II Simpósio Gestão em Saúde – Caxias do Sul
Indicadores de Qualidade em Saúde
Recomendações e Evidências
Fernando Thomé 14/8/2010
O que medem os indicadores?
Variáveis causadoras de desfechos
ou
associadas a desfechos
Variáveis modificáveis
ou
não modificáveis
Os indicadores podem avaliar resultados
estrutura
processos
O indicador ideal deveria propiciar intervenções que possam
resultar em melhoria, a qual será constatada em futuras avaliações
Indicadores de natureza biológica, que pretendam medir
resultados de um tratamento podem ter diferentes interpretações
em subpopulações diferentes ou em momentos diferentes
Por exemplo:
Fósforo baixo
quando cronicamente: diminui mortalidade
quando agudamente: aumenta mortalidade
Pressão arterial baixa
quando cronicamente: diminui mortalidade
quando agudamente: aumenta mortalidade
INDICADORES ASSISTENCIAIS
1.Controle da pressão arterial
Média mensal da pressão arterial sistólica
pré-diálise medida na segunda sessão de cada semana
menor do que 140 mmHg
Pressão arterial e mortalidade: curva em U?
5433 pacientes foram seguidos por cinco anos,
com medidas de PA sistólica e diastólica antes e após a diálise
Ajustes para idade, sexo, etnia, doença básica, Kt/V, albumina, drogas
Resultados:
PA pré-diálise não se correlacionou com mortalidade cardio-vascular
PA pós-diálise maior ou igual a 180/90
ou
PA sistólica menor do que 110
se correlacionaram com mortalidade cardio-vascular
Kidney Int. 1998 Aug;54(2):561-9
Comparação entre cinco métodos de avaliar PA em hemodiálise
Padrão de referência: monitorização ambulatorial inter-dialítica
AMBSISSIS
Δ
viés
DP
precisão
AMBDIADIA
Acurácia
Δ
viés
DP
precisão
Acurácia
PRE
-16,9*
17,8
24,5
-6,2*
10,7
12,4
PÓS
-4,0*
17,2
17,7
0,1
10,6
10,6
INTRA
-5,4*
15,2
16,1
-0,9
10,0
10,0
-6,4*
14,7
16,0
-1,3
9,7
9,8
-10,6*
15,0
18,4
-3,1*
9,7
10,2
PRE+
PÓS+
INTRA
PRE+
PÓS
Obs.: seis medidas (2semanas);
*= significante
Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72
Curva ROC avaliando PA medida pelo método intra-HD+pré+pós,
tendo a medida ambulatorial como referência
Valor de corte para definir hipertensão = 135/75 mmHg
Agarwal, CJASN 2008;3(5):1364-72
O que dizem as diretrizes internacionais?
KDOQI: Manter PA pré-diálise menor do que 140/90
Manter PA pós-diálise menor do que 130/80
KDIGO: Medida inter-dialítica é melhor do que pré ou pós dialítica
PA sistólica pré-HD maior do que 150 aumenta mortalidade
PA pós-HD maior do que 180/90 aumenta mortalidade
PA sistólica pré-HD < 115 + cardiomiopatia aumenta mortalidade
Pressão arterial e mortalidade
Estudo unicêntrico avaliando faixas de PA medidas
de diferentes maneiras
Menor mortalidade:
Medida domiciliar da PA sistólica entre 120-130 mmHg (uma semana)
Medida ambulatorial da PA sistólica entre 110-120 mmHg (um intervalo)
As medidas pré e pós-diálise não se correlacionaram com mortalidade
Agarwal et al, Hypertension, 2010 Mar; 55(3):762-8.
INDICADORES ASSISTENCIAIS
2.Estado nutricional (e inflamatório)
Albumina sérica maior ou igual a 3,5 g/dl
Relationship between serum protein and mortality in adults
on long-term hemodialysis: exhaustive review and meta-analysis
Herselman, M.et al.
Nutrition, 2010; 26:10-32
38 estudos, 265.330 pacientes.
Resultados: Redução de mortalidade total 30 %
Redução de mortalidade cardio-vascular 13%
O impacto foi reduzido quando os estudos eram controlados para
inflamação, adequação da diálise, co-morbidades.
O que dizem as diretrizes internacionais?
KDOQI: Manter albumina maior do que 4,0 g/dl
ERA-EDTA: EBPG Guuideline on Nutrition:
A albumina é um indicador das reservas de proteína visceral
“Patients with a serum albumin level below 35 g/l have a relative
mortality risk of 4, or a 2-year survival of 20% as compared with a
2-year survival of 80% in those with a serum albumin greater than 40 g/l.”
“Serum albumin should be above 40 g/l by bromocresol green method
(Evidence level III).”
Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 2]: ii45–ii87
KDOQI – Guideline 4
Serum albumin is a valid and clinically useful measure of protein energy
nutritional status in maintenance dialysis (MD) patients.
(Evidence)
• The predialysis or stabilized serum albumin is a measure of visceral
protein pool size.
• The serum albumin at the time of initiation of chronic dialysis therapy or
during the course of maintenance dialysis is an indicator of future mortality
risk.
• A predialysis or stabilized serum albumin equal to or greater than the
lower limit of the normal range (approximately 4.0 g/dL for the bromcresol
green method) is the outcome goal.
• Individuals with a predialysis or stabilized serum albumin that is low
should be evaluated for protein-energy malnutrition.
• The presence of acute or chronic inflammation limits the specificity of
serum albumin as a nutritional marker.
INDICADORES ASSISTENCIAIS
3. Metabolismo mineral
Fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl
O que dizem as diretrizes?
KDOQI: Guideline 3.2 In CKD patients with kidney failure (Stage 5)
and those treated with hemodialysis or peritoneal dialysis,
the serum levels of phosphorus should be maintained between
3.5 and 5.5 mg/dL (1.13 and 1.78 mmol/L). (EVIDENCE)
The 4 cross-sectional studies that met the inclusion criteria evaluated the association of
serum phosphorus levels with extraskeletal outcomes. Two studies evaluated the
relative risk of mortality associated with serum phosphorus levels in patients treated with
hemodialysis.
• In 1 study, a reference serum phosphorus range of 4.6 to 5.5 mg/dL (1.49 to 1.78
mmol/L) was used; the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels
>6.5 mg/dL (2.10 mmol/L).
• In the other study, a reference range of 5 to 7 mg/dL (1.61 to 2.26 mmol/L) was used;
the relative risk of mortality increased with serum phosphorus levels less than or greater
than this range. The increase in mortality was particularly significant for levels of
phosphorus >7 mg/dL (2.26 mmol/L) or
<3 mg/dL (0.97 mmol/L). Serum
phosphorus levels <2.5 mg/dL (0.81 mmol/L) may be associated with abnormalities in
bone mineralization such as osteomalacia.
• In another study, serum phosphorus levels >6.2 mg/dL (2.00 mmol/L) were associated
with increased blood pressure, hyperkinetic circulation, increased cardiac work, and high
arterial tensile stress. One study failed to find an association between serum
phosphorus levels and quality of life.
K-DIGO
Manter fósforo normal (2,5-4,5) – Evidência fraca, grau baixo
Estudos observacionais mostram diferentes níveis acima dos quais
a mortalidade aumenta:
3,5; 5,0; 5,5; 6,0; 6,5
O estudo DOPPS mostrou maior mortalidade
associada a fósforo < 2,0 mg/dl
Kidney Int.Aug 2009; 76(S113):S50
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia
Manter fósforo entre 3,5 e 5,5 mg/dl
INDICADORES ASSISTENCIAIS
4. Controle da anemia
Hemoglobina acima de 10,0 g/dl
Clinical practice guidelines for anemia in chronic
kidney disease: problems and solutions. A position
statement from Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO)
Francesco Locatelli, Allen R. Nissenson, Brendan J. Barrett,
Rowan G. Walker, David C. Wheeler,Kai U. Eckardt, Norbert H.
Lameire and Garabed Eknoyan
The current evidence, based on mortality data, for
hemoglobin target levels intentionally aimed with ESA
treatment in CKD patients treated indicates that
* levels of >13 g per 100 ml can be associated with
harm,
* levels of 9.5–11.5 g per 100 ml are associated with
better outcomes compared with >13 g per 100 ml
* for levels between 11.5 and 13 g per 100 ml, there is
no evidence at this time for harm or benefit
compared with higher or lower levels.
Kidney Int.,2008
Anaemia management in patients with chronic kidney disease:
a position statement by the AnaemiaWorking Group of European
Renal Best Practice (ERBP)
Francesco Locatelli, Adrian Covic, Kai-Uwe Eckardt, Andrzej Wiecek
and Raymond Vanholder on behalf of the ERA-EDTA ERBP Advisory
Board
In the opinion of the ERBP Work Group, it appears reasonable
to maintain the lower limit of the target, although
the actual evidence for choosing this value is also very limited.
On the basis of new evidence, Hb values of 11–12 g/dl
should be generally sought in the CKD population
without intentionally exceeding 13 g/dl.
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 348–354
DIRETRIZES CANADENSES
Clinical Practice Guidelines for evidence-based
use of erythropoietic-stimulating agents
Louise M. Moist, Rob N. Foley, Brendan J. Barrett, Francois Madore,
Colin T. White, Scott W. Klarenbach, Bruce F. Culleton, Marcello Tonelli
and Braden J. Manns
3.1.1 Initiate erythropoietic-stimulating agent (ESA) therapy
when iron stores have been corrected, other reversible
causes of anemia have been treated, and the hemoglobin
level is sustained below 100 g/l (Opinion).
Prescribe ESA therapy to achieve a target hemoglobin
level of 110 g/l (Grade A for hemodialysis-chronic
kidney disease (HD-CKD) and nondialysis-chronic
kidney disease (ND-CKD); Grade B for peritoneal
dialysis-chronic kidney disease (PD-CKD)). An
acceptable hemoglobin level range is 100–120 g/l.
Kidney International (2008) 74 (Suppl 110), S12–S18;
Diretrizes inglesas:
Guideline 3.7 C-HB: Target haemoglobin
Patients with CKD should achieve an outcome
distribution of haemoglobin of 10.5-12.5 g/dl.
(Evidence).
INDICADORES ASSISTENCIAIS
5.Adequação da diálise
Kt/V sp igual ou superior a 1,2
Dose de dialise (KtV):
Correlação inversa com mortalidade ate 1,3
Kidney Int.1996,50(2) 550-6
HEMO Study - NEJM 2002, 347 2010-19
Não mostrou benefício elevando Kt;V de 1,32 a 1,71
KDOQI Guidelines 2000 e 2006:
Manter KtV sp maior ou igual a 1,2
Porém...
A relação entre KtV e mortalidade varia,
Conforme Volume, raça e sexo
INDICADORES ASSISTENCIAIS
6. Complicações da hemodiálise
Ocorrência de pirogenia
CRP
60
3
mg/l
50
40
30
20
10
0
-10
N=
Deionized
water
23
Reverse
osmosis
23
PCR_PRE protein (CRP)
PCR_POS
Fig. 2 - Levels of C-reactive
in the same dialysis
patients with different water treatments (median, quartiles, range)
IL-6(pg/ml)
antes
depois
PCR (mg/l)
antes
depois
DI
9,6 ±10,7 15,2 ± 23,1*
9,4 ± 16,4
11,8 ± 16,3
OR
4,7 ± 3,2
7,6 ± 7,7
4,7 ± 2,1
5,1 ± 2,6
12,5 ± 19,2*
8,4 ± 14,7 10,5 ± 14,8
TOTAL 7,9 ± 9,0
DI=deionizadora; OR=osmose reversa; IL-6=interleucina-6;
PCR=proteína C-reativa. Média ± desvio-padrão.
* = p<0,05 antes X depois.
ESTUDO
DELINEAMENTO
Kleophas et
al.
NDT, 1998
Schiffl et al.
NDT, 2001
Retrospectivo,
Albumina
n=399, 10 anos,
controle inadequado
Prospectivo,
controlado, n=48
um ano.
Kaysen et al. Ecológico
J.Renal Nut, n=5234
2004
DESFECHOS
Marcadores
inflamatórios
Parâmetros
nutricionais
Albumina
Necessidade de EPO
Albumina
Índice de massa
corporal
ESTUDO
DELINEAMENTO
DESFECHOS
Sitter et al.
NDT, 2000
Prospectivo, n=30,
Randomizado
Marcadores
inflamatórios
Necessidade de EPO
Schiffl et al. Prospectivo,
controlado, n=48
NDT, 2001
Marcadores
inflamatórios
Parâmetros
nutricionais
Albumina
Necessidade de EPO
Matsuhashi
Prospectivo, n=27
et al.
Controle histórico
Nephron,2002
Necessidade de EPO
um ano.
ESTUDO
DELINEAMENTO
DESFECHOS
De Los
Santos
2004
Prospectivo, n=31,
controle histórico
Anemia
Proteína C-reativa
(PCR)
PCR
Necessidade de EPO
Felfeli et al. Prospectivo, n=31
NDT, 2003 Controle histórico
Hsu et al.
Prospectivo,
J.Nephrol,200 cruzado
4
n=34, 6 meses
PCR, ferritina
Necessidade de EPO
VANTAGENS DA ÁGUA PURA:
1. Reduzir necessidade de eritropoetina:
Nível 2b Grau de recomendação B
2. Melhorar nutrição:
Nível 2b Grau de recomendação B
3. Reduzir velocidade da perda da função renal residual:
Nível 2b Grau de recomendação B
VANTAGENS DA ÁGUA PURA:
4. Reduzir incidência de complicações crônicas
relacionadas a inflamação:
Nível 4 Grau de recomendação C
5. Reduzir morbidade por outras razões:
Nível 4 Grau de recomendação C
6. Reduzir mortalidade:
???
INDICADORES ASSISTENCIAIS
7.Adesão ao programa de diálise
Percentual de sessões realizadas dentre as previstas
Dois artigos demonstram prejuizos da não adesão:
1.AJKD 1998, 32(1) 139-45
Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mês
aumenta a mortalidade em 25%
2. Kidney Int. 2003,64(1):254-62
Faltar uma ou mais sessão de hemodiálise por mês
ocasiona
Risco relativo para mortalidade 1,3
Risco relativo para hospitalização 1,13
INDICADORES ASSISTENCIAIS
8. Acesso vascular
Percentual de pacientes em diálise com cateter
KDOQI 2006 Guidelines for vascular access
-Menos do que 10% de cateteres permanentes
-Cateteres temporários não podem ser usados por mais de
3 meses
Realidade
Nos Estados Unidos, percentual de uso de cateteres varia
de 13 a 26 %
Semin.Dial.2005,18(1) 52-61
Porcentagem de pacientes em hemodiálise
que usam cateter venoso, censo 2009
(5.986 / 48.207)
Usam cateter
venoso
12,4%%
Número total de pacientes hospitalizados (2.861/53.816) e por
problemas com acesso vascular (485/48.207), janeiro 2009
%
N
2.861
5,3
485
1,0
Hospitalizados
Acesso venoso
Hospitalizados
Acesso venoso
INDICADORES ASSISTENCIAIS
9.Mortalidade
Mortalidade percentual bruta por mês
Número de óbitos e taxa de mortalidade anual
de pacientes em diálise, censo 2009
(9.180 / 53.816)
%
N
13.235
17,1
9.180
Observado Estimado
OBRIGADO