Inhoud
Wetenschappelijke artikels
1.
Uitnodiging symposium
2.
Agenda
4.
Labomailing:
5
Handeczeem en werkomstandigheden: waar zitten de connecties?
Nieuwe analysemethode anti-tTG IgA
7
IAD of decubitus of incontinentie, of allebei samen?
Wetenschappelijke artikels
voor u gelezen en interessant
bevonden
8
Pathogene SMAD4-mutatie = JPS + HHT?
5.
29 MCH Nieuws:
Specialisteninfo
30. MCH FOCUS
Is de nieuwe naam van MCH Stichting
31. Het hoekje van de
Zorgtrajectpromotor
32. Tentoonstelling
in detail:
10 Een therapieresistente anale fissuur en kans op
maligniteit
11 Het rapport van Surgeon General: 50 jaar later
13 Tijdige vaststelling van AF is aangewezen
14 Een persoonlijke keuze: 1 februari
14 Medische filosofie?
16 Langetermijn uitkomsten van de DCCT trial (intensieve versus klassieke behandeling van diabetes type1)
17 Bariatrische heelkunde en overleving: een positief verhaal
17 Type 2 diabetes en kanker
18 HPV vaccinatie: drie of twee dosissen?
19 Wat werkt voor gonartrose?
19 Een persoonlijke keuze: 15 februari
20 Rode rijst gist een alternatief voor statins? Een
suggestie van prof. J. Fevery
21 Symptomatische stenose van de art; carotis:
stent of endarterectomie?
21 Hypertensie: snel gehandelen en goed opvolgen
is belangrijk en bespaart mortaliteit en morbiditeit
22 Is het kost effectief de 2014 aanbevelingen over
hypertensie te implementeren?
23 Hypertensie tijdens zwangerschap: streng of wat
lakser behandelen?
24 Alles over de pil
27 Postmenopauzale veranderingen in gewicht en
fractuurrisico
27 Voorschrijfgedrag van Belgische huisartsen
W.T. 307
Pagina 1
Agenda
1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur
19.03.2015 Titel: Robotchirurgie in de urologie. Waar staan we? Nierstenen…
Spreker: dr. Geert Martens, urologie MCH Leuven
Moderator: nog te bepalen
16.04.2015 Titel: LMN Groot Leuven: (semi-) urgenties in de psychiatrie in de eerste lijn en op de wachtpost.
Sprekers: dr Jeroen Decoster, psychiatrie UZ Leuven
dr. Geert Pint, huisarts en Roos Wouters, zorgtrajectpromotor
Moderator: dr. Wouter Vanmechelen
21.05.2015 Titel: Overzicht van de endoveneuze technieken voor de behandeling van veneuze ziekte
Sprekers: dr. Sarah Thomis, dr. Veerle Laeremans, vaatheelkunde MCH Leuven
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
18.06.2015 Titel: Wachtdienst-project 1733
Sprekers: dr. Chris Vandermullen, dr. Sabine Vanbaelen, huisartsen
Roos Wouters, zorgtrajectpromotor
Moderator: nog te bepalen
2. MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand Aanvang: 12.00 uur
17.03.2015 Titel: Robotchirurgie in de urologie. Waar staan we? Nierstenen…
Spreker: dr. Geert Martens, uroloog MCH
Moderator: dr. Hendrik De Vis
21.04.2015 Titel: COPD: Verleden, heden en toekomst
Spreker: Prof. dr. Paul Van den Brande, pneumoloog MCH
Moderator: dr. Hendrik De Vis
12.05.2015 Titel: Chirurgische aspecten van cholelithiasis
Spreker: dr. Paul Haers, dr. Karel Mulier, orthopedie MCH Leuven
Moderator: dr. Hendrik De Vis
16.06.2015 Titel: De behandeling van voorkamerfibrillatie met de nieuwe orale antistollingsmiddelen
Spreker: prof. dr. Rik Willems, cardiologie UZ Leuven (Gasthuisberg)
Moderator: dr. Hendrik De vis
3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand –
Aanvang: 21 uur stipt.
26.03.2015 Titel: Niet-infectieuze blaaspathologie
Spreker: dr. Van Wynsberge Lodewijk, Urologie, R.Z. H. Hart Tienen
Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
23.04.2015 Titel: Diëten – Proteïnedieet - Wonderdieet
Spreker: Prof. dr. Van Gaal, endocrinologie-diabetologie-en-metabole-ziekten UZA
Moderator: dr. Fonteyn
28.05.2015 Titel: Neurobiologie van de depressie
Spreker: Audenaert (?)
Moderator: dr. Fonteyn
25.06.2015 Titel: Samenwerking Brandweer met de 1° lijn
Staande Orders - Triage
Spreker: Brandweer Zaventem
Moderator: dr. Guido Istas
4. Nascholing te Neerijse - verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand Cafeteria R.V.T. Ter Meeren - Aanvang: 21 uur
02.04.2015 Titel: Huisarts en labo, update 2015
Sprekers: dr. Heidi Castryck, dr. Britt Van Meensel, Apoth. Biol. Eric De Schouwer en
Apoth. Biol. Luc Van Campen, klinisch biologen MCH Leuven
W.T. 307
Pagina 2
04.06.2015 Titel: Een update over URINEZUUR
Spreker: dr. Kurt De Vlam, reumatologie, UZ Leuven
Moderator: dr. Paul Corty
NASCHOLINGSCYCLUS “RESIDENTIËLE OUDERENZORG”, verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra), locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio
23.04.2015 Titel: Nieuwe werking in WZC Remy – toelichting medicatiebeleid
Sprekers:
Moderator
Locatie: Woon-en Zorgcentrum Ed. Remy te Leuven
24.09.2015 Titel en locatie nog te bepalen
26.11.2015 Titel en locatie nog te bepalen
5. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - tweede
donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël – Aanvang: 20.30 uur
6. Symposia Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart in samenwerking met MCH en de K.G.K.L. verantwoordelijken dr. Lieven Peperstraete – dr. Nancy De Vadder - vijfde donderdag van de maand
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 - 016/209665.
W.T. 307
Pagina 3
Medische Literatuur
Labo-Mailing
Nieuwe analysemethode anti-tTG IgA
Vanaf 1 maart 2015 zal de analyse van anti-TTG IgA 2x per week in het laboratorium van het MCH uitgevoerd
worden en zal deze niet langer worden doorgestuurd. De analysemethode verschilt van deze die gebruikt wordt in
het doorstuurlabo (UZ Leuven) en hier dient rekening mee gehouden te worden bij de interpretatie van de resultaten.
Coeliakie of glutenintolerantie is een auto-immuun aandoening van de dunne darm gekarakteriseerd door mucosale inflammatie, villeuze atrofie en crypthyperplasie na blootstelling aan gluten in het dieet en waarbij verbetering
optreedt na de eliminatie van gluten uit het dieet.
Bij een vermoeden van coeliakie is de bepaling van anti-tissue transglutaminase IgA antistoffen in serum de meest
aangewezen initiële test (sensitiviteit van 90 tot 98% en specificiteit van 95 tot 97%) bij kinderen ouder dan 2 jaar1.
Het is belangrijk om de test uit te voeren wanneer de patiënt nog blootgesteld wordt aan gluten met meer dan
één gluten-bevattende maaltijd per dag en dit gedurende de voorbije 6 weken.2 Bij een glutenvrij dieet zal de antistoftiter dalen en uiteindelijk negativeren wat tot vals negatieve resultaten kan leiden.
IgA deficiëntie is meer prevalent bij coeliakie-patiënten (2-5%) dan in de algemene populatie (<0.5%). Om IgA deficiëntie uit te sluiten dient er steeds vooraf een IgA bepaling te gebeuren. Indien het IgA-gehalte lager is dan de
ondergrens van de referentiewaarden (in functie van de leeftijd), wordt bij een negatief resultaat voor anti-TTG Iga,
aanvullend gedeamideerd gliadine-IgG (DGP-IgG) uitgevoerd.3 Bij kinderen < 2 jaar worden zowel gedeamideerd
gliadine-IgG (sensitiviteit van 92 %, specificiteit van 100 %) als anti-TTG IgA bepaald.
Positief serologisch onderzoek dient verder geïnterpreteerd te worden cfr. de NICE2 of ESPGHAN3 guidelines.
Aangezien de analyse op een ander toestel (IDS iSYS) en met een ander reagens (Menarini Zenit RA t-TG IgA kit)
zal worden uitgevoerd dan voorheen (UZ Leuven), zullen ook de referentiewaarden veranderen. De methodevergelijking toont aan dat de kwantitatieve resultaten ongeveer 29% bedragen van de resultaten met de vroegere meetmethode. Er waren geen significante kwalitatieve verschillen.
Tabel 1: vergelijking referentiewaarden anti-tTG IgA
Oud: Inova Acustar Bioflash (UZ Leuven)
Nieuw: IDS iSYS, Menarini ZENIT RA t-TG IgA kit
< 20: negatief
< 10: negatief
Referenties
1. Kelly CP. Diagnosis of celiac disease. 14th ed. UpToDate, 2014.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Coeliac disease. Recognition and assessment of coeliac
disease. 2009.
3. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R et al. European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136–60.
Ap.Biol. Luc Van Campen
Ap.Biol. Christophe Indevuyst
W.T. 307
Pagina 4
Ten gronde
Dermatologie / Arbeidsgeneeskunde / Dagelijkse Praktijk
Handeczeem en werkomstandigheden: waar
zitten de connecties?
Beschadiging van de huid kan vele oorzaken hebben,
maar opvallend vaak wordt de rol die arbeid speelt bij
het veroorzaken, verergeren en onderhouden van
huidziekten miskend, en deze onderschatting leidt
frequent tot negatieve gevolgen.
Komt erbij dat de arbeidsdermatologie zich begeeft
en bevindt op het snijpunt van de activiteiten van
huisarts, dermatoloog en bedrijfsarts.
 Er zijn heel wat huidaandoeningen die door arbeidsfactoren veroorzaakt en beïnvloed worden,
o.a. acné, urticaria, psoriasis en vooral eczeem.
 Contacteczeem aan de handen is de belangrijkste
arbeidsdermatose.
Incidentie:
 In Nederland hebben meer dan 700.000 mensen
contacteczeem.
 Het enige, maar enigszins gedateerde onderzoek
uit de periode 1979-1981 onder de algemene bevolking van 27-71 jaar, wees uit dat contacteczeem
bij 62 per 1000 personen voorkomt.
 Tijdens het arbeidsleven kan handeczeem op alle
leeftijden voorkomen, maar toch vooral bij jonge
vrouwen en oudere mannen boven de 45 jaar.
 Bij vrouwen gaat het vaak om kapsters, verpleegkundigen en schoonmaaksters, en bij mannen om
bouwvakkers.
Klinisch beeld:
 Bij werkende mensen komen huidirritaties in vele
vormen voor:
 Het is opvallend dat frequent wassen van de handen de huid kan beschadigen.
 Het valt ook op dat langdurig dragen van vloeistofdichte handschoenen finaal eczeem kan veroorzaken.
 In de opleiding van risicoberoepen tijdens de praktijkstages verraadt handeczeem wie gevoelig is, wat
leidt tot een natuurlijke selectie.
 Wie in het verleden constitutioneel eczeem had,
ontwikkelt sneller dan gemiddeld irritatief contacteczeem.
 De kans op uitval is zonder extra verzorging en
bescherming groot.
Casus:
 Een gynaecoloog ontwikkelt na 16 jaar probleemloos gewerkt te hebben handeczeem:
 Anderhalf jaar behandelt de dermatoloog hem met
lokale corticosteroïden, maar zonder resultaat.
 Contactallergie kan niet worden aangetoond bij
contactallergologisch onderzoek met de Europese
standaardreeks en de eigen handschoenen.
W.T. 307
 Er worden in een arbeid dermatologisch centrum
aanvullende testen uitgevoerd.
 Er worden nu wel contactallergieën aangetoond
voor specifieke rubberversnellers, de eigen nitrilhandschoen, geurstoffen, de eigen handalcohol
en cremor lanette.
 Maar ondanks vervanging van de handschoen en
alcohol recidiveert het eczeem.
 De gynaecoloog reduceert na analyse van de werkzaamheden en een succesvolle proefperiode op
advies van de klinische arbeidsgeneeskundige
dienst zijn werkzaamheden tot de helft.
 Het eczeem geneest hiermee niet, maar het wordt
wel beheersbaar.
 De arbeidsongeschiktheidsverzekeraar compenseert het inkomensverlies.
Diagnosestelling van eczeem: geschiedt op basis van
het polymorfe klinische beeld:
 Belangrijkste richtingwijzer bij het vinden van de
oorzaak is de anamnese:
 Geeft o.a. informatie over de mate en wijze van
blootstelling.
 Geeft ook info over de relatie tussen blootstelling
de klachten, en het onderliggend lijden zoals constitutioneel eczeem.
 Verder kan de lokalisatie van het eczeem een belangrijke aanwijzing zijn voor de verdenking op contacteczeem.
 Aërogene blootstelling kan naast direct contact ook
contacteczeem provoceren:
 Vluchtige epoxyverbindingen in de bouw zijn in dit
opzicht berucht.
 Dat geldt ook voor isothiazolinonen, als conserveermiddelen in o.a. watergedragen verf.
Irritatief contacteczeem:
 Ontstaat door frequente, directe inwerking van huid
irriterende omstandigheden, meestal door zwak
toxische stoffen met een cumulerend effect.
 Incidentie:
 Arbeid gerelateerd handeczeem komt voor bij 0,5
tot 1,9 per 1000 werkers.
 Is tevens de belangrijkste oorzaak van eczeem
aan de handen, want 50-80 % van de patiënten
heeft deze vorm.
 Voordat het eczeem zichtbaar wordt, is er een lange inductieperiode.
 Irritatieprikkels induceren dus eerst subklinische
inflammatie.
 Volgen er meer irritatieprikkels alvorens de subklinische inflammatie volledig verdwenen is, dan
komt de ontstekingsreactie intracutaan tot volle
ontplooiing en wordt deze klinisch manifest als
eczeem.
 Komen er te snel nieuwe irritatieprikkels, dan herstelt de huid niet meer en kan er chronisch eczeem optreden.
 Bij nat-werkberoepen zoals kapper, verpleegkundige, schoonmaker, bakker en metaalbewerker komt
contacteczeem veel voor.
Pagina 5
 Komt grotendeels door irritatieve beschadiging
van de huid, maar ook door allergenen die gemakkelijk de huidbarrière kunnen passeren.
 Bij leerling kappers in Denemarken bedraagt de 1jaarsprevalentie van handeczeem 37 % en bij ervaren kappers 20 %.
 In Duitsland wordt het dragen van occlusieve
handschoenen langer dan 20 % van de werktijd
aanzien als ‘nat werk’.
 De drempel voor het ontwikkelen van ontstekingsreacties in de huid is verlaagd bij mensen met een
atopische aanleg in de vorm van constitutioneel eczeem en zo reageren deze mensen dan ook sneller
met een irritatieve eczeemreactie bij blootstelling
aan huidbelastende factoren.
 Beroepsadvisering op medische gronden kan een
gevoelige materie zijn:
 Zo dienen nat-beroepen te worden ontraden wanneer er sprake is van matig tot ernstig constitutioneel handeczeem.
 Geldt ook voor een patiënt die in het verleden
omwille van handeczeem zijn of haar beroep heeft
moeten verlaten.
 Als er bij mensen in een risicoberoep een verhoogde kans bestaat op contacteczeem omwille van
constitutioneel eczeem, dan luidt het advies dat er
in het eerste jaar intensieve begeleiding dient plaats
te vinden door de bedrijfsarts.
 Bij leerlingen voor deze beroepen zou een atopische constitutie voor de school- of jeugdarts een
aanleiding moeten vormen om een voorlichtingsgesprek te verrichten over gezondheidsrisico’s tijdens het werk.
 De keuze ligt finaal bij de patiënt, maar iedereen
met handeczeem in een risicoberoep komt in
aanmerking voor contactallergologisch onderzoek.
Allergisch contacteczeem:
 Het onderscheid tussen irritatief en allergisch contacteczeem is van essentieel belang voor het advies aan patiënt of organisatie:
 Immers, uit de anamnese en het klinisch beeld
valt niet met zekerheid op te maken welk van beide in aanmerking komt.
 Onderscheid kan enkel gemaakt worden via epicutaan contactallergologisch onderzoek, wat men
in de volksmond ‘plakproeven’ noemt.
 Allergisch contacteczeem ontstaat door een immunologische reactie na contact met een antigeen.
 Het betreft een overgevoeligheidsreactie van het
cellulaire vertraagde type, d.w.z. T-cel gemedieerd (= type IV-reactie volgens Gell en Coombs).
 Het eczeem verschijnt slechts nadat patiënt voor
deze stof gesensibiliseerd is.
 Dit gebeurt in de regel pas na langdurig, herhaald
of intensief contact.
 Bij hernieuwde blootstelling na sensibilisatie volgt
de eczeemreactie meestal na een tijdsperiode van
24-48 h.
 Het aantal stoffen dat als allergeen kan functioneren is nagenoeg onbegrensd:
 Oplosbaarheid en stabiliteit zijn de algemene en
fysische kenmerken van allergenen.
 Het vermogen om allergie te verwekken kan sterk
variëren tussen eiwitten onderling.
W.T. 307
 Vaak is het niet duidelijk waarop deze verschillen
in allergene potentie berusten.
 De belangrijkste allergenen zijn de stoffen die in
de Europese basale testreeks zijn opgenomen
(www.escd.org/aims/patch_testing).
 In de tabel vindt men de meest voorkomende allergenen in risicoberoepen:
 Arts, verpleegkundige en verzorgende: rubberadditieven, latex, desinfectantia, conserveermiddelen en medicatie waaronder AB.
 Kapper: rubberadditieven, latex, haarkleurstoffen,
permanentvloeistof, blondeermiddelen, geurstoffen en conserveermiddelen.
 Land- en tuinbouw, veeteelt: rubberadditieven,
planten (tulp, chrysant, moederkruid etc.), groenten (ui, bieslook, knoflook etc.), AB, bestrijdingsmiddelen en veevoer.
 In principe blijft de verworven contactallergie levenslang bestaan:
 Dit geldt echter niet voor het contacteczeem =
geen contact, geen eczeem.
 Dit eczeem verdwijnt ook meestal binnen 4-6 weken na het vermijden van de blootstelling.
Relatie met het werk:
 In Nederland bedraagt het geschatte jaarlijkse verlies aan arbeidscapaciteit door arbeidsdermatosen
99,1 miljoen euro:
 Dit fenomeen leidt vaak tot verlies van eigen werk.
 Meestal consulteren werknemers met huidklachten eerder de huisarts of de dermatoloog, en maar
zelden de bedrijfsarts.
 Maakt dat vaak noch door de patiënt, noch door
de huisarts of de dermatoloog de link gelegd
wordt met het werk.
 Men kan nochtans belangrijke info ter zake bekomen via specifieke vraagstelling:
 Hoe zit het met de duur en de progressie van de
eczeemafwijking?
 Welke zijn de uitlokkende factoren en is er een relatie met de werkweek?
 Zijn er collega’s met vergelijkbare klachten?
 Bestaat er blootstelling op het werk en bij hobby’s?
 Hoe zit het met de medische voorgeschiedenis?
 Overleg met de bedrijfsarts kan bij verdenking op
werkgebonden factoren helpen om luxerende werkfactoren te identificeren.
 Werkplekaanpassingen kunnen dan nadien effectief
overwogen worden.
Prognose van handeczeem: is slecht, want bij ongeveer 60 % van de patiënten wordt het eczeem chronisch.
Symptomatische behandeling van handeczeem:
 Lijkt eenvoudig, want met de combinatie van emolliëntia en lokale glucocorticoïden zal het merendeel
van het eczeem, in ieder geval tijdelijk, verdwijnen.
 Als de oorzaak echter bvb. bij patiënten met arbeidsdermatosen verder ongemoeid gelaten wordt,
dan blijkt er te vaak een chronische huidaandoening te ontstaan.
Wat kan de creatieve inbreng zijn van arbeidsdermatologie?
Pagina 6
 Een belangrijk doel ervan is chronisch, therapiere-
sistent eczeem of handeczeem te voorkomen.
 Kennis en ervaring van de dermatoloog en de klinisch arbeidsgeneeskundige worden in de arbeidsdermatologie bij elkaar gebracht:
 Combinatie hiervan zorgt voor een analyse van de
etiologie gecombineerd met een symptomatische
en causale aanpak, en dat is effectief.
 Zo kan men te weten komen waardoor het eczeem veroorzaakt wordt, wat maakt dat de patiënt
op de juiste manier behandeld kan worden en dat
de belangrijkste oorzaken geëlimineerd kunnen
worden.
 Op die manier kunnen veel mensen met een aanleg voor eczeem voor hun eigen werk behouden
blijven, ook al is dit huidbelastend.
 Vinden de huisarts, bedrijfsarts en dermatoloog
samen geen oplossing voor patiënten met huidaandoeningen die te maken hebben met werk, dan is
een verwijzing mogelijk naar arbeidsdermatologische expertisecentra in Nederland die intensief
samenwerken met zusterinstituten uit de Scandinavische landen en Duitsland, en die voortrekkers zijn
op het terrein van arbeidsdermatologie.
Geriatrie / Palliatieve Geneeskunde
IAD of decubitus bij incontinentie, of allebei
samen ?
Bedlegerige en weinig ambulante patiënten met incontinentie kunnen te maken krijgen met dermatitis
rond het zitvlak:
 Kan enerzijds te maken hebben met een verminderde gezondheidstoestand en anderzijds met een
te vochtige huid:
 Deze patiënten hebben daarnaast een grotere kans
op het ontstaan van decubitus.
 Maakt dan ook dat decubitus en incontinentiegeassocieerde dermatitis (IAD) hier vaak samen te
vinden zijn.
 Betekent ook dat hoe groter de zorgafhankelijkheid
is, hoe meer er kans bestaat dat beide aandoeningen tegelijk terug te vinden zijn.
 Daarom is het belangrijk om preventieve maatregelen te nemen en de eventuele decubitus in een
vroeg stadium te ontdekken en te behandelen.
Casus: een 80-jarige dementerende man, woonachtig in een verzorgingstehuis, komt op onderzoek:
 Voorgeschiedenis:
 Hij vertoont een ernstige aantasting van de huid
rondom de billen.
 Hij is regelmatig incontinent voor urine en ontlasting.
 Is de laatste weken in toenemende mate bedlegerig, en sindsdien verergert het huidletsel.
 Inspectie van het wondgebied:
 Men ziet een livide verkleuring van de huid met
een lineair verlopende vergroving van het huidreliëf (= lichenificatie) + enkele oppervlakkige wonden.
W.T. 307
 De Europese resultaten van deze arbeidsdermatologische centra zijn in de Europese wetgeving geïncorporeerd:
 Zo was er een belangrijke bijdrage aan het indammen van de epidemie van latex-allergie in de
jaren ’90, het chromaateczeem bij metselaars en
het nikkeleczeem bij kappers.
 Allergieën voor conserveermiddelen vormen
nieuwe uitdagingen, namelijk in isothiazolinonen
in o.a. watergedragen verven en bouwmaterialen,
rubberversnellers in handschoenen en nanomaterialen.
Besluit:
 Vaak wordt dus de rol die arbeid speelt bij het veroorzaken, verergeren en onderhouden van
.huidziekten miskend.
 Irritatief contacteczeem aan de handen is de belangrijkste arbeidsdermatose en de belangrijkste
oorzaak hiervan is nat werk.
 Vandaar het belang en de waarde van arbeidsdermatologie.
Ned Tijdschr Geneeskd 20 september 2014 pa g.
1638-1643.
 Beide bevindingen zijn kenmerkend voor decubi-
tus.
 Verdere aanpak:
 Behandeling van de incontinentie blijkt niet mogelijk.
 Een huidbarrièrecrème geeft geen verbetering.
 Het verzorgingsteam wordt geadviseerd om regelmatig een ruime hoeveelheid zinkoxidesmeersel aan te brengen, en het incontinentiemateriaal
frequent te wisselen.
 Verder wordt aangeraden om wisselligging toe te
passen en patiënt te verplegen in semi-fowlerse
ligging, waarbij patiënt op zijn rug ligt, met het matras bij het voeteinde en bij het hoofdeinde in een
hoek van 30° t.o.v. de rest van het matras.
 Verdere evolutie: de decubitus geneest binnen de 6
weken en ook de lichenificatie vermindert langzaam
in ernst.
Definitie van decubitus:
 Het gaat om een beschadiging van de huid en het
onderliggende weefsel.
 Wordt uitgelokt door druk- en schuifkrachten.
Klinisch beeld: divers
 Varieert van een lokale livide verkleuring van de
huid tot diepe wonden, soms zelfs tot op het bot.
 Soms is er sprake van ernstige decubitus met een
diep infiltraat, terwijl de huid intact is.
 Bij IAD ziet men roodheid, blaasjes en schilfering in
de perianale zone.
Uitlokkende factoren:
 Langdurige inwerking van urine of feces tast de
barrièrefunctie van de huid aan, waardoor er inflammatie ontstaat.
 Destructieve enzymen, zoals lipase en protease,
kunnen bij frequente dunne stoelgang zelfs huiderosie veroorzaken.
Pagina 7
 Bij een door incontinentie aangetaste huid kunnen
er dus gemakkelijk oppervlakkige decubituslesies
ontstaan:
 Vaak heeft een incontinente patiënt een slechtere
conditie.
 Ouderen hebben een atrofische, kwetsbare huid,
waardoor het risico op het krijgen van decubitus
vergroot is.
 Bovendien is een vochtige huid stroever, waardoor
de kans op weefselschade door schuifkrachten in
halfzittende houding toeneemt:
 Lang aanhoudende schuif- of frictiekrachten geven een verdikking en vergroving van de huid.
 Dit kan echter ook verlies van de huid veroorzaken in de vorm van decubitus.
Kenmerken en mogelijk gevolgen van oppervlakkige
decubitus:
 Door de aanwezigheid van roodheid en schilfering
blijkt oppervlakkige decubitus vaak moeilijk herkenbaar te zijn:
 Over het algemeen ontstaan decubituswonden
boven benige uitsteeksels.
 Is dit niet het geval, dan speelt wellicht niet zozeer
de druk een rol, maar ligt de oorzaak bij de
schuifkrachten.
 Vaak zijn deze oppervlakkige decubituswonden
pijnlijk en kunnen ze leiden tot ernstige decubitus
als men enkel huidbeschermende maatregelen treft
en druk- en schuifontlastende maatregelen achterwege laat:
Genetica
Pathogene SMAD4-mutatie = JPS + HHT?
De erfelijke achtergrond van de meeste erfelijke tumorsyndromen is sinds 1990 door DNA-onderzoek
opgehelderd:
 Er is hierdoor meer inzicht ontstaan in deze groep
aandoeningen.
 Nu berust de classificatie van deze syndromen op
het klinisch beeld én de uitkomsten van DNAonderzoek.
 Voorbeeld is een patiënt met het klinisch beeld van
het juveniele polyposissyndroom (JPS).
 Bleek dat de aandoening veroorzaakt was door
een kiembaanmutatie in het SMAD4-gen.
 Maar kiembaanmutaties in dit gen leiden niet alleen tot JPS, echter ook tot hereditaire hemorragische teleangiëctasieën (HHT) ofwel het RenduOsler-Weber-syndroom.
Casus: een 23-jarige man vertelt dat hij dagelijks wat
bloed ziet bij de ontlasting en dat hij vrijwel dagelijks
neusbloedingen vertoont.
 Voorgeschiedenis:
 Bloedverlies bij de ontlasting kreeg hij voor het
eerst op 9-jarige leeftijd.
 Uitgebreide juveniele polyposis coli bleek hiervan
de oorzaak te zijn.
 Colectomie werd uitgevoerd op 12-jarige leeftijd,
waarbij een ileo-anale anastomose en een ‘pouch’
aangelegd werden.
W.T. 307
 Men kan bvb. door verpleging in fowlerligging
schuifkrachten voorkomen, en dat is hier belangrijker dan inzetten van dure drukverlagende matrassen.
 Een wisselhouding bij middel van een 30° laterale
zijligging vermindert de druk- en schuifkrachten en
dat biedt daarnaast nog twee voordelen:
 Ten eerste wordt de huid minder aangetast door
urine of feces.
 Ten tweede ligt frequente inspectie van het
wondgebied een stuk eenvoudiger.
Beschouwing:
 Men moet een door incontinentie beschadigde huid
beschermen met een barrièrecrème of zinkoxidesmeersel.
 Betracht zo mogelijk de incontinentie te behandelen, en in het andere geval geldt het advies om het
incontinentiemateriaal frequent te verschonen.
 De ontstaanswijze van IAD is anders dan die van
decubitus, maar in de praktijk blijkt het onderscheid
tussen deze 2 aandoeningen lastig te zijn.
 Alleen, zonder de druk- en schuifkrachten te verminderen, zal decubitus niet genezen.
 Neem dus steeds maatregelen ter preventie of behandeling van decubitus, of het nu enkel om IAD
gaat, of IAD in combinatie met een evidente decubitus.
Ned Tijdschr Geneeskd
pag.1676-1678.
27
september
2014
 Histologisch onderzoek van het operatiepreparaat
toonde juveniele polyposis met een lage graad
van dysplasie.
 Er waren bij controles recidiverende juveniele poliepen in de pouch, die endoscopisch verwijderd
werden.
 Videocapsule-enteroscopie: toonde vele sessiele
poliepen in het terminale ileum.
 MR-enteroclyse: liet geen poliepen zien in de
dunne darm.
 Recente gastroduodenoscopie: er worden geen
poliepen in de maag gevonden.
 Bij endoscopisch onderzoek van de pouch zijn er
wel opnieuw grote juveniele poliepen, die grotendeels verwijderd worden, maar teleangiëctasieën
worden bij endoscopsch onderzoek niet weerhouden.
 De familieanamnese is bij klinisch-genetisch onderzoek negatief voor verschijnselen van intestinale
polyposis.
 Er volgt DNA-diagnostiek naar een kiembaanmutatie in het SMAD4- of BMPR1A-gen.
 Daarbij vindt men een pathogene mutatie in
SMAD4, nl. c.1558G>T; p.(Glu520*).
 Hierbij is het aminozuur glutaminezuur op positie
520 vervangen door een stopcodon.
 Nader onderzoek brengt kenmerken van HHT aan
het licht.
 Er zijn teleangiëctasieën te vinden op het neusseptum en er is een geringe (graad 2) pulmonale
rechts- linksshunt, die past bij een arterioveneuze
malformatie.
Pagina 8
 MRI van het cerebrum toont geen afwijkingen.
 Diagnosestelling: betreft dus het samengaan van
JPS en HHT op basis van een kiembaanmutatie in
het SMAD4-gen.
 Verdere aanpak:
 Patiënt wordt periodiek gecontroleerd.
 De moeder van patiënt heeft de SMAD4-mutatie
niet.
 Volgens de hetero-anamnese heeft de vader geen
verschijnselen van IPS of HHT, maar DNAdiagnostiek kon bij hem niet verricht worden.
Het juveniele polyposissyndroom:
 Op de kinderleeftijd is een enkele rectale juveniele
poliep een frequent voorkomende benigne aandoening.
 JPS daarentegen is een autosomaal overervende
aandoening met een verhoogd risico op maligniteiten van de tractus digestivus:
 Er ontstaan bij JPS veel juveniele poliepen in het
maag-darmkanaal, vooral in het colon en het rectum.
 Meestal is rectaal bloedverlies het eerste klinische
verschijnsel, op een gemiddelde leeftijd van ongeveer 20 jaar.
 Criteria voor de klinische diagnose ‘JPS’:
 Ofwel meer dan 5 juveniele poliepen in het colon
en rectum.
 Ofwel juveniele poliepen verspreid in het maagdarmkanaal.
 Ofwel 1 of meer gastro-intestinale juveniele poliepen en een positieve familie-anamnese voor JPS.
 Kiembaanmutaties in het SMAD4-of BMPR1A-gen
kunnen JPS veroorzaken:
 Een mutatie in 1 van deze 2 genen kan aangetoond worden bij ongeveer de helft van de patiënten bij wie JPS als eerste van de familie werd
vastgesteld.
 Men vindt multipele juveniele poliepen niet alleen
in geval van JPS, want ze kunnen ook onderdeel
zijn van het PTEN-hamartoma-syndroom, waarbij
naast het maag-darmkanaal tevens andere systemen betrokken zijn.
 Er bestaat een sterk verhoogd risico op colorectaal
carcinoom bij patiënten met JPS:
 8 patiënten van een groep van 84 patiënten met
JPS hadden deze maligniteit op een gemiddelde
leeftijd van 44 jaar, met een spreiding van 30 tot
58 jaar.
 Voor individuen met JPS werd het risico op colorectaal carcinoom berekend op 39 % tot de leeftijd
van 80 jaar.
 Hoe dikke darmkanker bij patiënten met JPS ontstaat, is niet precies bekend:
 Kan zijn dat er dysplastische veranderingen ontstaan in de juveniele poliepen die tot adenoomvorming leiden en nadien tot kanker.
 Polyposis van de maag en maagkanker komen
vaker voor bij SMAD- dan bij BMPR1Amutatiedragers.
Hereditaire hemorragische teleangiëctasieën:
 SMAD4-mutaties leiden niet alleen tot JPS, maar
ook tot HHT (syndroom van Rendu-Osler-Weber).
W.T. 307
 Gaat om een erfelijke aandoening van de bloed-
vaten.
 HHT wordt meestal veroorzaakt door een mutatie
in het RENG-gen of het ALK1-gen.
 Klinische diagnose kan men stellen bij de aanwezigheid van 3 of meer van de Curaçao-criteria:
 (a) neusbloedingen; (b) teleangiëctasieën; (c) viscerale laesies en (d) een positieve familieanamnese (= een eerstegraadsfamilielid met HHT).
 Zo hadden 17 van een groep van 21 patiënten
met een SMAD4-mutatie HHT (81 %), terwijl er
nog eens 3 patiënten mogelijk HHT vertoonden
(14 %).
 Bij enkele patiënten met SMAD4-mutaties werden
recent aorta- en hartklepafwijkingen gevonden.
Periodieke controles bij dragers van een SMAD4mutatie:
 Bij JPS:
 Startleeftijd van het onderzoek: 15 jaar, herhaling
met een interval van 1-3 jaar.
 Bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek,
bloedonderzoek, colonoscopie en gastroduodenoscopie.
 Bij HHT:
 Tussen de leeftijd van 0-2 jaar gebeurt er geen
screening, tenzij bij klachten of symptomen.
 Tussen de leeftijd van 3-17 jaar gebeurt er een 5jaarlijkse controle, tenzij bij klinische verschijnselen, dan gebeurt de controle eerder.
 Bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek, capillaire microscopie*, kno-onderzoek, zuurstofsaturatiemeting en thoraxfoto.
 Op de leeftijd van 18 jaar, tenzij vroeger bij klinische verschijnselen:
 Anamnese, lichamelijk onderzoek, capillaire microscopie*, algemeen laboratoriumonderzoek,
kno-onderzoek, echocardiografie met contrast,
thoraxfoto en eventueel CT-thorax en MRIhersenen.
 Een onderzoek van de nagelriemen op teleangiectasieën wordt bij SMAD4-mutatiedragers uitgevoerd, omdat voor hen vooralsnog dezelfde
adviezen gelden als bij andere vormen van hereditaire hemorragische teleangiëctasieën.
Controle op familieniveau:
 De diagnose op DNA-niveau houdt in dat familieleden nu getest kunnen worden om na te gaan of zij
de familiare SMAD-mutatie al dan niet geërfd hebben.
 DNA-diagnostiek bij verwanten is ook bij een negatieve familieanamnese van belang omdat het klinisch beeld sterk kan variëren.
Behandeling:
 Wegens het hoge risico op colorectaal carcinoom
dient bij patiënten met JPS colectomie overwogen
te worden.
 Hierbij zijn de volgende parameters van belang:
 (a) het aantal juveniele poliepen (al dan niet endoscopisch te behandelen).
 (b) verschijnselen van gastro-intestinaal bloedverlies of diarree.
 (c) dysplasie van de poliepen.
Pagina 9
 (d) familiair voorkomen van colorectaal carci-
noom.
 12 patiënten van een groep van 21 met SMAD4mutatie hadden een colectomie ondergaan (57 %),
en bij 8 van hen was een gastrectomie uitgevoerd
(38 %).
Proctologie
Een therapieresistente anale fissuur en kans
op maligniteit
Kenmerkend voor een anale fissuur is een scherpe,
snijdende pijn na defecatie:
 Tijdens de defecatie is deze pijn het meest intens,
maar ze kan nog tot een uur nadien aanhouden.
 Daarnaast kan er na geforceerde defecatie helderrood bloed voorkomen.
Casus: verwijzing van een 70-jarige man met het
klinisch beeld van een chronische anale fissuur:
 Voorgeschiedenis:
 Hij vertoonde een prostaatcarcinoom waarvoor
behandeling met radiotherapie en een radicale
prostatectomie.
 Sinds +/- 30 jaar heeft hij ook l ast van recidiverende perianale fistels.
 Om de ontlasting te versoepelen gebruikt hij dagelijks psylliumzaad.
 Voornamelijk tijdens defecatie is de pijn aanwezig,
maar ook bij het zitten.
 Klinisch onderzoek:
 Men ziet een gemacereerde perianale huid met
een aantal marisken (‘skin tags’) + twee littekens
van eerder behandelde fistels.
 Door de pijn is rectaal toucher niet goed uitvoerbaar.
 Behandeling:
 Advies geldt om 2 maal daags diltiazemcrème op
de anus aan te brengen.
 De pijn blijkt bij controle onveranderd aanwezig te
zijn, en daarom besluit men om inspectie onder
narcose te verrichten.
 Behalve de dorsale fissuur in het anoderm ziet
men ook een condylomateuze afwijking met een
grootste diameter van 1,5 cm.
 Deze wordt geëxcideerd om een anuscarcinoom
uit te sluiten en wordt verder verzonden voor pathologisch onderzoek.
 Bilateraal wordt vervolgens 25 E botuline A toxine
in de interne sfincter ingespoten.
 Beiderzijds in de liezen zijn enkele kleine soepele
lymfklieren palpabel.
 Verdere aanpak:
 Het biopt toont een infiltrerend plaveiselcarcinoom.
 Aanvullende MRI-scan.
 Toont links iliacaal 2 lymfklieren met een diameter van 9 mm.
 Toont beiderzijds inguinaal een enkel kliertje
met een diameter van maximaal 5 mm.
 De anustumor zelf is niet te onderscheiden.
W.T. 307
Besluit: genetische diagnostiek is bij patiënten met
erfelijke tumorsyndromen of bij patiënten bij wie een
erfelijk tumorsyndroom vermoed wordt vaak van essentieel belang om tot een juiste classificerende diagnose te komen.
Ned Tijdschr Geneeskd 4 oktober 2014 pag. 17311734.
 In het universitair medisch centrum waar hij reeds
gevolgd werd voor de follow-up van zijn prostaatcarcinoom wordt verder disseminatie-onderzoek
uitgevoerd.
 Hij wordt behandeld met radiotherapie en is tot op
heden, 3 jaar na de diagnose, ziektevrij.
Etiologie van anale fissuren: niet altijd duidelijk:
 Ze gaan wel vaak gepaard met klachten van obstipatie en een verhoogde bekkenbodemtonus.
 Er zijn ook studies die uitwijzen dat patiënten met
anale fissuren een verminderde doorbloeding hebben van het anale kanaal, en dan vooral in de posterieure middellijn.
 Dit gaat gepaard met een verhoogde tonus van de
interne sfincter.
Differentiaaldiagnose:
 Bij 90 % van de patiënten komen fissuren voor aan
de anterieure of posterieure zijde van de anus.
 Wanneer fissuren lateraal gevonden worden, verdient dit nader onderzoek en moet er gezocht worden naar andere oorzaken:
 Kan gaan om een carcinoom.
 Kan ook gaan om de ziekte van Crohn, TBC, leukemische infiltraten, herpes of AIDS.
 Ook bij een posterieure therapieresistente fissuur
moet een carcinoom uitgesloten worden.
Lichamelijk onderzoek:
 De sfinctertonus is verhoogd en het rectaal toucher
kan erg pijnlijk zijn.
 Kan ook gebeuren dat om deze reden rectaal toucher onuitvoerbaar is.
 Meestal wordt er bij een langer bestaande fissuur
distaal een skin tag gezien.
 Vaak bevindt er zich proximaal van de fissuur granulatieweefsel dat kan aanzien worden voor een
anale poliep.
 De fissuur + de skin tag + de proximale zwelling: ze
vormen samen de zogenaamde trias van Arnous.
 Het gebied rond de fissuur kan sclerotisch worden
en wit verkleurd zijn.
Behandeling van een fissuur: is eenvoudig:
 Zowel bij acute als chronische fissuren is er meestal een goede reactie op een behandeling met diltiazemcrème.
 Meer dan 10 % van de patiënten krijgt wel last van
jeuk als bijverschijnsel.
 Met behulp van een vezelrijke voeding, ruime
vochtinname en zo nodig Macrogol en elektrolyten
dient de ontlasting soepel te worden gehouden.
Het anuscarcinoom:
 Is een relatief zeldzame aandoening met een fors
stijgende incidentie.
Pagina 10
 Er is in Nederland een toename van het aantal casussen van 71 in 1989 naar 215 in 2012.
 Deze toename wordt geassocieerd met HPVinfectie, anale geslachtsgemeenschap, meerdere
seksuele partners, roken en besmetting met HIV.
 Een aantal chronische benigne anale aandoeningen zoals fissuren, fistels en perianale abcessen
zijn tevens geassocieerd met een licht verhoogd
risico om op lange termijn een anuscarcinoom te
ontwikkelen.
 Hemorroïden daarentegen geven geen verhoogd
risico op een maligniteit.
 Meestal presenteert het zich als een ulcus, poliep of
verruca.
 Symptomatologie kan variëren en soms gaat het
gewoonweg om een toevalsbevinding tijdens anorectaal onderzoek.
 Een bloeding is, in tegenstelling tot wat vaak verondersteld wordt, lang niet altijd aanwezig.
 Verder kan een anuscarcinoom wel degelijk pijnlijk
zijn.
 Een proces kan bij rectaal toucher palpabel zijn,
maar sommige afwijkingen zijn zo zacht dat ze bij
palpatie gemist worden.
Medische Historiek / Medische
Ethiek
 De canonieke status van dit rapport is ondanks
deze weinig opwekkende cijfers toch niet onterecht,
maar het belang ervan is anders dan vaak gedacht
wordt:
 Velen zijn immers van mening dat het rapport van
1964 een mijlpaal inhoudt van medischwetenschappelijke vooruitgang.
 Nadat de oorzaak van longkanker ontdekt was en
het hoogste gezag die ontdekking een officiële
status verleend had, zou longkanker en de sterfte
daaraan tot het verleden behoren.
 Zoals de genoemde cijfers laten zien, zou de geschiedenis echter anders verlopen.
Het rapport van Surgeon General: 50 jaar
later
De Amerikaanse ‘Surgeon General’ waarschuwde in
1964, en dat is dit jaar precies 50 jaar geleden, nadrukkelijk voor de gezondheidsschade door roken:
 Dit rapport wordt vaak beschouwd als een definitieve doorbraak in de strijd tegen longkanker.
 Van overheidswege werd voor het eerst officieel
geproclameerd dat het roken van sigaretten de
kans op longkanker aanzienlijk verhoogt.
Onlangs, 50 jaar later, verscheen er opnieuw een
rapport van de Surgeon General met als titel The
health consequences of smoking: 50 years of
progress
 En of er grote vooruitgang geboekt is:
 We weten tegenwoordig o.a. dat roken schuldig is
aan maar liefst 16 vormen van kanker.
 We weten verder dat roken maculadegeneratie,
RA en DM kan veroorzaken of verergeren.
 Anderzijds bevat het recente rapport geen juichend
verhaal over de vooruitgang die de laatste 50 jaar
geboekt is, want er zijn in de strijd tegen roken en
longkanker wel degelijk successen behaald, maar
verder is er weinig reden tot tevredenheid:
 Alleen al in de VS zijn er sinds 1964 meer dan 20
miljoen
mensen
gestorven
aan
rokengerelateerde ziekten.
 Nog steeds geldt roken in de VS als ‘the leading
preventable cause of premature death’.
 De situatie is elders in de wereld nog veel ernstiger:
 De medisch-historicus Allan Brandt voorspelde
een mondiale pandemie als gevolg van het feit dat
de sigarettenindustrie de wereldmarkten stormenderhand aan het veroveren was.
 Hij citeert: ‘als er niet snel ingegrepen wordt, dan
zullen er in de 21e eeuw meer dan een miljard
mensen aan ‘smoking-related deseases’ sterven’.
Heeft het dan in deze context nog zin om het rapport
van 1964 te herdenken?
W.T. 307
Besluit: bij een therapieresistente anale fissuur geldt
het advies om inspectie onder narcose te verrichten
en bij twijfel weefsel voor nadere histologische diagnostiek af te nemen.
Ned Tijdschr Geneeskd 11 oktober 2014 pag. 17641766.
In feite ligt de historische betekenis van het rapport in
1964 elders:
 Het markeert een transformatie van het dominante
ziekte- en sterftepatroon in de westerse wereld en
de erkenning daarvan door de autoriteiten.
 Dankzij verbeterde sanitaire voorzieningen, een
gestegen welvaartsniveau en de ontwikkeling van
AB was er een einde gekomen aan het tijdperk
waarin het grootste deel van de westerse bevolking
overleed aan acute infecties.
 Chronische ziekten zoals kanker en hart- en vaatziekten zouden voortaan het beeld bepalen:
 Dergelijke ziekten waren het gevolg van leefstijl
en gedrag, en werden niet veroorzaakt door bacteriën of virussen.
 Hiermee werd er een geheel nieuwe dimensie in
de gezondheidszorg geïntroduceerd.
 Daarom markeert het rapport vooral de fundamentele verandering in onze omgang met gezondheid
en ziekte in de late 20e eeuw en daarmee het begin
van een nieuwe gezondheidscultuur.
Verschuiving dus in het ziektepatroon:
 Deze verschuiving, aangeduid als epidemiologische transitie, leidde op termijn tot nieuwe manieren van medisch denken en handelen:
 Chronische aandoeningen werden in de jaren 20
e
en 30 van de 20 eeuw nog beschouwd als degeneratieve ziekten die bij het ouder worden behoorden.
 Er was in dergelijke visie dan ook geen plaats
voor preventieve of therapeutische maatregelen.
Pagina 11
 Chronische ziekten werden na de Tweede We-
 Begrippen zoals de sterkte van de associatie,
reldoorlog steeds meer beschouwd als iedere andere ziekte, m.a.w. te voorkomen en te behandelen.
 Het ging dan wel op een andere manier dan bij infectieziekten, namelijk door het bieden van informatie over gezondheidsdeterminanten en door
het oproepen tot gedragsverandering.
 Op die manier ontstond er ruimte voor een activistische houding jegens ziekten zoals kanker, harten vaatziekten.
 Twee epidemiologische onderzoeksprogramma’s
zijn voor deze attitudeverandering van cruciaal belang geweest:
 Eerste programma had betrekking op de relatie
tussen roken en longkanker:
 Richard Doll en Austin Bradford Hill In Engeland
en Ernst Wynder en Evarts Graham in de VS
publiceerden in 1950 de resultaten van hun ‘case-controlstudies’.
 Ze concludeerden hierbij voorzichtig dat rokers
een grotere kans hebben op het krijgen van
longkanker dan niet-rokers.
 Tweede programma: had betrekking op hart- en
vaatziekten:
 Epidemiologen identificeerden in 1948 een cohort van ongeveer 6000 gezonde inwoners van
het stadje Framingham in Massachusetts.
 Er werd besloten om deze cohort voor langere
tijd te volgen, en alle twee jaar na te gaan of er
cardiovasculaire aandoeningen waren ontstaan.
 In 1961 verscheen het eerste officiële rapport
van de Framingham Study, en daarin werd de
term risicofactoren gemunt = factoren die de
kans op hart- en vaatziekten vergroten.
 Sommige van deze risicofactoren hingen samen
met leeffactoren, en waren dus beïnvloedbaar.
consistentie, positieve dosis-responsrelatie en
biologische plausibiliteit behoorden daartoe.
 Het zou echter nog vele decennia en de nodige
strijd vergen alvorens de nieuwe opvattingen
breed ingang hadden gevonden.
 Het rapport van de Surgeon General uit 1964 heeft
in dit proces om het paradigma van de risicofactoren een belangrijke rol gespeeld:
 Niet alleen de relatie tussen roken en longkanker
werd erin erkend.
 Ook de bovengenoemde alternatieve causaliteitscriteria werden erkend.
Paradigmawisseling: gebeurde niet zonder slag of
stoot:
 Sinds de bacteriologische revolutie van de late 19e
eeuw werd het denken over het ontstaan van ziekten gedomineerd door het specificiteitsdenken:
 Met de identificatie van specifieke ziekteverwekkende micro-organismen en het opzetten van
vaccinatieprogramma’s had de geneeskunde ongekende successen beleefd.
 Wordt dan de notie van risicofactoren geïntroduceerd, en dat is iets van een gans andere orde.
 Er was m.a.w. niet langer sprake van slechts één,
maar van meerdere oorzakelijke factoren voor ziekte:
 Deze factoren leidden bovendien niet altijd en per
definitie tot ziekte, ze vergrootten slechts de kans
daarop.
 Zo konden ook niet-rokers bvb. longkanker krijgen, terwijl rokers ook een lang leven beschoren
kon zijn.
 Epidemiologen en statistici type Bradford Hill, Lillienfeld, Yerushalmy en Sartwell formuleerden aan
het einde van de jaren 50 als antwoord op de bezwaren tegen hun nieuwe ‘probabilistische’ denkmodel alternatieve criteria voor causaliteit bij chronische ziekten:
W.T. 307
Een nieuwe gezondheidscultuur
 De geneeskunde zou door het denken in risicofactoren voor chronische ziekten ingrijpend veranderen:
 Het ging niet langer om ziekten die hier en nu
aanwezig zijn.
 Het ging wel om ziekten die zich mogelijk, ergens
in de toekomst, zouden kunnen manifesteren.
 Iemand met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekte had die ziekte nog niet en was dus
nog ‘gezond’.
 Hij kreeg toch te maken met leefstijladviezen en
werd preventief behandeld met BD- en cholesterolverlagers.
 Op die manier verlaagde de grens tussen ‘ziek’ en
‘gezond’, en hierbij gaven fysiologische meetgegevens de doorslag.
 Aanvaarding van dit paradigma leidde tot het categoriseren van mensen in subpopulaties:
 Inschatting van het ‘risico’ dat een individu liep,
gebeurde op basis van de beschikbare statistischepidemiologische informatie over de subpopulatie
waartoe hij of zij behoorde.
 Statistische methoden en de concepten van kans
en waarschijnlijkheid kregen op die manier een
veel centralere plaats in het medisch denken en
handelen dan tevoren.
 Kennis van risicofactoren bracht de bijna zelfsprekende overtuiging met zich mee dat deze ook beheersbaar waren:
e
 Dat leidde in de tweede helft van de 20 eeuw tot
allerlei nieuwe vormen van zorg die gericht waren
op het terugdringen van kanker, hart- en vaatziekten.
 Er was een wezenlijk verschil tussen dit op risicoreductie gerichte activisme en het volksgezondheidsbeleid van voor de Tweede Wereldoorlog.
 Destijds lag het accent vooral op collectieve bescherming, wat bvb. geschiedde door de aanleg
van riolering en de verbetering van huisvesting.
 Nu echter was er sprake van een sterke gerichtheid op specifieke individuen, gedefinieerd in termen van de risicogroep waarvan ze deel uitmaakten:
 Ze werden gescreend op een mogelijk verhoogde kans op hart- en vaatziekten.
 Ze kregen begeleiding bij het stoppen met roken
of het verbeteren van hun dieet.
 Ze werden opgeroepen voor deelname aan bevolkingsonderzoeken ter preventie van borstkanker en baarmoederhalskanker.
Pagina 12
 Het nieuwe waarschijnlijkheidsdenken is tegelijk de
kracht en de zwakte van het nieuwe medische paradigma:
 Een bepaalde leefstijl die over een lange termijn
volgehouden wordt, is in belangrijke mate verantwoordelijk voor chronische ziekten zoals kanker
en hart- en vaatziekten.
 Nochtans krijgt niet iedere roker longkanker en
gaat veel en vettig eten niet altijd gepaard met
hart- en vaatziekten.
 Men kan dus stellen dat de statistische methode
belangrijke etiologische inzichten levert op populatieniveau, maar voor individuele gevallen blijkt
het probabilistische karakter van deze methode
de achillespees te zijn.
 Mensen bewegen tot min of meer ingrijpende leefstijlveranderingen blijkt een moeilijke zaak te zijn.
 Voor de sigarettenindustrie is het ook relatief gemakkelijk om twijfel te zaaien in verband met de
waarschijnlijkheidsuitspraken van klinisch epidemiologen.
 Het gedrag van zowel individuen als multinationals blijkt keer op keer moeilijk te sturen op geleide van epidemiologische studies.
Kunnen we nu spreken van vooruitgang of gaat het
gewoon om een stagnatie?
 Het aanvaarden van het paradigma heeft onmiskenbaar voor vooruitgang gezorgd.
 De moderne gezondheidszorg wordt echter niet
alleen gekenmerkt door triomfen, maar evenzeer
door onzekerheden en paradoxen:
 Het dagelijks leven van de moderne mens wordt
overspoeld door screening, enquêtes en volksgezondheidscampagnes.
Cardiologie / Dagelijkse Praktijk
Tijdige vaststelling van AF is aangewezen
Er zijn heel wat mensen met atriumfibrilleren (AF),
maar die dat zelf niet beseffen, noch hun arts.
Vraag is of eenvoudige medische hulpmiddelen kunnen zorgen voor vroege opsporing van AF?
 Ze vertonen een vijfmaal hoger risico op een
ischemisch cerebrovasculair accident (CVA).
 Ze hebben meer kans op hartfalen, naast een hogere mortaliteit.
 Ze vertonen een lagere kwaliteit van leven dan
mensen zonder AF.
Welk is het huidig beleid?
 Hartkloppingen, duizeligheid of een verminderde
inspanningstolerantie zijn mogelijke klachten bij
atriumfibrilleren:
 De huisarts beoordeelt bij vermoeden van AF het
hartritme door de pols te voelen of het hart te
ausculteren.
 Bij een onregelmatige polsslag maakt hij een
ECG, maar hij kan dat ook direct doen.
 Advies van de NHG-standaard Atriumfibrilleren is
om steeds alert te zijn op AF, o.a. bij metingen van
de BD:
 Het is wel niet zinvol om bij ouderen een systematische screening te doen op AF.
W.T. 307
 Leidt dit tot de identificaties van ziektes die nadien
bestreden kunnen worden, dan gaat het onmiskenbaar om vooruitgang, maar zo simpel ligt het
niet altijd.
 In de westerse gezondheidszorg heeft zich in de
late 20e eeuw een complex aan veranderingen
voorgedaan op verschillende niveaus:
 In de verhouding tussen ziekte en gezondheid.
 In de relatie tussen arts en patiënt.
 In de relatie tussen medische professie, overheid
en samenleving.
 Men kan vele kenmerken en problemen van de
huidige gezondheidszorg herleiden tot deze transformaties in de gezondheidscultuur:
 Men kan denken aan de dominantie van de statistisch-epidemiologische stijl van redeneren bij de
evidence based medicine (EBM).
 Men kan ook denken aan de paradox van enerzijds toegenomen levensverwachting bij geboorte
en anderzijds de groeiende angst en onzekerheid
die bij risicocultuur lijkt te horen.
 Het leidt ook weinig twijfel dat het vraagstuk van
schaarste in de zorg mede zo nijpend geworden is
omdat het streven naar risicoreductie de druk op
het zorgstelsel tot grote hoogten heeft opgevoerd.
Beschouwing: het rapport van de Surgeon General
uit 1964 zet ons aan tot reflexie op de grondslagen
van onze gezondheidszorg en op de missie van de
geneeskunde in de 21e eeuw, en daarom is dit rapport een mijlpaal, en het herdenken waard.
Ned Tijdschr Geneeskd 18 oktober 2014 pag. 18281830.
 Case-finding van asymptomatische patiënten die
om andere redenen op raadpleging komen,
wordt (nog) niet aangeraden.
Incidentie:
 Komt veel voor bij ouderen: bij 5 % van de 65plussers, bij 10 % van de 75-plussers en bij 20 %
van de 85-plussers.
 In de huisartsenpraktijk ligt de prevalentie van geregistreerd AF echter duidelijk lager:
 In de leeftijd van 65-74 jaar 2,2 % bij mannen en
1,6 % bij vrouwen.
 In de leeftijd van 75 jaar en ouder 4,5 % bij mannen en 4,3 % bij vrouwen.
 Vaak blijft asymptomatisch en/of paroxysmaal AF
onopgemerkt.
 AF veroorzaakt ongeveer 20 % van de beroertes,
maar bij 20-45 % wordt AF pas achteraf vastgesteld.
 Het risico op een ischemisch CVA daalt met 60 %
bij behandeling met anticoagulantia, met een gemiddelde follow-up van 1,5 jaar, en het risico op
overlijden met 25 %.
 Belangrijk is dus om patiënten met AF te vinden
alvorens een CVA optreedt.
Detectie van asymptomatisch AF = een struikelblok:
 Geeft immers geen klachten, en dus gaan de mensen niet naar de huisarts.
Pagina 13
 Betekent dat het initiatief bij de huisarts moet liggen, als bescherming toch in de lijn ligt.
 Zo kan de huisarts bvb. de pols controleren bij 65plussers tijdens het spreekuur.
 Zo’n case-findingprotocol moet dan wel effectief
zijn en mag de werkbelasting niet verhogen.
 Bij mensen zonder klachten heeft polspalpatie voor
AF-detectie een hoge sensitiviteit (94 %), maar een
lagere specificiteit (71 %):
 De negatief voorspellende waarde is hoog.
 Een normale pols maakt de aanwezigheid van AF
onwaarschijnlijk.
 Eén op de zes van alle mensen met een irreguliere
pols heeft AF:
 De positief voorspellende waarde is laag.
 Wanneer een irreguliere pols als screeningsinstrument fungeert, zijn er dus veel ECG’s nodig.
 Dit alles leidt tot meer arbeid en kosten.
Andere hulpmiddelen voor AF-detectie:
 De Britse NICE-richtlijnen:
 Ze adviseren een automatische BD-meter met ingebouwde software voor AF-detectie.
 Volgens de richtlijn is de BD-meter betrouwbaar in
detectie van AF en kan ze de opsporing ervan
verbeteren.
 Zowel sensitiviteit als specificiteit zijn hoog (res-
pectievelijk 97 % en 94 %), wat maakt dat de meter een geschikter case-finding-instrument is.
 Zonder hulpmiddel is een hand-ECG:
 Het maakt een ritmestrook wanneer patiënt het
apparaat vastpakt met twee handen.
 De meeste uitvoeringen hebben geen algoritme
om AF vast te stellen, maar zijn hiervoor afhankelijk van de beoordelaar.
 Sensitiviteit en specificiteit zijn in de kleine onderzoeken die tot op heden uitgevoerd zijn hoog
(respectievelijk 94-100 % en 93-96 %).
 De hand-ECG’s zijn in opkomst en de eerste resultaten lijken veelbelovend te zijn.
 Ze zijn wellicht eveneens geschikt als instrument
voor een case-finding.
Besluit: net zoals een CVA kan asymptomatische AF
ernstige gevolgen hebben, wat maakt dat tijdige ontdekking erg opportuun kan zijn qua behandeling.
Huisarts & Wetenschap 57(10) oktober 2014 pag.
540.
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 februari
Een persoonlijke keuze
Heeft screening van asymptomatische personen zin,
red het levens? Een meta-analyse besluit dat er enkele strategieën zijn die de pathologie specifieke mortaliteit min of meer helpen dalen, maar dat er op de totale
mortaliteit geen merkbare invloed is. Maar we gaan
ons nu bezig houden met prediabetes. Ach ja, geboren
worden is een ongemak (Cioran).
In JAMA een vervolg rapport van de DCCT studie (type 1 diabetes). Intensieve therapie gedurende gemiddeld 6.5 jaren geeft 27 jaren later nog een kleine positieve invloed op mortaliteit. Het is soms ook eens een
goed nieuws show.
Eveneens in JAMA en weer positief (is dat niet verdacht?): bariatrische heelkunde bij ernstige obesitas
verlengt het leven!
La donna e mobile, de wetenschap eveneens. Terwijl
in de vorige digest een artikel werd geciteerd dat een
relatie tussen diabetes en pancreaskanker suggereerde blijkt dat niet uit een volgende bijdrage eveneens in
BMJ: er zou wel relatie zijn met borstkanker, lever -,
darm- en endometriumkanker.
Volstaat vaccinatie voor HPV met twee dosissen in
plaats van de klassieke drie? Een overweging in BMJ,
als twee volstaan voor 20 jaar bescherming zou dat de
beste optie zijn.
Uit Annals int. Medicine een artikel waarin men zich
afvraagt wat efficiënte behandelingen zijn voor gonartrose. IA therapie lijkt best, al moet men rekening houden met placebo effecten, NSAID’s zijn beter dan paracetamol. Men maakt onderscheid tussen effecten op
pijn, functie en stijfheid. Alles is wel beter dan placebo.
Abstract
Several popular screening tests, such as mammography and prostate-specific antigen, have met with wide
controversy and/or have lost their endorsement recently. We systematically evaluated evidence from randomized controlled trials (RCTs) as to whether screening decreases mortality from diseases where death is
a common outcome.
Background:
Methods:
Medische filosofie?
Does screening for disease save lives in
asymptomatic adults? Systematic review of
meta-analyses and randomized trials
W.T. 307
Pagina 14
We searched three sources: United States Preventive
Services Task Force (USPSTF), Cochrane Database
of Systematic Reviews, and PubMed. We extracted
recommendation status, category of evidence and
RCT availability on mortality for screening tests for
diseases on asymptomatic adults (excluding pregnant
women and children) from USPSTF. We identified
meta-nalyses and individual RCTs on screening and
mortality from Cochrane and PubMed.
Results:
We selected 19 diseases (39 tests) out of 50 diseases/disorders for which USPSTF provides screening
evaluation. Screening is recommended for 6 diseases
(12 tests) out of the 19. We assessed 9 nonoverlapping meta-analyses and 48 individual trials for
these 19 diseases. Among the results of the metaanalyses, reductions where the 95% confidence intervals (CIs) excluded the null occurred for four diseasespecific mortality estimates (ultrasound for abdominal
aortic aneurysm in men; mammography for breast
cancer; fecal occult blood test and flexible sigmoidoscopy for colorectal cancer) and for none of the
all-cause mortality estimates. Among individual RCTs,
reductions in disease-specific and all-cause mortality
where the 95 % CIs excluded the null occurred in 30 %
and 11 % of the estimates, respectively.
Conclusions:
Among currently available screening tests for diseases
where death is a common outcome, reductions in disease-specific mortality are uncommon and reductions
in all-cause mortality are very rare or non-existent.
© The Author 2015; all rights reserved. Published by
Oxford University Press on behalf of the International
Epidemiological Association
http://ije.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/14/ij
e.dyu140
Commentary: Screening: a seductive paradigm
that has generally failed us
PC Gøtzsche
Author Affiliations
Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark.
E-mail: pcg@cochrane.dk
Screening healthy people has face value and great
public and political appeal. It looks so simple, and
yet screening is fraught with difficulties. These
start already with the terminology, and common
slogans like, ‘Catch the disease early, before it has
produced any symptoms!’ are misleading on two
counts.
First, disease means lack of ease, which is not what
we understand by being healthy; but people who work
with screening tend to forget that they deal with
healthy people. For example, women being invited to
mammography screening are often called patients in
scientific articles.
The second error is the assumption that the disease is
caught early. That is rarely the case, and breast cancer is again a good example. If we assume that the
W.T. 307
growth rate for a particular cancer is constant, then the
women have harboured the cancer for 21 years on
average before it is large enough to be detected by
mammography screening. Finding precursors to cancer is of course an entirely different matter. Screening
with flexible sigmoidoscopy identifies polyps and vaginal smear finds carcinoma in situ.
A third problem with screening is that it always causes
harm. Sometimes it also leads to benefits, and sometimes the benefits are sufficiently large to outweigh the
harms. The main focus in screening trials should
therefore be to quantify the harms, but this has rarely
been the case, if ever. Screening trials focus on disease-specific mortality, which may seem natural, but it
is the wrong outcome. Screening leads to overdiagnosis, and interventions that are beneficial for real patients can be lethal for healthy overdiagnosed people.
Radiotherapy of overdiagnosed women may kill at
least as many as those who are spared dying from
breast cancer by attending breast screening.
Total mortality should therefore be the primary outcome in screening trials of mortality, and Saquib et al.
report a systematic review in this issue of the journal
that aimed at clarifying whether screening lowers total
mortality for diseases that carry a high disease-specific
mortality. They focused on cancer, cardiovascular diseases, type 2 diabetes and chronic obstructive pulmonary disease. They did not find any screening trials for
hypertension or chronic obstructive pulmonary disease. Disease-specific mortality was reduced with
ultrasound for abdominal aortic aneurysm in men,
mammography for breast cancer and faecal occult
blood test and flexible sigmoidoscopy for colorectal
cancer, but the risk ratio point estimates for all-cause
mortality were all very close to 1.00 (range 0.98–1.03).
Screening proponents often say that disease-specific
mortality is the right outcome, arguing that in order to
show an effect on total mortality, trials would become
unrealistically large. I believe this argument is invalid,
for both scientific and ethical reasons. We do randomized trials in order to avoid bias, and our primary outcome should therefore not be a biased one. Drug interventions are usually more common in a screened
group, and they tend to increase mortality for a variety
of non-disease related reasons.
From an ethical perspective, it is problematic to screen
the whole population in a certain age group without
knowing whether this makes people live longer, while
knowing almost certainly that it makes people less
happy. It took 50 years after the first randomized trial
of mammography started before we knew what the
psychological consequences are of the many falsepositive findings. A specially designed questionnaire
was developed using focus groups and women who
had attended screening were followed up for 3 years.
Even after so long a time, those who had experienced
a false-positive diagnosis had an anxiety level (and
other psychological problems) that fell between that for
women with breast cancer and women who had always been told they did not have cancer. This study
showed for the first time that the psychological harms
of breast screening are substantial and long-lasting,
and they affect a huge number of healthy women, as
Pagina 15
the cumulative risk of a false-positive result after 10
mammograms ranges from about 20 % to 60 %. Added to this comes the psychological harm inflicted on all
the overdiagnosed women who do not know that they
are overdiagnosed but think that they suffer from a
fatal disease. It is therefore pretty clear that any utility
analysis that takes the psychological harms of breast
screening into account will come out negative, as was
recently reported by the Swiss Medical Board.
Saquib et al. found no screening trials for hypertension
and only one for diabetes, ADDITION-Cambridge, for
which the risk ratio for all-cause mortality was 1.06. In
our systematic review of general health checks, 7 of
the 16 trials screened for diabetes, and likely all of
them screened for hypertension (in one, the screening
tests were not specified). Although we had 11 940
deaths, we did not find an effect on total mortality (risk
ratio 0.99, 95 % confidence interval 0.95 to 1.03). We
could not include the most recent trial, as it was published in 2014. It investigated the effect of systematic
screening for risk factors for ischaemic heart disease
and lifestyle counselling. This trial was large but it also
failed to find an effect on total mortality: 3163 deaths
occurred, and the hazard ratio was 1.00 (0.91 to 1.09).
It is worth noting that when screening does not work, it
might be because beneficial effects are outweighed by
harmful ones. Diabetes drugs, for example, are approved on the basis of their glucose-lowering effect
without knowing what they do to patients. And the only
large trial of tolbutamide ever performed was stopped
prematurely because the drug increased cardiovascular mortality. Rosiglitazone was once the most-sold
diabetes drug in the world, but it was taken off the
market in Europe in 2010 as it causes myocardial infarction and cardiovascular death; and pioglitazone
has been linked to heart failure and bladder cancer.
Screening is popular, but we need to be much more
careful in the future when we contemplate approaching
healthy people with our screening tests, and should
demand much stronger evidence than when we treat
patients.
Conflict of interest: None declared.
http://ije.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/14/ij
e.dyu267.full
Endocrinologie
taught and recommended to all participants and diabetes care was returned to personal physicians.
Langetermijn uitkomsten van de DCCT trial
(intensieve versus klassieke behandeling van
diabetes type 1)
Main Outcomes and Measures:
Total and cause-specific mortality was assessed
through annual contact with family and friends and
through records over 27 years’ mean follow-up.
Importance:
Whether mortality in type 1 diabetes mellitus is affected following intensive glycemic therapy has not been
established.
Objective:
To determine whether mortality differed between the
original intensive and conventional treatment groups in
the long-term follow-up of the Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) cohort.
Design, Setting, and Participants:
After the DCCT (1983-1993) ended, participants were
followed up in a multisite (27 US and Canadian academic clinical centers) observational study (Epidemiology of Diabetes Control and Complications [EDIC])
until December 31, 2012. Participants were 1441
healthy volunteers with diabetes mellitus who, at baseline, were 13 to 39 years of age with 1 to 15 years of
diabetes duration and no or early microvascular complications, and without hypertension, preexisting cardiovascular disease, or other potentially life-threatening
disease.
Interventions and Exposures:
During the clinical trial, participants were randomly
assigned to receive intensive therapy (n = 711) aimed
at achieving glycemia as close to the nondiabetic
range as safely possible, or conventional therapy
(n = 730) with the goal of avoiding symptomatic hypoglycemia and hyperglycemia. At the end of the DCCT,
after a mean of 6.5 years, intensive therapy was
W.T. 307
Results:
Vital status was ascertained for 1429 (99.2 %) participants. There were 107 deaths, 64 in the conventional
and 43 in the intensive group. The absolute risk difference was −109 per 100 000 patient-years (95 % CI,
−218 to −1), with lower all-cause mortality risk in the
intensive therapy group (hazard ratio [HR] = 0.67 [95
% CI, 0.46-0.99]; P = .045). Primary causes of death
were cardiovascular disease (24 deaths; 22.4 %), cancer (21 deaths; 19.6 %), acute diabetes complications
(19 deaths; 17.8 %), and accidents or suicide (18
deaths; 16.8 %). Higher levels of glycated hemoglobin
(HbA1c) were associated with all-cause mortality
(HR = 1.56 [95 % CI, 1.35-1.81 per 10 % relative increase in HbA1c]; P < .001), as well as the development of albuminuria (HR = 2.20 [95 % CI, 1.46-3.31];
P < .001).
Conclusions and Relevance:
After a mean of 27 years’ follow-up of patients with
type 1 diabetes, 6.5 years of initial intensive diabetes
therapy was associated with a modestly lower allcause mortality rate when compared with conventional
therapy.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
NCT00360815 and NCT00360893
Identifiers:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=20
88851
Pagina 16
Bariatrische heelkunde en overleving: een
positief verhaal
Importance:
Accumulating evidence suggests that bariatric surgery
improves survival among patients with severe obesity,
but research among veterans has shown no evidence
of benefit.
Objective:
To examine long-term survival in a large multisite cohort of patients who underwent bariatric surgery compared with matched control patients.
Design, Setting, and Participants:
In a retrospective cohort study, we identified 2500 patients (74 % men) who underwent bariatric surgery in
Veterans Affairs (VA) bariatric centers from 2000-2011
and matched them to 7462 control patients using sequential stratification and an algorithm that included
age, sex, geographic region, body mass index, diabetes, and Diagnostic Cost Group. Survival was compared across patients who underwent bariatric surgery
and matched controls using Kaplan-Meier estimators
and stratified, adjusted Cox regression analyses.
Exposures:
Bariatric procedures, which included 74 % gastric bypass, 15 % sleeve gastrectomy, 10 % adjustable gastric banding, and 1 % other.
Main Outcomes and Measures:
All-cause mortality through December 2013.
Results:
Oncologie
Type 2 diabetes en kanker
Objectives:
To summarise the evidence and evaluate the validity
of the associations between type 2 diabetes and the
risk of developing or dying from cancer.
Design:
An umbrella review of the evidence across metaanalyses of observational studies of type 2 diabetes
with risk of developing or dying from any cancer.
Data sources:
PubMed, Embase, Cochrane database of systematic
reviews, and manual screening of references.
Eligibility criteria:
Meta-analyses or systematic reviews of observational
studies in humans that examined the association between type 2 diabetes and risk of developing or dying
from cancer.
Results:
Eligible meta-analyses assessed associations between type 2 diabetes and risk of developing cancer in
20 sites and mortality for seven cancer sites. The
summary random effects estimates were significant at
P=0.05 in 20 meta-analyses (74 %); and all reported
increased risks of developing cancer for participants
with versus without diabetes. Of the 27 meta-analyses,
eventually only seven (26 %) compiled evidence on
W.T. 307
Surgical patients (n = 2500) had a mean age of 52
years and a mean BMI of 47. Matched control patients
(n = 7462) had a mean age of 53 years and a mean
BMI of 46. At the end of the 14-year study period,
there were a total of 263 deaths in the surgical group
(mean follow-up, 6.9 years) and 1277 deaths in the
matched control group (mean follow-up, 6.6 years).
Kaplan-Meier estimated mortality rates were 2.4 % at
1 year, 6.4 % at 5 years, and 13.8 % at 10 years for
surgical patients; for matched control patients, 1.7 %
at 1 year, 10.4 % at 5 years, and 23.9 % at 10 years.
Adjusted analysis showed no significant association
between bariatric surgery and all-cause mortality in the
first year of follow-up (adjusted hazard ratio [HR], 1.28
[95 % CI, 0.98-1.68]), but significantly lower mortality
after 1 to 5 years (HR, 0.45 [95% CI, 0.36-0.56]) and 5
to 14 years (HR, 0.47 [95 % CI, 0.39-0.58]). The midterm (>1-5 years) and long-term (>5 years) relationships between surgery and survival were not significantly different across subgroups defined by diabetes
diagnosis, sex, and period of surgery.
Conclusions and Relevance:
Among obese patients receiving care in the VA health
system, those who underwent bariatric surgery compared with matched control patients who did not have
surgery had lower all-cause mortality at 5 years and up
to 10 years following the procedure. These results
provide further evidence for the beneficial relationship
between surgery and survival that has been demonstrated in younger, predominantly female populations.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?
more than 1000 cases, had significant summary associations at P≤0.001 for both random and fixed effects
calculations, and had neither evidence of small study
effects nor evidence for excess significance. Of those,
only six (22 %) did not have substantial heterogeneity
(I2>75 %), pertaining to associations between type 2
diabetes and risk of developing breast, cholangiocarcinoma (both intrahepatic and extrahepatic), colorectal, endometrial, and gallbladder cancer. The 95 %
prediction intervals excluded the null value for four of
these associations (breast, intrahepatic cholangiocarcinoma, colorectal, and endometrial cancer).
Conclusions:
Though type 2 diabetes has been extensively studied
in relation to risk of developing cancer and cancer
mortality and strong claims of significance exist for
most of the studied associations, only a minority of
these associations have robust supporting evidence
without hints of bias.
What is already known on this topic?
- Multiple studies and meta-analyses have claimed
that type 2 diabetes is associated with an increased
risk of developing cancer at several sites including
liver, pancreas, endometrium, colorectum, breast, and
bladder, and with a decreased risk of prostate cancer
- If causal, these associations would be of great importance for public health given the substantial global
burden of these diseases
- Some claimed associations might be caused by biases in the literature, in particular selective reporting
Pagina 17
biases favouring the publication of significant associations, and causing either false positive or inflated estimates of association
What this study adds?
- Only a minority of associations between type 2 diabetes and risk of developing cancer or death from
cancer for 20 cancer sites have robust supporting evidence without hints of bias
- Evidence could be substantiated only for the associations between type 2 diabetes and risk of developing breast, intrahepatic cholangiocarcinoma, colorectal, and endometrial cancer
http://www.bmj.com/content/350/bmj.g7607
HPV vaccinatie: drie of twee dosissen?
Human papillomavirus (HPV) vaccines have the potential to prevent the considerable morbidity and mortality
caused by oncogenic HPV types. In the eight years
since the vaccines were first licensed, we have seen
remarkable reductions in genital warts, HPV infections,
and pre-cancerous cervical lesions in vaccinated
populations. However, achieving high coverage with
three doses of vaccine is challenging in many populations, and the cost of the vaccine has kept it out of
reach for many countries. In a linked paper
(doi:10.1136/bmj.g7584), Jit and colleagues explore,
through modelling, the potential cost effectiveness of a
two dose HPV vaccination schedule.
Both the bivalent and quadrivalent HPV vaccines were
initially registered for use as three dose courses given
over six months, using the model of subunit vaccines
for which multiple doses are needed to generate a
sufficient immune response. However, HPV vaccines
are notably immunogenic, producing very high and
durable antibody responses, and the virus-like particle
structure of the vaccines, with their repetitive antigen
display, may be stimulating immunity that is more akin
to the response generated by viral infections or live
vaccines.
Review of evidence about the vaccines, including results from trials of two dose schedules, led the World
Health Organization in 2014 to endorse the use of two
dose HPV vaccination schedules for girls aged under
15 years. In this age group, two doses spaced at least
six months apart produce antibody titres as high as
those shown to be effective against HPV infection and
disease in older women. Clearly, fewer doses is an
attractive strategy, offering the potential for cost savings and higher coverage. However, trade-offs need to
be considered if the duration of protection offered by
two doses is lower than that offered by three or if cross
protection against related HPV types is reduced.
In their analyses, Jit and colleagues have adapted
established models of HPV transmission, vaccination,
and cytology based screening to project the impact of
a switch from three to two dose schedules on HPV
related and other health costs. Their models use a 100
year time frame and assume HPV vaccination at age
12 with 80 % coverage and an initial catch-up programme to age 18. They compare the effect of a three
dose schedule—assumed to give lifelong protection
and cross protection against related HPV types consistent with existing data—with a two dose schedule
under a range of plausible assumptions about duration
of protection: 10, 20, or 30 years with cross protection
or lifelong protection without cross protection.
By comparing outcomes and costs, the potential cost
effectiveness of two dose vaccination compared with
no vaccination, and the incremental cost of three dose
compared with two dose vaccination, can be assessed
objectively. The analysis assumes that each vaccine
costs the UK list price, which is higher than most government negotiated prices for use in national programmes. Helpfully, the authors did a threshold analysis to indicate at what price two or three doses become cost effective, using £30 000 per quality adjusted life year as the subjective threshold for cost effectiveness.
In the baseline UK based model, a two dose schedule
using either vaccine will dramatically reduce the burden of HPV related disease compared with no vaccination, even if protection lasts only 10 years, and will
be cost effective even at full list price. If protection
after two doses lasts 20 years, the additional benefit of
a third dose is minimal. A third dose can be cost effective only if two doses give only 10 years’ protection.
Under this scenario, the threshold price for the third
dose to be cost effective is around £147, well above
the list price of around £80. Conversely, if two doses
provide more than 10 years’ protection (which is not
yet known), a third dose can be cost effective only if
the price falls to below £31 (and in many scenarios
much lower).
These analyses emphasise the importance of considering the incremental price of the third dose and its
attendant opportunity cost. They do not resolve the
tension between giving three doses, with relative certainty about impact, and moving to two doses, with the
attendant uncertainty about duration of protection and
cross protection. Decision makers must consider what
would happen if protection wanes after a two dose
schedule. Access to comprehensive vaccination records would be critical, along with a reliable way of finding and recalling women for a booster and a strategy
to minimise loss of confidence in vaccination programmes.
Moving to two doses would also require clear communication about when a third dose is still needed, an
ability to monitor adherence to the minimum dose interval, and a strategy to manage the risk of only ever
delivering one dose given the six month or greater
separation in time between doses. Given the need for
long term records of vaccination to evaluate effectiveness in cohorts offered different vaccines or schedules, is difficult to comprehend developed countries
proceeding with a two dose vaccination strategy without an established vaccine registry and an ability to
link vaccination records to health data in the future.
With new developments in both cervical screening
technology and HPV vaccines coming, we are living in
W.T. 307
Pagina 18
an era of great achievement and promise in cancer
prevention but also a movable feast of prevention programmes. Both prospective modelling, such as that of
Jit and colleagues, and comprehensive infrastructure
for monitoring and evaluation are needed.
What is already known on this topic?
- Two dose human papillomavirus vaccine schedules
are likely to provide long lasting protection against
human papillomavirus 16 and 18
- The exact duration and breadth of two dose protection compared with three dose protection is uncertain
Orthopedie
Wat werkt voor gonartrose?
Background:
The relative efficacy of available treatments of knee
osteoarthritis (OA) must be determined for rational
treatment algorithms to be formulated.
Purpose:
To examine the efficacy of treatments of primary
knee OA using a network meta-analysis design,
which estimates relative effects of all treatments
against each other.
Data Sources:
MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Google
Scholar, Cochrane Central Register of Controlled
Trials from inception through 15 August 2014, and
unpublished data.
Study Selection:
Randomized trials of adults with knee OA comparing
2 or more of the following: acetaminophen, diclofenac, ibuprofen, naproxen, celecoxib, intra-articular
(IA) corticosteroids, IA hyaluronic acid, oral placebo,
and IA placebo.
Data Extraction:
Two reviewers independently abstracted study data
and assessed study quality. Standardized mean differences were calculated for pain, function, and stiffness at 3-month follow-up.
Data Synthesis:
What this study adds?
- If two doses of bivalent or quadrivalent human papillomavirus vaccines give only 10 years’ protection but
adding a third dose extends this to lifetime protection,
then the third dose also seems likely to be cost effective
- If two doses provide more than 20 years’ protection,
then they are likely to be the most cost effective option
http://www.bmj.com/content/350/bmj.g7778
Network meta-analysis was performed using a
Bayesian random-effects model; 137 studies comprising 33 243 participants were identified. For pain,
all interventions significantly outperformed oral placebo, with effect sizes from 0.63 (95% credible interval [CrI], 0.39 to 0.88) for the most efficacious treatment (hyaluronic acid) to 0.18 (CrI, 0.04 to 0.33) for
the least efficacious treatment (acetaminophen). For
function, all interventions except IA corticosteroids
were significantly superior to oral placebo. For stiffness, most of the treatments did not significantly differ from one another.
Limitation:
Lack of long-term data, inadequate reporting of safety
data, possible publication bias, and few head-to-head
comparisons.
Conclusion:
This method allowed comparison of common treatments of knee OA according to their relative efficacy.
Intra-articular treatments were superior to nonsteroidal anti-inflammatory drugs, possibly because of the
integrated IA placebo effect. Small but robust differences were observed between active treatments. All
treatments except acetaminophen showed clinically
significant improvement from baseline pain. This information, along with the safety profiles and relative
costs of included treatments, will be helpful for individualized patient care decisions.
Primary Funding Source: Agency for Healthcare Research and Quality.
http://annals.org/article.aspx?articleid=2088548
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 februari
Een persoonlijke keuze
lange termijn is stenten even goed als endarterectomie.
Is rode rijst gist een alternatief (‘natuurlijker’) voor
statines bij hyperlipidemie. Een suggestie van prof.
Fevery en het resultaat van een korte zoektocht op
het net.
Hoe belangrijk is het hypertensie (systolisch boven
de 150) snel te behandelen en op te volgen en desnoods te corrigeren vraagt men in BMJ.
In LANCET een belangrijk artikel over de behandeling van symptomatische stenose van de carotis: op
W.T. 307
We blijven bij hypertensie: in NEJM vraagt men zich
af of het kosten effectief is de guidelines hypertensie
Pagina 19
van 2014 te implementeren. In JAMA vindt men deze
aanbevelingen.
En hoe zit het met hypertensie tijdens zwangerschap? Streng behandelen of wat meer relax?
(NEJM).
Cardiovasculair
Rode rijst gist een alternatief voor statins?
Naar een suggestie van Prof. J Fevery
To explore whether red yeast rice is a safe and
effective alternative approach for dyslipidemia.
Methods:
Pubmed, the Cochrane Library, EBSCO host, Chinese VIP Information (VIP), China National
Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Databases were searched for appropriate articles. Randomized trials of RYR (not including Xuezhikang and
Zhibituo) and placebo as control in patients with
dyslipidemia were considered. Two authors read all
papers and independently extracted all relevant information. The primary outcomes were serum total
cholesterol (TC), low-density lipoprotein cholesterol
(LDL-C), triglyceride (TG), and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C). The secondary outcomes
were increased levels of alanine transaminase, aspartate aminotransferase, creatine kinase, creatinine
and fasting blood glucose.
Results:
A total of 13 randomized, placebo-controlled trials
containing 804 participants were analyzed. Red yeast
rice exhibited significant lowering effects on serum
TC [WMD = -0.97 (95% CI: -1.13, -0.80) mmol/L,
P<0.001], TG [WMD = -0.23 (95% CI: -0.31, -0.14)
mmol/L, P<0.001], and LDL-C [WMD = -0.87 (95% CI:
-1.03, -0.71) mmol/L, P<0.001] but no significant increasing effect on HDL-C [WMD = 0.08 (95% CI: 0.02, 0.19) mmol/L, P = 0.11] compared with placebo. No serious side effects were reported in all trials.
Conclusions:
The meta-analysis suggests that red yeast rice is an
effective and relatively safe approach for dyslipidemia. However, further long-term, rigorously designed
randomized controlled trials are still warranted before
red yeast rice could be recommended to patients with
dyslipidemia, especially as an alternative to statins.
Conclusions:
The results of this meta-analysis suggest that RYR is
an effective and relatively safe approach for
dyslipidemia, which may be an alternative approach
in patients with a history of statin-related adverse
effects and could be used for the primary and secondary prevention of coronary heart disease. However, the evidence for RYR as an alternative approach
to statins are still insufficient, and more long-term,
randomized, double-blinded studies should be conducted. Furthermore, more trials on RYR in patients
with cardiovascular disease, diabetes and other diseases combined with dyslipidemia are also warranted.
W.T. 307
Een hele boterham over de pil, uit Australian Prescriber. Eigenlijk is de goede oude goedkope 30 µg
ethyniloestradiol met een oud progestageen nog onovertroffen. En de rest is commercie.
Wat voor gevolgen hebben gewichtsveranderingen
postmenopauzaal voor fractuurrisico’s. Uit BMJ.
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/jou
rnal.pone.0098611
https://www.gezondheidaanhuis.nl/nl/product/26474/
BioActive-Rode-Gist-Rijst-Pharma-Nord-30-tabletten
For immediate release
August 9, 2007
Media Inquiries:
Catherine McDermott, 301-827-6242
Consumer Inquiries:
888-INFO-FDA
FDA Warns Consumers to Avoid Red Yeast Rice
Products Promoted on Internet as Treatments for
High Cholesterol Products found to contain unauthorized drug
The U.S. Food and Drug Administration is warning
consumers not to buy or eat three red yeast rice
products promoted and sold on Web sites. The products may contain an unauthorized drug that could be
harmful to health. The products are promoted as dietary supplements for treating high cholesterol.
The potentially harmful products are: Red Yeast Rice
and Red Yeast Rice/Policosonal Complex, sold by
Swanson Healthcare Products, Inc. and manufactured by Nature’s Value Inc. and Kabco Inc., respectively; and Cholestrix, sold by Sunburst Biorganics.
FDA testing revealed the products contain lovastatin,
the active pharmaceutical ingredient in Mevacor, a
prescription drug approved for marketing in the United States as a treatment for high cholesterol.
“This risk is even more serious because consumers
may not know the side effects associated with lovastatin and the fact that it can adversely interact with
other medications," said Steven Galson, M.D.,
M.P.H., director of FDA's Center for Drug Evaluation
and Research.
These red yeast rice products are a threat to health
because the possibility exists that lovastatin can
cause severe muscle problems leading to kidney
impairment. This risk is greater in patients who take
higher doses of lovastatin or who take lovastatin and
other medicines that increase the risk of muscle adverse reactions. These medicines include the antidepressant nefazodone, certain antibiotics, drugs used
to treat fungal infections and HIV infections, and other cholesterol-lowering medications.
FDA has issued warning letters advising Swanson
and Sunburst Biorganics to stop promoting and selling the products. Companies that do not resolve violations in FDA warning letters risk enforcement actions, such as an injunction against continuing violations and a seizure of illegal products.
Pagina 20
The FDA warning letters state that the products Red
Yeast Rice, Red Yeast Rice/Policosonal Complex,
and Cholestrix, sold on the firm’s websites, are unapproved new drugs that are marketed in violation of
the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act. The
warning letters are available on FDA’s Web site:
www.accessdata.fda.gov/scripts/wlcfm/recentfiles.cf
m.
FDA advises consumers who use any red yeast rice
product to consult their health care provider if they
experience problems that may be due to the product.
Symptomatische stenose van de art. carotis:
stent of endarterectomie?
Background:
Stenting is an alternative to endarterectomy for
treatment of carotid artery stenosis, but long-term
efficacy is uncertain. We report long-term data from
the randomised International Carotid Stenting Study
comparison of these treatments.
Methods:
Patients with symptomatic carotid stenosis were randomly assigned 1:1 to open treatment with stenting or
endarterectomy at 50 centres worldwide. Randomisation was computer generated centrally and allocated
by telephone call or fax. Major outcomes were assessed by an independent endpoint committee unaware of treatment assignment. The primary endpoint
was fatal or disabling stroke in any territory after randomisation to the end of follow-up. Analysis was by
intention to treat ([ITT] all patients) and per protocol
from 31 days after treatment (all patients in whom
assigned treatment was completed). Functional ability was rated with the modified Rankin scale. This
study is registered, number ISRCTN25337470.
Findings:
1713 patients were assigned to stenting (n=855) or
endarterectomy (n=858) and followed up for a medi-
Hypertensie: snel behandelen en goed opvolgen is belangrijk en bespaart mortaliteit
en morbiditeit
Objectives:
To investigate the optimal systolic blood pressure
goal above which new antihypertensive medications
should be added or doses of existing medications
increased (“systolic intensification threshold”) and to
determine the relation between delays in medication
intensification and follow-up and the risk of cardiovascular events or death.
Design:
Retrospective cohort study.
Setting:
Primary care practices in the United Kingdom, 19862010.
Participants:
W.T. 307
Report adverse events related to these products to
MedWatch, the FDA’s voluntary reporting program:
www.fda.gov/medwatch/report.htm;
800-332-1088;
Fax: 800-332-0178; and MedWatch, Food and Drug
Administration, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD,
20852-9787.
RSS Feed for FDA News Releases10 [what is
RSS?11]
Page Last Updated: 04/10/2013
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnn
ouncements/2007/ucm108962.htm
an of 4·2 years (IQR 3·0–5·2, maximum 10·0). Three
patients withdrew immediately and, therefore, the ITT
population comprised 1710 patients. The number of
fatal or disabling strokes (52 vs 49) and cumulative 5year risk did not differ significantly between the stenting and endarterectomy groups (6·4% vs 6·5%; hazard ratio [HR] 1·06, 95% CI 0·72–1·57, p=0·77). Any
stroke was more frequent in the stenting group than
in the endarterectomy group (119 vs 72 events; ITT
population, 5-year cumulative risk 15·2% vs 9·4%,
HR 1·71, 95% CI 1·28–2·30, p<0·001; per-protocol
population, 5-year cumulative risk 8·9% vs 5·8%,
1·53, 1·02–2·31, p=0·04), but were mainly nondisabling strokes. The distribution of modified Rankin
scale scores at 1 year, 5 years, or final follow-up did
not differ significantly between treatment groups.
Interpretation:
Long-term functional outcome and risk of fatal or disabling stroke are similar for stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.
Funding:
Medical Research Council, Stroke Association, Sanofi-Synthélabo, European Union.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0
140-6736(14)61184-3/abstract
88 756 adults with hypertension from The Health Improvement Network nationwide primary care research
database.
Main outcome measures:
Rates of acute cardiovascular events or death from
any cause for patients with different hypertension
treatment strategies (defined by systolic intensification threshold, time to intensification, and time to follow-up over the course of a 10 year treatment strategy assessment period) after adjustment for age, sex,
smoking status, socioeconomic deprivation, history of
diabetes, cardiovascular disease or chronic kidney
disease, Charlson comorbidity index, body mass index, medication possession ratio, and baseline blood
pressure.
Results:
During a median follow-up of 37.4 months after the
treatment strategy assessment period, 9985 (11.3%)
participants had an acute cardiovascular event or
died. No difference in risk of the outcome was seen
between systolic intensification thresholds of 130-150
Pagina 21
mm Hg, whereas systolic intensification thresholds
greater than 150 mm Hg were associated with progressively greater risk (hazard ratio 1.21, 95% confidence interval 1.13 to 1.30; P<0.001 for intensification threshold of 160 mm Hg). Outcome risk increased progressively from the lowest (0-1.4 months)
to the highest fifth of time to medication intensification
(hazard ratio 1.12, 1.05 to 1.20; P=0.009 for intensification between 1.4 and 4.7 months after detection of
elevated blood pressure). The highest fifth of time to
follow-up (>2.7 months) was also associated with
increased outcome risk (hazard ratio 1.18, 1.11 to
1.25; P<0.001).
Conclusions:
Systolic intensification thresholds higher than 150
mm Hg, delays of greater than 1.4 months before
medication intensification after systolic blood pressure elevation, and delays of greater than 2.7 months
before blood pressure follow-up after antihypertensive medication intensification were associated with
increased risk of an acute cardiovascular event or
death. These findings support the importance of timely medical management and follow-up in the treatment of patients with hypertension.
What is already known on this topic?
- In the routine management of hypertension, the
optimal systolic blood pressure goal above which
new antihypertensive medications should be added
or existing doses increased is not well understood.
- The optimal time interval between the measurement
of a blood pressure above goal and intensification
of the antihypertensive regimen and the optimal
time to reassess blood pressure after medication
intensification are not known.
What this study adds?
- Systolic intensification thresholds higher than 150
mm Hg were associated with increased risk of subsequent acute cardiovascular events or death.
- Delays of greater than 1.4 months before medication intensification after systolic blood pressure elevation and delays of greater than 2.7 months before
blood pressure follow-up after antihypertensive
medication intensification were associated with increased risk.
- These findings support the importance of avoiding
delays in medical management and follow-up in the
treatment of patients with hypertension.
http://www.bmj.com/content/350/bmj.h158
Is het kost effectief de 2014 aanbevelingen
over hypertensie te implementeren?
stage 1 hypertension but without cardiovascular disease had intermediate or low cost-effectiveness.
Background:
On the basis of the 2014 guidelines for hypertension
therapy in the United States, many eligible adults
remain untreated. We projected the costeffectiveness of treating hypertension in U.S. adults
according to the 2014 guidelines.
Conclusions:
The implementation of the 2014 hypertension guidelines for U.S. adults between the ages of 35 and 74
years could potentially prevent about 56,000 cardiovascular events and 13,000 deaths annually, while
saving costs. Controlling hypertension in all patients
with cardiovascular disease or stage 2 hypertension
could be effective and cost-saving. (Funded by the
National Heart, Lung, and Blood Institute and others.
Methods:
We used the Cardiovascular Disease Policy Model to
simulate drug-treatment and monitoring costs, costs
averted for the treatment of cardiovascular disease,
and quality-adjusted life-years (QALYs) gained by
treating previously untreated adults between the ages
of 35 and 74 years from 2014 through 2024. We assessed cost-effectiveness according to age, hypertension level, and the presence or absence of chronic
kidney disease or diabetes.
Results:
The full implementation of the new hypertension
guidelines would result in approximately 56,000 fewer
cardiovascular events and 13,000 fewer deaths from
cardiovascular causes annually, which would result in
overall cost savings. The projections showed that the
treatment of patients with existing cardiovascular
disease or stage 2 hypertension would save lives and
costs for men between the ages of 35 and 74 years
and for women between the ages of 45 and 74 years.
The treatment of men or women with existing cardiovascular disease or men with stage 2 hypertension
but without cardiovascular disease would remain
cost-saving even if strategies to increase medication
adherence doubled treatment costs. The treatment of
stage 1 hypertension was cost-effective (defined as
<$50,000 per QALY) for all men and for women between the ages of 45 and 74 years, whereas treating
women between the ages of 35 and 44 years with
W.T. 307
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa140675
1
Welke zijn de 2014 aanbevelingen?
Recommendations for Management of Hypertension
Recommendation 1
In the general population aged ≥60 years, initiate
pharmacologic treatment to lower blood pressure
(BP) at systolic blood pressure (SBP) ≥150 mm Hg or
diastolic blood pressure (DBP) ≥90 mm Hg and treat
to a goal SBP <150 mm Hg and goal DBP <90 mm
Hg. (Strong Recommendation – Grade A)
Corollary Recommendation
In the general population aged ≥60 years, if pharmacologic treatment for high BP results in lower
achieved SBP (eg, <140 mm Hg) and treatment is
well tolerated and without adverse effects on health
or quality of life, treatment does not need to be adjusted. (Expert Opinion – Grade E)
Recommendation 2
In the general population <60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at DBP ≥90 mm Hg
and treat to a goal DBP <90 mm Hg. (For ages 30-59
Pagina 22
years, Strong Recommendation – Grade A; For ages
18-29 years, Expert Opinion – Grade E)
Grade B; for black patients with diabetes: Weak Recommendation – Grade C)
Recommendation 3
In the general population <60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP ≥140 mm Hg
and treat to a goal SBP <140 mm Hg. (Expert Opinion – Grade E)
Recommendation 8
In the population aged ≥18 years with CKD, initial (or
add-on) antihypertensive treatment should include an
ACEI or ARB to improve kidney outcomes. This applies to all CKD patients with hypertension regardless
of race or diabetes status. (Moderate Recommendation – Grade B)
Recommendation 4
In the population aged ≥18 years with chronic kidney
disease (CKD), initiate pharmacologic treatment to
lower BP at SBP ≥140 mm Hg or DBP ≥90 mm Hg
and treat to goal SBP <140 mm Hg and goal DBP
<90 mm Hg. (Expert Opinion – Grade E)
Recommendation 5
In the population aged ≥18 years with diabetes, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP
≥140 mm Hg or DBP ≥90 mm Hg and treat to a goal
SBP <140 mm Hg and goal DBP <90 mm Hg. (Expert
Opinion – Grade E)
Recommendation 6
In the general nonblack population, including those
with diabetes, initial antihypertensive treatment
should include a thiazide-type diuretic, calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme
inhibitor (ACEI), or angiotensin receptor blocker
(ARB). (Moderate Recommendation – Grade B)
Recommendation 7
In the general black population, including those with
diabetes, initial antihypertensive treatment should
include a thiazide-type diuretic or CCB. (For general
black population: Moderate Recommendation –
Hypertensie tijdens zwangerschap: streng of
wat lakser behandelen?
Background:
The effects of less-tight versus tight control of hypertension on pregnancy complications are unclear.
Methods:
We performed an open, international, multicenter trial
involving women at 14 weeks 0 days to 33 weeks 6
days of gestation who had nonproteinuric preexisting
or gestational hypertension, office diastolic blood
pressure of 90 to 105 mm Hg (or 85 to 105 mm Hg if
the woman was taking antihypertensive medications),
and a live fetus. Women were randomly assigned to
less-tight control (target diastolic blood pressure, 100
mm Hg) or tight control (target diastolic blood pressure, 85 mm Hg). The composite primary outcome
was pregnancy loss or high-level neonatal care for
more than 48 hours during the first 28 postnatal days.
The secondary outcome was serious maternal complications occurring up to 6 weeks post partum or
until hospital discharge, whichever was later.
Results:
Included in the analysis were 987 women; 74.6% had
preexisting hypertension. The primary-outcome rates
were similar among 493 women assigned to less-
W.T. 307
Recommendation 9
The main objective of hypertension treatment is to
attain and maintain goal BP. If goal BP is not reached
within a month of treatment, increase the dose of the
initial drug or add a second drug from one of the
classes in recommendation 6 (thiazide-type diuretic,
CCB, ACEI, or ARB). The clinician should continue to
assess BP and adjust the treatment regimen until
goal BP is reached. If goal BP cannot be reached
with 2 drugs, add and titrate a third drug from the list
provided. Do not use an ACEI and an ARB together
in the same patient. If goal BP cannot be reached
using only the drugs in recommendation 6 because of
a contraindication or the need to use more than 3
drugs to reach goal BP, antihypertensive drugs from
other classes can be used. Referral to a hypertension
specialist may be indicated for patients in whom goal
BP cannot be attained using the above strategy or for
the management of complicated patients for whom
additional clinical consultation is needed. (Expert
Opinion – Grade E
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1
791497
tight control and 488 women assigned to tight control
(31.4% and 30.7%, respectively; adjusted odds ratio,
1.02; 95% confidence interval [CI], 0.77 to 1.35), as
were the rates of serious maternal complications
(3.7% and 2.0%, respectively; adjusted odds ratio,
1.74; 95% CI, 0.79 to 3.84), despite a mean diastolic
blood pressure that was higher in the less-tightcontrol group by 4.6 mm Hg (95% CI, 3.7 to 5.4).
Severe hypertension (≥160/110 mm Hg) developed in
40.6% of the women in the less-tight-control group
and 27.5% of the women in the tight-control group
(P<0.001).
Conclusions:
We found no significant between-group differences in
the risk of pregnancy loss, high-level neonatal care,
or overall maternal complications, although less-tight
control was associated with a significantly higher
frequency of severe maternal hypertension. (Funded
by the Canadian Institutes of Health Research;
CHIPS
Current
Controlled
Trials
number,
ISRCTN71416914;
ClinicalTrials.gov
number,
NCT01192412.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa140459
5
Pagina 23
Gynaecologie
Alles over de pil
Introduction:
The combined oral contraceptive pill contains oestrogen and progestogen. It was introduced into Australia
just over 50 years ago. Australia was the second
country in the world to have access to 'the pill'. Women rapidly adopted the pill as it allowed the reliable
separation of sex and reproduction and gave them
the opportunity to plan when to have children. Since
then the pill has been further developed to ensure
good efficacy while minimising the adverse effects.
A key advance was a decrease in the dose of oestrogen to the currently used low-dose formulation
(standard dose of ≤ 35 microgram ethinyloestradiol).
Subsequently it has been found that formulations with
ethinyloestradiol 20 microgram are likely to be as
effective as the 30–35 microgram pills while possibly
reducing the oestrogenic effects such as nausea,
bloating and breast tenderness. However, there may
be an increase in unscheduled bleeding. More recent
developments, which may improve the safety and
efficacy of the combined oral contraceptive pill, include using oestradiol instead of ethinyloestradiol and
extended pill regimens with fewer or no inactive pills.
The pill today
The pill is the most commonly used contraceptive
method and approximately 50–80% of Australian
women use it at some stage during their reproductive
lives. There is now a large range of products available with over 30 different registered brands. While
many of these pills contain similar hormones and
doses, there are multiple formulations for the prescriber to consider (Table 1). These pills contain an
oestrogen component (ethinyloestradiol, mestranol,
oestradiol or its pro-drug oestradiol valerate) and a
progestogen (levonorgestrel, norethisterone, gestodene, desogestrel, drospirenone, nomegestrol,
dienogest or cyproterone).
Combined oral contraceptive pills
Oestrogens
Ethinyloestradiol, a derivative of 17 beta-oestradiol,
has been the predominant oestrogen in contraceptive
pills because of its high oral bioavailability. Until recently oestradiol had not been used due to its rapid
inactivation by the liver, short half-life and the occurrence of breakthrough bleeding when combined with
older progestogens. However, formulations that combine oestradiol (1.5 mg) in a micronised form with a
newer progestogen (nomegestrol) appear to offer
good cycle control. Oestradiol has also been combined with a synthetic ester in the form of oestradiol
valerate to improve its oral bioavailability and extend
its half-life. At the doses prescribed in pills, oestradiol
may have a more favourable impact on haemostasis
and lipid and carbohydrate metabolism (and therefore
on cardiovascular risk) when compared with ethinyloestradiol. However, there is insufficient evidence
to preferentially prescribe these pills to women with
cardiovascular risk factors.
Pills containing levonorgestrel or norethisterone have
been used since the 1960s. The combination of these
progestogens with 35 microgram or less of ethinyloestradiol is considered the 'gold standard' in relation to their safety profile. As most of these combinations are listed on the Pharmaceutical Benefits
Scheme (PBS) they are an effective first-line option
for women preferring an oral contraceptive.
Newer progestogens such as gestodene and desogestrel are structurally related to progesterone, but
have greater specificity for progesterone receptors
than the older progestogens. They reduce the potential for androgenic, oestrogenic and glucocorticoid
effects. Drospirenone is a spironolactone analogue
and has a mild diuretic effect. Cyproterone has antiandrogenic effects which may be beneficial in women
with severe acne.
Guiding pill prescription
The guiding principles when considering which pill to
prescribe for an individual woman are to choose a
formulation that:•has the lowest dose of oestrogen
and progestogen to provide good cycle control and
effective contraception•is well tolerated•has the best
safety profile•is affordable•offers additional noncontraceptive benefits if desired.
Effective regimens
The first available formulation of the combined oral
contraceptive pill contained 50 microgram of ethinyloestradiol for cycle control. However, an association between the pill and venous thromboembolism
soon emerged. This was due to the effect of oestrogen on the synthesis of clotting factors. To mitigate
this risk, and reduce oestrogenic adverse effects, the
dose of ethinyloestradiol was reduced to 35 and 30
microgram and more recently 20 microgram without
an apparent loss of contraceptive efficacy.
The pills available in Australia are mostly in 28-day
packs with 21 active and 7 inactive pills, to mimic the
menstrual cycle. Some formulations contain 24 active
and 4 inactive pills (24/4 regimes) which may reduce
the chance of contraceptive failure and breakthrough
ovulation. Extended pill-taking regimens are used by
many women to delay or avoid a withdrawal bleed.
This is most easily achieved with monophasic regimens in which each active pill contains the same
amount of oestrogen and progestogen and the inactive pills are skipped. Typically this is done for three
months at a time. Indeed evidence is available to
support the safety of continuous use of the contraceptive pill for up to 12 months.
Another approach is called a 'menstrually signalled'
regimen. Women take the pill continuously until they
experience four days of vaginal spotting or bleeding
after which they have a four-day pill break.
Triphasic pills are commonly prescribed in Australia,
but have no evidence-based dvantage over monophasic pills in relation to their adverse effect profile or
cycle control. A quadriphasic combined oral contraceptive pill that contains oestradiol valerate and
desogestrel is formulated with an oestrogen stepdown and progestogen step-up sequence.
Progestogens
W.T. 307
Pagina 24
The pill is a user-dependent method. Its failure rate
therefore differs between 'perfect use' (0.3% annually) by women who take it consistently and correctly
and 'typical use' (9% annually) when the pill is used
inconsistently or incorrectly.
Safety and tolerability
Long-term cohort studies show that, compared to
non-users of the combined oral contraceptive pill,
users have lower rates of death from any cause.
They also have significantly lower rates of death from
cancer, cardiovascular disease and other diseases.
Women may experience a range of adverse effects
and managing these can be challenging. Table 2
outlines some common adverse effects and strategies that may improve the symptoms should the
woman wish to continue with the pill.
Although trying another oral formulation can be helpful, sometimes a change to another form of contraception may be appropriate. This includes a progestogen-only method, such as the contraceptive implant
or levonorgestrel intrauterine system, or the nonhormonal copper intrauterine device. These longacting reversible contraceptive methods are much
more effective at preventing unintended pregnancy
compared to the pill. They should be discussed with
all women requesting contraception, particularly
those who cannot take the pill because of adverse
effects or identified risk factors or who find it difficult
to remember to take the pill daily.
Venous thromboembolism
There is a risk of venous thromboembolism associated with the combined hormonal contraception, but
the risk is much less than that during pregnancy and
the immediate postpartum period. Non-users of hormonal contraception have a baseline risk for venous
thromboembolism of around 20 per 100 000 womanyears. Current research points to a three-fold increased risk of venous thromboembolism for women
using a combined pill over baseline (Table 3).
Women should be informed of the risk of venous
thromboembolism with combined oral contraceptive
pills and be aware of the signs. The factors that influence the risk include age, smoking, body mass index,
immobilisation, and a personal or family history of
thromboembolism or thrombogenic mutations. These
factors need to be assessed when considering the
safety of the combined oral contraceptive pill. If a
woman has a significant risk factor for venous thromboembolism, she is not suitable for any combined
hormonal method. Progestogen-only methods are
safer for women with risk factors for venous thromboembolism.
The risk of venous thromboembolism appears to vary
with oestrogen dose and progestogen type. Pills containing 50 microgram ethinyloestradiol have the highest risk. Compared with pills containing levonorgestrel, those with desogestrel, gestodene, cyproterone acetate and drospirenone may have a higher
risk, although the evidence is conflicting.
The combined oral contraceptive pill is not recommended during lactation as it may affect breast milk
volume.
Managing common adverse effects associated with the combined oral contraceptive pill
Risk of venous thromboembolism
W.T. 307
Pagina 25
Arterial disease
Combined oral contraceptive pills are associated with
an increase in the risk of myocardial infarction and
ischaemic stroke. While the odds ratio for these
events is around 1.7 (compared to non-users), the
absolute risk is very low and depending on age lies
between 2 and 20 per million women.
Women with significant risk factors for arterial disease such as a personal history of arterial disease,
obesity, smoking (if over 35 years old), migraine with
aura, diabetes with vascular complications or uncontrolled hypertension should not use any combined
hormonal method.
Non-contraceptive benefits
There is not a great deal of evidence for the benefit of
one pill type over another. Although the newer combined oral contraceptives have been marketed on
their non-contraceptive benefits, it is important to
understand which claims are well substantiated.
Acne and hirsutism
Most women with acne and hirsutism find that their
skin improves when they take the combined oral contraceptive pill. This is in part because of a rise in sex
hormone binding globulin. Pills containing cyproterone acetate, drospirenone, gestodene or desogestrel
are often recommended, but the evidence for a benefit over levonorgestrel-containing pills is limited.
The pills containing cyproterone acetate and ethinyloestradiol appear to improve acne (judged by inflammatory lesions and global assessments) better
than those containing levonorgestrel. Studies comparing pills containing cyproterone acetate with pills
containing drospirenone, gestodene or desogestrel
have had conflicting results. Women with hirsutism
may benefit from pills containing one of the antiandrogenic progestogens, including cyproterone acetate or drospirenone, which have been found to result
in improvements in clinical hirsutism scores.
Heavy menstrual bleeding
All combined contraceptive pills can reduce the duration and heaviness of menstrual blood loss. Extending the days women take active pills while reducing
or eliminating inactive pills can be useful for heavy
menstrual bleeding.
loss through its effect on the endometrium. It has an
indication for the management of heavy menstrual
bleeding. This pill appears to be more effective at
reducing the number of days of bleeding and the
amount of blood loss when compared to combinations of ethinyloestradiol and levonorgestrel.
Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder
Menstrual-related symptoms are commonly reported,
but a proportion of women will experience more severe cyclic symptoms, known as premenstrual syndrome. A further subset of women will experience
severe dysphoric symptoms, which have been labelled as premenstrual dysphoric disorder.
Combined oral contraceptives, by regulating hormonal fluctuations, improve the physical symptoms of
menstruation such as breast discomfort and primary
dysmenorrhoea, but there is little evidence on their
effect on mood and behavioural symptoms. The exception is the pill containing drospirenone 3 mg plus
ethinyloestradiol 20 microgram, which may be more
effective in treating severe premenstrual symptoms.
Compared to placebo, it has been found to reduce
impairment in productivity, social activities and relationships.
Conclusion
Contraceptive counselling should involve the provision of evidence-based information on the safety,
efficacy, advantages and disadvantages of all methods of contraception. This enables women to make
choices based on their personal preferences and
medical suitability.
All combined oral contraceptive pills in Australia have
high efficacy provided they are taken regularly. There
is little evidence for superior non-contraceptive benefits of the newer pills. The pills containing levonorgestrel or norethisterone in combination with ethinyloestradiol at doses equal to or below 35 microgram are considered first-line due to their possible
lower risk of venous thromboembolism and their PBS
listing. Other pills can be used if adverse effects develop, however 50 microgram pills are not recommended due to the risk of venous thromboembolism.
http://www.australianprescriber.com/magazine/38/1/6
/11
The oestradiol valerate with dienogest pill has a
quadriphasic regimen which reduces menstrual blood
W.T. 307
Pagina 26
Reumatologie
Postmenopauzale veranderingen in gewicht
en fractuurrisico
Abstract
Objectives:
To determine associations between postmenopausal
change in body weight and incidence of fracture and
associations between voluntary and involuntary weight
loss and risk of fracture.
Design:
Post hoc analysis of data from the Women’s Health
Initiative Observational Study and Clinical Trials.
Setting:
40 clinical centers in the United States.
Participants:
120 566 postmenopausal women, aged 50-79 at baseline (1993-98), followed through 2013 (mean fracture
follow-up duration 11 years from baseline).
Exposures Annualized percentage change in measured body weight from baseline to year 3, classified as
stable (<5% change), weight loss (≥5%), or weight
gain (≥5%). Self assessment of whether weight loss
was intentional or unintentional. Cox proportional hazards regression models were adjusted for age,
race/ethnicity, baseline body mass index (BMI), smoking, alcohol intake, level of physical activity, energy
expenditure, calcium and vitamin D intake, physical
function score, oophorectomy, hysterectomy, previous
fracture, comorbidity score, and drug use.
Main outcomes:
Incident self reported fractures of the upper limbs,
lower limbs, and central body; hip fractures confirmed
by medical records.
Results:
Mean participant age was 63.3. Mean annualized percent weight change was 0.30% (95% confidence interval 0.28 to 0.32). Overall, 79 279 (65.6%) had stable
weight; 18 266 (15.2%) lost weight; and 23 021
(19.0%) gained weight. Compared with stable weight,
weight loss was associated with a 65% higher incidence rates of fracture in hip (adjusted hazard ratio
1.65, 95% confidence interval 1.49 to 1.82), upper limb
(1.09, 1.03 to 1.16), and central body (1.30, 1.20 to
1.39); weight gain was associated with higher incidence rates of fracture in upper limb (1.10, 1.05 to
1.18) and lower limb (1.18, 1.12 to 1.25). Compared
with stable weight, unintentional weight loss was associated with a 33% higher incidence rates of hip fracture (1.33, 1.19 to 1.47) and increased incidence rates
of vertebral fracture (1.16, 1.06 to 1.26); intentional
weight loss was associated with increased incidence
rates of lower limb fracture (1.11, 1.05 to 1.17) and
decreased incidence of hip fracture (0.85, 0.76 to
0.95).
Conclusions:
Weight gain, weight loss, and intentional weight loss
are associated with increased incidence of fracture,
but associations differ by fracture location. Clinicians
should be aware of fracture patterns after weight gain
and weight loss.
What is already known on this topic?
- Low body weight is associated with increased risk of
fracture
- However, associations of weight loss and weight
gain with subsequent fracture incidence, classified by
anatomical region, in postmenopausal women are
unclear.
- How fracture patterns may differ after intentional and
unintentional weight loss in postmenopausal women
is also unknown
What this study adds?
- Weight gain, weight loss, and even intentional weight
loss are associated with increased fracture incidence, but associations differ by anatomical fracture
location.
- Our findings challenge the traditional clinical model
of weight gain being protective against fractures
- Clinicians should be aware of fracture patterns both
after weight gain and weight loss
http://www.bmj.com/content/350/bmj.h25
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
Voorschrijfgedrag van Belgische
huisartsen.
Recent was ik aanwezig tijdens de voorstelling van
een analyse die er in opdracht van het RIZIV gebeurd
was naar het voorschrijfgedrag van huisartsen. Het is
de bedoeling dat deze feedback geschikt is om als
LOK onderwerp te bespreken.
Aangezien ik erg stil werd tijdens deze voorstelling en
erna nog een tijdje mee in mijn hoofd zat wil ik jullie
W.T. 307
enkele cijfers niet onthouden. Deze analyses zullen in
zijn volledigheid en ook met individuele cijfers per arts
de komende maanden hun weg tot bij elke huisarts
vinden. Er zitten toch enkele trends in die zeker de
moeite waard zijn om stil bij te staan aangezien ze
zorgwekkend zijn.
Zo is het:
- % pten van 65 of ouder dat in Vlaanderen gevaccineerd is voor de seizoens-griep ongeveer 60 % in de
diverse provincies terwijl 70 % aanbevolen is. De
Pagina 27
Nederlandse collega’s halen vlot de 80 % vaccinatiegraad.
- % pten die over een jaar tijd minstens één voorschrift
van antibiotica kregen van hun huisarts 50-55 % in
de diverse provincies terwijl dit in Nederland slechts
18 % is.
- % breedspectrum of tweedelijnsantibiotica (Dus
Amoxiclav, cephalo’s, quinolonen en macroliden) in
verhouding tot het totale aantal voorgeschreven antibiotica zorgwekkend hoog in de diverse Vlaamse
provincies: ongeveer 50 % terwijl in Nederland dis
ongeveer 19 % is.
Daarnaast is ook de keuze van de individuele molecule uit een familie vaak niet in lijn met aanbevelingen:
zo is maar 10-20 % van de voorgeschreven NSAID’s
ibuprofen terwijl dit eerste keus is.
Ook het gebruik van statines bij 80 plussers is erg
hoog: 35-45 % van deze 80 plussers neemt deze terwijl dit niet aanbevolen is. En antipsychotica worden
vaak (>20 %) langer dan 3 maanden gegeven.
Nu hoor ik al enkele onder jullie denken dat men in
Nederland gewoon minder voorschrijft maar het volgende cijfer bewijst dat zij niet minder maar gerichter
en juister voorschrijven: Het aantal diabetici die een
statine neemt is ongeveer 60 % in de diverse Vlaamse
provincies terwijl men in Nederland meer dan 80 %
haalt.
Deze cijfers lezend ben ik erg benieuwd naar mijn
eigen profiel. U ook?
Het is de bedoeling dat deze feedback geschikt is om
als LOK onderwerp te bespreken.
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst, dr. Willy Storms en dr. Gijs Van Pottelberg
W.T. 306
Pagina 28
MCH Nieuws
Specialisteninfo
Vanaf 16 februari 2015 zal Dr. Milie NWOYE raadpleging houden in het MCH te Wezembeek-Oppem.
Dr. Nwoye is Amerikaanse, zij is gynaecologe/verloskundige. Ze kreeg haar medische opleiding in Chicago, Illinois,
en specialiseerde in gynaecologie & verloskunde in het Albany Medical Center New York en het Boston Medical Center te Boston, Massachusetts.
Zij vervolledigde haar opleiding verloskunde/gynaecologie in Antwerpen (UZA en St. Erasmus), en kreeg een bijkomende opleiding reproductieve endocrinologie en infertiliteit aan het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde van
het UZ-Brussel.
Nu is zij verbonden aan de dienst gynaecologie van het ziekenhuis Jan Portaels te Vilvoorde.
Haar interessegebied omvat : verloskunde, gynaecologie en fertiliteitsbehandeling.
Dr. Nwoye is meertalig : Engels (moedertaal), Nederlands (vloeiend), Frans (noties)
Consultatie-uren: Maandag van 13.30 u - 18.30 u
Zaterdag van 8.30 u – 11.50 u
Zoals gebruikelijk zijn deze consultaties mits verwijzing en na afspraak.
W.T. 306
Pagina 29
Primeur! MCH FOCUS is de nieuwe
naam van MCH Stichting.
Een Primeur voor de lezers van de Wetenschappelijke Tijdingen!
U bent nu officieel als eerste op de hoogte van de naamsverandering.
De Stichting heet voortaan MCH FOCUS.
MCH FOCUS wil duidelijk de FOCUS leggen op de huisarts. Met deze nieuwe naam wordt er een frisse wind in de
organisatie geblazen. Op het symposium van 26 maart zal het nieuwe logo MCH FOCUS worden voorgesteld aan
het aanwezige artsenpubliek.
Graag blijven wij onze huisartsen informeren via deze rubriek over actuele vragen en antwoorden, ideeën en opmerkingen rond de huisartsenpraktijk (cfr. brochure MCH FOCUS “Huisartsenondersteuning: flexibel en veelzijdig!”). Heeft u zelf een vraag, aarzel dan niet om contact op te nemen met de coördinator MCH FOCUS: dr. Karel
De Koker of met Mireille Van den Broeck op het secretariaat MCH FOCUS:
Mireille Van den Broeck tel: 016/31.01.78 of e-mail: mireille_van_den_broeck@mchlvwo.be
NIEUWE OPENINGSUREN!
Secretariaat MCH FOCUS p/a MCH, Maria Theresiastraat 63/A - 3000 LEUVEN
tel. 016/31.01.78 - fax 016/31.01.79
maandag:
dinsdag:
woensdag:
donderdag:
vrijdag:
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 13.00 u (doorlopend)
Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH FOCUS:
VESALIUS Koepel vzw, koepel van Vlaams Brabantse en Brusselse Huisartsenkringen vzw (voorzitter dr.
Johan Wuyts)
Op dinsdag 30 september jl. vond de oprichtingsvergadering van de “VESALIUS Koepel vzw, koepel van Vlaams
Brabantse en Brusselse Huisartsenkringen vzw” plaats in het Medisch Centrum voor Huisartsen te WezembeekOppem.
Deze Vesalius koepel, koepel van Vlaams Brabantse en Brusselse huisartsenkringen, welke zo’n 90 % vertegenwoordigt van alle HAK’s van Vlaams Brabant, profileert zich als aanspreekpunt naar de overheid, de zorginstellingen en naar andere structuren en instanties die de huisartsgeneeskunde en eerstelijnsgezondheidszorg wensen
te bevorderen en te behartigen binnen de provincie Vlaams Brabant en Brussel.
Op 13 januari 2015 vergaderde de Vesalius Koepel voor een eerste overlegvergadering met haar verschillende
leden Huisartsenkringen in het MCH-Leuven.
Volgende punten werden behandeld:
- Afspraken lidgelden Vesalius koepel vzw
- Project 1733
- Stand van zaken i.v.m. zorgregio’s in Vlaams Brabant
- Onze vertegenwoordiger op de Federale Raad Huisartsenkringen (FRHAK): rapportering vanuit het kringloket en
Frhak.
- Conventie 2015.
De volgende algemene vergadering van Vesalius Koepel zal plaatsvinden in mei in het Medisch Centrum voor
Huisartsen te Wezembeek-Oppem.
Volgende bijeenkomst commissie Ouderenzorg werd gepland op donderdag 8 mei.
W.T. 306
Pagina 30
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Het voortraject diabetes
Generiek zorgmodel voor patiënten met diabetes type 2
De nationale commissie artsen-ziekenfondsen heeft
beslist een generiek zorgmodel te ontwikkelen voor
alle patiënten met diabetes type 2, vanaf de diagnose
tot het zorgtraject diabetes type 2 of de diabetesconventie (het zogenoemde “voortraject”).
De doelstelling van dit voortraject diabetes is het
beter bereiken van alle diabetes type 2-patiënten.
Het honorarium van de prestatie 102852 (diabetespas) is verhoogd tot 20 euro. De diabetespas wordt
ingebed in het elektronisch medisch dossier, wat
betekent dat het ‘boekje’ wordt afgeschaft. De inhoud
ervan (diagnose, therapiedoelen, klinische gegevens,
afspraken in eerste en tweede lijn,…) moet nu geregistreerd worden in het dossier. Deze patiënten blijven hun rechten op podologie en diëtiek behouden.
De ontwikkeling verloopt in verschillende fasen:
Fase 1: Wijziging honorarium diabetespas
Op 1 februari 2015 wijzigt alleen het honorarium van
de prestatie diabetespas (102852).
De diabetespas blijft bestaan en de toegang tot diëtetiek en podologie blijft verlopen via de diabetespas.
Fase 2: Aanpassing omschrijving nomenclatuur
In de loop van 2015 wordt de nomenclatuuromschrijving van de prestatie 102852 (diabetespas)
aangepast onder de vorm van een toeslag op het
globaal medisch dossier (GMD) voor de opvolging
van de groep patiënten.
De huisarts/huisartspraktijk:
 Identificeert en registreert de betrokken patiënten in
de praktijk.
 Registreert hun klinische en biologische gegevens
in het dossier.
 Biedt hen doelgerichte zorg gebaseerd aan ,op de
EBM aanbevelingen voor goede praktijkvoering.
 Bespreekt de individuele doelstellingen met deze
patiënt en noteert deze in het GMD.
Fase 3: Multidisciplinaire samenwerking , educatie en bewegingsadvies
In een latere fase, vermoedelijk vanaf 2016, kan de
huisarts/huisartspraktijk zich bijkomend verbinden tot:
 Multidisciplinaire samenwerking met gegevensuitwisseling.
 Toegang verlenen aan de patiënten tot educatie en
bewegingsadvies.
Isabelle Messely, Zorgtrajectpromotor LMN Harno
www.zorgtrajecten-brabant.be
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en anderegezondheidswerkers zo
goed mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
W.T. 307
Pagina 31
Tentoonstelling MCH Leuven
Maart 2015
Adriaens Roos
°5 mei 1952 te Leuven
Dellenhof, 6
3001 Heverlee
016 201262
0485 949 048
Roos-adriaens@hotmail.com
Opleiding:
2002-2009: tekenkunst bij Marc Raes, Marc Horemans en Benoni Vansteenlandt, SLAC Leuven
2009-2014: schilderkunst bij Philippe Desmedt
Tentoonstellingen:
In groep
2004: leerlingen workshop aquarel Lucas Veltem
2008: Kulturama bib Tweebronnen Leuven
2013: CC Den Blank Overijse
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
W.T. 307
Pagina 32