Inhoud
Wetenschappelijke artikels
1.
Voorwoord:
in detail:
Huisarts met paraplu
2.
Agenda
5
Nachtelijk verstikkingsgevoel: mogelijke oorzaken en aanpak
4.
Labomailing:
6
Een combinatie van euthanasie en orgaandonatie: realiseerbaar of niet?
Aeromonas
7
Relatie thymoom en MG of misschien omgekeerd
Wetenschappelijke artikels
voor u gelezen en interessant
bevonden
9
Iatrogene opioïdafhankelijkheid en dito stoornissen: hoe aan te pakken?
5.
27. MCH Nieuws:
- Het KWS systeem in het MCH
- Actualiteit: vaccinatiegegevens nu toegankelijk voor Vlamingen
- Specialisteninfo
- Pick-up dienst krokus- en paasvakantie
31. Ellix
32. Het hoekje van de
zorgtrajectpromotor
33. Tentoonstelling
10 Periaortitis na EVAR
11 Fel jeukende bultjes bij een jongetje na een
boswandeling
12 Corticosteroïdinjecties bij tenniselleboog: waardevol of juist niet?
13 Een persoonlijke keuze: 1 februari
13 Een zeer sombere kijk op EBM (natuurlijk uit
Glasgow…)
14 Cardiovasculaire pathologie en vezelrijke voeding: een positief verhaal
14 Screenen op cervixkanker: wanneer stoppen?
15 De negatieve visie van Prescrire op medicatie
voor Alzheimer
15 Hoe nuttig is een ingreep voor gescheurde meniscus??
16 NICE guidelines voor screening en behandeling
van prostaatkanker
19 Een persoonlijke keuze: 15 februari
19 Wie gelooft die mensen nog? Zelfs de believers
zijn hééél voorzichtig
21 Luchtpollutie en cardiovasculaire events
22 Behandeling van voorkamerfibrillatie: nieuwe
NICE guidelines
23 Bad medicine, Cymbalta?
23 Hebt u ook last van lage T?
24 Behandeling van Alzheimer: twee doodlopende
sporen?
25 Een frisse blik op huisartsgeneeskunde: de voedingszandloper
Voorwoord
HUISARTS MET PARAPLU
Enkele jaren geleden wilde een verzekeringsfirma haar degelijkheid bewijzen met advertenties waarin steevast
een paraplu voorkwam. Eén advertentie toonde een huisarts bij nacht op de drempel van een huis, onder de
pletsende regen. Deze verzekering wilde blijkbaar worden geassocieerd met het imago van de huisarts: altijd
paraat, ook op moeilijke momenten. Is dat imago nu nog bruikbaar?
Meer en meer huisartsen verwijzen ’s nachts en tijdens weekend steevast naar de wachtdienst. Ook al zijn ze
gewoon thuis.
De televisieserie ‘Meneer doktoor’ toonde indrukwekkende portretten van de huisartsen van vroeger. Maar die
tijd ligt definitief achter ons. Wachtdiensten waren toen niet vanzelfsprekend. Zij hebben vooral opgang gemaakt sinds de roemruchte artsenstaking van 1964. Het lijkt nogal wiedes dat artsen ook recht hebben op ontspanning en een privéleven. De mogelijkheid om naar de wachtdienst te kunnen verwijzen en afspraken te maken bij afwezigheid en tijdens vakantie waren een vanzelfsprekende en terechte verademing, die alleen maar
kon bijdragen tot de aantrekkelijkheid van het huisartsenberoep.
Maar “ieder voordeel heb z’n nadeel” zegt men in het Noorden.
Patiënten en ook huisartsen vinden het een nadeel dat onderzoeken en opvolging in een ziekenhuis vaak door
wisselende assistenten worden verricht. Het zal organisatorisch wel niet anders kunnen, maar patiëntvriendelijk
is het niet. Er is een dossier zal je zeggen? Daar staan alleen fysische gegevens in. Zeer zelden over de kleine
en grote bekommernissen van de patiënt, zijn kijk op gezondheid, compliance, leefomgeving, mantelzorg… Of
gewoon maar hoe hij er uit ziet.
Dat geldt evengoed voor de huisartsenwachtdienst. Zelf betrap ik me erop veel vaker door te verwijzen tijdens
een wachtdienst in vergelijking met eigen patiënten, die zijn mij natuurlijk bekend. Is het een angstige patiënt of
iemand die alleen hulp zoekt in hoge nood? Is zijn anamnese betrouwbaar? Zal hij echt terug contacteren als
de toestand verergert? Enz.
Het kostenplaatje van ‘overbodige’ verwijzingen, ‘de paraplu open doen’ dus tijdens de wachtdienst, is niet gekend. Voer voor gezondheidseconomen.
De grootschaligheid van de wachtdiensten overal te lande zal de situatie niet verbeteren. Gewoon al de huisarts kennen van de patiënt levert nuttige informatie op. Klachten uiten, dialect en gewoonten hebben soms eigenaardige regionale verschillen. Stad-platteland bv..
De zorg tijdens de wachtdienst is de laatste twintig jaar
ook erg veranderd. Toen waren de patiënten nog ziek,
zou je met een boutade kunnen zeggen. Alleszins werd
je toen regelmatig geconfronteerd met ernstige of
spoedeisende pathologie, zoals acute astma, myocardinfarct, CVA, epilepsie, urineretentie…. Nu zelden. Natuurlijk is de zorg verbeterd: zieken staan meer op punt,
medicatie is effectiever, er is meer preventie en sommige ingrepen worden sneller uitgevoerd. Maar gelijk is er
vermoedelijk een grotere stroom rechtstreeks naar
spoedgevallen.
Als de interventietijd van de huisartsenwachtdienst langer wordt, zal die waarschijnlijk nog toenemen. Jammer, want bij een regionaal beperkte wachtdienst was
de huisarts praktisch altijd ter plaatse voor de ‘100’. En
eerste minuten kunnen zo hun belang hebben.
Natuurlijk zijn er nog huisartsen die er niet om malen
tijdens het weekend een paar keer te worden gecontacteerd. Maar het imago van de eigen arts, die ’s nachts
met een paraplu voor de deur staat, lijkt weg te deemsteren. Hoe dat te rijmen is met de continuïteit van zorg,
toch altijd hoog in het vaandel van de huisarts, moet
nog worden bekeken. Hoe patiënten daar naar kijken
weten we niet, hun mening wordt trouwens nooit gevraagd bij evolutie in de gezondheidszorg.
Dr. Karel DE KOKER
bestuurder MCH
Pag.1
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
Agenda
Nascholingsprogramma academiejaar 2014 - 2015
1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur
20.03.2014 Titel: CARA: Wat moeten huisartsen weten over rijgeschiktheidsattesten?
Spreker: dhr. Mark Tant, afdelingshoofd CARA
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
17.04.2014 Titel: Zorgtraject: uitbreiding totaalzorg diabetes
Spreker: dr. Gijs Van Pottelbergh, huisarts (i.s.m. LMN Groot Leuven)
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
15.05.2014 Titel: Urgentiegeneeskunde: update voor de huisarts
Sprekers: Prof. dr. Jean Bernard Gillet, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Prof. dr. Marc Sabbe, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
19.06.2014 Titel: Forensische geneeskunde in de huisartsenpraktijk
Spreker: dr. Wim Develter, forensische geneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Karolien de Ceulaer
2. MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand Aanvang: 12.00 uur
11.03.2014 Titel: Drugscreening: een deal met het lab
Sprekers: apr. dr. Steven Pauwels, laboratoriumgeneeskunde UZ Leuven
apr. dr. Luc Van Campen, klinisch bioloog MCH Leuven.
Moderator: dr. Hendrik De Vis
08.04.2014 GEEN MIDDAGNASCHOLING !
(paasvakantie)
13.05.2014 Titel: Wondzorg.
Spreker: wordt bevestigd
Moderator: dr. Hendrik De Vis
10.06.2014 Titel: Zorgtraject: uitbreiding totaalzorg diabetes
Spreker: dr. Gijs Van Pottelbergh (i.s.m. LMN Groot Leuven)
Moderator: dr. Hendrik De Vis
3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – aanvang: 21uur stipt
27.03.2014 Titel: De dokter bij de neus genomen. Wat gebeurt er met onze attesten?
Spreker: (AXA-spreker)
Moderator: dr. Luc De Pelecijn
24.04.2014 Titel: Opfrissing EKG
Spreker: Prof. dr. Danny Schoors, cardiologie UZ Brussel
Moderator: dr. Luc De Pelecijn
22.05.2014 Titel: Goed nieuws / slecht nieuws
Spreker: drs. Fons Verhoelst, psycholoog
Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
26.06.2014 Titel: Zou het psoriasis zijn?
Spreker: dr. Annemie Swevers, dermatologie Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven
Moderator: dr. Noël Mortier
4. Nascholing te Neerijse -verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria
R.V.T. Ter Meeren - aanvang: 21 uur
03.04.2014 Titel: De geneesheer in dienst van het gerecht.
Spreker: dr. Jan Verstrepen
Moderator: dr. Paul Corty
05.06.2014 Titel: Ze houden van me, ze houden niet van me. Over Kinderen en (v)echtscheiding
Spreker: dr. Piet Vandebriel, kinder- en jeugdpsychiatrie
Moderator: dr. Paul Corty
WT 297
MCH met een Missie en een Visie
Pag.2
5. Nascholing te Herent - verantwoordelijke dr. Michaël Van Pelt/ of dr…..? - derde woensdag om de twee
maand - Cafetaria RVT-Betlehem - aanvang: 20.45 uur
21.05.2014
Titel: Recente inzichten in het management en in de behandeling van MS-patiënten
Spreker: dr. Marie D’Hooge, neuroloog, MS-kliniek te Melsbroek
Moderator: dr. Michaël Van Pelt
NIEUW!!!
NASCHOLINGSCYCLUS “RESIDENTIËLE OUDERENZORG”
verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra)
Locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio
29.04.2014 Nieuw beschermingsstatuut voor wilsonbekwame personen.
Val- fractuurpreventie: rol van de huisarts
Vroegtijdige zorgplanning – Locatie: WZC St. Margaretha - Holsbeek
05.06.2014 Voeding: zin en onzin bij dieet ouderenzorg – Locatie: WZC Dijlehof, Leuven
6. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - tweede
donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël - 20.30 uur
Inlichtingen programma 2013-2014: Carine De Greef, tel. 016/33.03.91, pentalfa@medkuleuven.be of
www.pentalfa.be
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 - 016/209665
PROGRAMMA: NAVORMING MANUELE GENEESKUNDE 2014
1° jaar:
“Manueel Geneeskundig onderzoek en behandeling van cervicale wervelkolom, thorax en bovenste
extremiteit.”
Plaats: UZ-LEUVEN (Pellenberg-aula), i.s.m. dienst Fysische Geneeskunde UZ-Leuven
(Prof. dr. Koen PEERS) Weligerveld 1, 3212 PELLENBERG
Lesgevers: dr. Guido VYNCKE, fysische geneeskunde H. Hartziekenhuis & MCH - Leuven.
dr. Patrick GRISAR, fysische geneeskunde, Salvator Ziekenhuis, Hasselt.
Cursustijden: zaterdag van 9.00 tot 12.30 uur.
13.30 tot 17.00 uur.
PROGRAMMA EN DATA:
DEEL I
DAG 3. - 29/03/14: Manueel geneeskundig onderzoek van cranio-cervicale (occiput-atlas-axis)overgang en C.W.K.
DAG 4. - 26/04/14: Manueel geneeskundig onderzoek van de elleboog – onderarm – pols en hand.
DAG 5. - 24/05/14: 09.00u.-10.30u.: Indicaties van manuele therapie.
11.00u.-12.30u.: Contra-indicaties voor manuele therapie.
(rubriek 6, ethiek & economie aangevraagd)
Namiddag: Herhaling en synthese van het manueel geneeskundig onderzoek van patiënt met
cervico- thoraco- scapulo- brachiaal syndroom (kliniek).
DEEL II
DAG 1.- 21/06/14:
Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties van de cranio-cervicale overgang
(occiput-atlas-axis).
DAG 2. - 20/09/14: Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties van de C.W.K.
(C2-C7) en cervico-thoracale overgang.
DAG 3. - 18/10/14: Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties van de thoracale wervelkolom en ribben.
DAG 4. - 22/11/14: Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties ter hoogte van de schoudergordel –
schouder – elleboog – pols en hand.
DAG 5. - 13/12/14: Synthese: manueel geneeskundige mogelijkheden bij de patiënt met cervico- thoracoscapulo- brachiaal syndroom (kliniek).
* Accreditering aangevraagd.
Ingericht door Belgisch Verbond voor Manuele Geneeskunde in samenwerking met het Medisch Centrum
voor Huisartsen van Leuven en de dienst Fysische Geneeskunde en revalidatie UZ-Leuven.
Inschrijvingen p/a dr. Patrick GRISAR: e-mail: patrick.grisar@jessazh.be
Rekeningnummer BVMG (Vlaamse Werkgroep): 444-9641161-28.
Pag.3
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
Medische Literatuur
Labo-Mailing
AEROMONAS
Voorkomen:
Aeromonas is een gram-negatieve bacterie die wereldwijd wordt aangetroffen in waterige omgevingen
zoals grondwater, reservoirs, meren, rivieren en zeewater (brak water). De meeste Aeromonas species,
vnl. deze die geassocieerd zijn met humane infecties,
worden bovendien aangetroffen in verse voeding zoals
vlees en gevogelte, groenten en zuivelproducten (3-4).
Aeromonas werd in bepaalde studies aangetroffen in
de stoelgang van 1-4% asymptomatische personen.
Het dragerschap in geïndustrialiseerde landen bedraagt meestal <1% (4). De transiënte kolonisatie van
de humane gastro-intestinale tractus is vermoedelijk
het indirecte resultaat van de consumptie van voedsel
en drinkwater besmet met Aeromonas.
Kliniek:
Pas sinds het begin van de jaren ’80 begon er evidentie te komen dat Aeromonas een mogelijke verwekker
is van gastro-intestinale infecties (1). Aeromonas geassocieerde diarree kan zich presenteren onder volgende vormen (4-5):
- acute secretoire diarree (meest voorkomend: 7589% van de gevallen)
- acute dysenterische diarree met bloed en mucus
(3-22% van de gevallen)
- chronische diarree die langer dan 10 dagen duurt
(frequentie ongekend, vermoedelijk onderschat)
- cholera-achtig beeld met ‘rijst-water’ diarree (zeer
zeldzaam)
- reizigers diarree
In een studie bij reizigers naar Afrika, Azië en Latijns
Amerika, vond men Aeromonas terug als verwekker bij
18 van 863 patiënten met reizigersdiarree (2%). Het
betrof A. veronii biotype sobria (9 patiënten), A. caviae
(7 patiënten), A. jandaei (1 patiënt) en A. hydrophila (1
patiënt). Bij 3 patiënten werd er een bijkomende enteropathogeen gevonden. 50% van de patiënten vertoonde een persisterende diarree (2).
De meest ernstige complicatie die mogelijk aan een
Aeromonas gastro-enteritis wordt gelinkt, is het optreden van het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)
(4).
Naast gastro-intestinale infecties kan Aeromonas milde tot ernstige wond-infecties veroorzaken, typisch na
een trauma aan de ledematen waarbij de patiënt in
contact kwam met water. Ook na het medische gebruik van bloedzuigers werden ernstige wondinfecties
met Aeromonas gerapporteerd.
WT 297
Tot slot wordt Aeromonas soms aangetroffen als verwekker van sepsis, ooginfecties, osteomyelitis, meningitis, respiratoire infecties na een bijna-verdrinking,
pelvische abcessen, otitis, cystitis, endocarditis, peritonitis, cholecystitis, gewrichtinfecties,….
Diagnose:
Faeces:
Voor een bacteriële kweek van faeces, wordt er gebruik gemaakt van verschillende selectieve bodems.
Standaard wordt er gezocht naar de aanwezigheid van
Salmonella, Shigella, Campylobacter en Yersinia. Gezien de toenemende evidentie van Aeromonas als een
verwekker van gastro-intestinale infecties, wordt nu
ook de aanwezigheid van deze kiem gerapporteerd.
Gezien de mogelijkheid van asymptomatische kolonisatie is het belangrijk om de kweek van Aeromonas uit
faeces steeds te correleren met de klinische symptomen.
Overige stalen:
Aeromonas groeit op de standaard voedingsbodems.
Voor het opsporen van Aeromonas hoeft er dus geen
specifieke aanvraag te gebeuren.
Therapie:
De meeste gevallen van Aeromonas geassocieerde
diarree zijn zelflimiterend en kunnen louter supportief
worden behandeld (rehydratatie). Antibiotica zijn aangewezen in het geval van ernstige of aanslepende
diarree of bij een patiënt met immuunsuppressie (2,5).
Ook voor wondinfecties en bacteriëmie zijn antibiotica
geïndiceerd (5).
Gezien de toenemende resistentie van de Aeromonasbacterie, is het uitvoeren van een antibiogram aangewezen. Aeromonas is steeds resistent tegen penicilline
en ampicilline en vaak ook tegen cefazoline (1,5).
Fluoroquinolones en co-trimoxazol vertonen in de
meeste gevallen wel een goede activiteit en zijn geschikt als empirische therapie (5).
Er zijn geen duidelijke richtlijnen voor de duur van de
therapie (5). Een aanvaardbare behandelingsduur is 3
dagen voor diarree, 7-10 dagen voor wondinfecties en
2 weken voor bacteriëmie, doch dit dient aangepast te
worden op basis van de klinische respons van de individuele patiënt (5).
Referenties:
(1) Steinberg JP, Burd EM. Other Gram-Negative and GramVariable Bacilli. In Mandell GL et al. Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition. 2010; 3015-33.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.4
(2) Vila J, Ruiz J et al. Aeromonas spp. and traveler's diarrhea: clinical features and antimicrobial resistance. J.
Emerg Infect Dis. 2003; 9: 552-5.
(3) Versalovic et al. Aeromonas. In Manual of Clinical Microbiology 10th edition. Electronic Edition.
(4) Janda JM, Abbott SL. The genus Aeromonas: taxonomy,
pathogenicity, and infection. Clin Microbiol Rev. 2010;
23: 35-73.
(5) Uptodate. Aeromonas infections. www.utdol.com last
updated june 5, 2013.
B. Van Meensel, H. Castryck, M. Lontie
De labomailings kunnen ook op internet worden teruggevonden: http://www.mcharts.be (kies ‘labo’ en vervolgens ‘labomailing’)
Ten gronde
Neurologie
Nachtelijk verstikkingsgevoel: mogelijke oorzaken en aanpak
Het merendeel van nachtelijke ademhalingsstoornissen is toe te schrijven aan OSAS, waarbij verstikkingsgevoel één van de symptomen kan zijn, maar wat
te doen als OSAS na onderzoek uitgesloten is?
Men moet dan uitkijken naar een minder voor de hand
liggende oorzaak, en een aantal onderliggende aandoeningen komt hiervoor dan in aanmerking, namelijk
‘sleep-choking’-syndroom, epilepsie zonder andere
symptomen, slaapgerelateerde laryngospasmen of
slaapgerelateerde gastro-oesofagale reflux (GOR):
· Het is vaak lastig om een onderscheid tussen deze
aandoeningen te maken:
o Ze lijken erg op elkaar tijdens de anamnese.
o Ook EEG-onderzoek brengt niet altijd de juiste diagnose aan het licht.
o Soms is ook een uitgebreider onderzoek in een
slaapcentrum nodig, of een ORL-onderzoek.
· Feit is dat men de mogelijkheid van een slaapgerelateerd laryngospasme zeker niet over het hoofd mag
zien.
‘Sleep-choking’-syndroom: wordt door de internationale classificatie voor slaapstoornissen gedefinieerd
als frequente episodes van ontwaken met een verstikkingsgevoel:
· Presentatie:
o Plotseling wordt patiënt wakker met een intens gevoel van kortademigheid en het gevoel alsof hij
stikt.
o Bijna iedere nacht zijn er zo’n episodes, en soms
ook vaker in één nacht.
o Patiënt is direct wakker, heeft grote angst en soms
ook het gevoel dood te gaan.
o Dat angstgevoel neemt vrij vlot af en de aanvallen
zijn kort van duur, maximaal enkele min.
o Stridor is afwezig, en bedpartners merken wel dat
patiënt de adem inhoudt, maar verder zijn er geen
bijzonderheden.
o Er zijn ook geen nachtmerries, ‘sleep terrors’ of andere nachtelijke angstaanvallen.
· Incidentie: het is onduidelijk bij hoeveel mensen dit
syndroom voorkomt:
o Het ontstaat tussen de adolescentie en de middelbare leeftijd.
o Komt iets vaker voor bij vrouwen.
o Een psychische oorzaak kan aan de basis liggen,
bvb. emotionele stress.
Pag.5
· Behandeling: als de aanpak van de eventuele psychische problemen geen effect ressorteert, kan een
lage dosis Clonazepam effectief zijn, maar de effectiviteit ervan is nooit onderzocht geweest.
Epilepsie: sommige vormen geven enkel nachtelijke
aanvallen, frontale epilepsie is hiervoor bekend:
· Presentatie:
o Hierbij kan ook een verstikkingsgevoel optreden.
o Gebeurt vooral wanneer de aanvallen afkomstig
zijn uit het gebied rond de insula.
- De insula is betrokken bij functies zoals bewegen,
gevoel, emotie en geheugen.
- De insula beïnvloedt ook de sensibiliteit van het
bovenste spijsverteringskanaal, van tong tot
oesofagus.
- Elektrische stimulatie van de insulaire cortex kan
faryngeale en laryngeale sensaties opwekken zoals speekselvorming, maar ook een gevoel van
kortademigheid tot gevoel van verstikken toe.
o Meestal zijn de aanvallen kort van duur.
· Differentieeldiagnose:
o Met EEG-onderzoek is de diagnose moeilijk te bevestigen:
- Er zijn immers vaak geen interictale afwijkingen te
zien.
- Komt ook omdat de insula diep in de hersenen
gelegen is.
o Vaak is het onderscheid met ‘sleep-choking’ alleen
te maken door de aanvallen goed te observeren en
daarbij meerdere EEG-registraties uit te voeren.
Slaapgerelateerd laryngospasme: een aandoening
waarbij patiënt abrupt wakker wordt met een intens
verstikkingsgevoel.
· Presentatie:
o Meestal gaat het om een man, vaak van middelbare leeftijd.
o Dikwijls springen patiënten uit bed met de handen
om de hals geklemd.
o Het spasme gaat gepaard met een stridor en patienten hebben moeite met ademhalen.
· Incidentie: de aanvallen komen niet frequent voor,
meestal minder dan 1x per week.
o Een episode duurt enkele seconden tot maximaal 5
minuten.
o Herstel wordt versneld door water te drinken.
· Etiologie: de oorzaak is onbekend:
o Zou een gevolg kunnen zijn van tracheale spierdysfunctie of postnasale drip.
o Zou ook een gevolg kunnen zijn van irritatie van de
bovenste luchtweg door GOR.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
o Er zijn ook andere aandoeningen, zoals larynxtu-
o Meestal is GOR gemakkelijk te herkennen, en dan
moren, die tijdens de slaap zorgen voor stridor en
intermittente laryngospasmen.
o Men spreekt in de literatuur ook van een mogelijk
verband met de remslaap:
- De aanvallen zouden dan het gevolg zijn van inhibitie van de spiertonus in deze slaapfase.
- In deze context kan een irritatie van de larynx niet
worden weggehoest.
· Diagnosestelling:
o Gebeurt meestal op basis van de anamnese en na
uitsluiten van andere oorzaken.
o Meestal zijn er geen polysomnogrammen beschikbaar, omdat deze spasmen weinig frequent zijn.
· Behandeling:
o Is vooral gericht op verlichting van een mogelijk
onderliggende oorzaak.
o De aanvallen verdwijnen vaak spontaan na verloop
van tijd.
volgt in eerste instantie een behandeling met
maagzuurremmers.
o Nochtans hoeft zuurbranden niet altijd op de voorgrond te staan.
o Soms is een verstikkingsgevoel het enige symptoom en denkt men niet direct aan reflux, o.a. wanneer de reflux begeleid wordt door een laryngospasme, zoals hierboven beschreven.
· Behandeling: is aangewezen, want zonder de gewenste aanpak kan slaapgerelateerde GOR na jaren
aanleiding geven tot oesofagale erosies, ulcera en
zelfs een barrettoesofagus.
Slaapgerelateerde GOR:
· Presentatie: tijdens de slaap vloeit maaginhoud terug
in de oesofagus, en daardoor wordt patiënt vaak
wakker met een bittere smaak in de mond, zuurbranden, hoesten of een verstikkingsgevoel.
· Incidentie:
o 7-10 % van de algemene bevolking heeft dagelijks
last van GOR (‘zuurbranden’).
o Drie kwart van deze groep heeft 2-3 maal per week
last van nachtelijk zuurbranden, met de daarbij behorende wekprikkel.
o Het is niet bekend hoevelen hiervan daarbij ook
een verstikkingsgevoel hebben.
· Diagnosestelling:
Medische Ethiek
Een combinatie van euthanasie en orgaandonatie: realiseerbaar of niet ?
Volgens schattingen uit België zouden mogelijks 5 tot
10 % van de patiënten bij wie euthanasie uitgevoerd is
in aanmerking kunnen komen voor orgaandonatie.
Artsen worden namelijk met enige regelmaat geconfronteerd met patiënten die verzoeken om na een nog
uit te voeren euthanasie de organen te kunnen doneren, maar meestal kan daar om medische redenen
geen gehoor worden aan gegeven:
· De meesten lijden immers aan een maligne aandoening – in 2011 waren er dat in Nederland 2797 van
de 3695 meldingen van euthanasie.
· Komt er nog bij dat een groot deel van de overige
ongetwijfeld ook medisch ongeschikt zal zijn voor orgaandonatie, bvb. wegens de leeftijd of de slechte
algemene toestand.
· Blijft dan toch een beperkt percentage over dat wel in
aanmerking zou kunnen komen:
o Patiënten met neurodegeneratieve aandoeningen,
type ALS, MS of ziekte van Huntington.
o Ook patiënten met een psychiatrische aandoening
of een CVA zouden in principe in aanmerking kunnen komen voor orgaandonatie na euthanasie.
o Als we ons dus houden aan die 5 tot 10 %, dan zou
dat in Nederland in theorie gaan om 200 tot 400
patiënten jaarlijks.
WT 297
Besluit: voor de patiënt is het nachtelijk verstikkingsgevoel een extreem beangstigend fenomeen, dat uiteenlopende oorzaken kan hebben, meestal gaat het
om OSAS, maar men moet ook rekening houden met
bovengenoemde zeldzamere oorzaken.
De enige manier om tot een goed antwoord te komen
is een zorgvuldige anamnese en vaak is ook observatie van de nachtelijke incidenten noodzakelijk om tot
een antwoord te komen, want het aanvullend onderzoek kan de behandelaar in de steek laten.
Vaak is ook een multidisciplinaire aanpak aangewezen, waarbij een ORL-arts betrokken moet worden.
Het onderscheid tussen laryngospasme en GOR valt
in de praktijk niet moeilijk te maken, maar bij het
‘sleep-choking’-syndroom en epilepsie ligt dat anders,
en toch is juist dit onderscheid van groot belang voor
de behandeling.
Ned Tijdschr Geneeskd 5 oktober 2013 pag. 19061909.
· Gelet op het huidige aantal postmortale orgaandonoren is dit een aanzienlijk aantal.
· Uiteraard is het onduidelijk hoe groot dit aantal in
werkelijkheid is.
Geassocieerde morele problematiek:
· Een patiënt heeft de sterke wens om na euthanasie
de organen te doneren:
o Het vooruitzicht van orgaandonatie kan voor patiënt
zin geven aan het komende overlijden.
o De orgaandonatie versterkt daarmee de autonomie
van de patiënt.
o Met de orgaandonatie kan ook het leven gered
worden van mogelijk meerdere mensen.
o Vraag is of er dan redenen zijn waarom een arts dit
verzoek naast zich neer zou moeten leggen?.
· De vrijwilligheid van de donor en de onafhankelijkheid van de arts lijken de kern te vormen van de morele problematiek.
o Theoretisch bestaat namelijk de kans dat patiënt
om euthanasie vraagt omwille van de mogelijkheid
van orgaandonatie.
o Het zou ook kunnen dat de arts niet onafhankelijk
staat t.o.v. de vraag naar orgaandonatie.
o Er moeten dus aan de procedure eisen worden gesteld die de vrijwilligheid van patiënt en de onafhankelijkheid van de uitvoerende arts garanderen.
· Dit betekent concreet dat het initiatief voor de orgaandonatie van patiënt zelf moet komen:
MCH met een Missie en een Visie
Pag.6
o Daarom dient de arts niet zelf de optie van orgaan-
donatie ter sprake te brengen.
o Bovendien is het van belang dat pas met het ziekenhuis over orgaandonatie gesproken wordt nadat
de SCEN-arts (SCEN staat voor het programma
‘Steun en consultatie bij euthanasie in Nederland)
heeft geconstateerd dat aan de zorgvuldigheidseisen voor euthanasie is voldaan.
o Men moet er immers zeker van zijn dat de vraag
om euthanasie niet gesteld wordt omwille van de
mogelijkheid van orgaandonatie.
o Patiënt moet ook goed voorgelicht zijn over de
gang van zaken rond euthanasie, die immers niet
thuis, maar in het ziekenhuis moet worden uitgevoerd.
o Patiënt moet verder tot op het laatste moment de
mogelijkheid hebben om de euthanasie of de orgaandonatie af te wijzen.
o Dit houdt dan ook in dat patiënt zowel het verzoek
om orgaandonatie als de vraag om euthanasie
voorafgaand aan de procedure moet herbevestigen.
· De 2 procedures, die van euthanasie en die van orgaandonatie, moeten daarenboven zoveel mogelijk
van elkaar gescheiden lopen.
o De zorgverleners, betrokken bij de beoordeling en
de uitvoering van de euthanasie, mogen niet ook
betrokken zijn bij het beoordelen, uitnemen of alloceren van de organen.
o Dit is nodig om de vrijwilligheid van patiënt zoveel
mogelijk te waarborgen en om eventuele belangenverstrengeling te voorkomen.
· Binnen enkele minuten na het intreden van de dood
moet men overgaan tot orgaanuitname:
o De euthanaserende arts of de transplantatiecoördinator moet dan ook vooraf contact opnemen met
de gemeentelijke lijkschouwer, die dan ook vooraf
nagaat of er voldaan is aan de voorwaarden voor
euthanasie.
o Als de ganse procedure, namelijk euthanasie én
orgaandonatie, afgehandeld is, kan de gemeentelijke lijkschouwer alle formaliteiten in het ziekenhuis
verder afhandelen.
· Tenslotte is een goed coördinatie in het ziekenhuis
van groot belang:
o Zo moet het OK-team tijdig aanwezig zijn, kwestie
van stress bij patiënt en familie te vermijden.
o Met name de transplantatiecoördinator speelt hierbij een belangrijke rol.
Knelpuntpositie van de huisarts tijdens de procedure in
het ziekenhuis:
· Belangrijk is het feit dat veel ziekenhuizen niet bereid
zijn om huisartsen euthanasie te laten uitvoeren binnen de eigen muren.
· Feit is ook dat veel patiënten er echter de voorkeur
aan geven dat de euthanasie door de vertrouwde
huisarts wordt uitgevoerd.
· Het is bovendien eenvoudiger om de beide procedures te scheiden als de euthanasie uitgevoerd wordt
Endocrinologie / Neurologie
Relatie thymoom en MG of misschien omgekeerd
Pag.7
door een arts die niet aan het ziekenhuis verbonden
is.
· De voorkeur geldt dan ook dat de huisarts de euthanasie uitvoert binnen het ziekenhuis:
o De huisarts dient dan in het desbetreffende ziekenhuis een vrijwaringsverklaring te ondertekenen.
o Vraag is echter of dit juridisch noodzakelijk en wenselijk is.
· Belangrijk is dat ethische commissies en de raden
van bestuur van ziekenhuizen zich over deze kwestie
buigen.
· De positie van de huisarts die medische handelingen
in het ziekenhuis uitvoert behoeft ten andere ook
verduidelijking op juridisch vlak.
Impact van de euthanasiewet:
· Dat patiënt ondraaglijk en uitzichtloos moet lijden en
een vrijwillig en weloverwogen verzoek tot euthanasie doet, zijn ter zake de belangrijkste zorgvuldigheidscriteria:
o Uitspraken over waar de euthanasie moet uitgevoerd worden of wat er met het lichaam na de dood
mag gebeuren, doet de euthanasiewet niet.
o Wel is het zo dat de euthanasie op de juiste wijze
gemeld moet worden.
o Dat na de euthanasie de organen gedoneerd worden sluit de euthanasiewet dan ook niet uit.
· Verder dienen artsen zich te houden aan de aanbevelingen van Eurotransplant met betrekking tot orgaandonatie na euthanasie, waarvan hier de belangrijkste:
o Alle donoren moeten gemeld worden bij Eurotransplant en de NHBD-allocatieregels van het desbetreffende land dienen gevolgd te worden.
o Organen kunnen alleen toegewezen worden aan
landen waar het toegestaan is om organen van
door euthanasie overleden patiënten te transplanteren (op dit ogenblik is dat alleen in België en
Nederland).
Besluit:
· De combinatie van procedures roept belangrijke
ethische, juridische en praktische vragen op.
· Belangrijkste problemen zijn de vrijwilligheid van
patiënt en een mogelijke belangenverstrengeling van
de arts of het betreffende ziekenhuis.
· Toch moet orgaandonatie na euthanasie eigenlijk
kunnen:
o Dat kan met een goede voorbereiding en een strikte scheiding van beide procedures.
o Op die manier kan de autonomie van patiënt versterkt worden.
o Kan ook leiden tot een theoretische stijging van het
aantal postmortale orgaandonoren.
· Er bestaat wel een behoefte aan een handleiding
voor artsen waarin de verschillende te nemen stappen beschreven zijn.
Ned Tijdschr Geneeskd 12 oktober 2013 pag. 19551958.
Casus: een dame, 48 jaar, presenteert zich op de polikliniek Neurologie omwille van wisselend dubbelzien
en moeite met spreken en slikken sinds 1 jaar.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
· Neurologisch onderzoek:
o Bij kijken naar links geeft ze verticale dubbelbeelden aan.
o Fluiten lukt haar niet.
o Men stelt een zwakte van de tong vast, naast een
dubbelzijdige ptosis en een zogenoemde ‘verticale
lach’.
o Bij het uitvoeren van provocatietesten scoort patiente slecht:
- De armen kan ze niet langer dan 1 minuut gestrekt geheven houden (normaal >3 min).
- De benen kan ze liggend niet langer dan 30 sec
rechtop in de lucht heffen (normaal >1 min).
· Laboratoriumonderzoek: er worden in het bloed antilichamen gevonden tegen AChR, de acetylcholinereceptor.
· Diagnosestelling: volgens de neuroloog gaat het om
myasthenia gravis (MG).
· CT-onderzoek van de thorax:
o Toont een gelobde wekedelenmassa met een omvang van 7 x 8 x 4 cm.
o Deze massa breidt zich uit van net craniaal van de
arcus aortae tot aan het linkeratrium, en dit geheel
past bij een thymoom.
· Behandeling: ze ondergaat een thymectomie, maar
het thymoom kan niet volledig verwijderd worden.
· Anatomopathologie:
o Volgens de WHO-classificatie gaat het om thymoom type B2.
o Volgens de Masaoka-classificatie betreft het stadium III.
· Verdere aanpak:
o De thymoomresten worden bestraald.
o Ter behandeling van de MG wordt er gestart met
Prednison en Azathioprine.
· Bij controle 4 jaar later:
o CT-thorax toont pleurale afwijkingen die als metastasen van het thymoom geduid worden.
o Patiënte heeft hiervan geen klachten, en dus wacht
men in eerste instantie af mits regelmatige klinische en radiologische controle.
· Bij CT-thorax 6 jaar daarna:
o De metastasen blijken in omvang te zijn toegenomen.
o Er wordt gestart met Octreotide als behandeling.
o Later ziet men op de CT-thorax dat de ziekte stabiliseert.
· Weer een jaar later: ze krijgt een myasthene crisis
waarvan ze goed herstelt.
· Het jaar nadien: ze ontwikkelt ‘pure red cell-aplasia’,
een aanlegstoornis van erytroblasten in het beenmerg waardoor er anemie ontstaat.
· 15 jaar na het ontstaan van de spierzwakte:
o Men ziet opnieuw progressie van de metastasen op
de CT-thorax.
o Er zijn echter geen behandelmogelijkheden meer.
o Door het thymoom krijgt patiënte gaandeweg mechanische problemen met hierbij recidiverende
bronchitiden.
· Uiteindelijk overlijdt ze op 67-jarige leeftijd met als
waarschijnlijke doodsoorzaak longembolie, immers
obductie wordt niet verricht.
WT 297
Een paar cijfers:
· Bij ongeveer 30 % van alle patiënten met thymomen
ziet men MG.
· Bij patiënten met WHO type B2-thymomen draait dit
percentage zelfs rond de 50 %.
· Omgekeerd blijkt 15 % van alle patiënten met MG
een thymushyperplasie of een thymoom te hebben.
De impact van paraneoplastische verschijnselen:
· Gaat om aandoeningen of verschijnselen die ontstaan door kanker, maar niet door lokale groei van
de primaire tumor of metastasen.
· Bij een thymoom is de veronderstelde etiologie van
MG een T-celgemedieerde kruisreactie van antigenen van het thymoom tegen de AChR van de skeletspieren, waardoor er spierzwakte ontstaat.
· Er kunnen echter bij het thymoom zeer uiteenlopende neurologische paraneoplastische verschijnselen
optreden zoals:
o Myositis en polymyositis: patiënten hebben proximaal spierpijn of krachtsverlies.
o Neuromyotonie: kenmerkt zich door onwillekeurige
spiersamentrekkingen (myokymia), stijve spieren,
spierkrampen en soms spierhypertrofie.
o Het ‘stiff man’-syndroom:
- Hier staan stijfheid en krampen van de axiale
spieren op de voorgrond.
- Git syndroom reageert goed op behandeling met
benzodiazepinen, dit in tegenstelling tot bij neuromyotonie.
o Limbische encefalitis:
- Uit zich door karakter- en gedragsverandering,
kortetermijngeheugenstoornissen, epileptische insulten en cognitieve achteruitgang binnen enkele
dagen tot maanden.
- Hyperthermie, slaperigheid en endocriene ontregeling kunnen door disfunctie van de hypothalamus optreden.
o Neuropathie.
Hematologische verschijnselen bij een patiënt met een
thymoom:
· Pure red cell aplasia (zoals beschreven bij de casus)
kan zo’n verschijnsel zijn.
· Sommigen ontwikkelen pancytopenie en het Goodsyndroom (= hypogammaglobulinemie t.g.v. een
thymoom), en hebben daardoor recidiverende infecties, anemie, diarree en lymfadenopathie.
· Erytrocytose: een te hoog hematocriet veroorzaakt
hier problemen met de bloeddoorstroming, maar het
gaat wel om een zeldzame complicatie:
o Kan resulteren in klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid, excessief zweten en erytromelalgie (= een
pijnsyndroom met ernstige pijn distaal in de ledematen, rode verkleuring en stijging van de huidtemperatuur).
o Mogelijke oorzaak is de productie van autoreactieve T-lymfocyten in de thymus tegen erytroïde en
megakaryocytaire stamcellen.
Mogelijke dermatologische paraneoplastische verschijnselen:
· Voorbeelden zijn erythema multiforme, erythrodermie, alopecia areata, jeuk en lichen ruber planus (=
paarsrode afgeplatte bultjes op de huid, vaak te vinden aan de binnenzijde van de polsen en op de onderbenen).
MCH met een Missie en een Visie
Pag.8
· Waarschijnlijk ligt de oorzaak hier ook bij een Tcelgemedieerde kruisreactie.
Mogelijke verschijnselen op cardiologisch vlak:
· Pericarditis kan een eerste manifestatie zijn van een
thymoom.
· Een andere cardiale paraneoplastische aandoening
is cardiomyositis:
o Wordt gekenmerkt door acuut hartfalen, ventriculaire aritmieën of geleidingsstoornissen.
o Op korte termijn kan deze snel progressieve aandoening tot de dood leiden.
Behandeling:
· Patiënten met paraneoplastische verschijnselen reageren meestal goed op glucocorticosteroïden of operatieve verwijdering van het thymoom:
o Ook na verwijdering van het thymoom kunnen paraneoplastische verschijnselen ontstaan, en dat is
toch wel opmerkelijk.
o Het ontstaan van MG bij iemand die reeds thymectomie onderging omwille van een bij toeval gevonden thymoom, is al meermaals beschreven.
· Een duidelijk relatie tussen tumoractiviteit en het
beloop van paraneoplastische verschijnselen is er
niet, en dus is er geen standaardadvies te geven
over verdere follow-up.
· Thymomen zijn zeldzame tumoren die uit epitheliale
cellen van de thymus ontstaan en zowel benigne als
maligne kunnen zijn.
· T.g.v. van lokale massawerking kunnen de eerste
symptomen o.a. hoesten, dyspneu en pijn op de
borst zijn.
· Bij ruim de helft van de patiënten vormt een paraneoplastisch verschijnsel echter het eerste symptoom, en een bekend voorbeeld daarvan is MG.
· De tumor kan gemakkelijk over het hoofd worden
gezien vermits MG redelijk goed te behandelen is en
een thymoom aanvankelijk geen lokale symptomen
hoeft te geven.
· Daarom gaat men bij patiënten met MG altijd na of er
een thymoom aan de grondslag ligt, immers bij ongeveer 50 % bij patiënten met een thymoom komt de
tumor op die manier aan het licht.
· Een ander paraneoplastisch verschijnsel leidt bij nog
eens 5 % van de patiënten met een thymoom tot de
ontdekking van de tumor.
· Ook niet te vergeten dat een aantal van die paraneoplastische verschijnselen ook tot uiting kunnen
komen in de jaren na de diagnose en zelfs na adequate behandeling van het thymoom!.
Ned Tijdschr Geneeskd 19 oktober 2013 pag. 19982001.
Besluit:
Toxicologie
Iatrogene opioïdafhankelijkheid en dito stoornissen: hoe aan te pakken?
In Nederland is het aantal receptvoorschriften van
opioïden – exclusief methadon – in de periode 20032012 met 199,8 % gestegen, en de groep patiënten
met iatrogene opioïdafhankelijkheid lijkt te groeien,
maar exacte prevalentiecijfers ontbreken.
bruik, onthoudingsklachten en veel mislukte stoppogingen.
o Ze krijgt bovendien verschillende somatische complicaties, vooral als gevolg van het i.v. gebruik,
waaronder de cardiale trombus.
o Ze is al 8 keer eerder behandeld met een afbouwprogramma voor haar verslaving, transfer naar Methadon en intramurale detoxificatie, zonder succes
echter.
· Situatie nadien:
o Na de somatische aanpak wordt ze overgenomen
op de afdeling Psychiatrie voor transfer van Pethidine naar Methadon per os.
o Wegens het optreden van ontwenningsklachten
moet deze omschakeling gestaakt worden, vermoedelijk als gevolg van de verminderde opname
van Methadon door de uitgebreide dunnedarmresecties.
o Als alternatief wordt dan Buprenorfine/Naloxon
sublinguaal voorgesteld:
- Gedurende 4 dagen wordt ze hierop ingesteld
met als uiteindelijke dosering 4 mg/1 mg 4 dd.
- De omschakeling verloopt ongecompliceerd met
lichte onthoudingsverschijnselen.
· 10 dagen later:
o Ze wordt naar huis ontslagen met als ambulante
vervolgbehandeling een wekelijkse toediening van
Buprenorfine/Naloxon, medische evaluatie en ondersteunende gesprekken met een sociaalpsychiatrische verpleegkundige.
o Met haar somatische behandelaars spreekt men af
om geen opioïden meer voor te schrijven, kwestie
van de kans op terugval te verkleinen.
· 5 maanden na ontslag:
o Ze is nog steeds stabiel op Buprenorfine/Naloxon
14 mg/3,5 mg daags.
Casus: opname van een dame, 43 jaar, op de afdeling
Cardiologie in het kader van een geïnfecteerde port-acath en een trombus in het hart.
· Voorgeschiedenis:
o Ziekte van Crohn waarvoor ze multipele buikoperaties ondergaan heeft.
o Psychiatrische achtergrond: ze vertoont een ‘borderline persoonlijkheidsstoornis’ en een vermoeden
van het syndroom van Münchhausen.
o In relatie met pijnklachten t.g.v. de ziekte van
Crohn, verschillende buikoperaties en de complicaties daarvan wordt ze sinds 12 jaar continu behandeld met Pethidine.
o Ondanks het feit dat verschillende specialismen bij
haar behandeling betrokken zijn, wordt langdurig
gebruik van dit product aangehouden.
o Bovendien krijgt patiënte haar Pethidine via verschillende artsen, en later ook via de zwarte markt,
waardoor haar gebruik kan voortduren.
o De Pethidine gebruikt ze sinds ongeveer 8 jaar i.v.,
en de laatste jaren injecteert ze de Pethidine zelf
rechtstreeks in haar port-a-cath in een dosis die varieert van 300 tot 1200 mg/dag.
· Verder verloop:
o Op die manier ontwikkelt ze een ernstige verslavingsproblematiek met tolerantie, toename van gePag.9
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
o Ze voelt zich beter dan dat ze zich in de afgelopen
12 jaar gevoeld heeft en rapporteert een aanzienlijke afname van haar zucht naar opioïden én ze
heeft haar werkzaamheden hervat.
o De eerder vastgestelde psychiatrische stoornissen
(borderline persoonlijkheidsstoornis, Münchhausensyndroom) kunnen niet meer worden bevestigd.
o De leverfunctiestoornissen, vastgesteld bij opname
op de afdeling Psychiatrie (ALAT 134 U/l en gamma-GT 447 U/l) zijn ondertussen min of meer genormaliseerd (ALAT 30 U/l en gamma-GT 93 U/l).
Een beetje farmacologie:
· Buprenorfine is een partiële µ-opioïdreceptoragonist
die de opioïdreceptor activeert, waardoor de zucht
naar opioïden afneemt.
· Naloxon is daarentegen een µ-opioïdreceptorantagonist:
o Houdt in dat deze stof de opioïdreceptor blokkeert
en zodoende het effect van opioïdgebruik tegengaat
o Naloxon is enkel na i.v. toediening actief en wordt
toegevoegd om i.v. misbruik van Buprenorfine te
voorkomen.
· Tijdens verschillende onderzoeken werd de werkzaamheid van Buprenorfine/Naloxon als substitutietherapie bij opioïdafhankelijke patiënten aangetoond:
de combinatie blijkt als onderhoudsbehandeling bij
opioïdafhankelijkheid even werkzaam te zijn als methadon.
· De combinatie is ook een effectief middel voor de
detoxificatiebehandeling van opioïdafhankelijke patienten en kan zonder problemen ingezet worden in
de eerste lijn.
Beschouwing:
· Het aantal apotheekverstrekkingen van opioïden is
de laatste jaren sterk toegenomen, en dus kan men
aannemen dat dit ook zal kunnen leiden tot een toename van iatrogene opioïdafhankelijkheid.
· Uit bovenstaande casus blijkt dat artsen van verschillende disciplines hiermee te maken kunnen krijgen,
en dan spreken we van artsen in pijnteams, internisten, psychiaters, verslavingsartsen en huisartsen.
Vasculaire Aandoeningen
Periaortitis na EVAR
Een aneurysma van de abdominale aorta komt vaak
voor en verloopt meestal asymptomatisch.
Behandeling ervan bestaat uit het aanbrengen van
een endoprothese in de aorta, hetzij via een open operatie, hetzij via een endovasculaire aortareparatie
(EVAR).
Als patiënten met een endoprothese koorts maken,
moet een uitgebreide differentiaal diagnose worden
verricht, waarbij men onderscheid kan maken tussen
koorts die vroeg (< 4 maanden) en laat (> 4 maanden)
na een EVAR optreedt:
· De koorts treedt kort na een EVAR op:
o Een wondinfectie, een geïnfecteerde endoprothese
en het postimplantatiesyndroom dienen o.a. overwogen te worden.
WT 297
· Doorgans zijn patiënten met een iatrogene opioïdafhankelijkheid minder gemarginaliseerd dan heroïneafhankelijke patiënten:
o Iatrogeen opioïdafhankelijke patiënten kunnen
hierdoor moeite hebben met deelname aan de reguliere verslavingszorg in de vorm van methadonsubstitutie.
o Buprenorfine/Naloxon kan, gezien de goede resultaten die beschreven zijn, een goed alternatief bieden.
Terug naar de casus:
· De psychiatrische stoornissen konden bij bovenbeschreven patiënte niet meer worden vastgesteld na
adequate instelling op Buprenorfine/Naloxon.
· Men beschouwt haar psychiatrische symptomen dan
ook beter als passend bij de verslaving dan als primaire psychiatrische stoornis.
· Met deze casus wordt ook het complexe onderscheid
geïllustreerd tussen middelengebonden stoornissen
en psychiatrische stoornissen in engere zin.
· In hoeverre deze patiënte ook op langere termijn het
gebruik van opioïden onder controle zal kunnen houden en of de psychiatrische symptomen wegblijven
zal de toekomst moeten uitwijzen.
· Zeker is dat er enige terughoudendheid geboden is
met de diagnostiek richting psychiatrische stoornissen bij personen die actief middelen gebruiken, want
het middelengebruik kan het psychiatrisch toestandsbeeld beïnvloeden.
Besluit:
· Voor patiënten met iatrogene opioïdafhankelijkheid is
opioïd-substitutietherapie met Buprenorfine/Naloxon
een veelbelovende, veilige behandeloptie.
· Het onthoudingssyndroom verloopt mild en in geval
van de casus had het middel een gunstig effect op
de zucht naar opioïden en het terugvalrisico.
· Het advies geldt om verder onderzoek uit te voeren
naar de effectiviteit van Buprenorfine/Naloxon als
substitutietherapie bij iatrogene opioïdafhankelijkheid.
Ned Tijdschr Geneeskd 26 oktober 2013 pag. 20572059.
o Het postimplantatiesyndroom is een systemische
ontstekingsreactie kort na een EVAR, waarbij de
patiënten last hebben van koorts en algemene malaise, maar waarvan de oorzaak niet bekend is.
· De koorts treedt pas laat na een EVAR op:
o Mogelijk gaat het dan om een geïnfecteerde endoprothese.
o Wondinfectie en het postimplantatiesyndroom zijn
dan minder waarschijnlijk, maar er is nog wel een
andere oorzaak mogelijk, namelijk periaortitis.
Waar gaat het om?
· Een zeldzame ziekte die vooral voorkomt bij mannen
van middelbare leeftijd met ernstig vaatlijden van
atherosclerotische aard.
o Voor het stellen van de diagnose bestaan er geen
gestandaardiseerde criteria.
o Suggestief voor de ziekte is het feit dat medische
beeldvorming fibreus inflammatoir weefsel rond de
abdominale aorta aantoont.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.10
· Men spreekt van retroperitoneale fibrose bij uitbreiding van fibreus inflammatoir weefsel in het retroperitoneum met eventueel inkapseling van structuren in
het retroperitoneum.
Klachtenpatroon: de klachten zijn weinig specifiek,
ontstaan pas laattijdig en kunnen tweeërlei zijn:
· Ze kunnen van lokale aard zijn t.g.v. compressie
door fibreus inflammatoir weefsel in het retroperitoneum.
· Ze kunnen van systemische aard zijn t.g.v. het onderliggende ontstekingsproces, zoals algemene malaise, moeheid, subfebriele temperatuur, nausea,
braken en gewichtsverlies.
Pathogenese: is onbekend:
· Verondersteld wordt dat het om een lokale ontstekingsreactie gaat die door atherosclerose van de abdominale aorta veroorzaakt wordt.
· De uitgebreide fibrose zou ontstaan door afgifte van
fibroblast-stimulerende groeifactoren in aanwezigheid van ontstekingscellen.
· Eén enkele keer vindt men een andere verklaring –
men spreekt dan van een secundaire retroperitoneale fibrose – zoals medicijngebruik, infectie, maligniteit
Dagelijkse Praktijk
Fel jeukende bultjes bij een jongetje na een
boswandeling
Casus: maandagmorgen: een jongetje van 7 jaar komt
op raadpleging omdat hij sinds de vorige avond heftig
jeukende bultjes vertoont, vooral in zijn aangezicht en
nek en op zijn handen
· Anamnese:
o Hij heeft op zondag met zijn ouders en oma een
boswandeling gemaakt.
o Het is medio oktober en hij heeft uitgebreid met en
in de afgevallen bladeren gespeeld.
o Zijn ouders vertonen geen klachten, maar oma die
gestruikeld is en zich met de handen op de bosgrond heeft opgevangen, heeft ook enkele vergelijkbare jeukende bultjes op haar polsen.
· Klinisch onderzoek:
o De huisarts ziet rode papels in het aangezicht, de
nek, op de handen, polsen en onderbenen en ook
enkele papels op de romp t.h.v. de broeksband.
o Er is wat oedeem rondom de ogen, en in de nek
zijn er krabeffecten.
· Behandeling:
o De huisarts schrijft bij vermoeden van uitgebreide
insectenbeten symptomatisch een AH en hydrocortisoneacetaatcrème voor.
o Bij telefonische controle 2 dagen nadien zijn de
klachten sterk afgenomen.
Etiologie:
· Zo’n jeukende uitslag na een verblijf in de natuur in
de nazomer past bij beten van de oogstmijt, de
neotrumbicula autumnalis.
· Men noemt deze uitslag ook trombidiose of trombiculiasis.
Pag.11
of een systeemaandoening,
gerelateerde ziekte.
zoals
een
IgG4-
Behandeling: er is ter zake geen gerandomiseerd onderzoek verricht, maar veelal krijgen patiënten immuunmodulerende therapie, zoals Prednison, Cyclofosfamide, Azathioprine of Methotrexaat.
Besluit:
· Als de uitslagen van microbiologisch onderzoek negatief blijven en bij beeldvormend onderzoek ter
plaatse van de endoprothese inflammatoir weefsel
gezien wordt, dient de diagnose ‘periaortitis’ overwogen te worden, want om de inflammatoire reactie te
stoppen is immuunmodulerende therapie noodzakelijk.
· De klinische presentatie kan erg gelijken op een infectie, terwijl het onderscheid dus belangrijk is voor
de keuze van behandeling.
· Hoewel open of endovasculaire aortachirurgie de
aangewezen behandeling is van een periaortitis rond
een aneurysma aortae, kan periaortitis ook na een
EVAR optreden.
Ned Tijdschr Geneeskd 2 november 2013 pag. 21082111.
· Deze mijt ziet eruit als een klein rood spinnetje en
men vindt ze vooral op de bodem van klei- en lössgebieden, namelijk in het oosten van Nederland.
· Voor de mens zijn volwassen exemplaren onschadelijk, maar de larven ervan leven parasitair op dieren
of mensen:
o Ze zijn slechts 0,2 tot 0,3 mm groot en leven van
half juli tot half oktober met een piek in september.
o Ze bijten zich vast in de huid waarna ze enzymen
inspuiten om huidweefsel te verteren en zich zo te
kunnen voeden.
Verdere evolutie:
· 6 tot 12 uur na contact brengt dit een huidreactie
teweeg bij de gastheer.
· Deze uit zich als hevig jeukende erythemateuze papels, één tot enkele mm in doorsnee op plaatsen
waar de kleding nauw aan de huid sluit zoals
broeksbanden, sokken en manchetten.
· De klachten zijn self-limiting en verdwijnen spontaan
na 4 tot 7 dagen.
Behandeling en preventie:
· Vermits de jeuk hevig kan zijn, kan symptomatische
aanpak met mentholgel en corticosteroÏdcrème of
systemische behandeling met orale antihistaminica
aangewezen zijn.
· Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiefste
behandeling.
· Men kan beten voorkomen door beschermende kledij
te dragen en door de polsen, enkels en nek in te
smeren met insecten werende crème die DEET bevat.
Beschouwing:
· Bij de jongen uit de casus was de huidreactie zeer
uitgesproken omdat hij uitbundig gespeeld had in de
herfstbladeren, reden ook waarom de papels zich
niet beperkten tot de voorkeursplaatsen.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
· Als er na een boswandeling maar een paar jeukende
bultjes zijn, zullen de meesten niet de moeite doen
om naar de huisarts te trekken, en huisartsen zelf
zullen bij jeukende papels niet direct aan de oogstmijt denken.
· Het is toch goed om weten dat bij een uitgebreidere
presentatie de larven van de oogstmijt deze hinderlijke maar onschuldige klachten geven.
Orthopedie / Medische Statistiek
centage, waarbij aan patiënt gevraagd werd om een
keuze te maken uit 6 mogelijkheden:
o Deze mogelijkheden varieerden van volledig herstel
tot veel slechter.
o Succes werd als volledig hersteld gedefinieerd of
veel beter.
· De tweede primaire uitkomstmaat bepaalde het aantal recidieven, waarbij een recidief gedefinieerd werd
als een ‘succes’ bij week 4 of 8 in combinatie met
‘geen succes’ op enig moment daarna.
· Er waren 4 secundaire uitkomstmaten: VAS-scores
voor pijn in rust en ‘ergste pijn’ en twee schalen voor
beperkingen.
Corticosteroïdinjecties bij
waardevol of juist niet ?
tenniselleboog:
Bij een patiënt met een tenniselleboog die na zes weken onvoldoende herstel ervaart, snelle verlichting van
de klachten wenst en het nadelige effect op de langere
termijn accepteert, raadt de NHG-Standaard duidelijk
een corticosteroïdinjectie aan.
· Men baseerde dit standpunt vooral op twee RCT’s
van hoge kwaliteit, maar in de twee onderzoeken
werd het placebo-effect niet meegenomen.
· Een Australische groep deed dit in een recent onderzoek wel.
Design van het onderzoek:
· 165 patiënten met een tenniselleboog werden geselecteerd uit 16 huisartspraktijken en over vier groepen verdeeld die de volgende interventies kregen:
o Groep 1: een injectie met 1 ml triamcinoloneacetaat
10 mg/ml met 1 ml lidocaïne 1 %, maar zonder fysiotherapie.
o Groep 2: idem aanpak, maar ditmaal wel met fysiotherapie.
o Groep 3: een placebo-injectie bestaande uit 0,5 ml
fysiologische zoutoplossing, maar zonder fysiotherapie.
o Groep 4: idem aanpak, maar ditmaal wel met fysiotherapie.
· Meting van het effect gebeurde na 4, 26 en 52 weken met als primaire uitkomstmaat het succesper-
Voor interventie
4 weken
26 weken
52 weken
Huisarts & Wetenschap 56(9) september 2013 pag.
480.
Resultaten van het onderzoek:
· Het percentage voor follow-up was hoog (98 %).
o Gysiotherapie: had nauwelijks invloed op het resultaat.
o Succespercentage was in de twee corticosteroïdgroepen bij 4 weken met 70 % significant hoger
dan de 24 % in de placebogroepen.
o De verschillen waren bij de latere succesmetingen
significant in het voordeel van de placebogroepen:
- Met 55 % en 85 % bij 26 weken.
- met 83 % en 96 % bij 52 weken.
· Er waren in de corticosteroïdgroep 44 recidieven op
81 deelnemers, in de placebogroepen 10 op 81.
· Betreffende de score voor ‘ergste pijn’ was er bij 4
weken een significant voordeel voor de corticosteroidinjecties en bij 26 en 52 weken was de significantie
net andersom.
Mediane score voor ‘ergste pijn’ op een schaal van 0 tot 100
Corticosteroïdinjectie
Placebo-injectie
Zonder
Met
Zonder
Met
Fysiotherapie fysiotherapie
fysiotherapie
fysiotherapie
62
59
62
63
5
1
56
35
10
2
5
5
0,5
5
0
0
· Wat het scoreverloop betreft van de andere drie secundaire uitkomstmaten, die was in grote lijnen hetzelfde, maar bij 52 weken was er voor deze uitkomstmaten geen significant verschil te zien.
o Een schaal voor ‘global improvement’ is een verge-
lijkende schaal tussen hoe het is en hoe het was.
- Na 8 weken weten patiënten echter niet goed
meer hoe het was voor de behandeling.
- Het antwoord op de vraag of het beter of slechter
gaat wordt ook sterk beïnvloed door het tussentijdse verloop.
o Wellicht is het meten van recidieven ook geen geschikte uitkomstmaat.
- Het aantal recidieven bij de placebo-injecties lag
namelijk veel lager, maar dat hangt uiteraard samen met het hoge succespercentage van de corticosteroïdinjecties op 4 weken.
- Hoe minder succes in de eerste weken, hoe kleiner de kans op recidieven in de periode erna.
- Een goede score op die uitkomstmaat is dus niet
altijd een reden voor applaus.
Besluit van de onderzoekers: ze concluderen dat corticosteroïdinjecties na een jaar een slechter resultaat
geven dan een placebo-injectie.
Interpretatie van dit onderzoek en besluitvorming:
· De blindering voor de soort injectie was helaas slecht
uitgevoerd:
o Het ware een stuk eleganter geweest, als de placebo-injectie was samengesteld geweest uit 1 ml fysiologische zoutoplossing en 1 ml Lidocaïne.
o Het ware ook beter geweest als er een nietdoorzichtige spuit gebruikt was.
· De twee primaire uitkomstmaten waren niet gelukkig
gekozen:
WT 297
MCH met een Missie en een Visie
Pag.12
· De secundaire uitkomstmaten vertonen deze bezwaren niet:
o Uit de tabel blijkt dat de score voor ‘ergste pijn’ in
de corticosteroïdgroep bij 26 weken iets lager is
dan bij 4 weken.
o T.o.v. voor de interventie is er echter nog een
enorme winst.
· Dit alles leidt tot de volgende eindconclusie:
o Een corticoteroïdinjectie geeft op korte termijn een
sterke pijnvermindering.
o De patiënten gaan echter op langere termijn statis-
tisch significant minder goed opknappen.
o De verschillen zijn echter zo klein dat het de vraag
is of de verschillen klinisch relevant waren.
Huisarts & Wetenschap 56(10) oktober 2013 pag. 545.
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 februari
Een persoonlijke keuze
Een kritische kijk op de hype rond EBM: natuurlijk van
de man uit Glasgow!
Volgens een artikel in BMJ beschermt vezelrijke voeding tegen cardiovasculaire pathologie, dus meer
groenten en fruit, minder vlees. Geen probleem voor
deze vegetariër.
Als het van Prescrire afhangt stoppen we met de vier
gekende behandelingen voor Alzheimer, ze hebben
meer nadelen dan de minimale voordelen.
In NEJM met een echo in BMJ: patiënten met een
partiële meniscusscheur en geen gonartrose hebben
geen baat bij een ingreep: een nep-operatie geeft dezelfde resultaten, dit zullen onze collega’s orthopedisten misschien niet graag horen?
Wanneer stoppen met cervicale uitstrijkjes en wat zijn
de resultaten op lange termijn, een vraag uit PLoS.
De NICE guidelines voor screening en behandeling
van prostaatkanker zijn wat gewijzigd: u leest er alles
over in BMJ.
Een zeer sombere kijk op EBM (natuurlijk uit
Glasgow..)
Corruption in clinical research is sponsored by billion
dollar marketing razzmatazz and promotion passed off
as postgraduate education. By contrast, the disorganised protesters have but placards and a couple of felt
tip pens to promote their message, and no one wants
to listen to tiresome naysayers anyway.
Evidence based medicine (EBM) wrong footed the
drug industry for a while in the 1990s. We could fend
off the army of pharmaceutical representatives because often their promotional material was devoid of
evidence. But the drug industry came to realise that
EBM was an opportunity rather than a threat. Research, especially when published in a prestigious
journal, was worth more than thousands of sales representatives. Today EBM is a loaded gun at clinicians’
heads. “You better do as the evidence says,” it hisses,
leaving no room for discretion or judgment. EBM is
now the problem, fueling overdiagnosis and overtreatment.
You see, without so called “evidence” there is no seat
at the guideline table. This is the fundamental “commissioning bias,” the elephant in the room, because
the drug industry controls and funds most research. So
the drug industry and EBM have set about legitimising
illegitimate diagnoses and then widening drug indications, and now doctors can prescribe a pill for every ill.
The billion prescriptions a year in England in 2012, up
66% in one decade, do not reflect a true increased
burden of illness nor an ageing population, just
polypharmacy supposedly based on evidence. The
drug industry’s corporate mission is to make us all sick
however well we feel. As for EBM screening programmes, these are the combine harvester of wellbeing, producing bails of overdiagnosis and misery.
Pag.13
How many people care that the research pond is polluted, with fraud, sham diagnosis, short term data,
poor regulation, surrogate ends, questionnaires that
can’t be validated, and statistically significant but clinically irrelevant outcomes? Medical experts who should
be providing oversight are on the take. Even the National Institute for Health and Care Excellence and the
Cochrane Collaboration do not exclude authors with
conflicts of interest, who therefore have predetermined
agendas. The current incarnation of EBM is corrupted,
let down by academics and regulators alike.
What do we do? We must first recognise that we have
a problem. Research should focus on what we don’t
know. We should study the natural history of disease,
research non-drug based interventions, question diagnostic criteria, tighten the definition of competing interests, and research the actual long term benefits of
drugs while promoting intellectual scepticism. If we
don’t tackle the flaws of EBM there will be a disaster,
but I fear it will take a disaster before anyone will listen.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g22
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
Cardiovasculair
Cardiovasculaire pathologie
voeding: een positief verhaal
Results:
en
vezelrijke
Abstract:
Objective:
To investigate dietary fibre intake and any potential
dose-response association with coronary heart disease and cardiovascular disease.
Design:
Systematic review of available literature and doseresponse meta-analysis of cohort studies using random effects models.
Data sources:
The Cochrane Library, Medline, Medline in-process,
Embase, CAB Abstracts, ISI Web of Science, BIOSIS,
and hand searching.
Eligibility criteria for studies:
Prospective studies reporting associations between
fibre intake and coronary heart disease or cardiovascular disease, with a minimum follow-up of three years
and published in English between 1 January 1990 and
6 August 2013.
Gynaecologie
Screenen op cervixkanker: wanneer stoppen?
Nearly one in ten cancers diagnosed in women occur
in the cervix, the structure that connects the womb to
the vagina. Every year, more than a quarter of a million women (mostly in developing countries) die because of cervical cancer, which occurs only after the
cervix has been infected with human papillomavirus
(HPV) through sexual intercourse. In the earliest stages of cervical cancer, abnormal cells begin to grow in
the cervix. Cells with low-grade abnormalities (changes that often revert to normal), cells with high-grade
abnormalities (which are more likely to become cancerous), and cancer cells can all be detected by collecting a few cells from the cervix and examining them
under a microscope. This test forms the basis of cervical screening, which has greatly reduced cervical cancer deaths in countries with a national screening program by ensuring that cervical abnormalities are detected at an early, treatable stage. In the UK, for example, since the start of a cervical screening program
in 1988 in which women aged 25–64 years are called
for testing every 3–5 years, the incidence of cervical
cancer (the number of new cases per year) has almost
halved at a time when sexually transmitted diseases
have more than doubled.
Why Was This Study Done?
Currently, there is little consensus about the age at
which cervical screening should stop, and minimal
evidence about the impact of cervical screening on the
incidence of cervical cancer in older women. In this
population-based case control study (a study that
WT 297
22 cohort study publications met inclusion criteria and
reported total dietary fibre intake, fibre subtypes, or
fibre from food sources and primary events of cardiovascular disease or coronary heart disease. Total dietary fibre intake was inversely associated with risk of
cardiovascular disease (risk ratio 0.91 per 7 g/day
(95% confidence intervals 0.88 to 0.94)) and coronary
heart disease (0.91 (0.87 to 0.94)). There was evidence of some heterogeneity between pooled studies
for cardiovascular disease (I2=45% (0% to 74%)) and
coronary heart disease (I2=33% (0% to 66%)). Insoluble fibre and fibre from cereal and vegetable sources
were inversely associated with risk of coronary heart
disease and cardiovascular disease. Fruit fibre intake
was inversely associated with risk of cardiovascular
disease.
Conclusions:
Greater dietary fibre intake is associated with a lower
risk of both cardiovascular disease and coronary heart
disease. Findings are aligned with general recommendations to increase fibre intake. The differing strengths
of association by fibre type or source highlight the
need for a better understanding of the mode of action
of fibre components.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f6879
compares the characteristics of all the cases of a disease in a population with the characteristics of
matched individuals without the disease), the researchers examine the association between screening
in women aged 50–64 years and cervical cancer in
women aged 65–83 years. They ask whether wellscreened women with a history of negative results and
no evidence of high-grade abnormalities are at sufficiently low risk of cervical cancer that screening can
be stopped at age 65 years, and whether women who
are regularly screened (at least once every 5.5 years)
between the ages of 50 and 64 years are subsequently at reduced risk of cervical cancer.
What Did the Researchers Do and Find?
The researchers randomly selected two age-matched
controls for every woman aged 65–83 years who was
diagnosed with cervical cancer between 2007 and
2012 in England and Wales. The researchers included
1,341 women with cervical cancer and 2,646 controls.
They extracted each woman's cervical screening details from national databases and calculated the association between screening history and subsequent
cervical cancer. Women with adequate negative
screening at age 65 years (at least three tests at age
50–64 years with the last one over age 60, the last
three of which were negative, and no evidence of highgrade abnormalities) were at the lowest risk of cervical
cancer (20-year risk of eight cancers per 10,000 women) compared with unscreened women (20-year risk of
49 cancers per 10,000 women). That is, women who
were not screened at age 50–64 years were six times
more likely to develop cervical cancer between the
ages of 65 and 83 years than women who were
screened. The risk of developing cervical cancer
MCH met een Missie en een Visie
Pag.14
among adequately negatively screened women increased with age and with time since the last screen.
Finally, the researchers estimate that in the absence of
any cervical screening, the rate of cervical cancer
among women aged 65–79 years would be 23 cases
per 100,000 woman-years, 2.4 times higher than the
current rate.
What Do These Findings Mean?
These findings show that women who exited the
screening program in England and Wales with a history of adequate negative screening between the ages
of 50 and 64 years were at a very low risk of being
diagnosed with cervical cancer at the age of 65 years
or older. The “protection” provided by screening was
greatest for women aged 65–69 years and decreased
steadily with increasing age and with time since the
last negative screen. Because the researchers did not
Neurologie
De negatieve visie van Prescrire op medicatie
voor Alzheimer..
Une étude a montré des traitements médicamenteux
dépassant 6 mois chez 3 patients traités sur 4. Pourtant, ces traitements prolongés exposent les patients à
des risques injustifiés.
En 2011, la Commission de la transparence de la
Haute autorité de santé a enfin reconnu que les 4 médicaments largement utilisés dans la maladie
d'Alzheimer n'apportent pas de progrès pour les patients : le donépézil (Aricept° ou autre), la rivastigmine
(Exelon° ou autre), la galantamine (Reminyl° ou
autre), et la mémantine (Ebixa° ou autre). Ils exposent
à des effets indésirables d'une gravité disproportionnée à leur efficacité minime et passagère.
L'Institut des données de santé a autorisé Prescrire à
étudier des données de remboursement de la Sécurité
sociale concernant ces médicaments (sur un échantillon représentatif qui respecte l'anonymat des patients
et des prescripteurs).
have any information on other characteristics that
might have affected cervical cancer risk (for example,
number of sexual partners), the women who were
screened may have shared other characteristics that
reduced their risk of developing cervical cancer. Moreover, these findings, which are based on microscopic
examination of cells, may not generalise to the HPVbased screening programs that many countries are
considering. Despite these limitations, the researchers
conclude that, for now, it seems sensible to continue
screening at least until age 60 years and not beyond
age 69 years in women with adequate negative
screening, but that given increasing life expectancy,
screening in older women might be justified in the future
http://www.plosmedicine.org/article/info:doi/10.1371/jo
urnal.pmed.1001585#abstract2
caments étudiés. 19 % ont été exposés au moins une
fois à l'association de 2 de ces médicaments. Or ces
associations n'ont pas d'intérêt démontré. Seulement
24 % des 4 752 patients ont reçu un traitement de
moins de 6 mois. 7 % ont reçu un traitement continu
durant 6 mois à 12 mois, 9 % durant 1a n à 2 ans et
15 % durant plus de 2 ans. Environ 45 % ont reçu un
traitement intermittent dont la durée cumulée dépassait 6 mois. Or les traitements prolongés n'ont pas
d'efficacité démontrée et sont dangereux. Deux essais
cliniques, d'une durée de 2 ans, ont en effet montré
une mortalité plus élevée sous galantamine que sous
placebo. La cause du décès a souvent été cardiovasculaire. Dans un essai à 3 ans, la mortalité est apparue plus élevée avec le donépézil qu'avec le placebo.
Ces données montrent qu'en France les traitements
par ces médicaments dépassent 6 mois chez 3 patients traités sur 4 environ, alors qu'ils exposent les
patients à des risques injustifiés. Mieux vaut écarter
ces médicaments et se concentrer sur des mesures
non médicamenteuses
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49109/0/NewsDetails.a
spx
Sur la période 2003-2011, 4 752 patients âgés de plus
de 60 ans ont été exposés à au moins un des 4 médi-
Orthopedie
Hoe nuttig is een ingreep voor gescheurde
meniscus??
Background:
Arthroscopic partial meniscectomy is one of the most
common orthopedic procedures, yet rigorous evidence
of its efficacy is lacking.
Methods:
We conducted a multicenter, randomized, doubleblind, sham-controlled trial in 146 patients 35 to 65
years of age who had knee symptoms consistent with
a degenerative medial meniscus tear and no knee
osteoarthritis. Patients were randomly assigned to
arthroscopic partial meniscectomy or sham surgery.
Pag.15
The primary outcomes were changes in the Lysholm
and Western Ontario Meniscal Evaluation Tool
(WOMET) scores (each ranging from 0 to 100, with
lower scores indicating more severe symptoms) and in
knee pain after exercise (rated on a scale from 0 to 10,
with 0 denoting no pain) at 12 months after the procedure.
Results:
In the intention-to-treat analysis, there were no significant between-group differences in the change from
baseline to 12 months in any primary outcome. The
mean changes (improvements) in the primary outcome
measures were as follows: Lysholm score, 21.7 points
in the partial-meniscectomy group as compared with
23.3 points in the sham-surgery group (between-group
difference, −1.6 points; 95% confidence interval [CI],
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
−7.2 to 4.0); WOMET score, 24.6 and 27.1 points,
respectively (between-group difference, −2.5 points;
95% CI, −9.2 to 4.1); and score for knee pain after
exercise, 3.1 and 3.3 points, respectively (betweengroup difference, −0.1; 95% CI, −0.9 to 0.7). There
were no significant differences between groups in the
number of patients who required subsequent knee
surgery (two in the partial-meniscectomy group and
five in the sham-surgery group) or serious adverse
events (one and zero, respectively).
tive meniscus tear and that there was no knee osteoarthritis before randomly assigning patients to arthroscopic partial meniscectomy or sham surgery, in which
the knee was manipulated as if the actual procedure
were performed.
Conclusions:
“Because the act of performing surgery itself has a
profound placebo effect, a true treatment effect is impossible to distinguish from nonspecific placebo effects without a sham comparison group,” argued the
research group, led by Teppo Järvinen of the University of Helsinki.
In this trial involving patients without knee osteoarthritis but with symptoms of a degenerative medial meniscus tear, the outcomes after arthroscopic partial meniscectomy were no better than those after a sham
surgical procedure. (Funded by the Sigrid Juselius
Foundation and others; ClinicalTrials.gov number,
NCT00549172.)
The results showed that improvement in knee pain
from baseline to 12 months among patients who underwent partial meniscectomy was similar to the improvement shown in the sham surgery group. Knee
pain after exercise improved by 3.3 and 3.1 points,
respectively (between group difference −0.1 (95% confidence interval −0.9 to 0.7)).
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305189
Arthroscopic surgery to repair a meniscal tear is no
better than sham surgery in improving knee pain in
patients with a degenerative meniscal tear and no
knee arthritis, show results from a randomised controlled trial that questioned the use of this common
procedure for this type of knee problem.
Patients showed similar improvements in two further
measures of knee function and symptoms: the
Lysholm and Western Ontario Meniscal Evaluation
Tool scores. And there were no significant differences
between the two groups in the number of patients requiring subsequent knee surgery (two patients in the
partial meniscectomy group and five in the sham surgery group) or having serious adverse events (one and
zero, respectively).
Arthroscopic partial meniscectomy is one of the commonest orthopaedic procedures, yet rigorous evidence
of its effectiveness has so far been lacking, said the
Finnish research group that carried out the trial.
“These results argue against the current practice of
performing arthroscopic partial meniscectomy in patients with a degenerative meniscal tear,” concluded
the researchers.
The procedure aims to relieve symptoms attributed to
a tear in a meniscus, one of the two pads of cartilage
that cushion the knee joint, by removing torn meniscal
fragments and trimming the meniscus back to a stable
rim.
Growing evidence indicated that a degenerative meniscal tear may be an early sign of knee osteoarthritis
rather than a separate clinical problem requiring meniscal intervention, they said.
Met een commentaar in BMJ:
The study included 146 patients aged 35-65 years who
had had knee pain for at least three months that was
not responding to conservative treatment and where
clinical findings were consistent with a tear of the medial meniscus.
Previous cohort studies have indicated that osteoarthritis may progress more rapidly in patients undergoing arthroscopic partial meniscectomy, they cautioned,
adding that long term follow-up of patients in their trial,
as well as in other trials, would help answer this question.
Experienced surgeons at five centres in Finland carried out diagnostic arthroscopy to confirm a degenera-
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g4
Urologie
• Discuss all relevant management options recommended in the guideline with men with prostate cancer, and their partners or carers, irrespective of
whether they are available through local services and
use a validated, up to date decision aid. [Based on
the experience and opinion of the Guideline Development Group (GDG)]
NICE guidelines voor screening en behandeling van prostaatkanker
Recommendations:
NICE recommendations are based on systematic reviews of the best available evidence and explicit consideration of cost effectiveness. When minimal evidence is available, recommendations are based on the
Guideline Development Group’s experience and opinion of what constitutes good practice. Evidence levels
for the recommendations are given in italic in square
brackets.
Information and support for patients
WT 297
Initial assessment and diagnosis:
• To help men decide whether to have a prostate biopsy, discuss with them their prostate specific antigen
(PSA) level, digital rectal examination findings, age,
black ethnicity (associated with an increased risk of
prostate cancer), and comorbidities (which may affect the decision to offer curative treatment), together
with any previous negative prostate biopsy. [Based
on evidence from high quality observational studies]
MCH met een Missie en een Visie
Pag.16
- The serum PSA level alone is a poor predictor of
the presence of prostate cancer and should not automatically lead to a prostate biopsy; moreover,
many cancers diagnosed on this basis alone will be
of low risk, having little or no impact on life expectancy.
• A core member of the urological cancer multidisciplinary team should review the risk factors of all men
who have had a negative first prostate biopsy, and
inform them that:
- There is still a risk that prostate cancer is present
and
- The risk is slightly higher if any of the following risk
factors are present:
The biopsy showed high grade prostatic intraepithelial
neoplasia (HGPIN)
The biopsy showed atypical small acinar proliferation
(ASAP)
Abnormal digital rectal examination.
• Offer radical treatment to men with localised prostate
cancer who have chosen an active surveillance regimen and who have evidence of disease progression.
(New recommendation.) [Based on low to very low
quality evidence from observational studies]
Table 1
Risk stratification for men with localised prostate
cancer
Level of risk
PSA level (ng/mL)
Gleason score*
Clinical stage†
(New recommendation.) [Based on very low quality
evidence from observational studies]
• Consider multiparametric magnetic resonance imaging (MRI) (using T2 and diffusion weighted imaging)
for men with a negative result from transrectal ultrasound guided biopsy (extracting 10-12 cores) to determine whether another biopsy is needed: do not offer repeat biopsy if the MRI is negative unless any of
the risk factors in the previous recommendation are
present.(New recommendation.) [Based on moderate
quality evidence of clinical and cost effectiveness]
• Consider multiparametric MRI (or computed tomography if MRI is contraindicated) for men with histologically proven prostate cancer if knowledge of the extent of primary tumour or condition of regional nodes
could affect management. (New recommendation.)
[Based on low quality evidence from observational
studies]
As MRI is recommended for staging and after a negative first biopsy, the GDG considered recommending that multiparametric MRI be carried out on all
men before prostate biopsy, but the evidence on clinical and cost effectiveness did not support such a
recommendation at this time.
• Before treatment, warn men (and, if they wish, their
partner) that radical treatment and long term androgen deprivation therapy for prostate cancer will result
in an alteration of sexual experience and may result
in loss of sexual function including loss of ejaculation
and fertility. Offer sperm storage. (Amended recommendation.) [Based on the experience and opinion of
the GDG]
Active surveillance for localised prostate cancer
• Offer active surveillance as an option to men with low
risk localised prostate cancer (see table 1⇓ for risk
stratification) for whom radical prostatectomy or radical radiotherapy is suitable, and consider using the
protocol in table 2⇓. (New recommendation.) [Based
low to very low quality evidence from observational
studies and a consensus survey]
Pag.17
• Consider active surveillance for men with intermediate risk localised prostate cancer who do not wish to
have immediate radical prostatectomy or radical radiotherapy, but do not offer active surveillance to
men with high risk localised prostate cancer. (New
recommendation.) [Based on low to very low quality
evidence from observational studies]
Low risk <10 and ≤6 and T1–T2a
Intermediate risk 10–20 or 7 or T2b
High risk‡ >20 or 8–10 or ≥T2c
PSA=prostate specific antigen.
* Gleason score = The sum of the predominant histological pattern of cancer (graded from 1 to 5) and the
next most common pattern. For biopsies (as opposed to radical prostatectomy specimens), it is not
possible to allocate a pattern of <3 because of the
small quantity of tissue obtained. Therefore, the lowest possible Gleason score on a biopsy is 6 (3+3).
† Clinical stage = The anatomical extent of the cancer,
informed by the gross resection specimen (in men
having a prostatectomy) or by biopsy and rectal findings, sometimes augmented by magnetic resonance
imaging. T1-T2a describe low volume disease confined to <50% of one prostatic lobe. T3 and T4 cancers extend beyond the prostate.
‡ High risk localised prostate cancer is also included in
the definition of locally advanced prostate cancer.
Table 2
Protocol for active surveillance of localised prostate cancer
Timing
Tests*
At enrolment in active surveillance Multiparametric
MRI if not previously performed
Year 1 of active surveillance Every 3–4 months,
measure PSA level† (monitor PSA kinetics throughout
active surveillance‡)
Every 6–12 months, perform DRE§
At 12 months, repeat prostate biopsy
Years 2–4 of active surveillance Every 3–6 months,
measure PSA level† (monitor PSA kinetics throughout
active surveillance‡)
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
Every 6–12 months, perform DRE§
Year 5 and every subsequent year until active surveillance ends Every 6 months, measure PSA level†
(monitor PSA kinetics throughout active surveillance‡)
Every 12 months, perform DRE§
MRI=magnetic resonance imaging. PSA=prostate
specific antigen. DRE= digital rectal examination.
* If there is concern about clinical changes or changes
in PSA level at any time during active surveillance,
reassess with multiparametric MRI or repeat biopsy,
or both.
† May be carried out in primary care if there are
agreed protocols for shared care and recall systems.
‡ May include PSA doubling time and velocity.
§ Should be performed by a healthcare professional
with expertise and confidence in performing DRE.
Radical treatment
• Commissioners of urology services should consider
providing robotic surgery to treat localised prostate
cancer and should ensure that robotic systems for
surgical treatment of localised prostate cancer are
cost effective by basing them in centres that perform
at least 150 robot assisted laparoscopic prostatectomies a year. (New recommendation.) [Based on
very low to moderate quality evidence of clinical and
cost effectiveness]
• Offer men with intermediate and high risk localised
prostate cancer a combination of radical radiotherapy
and androgen deprivation therapy rather than either
therapy alone. (New recommendation.) [Based on
low quality evidence from randomised controlled trials]
• Offer men with intermediate and high risk localised
prostate cancer six months of androgen deprivation
therapy before, during, or after radical external beam
radiotherapy and consider extending this for up to
three years for men with high risk disease. (New recommendation.) [Based on low to moderate quality
evidence from randomised controlled trials]
• Consider high dose rate brachytherapy in combination with external beam radiotherapy for men with intermediate and high risk localised prostate cancer.
(New recommendation.) [Based on low to moderate
quality evidence of clinical and cost effectiveness]
Managing adverse effects of radical treatment
• Ensure that men have early and ongoing access to
specialist erectile dysfunction services.(Amended
recommendation.) [Based on very low to moderate
quality evidence from randomised controlled trials]
• Ensure that men with signs or symptoms of radiation
induced enteropathy are offered care from a team of
professionals with expertise in radiation induced enteropathy (who may include oncologists, gastroenterologists, bowel surgeons, dietitians, and specialist
nurses). (New recommendation.) [Based on low to
moderate quality evidence from randomised controlled trials]
WT 297
• Carry out full investigations, including flexible sigmoidoscopy, in men who have symptoms of radiation
induced enteropathy to exclude inflammatory bowel
disease or malignancy of the large bowel and to ascertain the nature of the radiation injury. Use caution
when performing anterior wall rectal biopsy after
brachytherapy because of the risk of fistulation. (New
recommendation.) [Based on very low quality evidence from observational studies]
Hormone treatment
• Before starting androgen deprivation therapy, tell
men and, if they wish, their partner, that long-term
androgen deprivation will cause a reduction in libido
and possible loss of sexual function.(New recommendation) [Based on the experience and opinion of
the GDG]
• Consider intermittent therapy for men having long
term androgen deprivation therapy (but not in the adjuvant setting after radical treatment with radiotherapy or surgery), and include discussion with the patient, and his family or carers if he wishes, about:
- The rationale for intermittent androgen deprivation
therapy
- The limited evidence for reduction in side effects
from intermittent therapy
- The effect of intermittent therapy on progression of
prostate cancer.
(New recommendation.) [Based on very low to moderate quality evidence from randomised controlled trials]
• For men having intermittent androgen deprivation
therapy:
- Measure PSA level every three months
- Restart androgen deprivation therapy if PSA level
≥10 ng/mL or if there is symptomatic progression.
(New recommendation.) [Based on very low to moderate quality evidence from randomised controlled trials]
Managing adverse effects of hormone treatment
• Offer medroxyprogesterone (20 mg/day), initially for
10 weeks, to manage troublesome hot flushes
caused by long term androgen suppression and
evaluate the effect at the end of the treatment period
and consider cyproterone acetate or megestrol acetate (20 mg twice daily for four weeks) if medroxyprogesterone is not effective or not tolerated. (New
recommendation.) [Based on very low to high quality
evidence from randomised controlled trials]
• Tell men that there is no good quality evidence for
the use of complementary therapies to treat troublesome hot flushes. (New recommendation.) [Based on
low quality evidence from randomised controlled trials]
• Ensure that men starting androgen deprivation therapy have access to specialist erectile dysfunction
services and consider referring men who are having
long term androgen deprivation therapy, and their
partners, for psychosexual counselling. (New recommendation.) [Based on very low to moderate quality evidence from randomised controlled trials]
MCH met een Missie en een Visie
Pag.18
• Offer phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors to
men having long term androgen deprivation therapy
who experience loss of erectile function. If these fail
to restore erectile function, offer a choice of intraurethral inserts, penile injections, penile prostheses, and
vacuum devices. (New recommendation.) [Based on
very low to moderate quality evidence from randomised controlled trials]
• Consider assessing fracture risk in men with prostate
cancer who are having androgen deprivation therapy, in line with NICE guidance on osteoporosis fragility fracture. (New recommendation.)
• Offer bisphosphonates to men who are having androgen deprivation therapy and have osteoporosis,
and consider denosumab if bisphosphonates are
contraindicated or not tolerated.(New recommendation.) [Based on low to moderate quality evidence
from randomised controlled trials]
• Tell men who are starting androgen deprivation therapy that fatigue is a recognised side effect of this
therapy and not necessarily a result of prostate cancer and offer supervised resistance and aerobic exercise at least twice a week for 12 weeks to reduce
fatigue and improve quality of life. (New recommendation.) [Based on moderate to high quality evidence
from randomised controlled trials]
Follow-up
• Men with prostate cancer who have chosen a watchful waiting regimen with no curative intent should
normally be followed up in primary care in accordance with protocols agreed by the local urological
cancer multidisciplinary team and the relevant primary care organisation(s). Their PSA levels should be
measured at least once a year. [Based on the experience and opinion of the GDG]
• Check PSA levels for all men with prostate cancer
who are having radical treatment: at six weeks after
treatment at the earliest, at least every six months for
the first two years, and at least once a year thereafter. [Based on the experience and opinion of the
GDG]
• After at least two years, offer follow-up outside hospital (for example, in primary care) by telephone or secure electronic communications to men with a stable
PSA level who have had no significant treatment
complications, unless they are taking part in a clinical
trial that requires formal, clinic based follow-up. Direct access to the urological cancer multidisciplinary
team should be offered and explained. [Based on the
experience and opinion of the GDG]
The recommendations on the management of metastatic prostate cancer have not been updated and can
be found in the previous BMJ summary. Several new
treatments for metastatic prostate cancer has been
licensed and these have been subject to NICE technology appraisals.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.f7524
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 februari
Een persoonlijke keuze
matisch Vit K antagonisten voorstellen is niet meer van
deze tijd.
Een controverse in BMJ: kunnen ernstige journals nog
wel studies blijven publiceren die betaald zijn door de
farmaceutische industrie, wetende wat en in het verleden allemaal is bekokstoofd?
Volgens de man uit Glasgow is duloxetine niet het
wondermiddel dat onverklaarde symptomen kan oplossen, een pijnmedicatie en tevens een antidepressivum.(BMJ)
Luchtpollutie en cardiovasculaire events: volgens een
artikel in BMJ is er een duidelijk verband!
Nog een kritisch verhaal over bad medicine, uit het
alomtegenwoordige BMJ: hebt u, man, ook last van
een lage T??
De nieuwe NICE guidelines besproken in BMJ, met
een link naar de volledige tekst. Meest opvallend: rate
control is belangrijker dan rhythm control en de nieuwe
anticoagulantia komen in een gunstig daglicht, auto-
Wie gelooft die mensen nog? Zelfs de believers zijn hééél voorzichtig..
The BMJ no longer publishes research funded by tobacco companies. Richard Smith and Peter Gøtzsche
say that research funded by drug companies is also
flawed and published to encourage sales, but Trish
Groves says that the industries are fundamentally different and that moves are afoot to increase integrity
Pag.19
Twee studies in NEJM, twee sporen in de aanpak van
Alzheimer die doodlopen: een efficiënte behandeling is
nog niet voor morgen.
Yes— Richard Smith and Peter C Gøtzsche
The BMJ and its sibling journals have stopped publishing research funded by the tobacco industry for two
main reasons: the research is corrupted and the companies publish their research to advance their commercial aims, oblivious of the harm they do. But these
arguments apply even more strongly to research funded by the drug industry, and we suggest there is a
better way to communicate the results of trials that
would be safer for patients.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
Prescribed drugs are the third leading cause of death,
partly because of flaws in the evidence published in
journals. We have long known that clinical trials funded
by the drug industry are much more likely than publicly
funded trials to produce results favourable to the company.The reason is obvious. The difference between
an honest and a less than honest data analysis can be
worth billions of euros, and the fraudulent trials of
some cyclo-oxygenase-2 inhibitors for arthritis and
selective serotonin reuptake inhibitors for depression
are good examples.
Industry cannot be trusted
There are many clever ways in which companies manipulate their research,6 and two recently published
books give dozens of examples. Flaws in the coding of
adverse events can distort results without leaving any
trace of what has happened, as we cannot get access
to the raw data the drug companies hold. Three large
trials of prasugrel, rosiglitazone, and ticagrelor made
by Daiichi Sankyo and Eli Lilly, GlaxoSmithKline, and
AstraZeneca, respectively, published in the New England Journal of Medicine were shown to be seriously
misleading. Such biased selection by the sponsor of
“unclear cases” of serious adverse events for review
by an independent adjudication committee also corrupts the evidence base. Less cleverly, the companies
publish favourable results in major journals and bury
unfavourable ones. Half of trials are never published.
In contrast to tobacco funded research, which is comparatively rare, two thirds of the clinical trials published
in major journals such as the Lancet or New England
Journal of Medicine are funded by the drug industry. In
addition, companies use ghost writers to promote misleading trials in scores of secondary publications and
reviews in major journals. These, just like the original
research, often carry the names of opinion leaders,
which seems to give the articles credibility. This common practice is scientific fraud.
Readers of these journals are thus given a seriously
corrupted view on the benefits and harms of drugs that
they will be heavily persuaded to prescribe. The companies spend millions of dollars buying reprints of the
studies they have sponsored, using the brand of the
journal to promote their drugs. The journals make
huge profits on these sales, a gigantic conflict of interest.
Sadly, there are many examples of drug companies
advancing their business while causing harm to patients by promoting their drugs in journal articles. Pfizer was fined $430m for fraudulent promotion of
gabapentin (Neurontin) for unapproved uses. The drug
was licensed for treatment resistant epilepsy but accumulated some 48 off-label uses. Kay Dickersin, director of the US Cochrane Center, analysed the studies used to promote gabapentin for migraine, bipolar
disorder, and pain and found a “remarkable assemblage of evidence of reporting biases that amount to
outright deception of the biomedical community, and
suppression of scientific truth concerning the effectiveness of Neurontin.” Pfizer was convicted of organised
crime and conspiracy.
WT 297
Merck scientists knew already in 1996 that rofecoxib
(Vioxx) might cause thrombosis, but the company published numerous misleading studies in prominent journals to promote its licensed use and other uses, sometimes omitting cases of myocardial infarction in patients taking the drug. More generally, the dishonesty
in the research literature on non-steroidal antiinflammatory drugs is legion and has resulted in the
deaths of hundreds of thousands of patients, many of
whom didn’t even need the drug.
Another dire example is antipsychotics. Many recent
drug industry crimes are related to off-label promotion
of antipsychotics, and in the United States they were
the most sold drugs in 2009. However, they are so
dangerous that just one of them, olanzapine (Zyprexa),
has probably caused 200 000 deaths.
New model
Fortunately, journals are no longer needed to communicate the results of trials to doctors; there are
much better ways, without paywalls. Trial planning
should begin with a systematic review of previous
work, which would show whether a new trial was really
needed—or whether it was simply promotion dressed
up as science. The review would be posted on the web
for anybody to comment, recognising that scrutiny by
many eyes is better than scrutiny by a few. If a new
trial was needed, the protocol would also be posted for
anybody to comment. The statistical analysis plan
would not be made up late in the trial, when the sponsor might already have evaluated some of the data
behind closed doors, but would be posted with the
protocol, and when the trial was done the entire anonymised dataset would be uploaded for everyone to
analyse. It is a terrible misconception that drug companies can own trial data. According to the European
ombudsman and other lawyers we have spoken to, the
data belong to us all, not least the patients who have
run an unknown risk by generating the data.
The role of journals would be to publish the results
from the systematic reviews and contrasting analyses
of the trial data by independent groups, and everybody
would be able to see every part of the evidence. The
journals, to be respected, would free themselves entirely from drug companies, as the French journal Prescrire has done.
The result? Drugs would no longer be the third leading
cause of death, after heart disease and cancer.
No—Trish Groves
Several BMJ journals, including the BMJ, recently
banned submissions of research partly or wholly funded by the tobacco industry. This prompted Christopher
Proctor, chief scientific officer at British American Tobacco, to accuse us of being antiscience and of lacking confidence in our own peer review processes.
Richard Smith, who was editor of the BMJ when we
previously decided against such a ban, added, “So will
the editors [also] stop publishing research funded by
the pharmaceutical industry, and if not why not?”
Here’s why not.
The drug and tobacco industries, notwithstanding the
inescapable fact that both are out to make money,
MCH met een Missie en een Visie
Pag.20
have very different aims. The drug industry makes and
sells products aimed at improving health. Medical
journals aim to publish research that will improve
health. It’s a good fit. The tobacco industry, meanwhile, makes and sells products that harm health. As
Gro Harlem Brundtland put it in 1999, when she was
director general of the World Health Organization, “It is
rare—if not impossible—to find examples in history
that match tobacco’s programmed trail of death and
destruction. I use the word programmed carefully. A
cigarette is the only consumer product which when
used as directed kills its consumer.” Whatever your
concerns about the drug industry and the safety of
drugs, you’d be hard pushed to make the same allegation.
Available evidence can be improved
There are, of course, many concerns about drug industry funded research. Only about one in 10 newly
approved drugs substantially benefits patients, not
least because patients are too often excluded from
identifying gaps in treatment and in setting research
questions. Garattini and Chalmers argue that governments should work to improve the relevance and yield
of drug research and to get better value for the substantial amounts of public money that already support
industry led drug development. They propose four
strategies: involving patients in shaping the research
agenda, making transparency in drug evaluation a
legal requirement, requiring and resourcing independent evaluation of drugs (by national institutes of health
research and national drugs agencies), and requiring
proof of added value for all new drugs. More openness
could help to transform the drug industry’s image and
performance, they say, and perhaps in return governments could extend patent time.
How much can we trust the evidence base for drugs in
current use? It’s hard to tell, given the woeful legacy of
widespread non-registration, non-publication, and selective reporting of clinical trials. Much of this reporting
bias also applies to investigator led trials, and the
many steps now being taken to mandate prospective
trial registration, ensure reporting of all results, and
access patient level data on interventions’ benefits and
harms, as called for by the AllTrials campaign, must
apply to them as much as to industry led trials. Moreover, new rules on transparency need to be applied
retrospectively: laudable plans to provide access to
data on new drugs aren’t enough.
That’s why the BMJ is keen to publish papers from the
RIAT (Restoring Invisible and Abandoned Trials) initiative, through which academics who find previously
Cardiovasculair
Luchtpollutie en cardiovasculaire events
Objectives:
To study the effect of long term exposure to airborne
pollutants on the incidence of acute coronary events in
11 cohorts participating in the European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE).
Pag.21
unreported trials can write them up and publish them if
the original investigators decline to do so. We also
welcome “negative” trials that find no evidence of benefit, as long as their research questions are important
and their methods robust, and we’re particularly interested in publishing trials of comparative effectiveness.
Both these types of study can be much more useful to
clinical practice than the placebo controlled trials that
regulators demand. We have many policies aimed at
maximising the scientific and ethical transparency of
papers about drug trials (www.bmj.com/aboutbmj/resources-authors/article-types/research), but a
journal article can convey only so much detail. Hence
the BMJ considers drug and devices trials only if the
authors also commit to making the relevant anonymised patient level data available on reasonable request. This policy applies to any research article that
reports the main end points of a randomised controlled
trial of one or more drugs or medical devices in current
use, whether or not the trial was funded by industry.
Taking a stand
Couldn’t we have come up with some similarly tough
policies for tobacco funded research, rather than banning it from our journals? Yes, we could. But we have
decided that the likely harms of publishing tobacco
funded studies we can’t trust greatly outweigh any
possible benefits of publishing such research. And,
until we can rely fully on academia or governments to
conduct all the important drug trials that the pharmaceutical industry won’t do (and perhaps shouldn’t do),
we will be happy to publish high quality, relevant studies from the industry while continuing to campaign for
even greater relevance and more transparency.
So is this the whole story? Or are we just taking the
moral high ground in banning tobacco research from
our journals? To some extent we are; but it’s ground
we’re happy to occupy, given our ultimate mission to
improve outcomes for patients. More worryingly, are
we editors afraid or unable to extend the ban to pharmaceutical research because our journals receive advertising, reprint, and some sponsorship income from
the drug industry (www.bmj.com/about-bmj)? No;
that’s not the reason. As Fiona Godlee, the BMJ’s editor in chief, said in her response to Richard Smith’s
challenge, “If these efforts do not soon bring about a
necessary sea change in the way industry funded trials
are performed, the BMJ may well decide to stop publishing them. Whether an editor would survive such a
decision is a question I may have to test.”
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g171#xref-ref-3-1
Design:
Prospective cohort studies and meta-analysis of the
results.
Setting:
Cohorts in Finland, Sweden, Denmark, Germany, and
Italy.
Participants:
100 166 people were enrolled from 1997 to 2007 and
followed for an average of 11.5 years. Participants
were free from previous coronary events at baseline.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
Main outcome measures:
Modelled concentrations of particulate matter <2.5 μm
(PM2.5), 2.5-10 μm (PMcoarse), and <10 μm (PM10) in
aerodynamic diameter, soot (PM2.5 absorbance), nitrogen oxides, and traffic exposure at the home address
based on measurements of air pollution conducted in
2008-12. Cohort specific hazard ratios for incidence of
acute coronary events (myocardial infarction and unstable angina) per fixed increments of the pollutants
with adjustment for sociodemographic and lifestyle risk
factors, and pooled random effects meta-analytic hazard ratios.
Results:
5157 participants experienced incident events. A 5
μg/m3 increase in estimated annual mean PM2.5 was
associated with a 13% increased risk of coronary
events (hazard ratio 1.13, 95% confidence interval
3
0.98 to 1.30), and a 10 μg/m increase in estimated
annual mean PM10 was associated with a 12% increased risk of coronary events (1.12, 1.01 to 1.25)
with no evidence of heterogeneity between cohorts.
Positive associations were detected below the current
annual European limit value of 25 μg/m3 for PM2.5
3
(1.18, 1.01 to 1.39, for 5 μg/m increase in PM2.5) and
3
below 40 μg/m for PM10 (1.12, 1.00 to 1.27, for 10
μg/m3 increase in PM10). Positive but non-significant
associations were found with other pollutants.
Conclusions:
Long term exposure to particulate matter is associated
with incidence of coronary events, and this association
persists at levels of exposure below the current European limit values
What is already known on this topic
· Ambient particulate matter air pollution is estimated
to cause 3.1 million deaths worldwide per year, and
22% of DALYs (disability adjusted life years) from ischaemic heart disease
· The association between long term exposure to air
pollution and incidence of coronary events remains
controversial
What this study adds
· There is an association between outdoor particulate
matter and incidence of acute coronary events, even
for exposure levels below the current European limits
· The burden of disease attributable to outdoor particulate matter might be underestimated if only estimates
of mortality are considered
· The results of this study support lowering of the EU
limits for particulate matter air pollution
http://www.bmj.com/content/348/bmj.f7412
Behandeling van VKF: nieuwe NICE guidelines
GPs should no longer automatically prescribe warfarin
as the first line treatment for atrial fibrillation but weight
up its risks and benefits against those of the newer
anticoagulants, the UK National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) has said in a review of its
guidance on managing the condition.
NICE’s draft update of its guideline on atrial fibrillation
also proposes other wide ranging changes to management, including GP’s routine use of risk calculation
scores for stroke and bleeding when assessing and
monitoring patients; rate rather than rhythm control as
the first line approach; and wider use of nonpharmacological techniques such as electrical cardioversion and ablation.
Patients with atrial fibrillation have a fivefold increased
risk of stroke, so preventing stroke is a major treatment goal, the guideline says. NICE’s draft update
recommends that GPs routinely use the CHA2DS2VASc score to assess the risk of stroke in patients with
atrial fibrillation. Once their risk of bleeding has been
taken into account, anticoagulation should be offered
to patients with a CHA2DS2-VASc score of ≥2 and
considered for men with a score of ≥1. Research
shows that only 55% of patients with atrial fibrillation
who fulfil the current criteria for anticoagulation, as laid
out in NICE’s original 2006 guideline, are receiving the
drugs.
The draft guideline says that GPs should use the HASBLED score to assess the risk of bleeding when initiating anticoagulation treatment and when monitoring
patients. NICE also brings together recommendations
from its technology appraisals of dronedarone,
WT 297
dabigatran, rivaroxaban, and apixaban to reaffirm that
these new anticoagulants should be considered to be
on a par with vitamin K antagonists (warfarin) as potential treatments. Although aspirin can also be given
for its antithrombotic effects, the draft guideline adds
that it should no longer be offered as monotherapy
solely for stroke prevention in patients with atrial fibrillation.
In another major change to its 2006 recommendations,
which recommended rhythm control for some patients,
NICE’s draft update says that rate control should be
the first line strategy for all patients with atrial fibrillation. The guideline development group acknowledged
that rate and rhythm control are not necessarily alternative strategies and said that, although rate control
should be considered first line, it should not necessarily be discontinued if clinicians progress to a rhythm
control strategy. Rhythm control should be reserved
for patients, with or without continuing symptoms, if
they have atrial fibrillation with a reversible cause,
heart failure thought to be primarily caused by atrial
fibrillation, or new onset atrial fibrillation.
NICE also says that patients who need cardioversion
for atrial fibrillation that has persisted for longer than
48 hours should be offered electrical rather than
pharmacological cardioversion.
Furthermore, if drug treatment has failed to control
symptoms or is unsuitable, patients with paroxysmal
atrial fibrillation should be offered left atrial catheter
ablation, while those with persistent atrial fibrillation
should be considered for left atrial surgical or catheter
ablation.
Mark Baker, director of NICE’s Centre for Clinical
Practice, said, “People with atrial fibrillation have a
MCH met een Missie en een Visie
Pag.22
possible fivefold increased risk of stroke. Therefore it’s
important that people with atrial fibrillation are diagnosed properly and have their condition managed effectively in order to reduce the significant risk of stroke
and prevent deterioration in their quality of life.
agulants and ablation strategies, as well as the use of
risk calculators to guide treatment decisions.”
“This updated draft guideline reflects important new
evidence about the best ways to treat the condition,
including the use of the new generation of oral antico-
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13590/66267/66
267.pdf
Farmacologie
right.” Pain research uses myriad soft rating scores
that patients report themselves. These are converted
into numbers to enable the production of statistically
significant outcomes—even if they are not clinically
detectable or relevant.
Bad medicine, Cymbalta?
I like to understand how things work. Complexity
makes me wary because it often conceals a lack of
understanding. We are told that medicine is incredibly
complex yet paradoxically we offer the crude simplicity
of drug interventions. Some drugs are used in multiple
conditions, and this so called indication creep broadens pharmaceutical companies’ potential for profit—
certainly good business if not good medicine.
Duloxetine is such a drug and the number four top
seller, with projected sales of $4bn (£2.4bn; €2.9) in
the United States this year. It is licensed for depression, anxiety, fibromyalgia, neuropathic pain, and incontinence. Its maker, Lilly, is actively seeking a licence for arthritis and back pain, opening up a potential market of 45 million Americans. In the United Kingdom duloxetine sales have increased about fourfold, to
some £28m, in just five years.
Duloxetine prescribing is endorsed by a Cochrane
review, but this psychoactive drug is used in conditions
that are largely medically unexplained, without any
strong intellectual or biological basis. So is this story,
of a humble antidepressant turned superstar blockbuster, a triumph of medicine or marketing?
Chronic pain, the most common medically unexplained
symptom, with wide cultural variation unexplained by
genetics, is a key market. The drug industry is intent
on medicalising all reported pain, evoking the emotional rhetoric that pain management is a “human
Hebt u ook last van lage T?
I’ve been seeing a lot of TV commercials for testosterone replacement therapy (TRT) recently. It must be
because the manufacturers like the demographics of
the two main types of programs I watch: network news
and sports. That’s where you find the middle aged and
older guys, as well as their wives, who can actually get
them to see their doctors. Pushing through the ads for
overactive bladder, arthritis pain, and, yes, erectile
dysfunction treatments are now numerous questions
about whether I have “low T” or not.
It used to be that TRT was reserved for clear cases of
hypogonadism, either primary (due to testicular failure)
or secondary (such as from pituitary tumors). Because
oral testosterone is largely ineffective, these patients
would be treated with regular testosterone injections,
at considerable cost and inconvenience, resulting in
widely varying blood concentrations. Now we have
several non-injectable ways to deliver stable testosPag.23
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g313
De link naar de volledige guideline:
The research is dense and complex. Predictably, the
placebo response is high and sustained in pain research, and the actual benefits of duloxetine over placebo are of the order of 1 point on a 10 point rating
score. Research over-represents women, has high
drop-out rates, and lacks intention to treat analyses.
Worse still, follow-up has been a mere 3 to 6 months,
which is unacceptable for a drug that will potentially be
taken indefinitely.
Predictably, the expert academic guardians are
steeped in conflicts of interest. Where are the hard
objective data of long term benefit? And should duloxetine be taken with other psychoactive drugs, for example, opioids and gabapentinoids?
Duloxetine is associated with considerable discontinuation syndrome. Stories choke the internet: “I went to
the doctor [and] tried to explain my symptoms and he
thought I was crazy.” Once patients start duloxetine it
is not so easy to stop. Also the opportunity cost is
huge, with other Cochrane reviews finding effective
non-drug alternatives. Doctors have typical therapeutic
myopia: the rapid rise of any psychoactive drug for
multiple medically unexplained symptoms surely looks
like bad medicine.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g139
terone levels: patch, gel, subdermal pellet, buccal tablet, and even an underarm roll-on.
Until recently, however, TRT was a relatively small
market. In 2002 only about 0.8% of US men were receiving testosterone prescriptions, and sales were just
$324m (£197m; €240m) a year. Clearly what was
needed was creative marketing.
Enter the low T campaign: the medicalization of symptoms of everyday life in the service of pharmaceutical
sales. Schwartz and Woloshin recently described the
three part strategy of the low T and similar programs
perfectly: “lower the bar for diagnosis, raise the stakes
so that people want to get tested, and spin the evidence about drug benefits and harms.”
In addition to their standard promotional strategies of
advertising directly to consumers and physician sampling and promotion, drug companies now create disease awareness campaigns. When you go to the website recommended in the low T advertising
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
(www.isitlowt.com) you don’t see anything about a
specific drug. It is, seemingly, a straightforward
presentation of the science behind low testosterone,
including celebrity case histories, a list of symptoms,
and a “quiz” you can take to “help you find out if you
have symptoms of low T and if you should talk to your
doctor.”
Do you have a lack of energy and decreased endurance, and have you noticed that you fall asleep after
dinner? Your symptoms may be caused by low T. How
about decreased libido? Ditto. Or the combination of
feeling grumpy, decreased sports performance, and
loss in height? If so, you pass (or is it fail?) the quiz.
Answering yes to these questions qualifies you for the
recommendation to “talk to your doctor about your
symptoms and ask if you should be tested for low testosterone.”
This quiz, a preposterous screening test called ADAM
(androgen deficiency in aging males), was created “in
20 minutes” by the endocrinologist John Morley of St
Louis University for a Dutch drug company. Morley
himself described it as a “crappy questionnaire.” No
expert group recommends screening healthy men for
hypogonadism, so this questionnaire turns everyday
symptoms into a proto-disease requiring medical attention. The clear message is that testosterone therapy will help men who have these symptoms by giving
them more energy and endurance, better sports and
sexual performance, and improved libido. Sounds pretty terrific.
Of course, nowhere on the low T website is there evidence supporting the claims that testosterone therapy
is an effective treatment for the symptoms in the quiz.
Such evidence largely does not exist, according to
published systematic reviews and guidelines.
More importantly, nowhere on the low T website is
there a list of adverse effects of testosterone therapy,
Neurologie
Behandeling van Alzheimer: twee doodlopende sporen?
Background:
Bapineuzumab, a humanized anti–amyloid-beta monoclonal antibody, is in clinical development for the
treatment of Alzheimer's disease.
Methods:
We conducted two double-blind, randomized, placebocontrolled, phase 3 trials involving patients with mildto-moderate Alzheimer's disease — one involving
1121 carriers of the apolipoprotein E (APOE) ε4 allele
and the other involving 1331 noncarriers. Bapineuzumab or placebo, with doses varying by study,
was administered by intravenous infusion every 13
weeks for 78 weeks. The primary outcome measures
were scores on the 11-item cognitive subscale of the
Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS-cog11,
with scores ranging from 0 to 70 and higher scores
indicating greater impairment) and the Disability Assessment for Dementia (DAD, with scores ranging
from 0 to 100 and higher scores indicating less imWT 297
which would be required if it were an advertisement for
the drugs themselves. No mention of exacerbation of
congestive heart failure, polycythemia, decreased
sperm production, benign prostatic hypertrophy, or
increased risk of prostate cancer. The goal here is to
equate common symptoms with a disease that is benignly called low T, which obviously could be easily
and completely treated by a prescription for testosterone.
Unsurprisingly, the campaign has worked very well
indeed. Annual US sales of testosterone preparations
have grown 10-fold in the past 10 years to $3bn, with
almost three million men filling prescriptions. Do all
these men have clear primary or secondary hypogonadism? It seems unlikely.
What is upsetting about this scenario? Firstly, a lot of
money is being wasted on unnecessary drugs. Secondly, other treatable diseases with similar symptoms
(depression, for example, comes to mind) are being
ignored in favor of testosterone treatment. And, of
course, thousands if not a million men are being exposed to the risk of serious side effects to treat a “disease” that actually may just be normal aging.
Doctors are not blameless in this fiasco either. Baillargeon and colleagues recently published an analysis of
10 years of prescribing and clinical data concerning
more than 10 million men aged 40 years or older who
were in a large employer based health plan. Of those
men to whom testosterone was prescribed, over 25%
had had no measurement of testosterone concentrations in the preceding year. Barely half of these men
carried a diagnosis of hypogonadism. In some ways,
this may be the most upsetting finding of all. The
whole low T marketing strategy would collapse if doctors refused to play along and prescribe testosterone
for questionable indications.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g182
pairment). A total of 1090 carriers and 1114 noncarriers were included in the efficacy analysis. Secondary
outcome measures included findings on positronemission tomographic amyloid imaging with the use of
Pittsburgh compound B (PIB-PET) and cerebrospinal
fluid phosphorylated tau (phospho-tau) concentrations.
Results:
There were no significant between-group differences
in the primary outcomes. At week 78, the betweengroup differences in the change from baseline in the
ADAS-cog11 and DAD scores (bapineuzumab group
minus placebo group) were −0.2 (P=0.80) and −1.2
(P=0.34), respectively, in the carrier study; the corresponding differences in the noncarrier study were −0.3
(P=0.64) and 2.8 (P=0.07) with the 0.5-mg-perkilogram dose of bapineuzumab and 0.4 (P=0.62) and
0.9 (P=0.55) with the 1.0-mg-per-kilogram dose. The
major safety finding was amyloid-related imaging abnormalities with edema among patients receiving
bapineuzumab, which increased with bapineuzumab
dose and APOE ε4 allele number and which led to
discontinuation of the 2.0-mg-per-kilogram dose. Between-group differences were observed with respect to
PIB-PET and cerebrospinal fluid phospho-tau concen-
MCH met een Missie en een Visie
Pag.24
trations in APOE ε4 allele carriers but not in noncarriers.
Conclusions:
Bapineuzumab did not improve clinical outcomes in
patients with Alzheimer's disease, despite treatment
differences in biomarkers observed in APOE ε4 carriers. (Funded by Janssen Alzheimer Immunotherapy
and Pfizer; Bapineuzumab 301 and 302 ClinicalTrials.gov numbers, NCT00575055 and NCT00574132,
and EudraCT number, 2009-012748-17.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304839
Background:
Alzheimer's disease is characterized by amyloid-beta
plaques, neurofibrillary tangles, gliosis, and neuronal
loss. Solanezumab, a humanized monoclonal antibody, preferentially binds soluble forms of amyloid and
in preclinical studies promoted its clearance from the
brain.
Methods:
In two phase 3, double-blind trials (EXPEDITION 1
and EXPEDITION 2), we randomly assigned 1012 and
1040 patients, respectively, with mild-to-moderate Alzheimer's disease to receive placebo or solanezumab
(administered intravenously at a dose of 400 mg) every 4 weeks for 18 months. The primary outcomes were
the changes from baseline to week 80 in scores on the
11-item cognitive subscale of the Alzheimer's Disease
Assessment Scale (ADAS-cog11; range, 0 to 70, with
higher scores indicating greater cognitive impairment)
and the Alzheimer's Disease Cooperative Study–
Activities of Daily Living scale (ADCS-ADL; range, 0 to
78, with lower scores indicating worse functioning).
After analysis of data from EXPEDITION 1, the prima-
ry outcome for EXPEDITION 2 was revised to the
change in scores on the 14-item cognitive subscale of
the Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAScog14; range, 0 to 90, with higher scores indicating
greater impairment), in patients with mild Alzheimer's
disease.
Results:
Neither study showed significant improvement in the
primary outcomes. The modeled difference between
groups (solanezumab group minus placebo group) in
the change from baseline was −0.8 points for the
ADAS-cog11 score (95% confidence interval [CI], −2.1
to 0.5; P=0.24) and −0.4 points for the ADCS-ADL
score (95% CI, −2.3 to 1.4; P=0.64) in EXPEDITION 1
and −1.3 points (95% CI, −2.5 to 0.3; P=0.06) and 1.6
points (95% CI, −0.2 to 3.3; P=0.08), respectively, in
EXPEDITION 2. Between-group differences in the
changes in the ADAS-cog14 score were −1.7 points in
patients with mild Alzheimer's disease (95% CI, −3.5
to 0.1; P=0.06) and −1.5 in patients with moderate
Alzheimer's disease (95% CI, −4.1 to 1.1; P=0.26). In
the combined safety data set, the incidence of amyloid-related imaging abnormalities with edema or hemorrhage was 0.9% with solanezumab and 0.4% with
placebo for edema (P=0.27) and 4.9% and 5.6%, respectively, for hemorrhage (P=0.49).
Conclusions:
Solanezumab, a humanized monoclonal antibody that
binds amyloid, failed to improve cognition or functional
ability. (Funded by Eli Lilly; EXPEDITION 1 and 2 ClinicalTrials.gov
numbers,
NCT00905372
and
NCT00904683.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1312889
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
In deze bijdrage bespreek ik een boek dat recent voor
heel wat controverse zorgde en vlot over de toonbank
ging: de voedingszandloper (Kris Verburgh). In plaats
van een traditionele bespreking probeer ik op een paar
vragen die deze boek oproept een antwoord te geven.
Vraag 1: waarover gaat deze boek?
In dit boek wordt heel wat recente literatuur besproken
ivm voeding en vooral de effecten van voeding op gezondheid en verouderen. Op basis van deze literatuur
stelt de auteur voor de klassieke voedingsdriehoek
(zie figuur 1) te vervangen door een voedingszandloper (figuur 2). Deze voedingszandloper verschilt op
een aantal punten grondig van de klassieke voedingsdriehoek. Enkele opmerkelijke verschillen betreffen het
sterk afraden van koolhydraat rijke voedingsbronnen
zoals pasta en brood, het afraden van het eten van
(vooral) rood vlees en zuivelproducten en het aanraden van bepaalde vetten.
Pag.25
Figuur 1: de actieve voedingsdriehoek
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
deze gegevens en de reden waarom juist deze gegevens en onderzoeken wel en andere niet geselecteerd
zijn door de auteur. Het is dus geen systematisch
overzicht van de literatuur in deze domeinen.
Nee, want de basis van de boek , de voedingszandloper zelf, is een persoonlijke interpretatie op basis van
de aangehaalde wetenschappelijke studies. Er ontbreekt dus wetenschappelijk bewijs dat deze voedingszandloper als model en als combinatie van verschillende wetenschappelijke onderzoeken wel
werkt/voordelen biedt. Het blijft dus een nog te bewijzen persoonlijke interpretatie van de auteur van een
bonte verzameling aan wetenschappelijke studies.
Vraag 3: is deze boek bruikbaar in de huisartsenpraktijk?
Moeilijke vraag. Ik denk persoonlijk dat een boek zoals
dit geschikt is voor sommige patiënten die een extra
motivatie nodig hebben om hun voedingspatroon
grondig te wijzigen.
Vraag 4: Waarom zorgt deze boek voor zoveel
controverse?
Vooreerst stelt de auteur een voedingspatroon voor
dat sterk afwijkt van de geldende consensus(zie verschillen tussen figuur 1 en 2). Daarnaast is het zeker
ook zo dat de boek zeer “scherp” geschreven is.
Sommige stellinginnames zijn zeer absoluut en enkele
passages komen waarschijnlijk voor de collega’s dietisten als erg aanvallend en beledigend over. Het
mist met ander woorden af en toe wat nuance en
voorzichtigheid, twee eigenschappen net zo belangrijk
zijn voor een intellectueel en correct wetenschappelijk
debat.
Vraag 5: Is het boek een interessante leestip
voor u als huisarts?
Figuur 2: de voedingszandloper
Vraag 2: Is deze boek voldoende wetenschappelijk onderbouwd?
Hierop is het antwoord zowel ja als nee.
Ja, want er zijn overvloedig referenties aanwezig naar
correct uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek. Er
ontbreekt echter duidelijkheid over de volledigheid van
Ik denk dat het boek er wel in slaagt om over verschillende topics rond voeding een overzicht te geven van
de stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek. Vanuit dat oogpunt is het boek de moeite waard
om te lezen als de evoluties in wetenschappelijk onderzoek rond voeding niet erg gevolgd hebt de laatste
jaren en als je rekening houdt met de hoger geschreven
opmerkingen.
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst, dr. Willy Storms en dr. Gijs Van Pottelberg
WT 297
MCH met een Missie en een Visie
Pag.26
MCH-Nieuws
Pag.27
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
MCH-Nieuws
Actualiteit:
Vaccinatiegegevens nu toegankelijk voor Vlamingen
Mensen zijn zich meer en meer bewust van het
belang van inentingen. Maar vraagt hen waartegen
ze gevaccineerd zijn en ze moeten je vaak het antwoord schuldig blijven. Dat verandert vanaf nu,
want vandaag heeft Vlaams minister van Volksgezondheid Jo Vandeurzen, samen met de mutualiteiten, de Patient HealthViewer gelanceerd. Met die
computertoepassing kan elke Vlaming zelf nakijken
welke inentingen hij toegediend heeft gekregen, voor
zover ze in Vaccinnet werden geregistreerd. “Dit kadert in onze inspanningen om de patiënt meer grip te
geven op zijn gezondheid. Door hem toegang te verschaffen tot zijn eigen medische gegevens, kan hij
beter deelnemen aan zijn zorg”, aldus de minister. De
Patient HealthViewer werd ontwikkeld in het kader van
Vitalink en is gratis te downloaden op de website van
elke mutualiteit.
Op dit moment worden meer dan 14 miljoen vaccinatiegegevens van zo’n 2 miljoen Vlamingen uit Vaccinnet ontsloten via Vitalink. Het gaat over de vaccinatiegegevens
· van Kind en Gezin toegediend aan kinderen
sinds 1999
· van de Centra voor Leerlingenbegeleiding
(CLB's) vanaf het schooljaar 2005-2006
· van huisartsen en pediaters vanaf 2006, voor
zover ze al gebruik maakten van Vaccinnet
Werd je vaccinatie niet in Vaccinnet geregistreerd, dan
toont de Patient HealthViewer ze ook niet
Maar eerst: toestemming geven!
Om toegang tot je gegevens op Vitalink te krijgen met
de Patient HealthViewer, moet je eerst je toestemming
registreren. Zo geef je aan dat je akkoord gaat met het
elektronisch delen van je gezondheidsgegevens via
elektronische netwerken die de beveiligde uitwisseling
van je gezondheidsgegevens mogelijk maken, zoals
Vitalink. Dat gebeurt met het grootste respect voor je
privacy, en enkel met de zorgverleners waarmee je
een zorgrelatie hebt. Zonder jouw toestemming kan
niemand aan je gegevens, ook jijzelf niet, en krijg je
dus ook niets te zien in de Patient HealthViewer. Je
kan je toestemming en je zorgrelaties met jouw zorgverleners zelf online beheren via de webtoepassing
eHealthConsent die gemakkelijk te bereiken is via de
ziekenfondssites.
Bron: www.vitalink.be
WT 297
MCH met een Missie en een Visie
Pag.28
Netwerk voor digitale gegevensdeling in de zorg
De Vlaamse Regering heeft het ontwerp van decreet over het netwerk voor digitale gegevensdeling in de zorg goedgekeurd. “Dit decreet maakt
het mogelijk dat zorg- en hulpverleners gegevens
van een zorggebruiker elektronisch met elkaar
kunnen uitwisselen. Voorwaarde is dat de zorggebruiker daarmee akkoord is”, aldus Vlaams ministers Vandeurzen en Bourgeois. Het ontwerp van
decreet vertrekt nu naar het Vlaams Parlement
voor bespreking en definitieve goedkeuring.
Met de goedkeuring van het decreet geven we het
startschot voor het delen van zorggegevens tussen
zorg- en hulpverleners. Dat zal leiden tot een betere
en efficiëntere zorg in functie van de gebruiker. De
zorg- en hulpverleners zullen namelijk beschikken over
accurate en actuele informatie. Zo moeten zij en de
zorggebruiker minder tijd verspillen aan het (in)geven
van administratieve gegevens.
Bovendien kan het netwerk ook dubbele onderzoeken
vermijden. Heeft een zorggebruiker zijn verhaal gedaan bij de ene zorgverlener of werd hij daar onderzocht, dan moet dit dankzij het nieuwe systeem niet
meer gebeuren na een doorverwijzing. “Op die manier
zal de zorg ook veiliger worden. Als de ene arts weet
wat de andere arts al heeft voorgeschreven, daalt het
risico op conflicterende medicatie, om maar één voorbeeld te geven”, zegt minister Vandeurzen. Eén van
de inspanningen om gegevensdeling in de zorg te
stimuleren, is de ontwikkeling van Vitalink.
Zorggebruiker staat centraal
De zorggebruiker krijgt een centrale rol in het decreet.
Zonder zijn toestemming worden er geen gegevens
gedeeld tussen zijn zorg- en hulpverleners. We starten
door met het netwerk gebruik te maken van de basisdiensten die aangeboden worden door eHealth in samenwerking met de Vlaamse Dienstenintegrator. Dat
is van belang om op termijn doelstellingen in het kader
van automatische rechtentoekenningen te kunnen
realiseren, bijvoorbeeld wanneer een bepaalde graad
van zorgbehoevendheid aanleiding geeft tot een tegemoetkoming.
“De vereenvoudiging en digitale uitwisseling van gegevens tussen zorggebruikers en zorg- en hulpverleners is een belangrijke stap naar een meer klantgerichte en digitale overheid”, zegt minister Bourgeois.
Bron: Vlaamse Agentschap
www.zorg-en-gezondheid.be
Zorg
&Gezondheid,
Specialisteninfo
Vanaf begin maart start Dr. Lore Vandenberghe een raadpleging orthopedie in het MCH te Wezembeek-Oppem.
Dr. Vandenberghe is orthopedist en volgde haar algemene opleiding orthopedie aan de KU-Leuven.
Zij is verbonden aan de Europaziekenhuizen, site St. Michel 1040 Brussel. Naast haar algemene opleiding heeft zij
speciale interesse voor hand-, pols- en elleboogchirurgie en voetpathologie.
Consultatie-uren: zaterdag van 09.00 uur tot 12.00 uur
Zoals gebruikelijk zijn deze consultaties mits verwijzing en na afspraak.
Pag.29
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
MCH-Nieuws
Pick-Updienst tijdens de krokus-& paasvakantie
Via deze oproep willen wij aan alle artsen met een vaste pick-up regeling vragen om tijdig door te geven wanneer de
praktijk gesloten is. Dankzij deze info staat de pick-up niet nodeloos voor een gesloten deur en worden de (dringende) stalen sneller in het labo afgegeven.
Om diezelfde reden appreciëren wij ten zeerste dat u afbelt wanneer er geen labostalen zijn.
Telefonisch pick-up afbellen of verlof doorgeven: 016 310 191 >> keuze 2
Of online via Hospiview: https://agenda.mcharts.be/leuven/extern
WT 297
MCH met een Missie en een Visie
Pag.30
Ellix
Zestig – plussers
Zeg maar de groep van uitbollende en gepensioneerde huisartsen – leden van het MCH.
We vormen samen een groep om mekaar anders te
ontmoeten dan op professioneel vlak. Door jaarlijks
deel te nemen aan een tiental culturele evenementen
is een andere soort van wederzijdse waardering ontstaan; zeg maar vriendschap. Belangrijk daarbij is het
lidmaatschap van de partners. Door hun inbreng van
vriendelijkheid en openheid wordt een sfeer geschapen waarbij de collega's gemakkelijker hun attitude
loslaten van huisartsen onder mekaar.
Wat hebben we meegemaakt in 2013 buiten de nieuwjaarsreceptie en de eindejaars algemene vergadering?
Achtereenvolgens organiseerden we: een bezoek aan
het Holocaust Museum in de Mechelse Dossin Kazerne; een rondleiding in het Universitair Museum voor
Werktuigkunde in het Arenbergh Park; een uitstap
naar Floralia Brussels in het park van het Kasteel van
Groot-Bijgaarden; een bezoek aan de Mercator tentoonstelling in St Niklaas; als nieuwigheid in de programmatie; een gastronomisch en cultureel W-E in
Gent en omstreken; een bezoek aan de Boodschapskapel van het H. Hart Instituut in Heverlee; een parel
van Interbellum Architectuur; een ontdekkingstocht
van het glorierijk verleden van Wezemaal; de voordracht van collega Haverans die vertelde over “Dokter
in Congo” en tenslotte een bezoek aan het atelier van
de muntslager Paul Huybrechts in Herent.
De bezoeken zijn ook een gelegenheid om samen
rond de tafel te zitten.
Een element van dynamiek in onze groepswerking is,
dat het initiatief voor de organisatie van de evenementen afwisselend genomen wordt door verschillende
leden.
Herman Baeyens
Voorzitter
Pag.31
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 297
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
In afwachting van de publicatie van een nieuw KB
zorgtrajecten is onderstaande regeling in voege getreden via een omzendbrief verzekeringsinstellingen (
ziekenfondsen) OZB VI 2013/382. Alle ziekenfondsen
hebben deze OZBVI ontvangen.
Dit KB voorziet een regeling voor de zorgtrajecten
die werden stopgezet en voor het hervatten van
een ZT
Het is mogelijk dat een patiënt met zorgtraject niet
voldoet aan de voorwaarden voor de jaarlijkse verlenging (twee contacten met de huisarts, één contact met
de specialist, GMD bij de huisarts die het contract ondertekende) en dat het ziekenfonds het zorgtraject
stopzet
De voorwaarden voor de jaarlijkse verlenging
van het zorgtraject m.b.t. de contacten met de
specialisten werden uitgebreid
· Indien de patiënt, in de loop van zijn zorgtraject (
diabetes of chronische nierinsufficiëntie), gehospitaliseerd wordt, komt een toezichtshonorarium gefactureerd tijdens zijn hospitalisatie ook in aanmerking
als raadpleging bij de specialist.
· Indien de patiënt , in de loop van zijn zorgtraject
chronische nierinsufficiëntie, peritoneale dialyse is
gestart, komt een forfait voor peritoneale dialyse
in een ziekenhuis (tijdens de opleiding van de patient tot autodialyse of tijdens de hospitalisatie van de
patiënt) in aanmerking als raadpleging bij de specialist
Volgens de nieuwe regeling
Brengt het ziekenfonds de patiënt, de huisarts en
de specialist schriftelijk op de hoogte van de
stopzetting van het zorgtraject.
· Vervolgens kan deze patiënt een nieuw zorgtrajectcontract sluiten. Tijdens een raadpleging bij de
huisarts en bij de specialist ondertekenen de 3 partijen een nieuw contract.
· De huisarts stuurt een kopie van het “door de 3 partijen getekende contract” via de post naar de adviserend geneesheer van het ziekenfonds van de patient. Het originele contract wordt bewaard in het
GMD.
· Het nieuw zorgtraject begint te lopen bij ontvangst
van de kopie door het ziekenfonds
Regeling voor de zorgtrajecten na verloop van
het 4de jaar
Na verloop van het 4de jaar zorgtraject moet er geen
nieuw zorgtrajectcontract ondertekend worden.
Het zorgtraject blijft verder lopen na het 4de jaar op
voorwaarde dat uw patiënt zich houdt aan de voorwaarde van minimum 2 contacten met de huisarts en
1 raadpleging bij de specialist, én dat de huisarts het
globaal medisch dossier beheert.
Isabelle Messely, zorgtrajectpromotor LMN Harno
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en anderegezondheidswerkers zo goed
mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
WT 297
MCH met een Missie en een Visie
Pag.32
Tentoonstelling MCH Leuven
Maart 2014
VAN ROSSOM Jacqueline
Ik heb jarenlang de opleidingen tekenen en schilderen
gevolgd in het Slac.
Dit was voor mij vooral een bijzondere vorm van uitingen van gevoelens en expressiviteit en terzelfder tijd
een aangename ontspanning.
Tekenen heb ik geleerd met Joost Laroy. Daarna heb
ik geschilderd met Luk Oeyen.
Later heb ik modeltekenen gevolgd met Benoni
Vansteenlandt.
En tenslotte heb ik grafiek gevolgd eerst met Paul Van
Eyck, Zslot en Benoni Vansteenlandt.
Benoni Vansteenlandt was een zeer goede vriend van
Paul en na zijn overlijden heeft hij tenslotte beslist
over te schakelen van tekenen naar grafiek.
Sinds 6 jaar volg ik Grafiek ook in het Slac.
Wat vooral heel moeilijk is in grafiek is de techniek.
Sinds 4 jaar werken wij vooral op non-toxische basis.
Dit wil zeggen dat wij op een zeer zuivere en ongevaarlijke manier werken met als bedoeling onze gezondheid te beschermen.
Mijn aandacht gaat vooral naar expressiviteit, beweging, kleur en compositie. Het liefste wat ik doe is werken met koper. Etsen maken vraagt een grote voorbereiding maar geeft achteraf een voldoening en zeker
als je de kleur en de compositie respecteert.
Ik heb werken gemaakt met lino op dezelfde wijze en
rekening houdend met alle aspecten van kunst.
Kunst is ook weergeven wat niet zichtbaar is.
Van Rossom Jacqueline
Kortstraat 13
3360 Korbeek-lo
tel. 016/46.40.47
April - Mei 2014
JACOBS Marina
“Zoals zovele begon ik jaren terug met een schuchtere
poging een kussen in patchwork te naaien. Zo rolde ik
van een eerste poging in een ware passie. Het uitwerken van een idee, het zoeken van kleuren en stofjes,
het schikken en herschikken van de figuren en dan
eenmaal aan het naaien, het zien groeien van de quilt
tot een geheel, het geeft me telkens de voldoening iets
gecreëerd te hebben. Voor mij blijft het ontwerpen van
een quilt een uitlaatklep, terwijl mijn handen bezig zijn
laat ik de spanningen en de dagelijkse stress uit mijn
hoofd wegglijden.”
Jacobs Marina
3010 Kessel-Lo
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
W.T. 297
MCH met een Missie en een Visie
Pag.33