Peri-operatieve neurologische monitoring bij carotischirurgie

advertisement
Peri-operatieve neurologische
monitoring bij carotischirurgie
Sigi Nauwelaers
Inleiding
 CVA is de 3de grootste doodsoorzaak wereldwijd°
 <15% van ischemisch CVA wordt veroorzaakt door
carotislijden*
 Populatiegebonden risico van 2-7% op CVA door
carotisstenose°
*Wolff T, Guirguis-Blake J, Miller T et al. Screening for carotid artery stenosis: an update of the evidence for
the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007;147(12):860
°Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Executive Summary: Heart disease and stroke statistics – 2012
update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012;125(1)):188
Asymptomatisch carotislijden
 3 grote trials (CEA versus medical therapy)
 ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)
 ECST (European Carotid Surgery Trialists group)
 ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)
 Conclusies
 Risico op CVA neemt toe met stenosegraad
 CEA voor >70% stenose bij pt <75 jaar halveert het risico op CVA (12%
6%)
 Operatief risico op CVA <3%
Symptomatisch carotislijden
 2 grote trials (CVA versus medical therapy)
 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Surgery
Trial)
 ECST (European Carotid Surgery Trial)
 Conclusies
 Bij hooggradige stenose (>70%) cumulatief risico op CVA van 26% in BMT
groep tov 9% in CEA groep over 2 jaar
 Bij matiggradige stenose (50-70%) cumultatief risico op CVA van 22% in
BMT groep tov 16% in CEA groep over 5 jaar
 Bij < 5O % stenose risico op CVA gelijk in BMT en CEA groep
 Operatief risico op CVA en overlijden 6,5%
Symptomatisch carotislijden
 2 grote trials (CVA versus medical therapy)
 NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Surgery
Trial)
 ECST (European Carotid Surgery Trial)
 Conclusies
 Bij hooggradige stenose (>70%) cumulatief risico op CVA van 26% in BMT
groep tov 9% in CEA groep over 2 jaar
 Bij matiggradige stenose (50-70%) cumultatief risico op CVA van 22% in
BMT groep tov 16% in CEA groep over 5 jaar
 Bij < 5O % stenose risico op CVA gelijk in BMT en CEA groep
 Operatief risico op CVA en overlijden 6,5%
Historisch
Thomas Willis (1621 – 1675)
Thompson JE. The Evolution of Surgery for the Treatment and Prevention of
Stroke. The Willis Lecture. Stroke.1996; 27: 1427-1434
Circulus van Willis
Historisch
 Eerste succesvolle carotisreconstructie (1951)
Raul Carrea (1917-1978)
Thompson JE. The Evolution of Surgery for the Treatment and Prevention of
Stroke. The Willis Lecture. Stroke.1996; 27: 1427-1434
Historisch
 Eerste succesvolle carotisendarteriëctomie (1953)
Michael DeBakey
Thompson JE. The Evolution of Surgery for the Treatment and Prevention of
Stroke. The Willis Lecture. Stroke.1996; 27: 1427-1434
Historisch
 Cerebrale protectie met hypothermie (1954)
Eastcott H.H.G.
Thompson JE. The Evolution of Surgery for the Treatment and Prevention of
Stroke. The Willis Lecture. Stroke.1996; 27: 1427-1434
Historisch
 Cerebrale protectie met externe shunt (1956)
Denton Cooley
Thompson JE. The Evolution of Surgery for the Treatment and Prevention of
Stroke. The Willis Lecture. Stroke.1996; 27: 1427-1434
To shunt or not to shunt
 Altijd shunten  probleem opgelost?
- Herstelt de cerebrale bloeddoorstroming tijdens klemmen
- Geen tijdsdruk
To shunt or not to shunt
 Altijd shunten  probleem opgelost?
- Herstelt de cerebrale bloeddoorstroming tijdens klemmen
- Geen tijdsdruk
To shunt or not to shunt
Cave! 0,5% - 3% risico op iatrogene problemen
-
Shunt kinking of occlusie tgv slechte plaatsing
Intra-operatieve thrombose
Risico op plaque of lucht embolisatie
Intima beschadiging en dissectie (smalle ACI)
hoger risico op stenose postoperatief
Technisch moeilijker (zeker bij eversietechniek)
• Sundt TM, Ebersold MJ, Sharbrough FW et al. The risk-benefit ratio of
intraoperative shunting during carotid endarterectomy. Relevancy to operative
and postoperative results and complications. Ann Surg 1986; 203(2): 196-204
• Ahn SS, Concepcion B. Intraoperative monitoring during carotid
endarterectomy. Semin Vasc Surg 1995; 8(1):29-37
Selectieve shunting
 Hoog risico patiënten
 Recent ipsilateraal CVA
 Contralaterale carotis occlusie
 Op basis van neuromonitoring
 10% moet geshunt worden*
*Hafner CD, Evans WE. Carotid endarterectomy with local anaesthesia:
Results and advantages. J Vasc Surg 1988;7:232-239.
Monitoring technieken
 Cerebrale hemodynamiek
 Stompdruk meting in de ACI
 Transcraniële doppler
 Cerebrale functionele status
 Electroencephalografie (EEG)
 SSEP
 Cerebraal zuurstofmetabolisme
 Near infrared spectroscopy
 Wakkere patiënt
Stompdruk meting
Stompdruk meting
Stompdruk meting
Wanneer shunten?
stompdruk
Moore en Hall (1969)
<25 mmHg
Hays (1972)
<50 mmHg
Whitely en Cherry (1996)
<50 mmHg
Stompdruk meting
Wanneer shunten?
CEA under LRA
CEA under GA
SP > 50mmHg
0.9%
(3/335)
0.0%
SP > 40mmHg
1%
(4/402)
0.0%
SP < 50mmHg
22%
(31/139)
29%
(139/474)
SP < 40 mmHg
42%
(30/72)
15%
(72/474)
Calligaro KD , Dougherty MJ. Correlation of carotid artery stump pressure and neurologic changes during 474
carotid endarterectomies performed in awake patients. J. Vasc. Surg 2005; 42 (4): 684-9
Stompdruk meting
Wanneer shunten?
Stroke rate
Totaal (n = 474)
1,3%
(6/474)
Geen shunt
0,9%
(4/440)
shunt
5,9%
(2/34)
> 50 mmHg
1,2%
(4/332)
> 40 mmHg
1,0%
(4/398)
Calligaro KD , Dougherty MJ. Correlation of carotid artery stump pressure and neurologic changes during 474
carotid endarterectomies performed in awake patients. J. Vasc. Surg 2005; 42 (4): 684-9
Stompdruk meting
Wanneer shunten?
Ref
False Neg rate (%)
Evans (1985)
3.2%
(> 50mmHg)
Haffner (1988)
0.0%
(> 50mmHg)
McCarthy (1996)
1.1%
(> 35mmHg)
Calligaro (2005)
0.9%
(> 50mmHg)
Calligaro KD , Dougherty MJ. Correlation of carotid artery stump pressure and neurologic changes during 474
carotid endarterectomies performed in awake patients. J. Vasc. Surg 2005; 42 (4): 684-9
Stompdrukmeting
Wanneer shunten
Astarci P, Guerit JM, Robert A et al. Stump pressure and somatosensory evoked potentials for
predicting the use of shunt during carotid surgery. Ann Vasc Surg. 2007;21:312-317
Stompdruk meting
 Voordeel:
 Goedkoop en eenvoudig
 Nadeel
 Moment opname
 Geen continue monitoring
Transcraniële doppler
• Directe niet invasieve
meting van de flowsnelheid
in de ACM
• Detecteert ook perioperatieve embolisatie
Transcraniële doppler
 Principe:
 Dopplerapparaat (1 à 2 MHz) thv temporaal venster
 Dopplersignaal wordt tot op diepte van 4 à 5 cm
uitgezonden
 Meet de snelheid van het bloed in de a. cerebri media
 Meet de aanwezigheid van embolen
 Niet mogelijk in 10-20% omwille van ontbrekend
temporaal venster.*
*King A, Markus HS. Doppler embolic signals in cerebrovascular disease and prediction of stroke risk: a
systematic review and meta-analysis. Stroke. 2009;40(12):3711-3717.
Transcraniële doppler
 Lage sensitiviteit en specificiteit
McCarthy RJ, McCabe AE, Walker R et al. The value of transcranial Doppler in predicting cerebral ischaemia
during carotid endartectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21:408-412.
Transcraniële doppler
McCarthy RJ, McCabe AE, Walker R et al. The value of transcranial Doppler in predicting cerebral ischaemia
during carotid endartectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21:408-412.
Transcraniële doppler
 Peri-operatieve embolisatie
 Uiteenlopende registraties: 45% (Jansen 1993) – 68% (Fiori
1997)
 Belangrijk risico op CVA door embolisatie tijdens dissectie
(30,6%) en sluiten van de wonde (26,6%)*
 Laag risico op CVA door embolisatie tijdens shunting en
ontklemmen (1%)
laag predictieve waarde!
* Aackerstaf RG, Moons KG, Van De Vlasakker CJ et al. Association of
intraoperative transcranial doppler monitoring variables with stroke from carotid
endarterectomy. Stroke. 2000;31:1817-1823.
Cerebrale functionele status
 EEG en SSEP
weerspiegelen de
electrische activiteit van de
hersenen
Neurofysiologie
Neurofysiologie
Penlucida
Neurofysiologie
Penumbra
Neurofysiologie
SSEP
veranderingen
Neurofysiologie
EEG
veranderingen
Neurofysiologie
Hersen ischemie
EEG
 Principe





8 tot 16 kanalen via electrodes op de scalp
Meet de corticale activiteit
Analoog of digitaal
Verlies snelle activiteit  grijze stof (neuronen)
Vertraging van het tracé  witte stof (axonen)
EEG
Neurowave
EEG
EEG
EEG en CBF veranderingen
 18-23 ml/100g/min: functioneel verlies, maar geen
structureel verlies
 18 ml/100g/min: verlies van snelle frequenties op het
EEG
 15 ml/100g/min: toename van trage frequenties op het
EEG en verlies van hersenactiviteit
 12 ml/100g/min: isoelectrische activiteit op het EEG
met permanente schade zo onveranderd
 <6 ml/100g/min: necrose zenuwcellen
EEG
Sensitiviteit
Specificiteit
Evans (1985)*
69%
89%
Stoughton (1998)°
73%
92%
Lam (1991)§
50%
92%
* Evans WE, Hayes JP, Waltke EA. Optimal cerebral monitoring during carotid endarterectomy: neurologic
response ubder local anesthesia. J Vasc Surg. 1985;2:775-777
° Stoughton J, Nath RL, Abbot WM. Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status
monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg. 1998;28:1014-1023
§Lam AM, Manninen PH, Ferguson GG et al. Monitoring electrophysiologic function during carotid
endarterectomy: a comparison of somatosensory evoked potentials and conventional
electroencephalograms. Anesthesiology. 1991;75:15-21
EEG
 EEG interpretatie peroperatief dient door
neurofysiologen te gebeuren
 Vertraging kan tot 150 seconden duren vooraleer
ischemie wordt gedetecteerd
 70% EEG veranderingen wijzend op ischemie binnen
20 sec, 80% binnen 2 minuten
 EEG tracé wordt beïnvloed door diathermie,
anesthesie, hypotensie, voorgaand CVA en PaCO2
 Geen informatie over subcorticale structuren
EEG
Vermindering van de amplitudo en vertraging van de frequencies
EEG
Vermindering van de amplitudo en vertraging van de frequencies
SSEP
 Principe
 Gevoelsprikkel (electrische stimulus) op de contralaterale
n. medianus
 Hersenen registreren deze prikkels
 Meting gebeurt via electroden op de plexus brachialis, C2
en de scalp (parietaal)
 Daling van 50% in het N20-P25 complex duidt op
ischemie
20
20
25
SSEP en CBF veranderingen
 18-23 ml/100g/min: functioneel verlies, maar geen
structureel verlies
 18 ml/100g/min: daling in de amplitudo van SSEP
 15 ml/100g/min: verlies van SSEP en dus ook verlies
van hersenactiviteit
 12 ml/100g/min: permanente schade zo onveranderd
 <6 ml/100g/min: necrose zenuwcellen
SSEP
Horsh en De Vleeschauwer (1990)*
Lam (1991)°
Sbarigia (2001)§
Sensitiviteit
specificiteit
60%
100%
1OO%
94%
89%
100%
*Horsh D, De Vleeschauwer P. Intraoperative assessment of cerebral ischemia during carotid surgery. J
Cardiovasc Surg. 1990;31:599-602
°Lam AM, Manninen PH, Ferguson GG et al. Monitoring electrophysiologic function during carotid
endarterectomy: a comparison of somatosensory evoked potentials and conventional
electroencephalograms. Anesthesiology. 1991;75:15-21
§Sbarigia E, Schioppa A, Misuraca M et al. Somatosensory evoked potentials versus locoregional
anesthesia in the monitoring of cerebral function during carotid artery surgery: preliminary results of a
prospective study. Eur J. Vasc Endovasc Surg 2001;21:413-6.
SSEP
 SSEP interpretatie peroperatief dient door
neurofysiologen te gebeuren
 Beperkter corticaal gebied in vergelijking met EEG,
maar subcorticale regio’s van de hersenen kunnen
gemonitord worden
Near infrared spectroscopy
Niet invasieve techniek waarmee continue de
cerebrale zuurstofsaturatie van het bloed in de
frontale cortex gemeten wordt.
Near infrared spectroscopy
 Principe
 Niet invasieve methode om de cerebrale zuurstofsaturatie
te meten in de frontale cortex.
 Sensoren frontaal op het voorhoofd
 Transmissie en absorptie van Infrarood stralen (700-850
nm) door hemoglobine.
Near infrared spectroscopy
 Samra (2000)*
 rSO2 daling van >20%




Sensitiviteit 80%
Specificiteit 82,2%
PPV 33,3% (vals positieven 66,7%)
NPV 97,4% (vals negatieven 2,6%)
 hoog negatieve predicatieve waarde, maar laag positieve
predictieve waarde
*Samra SK, Dy EA, Welch K et al. Evaluation of a cerebral oximeter as a monitor of cerebral ischemia
during carotid endarterectomy. Anesthesiology. 2000;93:964 – 970.
Near infrared spectroscopy
 Mille (2004)*
 rSO2 daling <20%:
 shunt plaatsing niet nodig
 rSO2 daling > 20%:
 shunt plaatsing niet altijd nodig (autoregulatie)
 Negatief predictieve waarde 98%
 Positief predictieve waarde 37%
 hoog negatieve predicatieve waarde, maar laag
positieve predictieve waarde
*Mille T, Tachimiri ME, Klersy C, et al. Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy:
which threshold value is critical? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27(6):646-650.
Near infrared spectroscopy
 Rigamonti (2005)
 rSO2 daling > 15%:
 Sensitiviteit 44%
 Specificiteit 82%
 NPV 94%
  lage sensitiviteit en specificiteit
* Rigamonti A, Scandroglio M, Minicucci F et al. A clinicla evaluation of near-infrared cerebral oximetry in
the awake patient to monitor cerebral perfusion during carotid endarterectomy. J Clin Anesth.
2005;17:426-430
Vergelijking tussen de neurologische
monitoringstechnieken
Moritz S, Kasprzak P, Arlt M et al. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia
during carotid endarterectomy. Anesthesiology 2007; 107:563-9.
Vergelijking tussen de neurologische
monitoringstechnieken
Moritz S, Kasprzak P, Arlt M et al. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia
during carotid endarterectomy. Anesthesiology 2007; 107:563-9.
Vergelijking tussen de neurologische
monitoringstechnieken
Moritz S, Kasprzak P, Arlt M et al. Accuracy of cerebral monitoring in detecting cerebral ischemia
during carotid endarterectomy. Anesthesiology 2007; 107:563-9.
Regionale anesthesie
De wakkere patiënt
GOUDEN STANDAARD
No monitoring modality is as effective as watching an
awake patient
Regionale anesthesie
 Principe:
 Oppervlakkig en/of diep cervicaal plexus block
 Lokale infiltratie (huid/adventitia)
 IV Pijn medicatie (sedatie)
 Herhaaldelijke neurologische evaluatie (knijpen, spraak,
motoriek )
 Contra-indicaties:
 Cognitieve beperking
 Angst/claustrofobie
 Orthopnea
 Positionele problemen
 Taal barrière
Regionale anesthesie
Regionale anesthesie
Oppervlakkig cervicaal plexus
block
1) 5cc op het niveau van het
cricoid achter de posterieure
rand van de m.
sternocleidmastoideus
Regionale anesthesie
Oppervlakkig cervicaal plexus
block
2) 5cc craniaal langsheen de
posterieure rand van de m.
sternocleidomastoideus
Regionale anesthesie
Diep cervicaal plexus
block
5cc lokale anesthesie op
elke niveau (C2-C3-C4)
Regionale anesthesie
 Voordeel:
 Directe neurologische
observatie
 Minder shunt plaatsing
 Complicaties door LA
(4,4%)
 Hematomen
 Intravasculaire injecties a.
vertebralis!
 N. phrenicus block
General anaesthesia versus local anaesthesia
for carotid surgery (GALA Trial)
G.A.
L.R.A
Shunt use
43%
14%
Stroke
4%
3.7%
0.2%
0.5%
1.5%
1.1%
4.8%
4.5%
→ Events prevented per
1000 pts with LRA: 3
Myocardial Infarction
→ Events prevented per
1000 pts with LRA: - 3
Death
→ Events prevented per
1000 pts with LRA: 4
Stroke/MI/Death
→ Events prevented per
1000 pts with LRA: 3
GALA Trial Collaborative Group. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA):
a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372:2132-42
Cochrane review 2009: GA ↔LRA
G.A.
L.R.A.
30d stroke
3.7%
3.4%
30d death
1.5%
0.97%
30d stroke/death
4.4%
3.8%
30d MI
0.4%
0.6%
Hemorrhage
8.1%
7.7%
Cranial Nerve Injury
9.6%
11.2%
Shunt Requirement
41.1%
15.5%
Conclusies
 Selectieve shunting op geleide van neuromonitoring
 Multimodale neuromonitoring is aangewezen voor
verbetering van de neurologische outcome bij CEA
onder alg. anesthesie
 Wakkere patiënt is gouden standaard
Download
Related flashcards

Emergency medicine

24 cards

Security

27 cards

Orthopedics

21 cards

Traumatology

37 cards

Hygiene

25 cards

Create Flashcards