Schouderprotocol en patiënttevredenheid
P.A. van Splunter
1
(PT) ,
H.H.A.
2
Hartman ,
J. Rietvelt (MSc, PE,
3
CSCS)
1. Werkzaam als sportfysiotherapeut i.o. bij Paramedisch Centrum Landauer, studerend aan Hogeschool Utrecht: Master fysiotherapie afstudeerrichting sport. 2. Opdrachtgever onderzoek, praktijkeigenaar en Manueel fysiotherapeut bij Paramedisch Centrum
Landauer. 3. Begeleider onderzoek, docent Hogeschool Utrecht Master fysiotherapie afstudeerrichting sport, bewegingswetenschapper, inspanningsfysioloog, Certified Strength & Conditioning Specialist
Inleiding
Figuur 1 Evidence based behandelplan
secondaire subacromiale Impingement
Een vaak gestelde diagnose bij schouderklachten is het schouder impingement
Fase 1: Stabilisatie scapula
syndroom (SIS)1,2. SIS wordt gedefinieerd als een inklemming van “soft tissue“ in Middelen:
 Voorlichting anatomie scapula, schoudergordel en impingement
 Houdingscorrectie: Thoracale kyfose verminderen.
setting: Motorisch leren in buiklig en in zit, manuele feedback op inferieure
de ruimte tussen het acromion, de humerus en het ligament coracoacromiale, die  Scapula
hoek van het scapula en/of processus coracoideus.
 Retractie oefeningen, zonder elevatie.
2-6
optreedt tijdens bewegen . Er bestaat echter geen evidence based richtlijn voor Doel:
 3x 15 hh, zonder weerstand, pijn NRS < 3, tot 80 graden anteflexie in scapulair vlak.
2: Excentrische krachttraining en rotator cuff training
de behandeling van SIS. Uit de resultaten van het literatuur review van Van Fase
Middelen:
 Voorlichting excentrisch trainen en impingement.
Thoracale kyfose verminderen.
Splunter7 is een “up-to-date” Evidence based behandelplan Secondaire  Houdingscorrectie:
Excentrische abductie met weerstand 1-2 kg, 3x 15 hh 2x/dag (zie voorbeeld boven)
 Excentrische exorotatie in zijlig met weerstand 1-2 kg, 3x 15 hh 2x/dag
subacromiale Impingement (EBSI) geschreven, zie figuur 1. Deze review omvat de Doel:
 Onder juiste motorische controle concentrisch- excentrische abductie, 15 hh met 1-2
kg, pijn NRS <3
3: Hoog intensieve krachttraining: 4 weken
trainingsvormen die de beste “evidence” leveren voor de behandeling van SIS: Fase
Middelen:
 Voorlichting impingement.
8,9
10
Thoracale kyfose verminderen.
excentrische krachttraining , hoog intensieve krachttraining en krachttraining  Houdingscorrectie:
Krachttraining: 3x30hh 40-50% 1RM met dumbbells, 3x/week:
Buiklig: Retroflexie schouder
11,12
Kortzit: Biceps curl
van de rotator cuff
.
Kortzit: Triceps extension
Ruglig: Chestpress
Het paramedisch centrum Landauer hecht veel waarde aan patiënttevredenheid. - Stand: Shoulder press
Stand: Highpull (met barbell)
Onduidelijk is of er een verband is tussen de patiënttevredenheid en verandering Doel:Fietsen 70-80% Hfmax: 20’ warming up, na 3 oefeningen 10’, na afloop 10’.
 Vergroten kracht en coördinatie, zodat einddoel gehaald wordt.
van omvang van stoornis en beperking bij de patiënt.
Hoofdvraagstelling: Is er een verschil in pijn en beperking, gemeten met de vragenlijst Shoulder Pain And Disability
Methode
Figuur 2 Overzicht In- en exclusiecriteria
Inclusie
 3/5 testen +:
Hawkins-Kennedy,
Painfull arc, External
Rotation, Neer test,
Empty can14,15
Design:
Setting:
Locatie:
Populatie:
Explorerend beschrijvend onderzoek
Eerste lijn fysiotherapie praktijk
 Operatie schouder
< 2 jaar.
Paramedisch centrum Landauer, Purmerend
 18-80 jaar
 Rode vlaggen
 Onvoldoende
Mannen en vrouwen uit Purmerend eo.  Unilaterale
schouderklachten
beheersing
Nederlandse taal
verwezen door huisarts, specialist of
aangemeld via DTF in de periode maart tot
en met mei 2014
Figuur 3 Interpretatie
In- en exclusie:
Zie figuur 2
correlatiecoëfficiënt
Interventie:
Behandeling volgens EBSI (figuur 1)
R
Interpretatie kracht verband
zeer zwak
Data-analyse:
SPSS 20 is gebruikt, de correlatie is berekend door < 0,3
0,3 - 0,5
zwak
de Spearman rho rang correlatie (figuur 3). Voor 0,5 - 0,7 matig
de verschilscore is de Wilcoxon toets gebruikt met 0,7 - 0,85 sterk
0,85 - 0,95 zeer sterk
een afkapwaarde van p < 0.05.
> 0,95
uitzonderlijk sterk
Meetinstrumenten: SPADI en (gemodificeerde) GPE (figuur 4).
Inventory (SPADI), na behandeling volgens EBSI gemeten op T0 en T1?
Figuur 4 Overzicht methodologische kwaliteit vragenlijsten13-17
MDC
Sub-vraagstelling: Is er - na behandeling volgens EBSI - een correlatie tussen de tevredenheid van de patiënt met de
SPADI 13.2 – 21.5
GPE
NB
geleverde zorg, gemeten met gemodificeerde Global Perceived effect (GPE) enerzijds en het verschil in pijn en beperking,
Resultaten
Figuur 8 Scatterplot
Figuur 7 Descriptive Statistics
N
11
34,36
9,490
22
47
Figuur 5 Onderzoekspopulatie
SPADI pijn op T1
11
5,55
4,719
0
15
Aantal
Geslacht
SPADI beperking op T0
11
53,64
17,614
20
74
SPADI beperking op T1
11
10,09
9,803
1
35
Leeftijd
Test-retest
betrouwbaarheid ICC
13.2 – 23.1 0.84 – 0.95
NB
0.90-0.99
Effect
size
0.80
NB
Standard response
means
0.67
NB
Figuur 9 Correlatie
tevredenheid
behandeling
Mean Std. Deviation Minimum Maximum
SPADI pijn op T0
N = 11
7 vrouwen
4 mannen
48 jaar gemiddeld
SD 14.8
Range 25 – 68 jaar
MCIC
SPADI = Shoulder pain and Disability Index, GPE = Global Perceived Effect, NB = niet bekend ICC = Intra Class
Correlation , MDC = Minimal Detectable Change, MCIC = Minimal Clinical Important Change
gemeten met de SPADI anderzijds?
Figuur 6 Weergave pijn en beperking T0 en T1
Exclusie
 Impingement is niet
primaire klacht van
patiënt
Spearman's
rho
Correlation
Verschil pijn
Coefficient
T0 - T1
Sig. (2-tailed)
N
Correlation
Verschil beperking
Coefficient
T0 - T1
Sig. (2-tailed)
N
Correlation
Verschil TOTAAL SPADI Coefficient
T0 - T1
Sig. (2-tailed)
N
tevredenheid
effect
,153
,653
11
,224
,508
11
,423
,194
11
,075
,826
11
,166
,626
11
,149
,661
11
Discussie
Conclusie en aanbeveling
• Vragenlijst pijn en beperking: Western Ontario rotator cuff index (WORC) is een aandoening specifieke
vragenlijst, SPADI is een vragenlijst voor mensen met schouderklachten, ontwikkeld voor oudere mannnen18,19.
• Meten van tevredenheid: GPE is gemodificeerd en de methodologische kwaliteiten zijn niet bekend.
Tevredenheid met zorg wordt over algemeen hoger beoordeeld dan tevredenheid met afname klachten, in dit
onderzoek wordt de tevredenheid met afname klachten hoger beoordeeld20.
• Kleine omvang onderzoek, geen controle groep aanwezig.
• Weinig ervaring therapeuten met protocol, naast protocol ook andere middelen en doelen ingezet, zoals
manuele therapie.
• Lopend onderzoek Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) naar aetiologie en spieractivatie.
• Conclusie: Pijn en beperking afgenomen tussen T0 (pijn SPADI mean 34,36, beperking SPADI mean
53,64) en T1 (pijn SPADI 5,55 en beperking SPADI 10,09). Het verschil is significant (p= 0,003) en de
effectgrootte was groot (Rpijn=0,62 en Rbeperking= 0,62). Tussen de mate van tevredenheid en het verschil
in pijn en beperking is een zeer zwak verband, niet statistisch gevonden.
• Aanbeveling: SIS blijvend behandelen met excentrische krachttraining, hoog intensieve krachttraining
en krachttraining van de rotator cuff, aangevuld met behandeling overige stoornissen.
• Aanbeveling: Vervolgonderzoek met grotere omvang en controle groep, mogelijk aansluiten bij
binnenkort te publiceren gegevens LUMC, rol manuele therapie vastleggen, gebruik meetinstrumenten
evalueren.
1. Hanratty C, McVeigh J, Kerr D, Basford J, Finch M, Sim J, et al. The Effectiveness of Physiotherapy Exercises in Subacromial Impingement Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Seminars In Arthritis & Rheumatism. (2012, Dec); 42(3): 297-316. 2. Kromer T, de Bie R, Bastiaenen C. Physiotherapy in patients with clinical signs of shoulder impingement syndrome: a randomized controlled trial. Journal Of Rehabilitation Medicine: Official Journal Of The UEMS European Board Of Physical And Rehabilitation Medicine. (2013, May); 45(5): 488-497. 3. Harrison A, Flatow E. Subacromial impingement syndrome. The Journal Of
The American Academy Of Orthopaedic Surgeons. (2011, Nov); 19(11): 701-708. 4. https://www.kngfrichtlijnen.nl/index.php/component/kngf/evidence-statements-openingspagina/subacromiale-klachten/statement/definitie/definitie?Itemid=. 5. Kelly S, Wrightson P, Mead C. Clinical outcomes of exercise in the management of subacromial impingement syndrome: a systematic review. Clinical Rehabilitation. (2010, Feb); 24(2): 99-109. 6. Kromer T, Tautenhahn U, de Bie R, Staal J, Bastiaenen C. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: a systematic review of the literature. Journal Of Rehabilitation
Medicine (Stiftelsen Rehabiliteringsinformation). (2009, Oct); 41(11): 870-880.5. 7. Van Splunter PA. Fysiotherapeutische behandeling van subacromiaal impingement syndroom. Review, Hogeschool Utrecht. 2014 8. Maenhout A, Mahieu N, Muynck M, Wilde L, Cools A. Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? A randomized, clinical trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. (2013, May); 21(5): 1158-1167 9. Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need
for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. British Medical Journal. (2012, Feb 1); 344(2): e787. 10. Østerås H, Torstensen T. The Dose-Response Effect of Medical Exercise Therapy on Impairment in Patients with Unilateral Longstanding Subacromial Pain. Open Orthopaedics Journal. (2010, Jan); 41-6. 11. Kuhn J. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal Of Shoulder And Elbow Surgery / American Shoulder And Elbow Surgeons. (2009, Jan); 18(1): 138-160. 12. Maenhout A,
Mahieu N, Muynck M, Wilde L, Cools A. Does adding heavy load eccentric training to rehabilitation of patients with unilateral subacromial impingement result in better outcome? A randomized, clinical trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. (2013, May); 21(5): 1158-1167. 13.Angst F, Schwyzer H, Aeschlimann A, Simmen B, Goldhahn J. Measures of adult shoulder function: Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (DASH) and its short version (QuickDASH), Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Society standardized shoulder assessment form,
Constant (Murley) Score (CS), Simple Shoulder Test (SST), Oxford Shoulder Score (OSS), Shoulder Disability Questionnaire (SDQ), and Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Arthritis Care & Research . (2011, Nov); 63 Suppl 11S174-S188. 14 Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Keller A Juel NG, Brox JI. Agreement, reliability and validity in 3 shoulder questionnaires in patients with rotator cuff disease.. BMC, Musculoskeletal Disorders, 2008:1-9.15. Roy JS, MacDermid JC, Woodhouse LJ. Measuring shoulder function: a systematic review of four questionnaires. Arthritis & Rheumatism, 2009, 61:623-632.16. Roach KE,
Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. The development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res,1991, 4:143-149. 17. Kamper S, Ostelo R, Knol D, Maher C, de Vet H, Hancock M. Global Perceived Effect scales provided reliable assessments of health transition in people with musculoskeletal disorders, but ratings are strongly influenced by current status. Journal Of Clinical Epidemiology. (2010, July); 63(7): 760-766.e1. 18. Dogu B, Sahin F, Ozmaden A, Yilmaz F, Kuran B. Which questionnaire is more effective for follow-up diagnosed subacromial impingement syndrome? A comparison of the
responsiveness of SDQ, SPADI and WORC index. Journal Of Back & Musculoskeletal Rehabilitation. (2013); 26(1): 1-7. 19, Desai A, Dramis A, Hearnden A. Critical appraisal of subjective outcome measures used in the assessment of shoulder disability. Annals Of The Royal College Of Surgeons Of England. (2010, Jan); 92(1): 9-13.20 Senić V, Marinković V. Patient care, satisfaction and service quality in health care. International Journal Of Consumer Studies. (2013, May); 37(3): 312-319.