2014-­‐02-­‐06 Suicidnära patienter Hur bemöta och med vilket fokus? Erik Johnsson leg. psykolog 070-667 01 66 erik.johnsson@psykologpartners.se www.psykologpartners.se Agenda • Introduktion till suicidalitet • Olika förklaringsmodeller och fokus • Ett funktionell perspektiv på suicid • Samtalet med suicidnära patienter Ja, mig är det mycket som pinar, och mitt förstånd har jag fått för att befria mig från det. Alltså – jag måste befria mig. Och varför inte släcka ljuset när det inte finns mer att se på, när allt vad jag ser skrämmer och kväljer mig?” ”Anna Karenina” av Leo Tolstoj 1 2014-­‐02-­‐06 A= ta si= liv • Cirka 180 000 människor i Sverige har allvarliga självmordstankar varje år. • 40% av alla kvinnor i Sverige uppger att de någon gång haft tankar på att ta sitt liv. • Av dem försöker var tionde person förverkliga sina planer. De gör ett självmordsförsök. • Varje år väljer ca 1100 personer i Sverige att ta sitt liv. Det är ungefär tre självmord om dagen. (Socialstyrelsen) • I åldersgruppen 15 till 44 år är självmord den vanligaste dödsorsaken. • Var tredje person som tar livet av sig har gjort tidigare försök. 80% av dem som tar sitt liv har haft kontakt med vården de senaste 6 månaderna innan självmordet. Ca 50% har haft kontakt med psykiatrin någon gång Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention, socialstyrelsen Några myter om självmord 1. Inte konstigt att självmorden ökar, så som samhället ser ut numera Den största självmordsökningen i Sverige inträffade under 1700- och slutet av 1800-talet. Viss ökning uppmättes också under 1950- och 1960-talen, men sedan mitten av 1970-talet har siffrorna börjat sjunka. 2. Självmord grundar sig ofta på rationella tankar om livets värde De flesta självmordshandlingar inträffar under inflytande av psykiska störningar eller missbruk. Många självmordsförsök är dessutom impulshandlingar och sker innan den drabbade hunnit tänka igenom situationen. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP) Några myter om självmord 3. De som talar om självmord gör det inte De flesta som begår självmord har tidigare pratat om det. Däremot är det inte alltid som omgivningen har fångat upp budskapet. De som antyder självmordsplaner tror nämligen ofta att de är tydligare än vad de är. 4. Självmord inträffar plötsligt utan förvarning De flesta självmord har en lång förhistoria. Självmordsprocessen kan pågå i flera år och inleds med självmordstankar som blir allvarliga och leder till självmordsförsök. I vissa fall avslutas processen med ett fullbordat självmord. Den långdragna processen gör att det är möjligt att finna åtgärder för att bryta den. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP) 2 2014-­‐02-­‐06 Några myter om självmord 5. Det går aldrig att hindra en person som har bestämt sig Mellan 85 och 90 procent av dem som gjort allvarliga självmordsförsök avlider inte av självmord senare i livet. Även de mest allvarliga självmordstankar kommer och går. Många av dem som överlevt ett självmordsförsök frågar sig efteråt: "Hur kunde jag tänka så?" Det är lätt att underskatta människors livsvilja. För även om det är lätt att ta livet av sig - rent tekniskt - så är det psykologiskt svårt. 6. Samtal om självmord kan "väcka den björn som sover" Att tala om självmord innebär inte att man "sätter griller i huvudet" på människor. Däremot kan det få till följd att slumrande självmordstankar kommer upp till ytan, vilket kan vara bra. När tankarna blir medvetna, blir vi nämligen också medvetna om att vi behöver söka hjälp. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP) Övning • Penna och papper • Fyra frågor: 1. Vad är döden? 2. Har en människa rätt att ta sitt liv? 3. Har du som medmänniska/professionell rätt/ skyldighet att hindra någon att ta sitt liv? 4. Vilka anledningar finns i ditt liv att leva vidare? Suicidriskbedömning • Hur tillförlitliga är suicidriskbedömningar? o I en metaanalys av inlagda pat inom psykiatrin var bedömningen av högriskpatienter rätt i 1,4 % av fallen (Large, 2011). o Chiles & Stosahl (2005) menar att förmågan att förutse suicid är en myt som saknar evidens. o Att predicera suicid är omöjligt, däremot bör kliniker kunna bedöma när patienter är i högre risk för suicid och sätta in behandling därefter (Bryan & Rudd, 2006). 3 2014-­‐02-­‐06 Så hur ska vi tänka? • Psykiatrisk diagnostik är viktig men…… o Att behandla den psykiatriska diagnosen kanske inte tar bort suicidrisk o Även personer utan psykiatriska diagnoser tar sitt liv. • Känn till riskfaktorer men…….. o Se dem som screeninginstrument o Lita inte på dem för prediktion • Förståelse för personens sårbarhet och vilken funktion suicidtankar/försök fyller för personen är det centrala! • Låt bedömning och behandling gå hand i hand. Samla information som kan hjälpa dig att utforma hjälpsamma interventioner. Ha mer fokus på tankar och beteende och mindre på bakgrundsfaktorer Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 Sårbarhet -­‐‑ risk • Omfattande psykologisk/kroppslig smärta och en nedsatt förmåga att hantera den o o o o o o Ångest Depression Uttråkade Ilska Skuld Stress • Har tappat sociala skyddsnätet/saknar det • Tycker illa om det de känner och har svårt att acceptera och arbeta med sina känslor • Tidigare inlärning kring coping och suicid Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 Sårbarhet – behandlingsfokus • Suicidbenägna individer har generellt svårt med: • Problemlösning: o Tänker i dikotoma termer o Mindre flexibla o Mer passiva: Litar till tur, ödet eller vad andra gör. Ser inte sin egen problemlösningsförmåga • Långsiktighet: o o o o Sätter orealistiska kortsiktiga mål Överger strategier som inte funkar direkt Saknar förankring i långsiktiga konsekvenser Ser självmord som en lösning på problem – korrelerar i hög utsräckning med allvarlighet i suicidhot • Hopplöshet: o En generell känsla av pessimism kopplat till detta o Liten tilltro till att något skall förbättras i livet o Låg motståndskraft mot motgångar, negativa händelser Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 4 2014-­‐02-­‐06 E= funktionellt perspektiv • Mindre fokus på ”Hur förutser och förhindrar vi att Kalle Pettersson tar sitt liv? ” - Mer fokus på ”Hur hjälper vi Kalle Pettersson att vilja leva igen?” • Att ta sitt liv/tänka på att ta sitt liv är en problemlösningsstrategi som fyller en funktion • Förståeligt utifrån patientens nuvarande kontext o Upplevelse av intensiva negativa känslor som orsakats av inre eller yttre påfrestningar. o Emotionellt undvikande o Passiva problemlösningsstrategier med flykt och undvikande och oförmåga att hantera ångest. o Inlärt beteende där suicidtankar/försök ger kortsiktig lättnad av ångest och/eller positiv förstärkning från omgivningen. o Långsiktigt ger användandet av suicidalt beteende mer intensiva negativa känslor och/eller bestraffning från omgivningen. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 A= bemöta suicidalitet i samtal • Kalle Pettersson har känt sig nedstämd i flera månader. Han blev av med jobbet innan jul förra året och har druckit lite för mycket sedan dess. Ofta när han vaknar morgonen efter att ha druckit plågas han av stark ångest och skuld. Han tänker att det inte finns någon utväg och att det vore bättre både för honom och hans familj om han försvann. Vid några tillfällen har han skrivit avskedsbrev och planerat att hänga sig, men i sista stund har han ångrat sig. En gång hittade hans fru brevet. Hon blev orolig och de pratade hela natten. De närmsta dagarna kändes det lite lättare, men självmordstankarna kom snart tillbaka. • Hur skulle en möjlig funktionell analys se ut? Jobba två och två några minuter. Fundera även över tänkbara långsiktiga konsekvenser. E= funktionellt perspektiv • Mindre fokus på ”Hur förutser och förhindrar vi att Kalle Pettersson tar sitt liv? ” - Mer fokus på ”Hur hjälper vi Kalle Pettersson att vilja leva igen?” • Att ta sitt liv/tänka på att ta sitt liv är en problemlösningsstrategi som fyller en funktion • Förståeligt utifrån patientens nuvarande kontext o Upplevelse av intensiva negativa känslor som orsakats av inre eller yttre påfrestningar. o Emotionellt undvikande o Passiva problemlösningsstrategier med flykt och undvikande och oförmåga att hantera ångest. o Inlärt beteende där suicidtankar/försök ger kortsiktig lättnad av ångest och/eller positiv förstärkning från omgivningen. o Långsiktigt ger användandet av suicidalt beteende mer intensiva negativa känslor och/eller bestraffning från omgivningen. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 5 2014-­‐02-­‐06 A= bemöta suicidalitet i samtal • ”Your composure and confidence are at least as important as the content of the interventions agreed to in the first meeting. Although there is an impact associated with using specific techniques, it is better to have a relaxed, matter-of-fact, calm clinician using a few techniques than a nervous, jittery, anxious clinician using many techniques.” • Från rädsla för repressalier, att ha ryggen fri och att undvika misstag till närvaro i samtalet, ickevärderande attityd, en funktionell syn på suicidalt beteende och fokus på att lära ut problemlösning. Chiles & Strosahl, 2005 A= bemöta suicidalitet i samtal • Fyra principer för behandling: o Normalisera utifrån patientens situation o Visa att problem kan lösas. o Visa att det går att stå ut med svåra känslor och att de kan upphöra. o Visa att allt inte är hopplöst Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 A= bemöta suicidalitet i samtal • Från en värderande attityd till en validerande attityd. o ”Crisis intervention sessions can go bad when the terapist’s anxiety to do something leads to disconfirmation of the patient’s sense of pain and distress.” o Undvik att tala om självmord som fegt, fel osv. o Hjälp patienten att se beteendet ur ett funktionellt perspektiv. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 6 2014-­‐02-­‐06 A= bemöta suicidalitet i samtal • Från att inte våga fråga till 8 användbara strategier. o Var konkret när du frågar om suicidalitet. o Håll lugnet och var metodisk – kom ihåg funktionell analys. o Bedöm psykisk status (psykotiska symtom, nedstämdhetssymtom, alkohol/droger). o Schemalägg extra sessioner om nödvändigt för att förstärka problemlösning (se upp för att förstärka suicidalt beteende). Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 A= bemöta suicidalitet i samtal • Från att inte våga fråga till 8 användbara strategier. o Hjälp patienten att hitta målsättningar i närtid. Var noga med att skapa förutsättningar för att lyckas! o Ring gärna korta oplanerade samtal för att stödja patienten. o Ta fram en ”positive action plan” tillsammans. o Gör en krisplan tillsammans (”two-part crisis card”). Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 A= bemöta suicidalitet i samtal • Från överenskommelse om att inte ta sitt liv till överenskommelse att prova positiva och konstruktiva beteenden (the positive action plan). o Konkret, detaljerad och möjlig att genomföra. o Utformas i samarbete med patienten. o Syftar till att utmana patientens tankar om att situationen är omöjlig att lösa, inte nödvändigtvis att lösa hela problemet. o Konkreta aktiviteter som höjer livskvalitet och breddar upplevelser - Beteendeaktivering o Följs upp av terapeuten, gärna inom 1-3 dagar efter samtalet. Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 7 2014-­‐02-­‐06 A= bemöta suicidalitet i samtal • Från hjälplöshet till krisplan (the two-part crisis card) o Identifiera vilka resurser som finns för patienten att använda i en suicidal kris (anhöriga, vänner, jourhavande…, vårdgivare m.m.). o Utveckla självstärkande strategier (andningstekniker, undvik alkohol m.m.). o Skriv ner i konkreta beteenden på kort patienten får med sig hem Chiles & Strosahl, 2005, Bryan et al. 2011 Klinisk fråga Preventionsfokuserad bedömning 1. Sessionsfokus Bedöm och hantera suicidrisk Omrama suicidnära beteende till a= det handlar om problemlösning Behandlingsfokuserad bedömning 2. Hur viktigt är det a= känna till riskfaktorer Mycket viktigt Mindre viktigt 3. Hur vikig är riskbedömning Mycket viktigt Mindre viktigt, suicidrisk är inte möjlig a= predicera 4. Riskhanteringsfokus Mycket centralt, fokus på riskfaktorer, beredd på a= vidta omfa=ande skyddsåtgärder Mindre viktigt, fokus mer på patientens underliggande problem 5. Hur ser man på pågående suicidalt beteende ”Förbjudet”, bör fångas upp och förebyggas Förväntat, ingår i analysen för hur patienten hanterar problemlösning 6. Suicidalt beteendes legitimitet Det är problemet, målet är a= bli av med det E= legitimt men kostsamt sä= a= problemlösa 7. Tidsåtgång disk suicidbeteende Mer tid Mindre tid 8. Preventionsorienterad Ja, flesta strategier Nej, få strategier Mål och strategier första mötet med suicidal patient Mål Strategi 1. Minska patientens rädsla för suicidalitet 1A. Normalisera 1B. Legimitera utifrån kontext 1C. Prata om suicidalt beteende lugnt och öppet 2. Minska patientens känsla av a= vara ensam med sina tankar 2A. Validera emotionell smärta 2B. Validera de 3 ”i” 2C. Alliansarbete 2D. Leta efter annat kompetent stöd 3. Aktivera aktiva problemlösningsförmågor 3A. Omrama suidialt beteende till e= sä= a= lösa problem 3B. Förstärk ev spontan aktiv problemlösning 3C. Utforma ”positiv handlingsplan” 3-­‐‑5 dgr 4. Ge känslomässigt stöd och stöd för problemlösning tills uppföljning 4A. Krisplan (crisis card) 4B. Telefonstöd 4C. Initiera ev medicinering 4D. Sä= upp tid för uppföljning / remi=era Fri= översa= från Chiles & Stroshal 2005 8 2014-­‐02-­‐06 Referenser • Bryan, C., & Rudd, D (2011). Managing suicide risk in primary care. • Chiles, J, A & Strosahl, K, D (2005). Clinical manual for assessment and treatment of suicidal patients. • Dreber, Wasserman & Örtendahl(1996)Om livet känns hopplöst. Stöd till självmordsnära medmäniskor. Folkhälsoinstitutet, Centrum för suicidforskning och prevention (NASP), Socialstyrelsen • Självmord i Stockholms län och Sverige 1980 – 2007. Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2009:22 MANAGING SUICIDE IN PRIMARY CARE 151 Suicide screening: - Do things ever get so bad you think about ending your life or suicide? Tell me a little bit about what, specifically, you have been thinking. What is it exactly that goes through your mind? [Differentiate suicidal ideation from nonsuicidal morbid ideation] If negative suicide screening: Discontinue risk assessment If positive suicide screening: Screen for multiple attempt status Multiple attempter screening - Have you ever had thoughts like this before? Have you ever tried to kill yourself before? So you’ve never cut yourself, burned yourself, held a gun to your head, taken more pills than you should, or tried to kill yourself in any other way? If no evidence of prior attempt(s): Assess current suicidal episode If positive evidence of prior attempt(s): Assess multiple attempt status Assess multiple attempt status - - How many times have you tried to kill yourself? Let’s talk about the first time… a. When did this occur? b. What did you do? c. Where were you when you did this? d. Did you hope you would die, or did you hope something else would happen? e. Afterwards, were you glad to be alive or disappointed you weren’t dead? I’d like to talk a bit about the worst time… [Repeat a through e] Assess current suicidal episode - Let’s talk about what’s going on right now. You said you’ve been thinking about [content]. Have you thought about how you might kill yourself? When you think about suicide, do the thoughts come and go, or are they so intense you can’t think about anything else? Have you practiced [method] in any way, or have you done anything to prepare for your death? Do you have access to [method]? Screen for protective factors - What is keeping you alive right now? Figure 1. Suggested sequencing of suicide risk assessment questions by behavioral health consultants. the availability of the means and the opportunity for making an attempt, the specificity of the plan for making an attempt, preparatory and rehearsal behavior, the duration of suicidal ideation, and the intensity of suicidal ideation. Because suicidal planning predicts suicidal behavior much more strongly than do a lack of reasons for living, a wish for death, the frequency of suicidal ideation, the desire and expectancy for making a suicide attempt, the lack of deterrents to making an attempt, and suicidal communication (Beck, Brown, & Steer, 1997; Joiner, Rudd, & Rajab, 1997; Joiner et al., 2003; Mieczkowski, Sweeney, Haas, & Junker, 1993), BHCs who focus their risk assessments on symptoms of resolved plans and preparation can maximize the clinical accuracy of risk assessment in a timeefficient manner. BHCs are also encouraged to ask about current protective factors, as this can provide clues for developing interventions for short-term management. For example, activating a patient’s social support network and increasing their reasons for living are simple and straightforward strategies that can lead to positive clinical outcomes (Bryan, 2007; Joiner, 2005). Obtaining consent to communicate with a pa- 9