‫دكتر سوسن فقيه ايماني‬
‫متخصص كودكان‬
‫(عضوتيم باليني ‪ PKU‬استان اصفهان)‬
.
• PKU is an autosomal recessive
metabolic disease
• incidance:1/6000 in IRAN?
.Clinical manifestations:
developmental &neurologic
problems, Ligtherhair&skin,
abnormalodorofbody&urine,
eczema,…
Delay in diagnosis:
Each month :
4 point decrease
in IO
Before screening…
‫غربالگري فنيل كتونوري در ايران‬
‫روز سوم تا پنجم تولد با گرفتن يك قطره‬
‫خون از پاشنه پا و به روش ”رنگ سنجي“‬
‫ميزان ‪ Phe‬تعيين ميشود‪.‬‬
‫‪ ‬رنگ سنجي‪:‬‬
‫‪ mg/dl 4 ≥Phe‬مثبت قلمداد ميشود و نوزاد براي آزمايش‬
‫‪ Phe‬سرم به روش ‪ HPLC‬به آزمايشگاه مرجع فرستاده‬
‫ميشود‪.‬‬
‫‪: HPLC ‬‬
‫‪≥Phe‬‬
‫‪ μmol/lit 240‬مثبت است و ‪ PKU‬تائيد ميشود‪.‬‬
‫سطح سرمي فنيل آالنين ‪:‬‬
‫‪ μmol/lit‬تقسيم بر ‪mg/dl= 60‬‬
‫تصميم گيري بر اساس )‪Phe (HPLC‬‬
‫• ‪ Phe≥20‬ارجاع به بیمارستان منتخب (ظرف ‪ 72‬ساعت)‬
‫و شروع رژیم درمانی‬
‫• ‪ Phe≥10‬ارجاع به بیمارستان منتخب و شروع رژیم‬
‫درمانی‬
‫• ‪ 7<Phe<10‬پس از یک هفته رژیم معمولی تكرار‬
‫‪ HPLC‬وتصميم گيري‬
‫• ‪ 4<Phe<7‬رژیم درمانی شروع نمیشود ولی باید در‬
‫بیمارستان منتخب از نظر بالینی حداقل تا ‪6‬ماهگی زیر نظر‬
‫باشد و در صورت لزوم آزمایش تکرار شود‪.‬‬
‫‪‬در نوزادان طبيعي ‪ 0.5 -2 mg/dl :Phe‬ميباشد‪.‬‬
‫‪‬انتخاب عدد ‪ 4mg/dl‬مصوبه كميته كشوري ‪PKU‬‬
‫است‪.‬‬
‫‪‬دركشورهاي مختلف عدد ‪ 3 ،2‬و ‪ 4‬انتخاب شده اند‪.‬‬
‫منفي كاذب در غربالگري‬
‫‪ ‬آزمايش قبل از سه روزگي‬
‫‪ ‬تزريق خون‬
‫‪ ‬دياليز‬
‫‪ ‬تغذيه خوراكي يا وريدي با مواد فاقد پروتئين‬
‫‪ ‬اشكاالت تكنيكي‬
‫موارد مثبت كاذب در غربالگري‬
‫• نوازد نارس‬
‫• بيماريهاي كبدي‬
‫• ‪ PKU‬مادر‬
‫• هيپر اليمنتاسيون‬
‫• اشكاالت تكنيكي‬
WARNING
• Negative Pku screening
does not exclude PKU
so,pediatricians have an
important role in screening
growth & development &
abnormal findings of PkU
‫نكته!‬
‫همه بيماران ‪ PKU‬بايد آزمايش‬
‫‪ BH4‬انجام دهند‬
‫نكته!‬
‫در صورت تيروزين باال الزم است تيروزينمي رد شود‬
‫نكته!‬
‫هيپرفنيل آالنينمي گذرا نيز بايد مد نظر باشد‪.‬‬
‫اقدامات بالینی جهت بیماران ‪PKU‬‬
‫‪‬تشکیل پرونده‬
‫‪‬آموزشهای اولیه به خانواده‬
‫‪‬معاینات پزشکی اولیه (شامل رشد و تکامل) و ارسال‬
‫آزمایشات تکمیلی(تيروزين سرم و ‪ BH4‬و‪)...‬‬
‫‪‬تنظیم رژیم توسط کارشناس تغذیه ‪PKU‬زیر نظر‬
‫متخصص اطفال ‪PKU‬‬
‫‪.1‬تعیين نوع و مقدار شير خشک‬
‫‪.2‬تعیين ‪ Phe‬و کالری غذاها‬
‫‪.3‬ارائه جزوه های آموزش ی تغذیه به والدین‬
• Guidelines for initial dietary phenylalanine
content dependent on the maximum
pretreatment plasma levels :
•
•
•
•
•
•
Plasma phe(mg/dl)
(<10)
(10-20)
(20-30)
(30-40)
(>40)
Dietary phe (mg/Kg)
70
55
45
35
25
• Initial Dietary Therapy for Classic PKU
means delete phenylalanie from diet as
follows
• phe(mg/dl)
delete phe.
• 10-20
• 20-40
• > 40
48 hrs
72 hrs
96 hrs
Monitor
Q7d
Q7d
Q7d
‫نکته!‬
‫تا تشخیص قطعی نباید رژیم درمانی‬
‫شروع شود‪.‬‬
‫معرفی به ‪:‬‬
‫روان شناس بالینی ‪PKU‬‬
‫مددکار اجتماعی‪PKU‬‬
‫بهزیستی‬
‫‪‬معرفی به رابطين ‪(PKU‬خانواده بیماران که آموزش‬
‫‪ PKU‬دیده اند)‪:‬‬
‫‪.1‬راهنمای عملی درتهیه غذاو رفتار با بیمار‬
‫‪.2‬حمایت روحی و عاطفی‬
‫‪‬شرکت در جلسات ‪ 3‬ماهه آموزش ‪( PKU‬با‬
‫شرکت پزشک‪ ،‬کارشناس تغذیه‪ ،‬روانشناس‪ ،‬مددکار‬
‫اجتماعی‪ ،‬رابطين بیمارها‪ ،‬مسئولين بهداشتی‪،‬‬
‫بهزیستی‪،‬انجمن ‪ ،PKU‬خيرين و ‪)...‬‬
‫‪---‬همکاری پزشک‪ ،‬کارشناس تغذیه در رژیم غذایی‬
‫‪--‬در صورت تشنج یا اختالل روحی و رواني‪ ،‬مشكالت تكاملي‪،‬‬‫حركتي‪،‬گفتاري و‪ ...‬اقدامات الزم نظير معرفی به کاردرمانی‪،‬‬
‫گفتار درمانی‪ ،‬انجام تست هوش‪ ،‬بررس ی مشکالت روحی‪-‬روانی‬
‫بیمار و خانواده و‪...‬‬
,
‫‪Periodical Phe check‬‬
‫‪ .1‬انجام آزمایش ‪ Phe‬هر هفته تا نرمال شدن‬
‫‪ .2‬انجام آزمایش ‪ Phe‬هر یک ماه تا پایان سه سالگی‬
‫‪ .3‬انجام آزمایش ‪ Phe‬هر سه ماه تا ‪ 18‬سالگی‬
Desired plasma
phenylalanine levels
neonates through 12 yr of age
• 2-6mg/dl
After 12 yr
• 2-10
prgnancy
• 2-6
‫‪Diet‬‬
‫‪‬شير خشك مخصوص ‪ +‬محدوديت شديد غذايي محور‬
‫درمان ‪ PKU‬ميباشد‪.‬‬
‫‪‬تا تشخيص قطعي ‪ PKU‬رژيم غذايي بايد نرمال باشد‪.‬‬
‫‪‬به علت ‪ 400-500‬موتاسيون در ‪ PKU‬طيف وسيعي از‬
‫تحمل فنيل آالنين در بيماران وجود دارد‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪‬رژيم هر بيمار با استانداردها شروع ميشود‪ ،‬ولي در نهايت‬
‫با پيگيري باليني و آزمايشات فنيل آالنين و‪ ...‬جداگانه‬
‫تنظيم ميشود‪.‬‬
‫‪‬كارشناس ي تغذيه با مشورت و نظارت كلي متخصص‬
‫كودكان رژيم را تعيين مينمايد‪.‬‬
‫‪ ‬معموال گوشت‪ ،‬تخم مرغ‪ ،‬حبوبات‪ ،‬لبنيات‪ ،‬مغزي‬
‫جات حذف ميشوند‪.‬‬
‫‪ ‬غالت محدوديت نسبي دارد‪.‬‬
‫‪ ‬ميوه ها و سبزيها تقريبا آزاد است‪.‬‬
‫‪ ‬شكر و روغن منع مصرف ندارد‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪‬در آمريكا هزينه درمان هر بيمار ‪ 4000 PKU‬تا‪ 5000‬دالر‬
‫در سال است‪ .‬لذا حمايت مالي و اجتماعي كل خانواده از‬
‫طرف دولت و انجمنهاي خيريه ضروري است‪.‬‬
‫‪‬انواع مواد غذايي فاقد فنيل آالنين(پودر تخم مرغ‪،‬‬
‫گوشت‪ ،‬آرد گندم‪ ،‬برنج و‪ )...‬توليد ميشود‪.‬‬
‫‪‬محدوديت غذايي تا آخر عمر ادامه دارد‪ .‬البته شدت‬
‫محدوديت بعد از ‪ 12‬سالگي كم ميشود‪.‬‬
‫چون قطع رژيم از ‪ 12‬سالگي باعث تغييرات ميلين سلولهاي‬
‫عصبي و مشكالت عصبي شده است‪.‬‬
•SUPPLEMENTS
•
•
•
•
•
•
Iron,zinc,calcium,
selenium
Carnitin < 24 months
Fish oil,coenzyme Q10
Vitamin A,c,E,B12, B6,folinic acid
Vitamin D
Protein Challenge test :
• At age : 5 months- one yr
• 3-days intake of 100-180 mg/Kg/d of
phenylalanine
• check phe. 72hr after :
if : phe > 20 mg/dl classic pku
phe :10- 20 mg/dl mild pku
phe :>7 mg/dl Diet therapy
BH4 Evaluation:
)‫ (نئوپترين وبيوپترين‬Pterines 
DHPR ‫ سطح آنزيم‬
BH4 loading test 
Genetic studies 
Neurotransmiters & Prolactin 
Treatment of malignant PKU
GTPCH
LDOPAC
TRYPTOPHAN
BH4
PTPC
LDOPAC
Tryptophan
BH4
DHPR
LDOPAC
tryptophan
--------
Folinic acid
Folinicacid
15 mg
5-HydroxyTryptophan
Levodopa-C 100 ,10
BH4
100mg
50- 100mg
BH4 loading test
►In newborns the test should be performed before
introducing the low-Phe diet and at elevated
blood Phe levels (> 7mg/dl)
►In infant or adult PKU patients on a Pherestricted diet, the diet needs to be modified by
increasing the protein intake (egg or
milk powder before and during the test).
In European countries
►A striking normalisation (within 8 h) in phe
indicates BH4 deficiency.
►A reduction of less than 20% implies that the
patient is a non-responder
►A reduction on blood Phe of at least 30% in
response to BH4 indicates a clinically significant
effect.
BH4 loading test
in types of malignasnt PKU:
• Rapid normalization of phe → GTP ,
PTPS
• Slow normalization of phe → BH 4
responsive pku
• No decrease in phe → classic pku
,
BH4 loading test
The frequency of BH4-responsiveness is highest in
patients with
mild (non-PKU) HPA
mild PKU
resulting from PAH mutations that allow for residual
enzyme activity.
►Conversely, the response rate among patients
with classic is very low.
PKU- Summary Diagnosis:
•
•
•
•
•
Confirm Dx (HPLC)
Exclude transient tyrosinemia
Exclude BH 4 deficiency
Challenged diagnosis :5-12 months
R/O
Transienthyperphenylalaninemia
PKU- Summary
Monitoring
• Phe level
• Growth
• Development
• Neurologic status
• Other problems
Recommended phe (mg/kg/day) and
protein (g/kg/day) in PKU patients
Ages (year)
Phe(mg/kg/day)
Protein(g/kg/day)
<1
40-70
2
1-3
30-40
1.5
4-10
10-20
1.5
>10
10-20
1.2
Milks PHE content
• Breast milk 53mg/100 PHE
• Formula
60mg/dl
• Cows milk 150mg/dl
‫سبزيجات (ميزان فنيل آالنين در هر ‪ 100‬گرم)‬
‫هويج خام‬
‫هويج پخته‬
‫نعنا تازه‬
‫نعنا خشك‬
‫گوجه فرنگي‬
‫سيب زميني خام‬
‫سيب زميني سرخ شده‬
‫كلم برگ‬
‫‪32‬‬
‫كلم بروكلي‬
‫‪24‬‬
‫‪ 168‬كلم قرمز‬
‫‪ 1017‬قارچ‬
‫كاهو‬
‫‪24‬‬
‫سيب زميني پخته‬
‫‪92‬‬
‫‪ 130‬پياز‬
‫‪40‬‬
‫‪120‬‬
‫‪45‬‬
‫‪85‬‬
‫‪55‬‬
‫‪76‬‬
‫‪30‬‬
‫ميوه ها (ميزان فنيل آالنين در هر ‪100‬گرم)‬
‫آلو‬
‫انجير‬
‫خرمالو‬
‫زردآلو‬
‫خرما‬
‫شاه توت‬
‫ليموشيرين‬
‫‪14‬‬
‫‪18‬‬
‫‪36‬‬
‫‪52‬‬
‫‪50‬‬
‫‪40‬‬
‫‪25‬‬
‫گوجه سبز‬
‫هندوانه‬
‫هلو‬
‫نارگيل تازه‬
‫موز بدون پوست‬
‫پرتقال‬
‫آب ليموشيرين‬
‫‪24‬‬
‫‪15‬‬
‫‪18‬‬
‫‪169‬‬
‫‪47‬‬
‫‪31‬‬
‫‪9‬‬
‫غالت (ميزان فنيل آالنين در هر ‪100‬گرم)‬
‫آرد برنج‬
‫آرد ذرت‬
‫آرد گندم سفيد‬
‫ارد سيب زميني‬
‫برنج پخته‬
‫‪317‬‬
‫‪380‬‬
‫‪520‬‬
‫‪316‬‬
‫‪144‬‬
‫نان سنگك‬
‫نان لواش‬
‫نان باگت‬
‫نان بربري‬
‫ماكاراني خام‬
‫‪430‬‬
‫‪440‬‬
‫‪350‬‬
‫‪400‬‬
‫‪621‬‬
‫برنج خام‬
‫جوانه گندم‬
‫‪380‬‬
‫‪350‬‬
‫ماكاراني پخته‬
‫ذرت بوداده‬
‫‪166‬‬
‫‪350‬‬
‫ماكاروني‬
‫اين نمونه حاوي ‪86‬ميلي گرم فنيل آالنين و ‪1/7‬گرم پروتئين و ‪310‬‬
‫كيلو كالري است‪.‬‬
‫مواد الزم‪:‬‬
‫فنيل آالنين ميلي گرم‬
‫ماكاروني رژيمي‬
‫‪ 50‬گرم‬
‫‪7‬‬
‫سيب زميني‬
‫‪ 30‬گرم‬
‫‪28‬‬
‫هويج‬
‫‪ 20‬گرم‬
‫‪6‬‬
‫فلفل دمله ايي‬
‫‪ 10‬گرم‬
‫‪3‬‬
‫قارچ‬
‫‪ 20‬گرم‬
‫‪17‬‬
‫كدو‬
‫‪ 20‬گرم‬
‫‪8‬‬
‫‪.‬‬
‫پياز‬
‫‪ 20‬گرم‬
‫‪6‬‬
‫رب‬
‫‪ 10‬گرم‬
‫‪11‬‬
‫روغن زيتون‬
‫‪1‬قاشق غذاخوري‬
‫‪-‬‬
‫زرد چوبه‬
‫‪ 1/8‬قاشق چاي خوري‬
‫‪-‬‬
‫نمك‬
‫به ميزان الزم‬
‫‬‫‪86‬‬
‫خورشت اسفناج و آلو‬
‫اين نمونه حاوي ‪ 87‬ميلي گرم فنيل آالنين و ‪1/7‬گرم پروتئين و‪ 170‬كيلوكالري‬
‫است‬
‫مواد الزم‪:‬‬
‫فنيل آالنين ميلي گرم‬
‫اسفناج‬
‫‪ 40‬گرم‬
‫‪52‬‬
‫آلو‬
‫‪ 25‬گرم‬
‫‪26‬‬
‫پياز‬
‫روغن‬
‫‪ 30‬گرم‬
‫‪9‬‬
‫‪2‬قاشق غذاخوري‬
‫‪-‬‬
‫به ميزان الزم‬
‫به ميزان الزم‬
‫‪-‬‬
‫آبليمو‬
‫نمك‪ ،‬زرد چوبه‪ ،‬فلفل‬
‫‬‫‪87‬‬
‫زولبيا‬
‫اين نمونه حاوي ‪31‬ميلي گرم فنيل آالنين و ‪0/6‬گرم پروتئين‬
‫است‬
‫مواد الزم‪:‬‬
‫نشاسته‬
‫ماست رژيمي‬
‫آرد رژيمي‬
‫بكينگ پودر‬
‫آب‬
‫روغن سرخ كردني‬
‫فنيل آالنين ميلي گرم‬
‫‪ 50‬گرم‬
‫‪ 50‬گرم‬
‫‪ 8‬گرم‬
‫‪ 1‬قاشق چاي خوري‬
‫‪ 1/5‬قاشق غذاخوري‬
‫به ميزان الزم‬
‫‬‫‪28‬‬
‫‬‫‪3‬‬
‫‬‫‬‫‪31‬‬
‫طرز تهيه‪:‬‬
‫ماست‪ ،‬نشاسته‪ ،‬آرد و بكينگ پودر را با هم مخلوط كرده با قاشق‬
‫هم ميزنيم تا صاف و يكدست شود‪ ،‬سپس درب ظرف را ميگذاريم‪.‬‬
‫بعد از ‪ 1‬ساعت آن را در قيف ريخته و در روغن داغ به فرم زولبيا‬
‫ميريزيم‪ .‬وقتي دو طرف زولبيا سرخ شد ان را در داخل شربت داغ در‬
‫حدي كه دست را نسوزاند قرار داده بعد از يك تا دو دقيقه زولبيا را‬
‫از شربت خارج ميكنيم‪.‬‬
Drugs containing phe.
•
•
•
•
•
•
•
•
Acetaminophin
Amoxicillin
Cholestyramine
Pseudoephedrine
Penicillin v
Ibuprofen
Gayafenazin
Anti acid ( Al mg)
Dimenhydronate
Ranitidin , Famotidin Lactolose
Trimethoprimsulfametoxazol
Methoteraxate
other medications
• Some drugs such as trimetoprin
sulfamethoxazole, methotrexate, and other
antileukemic agents are known to inhibit
dihydropteridine reductase enzyme activity and
should be used with great caution in patients
with BH4 deficiency
• Amoxicillin has lower PHE
.
Classical PKU
phe > 20 mg/dL.
• mild PKU
• phe 10 to 15 mg/dL
• Moderate PKU
– phe 15 to 20 mg/d
– Mild Hyperphenylalanemia
– phe 2.5(4) to 10 mg/dl