Approach to Patients with
Faintness, Syncope and
Orthostatic Intolerance
Yehonatan Sharabi, MD, FAHA
Hypertension unit, C. Sheba Medical Center,
Tel Hashomer and Sackler School of Medicine,
Tel Aviv University
‫ב ‪ 45‬דקות‪ 18 ,‬שקלים ו ‪ 75‬א"ג‬
‫נדבר על‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫היבטים רלוונטיים של מערכת העצבים‬
‫האוטונומית‬
‫פתולוגיה של בקרת לחץ הדם‬
‫מערך המעבדה האוטונומית הקלינית‬
‫תהליך הבדיקה‬
‫אבחנות‬
‫השלכות טיפוליות‬
The Autonomic Nervous System
ANS
PNS
SNS
AHS
NE
EPI
?
ACh
The Autonomic Nervous System
ANS
PNS
SNS
AHS
NE
EPI
Sweat
ACh
‫קליניקה של דיסאוטונומיה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קושי שמירה על ההומאוסטזה של לחץ דם‬
‫ביטויים‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫‪‬‬
‫מאורעות עילפון חוזרים‬
‫תת ל"ד תנוחתי‬
‫ל"ד לבילי‬
‫מאורעות עילפון‬
‫קושי בעמידה ממושכת‬
‫כאבי ראש‪ ,‬הזעה‪ ,‬פלפיטציות‬
‫אופי קבוע או התקפי‬
The Dysautonomias Universe
DHPR Defic.
DDD
FD
PKU TH Defic.
LAAD Def ic.
Menkes
PEDIATRIC
DBH Def ic.
DISEASES OF AUTONOMIC DEVELOPMENT
ADULT
GERIATRIC
The Dysautonomias Universe
DHPR Defic.
DDD
FD
PKU TH Defic.
LAAD Def ic.
Menkes
PEDIATRIC
DBH Def ic.
DISEASES OF AUTONOMIC DEVELOPMENT
POTS
ADULT
Pheo
Syncope
Hypercatecholaminergic
Hypertension
Baro. Chr. Fatigue
Failure
AUTONOMIC SYSTEM MALFUNCTION
GERIATRIC
‫האמצעים במעבדה‬

Beat to beat BP monitor
– Finapress
– Colin 7000




ECG
Pressure transducer
Forearm blood flow (Hokanson)
Plasma CA measurements (HPLC)
‫תהליך הבדיקה הבסיסית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫החדרת צנתר ורידי ומנוחה במאוזן על שולחן ‪TILT‬‬
‫חיבור מכשירי הניטור‬
‫שינויי דופק לנשימה עמוקה‬
‫ואלזאלווה‬
‫מבחן קור על פי הצורך‬
‫מדידת זרימת דם באמה בשכיבה‬
‫דגימת דם לקטכולאמינים במנוחה‬
‫העמדת הנבדק ומדידת תגובת לחץ הדם‪ ,‬דופק‪ ,‬זרימת דם‬
‫וקטכולאמינים לשינויי התנוחה‬
HR changes to deep
breathing



Age and gender determined
Range between 7-19 bpm
Reflects parasympathetic outflow
AK, 31 y/o
rec syncope, post effort
Respiratory HRV
160
140
120
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
Time (sec)
80
100
120
Power spectral analysis of heart
rate variability: change with
respiration
100%
80%
60%
LF
HF
40%
20%
0%
BL
Resp
‫‪Valsalva‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תגובה סימפתטית לשינוי‬
‫לחץ הדם‬
‫הערכה כמותית של‬
‫תגובתיות הברורפלקס‬
‫לשינוי לחץ הדם‪.‬‬
Sympathetic Neurocir culatory Failure
Persistent orthostatic hyp oten sion
Abnormal Phase II_L and
II_L
d
IV
II_L
IV
HR
BP
V als al v a
Neuro cardiogenic Syn cope
V als al v a
Pure Aut onomic Failure
Valsalva Maneuver in
Chronic Autonomic Failure
Va lsa lva
Park + SNF
PAF
MSA + SNF
Goldstein & Tack, Clin Auton Res 2000;10:285-291.
Pre-Ganglionic
Post-Ganglionic
MSA
PD & PAF
PET Scanning in Autonomic Failure
13NH
3
Normal
PAF
MSA+SNF
Park+SNF
18FDA
Goldstein et al., N Engl J Med 1997;336:696-702.
Ganglion blockade?
Sympathetic activation?
Trimethaphan
Yohimbine
100
80
60
Systolic Blood Pressure Change
40
20
0
PD
-20
-40
-60
-80
-100
MSA
PAF
PD
MSA
PAF
Cholinergic vs. Noradrenergic Lesion
SWEAT
PRODUCTION
(µL/10 min)
1.4
ns
PLASMA
NE
PERCENT
INCREASE
SEPTAL
RADIOACTIVITY
(nC-kg/cc-mCi)
14000
140
p<0.001
1.2
120
12000
1.0
100
10000
0.8
80
8000
0.6
60
6000
0.4
40
4000
0.2
20
2000
0
Normal PD+NOH
0
p<0.001
0
Normal PD+NOH
Normal PD+NOH
SYMPATHETIC
CHOLINERGIC
SYMPATHETIC
NORADRENRGIC
SYMPATHETIC
NORADRENRGIC
NORMAL
ABNORMAL
ABNORMAL
Baroreflex:
nucleus tractus solitarii
IX
Carotid body
PSNS
SNS
ABPM data
Norepinephrine:
1200
1000
800
600
Normal
range
400
200
S up
Up
Patient 1
S up
Patient 2
Up
S up
Patient 3
Up
Nitroglycerine test:
Nitroglycerine
180
160
BP
140
120
100
HR
80
60
40
Phenylephrine test
Phenylephrine
200
180
160
BP
HR
140
120
100
80
60
40
Cold pressor test:
SBP
DBP
HR
240
200
160
120
80
40
BL
Cold
Patient 1
BL
Cold
Patient 2
BL
Cold
Patient 3
Disorders of blood volume


Decreased blood volume (adrenal
insufficiency, acute blood loss,
etc.)
Situational
1. Cough
2. Defecation
3. Valsalva
Cardiovascular disorders

Cardiac arrhythmias
– Bradyarrhythmias : Sinus bradycardia,
sinoatrial block, sinus arrest, sick-sinus
syndrome
– Atrioventricular block
– Tachyarrhythmias: SVT, AF etc.

Other cardiopulmonary etiologies
– Pulmonary embolism
– Structural cardiac outflow obstruction
– Decreased cardiac filling/emptying
Neurogenic diseases




Seizures
Vertebrobasilar insufficiency
Hypoglycemia
Psychogenic:
– Anxiety attacks (diminished carbon dioxide
due to hyperventilation)
– Hysterical fainting (conversion reaction)
Clinical features suggestive
of specific causes of syncope

Neurally-mediated syncope
– Absence of cardiac disease
– Long history of syncope
– After sudden unexpected unpleasant sight,
sound, smell or pain•
– Prolonged standing or crowded, hot places
– Nausea, vomiting associated with syncope
– During or in the absorptive state after a meal
– With head rotation, pressure on carotid sinus (as
in shaving, tight collars•)
– After exertion

Syncope caused by orthostatic hypotension
– After standing up •
– Temporal relationship with start of medication leading to
hypotension or changes of dosage
– Presence of autonomic neuropathy or parkinsonism

Cardiac syncope
– Presence of severe structural heart disease •During
exertion, or supine
– Preceded by palpitation or accompanied by chest pain •
Family history of sudden death
Negative
4.0
EPI:NE
MAP
HR
FV R
3.0
FRA CTION OF 2.0
BA SELINE
1.0
0.0
-40
TILT
-20
0
20
40
TIME FROM TILT START (minutes)
ISO
60
80
Sympathoadrenal
Imbalance
Syncope
11/30/00
140
120
HEART RATE
(bpm)
100
80
60
140
120
100
BLOOD PRESSURE
(mm Hg)
80
60
40
TILT
20
0
TIME (minutes)
1
2
3
POTS + Syncope
1/16/01
10
FRACTION OF
BASELINE
EPI:NE
MAP
HR
FVR
1
TILT
.1
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
TIME FROM TILT START (minutes)
15
20
Syncope
250
200
150
100
50
0
1350
-50
1400
1450
1500
1550
1600
1650
‫‪Treatment‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ל ‪ ,MSA‬שם הפגיעה היא פרה‪-‬גנגליונית‪,‬‬
‫הטיפול האידאלי יהיה יוהימבין‬
‫ל ‪ PD‬או ‪ ,PAF‬שם הפגיעה היא פוסט‪-‬‬
‫גנגליונית הטיפול האידאלי יהיה מידודרין‬
‫‪‬‬
‫לכשל הברורפלקס הטיפול המומלץ הוא‬
‫קלונידין‪ ,‬ולעיתים יש צורך בתוספת של ‪ARB‬‬
37 y/o female.
Post bilateral carotid bypass
Headaches, diaphoresis, faintness
Post clonidine,
0.075mg*3
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ל ‪ – SAI‬חוסמי ביטא לא סלקטיביים‪ ,‬אלפא‬
‫אגוניסטים‪??SSRI ,‬‬
‫ל ‪ – POTS‬הגברת נפח נוזלי הגוף (שתייה‬
‫מרובה‪ ,‬מלח ואפילו פלורינף) ובמידת הצורך‬
‫– חוסמי ביטא לא סלקטיביים‪.‬‬
BB - Selective or non?
‫לסיכום‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הערכה אינטגרטיבית דינאמית ומקיפה יכולה‬
‫לאפיין ולמקם פגמים פיזיולוגיים‪.‬‬
‫האפיון חשוב הן לאבחון והן להתאמת טיפול‬
‫בחולים עם כשל בבקרת לחץ הדם והסובלים‬
‫ממאורעות עילפון‪ ,‬תת ל"ד תנוחתי וקושי‬
‫בעמידה‬
‫תודה!!!‬