‫التدقيق السريري ‪clinical audit‬‬
‫للقولنج الكلوي (االستقصاءات الشعاعية –‬
‫الفحوص المخبرية – التسكين )‬
‫تقديم االطباء المقيمين‬
‫شادي ترك – سالم الخليل –خليل اللطيف‬
‫اشراف العميد الطبيب‬
‫فيصل حسن‬
‫رئيس شعبة الجراحة البولية وزرع الكلية بمشفى تشرين‬
‫العسكري‬
3. DIAGNOSTIC PROCEDURES
• 3.1 Diagnostic imaging
Patients with renal stone colic usually present with
characteristic loin pain, vomiting, and may have fever.
They may have a history of stone disease. The clinical
diagnosis should be supported by an appropriate
imaging procedure. The choice of imaging procedure
will depend on the patient load, X-ray exposure, and
restrictions regarding the use of contrast medium, such
as the presence of an allergy, elevated creatinine level,
metformin medication, untreated hyperthyroidism,
myelomatosis/paraproteinaemia, pregnancy or
lactation.
• Reliable imaging techniques for the work-up of all
patients with symptoms of urinary tract stones are
listed in Table 5. For an acute stone colic, excretory
urography (intravenous pyelography, IVP) has been the
gold standard. However, in recent years, unenhanced
helical computed tomography (CT) has been
introduced as a quick and contrast-free alternative (13)
• . In randomised prospective studies of patients with
acute flank pain, the specificity and sensitivity of
unenhanced helical CT was similar (4,5-9)
• or superior (10-11)
• to that obtained with urography.
• In selected cases, additional information regarding
renal function may be obtained by combining CT with
contrast infusion. Advantages of CT are the
demonstration of uric acid and xanthine stones, which
are radiolucent on plain films, and the ability to detect
alternative diagnoses (7,12)
• . However, the advantage of a non-contrast imaging
modality must be balanced against the higher radiation
dose given to the patient during CT investigation
(3,5,13)
• . Furthermore, CT is less suited for follow-up after the
treatment of radiopaque stones.
• An alternative, commonly used, method for evaluating
patients with acute flank pain is a plain film of the
kidneys, ureters and bladder (KUB) combined with
ultrasonography (US). Extensive experience shows that
in a large proportion of patients these methods are
sufficient for the diagnosis of a ureteral stone.
• Special examinations carried out in selected cases
include retrograde pyelography, antegrade pyelography
and scintigraphy.
• 3.2 Biochemical investigations
• 3.2.1 Analytical work-up in the acute phase
Table 8: Biochemical analyses recommended
for patients with an acute stone episod
• 3. 3 TREATMENT OF PATIENTS WITH RENAL
COLIC
• 5.1 Pain relief
In patients with an acute stone episode, the
most urgent therapeutic step is usually pain
relief (Table 14)
‫قمنا بدراسة ‪ 59‬مريض قولنج كلوي‬
‫دخلوا المشفى _شعبة الجراحة البولية_‬
‫في الفترة الممتدة من بداية عام ‪2010‬‬
‫تبويب المعلومات حيث كانت النتائج ‪:‬وتم‬
‫التالية‬
‫استقصاءات الشعاعية‬
‫الستقصاء‬
‫الرقم يشير لالفضلية عدد المرضى الذين‬
‫اجري لهم‬
‫االستقصاء‬
‫(عدد المرضى الكلي‬
‫‪:( 59‬‬
‫النسبة المئوية‬
‫لمرضى الذين اجري‬
‫لهم االستقصاء‬
‫‪3‬‬
‫‪5%‬‬
‫‪ct‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ivp‬‬
‫‪2‬‬
‫‪kub+us‬‬
‫‪45‬‬
‫‪76.2%‬‬
‫‪59‬‬
‫‪100%‬‬
‫ومما سبق نجد ان جميع المرضى اجري لهم ( ايكو ‪+‬‬
‫صورة بسيطة للجهاز البولي ) وهذا يتماشى مع المرشد‬
‫العالجي الذي يؤكد على ان نسبة هائلة من المرضى يمكن‬
‫ان تشخص الحصاة في الجهاز البولي عن طريق المشاركة‬
‫بين‪ :‬ايكو الجهاز البولي ‪+‬والصورة البسيطة للجهاز البولي‬
‫‪..‬هذا من ناحية ‪,‬ومن ناحية اخرى تعتبر امكانية اجراء‬
‫االيكو والصورة البسيطة في مشفانا ميسرة في جميع‬
‫االوقات (دون الحاجة لمواعيد مسبقة ) باالضافة الى كونه‬
‫اجراع قليل الكلفة نسبيا‪,‬ويعرض المريض الى اقل كمية‬
‫ممكنة من االشعة ‪....‬‬
‫حسب الدراسة فقد اجريت الصورةالظليلة ل(‪ )45‬مريض •‬
‫من اصل (‪, )59‬حيث ان المرضى الذين لم تجرا لهم الصورة‬
‫الظلية اما ان المشاركة السابقة (ايكو ‪ +‬صورة بسيطة للجهاز‬
‫البولي) كانت كافية تماما لوضع التشخيص ‪,‬او أن هوالء‬
‫المرضى قد طلبت لهم الصورة الظليلة ولكن اثناء الفترة‬
‫الممتدة حتى موعد الصورة الظلية حدث لديهم طرح عفوي‬
‫للحصاة مع زوال االلم و (زوال االستسقاء الكلوي بااليكو ‪,‬‬
‫وزوال الظل الحصوي من الصورة البسيطة ) لذلك لم تجر‬
‫لهؤالء المرضى صورة ظليلة ‪....‬‬
‫• فيما يتعلق بال ‪ ct‬فقد اجري ل(‪ )3‬مرضى فقط‪ ,‬وهم المرضى‬
‫الذين كانت حصياتهم شفافة على االشعة ‪ ,x‬والمرضى الذين‬
‫لديهم مضاد استطباب للصورة الظليلة (ارتفاع ارقام الكرياتينين‬
‫‪ ,‬سوابق تحسس للمادة الظليلة ‪..)....‬‬
‫• ومن االرقام والمعطيات السابقة نجد انه تمت الدراسة الشعاعية‬
‫للمرضى بما يتناسب مع اجراءات مشخصة تنطلق من‬
‫االجراءات االقل كلفة واالقل تعريض للمريض لالشعة الى‬
‫االعقد فاالعقد ‪ ,‬بما يتناسب مع كل حالة ‪...‬‬
‫الفحوص البيوكيميائية ‪:‬‬
‫االستقصاء‬
‫البول والراسب‬
‫النسبة حسب المرشد‬
‫العالجي‬
‫‪100%‬‬
‫عدد المرضى الذين اجري‬
‫لهم االستقصاء‬
‫(العدد الكلي للمرضى‬
‫المدروسين ‪59 :‬‬
‫النسبة المئوية للمرضى‬
‫الذين اجري لهم االستقصاء‬
‫‪59‬‬
‫‪100%‬‬
‫التحاليل الدموية‪:‬‬
‫كرياتينين الدم‬
‫‪100%‬‬
‫‪59‬‬
‫‪100%‬‬
‫حمض البول‬
‫‪100%‬‬
‫‪59‬‬
‫‪100%‬‬
‫الشاردي او الكلي ‪Ca‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪59‬‬
‫‪100%‬‬
‫االلبومين‬
‫‪100%‬‬
‫‪59‬‬
‫‪100%‬‬
‫• ان االرقام السابقة توضح انه تم طلب التحاليل المخبرية بما‬
‫يتوافق مع المرشد العالجي ‪..‬لكن لوحظ من خالل الخبرة‬
‫السريرية لمتابعة ارقام هذه النتائج ان قيمة( فحص البول‬
‫‪.‬كرياتينين الدم‪.‬وحمض البول في الدم )كانت ذات جدوى‬
‫وفعالية‪.. ..‬ففحص البول مهم لعالج االنتان البولي في حال‬
‫وجوده ومعرفة شدته ‪ ,‬كما ان معرفة قيمة الكرياتينين كانت‬
‫مهمة لتقدير حالة االزوتيمة لدى المريض وامكانية طلب‬
‫االستقصاءات التي يتم فيها استخدام مواد ظليلة ‪ ,‬وايضا ان‬
‫قيمة حمض البول في الدم تعطي فكرة جيدة عن امكانية‬
‫انواع الحصيات الممكن تشكلها وعن الخطة العالجية‬
‫المحتملة‪..‬‬
‫اال ان )دراسة الكالسيوم الشاردي او الكلي – االلبومين )‬
‫كانت قليلة الجدوى والفائدة السريرية ‪ ,‬باالضافة الى‬
‫كلفتهاالعالية نسبيا ‪,‬مما يجعل امكانية طلبها بشكل روتيني‬
‫مثار جدل ونقاش اال في الحاالت التي يوجد فيها توجه‬
‫سريريا الى امكانية وجود خلل فيهما‪....‬‬
‫كان عدد المرضى الذين لديهم ترفع حروري في‬
‫الدراسة هو ( ‪) 9‬‬
‫المرضى الذين لديهم‬
‫حرارة‬
‫عدد المرضى الذين لديهم‬
‫حرارة هو (‪)9‬‬
‫االستقصاء‬
‫النسبة المئوية حسب‬
‫المرشد العالجي‬
‫عدد المرضى الذين اجري‬
‫لهم االستقصاء‬
‫‪CBC‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪9‬‬
‫‪C.R.P.‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪9‬‬
‫زرع بول‬
‫‪%100‬‬
‫‪9‬‬
‫النسبة المئوية للمرضى‬
‫الذين اجري لهم‬
‫االستقصاء‬
‫‪%100‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪%100‬‬
‫ان التحاليل الدموية للمرضى الذين لديه ترفع حروري مرافق‬
‫لقولنج كلوي تعتبر مهمة ‪ :‬حيث ان زرع البول يوجه باتجاه‬
‫الجرثوم المحتمل ‪..‬كما ان تعداد الكريات البيض في الدم مهم‬
‫لمعرفة الوضع الحالي للمريض ومن ثم متابعة المريض‬
‫اثناء العالج لمعرفة مدى االستفادة من العالج ‪..‬ومن خالل‬
‫يمكن االحتفاظ بها ‪CRP‬الممارسة السريرية لوحظ ان‬
‫للحاالت الشديدة او الغير مستجيبة للعالج كونها مرتفعة‬
‫الكلفة من جهة و من جهة اخرى ال تستخدم للمتابعة الروتينية‬
‫للمريض لمعرفة تحسنه‪....‬‬
‫المرضى الذين لديهم اقياءات‬
‫المرضى الذين لديهم‬
‫اقياءات‬
‫االستقصاء‬
‫النسبة المئوية حسب‬
‫المرشد العالجي‬
‫عدد المرضى الذين اجري‬
‫لهم االستقصاء‬
‫النسبة المئوية للمرضى‬
‫الذين اجري لهم‬
‫االستقصاء‬
‫العدد الكلي ‪ :‬هو ‪10‬‬
‫مرضى‬
‫‪ Na‬المصل‬
‫‪%100‬‬
‫‪10‬‬
‫‪%100‬‬
‫‪K‬المصل‬
‫‪%100‬‬
‫‪10‬‬
‫‪%100‬‬
‫• ان المتابعة الشاردية لمريض قولنج كلوي مع اقياءات شديدة‬
‫مهم وذلك للوقوف على‬
‫• اي اضطراب قد يكون جدي ومهدد للحياة وخاصة للمرضى‬
‫الذين لديهم درجة من القصور الكلوي ‪ ,‬وقد لوحظ ان غالبية‬
‫المرضى مع اقياءات قد تم ضبطهم من خالل التسكين الجيد‬
‫لاللم االمر الذي خفف او اوقف االقياء ‪..‬‬
‫تسكين االلم‪:‬‬
‫الترتيب باالرقام حسب االفضلية‬
‫اسم المادة الدوائية المسكنة‬
‫المستخدمة‬
‫‪1‬‬
‫ديكلو فيناك الصوديوم‬
‫‪1‬‬
‫اندوميتاسين‬
‫‪1‬‬
‫ايبوبروفين‬
‫‪2 -‬‬
‫هدرومورفين كلورايد‪(+‬اتروبين )‬
‫‪2 -‬‬
‫ميتاميزول‬
‫‪2 -‬‬
‫بينتازوسين‬
‫‪2 -‬‬
‫ترامادول‬
‫عدد المرضى‬
‫‪50‬‬
‫‪9‬‬
‫لقد استخدم (ديكلوفيناك الصوديوم ) كخيار اول عند تسكين‬
‫هجمة القولنج الكلوي الحادة وهذا يتناسب مع المرشد‬
‫العالجي من جهة اضافة الى انه رخيص الثمن واليسبب‬
‫اعتياد دوائي ‪ ...‬في حين استخدم (البينتازوسين ) عند‪– 9 -‬‬
‫مرضى وذلك الن بعضهم قد اعطي ديكلوفيناك الصوديوم‬
‫خارج المشفى (مستوصف ‪,‬طبيب خارجي) ولم يستجيب‬
‫االلم ‪,‬او لديه مشكلة تجعل ديكلوفيناك الصوديوم مضاد‬
‫استطباب (القرحة المعدية – الربو ‪)...‬‬