Appendectomie à froid of
expectatief beleid
na succesvol conservatief behandeld
appendiculair infiltraat
MARJOLEIN VAN DEN BOOGERT
19 OKTOBER 2012
POLI COSCHAP CHIRURGIE
Inhoud
 Patiënt
 PICO
 Zoekstrategie
 Zoekresultaten
 Bespreking artikelen
 Conclusie
 Discussie
Patiënt
 ♀ S. K., 16 jaar
 A/ Sinds week pijn in de rechter onderbuik, koorts
 LO/ drukpijn, niet geprikkelde buik
 Lab/ L 17, CRP 23
 Echo/Beeld passend bij infiltraat in de rechteronderbuik … In
de regio van het infiltraat bevindt zich een langwerpige structuur met
een diameter van 1 cm, mogelijk betreft dit de appendix.
 CT abdomen/ interloop abcesje, fecoliet, appendix is niet apart
af te grenzen, bevindt zich waarschijnlijk in dit infiltraat.
 Beleid/ conservatief met antibiotica en pijnstilling
PICO
P
Patiënten succesvol conservatief behandeld voor appendiculair infiltraat
I
Interval appendectomie
C
Expectatief
O
Recidief kans, morbiditeit
Zoekstrategie
 Richtlijnen
 Cochrane
 Pubmed:
 Appendicitis (MeSH) OR “appendiceal mass” OR “appendiceal
abcess” AND “interval appendectomy” OR “delayed
appendectomy” OR “froid” AND recurrence (MeSH)
 Filters: human, 10 years
Zoekresultaten
 NHS, NVVH en UpToDate richtlijn
 Cochrane geen resultaten
 PubMed: 19 artikelen
 1 meta-analyse (2007)
 2 prospectieve studies (beide behandeld in de meta-analyse)
 Rest: retrospectieve studies (op 3 na behandeld in de metaanalyse)
Richtlijnen
 NHS (last modified: 27th August 2008):

“Appendicitis does not recur in most patients who
have had successful conservative treatment”

“Interval appendectomy is not necessary or cost
effective for managing appendiceal mass.”
Richtlijnen
 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Februari
2010)


Volwassenen:

Na een doorgemaakt appendiculair infiltraat is appendectomie
à froid niet geïndiceerd.

Bij oudere patiënten aanbevolen om maligniteit van het colon
uit te sluiten door 6 weken na ontslag een coloscopie te
verrichten.
Kinderen:

De aanwezigheid van een appendicolith verhoogt de kans op
een recidief appendicitis acuta.

Bij kinderen appendectomie à froid sterk overwegen.
Richtlijnen
 UpToDate (last modified 27 August 2012):
 Volwassenen:


“It is our practice to recommend interval appendectomy for most
adults after 6 to 8 weeks”

Gebaseerd op dezelfde cijfers (5% recurrence rate in 4 years FU)
Kinderen:

“A strategy of interval appendectomy or observation should be
considered on a case by case basis after discussing risks and
benifits of each approach”
Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review
and meta-analyse
R. Andersson and M. Petzold (Ann Surg 2007)
Non-surgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review
and meta-analyse
R. Andersson and M. Petzold (Ann Surg 2007)
 Risk of recurrence: 7.2% (CI: 3.2–11.0)
 Morbidity interval appendectomy : 12.4% (CI: 5.5–15.4)
 Risk of missing other diagnosis:
 Crohn’s disease was diagnosed during follow-up in 2%
 A malignant disease was detected during follow-up in 1.2%
 Return to work took longer for patients treated with
interval appendectomy
Appendectomie à froid op indicatie in plaats van als routine-ingreep:
minder operaties en minder opnamedagen
C.T.Stevens en J.E.de Vries (NTvG 2007)
 Conclusie/
 Door een appendectomie à froid slechts op indicatie
te verrichten:




indien patiënten persisterende pijnklachten houden in de
rechter onderbuik,
of à chaud, indien een acute appendicitis ontstaat,
63% reductie van het aantal appendectomieën à froid
Reductie van gemiddeld 4 opname dagen
Can interval appendectomy be justified following conservative treatment of
perforated acute appendicitis?
J. Lugo, D. Avgerinos et al (J Surg Res 2010)
Table 1. Pathologic Diagnosis of Patients Undergoing Interval Appendectomy
Pathologic diagnosis
Acute inflammation
Number of patients
%
20
44
Chronic inflammation
7
15
Acute inflammation with perforation
6
13
Obliterated appendix
4
9
Normal appendix
3
7
Inflammatory bowel disease
2
4
Mucinous cystadenoma
2
4
Endometriosis
2
4
Interval appendectomy after perforated appendicitis: what are the operative risks
and luminal patency rates?
C. Igbal, E. Knott et al (J Surg Res 2012)
 128 patients were identified
 55% were male.
 Mean age was 9.1 years.
 Mean interval from the initial presentation to
appendectomy was 65.9 ± 20.3 d.
 The complication rate was 9%
 16% had obliterated lumens
Conclusie
 Kans op recidief 2 – 15%
 Morbiditeit electieve operatie minstens 6 weken na
primaire diagnose 9 – 14%
 Bij kinderen verhoogde kans op recidief bij
aanwezigheid van appendicolith
Routinematig interval appendectomie lijkt niet nodig
gezien het lage recidief percentage
Advies geven over symptomen en de kans op recidief
Bij oudere patiënten coloscopie aanbieden
Discussie
 Zeer wisselende resultaten door:
 Lage betrouwbaarheid onderzoeken (veel retrospectieve
onderzoeken, kleine groepen, soms niet eens een
controlegroep)
 Kleine groepen
 Verschillen in manier van diagnosticeren
 Grote verschillen in interval tot appendectomie
 Recidief niet goed gedefinieerd
Referenties
 Ein SH, Shandling B. Is interval appendectomy necessary after rupture of an






appendiceal mass? J Pediatr Surg. 1996;31:849-850
Kaminsky A, Liu IL, Applebaum H, et al. Routine interval appendectomy is not
justified after initial nonoperative treatment of acute appendicitis. Arch Surg.
2005;140:897-901
Dixon MR, Haukoos JS, Park IU, et al. An assessment of the severity of
recurrent appendicitis. Am J Surg. 2003:69:829-832
Tekin A, Kurtoglu HC, Can I, et al. Routine interval appendectomy is
unnecessary after conservative treament of appendiceal mass. Colorectal Dis.
2008;10(5):465-468
Andersson RE and Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess
or phlegmon: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg.
2007;246(5):741-748
Stevens CT and de Vries JE. Appendectomie à froid op indicatie in plaats van
als routine-ingreep: minder operaties en minder opnamedagen. Ned Tijdschr
Geneesk. 2007;151:759-763.
Lugo J, Avgerinos D. Can interval appendectomy be justified following
conservative treatment of perforated acute appendicitis? J Surg Res. 2010;
164(1):91-4.