妊娠时限异常
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Abnormal Duration of Pregnancy 妊娠时限异常 程苾恒 武汉大学人民医院产科 • Chapter 1 Spontaneous Abortion 自然流产 • Chapter 2 Premature Delivery 早产 • Chapter 3 Post-term Pregnancy 过期妊娠 自 然 流 产 TIPS for Spontaneous abortion • • • • • • • Definition Epidemilogy Etiology Pathology Manifestation and classification Diagnosis Therapy 重点！ 重点！ 难点！ 重点！ Definition • Spontaneous abortion: termination of pregnancy before the 28th week of gestation，the weight of fetus less than 1000g • 自然流产：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而 终止者 • <20 weeks from the first day of the last menstrual period or a fetus weighing <500g • 妊娠满20周以前，或体重小于500g （美国） • Miscarriage VS Abortion Definition • Early abortion <12weeks • Late abortion ≥12weeks~<28weeks • Artificial abortion • Spontaneous abortion Epidemiology • Incidence: 10%~15% • 80% of abortions: before the 12th week most of these: before the 8th week • 流产发生率10~15%，以早期流产居多 • Subclinical abortion 用尿hCG 对希望怀孕的妇女进行监测，有 62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数 （92%）流产是亚临床的 Etiology • Embryonic/fetal factors （1）Embryonic factors: inheritance、infection、 drugs → chromosome abnormalities in number or structure →early abortion e.g. trisomy三体 monosomy单体 triploidy三倍 体 polyploidy多倍体 translocation易位 （2）Placental abnormalities：villus degeneration、placenta previa Etiology （一）胚胎（或胎儿）因素 1. 胚胎因素 早期流产最常见原因为染色体异 常，约占50～60%。染色体数目异常和结构 异常由遗传或感染、药物等因素导致 未必是坏事！ 2. 胎盘异常 由于滋养层发育不全，胎盘绒毛 变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎 盘循环障碍，导致流产 Etiology • Maternal factors （1）Systemic diseases （2）Endocrine disorders （3）Genital organ abnormalities：unicornuate uterus、uterine septum、cervical incompetence （4）Emotional disturbance （5）Harmful habits：smoking， alcohol abuse，drug addiction Etiology （二）母体因素 1. 全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原 体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因 高热、感染引起宫缩导致流产；严重贫血或 心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致 胎盘梗死…… 2. 内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌 3. 生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或 畸形；宫颈机能不全 Etiology 4.强烈的精神刺激、外伤或性交：但常仅为诱 发因素 5.不良生活习惯 *每天抽10支烟增加流产率1.2倍，每天抽14支 烟增加2倍 *喝酒增加流产率：每周喝2次增加2倍，每天 喝酒增加3倍 *每天喝5杯以上咖啡略增加流产率 Etiology • Environmental factors：Chemical materials， Physical factors，drugs、lead and radiation • Immunological factors：The implanted embryo is regarded as an allograft containing foreign antigens which derive from the paternal genome antiphospholipid syndrome-APS Etiology （三）环境因素 放射线、化学物质 （四）免疫因素 妊娠相当于同种异体移植 。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、 胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过 多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗 体不足等 Pathology • 胚胎死亡→底蜕膜出血 →胚胎与蜕膜层分离→排出 Pathology • < 8th week pregnancy villi immature, embryo separate totally • 8-12th week villi mature, implanted closely, embryo separate difficult, expulsion incomplete • > 12th week the placenta is well formed. expulsion of fetus followed by placenta Manifestation • • • • • • Amenorrhea Lower abdominal pain and uterine cramping Vaginal bleeding Cervical dilatation Extrusion of product of pregnancy Disappearance of symptoms and signs of pregnancy Manifestation • 主要症状是停经、阴道出血、腹痛 • 早期流产—先出血后腹痛，且全过程均 伴有阴道出血 • 晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与 早产相似 • 体征因妊周大小、流产过程不同而异。 检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破 膜、贫血程度等 Classification • Clinical categories actually is general process of spontaneous abortion continued pregnancy threatened abortion complete abortion inevitable abortion incomplete abortion Classification threatened abortion • Slight vaginal bleeding • With or without lower abdominal pain • Cervix is closed • The size of the uterus corresponds to the gestational age • ultrasonograph shows intact pregnant sac and a living fetus • Pregnancy may continue • 阴道少量出血，下腹阵发性隐 痛，宫口未开，胎膜未破，子 宫大小与孕周相符 inevitable abortion • • • • Vaginal bleeding is increased Abdominal pain becomes stronger Cervix is dilated The size of uterus corresponds with or smaller than the gestational age • rupture of membrane • Pregnancy loss is unavoidable • 出血增多，腹痛加重，或胎膜 破裂，宫口扩张，宫口可能有 物堵，子宫大小与孕周相符或 略小 incomplete abortion • • • • Vaginal bleeding is profuse Cervix is dilated Some tissue filling the cervix Size of the uterus is smaller than gestational age • The product of pregnancy is partial expelled. cervix opening • High risk in infection and shock • 妊娠产物部分排出，部分残留 或嵌顿，持续阴道出血、量多， 宫口扩张有物堵，子宫小于孕 周 complete abortion • • • • Vaginal bleeding cease Abdominal pain cease Cervix closes again Uterus becomes smaller and firmer to normal • everything is expelled • 妊娠产物完全排出，出血、 腹痛渐停止消失，宫口关闭， 子宫接近正常大小 Special types • Missed abortion:dead embryo retains in the uterus absence of uterine growth，loss of some early pregnancy symptoms，slight bleeding，DIC • 稽留/过期流产：胚胎或胎儿已死亡未能及 时？自然排出而滞留宫内。早孕反应消失， 子宫小于孕周，胎心、胎动消失 • 胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如 死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的 凝血功能障碍 Special types • Septic abortion：Abortion complicated by infection Septic shock、offensive vaginal discharge、 lower abdominal pain、tender of lower abdomen or uterus • 流产合并感染：流产过程中合并宫腔感染、 全身感染。多见于不全流产出血时间长者。 不同病原体混合感染 Special types • 习惯性流产(habitual abortion) three or more times of consecutive spontaneous abortion 自然流产连续发生≥3次，每次流产多发生在 同一孕月 • 复 发 性 自 然 流 产 （ recurrent spontaneous abortion，RSA）spontaneous abortion occurs consecutively two or more times 连续2次或以上的自然流产 • Etiology of RSA Early abortion---chromosomal abnormality、 immune or endocrine disorders Later abortion---cervical incompetence、 anatomic deformities Diagnosis （1）History 有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应 阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味 有无组织排出等 Diagnosis （2）Physical examination • 观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征 等 • 妇科检查应在消毒情况下进行 注意点：宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊 膜囊是否膨出 子宫位置、大小是否与停经月份相符合，有 无压痛 双侧附件有无包块 Diagnosis （3）Assistant examinations 1．Ultrasonographic scan：确定是否存活， 协助判断预后，诊断流产类型 与流产有关的超声现象 1.一个平均直径超过2cm的妊娠囊应该有胚胎出现 2.一个头臀长超过5mm的胚胎应该有胎心搏动 3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大 4.有绒毛下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有 胎心时） Diagnosis 2.血hCG、孕酮测定 • • • -hCG定量 – 与孕周、超声检查相关性。 – 测2次，相隔2-3天——增长一倍 – 下降或不变提示异常妊娠 孕酮 • <5ng/ml可能预测结局不良 • >25ng/ml提示宫内妊娠存活 若已见胎囊，血- HCG水平<1000IU/L，结合血P水平 <5ng/mL，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡 实验室和超声的相关性 LMP推算的 孕周 经腹部 超声表现 经阴道 超声表现 血清 -hCG IU/L <5 周 无 可能妊娠囊 1800 5-6周 妊娠囊 妊娠囊、卵黄 囊 1800 - 3500 7周 胚胎 5-10mm 同经腹部超声 ，可见胎心 >20,000 Differential diagnosis 病 • • • • • 类 型 出血量 先兆流产 少 难免流产 中→多 不全流产 少→多 完全流产 少→无 下腹痛 无或轻 加剧 减轻 无 史 妇 科 检 查 组织排出 宫颈口 子宫大小 无 闭 ＝孕周 无 扩张 ≤孕周 部分排出 扩张或闭 ＜孕周 完全排出 闭 正常或稍大 • 早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。 Treatment Principles type-specificity （1）threatened abortion • Rest and forbidden sexual intercourse • Luteal function defect-progesterone • Vitamin E and folic acid • Thyroxine tablets • Mental therapy 流产心理问题与处理 • • • • • • 知识方面的告知, 并使之放弃内疚感 允许合理的悲痛悲伤和情绪的宣泄 给予适当的同情与支持 对下次妊娠可能性的介绍 建议如何将消息告知同事与亲友 建议如何以客观、积极的心态对待这一事件 Treatment （2）inevitable abortion and incomplete abortion • D&C (dilatation and curettage )诊断明确后立即清宫！ • Oxytocin/pitocin催产素 • blood transfusion may be required如出血多，甚或伴有休克症 状者，应输液输血、纠正休克，注意治疗贫血 • antibiotics:抗生素预防感染 • The tissues removed should be sent for pathologic examination刮 出物应送病理检查 （3）complete abortion no particular treatment Treatment （4）missed abortion • D&C 诊断明确后立即清宫！ • Check coagulation function • Proper dosage of estrogen before operation 戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注 • Preparing blood transfusion • Oxytocin （5）habitual abortion 全面检查，查明原因，针对病因进行治疗 （6）septic abortion • 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果， 应予重视 • D&C after antibiotics；出血量多或抗生素未能控制感染时，可在 抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫腔！ 假如你在坐诊…… • 患者停经50天，阴道出血，你想到什么? • 患者停经50天，阴道淋漓出血，伴有阵发 性下腹痛，下一步你打算怎么办? • 患者停经50天，阴道出血伴下腹痛，自述 有烂肉样物排出，你对她有什么建议? 早 产 TIPS • • • • • • • • • Preterm delivery Definition Etiology Manifestation and diagnosis Treatment prevention Post-term pregnancy Definition Etiology and pathology Diagnosis Treatment 重点！ 重点！ 难点! 重点! 难点! 定义 • 早产（preterm delivery）：妊娠满28周至 不足37周（196～258天）间分娩者 • 此时娩出的新生儿称早产儿（ premature infant)，体重1000～2499克 • 所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中 的70%) • 早产新生儿存活主要取决于胎龄，其次为体重 • 早产婴儿死亡率(<32周的小孕周早产儿） 186.4/1000 出生儿 (死亡率是足月产婴儿的75倍) • 孕周小于32周的早产儿，有20%存活不到一年 • 国内占分娩总数5％～15％，约15％早产儿于新生 儿期死亡 不同孕周早产发生率 (1995-2000) • < 28 weeks : 0.82 % • < 32 weeks: 2.2 % • 33-36 weeks: 8.9 % • < 37 weeks: 11.2 IOM Report-July 2006- page 72/2006 Alexander GR et al 2006 (under review) 病因 1. 感染因素 • 胎膜早破（premature rupture of membranes）、绒 毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）30％～40％ 20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜 腔穿刺发现存在细菌、病毒产物 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物 者，早产明显增加 大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对 的屏障 • 下生殖道及泌尿道感染 B族溶血性链球菌、沙眼 衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等 2. 妊娠期合并症或并发症因素 Meis(1995，1998)报道: 28%单胎早产中：约一半为子痫前期，1/4胎儿窘 迫，1/4胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿死亡 72%为自然早产，有或无胎膜早破 3. 子宫过度膨胀及胎盘因素 羊水过多 多胎妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘功能减退 4. 子宫结构性因素 cervical incompetence uterine spetum bicornuate uterus 5. 生活方式 吸烟2-5倍的早产胎膜早破，1.2-2倍的早产分娩 孕期不适当的体重；毒品；年龄（年轻或年长）； 贫穷；矮胖体型；Vit C缺乏；职业（长期行走、站 立）；重体力工作或每周长时间工作 应力及母血清高皮质醇者早产，受虐伤害与早产相 关 自发早产的危险因素 • 既往早产史： 16000例回顾性分析，第一次早产，下一次早 产几率与无早产史者相比增加3倍 以前2次早产，≥1/3第三次仍早产 70%的这些早产发生于以前早产孕周的前后二 周内 • 宫颈机能不全：增加早产几率 • 宫颈扩张：孕中期后的无症状宫颈扩张可引起 早产分娩发动 • 超声测量宫颈长度： 无早产危险的2916孕妇，24周及28周测宫颈长 度，24周平均宫颈长度3.5cm 16-24周宫颈长度与以后35周前的早产有关。 Yost(2004)发现：孕中期宫颈扩张至2-4cm，以 后35周前的早产分娩 • 症状体征： 有痛性或无痛性宫缩 症状：盆腔的受压感，月经样痉挛痛，阴道流 水样分泌物 Lams(1994) ：这些症状体征是早产的征象，常 在24小时后出现早产 • 胎儿纤维连结蛋白(Fetal Fibronectin，fFN) 糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏 附作用 正常20周前阴道后穹隆分泌物中可呈阳性，22-35周应阴 性，36周后可为阳性 酶联免疫法测定，>50ng/ml为阳性 避免标本被母血或羊水污染，检测前不能行阴道检查及阴 道超声检测，24h内禁止性交 • 随机试验表明：先兆早产如fFN阴性，住院率及住院日数 • Swamy(2001)：404例妊娠，在22-34周阳性结果，一周内 分娩30%，二周内分娩41% • 牙周病 口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜 细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇 有牙周炎与对照相比7倍增加早产几率。24-28 周有牙周病4倍增加32周前分娩率 牙周病干预明显降低37周前早产发生 临床表现及诊断 • 先兆早产（threatened premature labor） 妊娠满28w后出现至少10分钟 一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短 • 早产临产 妊娠满28w至不足37w，出 现规律宫缩（20分钟内≥4次或60分钟≥ 8次，持续≥30s），伴宫颈管缩短≥ 75%，宫颈扩张2cm以上 • Regular abdominal painstaking（contractions） and/or backache • Cervical dilatation and effacement • Vaginal discharge （fluid or blood） • Fetal heart rate monitoring 宫颈长度评估 超声检测宫颈内口漏斗长度 和功能性内口长度 Iams, Obstet Gynecol 1994 Berghella Am J Ob Gyn 1997 Hartmann, Obstet Gynecol 1999 Guzman Am J Ob Gyn 1999 Gomez Am J Ob Gyn 2001 fFN 24~36 周宫颈阴道分泌物中 fFN水平>50ng/ml 处理原则 • <34周者，若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破， 应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持 • 若胎膜已破、早产不可避免时，应尽力设法提高早 产儿的存活率 早产儿存活率 24周 20% 25周 50% 平均每天增加4% • ≥34周者，顺其自然 休息 卧床休息、左侧卧位有助减少自发性 宫缩频率。 药物治疗 采取针对性的治疗方法： 静脉应用宫缩抑制剂（需要 考虑胎龄、早产的原因和药 物禁忌症） 促胎肺成熟 抗生素治疗（如果有感染发 生或有胎膜早破） New ACOG Treatment Guidelines Gynecology and Obstetrics 2004 Edition 抑制宫缩 （一）宫缩抑制剂（ Tocolysis ） 1、β2受体激动剂： β受体分类: β1受体:心脏,小肠 β2受体:子宫肌,血管,支气管 子宫β2受体兴奋，激活腺苷酸环化酶，cAMP↑， 胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛 • 常用药物： 利托君（羟苄羟麻黄碱）：安宝 沙丁胺醇（舒喘灵）：2.4-4.8mg q6-8h 副作用：母儿心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水钠 潴留，低血钾，重者肺水肿(24-48h后),心律失常, 心肌缺血 绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、 产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、 肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。 用药监测：HR、BP、宫缩、血钾、血糖、心电图、 呼吸音 2、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑 制[Ca2+]的作用 用药监测：①膝反射+ ②呼吸>16次/min ③尿量>25ml/h 拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv 3、钙拮抗剂： [Ca2+]内流↓,抑制宫缩 常用药物：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄 慎用：与MgSO4同时使用可能造成血压急降 有报道心痛定增加硫酸镁的N-肌肉阻断作用, 干扰心肺功能 • 4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：动脉导管提前关闭------- 肺动脉高压 抑制胎尿形成 -------羊水减少 应用指征：其他治疗无效、孕34周前、短期（1周 内） 控制感染 （二）抗生素（antibiotics） 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示抗生素并 不能延长孕周及降低早产率 (1)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用 抗生素 (2)对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染 促胎肺成熟 （三）糖皮质激素（ Corticosteroid ） 糖皮质激素促肺成熟，减少新生儿呼 吸窘迫综合征、脑室周围白质软化、坏死 性小肠炎等发生 药物 地塞米松 倍他米松 分娩期处理 分娩时机的选择 • 对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑 制剂 • 当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险 时，应选择及时终止妊娠 • 妊娠<34周时根据个体情况决定是否终止妊 娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊 娠。对于≥34周的患者可以顺其自然 分娩期处理 分娩方式的选择 1、阴道分娩（vaginal delivery） 预防颅内出血 常规会阴侧切 2、剖宫产（cesarean section） 为减少颅内出血的可能，对胎位异常者剖宫产 术前评估胎儿存活可能性 预防 1、积极治疗泌尿生殖道感染，避免性生 活，预防PROM 2、治疗基础疾病，预防合并症/并发症加 重 3、宫颈内口松弛者于妊娠14-18周行环扎 （cerclage） 过期 妊娠 定义 过期妊娠(post-term pregnancy) 平时月经规律，妊娠达到或 超过42周者（294天）尚未分娩 发生率:3%-15% 相关概念 早 产 孕37周 足 月 足 月 过期 孕40周 孕42周 预产期 大多数人不明确受精时间 临床上多从病人的末次月经推算预产期 预产期推算方法：末次月经月份-3，日期+7 可提前3周或推后2周（月经周期不准，则相应变化） 病因 1、雌/孕比例失调：雌激素水平不能升高 2、头盆不称：盆腔空虚先露高浮 3、胎儿畸形：无脑儿 4、遗传因素：胎盘硫酸脂酶缺乏症 病理 ①胎盘功能正常：胎儿继续生长 BW > 4000g 25% BW > 4500g 5.4% ②胎盘功能减退：胎儿成熟障碍10-20% 母体面梗死钙化 胎儿面和胎膜黄染 ③羊水过少、粪染 ④胎儿亦可能生长受限 对母儿的影响 1、对围生儿：胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、 胎粪吸入综合征、新生儿窒息 与正常足月妊娠相比 新生儿死亡率高35倍 死产率高13倍 死胎率高4倍 2、对母体：手术产增加 诊断关键：核实孕周 1、根据LMP计算：平时月经规律（28天）者， 停经≥42周（≥294天） 2、根据排卵日计算：排卵后≥280天 ① 基础体温测试 ② 月经周期28天者月经来的第14天 ③ 阴道黏液情况 ④ IVF移植日 3、B超: 20周前的检查对孕周有重要意义 5-12周:胚囊大小、顶臀径CRL 12-20周:双顶径BPD/股骨长FL 4、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大小、 胎动出现时间 5、根据妊娠早期血、尿HCG增高时间 诊断关键：胎盘功能判断 1、胎动计数：一种自我监护方法 正常：≥10次/12h 异常：＜10次/12h或逐日减少>50% 2、胎儿电子监护： NST 1-2次/周 OCT 无晚期减速 B超 3、B超：1-2次/周 Manning评分 羊水量、胎动、呼吸、肌张力、NST 4、尿E3、E3/Cr测定：隔日一次 异常： E3/Cr<10 E3<10mg 5、羊膜镜检查： 羊水性状（粪染、粘稠度） 羊膜镜下破膜后引产 处理 终止妊娠指征 • 宫颈成熟 • 巨大胎儿或胎儿生长受限 • 胎动＜10次或NST无反应型，OCT阳性或 可疑 • 尿E3/Cr↓ • 羊水过少或粪染 • 并发重度子痫前期或子痫 总体要求：避免过期妊娠的发生 引产/产程中密切监护 1、引产前宫颈促成熟（preinduction cervical ripening) (1) 宫颈成熟度评分：Bishop 评分 (2) 药物或工具促熟： 普拉睾酮 缩宫素 PGE2 COOK水囊 2、引产 指征：Bishop 评分>7分 方法：破膜后催产素引产 3、引产/产程中的监护要求 （1）左侧卧位、吸氧 （2）严密监护胎心、宫缩—胎心电子监护 （3）羊水性状 （4）综合措施评估胎儿宫内状况： 羊水、头皮PH、胎儿电子监护 （5）胎头娩出后及时清除口咽部黏液，喉镜 下清理呼吸道，防止胎粪吸入综合征 剖宫产指征 胎盘功能不良 胎儿囧迫 羊水少或粪染 巨大儿 胎位异常 头盆不称 合并症/并发症：GDM、ICP、PIH 引产失败 高龄初产
