妊娠时限异常

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Abnormal Duration of
Pregnancy
妊娠时限异常
程苾恒
武汉大学人民医院产科
• Chapter 1 Spontaneous Abortion
自然流产
• Chapter 2 Premature Delivery
早产
• Chapter 3 Post-term Pregnancy
过期妊娠
自
然
流
产
TIPS for Spontaneous abortion
•
•
•
•
•
•
•
Definition
Epidemilogy
Etiology
Pathology
Manifestation and classification
Diagnosis
Therapy
重点!
重点!
难点!
重点!
Definition
• Spontaneous abortion: termination of pregnancy
before the 28th week of gestation,the weight of
fetus less than 1000g
• 自然流产:妊娠不足28周,胎儿体重小于1000g而
终止者
• <20 weeks from the first day of the last menstrual
period or a fetus weighing <500g
• 妊娠满20周以前,或体重小于500g (美国)
• Miscarriage VS Abortion
Definition
• Early abortion
<12weeks
• Late abortion
≥12weeks~<28weeks
• Artificial abortion
• Spontaneous abortion
Epidemiology
• Incidence: 10%~15%
• 80% of abortions: before the 12th week
most of these: before the 8th week
• 流产发生率10~15%,以早期流产居多
• Subclinical abortion
用尿hCG 对希望怀孕的妇女进行监测,有
62%的受精卵在孕12周之前死亡,其中大多数
(92%)流产是亚临床的
Etiology
• Embryonic/fetal factors
(1)Embryonic factors: inheritance、infection、
drugs → chromosome abnormalities in
number or structure →early abortion
e.g. trisomy三体 monosomy单体 triploidy三倍
体 polyploidy多倍体 translocation易位
(2)Placental abnormalities:villus
degeneration、placenta previa
Etiology
(一)胚胎(或胎儿)因素
1. 胚胎因素 早期流产最常见原因为染色体异
常,约占50~60%。染色体数目异常和结构
异常由遗传或感染、药物等因素导致
未必是坏事!
2. 胎盘异常 由于滋养层发育不全,胎盘绒毛
变性,或胎盘附着位置过低等,可使胎儿胎
盘循环障碍,导致流产
Etiology
• Maternal factors
(1)Systemic diseases
(2)Endocrine disorders
(3)Genital organ abnormalities:unicornuate
uterus、uterine septum、cervical
incompetence
(4)Emotional disturbance
(5)Harmful habits:smoking,
alcohol abuse,drug addiction
Etiology
(二)母体因素
1. 全身性疾病:妊娠期急性传染病,可因病原
体或毒素经胎盘侵入,造成胎儿死亡,或因
高热、感染引起宫缩导致流产;严重贫血或
心衰,致胎儿缺氧死亡;高血压或肾病导致
胎盘梗死……
2. 内分泌失调:生殖内分泌/代谢内分泌
3. 生殖器官疾病:子宫发育不良、子宫肌瘤或
畸形;宫颈机能不全
Etiology
4.强烈的精神刺激、外伤或性交:但常仅为诱
发因素
5.不良生活习惯
*每天抽10支烟增加流产率1.2倍,每天抽14支
烟增加2倍
*喝酒增加流产率:每周喝2次增加2倍,每天
喝酒增加3倍
*每天喝5杯以上咖啡略增加流产率
Etiology
• Environmental factors:Chemical materials,
Physical factors,drugs、lead and radiation
• Immunological factors:The implanted
embryo is regarded as an allograft containing
foreign antigens which derive from the
paternal genome
antiphospholipid syndrome-APS
Etiology
(三)环境因素 放射线、化学物质
(四)免疫因素 妊娠相当于同种异体移植
。危险因素包括配偶的组织相容性抗原、
胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过
多、抗精子抗体存在、孕期中母体封闭抗
体不足等
Pathology
• 胚胎死亡→底蜕膜出血
→胚胎与蜕膜层分离→排出
Pathology
• < 8th week pregnancy
villi immature, embryo separate totally
• 8-12th week
villi mature, implanted closely, embryo
separate difficult, expulsion incomplete
• > 12th week
the placenta is well formed. expulsion of fetus
followed by placenta
Manifestation
•
•
•
•
•
•
Amenorrhea
Lower abdominal pain and uterine cramping
Vaginal bleeding
Cervical dilatation
Extrusion of product of pregnancy
Disappearance of symptoms and signs of
pregnancy
Manifestation
• 主要症状是停经、阴道出血、腹痛
• 早期流产—先出血后腹痛,且全过程均
伴有阴道出血
• 晚期流产—先腹痛后出血,流产过程与
早产相似
• 体征因妊周大小、流产过程不同而异。
检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破
膜、贫血程度等
Classification
• Clinical categories actually is general process of
spontaneous abortion
continued pregnancy
threatened
abortion
complete abortion
inevitable
abortion
incomplete abortion
Classification
threatened abortion
• Slight vaginal bleeding
• With or without lower abdominal
pain
• Cervix is closed
• The size of the uterus corresponds to
the gestational age
• ultrasonograph shows intact pregnant
sac and a living fetus
• Pregnancy may continue
• 阴道少量出血,下腹阵发性隐
痛,宫口未开,胎膜未破,子
宫大小与孕周相符
inevitable abortion
•
•
•
•
Vaginal bleeding is increased
Abdominal pain becomes stronger
Cervix is dilated
The size of uterus corresponds with or
smaller than the gestational age
• rupture of membrane
• Pregnancy loss is unavoidable
• 出血增多,腹痛加重,或胎膜
破裂,宫口扩张,宫口可能有
物堵,子宫大小与孕周相符或
略小
incomplete abortion
•
•
•
•
Vaginal bleeding is profuse
Cervix is dilated
Some tissue filling the cervix
Size of the uterus is smaller than
gestational age
• The product of pregnancy is partial
expelled. cervix opening
• High risk in infection and shock
• 妊娠产物部分排出,部分残留
或嵌顿,持续阴道出血、量多,
宫口扩张有物堵,子宫小于孕
周
complete abortion
•
•
•
•
Vaginal bleeding cease
Abdominal pain cease
Cervix closes again
Uterus becomes smaller and firmer
to normal
• everything is expelled
• 妊娠产物完全排出,出血、
腹痛渐停止消失,宫口关闭,
子宫接近正常大小
Special types
• Missed abortion:dead embryo retains in the uterus
absence of uterine growth,loss of some early
pregnancy symptoms,slight bleeding,DIC
• 稽留/过期流产:胚胎或胎儿已死亡未能及
时?自然排出而滞留宫内。早孕反应消失,
子宫小于孕周,胎心、胎动消失
• 胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难;如
死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久,易发生严重的
凝血功能障碍
Special types
• Septic abortion:Abortion complicated by
infection
Septic shock、offensive vaginal discharge、
lower abdominal pain、tender of lower
abdomen or uterus
• 流产合并感染:流产过程中合并宫腔感染、
全身感染。多见于不全流产出血时间长者。
不同病原体混合感染
Special types
• 习惯性流产(habitual abortion) three or more
times of consecutive spontaneous abortion
自然流产连续发生≥3次,每次流产多发生在
同一孕月
• 复 发 性 自 然 流 产 ( recurrent spontaneous
abortion,RSA)spontaneous abortion occurs
consecutively two or more times
连续2次或以上的自然流产
• Etiology of RSA
Early abortion---chromosomal
abnormality、 immune or endocrine disorders
Later abortion---cervical incompetence、
anatomic deformities
Diagnosis
(1)History
有无停经史和反复流产的病史
有无早孕反应
阴道流血量及其持续时间
有无腹痛,腹痛的部位、性质、程度
阴道有无水样排液,阴道排液的色、量、味
有无组织排出等
Diagnosis
(2)Physical examination
• 观察患者全身情况,有无贫血,评估生命体征
等
• 妇科检查应在消毒情况下进行
注意点:宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊
膜囊是否膨出
子宫位置、大小是否与停经月份相符合,有
无压痛
双侧附件有无包块
Diagnosis
(3)Assistant examinations
1.Ultrasonographic scan:确定是否存活,
协助判断预后,诊断流产类型
与流产有关的超声现象
1.一个平均直径超过2cm的妊娠囊应该有胚胎出现
2.一个头臀长超过5mm的胚胎应该有胎心搏动
3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大
4.有绒毛下血肿时,发生流产的机会是30%(即使是有
胎心时)
Diagnosis
2.血hCG、孕酮测定
•
•
•
-hCG定量
– 与孕周、超声检查相关性。
– 测2次,相隔2-3天——增长一倍
– 下降或不变提示异常妊娠
孕酮
• <5ng/ml可能预测结局不良
• >25ng/ml提示宫内妊娠存活
若已见胎囊,血- HCG水平<1000IU/L,结合血P水平
<5ng/mL,几乎可以肯定宫内妊娠已死亡
实验室和超声的相关性
LMP推算的
孕周
经腹部
超声表现
经阴道
超声表现
血清
-hCG
IU/L
<5 周
无
可能妊娠囊
1800
5-6周
妊娠囊
妊娠囊、卵黄
囊
1800 - 3500
7周
胚胎
5-10mm
同经腹部超声
,可见胎心
>20,000
Differential diagnosis
病
•
•
•
•
•
类 型 出血量
先兆流产
少
难免流产 中→多
不全流产 少→多
完全流产 少→无
下腹痛
无或轻
加剧
减轻
无
史
妇 科 检 查
组织排出 宫颈口 子宫大小
无
闭
=孕周
无
扩张
≤孕周
部分排出 扩张或闭 <孕周
完全排出
闭
正常或稍大
• 早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。
Treatment
Principles
type-specificity
(1)threatened abortion
• Rest and forbidden sexual intercourse
• Luteal function defect-progesterone
• Vitamin E and folic acid
• Thyroxine tablets
• Mental therapy
流产心理问题与处理
•
•
•
•
•
•
知识方面的告知, 并使之放弃内疚感
允许合理的悲痛悲伤和情绪的宣泄
给予适当的同情与支持
对下次妊娠可能性的介绍
建议如何将消息告知同事与亲友
建议如何以客观、积极的心态对待这一事件
Treatment
(2)inevitable abortion and incomplete abortion
• D&C (dilatation and curettage )诊断明确后立即清宫!
• Oxytocin/pitocin催产素
• blood transfusion may be required如出血多,甚或伴有休克症
状者,应输液输血、纠正休克,注意治疗贫血
• antibiotics:抗生素预防感染
• The tissues removed should be sent for pathologic examination刮
出物应送病理检查
(3)complete abortion
no particular treatment
Treatment
(4)missed abortion
• D&C 诊断明确后立即清宫!
• Check coagulation function
• Proper dosage of estrogen before operation
戊酸雌二醇口服或苯甲酸雌二醇肌注
• Preparing blood transfusion
• Oxytocin
(5)habitual abortion
全面检查,查明原因,针对病因进行治疗
(6)septic abortion
• 可发生败血症,血栓性静脉炎、中毒性休克,DIC等严重后果,
应予重视
• D&C after antibiotics;出血量多或抗生素未能控制感染时,可在
抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫腔!
假如你在坐诊……
• 患者停经50天,阴道出血,你想到什么?
• 患者停经50天,阴道淋漓出血,伴有阵发
性下腹痛,下一步你打算怎么办?
• 患者停经50天,阴道出血伴下腹痛,自述
有烂肉样物排出,你对她有什么建议?
早
产
TIPS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preterm delivery
Definition
Etiology
Manifestation and diagnosis
Treatment
prevention
Post-term pregnancy
Definition
Etiology and pathology
Diagnosis
Treatment
重点!
重点!
难点!
重点!
难点!
定义
• 早产(preterm delivery):妊娠满28周至
不足37周(196~258天)间分娩者
• 此时娩出的新生儿称早产儿( premature
infant),体重1000~2499克
• 所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中
的70%)
• 早产新生儿存活主要取决于胎龄,其次为体重
• 早产婴儿死亡率(<32周的小孕周早产儿)
186.4/1000 出生儿 (死亡率是足月产婴儿的75倍)
• 孕周小于32周的早产儿,有20%存活不到一年
• 国内占分娩总数5%~15%,约15%早产儿于新生
儿期死亡
不同孕周早产发生率 (1995-2000)
• < 28 weeks : 0.82 %
• < 32 weeks: 2.2 %
• 33-36 weeks: 8.9 %
• < 37 weeks: 11.2
IOM Report-July 2006- page 72/2006
Alexander GR et al 2006 (under review)
病因
1. 感染因素
•
胎膜早破(premature rupture of membranes)、绒
毛膜羊膜炎(chorioamnionitis)30%~40%
 20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例,经腹羊膜
腔穿刺发现存在细菌、病毒产物
 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物
者,早产明显增加
 大肠杆菌可渗透存活的膜,因此胎膜对上行感染不是绝对
的屏障
•
下生殖道及泌尿道感染 B族溶血性链球菌、沙眼
衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等
2. 妊娠期合并症或并发症因素
Meis(1995,1998)报道:
 28%单胎早产中:约一半为子痫前期,1/4胎儿窘
迫,1/4胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿死亡
 72%为自然早产,有或无胎膜早破
3. 子宫过度膨胀及胎盘因素
羊水过多
多胎妊娠
前置胎盘
胎盘早剥
胎盘功能减退
4. 子宫结构性因素
cervical incompetence
uterine spetum
bicornuate uterus
5. 生活方式
 吸烟2-5倍的早产胎膜早破,1.2-2倍的早产分娩
 孕期不适当的体重;毒品;年龄(年轻或年长);
贫穷;矮胖体型;Vit C缺乏;职业(长期行走、站
立);重体力工作或每周长时间工作
 应力及母血清高皮质醇者早产,受虐伤害与早产相
关
自发早产的危险因素
• 既往早产史:
 16000例回顾性分析,第一次早产,下一次早
产几率与无早产史者相比增加3倍
 以前2次早产,≥1/3第三次仍早产
 70%的这些早产发生于以前早产孕周的前后二
周内
• 宫颈机能不全:增加早产几率
• 宫颈扩张:孕中期后的无症状宫颈扩张可引起
早产分娩发动
• 超声测量宫颈长度:
 无早产危险的2916孕妇,24周及28周测宫颈长
度,24周平均宫颈长度3.5cm
 16-24周宫颈长度与以后35周前的早产有关。
Yost(2004)发现:孕中期宫颈扩张至2-4cm,以
后35周前的早产分娩
• 症状体征:
 有痛性或无痛性宫缩
 症状:盆腔的受压感,月经样痉挛痛,阴道流
水样分泌物
 Lams(1994) :这些症状体征是早产的征象,常
在24小时后出现早产
• 胎儿纤维连结蛋白(Fetal Fibronectin,fFN)
 糖蛋白,由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌,对胎膜起到黏
附作用
 正常20周前阴道后穹隆分泌物中可呈阳性,22-35周应阴
性,36周后可为阳性
 酶联免疫法测定,>50ng/ml为阳性
 避免标本被母血或羊水污染,检测前不能行阴道检查及阴
道超声检测,24h内禁止性交
• 随机试验表明:先兆早产如fFN阴性,住院率及住院日数
• Swamy(2001):404例妊娠,在22-34周阳性结果,一周内
分娩30%,二周内分娩41%
• 牙周病
口腔的细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳嗜
细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的感染。孕妇
有牙周炎与对照相比7倍增加早产几率。24-28
周有牙周病4倍增加32周前分娩率
牙周病干预明显降低37周前早产发生
临床表现及诊断
• 先兆早产(threatened premature
labor) 妊娠满28w后出现至少10分钟
一次的规则宫缩,伴宫颈管缩短
• 早产临产 妊娠满28w至不足37w,出
现规律宫缩(20分钟内≥4次或60分钟≥
8次,持续≥30s),伴宫颈管缩短≥
75%,宫颈扩张2cm以上
• Regular abdominal painstaking(contractions)
and/or backache
• Cervical dilatation and effacement
• Vaginal discharge (fluid or blood)
• Fetal heart rate monitoring
宫颈长度评估
超声检测宫颈内口漏斗长度
和功能性内口长度
Iams, Obstet Gynecol 1994
Berghella Am J Ob Gyn 1997
Hartmann, Obstet Gynecol 1999
Guzman Am J Ob Gyn 1999
Gomez Am J Ob Gyn 2001
fFN
24~36 周宫颈阴道分泌物中
fFN水平>50ng/ml
处理原则
• <34周者,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破,
应设法抑制宫缩,尽可能使妊娠继续维持
• 若胎膜已破、早产不可避免时,应尽力设法提高早
产儿的存活率
早产儿存活率
24周
20%
25周
50%
平均每天增加4%
• ≥34周者,顺其自然
休息
卧床休息、左侧卧位有助减少自发性
宫缩频率。
药物治疗
采取针对性的治疗方法:
静脉应用宫缩抑制剂(需要
考虑胎龄、早产的原因和药
物禁忌症)
促胎肺成熟
抗生素治疗(如果有感染发
生或有胎膜早破)
New ACOG Treatment Guidelines Gynecology
and Obstetrics 2004 Edition
抑制宫缩
(一)宫缩抑制剂( Tocolysis )
1、β2受体激动剂:
β受体分类: β1受体:心脏,小肠
β2受体:子宫肌,血管,支气管
子宫β2受体兴奋,激活腺苷酸环化酶,cAMP↑,
胞内[Ca2+]↓,子宫平滑肌松弛
• 常用药物:
利托君(羟苄羟麻黄碱):安宝
沙丁胺醇(舒喘灵):2.4-4.8mg q6-8h
副作用:母儿心率快,心肌氧耗增加,血糖↑,水钠
潴留,低血钾,重者肺水肿(24-48h后),心律失常,
心肌缺血
绝对禁忌证:孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、
产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、
肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。
相对禁忌证:糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。
用药监测:HR、BP、宫缩、血钾、血糖、心电图、
呼吸音
2、硫酸镁:直接作用于子宫平滑肌细胞,抑
制[Ca2+]的作用
用药监测:①膝反射+
②呼吸>16次/min
③尿量>25ml/h
拮抗剂:10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸钙10ml iv
3、钙拮抗剂:
[Ca2+]内流↓,抑制宫缩
常用药物:硝苯地平(心痛定)10mg q8h
禁用:充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄
慎用:与MgSO4同时使用可能造成血压急降
有报道心痛定增加硫酸镁的N-肌肉阻断作用,
干扰心肺功能
• 4、PG合成酶抑制剂:吲哚美辛(消炎痛)
副作用:动脉导管提前关闭------- 肺动脉高压
抑制胎尿形成 -------羊水减少
应用指征:其他治疗无效、孕34周前、短期(1周
内)
控制感染
(二)抗生素(antibiotics)
虽然早产的主要原因是感染所致,但研究显示抗生素并
不能延长孕周及降低早产率
(1)对有早产史或其他早产高危孕妇,应结合病情个体化地应用
抗生素
(2)对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染
促胎肺成熟
(三)糖皮质激素( Corticosteroid )
糖皮质激素促肺成熟,减少新生儿呼
吸窘迫综合征、脑室周围白质软化、坏死
性小肠炎等发生
药物 地塞米松 倍他米松
分娩期处理
分娩时机的选择
• 对于不可避免的早产,应停用一切宫缩抑
制剂
• 当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险
时,应选择及时终止妊娠
• 妊娠<34周时根据个体情况决定是否终止妊
娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊
娠。对于≥34周的患者可以顺其自然
分娩期处理
分娩方式的选择
1、阴道分娩(vaginal delivery)
预防颅内出血 常规会阴侧切
2、剖宫产(cesarean section)
为减少颅内出血的可能,对胎位异常者剖宫产
术前评估胎儿存活可能性
预防
1、积极治疗泌尿生殖道感染,避免性生
活,预防PROM
2、治疗基础疾病,预防合并症/并发症加
重
3、宫颈内口松弛者于妊娠14-18周行环扎
(cerclage)
过期
妊娠
定义
过期妊娠(post-term pregnancy)
平时月经规律,妊娠达到或
超过42周者(294天)尚未分娩
发生率:3%-15%
相关概念
早
产
孕37周
足
月
足 月 过期
孕40周 孕42周
预产期
大多数人不明确受精时间
临床上多从病人的末次月经推算预产期
预产期推算方法:末次月经月份-3,日期+7
可提前3周或推后2周(月经周期不准,则相应变化)
病因
1、雌/孕比例失调:雌激素水平不能升高
2、头盆不称:盆腔空虚先露高浮
3、胎儿畸形:无脑儿
4、遗传因素:胎盘硫酸脂酶缺乏症
病理
①胎盘功能正常:胎儿继续生长
BW > 4000g 25%
BW > 4500g 5.4%
②胎盘功能减退:胎儿成熟障碍10-20%
母体面梗死钙化
胎儿面和胎膜黄染
③羊水过少、粪染
④胎儿亦可能生长受限
对母儿的影响
1、对围生儿:胎儿成熟障碍、胎儿囧迫、
胎粪吸入综合征、新生儿窒息
与正常足月妊娠相比
新生儿死亡率高35倍
死产率高13倍
死胎率高4倍
2、对母体:手术产增加
诊断关键:核实孕周
1、根据LMP计算:平时月经规律(28天)者,
停经≥42周(≥294天)
2、根据排卵日计算:排卵后≥280天
① 基础体温测试
② 月经周期28天者月经来的第14天
③ 阴道黏液情况
④ IVF移植日
3、B超:
20周前的检查对孕周有重要意义
5-12周:胚囊大小、顶臀径CRL
12-20周:双顶径BPD/股骨长FL
4、根据早孕反应出现时间、孕早期妇科检查子宫大小、
胎动出现时间
5、根据妊娠早期血、尿HCG增高时间
诊断关键:胎盘功能判断
1、胎动计数:一种自我监护方法
正常:≥10次/12h
异常:<10次/12h或逐日减少>50%
2、胎儿电子监护:
NST 1-2次/周
OCT 无晚期减速
B超
3、B超:1-2次/周 Manning评分
羊水量、胎动、呼吸、肌张力、NST
4、尿E3、E3/Cr测定:隔日一次
异常: E3/Cr<10
E3<10mg
5、羊膜镜检查:
羊水性状(粪染、粘稠度)
羊膜镜下破膜后引产
处理
终止妊娠指征
• 宫颈成熟
• 巨大胎儿或胎儿生长受限
• 胎动<10次或NST无反应型,OCT阳性或
可疑
• 尿E3/Cr↓
• 羊水过少或粪染
• 并发重度子痫前期或子痫
总体要求:避免过期妊娠的发生
引产/产程中密切监护
1、引产前宫颈促成熟(preinduction cervical
ripening)
(1) 宫颈成熟度评分:Bishop 评分
(2) 药物或工具促熟:
普拉睾酮
缩宫素
PGE2
COOK水囊
2、引产
指征:Bishop 评分>7分
方法:破膜后催产素引产
3、引产/产程中的监护要求
(1)左侧卧位、吸氧
(2)严密监护胎心、宫缩—胎心电子监护
(3)羊水性状
(4)综合措施评估胎儿宫内状况:
羊水、头皮PH、胎儿电子监护
(5)胎头娩出后及时清除口咽部黏液,喉镜
下清理呼吸道,防止胎粪吸入综合征
剖宫产指征
胎盘功能不良
胎儿囧迫
羊水少或粪染
巨大儿
胎位异常
头盆不称
合并症/并发症:GDM、ICP、PIH
引产失败
高龄初产
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