Head Injury
สาเหตุ
Other transport, 2%
Bicycle, 3%
Suicide, 1%
Other , 7%
Unknown, 9%
Fall, 28%
Assault, 11%
Struck, 19%
Traffic
accident, 20%
Brain anatomy and function
1.
2.
3.
4.
Dura mater
Arachnoid
Venae sagittalis superiores cerebri
Sinus sagittalis superior and Falx cerebri
กลไกการบาดเจ็บที่ศีรษะ
1. การบาดเจ็บโดยตรง ( direct injury )
1.1 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะอยูน่ ิ่ง ( static head injury )
1.2 บาดเจ็บที่เกิดขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury )
2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect injury )
การบาดเจ็บโดยตรง ขณะศีรษะอยูน่ ิ่ง (Static head injury)
• การถูกตี ถูกยิง
• พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นเฉพาะที่ หรื อสมองอาจเกิดการสัน่ สะเทือนอย่าง
รุ นแรง ถ้าวัตถุที่มากระแทกมีความเร็ วสูง
บาดเจ็บโดยตรงขณะศีรษะเคลื่อนที่ ( dynamic head injury )
• ขณะที่ศีรษะมีความเร็ วไปกระทบกับวัตถุ
ที่อยูน่ ิ่งหรื อกาลังเคลื่อนที่
• เกิดบาดเจ็บ แก่สมองส่ วนนั้น ( coup
lesion ) ซึ่งมักมีการแตกร้าวของกะโหลก
ศีรษะร่ วมด้วย
• ส่ วนสมองด้านตรงข้ามกับบริ เวณที่
กระทบวัตถุน้ นั อาจมีการฉีกขาดและมี
เลือดออกร่ วมด้วย ( contracoup lesion)
contracoup
lesion
coup
lesion
2. การบาดเจ็บโดยอ้อม ( indirect
injury )
– ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้น
ศีรษะกระแทกลงมาบนส่ วน
ของกระดูกคอ
– การเคลื่อนไหวของลาตัว
อย่างรวดเร็ ว ศีรษะขาดการ
รองรับ เป็ นผลให้ ศีรษะคว่า
ไปข้างหน้าหรื อหงายไป
ด้านหลังอย่างรวดเร็ ว ชนิดนี้
ไม่มีบาดแผลที่หนังศีรษะ
และกะโหลกศีรษะ
พยาธิสรีรภาพ
1. บาดเจ็บทีศ่ ีรษะระยะแรก ( primary head injury ) เป็ น
การบาดเจ็บที่เกิดทันทีที่มีแรงกระทบต่ออวัยวะชั้นต่างๆ
2. บาดเจ็บทีศ่ ีรษะระยะทีส่ อง ( secondary head injury )
เป็ นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดหลังจากการบาดเจ็บที่ศรี ษะ
ระยะแรก โดยใช้ระยะเวลาเป็ นนาที ชัว่ โมง หรื อเป็ นวัน
1. บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก ( primary head injury )
ทาให้เกิดอันตรายต่อ
1.หนังศีรษะ (scalp)
2.กะโหลกศีรษะ (skull)
3.สมอง (brain)
1. หนังศีรษะ ( scalp )
หนังศีรษะ ( scalp )
– บวม ช้ า หรื อโน ( contusion )
– ถลอก ( abrasion )
– ฉี กขาด ( laceration )
– หนังศีรษะขาดหาย ( avulsion )
2 กะโหลกศีรษะ ( skull )
•
•
•
•
กะโหลกแตกร้าวเป็ นแนว ( linear skull fracture )
กะโหลกแตกร้าวบริ เวณฐาน ( basilar skull fracture )
กะโหลกแตกยุบ ( depressed skull fracture )
กะโหลกแตกร้าวแต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด
ไม่ตอ้ งรักษา หาย เองใน 2 – 3 เดือน
แต่ตอ้ งสังเกตอาการ
• กะโหลกแตกยุบ แต่ไม่มีหนังศีรษะฉีกขาด
ถ้ายุบเกินความหนาของกะโหลก
ต้องทาการผ่าตักยกกะโหลกขึ้นมา
3. เนือ้ สมอง
3.1 Focal brain injury
• Cerebral concusstion คือ
การที่สมองได้รับการบาดเจ็บ แล้ว
ผูป้ ่ วยหมดสติไปชัว่ ครู่
ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา
แต่มีการเปลี่ยนแปลงทาง สรี รวิทยา
• Cerebral contusion (เนื้อสมองช้ า)
• ไม่มีการฉีกขาดของ Arachnoid และ Pia
• ตาแหน่งที่มีการช้ าได้บ่อยคือ บริ เวณสมอง
ส่ วนหน้า
เนือ้ สมอง
3.2 การบาดเจ็บทัว่ ไปของเนือ้ สมองส่ วนสี ขาว
( diffused white matter injury )
• เกิดกับผูป้ ่ วยบาดเจ็บศีรษะอย่างรุ นแรง
• ทาให้หมดสติทนั ที
• มีแขนขาบิดเกร็ งทั้งสองข้าง
( bilateral decerebration )
• ถึงแก่กรรมโดยไม่มีระยะของการรู ้สึกตัว
( lucid interval )
• สาเหตุจากการบาดเจ็บที่ศีรษะชนิดหมุน
เนือ้ สมอง
3. 3 เนื้อสมองฉีกขาด ( brain laceration )
• การฉีกขาดของเนื้อสมองร่ วมกับการฉีก
ขาดของเยือ่ Arachnoid และเยือ่ Pia
• เนื่องจากการแตกของกะโหลกศีรษะเป็ น
แนวหรื อมีการแตกยุบทาอันตรายต่อเนื้อ
สมอง และเยือ่ หุม้ สมองโดยตรง
2. บาดเจ็บทีศ่ ีรษะระยะทีส่ อง ( secondary head injury )
2.1 การมีกอ้ นเลือดภายในโพรงกะโหลกศีรษะ
epidural hematoma
– เกิดจากการฉีกขาดของ
เส้นเลือด meningeal artery
ซึ่งอยูใ่ ต้กะโหลกศีรษะ
Skull
Epidural hematoma
tend to enlarge rapidly
– Epidural hematomas มักจะ
เกิดร่ วมกับ skull fracture
skull
subdural hematoma
• เลือดออก ใต้ skull ใต้ dura แต่ อยูน่ อกเนื้อสมอง มักเกิดจาก การฉีกขาดของ
"bridging veins" จาก cerebral cortex ไปยัง dura
dura
skull
• อาจจะเกิดร่ วมกับ skull fracture หรื อไม่กไ็ ด้
• แบ่งเป็ น 3 ชนิด ตามระยะเวลาการเกิด
– acute เกิดอย่างรวดเร็ ว
ทาให้เกิดอาการภายใน 48 ชัว่ โมง
– subacute เกิดอาการภายใน
2 วัน ถึง 2 สัปดาห์
– chronic มีอาการหลัง 2 สัปดาห์ข้ ึนไป
มักเกิดในผูส้ ูงอายุ ซึ่ง bridging veins ยืด และเปราะ เลือดจะออกช้าๆ
ภายหลัง minor injuries
Duramater
Subarachnoid hemorrhage
• เลือดออกใต้ arachnoid mater
• เกิดได้จาก traumatic และ
non trauma
• non trauma subarachnoid
hemorrhages มักเกิดจาก
rupture aneurysm
• มักเสี ยชีวติ เกิด หรื อ
เกิดความพิการอย่างถาวร
2. บาดเจ็บทีศ่ ีรษะระยะทีส่ อง ( secondary head injury )
2.2 สมองบวม ( cerebral edema )
– Vasogenic edema น้ าและโปรตีน รั่วเข้าสู่ ช่องว่าง
ระหว่างเซลล์
– Cytotoxic edema มีโซเดียมและน้ าสู งภายในเซลล์
เฉี ยบพลัน เกิดจากการได้รับสารน้ าที่มีความเข้มข้นต่า
กว่าพลาสม่า มีภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คงั่ ในร่ างกาย
และความดันเลือดแดงสู งอย่างเฉี ยบพลัน
2. บาดเจ็บทีศ่ ีรษะระยะทีส่ อง ( secondary head injury )
2.3 ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสู ง ( increased intracranial
pressure )
– ภาวะที่มีความดันของสารเหลวในช่องเวนตริ เคิล
( ventricular fluid pressure ) ประมาณ 15 มิลลิเมตรปรอท
หรื อ 200 มิลลิเมตรน้ าขึ้นไป
– เป็ นภาวะที่พบได้บ่อยหลังจากบาดเจ็บที่ศีรษะพบประมาณ
ร้อยละ 75 ของผูป้ ่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุ นแรง
2. บาดเจ็บทีศ่ ีรษะระยะทีส่ อง ( secondary head injury )
2.4 ภาวะสมองเคลือ่ น
( brain displacement )
– เนื่องจากการมีกอ้ นเลือดหรื อสิ่ งกินที่
( space occupying lesion )
– สมองบวมและความดันภายในโพรง
กะโหลกเพิม่ ขึ้น
– ทาให้เบียดเนื้อสมองจนกระทัง่
เคลื่อนสู่ช่องเปิ ดภายในและภายนอก
กะโหลกศีรษะ
ความรุนแรงของการบาดเจ็บทีศ่ ีรษะ
• การบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย (minor head injury)
: GCS 13-15 คะแนน
• การบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury )
: GCS 9-12 คะแนน
• การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุ นแรง ( severe head injury )
: GCS 3-8 คะแนน
Glasgow Coma Score
Response
Eye opening
Verbal response
Motor response
Score
Opens eyes on own
4
To touch or loud voice
3
To pain
3
None
1
Oriented
5
Confused
4
Inappropriate
3
Incomprehensible
2
None
1
Follows simple commands
6
Localizes pain
5
Withdraws
4
Flexes to pain
3
Extends to pain
2
No motor response to pain
1
Levels of consciousness
Level
Description
Conscious
Normal
Confused
Disoriented; impaired thinking and responses
Delirious
Disoriented; restlessness, hallucinations,
sometimes delusions
Obtunded
Decreased alertness; slowed psychomotor
responses
Stuporous
Sleep-like state (not unconscious); little/no
spontaneous activity
Comatose
Cannot be aroused; no response to stimuli
Symptoms of mild head injury
– raised, swollen บวม โน
– bruise ถลอก
– small, superficial cut in the scalp บาดแผลเล็ก ตื้น
– headache ปวดศีรษะ
Symptoms of moderate to severe head injury
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
confusion สับสน
loss of consciousness ไม่รู้สึกตัว
blurred vision มองเห็นไม่ชดั
severe headache ปวดศีรษะรุ นแรง
vomiting อาเจียน
loss of short-term memory, ความจา
ระยะสั้นหายไป
slurred speech พูดช้า
difficult walking เดินลาบาก
dizziness เวียนศีรษะ
weakness in one side or area of the
body อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ ง
sweating เหงื่อแตก
–
–
–
–
–
–
–
–
pale skin color ซี ด
seizures ชัก
behavior changes พฤติกรรมเปลี่ยน
blood or clear fluid draining from
the ears or nose เลือดหรื อน้ าออก
จากหู หรื อจมูก
one pupil looks larger than the
other eye ม่านตาไม่เท่ากัน
deep cut or laceration in the scalp
บาดแผลลึก
open wound in the head ศีรษะเปิ ด
foreign object penetrating the head
สิ่ งแปลกปลอมอยูใ่ นศีรษะ
ผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ
• ขึ้นอยูก่ บั ปั จจัย 3 อย่าง ได้แก่
– ความรุ นแรงของการบาดเจ็บ
– อายุของผูป้ ่ วย
– คุณภาพของการรักษาพยาบาล
Prognosis
• ระดับการรู้สึกตัว GCS < 5 อัตราตาย 60-80%
• อายุมาก อัตราตายสู ง ผลการรักษาไม่ดี
• อาการแสดงของก้านสมองผิดปกติ เช่น Fixed dilate pupil, decerebrate
ผลการรักษาไม่ดี
• CTscan พบภาวะสมองบวม, ก้อนเลือด ผลการรักษามักไม่ดี
• ความดันในกะโหลกศีรษะ ยิง่ สู งมากอัตราตายยิง่ เพิม่ ขึ้น
• พันธุกรรม พบว่า Apolipoprotien Allele E4 มีผลการรักษาที่ไม่ดี
• สารเคมีในCSF Lactate,pyruvate,LDH,SGOT,CPK,Myelin base protien สูง
ผลการรักษาไม่ดี
• อาการทางคลินิกเป็ นตัวหลักในการทานายผลการรักษา สูตรในการทานาย
ผลการรักษาต่างๆ มีความคลาดเคลื่อน เนื่องจาก โรคแทรกซ้อนและตัวแปรอื่นๆที่
อาจจะเกี่ยวข้อง
การพยากรณ์โรค ( Glasgow Outcome Scale )
1.
ผูป้ ่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะเล็กน้อย ( minor head injury ) ส่ วนใหญ่เกือบ
ทุกคนจะหายโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุ นแรง
2. ผูป้ ่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะปานกลาง ( moderate head injury ) มักจะพบ
ผูป้ ่ วยในกลุ่มนี้อาการเป็ นที่น่าพอใจ มีเพียงส่ วนน้อยที่มีสติปัญญา
ลดลง
3. ผูป้ ่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุ นแรง ( Severe head injury ) อัตราตาย
ร้อยละ 50 ส่ วนผูป้ ่ วยที่รอดชีวิตไป 6 เดือน
•
มีความพิการอย่างรุ นแรง ร้อยละ 20
•
มีความพิการปานกลางร้อยละ 40
•
หายเป็ นปกติ ร้อยละ 40
การดูแลผูป้ ่ วยอุบตั ิเหตุเบื้องต้น
• Primary survey : ดูแลและรักษาอาการสาคัญที่อาจทาให้ผปู้ ่ วยเสี ยชีวติ ได้ในช่วงแรก
– Airway : Airway obstruction
– Breathing : Tension pneumothorax
– Circulation : Shock
– Disability : Pupil size, GCS
– Environment : Patient exposer
• Secondary survey : ดูแลและรักษาอาการระบบอื่นๆตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้าให้ครบถ้วน
แนวทางการรักษาผูป้ ่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
•
•
•
•
รักษาแบบผูป้ ่ วยนอก
รับไว้เพื่อสังเกตอาการ
รับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ผูป้ ่ วยอยูใ่ นภาวะสมองไม่ทางานไม่มีการตอบสนองใด ๆ
ไม่สามารถหายใจได้เอง
Indication for admission
• Minor head injury ที่มี
–
–
–
–
–
–
Focal neurodeficit
Post traumatic seizure
Skull fracture
หมดสตินานกว่า10นาที
อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสู ง
เด็ก คนแก่ คนเมาสุ รา
• Moderate head injury
• Severe head injury
วิธีการรักษา
– ลดความดันในกะโหลกศีรษะ
– ควบคุมให้ความดันเลือดไปเลี้ยงสมองได้เพียงพอ
– รักษาภาวะสมองบวม
วิธีการรักษา
การผ่าตัด มีจุดมุ่งหมายเพื่อลดสิ่ งกดเบียดในสมอง
– การลดความดันภายนอกโดยการทา craniotomy
– ลดความดันภายใน โดยการผ่าตัดเอาสิ่ งกินที่ออก
– การทา ventricular drainage
2. การใช้ ยา ยาที่นิยมใช้ในผูป้ ่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
– sedative และ muscle relaxant
– ให้ยาเพื่อควบคุมความดันเลือด
– ให้ยาควบคุมอาการชัก
– ยาขับปัสสาวะ
– ยาสเตียรอยด์
1.
ข้อบ่งชี้สาหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ
• Epidural hematoma
– EDH ขนาด >30 cc. ควรผ่าตัด
– EDH ขนาด <30cc.และหนา <1.5 cm.และmidline shift <5mm.และGCS>8
และ no focal neurodeficit สามารถรักษาโดยSerial CT scan
• Subdural hematoma
– SDH หนา >10mm., midline shift >5mm. ควรผ่าตัด
– SDH GCS < 9 ควรทา ICPmonitoring
– SDH GCS < 9,หนา <10mm.,midline shift <5mm. ควรทาผ่าตัดเมือ่ GCS
ลดลงมากกว่ า 2, หรือ Asymmetric or fix dilated pupils,หรีอ ICP>20
mmHg
• Depressed skull fracture
– ควร ผ่าตัด:Open depressed skull fracture depressed > the thickness
of the cranium
– อาจจะรักษาโดยไม่ผา่ ตัด:Open depressed skull fracture with No
clinical or radiographic evidence of dural penetration,significant
intracranial hematoma,depression >1 cm.,frontal sinus
involvement,gross cosmetic deformity,wound
infection,pneumocephalus,gross wound contamination
– อาจจะรักษาโดยไม่ผา่ ตัด:Closed depressed skull fracture
Investigation
Imaging Studies
• Skull x-rays
• CT scan of the head
• Magnetic resonance imaging
– MRI may be used later for additional information
about a brain injury.
• Other x-rays may be performed to look for other injuries
• Initial blood tests
– blood alcohol level for any patient who has an
altered level of consciousness
– Coagulation abnormalities, a prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), and a platelet
count
– Bleeding time assessment may reveal platelet
dysfunction.
Urgent Scan in adult if any of
– GCS <13 when first assessed
– GCS<15 two hours after injury
– Suspected open or depressed skull fracture
– Signs of base of skull fracture**
– Post-traumatic seizure
– Focal neurological deficit
– >1 episode of vomiting
– Coagulopathy + any amnesia or LOC since injury
**Signs of basal skull fracture: 'panda' eyes, CSF leakage (ears or nose) or
Battle's sign (bruising behind the ear in cases of basal skull
8 hours after injury, a CT scan is also recommended
if there is either
:
– More than 30 minutes of amnesia of events before impact
– Or any amnesia or LOC since injury if
• Aged ≥65 years
• Coagulopathy or on warfarin
• Dangerous mechanism of injury
– RTA as pedestrian
– RTA - ejected from car
– Fall > 1m or >5 stairs