NAISTE UREETRA PATOLOOGIA
VISUALISEERIMINE
Ingrid Laur
Tartu 2010
Ureetra norm anatoomia
• N ureetra on ~4 cm pikkune toru
• Kulgeb sisemise ureetra suudmest
põiki anteroinferioorsele välimise
ureeta suudmeni läbides süva
lahkliha-ristilihase
(urogenitaaldiafragma fastsia)
• Valendiku läbimõõt on ~ 0,6 cm
• Kusiti seinas võib eristada 3 kesta:
limas-, lihas-ja adventitsiaalkest
• Prox 1/3 on vooderdatud transitoorse
epiteeliga (nagu kusepõis)
• Dist 2/3 on vooderdatud
sarvestumata mitmekihilise
lameepiteeliga
• Ureetrat toestab lig.ureteropelvic ja
lig.pubourethrale
• 2 sulgurlihast:
-seesmine sulgurlihas moodustub kusepõie silelihastest,
mille talitlus tahtele ei allu (innerveeritud autonoomse NS
poolt)
-välimine sulgurlihas asub ülemise ja alumise süva
lahkliha-ristlihase vahel ning kontrollib tahtele alluvat
urineerimist, innerveeritud somaatilise NS poolt
(n.pudendus)
Skene näärmed
• Parauretraalnäärmed ehk Skene
näärmded ehk “naiste prostata”
• Esmakordselt kirjeldas näärmeid
günekoloog Aleksander Skene
1880 a.
• Samalaadsed meeste prostataga
(endoderm-> urogenitaalsinus->
prostata/skene näärmed)
• Asuvad ureetra distaalses 1/3
posterolateraalselt kella 3 ja kella
9 suunas
• Ureetrasse avaneb 6-30 juha
• Sekreteerivad lima, mille
konsistents sarnaneb meeste
prostata sekreedile
• Vabastavad proteiini PSA
- M < 4 ng/mL
- N < 0,53 ng/mL
• Osadel naistel Skene näärmed
puuduvad
UREETRA
VISUALISEERIMISMEETODID
•
•
•
•
•
•
Tsüstouretrograafia
2-balloon uretrograafia
Fiiberoptiline uretroskoopia
KT
UH
MRT
1. Tsüstouretrograafia
• Kusepõis
kateteriseeritakse 14F
Foley kateetriga ning
täidetakse k-ainega
• Rö-ülesvõtted tehakse
urineerimise ajal või
järgselt
• Tehniliselt lihtne teostada,
kuid mittespetsiifiline
• Saab hinnata vaid ureerta
lumeniga ühenduses olevat
paotoloogiat
• Infektsioonirisk
Urethral diverticulum in a 45-year-old woman who
presented with dysuria and recurrent urinary tract
infection. Voiding cystourethrogram shows a multilocular
diverticulum filled with contrast agent (arrows) at the level
of the midurethra.
2. Kaksik-baloon uretrograafia
- Kasutatakse sepetsiaalset kahe ballooniga
14F Foley või korgiga Madduri tüüpi
kateetrit
•
•
•
•
- Suletud ureetra valendik täidetakse kõrge
rõhu all k-ainega
- Tehniliselt raske teostada, võimalik k-aine
leke
- Vajab spetsiaalset kateetrit
- Ebamugav patsiendile
- Risk ureetra vigastamiseks/infektsiooniks
(a, b) Specialized Foley catheters for double-balloon urethrography and evaluation for
urethral diverticulum. (a) Photograph shows a 14-F double-balloon Foley catheter
(Bard). Arrow indicates the second (proximal) balloon. (b) Photograph shows a 14-F
Madduri urethrography catheter (Cook). The silicone balloon (arrow) occludes the
bladder neck, and the retention plug at the urethral meatus (arrowhead) prevents the
backflow of contrast agent. (c) Urethral diverticulum in a 40-year-old woman who
presented with dysuria and postvoid dripping. Double-balloon urethrogram obtained
with a Madduri catheter shows a diverticulum (arrow) with posterior extension. The
urethral lumen is occluded distally by the second balloon (black arrowhead) and
proximally by the retention plug (white arrowhead).
3. KT
• KT võimalused ureetra
patoloogia hindamisel on
piiratud
• Saab hinnata mingil
määral ümbritsevaid
kudesid
• Peamiselt kasutatakse
preoperatiivselt tuumori
staadiumi määramiseks
Urethral diverticulum in a 55-year-old woman who
presented with dysuria and urge incontinence. Contrastenhanced CT scan of the pelvis reveals a periurethral
low-attenuation area (arrows)(more prominent on the left
side). A urethral diverticulum was proved at surgery.
KT-tsüstouretrograafia
- multidetektor KT
- kusepõis täidetakse
lahjendatud k-ainega
- urineerimise ajal skännitakse
ureetra piirkonda 1 mm
kihipaksusega
- 3D rekonstruktsioonid/
virtuaalne uretroskoopia
Urethral diverticulum in a 50-year-old woman who presented with
dysuria.(a) On a sagittal thin-section maximum-intensity-projection CT
voiding urethrographic image, the dependent portion of the urethral
diverticulum is filled with contrast agent (arrow). (b) CT virtual
urethroscopic image (retrograde view through the distal urethra into the
bladder) shows the diverticular orifice (arrow) on the mucosa of the
4. UH
Visualiseerimisel vajalik piisav
suurendus.
• UH saab hinnata patoloogia:
- asukohta
- suurust
- struktuuri
- vaskularisatsiooni
- divertiikuli korral sisaldist, seina
paksust, ühendust ureetraga,
kaltsifikaate
Erinevad meetodid:
1. transabdominaalne
2. transperineaalne
3. transluminaarne: - vaginaalne
- rektaalne
- transuretraalne
Transuretraalne UH
Kasutatakse 6,2 F kateetripõhist
kõrgsageduslikku 12,5 MHz andurit.
Infitseeritud ureetra divertiikul.
Düsuuriliste kaebustega 35 a. naispatsient.
• Transabdominaalne
• Transperineaalne
Transperineaalne UH:
5-10 MHz lineaarandur, mis asetatakse
perineumile häbememokkade vahele.
Visualiseerib väiksemaid muutusi.
Transvaginaalne UH:
5-9 MHz andur, mis viiakse tuppe kuni 2
cm sügavusse
Transrektraalne UH:
eeliseks on ureetra mittekomprimeerimine
• Transvaginaalne
5. MRT
• Valikmeetod anatoomia ja
lokaalse haiguse leviku
määramiseks
• Peamiselt kasutatakse
endovaginaalset coili
(transrektaalset coili)
• Premedikatsioonina
süstitakse i/m 1mg
glükagooni, et vältida
rektumi kontraktsioone
• Teostatakse
preoperatiivselt op.
planeerimiseks
Normal MR imaging anatomy. (a) Axial T2-weighted image
shows that the urethra has a characteristic targetlike
appearance with four concentric rings: an outer ring of low
signal intensity (O), a middle layer of higher signal intensity
(M), an inner ring of low signal intensity (I), and a highsignal-intensity zone in the center (C).
Axial T2-weighted MR image obtained with an endovaginal coil
shows the targetlike appearance of the normal urethra. The
narrow circumferential area of hyperintensity represents the
vascular submucosa (arrow), whereas the hypointense region
represents layers of outer striated muscle (white arrowhead)
and inner smooth muscle (black arrowhead).
Normal urethral anatomy at endovaginal MR imaging. Axial
gadolinium-enhanced T1-weighted three-dimensional gradientecho image shows a normal urethra (arrow). Note the
endovaginal coil (C) and pubourethral ligaments (arrowhead).
Ureetra patoloogia
•
•
•
•
•
Arenguanomaaliad: - ureetra duplikatsioon
– - epispaadia (kusiti eesmise seina sulgumatus)
– - hüpospaadia (kusiti alumise seina sulgumatus)
– - ektoopiline ureterotseele
Striktuur
Beniigsed muutused: - karunkel
- beniigsed kasvajad
– - divertiikul
– - fistel
– - parauretraaltsüst
– - uriinipidamatus
Maliigsed kasvajad
Ureetra divertiikul
• Sagedus ~6% N
• Tekkemehhanism jaot 2:
1. Infektsioon periuretraalnäärmetes
(E.coli, gonokokk, klamüüdia)
-> Skene näärmejuha umbumine ->
dilatatsioo + abstsess -> ruptureerub
ureetrasse -> divertiikuli teke
2. postop. või sünnitamise järgselt
• Asetsevad posterolateraalselt,
kõigest 4% on divertiikuli suue
anterolateraalsel
Divertiikulid võivad olla:
- üksikud või mitmekambrilised
- paksu seinaga või septidega,
mis kontrasteeruvad KT-s ja MRT
- ümbritseda ureetrat hobuseraua kujuliselt
- prox asuvad komprimeerivad kusepõit
•
3%-20% asümptomaatilised
•
Sümptomid on tihti mittespetsiifilised (
krooniline tsüstiit, uriinipidamatus),
mistõttu diagnoos hilineb.
•
Spetsiifilised sümptomid:
•
- düsuuria ehk raskendatud urineerimine
•
- urineerimisjärgne tilkumine
•
- palpatoorne valulik mass
•
- pakitsus
•
- sage urineerimine
Complex urethral diverticulum in a 53-year-old
woman. Axial endovaginal T2-weighted MR image
shows a multilocular urethral diverticulum (arrows).
Complex circumferential urethral diverticulum. Axial
gadolinium-enhanced fat-saturated T1- weighted MR image
shows a circumferential diverticulum (arrows) with two necks
at the 5- and 9-o’clock positions (arrowheads). This type of
diverticulum is difficult to completely excise and prone to
Urethral diverticula in a 36-year-old woman. (a, b) Axial (a) and sagittal
(b) T2-weighted images of the pelvis show diverticular sacs (arrows) as multiple cystic lesions surrounding
the urethra (U). (c) VCUG image shows only one diverticulum (arrowhead) out of the
more than two demonstrated at MR imaging. (6) Multiseptated urethral diverticula in a 50-yearold
woman. Sagittal T2-weighted image clearly shows multiple septated diverticula (arrows). Note
that the bladder neck is elevated (arrowhead).
Infected urethral diverticulum in a 38-year-old woman.
(a) Axial T2-weighted image shows a fluid-fluid level (arrow) in a diverticular sac.
(b) Contrast-enhanced axial T1-weighted image shows debris
along the thickened wall of the diverticulum (arrows).
Axial endovaginal T2-weighted MR image of a 52-year-old
woman with dysuria shows calculi (arrowhead) within a
complex diverticulum (arrow).
Malignancy within a urethral diverticulum. Axial
gadolinium-enhanced endovaginal fat-saturated T1weighted gradient-echo MR image shows a large
polypoid adenocarcinoma (straight arrow) within a
urethral diverticulum (curved arrow).
•
Divertiikuli komplikatsioonid:
•
1. uriinipidmatus 60%
•
2. korduvad uroinfektsioonid 40%
•
3. kivide teke 10% - kaltsiumoksalaat ja kaltsiumfosfaat kivid
•
4. maligniseerumine kuni 5% - nendest 61% juhtudest on tegemist
adenokartsinoomiga
Divertiikuli dif. dgn.
1. Tupe tsüstid:
•
- inklusiooni tsüst: tekivad eelneva
trauma või op. piirkonnas, kõige
sagedasemad omandatud tupe tsüstilised
lesioonid; väiksed, asümptomaatilised
•
- Gartner`i juha tsüst (Wolffi juha
jäänuk) anterolateraalsel piki tupe seina;
üksik,väike
•
- Müller`i juha tsüst: tupe prox osa
anterolateraalseinas, suuremad,
sümptomaatilised, toodavad lima
•
2. Skene näärme tsüst
•
3. ektoopiline ureterotseele
•
4. endometrioos
•
5. Bartholini näärme tsüstid: tupe
posterolateraalseinas, asümptomaatilised
Gartner duct cyst in a 32-year-old woman. (a) Axial Tl-weighted SE image shows a wellcircumscribed, intermediate-signal-intensity mass (C) in the anterolateral portion of the
proximal vagina. The shortened Tl of the cyst contents is secondary to intracystic protein or
hemorrhage. (b) Axial T2-weighted fast SE image shows that the mass (C) is a cyst with
homogeneous high signal intensity similar to that of urine and helps confirm the cyst location
adjacent to the proximal vagina (arrow). There are no papillary projections.septa. or wall
thickening to suggest complication by inflammation or malignancy. B = bladder,
U = uterus.
Tuumorid
Ureetra kasvajad moodustavad 0,02% kõigist N esinevatest
tuumoritest.
Sagedus N:M 4:1
• Soodustavad tegurid:
• 1. uroinfektsioonid: peamiselt gonorröa ja HPV
• 2. proliferatiivsed lesioonid: papilloom, adenoom, polüüp,
leukoplaakia
• Kliinik: veritsus, sagenenud urineerimine, obstruktsiooni sümptomid,
palparoorne mass tupe eesseinas
• Asukoha järgi tavaliselt tuumorite lümf dreneerub:
• 1. anterioorsed Tu!– süva ja pindmistesse ingvinaalsetess l/s-sse
• 2. posterioorsed Tu!– iliaca externa, hypogastrica ja obturatoorsetesse
l/s-sse
Beniigsed tuumorid
• Leiomüoom
• Hemangioblastoom
• Lümfangioom
• Fibroom
• Lipoom
• Müoblastoom
Urethral leiomyoma. (a) Sagittal transvaginal
sonogram shows a large urethral mass with
uniform echotexture. U = urethra.
Urethral leiomyoma in a 46-year-old woman with
symptoms of urinary frequency, urinary urgency,
and dyspareunia. Sagittal T2-weighted fast SE MR
images obtained for further characterization show
intermediate to low signal intensity in the mass
(arrows), which is localized to the proximal urethra.
Maliigsed tuumorid
• Jaotatakse:
• 1. skvamoosrakuline kartsinoom 60% - dist. ureetras, anterioorselt
(Anterioorsed tuumorid asuvad eranditult ureetra distaalses
kolmandikus).
• 2. transitsiotsellulaarne kartsinoom 20% - prox. ureetras,
posterioorselt
• 3. adenokartsinoom 10% - prox. ureetras, posterioorselt, PSA tõus
• 4. mittediferentseerunud tuumorid ja sarkoomid 8%
• 5. melanoom 2%
• MRT-s maliigsed tuumorid on tavaliselt:
• - T1 madala signaali intensiivsusega
• - T2 kõrge signaali intensiivsusega
• Prognoos sõltub kasvaja lokalisatsioonist ja staadiumist.
• Üldise elulemuse määr: -dist. kasvajate korral 50%
- prox. kasvajate korral 6%
Biopsy-proved squamous cell carcinoma in a patient with
a urethral mass. (a) Sagittal transvaginal sonogram
shows a large, lobulated, isoechoic urethral mass. Arrow
= bladder.
Squamous cell carcinoma of the distal
urethra in a 62-year-old woman. Coronal T2-weighted
image shows a soft-tissue mass of intermediate
signal intensity (arrows) about the distal urethra. The
mass extends into adjacent structures at the level of
the urogenital diaphragm.
Transitional cell carcinoma within a urethral diverticulum.
Axial gadolinium-enhanced fat-saturated T1-weighted
gradient-echo MR image shows a serpiginous,
heterogeneously enhancing mass (curved arrow) within a
complex urethral diverticulum (straight arrow).
Malignant melanoma in a 64-year-old woman. Axial
T2-weighted image shows an ill-defined mass of
intermediate signal intensity (arrows) in the distal
urethra. The mass infiltrates into adjacent
periurethral soft tissues.
Clear cell adenocarcinoma of the upper
two-thirds of the urethra in a 63-year-old woman.
Sagittal T2-weighted image shows a tumor of
heterogeneous high signal intensity (T) that involves
nearly the entire length of the urethra and the base of the
bladder.
Urethral adenocarcinoma. Coronal highresolution endovaginal T2-weighted MR image
shows a large, concentric urethral mass with
significant peri-urethral extension (arrow).
Adenocarcinoma arising from a urethral diverticulum in a 69-year-old woman who had suffered from urinary frequency and
dysuria for several months. A palpable mass was found on the anterior wall of the vagina. (a) Abdominal radiograph shows
several radiopaque calculi in the pelvis (arrows). (b) Contrast-enhanced CT scan shows a periurethral tumor (*) and several
high-attenuation calculi (arrows) in the dependent portion of a urethral diverticulum. (c, d) Axial fast spin-echo T2-weighted
(c) and contrast-enhanced fat-suppressed spin-echo T1-weighted (d) MR images show a tumor (arrows) on the anterior wall
of the urethral diverticulum and several hypointense calculi (arrowheads). The tumor is hypointense on the T2-weighted
image and shows enhancement on the T1-weighted image. F = Foley catheter.
Kokkuvõte
•
•
•
•
•
Naiste ureetra patoloogia esineb harva.
Kaebused on mittespetsiifilised, mistõttu diagnoos
võib hilineda.
Esmase dgn. hüpoteesi saab
vaginaalse/perineaalse/endoskoopilise UH-ga.
KT kasutusel preoperatiivselt tuumori staadiumi
määramisel.
Naiste ureetra patoloogia visualiseerimise
valikmeetodiks on MRT.
Tänan!
Kasutatud kirjandus:
http://radiographics.rsna.org/content/28/7/1917.full?sid=49042ee6-acde-4bf8-8ae6-fae5133c2993
http://radiographics.rsna.org/content/18/2/517.full.pdf+html?sid=76d1eb4e-3c07-4023-b9d1-80099b14568b
http://www.docstoc.com/docs/12060114/Female-paraurethral-cysts
http://radiographics.rsna.org/content/17/5/1183.full.pdf+html?sid=f3ee1630-494a-459f-b8fb-ae53dab213d8
http://radiographics.rsna.org/content/21/5/1169.full.pdf+html?sid=f3ee1630-494a-459f-b8fb-ae53dab213d8
http://radiographics.rsna.org/content/24/suppl_1/S195.full.pdf+html?sid=f3ee1630-494a-459f-b8fbae53dab213d8
http://radiographics.rsna.org/content/25/3/749.full.pdf+html?sid=f3ee1630-494a-459f-b8fb-ae53dab213d8
http://radiographics.rsna.org/content/17/2/349.full.pdf+html?sid=f3ee1630-494a-459f-b8fb-ae53dab213d8
http://radiographics.rsna.org/content/28/7/1931.full.pdf+html?sid=0719bb04-2250-4e8a-9f6a-8c632aab820a
http://radiographics.rsna.org/content/20/1/155.full.pdf+html?sid=15436b61-ab69-49fe-91f7-330760929400
http://radiographics.rsna.org/content/26/4/1135.full?sid=49042ee6-acde-4bf8-8ae6-fae5133c2993