Early treatment of HIV infection
ศาสตราจารย์ กิตติคุณนายแพทย์ ประพันธ์ ภานุภาค
ศูนย์วิจยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทย
๒๕ มิถนุ ายน ๒๕๕๗
วัตถุประสงค์ ของ workshop ในภาพรวม
• เพื่อให้ แพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ เจ้ าหน้ าที่สาธารณสุข อาสาสมัคร
ชุมชน และภาคประชาสังคม เข้ าใจถึงนโยบายในการยุตเิ อดส์ ของ
ประเทศไทย ซึง่ ใช้ กลยุทธของการตรวจเร็วรักษาเร็วเป็ นหลัก
• เพื่อให้ เข้ าใจข้ อดีข้อเสียของการตรวจเร็วรักษาเร็ว อุปสรรคต่างๆ
และแนวทางการแก้ ไขอุปสรรคนัน้
• เพื่อให้ ได้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์เป็ นแนวร่ วมในการผลักดัน
การดาเนินนโยบายดังกล่าวร่วมกับภาคประชาสังคม โดยแนะนาการ
ตรวจเอชไอวีเป็ นปกติวิสัยแก่ ทุกคน ร่ วมในทีมรักษาผู้ตดิ เชือ้ ไม่
ว่าจะเป็ นแพทย์สาขาใด และเห็นประโยชน์ ของ task shifting
หัวข้ อการบรรยาย
•
•
•
•
แนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื ้อเอชไอวี รวมทังการให้
้
ยาต้ านไวรัสเอดส์
เกณฑ์การเริ่มให้ ยาต้ านไวรัสเอดส์ทวั่ โลกและในประเทศไทย
ประโยชน์ของการเริ่มยาต้ านไวรัสเอดส์เร็ว
ข้ อกังวลของการเริ่มยาต้ านไวรัสเอดส์เร็ว
ขั้นตอนในการดูแลรักษาผู้ตดิ เชื้อเอชไอวีแบบองค์ รวม
• การให้ การเยียวยาทางด้ านจิตใจ สังคม และเศรษฐกิจ
• ตรวจหาระดับภูมิค้ มุ กัน เพื่อเป็ นเกณฑ์การเริ่มยาต้ านฯ และ ยา
ป้องกันโรคฉวยโอกาส
• การตรวจคัดกรองและรักษาโรคฉวยโอกาส (เช่น วัณโรค มะเร็งปาก
มดลูก มะเร็งปากทวารหนัก) รวมทังโรคอื
้
่นๆที่มีร่วมอยู่ (เช่น ซิฟิลสิ
ไวรัสตับอักเสบ บี และซี ความดัน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง)
• การให้ ยาต้ านไวรัสเอดส์ การติดตามผลการรักษาและผลข้ างเคียง
• ป้องกันการแพร่เชื ้อ และรับเชื ้อเพิ่ม รวมทังการวางแผนครอบครั
้
ว
• การดูแลสุขภาพระยะยาว คล้ าย หรือยิ่งกว่ าผู้สงู อายุทวั่ ไป
ยาต้ านไวรัสเอดส์ (antiretrovirals, ARV)
• เป็ นยาที่ไปกดเชือ้ เอชไอวี เมื่อเชื ้อน้ อย ก็ไปทาลายเซลล์ภมู ิค้ มุ กัน
น้ อยลง ภูมิดีขึ ้นก็ไม่ป่วย ประกอบอาชีพได้ มีคณ
ุ ภาพชีวิตที่ดี ไม่เป็ น
ภาระของครอบครัวหรื อของสังคม มีอายุยืนยาวเท่าหรื อเกือบเท่าคน
ทัว่ ไป (=ประโยชน์ตอ่ ตัวเอง)
• เมื่อเชื ้อน้ อยก็ไม่สง่ ต่อเชื ้อให้ ผ้ อู ื่น ลดการแพร่ระบาดลง (=ประโยชน์ตอ่
คนอื่น) = Treatment as (is) prevention
• คนไทยทุกคนทุกสิทธิ์สามารถเข้ าถึงยาต้ านฯฟรี ถ้าเข้ าเกณฑ์การรักษา
• การรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสเอดส์ = ART (antiretroviral therapy)
• ให้ ไม่ ยาก ไม่ ซับซ้ อน มีเกณฑ์ แน่ นอน แพทย์ ทุกคนทาได้
พยาบาลที่มีประสบการณ์ ก็ส่ ังยาได้
When to start ART by guidelines
Guidelines
CD4
Note
IAS-USA 2012
All
If patients ready to start
DHHS 2012 (USA)
All
If patients ready to start
EACS 2013 (ยุโรป)
≤350
WHO 2013
≤500
Thai 2010
Thai 2014
≤350
≤500
Regardless of CD4 for
specific settings and
if patients ready to
start
Thai 2015
All
Around 50 % of Thai patients starting on ART during 2009-2013 had CD4 < 100
Current Antiretroviral Agents
RT Inhibitors
Protease Inhibitors
NRTI: AZT, ABC, ddI,, d4T, 3TC, , FTC,
NNRTI: NVP, EFV, ETV, RPV
SQV, rtv, IDV, NFV, AMV, LPV/rtv, ATV, fAMP, TPV, DRV
vpr
HIV
1
2
6
ds DNA
NTRTI: Tenofovir (TDF)
DNA
Genomic RNA
3 Integrase
Proviral DNA
5
Protease
RT
RNA
Entry Inhibitors
Transcription
4
mRNA
Spliced mRNA
Polyprotein
Protein
CCR5 inhbitor: Maraviroc (MVC)
Integrase inhibitors
Fusion gp41: Enfuvirtide
Raltregavir (RAL)
Elvitegravir (EVG)
Dolutegravir (DTG)
DHHS Guidelines 2013:
What to start
Preferred Regimens
Alternative Regimens
 EFV/TDF/FTC
 EFV + ABC/3TC
 RPV/TDF/FTC or RPV + ABC/3TC
Boosted PI
 ATV/RTV + TDF/FTC
 DRV/RTV + TDF/FTC




INSTI




 RAL + ABC/3TC
NNRTI
RAL + TDF/FTC
EVG/COBI/TDF/FTC
DTG + ABC/3TC
DTG + TDF/FTC
ATV/RTV + ABC/3TC
DRV/RTV + ABC/3TC
FPV/RTV + (TDF/FTC or ABC/3TC)
LPV/RTV + (TDF/FTC or ABC/3TC)
• All 3 integrase inhibitors are now part of preferred first-line regimens
DHHS Guidelines. February 2013. DHHS Recommendation on INSTIs. October 2013.
What to start in Resource-limited settings?
Three drug combination in Naïve Patients
2 Nucleoside RT Inhibitors + NNRTI or Boosted PIs
NtRTI or
NRTI
TDF
AZT
d4T
+
Cytidine
Analog
+
3TC
FTC
NNRTI or
Boosted PIs
+
EFV
+
NVP
Alternative
LPV/r
ATV/r
ส่วนใหญ่จะใช้ AZT+3TC+NVP (=GPO-Vir-Z-250) 1 เม็ดทุก 12 ชม. หรื อ TDF/FTC
(Truvada)+EFV (=Atripla/Teevir) วันละเม็ด ราคาเดือนละ 540-1050 บาท
How to monitor patients on HAART?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Clinical monitoring
Adherence monitoring every visit
Toxicity monitoring (short and long-term)
CD4 cell monitoring every 6 months until plateau
Viral load monitoring at M6 & 12, then yearly
Drug resistance testing if viral load over 1,000 twice
Therapeutic drug monitoring if toxicity or no ARV
Family planning and “positive” prevention
Monitoring, preventing and treating HIV, ART and
age-related co-morbidities (HT, DM, MI, CVA, CKD,
cervical, anal and other cancers)
Emerging co-morbidities in HIV
Neurocognitive
dysfunction
Renal
dysfunction
Impairment
present in ≥50%
HIV+ patients3
30% of HIV+
patients have
abnormal kidney
function1
Cardiovascular
disease
Reduced bone
mineral density
Increased
prevalence
63% of HIV+
patients2
Cancer
75% increase in
risk of acute
MI4
Increased risk of non-AIDSdefining cancers
e.g. anal, vaginal, liver, lung,
melanoma, leukemia,
colorectal and renal5
Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559–1585. ,Brown TT et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1200–1206, Clifford DB. Top HIV Med
2008;16(2):94–98
Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506–2512, Patel P et al. Ann Intern Med 2008;148:728–736
เกณฑ์ ในการเริ่มยาต้ านไวรัสเอดส์
มีแนวโน้ มทั่วโลกว่ าจะเริ่มยาเร็วขึน้ เรื่อยๆ
• Symptoms
• ถ้ าไม่มีอาการ จะดูที่ระดับ CD4 และแนวโน้ มของการลดลงของ CD4
ร่วมกับ viral load โดยจะเริ่มเร็วขึน้ ในกรณี
• Concurrent illnesses (HBV, HCV, DM, kidney dis., etc)
• Age (<1, >50)
• Pregnancy (ให้ ไปตลอดหลังคลอด)
• Discordant couples
• Certain key affected populations e.g. MSM, IDU & sex workers
ถ้ารวมกลุ่มเฉพาะเหล่านีก้ ็แทบจะไม่เหลือใครอีกแล้ว หรื อเท่ากับให้ทกุ คนทุก CD4
• ที่สาคัญที่สดุ คนไข้ ต้องพร้ อม เพราะต้ องกินยาไปตลอดชีวิต
DHHS: Changing Criteria for
Initiating ART แนวโน้ มที่จะให้ เร็วขึน้ ๆ
CD4+
Count,
cells/mm3
1998
2001
2006
2008
2009
2012
> 500
Offer if
VL > 20,000
Offer if
VL
> 55,000
Consider if
VL
≥ 100,000
Consider in
certain
groups
Consider
Treat
350-500
Offer if
VL > 20,000
Consider if
VL
> 55,000
Consider if
VL
≥ 100,000
Consider in
certain
groups
Treat
Treat
200-350
Offer, but
Offer if
controversy
VL > 20,000
exists
Offer after
discussion
with patient
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
Treat
< 200 or
symptomatic
disease
Treat
Treat
Changing WHO guidelines for earlier
initiation of ART in asymptomatic
CD4
2006
2009
2013
>500
No
No
350-500
No
No
Treat in
certain
settings
Treat
200-350
No
Treat
Treat
<200
Treat
Treat
Treat
ประเทศไทยก็มนี โยบายให้ ยาต้ านฯเร็วขึน้ เพือ่ ยุตเิ อดส์
Guidelines
CD4
Note
IAS-USA 2012
All
If patients ready to start
DHHS 2012 (USA)
All
If patients ready to start
EACS 2013 (ยุโรป)
≤350
WHO 2013
≤500
Regardless of CD4 for
specific settings and
if patients ready to start
Thai 2010
Thai 2014
≤350
≤500
Thai 2015
All
Around 50 % of Thai patients starting on ART during 2009-2013 had CD4 < 100
ประโยชน์ ของการเริ่มยาต้ านฯเร็ว
• ↓ risk of HIV-associated complications that can
sometimes occur at high CD4 e.g., TB, KS, peripheral
neuropathy, HPV-associated malignancies, etc.
• ↓ risk of serious non-OI conditions e.g., CVD, renal
diseases, liver diseases, cancers
• Higher chance to achieve near normal CD4 with near
normal survival
• Lower rate of failure especially NRTI & NNRTI
• Fewer adverse effects including IRIS
• ↓ risk of HIV & TB transmission
• Possibility for cure
คนไข้ ที่ CD4<650 มีโอกาสจะเป็ นเอดส์ และ
เสี ยชีวติ สู งกว่ าคนที่ CD4≥650 เท่ าครึ่ง
Most recent CD4
350-499
500-649
≥650
Rate / 100 person-years
2.49
1.54
0.96
Rate ratio 500-649 vs. ≥650 = 1.55 (1.11-2.17, p=0.01)
ควรเริ่มกินยาที่ CD4 <650
AIDS 2007; 21: 1717
คนไข้ ท่ เี ริ่มกินยาต้ านฯเมื่อ CD4 สูงๆจะเป็ นเอดส์ และ
Probability of AIDS-free survival
เสียชีวิตน้ อยกว่ าคนที่เริ่มยาเมื่อ CD4 ต่าๆแล้ ว
1.00
≥350
0.95
200–349
0.90
100–199
0.85
0.80
50–99
0.75
0–49
0
1
2
Years from starting HAART
The ART Cohort Collaboration. Lancet 2002;360:119–29.
3
NA-ACCORD: คนไข้ ที่เริ่มยาต้ านฯเร็วจะ
เสี ยชีวติ น้ อยกว่ าคนที่เริ่มยาต้ านช้ าเมื่อ CD4<500
Parameter Associated With Risk of Death
Relative Hazard (95% CI)
Deferral of HAART until < 350 cells/mm3
(vs. starting at 350-500 cells/mm3)[1]
1.7
 Female sex
1.1
 Older age (per 10 yrs)
.083
1.6
 Female sex
< .001
.117
1.2
 Older age (per 10 yrs)
1.6
 Baseline CD4+ cell count*
*Per 100 cell/mm3 increase.
< .001
0.9
Deferral of HAART until < 500 cells/mm3
(vs. starting at ≥ 500 cells/mm3)[2]
0.1
1. Kitahata MM, et al. ICAAC/IDSA 2008. Abstract 896b.
2. Kitahata MM, et al. CROI 2009. Abstract 71.
< .001
1.0
1.0
< .001
.290
1.6
 Baseline CD4+ cell count *
P Value
.696
2.5
ควรเริ่มยาที่ CD4>500
HPTN052: คนไข้ ทเี่ ริ่มยาต้ านฯเร็ว (CD4 350-550)
จะเป็ นเอดส์ และเกิดวัณโรคน้ อยกว่ าคนทีเ่ ริ่มช้ า (CD4<250)
Primary outcome
Early
Delayed
treatment treatment
(N=886)
(N=875)
Hazard ratio
(95% CI)
P value
Any serious clinical event
57(6%)
77 (9%)
0.73 (0.52–1.03)
0.074
Any AIDS events
40 (5%)
61 (7%)
0.031
0.64 (0.43–0.96)
Early treatment ลด AIDS
events ลงได้ 36%
Tuberculosis
17 (2%)
34 (4%)
0.018
0.49 (0.28–0.89)
Early treatment ลด TB ลง
ได้ 51%
Any AIDS events (excluding TB)
9 (1%)
19 (2%)
-
-
Grinsztejn B et al, Lancet Infect Dis 2014
ยิ่งเริ่มกินยาต้ านฯเร็ว CD4 จะยิ่งกลับสู่ระดับปกติได้ มาก
ATHENA National Cohort[2]
Johns Hopkins HIV Clinical Cohort[1]
BL CD4+ Cell Count
BL CD4+ Cell Count
> 350
201-350
< 200
Median CD4+ Cell
Count (cells/mm3)
1000
800
1000
800
600
600
400
400
200
200
0
0
0
1
2
3
4
Yrs on HAART
5
6
< 50
51-200
201-350
0
351-500
> 500
48 96 144 192 240 288 336
Wks From Starting HAART
Moore RD, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:441-446. Published by The University of Chicago Press. Copyright © 2009.
University of Chicago Press. All rights reserved. http://www.journals.uchicago.edu/toc/cid/current .
Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45:183-192. Reproduced with permission.
อุบัตกิ ารณ์ ของเอดส์ ท่ รี ะดับCD4 ต่ างๆกัน
หลังได้ รับยาต้ านฯ (EURO Cohort)
Current CD4
200-349
350-499
500-749
750-1000
>1000
Per 1000 PY FU
20.5
10.2
6.4
4.2
4.1
Adjusted incidence rate ratio:
500-749 vs. 750-999 = 1.2 (1.10-1.32)
>1000 vs.750-999
= 0.92 (0.79-1.07)
ดีท่ สี ุดต้ องให้ ได้ CD4 >750
CID 2013; 57:1038
หลังกินยาต้ านฯ
ความสั มพันธ์ ระหว่ าง CD4 ทีส่ ู งกลับมาหลังเริ่มยา
กับโรคเรื้อรังต่ างๆ และการเสี ยชีวติ ในผู้ตดิ เชื้อ
การศึกษา
มะเร็ง
โรคไต
โรคหลอดเลือด
และหัวใจ
โรคตับ
FIRST


มีแนวโน้ม
x
D:A:D


มีแนวโน้ม

CASCAD
E

ไมได
่ ศึ
้ กษา


มีแนวโน้ม
มีแนวโน้ม
มีแนวโน้ม

SMART
• เชื้อเอชไอวี ทำให้ภูมิคุม้ กันบกพร่ อง  โรคฉวยโอกำส
• ภูมิคุม้ กันที่กลับมำทำงำนได้ไม่ดีเต็มที่ (ถึงแม้หลังได้รับยำต้ำนไวรัส)  ควบคุมเชื้อไวรัสที่ก่อ
มะเร็ ง เช่น มะเร็ งตับ มะเร็ งปำกมดลูก มะเร็ งปำกทวำรหนัก ได้ไม่ดี  มะเร็ งเพิ่มขึ้น
• นอกจำกนั้น เชื้อเอชไอวี ทำให้เกิดควำมอักเสบของอวัยวะต่ำงๆ เช่น เส้นเลือด ตับ ไต ด้วย
Phillips A, et al. AIDS 2008;22:2409-2418..
ผู้ตดิ เชือ้ ที่มี CD4 > 500 เกิน 6 ปี ขึน้ ไป
จะมีอายุยืนยาวเท่ าคนอื่นๆ
•
Overall mortality in HIV-infected patients 7-fold higher than general population
•
After 6th year of follow-up, mortality among patients with CD4+ cell counts
≥ 500 cells/mm3 comparable to that of the general population
Truncation for
Duration of
Follow-up, Yrs
Median Time Spent With CD4+ Cell
Count ≥ 500 cells/mm3 After Truncated
Duration of Follow-up, Yrs (IQR)
Deaths, n
SMR (95% CI)
0 (n = 1208)
4.5 (2.1-7.0)
37
2.5 (1.8-3.5)
1 (n = 1156)
4.2 (2.1-6.4)
29
2.1 (1.4-3.1)
2 (n = 1083)
4.0 (2.1-5.6)
26
2.2 (1.4-3.2)
3 (n = 1031)
3.5 (1.8-4.8)
22
2.1 (1.3-3.2)
4 (n = 967)
3.0 (1.5-3.8)
18
2.1 (1.3-3.4)
5 (n = 864)
2.4 (1.4-3.0)
12
1.9 (1.0-3.2)
6 (n = 763)
1.6 (1.0-2.2)
2
0.5 (0.1-1.6)
7 (n = 610)
0.9 (0.5-1.3)
1
0.5 (0.0-2.6)
Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72-77.
Life Expectancy approaches normal
in a High-income country after HAART
The Netherlands
N = 17,580 person-year
Median CD4 = 480 (24 wks of Dx)
Life expectancy from 25 yo
Men = 52.7 years
Women =57.8 years
From: Life Expectancy of Persons Receiving Combination Antiretroviral Therapy in Low-Income Countries: A Cohort
Analysis From Uganda
Ann Intern Med. 2011;155(4):209-216. doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358
Uganda (N=22,315)
Life expectancy at 30 yo
if ART initiated at
CD4 <50 =
14 years
CD4 >150 =
40 years
The life expectancy can be near normal with antiretroviral
therapy, especially when ART was initiated at CD4>150 cells
Date of download:
8/25/2012
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
Immune recovery inflammatory
syndrome (IRIS)
Viral load
IRIS
Risk Factors
• Low BL CD4 count
• Rapid decline of VL
• Early initiation of
HAART following OI Rx
CD4
Weeks Months
Time Following HAART
Years
Photo is from -Dhasmana et al. Drugs 2008; 68 (2): 191-208
When to start ART in patients with OIs
Type of OI
Tuberculosis
CD4 (cell/mm3)
≤ 50
>50
within 2
weeks
Severe
Not-severe
Cryptococcosis
within 2 between 2-8
weeks
weeks
between 4-6 weeks
PCP, MAC, others
between 2-4 weeks
CMV, PML,
Cryptosporidium
as soon as possible
Thai Guidelines 2014
ประโยชน์ ของการเริ่มยาต้ านฯเร็ว
• ↓ risk of HIV-associated complications that can
sometimes occur at high CD4 e.g., TB, KS, peripheral
neuropathy, HPV-associated malignancies, etc.
• ↓ risk of serious non-OI conditions e.g., CVD, renal
diseases, liver diseases, cancers
• Higher chance to achieve near normal CD4 with near
normal survival
• Lower rate of failure especially NRTI & NNRTI
• Fewer adverse effects including IRIS
• ↓ risk of HIV & TB transmission (ลดการส่ งต่ อเชือ้ HIV & TB)
• Possibility for cure
TasP: Treatment as Prevention
การรักษาเป็ นการป้ องกัน
• ผูต้ ิดเชื้อเอชไอวีที่มีปริ มำณเชื้อเอชไอวีสูง จะสำมำรถถ่ำยทอดเชื้อไปให้คนอื่นได้
มำกกว่ำผูท้ ี่มีปริ มำณเชื้อน้อย
• กำรให้ยำต้ำนไวรัส สำมำรถลดปริ มำณเชื้อเอชไอวีในเลื
อด, น้ ำงอสุ
จิ, อนดต่
้ ำคัดำงหลัง่ ใน
คู่ชำย-หญิ
ผลเลื
ช่องคลอด (หลักกำรเดียวกับกำรใช้ยำต้ำนไวรัสเพื่อป้ องกัใน
นเอดส์
จำกแม่สู่ ลกู )
9 ประเทศ
Cohen MS, et al. NEJM 2011;365:493-505.
Modified from clinicaloptions.com/hiv
TasP: Treatment as Prevention
การรักษาเป็ นการป้ องกัน
• อย่ำงน้อยที่สุด เรำจะทำอย่ำงไรให้คนที่มีพฤติกรรมเสี่ ยง (ไม่วำ่ จะมำกหรื อน้อย)
รู ้ตวั ว่ำเสี่ ยง แล้วมำตรวจเลือด และได้รับกำรรักษำตำมเกณฑ์ปกติ เพือ่ ประโยชน์
ของตัวเองและของสังคม  TEST and TREAT
Modified from clinicaloptions.com/hiv
Cohen MS, et al. NEJM 2011;365:493-505.
PARTNER study
• คู่ผลเลือดต่ำง 1,100 คู่จำก 14 ประเทศ ซึ่งฝ่ ำยที่ติดเชื้อกินยำต้ำนไวรัสอยูแ่ ละ
มี VL <200 copies/mL และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยำงใน 1 เดือนที่ผำ่ นมำ
• วิเครำะห์ขอ้ มูล 2 ปี จำก 767 คู่ ซึ่ง 40% เป็ น MSM
• Condomless sex 16,400 ครั้งในคู่ MSM และ 14,000 ครั้งในคู่ heterosexual
• ไม่ มี HIV transmission เกิดขึน้ เลย เมื่อคู่มี VL <200 copies/mL
• Upper 95%CI (ควำมเสี่ ยงสู งสุ ดที่เป็ นไปได้ในกำรติดเชื้อ)
–
–
–
–
โดยรวม: 0.45% ต่อปี
เพศสัมพันธ์ทำงทวำรหนัก: 1.0% ต่อปี
ฝ่ ำยรับทำงทวำรหนัก: 2.5% ต่อปี
ฝ่ ำยรับทำงทวำรหนักและหลัง่ ข้ำงใน: 4% ต่อปี
http://www.aidsmap.com/No-one-with-an-undetectable-viral-load-gay-or-heterosexual-transmits-HIV-in-first-two-years-ofPARTNER-study/page/2832748
Adjusted hazard ratio
Effect of ART coverage on rate of new HIV infections in a
rural South African population
01
01
01
01
00
00
For every 10% increase
in coverage there is a
17% decrease in
individual risk
00
<10%
10-20%
20-30%
30-40%
>40%
Proportion of all HIV-infected people receiving ART (CD4 ≤ 200)
Source: Tanser F et al. CROI 2012
แพทย์หญิงจินตนาถ อนันต์วรนิชย์
SEARCH 010/RV254
Active depletion of CD4+ T cells in the Sigmoid
during acute HIV infection in SEARCH 010 Study
%CD4
1-3 wks
3-4 wks
12 months
Alexandra Schuetz (AFRIMS)
Almost all Fiebig I subjects had undetectable integrated
HIV DNA in PBMC 6 months after HAART
53%
92%
Ananworanich J, et al. 2013 CROI (abstract 47)
Post-Treatment Controllers (PTC)
Trials
French (Sáez-
VL < 50
after no
ART
Time at
ART
ART duration
before
interruption
15%
2-3 mos from
history of
exposure
2-4 mos after
infection
5 years
Cirión A, Plos
Pathogen 2013)
Swiss
9%
(Gianella S, 2011)
Europe
/Australia
8%
2-3 mos after
seroconversion
1.5 years
1 year
(Lodi S, 2012)
PTC was associated with starting ART < 2 months
from HIV exposure
Remark: SEARCH 010 study: ART started < 4 weeks from history of HIV exposure
ผลพลอยได้ ของการเริ่มยาต้ านฯเร็ว
• คนไข้ ขาดการติดตามรักษาน้ อยลง เพราะถ้ ายังไม่ได้ รับยาต้ านฯ
ติดตามไปสักพักก็อาจหายตัวไป กลับมาอีกทีก็ป่วยหนัก
• คนไข้ 57,658 คนใน NAP ที่ยงั ไม่เริ่มยาต้ านฯ มีเพียง 31% ที่ยงั
ติดตามรักษาอยู่ (ถ้ ากินยาต้ านฯ ติดตามรักษา 78%)
• อัตราตายในคนที่กินยาต้ านฯน้ อยกว่าคนที่ยงั ไม่ได้ กินยาต้ านฯ (2.4%
ต่อปี เทียบกับ 16.5% ต่อปี )
• ไม่ต้องไปแย่งเตียงกับคนไข้ โรคอื่นๆ เพราะไม่ป่วย
• แพทย์ดคู นไข้ สบายขึ ้น ไม่ยงุ่ ยากในการวิเคราะห์แยกโรค เพราะไม่ป่วย
• ค่ารักษาในภาพรวมลดลง คุ้มค่า
• รายได้ ครัวเรื อน และเศรษฐกิจประเทศดีขึ ้น
ข้ อกังวลในการเริ่มยาต้ านฯเร็ว
• คุณภาพชีวิตแย่ลง เพราะต้ องคอยกินยาให้ ตรงเวลา ก็แค่ ช้ากว่ ากัน 18 เดือน
โดยเฉลี่ย
• ผลข้ างเคียงจากยา ทังระยะสั
้
น้ (ผื่น ตับอักเสบ) และระยะยาว (ไขมันย้ ายที่
เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง) เปลี่ยนยาได้
• ถ้ าดื ้อยา หลายๆครัง้ เข้ า อาจไม่มียาให้ เปลี่ยน (ไม่ มีหลักฐานว่ ากินยาเร็ว จะ
ดือ้ ยามากขึน้ )
• ต้ องใช้ งบประมาณในช่วงแรกมากขึ ้น แต่ กค็ ้ ุมค่ าในระยะยาว
• การขาดแคลนบุคลากรในทุกระดับ คนไข้ ไม่ ได้ ประดังกันเข้ ามา จะค่ อยๆมา
และต้ องเตรี ยมสถานที่และบุคลากรรองรั บ (task shifting)
• ไม่มีคนไข้ ที่ CD4 สูงๆมาหา ต้ องรณรงค์ การตรวจให้ พบว่ าติดเชือ้ เร็วขึน้ ด้ วย
THANK YOU
(ขอบคุณครับ)