Outline

Abdominal trauma



Review anatomy
Mechanism of injury
Assessment




History
Signs and symptoms
Physical examination
management
Outline

Pelvic fracture




Introduction
Mechanism of injury
Assessment
management
Introduction



Evaluation of the abdomen is a challenging
component of initial assessment of injured patient
The assessment of circulation : early recognition
for occult hemorrhage in abdomen or pelvis in
blunt trauma
Abdominal assessment : mechanism of injury,
injury forces, location of injury, hemodynamic
status
Introduction



Mistake : rupture of hollow viscous or bleeding
from solid organ can be easily recognized
ปั จจัยที่ทำให้กำรประเมินทำได้ยำก : กำรเมำสุ รำ, กำรใช้สำรเสพติด, มีกำรบำดเจ็บ
ของสมองหรื อกระดูกสันหลัง, กำรบำดเจ็บของอวัยวะข้ำงเคียง เช่น กระดูกซี่ โครง
กระดูกสันหลัง หรื อ อุง้ เชิงกรำน
Significant amount of blood loss : may be present
without obvious signs of peritonitis
External anatomy of the abdomen
A. Anterior abdomen
 Area between:


Superior border : transnipple line
Inferior border : Inguinal ligament and symphysis
pubis
Lateral border : The anterior axiallary lines
External anatomy of the abdomen
B. Flank
 The area between the anterior and
posterior axillary lines from the sixth ICS to
the iliac crest
 เป็ นบริ เวณที่มีกล้ำมเนื้ อหนำซึ่ งช่วยป้ องกันกำรบำดเจ็บแบบ
penetrating injury โดยเฉพำะบำดแผลถูกแทง (stab
wound)
External anatomy of the abdomen
C. back

Lateral border : posterior axillary lines

Superior border : tip of the scapula
Inferior border : the iliac crest
เป็ นบริ เวณที่มีกล้ำมเนื้อหลังและ paraspinal muscle หนำซึ่ งช่วย
ป้ องกันกำรบำดเจ็บแบบpenetrating injury โดยเฉพำะบำดแผลถูกแทง
(stab wound)


Internal anatomy of the abdomen
A. Peritoneal cavity
 Upper peritoneal cavity




Covered by the lower aspect of the bony thorax
Includes the diaphragm, liver, spleen stomach and
transverse colon
อำจเรี ยก thoracoabdominal component
เมื่อหำยใจออกเต็มที่กระบังลมอำจยกขึ้นไปถึง 4th ICS ดังนั้นหำกมีกระดูกซี่ โครงซี่ ล่ำงๆหัก
หรื อมี penetrating wound ตำแหน่งที่ต่ำกว่ำ nipple อำจทำให้มีกำรบำดเจ็บของ
อวัยวะในช่องท้องได้
Internal anatomy of the abdomen
A. Peritoneal cavity
 lower peritoneal cavity

Contains the small bowel, parts of ascending and
descending colon, sigmoid colon and internal
reproductive organs in women
Internal anatomy of the abdomen
B. Pelvic cavity
 ล้อมรอบด้วย pelvic bones
 เป็ นส่ วนล่ำงของ retroperitoneal and
intraperitoneal spaces
 ประกอบด้วย rectum, bladder, iliac vessels, and
internal reproductive organ in the women
่ อ้ มรอบอำจบดบังกำรประเมินกำรบำดเจ็บของ
 กระดูกอุง้ เชิงกรำนที่อยูล
อวัยวะในอุง้ เชิงกรำนได้
Internal anatomy of the abdomen
C. Retroperitoneal space
่ ลังต่อ peritoneal lining of
 Potential space ที่อยูห
the abdomen
Internal anatomy of the abdomen
C. Retroperitoneal space
 ประกอบด้วย






abdominal aorta, IVC
most of the duodenum
pancreas
kidneys and ureters
posterior aspects of ascending and descending
colon and
retroperitoneal components of the pelvic cavity
Internal anatomy of the abdomen
C. Retroperitoneal space
 กำรประเมินกำรบำดเจ็บของอวัยวะใน retroperitoneal
space ทำได้ยำกเนื่องจำก :


กำรประเมินโดยกำรตรวจร่ ำงกำยทำได้ยำก
กำรบำดเจ็บส่ วนนี้มกั มีอำกำร/อำกำรแสดงของ peritonitis ไม่ชดั
ไม่สำมำรถตรวจด้วยวิธี Diagnostic peritoneal lavage ได้
Types of abdominal injuries

Mechanism of injury



Blunt
Penetrating
Organ of injury


Hollow viscous : stomach, intestine, gall bladder,
urinary bladder, uterus
Solid organs : liver, spleen, pancreas, kidneys,
adrenal gland, ovaries
Mechanism of injury

A. Blunt trauma



Direct blow
Shearing injuries
Deceleration injuries
Mechanism of injury
A. Blunt trauma
 direct blow เช่น กำรกระแทกกับพวงมำลัยหรื อกระแทกกับประตู
รถที่ถูกชนเข้ำมำในตัวรถ ทำให้เกิดกำรกดหรื อบดกระแทกต่ออวัยวะ
ภำยใน  เกิดกำรผิดรู ปของ solid or hollow organs ทำ
ให้เกิดกำรแตกทะลุหรื อฉี กขำดของอวัยวะดังกล่ำวได้
 Shearing injuries เช่น เกิดจำกกำรใช้เข็มขัดนิ รภัยที่ไม่ถูกต้อง
มักทำให้เกิดกำรทะลุของ Hollow visceral organs,
lumbar spinal injuries และกำรแตกของมดลูกได้
Mechanism of injury
A. Blunt trauma
 Deceleration injuries : เกิดจำกกำรเคลื่อนไหวที่แตกต่ำง
กันระหว่ำง fixed และ nonfixed parts ของร่ ำงกำย เช่น กำร
ฉีกขำดของตับและม้ำม (movable organ) ในตำแหน่งที่มี
ligament (fixed structure) รองรับ
 การตกจากที่ สูง(Fall from height)



Intra-abdominal injuries : rare
If occur : hallow viscous rupture is most common
Retroperitoneal injuries occur frequently
Mechanism of injury
A. Blunt trauma




Air bag : ไม่ได้ช่วยป้ องกันกำรบำดเจ็บของช่องท้อง
มักทำให้เกิดกำรบำดเจ็บของ solid organ เช่น ตับ ม้ำม ไต
Most frequent injured organ :spleen (40-55%),
liver (35-45%), small bowel (5-10%),
retroperitoneal hematoma (15%)
กำรบำดเจ็บของอวัยวะที่ยำกต่อกำรวินิจฉัย : diaphragm,
duodenum, pancreas, genitourinary or small
bowel injuries
Mechanism of injury
B. Penetrating trauma
 Stab wounds and low-velocity gunshot
wounds : laceration or cutting


Stab wound ที่ผำ่ น lower chest, pelvis, flank หรื อ
back ให้คิดว่ำมี intraabdominal injury เสมอจนกว่ำจะพิสูจน์ได้วำ่
ไม่มี
high-velocity gunshot wounds  เกิดพลังงำนจลน์
ที่กระทำกับอวัยวะภำยในมำกกว่ำ ทำให้เกิดเป็ นโพรงชัว่ ครำว ทำให้เกิด
กำรบำดเจ็บมำกกว่ำ
Mechanism of injury
B. Penetrating trauma
 Stab wounds  most common involve liver, small
bowel, diaphragm and colon
 Gunshot wounds :


ขึ้นกับระยะทำงของวิถีกระสุ นในร่ ำงกำยซึ่ งอำจมีกำรกระทบและสะท้อนกลับกับโครงสร้ำงที่เป็ น
กรดูก  เกิด secondary missile
Most common involve small bowel, colon, liver, vascular
structure
Assessment







History
Physical examination
Intubation
Blood and urine sampling
X-ray studies
Diagnostic study in blunt trauma
Diagnostic study in penetrating trauma
Assessment
A. History

อุบตั ิเหตุรถชน:






ควำมเร็ วของยำนพำหนะขณะชน
ชนิดกำรชน(กำรชนด้ำนหน้ำ, ชนด้ำนข้ำง, กำรไถลข้ำง, กำรชนด้ำนหลัง, กำรพลิกคว่ำ
ส่ วนของรถยนต์ที่ถกู ชนดันเข้ำมำในห้องโดยสำร
กำรใช้/ชนิดของเข็มขัดนิรภัย
กำรกระแทกกับถุงลมนิรภัย
ตำแหน่งของผูป้ ่ วยในรถยนต์
Assessment
A. History

Penetrating trauma :





เวลำที่ได้รับบำดเจ็บ
ขนิดของอำวุธ (knife, handgun, rifle, shotgun),
ระยะห่ำงจำกคนร้ำย
จำนวนแผลที่ถูกแทงหรื อถูกยิง
บริ เวณท้องที่ปวดมำกที่สุดหรื อมีกำรปวดร้ำวไปที่ไหล่หรื อไม่
Assessment

Signs and symptoms of abdominal injury







ผูป้ ่ วยมักนอนนิ่ง อำจยกขำตั้งขึ้นแบบ fetal position
คลื่นไส้
อำเจียนเป็ นเลือด(hematemesis)
อำจมีปัสสำวะเป็ นเลือด (hematuria)
อำจเห็นแผลหรื อรอยผ่ำนทะลุ
Signs of peritonitis/peritoneal irritation
ปวดท้อง
Assessment

Signs and symptoms of abdominal injury





กล้ำมเนื้อหน้ำท้องแข็งเกร็ ง(Rigid abdominal muscles)
ท้องอืดขึ้น(Distended abdomen)
หำยใจเร็ วตื้น
Signs of shock
อำจเห็นอวัยวะภำยในทะลักออกมำ (evisceration)
Assessment
B. Physical examination
 Inspection


ท้องอืด
บำดแผล : ถูกแทง, ถูกยิง (รู เข้ำ-ออก), รอยฟกช้ ำ, hematoma,
evisceration
Assessment
B. Physical examination
2. Auscultation
 ฟั ง bowel sound
 Free intraperitoneal blood or GI content 
ileus loss of bowel sound
 กำรไม่ได้ยน
ิ bowel sound ไม่ได้หมำยควำมว่ำมี
intraabdominal injuries เสมอไป (อำจเกิดจำกกำรบำดเจ็บ
ต่อซี่ โครง, กระดูกสันหลัง หรื ออุง้ เชิงกรำนได้)
Assessment
B. Physical examination
3. Percussion
 อำจทำให้เกิดกำรเคลื่อนไหวของ peritoneum และอำจบดบัง
signs of peritonitis ได้


acute gastric dilatation  Tympanitic
sounds
Hemoperitoneum  diffuse dullness
Assessment
B. Physical examination
4. Palpation
 Voluntary guarding  unreliable abdominal
examination
 Involuntary guarding  reliable sign of
peritoneal irritation
 rebound tenderness
Assessment
B. Physical examination
5. กำรประเมินบำดแผลทิ่มทะลุ (penetrating wounds)
 Gunshot wounds : 90% significant
intraperitoneal injury
 Concussive or blast injury : intraperitoneal injury
without peritoneal penetration
 Stab wounds : 30% intraperitoneal injury
 ถ้ำมี unstable V/S ร่ วมกับ signs of peritonitis หรื อ
abdominal distention  พิจำรณำ laparotomy ทันที
Assessment
B. Physical examination
6. กำรประเมิน pelvic stability


Manual compression of ASIS or iliac crest
for pelvic fracture
Caution : may cause or aggravate bleeding
Assessment
B. Physical examination
7. Penile, perineal, and rectal examination



Blood at the urethral meatus : urethral tear
Scrotum and perineum echymoses or hematoma
Rectal examination : assess sphincter tone,
position of prostate gland (high-riding prostate
indicates urethral disruption), gross blood from
bowel perforation
Assessment
B. Physical examination
8. Vaginal examination
 บำดแผลฉี กขำดบริ เวณช่องคลอด : อำจเกิดจำกชิ้นส่ วนกระดูก
pelvis ที่แตกหักทิ่มแทงออกมำหรื อจำก penetrating
wound
Assessment
B. Physical examination
9.Gluteal examination
 penetrating injuries  50% incidence of
significant intraabdominal injuries include
rectal injuries below the peritoneal
reflection
 Gunshot wound or stab wound ในบริ เวณนี้ ตอ้ งมอง
หำว่ำมี intraabdominal injuries ด้วยหรื อไม่
Emergency medical care

Airway : open airway and C-spine
protection

Breathing : Administer oxygen


ถ้ำผูป้ ่ วยหำยใจได้เพียงพอ ให้ออกซิเจนด้วย nonrebreather mask
15 LPM
ถ้ำผูป้ ่ วยหำยใจได้ไม่เพียงพอ ให้ positive pressure ventilation
ด้วย 100% oxygen และประเมินว่ำผูป้ ่ วยได้รับออกซิเจนอย่ำงเพียงพอ
หรื อไม่
Emergency medical care

Circulation :




กดห้ำมเลือดในตำแหน่งที่มีเลือดออก
ถ้ำมีอำกำรแสดงของภำวะช็อกหรื อสงสัยว่ำมีเลือดออกภำยในช่องท้องให้ทำกำรรักษำแบบ
ภำวะช็อก
ห้ำมดึงมีดหรื อวัตถุที่แทงคำไว้ที่ช่องท้องออกและควรระวังไม่ให้วตั ถุน้ นั หลุด
ออกไป
จับขำผูป้ ่ วยให้งอข้อสะโพกและข้อเข่ำตั้งขึ้นหำกไม่มีภำวะบำดเจ็บกระดูกสัน
หลัง เพื่อช่วยลดควำมตึงตัว (tension)ของกล้ำมเนื้อหน้ำท้อง
Emergency medical care

อย่ำแตะต้องอวัยวะภำยในที่ทะลักออกมำ




ค่อยๆดึงเสื้ อผ้ำที่อยูร่ อบๆแผลออกอย่ำงระมัดระวัง
ใช้ผำ้ ก็อซชุบน้ ำหรื อ normal saline ห่อหรื อปิ ดทับบนอวัยวะภำยในนั้นไว้
ใช้ bandage ขนำดใหญ่ พันไว้ให้ dressing ที่ทำไว้อยูก่ บั ที่เพื่อคงควำม
ชุ่มชื้นและป้ องกันกำรสูญเสี ยควำมร้อน
เตรี ยมเคลื่อนย้ำยผูป้ ่ วยอย่ำงทันท่วงที
PELVIC FRACTURE
Pelvic fracture




Pelvis ประกอบด้วย sacrum, innominate bones(ilium,
ischium, and pubis) และ ligamentous complex
กำรหักของกระดูกอุง้ เชิงกรำนร่ วมกับกำรฉี กขำดของ ligament แสดงว่ำมีแรง
กระทำค่อนข้ำงรุ นแรง ซึ่ งมักเกิดจำกรถชนคนเดินถนน, รถชนกัน
มักทำให้เกิด retroperitoneal bleeding ซึ่ งทำให้เลือดออกได้มำกถึง 4
ลิตร
เพิ่มอุบตั ิกำรณ์กำรเกิดกำรฉี กขำดของ thoracic aorta
Pelvic fracture

4 potential of blood loss :1.
2.
3.
4.

Fractured bone surface
Pelvic venous plexus
Pelvic arterial injury
Extrapelvic sources
bleeding มักเกิดจำก low-pressure venous
bleeding และจำกขอบกระดูกที่หกั แต่ 10-15% เกิดจำก
arterial bleeding ซึ่ งทำให้ช็อกและเสี ยชีวิตได้
Pelvic fracture
Mechanism of injury/classification
 4 patterns of forces leading to pelvic Fx:1.
2.
3.
4.
AP compression
Lateral compression
Vertical shear
Complex (combination) pattern
Pelvic fracture
Mechanism of injury/classification
 AP compression injury


สำเหตุ : รถยนต์ชนคนเดินถนน, รถจักรยำนยนต์ชน, กำรชนบริ เวณอุเ้ ชิงกรำน
โดยตรง, กำรตกจำกที่สูงมำกกว่ำ 12 ฟุต
Disruption of symphysis pubis  open book
fracture
Pelvic fracture

A lateral compression injury




เกิดจำกกำรชนที่ทำให้เกิด internal rotation ของ hemipelvis
Injury to the bladder and/or urethra
Most common mechanism but life-threatening
hemorrhage is not common
A vertical shear injury


เกิดจำกแรงกระทำซึ่งมีพลังงำนสูงกระทำในแนวดิ่ง เช่น กำรตกจำกที่สูง ทำให้เกิด
pelvic instability ได้มำก
Least common
Pelvic fracture
Assessment
 Inspection :





blood at urethral meatus,
Scrotal and perineum echymoses and hematoma
laceration in perineum, vagina, rectum or
buttock suggestive open pelvic Fx
First indication of mechanical instability : ขำสองข้ำงยำวไม่
เท่ำกัน, external rotational deformity โดยไม่มีกำรหักของขำ
Palpation : high riding prostate gland 
significant pelvic Fx
Pelvic fracture

Pelvic compression test : test for mechanical
instability of the pelvis  perform only once (may
dislodge clot result in fatal hemorrhage)



กดมือลงบน iliac crest, inward and then outward (compression
distraction maneuver) motion can be felt
Posterior disruption : ดันไปทำงหัวและดึงลงมำทำงขำ
Pelvis AP x-ray to confirm
Pelvic fracture
Management
 Simple techniques to splint unstable
pelvis:1.
2.
3.
A sheet wrapped around the pelvis as a sling
internal rotation of the lower limbs
Commercially available pelvic splints
Other pelvis-stabilizing devices