ANİ KARDİYAK ÖLÜM İNVAZİV OLMAYAN
advertisement
ANİ KARDİYAK ÖLÜM İNVAZİV OLMAYAN RİSK BELİRLEME YÖNTEMLERİ Doç. Dr. Namık Kemal ERYOL ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Ani Kardiyak Ölüm Tanım Akut semptomların başlamasından sonraki bir saat içinde hızlı ve ani bilinç kaybı ile birlikte giden kardiyak nedenlere bağlı doğal ölümdür. Ani Kardiyak Ölüm Nedenleri İdyopatik LVH %18 Kalp kapak MVP %5 hastalığı %5 Hipertrofik KMP %5 Hipertrofik KMP %48 Açıklanamayan %5 Koroner anomali %14 Koroner Kalp Hastalığı %80 Koroner kalp hastalığı %10 <35 yaş >35 yaş Ani Kardiyak Ölüm Patofizyoloji Sempatik Parasempatik Elektrolit anormalliği Efor Mental stres İlaçlar Hipertrofi Miyokardial skar Arteroskleroz Koroner anomali Miyokardit İnfiltratif hastalık Bypass tracts Elektrolit şifti Elektriksel instabilite Platelet agregasyonu Vazokonstriksiyon iskemi VT VF Asistol EMD AKÖ Risk belirlenmesi gereklimidir? Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Riskin klinik göstergeleri Klinik Elektrokardiyografi Ekokardiyografi Laboratuvar Genetik Biyokimya Egzersiz testi Ambulatuvar EKG monitorizasyonu Event rocorder Sinyal ortalamalı EKG Kalp hızı değişkenliği Baroreseptör duyarlılığı T dalga alternansı QT dispersiyonu Kalp hızı türbülansı Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Sinyal ortalamalı EKG Fibrozis hücreler arası iletim yayılmasında senkronizasyon (geciken uyarı) bozukluğuna neden olur. Heterojenite, parçalı, düşük amplitüdlü, lokal elektrokardiyogramlar şeklinde izlenir. Normal Geç potansiyel ventriküler reentran taşikardiler için … Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Sinyal ortalamalı EKG Ventriküler geç potansiyel kriterleri şunlardır: Filtrelenmiş QRS kompleksinin süresi>114 msn Terminal 40 msn’deki voltaj sinyali<20 μV <40 μV QRS kompleksinin süresi>38 msn Dal bloğu veya intraventr ileti gecikmesi var ise SOEKG’in tanı değeri yoktur. Cain MA. JACC 1996;27:238-49. MUST alt grup analizinde Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Sinyal ortalamalı EKG Post MI hastalarda ani ölüm veya VT riski Pozitif prediktif değeri %14, negatif prediktif değeri %96 Gomes JA. Circulation 2001;104:436-41. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Sinyal ortalamalı EKG Normal SOEKG’nın negatif prediktif değeri iyi ise de, SCD risk sınıflamasında SOEKG’nın kullanımı sınırlanır. hem MI sonu hastalarda düşük pozitif prediktif değerinden, hem de noniskemik KMP’li hastalarda düşük duyarlılığından dolayı Simson MB, et al. Circulation 1992;85.1145-1151. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Sinyal ortalamalı EKG The Non Invasive Assessment of Risk of Sudden Death Peter J. Zimetbaum, MD; Allison Richardson, MD Cardiovascular Division, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA “We routinely obtain SAECGs in CAD patients but do not yet use it to make clinical decisions.” Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği Kardiyak sempatik ve vagal aktivite arasındaki denge kalp siklusunda atımdan atıma değişikliklere neden olur. HRV, belli bir sürede atımdan atıma saptanan değişikliktir. RR değişkenliği az ise sempatik aktivite, fazla ise parasempatik aktivite ön plandadır. Eur heart J 1996;17:354-81. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği R-R intervalinde değişkenlikte değişkenlikteazalma azalma Fizyolojik, periodik sinüsal dalgalanmada azalma Armış Aritmi riski Baskılanmış KHD ventriküler aritmilere karşı otonomik korunmanın olmamasıdır Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği RR intervallerinin atımdan atıma değişimini saptamak için 2 metod kullanılmaktadır: Spektral analiz metodu (“frequency Domain”) “Time domain” metodu Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği “Frequency domain” Spektral analiz sonucunda RR intervalleri yüksek (0.15-0.40 Hz), düşük (0.04-0.15 Hz), çok düşük (0.0033-0.04 Hz) ultra düşük (0.0033’e kadar) frekans bantlarına ayrılmaktadır. Lombardi F. Card elektrophysiol Rev 2002;6:245-9 Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği Parasempatik tonus başlıca yüksek frekans komponentinde yansıtılır Düşük/yüksek frekans oranı>2 ise sempatovagal dengenin sempatik hakimiyete doğru kaydığını gösterir. Kısa süreli kayıt önerilir Lombardi F. Card elektrophysiol Rev 2002;6:245-9 Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği Time domain RR intervallerinin süresinin ortalama ve standart sapmalarının formüllerle hesaplanması ile elde edilen parametrelerdir. Eur heart J 1996;17:354-81. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği Azalmış HRV ‘li hastalar, yüksek HRV’li hastalara oranla 4 kat daha yüksek AKÖ riskine sahiptir. Azalmış,baskılanmış? Algra A, et al. Circulation 1993;88:180-185. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği Ak MI sonrası sempatik tonus artışıyla HRV baskılanmaktadır HRV’nin spektral analizinde düşük ferekans bandının arttığı yüksek frekans bandının azaldığı Gösterilmiştir (2). Mortalite oranı (1) SDNN<50 msn olan hastalarda %34 SDNN>50 msn olan hastalarda %12 . 1)Kleiger RE. Am J cardiol 1987;59:256-62 2)Lombardi F. Am Heart J 1992;123:1521-9. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği Kalp yetersizliğinde kronik adrenerjik sistem aktivasyonu nedeniyle HRV baskılanmıştır. SDNN<100 msn olan hastalarda 1 yıllık mortalite oranı %37.1 NYHA artıkça HRV’de baskılanmaktadır. Ponikowski P. Am J cardiol 1997;79:1645-50. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği “Although diminished HRV post MI is an independent risk factor for ventricular arrhythmias and mortality, its positive predictive accuracy when used alone is low.” Hohnloser SH. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:2594-601 Schwartz PJ. Circulation 1992;85:177-91 Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı değişkenliği Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC, et al. ACC/AHA Guidelines for Ambulatory Electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1999; 34:912-48. “There is insufficient information as to how HRV analysis should be used in directing therapy to justify its routine use in the post MI population.” Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Baroreseptör duyarlılığı(BRD) Çeşitli nedenlere bağlı ani kan basınç değişikliklerine barorefleks mekanizmaların cevap verme hızıdır Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Baroreseptör duyarlılığı Baraoreseptörler (aortik ark ve carotid sinüs) afferent sinyal (vagus ve glossopharyngeal nerve) nucleus tractus solitarius (beyin) İnhibitör sempatik sistem Stimulatör parasempatik sistem Düşük basınç ve volümde baroreseptörler daha az gerilir ve az afferent uyarı gönderir Azalmış Afferent uyarıda sempatik outflow artar Artmış afferent uyarıda parasempatik outflow artar Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Baroreseptör duyarlılığı Akut kan basıncı yüksekliği baroreseptör refleksini tetiklemekte ve kalp üzerinde vagal tonus artışına yol açarak kalp hızını azaltmaktadır. Sistolik kan basıncındaki her mmHg’lık artışın sinüs siklüs uzunluğunda yol açtığı artış barorefleks duyarlılığının bir ölçütüdür. BuKKY cevabın bozulması çok kardiyovasküler hastalıkta ve MI’de artmışpek sempatik aktiviteye bağlı olarak görülmektedir. BRD azalmıştır Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Baroreseptör duyarlılığı KB’daki değişikliği farmakolojik ajanlar veya valsalva manevrası ile oluşturulur Normal kişilerde 25-100 µg fenilefrin’in IV uygulanmasını takiben sistolik KB’ında 20 mmHg’dan daha fazla artışla birlikte, her 1 mmHg’lık artış için R-R mesafesinde 10 msn’den daha fazla uzama görülmektedir. Normal insanlarda BRD 14.8±9.2 msn/mmHg düzeyindedir. Azalmış BRD, VT ve VF gelişmesi açısından önemlidir. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Baroreseptör duyarlılığı ATRAMI çalışması 1248 hastada hem HRV, hem de BRD 24 ayın sonunda 49 hastada VF veya AKÖ (+) Özellikle BRD 3 msn/mmHg altında veya SDNN < 70 msn olan hastalarda mortalite fazlaydı. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Baroreseptör duyarlılığı AKÖ veya hayat tehdit edici aritmisi olan 14 hastada, BRS önemli düzeyde baskılanmış. Baskılanmış BRS’nin duyarlılığı yaklaşık %70-80 ve özgüllüğü %70 Hull SS, et al. Circulation 1994;89:548-552. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Baroreseptör duyarlılığı BRS, HRV, Holter, ve LVEF’nin tek ve kombine ölçümlerinin karşılaştırılması NSVT, anormal HRV, ve BRS’nin her biri bağımsız olarak öngördürücüydü. Fakat üç risk faktörünün kombine edilmesi ölümde 22 misli risk artışını gösterdi. Fakat pozitif prediktif değeri %20 ! La Rovera MT, et al. Circulation 2001;103:2072-2077. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri T dalga alternansı EKG sinyallerinin (T dalgası) genişlik ve amplitüdünde atımdan atıma görülen değişikliktir. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri T dalga alternansı Kalp hızının artmasıyla, miyokardın farklı bölgelerinde AP süresinde diskordant uzama görülmekte, böylece komşu hücreler arasında repolarizasyon alternansı oluşmaktadır Sonuçta tek yönlü iletim bloğu, reentri ve ventriküler fibrilasyon oluşmaktadır. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri T dalga alternansı T- dalgasının atımdan atıma mikrovolt düzeydeki dalgalanması spektral analiz ile saptanabilmektedir. Duyarlılık ve özgüllüğün en iyi olduğu kalp hızı değeri 115/ dk. 0.5 siklus/atım frekansında peak varsa bu T- dalga alternansını gösterir. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri T dalga alternansı Eğer T-dalgası alternans voltajı 1.9 μV’dan, alternans oranı ( k= alternans oranı/ artefakt bandının standart sapması ) 3’den büyük ise T-dalgası alternansı anlamlıdır. Saptanan T-dalgası alternansının en az 1 dakika sürmesi gerekmektedir. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri T dalga alternansı Yapısal kalp hastalığı veya kalp yetersizliği bulunan hastalarda, TDA’nın EFÇ ile indüklenebilen ventrikül aritmilerin belirlenmesindeki duyarlılığı %78, özgüllülüğü %73 Gold MR. JACC 2000;36:2247-53 Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri T dalga alternansı Ak Mı sonrası TDA’nın prediktif değerini gösteren çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Ikede ve ark: TDA oranı %49 Pozitif prediktif değeri %28 olarak hesaplamışlar Tapanainen ve ark: TDA oranı %14.7 Ikeda ve ark TDA oranı %36 Ikeda T. JACC 35:722-30. Tapanainen JM. J cardiovasc Electrophysiol 2001;12:645-52 Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri T dalga alternansı The Non Invasive Assessment of Risk of Sudden Death Peter J. Zimetbaum, MD; Allison Richardson, MD Cardiovascular Division, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA “Like HRV, T wave alternans may eventually be used routinely in conjunction with other noninvasive tests to determine which post MI patients are at the highest risk for sudden death. “ Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri QT dispersiyonu yüzey EKG’ derivasyonları arasında QT interval en kısa sürelerindeki fark (en uzun ile en kısa QT interval farkı) QT dispersiyonun normal değeri 30 msn ile 60 msn arası Myokardial repolarizasyon heterojenitesinin göstergesi en uzun en kısa en uzun Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri QT dispersiyonu Genellikle Ak MI sonrasında QT dispersiyonu artar Roterdam çalışmasında QTc dispersiyonu>60 msn olanlarda, <30msn olanlarla karşılaştırıldığında AKÖ 2 kat artmıştır. Strong Heart çalışmasında Hastaların %4.1’de >58 msn QTc dispersiyonu (+) bu oran 3.4 kat artmış kardiyovasküler ölüm ile ilişkili Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri QT dispersiyonu Kalp yetmezliği çalışmalarında (ELITE,DIAMOND-CHF, UK-HEART) Qt dispersiyonu için herhangi bir prognostik değer saptanamamıştır Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri QT dispersiyonu The Non Invasive Assessment of Risk of Sudden Death Peter J. Zimetbaum, MD; Allison Richardson, MD Cardiovascular Division, Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA “Although QTD was found to be predictive, it was neither a very sensitive nor specific marker. We do not routinely evaluate either TWA or QTD in our post MI patients. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı türbülansı 1999 yılında Schmidt ve arkadaşları miyokard infarktüsü geçiren hastalarda risk belirleyici olarak.. VEA’mı takip eden arteryel kan basıncı değişimine (KB), kalp hızının gösterdiği otonom cevaptır; sinüs ritim siklus uzunluğundaki dalgalanmalar şeklinde gösterir Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı türbülansı Düşük riskli hastalarda karekteristik olarak VEA’dan sonra sinüs ritmi önce hızlanma (Türbülans başlangıcı-TO), devamında yavaşlama(türbülans eğimi-TS) göstermektedir. Yüksek riskli hastalarda bu karakteristik patern gözlenmemektedir. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı türbülansı (TO)Türbülans başlangıçı için %0 (TS)Türbülans eğimi için 2.5 msn Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı türbülansı Avrupa kalp cemiyeti KHT’yi vagal aktivitenin iyi bir göstergesi ve total mortalitenin güçlü bağımsız bir belirleyicisi olarak kabul etmiştir Mrowka R. Am J physiol 2000;279:1171-5. Priori SG. Eur Heart J 2001;22:1374. Ani Kardiyak Ölüm İnvaziv olmayan risk belirleme yöntemleri Kalp hızı türbülansı MPIP (The Multicenter Post-Infarctıon Program) EMIAT (The European Myocardial Infarctıon Amiadarone Study) ATRAMI (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) ISAR (Risk stratification after acute myocardial infarction by HRT) Mortalite ile LV EF’si kadar önemli Erciyes’de akşam… Teşekkür ederim
