ปั ญหาที่พบบ่ อยในระบบทางเดินหายใจ
chest trauma
อ.พัชรินทร์ ไชยสุรินทร์
วัตถุประสงค์
1
อธิบายความหมาย สาเหตุ ชนิด อาการและอาการแสดงของการ
บาดเจ็บทีท่ รวงอกได้
2
อธิบายกลไกการเกิดพยาธิสภาพของการบาดเจ็บทีท่ รวงอกได้
3
อธิบายแนวทางการประเมินทางการพยาบาลของการบาดเจ็บทีท่ รวงอกได้
4
ระบุข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลทีส่ าคัญของการบาดเจ็บทีท่ รวงอกได้
5
อธิบายการพยาบาลทั่วไป และการพยาบาลเฉพาะได้ ถูกต้ อง
Company Logo
ระบบทางเดินหายใจ
ทางเดินหายใจส่ วนบน
ทางเดินหายใจส่ วนล่ าง
Company Logo
chest trauma/chest injury/thoracic trauma
ภาวะที่ผนังทรวงอกและอวัยวะที่อยู่ภายในทรวงอก
ได้ รับบาดเจ็บจากแรงภายนอกที่มากระทาต่ อทรวง
อก
 blunt chest injuries / non penetrating
chest injury ; ทรวงอกถูกกระแทกโดยตรงและไม่ มีแผลทะลุ
เข้ าไปในทรวงอก
 penetrating chest injuries ; ถูกยิง ถูกแทง ถูกของ
มีคม
Blunt chest trauma
Company Logo
penetrating chest injuries
Company Logo
พยาธิสภาพของการบาดเจ็บทรวงอก
1
tissue hypoxia
-hypovolemia
-ventilation/
perfusion miss
match; airway obs.,
2
hypercarbia
•airway obs.
•anoxia
•pain
•pulmonary
pain, pneumothorax, parenchymal
lung contusion,
damage
3
respiratory
acidosis
•hypoventilation
•metabolic
acidosis
•hypovolemia/hypo
perfusion
atelectasis
Company Logo
Fractured ribs
พบได้ บ่อยที่สุด เกิดจากแรงกระแทกบริเวณซี่โครงโดยตรง เช่ น
ถูกตี ถูกเตะ หกล้ ม รถชน
พบได้ บ่อยบริเวณกระดูกซี่โครงซี่ท่ ี 5-10
ผู้ป่วยจะปวด หายใจเบาตืน้ ไม่ กล้ าไอ เกิด atelectasis
และ pneumonia
ถ้ าส่ วนของกระดูกซี่โครงที่หกั แทงทะลุปอดและเยื่อหุ้มปอด เกิด
hemothorax ได้
Fractured ribs
Company Logo
Flail chest
กระดูกซี่โครงหักอย่ างน้ อย 3 ซี่ขนึ ้ ไป และแต่ ละซี่หักมากกว่ า
หนึ่งตาแหน่ งอาจพบร่ วมกับการหักของกระดูก sternum
เกิดส่ วนลอยที่ผนังทรวงอก เรียกว่ า “Floating
Segment”
“paradoxical respiration”
•หายใจเข้ าผนังทรวงอกยุบลง หายใจออกโป่ งพองขึน้
•การแลกเปลี่ยนก๊ าซภายในปอดน้ อยลง
Company Logo
Lung contusion
แรงกระแทกเป็ นคลื่น (wave) ผ่ านผนังทรวงอกไปสู่ปอด ทา
ให้ ปอดเกิดภาวะซอกชา้ ขึน้
ปอดมีลักษณะสีแดงคล้ ายตับ ขนาดใหญ่ ขึน้ นา้ หนักมากขึน้ แข็ง
ขึน้
ทาให้ การระบายอากาศได้ น้อยลง
Lung contusion
Company Logo
Lung contusion
The 3 components
•edema,
•hemorrhage
•atelectasis
•อุดกัน้ ถุงลมและแขนงหลอดลม
•การระบายอากาศได้ น้อยลง
•การแลกเปลี่ยนก๊ าซลดลง
Company Logo
Lung contusion
lower-lobe lung contusion
Company Logo
Pneumothorax
Simple pneumothorax/Closed pneumothorax;
ไม่ มีทางติดต่ อกับอากาศภายนอก/ไม่ มีแผลทะลุ
Open pneumothorax; มีทางติดต่ อกับอากาศภายนอกทาง
บาดแผลทะลุ
Tension pneumothorax; ลมเข้ าไปในช่ องเยื่อหุ้มปอดขณะ
หายใจเข้ า แต่ ขณะหายใจออกลมไม่ สามารถออกสู่ภายนอกได้ เนื่องจากมี
ส่ วนของผนังทรวงอกทาหน้ าที่คล้ ายลิน้ ปิ ดกัน้ ลม
Company Logo
Tension pneumothorax:
a one way valve allows air into the pleural space during
inspiration but not out during expiration
Company Logo
Tension pneumothorax
Company Logo
Tension pneumothorax
Company Logo
Hemothorax
เกิดจากการถูกของมีคมทิ่มแทงทะลุผ่านเข้ าไปทางทรวงอก หรื อกระดูก
ซี่โครงที่หักทิ่มแทง
ทาให้ ขัดขวางการขยายตัวของปอด มีผลต่ อระบบหายใจและระบบ
ไหลเวียนโลหิตเช่ นเดียวกับภาวะลมในช่ องเยื่อหุ้มปอด และเกิดภาวะ
hypovolemic shock ได้
 minimal hemothorax; 250-350 ml. เลือดจะถูกดูดกลับโดย
เยื่อหุ้มปอดภายใน 10-14 วัน
 moderate hemothorax; 350-1,500 ml. มีอาการแน่ น
หน้ าอก หายใจลาบาก และอาการของการเสียเลือด
 massive hemothorax; > 1,500 ml./hr. หรือชั่วโมงถัดมา
ออก > 400 ml. หรือ 2-3 ชั่วโมงต่ อมาออกมากกว่ า 200-300 ml.
Company Logo
พยาธิสภาพอื่นๆ ที่อาจเกิดร่ วม
tracheobronchial injury
pericardium
diaphragmatic injury
Chest trauma
esophageal rupture
laceration
chylothorax
•traumatic aortic aneurysm
•cardiac complication
แนวทางการประเมินทางการพยาบาล
การซักประวัต;ิ ทาให้ ทราบถึงความรุ นแรงของการบาดเจ็บ
การตรวจร างกาย
 การดู; สภาพทัว่ ไป V/S รูปร่างการเคลื่อนไหวของทรวงอก ร องรอยการ
บาดเจ็บ subcutaneous emphysema ถ้ าหลอดเลือดดําที่คอ
ถ้ าโป งตึงแสดงภาวะ cardiac tamponade
 การคลํา; กระดูกซี่โครง ผิวหนัง หลอดลม ชีพจร
 การเคาะ;
• เคาะปอด:เสียงทึบ (haemothorax / pulmonary
contusion) เสียงโปร งกว าปกติ (pneumothorax)
• เคาะหัวใจ: เสียงทึบกว าปกติอาจ (cardiac tamponade)
การดู
Subcutaneous
emphysema
Engorged Neck Veins
แนวทางการประเมินทางการพยาบาล
 การฟ ง; เสียงหายใจ เสียงหัวใจ
 การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ;
• Hb และ Hct ลดลง ในรายที่มีการเสียเลือด
• PaO2 ลดลง และ PaCO2 เพิ่มขึ ้น ในรายที่มีการทําลายของเนื ้อ
ปอด
• CPK-MB / cardiac troponin T สูงขึ ้น ในรายที่มีภาวะ
cardiac contusion
การประเมินจากภาพถ ายรังสี; CXR, CT Scan, MRI
Scan, angiography, Transesophageal
echocardiography (TEE)
Transverse image
Heamothorax
CT scan
การรักษาผู้ท่ บี าดเจ็บทรวงอก
Fractured ribs
 ถ้ ากระดูกซี่โครงหักธรรมดา ให้ ซ่ โี ครงข้ างเคียงทาหน้ าที่ดาม
ซี่โครงที่หกั
 การให้ ยาแก้ ปวด
 การทา elastic adhesive strapping
 intercostal nerve block;
marcaine/xylocaine
Fractured ribs
elastic adhesive
strapping
Company Logo
การรักษาผู้ท่ บี าดเจ็บทรวงอก
Flail chest; stabilizing chest wall
 ใช มือกด/ให ผู ป วยนอนตะแคงทับ/ใช ผ าม
วนวางทับและพัน ผ ายึด
 การใช เครื่องช วยหายใจ**
 การใช towel clips จับกระดูกอก หรือกระดูกซี่โครง
ที่หกั แล วดึงถ วงด วยลูกนา้ หนัก
 การทา internal fixation ด วยลวด
Flail chest
Company Logo
Towel clips ต อกับ traction
Internal fixation ไว ด วยลวด
การรักษาผู้ท่ บี าดเจ็บทรวงอก
Flail chest
 ดูแลการได้ รับออกซิเจนที่มีความชืน้ อย่ างเต็มที่โดยใช้
เครื่องช่ วยหายใจ
 ดูแลเรื่องการให้ สารนา้ หรือสารละลายทางหลอดเลือดดา
 ดูแลเพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวดและระงับประสาทเพื่อลด
ความวิตกกังวลของผู้ป่วย
การรักษาผู้ท่ บี าดเจ็บทรวงอก
Lung contusion
 การใช้ เครื่องช่ วยหายใจ ดูแลทางเดินหายใจให้ โล่ ง
 ดูแลการได้ รับ IV fluid ประเมิน CVP, PAP
 steroid เพื่อลดอาการบวมหรือลดการรั่วของนา้ เข้ าไปใน
ถุงลม
 การทากายภาพบาบัด
การรักษาผู้ท่ บี าดเจ็บทรวงอก
Pneumothorax
 Closed pneumothorax; ปริมาณลมรั่วมากกว่ า
ร้ อยละ 20 พิจารณาการใส่ ICD
 Open pneumothorax; รีบป ดแผล ปิ ดด้ วยวา
สลีนก๊ อซ** ผ้ าก็อซและพลาสเตอร์ ร่ วมกับการใส่ ICD
 Tension pneumothorax; ใช้ เข็มเบอร์ 14/16
แทงเข าไปในช่ องเยื่อหุ้มปอดบริเวณ ICS 2th
MCL หรือบริเวณ ICS 5th AAL เพื่อระบายลม
หลังจากนัน้ ใส่ ICD
การป ดแผลใน Open pneumothorax
ตาแหน งการแทงเข็มเพื่อระบายลมออก
ICS
2- 3
MCL
การรักษาผู้ท่ บี าดเจ็บทรวงอก
Hemothorax
 ดูแลเกี่ยวกับระบบไหลเวียนโลหิต; IV fluid ประเมิน
CVP, PAP
 ระบายเลือดที่ออกในช่ องเยื่อหุ้มปอด;
thoracentesis, ICD
 Thoracotomy; หากมีเลือดออก > 1,2001,500 ml.ทันที หรือ > 100-200 ml./hr. เป็ น
เวลา 4-6 ชั่วโมง
Company Logo
Company Logo
การระบายทรวงอก
single-bottle water sealed system
two-bottle water sealed system
three-bottle water sealed system
การระบายทรวงอก
single-bottle water sealed system
 ข้ อดี ประกอบง่ าย การดูแลและเคลื่อนย้ ายสะดวก
 ข้ อเสีย ถ้ าสารเหลวออกมาก แรงต้ านของนา้ ในหลอดแก้ วเพิ่มขึน้
 การระบายทาได้ ไม่ ดี
 มีโอกาสเกิดการติดเชือ้ สูง
 การสังเกตและบันทึกสีไม่ แน่ นอน
 ต้ องเปลี่ยนขวดบ่ อย
การระบายทรวงอก
two-bottle water sealed system
 ข้ อดี การระบายมีประสิทธิภาพ ไม่ มีแรงต้ านของนา้ ในหลอดแก้ ว
 การสังเกตและบันทึกสีและจานวนของสารเหลวแน่ นอน
 ประหยัดเวลาในการเปลี่ยนขวดเมื่อมีปริมาณสารเหลวเพิ่มมากขึน้
 สามารถต่ อกับหลอดแก้ วสัน้ ของขวดผนึกกัน้ อากาศ
 ข้ อเสีย
 ไม่ สะดวกในการเคลื่อนย้ าย
 การประกอบมีโอกาสรั่ วของข้ อต่ อ
การระบายทรวงอก
three-bottle water sealed system
 ข้ อดีและข้ อเสีย เช่ นเดียวกับชนิด 2 ขวด
Company Logo
Company Logo
Company Logo
ข้ อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ขาดประสิทธิภาพในการทาทางเดินหายใจให โล ง เนื่อง
จาก...
แบบแผนการหายใจไม มีประสิทธิภาพ เนื่องจาก...
การแลกเปลี่ยนก าซลดลง เนื่องจาก....
ไม่ สุขสบาย เนื่องจากการเจ็บปวดบริเวณทรวงอก
 CO ลดลง เนื่องจากสูญเสียเลือดจากการได รั บบาดเจ็บ
ที่ทรวงอก
เสี่ยงต อการติดเชือ้ ในระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากมี
บาดแผลที่ทรวงอก
การพยาบาล
ดูแลการหายใจให้ มีประสิทธิภาพ
 จัดท่ านอน Semi fowler หรื อ Fowler’s position
 ให้ ออกซิเจนตามแผนการรั กษา
ประเมินการหายใจ และเตรี ยมสาหรั บช่ วยแพทย์ ใส่ ท่อช่ วยหายใจและต่ อ
เครื่ องช่ วยหายใจ
V/S ทุก 15-30 นาที/1 ชั่วโมง โดยเฉพาะในรายที่มีการสูญเสียเลือด
ประเมิน CVP, PAP, urine output ทุก 1-2 ชั่วโมง
ดูแลการได้ รับเลือด IV fluid ประเมิน intake & output
ประเมินการสูญเสียเลือดที่ออกจากท่ อระบายทรวงอก อาจต้ องได้ รับการ
รั กษาด้ วยการทาผ่ าตัด thoracotomy
การพยาบาล
S/S ของภาวะช็อกจากการเสียเลือด หากผู้ป่วยเริ่มมีภาวะช็อก ดูแลให้
ผู้ป่วยนอนในท่ า Semi fowler ยกปลายเท้ าสูงเล็กน้ อย
ผู ป วยที่ใส ICD
 ดูแลการทางานของ ICD ให้ มีประสิทธิภาพ ; fluctuation,
milking or stripping, ขวดตังอยู
้ ต่ ํ่ากว่าระดับทรวงอกผู้ป่วย,
กระตุ้นให ผู ป วยพลิกตัวเปลี่ยนท าบ อยๆ, การหายใจเข้ าออก
ลึกๆ, การไอแรงๆ
 ดูแลให้ เป็ นระบบปิ ด ; clamp, under waterseal, ถ
าท่อระบายหลุดรี บใช vaseline gauze ป ดทับด วย
gauze และ พลาสเตอร ให แน น
การพยาบาล
ผู ป วยที่ใส ICD
 ป้องกันการติดเชือ้ ; การเปลี่ยนขวด, aseptic technique, การ
บันทึกสี ลักษณะ จํานวนของ exudate
 ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้ อน; breathing exercise,
skeletal exercise
สอนและกระตุ้นให้ ผ้ ูป่วยมีการปฏิบัตติ ัว; deep breathing,
effective cough, turning
ดูแลให้ ได้ รับยาแก้ ปวดตามแผนการรั กษา
จัดสิ่งแวดล้ อมให้ สงบ และจัดกิจกรรมไม่ รบกวนเวลาพักผ่ อนของผู้ป่วย
สอนให้ ผ้ ูป่วยใช้ วธิ ีการผ่ อนคลายความเครี ยด และการเบี่ยงเบนความ
สนใจ
Company Logo
incentive spirometer
breathing exercise
•Place your lips tightly around the
mouthpiece.
•Make sure the device is upright and not
tilted.
•Breathe in slowly and deeply. Fill your
lungs with as much air as you can. If you
inhale too quickly, the spirometer may
make a noise. If you hear this noise, inhale
more slowly.
•Hold your breath long enough to keep the
balls (or disk) raised for at least
3 seconds.
•Perform this exercise every hour while
you’re awake or as often as your doctor
instructs.
•If you were also taught coughing
exercises, perform them regularly as
instructed.
Company Logo
กรณีศึกษา
นาย ข. ประสบอุบัตเิ หตุรถยนต์ ชนกับเสาไฟฟ้า หน้ าอกกระแทกกับ
พวงมาลัยรถยนต์ หลังจากประสบเหตุ หน่ วยกู้ภัยนาตัวส่ งโรงพยาบาล มี
อาการแน่ นหน้ าอก หายใจลาบาก จากการตรวจร่ างกายโดยเคาะบริเวณปอด
ขวาได้ ยนิ เสียงทึบกว่ าปกติ ฟั งพบเสียงปอดขวาลดลง อุณหภูมิ 36.3 องศา
เซลเซียส ชีพจร 110 ครั ง้ /นาที หายใจ 28 ครั ง้ /นาที ความดันโลหิต 90/60
มิลลิเมตรปรอท แพทย์ ได้ ใส่ ท่อระบายทรวงอกให้ พบว่ าหลังใส่ ได้ เลือด
ออกมาทันที 350 มล. ในชั่วโมงถัดมาได้ 200 มล.
Company Logo
คาถาม
1. นาย ข. มีการบาดเจ็บทรวงอกชนิดใด?
2. ควรพิจารณาเลือกขวดรองรับสารเหลวจากท่ อระบายทรวงอก
ชนิดใด
Company Logo
www.themegallery.com