การให้ยาระงับความรู้สึกในผูป้ ่ วยความดันโลหิตสูง
ผศ.นพ.สมชาย เวียงธีรวัฒน์
ภาควิชาวิสัญญีวทิ ยา
โรงพยาบาลรามาธิบดี
มหาวิทยาลัยมหิดล
2010
National Heart, Lung, and Blood Institute
National High Blood Pressure Education Program
U.S. Department of
Health and Human
Services
National Institutes
of Health
National Heart, Lung,
and Blood Institute
The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure (JNC 7)
The Joint National Committee
การจัด classification ของระดับความดันโลหิตเน้น
Target organ damage
ISH
SBP >140mmHg DBP <90mmHg
IDH
PPHT
SBP< 140 mmHgDBP> 90mmHg
SBP – DBP> 80mmHg
HT crisis
HT urgency
HT emergency
SBP≥180 mmHgDBP≥ 110mmHg w/o TOD
SBP≥ 180mmHg DBP≥110mmHg w/TOD
Isolated systolic hypertension
Isolated diastolic hypertension
Wide pulse pressure hypertension
Target organ damage –neuro,cardio,renal,vascular,ophthamo complication
 ปั จจุบน
ั จะให้ความสาคัญกับภาวะความดันโลหิตสู งแบบ Isolated
systolic hypertension และ Pulse Pressure ที่กว้ างขึน้ เน้นการควบคุม
ระดับความดันโลหิ ตเร็ วขึ้น คือตั้งแต่ในช่วง prehypertension พบว่าการ
รักษาจากการรักษาภาวะความดันโลหิ ตสูงแบบ tight control ในผูป้ ่ วย
นอกสามารถลดภาวะแทรกซ้อนลงได้มาก
Benefits of Lowering BP
Average Percent Reduction
Stroke incidence
35–40%
Myocardial infarction
20–25%
Heart failure
50%
Pathophysiology of hypertension
INAPPROPRIATELY HIGH
SYMPATHETIC OUTFLOW
Abnormal venoconstriction
and high venous return
Inappropriately high
cardiac output
INAPPROPRIATELY HIGH
RENIN RELEASE
Increased large
arterial stiffness
Increased
systemic
resistance
ABNORMAL RENAL
SALT/WATER HANDLING
Courtesy of JL Izzo Jr, MD.
เรากลัวอะไร
Acute Hypertensive emergencies
Sudden increase in
Systemic Vascular
Resistance
BP
Mechanical Stress with endothelial
injury, increased permeability,
Coag/Plt activation, fibrin deposition
1)
2)
3)
4)
Fibrinoid necrosis
Ischemia
Activation of RAA
Proinflammatory cytokines
The endothelium modulates vascular tone
NO
Catecholamines
AT-II
TxA2
Endogenous
vasoconstrictors
ET1
Aldosterone
ADH (vasopressin)
ภายในหลอดเลือด
Endogenous
vasodilators
PGI2
Endothelial cell
Courtesy of JJ Ferguson III, MD.
Endothelial cell
Vaughan and Delanty Lancet 2000; 356:411
Pathophysiology of acute hypertensive
syndromes
TxA2
• Overwhelmed control of vascular tone leads to coagulation cascade activation
• Loss of endothelial activity coupled with coagulation and platelets promotes DIC
Vaughan CJ, Delanty N. Lancet. 2000;356:411-7.
Courtesy of JJ Ferguson III, MD.
Perioperative triggers of adverse
physiologic states
 Surgical trauma
 Anesthesia/analgesia
 Intubation/extubation
 Pain
 Hypothermia
 Bleeding/anemia
 Fasting
 Transfusion
Physiologic state
Inflammatory
Hypercoagulable
Stress
Hypoxia
Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34.
Proposed mechanisms of perioperative MI
Inflammation
Hypercoagulable
state
↑TNF-α
↑IL-1
↑IL-6
↑CRP
↑PAI-1
↑Factor VIII
↑Platelet reactivity
↑Antithrombin III
Stress
Hypoxia
↑Catecholamine and
cortisol levels
Coronary artery
shear stress
Plaque fissuring
Plaque fissuring
↓Oxygen delivery
↑BP
↑HR
↑FFAs
↑Relative insulin
deficiency
↑Oxygen demand
Acute coronary
thrombosis
Myocardial
ischemia
Perioperative myocardial infarction
Devereaux PJ et al. CMAJ. 2005;173:627-34.
Hypertensive Urgencies and Emergencies Patients with
marked BP elevations and acute target-organ damage
• Life-threatening Arterial Bleeding
• Aortic Dissection or Aneurysm
• Myocardial Infarction
• Unstable Angina
• Pulmonary Edema
• Encephalopathy
Anesthetist shock!!
• Stroke
• Head Trauma
• Eclampsia
Summary: The pathophysiology of acute
hypertensive syndromes
↑BP
Mechanical
stress on the
vessel wall
Further release of
humoral
vasoconstrictors
Fibrinoid necrosis
of small blood
vessels
Release of humoral
vasoconstrictors
↑BP
Pressure
natriuresis
Endothelial
damage
Volume
depletion
RAAS
activation
Activation of the
clotting cascade
Major physiologic
derangements
Vasopressin
endothelin
catecholamines
Courtesy of JJ Ferguson III, MD.
Stratification of risk to quantify prognosis
I ( No other risk factors )
Blood pressure ( mmHg )
Grade 1
Grade 2
( SBP 140~159 or
( SBP >160 or
DBP 90~99 )
DBP> 100)
Low risk
Medium risk
II ( 1–2 risk factors )
Medium risk
Medium risk
III ( 3 or more risk
factors or TOD or
ACC )
High risk
High risk
Other risk factors and
disease history
Grade 3
( SBP >180 or DBP>
110)
High risk
High risk
High risk
Major cardiovascular event within the next 10 years: Low risk: <15%,
Medium risk: 15~20%, High risk: >20%
Target organ damage –neuro,cardio,renal,vascular,ophthamo complication
ปั จจัยเสีย่ งต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
 ระดับความรุ นแรงของ SBP และ DBP (ระดับที่ 1-2 )
 ระดับของ pulse pressure (ในผูส้ ู งอายุ) >90 มม.ปรอท
 ชายอายุ >55 ปี / หญิงอายุ >65 ปี
 สู บบุหรี่
 ระดับไขมันในเลือดผิดปกติ total cholesterol >190 มก./ดล. หรื อ LDL-C >115 มก./ดล.
หรื อ ระดับ HDL-C <40 มก./ดล.ในชายและ <46 มก./ดล. ในหญิง หรื อระดับ
triglyceride >150 มก./ดล.
 FBS 100-125 มก./ดล หรื อ Glucose tolerance test ผิดปกติ
 ประวัติการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในบิดา มารดาหรื อพี่นอ้ ง ก่อนเวลาอันสมควร
(ชายเป็ นก่อนอายุ 55 ปี หญิงเป็ นก่อนอายุ 65 ปี )
 อ้วนลงพุง เส้นรอบเอว >90 ซม.ในเพศชาย และ >80 ซม.ในเพศหญิง
Hypertensive and TODs
CNS - encephalopathy,
intracranial hemorrhage,
Grade 3-4 retinopathy
Kidneys - acute kidney
injury, microscopic
hematuria
Vasculature
Vasculature -
aortic dissection,
eclampsia
Heart - CHF, MI, angina
Stratification of risk to quantify prognosis
I ( No other risk factors )
Blood pressure ( mmHg )
Grade 1
Grade 2
( SBP 140~159 or
( SBP >160 or
DBP 90~99 )
DBP> 100)
Low risk
Medium risk
II ( 1–2 risk factors )
Medium risk
Medium risk
III ( 3 or more risk
factors or TOD or
ACC )
High risk
High risk
Other risk factors and
disease history
Grade 3
( SBP >180 or DBP>
110)
High risk
High risk
High risk
Major cardiovascular event within the next 10 years: Low risk: <15%,
Medium risk: 15~20%, High risk: >20%
Target organ damage –neuro,cardio,renal,vascular,ophthamo complication
Management of anaesthesia in patients
with hypertension
Preoperative evaluation
Induction of anaesthesia
Maintenance of anaesthesia
Postoperative management
แสดงความสัมพันธ์ ของระดับความดันโลหิตกั บ
ผูป้ ่ วยที่ควรเลื่อนการผ่าตัดไปก่อน
Disease-Specific Approaches: Hypertension
Not an independent risk
เกรด 1 Stage 1 140-159 / 85-99
เกรด 2 160-179 / 100-109
Not an independent risk
เกรด 3 ( SBP >180 หรื อ DBP > 110 Control before surgery
Eagle KA, et al. Circulation 2002;105:1257-67
Deferring Surgery: Evidence
 3 patient groups
 untreated hypertensive
 treated hypertensive
 normotensive
 Labile BP and ischaemia
 in un-treated and poorly-treated hypertensives
 “no cause for concern” in others
 Prys-Roberts, et al. — Br J Anaesth 43: 122, 1971
Intraoperative Hypertension in 3 patient
groups
Preoperative evaluation
 Determine adequacy of BP control
 Review pharmacology of antihypertensive drugs
 Detect associated organ dysfunction
orthostatic hypotension
CVD
IHD
PVD
Renal dysfunction
Lab Testing
 ECG
 LVH, look for signs of ischemia, injury, infarct
 Renal Function Tests (urine included)
 Elevated BUN, Creatinine, proteinuria, hematuria
 CBC
 CXR - pulmonary edema, aortic arch, cardiac enlargement
Lab Testing
 Aortic Dissection?
 Suspect with severe tearing chest pain, unequal pulses, widened
mediastinum
 Contrast Chest CT Scan or MRI
 Pulmonary Edema/CHF
 Transthoracic Echocardiogram
 Differentiate between systolic dysfunction, diastolic dysfunction,
mitral regurgitation
Diseases Attributable to Hypertension
Heart Left Ventricular
Gangrene of the
Myocardial
Failure Hypertrophy
Lower Extremities
Infarction
Hypertensive
Aortic
Encephalopathy
Aneurym
HYPERTENSION
Coronary Heart
Blindness
Disease
Chronic Stroke Preeclampsia/ Cerebral
Hemorrhage
Kidney
Eclampsia
Failure
Adapted from Dustan HP et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1926-1935
Looking for TODs in Hypertensive patient
CNS - encephalopathy,
intracranial hemorrhage,
Grade 3-4 retinopathy
Kidneys - acute kidney
injury, microscopic
hematuria
Vasculature
Vasculature -
aortic dissection,
eclampsia
Heart - CHF, MI, angina
Cardiovascular Assessment
 Symptoms:
angina, SOB
 Severity and functional limitation
 Stability of control
 Current status
 ? optimal
Preoperative Medication Management
 Beta Blockers
 Alpha agonists
 Calcium blockers
 ACE / AR
 Statins
 Diuretics
continue
continue
continue prn
stop preoperatively start when stable
continue
as needed
Intra-operative Considerations
•Laryngoscopy:
 ผูป้ ่ วยที่มีความดันโลหิ ตปกติจะมีการ
เปลี่ยนแปลง ความดันประมาณ 20-30 มม.
ปรอทและอัตราการเต้นหัวใจประมาณ 15-20
ครั้งต่อนาที
 ผูป้ ่ วยที่มีความดันโลหิ ตสู งและไม่ได้รักษา
จะมีการเปลี่ยนแปลง ความดันประมาณ 90 มม.
ปรอทและอัตราการเต้นหัวใจประมาณ 40 ครั้ง
ต่อนาที
 โดยปกติยาระงับความรู้สกึ เกือบทุกตัว ยกเว้ น NO2 และ
katamine จะช่วยลดความดันโลหิตอยู่แล้ ว
 ถ้ ายังมีภาวะ acute hypertensive emergency ต้ อง
ใช้ ยาลดความดันโลหิตช่วย
ทาไมต้อง Aggressive Control
– ลด all cardiovascular complications
– ลด Morbidity
– ช่วยลด Complications ในระยะยาวเช่น LVH
Acute hypertensive syndromes: A vicious cycle
Vasoconstrictor release
Tissue
ischemia
Vascular
injury
Courtesy of JJ Ferguson III, MD.
Hypotension หลังจาก induction
 ผูป้ ่ วย 2,406 ราย
 Hypotension หลังจาก induction
 MAP ลดลงมากกว่า 40% และ MAP น้อยกว่า 70 มม.ปรอท
 MAP น้อยกว่า 60 มม.ปรอท
• นอนรพ.นานกว่า และ/หรื อ ตายมากกว่า ในกลุ่มผูป้ ่ วยที่เกิดภาวะ
Hypotension
 13.3 % vs 8.6 % ( p=002 )
Reich DL et al. Anesth Analg 2005;101:622-8
Cardiovascular stability
Anesthetist # 7
 ผูป้ ่ วย 1,023 ราย มาผ่าตัด CABG monitored ช่วง induction
 Preoperative ischemia 36.9%
 Ischemia Association MI (6.9% vs 2.5%)
Hemodynamic instability จะเพิ่มความเสี่ ยงเกิด MI
ถึง 9 เท่า
Slogoff S and Keats AS. Anesthesiol 1985;62:107-14
หลักสาคัญที่ควบคุมความดันโลหิตเพือ่ ให้
Perioperative Outcomes ดีข้ ึน
 Balance risk of HTN versus risk of hypoperfusion.
 Keep MAP within 20% of baseline values.
 Recognize and avoid treatment adverse events.
 Transition to agents with proven long-term benefit, e.g. beta-
blockers, ACE-inhibitors, Calcium channel antagonists,
diuretics (Level I evidence).
Intraoperative management
 The aim of anesthesia plan to maintain patient’s hypertension
within 10 – 20% of preoperative levels.
 Arterial blood pressure should be maintained below 180/110
mm Hg.
 Take attention to intubations procedure.
 .Make best control of pain postoperative period
สาเหตุการเกิดHypertension ทีพ่ บบ่ อย
 Stress and anxiety and worry
 The operating room and peri-operative environment
 Non- compliant or untreated individuals
 Induction/laryngoscopy
Surgical interventions themselves
Pain, Hypercapnia, Hypoxia, Urinary retention, iv fluid overload
Emergence, Recovery
 Other
Table of Antihypertenisve Drugs (Intravenous)
Name
Half-life
Trade Name
Strenght
Dosage
Nitroprusside
50 mg/250 ml
0.5-2.0 mcg/kg/min
Thiocynate levels
Nitrogylcerine
50 mg/250 ml
0.1-10.0 mcg/kg/min
Tachycardia
Use non PVC tubing
Lobetolol
Bolus or
0.5 mg/kg every 15 min bolus
0.25 mg/kg/ bolus over 2 min
200 mg/200 ml
1-4 mg/min
Propranolol
Bolus
1-5 mg over 1 min
every 4-6 h
Depresion of LV. Rarely used
becasue of Long half life
Lopressor
Bolus
5-15 mg iv
Given at 5 min intervals with 5 mg
increments
Esmolol
Bolus
0.25-0.5 mg/kg over 1 min
50-200mcg/kg/min
Infusion
Nicardipine
50 mg/250 ml
2.5 mg over 5 min X 4 times at 10
min intervals
Vasotec IV
Bolus
1.25 mg q 6 h
50-100mcg/kg/h
Amiodipine
Diltiazem
Hydralazine
Bolus
0.25 mg/kg/ bolus over 2 min
5 mg increments,maximum 20 mg
Infusion: 2-4 mg/hr
กลุม่ ยาลดความดันเลือดและการออกฤทธ์ ของยา
Drug group
Example
Action and effect
Beta blockers
Labetalol,
propranolol
Reduces vascular resistance
Nitrates
Alpha 2 blockers
GTN
Clonidine
Venodilatation
Relaxes vascular tone
Vasodilators
Alpha blockers
Hydralazine
Phentolamine
vasodilation
Calcium channel
blockers
Nifedipine (po/sl)
vasodilation
STAT:First IV Antihypertensive
Post Operative Hypertension
 พบได้ 20-75% ของ post-operative state
 สาเหตุ - Hyper-responsiveness to surgical trauma
 Increased stress hormones?
 Activation of RAA?
 อาจมีสาเหตุจาก hypothermia, hypoxia, carbon
dioxide retention, bladder distention
Post Operative Hypertension
 การป้ องกัน
 ให้ antihypertensives pre-op
 หยุด diuretics
 Treatment - BP thresholds vary
 Control pain and anxiety
 While NPO use nicardipine, esmolol or
labetolol
 เปลี่ยนเป็ นยาทาน(oral medications)เร็วที่สดุ
การควบคุมความดันโลหิตในผูป้ ่ วย
acute aortic syndrome
สงสัย acute aortic syndrome ควรรับผูป้ ่ วยไว้ในหอผูป้ ่ วยหนักหรื อ
ห้องที่มีการเฝ้ าระวังอย่างใกล้ชิด
เป้ าหมาย : ลด aortic wall stress โดยการลดความดันโลหิ ตและการเต้นหัวใจลงให้เร็ ว
ที่สุด ใช้ B-Blocker และ SNP ทางหลอดเลือดดา หรื อให้ทาน ACEI
ถ้ามีขอ้ ห้ามใช้ B-Blocker อาจใช้ CCBs ทางหลอดเลือดดาแทน
จากนั้นประเมินผูป้ ่ วยอย่างละเอียดพร้อมกับคุยกับผูป้ ่ วยและญาติถึงความเสี่ ยง
และภาวะแทรกซ้อนหากจะต้องผ่าตัด
การควบคุมความดันโลหิตในผูป้ ่ วยที่เป็ น Acute
Hemorrhagic Stroke
 ถ้ ามี SBP >200 mm Hg หรือ MAP >150 mm Hg ยาลดความดันทาง
IV continuous infusion และวัดความดันโลหิตทุก 5 นาที
 ถ้ ามี SBP >180 mm Hg หรือ MAP >130 mm Hg; w/ ↑ICP ให้
พิจารณาใช้ ยาลดความดันทาง IV แบบ intermittent หรือ continuous
infusion ร่วมกับเฝ้ าระวัง ICP โดยพยายามให้ มี cerebral perfusion
pressure อยู่ประมาณ 60-80 mm Hg
 ถ้ ามี SBP >180 mm Hg หรือ MAP >130 mm Hg w/o ↑ICPให้
พิจารณาใช้ ยาลดความดันทาง IV แบบ intermittent หรือ continuous
infusion แต่ลดลงไม่ต้องมากนัก เช่นให้ ความดันโลหิตประมาณ 160 /90 mm
Hg หรือ MAP 110 mm Hg และวัดความดันทุกๆ 15 นาที
ขอบคุณครับ