‫הניתוח הקיסרי‬
CESAREAN SECTION
• 1st CS on living
woman- in 1610
• Alive post CSin 1794
‫מקור השם ניתוח קיסרי‬
‫‪‬‬
‫שגיאה רווחת ‪ -‬מקור שמו של הניתוח נובע מכך שבשיטה זו‬
‫יילדו את יוליוס קיסר ???‬
‫• שגוי‪ ,‬שכן המושג "ניתוח קיסרי" נולד כ‪ 700-‬שנה לפני שיוליוס קיסר‬
‫נולד‬
‫• בעת העתיקה נשים מתו לאחר הניתוח ‪ ,‬אך ידוע כי אמו של יוליוס קיסר‬
‫חייתה עדיין כאשר היה מפקד הצבא‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מקור השם הוא מהמילה הלטינית "קאסיּוס"[ ַחתּוך‪ַ /‬כרּות]‪.‬‬
‫בלטינית‪ - caedo, caedere, caesum :‬שפירושם‬
‫לחתוך‪/‬לכרות‬
‫בלטינית "ניתוח קיסרי" הוא "ניתוח חיתוך"‬
‫ניתוח קיסרי מופיע בספרות חז"ל בשם יוצא דופן‪ ,‬כלומר ולד‬
‫שנולד דרך דופן הרחם‬
‫"יוצא דופן‪ ,‬והבא אחריו ‪ -‬שניהם אינן בכור לא לנחלה ולא לכהן"‬
‫(משנה מסכת בכורות פרק ח) מכאן שאין פדיון הבן ב‪CS-‬‬
‫הגדרות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ - PRIMARY CS‬הניתוח הקיסרי הראשון‬
‫‪REPEATE CS‬‬
‫‪- ELECTIVE CS‬ניתוח מתוכנן‪ ,‬לפני תחילת‬
‫הלידה‬
‫ילוד בניתוח קיסרי של‬‫‪HYSTEROTOMY‬‬
‫עובר לא בר‪-‬חיים (לרוב לפני ‪ 22-23‬שבועות)‬
‫האינדיקציות לניתוח קיסרי‬
‫‪‬‬
‫כאשר לידה לידנית אינה בטוחה לאם או‬
‫לעובר‬
‫‪‬‬
‫יש צורך לילד ללא יכולת לבצע השראת לידה‬
‫‪‬‬
‫חסר התקדמות לידה‬
‫האינדיקציות המקובלות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ניתוח חוזר אלקטיבי ‪ -‬כ ‪ 1/2- 1/3‬מהניתוחים‬
‫חסר התקדמות הלידה – כ‪ 1/3-‬מהניתוחים‬
‫‪ -CPD‬אין לבצע לידה מכשירנית כאשר הראש לא ירד מעבר‬
‫לספינות האיסכיאליות (‪.)sp-0‬‬
‫חשד לסבל עוברי כ ‪ CORD PROLAPSE : 10%‬ו ‪NST‬‬
‫מוניטור פתולוגי‬
‫זיהומים‪ -‬הרפס גניטלי פעיל‪HIV ,‬‬
‫‪ - MALPRESENTATION‬עכוז ‪ ,‬רוחבי‪ ,‬פנים‬
‫מרובי עוברים ‪ -‬תאומים ראשון עכוז ‪,‬מונואמניוטים‬
‫שלית פתח ו ‪( TUMOR PREVIA‬מיומה או גידול החוסמים‬
‫תעלת צואר)‬
‫אינדיקציות נוספות‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לאחר מיומקטומיה עם חדירה לחלל‪ ,‬ניקוב קודם‬
‫של הרחם עם מגרדת או הגאר (מרחיב) גדול‬
‫חתך קיסרי קודם (חתך קלאסי חתך אורכי בגוף‬
‫הרחם‪ ,‬לאחר ‪) 2X CS‬‬
‫אנומליות עובריות (מע' העצבים‪ ,‬גמדות)‬
‫לאחר ניתוחים לתיקון צניחת איברי האגן בעבר‬
‫קרע פרינאלי בדרגה ‪ III-IV‬בלידה קודמת‬
‫סרטן צואר הרחם‬
‫לפי בקשת היולדת‬
“Failure to - ‫עצירת לידה‬
Progress”



Labor Dystocia
ACOG: :Lack of cervical dilation or
descent for at least 2 hours during
the active phase of labor
50%-70% of emergency c-sections
attributed to this single diagnosis
High BMI

Obese women
significantly more
likely to have CS
• BMI <30 =
20.7%
• BMI 30-34.9 =
33.8%
• BMI >35 =
47.4%
Multi-center investigation of 16,102
records by Weiss et al, 2004


Largely due to a
diagnosis of
dystocia
Pregnancy weight
gain > 16 Kg.
significant positive
relationship with
cesarean rate
Retrospective cohort study of 3375
nulliparous women by Young and
Woodmansee, 2002
Nouliparous with Advanced
Maternal Age


In population studies
Nulliparous women > 35 y.o. have
increased risk for CS VS younger
nulliparous women
Ecker et al., 2004 ; Heffner, Elkin, & Fretts, 2003
Joseph et al., 2003
Advanced Maternal Age

3 main factors for increased rate of
CS in older nulliparas:
• Increased incidence of elective induction
• Increased Dx of failure to progress
• Increased Dx of fetal distress
Ecker et al., 2004
Occiput Posterior (OP) Presentation


Persistent OP (POP) accounts for 12% of
all CS (Fitzpatrick et al)
Nulliparous women twice as likely as
multiparas to have POP (Ponkey et al, and Fitzpatrick
et al)


<1/3 of nulliparous with POP - deliver
vaginally with no intervention
2/3 of nulliparous with POP have
prolonged labor with increased use of
oxytocin and epidurals
Induction of Labor

Induction of labor is the most powerful
predictor of dystocia and operative
delivery in nulliparous women
Cammu, Martens, Ruyssinck, & Jean-Jaques, 2002; Foley et al.,
2004; Heffner, Elkin, & Fretts, 2003; Johnston, Davis, & Brown,
2003; Luthy, Malmgren, & Zingheim, 2004; Vahratian, Zhang,
Troendle, Sciscione, Hoffman, 2005;Vrouenraets et al., 2005

3-fold CS rate among nulliparous
women being induced with unfavorable
cervix over spontaneous labor
Epidural



Epidural - associated with increases
oxytocin use
Increased length - second stage labor
Epidural not found to increase the rate
of cesarean deliveries
Leighton and Halpern (2002) meta-analysis of RCTs and
prospective cohort (PC) studies on epidural outcomes
‫קונטראינדיקציות יחסיות לניתוח קיסרי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫העיקרית ‪- CS‬בהיעדר אינדיקציה מתאימה‬
‫אחרות‬
‫זהום בדופן הבטן‬‫עובר אבנורמלי שסיכוייו אפסיים‬‫‪-‬עובר מת‬
‫הסיבות לעליה בשיעור הניתוחים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ניתוחים חוזרים אלקטיבים‬
‫ניטור אלקטרוני מחשיד של דופק העובר‬
‫הפסקת ילוד לידני של מצג עכוז‬
‫ירידה במספר הלידות המכשירניות‬
‫עליה באחוז הלידות הראשונות‬
‫ירידה בשיעור ה ‪TOLAC‬‬
‫עליה בתביעות נזיקין במיילדות‬
‫התמותה האימהית בניתוח קיסרי‬
‫‪‬‬
‫במהלך השנים השיעור ירד מ ‪ 300‬ל‪10 -‬‬
‫ל ‪100000‬‬
‫‪‬‬
‫מוערך פי ‪ 7-2‬מבלידה לדנית‬
‫‪‬‬
‫בניתוח דחוף פי ‪ 2‬מאשר בניתוח אלקטיבי‬
‫ההכנה לפני הניתוח‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אנמנזה‬
‫‪ -US‬דגש על מיקום השליה (במיוחד בניתוח חוזר)‬
‫תזמון ‪ -‬בניתוח אלקטיבי‬
‫בדיקת תיעוד גיל ההריון ‪-‬הריון במועד ‪ :‬סגמנט תחתון‬
‫מפותח‬
‫שליחת דם לסוג והצלבה בכל ניתוח‬
‫הזמנת ‪ PC 2‬בנוכחות דימום פעיל‪ ,‬רעלת הריון ‪, HELLP‬‬
‫או הפרעת קרישה‬
‫מתן סותר חומצה צלול ‪ -‬סודיום ציטרט בסירופ‬
‫הסכמה מדעת‬
CS - Choice of Anesthesia
• Spinal, Epidural, Combined Spinal – Epidural,
General
• Dependent on:
 Reason for C/S (urgency etc)
 Desires of patient
 Anesthesiologist judgment
•Safest & most comfortable for patient
•Least depressant to the newborn
•Optimizes working condition for the
surgeon
Cesarean Delivery - Anesthesia


Spinal Anesthesia
• Most common in elective cesareans
• “Ssuperior” anesthesia
• Needle designs  incidence of post
spinal headaches reduced from 5-10%
to < 1%
Epidural Anesthesia
• Less anesthesia coverage
• Can be used for anesthesia/analgesia or
therapy for severe preeclampsia
Antacid Administration

Sodium Citrate
• 15-30 ml (15 minutes before induction)

H2 Antagonists
• Efficacious when used in combination with
Antiacids – rarely used (need to administer 30
min before induction)

Metoclopramide
• No effect on gastric emptying
• Increases maternal esophageal sphincter tone
• Antiemetic & mild analgesic properties
Maternal Hypotension:
Prevention & Therapy


Hypotension defined as fall in MAP 
30%
Aortocaval Syndrome
• Left Uterine Displacement
• Displaces weight off IVC (Tilt)
 15% respond to Rt Ut Dis
 Place immediately following
induction
‫סוגי החתך על פני העור‬
‫סוג הניתוח ‪ -‬על פי החתך ברחם‬
‫‪‬‬
‫‪LOW TRANSVERSE INCISION‬‬
‫חתך רוחבי ‪ 2-3‬ס”מ מעל הפוביס‪ ,‬בסגמנט‬
‫התחתון של הרחם‪.‬‬
‫דורש דחיקת שלפוחית השתן‬
‫הסכון לקרע של הרחם בלידה הבאה –‬
‫‪ 0.2-1.5%‬הנמוך ביותר‬
‫‪‬‬
‫‪LOW VERTICAL INCISION‬‬
‫(נדיר שמבוצע בארץ ובעולם כיום(‬
‫מבוצע בסגמנט התחתון של הרחם‬
‫הסכון לקרע של הרחם בלידה הבאה ‪-‬‬
‫‪0.6 - 6 %‬‬
‫חתכים בחלק המתכווץ של הרחם‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ CLASSICAL INCISION‬ורטיקלי‬
‫יבוצע לעיתים‪:‬‬
‫בנוכחות שליית פתח קדמית‬
‫לידה מוקדמת –סגמנט תחתון לא מפותח‬
‫מנח העובר רוחבי עם גב תחתון‬
‫שרירן בסגמנט התחתון‬
‫צורך בילוד מהיר במיוחד ‪ -‬כמעט ונעלם‬
‫בהשוואה ל ‪ -LTCS‬כרוך באבדן דם רב יותר‪.‬‬
‫הסיכון לקרע של הרחם בלידה הבאה ‪4.3-8.8% -‬‬
‫מהווה קונטראינדיקציה ללידה נרתיקית בעתיד‬
‫חתכים לא רצויים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ - J SHAPE‬המשך החתך הורטיקלי מאחת‬
‫הקצוות לכוון הליגמנט הרחב‬
‫‪ -T SHAPE‬חתך ורטיקלי ממרכז החתך‬
‫הרוחבי ריפוי צלקת פחות טוב במקום החיבור‬
‫הטפול סביב הניתוח‬
‫‪‬‬
‫מניעת דמום יתר‬
‫‪ -‬הממוצע בניתוח קיסרי כליטר‬
‫כווץ ידני של הרחם ובאמצעים תרופתיים‬‫• ‪METHERGIN, PGF2ALPHA‬‬
‫ניקוז השתן ‪ -‬צנתר ל‪ 12 -‬שעות‬‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫נוזלים‬
‫אנלגטיקה‬
‫אמבולציה מהירה – למניעת התהוות קרישי דם‬
‫ניקיון חתך הניתוח‬
‫הסבוכים לאחר ניתוח קיסרי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫זהום רחמי‪ -‬אנדומטריטיס‪:‬‬
‫מתן אנטיביוטיקה מניעתית (מ‪ 40% -‬ל‪)5% -‬‬
‫הוצאה ספונטנית של השליה (מ‪ 23%-‬ל‪)3% -‬‬
‫דמום יתר‪( postpartum hemorrhage -‬דמם‬
‫מעורקים או ורידים לא קשורים)‪ ,‬אטוניה של הרחם‪.‬‬
‫זיהום בפצע הנתוח‪:‬‬
‫קשור לנוכחות סכרת‪ ,‬עודף משקל‬
‫מספר רב של בדיקות לדניות בלידה‬
‫אמניוניטיס ‪ ,‬אנדומטריטיס‬
‫ירידת מים ממושכת‬
‫הצמדת אלקטרודה לראש העובר לניטור דפק‬
‫סיבוכים נוספים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הרדמתיים‪ 25% -‬מהתמותה (אספירציה)‬
‫‪ UTI‬מוערך כ‪2-6% -‬‬
‫מאורעות טרומבואמבוליים ‪OV , DVT , PE -‬‬
‫נזק למערכת השתן (קרע שלפוחית ופגיעה בשופכן)‬
‫בניתוח ראשון‪0.19% -‬‬
‫‪0.6%‬‬
‫בניתוח חוזר‪-‬‬
‫חום‪ :‬גודש בשדיים אנדומטריטיס טרומבוזיס של‬
‫ורידי האגן (הפרין או קלקסאן)‬
‫סבוכים הקשורים למחלת יסוד אימהית‬
‫(קרדיומיופטיה‪ ,‬לופוס וכדומה)‬
‫סיבוכים מאוחרים‪:‬‬
‫‪ .1‬חסימת מעיים בשל הדבקויות‬
‫‪.2‬דהיסנס‪/‬קרע של הרחם בלידה הבאה‬
‫‪ .3‬שיליה נעוצה ( ‪)Placenta Acreta‬‬
‫סיבוכים של הילוד בניתוח הקיסרי‪:‬‬
‫‪ :TTN .1‬טכיפניאה זמנית‬
‫‪ .2‬דימום עוברי‪ -‬במקרים בהם השליה ממוקמת מתחת‬
‫החתך הרחמי‬
‫‪ .3‬היפוקסיה עוברית כאשר מתעכב חילוץ העובר‬
‫‪ .4‬לצרציה בעור העובר על ידי להב בפתיחת הרחם‪-‬‬
‫‪ 0.2-0.4%.‬מהניתוחים‬
‫‪CESAREAN HYSTERECTOMY‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כריתת רחם לאחר קיסרי תבוצע בדר’כ בהקשר למצב חירום‬
‫עקב דמם לא נישלט )‪ (PPH‬שסיבתו ‪:‬‬
‫• אטוניה רחמית‬
‫• קרע של הרחם‬
‫• שלית פתח או שליה נעוצה (שכיחותן בעליה – ‪ CS‬חוזר)‬
‫• הפרעה במנגנון הקרישה‬
‫מתוכננת‪ :‬בנוכחות קרצינומה של צוואר הרחם‬
‫או בנוכחות שרירנים (נדיר מאד בארץ)‬
‫כריתת רחם לאחר קיסרי כרוכה בסיכון לאבדן דם רב‬
‫(וסקולריזציה עשירה של הרקמות בהריון)‬
‫‪TOLAC/ VBAC‬‬
‫‪VAGINAL BIRTH AFTER Cesarean‬‬
‫‪ ‬המועמדות המתאימות ביותר לניסיון לידה לאחר ‪CS‬‬
‫(‪ :)tolac‬בנוכחות חתך רוחבי בסגמנט התחתון‪ ,‬בלידה‬
‫פעילה‪ ,‬בעבר לידה וגינלית וסיבת ה ‪ CS‬אינה חוזרת‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫‪ VBAC‬קשור לשיעור סבוכים נמוך יותר ‪ -‬חם‪ ,‬כריתת‬
‫‪‬‬
‫רחם וכו’‬
‫משך אשפוז קצר יותר‬
‫‪‬‬
‫אינן מועמדות‪ :‬נשים שבעברן חתך אורכי (קלאסי) או חתך ‪T‬‬
‫או ‪ J‬או לאחר מיומקטומיה שמגיעה לחלל הרחם‬
Less likely to have a successful VBAC:
Not in spontaneous labor
Low Bishop's score
Fetal macrosomia (A fetus > 4000 g)
Neonatal Complications
-Hypoxic ischemic encephalopathy
46 / 100,000 with TOLAC Vs. 0 ERCD
-Respiratory problems
ERCD = 4.2% Vs. TOLAC=3.6%
‫קרע של הרחם בלידה לאחר‬
‫‪‬‬
‫‪CS‬‬
‫‪SCAR DEHISCENCE‬‬
‫הפרדות הצלקת עם סרוזה שמורה ללא יציאת תוכן‬
‫‪‬‬
‫‪COMPLETE RUPTURE‬‬
‫הפרדות הצלקת והסרוזה עם יציאת תוכן הריוני‬
‫לחלל הבטן‬
Inappropriate candidates –
Prior Uterine rupture
Recurrent uterine rupture
Lower uterine segment – 6%
Upper uterine segment – 32%
‫הסתמנות קרע של הרחם‬
‫מאפייני קרע של חתך רוחבי בסגמנט התחתון‪:‬‬
‫‪‬‬
‫במהלך לידה פעילה‬
‫האטות בדופק העובר ( השכיח ב ‪ 80%‬מהמקרים)‬
‫העלמות התכווצויות הרחם‬
‫חלק מקדים גבוה מבדיקה קודמת‬
‫דימום וגינלי‬
‫המטוריה‬
‫מאפיין קרע של חתך קלאסי‪:‬‬
‫כאב חד בטני המלווה דמום בטני ושוק‪ 50% .‬לפני לידה פעילה‬
‫שניהם יסתיימו במות עובר במידה ולא יבוצע ניתוח‬
‫מהיר וכן קיימת סכנת חיים ממשית לאם‬
Success rate of TOLAC
According to previous cause
Fetal malpresentation - 75%
Nonreassuring monitor - 60%
Failure to progress or CPD - 54%
Less likely to have successful VBAC:
Maternal age >35 years
Single
<12 years of education
Obese women BMI >30
Short stature
Interpregnancy interval < 6 months
Maternal disease (hypertension, diabetes,
asthma, renal disease, and heart disease)
Overall estimated risk - 100,000 women
TOLAC – Trial Of Labor After Cesarean
4 maternal deaths
468 cases of uterine rupture
133 perinatal deaths
ERCD - Elective Repeat Cesarean Delivery
13 maternal deaths
26 uterine ruptures
50 perinatal deaths
‫‪VBAC‬‬
‫נושאים בעייתיים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫השראת לידה על ידי פרוסטגלנדין – אפשרי‬
‫אך מעלה סיכון לקרע של הרחם‬
‫מתן אוקסיטוצין להשראת לידה או אוגמנטציה‬
‫מספר הניתוחים בעבר (הרוב מגבילים לניתוח‬
‫אחד‪ ,‬המיעוט מאפשר לידה לאחר ‪ 2‬ניתוחים‬
‫בעבר)‬
‫כאשר סוג החתך הקודם אינו ידוע‬
‫בהריון הנוכחי‪ :‬תאומים או עובר גדול‬
ACOG
(Level A):
Most women with 1 previous LITCS should be
counseled about VBAC and offered TOLAC
Epidural analgesia for labor may be used as part of
TOLAC
ACOG
 2 previous LIT- CS may be considered candidates
for TOLAC
Women with 1 previous LIT- CS with twin pregnancy
may be considered candidates for TOLAC.
External cephalic version for breech presentation is
not contraindicated in women LIT- CS
TOLAC is not contraindicated for women with
previous cesarean delivery with an unknown uterine
scar type unless there is a high clinical suspicion of a
previous classical uterine incision.
ACOG
Not generally candidates for planned TOLAC
Those at high risk for complications
(previous classical or T-incision,
prior uterine rupture, extensive transfundal
uterine surgery)
Those in whom vaginal delivery is otherwise
contraindicated (eg, those with placenta previa)
Induction of labor for maternal or fetal indications
remains an option in women undergoing TOLAC