‫בדיקה פיזיקלית ‪ -‬ריאות ילדים‬
‫דר' עודד ברויאר‬
Introduction
• Specific techniques same as adults
– inspection
– palpation
– percussion
– auscultation
• Approach and order different
Tips For a Successful (and Tearless) Pediatric
Physical Exam
• Be friendly and have a sense of humor
• Have your equipment ready but not prominent
• Size up the child’s likely reaction – Mom helpful
• Use games, let child handle instruments
• Keep up a conversation – distracts child
• WARM HANDS
• BE GENTLE
• Tell the child what you are going to do – offer choices
• Be observant and make the best of
unexpected opportunities
• Proper clothing / gown
• Position
Birth – 6m
On familiar blanket on exam
table
6m – 2 y
Mother’s lap when possible
3y and up
Sitting on exam table
Inspection
Respiratory Rate
• Varies with age; see chart
• Affected by:
– temperature
– fear
– illness
– state (sleeping, quiet awake, excited)
Respiratory Effort
• Retractions
– Subcostal
– Intercostal
– Sub-sternal
– Supra-clavicular
• Paradoxical breathing
Red flags: grunting / nasal flaring
Possible Sites of Retractions
Observe while
infant or child
is quiet.
Respiratory Rhythm
• Note regularity of respiration
– Premature infants are more likely to have irregular
respiratory patterns
– Cheyne-Stokes respiration
– Kussmaul’s respiration
– Hyperventillation
– Periodic breathing
Periodic Breathing
Cause for concern if …
• Apneic episodes tend to be prolonged
• Baby becomes centrally cyanotic
– In the term infant periodic breathing should wane a few
hours after birth
– Persistence in preterm infants is relative to gestational age
• Apneic periods should diminish in frequency as they
approach term status
Chest shape
• Chest is generally round
– A-P diameter approximately the same as the
transverse
If the “roundness” of a child’s chest persists
past the 2nd year, suspect a possible chronic
obstructive pulmonary problem…
‫בדיקת בית החזה‪/‬ריאות‬
‫הסתכלות‪:‬‬
‫סימני מצוקה נשימתית – שימוש בשרירי עזר‪ ,‬כחלון מרכזי‪ ,‬מעדיפים לשבת‬
‫מלשכב‪ ,‬אי שקט‪ ,‬חרדה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעה‪ ,‬אקסיפריום מוארך‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫מיקום הקנה‪ :‬ישר ולא מוסט‪( .‬מוסט לצד הפגוע = אטלקטזיס‪ ,‬לצד הבריא =‬
‫פנאומוטורק ‪ /‬תפליט פלאורלי מסיבי)‬
‫מבנה ביה"חז‪ :‬סימטריה‪ ,‬דפורמציה‪ ,‬קוטר ‪( AP‬חזה חביתי‪ ,‬קיפוסקוליוזיס)‬
‫נשימות – מספר‪ ,‬קצב‪ ,‬עומק‪ ,‬יש מאמץ?‬
‫צורת הנשימה‪ :‬נשימת יהלום עומק נשימה לא רגולרי‪ .‬אפניאות‪ .‬אקספיריום‬
‫מוארך‪.‬‬
Palpation
Palpate
• Rib cage and sternum
– Loss of symmetry
– Unusual masses
– Crepitus
• Fractured clavicle (birth trauma)
– May show no evidence of pain
• Xiphoid
– Mobile and prominent
‫בדיקת בית החזה‪/‬ריאות‬
‫מישוש‪:‬‬
‫‪ .1‬בדיקת שלמות הצלעות – זיהוי איזורי רגישות‪ ,‬אי סדירות‪ ,‬כאב‪/‬דלקת בחיבור‬
‫עם הסחוס‪.‬‬
‫‪ .2‬התפשטות בית החזה – הנחת ידיים באיזור הסרעפות ובדיקת התפשטות‬
‫הריאות – סימטרי (כשלא תקין‪ :‬צלעות שבורות‪ ,‬הפרעה מכנית‪ ,‬כאב‪ ,‬פגיעה‬
‫בסרעפת)‬
‫‪ .3‬פרמיטוס – בדיקת מעבר גלי הקול‪ 5 .)...99..44( .‬נקודות בגב‪.‬‬
‫(מוגבר – מעבר הקול מהיר יותר בנוזל מאשר באוויר = בצקת ריאות‪ ,‬קונסולידציה‪,‬‬
‫נוזל אלבאולרי)‬
‫(מופחת = תהליכים תופסי מקום ע"י אוויר – בית חזה גדול‪ ,‬פנאומוטורקס‪ ,‬אסטמה‪,‬‬
‫אמפיזמה‪ ,‬אטלקטזיס)‬
‫‪ .4‬מיקום הקנה – מישוש‪.‬‬
Percussion
Percussion
• Usually unreliable in the infant
– Examiner’s fingers may be too large
‫בדיקת בית החזה‪/‬ריאות‬
‫ניקוש‪:‬‬
‫‪ .1‬איזורי ניקוש‪ :‬מאחור ‪ 7‬נקודות בכל צד (‪ 5‬בצידי עמ"ש ו ‪ 2‬נוספות בלטרל –‬
‫אינפיריור)‪ .‬מקדימה – ‪ 6‬נקודות (‪ 4‬משני צידי הסטרום ו ‪ 2‬אינפריורי ולטרלי)‪.‬‬
‫קולות הניקוש‪:‬‬
‫ ‪ :flatness‬עמום מאוד‪ .‬על עצם‪ ,‬תפליט פלאורלי גדול או גידול‬‫ ‪: Dullness‬עמימות‪ .‬כבד‪ ,‬דלקת ריאות‪.‬‬‫ ‪ :Resonance‬הדיות‪ ,‬בריאה תקינה‪.‬‬‫ ‪ :Hyperresonance‬הדיות יתר‪ ,‬כליאת אויר בריאות‪ ,COPD :‬אמפיזמה‪ ,‬אסטמה‪,‬‬‫פנאומוטורקס‪.‬‬
‫‪ .2‬בדיקת הסרעפת‪ :‬כשמקישים מאחור לוודא שיש עמימות באותו הגובה‪( .‬לא‬
‫סימטרי = בעיה בעיצבוב‪ ,‬גידול‪ ,‬תהליך ריאתי דלקתי ‪ /‬נוזל‪)..‬‬
Auscultation
‫בדיקת בית החזה‪/‬ריאות‬
‫• האזנה‪:‬‬
‫‪ .1‬מוודאים כניסת אוויר שווה‪ ,‬מחפשים קולות נשימה וקולות נוספים‪ ,‬האזנה עם הדיאפרגמה‬
‫בנקודות הנקוש‪.‬‬
‫‪ .2‬קולות נשימה‪ - :‬בועית ‪ /‬וסיקולרי‪ :‬על רוב שטח הריאה‪ ,‬אינספריום> אקסיפריום‪)1/3( .‬‬
‫ ברונכיאלית‪ :‬מעל המנובריום ‪ /‬איזור הסטרנום‪ :‬אקספיריום> אינספריום‪1/3( .‬‬‫אינספיריום)‬
‫ טרכאלית‪ :‬מעל הקנה‪ .‬אינספיריום = אקסיפיריום‪.‬‬‫אם יש נשימה ברונכיאלית היכן שאמור להיות נשימה בועית‪ ,‬יכול לרמז על דלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ .3‬קולות נוספים‪ - :‬לא רציפים‪ =crackles :‬בעיקר באינספיריום (דלקת ריאות‪ ,‬בצקת‬
‫ריאות)‪( .‬קריפיטציות – יותר עדין‪ ,‬חירחורים‪ -‬יותר גס)‬
‫ רציפים‪ :‬ציפצופים‪ ,‬באקספיריום‪ :‬אסטמה‪ ,‬ברונכיטיס‪.‬‬‫‪ – RHONCHI‬הפרשות ‪ /‬חסימה בדרכי אויר גדולים‪.‬‬
‫‪ .4‬עוד קולות‪ :‬סטרידור – קול אינספירטורי – חסימת טרכיאה‪ :‬בצקת או גוף זר‬
‫שפשוף פלאורלי – באינס' ואקס' או לאורך כל הנשימה‪ ,‬מצב דלקתי בפלאורה‪.‬‬
Auscultation – Infant
• Localization of breath sounds is difficult
– Breath sounds are easily transmitted from one
segment to another
*Difficult to detect absence of breath
sounds in any given area
Auscultation – Child
• May not be able to give enough of an
expiration to satisfy you (<5 years old)
– Especially with subtle wheezing
Ask them to “blow out” your penlight
Ask them to blow away a bit of tissue in your
hand
Listen after they run up and down the hallway
• Chest wall is thinner and more resonant than
adult’s
– Breath sounds may sound louder, harsher, and
more bronchial
– Hyperresonance is common
• Easy to miss the dullness of underlying consolidation
(percussion)
“If you sense some loss of resonance, give it as much
importance as you would give frank dullness in the
adult.”
Wheeze or Stridor
• Wheezes occur when air flows rapidly through
bronchi that are narrowed nearly to the point
of closure.
• Wheezes is lower airway
– Asthma = expiratory wheezes
• A stridor is upper airway
– Inflammation of upper airway or FB
CLUBBING
clubbing
angle
Schamroth sign
(BE)
Specific Conditions
Tracheomalacia
• Floppiness of the trachea
– Trachea changes in response to varying pressures of
inspiration and expiration resulting in “noisy breathing”
• Wheezing, inspiratory stridor
*Generally benign and self-limiting with age
dDx: vascular lesion, tracheal stenosis, foreign body
Also: Laryngomalacia & Laryngotracheomalacia
Bronchiolitis
• Viral
– RSV (respiratory syncytial virus)
Expiration becomes difficult due to hyperinflation of
lungs
Exam findings:
• Increased A-P diameter of thoracic cage
• Hyperresonant percussion
• Coughing
– Comes in “fits” and tends to be harsh
• Tachypnea
– Rapid, short breaths; expiratory phase prolonged
• Possible wheezing and crackles
• Infant appears anxious
• Generalized retraction
• Perioral cyanosis
Pneumonia
• Inflammatory response of the bronchioles and
alveolar space to an infective agent
– Bacterial, fungal , or viral
• Exudates lead to lung consolidation
– Dyspnea, tachypnea, and crackles
– Diminished breath sounds; dullness to percussion
INSPECTION
PALPATION
Tachypnea
Shallow breathing
Flaring of nostrils
Occasional cyanosis
Limited movement; splinting
Increased fremitus (consolidation)
Dullness (consolidation)
PERCUSSION
AUSCULTATION Variety of crackles
Occasional rhochi
Bronchial breath sounds
Bronchitis
• Inflammation of the mucus
the bronchial tubes
membranes of
Acute bronchitis
– Fever and chest pain
Chronic bronchitis
– Variety of causes
– Excessive secretion of
mucus
Both can show varying
degrees of involvement
 Obstruction
 Atelectasis
 Most often quite mild
INSPECTION
PALPATION
Occasional tachypnea
Occasional shallow breathing
Often no deviation from expected
findings
Tactile fremitus undiminished
PERCUSSION
Resonance
AUSCULTATION Breath sounds may be prolonged
Occasional crackles
Occasional expiratory wheezes
Asthma
• COPD characterized by airway inflammation
– mucosal edema
– increased secretions
– bronchoconstriction
Hyperreactivity to allergens, anxiety, URTI, smoke,
exercise, cold air, etc.
INSPECTION
Tachypnea
Dyspnea
PALPATION
Tachycardia
Diminished fremitus
PERCUSSION
Hyper-resonance
Limited diaphragmatic descent;
lower diaphragmatic level
AUSCULTATION Prolonged expiration
Wheezes
Diminished lung sounds
Croup
• Viral
– Particularly parainfluenza viruses
• Most commonly:
– Very young children (1 ½ to 3 years old)
– Boys > girls
– Some are prone to recurrent episodes
dDx: epiglottitis, aspirated foreign body
• Often begins in the evening after the child has gone
to sleep
– Awakens suddenly, frightened
• Harsh stridorous cough
– “Bark of a seal”
•
•
•
•
Labored breathing
Retraction
Inspiratory stridor
NOT always fever
Epiglottitis
• Haemophilus influenzae type B
– Incidence appears to have reduced…
• MC: 3-7 years old
• Acute, life-threatening
– Begins suddenly and progresses rapidly to full obstruction
of the airway
Treat this as a medical emergency
Inserting tongue blade may be deadly!
• Child sits straight up with neck
extended, head held forward
• Appears very anxious and ill
• Unable to swallow
• Drooling from the open mouth
• Cough is NOT common