Dejeneratif Mitral Kapak Tamiri
Genel Prensipler
Prof. Dr. Kaan KIRALİ
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Mitral Kapak
Mitral kapak fonksiyonel bir ünitedir
ve
bu üniteyi oluşturan birimlerin hepsi
mitral kapağın çalışmasında önemli rol oynar.
Mitral Kapağın Fonksiyonel Anatomisi
Fizyolojik (valvulo-ventriküler kompleks):
Sol atrium – Annulus – Yaprakçıklar– Kordalar – Papiller kaslar – Sol ventrikül
Mitral Yetmezlik
Etiyoloji
Lezyon
Disfonksiyon
İskemik
Posterior
Tip I
Anterior
Tip II
Kombine
Tip III
Dejeneratif
Romatizmal
Konjenital
Enfeksiyöz
Kardiyomiyopati
Annuler kalsifikasyon
Karışık
Mitral Yetmezlik: Fonksiyonel Sınıflama
 Tip I: Normal yaprakçık hareketleri (annuler dilatasyon veya yaprakçık yırtığı)
(En sık sebep: iskemik veya enfeksiyöz)
 Tip II: Artmış yaprakçık hareketi = prolapsusu (elongasyon ve/veya rüptür)
(En sık sebep: dejeneratif hastalık)
 Tip III: Kısıtlanmış yaprakçık hareketi
 IIIa: sistolde (genellikle subvalvüler aparatusun fibrozisinden dolayı)
 IIIb: diyastolde (genellikle ventriküler remodelingden kaynaklanan
papiller adale yer değiştirmesi ve yaprakçık gerilmesine bağlı)
Non-strüktürel MY’nin nedenleri
 annuler genişleme
 sol ventrikül dilatasyonu
 yaprakçıkların sol atriuma prolabe olması (mitral prolapsus)
 kordal uzama (elongasyon)
 yaprakçıkların sol atriuma geri açılması (flail mitral)
 korda ve/veya papiller kas rüptürü
 yaprakçıkların sistolik hareket kısıtlılığı (leaflet tethering)
Dejeneratif MY Tanımı
“Mitral prolapsus” tanımı genel olarak kullanılır.
Birbirinden farklı birçok hastalık bu tanım altında toplanır.
Mitral aparatustaki bölgelerin izole veya kombine yapısal
değişiklikleri ön plandadır.
Yaprakçık ve tutucu sistemde (korda ve papiller kas) meydana
gelen patoloji MY’nin şiddetini belirler.
Triküspid kapakta da benzer morfolojik anormallikler görülebilir.
Dejeneratif Mitral Kapak Hastalığı
Batı ülkelerinde toplumun yaklaşık %2.5-5’ini etkiler. Ülkemizde ise nadirdir.
Genetik geçiş sıktır, otozomal dominans ön plandadır.
Genç kadınlarda insidans 2 kat fazla iken, semptomatik MY > 50 yaş
erkeklerde daha sıktır.
Patolojinin ortaya çıkış yaşı, altta yatan etiyolojiye bağlı olarak değişkendir.
Kronik ve yavaş ilerleyici patolojilerdir, tanı ile cerrahi tedavi arası süre
oldukça uzundur: FED < 5 yıl
MS > 5 yıl
BS > 10 yıl
Dejeneratif Mitral Kapak Hastalığı
Cerrahi girişim gerektiren MY hastalarının yaklaşık %50’si dejeneratif
patolojiye sahiptir.
Ciddi MY gelişimi dejeneratif patolojilerde %5-10 arasındadır.
Tipik ekokardiyografik bulgu, her iki yaprakçığın annulusun uzun ekseni
hizasında > 2 mm sol atriuma prolabe olmasıdır.
Tutulan yaprakçığın kalınlığının > 5 mm olması tanıyı destekler.
Semptomatik MY geliştiğinde tedavi öncelikle rekonstrüktif girişimlerdir.
Tutulum Spekturumu
Patoloji (Anatomik-Histolojik)
En sık arka yaprakçık tutulur ve P2 bölgesinde anormal büyüme belirgindir.
Mitral kapağın spongioz (orta) tabakasında miksomatöz proliferasyon (asid
mukopolisakkarit birikimi) söz konusudur.
Ayrıca kollajen lifler parçalanmakta ve endotel devamlılığı kaybolmaktadır.
Mitral yaprakçıkların yüzeyinde fibrozis gelişir ve doku miktarı artışına
paralel yaprakçıklar kalınlaşır.
Diğer tiplerde ise yaprakçıklar normal veya incelmiştir.
Kordalarda incelme ve uzama ve/veya kopma meydana gelir.
Annulus genişler ve dairesel şekil alır.
En Sık Karşılaşılan Patolojiler
 Posterior korda rüptürü (en sık)
 Korda elongasyonu
 Annulus dilatasyonu
 Anterior korda rüptürü
 Anterior ve posterior kordaların birlikte rüptürü
 Yaprakçıklar, kordalar, papiller adaleler ve annulus kalsifikasyonu
Etiyoloji
Barlow hastalığı
Marfan Sendromu
Fibroelastik bozukluklar
Ehlers-Danlos Sendromu
Osteogenesis Imperfecta
Pseudoxanthoma Elasticum
Ebstein, Turner vb sendromlar
A. Fibroelastic deficiency (isolated P2 prolapse secondary to chordal rupture and mild segmental thickening.)
B. Fibroelastic deficiency (anterior leaflet prolapse due to multiple ruptured chordae.)
C. Barlow disease (very tall and thickened P2 segment with otherwise normal P1 and P3 segments)
D. Barlow disease (large valve with redundant, thick, bulky leaflets. Note the fissures blurring of the junction between atrium and leaflet)
Mitral kapak tamir yöntemleri
1.
İzole ring annuloplasti ± yaprakçık onarımları
2.
Tri- veya quadrangular reseksiyon ±
3.
4.
a)
annular plikasyon
b)
“sliding leaflet technique”
c)
Arka yaprakçık bölümlerinin kısaltılması
Korda tamirleri
a)
korda kısaltması
b)
korda transferi
c)
sekonder korda transpozisyonu
d)
sekonder kordaların rezeksiyonu
e)
neo-korda
Posterior papiller kasın annulusa yaklaştırılması
a)
Papiller kas kaydırma tekniği
b)
Papiller kasın yerinin değiştirilmesi
c)
Papiller kasın kısaltılması
5.
Posterior annulusun plikasyonu
6.
Alfieri uç-uca sütur tekniği
Mitral kapak tamirinin 3 şartı
Normal mitral yaprakçık
Her iki yaprakçığının
Mitral annulusun fizyo-
hareketlerini korumak
mümkün olan en geniş
anatomik şeklinin yeniden
veya geri kazandırmak
alanda koaptasyonunu
elde edilmesi ve korunması
sağlamak
Kronik ciddi MY’de tedavi stratejisi
Class I (mutlak endikasyon)
1. Akut ciddi MY (Level B)
2. Semptomatik (NYHA > II) kronik ciddi MY +
LVD (LVEF >%30 ve LVSSÇ < 55 mm (Level B)
3. Asemptomatik kronik ciddi MY + LVD (LVEF
0.30-0.60 ve LVSSÇ 40-55 mm)(Level B)
4. MV repair > replacement (Level C)
Class IIa (endikasyon)
1. Asemptomatik kronik ciddi MY + normal LV
(LVEF > %60 ve LVSSÇ < 40 mm)(Level B)
2. + yeni gelişen AF (Level C)
3. + PHT (istirahatte > 50 mmHg veya eforda >
60 mmHg )(Level C)
4. Semptomatik kronik ciddi MY + LVD (LVEF <
%30 ve LVSSÇ > 55 mm) (Level C)
Class IIb (rölatif endikasyon)
1. Tüm medikal tedaviye dirençli semptomatik
ciddi kronik MY + LVD (LVEF < %30) (Level C)
Class III (kontrendikasyon)
1. Asemptomatik kronik ciddi MY + normal LV
(LVEF > %60 ve LVSSÇ < 40 mm) (Level C)
2. İzole hafif veya orta MY (Level C)
Mitral girişim endikasyonları
1.
Efektif regürjitan orifis alanının ≥ 40 mm2
2.
Pulmoner hipertansiyon
3.
Hastanın kondüsyonu (asemptomatik + genç yaş + iyi NYHA >
semptomatik + ileri yaş + kötü NYHA + ek problemler) mortalite ve
morbidite üzerine etkili
4.
Mitral kapak patolojisinin yaygınlığı (izole P2 tutulumu > aşırı
miksomatöz dejenerasyon + multiple prolabe segment + annuler
kalsifikasyon) cerrahi tercihi yönlendirici (tamir – replasman)
Onarım Hedefleri
1.
Yaprakçıkların fazla hareketliliğinin önlenmesi
2.
Fazla yaprakçık (P2) dokuların rezeksiyonu
3.
Segmentlerin karşılıklı koapte olması
4.
Yaprakçıkların koaptasyon yüzeylerinin geniş şekilde sağlanması
5.
Koaptasyon yüksekliğinin < 10 mm
6.
P2 bölgesinin yüksekliği < 15 mm ve P1-P3 < 20 mm
7.
Annuler dilatasyonun düzeltilmesi
8.
R-AP / R-LM < 1 (Antero-posterior çap / Latero-medial çap)
Mitral Kapak Segmenter Analizi
Mitral annulus yapısı
Annulus planı 3 boyutludur: her iki trigon en derin, her iki annulusun ortası en yüksek.
Annulus, sistolde LV apeksine doğru 5-10 mm yer değiştirir.
Annulus şekli diyastolde çemberimsi, sistolde böbrek varidir (ön-arka çap kısalması).
Sistolde mitral kapak alanı %26 ± %3 daralır. (R-AP / R-LM < 1 )
Koaptasyon yüksekliği leafletlerin ortasında 7-9 mm kadarken, kommissürlerde azalır.
Papiller kas uçları ile mitral orifis düzlemi arası ortalama 22± 5 mm kadardır.
Mitral ring annuloplasti hedefi
Annulusu yeniden
biçimlendirmek
Yeterli koaptasyon
yüzeyi sağlamak
Uzun dönemde annulus
genişlemesini önlemek
Annuloplasti ring çeşitleri
Esnek (flexible)
Yarı-esnek (semi-flexible)
Sert (rigide)
Dairesel (circular)
Kısmi-dairesel (semicircular)
Mitral ring tipi ve kullanım yeri
Romatizmal
Dejeneratif
İskemik
Korda transferi (iki yaprakçık arası)
Posterior leaflet P2 bölgesinden
anterior leaflet A2 bölgesine
korda leaflet transferi
Korda transferi (aynı yaprakçık üzerinde)
Anterior leaflette sekonder kordaların leaflet ucuna transposizyonu
Mitral ön yaprakçıkta neo-korda uygulaması
Anterior leaflette serbest uca sentetik korda yerleştirilmesi
Korda veya papiller kas kısaltması
Papiller kas transpozisyonu
Triangular rezeksiyon ve ring annuloplasti
Ön yaprakçık triangular rezeksiyonu
Kuadroangular rezeksiyon
Sliding anüloplasti
Sliding annuloplastide doku rezeksiyonu
Alfieri onarımı
Prolabe ön ve arka yaprakçık orta
bölümlerinin uç-uça birbirine
birleştirilmesi esasına dayanır.
Bu tekniğin önemli bir avantajı, ön
yaprakçık serbest kenarını
sabitlediğinden SAM oluşma
riskini ortadan kaldırmasıdır.
Mitral kapak tamirinin riskleri
1) Yetmezliğin giderilememesi (yetersiz veya başarısız girişim)
2) Kommissural prolapsus
3) Neo-korda uygulamasındaki başarısızlıklar
4) Yeterli koaptasyonun sağlanamaması
5) İntra-operatif iatrojenik komplikasyonlar (yaprakçık hasarı)
6) SAM gelişmesi
7) MY’nin yeniden gelişmesi (rekürrens)
8) Reoperasyon
Sistolik anterior hareketlenme (SAM)
Genellikle onarım sonrası fazla arka
yaprakçık dokusunun etkisiyle ön
yaprakçığın öne doğru hareketi ile
LVOT’nin daralması
Hipovolemi
İnotrop ajanlar
Düşük afterload
Late Outcomes of Mitral Valve Repair for Mitral
Regurgitation Due to Degenerative Disease
Tirone E. David, MD; Susan Armstrong, MSc; Brian W. McCrindle MD; Cedric Manlhiot,
BSc
Background—The pathological spectrum of degenerative diseases of the mitral valve (MV) that causes mitral
regurgitation (MR) is broad, and there is limited information on late outcomes of MV repair in various
subgroups of patients andpathologies. This study examines this issue.
Methods and Results—All 840 patients who had MV repair for MR due to degenerative diseases from 1985 to
2004 were prospectively followed with clinical and echocardiographic evaluations at biennial intervals up to
26 years, median of 10.4 years. Clinical, hemodynamic, and pathological variables were evaluated for their
association with outcomes. Age, left ventricular ejection fraction, and functional class were predictors of late
cardiac- and valve-related deaths by multivariable analysis. MV repair failed to restore life span to normal in
patients with functional class IV. Thirty-eight patients had repeat MV surgery, and the probability of
reoperation at 20 years was 5.9%. During the follow-up, recurrent severe MR developed in 37 patients, and
moderate MR developed in 61. Age, isolated prolapse of the anterior leaflet, the degree of myxomatous
changes in the MV, lack of mitral annuloplasty, and duration of cardiopulmonary bypass were associated with
increased risk of recurrent MR. At 20 years, the freedom from recurrent severe MR was 90.7%, and the
freedom from moderate or severe MR was 69.2%.
Conclusions—MV repair for degenerative MR restored life span to normal except in patients with symptoms at
rest and impaired left ventricular function. Advanced age and complex mitral valve pathologies increased the
risk of late recurrent MR. (Circulation. 2013;127:1485-1492.)
Reoperasyondan bağımsızlık (%94.1)
Ciddi MY (%90.7) ve
orta + ciddi MY (%69.2) rekürensinden bağımsızlık
MY rekürens riskleri
1)
İzole ön yaprakçık prolapsusu
2)
Aşırı miksomatöz dejenerasyon
3)
İleri yaş
4)
Annuloplasti ringi kullanılmaması
5)
CPB süresinin uzun olması
Erken MY teknik hata nedeni ile olabileceğinden reoperasyonda tamir,
Geç MY hastalığın devam etmesine bağlı olacağından reoperasyonda replasman
Mitral kapak tamirinin avantajları
1)
Daha iyi korunmuş LV fonksiyonları ve fizyoloji
2)
Daha kısa CPB ve AKK süreleri
3)
Antikoagülasyon gerekmemesi
4)
Tromboembolizm görülmemesi
5)
Mitral kapak – sol ventrikül ilişkisinin korunması
6)
Düşük LVEF hastalarda tercih edilebilmesi
7)
Tecrübeli ellerde sonuçların iyi olması
8)
Tamir başarısızlığında replasmana dönülebilmesi
Sonuç
Dejeneratif mitral kapak yetersizliklerinde iyi sonuç
 patolojiyi tam olarak saptama,
 doğru kapak analizi,
 doğru segmenter düzenleme,
 patolojiye uygun doğru cerrahi tekniği kullanma,
 tamir sonrası mitral kapağı intraoperatif TEE ile dinamik halde iken
değerlendirme
ile alınabilir.
Semptomlardan bağımsız olarak ciddi MY + korunmuş LV fonksiyonlu
hastalarda erken girişim düşünülmelidir.
Orta MY varlığında mutlaka yakın takip uygulanmalıdır (ani ölüm, korda
rüptürü, PHT, AF ve KKY gelişimi vb komplikasyonlara karşı)
TEŞEKKÜRLER