Kärnkraftens säkerhetskultur i ett
nationellt och internationellt
perspektiv
Säkerhetskultur i processindustrin
IPS, 2013-02-05
Lars G Larsson
SiP Nuclear Consulting AB
Mitt erfarenhetsperspektiv
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Civ.ing (F) och tekn.lic (reaktorfysik), Chalmers
Reaktordrift, R2-reaktorn, 50 MW MTR. Studsvik
Projektingenjör, Westinghouse. Ringhals 2-4
Teknisk attaché, svenska ambassaden. Washington DC (under TMIolyckan)
Tillsynschef och stf GD, Statens Kärnkraftinspektion, SKI
Avdelningschef, Industriförbundet, energi- och miljöpolicy
Director, Nuclear safety, EBRD, London. Internationell kärnsäkerhet
(Ryssland, Ukraina, Litauen, Bulgarien)
Ansvarig på SKI för det svenska kärnsäkerhetsbiståndet till Centraloch Östeuropa. (Litauen→Ryssland)
Egen konsultverksamhet med arbete för bl.a. Vattenfall: Hur styr vi
kärnkraften? Ledamot av kärnsäkerhetsrådet (2012 - ) .
Näringsdepartementet: Korsägandet ur driftperspektiv
ÅF: Nuclear Trainees
I begynnelsen härskade
“T”eknik
•
•
•
•
Koncentration på teknik
USNRCs General Design Criteria
USNRCs Regulatory Guides
Tonvikt på tekniska formaliteter, LOCA,
ECCS
• Men det fanns viktiga svenska bidrag till
säkerheten
– Brandseparation
– 30-minutersregeln
TMI (1979) introducerade “M”änniskan
• En ventil i hjälpmavasystemet var stängd
istf öppen
– Vad indikerade ventilens position?
– Hur uppfattade operatörerna indikationen?
• Förstod operatörerna vad som hände?
• Människa-Maskin-frågorna introducerades
• ..och hade vissa svårigheter att
accepteras i den rådande tekniska
kulturen
TMIs följder i samhället
• I Sverige
– infördes filtrerad tryckavlastning
– men i stort: I Sverige tog politiken initiativet
• Folkomröstning 1980
• Riksdagsbeslutet om kärnkraftstopp 2010
• I USA tog industrin initiativet
– Kemeny: ”Fundamental changes are needed”
– ”Vi måste göra allt så att detta inte upprepas”
– Institute of Nuclear Power Operation (INPO)
Institute of Nuclear Power Operators, Atlanta USA
INPO Core Values
Excellence…Make it better
We are committed to learning, improvement and personal growth
Perseverance…There is no finish line
We are relentless and vigilant about nuclear safety and reliability
Leadership…Make things happen
We work with industry to identify needs and aggressively stimulate
industriwide progress
Relationship…Knock down walls. Build bridges
We respect each other. We work as a team and build a community that
shares, compares and improves
Integrity…We are what we say and do
We are accountable for our words and actions. Honesty and sincerity are
fundamental to our credibilty
TMI-reaktionen i Sovjet
“TMI hände i det kapitalistiska och profithungriga
USA och hade inget att göra med kärnkraft i
drömrepubliken Sovjetunionen” (Y Kolomtsev,
mångårig chef för kärnkraftverket på Kolahalvön
i en privat diskussion)
…men nästa hände där
Tjernobyl 1986
• Bidrog enligt många samhällsforskare till Sovjetunionens
fall
• Introducerade “O” i kärnsäkerhetsarbetet – nu arbetar vi
med det moderna begreppet MTO (Människa – Teknik –
Organisation) och Säkerhetskultur
Bästa exemplet på “O”
“En gemensam faktor i alla studerade fall är
att chefer ej såg symptomer på inträffade
händelser eller deras signifikans och inte
på ett tidigt stadium vidtog effektiva
korrektiva åtgärder trots klara signaler
från myndigheter och personal”
IAEA Conference on Topical Issues in Nuclear
Radiation and Radioactive Waste Safety, 1998
Vad krävs av ”O”
En gemensam orsak till olyckor – oavsett
reaktortyp, land, kultur är enligt IAEA brist
på ”nuclear business acumen”:
”Insight, knowledge and ability to manage
the unique interaction between the
technology, economics, human factor and
safety in a changing nuclear generation
environment”
IAEA och säkerhetskultur
•
•
•
•
Utvecklades efter Tjernobyl
INSAG – 4 (1991)
Kom också i en svensk översättning
Viktigt med IAEA-arbetet, men vad gör
industrin
INPO/WANOs definition av
säkerhetskultur
• An organization’s values and behavior –
modeled by its leaders and internalized by
its members – that serve to make nuclear
safety the overriding priority”
..och av säkerhetskulturens
principer
• Everyone is personally responsible for nuclear
safety
• Leaders demonstrate commitment to safety
• Trust permeates the organization
• Decision-making reflects safety first
• Nuclear technology is recognized as special and
unique
• A questioning attitude is cultivated
• Organizational learning is embraced
• Nuclear safety undergoes constant examination
Utvecklingen i Sverige
• Efter TMI var engagemanget stort
– Sverige var ursprungligen ledamöter av INPO,
men lämnade 1998
• Forsmarkshändelsen 2006 öppnade
ögonen
– Svårt för WANO att rekrytera svenskar
– Ingen IAEA OSART-granskning sedan 1991
– En kritisk WANO-granskning lades ”ad acta”
– En framgångrik utveckling (med internationell
utmärkelse) övergick i självgodhet
I dag
• Carin Sylvander vet mer om detta (i em)
• Säkerhetskulturbegreppet etablerat – men
behöver vidareutvecklas
• Jag vill varmt önska IPS lycka till i sitt
arbete med att integrera processindustrin
och kärnkraften och att ”lära av varandra”
• Inför vårt arbete med Forsmarksrapporten
fick vi stöd genom en ÅF-studie
Avslutningsvis några praktiska
varningsklockor från WANO
Warning Flags from
Extended Shutdown Plants
Learning from others
Contributors
• Utility Management
• Regulators
• Board of Directors
Overconfidence
The “numbers” are
good and the nuclear
staff is living off past
successes.
Isolated
 Few interactions
 Few benchmarking trips
 NPP is behind the
industry and does
not know it
Managing
Relationships
 Weak relationship with
regulators (defensive)
 Reporting problems not
valued by management
Operations and
Engineering
 Weak standards and
discipline
 Plant operational focus is
overshadowed
 Engineering is weak
 Design basis is not a
priority.
Production Priorities
 Important equipment
problems are not
fixed
 Nuclear safety is
“assumed” but not
emphasized
Managing
Change
 Organizational changes
are not managed well
 Procedures don’t support
strong performance after
management changes.
Plant Events
 The management doesn’t
correctly address plant
events
 Organizational causes of
events are not explored
Nuclear Leaders
 Managers are weak
 Managers don't have
the right experience
 Senior managers are
not involved in
operations
Self-Critical
 Oversight organizations are not critical
enough
 Self-assessment processes do not find
problems or do not correct problems
Summary
• Based on industry experience.
• Consideration for evaluation of
programs.
• May indicate an actual plant
performance problem.
• Hoppas att ni inte känner igen
er
• Tack för att jag fick komma hit
och för att ni lyssnade