Review of Nursing Process
Concepts
Enie Novieastari, SKp.,MSN
Staf Pengajar FIK UI
ENM/FIKUI/2011
1
Tujuan Umum
 Peserta
didik mampu menggunakan konsep proses
keperawatan sebagai pendekatan pada saat
memberikan asuhan pada pasien dengan penyakit
ginjal
ENM/FIKUI/2011
2
Proses Keperawatan
 Suatu
proses pemecahan masalah yang
digunakan perawat dalam berinteraksi dengan
pasien, keluarga, atau orang yang penting bagi
klien di dalam memberikan asuhan keprawatan
(McFarland & McFarlane, 1997)
 Perawat menerapkan proses keperawatan
sebagai suatu kompetensi dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien
ENM/FIKUI/2011
3
Tahapan proses
 Proses
keperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Pendiagnosisan
3. Perencanaan
4. Pengimplementasian
5. Pengevaluasian
ENM/FIKUI/2011
4
EVALUATION
ASSESSMENT
IMPLEMENTATION
DIAGNOSIS
PLANNING
OVERVIEW
 The
nursing process enables the nurse to
organize and deliver nursing care
 The nurse integrates elements of critical
thinking to make judgments and take actions
based on reasons
 The nursing process is used to identify ,
diagnose, and treat human responses to health
and illness (ANA, 1995)
 It is a dynamic, continuous process as the
client’s need change
Secara spesifik, proses ini merupakan
pendekatan sistematis dan komprehensif
yang digunakan oleh perawat untuk:
Mengumpulkan data pasien
 Memeriksa dan menganalisa data secara
seksama
 Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu
masalah kesehatan
 Mendesain hasil yang diharapkan
 Melakukan tindakan yang diperlukan
 Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan
efektif mengatasi masalah dan memperoleh hasil
sesuai dengan harapan

ENM/FIKUI/2011
7
 Proses
keperawatan membentuk kerangka
kerja yang menopang praktik keperawatan dan
dokumentasi praktik tersebut
 Proses keperawatan menggambarkan aplikasi
dari metode pemecahan masalah ilmiah dalam
praktik keperawatan dan untuk itu
membutuhkan kemampuan berpikir kritis dari
perawat
 Tiap langkah dalam proses telah selesai atau
lengkap hanya apabila didokumentasikan
ENM/FIKUI/2011
8
Tahapan I: Pengkajian
 Perawat
secara sistematis mengumpulkan,
verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan
data tentang klien
 Pada tahap ini ada 2 langkah:
1. pengumpulan dan verifikasi data dari
sumber
2. menganalisa data sebagai basis untuk
tahapan berikutnya
ENM/FIKUI/2011
9
Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan data dasar
tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien,
masalah dan respon terhadap masalah, pengalaman
yang berhubungan, kebiasaan yang berhubungan
dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hisup, dan
harapan thd pelayanan kesehatan.
 Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan
menjadi basis bagi pengembangan diagnosa
keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan
yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan
sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.

ENM/FIKUI/2011
10






Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
Pada saat memulai pengkajian, perawat harus juga mensintesa
pengetahuan, pengalaman, standar, dan sikap perilaku secara
simultan
Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh
kembang normal; psikologi ormal; temuan pengkajian normal;
promosi kesehatan; keterampilan pengkajian; keterampilan
komunikasi
Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya,
memvalidasi temuan pengkajian dan kemampuan melakukan
teknik observasi
Standar praktik (PPNI, Perawat Ginjal dsb)
Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri
ENM/FIKUI/2011
11
Pengkajian: nurses play as a health detective
Data collection (who, what, where, when, why and
how)
Contoh:
Who: primary & secondary source
What: data subyektif dan obyektif
 Data analysis:
- validasi dan interpretasi data
- mengelompokkan data
- menetapkan data yang normal dan tidak
normal

ENM/FIKUI/2011
12
Sumber data
 Klien
 Keluarga
 Anggota
tim kesehatan
 Rekam medik
 Record lainnya
 Literature review
 Pengalaman perawat
ENM/FIKUI/2011
13
 Jenis
data
1. Data subyektif
Persepsi pasien tentang masalah
kesehatan mereka. Data ini biasanya
meliputi perasaan cemas,
ketidaknyamanan fisik atu stres mental
2. Data obyektif
hasil observasi atau pengukuran yang
dibuat oleh pengumpul data
ENM/FIKUI/2011
14
Metode pengumpulan data
 Interview:
organized conversation
 Nursing health history: data related to level of
wellness, past medical history, family history,
environmental history, psychosocial and cultural
history, and review of body systems
 Pemeriksaan fisik
 Hasil laboratorium dan tes diagnostik
(Potter & Perry, 2005, p.290)
ENM/FIKUI/2011
15
Menyusun penilaian keperawatan
1.



Validasi dan Interpretasi data:
Validasi data: memastikan data akurat;
membandingkan data dengan sumber lain
Melalui proses berpikir inferensial (pembuatan
kesimpulan) dan penilaian, ners memutuskan
informasi apa yang mempunyai makna dalam
hubungannya dengan status kesehatan klien. Berpikir
inferensial melibatkan proses menghubungkan makna
baru terhadap data klinis yang diketahui.
Interpretasi data meringkas data dan memberikan
suatu fokus perhatian bagi ners mengenai masalah
klien
ENM/FIKUI/2011
16
Interpretasi data
- apakah data klien menunjukkan data yang
normal/abnormal?
- apakah data obyektif mendukung data subyektif?
- apakah data telah dikumpulkan secara akurat?
Data diinterpretasi melalui pembandingan data dengan
standar atau norma; membandingkan data subyektif
dengan data obyektif;
ENM/FIKUI/2011
17
Contoh:
Data subyektif: saya minum 2 cangkir kopi setiap hari dan 2
gelas air putih setiap hari. Air seni saya sedikit.
Data obyektif: Asupan cairan sehari 700 ml; BJ urin >1.030;
turgor kulit diperiksa: kulit kembali ke posisi semula dlm 10
detik
Nilai normal: Asupan cairan total normal dalam 24 jam untuk
dewasa: 2500 ml (termasuk dari makanan); BJ urin normal 1.0101.025; turgor kulit normal bila kulit kembali ke segera posisi
semula
ENM/FIKUI/2011
18
Penyusunan Penilaian keperawatan (lanjutan)
2. Pengelompokan data



Mengorganisir informasi kedalam kelompok yang
bermakna dan memfokuskan perhatian pada fungsi klien
yang membutuhkan dukungan dan bantuan untuk
pemulihan (bisa berupa pengelompokan berdasar orientasi
sistem seperti sistem pernafasan, atau berdasar pola
kesehatan fungsional seperti pola nutrisi-metabolik)
Pengelompokan ini sangat bergantung pada “cues”
bermakna yang dikenali oleh ners (hal ini sangat
dipengaruhi oleh pengalaman dan pengetahuan ners)
Pengelompokan data membantu dalam penetapan
diagnosa keperawatan (langkah selanjutnya dari proses
keperawatan)
ENM/FIKUI/2011
19
Pengelompokan data


Dapat menggunakan pola kesehatan fungsional Gordon atau Hierarki
kebutuhan Maslow atau body system
Pengelompokkan data berdasarkan pola kesehatan fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
2. Pola Nutrisi-Metabolik
3. Pola Eliminasi
4. Pola Aktivitas-latihan
5. Pola Istirahat-Tidur
6. Pola Kognitif-perseptual
7. Pola Persepsi diri – Konsep diri
8. Pola Peran-Hubungan
9. PolaSeksualitas-Reproduksi
10. Pola Koping-Toleransi Stres
11. Pola Nilai-Keyakinan
ENM/FIKUI/2011
20



Pengkajian masalah berarti mengumpulkan data,
mengestimasi, dan menilai kemaknaan data. Ini berarti
ners harus selalu berpikir, menganalisa data tentang
klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan
bermakna.
Pengkajian membuat ners memahami masalah lebih
jauh, menilai keluasan masalah dan mencari hubungan
antar masalah. Inilah inti dari berpikir kritis dan
pemecahan masalah klinis
Pengkajian yang baik mengharuskan ners untuk
mengaplikasikan pengetahuan dan pengalaman dalam
melakukan observasi dan pengukuran yang dilakukan
untuk mengumpulkan data tentang klien.
ENM/FIKUI/2011
21



Pengumpulan data yang tidak akurat, tidak lengkap, dan tidak
sesuai dapat menghasilkan identifikasi yang kurang tepat
tentang kebutuhan perawatan klien.
Jenis dan jumlah data selalu berubah, oleh karena itu
mengharuskan ners untuk mengantisipasi dan memberi
pertanyaan untuk memastikan pengkajian yang akurat dan
lengkap. Pola kesehatan fungsional Gordon adalah suatu
kerangka kerja yang dapat digunakan untuk pengkajian yang
komprehensif.
Untuk menyusun keputusan keperawatan, perawat secara
kritis mengkaji klien, memvalidasi data, menginterpretasi
informasi yang dikumpulkan, memperhatikan tanda-tanda
(cues) diagnostik dan mengidentifikasi masalah klien
ENM/FIKUI/2011
22
II Nursing Diagnosis
 The
second step of nursing process
 A clinical judgment about individual, family or
community responses to actual and potential health
problems or life processes
 It is a statement that describes the client’s actual or
potential response to a health problems that the
nurse is licensed and competent to treat
ENM/FIKUI/2011
23
 Diagnosis
Keperawatan adalah penilaian
klinis perawat tentang respon klien (individu,
keluarga, kelompok, komunitas) terhadap
proses kehidupan dan/atau masalah kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia
yang mendasari intervensi keperawatan
(Lokakarya Diagnosa Keperawatan FIK UI,
Maret 1998)
ENM/FIKUI/2011
24
Nursing diagnostic process
 Perawat
memngintegrasikan apa yg telah diketahui
dari pengalaman sebelumnya dan pengetahuan
ilmiah serta praktiknya, menerapkan sikap berpikir
kritis dan standard intelektual dan merujuk pada
standar praktik dalam membuat diagnosa
keperawatan yang “reasonable, accurate and
relevant”
ENM/FIKUI/2011
25
Diagnostic process
 Diagnostic
process: proses menggunakan data yang
telah dikumpulkan tentang klien untuk menjelaskan
keputusan klinis secara logis
 Meliputi langkah2 pembuatan keputusan, termasuk
mengumpulkan data hasil pengkajian, memvalidasi
data, menganalisis dan menginterprretasi data,
mengidentifikasi kebutuhan klien, dan merupuskan
diagnosis keperawatan (p.304, Potter & Perry,
2005)
ENM/FIKUI/2011
26
Steps of data analysis
 Kenali
suatu pola
Contoh: diare selama 5 hari, feses cair, perut
kembung, kram perut sebelum dan sesudah b.a.b
 Bandingkan dengan standard normal
feses lunak setiap hari, abdomen lemas tdak
tegang, defekasi tidak sakit
 Buat kesimpulan yang masuk akal
masalah eliminasi bowel
ENM/FIKUI/2011
27
Kategori Diagnosis
1.
2.
3.
Diagnosis Aktual
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang nyata ada (disertai tanda dan gejala
yang nyata)
Diagnosis Risiko
menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupan yang dapat terjadi atau rentan terjadi pada
klien. Hal ini didukung oleh adanya faktor risiko yang
berkontribusi pada kerentanan tersebut
Diagnosis Sejahtera
menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan
klien yang mempunyai potensi untuk peningkatan sampai
pada suatu kondisi yang lebih tinggi
ENM/FIKUI/2011
28
Komponen suatu Diagnosis Keperawatan
Label: nama suatu masalah tau problem
 Related factors: kondisi yang mengkontribusi
perkembangan atau adanya suatu diagnosis (Etiologi
atau penyebab dari suatu problem)
 Risk factors: faktor-faktor lingkungan dan elemen
fisiologis, psikologis, genetik, atau kimiawi yang
meningkatkan kerentanan klien pada suatu kejadian
yang tidak menyehatkan
 Defining characteristics: tanda dan gejala yang dapat
diobservasi yang dikelompokkan sebagai manifestasi
suatu diagnosis keperawatan.

ENM/FIKUI/2011
29
Masalah Kolaboratif




Masalah yang memerlukan kolaborasi dari berbagai profesi
kesehatan untuk menanganinya
Pada masalah ini, perawat tidak dapat menangani masalah
secara mandiri, tetapi masalah ini membutuhkan tindakan
keperawatan untuk mengatasinya (perawat perlu terlibat untuk
menangani masalah)
Dapat merupakan komplikasi fisiologi yang dihasilkan dari
kondisi patofisiologis, lingkungan, atau yang berhubungan
dengan pengobatan atau penatalaksanaan sutau kondisi.
Misalnya: Masalah Perdarahan; Masalah Risiko Infeksi pasca
pembedahan; Masalah Penurunan Curah Jantung dsb
ENM/FIKUI/2011
30
Perbedaan Masalah kolaboratif dengan Diagnosis
Keperawatan


Diagnosis Keperawatan: bila perawat secara legal dapat
memberikan intervensi tertentu untuk mencapai tujuan dari suatu
masalah keperawatan
Masalah kolaboratif: bila intervensi keperawatan dan intervensi
medis atau profesi lain diperlukan secara bersama-sama untuk
mencapai tujuan dari suatu permasalahan klien. Masing-masing
profesi memiliki kewenangan legal untuk melakukan intervensi
terhadap masalah tersebut secara bersama-sama dan tujuan tidak
dapat tercapai bila tidak ada kolaborasi dari berbagai profesi
tersebut.
ENM/FIKUI/2011
31
Perbandingan Diagnosis Keperawatan dengan
Diagnosis Medis



Fokus pada kebutuhan
perawatan klien: respon klien
thd proses kehidupan dan/atau
masalah kesehatan dlm
memenuhi kebutuhan dasar
manusia
Menggunakan data dasar yang
komprehensif
Tujuan untuk membantu klien
beradaptasi dan mengatasi
masalah perawatan mereka



Fokus pada diagnosis dan
pengobatan penyakit tertentu
Menggunakan data dasar
sistem fisiologis
Tujuan untuk identifikasi dan
merancang rencana pengobatan
penyakit
ENM/FIKUI/2011
32
III Planning for Nursing Care
The nursing assessment and the formulations of nursing
diagnoses are essential to the planning step
 Planning is a category of nursing behaviors in which the
client-centered goals and expected outcomes are
established and nursing interventions are selected to
achieve the goals and outcomes of care
 During planning, priorities are set, in order to help the
nurse anticipate and sequence nursing interventions when
client has multiple problems

ENM/FIKUI/2011
33
Establishing priorities





Priority selection is the method the nurse and the client use to
mutually rank the diagnoses in order of importance based on
the client’s desires, needs, and safety. For example: Maslow’s
hierarchy of needs
Priorities are classified as high, intermediate, or low, depend on
the urgency of the problem, the nature of the treatment
indicated, and the interactions among the nursing diagnoses
High priority: if the nursing diagnoses were untreated, it could
result in harm to the client or others (include both physiological
and psychological dimensions)
Intermediate priority: involve the non-emergent, non-life
threatening needs of client
Low priority: client needs that may not be directly related to a
specific illness or prognosis
ENM/FIKUI/2011
34
Establishing Goals and Expected Outcomes
Before delivering any form of nursing care, the nurse
must decide what the end point of nursing care should
be for the client
 It requires that the nurse critically evaluate the preestablished priority diagnoses, the urgency of the
problems, and the resources of the client and the
health care delivery system
 Goals and expected outcomes are specific statements
used to indicate anticipated client behavior or
responses from nursing care
 The purposes: to provide direction for individualized
nursing interventions and to set standard of
determining the effectiveness of the interventions

ENM/FIKUI/2011
35
Goals of care
A client-centered goal: a specific, measurable
objective designed to reflect the client’s highest
possible level of wellness and independence in
function.
 It require active involvement by the client
 Goals should be realistic and based on client needs
and resources
 Short-term and long-term goal could be developed
depend on the nature of the client’s need/problem
and the nature of the nursing services provided

ENM/FIKUI/2011
36
Expected outcomes





It is the specific, step-by-step objective that leads to attainment
of the goal and the resolution of the etiology for the nursing
diagnosis
An outcome is a measurable change of the client’s status in
response to nursing care
Outcomes are the desired responses of client’s condition in
physiological, social, emotional, developmental or spiritual
dimensions
This change in condition is documented through observable or
measurable client responses
The expected outcomes determine when a specific , clientcentered goals has been met and later assist in evaluating the
response to nursing care and resolution of the nursing diagnosis
ENM/FIKUI/2011
37
Guidelines for writing goals and expected
outcome
 Client-centered
factors
 Singular
factors
 Observable factors
 Measurable factors
 Time-limited factors
 Mutual factors
 Realistic factors
ENM/FIKUI/2011
38
 NDx: Altered peripheral tissue perfusion
related to postoperative venous status and risk
for thrombophlebitis
 Goals: client will maintain adequate tissue
perfusion by discharge
 Expected
outcomes:
- client will perform active range of motion exercises
every 2 hours while restricted to bed
- client’s toes remain warm, dry with capillary refill
of < 2 seconds
- client increases ambulation by 15 meters every day
ENM/FIKUI/2011
39
Nursing Interventions

Types of interventions:
- nurse-initiated interventions (independent intervention)
- physician-initiated interventions (dependent intervention)
- collaborative interventions

Choosing nursing interventions based on:
1)
Characteristic of nursing diagnoses,
expected outcome,
research base,
feasibility,
acceptability to the client,
competencies of the nurse
2)
3)
4)
5)
6)
ENM/FIKUI/2011
40
Planning nursing care
 Care
plans in various setting:
- institutional care plans
- computerized care plans
- student care plans
- care plans for community-based settings
- critical pathways to develop integrated care
plans for clients
ENM/FIKUI/2011
41
Writing the nursing care plan
 What
is the intervention?
 When should the intervention be implemented?
 How should the intervention be performed?
 Who should be involved in each aspect of
intervention?
See table 16.5
ENM/FIKUI/2011
42
IV Implementing nursing care
 The
step where the nurse provides care to patient
 Nurse initiates and completes actions or
interventions necessary for achieving goals and
expected outcomes of nursing care
 Nursing intervention is any treatment based upon
the clinical judgment and knowledge that a nurse
performs to enhance the client outcomes
 Include both direct and indirect care
ENM/FIKUI/2011
43
Implementation process
 Implementation
is continues process that
interact with all steps of the nursing process
Reassessing the client
 Reviewing and revising the existing nursing care plan
 Organizing resources and care delivery (personnel,
equipment, environment, client, anticipating and
preventing complications), identifying areas of
assistance)
 Implementing nursing interventions (cognitive,
interpersonal, psychomotor skills)

ENM/FIKUI/2011
44
Direct care measures
 Assisting
with daily living activities
 Physical care techniques
 Counseling
 Teaching
 Controlling for adverse reactions
 Preventive nursing actions
ENM/FIKUI/2011
45
Indirect care
 Communicating
nursing interventions
 Delegating, supervising and evaluating the work of
other staff members
ENM/FIKUI/2011
46
Evaluation
It is important to evaluate each client according to the
level of wellness or recovery
 The nurse evaluates whether the client’s behaviors or
responses reflect a reversal or improvement in a
nursing diagnosis or in maintenance of a healthy state
 It measures the client’s response to nursing actions and
the client’s progress toward achieving goals
 Data are collected on an ongoing basis to measure
changes in functioning, in daily living, and in
availability or use of external resources

ENM/FIKUI/2011
47
Evaluation of goal attainment
 The
purpose of nursing care is to assist the client in
resolving the actual health problems, preventing
the occurrence of potential problems, and
maintaining a healthy state. Evaluation of the goals
of care determines whether this purpose was
accomplished.
 The nurse matches the client’s behavior pr
physiological response with the behavior or
response specified in the goal
ENM/FIKUI/2011
48
Steps to evaluate
Examine the goal statement to identify the exact desired
client behavior or response
 Assess the client for presence of the behavior or response
 Compare the established outcome criteria with the
behavior or response
 Judge the degree of agreement between outcome criteria
and the behavior or response
 If there is no agreement between the outcome criteria and
the behavior or response, what is/are the barriers? Why
did they not agree?

ENM/FIKUI/2011
49