Presentation…
Geriatric
Case
Conference
Bow&Tum
22/6/55
Patient profile
O ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 60 ปี
O อาชีพ รับราชการครู ปั จจุบนั เกษี ยณแล้ ว (สอน
สังคมศาสตร์ ม.ต้ น รร.ปทุมคงคา)
O การศึกษา ปริ ญญาตรี
O ภูมิลาเนา จ.นนทบุรี
O ศาสนา พุทธ
O สิทธิการรักษา ข้ าราชการ
Chief complaint
หลงลืม 5 ปี
Present illness
5 ปี ก่อน เริ่มมีอาการหลงลืมเรื่ องทีเพิง่ ทาไป
อารมณ์ฉนุ เฉียว โกรธง่าย หวาดระแวง มีปัญหาใน
การทางานที่โรงเรี ยน อาศัยอยูค่ อนโดคนเดียว
Present illness
ปี 2550 ผู้ปกครองมาแจ้ งทางโรงเรี ยนว่า อ.อิ่มให้ การบ้ านนักเรี ยน
วาดแผนที่ทกุ วันซ ้าๆ เริ่มมีปัญหาเรื่ องการสอนที่โรงเรี ยน จัดแผนการสอน
ผิด เขียนใบเสร็จไม่ถกู ต้ อง ทางโรงเรี ยนจึงพิจารณาย้ ายจากอาจารย์สอน
วิชาสังคมมาเป็ นอาจารย์ฝ่ายแนะแนว
เริ่มมีพฤติกรรมก้ าวร้ าว ด่าว่าเพื่อนครูในโรงเรี ยน เพื่อนครูจงึ แนะนา
ให้ เกษี ยณก่อนกาหนด และแจ้ งให้ ญาติทราบ เนื่องจากผู้ป่วยอาศัยอยูค่ น
เดียวที่คอนโดมาตลอด ญาติไปพบที่คอนโดว่าปล่อยให้ รกรุงรัง เดินแก้ ผ้าใน
ห้ อง รื อ้ เสื ้อผ้ า ลืมรับประทานอาหาร
Present illness
ญาติพาผู้ป่วยเข้ ารับการรักษาที่รพ.พระมงกุฎฯ ได้ รับยา
และติดตามอาการ แต่ยงั มีอาการสับสน เห็นภาพหลอน เช่น พูด
คนเดียวกับกระจก พูดไม่เป็ นคา เรี ยงประโยคผิด อารมณ์เสียง่าย
ชอบด่าว่าญาติและพูดเหตุการณ์เก่าๆ ญาติเป็ นกังวลมากและคิด
ว่าผู้ป่วยแกล้ ง และคิดว่าผู้ป่วยเป็ นโรคทางจิต ต่อมาอาการสับสน
เพิ่มมากขึ ้น ญาติจงึ พามารักษาที่รพ.รามาธิบดี
Genogram
คุณหล่าน
คุณเปี๊ ยก 62 ปี
ตู่
41 ปี
ตรอง
21 ปี
2nd AD
Dx 40+
yrs
CA Colon
72 ปี
1st
คุณธาริณี
60 ปี
ตัก๊
20 ปี
คุณดารี รัตน์ คุณโด้ ง CA liver
56 ปี
58 ปี
โอม
25 ปี
ไอซ์
21 ปี
ดิว
23 ปี
แอ๊ น
20 ปี
คุณต๋ง CA liver
47 ปี
แตม
17 ปี
Timeline
2517-2519
2520
2517-2531
2531
• บรรจุราชการครูที่สงขลา
• ย้ ายกลับมาสอนที่กรุงเทพฯ
• สามีคณ
ุ หล่านไปมีภรรยาใหม่
•สามีคณ
ุ หล่านกลับมาคืนดี
•ทะเลาะกับสามีคณ
ุ หล่านจนต้ องย้ ายไปอยู่คอนโด
Timeline
กพ.2551
•ผอ.รร.เรี ยกญาติพบ อ.อิ่มไม่ปรกติประมาณ 1 ปี ไม่
สามารถสอนหนังสือได้ ทางรร.ให้ ย้ายจากกลุม่ สาระ
ไปกลุม่ กิจการแทน
2551
• Early retirement
• เริ่มเขียนหนังสือไม่ถกู
2552
•ทาของหายบ่อยๆ เช่นเอกสาร เงิน
•กินยาไม่ถกู
•เริ่ มใช้ คารุนแรงด่าพี่น้อง จินตนาการความคิดเอง
Timeline
2553
• ใส่เสื ้อผ้ าไม่ถกู เช่นกลับตะเข็บ ใส่ซ้อนหลายตัว
• คุยกับทีวี กระจก หูแว่ว คิดว่าคนอื่นด่า หัวเราะเยาะ
• น้ อยใจว่าตัวเองถูกทอดทิ ้ง อิจฉาพี่น้อง
2554
• ย้ ายไปอยู่ Nursing Home, ญาติพาไปรักษาที่รพ.
พระมงกุฎฯ คิดว่าเป็ นโรคจิต
• ย้ ายมารักษาที่รพ.รามาธิบดี
• เยี่ยมบ้ านครัง้ ที่ 1
Problems list
Differential diagnosis
New Dementia Criteria
Loss cognitive or
neuropsychiatric symptom
O Interfere with work
or usual activities
O Decline from prior
level of functioning
เสีย ADLs
O Not explained by
delirium or other
psychiatric disorder
R/O other cause
Loss cognitive or
neuropsychiatric symptom
Behavior
Memory
Language
Executive
function
Visuospatial
Impairment ≥ 2
Physical Examination
GA : หญิงไทยแต่งตัวดี สะอาด ไม่ค่อยแสดงสีหน้ า
BP 120/80 mmHg PR 70/min
HEENT : not pale, anicteric sclera, normal tooth & gum,
no oral lesion
LN : no cervical LN enlargement
Heart : regular, normal s1,s2, no murmur
Lung : clear, equal both, no adventitious sound
Abd: soft, no mass, not tender ,no hepatosplenomegaly
Physicial Examination
Ext : No edema, no cogwheel rigidity, no spastic, no
resting tremor
N/S : pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, motor power gr. V
all, BBK – plantar flextion both
Gait : normal
Speech : normal
28/6/54
24/1/55
28/2/55
ครั ง้ ที่ 1
ครั ง้ ที่ 2
ครั ง้ ที่ 3
0
1
3
0
2
2
0
3
2
0
0
2
0
0
2
0
0
2
Writing command
0
1
0
0
1
1
1
0
1
Wristing
0
0
0
Visuo-contruction
0
0
0
7
8
9
Test/Date
Orientation for time
Orientation for place
Registration
Attention/Calculation
Recall
Naming
Repetition
Verbal command
คะแนนรวม
Test/Date
CDT
Test/Date
Cube
28/6/54
24/4/55
ครัง้ ที่ 1
ครัง้ ที่ 2
2/10
1/10
28/6/54
24/4/55
ครัง้ ที่ 1
ครัง้ ที่ 2
incorrect
Incorrect
Dementia?
Severity?
Investigation
Investigation
CBC
WBC 5200
Hb 12.7
RBC morpho
N 60 L 31 M 6
E 2
Hct 40.9 MCV 89 MCH 27.2
normochromia
Cr 0.77
TSH 1.646 (0.35-4.94)
Vitamin B12 338.5 (243.0-894.0)
VDRL NR
B
1
MRI brain
O Mild volume loss of hippocampi and parahippocampal gyri with
thining of entorhinal cortex, bilaterally which may be represent
Alzheimer disease.
O The bilateral pars compacta of the substantia nigra of the midbrain
are well identified.
O The rest of brain parenchyma shows normal signal intensity
without space occupying lesion. Brainstem and the cerebellum are
unremarkable. The calvarium and the skull base have normal
marrow signal intensity. No midline shifting, hydrocephalus or
extraaxial collection is detected.
Impression
O Mild volume loss of hippocampi and parahippocampal gyri with
thining of entorhinal cortex, bilaterally which may be represent
Alzheimer disease.
O Generalized mild cerebral volume loss.
FDG PET
O The study reveals severely decreased FDG activity in
bilateral parietotemporal cortices which is relative
symmetric. There is also mildly to moderately decreased
FDG activity in the frontal cortices, right slightly involved
more than left. The tracer distribution in the rest of the
scanned regions appears within normal limits. Limited low
dose, noncontrast CT images show no corresponding
abnormality.
Impression
O Severe hypometabolism of bilateral parietotemporal cortices
with less involvement of frontal cortices favor Alzheimer’s
disease, less likely Pick’s disease.
Diagnosis
Clinical Features
Distinguishing AD and Other
Dementias
O AD:
O Memory, language, visual-spatial disturbances,
indifference, delusions, agitation
O Frontotemporal dementia:
O Relative preservation of memory and visual-spatial,
skills, personality change, executive dysfunction,
excessive eating and drinking
O Lewy body dementia:
O visual hallucinations, delusions, extrapyramidal,
symptoms,fuctuating mental status, sensitivity to
antipsychotic medications
O Vascular dementia:
O abrupt onset, stepwise deterioration, executive
dysfunction, gait changes
Cognitive domain
AD
DLB
bvFTD
VaD
Depression
Free recall
+++
++
+/-
+
+
Recognition
+++
-
-
-
-
Prompting
X
√
√
√
√
Intrusions
+++
+++
+++
+
+
Semantic memory
(naming)
++
+
+
+
+/-
-
+
-
+
+
Procedural
memory
Cognitive domain
AD
DLB
bvFTD
VaD
Depressi
on
Working memory
++
+++
+++
++
+/-
Insight
+++
+
+++
-
-
Attention
++
+++
++
++
+++
Executive
functions
++ typical AD
+++ frontal variant
+++
+++
+++
++
++ typical AD
+++ PCA
+++
-
+
+
Visuospatial skills
Memory impairment in AD
Memory impairment in AD
Memory impairment in AD
Memory impairment in AD
Memory impairment in AD
Alzheimer’s dementia
criteria
O Probable AD
O Possible AD
O Probable or possible AD with evidence
of the AD pathophysiological process
O Biomarkers of brain amyloid-beta (Ab)
protein deposition
O Biomarkers of downstream neuronal
degeneration or injury
Atypical AD
O Logopenic progressive aphasia
O Language
O Frontal variant AD
O Behavior, Executive
O Posterior cortical atrophy
O Visuospatial
Frontotemporal
dementia
FTD
FTD
O Dementia in persons younger than 65 years
O A neurodegenerative disease of unknown
etiology
O Behavioral and language
O Relatively preserved memory
O Neuroimaging (MRI) usually demonstrates
frontotemporal atrophy
Types of FTD
O Behavioral variant frontotemporal dementia
O Semantic dementia
O Progressive nonfluent aphasia
Treatment
Medication
O Rivastigmine patch(10) 1 patch แปะ q 24 hr
O Memantine (10) 1 x 1 oral pc
O Sertraline(50) 1 x 1 oral pc
O Na valproate chrono(500) 1 x 1 oral pc
O Quetiapine (25) 1 x 1 oral hs
O Amlodipine (5) 1 x 1 oral pc
O Folic (5) 1 x 1 oral pc
O Vitamin B1612 1 x 2 oral pc
Therapeutic strategies
O Symptomatic treatment
O Disease-modifying therapy
O Lifestyle
O Diet
O Physical Exercise
O Mental Exercise
Cholinesterase Inhibitors
O Donepezil, Rivastigmine, Galantamine
O Mild to moderate dementia
O Benefit in severe dementia not as clear
Memantine
O Mechanism of action: partial NMDA-receptor
antagonist
O May block glutamate excitotoxicity
O May provide symptomatic benefit via effects
on hippocampal neurons
O Moderate to severeAlzheimer’s dementia
O Safe in combination with ChEI
Pharmacologic Treatment of
Agitation
Symptoms
Medication
Agitation in context of nonacute
psychosis
Olanzapine 2.5–10 mg/d
Quetiapine 12.5–100 mg/d
Risperidone 0.25–3 mg/d
Agitation in context of depression
SSRI, eg, citalopram 10–30 mg/d
Anxiety, mild to moderate irritability
Trazodone 50–100 mg/d
Agitation or aggression unresponsive to
first-line treatment
Carbamazepine 300–600 mg/d
Olanzapine (intramuscular) 2.5–5 mg IM
Sexual aggression, impulse-control
symptoms in men
Second-generation antipsychotic
If no response, conjugated equine
estrogens 0.625–1.25 mg/d
Diet
O Mediterranean diet (Scarmeas N. JAMA.
2009)
O High in vegetables, legumes, fruits, nuts,
cereal, fish, olive oil
O Low in saturated fats
O Up to 40% reduction in risk for developing
dementia
Non pharmacological
treatment in dementia
O Cognitive focus intervention
O Cognitive stimulation
O Cognitive training
O Cognitive rehabilitation
O Other
O Music therapy
O Aromatherapy
O Massage and touch
O Exercise
Cognitive rehabilitation is an
individualised approach where
personallystimulation is
Cognitive
relevant
are is
identified
Cognitivegoals
training
guided
engagement
in
a
range
and
the
therapist
works
with
practice on a set of standard
ofthe
activities
and
person and
his or her
tasks
family
to devise
strategies
discussions
(usually
in to
a
designed
to reflect
particular
address
group)
aimed
at general
cognitive
functions;
a range of
these.
The emphasis is on
difficulty
enhancement
of
improving
performance
in
levelsmay be available within
cognitive
andsetsocial
everyday
life
the standard
of tasks to
functioning.
rather
than
on
cognitive
tests,
suit
building
on the person’s
the individual’s
level of ability.
strengths
It may be offered in individual
and
or developing ways of
compensating for impairments
group sessions, with pencil and
paper or computerised
exercises.
Cognitive stimulation
O Control group : usual activity
O Doing nothing
O Game : bingo, singing, art and crafts
O Intervention : programme
O 14-session programme , twice a week, 45min
per session over 7 weeks
O Reality orientation and cognitive stimulation
O Topic : using money, word games, the present
day and famous faces
O Reality orientation board
Cognition
Follow up
O Communication and social interaction
• QoL
• GDS
O ADL, Behavior, caregiver  non significant
Cognitive training and
cognitive rehabilitation
O Cognitive training : 9 studies
O Cognitive rehabilitation : none
Change in MMSE
CHANGE in…
O Immediate verbal memory scores
O Delayed verbal memory scores
O Verbal letter fluency scores
O Verbal category fluency scores
O Executive function scores
O Self-report of memory functioning
O Participant self-report of mood (depression)
O Informant report of participant memory
functioning
CHANGE in…
O Informant report of participant mood (depression)
O Informant report of participant functional ability
O
O
O
O
O
(ADLs)
Informant report of informant reaction to participant
memory and behaviour problems
(Follow up) immediate verbal memory scores
(Follow up) executive function (sequencing) scores
(Follow up) informant report of participant memory
functioning
(Follow up) informant report of participant functional
ability (activities of daily living)
Music therapy
O Type of music therapy
O Receptive music therapy
O Active music therapy
Total minute spent not
wandering during all sessions
of main therapy
Mean change in MMSE
Number of agitated behavior
2 week
4 week
Massage and touch
O The use of hand massage for an immediate
and short-term reduction of agitated
behaviour
O The addition of touch to verbal
encouragement to eat for the normalization
of nutritional intake
Mean agitate score
Aroma therapy
O Only 2 RCT, other not good study design
O Statistical significant in decreased agitated
Evaluation of Response to Any
Cognitive Enhancer
O Elicit caregiver observations of patient’s
cognitive function and behavior (alertness,
initiative) and follow functional status (ADLs
and instrumental ADLs).
O Follow cognitive status (eg, improved or
stabilized) by caregiver’s report or serial
ratings of cognition (eg, Mini-Cog, MMSE)
28/6/54
24/1/55
28/2/55
ครั ง้ ที่ 1
ครั ง้ ที่ 2
ครั ง้ ที่ 3
0
1
3
0
2
2
0
3
2
0
0
2
0
0
2
0
0
2
Writing command
0
1
0
0
1
1
1
0
1
Wristing
0
0
0
Visuo-contruction
0
0
0
7
8
9
Test/Date
Orientation for time
Orientation for place
Registration
Attention/Calculation
Recall
Naming
Repetition
Verbal command
คะแนนรวม
Test/Date
CDT
Test/Date
Cube
28/6/54
24/4/55
ครัง้ ที่ 1
ครัง้ ที่ 2
2/10
1/10
28/6/54
24/4/55
ครัง้ ที่ 1
ครัง้ ที่ 2
incorrect
Incorrect
Follow up
Follow
up
MMSE
O
•Hallu/Delu
•Apathy
•Depression
•Agitation
•ManicTypical
AD  MMSE drop
like/attention
≥ 3/yr
Caregiver
ADLs/
iADLs
Cognitio
n
Sleep
Function
Safety
GI,drop
GU,≤ 2/yr
•REM O MMSE
cardio,temp,
BPSD

•Insomnia work
dysphagia
O Advance
directive !!!
•Increase
ANS sleep
day
Driving,
falling,
Neuro
financial
THANK YOU