Cardholder Certification, Dispute
Kortholders reklamasjon, ikke mottatt vare, dobbelt belastet etc.
Fyll alltid ut kortholders navn, kortnummer og transaksjonsdetaljer.
Kryss av de boksene som er relevante for kortholders reklamasjon.
(Vennligst bruk blokkbokstaver)
Cardnumber / Kortnummer:
Cardholder name / Kortholders navn:
E-mail:
Expires end / Utløpsdato:
ATM did not payout cash Minibanken utbetalte ikke
penger
Yes / Ja
No / Nei
This purchase was paid by other means (see enclosed):
Dette kjøpet ble betalt på
annen måte (se vedlegg):
Yes / Ja
No / Nei
I have attempted to contact
the merchant:
Jeg har forsøkt å kontakte
forhandleren:
Yes / Ja
No / Nei
The merchant have agreed to
credit my account:
Forhandleren har godtatt
å kreditere min konto:
Yes / Ja
No / Nei
I have cancelled this purchase /
agreement (see enclosed):
Jeg har kansellert dette kjøpet (se vedlegg):
Yes / Ja
No / Nei
I have returned this
merchandise:
Jeg har returnert varen(e): Yes / Ja
No / Nei
I have not received purchased
services / merchandise:
Jeg har ikke mottatt
varer / tjenester:
Yes / Ja
No / Nei
Merchant / Brukersted:
Transaction date / Amount / Beløp:
Transaksjonsdato:
Amount / Beløp
(NOK):
Dersom ytterligere informasjon om saken, vennligst fyll ut:
I hereby declare that all information given is correct and to the best of my knowledge. / Jeg erklærer all
informasjon jeg har oppgitt er korrekt.
Please sign and send to / Egenerklæring med evt. vedlegg må signeres og sendes i retur til:
Eika Servicesenter, Faks: 61 14 84 80, eller post: Postboks 1228, 2806 Gjøvik, eller mail: reklamasjon@eika.no
Place and date / Sted og dato Cardholder signature / Kortholders signatur