40° GEKO Rally van Wervik 13/14 juni 2014
Datum in
Betaling inschrijvingsrecht
Betaling startrecht
Start NR
Opsturen aan -Envoyer à- Send to VZW SCUDERIA VERVICA
Forrest Filiep Roterijstraat 84 8500 Kortrijk Belgium fc418137@skynet.be Fax 032 56/314869
WAGEN- VOITURE- CAR
Merk-Marque-Make
Model-Modele-Model
Bouwjaar-Annee voiture-Year of car
cc
Chassis n°/Body n°
Plaat-n° d'immatriculation-Registration n°
Divisie
Klasse
PILOOT
CO-PILOOT
Naam-Nom-Name
Voornaam-Prenom_Firstname
Geboortedatum-Date de naissance
Birthdate
Nationaliteit-Nationalité-Nationality
Adres-Adresse-Adress
Straat-Rue_Street
Stad-Ville-Sity
Land-Pays-Country
Telefoon-Teléphone-Telephone
GSM-Portable-Portable
Fax
Email-Courriel_Email
Rijbewijs-Premis de conduire
Driver's licence
Renstal-Ecurie-Club
Vergunning-N° Licence
Type
Handtekeningen-Signatures
Het inschrijvingsrecht van 200€ per team kan overgeschreven worden Iban BE 49 8500 1880 5971 BIC SPAABE22
SCUDERIA VERVICA of contant betaald worden en dit tot 10 dagen voor de wedstrijd
OM OPGENOMEN TE WORDEN IN DE DEELNEMERSLIJST MOET DE BETALING VOLDAAN ZIJN EN DIT FORMULIER
VOLLEDIG INGEVULD
Le droit d'enregistrement de 200€ peut étreverser sur le conpte IBAN BE49 8500 1880 5971 BIC SPAABE 22
L'assurance de rally de 155€ peut etre payer au table d'incription le vendredi 13/6/2014
The entry fee of 200€ can be made over by bank on the IBAN BE49 8500 1880 5971 BIC SPAABE22
The insurance of 155€ can be payed on the inscription table on Friday 13/6/2014
INSCHRIJVING VOOR/ D'INCRIPTION POUR/ INSCRIPTION FOR
HISTORIC
VAS Moderne
FIRC