GERIATRIA
1. Obiettivo della Materia e Learning Outcomes ______________________________ 8
1.1 Obiettivo della Materia ____________________________________________________ 8
1.2 Learning Outcomes ______________________________________________________ 8
2. Che Cos'è la Geriatria?_________________________________________________ 8
2.1 La Sfida della Geriatria ____________________________________________________ 8
2.2 La Necessità Clinica ______________________________________________________ 8
3. Gerontologia, Geriatria e Geragogia ______________________________________ 9
3.1 Gerontologia ____________________________________________________________ 9
Caratteristiche dell'Invecchiamento _____________________________________________________ 9
Linea Germinale ____________________________________________________________________ 9
Linea Somatica ____________________________________________________________________ 9
3.2 Geriatria _______________________________________________________________ 10
3.3 Geragogia _____________________________________________________________ 10
Educazione all'Anzianità ____________________________________________________________ 10
4. Perché si Invecchia? Teorie dell'Invecchiamento __________________________ 11
4.1 Teoria della Regolazione Genica ___________________________________________ 11
Cos'è la Regolazione Genica? ________________________________________________________ 11
I Presupposti della Teoria ___________________________________________________________ 11
4.2 Teoria Evoluzionistica ___________________________________________________ 12
4.3 Teoria della Senescenza Cellulare _________________________________________ 12
Cosa si Intende per Senescenza Cellulare? _____________________________________________ 12
Leonard Hayflick (1960-1970) ________________________________________________________ 12
Attrito Telomerico __________________________________________________________________ 12
4.4 Teoria dei Radicali Liberi _________________________________________________ 13
Cosa Colpiscono i Radicali Liberi? ____________________________________________________ 13
4.5 Teoria dell'Attività _______________________________________________________ 14
5. Demografia _________________________________________________________ 14
5.1 Classi di Età (Anno 2022) _________________________________________________ 14
5.2 Le 5 Malattie più Diffuse tra gli Over 65 _____________________________________ 14
Casi studio ________________________________________________________________ 15
6. Fisiologia dell'Invecchiamento (importante) ______________________________ 15
6.1 Invecchiamento Bio-Psico-Sociale _________________________________________ 15
6.2 Omeostenosi (possibile domanda d’esame) _________________________________ 16
6.3 Fragilità _______________________________________________________________ 17
6.4 In Sintesi ______________________________________________________________ 17
7. Cambiamenti dell'Età nei Sistemi _______________________________________ 17
7.1 Sistema Cardio-Circolatorio_______________________________________________ 17
Alterazioni Generali ________________________________________________________________ 17
Tabella: Evoluzione e Conseguenze Cardiache __________________________________________ 18
Cosa si Può Fare? (Salute Cardiovascolare e respiratoria) _________________________________ 19
7.2 Sistema Respiratorio ____________________________________________________ 19
Alterazioni Generali ________________________________________________________________ 19
Tabella: Evoluzione e Conseguenze Respiratorie _________________________________________ 19
7.3 Sistema Gastro-Enterico _________________________________________________ 20
Alterazioni Generali ________________________________________________________________ 20
Tabella: Evoluzione e Conseguenze Gastro-Enteriche _____________________________________ 20
Cosa si Può Fare? (Prevenire la Stitichezza) ____________________________________________ 21
7.4 Sistema Urogenitale _____________________________________________________ 21
Alterazioni Generali ________________________________________________________________ 21
Tabella: Evoluzione Renale e Conseguenze _____________________________________________ 22
Cosa si Può Fare? (Salute Vescicale) __________________________________________________ 22
7.5 Apparato Muscoloscheletrico _____________________________________________ 22
Alterazioni Generali ________________________________________________________________ 23
Sistema Endocrino – Tabella _________________________________________________________ 23
Osteoporosi ______________________________________________________________________ 23
Cosa si Può Fare? (Salute Muscoloscheletrica) __________________________________________ 23
7.6 Asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi ____________________________________________ 24
Uomo ___________________________________________________________________________ 24
Donna ___________________________________________________________________________ 24
7.7 Sistema Nervoso ________________________________________________________ 24
Alterazioni Generali del SNC _________________________________________________________ 24
Tabella: Sistema Nervoso Centrale ____________________________________________________ 25
Sistema Nervoso Periferico __________________________________________________________ 25
Modificazioni Cognitive _____________________________________________________________ 26
Cosa si Può Fare? (Salute Cognitiva) __________________________________________________ 26
7.8 Organi di Senso_________________________________________________________ 26
Vista ____________________________________________________________________________ 26
Olfatto ___________________________________________________________________________ 26
Gusto ___________________________________________________________________________ 26
Udito ____________________________________________________________________________ 27
Tatto ____________________________________________________________________________ 27
8. Invecchiamento Psico-Sociale _________________________________________ 27
8.1 Definizione e Basi _______________________________________________________ 27
8.2 Atteggiamenti di Adattamento alla Vecchiaia ________________________________ 27
8.3 Cambiamenti Cognitivi e Psicologici _______________________________________ 27
8.4 La Dimensione Spirituale e Sociale della Vecchiaia ___________________________ 27
8.5 Attività e Ruolo Sociale degli Anziani _______________________________________ 27
8.6 Percezione della Vecchiaia _______________________________________________ 28
1. La Valutazione Geriatrica — Introduzione ________________________________ 29
1.1 Il Consulto _____________________________________________________________ 29
Ruolo del Paziente _________________________________________________________________ 29
Ruolo del Medico __________________________________________________________________ 29
1.2 Caratteristiche della Valutazione Geriatrica __________________________________ 29
2. La Visita: Gli Elementi in Gioco _________________________________________ 30
2.1 Preparazione e Introduzione alla Visita _____________________________________ 31
3. Elemento 1: La Soggettività ____________________________________________ 31
3.1 I Tre Compiti del Medico nella Soggettività __________________________________ 32
3.2 Tipologie di Problemi Riscontrabili durante il Consulto ________________________ 32
3.3 Lo Strumento: l'Attenzione _______________________________________________ 32
3.4 Suggerimenti per Gestire la Soggettività (Table 2.6) ___________________________ 32
4. Elemento 2: L'Indagine ________________________________________________ 33
4.1 Questioni Particolarmente Rilevanti nell'Anziano _____________________________ 33
4.2 Anamnesi Geriatrica _____________________________________________________ 33
Caratteristiche dell'Anamnesi nell'Anziano ______________________________________________ 33
5. Domini di Valutazione _________________________________________________ 34
6. Abilità Funzionale e Salute Fisica _______________________________________ 34
6.1 Abilità Funzionale _______________________________________________________ 34
ADL (Activities of Daily Living) ________________________________________________________ 34
IADL (Instrumental Activities of Daily Living) _____________________________________________ 34
Strumenti di Valutazione ____________________________________________________________ 34
6.2 Mobilità________________________________________________________________ 36
Andatura _________________________________________________________________________ 36
Equilibrio – Test di Romberg _________________________________________________________ 37
Equilibrio - Functional Reach Test _____________________________________________________ 38
Prevenzione delle Cadute ___________________________________________________________ 38
Funzione della Spalla _______________________________________________________________ 38
6.3 Nutrizione______________________________________________________________ 39
Anamnesi Nutrizionale ______________________________________________________________ 40
6.4 Deficit Sensitivi _________________________________________________________ 40
Vista ____________________________________________________________________________ 40
Udito ____________________________________________________________________________ 40
6.5 Incontinenza Urinaria ____________________________________________________ 40
6.6 Osteoporosi ____________________________________________________________ 41
7. Politerapia e Farmaci _________________________________________________ 41
7.1 Politerapia _____________________________________________________________ 41
7.2 Farmaci Cardiovascolari _________________________________________________ 41
Anticoagulanti (es. Warfarin, NOA: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) _____________ 41
Antiaggreganti Piastrinici (es. Aspirina, Clopidogrel, Ticagrelor) ______________________________ 42
Farmaci per l'Ipertensione (es. Diuretici, Beta-bloccanti, ACE-inibitori, ARB) ____________________ 42
Digossina ________________________________________________________________________ 42
7.3 Farmaci per il Sistema Nervoso Centrale ____________________________________ 42
Antidepressivi (es. SSRI, SNRI, Triciclici) _______________________________________________ 42
Ansiolitici e Sedativi (es. Benzodiazepine) ______________________________________________ 42
Farmaci per il Parkinson ____________________________________________________________ 43
Antipsicotici ______________________________________________________________________ 43
7.4 Altri Farmaci Comuni ____________________________________________________ 43
Farmaci per il Diabete (es. Metformina, Sulfaniluree, Insulina) _______________________________ 43
FANS — Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei _________________________________________ 43
7.5 Anamnesi Farmacologica_________________________________________________ 44
8. Funzioni Cognitive e Salute Mentale _____________________________________ 45
8.1 Salute Mentale __________________________________________________________ 45
8.2 Depressione____________________________________________________________ 45
8.3 Demenza ______________________________________________________________ 45
9. Situazione Socio-Ambientale ___________________________________________ 45
9.1 Anamnesi Sociale del Paziente Anziano_____________________________________ 45
10. Esame Obiettivo Geriatrico ___________________________________________ 46
10.1 Sistema Muscolo-Scheletrico ____________________________________________ 46
10.2 Sistema Neurologico ___________________________________________________ 47
Nervi Cranici______________________________________________________________________ 48
Riflessi __________________________________________________________________________ 48
Sensibilità ________________________________________________________________________ 48
Funzione Motoria __________________________________________________________________ 48
Coordinazione ____________________________________________________________________ 49
10.3 Andatura e Postura (+ importante) ________________________________________ 49
11. Red Flags__________________________________________________________ 49
11.1 Red Flags Cognitive e Neurologiche_______________________________________ 50
11.2 Red Flags Cardiovascolari _______________________________________________ 50
11.3 Red Flags Muscolo-Scheletriche __________________________________________ 50
11.4 Red Flags Specifiche per Sistemi _________________________________________ 51
11.5 Red Flags Nutrizionali __________________________________________________ 51
11.6 Red Flags Generiche ___________________________________________________ 51
11.7 Red Flags Sociali ______________________________________________________ 51
12. Elemento 3: La Valutazione ___________________________________________ 51
12.1 Prioritizzazione ________________________________________________________ 51
13. Elemento 4: La Progettazione _________________________________________ 52
14. Elemento 5: La Scelta Condivisa _______________________________________ 52
15. Bibliografia ________________________________________________________ 53
Learning Outcomes ____________________________________________________ 54
1. Fragilità: Definizione__________________________________________________ 54
1.1 Storia del concetto ______________________________________________________ 54
1.2 Definizione consensuale (Orlando 2013) ____________________________________ 54
1.3 Definizione estesa _______________________________________________________ 54
1.4 Significato clinico e sistemico _____________________________________________ 55
2. Epidemiologia e Demografia ___________________________________________ 55
2.1 Prevalenza nella popolazione anziana ______________________________________ 56
2.2 Prevalenza in chirurgia e cure critiche ______________________________________ 56
3. Fisiopatologia della Fragilità ___________________________________________ 57
3.1 Sistema cognitivo/neurologico ____________________________________________ 57
3.2 Sistema neuroendocrino _________________________________________________ 57
3.3 Sistema cardiovascolare _________________________________________________ 58
3.4 Sistema respiratorio _____________________________________________________ 58
3.5 Sistema renale __________________________________________________________ 58
3.6 Sistema immunitario _____________________________________________________ 58
3.7 Sistema scheletrico _____________________________________________________ 58
4. Operazionalizzazione e Modelli di Fragilità _______________________________ 58
4.1 Panorama degli strumenti ________________________________________________ 58
4.2 The Frailty Phenotype (Fried et al.) _________________________________________ 59
4.3 The Frailty Index (Rockwood & Mitnitski) - Quantitativo________________________ 59
5. Sarcopenia e Modello PF&S ___________________________________________ 60
5.1 Sarcopenia: definizione ed epidemiologia ___________________________________ 60
5.2 Eziologia e ricadute cliniche ______________________________________________ 61
5.3 Modello Physical Frailty & Sarcopenia (PF&S) _______________________________ 62
Diagramma di relazione PF&S ________________________________________________________ 62
5.4 Progetto SPRINTT _______________________________________________________ 62
6. Interventi contro la Fragilità ____________________________________________ 63
6.1 Valutazione geriatrica generale ____________________________________________ 63
6.2 Interventi nutrizionali ____________________________________________________ 63
6.3 Attività fisica ed esercizio fisico ___________________________________________ 63
6.4 Interventi farmacologici __________________________________________________ 63
7. Introduzione ed Epidemiologia delle Cadute ______________________________ 64
7.1 Dati epidemiologici ______________________________________________________ 64
7.2 Conseguenze delle cadute ________________________________________________ 64
7.3 Ruolo della paura di cadere e dell’attività fisica ______________________________ 64
8. Eziologia delle Cadute ________________________________________________ 64
8.1 Natura multifattoriale ____________________________________________________ 64
8.2 Cambiamenti fisiologici correlati all’età _____________________________________ 65
8.2.1 Cambiamenti della vista ________________________________________________________ 65
8.2.2 Cambiamenti vestibolari ________________________________________________________ 65
8.2.3 Cambiamenti cardiovascolari ____________________________________________________ 65
8.2.4 Cambiamenti del sistema nervoso ________________________________________________ 65
8.2.5 Cambiamenti muscolo-scheletrici _________________________________________________ 65
8.3 Cadute con cause NON facilmente identificabili ______________________________ 65
9. Fattori di Rischio e Screening per il Rischio di Cadute ______________________ 66
9.1 Principi di screening _____________________________________________________ 66
9.2 Fattori di rischio ________________________________________________________ 66
Fattori di rischio intrinseci ___________________________________________________________ 66
Fattori di rischio estrinseci ___________________________________________________________ 66
9.3 Miti comuni sulle cadute (importanti) _______________________________________ 67
9.4 Strumento di screening STEADI ___________________________________________ 67
9.5 Evidenza sulla dinamica delle cadute _______________________________________ 67
10. Approccio Incentrato sulla Persona: Diagnosi, Trattamento e Gestione ______ 67
10.1 Anamnesi delle cadute __________________________________________________ 67
10.2 Discussione con il paziente ______________________________________________ 68
11. Interventi per la Prevenzione delle Cadute _______________________________ 68
11.1 Allenamento di forza e dell’equilibrio ______________________________________ 68
11.2 Prescrizione dell’attività fisica ____________________________________________ 68
11.3 Vitamina D e calcio _____________________________________________________ 69
12. Bibliografia ________________________________________________________ 69
1. Il "Silver Tsunami": Contesto e Necessità ________________________________ 74
2. Curriculum Geriatrico per Osteopati _____________________________________ 74
Anni Preclinici_____________________________________________________________________ 74
Anni Clinici _______________________________________________________________________ 74
3. OMT nei Pazienti Anziani ______________________________________________ 75
3.1 Indicazioni Cliniche e Questioni Aperte _____________________________________ 75
3.2 Studio: "Characteristics and treatment of geriatric patients in an osteopathic
neuromusculoskeletal medicine clinic" ________________________________________ 75
Dati demografici (Tabella 1) __________________________________________________________ 75
Motivo del Consulto (Tabella 2, N=12.020 incontri) ________________________________________ 76
Disfunzioni Somatiche Documentate (Tabella 4, N=46.100) _________________________________ 76
Risultati del Trattamento ____________________________________________________________ 77
4. Il Dolore nel Paziente Geriatrico ________________________________________ 78
4.1 Epidemiologia e Impatto del Dolore negli Anziani _____________________________ 78
Due ostacoli principali alla gestione adeguata del dolore: ___________________________________ 78
4.2 Studio GeMS: "More Attention to Pain Management in Community-Dwelling Older
Persons with Chronic Musculoskeletal Pain" ___________________________________ 78
Metodologia ______________________________________________________________________ 78
Risultati _________________________________________________________________________ 78
Fattori associati alla richiesta di maggiore attenzione: _____________________________________ 79
4.3 Presbialgia – Cambiamenti nella Percezione del Dolore con l'Età ________________ 79
Ipotesi dello studio _________________________________________________________________ 79
Pain Threshold (PT) – Soglia del Dolore ________________________________________________ 79
Pain Tolerance Threshold (PTT) – Soglia di Sopportazione del Dolore ________________________ 80
Conclusioni_______________________________________________________________________ 80
4.4 Come Gestire il Dolore negli Anziani _______________________________________ 80
Valutazione Efficace del Dolore negli Anziani – Ostacoli Comuni _____________________________ 80
Valutazione Completa ______________________________________________________________ 81
Gestione Farmacologica ____________________________________________________________ 81
Gestione NON Farmacologica ________________________________________________________ 81
5. Fattori Determinanti nell'Invecchiamento del Sistema Muscolo-Scheletrico ____ 82
6. Cadute ed Equilibrio __________________________________________________ 84
6.1 Inquadramento del Problema______________________________________________ 84
6.2 Studio Pilota: "Effects of Comprehensive Osteopathic Manipulative Treatment on
Balance in Elderly Patients" _________________________________________________ 84
Obiettivo _________________________________________________________________________ 84
Pazienti _________________________________________________________________________ 84
Protocollo di Intervento _____________________________________________________________ 84
Outcomes Misurati _________________________________________________________________ 85
Risultati _________________________________________________________________________ 85
Conclusioni_______________________________________________________________________ 85
7. Osteoporosi _________________________________________________________ 86
7.1 Priorità per gli Osteopati nella Gestione dei Pazienti Osteoporotici ______________ 86
Prevenzione Prima di Tutto __________________________________________________________ 86
Sicurezza nello Screening, nella Valutazione e nel Referral _________________________________ 86
Valutazione dell'Andatura ___________________________________________________________ 86
Valutazione dell'Equilibrio ___________________________________________________________ 86
Forza Muscolare __________________________________________________________________ 86
Valutazione Posturale ______________________________________________________________ 86
Range di Movimento Articolare _______________________________________________________ 87
Rilevamento delle Fratture ___________________________________________________________ 87
Esercizio Fisico e Allenamento dell'Equilibrio ____________________________________________ 87
Prevenzione delle Cadute (ambiente domestico) _________________________________________ 88
Terapia Manuale nell'Osteoporosi _____________________________________________________ 88
7.2 OMT & Osteoporosi: Conclusioni __________________________________________ 88
Key Points for Osteopathic Practice ___________________________________________________ 89
8. Sarcopenia _________________________________________________________ 90
8.1 Gestione Osteopatica della Sarcopenia _____________________________________ 90
Prevenzione Prima di Tutto __________________________________________________________ 90
Gestione Multidisciplinare ___________________________________________________________ 90
Valutazione e Screening ____________________________________________________________ 90
Esercizio Fisico ___________________________________________________________________ 91
La Terapia Manuale nella Sarcopenia __________________________________________________ 92
Conclusioni – Key Points for Practice __________________________________________________ 92
9. Esercizi nel Paziente Geriatrico _________________________________________ 94
9.1 Barriere all'Esercizio nel Paziente con Dolore Cronico_________________________ 94
Fattori del Paziente ________________________________________________________________ 94
Fattori Ambientali __________________________________________________________________ 94
Fattori di Erogazione dell'Assistenza Sanitaria ___________________________________________ 94
9.2 Studio: Confronto Esercizi Schiena vs Anca nel Dolore Geriatrico Cronico _______ 94
Obiettivo dello Studio _______________________________________________________________ 94
Metodologia ______________________________________________________________________ 95
Perché questo studio? ______________________________________________________________ 95
Descrizione degli Interventi di Esercizio ________________________________________________ 95
10. Invecchiamento di Successo __________________________________________ 97
10.1 Definizioni e Tipologie __________________________________________________ 97
10.2 Fattori dell'Invecchiamento di Successo ___________________________________ 97
Fattori Fisiologici __________________________________________________________________ 97
Funzione Fisica ___________________________________________________________________ 98
Fattori Psicologici __________________________________________________________________ 98
Fattori Sociali _____________________________________________________________________ 98
10.3 Consigli per l'Invecchiamento di Successo _________________________________ 98
Consigli Principali per la Salute Fisica __________________________________________________ 98
Consigli per Stimolare la Salute del Cervello _____________________________________________ 99
Prepararsi per il Futuro _____________________________________________________________ 99
11. Bibliografia _______________________________________________________ 100
Introduzione alla Geriatria
Lezione 1
Federico Sozzi DO; BSc (Hons) OST; PG Cert Education
1. Obiettivo della Materia e Learning Outcomes
1.1 Obiettivo della Materia
•
Fornire agli studenti una panoramica teorico-pratica dei principi della geriatria, con
particolare attenzione alla gestione del paziente anziano dal punto di vista
osteopatico.
1.2 Learning Outcomes
•
•
•
•
Riconoscere le Red-Flags comunemente riscontrate nei pazienti anziani all'interno
di un caso clinico complesso.
Impiegare le conoscenze e le competenze specialistiche relative all'ambito
geriatrico per riconoscere eventuali cambiamenti nel normale processo di
invecchiamento.
Utilizzando strategie specialistiche di comunicazione, valutazione ed indagine in
ambito geriatrico, applicare conoscenze e principi specialistici per identificare le
differenze di anatomia, fisiologia e condizioni patologiche negli anziani.
Sintetizzare le informazioni cliniche raccolte per formulare e applicare piani di
trattamento e gestione osteopatici in ambito geriatrico in un contesto di incertezza
clinica.
L’anziano non è un vecchio adulto. Ha un sistema che funziona in una maniera
completamente diversa rispetto ad un adulto o ad un giovane adulto.
2. Che Cos'è la Geriatria?
2.1 La Sfida della Geriatria
•
L'invecchiamento della popolazione comporta un aumento esponenziale delle
patologie croniche e delle disabilità.
• Una formazione ed una pratica clinica centrata sull'unitarietà del quadro morboso è
poco attenta alla riabilitazione.
• Scarsa conoscenza delle presentazioni atipiche, molto comuni nell'età geriatrica.
→ Tutto ciò costituisce una terribile sfida per qualunque clinico e per i sistemi
sociosanitari.
2.2 La Necessità Clinica
Vi è pertanto la necessità di:
• Identificare le varie malattie che compongono la multimorbilità.
• Rilevarne il peso individuale nel determinismo dello stato di salute.
• Predisporre interventi calibrati sul reale fabbisogno, sulle risorse disponibili e sul
beneficio ragionevolmente atteso.
3. Gerontologia, Geriatria e Geragogia
3.1 Gerontologia
•
•
•
Termine coniato nel 1905 da Metchnikoff: unione delle parole greche "geron"
(vecchio) e "logos" (studio di).
La gerontologia è lo studio del processo di invecchiamento da un punto di vista
sociale, politico, demografico, culturale, psicologico, cognitivo e biologico.
A causa dell'invecchiamento demografico, assume sempre di più un ruolo
fondamentale anche nell'ambito delle decisioni politiche e di sanità pubblica.
Caratteristiche dell'Invecchiamento
•
•
•
•
Il tempo ha effetto su ogni cosa.
L'invecchiamento è un fenomeno universale con effetti in tutti gli organismi di ogni
specie vivente, consistenti in un deterioramento morfofunzionale di cellule,
organi e apparati, con alterazioni dell'omeostasi e aumento del rischio di malattia.
Si manifesta dopo la maturità, è progressivo e, al momento, irreversibile.
Gli effetti riguardano sia la linea germinale sia quella somatica.
Il paziente geriatrico è solitamente confuso e disorientato
Linea Germinale
•
•
Nella donna: si riduce progressivamente il numero degli ovociti (circa 400.000 alla
nascita, di cui solo 400, scelti fra gli esenti da danni genetici, giungeranno a
maturazione nel corso della vita).
Nell'uomo: la produzione di spermatozoi maturi si riduce e cala la loro
concentrazione nel liquido seminale, con utile selezione dei gameti esenti da danni,
ma con riduzione della fertilità.
Linea Somatica
•
•
Le cellule somatiche subiscono le seguenti alterazioni:
◦ Cala la protezione delle proteine di membrana dal danneggiamento
ossidativo.
◦ Accumulano proteine alterate nelle membrane e nel citosol, e basi puriniche e
pirimidiniche modificate nel DNA. (Modificazioni delle proteine nelle
membrane e nel DNA)
Da qui derivano i danni per le rispettive funzioni (resistenza ai messaggi ormonali,
riduzione di attività enzimatiche ecc.) che portano a morte per apoptosi tutti i tipi di
cellule, inclusi i neuroni.
3.2 Geriatria
•
•
•
•
•
•
La geriatria è la branca della medicina che si occupa della diagnosi e della cura
delle malattie in un organismo anziano.
L'età biologica del paziente ha effetti importanti su tutti i capitoli del processo
terapeutico: dall'eziologia, alla patogenesi, alla sintomatologia, al procedimento
diagnostico, alla terapia e anche alla prognosi.
Al suo aumentare, la guarigione diviene sempre più difficile e lenta, mentre
aumenta la probabilità di exitus.
La cura dell'anziano malato è quindi complessa e difficile.
La presenza di comorbilità e di multimorbilità porta a: polifarmacoterapia,
presentazione atipica delle malattie, difficoltà nella riabilitazione e strumenti
articolati per una corretta valutazione multidimensionale.
Necessità di un insieme di professionalità per arrivare a un'ottimizzazione della
diagnosi, del piano assistenziale globale (farmacologico, sociale, riabilitativo,
preventivo) e della migliore sistemazione territoriale che assicuri un'efficiente
continuità assistenziale.
3.3 Geragogia
•
•
•
•
•
Branca della gerontologia che si occupa della prevenzione del decadimento
psichico, fisico e sociale nell'età anziana con l'educazione al raggiungimento di
un invecchiamento di successo.
Coniata da Angiolo Sordi nel 1973 (etimologia: incrocio di geriatria e pedagogia).
È indicata come l'educazione all'invecchiamento.
Mira alla psico-attivazione dell'anziano, al mantenimento della sua autonomia
ed alla migliore organizzazione del suo ambiente di vita.
La geragogia pone l'accento sull'importanza del concetto di educazione perseguita
attraverso tutte le età della vita, con lo scopo di prepararsi in tempo ai
cambiamenti che l'avanzare dell'età comporta, e di vivere, una volta anziani, una
vita piena.
Educazione all'Anzianità
•
•
•
•
Maggiore diffusione della coscienza sanitaria fin dalle più giovani fasce di età:
◦ Il giovane dovrebbe essere educato a scegliere regimi di vita sani.
◦ L'adulto dovrebbe avere l'abitudine di sottoporsi a controlli periodici.
◦ L'anziano dovrebbe prevenire l'isolamento e l'inattività e promuovere varie
attività di tempo libero.
Si tratta di educare i singoli e la collettività ad accettare serenamente la
condizione senile.
Ciò è possibile solo mediante un intervento educazionale volto a trasformare il
tempo libero dell'anziano, da negativo, inutile ed emarginante, a "tempo di vita da
scoprire, relazionale, sociale".
L'obiettivo: mutamento di mentalità nell'anziano e nella società → terapie psico e
fisio-attivanti.
4. Perché si Invecchia? Teorie dell'Invecchiamento
Varie ipotesi sull'invecchiamento biologico:
• Invecchiamento biologico come un processo programmato geneticamente.
• Conseguenza dell'accumularsi nel tempo dei danni prodotti da insulti ambientali
a vari livelli, che, potenziandosi fra loro, sfocerebbero in una "catastrofe" degli
errori.
Lo studio delle interazioni tra cause intrinseche (genetiche), estrinseche (ambientali) e
stocastiche (danno casuale alle molecole e/o organuli cellulari) è risultato l'approccio più
utile per la comprensione del processo dell'invecchiamento.
4.1 Teoria della Regolazione Genica
•
•
•
Fa parte delle teorie che individuano nell'invecchiamento una causa molecolare.
Proposta da Madhu Sudan Kanungo nel 1975: l'invecchiamento è dovuto a
cambiamenti nell'espressione di alcuni geni dopo il raggiungimento della
maturità riproduttiva.
A partire dall'età adulta e man mano che passa il tempo, si comincerebbero ad
attivare e a spegnere geni specifici, che causano, come risultato finale, l'aspetto
tipico dell'invecchiamento (sia normale che patologico).
Cos'è la Regolazione Genica?
•
•
•
•
Ogni cellula che fa parte di un organismo contiene lo stesso patrimonio
genetico delle altre.
Ogni cellula esprime solo un definito sottoinsieme dei suoi geni.
I segnali variano nel tempo, in un processo estremamente dinamico e flessibile,
che regola il tipo e la quantità di geni espressi nel corso della vita di ogni
cellula: questo processo si chiama regolazione genica.
Nelle fasi embrionali dell'organismo, è grazie a questo meccanismo che avviene il
differenziamento cellulare.
I Presupposti della Teoria
•
•
•
•
Due presupposti principali:
◦ Dopo aver raggiunto la maturità riproduttiva, gli organismi viventi diventano
sempre meno adatti, nel senso evolutivo del termine, all'ambiente in cui vivono.
◦ Gli individui di una specie hanno sempre una durata media della vita che li
differenzia dalle altre.
Fasi della vita: differenziamento, crescita, maturità e invecchiamento.
L'ordine lineare e la durata specifica di ogni fase della vita si verificherebbe a causa
dell'attivazione e repressione sequenziale di determinati geni.
Questo fenomeno potrebbe essere responsabile di:
◦ Diminuzione della capacità riproduttiva degli individui di età avanzata.
◦ Durata delle diverse fasi della vita di un organismo e, in generale, della durata
della vita stessa.
4.2 Teoria Evoluzionistica
•
•
Attribuisce l'invecchiamento alla diminuzione con l'età dell'efficacia della
selezione naturale, che agisce premiando il successo riproduttivo e, quindi, perde
forza con l'aumentare dell'età e si annulla a successo riproduttivo già conseguito.
Il soma è mantenuto con un efficiente "ricambio" in età giovanile-adulta per la
riproduzione; dopo tale periodo, a risorse ridotte, si può investire solo sulla
sopravvivenza e il ricambio diminuisce di molto.
4.3 Teoria della Senescenza Cellulare
•
•
Sembra esista un limite alle capacità replicative dei fibroblasti normali in coltura,
che varia con la durata di vita della specie e con l'età dell'individuo in esame: il
"limite di Hayflick", con il contatore localizzato nel nucleo, forse in relazione con
l'accorciamento dei telomeri a ogni duplicazione cellulare.
La riduzione dei telomeri, tra l'altro, destabilizza il genoma e aumenta la secrezione
di citochine proinfiammatorie.
Cosa si Intende per Senescenza Cellulare?
•
•
•
La vecchiaia = somma dei risultati dovuti ai processi di invecchiamento che
riguardano le singole cellule. L'invecchiamento è dovuto dal processo chiamato
senescenza cellulare.
Con il tempo il nostro organismo perde progressivamente la capacità di
rigenerarsi, di rispondere a lesioni nocive o di riprendersi dalla fatica, oltre a
sviluppare malattie croniche e degenerative che peggiorano lo stato di salute.
Con l'età il processo di replicazione cellulare rallenta gradualmente →
senescenza replicativa e si arresta del tutto.
La senescenza cellulare funziona come un "orologio biologico", in grado di misurare il
numero di divisioni cellulari e segnalarle di interrompere la replicazione in un momento
predeterminato a livello genetico, con effetti sull'invecchiamento di tutto l'organismo.
Leonard Hayflick (1960-1970)
•
•
•
Hayflick osservò che, dopo un certo numero di divisioni cellulari, le cellule
cessavano di replicarsi, anche se poste in coltura con nutrimento e spazio a
sufficienza.
Per lungo tempo la senescenza replicativa è stata considerata solo un meccanismo
irreversibile di arresto del ciclo cellulare, che sopraggiunge in caso di danni al DNA
per evitare l'innesco di processi patologici.
Recenti scoperte hanno confermato che il ruolo della senescenza si estende anche
a processi biologici complessi come lo sviluppo, la riparazione dei tessuti,
l'invecchiamento e i disturbi legati all'età.
Attrito Telomerico
•
La senescenza cellulare è un processo irreversibile in cui le cellule cessano di
dividersi e subiscono alterazioni distintive, sia nel loro aspetto che nelle attività.
•
•
•
È dovuta a diversi fattori, tra cui principalmente, la presenza di danni al DNA. In
particolare, è legata al cosiddetto "attrito telomerico", un processo che porta
all'instabilità cromosomica e promuove l'insorgenza di tumori.
Alle loro estremità, i cromosomi possiedono delle regioni dette telomeri.
Man mano che le cellule si replicano, i telomeri si accorciano al punto da
mettere in pericolo l'integrità dell'intero genoma, dando così il segnale alla
cellula di entrare in senescenza, proteggendola dai danni al DNA e salvaguardando
l'organismo dall'insorgenza di tumori.
Il telomero è la sequenza finale di un cromosoma che protegge il DNA dai danni. Il danno
al patrimonio genetico porta a un maggiore fragilità del sistema con danno cellulare che
perde la capacità di riprodursi (proteine e funzione cellulare) + possibilità di formazione di
tumori
4.4 Teoria dei Radicali Liberi
•
•
•
•
•
Proposta da Denham Harman nel 1956: i radicali liberi sono in grado di causare
un danno cumulativo, con conseguente invecchiamento e morte.
I radicali liberi sono delle specie chimiche altamente reattive che derivano
dall'ossigeno; vengono chiamati anche ossidanti.
All'interno della cellula esistono numerosi siti in cui i radicali liberi vengono generati,
ma generalmente i più importanti per il loro effetto sull'invecchiamento sono quelli
che derivano dall'attività dei mitocondri.
Non tutti gli ossidanti, e non in tutte le misure, generano un danno: alcuni tipi di
radicali liberi, come l'ossido nitrico, vasodilatatore, sono molto utili alla cellula, in
quanto capaci di veicolare diversi stimoli e funzionare come messaggeri molecolari.
L’ossido nitrico è prodotto dalle cellule endoteliali dei vasi.
Quando la quantità di radicali liberi supera le capacità della cellula di contrastarli, si
instaura una condizione nota come stress ossidativo, che a lungo andare può
generare effetti deleteri sull'intero organismo.
Cosa Colpiscono i Radicali Liberi?
•
•
•
•
Possono reagire in maniera indiscriminata con tre delle principali macromolecole
che costituiscono una cellula:
◦ Lipidi: perossidazione, la cui conseguenza è un'alterazione anche permanente
della membrana plasmatica.
◦ Acidi nucleici: in particolare, l'ossidazione del DNA può portare a mutazioni e
può interferire con la normale attività di DNA e proteine.
◦ Proteine: possono reagire con tutti i componenti degli amminoacidi, inducendo
dei danni.
L'invecchiamento sarebbe dovuto proprio all'accumulo di danni derivanti dai
radicali liberi dell'ossigeno.
Alcuni stili di vita (come il fumo, o l'assunzione di alcol) generano una produzione
maggiore di queste specie reattive, con conseguenze sull'invecchiamento.
Un esempio di questo sono gli esperimenti condotti sulla restrizione calorica: minor
cibo assunto vuol dire meno energia a disposizione delle cellule, e meno radicali
liberi prodotti.
4.5 Teoria dell'Attività
•
•
•
Sviluppata negli anni '60 da Robert J. Havighurst, è una delle principali teorie sociopsicologiche dell'invecchiamento.
La teoria dell'attività sostiene che l'anziano che, il più a lungo possibile, resta
socialmente attivo e impegnato ha maggiori probabilità di avere un invecchiamento
di successo.
La teoria dell'attività presuppone una correlazione positiva tra attività, felicità e
soddisfazione nella vita.
5. Demografia
•
•
•
•
•
Per effetto di una maggiore longevità, al 1° gennaio 2024 oltre l'80% dei 22.552
centenari residenti in Italia e quasi il 90% dei 677 semi-supercentenari (individui di
105 anni e più) è di genere femminile.
Nel 2022, la dinamica demografica continua a essere negativa.
La fecondità, in calo da diversi anni, diminuisce lievemente (1,24 figli per donna),
mentre l'età media al parto resta stabile a 32,4 anni. Nel contesto Ue27, la fecondità
italiana è tra le più basse e l'età media al parto tra le più alte.
La speranza di vita alla nascita nel 2024 è rispettivamente fino a circa 87 anni
(donne) e 84 anni (uomini).
Continua ad aumentare l'indice di vecchiaia, raggiungendo quota 193,1 anziani ogni
cento giovani. L'Italia si conferma uno dei Paesi più "vecchi" dell'Ue.
5.1 Classi di Età (Anno 2022)
Distribuzione percentuale della popolazione italiana per fascia d'età:
Classe di età
% Abitanti
0-2 anni
2,0%
3-5 anni
2,3%
6-11 anni
5,2%
12-17 anni
5,8%
18-24 anni
7,0%
25-34 anni
10,6%
35-44 anni
12,1%
45-54 anni
15,8%
55-64 anni
15,2%
65-74 anni
11,7%
75 e più
12,3%
5.2 Le 5 Malattie più Diffuse tra gli Over 65
•
•
•
•
•
Diabete
Ipertensione
Malattie cardiovascolari
BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva)
Osteoporosi
Casi studio
Qual è la condizione che giustifica scarsa forza, perdita di peso e tono muscolare che si
collega con alimentazione inappropriata  sarcopenia che è collegata con meno
equilibrio, meno forza, rischio di cadute e fratture anche per debolezza delle ossa e
possibile osteoporosi.
Il lavoro da fare su pazienti anziani è la prioritizzazione.
Terapia anticoagulante può giustificare l’ecchimosi diffusa sui pazienti anziani 
approcciare la paziente in maniera più delicata per evitare altre ecchimosi.
Ipotensione ortostatica (quando i pazienti vedono le stelle quando si alzano), aumenta
rischi di frattura in pazienti anziani e osteoporotici  dobbiamo avere maggiore accortezza
quando la trattiamo stando vicino e facendo cambiare poche volte la posizione sul lettino.
Il succo è che molti pazienti anziani possono presentarsi per alcuni sintomi specifici che
non sono la priorità per la loro salute. Noi dobbiamo essere bravi a cogliere red-flag e
sintomi sistemici che potrebbero minare il loro benessere e mettere in pericolo la loro
salute
6. Fisiologia dell'Invecchiamento (importante)
6.1 Invecchiamento Bio-Psico-Sociale
•
•
•
•
•
•
La vecchiaia è definita come la fase finale del processo di invecchiamento, che
termina con la morte.
È la fase della vita successiva all'età della maturità, in cui si verificano una
riduzione delle funzioni corporee e vari cambiamenti nei sistemi e negli organi.
Il processo di invecchiamento umano è complesso e individualizzato, si verifica
nella sfera biologica, psicologica e sociale.
Il codice genetico è considerato il meccanismo eziologico-patologico di base
dell'invecchiamento, oltre all'importante ruolo attribuito ai fattori extracorporei,
biologici e psicosociali.
Gli agenti biologici comprendono: l'inattività fisica, l'alimentazione scorretta, il
carico psicomotorio, le condizioni mediche acute e croniche.
Gli agenti psicosociali comprendono: i cambiamenti nell'ambiente, l'isolamento, la
solitudine e la mancanza di preparazione alla vecchiaia.
Questo grafico mostra l’omeostenosi, una progressiva diminuzione delle riserve
fisiologiche, e quindi delle capacità di ripristinare l’omeostasi nei pazienti.
Le riserve fisiologiche non sono utilizzate solo ed esclusivamente per rispondere a stress
esterni ma anche per mantenere l’omeostasi dei processi corporei.
Le riserve fisiologiche vengono utilizzate per mantenere le funzioni vitali del corpo e per
rispondere a qualsiasi tipo di stress (interno o esterno).
Il concetto di precipizio è la soglia in cui si entra nella fragilità o vari tipi di situazioni che si
possono verificare quando le riserve fisiologiche non riescono a compensare gli stressor.
6.2 Omeostenosi (possibile domanda d’esame)
•
•
•
•
•
•
L'invecchiamento, dalla maturità alla senescenza, comporta un apparente
esaurimento delle riserve fisiologiche che è stato definito OMEOSTENOSI.
Omeostenosi = la progressiva diminuzione delle riserve omeostatiche che si
verifica con l'invecchiamento in ogni sistema (Walter Cannon, anni '30).
L'omeostenosi porta all'aumento della vulnerabilità alle malattie che si verifica
con l'invecchiamento.
Goldstein: "la disregolazione dei sistemi omeostatici ha un ruolo di primo piano
nelle malattie degenerative degli anziani".
I cambiamenti primari dell'invecchiamento comportano pochi cambiamenti nella
funzione quando l'individuo anziano viene valutato in uno stato di non stress, ma
questi cambiamenti dell'età diventano evidenti al momento di stress, quando
l'individuo anziano viene allontanato dall'omeostasi.
Poiché le malattie producono tali stress, l'impatto, la presentazione e la storia
naturale delle malattie si modificano con l'età perché il substrato, forse più della
patofisiologia della malattia, è stato modificato.
L’anziano diminuisce le sue riserve fisiologiche perché l’abbondanza di riserve ora le
utilizza per compensare un sistema che morfologicamente e funzionalmente è “rallentato”.
Quindi utilizza la maggior parte delle riserve per svolgere funzioni basali della vita
quotidiana
6.3 Fragilità
•
•
•
•
La fragilità è lo stato in cui le riserve fisiologiche sono ridotte al punto tale da
aumentare la suscettibilità alla disabilità.
La fragilità è quindi la manifestazione clinica delle fasi successive
dell'omeostenosi, un'intolleranza alle sfide omeostatiche più piccole.
Nell'anziano, come nel giovane, il mantenimento dell'omeostasi è un processo
dinamico e attivo.
Gli anziani impiegano attivamente alcune delle loro riserve fisiologiche
proprio per mantenere l'omeostasi; di conseguenza vi sono meno riserve
disponibili per affrontare nuove sfide.
6.4 In Sintesi
•
•
•
•
•
Esiste un'apparente perdita di riserve fisiologiche che porta a un'intolleranza
nei confronti delle sfide all'omeostasi delle persone anziane.
Questa vulnerabilità è, in parte, presente perché l'anziano spende continuamente
riserve per compensare i cambiamenti primari dell'età e altri processi invisibili
assenti o banali nell'individuo più giovane.
I cambiamenti fisiologici che si verificano durante l'invecchiamento si verificano in
modo disomogeneo nei vari organi e sistemi del corpo e possono anche avvenire a
ritmi diversi negli individui.
Si verificano cambiamenti irreversibili e crescenti con l'età nel metabolismo e
nelle proprietà fisico-chimiche delle cellule, che portano a una
compromissione dell'autoregolazione e della rigenerazione e a cambiamenti
strutturali e funzionali nei tessuti e negli organi.
I cambiamenti funzionali più significativi sviluppano la debolezza ed il fallimento dei
meccanismi di regolazione che portano a squilibri sistemici.
7. Cambiamenti dell'Età nei Sistemi
7.1 Sistema Cardio-Circolatorio
Alterazioni Generali
•
•
•
•
•
•
•
Con l'età si verifica una diminuzione della velocità di conduzione delle cellule
miocardiche.
Ipertrofia del ventricolo sinistro.
Calcificazione e fibrosi della valvola e dell'apparato mitralico.
Viene diagnosticata la dilatazione del diametro delle arterie, insieme
all'ispessimento della membrana mediale e interna e all'irrigidimento delle
pareti.
Nelle vene si osserva un cedimento delle valvole venose e i capillari diventano
meno robusti.
Con l'età, il flusso sanguigno negli organi si riduce: nei reni può ridursi anche
del 50% e nel cervello di circa il 15-20%.
La frequenza cardiaca a riposo rimarrà più o meno la stessa, ma non aumenterà
più come prima durante le attività. Questi cambiamenti aumentano il rischio di
ipertensione e di altri problemi cardiovascolari.
Tabella: Evoluzione e Conseguenze Cardiache
Evoluzione
Conseguenza
Rimodellamento cardiaco:
Riduzione del numero e ipertrofia
compensatoria dei cardiomiociti
Aumento della massa cardiaca, in
particolare ipertrofia ventricolare
sinistra
Alterazioni valvolari:
Fibrosi, frammentazione del collagene,
accumulo di lipidi e di calcio con
conseguente calcificazione dell'anulus
mitralico e degenerazione calcifica dei
lembi valvolari aortici
Steno insufficienza aortica e mitralica
Anomalie della conduzione elettrica
cardiaca:
Degenerazione fibrotica del sistema di
conduzione cardiaco
Riduzione della frequenza cardiaca a
riposo e della frequenza cardiaca
massimale durante l'esercizio.
Aumentata suscettibilità alle aritmie. La
prevalenza di fibrillazione atriale
aumenta esponenzialmente con l'età
(5,9% nei pazienti >65 anni; 10% nei
pazienti >80 anni)
Modificazioni strutturali e funzionali
della parete vascolare:
- Tonaca media: aumento dei depositi
di calcio, accumulo di matrice
extracellulare, ipertrofia e accresciuta
rigidità della parete arteriosa
- Disfunzione endoteliale: riduzione
dell'attività di NO sintetasi, con ridotta
produzione di NO; aumento dell'attività
catecolaminergica; squilibrio tra
produzione ed eliminazione dei ROS
- Ridotto turn over delle cellule
endoteliali
Aumento dello spessore di parete
con aumento o riduzione del calibro.
Tali alterazioni interessano anche i vasi
coronarici con conseguente aumento
del rischio di cardiopatia ischemica.
Disfunzione microvascolare con
conseguente danno multi-organo.
Ipertensione arteriosa. La
progressione può essere più o meno
rapida in relazione alla presenza di
fattori di rischio coesistenti
(aterosclerosi, dislipidemia, fumo e
inattività fisica)
Alterazione dei meccanismi di
neoangiogenesi
(in parte riferibile alla disfunzione
endoteliale età-correlata)
Maggiore vulnerabilità ischemica del
cuore e del muscolo scheletrico. È
provato che l'esercizio fisico contrasta
le alterazioni molecolari legate all'età
responsabili della compromissione dei
meccanismi di neoangiogenesi
Quindi ricordati i cambiamenti
1) Alterazioni valvolari (fibrosi)
2) Ipertrofia ventric sx
3) Frequenza cardiaca, ridotta
4) Maggiore vulnerabilità ischemica (per aumento spessore di parete)
5) Anomalie della conduzione elettrica  aritmie
Cosa si Può Fare? (Salute Cardiovascolare e respiratoria)
•
•
•
•
•
Includere l'attività fisica nella routine quotidiana: un'attività fisica regolare e
moderata può aiutare a mantenere un peso sano e a ridurre il rischio di malattie
cardiache.
Seguire una dieta sana: scegliere verdura, frutta, cereali integrali, alimenti ricchi di
fibre e fonti proteiche magre come il pesce; limitare gli alimenti ricchi di grassi saturi
e di sale.
Non fumare: il fumo contribuisce all'indurimento delle arterie e aumenta la
pressione sanguigna e la frequenza cardiaca.
Gestire lo stress: adottare misure per ridurre lo stress, come la meditazione,
l'esercizio fisico o la terapia orale.
Dormire a sufficienza: un sonno di qualità svolge un ruolo importante nella
guarigione e nella riparazione del cuore e dei vasi sanguigni. Cercare di dormire
dalle sette alle nove ore per notte.
7.2 Sistema Respiratorio
Alterazioni Generali
•
•
•
Con l'età, le dimensioni della trachea e dei bronchi diminuiscono, causando una
riduzione della capacità vitale e della capacità respiratoria massima.
L'elasticità polmonare e il numero di bronchioli e alveoli si riducono,
aumentando lo spazio morto fisiologico.
Il torace diventa più rigido e a forma di botte.
Tabella: Evoluzione e Conseguenze Respiratorie
Evoluzione
Conseguenza
Volumi polmonari dinamici: FVC e
FEV1 calano circa 5-15 mL all'anno; nei
fumatori anche oltre 30 mL all'anno.
Volume residuo (RV): aumenta
gradualmente con l'età.
Inesorabile pneumopatia restrittiva
"fisiologica" che di per sé è in grado di
limitare la massima capacità di
esercizio.
Capacità polmonare totale (FVC +
RV): diminuisce proporzionalmente
meno di FVC & FEV1 e più di RV.
Tuttavia, riducendosi il range e
l'intensità delle attività con l'età, gli
effetti pratici sono contenuti.
Forza e resistenza dei muscoli
respiratori cala 1% annuo dai 30 anni
Si riduce sia la massima capacità di
esercizio sia la resistenza a stress
respiratori di varia origine.
Questo viene peggiorato da alcune
patologie croniche come diabete ed
obesità.
Capacità di esercizio: aumenta il
fabbisogno di ventilazione necessario a
compiere un certo esercizio.
A parità di carico l'esercizio diviene più
dispendioso.
Clearance mucociliare ridotta (+++
fumatore)
Immunità mucosale ridotta
Vengono favorite le infezioni
respiratorie, rallenta la loro risoluzione
e aumenta la gravità.
7.3 Sistema Gastro-Enterico
Alterazioni Generali
•
•
•
•
•
L'età avanzata comporta l'arretramento delle gengive e la mancanza di denti, la
diminuzione della secrezione di saliva e muco, la riduzione della motilità
gastrointestinale, insieme allo svuotamento gastrico e al rallentamento della
tensione muscolare.
Nello stomaco si verifica una diminuzione della secrezione di acido gastrico.
La funzione endocrina del pancreas e la capacità rigenerativa del fegato risultano
compromesse.
In circa il 30% degli ultrasessantenni sono presenti diverticoli intestinali
(diverticolosi).
Anche i farmaci, come i diuretici e gli integratori di ferro, e alcune condizioni
mediche, come il diabete, possono contribuire alla stipsi.
Domanda da fare a chi soffre di stipsi è se beve acqua “quanta acqua beve al giorno?”
Tabella: Evoluzione e Conseguenze Gastro-Enteriche
Struttura / Evoluzione
Conseguenza
Esofago:
- Progressiva riduzione della pressione
dello sfintere esofageo superiore e
rilassamento tardivo dello stesso dopo
la deglutizione
- La soglia sensitiva che funge da
stimolo di inizio alla deglutizione è
diminuita
- Anatomicamente aumenta la
prevalenza di ernia jatale e di
Aumento del rischio di disturbi della
deglutizione, di disfagia motoria e di
RGE
insufficienza pressoria del SEI (sfintere
esofageo inferiore)
Stomaco:
- La prevalenza dell'infezione da H.
Pylori aumenta con l'età, come pure la
gastrite cronica atrofica
- Riduzione nella secrezione di pepsina
- Progressiva riduzione della barriera
mucosa gastrica e del flusso ematico
sottomucoso con conseguente
riduzione della velocità di
rigenerazione della mucosa gastrica
- Velocità di svuotamento gastrico
diminuisce
- Ridotto assorbimento di vit B12; ferro
(anemia)
- Aumento rischio di ulcera peptica e
gastrite erosiva (+++ con uso FANS e
altri farmaci)
- Senso di ripienezza gastrica, sazietà
precoce (se presente anche calo
ponderale → RED FLAGS)
Colon:
- Capacità di trasporto di acqua
attraverso la parete intestinale
conservata
- Rallentamento e minore efficacia delle
onde peristaltiche
- Nell'età avanzata è necessaria una
maggiore distensione volumetrica del
retto per iniziare la defecazione
- Le feci tendono a divenire più dure
- La costipazione, frequente nella
popolazione anziana, è associata a
ridotta attività fisica, dieta
inappropriata, scarsa idratazione e vari
farmaci
- La costipazione ha un impatto
significativo sulla funzionalità fisica e
sulla qualità di vita
- Predisposizione alla malattia
diverticolare
- Aumenta l'incidenza di neoplasie del
colon-retto
Fegato:
- Riduzione delle dimensioni epatiche
associata a riduzione del flusso ematico
- Riduzione della biosintesi di
colesterolo e di acidi biliari e della
ricaptazione di lipoproteine
- Ridotta sensibilità all'insulina
- Ridotto metabolismo dei farmaci a
elevata estrazione epatica (aumento
biodisponibilità)
- Aumento livelli di colesterolemia
- Insulino-resistenza (diabete tipo 2)
Cosa si Può Fare? (Prevenire la Stitichezza)
•
•
•
Seguire una dieta sana: includere alimenti ricchi di fibre come frutta, verdura e
cereali integrali; limitare le carni ad alto contenuto di grassi, i latticini e i dolci; bere
molta acqua e altri liquidi.
Includere l'attività fisica nella routine quotidiana.
Non ignorare lo stimolo ad andare di corpo: trattenere troppo a lungo un
movimento intestinale può causare stitichezza.
7.4 Sistema Urogenitale
Alterazioni Generali
•
Gli anziani hanno reni di dimensioni e peso ridotti e una graduale diminuzione del
flusso sanguigno renale e del volume di filtrazione glomerulare.
•
•
•
Con l'età diminuisce anche il tasso di clearance della creatinina.
La vescica può diventare meno elastica con l'avanzare dell'età, con conseguente
necessità di urinare più spesso. L'indebolimento dei muscoli della vescica e del
pavimento pelvico può rendere difficile lo svuotamento completo della vescica o
causare la perdita del controllo della stessa (incontinenza urinaria).
Tra gli uomini viene diagnosticato anche un aumento di peso e di dimensioni della
prostata e tra le donne l'atrofia vaginale.
Tabella: Evoluzione Renale e Conseguenze
Evoluzione
Conseguenza
Rene - Modifiche strutturali:
- Riduzione della massa renale
- Glomerulosclerosi
- Aterosclerosi renale
- Atrofia arteriole afferenti ed efferenti
- Alterazioni tubulo-interstiziali
(atrofia/degenerazione tubulare,
diverticoli tubulari, fibrosi interstiziale e
ipotonicità midollare)
- Impatto su tutte le funzioni renali
(filtrazione, riassorbimento e secrezione
tubulare, funzioni endocrine)
- Rilevanza clinica e prognostica in
condizioni patologiche (scompenso
cardiaco, ipertensione arteriosa,
diabete mellito, BPCO, insufficienza
respiratoria, ipotiroidismo)
- Variabilità interindividuale
Graduale riduzione della funzione di
filtrazione
(vedi conseguenze strutturali sopra)
Ridotta capacità di mantenimento di
equilibrio idroelettrolitico
- Inadeguato adattamento a condizioni
di aumento o diminuzione del volume
circolante; ridotta capacità di
riassorbimento/escrezione tubulare
- Ritenzione idrosalina, edema in
scompenso cardiaco, insufficienza
epatica o respiratoria; predisposizione
alla disidratazione in caso di perdite o
inadeguato introito
Cosa si Può Fare? (Salute Vescicale)
•
•
•
•
•
•
Andare in bagno regolarmente; aumentare lentamente l'intervallo di tempo tra
una minzione e l'altra.
Mantenere un peso sano.
Non fumare.
Esercizi di Kegel: per esercitare i muscoli del pavimento pelvico.
Evitare le sostanze irritanti per la vescica: caffeina, cibi acidi, alcol e bevande
gassate possono peggiorare l'incontinenza.
Evitare la stitichezza.
7.5 Apparato Muscoloscheletrico
Alterazioni Generali
•
•
•
•
Con l'età, la densità ossea diminuisce, portando alla degenerazione della
cartilagine articolare e a limitazioni della mobilità, con conseguente lenta perdita di
massa muscolare e di forza muscolare.
I muscoli tendono a perdere forza, resistenza e flessibilità. Ciò può influire sulla
coordinazione, sulla stabilità e sull'equilibrio. Questi cambiamenti aumentano il
rischio di cadute.
Assottigliamento e degenerazione dei dischi intervertebrali tra i 20 e i 70 anni.
L'altezza del corpo si riduce quindi di circa 5 cm. Accentuazioni delle curve rachidee
e possibili disfunzioni associate
Deformazioni articolari, artrosi
Sistema Endocrino – Tabella
Evoluzione
Conseguenza
Deficit di vitamina D:
Da deficit di introito o assorbimento,
ridotta esposizione al sole o sofferenza
renale
Iperparatiroidismo secondario →
sarcopenia e osteoporosi
Paratormone: aumento sierico
L'assunzione di vitamina D si oppone
all'instaurarsi di osteoporosi e di
sarcopenia con miglioramento della
performance muscolare
Riduzione della massa ossea
Osteoporosi
•
•
•
Maggiore incidenza di fratture femorali e/o vertebrali da fragilità spontanee o in
seguito a sforzi lievi.
Aumento del rischio di mortalità (frattura e complicanze mediche + ridotta capacità
di recupero funzionale e disabilità).
Altri determinanti della perdita di massa ossea:
◦ Ipomobilità fino all'allettamento.
◦ Sarcopenia.
◦ Cause iatrogene (corticosteroidi cronici, terapie oncologiche, farmaci antiormonali).
È un processo parafisiologico per cui c’è una perdita di massa ossea costante, sono
maggiormente affette le donne a causa del periodo post-menopausa in cui cambiano gli
ormoni
Cosa si Può Fare? (Salute Muscoloscheletrica)
•
•
Assumere una quantità sufficiente di calcio. Soprattutto nei primi anni di vita
durante la formazione del sistema muscoloscheletrico
Assumere abbastanza vitamina D: fonti includono tonno, trota, salmone, uova,
latte arricchito di vitamina D e integratori. L'organismo produce vitamina D anche
con l'esposizione diretta alla luce del sole.
•
•
•
Includere l'attività fisica nella routine quotidiana.
Non abusare di sostanze.
Contrasto alla sarcopenia: dieta ricca di proteine e regolare attività fisica.
7.6 Asse Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi
Uomo
•
•
•
Riduzione livelli di testosterone.
La sintomatologia da andropausa è vaga e multifattoriale.
Riduzione della libido.
Andropausa è un po’ più difficile da identificare. Ci sono dei cambiamenti che avvengono
in un periodo di tempo più dilatato ma ci sono comunque cambiamenti ormonali
Donna
•
•
•
•
Arresto funzione ovarica.
Riduzione di estradiolo e progesterone → aumento di FSH e LH.
In anzianità aumento rischio malattie cardiovascolari, osteoporosi, deficit cognitivo.
Terapia ormonale sostitutiva:
◦ Consigliata nel primo periodo post-menopausa.
◦ Poi controindicata per rischio tromboembolico e cardiovascolare.
Sembrerebbe essere importante nella prima parte della menopausa di terapia ormonale
sostitutiva per ridurre il rischio di osteoporosi, sarcopenia e cardiovascolari.
7.7 Sistema Nervoso
Alterazioni Generali del SNC
•
•
•
•
•
L'età avanzata causa una riduzione del peso del cervello, l'atrofia della materia
bianca, l'appiattimento delle curve, l'approfondimento dei solchi e l'allargamento dei
ventricoli laterali e del terzo ventricolo.
Nelle persone anziane e sane si osserva una moderata atrofia della materia
grigia, mentre nelle persone affette da stupefazione l'atrofia è molto elevata.
Nel cervello si formano placche senili contenenti amiloide, si accumula
lipofuscina nel citoplasma delle cellule, con conseguenti disturbi nella
neurotrasmissione e nei meccanismi di trasduzione del segnale.
Si verifica anche un indebolimento dei riflessi e una diminuzione del tono
muscolare.
Riduzione dei livelli di melatonina: si riduce il sonno REM, aumentano i rischi, si
riduce il tempo totale di sonno.
Diminuzione del volume dell’encefalo (diminuisce sostanza grigia e bianca) a cui si
associano deficit di memoria, cognitivi, di riflessi, di coordinamento ecc.
Problemi funzionali legati alla diminuzione del volume del cervello.
Dal punto di vista strutturale uno dei più gravi rischi che questa diminuzione del volume del
cervello può avere sull’anziano è l’effetto che ha
Il liquor serve ad ammortizzante per prevenire i danni da convulsione
Nello spazio tra cranio, meningi ed encefalo passano le strutture vascolari importanti  le
strutture venose sono più tese e più deboli  rischio maggiore di emorragia venosa
Le vene avendo meno parete muscolare rischiano di essere meno resistenti rispetto alle
arterie.
Soprattutto se il vecchio è sotto terapia anticoagulante. Una emorragia non
necessariamente ha sintomi immediati quindi può essere buona idea andare al
prontosoccorso per valutare eventuali rischi.
Altra cosa importante è la riduzione del sonno REM
RIPASSO FASI DEL SONNO, sono 4 all’interno di cicli di circa 90 minuti
Per avere un sonno riposante bisognerebbe avere 4 o 5 cicli di sonno completi = 8 ore
circa
Tabella: Sistema Nervoso Centrale
Evoluzione
Conseguenza
Progressiva riduzione del numero delle
cellule neuronali e peso dell'organo
Degenerazione sostanza grigia e
bianca.
Processi cognitivi mantenuti grazie al
coinvolgimento di più aree corticali
rispetto al giovane.
Alterazioni del circolo cerebrale:
a. Riduzione lieve del flusso ematico
cerebrale
b. Minor capacità di autoregolazione del
flusso cerebrale a seguito dei passaggi
posturali
c. Aumento permeabilità barriera
ematoencefalica
a. Ipotensione ortostatica
c. Predisposizione a «delirium», es.
post intervento chirurgico
Deficit di neurotrasmettitori
(importante):
a. Deficit colinergico
b. Deficit dopaminergico
c. Deficit serotoninergico
a. Deficit di memoria
b. Deficit funzioni esecutive e velocità
percettiva, aumento rischio
parkinsonismo
c. Alterazioni dell'umore
Sistema Nervoso Periferico
Evoluzione
Conseguenza
Alterazioni assonali e mieliniche;
Riduzione numero motoneuroni e
neuroni sensitivi
Riduzione velocità di conduzione e
aumento tempi di reazione
Riduzione forza muscolare; capacità
di effettuare contrazioni rapide e
intense
Ci sono alterazioni degli assoni a livello del SNP. Riduzione della trasmissibilità
dell’impulso all’interno del nervo. L’elettromiografia nelle persone anziani potrebbero
riportare minore conduzione nervosa
Modificazioni Cognitive
•
•
•
•
Conservate memoria remota e semantica.
Ridotta velocità di elaborazione dell'informazione.
Aumento dei tempi di reazione.
Ridotte capacità di apprendimento di nuove informazioni e di risolvere problemi
nuovi (memoria fluida).
• Ridotte capacità di multitasking.
Tuttavia:
• Non è inevitabile.
• Non si associa a significativo declino di autonomia nelle attività quotidiane.
Cosa si Può Fare? (Salute Cognitiva)
•
•
•
•
•
•
•
Includere l'attività fisica nella routine quotidiana: aumenta il flusso sanguigno
nel cervello e si associa a una migliore funzione cerebrale; riduce stress e
depressione.
Seguire una dieta sana: troppo alcol può causare confusione e perdita di
memoria.
Rimanere mentalmente attivi: aiuta a sostenere la memoria e le capacità di
pensiero.
Promuovere l'interazione sociale: aiuta a prevenire la depressione e lo stress,
che possono contribuire alla perdita di memoria.
Curare le malattie cardiovascolari: ipertensione, ipercolesterolemia e diabete
possono aumentare il rischio di declino cognitivo.
Smettere di fumare.
Non utilizzare sostanze d'abuso.
7.8 Organi di Senso
Vista
•
•
•
•
•
•
Degenerazione e opacamento del cristallino → cataratta.
Visione sfuocata.
Fenomeni di abbagliamento.
Difficoltà a leggere caratteri piccoli e difficoltà nella percezione dei colori.
Aumento della pressione endooculare → glaucoma.
Alto rischio di retinopatia.
Olfatto
•
Degenerazione dei recettori e della corteccia olfattiva.
Gusto
•
Riduzione del trofismo della mucosa, xerostomia, riduzione delle papille gustative.
Udito
•
Degenerazione dell'apparato periferico, danno di conduzione del segnale, ridotte
capacità di elaborazione centrale.
Tatto
•
Alterazioni del tocco e della propriocezione (deficit prensione, disestesie, alterazioni
nella percezione del dolore).
Da un punto di vista clinico
8. Invecchiamento Psico-Sociale
8.1 Definizione e Basi
•
•
L'invecchiamento psicosociale è influenzato dal cambiamento delle funzioni
organiche, che impattano su umore, atteggiamento, condizioni fisiche e sociali.
«La qualità della vita precedente determina il tipo di persona che si diventa in età
avanzata.»
8.2 Atteggiamenti di Adattamento alla Vecchiaia
•
•
•
•
•
Costruttivo: accettazione della vecchiaia e integrazione armoniosa.
Dipendenza: maggiore passività e dipendenza.
Difensivo: rifiuto di aiuti esterni, pessimismo.
Ostilità verso il mondo: aggressività e isolamento sociale.
Ostilità verso se stessi: autocritica e sfiducia nelle proprie capacità.
8.3 Cambiamenti Cognitivi e Psicologici
•
•
•
Con l'età, si verifica un declino nelle funzioni cognitive: memoria a breve
termine, attenzione, e memoria visuo-spaziale.
Aumentano i disturbi cognitivi come la depressione.
Tuttavia, l'esperienza accumulata favorisce il pensiero retrospettivo e decisioni più
prudenti.
8.4 La Dimensione Spirituale e Sociale della Vecchiaia
•
•
•
La vecchiaia porta alla riflessione su sé stessi, la vita e la morte, con una ricerca di
"bilancio di vita".
La fede può essere un supporto per ritrovare speranza.
I ruoli sociali cambiano: alcuni si perdono, altri si modificano o nuovi ruoli emergono
(ad esempio, la cura dei nipoti).
8.5 Attività e Ruolo Sociale degli Anziani
•
•
•
Gli anziani possono mantenere un ruolo attivo tramite il volontariato, la
partecipazione a gruppi sociali e familiari.
Attività formali, informali e solitarie (hobby, lettura) sono essenziali per un
invecchiamento attivo.
La famiglia è un ambiente cruciale per il sostegno e il benessere degli anziani.
8.6 Percezione della Vecchiaia
•
•
•
La visione della vecchiaia (positiva o negativa) influisce sul comportamento e sul
funzionamento durante l'invecchiamento.
La società moderna tende a svalutare la vecchiaia, ma le società sviluppate
promuovono reti di supporto e la continuazione dei ruoli sociali.
L'invecchiamento psicosociale è associato a depressione, apatia e perdita di
iniziativa, ma può essere contrastato con un coinvolgimento attivo e relazioni
sociali.
Differenze tra valutazione di un paziente adulto e uno anziano
- Enfasi sulla parte fisiologica per indagare bene tutti gli apparati
- Funzioni mentali e cognitive del paziente
- Parte sociale del paziente
- Indagare parte di farmaci
- Precauzioni su come si muove il paziente, come si alza e come si abbassa, come
cammina
- Prestare attenzione a eventuali accompagnatori
- Aumenta il tempo necessario per la visita
- Capacità di svolgere le attività quotidiane
La Valutazione Geriatrica
Lezione 2 — Federico Sozzi DO; BSc (Hons) OST; PG Cert Education
1. La Valutazione Geriatrica — Introduzione
1.1 Il Consulto
•
•
Il consulto rappresenta un compito cruciale nella pratica quotidiana.
Durante il consulto il medico si troverà ad affrontare diverse situazioni, sempre in un
contesto di incertezza.
Ruolo del Paziente
• Spiegare le proprie preoccupazioni, aspettative e le eventuali limitazioni
riguardo a un problema.
Ruolo del Medico
• Incoraggiare i pazienti, facilitandoli quando è opportuno e possibile utilizzando le
proprie capacità comunicative.
Il nostro primo compito è quello di ascoltare i bisogni del paziente e considerarlo
come tale, non considerarlo come una serie di segni e sintomi da guarire
• Convertire i dati forniti dal paziente in informazioni, formulare ipotesi
diagnostiche e suggerire consigli di cura basati su queste informazioni,
utilizzando le proprie competenze cliniche.
• Considerare sempre le preferenze e la dignità del paziente quando formula
ipotesi e suggerimenti.
• In quanto osteopati dobbiamo capire se è di nostra competenza oppure no! Il
trattamento arriva solamente dopo la valutazione e l’anamnesi
1.2 Caratteristiche della Valutazione Geriatrica
•
•
È una valutazione multidimensionale e multidisciplinare.
Valuta le capacità funzionali, la salute fisica, la cognizione e la salute mentale e
le condizioni socio-ambientali di una persona anziana.
A causa del processo dell’omeostenosi è molto più possibile che questi domini
siano influenzati dallo stato di salute del paziente.
Si differenzia da una tipica valutazione medica per:
• L'inclusione di domini non medici.
• L'enfasi sulle capacità funzionali e sulla qualità della vita.
• L'inclusione di un'équipe multidisciplinare comprendente un medico, un
nutrizionista, un assistente sociale e un terapeuta fisico e occupazionale.
2. La Visita: Gli Elementi in Gioco
I cinque elementi fondamentali della visita geriatrica:
1. La soggettività del paziente:
2. L'indagine: non solo da punto di vista anamnestico ma anche valutazione, esame
obiettivo, test, scale
3. La valutazione
4. La progettazione
5. La scelta condivisa
I primi 10 minuti dobbiamo far parlare il paziente che vengono raccontate spontaneamente
dal paziente. Dobbiamo essere bravi ad ascoltare, stare zitti, non giudicare il paziente e
fare nella testa tutta una serie di diagnosi.
Caso clinico della signora Maria di 81 anni che assume corticosteroidi, diagnosi di
osteopenia da molto tempo e dolore a livello D7-D8 con possibile frattura
Caso clinico Vittorio – Iperteso, insufficienza renale cronica, perdita di 5kg negli ultimi 6
mesi.
Sensazione di pesantezza alle gambe.
Chiedersi: è di nostra competenza o no? Richiede un approfondimento?
RF
- Calo ponderale 5kg in 6 mesi senza essersi messo a dieta. (è giusto aspettarsi la perdita
di peso in un paziente anziano per perdita di massa muscolare, la differenza la fa il tempo.
Noi perdiamo 1 o 2% di massa muscolare ogni anno dai 50 anni in poi)
- Stanchezza generale
Testare coordinazione, testare equilibrio. Fare il test degli indici sul naso, test di romberg e
gli altri test neurologici per capire patologie neurodegenerative. Valutare la forza perché
sospettiamo sarcopenia
Caso clinico 3 – Lucrezia, glaucoma e fibrillazione atriale, assume 7 farmaci. Chiede
aiuto per tensione al collo. È inciampata due volte in casa, una volta sul bordo di un
tappeto e una volta mentre si alzava di notte per andare in bagno al buio.
Dice che spesso “la stanza gira” quando ruota la testa velocemente per guardare di lato.
Indossa pantofole di lana molto morbide e ammette di non vedere più molto bene “da un
occhio”
Valutare sbandamenti se sono di natura cervicale o vestibolare (test di romberg), valutare
perché inciampa, se c’è un problema di forza degli arti inferiori
Test vestibolari (rivedere)
Esame obiettivo della cervicale (palpazione muscolatura, test mobilità attivi e passivi)
Facciamo prima i test vestibolari perché se andiamo a fare dei test che possono irritare la
cervicale, se questa è responsabile dei suoi giramenti allora potremmo andare a invalidare
gli altri test  fare prima i test meno provocativi e poi quelli più provocativi
Ad esempio, in caso di dolori neurologici facciamo PRIMA l’EON (sensibilità, forza, riflessi
ecc) e poi i test specifici rievocativi.
Non è normale inciampare anche a causa dell’età  indagare sempre in questo caso
Caso 4 – DANTE
83 anni, forte fumatore fino a 70 anni, ipercolesterolemia, pregresso intervento di bypass
aorto-coronarico
Dolore crampiforme ai polpacci che insorge regolarmente dopo aver camminato per 300
metri
Dolore lo costringe a fermarsi; non appena si ferma, il dolore scmpare in un paio di minuti
Riferisce inoltre che di notte i piedi sono spesso freddi e sente un formicolio fastidioso
Cute delle gambe appare lucida e senza peli
Si aspeta che l’osteopata gli “sblocchi le caviglie e le ginocchia” per camminare meglio
Ipotizziamo di claudicatio intermittens di natura vascolare
2.1 Preparazione e Introduzione alla Visita
•
•
•
•
•
•
Gli anziani dovrebbero avere una corsia preferenziale nelle situazioni acute (dal
punto di vista medico).
Il follow-up dovrebbe essere programmato in anticipo nelle consultazioni per le
malattie croniche.
La durata del consulto dovrebbe essere diversa (molti farmaci da rivedere; a volte il
paziente ha compagni, coniugi o assistenti che parlano per loro conto o
commentano quanto dichiarato, rendendo più lunga la fase di raccolta delle
informazioni).
Nella fase di apertura del consulto è utile mettere il paziente a proprio agio.
Chiedere al paziente se vuole che qualcun altro sia con lui durante il consulto,
senza dare per scontato che gli accompagnatori debbano entrare nella stanza del
consulto.
Salvaguardare la privacy e la dignità della persona anziana.
Ricordarsi che è il paziente maggiorenne capace di intendere e di volere che decide se far
entrare accompagnatori o meno
Ricordarsi che i pazienti spesso si sentono a disagio a spogliarsi
3. Elemento 1: La Soggettività
Guardare il problema dal punto di vista del paziente.
•
La soggettività è composta da fenomeni, discorsi, processi di ragionamento,
emozioni e sentimenti coinvolti nell'interazione, che emergono direttamente dalla
voce del paziente. Si tratta di «sintomi o condizioni percepiti dal paziente e non
dall'esaminatore».
3.1 I Tre Compiti del Medico nella Soggettività
•
•
•
Gestione: indagare il racconto del paziente e concentrarsi sui problemi che
presenta. Si tratta di un elenco di tutto ciò che il paziente vive come un problema
(BPS).
Comunicazione: raccogliere informazioni permettendo al paziente di esprimersi.
Ragionamento clinico: la generazione di prime ipotesi cliniche, che aiuteranno la
successiva raccolta di dati e il lavoro di verifica.
3.2 Tipologie di Problemi Riscontrabili durante il Consulto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sintomi clinici classici (es. mal di gola)
Diagnosi oltre la presentazione principale (es. nodulo tiroideo riscontrato in
ecografia)
Risultati di esami di laboratorio (es. anemia)
Problemi funzionali (es. paziente anziano con difficoltà a camminare)
Comportamenti a rischio (es. consumo di alcol)
Problemi familiari (es. tensioni coniugali)
Problemi psicologici (es. ansia)
Problemi di coping (es. si sente depressa dopo la malattia della figlia)
Problemi sociali (es. paziente anziano lasciato solo)
Problemi amministrativi (certificati, note di malattia)
3.3 Lo Strumento: l'Attenzione
•
•
•
•
•
Lo strumento da utilizzare è l'attenzione.
Si tratta di un'accettazione NON giudicante di ciò che la testimonianza del malato
aggiunge alla nostra comprensione.
Soprattutto con gli anziani, il punto di vista del paziente è spesso diverso da quello
che il medico immagina. Il messaggio è quello di «ascoltare il paziente anziano
ed evitare di cercare di rinchiuderlo in cornici scientifiche».
Le esperienze personali di malattia sono sensibili a un'ampia gamma di processi
corporei interni, di influenze micro e macro-contestuali e sono altamente predittive
non solo della prognosi e della malattia del paziente, ma anche dei costi e dei
risultati dell'assistenza sanitaria.
Gli esseri umani sono in grado di dare un senso al loro stato di salute
personale meglio dei sensori e della biometria oggettiva.
3.4 Suggerimenti per Gestire la Soggettività (Table 2.6)
•
•
•
Investigate: indagare l'agenda del paziente e focalizzarsi sui problemi presentati.
Collect: raccogliere informazioni permettendo l'espressione del paziente.
◦ Essere consapevoli delle idee, preoccupazioni e aspettative del paziente.
◦ Non giudicare.
◦ Essere curiosi.
Generate: generare una prima ipotesi clinica.
◦ Le esperienze personali di malattia sono sensibili a una vasta gamma di
processi corporei interni.
4. Elemento 2: L'Indagine
•
•
•
•
Raccogliere informazioni in modo attivo, attraverso il colloquio, l'esame obiettivo e
la consultazione delle cartelle cliniche.
Lo stile di comunicazione passa dal modello conversazionale a quello dell'intervista
e all'esame fisico.
In questa fase il medico è il leader.
Il risultato finale di questo processo è la creazione di una «working diagnosis», con
diversi livelli di certezza, relativa a vari problemi.
4.1 Questioni Particolarmente Rilevanti nell'Anziano
•
•
•
•
Lo stato funzionale
Farmaci
Funzioni cognitive e salute mentale
Situazione socio-ambientale (la struttura familiare, la storia di vita)
4.2 Anamnesi Geriatrica
•
•
•
La valutazione geriatrica comprende tutti gli aspetti di un'anamnesi medica
convenzionale.
L'approccio all'anamnesi e all'esame fisico, tuttavia, deve essere specifico per le
persone anziane.
Devono essere inclusi nella valutazione temi quali l'alimentazione, la vista, l'udito,
la continenza fecale e urinaria, l'equilibrio e la prevenzione delle cadute,
l'osteoporosi e la politerapia.
Caratteristiche dell'Anamnesi nell'Anziano
• Spesso più complicata che nei pazienti più giovani; le informazioni possono dover
essere raccolte da una varietà di fonti.
• È necessario più tempo a causa di caratteristiche che interferiscono con la
valutazione.
Fattori da considerare:
• Deficit sensitivi
• Sottostima dei sintomi
• Manifestazioni insolite di una patologia
• Declino funzionale come unica manifestazione
• Difficoltà della memoria di richiamo
• Paura
5. Domini di Valutazione
•
•
•
•
Abilità funzionale
◦ ADL e IADL
◦ Mobilità
◦ Andatura ed equilibrio
◦ Salute spalla
Salute fisica
◦ Nutrizione
◦ Deficit sensitivi
◦ Incontinenza urinaria
◦ Anamnesi farmacologica
◦ Osteoporosi
Funzioni cognitive e salute mentale
Situazione socio-ambientale
6. Abilità Funzionale e Salute Fisica
6.1 Abilità Funzionale
Definizione: «Capacità di una persona di svolgere le attività necessarie per vivere.»
ADL (Activities of Daily Living)
• Attività di autocura che una persona svolge quotidianamente.
• Esempi: mangiare, vestirsi, fare il bagno, spostarsi dal letto alla sedia, usare il
bagno, controllare le funzioni vescicali e intestinali.
IADL (Instrumental Activities of Daily Living)
• Attività necessarie per vivere in modo indipendente.
• Esempi: fare i lavori domestici, preparare i pasti, prendere correttamente i farmaci,
gestire le finanze, usare il telefono.
Strumenti di Valutazione
• Scala Katz ADL
• Scala Lawton IADL
• I deficit nelle ADL e nelle IADL possono segnalare la necessità di una valutazione
più approfondita delle condizioni socio-ambientali del paziente e la necessità di
assistenza aggiuntiva.
Leggere le scale per farci una idea su quali domande fare
Autonomia o dipendenza in merito ai seguenti punti: ADL (Attività quotidiane)
- Lavarsi
- Vestisrsi
- Andare in bagno
- Spostarsi dal letto
- Incontinenza
- Alimentarsi e mangiare
IADL (in maniera autonoma o meno)
- Usare il telefono
- Fare la spesa
- Cucinare
- Svolgere lavori di casa
- Assumere i farmaci in maniera autonoma
- Gestire le finanze
6.2 Mobilità
•
•
•
Lo stato funzionale è strettamente
correlato alla capacità di muoversi in
modo sicuro ed efficace.
L'individuazione precoce di
compromissioni nella funzione può
identificare quelle persone con mobilità
ridotta, decondizionamento e rischi di
lesioni.
L'esame neuromuscolare standard è
insufficiente per valutare la mobilità.
Andatura
• Compromissioni di uno qualsiasi dei
fattori coinvolti nel cammino →
cambiamenti nell'andatura che si
traducono in squilibrio, aumento della
spesa energetica, debolezza muscolare
e cadute.
• Un adulto anziano su cinque ha un
disturbo nell'andatura o nella capacità di
trasferirsi.
• Tra le persone di età superiore a 75
anni: il 30% riferisce difficoltà con le
scale, il 40% non riesce a camminare
per mezzo miglio e il 7% ha bisogno di
assistenza per camminare del tutto.
• Circa il 30% degli adulti più anziani non istituzionalizzati cade ogni anno.
• È necessario informarsi su eventuali cadute recenti e testare la performance
dell'andatura in tutti i pazienti anziani.
Strumenti di valutazione dell'andatura:
• Tinetti Balance and Gait Evaluation
• "Get Up and Go" Test (versione condensata): il paziente siede su una sedia con
schienale dritto, si alza (senza usare i braccioli, se possibile), cammina 3 metri, si
gira e torna seduto. Si osservano: equilibrio da seduto, passaggio seduto-in piedi,
ritmo e stabilità della camminata, capacità di girarsi senza vacillare.
Con questo test vediamo come questa persona si alza dalla sedia, se alza le mani o non
le usa, se fa più forza da una parte o dall’altra. Vediamo se zoppica, se cammina con la
base larga, se ancheggia ecc.
Valutiamo anche la capacità di ruotare intorno ad un ostacolo e poi valutiamo la capacità
di risedersi.
Ancora prima di entrare nello studio possiamo osservare il paziente per ottenere altre
informazioni.
Se facciamo fare questi test dobbiamo metterci bene vicino
Equilibrio – Test di Romberg
• Test di Romberg modificato: prima con gli occhi aperti, poi con gli occhi chiusi. Si
osserva la risposta allo stress posizionale, alla perdita dell'input visivo e allo
spostamento.
• Per i pazienti non deambulanti o che dimostrano compromissioni dell'andatura,
deve essere valutata la capacità di trasferirsi da una superficie o livello all'altro.
L'osservazione diretta dell'equilibrio seduto, dei trasferimenti e delle manovre di
rotazione può fornire ulteriori informazioni su forza, sicurezza e livello di
indipendenza.
• Four-Stage Balance Test (posizioni dei piedi): 1) piedi affiancati; 2) posizione
semi-tandem; 3) posizione tandem; 4) su un piede solo.
Equilibrio - Functional Reach Test
• Il paziente è in piedi con una spalla vicino a un muro e viene chiesto di estendere il
pugno lungo il muro direttamente in avanti.
• Con il pugno esteso, il soggetto si sporge in avanti il più possibile senza fare un
passo o perdere la stabilità.
• Il paziente dovrebbe essere in grado di muovere il pugno in avanti di almeno 15 cm
(valore normale ≥ 6 pollici); distanze più brevi indicano un rischio sostanziale di
caduta.
Prevenzione delle Cadute
• Gli anziani possono ridurre il rischio di caduta con l'esercizio fisico, la fisioterapia,
la valutazione dei rischi domestici e l'eliminazione dei farmaci psicotropi.
Funzione della Spalla
• La cifosi toracica, l'artrite degenerativa, i traumi professionali, il disuso e i
cambiamenti cellulari del collagene e dell'elastina combinati riducono la forza,
l'integrità e la mobilità della spalla.
•
•
•
•
Almeno una persona anziana su quattro ha dolore alla spalla. Tuttavia, quasi la
metà dei disturbi correlati alla spalla non vengono segnalati, nonostante il fatto che
oltre il 70% siano dovuti a lesioni dei tessuti molli che rispondono a
trattamenti non chirurgici.
I pazienti più anziani possono non essere consapevoli delle limitazioni della spalla
perché la disfunzione può insorgere insidiosamente e senza dolore.
La disfunzione dell'articolazione può diminuire la forza di presa e causare disabilità
nell'esecuzione delle ADL, che sono fattori di rischio per l'istituzionalizzazione.
Screening semplice: indagare sulla presenza di dolore e osservare il ROM
(abduzione con mani dietro la testa + intrarotazione con mano dietro la schiena).
Tante persone hanno dolore alla spalla ma non lo riferiscono. Questi problemi portano
maggior problematica nelle attività di vita quotidiane e utilizzare altri strumenti
Utile strumento per capire se ci sono grossi problemi è fare fare questi due singoli gesti
6.3 Nutrizione
•
•
•
L'assunzione inadeguata di micronutrienti è comune negli anziani.
Diverse condizioni mediche legate all'età possono predisporre i pazienti a carenze
di vitamine e minerali.
Gli studi hanno dimostrato che le vitamine A, C, D ed E, la vitamina B12, il
calcio, il ferro, lo zinco e altri oligominerali sono spesso carenti nella
popolazione anziana, anche in assenza di condizioni come l'anemia o il
malassorbimento.
Possiamo fare una serie di domande per capire che tipo di dieta segue e se ci sono dei
fattori che possono far sospettare quadri clinici di sarcopenia, sorella gemella
dell’osteoporosi
Le quattro componenti specifiche per la valutazione nutrizionale in età geriatrica:
• Anamnesi nutrizionale eseguita con una lista di controllo della salute nutrizionale.
• Registrazione dell'assunzione abituale di cibo da parte del paziente sulla base di un
richiamo della dieta nelle 24 ore.
• Esame fisico con particolare attenzione ai segni associati a un'alimentazione
inadeguata o a un consumo eccessivo.
• Test di laboratorio selezionati.
Molto spesso l’apporto proteico è carente
Anamnesi Nutrizionale
• Vengono determinati il tipo, la quantità e la frequenza del cibo consumato.
• I pazienti che mangiano ≤ 2 pasti al giorno sono a rischio di malnutrizione.
Domande da porre:
• Ogni dieta speciale (es. iposodica, a basso contenuto di carboidrati) o di moda
auto-prescritta.
• Assunzione di fibre alimentari e vitamine prescritte o da banco.
• Perdita di peso e cambiamento nell'abbigliamento.
• Varietà e freschezza degli alimenti.
• Valutare la possibilità di mangiare e la riduzione dei sensi.
6.4 Deficit Sensitivi
Vista
• Tra le cause più comuni di disturbi della vista negli anziani vi sono: presbiopia,
glaucoma, retinopatia diabetica, cataratta e degenerazione maculare legata all'età.
Udito
• La presbiacusia è la terza patologia cronica più comune negli anziani americani,
dopo l'ipertensione e l'artrite.
6.5 Incontinenza Urinaria
•
•
Le implicazioni psicosociali dell'incontinenza includono la perdita di autostima, la
limitazione delle attività sociali e sessuali e la depressione.
La valutazione dell'incontinenza urinaria deve includere la valutazione
dell'assunzione di liquidi, dei farmaci, delle funzioni cognitive, della mobilità e di
precedenti interventi chirurgici urologici.
Domande diagnostiche:
• Incontinenza da urgenza: «Ha un forte e improvviso bisogno di urinare che la
porta a perdere prima di raggiungere il bagno?»
• Incontinenza da sforzo: «L'incontinenza è causata da tosse, starnuti,
sollevamento, camminata o corsa?»
La prima è causata da muscolo detrusore iperattivo e porta a nicturia e pollachiuria
(urinare frequentemente). La seconda invece da debolezza dei muscoli del pavimento
pelvico.
Osteopaticamente possiamo lavorare su ridurre le tensioni addominali o sul sistema
nervoso autonomo però è sempre bene che il paziente sia seguito da medico per
escludere red flags come infezioni ed eventualmente da un fisioterapista del pavimento
pelvico.
6.6 Osteoporosi
•
•
Indagare sempre i fattori di rischio.
Si consiglia di sottoporre a screening di routine le donne dai 65 anni.
Paziente tipo con osteoporosi (non è sempre così)
- Donna
- Esile
- Anziana
- Magra
- Pochi muscoli
- Poco attiva
Chiedere Età, se ha fatto MOC, minore tenore calcico, quando è andato in menopausa, se
ha assunto dopo la menopausa la terapia ormonale sostitutiva, vitamina D, informarsi sulla
nutrizione, se assume cortisonici da tanto tempo
7. Politerapia e Farmaci
7.1 Politerapia
•
•
•
•
Ovvero l'uso di più farmaci (numero superiore a 5) o di altri farmaci anche non
prescritti (integratori o farmaci da banco)
È comune negli anziani.
Tra gli anziani, il 30% dei ricoveri ospedalieri e molti problemi prevenibili, come
cadute e confusione, sono ritenuti correlati agli effetti avversi dei farmaci.
I criteri di Beers, che elencano i farmaci e le classi di farmaci che dovrebbero
essere evitati nelle persone anziane, fanno parte della valutazione dei farmaci di un
paziente anziano per ridurre gli effetti avversi.
Le interazioni tra i vari farmaci diventano sconosciute per la scienza quindi è
maggiormente rischioso
7.2 Farmaci Cardiovascolari
Anticoagulanti (es. Warfarin, NOA: Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)
•
•
Meccanismo d'azione: Interferiscono con la cascata della coagulazione, riducendo il
rischio di trombi.
Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Aumento del rischio di sanguinamento, anche per traumi minori.
◦ Prestare estrema attenzione durante manipolazioni che potrebbero causare
ematomi o lesioni.
◦ Monitorare segni di sanguinamento: ecchimosi, epistassi, ematuria,
melena.
Antiaggreganti Piastrinici (es. Aspirina, Clopidogrel, Ticagrelor)
• Meccanismo d'azione: Inibiscono l'aggregazione piastrinica, riducendo il rischio di
trombi.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Aumento del rischio di sanguinamento, simile agli anticoagulanti.
◦ Considerazioni simili per la terapia manuale: attenzione a traumi e
monitoraggio.
Farmaci per l'Ipertensione (es. Diuretici, Beta-bloccanti, ACE-inibitori, ARB)
• Meccanismo d'azione: Diversi meccanismi per ridurre la pressione arteriosa.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Ipotensione ortostatica (vertigini al cambio di posizione), con diuretici e
alcuni antipertensivi.
◦ Prestare attenzione durante i passaggi dalla posizione supina a quella
eretta.
◦ I beta-bloccanti possono mascherare l'aumento della frequenza cardiaca
durante l'esercizio, rendendo difficile valutare l'intensità dello sforzo.
Digossina
• Meccanismo d'azione: Aumenta la forza di contrazione del muscolo cardiaco.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Può causare effetti collaterali neurologici: confusione, visione alterata,
affaticamento.
◦ Monitorare il polso (bradicardia) e riferire eventuali anomalie al medico.
7.3 Farmaci per il Sistema Nervoso Centrale
Antidepressivi (es. SSRI, SNRI, Triciclici)
• Meccanismo d'azione: Aumentano la disponibilità di neurotrasmettitori nel cervello.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Sonnolenza, vertigini, secchezza delle fauci (più comuni con i triciclici).
◦ Alcuni (triciclici) hanno effetti anticolinergici che possono causare
confusione, stipsi e ritenzione urinaria.
◦ Prestare attenzione durante le attività che richiedono concentrazione e
coordinazione.
Ansiolitici e Sedativi (es. Benzodiazepine)
• Meccanismo d'azione: Riducono l'ansia e favoriscono il sonno.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦
◦
◦
Rischio di sedazione eccessiva, se combinati con altri farmaci o alcol.
Aumentano il rischio di cadute, soprattutto negli anziani.
Possono compromettere la coordinazione, l'equilibrio e i riflessi.
Farmaci per il Parkinson
• Meccanismo d'azione: Aumentano i livelli di dopamina nel cervello o ne mimano
l'effetto.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Possono causare discinesie (movimenti involontari).
◦ Alcuni farmaci per il Parkinson possono causare ipotensione ortostatica.
Antipsicotici
• Meccanismo d'azione: Bloccano i recettori della dopamina nel cervello.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Possono causare effetti collaterali motori: rigidità, tremori, bradicinesia
(lentezza dei movimenti).
◦ Aumentano il rischio di cadute.
◦ Possono causare sedazione e confusione.
7.4 Altri Farmaci Comuni
Farmaci per il Diabete (es. Metformina, Sulfaniluree, Insulina)
• Meccanismo d'azione: Abbassano i livelli di glucosio nel sangue.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Rischio di ipoglicemia (sudorazione, tremori, confusione, debolezza).
◦ Prestare attenzione se il paziente salta i pasti o fa esercizio fisico intenso.
FANS — Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei
• Meccanismo d'azione: Riducono l'infiammazione e il dolore.
• Effetti collaterali rilevanti per la terapia manuale:
◦ Aumentano il rischio di problemi gastrointestinali (ulcere, sanguinamenti).
◦ Possono aumentare la pressione arteriosa e il rischio di eventi
cardiovascolari.
◦ Possono interagire con anticoagulanti e antiaggreganti, aumentando il
rischio di sanguinamento.
Se gli organi sono fisiologicamente deficitari nei soggetti anziani, la clearance sarà più
lunga, quindi tenerlo a mente
Epidemiologia dei FANS nell'anziano:
• I FANS sono utilizzati da oltre il 30% delle persone di età compresa tra 65 e 89
anni.
• Gli anziani > 60 anni ricevono la metà di tutte le prescrizioni di FANS. Molti FANS
sono disponibili in commercio senza prescrizione.
• Gli anziani possono più facilmente sviluppare eventi avversi da questi farmaci, e
questi possono essere più gravi a causa dei seguenti motivi:
◦
◦
◦
I FANS sono altamente liposolubili; in rapporto all'incremento del tessuto
adiposo associato di solito all'invecchiamento, il volume di distribuzione dei
farmaci è più esteso.
Nell'anziano i livelli circolanti di farmaco libero sono più elevati a causa dei
bassi livelli di proteine plasmatiche, con potenziamento degli effetti
farmacologici per i farmaci che sono fortemente legati alle proteine.
La funzione renale nell'anziano è ridotta, con conseguente diminuzione della
clearance renale e più elevati livelli plasmatici del farmaco.
Raccomandazioni:
• Quando l'anziano assume i FANS, deve essere utilizzata la minima dose efficace
e deve essere effettuata una frequente rivalutazione della reale necessità. (questo
per la ridotta clearance nei soggetti anziani)
• Nell'anziano che assume FANS per un lungo periodo di tempo, deve essere
garantito un attento e serrato monitoraggio dei livelli sierici di creatinina e della
pressione arteriosa, specialmente se presenti altri fattori di rischio (es.
insufficienza cardiaca, compromissione renale, cirrosi con ascite, deplezione di
volume, uso di diuretici), e deve essere considerato l'uso concomitante di un
farmaco gastroprotettore (es. un inibitore della pompa protonica o il
misoprostolo).
FANS riducono i livelli di prostaglandine che sono fattori pro-infiammatori. Tuttavia,
riducono la capacità dello stomaco di produrre muco protettivo
7.5 Anamnesi Farmacologica
L'anamnesi farmacologica deve contenere:
• Farmaci utilizzati
• Dose
• Schema posologico
• Prescrittore
• Motivo per la prescrizione dei farmaci
• Natura precisa di ogni allergia a farmaci
Devono essere registrati tutti i farmaci e le altre sostanze utilizzate, tra cui:
• Farmaci da banco (che possono avere gravi conseguenze se abusati e possono
interagire con i farmaci da prescrizione).
• Integratori alimentari.
• Preparazioni d'erba medicinali (perché molte possono interagire negativamente con
i farmaci prescritti e quelli da banco).
• Alcol.
• Caffeina.
• Altre droghe illecite (es. marijuana).
8. Funzioni Cognitive e Salute Mentale
8.1 Salute Mentale
•
•
•
•
•
Disturbi psichiatrici e problemi di salute comportamentale possono non essere
facilmente rilevati nei pazienti anziani.
I sintomi che possono indicare un disturbo psichiatrico o comportamentale in
pazienti giovani possono avere un'altra causa nei pazienti anziani.
Tristezza, perdita di speranza ed episodi di pianto possono indicare
depressione.
L'irritabilità può essere il sintomo principale della depressione, o i pazienti
possono presentarsi con una perdita delle funzioni cognitive.
L'ansia generalizzata è il disturbo psichiatrico più frequentemente riscontrato nei
pazienti anziani ed è spesso accompagnata da depressione.
8.2 Depressione
•
•
Tra i vari strumenti di screening convalidati per la depressione, la Geriatric
Depression Scale e la Hamilton Depression Scale sono i più facili da usare e i più
ampiamente accettati.
Un semplice strumento di screening a due domande è efficace quanto queste scale
più lunghe:
◦ «Durante l'ultimo mese, è stato infastidito da sentimenti di tristezza,
depressione o disperazione?»
◦ «È stato spesso infastidito da una mancanza di interesse o di piacere nel
fare le cose?»
8.3 Demenza
•
•
•
La diagnosi precoce della demenza consente ai pazienti di accedere
tempestivamente ai farmaci e aiuta le famiglie a prepararsi per il futuro.
Può anche aiutare a gestire altri sintomi che spesso accompagnano le prime fasi
della demenza, come la depressione e l'irritabilità.
Solo il 50% dei casi di demenza viene diagnosticato dai medici.
Non è facile diagnosticare la demenza perché è una situazione molto complessa.
Attenzioniamoci al fatto che alcuni pazienti potrebbero avere la demenza
9. Situazione Socio-Ambientale
9.1 Anamnesi Sociale del Paziente Anziano
Ottenere informazioni circa:
• Le modalità di vita dei pazienti, in particolare dove e con chi vivono (es. da soli in
una casa isolata, in un condominio occupato).
•
Far descrivere al paziente una giornata tipo, incluse attività come leggere,
vedere la televisione, lavoro, esercizio, hobby e interazioni con gli altri, fornisce
informazioni utili.
Cercare di reperire queste informazioni durante lo “small talk” durante il trattamento.
Porre domande riguardanti:
• La frequenza e la natura dei contatti sociali, sia di persona, per telefono ed online,
delle visite dei familiari, della partecipazione ad attività sociali o spirituali.
• La guida e la disponibilità di altre forme di trasporto, compresi i servizi di
condivisione dei viaggi.
• La persona che assiste il paziente e i servizi di supporto disponibili per il
paziente.
• La capacità dei familiari di aiutare il paziente (es. il loro impiego, la loro salute, il
tragitto per arrivare a casa del paziente).
• L'atteggiamento del paziente verso i membri della famiglia e il loro atteggiamento
nei confronti del paziente (compreso il loro livello di interesse per aiutare e la
propensione ad aiutare).
• Il livello di istruzione, il lavoro che viene svolto ed avuto, esposizioni note alle
tossine, e gli hobby attuali e passati.
• Traumi, perdite e capacità di resistenza.
• Preoccupazioni o fattori stressanti della vita quotidiana.
• Preoccupazioni ambientali in materia di casa, di quartiere, di trasporto o di accesso
a beni e servizi.
10. Esame Obiettivo Geriatrico
•
L'esame obiettivo dell'anziano deve comprendere tutti i principali sistemi, ma con
particolare attenzione alle aree di interesse identificate nel corso dell'anamnesi.
Abbiamo visto le foto delle due ginocchia e delle 2 mani che sembravano essere artrite
reumatoide ma erano osteoartrosi.
 Presenza di noduli nelle interfalangee distali è classica nelle artrosi delle dita (se
sono rossi sono in uno stato più reattivo e infiammatorio).
 Artrite psoriasica  la psoriasi è una ipercheratinizzazione della pelle, inoltre le
unghie distrutte.
 Foto n° 4: il secondo dito è deviato lateralmente (deviazione a colpo di vento)
classica della artrite reumatoide. Potrebbero presentare anche dei noduli
rossastri oppure deformazione a collo di cigno
 Gotta (cristalli di acido urico): La situazione infiammatoria è molto più estesa,
gonfiore più pronunciato,
10.1 Sistema Muscolo-Scheletrico
•
•
Le articolazioni vengono esaminate per verificare la presenza di dolorabilità,
tumefazione, sublussazione, crepitio, calore, rossore e altre anomalie.
Valutare il range attivo e passivo del movimento articolare.
Alcune anomalie nelle mani possono suggerire un disturbo specifico:
• Noduli di Heberden (articolazioni interfalangee distali) o noduli di Bouchard
(interfalangee prossimali): artrosi.
•
•
•
Sublussazione delle articolazioni metacarpofalangee con deviazione ulnare delle
dita: artrite reumatoide cronica.
Deformazione a collo di cigno (iperestensione interfalangea prossimale con
flessione dell'articolazione interfalangea distale) e deformità a bottoniera
(iperestensione interfalangea distale e flessione dell'articolazione interfalangea
prossimale): artrite reumatoide
Alterazioni articolari frequenti età-correlate.
Problemi ai piedi:
• La palpazione del polso pedidio e del polso tibiale posteriore sono elementi
importanti dell'esame cardiovascolare; la presenza di edema può suggerire
insufficienza venosa o disfunzione cardiaca, epatica o renale.
10.2 Sistema Neurologico
•
•
•
I segni riscontrati durante l'esame devono essere considerati alla luce dell'età del
paziente e dell'anamnesi e degli altri reperti.
Segni simmetrici (es. una riduzione distale della sensibilità alle vibrazioni), non
accompagnati da perdita funzionale, e altri sintomi e segni possono essere
osservati nei pazienti anziani.
Decidere se questi reperti giustifichino una valutazione dettagliata per verificare la
presenza di un'eventuale lesione neurologica.
Ricordiamoci
- Cauda equina (incontinenza o impossibilità)
- Stenosi del canale vertebrale (perdità sensibilità ai piedi)
Nervi Cranici
• Le persone anziane hanno spesso pupille piccole; il riflesso pupillare alla luce
può essere lento e la risposta miotica pupillare alla visione da vicino può essere
diminuita. Lo sguardo fisso verso l'alto e, in misura minore, verso il basso possono
essere lievemente limitati. I movimenti oculari, quando seguono un dito
dell'esaminatore durante la valutazione dei campi visivi, possono apparire
sussultanti e irregolari. Questi cambiamenti si verificano normalmente con
l'invecchiamento.
• In molte persone anziane, il senso dell'olfatto è diminuito perché hanno un minor
numero di neuroni olfattivi, hanno avuto numerose infezioni delle vie aeree
superiori, o hanno rinite cronica.
• Il gusto può essere alterato perché il senso dell'olfatto è diminuito o perché i
pazienti assumono farmaci che riducono la salivazione.
• Deficit visivi e uditivi possono derivare da anomalie negli occhi e nelle orecchie
piuttosto che nelle vie nervose.
Maggiormente attenzione quando i sintomi sono monolaterali, se accompagnati ad altri
deficit o meno.
Riflessi
• L'invecchiamento in genere ha poco effetto su di essi.
• L'assenza o la diminuzione dei riflessi, presente in circa la metà dei pazienti
anziani, può non indicare una patologia, specialmente se i reperti sono
simmetrici. Ciò si verifica perché diminuisce l'elasticità del tendine e la conduzione
nervosa lungo l'arco riflesso del tendine rallenta.
Nel caso notassimo una iporeflessia del tendine rotuleo, possiamo valutare anche gli altri
riflessi per capire se sono diminuiti generalmente. Se c’è la stessa difficoltà di rievocarli
allora è più probabile che sia la normalità del paziente
Sensibilità
• L'invecchiamento ha effetti limitati sulla sensibilità.
• Molti pazienti anziani riferiscono formicolio, specialmente ai piedi. Tuttavia, i
pazienti con formicolio devono essere controllati per eventuali neuropatie
periferiche.
• Molte persone anziane perdono la sensibilità vibratoria sotto le ginocchia.
• La propriocezione non è compromessa.
Funzione Motoria
• I pazienti possono essere valutati per tremore durante la stretta di mano e altre
semplici azioni. Se si riscontra tremore, ne vanno valutati l'ampiezza, il ritmo, la
distribuzione, la frequenza e il momento della comparsa (a riposo, legato al
movimento o intenzionale).
• Gli anziani, in particolare quelli che non fanno regolarmente allenamento della
forza, possono apparire deboli durante i test della forza muscolare di routine.
•
La sarcopenia è un frequente reperto età-correlato. Non sempre è patologica e
può non causare un declino o un cambiamento della funzione (es. i pazienti non
possono più alzarsi da una sedia senza usare i braccioli della sedia).
Coordinazione
• Viene testata la coordinazione motoria. La coordinazione diminuisce a causa di
modificazioni dei meccanismi centrali e può essere misurata dall'esame
neurologico; di solito questa diminuzione è di piccola entità e non determina
disabilità delle funzioni usuali.
10.3 Andatura e Postura (+ importante)
•
Tutti gli aspetti del passo vanno valutati: l'inizio del cammino; la lunghezza,
l'altezza, la simmetria, la continuità, la frequenza (ritmo) del passo; la velocità
(velocità di cammino); la larghezza del passo; la postura del cammino.
Possiamo valutare in una distanza di circa 3 metri la lunghezza del passo (di norma
dovrebbe esserci 1 piede del paziente tra i 2 passi), se la distanza è minore allora
l’ampiezza è ridotta (non per forza indice di patologia)
Busto troppo in avanti può far spostare il baricentro  aumenta fattore di rischio
Velocità – Se cammina a meno di 0,8 metri al secondo allora è rallentata (se per fare 6
metri ci mette più di 14 secondi c’è alto rischio di caduta)
Inizio del cammino – Deciso, fluido, senza intralci
Altezza – Piede si deve staccare completamente dal suolo (capacità di flettere il ginocchio
e l’anca che possono essere ridotte, così come la forza dei muscoli di gamba); oppure
sentendosi meno sicuro per esperienze di perdita di equilibrio, giramenti di testa
Simmetria – Osservare entrambi gli arti
Continuità – spasso deve essere spedito e uniforme (nel parkinson c’è possibilità di
freezing se c’è variazione di colore o ombre  ferma il corpo; altra cosa tipica è postura
in avanti e piccoli passi  festinazione)
Larghezza del passo – Se cammina con piedi più larghi è più probabile che si senta
instabile
Capire se c’è un disturbo dell’andatura o un problema non ancora diagnosticato  capire
se c’è qualcosa di patologico o meno che sta modificando l’andatura del paziente
Possibili reperti correlati all'età:
• Passi più corti.
• Velocità dell'andatura ridotta nei pazienti > 70 anni poiché i passi sono più brevi.
• Tempo maggiore nel doppio appoggio.
• Movimento ridotto in alcune articolazioni.
• Leggeri cambiamenti nella postura del cammino.
11. Red Flags
11.1 Red Flags Cognitive e Neurologiche
•
•
•
•
•
•
Declino cognitivo rapido: peggioramento significativo delle capacità cognitive
(memoria, attenzione, linguaggio, funzioni esecutive) in un breve periodo.
Delirium: stato confusionale acuto e fluttuante, spesso associato a cambiamenti di
coscienza e disturbi del comportamento.
Nuovi sintomi neurologici: debolezza improvvisa, difficoltà a parlare o deglutire,
visione alterata, mal di testa intenso, convulsioni.
Instabilità posturale: difficoltà a mantenere l'equilibrio, durante i trasferimenti o la
deambulazione, aumenta il rischio di cadute.
Parestesie o alterazioni sensoriali: formicolio, intorpidimento o alterazioni della
sensibilità in un'area specifica possono essere indicative di compressione nervosa
o altre patologie.
Iperreflessia o sintomi di lesione centrale, Babinsky positivo (dita si estendono a
ventaglio)
11.2 Red Flags Cardiovascolari
•
•
•
•
•
•
Dispnea: mancanza di respiro improvvisa o peggioramento di una dispnea
preesistente.
Dolore toracico: dolore o pressione al petto, durante lo sforzo.
Sincope: perdita di coscienza transitoria. Vanno indagate nel dettaglio, la sincope
vaso-vagale ha sintomi prodromici come giramenti di testa e debolezza
Palpitazioni.
Dolore toracico atipico: dolore toracico che non corrisponde alle caratteristiche
tipiche dell'angina (oppressione, dolore al braccio sinistro), ma che è persistente o
associato ad altri sintomi (mancanza di respiro, sudorazione).
Edema agli arti inferiori: gonfiore alle gambe o ai piedi, se improvviso o associato
ad altri sintomi (mancanza di respiro, dolore toracico). Non per forza, se il paziente
presenta da tanti mesi o anni caviglie gonfie è un conto  informarsi su storia
cardiaca e se qualcuno l’ha valutato. Se però pz lamenta che negli ultimi giorni
edema si è esteso ed è diventato più importante allora mandare da medico o
prontosoccorso
11.3 Red Flags Muscolo-Scheletriche
•
•
•
•
•
•
•
Fratture da fragilità: fratture che si verificano con traumi minimi (es. cadute da
altezza inferiore al proprio corpo).
Dolore articolare improvviso e intenso.
Gonfiore.
Dolore persistente e non meccanico: dolore che non risponde ai trattamenti
manuali standard, presente a riposo o che peggiora durante la notte.
Limitazione di movimento progressiva rapida: perdita della mobilità articolare,
associata a dolore o gonfiore.
Deformità articolari importanti: alterazioni visibili nella forma o nell'allineamento
delle articolazioni possono essere segno di fratture o altro.
Debolezza muscolare improvvisa: perdita di forza muscolare in un breve periodo;
se unilaterale, può essere un segno di patologie neurologiche o altre condizioni
mediche.
11.4 Red Flags Specifiche per Sistemi
•
•
•
Respiratorio: tosse persistente, espettorazione di sangue, difficoltà respiratorie.
Gastrointestinale: dolore addominale persistente, cambiamenti nelle abitudini
intestinali, sanguinamento rettale, melena.
Urogenitale: dolore durante la minzione, sangue nelle urine, cambiamenti nella
frequenza urinaria.
11.5 Red Flags Nutrizionali
•
•
Perdita di peso involontaria: perdita di peso significativa e non intenzionale (es. >
5% del peso corporeo in 6 mesi).
Difficoltà a deglutire (disfagia): difficoltà a masticare o deglutire cibi o liquidi.
11.6 Red Flags Generiche
•
•
•
•
•
•
•
Cambiamenti nello stato mentale: confusione improvvisa, disorientamento,
alterazioni della memoria, cambiamenti di personalità o comportamento.
Declino funzionale: difficoltà nelle attività della vita quotidiana (ADL) o attività
strumentali della vita quotidiana (IADL) che peggiorano rapidamente.
Cadute ripetute: due o più cadute in un breve periodo (es. 6 mesi).
Incontinenza: incontinenza urinaria o fecale di nuova insorgenza.
Perdita di peso involontaria: perdita di peso significativa e non intenzionale (es. >
5% del peso corporeo in 6 mesi).
Dolore persistente: dolore cronico che non risponde ai trattamenti standard.
Politerapia: uso di più di 5 farmaci contemporaneamente, aumenta il rischio di
interazioni farmacologiche ed effetti collaterali.
11.7 Red Flags Sociali
•
•
Isolamento sociale: mancanza di contatti sociali e supporto familiare.
Abuso o negligenza: segni di abuso fisico, emotivo o finanziario, o di negligenza.
12. Elemento 3: La Valutazione
•
Essere consapevoli dell'intera situazione del paziente, dell'effetto del peso della
multimorbilità sulla prognosi in termini di funzionamento fisico e mentale, qualità
della vita e aspettativa di vita, ma anche in termini di capacità del paziente di farvi
fronte e di raccogliere le preferenze del paziente per dare priorità ai problemi.
Ci spetta di capire come è impattata la sua qualità di vita e raccogliere le preferenze del
paziente per decidere come procedere
12.1 Prioritizzazione
•
•
•
La definizione delle priorità non dipende solo dal medico, ma coinvolge anche il
paziente e le sue preferenze.
Pertanto, le competenze necessarie per una stima delle priorità sono la capacità di
prendere decisioni condivise e la capacità di suscitare le preferenze del paziente,
sulla base di buone capacità di comunicazione e di ascolto.
La conoscenza pregressa del paziente aiuta il medico in questo lavoro di
cooperazione, mentre informazioni confuse e conflittuali ne costituiscono un
ostacolo.
Facilitatori di una buona prioritizzazione (Table 2.9):
• Diagnosi di precisione.
• Coinvolgimento attivo del paziente.
• Elicitare sentimenti, idee, preoccupazioni e aspettative del paziente.
• Rassicurare sull'efficacia del trattamento.
• Garantire un monitoraggio stabile.
• Garantire un framework per la cura del paziente.
• Non negare ma chiarire gli effetti collaterali dei farmaci, se presenti, e rassicurare il
paziente a riguardo.
13. Elemento 4: La Progettazione
•
•
•
•
•
Progettare non significa ancora agire o pianificare.
La progettazione necessita di creatività, di una continua interazione con il paziente
e di focalizzare il ragionamento sulle alternative, sopportando l'ansia dell'incertezza,
prefigurando diversi scenari.
Progettare significa in realtà tracciare dei piani, al fine di ridurre un'enorme quantità
di possibilità a un insieme limitato di opzioni.
Poiché l'esito finale con il paziente anziano è spesso imprevedibile, progettare
diversi scenari è sempre giusto; in altre parole, avere sempre un piano «B».
Per decidere, bisogna prima calcolare il rischio, poi valutare il contesto e infine
tenere conto dei valori del medico e di quelli del paziente.
14. Elemento 5: La Scelta Condivisa
•
•
Condividere la decisione con il paziente raggiungendo tre obiettivi: informare,
ottenere il consenso e coinvolgere il paziente, attraverso un processo
interattivo.
In una situazione di elevata incertezza, il coinvolgimento del paziente ha
un'importanza maggiore.
15. Bibliografia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Veronese, N. (2022). The Role of Family Physicians in Older People Care.
Incalzi, R. A., Cesari, M., Leosco, D., Pedone, C., Ungar, A., & Volpato, S. (2019).
Manuale di geriatria. Edra.
Fernandez, H., Cassel, C. K., & Leipzig, R. (2007). Fundamentals of geriatric
medicine: a case-based approach. Springer.
Elsawy, B., & Higgins, K. E. (2011). The geriatric assessment. American family
physician, 83(1), 48-56.
Fleming, K. C., Evans, J. M., Weber, D. C., & Chutka, D. S. (1995). Practical
functional assessment of elderly persons: a primary-care approach. Mayo Clinic
Proceedings, 70(9), 890-910.
Young, J. (2007). Red flags in geriatrics: diagnoses not to be missed in acute units.
Clinical medicine, 7(5), 512.
Lippi, G., & Favaloro, E. J. (2018). Oral anticoagulants: current concepts and
practice. Thromb Haemost, 118(1), 26-37.
Stearns, J. A., & Ullman, M. A. (2017). New oral anticoagulants: a practical review.
Am J Med, 130(12), 1371-1378.
Patrono, C., & Rocca, B. (2017). Antiplatelet drugs. N Engl J Med, 377(11), 10541064.
Weber, M. A., et al. (2014). Clinical practice guidelines for the management of
hypertension in the community. J Clin Hypertens, 16(1), 14-26.
Kane, J. M., et al. (2016). Treatment of schizophrenia. N Engl J Med, 375(2), 163173.
Gelenberg, A. J. (2010). The American Psychiatric Association practice guideline on
the treatment of patients with major depressive disorder. American Psychiatric
Association.
Jankovic, J. (2017). Parkinson disease. N Engl J Med, 377(14), 1379-1390.
Roy-Byrne, P. P., et al. (2017). Benzodiazepines and other sedative-hypnotics in
the elderly. J Am Geriatr Soc, 65(1), 165-172.
Vane, J. R., & Botting, R. M. (2003). Mechanism of action of aspirin and related
drugs. Thromb Haemost, 90(2), 212-220.
American Diabetes Association. (2019). Standards of medical care in diabetes—
2019. Diabetes Care, 42(Suppl. 1), S1-S.
LEZIONE 3
La Fragilità e le Cadute nell’Anziano
Federico Sozzi DO; BSc (Hons) OST; PG Cert Education
AIMO – Accademia Italiana Medicina Osteopatica | HSU – Health Sciences University
Learning Outcomes
Al termine della lezione lo studente sarà in grado di:
• Definire cos’è la fragilità
• Riconoscere e identificare la fragilità nelle persone anziane
• Riconoscere le cause legate all’età delle cadute negli anziani
• Imparare a fare lo screening degli anziani per il rischio di cadute
• Identificare i fattori di rischio di caduta negli anziani
• Comprendere e progettare un piano di trattamento di prevenzione delle cadute
centrato sulla persona
PARTE I – LA FRAGILITÀ
1. Fragilità: Definizione
1.1 Storia del concetto
•
•
Per molti anni il concetto di fragilità non è stato formalmente definito.
Nel 2013, a Orlando (FL, USA), è stata proposta la prima definizione consensuale.
Omeostenosi è importante (utile per esame)
In generale continua a ripetere che la fragilità è importante, così come anche i due modelli
di fragilità, quindi una domanda sulla fragilità è MOLTO probabile
1.2 Definizione consensuale (Orlando 2013)
«Uno stato clinico in cui vi è un aumento della vulnerabilità di un individuo a sviluppare
una maggiore dipendenza e/o mortalità quando esposto a un fattore di stress.»
• La fragilità può essere il risultato di una serie di malattie e condizioni mediche.
• Non deve essere confusa con la cosiddetta multi-morbidità.
1.3 Definizione estesa
La fragilità è descritta come:
•
•
Uno stato di maggiore vulnerabilità ai fattori di stress che risulta da
◦ una diminuzione delle riserve fisiologiche e da una disregolazione
multisistemica.
◦ Una capacità limitata di mantenere l’omeostasi e di rispondere alle
sollecitazioni interne ed esterne.
L’espressione del rischio derivante dall’accumulo fisiologico, associato all’età o
alla malattia, di deficit che interessano molteplici sistemi fisiologici e che si
traducono in esiti negativi per la salute.
La fragilità non riguarda l’età. È vero che all’aumentare dell’età le riserve fisiologiche
diminuiscono e si è più probabilità di essere fragili, ma non è detto che una persona
anziana sia più fragile di un giovane.
Le riserve fisiologiche vengono utilizzate per compensare ciò che il sistema non riesce più
a gestire come dovrebbe  minore capacità di compensare qualsiasi tipo di problema
1.4 Significato clinico e sistemico
•
•
•
•
Il concetto di fragilità è oggi sempre più utilizzato nella gestione di individui
caratterizzati da complessità clinica e dalla necessità di una valutazione
completa.
Questi possono essere cronologicamente giovani/adulti ma biologicamente anziani:
possono aver bisogno di essere valutati come casi singoli e attraverso la medicina
geriatrica, perché la medicina tradizionale basata sull’evidenza potrebbe non
essere facilmente applicabile al loro stato clinico e biologico.
La fragilità introduce nella nomenclatura medica un modo per superare i costrutti
nosologici tradizionali, ma obsoleti, spostando l’attenzione del clinico dal concetto di
“malattia” a quello di “funzione”.
Allo stesso tempo, potrebbe fornire un modo per far leva sull’intero sistema
sanitario verso un approccio più centrato sulla persona, stimolando le
interazioni multidisciplinari e l’integrazione dei servizi per affrontare la
complessità multidimensionale.
2. Epidemiologia e Demografia
2.1 Prevalenza nella popolazione anziana
La prevalenza della fragilità negli anziani aumenta con l’età:
• 4% nei soggetti di età compresa tra 65 e 69 anni
• 7% nei soggetti di età compresa tra 70 e 74 anni
• 9% nei soggetti di età compresa tra 75 e 79 anni
• 16% nei soggetti di età compresa tra 80 e 84 anni
• 26% nei soggetti di età pari o superiore a 85 anni
2.2 Prevalenza in chirurgia e cure critiche
•
•
•
Dal 10,4% al 37% nei pazienti di chirurgia generale
Dal 19% al 62% tra i pazienti di chirurgia vascolare, cardiaca, toracica e ortopedica
Prevalenza del 43,1% nella popolazione dell’unità di terapia intensiva
Un individuo indipendente che subisce uno stressor (come un intervento chirurgico)
riprende la funzionalità in minor tempo.
UN individuo con abilità funzionali più scarse e al limite della indipendenza, qualora ci
fosse uno stress allora è molto più probabile che l’abilità funzionale scenda di più e
difficilmente tornerà alla situazione di prima ma rimarrà nella zona di dipendenza e quindi
fragilità
3. Fisiopatologia della Fragilità
La base fisiopatologica della fragilità coinvolge diversi sistemi d’organo
indipendentemente dall’età e dalle comorbidità.
Piano piano l’individuo invecchiando diminuisce le sue riserve fisiologiche (invec.
Cellulare, funzioni di sistema, reni filtrano meno, fegato filtra meno, diminuito perfusione
polmonare e scambi gassosi, muscolatura toracica e corporea diminuisce di forza e
funzione, quindi, non riesce a espandere il torace ecc. ecc.  tutte queste cose
determinano le riserve fisiologiche
Quando l’individuo è fragile, quando dovesse subentrare una malattia, non avrà la
capacità di reagire  portando a maggiori necessità di cura, ospedalizzazioni, rischi di
cadute, disabilità
3.1 Sistema cognitivo/neurologico
•
La fragilità è associata a delirio, a deterioramento cognitivo e a demenza.
3.2 Sistema neuroendocrino
•
•
Il sistema neuroendocrino è coinvolto nel metabolismo attraverso i mediatori
ormonali.
Livelli persistentemente elevati di cortisolo sono associati a un aumento del
catabolismo, alla perdita di massa muscolare, all’anoressia, alla perdita di peso e
alla riduzione del dispendio energetico.
3.3 Sistema cardiovascolare
•
•
Il sistema cardiovascolare subisce cambiamenti strutturali e funzionali nel corso del
tempo.
La fragilità è associata a morbilità e mortalità cardiovascolare e può essere un
fattore di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari.
3.4 Sistema respiratorio
•
•
Il sistema respiratorio è soggetto a patologie che includono la limitazione del
flusso d’aria e la restrizione polmonare.
La fragilità e l’insufficienza respiratoria sono associate e il rischio di morte aumenta
sostanzialmente quando entrambe sono presenti.
3.5 Sistema renale
•
•
Il sistema renale contribuisce in modo significativo all’equilibrio dei fluidi e degli
elettroliti e all’escrezione delle scorie.
Un suo deficit o un’insufficienza aumenta la fragilità.
3.6 Sistema immunitario
•
•
Le alterazioni del sistema immunitario causate dall’invecchiamento possono
contribuire a una risposta inadeguata allo stress dell’infiammazione acuta.
Una risposta infiammatoria anormale e di basso grado contribuisce allo sviluppo
della fragilità.
3.7 Sistema scheletrico
•
•
Il sistema scheletrico subisce una perdita di massa muscolare, forza e potenza
muscolare in funzione dell’invecchiamento.
Questo è legato al funzionamento efficace del sistema neurologico, endocrino e
immunitario.
4. Operazionalizzazione e Modelli di Fragilità
4.1 Panorama degli strumenti
•
•
•
•
Nel 2016, Theou e colleghi hanno riportato che in letteratura erano disponibili più di
60 definizioni operative di fragilità.
Tutti questi strumenti hanno dimostrato la loro validità e sono in grado di identificare
le persone anziane a rischio di eventi avversi legati alla salute.
Ogni strumento è stato in grado di catturare un profilo di rischio, ma il sottogruppo
di soggetti fragili identificato da ogni strumento era solo marginalmente
sovrapponibile agli altri.
Ad oggi, è impossibile indicare un solo modello di fragilità come gold standard.
I modelli più diffusi per la valutazione della fragilità sono il Frailty Phenotype (Fried
e colleghi) e il Frailty Index (Rockwood e Mitnitski).
4.2 The Frailty Phenotype (Fried et al.)
La fragilità deriva dalla presenza di una massa critica di conseguenze della malattia e
dei cambiamenti legati all’invecchiamento, tra cui:
• Debolezza generalizzata
• Scarsa resistenza
• Perdita di peso e/o denutrizione
• Scarsa attività (anche a domicilio)
• Paura di cadere e/o andatura instabile
Qualora dovessimo avere un caso clinico, è importante indagare questi 5 aspetti per
capire se il paziente possiede queste caratteristiche o meno per poterlo considerare più o
meno fragile
Aspetti chiave:
• La fragilità è una condizione NON necessariamente determinata da specifiche
malattie, che non sono state considerate sufficienti per definire una persona come
fragile.
• I partecipanti fragili avevano un rischio significativamente più alto di cadute,
ospedalizzazioni, disabilità e morte.
• Gli individui pre-fragili hanno mostrato un rischio intermedio per gli stessi esiti e
sono stati suscettibili di sperimentare la fragilità successivamente.
Una revisione sistematica della letteratura (2015) ha riportato l’esistenza di più di 250
varianti di questo modello.
La struttura fenotipica del modello lo rende estremamente utile a fini di screening:
l’identificazione di un individuo fenotipicamente fragile potrebbe aprire la strada a una
valutazione approfondita per individuare le cause e le concause della vulnerabilità.
Riferimento: Physical Frailty Phenotype (Cardiovascular Health Study) – 5 criteri: perdita di
peso (>4,5 kg o ≥5%/anno), esaurimento auto-riferito (3–4 gg/settimana), basso dispendio
energetico (<383 kcal/sett. uomini; <270 kcal/sett. donne), velocità dell’andatura ridotta
(cut-off standardizzati per sesso e altezza su 4,57 m), forza di presa ridotta (stratificata per
sesso e BMI).
4.3 The Frailty Index (Rockwood & Mitnitski) - Quantitativo
•
•
•
Gli autori hanno identificato 70 deficit di salute derivanti da una valutazione
geriatrica completa.
L’indice di fragilità risultante è risultato predittivo di istituzionalizzazione e mortalità.
La forza del Frailty Index NON sta nella qualità delle variabili selezionate, ma
nella loro quantità.
•
•
•
Si basa sul presupposto che i deficit di salute (segni, sintomi, condizioni
cliniche, disabilità e anomalie di laboratorio) tendono ad accumularsi con
l’invecchiamento.
L’indice di fragilità è calcolato come il rapporto tra il numero di deficit di salute che
una persona presenta diviso per il numero totale di deficit di salute considerati nella
sua valutazione globale.
Il risultato, compreso tra 0 (assenza di deficit) e 1 (presenza di tutti i deficit),
rispecchia oggettivamente la complessità del sistema, fornendo un surrogato
dell’età biologica dell’individuo.
Per ogni deficit si segna un punto o 0, alla fine si capisce la percentuale di deficit
5. Sarcopenia e Modello PF&S
5.1 Sarcopenia: definizione ed epidemiologia
•
•
•
•
•
La sarcopenia, ovvero il declino del tessuto muscolare scheletrico con l’età, è
una delle cause più importanti di declino funzionale e perdita di indipendenza negli
anziani.
La sarcopenia è una sindrome che si caratterizza per la progressiva e
generalizzata perdita di massa, forza muscolare e/o performance, che porta ad
aumentato rischio di disabilità fisica, scarsa qualità di vita, cadute, numerose
complicanze (fra cui molto importante l’osteo-sarcopenia) e morte.
Negli anziani risulta essere una condizione molto frequente; la prevalenza negli
ultra 65enni è variabile in funzione della popolazione presa in considerazione e
della metodica di screening utilizzata.
A partire dalla quarta decade di vita, le prove suggeriscono che la massa muscolare
scheletrica e la forza muscolare scheletrica diminuiscono in modo lineare, con una
perdita fino al 50% della massa entro l’ottava decade di vita.
In generale, una prevalenza maggiore della sarcopenia si osserva nei maschi, in
particolare se istituzionalizzati e con basso BMI.
Sé un paziente è sarcopenico è molto probabile che sia anche fragile
5.2 Eziologia e ricadute cliniche
La causa della sarcopenia è ampiamente considerata multifattoriale:
• Declino neurologico
• Cambiamenti ormonali
• Attivazione delle vie infiammatorie
• Calo dell’attività fisica
• Malattie croniche
• Infiltrazione di grasso
• Alimentazione scorretta
Da un punto di vista clinico le ricadute più rilevanti sono:
• Riduzione della forza muscolare, sia dinamica che statica, con aumento del
rischio di declino funzionale, disabilità e fragilità.
• Riduzione della capacità di mantenimento dell’equilibrio con aumento del
rischio di cadute e fratture.
• Importanti conseguenze sul trofismo osseo, termoregolazione, produzione basale di
energia, regolazione della composizione corporea, omeostasi glucidica.
Studio (Hirani et al., JAMA 2015) condotto su 1.705 soggetti con età media 77 anni (range
70–97): forte associazione tra sarcopenia e aumentato rischio di disabilità (11,3%),
istituzionalizzazione (11,2%) e mortalità (31,9%) rispetto ai pazienti non sarcopenici.
5.3 Modello Physical Frailty & Sarcopenia (PF&S)
•
•
La fragilità fisica e la sarcopenia sono sempre state considerate strettamente
correlate.
Entrambe sono due condizioni legate all’età che espongono l’individuo al rischio di
disabilità ed eventi avversi legati alla salute.
Diagramma di relazione PF&S
Sarcopenia e Fragilità condividono un'area di sovrapposizione (Physical Function
Impairment):
• Sarcopenia (esclusivo): perdita di massa muscolare scheletrica, scarsa qualità
muscolare
• Area condivisa (Physical Function Impairment): debolezza muscolare, velocità
dell’andatura ridotta, scarso equilibrio
• Fragilità (esclusiva): accumulo di deficit, fatica, comportamento sedentario, perdita
di peso, deterioramento cognitivo, isolamento sociale
5.4 Progetto SPRINTT
Nel 2014, l’Innovative Medicines Initiatives (IMI) ha finanziato il progetto SPRINTT –
Sarcopenia and Physical fRailty IN older people: multicomponenT Treatment strategies.
Obiettivi del progetto:
1. Dimostrare l’esistenza del PF&S nella vita reale.
2. Documentare la reversibilità della condizione di PF&S quando viene applicato un
intervento multidimensionale non farmacologico (attività fisica, consulenza
nutrizionale e monitoraggio tecnologico).
3. Progettare una strategia preventiva per identificare gli anziani che vivono in
comunità con PF&S e introdurli in un programma preventivo.
Disegno dello studio:
• Oltre 1.500 persone di età superiore ai 70 anni con PF&S reclutate.
• I partecipanti sono stati randomizzati in due gruppi:
◦ Gruppo di controllo: sessioni mensili di educazione all’invecchiamento sano.
◦ Gruppo d’intervento: riunioni in piccoli gruppi due volte alla settimana per
sessioni di attività fisica supervisionate di un’ora; intensità personalizzata con
dispositivi tecnologici; regolare consulenza nutrizionale mirata a migliorare
l’apporto proteico della dieta.
Risultati:
• Riduzione dell’incidenza della disabilità motoria negli adulti anziani con fragilità
fisica e sarcopenia.
• La fragilità fisica e la sarcopenia possono essere prese di mira per preservare la
mobilità degli anziani vulnerabili.
Rif.: Bernabei R et al. Multicomponent intervention to prevent mobility disability in frail
older adults: randomised controlled trial (SPRINTT project). BMJ 2022;377.
6. Interventi contro la Fragilità
6.1 Valutazione geriatrica generale
•
•
La fragilità è dinamica e reversibile: può essere affrontata e migliorata.
La valutazione geriatrica è essenziale poiché multidimensionale e multidisciplinare
per valutare le esigenze mediche, mentali e funzionali degli anziani fragili.
• Obiettivo: sviluppare un piano di trattamento e follow-up coordinato e integrato per
massimizzare l’invecchiamento sano.
“Fit for Frailty” (Società Geriatrica Britannica):
◦ La fragilità deve essere valutata in tutti i contatti con i professionisti sanitari e
sociali.
◦ Diversi strumenti di screening sono validi, ma l’intervento è più importante della
scelta dello strumento.
6.2 Interventi nutrizionali
•
•
•
•
•
La nutrizione è fondamentale per gli anziani fragili.
La malnutrizione richiede sempre una valutazione geriatrica approfondita.
Gli interventi nutrizionali devono essere personalizzati, considerando energia,
proteine e micronutrienti.
Gli anziani richiedono più proteine rispetto ai giovani, con dosaggi specifici
raccomandati.
La supplementazione di vitamina D è controversa, ma la correzione delle carenze
è importante.
6.3 Attività fisica ed esercizio fisico
•
•
•
•
L’attività fisica è cruciale per la gestione della fragilità.
L’esercizio fisico (resistenza, aerobica, equilibrio) previene il declino fisico.
Le raccomandazioni dell’OMS sull’attività fisica devono essere adattate alle
capacità individuali.
Il progetto Vivifrail fornisce programmi di esercizio personalizzati per gli anziani
fragili (https://vivifrail.com/it/indice/).
Utilizzare apparato muscoloscheletrico per avere effetti generali e globalizzati su tutto il
sistema e la persona (non solo dal punto di vista muscolare)
6.4 Interventi farmacologici
•
•
•
Non esistono farmaci specifici per la fragilità o la sarcopenia con benefici chiari.
La deprescrizione (riduzione dei farmaci) è spesso l’intervento più efficace.
Sono in corso studi su supplementazione di testosterone, ma con risultati finora
modesti.
PARTE II – LE CADUTE NEGLI ANZIANI
7. Introduzione ed Epidemiologia delle Cadute
7.1 Dati epidemiologici
•
•
•
•
Oltre il 25% degli anziani di età superiore ai 65 anni che vivono in comunità cade
almeno una volta all’anno.
Le cadute sono la prima causa di morte e lesioni accidentali negli anziani.
Nel 2018, negli USA, le cadute negli anziani hanno causato 3 milioni di visite al
pronto soccorso, 950.000 ricoveri e 32.000 decessi.
La percentuale di anziani che riferiscono di essere caduti aumenta con l’età: il
33,8% delle persone di 85 anni e più è caduto nell’ultimo anno.
7.2 Conseguenze delle cadute
Le conseguenze delle cadute possono essere gravi per gli anziani, in quanto:
• Minacciano l’autonomia
• Causano morbilità e mortalità
• Possono comportare una riduzione del funzionamento generale
• Possono portare a un ricovero precoce in strutture di assistenza a lungo termine
• Aumentano le visite al pronto soccorso e le ospedalizzazioni
7.3 Ruolo della paura di cadere e dell’attività fisica
•
•
•
•
La paura di cadere è associata a precedenti cadute e al rischio di cadute
future e può portare gli anziani a limitare ulteriormente la loro attività.
Il rischio di declino funzionale associato alle cadute può essere maggiore nelle
persone con scarso supporto sociale.
Le cadute sono prevenibili e gli operatori sanitari possono svolgere un ruolo
fondamentale nella prevenzione delle cadute.
Gli anziani che hanno riferito di aver svolto attività fisica hanno avuto meno
probabilità di riportare una caduta (24,9%) rispetto a quelli che non hanno riferito di
aver svolto attività fisica (33,1%) a tutte le età, suggerendo un ruolo della
promozione dell’attività fisica nella prevenzione delle cadute.
In quanto osteopati il nostro ruolo non è tanto quello di riabilitare ma identificare lo stato di
fragilità e il rischio di cadute (quindi intercettare il rischio) e, in caso di problematiche
riscontrate, prendere azioni di prevenzione ed eventualmente rimandare a professionisti
per la riabilitazione
8. Eziologia delle Cadute
8.1 Natura multifattoriale
•
•
•
Le cadute negli adulti anziani sono spesso multifattoriali e vi contribuiscono sia
fattori intrinseci – come il declino legato all’età e le malattie croniche – sia fattori
estrinseci – come i pericoli ambientali.
Gli anziani subiscono una serie di cambiamenti fisiologici che aumentano il
rischio di caduta: modifiche alla vista, al sistema vestibolare, al sistema
cardiovascolare, alle articolazioni e ai muscoli, al sistema nervoso, nonché una
maggiore probabilità di sviluppare malattie neurodegenerative.
Questi cambiamenti fisiologici, combinati con l’aumento del rischio di
polifarmacia negli adulti anziani, portano a un aumento del rischio di cadute in
ogni decennio di vita.
8.2 Cambiamenti fisiologici correlati all’età
8.2.1 Cambiamenti della vista
• Riduzione dell’acuità visiva, della percezione della profondità e della sensibilità al
contrasto.
8.2.2 Cambiamenti vestibolari
• Riduzione della funzionalità del sistema vestibolare con impatto sull’equilibrio.
8.2.3 Cambiamenti cardiovascolari
• La velocità con cui il sistema cardiovascolare risponde ai cambiamenti di posizione
diminuisce con l’età.
• Si verifica un rallentamento del riflesso barorecettoriale, che porta a un
aumento del rischio di ipotensione ortostatica su base fisiologica.
8.2.4 Cambiamenti del sistema nervoso
• Gli anziani hanno tempi di reazione ridotti rispetto alle persone più giovani.
8.2.5 Cambiamenti muscolo-scheletrici
• Impatto sull’andatura e sull’equilibrio.
• L’incidenza dell’osteoartrite aumenta con l’avanzare dell’età. La rigidità associata
può avere un impatto sull’equilibrio. Inoltre, il dolore associato all’artrite può fungere
da distrattore cognitivo e portare a modificare l’andatura dell’anziano, aumentando il
rischio di cadute.
• Gli anziani tendono inoltre ad avere una maggiore composizione del grasso
corporeo e una minore massa muscolare rispetto alle persone più giovani.
8.3 Cadute con cause NON facilmente identificabili
•
Le cadute possono essere multifattoriali e una combinazione di farmaci, fattori
intrinseci ed eziologie ambientali; tuttavia, a volte una caduta può sembrare
inspiegabile.
Occorre considerare due importanti eziologie:
◦ Distinguere una caduta da un episodio sincopale: le aritmie (problematiche
cardiache di qualsiasi genere e tipo) aumentano con l’età e gli episodi sincopali
secondari a eziologie cardiache devono essere considerati e valutati in base
all’anamnesi del paziente e alle condizioni mediche concomitanti.
◦ La presenza di un disturbo convulsivo/epilessia nuovo o preesistente: gli
anziani hanno maggiori probabilità di sperimentare crisi convulsive rispetto agli
adulti più giovani, in parte a causa della maggiore incidenza di ictus e demenza
pregressi.
Se un paziente geriatrico ci riporta una caduta dobbiamo SEMPRE indagare come è
avvenuta la caduta, se si ricorda la caduta, come si è svegliato, se è svenuto o meno, se
ha avuto sintomi prima di cadere o se si è trovato per terra tutto d’un tratto
Capire quante volte è gi caduto, cosa si è fatto male ecc.
9. Fattori di Rischio e Screening per il Rischio di Cadute
9.1 Principi di screening
•
Lo screening del rischio di caduta in ambito ambulatoriale è raccomandato
annualmente per identificare i soggetti a rischio.
• Sono disponibili diversi strumenti di screening, ma nessuno di essi ha una base di
evidenza superiore.
L’intervento ottimale per gli anziani per la prevenzione delle cadute comprende:
◦ Lo screening del rischio di caduta
◦ L’identificazione dei fattori di rischio rilevanti
◦ La definizione di un intervento su misura per affrontare i fattori di rischio
modificabili del paziente secondo modalità che rispondano ai suoi obiettivi, valori
e preferenze
9.2 Fattori di rischio
I fattori di rischio sono numerosi e alcuni sono legati all’età (non modificabili), mentre altri
offrono opportunità di intervento clinico diretto.
Fattori di rischio intrinseci
• Età avanzata
• Sesso femminile
• Bassa massa corporea
• Comorbidità mediche
• Malattie muscoloscheletriche
• Deterioramento cognitivo
• Disturbi dell’andatura e dell’equilibrio
• Disturbi sensoriali
• Ipotensione posturale
• Anamnesi di precedenti cadute
• Uso di alcuni farmaci: benzodiazepine, farmaci sedativi-ipnotici, antidepressivi,
antipertensivi, antiaritmici, diuretici, antiepilettici
Fattori di rischio estrinseci
• Pericoli ambientali: tappeti, pavimenti scivolosi o irregolari, scarsa illuminazione,
cavi elettrici, sedie e poltrone senza corrimano, superfici scivolose, calzature
inadatte
ATTENZIONE: questi fattori di rischio variano e interagiscono individualmente. Il
rischio di caduta aumenta rapidamente all’aumentare del numero di fattori di
rischio.
Esempio: le donne con un’elevata densità ossea ma con più di quattro fattori di rischio
clinici avevano un rischio maggiore di subire una frattura dell’anca correlata alla caduta
rispetto alle donne con una bassa densità ma con pochi altri fattori di rischio.
9.3 Miti comuni sulle cadute (importanti)
I “miti” comuni possono contribuire a far sì che gli anziani non si rivolgano a un medico per
le cadute o per la prevenzione delle cadute:
• La percezione che le cadute siano una parte normale dell’invecchiamento
• L’idea che la forza e la flessibilità NON possano essere migliorate
• L’idea che un dispositivo di assistenza crei dipendenza e che portare le cadute
all’attenzione del medico comporti una perdita di indipendenza  Paura di riportare
eventi di caduta per perdita di indipendenza e utilizzo di ausili per il cammino
9.4 Strumento di screening STEADI
Stopping Elderly Accidents, Deaths and Injuries (STEADI) – Three-Question Screening
Tool:
• Si sente instabile quando sta in piedi o cammina?
• Si preoccupa di cadere?
• È caduto nell’ultimo anno? (Se sì, quante volte? Si è fatto male?)
Indipendentemente dalla negatività di queste domande è sempre bene valutare la mobilità
del paziente e il rischio di caduta
9.5 Evidenza sulla dinamica delle cadute
Studio (Robinovitch et al., Lancet 2013) – Video capture of the circumstances of falls in
elderly people residing in long-term care: an observational study.
Risultati:
• 49% cadute mentre si camminava
• 24% cadute in piedi
• 12% cadute da seduti o abbassati
10. Approccio Incentrato sulla Persona: Diagnosi, Trattamento
e Gestione
10.1 Anamnesi delle cadute
• L’anamnesi deve includere informazioni dettagliate su eventuali cadute precedenti.
Un modello standard di domande può aiutare a essere esaustivi:
• Quando è avvenuta la caduta più recente?
• Cosa stava facendo quando è caduto?
• Circostanze della caduta:
•
•
◦ Inciampare in qualcosa?
◦ Giramenti di testa o palpitazioni precedenti?
◦ Perdita di conoscenza?
◦ Perdita del controllo dell’urina al momento della caduta?
◦ Era in grado di alzarsi da solo?
◦ Si è ferito? Qual è stata la lesione?
◦ È stato necessario rivolgersi a un medico?
È andato in ospedale?
Prende anticoagulanti o antiaggreganti?
10.2 Discussione con il paziente
•
•
•
Chiedere al paziente se le stesse circostanze avrebbero portato a una caduta in
gioventù o se ha notato cambiamenti nel suo equilibrio può aiutare a discutere dei
cambiamenti legati all’età di muscoli, nervi e articolazioni e dei modi per
contrastarli.
Discutere dell’ambiente domestico e delle esigenze di trasporto dell’anziano
può aiutare a identificare gli ostacoli all’uso dei comuni dispositivi di assistenza.
Tutti gli anziani possono trarre beneficio dalla collaborazione con un fisioterapista
per imparare a utilizzare al meglio il dispositivo con la loro andatura.
11. Interventi per la Prevenzione delle Cadute
11.1 Allenamento di forza e dell’equilibrio
•
•
•
Gli effetti preventivi di un programma di allenamento della forza e dell’equilibrio
sono prevedibili perché possono migliorare molti fattori di rischio di caduta: forza
muscolare, flessibilità, equilibrio, coordinazione, propriocettività, tempi di reazione e
andatura, anche in persone molto anziane e fragili.
Gli studi randomizzati hanno dimostrato quasi senza eccezioni, e le meta-analisi e
le revisioni sistematiche hanno confermato, che l’allenamento della forza e
dell’equilibrio per gli adulti anziani può ridurre il rischio di cadute sia non gravi
che gravi del 15–50%, anche in modo economicamente vantaggioso.
Non solo l’allenamento personalizzato ma anche i programmi di esercizi di
gruppo non mirati sono efficaci nella prevenzione delle cadute, soprattutto se il
programma di allenamento prevede esercizi che mettono alla prova l’equilibrio.
11.2 Prescrizione dell’attività fisica
•
•
•
È necessario esaminare a seconda del caso il tipo, la frequenza, la durata e
l’intensità ottimali dell’esercizio fisico, così come i modi per migliorare l’adesione a
lungo termine all’attività fisica.
Il costo elevato di un allenamento regolare per la forza e l’equilibrio può talvolta
limitare l’accesso e quindi ridurre i benefici a lungo termine di una maggiore attività.
Tra i vari tipi di attività, l’attività con i pesi sembra essere la più protettiva; anche la
posizione eretta, la camminata quotidiana e il salire le scale possono essere
efficaci.
•
L’attività fisica regolare fornisce altri benefici sostanziali per la salute ed è
economica, sicura, facilmente disponibile e ampiamente accettabile per mantenere
la salute muscolo-scheletrica e ridurre la propensione alle cadute.
11.3 Vitamina D e calcio
•
•
•
Oltre a svolgere un ruolo essenziale nel metabolismo del calcio e delle ossa, la
vitamina D potrebbe avere un ruolo importante nel migliorare l’atrofia
muscolare e le prestazioni muscoloscheletriche.
In uno studio randomizzato condotto su donne anziane fragili con carenza di
vitamina D, l’integrazione di colecalciferolo con calcio (rispetto al solo calcio) per 12
settimane ha portato a un miglioramento della forza muscolare e delle prestazioni
muscolo-scheletriche dinamiche e a una riduzione di quasi il 50% del rischio di
caduta.
L’effetto di prevenzione delle cadute è stato della stessa entità in uno studio di 3
anni condotto dallo stesso gruppo di ricerca.
Rif.: Bischoff HA et al. Effects of Vitamin D and calcium supplementation on falls: a
randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2003; 18: 343–51.
Rif.: Bischoff-Ferrari HA et al. Effect of vitamin D3 plus calcium on fall risk in older men
and women: a 3-year randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2004; 19 (suppl 1):
S57.
12. Bibliografia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Azzolino D., Cesari M. (2024). Integration: A Unified Frailty Framework. In Frailty: A
Multidisciplinary Approach to Assessment, Management, and Prevention (pp. 19–
22). Cham: Springer.
Bergen G, Stevens MR, Burns ER. Falls and fall injuries among adults aged ≥65
years – United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:993–8.
Bernabei R, Landi F, Calvani R et al. Multicomponent intervention to prevent
mobility disability in frail older adults: randomised controlled trial (SPRINTT project).
BMJ 2022;377.
Bischoff HA, Stähelin HB, Dick W et al. Effects of Vitamin D and calcium
supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res
2003;18:343–51.
Bischoff-Ferrari HA, Orav JE, Dawson-Hughes B. Effect of vitamin D3 plus calcium
on fall risk in older men and women: a 3-year randomized controlled trial. J Bone
Miner Res 2004;19(suppl 1):S57.
Buglio AL, Romano A, Vendemiale G. Sarcopenia La sarcopenia.
WWW.PROGETTOASCO.IT, 1, 34. 2017.
Cesari M, Landi F, Vellas B, Bernabei R, Marzetti E. Sarcopenia and physical frailty:
two sides of the same coin. Front Aging Neurosci. 2014;6:192.
Darvall JN, Gregorevic KJ, Story DA et al. Frailty indexes in perioperative and
critical care: a systematic review. Arch Gerontol Geriatr 2018;79:88–96.
Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: evidence for a
phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146–56.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hewitt J, Long S, Carter B et al. The prevalence of frailty and its association with
clinical outcomes in general surgery: a systematic review and meta-analysis. Age
Ageing 2018;47(6):793–800.
Hirani V, Blyth F, Naganathan V et al. Sarcopenia Is Associated With Incident
Disability, Institutionalization, and Mortality in Community-Dwelling Older Men.
JAMA 2015;16:607–13.
Hoogendijk E et al. The identification of frail older adults in primary care: comparing
the accuracy of five simple instruments. Age Ageing. 2013;42(2):262–5.
Incalzi RA, Cesari M, Leosco D et al. Manuale di geriatria. Edra. 2019.
Khan KT, Hemati K, Donovan AL. Geriatric physiology and the frailty syndrome.
Anesthesiology clinics. 2019;37(3):453–474.
Mays AM. Falls in older adults. In Geriatric Medicine: A Person Centered Evidence
Based Approach (pp. 1–15). Cham: Springer. 2023.
Mitnitski A, Mogilner A, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure
of aging. ScientificWorldJournal. 2001;1:323–36.
Moreland B, Kakara R, Henry A. Trends in nonfatal falls and fall-related injuries
among adults aged ≥65 years – United States, 2012–2018. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep. 2020;69:875–81.
Morley J, Vellas B, Abellan van Kan G et al. Frailty consensus: a call to action. J
Am Med Dir Assoc. 2013;14(6):392–7.
Muscedere J, Waters B, Varambally A et al. The impact of frailty on intensive care
unit outcomes: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med
2017;43(8):1105–22.
Taffet GE. Physiology of aging. In Geriatric Medicine: A Person Centered Evidence
Based Approach (pp. 1555–1565). Cham: Springer. 2024.
Theou O, Cann L, Blodgett J et al. Modifications to the frailty phenotype criteria:
systematic review of the current literature and investigation of 262 frailty
phenotypes. Ageing Res Rev. 2015;21:78–94.
Topinková E. Aging, disability and frailty. Annals of nutrition & metabolism.
2008;52:6–11.
Robinovitch SN et al. Video capture of the circumstances of falls in elderly people
residing in long-term care: an observational study. Lancet. 2013;381(9860):47–54.
13. Casi clinici
Signora Amalia
AR: 79 anni, diabete tipo 2, ipertensione arteriosa e coxartrosi sinistra. Vive in casa con
pavimenti di marmo lucido e diversi tappeti storici
AP: lombo-sciatalgia sinistra che descrive come scossa elettrica intermittente, associata a
punti a spillo sotto piante dei piedi. Fa fatica a camminare dritto, specialmente a luci
diffuse. È scivolata 3 mesi fa in cucina, senza riportare fratture, ma da allora esce solo se
accompagnata. Assume 6 farmaci al giorno, tra cui un diuretico (prescritto per
l’ipertensione) e un antiepilettico (prescritto di recente per il dolore
Identificare fattori di rischio per cadute intrinseci ed estrinseci
-
Pavimento scivoloso e tappeti che la possono fare inciampare
-
Iposensibilità ai piedi
-
Caduta recente
-
Coxartrosi (e dolore)  potrebbe dare disturbi funzionali e alterare il passo
-
Esce solo accompanata
-
Paura di cadere
-
Fatica a camminare dritto
-
Polifarmacoterapia (diuretici potrebbero essere pericolosi perché c’è rischio di
disidratazione e ipotensione. Anche l’antiepilettico perché inibisce il SNC e
potrebbe dare debolezza, confusione, sonnolenza ecc.)
-
Possibile retinopatia per diabete o comunque disturbi della vista
-
Età avanzata
-
Presenza di dolore per lombosciatalgia che aumenta rischio di cadute
-
Episodio di cadute pregressa
Per i seguenti motivi il rischio di caduta è alto
CASO N° 2
Signor Bruno
AR: 83 anni, cardiopatia ischemica cronica, ipertrofia prostatica benigna, iniziale
deterioramento cognitivo lieve (MCI). Vive con moglie
AP: Rigidità dorsale e costale diffusa che rende faticoso espandere il torace insorta
nell’ultimo anno progresivamente. La mattina, quando si alza per andare in bagno avverte
sensazione di testa vuota e deve aggrapparsi al tavolino. Fa molta fatica ad alzarsi dalla
poltrona del soggiorno. Assume unbeta-bloccante, un ACE-inibitore e un farmaco alfalitico per la prostata
-
Fa fatica ad alzarsi e si deve dare lo slancio  possibile debolezza arti inferiori
(grosso fattore di rischio per cadute), da indagare problemi di equilibrio o di forza
-
Sensazione di testa vuota e deterioramente cognitivo
Fattori estrinsci:
-
Farmaci (beta-bloccanti e ace-inibitori sono anti-ipertensivi che possono andare ad
abbassare la pressione eccessivamente)
-
Ipertrofia prostatica benigna (potrebbe soffrire di pollachiuria e dover andare più
volte a svuotare la vescica
-
I farmaci per ipertrofia prostatica benigna, una delle principali reazioni avverse è
ipotensione ortostatica.
CASO 3
Signora Clara
81 anni, casalinga. Osteoporosi severa, protesi totale di ginocchio 2 anni fa. Vive sola in
una casa su due livelli, con camera da letto al primo piano
AP: dorsalgia cronica, senso di pesantezza al ginocchio prostetizzato. Marcata ipercifosi
dorsale, che sposta tronco in avanti rispetto linea dei piedi. Cammina guardando
pavimento e tenendo braccia larghe per tenersi in equilibrio. Ha terrore di cadere su scale
e non esce di casa. Passa più di 20 ore al giorno all’interno delle mura domestiche
-
Maggiore rischio di frattura spontanea del femore per osteoporosi (inoltre spesso
associata a sarcopenia)
Per vedere se è sarcopenica test
-
Alzarsi e sedersi per 30 secondi
-
Stretta di mano
CASO 4
Signor Donato
76 anni, pregresso ictus ischemico nell’emisfero cerebrale destro (18 mesi fa). Con Esito
di emiparesi sinistra attualmente stabilizzata. Soffre di ipercolesterolemia e ipertensione
AP: Dolore spalla sinistra e rigidità in zona cervicale
Possibile emianopsia o malattia di Neglect (Il neglect (o negligenza spaziale unilaterale)
è un disturbo neuropsicologico per cui, a seguito di un danno cerebrale (spesso un ictus
all'emisfero destro), il paziente non percepisce più gli stimoli visivi, uditivi o corporei
controlaterali alla lesione. Chi ne soffre ignora sistematicamente metà dello spazio o del
proprio corpo)
Quindi possiamo consigliargli una visita dal neurologo
Parkinsoniano
-
Fa piccoli passi
-
Fa fatica a girarsi
-
Ipomimia facciale
-
Braccio destro rigido lungo il fianco
-
Stipsi ostinata cronica (possibile segno precoce)
Domanda d’esame sarà di elencare e contestualizzare i rischi di caduta di un caso clinico
Approccio Osteopatico al Paziente
Geriatrico
Federico Sozzi DO; BSc (Hons) OST; PG Cert Education
AIMO – Accademia Italiana Medicina Osteopatica | Health Sciences University
1. Il "Silver Tsunami": Contesto e Necessità
•
•
•
•
Vi è sempre più la necessità di preparare adeguatamente i medici osteopati per
affrontare le esigenze mediche della popolazione anziana che è in aumento.
La maggior parte delle scuole di medicina osteopatica non mantiene un focus sulla
geriatria nei propri curricula di formazione medica universitaria.
Gugliucci & Giovanis (2009) sottolineano come diverse organizzazioni abbiano
iniziato uno sforzo collaborativo all'interno della professione medica osteopatica
volto a tradurre le competenze geriatriche fondamentali in linee guida curricolari per
l'educazione medica osteopatica.
Ruolo cruciale degli osteopati come "primi soccorritori" per le esigenze di cura degli
anziani.
2. Curriculum Geriatrico per Osteopati
Il documento "Minimum Standards for Geriatrics Curricula in Osteopathic Medical Schools"
è stato sviluppato attraverso un processo di consenso. Di seguito la struttura del Model
Osteopathic Geriatrics Curriculum:
Anni Preclinici
•
•
•
•
•
•
A. Corso richiesto di Geriatria
B. Requisiti di Farmacologia
C. Requisiti aggiuntivi di Scienze di Base
D. Requisiti di Medicina Manipolativa Osteopatica
E. Tirocinio pratico
F. Valutazione delle prestazioni degli studenti
Anni Clinici
•
•
A. Rotazione clinica obbligatoria
◦ 1. Sindromi e condizioni geriatriche comuni
◦ 2. Conoscenza della prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle malattie
B. Valutazione delle prestazioni degli studenti
3. OMT nei Pazienti Anziani
3.1 Indicazioni Cliniche e Questioni Aperte
•
•
Attualmente, l'indicazione clinica per l'OMT è la presenza di disfunzioni somatiche
riscontrate durante l'esame fisico.
È necessario definire meglio i tipi di condizioni cliniche che richiedono una
valutazione della disfunzione somatica e che possono beneficiare dell'uso dell'OMT
come parte del piano di trattamento.
Domande chiave di ricerca clinica:
• Quali sono i problemi dei pazienti geriatrici che vengono trattati con l'OMT?
• Quali sono le tecniche utilizzate?
• Quali risultati ci sono?
3.2 Studio: "Characteristics and treatment of geriatric patients in an
osteopathic neuromusculoskeletal medicine clinic"
King, Cox, Bhatia, Snider – Journal of Osteopathic Medicine 2021; 121(5): 503–511
Dati demografici (Tabella 1)
Motivo del Consulto (Tabella 2, N=12.020 incontri)
Zona
Totale
n (%)
60–69
anni
70–79
anni
80–89
anni
≥90
anni
Schiena
6.406
(53,3)
2.477
(49,6)
2.307
(55,9)
1.324
(55,7)
298
(57,6)
Arto inferiore
1.291
(10,7)
561
(11,2)
424
(10,3)
271
(11,4)
35
(6,8)
Collo
1.184
(9,9)
523
(10,5)
378
(9,2)
215
(9,0)
68
(13,2)
Arto superiore
1.175
(9,8)
513
(10,3)
425
(10,3)
189
(8,0)
48
(9,3)
Anca/Pelvi
862
(7,2)
357
(7,2)
271
(6,6)
192
(8,1)
42
(8,1)
Testa
337
(2,8)
200
(4,0)
85 (2,1)
45 (1,9)
7 (1,4)
Costole
275
(2,3)
138
(2,8)
86 (2,1)
48 (2,0)
3 (0,6)
MSK non
specifico
21 (0,2)
14 (0,3)
2 (0,1)
5 (0,2)
0 (0)
Non MSK
469
(3,9)
212
(4,2)
152
(3,7)
89 (3,7)
16
(3,1)
Nota: ogni incontro poteva includere fino a cinque motivi di consulto.
Disfunzioni Somatiche Documentate (Tabella 4, N=46.100)
Regione ICD10
Totale
n (%)
60–69
anni
70–79
anni
80–89
anni
≥90
anni
Testa
(M99.00)
3.878
(8,4)
1.973
(9,3)
1.047
(7,2)
720
(8,0)
138
(9,8)
Cervicale
(M99.01)
6.327
(13,7)
2.948
(14,0)
1.967
(13,5)
1.191
(13,2)
221
(15,7)
Toracica
(M99.02)
7.263
(15,8)
3.331
(15,8)
2.343
(16,1)
1.340
(14,9)
249
(17,7)
Lombare
(M99.03)
6.487
(14,1)
2.801
(13,3)
2.175
(14,9)
1.336
(14,8)
175
(12,4)
Sacrale
(M99.04)
4.774
(10,4)
1.996
(9,5)
1.647
(11,3)
1.029
(11,4)
102
(7,2)
Pelvica
(M99.05)
4.915
(10,7)
2.250
(10,7)
1.651
(11,3)
917
(10,2)
97
(6,9)
Arto inferiore
(M99.06)
3.536
(7,7)
1.566
(7,4)
1.086
(7,4)
788
(8,8)
96
(6,8)
Arto superiore
(M99.07)
2.197
(4,8)
1.107
(5,2)
602
(4,1)
392
(4,4)
96
(6,8)
Coste
(M99.08)
6.123
(13,3)
2.839
(13,5)
1.905
(13,1)
1.160
(12,9)
219
(15,5)
Addome
(M99.09)
600
(1,3)
293
(1,4)
159
(1,1)
132
(1,5)
16
(1,1)
Risultati del Trattamento
•
La risposta complessiva al trattamento è stata documentata in 7.316 (79,9%) dei
9.155 incontri.
Esito
Numero
pazienti
Percentuale
Migliorati
7.290
99,6%
Invariati
15
0,2%
Risolti
10
0,1%
Peggiorati
1
0,01%
4. Il Dolore nel Paziente Geriatrico
4.1 Epidemiologia e Impatto del Dolore negli Anziani
•
•
•
•
•
•
Il dolore è un disturbo comune negli anziani.
Con il continuo aumento del numero di individui di età superiore ai 65 anni, è
probabile che aumentino la fragilità e le malattie croniche associate al dolore.
Gli anziani sono spesso non trattati o sottotrattati per il dolore.
Le conseguenze del sottotrattamento del dolore possono avere un impatto negativo
sulla salute e sulla qualità della vita degli anziani, causando:
◦ Depressione
◦ Ansia
◦ Isolamento sociale
◦ Deficit cognitivo
◦ Immobilità
◦ Disturbi del sonno
Il dolore cronico colpisce circa metà degli anziani degenti in case di cura ed è un
problema di salute multidimensionale. Produce un impatto negativo sulla
funzionalità, sull'umore, sul sonno e sulla salute generale dell'individuo.
Il dolore persistente è motivo frequente per il ricorso a cure mediche, ma sembra
essere valutato e trattato in maniera inadeguata (Maxwell et al., 2008).
Due ostacoli principali alla gestione adeguata del dolore:
•
•
Gli anziani tendono ad adottare un atteggiamento stoico, che può ridurre la
propensione a chiedere aiuto e incoraggiarli a convivere con condizioni di dolore
persistente.
I terapisti tendono a sottovalutare il dolore sperimentato dal paziente, il che può
spiegare perché ci sia una gestione inadeguata del dolore.
4.2 Studio GeMS: "More Attention to Pain Management in CommunityDwelling Older Persons with Chronic Musculoskeletal Pain"
Karttunen, Turunen, Ahonen, Hartikainen – Age and Ageing 2014; 43: 845–850
Metodologia
•
•
•
•
Studio parte del progetto GeMS (Geriatric Multidisciplinary Strategy for the Good
Care of the Elderly).
Campione: n=1.000 anziani (≥75 anni) della città di Kuopio, Finlandia, selezionati
casualmente e intervistati annualmente da tre infermiere.
Sotto-studio con n=270 partecipanti con dolore muscoloscheletrico cronico.
Ai partecipanti è stato chiesto specificamente se avrebbero voluto maggiore
attenzione alla gestione del dolore da parte del medico curante.
Risultati
•
•
All'inizio dello studio il 41% dei partecipanti con dolore muscoloscheletrico cronico
non-maligno sperava che il medico curante avesse prestato maggiore attenzione
alla gestione del loro dolore.
I partecipanti che avevano sperato in una maggiore attenzione alla gestione del
dolore valutavano la loro salute complessiva e la loro mobilità in maniera peggiore
rispetto a chi non sperava in una maggiore attenzione.
Fattori associati alla richiesta di maggiore attenzione:
•
•
•
Dolore da moderato a intenso (scala NRS)
Scarsa autovalutazione della propria salute (da «buona» a «molto scarsa»)
Uso giornaliero di analgesici (autodichiarato)
4.3 Presbialgia – Cambiamenti nella Percezione del Dolore con l'Età
Lautenbacher, Peters, Heesen, Scheel, Kunz – Neuroscience and Biobehavioral Reviews
75 (2017) 104–113
Ipotesi dello studio
•
•
Da un lato, l'età potrebbe ridurre la sensazione di dolore così come riduce la
vista e l'udito; di conseguenza, le minacce esterne potrebbero essere individuate
più tardi e le persone anziane potrebbero correre un rischio maggiore di infortuni.
Dall'altro lato, le persone anziane potrebbero tollerare di meno intensità
elevate di dolore, potenzialmente a causa di un'inefficienza dei processi inibitori
del dolore. Di conseguenza, diventa più probabile che lamentino dolore
(Lautenbacher, 2012).
Pain Threshold (PT) – Soglia del Dolore
•
•
La PT media era significativamente più alta nelle persone anziane (>60 anni)
rispetto a individui più giovani (p<0,001). Le differenze legate all'età nella PT
aumentavano effettivamente all'aumentare della differenza di età.
Gli effetti dell'età nella PT variavano significativamente a seconda della tipologia di
fattore di stimolazione applicata (p<0,001). Gli individui più anziani mostravano una
soglia del dolore maggiore quando venivano usati stimoli termici (calore), mentre le
•
stimolazioni elettrica e pressoria non hanno prodotto lo stesso chiaro aumento
legato all'età nella soglia del dolore.
Gli individui più anziani mostravano soglie del dolore più alte quando gli stimoli
erano applicati in sede addominale o nella regione della testa, mentre altri luoghi di
stimolazione non hanno prodotto lo stesso chiaro aumento legato all'età nella soglia
del dolore (p=0,026).
Pain Tolerance Threshold (PTT) – Soglia di Sopportazione del Dolore
•
•
•
La PTT media non differiva significativamente tra fasce d'età, tuttavia la differenza
era vicina alla soglia di significatività (p=0,55).
Non c'era una variabilità statisticamente significativa tra gli effetti delle diverse
tipologie di stimolazione applicata (p=0,107). Nonostante ciò, l'analisi esplorativa ha
rivelato che l'uso di stimoli pressori è accompagnato da una significativa riduzione
legata all'età nella soglia di sopportazione del dolore, mentre altre tipologie di
stimolazione non hanno mostrato alcun effetto legato all'età.
Non c'era una variabilità statisticamente significativa tra gli effetti dei quattro luoghi
di stimolazione.
Conclusioni
•
•
Il principale risultato della meta-analisi è che la soglia del dolore (PT) aumenta
con l'età.
La "presbialgia" può svilupparsi come le altre riduzioni di funzioni sensoriali legate
all'aumentare dell'età, in maniera comparabile al deterioramento legato all'età della
vista ("presbiopia") e dell'udito ("presbiacusia").
4.4 Come Gestire il Dolore negli Anziani
Per una gestione efficace del dolore negli anziani, i medici devono essere:
• Esperti nella valutazione del dolore;
• Capaci di riconoscere l'importanza di un approccio olistico e di un team
interdisciplinare alla cura;
• Competenti sia negli approcci farmacologici che NON farmacologici per fornire
un'analgesia ottimale.
Valutazione Efficace del Dolore negli Anziani – Ostacoli Comuni
•
•
•
•
•
•
Il dolore negli anziani può presentarsi in modo atipico, specialmente in pazienti
con deficit cognitivi.
Mancata segnalazione (considerato normale con l'età, timore di esami/farmaci).
Accettazione del dolore come punizione.
Uso di termini diversi da "dolore".
Disturbi comunicativi e cognitivi.
Segni indiretti in demenza: agitazione, cambiamenti funzionali, andatura alterata,
isolamento.
Valutazione Completa
•
•
•
•
Anamnesi ed esame fisico accurati.
Descrizione di intensità, frequenza e localizzazione.
Uso di strumenti geriatrici standardizzati (funzione, andatura, socialità,
cognizione).
Approfondimenti diagnostici per identificare la causa.
Gestione Farmacologica
•
•
•
•
Paracetamolo: analgesico efficace per il dolore muscoloscheletrico ed è ben
tollerato.
FANS (NSAIDs): analgesici efficaci, ma il loro profilo di effetti collaterali richiede di
usarli con molta cautela nelle persone anziane. Un inibitore della pompa protonica
dovrebbe sempre essere prescritto insieme a un farmaco NSAID o un inibitore
selettivo COX-2.
Oppiacei: appropriati per pazienti con dolore moderato o acuto, in particolare
laddove causi una compromissione funzionale o riduca la qualità della vita. Gli
effetti collaterali (es. nausea e vomito) sono comuni, dovrebbero essere previsti e
dovrebbe essere considerata un'adeguata profilassi. Una terapia lassativa
appropriata dovrebbe essere prescritta per tutta la durata del trattamento con
oppiacei.
Antidepressivi triciclici o antiepilettici: possono essere presi in considerazione
per il dolore neuropatico. Sebbene gli antidepressivi triciclici siano efficaci, gli effetti
collaterali anticolinergici possono essere problematici. Si dovrebbe iniziare con il
minor dosaggio possibile, per poi aumentarlo in base alla risposta.
Gestione NON Farmacologica
Gli approcci non farmacologici possono avere un beneficio aggiuntivo e dovrebbero
essere considerati di routine. Questo aspetto è particolarmente importante negli anziani
perché meno farmaci gli anziani assumono meglio è. Sebbene molti metodi non
farmacologici manchino di studi rigorosi basati sull'evidenza per documentarne l'efficacia,
il corpo di conoscenze a sostegno del loro uso è in aumento.
Terapie Fisiche:
• Viene promosso l'uso di programmi che consistano in rinforzo, flessibilità e
resistenza per aumentare l'attività fisica, migliorare la funzionalità e ridurre il
dolore, anche se la tipologia specifica di esercizio ha probabilmente un'importanza
minore.
• È importante che l'esercizio sia studiato sul livello funzionale dell'individuo.
• Dal momento che il dolore persistente rappresenta un fattore di rischio per le
cadute, esercizi di equilibrio possono essere incorporati con successo in un
programma di questo tipo.
• È essenziale motivare il paziente a fare esercizio e gli eventuali ostacoli devono
essere presi in considerazione.
Terapie Occupazionali:
• Strumenti pensati per assistere nelle attività quotidiane.
Educazione del Paziente e del Caregiver:
• L'educazione del paziente e del caregiver è essenziale come meccanismo per
migliorare la gestione del dolore negli anziani.
• I programmi di educazione del paziente includono in genere informazioni sulla
natura del dolore, strumenti di valutazione, uso dei farmaci e modalità di
trattamento non farmacologiche, nonché strategie di coping.
• L'educazione del caregiver è particolarmente importante nella cura degli anziani.
Terapia Cognitivo-Comportamentale:
• La terapia cognitivo-comportamentale che utilizza un approccio sistemico
strutturato per insegnare capacità di coping ha dimostrato di essere efficace.
Trattamento Manipolativo Osteopatico:
• Il trattamento manipolativo osteopatico è efficace nella gestione del dolore cronico.
• Il tipo di tecniche e l'entità dell'intervento devono essere adattati all'individuo.
• L'approccio olistico alla cura, centrale nella pratica della medicina osteopatica,
supporta la necessità di un approccio di team interdisciplinare alla cura dei pazienti
anziani con dolore cronico.
5. Fattori Determinanti nell'Invecchiamento del Sistema
Muscolo-Scheletrico
•
La perdita di tessuto osseo e muscolare con l'avanzare dell'età rappresenta una
grossa minaccia per la riduzione della propria indipendenza in età avanzata
(Curtis et al., 2015):
◦ Le fratture sorgono dall'interazione tra fragilità ossea e trauma (solitamente
cadute). Esiste una chiara relazione tra tessuto muscolare e massa ossea per
tutta la durata della vita.
◦ L'osteoporosi rappresenta un importante problema di salute pubblica a causa
della sua correlazione con fratture soprattutto dell'anca, della colonna vertebrale
e del polso.
◦ La sarcopenia, ovvero la perdita di massa e funzionalità muscolare correlata
all'età, può incrementare il rischio di fratture aumentando il rischio di cadute.
•
•
•
Sia la massa ossea che la massa e forza muscolare raggiungono il loro apice nella
prima età adulta e successivamente diminuiscono con l'età a partire dalla quinta
decade circa.
In individui con età maggiore di 50 anni, la massa muscolare viene persa a un tasso
dell'1–2% all'anno e la forza a un tasso dell'1,5–3% all'anno (Lang et al., 2010).
Nelle donne è presente un periodo accelerato di perdita di massa ossea legato alla
menopausa, che si sovrappone ai tassi di perdita di massa ossea dell'1–2% annuo
(Riggs et al., 2008).
6. Cadute ed Equilibrio
6.1 Inquadramento del Problema
Riferimento: Noll, D. R. – "Management of Falls and Balance Disorders in the Elderly"
•
•
Cadute, disturbi dell'andatura e disturbi dell'equilibrio rimangono problemi comuni
per gli anziani, e tutti comportano significative implicazioni per la salute pubblica.
Poche sono, tuttavia, le terapie che si sono dimostrate efficaci nel ridurre cadute e
lesioni:
◦ L'integrazione di vitamina D sembra essere consigliata.
◦ L'esercizio fisico e la fisioterapia hanno un modesto beneficio, mentre il tai
chi sembra essere più utile per gli anziani non fragili.
◦ Il potenziale dell'uso della manipolazione per prevenire le cadute e migliorare
l'andatura e l'equilibrio non è stato adeguatamente esplorato.
6.2 Studio Pilota: "Effects of Comprehensive Osteopathic Manipulative
Treatment on Balance in Elderly Patients"
Lopez, King, Knebl, Kosmopoulos, Collins, Patterson – JAOA; Journal of Osteopathic
Medicine, 111(6), 382–388
Obiettivo
Verificare se un protocollo di OMT possa migliorare le strutture di controllo dell'equilibrio
vestibolare e la stabilità posturale in una popolazione anziana sana.
Pazienti
•
•
40 pazienti anziani sani di età pari o superiore a 65 anni arruolati e suddivisi in un
gruppo OMT (n=20) e un gruppo di controllo (n=20).
Sono stati esclusi i pazienti affetti da patologie che potevano compromettere
l'equilibrio.
Protocollo di Intervento
•
I pazienti del gruppo OMT hanno ricevuto 4 trattamenti settimanali, ciascuno di 25–
30 minuti, eseguiti dallo stesso operatore.
Il protocollo OMT consisteva in:
1. Rilascio dei tessuti molli e miofasciali da T1 a L5 e "rock" sacrale (3–4 minuti).
2. Rilascio miofasciale delle spalle e delle scapole bilateralmente (4–5 minuti).
3. Tecniche miofasciali, counterstrain, energia muscolare o di tessuti molli della
colonna cervicale (3–4 minuti).
4. Decompressione occipito-atlantale e condilare (1–2 minuti).
5. Drenaggio dei seni venosi (5–6 minuti).
6. V-spread, frontali e parietali, o entrambi (2–3 minuti).
7. Tecnica CV4 (3–4 minuti).
8. Ricerca dei tender point (2–3 minuti) e trattare in base ai risultati.
Outcomes Misurati
•
•
•
Ai pazienti è stato chiesto di stare in piedi su una pedana e di eseguire 3 test di
equilibrio: (1) occhi aperti, (2) occhi chiusi e (3) un test di Romberg modificato.
Il centro di pressione tra i piedi è stato registrato per 30 secondi. Lo spostamento
medio del centro di pressione per ogni test è stato utilizzato per determinare
l'oscillazione anteroposteriore (AP) e mediolaterale (ML).
I test di equilibrio sono stati eseguiti ogni settimana per 4 settimane, alla stessa ora
del giorno del primo test.
Risultati
•
•
•
Le variazioni dei valori di oscillazione AP tra le visite 1 e 4: occhi aperti, –0,72 e
0,75 mm per i gruppi di controllo e OMT, rispettivamente; occhi chiusi, –0,49 e 0,44
mm; test di Romberg, –0,17 e 0,52 mm.
Le variazioni dei valori di oscillazione ML tra le visite 1 e 4: occhi aperti, –0,58 e
0,07 mm per i gruppi di controllo e OMT, rispettivamente; occhi chiusi, –0,21 e 0,03
mm; test di Romberg, –0,15 e 0,39 mm.
Il gruppo OMT aveva una riduzione significativa dell'oscillazione per il test ad
occhi aperti dopo 4 visite (P=0,001).
Conclusioni
•
Il protocollo OMT utilizzato nel presente studio ha migliorato la stabilità posturale di
pazienti anziani sani, come misurato dai cambiamenti nei valori di oscillazione.
7. Osteoporosi
7.1 Priorità per gli Osteopati nella Gestione dei Pazienti Osteoporotici
Prevenzione Prima di Tutto
•
•
Identificare in primo luogo i pazienti a rischio di osteoporosi e fratture.
L'importanza di un'anamnesi clinica e medica dettagliata non può essere
sottovalutata, con attenzione ai principali fattori di rischio.
Sicurezza nello Screening, nella Valutazione e nel Referral
•
•
•
Prima che qualsiasi osteopata inizi la gestione di un paziente con osteoporosi o a
rischio di osteoporosi, la sicurezza del paziente è fondamentale.
Riferire ad altri professionisti se e quando necessario.
Valutare il movimento e l'equilibrio del paziente per verificare se è a rischio di
cadute.
Valutazione dell'Andatura
•
•
•
Inizialmente, dovrebbe essere effettuato uno screening generale dell'andatura
alla ricerca di eventuali contributi ovvi al rischio di caduta, come instabilità
manifesta o carenze biomeccaniche.
Più specificamente, la velocità dell'andatura può essere un buon indicatore della
funzione generale e del rischio di cadute.
Test comunemente utilizzato: test della velocità abituale dell'andatura sui 6 metri
in metri/secondo, con <0,8 m/s considerato basso o "lento".
Valutazione dell'Equilibrio
•
•
L'equilibrio è un importante fattore che contribuisce al rischio di cadute e quindi una
delle principali cause di fratture osteoporotiche e delle loro complicanze associate.
Up and Go test: cronometrare il soggetto per quanto tempo impiega ad alzarsi da
una sedia, camminare per 3 metri in avanti e indietro e sedersi di nuovo. Un tempo
>30 secondi indica che quella persona potrebbe essere a più alto rischio di cadute.
Forza Muscolare
•
•
La ricerca ha dimostrato che la forza della presa manuale è una misura accurata
della forza muscolare generale e fortemente correlata alla sarcopenia, e può essere
facilmente misurata con un dinamometro manuale. Valori limite: <35,5 kg negli
uomini e <20 kg nelle donne possono essere considerati bassi.
Se il dinamometro non è disponibile, il test della velocità di alzarsi dalla sedia
per 5 ripetizioni può essere utilizzato come misura funzionale della forza degli arti
inferiori. La maggior parte dei pazienti dovrebbe essere in grado di completare le 5
ripetizioni in meno di 13 secondi.
Valutazione Posturale
•
Sebbene la valutazione posturale abbia un'utilità limitata nella diagnosi di condizioni
muscoloscheletriche, in questo caso può servire come indicatore per valutare
eventuali cambiamenti nella postura spinale dovuti a fratture osteoporotiche, come
l'ipercifosi, che possono contribuire a un maggiore rischio di cadute.
Range di Movimento Articolare
•
Aree specifiche a cui un osteopata dovrebbe prestare attenzione in questa coorte
sono: il ROM spinale, poiché può essere un indicatore di patologia spinale; e le
restrizioni nella dorsiflessione della caviglia durante il carico, che possono essere
un indicatore di un aumentato rischio di cadute.
Rilevamento delle Fratture
•
•
•
•
•
•
L'identificazione di una frattura acuta dell'anca o del polso in un'osteoporosi nota
può sembrare semplice, ma è necessario prestare attenzione per rilevare in modo
affidabile tutte le fratture rilevanti nella pratica clinica.
Poiché gli osteopati gestiscono comunemente i pazienti per lunghi periodi di tempo
durante la mezza età, è probabile che alcuni pazienti si presentino nelle cliniche
osteopatiche per la gestione del mal di schiena prima di consultare un medico.
Tutti i pazienti con una storia di osteoporosi che si presentano con dolore spinale
dovrebbero destare il sospetto di un segnale di allarme clinico.
Le fratture spinali nei pazienti osteoporotici sono classicamente
sottodiagnosticate e, data la natura silente dell'osteoporosi, il dolore alla schiena
acuto o cronico può essere un sintomo di presentazione nella pratica osteopatica.
Queste fratture possono essere difficili da identificare clinicamente, poiché i pazienti
sono spesso deambulanti, possono avere una storia di mal di schiena meccanico e
l'insorgenza può essere simile a cause comuni di lesioni spinali, come patologie del
disco intervertebrale o degenerative.
Infine, i pazienti che ricevono terapie antiriassorbitive a lungo termine devono
essere valutati per i possibili effetti collaterali.
Test tinel positivo è indice di possibile frattura, così come dolore al carico, eventi
traumatici, dolore notturno, presenza di ematoma
Esercizio Fisico e Allenamento dell'Equilibrio
•
•
•
•
Nella prevenzione e gestione dell'osteoporosi, la prescrizione sia di esercizio fisico
che di allenamento dell'equilibrio è l'intervento più efficace che si possa
applicare.
È IMPORTANTE QUINDI COLLABORARE CON LE FIGURE ADATTE!
Nella letteratura esistono due principali aree di indagine nella prescrizione di
esercizi per l'osteoporosi: esercizio aerobico con carico e allenamento di
forza/resistenza.
Il consiglio è di lasciare che l'anamnesi del paziente, il livello di funzionalità e le
preferenze guidino il programma.
◦ Esercizi aerobici che piacciano al paziente e che siano sicuri.
◦
•
•
•
•
Utilizzate esercizi semplici e composti (quelli che coinvolgono più articolazioni),
che non sopraffacciano il paziente e facilitino un buon "rapporto costobeneficio".
Nonostante i numerosi benefici della prescrizione di esercizi nei pazienti con
osteoporosi, non è priva di rischi.
È importante valutare andatura, equilibrio, forza muscolare, postura e ROM
articolare prima di prescrivere qualsiasi intervento di esercizio.
All'allenamento dell'equilibrio, con l'obiettivo di aumentare gradualmente la difficoltà
diminuendo la base di appoggio. Questi possono essere eseguiti staticamente (ad
esempio, stare su una gamba sola) o dinamicamente (ad esempio, camminare
tallone-punta).
La programmazione deve essere guidata dal rischio di cadute e fratture del
paziente; sarà necessaria maggiore supervisione e supporto per i pazienti ad alto
rischio, rispetto a quelli a basso rischio.
Prevenzione delle Cadute (ambiente domestico)
•
•
È utile avviare un dialogo con i pazienti riguardo a come la loro casa è predisposta
per le cadute, in particolare con quelli ad alto rischio di frattura.
Elementi essenziali come tappetini antiscivolo, corrimano e sistemi di allerta medica
sono tutti elementi che un osteopata può verificare con i propri pazienti durante una
consultazione.
Terapia Manuale nell'Osteoporosi
•
•
•
•
La terapia manuale (TM) costituisce una parte importante della pratica osteopatica,
ma è necessario usare cautela quando si applicano tali tecniche a pazienti
osteoporotici.
Nel trattamento di condizioni muscoloscheletriche acute o croniche correlate
all'osteoporosi, è necessario prestare attenzione anche quando si applicano
tecniche di forza moderata o leggera, a causa del rischio di frattura.
Sebbene la OMT possa avere utilità nel promuovere aumenti a breve termine del
ROM o riduzioni del dolore mediate a livello centrale e/o periferico, non ci sono
ancora studi clinici che dimostrino che l'OMT sia benefico nella gestione di pazienti
osteoporotici con condizioni muscoloscheletriche dolorose.
Dato ciò che si sa riguardo agli effetti positivi che gli interventi sullo stile di vita
possono avere sui pazienti osteoporotici, si raccomanda che gli osteopati
concentrino la loro gestione su interventi attivi multimodali.
7.2 OMT & Osteoporosi: Conclusioni
•
•
•
•
•
L'implementazione di screening e gestione appropriati può avere benefici
significativi per gli esiti dei pazienti.
Interventi nella mezza età per ritardare o prevenirne l'insorgenza.
Strategie per consentire l'identificazione precoce.
Monitoraggio continuo.
Riabilitazione e protocolli di gestione.
•
Gli osteopati devono svolgere un'assistenza multidisciplinare insieme all'ortopedico,
il geriatra, il fisioterapista, ecc.
Key Points for Osteopathic Practice
•
•
•
•
•
Prevention First: Promuovere cambiamenti nello stile di vita in giovane e mezza
età è fondamentale, incoraggiando l'attività fisica con carico come priorità.
Early detection second: Prima viene identificata l'osteoporosi, migliori sono gli
esiti. Rilevare una bassa BMD, o quelli a rischio, ben prima di una frattura è
l'obiettivo.
Be suspicious of spinal fracture: Identificare le persone con fattori di rischio per
frattura da fragilità. Le fratture spinali osteoporotiche si presenteranno
comunemente con sintomi clinici minori, e possono essere difficili da separare dal
dolore lombare meccanico. In caso di dubbio, riferire per radiografia e DXA.
Don't be afraid of active management: L'esercizio e il cambiamento dello stile di
vita sono vitali nella gestione anche dell'osteoporosi grave. Essere sicuri, ma attivi,
con la prevenzione delle cadute come obiettivo.
It affects men too: Sebbene si verifichi più tardi nella vita, gli uomini soffrono
comunque di osteoporosi e fratture da fragilità. Identificare quelli a rischio, in
particolare più avanti nella vita, e implementare strategie di gestione precocemente.
8. Sarcopenia
8.1 Gestione Osteopatica della Sarcopenia
Prevenzione Prima di Tutto
•
•
•
•
•
•
La visita osteopatica offre un'opportunità per identificare individui ad alto rischio
nella mezza età, consentendo un'azione preventiva prima dell'insorgenza della
malattia e della perdita di funzionalità.
Sebbene il principale fattore di rischio per la sarcopenia sia l'età, altri fattori durante
la mezza età possono contribuire alla stratificazione del rischio.
L'indicatore più critico nella mezza età è l'inattività fisica, che ha dimostrato di
essere associata al successivo sviluppo di sarcopenia.
Dovrebbero essere considerati anche l'anamnesi familiare e i fattori di rischio
genetici, poiché esistono alcune componenti ereditarie della malattia.
Altri fattori come la qualità della dieta, le malattie croniche e la bassa massa
muscolare non sono stati dipendentemente associati all'insorgenza della malattia,
ma dovrebbero essere considerati in una più ampia valutazione del rischio.
Multidisciplinarità: la priorità dovrebbe essere quella di coinvolgere gli individui a
rischio in programmi di allenamento di resistenza e garantire un'adeguata
nutrizione, per prevenire o ritardare il deterioramento della struttura e della funzione
muscolare.
Gestione Multidisciplinare
•
La gestione di comorbilità, come la depressione o il dolore cronico, così come il
miglioramento dell'indipendenza funzionale, migliorano significativamente gli esiti
per il paziente e la qualità della vita.
Servizio/Professionista
Obiettivi
Medico di base o Geriatra
Per la revisione dei farmaci, la valutazione della
salute mentale e la gestione delle malattie comorbide.
Diagnostica per immagini
Composizione corporea – muscoli e ossa.
Dietista/Nutrizionista
Consulenza dietetica per soddisfare l'apporto proteico
e calorico raccomandato, nonché sufficienza di
micronutrienti (inclusa vitamina D), con o senza
supplementazione.
Terapista Occupazionale
Ausili per la mobilità e l'indipendenza, revisione del
rischio di cadute a domicilio.
Servizi comunitari
Programmi sociali, come esercizio fisico sociale.
Valutazione e Screening
•
Esistono molteplici modi in cui i clinici possono effettuare lo screening e
diagnosticare la sarcopenia.
•
•
•
Gli strumenti più semplici e rapidi a disposizione di un osteopata sono l'analisi
dell'andatura e la forza della presa, nonché il test "UP AND GO" (alzarsi dalla
sedia) se non è disponibile un dinamometro.
Il test "chair stand", che misura la velocità con cui un individuo può sedersi e alzarsi
da una sedia cinque volte. Se per completare questo test sono necessari più di 13
secondi, ciò può anche indicare la presenza di sarcopenia.
È importante, e se non è già stato fatto, inviare il paziente a un medico di base o a
un geriatra.
Esercizio Fisico
•
•
•
•
•
•
•
L'esercizio fisico è un elemento fondamentale nella gestione della sarcopenia e
dovrebbe quindi costituire la parte principale della gestione di questi pazienti.
È IMPORTANTE QUINDI COLLABORARE CON LE FIGURE ADATTE!
In particolare, l'allenamento di forza si dimostra promettente nel migliorare la massa
e la forza muscolare e la performance funzionale negli individui sarcopenici.
Nonostante l'allenamento aerobico abbia scarso effetto sulla massa o sulla forza
muscolare, sembra avere utilità nel preservare il muscolo preesistente e nel
migliorare la funzione mitocondriale.
L'evidenza attuale suggerisce che un programma misto di allenamento di forza e
aerobico sia la migliore pratica quando si cerca di migliorare i cambiamenti
fisiologici indotti dalla sarcopenia.
Il dolore e il livello di funzionalità del paziente possono rendere difficile per loro
completare un programma di resistenza per tutto il corpo. In questo caso, il
programma dovrebbe concentrarsi sulla riduzione del dolore e sull'aumento della
funzionalità dell'area lesa, guidato dai principi generali della riabilitazione con
l'esercizio fisico, progredendo lentamente il carico e la difficoltà, e infine passando a
un programma di esercizi specifico per la sarcopenia.
Come per tutti gli interventi geriatrici, la sicurezza, e in particolare il rischio di
cadute, è fondamentale. Valutare l'aggiunta di esercizi specifici per l'allenamento
dell'equilibrio.
Parametro
Allenamento
Resistenza
Allenamento Aerobico
Allenamento
Equilibrio
Frequenza
(gg/sett.)
2–3
3–7
1–7
Volume
1–4 serie da
8–12
ripetizioni o
tollerato.
Obiettivo:
tutti i
principali
gruppi
muscolari.
20–60 min per sessione
1–2 serie da 4–
10 esercizi diversi
Intensità
Dipende
dalla
funzione;
iniziare al
30–40% di
1RM e
progredire
fino al 70–
80% di 1RM.
55–70% della frequenza
cardiaca massima, o
superiore se allenamento
ad alta intensità.
Aumentare
progressivamente
la difficoltà
riducendo la base
di appoggio,
aggiungendo
perturbazione,
diminuendo
l'input
propriocettivo (es.
occhi chiusi),
doppio compito.
Esempi
Squat,
Corsa indoor/outdoor,
deadlift,
ciclismo, ballo,
panca, leg
camminata/escursionismo
press,
rematore, lat
machine,
Palof press,
machine pesi
(spec. per chi
a rischio
cadute)
Tai-Chi/Yoga,
stare su una
gamba, stepping
su ostacoli,
movimenti di
danza
La Terapia Manuale nella Sarcopenia
•
•
•
Può favorire il range di movimento delle articolazioni e diminuire i livelli di dolore
dovuti a cambiamenti a livello neurologico periferico e centrale.
Sebbene la terapia manuale possa essere utile nella gestione dei disturbi presentati
dai pazienti, date le attuali conoscenze sulla fisiopatologia della sarcopenia, è
improbabile che la terapia manuale abbia una qualche utilità nella gestione primaria
della sarcopenia.
Inoltre, bisogna essere consapevoli della stretta relazione tra osteoporosi e
sarcopenia (osteosarcopenia) e del potenziale di reazioni avverse alla terapia
manuale, in particolare le fratture.
Conclusioni – Key Points for Practice
•
•
•
•
Prevention First: Promuovere l'esercizio di resistenza e identificare e gestire i fattori
di rischio nella mezza età è fondamentale per minimizzare l'impatto.
Early detection second: Prima viene identificata la sarcopenia, migliori sono gli esiti.
L'intervento precoce per prevenire ulteriore perdita muscolare e cadute è
fondamentale.
Routinely screen older individuals: La valutazione della sarcopenia dovrebbe
essere di routine negli anziani. Il chair stand e il test dell'andatura sono rapidi e non
richiedono attrezzature specializzate, ma possono identificare rapidamente le
persone a rischio.
Don't be afraid of active management: L'esercizio e il cambiamento dello stile di vita
sono vitali nella gestione della sarcopenia e nella prevenzione delle cadute. Essere
•
sicuri, ma attivi, con l'aumento della forza e la prevenzione delle cadute come
obiettivo.
Hiding behind pain: Condizioni muscoloscheletriche comuni come l'osteoartrite della
mano o dell'arto inferiore possono mascherare la sarcopenia. Sebbene debbano
essere considerate durante i test, non bisogna attribuirle unicamente il deficit di
forza.
9. Esercizi nel Paziente Geriatrico
9.1 Barriere all'Esercizio nel Paziente con Dolore Cronico
Fattori del Paziente
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolore, in particolare dolore mediato centralmente
Modulazione endogena del dolore disfunzionale
Credenze di paura-evitamento e/o catastrofismo del dolore
Eccessivo decondizionamento
Mancanza di educazione e comprensione della neurofisiologia del dolore e della
sensibilizzazione centrale
Forte convinzione che l'esercizio possa essere dannoso
Depressione
Mancanza di autoefficacia
Fattori Ambientali
•
•
•
•
Mancanza di accesso a un luogo dove fare esercizio
Mancanza percepita o reale di tempo per fare esercizio
Mancanza di supporto per l'esercizio da parte della famiglia e del datore di lavoro
Accessibilità variabile di fornitori di assistenza sanitaria appropriati
Fattori di Erogazione dell'Assistenza Sanitaria
•
•
•
•
•
•
Eccessivo focus sul modello biomedico del dolore
Mancanza di attenzione ai contributi psicologici e del sistema nervoso centrale al
dolore
Mancanza di coordinamento delle cure tra il medico e il terapista
Scarsa comunicazione tra i fornitori di assistenza sanitaria e i pazienti riguardo al
valore e all'importanza dell'esercizio
Scarsa educazione del paziente sul significato del dolore
Mancanza di supervisione sufficiente affinché il paziente si senta sicuro nel fare
esercizio e comprenda le strategie appropriate per aumentare progressivamente
l'esercizio
9.2 Studio: Confronto Esercizi Schiena vs Anca nel Dolore Geriatrico
Cronico
Khabiri, Letafatkar, Hosseinzadeh – BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 11(1), 2025
Obiettivo dello Studio
Confrontare l'effetto e la durata dell'effetto di esercizi correttivi e terapia manuale
focalizzati sulla schiena rispetto all'anca, sulla disabilità, la funzione, la soglia del dolore da
pressione, la mappatura del dolore, la salute e lo stato psicologico degli anziani con dolore
cronico alla schiena e all'anca.
Metodologia
•
•
75 partecipanti anziani assegnati casualmente a tre gruppi: esercizi focalizzati sulla
schiena (n=25), esercizi focalizzati sull'anca (n=25), esercizi focalizzati sulla
schiena e sull'anca combinati (n=25).
Gli esiti primari (disabilità e funzionalità) e secondari (soglia del dolore da
pressione, mappatura del dolore da pressione, stato di salute e fattori psicologici)
saranno valutati prima, immediatamente dopo e 6 mesi dopo l'intervento di
esercizio di 8 settimane.
Perché questo studio?
•
•
•
•
Confronta direttamente l'efficacia e la durata di interventi focalizzati sulla schiena,
sull'anca e di interventi combinati sulla disabilità, la funzione, la soglia del dolore e
lo stato psicologico in persone anziane.
Incorporando un follow-up di 6 mesi, valuta l'efficacia a lungo termine di questi
approcci.
I risultati di questo studio potrebbero informare strategie di riabilitazione mirate e
specifiche per il dolore cronico alla schiena e all'anca negli anziani.
I risultati potrebbero supportare lo sviluppo di piani di cura personalizzati e
multidisciplinari, influenzando la pratica clinica e potenzialmente guidando la politica
sulla gestione non invasiva ed economicamente efficace del dolore cronico nelle
popolazioni anziane.
Descrizione degli Interventi di Esercizio
Programma Focalizzato sulla Schiena (45 min in clinica + 15 min a domicilio):
Componente
Descrizione
Terapia manuale lombare
Mobilizzazioni oscillatorie postero-anteriori centrali
(gradi I–II) da L1–L5; effleurage nella zona toracolombare
Cyclette stazionaria
Pedalata stazionaria senza resistenza per intensità
sub-massimale
Esercizi flessibilità
lombare (domicilio)
Stretching generalizzato per migliorare la mobilità
lombare
Esercizi muscoli tronco
(domicilio)
Bracing; tronco anteriore (es. curl-up); tronco
posteriore (es. sollevamenti alternati delle braccia in
quadrupede)
Programma Focalizzato sull'Anca (45 min in clinica + 15 min a domicilio):
Componente
Descrizione
Terapia manuale anca
Distrazione su asse lungo (grado III sostenuto) più
manipolazione; mobilizzazioni oscillatorie
anteroposteriori (gradi III/IV); scivolamento femorale
laterale (grado III sostenuto) con mobilizzazioni
oscillatorie in rotazione interna (gradi III/IV);
mobilizzazioni oscillatorie posteroanteriori (gradi
III/IV); stretching manuale bilaterale di ischiocrurali e
flessori dell'anca
Esercizi funzionali anca
(visite 1–8)
Squat parziale al muro, abduzione dell'anca con
banda elastica, step-up anteriore
Esercizi funzionali anca
(visite 9–16)
Squat al muro, side-stepping con banda, step laterale
Esercizi anca a domicilio
Abduzione, estensione, rotazione interna ed esterna
dell'anca con banda elastica
Esercizi muscoli tronco
(domicilio)
Bracing; tronco anteriore (es. curl-up); tronco
posteriore; tronco laterale (es. ponte laterale)
Programma Combinato Schiena + Anca (90 min in clinica + 30 min a domicilio):
Combinazione di tutti i componenti dei due programmi sopra descritti.
10. Invecchiamento di Successo
10.1 Definizioni e Tipologie
•
•
•
•
•
•
•
Invecchiamento fisiologico: processo di deficit progressivo, uniformemente
distribuito nel tempo, senza alcuna patologia apparente.
Invecchiamento patologico: compromissione rapidamente progressiva di molte
funzioni vitali dell'organismo, che porta alla morte prematura.
Invecchiamento di successo: si verifica quando il processo di invecchiamento è
privo di malattie e di fattori noti come predittori di vecchiaia che lo rallentano.
Il concetto si è sviluppato da un approccio biomedico a una più ampia
comprensione dei processi di adattamento sociale e psicologico in età avanzata.
Secondo il concetto classico di Rowe e Kahn: «l'invecchiamento di successo è
definito come un elevato funzionamento fisico, psicologico e sociale in età
avanzata, senza malattie importanti».
L'obiettivo principale del concetto di invecchiamento di successo è come espandere
gli anni sani e funzionali nell'arco della vita.
Poiché l'invecchiamento di successo è un concetto multidimensionale che
comprende domini di salute fisica, funzionale, sociale e psicologica, tutte queste
dimensioni devono essere prese in considerazione, sia con condizioni oggettive che
soggettive.
10.2 Fattori dell'Invecchiamento di Successo
Fattori Fisiologici
•
•
•
La morbilità e le limitazioni funzionali sono legate a una minore qualità di vita in età
avanzata.
Gli studi suggeriscono che una buona autosorveglianza della salute e bassi fattori
di rischio cardiovascolare nella mezza età contribuiscono a un invecchiamento
sano.
Studi recenti sostengono che la sola assenza di malattia non è la chiave: anche le
persone con malattie croniche possono invecchiare con successo.
Funzione Fisica
•
•
•
•
•
La funzione fisica è una pietra miliare dell'invecchiamento di successo.
L'attività fisica regolare è un forte fattore predittivo di un invecchiamento sano.
La sarcopenia (bassa forza e massa muscolare) è legata alla disabilità funzionale e
alla fragilità.
La qualità della mobilità, come la velocità di deambulazione, sono un indicatore
affidabile della salute generale e predicono il mantenimento della funzione fisica.
Il dolore cronico è comune negli adulti anziani e contribuisce al declino fisico.
Fattori Psicologici
•
•
•
La soddisfazione per la vita, lo scopo della vita e una percezione positiva
dell'invecchiamento sono fondamentali per invecchiare con successo.
Il benessere emotivo può essere valutato attraverso i sintomi depressivi e la
soddisfazione per la vita.
Gli anziani che si adattano bene psicologicamente hanno maggiori probabilità di
invecchiare con successo, nonostante il declino fisico e cognitivo.
Fattori Sociali
•
•
•
Il funzionamento sociale è un aspetto significativo dell'invecchiamento di successo,
con particolare attenzione al coinvolgimento nella società.
Gli indicatori chiave dell'impegno sociale attivo includono il volontariato, i club
sociali e le attività fisiche.
Essere socialmente attivi e mantenere relazioni è associato a una maggiore qualità
di vita in età avanzata.
10.3 Consigli per l'Invecchiamento di Successo
Consigli Principali per la Salute Fisica
•
•
•
•
•
•
•
Evitare di fumare e limitare il consumo di alcol.
Fare esercizio regolarmente – allenamenti con attività aerobiche e di equilibrio.
Seguire una dieta sana con cibi vegetali, proteine magre e grassi sani.
Mantenere un peso sano.
Dormire a sufficienza.
Gestire lo stress.
Fare controlli medici regolari.
•
Affrontare tempestivamente eventuali limitazioni fisiche (ad esempio, difficoltà nel
camminare o problemi di equilibrio).
Consigli per Stimolare la Salute del Cervello
•
•
•
•
•
Partecipare ad attività stimolanti può aiutare a prevenire la demenza e la perdita di
memoria.
Imparare nuove abilità.
Dedicare tempo a hobby fisicamente attivi.
Mantenere una vita sociale attiva e socializzare regolarmente.
Fare giochi di allenamento per il cervello per stimolare la mente.
Prepararsi per il Futuro
•
•
•
•
•
•
Pianificare l'invecchiamento di successo significa pensare a come si vuole vivere
negli anni successivi.
Stabilire obiettivi per come si vuole vivere durante i 60, 70 anni e oltre.
Considerare cosa aiuterà a mantenere la dignità e la tranquillità negli anni avanzati.
Pianificare le future abitazioni (ad esempio, modifiche alla casa per la mobilità).
Considerare l'assicurazione per la cura a lungo termine; gli aspetti legali e gestire i
beni per coprire le spese future.
Scegliere un caregiver esperto.
11. Bibliografia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cavalieri, T. A. (2007). Managing pain in geriatric patients. Journal of Osteopathic
Medicine, 107(s4), E10-E16.
Cavalieri, T. A. (2002). Pain management in the elderly. Journal of Osteopathic
Medicine, 102(9), 481-485.
Curtis E, Litwic A, Cooper C, Dennison E. Determinants of muscles and bone aging.
J Cell Physiol. 2015; 230(11): 2618-2625.
Dos Santos PO, Cader SA, de Mello DB, Mendonca de Sousa MJ, da Silva Coelho
E, Dantas EHM. Quality of life in aged with low back pain treated with osteopathy.
Ter Man 2011;9:805–11.
Feehan, J., Tripodi, N., Fleischmann, M., Zanker, J., & Duque, G. (2022). A
clinician's guide to the management of geriatric musculoskeletal disease: part 1osteoporosis. International Journal of Osteopathic Medicine, 43, 53-62.
Fraix, M. (2012). Role of the musculoskeletal system and the prevention of falls.
Journal of Osteopathic Medicine, 112(1), 17-21.
Gugliucci, M. R., & Giovanis, A. T. (2009). Osteopathic medicine and the silver
tsunami: preparing tomorrow's first responders for the elder boom. Journal of
Osteopathic Medicine, 109(9), 481-484.
Karttunen, N. M., Turunen, J., Ahonen, R., & Hartikainen, S. (2014). More attention
to pain management in community-dwelling older persons with chronic
musculoskeletal pain. Age and ageing, 43(6), 845-850.
Khabiri, M., Letafatkar, A., & Hosseinzadeh, M. (2025). To compare the effect and
durability of the effect of corrective exercise and manual therapy focused on the
back versus hip on disability, function, pressure pain, pain map, health and
psychological status of the elderly with chronic back and hip pain: protocol for a
randomised controlled trial. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 11(1).
King, A. A., Cox, J., Bhatia, S., & Snider, K. T. (2021). Characteristics and treatment
of geriatric patients in an osteopathic neuromusculoskeletal medicine clinic. Journal
of Osteopathic Medicine, 121(5), 503-511.
King Channell, M., Wang, Y., McLaughlin, M. H., Ciesielski, J., & Pomerantz, S. C.
(2016). Osteopathic manipulative treatment for older patients: a national survey of
osteopathic physicians. Journal of Osteopathic Medicine, 116(3), 136-143.
Lang T, Streeper T, Cawthon P, Baldwin K, Taaffe DR, Harris TB. Sarcopenia:
etiology, clinical consequences, intervention, and assessment. Osteoporos Int.
2010; 21(4): 543-559.
Lautenbacher, S., Peters, J. H., Heesen, M., Scheel, J., & Kunz, M. (2017). Age
changes in pain perception: A systematic-review and meta-analysis of age effects
on pain and tolerance thresholds. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 75,
104–113.
Lopez, D., King, H. H., Knebl, J. A., Kosmopoulos, V., Collins, D., & Patterson, R.
M. (2011). Effects of comprehensive osteopathic manipulative treatment on balance
in elderly patients: a pilot study. Journal of Osteopathic Medicine, 111(6), 382-388.
Maxwell CJ, Dalby DM, Slater M et al. The prevalence and management of current
daily pain among older home care clients. Pain 2008; 138(1): 208-16.
Noll, D. R., Channell, M. K., Basehore, P. M., Pomerantz, S. C., Ciesielski, J., Eigbe
Jr, P. A., & Chopra, A. (2013). Developing osteopathic competencies in geriatrics
for medical students. Journal of Osteopathic Medicine, 113(4), 276-289.
•
•
•
•
•
Povoa LC, Vanuzzi FK, Antunes Ferreira AP, de Sa Ferreira A. Osteopathic
intervention in the elderly and its impact on quality of life. Fisioter Mov
2011;24:429–36.
Riggs BL, Melton LJ, Robb RA, Camp JJ, Atkinson EJ, McDaniel L, Amin S,
Rouleau PA, Khosla S. A population-base assessment of rates of bone loss at
multiple skeletal sites. J Bone Miner Res. 2008; 23:205–2008.
Rodrigues, C. E., Grandt, C. L., Alwafa, R. A., Badrasawi, M., & Aleksandrova, K.
(2023). Determinants and indicators of successful aging as a multidimensional
outcome: a systematic review of longitudinal studies. Frontiers in Public Health, 11,
1258280.
Tripodi, N., Wright, B., Lawton, A., Zanker, J., & Feehan, J. (2022). A clinician's
guide to the management of geriatric musculoskeletal disease: Part 2–Sarcopenia.
International Journal of Osteopathic Medicine, 45, 1-7.
Annele, U., Satu, K. J., & Timo, E. S. (2019). Definitions of successful ageing: a
brief review of a multidimensional concept. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis,
90(2), 359.
ESAME
4 Domande di cui almeno 1 caso clinico. Ci possono essere domande di ragionamento e
domande di definizioni.
Domanda 3 del formative (ci può chiedere rischio di cadute, di fragilità, di osteoporosi o di
sarcopenia ecc.)