kazuistyka / case report
Mnogi przyzwojak głowy i szyi – opis przypadku
Multiple paragangliomas of the head and neck - a case report
Tomasz Wojciechowski¹,², Adrian Drożdż³, Kazimierz Niemczyk¹
Katedra i Klinika Otolaryngologii WUM
Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Centrum Biostruktury WUM
³
Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Otolaryngologii WUM
¹
²
Article history: Received: 23.04.2018 Accepted: 27.05.2018 Published: 30.06.2018
STRESZCZENIE:
Przyzwojaki to rzadkie, najczęściej niezłośliwe nowotwory autonomicznego układu nerwowego. Ich lokalizacja w obrębie głowy jest raczej wyjątkiem niż regułą, tak samo jak ich wieloogniskowe występowanie. W niniejszej
pracy autorzy prezentują przypadek chorej z dwuogniskowym przyzwojakiem. Pierwszym objawem choroby był
niedowład nerwu twarzowego, który diagnozowano około 3 lat. Po postawieniu wstępnego rozpoznania przyzwojaka
bębenkowego guz zoperowano. W ciągu następnych 7 lat nastąpiła wznowa w obrębie kości skroniowej. Ponadto w
kontrolnych badaniach obrazowych uwidoczniono drugie ognisko w obrębie szyi, skądinąd bezobjawowe. Autorzy
zastanawiają się w dyskusji nad naturalnym rozwojem przyzwojaków głowy i szyi, a także przedstawiają obecny stan
wiedzy na temat postępowania z chorym przy podejrzeniu, a następnie rozpoznaniu i leczeniu tej choroby.
SŁOWA KLUCZOWE: mnogi przyzwojak, nerw twarzowy, guz na szyi, szumy uszne
ABSTRACT:
Paragangliomas are rare, most commonly non-malignant tumors of the autonomic nervous system. Their location
KEYWORDS:
multiple paragangliomas, facial nerve, neck tumor, tinnitus
within the head is rather an exception than a rule, similarly as their multifocal prevalence. The authors of this paper
present a case of a patient with bi-focal paraganglioma. The first symptom of illness was facial nerve palsy, diagnosed
for the period of about 3 years. After making the initial diagnosis of tympanic paraganglioma, the tumor was operated. During the next 7 years, there was a reccurence within the temporal bone. What is more, periodic imaging examination showed a second foci within the neck, moreover asymptomatic. The authors discuss the natural development
of paragangliomas in the region of head and neck and present the current knowledge about management of patients
with a suspicion, diagnosis and treatment of this disease.
WSTĘP
OPIS PRZYPADKU
Przyzwojaki (łac. paraganglioma) są rzadkimi, najczęściej
niezłośliwymi nowotworami wywodzącymi się z ciałek przyzwojowych współczulnego lub przywspółczulnego układu
nerwowego [1]. Ich występowanie jest głównie sporadyczne,
choć w około 1 na 10 przypadków bywają częścią zespołów
genetycznych, takich jak zespół rodzinnych przyzwojaków,
zespół Carneya czy też zespół mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej [3, 10]. Naturalny rozwój tego typu
guzów jest powolny, a objawy niecharakterystyczne, przez co
droga od pierwszego objawu do trafnej diagnozy i leczenia
może trwać wiele lat.
Historia choroby obecnie 39-letniej pacjentki rozpoczyna się
w roku 2008, kiedy to kobieta nagle doznała niedowładu nerwu twarzowego po stronie prawej. Początkowo diagnozowana w kierunku boreliozy, po 3 latach i serii badań obrazowych
została przyjęta do Oddziału Laryngologii Szpitala w Siedlcach celem leczenia operacyjnego z powodu guza zlokalizowanego w przestrzeniach powietrznych ucha środkowego po
stronie prawej, rozciągającego się na podstawie czaszki przyśrodkowo w kierunku otworu szyjnego. Guz, który przerastał
nerw twarzowy, usunięto z dostępu przez antromastoidektomię. Ze względu na całkowite zniszczenie nerwu twarzowego
60
DOI: 10.5604/01.3001.0012.1452
WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM
kazuistyka / case report
Ryc. 1. ??????????????????????????
Ryc. 2. ??????????????????????????
Tab. I. Kliniczna klasyfikacja przyzwojaków kłębka szyjnego według Shamblina i wsp.
Pacjentka zgłosiła się do Katedry i Kliniki Otolaryngologii
WUM celem reoperacji i usunięcia podejrzewanej wznowy
przyzwojaka w kości skroniowej. W chwili przyjęcia cierpiała
z powodu niedowładu nerwu twarzowego 3. stopnia w skali
House’a-Brackmana. Ponadto zgłaszała ból ucha, niedosłuch
od pół roku i stały, wysokoczęstotliwościowy szum uszny po
stronie prawej o charakterze pisku. Wykonano badanie audiometrii tonalnej (ryc. 3). Dolegliwości, które chora odczuwała
po pierwszej operacji, tj. bóle głowy w okolicy potylicznej, zawroty głowy o charakterze zapadania się i kołysania, uczucie
tętnienia i pełności w uchu, nie zmieniły swego nasilenia na
przestrzeni ostatnich kilku lat. W trakcie hospitalizacji oceniono badanie kontrolne NMR sprzed 2 miesięcy i stwierdzono, że
istnieje drugi guz – tym razem w okolicy otworu zewnętrznego kanału tętnicy szyjnej (ryc. 4, ryc. 5). Zmiana nie była wyczuwalna palpacyjnie i nie dawała żadnych objawów. U chorej
wykonano petrosektomię boczną, usuwając z kości skroniowej
guz resztkowy, który zajmował okolicę sąsiedztwa tętnicy i żyły
szyjnych wewnętrznych, nie powodując jednak objawowego
ucisku na żadną z wymienionych. Podczas tej samej operacji
usunięto drugi guz niełączący się ze wznową poprzednio opisanego przyzwojaka. Znajdował się on na podstawie czaszki
w okolicy otworu szyjnego i przemieszczał do przodu tętnicę
szyjną wewnętrzną, obejmując swą masą dolną grupę nerwów
czaszkowych – został wypreparowany i usunięty w całości.
Punkt wyjścia guza nie mógł być określony śródoperacyjnie.
Zmiana była zrośnięta z nerwami biegnącymi w tej okolicy. W
badaniu histopatologicznym mikroskopowo obraz odpowiadał
przyzwojakowi (immunohistochemicznie dodatnie chromogranina A i synaptofizyna). Po operacji stwierdzono niedowła-
KLASA
CHARAKTERYSTYKA NOWOTWORU
I
Guz rozsuwa podział tętnicy szyjnej wspólnej, ale z
niewielkim przyczepem do naczyń szyjnych.
II
Guz częściowo otacza naczynia szyjne.
III
Guz całkowicie otacza naczynia szyjne.
w odcinku sutkowym równoczasowo zespolono nerw twarzowy z nerwem podjęzykowym. Badanie histopatologiczne
potwierdziło ostatecznie podejrzenie przyzwojaka bębenkowego. Od tamtego czasu pacjentka znajdowała się pod stałą
opieką otolaryngologiczną. W roku 2014 wykonano badanie
NMR (Nuclear Magnetic Resonance) głowy, w którym opisano obszar zmniejszonej powietrzności w obrębie wyrostka
sutkowego i podstawy piramidy kości skroniowej, lecz nie dostrzeżono żadnej patologii w obrębie mózgowia i przestrzeni
kąta mostowo-móżdżkowego. Nie znaleziono również cech
wznowy nowotworu w miejscu operowanym. Okolica pęczka
naczyniowo-nerwowego szyi dostępna w badaniu była wolna
od patologii. W czerwcu 2017 r. wykonano kontrolne badanie
NMR głowy, w którym opisano wzmocnienie kontrastowe w
miejscu operacji o średnicy 8 mm (ryc. 1). Dwa miesiące później wykonano badanie TK kości skroniowych. Opisano w
nim zmianę miękkotkankową o wymiarach 1 cm3 tuż poniżej
kanału półkolistego tylnego prawego i strukturę modelującą
ścianę tylno-dolną przewodu słuchowego zewnętrznego, która następnie została uwidoczniona w badaniu otoskopowym
(ryc. 2). W żadnym z powyższych nie opisano zmian wzdłuż
dużych naczyń szyi.
POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 7, NR 2 (2018), s. 60-65
61
kazuistyka / case report
Ryc. 3. ????????????????????
dobie po operacji w stanie dobrym. Następnie została skierowana na rehabilitację głosową i zaburzeń połykania. Obecnie
odczuwa subiektywną poprawę i pozostaje pod stałą opieką
przyszpitalnej poradni otolaryngologicznej.
DYSKUSJA
Ryc. 4. ??????????????????????????
dy nerwów IX, X i XII, które odpowiadały lokalizacji guza. W
trakcie hospitalizacji zaburzenia połykania i ruchomości języka zmniejszyły się. Pacjentka została wypisana do domu w 9.
62
Przyzwojak to neuroendokrynny nowotwór powstający z niechromochłonnych komórek przyzwojowych wywodzących
się z grzebienia nerwowego [1]. Lokalizuje się w okolicy włókien autonomicznego układu nerwowego [2]. W literaturze,
zarówno polskiej, jak i anglojęzycznej, występuje kilka błędnych nazw tego guza. Wynika to z nieprawidłowego utożsamiania przyzwojaka (ang. paraganglioma) z nowotworami
typu glomangioma lub glomus tumor (kłębczak) będącymi
pochodzenia mioepitelialnego. Chemodectoma jest natomiast
określeniem niedokładnym, ponieważ spośród omawianych
ciałek zwojowych jedynie kłębek szyjny (glomus caroticum)
występuje jako chemoreceptor. Przez wzgląd na podane nieścisłości nie powinno się używać nazw glomus tumour oraz
chemodectoma [3, 4].
Najczęstszym umiejscowieniem przyzwojaka w obrębie głowy
i szyi jest kłębek szyjny w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólWWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM
kazuistyka / case report
Ryc. 5. ????????????????????
Tab. II. Klasyfikacja przyzwojaków jamy bębenkowej i opuszki IJV według Fischa i wsp.
KLASA
CHARAKTERYSTYKA NOWOTWORU
A
Guz ograniczony do promontorium i mesotympanum.
B
Guz zajmuje hypotympanum, niszczy kość okolicy otworu szyjnego.
C
C1 Erozja otworu tętnicy szyjnej.
C2 Zniszczenie odcinka pionowego kanału tętnicy szyjnej.
odcinka poziomego kanału tętnicy szyjnej, zajęcie
C3 Zniszczenie
otworu poszarpanego.
C4 Zajęcie otworu poszarpanego i zatoki jamistej.
De
Naciek wewnątrzczaszkowy i zewnątrzoponowy.
De1
Przesunięcie opony twardej poniżej 2 cm.
De2
Przesunięcie opony twardej powyżej 2 cm.
Di
Naciek wewnątrzczaszkowy i wewnątrzoponowy.
Di1 Zajęcie tylnego dołu czaszki <2 cm.
Di2 Zajęcie tylnego dołu czaszki 2–4 cm.
Di3 Zajęcie tylnego dołu czaszki >4 cm.
nej (CCA) [5]. Rzadsze lokalizacje to: opuszka żyły szyjnej wewnętrznej (IJV), splot bębenkowy, zwoje nerwu błędnego, zwój
rzęskowy, jama nosowa [6]. W kontekście nietypowej lokalizacji omawianego przypadku należy zaznaczyć, iż ze względu
na pochodzenie powyższe nowotwory w obrębie głowy i szyi
mogą umiejscawiać się teoretycznie w okolicach zwojów nerwów czaszkowych zawierających włókna autonomiczne przywspółczulne, tj. nerwu okoruchowego (III), twarzowego (VII),
językowo-gardłowego (IX) i błędnego (X). W praktyce jednak
próżno szukać przypadków odnoszących się do pochodzenia
innego niż z nerwu językowo-gardłowego (okolice splotu bębenkowego, dołka skalistego lub nerwu Heringa) lub z nerwu
błędnego (zwoje w okolicy foramen jugulare) [5, 6]. W opiPOLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 7, NR 2 (2018), s. 60-65
sywanym przez nas przypadku prawdopodobnym miejscem
wyjścia guza był nerw językowo-gardłowy. Na uwagę również
zasługuje fakt możliwości powstania przyzwojaka w okolicach
włókien autonomicznych współczulnych, konkretnie wzdłuż
pnia współczulnego i jego zwojów. Niemniej jest to sytuacja
skrajnie rzadka, acz przykładowo opisana przez Moyera i Bradforda jako powód wystąpienia zespołu Hornera [7].
Przyzwojaki to rzadkie guzy stanowiące 0,6% nowotworów
głowy i szyi oraz 0,03% wszystkich nowotworów [8]. Charakteryzują się bardzo bogatym unaczynieniem, wolnym wzrostem
oraz zwykle łagodnym przebiegiem. Czas podwojenia objętości
guza jest oceniany na około 10 lat [9]. W zależności od lokalizacji złośliwe nowotwory stanowią od 2% do 19% przypadków. Złośliwienie przyzwojaka najczęściej jest stwierdzane w
przypadku zmian wywodzących się z kłębka szyjnego [6]. W
związku z brakiem histopatologicznych i immunohistochemicznych kryteriów złośliwości przyzwojaków jest to stwierdzane na podstawie obecności przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów odległych [3, 4, 6]. Pacjenci cierpiący z
powodu przyzwojaka wymagają długoterminowej obserwacji
przez wzgląd na możliwość wystąpienia przerzutów odległych
nawet do 30 lat od operacji. Są one najczęściej stwierdzane w
płucach, kościach i wątrobie [3, 8].
Przyzwojaki obserwuje się od 3 do 4 razy częściej u kobiet niż u
mężczyzn [4]. Mogą występować w każdym wieku, jednak szczyt
zachorowań występuje pomiędzy 40. a 50. rokiem życia [10].
Etiologia przyzwojaków nie została w pełni wyjaśniona. Częstsze
występowanie u osób żyjących na dużych wysokościach oraz
chorujących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc nasuwa
podejrzenie przewlekłej hipoksji jako czynnika odgrywającego rolę w powstawaniu tych nowotworów [3, 11, 12]. Dobrze
63
kazuistyka / case report
udokumentowane w literaturze jest rodzinne występowanie
paraganglioma. Może mieć ono charakter paraganglioma syndromes [PGL1, PGL2, PGL3, PGL4] lub wchodzić w skład zespołów genetycznych takich jak: MEN, NF1 czy VHL [3, 11,
13]. W 2000 r. Baysal i wsp. jako pierwsi opisali mutację w genie dla podjednostki D enzymu dehydrogenazy bursztynianowej [SDHD] – jednego z białek w mitochondrialnym łańcuchu
oddechowym [11, 13]. Mutacja ta stanowi podstawę rozwoju
zespołu PGL1. Zespoły PGL3 i PGL4 związane są z mutacjami
w genach – odpowiednio SDHC i SDHB [3, 6, 11]. Pacjenci z
wymienionymi mutacjami stanowią grupę chorych, u których
istnieje większe ryzyko wcześniejszego zachorowania oraz
wystąpienia mnogich przyzwojaków. Mnogie występowanie
przyzwojaków stwierdzane jest w 80% przypadków rodzinnych
w porównaniu do 10–20% przypadków sporadycznych [14].
Objawy nowotworu zależą od pierwotnej lokalizacji guza. Przyzwojak kłębka szyjnego przez długi czas pozostaje niemy klinicznie. Następnie objawia się jako niebolesny, powoli rosnący
guz na bocznej powierzchni szyi [8, 15]. Jest ruchomy, łatwiej
przesuwalny w płaszczyźnie pionowej niż poziomej, co określa się jako dodatni objaw Fontaine’a [16, 17]. Rosnąc, szerzy
się w kierunkach najmniejszego oporu tkankowego, skutkując dysfagią oraz deficytami z nerwów czaszkowych IX, X, XI
i XII [18]. Przyzwojak zlokalizowany w jamie bębenkowej lub
okolicy otworu szyjnego zazwyczaj objawia się jako pulsujący
zgodnie z tętnem szum uszny, któremu towarzyszą niedosłuch
przewodzeniowy oraz uczucie pełności w uchu [19]. Typowym
obrazem otoskopowym jest sino-czerwona masa za zachowaną błoną bębenkową. W przypadku przyzwojaka opuszki żyły
szyjnej wewnętrznej dołączać się mogą objawy uszkodzenia
dolnej grupy nerwów czaszkowych [19].
Poza wywiadami oraz badaniem przedmiotowym wykonanie
badań obrazowych jest niezbędne w celu określenia lokalizacji, wielkości i unaczynienia guza. Badanie ultrasonograficzne jest tanim, nieinwazyjnym narzędziem stanowiącym
często pierwszy etap w diagnostyce przyzwojaków szyi [20].
Nowotwór kłębka szyjnego uwidacznia się zwykle jako jednorodna, dobrze odgraniczona, hipoechogeniczna masa. Użycie opcji Color Doppler pozwala ukazać bogate unaczynienie
przyzwojaka [20]. Najważniejszym badaniem służącym obrazowaniu przyzwojaków głowy i szyi jest obecnie tomografia
rezonansu magnetycznego (NMR) [5]. Guzy te widoczne są
jako hiperintensywne ogniska w sekwencji T2-zależnej oraz
ulegają wzmocnieniu kontrastowemu w sekwencji T1-zależnej [3, 5]. Badanie MRI pozwala na ocenę możliwości resekcji
nowotworu, wykorzystując kliniczną klasyfikację Shamblina
i wsp. [21] (tab. I). Została ona opracowana w 1971 r. na podstawie stopnia objęcia tętnic szyjnych tkanką guza i koreluje
z prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań okołooperacyjnych, takich jak uszkodzenie naczyń i nerwów szyi [22].
W trakcie diagnostyki przyzwojaków opuszki żyły szyjnej wewnętrznej i jamy bębenkowej należy wykonać badanie tomografii komputerowej, w którym możliwa jest ocena stopnia
destrukcji kostnej spowodowanej rozrostem nowotworowym.
Guzy opuszki żyły szyjnej wewnętrznej wiążą się z zajęciem
kości wokół otworu szyjnego, natomiast w przypadku przyzwojaków jamy bębenkowej tkanka kostna jest nienaruszona. Ocena ta stanowi podstawę klasyfikacji według Fischa i
wsp. (tab. II) będącej narzędziem pomocnym chirurgowi w
trakcie wyboru dostępu operacyjnego [23].
Postępowanie z przyzwojakami głowy i szyi jest kontrowersyjne
[19, 24]. Możliwymi sposobami leczenia są: resekcja chirurgiczna, radioterapia oraz embolizacja. Obecnie jedynie całkowita
resekcja chirurgiczna stanowi metodę dającą szansę na wyleczenie chorego [22]. W wybranych przypadkach możliwe jest
łączenie ze sobą wymienionych sposobów terapii. Za metodę z
wyboru przy leczeniu przyzwojaków szyi powszechnie uważa
się zabieg operacyjny [17, 19, 25]. Od momentu rozwoju technik rekonstrukcji naczyń skuteczność operacji znacznie wzrosła. Odsetek wyzdrowień po całkowitej resekcji chirurgicznej
przyzwojaków kłębka szyjnego sięga 89–100% [25]. Jednym z
głównych czynników zwiększających śmiertelność po zabiegu jest okołooperacyjna utrata funkcji dolnej grupy nerwów
czaszkowych [17]. Radioterapia zwykle jest brana pod uwagę w przypadku nowotworów nieoperacyjnych. Jej celem jest
długotrwała kontrola wielkości guza, na której skuteczność
wpływa m.in. dawka promieniowania [26]. Radioterapia wiąże się z mniejszym ryzykiem deficytów neurologicznych ze
strony nerwów czaszkowych [26]. Promieniowanie jest jednak
czynnikiem zwiększającym ryzyko nowotworzenia i należy to
uwzględnić przy wyborze wspomnianej metody – szczególnie
u młodszych pacjentów [19]. W obliczu braku jasnych kryteriów kwalifikacji do leczenia oraz wytycznych postępowania w
przypadku przyzwojaków głowy i szyi każdy pacjent powinien
być traktowany indywidualnie. Przy wyborze metody terapii
należy także wziąć pod uwagę czynniki takie jak: wiek, stan
ogólny czy możliwość znieczulenia ogólnego [9].
Piśmiennictwo
1.
64
Szymanska A. et al.: Diagnosis and management of multiple paragangliomas
of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015; 272 (8): 1991–1999.
2.
Wieneke J.A., Smith A.: Paraganglioma: carotid body tumor. Head Neck
Pathol. 2009; 3 (4): 303–306.
WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM
kazuistyka / case report
3.
Boedeker C.C.: Paragangliomas and paraganglioma syndromes. GMS Curr
Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2011; 10: Doc03.
4.
Davidovic L.B. et al.: Diagnosis and treatment of carotid body paraganglioma: 21 years of experience at a clinical center of Serbia. World J Surg
Oncol. 2005; 3 (1): 10.
5.
Arya S. et al.: Carotid body tumors: objective criteria to predict the Shamblin
group on MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29 (7): 1349–1354.
6.
Papaspyrou K., et al.: Head and neck paragangliomas: Report of 175 patients (1989–2010). Head Neck. 2012; 34 (5): 632–637.
7.
Moyer J.S., Bradford C.R.: Sympathetic paraganglioma as an unusual cause
of Horner’s syndrome. Head Neck. 2001; 23 (4): 338–342.
8.
Lee J.H. et al.: National Cancer Data Base report on malignant paragangliomas of the head and neck. Cancer. 2002; 94 (3): 730-737.
9.
Niemczyk K. et al.: Otolaryngologia kliniczna. MediPage, Warszawa 2015.
10.
Corssmit E.P., Romijn J.A.: Clinical management of paragangliomas. Eur
J Endocrinol. 2014; 171 (6): R231–243.
11.
Baysal B.E.: Prevalence of SDHB, SDHC, and SDHD germline mutations
in clinic patients with head and neck paragangliomas. Journal of Medical
Genetics. 2002; 39 (3): 178–183.
12.
Saldana M.J., Salem L.E., Travezan R.: High altitude hypoxia and chemodectomas. Human Pathology. 1973; 4 (2): 251–263.
13.
Baysal B.E. et al.: Mutations in SDHD, a mitochondrial complex II gene, in
hereditary paraganglioma. Science. 2000; 287 (5454): 848–851.
14.
Netterville J.L. et al.: Vagal paraganglioma: a review of 46 patients treated during a 20-year period. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;
124 (10): 1133–1140.
15.
Dorobisz K. et al.: Diagnostic and Therapeutic Difficulties in Carotid Body
Word count: 1710 Tables: 2
Paragangliomas, Based on Clinical Experience and a Review of the Literature. Adv Clin Exp Med. 2016; 25 (6): 1173–1177.
16.
Westerband A. et al.: Current trends in the detection and management of
carotid body tumors. J Vasc Surg. 1998; 28 (1): 84–92; discussion: 92–93.
17.
Patetsios P. et al.: Management of carotid body paragangliomas and review
of a 30-year experience. Ann Vasc Surg. 2002; 16 (3): 331–338.
18.
Wang S.J. et al.: Surgical management of carotid body tumors. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2000; 123 (3): 202–206.
19.
Persky M.S. et al.: Combined endovascular and surgical treatment of
head and neck paragangliomas – a team approach. Head Neck. 2002; 24
(5): 423–431.
20.
Stoeckli S.J. et al.: Evaluation of paragangliomas presenting as a cervical mass on color-coded Doppler sonography. Laryngoscope. 2002; 112
(1): 143–146.
21.
Shamblin W.R. et al.: Carotid body tumor (chemodectoma). The American Journal of Surgery. 1971; 122 (6): 732–739.
22.
Offergeld C. et al.: Head and neck paragangliomas: clinical and molecular
genetic classification. Clinics. 2012; 67 (S1): 19–28.
23.
Fisch U.,Mattox D.: Microsurgery of the skull base. Thieme, 1988.
24.
Boedeker C.C., Ridder G.J., Schipper K.: Paragangliomas of the head and
neck: diagnosis and treatment. Fam Cancer, 2005. 4(1): p. 55–9.
25.
Kollert, M., et al., Cervical paragangliomas-tumor control and long-term
functional results after surgery. Skull Base, 2006. 16(4): p. 185–91.
26.
Hinerman, R.W., et al., Definitive radiotherapy in the management of paragangliomas arising in the head and neck: a 35-year experience. Head
Neck, 2008. 30(11): p. 1431–8.
Figures: 5 References:26
Access the article online: DOI: 10.5604/01.3001.0012.1452
Table of content: https://otorhinolaryngologypl.com/issue/11162
Corresponding author: Tomasz Wojciechowski, Department of Otolaryngology, Medical University of Warsaw, Poland;
e-mail: wojciechowski.tk@gmail.com
Copyright © 2018 Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o. All rights reserved
Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.
Cite this article as: Wojciechowski T., Drożdż A., Niemczyk K.: Multiple paragangliomas of the head and neck - a case report; Pol Otorhino Rev 2018; 7(2):60-65
POLSKI PRZEGLĄD OTORYNOLARYNGOLOGICZNY, TOM 7, NR 2 (2018), s. 60-65
65
kazuistyka / case report
66
WWW.OTORHINOLARYNGOLOGYPL.COM