Rekam Medis: Ronde Keperawatan, Supervisi, Perencanaan Pemulangan

REKAM MEDIS RONDE KEPERAWATAN Identitas Pasien Nama : Ny. A No. RM : 03.61.77 Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal MRS 29 April 2025 Hari Rawat 7 Dx Medis Stroke Non Hemoragik Keluhan/keadaan px saat ini Kesadaran pasien compos mentis, namun kesulitan berbicara, tidak dapat menggerakan ekstremitas bagian kanan, dan terdapat luka dekubitus pada bokong. Pasien dikatakan mengalami penurunan nafsu makan sejak 2 hari yang lalu. Review of System Keadaan umum Kesadaran TTV: a. b. c. d. : : Compos mentis Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 120x/menit Pernapasan : 28x/menit Suhu Tubuh : 37,9°C Terapi Medis - Pemeriksaan Penunjang - Rencana Tindakan Medis - Diagnosa keperawatan saat ini 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif 2. Gangguan mobilitas ﬁsik 3. Resiko infeksi Intervensi Keperawatan - Tindakan yang sudah dilakukan pada shift sebelumnya - - pemantauan status neurologis pasien (GCS) pemberian obat antihipertensi yaitu amlodipin 5 mg oral 1x sehari setelah makan diberikan pagi hari captopril obat antihipertensi dengan dosis 12,5-25 mg per oral 2x sehari pagi dan sore - - - - sebelum makan antiplatelet yaitu aspirin 80-100 mg per oral 1x sehari antipiretik dengan pemberian paracetamol 500 mg oral setiap 6-8 jam, antibiotik yaitu amoksilin-klavulant 625 mg oral 3x sehari setelah makan serta pemberian edukasi dan reposisi pasien minimal setiap 2 jam Melakukan latihan rentang gerak pasif ekstremitas kanan setiap shift untuk mencegah kontraktur Melakukan pembersihan luka dengan cairan normal saline 2x sehari, menggunakan dressing modern untuk menjaga kelembaban luka, pemantauan tanda-tanda infeksi pemantauan berat badan dan input atau output harian pemantauan TTV edukasi latihan terapi wicara ringan. Tindakan yang belum dilakukan dan dioperkan pada shift berikutnya Terapi wicara untuk mengembangkan kemampuan komunikasi pasien kembali dan direncanakan untuk melakukan terapi wicara. Tindakan yang akan dimodiﬁkasi Pola makan pasien dimana dari tiga kali besar menjadi enam kali makan kecil REKAM MEDIS SUPERVISI KEPERAWATAN Identitas Pasien Nama : Tuan D No. RM : 03.61.77 Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Hari Rawat 2 Dx Medis Hernia Inguinalis Keluhan/keadaan px saat ini Kesadaran pasien composmentis, keadaan umum stabil Review of System Keadaan umum Kesadaran TTV: e. f. g. h. Terapi Medis - Pemeriksaan Penunjang - Rencana Tindakan Medis - : stabil : Compos mentis Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/menit Pernapasan : x/menit Suhu Tubuh :°C Pembedahan Diagnosa keperawatan saat ini Intervensi Keperawatan - Tindakan yang sudah dilakukan pada shift sebelumnya - Tindakan yang belum dilakukan dan dioperkan pada shift berikutnya - Injeksi intravena REKAM MEDIS DISCHARGE PLANNING Identitas Pasien Nama : Ny. P No. RM : 03.61.77 Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Hari Rawat 7 Dx Medis Diabetes Mellitus Keluhan/keadaan px saat ini Kesadaran pasien compos mentis, keadaan umum stabil dan akan direncanakan pulang setelah dirawat selama 7 hari Review of System Keadaan umum Kesadaran TTV: i. j. k. l. Terapi Medis - Pemeriksaan Penunjang - Rencana Tindakan Medis - Diagnosa keperawatan saat ini Intervensi Keperawatan - Tindakan yang sudah dilakukan pada shift sebelumnya - Tindakan yang belum dilakukan dan dioperkan pada shift berikutnya - : stabil : Compos mentis Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 120x/menit Pernapasan : 28x/menit Suhu Tubuh : 37,9°C

Rekam Medis: Ronde Keperawatan, Supervisi, Perencanaan Pemulangan

Products

Support

Rekam Medis: Ronde Keperawatan, Supervisi, Perencanaan Pemulangan

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib