Big Raminhos
Neurofisiológicos
Sebenta de Neurofisiologia
2º Ano – 2º Semestre
Atualizada por: José Vicente Castro
2017/2018
Introdução
Índice
Aula 1 - Modelo Experimental de Excitabilidade da Membrana (3)
Aula 2 - Condução das Fibras Motoras e Sensitivas, Reflexo Simpático Cutâneo e Placa
Neuromuscular (6)
Aulas 3 - Reflexos Tendinosos, Cutâneos e Posturais (13)
Aula 4 - Força Muscular e Tónus, Coordenação e Cerebelo (19)
Aula 5 - Sensibilidade Nociceptiva, Tátil e Profunda (24)
Aula 6 - Reflexos Pupilares, Campos Visuais, Visão (26)
Aula 7 - Sistema Motor - Modelo Computacional (32)
Versão original por: Joana Marques e Rui Barata
Sebenta atualizada para o ano letivo 2017/2018
Contribuições para a versão atual:
Inês Passos Coelho
Isabel Pinto
Margarida Ramalho
Micaela Pascoal
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Modelo Experimental de Excitabilidade da
Membrana
Sinal: informações codificadas sobre os sistemas físicos ou fisiológicos. A semiologia médica
trata de saber interpretar estes sinais. Exemplos: temperatura, pulsações, ruídos cardíacos e força
de contração muscular.
Os Equipamentos de Registo medem a diferença de potencial entre 2 polos e comparamno com 0. Estes servem para aumentar o número e a qualidade dos sinais obtidos. Exemplo: o
galvanómetro mete tensões ou correntes elétricas.
O potencial de membrana é a diferença de potencial entre o meio intra e extracelular, junto
à membrana (pois no geral estamos sempre em equilíbrio elétrico).
O ião mais importante para
original este potencial é o K+ pois existe
maior permeabilidade deste do que do
Na+.
O potencial de ação é a
inversão do potencial de membrana
após a ocorrência de um estímulo. Os
canais de Na+ dependentes de
voltagem alteram a sua conformação
quando sentem altas voltagens,
entrando este na célula e tornando-a
eletropositiva.
A Equação de Nernst mede a tensão em ambos os lados da membrana para um ião. A
Equação de Goldman-Hodgkin-Katz fá-lo para mais do que um ião.
Teoria do dipolo:
Quando a frente de onda se aproxima, existe uma deflexão positiva.
Quando a frente de onda se afasta, existe uma deflexão negativa.
Quando a frente de onda é perpendicular, existe uma deflexão bifásica.
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Registo da atividade elétrica
Leis de eletricidade:
o Tensão (V): diferença de energia entre 2 pontos.
o Corrente Elétrica (A): movimento de cargas elétricas em função do tempo.
o Resistência Elétrica (Ω): medida de oposição à passagem da corrente elétrica.
o Lei de Ohm: A tensão entre A e B é proporcional à corrente e à resistência. V=R.I ou
V= Ω.A
Muitos dos sinais têm baixa amplitude e necessitam de alta sensibilidade. Assim é necessário
amplificar e filtrá-los (uma vez que estamos constantemente a receber radiações provenientes dos
aparelhos eletrónicos, rádio, etc.).
Propriedades do sinal elétrico: Frequência, amplitude e fase.
O Eletrocardiograma e o pré-amplificador Neurolog são exemplos de aparelhos que
amplificam sinais biológicos.
SNR (Signal-to-noise ratio): Permite quantificar a relação entre o sinal e o ruído. Quanto maior
for o SNR, melhor, pois conseguimos amplificar o sinal com pouco ruído.
Identificação das frequências num sinal: análise de Fourier.
Os filtros podem ser analógicos ou digitais (Exemplo: Transformada Rápida de Fourier).
Filtro passa baixo (low pass): corta as altas frequências (deixando passar as mais baixas
que a Frequência de Corte).
Exemplo: Frequência de corte de 10Hz, são cortadas as frequências de 10 a +∞Hz e passam
as de 0 a 10Hz.
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Filtro passa alto (high pass): corta as baixas frequências
Filtro passa banda (band pass): corta as altas e baixas frequências.
Exemplo: Só deixa passar entre 10 e 15 HZ.
Filtro rejeita banda (notch): rejeita uma banda selecionada, usado universalmente para
corte da interferência elétrica.
Filtros para efeitos de pré-processamento do Eletrocardiograma:
•
•
•
Filtro para redução do ruído elétrico: rejeita banda de 3ª ordem
Filtro para redução da componente muscular: filtro passa baixo com frequência de corte
de 35Hz, passa baixo butterworth (tipo de filtro desenvolvido de modo a ter uma resposta em
frequência mais plana possível) de 2ª ordem
Filtro para redução da linha de base: passa alto de 2ª ordem butterworth com frequência
de corte de 0,5 HZ
Averaging: Forma de melhorar o SNR por repetição da medição do fenómeno.
O K+ é o determinante do potencial de repouso e o Na+ o do potencial de ação.
•
Quando aumenta a permeabilidade do Na+ existe despolarização. Quando diminui a
permeabilidade do Na+ não existem alterações pois em repouso esta já é baixa.
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•
•
•
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•
•
•
Quando aumenta a permeabilidade do K+, este sai da célula levando a uma hiperpolarização
embora pouco acentuada pois naturalmente a membrana já é permeável a este ião. Quando
diminui a permeabilidade do K+ existe despolarização pois aumenta a carga positiva na célula.
Quando aumenta a permeabilidade do Cl- este vai entrar na célula hiperpolarizando-a.
Quando diminui a permeabilidade do K+ e aumenta a do Cl- tem um efeito nulo pois o primeiro
despolariza e o segundo hiperpolariza.
Quando aumenta a permeabilidade do Na+ e do Cl- existe uma despolarização com menor
eficácia pois existe mais Na+ do que Cl- não sendo anulado o efeito.
Em hipercalemia, K+ não sai da célula, acumulando-se e levando à despolarização.
Em hipocalemia, K+ sai da célula, levando à hiperpolarização.
Em hipercloremia, Cl- não sai da célula, acumulando-se e levando à hiperpolarização.
Em hipocloremia, Cl- sai da célula, levando à despolarização.
Em hipernatremia, Na+ não sai da célula, acumulando-se e levando à despolarização
Em hiponatremia, Na+ sai da célula, levando à hiperpolarização.
Condução das Fibras Motoras e Sensitivas,
Reflexo Simpático Cutâneo e Placa
Neuromuscular
Sabemos que o sistema nervoso se divide em: Sistema Nervos Central (SNC) e Sistema
Nervoso Periférico (SNP).
O SNP, por sua vez, vai ser constituído por um Sistema Nervoso Autónomo (que apresenta
fibras mais finas) e um Sistema Nervoso Somático. O último vai ser constituído tanto por nervos
sensitivos como por nervos motores.
-Emergem do corno anterior da medula.
-Entram na medula
através do corno posterior.
é responsável pela inervação de um grupo
motora).
-A contração de um músculo pressupõe o
-Miótomo corresponde ao grupo de músculos
inervado por uma única raiz nervosa.
de sensibilidade de uma raiz
radicular).
-Área sensitiva corresponde à
área de sensibilidade de um
nervo.
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Ambos os tipos de neurónios são associados a células de Schwann. As fibras não
mielinizadas são envolvidas por prolongamentos citoplasmáticos (sem mielina) destas células de
suporte. As fibras mielinizadas são envolvidas pelo citoplasma das células de Schwann que se
organizam em várias camadas e contêm mielina. A presença de mielina permite a condução
saltatória do impulso, aumentando a velocidade de condução do sinal. Verifica-se que as fibras
mielinizadas têm uma velocidade de condução de 40-70m/s comparando com uma velocidade de
0,5-2,0m/s para as fibras não mielinizadas. A eficiência da transmissão é superior para neurónios
com maior diâmetro axonal e subsequente espessamento da camada de mielina e aumento da
distância entre nódulos de Ranvier.
O estudo da condução nervosa vai basear-se nos princípios básicos dos potenciais de ação,
em que se aplica uma corrente elétrica com determinada intensidade que irá provocar uma resposta
quando ultrapassado o limiar de excitabilidade.
A utilização destes estudos permite avaliar lesões dos nervos periféricos (tanto sensitivos
como motores). Permite-nos avaliar o local exato da lesão bem como a caracterização precisa da
função nervosa periférica.
A reobase e a cronaxia permitem diferenciar entre fibras lentas e rápidas.
As fibras lentas têm reobase e cronaxia maiores que as das fibras rápidas. Ou sejam precisam
ser mais estimuladas e durante mais tempo para provocar uma resposta.
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Tipos de Lesões Nervosas
continuidade axonal.
Associada a compressão e subsequente desmielinização.
semanas)
Há perda da continuidade axonal, mantendo-se a bainha de mielina integra.
Associada a lesão do nervo (por estiramento, por exemplo).
A recuperação associa-se a crescimento axonal (dura 2 a 6 meses).
Há lesão de toda a estrutura neuronal incluindo os elementos de conexão.
todas as funções.
Eletroneuromiografia
É um exame complementar de diagnóstico que permite avaliar a integridade dos nervos
periféricos.
Vai limitar-se ao estudo das fibras do Sistema Nervoso Somático por serem as mais
espessas, logo com maior velocidade de condução (a análise individualizada de fibras do SNA não
é possível por este método já que são fibras mais finas, logo mais difícil de estudar).
Este exame divide-se em duas componentes: neurografia e eletromiografia.
Neurografia
Faz-se o estudo tanto de condução nervosa sensitiva e da condução nervosa motora.
Na condução nervosa sensitiva um único nervo sensitivo é estimulado à superfície da pele,
sobre o trajeto do nervo sendo registado o potencial de ação sensitivo sobre o nervo num outro ponto
do seu trajeto. Assim, designa-se por registo ortodrómico àquele em que o estímulo é aplicado
distalmente e o registo é proximal (a favor do sentido natural do impulso no nervo sensitivo); registo
antidrómico corresponde ao contrário, ou seja, o estímulo é aplicado mais proximal e o registo mais
distal.
Na condução nervosa motora é estimulado o nervo percutaneamente sobre o seu trajeto,
sendo registado o potencial sobre o músculo que inerva. Neste registo há uma amplificação da
resposta pelo músculo (há soma de resposta pelas várias unidades motoras).
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Nestes testes procede-se à medição de:
• Latência – corresponde ao tempo que a resposta demora a
aparecer desde o momento de aplicação do estímulo.
• Amplitude
• Duração – tempo desde que a resposta surge até que cessa.
• Área sob a curva
Na condução nervosa motora o tempo de latência é dado por:
• Tempo de ativação da fibra motora (tempo condução no tecido
+ tempo limiar/excitação do nervo)
• Tempo de condução do nervo
• Condução ramo distal
• Condução placa neuromuscular (1ms)
• Tempo ativação fibra muscular
• Tempo condução fibra muscular (3-5m/s)
• Tempo da propagação da corrente até elétrodo de registo
A amplitude vai depender de todas as fibras, da transmissão neuromuscular e do volume do
músculo. A duração é uma medida de sincronização das fibras e depende das diferentes velocidades
de condução dos vários axónios do nervo e do tempo condução fibra muscular (3-5m/s).
Na condução nervosa sensitiva o tempo de latência é dado por:
• Tempo de ativação da fibra sensitiva (tempo condução no tecido + tempo limiar/excitação do
nervo)
• Tempo de condução do nervo
• Tempo da propagação da corrente até elétrodo de registo
Para as duas é ainda calculada:
• Velocidade de Condução
• Diferença de Amplitudes
• Dispersão Temporal
Para a realização deste exame é necessário ter algumas coisas em conta, nomeadamente:
•
•
•
•
Deverá ser empregue uma intensidade supramáxima para assegurar que todas as fibras
rápidas estão a ser estimuladas. Consideramos que para intensidades supramáximas a
amplitude é máxima.
A condução nervosa pode ser afetada por alguns fatores como:
o Temperatura: a velocidade de condução aumenta com o aumento da temperatura
corporal. A alteração é de aproximadamente 5% por cada 1ºC.
o Variações de nervos e segmentos: a velocidade de condução é maior nas fibras
dos membros superiores do que nas dos membros inferiores e menor nos segmentos
distais (axónios de menor calibre).
o Idade: a velocidade de condução não é a mesma ao longo de toda a vida do indivíduo.
Verifica-se uma velocidade de condução menor no primeiro ano de vida e um
decréscimo gradual a partir dos 30-40 anos de idade. No que diz respeito à amplitude
também se vai apresentar diminuída com o avançar da idade.
A determinação da velocidade de condução sensitiva é conseguida através da medição da
distância entre o local de estimulação e o local de registo da informação. É possível ser
determinada diretamente já que tanto a estimulação como o registo são feitos sobre o nervo.
A velocidade de condução motora depende da estimulação sobre o trajeto do nervo em dois
9
•
•
locais distintos, permitindo depois pela diferença entre os tempos de latência determinar a
velocidade. Esta não pode ser determinada diretamente porque a propagação do estímulo é
atrasada pela junção neuromuscular.
Quando se faz a estimulação em dois pontos do trajeto do nervo a diferença entre as
amplitudes proximal e distal superior a 50% é considerada patológica.
A amplitude da condução sensitiva é da ordem dos microvolts (µV) enquanto a amplitude da
condução motora é da ordem dos milivolts (mV).
O estudo da condução nervosa poderá permitir a associação deste exame complementar a
lesões nervosas, encontrando-se algumas alterações na tabela que se segue.
Condução Nervosa Sensitiva Condução Nervosa Motora
Neuropraxia
Axonotmesia
Alteração da junção
neuromuscular
Diminuição da massa
muscular
↑Latência
↓Velocidade de Condução
↓ Amplitude (prolongada)
↓Amplitude
= Latência
---
↑Latência
↓Velocidade de Condução
↓Amplitude
= Latência
= Velocidade de condução
↑Latência
↓Amplitude
↓Amplitude
Eletromiografia
Neste teste é introduzida uma fina agulha no músculo para registar a atividade elétrica de
apenas uma unidade motora em repouso e durante o movimento voluntário. A agulha vai então
registar um Potencial de Unidade Motora (PUM), ou seja, a soma do potencial de todas as fibras
que se encontram em seu redor e que constituem a unidade motora de uma fibra.
Vai fazer-se o registo de:
•
•
•
•
Latência
Amplitude
Número de Fases
Duração
Um músculo saudável não apresenta registo em
repouso.
Na mobilização ativa quando se trata de uma miopatia
regista-se uma ↓Amplitude do PUM.
Se estamos na presença de uma neuropatia verifica-se que o período de latência é superior e a
amplitude se encontra diminuída numa fase aguda. Numa fase posterior em que ocorra inervação
colateral (as fibras motoras vizinhas ficam responsáveis pela inervação do músculo) a amplitude
apresenta valores aumentados comparativamente com os valores de referência.
Princípio de Henneman do recrutamento de unidades motoras: são recrutadas fibras das mais
pequenas às maiores. Primeiro são recrutadas as fibras resistentes à fadiga e com pouca força (tipo
I) e depois as com mais força e menos resistentes à fadiga (tipo IIa e depois IIb).
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Estimulação Repetitiva
Este teste é utilizado para avaliação de doentes com suspeita de doença na junção
neuromuscular, como a miastenia gravis ou outros síndromes miasténicos.
Neste teste há aplicação de uma série de 8 a 10 estímulos sendo registadas as amplitudes das
respostas sequenciais.
Se aplicados estímulos de baixa frequência (2-5Hz), nos quais se promove a libertação de
neurotransmissores mas em que não se facilita a transmissão neuromuscular, a amplitude deverá
diminuir (cerca de 5%) nos primeiros 4 a 5 estímulos sendo que depois se deverá verificar um
aumento da amplitude em U até ao final. A diferença mais significativa é entre o 1º e o 2º estímulo.
A diferença entre o estímulo de maior amplitude e o de menor amplitude não deverá ser superior a
10%.
Em doenças em que há depleção dos níveis de
acetilcolina (como na miastenia gravis) na estimulação
repetitiva registam-se amplitudes cada vez menores.
Quando se aplicam estímulos de alta frequência (20-50
Hz) procura-se pôr em evidência distúrbios na libertação de
transmissores. No botão pré-sináptico existem canais de Ca+
que bloqueiam com a voltagem. Estes canais abrem para
frequências baixas mas são bloqueados quando o estímulo é
muito elevado, devido ao “safety gate” que existe. Para doentes
que não têm este “safety gate” (é o caso do síndrome
miasténico de Lambert-Eaton) os níveis de cálcio vão
encontrar-se muito elevados no botão pré-sináptico após o exercício ou após a estimulação de alta
frequência e assim sendo registam-se amplitudes muito grandes.
Após uma estimulação supramáxima aplicada em
qualquer ponto do trajeto do nervo motor existe uma pequena
resposta tardia (onda F) após o potencial de ação “normal” (onda
M).
Esta onda F é um potencial de ação tardio induzido pela
ativação antidrómica de neurónios motores. Para perceber melhor,
quando nós estimulamos um neurónio motor aquilo que vai
acontecer é por um lado a despolarização no sentido distal, que
provoca o potencial de ação dito “normal” e uma despolarização no
sentido proximal. Esta última despolarização prolonga-se até à
medula onde há despolarização do corpo celular. Este estímulo
poderá induzir um backfiring voltando o axónio a ser despolarizado
e assim o aparecimento de novo potencial de ação que apresenta
uma latência muito superior e uma amplitude menor. Este backfiring
tem baixa amplitude e nem sempre ocorre pelo que se faz a
aplicação de séries de 10 a 20 estimulações para resultados mais
fidedignos.
Onda M
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Vai-se realizar o registo de:
•
•
•
•
Amplitude da onda F
Latência
Percentagem de presença de onda
Velocidade de condução
É preciso ter em conta que nem sempre se registam ondas F já que quando a despolarização
ocorre no sentido proximal, pode nem sempre progredir da mesma forma. Por esta mesma razão se
verifica que a forma e latência da onda F variam para todas as estimulações (como se pode ver no
gráfico anterior) enquanto a onda M se mantém sempre igual.
Tudo isto permitem-nos saber informações sobre o estado de todo o nervo. Assim, verifica-se
que:
• Uma pessoa saudável apresenta mais de 70% de ondas F (em 15 estímulos tem pelo menos
11 ondas F).
• Num processo de desmielinização a onda F terá um período de latência maior.
• A diferença entre a menor e a maior latência registada designa-se por cronodispersão.
Valores de cronodispersão superiores a 4ms são indicativos de processo de desmielinização.
• A comparação de resultados bilateralmente é também muito importante!
A sua utilização é de extrema importância na deteção de polineuropatias sendo um dos métodos
mais eficazes na identificação de lesões neuronais proximais.
Reflexo H
Corresponde ao reflexo de estiramento induzido pela
estimulação elétrica aplicada sobre um nervo periférico. É
um reflexo monossináptico formado pelas fibras sensitivas Ia
e pelos neurónios motores alfa.
Reflexo H
Distingue-se da onda F por necessitar de um
estímulo submáximo e por não ser possível de se detetar em
todos os grupos musculares dos membros. É detetado no
palmar longo, solhar e gastrocnémio em adultos.
É necessário aplicar um estímulo de intensidade
baixa para que sejam estimulados nervos sensitivos e
motores sem que esteja uma resposta máxima presente.
Onda M
Quando se aplica o estímulo há despolarização direta
tanto de neurónios sensitivos Ia como de neurónios motores
alfa. A despolarização dos neurónios alfa leva ao
aparecimento da onda M. A despolarização que percorre o nervo sensitivo até à medula espinhal vai
permitir a transmissão do estímulo para neurónios motores como se de um arco reflexo se tratasse.
A despolarização vai depois percorrer o neurónio alfa registando-se um potencial. Quando
aumentamos a intensidade do estímulo passam a ser estimuladas mais fibras motoras. Há evidências
de que a estimulação de aferências motoras conduz a uma inibição pré-sináptica das fibras Ia e
assim sendo o reflexo H diminui a sua amplitude até que para estímulos supramáximos o reflexo H
se encontra ausente.
Para a avaliação das ondas é analisada a amplitude e latência, comparandas com valores de
referência adequados à idade e à altura do indivíduo.
O reflexo H permite avaliar as funções motora e sensitiva do mesmo nervo periférico (por
exemplo o nervo tibial). As alterações no reflexo H possibilitam a deteção de anomalias neuropáticas
precocemente.
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Sympathetic Skin Response
É o método que permite o estudo das fibras do SNA, as fibras C. São fibras muito finas não
mielinizadas que têm como neurotransmissor a acetilcolina. Estas fibras vão inervar as glândulas
sudoríparas sendo assim possível o seu estudo. Reflete a função simpática sudomotora colinérgica.
Podem ser aplicados estímulos elétricos, sons altos repentinos ou inspiração profunda
(ativam o SN Simpático) registando-se assim um potencial. Deste é necessário ter em conta a
amplitude, a latência (às vezes é difícil avaliar o período de latência principalmente se for através de
estímulo sonoro ou inspiração), área e período de recuperação.
A aplicação de estímulos repetitivos causa habituação.
É patológico quando não se regista qualquer resposta cutânea. A latência no membro
superior é menor que para o membro inferior. O tempo de latência para as mãos deve ser <2ms e
para os pés <3ms. Problemas deste método: respostas simpáticas cutâneas espontâneas, artefactos
de movimento, elétrodos danificados e amplificação errada.
Reflexos Tendinosos, Cutâneos e
Posturais
Os Reflexos são sequências de estímulo-resposta importantes na manutenção da
homeostase do organismo e desenvolvem-se, na maior parte das vezes, de forma involuntária e
inconsciente (especialmente aqueles que regulam o meio interno). No entanto, alguns reflexos
resultam da aprendizagem e da prática, sendo por isso designados por Reflexos Apreendidos ou
Adquiridos.
O estudo da integridade e motilidade reflexa torna-se, assim, importante no contexto do
exame neurológico, já que estes fornecem informações de diagnóstico relevantes e independentes
da colaboração ou estado de consciência do doente – são sinais objetivos. Desta forma, é possível
distinguir 3 tipos de reflexos com base nos seus padrões anatómicos, fisiológicos e patológicos:
Reflexos Tendinosos, Reflexos Cutâneos e Reflexos Patológicos.
A via que medeia um dado reflexo constitui o
seu Arco Reflexo, cuja integridade vai ser a condição
essencial para a produção desse mesmo reflexo. O
Arco Reflexo vai então ser constituído, de uma forma
geral,
por:
um
órgão
sensitivo
(Fusos
Neuromusculares ou Órgãos de Golgi), um neurónio
aferente (ou sensitivo), uma estação de integração
(onde ocorrem as sinapses), um neurónio eferente
(ou motor) e um órgão motor periférico (músculo).
Qualquer lesão que, de alguma forma, interrompa este
circuito, levará à abolição do reflexo.
13
O Fuso Neuromuscular deteta a variação do comprimento muscular (aferências Ia e II).
O Órgão Tendinoso de Golgi deteta a variação da tensão muscular e
participa no Reflexo Miotático Inverso: durante a contração das fibras
musculares, alem da coativação gama nos fusos, os órgãos tendinosos de Golgi
também são estimulados: as fibras aferentes Ib originam potenciais de ação que
excitam interneurónios inibitórios que sinapsam os neurónios motores ativos de
forma a serem inibidos. Protege contra a contração excessiva.
Este tipo de arco reflexo no qual só ocorre uma sinapse (entre o neurónio aferente e o
eferente, ao nível do SNC) designa-se por arco monossináptico (dos quais são exemplo o reflexo
miotático inverso e o reflexo de estiramento). No entanto, alguns arcos reflexos, além destes
elementos básicos, são também constituídos por um neurónio central intercalado entre o neurónio
aferente e o eferente – o neurónio de associação ou interneurónio. Nestes casos, estamos
perante um arco polissináptico, entre os quais se destacam os reflexos de proteção (defesa,
corneano e tosse), os reflexos nutricionais (deglutição), os reflexos locomotores e os vegetativos
(circulação, respiração, função sexual, …).
Contudo, estes circuitos podem envolver outras conexões, como as aferências que recebem
das vias piramidais. De facto, os feixes motores voluntários que as constituem exercem uma ação
inibitória sobre os arcos reflexos, de tal forma que uma lesão na via piramidal conduz a um exagero
dos reflexos tendinosos (por supressão da ação inibidora).
Reflexo de extensão cruzada
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Exame Neurológico
Deve ter-se em mente os seguintes pontos:
•
•
•
•
•
•
•
Colocar o doente e a nós próprios numa posição confortável
Colocar o membro numa posição adequada
Obter relaxamento completo do membro
Comparar SEMPRE o reflexo de um lado com o do lado oposto (diferentes respostas nos dois
lados devem sempre suscitar suspeita)
Examinar TODOS os reflexos (e não somente os das regiões afetadas)
Comparar reflexos dos membros superiores com os dos inferiores
Percutir no local adequado e, se necessário, recorrer à palpação para a sua determinação
A pancada deve ser brusca, seca e de intensidade moderada (devendo-se sempre modificar a
intensidade no sentido inverso ao da resposta reflexa). Tendo em conta as características da
resposta, podemos classificar os reflexos como encontrando-se normais, exagerados, fracos ou
abolidos.
A intensidade dos reflexos deve ser semelhante dos dois lados. Assim, a assimetria de um ou
mais reflexos é sempre considerada patológica.
Ao estado habitual dos reflexos de um indivíduo designamos Regime Reflexo. Assim, o estado
exagerado de todos os reflexos do indivíduo, por exemplo, não deve à partida ser considerado
patológico. É às pequenas variações deste padrão normal que devemos estar atentos, e são estas
alterações e desvios ao regime reflexo que são consideradas anormais.
Desta forma, um reflexo exagerado caracteriza-se por apresentar:
• Limiar baixo
• Energia e amplitude de movimento altas
• Aumento da zona reflexogénea (área cuja estimulação desencadeia a resposta reflexa)
• Prolongamento e repetição da resposta (resposta policinética ou reflexo policinético)
• Irradiação
Novamente, é importante referir que um exagero das respostas reflexas não constitui uma
situação patológica causada, por exemplo, por lesão das vias piramidais. Há indivíduos que, de facto,
apresentam um regime reflexo naturalmente exagerado, além de que as próprias emoções exageram
os reflexos.
Apesar de as respostas reflexas se caracterizarem por serem respostas involuntárias e
inconscientes, até certo ponto podem ser reforçadas ou inibidas voluntariamente. Muitas vezes,
mesmo que o doente se queira descontrair para facilitar o exame
neurológico, não o consegue, acabando muitas vezes por surtir o efeito
contrário. Nestes casos, devemos recorrer a técnicas para distrair o
doente, como mandar o doente “olhar para o lado”, “fechar os olhos”,
“contar de trás para a frente uma série de algarismos”, “cerrar os
dentes”, … É neste contexto que, muitas vezes, se utiliza a Manobra
de Jendrassik – pede-se ao doente para entrelaçar os dedos e puxar
as mãos com força. Mesmo se, depois de aplicadas estas técnicas,
restarem dúvidas, dever-se-á repetir o exame noutra ocasião, já que a
abolição ou modificação de um reflexo constitui um elemento
semiológico de primeira ordem.
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Reflexos Tendinosos, Osteo-Tendinosos ou Profundos
1 - Reflexo Radial ou Estilo-Radial
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Coloca-se o doente diante de nós, sentado, e com o antebraço
fletido em ângulo reto sobre o braço. Com a mão esquerda,
devemos manter o antebraço em ligeira pronação
Percussão faz-se na apófise estiloideia do rádio
Resposta consiste na flexão do antebraço com supinação
variável (resultado da contração do longo supinador e, por
vezes, do bicípete)
Centro medular localiza-se nos segmentos C5 e C6
Poderá haver contração moderada dos flexores dos dedos (com centro em C8)
A abolição da flexão do antebraço juntamente com um exagero da flexão dos dedos
denomina- se inversão do reflexo radial e indica lesão dos segmentos C5 e C6
2 Reflexo Bicipital
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Coloca-se o doente numa posição semelhante à anterior
Com a mão esquerda abraçamos o cotovelo do doente e, com o polegar,
comprime-se levemente o tendão do bicípete
Com o martelo, percutimos o nosso próprio dedo
Resposta consiste na flexão e supinação do antebraço
Centro medular localiza-se em C5 e C6
Mesmo que o reflexo esteja fraco, devemos sentir a saliência do tendão
sob o polegar causada pela contração do músculo
3 Reflexo Tricipital
•
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Doente deve ter o antebraço semi-fletido e relaxado
Percute-se o tendão do tricípete (o tendão é curto, sendo facilmente estimulado, acima, o
músculo mecanicamente ou, abaixo, o reflexo olecraniano ósseo)
Resposta consiste na extensão do antebraço
Centro medular localiza-se em C6, C7
4 Reflexo Rotuliano ou Patelar
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•
Coloca-se o doente sentado, com os pés assentes no chão, fazendo as pernas um ângulo
ligeiramente obtuso com a coxa
Percute-se o tendão rotuliano (entre a rótula e a inserção tibial). Caso este não seja facilmente
observável, deve recorrer-se à palpação para determinar a sua localização
A resposta consiste na extensão da perna sobre a coxa
Caso o doente não se possa levantar faz-se o exame em decúbito dorsal. Passando o
antebraço por baixo dos seus joelhos levantamo-los à mesma altura e, com a mão direita,
percutimos alternadamente um e outro lado
Centro medular localiza-se em L2, L3 e L4
Em casos de híper-reflexia, verifica-se a irradiação do reflexo, dando-se a contração de outros
músculos (pode mesmo estender-se à região posterior da coxa)
5 - Reflexo Aquiliano
•
O doente deve ajoelhar-se numa cadeira, de costas para nós, de forma a que os pés fiquem
fora da mesma, livres. Caso o doente não consiga executar esta posição, coloca-se em
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•
•
•
decúbito dorsal, cruzamos-lhe as pernas, colocando-nos do lado oposto ao que exploramos,
segurando com a mão esquerda o pé
Percute-se o tendão de Aquiles
A resposta consiste na contração dos músculos posteriores da perna, resultando na flexão
plantar
Centro medular localiza-se em L5, S1 e S2
[NOTA: A ocorrência de AVC’s agudos ao nível do córtex nas zonas onde se originam as vias
piramidais vai levar, numa primeira fase, a uma híper-reflexia, por supressão da sua ação inibidora
sobre os arcos reflexos. Numa segunda fase, por AVC crónico, verificar-se-á atrofia muscular, com
consequente abolição do reflexo]
Reflexos Cutâneos
Estes reflexos, ao contrário dos tendinosos, envolvem mais do que 3 neurónios:
•
•
•
•
•
1º neurónio (espinhal) – conduz os estímulos sensitivos até ao bulbo (Núcleos de Goll e
Burdach)
2º neurónio (bulbo-talâmico) – conduz o impulso ao tálamo
3º neurónio (tálamo-cortical) – conecta o tálamo ao córtex da circunvolução parietal
ascendente
4º neurónio – transmite o impulso à área motora, de onde parte a via piramidal para as células
dos cornos anteriores da medula
5º neurónio (motor) – sai da medula em direção ao músculo, onde termina
Além disso, diferem dos reflexos tendinosos na medida em que, nestes, lesões no 1º neurónio
motor tornavam o reflexo exagerado e lesões no 2º aboliam-no ou enfraqueciam-no; enquanto que,
no caso dos reflexos cutâneos, qualquer uma destas lesões leva ao seu enfraquecimento ou
abolição.
1 - Reflexos Abdominais
•
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•
•
•
•
•
•
•
Risca-se o ventre com um alfinete ou um objeto de ponta romba, de fora para dentro ou de
dentro para fora
Resposta consiste na contração dos músculos abdominais com desvio do
umbigo para o lado estimulado
Centro medular localiza-se em T6 a T12
Procura-se em 3 alturas:
R. Abdominal Superior - paralelo ao rebordo costal, abaixo do mesmo
(T6-T9)
R. Abdominal Médio - altura do umbigo, transversal
R. Abdominal Inferior - linha paralela à prega das virilhas (T10-T12)
Abolição destes reflexos é sugestivo de lesão das vias piramidais (como esclerose em placas)
São difíceis de provocar em obesos, multíparas e crianças com menos de 1 ano
17
2 - Reflexo Plantar
•
Reflexo bem definido, que se testa com o doente deitado
•
•
•
longo do bordo externo do pé
Resposta consiste na flexão de todos os dedos do pé
Centro medular localiza-se em L5 e S1
•
Se o pé estiver frio, o reflexo pode não aparecer
Reflexos Patológicos – lesão das vias piramidais
São reflexos que só aparecem quando a via piramidal se encontra lesada (sendo também
chamados de sinais da via piramidal).
Sinal de Babinski (ou sinal do grande dedo do pé)
•
•
•
•
Pesquisa-se como o reflexo plantar
Quando existente, a resposta consiste na extensão do 1º dedo do pé (os restantes dedos
podem fletir, estender ou ficar imóveis)
É normal ocorrer em bebés com idade inferior a 2 anos de vida, sendo que o reflexo plantar
normal só aparece depois dos 3 anos
É o sinal da via piramidal mais frequente. Por esta razão, quando existe, torna-se
desnecessário pesquisar os restantes
Clono
É uma sucessão rítmica de movimentos reflexos profundos, sendo, portanto, um reflexo
policinético. Não é um sinal de lesão da via piramidal, mas sim de hiper-excitabilidade.
Clono da Rótula
•
•
•
Segura-se a rótula entre o polegar e o indicador e empurra-se para baixo com força
Resposta consiste numa série de contrações rítmicas do quadricípede – dança da rótula
Dependendo do tempo que leva até à extinção destas contrações, classificamos este clono
em: Ligeiro/Fruste ou Inextinguível
Clono do Pé
•
•
•
Faz-se a flexão dorsal brusca do pé, mantendo a posição
A resposta consiste na contração sucessiva do solhar e dos gémeos – dança do pé
Pode existir em indivíduos normais (clono funcional), podendo confundir-se com um clono
patológico. A distinção faz-se com base no seguinte critério: no clono funcional, quando se
flete completamente a perna sobre a coxa ele desaparece completamente, ao contrário do
que acontece no clono patológico
18
Diagnóstico das Síndromes Piramidais
Utilizam-se as seguintes provas:
Prova dos braços estendidos: o doente estende os braços, formando um ângulo reto com o
corpo. Se houver défice piramidal, o braço parético cai verticalmente, gradualmente.
Prova de Mingazzini: com o doente em decúbito dorsal, flete-se as pernas formando um ângulo
reto com o leito. Se houver lesão, a perna parética desflete-se progressivamente.
Prova de Barre — Doente em decúbito ventral, pernas fletidas sobre as coxas em angulo reto.
Esta posição é mantida por alguns minutos sem maior esforço, não persiste se houver défice dos
músculos flexores das pernas.
Reflexos Primitivos
São reflexos caraterísticos dos bebés e que contribuem para a sua sobrevivência e
desenvolvimento motor. Pela sua importância, destacam-se os reflexos de sucção e o reflexo da
marcha. Eles perdem-se com a idade.
Reflexos Posturais
São reflexos que permitem o suporte do peso do corpo e a manutenção da posição.
•
•
Via Aferente – Sistema visual, vestibular e propriocetores
Via Eferente – alfa-motoneuronios dos vários músculos esqueléticos
Muitos dos reflexos de estiramento ajudam a manter a postura ereta. As atividades
coordenadas de músculos antagonistas permitem manter o peso do corpo em pé. Exemplo:
inclinação anterior do corpo estira os recetores sensitivos localizados nos gémeos que aumentam o
tónus nestes músculos e o corpo retoma a sua posição inicial. Os músculos posturais geralmente
têm um tónus muscular mantido e são extremamente sensíveis aos recetores sensitivos de
estiramento e permitem ajustes subconscientes
Força Muscular e Tónus, Coordenação e
Cerebelo
O Tónus Muscular (ou postural) consiste num reflexo propriocetivo que tem como objetivo
manter a postura corporal através da contração moderada e permanente dos músculos esqueléticos.
Este reflexo vai assim depender de estímulos tonígenos (originados em fusos neuromusculares) que
são controlados por centros nervosos, sendo depois transmitidos os impulsos aos órgãos efetores
(as fibras musculares).
Os vários mecanismos reguladores deste reflexo agrupam-se em dois sistemas, com base
na sua ação: um sistema ativador e outro moderador. Ainda que estes sistemas estejam
normalmente em equilíbrio, a prevalência de um em relação ao outro está na origem das variações
fisiopatológicas do tónus.
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Este tónus pode e deve ser avaliado no exame neurológico. Para tal ser possível é necessário
o relaxamento do músculo ou grupo muscular a avaliar, obtido somente pela suspensão completa
dos estímulos voluntários. No entanto, nem todos os doentes conseguem atingir este grau de
relaxamento. Aliás, muitos, como os mais emotivos, acabam por contrair ainda mais. Nestes casos,
deve avançar-se no exame, passando a avaliar a força ou os movimentos ativos, regressando-se
depois ao exame do tónus.
Para o exame neurológico ao tónus podemos realizar dois processos distintos:
•
•
Palpação: apesar de ser um processo muito grosseiro,
permite-nos avaliar algumas das propriedades físicas do
tónus (como a consistência, o relevo ou a facilidade de
deformação)
Mobilização Passiva: é mais precisa e fornece aspetos
clínicos mais relevantes. Consiste em forçar o afastamento
dos pontos de inserção do músculo, o que desenvolverá
uma dada tensão contrátil moderada e uniforme. Esta
resistência que encontramos consiste no tónus
Assim, nunca estamos a avaliar o tónus de um único músculo,
mas sim do conjunto de várias unidades musculares sinergéticas.
Em algumas situações fisiopatológicas, o tónus muscular pode encontrar-se alterado. Assim, em
casos em que ele está aumentado, dizemos que há hipertonia; à situação contrária chama-se
hipotonia.
Hipertonia
Podemos encontrar dois tipos de hipertonia: a espasticidade e a rigidez.
Espasticidade
•
•
•
•
•
•
•
•
•
É característico das lesões piramidais
Manifesta-se pouco depois de iniciarmos o movimento, surgindo uma resistência aumentada
que, pouco depois, cede (o que pode ocorrer de forma brusca)
Devido a este movimento característico pode ser chamado de reflexo da navalha de mola
É mais acentuado quando o movimento é rápido. Se for lento pode atenuar-se ou mesmo
desaparecer
A sua distribuição não é uniforme: manifesta-se maioritariamente nos músculos antigravíticos
(no membro superior os músculos flexores do antebraço e os adutores do braço, e no membro
inferior os músculos extensores da coxa, da perna e do pé)
Os músculos axiais e do tronco praticamente não são atingidos (somente num grau moderado
em casos de lesão piramidal bilateral)
O doente tem tendência a fazer a extensão dos membros inferiores e a flexão e adução dos
superiores
A força muscular encontra-se diminuída ou abolida
Os reflexos tendinosos encontram-se exagerados
Rigidez
•
•
É característico das lesões extra-piramidais
Associa-se à Doença de Parkinson e Síndromes Parkinsónicos (daí usar-se também o termo
20
•
•
•
•
•
•
•
Rigidez Parkinsónica)
Oferece uma resistência uniforme que não varia durante o movimento
Ao contrário da espasticidade, pode afetar todos os músculos esqueléticos do tronco e
membros
Torna-se mais nítida quando o movimento é executado com lentidão
O doente tem tendência para fletir moderadamente o pescoço, o tronco e os membros
Quando o doente mobiliza uma articulação, encontra uma resistência intermitente e regular –
sinal em roda dentada
A força muscular encontra-se conservada
Os reflexos tendinosos encontram-se normais
Hipotonia
Existe quando a resistência aos deslocamentos passivos está diminuída e a amplitude dos
movimentos articulares aumentada.
Um método típico para pesquisar a hipotonia consiste em levantar passivamente uma
extremidade (por exemplo, o braço) e largá-la depois. Num membro hipotónico, esta volta à sua
posição inicial de forma quase inerte. Quando a lesão é
unilateral este fenómeno é mais nítido.
A hipotonia pode ser considerada fisiológica em
crianças e indivíduos de constituição asténica. É um sintoma
típico de lesões do 2º neurónio (poliomielite e polinevrites),
lesões das raízes posteriores (tabes), dos cordões
posteriores da medula (doença de Friedreich), da coreia
aguda (Coreia de Sydenham) e das afeções agudas do
cerebelo.
Graus de Força Muscular (Parésia)
Paralisia completa
Contração muscular de que não resulta movimento
Execução de movimentos a favor da gravidade
Execução de movimentos contra a gravidade
Normal
- É feita a comparação entre os vários grupos musculares da pessoa assumindo que estão saudáveis.
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Para a avaliação da função motora avalia-se:
• Estado trófico muscular (simetria, volume das massas, pesquisar atrofia, estado doloroso ou
defeito mecânico que impeça o movimento)
• Tónus
• Força
• Marcha
• Coordenação.
Cerebelo
O cerebelo está envolvido em processos de sequenciação de atividades motoras, sendo também
responsável pela monitorização e ajustes das atividades motoras do corpo enquanto estão a ser
executadas, de modo a que sejam adequadas à ação que o cérebro planeou.
Assim sendo, o cerebelo vai estar continuamente a receber informação:
•
•
Do cérebro, sobre a sequência de movimentos que pretende realizar;
Da periferia do corpo recebe informação sensitiva sobre as alterações de posição,
movimentos, força que está a atuar etc.
Como tal, o cerebelo está apto para comparar as informações do cérebro com a periferia e, assim
sendo, pode ajustar corretamente os movimentos.
O sistema nervoso utiliza o cerebelo para controlar as funções motoras a três níveis: vestíbulocerebeloso, espino-cerebeloso e cérebro-cerebeloso.
Uma lesão no cerebelo conduz a perturbações na coordenação de movimentos voluntários:
ataxia. O doente apresenta movimentos desajeitados, irregulares, imprecisos.
As provas mais comuns para testar ataxia são:
•
•
Prova do dedo-nariz: o doente estende o braço e pede-se para que toque na ponta do nariz.
A realização desta prova com os olhos fechados evidencia ainda mais a lesão.
Prova do calcanhar-joelho: o doente está deitado e pede-se que coloque o calcanhar sobre
o joelho oposto.
Na ataxia central o doente erra mesmo com os olhos abertos. Na ataxia periférica (lesão do
aparelho vestibular) acerta com os olhos abertos. A ataxia pode manifestar-se através de várias
lesões semiológicas: disartria, dismetria, adiadococinésia, tremor intencional, nistagmo, etc.
Vestíbulo-Cerebelo
Envolve as funções do lóbulo flóculo-nodular do cerebelo. Está envolvido no controlo do equilíbrio
e movimentos posturais.
Através desta via o cerebelo vai antecipar qual será a posição de cada parte do corpo nos
próximos milissegundos, sendo, portanto, fundamental para a progressão em movimentos
sequenciais. Desta forma, uma pessoa com uma lesão vestíbulo-cerebelar vai apresentar alterações
do equilíbrio, principalmente durante rápidas alterações na direção do movimento.
22
Uma lesão típica desta área é a adiadococinésia. Uma das formas de testar lesões nesta via é
pedir ao doente para fazer força contra a mão do médico, com o antebraço em pronação fletido sobre
o braço (ou seja, o doente faz força em direção ao seu tronco). Quando o médico tira a mão
repentinamente, o doente com esta área lesada irá bater com a mão no seu corpo. Outra forma de
testar é pedir ao doente para bater com a palma e costas da mão sucessivamente na outra mão, a
velocidade rápida.
Espino-cerebelo
Relacionado com funções do lobo anterior do cerebelo. Permite a coordenação de movimentos
mais distais nos membros, principalmente.
A esta região do cerebelo chega informação do córtex motor do cérebro e do núcleo rubro,
indicando qual é o plano de movimentos a realizar para os próximos milissegundos bem como
informação propriocetiva da periferia (especialmente partes distais dos membros) informando qual é
de facto o movimento que está a acontecer. Ao comparar estas informações o cerebelo terá a
capacidade de enviar sinais de correção tanto para o córtex cerebral como para o núcleo rubro.
Esta região do cerebelo permite que ocorram movimentos coordenados e suaves dos músculos
agonistas e antagonistas das porções distais dos membros.
A lesão nesta região resulta num tremor intencional ou tremor de ação. Este tremor só surge
com movimentos voluntários. Quando se pede ao doente para tocar com o dedo na ponta do nariz,
o dedo começa a fazer movimentos oscilatórios com a aproximação ao nariz. Isto acontece porque
a correção que o cerebelo faz de reconhecimento do movimento e correção rápida do mesmo não
ocorre. Não ocorre, portanto, em repouso.
Um tipo de tremor intencional é o nistagmo cerebelar e surge quando se pede ao doente
que fixe um ponto. O nistagmo caracteriza-se por oscilação rítmica e involuntária de um ou ambos
os olhos.
Cérebro-cerebelar
Envolve o lobo posterior do cerebelo (corresponde à maioria dos hemisférios cerebelares).
Vai apresentar ligações às áreas pré-motora e de associação somatossensorial. Está envolvida no
planeamento sequencial de movimentos e no timing desses movimentos. Permite a coordenação de
movimentos voluntários fazendo com que a sequência e momento em que são realizados sejam
adequados.
Lesões nesta região do cerebelo podem provocar várias manifestações clínicas:
• Dismetria: corresponde a uma alteração da amplitude de movimentos. Quando se realiza a
prova do dedo-nariz, o dedo fica aquém do nariz (hipometria) ou ultrapassa-o (hipermetria).
• Disartria: o doente apresenta uma fala entrecortada e os sons saem explosivamente, com
sílabas separadas. Verifica-se nitidamente que não há capacidade de adequar a intensidade
e duração da contração dos músculos da laringe para que a fala seja fluente. Testa-se
pedindo ao doente para dizer o nome ou repetir uma frase.
• Hipotonia: diminuição do tónus muscular.
Marcha
É um elemento muito importante a analisar durante o exame neurológico, já que diferentes
patologias do foro neurológico causam diferentes tipos de marcha.
Marcha Atáxica Cerebelosa
Típica marcha do ébrio – insegura, oscilante, com muitas hesitações, paragens e desvios para
23
os lados
O doente caminha com as pernas afastadas – dobra exageradamente o joelho e levanta muito o
pé. Apesar de se desequilibrar muito, raramente chega a cair.
Para avaliar o equilíbrio pesquisa-se o Sinal de Romberg. O doente fica em pé com pés juntos
e perde o equilíbrio quando fecha os olhos.
Sensibilidade Nociceptiva, Tátil e Profunda
De uma forma geral, podemos dividir a sensibilidade em duas modalidades:
•
Sensibilidade Superficial: percetível ao nível da pele e mucosas. Compreende a
sensibilidade táctil, térmica e dolorosa
• Sensibilidade Profunda: é a sensibilidade dos vários órgãos subjacentes à pele (não
confundir com sensibilidade visceral). Compreende a sensibilidade postural (ou das atitudes
segmentares) e vibratória.
Estes vários tipos de sensibilidade permitem-nos, por exemplo, ter noção da posição de um
segmento de um membro estando de olhos fechados. Esta capacidade é conseguida através da
integração da sensibilidade das superfícies com a das cápsulas articulares, tendões, ligamentos,
músculos e tecido celular.
Os estímulos sensoriais são recolhidos por aparelhos recetores especiais distribuídos por
todo o corpo, de onde partem fibras nervosas que se reúnem para formar os nervos sensitivos ou as
porções sensitivas dos nervos mistos.
Antes de entrarem nos centros nervosos, as fibras são interrompidas ao nível dos gânglios
espinhais ou dos nervos cranianos. Estes são constituídos por um conjunto de células (neurónios de
1ª ordem) com um único prolongamento que se divide em T, dando um ramo periférico (o nervo
sensitivo) e um ramo central (as raízes posteriores).
Chegado à medula, as fibras nervosas que conduzem cada tipo de modalidade (e que até aí
tinham um trajeto comum nos nervos sensitivos) dividem-se e agrupam-se por funções, sendo que
cada modalidade constitui um feixe distinto que se dirige para os centros supra-medulares. Assim,
verificamos que ao nível dos nervos e das raízes temos um agrupamento anatómico, enquanto que
ao nível da medula e centros nervosos temos um agrupamento fisiológico. Esta independência das
vias de condução leva a que possam existir perturbações da sensibilidade térmica e dolorosa com
conservação da sensibilidade táctil – dissociação siringomiélica (somente ao nível da medula – ao
nível do bulbo deixamos de ter esta dissociação). Já quando ocorre uma abolição/diminuição da
sensibilidade táctil, profunda e dolorosa, com conservação da térmica, estamos perante uma
dissociação tabética.
Para a realização do exame neurológico à sensibilidade, o doente deve estar de olhos
tapados e deve dar respostas imediatas e precisas (de preferência de uma só palavra). Devem
explorar-se os vários tipos de sensibilidade.
Sensibilidade Tátil
•
•
Testa-se excitando levemente a pele com um objeto que desperte exclusivamente sensações
tácteis (Exemplo: um bocado de algodão ou um pedaço de papel).
Não devemos usar os nossos dedos pois, além de despertarmos sensações térmicas,
24
•
•
•
podemos exercer pressão e provocar outros tipos de sensibilidade
Caso esta se encontre diminuída, diz-se que há hipostesia tátil; caso esteja abolida, há
anestesia
Um exagero da mesma denomina-se hiperestesia tátil
São ativados mecanorrecetores, seguindo o estímulo pela via cordonal posterior (toque
superficial) e pela via espino-talâmica (anterior) (toque grosseiro e profundo)
Sensibilidade Dolorosa
•
•
•
•
Testa-se picando a pele com um alfinete
Caso esta se encontre diminuída, diz-se que há hipo-algesia; caso esteja abolida, há
analgesia
Um exagero da mesma denomina-se hiperestesia dolorosa
São ativados nociceptores, seguindo o estímulo pela via espino-talâmica (lateral)
Sensibilidade Térmica
•
•
•
•
•
Testa-se com o auxílio de tubos de água quente e de água fria (a temperatura deve ser
sempre constante – água quente entre os 45 e os 52ºC e água fria entre os 4 e os 10ºC)
Devem procurar-se isoladamente as sensações frio e quente, já que podem estar perturbados
isoladamente ou um deles mais do que o outro
Caso esta se encontre diminuída, diz-se que há termo-hipostesia; caso esteja abolida, há
termo-anestesia
Um exagero da mesma denomina-se hiperestesia térmica
São ativados termorecetores, seguindo o estímulo pela via espino-talâmica (lateral)
Sensibilidade Vibratória
•
•
Testa-se com o auxílio de um diapasão, o qual se faz vibrar em pontos ósseos salientes
(como o olecrânio ou os maléolos)
São ativados mecanorecetores, seguindo o estímulo pela via cordonal posterior
Sensibilidade Postural
•
•
•
•
•
•
Não se consegue examinar isoladamente as sensibilidades muscular, tendinosa, ligamentar
e articular, estudando-se deste modo a noção da posição dos segmentos do membro
Deve segurar-se o segmento que se pretende explorar com o indicador e o polegar. Colocase esse segmento em diferentes posições (como flexão ou extensão), variando a amplitude
do movimento, e pergunta-se ao doente em que posição está – caso haja lesão, o doente
perde a noção da posição desse segmento
Em primeiro lugar, devem testar-se os segmentos mais distais, já que estes são geralmente
os mais atingidos
Só pode ser válido quando o membro está completamente relaxado
Perturbações deste tipo de sensibilidade designam-se de ataxia espinhal (tabética ou
sensorial) e só aparecem quando o doente está de olhos fechados
São ativados mecanorecetores, seguindo o estímulo pela via cordonal posterior
Estereognosia
•
•
•
Permite o reconhecimento de objetos pelo tato
Testa-se dando ao doente a palpar, de olhos fechados, um objeto de uso corrente, o qual o
doente deve identificar
Quando sofre perturbações designa-se por astereognosia
25
Sensibilidade Discriminativa
•
•
Permite reconhecer figuras e distinguir a estimulação simultânea de dois pontos cutâneos
próximos
Testa-se através da prova do compasso de Weber
Fibras sensoriais:
• Mielinizadas - Aα e β - toque, vibração, posição, perceção
• Pouco Mielinizadas - Aγ - frio, dor, perceção
• Não mielinizadas - C - calor, dor, perceção
A capacidade de inibição lateral das fibras melhora a acuidade sensitiva.
Reflexos pupilares, campos visuais, visão
Na avaliação da visão estamos a avaliar a função dos II, III, IV e VI pares cranianos.
Optometrista – profissional na área da saúde especializado no estudo da visão,
especificamente nos cuidados primários da saúde visual. Está habilitado a examinar e avaliar o
sentido da visão, sendo especialista em diagnosticar e compensar através de artefactos óticos,
alterações visuais.
Oftalmologista – especialidade da medicina que trata as doenças relacionadas com a visão,
a refração, olhos e seus anexos.
Avaliação do Nervo Ótico
Como sabemos a visão vai depender da receção de estímulos visuais nas células da retina.
A luz vai ter de atravessar os vários constituintes do olho.
26
É fundamental referir a importância de alguns constituintes aqui enumerados:
•
•
•
•
•
Córnea – A sua lesão pode ser provocada por ventos de areia, por exemplo. O único sintoma
do paciente será um lacrimejar abundante e contínuo, que corresponde à saída de humor
aquoso. Esta lesão, se não tratada, pode levar à cegueira e à necessidade de
transplante de córnea.
Humor aquoso – é produzido pelos processos ciliares. Um aumento excessivo da sua
produção ou um défice na drenagem do mesmo conduz a um aumento da pressão intraocular
que corresponde ao glaucoma.
Pupila – é responsável por deixar ou não passar a luz.
Cristalino – vai ser fundamental para a acomodação da visão, ou seja, permite focar objetos
tanto ao longe como ao perto dependendo do seu grau de estiramento. Está relacionado com
vários problemas de erros de refração (ver à frente). A opacidade do
cristalino corresponde às cataratas.
Humor vítreo – é fundamental para manter a estrutura do globo ocular conferindo-lhe
mobilidade. Vai ainda amortecer impactos traumáticos.
Erros de Refração
O olho vai ser composto por um sistema de lentes composto por quatro interfaces refratárias:
entre o ar e a superfície da córnea, entre a superfície posterior da córnea e o humor aquoso, entre o
humor aquoso e a face anterior do cristalino e finalmente entre a face posterior do cristalino e o humor
vítreo.
O cristalino vai permitir a acomodação da visão. Este é composto por uma cápsula elástica
resistente preenchida por um fluido viscoso e proteico, mas transparente. Em torno do cristalino
insere-se radialmente os ligamentos suspensores em direção às extremidades anteriores da retina,
corpo ciliar e bordo anterior do coróide. No local de inserção ao corpo ciliar encontra-se o músculo
ciliar o qual vai permitir controlar o estiramento do ligamento suspensor. Quando o músculo ciliar
contrai o ligamento suspensor fica mais estirado e assim o cristalino assume uma forma mais
esférica.
O fenómeno da acomodação é controlado essencialmente pelo SN parassimpático, já que o
músculo ciliar é inervado quase exclusivamente pelas fibras dos SNA que existem no nervo motor
ocular comum. O efeito desta inervação permite um aumento da contração do músculo ciliar com
consequente aumento do poder de refração e assim permite focar objetos mais próximos. Assim
sendo, à medida que um objeto se aproxima progressivamente do indivíduo, há aumento do número
de estímulos parassimpáticos para o músculo ciliar levando à aquisição de uma forma mais esférica
pelo cristalino - Reflexo de Acomodação: constrição como resposta à convergência dos olhos sobre
um objeto muito próximo.
Acuidade Visual - Sensibilidade e clareza da visão
A acuidade visual refere-se à capacidade de distinguir dois pontos próximos. Para uma
acuidade visual normal é possível distinguir dois pontos se estes estiverem com 1mm de distância
entre eles.
E porque é que não conseguimos distinguir quando eles estão mais próximos? Quando os
raios luminosos atravessam as lentes projetam-se na retina e são detetados pelos cones. O tamanho
mínimo dos cones é de 1,5 micrómetros e, assim sendo, quando dois pontos estão mais próximos
que 1mm vão acabar por estimular o mesmo cone na retina.
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Mesmo para o restante olho, a acuidade visual não é igual em toda a superfície da retina,
registando-se uma maior acuidade visual ao nível da mácula (maior densidade de cones) diminuindo
a acuidade para a periferia.
A acuidade visual vai depender da precisão da focagem da retina, da sensibilidade dos
elementos nervosos e das capacidades de interpretação do cérebro.
A avaliação da acuidade visual é feita através de tabelas com letras: tabela de
Jaeger/Rosembaum para visão ao perto (35cm) e tabela de Snellen para visão ao longe
(6m/20pés).
A tabela de Snellen apresenta 10 linhas que apresenta tamanhos de letras que deveriam ser
vistos a distâncias cada vez superiores. Se uma pessoa lê a última linha diz-se que tem uma acuidade
20/20 (normal) Se uma pessoa só consegue ler a primeira linha (corresponde a letras visíveis a 200
pés) diz-se que a acuidade é 20/200 (vê a 20 passos o que deveria ver a 200) o que corresponde a
cegueira. A avaliação deve ser realizada individualmente para cada olho.
Campimetria
O campo visual corresponde à área vista por um olho para um dado instante. A área vista do
lado interno ou medial designa-se campo visual nasal e a área lateral ou externa é chamada de
campo visual temporal.
Este teste é feito com um olho de cada vez. O olho que está aberto deverá estar a olhar em
frente.
Uma luz ou objeto é movimentado e o indivíduo deverá dizer quando consegue ou não vê-lo.
Pode ainda ser avaliado através de um teste de confrontação, para o qual o médico se senta
em frente ao doente, olhando em frente e fechando o olho contralateral ao que se quer avaliar no
doente. O médico deverá movimentar um objeto pelo campo visual questionando o doente sobre
quando o vê e comparando com a sua própria capacidade de o visualizar.
Para todos os campos visuais existe um ponto cego que corresponde à projeção de raios
luminosos sobre o disco ótico onde não existem cones para deteção do objeto. Assim sendo nesse
local o sujeito não vê. O campo visual temporal é superior ao campo visual nasal para um indivíduo
saudável.
Alterações do campo visual
Perda da visão para um olho - Há lesão do nervo ótico.
Hemianópsia bitemporal - Corresponde a uma lesão ao nível do quiasma óptico. Não são
processadas as informações da região nasal da retina, ou seja, os campos visuais temporais.
Hemianópsia homónima esquerda - Corresponde a uma lesão na fita óptica direita. São afetadas
fibras provenientes da região temporal direita da retina e da região nasal esquerda da retina, logo
ficam afetados ambos os campos visuais esquerdos.
Quadrantópsia superior esquerda - Corresponde a uma lesão em parte da fita ótica nas fibras
inferiores da radiação óptica direita.
Hemianópsia homónima esquerda com preservação da mácula - Há lesão do córtex cerebral
direito com preservação da visão central devido à grande representação cortical da mácula.
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anteriores da fita ótica (já próximo d
Reflexos Pupilares
A abertura da pupila vai controlar a quantidade de luz que entra no olho. O músculo constritor
da pupila é inervado por fibras parassimpáticas que quando contraem diminuem a apertura pupilar –
miose – e por fibras simpáticas que excitam fibras radiais da íris que causam a dilatação pupilar –
midríase.
O Reflexo Fotomotor é muito importante para a adaptação rápida do olho à variação de
luminosidade. Para o testar faz-se incidir um foco luminoso no olho o que causa a miose. O estímulo
luminoso vai ativar aferências do nervo ótico que vai transmitir a informação para núcleos da área
pré-tetal. Daqui saem fibras para o núcleo de Edinger-Westphal (par III) de onde partem fibras préganglionares que sinapsam com fibras pós-ganglionares no gânglio ciliar e se dirigem para o músculo
esfíncter da pupila. Este trajeto refere-se ao reflexo fotomotor direto.
Existe também um reflexo fotomotor consensual, ou seja, a incidência de luz numa pupila vai
provocar a contração de ambas as pupilas. Este reflexo consensual é possível porque ao nível da
área pré-tetal os interneurónios que fazem a comunicação com o núcleo de Edinger-Westphal vão
dirigir-se para os núcleos de ambos os lados e assim são estimuladas as fibras parassimpáticas de
ambos os olhos.
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Lesão no nervo motor ocular motor direito
Quando se incide luz no olho direito
-Não há reflexo directo do olho direito
-Há reflexo consensual do olho esquerdo
Quando se incide a luz no olho esquerdo
-Há reflexo directo do olho esquerdo
-Não há reflexo consensual do olho direito
Quando se incide a luz no olho direito:
-Não há reflexo directo do olho direito
-Não há reflexo consensual do olho esquerdo
Quando se incide a luz no olho esquerdo:
-Há reflexo directo do olho esquerdo
-Há refleco consensual do olho direito
Fundoscopia
Permite a observação do fundo ocular. É uma forma não invasiva de avaliar alterações
vasculares, alterações de pressão intracraniana, retinopatia, degenerescência, etc.
Avaliação do Motor Ocular Comum, Motor Ocular Externo e Patético
O controlo dos movimentos oculares está a cargo dos III, IV e VI pares cranianos que vão
inervar os músculos extra-oculares.
Os músculos responsáveis pelos movimentos oculares são:
•
•
•
•
•
•
Reto medial – movimento na horizontal para dentro – inervado pelo III par
Reto lateral – movimento na horizontal para fora – inervado pelo VI par
Reto superior – movimento para cima e para dentro– inervado pelo III par
Reto inferior – movimento para baixo e para dentro – inervado pelo III par
Oblíquo superior– movimento para baixo e para fora – inervado pelo IV par
Oblíquo inferior – movimento para cima e para fora – inervado pelo III par
Estrabismo
Os doentes apresentam diploidia (visão dupla)
Divergente
com ação de movimento para dentro; há
ptose palpebral)
Convergente
Há rotação interna do globo ocular esão
do VI par.
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Blink Reflex
Este teste é utilizado para avaliação de parestesias faciais
unilaterais e outras alterações nos nervos cranianos.
Neste teste é estimulado o nervo supra-orbitário ou poderá
ser estimulada a córnea.
• Via aferente: fibras sensoriais do ramo supraorbitário
da divisão oftálmica do nervo trigémio (V par), fazem
sinapse com o núcleo sensorial ipsilateral do nervo
trigémio na protuberância e com o núcleo espinhal
ipsilateral do trigémio na medula.
• Via eferente: fibras motoras do nervo facial (VII par)
que se originam no núcleo motor ipsilateral do nervo
facial, na protuberância.
Neste teste são registados vários potenciais:
•
•
R1 – é mediada por uma via disináptica entre o núcleo sensorial principal do V par e o núcleo
motor ipsilateral do VII par.
R2 – mediada por vias polisinápticas entre o núcleo espinhal do V par e os núcleos motores
ipsilateral e contralateral do VII par.
Na análise dos registos efetuados tem-se em atenção: amplitude, latência de R1, R2 e R2’ e
duração do estímulo.
Se ocorrer uma lesão (desmielinização, por exemplo):
•
•
Lesão do V par - atraso ou diminuição de todos os potenciais (R1 e R2) bilateralmente
quando o lado afetado da face é estimulado (atraso da via aferente). A estimulação do lado
não afetado produz resposta normal.
Lesão do VII par - R1 e R2 está alterada no lado afetado (atraso da via eferente). Respostas
não alteradas no lado não afetado, independentemente do lado em que é aplicado o estímulo.
Valores de referência:
•
•
•
•
A latência máxima de R1 é de 13ms, sendo que comparando os dois olhos a diferença não
deverá ser superior a 1,2ms.
A latência máxima de R2 é de 40ms.
A latência máxima de R2 contralateral é de 41ms.
A diferença entre os dois R2 não deverá ser superior a 5ms
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Sistema Motor - Modelo Computacional
O desempenho de ações vai assentar nos princípios de mapeamento topográfico (através do
homúnculo) e do processamento hierárquico.
O processamento hierárquico é um pouco complexo. Se constatarmos, quando nos mexemos
não pensamos no grupo de músculos que temos de contrair, mas sim na ação que pretendemos
realizar.
Ao planear a ação, a área pré-motora tem uma representação de movimentos complexos.
Quando se estimula esta área do córtex pré-motor desencadeia-se um movimento que envolve vários
grupos musculares de forma coordenada. Depois a área motora primária tem a representação de um
músculo/grupo de músculos de acordo com o homúnculo motor desencadeando a ação.
Vamos então tentar perceber os mecanismos envolvidos no controlo dos outputs motores.
Por um lado, os gânglios da base vão selecionar uma das muitas ações possíveis de realizar e o
cerebelo está encarregue de assegurar que a ação selecionada é realizada corretamente. Ambos
estão fortemente interligados com o córtex frontal, pré-frontal e parietal. Aqui vamos referir-nos
apenas ao papel dos gânglios da base.
Ação dos Gânglios da Base
O córtex recebe aferências sensitivas ininterruptamente e consequentemente planeia várias
ações que respondem a essas aferências.
No entanto, uma ação só é realizada depois de passar pelo tálamo (especificamente núcleos
dorso-medial, ventral anterior e ventral lateral) e este a “aprovar”. O tálamo e o córtex comunicam de
forma recíproca e para que uma ação se realize ambos têm de ter a informação para que ela se
realize.
No entanto, as informações passam também pelos núcleos da base que vão selecionar a
ação a realizar. Destes, o Striatum será o principal núcleo de entrada da informação e o Globus
Palidum interno e a Substância Nigra pars reticulada serão os principais núcleos de saída para o
tálamo.
Com base no esquema que se segue é explicado como é que os núcleos da base vão
influenciar a escolha da ação a realizar. As setas representam vias excitatórias cujo neurotransmissor
é o glutamato e as linhas com a extremidade redonda representam vias inibitórias cujo envolvido é o
GABA.
Já que uma ação só é realizada se o tálamo aprovar, se queremos inibir todas as ações que
o córtex está a pensar realizar, é necessário bloquear o tálamo.
O tálamo vai ser tonicamente bloqueado pelo Globus Palidum Interno (GPi). Nos circuitos
ganglionares fronto-basais o papel desempenhado pelo GPi é desempenhado pela Substância Nigra
pars reticulada (SNr).
Se agora quisermos realizar uma atividade específica o que é que precisamos fazer? Inibir
uma via específica do GPi (se inibirmos o travão a ação ocorre)! O córtex transmite as suas
informações ao Striatum que por sua vez vai inibir o GPi deixando o tálamo aprovar uma ação. Esta
via corresponde à via direta ou “Go”.
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Córtex
Núcleos
Striatum
Tálamo
GPi
SNr
SNc
Se o nosso objetivo for bloquear uma atividade específica que fazemos? Estimulamos uma
via específica do GPi! O GPi é constantemente inibido pelo Globus Palidum Externo (GPe) (que
também tem atividade basal, mas menor que o GPi) que por sua vez é inibido pelo Striatum (há
inibição da inibição). Esta via corresponde à via indireta ou “No Go”.
E agora se de repente pretendermos parar todas as ações que estão a acontecer? O mais
fácil será estimular o GPi (ao estimularmos o travão bloqueamos ainda mais)! Os núcleos
Subtalâmicos são estimulados pelo córtex e vão potenciar a ação do GPi. A esta via chamamos via
hiperdireta ou “Global No Go”.
Como é que agora podemos utilizar tudo isto na aprendizagem de ações, por exemplo?
Sabemos que a Substância Nigra pars compacta (SNc) está envolvida na aprendizagem por
reforço. Ou seja, está concentrada na SNc as ações que são “boas” e que devemos fazer e as ações
“más” e que devemos reprimir. Ela vai libertar a dopamina nas situações de reforço positivo que vai
atuar no striatum, na via direta, que apresenta recetores D1, bem como na via indireta, que apresenta
recetores D2. Nas situações de reforço negativo não vai haver libertação de dopamina.
Assim, para uma ação A, boa, é libertada dopamina que atua nos recetores D1 e estimula
neurónios da via direta. A via direta para a ação A é reforçada. Atua ainda nos recetores D2 inibindo
a via indireta. Os níveis elevados de dopamina relacionam-se com vias de reforço positivo. Quando
o córtex planear realizar a ação A é mais provável que ocorra já que está mais desenvolvida a via
direta.
Para uma ação B, má, há uma diminuição da libertação da dopamina. Os neurónios da via
“Go” são menos excitados enquanto os da via “No Go” para a ação B são libertados da inibição. Esta
última pode receber impulsos excitatórios provenientes do córtex e assim ocorrer o bloqueio da ação
B. A via indireta para a ação B é reforçada. Os níveis reduzidos de dopamina relacionam-se com
vias de reforço negativo. Quando o córtex planear realizar a ação B é menos provável que ocorra
porque está a via No Go mais desenvolvida.
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Parkinson
Na doença de Parkinson há perda de neurónios dopaminérgicos e assim existem níveis
reduzidos de dopamina. Assim sendo, o que se verifica é que a via direta é pouco estimulada
enquanto a via indireta está excitada. Por esta razão os doentes apresentam dificuldades em iniciar
a marcha.
Uma das opções terapêuticas que se pretende aplicar é a Deep Brain Stimulation. Nesta
técnica pretende-se provocar uma pequena lesão no núcleo subtalâmico. Ao provocar esta lesão
inibe-se a via hiperdireta e consequentemente o GPi não se encontra tão estimulado nem o tálamo
tão inibido. Possibilita uma maior facilidade em iniciar movimentos.
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