نموذج ()80
المملكة األردنية الهاشمية
وزارة الصحة
)
طلب معاينة طبية رقم (
اسم الرئيس المباشر ..............................................
إلى طبيب الحكومة في مركز .............
.................
التوقيـع .............................
الدائـرة .............................
أرسل إليكم المذكور أدناه من أجل .........................
التاريخ ..........................................
المعلوما ت الشخصية( :تعبأ من قبل شؤون الموظفين في الدائرة التي يعمل بها الموظف) على نسختين
اإلســم
والرقم الوطني
العمر
الرقم الوظيفي
المسمى الوظيفي الذي
يعمل به الموظف
تاااريخ آخاار اجااازة ممنوحااة ماان اللجااان الطبيااة
العالجياااة اللوائيةمالمركزياااةمالعليام أو مااان قبااال
الطبيااااب العاممأخصااااائي فاااااي المركااااز أو مااااان
مستشاافى خااالل ساانة وماادة اإلجااازات المر ااية
الممنوحة لصاحب العالقة.
الحالة المر ية ( :تعبأ من قبل الطبيب المعالج)
األعراضمالشكوى الحالية
اإلجازة الممنوحة
التشخيص الطبي
المبررات والتنسيب (اإلحالة للمستشفى)
اسم الطبيب من أربع مقاطع ..............................................
ختم الطبيب
تعليمات هامة :
-يجب التأكد من هوية المريض
العالج واإلجـراءات
التوقيع .............................
ختم المركز الصحي
