ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
KHOA Y – BỘ MÔN LÃO KHOA
CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TRÊN
BỆNH NHÂN DỊ ỨNG LIDOCAINE
BSNT NGUYỄN LÝ NHẬT QUỲNH
BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
BN nữ, 67 tuổi, vào viện vì đau ngực
Bệnh sử: cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân khởi phát đau
ngực từng cơn khoảng 1-2 phút/cơn, lan cánh tay 2 bên và
sau lưng, trong cơn đau kèm khó thở, không sốt, chưa xử trí
gì. Cách nhập viện 1h, BN đau ngực tăng, đau buốt 2 cánh
tay lan lên cổ, kéo dài > 20 phút => nhập viện.
Tiền căn: THA- RLMM-ĐTĐ típ 2 – Sốc phản vệ với lidocaine
Khám: Tỉnh, tiếp xúc tốt; Sinh hiệu: 140/80mmhg, M 90l/p;
Niêm hồng, chi ấm, không phù
Tim đêu T1, T2 rõ
Phổi không ran
2
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
Troponin T-hs: 277  2214
CHẨN ĐOÁN:
NSTEMI ngày 1, nguy cơ cao, killip I,SCAI A,non HBR
THA- RLMM-ĐTĐ típ 2 – dị ứng lidocaine
3
NỘI DUNG
1. Tổng quan về các phương pháp vô cảm khi PCI
2. Phân loại thuốc tê sử dụng trong thủ thuật gây tê vùng
3. Tổng quan đặc điểm dị ứng thuốc gây tê
4. Chẩn đoán dị ứng lidocaine
5. Giải pháp PCI khi không thể sử dụng lidocaine
4
TỔNG QUAN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM
• Gây mê
• Trạng thái mất ý thức tạm thời do thuốc gây ra.
• Phối hợp thuốc giãn cơ, thuốc mê và thuốc giảm đau.
• Cần kiểm soát đường thở
• Gây tê vùng
• Gây mất cảm giác đau ở một phần cơ thể, bệnh nhân vẫn còn ý thức
• Gồm gây tê tại chỗ, gây tê trục thần kinh và phong bế thần kinh ngoại biện
• Bệnh nhân vẫn có thể tự thở
Manuel C. Pardo. Miller’s Basics of Anesthesia, Chapter 14, 221-228
5
PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM KHI PCI
Phương pháp vô cảm tiêu chuẩn
được áp dụng cho thủ thuật này là
gây tê cục bộ tại vị trí chọc kim
Lý do:
• Ít xâm lấn, ít ảnh hưởng huyết
động
• Thời gian phục hồi ngắn
Hamid A. Anesthesia for cardiac catheterization procedures. Heart Lung Vessel. 2014;6(4):225-31.
6
PHÂN LOẠI THUỐC TÊ
7
CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG THUỐC TÊ
8
PHÂN LOẠI THUỐC GÂY TÊ VÙNG
Đặc điểm
Cấu trúc
Nhóm Ester
Liên kết ester
Nhóm Amide
Liên kết amide
Chuyển hóa
Bị thủy phân bởi pseudocholinesterase trong
huyết tương
Bị chuyển hóa ở gan bởi
CYP450
Thời gian tác dụng
Ngắn hơn
Dài hơn
Khả năng gây dị ứng
Cao hơn (do PABA)
Rất hiếm
Tính ổn định
Kém ổn định, dễ bị phân hủy trong dung dịch
Ổn định hơn
Ví dụ
Procaine, Tetracaine, Benzocaine
Lidocaine, Bupivacaine,
Ropivacaine
Jeremy R. Gies; Michael T. Mooney; Robert M. Laughlin. Oral and Maxillofacial Surgery, 15, 176-190
9
DỊ ỨNG THUỐC GÂY TÊ
• Dị ứng thuốc tê nhóm Amide rất hiếm gặp vì chúng không được chuyển hóa
thành PABA. (<1%)
• Có thể có phản ứng chéo giữa các thuốc tê cùng nhóm Amide.
• Bệnh nhân dị ứng với một thuốc nhóm Amide (ví dụ: lidocaine) cần được
thử phản ứng trên da với các thuốc Amide khác (mepivacaine,
bupivacaine).
• Không có phản ứng chéo giữa thuốc tê nhóm Amide và Ester do cơ chế
chuyển hóa khác nhau.
• Thường gặp phản ứng chéo giữa các thuốc tê cùng nhóm Ester.
• Nên tránh dùng thuốc Ester khác nếu bệnh nhân đã dị ứng với một thuốc
Ester
• Bệnh nhân dị ứng cả hai nhóm Amide và Ester, hoặc có tiền sử dị ứng không
rõ ràng nhưng cần gây tê khẩn cấp, nên sử dụng các phương pháp vô cảm
khác.
Eggleston ST, Lush LW. Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother. 1996 Jul-Aug;30(7-8):851-7.
10
CHẨN ĐOÁN
• Bệnh nhân thật sự dị ứng với lidocaine hay do ngộ độc lidocaine ?
• Bệnh nhân thật sự dị ứng với lidocaine hay các thành phần phụ
gia đi kèm ?
11
CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ
12
CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ
Cơ chế
Ngộ độc thuốc tê (LAST)
Phản vệ do thuốc tê
Xảy ra khi nồng độ thuốc tê trong máu quá cao: phong bế
kênh natri phụ thuộc điện thế hệ thần kinh và tim mạch
Liên quan đến miễn dịch. Là một phản ứng quá
mẫn qua trung gian miễn dịch (thường là IgE), .
Hệ thần kinh và tim mạch.
Thần kinh (thường xuất hiện sớm):
- Tê quanh miệng, tê lưỡi, có vị kim loại trong miệng.
- Ù tai, hoa mắt, chóng mặt.
Triệu chứng
- Kích động, nói lắp, run rẩy, co giật.
chính
- Nặng: lơ mơ, hôn mê, ngừng thở.
Tim mạch (thường xuất hiện muộn và nặng hơn):
- Loạn nhịp tim, tụt huyết áp, nhịp tim chậm.
- Ngừng tim.
Thời gian
khởi phát
Xử trí đặc
hiệu
Da
- Nổi mề đay, phát ban, ngứa dữ dội.
- Phù mạch (phù môi, lưỡi, mí mắt).
Hô hấp
- Co thắt phế quản, khó thở, khò khè, thở rít.
- - Phù thanh quản, tắc nghẽn đường thở.
Tim mạch:
- Tụt huyết áp (do giãn mạch)
- Nhịp tim nhanh
Thần kinh: lo lắng, lú lẫn, mất ý thức, hôn mê
Nhanh, thường trong vòng vài phút sau khi tiêm thuốc. Triệu Nhanh chóng, trong vòng vài giây đến vài phút
chứng có thể xuất hiện muộn hơn nếu thuốc được hấp thu sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Rất hiếm khi xảy
chậm.
ra muộn.
- Tiêm Lipide 20% (Intralipid)
- Tiêm epinephrine (adrenaline)
- Sử dụng thuốc kháng histamine (H1, H2),
corticosteroid.
Eggleston ST, Lush LW. Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother. 1996 Jul-Aug;30(7-8):851-7.
13
CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THUỐC TÊ
• Khai thác kỹ tiền sử lâm sàng:
• Phản ứng đã từng gặp sau khi sử dụng thuốc tê (triệu chứng
gì, thời điểm xuất hiện, thuốc cụ thể…)
• Tiền sử dị ứng với các thuốc, thực phẩm, mỹ phẩm, hóa chất
khác
• Bệnh lý nền như hen, viêm da cơ địa, mề đay mạn tính…
• Thử nghiệm da (skin test):
• Gồm test lẩy da (prick test) và test trong da (intradermal test)
với nồng độ thuốc tê nghi ngờ được pha loãng theo chuẩn.
• Thực hiện trong điều kiện kiểm soát y tế chặt chẽ để kịp thời xử
trí nếu có phản ứng.
Eggleston ST, Lush LW. Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother. 1996 Jul-Aug;30(7-8):851-7.
14
CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG THUỐC TÊ
• Các chất gây tê tại chỗ không có chất bảo quản, methylparaben và
metabisulfite được thử nghiệm riêng biệt.
• Nhờ đó, có thể xác định được thành phần nào trong chế phẩm gây tê tại chỗ
đang gây ra phản ứng dị ứng
Eggleston ST, Lush LW. Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother. 1996 Jul-Aug;30(7-8):851-7.
15
PCI KHI DỊ ỨNG LIDOCAINE
• Thuốc tê nhóm amid khác
• Thuốc tê nhóm ester
• Antihistamine
• Opioids
• Châm tê
• Gây mê
16
ANTIHISTAMINE
• Nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi trên 99 bệnh nhân (48 bệnh
nhân dùng Diphenhydramine, 51 bệnh nhân dùng Lidocaine).
• Mục tiêu: So sánh tác dụng giảm đau của Diphenhydramine 1%
và Lidocaine 1% khi khâu các vết rách đơn giản (sử dụng thang
điểm VAS)
• Trong lúc khâu vết thương:
• Nhóm Lidocaine: Điểm đau trung vị là 0.
• Nhóm Diphenhydramine: Điểm đau trung vị là 1.
• Thời gian hiệu quả gây tê trung bình là 30 phút.
• Tác giả kết luận antihistamin có thể sử dụng thay thế khi dị ứng
lidocaine
Ernst AA, Arnold P, Nick T, Wassmuth S. Lidocaine versus diphenhy dramine for anesthesia in the repair of
minor lacemtions. J Tmuma 1993; 34:354-7.
17
OPIOIDS
• Ưu điểm
• An thần và giảm đau: nghiên cứu cho thấy sử dụng fentanyl giúp giảm điểm
đau (VAS) so với chỉ sử dụng lidocaine 1%, giảm tỉ lệ bổ sung thuốc tê trong
khi thực hiện thủ thuật.
• Giảm phản xạ vagal
• Bảo vệ cơ tim: fentanyl bảo vệ tim khỏi tổn thương do thiếu máu cục bộ-tái
tưới máu (ischemia – reperfusion injury - IR) thông qua thụ thể delta opioid
• Giảm co thắt mạch động mạch
• Nhược điểm
• Hạ thân nhiệt: chú ý khi sử dụng opioids khi thực hiện thủ thuật kéo dài (CTO)
• Giảm hấp thu P2Y12: thử nghiệm PACIFY
• Nguy cơ lệ thuộc opioids
Zuin M, Rigatelli G, Roncon L. Use of Fentanyl During Percutaneous Coronary Interventions: Safety and
Drawbacks. Cardiovasc Drugs Ther. 2018 Dec;32(6):625-632.
18
CHÂM TÊ
• Châm tê (gây tê bằng châm cứu) là phương pháp vô cảm có nguồn gốc từ y học cổ
truyền.
• Sử dụng kim châm vào một số huyệt vị cụ thể trên cơ thể để gây tê, giúp bệnh nhân
giảm hoặc mất cảm giác đau trong khi vẫn hoàn toàn tỉnh táo.
• Ngày nay, châm tê không còn được sử dụng rộng rãi như một phương pháp vô cảm
độc lập cho các phẫu thuật lớn. Thay vào đó, nó đóng vai trò là một kỹ thuật hỗ trợ:
• Giảm liều thuốc gây mê/gây tê: Châm tê giúp tăng hiệu quả giảm đau, cho phép bác
sĩ gây mê giảm liều lượng thuốc truyền thống, từ đó hạn chế tác dụng phụ.
• Giảm đau sau phẫu thuật: Kỹ thuật này được dùng để giảm đau cho bệnh nhân sau
mổ, giúp họ giảm sự phụ thuộc vào các loại thuốc giảm đau mạnh.
• Phẫu thuật nhỏ: Châm tê có thể được áp dụng cho các phẫu thuật nhỏ và vừa, đặc
biệt ở những bệnh nhân không thể dùng thuốc gây mê.
Yuan W, Wang Q. Perioperative acupuncture medicine: a novel concept instead of acupuncture anesthesia.
Chin Med J (Engl). 2019 Mar 20;132(6):707-715.
19
CHÂM TÊ
20
GÂY MÊ
• Chỉ định gây mê khi PCI
• Đau không thể kiểm soát được bằng phương pháp gây tê tại chỗ, gây tê
vùng
• Bệnh nhân lo âu và tâm thần nghiêm trọng
• Bệnh nhân không thể nằm yên
• Thủ thuật phức tạp và kéo dài: CTO
• Biến chứng cấp tính nghiệm trọng: (VD: thủng động mạch vành)
Hamid A. Anesthesia for cardiac catheterization procedures. Heart Lung Vessel. 2014;6(4):225-31.
21
TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
• Bệnh nhân được test phản ứng ropivacaine 0.5% pha
loãng 1/100.
• Sau test, bệnh nhân than khó thở, M: 110 l/p, HA:
180/100mmHg, tim đều, phổi trong không ran
=>Xử trí phản vệ
Các lựa chọn khả dĩ tiếp theo:
• Thuốc tê nhóm ester
• Antihistamin
• Opioids
22
TÓM TẮT
• PCI là thủ thuật can thiệp mạch vành xâm lấn tối thiểu, phương pháp
vô cảm được ưu tiên lựa chọn là gây tê cục bộ tại vị trí chọc kim
• Dị ứng thuốc tê nhóm Amide rất hiếm gặp (<1%)
• Có thể gặp phản ứng chéo giữa thuốc tê cùng nhóm amide hoặc
nhóm ester
• Không có phản ứng chéo giữa thuốc tê nhóm Amide và Ester do cơ
chế chuyển hóa khác nhau.
• Các lựa chọn thay thế khi không sử dụng thuốc gây tê vùng:
antihistamine, opioids, chậm tê, gây mê
23
CẢM ƠN QUÝ THẦY VÀ
QUÝ ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE
24