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Di
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REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN CLÍNICA Y APLICADA
ENERO DE 2025 | VOLUMEN 48 | SUPLEMENTO 1
As
o
cia
ció
n
Am
er
ica
na
de
DIABETESJOURNALS.ORG/CUIDADO
Normas de atención
©
en Diabetes
2025
ISSN 0149-5992
©
As
oc
ia
ció
n
Am
er
ica
na
de
Di
ab
e
Diabetesd2025
te
Estándares de atención en
s
Asociación Estadounidense de Diabetes
©2024por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este trabajo siempre que se cite correctamente,
el uso sea educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Los lectores pueden hacer un enlace a la versión registrada de
este trabajo en https://diabetesjournals.org/care, pero se requiere el permiso de la ADA para publicar este trabajo en cualquier
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este trabajo pueden enviarse a permissions@diabetes.org .
Enero de 2025Volumen 48, Suplemento 1
[L]a palabra sencillaCuidadoPuede que baste con expresar la misión filosófica de la revista. La
nueva revista está diseñada para promover una mejor atención al paciente al atender las
necesidades ampliadas de todos los profesionales de la salud comprometidos con el cuidado de
es
los pacientes con diabetes. Como tal, la Asociación Estadounidense de Diabetes considera que
Cuidado de la diabetescomo una reafirmación de la afirmación de Francis Weld Peabody de que
—Norbert Freinkel,Cuidado de la diabetesEnero-febrero de 1978
JEFE DE REDACCIÓN
Di
ab
Steven E. Kahn, licenciado en medicina y licenciado en ciencias biológicas
EDITORES ADJUNTOS
Cheryl AM Anderson, doctora, máster en salud pública y maestría
Dr. John B. Buse, doctor en medicina
Elizabeth Selvin, doctora y máster en salud pública
Dra. M. Sue Kirkman,
doctora en medicina
Dr. Matthew C. Riddle
medicina y máster en salud pública
de
EDITORES AD HOC
Dr. Mark A. Atkinson Dr. Frank B. Hu, doctor en
EDITORES ASOCIADOS
Michael J. Haller, MD Ania M.
Jastreboff, MD, PhD Alka M.
Kanaya, MD
Namratha R. Kandula, MD, MPH
Csaba P. Kovesdy, MD, FASN Neda
Laiteerapong, MD, MS Kristen J.
Nadeau, MD, MS Jeremy Pettus,
MD
Rodica Pop-Busui, MD, PhD Jennifer
E. Posey, MD, PhD, FACMG Camille E.
Powe, MD
Dra. Alice YY Cheng, FRCPC Dra.
Matthew J. Crowley, MHS Dra.
Thomas PA Danne, MD
Justin B. Echouffo Tcheugui, doctor en medicina, máster en filosofía
Stephanie L. Fitzpatrick, doctora
er
Meghana D. Gadgil, MD, MPH
Amalia Gastaldelli, PhD
ica
na
Dra. Sonia Y. Angell, MPH, DTM&H, FACP
Dra. Vanita R. Aroda
Anna L. Gloyn, doctora en
Am
Filosofía Jennifer B. Green, MD
CONSEJO EDITORIAL
Dr. David Aguilar
Anna Kahkoska, MD, PhD
Alice Pik Shan Kong, MD
Kamlesh Khunti, MD
Mohammed K. Ali, MD, MSc, MBA
Fida Bacha, MD
Britta Larson, doctora
n
Harpreet Bajaj, doctor en medicina, máster en salud pública, especialista en cara
oc
ia
ció
A. Sidney Barritt IV, MD, MSCR, FACG, FAASLD
Rita Basu, MD
Fiona Bragg, MBChB, MRCP, DPhil, FFPH
Sonia Caprio, MD
April Carson, PhD, MSPH Ranee
Chatterjee, MD, MPH Mark Emmanuel
Cooper, MB BS, PhD Ian de Boer, MD,
MS
Alessandro Doria, MD, PhD, MPH
Denice Feig, MD, MSc, FRCPC
Hermes J. Florez, MD, PhD, MPH
Juan Pablo Frias, MD
As
Emily J. Gallagher, licenciada en Letras, licenciada en Artes, licenciada en Artes, licenciada en Ciencias
Políticas y doctora en Filosofía. Ahmad Haidar, doctorado.
©
Jessica Lee Harding, PhD MarieFrance Hivert, MD, MMSc Allyson
Hughes, PhD
Silvio E. Inzucchi, MD
Linong Ji, MD
La misión de la Asociación Estadounidense de Diabetes
es prevenir y curard Iowaser y mejorar la vida de todas
las personas afectadas por la diabetes.
et
“el secreto del cuidado del paciente está en cuidar al paciente”.
Richard David Graham Leslie, MD, FRCP, FAoP
Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS
Dra. Andrea Luk
Viswanathan Mohan, doctor en medicina y doctor en ciencias
CARA, MACP
Dra. Helen R. Murphy, MBChBAO, FRACP
Dra. Michael A. Nauck
Matthew J. O'Brien, MD, MSc
Neha J. Pagidipati, MD, MPH
Elisabetta Patorno, DrPH, MD
Monica E. Peek, MD, MPH, MS
Frederik Persson, MD, DMSc
Richard E. Pratley, MD
David Preiss, PhD, FRCPath, MRCP
Jonathan Q. Purnell, MD, FTOS
Qibin Qi, PhD
Dra. María J. Redondo, PhD, MPH
Dra. Ravi Retnakaran, MSc
Dr. Peter Rossing, Doctor en Medicina y Máster en Ciencias
Doctor en Filosofía, Máster en Ciencias, Máster en Salud Pública y Maestría en Salud Pública de la
Universidad de Harvard. Doctor en Medicina, Máster en Salud Pública y Maestría en Salud Pública de la Universidad de Harvard.
Naveed Sattar, FMedSci, FRCPath, FRCPGlas, FRSE
Jonathan E. Shaw, MD, MRCP (Reino Unido), FRACP
David Simmons, FRACP, FRCP, MD (Cantab)
Dra. Emily K. Sims Dra. Kristina M.
Utzschneider Dra. Adrian Vella,
MD, FRCP (Edin) Dra. Cuilin
Zhang, MPH, PhD
Archana R. Sadhu, MD, FACE
Brian M. Schmidt, DPM
Christina M. Scifres, MD Viral
Shah, MD
Dra. Jennifer Sherr
Dra. Jung-Im Shin
Dra. Cate Speake
Til Sturmer, MD, MPH, PhD Keiichi Sumida,
MD, MPH, PhD, FASN Sathish
Thirunavukkarasu, MBBS, MPH, PhD Eva
Tseng, MD, MPH
Kohjiro Ueki, MD, PhD Daniel
van Raalte, MD, PhD
Eva Vivian, doctora en farmacia, máster, doctora en filosofía, CDCES, BC-ADM
Elizabeth Vrany, doctora en filosofía
Dra. Pandora L. Wander, Máster en Ciencias, FACP
Dra. Deborah J. Wexler, Máster en Ciencias Joseph
Wolfsdorf, Máster en Ciencias, BCh
Doctor Geng Zong
Cuidado de la diabeteses una revista para profesionales de la salud que tiene como objetivo aumentar
el conocimiento, estimular la investigación y promover un mejor manejo de las personas con diabetes.
Para lograr estos objetivos, la revista publica investigaciones originales sobre estudios humanos en las
s
siguientes categorías: Atención clínica/educación/nutrición/investigación psicosocial, investigación en
tic
o
epidemiología/servicios de salud, tecnologías emergentes y terapéutica, fisiopatología/complicaciones y
riesgo cardiovascular y metabólico. La revista también publica declaraciones de la ADA, informes de
consenso, artículos de revisión clínicamente relevantes, cartas al editor y noticias o puntos de vista
médicos/de salud. Los temas tratados son de interés para médicos, investigadores, epidemiólogos,
bé
psicólogos, educadores en diabetes y otros profesionales de la salud con orientación clínica.
Puede encontrar más información sobre la revista en línea en diabetesjournals.org/care.
Copyright © 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes, Inc. Todos los derechos reservados. Impreso en
Di
a
EE. UU. Las solicitudes de permiso para reutilizar el contenido deben enviarse al Centro de Autorización de
Derechos de Autor en www.copyright.com o 222 Rosewood Dr., Danvers, MA 01923; teléfono: (978) 750-8400; fax:
(978) 646-8600. Las solicitudes de permiso para traducir deben enviarse al Editor de Permisos, Asociación
Estadounidense de Diabetes, a permissions@diabetes.org .
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La Asociación Estadounidense de Diabetes se reserva el derecho de rechazar cualquier
anuncio por cualquier motivo, que no necesita ser revelado a la parte que envía el anuncio.
Los pedidos de reimpresiones comerciales deben dirigirse a Sheridan Content Services,
(800) 635-7181, ext. 8065.
Ediciones individuales deCuidado de la diabetesPuede solicitarlo llamando al número gratuito (800) 232-3472,
na
de 8:30 a 17:00 EST, de lunes a viernes. Fuera de los Estados Unidos, llame al (703) 549-1500. Tarifas: $75 en los
Estados Unidos, $95 en Canadá y México, y $125 para todos los demás países.
Cuidado de la diabetesestá disponible en línea en diabetesjournals.org/care. Llame a los números que se indican
er
ica
arriba, envíe un correo electrónico a membership@diabetes.org o visite la revista en línea para obtener más
información sobre cómo enviar manuscritos, los costos de publicación, solicitar reimpresiones, suscribirse a la
revista, convertirse en miembro de la ADA, publicidad, permiso para reutilizar contenido y las políticas de
ISSN IMPRESO 0149-5992
publicación de la revista.
ISSN EN LÍNEA 1935-5548
IMPRESO EN EE. UU.
Am
Franqueo de publicaciones periódicas pagado en Arlington, VA y oficinas de correo adicionales.
FUNCIONARIOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES PRESIDENTE
DE LA JUNTA DIRECTIVA
PRESIDENTE DE LA JUNTA DIRECTIVA ELECTO
Todd F. Brown, Primer Ministro
Doctor en Derecho por Rhodes B. Ritenour
PRESIDENTE ELECTO, MEDICINA Y CIENCIA
PRESIDENTE DE MEDICINA Y CIENCIA
James Tai
oc
ia
SECRETARIO/TESORERO
ció
PRESIDENTE, SALUD Y EDUCACIÓN
Patti Urbanski, MEd, RD, LD, CDCES,
n
Dra. Rita Rastogi Kalyani, MHS
Mandeep Bajaj, Licenciado en Medicina
FADCES
DIRECTOR EJECUTIVO
Charles D. Henderson
PRESIDENTE ELECTO, SALUD Y EDUCACIÓN
Joshua J. Neumiller, Doctor en Farmacia, CDCES,
FADCES, FASCP
SECRETARIO/TESORERO ELECTO
Robin Richardson
PERSONAL Y CONTACTOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES
DIRECTOR DE REVISIÓN POR PARES
PUBLICIDAD FARMACÉUTICA Y DE CONSUMO
PUBLICACIONES PROFESIONALES
Shannon C. Potts
Tina Auletta
Christian S. Kohler
GERENTE, REVISIÓN POR PARES
Gerente de cuentas senior
As
VICEPRESIDENTE Y EDITORIAL DE
DIRECTOR GENERAL,
Larissa M. Bolsa
GERENTE ASOCIADO, REVISIÓN POR PARES
Heather Norton, Blackburn
Kayla R. Fulkerson
©
PUBLICACIONES PROFESIONALES
DIRECTOR, PRODUCCIÓN Y DISEÑO DE
PUBLICACIONES PROFESIONALES
Keang Hok
DIRECTOR ASOCIADO, EDITORIAL
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GERENTE DE PRODUCCIÓN DIGITAL
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GERENTE EDITORIAL Y PRODUCCIÓN
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PUBLICIDAD DIGITAL FARMACÉUTICA Y DE DISPOSITIVOS
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Presidente y director ejecutivo
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(609) 882-8887, extensión 101
DIRECTOR CREATIVO
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GERENTE SENIOR, FACTURACIÓN Y COBRANZAS
EDITOR TÉCNICO
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Jim Harrington
Sandro Vitaglione
(703) 299-5511
jharrington@diabetes.org
Enero de 2025
Volumen 48, Suplemento 1
Introducción y metodología
S146
Alcance de las Directrices
7. Tecnología para la diabetes
Público al que se dirigen
Principios generales del dispositivo Monitoreo de
Metodología y procedimiento
glucosa en sangre Dispositivos de monitoreo continuo
Di
ab
et
S1
de glucosa Suministro de insulina
Normas, declaraciones, informes y revisiones de la ADA
S6
Resumen de las revisiones
S167
Cambios generales
Cambios de sección
S27
Evaluación y seguimiento del individuo con
1. Mejorar la atención y promover la salud en las
poblaciones
Diabetes y salud de la población:
adaptación del tratamiento al contexto
social Resumen
Sobrepeso u obesidad
Nutrición, actividad física y farmacoterapia
conductual
Dispositivos médicos para la pérdida de
peso Cirugía metabólica
2. Diagnóstico y clasificación de la diabetes
S181
Pruebas diagnósticas para la
3. Prevención o retraso de la diabetes y
comorbilidades asociadas
n
ia
Diabetes mellitus gestacional
Con diabetes
Circunstancias y poblaciones especiales
ció
Diabetes tipo 1
Prediabetes y diabetes tipo 2 Diabetes
pancreática o diabetes en el
Contexto de la enfermedad del páncreas
exocrino Síndromes de diabetes mellitus
monogénica postrasplante
S207
Cambios en el estilo de vida para la diabetes tipo 2
Prevención
oc
Intervenciones farmacológicas para retrasar la diabetes tipo 2 Prevención
S239
As
Diabetes
Estadificación de la enfermedad renal
a
crónica Lesión renal aguda
Vigilancia
Intervenciones
ri
5. Facilitar conductas positivas de salud y bienestar para
mejorar los resultados de salud
Derivación a un nefrólogo
S252
Actividad física
©
S128
6. Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Evaluación del estado glucémico
Objetivos glucémicos
Evaluación y prevención de la hipoglucemia.
y Tratamiento
Enfermedad intercurrente
Crisis hiperglucémicas: diagnóstico, tratamiento,
y Prevención
12. Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies
Retinopatía diabética
Neuropatía
Dejar de fumar: tabaco, cigarrillos electrónicos,
Apoyo a conductas de salud positivas
Atención psicosocial
11. Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos
Diagnóstico de la enfermedad renal crónica en personas con
Evaluación de comorbilidades
y el cannabis
Agentes antiplaquetarios
Tasa de filtración
4. Evaluación médica integral y
valoración de comorbilidades
Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
Terapia nutricional médica
Tratamiento con estatinas
Evaluación de la albuminuria y glomerulonefritis estimada
Atención colaborativa centrada en
la persona Evaluación médica
integral Vacunas
S86
Manejo de la hipertensión y la presión arterial
Manejo de lípidos
Enfermedad renal crónica
Epidemiología de la diabetes y la enfermedad renal crónica
Prevención o retraso de la diabetes tipo 1 sintomática
S59
10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Enfermedad cardiovascular
de enfermedades vasculares y mortalidad Objetivos de atención centrada
en la persona
9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 1
Tratamiento quirúrgico de la diabetes tipo 1
Terapia farmacológica para adultos con diabetes tipo 2
Recomendaciones adicionales para todas las personas
clasificación de la diabetes
S50
8. Obesidad y control del peso para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo 2
de
S14
es
Estándares de atención en diabetes: 2025
Cuidado de los pies
S266
13. Adultos mayores
Función neurocognitiva
Hipoglucemia
Objetivos del tratamiento
Gestión del estilo de vida
Terapia farmacológica
Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1
Diabetes
Tratamiento en casos post-agudo y de larga duración
Configuración de atención
Cuidados al final de la vida
Este número está disponible de forma gratuita en línea en https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1.
Manténgase al día con la información más reciente paraCuidado de la diabetesy otros títulos de ADA a través de Facebook (/ADAPublications) y X (@ADA_Pubs y @DiabetesCareADA).
14. Niños y adolescentes
S335
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Declaraciones de defensa
Consumo de sustancias en la diabetes pediátrica Transición de la
atención pediátrica a la atención para adultos
S337
Divulgaciones
S344
Índice
et
15. Manejo de la diabetes durante el embarazo
Diabetes en el embarazo
Objetivos glucémicos en el embarazo Manejo
de la diabetes en el embarazo Preeclampsia
y aspirina
Di
ab
S306
17. Defensa de la diabetes
Consideraciones sobre el embarazo y los
medicamentos Cuidados posparto
S321
es
S283
16. Atención de la diabetes en el hospital
Estándares de prestación de atención hospitalaria
Objetivos glucémicos en adultos hospitalizados
Monitoreo de glucosa
de
Tratamiento hipoglucemiante en pacientes
hospitalizados
Terapia Nutricional Médica en el
Hospital Autogestión en el Hospital
Normas para situaciones especiales
na
Transición del hospital al ámbito ambulatorio
Prevención de admisiones y readmisiones
©
As
oc
ia
ció
n
Am
er
ica
El futuro
S1
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes*
te
s
Introducción y metodología: Estándares
de atención en diabetes—2025
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S1–S5 | https://doi.org/10.2337/dc25-SINT
La diabetes es una enfermedad crónica y compleja
DiabetesPro en professional.diabetes.org/
que requiere atención médica continua con
standards-of-care/living-standards-update. Los
estrategias integrales de reducción de riesgos que van
Estándares de Atención reemplazan todas las
más allá del control de la glucemia. La educación y el
declaraciones de la ADA publicadas anteriormente
apoyo continuos para el autocontrol de la diabetes
(y las recomendaciones contenidas en ellas) sobre
son fundamentales para empoderar a las personas,
temas clínicos dentro del ámbito de los
prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de
Estándares de Atención; si bien contienen análisis
complicaciones a largo plazo. Existe evidencia
valiosos, las declaraciones de la ADA no deben
significativa que respalda una variedad de
considerarse la posición actual de la ADA. Los
especialistas según corresponda. De manera similar,
intervenciones para mejorar los resultados de la
Estándares de Atención reciben una revisión y
con respecto a los factores de salud psicosocial y
diabetes.
aprobación anual por parte de la Junta Directiva
conductual que a menudo se asocian con la diabetes y
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la
de la ADA y son revisados por el equipo científico
que pueden afectar la atención de la diabetes, los
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas
y el liderazgo clínico de la ADA. Los Estándares de
Estándares de Atención brindan orientación sobre
en inglés), a los que aquí se hace referencia como los
Atención también se someten a una revisión
cómo y cuándo realizar pruebas de detección, el
Estándares de atención, sirven como un recurso integral
externa por pares anualmente.
manejo en los entornos de atención primaria y de
Di
ab
e
Los Estándares de Atención no brindan planes de
tratamiento integrales para las complicaciones
asociadas con la diabetes, como la retinopatía
diabética o las úlceras del pie diabético, pero ofrecen
orientación sobre cómo y cuándo realizar pruebas de
de las complicaciones en los entornos de atención
an
a
de
primaria y de atención de la diabetes, y la derivación a
er
ic
para médicos, investigadores, formuladores de políticas y
otras partes interesadas. Describen los elementos clave de
atención de la diabetes, y la derivación a especialistas,
pero no brindan planes de manejo integrales para
la atención de la diabetes, establecen objetivos de
ÁMBITO DE APLICACIÓN DE LAS DIRECTRICES
afecciones que requieren atención especializada,
tratamiento y brindan herramientas para evaluar la calidad
Las recomendaciones de las Normas de
como las enfermedades mentales.
de la atención, todo ello con el objetivo de mejorar la
atención incluyen medidas de detección,
PÚBLICO AL QUE SE DIRIGE
El público al que se dirigen las Normas de atención
tienen un efecto favorable en los resultados de
incluye médicos de atención primaria, endocrinólogos,
actualiza los Estándares de Atención anualmente e
salud de las personas con diabetes, según la
enfermeros profesionales, médicos adjuntos/
incluye un análisis de las consideraciones clínicas
práctica clínica de expertos. También abarcan
asistentes, farmacéuticos, nutricionistas dietistas
emergentes en el texto y, a medida que evoluciona la
la prevención, detección, diagnóstico y
registrados, especialistas en atención y educación
evidencia, se agregan pautas clínicas a las
tratamiento de las complicaciones y
sobre la diabetes y todos los miembros del equipo de
recomendaciones de los Estándares de Atención. Los
comorbilidades asociadas con la diabetes. Las
atención de la diabetes. Las Normas de atención
Estándares de Atención son un documento "vivo" en el
recomendaciones abarcan la atención durante
también brindan orientación a los especialistas que
que se publican actualizaciones importantes en línea si
toda la vida de los jóvenes (niños desde el
atienden a personas con diabetes y sus múltiples
el PPC determina que la nueva evidencia o los cambios
nacimiento hasta los 11 años y adolescentes
complicaciones, como cardiólogos, nefrólogos,
regulatorios (por ejemplo, aprobaciones de
de 12 a 17 años), los adultos (de 18 a 64 años)
médicos de urgencias, internistas, pediatras,
medicamentos o tecnología, cambios en las etiquetas)
y los adultos mayores (de 65 años). Las
psicólogos, neurólogos, oftalmólogos y podólogos.
ameritan una inclusión inmediata. Puede encontrar
recomendaciones abarcan el tratamiento de la
Además, estas recomendaciones ayudan a los
más información sobre los "Estándares vivos" en el
diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2, la diabetes
pagadores, los responsables de las políticas, los
sitio web profesional de la ADA
mellitus gestacional y otros tipos de diabetes
investigadores, las organizaciones de financiación de
y/o afecciones hiperglucémicas.
la investigación,
poblaciones.
Am
diagnóstico y tratamiento que están
científicamente comprobadas o se sabe que
atención y los resultados de la diabetes en diversas
©
As
oc
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ció
n
El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA
Las “Normas de atención en diabetes”, anteriormente denominadas “Normas de atención médica en diabetes”, se publicaron originalmente en 1988. La revisión y modificación completas
más recientes se realizaron en diciembre de 2024.
* En esta sección se incluye una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. La
información sobre la dualidad de intereses de cada autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Introducción y metodología: Estándares de atención en diabetes—2025.
Diabetes Care 2025;48(Supl. 1):S1–S5
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y sin fines de lucro, y no se
altere la obra. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
INTRODUCCIÓN Y METODOLOGÍA
detección de complicaciones de la diabetes, el manejo
Introducción y metodología
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
La ADA designa a un presidente o copresidente
Durante el proceso de designación, se solicitan
recursos y brindar una atención óptima a las
del PPC (NAE y RGM son copresidentes de los
y revisan las declaraciones de divulgación
personas que viven con diabetes.
Estándares de atención de 2025) y supervisa el
completas de todos los miembros del comité.
comité. Además de los miembros del PPC,
Luego, las divulgaciones se actualizan durante
Estándares de atención para garantizar que los
varios profesionales actúan como expertos en
todo el proceso de desarrollo de las pautas
médicos, los planes de salud y los responsables de
la materia designados para apoyar al PPC en el
(específicamente antes del inicio de cada
las políticas puedan seguir confiando en ellos
desarrollo de áreas de contenido específicas de
reunión) y cada colaborador de los Estándares
como la fuente más autorizada de pautas actuales
los Estándares de atención. Si bien los expertos
de atención presenta declaraciones de
para el cuidado de la diabetes. Las
en la materia designados ayudan con el
divulgación al enviar la sección actualizada de
recomendaciones de los Estándares de atención
desarrollo de contenido, solo los miembros del
Estándares de atención. Los miembros deben
no tienen como objetivo excluir el juicio clínico.
PPC votan formalmente sobre las
Deben aplicarse en el contexto de una atención
recomendaciones de los Estándares de
clínica excelente, con ajustes para las preferencias
atención para su aprobación final.
La ADA se esfuerza por mejorar y actualizar los
Además, varias organizaciones han respaldado
individuales, las comorbilidades y otros factores
del paciente. Para obtener información más
secciones específicas de los Estándares de
detallada sobre el manejo de la diabetes, consulte
atención de 2025. El Colegio Estadounidense de
Tratamiento médico de la diabetes tipo 1 (1) y
Cardiología (ACC) revisó y aprobó la Sección 10,
Tratamiento médico de la diabetes tipo 2 (2).
“Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos”.
La Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea
y Mineral revisó y aprobó la subsección “Salud
ósea” en la Sección 4, “Evaluación médica integral
METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTO
Los estándares de atención incluyen un análisis de
la evidencia y recomendaciones de práctica clínica
destinadas a optimizar la atención de las personas
con diabetes ayudando a los profesionales de la
control del peso para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo 2”. Como novedad
ts
Sección 13, “Adultos mayores”.
recomendaciones se basan en una revisión
ab
sistemática de la evidencia y una evaluación de los
atención alternativas.
Obesidad revisó y aprobó la Sección 8, “Obesidad y
Estadounidense de Geriatría revisó y aprobó la
compartidas sobre el cuidado de la diabetes. Las
beneficios y los riesgos de las opciones de
y valoración de comorbilidades”. La Sociedad de
en los Estándares de atención de 2025, la Sociedad
salud y a las personas a tomar decisiones
Cada sección de los Estándares de Atención es
revisada anualmente y actualizada con las últimas
recomendaciones basadas en evidencia por un
subcomité. Los subcomités realizan revisiones
Di
Comité de Práctica Profesional
El Comité de Políticas Públicas de la ADA es
responsable del contenido de los Estándares de
Atención. El Comité de Políticas Públicas es un comité
ica
de expertos interprofesionales que comprende
médicos, enfermeras practicantes, farmacéuticos,
sistemáticas de la literatura e identifican y
resumen la evidencia científica. Se consulta a un
especialista en información con conocimientos y
experiencia en búsquedas bibliográficas (un
bibliotecario) cuando es necesario. Un metodólogo
especialistas en atención y educación sobre la
de pautas (RRB para los Estándares de Atención de
diabetes, nutricionistas dietistas registrados,
2025) con experiencia y capacitación en medicina
er
científicos de la salud conductual y otros que tienen
ció
n
y grupos de defensa para alinear sus políticas y
divulgar los conflictos durante un período de
tiempo que incluye 1 año antes del inicio del
proceso de designación del comité hasta la
publicación de los Estándares de atención de
ese año. Las posibles dualidades de intereses
son evaluadas por un panel de revisión
As
oc
ia
S2
basada en evidencia y metodología de desarrollo
experiencia en una variedad de áreas que incluyen,
de pautas supervisa todos los aspectos
entre otras, endocrinología pediátrica y de adultos,
metodológicos del desarrollo de los Estándares de
epidemiología, salud pública, salud conductual,
Atención y actúa como analista estadístico.
designado y, si es necesario, por la División de
Asuntos Legales de la ADA. La evaluación de la
dualidad de intereses se basa en el peso
relativo de la relación financiera (es decir, el
monto monetario) y la relevancia de la relación
(es decir, el grado en que un observador
independiente podría interpretar
razonablemente que una asociación está
relacionada con el tema o la recomendación de
consideración). Además, la ADA se adhiere a la
sección 7 del “Código para interacciones con
empresas” del Consejo de Sociedades de
Especialidades Médicas (3). El panel de revisión
de dualidad de intereses también garantiza
que la mayoría del PPC y el presidente o los
copresidentes del PPC no tengan conflictos
potenciales relacionados con el área temática.
Además, se requiere que el presidente o los
copresidentes del PPC no tengan conflictos
potenciales durante 1 año después de la
publicación de los Estándares de atención. Los
miembros del comité que revelen una posible
dualidad de intereses relacionada con alguna
recomendación específica tienen prohibido
participar en debates relacionados con esas
recomendaciones y sus votos están excluidos.
Ningún miembro del panel de expertos era
empleado de ninguna empresa farmacéutica o
de dispositivos médicos durante el desarrollo
microvasculares, nefrología, neurología, oftalmología,
de los Estándares de atención de 2025. Los
Am
manejo del riesgo cardiovascular, complicaciones
podiatría, farmacología clínica, atención
preconcepcional y del embarazo, control de peso y
Gestión de la divulgación y dualidad
de intereses
prevención de la diabetes, y uso de tecnología en el
miembros del PPC, sus empleadores y sus
posibles dualidades de intereses reveladas se
enumeran en la sección “Divulgaciones:
miembros del PPC y los expertos en la materia) y el
Estándares de atención en diabetes—2025”.
convocatoria nacional de solicitudes para reclutar
equipo científico de la ADA deben cumplir con la
miembros del Comité de Políticas Públicas. El
política de la ADA sobre dualidad de intereses, que
nombramiento para el Comité de Políticas Públicas se
exige la divulgación de cualquier interés
Fuente de financiación
basa en la excelencia en la práctica clínica y la
financiero, intelectual o de otro tipo que pueda
La guía de Estándares de Atención se financia con
investigación, con atención a la representación
interpretarse como un conflicto real, potencial o
los ingresos generales de la ADA. Ninguna otra
adecuada de los miembros en función de
aparente, independientemente de su relevancia
entidad, incluida la industria, brinda apoyo
consideraciones que incluyen, entre otras,
para el tema de la directriz. Para lograr la
financiero para la guía. Los miembros del comité
características demográficas, geográficas, del entorno
transparencia, la ADA exige la divulgación
no recibieron remuneración alguna por su
laboral o de identidad (por ejemplo, género,
completa de todas las relaciones.
participación en el desarrollo de esta guía.
©
Todos los miembros del panel de expertos (los
manejo de la diabetes. Cada año, la ADA realiza una
Introducción y metodología
diabetesjournals.org/cuidado
Revisión de evidencia
evidencia que forma la base de las recomendaciones
Los médicos se preocupan por las personas, no por las
El subcomité de Estándares de Atención de
de los Estándares de atención. Todas las
poblaciones; las directrices deben interpretarse
cada sección crea una lista inicial de preguntas
recomendaciones de los Estándares de atención son
siempre teniendo en cuenta a cada persona en
clínicas relevantes que es revisada y discutida
fundamentales para la atención integral,
particular. Deben tenerse en cuenta las circunstancias
independientemente de la calificación. Las
individuales, como las enfermedades coexistentes y
recomendaciones de la ADA tienen calificaciones
comórbidas, la edad, la educación, la discapacidad y,
asignadas deA,B, odo, dependiendo de la calidad de la
sobre todo, los valores y preferencias de la persona
evidencia que respalde la recomendación. Opinión de
con diabetes, que pueden dar lugar a diferentes
expertosmies una categoría separada para las
objetivos y estrategias de tratamiento. Además, las
recomendaciones en las que no hay evidencia de
jerarquías de evidencia convencionales, como la
ensayos clínicos, los ensayos clínicos pueden ser poco
adaptada por la ADA, pueden pasar por alto matices
búsquedas bibliográficas sistemáticas. Para los
Estándares de Atención de 2025, se realizaron
búsquedas en PubMed, Medline y EMBASE
durante los períodos del 1 de junio de 2023 al
19 de julio de 2024. Las búsquedas se limitan a
estudios publicados en inglés. Los miembros
del subcomité también buscan manualmente
en revistas, listas de referencias de actas de
congresos y sitios web de agencias
reguladoras. Todas las citas potencialmente
relevantes se someten luego a una revisión de
texto completo. En consulta con el
prácticos o hay evidencia contradictoria.
importantes en el cuidado de la diabetes. Por ejemplo,
Recomendaciones a las que se les asigna unami Los
aunque hay excelentes pruebas de ensayos clínicos
líderes de opinión clave en diabetes (miembros del PPC
que respaldan la importancia de lograr el control de
y expertos externos en la materia) informan sobre el
múltiples factores de riesgo, la forma óptima de lograr
nivel de evidencia y cubren elementos importantes de
este resultado es menos clara. Es difícil evaluar cada
la atención clínica. Todas las recomendaciones de
estándares de atención reciben una calificación por la
n
bibliotecario, cada subcomité diseña y ejecuta
ti
experto en revisión sistemática y un
componente de una intervención tan compleja.
As
sc
ia
por el panel de expertos. En consulta con un
solidez de la evidencia y no por la solidez de la
metodólogo, los subcomités preparan los
recomendación. Las recomendaciones conALas
De la evidencia a las recomendaciones
recomendaciones con niveles de evidencia más bajos
Toda la evidencia acumulada fue revisada y
se basan en ensayos controlados aleatorizados de
analizada por todos los miembros del PPC y
los resúmenes de evidencia y realizan
gran tamaño y bien diseñados o en metanálisis bien
expertos externos en la materia durante múltiples
revisiones según corresponda. Luego, el PPC
realizados de ensayos controlados aleatorizados. En
reuniones virtuales y una reunión en persona de
delibera sobre los resúmenes de evidencia
general, estas recomendaciones tienen más
dos días en Arlington, Virginia, en julio de 2024.
finales y se redactan las recomendaciones que
posibilidades de mejorar los resultados cuando se
Las recomendaciones de los estándares de
aparecerán en los Estándares de Atención.
aplican a la población para la que son apropiadas. Las
atención se actualizaron en función de la evidencia
resúmenes de evidencia y la calificación para
cada sección de los Estándares de Atención.
recomendaciones con niveles de evidencia más bajos
recientemente adquirida, y cada recomendación
pueden ser igualmente importantes, pero no están tan
fue votada por el PPC, y se requirió un consenso
bien respaldadas.
del 80 % para que se aprobara cualquier
ts
Todos los miembros del PPC discuten y revisan
Calificación de la evidencia y
desarrollo de recomendaciones
Un sistema de calificación (Tabla 1)Desarrollado
Por supuesto, la evidencia publicada es sólo un
ia
por la ADA y modelado según métodos existentes,
se utiliza para aclarar y codificar la
nD
componente de la toma de decisiones clínicas.
recomendación.
Proceso de revisión
Los comentarios públicos son particularmente
importantes en el desarrollo de recomendaciones para
Tabla 1: Sistema de clasificación de evidencia de la ADA para los “Estándares de atención en diabetes”
la práctica clínica; promueven la transparencia y
Nivel de
brindan a las partes interesadas clave, incluidas las
Descripción
evidencia
Clmi
evidencia de ensayos controlados aleatorios generalizables y bien realizados
ia
A
que cuenten con la potencia adecuada, incluidos:
• Evidencia de un ensayo multicéntrico bien realizado
• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el
análisis
Am
e
Supag
evidencia demostrativa de ensayos controlados aleatorios bien realizados que son
adecuadamente alimentado, incluyendo:
• Evidencia de un ensayo bien realizado en una o más instituciones
• Evidencia de un metanálisis que incorporó calificaciones de calidad en el
análisis
©
B
do
Evidencia de apoyo de estudios de cohorte bien realizados, que incluyen:
• Evidencia de un estudio de cohorte prospectivo o registro bien realizado
• Evidencia de un metanálisis bien realizado de estudios de cohorte
Evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizado
Evidencia de apoyo de estudios mal controlados o no controlados, que incluyen:
• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más fallos metodológicos importantes o tres
o más fallos metodológicos menores que podrían invalidar los resultados
• Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (como series
de casos con comparación con controles históricos)
• Evidencia de series de casos o informes de casos
Evidencia contradictoria con el peso de la evidencia que respalda la recomendación
mi
Consenso de expertos o experiencia clínica
personas con diabetes y sus cuidadores, la
oportunidad de identificar y abordar las brechas en la
atención. La ADA lleva a cabo un período de
comentarios públicos de un año de duración para
solicitar comentarios sobre los Estándares de atención.
El PPC revisa los comentarios recopilados del público
en preparación para la actualización anual, pero
considera actualizaciones más urgentes a lo largo del
año, que pueden publicarse como actualizaciones
"vivas" de los Estándares. Los comentarios de la
comunidad clínica más amplia y del público en general
fueron invaluables para la revisión de los Estándares
de atención de 2024. Los lectores que deseen
comentar sobre los Estándares de atención de 2025
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/
SOC.
Los comentarios sobre los Estándares de atención
también se obtienen de revisores externos. Los
Estándares de atención son revisados por el equipo
médico y científico y el liderazgo clínico de la ADA, y
son aprobados por la Junta Directiva de la ADA, que
incluye a profesionales de la salud.
S3
Introducción y metodología
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
profesionales, científicos y otras partes
Informe de consenso
interesadas. El ACC realiza una revisión
Un informe de consenso de la ADA es un documento
externa independiente por pares y aprueba
sobre un tema en particular elaborado por un panel de
la Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y
expertos técnicos bajo los auspicios de la ADA. El
gestión de riesgos”. Además, la Sociedad
documento no refleja la posición oficial de la ADA, sino
Estadounidense de Investigación Ósea y
Mineral aprueba la subsección “Salud ósea”
de la Sección 4, “Evaluación médica integral
y valoración de comorbilidades”, la Sociedad
de Obesidad aprueba la Sección 8,
que representa el análisis, la evaluación y la opinión de
expertos colectivos del panel. El objetivo principal de
un informe de consenso es brindar claridad y
conocimiento sobre un asunto médico o científico
relacionado con la diabetes para el cual la evidencia es
contradictoria, emergente o incompleta. El informe
“Obesidad y gestión del peso para la
prevención y el tratamiento de la diabetes
tipo 2”, y la Sociedad Estadounidense de
Geriatría aprueba la Sección 13, “Adultos
mayores”. El comité aborda adecuadamente
los comentarios recibidos de todas las
partes interesadas y la versión final es
también tiene como objetivo destacar las lagunas en la
evidencia y proponer vías para futuras investigaciones.
Los informes de consenso se someten a un proceso de
revisión formal, que incluye una revisión externa por
pares y una revisión por parte del PPC de la ADA y el
equipo científico de la ADA, para su publicación.
publicación. La ADA se adhiere a los
especializadas” revisados por el Consejo de
Sociedades de Especialidades Médicas (4).
Revisión científica
por expertos invitados. La revisión científica puede
desarrollo y la difusión de recomendaciones para
proporcionar una justificación científica para las
la práctica clínica de la atención de la diabetes y
recomendaciones de práctica clínica en los
tU
sino que es realizada bajo los auspicios de la ADA
Expresiones de gratitud
La ADA agradece a los siguientes pares externos
ab
comités de expertos.
Miembros del PPC
Nuha Ali ElSayed, MD, MMSc (Copresidenta)
Rozalina G. McCoy, MD, MS (Copresidenta)
Grazia Aleppo, MD
atención.
Normas de atención
ia
El suplemento anual de Normas de Atención
Elizabeth A. Beverly, PhD Kathaleen
Briggs Early, PhD, CDCES Dennis
Bruemmer, MD, PhD Justin B. EchouffoTcheugui, MD, PhD Laya Ekhlaspour, MD
Cuidado de la diabetesContiene la posición oficial
de la ADA, está redactado por la ADA y
er
proporciona todas las recomendaciones de
práctica clínica actuales de la ADA.
Declaración de la ADA
©
A
Una declaración de la ADA es un punto de vista o
posición oficial de la ADA que no contiene
recomendaciones para la práctica clínica y puede
emitirse sobre cuestiones de defensa, políticas,
económicas o médicas relacionadas con la
diabetes. Las declaraciones de la ADA se someten
a un proceso de revisión formal, que incluye una
revisión externa por pares y una revisión por parte
del comité nacional de la ADA correspondiente, el
Dr. Rajesh Garg
Kamlesh Khunti, MD, FMedSci
Rayhan Lal, MD
Ildiko Lingvay, MD, MPH Glenn Matfin,
MB ChB, MSc (Oxon) Naushira Pandya,
MD, FACP
Scott J. Pilla, MD, MHS Sarit
Polsky, MD, MPH Alissa R. Segal,
PharmD, CDCES Jane Jeffrie Seley,
DNP, MPH Robert C. Stanton, MD
Raveendhara R. Bannuru, MD, PhD
(Metodólogo jefe)
Expertos designados en la materia
Brian C. Callaghan, MD, MS (Sección 12)
Kenneth Cusi, MD (Sección 4)
la ADA y, según corresponda, la Junta Directiva de
Sandeep R. Das, MD, MPH (Sección 10) Osagie
Ebekozien, MD, MPH (Secciones 1, 2 y 3) Barbara
Eichorst, MS, RD (Sección 5)
la ADA.
Dra. Talya K. Fleming (Sección 4)
liderazgo clínico de la ADA, el equipo científico de
6 de septiembre de 2024)
Dra. Elizabeth J. Pekas
puede incluir informes de grupos de trabajo y
nD
i
recomendaciones incluidas en las Normas de
Molly L. Tanenbaum, PhD (Sección 5)
Monica Verduzco-Gutierrez, MD (Sección 4)
Crystal C. Woodward, MPS (Sección 17)
Zobair M. Younossi, MD, MPH (Sección 4)
Estándares de atención. La categoría también
que atienden a personas con diabetes. Las
y las revisiones científicas respaldan las
(Sección 5)
Lisa Murdock (Sección 17)
Nicola Napoli, MD, PhD (Secciones 4 y 13)
Sharon J. Parish, MD (Sección 4)
Flavia Q. Pirih, DDS, PhD (Sección 4) Elizabeth
Selvin, PhD, MPH (Secciones 2 y 6) Shylaja
Srinivasan, MD (Sección 14)
Equipo científico de la ADA
La ADA ha participado activamente en el
declaraciones de la ADA, los informes de consenso
Robert F. Kushner, MD, MS (Sección 8)
Seymour R. Levin, MD (Sección 4)
Roeland JW Middlebeek, MD, MSc
Kirthikaa Balapattabi, PhD Raveendhara R.
Bannuru, MD, PhD (autor correspondiente,
rbannuru@diabetes.org ) Nuha Ali ElSayed, MD,
MMSc
Robert A. Gabbay, MD, PhD (hasta
Una revisión científica no es una postura de la ADA
recurso esencial para los profesionales de la salud
Mikhail N. Kosiborod, MD (Sección 10)
científico o médico relacionado con la diabetes.
y no contiene recomendaciones de práctica clínica,
años. Las Normas de atención de la ADA son un
John M. Giurini, DPM (Sección 12) Mohamed
Hassanein, FRCP, CCST (Reino Unido) (Sección 5)
Una revisión científica es una revisión y un análisis
NORMAS, DECLARACIONES,
INFORMES Y REVISIONES DE LA ADA
documentos relacionados durante más de 35
y 9)
Rodolfo J. Galindo, MD (Sección 16)
Sunir J. Garg, MD, FACS (Sección 12)
Monica Girotra, MD (Sección 9)
equilibrados de la literatura sobre un tema
na
pautas clínicas de las sociedades
6 de septiembre de 2024)
Jason L. Gaglia, MD, MMSc (Secciones 2, 3,
so
aprobada por todas las partes antes de su
“Principios del CMSS para el desarrollo de
Robert G. Frykberg, DPM, MPH (Sección 12)
Robert A. Gabbay, MD, PhD (hasta
cie
da
d
S4
Revisores:
Mohammed K. Ali, MD, MSc
Joseph A. Aloi, MD
Dra. Vanita Aroda
Ian H. de Boer, MD, MS Wenche S.
Borgnakke, DDS, PhD Anders L.
Carlson, MD
Dr. James Flory
Doctor en Medicina Om Ganda
Dr. Thomas W. Gardner, maestría en medicina Sherita Hill
Golden, doctora en medicina Amy Hess-Fischl, maestría en
medicina, dietista registrada Ahmet Hoke, doctor en
medicina, doctorado
Korey K. Hood, PhD Eric L.
Johnson, MD M. Sue Kirkman, MD
Cecilia C. Low Wang, MD, FACP
Brynn E. Marks, MD, MSHPEd
Leigh Perreault, MD
Dra. Anne L. Peters
Dra. Moshe Phillip
Jane EB Reusch, MD Connie
M. Rhee, MD, MSc Jo-Anne
Rizzotto, MEd, RDN Laura
Shin, DPM, PhD
Dra. Alpana Shukla
Dr. Richard Siegel
Emily D. Szmuilowicz, MD Tracey H.
Taveira, PharmD, CDOE Guillermo E.
Umpierrez, MD, CDCES Jenise C. Wong,
MD, PhD
Dra. Chloe Zera
Revisores pares del ACC (Sección
10): James L. Januzzi, Jr., MD, FACC
Introducción y metodología
Joshua J. Neumiller, Doctor en Farmacia, CDCES
Presidente electo, Atención de la salud y educación
La ADA agradece a las siguientes personas por
Su apoyo:
Doctor en Medicina Sei Lee
La ADA agradece a los presidentes de la ADA y
Presidentes electos:
Dra. Celeste Durnwald
Anastassios G. Pittas, MD, MS
Alexandra M. Yacoubian
La ADA agradece a las siguientes personas por
Diseño de la figura:
Michael Bonar
Charlie Franklin
Mandeep Bajaj, MBBS, Presidente, Medicina y
Ciencia
Patti Urbanski, MEd, RD, Presidenta,
Referencias
Atención sanitaria y educación
1. Asociación Americana de Diabetes.Manejo
médico de la diabetes tipo 1.8.ª edición. Kirkman
Rita Rastogi Kalyani, MD, MHS, Presidenta electa,
Estadounidense de Diabetes, 2022
2. Asociación Americana de Diabetes.Manejo
médico de la diabetes tipo 2.8ª ed. Meneghini L,
Ed. Arlington, VA, Asociación Estadounidense de
Diabetes, 2020
3. Consejo de Sociedades de Especialidades Médicas.
Código CMSS para interacciones con empresas. Consultado
el 2 de agosto de 2024. Disponible en https://cmss.org/
code-for-interactions-with-companies/ 4. Consejo de
Sociedades de Especialidades Médicas. Principios CMSS
para el desarrollo de pautas clínicas de sociedades de
especialidades. Consultado el 2 de agosto de 2024.
Disponible en https://cmss.org/wp-content/uploads/
2017/11/Revised-CMSS-Principles-for-Clinical-PracticeGuideline-Development.pdf
©
Am
er
ica
n
Di
ab
et
es
As
so
c
Medicina y ciencia
Maestría en Filosofía y Educación. Arlington, VA, Asociación
io
n
Richard J. Kovacs, MD, MACC Dave L.
Dixon, PharmD, FACC Prakash C.
Deedwania, MD, FACC Revisores
pares de AGS (Sección 13): Alyce
Adams, MD
Dra. Alexandra Lee
ia
t
diabetesjournals.org/cuidado
S5
S6
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes*
te
s
Resumen de las revisiones: Estándares de
atención en diabetes—2025
Cómo implementar y sostener intervenciones que
enfatizar la importancia de detectar y
aplicar de manera uniforme una terminología que
Sección 1. Mejorar la atención y
promover la salud en las poblaciones
empodere a las personas con diabetes y reconozca al
(https://doi.org/10.2337/dc25-S001) La
de la salud que impactan el manejo de la
individuo como el centro de la atención de la diabetes.
recomendación 1.1 se amplió para incluir a las
diabetes, los resultados de salud y la
personas en riesgo de padecer diabetes,
calidad de vida.
investigaciones, tecnologías y tratamientos que
pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas
con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989,
la Asociación Estadounidense de Diabetes ha sido
durante mucho tiempo líder en la elaboración de
pautas que reflejan el estado más actualizado de este
campo.
Las “Normas de atención en diabetes” de 2025 han
seguido incorporando un lenguaje que priorice a la
persona y sea inclusivo. Se han hecho esfuerzos para
además de aquellas con diabetes.
Am
Aunque se han actualizado los niveles de
evidencia de varias recomendaciones, estos
mejoren la prestación de atención y la salud de la
población.
Se agregó la recomendación 1.6 para
enfatizar la importancia de evaluar y abordar
de
rápidamente a medida que surgen nuevas
er
ica
na
El campo de la atención de la diabetes está cambiando
Di
a
La Sección 8, “Obesidad y control del
peso para la prevención de la diabetes
tipo 2”, recibió el respaldo de la Sociedad
de Obesidad. Por séptimo año
consecutivo, la Sección 10, “Enfermedad
cardiovascular y control del riesgo”,
recibió el respaldo del Colegio
Estadounidense de Cardiología. Por
primera vez, la Sección 13, “Adultos
mayores”, recibió el respaldo de la
Sociedad Estadounidense de Geriatría.
CAMBIOS GENERALES
Se revisó la recomendación 1.2 para incluir,
las disparidades en la atención de la diabetes y
los resultados de salud. El texto incluye
orientación práctica sobre cómo medir las
disparidades en la salud y comprometer a
equipos interprofesionales y socios
comunitarios para abordarlas.
Se revisó la recomendación 1.7 para
abordar múltiples determinantes sociales
El texto narrativo ahora incluye un análisis
ampliado de las consideraciones sobre costos y
además del modelo de atención crónica, otros
asequibilidad, así como de las disparidades en la salud
casos en que la recomendación clínica sigue
modelos y marcos de prestación de atención
y los determinantes sociales de la salud.
siendo la misma. Es decir, los cambios en el nivel
basados en evidencia que han demostrado
de evidencia, por ejemplo,miado, no se detallan a
mejorar la prestación de atención de la diabetes y
importancia de adoptar un enfoque de equipo
continuación. Las Normas de atención de 2025
los resultados de salud. Estos incluyen el modelo
interprofesional para la atención centrada en
contienen, además de muchos cambios menores
de centro médico centrado en el paciente, las
la persona de las personas con diabetes a lo
que aclaran las recomendaciones o reflejan nueva
organizaciones de atención responsable y los
largo de su vida.
evidencia, revisiones más sustanciales que se
modelos de pago basados en el valor, que se
detallan a continuación.
analizan en el texto.
ia
ció
n
cambios no se describen a continuación en los
Se agregó la recomendación 1.5 para enfatizar
Tabla 1.1Se agregó para resaltar la
Sección 2. Diagnóstico y
clasificación de la diabetes
la importancia de las iniciativas de mejora de la
Respaldos
Por segundo año consecutivo, la
subsección “Salud ósea” de la Sección 4,
“Evaluación médica integral y valoración
de comorbilidades”, recibió el respaldo
de la Sociedad Estadounidense
calidad y de los equipos interprofesionales para
2.3Se agregó para proporcionar
apoyar cambios de procesos sostenibles y
consideraciones relacionadas con el uso y la
escalables que mejoren la calidad de la atención y
interpretación de la medición de
los resultados de salud. Se agregaron conceptos
laboratorio de glucosa y A1C.
As
oc
CAMBIOS EN LA SECCIÓN
©
RESUMEN DE REVISIONES
be
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S6–S13 | https://doi.org/10.2337/dc25-SREV
de implementación en toda la sección para
brindar orientación práctica sobre
(https://doi.org/10.2337/dc25-S002) Tabla
Se ha actualizado la subsección “Clasificación”
para proporcionar un enfoque pragmático
* Se puede encontrar una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT. La
información sobre la dualidad de intereses de cada autor está disponible en 10.2337/dc25-SDIS.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Resumen de las revisiones: Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
Care 2025;48(Supl. 1):S6–S13
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y sin fines de
lucro, y no se altere la obra. Hay más información disponible en https://www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
Resumen de las revisiones
para el tratamiento de personas que presentan características
Tratamiento previo en la visita inicial y visitas de
Infecciones del tracto urinario. Se agregó la
tanto de diabetes tipo 1 como de diabetes tipo 2.
seguimiento según corresponda.
recomendación 4.21 para indicar que los profesionales
En la subsección “Diabetes tipo 1”, se
Tabla 4.2Se modificó para incluir componentes
de la salud deben realizar pruebas de detección de
agregó la recomendación 2.7 para enfatizar
esenciales para la evaluación, la planificación y la
síntomas y/o signos del síndrome genitourinario de la
la importancia de la detección basada en
derivación según corresponda.
menopausia.
anticuerpos para la diabetes tipo 1
Se realizaron cambios en la subsección
presintomática en personas con
“Vacunas” para reflejar las actualizaciones
graso no alcohólico (NAFLD) y la esteatohepatitis
antecedentes familiares de diabetes tipo 1 o
sobre COVID-19, neumonía neumocócica,
no alcohólica (NASH) se actualizó a enfermedad
con un riesgo genético elevado conocido. El
influenza y virus respiratorio sincitial. Tabla 4.3
hepática esteatótica asociada a disfunción
texto asociado también se actualizó y
Se revisó para incluir actualizaciones
metabólica (MASLD) y esteatohepatitis asociada a
amplió para reflejar estos cambios.
importantes sobre vacunación.
disfunción metabólica (MASH), respectivamente.
La recomendación 4.6 se modificó para
gestacional” se actualizó completamente
especificar la detección inicial y repetida de la
para facilitar la comprensión e
enfermedad tiroidea autoinmune.
implementación de los diversos enfoques
se debe evitar el uso de medicamentos con asociación
de la diabetes mellitus gestacional (DMG).
conocida con un mayor riesgo de fractura.
inmunitario, el papel del microbioma intestinal en
el riesgo de diabetes y la diabetes monogénica.
MASH utilizando el índice de fibrosis-4
Se revisó la recomendación 4.12 para
incluir la ingesta recomendada de calcio
para personas con diabetes.
Se actualizó la recomendación 4.13 para especificar
cuándo se deben considerar los medicamentos
antirresortivos y los agentes osteoanabólicos.
Sección 3. Prevención o retraso de la
tener o desarrollar cirrosis relacionada con
calculado (FIB-4).
La recomendación 4.23 se modificó para indicar
so
diabetes y los inhibidores de puntos de control
especificar cuándo se debe evaluar el riesgo de
que los adultos con diabetes tipo 2 o prediabetes y
un FIB-4 >1,3 deberían someterse a una
estratificación de riesgo adicional.
As
subsecciones, incluidas aquellas que analizan la
toda la sección.
Se revisó la recomendación 4.22a para
La recomendación 4.10 se actualizó para especificar que
actuales para la detección y el diagnóstico
Se actualizó el texto de varias otras
Esta nomenclatura actualizada se incorporó en
it
in
La subsección “Diabetes mellitus
La terminología para la enfermedad del hígado
Tabla 4.4Se actualizó para especificar
Se revisó la recomendación 4.24 para
establecer que las personas con mayor riesgo
cuándo se debe realizar la prueba de densidad
de fibrosis hepática significativa deben ser
Comorbilidades
mineral ósea.
derivadas a un gastroenterólogo o hepatólogo.
Se agregó una nueva subsección, “Cuidado dental”,
Se revisó la recomendación 4.25 para incluir un
subsección “Cambios en el estilo de vida para la
que incluye dos nuevas recomendaciones. Se agregó la
enfoque de equipo interprofesional a la hora de
prevención de la diabetes tipo 2”, se agregó texto
recomendación 4.15 para indicar que las personas con
promover la pérdida de peso, en particular con un
relacionado con la salud del sueño en relación con
diabetes deben ser derivadas a un examen dental al
plan de nutrición estructurado y un programa de
el riesgo de diabetes tipo 2. Esta adición destaca el
menos una vez al año. Se agregó la recomendación
actividad física para obtener beneficios
4.16 para indicar que los esfuerzos entre los equipos
cardiometabólicos y mejoría histológica.
coloca en igualdad de condiciones con otros
ab
(https://doi.org/10.2337/dc25-S003) En la
ts
diabetes y enfermedades asociadas
medicamentos para reducir la glucosa se puedan
agonista dual del receptor del polipéptido
comportamientos de estilo de vida (por ejemplo,
ajustar adecuadamente antes y durante el período
insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) y del
actividad física y patrones de alimentación).
posterior al procedimiento dental, según sea
péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) (RA) con
sueño como un componente central en el manejo
médicos y dentales deben coordinarse para que los
an
Di
de la prediabetes y la diabetes tipo 2, lo que lo
necesario.
En la subsección “Intervenciones farmacológicas
para retrasar la diabetes tipo 2”, se actualizó
ampliamente el texto sobre el uso propuesto de la
ric
terapia con vitamina D para prevenir la diabetes tipo 2.
También se actualizó el texto relacionado con la
terapia a largo plazo con metformina y la deficiencia
de vitamina B12 asociada.
Se revisó la recomendación 4.26 para incluir un
beneficios potenciales en MASH como terapia
La recomendación 4.17 se
actualizó para reflejar que se debe
realizar una evaluación de
discapacidad en la visita inicial y una
evaluación de deterioro de la
función en cada visita posterior.
complementaria a las intervenciones de estilo de
La recomendación 4.18 se modificó para incluir
alto riesgo de fibrosis hepática, se prefiere el
vida para la pérdida de peso en adultos con
diabetes tipo 2, MASLD y sobrepeso u obesidad.
Se revisó la recomendación 4.27a para
indicar que en adultos con diabetes tipo 2 y
MASH comprobado por biopsia o aquellos con
preguntas sobre la salud sexual en los hombres y
uso de pioglitazona o un AR GLP-1 o un AR GIP
3.15 para facilitar el debate con personas
realizar una prueba de detección con testosterona
y GLP-1 dual para el manejo de la glucemia
seleccionadas de 8 años de edad con diabetes tipo
total sérica por la mañana si hay síntomas y/o
debido a los posibles efectos beneficiosos
1 en estadio 2 sobre el papel de la infusión de
signos de hipogonadismo.
sobre el MASH.
Am
Se fortaleció el lenguaje de la Recomendación
teplizumab-mzwv para retrasar la aparición de la
©
diabetes tipo 1 sintomática (estadio 3).
Sección 4. Evaluación médica integral
y valoración de comorbilidades
Se agregó la recomendación 4.19 para
Se agregó la recomendación 4.27b para
establecer específicamente que los hombres con
indicar que se puede considerar la terapia
diabetes o prediabetes deben ser sometidos a
combinada con pioglitazona y un AR GLP-1
pruebas de detección de disfunción eréctil, y se
para el tratamiento de la hiperglucemia en
agregó texto nuevo sobre la disfunción eréctil.
adultos con diabetes tipo 2 con MASH
Se agregó una nueva subsección, “Disfunción
comprobado por biopsia o aquellos con alto
(https://doi.org/10.2337/dc25-S004) El
sexual femenina”, que incluye dos nuevas
riesgo de fibrosis hepática debido a los
lenguaje enFigura 4.1se actualizó y Tabla
recomendaciones. La recomendación 4.20 establece
posibles efectos beneficiosos de dicha
4.1Se modificó para incluir los cambios
que los profesionales de la salud deben preguntar
combinación sobre el MASH.
realizados en toda la Sección 4.
sobre la salud sexual, en particular en el caso de las
Se añadió la recomendación 4.28 para
mujeres que sufren depresión y/o ansiedad y aquellas
indicar que el tratamiento con un receptor de
con trastornos sexuales recurrentes.
hormona tiroideabagonista en adultos con
Se modificó la recomendación 4.3 para
incluir la evaluación del estado glucémico y
S7
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Resumen de las revisiones
Se puede considerar la diabetes tipo 2 o
con sobrepeso u obesidad, con el objetivo de perder al menos
prediabetes con MASLD con fibrosis
entre un 3 y un 7 % de peso.
hepática moderada (F2) o avanzada (F3) y se
Además, recién añadidoFigura 5.1Ilustra
las diferencias y similitudes entre el ayuno
La recomendación 5.14 sobre patrones de
religioso y el intermitente para personas
debe derivar al individuo a un
alimentación ahora tiene un texto revisado para
con diabetes.Tabla 5.4incluye un cálculo de
gastroenterólogo o hepatólogo con
incluir alimentos procesados, proteínas magras y
riesgo y una puntuación de riesgo sugerida
experiencia en el manejo de MASLD para el
alternativas no lácteas.
inicio y seguimiento de esta terapia.
para personas con diabetes que buscan
La recomendación 5.16 se actualizó para
ayunar durante el Ramadán, yTabla 5.5
Incluye información sobre cambios de
respecto al uso de suplementos dietéticos para
medicación durante el ayuno.
deben ser individualizados y dentro del contexto
obtener beneficios glucémicos.
Las recomendaciones 5.17 y 5.18 se
de un equipo interprofesional para el manejo de
MASLD y MASH.
Figura 4.2Se revisó para reflejar
actualizaron para incluir un lenguaje revisado y
declaración sobre limitar la cantidad de tiempo
procesable, respectivamente.
que se pasa en estado sedentario, lo que incluye el
La recomendación 5.19 se actualizó para
actualizaciones importantes del algoritmo de
diagnóstico para la estratificación del riesgo y
En la subsección “Actividad física”, se actualizó
la Recomendación 5.34 para incluir una
utilizar un lenguaje procesable.
Se revisó la recomendación 5.20 para
la prevención de la cirrosis en individuos
tiempo frente a una pantalla con fines recreativos.
La recomendación 5.38 se modificó para indicar que el
e
Se agregó la recomendación 4.29 para enfatizar
Ri
cn
incluir un lenguaje práctico y claridad con
que el inicio y el seguimiento del tratamiento
estar sentado durante períodos prolongados debe
ab
et
es
d
S8
MASLD y nuevos Figura 4.3Incluye el algoritmo
recomendar limitar el sodio según sea
interrumpirse al menos cada 30 minutos para obtener
de tratamiento MASLD.
clínicamente apropiado, lo que se puede hacer,
beneficios glucémicos.
en parte, limitando el consumo de alimentos
Sección 5. Facilitación de conductas de
salud positivas y bienestar para mejorar los
resultados de salud
(https://doi.org/10.2337/dc25-S005) En la
procesados.
Se agregó la recomendación 5.39 para
aconsejar a los adultos y jóvenes que reciben
farmacoterapia para el control del peso o
cirugía metabólica que cumplan con las
endulzadas nutritivas y no nutritivas, y se
recomendaciones de actividad física. El texto
subsección “Educación y apoyo para el
agregó la recomendación 5.22 para indicar que
adjunto aborda la preocupación por la
autocontrol de la diabetes”, se actualizó la
se pueden usar edulcorantes no nutritivos en
obesidad sarcopénica con el uso de terapias
Recomendación 5.1 para enfatizar que se
lugar de productos endulzados con azúcar con
con incretinas y cirugía metabólica.
debe aconsejar a todas las personas con
moderación y a corto plazo para reducir la
En la subsección “Dejar de fumar: tabaco,
diabetes que participen en la educación y el
ingesta general de calorías y carbohidratos.
cigarrillos electrónicos y cannabis”, se agregó
Se agregó la recomendación 5.23 para
la Recomendación 5.42 para aconsejar a las
Di
Se modificó la recomendación 5.21 para
recomendar el agua en lugar de las bebidas
de
apoyo para el autocontrol de la diabetes
(DSMES) en lugar de simplemente alentarlas
enfatizar la detección de la desnutrición,
personas con diabetes tipo 1 y otras formas de
a participar.
especialmente en aquellos que se han
diabetes en riesgo de cetoacidosis diabética
sometido a cirugía metabólica y en aquellos
(CAD) que no usen cannabis recreativo en
que reciben tratamiento con terapias
ninguna forma debido al riesgo de síndrome
n
Se actualizó la recomendación 5.2 para
ció
aclarar cuándo proporcionar DSMES.
Se revisó la recomendación 5.3 para que sea
más concisa y esté más orientada a la acción,
objetivos clave de los DSMES.
Se revisó la recomendación 5.25 para
utilizar un lenguaje procesable.
oc
ia
poniendo énfasis en la evaluación rutinaria de los
farmacológicas para el control del peso.
Se agregó la recomendación 5.4 para
La recomendación 5.26 se agregó para
de hiperémesis por cannabis. El texto adjunto
describe el síndrome de hiperémesis por
cannabis y sus criterios de diagnóstico.
La recomendación 5.43 de “Apoyo a conductas
de salud positivas” se actualizó para incluir la
enfatizar la importancia de evaluar los
cotransportador de sodio y glucosa (SGLT)
calidad de vida relacionada con la salud como un
problemas de salud conductual en los
asociada con la cetoacidosis en determinadas
resultado al utilizar estrategias de salud
mismos momentos en que se evalúa la
condiciones. Brinda orientación sobre
conductual para apoyar la autogestión y las
necesidad de DSMES.
concientización, prevención, mitigación de
conductas saludables.
As
abordar la cuestión de la inhibición del
Se actualizó el lenguaje de la Recomendación
5.5 para establecer que los DSMES deben ser
riesgos y ajustes en la dieta.
Se agregó la recomendación 5.29 para fomentar la
Se revisó la recomendación 5.45 en “Atención
psicosocial” para indicar las preocupaciones psicosociales
ingesta de proteínas y fibra de origen vegetal, y se
específicas que los profesionales de la salud deben evaluar,
preferencias, necesidades y valores individuales.
agregó la recomendación 5.31 para fomentar la
incluidas la angustia por diabetes, la depresión, la ansiedad,
La recomendación 5.6 se actualizó para
limitación de alimentos con alto contenido de grasas
el miedo a la hipoglucemia y los trastornos de la conducta
reflejar la práctica ahora común de prestación
saturadas para reducir el riesgo de enfermedades
alimentaria.
remota de DSMES y el reembolso de las
cardiovasculares.
A
culturalmente apropiados y responder a las
©
modalidades prestadas de forma remota.
La recomendación 5.9 se actualizó
para reforzar la importancia de detectar
e incluir los determinantes sociales de la
salud al orientar el diseño y la prestación
de los DSMES.
Se añadieron dos nuevas recomendaciones
La recomendación 5.48 en “Distress of
Diabetes” se actualizó para recomendar la
para el ayuno religioso. La recomendación 5.32
frecuencia de al menos una evaluación
establece que se debe utilizar la evaluación
anual de distress of diabetes en personas
integral de riesgo previa al ayuno de la Diabetes
con diabetes, cuidadores y familiares.
and Ramadan International Alliance para la
La recomendación 5.49 en “Ansiedad” se actualizó
estratificación del riesgo de las personas con
para recomendar la detección de la ansiedad, lo que
En la subsección “Terapia nutricional
diabetes antes de realizar el ayuno religioso. La
está de acuerdo con la recomendación del Grupo de
médica”, se actualizó la Recomendación 5.12
recomendación 5.33 se creó para proporcionar
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. para la
para enfatizar la importancia de brindar un
orientación a los profesionales de la salud que
detección de la ansiedad.
tratamiento basado en la nutrición, la actividad
atienden a personas con diabetes que participan
física y la terapia conductual para las personas.
en el ayuno religioso.
Se agregó la recomendación 5.50 en “Ansiedad”
para incluir una recomendación para
diabetesjournals.org/cuidado
Resumen de las revisiones
detección del miedo a la hipoglucemia en
Los sistemas de infusión subcutánea de
personas con diabetes con riesgo de hipoglucemia
insulina y de administración automatizada de
la prestación de apoyo y asesoramiento sobre el
o miedo a la hipoglucemia.
insulina (AID) deben estandarizarse con, como
manejo de la diabetes en personas con diabetes
mínimo, el perfil ambulatorio de glucosa y el
mediante sistemas de circuito cerrado de código
para incluir un lenguaje más práctico sobre la
resumen semanal. Además, debe haber
abierto.
importancia de volver a realizar evaluaciones de
opciones para datos brutos o informes diarios
detección de depresión.
y semanales disponibles para los profesionales
de código abierto también se amplió para
de la salud.
incluir la evidencia publicada más reciente
Se modificó la recomendación 5.51 en “Depresión”
La recomendación 5.54 del apartado “Trastornos de
La recomendación 7.29 se modificó para incluir
La recomendación 7.14 se modificó para
la conducta alimentaria” se actualizó para recomendar
El texto sobre sistemas de circuito cerrado
sobre la seguridad y eficacia de estos sistemas
la detección de trastornos o alteraciones de la
concientizar al médico sobre la posible
conducta alimentaria mediante medidas de detección
interferencia de los medicamentos y otras
La recomendación 7.30 se amplió para
validadas. El texto adjunto describe los trastornos o
sustancias en los niveles de glucosa medidos
incluir los beneficios de combinar la tecnología
alteraciones de la conducta alimentaria que se
con medidores de glucosa en sangre.
con el entrenamiento en línea o virtual para
mejorar los resultados glucémicos en personas
con diabetes y prediabetes.
ció
sustancias potenciales o condiciones médicas que
n
Tabla 7.2Se modificó para incluir las diversas
observan con frecuencia en personas con diabetes.
Tablas 5.7y5.8Se agregaron para ilustrar las
en personas con diabetes tipo 1.
preocupaciones psicosociales y su asociación
pueden afectar los niveles de glucosa cuando se
con los resultados relacionados con la diabetes
miden con medidores de glucosa en sangre.
en adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2,
Tabla 7.3Se modificó para incluir la
descripción de los dispositivos CGM de
venta libre.
bombas de insulina o dispositivos de asistencia
respiratoria en personas con diabetes mientras
están hospitalizadas cuando sea clínicamente
As
oc
ia
respectivamente.
La recomendación 7.32 se perfeccionó para
enfatizar la importancia de continuar utilizando
Sección 6. Objetivos glucémicos e
hipoglucemia
(https://doi.org/10.2337/dc25-S006) Se
La recomendación 7.15 se modificó para
apropiado y con mediciones confirmatorias de
apoyar el uso de CGM en tiempo real (rtCGM) y
glucosa en sangre en el punto de atención para
CGM escaneado intermitentemente (isCGM)
ajustar la dosis de insulina y evaluar y tratar la
agregó la recomendación 6.12 para
para jóvenes y adultos con diabetes (tipo 1 o
hipoglucemia. El uso de estos dispositivos en el
promover la detección sistemática del
tipo 2) en cualquier tipo de terapia con insulina
ámbito hospitalario debe depender de la
miedo a la hipoglucemia en personas con
según la literatura más reciente.
disponibilidad de infraestructura de apoyo y de
riesgo de padecerla.
“Crisis hiperglucémicas: diagnóstico,
tratamiento y prevención” para cubrir la
epidemiología, los criterios de diagnóstico y la
prevención ambulatoria de la CAD y el estado
hiperosmolar hiperglucémico (HHS).
considerar el uso de rtCGM o isCGM en adultos
protocolos institucionales de tecnología para la
diabetes.
con diabetes tipo 2 que reciben agentes
bt
s
Se agregó una nueva subsección titulada
Se agregó la recomendación 7.16 para
reductores de glucosa distintos de la insulina
para alcanzar y mantener objetivos glucémicos
individualizados.
La Recomendación 7.18 se modificó para
Sección 8. Obesidad y control del peso
para la prevención y el tratamiento de
la diabetes tipo 2
(https://doi.org/10.2337/dc25-S008) La
alinearse con la Sección 15, “Manejo de la
recomendación 8.2a se actualizó para aclarar
diabetes durante el embarazo” y reflejar la
que se justifican mediciones adicionales de la
antecedentes de CAD y HSH (recomendación
actualización de los beneficios del CGM en la
distribución de la grasa corporal si el IMC es
6.20) y la provisión de educación preventiva
diabetes tipo 1 y el embarazo y otros tipos de
indeterminante.
estructurada (Recomendación 6.21) en el
diabetes en el embarazo.
Se agregaron nuevas recomendaciones
er
in
Di
sobre la evaluación de rutina de los
ámbito ambulatorio.
Tablas 6.9y6.10Se agregaron e incluyen
Se revisó la recomendación 8.2b para
El texto sobre la monitorización continua de la
recomendar el seguimiento de las mediciones
glucosa (CGM) se amplió para incluir los sensores
antropométricas relacionadas con la obesidad
factores de riesgo para crisis
actualizados integrados con los sistemas AID y para
al menos cada 3 meses durante el tratamiento
hiperglucémicas, así como la presentación
actualizar la evidencia bibliográfica más reciente que
de control de peso activo.
clínica de CAD y HSH en personas con
respalda los beneficios de la CGM en personas con
Se agregó al texto una discusión sobre el estigma
diabetes, respectivamente.
diabetes tipo 2 que reciben agentes reductores de
del peso y el sesgo hacia las personas que viven con
glucosa distintos de la insulina a partir de ensayos
cuerpos más grandes.
Am
Figura 6.2Se revisó para proporcionar un
clínicos y estudios en el mundo real. Además, la
objetivos glucémicos individuales, teniendo en
sección sobre la CGM se amplió para incluir la
la importancia del seguimiento, el apoyo y las
cuenta el estado de salud y otros factores
necesidad de estandarizar todos los informes de
intervenciones continuos para las personas que
específicos de la persona y del tratamiento que
dispositivos tecnológicos para la diabetes y
han alcanzado sus objetivos de pérdida de peso a
favorecen objetivos más o menos estrictos.
proporcionar a los médicos no solo resúmenes de una
fin de apoyar el mantenimiento de estos objetivos
sola página, sino también acceso a informes detallados
a largo plazo.
©
enfoque específico y viable para seleccionar
La recomendación 8.11 se mejoró para reflejar
Se agregó la recomendación 8.18 para
Sección 7. Tecnología de la diabetes
e incluso datos sin procesar de los dispositivos,
(https://doi.org/10.2337/dc25-S007) La recomendación
especialmente aquellos que informan modificaciones
recomendar la detección de la desnutrición en
7.8 se modificó para enfatizar la consideración de
de la dosis de insulina, como los sistemas AID.
personas con diabetes y obesidad que han
iniciar la tecnología para la diabetes de manera
El texto sobre las bombas de insulina y los
temprana, incluso en el momento del diagnóstico.
sistemas AID se amplió considerablemente para
perdido peso significativamente.
Se agregó la recomendación 8.19 para recomendar
analizar las características de los diversos sistemas
continuar con la farmacoterapia para el control del
informes de todos los dispositivos de monitoreo continuo de
AID y sus datos de ensayos fundamentales y
peso, según lo indicado, más allá de alcanzar los
glucosa (MCG), dispositivos de insulina conectados y dispositivos
estudios del mundo real en diabetes tipo 1 y tipo
objetivos de pérdida de peso para mantener los
de monitoreo continuo de glucosa (MCG) deben ser actualizados.
2.
beneficios para la salud y evitar recuperar el peso.
Se agregó la recomendación 7.9 para enfatizar que los
S9
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Resumen de las revisiones
y empeoramiento de las anomalías
resultados de salud para las personas con estas
Se deben utilizar los criterios de sobrebasalización,
cardiometabólicas que a menudo resultan de
afecciones independientemente de la A1C.
incluidos los diferenciales de glucosa significativos
Se agregó la recomendación 9.12 para
entre la hora de acostarse y la mañana o entre
recomendar el uso de AR GLP-1 con beneficios
posprandial y preprandial, las incidencias de
Se revisó la recomendación 8.25 para
demostrados en personas con diabetes tipo 2,
hipoglucemia (consciente o inconsciente) y una alta
enfatizar el uso de un dispositivo CGM para
insuficiencia cardíaca sintomática con fracción
variabilidad glucémica.
mejorar la seguridad en personas con
de eyección preservada y obesidad.
la interrupción repentina de la farmacoterapia
para el control del peso.
Tablas 9.3y9.4Se actualizaron con los costos de
Se revisó la recomendación 9.13 para
hipoglucemia poscirugía metabólica.
los medicamentos para reducir la glucosa y la
insulina al 1 de julio de 2024, y se agregó al texto
SGLT2 o de un AR GLP-1 con beneficios
una discusión ampliada sobre los costos y la
comunes, las consideraciones de seguridad y los
demostrados en personas con diabetes tipo
asequibilidad de los medicamentos.
costos de las opciones de farmacoterapia aprobadas
2 y ERC.
cia
ció
ActualizadoTablas 8.1y8.2Proporcionar información
En la nueva subsección “Circunstancias y
Se agregaron las recomendaciones 9.15 y
para el control del peso.
Se agregó al texto una discusión sobre los costos
n
recomendar el uso de un inhibidor de
detallada sobre la eficacia, los efectos secundarios
9.16 para recomendar el tratamiento de
poblaciones especiales”, se agregaron las
recomendaciones 9.31a, 9.31b y 9.31c para
de los medicamentos y las barreras de acceso,
personas con diabetes tipo 2 y MASLD o
incluidas sugerencias a los miembros del equipo
MASH con GLP-1 RA, GIP dual y GLP-1 RA,
interprofesional de atención de la diabetes sobre cómo
pioglitazona o una combinación de GLP-1
mitigar las barreras financieras.
RA y pioglitazona según la estadificación del
agregaron las recomendaciones 9.32a y 9.32b
riesgo de enfermedad hepática y la
para abordar las consideraciones de atención para
asesorar sobre las medidas que se deben tomar
cuando no hay medicamentos disponibles (como
so
en caso de escasez de medicamentos); se
Sección 9. Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia
necesidad de control del peso.
(https://doi.org/10.2337/dc25-S009) Esta
terapia para reducir la glucosa en adultos con
sobre la mitigación del riesgo de cetoacidosis
sección fue reorganizada y ampliada con dos
diabetes tipo 2 se revisaron en profundidad para
cuando las personas en riesgo de cetoacidosis o
nuevas subsecciones:1)una subsección titulada
facilitar la selección basada en evidencia de
que siguen un patrón de alimentación cetogénica
“Recomendaciones adicionales para todas las
terapias para reducir la glucosa en función de los
reciben tratamiento con inhibidores de SGLT. El
personas con diabetes” que incluye nuevas
objetivos de tratamiento individualizados. Se
texto adicional en esta subsección analiza las
recomendaciones, así como recomendaciones
agregaron consideraciones sobre los efectos de
consideraciones para la farmacoterapia para
enumeradas anteriormente junto con las de las
los medicamentos para reducir la glucosa en la
reducir la glucosa en personas con diabetes
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, si son
MASLD y la MASH.Figura 9.3.
secundaria a quimioterapia y con otros tipos de
pertinentes para las personas
Tabla 9.2Se simplificó y revisó para
resaltar mejor las consideraciones
importantes al elegir medicamentos para
reducir la glucosa en la diabetes tipo 2.
2) una subsección titulada “Circunstancias
especiales y poblaciones”.
Figura 9.1Se revisó para mayor claridad y se
agregó una declaración general.Tabla 9.1
sA
ab
independientemente de su tipo de diabetes, y
sa
Figura 9.3y el texto que analiza la elección de la
et
S10
personas en edad fértil; y se agregó la
recomendación 9.33 para brindar orientación
diabetes (es decir, diabetes pancreatogénica,
diabetes relacionada con la fibrosis quística,
diabetes postrasplante, diabetes de inicio en la
madurez de los jóvenes y diabetes neonatal).
Se aclaró la recomendación 9.20 para
sobre los ajustes de dosis al utilizar sistemas
medicamentos con mayor riesgo de hipoglucemia
Sección 10. Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos
AID.
(es decir, sulfonilureas, meglitinidas e insulina) al
(https://doi.org/10.2337/dc25-S010) La
Di
recomendar reevaluar la necesidad y/o la dosis de
La subsección sobre la técnica de
recomendación 10.1 se actualizó con detalles
administración de insulina se amplió para
glucosa a fin de minimizar el riesgo de
sobre la frecuencia recomendada de
abordar la insulina inhalada y el uso de
hipoglucemia y la carga del tratamiento.
monitoreo de la presión arterial.
ric
a
iniciar un nuevo medicamento para reducir la
parches de bolo de insulina.
Se revisó la recomendación 9.8 para
Se agregó la recomendación 9.21 para
Figura 10.2Se actualizó para brindar claridad
desaconsejar el uso concomitante de un inhibidor
sobre las clases de medicamentos para el
enfatizar la importancia de seleccionar
de la dipeptidil peptidasa 4 con un AR GLP-1
tratamiento de la hipertensión confirmada en
medicamentos para reducir la glucosa que
debido a la falta de reducción adicional de la
personas no embarazadas con diabetes.
brinden suficiente efectividad y logren y
glucosa más allá de la de un AR GLP-1 solo.
La recomendación 10.12 se modificó para
La recomendación 9.24 se aclaró
especificar la monitorización adecuada de los
mantengan múltiples objetivos de tratamiento
especificando que un AR GLP-1 o un AR GIP
niveles elevados de creatinina sérica, niveles de
resultados cardiovasculares, renales, de peso y
y GLP-1 dual es preferible a la insulina en
potasio sérico e hipocalemia cuando se utilizan
otros resultados relevantes, reducir el riesgo
adultos con diabetes tipo 2 solo en ausencia
inhibidores de la ECA, bloqueantes de los
de hipoglucemia y considerar el costo, el
de evidencia de deficiencia de insulina.
receptores de angiotensina (ARA II) o antagonistas
©
A
simultáneamente, incluyendo mejorar los
acceso, el riesgo de reacciones adversas y las
preferencias individuales.
Se revisaron las recomendaciones para
asesorar explícitamente sobre la elección de la
Se revisó el texto de la sección “Insulina basal”
para brindar orientación sobre el cambio entre
diferentes formulaciones de insulina basal.
Figura 9.4Se revisó para mayor claridad y se
de los receptores de mineralocorticoides.
Se agregó la recomendación 10.13 para especificar
las opciones de tratamiento de la hipertensión que
deben evitarse durante el embarazo y en personas
farmacoterapia para personas con diabetes tipo 2
amplió la lista de opciones para la insulina
sexualmente activas en edad fértil que no utilicen
y riesgo establecido o alto de enfermedad
prandial.
métodos anticonceptivos confiables.
cardiovascular aterosclerótica (ASCVD)
Se revisó la recomendación 9.27 para eliminar la
Se agregó la recomendación 10.26 para recomendar
(Recomendación 9.10), insuficiencia cardíaca
consideración de dosis de insulina basal superiores a
que en la mayoría de los casos los agentes reductores de
(Recomendación 9.11) y enfermedad renal crónica
0,5 unidades/kg/día como evidencia de
lípidos se deben suspender antes de la concepción y evitar
(CKD) (Recomendación 9.12) para mejorar
sobrebasalización. En cambio, se consideran signos
en mujeres con relaciones sexuales.
diabetesjournals.org/cuidado
Resumen de las revisiones
personas activas en edad fértil que no utilicen
Se utilizan inhibidores de la ECA, ARAII o antagonistas
personas que fuman y tienen antecedentes de
métodos anticonceptivos fiables, a menos que los
de los receptores de mineralocorticoides.
complicaciones en las extremidades inferiores,
La recomendación 11.5b se actualizó para
beneficios superen los riesgos.
Figuras 10.3y10.4Se agregaron para ilustrar
pérdida de la sensibilidad protectora, anomalías
indicar que, en el caso de las personas con
estructurales o EAP.
las recomendaciones para la prevención
diabetes tipo 2 y ERC, se debe utilizar un AR
primaria y secundaria de la ECVA,
GLP-1 con beneficio demostrado en esta
cuidado del pie el papel cada vez más importante de la
respectivamente, en personas con diabetes
población para reducir el riesgo cardiovascular
cirugía en el tratamiento del pie diabético.
que usan terapia para reducir el colesterol.
y la progresión de la enfermedad renal.
Los umbrales de triglicéridos se actualizaron
en las Recomendaciones 10.31 y 10.32.
Se agregó al texto narrativo de la sección sobre el
Se agregó la recomendación 11.6 para indicar
Sección 13. Adultos mayores
que los medicamentos antihipertensivos
(https://doi.org/10.2337/dc25-S013) El marco de
las 4M de los sistemas de salud amigables con las
enfermedad arterial coronaria de la Recomendación
deben evitarse en mujeres sexualmente activas en
personas mayores (Mentación, Medicamentos,
10.39b se revisaron para incluir signos o síntomas de
edad fértil que no utilicen métodos
Movilidad y Lo que Más Importa) tal como se
enfermedad cardíaca o vascular asociada o anomalías
anticonceptivos confiables y deben cambiarse a
aplica al manejo de la diabetes en adultos mayores
en el electrocardiograma.
opciones consideradas más seguras antes de la
se presentó e ilustró en el nuevo Figura 13.1.
detección de la enfermedad arterial periférica (EAP)
concepción y durante el embarazo.
La recomendación 11.7 se actualizó para
ci
La recomendación 10.41 se modificó para incluir la
con una prueba del índice tobillo-brazo en personas
especificar la reducción de la albúmina urinaria en
asintomáticas con diabetes de 65 años de edad o más,
un 30% para retardar la progresión de la ERC.
La recomendación 11.8 se actualizó para especificar
los objetivos de proteínas para las personas con ERC
órganos terminales debido a la diabetes, si un
en etapa 3 o superior y aquellas que reciben
diagnóstico de EAP cambiaría el tratamiento. La
tratamiento con diálisis.
sA
complicaciones en los pies o cualquier daño en los
detección de la EAP también debería considerarse en
Tabla 11.1Se agregó para incluir razones
personas con diabetes de 10 años de duración y alto
para considerar enfermedades renales no
riesgo cardiovascular.
relacionadas con la diabetes en una persona
con ERC y diabetes, yTabla 11.3Se agregó para
et
Para las personas con diabetes tipo 2,
incluir sugerencias de intervenciones que
con fracción de eyección preservada, se agregó
reducen la albuminuria.
tratamiento con un AR GLP-1 con beneficio
demostrado en esta población para reducir los
síntomas relacionados con la insuficiencia
mejorar la función del ejercicio.
Sección 12. Retinopatía, neuropatía y
cuidado de los pies
(https://doi.org/10.2337/dc25-S012) Se
actualizó la recomendación 12.5 para
especificar la participación de un
oftalmólogo para exámenes más
frecuentes si la retinopatía está
progresando o amenaza la visión.
nD
i
cardíaca, reducir las limitaciones físicas y
ab
obesidad e insuficiencia cardíaca sintomática
la Recomendación 10.46d para recomendar el
Figura 10.5Se agregó para ilustrar las
recomendaciones para la detección de
enfermedades cardiovasculares asintomáticas y
Se modificó la redacción de la recomendación
proporcionar una descripción general de las
12.8 para reflejar que se debe realizar un examen
recomendaciones para la prevención del
ocular con dilatación de pupilas antes y durante el
desarrollo de insuficiencia cardíaca sintomática en
primer trimestre, en lugar de uno u otro.
ric
a
no diagnosticadas, yFigura 10.6Se agregó para
personas con diabetes.
Am
Sección 11. Enfermedad renal crónica
y manejo de riesgos
(https://doi.org/10.2337/dc25-S011) Se modificó la
recomendación 11.3 para mayor claridad sobre la
La recomendación 13.8a se modificó para incluir el
tiempo dentro del rango y el tiempo por debajo del
rango, además de los objetivos de tratamiento de A1C
para adultos mayores que, por lo demás, son
ss
enfermedad microvascular en cualquier localización o
ón
potencialmente dañinos durante el embarazo
Los criterios para las investigaciones de
La recomendación 12.19 se modificó para
incluir criterios de detección adicionales
saludables, tienen pocas y estables enfermedades
crónicas y un estado funcional cognitivo intacto.
La recomendación 13.8b se modificó para incluir el
tiempo dentro del rango y el tiempo por debajo del
rango, además de los objetivos de tratamiento de A1C
para adultos mayores que tienen una salud intermedia
o compleja y que son clínicamente heterogéneos con
una expectativa de vida variable.
Tabla 13.1Se modificó para incluir una columna
sobre objetivos de CGM razonables para cada
categoría de estado de salud.
En la sección “Tratamiento” se amplió la
selección y uso adecuado de inhibidores de
SGLT2 en adultos mayores.
Artículo 14. Niños y adolescentes
(https://doi.org/10.2337/dc25-S014) Se
agregó la recomendación 14.4 en la sección
“Diabetes tipo 1” para enfatizar los
principios nutricionales clave.
Se modificó la recomendación 14.10 para
enfatizar los límites a la actividad sedentaria.
Se modificó la recomendación 14.21 para
para síntomas y signos de neuropatía
establecer que se deben ofrecer bombas de insulina a
autonómica.
cualquier persona con diabetes tipo 1 que pueda usar
La recomendación 12.22 se actualizó para
recomendar no utilizar opioides para el
los dispositivos de forma segura.
La recomendación 14.24 se modificó para eliminar
tratamiento del dolor neuropático debido al
presión arterial.
potencial de eventos adversos, y el texto
objetivos de A1C menos estrictos.
©
optimización de los objetivos de control de la
la falta de acceso como motivo para establecer
Se revisó la recomendación 11.4a para
narrativo se actualizó para ampliar este tema.
aclarar que los inhibidores de la ECA o los ARA
Se añadió al texto narrativo una breve
II deben ajustarse a la dosis máxima tolerada
discusión sobre el papel del control del
para prevenir la progresión de la ERC y reducir
peso y la neuropatía.
los eventos cardiovasculares en personas no
embarazadas con diabetes e hipertensión.
La recomendación 11.4b se modificó para
La recomendación 12.24 se actualizó para
incluir la prueba táctil de Ipswich como una
opción para la evaluación neurológica.
La recomendación 14.26 se modificó para
incluir el aumento de peso como medida de
equilibrio para objetivos de A1C más estrictos.
Se modificó la recomendación 14.36 para
excluir las causas secundarias de hipertensión.
La recomendación 14.41 se actualizó para incluir el
uso de estatinas aprobadas según la edad.
Se modificó la recomendación 14.50 para
especificar la monitorización adecuada de los
La recomendación 12.29 se amplió para
niveles elevados de creatinina sérica, niveles
incluir la importancia de dejar de fumar y la
indicar que la detección debe repetirse en
séricos de potasio e hipocalemia cuando
derivación a asesoramiento para
intervalos mínimos de 2 años.
S11
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Resumen de las revisiones
Se modificó la redacción de la recomendación
o con mayor frecuencia si el examen de detección es
normal y el IMC está aumentando.
Se revisó la recomendación 14.57 para
incluir los principios nutricionales clave y
brindar ejemplos específicos de opciones
La narrativa de la subsección “Actividad física”
15.7 para reflejar que se debe realizar un examen
incluye los niveles de actividad recomendados
de ojos dilatados antes y durante el primer
para el embarazo, tal como se aplican a personas
trimestre, en lugar de uno u otro.
con cualquier tipo de diabetes durante el
Tabla 15.1Se actualizó con una
embarazo.
alimentarias saludables y qué alimentos
recomendación de suplemento de ácido fólico
deben evitarse.
de 400 a 800metrog/día y aclaración sobre qué
sobre las diferentes modalidades de
La subsección “Insulina” incluye información
elementos de la lista de verificación son solo
administración de insulina utilizadas durante el
para personas con diabetes preexistente y no
parto y el posparto.
mmol/mol) para la mayoría de los niños y
para personas con prediabetes o antecedentes
adolescentes con diabetes tipo 2 que tienen un
de DMG, y se omitieron y se hizo referencia a
la presión arterial durante el embarazo ahora
riesgo bajo de hipoglucemia y un mayor riesgo
vacunas específicas.
se menciona en la narrativa de la subsección
de complicaciones.
En la Recomendación 15.10 se
aclararon los beneficios del uso de CGM
en la diabetes tipo 1 y el embarazo, y se
agregó su potencial para ser beneficioso
en otros tipos de diabetes durante el
embarazo.
“Preeclampsia y aspirina”, según las pautas
La recomendación 15.12 ya no establece
potencialmente nocivos durante el embarazo. La
sangre ≥ 600 mg/dL) una vez que se confirma
que las métricas del CGM no deben utilizarse
recomendación 15.25b recomienda que se eviten
el diagnóstico.
como sustituto del monitoreo de glucosa en
los medicamentos hipolipemiantes en la mayoría
Se actualizó la narrativa para reforzar los
sangre; la recomendación ahora establece que
de las circunstancias durante el embarazo, pero
beneficios y la seguridad de los AR GLP-1 en la
el CGM puede utilizarse junto con el monitoreo
que se puede considerar el uso de estatinas en
disminución de la A1C, el peso, la presión
de glucosa en sangre para alcanzar los
personas de alto riesgo (como aquellas con ECVA
arterial y la reducción de la dosis de insulina.
objetivos glucémicos.
previa e hipercolesterolemia familiar) cuando los
“estado hiperosmolar hiperglucémico” e incluir
líquidos intravenosos como paso inicial para
tratar la hiperglucemia grave (glucosa en
Figura 14.1Se actualizó para reflejar la revisión
de esta recomendación.
La recomendación 14.73 se modificó para
recientes del Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU.
cia
hiperosmolar hiperglucémico no cetósico” a
La recomendación de medir explícitamente
La recomendación 15.25 se dividió en dos
recomendaciones. La recomendación 15.25a
proporciona más ejemplos de medicamentos
ss
cambiar la terminología de “síndrome
sA
Se revisó la recomendación 14.65 para
te
n
Se modificó la recomendación 14.60 para
recomendar un objetivo de A1C de <6,5 % (<48
Los objetivos de glucosa para la diabetes
beneficios superen los riesgos. En la descripción se
te
S12
preexistente, la diabetes gestacional tratada con
analiza la recomendación 15.25b con más detalle e
incluye un análisis de los estudios sobre el uso de
insulina se consolidan en un nuevoTabla 15.2.
pravastatina durante el embarazo.
secundaria es un paso esencial en el
“Manejo de la diabetes mellitus
tratamiento de la hipertensión.
Se revisó la recomendación 14.104 para
establecer que se desaconseja tanto el vapeo
gestacional” y “Manejo de la diabetes tipo 1
preexistente y del embarazo con diabetes
tipo 2” se fusionaron en una subsección,
Sección 16. Atención de la diabetes en
el hospital
titulada “Manejo de la diabetes durante el
(https://doi.org/10.2337/dc25-S016) La atención de
nD
i
como los cigarrillos electrónicos.
ab
insulina y la diabetes gestacional no tratada con
reflejar que excluir la hipertensión
embarazo”, que incluye todos los aspectos
la diabetes en el hospital hace hincapié en la
sección “Uso de sustancias en la diabetes
del manejo de todos los tipos de diabetes
identificación y el tratamiento de la disglucemia y
pediátrica” para establecer que se debe aconsejar
(por ejemplo, nutrición, actividad física y
proporciona objetivos glucémicos. Para el
a todos los jóvenes con diabetes que no consuman
farmacoterapia).
tratamiento de la hiperglucemia persistente a
Se agregó la recomendación 14.105 en la
ric
a
cannabis con fines recreativos en ninguna forma.
La recomendación 14.108 se modificó para
alentar a los especialistas en diabetes pediátrica a
colaborar con los jóvenes con diabetes y sus
La recomendación 15.14 proporciona más
partir de un umbral de $180 mg/dl ($10,0 mmol/l),
aclaración sobre el patrón de alimentación
se modificó la Recomendación 16.4a para reflejar
recomendado durante el embarazo.
que se debe iniciar o intensificar la insulina para la
Se fusionaron las recomendaciones de insulina que
mayoría de las personas con enfermedades
anteriormente estaban divididas en recomendaciones
graves, y se agregó la Recomendación 16.4b para
decisiones compartida.
separadas para diabetes preexistente y diabetes
indicar que se deben iniciar o intensificar la
Tablas 14.1Ay14.1Bse modificaron
para incluir los cambios realizados en
toda la Sección 14.
gestacional.
insulina y/u otras terapias para reducir la glucosa
Am
cuidadores para participar en la toma de
Sección 15. Manejo de la diabetes durante
el embarazo
Existen dos nuevas recomendaciones con
respecto al uso de AID en la diabetes tipo 1 y el
para la mayoría de las personas que no están en
estado crítico.
embarazo. La recomendación 15.19 establece que
La recomendación 16.5a se actualizó para
se recomiendan los sistemas de AID si el sistema
indicar que se recomienda un objetivo glucémico
de 140-180 mg/dl (7,8-10,0 mmol/l) para la
embarazo. La recomendación 15.20 establece que
mayoría de las personas con enfermedades
©
tiene un objetivo de glucosa específico para el
(https://doi.org/10.2337/dc25-S015) La sección
15 se reestructuró para analizar la atención de
los sistemas de AID pueden considerarse para
graves, pero pueden ser apropiados objetivos
mujeres embarazadas con diabetes tipo 1,
determinadas personas con un equipo de atención
glucémicos individualizados más estrictos si se
diabetes tipo 2 y diabetes gestacional en todas
médica experimentado si el sistema no tiene un
pueden lograr sin una hipoglucemia significativa.
las secciones y para analizar aspectos del
objetivo o algoritmo de glucosa específico para el
La recomendación 16.5b se actualizó para
manejo en cada subsección relevante (por
embarazo.
recomendar un objetivo glucémico de 100-180
ejemplo, atención previa a la concepción y
La recomendación 15.21 proporciona más
mg/dl (5,6-10,0 mmol/l) para la mayoría de las
farmacoterapia); en consecuencia, se modificó
aclaración sobre por qué la metformina y la gliburida
personas que no están en estado crítico si se
el orden de aparición de algunas de las
no deberían ser agentes de primera línea para el
puede lograr sin una hipoglucemia significativa.
recomendaciones.
tratamiento de la diabetes durante el embarazo.
diabetesjournals.org/cuidado
Resumen de las revisiones
Se modificó la recomendación 16.7 para aclarar
el uso de la bomba de insulina o la continuación
Para los sistemas de salud se actualizó para mayor
Figura 16.1Incluye vías de tratamiento para
claridad en la Recomendación 16.12.
DKA y HSH.
Se ha agregado al texto narrativo
de la terapia con insulina y su uso en personas con
diabetes que están hospitalizadas, cuando sea
orientación sobre el uso de GLP-1 RA y
Sección 17. Defensa de la diabetes
clínicamente apropiado.
medicamentos duales GIP y GLP-1 RA en el
(https://doi.org/10.2337/dc25-S017) Las
entorno perioperatorio y sobre
subsecciones “Atención de la diabetes en el
establecer que se recomienda la infusión
instrucciones para la preparación de
ámbito escolar” y “Diabetes y conducción” se
intravenosa continua de insulina para
procedimientos o cirugías.
lograr los objetivos glucémicos y evitar la
actualizaron con información de declaraciones
Se agregaron las recomendaciones 16.14 y 16.15
es
Se agregó la recomendación 16.8a para
de apoyo publicadas recientemente. La
para el manejo de la CAD y la HSH; se agregó la
subsección “Manejo de la diabetes en centros
enfermas.
transición a la administración de insulina subcutánea
de detención” se agregó con información de
El lenguaje de un protocolo de
vigilancia del manejo de la hipoglucemia
de mantenimiento y la planificación del alta. Además,
una declaración de apoyo publicada
se agregó la recomendación recientemente agregada
recientemente.
Di
ab
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
et
hipoglucemia en personas gravemente
S13
S14
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
1. Mejorar la atención y promover la
salud en las poblaciones: estándares
de atención en diabetes—2025
Comité de Práctica Profesional de la
ab
et
es
Asociación Estadounidense de Diabetes*
Di
de
de
ns
e
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
do
un
i
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
DIABETES Y SALUD POBLACIONAL
Es
Recomendaciones
ta
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
1.1Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en
evidencia, capturen elementos clave dentro de los determinantes sociales de la salud y se tomen en
n
colaboración con personas con diabetes o en riesgo de padecerla y sus cuidadores en función de las
informadas.B
ció
preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras
1.2Alinear los enfoques de gestión de la diabetes con los modelos de atención basados en la
evidencia. Estos modelos enfatizan la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de
oc
ia
tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación
colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo y con
las personas con diabetes.A
1.3Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo en persona y virtual, incluir a
As
personas con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes como parte del equipo y
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
utilizar registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones, planificación
La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
proactiva de la atención y participación comunitaria para satisfacer las necesidades de las personas
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
con diabetes.B
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
1.4Evaluar el manejo de la diabetes, los factores de riesgo y las complicaciones (Tabla 4.1) utilizando
Asociación Estadounidense de Diabetes. 1. Mejorar la
métricas de datos confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de
atención y promover la salud en las poblaciones:
©
1. MEJORAR LA ATENCIÓN Y PROMOVER LA SALUD
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S14–S26 | https://doi.org/10.2337/dc25-S001
salud, con atención a los costos de la atención, las preferencias y objetivos individuales de atención y
la carga del tratamiento.B
1.5Los sistemas de salud deben adoptar una cultura de mejora de la calidad, implementar
programas de evaluación comparativa e involucrar a equipos interprofesionales para apoyar
cambios de procesos sostenibles y escalables para mejorar la calidad de la atención y los resultados
de salud.A
Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes Care
2025;48 (Supl. 1):S14–S26
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
diabetesjournals.org/cuidado
La salud de la población se define como “los
Educación y apoyo (DSMES) a través de telesalud,
Las personas de raza negra, aquellas con un nivel de
resultados de salud de un grupo de individuos,
plataformas móviles, atención en equipo
educación más bajo y aquellas que tienen un seguro
incluida la distribución de los resultados de salud
interprofesional y participación de socios y
insuficiente tienen más probabilidades de recibir un
dentro del grupo” (1). Estos resultados se pueden
recursos de atención basados en la comunidad.
tratamiento insuficiente, en particular para el control
medir en términos de indicadores de salud
Como los SDOH tienen un papel central en la
de la glucemia (5).
(mortalidad, morbilidad y estado funcional),
carga, el manejo y los resultados de la diabetes, la
epidemiología de la enfermedad (incidencia y
subsecciónTRATAMIENTO ADAPTADO A LAS CONDICIONES SOCIALES
los resultados de la diabetes también
prevalencia) y factores conductuales y metabólicos
TEXTOanaliza la importancia de evaluar a las
prevalecen entre los jóvenes con diabetes en
(actividad física, nutrición, A1C, tiempo en rango,
personas para detectar los SDOH, asesora
los EE. UU. Los datos de SEARCH for Diabetes
etc.) (1). Las recomendaciones de práctica clínica
sobre estrategias para identificar disparidades
in Youth (SEARCH), una red de registro
son herramientas para los profesionales de la
en el manejo de la diabetes y los resultados
poblacional de cinco centros en cinco estados
salud que buscan mejorar la salud en todas las
que experimentan las poblaciones en riesgo, y
de EE. UU., mostraron que en 2014-2019, la
ofrece orientación práctica para abordar los
A1C media fue del 9,1 % (DE 2,0) entre los
SDOH y las disparidades de salud a nivel
jóvenes y adultos jóvenes con diabetes tipo 1 y
también debe individualizarse para cada persona
con diabetes y para el contexto de cada persona,
así como a lo largo de la vida. Por lo tanto, los
esfuerzos para mejorar la salud de la población
requerirán una combinación de enfoques a nivel
de políticas, a nivel de sistema y a nivel de
persona. Con un enfoque tan integrado en mente,
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
destaca la importancia de la atención centrada en
la persona, definida como una atención que
considera las comorbilidades y los pronósticos de
un individuo; es respetuosa y responde a las
preferencias, necesidades y valores individuales; y
garantiza que los valores del individuo guíen todas
individual y poblacional.
n
ció
resultados óptimos, la atención de la diabetes
del 8,9 % (DE 2,9) en los jóvenes y adultos
jóvenes con diabetes tipo 2; estos valores
Estado de la atención de la diabetes
La proporción de personas con diabetes que alcanzan
aumentaron del 8,5 % (DE 1,5) y el 8,4 % (DE
2,8), respectivamente, en 2002-2007.
As
oc
ia
poblaciones; sin embargo, para obtener
Las brechas y disparidades en el manejo y
los niveles recomendados de A1C, presión arterial y
(9). En los jóvenes y adultos jóvenes con
colesterol LDL ha fluctuado a lo largo de los años, con
diabetes tipo 1, identificarse como una
cierta mejora con el tiempo (4,5). Entre 2015 y 2018 (el
persona negra no hispana o una persona
período de tiempo más reciente con datos a nivel de
nativa americana (en comparación con
población disponibles), solo el 50,5 % de los adultos
identificarse como una persona blanca no
con diabetes que viven en la comunidad en los EE. UU.
hispana), ser más joven, no recibir tratamiento
alcanzaron una A1C <7 % y el 75,4 % alcanzaron una
con bomba de insulina y tener un ingreso
A1C <8 % (5). La presión arterial objetivo de <130/80
familiar anual bajo se asociaron con un nivel
mmHg fue alcanzada por solo el 47,7 % de los adultos
más alto de A1C (9). Los datos de T1D
Exchange Quality Improvement Collaborative
presión arterial <140/90 mmHg (5). Los objetivos de
(T1DX-QI), una red de salud de aprendizaje de
lípidos, definidos en estos estudios como colesterol no
centros pediátricos y para adultos en los EE.
HDL <130 mg/dl, fueron alcanzados por el 55,7 % de
UU., revelaron que entre 2016 y 2018, la A1C
los adultos con diabetes, y los tres factores de riesgo
media fue del 8,1 % (65 mmol/mol) entre los
fueron tratados hasta alcanzar el objetivo en solo el
niños con diabetes tipo 1 de 5 años de edad y
22,2 % (5). Es importante destacar que muchas
del 9,3 % (78 mmol/mol) entre los niños de 15 a
personas que no alcanzaron los objetivos de A1C,
18 años de edad. Solo el 17% de los jóvenes
presión arterial y lípidos no estaban recibiendo
menores de 18 años con diabetes tipo 1
farmacoterapia alguna o adecuada para el manejo de
alcanzaron el objetivo de A1C recomendado de
la glucemia, la hipertensión y la dislipidemia,
<7,5% (<58 mmol/mol), y los niveles de A1C de
respectivamente, lo que subraya la necesidad urgente
los jóvenes negros no hispanos fueron más
de sistemas de prestación de atención y facilitadores
altos que los de los jóvenes blancos no
estructurales (es decir, políticas de salud y salud
hispanos o hispanos, una disparidad que
diabetes en los EE. UU. y brinda orientación para
pública y modelos de pago) que permitan la prestación
persistió después del ajuste por estatus
los profesionales de la atención médica, así como
oportuna y equitativa de atención basada en evidencia
socioeconómico (10).
para los sistemas de salud, los socios
y aborden la prevención y el tratamiento de la diabetes
las decisiones clínicas (2). Los determinantes
sociales de la salud (DSS), factores que a menudo
Di
be
t
escapan al control directo de una persona y que
es
con diabetes, mientras que el 70,4 % alcanzó una
pueden representar riesgos de por vida,
desempeñan un papel importante en los
resultados clínicos y psicosociales. Para mejorar la
salud, apoyar el bienestar general y eliminar las
disparidades, es fundamental abordar estos
determinantes, en particular para las personas de
comunidades de minorías raciales y étnicas, áreas
geográficas desatendidas (rurales o urbanas) y
aquellas que enfrentan barreras socioeconómicas
ric
para la atención y la salud (3). Esta sección analiza
el estado actual de la diabetes y la atención de la
La diabetes y sus complicaciones de salud
en las comunidades (5). Muchos segmentos de la
asociadas plantean una dificultad financiera
formular políticas sobre cómo mejorar la
población, como niños, adultos jóvenes y personas con
importante para las personas y la sociedad. Se
prestación de atención de la diabetes para mejorar
necesidades de salud complejas, dificultades
estima que el costo anual de la diabetes
la salud de todas las personas en riesgo de
financieras u otras dificultades sociales y/o dominio
diagnosticada en los EE. UU. en 2022 fue de $413
padecerla o que viven con ella.
limitado del inglés, así como personas en grupos que
mil millones, incluidos $307 mil millones en costos
Para brindar una guía práctica para mejorar la
han sido históricamente marginados, enfrentan
directos de atención médica y $106 mil millones en
atención y los resultados de salud de las personas
desafíos particulares para el manejo de la diabetes
reducción de la productividad (11). Después de
con diabetes y en riesgo de padecerla, esta sección
(6-8). Un estudio basado en la población de EE. UU.
ajustar la inflación, los costos económicos de la
examina los modelos de prestación de atención y
basado en datos de la Encuesta Nacional de Examen
diabetes aumentaron un 7% entre 2017 y 2022 y
pago que han demostrado respaldar una atención
de Salud y Nutrición (NHANES) mostró que las
un 35% entre 2012 y 2022 (11). Esto se atribuye
de alta calidad basada en evidencia; ofrece
personas más jóvenes con diabetes, las personas
tanto al aumento de la prevalencia de la diabetes
orientación sobre estrategias prácticas para la
mexicoamericanas, los no hispanos
como al mayor costo por persona con diabetes.
©
Am
comunitarios, los pagadores y los encargados de
mejora a nivel del sistema; y analiza las
Las personas que viven con diabetes también
oportunidades para ampliar el acceso a la atención
enfrentan dificultades financieras, que están
médica y el autocontrol de la diabetes.
correlacionadas
S15
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
con A1C más alta, angustia por diabetes y
incluyen cuatro o más elementos del CCM (16). Los
síntomas depresivos (12).
programas alineados con el CCM también mejoraron
modelos con un mayor riesgo financiero asumido por
los niveles de presión arterial y los procesos de
el proveedor, como los modelos de pago por cápita)
resultados de la atención de la diabetes, los costos
atención de la diabetes (por ejemplo, detección de
generalmente se asocian con mayores mejoras en los
altos y crecientes de la atención de la diabetes en
complicaciones de la diabetes), aunque no hubo
procesos de atención de la diabetes que los APM de
los EE. UU. y las disparidades que experimentan
impacto en los niveles de colesterol, el uso de tabaco o
menor riesgo (32). Se plantea la hipótesis de que los
las personas de orígenes raciales y étnicos
el peso (17). Múltiples estudios han examinado
modelos de pago basados en el valor respaldan
minoritarios y aquellos que enfrentan barreras
componentes individuales del CCM con respecto al
mejor la implementación y la sostenibilidad de los
socioeconómicas para la atención exigen mejoras
manejo de la diabetes y han encontrado niveles
modelos innovadores de prestación de atención que
urgentes, sustanciales y multisectoriales a nivel de
inconsistentes de beneficio con la gestión de casos, la
buscan mejorar la salud de la población (26,33),
sistema en la prestación de la atención (13).
atención en equipo, el uso de registros electrónicos de
aunque la evidencia de los diseños de seguros basados
pacientes, la educación de los médicos, los
en el valor actualmente disponibles es limitada (32).
recordatorios para médicos y pacientes, y la educación
salud de la población
de los pacientes y la promoción de la autogestión
Una de las principales barreras para una atención
individual (18). Las inconsistencias en los hallazgos
integral y óptima de la diabetes es un sistema de
pueden deberse a la heterogeneidad de las
prestación de servicios que a menudo está
intervenciones, los entornos y las estrategias de
fragmentado, carece de capacidades de información
evaluación.
oc
i
Modelos de atención basados en evidencia para mejorar la
ti
Las brechas crecientes en la calidad y los
Los resultados de los APM de mayor riesgo (es decir,
Telesalud
La telesalud utiliza herramientas digitales como
videoconferencias, aplicaciones móviles y
monitoreo remoto para brindar una variedad de
servicios de salud de forma remota, que incluyen
adecuados, no involucra adecuadamente a las
que pueden reunir múltiples disciplinas dentro del
atención clínica, educación y apoyo administrativo.
personas con diabetes y a las comunidades en las que
sistema de atención médica, pagadores y socios
La telemedicina, un subconjunto de la telesalud, se
viven y está mal diseñado para la prestación
comunitarios, son los más adecuados para brindar
centra específicamente en la atención clínica
coordinada y longitudinal de atención crónica (14). Se
atención a personas con enfermedades crónicas
remota, como el diagnóstico, el tratamiento y las
ha demostrado que varios modelos mejoran aspectos
como la diabetes y para facilitar la autogestión de
consultas a través de la comunicación en tiempo
de la prestación de atención de la diabetes y los
las personas. (Cuadro 1.1) (19–25). El equipo de
real. Un mayor acceso y un uso efectivo de los
resultados sanitarios.
atención, que se centra en la persona con
servicios de telesalud, junto con la atención en
diabetes, debe evitar la inercia terapéutica y
persona, pueden mejorar el acceso oportuno a la
de trabajo que se utiliza habitualmente para describir
priorizar la intensificación oportuna y adecuada
atención de la diabetes y los servicios DSMES para
los programas de atención de la diabetes (15). Incluye
del cambio de conducta (nutrición y actividad
las personas con diabetes (34–38).
seis elementos básicos para optimizar la atención de
física), la terapia farmacológica y/o los sistemas de
las personas con enfermedades crónicas:
apoyo social y financiero para las personas que no
complementar, pero no reemplazar, las visitas en
1. Diseño del sistema de prestación de servicios (pasar de
un sistema de prestación de servicios reactivo a uno
Co
han alcanzado los objetivos metabólicos
persona para un control óptimo de la glucemia
(39,40). Cada vez hay más evidencia que sugiere
gran carga de tratamiento.
que diversas modalidades de telesalud pueden
proactivo, en el que las visitas planificadas se coordinan
mediante un enfoque basado en equipos)
La telesalud debe utilizarse para
recomendados o que están experimentando una
nD
ib
El modelo de atención crónica (CCM) es un marco
m
o
Los equipos colaborativos e interprofesionales,
clínica, no cuenta con los incentivos y la financiación
et
S16
Iniciativas como el modelo de centro médico centrado
facilitar la reducción de la A1C en personas con
diabetes tipo 2 en comparación con la atención
habitual o además de la atención habitual (41), y
3. Apoyo a la toma de decisiones, en particular en el
mejorar los resultados de salud al promover la atención
los hallazgos sugieren que la telemedicina es un
punto de atención durante un encuentro clínico
primaria integral y ofrecer nuevas oportunidades para el
método seguro para brindar atención a personas
(basando la atención en pautas de atención
manejo de enfermedades crónicas en equipo (26-28). Las
con diabetes tipo 1 en áreas rurales (42). Para las
efectivas y basadas en evidencia)
Organizaciones de Atención Responsable (ACO, por sus
poblaciones rurales o aquellas con acceso físico
4. Sistemas de información clínica (utilizando
siglas en inglés), un modelo de entrega y pago centrado en
limitado a la atención médica, la telesalud tiene un
registros que puedan proporcionar apoyo
la atención primaria, pueden respaldar la implementación
creciente cuerpo de evidencia de su efectividad,
específico para cada persona y población al
del CCM y, en última instancia, mejorar las métricas
particularmente con respecto al control de la
equipo de atención)
relacionadas con la diabetes en las organizaciones
glucemia medido por la A1C (43-46). Además, la
participantes (29). El modelo de comunidades de salud
evidencia respalda la efectividad de la telesalud en
(identificación o desarrollo de recursos
responsables se introdujo para respaldar la identificación y
las intervenciones de hipertensión y dislipidemia
para apoyar estilos de vida saludables)
el abordaje de las necesidades sociales relacionadas con la
(47). Las estrategias interactivas que facilitan la
salud para mejorar el manejo de enfermedades y los
comunicación entre los profesionales de la salud y
resultados de salud (30); la evidencia preliminar mostró una
las personas con diabetes, incluido el uso de
reducción en el uso del departamento de emergencias
portales basados en la web o mensajes de texto y
Los ensayos controlados aleatorios de intervenciones
entre los beneficiarios de Medicare y Medicaid, pero no se
aquellos que incorporan el ajuste de la
de CCM han demostrado que, si bien las
examinaron las métricas específicas de la diabetes, y la
medicación, parecen ser eficaces para mejorar los
intervenciones varían, los programas que incluyen
efectividad del programa se ha visto limitada por la escasez
resultados (44,48). La telesalud y otros entornos
componentes básicos de la CCM disminuyen la A1C
de recursos para satisfacer las necesidades sociales
virtuales se pueden utilizar para ofrecer educación
(diferencia media -0,21 % [IC del 95 %]
relacionadas con la salud identificadas (31). Los modelos de
sobre el autocontrol de la diabetes y apoyo clínico
– 0,30 a –0,13],P <0,001 en comparación con
pago alternativos (APM, por sus siglas en inglés) han tenido
y eliminar las barreras geográficas y de transporte
la atención habitual), con mayores mejoras
efectos mixtos en la prestación de atención de la diabetes y
para las personas que viven en zonas de escasos
ric
2. Apoyo a la autogestión
en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) pueden
A
5. Recursos y políticas comunitarias
6. Sistemas de salud (para crear una cultura
©
orientada a la calidad)
observadas entre los adultos con A1C basal
más alta y con intervenciones que
recursos.
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 1.1—Consideraciones para involucrar a miembros interprofesionales de un equipo de atención integral de la diabetes centrado en la persona
para identificar y satisfacer las necesidades de las personas con diabetes a lo largo de la vida
Subpoblación de una persona con diabetes
Miembros del equipo que participarán en la atención
Médico de atención primaria, CDCES, RDN y otros
Todos los adultos con diabetes
especialistas según disponibilidad y sean apropiados para
Consideraciones de cuidados especiales
Evaluar y abordar los determinantes sociales
de salud.
tratar las comorbilidades (Tabla 4.1)
insulina y terapia con bomba de insulina.
Médicos y otros equipos de atención sanitaria
Miembros con experiencia en el manejo avanzado
de la diabetes, incluido el uso de tecnología.
Evaluar y abordar los determinantes sociales de
Médico de atención primaria, pediatría
Todos los jóvenes con diabetes
n
Incluyendo múltiples inyecciones diarias de
Endocrinólogo, CDCES, RDN, otros especialistas
según disponibilidad y sean apropiados para tratar
las comorbilidades (Tabla 14.1),enfermera de
salud y barreras a la seguridad, el bienestar y el
tio
Adultos tratados con terapia intensiva con insulina,
rendimiento académico en la escuela. Involucrar a
los profesionales dentro de la escuela y
Actividades extracurriculares/después de la escuela para
de salud conductual (según sea necesario) y
garantizar un control seguro de la diabetes. Un programa de
padre(s) o cuidador(es)
atención médica individualizada para la diabetes.
so
cia
guardería o escuela u otro profesional, profesional
El plan de gestión debe desarrollarse en
colaboración con los profesionales de la
escuela y los padres o cuidadores.
Apoyar el desarrollo gradual y apropiado
Transferencia de la autogestión de los
cuidadores a los jóvenes con diabetes.
Las personas con diabetes y
Derivaciones a especialistas según corresponda y
Examen de evaluación funcional, cognitiva, financiera y
disponible (por ejemplo, profesional de la salud
barreras logísticas para la autogestión y evidencia
con la diabetes
conductual, cardiólogo, oftalmólogo,
de que las demandas de autocuidado exceden la
gastroenterólogo o hepatólogo, neurólogo,
capacidad y los recursos y sistemas de apoyo
nefrólogo, especialista en medicina de la obesidad
disponibles.
sA
Complicaciones o comorbilidades relacionadas
o podólogo), coordinador de atención/navegador
o administrador de casos y farmacéutico clínico
et
(para aquellos con polifarmacia o planes de
medicación complejos)
Personas con discapacidades sociales y/o estructurales
Coordinador de atención/navegador, servicios sociales
Profesional, especialista/navegador de seguros, apoyo
ib
Barreras a la atención
Considere las necesidades psicosociales de cada persona,
recursos disponibles y sistemas de apoyo.
entre pares (según disponibilidad), trabajador de salud
comunitario y/o paramédico comunitario (según
an
D
disponibilidad), profesional de salud pública e
intérprete (según corresponda)
Adultos mayores
Especialista en medicina geriátrica, servicios sociales
incluida la capacidad de costear (barreras
servicios comunitarios y fisioterapeuta y/o
financieras), adquirir (accesibilidad), preparar
terapeuta ocupacional según disponibilidad y sea
(cocinar) y consumir (salud bucal) alimentos
er
ic
apropiado en función del estado funcional y la
Am
Personas en entornos de atención a largo plazo
©
Personas embarazadas con diabetes
Considere el estado nutricional del adulto mayor,
Profesional, administrador de casos, proveedor de
independencia.
nutritivos.
Evaluar y abordar las necesidades relacionadas con
visión, audición, destreza, cognición,
movilidad y otros desafíos.
Médicos, enfermeras y otros profesionales de centros de atención a largo plazo
Involucrar a los profesionales en el largo plazo
profesionales de la salud, fisioterapeutas
centro de atención para garantizar un manejo seguro y
y terapeutas ocupacionales y RDN
adecuado de la diabetes.
Especialista en medicina materno-fetal u obstetra
Garantizar un seguimiento posparto adecuado y
con experiencia en el cuidado de embarazadas
atención, incluida la transición de la atención
con diabetes (en particular, personas con diabetes
obstétrica a la atención primaria establecida.
tipo 1 o que requieren terapia intensiva con
insulina), CDCES, RDN, especialista en ojos (en
particular, personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
preexistente), otros especialistas según
corresponda y consultor de lactancia según
corresponda
Personas con problemas de conducta
condiciones de salud
Profesional de la salud conductual, atención
Utilice pruebas de detección adecuadas a la edad y la situación
Coordinador/navegador y profesional de
Protocolos para preocupaciones psicosociales generales y
servicios sociales según edad y situación.
relacionadas con la diabetes.
adecuado
CDCES, especialista certificado en educación y atención de la diabetes; RDN, nutricionista dietista registrado.
S17
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
esfuerzos de cambio de conducta de las personas con
También se ha introducido un programa para
telesalud también pueden desempeñar un papel
diabetes. Se ha demostrado que los DSMES de alta
personas con seguro comercial y aquellas sin
en la mejora del control de la diabetes en niños y
calidad mejoran la autogestión, la satisfacción y los
seguro médico. En los últimos 5 años, 25 estados y
adolescentes con diabetes tipo 1 (50) y en el
resultados glucémicos de una persona (consulte la
el Distrito de Columbia han limitado los gastos de
abordaje de los SDOH en adultos jóvenes con
Sección 5, “Facilitación de conductas de salud positivas
bolsillo para insulina en determinados planes de
diabetes (51). Para aprovechar al máximo la
y bienestar para mejorar los resultados de salud”, para
salud comerciales regulados por el estado (68).
telesalud para mejorar el control de la diabetes es
una revisión detallada de la evidencia que respalda los
Entre 2023 y 2024, tres importantes fabricantes de
necesario anticipar y abordar las barreras que
DSMES). Los estándares nacionales de DSMES exigen
insulina redujeron de manera similar el precio de
plantean el costo, la capacidad y los recursos
un enfoque integrado que incluya contenido y
la insulina a $35 por mes en determinadas
(incluido el acceso a Internet de banda ancha) de
habilidades clínicas, estrategias conductuales
circunstancias (69). Estos programas pueden
las personas con diabetes y la infraestructura
(establecimiento de objetivos, resolución de
ayudar a reducir las dificultades financieras del
clínica existente en la que se están integrando los
problemas, etc.) y compromiso con las preocupaciones
control de la diabetes, aunque muchos son
enfoques de telesalud (52).
psicosociales (61). Cada vez más, este apoyo está
difíciles de manejar, no todas las personas con
disponible a través de plataformas en línea o móviles
diabetes pueden beneficiarse y los costos de la
Estrategias para la mejora a nivel de sistema
que pueden respaldar el acceso y la eficacia del
administración de insulina y el control de la
El manejo óptimo de la diabetes requiere un
usuario. Estos planes de estudio deben adaptarse a las
glucosa siguen siendo altos. Por lo tanto, todas las
enfoque sistemático y un equipo coordinado de
necesidades de las poblaciones a las que se dirigen,
personas con diabetes deben ser evaluadas para
profesionales de la salud que trabajen en un
incluido el abordaje de la “brecha digital”, es decir, el
detectar dificultades financieras del tratamiento,
entorno donde la atención centrada en la persona
acceso a la tecnología necesaria para la
barreras relacionadas con el costo para el uso de
y de alta calidad sea una prioridad (8,17,53,54). Si
implementación (46,63).
medicamentos y racionamiento de otros servicios
bien muchos procesos de atención de la diabetes y
t io
áreas o con discapacidades (49). Los recursos de
Yo
S18
esenciales debido a los costos médicos (70).
El costo de los medicamentos (no solo la
el acceso a las tecnologías han mejorado a nivel
insulina) influye en los patrones de prescripción y
Consideraciones sobre los costos de las conductas de toma de
la atención para las personas con diabetes sigue
medicamentos
siendo subóptima (5). Los esfuerzos para
El costo de los medicamentos y dispositivos para la
financiera que soporta la persona con diabetes y a
aumentar la calidad de la atención de la diabetes
diabetes es una barrera constante para alcanzar los
la falta de apoyo de los pagadores secundarios
incluyen brindar atención que sea concordante
objetivos de glucemia. Según una encuesta nacional
(seguros públicos y privados) para terapias
con las pautas basadas en la evidencia (54),
realizada en 2021, el 18,6 % de los adultos
aprobadas eficaces para reducir la glucosa, el
expandir el papel de los equipos para implementar
estadounidenses con diabetes tipo 1 y el 15,8 % de los
riesgo de enfermedades cardiovasculares y
estrategias de manejo de la enfermedad más
adultos con diabetes tipo 2 tratados con insulina
renales y el control del peso. Existe evidencia
intensivas (19), rastrear el comportamiento de
informaron que racionaban (es decir, se saltaban,
sólida de disparidades en el uso de terapias
te
b
toma de medicamentos (55), rediseñar los
sA
nacional en la última década, la calidad general de
el uso de medicamentos debido a la presión
basadas en evidencia entre personas de orígenes
ahorrar dinero (64). La infrautilización de la insulina
raciales y étnicos minoritarios, aquellas con niveles
herramientas de salud poblacional de registros
debido al costo se ha denominado “incumplimiento de
de ingresos más bajos, aquellas que viven en
médicos electrónicos (EHR) (57), empoderar y
la medicación relacionado con el costo” (aquí se hace
áreas rurales y aquellas con cobertura de seguro
educar a las personas con diabetes (58), reducir las
referencia a las barreras relacionadas con el costo para
limitada (4,71–80). Las barreras financieras siguen
barreras financieras (59), aprovechar la telesalud
el uso de la medicación). El Grupo de Trabajo de
siendo una fuente importante de disparidades en
para mejorar el acceso a la atención (43), evaluar y
Acceso y Asequibilidad a la Insulina de la ADA ha
la salud, y los costos deberían ser un foco de
abordar los problemas psicosociales (60,61) y
recomendado enfoques a nivel de sistema para
atención de los objetivos del tratamiento y las
comprometer los recursos comunitarios y las
abordar esta cuestión, incluidos conceptos como el
decisiones clínicas (81). (Véase
políticas públicas que apoyan estilos de vida
costo compartido para las personas aseguradas con
TRATAMIENTO ADAPTADO AL CONTEXTO SOCIAL.) Reducir-
saludables (62). El Programa Nacional de
diabetes en función del precio más bajo disponible, un
La disminución de las barreras relacionadas con los costos
Educación sobre la Diabetes mantiene un recurso
precio de lista para las insulinas que refleje fielmente
para el uso de medicamentos se asocia con mejores
en línea (cdc.gov/diabetes/php/toolkits/index.html)
el precio neto y planes de salud que garanticen que las
resultados de salud y calidad de vida (82).
para ayudar a los profesionales de la salud a
personas con diabetes puedan acceder a la insulina sin
Am
ric
nD
procesos de atención (56), implementar
ia
tomaban menos y/o retrasaban) su insulina para
una carga administrativa indebida o un costo excesivo
Acceso a la atención
servicios de salud más eficaces para las personas
(65). En 2021, los Centros de Servicios de Medicare y
La Ley de Atención Médica Asequible y la expansión de
con diabetes. Dadas las necesidades pluralistas de
Medicaid (CMS) lanzaron el Modelo de Ahorros para
Medicaid han aumentado el acceso a la atención para
las personas con diabetes y que los desafíos que
Personas Mayores de la Parte D (66), que exige que los
muchas personas con diabetes, haciendo hincapié en
experimentan (planes complejos de tratamiento
planes participantes cubran las insulinas con un pago
la protección de las personas con afecciones
con insulina, nuevas tecnologías, cambios en la
máximo mensual de bolsillo de $35. En 2022, el 43 %
preexistentes, la promoción de la salud y la prevención
capacidad de autogestión, etc.) varían a lo largo
de los afiliados a planes independientes de la Parte D y
de enfermedades (83). De hecho, la cobertura del
del tratamiento de la enfermedad y la vida, la
el 60 % de los afiliados a planes de la Parte D de
seguro médico aumentó del 84,7 % en 2009 al 90,1 %
participación de un equipo interprofesional con
Medicare Advantage participaron en el Modelo de
en 2016 para los adultos con diabetes de entre 18 y 64
experiencia complementaria es esencial (20).
Ahorros para Personas Mayores (67). Más
años. A principios de 2022, más de 35 millones de
recientemente, la Ley de Reducción de la Inflación de
personas en los EE. UU. estaban inscritas en algún tipo
2022 limitó los pagos de bolsillo por insulina a $35 por
de seguro médico relacionado con la Ley de Atención
Comportamientos y bienestar
insulina por mes para todos los beneficiarios de
Médica Asequible (84). La cobertura para las personas
El éxito del tratamiento de la diabetes también
Medicare. Un mosaico de soluciones
de 65 años siguió siendo casi universal (85). Las
©
diseñar e implementar sistemas de prestación de
requiere un enfoque sistemático para apoyar la
personas con diabetes que tienen
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
diabetesjournals.org/cuidado
Es más probable que las personas con cobertura de
Por lo tanto, será necesario mejorar la disponibilidad y
seguro público o privado cumplan con los indicadores
el acceso a los servicios primarios y especializados
de calidad para la atención de la diabetes (86). Sin
necesarios para satisfacer toda la gama de sus
embargo, incluso las personas con cobertura de
necesidades de atención de salud.Tabla 1.1).
seguro pueden experimentar barreras financieras para
estratificando los datos de calidad clínica por
factores como el estado del seguro, la raza, la
etnia, el idioma preferido para las discusiones
sobre atención médica, la discapacidad y otros
Mejora de la calidad
salud con deducibles altos. En 2021, el 28% de las
Una reciente revisión sistemática Cochrane concluyó
personas con planes de salud patrocinados por el
que la mejora de la calidad (MC) puede mejorar
empleador estaban inscritas en planes de salud con
significativamente los resultados para las personas con
deducibles altos (87). Estos planes están aumentando
diabetes (18). Como lo exige la Ley de Atención Médica
en popularidad; para 2023, el 51% de los empleados de
Asequible, la Agencia para la Investigación y la Calidad
la industria privada tenían la opción de inscribirse en
de la Atención Médica desarrolló una Estrategia
un plan de salud con deducibles altos, aunque solo el
Nacional de Calidad basada en tres objetivos: mejorar
36% tenía acceso a cuentas de ahorro para la salud,
la salud de las poblaciones, mejorar la calidad general
que pueden compensar algunos de los costos de
y la experiencia personal de la atención, y reducir el
bolsillo incurridos con los planes con deducibles altos
costo per cápita (95). Se ha documentado que los
(88). Se ha demostrado que cambiar a un plan de salud
métodos de MC mejoran la aceptación de los
con franquicia elevada aumenta las dificultades
dispositivos para la diabetes, aumentan la detección
económicas de las personas con diabetes (89),
de la atención psicosocial y reducen las desigualdades
disminuye y retrasa la detección de la retinopatía (90),
en el acceso a las tecnologías para la diabetes (96-99).
disminuye la presión arterial y el control de la A1C (90)
La información y la orientación específicas para la
y aumenta los riesgos de sufrir complicaciones
mejora de la calidad y la transformación de la práctica
diabéticas tanto agudas (hipoglucemia grave, crisis
para la atención de la diabetes están disponibles en la
hiperglucémicas) (91) como crónicas (infarto de
guía sobre atención y calidad de la diabetes del
miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización
Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
por insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal,
Digestivas y Renales (100).
determinantes sociales de la salud).do(104)
1.7Durante los encuentros clínicos, evaluar los
determinantes sociales de la salud, incluida la
inseguridad alimentaria,Ainseguridad
habitacional, barreras financieras, acceso a
seguro de salud y atención médica, factores
ambientales y vecinales, y capital social/apoyo
comunitario social,Bpara informar las
decisiones de tratamiento, con remisión a los
recursos comunitarios locales apropiados.
As
so
ct
in
la atención, en particular si están inscritas en planes de
complicaciones de las extremidades inferiores,
y resultados de salud (por ejemplo,
1.8Brindar a las personas con diabetes apoyo
adicional para el autocontrol por parte de
entrenadores de salud laicos, navegadores o
trabajadores de salud comunitarios cuando
estén disponibles.A
1.9Considerar la participación de los
trabajadores de salud comunitarios para
apoyar el manejo de la diabetes y los
factores de riesgo cardiovascular,
especialmente en comunidades y sistemas
de atención médica desfavorecidos.B
del seguro y el diseño del formulario influyen en las
un líder clínico, un líder administrativo, un especialista en
decisiones de tratamiento; es esencial que los
mejora de la calidad y datos y una persona que viva con
Las inequidades en materia de salud relacionadas con
pagadores cubran la atención de la diabetes basada en
diabetes o se vea afectada por ella. Mediante el uso de
la diabetes y sus complicaciones están bien
registros de pacientes y registros electrónicos de salud, los
documentadas, están fuertemente influenciadas por
sistemas de salud pueden evaluar la calidad de la atención
los SDOH y se han asociado con un mayor riesgo de
de la diabetes que se brinda, establecer parámetros de
desarrollar diabetes, una mayor prevalencia de la
referencia y realizar ciclos de intervención como parte de
enfermedad y peores resultados relacionados con la
las estrategias de mejora de la calidad (13,57,101). La
diabetes (104-106). Los SDOH se definen como las
mejora de la calidad también se puede utilizar como una
condiciones económicas, ambientales, políticas y
estrategia eficaz para respaldar la aplicación de las
sociales en las que viven las personas y son
recomendaciones de la práctica clínica por parte de los
responsables de una parte importante de la
profesionales de la salud.
desigualdad en materia de salud en todo el mundo
la evidencia con una participación mínima en los
costos para la persona con diabetes. Los equipos de
atención médica también deben analizar la cobertura
an
Di
del seguro y las barreras económicas para la atención
et
retinopatía proliferativa y ceguera) (92). La cobertura
Un equipo de mejora de la calidad exitoso debe incluir
con todas las personas con diabetes y buscar
estrategias terapéuticas que minimicen las dificultades
económicas.
El acceso a la atención primaria y especializada
también es esencial para las personas con diabetes. Si
bien la mayoría de los adultos con diabetes tienen
ri
acceso a un médico de atención primaria (un estudio
poblacional representativo a nivel nacional de 2016
encontró que el 88 % de los adultos con diabetes
Am
habían consultado a un médico de atención primaria
durante el año anterior) (93), menos tienen acceso a
atención especializada en endocrinología/diabetes
(94). Un estudio de beneficiarios de Medicare encontró
que solo el 33 % de los adultos mayores con diabetes
©
tipo 1, el 14 % de los adultos con diabetes tipo 2 y
antecedentes de hipoglucemia grave y el 9 % de otros
adultos con diabetes tipo 2 consultaron a un
endocrinólogo en 2019 (94). Las personas
pertenecientes a minorías raciales y étnicas, las que
tienen bajos ingresos, las que viven en áreas rurales y
las que residen en un centro de atención a largo plazo
Además de los enfoques de mejora de la
calidad, otras estrategias que mejoran
simultáneamente la calidad de la atención y
potencialmente reducen los costos están ganando
impulso e incluyen estructuras de reembolso que,
en contraste con la facturación basada en visitas,
recompensan la prestación de atención adecuada
y de alta calidad para lograr objetivos metabólicos
(102); pagos basados en el valor; e incentivos que
se adaptan a los objetivos de atención
personalizados (8,103). VerEVIDENCIA-BASADO
MODELOS DE ATENCIÓN PARA MEJORAR LA SALUD POBLACIONAL,
arriba, para más información.
TRATAMIENTO ADAPTADO AL
CONTEXTO SOCIAL
(107). Una mayor exposición a los SDOH adversos a lo
largo de la vida da como resultado una mala salud
(108). Las intervenciones para abordar los SDOH
pueden mejorar los resultados relacionados con la
diabetes (104,109). El uso de datos de calidad clínica
para identificar inequidades y oportunidades de
mejora es valioso para los profesionales de la salud,
los sistemas de salud, los pagadores, los responsables
de las políticas y las personas con diabetes (110). La
Joint Commission exige que todas las organizaciones
acreditadas en sus programas de atención médica
ambulatoria, atención de salud conductual y servicios
humanos, hospitales de acceso crítico y acreditación
hospitalaria recopilen información sobre raza y etnia e
implementen pasos específicos para reducir las
disparidades en la atención médica. La Comisión
tenían menos probabilidades de recibir atención
Recomendaciones
Conjunta requiere específicamente que las
endocrinológica. Mejorar los resultados de salud para
1.6Los sistemas de salud deben evaluar y abordar
organizaciones designen a una o más personas para
las personas con diabetes
las disparidades en la atención de la diabetes
liderar los esfuerzos para reducir las disparidades en la
atención médica, evaluar
S19
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
En última instancia, no se abordan durante el
Inseguridad alimentaria
información sobre los recursos comunitarios para satisfacer
encuentro clínico (106). Entre las personas con
La inseguridad alimentaria es una condición
estas necesidades, identificar disparidades en la atención
enfermedades crónicas, dos tercios de los que
económica y social a nivel de hogar que implica un
médica mediante la estratificación de los datos de calidad y
informaron no tomar los medicamentos según lo
acceso limitado o incierto a alimentos adecuados (127).
seguridad utilizando características sociodemográficas,
prescrito debido a barreras relacionadas con el
En 2022, casi el 13 % de los estadounidenses padecía
desarrollar un plan de acción para abordar las disparidades
costo nunca compartieron esta información con su
inseguridad alimentaria (127), y la inseguridad
en la atención médica, trabajar para reducir activamente las
médico (121). Un estudio que utilizó datos de la
alimentaria está asociada con un mayor riesgo de
disparidades en la atención médica e informar a las partes
Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud (NHIS)
diabetes tipo 2 y una glucemia superior a la
interesadas clave sobre el progreso para reducir las
(106) encontró que la mitad de los adultos con
recomendada (128,129). La tasa es
disparidades en la atención médica (111). El Marco de CMS
diabetes informaron estrés financiero y alrededor
desproporcionadamente más alta entre algunos
para la Equidad en la Salud prioriza de manera similar la
del 20% informaron inseguridad alimentaria. Los
grupos que han sido históricamente marginados, los
recopilación, el informe y el análisis de datos demográficos
estudios tanto de diabetes tipo 1 como de
hogares de bajos ingresos y los hogares encabezados
estandarizados a nivel individual (incluidos raza, etnia,
diabetes tipo 2 han observado una asociación de
por madres solteras. Además, quienes enfrentan
idioma, identidad de género, sexo, orientación sexual y
uno o más SDOH adversos con la utilización de la
inseguridad alimentaria tienen una menor
estado de discapacidad) y SDOH, así como la evaluación y el
atención médica y malos resultados de la diabetes
participación en conductas de autocuidado y uso de
tratamiento de las disparidades mediante un mejor acceso
entre las personas con diabetes (121,122). Por lo
medicamentos, tienen tasas más altas de depresión y
a servicios adaptados culturalmente, atención en equipo y
tanto, es importante que las personas con
angustia por diabetes y tienen un peor manejo de la
recursos comunitarios (112). El Comité Nacional para el
diabetes se sometan a pruebas de detección de
glucemia en comparación con las personas que tienen
Aseguramiento de la Calidad (centrado en la inseguridad
SDOH durante los encuentros clínicos y se las
alimentaria, de vivienda y de transporte) (113) y CMS
derive a recursos clínicos y comunitarios
(centrado en la inseguridad alimentaria, de vivienda y de
adecuados para abordar estas necesidades (Tabla
transporte, dificultades de servicios públicos y seguridad
1.1).Además, los sistemas de salud pueden
interpersonal) (114) han introducido medidas de calidad
beneficiarse de la compilación de un inventario de
para evaluar la detección e intervención de SDOH.
dichos recursos para facilitar las derivaciones en el
ne
cio
SDOH, tanto dentro como fuera del ámbito de la
iza
atención médica, para garantizar que estos
esfuerzos sean factibles y sostenibles. Un ejemplo
incluidos el sesgo, las prácticas institucionales
de un modelo de pago a nivel estatal que incentiva
y los factores sistémicos (115-117). La ADA
la atención basada en el valor, abordando los
reconoce la asociación entre los factores
SDOH y financiando a los profesionales de la
interpersonales, sociales y ambientales y la
atención médica de la comunidad, es el Modelo de
prevención y el tratamiento de la diabetes y ha
Costo Total de Atención de Maryland, aunque
de
O
rg
an
factores que contribuyen a las inequidades,
busca comprender mejor cómo los
actualmente está limitado por un enfoque
na
l
estrecho en la prevención de la diabetes y no
determinantes sociales influyen en los
considera la calidad de la atención de la diabetes
ni los resultados de salud en las personas con
estas variables podrían modificarse para
diabetes (110,123).
cio
comportamientos y cómo las relaciones entre
te
rn
a
mejorar la prevención y el manejo de la
Otra población en la que se deben tener en
cuenta estas cuestiones son los adultos mayores,
formalmente una estrategia integral para
para quienes las dificultades sociales pueden
reducir las disparidades de salud relacionadas
perjudicar aún más la calidad de vida y aumentar
con la diabetes en las poblaciones, se pueden
el riesgo de dependencia funcional (124) (véase la
aprovechar las recomendaciones generales de
Sección 13, “Adultos mayores”, para un análisis
otros modelos de prevención y manejo de
detallado de las consideraciones sociales en los
enfermedades crónicas para informar las
adultos mayores).
ció
n
In
diabetes (104). Si bien aún no se ha estudiado
La creación de mecanismos a nivel de sistema
In
fo
la
de
probabilidades de tener visitas al departamento de
emergencias y hospitalizaciones en comparación con
los adultos mayores que no informan inseguridad
alimentaria (130). El riesgo de inseguridad alimentaria
se puede evaluar con una herramienta de detección
validada de dos elementos (131) que incluye las
siguientes afirmaciones:1) “En los últimos 12 meses,
nos preocupaba que se nos acabara la comida antes
de tener dinero para comprar más” y2) “En los últimos
12 meses, la comida que compramos simplemente no
duró y no teníamos dinero para comprar más”. Las
intervenciones como los programas de prescripción de
alimentos se consideran prometedoras para abordar la
inseguridad alimentaria integrando los recursos
comunitarios en los entornos de atención primaria y
abordando directamente los desiertos alimentarios en
las comunidades marginadas (132).
En las personas con diabetes e inseguridad
alimentaria, la prioridad es mitigar el mayor riesgo
de hiperglucemia e hipoglucemia graves (133,134).
Las razones del mayor riesgo de hiperglucemia
pueden incluir el consumo de alimentos
procesados baratos ricos en carbohidratos, los
atracones, las limitaciones financieras para
obtener recetas de medicamentos para la
para detectar los SDOH puede ayudar a superar
Medicina ha publicado un marco para educar a
las barreras estructurales y las brechas de
sueño, todo lo cual contribuye a la hiperglucemia y
los profesionales de la atención médica sobre
comunicación entre las personas con diabetes y
a los malos hábitos de autocuidado de la diabetes.
la importancia de los SDOH (119). Además, hay
los profesionales de la salud (106,125). Varios
La hipoglucemia puede ocurrir debido a un
recursos disponibles para la inclusión de
estudios han demostrado la eficacia de la
consumo inadecuado o inconsistente de
variables sociodemográficas estandarizadas en
identificación de los SDOH mediante el uso de
carbohidratos después de la administración de
los registros médicos electrónicos para facilitar
herramientas de detección validadas (126).
sulfonilurea o insulina. Los profesionales de la
la medición de las disparidades de salud y el
Además, existen herramientas de detección breves
salud deben considerar estos factores al tomar
impacto de las intervenciones diseñadas para
y validadas para algunos SDOH que podrían
decisiones de tratamiento para personas con
reducir esas disparidades (95,119,120).
facilitar el debate sobre los factores que afectan
inseguridad alimentaria y buscar recursos locales
significativamente el tratamiento durante el
para ayudar a las personas con diabetes y sus
encuentro clínico.
familias.
©
oc
(118). Por ejemplo, la Academia Nacional de
diabetes, la ansiedad y la depresión, y la falta de
As
ia
estrategias a nivel de sistema en diabetes
da
d
e
la
con inseguridad alimentaria tienen más
modelos de pago que respalden el abordaje de los
emitido un llamado a la investigación que
cie
So
seguridad alimentaria (128,129). Los adultos mayores
punto de atención. Se necesitan políticas y
Además de los SDOH, existen varios
rm
ac
ió
necesidades sociales relacionadas con la salud y brindar
Los SDOH no se reconocen de manera
consistente y a menudo no se discuten, y son
n
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
sd
S20
Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones
diabetesjournals.org/cuidado
Los miembros de la familia obtienen alimentos nutritivos
con mayor regularidad (135).
ciertos pesticidas y la incidencia de la
diabetes (142).
necesidades de comunicación sin costo para ellos
(145). Se debe evitar el uso de intérpretes no
Los datos del Departamento de Trabajo
capacitados, incluidos los miembros de la familia,
indican que hay aproximadamente 2,18
siempre que sea posible, ya que esto puede dar
Se ha demostrado que la inseguridad habitacional está
millones de trabajadores agrícolas en el
lugar a una transmisión confusa o inexacta de la
directamente asociada con la capacidad de una
EE. UU. (143). Estos trabajadores agrícolas suelen
información. Los materiales escritos que
persona para mantener su autocontrol de la diabetes
viajar por todo el país estacionalmente (144),
acompañan al material deben estar en el idioma
(136). La inseguridad habitacional a menudo
aunque menos que en décadas pasadas. Según
apropiado para la persona que recibe el apoyo y
acompaña a otras barreras que desafían el autocontrol
datos de centros de salud de 2022, 175 centros de
en un nivel de lectura que no sea demasiado
de la diabetes. La inseguridad alimentaria, la falta de
salud en todo EE. UU. informaron haber brindado
complicado, generalmente esto se define como un
seguro, el deterioro cognitivo, los problemas de salud
atención a 843 071 trabajadores agrícolas
nivel de lectura de sexto grado. Los Estándares
conductual y las bajas habilidades de alfabetización y
migrantes adultos y 91 839 tuvieron consultas por
Nacionales para Servicios Culturalmente y
aritmética también son factores (135). Se estima que la
diabetes (142). En un informe de 2023 sobre la
seguros para guardar sus medicamentos y suministros
para la diabetes, así como acceso a refrigeradores
para almacenar de forma segura la insulina. El riesgo
de inseguridad habitacional se puede determinar
utilizando una breve herramienta de evaluación de
riesgos desarrollada y validada para su uso entre
veteranos (138). Dados los posibles desafíos, los
profesionales de la salud que atienden a personas en
situación de inseguridad habitacional deben estar
familiarizados con los recursos para apoyar a estas
personas o tener acceso a trabajadores sociales que
por edad fue del 13,51 % (IC del 95 %: 10,0-17,1)
entre los trabajadores agrícolas migrantes y
10,8% (IC 95%: 9,0–12,6) entre trabajadores
agrícolas no inmigrantes (142).
Los trabajadores agrícolas migrantes y otros
Di
a
diabetes e inseguridad habitacional necesitan lugares
prevalencia de diabetes autoinformada ajustada
Médica (Estándares Nacionales CLAS) brindan
orientación sobre cómo los profesionales de la
atención médica pueden reducir las barreras
lingüísticas mejorando su competencia cultural,
abordando la alfabetización en salud y asegurando
de
alrededor del 8% (137). Además, las personas con
Encuesta Nacional de Trabajadores Agrícolas, la
Lingüísticamente Apropiados en Salud y Atención
trabajadores agrícolas se enfrentan a numerosas
la comunicación con asistencia lingüística
profesional (145). Además, el sitio web de los
Estándares Nacionales CLAS ofrece varios recursos
id
en
se
experimentan inseguridad habitacional es de
barreras superpuestas para recibir atención. La
migración, que puede ocurrir con una frecuencia de
hasta varias semanas para algunos, altera la atención.
y materiales que se pueden utilizar para mejorar la
calidad de la prestación de atención a personas
con dominio limitado del inglés (145).
Las barreras comunes para una atención adecuada de
la diabetes incluyen las relacionadas con el costo, la
cultura, el idioma, la alfabetización, el transporte, la
un
prevalencia de diabetes entre las personas que
be
te
s
Inseguridad en la vivienda
Alfabetización y aritmética en salud
La alfabetización en salud es el grado en el que las
personas pueden obtener, procesar y comprender la
largas horas de trabajo, la falta de familiaridad con
información básica sobre salud y los servicios
nuevas comunidades, la complejidad del sistema de
necesarios para tomar decisiones adecuadas (146,147).
atención de la salud de los EE. UU. y el acceso limitado
La alfabetización en salud está fuertemente asociada
a varios otros recursos como medicamentos y DSMES
con la participación de las personas en el manejo
(144). Sin una atención regular, los trabajadores
complejo de enfermedades y el autocuidado (148). Se
agrícolas con diabetes pueden sufrir complicaciones
estima que aproximadamente 9 de cada 10 adultos
de diabetes, es un factor de riesgo independiente de
graves y a menudo costosas que generan morbilidad y
estadounidenses tienen una alfabetización en salud
enfermedad cardiovascular (140). En las zonas que
mortalidad y afectan la calidad de vida. Se deben
limitada o baja (146,149). Los médicos y los
atraviesan crisis humanitarias, los refugiados corren
aprovechar los modelos de prestación de atención no
especialistas en atención y educación de la diabetes
un mayor riesgo de encontrar obstáculos para lograr
tradicionales, incluida la salud integrada móvil y la
deben proporcionar información fácil de entender y
un tratamiento óptimo de las enfermedades crónicas,
telesalud, para mejorar el acceso a una atención de
reducir la complejidad innecesaria al desarrollar planes
pero lamentablemente hay pocas investigaciones de
alta calidad.
de atención. Las intervenciones que abordan la baja
de mejorar la atención de la diabetes (139).
Trabajadores agrícolas refugiados,
migrantes y temporeros
ció
n
Es
t
La condición de refugiado, al igual que el diagnóstico
ad
o
distancia geográfica, el acceso a los alimentos, las
puedan facilitar una vivienda estable como una forma
calidad sobre las situaciones particulares de los
Los profesionales de la salud deben estar
alfabetización en salud en poblaciones con diabetes
atentos a las condiciones laborales y de vida de las
parecen ser efectivas para mejorar los resultados de la
desarrollar modelos de atención específicamente
personas con diabetes. Por ejemplo, si un
diabetes, incluidas las que se centran principalmente
destinados a mejorar la salud de las poblaciones de
trabajador agrícola con diabetes se presenta para
en la educación, la capacitación en el autocuidado o el
refugiados, pero se necesita más trabajo para
recibir atención, se deben iniciar las derivaciones
manejo de la enfermedad. La combinación de
demostrar la eficacia de esos modelos y enfoques de
adecuadas a trabajadores sociales y recursos
materiales fácilmente adaptables con educación
atención (141).
comunitarios, según estén disponibles, para
formal sobre la diabetes demuestra su efectividad en
ayudar a eliminar las barreras a la atención.
los resultados clínicos y conductuales en poblaciones
As
o
cia
refugiados con diabetes. Se han hecho esfuerzos para
Los trabajadores agrícolas migrantes y
©
temporeros probablemente tengan un mayor
con bajo nivel de alfabetización (150). Sin embargo, se
riesgo de diabetes tipo 2 que la población general.
Barreras del idioma
necesita más investigación para establecer las
Si bien faltan datos específicos sobre los
Los sistemas de salud y los profesionales de la
estrategias más efectivas para mejorar la retención y la
trabajadores agrícolas migrantes, la mayoría de
salud que atienden a personas con un dominio
aplicación del conocimiento sobre la diabetes entre
los trabajadores agrícolas en los EE. UU. son
limitado del inglés deben desarrollar u ofrecer
varias poblaciones de personas con diabetes (148,151).
latinos, una población con una alta tasa de
programas y materiales educativos en idiomas
diabetes tipo 2. Además, vivir en pobreza extrema
culturalmente apropiados. Se debe
conlleva inseguridad alimentaria, alto estrés
proporcionar asistencia lingüística profesional
crónico y un mayor riesgo de diabetes; también
(es decir, intérpretes) a las personas con un
prevención y el control de la diabetes. La aritmética para la
existe una asociación entre la exposición a
dominio limitado del inglés y/o otros
salud requiere habilidades numéricas primarias,
La aritmética para la salud también es esencial para la
S21
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alfabetización en salud aplicada y aritmética interpretativa
(163). Los trabajadores sanitarios comunitarios pueden
en salud, que es especialmente importante para las
formar parte de una estrategia basada en la evidencia
personas que utilizan tecnologías para la diabetes, como las
para mejorar el manejo de la diabetes y los factores de
bombas de insulina (152). Un componente emocional
riesgo cardiovascular en comunidades y sistemas de
también afecta la capacidad de una persona para
atención de salud desatendidos (164). El ámbito de
salud. Annu Rev Public Health 2019;40:391–410
comprender los conceptos de riesgo, probabilidad y
práctica de los trabajadores sanitarios comunitarios en
comunicación de evidencia científica (153). Las personas
áreas como la divulgación y la comunicación, la
con prediabetes o diabetes a menudo necesitan realizar
defensa de los intereses de los pacientes, el apoyo
tareas numéricas, como interpretar las etiquetas de los
social, la educación sanitaria básica, las derivaciones a
alimentos y los niveles de glucosa en sangre, para tomar
clínicas comunitarias y otros servicios ha
4. Ebekozien O, Mungmode A, Sanchez J, et al.
Tendencias longitudinales en los resultados
glucémicos y el uso de tecnología para más de 48
000 personas con diabetes tipo 1 (2016-2022) del
T1D Exchange Quality Improvement Collaborative.
Diabetes Technol Ther 2023;25:765–773
decisiones sobre el tratamiento. Por lo tanto, tanto la
proporcionado con éxito servicios sociales y de
alfabetización en salud como la aritmética son necesarias
prevención primaria a poblaciones desatendidos en
para permitir una comunicación eficaz entre las personas
comunidades rurales y de difícil acceso. Aunque las
con diabetes y los profesionales de la salud, llegar a un plan
competencias básicas de los trabajadores sanitarios
de tratamiento y tomar decisiones sobre las tareas de
comunitarios no son de naturaleza clínica, en algunas
comorbilidad en las prioridades de tratamiento y la
autogestión de la diabetes. Si las personas con diabetes
circunstancias los médicos pueden delegar tareas
autogestión de los pacientes con diabetes? J Gen Intern
parecen no comprender los conceptos asociados con las
clínicas limitadas en los trabajadores sanitarios
Med 2007;22:1635–1640
decisiones de tratamiento, ambos pueden evaluarse
comunitarios. Si tal es el caso, estas tareas siempre
utilizando medidas de detección estandarizadas (154). La
deben realizarse bajo la supervisión directa del
educación y el apoyo complementarios pueden estar
profesional de la salud que delega y siguiendo las
asegurados con diabetes: el Estudio de la Diabetes del
indicados si la alfabetización en salud y la aritmética
leyes y estatutos estatales de atención de la salud
Norte de California (DISTANCE). J Gen Intern Med
limitadas son barreras para las decisiones de atención
(165,166). Los paramédicos comunitarios son
2011;26:170–176
óptimas (60).
paramédicos avanzados con capacitación en
El capital social, que comprende el apoyo instrumental
de la comunidad y de la red personal, promueve una
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Barreras lingüísticas, concordancia lingüística entre
médico y paciente y control glucémico entre latinos
habitual, pero pueden ser razones subyacentes de
síntesis de los hallazgos del estudio TRIAD. Diabetes Care
servicios médicos de emergencia. Si bien su alcance de
control glucémico entre jóvenes y adultos jóvenes con
práctica varía según el estado, los paramédicos
personas que viven con diabetes bajo la dirección de
un director médico al brindar educación sobre
diabetes, ayudar con el manejo de medicamentos,
realizar evaluaciones de salud y cuidado de heridas, y
conectar a las personas con diabetes y los socios de
atención con recursos clínicos y comunitarios (158).
resultados de salud adversos y una menor
participación en conductas beneficiosas de
los pacientes y calidad de la atención para la diabetes: una
9. Malik FS, Sauder KA, Isom S, et al. Tendencias en el
ció
Estos factores rara vez se abordan en la práctica clínica
8. Grupo de estudio TRIAD. Sistemas de salud, factores de
2010;33:940–947
As
oc
ia
discriminación (155), son de particular preocupación.
tratamiento y control de la diabetes en adultos
atención y SDOH, además de su experiencia en
comunitarios pueden involucrar y apoyar a las
asocia con peores resultados de salud en las personas
salud (DSS), que incluyen, entre otros, el racismo y la
5. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Tendencias en el
administración de medicamentos, coordinación de
n
Capital social y apoyo
comunitario
con diabetes (104). Los determinantes sociales de la
traducción de la diabetes: un camino hacia la equidad en la
ab
et
es
monitoreo y educación de enfermedades crónicas,
mejor salud, mientras que la falta de apoyo social se
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Di
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RESUMEN
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aprovechar de manera óptima los recursos
Para mejorar la salud individual y de la población de
Improvement Collaborative. Evaluación comparativa
comunitarios son componentes centrales de la gestión
las personas con diabetes o en riesgo de padecerla es
del uso de tecnología para la diabetes en 21 centros de
de la atención crónica (15).
necesario el compromiso y la colaboración entre las
autocuidado y uso de medicamentos. Identificar y
personas con diabetes y sus cuidadores, los equipos
Los vínculos comunitarios de atención de la salud
de atención médica interprofesionales, los sistemas de
salud, los socios comunitarios, los pagadores, los
parte de la Asociación Médica Estadounidense, la
encargados de formular políticas y los organismos de
Agencia para la Investigación y la Calidad de la
salud pública. Esta sección proporciona orientación
Atención Médica y otros para promover la traducción
para facilitar la implementación de las
de recomendaciones clínicas para la nutrición y la
recomendaciones para el cuidado de la diabetes
actividad física en entornos del mundo real (156). Los
basadas en evidencias que se analizan en los
trabajadores de salud comunitarios (CHW) (157), los
Estándares de atención con el objetivo de mejorar la
paramédicos comunitarios (158), los compañeros de
salud, eliminar las disparidades en materia de salud y
apoyo (159,160) y los líderes laicos (161) pueden
reducir el impacto de la diabetes y sus complicaciones
ayudar en la prestación de servicios DSMES (119,162),
en las personas y la sociedad.
©
A
están recibiendo una atención cada vez mayor por
en particular en comunidades desatendidas. La
Asociación Estadounidense de Salud Pública define a
un CHW como un "trabajador de salud pública de
primera línea que es un miembro de confianza y/o
tiene un conocimiento inusualmente cercano de la
comunidad a la que sirve".
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S26
S27
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes*
te
s
2. Diagnóstico y clasificación de la
diabetes: estándares de atención en
diabetes—2025
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
a
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
an
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
er
ic
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
La diabetes mellitus es un grupo de trastornos metabólicos del metabolismo de los
carbohidratos en los que la glucosa se subutiliza como fuente de energía y se produce en exceso
Am
debido a una gluconeogénesis y glucogenólisis inadecuadas, lo que da lugar a hiperglucemia (1).
La diabetes se puede diagnosticar demostrando concentraciones elevadas de glucosa en el
plasma venoso o un aumento de la A1C en la sangre. La diabetes se clasifica convencionalmente
en varias categorías clínicas (p. ej., diabetes tipo 1 o tipo 2, diabetes mellitus gestacional y otros
n
tipos específicos derivados de otras causas, como diabetes monogénica, trastornos pancreáticos
oc
ia
ció
exocrinos y medicamentos de alto riesgo) (2).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA LA DIABETES
La diabetes se puede diagnosticar en función de los criterios de A1C o de glucosa plasmática. Los
criterios de glucosa plasmática incluyen la glucosa plasmática en ayunas (FPG), la glucosa plasmática de
2 horas (PG de 2 horas) durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g o la glucosa
aleatoria acompañada de síntomas hiperglucémicos clásicos (p. ej., poliuria, polidipsia y pérdida de peso
inexplicable) o crisis hiperglucémicas (es decir, cetoacidosis diabética [CAD] o estado hiperosmolar
hiperglucémico [HHS]) (Tabla 2.1).
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
2.1aDiagnostique la diabetes según los criterios de A1C o de glucosa plasmática. Los criterios de glucosa
La información sobre la dualidad de intereses de cada
©
As
Recomendaciones
plasmática incluyen la glucosa plasmática en ayunas (FPG), la glucosa plasmática de 2 horas (PG de 2 horas)
durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g o la glucosa aleatoria acompañada de
síntomas/crisis hiperglucémicas clásicas (Tabla 2.1).B
2.1bEn ausencia de hiperglucemia inequívoca (p. ej., crisis hiperglucémicas), el
diagnóstico requiere pruebas confirmatorias (Tabla 2.1).B
autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 2. Diagnóstico
y clasificación de la diabetes: Estándares de atención
en diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Supl. 1):
S27–S49
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
Detección y diagnóstico de la diabetes
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
La glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática de 2 horas durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son adecuadas
información disponible en https://
para la detección y el diagnóstico. Cabe señalar que las tasas de detección de las diferentes pruebas de detección varían en ambos
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
2. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
Di
ab
e
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S27–S49 | https://doi.org/10.2337/dc25-S002
S28
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Tabla 2.1—Criterios para el diagnóstico de diabetes en personas no embarazadas
A1C 6,5 % ($48 mmol/mol). La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método
que está certificado por NGSP y estandarizado según el ensayo DCCT.*
de glucosa plasmática aleatoria es suficiente para
diagnosticar diabetes (síntomas de hiperglucemia
o crisis hiperglucémica más glucosa plasmática
aleatoria $200 mg/dL [$11,1 mmol/L]). En estos
O
casos, conocer el nivel de glucosa plasmática es
FPG 126 mg/dl ($7,0 mmol/l). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas.*
fundamental porque, además de confirmar que los
síntomas se deben a la diabetes, informará las
O
decisiones de manejo. Los profesionales de la
PG de 2 h $200 mg/dl ($11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO). La prueba debe realizarse como se indica a continuación.
descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de
glucosa anhidra disuelta en agua.*
salud también pueden querer saber la A1C para
determinar la cronicidad de la hiperglucemia. Sin
embargo, en una persona sin síntomas, la FPG o la
O
PG de 2 horas se pueden utilizar para la detección
En un individuo con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una
glucosa plasmática 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Aleatorio: cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo
transcurrido desde la comida anterior.
y el diagnóstico de la diabetes. En personas no
embarazadas, la FPG (o la A1C) generalmente se
prefiere para la detección de rutina debido a la
facilidad de administración (Tabla 2.3); Sin
As
sc
ii
DCCT, Diabetes Control and Complications Trial; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de
tolerancia oral a la glucosa; NGSP, Programa Nacional de Normalización de la Glicohemoglobina; OMS,
Organización Mundial de la Salud; PG de 2 horas, glucosa plasmática de 2 horas. *En ausencia de
hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados anormales de diferentes pruebas que
pueden obtenerse al mismo tiempo (p. ej., A1C y FPG), o la misma prueba en dos momentos diferentes.
embargo, el protocolo de prueba de PG de 2 horas
(PTGO) diagnostica más diabetes que las otras dos
pruebas y se recomienda preferentemente para la
detección de algunas afecciones (por ejemplo,
diabetes relacionada con la fibrosis quística o
En situaciones clínicas, en individuos
diabetes mellitus postrasplante). En ausencia de
horas y la A1C reflejan diferentes aspectos del
aparentemente de bajo riesgo que se hacen un
síntomas hiperglucémicos clásicos, se requiere
metabolismo de la glucosa, y los puntos de corte
análisis de glucosa, en individuos examinados en
una prueba repetida para confirmar el diagnóstico
de diagnóstico para las diferentes pruebas
función de la evaluación del riesgo de diabetes y
independientemente de la
identificarán grupos con concordancia incompleta
en individuos sintomáticos. Actualmente, no hay
(3). En comparación con los puntos de corte de la
evidencia suficiente para respaldar el uso de la
FPG y la A1C, el valor de la PG a las 2 horas
monitorización continua de la glucosa (MCG) para
diagnostica a más personas con prediabetes y
la detección o el diagnóstico de prediabetes o
diabetes (4). Además, la eficacia de las
diabetes. Para obtener más detalles sobre la
b
intervenciones para la prevención primaria de la
te
Poblaciones e individuos. La FPG, la PG a las 2
prueba utilizada (verCONFIRMANDO EL DIAGNÓSTICO,
abajo).
Una ventaja de las pruebas de glucosa es que son
económicas y están ampliamente disponibles. Las
evidencia utilizada para establecer los criterios
desventajas incluyen la alta variación diurna de la
para el diagnóstico de diabetes o prediabetes,
glucosa y la necesidad de ayuno. Las personas pueden
la prediabetes en diabetes tipo 2) se ha
consulte la declaración de posición de la
tener dificultades para ayunar durante el período
demostrado principalmente entre personas con
Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
completo de 8 horas o pueden informar
an
Di
diabetes tipo 2 (es decir, prevenir la conversión de
prediabetes que tienen tolerancia a la glucosa
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes
alterada (IGT) con o sin glucosa en ayunas elevada,
mellitus” (2) y otros informes (1,3,10,11).
no para personas con glucosa en ayunas alterada
aislada (IFG) o para aquellos con prediabetes
Uso de la glucosa plasmática en ayunas o de la
definida por los criterios de A1C (5-8).
glucosa plasmática de 2 horas para la detección y
ric
el diagnóstico de la diabetes
En el escenario clínico menos común donde
Las mismas pruebas se pueden utilizar para
incorrectamente su estado de ayuno (Tabla 2.3).La
actividad física reciente, una enfermedad o un estrés
agudo pueden afectar las concentraciones de glucosa.
La glucólisis también es un problema importante y
poco reconocido en las pruebas de glucosa. Las
concentraciones de glucosa serán falsamente bajas si
las muestras no se manipulan de forma adecuada y
oportuna antes del análisis (1).
detectar a personas con prediabetes (9) (Tabla
clásicos (por ejemplo, poliuria, polidipsia,
2.1 yTabla 2.2).La diabetes se puede identificar
pérdida de peso inexplicable) o presenta una
menos 150 g de carbohidratos en los 3 días previos a la prueba de
crisis hiperglucémica, la medición
tolerancia a la glucosa oral (PTOG) (12-14). La restricción de
Am
detectar y diagnosticar la diabetes y para
una persona tiene síntomas hiperglucémicos
en cualquier parte del espectro de
carbohidratos previa en los días previos a la prueba de tolerancia a la
glucosa oral puede elevar falsamente los niveles de glucosa posteriores a
Tabla 2.2—Criterios que definen la prediabetes en personas no embarazadas
la prueba de tolerancia a la glucosa oral, lo que podría dar como
resultado un resultado positivo falso en la prueba de tolerancia a la
A1C 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol)
©
Las personas deben seguir un patrón de alimentación mixto con al
O
FPG 100 mg/dL (5,6 mmol/L) a 125 mg/dL (6,9 mmol/L) (IFG)
O
PG de 2 h durante PTGO de 75 g 140 mg/dl (7,8 mmol/l) a 199 mg/dl (11,0 mmol/l) (IGT)
En las tres pruebas, el riesgo es continuo, se extiende por debajo del límite inferior del rango y se vuelve
desproporcionadamente mayor en el extremo superior del rango. FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG,
glucosa oral (PTOG) (12).
Uso de A1C para la detección y el
diagnóstico de la diabetes
Recomendaciones
2.2aLa prueba de A1C debe realizarse
utilizando un método certificado por el
glucosa en ayunas alterada; IGT, tolerancia alterada a la glucosa; OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa;
Programa Nacional de Estandarización
PG de 2 horas, glucosa plasmática de 2 horas.
de Glicohemoglobina (NGSP) como
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 2.3—Consideraciones relacionadas con el uso e interpretación de las mediciones de laboratorio de glucosa y A1C
A1C
Glucosa
Más caro que la glucosa y no tan
Costo
Barato y disponible en la mayoría de los laboratorios.
Marco temporal de la hiperglucemia
Medida aguda
Medición crónica de la exposición a la glucosa durante
Estabilidad preanalítica
Pobre; el plasma debe separarse inmediatamente
Bien
En todo el mundo
Ampliamente disponible a nivel mundial
o las muestras deben mantenerse en hielo para evitar
ia
ció
la glucólisis
n
Los últimos 2-3 meses
Muestra
La medida puede variar según la muestra.
tipo (plasma, suero, sangre completa) y
fuente (capilar, venosa, arterial)
Requiere muestra de sangre completa
Estandarización de ensayos
No estandarizado
Bien estandarizado
Ayuno
Se requieren muestras en ayunas o cronometradas
Prueba sin ayuno; no es necesaria ninguna preparación del participante
necesario
Alto
Bajo
Factores agudos que pueden afectar los niveles
Ingesta de alimentos, estrés, enfermedad reciente, actividad.
so
Variabilidad dentro de la persona
No se ve afectado por la ingesta reciente de alimentos ni por el estrés.
enfermedad, actividad
Variación diurna, medicamentos, alcohol,
fumar, bilirrubina
te
resultados
Interferencias de prueba
Recambio alterado de eritrocitos (p. ej., anemia,
sA
Otros factores individuales que pueden afectar la prueba
Depende del ensayo específico: manipulación de la muestra/
estado del hierro, esplenectomía, pérdida de
sangre, transfusión, hemólisis, deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, eritropoyetina),
VIH, cirrosis, insuficiencia renal, diálisis, embarazo
Depende del ensayo específico: hemoglobina
tiempo de procesamiento, hemólisis,
variantes, hipertrigliceridemia grave,
hipertrigliceridemia grave,
hiperbilirrubinemia grave
ab
hiperbilirrubinemia grave
nD
i
Los datos son de Selvin (217).
rastreable al ensayo de referencia del
o bien terapia con eritropoyetina, se deben
Ensayo de Control y Complicaciones de la
utilizar criterios de glucosa plasmática para
Diabetes (DCCT).B
diagnosticar la diabetes.B
er
ica
2.2bLas pruebas de A1C en el punto de atención
para la detección y el diagnóstico de la diabetes
deben restringirse a los dispositivos aprobados
para el diagnóstico por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. en
laboratorios certificados por las Enmiendas de
Mejora de los Laboratorios Clínicos que realizan
Am
pruebas de complejidad moderada o superior por
parte de personal capacitado.B
2.3Evalúe la posibilidad de un problema o
interferencia con cualquiera de las pruebas
cuando exista una discordancia constante y
©
sustancial entre los valores de glucosa en
sangre y los resultados de la prueba A1C.B
2.4En condiciones asociadas con una
relación alterada entre A1C y glucemia,
como algunas variantes de hemoglobina,
embarazo (segundo y tercer trimestre y
período posparto), deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis,
pérdida o transfusión de sangre reciente,
hemólisis,
incluir requisitos de personal específicos
(incluidas evaluaciones de competencia
anuales documentadas) y participación tres
veces al año en un programa de pruebas de
competencia aprobado (15-18).
La prueba de A1C debe realizarse con un método
La A1C tiene varias ventajas en comparación con la
certificado por el Programa Nacional de
glucosa plasmática en ayunas y la prueba de tolerancia oral
Normalización de la Glicohemoglobina (NGSP)
a la glucosa, entre ellas, una mayor comodidad (no se
(ngsp.org) y estandarizado o trazable al ensayo de
requiere ayuno), una mayor estabilidad preanalítica y
referencia del Ensayo sobre el Control y las
menos perturbaciones cotidianas durante el estrés, los
Complicaciones de la Diabetes (DCCT). Fuera de los
cambios en la nutrición o la enfermedad. Sin embargo, cabe
EE. UU., algunos ensayos están certificados por el
señalar que la A1C tiene una menor sensibilidad en el punto
NGSP, pero muchos más están certificados por la
de corte designado en comparación con la de la prueba de
Federación Internacional de Química Clínica (IFCC)
tolerancia oral a la glucosa de 2 horas, así como un acceso
(un proceso igualmente estricto) (1).
limitado en algunas partes del mundo. (Tabla 2.3).
Los análisis de A1C en el punto de atención pueden
estar certificados por NGSP y autorizados por la
La A1C refleja la glucosa unida a la hemoglobina a
Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.
lo largo de la vida del eritrocito. (-120 días) y, por lo
(FDA) para su uso en el control de la glucemia en personas
tanto, es un promedio "ponderado" que se ve más
con diabetes, tanto en entornos regulados por las
afectado por la exposición reciente a la glucosa en
Enmiendas para la Mejora de los Laboratorios Clínicos
sangre. Esto significa que se pueden observar cambios
(CLIA) como en entornos exentos de las CLIA. Las pruebas
clínicamente significativos en la A1C en <120 días. La
de A1C en el punto de atención aprobadas por la FDA se
A1C es una medida indirecta de la exposición a la
pueden utilizar en laboratorios o sitios que estén
glucosa, y los factores que afectan las concentraciones
certificados por las CLIA, sean inspeccionados y cumplan
de hemoglobina o el recambio de eritrocitos pueden
con los estándares de calidad de las CLIA. Estos estándares
afectar la A1C.
S29
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
metabolómica, y otras
características y fisiopatología (1):
(por ejemplo, talasemia o deficiencia de folato)
Si se utilizan muestras en dos momentos
(Tabla 2.3).La A1C puede no ser una prueba
diferentes, se recomienda que la segunda
diagnóstica adecuada en personas con anemia,
prueba, que puede ser una repetición de la
personas tratadas con eritropoyetina o personas
prueba inicial o una prueba diferente, se
sometidas a hemodiálisis o tratamiento contra el
realice de manera oportuna. Por ejemplo, si la
VIH (1,19,20). Algunas variantes de la hemoglobina
A1C es de 7,0 % (53 mmol/mol) y el resultado
pueden interferir con los resultados de la prueba
de la repetición es de 6,8 % (51 mmol/mol), se
de A1C, pero esto depende del ensayo específico.
confirma el diagnóstico de diabetes. Dos
Para las personas con una variante de la
pruebas diferentes (como A1C y FPG) que
hemoglobina pero con un recambio normal de
arrojan resultados por encima del umbral de
glóbulos rojos, como las que tienen el rasgo de
diagnóstico cuando se toman al mismo tiempo
células falciformes, se debe utilizar un ensayo de
o en dos momentos diferentes también
causas, por ejemplo, síndromes de diabetes
A1C sin interferencias de las variantes de la
confirmarían el diagnóstico. Por otro lado, si
monogénica, enfermedades del páncreas
hemoglobina. Una lista actualizada de los ensayos
una persona tiene resultados discordantes en
exocrino y diabetes inducida por fármacos o
de A1C con interferencias está disponible en
dos pruebas diferentes, entonces el resultado
ngsp.org/interf.asp. Otra variante genética, la
de la prueba que esté por encima del punto de
4. Diabetes mellitus gestacional (diabetes
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G202A ligada al
corte de diagnóstico debe repetirse, teniendo
diagnosticada en el segundo o tercer
cromosoma X, que porta el 11% de las personas
en cuenta cuidadosamente los factores que
afroamericanas en los EE. UU., está asociada con
pueden afectar los niveles de A1C o glucosa
una disminución de la A1C de aproximadamente el
medidos. El diagnóstico se realiza en función
0,8% en los hombres homocigotos y el 0,7% en las
de la prueba de detección confirmatoria. Por
mujeres homocigotas en comparación con los
ejemplo, si un individuo cumple con el criterio
niveles en personas sin la variante (21).
de diabetes de A1C (dos resultados $6,5% [$48
mmol/mol]) pero no FPG (<126 mg/dL [<7,0
diferencias raciales en la A1C. Los estudios han
encontrado que las personas afroamericanas
mmol/L]), esa persona debe ser considerada
id
Existe controversia con respecto a las
de todas formas como si tuviera diabetes.
Si los resultados de las pruebas se
encuentran cerca de los márgenes del umbral
las personas blancas no hispanas o hispanas
de diagnóstico, el profesional de la salud debe
(22-25). La diferencia racial independiente de la
informar a la persona sobre la aparición de
do
posibles síntomas de hiperglucemia y repetir la
porcentuales) y puede reflejar diferencias
prueba en 3 a 6 meses.
La discordancia consistente y sustancial
ta
genéticas en la hemoglobina o el recambio de
un
tienen niveles de A1C ligeramente más altos que
glucosa en la A1C es pequeña (-0,3 puntos
entre los valores de glucosa y los resultados de
Hay una comprensión emergente de los
la prueba de A1C debe motivar un seguimiento
Es
glóbulos rojos que varían según la ascendencia.
adicional para determinar la razón subyacente
campo carece de datos genéticos adecuados en
de la discrepancia (incluida la evaluación de la
diversas poblaciones (26,27). Si bien algunas
posibilidad de un problema o interferencia con
variantes genéticas pueden ser más comunes en
cualquiera de las pruebas) y si tiene
ciertos grupos de raza o ascendencia, es
implicaciones clínicas para el individuo (Tabla
importante que no usemos la raza o la
2.3).Además, considere otros biomarcadores,
ascendencia como indicadores de diferencias
como la fructosamina y la albúmina
genéticas poco entendidas. Es tranquilizador que
glucosilada, que son medidas alternativas de
los estudios hayan demostrado que la asociación
hiperglucemia crónica que están aprobadas
de la A1C con el riesgo de complicaciones parece
para uso clínico para monitorear el manejo de
ser similar en las poblaciones afroamericanas y
la glucemia en personas con diabetes.
As
oc
ia
ció
n
determinantes genéticos de la A1C (21), pero el
blancas no hispanas (28).
©
Confirmando el diagnóstico
A menos que exista un diagnóstico clínico claro
(por ejemplo, individuo con síntomas clásicos
de hiperglucemia o crisis hiperglucémica y
glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dL) [$
11,1 mmol/L]), es necesaria una confirmación
1. Diabetes tipo 1 (debida a enfermedades autoinmunes) bDestrucción celular, que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes
autoinmune latente en adultos)
2. Diabetes tipo 2 (debida a una pérdida progresiva no
es
autoinmune de la cantidad adecuada b-secreción
de insulina celular, frecuentemente en el contexto
be
t
de resistencia a la insulina)
Di
a
3. Tipos específicos de diabetes debida a otras
sustancias químicas.
trimestre del embarazo que no era una
de
se
en
S30
diabetes claramente evidente antes de la
gestación u otros tipos de diabetes que
aparecen durante el embarazo, como la
diabetes tipo 1).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son
enfermedades heterogéneas en las que la
presentación clínica y la progresión de la
enfermedad pueden variar considerablemente. La
clasificación es importante para determinar la
terapia personalizada, pero algunas personas no
pueden clasificarse claramente como diabéticas
tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnóstico. Los
paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que
comienza solo en adultos y la diabetes tipo 1 que
comienza solo en niños no son precisos, ya que
ambas enfermedades se presentan en todos los
grupos de edad. Los niños con diabetes tipo 1 a
menudo presentan los síntomas característicos de
poliuria/polidipsia, y aproximadamente la mitad
presenta CAD (30-32). El inicio de la diabetes tipo 1
puede ser más variable en los adultos; es posible
que no presenten los síntomas clásicos
observados en los niños y que progresen a la
reposición de insulina más lentamente (33-35). Las
características más útiles para determinar la
diabetes tipo 1 incluyen una edad más joven en el
momento del diagnóstico (<35 años) con un IMC
más bajo. (<25 kilogramos/m2), pérdida de peso
involuntaria, cetoacidosis y glucosa plasmática
CLASIFICACIÓN
Recomendación
2.5Clasificar a las personas con hiperglucemia
en categorías diagnósticas apropiadas para
ayudar en el tratamiento personalizado.mi
para establecer el diagnóstico. Esto se puede
>360 mg/dl (>20 mmol/L) en la presentación (36) (
Figura 2.1). Otras características clásicamente
asociadas con la diabetes tipo 1, como la cetosis
sin acidosis, los síntomas osmóticos, los
antecedentes familiares o los antecedentes de
enfermedades autoinmunes, son discriminadores
débiles. Ocasionalmente, las personas con
diabetes tipo 2 pueden presentar CAD (37), en
lograr mediante dos resultados anormales en
La diabetes se clasifica convencionalmente en
particular los miembros de ciertos grupos raciales,
las pruebas de detección, medidos al mismo
varias categorías clínicas, aunque éstas se están
étnicos y ancestrales (p. ej., afroamericanos e
tiempo (29) o en dos momentos diferentes.
reconsiderando en función de factores genéticos,
hispanos/latinos).
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
Diagrama de flujo para la investigación de la sospecha de diabetes tipo 1 en
adultos recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas
Adulto con sospecha de diabetes tipo 11
te
s
Prueba de autoanticuerpos de islotes2
Di
ab
e
Autoanticuerpos de islotes negativos
Autoanticuerpos de islotes positivos
(5-10% de los casos de diabetes tipo 1 de aparición en la edad adulta)
Diabetes tipo 1
Edad
> 35 años
de
<35 años
Clasificación poco clara7
¿Existen características de la diabetes monogénica?3
Tomar decisiones clínicas sobre cómo
tratar a una persona con diabetes
debe ser tratado
Sí
ca
n
Ensayo de terapia sin insulina
Puede ser apropiado8
No
Ymi
s
¿Existen características de?
Genético Pruebas de detección de monogenia
No
<200 pmol/L
Tipo 1
diabetes
oc
ia
Diabetes donde esté disponible6
n
<200 pmol/L
Considere el péptido C4prueba
ció
> 200 pmol/L
¿diabetes tipo 2?5
Ri
Prueba de péptido C4
después de >3 años de duración
200–600 pmol/L
> 600 pmol/L
Indeterminado9
Tipo 2
diabetes
Considere repetir
Péptido C a los >5 años
Figura 2.1—Diagrama de flujo para la investigación de la sospecha de diabetes tipo 1 en adultos recién diagnosticados, basado en datos de poblaciones europeas blancas.
1Ninguna característica clínica por sí sola confirma la diabetes tipo 1 de forma aislada.2La descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) debe ser el anticuerpo primario medido y, si es
negativo, debe ser seguido por la fosfatasa de tirosina 2 de los islotes (IA-2) y/o el transportador de zinc 8 (ZnT8) cuando estas pruebas estén disponibles. En individuos que no han sido
As
tratados con insulina, los anticuerpos contra la insulina también pueden ser útiles. En aquellos diagnosticados a <35 años de edad que no tienen características clínicas de diabetes tipo
2 o diabetes monogénica, un resultado negativo no cambia el diagnóstico de diabetes tipo 1, ya que el 5-10% de las personas con diabetes tipo 1 no tienen anticuerpos.3La diabetes
monogénica se sugiere por la presencia de una o más de las siguientes características: A1C <58 mmol/mol (<7,5%) en el momento del diagnóstico, uno de los padres con diabetes,
características de una causa monogénica específica (p. ej., quistes renales, lipodistrofia parcial, sordera hereditaria materna y resistencia grave a la insulina en ausencia de obesidad) y
probabilidad del modelo de predicción de diabetes monogénica >5% (diabetesgenes.org/exeter-diabetes-app/ModyCalculator).4La prueba de péptido C solo está indicada en personas
que reciben tratamiento con insulina. Una muestra aleatoria (con glucosa concurrente) dentro de las 5 h posteriores a la ingesta puede reemplazar una prueba de estimulación formal
con péptido C en el contexto de la clasificación. Si el resultado es de 600 pmol/L (1,8 ng/mL), las circunstancias de la prueba no importan. Si el resultado es <600 pmol/L (<1,8 ng/mL) y la
glucosa concurrente es <4 mmol/L (<70 mg/dL) o la persona puede haber estado en ayunas, considere repetir la prueba. Los resultados que muestran niveles muy bajos (p. ej., <80
pmol/L [<0,24 ng/mL]) no es necesario repetir la prueba. Cuando una persona recibe tratamiento con insulina, se debe medir el péptido C antes de suspender la insulina para descartar
A
una deficiencia grave de insulina. No realice la prueba del péptido C dentro de las 2 semanas posteriores a una emergencia hiperglucémica.5Las características de la diabetes tipo 2
incluyen un IMC elevado ($25 kg/m2), ausencia de pérdida de peso, ausencia de cetoacidosis e hiperglucemia menos marcada. Las características menos discriminatorias incluyen etnia
no blanca, antecedentes familiares, mayor duración y menor gravedad de los síntomas antes de la presentación, características del síndrome metabólico y ausencia de antecedentes
©
familiares de autoinmunidad.6Si las pruebas genéticas no confirman la diabetes monogénica, la clasificación no está clara y se debe tomar una decisión clínica sobre el tratamiento.7Se
debe tener muy en cuenta la posibilidad de diabetes tipo 2 en personas mayores. En algunos casos, puede ser adecuado realizar una investigación para detectar diabetes pancreática o
de otro tipo.8Una persona con posible diabetes tipo 1 que no esté siendo tratada con insulina requerirá un seguimiento y una educación cuidadosos para poder iniciar rápidamente el
tratamiento con insulina en caso de deterioro glucémico.9Los valores de péptido C de 200 a 600 pmol/L (0,6 a 1,8 ng/mL) suelen ser compatibles con la diabetes tipo 1 o la diabetes de
inicio en la madurez en los jóvenes, pero pueden presentarse en la diabetes tipo 2 tratada con insulina, en particular en personas con IMC normal o bajo o después de una duración
prolongada. Reimpreso y adaptado de Holt et al. (36).
adultos), que pueden presentar diabetes tipo 2
Asociado a HLA. Es imprescindible la terapia de
Para que los profesionales de la salud se den
propensa a la cetosis (30). Esta forma de
reemplazo de insulina en los individuos afectados,
cuenta de que la clasificación del tipo de diabetes
diabetes es fuertemente hereditaria y no es
que puede ser intermitente. Es importante
no siempre es sencilla en la presentación.
S31
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
y que el diagnóstico erróneo es común y puede ocurrir
(por ejemplo, terapias con agonistas del receptor del
La precisión diagnóstica se puede mejorar
en -40% de los adultos con diabetes tipo 1 nueva (p. ej.,
péptido similar al glucagón 1 [GLP-1 RA] o inhibidores
utilizando pruebas de mayor especificidad,
adultos con diabetes tipo 1 diagnosticados
del cotransportador de sodio-glucosa 2 [SGLT2] para
utilizando pruebas confirmatorias para otros
erróneamente como si tuvieran diabetes tipo 2). En
posibles beneficios en el peso y otros beneficios
autoanticuerpos y restringiendo las pruebas a
comparación, las personas con diabetes de inicio en la
cardiometabólicos) y sistemas de monitoreo.
aquellos con características clínicas que
La caracterización de la fisiopatología
sugieran diabetes autoinmune (48).
n
madurez de los jóvenes (MODY) pueden ser
diagnosticadas erróneamente como si tuvieran
subyacente está más desarrollada en la
diabetes tipo 1 (36). Aunque las dificultades para
diabetes tipo 1 que en la diabetes tipo 2. Está
celular están menos definidas en la diabetes tipo
distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos
claro a partir de estudios prospectivos que la
2, pero la deficienciab-La secreción de insulina por
los grupos de edad al inicio, el diagnóstico
presencia persistente de dos o más
las células, frecuentemente en el contexto de la
generalmente se vuelve más obvio con el tiempo en las
autoanticuerpos de islotes es un predictor casi
resistencia a la insulina, parece ser el
personas con diabetes tipo 1.b-deficiencia celular
seguro de diabetes clínica (40). En cohortes de
denominador común. La diabetes tipo 2 se asocia
como el grado deb-La deficiencia celular se hace
riesgo seguidas desde el nacimiento o una
con defectos en la secreción de insulina
evidente (Figura 2.1).Una herramienta clínica útil para
edad muy temprana, la seroconversión rara
relacionados con la predisposición genética, los
distinguir el tipo de diabetes es laAsociación
vez ocurre antes de los 6 meses de edad y hay
un pico en la seroconversión entre los 9 y los
cambios epigenéticos, la inflamación y el estrés
Americana de Científicos del Comercioacercarse:Age
(p. ej., para personas <35 años, considerar diabetes
24 meses de edad (41-43). La tasa de
tipo 1);Autoinmunidad (p. ej., antecedentes personales
progresión depende de la edad en la primera
o familiares de enfermedad autoinmune o síndromes
detección de un autoanticuerpo, el número de
autoinmunes poliglandulares);BHábito corporal (p. ej.,
autoanticuerpos, la especificidad del
IMC <25 kg/m2);Bantecedentes (por ejemplo,
autoanticuerpo y el título del autoanticuerpo.
antecedentes familiares de diabetes tipo 1);docontrol
Los niveles de glucosa y A1C pueden aumentar
(el término preferido es “objetivo”, es decir, la
mucho antes del inicio clínico de la diabetes (p.
Recomendaciones
incapacidad de alcanzar los objetivos glucémicos con
ej., los cambios en FPG y PG de 2 horas pueden
2.6La detección de diabetes tipo 1
terapias sin insulina); ydoomorbilidades (p. ej., el
ocurrir aproximadamente 6 meses antes del
presintomática se puede realizar mediante la
tratamiento con inhibidores de puntos de control
diagnóstico) (44), lo que hace que el
detección de autoanticuerpos contra la
inmunitarios para el cáncer puede causar diabetes tipo
diagnóstico sea factible en situaciones ideales
insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico
1 autoinmune aguda) (36).
de monitoreo en serie de individuos con alto
(GAD), el antígeno de los islotes 2 (IA-2) o el
riesgo de diabetes tipo 1 antes del inicio de la
transportador de zinc 8 (ZnT8).B
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, los
CAD. Se han definido tres etapas distintas de la
2.7Se debe ofrecer una prueba de detección
factores genéticos y ambientales pueden provocar la
diabetes tipo 1 (Tabla 2.4) y servir como marco
basada en autoanticuerpos para la diabetes tipo 1
pérdida progresiva deb-La hiperglucemia es una
para la investigación y la toma de decisiones
presintomática a aquellas personas con
enfermedad que afecta a la masa y/o función celular y
regulatorias (38,45).
antecedentes familiares de diabetes tipo 1 o con
que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia.
ia
ció
Los caminos haciab-La muerte y disfunción
metabólico. Los futuros esquemas de clasificación
para la diabetes probablemente se centrarán en la
fisiopatología de la enfermedad subyacente. bdisfunción celular (38,49–52).
o
m
co
nD
is
er
S32
Existe un debate sobre si la diabetes
DIABETES TIPO 1
un riesgo genético elevado conocido.B
autoinmune de progresión lenta que comienza en
2.8La presencia de múltiples autoanticuerpos de
con todas las formas de diabetes corren el riesgo de
la edad adulta debe denominarse diabetes
islotes confirmados es un factor de riesgo de
desarrollar las mismas complicaciones crónicas,
autoinmune latente en adultos (LADA) o diabetes
tipo 1. La prioridad clínica en la detección de LADA
diabetes clínica. Las pruebas de disglucemia
aunque las tasas de progresión pueden diferir. La
identificación de terapias individualizadas para la
es la conciencia de que la diabetes autoinmune
diabetes en el futuro se basará en una mejor
lentab-La destrucción celular puede ocurrir en
caracterización de los muchos caminos hacia la
adultos, lo que lleva a una larga duración de la
diabetes.b-Disfunción o muerte celular (38). En todo el
capacidad secretora de insulina marginal. Para
mundo, muchos grupos están trabajando en la
esta clasificación, todas las formas de diabetes
combinación de características clínicas,
mediadas por enfermedades autoinmunesb-La
fisiopatológicas y genéticas para definir con mayor
destrucción celular independientemente de la
precisión los subconjuntos de diabetes que
edad de aparición se incluye bajo el rubro de
actualmente se agrupan en la nomenclatura de
diabetes tipo 1. El uso del término LADA es común
diabetes tipo 1 versus diabetes tipo 2 con el objetivo
y aceptable en la práctica clínica y tiene el impacto
de optimizar los enfoques de tratamiento
práctico de aumentar la conciencia de una
personalizados (39). Un diagnóstico de diabetes tipo 1
población de adultos que probablemente tengan
no excluye también la presencia de características
enfermedades autoinmunes progresivas.b-
clásicamente asociadas con la diabetes tipo 2 (p. ej.,
Destrucción celular (46), acelerando así la
resistencia a la insulina, obesidad y otras anomalías
iniciación de la insulina antes del deterioro del
metabólicas), y hasta que se utilicen subconjuntos más
control de la glucosa o el desarrollo de CAD
precisos en la práctica clínica, puede ser apropiado
(34,47). Al mismo tiempo, hay evidencia de que la
categorizar a un individuo de este tipo como si tuviera
aplicación de una sola prueba de autoanticuerpos
características tanto de diabetes tipo 1 como de
imperfecta para determinar la clasificación LADA
diabetes tipo 2 para facilitar el acceso al tratamiento
puede conducir a una clasificación errónea de
Diabetes inmunomediada
adecuado.
algunos individuos con diabetes tipo 2.
La diabetes autoinmune tipo 1 representa entre el 5 y
©
A
ric
Una vez que se produce la hiperglucemia, las personas
pueden utilizarse para predecir mejor el riesgo a
corto plazo (Tabla 2.4).Cuando se identifican
múltiples autoanticuerpos de los islotes, se debe
considerar la derivación a un centro especializado
para una evaluación más detallada y/o considerar
un ensayo clínico o una terapia aprobada para
retrasar potencialmente el desarrollo de la
diabetes clínica.B
2.9Se recomiendan pruebas de autoanticuerpos
de islotes estandarizadas para la clasificación de la
diabetes en adultos que tienen factores de riesgo
fenotípicos que se superponen con los de la
diabetes tipo 1 (por ejemplo, edad más joven en el
momento del diagnóstico, pérdida de peso
involuntaria, cetoacidosis o tiempo corto hasta el
tratamiento con insulina).mi
el 10 % de los casos de diabetes y es causada por
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 2.4—Estadificación de la diabetes tipo 1
Etapa 1
Características
Criterios de diagnóstico
Etapa 2
Etapa 3
• Autoinmunidad
• Normoglucemia
• Presintomático
• Autoinmunidad
• Disglucemia
• Presintomático
• Autoinmunidad
• Hiperglucemia manifiesta
• Sintomático
• Autoanticuerpos de islotes múltiples
• Sin IGT ni IFG, A1C normal
• Autoanticuerpos de los islotes (generalmente múltiples)
• Disglucemia:
• Los autoanticuerpos pueden desaparecer
• Diabetes según criterios estándar
8Ayunas con glucosa en ayunas: glucosa plasmática en ayunas de 100 a 125 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l)
o
8IGT: PG de 2 horas 140–199 mg/dl
(7,8–11,0 mmol/L) o
8A1C 5,7–6,4 % (39–47 mmol/mol) o
Aumento del 10% en la A1C
Adaptado de Skyler et al. (38). FPG, glucosa plasmática en ayunas; IFG, glucosa en ayunas alterada; IGT, tolerancia a la glucosa alterada; PG de 2 h, glucosa plasmática de
n
2 h. Criterios de diagnóstico adicionales alternativos de la etapa 2 de glucosa plasmática a los 30, 60 o 90 minutos en la prueba de tolerancia a la glucosa oral $200 mg/dl
($11,1 mmol/L) y pruebas confirmatorias en personas de 18 años de edad se han utilizado en ensayos clínicos (84). La disglucemia se puede definir mediante uno o más
marcadores autoinmunes incluyen
Debe controlarse en personas con
diabetes tipo 1 presintomática (57).
enfermedad, enfermedad de Addison, vitíligo,
hepatitis autoinmune, miastenia gravis y
ia
Destrucción autoinmune del páncreasb-Los
ció
criterios como se describe en la tabla.
autoanticuerpos de células de los islotes y
La tasa deb-La destrucción celular es bastante
anemia perniciosa (consulte la Sección 4,
variable, siendo rápida en algunos individuos
“Evaluación médica integral y valoración de
glutámico (GAD) (como GAD65), insulina, el
(particularmente, pero no exclusivamente, en bebés y
comorbilidades”). La diabetes tipo 1 puede
antígeno de los islotes 2 (IA-2) y IA-2b de las
niños) y lenta en otros (principalmente, pero no
fosfatasas de tirosina, y el transportador de zinc 8
estar asociada con síndromes autoinmunes
exclusivamente, en adultos) (44,58). Los niños y
(ZnT8). Se están realizando numerosos estudios
poliglandulares monogénicos, que incluyen
adolescentes a menudo presentan CAD como la
clínicos para probar varios métodos de prevención
desregulación inmunitaria, poliendocrinopatía,
primera manifestación de la enfermedad, y las tasas
o retraso de la diabetes tipo 1 en aquellos con
enteropatía y síndrome ligado al cromosoma X
en los EE. UU. han aumentado en los últimos 20 años
evidencia de autoinmunidad de los islotes
(IPEX), que es un trastorno genético
(30-32). Otros tienen una hiperglucemia en ayunas
(trialnet.org/our-research/prevention-studies) (40–
autoinmune sistémico de aparición temprana
moderada que puede cambiar rápidamente a
42, 47,53,54). La enfermedad tiene fuertes
hiperglucemia grave y/o CAD con una infección u otro
utilizado haplotipos y pruebas genéticas para
identificar poblaciones de alto riesgo. Los alelos
específicos de estos genes pueden ser
ss
función celular para prevenir la CAD durante muchos
años; estos individuos pueden tener una remisión
caracterizada por una disminución de las necesidades
de insulina durante meses o años, eventualmente
volverse dependientes de la insulina para la
ica
predisponentes
(p. ej., DRB1*0301-DQB1*0201
[DR3-DQ2]
estrés. Los adultos pueden retener suficienteb-La
Di
DRB1En algunos estudios de investigación se han
bt
asociaciones con HLA, con vínculos con laDQB1y
o
autoanticuerpos contra la descarboxilasa del ácido
y DRB1*0401-DQB1*0302
[DR4-DQ8]) o protectora (p. ej., DRB1*1501 y
supervivencia y estar en riesgo de CAD (33-35, 59,60).
causado por la mutación de la proteína
forkhead box 3 (zorro3)gen, y otro trastorno
causado por el regulador autoinmune (AIRE)
mutación genética (61,62).
La introducción de la inmunoterapia,
específicamente los inhibidores de puntos de control,
para el tratamiento del cáncer ha provocado efectos
adversos inesperados, incluida la activación del
sistema inmunológico que precipita la enfermedad
En esta etapa posterior de la enfermedad, hay poca o
autoinmune. Puede producirse una aparición
ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por
fulminante de diabetes tipo 1, con CAD y niveles bajos
niveles bajos o indetectables de péptido C plasmático.
o indetectables de péptido C como marcador de
La diabetes inmunomediada es la forma más común
enfermedad endógena.b-función celular (63–65).
de diabetes en la infancia y la adolescencia, pero
Menos de la mitad de estos individuos tienen
puede ocurrir a cualquier edad. La destrucción
autoanticuerpos que se observan en la diabetes tipo 1,
autoinmune deb-La obesidad en las células de la
lo que apoya una patobiología alternativa. Este evento
sangre tiene múltiples factores genéticos y también
adverso relacionado con el sistema inmunitario ocurre
genético (45). La etapa 2 incluye a individuos con
está relacionada con factores ambientales que aún no
en poco menos del 1% de los individuos tratados con
múltiples autoanticuerpos de islotes y disglucemia
están bien definidos. Aunque las personas no tenían
inhibidores de puntos de control, pero ocurre más
que aún no son diagnósticos de diabetes (la
obesidad clásicamente cuando presentaron diabetes
comúnmente con agentes que bloquean la vía de la
disglucemia se puede definir por uno o más
tipo 1, la obesidad es cada vez más común en la
proteína de muerte celular programada 1/ligando de
criterios como se describe enTabla 2.4).En la etapa
población general; como tal, la obesidad no debería
muerte celular programada 1 solos o en combinación
2 de la enfermedad, existe un riesgo de -60 % a los
impedir la realización de pruebas para la diabetes tipo
con otros inhibidores de puntos de control (66). Hasta
2 años y de -75 % dentro de los 5 años de
1. Las personas con diabetes tipo 1 también son
la fecha, la mayoría de los casos de diabetes tipo 1
desarrollar un diagnóstico clínico de diabetes tipo
propensas a otros trastornos autoinmunes, como la
relacionados con inhibidores de puntos de control
1 (55,56). Una guía de consenso proporciona
tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la
inmunitarios ocurren en personas con un haplotipo de
recomendaciones de expertos sobre qué se debe
enfermedad celíaca
susceptibilidad HLA de alto riesgo para la diabetes tipo
DQA1*0102-DQB1*0602). La etapa 1 de la diabetes
Am
ér
tipo 1 se define por la presencia de dos o más de
estos autoanticuerpos y normoglucemia (Tabla
2.4).En la etapa 1, el riesgo a 5 años de desarrollar
diabetes tipo 1 sintomática es de -44% en general,
pero varía considerablemente según la cantidad,
el título y la especificidad de los autoanticuerpos,
©
así como la edad de seroconversión y el riesgo
controlar y con qué frecuencia estos factores.
1; sin embargo, las personas con un haplotipo neutro
o típicamente protector
S33
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
El haplotipo HLA de la diabetes tipo 1 también
con alto riesgo genético (73) puede identificar a
puede provocar diabetes tipo 1 asociada a
muchos individuos que desarrollarán diabetes tipo
ej., Fr1da y gppad.org), Australia (p. ej.,
inhibidores de puntos de control (67). Hasta la
1. Un estudio informó el riesgo de progresión a
type1screen.org) y los EE. UU. (p. ej., trialnet.org,
fecha, no se puede predecir el riesgo a partir de
diabetes tipo 1 desde el momento de la
askhealth.org y cascadekids.org). Los programas
los antecedentes familiares o los autoanticuerpos,
seroconversión a la positividad de autoanticuerpos
de detección basados en la población general
por lo que todos los profesionales de la salud que
en tres cohortes pediátricas de Finlandia, Alemania
pueden ofrecer pruebas más amplias donde se
administran estos medicamentos o atienden a
y los EE. UU. De los 585 niños que desarrollaron
dispone de ensayos validados de alta calidad y
personas con antecedentes de exposición actual o
más de dos autoanticuerpos, casi el 70%
recursos para el seguimiento adecuado de los
pasada a estos agentes deben tener en cuenta
desarrolló diabetes tipo 1 dentro de los 10 años y
resultados, y varios países están considerando
este efecto adverso y educar y controlar a las
el 84% dentro de los 15 años (40). Estos hallazgos
hacer que dichas pruebas formen parte de la
personas de manera adecuada.
son altamente significativos, porque mientras que
atención estándar. En 2023, Italia introdujo la
el grupo alemán fue reclutado de la descendencia
detección a nivel nacional de diabetes tipo 1 y
tipo 1, incluidos enterovirus como el virus
de padres con diabetes tipo 1, los grupos finlandés
enfermedad celíaca en la población general de 1 a
Coxsackie B. Durante la pandemia de la
y estadounidense fueron reclutados de la
17 años (83). A las personas que dan positivo en la
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),
población general. Sorprendentemente, los
prueba de autoanticuerpos se les debe
hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo
proporcionar o derivar para recibir asesoramiento
Se han asociado varios virus con la diabetes
hiperglucemia, CAD y diabetes nueva, lo que
sugiere que el coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es un
desencadenante o puede desenmascarar la
diabetes tipo 1 (68).b-El daño celular incluye el
De hecho, el riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a
especializado para una evaluación adicional y/o la
medida que aumenta el número de
consideración de un ensayo clínico o una terapia
autoanticuerpos relevantes detectados (53,74,75).
aprobada para retrasar potencialmente el
tA
menos un autoanticuerpo a los 3 años de edad
circundantes. La tormenta de citocinas asociada
(76). Se ha demostrado que estas pruebas, junto
con la infección por COVID-19 es un estado
con la educación sobre los síntomas de la diabetes
altamente inflamatorio que también podría
y un seguimiento cercano, permiten un
contribuir. Para caracterizar y comprender mejor
ab
diagnóstico más temprano y previenen la CAD
(77,78). En varios estudios de cohorte, hasta el 50%
de los niños con un solo autoanticuerpo vuelven a
ser negativos a los autoanticuerpos de los islotes
durante el seguimiento (79,80). Por lo tanto, se
an
Di
Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologías
conocidas. Las personas tienen insulinopenia
permanente y son propensas a la CAD, pero no tienen
evidencia deb-autoinmunidad celular. Sin embargo,
sólo una minoría de las personas con diabetes tipo 1
ric
entran en esta categoría.
y se debe considerar la derivación a un centro
diabetes tipo 1 en el 21% de 363 sujetos con al
debido a la infección de las células exocrinas
Diabetes tipo 1 idiopática
"esporádicos" como familiares de diabetes tipo 1.
Diabetes in the Young (TEDDY), se desarrolló
sistema inmunitario. b-células y daños ab-células
registro mundial, CoviDIAB (69).
síntomas de la diabetes y la prevención de la CAD
En el estudio The Environmental Determinants of
pérdida de células pancreáticas mediada por el
relacionada con COVID-19, se ha establecido un
sobre el riesgo de desarrollar diabetes, los
llevó a la enfermedad clínica tanto en casos
ss
desencadenado por virus.b-Muerte celular,
la patogenia de la diabetes de nueva aparición
que sugiere que la misma secuencia de eventos
oc
ia
aumentaron los números de casos de
Existen programas de detección en Europa (p.
tio
n
S34
recomienda que la primera prueba positiva de
autoanticuerpos se confirme con una segunda
prueba dentro de los 3 meses, preferiblemente en
un laboratorio que cumpla con los estándares de
desempeño establecidos por el Programa de
Estandarización de Autoanticuerpos de los Islotes
(IASP) (57).
están aumentando (70). Las personas con diabetes
Am
tipo 1 a menudo presentan síntomas agudos de
diabetes y niveles de glucosa en sangre
Las puntuaciones de riesgo genético de
diabetes tipo 1 se han utilizado en la detección de
recién nacidos para identificar a aquellos que
corren riesgo de presentar la enfermedad en el
notablemente elevados, y entre el 25 y el 50 % son
futuro. En una simulación que utilizó una de esas
diagnosticados con CAD potencialmente mortal
puntuaciones de riesgo genético, la mayoría de los
(30-32). Los antecedentes familiares de diabetes
que desarrollarían diabetes tipo 1, >77%, se
tipo 1 aumentan el riesgo de desarrollar diabetes
pudieron identificar en tan solo el 10% de la
©
PREDIABETES Y DIABETES
TIPO 2
Recomendaciones
2.10Se debe realizar una evaluación del
riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2
mediante una evaluación de los factores de
riesgo o una calculadora de riesgo validada
en adultos asintomáticos.B
2.11aSe debe considerar la realización de
pruebas de prediabetes o diabetes tipo 2
en personas asintomáticas en adultos de
cualquier edad con sobrepeso u obesidad
que tengan uno o más factores de riesgo.
(Tabla 2.5).B
2.11bPara el resto de personas, la
detección debe comenzar a los 35 años.B
2.11cEn personas sin prediabetes ni diabetes
después de la evaluación, es razonable repetir
Detección del riesgo de diabetes tipo 1
La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1
desarrollo de la diabetes clínica (84).
tipo 1 en comparación con la población general,
población general, lo que permitió identificar un
pero la mayoría, -90 %, de las personas que
subconjunto que podría beneficiarse más de las
desarrollan diabetes tipo 1 no tienen un familiar
pruebas de autoanticuerpos (81). Como se han
conocido con la enfermedad. Múltiples estudios
realizado muchos estudios de riesgo genético en
indican que la medición de autoanticuerpos de
poblaciones de ascendencia europea y la
islotes en familiares de personas con diabetes tipo
capacidad de discriminación puede diferir en
1 (45), en niños de la población general (71,72) o
personas de ascendencia diferente, aún se
en niños de la población general
necesitan más cohortes de casos y controles de
gran tamaño de poblaciones no europeas (82).
la evaluación recomendada en intervalos de al
menos 3 años, antes si aparecen síntomas o
hay cambios en el riesgo (por ejemplo,
aumento de peso).do
2.12Para detectar prediabetes y diabetes tipo 2, son adecuadas la
glucosa plasmática en ayunas (FPG), la glucosa plasmática de 2
horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de
75 g y la A1C (A1C).Tabla 2.1yTabla 2.2).B
2.13Cuando se utiliza la prueba de tolerancia a la glucosa
oral (PTGO) como herramienta de detección de prediabetes
o diabetes, se debe asegurar una ingesta adecuada de
carbohidratos (al menos 150 g/día) durante los 3 días previos
a la prueba.mi
2.14Se debe considerar la detección basada en
el riesgo de prediabetes o diabetes tipo 2
después del inicio de la pubertad o después de
los 10 años de edad, lo que ocurra primero.
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
Prediabetes
Tabla 2.5—Criterios para la detección de diabetes o prediabetes en adultos asintomáticos
La prediabetes es el término utilizado para las
personas cuyos niveles de glucosa o A1C no
1. Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2o 23
cumplen los criterios de diabetes pero tienen un
kg/m2en individuos de ascendencia asiática) que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
-
metabolismo de carbohidratos anormal que
resulta en niveles elevados de glucosa
Familiar de primer grado con diabetes
Raza, etnia y ascendencia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericano, latino, nativo americano, asiático
americano)
- Historia de la enfermedad cardiovascular
- Hipertensión ($130/80 mmHg o en tratamiento para hipertensión)
- Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (<0,9 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos >250 mg/dL
5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) (Tabla 2.2).Como la
prediabetes es un estado intermedio entre la
(>(2,8 mmol/l)
normoglucemia y la diabetes, es un factor de
in
riesgo significativo para la progresión a la
diabetes, así como a la enfermedad cardiovascular
y a varios otros resultados cardiometabólicos. Los
criterios para la detección de diabetes o
ct
acantosis nigricans, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica)
3. Las personas a las que se les diagnosticó diabetes gestacional deben realizarse pruebas al menos cada 1 a 3 años.
y la diabetes (28,85). Las personas con prediabetes
se definen por la presencia de AGA y/o IGT y/o A1C
- Personas con síndrome de ovario poliquístico
- Inactividad física
- Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (por ejemplo, obesidad grave,
2. Las personas con prediabetes (A1C ≥ 5,7 % [≥ 39 mmol/mol], IGT o IFG) deben realizarse pruebas anualmente.
(disglucemia) intermedios entre la normoglucemia
prediabetes en adultos asintomáticos se describen
enTabla 2.5.La prediabetes se asocia con obesidad
(especialmente obesidad abdominal o visceral),
5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimo de 3 años, considerando realizar
pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el estado de riesgo.
dislipidemia con niveles elevados de triglicéridos y/
so
4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.
6. Las personas que pertenecen a otros grupos de alto riesgo (por ejemplo, personas con VIH, exposición a medicamentos de alto
sA
riesgo, evidencia de enfermedad periodontal, antecedentes de pancreatitis) también deben ser vigiladas de cerca.
o colesterol HDL bajo e hipertensión. La presencia
de prediabetes debe motivar la realización de un
cribado exhaustivo de los factores de riesgo
cardiovascular.
DMG, diabetes mellitus gestacional; IFG, glucemia en ayunas alterada; IGT, tolerancia alterada a la glucosa.
Diagnóstico de prediabetes
medicamentos antipsicóticos de segunda generación,
La IFG se define como niveles de glucosa en
se deben realizar pruebas de detección de prediabetes
ayunas de 100 a 125 mg/dl (de 5,6 a 6,9 mmol/
y diabetes al inicio del estudio y repetirlas entre 12 y 16
l) (78,84) y la IGT como niveles de PG a las 2 h
b
te
2.15bEn las personas a las que se les prescriben
semanas después de iniciar el tratamiento o antes, si
durante una prueba de tolerancia oral a la
está clínicamente indicado, y anualmente a partir de
glucosa de 75 g de 140 a 199 mg/dl (de 7,8 a
entonces.B
11,0 mmol/l) (10). Cabe señalar que la
an
Di
ocurre antes, en niños y adolescentes
con sobrepeso (IMC < percentil 85) u
obesidad (IMC < percentil 95) y que
tienen uno o más factores de riesgo
de diabetes. (Ver Tabla 2.6(para la
clasificación de la evidencia de los
factores de riesgo).B
2.16Las personas con VIH deben someterse a
de prediabetes o diabetes a las personas que
Organización Mundial de la Salud y varias
pruebas de detección de diabetes y prediabetes
organizaciones de diabetes definen el límite
toman ciertos medicamentos, como
con una prueba de glucosa en ayunas antes de
inferior de la IFG en 110 mg/dl (6,1 mmol/l). La
glucocorticoides, estatinas, diuréticos
comenzar la terapia antirretroviral, al momento de
ADA también aprobó inicialmente este límite
tiazídicos, algunos medicamentos contra el
cambiar de terapia antirretroviral y entre 3 y 6
inferior de la IFG en 1997 (10). Sin embargo, en
VIH y medicamentos antipsicóticos de segunda
meses después de comenzar o cambiar de terapia
2003 la ADA adoptó el nuevo rango de 100-125
generación, ya que se sabe que estos agentes
antirretroviral. Si los resultados iniciales de la
mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) para definir mejor la IFG
aumentan el riesgo de estas afecciones.do
prueba de detección son normales, se debe
de modo que el riesgo de la población de
controlar la glucosa en ayunas anualmente.mi
desarrollar diabetes con IFG fuera similar al de
ric
2.15aConsidere realizar pruebas de detección
Am
Tabla 2.6—Detección basada en el riesgo de diabetes tipo 2 o prediabetes
en niños y adolescentes asintomáticos en un entorno clínico
Se debe considerar la realización de pruebas de detección en jóvenes* que tienen sobrepeso
(percentil 85) u obesidad (percentil 95) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales:
©
- Historia materna de diabetes o DMG durante la gestación del niño
- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo grado
- Raza, etnia y ascendencia de alto riesgo (verTabla 2.5)
- Signos de resistencia a la insulina o afecciones asociadas con la resistencia a la insulina (acantosis
nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico, peso al nacer grande o
pequeño para la edad gestacional)
DMG, diabetes mellitus gestacional. *Después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo
que ocurra primero. Si los análisis son normales, se recomienda repetir los análisis con un intervalo mínimo
de 3 años (o con mayor frecuencia si el IMC aumenta o el perfil de factores de riesgo se deteriora). Existen
informes de diabetes tipo 2 antes de los 10 años de edad, y esto puede considerarse si existen numerosos
factores de riesgo.
la IGT (11).
Al igual que con las mediciones de glucosa,
varios estudios prospectivos que utilizaron A1C
para predecir la progresión a diabetes
demostraron una asociación curvilínea fuerte y
continua entre A1C y diabetes posterior. En
una revisión sistemática de 44.203 individuos
de 16 estudios de cohorte con un intervalo de
seguimiento promedio de 5,6 años (rango
2,8-12 años), aquellos con A1C entre 5,5% y
6,0% (entre 37 y 42 mmol/mol) tuvieron un
riesgo sustancialmente mayor de diabetes
(incidencia a 5 años del 9% al 25%). Aquellos
con un rango de A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol/
mol) tuvieron un riesgo a 5 años de desarrollar
diabetes entre el 25% y el 50% y un riesgo
relativo
S35
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
de diabetes y resultados cardiovasculares. A estas
personas se les debe informar sobre su mayor
riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular y
se les debe asesorar sobre estrategias efectivas
para reducir sus riesgos (ver Sección 3,
“Prevención o retraso de la diabetes y
comorbilidades asociadas”). De manera similar a
las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es
continuo y curvilíneo: a medida que aumenta la
A1C, el riesgo de diabetes aumenta
desproporcionadamente (86). Se deben realizar
para aquellos considerados de muy alto riesgo (p.
ej., aquellos con A1C >6,0% [>42 mmol/mol] e
individuos con AGA e IGT).
de la hiperglucemia, pero rara vez se recupera. Las
disminuidas a la insulina).
intervenciones recientes con cambios nutricionales
Existen diversas causas de la diabetes tipo 2.
pueden conducir a la remisión de la diabetes (91–94)
otras causas conocidas de diabetes. La mayoría de las
(consulte la Sección 8, “Obesidad y control del peso
personas con diabetes tipo 2, pero no todas, tienen
para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo
sobrepeso u obesidad. El exceso de peso en sí mismo
2”).
causa cierto grado de resistencia a la insulina. Las
de prediabetes. La prueba de riesgo de la ADA es
una opción adicional (es decir, una herramienta de
concientización para el profano y el profesional de
la salud) para la evaluación a fin de determinar la
idoneidad de la detección de diabetes o
ia
prediabetes en adultos asintomáticos (Figura 2.2) (
diabetes.org/diabetes-risk-test). Para obtener más
es
nuevos (p. ej., AR GLP-1) o pérdida de peso quirúrgica
personas con diabetes tipo 2 no tienen ninguna de las
El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
personas que no tienen obesidad ni sobrepeso según
aumenta con la edad, la obesidad y la falta de
los criterios de peso tradicionales pueden tener un
actividad física (95,96). Se presenta con mayor
mayor porcentaje de grasa corporal distribuida
frecuencia en personas con prediabetes, diabetes
predominantemente en la región abdominal, incluidos
mellitus gestacional previa o síndrome de ovario
los sitios involucrados en la enfermedad hepática
poliquístico. También es más común en personas
esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD)
con hipertensión o dislipidemia y en ciertos
y/o sitios ectópicos (p. ej., músculo esquelético).
subgrupos raciales, étnicos y ancestrales (Tabla
2.5).A menudo se asocia con una fuerte
La CAD rara vez se presenta de manera
predisposición genética o antecedentes familiares
espontánea en la diabetes tipo 2 (30); cuando
en parientes de primer grado (más que la diabetes
se observa, generalmente surge en personas
tipo 1). Sin embargo, la genética de la diabetes
que son insulinopénicas y ya están tratadas
tipo 2 es poco conocida y se está investigando
con insulina (p. ej., dosis omitidas o
intensamente en esta era de la medicina de
inadecuadas); en personas con diabetes tipo 2
precisión (50). La composición del microbioma
propensas a la cetosis; en asociación con el
intestinal también puede afectar la probabilidad
estrés de otra enfermedad como una infección
de desarrollar diabetes tipo 2 (97). En adultos sin
(p. ej., COVID-19) o un infarto de miocardio; en
factores de riesgo tradicionales para la diabetes
asociación con el uso de drogas ilícitas (p. ej.,
tipo 2 y/o de menor edad, considere la posibilidad
cocaína); en asociación con ciertos
de realizar pruebas de autoanticuerpos de islotes
determinantes sociales de la salud; o con el
(p. ej., autoanticuerpos GAD) para excluir el
uso de ciertos medicamentos como
diagnóstico de diabetes tipo 1 (36) (Figura 2.1).
glucocorticoides, antipsicóticos de segunda
generación o inhibidores de SGLT2 (89,90). El
HSH se asocia más típicamente con la diabetes
caracteriza por hiperglucemia grave,
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en adultos
asintomáticos
tipo 2 (diagnóstico existente o nuevo) y se
ció
n
Tabla 2.5describe los criterios para la detección
intensivos y ejercicio, agentes farmacológicos más
Aunque no se conocen las etiologías específicas, las
Am
intervenciones agresivas y un seguimiento atento
glucosa, actividad física y/o tratamiento farmacológico
insulina (es decir, respuestas biológicas
Di
ab
et
identifica a un grupo de personas con alto riesgo
La diabetes tipo 2 se puede remitir con reducción de la
relativa (en lugar de absoluta) y resistencia a la
n
Un rango de A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol)
que generalmente tienen deficiencia de insulina
ica
20 veces mayor que con A1C de 5.0% (31
mmol/mol) (86). En un estudio
comunitario de adultos afroamericanos y
blancos no hispanos sin diabetes, la A1C
inicial fue un predictor más fuerte de
diabetes y eventos cardiovasculares
posteriores que la glucosa en ayunas
(87). Otros análisis sugieren que la A1C
de 5.7% (39 mmol/mol) o mayor está
asociada con un riesgo de diabetes
similar al de los participantes de alto
riesgo en el Programa de Prevención de
Diabetes (DPP) (88), y la A1C al inicio fue
un predictor fuerte del desarrollo de
diabetes definida por glucosa durante el
DPP y su seguimiento (7).
er
S36
hiperosmolalidad y deshidratación en ausencia
Detección del riesgo de prediabetes y diabetes
de cetoacidosis significativa. Las personas con
tipo 2 mediante una evaluación específica de los
diabetes también pueden tener características
factores de riesgo (Tabla 2.5)o con una
clínicas mixtas tanto de CAD como de HSH (30).
herramienta de evaluación, como la prueba de
La diabetes tipo 2 suele pasar desapercibida
riesgo ADA (Figura 2.2) (diabetes.org/diabetes-risk-
durante muchos años, porque la hiperglucemia se
test), se recomienda para orientar a los
desarrolla de forma gradual y, en las primeras
profesionales de la salud sobre si realizar una
etapas, no suele ser lo suficientemente grave
prueba de diagnóstico (Tabla 2.1)es apropiado. La
como para que la persona note los síntomas
prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen los
clásicos de la diabetes causados por la
criterios para las condiciones en las que la
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes
hiperglucemia, como la deshidratación o la
detección temprana mediante detección es
tipo 2 en niños y adolescentes, a continuación.
pérdida de peso involuntaria. Sin embargo, incluso
apropiada. Ambas condiciones son comunes e
Para obtener más información sobre las personas
las personas con diabetes no diagnosticada corren
imponen cargas clínicas y de salud pública
con prediabetes que tienen más probabilidades de
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones
significativas. A menudo hay una fase
beneficiarse de una intervención formal en el
macrovasculares y microvasculares.
presintomática larga antes del diagnóstico de
oc
información sobre los factores de riesgo y la
detección de la prediabetes, consulte la sección
Detección y pruebas de prediabetes y diabetes
©
As
tipo 2 en adultos asintomáticos y la sección
comportamiento o el estilo de vida, consulte la
Las personas con diabetes tipo 2 en las primeras
diabetes tipo 2. Hay pruebas simples para detectar
Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes y
etapas de la enfermedad pueden tener niveles de
la enfermedad preclínica fácilmente disponibles
las comorbilidades asociadas”.
insulina que parecen normales o elevados, pero la
(98). La duración de la carga glucémica es un
incapacidad de normalizar la glucemia refleja un
fuerte predictor de resultados adversos. Existen
defecto relativo en la secreción de insulina estimulada
intervenciones efectivas que previenen la
Diabetes tipo 2
por la glucosa que es insuficiente para compensar la
progresión de la prediabetes a la diabetes. Es
La diabetes tipo 2 representa el 90-95% de todos los
resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina
importante individualizar la relación riesgo-
casos de diabetes. Esta forma abarca a individuos
puede mejorar con el peso.
beneficio de la intervención formal para
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
Menos de 40 años(0 puntos) 40–
49 años(1 punto) 50–59 años(2
puntos) 60 años o más(3
puntos)
2. ¿Eres hombre o mujer?
Mujer(0 puntos)
3. Si es mujer, ¿le han diagnosticado alguna vez
diabetes gestacional?
No(0 puntos)
na
4. ¿Tienes madre, padre, hermana o hermano?
¿con diabetes?
No(0 puntos)
ica
Sí(1 punto)
5. ¿Alguna vez le han diagnosticado hipertensión?
¿presión arterial?
No(0 puntos)
er
Sí(1 punto)
6. ¿Es usted físicamente activo?
No(1 punto)
Am
Sí(0 puntos)
143–190
191+
148–197
198+
128–152
153–203
204+
132–157
158–210
211+
136–163
164–217
218+
5´ 3˝
141–168
169–224
225+
5´ 4˝
145–173
174–231
232+
240+
119–142
4´ 11˝
124–147
5´ 0˝
5´ 1˝
5´ 2˝
5´ 5˝
150–179
180–239
5´ 6˝
155–185
186–246
247+
5´ 7˝
159–190
191–254
255+
5´ 8˝
164–196
197–261
262+
5´ 9˝
169–202
203–269
270+
5´ 10˝
174–208
209–277
278+
5´ 11˝
179–214
215–285
286+
6 0˝
184–220
221–293
294+
302+
6 1˝
189–226
227–301
6 2˝
194–232
233–310
311+
6 3˝
200–239
240–318
319+
6 4˝
205–245
246–327
328+
1 punto
2 puntos
3 puntos
7. ¿Cuál es tu categoría de peso?
Vea el gráfico a la derecha.
n
Si obtuvo una puntuación de 5 o más:
Si pesa menos que la cantidad que aparece en
la columna de la izquierda:0 puntos
Adaptado de Bang et al., Ann Intern Med 151:775–783,
2009•El algoritmo original fue validado sin diabetes
gestacional como parte del modelo.
SUMAR
TU PUNTAJE
Reduzca su riesgo:
La diabetes tipo 2 es más común en afroamericanos,
hispanos/latinos, nativos americanos, asiático-americanos
y nativos de Hawái e isleños del Pacífico.
su médico para ver si es necesario realizar
oc
ia
ció
Tienes un mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2. Sin embargo,
solo tu médico puede decir con certeza si tienes diabetes tipo 2 o
prediabetes, una afección en la que los niveles de glucosa en
sangre son más altos de lo normal, pero aún no lo
suficientemente altos como para diagnosticar diabetes. Habla con
tu médico para ver si es necesario realizar pruebas adicionales.
As
Un mayor peso corporal aumenta el riesgo de diabetes en todas las personas. Los
estadounidenses de origen asiático tienen un mayor riesgo de diabetes si tienen un
peso corporal más bajo que el resto de la población en general (aproximadamente
©
15 libras menos).
La buena noticia es que usted puede controlar su
riesgo de padecer diabetes tipo 2. Los pequeños
pasos hacen una gran diferencia para ayudarle a
vivir una vida más larga y saludable.
Si tiene un alto riesgo, el primer paso es visitar a
pruebas adicionales.
Visite diabetes.org o llame al 1–800–DIABETES (800–
342–2383) para obtener información, consejos sobre
cómo comenzar e ideas sobre medidas simples y
pequeñas que puede tomar para ayudar a reducir su
riesgo.
Prueba de riesgo de diabetes |Asociación Estadounidense de Diabetes®
Sí(1 punto)
Peso (libras)
4´ 10˝
de
Hombre(1 punto)
Altura
Di
ab
1. ¿Qué edad tienes?
et
ESCRIBE TU PUNTAJE
En la caja.
Prueba de riesgo de diabetes
es
¿Está usted en riesgo de sufrir?¿diabetes tipo 2?
Obtenga más información endiabetes.org/diabetes-risk-test| 1-800-DIABETES (800-342-2383)
Figura 2.2—Prueba de riesgo de la ADA (diabetes.org/diabetes-risk-test).
personas con prediabetes y considerar objetivos centrados
riesgo más alto (99) (ver Sección 3, “Prevención o
en la persona. Los modelos de riesgo han explorado el
retraso de la diabetes y comorbilidades
beneficio, en general encontrando un mayor beneficio de la
asociadas”) y riesgo reducido de complicaciones
intervención en aquellos con prediabetes.
de la diabetes (100) (ver Sección 10,
“Enfermedad cardiovascular y gestión
de riesgos”, Sección 11, “Enfermedad
renal crónica y gestión de riesgos” y
Sección 12, “Retinopatía, neuropatía y
S37
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Personas con VIH
pruebas de seguimiento y atención. Sin embargo, en situaciones
resultados del programa de prevención de la
Las personas con VIH tienen un mayor riesgo de
específicas en las que se establece de antemano un sistema de
diabetes (DPPOS) de los Institutos Nacionales de
desarrollar prediabetes y diabetes. Además,
derivación adecuado para las pruebas positivas, se puede
Salud (NIH), la prevención de la progresión de la
algunas terapias antirretrovirales (ARV) pueden
considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección en la
prediabetes a la diabetes (101) dio como resultado
aumentar aún más el riesgo. Por lo tanto, se
comunidad. Las pruebas de detección en la comunidad también
tasas más bajas de desarrollo de retinopatía y
recomienda un protocolo de detección de
pueden estar mal dirigidas, es decir, pueden no llegar a los
nefropatía (102). Se informó un impacto similar en
prediabetes y diabetes tipo 2 (106). Como la
grupos de mayor riesgo y realizar pruebas inadecuadas a
las complicaciones de la diabetes con la detección,
prueba de A1C puede subestimar la glucemia en
aquellos con un riesgo muy bajo o incluso a aquellos que ya han
el diagnóstico y el manejo integral de los factores
personas con VIH, se prefieren los criterios de
sido diagnosticados (110).
de riesgo en la base de datos Clinical Practice
glucosa plasmática para diagnosticar prediabetes
Research Datalink del Reino Unido (100). En ese
y diabetes (20).
ció
n
Cuidado de los pies”). En el informe del Estudio de
Detección en consultorios dentales
informe, la progresión de la prediabetes a la
El riesgo de diabetes aumenta con ciertos
Debido a la relación bidireccional entre la
diabetes aumentó el riesgo de complicaciones.
inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la
enfermedad periodontal y la diabetes, se ha
transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/
explorado la utilidad de la detección en un entorno
nucleótidos (NRTI). Se estima que la diabetes de nueva
odontológico y la derivación a atención primaria
detección y el diagnóstico temprano de la prediabetes
aparición se produce en más del 5 % de las personas
como un medio para mejorar el diagnóstico de
o la diabetes, lamentablemente muchas personas en
infectadas con VIH que toman IP, mientras que más
prediabetes y diabetes (111,112). Por ejemplo, un
los EE. UU. y en todo el mundo permanecen sin
del 15 % pueden tener prediabetes (107). Los IP están
estudio estimó que el 30% de las personas de 30
diagnosticar o son diagnosticadas tarde, cuando ya
asociados con la resistencia a la insulina y también
años de edad atendidas en consultorios
han surgido complicaciones.
pueden provocar apoptosis del páncreas.b-Los
odontológicos generales (incluidas las personas
inhibidores de la transcriptasa inversa también afectan
consideraciones adicionales sobre las
con y sin enfermedad periodontal) tenían un
la distribución de la grasa (lipohipertrofia y lipoatrofia),
pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en
diagnóstico reciente de disglucemia (112). Se
que se asocia con la resistencia a la insulina. En el caso
personas asintomáticas.
necesitan más investigaciones para demostrar la
de las personas con VIH e hiperglucemia asociada a los
viabilidad, la eficacia y la relación coste-eficacia de
ARV, puede ser adecuado considerar la posibilidad de
la detección en este entorno. Para obtener más
A pesar de los numerosos beneficios de la
A continuación se describen
As
oc
ia
S38
suspender los agentes ARV problemáticos si existen
La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes.
alternativas seguras y eficaces (108). Antes de realizar
Las pruebas deben comenzar a realizarse a más tardar a los
sustituciones de ARV, considere cuidadosamente el
35 años en todas las personas (103). Se debe considerar la
posible efecto sobre el control virológico del VIH y los
posibilidad de realizar pruebas de detección en adultos de
posibles efectos adversos de los nuevos agentes ARV.
cualquier edad con sobrepeso u obesidad y uno o más
En algunos casos, los agentes antihiperglucémicos
factores de riesgo de diabetes.
pueden seguir siendo necesarios.
Ciertos medicamentos, como los glucocorticoides,
Detección y pruebas de prediabetes y
diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes
Intervalo de prueba
las estatinas (104), los diuréticos tiazídicos,
Los estudios epidemiológicos que sirvieron de
No se conoce el intervalo adecuado entre las pruebas
algunos medicamentos contra el VIH (19) y los
base para las recomendaciones de utilizar los
de detección (109). La razón para el intervalo de 3 años
medicamentos antipsicóticos de segunda
criterios de A1C y glucosa plasmática para
es que con este intervalo, se reducirá el número de
generación (105), deben considerarse al decidir si
pruebas con resultados falsos positivos que requieren
diagnosticar prediabetes y diabetes incluyeron
se deben realizar pruebas de detección de
pruebas confirmatorias, y las personas con pruebas
prediabetes o diabetes, ya que se sabe que estos
con resultados falsos negativos serán sometidas a
medicamentos aumentan los riesgos de estas
nuevas pruebas antes de que transcurra un tiempo
afecciones.
considerable y surjan complicaciones (109). En
Di
ab
Edad
So
y
Medicamentos
Por ejemplo, las personas que toman
antipsicóticos de segunda generación requieren
un mayor control debido a un aumento del riesgo
A
de diabetes tipo 2 asociado con esta medicación
(105). Existe una variedad de efectos sobre los
personas especialmente de alto riesgo, como aquellas
con valores previos cercanos al punto de corte para el
diagnóstico de diabetes, pueden ser útiles intervalos
más cortos entre las pruebas de detección.
prediabetes y la diabetes tipo 2, consulte la
Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación
de comorbilidades”.
solo poblaciones adultas (113). Sin embargo, la
guía clínica de la ADA concluyó que la A1C, la
FPG o la PG de 2 horas también podrían
utilizarse para detectar prediabetes o diabetes
tipo 2 en niños y adolescentes (114).
En la última década, la incidencia y
prevalencia de la diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes ha aumentado drásticamente,
especialmente en ciertos subgrupos raciales,
étnicos y ancestrales de alto riesgo (115). Ver
parámetros metabólicos (p. ej., hiperglucemia,
©
información sobre la salud bucal en relación con la
Tabla 2.6para recomendaciones sobre la
dislipidemia y aumento de peso) en los
Evaluación comunitaria
antipsicóticos de segunda generación. Las
Lo ideal es que el cribado se realice en un
personas tratadas con estos agentes deben
entorno sanitario (incluidas farmacias con los
someterse a pruebas de detección de prediabetes
recursos adecuados) debido a la necesidad de
o diabetes al inicio, volver a realizarlas entre 12 y
seguimiento y tratamiento. Por lo general, no
Tabla 2.1yTabla 2.2Para conocer los criterios
16 semanas después del inicio de la medicación y
se recomienda el cribado comunitario fuera de
para el diagnóstico de diabetes y prediabetes,
realizarlas anualmente a partir de entonces (105).
un entorno sanitario porque las personas con
respectivamente, que se aplican a niños,
Se pueden repetir las pruebas antes si está
pruebas positivas pueden no buscar o no tener
adolescentes y adultos, consulte la Sección 14,
clínicamente justificado.
acceso a servicios adecuados.
“Niños y adolescentes”.
detección basada en el riesgo de diabetes tipo
2 o prediabetes en niños y adolescentes
asintomáticos en un entorno clínico (114). Ver
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
En el contexto de la pancreatectomía, el
La diabetes antes de los 10 años puede identificar el
2 en niños y adolescentes.
autotrasplante de islotes puede considerarse para
riesgo de progresión a la DRFQ en aquellos con
individuos seleccionados con pancreatitis crónica
tolerancia anormal a la glucosa, no se ha establecido
DIABETES PANCREÁTICA O
refractaria al tratamiento médico en centros
ningún beneficio con respecto al peso, la altura, el IMC
DIABETES EN EL CONTEXTO DE LA
ENFERMEDAD DEL PÁNCREAS
EXOCRINO
especializados para preservar la función endógena
o la función pulmonar. La prueba de detección
de los islotes y la secreción de insulina (123,124).
recomendada para la DRFQ es la prueba de tolerancia
En algunos casos, el autotrasplante puede
a la glucosa oral. No es de extrañar que las pruebas de
conducir a la independencia de la insulina. En
tolerancia a la glucosa oral anuales se perciban como
otros, puede reducir los requerimientos de
una carga y la participación en las pautas actuales de
insulina (125).
detección de la DRFQ sea escasa, ya que solo el 30 %
de los adultos con fibrosis quística se realizan pruebas
Diabetes relacionada con la fibrosis quística
de tolerancia a la glucosa oral anuales (128). La A1C no
io
2.17Se recomienda realizar
pruebas de detección de diabetes
anualmente a las personas con
pancreatitis crónica.mi
se recomienda para la detección debido a su baja
Recomendaciones
2.18La detección anual de diabetes relacionada con fibrosis
sensibilidad; sin embargo, un valor de $6,5 % ($48
quística (CFRD) con una prueba de tolerancia oral a la
mmol/mol) es consistente con un diagnóstico de DRFQ
glucosa (PTGO) debe comenzar a los 10 años de edad en
y reduce la carga de detección del paciente (129-131).
ia
Recomendación
n
Información adicional sobre la diabetes tipo
Independientemente de la edad, la pérdida de peso o
La diabetes pancreática (también denominada
todas las personas con fibrosis quística que no hayan sido
diabetes pancreatogénica o diabetes tipo 3c)
diagnosticadas previamente con CFRD.B
incluye tanto la pérdida estructural (p. ej.,
2.19La A1C no se recomienda como prueba
DRFQ y debe motivar la detección (129,130). El Registro
destrucción o eliminación de tejido pancreático
de detección de la CFRD debido a su baja
de Pacientes de la Fundación de Fibrosis Quística (132)
normal) como la pérdida funcional de la secreción
sensibilidad. Sin embargo, un valor de
evaluó a 3553 personas con fibrosis quística e
de insulina normalizadora de la glucosa en el
$6.5% ($48 mmol/mol) es consistente con
identificó a 445 (13%) con DRFQ. El diagnóstico y
contexto de la disfunción pancreática exocrina y
un diagnóstico de CFRD.B
tratamiento tempranos de la DRFQ se asociaron con la
comúnmente se diagnostica erróneamente como
2.20A partir de los 5 años del diagnóstico
preservación de la función pulmonar. El Registro de
diabetes tipo 2. El diverso conjunto de etiologías
de DRFQ, se recomienda un seguimiento
Pacientes de la Sociedad Europea de Fibrosis Quística
incluye pancreatitis (inflamación pancreática
anual para detectar complicaciones de la
informó un aumento de la DRFQ con la edad (un
aguda y crónica y fibrosis asociada que conduce a
diabetes.mi
aumento del 10% por década), el genotipo, la
endocrina funcional), traumatismo o
so
multisistémica que surge de mutaciones recesivas
(abordada más adelante en esta sección),
en el gen que codifica la proteína reguladora de la
conductancia transmembrana de la fibrosis
ia
hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa,
trastornos genéticos raros y formas idiopáticas (2);
quística (CFTR). El daño exocrino pancreático, que
puede comenzar ya en la infancia, finalmente
conduce a una insuficiencia exocrina pancreática
ri
an
D
general preferido (116).
sA
La fibrosis quística es una enfermedad
pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística
como tal, la diabetes pancreática es el término
be
t
la pérdida de la función pancreática exocrina y
la falta de aumento de peso esperado es un riesgo de
La pancreatitis aguda (incluso un único
episodio) y crónica puede derivar en diabetes
mellitus pospancreatitis (117). Una característica
distintiva es la insuficiencia pancreática exocrina
concurrente (considere la posibilidad de realizar
pruebas de detección de insuficiencia pancreática
exocrina en individuos con pancreatitis aguda y
crónica midiendo la elastasa fecal), imágenes
(126). La diabetes relacionada con la fibrosis
quística (CFRD) es una comorbilidad común en
personas con fibrosis quística, que se presenta en
aproximadamente el 20% de los adolescentes y el
40-50% de los adultos (127). La relevancia de la
CFRD se destaca por su asociación con una mayor
disminución de la función pulmonar y el sexo
femenino (133). CGM o HOMA deb-La función celular
(134) puede ser más sensible que la OGTT para
detectar el riesgo de progresión a CFRD; sin embargo,
faltan pruebas que vinculen estos resultados con los
resultados a largo plazo, y estas pruebas no se
recomiendan para la detección fuera del ámbito de la
investigación (127). Actualmente, no hay pruebas
suficientes para modificar la detección de CFRD
basándose en el uso de una terapia moduladora de
CFTR altamente efectiva, que utiliza compuestos de
moléculas pequeñas que corrigen directamente el
defecto básico del canal CFTR y restauran la función
del canal (127).
morbilidad, mortalidad y carga para los pacientes.
La diabetes en esta población, en comparación con
La mortalidad por CFRD ha disminuido
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2, se asocia
resonancia magnética y tomografía
con un peor estado nutricional, una enfermedad
significativamente con el tiempo y la brecha en la
Am
pancreáticas patológicas (ecografía endoscópica,
pulmonar inflamatoria más grave y una mayor
mortalidad entre las personas con fibrosis quística
mortalidad. La insuficiencia de insulina es el
con y sin diabetes se ha reducido
pérdida de la secreción de insulina y glucagón y, a
defecto primario en la CFRD.b-La función celular y
considerablemente (135). Hay datos limitados de
menudo, los requerimientos de insulina son
la resistencia a la insulina asociadas con la
ensayos clínicos sobre la terapia óptima para
mayores de lo esperado. El riesgo de
infección y la inflamación también pueden
CFRD. Las personas con CFRD deben ser tratadas
complicaciones microvasculares parece ser similar
contribuir al desarrollo de CFRD.
con insulina para alcanzar los objetivos glucémicos
©
computarizada) y ausencia de autoinmunidad
asociada a la diabetes tipo 1 (118-122). Hay
individualizados. Consulte la Sección 9, “Enfoques
al de otras formas de diabetes.
farmacológicos para el tratamiento glucémico”,
En el caso de las personas con pancreatitis y
diabetes, se debe adelantar el tratamiento si no se
Las anomalías más leves de la tolerancia a la
para obtener más información.
cumplen los objetivos de A1C. Se deben evitar las
glucosa son incluso más comunes y ocurren a
Se pueden encontrar recursos adicionales para
terapias para reducir la glucosa que pueden estar
edades más tempranas que la DRFQ. Todavía
el manejo clínico de la DRFQ en la declaración de
asociadas con un mayor riesgo de pancreatitis (es
no se ha determinado si las personas con IGT
posición “Pautas de atención clínica para la
decir, las terapias basadas en incretinas). Se debe
deben ser tratadas con reemplazo de insulina.
diabetes relacionada con la fibrosis quística” (136)
iniciar de forma temprana el tratamiento con insulina.
Aunque la detección de
y en la Sociedad Internacional de Pediatría.
S39
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
y directrices de consenso de práctica clínica para la diabetes
Los factores de riesgo (como la edad, los antecedentes
Se recomienda la genética para
en adolescentes y adultos (ISPAD) de 2022 (127).
familiares de diabetes y la obesidad) y los factores
comprender la importancia de las
específicos del trasplante, como el uso de agentes
mutaciones genéticas y la mejor manera de
inmunosupresores (144-146). Si bien la hiperglucemia
abordar la evaluación, el tratamiento y el
postrasplante es un factor de riesgo importante para la
asesoramiento genético posteriores.mi
POST-TRASPLANTE
DIABETES MELLITUS
diabetes mellitus persistente postrasplante posterior, lo
Recomendaciones
mejor es realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus
2.21Después del trasplante de órganos, se
persistente postrasplante una vez que el individuo se
Defectos monogénicos que causanb-La disfunción
debe realizar una prueba de detección de
encuentra estable con la inmunosupresión de
celular (p. ej., diabetes neonatal y MODY) o los
hiperglucemia. El diagnóstico formal de
mantenimiento (por lo general, al menos 45 días) y en
síndromes de resistencia a la insulina (p. ej.,
diabetes mellitus postrasplante (PTDM) se
ausencia de infección aguda (138,142-144,147).
lipodistrofias monogénicas) están presentes en
Se recomienda la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTTT)
realiza mejor cuando el individuo se encuentra
una pequeña fracción de personas con diabetes
(<5%) (152).Tabla 2.7describe las causas más
ausencia de una infección aguda.B
después del trasplante) (138,139,148). Sin embargo, la evaluación
comunes de la diabetes monogénica. Para obtener
2.22La OGTT es la prueba preferida para
de las personas con glucosa en ayunas o A1C puede identificar a
una lista completa de causas, consulteDiagnóstico
realizar el diagnóstico de PTDM.B
individuos de alto riesgo que requieren una evaluación adicional y
genético de los trastornos endocrinos (153) y las
puede reducir la cantidad total de pruebas de tolerancia oral a la
directrices de consenso de práctica clínica ISPAD
glucosa requeridas.
2022 (152).
2.23Se deben utilizar planes inmunosupresores que
hayan demostrado brindar los mejores resultados para
los individuos y la supervivencia del injerto,
Pocos estudios controlados aleatorizados han
agentes antihiperglucémicos en el contexto de la
diabetes mellitus persistente (144,149,150). La mayoría
de los estudios han informado que los individuos
describir la presencia de diabetes después del
trasplantados con hiperglucemia y diabetes mellitus
trasplante de órganos (137). La diabetes de nueva
persistente después del trasplante tienen tasas más
aparición después del trasplante (NODAT, por sus
altas de rechazo, infección y rehospitalización
siglas en inglés) es una de esas denominaciones que
(142,144,151). La terapia con insulina es el agente de
describe a las personas que desarrollan diabetes de
elección para el manejo de la hiperglucemia y la
nueva aparición después del trasplante. La NODAT
diabetes en el entorno hospitalario y puede
excluye a las personas con diabetes previa al
continuarse después del alta. Las terapias para reducir
ib
et
e
En la literatura se utilizan varios términos para
trasplante que no fue diagnosticada, así como a las
la glucosa sin insulina también pueden usarse para el
personas con hiperglucemia posterior al trasplante
manejo a largo plazo. La elección del agente
que se resuelve en el momento del alta (138). Otro
término, la diabetes mellitus postrasplante (PTDM, por
sus siglas en inglés) (138,139), describe la presencia de
generalmente se realiza en función del perfil de
efectos secundarios de la medicación, las posibles
interacciones con el plan de inmunosupresión del
individuo y los posibles beneficios cardiovasculares y
nD
diabetes en el entorno posterior al trasplante
independientemente del momento de aparición de la
diabetes (140). La importancia clínica de la PTDM
radica en su impacto como un factor de riesgo
ric
significativo para la enfermedad cardiovascular y la
renales en individuos con diabetes mellitus persistente
(144). Consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos
para el tratamiento de la glucemia”, para obtener más
La hiperglucemia es muy común durante el
período postrasplante temprano, y alrededor del
2.24aIndependientemente de la edad actual, todas las
posteriores al trasplante (138,139,141,142). En la
personas diagnosticadas con diabetes en los primeros
mayoría de los casos, dicha hiperglucemia
6 meses de vida deben realizarse pruebas genéticas
inducida por estrés o esteroides se resuelve en el
para detectar diabetes neonatal.B
Am
presentan hiperglucemia en las primeras semanas
©
importante al desarrollo de PTDM, los riesgos de
rechazo del trasplante superan los riesgos de
PTDM, y el papel del profesional de la salud que
atiende la diabetes es tratar la hiperglucemia de
manera adecuada independientemente del tipo de
inmunosupresión (138). Los factores de riesgo
para PTDM incluyen tanto diabetes general
con diabetes en la edad adulta temprana con
los siguientes hallazgos:
• Diabetes diagnosticada dentro de los primeros
6 meses de vida (152,154)
• Diabetes sin características típicas de la
diabetes tipo 1 o tipo 2 (autoanticuerpos
negativos asociados a la diabetes, sin
obesidad y sin otras características
metabólicas, especialmente antecedentes
familiares importantes de diabetes)
• Hiperglucemia en ayunas leve y
estable (100–150 mg/dl [5,6–8,5 mmol/
l]), A1C estable entre 5,6% y 7,6%
(entre 38 y 60 mmol/mol),
especialmente si no hay obesidad
La diabetes que se presenta antes de los 6 meses
DIABETES MONOGÉNICA
SÍNDROMES
Recomendaciones
terapias inmunosupresoras es un contribuyente
considerarse en niños y adultos diagnosticados
Diabetes neonatal
90 % de los receptores de aloinjerto renal
momento del alta (142,143). Aunque el uso de
El diagnóstico de diabetes monogénica debe
información.
enfermedad renal crónica en el trasplante de órganos
sólidos (137).
Diagnóstico de la diabetes monogénica
As
si
informado sobre el uso a corto y largo plazo de
independientemente del riesgo de PTDM.mi
n
estable con un plan inmunosupresor y en
para el diagnóstico de diabetes mellitus persistente (1 año
tio
S40
2.24bLos niños y adultos jóvenes que no
tienen características típicas de diabetes tipo 1
o tipo 2 y antecedentes familiares de diabetes
en generaciones sucesivas (sugerentes de un
patrón de herencia autosómico dominante)
deben realizarse pruebas genéticas para
detectar diabetes de inicio en la madurez en
los jóvenes (MODY).B
2,24cEn ambos casos, consulta con un
centro especializado en diabetes.
de edad se denomina diabetes neonatal, y en
alrededor del 80-85% de los casos se puede
encontrar una causa monogénica subyacente
(36,154-157). La diabetes neonatal se presenta con
mucha menos frecuencia después de los 6 meses
de edad, mientras que la diabetes autoinmune
tipo 1 rara vez se presenta antes de los 6 meses de
edad. La diabetes neonatal puede ser transitoria o
permanente. La diabetes transitoria se debe con
mayor frecuencia a la sobreexpresión de genes en
el cromosoma 6q24, es recurrente en
aproximadamente la mitad de los casos y puede
ser tratable con medicamentos distintos de la
insulina. La diabetes neonatal permanente se debe
con mayor frecuencia a mutaciones autosómicas
dominantes en los genes que codifican la
subunidad Kir6.2. (KCNJ11)y la subunidad SUR1 (
ABCC8)del b-célula KATPcanal.
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 2.7—Causas más comunes de diabetes monogénica
MODA
Gene
Herencia
HNF1A
ANUNCIO
Características clínicas
HNF1A-MODY: defecto progresivo de secreción de insulina con presentación en
Adolescencia o adultez temprana; umbral renal reducido para glucosuria; gran aumento en el nivel de
PG a las 2 horas en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (>90 mg/dl [>5 mmol/l]); PCR-us baja;
sensible a las sulfonilureas
HNF4A
HNF4A-MODY: defecto progresivo de secreción de insulina con presentación en
ANUNCIO
Adolescencia o adultez temprana; puede tener gran peso al nacer
(macrosomia) e hipoglucemia neonatal transitoria; sensible a las
sulfonilureas
HNF1B
ANUNCIO
HNF1B-MODY: enfermedad renal del desarrollo (típicamente quística); genitourinaria
GCC
ANUNCIO
de glucosa más alto (punto de ajuste) para la glucosa estimulada
anomalías; atrofia del páncreas; hiperuricemia; gota GCK-MODY: umbral
secreción de insulina, que causa una elevación estable y no progresiva de la glucemia en ayunas;
normalmente no requiere tratamiento; las complicaciones microvasculares son raras; pequeño
aumento del nivel de PG a las 2 horas en la prueba de tolerancia a la glucosa oral (<54 mg/dl) [<3
Diabetes neonatalKCNJ11
on
mmol/L])
ANUNCIO
Permanente o transitorio: RCIU; posible retraso del desarrollo y convulsiones;
EN
ANUNCIO
Permanente: RCIU; requiere insulina
ABCC8
ANUNCIO
Permanente o transitorio: RCIU; rara vez retraso del desarrollo; responde a
6q24 (PLAGL1,
AD para paterno
Transitorio: RCIU; macroglosia; hernia umbilical; los mecanismos incluyen
HIMA1)
duplicaciones
sulfonilureas
ii
sensible a las sulfonilureas
sc
UPD6, duplicación paterna o defecto de metilación materna; puede
tratarse con medicamentos distintos de la insulina
GATA6
ANUNCIO
Permanente: hipoplasia pancreática; malformaciones cardíacas; pancreático
EIF2AK3
Arkansas
Permanente: Síndrome de Wolcott-Rallison: displasia epifisaria; páncreas
EIF2B1
ANUNCIO
FOXP3
Ligado al cromosoma X
As
insuficiencia exocrina; que requiere insulina
insuficiencia exocrina; que requiere insulina
Diabetes permanente: puede estar asociada con una función hepática fluctuante.
(154)
bt
s
Permanente: inmunodesregulación, poliendocrinopatía, enteropatía.
Síndrome ligado al cromosoma X (IPEX): diabetes autoinmune, enfermedad tiroidea
autoinmune, dermatitis exfoliativa; que requiere insulina
Adaptado de Carmody et al. (153). AD, autosómica dominante; AR, autosómica recesiva; RCIU, restricción del crecimiento intrauterino; PTGO, prueba de tolerancia oral a
la glucosa; UPD6, disomía uniparental del cromosoma 6; PG de 2 h, glucosa plasmática de 2 h.
Se ha informado de diabetes monogénica. Las
coexistente). Se hereda con un patrón
personas en quienes se sospecha diabetes
Diabetes recomienda que, independientemente de la
autosómico dominante con anomalías en al
monogénica deben hacerse pruebas genéticas. La
edad actual, las personas diagnosticadas antes de los 6
menos 14 genes en diferentes cromosomas
detección genética (es decir, la secuenciación de
meses de edad se realicen pruebas genéticas (36). El
identificados hasta la fecha (152). Las
próxima generación) está cada vez más disponible
diagnóstico correcto tiene implicaciones críticas,
formas más comúnmente reportadas son
y es rentable (152). Se recomienda consultar con
porque entre el 30 y el 50 % de las personas con
GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY
un centro especializado en genética de la diabetes
diabetes tipo 1ATPLa diabetes neonatal relacionada con
(MODY3) y HNF4A-MODY (MODY1).
para comprender la importancia de las
la diabetes mostrará niveles mejorados de glucosa en
El diagnóstico correcto de las formas
Di
acción (en ausencia de obesidad
ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la
ri
a
El informe de consenso sobre diabetes tipo 1 de la
mutaciones genéticas y la mejor manera de
monogénicas de diabetes es fundamental porque
abordar la evaluación, el tratamiento y el
dosis altas en lugar de insulina. Gen de la insulina (EN)
las personas que las padecen pueden ser
asesoramiento genético. Se recomienda el
Las mutaciones son la segunda causa más común de
diagnosticadas incorrectamente con diabetes tipo
asesoramiento genético para garantizar que las
diabetes neonatal permanente, y la terapia con
1 o tipo 2, lo que lleva a planes de tratamiento
personas afectadas comprendan los patrones de
insulina es la estrategia de tratamiento preferida.
subóptimos, incluso potencialmente dañinos, y
herencia y la importancia de un diagnóstico
retrasos en el diagnóstico de otros miembros de la
correcto y para abordar el riesgo cardiovascular
familia (152). Se debe considerar un diagnóstico de
integral.
©
Am
sangre cuando se trate con sulfonilureas orales en
Diabetes de inicio en la madurez en los
MODY en personas que tienen diabetes atípica y
jóvenes
varios miembros de la familia con diabetes no
comunes de MODY, HNF1A-MODY, GCK-MODY y
MODY se caracteriza frecuentemente por la aparición
característica de la diabetes tipo 1 o tipo 2
HNF4A-MODY, permite una terapia personalizada
de hiperglucemia a una edad temprana (clásicamente
(155-162).Figura 2.1).En la mayoría de los casos, la
más rentable (es decir, ninguna terapia para GCK-
antes de los 25 años, aunque el diagnóstico puede
presencia de autoanticuerpos para la diabetes tipo
MODY y sulfonilureas como terapia de primera
ocurrir a edades más avanzadas). MODY se caracteriza
1 impide realizar más pruebas para la diabetes
línea para HNF1A-MODY y HNF4A-MODY).
por una secreción de insulina alterada con defectos
monogénica, pero la presencia de autoanticuerpos
Consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos
mínimos o nulos en la secreción de insulina.
en personas con
para el control de la glucemia”.
Un diagnóstico de una de las tres formas más
S41
S42
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Tratamiento”, para obtener más información.
La definición facilitó una estrategia uniforme para la
Si las pruebas tempranas de detección de diabetes
Además, el diagnóstico puede llevar a la
detección y clasificación de la diabetes gestacional,
no diagnosticada o metabolismo anormal temprano de
identificación de otros miembros de la familia
pero esta definición tiene limitaciones (163). En primer
la glucosa fueron negativas, las personas deben volver
afectados y puede indicar posibles complicaciones
lugar, la mejor evidencia revela que muchos casos de
a ser evaluadas para DMG entre las 24 y 28 semanas
extrapancreáticas en los individuos afectados.
diabetes gestacional representan hiperglucemia
de gestación y las personas que no se evaluaron
preexistente que se detecta mediante pruebas de
previamente deben ser evaluadas para DMG en el
detección de rutina durante el embarazo, ya que las
mismo momento (ver Sección 15, “Manejo de la
pruebas de detección de rutina no se realizan
diabetes en el embarazo”). Los criterios de diagnóstico
ampliamente en personas no embarazadas en edad
de DMG para la prueba de tolerancia oral a la glucosa
reproductiva. La epidemia actual de obesidad y
2.25En las personas que estén planeando un embarazo, se
de 75 g de la Asociación Internacional de Grupos de
diabetes ha llevado a un mayor número de diabetes
deben realizar pruebas de detección a aquellas personas con
Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG, por sus
tipo 2 en personas en edad reproductiva, con un
siglas en inglés) y los criterios de detección y
factores de riesgo (Tabla 2.5)By considerar la realización de
aumento en el número de personas embarazadas con
diagnóstico de DMG con el enfoque de dos pasos no se
pruebas a todas las personas en edad fértil para detectar
diabetes tipo 2 no diagnosticada en el embarazo
derivaron de datos en la primera mitad del embarazo y
prediabetes o diabetes no diagnosticadas.mi
temprano (164-166). Idealmente, la diabetes no
no se deben utilizar para la detección temprana (179).
diagnosticada debería identificarse antes de la
La mayoría de los ensayos controlados aleatorizados
DIABETES GESTACIONAL
MELITUS
tio
n
Recomendaciones
concepción en personas con factores de riesgo o en
pruebas a las personas con factores de riesgo (Tabla
poblaciones de alto riesgo (167-172), ya que es
2.5)By considerar la realización de pruebas a todas las
probable que se beneficien de la atención previa a la
personasmipara diabetes no diagnosticada en la
concepción. La atención previa a la concepción de
primera visita prenatal utilizando criterios de
personas con diabetes preexistente conocida da como
diagnóstico estándar si no se realizó la prueba de
resultado una A1C más baja y un riesgo reducido de
detección antes de la concepción.
defectos congénitos, parto prematuro, mortalidad
2.26bAntes de las 15 semanas de gestación,
perinatal, peso al nacer pequeño para la edad
realice pruebas de detección del metabolismo
gestacional e ingreso a la unidad de cuidados
anormal de la glucosa para identificar a las
intensivos neonatales (173). Si no se realiza una prueba
personas que tienen mayor riesgo de resultados
de detección a las mujeres antes del embarazo, se
adversos en el embarazo y el neonato, que tienen
puede considerar la detección temprana universal a las
tienen un alto riesgo de un diagnóstico posterior
sA
s
más probabilidades de necesitar insulina y que
<15 semanas de gestación para detectar diabetes no
diagnosticada en lugar de la detección selectiva (Tabla
2.5), En particular, en poblaciones con alta prevalencia
de diabetes mellitus gestacional (DMG).B
de factores de riesgo y diabetes no diagnosticada en
personas en edad fértil. Existen fuertes disparidades
te
2.26cDetectar el metabolismo
anormal temprano de la glucosa con
disglucemia utilizando FPG 110–125
mg/dL (6,1– 6,9 mmol/L) o A1C 5,9–
6,4% (41– 47 mmol/mol).B
b
2.27Realizar la detección de diabetes gestacional entre
las 24 y 28 semanas de gestación en mujeres
embarazadas en las que no se haya detectado
y
previamente diabetes o metabolismo anormal de la
glucosa de alto riesgo detectado anteriormente en el
ri
embarazo actual.A
2.28Realizar pruebas de detección de prediabetes o diabetes en
personas con diabetes gestacional entre 4 y 12 semanas después
Am
del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75
g y criterios de diagnóstico no relacionados con el embarazo
clínicamente apropiados.B
2.29Las personas con antecedentes de diabetes
del tratamiento del metabolismo anormal temprano
de la glucosa han tenido un poder estadístico
insuficiente para los resultados. Un ensayo controlado
aleatorizado realizado en 17 centros administró la
so
cia
2.26aAntes de las 15 semanas de gestación, realice
raciales y étnicas en la prevalencia de diabetes no
diagnosticada. Por lo tanto, la detección temprana
proporciona un paso inicial para identificar estas
disparidades de salud y así poder comenzar a
abordarlas (169-172). Los criterios de diagnóstico para
identificar la diabetes no diagnosticada en el embarazo
temprano son los mismos que se utilizan en personas
no embarazadas (Tabla 2.1).Las personas a las que se
les diagnostica diabetes deben clasificarse como
personas con diabetes que complica el embarazo (con
mayor frecuencia diabetes tipo 2, raramente diabetes
detección temprana (media de 15,6 ± 2,5 semanas)
para DMG con una prueba de tolerancia oral a la
glucosa de 75 g. Las personas que cumplieron con los
criterios de la Organización Mundial de la Salud para
DMG fueron asignadas aleatoriamente para recibir
tratamiento temprano o una prueba de tolerancia oral
a la glucosa repetida a las 24-28 semanas (con
tratamiento diferido si estaba indicado). La primera
medida de resultado primaria fue un resultado
neonatal adverso compuesto que incluía nacimiento
<37 semanas, peso al nacer ≥4,5 kg, traumatismo al
nacer, dificultad respiratoria neonatal dentro de las 24
h posteriores al nacimiento, fototerapia, muerte fetal
neonatal o distocia de hombros. El tratamiento
temprano de la DMG resultó en una modesta mejoría
en el resultado neonatal adverso compuesto (24,9%
tratamiento temprano frente a 30,5% tratamiento de
control, riesgo relativo 0,82 [0,68–0,98]), aunque esto
se debió principalmente a las diferencias en las tasas
de dificultad respiratoria neonatal entre los grupos
que incluían neonatos que requerían ≥4 h de oxígeno
suplementario que podrían no haber requerido un
nivel más alto de atención respiratoria. También se
tipo 1 o diabetes monogénica) y deben recibir el
sugirió un mayor beneficio (según los análisis de
tratamiento correspondiente.
subgrupos preespecificados) entre los individuos que
se sometieron a la prueba de tolerancia oral a la
El metabolismo anormal temprano de la
glucosa (PTOG) a las <14 semanas y entre aquellos con
glucosa, definido como un umbral de glucosa en
valores glucémicos de la PTOG en rangos más altos
ayunas de 110 mg/dl (6,1 mmol/l) o un A1C de 5,9
(180). Por lo tanto, los beneficios del tratamiento del
% (41 mmol/mol), puede identificar a las personas
metabolismo anormal temprano de la glucosa siguen
que tienen un mayor riesgo de resultados
siendo inciertos. Se sugiere asesoramiento nutricional
adversos en el embarazo y el neonato
y pruebas periódicas de los niveles de glucosa
(preeclampsia, macrosomía, distocia de hombros y
semanales para identificar a los individuos con niveles
Definición
muerte perinatal), tienen un alto riesgo de un
altos de glucosa. La frecuencia de las pruebas puede
Durante muchos años, la diabetes mellitus gestacional
diagnóstico posterior de diabetes gestacional y es
llegar a ser diaria y el tratamiento puede intensificarse
(DMG) se definió como cualquier grado de intolerancia
más probable que necesiten tratamiento con
si la FPG es predominantemente
a la glucosa que se reconociera por primera vez
insulina (174-176). No se ha demostrado que un
durante el embarazo (86), independientemente del
umbral de A1C de 5,7 % (39 mmol/l) esté asociado
> 110 mg/dL (>6,1 mmol/L) antes de las 18
grado de hiperglucemia.
con resultados perinatales adversos (177,178).
semanas de gestación.
gestacional deben realizarse exámenes de detección
©
de por vida para detectar el desarrollo de prediabetes
o diabetes cada 1 a 3 años.B
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
Tanto la FPG como la A1C son pruebas de
bajo costo. Una ventaja de la prueba de A1C es
Tabla 2.8—Detección y diagnóstico de diabetes gestacional
su conveniencia, ya que se puede agregar a los
Estrategia de un solo paso
laboratorios prenatales y no requiere una cita
Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 75 g, con medición de glucosa plasmática cuando un individuo está en ayunas y a
rojos y hemoglobinopatías (generalmente los
valores son más bajos) y valores más altos con
anemia y un recambio reducido de glóbulos
rojos (181). La A1C no es confiable para
detectar diabetes gestacional o diabetes
preexistente a las 15 semanas de gestación o
más tarde, en parte debido al mayor recambio
cuando se cumple cualquiera de los siguientes valores de glucosa plasmática o
excedido:
- Ayuno: 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
- 1 hora: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
- 2 horas: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
ts
presencia de un mayor recambio de glóbulos
Estrategia de dos pasos
Paso 1:Realizar un GLT de 50 g (sin ayuno), con medición de glucosa plasmática a la hora, a
24 a 28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes.
b
desventajas incluyen imprecisiones en
1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestación en personas sin diagnóstico previo de diabetes. La PTGO debe
realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8 h. El diagnóstico de DMG se realiza
Si el nivel de glucosa plasmática medido 1 h después de la carga es de 130, 135 o 140 mg/dL (7,2,
7,5 o 7,8 mmol/L, respectivamente),* proceda a una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 100 g.
ia
en ayunas a primera hora de la mañana. Las
de glóbulos rojos en el embarazo, pero
Paso 2:La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 100 g debe realizarse cuando el individuo está en ayunas.
también porque se desconoce el estado de
El diagnóstico de DMG se realiza cuando al menos dos†de los siguientes cuatro niveles de glucosa plasmática
ayudar a distinguir la diabetes de nueva
aparición de la diabetes preexistente.
La diabetes gestacional suele ser indicativa de una
enfermedad subyacente. b-disfunción celular (182),
que confiere un riesgo notablemente mayor de
desarrollo posterior de intolerancia a la glucosa y
diabetes en la madre después del parto (183-185). A
medida que se disponga de intervenciones de
Se cumplen o superan los niveles (medidos en ayunas y a las 1, 2 y 3 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral)
(criterios de Carpenter-Coustan [208]):
ia
ció
n
diabetes antes del embarazo, lo que podría
- Ayuno: 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
- 1 hora: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
- 2 horas: 155 mg/dl (8,6 mmol/l)
- 3 horas: 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
DMG, diabetes mellitus gestacional; GLT, prueba de sobrecarga de glucosa; PTGO, prueba de tolerancia oral a
la glucosa. *El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cualquiera de los
umbrales comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dl para la GLT de 50 g en 1 hora (204).†La ACOG
señala que un valor elevado puede utilizarse para el diagnóstico (204).
diagnosticadas con diabetes gestacional deben recibir
oc
prevención eficaces (186,187), las personas
Diferentes criterios diagnósticos identificarán
aumento de la grasa corporal, lo que sugiere que
vida para permitir intervenciones que reduzcan el
distintos grados de hiperglucemia materna y
el grupo identificado como diabético gestacional
riesgo de diabetes y de diabetes tipo 2 para permitir el
de riesgo materno/fetal, lo que lleva a los
expertos a debatir estrategias óptimas para el
beneficiaría de un mayor control de la diabetes y la
diagnóstico de DMG.
prediabetes después del embarazo (193). La ADA
tratamiento lo antes posible (188).
Diagnóstico
La diabetes gestacional conlleva riesgos para la madre,
el feto y el neonato. El estudio Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) (189), un estudio
de cohorte multinacional a gran escala en el que
participaron más de 23.000 embarazadas, demostró
As
pruebas de detección de prediabetes durante toda su
mediante el enfoque de un solo paso se
Estrategia de un solo paso
IADPSG para optimizar los resultados
El IADPSG examinó los datos del estudio HAPO y definió los
gestacionales, porque estos criterios son los
puntos de corte de diagnóstico para la diabetes gestacional
únicos basados en los resultados del embarazo
como los valores promedio de PG en ayunas, 1-h y 2-h
en lugar de en puntos finales como la predicción
durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g
de la diabetes materna posterior.
recomienda los criterios de diagnóstico de la
en mujeres de 24 a 28 semanas de gestación, donde los
y neonatales aumentaba continuamente en función de
puntos de corte fueron aquellos en los que las
la IADPSG para la descendencia se infieren de los
la glucemia materna entre las 24 y 28 semanas de
probabilidades de resultados adversos alcanzaron 1,75
ensayos de intervención centrados en individuos con
gestación, incluso dentro de los rangos que antes se
veces las probabilidades estimadas. Se anticipó que esta
niveles más bajos de hiperglucemia que los
consideraban normales para el embarazo. Para la
estrategia de un solo paso aumentaría significativamente la
identificados utilizando criterios de diagnóstico de
mayoría de las complicaciones, no había un umbral de
incidencia de diabetes gestacional (del 5-6% al 15-20%),
DMG más antiguos. Esos ensayos encontraron
riesgo. Estos resultados han llevado a una
principalmente porque solo un valor anormal, no dos, fue
beneficios modestos, incluyendo tasas reducidas de
reconsideración cuidadosa de los criterios de
suficiente para hacer el diagnóstico (191). Muchos estudios
nacimientos de bebés grandes para la edad
diagnóstico de la diabetes gestacional.
regionales han observado un aumento de
gestacional y preeclampsia (194,195). Cabe destacar
aproximadamente una a tres veces en los casos de diabetes
que el 80-90% de los participantes que recibieron
gestacional utilizando los criterios del IADPSG (192). Un
tratamiento para DMG leve en estos dos ensayos
estudio de pruebas de tolerancia a la glucosa durante el
controlados aleatorizados podrían ser controlados solo
embarazo con niveles de glucosa cegados a los cuidadores
con terapia de estilo de vida. Los puntos de corte de
encontró que 11 años después de sus embarazos, las
glucosa de la SOG en estos dos ensayos se
personas que habrían sido diagnosticadas con DMG
superpusieron con los umbrales recomendados por la
mediante el enfoque de un solo paso, en comparación con
IADPSG, y en un ensayo (195), el umbral de PG a las 2 h
de detección de 50 g (sin ayuno) seguida de una prueba
aquellas sin DMG, tenían un riesgo 3,4 veces mayor de
(140 mg/dl [7,8 mmol/l]) fue menor que el punto de
de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) de 100 g para
desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 y tenían hijos con
corte recomendado por la IADPSG (153 mg/dl [8,5
aquellos que dan positivo según el trabajo de
un mayor riesgo de obesidad y
mmol/l]).
Am
ri
que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales
©
Diagnóstico de diabetes gestacional (Tabla 2.8)Se
puede lograr con cualquiera de dos estrategias:
1. La prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g “de un solo
paso” derivada de los criterios de la IADPSG, o
2. El enfoque más antiguo de “dos pasos” con una prueba
interpretación de Carpenter-Coustan de los criterios
más antiguos de O'Sullivan y Mahan (190).
Los beneficios esperados de utilizar los criterios de
No hay ensayos controlados aleatorios que comparen el tratamiento
versus el no tratamiento de la diabetes gestacional diagnosticada por
S43
Diagnóstico y clasificación de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
un enfoque de dos pasos para la detección que
umbrales de diagnóstico más bajos, como se muestra
criterios. Sin embargo, un ensayo aleatorizado de
utilizó una prueba de carga de glucosa (GLT) de 1
en el paso 2 enTabla 2.8.
pruebas de DMG a las 24-28 semanas de gestación
h con 50 g seguida de una PTGO de 100 g de 3 h
con el método de un solo paso utilizando los
para aquellas que dieron positivo. El Colegio
Consideraciones futuras
criterios de la IADPSG frente al método de dos
Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
Existen datos que respaldan cada estrategia, como lo
pasos con los criterios de Carpenter-Coustan
(ACOG) recomienda cualquiera de los umbrales
demuestran las recomendaciones contradictorias de
identificó el doble de personas con DMG utilizando
comúnmente utilizados de 130, 135 o 140 mg/dl
los grupos de expertos. Una revisión sistemática de las
el método de un solo paso. A pesar de tratar a más
para la GLT de 50 g de 1 h (204). Una revisión
evaluaciones económicas de la detección de la
personas con DMG utilizando el método de un solo
sistemática del Grupo de Trabajo de Servicios
diabetes gestacional concluyó que el método de un
paso, no hubo diferencias en las complicaciones
Preventivos de EE. UU. de 2021 concluyó que la
solo paso identificó más casos de diabetes gestacional
perinatales y del embarazo (196), aunque se
detección en un solo paso frente a la de dos pasos
y tuvo más probabilidades de ser rentable que el
plantearon inquietudes sobre las estimaciones del
se asocia con una mayor probabilidad de DMG
método de dos pasos (211). Por lo tanto, la decisión
tamaño de la muestra y la participación subóptima
(11,5 % frente a 4,9 %), pero sin mejores
no prevista en el protocolo de detección y
sobre qué estrategia implementar debe tomarse en
resultados de salud (205). El uso de A1C a las 24-28
tratamiento. Por ejemplo, en el grupo de dos
función de los valores relativos asignados a factores
semanas de gestación como prueba de detección
El método de un solo paso identifica los riesgos a
largo plazo de prediabetes y diabetes materna, así
como la intolerancia a la glucosa y la adiposidad de la
descendencia. La diabetes gestacional post hoc en
individuos diagnosticados con este método en la
cohorte HAPO se asoció con una mayor prevalencia de
IGT; niveles más altos de glucosa a los 30 minutos, 1
hora y 2 horas durante la prueba de tolerancia a la
glucosa oral; y una sensibilidad a la insulina reducida y
un índice de disposición oral en su descendencia a los
10-14 años de edad en comparación con la
descendencia de madres sin diabetes gestacional. Las
asociaciones de los valores de la madre en ayunas, 1
hora y 2 horas en la prueba de tolerancia a la glucosa
resultados metabólicos de la descendencia (198,199).
Los datos del estudio de seguimiento de HAPO (HAPO
FUS) demuestran que la adiposidad neonatal y la
a
hiperinsulinemia fetal (péptido C del cordón), ambas
más altas en todo el continuo de hiperglucemia
(200).
ric
materna, son mediadores de la grasa corporal infantil
Faltan datos sobre cómo el tratamiento de la
hiperglucemia de la madre durante el embarazo afecta
el riesgo de que su descendencia sufra obesidad,
io
correlación en lugar de los resultados de ensayos de
Es importante destacar que el panel de los NIH
señaló la falta de datos de ensayos clínicos que
intervención, la infraestructura disponible y la
importancia de las consideraciones de costo).
demuestren los beneficios de la estrategia de un solo
paso y las posibles consecuencias negativas de
identificar a un gran grupo de personas con diabetes
Los criterios de la IADPSG (estrategia de un solo paso)
se han adoptado internacionalmente como el enfoque
gestacional, incluida la medicalización del embarazo
preferido. Los datos que comparan los resultados de toda la
con un aumento de la utilización y los costos de la
población con enfoques de un solo paso frente a enfoques
atención médica. Además, la detección con una GLT de
de dos pasos han sido inconsistentes hasta la fecha
50 g no requiere ayuno y, por lo tanto, es más fácil de
(196,212–214). Los embarazos complicados por diabetes
realizar para muchas personas. El tratamiento de la
gestacional según los criterios de la IADPSG, pero no
hiperglucemia materna de umbral más alto,
reconocidos como tales, tienen resultados comparables a
identificada mediante el enfoque de dos pasos, reduce
los embarazos con diabetes gestacional diagnosticada
las tasas de macrosomía neonatal, nacimientos
según los criterios más estrictos de dos pasos (215,216).
grandes para la edad gestacional (207) y distocia de
Sigue habiendo un fuerte consenso en que establecer un
hombros sin aumentar los nacimientos pequeños para
enfoque uniforme para diagnosticar diabetes gestacional
la edad gestacional. El ACOG actualmente apoya el
beneficiará a las personas con diabetes gestacional, a los
enfoque de dos pasos, pero señala que se puede
Di
oral de 75 g fueron continuas con un panel integral de
a cambiar la práctica en función de estudios de
ia
mg/dl. (>(5,3 mmol/L) (197).
que aún no se han medido (por ejemplo, la disposición
o
glucosa plasmática en ayunas elevada aislada >95
ss
como pacientes con DMG fueron tratadas por una
de DMG no funciona tan bien como la GLT (206).
sA
pasos, 165 participantes que no se contabilizaron
n
Hasta la fecha se han publicado diferentes
bt
S44
utilizar un valor elevado, en lugar de dos, para el
diagnóstico de diabetes gestacional (204). Si se
cuidadores y a los responsables de las políticas.
Actualmente se están realizando estudios de resultados a
más largo plazo.
implementa este enfoque, es probable que la
incidencia de diabetes gestacional aumente
Referencias
notablemente. El ACOG recomienda cualquiera de los
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dos conjuntos de umbrales de diagnóstico para la
recomendaciones para el análisis de laboratorio en el
prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100 g de 3 h
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originales recomendados por O'Sullivan y Mahan (190),
3. Comité Internacional de Expertos. Informe del Comité
para determinar la intensidad óptima de seguimiento y
que utilizaron sangre completa y métodos no
tratamiento de las personas con diabetes gestacional
enzimáticos para la determinación de la glucosa. Un
diagnosticada mediante la estrategia de un solo paso.
análisis secundario de los datos de un ensayo clínico
©
A
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Estrategia de dos pasos
tratamiento fue igualmente beneficioso en las
En 2013, el NIH convocó una conferencia de desarrollo
personas que solo cumplían los umbrales inferiores
de consenso para considerar los criterios de
según Carpenter-Coustan (208) y en las que solo
diagnóstico para el diagnóstico de diabetes
cumplían los umbrales superiores según el Grupo
intervención en el estilo de vida o metformina. N
gestacional (203). El panel de 15 miembros tenía
Nacional de Datos sobre la Diabetes (209). Si se utiliza
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S49
S50
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
et
es
Asociación Estadounidense de Diabetes*
de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
na
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
ica
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
er
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
Am
professional.diabetes.org/SOC.
Para conocer las pautas relacionadas con la detección del riesgo elevado de diabetes tipo
1, prediabetes y diabetes tipo 2, y otras formas de diabetes, consulte la Sección 2,
n
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes”. Para conocer las pautas relacionadas con la
detección, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes tipo 2 en jóvenes, consulte la
Recomendaciones
ció
Sección 14, “Niños y adolescentes”.
oc
ia
3.1En personas con prediabetes, controlar el desarrollo de diabetes tipo 2 al menos una vez al
año; modificar la frecuencia de las pruebas según la evaluación de riesgo individual.mi
3.2En personas con diabetes tipo 1 presintomática, controlar la progresión de la enfermedad
mediante A1C aproximadamente cada 6 meses y una prueba de tolerancia a la glucosa oral
As
de 75 g (es decir, glucosa plasmática en ayunas y 2 horas) anualmente; modificar la
frecuencia del control según la evaluación del riesgo individual según la edad, la cantidad y el
tipo de autoanticuerpos y las métricas glucémicas.mi
©
3. PREVENCIÓN O RETRASO DE LA DIABETES
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S50–S58 | https://doi.org/10.2337/dc25-S003
Comité de Práctica Profesional de la
Di
ab
3. Prevención o retraso de la diabetes y
las comorbilidades asociadas:
estándares de atención en diabetes—
2025
Detección del riesgo de prediabetes y diabetes tipo 2 mediante una evaluación de los factores de riesgo (
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 3. Prevención
o retraso de la diabetes y comorbilidades asociadas:
Tabla 2.5)o con una herramienta de evaluación, como la prueba de riesgo de la Asociación
Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
Estadounidense de Diabetes, que puede ser utilizada tanto por un profano como por un profesional de
Care 2025;48(Suppl. 1):S50–S58
la salud (Figura 2.2),Se recomienda orientar sobre la realización de una prueba diagnóstica de
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
prediabetes (Tabla 2.2)y diabetes tipo 2 (Tabla 2.1) (Consulte la Sección 2, “Diagnóstico y clasificación de
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
la diabetes”). Se justifica la realización de pruebas de prediabetes en adultos de alto riesgo porque la
evaluación de laboratorio es segura y tiene un costo razonable. Además, existe un tiempo considerable
antes de que se desarrolle la diabetes tipo 2 y sus consecuencias.
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Prevención o retraso de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
complicaciones durante las cuales se puede
pérdida de peso y participar en 150 minutos de
3.4Prescribir un patrón de alimentación que se
intervenir. Una vez identificadas, existen varios
actividad física de intensidad moderada por
sepa que es eficaz para prevenir la diabetes tipo 2
enfoques terapéuticos efectivos que pueden
semana, como caminar a paso ligero. Aunque
a las personas con prediabetes. Se ha demostrado
retrasar la diabetes tipo 2 en aquellos con
la pérdida de peso fue el factor más
que diversos patrones de alimentación, como el
prediabetes con un A1C de 5,7-6,4% (39-47
importante para reducir el riesgo de diabetes
estilo mediterráneo, el ayuno intermitente y el
mmol/mol), tolerancia a la glucosa alterada
incidente, alcanzar la meta conductual de al
bajo contenido de carbohidratos, son beneficiosos.
(IGT) en una prueba de tolerancia a la glucosa
menos 150 minutos de actividad física por
B
oral (PTGO) de 75 g o glucosa en ayunas
semana, incluso sin alcanzar la meta de
3.5Dada la relación coste-eficacia de los
alterada (GAA). La utilidad del cribado con A1C
pérdida de peso, redujo la incidencia de
programas de modificación del comportamiento
para prediabetes y diabetes puede ser limitada
diabetes tipo 2 en un 44% (13).
del estilo de vida para la prevención de la diabetes,
en presencia de ciertas hemoglobinopatías y
Se seleccionó el objetivo de pérdida de peso del
dichos programas deberían ofrecerse a adultos
7 % porque era factible de lograr y mantener y
n
afecciones que afectan el recambio de
con alto riesgo de padecer diabetes tipo 2.A Los
glóbulos rojos (Tabla 2.3).Consulte la Sección 2,
probablemente reduciría el riesgo de desarrollar
io
programas de prevención de la diabetes deberían
“Diagnóstico y clasificación de la diabetes” y la
diabetes (así como mejoraría otros factores de
estar cubiertos por pagadores externos y se
Sección 6, “Objetivos glucémicos e
riesgo cardiometabólico). Se alentó a los
mi
adicionales sobre el uso apropiado y las
3.6Según las preferencias individuales, los
limitaciones de la prueba de A1C.
programas de prevención de la diabetes
Se han definido tres etapas distintas de la diabetes
ser eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y
Tabla 2.4). En individuos con riesgo de desarrollar
deberían considerarse.B
diabetes tipo 1 clínica, una edad más temprana de
sA
seroconversión (particularmente antes de los 3 años),
el número total de autoanticuerpos relacionados con
durante los primeros 6 meses de la intervención.
Un análisis posterior sugiere un mayor beneficio
para la prevención de la diabetes con al menos
si
asistidos por tecnología certificados pueden
tipo 1, siendo la diabetes tipo 1 sintomática la etapa 3 (
participantes a lograr la pérdida de peso del 7 %
at
deberían abordar las inconsistencias en el acceso.
hipoglucemia” para obtener detalles
una pérdida de peso del 7 al 10 % con
intervenciones en el estilo de vida (13). El ritmo
recomendado de pérdida de peso fue de 1 a 2
libras por semana. Los objetivos de calorías se
calcularon estimando las calorías diarias
El programa de prevención de la diabetes
necesarias para mantener el peso inicial del
contra el antígeno de los islotes 2 (IA-2) se han
Varios ensayos controlados aleatorizados
participante y restando 500 a 1000 calorías por día
asociado con una progresión más rápida a la diabetes
importantes, incluido el ensayo del Programa de
(según el peso corporal inicial). El enfoque inicial
tipo 1 clínica. Si bien el monitoreo continuo de la
Prevención de la Diabetes (DPP) (5), el Estudio
de la intervención nutricional fue reducir la grasa
glucosa puede predecir la progresión a diabetes
Finlandés de Prevención de la Diabetes (DPS) (6) y
total en lugar de las calorías. Después de varias
manifiesta en niños con autoanticuerpos (2), las
el Estudio de Prevención de la Diabetes de Da Qing
semanas, se introdujeron los conceptos de
métricas basadas en la prueba de tolerancia a la
(estudio Da Qing) (7), demuestran que la
equilibrio calórico y la necesidad de restringir las
intervención en el estilo de vida y la conducta con
calorías y la grasa (12).
progresión en comparación con el monitoreo continuo
ab
glucosa oral parecen ser mejores para predecir la
et
la diabetes (1) y el desarrollo de autoanticuerpos
un plan de alimentación individualizado reducido
El objetivo de actividad física se seleccionó
en calorías es muy eficaz para prevenir o retrasar
para aproximarse al menos a 700 kcal/semana
tolerancia a la glucosa oral puede depender de
la diabetes tipo 2 y mejorar otros factores de
factores como la elegibilidad y el interés en
de gasto de actividad física. Para facilitar la
riesgo cardiometabólico (como la presión arterial,
tratamientos específicos para la etapa, la participación
traducción, este objetivo se describió como al
los lípidos y la inflamación) (8). La evidencia más
en la investigación clínica, la disponibilidad y la carga
menos 150 minutos de actividad física de
sólida de prevención de la diabetes en los EE. UU.
de las pruebas. Una guía de consenso proporciona
intensidad moderada por semana, similar en
proviene del ensayo DPP (5). El DPP demostró que
recomendaciones de expertos sobre qué se debe
intensidad a caminar a paso ligero. Se animó a
una intervención intensiva en el estilo de vida
monitorear y con qué frecuencia en personas con
los participantes a distribuir su actividad a lo
podría reducir el riesgo de diabetes tipo 2
diabetes tipo 1 presintomática (4).
largo de la semana con una frecuencia mínima
incidente en un 58% en 3 años. El seguimiento de
de tres veces por semana y al menos 10
tres grandes ensayos de intervención en el estilo
minutos por sesión. Se podía aplicar un
de vida para la prevención de la diabetes mostró
máximo de 75 minutos de entrenamiento de
una reducción sostenida del riesgo de progresión
fuerza para alcanzar el objetivo total de 150
CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE
a la diabetes tipo 2: una reducción del 39% a los 30
minutos/semana de actividad física (12).
VIDA PARA LA DIABETES TIPO 2
años en el estudio Da Qing (9), una reducción del
Am
er
ica
Di
de la glucosa (3). La decisión de realizar una prueba de
PREVENCIÓN
Recomendaciones
©
3.3Remitir a adultos con sobrepeso u obesidad
con alto riesgo de diabetes tipo 2, como se
observa en el Programa de Prevención de
Diabetes (DPP), a un programa intensivo de
cambio de comportamiento de estilo de vida
para lograr y mantener una reducción de peso
de al menos el 7% del peso corporal inicial a
través de una dieta saludable reducida en
calorías y $150 min/semana de actividad física
de intensidad moderada.A
Para implementar los objetivos de pérdida
43% a los 7 años en el DPS finlandés (6), y una
de peso y actividad física, el DPP utilizó un
reducción del 34% a los 10 años (10) y una
modelo de tratamiento individual en lugar de
reducción del 27% a los 15 años (11) en el Estudio
un enfoque grupal. Esta elección se basó en el
de resultados del Programa de prevención de la
deseo de intervenir antes de que los
diabetes de EE. UU. (DPPOS).
participantes tuvieran la posibilidad de
La intervención de estilo de vida del DPP fue
desarrollar diabetes o perder interés en el
una intervención basada en objetivos. A todos los
programa. El enfoque individual también
participantes se les dieron los mismos objetivos de
permitió adaptar las intervenciones para
pérdida de peso y actividad física, pero se permitió
reflejar la diversidad de la población (12).
la individualización para alcanzar los objetivos (12).
Los dos objetivos principales de la intervención
La intervención del DPP se administró como un
plan de estudios básico estructurado seguido de
intensiva de estilo de vida del DPP fueron alcanzar
un programa de mantenimiento flexible de
y mantener un mínimo del 7 %
asesoramiento individual, sesiones grupales,
S51
Prevención o retraso de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
campañas motivacionales y oportunidades de
Actividad física
mañanas (es decir, acostarse temprano y levantarse
reinicio. El programa básico de 16 sesiones se
La actividad física de intensidad moderada, como
temprano), independientemente de la duración del
completó dentro de las primeras 24 semanas
caminar a paso ligero durante 150 minutos por
sueño y de la suficiencia del mismo (37).
del programa. Incluía sesiones sobre cómo
semana, ha demostrado tener efectos
saludables (como elegir opciones de alimentos
saludables cuando se come fuera de casa) y
orientación sobre cómo manejar los desafíos
psicológicos, sociales y motivacionales (12).
Si bien las intervenciones de DPP tuvieron éxito
en la prevención o el retraso de la aparición de
diabetes tipo 2, no se han establecido efectos a
largo plazo sobre eventos clínicamente
significativos (enfermedad microvascular y
macrovascular) (14). Sin embargo, estas
intervenciones tienen un beneficio potencial sin el
riesgo de causar daño.
Nutrición
actividad física de intensidad moderada mejora la
Difusión y difusión de cambios
en el estilo de vida para la
prevención de la diabetes
sensibilidad a la insulina y reduce la grasa
Debido a que la intervención intensiva en el estilo de
abdominal en niños y adultos jóvenes (27,28). Se
vida en el DPP fue eficaz para prevenir la diabetes tipo
anima a los profesionales de la salud a promover
2 entre las personas con alto riesgo de padecer la
un programa de estilo DPP a todas las personas
enfermedad y se demostró que los programas de
que se ha identificado que tienen un mayor riesgo
cambio de comportamiento en el estilo de vida para la
de diabetes tipo 2. Además de la actividad
prevención de la diabetes eran rentables, se realizaron
aeróbica, un plan de actividad física diseñado para
esfuerzos más amplios para difundir programas
prevenir la diabetes puede incluir entrenamiento
escalables de cambio de comportamiento en el estilo
de resistencia (12,29). También se puede fomentar
de vida para la prevención de la diabetes con
De manera similar, se ha demostrado que la
io
física, autocontrol, mantener hábitos de vida
beneficiosos en las personas con prediabetes (5).
la interrupción del tiempo sedentario prolongado,
cobertura de terceros pagadores (38-42). La entrega
ya que reduce los niveles de glucosa posprandial
grupal de contenido del DPP en entornos comunitarios
(30). Los efectos de la actividad física parecen
o de atención primaria ha demostrado el potencial de
extenderse a la prevención de la diabetes mellitus
reducir los costos generales del programa y, al mismo
gestacional (DMG) (31).
tiempo, producir pérdida de peso y reducción del
oi
reducir las calorías, aumentar la actividad
riesgo de diabetes (43,44).
El asesoramiento nutricional para la pérdida de peso
Enfermedades (CDC) desarrollaron el Programa
incluyó una reducción de la grasa total y las calorías
El sueño ocupa aproximadamente un tercio del día
Nacional de Prevención de la Diabetes (National DPP),
(5,12,13). Sin embargo, la evidencia sugiere que no
para la mayoría de las personas y modula una
un recurso diseñado para llevar este tipo de
existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de
variedad de procesos metabólicos, endocrinos y
programas de cambio de estilo de vida basados en
carbohidratos, proteínas y grasas para todas las
cardiovasculares (32). El último informe de
evidencia para prevenir la diabetes tipo 2 a las
personas con el fin de prevenir la diabetes; por lo
consenso ADA-EASD sobre el manejo de la
comunidades (cdc.gov/diabetes-prevention). Este
tanto, la distribución de macronutrientes debe basarse
hiperglucemia destaca el sueño como un
recurso en línea incluye ubicaciones de programas de
o
en el grupo de intervención de estilo de vida DPP
Características del sueño asociadas con
un mayor riesgo de diabetes tipo 2
bt
C
om
S52
Los Centros para el Control y la Prevención de
en una evaluación individualizada de los patrones de
componente central en el manejo de la
cambio de estilo de vida para la prevención de la
alimentación actuales, las preferencias y los objetivos
prediabetes y la diabetes tipo 2, colocándolo, por
diabetes reconocidos por los CDC (cdc.gov/diabetes/
metabólicos (15). Según otros ensayos, una variedad
primera vez, al mismo nivel que otros
prevention/ find-a-program.html). Para ser elegibles
de patrones de alimentación (15,16) también puede
comportamientos de estilo de vida (p. ej., actividad
para este programa, las personas deben tener un IMC
ser apropiada para personas con prediabetes (15),
física y nutrición) (33). El sueño se puede
en el rango de sobrepeso y estar en riesgo de diabetes
incluidos los planes de alimentación de estilo
caracterizar utilizando tres constructos clave:
según pruebas de laboratorio, un diagnóstico previo
cantidad, calidad y tiempo (es decir, cronotipo).
de diabetes gestacional o una prueba de riesgo
Ahora hay evidencia establecida de una asociación
positiva (cdc.gov/prediabetes/risktest/). Durante los
en forma de U entre la duración del sueño y la
primeros 4 años de implementación del DPP Nacional
incidencia de diabetes tipo 2, con el nadir que
de los CDC, el 36% logró la meta de pérdida de peso
ocurre típicamente a las 7 h por día, con una
del 5% (45). Los CDC también han desarrollado el Kit de
duración de sueño corta (generalmente definida
herramientas de impacto de la prevención de la
como <6 h) y larga (generalmente definida como
diabetes (nccd.cdc.gov/toolkit/diabetesimpact) para
>9 h) que tiene hasta un 50% de aumento en el
ayudar a las organizaciones a evaluar la economía de
riesgo de diabetes tipo 2, incluida la progresión de
proporcionar o cubrir el DPP Nacional (46). Para
la prediabetes (33). La calidad del sueño se ha
ampliar los servicios preventivos mediante un modelo
definido recientemente como "la autosatisfacción
rentable, los Centros de Servicios de Medicare y
de un individuo con todos los aspectos de la
Medicaid ampliaron la cobertura de reembolso de
experiencia del sueño" (34,35). En un metanálisis
Medicare para el Programa Nacional de Prevención de
(36), la mala calidad del sueño se asoció con un
la Diabetes (DPP, por sus siglas en inglés) a las
aumento del 40 al 84 % del riesgo de desarrollar
organizaciones reconocidas por los CDC que se
se asocia con un menor riesgo de diabetes tipo 2
diabetes tipo 2. La preferencia por el cronotipo se
convierten en proveedores de Medicare para este
(22,24,25). Como es el caso de las personas con
ha relacionado con muchas enfermedades
servicio (innovation.cms.gov/innovation-models/
diabetes, la terapia nutricional médica individualizada
crónicas, incluida la diabetes tipo 2. Por ejemplo,
medicare-diabetes-prevention-program). Las
(consulte la Sección 5, “Facilitando conductas de salud
para quienes tenían una preferencia por las
ubicaciones de los DPP de Medicare están disponibles
positivas y el bienestar para mejorar los resultados de
noches (es decir, acostarse tarde y levantarse
en línea en innovation.cms.gov/innovation-models/
salud”, para obtener información más detallada) es
tarde), había una razón de probabilidades 2,5
medicare-diabetes-prevention-program/mdpp-map.
eficaz para reducir la A1C en personas con diagnóstico
veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 que
Para calificar para la cobertura de Medicare, las
de prediabetes (26).
para quienes tenían una preferencia por la noche.
personas deben tener un IMC de 100.000.
Di
mediterráneo y bajos en carbohidratos (17-19). Los
estudios observacionales también han demostrado
que los patrones de alimentación vegetarianos,
basados en plantas (pueden incluir algunos
ric
productos animales) y los Enfoques Dietéticos para
Detener la Hipertensión (DASH) se asocian con un
menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (20-23). La
evidencia sugiere que la calidad general de los
Am
alimentos consumidos (medida por el Índice de
Alimentación Saludable, el Índice de Alimentación
Saludable Alternativa y la puntuación DASH), con
énfasis en los cereales integrales, las legumbres, los
frutos secos, las frutas y las verduras y una cantidad
©
mínima de alimentos refinados y procesados, también
Prevención o retraso de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
> 25 kg/m2(o IMC >23 kg/m2si se identifica
Los programas de asistencia tecnológica pueden
No se observó prevención con nateglinida
como asiático) y pruebas de glucemia
ofrecer contenido a través de teléfonos
(69).
compatibles con prediabetes en el último
inteligentes, aplicaciones web y telesalud y pueden
año. Medicaid DPP también se está
ser una opción aceptable y eficaz para superar las
factor importante para reducir el riesgo de
expandiendo a nivel estatal.
barreras, en particular para las personas con bajos
progresión, ya que cada kilogramo de pérdida
ingresos o en zonas rurales; sin embargo, no
de peso confirió una reducción del 16 % en el
reconocidos por los CDC, incluidos los servicios del
todos los programas asistidos por tecnología son
riesgo de progresión durante 3,2 años (13). En
DPP de Medicare, han cumplido con los estándares
eficaces (55,60–62). El Programa de
individuos con antecedentes de DMG, el riesgo
mínimos de calidad y son reembolsados por muchos
Reconocimiento de la Prevención de la Diabetes
de diabetes tipo 2 aumentó un 18 % por cada
pagadores, se han informado tasas de retención más
(DPRP) de los CDC (cdc.gov/diabetes/prevention/
unidad de IMC por encima del valor inicial
bajas para adultos más jóvenes y poblaciones de
requirementsrecognition.htm) certifica las
previo a la concepción (70). Se ha demostrado
minorías raciales y étnicas (47). Por lo tanto, otros
modalidades asistidas por tecnología como
que varios medicamentos evaluados para la
programas y modalidades de asesoramiento
vehículos eficaces para las intervenciones basadas
pérdida de peso (p. ej., orlistat, fentermina y
conductual para la prevención de la diabetes también
en el DPP; dichos programas deben utilizar un
pueden ser apropiados y eficaces según las
plan de estudios aprobado, incluir la interacción
preferencias individuales y la disponibilidad. Se ha
con un entrenador y alcanzar los resultados del
demostrado que el uso de trabajadores de salud
DPP de participación, informe de actividad física y
comunitarios para apoyar intervenciones similares al
pérdida de peso. Los profesionales de la salud
diabetes tipo 2 en personas con prediabetes
adultos con prediabetes a programas certificados
adopción de cambios de comportamiento para la
prevención de la diabetes al tiempo que se eliminan
las barreras relacionadas con los determinantes
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
PARA RETRASAR LA DIABETES TIPO 2
sA
trabajadores de salud comunitarios puede facilitar la
(68,71–73).
Los estudios de otros agentes farmacológicos
han demostrado cierta eficacia en la prevención de
la diabetes con valsartán o testosterona (74,75),
ss
deben considerar la posibilidad de derivar a los
“Mejorar la atención y promover la salud en las
asistidos por tecnología.
ció
n
tirzepatida) disminuyen la incidencia de
DPP es eficaz y rentable (48,49) (consulte la Sección 1,
poblaciones”, para obtener más información). El uso de
topiramato, liraglutida, semaglutida y
ci
Si bien los programas de asesoramiento conductual
En el estudio DPP, la pérdida de peso fue un
pero ninguna eficacia en la prevención de la
diabetes con ramipril o medicamentos
antiinflamatorios (75-78). La terapia con vitamina
D ha sido recientemente recomendada por la
Sociedad de Endocrinología de EE. UU. para
Recomendaciones
parte de pagadores externos sigue siendo limitada. Se
3.7La metformina para la prevención de la
riesgo a diabetes tipo 2 en adultos (79). Se han
ha demostrado que el asesoramiento por parte de un
diabetes tipo 2 debe considerarse en
diseñado y realizado tres ensayos controlados
dietista/nutricionista registrado (RDN) ayuda a las
adultos con alto riesgo de diabetes tipo 2,
aleatorizados para probar si la terapia con
personas con prediabetes a mejorar los hábitos
como lo tipifica el DPP, especialmente
vitamina D en combinación con la modificación del
aquellos de 25 a 59 años con un IMC ≥ 35
estilo de vida reduce el riesgo de desarrollar
kg/m2, niveles más altos de glucosa
diabetes en adultos con prediabetes de alto riesgo
plasmática en ayunas (p. ej., $110 mg/dL
(es decir, IGT o que cumplen dos o tres criterios
[$6 mmol/L]) y A1C más alta (p. ej., $6,0%
glucémicos de prediabetes de la ADA [glucosa en
pérdida de peso del 7 al 10 % (15,50–52). La terapia
nutricional médica individualizada (consulte la Sección
nD
i
5, “Facilitación de conductas de salud positivas y
ab
alimentarios, aumentar la actividad física y lograr una
te
sociales de la salud. Sin embargo, la cobertura por
bienestar para mejorar los resultados de salud”, para
[$42 mmol/mol]), y en individuos con
obtener información más detallada) también es eficaz
diabetes mellitus gestacional previa.A
para mejorar la glucemia en personas con diagnóstico
de prediabetes (26,50). Además, los ensayos que
ric
a
incluyeron terapia nutricional médica para adultos con
prediabetes encontraron reducciones significativas en
el peso, la circunferencia de la cintura y la glucemia
(23,26). Las personas con prediabetes pueden
beneficiarse de la derivación a un RDN para terapia
nutricional médica individualizada al momento del
3.8El uso a largo plazo de metformina
puede estar asociado con deficiencia de
vitamina B12; considere la evaluación
periódica del nivel de vitamina B12 en
individuos tratados con metformina,
especialmente en aquellos con anemia o
neuropatía periférica.B
prevenir la progresión de la prediabetes de alto
ayunas, A1C, glucosa a las 2 h después de una
OGTT de 75 g]): el estudio Tromsø en Noruega,
con 511 participantes; el estudio Vitamina D y
Diabetes Tipo 2 (D2d) en los EE. UU., con 2423
participantes; y el estudio de Prevención de la
diabetes con vitamina D activa (DPVD) en Japón,
con 1.256 participantes (80–82). Aunque la terapia
con vitamina D redujo modestamente el riesgo de
desarrollar diabetes en comparación con el
placebo en un grado casi idéntico en los tres
ensayos, ninguno de los resultados de los estudios
diagnóstico y a intervalos regulares durante su plan de
Debido a que la pérdida de peso mediante
individuales fue estadísticamente significativo
como farmacéuticos y especialistas en atención y
cambios de conducta en la nutrición y la actividad
(según se informa debido a la potencia
educación sobre la diabetes, también pueden ser
física puede no ser suficiente por sí sola y puede
insuficiente). Posteriormente, varios metanálisis
considerados para los esfuerzos de prevención de la
ser difícil de mantener a largo plazo (10), algunas
relacionados con estos estudios (y otros más
diabetes (53,54).
personas con alto riesgo de diabetes tipo 2
pequeños) han sugerido un beneficio potencial
Am
tratamiento (51,53). Otros profesionales de la salud,
modesto en poblaciones específicas (83,84). Sin
farmacoterapéuticas. Se han evaluado varios
embargo, existen varias preocupaciones e
agentes farmacológicos utilizados para tratar la
incertidumbres con respecto a la recomendación
diabetes para la prevención de la diabetes.
de una terapia generalizada con vitamina D para
Metformina,a-Se ha demostrado que los
adultos con prediabetes de alto riesgo.1)La dosis
ofrecer una intervención similar a la del DPP de
inhibidores de la glucosidasa, los agonistas del
recomendada de vitamina D no está clara. Los
manera eficaz (55-58). Un programa digital de
receptor de incretina (p. ej., liraglutida y
ensayos incluidos utilizaron dosis variables de
prevención de la diabetes mejoró el riesgo
semaglutida), las tiazolidinedionas y la insulina
vitamina D que eran más altas que la cantidad
cardiovascular a los 4 meses, pero no a los 12 meses
reducen la incidencia de diabetes en poblaciones
diaria recomendada para esta población (es decir,
(59). Estos programas asistidos por tecnología pueden
específicas (63-68), mientras que la diabetes
600 UI/día para personas de entre 18 y 70 años).
©
pueden beneficiarse de apoyo adicional y opciones
Los programas asistidos por tecnología pueden
S53
Prevención o retraso de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
y 800 UI para mayores de 70 años). Debido a esta
mayores reducciones de riesgo con metformina,
variabilidad, no es posible recomendar una dosis
identificando subgrupos de participantes que
específica de vitamina D para la prevención de la
pueden beneficiarse más de la metformina (88). En
diabetes.2)La relación beneficio-riesgo de la
el Programa de Prevención de Diabetes de la India
terapia con vitamina D para la prediabetes de alto
(IDPP-1), la metformina y la intervención en el
riesgo sigue siendo incierta. Aunque no hubo
estilo de vida redujeron el riesgo de diabetes de
evidencia de problemas de seguridad con la
manera similar a los 30 meses; sin embargo, la
terapia con vitamina D en los participantes del
intervención en el estilo de vida en el IDPP-1 fue
estudio con prediabetes, la cantidad de adultos
menos intensiva que en el DPP (89). Con base en
incluidos en estos estudios es pequeña en
los hallazgos del DPP, la metformina debería
comparación con los potencialmente muchos
recomendarse como una opción para individuos
millones de adultos con prediabetes en los EE. UU.
de alto riesgo (por ejemplo, individuos más
y en todo el mundo que pueden tener riesgo de
jóvenes, aquellos con antecedentes de DMG o
Las personas con prediabetes suelen tener otros
eventos adversos si se los trata con dosis no
aquellos con IMC ≥ 35 kg/m2).
factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión y
investigación para definir mejor las características
de la población y determinar la dosis y la vía clínica
de la terapia con vitamina D para la prevención de
la diabetes.
La Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos no ha
aprobado ningún fármaco para la prevención de la
diabetes tipo 2. Además del costo y la carga de la
administración, se deben sopesar los riesgos y los
beneficios de cada medicamento para lograr los
objetivos centrados en el paciente. Además, las
intervenciones farmacológicas deben ser a largo
dejar de tomar el medicamento.
Metformina
La metformina es la que tiene más datos de seguridad
diabetes (85). La metformina fue en general menos
eficaz que la modificación del estilo de vida en el DPP,
aunque las diferencias entre los grupos se atenuaron
con el tiempo en el DPPOS (11), y la metformina puede
ca
suponer un ahorro de costes en un período de 10 años
(40). En el DPP, la metformina fue tan eficaz como la
modificación del estilo de vida en los participantes con
un IMC de 35 kg/m2y en participantes más jóvenes de
reducir el riesgo de accidente cerebrovascular o
infarto de miocardio. Sin embargo, este beneficio
debe equilibrarse con el mayor riesgo de aumento
de peso, edema y fracturas.ADosis más bajas
pueden mitigar el riesgo de efectos adversos pero
n
pueden ser menos efectivas.do
dislipidemia (95), y tienen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular (96,97). La evaluación del
consumo de tabaco y la derivación para dejar de fumar
considerar la evaluación periódica del nivel de
deben ser parte de la atención de rutina para aquellos
vitamina B12 en aquellos que toman metformina
con riesgo de diabetes. Cabe destacar que los años
crónicamente para verificar una posible
inmediatamente posteriores al abandono del hábito de
deficiencia, especialmente en aquellos que reciben
fumar pueden representar un momento de mayor
una dosis más alta (p. ej., $1500 mg/día) (91) o una
riesgo de diabetes (98,99), y se debe controlar a las
duración de tratamiento más prolongada y en
personas para detectar el desarrollo de diabetes y
aquellos con factores de riesgo existentes. Se
recibir cambios de comportamiento de estilo de vida
deben analizar los niveles séricos de vitamina B12
basados en evidencia para la prevención de la
si se sospecha deficiencia, como en personas con
diabetes, como se describe en esta sección. Consulte la
anemia o neuropatía periférica (90,92) (consulte la
Sección 5, "Facilitando comportamientos de salud
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
positivos y bienestar para mejorar los resultados de
tratamiento glucémico”, para obtener más
salud", para obtener información más detallada. Las
detalles). El efecto de la metformina sobre la
intervenciones de estilo de vida para la pérdida de
vitamina B12 aumenta con el tiempo (93), y se
peso en poblaciones de estudio con riesgo de diabetes
observa un mayor riesgo de deficiencia de
tipo 2 han demostrado una reducción de los factores
vitamina B12 (<200 pg/mL [<150 pmol/L]) a los 4-5
de riesgo cardiovascular y la necesidad de
años de tratamiento. Una persona que ha estado
medicamentos utilizados para tratar estos factores de
tomando metformina durante más de 4 años o
riesgo cardiovascular (100,101). La intervención de
está en riesgo de tener deficiencia de vitamina B12
estilo de vida en el estudio Da Qing se asoció con la
por otras razones (por ejemplo, patrón dietético
reducción de la enfermedad cardiovascular y la
vegano, cirugía gástrica o de intestino delgado
mortalidad a los 23 y 30 años de seguimiento
previa) debe ser monitoreada anualmente para
observacional (7,9). Los objetivos y terapias de
detectar deficiencia de vitamina B12 (94).
tratamiento para la hipertensión y la dislipidemia en la
nD
i
como terapia farmacológica para la prevención de la
posibilidad de administrar pioglitazona para
largo plazo con metformina (90). Se debe
ab
plazo debido a que el efecto disminuye después de
insulina y prediabetes, se puede considerar la
tio
de estas y otras cuestiones, se justifica una mayor
cerebrovascular y evidencia de resistencia a la
sc
ia
niveles de 25-hidroxi vitamina D en sangre. A la luz
3.11En personas con antecedentes de accidente
es una consecuencia conocida del tratamiento a
A
especificadas de vitamina D sin monitorear los
La disminución de los niveles de vitamina B12
ts
S54
prevención primaria y secundaria de la enfermedad
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES VASCULARES
ENFERMEDAD Y MORTALIDAD
cardiovascular para personas con prediabetes deben
basarse en su nivel de riesgo cardiovascular. Se
justifica una mayor vigilancia para identificar y tratar
Recomendaciones
estos y otros factores de riesgo de enfermedad
DMG en el DPP, la metformina y la modificación
3.9La prediabetes se asocia con un mayor
cardiovascular (102). El uso de estatinas aumenta el
intensiva del estilo de vida condujeron a una reducción
riesgo cardiovascular; por lo tanto, se
riesgo de diabetes (103-105). En el DPP, el uso de
equivalente del 50% en el riesgo de diabetes (86).
sugiere la detección y el tratamiento de los
estatinas se asoció con un mayor riesgo de diabetes
Ambas intervenciones siguieron siendo altamente
factores de riesgo modificables de
independientemente del grupo de tratamiento
efectivas durante un período de seguimiento de 10
enfermedad cardiovascular.B
(cociente de riesgos instantáneos [HR] agrupado [IC
años (87). En el momento del seguimiento de 15 años
3.10El tratamiento con estatinas puede
del 95 %] para la diabetes incidente 1,36 [1,17-1,58])
(DPPOS), los análisis exploratorios demostraron que
aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 en
(104). En ensayos de prevención primaria y secundaria
los participantes con una glucosa en ayunas inicial más
personas con alto riesgo de desarrollar
de la enfermedad cardiovascular, los beneficios
alta ($110 mg/dL [$6 mmol/L] frente a 95–109 mg/dL
diabetes tipo 2. En estas personas, se debe
cardiovasculares y de mortalidad de la terapia con
[5,3–5,9 mmol/L]), aquellos con una A1C más alta (6,0–
controlar periódicamente el estado de la
estatinas superan el riesgo de diabetes (106,107), lo
6,4% [42–46 mmol/mol] frente a <6,0% [<42 mmol/
glucosa y reforzar las medidas de
que sugiere un balance beneficio-daño altamente
mol]) y los individuos con antecedentes de DMG (frente
prevención de la diabetes. No se
favorable con la terapia con estatinas. Por lo tanto, la
a individuos sin antecedentes de DMG)
recomienda evitar o suspender el uso de
interrupción de las estatinas debido a preocupaciones
experimentaron
estatinas por este efecto adverso.B
©
A
er
25 a 44 años (5). En individuos con antecedentes de
Prevención o retraso de la diabetes
diabetesjournals.org/cuidado
No se recomienda el uso de anticonceptivos orales para personas con riesgo de
riesgo de progresión a diabetes y riesgo de
(11). Lograr una regulación normal de la glucosa,
diabetes en esta población.
complicaciones a lo largo de la vida (112,113).
incluso una vez, durante el DPP se asoció con un
La prediabetes se asocia con un aumento de la
menor riesgo de diabetes y un menor riesgo de
diabetes también informan sobre el potencial de reducción del
enfermedad cardiovascular y la mortalidad
complicaciones microvasculares independientemente
riesgo en personas sin diabetes con mayor riesgo
(97), lo que enfatiza la importancia de prestar
atención al riesgo cardiovascular en esta
del grupo de tratamiento (115). El seguimiento
cardiometabólico (consulte la Sección 10, “Enfermedad
cardiovascular y manejo del riesgo”, para obtener más detalles).
población. Sin embargo, el nuevo diagnóstico
El ensayo IRIS (Intervención de resistencia a la insulina después
de prediabetes en adultos mayores (edad
de un accidente cerebrovascular) de personas con un accidente
> 70 años) es menos relevante para la
cerebrovascular reciente (<En un estudio de 6 meses de
progresión a diabetes, porque la regresión
Los ensayos de resultados cardiovasculares en personas sin
observacional del estudio Da Qing también mostró
que la regresión de la intolerancia a la glucosa a una
tolerancia normal a la glucosa o permanecer con
intolerancia a la glucosa en lugar de progresar a
diabetes tipo 2 al final del ensayo de intervención de 6
tratamiento con pioglitazona (dosis objetivo de 45 mg diarios) en
a la normoglucemia o la muerte fue más
pacientes con accidente cerebrovascular o accidente isquémico
frecuente que la progresión a diabetes en el
transitorio, sin diabetes pero con resistencia a la insulina (definida
estudio de Riesgo de Aterosclerosis en
enfermedad cardiovascular y enfermedad
por un índice HOMA de resistencia a la insulina de 3,0), se evaluó
Comunidades (ARIC) (113).
microvascular a lo largo de 30 años (116).
n
oc
ic
ió
el tratamiento con pioglitazona (dosis objetivo de 45 mg diarios)
años resultó en un riesgo significativamente menor de
En el DPP, que incluyó a individuos de alto
Se puede considerar la farmacoterapia para el
en comparación con placebo. A los 4,8 años, el riesgo de
riesgo con IGT, glucosa en ayunas elevada e IMC
control del peso y la reducción del riesgo
accidente cerebrovascular o infarto de miocardio, así como el
elevado, la incidencia bruta de diabetes dentro del
cardiovascular (consulte la Sección 10, “Enfermedad
riesgo de diabetes, fue menor en el grupo de pioglitazona que en
grupo placebo fue de 11 casos por cada 100
cardiovascular y control del riesgo”, para obtener más
personas-año, con una incidencia acumulada de
detalles) para respaldar los objetivos individualizados
diabetes a 3 años del 29% (5). Las características
centrados en la persona, y se pueden considerar
de los individuos en el DPP/DPPOS que tenían un
enfoques preventivos más intensivos en individuos con
riesgo particularmente alto de progresión a
alto riesgo de progresión.
el grupo placebo; el aumento de peso, el edema y las fracturas
fueron mayores en el grupo de tratamiento con pioglitazona
(108-110). Las dosis más bajas pueden mitigar los efectos
adversos, pero también pueden ser menos efectivas (111).
35 kg/m2, niveles más altos de glucosa (p. ej.,
PREVENCIÓN O RETRASO DE LA
DIABETES TIPO 1 SINTOMÁTICA
glucosa plasmática en ayunas 110-125 mg/dl
Estilo de vida y progresión de la
Recomendaciones
[6,0-6,9 mmol/l], glucosa 2 h después de la
diabetes tipo 1
3.12En adultos con sobrepeso u obesidad con
provocación 173-199 mg/dl [9,6-11,0 mmol/l], A1C
Los estudios observacionales sugieren que en
alto riesgo de diabetes tipo 2, los objetivos de
± 6,0 % [± 42 mmol/mol]) o antecedentes de DMG
aquellos con autoanticuerpos contra los islotes, los
atención deben incluir la pérdida y el
(5,86,87). Por el contrario, en el estudio ARIC
factores que pueden aumentarb-La demanda de
mantenimiento del peso, la minimización de la
basado en la comunidad, el seguimiento
células, incluida una menor actividad física (117),
progresión de la hiperglucemia y la atención al
b
sA
diabetes (incidencia bruta de diabetes de 14 a 22
observacional de adultos con una edad media de
un índice glucémico más alto (118) y una ingesta
riesgo cardiovascular.B
75 años con evidencia de laboratorio de
total de azúcar (119), se asocian con la progresión
3.13Se debe considerar la farmacoterapia (por
prediabetes (basada en A1C 5,7-6,4 % [39-47
a la diabetes clínica. No se han observado
ejemplo, para el control del peso, la
mmol/mol] y/o glucosa en ayunas 100-125 mg/dl
asociaciones similares en el desarrollo de
minimización de la progresión de la
Di
OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA
te
casos por cada 100 personas-año) incluían IMC ≥
[5,6-6,9 mmol/l]), pero que no cumplían criterios
específicos de IMC, encontró una menor
cardiovascular) para apoyar los objetivos de
progresión a diabetes durante 6 años: 9 % de
atención centrados en la persona.B
aquellos con prediabetes definida por A1C y 8 %
3.14Se deben considerar enfoques
de aquellos con IFG (113).
er
c
a
hiperglucemia y la reducción del riesgo
preventivos más intensivos en personas
Por lo tanto, es importante individualizar la relación
autoanticuerpos. En el estudio longitudinal The
Environmental Determinants of Diabetes in the
Young (TEDDY), los minutos diarios dedicados a la
actividad física moderada a vigorosa se asociaron
con un riesgo reducido de progresión a la diabetes
tipo 1 en niños de 5 a 15 años de edad con
riesgo-beneficio de la intervención y considerar
de progresión a la diabetes, incluidas las
objetivos centrados en la persona. Los modelos de
personas con un IMC ≤ 35 kg/m2, aquellos
riesgo generalmente han encontrado un mayor
con niveles de glucosa más altos (p. ej.,
beneficio de la intervención en aquellos con mayor
glucosa plasmática en ayunas 110-125 mg/
riesgo (13). Los ensayos de prevención de la diabetes y
dl [6,1-6,9 mmol/l], glucosa 2 h después de
los estudios observacionales destacan los principios
la prueba 173-199 mg/dl [9,6-11,0 mmol/l] y
clave que pueden guiar los objetivos centrados en la
A1C 6,0 % [42 mmol/mol]) e individuos con
persona. En el DPP, que inscribió a una población de
antecedentes de diabetes mellitus
alto riesgo que cumplía los criterios de sobrepeso u
ingesta total de azúcar más alta (HR 1,75 [IC del 95
gestacional.A
obesidad, la pérdida de peso fue un mediador
% 1,07–2,85]) (118,119). En ratones diabéticos no
importante de la prevención o el retraso de la
obesos, un modelo animal para el desarrollo de
Se debe tener en cuenta la relación riesgo-
diabetes, y se observó un mayor beneficio metabólico
diabetes tipo 1, el consumo sostenido de alto
beneficio individualizada en la detección, la
con una mayor pérdida de peso (13,114). En el DPP/
contenido de glucosa agravó significativamente la
intervención y el seguimiento para reducir el
DPPOS, la progresión a la diabetes, la duración de la
inflamación de los islotes y aceleró la aparición de
riesgo de diabetes tipo 2 y las comorbilidades
diabetes y el nivel medio de glucemia fueron
diabetes tipo 1 (120). Las intervenciones de estilo
asociadas. Múltiples factores, entre ellos la edad,
determinantes importantes del desarrollo de
de vida centradas en dichos factores en aquellos
el IMC y otras comorbilidades, pueden influir en la
complicaciones microvasculares.
con
©
Am
que tienen un riesgo particularmente alto
múltiples autoanticuerpos de islotes (HR 0,92 [IC
del 95 % 0,86-0,99] por cada 10 min de aumento;P
=0,021) (117). En el estudio DAISY (Diabetes
Autoimmunity Study in the Young), en niños con
autoanticuerpos de islotes, la progresión a
diabetes tipo 1 se asoció con un índice glucémico
más alto (HR 2,20 [IC del 95 % 1,17–4,15]) y una
S55
Prevención o retraso de la diabetes
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
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er
ica
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y en 23 (72 %) participantes que recibieron
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placebo (HR 0,41 [IC del 95 % 0,22–0,78]). En
de la intervención en el estilo de vida o metformina en el
análisis preespecificados, la presencia de HLA-
n
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Se están realizando numerosos estudios
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retrasar la aparición de la diabetes tipo 1 en
As
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102. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019
intolerancia a la glucosa: un análisis secundario del
88. Grupo de investigación del programa de prevención de la
Guía ACC/AHA sobre la prevención primaria de
estudio de resultados de prevención de la diabetes de
diabetes. Efectos a largo plazo de la metformina en la prevención
enfermedades cardiovasculares: un informe del Grupo
Da Qing de 30 años. Diabetologia 2021;64:1279–1287
de la diabetes: identificación de los subgrupos que más se
de trabajo sobre guías de práctica clínica del Colegio
beneficiaron en el programa de prevención de la diabetes y el
Americano de Cardiología/Asociación Americana del
estudio de resultados del programa de prevención de la diabetes.
Corazón. Circulation 2019;140:e596–e646 103. Thakker
an
D
metformina en la prevención o el retraso de la
D, Nair S, Pagada A, Jamdade V, Malik A. Uso de
89. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S,
Mukesh B, Bhaskar AD, Vijay V. El Programa Indio
de Prevención de la Diabetes muestra que la
modificación del estilo de vida y la metformina
previenen la diabetes tipo 2 en sujetos indios
asiáticos con intolerancia a la glucosa (IDPP-1).
Diabetologia 2006;49:289–297
estatinas y riesgo de desarrollar diabetes: un
90. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al. Uso de
Lingvay I, Zhang S, Halm EA, Alvarez CA. Asociación del
metformina a largo plazo y deficiencia de vitamina B12
inicio de la terapia con estatinas con la progresión de
M, Rewers M, Norris JM. La ingesta de azúcar está
en el estudio de resultados del programa de
la diabetes: un estudio retrospectivo de cohorte
asociada con la progresión de la autoinmunidad de los
prevención de la diabetes. J Clin Endocrinol Metab
emparejada. JAMA Intern Med 2021;181:1562–1574
islotes a la diabetes tipo 1: el estudio de
ric
Diabetes Care 2019;42:601–608
117. Liu X, Johnson SB, Lynch KF, et al. Actividad
física y desarrollo de autoinmunidad de islotes y
diabetes tipo 1 en niños de 5 a 15 años de edad
seguidos en el estudio TEDDY. Diabetes Care
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118. Lamb MM, Yin X, Barriga K, et al. Índice
glucémico dietético, desarrollo de autoinmunidad
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tipo 1 en niños pequeños. J Clin Endocrinol Metab
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119. Lamb MM, Frederiksen B, Seifert JA, Kroehl
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desarrollar diabetes: resultados del Programa de
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Care 2017;5:e000438 105. Mansi IA, Chansard M,
©
2016; 101:1754–1761
autoinmunidad de la diabetes en los jóvenes.
Diabetologia 2015;58:2027–2034
Bethel MA, Holman RR, et al. Metformina en
106. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, Libby P,
Glynn RJ. Beneficios cardiovasculares y riesgos de
la diabetes de la terapia con estatinas en la
prevención primaria: un análisis del ensayo
JUPITER. Lancet 2012;380:565–571
hiperglucemia no diabética: el ensayo clínico
107. Cai T, Abel L, Langford O, et al. Asociaciones entre
121. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. Un anticuerpo
aleatorizado de viabilidad GLINT. Health Technol
estatinas y eventos adversos en la prevención primaria de
anti-CD3, teplizumab, en familiares con riesgo de diabetes
Assess 2018;22:1–64
enfermedades cardiovasculares: evaluación sistemática
tipo 1. N Engl J Med 2019;381:603–613
91. Kim J, Ahn CW, Fang S, Lee HS, Park JS. Asociación
entre la dosis de metformina y la deficiencia de
vitamina B12 en pacientes con diabetes tipo 2.
Medicine (Baltimore) 2019;98:e17918 92. Griffin SJ,
120. Li X, Wang L, Meng G, et al. La ingesta elevada y
sostenida de glucosa acelera la diabetes tipo 1 en
ratones NOD. Front Endocrinol (Lausana) 2022;13:
1037822
S59
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
es
de
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de
la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de
na
atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción
detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de
calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
ica
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
professional.diabetes.org/SOC.
ATENCIÓN COLABORATIVA CENTRADA EN LA PERSONA
Am
Recomendaciones
er
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
4.1Se debe utilizar un estilo de comunicación que utilice un lenguaje centrado en la persona,
sensible a la cultura y basado en las fortalezas y una escucha activa; que suscite las preferencias y
creencias individuales; y que evalúe la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la
atención, para optimizar los resultados de salud y la calidad de vida relacionada con la salud.B
n
4.2Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo interprofesional coordinado
que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y educación sobre diabetes, médicos
ció
de atención primaria y subespecialistas, enfermeras, nutricionistas dietistas registrados,
especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
Una evaluación médica exitosa depende de interacciones beneficiosas y de la coordinación de la
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
atención entre la persona con diabetes y el equipo de atención (1). El modelo de atención crónica
La información sobre la dualidad de intereses de cada
(2–4) (consulte la Sección 1, “Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones”) es un
autor está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
As
oc
ia
conductual.do
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
que puede incluir, entre otros, especialistas en atención y educación sobre la diabetes, médicos
Care 2025;48(Suppl. 1):S59–S85
enfoque de atención centrado en la persona que requiere una estrecha relación de trabajo entre
la persona con diabetes y los médicos involucrados en la planificación del tratamiento. Las
©
personas con diabetes deben recibir atención médica de un equipo interprofesional coordinado
Asociación Estadounidense de Diabetes. 4. Evaluación
médica integral y valoración de comorbilidades:
Estándares de atención en diabetes—2025. Diabetes
de atención primaria y subespecialistas, enfermeras, nutricionistas dietistas registrados,
ElSALUD ÓSEAEsta subsección ha recibido el respaldo de la
especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos, profesionales de la salud
Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea y
conductual y socios comunitarios, como trabajadores de salud comunitarios y paramédicos
Mineral.
comunitarios. Las personas con diabetes y sus compañeros de atención deben asumir un papel
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
activo en su atención. Con base en las preferencias y los valores de la persona con diabetes,
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
obtenidos por el equipo de atención, la persona con diabetes, su familia o grupo de apoyo y el
equipo de atención médica juntos formulan el plan de manejo, que incluye el manejo del estilo
de vida (consulte la Sección 5,
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
4. EVALUACIÓN MÉDICA Y COMORBILIDADES
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
Asociación Estadounidense de Diabetes*
et
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S59–S85 | https://doi.org/10.2337/dc25-S004
Comité de Práctica Profesional de la
Di
ab
4. Evaluación médica integral y
valoración de comorbilidades:
estándares de atención en
diabetes—2025
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
“Facilitar conductas positivas de salud y
bienestar para mejorar los resultados de
salud”) y farmacoterapia, según
corresponda.
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
La diabetes se basa en “seguir las órdenes del
necesario, dadas las circunstancias cambiantes a
médico”, lo que está en contradicción con el papel
lo largo de la vida. Se deben utilizar diversas
activo que las personas con diabetes asumen en la
estrategias y técnicas para apoyar los esfuerzos de
toma de decisiones, la planificación, el control, la
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son
autogestión de la persona, incluida la educación
evaluación y la resolución de problemas diarios
prevenir o retrasar las complicaciones y optimizar la
sobre resolución de problemas y habilidades de
que implica el autocontrol de la diabetes. El uso de
calidad de vida (Figura 4.1). Los objetivos y planes de
afrontamiento para todos los aspectos del manejo
un enfoque sin prejuicios que normalice los lapsos
tratamiento deben ser creados en conjunto por el
de la diabetes.
periódicos en el control puede ayudar a minimizar
es
Con una reevaluación de rutina según sea
La comunicación entre los profesionales de la
equipo de atención y las personas con diabetes en
la resistencia de la persona a informar los
salud y las personas con diabetes y sus familias
problemas con el autocontrol. La empatía y el uso
individuales. Este plan de manejo individualizado debe
debe reconocer que existen múltiples factores que
de técnicas de escucha activa, como preguntas
tener en cuenta la edad de la persona, las capacidades
afectan el control de la glucemia, pero también
abiertas, declaraciones reflexivas y resúmenes de
cognitivas, el horario y las condiciones escolares y
enfatizar que los planes de tratamiento
lo que dijo la persona, pueden ayudar a facilitar la
laborales, las creencias sobre la salud, los sistemas de
desarrollados en colaboración y un estilo de vida
comunicación. Las percepciones de las personas
apoyo, los patrones de alimentación, la actividad física,
saludable pueden mejorar significativamente los
con diabetes sobre su propia capacidad, o
la situación social, las preocupaciones financieras, los
resultados de la enfermedad y el bienestar (5-10).
autoeficacia, para autocontrolar la diabetes
factores culturales, la alfabetización y la aritmética
Por lo tanto, el objetivo de la comunicación entre
constituyen un factor psicosocial importante
(alfabetización matemática), los antecedentes de
los profesionales de la salud y las personas con
relacionado con la mejora del autocontrol de la
diabetes (duración, complicaciones y uso actual de
diabetes es establecer una relación de
medicamentos), las comorbilidades, las
colaboración y evaluar y abordar las barreras de
diabetes (12-14) y deben ser un objetivo de la
discapacidades, las prioridades de salud, otras
autogestión sin culpar a las personas con diabetes
evaluación, la educación y la planificación del
afecciones médicas, las preferencias de atención, el
por "incumplimiento" o "no adherencia" cuando
tratamiento en curso.
acceso a los servicios de atención médica y la
los resultados de la autogestión no son óptimos
esperanza de vida. Las personas que viven con
(11). Los términos familiares "incumplimiento" y
percepciones y el comportamiento. El lenguaje
diabetes deben participar en conversaciones sobre
"no adherencia" denotan un papel pasivo y
empoderador puede ayudar a informar y motivar,
estos aspectos de sus vidas y el manejo de la diabetes.
obediente para una persona con diabetes.
mientras que la vergüenza y el juicio pueden ser
et
función de sus preferencias, valores y objetivos
Di
ab
S60
de
diabetes y los resultados del tratamiento en la
ica
na
El lenguaje tiene un fuerte impacto en las
Ciclo de decisión para la glucemia centrada en la persona
• Revisar el plan de gestión
• Acordar mutuamente los cambios
Am
er
Manejo de la diabetes tipo 2
• Las prioridades del individuo
• Garantizar que la modificación acordada de la terapia se implemente de
• Estilo de vida actual y conductas de salud.
• Comorbilidades (es decir, ECV, ERC e IC)
• Características clínicas (es decir, edad, A1C y peso)
• Problemas como la motivación, la depresión y la cognición.
manera oportuna para evitar la inercia terapéutica.
• Realizar ciclos de decisión periódicamente (al menos una o dos veces al
año)
• Operar en un sistema integrado de atención.
• Bienestar emocional
ció
n
• Determinantes sociales de la salud
OBJETIVOS
DE CUIDADO
oc
ia
• Estilo de vida y conductas de salud
• Prevenir complicaciones
• Tolerabilidad de los medicamentos
• Biofeedback que incluye BGM y CGM, peso, conteo de
• Optimizar la calidad de vida
pasos, A1C, presión arterial y lípidos.
• Objetivos de glucemia y peso individualizados
• Impacto en el peso, hipoglucemia y protección
cardiovascular y renal.
• Factores fisiológicos subyacentes
• Perfiles de efectos secundarios de los medicamentos.
• Complejidad del plan de tratamiento (es decir, frecuencia y
modo de administración)
• Elección del tratamiento para optimizar el uso de medicamentos y
reducir la interrupción del tratamiento.
• Acceso, costo, disponibilidad de medicamentos y opciones de estilo de
As
vida.
• Asegúrese de que haya una revisión periódica;
inicialmente, suele ser deseable un contacto
©
más frecuente para los DSMES.
• Garantizar el acceso a DSMES
• Involucrar a una persona educada e informada
(y a la familia o cuidador del individuo)
• Explorar preferencias personales
• Especificar objetivos SMART:
- Específico
- Mensurable
- Realizable
- Realista
- Tiempo limitado
• El lenguaje es importante (incluye un lenguaje que priorice a la
persona, basado en las fortalezas y que empodere)
• Incluir entrevistas motivacionales, establecimiento de
objetivos y toma de decisiones compartida.
Figura 4.1—Ciclo de decisión para el manejo de la glucemia centrado en la persona en la diabetes tipo 2. BGM, monitoreo de glucosa en sangre; BP, presión arterial;
CGM, monitoreo continuo de glucosa; CKD, enfermedad renal crónica; CVD, enfermedad cardiovascular; DSMES, educación y apoyo para el automanejo de la diabetes;
HF, insuficiencia cardíaca. Adaptado de Davies et al. (324).
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
la Asociación de Especialistas en Atención y
Educación de la Diabetes (ADCES) (anteriormente
llamada Asociación Estadounidense de
estado de salud y funcional, complicaciones de la
diabetes, riesgo cardiovascular, riesgo de
hipoglucemia y toma de decisiones compartida
para establecer objetivos terapéuticos.B
atención y educación de la diabetes”, brinda la
La evaluación médica integral incluye las
opinión experta de los autores con respecto al uso
evaluaciones iniciales y de seguimiento, que
del lenguaje por parte de los profesionales de la
comprenden la evaluación de complicaciones, la
salud cuando hablan o escriben sobre la diabetes
evaluación psicosocial, el manejo de las
para personas con diabetes o para audiencias
condiciones comórbidas, la salud general, el
profesionales (15). Aunque se necesita más
estado funcional y cognitivo y la participación de la
investigación para abordar el impacto del lenguaje
persona con diabetes durante todo el proceso. Si
en los resultados de la diabetes, el informe incluye
bien se proporciona una lista completa enTabla
cinco recomendaciones de consenso clave para el
4.1,En la práctica clínica, el profesional de la salud
uso del lenguaje:
puede necesitar priorizar los componentes de la
respetuoso, inclusivo y que
transmita esperanza.
• Utilice un lenguaje que fomente la
disponibles. La participación de otros miembros
del equipo de atención médica también puede
respaldar la atención integral de la diabetes. El
objetivo de estas recomendaciones es
proporcionar información al equipo de atención
médica para que pueda brindar un apoyo óptimo a
las personas con diabetes y sus cuidadores.
Además de la historia clínica, el examen físico y las
pruebas de laboratorio, los profesionales de la
diabetes y los profesionales de la salud.
salud deben evaluar las conductas de autocontrol
persona (por ejemplo, se prefiere
4.3Se debe realizar una evaluación médica
completa en la visita inicial y un
seguimiento, según corresponda, para:
• Confirmar el diagnóstico y clasificar la
diabetes.A
• Evaluar el estado glucémico y el
rc
tratamiento previo.A
• Evaluar las complicaciones de la diabetes,
las posibles condiciones comórbidas y el
estado general de salud.A
Am
• Identificar socios de cuidado y
sistema de apoyo.mi
• Evaluar los determinantes sociales de la salud y
las barreras estructurales para una salud y una
atención sanitaria óptimas.A
©
• Revisar el manejo de factores de
riesgo en la persona con diabetes.A
• Iniciar el compromiso con la persona con
diabetes en la formulación de un plan de
gestión de la atención que incluya los objetivos
iniciales de la atención.A
• Desarrollar un plan de atención
continua.A
sociales de la salud y la salud psicosocial (consulte
la Sección 5, “Facilitación de conductas de salud
4.4La gestión continua debe
guiarse por la evaluación general
neuropatía y cuidado de los pies”) y riesgo de
hipoglucemia asociada al tratamiento deben
usarse para individualizar los objetivos de
glucemia (ver Sección 6, “Objetivos glucémicos e
hipoglucemia”), presión arterial y lípidos y para
seleccionar medicamentos específicos para reducir
la glucosa (ver Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento glucémico”),
medicamentos antihipertensivos e intensidad del
tratamiento para reducir los lípidos.
Se deben organizar referencias adicionales
según sea necesario (Tabla 4.2).Los médicos deben
asegurarse de que las personas con diabetes sean
evaluadas adecuadamente para detectar
complicaciones, comorbilidades y carga del
tratamiento. Analizar e implementar un enfoque
para el manejo de la glucemia con la persona es
una parte, no el único objetivo, del encuentro
clínico.
INMUNIZACIONES
Recomendación
4.5Proporcionar las vacunas recomendadas
positivas y bienestar para mejorar los resultados
de forma rutinaria para niños y adultos con
de salud”) y brindar orientación sobre las
diabetes según lo indicado por la edad (ver
inmunizaciones de rutina. También se debe
Tabla 4.3).A
considerar la evaluación del patrón y la duración
an
Di
MEDICINA INTEGRAL
EVALUACIÓN
Recomendaciones
de la diabetes, la nutrición, los determinantes
et
“persona con diabetes” a “diabético”).
sA
colaboración entre las personas con
• Utilice un lenguaje centrado en la
(ERC) (ver Sección 11, “Enfermedad renal crónica y
manejo de riesgos”), presencia de retinopatía y
oc
ia
• Utilice un lenguaje libre de estigmas.
• Utilice un lenguaje que sea
evaluación médica según los recursos y el tiempo
ss
prejuicios y basado en hechos,
acciones, fisiología o biología.
estadificación de la enfermedad renal crónica
neuropatía (ver Sección 12, “Retinopatía,
Educadores en Diabetes), “El uso del lenguaje en la
• Utilice un lenguaje neutral, sin
“Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”),
n
la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) y
tio
Desalentador. El informe de consenso conjunto de
del sueño, ya que esto puede afectar el manejo de
la glucemia. Las visitas de seguimiento a intervalos
deben realizarse al menos cada 3 a 6 meses,
individualizadas para la persona, y luego al menos
una vez al año.
El control del estilo de vida y la atención de la
Los niños y adultos con diabetes deben recibir las
vacunas de acuerdo con las recomendaciones
correspondientes a su edad (16,17). Los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) proporcionan calendarios de vacunación
específicos para niños, adolescentes y adultos con
salud conductual son pilares fundamentales para
diabetes (cdc.gov/vaccines/). El Comité Asesor
el control de la diabetes. Las personas con
sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC
diabetes deben recibir educación y apoyo para el
hace recomendaciones basadas en su propia
autocontrol de la diabetes, terapia nutricional
revisión y calificación de la evidencia,
médica y evaluación de problemas de salud
proporcionada en Tabla 4.3para vacunas
conductual, según corresponda. Las personas con
seleccionadas. La revisión de la evidencia del ACIP
diabetes deben recibir los servicios de atención
ha evolucionado con el tiempo con la adopción del
preventiva recomendados (por ejemplo, vacunas y
sistema de clasificación de recomendaciones,
detección del cáncer según la edad y el sexo),
evaluación, desarrollo y valoración (GRADE) en
asesoramiento para dejar de fumar y derivaciones
2010 y luego los marcos de evidencia a la decisión
a oftalmología, odontología, podología y otros
o evidencia a la recomendación en 2020 (18). Aquí,
servicios, según sea necesario.
analizamos la importancia particular de vacunas
específicas.
La evaluación del riesgo de complicaciones agudas
y crónicas de la diabetes y la planificación del
tratamiento son componentes clave de las visitas
COVID-19
iniciales y de seguimiento (Tabla 4.2).El riesgo de
Las personas con afecciones médicas subyacentes,
enfermedad cardiovascular aterosclerótica e
incluida la diabetes, tienen más probabilidades de
insuficiencia cardíaca (ver Sección 10,
enfermarse gravemente con el coronavirus.
S61
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Enfermedad de 2019 (COVID-19). Se
Tabla 4.1—Componentes de la evaluación médica integral de la diabetes en las visitas
iniciales, de seguimiento y anuales
recomienda la vacunación contra la COVID-19
con una cantidad adecuada de dosis de
vacunas actualizadas para todas las personas
Visita
Inicial
Cada seguimiento
Anual
Antecedentes médicos y familiares pasados
Hepatitis B
Historial de diabetes
- Características al inicio (por ejemplo,
-
edad y síntomas y/o signos)
En comparación con la población general, las
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 tienen
-
respuesta.
- Evaluar la frecuencia, la causa y la gravedad de las
tasas más altas de hepatitis. Debido a la mayor
io
n
- Revisión de planes de tratamiento anteriores y
probabilidad de transmisión de la enfermedad,
-
se recomienda la vacuna contra la hepatitis B
hospitalizaciones anteriores.
Historia familiar
- Antecedentes familiares de diabetes en un familiar
para adultos con diabetes menores de 60 años.
-
de primer grado
- Antecedentes familiares de trastornos autoinmunes
En el caso de los adultos de 60 años, la vacuna
contra la hepatitis B puede administrarse a
-
discreción del médico tratante en función de la
Antecedentes personales de complicaciones y
probabilidad de que la persona contraiga la
- Comorbilidades comunes (por ejemplo,
-
obesidad, AOS y MASLD)
-
microvasculares
- Hipoglucemia: conciencia, frecuencia, causas y
momento de aparición de los episodios
- Presencia de hemoglobinopatías o
anemias
- Última visita al dentista
- Último examen de ojos dilatados
- Visitas a especialistas
- Evaluación de discapacidad y uso de dispositivos de
y auditivos, antecedentes de fracturas y podiatría)
-
- Cirugías (por ejemplo, cirugía metabólica
Historial de intervalos
-
- Cambios en los antecedentes médicos o familiares desde
la última visita
-
Influenza
-
prevenible asociada con una alta mortalidad y
-
jóvenes, adultos mayores y personas con
-
ica
er
- Actividad física y conductas de sueño; detección de apnea
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
©
Am
-
- Intolerancia a medicamentos o efectos secundarios
- Uso de la medicina complementaria y alternativa
-
-
-
- Historial y necesidades de vacunación
-
racionamiento de medicamentos y/o equipos
- Monitoreo de glucosa (medidor/CGM): resultados y
vacuna contra la influenza viva atenuada, que se
para las personas de 2 a 49 años de edad que no estén
embarazadas, pero se advierte a las personas con
enfermedades crónicas como la diabetes que no
en su lugar, se les recomienda recibir la vacuna contra
la influenza inactiva o recombinante. A partir de la
temporada 2024-2025, todas las vacunas contra la
influenza que se ofrecen en los EE. UU. son trivalentes
(22).
Neumonía neumocócica
-
Uso de la tecnología
educación en línea, portales de pacientes, etc.
meses de edad que no tengan una contraindicación. La
tomen la vacuna contra la influenza viva atenuada y,
-
-
- Evaluar el uso de aplicaciones de salud,
los beneficios de la vacunación anual contra la
administra mediante un aerosol nasal, es una opción
-
médicos
diabetes reduce significativamente las admisiones
hospitalarias relacionadas con la influenza y la
influenza, se recomienda para todas las personas de 6
Medicamentos y vacunas
- Plan de medicación actual
- Conducta de toma de medicamentos, incluido el
vacunación contra la influenza en personas con
cardiovascular y eventos cardiovasculares (21). Dados
-
obstructiva del sueño
- Consumo de tabaco, alcohol y sustancias
enfermedades crónicas. Se ha descubierto que la
de mortalidad por todas las causas, mortalidad
carbohidratos (por ejemplo, diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 tratada con MDI)
morbilidad en poblaciones vulnerables, incluidos
contra la influenza se ha asociado con un menor riesgo
Factores de comportamiento
- Patrones de alimentación e historial de peso
- Evaluar la familiaridad con el conteo de
La influenza es una enfermedad infecciosa común y
diabetes (20). En personas con diabetes, la vacuna
-
Di
y trasplante)
-
ab
- Antecedentes personales de enfermedad autoinmune
-
infección por hepatitis B (19).
-
et
asistencia (por ejemplo, físicos, cognitivos, visuales
-
es
A
- Presión arterial alta o lípidos anormales
- Complicaciones macrovasculares y
-
ss
oc
comorbilidades comunes
Antecedentes quirúrgicos y de procedimientos
de 6 meses o más en los EE. UU. (18).
ia
t
S62
-
-
-
-
-
-
uso de datos
Continúa en la pág. S63
Al igual que la gripe, la neumonía neumocócica es
una enfermedad común y prevenible. Las
personas con diabetes tienen un mayor riesgo de
contraer una infección neumocócica y se ha
informado que tienen un alto riesgo de
hospitalización y muerte, con una tasa de
mortalidad de hasta el 50 % (23). Todas las
personas con diabetes deben recibir una de las
vacunas neumocócicas recomendadas por los CDC
(24). Ver detalles en Tabla 4.3.
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
Virus sincitial respiratorio
Tabla 4.1—Continuación
El virus respiratorio sincitial (VRS) es una causa de
enfermedad respiratoria en algunas personas,
Visita
- Revise la configuración y el uso de la bomba de insulina, la
Inicial
Cada seguimiento
Anual
-
-
-
pluma conectada y los datos de glucosa
incluidos los adultos mayores. Las personas con
enfermedades crónicas como la diabetes tienen un
mayor riesgo de sufrir una enfermedad grave. La
Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Evaluación de la vida social
-
-
-
de atención avanzado
- Identificar los determinantes sociales de la salud
(por ejemplo, seguridad alimentaria, estabilidad de
- Evaluar la rutina diaria y el entorno, incluidos
respiratorias inferiores asociada al VRS en adultos de
60 años. El 26 de junio de 2024, el ACIP votó para
recomendar que todos los adultos de 75 años y los
adultos de 60 a 74 años que tienen un mayor riesgo de
la vivienda y falta de vivienda, acceso al transporte,
seguridad financiera y seguridad comunitaria)
para la prevención de la enfermedad de las vías
ab
e
-
contraer VRS grave deberían recibir una dosis única de
-
-
-
los horarios escolares o laborales y la
la vacuna contra el VRS (25).
di
- Identificar los apoyos sociales existentes
- Identificar un sustituto para la toma de decisiones y un plan
te
s
Estados Unidos (FDA) aprobó las primeras vacunas
Red social
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES
la
capacidad para participar en el autocontrol de
la diabetes.
Además de evaluar las complicaciones relacionadas
- Determinación de la presión arterial
- Medidas de presión arterial ortostática
-
-
-
con la diabetes, los médicos y las personas con
diabetes deben conocer las comorbilidades comunes
pa
ra
Examen físico
- Altura, peso e IMC; crecimiento y
desarrollo puberal en niños y
adolescentes
que afectan a las personas con diabetes y que pueden
-
-
-
complicar el tratamiento (26-28). Las comorbilidades
de la diabetes son afecciones que afectan a las
personas con diabetes con mayor frecuencia que a las
oftalmólogo)
- Palpación de la tiroides
- Examen de la piel (p. ej., acantosis
-
n
- Examen fundoscópico (remitir al
-
ció
(cuando esté indicado)
-
formación de callos, deformidad o úlcera del pie y uñas de
los pies)*
-
-
-
personas de la misma edad sin diabetes. En esta
sección se analizan muchas de las comorbilidades
comunes observadas en las personas con diabetes,
pero no necesariamente se incluyen todas las
afecciones que se han notificado.
Enfermedades autoinmunes
-
or
ga
- Verifique los pulsos de los pedales y realice una prueba de
-
ni
de insulina y lipodistrofia)
- Examen completo del pie
- Inspección visual (por ejemplo, integridad de la piel,
za
nigricans, sitios de inyección o inserción
-
Recomendaciones
detección de EAP con una prueba de ITB si un diagnóstico de EAP
4.6Realizar pruebas de detección de enfermedad
cambiaría el tratamiento
tiroidea autoinmune en personas con diabetes
- Determinación de temperatura, sensación de
-
-
-
-
vibración o pinchazo y examen con monofilamento
de 10 g
- Detección de depresión, ansiedad, angustia por
tipo 1 poco después del diagnóstico y,
posteriormente, a intervalos repetidos si está
clínicamente indicado.B
4.7A los adultos con diabetes tipo 1 se les debe
alimentarios.
realizar una prueba de detección de enfermedad
un
a
diabetes, miedo a la hipoglucemia y trastornos
- Evaluación del rendimiento cognitivo si está
indicado†
indicado†
y
- Evaluación del desempeño funcional si está
- Considere una evaluación de la salud ósea (por
-
-
-
-
-
-
celíaca en presencia de síntomas
gastrointestinales, signos, manifestaciones de
laboratorio o sospecha clínica que sugieran
enfermedad celíaca.B
e
ejemplo, pérdida de altura y cifosis)
Am
Evaluación de laboratorio
- A1C, si los resultados no están disponibles en los
últimos 3 meses
- Perfil lipídico, incluidos colesterol total,
©
LDL y HDL y triglicéridos‡
- Pruebas de función hepática (es decir, FIB-4)‡
- Relación albúmina-creatinina en orina
- Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular
estimada§
- Hormona estimulante de la tiroides en
personas con diabetes tipo 1‡
- Enfermedad celíaca en personas con
-
-
-
Las personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor
riesgo de padecer otras enfermedades autoinmunes,
-
-̂
siendo la enfermedad tiroidea, la enfermedad celíaca y
-
-
más comunes (29). Otras enfermedades autoinmunes
-
-
la anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) las
asociadas con la diabetes tipo 1 incluyen la
enfermedad hepática autoinmune, la insuficiencia
suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), el
vitíligo, las enfermedades vasculares del colágeno y la
miastenia gravis (30-33). La diabetes tipo 1 también
-
puede presentarse con otras enfermedades
diabetes tipo 1jj
Continúa en la pág. S64
autoinmunes en el contexto de una predisposición
genética específica.
S63
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Puntuación T definida por la organización de
Tabla 4.1—Continuación
#–2,5 DE. Sin embargo, ahora se ha establecido
que la consideración de otros factores de
Visita
Inicial
- Vitamina B12 si se toma metformina durante más de 5
años
- CBC con plaquetas
- Niveles séricos de potasio en personas con
Anual
Cada seguimiento
-
-
-
-
para personas con diabetes
personas con diabetes.
Una fractura de cadera/pelvis, vértebra o antebrazo
-
-
diagnóstica de osteoporosis independientemente de la
oc
ia
tio
o diuréticos§
fractura. (Tabla 4.4).Hay factores más allá de la
DMO que contribuyen a la fortaleza ósea en
por traumatismo leve en personas de 65 años o más es
diabetes que toman inhibidores de la ECA, ARA II
- Calcio, vitamina D y fósforo adecuados
riesgo mejora la categorización del riesgo de
n
S64
DMO y es uno de los factores de riesgo más
importantes para fracturas posteriores, especialmente
ABI, índice tobillo-brazo; ARA II, bloqueadores de los receptores de angiotensina; CSC, hemograma completo; CGM,
en los primeros 1 a 2 años después de una fractura
monitorización continua de glucosa; FIB-4: índice de fibrosis-4; MASLD, enfermedad hepática esteatósica asociada al
(37,38). Las fracturas de cadera osteoporóticas se
metabolismo; MDI, inyecciones diarias múltiples; OSA, apnea obstructiva del sueño; PAD, enfermedad arterial periférica.
*Debe realizarse en cada visita en personas con diabetes con pérdida sensorial, úlceras previas en los pies o
amputaciones.†A los 65 años de edad o más.‡También puede ser necesario realizar controles después de iniciar o
cambiar la dosis de medicamentos que afectan estos valores de laboratorio (es decir, medicamentos para la diabetes,
asocian con una morbilidad, mortalidad y costos
sociales significativos (39). Se estima que el 20% de las
personas no sobreviven hasta 1 año después de una
fractura de cadera, mientras que el 60% no recupera
sin dislipidemia y que no reciben terapia para reducir el colesterol, los controles pueden ser menos frecuentes.§Puede
su funcionalidad previa y vive con una discapacidad
ser necesario con mayor frecuencia en personas con diabetes con enfermedad renal crónica conocida o con cambios en
permanente (40).
ss
medicamentos para la presión arterial, medicamentos para el colesterol o medicamentos para la tiroides). ^En personas
los medicamentos que afectan la función renal y el potasio sérico (verTabla 11.2).jjEn personas con presencia de
poliglandulares (34). Dada la alta prevalencia,
los síntomas inespecíficos y el inicio insidioso
del hipotiroidismo primario, se recomienda la
detección sistemática de la disfunción tiroidea
en todas las personas con diabetes tipo 1. Se
celíaca en adultos con diabetes con síntomas
sugestivos (p. ej., diarrea, malabsorción y dolor
ejemplo, tiazolidinedionas y sulfonilureas),
en particular para aquellos con riesgo
elevado de fracturas.B
4.11Para reducir el riesgo de caídas y
fracturas, los objetivos de control de la
glucemia deben individualizarse para las
personas con diabetes con mayor riesgo de
fractura. doPriorizar el uso de medicamentos
Di
abdominal) o signos (p. ej., osteoporosis,
con un mayor riesgo de fracturas (por
ab
debe considerar la detección de la enfermedad
Se recomienda un tratamiento conocido
et
e
Trastornos como los síndromes autoinmunes
sA
síntomas, signos gastrointestinales, manifestaciones de laboratorio o sospecha clínica sugestiva de enfermedad celíaca.
deficiencias vitamínicas y anemia ferropénica)
(35,36). Se debe considerar la medición de los
niveles de vitamina B12 en personas con
er
ica
diabetes tipo 1 y neuropatía periférica o
anemia inexplicable.
Salud ósea
para reducir la glucosa que estén asociados
con un bajo riesgo de hipoglucemia para evitar
caídas.B
4.12Asesorar a las personas con diabetes
sobre su ingesta de calcio (1000– 1200 mg/
día) y vitamina D para garantizar que
cumpla con la cantidad diaria recomendada
para quienes están en riesgo de sufrir
fracturas, ya sea a través de la dieta o por
4.8Evaluar el riesgo de fractura en adultos mayores
medios complementarios.B
©
Am
Recomendaciones
con diabetes como parte de la atención de rutina en la
4.13Se deben recomendar medicamentos
práctica clínica de la diabetes, según los factores de
antirresortivos y agentes osteoanabólicos a los
riesgo y las comorbilidades.A
adultos mayores con diabetes que tienen un
4.9Monitorizar la densidad mineral ósea
mayor riesgo de fractura, incluidos aquellos
mediante absorciometría de rayos X de
con baja densidad mineral ósea con una
energía dual en adultos mayores con diabetes
puntuación T de -2,0, antecedentes de fractura
(de 65 años o más) y en individuos más
por fragilidad o una puntuación elevada en la
jóvenes con diabetes y múltiples factores de
herramienta de evaluación del riesgo de
riesgo cada 2 a 3 años (Tabla 4.4).A
fractura ($3 % para fractura de cadera o $20 %
4.10Considere el posible impacto adverso
para fractura osteoporótica mayor).B
sobre la salud ósea al seleccionar opciones
farmacológicas para reducir los niveles de
glucosa en personas con diabetes. Evitar
medicamentos con
Las fracturas de cadera en personas con
diabetes se asocian con un mayor riesgo de
mortalidad (28% en mujeres y 57% en hombres),
una recuperación más prolongada y una curación
tardía (41) en comparación con las personas sin
diabetes.
Epidemiología y factores de riesgo
El riesgo de fractura específico de la edad
aumenta significativamente en personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2 en ambos sexos, con un
aumento del 34% en el riesgo de fractura en
comparación con aquellos sin diabetes (42).
Diabetes tipo 1.El riesgo de fractura en personas con
diabetes tipo 1 aumenta 4,35 veces en el caso de
las fracturas de cadera, 1,83 veces en el caso de las
fracturas de miembros superiores y 1,97 veces en
el caso de las fracturas de tobillo (43). Las fracturas
se producen incluso a edades tempranas, entre 10
y 15 años antes que en personas sin diabetes, y
son menos frecuentes a nivel vertebral. La
diabetes tipo 1 suele asociarse a una baja masa
ósea, aunque la DMO subestima el alto riesgo de
fractura observado en individuos jóvenes (43). El
riesgo de fractura aumenta en personas con
diabetes tipo 1 con complicaciones
microvasculares o neuropatía (41). Además, una
A1C promedio >7,9% (riesgo relativo [RR] 3,57 [IC
1,08-11,78]), una duración de la diabetes >26 años
(RR 7,6 [IC 1,67-34,6]) y antecedentes familiares de
fracturas (RR 2,64 [IC 1,15-6,09]) se han asociado
independientemente con un alto riesgo de
fracturas no vertebrales (44).
Diabetes tipo 2.En personas con diabetes tipo 2,
La determinación del riesgo de fractura se ha basado
incluso con una DMO normal o superior, el riesgo
tradicionalmente en mediciones de la densidad mineral
de fractura de cadera aumenta 1,79 veces y el
ósea (DMO) y la Organización Mundial de la Salud.
riesgo a lo largo de la vida es del 40 al 70 %.
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Tabla 4.2—Componentes esenciales para la evaluación, planificación y derivación
Evaluación del riesgo de complicaciones de la diabetes
- Antecedentes de ASCVD e insuficiencia cardíaca
- Factores de riesgo de ECVA y evaluación del riesgo de ECVA a 10 años
- Estadificación de la enfermedad renal crónica (verTabla 11.2)
- Riesgo de hipoglucemia (ver Sección 6, “Objetivos glucémicos y prevención de la hipoglucemia”)
- Evaluación de la retinopatía
- Evaluación de la neuropatía
- Evaluación para MASLD y MASH
[IC del 95 %: 1,65-3,01]) (58,59). Según el
estudio Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD), se observa un riesgo
reducido en mujeres que habían interrumpido
el uso de TZD durante 1-2 años (HR 0,57 [IC del
95 %: 0,35-0,92]) o >2 años (HR 0,42 [IC del 95
%: 0,24-0,74]) en comparación con las usuarias
actuales (60). Además, las personas con
on
diabetesjournals.org/cuidado
diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina (RR
1,49 [IC del 95 %: 1,29-1,73]) o sulfonilurea (RR
Establecimiento de metas
- Establezca objetivos de A1C, glucosa en sangre y tiempo dentro del rango
- Si hay hipertensión, establecer un objetivo de presión arterial
- Control de peso y objetivos de actividad física
- Objetivos de autogestión de la diabetes
te
sI
1,30 [IC del 95 %: 1,18-1,43]) presentan un
mayor riesgo de fractura (61).
Establecer un objetivo de lípidos
Cribado
La mayor parte de la evidencia disponible sobre la
nD
ia
be
Planes de tratamiento terapéutico
- Gestión del estilo de vida (por ejemplo, nutricionista dietista registrado)
- Terapia farmacológica: reducción de glucosa
- Terapia farmacológica: factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renal
- Control de peso con farmacoterapia o cirugía metabólica, según corresponda
- Uso de dispositivos de monitorización de glucosa y administración de insulina
- Derivación a especialistas médicos y de educación sobre diabetes (según sea necesario)
detección de fracturas en individuos con riesgo de
sufrir fracturas proviene de personas con diabetes tipo
2; la predicción del riesgo de fracturas mediante la
DMO en la diabetes tipo 1 no ha sido estudiada en
profundidad. Los profesionales de la salud deben
evaluar los antecedentes de fracturas y los factores de
riesgo en las personas con diabetes y recomendar la
Derivaciones para la gestión de atención inicial
n
Ri
ca
- Profesional del cuidado de los ojos para examen ocular dilatado anual
- Planificación familiar para personas en edad fértil
- Nutricionista dietista registrada para terapia nutricional médica.
- Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes
- Dentista para examen dental y periodontal completo.
- Profesional de salud conductual, si está indicado
- Audiología, si está indicada
- Trabajador social y recursos comunitarios, si corresponde
- Medicina de rehabilitación u otro profesional de la salud relevante para la evaluación de la
discapacidad física y cognitiva, si está indicado
ció
- Otros profesionales de la salud apropiados
La evaluación y la planificación del tratamiento son componentes esenciales de las visitas iniciales y de todas las visitas
de seguimiento. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; MASH, esteatohepatitis asociada a disfunción
ia
metabólica; MASLD, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica.
sitios esqueléticos (RR 1,52 [IC del 95 % 1,23–1,88])
en las personas con diabetes que en las personas sin
(51). Un estudio japonés repitió estos hallazgos,
diabetes (42,45–47). Según un metaanálisis que incluyó
mostrando un aumento del riesgo de fractura
15 estudios, las personas con diabetes tipo 2 tenían
(cociente de riesgo [HR] 2,24 [IC del 95 % 1,56–
una incidencia de fracturas vertebrales un 35% mayor,
3,21]) con episodios de hipoglucemia grave (53).
As
oc
La incidencia de fracturas vertebrales es un 35% mayor
medición de la DMO si corresponde según la edad y el
sexo del individuo.
Diabetes tipo 2.Las personas con diabetes tipo 2
tienen una DMO entre un 5 y un 10 % más alta que
las personas sin diabetes, aunque presentan
menor resistencia ósea, deterioro de la
microarquitectura ósea y pérdida ósea acelerada
(49,62–64). Un ajuste de la puntuación T de
- Se ha propuesto un valor de 0,5 para mejorar la predicción
de fracturas mediante absorciometría de rayos X de energía
dual (DXA). Por ejemplo, un valor de T
# –2,0 debe interpretarse como equivalente a -2,5 en
una persona sin diabetes (50). Cabe destacar que la
herramienta de evaluación del riesgo de fractura
(FRAX), aunque útil, no tiene en cuenta la diabetes tipo
2; se estima que la inclusión de la afección refleja el
efecto de un aumento de la edad de 10 años o una
reducción de 0,5 DE en la puntuación T de la DMO (65).
El riesgo de fractura fue mayor en estudios
Una mayor duración de la enfermedad eleva aún
2,11 [IC del 95% 1,72–2,59]) (48). El riesgo de fractura
más el riesgo de fractura (54); los datos indican que las
observacionales a gran escala en participantes con
también aumenta en las extremidades superiores y el
personas que han tenido diabetes tipo 2 durante
diabetes en comparación con aquellos sin diabetes
tobillo. Sin embargo, la pérdida ósea se acelera y la
Las personas mayores de 10 años corren un riesgo
para una puntuación T y una edad determinadas o
DMO baja sigue siendo un factor de riesgo
de fractura significativamente mayor, que se
para una puntuación FRAX determinada (50). Un
independiente de fracturas (49,50).
atribuye en gran medida al daño microvascular y
método para mejorar potencialmente la predicción del
macrovascular que afecta al esqueleto. Además, se
riesgo de fractura para las personas con diabetes tipo
A
lo que causaba un mayor riesgo de mortalidad (HR
El control de la glucemia afecta significativamente
observa un alto riesgo de fractura en personas con
2 implica el uso de la entrada de “artritis reumatoide”
metanálisis reveló un aumento del riesgo de fractura
enfermedad cardiovascular (ECV), nefropatía,
de FRAX como un indicador del riesgo de diabetes
del 8 % por cada aumento del 1 % en el nivel de A1C
retinopatía, neuropatía, función física deficiente y
(66,67). Además, el rendimiento de FRAX se puede
(RR 1,08 [IC del 95 % 1,03-1,14]) (51). El control
caídas frecuentes (55–57).
mejorar utilizando
©
el riesgo de fractura en personas con diabetes. Un
deficiente de la glucemia (A1C >9 %) durante 2 años en
Ciertos medicamentos para reducir la glucosa
1)ajuste de la puntuación del hueso trabecular,2)
personas con diabetes tipo 2 se correlacionó con un
también influyen en el riesgo de fracturas. Los
reducir la entrada de la puntuación T del cuello
aumento del riesgo de fractura del 29 % (52). Cabe
estudios han informado de un aumento de la
femoral en 0,5 DE, o3)Aumentar la edad en 10
destacar que este riesgo fue mayor entre las personas
incidencia de fracturas en mujeres que utilizan
años (66). Cada vez hay más pruebas que sugieren
blancas que en otros grupos raciales. La hipoglucemia
tiazolidinedionas (TZD), y el riesgo se duplica con 1 o 2
que la predicción del riesgo de fractura mejora con
también aumentó el riesgo de fracturas en la cadera y
años de uso de TZD en comparación con placebo u
el uso de la puntuación ósea trabecular (65,66),
otras
otros medicamentos para reducir la glucosa (HR 2,23).
aunque no hay estudios disponibles para
S65
S66
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Tabla 4.3: Vacunas muy recomendadas para adultos con diabetes (según el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización y los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)
Vacuna
Edades recomendadas
COVID-19
Vacunación inicial actual
Todas las personas de 6 meses de edad y
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
y refuerzos
más viejo
Referencias
Tipo de evidencia GRADO*
Cronograma
Prevención, consideraciones clínicas
provisionales para el uso de vacunas contra
la COVID-19 en los Estados Unidos (318)
Hepatitis B
Weng et al., Hepatitis B universal
Adultos con diabetes de edad
<60 años; para adultos de 60 años, la
Vacunación en adultos de 19 a 59
vacuna contra la hepatitis B puede
años: recomendaciones actualizadas
administrarse a discreción del médico
del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización de los Estados Unidos,
ón
tratante en función de la probabilidad
2022 (19)
de que la persona adquiera la
enfermedad.
infección de hepatitis B
Influenza
A todas las personas con diabetes se les recomienda anualmente
ii
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Prevención, prevención y control de
Recibir una vacuna antigripal
la influenza estacional con vacunas:
trivalente y no recibir una vacuna
Se recomienda una dosis para quienes
con Pneumovax
[Vacuna contra el neumococo])
sA
s
Neumonía (PPSV23 19–64 años de edad, vacunar
sc
antigripal viva atenuada.
sobre Inmunización
Prácticas: Estados Unidos, temporada de
influenza 2024-2025 (22)
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
recibió previamente PCV13; si se utilizó PCV15,
Prevención, Actualizada
continúe con PPSV23 $1 año después; PPSV23
Recomendaciones para la prevención de
no está indicada después de PCV20; los
la enfermedad neumocócica invasiva en
adultos que recibieron solo PPSV23 pueden
adultos mediante la vacuna
recibir PCV15 o PCV20 $1 año después de su
antineumocócica polisacárida de 23
te
última dosis
65 años de edad
2
recomendaciones del Comité Asesor
Se recomienda una dosis para aquellos
valencias (PPSV23) (24,319)
2
Falkenhorst et al., Eficacia de la
Neumococo 23-valente
utilizó PCV15, continuar con PPSV23 $1
Vacuna polisacárida (PPV23) contra
año después; PPSV23 no es
la enfermedad neumocócica en
Indicado después de PCV20; los adultos que
ancianos: revisión sistemática y
recibieron solo PPSV23 pueden recibir PCV15
metanálisis (24,320)
ia
b
que recibieron previamente PCV13; si se
o PCV20 1 año después de su última dosis
Adultos de 19 a 64 años de edad con
Una dosis de PCV15 o PCV20 es
nD
PCV20 o PCV15
Kobayashi et al., Uso de 15-Valent
un inmunodepresor
Recomendado por los Centros para el
Vacuna antineumocócica conjugada y
condición (por ejemplo, insuficiencia
Control y la Prevención de Enfermedades
vacuna antineumocócica conjugada de 20
valencias entre adultos estadounidenses:
renal crónica), implante coclear o fuga
recomendaciones actualizadas del Comité
de líquido cefalorraquídeo
Adultos de 19 a 64 años de edad,
ric
inmunocompetente
Am
65 años de edad,
©
virus respiratorio sincitial
Tétano, difteria,
tos ferina (Tdap)
Asesor sobre Prácticas de Inmunización de
Para aquellos que nunca han recibido ninguna
los Estados Unidos, 2022 (24, 321)
Vacuna antineumocócica: los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades
recomiendan una dosis de PCV15 o PCV20
Una dosis de PCV15 o PCV20; PCSV23
inmunocompetente, tener
Se puede administrar 8 semanas después de la PCV15; la
toma de decisiones compartida
PPSV23 no está indicada después de la PCV20
Discusión con profesionales
de la salud
Adultos mayores de 60 años
Adultos mayores de 75 años y mayores de 18 años
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Las personas con diabetes parecen ser un
Las personas de 60 años y con alto riesgo
Prevención: los CDC recomiendan la vacuna
grupo de riesgo
pueden recibir una dosis única de la vacuna
contra el VSR para los adultos mayores (25)
contra el VRS
Todos los adultos; personas embarazadas
Debería tomar una dosis extra
Refuerzo cada 10 años
2 por eficacia,
3 por seguridad
Havers et al., Uso del toxoide tetánico,
Vacunas contra la toxoide diftérico
reducida y la tos ferina acelular:
recomendaciones actualizadas del
Comité Asesor sobre
Prácticas de inmunización en Estados
Unidos, 2019 (322)
Continúa en la pág. S67
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 4.3—Continuación
Vacuna
Herpes zóster
Edades recomendadas
$50 años de edad
Referencias
Tipo de evidencia GRADO*
Cronograma
1
Dos dosis de Shingrix, incluso si se ha administrado previamente
Dooling et al., Recomendaciones de
vacunado
Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunización para el Uso de Vacunas
contra el Herpes Zóster (323)
Para obtener una lista completa de las vacunas, consulte el sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en cdc.gov/vaccines/.
Las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización se pueden encontrar en cdc.gov/vaccines/acip/recommendations. GRADE,
Calificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones; PCV13, vacuna antineumocócica conjugada 13-valente; PCV15, vacuna
antineumocócica conjugada 15-valente; PCV 20, vacuna antineumocócica conjugada 20-valente; PPSV23, vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente.
*Tipo de evidencia: 1, ensayos controlados aleatorizados (ECA) o evidencia abrumadora de estudios observacionales; 2, ECA con limitaciones importantes o
evidencia excepcionalmente sólida de estudios observacionales; 3, estudios observacionales o ECA con limitaciones notables; 4, experiencia clínica y
observaciones, estudios observacionales con limitaciones importantes o ECA con varias limitaciones importantes.
Se utilizan comúnmente en la práctica clínica
a factores como mala visión, neuropatía, sarcopenia y
para monitorear la formación y la resorción
alteración de la marcha. Los profesionales de la salud
En personas con diabetes tipo 2, la DMO debe
ósea, aunque se suprimen en personas con
deben recomendar la actividad física moderada para
controlarse mediante una exploración DXA en
diabetes y no se ha demostrado que predigan
mejorar la salud muscular, la coordinación de la
adultos mayores (de 65 años o más) en ausencia
el riesgo de fractura (69).
marcha y el equilibrio como parte de las estrategias de
cia
de otras comorbilidades y en individuos más
tn
personas con diabetes tipo 1 y se
basan en datos de EE. UU. o Canadá.
prevención de fracturas (56,57,71).
Diabetes tipo 1.Dado que el riesgo de fractura de
relacionados con la diabetes, como el uso de
cadera en la diabetes tipo 1 comienza a aumentar
insulina o la duración de la diabetes.
después de los 50 años, los médicos pueden
> 10 años (Tabla 4.4).Se recomienda una
considerar la posibilidad de evaluar la DMO
reevaluación cada 2-3 años (65),
después de la quinta década de vida (43). En las
dependiendo de la evaluación de detección
personas con diabetes tipo 1, la DMO subestima el
y de la presencia de factores de riesgo
riesgo de fractura, pero los estudios no abordan el
adicionales, aunque la evidencia sobre la
grado de subestimación del riesgo de fractura.
Di
bt
A
ss
jóvenes (>50 años) con factores de riesgo óseos o
frecuencia con la que se debe repetir la DXA
Según la Sociedad Internacional de Diabetes
Se debe recomendar ejercicio aeróbico
y con pesas para contrarrestar el posible
efecto negativo de la pérdida de peso
sobre los huesos; se han publicado
pautas específicas para adultos mayores
con diabetes tipo 2 (72).
La prevención de la osteoporosis y las fracturas
se basa, en primer lugar, en medidas aplicadas a la
población general. Todas las personas con
es menos sólida. Según la Asociación
Pediátrica y Adolescente (ISPAD), la evaluación
diabetes deben recibir una ingesta diaria
Europea para el Estudio de la Obesidad
regular de la salud ósea mediante
adecuada de proteínas, calcio y vitamina D, dejar
(EASO), la DXA debe realizarse cada 2 años
densitometría ósea en jóvenes con diabetes
de fumar y realizar actividad física de forma
en sujetos sometidos a cirugía bariátrica-
tipo 1 aún es controvertida y no se
regular (73–75).
metabólica.
recomienda, pero puede considerarse en
La ingesta de calcio debe reflejar las
recomendaciones específicas para la
edad de la población general y debe
obtenerse a través de la dieta y/o
suplementos orales (76).
La evaluación de fracturas vertebrales asistida por DXA
asociación con la enfermedad celíaca (70).
es un método conveniente y de bajo costo para evaluar
Gestión
columna torácica/lumbar tradicional todavía se considera el
El control adecuado de la glucemia y la minimización
estándar de oro (68). Los estudios de imágenes por
de los episodios de hipoglucemia son cruciales para la
resonancia magnética o tomografía computarizada
salud ósea en las personas con diabetes. Las personas
motivo de controversia (77), aunque
realizados para otros fines deben analizarse para detectar
con enfermedad prolongada, complicaciones
generalmente se considera que niveles séricos
la presencia de fracturas vertebrales, así como las
microvasculares y macrovasculares o episodios de
de 20 a 30 ng/mL son suficientes (78).
radiografías de tórax en individuos hospitalizados.
hipoglucemia frecuentes enfrentan mayores riesgos
Marcadores de recambio óseo
de fracturas y caídas debido a
Am
e
ica
fracturas vertebrales, aunque la radiografía lateral de la
Tabla 4.4—Evaluación diagnóstica
Personas que deberían realizarse la prueba de DMO
El nivel óptimo de 25-hidroxivitamina D es
El límite superior seguro también es un
tema de debate, y hay un desacuerdo
sustancial sobre si se debe tratar hasta un nivel
sérico específico. En los EE. UU., la dosis diaria
recomendada de vitamina D es de 600 UI para
personas de 51 a 70 años y de 800 UI para
personas de más de 70 años (78). En la práctica
Mujeres y hombres posmenopáusicos de 50 años de edad con antecedentes de fractura en la edad adulta o
clínica, esta dosis de suplemento puede no ser
©
Personas de 65 años de edad
con factores de riesgo específicos de la diabetes:
- Eventos hipoglucémicos frecuentes
- Duración de la diabetes >10 años
- Medicamentos para la diabetes: insulina, tiazolidinedionas, sulfonilureas.
- A1C >8%
- Neuropatía periférica o autonómica, retinopatía, nefropatía.
- Caídas frecuentes
- Uso de glucocorticoides
suficiente para alcanzar los niveles séricos
recomendados de vitamina D, en particular en
aquellos con riesgo de deficiencia de vitamina
D, y por lo tanto la suplementación debe ser
individualizada.
Las fracturas son determinantes importantes de la fragilidad,
una condición de predisposición a la discapacidad que debe
mitigarse con medidas individualizadas.
S67
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
intervenciones para prevenir caídas, mantener la
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Existen algunas consideraciones adicionales
Metabolismo óseo. Se recomiendan otros
relacionadas con la selección de medicamentos en
medicamentos además de las TZD para mujeres
muchas circunstancias, el tratamiento conservador
personas con diabetes. Los datos de un ensayo de
posmenopáusicas o hombres mayores con
(calcio, vitamina D y medidas de estilo de vida) no
fase 3, Future Revascularization Evaluation in
diabetes tipo 2 debido a sus perfiles más seguros
son suficientes para reducir el riesgo de fractura.
Patients With Diabetes Mellitus: Optimal
para la salud ósea. Si bien varios estudios han
Cuando se necesita tratamiento farmacológico, las
Management of Multivessel Disease (FREEDOM), y
demostrado que la metformina tiene un perfil
estrategias de inicio del tratamiento son las
su extensión de 10 años han demostrado que las
seguro, se debe prestar especial atención al uso
mismas que las utilizadas para la población
personas con diabetes tratadas con denosumab
amplio de sulfonilureas debido al alto riesgo de
general. Los medicamentos antiosteoporóticos
experimentaron efectos positivos en la glucosa en
eventos hipoglucémicos que conducen a caídas y
reducen la resorción ósea (bifosfonatos,
ayunas (82) y mejoras significativas en la DMO y un
fracturas (87). Los inhibidores de la dipeptidil
moduladores selectivos del receptor de estrógeno
menor riesgo de fracturas vertebrales (67). Sin
peptidasa 4 y los agonistas del receptor del
y denosumab), estimulan la formación ósea
embargo, según un análisis de subgrupos post
péptido similar al glucagón 1 (AR GLP-1) se han
(teriparatida y abaloparatida) o tienen acciones
hoc, se observó un mayor riesgo de fracturas no
utilizado en la práctica clínica durante más de 15
duales al estimular la formación ósea y reducir la
vertebrales en personas con diabetes tratadas con
años, y tanto los ensayos clínicos como los datos
resorción ósea (romosozumab). Estos agentes
denosumab (67). El romosozumab recibió la
mejoran la densidad ósea y reducen el riesgo de
aprobación de la FDA con una advertencia porque
posteriores a la comercialización sugieren un
fracturas vertebrales y no vertebrales. Aunque no
puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio,
hay estudios diseñados específicamente para
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular
personas con diabetes, los datos sobre agentes
y no debe prescribirse en mujeres que
antirresortivos y osteoanabólicos sugieren que la
experimentaron un infarto de miocardio o un
eficacia en la diabetes tipo 2 es similar a la de las
accidente cerebrovascular en el último año (83,84).
personas sin diabetes (79-81). Utilizando datos de
oc
ia
tio
sA
Prevención secundaria de la fractura por fragilidad
turas.El riesgo de sufrir una fractura posterior en
para fracturas vertebrales, de cadera y no
personas con fractura de cadera o vértebras es
vertebrales (79). No se han publicado estudios
alto, especialmente en los primeros 1 o 2 años
similares sobre la eficacia del tratamiento
después de una fractura. El tratamiento
antiosteoporótico en personas con diabetes tipo 1.
antiosteoporótico reduce el riesgo de fractura en
et
e
similares en personas con y sin diabetes tipo 2
personas mayores con fractura de cadera o
ab
vértebras previas.
Al igual que en la población general, las personas
Prevención primaria de fracturas por fragilidad
en personas con diabetes.En general
con diabetes que experimentan fracturas por
fragilidad deben1)recibir el diagnóstico de
osteoporosis independientemente de los datos de DXA
Di
En la población general, un puntaje T de -2,5 es el
y2)Recibir la evaluación y el tratamiento adecuados
de la osteoporosis. En la diabetes tipo 2, dado que el
para prevenir futuras fracturas (85). Las personas que
puntaje T subestima el riesgo de fractura (como se
reciben un tratamiento a largo plazo con
mencionó anteriormente), un puntaje T de -2,0 puede
medicamentos antiosteoporóticos, que presentan
ser más apropiado para considerar el inicio de un
múltiples fracturas por fragilidad o que presentan
medicamento de primera línea, incluidos los
múltiples comorbilidades deben ser derivadas a un
bifosfonatos (alendronato, risedronato y ácido
especialista en metabolismo óseo. En estos casos más
zoledrónico) o el denosumab.
complicados, un especialista en huesos puede optar
er
ica
umbral para considerar el tratamiento farmacológico
Se prefiere denosumab en individuos con una tasa
por iniciar un agente osteoanabólico para optimizar la
de filtración glomerular estimada <30–35 mL/min/1,73
formación ósea y reducir el riesgo inmediato de
m2, aunque la FDA ha emitido recientemente una
fractura (86). Se recomienda encarecidamente que
advertencia sobre el aumento del riesgo de
todas las personas con una fractura por fragilidad
Am
impacto neutral en la salud ósea (88,89). La
tirzepatida puede tener un efecto positivo a través
del agonismo del receptor del polipéptido
insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP),
previniendo la pérdida ósea asociada con la
pérdida de peso (90), aunque los resultados óseos
aún no se han informado en datos clínicos.
participantes individuales de ensayos aleatorios,
las terapias antirresortivas muestran efectos
n
movilidad y retrasar la discapacidad (72). En
ss
S68
El uso de inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) ha suscitado algunas
preocupaciones. El estudio CANVAS (Canagliflozin
Cardiovascular Assessment Study) mostró que la
proporción de sujetos con fracturas fue mayor en
los grupos que recibieron canagliflozina que en los
grupos que no recibieron canagliflozina (2,7 %
frente a 1,9 %, respectivamente). Análisis
posteriores del mismo ensayo y del estudio
CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in
Diabetes with Established Nephropathy Clinical
Evaluation) encontraron un efecto neutral en el
riesgo de fracturas (91-94). Aunque hay pocos
datos disponibles, el uso de empagliflozina,
ertugliflozina o dapagliflozina no se ha asociado
con efectos negativos en la salud ósea (93-95). Se
ha demostrado que el uso de insulina se asocia
con una duplicación del riesgo de fracturas de
cadera (87), probablemente debido a un mayor
riesgo de hipoglucemia, una mayor duración de la
enfermedad y comorbilidades que pueden
contribuir a la disminución de la resistencia ósea.
En conclusión, se prefieren los medicamentos
hipocalcemia grave en personas con enfermedad renal
comiencen a recibir un tratamiento antiosteoporótico y
hipoglucemiantes con un buen perfil de seguridad
crónica avanzada. Las capacidades de autogestión de
una suplementación adecuada de calcio y vitamina D
ósea. Esto es especialmente cierto en adultos
la persona con diabetes deben tenerse en cuenta en la
mayores, en personas con una duración más
persona adecuada, el tratamiento puede incluso
prolongada de la enfermedad o en personas con
comportamiento estricto en la toma de medicamentos,
iniciarse durante una estancia hospitalaria para reducir
complicaciones. Se deben evitar los enfoques
ya que puede haber pérdida ósea de rebote que cause
los retrasos en la atención (85).
terapéuticos agresivos en personas frágiles y en
©
(si es necesario) lo antes posible. En el caso de la
selección de medicamentos, recomendando un
adultos mayores para prevenir episodios de
múltiples fracturas vertebrales si se omiten dosis de
hipoglucemia y caídas.
denosumab o si hay demoras en la atención. La terapia
con bifosfonatos (orales o intravenosos) puede ser
Medicamentos para reducir la glucosa y la salud
más adecuada en personas con un comportamiento
ósea
deficiente en la toma de medicamentos o con brechas
Los planes de atención para el tratamiento de la diabetes
en el acceso a la atención médica.
tipo 2 deben considerar el riesgo de fractura individual y el
efecto potencial de los medicamentos sobre
Cáncer
La diabetes se asocia con un mayor
riesgo de cáncer de hígado, páncreas,
endometrio, colon y recto, mama,
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
y vejiga (96). La asociación puede ser resultado de
diabetes que las personas sin demencia de
factores de riesgo compartidos entre la diabetes
Alzheimer. En un estudio prospectivo de 15 años
asocia con una función cognitiva reducida, y
tipo 2 y el cáncer (edad avanzada, obesidad e
de personas que vivían en la comunidad >60 años
aquellos con una función cognitiva deficiente
inactividad física), pero también puede deberse a
de edad, la presencia de diabetes al inicio
tienen episodios más graves o repetidos de
factores relacionados con la diabetes (97), como la
aumentó significativamente la incidencia ajustada
hipoglucemia. Múltiples estudios observacionales
fisiología de la enfermedad subyacente o los
por edad y sexo de demencia por todas las causas,
de adultos con diabetes han encontrado una
tratamientos para la diabetes, aunque la evidencia
demencia de Alzheimer y demencia vascular en
asociación entre episodios hipoglucémicos graves
de estos vínculos es escasa. Se debe alentar a las
comparación con las tasas en aquellos con
y deterioro cognitivo o demencia incidental
personas con diabetes a que se sometan a las
tolerancia normal a la glucosa (105). Se está
(113-116). La disminución de la función cognitiva
pruebas de detección del cáncer recomendadas
reconociendo una nueva entidad clínica de
también aumenta el riesgo de hipoglucemia grave,
según la edad y el sexo, coordinadas con su
demencia relacionada con la diabetes como
probablemente a través de una capacidad
profesional de atención primaria, y a que reduzcan
distinta de la demencia de Alzheimer o la
deteriorada para reconocer y responder
sus factores de riesgo de cáncer modificables
demencia vascular. Se caracteriza por una
(obesidad, inactividad física y tabaquismo). La
adecuadamente a los síntomas hipoglucémicos
progresión lenta de la demencia, ausencia de
nueva aparición de diabetes atípica (hábito
(113,117,118). Además, el seguimiento a largo
hallazgos típicos de neuroimagen observados en
corporal delgado y antecedentes familiares
plazo del Ensayo de Control y Complicaciones de la
la demencia de Alzheimer o vascular, vejez, niveles
negativos) en una persona de mediana edad o
Diabetes/Epidemiología de las Intervenciones y
altos de A1C, larga duración de la diabetes, alta
mayor puede preceder al diagnóstico de
Complicaciones de la Diabetes (DCCT/EDIC) mostró
frecuencia de uso de insulina, fragilidad y
adenocarcinoma de páncreas (98). Además, en un
sarcopenia o dinapenia (106). Consulte la Sección
registro nacional de cáncer en Nueva Zelanda, la
13, “Adultos mayores”, para una discusión más
diabetes mellitus pospancreatitis se asoció con un
psicomotora y mental a largo plazo (119). La
detallada sobre la evaluación del deterioro
riesgo significativamente mayor (2,4 veces) de
simplificación o desintensificación de la terapia
cognitivo.
glucémica y/o la liberalización de los objetivos de
Estado glucémico y cognición
embargo, en ausencia de otros síntomas (p. ej.,
En las personas con diabetes, un nivel más alto de
pérdida de peso y dolor abdominal), actualmente
A1C se asocia con una función cognitiva más baja
sulfonilureas pueden tener propiedades
anticancerígenas. Los datos sobre la pioglitazona
son contradictorios, y ya existía la preocupación de
que pudiera asociarse con el cáncer de vejiga. No
se pueden hacer recomendaciones en este
momento (100–102). Hasta el momento, no se ha
demostrado que el uso de los AR GLP-1 esté
asoció con una tasa ligeramente menor de
deterioro cognitivo (108). Sin embargo, estos
hallazgos fueron impulsados por un estudio
anterior con un objetivo de A1C de <7,0% en el
grupo de tratamiento intensivo. Los análisis
and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR
en
se
cáncer de páncreas o cualquier otro tipo de cáncer
un
do
ta
una vez al año.mi
4.16Coordinar esfuerzos entre los equipos
médicos y dentales para ajustar
dental según sea necesario.B
control estándar (108–110). Por lo tanto, no se
personas con diabetes tipo 2. Además, las
©
Es
4.15Las personas con diabetes deben ser
remitidas a un examen dental al menos
durante el período posterior al procedimiento
hipoglucemia.B
metaanálisis de estudios observacionales
Recomendaciones
de <6,0–6,5%) no resultó en diferencias en los
glucemia para la mejora de la función cognitiva en
un mayor riesgo de demencia (104). Un
Cuidado dental
glucosa y los planes de tratamiento antes y
adaptarse para minimizar el riesgo de
deterioro cognitivo significativamente mayores y
mayores con diabetes tipo 1 y tipo 2.
manejo intensivo de la glucemia (objetivo de A1C
deben simplificarse lo más posible y
La diabetes se asocia con un riesgo y una tasa de
más detallada sobre la hipoglucemia en personas
adecuadamente la medicación para reducir la
debe recomendar el manejo intensivo de la
4.14En presencia de deterioro cognitivo,
“Adultos mayores”, para obtener una discusión
Affairs Diabetes Trial (VADT) encontraron que el
resultados cognitivos en comparación con el
los planes de tratamiento de la diabetes
con disfunción cognitiva. Consulte la Sección 13,
Controlled Evaluation (ADVANCE) y Veterans
id
Recomendación
A1C pueden prevenir la hipoglucemia en personas
en comparación con objetivos de A1C más altos, se
dentro de los estudios ACCORD, Action in Diabetes
Deterioro cognitivo/Demencia
con el mayor riesgo de deterioro de la función
encontró que el manejo intensivo de la glucemia,
asociado con la incidencia de cáncer de tiroides,
en humanos (103).
cia
ció
n
so
(107). Un metanálisis de ensayos aleatorizados
b
cáncer de páncreas. La metformina y las
te
pancreatitis después de la diabetes tipo 2 (99). Sin
no se recomienda la detección sistemática del
que la hipoglucemia grave recurrente se asoció
sA
sa
cáncer de páncreas en comparación con la
En la diabetes tipo 2, la hipoglucemia grave se
personas con diabetes tipo 2 y demencia tienen un
mayor riesgo de sufrir crisis hiperglucémicas
(cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar
hiperglucémico) en comparación con las personas
sin demencia (111), lo que subraya la importancia
La enfermedad periodontal es más grave y puede
ser más frecuente en personas con diabetes que
en aquellas que no la padecen y se ha asociado
con niveles más altos de A1C (120-122). Los
estudios longitudinales sugieren que las personas
con enfermedad periodontal tienen tasas más
altas de diabetes incidente. La evidencia actual
sugiere que la enfermedad periodontal afecta
negativamente los resultados de la diabetes y el
de apoyar el manejo de la diabetes en las
tratamiento periodontal con instrumentación
personas que experimentan un deterioro
subgingival puede mejorar los resultados
tipos de demencia, un riesgo 43% mayor de
cognitivo y una capacidad reducida para el
glucémicos (123,124). En un ensayo controlado
demencia de Alzheimer y un riesgo 91% mayor de
autocuidado. Además, estas personas tienen
aleatorio (ECA), el tratamiento periodontal
demencia vascular en comparación con las
mayores dificultades con los planes complejos de
intensivo se asoció con mejores resultados
personas sin diabetes (104). Lo inverso también es
tratamiento y seguimiento y corren el riesgo de
glucémicos (A1C 8,3% frente a 7,8% en sujetos de
cierto: las personas con demencia de Alzheimer
sufrir fragilidad, hipoglucemia y discapacidad
control y el grupo de tratamiento intensivo,
tienen más probabilidades de desarrollar
(112).
respectivamente) y
prospectivos encontró que las personas con
diabetes tenían un riesgo 43% mayor de todos los
S69
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
reducción de los marcadores inflamatorios después de
Una discapacidad se define como un impedimento
En el caso de la retinopatía diabética, la neuropatía
12 meses de seguimiento (125).
físico o mental que limita sustancialmente una o
autonómica y la neuropatía periférica, es importante
Los profesionales de la salud dental deben formar
más actividades importantes de la vida de un
reconocer las discapacidades causadas por las
parte del equipo de atención de la diabetes (126). La
individuo (131,132). Las actividades de la vida
complicaciones macrovasculares de la diabetes. Estas
detección temprana de problemas de salud bucal por
diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la
complicaciones macrovasculares, que incluyen la
parte de los médicos puede ser útil para promover la
vida diaria (AIVD) comprenden tareas de cuidado
enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y
derivación rápida a atención dental y mitigar los
de la vida básicas y complejas, respectivamente. La
la enfermedad arterial periférica, pueden provocar
costosos y extensos procedimientos necesarios para
capacidad para realizar dichas tareas sirve como
otras discapacidades (134).
tratar la enfermedad bucal avanzada (127,128). La
una medida importante de la función. La diabetes
evaluación clínica de las personas con diabetes debe
se asocia con un aumento en el riesgo de
discapacidad según sea necesario y derivar a los
incluir una historia dental, y los profesionales dentales
discapacidad laboral y física, con estimaciones de
pacientes a profesionales de la salud adecuados
deben estar informados sobre los aspectos clave de la
un aumento del 50-80% del riesgo de discapacidad
que se especialicen en discapacidad (por ejemplo,
salud de la persona y el plan de tratamiento de la
para las personas con diabetes en comparación
médico de medicina física y rehabilitación,
diabetes, incluidos los objetivos glucémicos, los
con las personas sin diabetes (133). Las revisiones
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o
medicamentos y las condiciones comórbidas (127,128).
han demostrado que la limitación funcional de la
fonoaudiólogo) (133,141, 142). Las intervenciones
Es importante que los profesionales dentales sepan
parte inferior del cuerpo fue la discapacidad más
de rehabilitación personalizadas para personas
cuándo las personas con diabetes tienen niveles altos
prevalente (47-84%) entre las personas con
con una discapacidad a causa de la diabetes
de A1C, ya que esta población puede tener una menor
diabetes (134,135). En una revisión sistemática y
pueden recuperar la función, lo que permite una
capacidad de curación bucal (129,130). Los
metanálisis, la presencia de diabetes aumentó el
actividad física segura (143) y mejorar la calidad de
profesionales dentales también deben conocer las
riesgo de discapacidad de movilidad (15 estudios;
vida (144). Además, la fragilidad se asocia
afecciones hepáticas, renales y pulmonares para
odds ratio [OR] 1,71 [IC del 95 % 1,53-1,91]; RR 1,51
comúnmente con la diabetes, con progresión a
ayudar a dosificar adecuadamente los antibióticos y
[IC del 95 % 1,38-1,64]), de discapacidad en las
discapacidad, morbilidad y mortalidad en adultos
otros medicamentos. La coordinación entre los
AIVD (10 estudios; OR 1,65 [IC del 95 % 1,55-1,74])
mayores. Las personas con diabetes, así como
profesionales dentales y el equipo de atención de la
y de discapacidad en las AVD (16 estudios; OR 1,82
fragilidad o discapacidad, pueden enfrentarse a
diabetes será especialmente importante para las
[IC del 95 % 1,63-2,04]; RR 1,82 [IC del 95 %
afecciones comórbidas como hipoglucemia,
personas tratadas con insulina, sulfonilureas o
1,40-2,36]).
sarcopenia, caídas y disfunción cognitiva. Una
meglitinidas que corren el riesgo de sufrir
Se debe realizar una evaluación de la
cia
tio
n
so
As
S70
evaluación médica exhaustiva es imperativa para
(133) Los mecanismos subyacentes a la discapacidad son
identificar los mejores enfoques para las
especialmente si están en ayunas. El riesgo de
multifactoriales e incluyen la obesidad, la enfermedad de
intervenciones preventivas y terapéuticas para el
hipoglucemia se puede mitigar mediante la
las arterias coronarias, el accidente cerebrovascular, las
manejo de la fragilidad y la diabetes (145).
coordinación entre el dentista y el médico tratante
antes del procedimiento para elaborar un plan de
prevención de la hipoglucemia, que puede incluir el
Te
hipoglucemia durante los procedimientos dentales,
fisiológicos como la hiperglucemia, la sarcopenia, la
inflamación y la resistencia a la insulina (136).
La neuropatía periférica diabética (NPD) es una
B.
ajuste de la medicación, el control de la glucemia antes
complicaciones de las extremidades inferiores y factores
Para evaluar el impacto de la diabetes en el
funcionamiento diario de una persona, los médicos
deben considerar la posibilidad de evaluar su
complicación común de la diabetes tipo 1 y 2 y
capacidad para realizar las actividades cotidianas de la
hipoglucemia si corresponde. Por lo tanto, los
puede causar alteración del equilibrio postural y
vida diaria y las actividades auxiliares de la vida diaria,
profesionales dentales que atienden a personas con
de la cinemática de la marcha (137), lo que lleva a
asegurándose de que pueden gestionar el cuidado
diabetes deben tener acceso a monitores de glucemia
una discapacidad funcional. La NPD se puede
personal básico y las tareas más complejas necesarias
durante los procedimientos, así como a carbohidratos
encontrar en hasta la mitad de las personas con
para situaciones de vida, servicios y apoyos
y glucagón para tratar cualquier hipoglucemia que se
diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que resulta en
específicos. Se debe realizar una evaluación psicosocial
produzca.
discapacidad física y dolor neuropático, lo que
para detectar trastornos de salud conductual como la
resulta en una disminución de la calidad de vida
depresión y la ansiedad y para comprender el apoyo
(138). El manejo de la glucemia previene el
social y los mecanismos de afrontamiento de la
desarrollo de NPD en la diabetes tipo 1; en
persona. Las evaluaciones de la capacidad funcional,
contraste, el manejo de la glucemia tiene un
que incluyen pruebas de resistencia física y fuerza, se
beneficio modesto o nulo en individuos con
utilizan para medir la capacidad de la persona con
diabetes tipo 2, posiblemente debido al efecto
diabetes para trabajar y realizar las actividades diarias.
combinado de comorbilidades coexistentes (138).
Además, se emplean cuestionarios y escalas de
Las personas con afectación de las extremidades
discapacidad estandarizados, como la Escala de
inferiores debido a la NPD tienen 3 veces más
angustia por diabetes (DDS) y el Programa de
riesgo de movilidad restringida, lo que resulta en
evaluación de la discapacidad de la Organización
que las personas con NPD experimenten más
Mundial de la Salud (WHODAS 2.0), para medir la carga
disfunciones y discapacidades físicas que las
emocional de la diabetes y la discapacidad general
personas que tienen diabetes pero no neuropatía
(146,147). Estas evaluaciones estructuradas sugeridas
(139). Además, la NPD puede progresar a una
son particularmente relevantes si las personas se han
amputación no traumática de las extremidades
caído, han visitado el departamento de emergencias,
inferiores, lo que afecta significativamente la
han faltado a las citas, han cometido errores
calidad de vida (140).
importantes en el plan de tratamiento o muestran
er
ic
a
y durante el procedimiento y el tratamiento de la
Am
Discapacidad
Recomendación
4.17En las personas con diabetes, se debe
evaluar la discapacidad en la visita inicial y
la disminución de la función en cada visita
©
posterior. Si una discapacidad está
afectando la capacidad funcional o la
capacidad para controlar la diabetes, se
debe derivar al paciente a un profesional
de la salud especializado en discapacidades
(por ejemplo, un especialista en medicina
física y rehabilitación, un fisioterapeuta, un
terapeuta ocupacional o un logopeda).do
Además de las complicaciones de la diabetes
derivadas de afecciones microvasculares como la ERC,
apatía y estado de ánimo deprimido.
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
La reposición de testosterona en hombres con
factor (159), aunque el factor de riesgo subyacente
discapacidad adquirida a causa de la diabetes, es
hipogonadismo sintomático puede tener
primario más probable es la enfermedad vascular
vital tener en cuenta los determinantes sociales de
beneficios, incluyendo una mejor función sexual,
(159).
la salud, la raza y la etnia, y el nivel
bienestar, masa y fuerza muscular y densidad ósea
socioeconómico (148). Las tasas de amputaciones
(156). En hombres con diabetes que tienen
riesgo de ECV y DE, y la DE es un predictor de
importantes relacionadas con la diabetes son más
síntomas o signos de testosterona baja
eventos cardiovasculares en hombres con
altas en personas que pertenecen a grupos
(hipogonadismo), se debe medir un nivel total de
diabetes (163,164) así como en hombres sin
raciales y étnicos minoritarios (149), viven en
testosterona matutino utilizando un ensayo
diabetes. Los factores significativos asociados con
zonas rurales y son de regiones con los niveles
preciso y confiable (157). En hombres que tienen
la DE en hombres con diabetes son la edad, la
socioeconómicos más bajos (150). Abordar los
niveles totales de testosterona cerca del límite
neuropatía periférica o autonómica, la presencia
complejos desafíos que enfrentan las personas
inferior, es razonable determinar las
de enfermedad microvascular incluyendo
con discapacidades adquiridas a causa de la
concentraciones de testosterona libre
retinopatía, ECV, la duración de la diabetes, el
diabetes requiere un enfoque multifacético que
directamente a partir de ensayos de diálisis de
manejo deficiente de la glucemia, el
incluya soluciones tanto desde dentro como desde
equilibrio o mediante cálculos que utilizan
hipogonadismo y el tratamiento con diuréticos
fuera del sistema de atención de la salud. Al
concentraciones de testosterona total, globulina
(165). La actividad física puede tener un efecto
centrarse en los determinantes sociales de la
transportadora de hormonas sexuales y albúmina
protector. Los hombres con diabetes y DE
salud, los profesionales de la atención de la salud
(157). Pueden ser necesarias pruebas adicionales
informan una disminución significativa en las
pueden desarrollar intervenciones apropiadas,
(como los niveles de hormona luteinizante y
medidas de calidad de vida y un aumento en los
brindar apoyo y establecer sistemas de apoyo que
hormona estimulante del folículo) para evaluar
síntomas depresivos (166), y la depresión es un
atiendan las necesidades específicas de esta
más a fondo al individuo. La reposición de
factor de riesgo bien reconocido para la DE. Dada
población. Consulte la Sección 1, “Mejorar la
testosterona en hombres mayores con
atención y promover la salud en las poblaciones”.
hipogonadismo se ha asociado con un mayor
el tratamiento de cualquiera de ellas puede
volumen de placa en la arteria coronaria, sin
resultar en una mejora de la otra condición. La ERC
Hepatitis C
evidencia concluyente de que la suplementación
también es un factor de riesgo para la ECV y la DE,
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se
con testosterona esté asociada con un mayor
con tasas de prevalencia de DE
asocia a una mayor prevalencia de diabetes tipo 2, que
riesgo cardiovascular en todos los hombres con
> 75% en hombres en hemodiálisis (167). El
se presenta en hasta un tercio de las personas con
hipogonadismo (157). Además, la disfunción eréctil
infección crónica por VHC. El VHC puede alterar el
(DE) también es común en personas con diabetes
características, factores y comportamientos pueden
metabolismo de la glucosa por varios mecanismos,
(158), y es razonable medir y corregir los niveles de
orientar a los médicos en la detección temprana, el
incluidos directamente a través de las proteínas virales
testosterona cerca del límite inferior para abordar
tratamiento, la prevención y el asesoramiento en todos
e indirectamente alterando los niveles de citocinas
el componente del deseo que contribuye a las
los hombres con diabetes y, en particular, en aquellos
proinflamatorias (151). El uso de nuevos fármacos
dificultades eréctiles (159) (verDISFUNCIÓN ERÉCTIL, a
con mayor riesgo de DE (165). Dada la evidencia de
antivirales de acción directa produce una respuesta
continuación, para obtener más información sobre
que la DE está fuertemente asociada con la diabetes y
virológica sostenida (cura) en casi todos los casos y se
la evaluación y un debate más profundo).
la ECV, los hombres con DE deben ser evaluados y
metaanálisis de estudios principalmente
observacionales encontró una reducción media en los
n
niveles de A1C de 0,45% (IC del 95%: -0,60 a -0,30) y
ció
una menor necesidad de uso de medicamentos para
reducir la glucosa después de la erradicación exitosa
oc
ia
de la infección por VHC (153).
Testosterona baja en hombres
Recomendación
Disfunción eréctil
Recomendación
4.19En hombres con diabetes o prediabetes,
realizar pruebas de detección de DE, en
particular en aquellos con alto riesgo
cardiovascular, retinopatía, enfermedad
cardiovascular, enfermedad renal crónica,
neuropatía periférica o autonómica, diabetes
de mayor duración, depresión e
hipogonadismo, y en aquellos que no cumplen
con los objetivos de glucemia.B
4.18En los hombres con diabetes o
©
As
prediabetes, preguntar sobre la salud sexual
s
ad
o
Ab
og
ha informado que mejora el metabolismo de la
glucosa en personas con diabetes (152). Un
Los hombres con diabetes tienen un mayor
la relación bidireccional entre la DE y la depresión,
de
ica
na
Am
er
Además, al tratar a personas con una
conocimiento y la identificación de estas
tratados para detectar factores de riesgo
cardiovasculares y endocrinos. La evaluación
glucémica en hombres que no hayan sido
diagnosticados previamente con diabetes, el perfil
lipídico y la testosterona total matutina deben
considerarse obligatorias en todos los hombres que
presentan recientemente DE (168).
En un metanálisis reciente, la
testosterona fue superior al placebo para
mejorar la función eréctil en hombres con
deficiencia de testosterona; sin embargo, la
magnitud del efecto fue menor en
presencia de diabetes y obesidad (169).
Los metanálisis muestran que todos los
La disfunción sexual más común en los hombres
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5I) son
es la DE, con una prevalencia estimada del 52,5 %
superiores al placebo en el tratamiento de la DE,
en hombres con diabetes (160). Los mejores
las dosis más bajas tuvieron efectos comparables
predictores de la DE son la edad (>40 años), la ECV,
con los de las dosis más altas y varios PDE5I
la diabetes, la hipertensión, la obesidad, la
muestran una eficacia comparable (159). Los
dislipidemia, el síndrome metabólico, el
PDE5I se asocian con un mayor riesgo de dolores
hipogonadismo, el tabaquismo, la depresión y el
de cabeza, sofocos y dispepsia (159). La terapia de
uso de medicamentos como antidepresivos y
primera línea para la DE en hombres con diabetes
Los niveles medios de testosterona son más bajos en
opioides (161,162). Debido a que la diabetes, la
son los PDE5I, pero los hombres con diabetes
los hombres con diabetes que en los hombres de la
mala nutrición, la obesidad, la falta de ejercicio y la
pueden ser menos sensibles que los hombres sin
misma edad sin diabetes, pero la obesidad es un factor
ECV a menudo están interrelacionadas, puede
diabetes (160). Las estrategias para mejorar la
de confusión importante (154,155). Testosterona
resultar difícil identificar el riesgo primario.
respuesta a los PDE5I incluyen terapia diaria y
(p. ej., disminución de la libido y disfunción
eréctil [DE]). Si se detectan síntomas o signos
de hipogonadismo (p. ej., disminución de la
libido, DE y depresión), realizar una evaluación
matutina con un nivel total de testosterona
sérica.B
S71
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Optimización de las comorbilidades. En los hombres
problemas con la excitación, y 33–84% (vs. 2–
lo que dio como resultado una falta de iniciación y
con diabetes que no responden a los inhibidores de la
39%) informan problemas con el orgasmo; 33–
desafíos físicos como dolor, sequedad vaginal y
proteasa del pene, otros tratamientos potencialmente
66% (vs. 4–28%) informan problemas con la
sensibilidad reducida. Varias mujeres explicaron
eficaces pueden incluir inyecciones intracavernosas,
lubricación, y 33–46% (vs. 8–39%) informan
que la sequedad vaginal era un obstáculo durante
prostaglandina intrauretral, dispositivos de erección al
problemas con el dolor (173).
las relaciones sexuales, lo que provocaba dolor o
El estudio Diabetes MILES (Management
vacío y cirugía protésica de pene (160).
Disfunción sexual femenina
Recomendaciones
4.20En mujeres con diabetes o prediabetes,
indagar sobre la salud sexual evaluando el
deseo (libido), la excitación y las
dificultades para alcanzar el orgasmo, en
desafíos sexuales se percibían como una fuente de
and Success) examinó la prevalencia de
decepción para las parejas y la consiguiente culpa
disfunción sexual en mujeres sexualmente
para las mujeres. Las mujeres también informaron
activas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y las
tener miedo a la hipoglucemia durante las
asociaciones entre la disfunción sexual y las
relaciones sexuales, y algunas informaron que
variables clínicas y psicológicas. En general,
intentaban mantener una hiperglucemia leve. Los
el 33% de las mujeres informaron
dispositivos tecnológicos, como los monitores de
disfunción sexual (tipo 1, 36,0%; tipo 2,
particular en aquellas que sufren depresión
26,2%). La prevalencia de FSD específicas
y/o ansiedad y aquellas con infecciones
según el tipo de diabetes fue disminución
recurrentes del tracto urinario.B
incluso abstención de la actividad sexual. Los
and Impact for Long-term Empowerment
glucosa y las bombas de insulina, podrían
percibirse como un obstáculo tanto físico como
mental durante la actividad sexual (176).
oc
ia
del deseo (tipo 1, 22%; tipo 2, 15%),
tio
S72
4.21En mujeres posmenopáusicas con
disminución de la excitación (tipo 1, 9%; tipo
diabetes o prediabetes, detectar síntomas
y/o signos del síndrome genitourinario de
la menopausia, incluida sequedad vaginal y
dispareunia.B
Las mujeres con diabetes tipo 2 (25%) o tipo
2, 11%), problemas de lubricación (tipo 1,
1 (17%) desearían que su profesional de la
19%; tipo 2, 14%) y disfunción orgásmica
salud iniciara una conversación sobre cómo la
(tipo 1, 16%; tipo 2, 15%) (173).
diabetes está afectando su vida sexual (177).
Las comorbilidades médicas que son factores
As
s
de riesgo para la DSF incluyen hipertensión,
Las mujeres con diabetes tipo 1 respaldaron
casi unánimemente que se debería abordar la
obesidad, síndrome metabólico, tabaquismo e
salud sexual, que les resultaría un alivio no
mujeres con diabetes. En un estudio epidemiológico
hiperlipidemia. Los factores clínicos a tener en
estar solas, que se les debería proporcionar
transversal de adultos de mediana edad y mayores
cuenta incluyen una mayor duración de la
información cuando son jóvenes y que sería
que viven en la comunidad (57 a 85 años), las mujeres
retinopatía y la neuropatía diabéticas y personas
difícil abordar el tema por sí mismas (176).
con diabetes diagnosticada tenían menos
que no alcanzan los objetivos glucémicos. La
Desafortunadamente, muchos profesionales
probabilidades que los hombres con diabetes
prevalencia de la DSF en mujeres con enfermedad
de la salud no hablan activamente sobre el
diagnosticada (OR ajustado 0,28 [IC del 95 % 0,16 a
renal terminal es del 74 % (174).
funcionamiento sexual en las consultas, lo que
0,49]) y las mujeres sin diabetes (0,63 [0,45 a 0,87]) de
ser sexualmente activas (170). Las mujeres mayores
ts
La disfunción sexual femenina (DSF) es común en
En las mujeres con diabetes, los componentes
a
sociales y psicológicos desempeñan un papel
significa que cuando se discute el tema, es
principalmente la persona con diabetes quien
importante en la disfunción sexual femenina. Se ha
inicia la conversación (170). Esto conduce a un
descubierto que la depresión, la ansiedad y los ajustes
marcado subdiagnóstico y subtratamiento de
significativamente menos probable que hayan hablado
emocionales a la diabetes están asociados con
las disfunciones sexuales en personas con
de sexo con un médico (170).
disfunciones sexuales en mujeres con diabetes. Un
diabetes.
con diabetes tienen la misma probabilidad que los
nD
i
hombres de tener problemas sexuales, pero es
estudio de Noruega informó que las mujeres con
Si bien no existen pautas específicas para el
diabetes y la disfunción sexual femenina son menos
diabetes tipo 1 con puntuaciones en el Índice de
tratamiento de la DSF en esta población, se debe
concluyentes que los que se realizan en los hombres, la
Función Sexual Femenina (FSFI) (un instrumento
alentar a las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 a
mayoría ha informado de una mayor prevalencia de
validado) que indicaban disfunción sexual tenían más
que participen en intervenciones de estilo de vida
disfunción sexual femenina en las mujeres con diabetes en
probabilidades que las mujeres sin disfunción sexual
y, en ausencia de contraindicaciones, pueden
comparación con las mujeres sin diabetes (171). Un
de tener angustia por diabetes, depresión y síntomas
beneficiarse de los tratamientos ya aprobados
metaanálisis determinó que las disfunciones sexuales son
de menopausia. También eran mayores y tenían más
para la DSF (178). El estudio Look AHEAD (Action
más comunes en las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2
probabilidades de ser solteras y posmenopáusicas
for Health in Diabetes) sobre la intervención
(OR 2,27 y 2,49, respectivamente) que en las mujeres sin
(175). Otro estudio también mostró que las mujeres
demostró mejoras estadísticas en la puntuación
con disfunción sexual tenían significativamente más
total del FSFI y en todos los dominios de la
probabilidades de informar un bienestar deteriorado,
disfunción sexual (179). Los factores de estilo de
prevalencia de disfunciones sexuales en mujeres con
tener una angustia elevada por diabetes, una mala
vida que mejoran el deseo y la función sexual
diabetes. En las mujeres con diabetes tipo 1, el 16-85%
adaptación a la diabetes y tener una ansiedad más
incluyen la nutrición (como el patrón de
(frente al 0-66% en mujeres sin diabetes) informan
moderada a severa que las mujeres sin disfunciones
alimentación mediterráneo), el ejercicio (como
sexuales (173).
caminar) y el abandono del hábito de fumar. Otras
Am
ric
a
Si bien los estudios que muestran la asociación entre la
diabetes (172).
©
Las revisiones informan una amplia gama de tasas de
problemas con el deseo, el 11-76% (frente al 0-41%)
intervenciones incluyen la mejora del control de la
informan problemas con la excitación y el 9-66% (frente al
En un estudio cualitativo que exploró las
glucemia y la prevención de las complicaciones de
(frente al 0-28%) informan problemas con la lubricación y el
experiencias de salud sexual y los desafíos
la diabetes; el diagnóstico y el tratamiento de los
7-61% (frente al 5-39%) informan problemas con el dolor. En
sexuales, las mujeres con diabetes tipo 1
síntomas de la menopausia con terapias
las mujeres con diabetes tipo 2, el 70-82% (frente al 10-66%
informaron que la diabetes afectó su relación,
hormonales; el abordaje de la sequedad vaginal y
en mujeres sin diabetes) informan problemas con el deseo,
incluida la vida sexual, y tuvo un impacto en su
la dispareunia, así como de las infecciones
el 54-68% (frente al 3-41%) informan problemas con la
pareja. Los desafíos incluyeron una disminución
urinarias y genitales micóticas; la detección y el
excitación y el 54-68% (frente al 3-41%) informan problemas
del deseo sexual, una disminución de la frecuencia
abordaje de la depresión, la ansiedad, la angustia
con el orgasmo.
y un deseo menos espontáneo.
por la diabetes y la disfunción sexual.
0-39%) informan problemas con el orgasmo; el 9-57%
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
durante un período de 2 años anterior a la
es del 20% y está impulsada por la obesidad, que
medicamentos de acción central aprobados por la
evaluación) u otras causas secundarias de
se está volviendo más común en esta población
FDA para el trastorno del deseo sexual hipoactivo,
esteatosis hepática (181). Se estima que en adultos
(194), con una gran variabilidad entre los estudios
incluidos flibanserina y bremelanotida.
en los EE. UU., la prevalencia de MASLD es >70%
que utilizan diferentes métodos de medición de la
de las personas con diabetes tipo 2 (182-184). Esto
esteatosis (195). La prevalencia de esteatosis
Enfermedad hepática esteatótica asociada
a disfunción metabólica y esteatohepatitis
asociada a disfunción metabólica
es consistente con estudios de otros países
hepática en una población con diabetes tipo 1 por
(185,186). La nueva definición de MASLD tiene
resonancia magnética (es decir, el estándar de oro)
como objetivo eliminar el posible estigma del
con baja prevalencia de obesidad fue solo del 8,8%
Cribado
término "gordo" cuando se hace referencia a la
en comparación con el 68% en personas con
esteatosis, destaca el papel de la prediabetes y la
diabetes tipo 2 (196). La prevalencia de fibrosis
riesgo cardiometabólico o enfermedad
cardiovascular establecida, para
determinar su riesgo de tener o desarrollar
cirrosis relacionada con esteatohepatitis
asociada a disfunción metabólica (MASH)
utilizando un índice de fibrosis-4 calculado
(FIB-4) (derivado de la edad, ALT, AST y
plaquetas [mdcalc.com/calc/2200/fibrosis4-
do
aquellos con obesidad u otros factores de
(197), que es mucho menor que la prevalencia en
cardiometabólico como sustitutos de la resistencia
la diabetes tipo 2 (182,183,189). Por lo tanto, la
a la insulina, el principal impulsor del desarrollo de
detección de fibrosis en personas con diabetes
la esteatosis. La nueva definición se correlaciona
tipo 1 solo debe considerarse en presencia de
bien con la definición anterior de MASLD para
factores de riesgo adicionales para MASLD, como
personas con prediabetes o diabetes tipo 2 (que ya
obesidad, esteatosis hepática incidental en
tienen, por definición, un factor de riesgo
imágenes o aminotransferasas plasmáticas
cardiometabólico) (187,188). Se creó una categoría
separada fuera de la MASLD, denominada
disfunción metabólica y enfermedad hepática
og
a
tipo 2 o con prediabetes, particularmente
clínicamente significativa ($F2) se estima en un 5%
diagnóstico positivo al usar factores de riesgo
Ab
4.22aExaminar a los adultos con diabetes
diabetes tipo 2 en MASLD y proporciona un
elevadas.
Los médicos subestiman la prevalencia de MASH en
riesgo y no implementan sistemáticamente estrategias
de
Recomendaciones
s
cuestiones psicosociales relacionadas; y considerar
de detección adecuadas en personas con prediabetes
ingesta de alcohol es mayor que la permitida por
o diabetes tipo 2, perdiendo así la oportunidad de
la MASLD pero menor que la atribuida a la
establecer un diagnóstico temprano (198). Este patrón
enfermedad hepática alcohólica. Se necesita más
de infradiagnóstico se ve agravado por la escasa
plasmática persistentemente elevados
investigación para caracterizar mejor el valor
derivación a especialistas y la prescripción inadecuada
> 6 meses y FIB-4 bajo deben
evaluarse otras causas de
enfermedad hepática.B
predictivo de la esteatohepatitis asociada a la
de medicamentos con eficacia potencial en MASH
disfunción metabólica (MASH) de diferentes
(199,200). El objetivo de la detección de MASLD es
4.22bAdultos con diabetes o prediabetes
con niveles de aminotransferasa
4.23Los adultos con diabetes tipo 2 o prediabetes
con un FIB-4 ≥ 1,3 deben tener una estratificación
de riesgo adicional mediante la medición de la
factores de riesgo cardiometabólico y la historia
identificar a las personas con MASH en riesgo para
natural de la disfunción metabólica y la
prevenir la cirrosis futura, el carcinoma hepatocelular,
enfermedad hepática alcohólica o esteatosis en
el trasplante de hígado y la mortalidad por todas las
adultos jóvenes sin factores de riesgo
causas (201-204). Este riesgo es mayor en personas
cardiometabólico.
Am
rigidez hepática con elastografía transitoria o, si
er
ica
enzimas hepáticas normales.B
na
alcohólica, para las circunstancias en las que la
fib-4- index-liver-fibrosis]), incluso si tienen
no está disponible, la prueba de fibrosis hepática
La diabetes es un factor de riesgo importante para
mejorada (ELF).B
4.24Remitir a los adultos con diabetes tipo
desarrollar MASH (anteriormente esteatohepatitis no
2 o prediabetes con mayor riesgo de
alcohólica o NASH) y empeorar la enfermedad hepática.
n
fibrosis hepática significativa (es decir,
de 50 años de edad y/o tienen niveles plasmáticos
persistentemente elevados.
Resultados (185,186). MASH se define histológicamente como un 5% de
esteatosis hepática.
> 30 unidades/L durante >6 meses) (205,206).
Esteatohepatitis con inflamación y lesión de los
Algunas variantes genéticas que alteran el
hepatocitos (abolonamiento de los hepatocitos),
metabolismo de los triglicéridos de los
evaluación y tratamiento adicionales.B
con o sin evidencia de fibrosis hepática (181). Se
hepatocitos también pueden aumentar el
estima que la esteatohepatitis afecta a más de la
riesgo de progresión de la MASH y cirrosis
oc
ia
según lo indicado por FIB-4, medición de la
que tienen obesidad central y factores de riesgo
cardiometabólico o resistencia a la insulina, tienen más
mitad de las personas con diabetes tipo 2 con
(207,208), lo que amplifica el impacto de la
La enfermedad hepática esteatótica asociada a
MASLD (189,190). Los estadios de fibrosis se
obesidad, pero aún queda por establecer el
disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en
clasifican histológicamente de la siguiente
papel de las pruebas genéticas en la práctica
inglés) ha reemplazado al término enfermedad
manera: F0, sin fibrosis; F1, leve; F2, moderada
clínica. Las personas con MASLD también
hepática grasa no alcohólica (NAFLD, por sus siglas
(significativa); F3, grave (avanzada); y F4, cirrosis.
tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer
en inglés) para identificar la enfermedad hepática
En los EE. UU., entre el 12 % y el 20 % de las
extrahepático (192), diabetes tipo 2 (209) y ECV
esteatótica. La definición incluye la presencia de
personas con diabetes tipo 2 tienen MASH "en
(210,211). La evidencia emergente sugiere que
enfermedad hepática esteatótica y al menos un
riesgo" (es decir, esteatohepatitis con fibrosis
la MASLD aumenta el riesgo de ERC en
factor de riesgo cardiometabólico asociado con la
clínicamente significativa [$F2] y en riesgo de
personas con diabetes tipo 2, particularmente
resistencia a la insulina (p. ej., prediabetes,
cirrosis) (182,183,189). Se ha observado una
cuando hay fibrosis hepática (212,213), aunque
diabetes, dislipidemia aterogénica o hipertensión)
prevalencia similar o mayor en todo el mundo
la asociación de la MASLD con la retinopatía
sin otras causas identificables de esteatosis (180).
(185,186,190). Las personas con diabetes tipo 2 y
diabética es menos clara (214).
Esto es en ausencia de consumo actual o reciente
MASH en riesgo tienen un mayor riesgo de
de cantidades significativas de alcohol (definido
cirrosis, carcinoma hepatocelular (CHC) (191,192) y
El índice de fibrosis-4 (FIB-4) es la
estrategia más rentable para la detección
inicial de MASH en riesgo en personas
con prediabetes y factores de riesgo
cardiometabólico o con diabetes tipo 2.
ció
rigidez hepática o ELF) a un
©
As
gastroenterólogo o hepatólogo para una
como la ingestión de >21 bebidas estándar por
trasplante de hígado en el futuro (193). La
semana en hombres y mujeres).
prevalencia de MASLD en personas con diabetes
> 14 bebidas estándar por semana en mujeres
tipo 1
S73
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Atención primaria y ámbitos clínicos de diabetes
fibrosis clínicamente significativa en riesgo MASH
(186,200,205,206,215–217). El algoritmo de
($F2) y un mayor riesgo de resultados hepáticos
diagnóstico por imágenes mejor validada para la
diagnóstico para la detección y estratificación del
adversos. Un valor de >2,67 confiere un alto riesgo
estratificación del riesgo de fibrosis y predice la
riesgo de fibrosis hepática de personas con
de tener fibrosis avanzada (F3–F4), y se justifica la
cirrosis futura y la mortalidad por todas las causas
prediabetes o diabetes tipo 2 se muestra enFigura
derivación al especialista en hígado sin pruebas
en pacientes con MASLD (205,206,227). Un valor de
4.2.Una estrategia de detección basada en
adicionales. FIB-4 predice cambios a lo largo del
LSM de <8,0 kPa tiene un buen valor predictivo
aminotransferasas plasmáticas elevadas >40
tiempo en la fibrosis hepática (221,222) y permite
negativo para excluir la fibrosis avanzada ($F3–F4)
unidades/L no detectaría a la mayoría de las
la estratificación del riesgo de los individuos en
(228–230) e indica un menor riesgo de fibrosis
personas con MASH en estos entornos, ya que la
términos de morbilidad y mortalidad futuras
clínicamente significativa. Estos individuos con
MASH en riesgo con fibrosis clínicamente
relacionadas con el hígado (223). FIB-4 tiene una
prediabetes o diabetes tipo 2 pueden ser seguidos
significativa ($F2) se observa con frecuencia con
especificidad razonable pero una sensibilidad baja,
en clínicas no especializadas con pruebas de
aminotransferasas plasmáticas por debajo del
por lo que un resultado negativo descarta la
vigilancia repetidas cada $2 años, aunque aún
límite de corte comúnmente utilizado de 40
fibrosis mientras que un resultado positivo
queda por establecer el intervalo de tiempo
unidades/L (182–184,189,218,219). El Colegio
requiere pruebas confirmatorias (222,224,225). Su
preciso. Si el valor de LSM es de $8,0 kPa, el riesgo
Americano de Gastroenterología considera que el
bajo costo, simplicidad y buena especificidad lo
de fibrosis avanzada ($F3–F4) es mayor y estos
límite superior de los niveles normales de ALT es
convierten en la prueba inicial de elección (Figura
individuos deben ser remitidos al hepatólogo
de 29 a 33 unidades/L para los individuos varones
4.2). La FIB-4 no ha sido validada en poblaciones
(181,189,205,206) en el marco de un equipo
y de 19 a 25 unidades/L para las mujeres (220), ya
pediátricas ni en adultos menores de 35 años. En
interprofesional (231–233). El FIB-4 seguido de
que los niveles más altos se asocian con una
personas con diabetes de 65 años, se han
LSM ayuda a estratificar a las personas con
mayor mortalidad relacionada con el hígado. El
recomendado valores de corte más altos para la
diabetes por nivel de riesgo y minimizar las
FIB-4 estima el riesgo de cirrosis hepática y se
FIB-4 (1,9-2,0 en lugar de 1,3) (226).
derivaciones a especialistas (227,234–237) (Figura
Di
ab
et
es
La elastografía transitoria (LSM) es la técnica de
de
calcula a partir del cómputo de la edad, las
4.2).Dada la falta de disponibilidad generalizada de
aminotransferasas plasmáticas (AST y ALT) y el
estratificación de riesgo adicional con una medición de
LSM, la prueba ELF es una buena alternativa (238).
recuento de plaquetas (mdcalc.com/calc/2200/
la rigidez hepática (LSM) mediante elastografía
Se considera que las personas con ELF <9,8 tienen
fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis). Un valor de
transitoria (Figura 4.2).No se recomienda el uso de un
un riesgo bajo de sufrir resultados hepáticos
<1,3 se considera de bajo riesgo de tener fibrosis
segundo panel de diagnóstico no propietario (por
adversos. Se considera que las personas con ELF
avanzada (F3-F4) y de desarrollar resultados
ejemplo, puntuación de fibrosis MASLD y otros), ya que
$9,8 tienen un riesgo alto de tener MASH con
hepáticos adversos, mientras que 1,3 se considera
generalmente no funcionan mejor que el FIB-4
fibrosis hepática avanzada ($F3–F4) y
de mayor probabilidad de
(181,184,224).
na
En personas con un FIB-4 $1.3, es necesaria una
er
ica
S74
Am
Algoritmo diagnóstico para la prevención de la cirrosis en personas con
hígado esteatótico asociado a disfunción metabólicaEnfermedad (MASLD)
n
ció
cirrosis futura
• Repetir FIB-4 cada 1-2 años
• Optimizar el estilo de vida y el tratamiento de
comorbilidades.
o
norte
o
ia
Grupos con mayor riesgo de
cirrosis futura
Gestionado por atención primaria
(y equipo interprofesional)
Menor riesgo de
norte
oc
Diabetes tipo 2
As
Prediabetes
Obesidad
©
actores
* Considerar
hígado
Excluir
secundario
causas de
esteatosis
o ↑ ALT
¿Es LSM?
3?
8,0 kPa*?
Ymi
s
Ymi
s
Gestionado por un especialista en
hígado (y equipo interprofesional)
Mayor riesgo de
.8
Disponible. Consulte
cirrosis futura
• Estratificación de riesgo mediante imágenes
adicionales y biomarcadores
67
• Tratamiento + seguimiento a largo plazo
Figura 4.2—Algoritmo diagnóstico para la estratificación del riesgo y la prevención de la cirrosis en individuos con enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción
metabólica (MASLD). CV, cardiovascular; ELF, prueba de fibrosis hepática mejorada; FIB-4, índice de fibrosis-4; LSM, medición de la rigidez hepática, medida mediante
elastografía transitoria controlada por vibración. *En ausencia de LSM, considere la ELF como una alternativa diagnóstica. Si la ELF es de $9.8, un individuo tiene un alto
riesgo de esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica con fibrosis hepática avanzada ($F3–F4) y debe ser derivado a un especialista en hígado.
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
en atención primaria y endocrinología está
evolucionando (239-242). Un ELF <9,8 sugiere que
un individuo tiene un riesgo bajo de fibrosis
hepática avanzada y puede ser seguido en la
clínica no especializada con pruebas repetidas en
$2 años, pero puede necesitar pruebas repetidas
con mayor frecuencia si el ELF está entre 9,2 y 9,7.
Los especialistas pueden solicitar pruebas
adicionales para la estratificación del riesgo de
fibrosis en MASH (180,205,206,217), incluida la
elastografía por resonancia magnética (MRE)
(mejor rendimiento general, en particular para las
etapas iniciales de fibrosis) o la resonancia
magnética multiparamétrica T1 corregida con
hierro (cT1) (243) y biomarcadores de fibrosis
patentados basados en sangre. Si bien la biopsia
hepática sigue siendo el estándar de oro para el
diagnóstico de MASH, su indicación se reserva a la
discreción del especialista dentro de un enfoque
de equipo interprofesional debido a los altos
costos y el potencial de morbilidad asociado con
este procedimiento.
4.27bSe puede considerar la terapia
4.32bLa cirugía metabólica debe
combinada con pioglitazona más AR GLP-1
utilizarse con precaución en adultos con
para el tratamiento de la hiperglucemia en
diabetes tipo 2 con cirrosis compensada
adultos con diabetes tipo 2 con MASH
por MASLDBy no se recomienda en
comprobado por biopsia o aquellos con alto
casos de cirrosis descompensada.B
riesgo de fibrosis hepática (identificada con
pruebas no invasivas) debido a los posibles
efectos beneficiosos sobre el MASH.B
4.28Para considerar el tratamiento con
un receptor de hormona tiroidea-b
agonista en adultos con diabetes tipo 2
o prediabetes con MASLD con fibrosis
hepática moderada (F2) o avanzada (F3)
en la histología hepática, o mediante
una prueba de sangre o basada en
imágenes validada, derivar a un
gastroenterólogo o hepatólogo con
experiencia en el manejo de MASLD.A
4.29El inicio y el seguimiento del
tratamiento deben ser individualizados y
realizarse en el contexto de un equipo
interprofesional que incluya un
gastroenterólogo o un hepatólogo,
teniendo en cuenta las preferencias
individuales y tras una cuidadosa discusión
compartida sobre los costos y beneficios.B
Gestión
4.30aEn adultos con diabetes tipo 2 y
MASLD, el uso de terapias para reducir
4.25A los adultos con diabetes tipo 2 o
la glucosa distintas de la pioglitazona o
obesidad, que tienen enfermedad hepática
esteatótica asociada a disfunción metabólica
ib
Recomendaciones
prediabetes, particularmente con sobrepeso u
los AR GLP-1 puede continuar según
esté clínicamente indicado, pero estas
terapias carecen de evidencia de
beneficio en MASH.B
recomendar cambios en el estilo de vida
uso de un agonista del receptor del péptido
4.30bLa terapia con insulina es el
agente preferido para el tratamiento
de la hiperglucemia en adultos con
diabetes tipo 2 con cirrosis
descompensada.do
4.31aLos adultos con diabetes tipo 2 y
MASLD tienen mayor riesgo
cardiovascular; por lo tanto, se
recomienda un manejo integral de los
factores de riesgo cardiovascular.B
similar al glucagón 1 (GLP-1) (AR) o un
4.31bLa terapia con estatinas es segura en
polipéptido insulinotrópico dependiente de
adultos con diabetes tipo 2 y cirrosis
glucosa dual (GIP) y AR GLP-1 para el
compensada por MASLD y debe iniciarse o
tratamiento de la obesidad con posibles
continuarse para reducir el riesgo
beneficios en MASH como terapia
cardiovascular según esté clínicamente
complementaria a las intervenciones de estilo
indicado. BEn personas con cirrosis
de vida para la pérdida de peso.B
descompensada, el tratamiento con estatinas
4.27aEn adultos con diabetes tipo 2 y MASH
debe utilizarse con precaución y es necesaria
comprobado por biopsia o aquellos con
una estrecha vigilancia, dados los datos
alto riesgo de fibrosis hepática (según
limitados de seguridad y eficacia.B
pruebas no invasivas), se prefiere
4.32aConsidere la cirugía metabólica en
pioglitazona, un AR GLP-1 o un AR GIP y
candidatos apropiados como una opción para
GLP-1 dual para el control de la glucemia.
tratar la MASH en adultos con diabetes tipo 2
an
D
(MASLD, por sus siglas en inglés) se les deben
utilizando un enfoque interprofesional que
promueva la pérdida de peso, idealmente
dentro de un plan de nutrición estructurado y
ric
un programa de actividad física para obtener
beneficios cardiometabólicos.By mejoría
histológica.do
4.26En adultos con diabetes tipo 2, MASLD y
©
Am
sobrepeso u obesidad, se debe considerar el
diabetesBy mejorar los resultados
cardiovasculares.B
n
punto de corte óptimo para el uso clínico de ELF
sobre MASH.B
Si bien la esteatohepatitis y la cirrosis se presentan en
personas delgadas con diabetes y se cree que están
ac
ió
derivar a un gastroenterólogo o hepatólogo. El
por sus potenciales efectos beneficiosos
relacionadas con la predisposición genética, la
resistencia a la insulina y los factores ambientales
(244,245), hay abundante evidencia que implica el
exceso de grasa visceral y la adiposidad general en
personas con sobrepeso y obesidad en la patogénesis
de la enfermedad (246,247). La obesidad en el
sc
adversos en el hígado (181,217). Se los debe
contexto de la diabetes tipo 2 empeora la resistencia a
la insulina y la esteatohepatitis, lo que promueve el
desarrollo de cirrosis (248). Por lo tanto, los médicos
deben implementar intervenciones basadas en
sA
Por lo tanto, corren el riesgo de sufrir resultados
evidencia (como se analiza en la Sección 5, "Facilitando
conductas de salud positivas y bienestar para mejorar
los resultados de salud") para promover un cambio de
estilo de vida saludable y la pérdida de peso para las
personas con sobrepeso u obesidad y MASLD. Existe
consenso en que se necesita una meta mínima de
pérdida de peso del 5%, preferiblemente del 10%, para
mejorar la histología hepática (181,205,206,217), y que
la fibrosis requiere una reducción de peso mayor para
promover el cambio (249,250). Sin embargo, existe una
variabilidad individual significativa en los resultados
histológicos con la pérdida de peso. Los programas de
pérdida de peso y ejercicio individualizados y
estructurados ofrecen un mayor beneficio que el
asesoramiento estándar en personas con MASLD (251).
Las recomendaciones dietéticas para inducir un
déficit de energía no son diferentes de las que se
aplican a las personas con diabetes y obesidad sin
MASLD y deben incluir una reducción del
contenido de macronutrientes, la limitación de las
grasas saturadas, el almidón y el azúcar añadido, y
la adopción de patrones de alimentación más
saludables. El patrón de alimentación
mediterráneo es el que presenta la mejor
evidencia de que mejora la salud hepática y
cardiometabólica (205,215–217,251). Tanto el
entrenamiento aeróbico como el de resistencia
mejoran la MASLD en proporción al compromiso
con el tratamiento y la intensidad del programa
(252). La farmacoterapia para la obesidad puede
ayudar a perder peso en el contexto de la
modificación del estilo de vida si no se logra solo
con la modificación del estilo de vida (consulte la
Sección 8, “Obesidad y control del peso para la
prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2”).
S75
S76
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Algoritmo de tratamiento de la enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD)
MASLD
con F0-F1
Prefiero GLP-1 RA,
GIP dual y GLP-1 RA
Individualizar
Obesidad
cuidado, focalización
la siguiente:
farmacoterapia
• Adopción de una
Prefiero GLP-1 RA,
(“en riesgo”
estilo de vida saludable
GIP dual y GLP-1 RA
MEZCLA)
• Pérdida de peso (si está indicado)
• Diabetes óptima
gestión
Obesidad
• Cardiovascular
reducción de riesgos
MASLD
• Necesidad de cirugía metabólica
(según lo recomendado por las
Prefiero GLP-1 RA,
doble GIP y GLP-1 RA,
pioglitazona, SGLT2i
farmacoterapia
Compensado
cirrosis
Diabetes
farmacoterapia
Prefiero GLP-1 RA,
doble GIP y GLP-1 RA,
pioglitazona
Diabetes
farmacoterapia
Al igual que con F2-F3
Al igual que con F2-F3
con atención*
con atención*
so
pautas)
Obesidad
Descompensado
farmacoterapia
cirrosis
MEZCLA
farmacoterapia
No indicado
MEZCLA
farmacoterapia
c ia
tio
MASLD
con F2-F3
Diabetes
farmacoterapia
n
Obesidad
farmacoterapia
Utilice únicamente insulina
MEZCLA
farmacoterapia
- EVITAR
MEZCLA
farmacoterapia
- EVITAR
As
- EVITAR
Diabetes
farmacoterapia
Resmetirom
* Se necesita atención individualizada y seguimiento estrecho en la cirrosis compensada, dados los limitados datos de seguridad disponibles.
et
es
Figura 4.3—Algoritmo de tratamiento de la enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (MASLD). F0-F1, fibrosis mínima o nula; F2-F3, fibrosis
moderada; F4, cirrosis; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1; MASH,
esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica; SGLT2i, inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2.
Dada la alta prevalencia de MASH en riesgo
El tratamiento de la hiperglucemia con AR
datos de ensayos) de otras terapias orales para
GLP-1 y/o pioglitazona en personas con
reducir la glucosa en MASLD. En el contexto del
ab
(12-20%) (182-184,186,189), el mayor riesgo de
diabetes tipo 2 y MASLD se basa en un
tratamiento de la hiperglucemia en personas
relacionada con el hígado (185,204,253), y la falta
beneficio histológico consistente para la
con diabetes tipo 2 con MASLD, donde el bajo
de tratamientos farmacológicos una vez
esteatohepatitis en varios ECA de fase 2 con AR
costo de la pioglitazona y cualquier mejora
GLP-1 y con pioglitazona (264-268) en
hepática sería un beneficio adicional para el
manejo farmacológico de la hiperglucemia y la
comparación con ningún beneficio con
manejo de la glucemia, estos planes serían
obesidad en personas con diabetes tipo 2 y MASH
metformina u otros medicamentos para
potencialmente rentables para el tratamiento
podría cumplir el doble propósito de abordar estas
reducir la glucosa en MASH (181,205,206).
de MASLD (273,274). La vitamina E puede ser
progresión de la enfermedad y mortalidad
Di
establecida la cirrosis (254,255), optimizar el
ica
comorbilidades mientras se trata la enfermedad
La pioglitazona mejora el metabolismo de la
beneficiosa para el tratamiento de MASH en
glucosa y los lípidos y revierte la
personas sin diabetes (266). Sin embargo, en
el tratamiento tempranos de la MASLD ofrecen la
esteatohepatitis en personas con prediabetes
personas con diabetes tipo 2, se encontró que
mejor oportunidad para la prevención de la
o diabetes tipo 2 (261,264,265) e incluso en
la monoterapia con vitamina E era ineficaz en
cirrosis. En ensayos clínicos de fase 2, se ha
individuos sin diabetes (266-268).Figura 4.3). La
un pequeño ECA (261), y no pareció mejorar la
demostrado que la pioglitazona y algunos AR
fibrosis también mejoró en algunos ensayos
eficacia de la pioglitazona cuando se usó en
GLP-1 son potencialmente eficaces para tratar la
(265,267). Un metanálisis (260) concluyó que el
combinación, como se informó en un ensayo
esteatohepatitis (205,256–259) y para retardar la
tratamiento con pioglitazona produce la
anterior en esta población (265). La
progresión de la fibrosis (260–262). También
resolución de la MASH y puede mejorar la
pioglitazona produce un aumento de peso
pueden reducir la ECV (257), que es la principal
fibrosis. Además, se ha informado que la
dependiente de la dosis (15 mg/día, aumento
causa de muerte en personas con diabetes tipo 2 y
terapia combinada con pioglitazona más un AR
de peso medio del 1-2%; 45 mg/día, aumento
MASLD (210). La evidencia de los ensayos clínicos
GLP-1 es segura y eficaz para el tratamiento de
de peso medio del 3-5%), que puede atenuarse
de fase 3 aún no se ha publicado por completo
la hiperglucemia en adultos con diabetes tipo 2
o revertirse si se combina con inhibidores de
(por ejemplo, se prevé que un estudio de fase 3
(269-272), así como para reducir la esteatosis
SGLT2 o AR GLP-1 (257,271,272,275). La
sobre semaglutida, el ensayo The Effect of
hepática (269,271), lo que sugiere un beneficio
pioglitazona aumenta el riesgo de fractura,
Semaglutide in Subjects With Non-cirrhotic Non-
aditivo en individuos con MASLD. Es
puede promover la insuficiencia cardíaca si se
alcohol Steatohepatitis [ESSENSE], se publique en
importante señalar que estos estudios se
utiliza en personas con insuficiencia cardíaca
2025) (263), y ningún medicamento para reducir la
basan en ensayos clínicos de fase 2 y esperan
congestiva preexistente y puede aumentar el
glucosa o controlar el peso está aprobado por la
más evidencia de fase 3. Sin embargo, estos
riesgo de cáncer de vejiga, aunque esto sigue
FDA para el tratamiento de la MASH. La
planes son atractivos porque ofrecen un
siendo controvertido (181,205,206,257,258).
recomendación
beneficio potencial en comparación con la falta
©
Am
er
hepática (Figura 4.3).Por lo tanto, el diagnóstico y
de beneficio histológico (o clínico).
Los AR GLP-1 son eficaces para inducir la
pérdida de peso y mejorar los niveles elevados
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
diabetesjournals.org/cuidado
La insulina es el agente hipoglucemiante
aminotransferasas plasmáticas y esteatosis (256) (
diabetes y MASLD para el manejo de la
Figura 4.3).Sin embargo, existen pocos ensayos
glucemia, según indicación clínica. Sin
preferido para el tratamiento de la
clínicos aleatorizados de fase 2 sobre los AR GLP-1
embargo, estos agentes no han logrado
hiperglucemia en adultos con diabetes tipo 2
en individuos con MASH comprobado mediante
mejorar la esteatohepatitis en estudios de
con cirrosis descompensada, dada la falta de
biopsia. Un ensayo clínico aleatorizado pequeño
biopsia pareada (metformina) o no hay RCTs
evidencia sólida sobre la seguridad y eficacia
informó que la liraglutida mejoró algunas
con puntos finales histológicos hepáticos (es
de los agentes orales y los inyectables sin
características de la MASH y puede retrasar la
decir, sulfonilureas, glitinidas, inhibidores de la
insulina (es decir, los AR GLP-1 y los AR duales
progresión de la fibrosis (276). El tratamiento con
dipeptidil peptidasa 4 o acarbosa).
GIP y GLP-1) (255), aunque un estudio reciente
Resmetirom es un receptor de hormona
de 48 semanas sugirió que los AR GLP-1 son
MASH (el 62 % tenía diabetes tipo 2) condujo a la
tiroidea.bAgonista aprobado por la FDA para el
seguros en individuos con MASH y cirrosis
resolución de la esteatohepatitis sin
tratamiento de adultos con MASLD con fibrosis
compensada (287).
empeoramiento de la fibrosis en el 59 % de los
hepática moderada (F2) o avanzada (F3) en la
individuos con la dosis más alta (equivalente a 2,4
histología hepática o una prueba de sangre o de
pérdida de peso sostenida y a una mejoría de la
mg/semana de semaglutida) en comparación con
imágenes validada. En un ensayo clínico
diabetes tipo 2 puede mejorar la MASH y la salud
el 17 % en el grupo placebo. (P <0,001) (262). En
aleatorizado de fase 3, resmetirom durante 52
cardiometabólica, alterando la historia natural de
conjunto, la semaglutida no afectó
semanas en 966 adultos a la dosis más alta de 100
la enfermedad (288). Los metanálisis informan que
significativamente el estadio de la fibrosis hepática
mg (o placebo) cumplió con el criterio de
entre el 70 y el 80 % de las personas tienen una
en este grupo de personas, pero, durante 72
valoración principal de resolución de MASH sin
mejoría de la esteatosis hepática, entre el 50 y el
semanas, desaceleró la progresión de la fibrosis
empeoramiento de la fibrosis en el 29,9 % de los
75 % de las personas tienen una mejoría de la
hepática (4,9 % con el AR GLP-1 en la dosis más
participantes en comparación con el 9,7 % con
inflamación y la abombación de los hepatocitos
alta en comparación con el 18,8 % con placebo). La
placebo (P <0,001) (283). La fibrosis mejoró hasta
(necrosis), y entre el 30 y el 40 % de las personas
tirzepatida es un AR GIP y GLP-1 dual que se sabe
en un 25,9% y un 14,2%, respectivamente (P <
tienen una mejoría de la fibrosis (289,290).
que reduce la esteatosis hepática en MASLD (277),
0,001). Las náuseas, los vómitos y la diarrea se
También puede reducir el riesgo de CHC (290). Es
y un estudio de biopsia pareada de fase 2 de 190
produjeron con mayor frecuencia con resmetirom.
importante señalar que actualmente la cirugía
adultos con sobrepeso u obesidad con MASH
Los efectos secundarios gastrointestinales
metabólica no está indicada únicamente para el
(50-60 % de los cuales tenían diabetes tipo 2)
dependen de la dosis y mejoran con el tratamiento
tratamiento de la MASH. Dado que muchas
informó recientemente que dosis de 5, 10 y 15 mg/
continuo. Resmetirom redujo los niveles de
personas con MASH tienen riesgos metabólicos
día dieron como resultado la resolución de la
tiroxina libre (T4) en un 20% y aumentó los niveles
(diabetes tipo 2 y obesidad) que son indicaciones
esteatohepatitis sin empeoramiento de la fibrosis
de proteína transportadora de hormonas sexuales
para la cirugía metabólica, se espera una mejoría
en el 44 %, 56 % y 62 % de los participantes,
de dos a tres veces. Aunque una revisión reciente
de la salud hepática, pero la indicación quirúrgica
respectivamente, en comparación con el 10 % de
de los datos concluyó que hay poca preocupación
debe seguir las pautas de práctica actuales. La
los participantes que recibieron placebo (P <0,001
sobre estos cambios, se deben recopilar datos
cirugía metabólica debe utilizarse con precaución
para las tres comparaciones) (278). La mejoría de
posteriores a la comercialización a largo plazo
en individuos con cirrosis compensada (es decir,
al menos un estadio de fibrosis sin
(284,285). Recientemente se ha publicado una guía
etapa asintomática de cirrosis sin complicaciones
empeoramiento de MASH se produjo en el 55%,
de la Asociación Estadounidense para el Estudio de
hepáticas asociadas), pero con cirujanos
51% y 61% de los participantes, respectivamente,
las Enfermedades Hepáticas (AASLD) sobre la
experimentados el riesgo de descompensación
en comparación con el 30% de los participantes
identificación individual óptima para el
hepática es similar al de los individuos con
que recibieron placebo. La survodutida es un AR
tratamiento, la seguridad y el seguimiento a largo
enfermedad hepática menos avanzada. Debido a
dual GLP-1 y glucagón que está en desarrollo, y un
plazo (286). Esto es especialmente relevante
la escasez de datos de seguridad y resultados, la
ensayo de biopsia pareada de fase 2 informó
porque el hipotiroidismo y el hipogonadismo son
cirugía metabólica no se recomienda en individuos
recientemente un beneficio en MASH (279). En
más frecuentes en personas con MASLD que en la
con cirrosis descompensada (es decir, etapa de
resumen, se recomiendan terapias basadas en
población general (181,205), y los médicos deben
cirrosis con complicaciones como hemorragia
GLP-1 y/o pioglitazona para tratar la diabetes tipo
controlar a todas las personas con MASLD para
varicosa, ascitis, encefalopatía hepática o ictericia)
2 en adultos con MASH en función del beneficio
detectar síntomas de deficiencia endocrina y
que también tienen un riesgo mucho mayor de
histológico para la esteatohepatitis en varios ECA
tratarlas de acuerdo con las pautas de práctica
desarrollo posoperatorio de estas complicaciones
de fase 2 (278,279) en comparación con ningún
clínica. Según su etiqueta, los candidatos para el
relacionadas con el hígado (181,205,206).
beneficio con metformina u otros medicamentos
tratamiento con resmetirom son aquellos con
para reducir la glucosa o perder peso. En el
MASLD y fibrosis hepática moderada (F2) a
Am
er
ic
a
nD
ib
ts
As
sc
ic
ió
n
semaglutida subcutánea en 320 personas con
La cirugía metabólica que conduce a una
Los adultos con diabetes tipo 2 y MASLD
avanzada (F3), pero no con cirrosis u otra
obesidad o diabetes tipo 2), estos medicamentos
enfermedad hepática activa (es decir, enfermedad
tienen un mayor riesgo de ECV y requieren un
son rentables para tratar la comorbilidad, al
hepática relacionada con el alcohol, hepatitis
manejo integral de los factores de riesgo
tiempo que mejoran potencialmente MASH, lo que
autoinmune o colangitis biliar primaria) o
cardiovascular (181,205,206). Dentro de un
se convierte en un beneficio adicional.
hipotiroidismo o hipertiroidismo no controlados.
enfoque interprofesional, se debe iniciar o
Dadas las complejidades asociadas con la
continuar el tratamiento con estatinas para la
selección de un individuo para la terapia, el costo
reducción del riesgo cardiovascular según esté
(258) reducen la esteatosis hepática, pero sus
del fármaco y el seguimiento del tratamiento, la
clínicamente indicado. En general, su uso
efectos sobre la esteatohepatitis siguen siendo
terapia debe ser individualizada e iniciada por un
parece ser seguro en adultos con diabetes tipo
desconocidos. El uso de agentes reductores de
hepatólogo o gastroenterólogo con experiencia en
2 y MASH, incluso en presencia de cirrosis
glucosa distintos de la pioglitazona o los AR GLP-1
MASH dentro de un equipo interprofesional.
compensada (cirrosis Child-Pugh clase A o B)
©
contexto de su indicación aprobada (p. ej.,
Inhibidores de SGLT2 (280–282) e insulina
puede continuar en individuos con diabetes tipo 2.
por MASLD. Algunos estudios
S77
Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Incluso se ha sugerido que el uso de estatinas en
La diabetes pospancreatitis puede incluir tanto
Deterioro de las frecuencias altas (316).
personas con enfermedad hepática crónica puede
una enfermedad de nueva aparición como una
También se ha informado de deterioro del
reducir los episodios de descompensación hepática y/o
diabetes no reconocida previamente (302). Los
olfato, pero no del gusto, en personas con
la mortalidad general (291,292). No se recomienda el
estudios de individuos tratados con terapias
diabetes (317).
tratamiento con estatinas en la cirrosis
basadas en incretinas para la diabetes también
descompensada debido a los datos limitados sobre su
han informado que la pancreatitis puede ocurrir
Referencias
seguridad y eficacia (181,205,206).
con mayor frecuencia con estos medicamentos,
1. Northwood M, Shah AQ, Abeygunawardena
pero los resultados han sido mixtos y no se ha
C, Garnett A, Schumacher C. Coordinación de la atención de
establecido la causalidad (303–306).
Apnea obstructiva del sueño
El autotrasplante de islotes debe considerarse
Las tasas ajustadas por edad de apnea obstructiva
adultos mayores con diabetes: una revisión exploratoria.
Can J Diabetes 2023;47:272–286
2. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. El modelo de
del sueño, un factor de riesgo de ECV, son
en personas que requieren pancreatectomía total
significativamente más altas (de 4 a 10 veces) con
por pancreatitis crónica refractaria a tratamiento
de atención primaria de los EE. UU.: una revisión
obesidad, especialmente con obesidad central
médico para prevenir la diabetes posquirúrgica.
sistemática. Prev Chronic Dis 2013;10:E26
(293) (ver Sección 5, “Facilitando conductas de
Aproximadamente un tercio de las personas que
salud positivas y bienestar para mejorar los
se someten a una pancreatectomía total con
resultados de salud”). La prevalencia de apnea
autotrasplante de islotes no reciben insulina al año
obstructiva del sueño en la población con diabetes
de la operación, y estudios observacionales de
tipo 2 puede ser tan alta como 23%, y la
diferentes centros han demostrado que el injerto
prevalencia de cualquier trastorno respiratorio del
de islotes funciona hasta una década después de
sueño puede ser tan alta como 58% (294,295). En
la cirugía en algunas personas (307–311). Tanto los
5. Adler AI, Coleman RL, Leal J, Whiteley WN, Clarke P,
los participantes con obesidad inscritos en el
factores personales de la persona con diabetes
Holman RR. Seguimiento posterior al ensayo de un
ensayo Look AHEAD, la prevalencia superó el 80%
como los factores de la enfermedad deben
(296). La apnea obstructiva del sueño debe
considerarse cuidadosamente al decidir las
evaluarse en individuos con síntomas sugestivos
indicaciones y el momento de esta cirugía. Las
(p. ej., somnolencia diurna excesiva, ronquidos y
cirugías deben realizarse en instalaciones
apnea presenciada) (297). El tratamiento de la
especializadas que hayan demostrado experiencia
dispositivos bucales y cirugía) mejora
significativamente la calidad de vida y el control de
la presión arterial. Recientemente, dos ensayos
aleatorizados de fase 3 descubrieron que entre los
sueño de moderada a grave pero sin diabetes, el
La pérdida auditiva, tanto en los rangos de alta
frecuencia como en los de baja y media frecuencia, es
tirzepatida redujo sustancialmente la gravedad de
la apnea del sueño (298). Se necesitan más
investigaciones para determinar los efectos del
GLP-1 y los inhibidores duales de GIP y GLP-1
diabetes.
ric
sobre la apnea del sueño en personas con
Pancreatitis
La diabetes está relacionada con enfermedades
Am
del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que
pueden alterar la arquitectura global o la fisiología
del páncreas, lo que a menudo da lugar a una
Evidencia sobre el modelo de atención crónica en el
nuevo milenio. Health Aff (Millwood) 2009;28:75–85 4.
Gabbay RA, Bailit MH, Mauger DT, Wagner EH,
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glucemia en la diabetes tipo 2, que se extendió de 10 a
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Efecto de la exposición a la glucemia en el riesgo de
complicaciones microvasculares en el ensayo de
más común en las personas con diabetes que en las
control y complicaciones de la diabetes: revisión.
que no la padecen, y se han encontrado asociaciones
Diabetes 2008;57:995–1001 8. White NH, Cleary PA,
más fuertes en estudios de personas más jóvenes
nD
tratamiento con el inhibidor dual de GIP y GLP-1
3. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH.
ss
ci
t
Deterioro sensorial
ia
adultos con obesidad y apnea obstructiva del
sA
presión positiva continua en las vías respiratorias,
en el autotrasplante de islotes.
be
apnea del sueño (modificación del estilo de vida,
atención crónica y el manejo de la diabetes en los centros
io
S78
(312). Los mecanismos fisiopatológicos propuestos
Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV.
Ensayo de control y complicaciones de la diabetes
(DCCT)/Grupo de investigación de epidemiología de
incluyen las contribuciones combinadas de la
intervenciones y complicaciones de la diabetes (EDIC).
hiperglucemia y el estrés oxidativo con la
Efectos beneficiosos de la terapia intensiva de la
microangiopatía coclear y la neuropatía auditiva (313).
En un análisis de la Encuesta Nacional de Examen de
diabetes durante la adolescencia: resultados tras la
conclusión del ensayo de control y complicaciones de
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aproximadamente el doble de frecuente en las
resultados de calidad: el valor de los especialistas en
personas con diabetes que en las que no la padecen,
después de ajustar por edad y otros factores de riesgo
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de pérdida auditiva (314). El colesterol HDL bajo, la
investigación DCCT/EDIC. Estudio sobre el control y las
enfermedad cardíaca coronaria, la neuropatía
complicaciones de la diabetes/epidemiología de las
intervenciones y las complicaciones de la diabetes a los
la mitad de las personas con diabetes pueden
factores de riesgo de pérdida auditiva en las personas
tener algún grado de deterioro de la función del
con diabetes, pero no se ha observado de manera
páncreas exocrino (299). Las personas con
consistente una asociación de la pérdida auditiva con
adherencia son conceptos disfuncionales en el tratamiento
diabetes tienen un riesgo aproximadamente dos
la glucemia (315). En la cohorte DCCT/EDIC, los
de la diabetes. Diabetes Educ 2000;26:597–604
veces mayor de desarrollar pancreatitis aguda
aumentos en la media ponderada en el tiempo de A1C
(300).
se asociaron con un mayor riesgo de deterioro
©
disfunción tanto exocrina como endocrina. Hasta
periférica y la mala salud general se han descrito como
Por el contrario, se ha descubierto que la
auditivo cuando se realizó la prueba después de un
prediabetes y/o la diabetes se desarrollan en
seguimiento a largo plazo (>20 años), y cada aumento
aproximadamente un tercio de los individuos después
del 10 % en la A1C provocó un aumento del 19 %.
de un episodio de pancreatitis aguda (301); por lo
tanto, es probable que la relación sea bidireccional.
30 años: avances y contribuciones. Diabetes 2013;62:
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Baiduc RR, Helzner EP. Epidemiología de la diabetes y
la pérdida auditiva. Semin Hear 2019;40: 281–291
313. Helzner EP, Contrera KJ. Diabetes tipo 2 y
discapacidad auditiva. Curr Diab Rep 2016; 16:3
314. Hicks CW, Wang D, Lin FR, Reed N,
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deterioro visual y auditivo en adultos
estadounidenses con y sin diabetes. Am J
Epidemiol 2023; 192:237–245
315. Bainbridge KE, Hoffman HJ, Cowie CC. Factores de
riesgo de pérdida auditiva entre adultos estadounidenses
con diabetes: Instituto Nacional de Salud y Nutrición
de la vacuna antineumocócica polisacárida de 23
serotipos (PPV23) contra la enfermedad neumocócica
en ancianos: revisión sistemática y metanálisis. PLoS
S85
S86
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
so
cia
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
sA
recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA,
un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente
o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las
te
5. FACILITAR CONDUCTAS POSITIVAS PARA LA SALUD
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S86–S127 | https://doi.org/10.2337/dc25-S005
Asociación Estadounidense de Diabetes*
n
Diabetes—2025
Comité de Práctica Profesional de la
ció
5. Facilitar conductas de salud
positivas y el bienestar para
mejorar los resultados de salud:
estándares de atención en
declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las
recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica
b
Profesional, consulte Introducción y metodología. Los lectores que deseen hacer comentarios sobre los
nD
ia
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
Desarrollar conductas de salud positivas y mantener el bienestar psicológico son fundamentales
para alcanzar los objetivos de control de la diabetes y maximizar la calidad de vida (1,2). Para
lograr estos objetivos son esenciales la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes
(DSMES), la terapia nutricional médica (MNT), la actividad física de rutina, el sueño de calidad
adecuado, el apoyo para dejar de consumir productos de tabaco y vapear, el asesoramiento
sobre conductas de salud y la atención psicosocial. Después de una evaluación de salud integral
inicial (consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades”), los
er
ic
profesionales de la salud deben participar en una atención colaborativa centrada en la persona
con las personas con diabetes (3–6). La atención colaborativa centrada en la persona se guía por
la toma de decisiones compartida en la selección del plan de tratamiento; la facilitación del
acceso a recursos y apoyo médicos, conductuales, psicosociales y tecnológicos; y el seguimiento
compartido de los planes de atención de la diabetes y las metas conductuales acordados (7,8).
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc25-SINT.
médica y conductual, en particular durante los períodos de cambios en la salud y el bienestar.
La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
A
Las evaluaciones de atención de rutina deben incluir evaluaciones de los resultados de salud
©
EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOMANEJO DE LA DIABETES
Recomendaciones
5.1Se debe aconsejar a todas las personas con diabetes que participen en programas de educación y
apoyo para el autocontrol de la diabetes (DSMES) adecuados a su desarrollo y cultura, a fin de
facilitar la toma de decisiones informadas, las conductas de autocuidado, la resolución de problemas
y la colaboración activa con el equipo de atención médica.A
5.2Proporcionar DSMES en el momento del diagnóstico, anualmente y/o cuando no se cumplen los objetivos
del tratamiento, cuando se desarrollan factores de complicación (por ejemplo, médicos, funcionales y
psicosociales) y cuando ocurren transiciones en la vida y la atención.mi
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 5. Facilitación
de conductas de salud positivas y bienestar para
mejorar los resultados de salud: Estándares de
atención en diabetes—2025. Diabetes Care
2025;48(Supl. 1): S86–S127
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
Un programa de educación y desarrollo de
• Cuando se complican los factores (por ejemplo,
habilidades (10) demostró que abordar estos
condiciones de salud, limitaciones físicas o
clave de DSMES.do
objetivos mejoraba los resultados de salud en una
funcionales, factores emocionales y
necesidades básicas de vida) que influyen en el
5.3Evaluar rutinariamente los resultados clínicos,
el estado de salud y el bienestar como objetivos
5.4Evalúe los problemas de salud
población que necesitaba recursos de atención
conductual en los mismos momentos
médica. Además, seguir un programa de DSMES
críticos en que se evalúa la necesidad de
mejora la calidad de la atención (11).
autocontrol, se desarrollan
• Cuando ocurren transiciones en la vida y el cuidado
El uso de palabras que generan juicios de valor se
DSMES y derive a un profesional de salud
El DSMES empodera a las personas con
asocia con un aumento de los sentimientos de
aumentar la participación en DSMES.mi
vergüenza y culpa; por lo tanto, los profesionales de la
5.5Los DSMES deben ser culturalmente
salud deben considerar el impacto que tiene el
apropiados y responder a las
lenguaje en la construcción de relaciones terapéuticas
preferencias, necesidades y valores
y productivas. Los profesionales de la salud deben usar
individuales y pueden ofrecerse en
palabras y frases positivas que demuestren fortalezas
entornos grupales o individuales.ADicha
y que pongan a las personas en primer lugar (4).
educación y apoyo deben documentarse
Consulte la Sección 4, “Evaluación médica integral y
y ponerse a disposición de todo el
evaluación de comorbilidades”, para obtener más
equipo de atención de la diabetes.mi
información sobre el uso del lenguaje.
5.6Considere ofrecer DSMES a través de
De acuerdo con los “Estándares nacionales de
2022 para la educación y el apoyo para el
sea necesario para satisfacer las preferencias
autocontrol de la diabetes” (en adelante, los
individuales, abordar las barreras de acceso y
Estándares nacionales para DSMES) (9), todas las
mejorar la satisfacción.B
personas con diabetes deben participar en DSMES
5.7Los DSMES pueden mejorar los resultados y
adecuados para el desarrollo y culturalmente
reducir los costos, por lo que se recomienda el
sensibles, ya que ayudan a las personas con
reembolso por parte de pagadores externos.B
diabetes a identificar e implementar estrategias de
5.8Identificar y abordar las barreras a los
autocontrol y habilidades de afrontamiento
m
Co
DSMES que existen a nivel de pagador,
efectivas (2). DSMES incluye el establecimiento
sistema de salud, clínica, profesional de la
colaborativo de objetivos que mejora el
salud y individuo.mi
servicios de salud y educación sanitariadocon el
objetivo final de lograr la equidad sanitaria entre
todas las poblaciones.
be
t
empoderamiento, el autocontrol y la calidad de
de la salud al orientar el diseño y la prestación de
vida a medida que la persona con diabetes
enfrenta nuevos desafíos y se hacen disponibles
avances en el tratamiento (12-14). Además, DSMES
debe considerarse un proceso continuo, no algo
que ocurre una sola vez. Los Estándares
Di
nacionales para DSMES (9) incluyen la entrega de
Los objetivos generales de DSMES son apoyar la
toma de decisiones informada, las conductas de
in
autocuidado, la resolución de problemas y la
colaboración activa con el equipo de atención
médica para mejorar los resultados clínicos, el
er
estado de salud y el bienestar de una manera
rentable (2). Los servicios DSMES facilitan el
conocimiento, la toma de decisiones y el dominio
Am
de las habilidades necesarias para el autocuidado
óptimo de la diabetes e incorporan las
necesidades, los objetivos y las experiencias de
vida de la persona con diabetes (9). Al
proporcionar DSMES, los profesionales de la
atención médica deben considerar la carga del
tomar decisiones informadas sobre su
autogestión (4). El DSMES debe estar centrado
en la persona, colocando a la persona con
diabetes y a su familia y/o sistema de apoyo en
el centro del modelo de atención, ya que
trabajan en colaboración con los profesionales
de la salud. La atención centrada en la persona
es respetuosa y responde a las preferencias,
necesidades y valores individuales y culturales.
Garantiza que los valores de la persona con
diabetes guíen todas las decisiones (15).
o
telesalud y/o intervenciones digitales según
5.9Examinar e incluir los determinantes sociales
diabetes al brindarles herramientas para
oc
it
in
conductual calificado si está indicado para
contenido que aborda:
• Fisiopatología de la diabetes y opciones de
tratamiento
• Afrontamiento saludable
• Alimentación saludable
• Estar activo
• Tomando medicación
• Escucha
• Reducción del riesgo (tratamiento de
complicaciones agudas y crónicas)
• Estrategias de resolución de problemas y cambio
de conducta
Evidencia de los beneficios
El DSMES se asocia con un mejor conocimiento de
la diabetes y conductas de autocuidado (16,17),
menor A1C (16-21), menor peso autoinformado
(22), mejor calidad de vida (23,24), menor riesgo
de mortalidad por todas las causas (25), conductas
de afrontamiento positivas (5,26) y menores costos
de atención médica (27-29). El DSMES también se
asocia con un mayor uso de atención primaria y
servicios preventivos (27,30) y un uso menos
frecuente de atención aguda y servicios
hospitalarios para pacientes internados (22). Las
personas con diabetes que participan en el DSMES
tienen más probabilidades de seguir las
recomendaciones de tratamiento de mejores
prácticas, en particular aquellas con Medicare, y
tienen menores costos de reclamos de Medicare y
seguros (28,30). Se observaron mejores resultados
para las intervenciones DSMES que duraron más
de 10 horas en el transcurso de 6 a 12 meses (19),
incluyeron apoyo continuo (12,13,31), fueron
apropiadas para la cultura (30,32-34) y la edad
(35,36), se adaptaron a las necesidades y
preferencias individuales, abordaron cuestiones
psicosociales e incorporaron estrategias
conductuales (4,26, 37,38). Los enfoques
individuales y grupales son efectivos (22,39,40),
con un ligero beneficio obtenido por quienes
participan en ambos (19).
Además de proporcionar DSMES en el
para las conductas de autocuidado y el grado de
momento del diagnóstico, hay momentos
apoyo social y familiar. La participación en las
críticos adicionales en los que el profesional
beneficios de la telesalud, la telemedicina y los
conductas de autogestión y los resultados clínicos
de la salud y/o el equipo interprofesional
DSMES basados en el teléfono o en Internet (es
posteriores, el estado de salud y la calidad de vida,
deben evaluar la necesidad de DSMES y
decir, virtuales) para la prevención y el tratamiento
además de los factores psicosociales que afectan
hacer derivaciones según sea necesario (2):
de la diabetes en una amplia variedad de
• Anualmente y/o cuando no se cumplan los
sea posible, la mejor opción para la prestación de
©
tratamiento del individuo, el nivel de autoeficacia
la capacidad de la persona para autogestionarse,
deben monitorearse de manera rutinaria. Un
Actualmente, existen pruebas sólidas de los
poblaciones y grupos de edad (9,41–44). Cuando
ensayo controlado aleatorio (ECA) que evaluó un
objetivos del tratamiento, lo que sea más
DSMES es la que se ajuste a las preferencias
sistema de toma de decisiones
frecuente.
individuales. Un estudio sistemático de 2023
S87
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Una revisión y un metanálisis de ECA informaron
Ubicación geográfica, acceso a la tecnología,
Los modelos de prestación de servicios de salud
evidencia moderada que indica que las tecnologías
educación, alfabetización y aritmética (4). Por
cardiovascular y metabólicos basados en tecnología (59),
de salud digital (por ejemplo, aplicaciones móviles,
ejemplo, una revisión sistemática y un metanálisis
incluida la integración de servicios de salud
sitios web, coaching digital y SMS [es decir,
de intervenciones de telesalud DSMES con adultos
cardiometabólicos y de diabetes basados en tecnología (8),
mensajes de texto]) pueden ser modos efectivos
negros e hispanos con diabetes mostraron una
deben explorarse y evaluarse continuamente. La tecnología
de prestación de intervenciones para DSMES. De
disminución del 0,465 % en la A1C, lo que
puede facilitar las decisiones de autogestión y mejorar el
hecho, se ha descubierto que las intervenciones
demuestra la importancia de considerar los
acceso a los servicios de salud cardiovascular y metabólico
basadas en telesalud producen una mayor
factores demográficos en relación con las
(58). Además, el uso de tecnologías para la diabetes justifica
reducción en A1C (-0,30 puntos porcentuales; IC
intervenciones DSMES (44). Las barreras para el
una adopción más amplia porque pueden reducir la inercia
del 95 %: -0,42 a -0,19) en comparación con el
acceso equitativo a DSMES se pueden mitigar
terapéutica (60). Un modelo potencial son los entornos
control (43,45). Estos métodos digitales brindan
teniendo en cuenta los SDOH y aprovechando
virtuales, que permiten a las personas con diabetes
resultados que son comparables o incluso mejores
opciones de prestación creativas (por ejemplo,
autorepresentarse como avatares e interactuar en un
que los observados con la atención tradicional en
telesalud y en línea) que funcionarán mejor para la
mundo con recursos informativos integrados a los que se
persona (46). Se demuestran mayores reducciones
población que necesita DSMES (9).
puede acceder utilizando principios de gamificación. Un
diabetes (DCES, por sus siglas en inglés) son
proveedores eficaces de DSMES. Los miembros del
equipo DSMES pueden incluir una variedad de
profesionales de la salud, como enfermeras
(enfermeras registradas y enfermeras
profesionales), nutricionistas dietistas registrados
(RDN, por sus siglas en inglés), farmacéuticos,
trabajadores sociales, especialistas certificados en
educación de la salud, fisiólogos del ejercicio,
coordinadores de atención o navegadores y otros
que pueden adaptar los planes de estudio a las
necesidades individuales (48-50). Los miembros
del equipo que actúen en calidad de DCES deben
tener conocimientos clínicos especializados sobre
cardiovascular y metabólico en un entorno virtual demostró
elegibles para recibirlos a través de su seguro de
una mayor pérdida de peso, pero disminuciones similares
salud los reciben (55). Existen barreras para los
en la A1C, la presión arterial, el colesterol y los triglicéridos
DSMES en múltiples niveles, incluidos el sistema
en comparación con los servicios de salud cardiovascular a
de salud, el pagador, la clínica, el profesional de la
través de un sitio web estándar (61). Es posible que estas
salud y el individuo por una gran variedad de
versiones no siempre sean reembolsadas; sin embargo, la
razones, desde la falta de apoyo del liderazgo
adopción de políticas de reembolso que aumenten el
administrativo hasta los procesos de derivación
acceso y el uso de los servicios de salud cardiovascular
ineficaces de los DSMES y los desafíos del
afectará positivamente los resultados clínicos, la calidad de
transporte. La baja participación puede deberse a
vida, el uso de la atención médica y los costos de los
la falta de derivaciones, problemas logísticos (por
beneficiarios (9,62,63).
ejemplo, accesibilidad, tiempo y costos) y la falta
de un beneficio percibido (56). Por lo tanto,
Además, un DCES debe tener conocimientos sobre
servicios habilitados por tecnología y puede actuar
como un defensor de la tecnología dentro de su
diabetes, la CGM podría ser la más ampliamente
que realizan derivaciones sobre los beneficios de
adoptada. Cuando se combina con DSMES
los DSMES y los momentos críticos para derivar, es
individualizado o intervenciones conductuales, la
necesario realizar esfuerzos para identificar y
CGM demostró una mayor mejora de los
abordar las posibles barreras en todos los niveles
resultados glucémicos y psicosociales que la CGM
(2). Esto se ilustró en una intervención de atención
sola (47,64). De manera similar, la DSMES más la
de la diabetes de varios niveles que combinó la
CGM escaneada de manera intermitente (isCGM)
divulgación clínica, los protocolos estandarizados y
demostró un mayor tiempo en rango (70–180 mg/
ia
práctica (51). Las credenciales como la de
De todas las tecnologías más nuevas para la
además de educar a los profesionales de la salud
be
diabetes y principios de cambio de conducta.
on
Los especialistas en educación y atención de la
ensayo clínico aleatorio que probó los servicios de salud
DSMES, solo la mitad de las personas que son
sc
it
los datos de los ensayos son heterogéneos.
A pesar de los beneficios reconocidos de los
A
de A1C con una mayor participación (47), aunque
e
S88
los DSMES con la detección de SDOH y las
dL [3,9–10,0 mmol/L]), menos tiempo por encima
derivaciones a apoyo para necesidades sociales; se
del rango y una mayor reducción en la A1C en
documentó un aumento del 15% en la recepción
comparación con la DSMES sola (65). La
de DSMES, incluso entre las personas que reciben
incorporación de un enfoque sistemático para la
Medicaid (57). El apoyo del liderazgo institucional
evaluación, adopción e integración de la
es fundamental para el éxito de los DSMES. Las
tecnología en el plan de atención de la diabetes
partes interesadas expertas, incluidas aquellas
podría ayudar a garantizar la equidad en el acceso
externas a una organización, también deberían
y la aplicación estandarizada de soluciones
con profesionales calificados mejora los resultados
apoyar a DSMES abogando por él y por las
basadas en la tecnología (8,51,66–68).
relacionados con la diabetes (52). También hay
personas con diabetes (9).
especialistas certificados en educación y atención
nD
de la diabetes (CDCES) (cbdce.org/) y/o la
certificación de la junta en gestión avanzada de la
diabetes (BC-ADM) (diabeteseducator.org/
education/certification/bc_adm) demuestran la
capacitación especializada y la comprensión de
ri
una persona en la gestión y el apoyo de la
Ae
diabetes (9), y se ha demostrado que la interacción
Reembolso
evidencia continua y creciente del papel de los
Medicare reembolsa el DSMES (conocido como
trabajadores de salud comunitarios, los
Tecnologías para la diabetes
capacitación para el autocontrol de la diabetes
líderes laicos en la prestación de apoyo continuo
Las soluciones de autogestión de la diabetes
[DSMT] por Medicare) cuando el servicio está
para el autocontrol de la diabetes (53,54).
basadas en tecnología (por ejemplo, monitores
de acuerdo con los Estándares Nacionales para
continuos de glucosa [MCG], sistemas de bomba
DSMES (2,9) y está reconocido por la Asociación
son un aspecto importante de la atención de la
de circuito cerrado y medidores de glucosa
Estadounidense de Diabetes (ADA) a través del
diabetes y siempre deben tenerse en cuenta al
conectados) mejoran la A1C de manera más eficaz
Programa de Reconocimiento Educativo
orientar el diseño y la prestación de DSMES. El
cuando existe una comunicación bidireccional
(professional.diabetes.org/diabeteseducation)
equipo de DSMES debe considerar características
entre la persona con diabetes y el equipo de
o por la Asociación de Especialistas en Atención
demográficas como la identidad racial, el origen
atención médica, retroalimentación
y Educación de la Diabetes (www.adces.org/
étnico y cultural, el sexo biológico y la identidad de
individualizada, uso de datos de salud generados
store/online-education/unlisted-detail/
género, la edad,
por la persona y educación (58).
becoming-an-accredited-dsmes-program).
©
educadores de pares, el apoyo de pares y los
Los determinantes sociales de la salud (DSOH)
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
por RDN. Para la Parte B de Medicare, el beneficio
Según un dietista registrado, la MNT se asocia con
también cubren el DSMES. Se ha demostrado que
de MNT incluye encuentros individuales
disminuciones absolutas de A1C de 1,0 a 1,9 % para
el apoyo continuo es fundamental para mejorar
reembolsables por 3 h. Cada año subsiguiente se
personas con diabetes tipo 1 y de 0,3 a 2,0 % para
los resultados cuando se implementa después de
reembolsan 2 h. Sin embargo, hay horas
personas con diabetes tipo 2 (78). Debido a que la
completar el DSMES formal. Para obtener
adicionales disponibles si una derivación posterior
diabetes tipo 2 es progresiva, la modificación de la
información completa sobre el reembolso de
identifica un cambio en el tratamiento. Para
conducta por sí sola puede no ser suficiente para
Medicare, los lectores pueden encontrar útil el
obtener más información sobre la cobertura de
mantener la euglucemia a lo largo del tiempo. Sin
siguiente sitio web: www.cdc.gov/diabetes-toolkit/
Medicare de MNT, se recomienda a los lectores
embargo, después de iniciar la farmacoterapia, la
php/reimbursement/medicare-reimbursement-
que revisen www.cdc.gov/diabetes-toolkit/php/
terapia nutricional continúa siendo un componente
guidelines.html. En resumen, el DSMT inicial de la
refundment/medical-nutrition-therapy.html y
importante del autocontrol continuo de la diabetes, y
Parte B de Medicare es un beneficio “único en la
www.cms.gov/medicare-coveragedatabase/view/
los dietistas registrados que brindan MNT específico
vida”. Los encuentros individuales son
ncacal-decision-memo.aspx?
para la diabetes deben evaluar y monitorear los
reembolsables durante las primeras 10 horas (1
proposed=N&NCAId=53.
cambios de medicación en relación con el plan de
hora de capacitación individual y 9 horas de
que interferirían con la participación efectiva en el
grupo, estas deben identificarse en la orden de
derivación. Para Medicaid, la cobertura del DSMES
varía según el estado, pero se puede encontrar
más orientación en www.cdc.gov/diabetes-toolkit/
php/refundment/medicarereimbursementguidelines.html. Se puede
encontrar información adicional sobre la
implementación de un programa DSMES exitoso
en el kit de herramientas DSMES de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades
en www.cdc.gov/diabetestoolkit/php/index.html.
Los programas reconocidos por la ADA y
acreditados por la Asociación de Especialistas
en Atención y Educación de la Diabetes están
actualmente incluidos en la lista de
Cuando se publicaron las primeras directrices de la
capacitados para reiterar el consejo nutricional general
ADA Standards of Care en 1989, la nutrición solo
y basado en evidencia de limitar los alimentos
se mencionaba en dos oraciones de todo el
procesados y los alimentos con alto contenido de sal,
documento de 4 páginas (71). Incluso hoy, la
azúcares y grasas agregadas y, cuando sea posible,
ciencia de la nutrición para la diabetes continúa
elegir alimentos integrales.
evolucionando. También ha habido un cambio en
Para obtener información más detallada
la forma en que hablamos de nutrición. Estamos
sobre la terapia nutricional, consulte el informe
dejando de enfatizar los macronutrientes, que
de consenso de la ADA sobre terapia
incluyen carbohidratos, proteínas y grasas, y los
nutricional (50). El informe incluye un principio
micronutrientes, que incluyen vitaminas y
importante y que se repite a menudo: no existe
minerales, y en cambio nos centramos en los
un patrón de alimentación único para todos los
alimentos. En términos más generales, estamos
pacientes con diabetes y la planificación de las
alentando a las personas a pensar en términos de
comidas debe ser individualizada. La terapia
patrones de alimentación, también conocidos
nutricional desempeña un papel fundamental
como patrones dietéticos o patrones alimentarios,
en el control general de la diabetes y cada
o la totalidad de los alimentos y bebidas que
paciente con diabetes debe participar
consume una persona. Además, es útil promover
activamente en la educación, el autocontrol y
opciones de alimentos ricos en nutrientes,
la planificación del tratamiento con el equipo
definidos como alimentos ricos en micronutrientes
de atención médica y participar en el
pero relativamente bajos en calorías (por ejemplo,
desarrollo colaborativo de un plan de
verduras, frutas y legumbres). Este enfoque
alimentación individualizado (50,79).
Di
profesionales de telesalud aprobados por los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS), a través de la Ley de Asignaciones
Consolidadas de 2023 (69). Se espera que el
integrador basado en alimentos se alinea con la
a
reembolso por los servicios de telesalud de
equipo de atención médica también deben estar
As
s
inicial. Si una persona tiene necesidades especiales
te
DSMT de seguimiento cada año después del DSMT
atención nutricional (50,79). Todos los miembros del
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA
ab
capacitación grupal). Se permiten dos horas de
oc
it
in
La mayoría de los demás planes de seguro médico
Todos los profesionales de la salud deben derivar a las
guía dietética de la Asociación Estadounidense del
personas con diabetes para que reciban terapia nutricional
Corazón de 2021 para mejorar la salud
personalizada por parte de un dietista registrado con
limitaciones en la cantidad de veces que se
cardiovascular (72), las pautas de Enfermedad
experiencia y habilidad para brindar terapia nutricional
pueden realizar ciertos servicios en entornos
renal: mejora de los resultados globales (KDIGO)
específica para la diabetes (80-82), en el momento del
de alta agudeza a través de telesalud. Durante
(73), el informe de consenso de tipo 1 de la
diagnóstico y según sea necesario a lo largo de la vida, de
este tiempo, CMS continuará evaluando si la
Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
manera similar a la DSMES. Las derivaciones a dietistas
eliminación de estas limitaciones de frecuencia
y la ADA (74) y el informe de consenso de tipo 2
registrados están particularmente justificadas cuando una
(75), y laPautas alimentarias para los
persona con diabetes tiene problemas de salud adicionales,
estadounidenses, 2020-2025
como hipertensión, dislipidemia, insuficiencia cardíaca,
DSMES continúe hasta fines de 2025, después
Am
ér
ic
de lo cual es probable que CMS restablezca las
debe hacerse permanente (70).
trastornos gastrointestinales, enfermedad renal crónica,
DSMES utiliza un plan de estudios basado en
problemas nutricionales relacionados con el embarazo,
diabetes sobre todos los elementos de los
no nutrientes, y las recomendaciones nutricionales
problemas de crecimiento pediátrico u obesidad (83). Ver
Estándares Nacionales para DSMES, como se
deben ser aplicables a lo que las personas realmente
Tabla 5.1Para recomendaciones nutricionales generales,
describió anteriormente, que pueden ser
comen. Además, los macronutrientes no son entidades
Tabla 5.2para recomendaciones específicas de
impartidos y facturados por una variedad de
intercambiables y varían según el tipo y la calidad del
macronutrientes yTabla 5.3para conductas nutricionales
profesionales de la salud en el equipo de atención
nutriente. Por ejemplo, los carbohidratos incluyen
que deben fomentarse.
de la diabetes. Si bien todos los miembros del
legumbres, cereales integrales y frutas, que están en la
equipo pueden enseñar los conceptos generales
misma categoría que los cereales refinados, pero sus
de alimentación saludable utilizados en DSMES,
efectos sobre la salud son bastante diferentes (77).
©
evidencia diseñado para educar a las personas con
(76). En pocas palabras, las personas comen alimentos,
MNT, que es más profundo e individualizado y se
deriva del Proceso de Atención Nutricional basado
La MNT es eficaz y beneficiosa para las
en evidencia, solo puede impartirse y facturarse
personas con diabetes. Cuando se administra
Patrones de alimentación y planificación de comidas
Para comprender el papel de la nutrición
en la diabetes, es importante aclarar la
terminología. Patrones alimentarios,
S89
S90
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Tabla 5.1—Recomendaciones de terapia nutricional
Recomendaciones
5.10Se recomienda un programa de terapia nutricional médica individualizado, según sea necesario para lograr
Proporcionar terapia nutricional médica.
los objetivos del tratamiento y proporcionado por un nutricionista dietista registrado, preferiblemente uno
que tenga conocimientos y experiencia integrales en el cuidado de la diabetes, para todas las personas con
diabetes tipo 1 o tipo 2, prediabetes y diabetes mellitus gestacional.A
5.11Porque la terapia nutricional médica para la diabetes puede resultar en ahorros de costosBy mejores
resultados cardiometabólicos,ALa terapia nutricional médica debe ser reembolsada adecuadamente por el
seguro.mi
5.12Proporcionar un tratamiento de control de peso basado en la nutrición, la actividad física y la terapia conductual para
Promover el equilibrio energético
todas las personas con sobrepeso u obesidad, con el objetivo de lograr una pérdida de peso de al menos un 3–7%.A
5.13Para la prevención y el manejo de la diabetes en personas con prediabetes o diabetes, recomendamos planes de
n
Fomentar una alimentación sana y basada en la evidencia.
alimentación individualizados que tengan en cuenta la calidad de los nutrientes, las calorías totales y los objetivos
patrones de alimentación
ie
metabólicos.Bya que los datos no respaldan un patrón específico de macronutrientes.
5.14Los patrones de alimentación deben enfatizar los principios nutricionales clave (inclusión de vegetales sin
almidón, frutas enteras, legumbres, proteínas magras, granos integrales, nueces y semillas, y productos
lácteos bajos en grasa o alternativas no lácteas) y minimizar el consumo de carne roja, bebidas azucaradas,
ss
c
dulces, granos refinados, alimentos procesados y ultraprocesados en personas con prediabetes y diabetes.B
5.15Considere reducir la ingesta general de carbohidratos en adultos con diabetes para mejorar la glucemia, ya que este
enfoque puede aplicarse a una variedad de patrones de alimentación que satisfacen las necesidades y preferencias
individuales.B
No promueva el uso de
5.16Los profesionales de la salud deben preguntar sobre la ingesta de suplementos dietéticos y brindar
asesoramiento según sea necesario. No se recomienda la suplementación con micronutrientes (por ejemplo,
suplementos para ayudar en el control
vitaminas y minerales, como magnesio o cromo) o hierbas o especias (por ejemplo, canela y aloe vera) para
sA
micronutrientes, hierbas y otros
de la glucemia
obtener beneficios glucémicos.do
5.17Consejo en contrab-suplementación con caroteno, ya que existe evidencia de que es perjudicial para ciertas
ab
et
personas y no aporta ningún beneficio.B
Evite el consumo excesivo de alcohol
5.18Se recomienda a los adultos con diabetes y a aquellos en riesgo de padecer diabetes que consumen alcohol que no excedan los límites
diarios recomendados.BSe recomienda a los abstemios que no empiecen a beber alcohol, ni siquiera con moderación.
5.19Educar a las personas con diabetes sobre los signos, síntomas y autogestión de la hipoglucemia tardía después de
beber alcohol, especialmente cuando se utiliza insulina o secretagogos de insulina. Se debe enfatizar la
importancia de controlar la glucosa después de beber bebidas alcohólicas para reducir el riesgo de
hipoglucemia.B
5.20Aconsejar a las personas con diabetes que limiten el consumo de sodio a <2300 mg/día, según sea
Di
Limite el sodio y los alimentos con alto contenido de sal.
clínicamente apropiado.By que la mejor manera de lograrlo es limitando el consumo de alimentos
procesados.B
bebidas
5.21Aconseje a las personas con prediabetes y diabetes que se recomienda beber agua en lugar de bebidas
a
Recomiendo el agua sobre otros
endulzadas nutritivas y no nutritivas.A
er
ic
5.22Aconseje a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes que se pueden utilizar edulcorantes no
reducir la ingesta general de calorías y carbohidratos.B
5.23Examinar a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes para detectar la desnutrición, especialmente a
Am
Detección de desnutrición
nutritivos en lugar de productos endulzados con azúcar si se consumen con moderación y durante el corto plazo para
aquellas que se han sometido a cirugía metabólica.Ay aquellos que están siendo tratados con terapias farmacológicas para perder
peso.B
Estudios para clasificar y estudiar los patrones de
Una estrategia o método para orientar algunas de las
términos que a menudo se usan
nutrición. Algunos ejemplos de patrones de
elecciones. Los planes de alimentación se basan en el
indistintamente, pero son diferentes y
alimentación son el estilo mediterráneo, los
estilo de alimentación habitual del individuo y sus
relevantes para individualizar los planes de
enfoques dietéticos para detener la hipertensión
atención nutricional (84).
(DASH), los bajos carbohidratos, los vegetarianos y
©
Los planes y enfoques de alimentación son
• Patrón de alimentación, patrón dietético o patrón
los basados en plantas (84).
• Plan de alimentación/comidas (históricamente
preferencias alimentarias.
• Enfoque de plan de alimentación/comidas.Método
o estrategia para individualizar un patrón de
alimentación deseado y brindar herramientas
alimentario.La totalidad de los alimentos y bebidas
denominado dieta).Una guía individualizada
prácticas para desarrollar patrones de alimentación
consumidos durante un período de tiempo
para planificar cuándo, qué y cuánto comer
saludables. Entre los ejemplos de enfoques
determinado. Un patrón de alimentación puede
diariamente, completada por la persona con
dietéticos se incluyen el método del plato, la
atribuirse a un individuo, pero también es el
diabetes y el dietista registrado. El plan de
elección de carbohidratos, el conteo de
término que se utiliza en la nutrición de cohorte
alimentación podría incorporar un patrón de
carbohidratos y los enfoques conductuales
prospectiva y observacional.
alimentación combinado con
altamente individualizados (85).
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 5.2—Recomendaciones nutricionales específicas para cada macronutriente
Recomendaciones
Carbohidratos
5.24Enfatizar fuentes de carbohidratos mínimamente procesadas, ricas en nutrientes y con alto contenido de fibra (al menos 14 g de fibra por porción).
1.000 kcal).B
5.25Aconsejar a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo que reemplacen las bebidas azucaradas (incluidos los jugos de frutas)
con agua o bebidas bajas en calorías o sin calorías tanto como sea posible para controlar la glucemia y reducir el riesgo de
enfermedad cardiometabólica.By minimizar el consumo de alimentos con azúcar añadido que tienen la capacidad de desplazar
opciones alimentarias más saludables y ricas en nutrientes.A
5.26Independientemente de la clasificación de la diabetes, las personas tratadas con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 deben evitar
un patrón de alimentación cetogénica, recibir educación sobre los signos de cetoacidosis y los métodos de mitigación de riesgos y contar con
herramientas adecuadas para una medición precisa de cetonas (es decir, concentración séricab-hidroxibutirato) y se le indicará que evite el
ayuno y mantenga una terapia de insulina adecuada.mi
insulina y sus preferencias para optimizar la dosificación de insulina a la hora de comer.
n
5.27Proporcionar educación sobre el impacto glucémico de los carbohidratos,AGrasa y proteínaBAdaptado a las necesidades de cada individuo, su plan de
5.28Cuando se utilizan dosis fijas de insulina, se debe brindar educación a las personas sobre patrones consistentes de ingesta de
una mejora de la glucemia y reducir el riesgo de hipoglucemia.B
Proteínas
ti
carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad, teniendo en cuenta el tiempo de acción de la insulina, ya que puede resultar en
sc
ia
5.29Se aconseja a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes que incorporen más fuentes de proteínas de origen vegetal (por ejemplo,
frutos secos, semillas y legumbres) como parte de un patrón de alimentación general diverso para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.B
5.30Aconsejar a las personas con diabetes que consideren un plan de alimentación que enfatice elementos de un patrón de alimentación
mediterráneo, que es rico en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas y ácidos grasos de cadena larga como pescado graso, nueces y
semillas, para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.Ay mejorar el metabolismo de la glucosa.B
5.31Aconseje a las personas con diabetes y a aquellas en riesgo de padecer diabetes que limiten la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas saturadas (por ejemplo, carne
Grasas
sA
roja, productos lácteos enteros, mantequilla y aceite de coco) para ayudar a reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares.A
nueces, semillas y productos lácteos bajos
No existe un porcentaje ideal de calorías
en grasa y minimizar el consumo de carne
cualitativas (es decir, bajo, medio y alto contenido
roja, bebidas azucaradas, dulces, granos
de carbohidratos). El tiempo en el rango fue del 74
refinados y alimentos procesados y
% para el recuento de carbohidratos y del 70,5 %
ultraprocesados (88,89).
para las estimaciones cuantitativas del tamaño de
para las personas con diabetes. Por lo tanto, la
distribución de macronutrientes debe basarse en
una evaluación individualizada de los patrones de
alimentación, preferencias y objetivos metabólicos
La derivación a un dietista registrado y el apoyo
médica deben complementar y reforzar la
nutrición materna y neonatal brindando
orientación basada en evidencia que ayude a las
personas con diabetes a elegir alimentos
saludables que satisfagan sus necesidades
individuales y mejoren la salud general. En última
ric
instancia, se recomienda la educación nutricional y
sobre diabetes continua combinada con el apoyo
adecuado para implementar y mantener
Se compararon los tamaños de las comidas
las comidas. No se confirmó la no inferioridad para
continuo de este último son esenciales para evaluar el
el método cualitativo (92). Las tecnologías más
estado nutricional general de la persona con diabetes
nuevas (por ejemplo, las aplicaciones de teléfonos
y trabajar en colaboración con ella para crear un plan
inteligentes y el MCG) y la administración
de alimentación personalizado que se coordine y se
automática de insulina pueden disminuir la
alinee con el plan de tratamiento de estilo de vida
necesidad de un recuento preciso de
general, incluida la actividad física y el uso de
carbohidratos y permitir enfoques nutricionales
medicamentos. El uso de la toma de decisiones
personalizados (93,94).
an
Di
actuales. Los miembros del equipo de atención
b
provenientes de carbohidratos, proteínas o grasas
te
Planificación de comidas
compartida para seleccionar en colaboración un
Un ensayo clínico aleatorio determinó que dos
método para ejecutar el plan puede ser parte del
métodos de planificación de comidas (el método
proceso de atención nutricional.
del plato para diabéticos y el conteo de
carbohidratos) fueron eficaces para ayudar a
conductas saludables (82).
Enfoques y métodos de planificación de comidas y alimentación
lograr una mejor A1C (95). El método del plato
Pocos estudios comparativos han comparado
para diabéticos (96) es un método visual que se
diferentes enfoques alimentarios. En una revisión
utiliza comúnmente para proporcionar una guía
sistemática y un metanálisis del conteo de
básica de planificación de comidas para personas
carbohidratos frente a otras formas de
con diabetes tipo 1 y tipo 2. Este gráfico simple
asesoramiento sobre planificación de comidas (por
(que presenta un plato de 9 pulgadas) muestra
alimentación recomendados con mayor frecuencia
ejemplo, educación estándar, índice glucémico
cómo dividir los alimentos (la mitad del plato para
según la evidencia incluyen los patrones de
bajo y cantidades fijas de carbohidratos), no se
verduras sin almidón, un cuarto del plato para
alimentación mediterráneos, DASH, bajos en grasas,
observaron diferencias significativas en los niveles
proteínas y un cuarto del plato para
restringidos en carbohidratos, vegetarianos y veganos.
de A1C en comparación con la educación estándar
carbohidratos). El conteo de carbohidratos es una
Hasta que se fortalezca la evidencia sobre los
(90). En otro ECA, una herramienta simplificada de
habilidad más avanzada que ayuda a planificar y
beneficios de los diferentes patrones de alimentación,
conteo de carbohidratos basada en la respuesta
realizar un seguimiento de la cantidad de
los profesionales de la salud deben centrarse en las
glucémica individual no fue inferior al conteo de
carbohidratos que se consumen en las comidas y
dimensiones centrales comunes a los patrones
carbohidratos convencional en 85 adultos con
los refrigerios. Los métodos de planificación de
saludables: inclusión de verduras sin almidón, frutas
diabetes tipo 1 (91). En un ensayo cruzado
comidas deben personalizarse para cada
enteras, legumbres, cereales integrales,
aleatorizado, el conteo de carbohidratos y
individuo, incluida su capacidad numérica (95) y
Am
Las investigaciones confirman que una variedad de
patrones de alimentación son aceptables para el
tratamiento de la diabetes (50,78,86,87). La evidencia
sobre los patrones de alimentación se ha basado en
RCTs, estudios de cohorte prospectivos, revisiones
©
sistemáticas y metanálisis en red. Los patrones de
S91
S92
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Tabla 5.3—Comportamientos nutricionales a fomentar
Verduras, especialmente verduras sin almidón de color verde oscuro, rojo y naranja; frescas, congeladas o enlatadas con bajo contenido de sodio son opciones
vegetales aceptables.
Legumbres: frijoles secos, guisantes y lentejas.
Las frutas, especialmente las enteras, frescas, congeladas o enlatadas en su propio jugo (o sin azúcar agregada) son opciones de fruta aceptables.
integral. Cuando no sea culturalmente apropiado, céntrese más en el control de las porciones.
Alimentos con al menos 3 g de fibra por porción, lo que generalmente indica un alimento con mayor contenido en fibra.
El agua debe ser la bebida principal de elección.
ab
et
es
Alimentos integrales: cuando sea culturalmente apropiado, versiones integrales de alimentos de consumo habitual, como panes o pastas 100 % integrales y arroz
Para las personas que no prefieren el agua sola, las alternativas sin calorías son la siguiente mejor opción. Las opciones incluyen agregar rodajas de limón,
lima o pepino al agua; agua con gas sin calorías o aguas sin calorías saborizadas; bebidas carbonatadas sin calorías, etc.
Las proteínas de origen vegetal pueden incluir legumbres (por ejemplo, soja, frijoles pintos, frijoles negros, garbanzos, guisantes secos y lentejas), nueces y
Di
semillas.
Las carnes y las aves deben ser frescas, congeladas o enlatadas con bajo contenido de sodio y en formas magras (por ejemplo, pechuga de pollo y pavo molido).
de
Pescados grasos silvestres, saludables para el corazón, como el salmón, el atún, las sardinas y la caballa. Frescos, congelados o enlatados con bajo contenido de sodio son opciones aceptables.
Utilice hierbas (por ejemplo, albahaca, hinojo, menta, perejil, romero y tomillo) y especias (por ejemplo, canela, garam masala, jengibre, pimienta y cúrcuma) para condimentar los
de
ns
e
alimentos en lugar de sal o preparaciones que contengan sal.
Incorpore cebollas, ajo, apio, zanahorias y otras verduras como base para preparar diversas comidas caseras.
Cocine con aceite vegetal (por ejemplo, de canola y de oliva) en lugar de grasas con alto contenido de grasas saturadas (por ejemplo, mantequilla, manteca vegetal, manteca de cerdo y aceite de coco).
Preparar las comidas planificando las comidas de la semana, hacer las compras con una lista y cocinar en un día libre para tener comidas caseras listas para comer y
para recalentar esperando en el refrigerador o el congelador.
Nivel de alfabetización alimentaria. La alfabetización
alimentaria se refiere a la comprensión y el uso de
números y conceptos numéricos en relación con la
generalmente describe la competencia en
conocimientos y habilidades relacionados con los
3. Mantener el placer de comer ofreciendo
patrones de alimentación más allá de 1 año
mensajes sin prejuicios sobre las
(84,104,105). Sin embargo, en un estudio de
opciones alimentarias y, al mismo
alimentación RCT de 12 semanas cuidadosamente
tiempo, reduciendo o limitando ciertos
diseñado en 2022 entre adultos con prediabetes y
alimentos solo cuando lo indique la
diabetes tipo 2, una dieta cetogénica bien
evidencia científica.
formulada (20-50 g/día y manteniendo la proteína
ta
salud y la autogestión. La alfabetización alimentaria
do
un
i
Incluya a la familia o compañeros de habitación en la preparación de las comidas; comparta las responsabilidades de hacer las compras y cocinar.
4. Proporcionar a una persona con diabetes las
a -1,5 g/kg de peso corporal ideal/día, con el resto
aunque las definiciones específicas varían según las
herramientas prácticas para desarrollar
de la energía proveniente de la grasa) no mejoró
patrones de alimentación saludables en lugar
significativamente la A1C y aumentó el colesterol
de centrarse en macronutrientes,
LDL en comparación con una dieta mediterránea
micronutrientes o alimentos individuales.
baja en carbohidratos (105). Por lo tanto, aún
Es
alimentos que, en última instancia, afectan la salud,
ció
n
iniciativas (97,98).
Objetivos de la terapia nutricional para todas
las personas con diabetes
1. Promover y apoyar patrones de alimentación
oc
ia
saludables, haciendo hincapié en una variedad
quedan preguntas sobre el grado óptimo de
Carbohidratos
restricción de carbohidratos y los efectos a largo
Los estudios que examinan la cantidad óptima de
plazo de esos patrones de alimentación sobre la
ingesta de carbohidratos para personas con
enfermedad cardiovascular (ECV).
de alimentos ricos en nutrientes en porciones
diabetes no son concluyentes, aunque controlar la
adecuadas, contribuyendo a mejorar la salud
ingesta de carbohidratos es una estrategia clave
amplia gama de definiciones de un plan de
general y a:
para alcanzar los objetivos de glucosa en personas
alimentación bajo en carbohidratos son desafíos
con diabetes tipo 1 y tipo 2 (99,100).
importantes para la interpretación de los estudios de
As
• alcanzar y mantener los objetivos de peso
corporal
©
• alcanzar objetivos individualizados de glucemia,
presión arterial y lípidos
• retrasar o prevenir las complicaciones de
la diabetes
2. Abordar las necesidades nutricionales individuales en
En el caso de las personas con diabetes tipo 2, se
Los efectos de los cambios en el peso corporal y la
investigación con restricción de carbohidratos (106). La
ha descubierto que los patrones de alimentación bajos
reducción de peso suele ser un objetivo en muchos
en carbohidratos y muy bajos en carbohidratos
estudios sobre planes de alimentación bajos en
reducen la A1C y la necesidad de medicamentos para
carbohidratos, lo que complica la evaluación de la
reducir la glucosa (84,101–103). Las revisiones
contribución distintiva del patrón de alimentación
sistemáticas y los metanálisis de los RCT encontraron
(107-109). Como los estudios sobre planes de
función de las preferencias personales y culturales, la
que los patrones de alimentación restringidos en
alimentación bajos en carbohidratos generalmente
alfabetización en materia de salud y los conocimientos
carbohidratos, en particular los considerados muy
indican desafíos con la sostenibilidad a largo plazo
numéricos, el acceso a alimentos saludables, la
bajos en carbohidratos (<26 % de la energía total),
(101), es importante reevaluar e individualizar la guía
voluntad y la capacidad de realizar cambios de
fueron eficaces para reducir la A1C a corto plazo (<6
del plan de alimentación regularmente para aquellos
comportamiento y las barreras existentes al cambio.
meses), con menos diferencias en
interesados en este enfoque.
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
Los profesionales de la salud deben mantener
Estos tienen la capacidad de desplazar opciones
diferencias en la respuesta glucémica posprandial;
una supervisión médica constante de las personas
alimentarias más saludables y ricas en nutrientes y
por lo tanto, se recomienda un enfoque cauteloso
que siguen dietas con un contenido muy bajo de
aumentar la inflamación (115).
al aumentar las dosis de insulina para comidas
mixtas con alto contenido de grasas y/o proteínas
necesario ajustar la insulina y otros medicamentos
carga glucémica en personas con diabetes es
para abordar la hiperglucemia tardía que puede
para la diabetes para prevenir la hipoglucemia, y
compleja, a menudo con definiciones variables
ocurrir después de comer (50,123). Para las
será necesario controlar la presión arterial.
de alimentos con índice glucémico alto y bajo
personas que usan una bomba de insulina, una
Además, actualmente no se recomiendan dietas
(116-118). El índice glucémico clasifica los
función de bolo dividido (parte del bolo
con un contenido muy bajo de carbohidratos para
alimentos con carbohidratos en función de su
administrado inmediatamente y el resto durante
mujeres embarazadas o en período de lactancia,
respuesta glucémica posprandial, y la carga
un período de tiempo programado) puede
niños, personas con enfermedad renal o personas
glucémica considera tanto el índice glucémico
de los alimentos como la cantidad de
proporcionar una mejor cobertura de insulina para
con trastornos alimentarios o en riesgo de
padecerlos.
carbohidratos ingeridos. Los estudios han
encontrado resultados mixtos con respecto al
efecto del índice glucémico y la carga
precaución en quienes toman inhibidores del
glucémica en los niveles de glucosa en ayunas
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)
y A1C, y una revisión sistemática no encontró
debido al riesgo potencial de cetoacidosis (110,111). Se
ningún efecto significativo en la A1C (117),
han publicado numerosos informes de casos que
mientras que otras demostraron reducciones
ilustran que la cetoacidosis diabética (CAD) o la CAD
de la A1C del 0,15 % (116) al 0,5 % (106,119).
euglucémica pueden ocurrir en personas con diabetes
Sin embargo, más recientemente, un
tipo 1 y tipo 2 que usan inhibidores de SGLT2 en
metanálisis de grandes cohortes ($100.000
combinación con patrones de alimentación
participantes) informaron que cuando las
cetogénicos o muy bajos en carbohidratos. Además, se
personas consumían mayores cantidades de
debe evitar el consumo excesivo de alcohol cuando se
alimentos con un índice glucémico alto, había
toman inhibidores de SGLT2 (110).
una mayor incidencia de diabetes tipo 2 (riesgo
e
A
bajo de carbohidratos también deben utilizarse con
et
relativo 1,27 [IC del 95 % 1,21-1,34]; P <0,0001),
ECV total (1,15 [1,11–1,19]; P <0,0001), cáncer
Independientemente de la cantidad de
relacionado con la diabetes (1,05 [1,02–1,08];P
hacer hincapié en fuentes de carbohidratos de alta
=0,0010) y mortalidad por todas las causas
calidad, mínimamente procesados, ricos en
(1,08 [1,05–1,12];P < 0,0001) (118). Es
nutrientes y con un alto contenido de fibra. La
importante señalar que “índice glucémico bajo”
fibra dietética modula la composición de la
o “carga glucémica baja” es sinónimo de
Di
microbiota intestinal y aumenta la diversidad
ab
carbohidratos en el plan de alimentación, se debe
patrones de alimentación ricos en fibra.
A las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que
por dilucidar sobre el microbioma intestinal y las
toman insulina a la hora de comer se les debe ofrecer
ic
n
microbiana intestinal. Aunque todavía hay mucho
ad
ió
Los planes de alimentación con un contenido muy
s
La literatura sobre el índice glucémico y la
carbohidratos y reconocer que puede ser
comidas mixtas con alto contenido de grasas y/o
proteínas (124,125).
Las decisiones sobre la dosificación de insulina
deben confirmarse con un enfoque estructurado de
monitoreo de glucosa en sangre o CGM para evaluar
las respuestas individuales y guiar los ajustes de la
dosis de insulina. Controlar la glucosa 3 h después de
comer puede ayudar a determinar si se requieren
ajustes adicionales de insulina (es decir, aumentar o
detener el bolo) (124,125). Ajustar las dosis de insulina
para tener en cuenta las comidas ricas en grasas y/o
proteínas requiere la determinación de la ingesta de
nutrientes anticipada para calcular la dosis a la hora de
la comida. Se deben evaluar los conocimientos sobre
alimentos, la aritmética, el interés y la capacidad. Para
las personas con un programa diario fijo de insulina, la
planificación de las comidas debe enfatizar un patrón
de consumo de carbohidratos relativamente fijo con
respecto al tiempo y la cantidad, al tiempo que se
considera la acción de la insulina. La atención a las
señales de hambre y saciedad también ayudará con las
modificaciones de nutrientes a lo largo del día (50). La
mayoría de los sistemas de administración de insulina
automatizados disponibles comercialmente aún
requieren habilidades básicas de manejo de la
una educación integral y continua sobre el contenido
son ventajosas (112). Se recomienda a los niños y
nutricional y la necesidad de combinar la
adultos con diabetes que minimicen la ingesta de
administración de insulina con la ingesta de
carbohidratos refinados con azúcares añadidos,
carbohidratos. Para las personas cuyo horario de
grasas y sodio y que, en su lugar, se centren en los
comidas o consumo de carbohidratos es variable, es
carbohidratos de verduras, legumbres, frutas,
importante una educación regular para aumentar la
productos lácteos (leche y yogur) o alternativas no
comprensión de la relación entre la ingesta de
lácteas fortificadas y cereales integrales. Se
carbohidratos y las necesidades de insulina. Además,
recomienda a las personas con diabetes y a las
la educación sobre el uso de proporciones de insulina
proteínas por encima o por debajo de la cantidad
que corren riesgo de padecerla que consuman un
a carbohidratos para la planificación de las comidas
recomendada para el público en general
mínimo de 14 g de fibra/1000 kcal, y que al menos
puede ayudar a las personas a modificar de manera
(normalmente 0,8–1,5 g/kg de peso corporal/día o 15–
la mitad del consumo de cereales sean cereales
efectiva la dosis de insulina de una comida a otra para
20% de las calorías totales) mejore la salud, y la
integrales intactos, según laPautas alimentarias
mejorar el control de la glucemia (78,99). El consumo
investigación no es concluyente con respecto a la
para los estadounidenses, 2020-2025
de grasas y proteínas puede afectar la glucemia
cantidad ideal de proteína dietética para optimizar el
(76). La ingesta regular de suficiente fibra dietética
posprandial temprana y tardía (120), y parece tener
control de la glucemia o el riesgo de ECV (76,127). Por
se asocia con una menor mortalidad por todas las
una respuesta dependiente de la dosis (121,122). Los
lo tanto, los objetivos de ingesta de proteínas deben
causas en personas con diabetes, y estudios de
resultados de los estudios de alimentación con alto
individualizarse en función de los patrones de
cohorte prospectivos han encontrado que la
contenido de grasas y proteínas resaltan la necesidad
alimentación actuales. Algunas investigaciones han
ingesta de fibra dietética está inversamente
de insulina adicional para cubrir estas comidas; sin
demostrado que el manejo exitoso de la diabetes tipo
asociada con el riesgo de diabetes tipo 2 (113,114).
embargo, se necesita más investigación para
2 con planes de alimentación que incluyen niveles
Se desaconseja enfáticamente el consumo de
determinar la dosis óptima de insulina y la estrategia
ligeramente más altos de proteína (20–30%), lo que
bebidas azucaradas y productos alimenticios
de administración. Los resultados de estos estudios
puede contribuir a una mayor saciedad (128).
procesados con grandes cantidades de granos
también apuntan a una mejora en la glucemia
refinados y azúcares agregados (76), ya que
posprandial individual.
©
Am
én
enfermedades crónicas, las dietas ricas en fibra
diabetes, incluido el conteo de carbohidratos y la
comprensión del efecto de las proteínas y las grasas en
la respuesta de la glucosa posprandial (126).
Proteína
No hay evidencia de que ajustar la ingesta diaria de
Históricamente, se aconsejaban planes de alimentación
bajos en proteínas para personas con diabetes.
S93
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
enfermedad renal crónica (ERC) relacionada
Comparten una serie de características comunes,
(con albuminuria y/o tasa de filtración
incluido el consumo de frutas y verduras frescas,
(135–499 mg/dl [1,52–5,63 mmol/l]) (147).
glomerular estimada [TFGe] reducida); sin
cereales integrales, legumbres y frutos secos/semillas;
Consulte la Sección 10, “Enfermedad
embargo, la evidencia actual no sugiere que
aceite de oliva como principal fuente de grasa;
cardiovascular y manejo del riesgo”, para
las personas con ERC deban restringir la
cantidades bajas a moderadas de pescado, huevos y
obtener más información.
ingesta de proteínas a menos de la ingesta de
aves de corral; y azúcares añadidos limitados, bebidas
proteínas generalmente recomendada (129).
azucaradas, sodio, alimentos altamente procesados,
Sodio
No se recomienda reducir la cantidad de
carbohidratos refinados, grasas saturadas y carnes
En cuanto a la población general, se recomienda a
proteína dietética por debajo de la cantidad
grasas o procesadas.
las personas con diabetes que limiten su consumo
Se debe aconsejar a las personas con diabetes
diaria recomendada de 0,8 g/kg porque no
a
una estatina con hipertrigliceridemia residual
Ri
ca
nD
ia
bé
tic
S94
de sodio a <2300 mg/día (50,148). Se ha
altera las medidas de glucemia, las medidas de
que sigan las pautas para la población general en
demostrado que la ingesta de sodio media el
riesgo cardiovascular o la velocidad a la que
cuanto a la ingesta recomendada de grasas
metabolismo de la glucosa en varios estudios y
disminuye la TFGe y puede aumentar el riesgo
saturadas, colesterol y transgrasas (76). En un
afecta la TFGe, por lo que limitar la ingesta de
de desnutrición (129).
estudio de alimentación controlado, aleatorizado y
sodio es una estrategia valiosa para las personas
Cada vez hay más pruebas que sugieren que una
doble ciego de 12 semanas de duración entre 61
con diabetes con o sin enfermedad renal
mayor ingesta de proteínas vegetales y la sustitución
adultos con sobrepeso y obesidad, sin diabetes, se
(148,149). En su análisis post hoc del RCT DASH-
descubrió que una mayor ingesta de grasas
sodio, Morales-Alvarez et al. informaron que los
saturadas, en comparación con la de grasas
participantes asignados aleatoriamente al patrón
poliinsaturadas, aumentaba la deposición de grasa
de alimentación DASH bajo en sodio (que contiene
en el hígado (140). Una revisión sistemática y un
-1150 mg de sodio/día [50 mmol de sodio/día])
metanálisis de 2021 que incluyeron a más de 22
tuvieron un cambio en la TFGe de -3,10 mL/min/
de proteínas animales por proteínas vegetales se
asocian a un menor riesgo de mortalidad por todas las
causas y cardiovascular. Un metaanálisis de 13 ECA
mostró que la sustitución de proteínas animales por
proteínas vegetales produce pequeñas mejoras en la
A1C y la glucosa en ayunas en adultos con diabetes
tipo 2 (130). Una revisión sistemática y un metaanálisis
de 2023 de 13 ECA y 7 estudios de cohorte concluyeron
que hay pruebas limitadas que sugieren la sustitución
de proteínas animales por proteínas vegetales
basándose en un grado moderado de sesgo en los
observacional prospectivo de más de 11 000 adultos
que viven en la comunidad durante 22 años de
seguimiento informó que aquellos con una mayor
ingesta de alimentos vegetales y una menor ingesta de
alimentos animales tenían un menor riesgo de
menor contenido de grasas saturadas, un mayor
contenido de fibra y también favorecen la salud del
planeta (133).
(IC del 95%: -5,46 a -0,73) después de 4
reemplazar las grasas saturadas por otros
semanas en comparación con 3450 mg de
macronutrientes, como las grasas poliinsaturadas,
sodio/día (150 mmol de sodio/día) (150).
se asoció con una menor incidencia de ECV (141).
es reducir el consumo de alimentos procesados y
Además, a medida que se vayan reduciendo
ultraprocesados, que son los principales
progresivamente los alimentos ricos en grasas
contribuyentes a la ingesta de sodio. También
saturadas, se deben sustituir por alimentos ricos
puede resultar útil alentar a las personas a evitar
en grasas insaturadas y no por alimentos con
agregar sal a los alimentos y durante la cocción.
carbohidratos refinados (142).
Las recomendaciones sobre el consumo de sodio
La evidencia no respalda de manera
deben tener en cuenta la palatabilidad, la
concluyente la recomendación de suplementos
disponibilidad, la asequibilidad, la idoneidad
de n-3 (ácido eicosapentaenoico y ácido
clínica y la dificultad de lograr recomendaciones
docosahexaenoico) para todas las personas
de bajo contenido de sodio en un plan de
con diabetes para la prevención o el
alimentación nutricionalmente adecuado.
tratamiento de eventos cardiovasculares
(50,143). En individuos con diabetes tipo 2, dos
As
revisiones sistemáticas con ácidos grasos n-3 y
Grasas
La forma más fácil de limitar la ingesta de sodio
TransSe deben evitar las grasas saturadas.
oc
ia
diabetes (132). Las proteínas vegetales tienen un
1,73 m2
seguidos durante 9,8 años informaron que
ció
n
estudios de cohorte (131). Sin embargo, un estudio
500 participantes de un estudio prospectivo
Micronutrientes y otros
suplementos
n-6 concluyeron que los suplementos
A pesar de la falta de evidencia de los
dietéticos no mejoraron el manejo de la
beneficios de los suplementos dietéticos, los
glucemia (144,145). En el ensayo ASCEND (A
consumidores siguen tomándolos. Se estima
Study of Cardiovascular Events iN Diabetes), en
que hasta el 59% de las personas con diabetes
comparación con placebo, la suplementación
en los EE. UU. usan suplementos (151). Sin una
los patrones de alimentación, las preferencias y los
con ácidos grasos n-3 a una dosis de 1 g/día no
deficiencia subyacente, no existe ningún
objetivos metabólicos de cada individuo (50). El tipo de
produjo un beneficio cardiovascular en
beneficio de los suplementos a base de hierbas
grasas consumidas es más importante que la cantidad
personas con diabetes sin evidencia de ECV
u otros (es decir, vitaminas o minerales) para
total de grasas cuando se analizan los objetivos
(146). Sin embargo, los resultados del ensayo
las personas con diabetes (50,152).
metabólicos y el riesgo de ECV, y el porcentaje de
de reducción de eventos cardiovasculares con
No existe un porcentaje óptimo de calorías
provenientes de grasas para las personas con o en
riesgo de diabetes, y la distribución de
©
A
macronutrientes debe individualizarse de acuerdo con
La ley federal de los EE. UU. define
calorías totales provenientes de grasas saturadas debe
intervención de etilo de icosapento (REDUCE-
ampliamente los suplementos dietéticos como
ser limitado (76,134-136). Múltiples ECA que incluyen a
IT) encontraron que la suplementación con 4 g/
productos que tienen uno o más ingredientes
personas con diabetes tipo 2 han informado que un
día de ácido eicosapentaenoico puro redujo
dietéticos, incluidas vitaminas, minerales,
patrón de alimentación mediterráneo puede mejorar
significativamente el riesgo de eventos
hierbas u otros ingredientes botánicos,
tanto el control de la glucemia como los lípidos en
cardiovasculares adversos. REDUCE-IT incluyó
aminoácidos, enzimas, tejidos de órganos o
sangre (137-139). El patrón de alimentación
8.179 participantes, de los cuales más del 50%
glándulas, o extractos de estos (153). También
mediterráneo se basa en los hábitos alimentarios
tenían diabetes, y encontró una reducción
debe tenerse en cuenta que los suplementos
tradicionales de los países que bordean el mar
absoluta del 5% en eventos cardiovasculares
dietéticos no están regulados como otros
Mediterráneo. Aunque los estilos de alimentación
para individuos con ECV aterosclerótica
medicamentos de venta libre o con receta en
varían según el país y la cultura,
establecida ya tratados con
los EE. UU. (154). En combinación con la fuerte
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
Las opiniones sobre los suplementos dietéticos (tanto
En dietas bajas en calorías o carbohidratos, puede ser
Los edulcorantes no nutritivos (como los
positivas como negativas) pueden contribuir a la confusión
necesario tomar un multivitamínico (166).
productos endulzados con azúcar de caña o jarabe
de maíz con alto contenido de fructosa) pueden
del consumidor (155). Los consumidores también pueden
Alcohol
ser un sustituto aceptable de los edulcorantes
dietéticos de la Administración de Alimentos y
Se desconocen los efectos a largo plazo del
nutritivos (aquellos que contienen calorías, como
Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para encontrar
consumo de alcohol en las personas con diabetes.
el azúcar, la miel y el jarabe de agave) cuando se
información sobre los ingredientes utilizados en los
La Organización Mundial de la Salud declaró que
consumen con moderación (174). Los edulcorantes
suplementos dietéticos y cualquier medida adoptada por la
no existe una cantidad segura de consumo de
no nutritivos no parecen tener un efecto
agencia con respecto a ese ingrediente (156). No se
alcohol (167,168). Los riesgos asociados con el
significativo en el manejo de la glucemia (175,176)
recomienda la suplementación sistemática con
consumo de alcohol incluyen hipoglucemia y/o
y pueden reducir la ingesta total de calorías y
antioxidantes (como las vitaminas E y C) debido a la falta de
hipoglucemia retardada (en particular para
carbohidratos (174) siempre que las personas no
evidencia de eficacia y la preocupación relacionada con la
quienes utilizan insulina o terapias con
compensen con calorías adicionales de otras
seguridad a largo plazo. Según la declaración del Grupo de
secretagogos de insulina), aumento de peso e
fuentes de alimentos (50,177). Un metanálisis
trabajo de servicios preventivos de EE. UU. de 2022, los
hiperglucemia (para quienes consumen
reciente y una revisión sistemática de ECA no
daños de los suplementos dietéticos son b-Los beneficios
cantidades excesivas) (50,169). Se debe educar a
encontraron evidencia de que los edulcorantes no
del caroteno superan los beneficios para la prevención de la
las personas con diabetes sobre estos riesgos y se
ECV o el cáncer.b-El caroteno se asoció con un mayor riesgo
les debe alentar a que controlen la glucosa con
de cáncer de pulmón y mortalidad cardiovascular (157).
frecuencia antes y después de beber alcohol para
La vitamina D en el contexto de la diabetes ha
diabetes que consumen alcohol pueden seguir las
momento no se recomienda la suplementación
acuerdo conPautas alimentarias para los
universal con vitamina D para personas con
estadounidenses, 2020-2025 (76), que no
diabetes tipo 1 o tipo 2 sin deficiencia. Aunque los
promueve el consumo de alcohol en personas que
análisis post hoc del estudio prospectivo
actualmente no beben. Para reducir el riesgo de
aleatorizado sobre la vitamina D y la diabetes tipo
daños relacionados con el alcohol, los adultos
2 (D2d) y el estudio sobre prevención de la
pueden optar por no beber o beber con
diabetes y vitamina D activa (DPVD) y algunos
moderación limitando la ingesta a #2 bebidas al
metanálisis sugieren un posible beneficio en
día para los hombres o #1 bebida al día para las
poblaciones específicas (158-160), otros estudios
mujeres (una bebida equivale a una cerveza de 12
no han encontrado ningún beneficio o han
onzas, una copa de vino de 5 onzas o 1,5 onzas de
encontrado resultados mixtos (161-163). Además,
licor destilado) (76). Metanálisis recientes han
se recomienda encarecidamente adoptar hábitos
informado que la relación en forma de J
te
an
Di
previamente reconocida entre el consumo de
alimentación recomendados en este documento.
alcohol y los riesgos para la salud probablemente
Se necesitan investigaciones adicionales para
varía según el sexo, el estado de obesidad, la
definir las características individuales, los
genética y los comportamientos de consumo de
indicadores clínicos y las dosis adecuadas si la
alcohol (170,171). Una intervención psicoeducativa
suplementación con vitamina D podría beneficiar a
basada en la YMCA adaptada a personas con
las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y cuándo.
enfermedades crónicas, incluidos jóvenes de 14 a
No hay evidencia suficiente para respaldar
18 años con diabetes tipo 1, informó mejoras en
ric
de vida saludables, incluidos los patrones de
el uso rutinario de suplementos herbales y
los riesgos percibidos del consumo de alcohol. Es
micronutrientes, como la canela (164), la
importante destacar que también informaron una
curcumina (por ejemplo, la cúrcuma), el aloe
reducción del consumo de alcohol (172).
vera o el cromo, para mejorar la glucemia en
Am
cia
Existen evidencias contradictorias de revisiones
sistemáticas y metanálisis sobre el uso de NNS con
respecto al control del peso; algunos encuentran
beneficios para la pérdida de peso (179-181),
mientras que otras investigaciones sugieren una
sA
generado mucha investigación, pero en este
mismas pautas que las personas sin diabetes de
asociación con el aumento de peso (182,183). Esto
puede explicarse por la causalidad inversa y las
variables de confusión residuales (183). La adición
de NNS a los planes de alimentación no plantea
ningún beneficio para la pérdida de peso o la
reducción del aumento de peso sin restricción
energética (184). En una revisión sistemática y
metanálisis recientes que utilizaron bebidas
endulzadas bajas en calorías y sin calorías como
sustituto previsto de las bebidas endulzadas con
azúcar, se observó una pequeña mejora en el peso
corporal y los factores de riesgo cardiometabólico
sin evidencia de daño y tuvo una dirección de
beneficio similar a la observada con el agua (185).
Si bien los profesionales de la salud deben
promover el agua como la opción de bebida más
saludable, las personas con sobrepeso u obesidad
y diabetes también pueden usar una variedad de
productos endulzados sin calorías o bajos en
calorías para no sentirse privados (185).
Los profesionales de la salud deben alentar la reducción
de los alimentos y bebidas con azúcares añadidos y
promover la reducción de la ingesta total de azúcar y
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 (50).
La metformina está asociada con la deficiencia
nutritivos aumenten las enzimas hepáticas (178).
so
minimizar dichos riesgos. Las personas con
en
consultar el Directorio de ingredientes de suplementos
Edulcorantes no nutritivos y agua
calorías con o sin el uso de edulcorantes no edulcorantes.
Asegurar a las personas con diabetes que los edulcorantes
La FDA ha aprobado muchos edulcorantes no
no edulcorantes han sido sometidos a una evaluación
resultados del programa de prevención de la
nutritivos (NNS) (que contienen pocas calorías
exhaustiva de seguridad por parte de las agencias
diabetes (DPPOS), que sugiere que se debe
o ninguna; comúnmente denominados
reguladoras y que se controlan continuamente puede
considerar la realización de pruebas periódicas de
edulcorantes artificiales) para el consumo del
disipar la preocupación innecesaria por los posibles daños.
los niveles de vitamina B12 en personas que
público en general, incluidas las personas con
Los profesionales de la salud pueden evaluar
toman metformina, particularmente en aquellas
diabetes (50,173). Sin embargo, la seguridad y
periódicamente el uso individual de edulcorantes no
con anemia o neuropatía periférica (165) (ver
la función de los NNS siguen siendo motivo de
edulcorantes en función de la ingesta diaria aceptable
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
preocupación y confusión para el público.
(cantidad de una sustancia que se considera segura para
©
de vitamina B12 según un informe del Estudio de
tratamiento de la glucemia”).
Para algunas personas con diabetes que están
consumir cada día durante la vida de una persona) y
acostumbradas a consumir regularmente
recomendar moderación. Consulte la tabla de la FDA sobre
embarazadas o lactantes, adultos mayores, vegetarianos y
alimentos o bebidas endulzadas con azúcar (por
los niveles seguros de edulcorantes que se encuentra en
personas que siguen dietas muy estrictas.
ejemplo, refrescos regulares, jugos y otros)
Para poblaciones especiales, incluidas personas
S95
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
fda.gov/food/food-additives-petitions/
aspartame-and-other-sweeteners-food.
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Sin embargo, se recomienda cualquier magnitud de
Sólo moderadamente beneficioso, ya que
pérdida de peso. También debe tenerse en cuenta que
ayudó a mantener las mejoras de la salud
los beneficios clínicos de la pérdida de peso son
física, pero no las mejoras del metabolismo de
Control de peso
progresivos, y los objetivos de pérdida de peso más
la glucosa (210). Sin embargo, en otro ECA con
El control y la reducción de peso son
intensivos (es decir, 15%) pueden ser apropiados para
seguimiento clínico a largo plazo en el mundo
importantes para las personas con diabetes
maximizar el beneficio según la necesidad, la viabilidad
real de 10 años, Tomah et al. informaron
tipo 1, diabetes tipo 2 o prediabetes con
y la seguridad (193,194). La sostenibilidad a largo plazo
beneficios glucémicos duraderos en su cohorte
sobrepeso u obesidad. Para apoyar la pérdida
de la pérdida de peso sigue siendo un desafío (195).
con una pérdida de peso promedio de 7,7 ± 0,9
de peso y mejorar la A1C, los factores de riesgo
Los medicamentos pueden complementar la MNT para
kg (-6,9 ± 0,8 %) mantenida durante 10 años
de ECV y el bienestar en adultos con sobrepeso
apoyar la pérdida de peso, el mantenimiento de la
(211).
u obesidad y prediabetes o diabetes, los
pérdida de peso y mejorar los resultados
servicios de MNT y DSMES deben incluir un
cardiovasculares. Los medicamentos más nuevos (por
control del peso debe basarse en técnicas de
plan de alimentación individualizado que
ejemplo, los agonistas del receptor del péptido similar
entrevistas motivacionales (212), comenzando
resulte en un déficit de energía en
al glucagón 1 [AR GLP-1]) pueden ser más viables,
por preguntarle a la persona si quiere hablar
combinación con una mayor actividad física
afectar positivamente los resultados cardiovasculares y
sobre su peso. Los profesionales de la salud
(50). Los programas de intervención en el estilo
producir una reducción de peso más allá del 10-15%
nunca deben asumir que una persona con
de vida deben ser intensivos y tener un
(196-200). Para obtener más información sobre las
sobrepeso u obesidad quiere hablar sobre su
consideraciones nutricionales importantes para las
peso en una cita médica, especialmente si la
personas que se someten a una cirugía metabólica,
cita es por un problema aparentemente no
incluida la prevención de la desnutrición, consulte
relacionado (por ejemplo, dolor de espalda,
DESNUTRICIÓN, abajo.
que muchas personas no se dan cuenta de que
significativas en el exceso de peso corporal y
mejorar los indicadores clínicos. Los objetivos
de modificación de la conducta deben abordar
En individuos seleccionados con diabetes tipo
la actividad física, la restricción calórica, las
estrategias de control de peso saludable y la
motivación. Existe evidencia sólida y
moderada y sostenida puede retrasar la
retraso de la diabetes y comorbilidades
asociadas”) y es beneficiosa para el control de
la diabetes tipo 2 (ver Sección 8, “Obesidad y
control del peso para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo 2”).
corporal). El uso de enfoques centrados en la
saludable general que resulte en déficit de energía
persona para las conversaciones sobre el
y farmacoterapia y/o cirugía metabólica para
control del peso implica conocer a la persona
ayudar a lograr los objetivos de pérdida y
en el momento en que se encuentra en su vida
mantenimiento de peso, reducir la A1C y reducir el
y trabajar con lo que ella y su profesional de la
riesgo de ECV (188,201,202). Una revisión
salud acuerden que es el enfoque más
sistemática y un metanálisis recientes concluyeron
beneficioso. Se recomienda encarecidamente
que cuando la farmacoterapia para la obesidad se
la orientación de un RDN con experiencia en
incluye en los esfuerzos de intervención (sola o
entrevistas motivacionales y terapia
como parte de una intervención multifacética), las
neuromuscular para el control de la diabetes y
personas con obesidad pueden lograr una pérdida
el peso durante cualquier programa integral
de peso más significativa de -2,94 kg (P <0,0001)
de pérdida de peso estructurado.
Am
progresión de la prediabetes a la diabetes tipo
(203). Sin embargo, en algunas poblaciones, como
n
En el caso de la prediabetes, el objetivo de
pérdida de peso es de al menos un 3-7 % del peso
el riesgo de progresión a diabetes tipo 2. Junto con
el apoyo a hábitos de vida saludables, se puede
considerar la pérdida de peso asistida por
medicamentos para las personas en riesgo de
diabetes tipo 2 cuando sea necesario lograr y
mantener una pérdida de peso del 7-10 %
Además de las visitas de control médico de
los adultos del sur de Asia, las intervenciones
rutina, las personas con diabetes y prediabetes
tradicionales no han sido tan eficaces para
deben ser evaluadas durante los encuentros de
prevenir o remitir la diabetes tipo 2, por lo que
DSMES y MNT para detectar antecedentes de
esos grupos se beneficiarán de enfoques de
dietas y conductas alimentarias desordenadas
intervención más adaptados a su cultura (204).
pasadas o actuales. Caracterizar los esfuerzos
oc
ia
ció
corporal inicial, y una cantidad mayor para reducir
a menudo es secundario al exceso de peso
2, se debe considerar un plan de alimentación
ri
consistente de que una pérdida de peso
2 (82,186,187) (ver Sección 3, “Prevención o
be
te
s
seguimiento frecuente para lograr reducciones
El inicio de una conversación sobre el
nD
i
S96
pasados de una persona para perder peso y su
El sobrepeso y la obesidad son cada vez más
historial de peso corporal también puede ser muy
frecuentes en personas con diabetes tipo 1 y
útil. La terapia nutricional debe ser individualizada
plantean desafíos clínicos en relación con el
para ayudar a abordar la conducta alimentaria
tratamiento de la diabetes y los factores de
desadaptativa (p. ej., purgas) o cambios
riesgo de ECV (205,206). Al igual que en los
compensatorios en el plan de tratamiento médico
adultos con diabetes tipo 2, hay cierta
(p. ej., sobretratamiento de episodios
deben ser consideradas para intervenciones
evidencia de que los AR GLP-1 son útiles para
hipoglucémicos y reducción de la dosis de
conductuales que ayuden a establecer ejercicios
lograr la pérdida de peso entre las personas
medicamentos para reducir el hambre).
aeróbicos y de resistencia de rutina (186, 190,191),
con diabetes tipo 1, aunque con un mayor
(50) (verCONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNADA, abajo).
así como patrones de alimentación saludables. Se
riesgo de náuseas y cetosis (207).
Los trastornos alimentarios, los trastornos de la
(188,189) (consulte la Sección 8, “Obesidad y
control del peso para la prevención y el
tratamiento de la diabetes tipo 2”). Las personas
©
As
con prediabetes con un peso saludable también
ha demostrado que los servicios prestados por
Independientemente del tipo de diabetes,
alimentación y/o la alimentación alterada pueden aumentar
profesionales de la salud familiarizados con la
mantener la pérdida de peso es un desafío (208,209),
los desafíos para el control del peso y la diabetes. Por
diabetes y su manejo, como un RDN, son eficaces
pero tiene beneficios a largo plazo bien reconocidos.
ejemplo, la restricción calórica puede ser esencial para el
(81).
La fisiología del mantenimiento de la pérdida de peso
control de la glucemia y el mantenimiento del peso, pero
es compleja e involucra muchos factores hormonales,
los planes de alimentación rígidos y el seguimiento estricto
obesidad junto con diabetes tipo 2, se necesita una
psicosociales, conductuales y ambientales. Después de
de la ingesta de alimentos y/o el peso corporal pueden
pérdida de peso de al menos el 5 % para lograr
una pérdida de peso de al menos el 8 %, se informó
estar contraindicados para las personas que tienen un
resultados beneficiosos en el control de la
que una intervención posterior de "mantenimiento de
mayor riesgo de conductas alimentarias desadaptativas
glucemia, los lípidos y la presión arterial (192).
la pérdida de peso" fue
clínicamente significativas (213).
Para muchas personas con sobrepeso u
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
Una revisión y un metanálisis de ECA examinaron los
Se ha demostrado que tanto los reemplazos parciales
tipos más comunes de ayuno en estudios que duraron
como totales de comidas producen una mayor pérdida
diabetes, y las personas deben ser derivadas a un
de 2 a 52 semanas. Los autores concluyeron que la
de peso y mejoras en la A1C y la glucemia en ayunas
profesional de salud conductual calificado (1).
restricción intermitente de energía produce
en comparación con los planes de alimentación
reducciones pequeñas pero significativas en la
convencionales (219). Además, los reemplazos de
Ayuno no religioso
circunferencia de la cintura y la masa libre de grasa,
comidas se han utilizado en varios ensayos clínicos de
Las principales formas de ayuno no religioso
pero que, por lo demás, no eran superiores a las dietas
referencia, incluidos Look AHEAD (Action for Health in
son el ayuno intermitente o la alimentación
de restricción continua de energía (216). En general, la
Diabetes) (220), DiRECT (Diabetes Remission Clinical
con restricción de tiempo. Se trata de
alimentación restringida en el tiempo o el
Trial) (221) y PREVIEW (Prevention of Diabetes Through
estrategias populares para el control del peso
acortamiento de la ventana de alimentación se pueden
Lifestyle Intervention and Population Studies in Europe
adaptar a cualquier patrón de alimentación y se ha
and Around the World) (222). Los resultados de estos
demostrado que son seguros para adultos con
ensayos demostraron que los reemplazos parciales o
diabetes tipo 1 o tipo 2 (217). Las personas con
totales de comidas pueden ser una posible estrategia a
diabetes que toman insulina o secretagogos deben ser
corto plazo para la pérdida de peso.
monitoreadas médicamente durante el período de
Independientemente del patrón de alimentación
ayuno (218). Debido a la simplicidad del ayuno
específico o el plan de alimentación seleccionado, se
detalles sobre cómo se comparan las prácticas
de ayuno religiosas y no religiosas.
El ayuno intermitente es un término general que
incluye tres formas principales de alimentación
restringida: ayuno en días alternos (restricción
energética de 500 a 600 calorías en días alternos), la
necesita un seguimiento y apoyo a largo plazo de los
estas pueden ser estrategias útiles para las personas
miembros del equipo de atención de la diabetes para
con diabetes que buscan herramientas prácticas para
optimizar la autoeficacia y mantener los cambios de
habitual los otros cinco) y alimentación restringida en
el tiempo (restricción calórica diaria basada en una
comportamiento (85).
El uso de sustitutos parciales o totales de comidas
La crononutrición es una subespecialidad emergente de
e
en días consecutivos o no consecutivos con la ingesta
tic
o
intermitente y la alimentación restringida en el tiempo,
el manejo de la alimentación.
dieta 5:2 (restricción energética de 500 a 600 calorías
ab
é
es la ingesta de agua.Figura 5.1para más
Di
entre el ayuno no religioso y el ayuno religioso
de
y la glucosa. Una de las principales distinciones
s
Los trastornos alimentarios se identifican durante la
evaluación con cuestionarios específicos para la
es una estrategia adicional para la restricción
la nutrición y la biología que tiene como objetivo aumentar
la comprensión de cómo el momento de la ingesta de
preenvasados (barritas, batidos y sopas) que
alimentos afecta la salud metabólica (223). El metabolismo
pérdida de peso leve a moderada (pérdida del 3 al 8 %
contienen cantidades fijas de macronutrientes y
de la glucosa sigue un ritmo circadiano a través de la
desde el inicio) durante períodos cortos (8 a 12
micronutrientes. Pueden mejorar la calidad de los
variación diurna de la tolerancia a la glucosa y alcanza su
semanas) sin diferencias significativas en la pérdida de
nutrientes y el control de la glucemia y, en
punto máximo durante las horas del día cuando se
peso en comparación con la restricción calórica
consecuencia, reducir el tamaño de las porciones y la
consumen alimentos. Algunos estudios preliminares
continua (214,215). Un estudio sistemático de 2024
ingesta de energía. En un metanálisis que incluyó 17
muestran beneficios cardiometabólicos cuando los
estudios que incorporaron
alimentos se ingieren
ta
d
ou
ni
de
ns
energética. Los sustitutos de comidas son alimentos
ventana de tiempo de 8 a 15 h). Cada uno produce una
Hipoglucemia
oc
ia
ció
n
Es
Ayuno religioso e intermitente: diferencias y similitudes
La educación es esencial
• La deshidratación es posible en algunos tipos
-
AYUNO RELIGIOSO
• Duración y horario fijos
• Altos niveles de motivación intrínseca
©
As
• Riesgo de hiperglucemia al final de las horas de
ayuno con o sin cetoacidosis
riesgo
Evaluación de riesgos y
preayuno
AYUNO INTERMITENTE
• Duración y horario flexibles.
• Diferentes niveles de motivación intrínseca y extrínseca.
• Es poco probable que haya hiperglucemia ya que el motivo está
relacionado con la salud.
• Sin riesgo añadido de deshidratación.
Tratamiento
El ajuste es
requerido
Figura 5.1—Diferencias y similitudes del ayuno religioso e intermitente para personas con diabetes.
S97
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Algunos factores están relacionados con la
Medicamentos para la diabetes (230). La seguridad
alteraciones circadianas encontradas en trabajadores
naturaleza de la práctica del ayuno, otros están
de los inhibidores de SGLT2 se evaluó en varios
por turnos aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 (225).
relacionados con la diabetes y otros pueden
estudios durante el ayuno del Ramadán. Estos
Esta área de investigación en evolución actualmente
deberse a factores individuales. La Federación
estudios no mostraron cambios significativos en la
carece de evidencia concluyente, pero se anticipan
Internacional de Diabetes junto con la Alianza
función renal, las tasas de deshidratación o la
estudios futuros.
Internacional de Diabetes y Ramadán adoptaron
cetosis (238). Las pautas no recomiendan ningún
una calculadora de riesgo para los diversos
cambio en la dosis del inhibidor de SGLT2 durante
factores de riesgo (230,232). Se han publicado
el ayuno; sin embargo, desaconsejan iniciar el
varios estudios clínicos de diferentes países que
tratamiento con inhibidores de SGLT2 cerca del
evalúan la validez de la puntuación de riesgo de
comienzo de los días de ayuno para evitar la sed
ayuno y la facilidad de uso de la misma (232-235).
excesiva (230).Tabla 5.5Resume el efecto del ayuno
La acumulación de estos factores de riesgo
en diferentes opciones de tratamiento y el posible
proporciona una puntuación de riesgo como baja,
cambio en las dosis o el horario para las personas
moderada o alta (Tabla 5.4) (230) Si bien los
con diabetes.
Recomendaciones
5.32Utilice la evaluación integral de riesgos
previa al ayuno de la Federación Internacional
de Diabetes junto con la Alianza Internacional
para la Diabetes y el Ramadán para generar
una puntuación de riesgo para la seguridad
riesgos de las diferentes prácticas de ayuno
del ayuno religioso. Brinde educación centrada
religioso pueden variar, esta calculadora de
en el ayuno para minimizar los riesgos.B
riesgos proporciona una guía útil para otros
5.33Evaluar y optimizar el plan de tratamiento,
ayunos religiosos.
la dosis y el momento del tratamiento para las
Es muy importante educar antes del ayuno
personas con diabetes mucho antes del ayuno
sobre la importancia de aumentar la frecuencia
religioso para reducir el riesgo de
de los controles de glucosa en las personas
hipoglucemia, deshidratación, hiperglucemia
que desean ayunar. El momento de realizar los
y/o cetoacidosis.B
controles de glucosa también es especialmente
importante, ya que las últimas horas de ayuno
se asocian con frecuencia a aproximadamente
restringida en el tiempo son estrategias dietéticas
el 50 % de los episodios de hipoglucemia (236).
específicas para la restricción energética, el ayuno
Por lo tanto, evitar la actividad física intensa
religioso se ha practicado durante miles de años y
durante las últimas horas de ayuno parece ser
forma parte de muchas tradiciones religiosas. La
un enfoque sensato.
et
Aunque el ayuno intermitente y la alimentación
Durante el ayuno religioso, algunas personas
entre las diferentes religiones (226). Por ejemplo,
cambian sus hábitos alimenticios y comen en exceso
ib
duración, la frecuencia y el tipo de ayuno varían
los judíos se abstienen de cualquier ingesta
una vez concluido el ayuno. En muchas comunidades,
la comida consumida para romper el ayuno es rica en
Para los musulmanes, el ayuno del Ramadán dura
carbohidratos e incluye alimentos y bebidas con alto
un mes completo, durante el cual se requiere la
contenido de azúcares y grasas añadidas (230). De
abstinencia de cualquier alimento o bebida desde
hecho, en un estudio reciente sobre diabetes tipo 2, el
el amanecer hasta el anochecer (229). Las
16,5 % de las personas con diabetes que ayunaron
personas con diabetes que ayunan tienen un
durante el Ramadán informaron de niveles elevados
mayor riesgo de hipoglucemia, deshidratación,
de glucosa en sangre de >300 mg/dl. (>16,6 mmol/L)
hiperglucemia y cetoacidosis (230,231).
durante los días de ayuno (236). Se debe proporcionar
un ajuste individualizado de los líquidos y
asesoramiento sobre las comidas, haciendo hincapié
esencial para aumentar el nivel de seguridad
en una mayor ingesta de fibra y en la sustitución de los
(230,231). Se deben considerar varios factores de
azúcares añadidos por carbohidratos complejos para
riesgo para cada individuo que desee ayunar.
minimizar la hipoglucemia y la hiperglucemia, y
Am
La evaluación de riesgos previa al ayuno es
er
ica
nD
durante 25 horas durante el Yom Kippur (227,228).
Algunos de estos factores están relacionados con
haciendo hincapié en mantener una ingesta diaria
el tipo de ayuno, el tipo de diabetes y/o la persona.
adecuada de líquidos (237).
De hecho, los profesionales de la salud deben
ia
t
Ayuno religioso
i
consumido antes (224). De manera similar, las
La tecnología podría ser una herramienta
importante para mejorar la seguridad durante el
ayuno. Varios estudios han investigado el uso de
tecnología de monitoreo durante el ayuno de
Ramadán (por ejemplo, monitoreo instantáneo de
glucosa y CGM en tiempo real [rtCGM]) y han
confirmado que estas herramientas pueden
es
As
S98
El tratamiento antes y después del ayuno debe ser
ayudar a los grupos de alto riesgo que desean
ayunar, especialmente si se combinan con
educación centrada en el Ramadán (238-240).
Mientras tanto, el uso de bombas de insulina se ha
asociado con bajas tasas de hipoglucemia durante
el ayuno en personas con diabetes tipo 1. Las
tecnologías para la diabetes deben considerarse
un complemento útil para el cálculo de riesgos y/o
la planificación y educación nutricional durante el
ayuno religioso para personas con diabetes (230).
Desnutrición
La Organización Mundial de la Salud define la
desnutrición como “deficiencias, excesos o
desequilibrios en la ingesta de energía y/o
nutrientes de una persona”. La desnutrición
puede ocurrir en personas con distintos niveles
de peso, y la “doble carga” de la obesidad y la
desnutrición se reconoce cada vez más entre
quienes padecen enfermedades crónicas. La
desnutrición también es más probable que se
desarrolle en poblaciones que experimentan
pobreza y en grupos de mayor edad (241). A
menudo, la desnutrición y la sarcopenia, que
es una afección de pérdida de masa corporal
magra combinada con una disminución de la
preguntar sobre cualquier ayuno religioso para
sensible a las diferencias culturales y personalizado.
fuerza y la funcionalidad entre los adultos
personas con diabetes y brindar educación y
mayores, se desarrollan simultáneamente
de la diabetes durante el ayuno religioso en diferentes
(242). Un metanálisis de 2022 examinó 45
días de ayuno es un factor importante a
religiones (230,231). En general, para las personas que
estudios que incluían a 12 237 adultos e
considerar. En el ayuno del Ramadán, una persona
planean ayunar durante muchas horas y durante
informó que el 18 % de las personas con
ayuna desde el amanecer hasta el anochecer
varios días consecutivos, la elección del tratamiento
diabetes tipo 2 tenían sarcopenia y que la A1C
durante un mes lunar (29 a 30 días). Es importante
debe priorizar los medicamentos con bajo riesgo de
aumentaba el riesgo (odds ratio 1,16; IC del 95
que el profesional de la salud evalúe
hipoglucemia. El riesgo de hipoglucemia durante el
%, 1,09-1,24) (243).
exhaustivamente estos factores de riesgo mucho
ayuno en personas que usan insulina, sulfonilureas y
antes de la fecha de ayuno, ya que algunos de
otros secretagogos de insulina es mayor que en
los AR GIP y GLP-1 duales y la cirugía
ellos son modificables. Algunos de estos factores
aquellas tratadas con otros tipos de fármacos.
metabólica para la pérdida de peso, que son
©
Existen recomendaciones específicas para el manejo
apoyo para adaptarse a su elección. El número de
de riesgo pueden modificarse.
Existe la preocupación de que los AR GLP-1 y
más comunes en algunas poblaciones con
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
La diabetes puede aumentar el riesgo de
Tabla 5.4—Elementos para el cálculo del riesgo y puntuación de riesgo sugerida para personas
desnutrición y sarcopenia (244,245). Esto es
Puntuación de riesgo
1. Clasificación y duración de la diabetes
• Diabetes tipo 1
• Diabetes tipo 2
1
2
2. Duración de la diabetes (años)
• Una duración de 10 años
• Una duración de <10 años
1
0
3. Presencia de hipoglucemia
• Hipoglucemia asintomática
• Hipoglucemia grave reciente
• Hipoglucemias múltiples semanales
• Hipoglucemia menos de una vez por semana
• Sin hipoglucemia
6.5
5.5
3.5
1
0
3
2.5
2
1.5
1
0,5
0
be
t
• Múltiples inyecciones diarias de insulina mixta
• Bomba de insulina/bolo basal
• Insulina mixta una vez al día
• Insulina basal
• Glibenclamida/gliburida
• Gliclazida de liberación modificada o glimepirida o repaglinida
• Otra terapia que no incluya sulfonilureas o insulina
ia
2
1
0
an
D
• DKA o HSH en los últimos 3 meses
• DKA o HSH en los últimos 6 meses
• DKA o HSH en los últimos 12 meses
• Sin DKA ni HSH
3
2
1
0
8. Complicaciones y comorbilidades de la enfermedad vascular periférica
• MVD inestable
• MVD estable
• Sin MVD
6.5
2
0
er
ic
9. Complicaciones renales y comorbilidades
• TFGe <30 ml/min/1,73 m2
• TFGe 30–45 mL/min/1,73 m2
• TFGe 45–60 mL/min/1,73 m2
• TFGe >60 mL/min/1,73 m2
6.5
4
3
0
Am
6.5
3.5
0
©
6.5
3.5
0
12. Trabajo físico
• Trabajo físico de alta intensidad
• Trabajo físico moderadamente intenso
• Sin trabajo físico
entrenamiento de resistencia (248), la ingesta
suficiente de proteínas y la detección de
sarcopenia y desnutrición en personas con
diabetes que están experimentando una
pérdida de peso significativa o rápida, ya que
podrían estar en riesgo de desnutrición. Si bien
no existe un único método mejor para detectar
tanto la desnutrición como la sarcopenia, hay
detectar cada afección respectiva, incluido el
Cuestionario simplificado de apetito nutricional
(SNAQ), la Herramienta de detección universal
de la desnutrición (MUST) y otros (249-251).
Recomendar un patrón de alimentación
saludable basado en alimentos integrales junto
con ejercicios regulares de entrenamiento de
fuerza para mantener la masa corporal magra
será de suma importancia para estos segmentos
de la población con diabetes (244) (ver Sección 8,
“Obesidad y control del peso para la prevención y
el tratamiento de la diabetes tipo 2”).
Inseguridad alimentaria y acceso a los alimentos
La inseguridad alimentaria es una condición
económica y social a nivel de los hogares que implica
un acceso limitado o incierto a alimentos adecuados
(252). En 2022, casi el 13 % de los estadounidenses
padecía inseguridad alimentaria (252), y la inseguridad
alimentaria afecta al 16 % de los adultos con diabetes,
en comparación con el 9 % de los adultos sin diabetes
(253). Existe una asociación bidireccional compleja
entre la inseguridad alimentaria y la diabetes
coexistente. La detección de la inseguridad alimentaria
debe realizarse en todos los niveles del sistema de
atención de la salud. Cualquier miembro del equipo de
atención de la salud puede detectar la inseguridad
considera que los hogares están en riesgo si
responden a una o ambas de las siguientes
afirmaciones como "a menudo es cierto" o "a veces es
cierto" (en comparación con "nunca es cierto") (254):
11. Fragilidad y función cognitiva
• Función cognitiva deteriorada o frágil
• > 70 años sin apoyo domiciliario
• Sin fragilidad ni pérdida de la función cognitiva.
profesionales de la salud deben fomentar el
alimentaria utilizando el Signo Vital del Hambre. Se
10. Embarazo*
• Embarazada no dentro de los objetivos glucémicos
• Embarazada dentro de los objetivos glucémicos
• No estoy embarazada
de minorías raciales y étnicas (246,247). Los
si
2
1
0
5. Tipo de tratamiento
7. Complicaciones agudas
hepáticas y obesidad, y entre las comunidades
es
As
• Niveles de A1C >9% (>75 mmol/mol)
• Niveles de A1C 7,5–9% (59–75 mmol/mol)
• Niveles de A1C <7,5% (<59 mmol/mol)
• Indicado pero no realizado
• Indicado pero realizado de forma subóptima
• Realizado como se indica
con enfermedades cardíacas, renales o
instrumentos individuales disponibles para
4. Nivel de manejo de la glucemia
6. Autocontrol de la glucosa
especialmente preocupante entre las personas
n
Elemento de riesgo
ti
con diabetes que buscan ayunar durante el Ramadán
4
2
0
• “Durante los últimos 12 meses, nos
preocupaba que se nos acabara la comida
antes de tener dinero para comprar más”.
• ““En los últimos 12 meses, la comida que
compramos simplemente no duró y no
teníamos dinero para comprar más”.
13. Experiencia previa del Ramadán
• Experiencia negativa en general
• Ninguna experiencia negativa o positiva
1
0
Continúa en la pág. S100
Si el resultado de la prueba es positivo para inseguridad
alimentaria, se deben hacer esfuerzos para derivar al
paciente a programas y recursos adecuados.
S99
S100 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Ejercicio de resistencia en días no
Tabla 5.4—Continuación
Elemento de riesgo
consecutivos.
Puntuación de riesgo
14. Horas de ayuno (varía según la ubicación geográfica en cuanto a la hora de salida y puesta del sol)
• $16 horas
• <16 horas
5.37Se recomienda entrenar la
flexibilidad y el equilibrio 2 o 3 veces por
1
0
semana para los adultos mayores con
diabetes. Se puede incluir yoga y tai chi
Las categorías de riesgo se definen de la siguiente manera: puntuación 0-3, riesgo bajo, el ayuno es
según las preferencias individuales para
probablemente seguro; puntuación 3,5-6, riesgo moderado, el ayuno es incierto; puntuación >6, riesgo alto,
aumentar la flexibilidad, la fuerza
el ayuno es probablemente inseguro. CAD, cetoacidosis diabética; eGFR, tasa de filtración glomerular
muscular y el equilibrio.do
estimada; EHH, estado hiperosmolar hiperglucémico; EMV, enfermedad macrovascular (cardíaca, cerebral o
periférica). *Las personas que están embarazadas o amamantando tienen derecho a no ayunar
5.38Para todas las personas con diabetes, evalúe
independientemente de si tienen diabetes o no. Adaptado de Hassanein et al. (230).
la actividad física inicial y el tiempo que pasan en
las poblaciones”, para obtener más información sobre
los determinantes sociales de la salud y cuestiones
relacionadas como la inseguridad alimentaria y el
acostarse y recostarse en silencio). Para las
actividad, fomente un aumento en las actividades
pantalla por motivos recreativos.do
5.35Aconseje a la mayoría de los adultos con
diabetes tipo 1doy diabetes tipo 2BRealizar
acceso a los alimentos.
personas que no cumplen con las pautas de
pasar tiempo sedentario, incluido el tiempo frente a una
150 minutos o más de actividad aeróbica de
físicas (por ejemplo, caminar, yoga, tareas
ii
Sección 1, “Mejorar la atención y promover la salud en
on
comportamientos sedentarios (es decir, sentarse,
domésticas, jardinería, natación y baile) por
encima del valor inicial.BSe recomienda
interrumpir el sedentarismo por un tiempo
ACTIVIDAD FÍSICA
repartidos en al menos 3 días a la semana, con
prolongado al menos cada 30 minutos para
no más de 2 días consecutivos sin actividad.
obtener beneficios en la glucemia.do
Recomendaciones
Duraciones más cortas (mínimo 75 minutos a
5.39Aconseje a los adultos y jóvenes
la semana) de entrenamiento de intensidad
tratados con farmacoterapia para el control
5.34Asesoramiento a jóvenes con diabetes
As
so
intensidad moderada a vigorosa por semana,
vigorosa o por intervalos pueden ser
del peso o cirugía metabólica que cumplir
suficientes para personas con mejor condición
con las recomendaciones de actividad
intensidad moderada o vigorosa, con
física.
física, y en particular los ejercicios de
actividades de fortalecimiento muscular y
5.36Asesoramiento a adultos con
diabetes tipo 1doy diabetes tipo 2B
participar en 2-3 sesiones/semana de
óseo al menos 3 días/semana, y limitar la
fortalecimiento muscular, puede ser
beneficioso para mantener la masa
corporal magra.mi
ia
b
cantidad de tiempo
es
tipo 1doo diabetes tipo 2Brealizar 60
minutos/día o más de actividad aeróbica de
Tabla 5.5—Cambios en la medicación durante el ayuno
Riesgo de hipoglucemia
an
D
Nombre del medicamento
Metformina, inhibidor de SGLT2,
Bajo
Inhibidor de DPP-4, GLP-1
comida principal.
agonista del receptor, acarbosa
Si se toma dos veces al día, dividir la
o pioglitazona
dosis entre las dos comidas.
Sulfonilurea de nueva generación
Bajo a moderado
ric
(glimepirida y gliclazida)
Generación anterior de
Moderado a alto
Am
©
Insulina prandial
Sin cambios
Si es una vez por semana, no hay cambio de horario.
Si se toma una vez al día, tómelo con la
Reducir la dosis si los niveles de glucosa están
comida principal.
dentro del rango objetivo individualizado y si
Si se toma dos veces al día, dividir la
no hay hipoglucemia o hiperglucemia al inicio
dosis entre las dos comidas.
del tratamiento.
Tomar a la hora de la comida principal.
Reemplazar con una sulfonilurea de nueva
sulfonilurea (gliburida)
Insulina basal
Dosis diaria total
Momento
Si se toma una vez al día, tómelo con la
generación o reducir la dosis en un 50%.
Moderado a alto
Para análogos basales de acción más prolongada
Elija la insulina con menor riesgo de
(glargina 300 o degludec), no es necesario cambiar
hipoglucemia de la clase. Reduzca la dosis
el horario.
entre un 25 y un 35 % si no está bien
Para otras insulinas basales, tómelas al
controlada.
comienzo de la comida después del ayuno.
Alto
A la hora de comer
Reducir la dosis de insulina en la
comida seguida del ayuno (35–50%).
Para las demás comidas, la dosis de insulina debe
coincidir con la ingesta de carbohidratos.
Insulina mixta e insulina
coformulaciones
Alto
Si se toma una vez al día, tómelo con la
Reducir la dosis de insulina en la
comida principal.
comida seguida del ayuno (35–50%).
Si se toma dos veces al día, divida la
Para el resto de comidas no cambiar la dosis.
dosis entre las dos comidas.
DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; GLP-1, péptido similar al glucagón 1; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2.
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
La actividad física incluye todo movimiento que
Ejercicio regular para las personas con diabetes
Se ha demostrado que la modificación de la
aumenta el uso de energía y es una parte
tipo 1 (261). El entrenamiento físico en la diabetes
nutrición y el aumento del ejercicio en
importante del plan de manejo de la diabetes. El
tipo 1 también puede mejorar varios marcadores
adolescentes con riesgo de diabetes tipo 2
ejercicio es una forma más específica de actividad
importantes como el nivel de triglicéridos, el
reducen el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
física que está estructurada y diseñada para
colesterol LDL, la circunferencia de la cintura y la
(271). En general, los jóvenes con diabetes tipo 1
mejorar la condición física. Tanto la actividad física
masa corporal (262).
se benefician de la actividad física, y los
como el ejercicio son importantes. Se ha
Se ha demostrado que las intervenciones de
metanálisis han demostrado una asociación
ejercicio estructurado de al menos 8 semanas
significativa entre la actividad física y una menor
glucosa en sangre, reduce los factores de riesgo
reducen la A1C en un 0,66 % en personas con
A1C (272). Por lo tanto, se debe recomendar un
cardiovascular, contribuye a la pérdida de peso y
diabetes tipo 2, incluso sin un cambio significativo
estilo de vida activo a todos los niños y
mejora el bienestar (255). La actividad física es
en el IMC (263). En adultos con diabetes tipo 2, los
adolescentes con diabetes tipo 1 y tipo 2 (273). Los
importante para la población general, así como
niveles más altos de intensidad del ejercicio se
jóvenes con diabetes tipo 1 que realizan más
para las personas en riesgo de padecer diabetes o
asocian con mayores mejoras en la A1C y en la
actividad física pueden tener mejores resultados
aptitud cardiorrespiratoria (264); las mejoras
de salud y una mejor calidad de vida relacionada
la prevención de las complicaciones de la diabetes
en las personas con diabetes tipo 2. Muchas
personas con diabetes tipo 2 no cumplen con los
niveles recomendados de actividad física (150 min/
semana). La medición objetiva mediante
acelerómetro en 871 personas con diabetes tipo 2
mostró que el 44,2%, el 42,6% y el 65,1% de las
personas blancas, afroamericanas e hispanas,
respectivamente, cumplieron con el umbral de
actividad física recomendado (256). Un ensayo
clínico aleatorizado en 1.366 personas con
pérdida de peso también se han asociado con un
menor riesgo de insuficiencia cardíaca (265). Otros
beneficios incluyen la desaceleración del deterioro
de la movilidad entre las personas con diabetes y
sobrepeso (266).
La actividad física y el ejercicio deben
recomendarse y prescribirse a todas las personas
que corren riesgo de padecer diabetes o la
padecen, como parte del tratamiento de la
glucemia y la salud general, a menos que exista
una contraindicación. Las recomendaciones y
actividad física con mensajes de texto y apoyo
telefónico, que mostró una mejora en el recuento
diario de pasos a los 12 meses en comparación
con el grupo de control, pero esto no se mantuvo
a los 48 meses (257). Otro ensayo clínico
precauciones específicas variarán según el tipo de
diabetes, la edad, la actividad física y la presencia
de complicaciones de salud relacionadas con la
diabetes. Las recomendaciones deben adaptarse
ab
prediabetes combinó una intervención de
para satisfacer las necesidades específicas de cada
individuo (267), y se pueden utilizar diferentes
aleatorizado, que incluyó a 324 personas con
estrategias en poblaciones específicas para
Di
prediabetes, mostró un aumento de la actividad
física a las 8 semanas con mensajes de texto de
apoyo, pero a las 12 semanas no hubo diferencias
aumentar la participación en la actividad física
(268). Además, los planes de actividad física y
ejercicio pueden modificarse o adaptarse para que
rc
an
entre los grupos (258). Es importante que los
sostenidas en la aptitud cardiorrespiratoria y la
equipos de gestión de la atención de la diabetes
comprendan la dificultad que tienen muchas
personas para alcanzar los objetivos de actividad
física recomendados e identifiquen enfoques
individualizados para mejorar la actividad física y
ño
el logro de los objetivos de ejercicio, que pueden
tener que cambiar con el tiempo.
con la salud (274,275). Se recomienda a los jóvenes
que limiten la cantidad de tiempo que pasan como
sedentarismo, incluido el tiempo recreativo frente
a la pantalla, a menos de 2 h por día (276,277).
ci
un papel específico en el manejo de la glucosa y en
Consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”,
para obtener más detalles.
Frecuencia y tipo de actividad física
ss
con diabetes establecida. El ejercicio desempeña
en
demostrado que el ejercicio mejora los niveles de
se adapten mejor al nivel de condición física del
individuo, que puede variar debido a la
discapacidad u otras complicaciones. Las personas
con diabetes pueden beneficiarse de un enfoque
basado en el trabajo en equipo, que incluya
trabajar con un fisiólogo del ejercicio, un
fisioterapeuta o un entrenador personal, entre
otros, cuando esté disponible y sea asequible
En el caso de todas las personas con diabetes, se debe
evaluar la actividad física inicial y el tiempo que pasan
en comportamientos sedentarios. Se debe alentar a las
personas que no cumplen con las pautas de actividad a
que aumenten la actividad física (por ejemplo,
caminar, yoga, tareas domésticas, jardinería, natación
y baile) por encima de la actividad inicial (278). Los
profesionales de la salud deben aconsejar a las
personas con diabetes que realicen ejercicios
aeróbicos y de resistencia con regularidad (267). Los
episodios de actividad aeróbica deben durar al menos
10 minutos, con el objetivo de -30 minutos/día o más la
mayoría de los días de la semana para los adultos con
diabetes tipo 2. Se recomienda hacer ejercicio a diario,
o al menos no dejar pasar más de 2 días entre las
sesiones de ejercicio, para disminuir la resistencia a la
insulina, independientemente del tipo de diabetes
(279,280). Un estudio en adultos con diabetes tipo 1
encontró una relación inversa dosis-respuesta entre
los episodios de actividad física informados por los
propios participantes por semana y la A1C, el IMC, la
hipertensión, la dislipidemia y las complicaciones
(269). La declaración de posición de la ADA
relacionadas con la diabetes, como la hipoglucemia, la
aeróbica se asocian con riesgos de mortalidad
“Actividad física/ejercicio y diabetes” analiza la
CAD, la retinopatía y la microalbuminuria (281), y una
cardiovascular y general sustancialmente menores
evidencia de los beneficios del ejercicio en
mayor actividad física reduce el riesgo de mortalidad
tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 y ofrece
en personas con diabetes tipo 1 (260). Con el tiempo,
tipo 2 (259). Un estudio observacional prospectivo
recomendaciones específicas (267).
las actividades deben progresar en intensidad,
se
Los volúmenes moderados a altos de actividad
©
de adultos con diabetes tipo 1 sugirió que
frecuencia y/o duración hasta al menos 150 min/
mayores cantidades de actividad física llevaron a
semana de ejercicio de intensidad moderada. Los
una reducción de la mortalidad cardiovascular
Ejercicio y juventud
adultos capaces de correr a 6 mph (9,7 km/h) durante
después de un tiempo medio de seguimiento de
Se debe alentar a los jóvenes con diabetes o
al menos 25 min pueden beneficiarse suficientemente
11,4 años para personas con y sin enfermedad
prediabetes a realizar actividad física regular, que
de duraciones más cortas de actividad de intensidad
renal crónica (260). También hay datos
incluya al menos 60 minutos de actividad aeróbica
vigorosa o entrenamiento por intervalos (75 min/
considerables sobre los beneficios para la salud (p.
moderada a vigorosa todos los días y actividades
semana) (267). Muchos adultos, incluidos la mayoría
ej., mayor aptitud cardiovascular, mayor fuerza
de fortalecimiento de los músculos y los huesos al
con diabetes tipo 2,
muscular y mejor sensibilidad a la insulina) de
menos 3 días a la semana (270). Programas de
ejercicio estructurados que promuevan
S101
S102 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Es posible que no puedan o no quieran
La actividad física y evitar períodos prolongados de
realizado entre el 65% y el 90% del VO2máx.2 pico
participar en un ejercicio tan intenso y deban
sedentarismo pueden ayudar a prevenir la diabetes
(una medida de la capacidad aeróbica máxima) o
realizar ejercicio moderado durante la
tipo 2 en las personas en riesgo y también pueden
75% y 95% de la frecuencia cardíaca máxima
duración recomendada.
ayudar en el control de la glucemia en las personas
durante 10 s a 4 min con 12 s a 5 min de
con diabetes (289,290).
recuperación activa o pasiva. El HIIT es una
Se recomienda que los adultos con diabetes
participen en 2 o 3 sesiones por semana de
Una revisión sistemática y un metanálisis
modalidad potencialmente eficiente en términos
ejercicios de resistencia en días no
descubrieron que una mayor frecuencia de
de tiempo que puede generar adaptaciones
consecutivos (282). Aunque un entrenamiento
actividad física regular en el tiempo libre era más
fisiológicas y metabólicas significativas para
de resistencia más pesado con pesas libres o
eficaz para reducir la A1C (291). Una amplia gama
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (298,299). Las
máquinas de pesas puede mejorar la glucemia
de actividades, incluido el yoga, el tai chi y otros
intensidades más altas de entrenamiento aeróbico
y la fuerza (283,284), se recomienda el
tipos, pueden afectar significativamente la A1C, la
generalmente se consideran superiores al
entrenamiento de resistencia de cualquier
flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio
intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio
entrenamiento de baja intensidad (300). El HIIT
(255,292–294). Los ejercicios de flexibilidad y
y la capacidad de participar en actividades de
reduce la A1C y el IMC y mejora los niveles de
equilibrio pueden ser particularmente importantes
la vida diaria a lo largo de la vida. Los
aptitud física en personas con diabetes tipo 2.
en adultos mayores con diabetes para el
profesionales de la salud deben ayudar a las
mantenimiento del rango de movimiento, la fuerza
Debido a que el HIIT puede conducir a aumentos
personas con diabetes a establecer metas
y el equilibrio (267) (Figura 5.2).Existe evidencia
graduales para alcanzar las metas de ejercicio
sólida de que las intervenciones de ejercicio en
recomendadas. A medida que las personas
personas con diabetes tipo 2 mejoran la
intensifican su programa de ejercicios, puede
depresión, la A1C y el bienestar psicosocial general
estar indicado un control médico para
(295).
Recientemente, se ha incrementado el uso
o
ii
Los ensayos clínicos han aportado pruebas sólidas
del valor de reducción de la A1C del
Tanto la farmacoterapia para el control del
entrenamiento de resistencia en adultos mayores
peso como la cirugía metabólica pueden
con diabetes tipo 2 (267) y de un beneficio aditivo
producir una disminución del peso corporal,
del ejercicio aeróbico y de resistencia combinados
que a menudo induce una pérdida de masa
en la reducción de la A1C en adultos con diabetes
grasa, así como una pérdida de masa corporal
tipo 2 (296). Si no está contraindicado, se debe
magra. Esto ha suscitado preocupación por la
animar a las personas con diabetes tipo 2 a
pérdida de masa muscular que, con el tiempo,
realizar al menos dos sesiones semanales de
conduce al desarrollo o empeoramiento de la
ejercicio de resistencia (pesas libres, máquinas,
fragilidad y la obesidad sarcopénica (285). Un
bandas elásticas o peso corporal como
estudio demostró que, tras la interrupción de
resistencia), y cada sesión debe constar de al
la farmacoterapia para el control del peso con
menos una serie (grupo de movimientos de
ar-GLP-1 en personas obesas pero sin diabetes,
ejercicio repetitivos consecutivos) de cinco o más
la combinación de ejercicio supervisado y
ejercicios de resistencia diferentes que involucren
terapia con ar-GLP-1 fue más favorable para
los grandes grupos musculares (297).
Di
a
b
te
sA
de la farmacoterapia para el control del peso.
mantener el peso y la composición corporales
ric
necesitar usar la corrección del bolo (301) y se
recomienda a las personas con diabetes tipo 2 que
controlen la glucosa en sangre al comenzar el HIIT
sc
Actividad física y manejo de la
glucemia
ACTIVIDAD Y GESTIÓN GLUCÉMICA, abajo.)
ejercicio, las personas con diabetes tipo 1 pueden
(297). En la diabetes tipo 1, el HIIT reduce la A1C y
garantizar la seguridad y evaluar los efectos en
el control de la glucosa. (VerFÍSICO
transitorios en la hiperglucemia posterior al
los requisitos de insulina y mejora los perfiles de
riesgo cardiometabólico (299). Puede ocurrir
variabilidad en la glucosa con un mayor riesgo de
hipoglucemia tardía, por lo que se recomienda un
control cuidadoso de la glucosa durante y después
del HIIT (299).
Evaluación previa al ejercicio
Como se analiza más detalladamente en la Sección
10, “Enfermedad cardiovascular y gestión del
riesgo”, el mejor protocolo para evaluar a las
personas asintomáticas con diabetes para la
enfermedad de la arteria coronaria sigue sin estar
claro. El informe de consenso de la ADA “Screening
for Coronary Artery Disease in Patients With
Diabetes” (302) concluyó que no se recomiendan
las pruebas de rutina. Sin embargo, los
profesionales de la salud deben realizar una
historia clínica cuidadosa, evaluar los factores de
riesgo cardiovascular y estar atentos a la
En el caso de las personas con diabetes tipo
sola. Están surgiendo datos en personas con
1, la respuesta de la glucosa al ejercicio puede
diabetes y sobrepeso u obesidad. Se
variar, lo que puede derivar en hipoglucemia o
recomienda que se anime a las personas con
hiperglucemia. Esta variabilidad debe tenerse
al ejercicio informada o medida recientemente. Sin
diabetes a seguir las recomendaciones de
en cuenta al recomendar el tipo, la intensidad y
duda, se debe alentar a las personas con alto
actividad física, en particular las actividades de
la duración del ejercicio para una persona
riesgo a comenzar con períodos cortos de ejercicio
fortalecimiento muscular, para reducir la
determinada (261).
de baja intensidad y aumentar lentamente la
Am
en comparación con la terapia con ar-GLP-1
pérdida de masa magra (285).
A las personas en edad fértil con diabetes
presentación atípica de la enfermedad de la arteria
coronaria, como una disminución de la tolerancia
duración y la intensidad según lo toleren. Los
preexistente, en particular diabetes tipo 2, y
profesionales de la salud deben evaluar las
todas las personas, incluidas aquellas con
a aquellas en riesgo de padecer o que
condiciones que podrían contraindicar ciertos
diabetes, a reducir la cantidad de tiempo que
presenten diabetes mellitus gestacional se
tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como
pasan en estado sedentario (conductas de vigilia
les debe recomendar que realicen actividad
hipertensión no controlada, retinopatía
que requieren un bajo gasto de energía, como
física regular de intensidad moderada antes
proliferativa no tratada, neuropatía autonómica,
trabajar sentado frente a una computadora y
y durante sus embarazos, según lo toleren
hipotensión ortostática, neuropatía periférica,
mirar televisión), interrumpiendo los períodos de
(267).
deterioro del equilibrio y antecedentes de úlceras
©
La evidencia respalda que se debe alentar a
en los pies o pie de Charcot. La edad y el nivel de
actividad sedentaria (al menos cada 30 minutos)
poniéndose de pie brevemente, caminando o
Entrenamiento en intervalos de alta intensidad
actividad física anterior deben tenerse en cuenta al
realizando otras actividades físicas livianas
El entrenamiento en intervalos de alta intensidad (HIIT)
personalizar el plan de ejercicios.
(286-288). Participar en actividades de tiempo libre
implica ráfagas cortas de entrenamiento aeróbico.
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
Importancia de los hábitos físicos de 24 horas para la diabetes tipo 2
SENTARSE/INTERRUMPIR EL PERIODO DE SENTARSE PROLONGADO
SUDORACIÓN -ACTIVIDAD MODERADA A VIGOROSA-
• Limite el tiempo que pasa sentado. Interrumpir el tiempo que pasa sentado durante períodos
• Fomentar ≥150 min/semana de actividad física de intensidad moderada (es
decir, que utilice grupos musculares grandes, rítmica en
prolongados (al menos cada 30 minutos) con caminatas cortas y regulares o ejercicios de
naturaleza) O -75 min/semana de actividad de intensidad vigorosa
resistencia simples puede mejorar el metabolismo de la glucosa.
repartidas en ≥3 días/semana, con no más de 2
días consecutivos de inactividad. Suplemento
con dos a tres resistencias, flexibilidad,
y/o sesiones de equilibrio.
es
SENTARSE/DESCANSAR
ARRIBA PROLONGADA
SESIÓN
• Tan solo 30 minutos/semana de actividad
PASO A PASO
física de intensidad moderada
et
mejora los perfiles metabólicos.
• Un aumento de sólo
500 pasos/día es
asociado con
FÍSICO
FUNCIÓN
de cardiovascular
morbilidad y todo-
FORTALECIMIENTO
causar mortalidad.
• De 5 a 6 minutos
intensidad vivaz
Di
ab
TRANSPIRACIÓN
2-9% de reducción del riesgo
Función física/
fragilidad/sarcopenia
• La fragilidad
El fenotipo en la diabetes
caminar por día
tipo 2 es único,
equivale a ~4
A menudo abarca
obesidad junto
años de vida mayor
expectativa.
fragilidad física, en
de
PASO A PASO
24 HORAS
una edad más temprana. La
capacidad de las personas
con diabetes tipo 2 para
realizar tareas sencillas
na
ejercicios funcionales
DORMIR
Apunta a la coherencia,
similar al de aquellos que
tienen más de una década más.
ica
sueño ininterrumpido,
En la mediana edad es
Incluso los fines de semana.
CRONOTIPO
Impacto A1C.
er
Cantidad -Largo
--8 h) y corto
--6 h) dormir
duraciones negativas
Calidad -El sueño irregular produce niveles glucémicos
más bajos, probablemente influenciados por la mayor
FORTALECIMIENTO
El ejercicio de resistencia (es decir,
cualquier actividad que utilice el propio
CANTIDAD DE SUEÑO
peso corporal de la persona o trabaje contra una
resistencia) también mejora la sensibilidad a la
Am
prevalencia de insomnio, apnea obstructiva del sueño y
CALIDAD DEL SUEÑO
síndrome de piernas inquietas en personas con diabetes
tipo 2.
insulina y los niveles de glucosa; actividades
como el tai chi y el yoga también abarcan
Elementos de flexibilidad y equilibrio.
Cronotipo -Los cronotipos vespertinos (es decir, los noctámbulos: se acuestan tarde y
se levantan tarde) pueden ser más susceptibles a la inactividad y a niveles glucémicos
ció
temprano y se levantan temprano).
n
más bajos que los cronotipos matutinos (es decir, los madrugadores: se acuestan
Glucosa/
insulina
Sangre
presión
A1C
A1C
Lípidos
Físico
función
Depresión
Calidad
de la vida
-
-
-
-
-
-
-
PASO A PASO
-
-
-
-
-
-
-
SUDORACIÓN -ACTIVIDAD MODERADA A VIGOROSA-
-
-
-
-
-
-
-
FORTALECIMIENTO
-
-
-
-
-
-
-
DURACIÓN ADECUADA DEL SUEÑO
-
-
-
-
-
-
-
BUENA CALIDAD DEL SUEÑO
-
-
-
-
-
-
-
CRI ONOTIPOS/TIEMPOS CONSISTENTES
-
-
-
-
-
-
-
As
oc
ia
SENTARSE/INTERRUMPIR EL PERIODO DE SENTARSE PROLONGADO
©
IMPACTO DE LAS CONDUCTAS FÍSICAS EN LA SALUD CARDIOMETABÓLICA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 2
-Niveles más altos de mejora (función física, calidad de vida)-Niveles más bajos de mejora (glucosa/insulina, presión arterial, A1C, lípidos, depresión)
-No hay datos disponibles
-Flechas verdes= evidencia fuerte-Flechas amarillas= evidencia de fuerza media-Flechas rojas= evidencia limitada
Figura 5.2—Importancia de las conductas físicas de 24 horas para la diabetes tipo 2. Adaptado de Davies et al. (75).
según las necesidades de cada individuo. Aquellos que
Hipoglucemia
La dosis o el consumo de carbohidratos no se
presenten complicaciones pueden necesitar una
Para las personas que toman insulina y/o
ajustan a la sesión de ejercicio ni al efecto
evaluación más exhaustiva antes de comenzar un
secretagogos de insulina, la actividad física
posterior sobre la glucosa. Las personas que
programa de ejercicios (261).
puede causar hipoglucemia si el medicamento
siguen estas terapias pueden necesitar ingerir
S103
S104 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
carbohidratos si los niveles de glucosa previos al
Neuropatía periférica
ejercicio son <90 mg/dl (<5,0 mmol/l), dependiendo de
La disminución de la sensación de dolor y un umbral
si pueden reducir las dosis de insulina durante el
de dolor más alto en las extremidades pueden resultar
entrenamiento (como con una bomba de insulina o
en un mayor riesgo de daño cutáneo, infección y
una dosis reducida de insulina previa al ejercicio), la
destrucción de la articulación de Charcot con algunas
formas de ejercicio. Por lo tanto, se debe realizar una
hora del día en que se realiza el ejercicio y la
intensidad y duración de la actividad (261). En algunas
personas con diabetes, puede ocurrir hipoglucemia
después del ejercicio y durar varias horas debido al
aumento de la sensibilidad a la insulina. La
evaluación exhaustiva para garantizar que la
neuropatía no altere la sensación cinestésica o
propioceptiva durante la actividad física, en particular
en aquellos con neuropatía más grave. Caminar a una
intensidad moderada puede no conducir a un mayor
generalmente no se recomiendan medidas preventivas
de rutina para la hipoglucemia en estos casos. Las
actividades intensas, como el HIIT, en realidad pueden
aumentar los niveles de glucosa en lugar de reducirlos,
especialmente si la glucosa previa al ejercicio está
elevada (261). Debido a la variación en la respuesta
glucémica al ejercicio, a las personas con diabetes se
les debe enseñar a controlar los niveles de glucosa en
sangre y/o monitorear los valores de CGM durante y
prolongados (dependiendo de la intensidad y la
con neuropatía periférica que usan calzado adecuado
(306,307). Además, 150 minutos/semana de ejercicio
moderado mejoraron los resultados en personas con
neuropatía prediabética (308). Todas las personas con
neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y
examinarse los pies diariamente para detectar lesiones
de forma temprana. Cualquier persona con una lesión
en el pie o una llaga abierta debe restringirse a
actividades que no impliquen soportar peso.
Neuropatía autonómica
riesgo de lesiones o eventos adversos inducidos
por el ejercicio a través de una menor respuesta
información sobre la prevención y el manejo de la
cardíaca al ejercicio, hipotensión postural,
hipoglucemia.
alteración de la termorregulación, deterioro de la
As
glucémicos e hipoglucemia”, para obtener más
visión nocturna debido a una reacción papilar
Consulte la Sección 11, “Enfermedad renal
alterada y mayor susceptibilidad a la hipoglucemia
ric
Ejercicio en presencia de
complicaciones microvasculares
crónica y manejo de riesgos” y la Sección 12,
(309). La neuropatía autonómica cardiovascular
también es un factor de riesgo independiente de
muerte cardiovascular e isquemia miocárdica
silenciosa (310). Por lo tanto, las personas con
neuropatía autonómica diabética deben
a
“Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies”,
para obtener más información sobre estas
cannabis recreativo en ninguna forma.
Hace más de una década que el Cirujano General
ha establecido y publicado un vínculo causal entre
el tabaquismo y la diabetes (311). Los resultados
de estudios epidemiológicos, de casos y controles
y de cohortes proporcionan evidencia convincente
que respalda el vínculo causal entre el tabaquismo
y múltiples riesgos para la salud que pueden tener
un profundo efecto en la morbilidad y la
mortalidad de las personas con diabetes (311). Las
personas con diabetes que fuman y están
La neuropatía autonómica puede aumentar el
duración) (303). Consulte la Sección 6, “Objetivos
cetoacidosis diabéticamino utilizar
riesgo de úlceras en los pies o reulceración en aquellos
después del ejercicio, cómo comprender el efecto del
ejercicio sobre la glucosa y sobre los posibles efectos
formas de diabetes en riesgo de
in
tratamiento con insulina o secretagogos de insulina, y
5.42Asesorar a las personas con
diabetes tipo 1doy aquellos con otras
oc
it
hipoglucemia no es común en quienes no reciben
Identificación de uso, recomendación
y derivación para un tratamiento
combinado que consiste en
asesoramiento para dejar de fumar y
terapia farmacológica.A
someterse a una investigación cardíaca antes de
comenzar una actividad física más intensa que la
demostró que los niveles altos versus bajos de
que están acostumbradas.
et
complicaciones a largo plazo. Un metanálisis
actividad física se asociaron con una menor
expuestas al humo de segunda mano tienen un
mayor riesgo de complicaciones macrovasculares
(p. ej., enfermedad cardiovascular y vascular
periférica), complicaciones microvasculares (p. ej.,
enfermedad renal y deterioro visual),
empeoramiento de los resultados glucémicos y
muerte prematura en comparación con quienes
no fuman (312–315). Los datos emergentes
sugieren que el tabaquismo tiene un papel en el
desarrollo de la diabetes tipo 2, y se ha
demostrado que dejar de fumar reduce
significativamente este riesgo con el tiempo (316).
La evaluación sistemática (en cada visita a cada
persona) y exhaustiva de todos los tipos de
consumo de tabaco es esencial para prevenir el
inicio del consumo de productos de tabaco y
promover el abandono del mismo. La evidencia
Enfermedad renal crónica
riesgos resumido 0,84 [IC del 95 % 0,77–0,92],n
La actividad física puede aumentar de forma aguda la
=7 y 0,62 [0,55–0,69],n =11) y menos
excreción urinaria de albúmina. Sin embargo, no hay
complicaciones microvasculares (0,76 [0,67–
evidencia de que el ejercicio de intensidad vigorosa
resulta en una reducción e incluso reversión de los
0,86],n =8) Los metanálisis de dosis-respuesta
acelere la tasa de progresión de la enfermedad renal
efectos adversos para la salud, además de un
mostraron que la actividad física estaba
crónica, y no parece haber necesidad de restricciones
aumento de la esperanza de vida de hasta una
asociada con un menor riesgo de
específicas del ejercicio para las personas con
década (317). Sin embargo, los datos muestran
complicaciones relacionadas con la diabetes
enfermedad renal crónica en general (305).
que la prevalencia del consumo de tabaco entre
A
Di
incidencia y mortalidad por ECV (cociente de
©
Si se presenta retinopatía diabética
proliferativa o retinopatía diabética no
significativos para todas las personas, lo que
los adultos con enfermedades crónicas se ha
incluso en niveles de actividad más bajos (304).
Retinopatía
demuestra que dejar de fumar tiene beneficios
DEJAR DE FUMAR: TABACO, CIGARRILLOS
ELECTRÓNICOS Y CANNABIS
mantenido persistentemente más alta que en la
población general, aunque con descensos
recientes en el tabaquismo en adultos de mediana
Recomendaciones
edad y mayores con diabetes (318). Numerosos
proliferativa grave, el ejercicio aeróbico o de
5.40Se recomienda a todas las personas con
ECA de gran tamaño han demostrado la eficacia y
resistencia de intensidad vigorosa puede
diabetes que no consuman cigarrillos ni otros
la relación coste-eficacia del asesoramiento
estar contraindicado debido al riesgo de
productos de tabaco ni cigarrillos electrónicos.A
intensivo y breve sobre el abandono del
desencadenar hemorragia vítrea o
5.41Pregunte a las personas con diabetes
tabaquismo, incluido el uso de líneas telefónicas
desprendimiento de retina (305). Puede ser
de manera rutinaria sobre el consumo de
para dejar de fumar e intervenciones basadas en
adecuado consultar con un oftalmólogo
cigarrillos u otros productos de tabaco.
Internet, para reducir el consumo de tabaco y
antes de iniciar un plan de ejercicio intenso.
mantener la abstinencia del tabaquismo (317,319).
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
a la dependencia de la nicotina, lo que confirma que
Tasas de abandono y tasas de abstinencia a largo
como terapia farmacológica para ayudar a dejar de
no existe ningún producto de tabaco seguro (330,331).
plazo (>6 meses) cuando se ofrecieron
fumar en adultos no embarazadas (320). Un análisis de
Se debe aconsejar a las personas con diabetes que
intervenciones para dejar de fumar a través de
datos secundarios del Estudio de evaluación de
eviten vapear y usar cigarrillos electrónicos, ya sea
clínicas de educación sobre diabetes,
eventos adversos en un estudio global sobre el
como una forma de dejar de fumar cigarrillos
independientemente de la motivación para dejar
abandono del hábito de fumar (EAGLES), un ensayo
combustibles o como una droga recreativa. Si las
de fumar al inicio (340). La mayor prevalencia en la
aleatorizado, doble ciego, triple simulación, controlado
personas usan cigarrillos electrónicos para dejar de
disponibilidad y el uso de productos de tabaco y
con placebo y con control activo, encontró que la
fumar, se les debe recomendar que eviten usar tanto
cannabis y el efecto sobre la salud de las personas
vareniclina era la farmacoterapia más eficaz para las
cigarrillos combustibles como electrónicos, y si usan
con diabetes resalta la necesidad de preguntar
personas con diabetes en comparación con el placebo
solo cigarrillos electrónicos, se les debe recomendar
sobre el uso de estos productos, educar a las
(321). Estos hallazgos respaldan la guía de 2020 de la
que tengan un plan para dejar de fumar también (319).
personas sobre los riesgos asociados y brindar
El aumento de la legalización y las múltiples
n
American Thoracic Society que recomienda la
ci
Las recomendaciones incluyen tanto asesoramiento
apoyo para dejar de fumar.
formulaciones de los productos de cannabis han
la dependencia del tabaco (322). Sin embargo, a pesar
dado lugar a una mayor prevalencia del uso de
de la eficacia de la terapia farmacológica y el
estos productos en todos los grupos de edad
asesoramiento, más de dos tercios de las personas
(332,333). El cannabidiol (CBD), que en su forma
que intentan dejar de fumar no reciben tratamiento
pura no tiene efectos psicoactivos, ha recibido
siguiendo las pautas basadas en la evidencia (317).
atención por sus posibles beneficios terapéuticos
5.43Se deben utilizar estrategias conductuales
en el tratamiento de la diabetes. Sin embargo, la
para apoyar el autocontrol de la diabetes y la
investigación no muestra ningún efecto notable en
participación en conductas saludables (por
ió
vareniclina como farmacoterapia de primera línea para
APOYO A COMPORTAMIENTOS POSITIVOS
PARA LA SALUD
Recomendación
ejemplo, tomar medicamentos, usar
diabetes tipo 2 que usan CBD (334). Los aumentos
tecnologías para la diabetes y participar en
control de la diabetes y el riesgo de nueva
significativos en las concentraciones de
actividad física y alimentación saludable) para
aparición de la enfermedad (323). Si bien el
tetrahidrocannabinol (THC) en los productos de
promover una calidad de vida y resultados de
aumento de peso después de dejar de fumar es un
CBD y el uso de productos cannabinoides
salud óptimos relacionados con la salud.A
problema identificado, los estudios han
psicoactivos adicionales, como el delta-8 THC, son
descubierto que un aumento de peso promedio de
motivo de especial preocupación (335). La mayoría
3 a 5 kg no necesariamente persiste a largo plazo
de estos productos actualmente no están
ni disminuye el beneficio cardiovascular sustancial
regulados por la FDA, y se han emitido
obtenido al dejar de fumar (316). Estos hallazgos
advertencias de salud pública con respecto a su
resaltan la necesidad de un tratamiento para dejar
uso (336). La FDA informa de efectos adversos
de fumar que aborde las necesidades de
relacionados con el delta-8 THC, algunos de los
alimentación y actividad física. Un estudio en
cuales pueden tener implicaciones para la salud de
personas con diabetes tipo 2 recién diagnosticada
las personas con diabetes (p. ej., vómitos) (336). Se
que fumaban encontró que dejar de fumar estaba
ha informado de un aumento específico del riesgo
asociado con una mejora de la microalbuminuria y
de cetoacidosis diabética asociada con el consumo
una reducción de la presión arterial después de 1
de cannabis en adultos con diabetes tipo 1 (337–
año (324).
339). La cetoacidosis diabética en personas con
ica
te
s
b
nD
ia
El aumento de peso después de dejar de fumar
A
los niveles de glucosa o insulina en adultos con
ha sido una preocupación relacionada con el
Dadas las asociaciones con los resultados glucémicos y
el riesgo de complicaciones futuras (341,342), los
profesionales del cuidado de la diabetes deben apoyar
a las personas con diabetes para que adopten
conductas que promuevan la salud (preventivas, de
tratamiento y de mantenimiento), que incluyen el
control de la glucosa en sangre, la toma de insulina y
medicamentos, el uso de tecnologías para la diabetes,
la realización de actividad física y la realización de
cambios nutricionales. Las estrategias conductuales
basadas en la evidencia y las intervenciones
multicomponentes, que incluyen entrevistas
diabetes tipo 1 que consumen cannabis se asocia
el uso y la disponibilidad de múltiples productos
con el síndrome de hiperémesis por cannabis, que
de nicotina no cigarrillos. La evidencia sobre el
se caracteriza por náuseas intensas, dolor
efecto de estos productos en la diabetes no es tan
abdominal y vómitos (337–339). Los criterios de
(344-346), resolución de problemas (7,345),
clara como la de los cigarrillos combustibles. Se
diagnóstico recomendados para el síndrome de
seguimiento o autocontrol de las conductas de salud
sabe que los productos de tabaco sin humo, como
hiperémesis por cannabis incluyen una glucemia
con o sin retroalimentación de un profesional de la
el tabaco para untar y masticar, plantean un
de 250 mg/dl, una brecha aniónica de 100 mg/dl y
salud (344-346) y facilitación de oportunidades de
mayor riesgo de ECV y cáncer oral (325,326). El
una concentración plasmática de 100 mg/dl.
apoyo social (344-346), ayudan a las personas con
Am
er
En los últimos años, ha habido un aumento en
motivacionales (343,344), activación (40),
establecimiento de metas y planificación de acciones
diabetes y a sus cuidadores o familiares a desarrollar
vapeo con cigarrillos electrónicos y dispositivos
relacionados ha ganado conciencia pública y
> 10, un suerob-nivel de hidroxibutirato de
rutinas de conductas de salud y superar las barreras a
popularidad debido a las percepciones de que el
> 0,6 mmol/L, un nivel de pH de 7,4 y un
la autogestión. Las estrategias de economía
uso de cigarrillos electrónicos es menos dañino
conductual (p. ej., incentivos financieros y exposición a
Los profesionales de la salud deben
información sobre normas sociales) muestran
productos de tabaco combustibles son claramente
considerar el síndrome de hiperémesis por
resultados mixtos en la promoción de conductas de
los más dañinos, los productos electrónicos no
cannabis en personas con diabetes tipo 1
salud; Sin embargo, tienden a mejorar la motivación y
deben caracterizarse como inofensivos, ya que se
con un pH de 7,4 y un bicarbonato >15
demostrar beneficios a corto plazo para el cambio de
han identificado riesgos para la salud con el uso
mmol/L en presencia de cetosis (339).
comportamiento (347). Las intervenciones de cambio
©
nivel de bicarbonato de 15 mmol/L (339).
que fumar cigarrillos comunes (327). Si bien los
que afectan los sistemas cardiovascular y
Los programas de educación sobre la diabetes ofrecen
de comportamiento de múltiples componentes tienen
respiratorio (328,329). Los hallazgos del estudio de
la posibilidad de llegar sistemáticamente a las personas con
la mayor eficacia para los resultados conductuales y
evaluación de la población sobre el tabaco y la
diabetes y hacerlas participar en los esfuerzos para dejar de
glucémicos (346,348). Para los jóvenes con diabetes,
salud (PATH) sugieren que los cigarrillos
fumar. Un ensayo aleatorizado por grupos encontró
los paquetes de intervención conductual basados en
electrónicos pueden contribuir
aumentos estadísticamente significativos en
la familia
S105
S106 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
y las intervenciones que abordan múltiples áreas de la vida
Diabetes” para obtener una lista de herramientas
Resultados. Los análisis de costos también han
de la persona (es decir, intervenciones multisistémicas)
de evaluación y detalles adicionales (1) y el Kit de
demostrado que las intervenciones de salud
demuestran beneficios para aumentar los
herramientas de salud conductual de la ADA para
conductual son enfoques efectivos y rentables
comportamientos de manejo y mejorar los resultados
cuestionarios y encuestas de evaluación
para la prevención de la diabetes (372).
glucémicos (349). Es importante destacar que la adaptación
(professional.diabetes.org/meetings/behavioral-
y la personalización de las estrategias de cambio de
healthtoolkit). En todas las Normas de atención, el
Cribado
comportamiento a las características y necesidades del
término amplio “salud conductual” se utiliza para
Los equipos de atención médica y las prácticas clínicas
individuo y la población son cruciales (350,351). Las
abarcar tanto1)compromiso con el
deben desarrollar e implementar protocolos de
estrategias de cambio de comportamiento de salud pueden
comportamiento de salud y factores relevantes y2)
detección psicosocial para garantizar el monitoreo
Preocupaciones sobre la salud conductual y
rutinario del bienestar psicosocial e identificar posibles
cuidados relacionados con la vida con diabetes.
preocupaciones entre las personas con diabetes,
conductual, CDCES, otros profesionales de la salud
capacitados (352,353) o trabajadores de salud comunitarios
calificados (345). Además, estos enfoques pueden
implementarse a través de herramientas de salud digitales
siguiendo las guías y recomendaciones publicadas
ambientales, sociales, familiares, conductuales y
(373–376). Los temas a detectar pueden incluir, entre
emocionales, influyen en la vida con diabetes y en la
otros, actitudes sobre la diabetes, expectativas para el
consecución de resultados óptimos en materia de
tratamiento y los resultados (especialmente
salud. Las personas con diabetes y sus familias o
relacionados con el inicio de un nuevo tratamiento o
cuidadores se enfrentan a desafíos complejos y
tecnología), estado de ánimo general y relacionado
multifacéticos a la hora de integrar el cuidado de la
con la diabetes, estrés y/o calidad de vida (p. ej.,
diabetes en la vida diaria (356). Los diagnósticos de
angustia por la diabetes, síntomas depresivos,
salud conductual clínicamente significativos son
síntomas de ansiedad y miedo a la hipoglucemia),
considerablemente más frecuentes en las personas
recursos disponibles (económicos, sociales, familiares
la diabetes deben recibir capacitación para usar estos
métodos de manera efectiva (por ejemplo, entrevistas
motivacionales) (355).
ATENCIÓN PSICOSOCIAL
so
cia
ció
(346,353,354). Finalmente, los profesionales del cuidado de
Los factores psicosociales, incluidos los factores
n
ser implementadas por profesionales de la salud
Recomendaciones
con diabetes que en las que no la padecen (357,358). El
y emocionales) y/o antecedentes psiquiátricos. Dadas
bienestar psicosocial es un componente fundamental
todas las personas con diabetes, con el
del cuidado y la autogestión de la diabetes. Los
diabetes (377,378), la detección de suicidio también
objetivo de optimizar la calidad de vida y
problemas psicológicos y sociales pueden interferir en
puede ser adecuada (379–381), similar a las
los resultados en materia de salud. Esta
la capacidad de una persona (359-361) o de la familia
declaraciones del Grupo de Trabajo de Servicios
atención debe integrarse con la atención
(361) para realizar tareas de cuidado de la diabetes y
Preventivos de EE. UU. con respecto al cribado para
médica de rutina y debe ser brindada por
afectar negativamente al estado de salud. Además de
algunos adolescentes y adultos en la población general
profesionales de la salud capacitados que
afectar a la capacidad de una persona para llevar a
(382,383). En la declaración de posición de la ADA
utilicen un enfoque colaborativo, centrado
cabo la autogestión, los diagnósticos de salud
“Atención psicosocial para personas con diabetes” (1)
en la persona y con base cultural.A
conductual se asocian con una menor estabilidad
se proporciona una lista de medidas de detección y
glucémica a corto plazo y un mayor riesgo de
evaluación apropiadas para la edad, y se han
mortalidad (358,362). Por lo tanto, se deben abordar
publicado directrices sobre la selección de
los síntomas psicológicos, tanto clínicos como
herramientas de detección, umbrales clínicos y
subclínicos.
frecuencia de detección (374,384).
problemas psicosociales, como angustia por
ni
b
diabetes, depresión, ansiedad, miedo a la
et
5.45Implementar protocolos de detección de
sA
5.44Se debe brindar atención psicosocial a
las tasas elevadas de suicidio entre las personas con
hipoglucemia y conductas alimentarias
desordenadas. Realizar pruebas de detección
Los profesionales de la salud que atienden a
al menos una vez al año o cuando haya un
pacientes con diabetes deben controlar y detectar de
cambio en la enfermedad, el tratamiento o las
forma rutinaria las inquietudes psicosociales de
circunstancias de vida.do
manera oportuna y eficiente y derivar a los servicios
psicosocial ocurren en el momento del diagnóstico de
Las oportunidades clave para la detección
apropiados (363,364). Varios profesionales de la salud
diabetes, durante las visitas de control programadas
pueden contribuir a la atención psicosocial según su
regularmente, durante las hospitalizaciones, con la
profesionales de la salud capacitados, idealmente
formación, experiencia, necesidad y disponibilidad
nueva aparición de complicaciones, durante
aquellos con experiencia en diabetes, para una
(353,365,366). Lo ideal sería que los profesionales de la
transiciones significativas en la atención, como de los
evaluación y tratamiento adicionales de los
salud conductual calificados con formación
equipos de atención pediátrica a los de atención para
síntomas de angustia por diabetes, depresión,
especializada y experiencia en diabetes se integraran o
adultos (385), en el momento de los cambios en el
tendencias suicidas, ansiedad, miedo a la
brindaran atención colaborativa como parte de los
tratamiento médico o cuando se identifican problemas
hipoglucemia relacionado con el tratamiento,
equipos de atención de la diabetes (367,368). Las
para alcanzar los objetivos de A1C, la calidad de vida o
trastornos alimentarios y/o capacidades
derivaciones para una evaluación y un tratamiento en
el autocontrol. Además, se sabe que los cambios
cognitivas. Esta atención psicosocial especializada
profundidad de las inquietudes psicosociales se deben
significativos en las circunstancias de vida y los SDOH
debe utilizar herramientas y enfoques de
hacer a dichos profesionales de la salud conductual
afectan la capacidad de una persona para
tratamiento estandarizados y validados adecuados
cuando esté indicado (369, 370). Una revisión
autocontrolar su diabetes. Por lo tanto, la detección de
a la edad.B
sistemática y un metanálisis mostraron que las
SDOH también debe incorporarse a la atención de
5.47Considere los factores de desarrollo y
intervenciones psicosociales mejoraron de manera
rutina (386). En circunstancias en las que otras
utilice herramientas validadas apropiadas para
modesta pero significativa la A1C y los resultados de
personas distintas de la persona con diabetes
la edad para la evaluación psicosocial en
salud conductual (371). Cabe señalar que la asociación
participan significativamente en el control de la
personas con diabetes.mi
entre los efectos sobre la A1C y la salud conductual fue
diabetes (por ejemplo, cuidadores o familiares), estos
limitada, y ninguna característica de la intervención
problemas deben ser monitoreados y tratados por
predijo un beneficio en ambos
profesionales apropiados (385,387).
©
Am
ric
5.46Cuando esté indicado, derivar al paciente a
profesionales de la salud conductual u otros
Consulte la declaración de posición de la ADA
“Atención psicosocial para personas con
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
Es preferible incorporar la evaluación y el
Salud conductual. Los enfoques terapéuticos
estandarizadas, validadas y apropiadas para la edad para el
tratamiento psicosocial en la atención de rutina a
exitosos incluyen terapias cognitivas conductuales
seguimiento y la detección psicosocial (1). La ADA
esperar a que se presente un problema específico
(369,390,391) y basadas en la atención plena (392).
proporciona acceso a herramientas para la detección de
o un deterioro del estado glucémico o psicológico
Consulte las secciones a continuación para
temas psicosociales específicos, como la angustia por la
(37,361). Los profesionales de la salud deben
obtener detalles sobre las intervenciones para
diabetes, el miedo a la hipoglucemia y otros.
identificar y derivar
problemas psicológicos específicos.
También se pueden utilizar herramientas
Los síntomas psicológicos relevantes para los profesionales de la salud conductual también pueden estar indicados en un profesional
La ADA ofrece una lista de profesionales de la
de manera que se puedan abordar de manera más
files/media/
salud conductual que tienen experiencia
eficaz, incluso en ausencia de evaluaciones
ada_mental_health_toolkit_catalogs.pdf.
especializada o que han recibido educación sobre
psicosociales positivas, como las intervenciones que
Información adicional sobre temas de detección
cuestiones psicosociales y conductuales
psicosocial específicos del desarrollo está
relacionadas con la diabetes en el Directorio de
disponible en la Sección 14, “Niños y
profesionales de salud mental de la ADA
adolescentes”, y la Sección 13, “Adultos mayores”.
(professional.diabetes.org/ada-mental-health-
Los profesionales de la salud también pueden usar
providerdirectory). Lo ideal sería que los
preguntas verbales informales, por ejemplo,
profesionales de la salud conductual estuvieran
preguntando si ha habido cambios persistentes en
integrados en los entornos de atención de la
el estado de ánimo durante las últimas 2 semanas
diabetes. En reconocimiento de los recursos
o desde la última cita de la persona y si la persona
limitados de salud conductual y para optimizar la
puede identificar un evento desencadenante o un
disponibilidad, otros profesionales de la salud que
cambio en las circunstancias. Los profesionales de
hayan recibido capacitación en intervenciones de
la atención de la diabetes también deben
salud conductual también pueden brindar esta
preguntar si existen barreras nuevas o diferentes
atención psicosocial especializada (365,367,388).
para el tratamiento y el autocontrol, como sentirse
Aunque algunos profesionales de la salud pueden
abrumado o estresado por tener diabetes (ver
no sentirse calificados para tratar problemas
ANGUSTIA POR DIABETES, a continuación), cambios en las
psicológicos (389), fortalecer la relación entre una
finanzas o demandas médicas competitivas (por
persona con diabetes y el profesional de la salud
Por lo tanto, los profesionales de la salud deben
ejemplo, el diagnóstico de una condición
puede aumentar la probabilidad de que una
supervisar sistemáticamente estos resultados tras
comórbida).
persona acepte una derivación para otros
la implementación de los tratamientos
servicios. Las intervenciones de atención
psicosociales basados en la evidencia actual para
Evaluación y tratamiento
psicológico
colaborativa y un enfoque de equipo han
determinar las necesidades actuales.
Cuando se identifican problemas psicosociales,
diabetes, los resultados de la depresión y el
se debe derivar al paciente a un profesional de
funcionamiento psicosocial (5,6). La ADA
la salud conductual calificado, idealmente uno
proporciona recursos para una variedad de
especializado en diabetes, para una
profesionales de la salud para apoyar la salud
ist
as
preventivo.diabetes.org/sites/default/
promueven la resiliencia para prevenir la angustia por
diabetes en la adolescencia (393,394) y las
Be
isb
ol
intervenciones familiares conductuales para promover
el manejo colaborativo de la diabetes en la familia en
la adolescencia temprana (395,396) o para apoyar la
adaptación a un nuevo plan de tratamiento o
tecnología (64). Las intervenciones psicosociales se
pueden brindar a través de plataformas de salud
digital (397). Las citas grupales o compartidas para la
diabetes que abordan cuestiones médicas y
un
id
en
se
de
psicosociales relevantes para vivir con diabetes son un
modelo prometedor a considerar (366,398).
Aunque las intervenciones psicosociales han
demostrado ser eficaces a corto plazo, su éxito en
la adopción sostenida de hábitos saludables y la
mejora de los resultados glucémicos asociados a
problemas de salud conductual ha sido variable.
Es
ta
do
demostrado su eficacia en el autocontrol de la
conductual en personas con diabetes en
integrales (353,369,370). Las indicaciones para
professional.diabetes.org/meetings/behavioral-
la derivación pueden incluir pruebas positivas
health-toolkit.
n
evaluación, diagnóstico y tratamiento
La evidencia respalda las intervenciones para
trastornos alimentarios o disfunción cognitiva
personas con diabetes y problemas psicosociales,
(verTabla 5.6para una lista completa).
incluidos los problemas que afectan
Recomendación
5.48Realizar pruebas de detección de la angustia
por diabetes al menos una vez al año en personas
con diabetes, cuidadores y familiares, y repetir las
pruebas cuando no se alcancen los objetivos del
tratamiento, en momentos de transición y/o en
presencia de complicaciones de la diabetes. Los
profesionales de la salud pueden
oc
ia
ció
de angustia por diabetes, depresión, ansiedad,
Angustia por diabetes
Tabla 5.6—Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a un profesional de salud conductual calificado para
evaluación y tratamiento
As
• Un resultado positivo en una herramienta de detección validada para síntomas depresivos, angustia por diabetes, ansiedad, miedo a la hipoglucemia, tendencias suicidas o
deterioro cognitivo.
• La presencia de síntomas o sospechas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones alterados de alimentación.
©
• Omisión intencional o dosis insuficiente de insulina o de medicamentos no insulínicos para provocar pérdida de peso
• Se sospecha una enfermedad mental grave
• En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado conductual, hospitalizaciones repetidas por cetoacidosis diabética, incapacidad para alcanzar los hitos de
desarrollo esperados o angustia significativa
• Bajo nivel de participación en conductas de autogestión de la diabetes, incluida la disminución o deterioro de la capacidad para llevar a cabo conductas de autogestión de la
diabetes
• Antes de someterse a una cirugía metabólica y después de la cirugía, si la evaluación revela una necesidad continua de apoyo para el ajuste
S107
S108 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
Dado que existen medidas validadas de angustia
por diabetes para personas con diabetes tipo 1 y
tipo 2
+++
+++
+++
?
+++
+++
+++
io
n
?
+++
+++
+++
11
+++
?
+++
+
+++
+++
+++
+++
+++
?
+++
+++
+++
?
?
?
?
+++
+++
?
+++
+++
+++
+++
+++
+++
Complicaciones
comportamientos
cuidados personales
+++ , evidencia fuerte (hallazgos consistentes en múltiples estudios de buena calidad metodológica o un estudio de excelente calidad metodológica); ++, evidencia moderada (hallazgos consistentes en múltiples estudios
media/ada_mental_health_toolkit_questions.pdf).
(540–544)
(professional.diabetes.org/sites/default/files/
(537–539)
disponibles en el sitio web de la ADA
trastornos de la personalidad)
específicas para la diabetes (1), como las que están
(esquizofrenia,
La angustia por diabetes debe controlarse de
forma rutinaria (411) utilizando medidas validadas
omisión) (535,536)
©
malestar por diabetes (409,410).
Enfermedad mental grave
vivir con diabetes puede contribuir a un mayor
?
(408). La experiencia del estigma relacionado con
+++
calidad de vida relacionada con la salud reducida
comportamientos (insulina
Am
asocia con síntomas de ansiedad, depresión y una
Trastornos alimentarios
(5,403,407). La angustia por diabetes también se
?
alimentación y ejercicio menos óptimas
+++
er
alta, una menor autoeficacia y conductas de
Ansiedad (359.533.534)
medicamentos y está vinculada a una A1C más
(528,529,531,532)
negativamente las conductas de toma de
?
ica
diabetes tipo 1 (399) y en padres de jóvenes con
diabetes tipo 1. La angustia por diabetes afecta
+++
n
angustia por diabetes entre adolescentes con
Depresión y depresivo
síntomas
(361). Se han identificado tasas similares de
(406,528–530)
preguntaron cómo la diabetes afectaba sus vidas
+
que sus equipos de atención médica les
Di
significativo por diabetes, pero solo el 24% reportó
?
45% de los participantes reportaron un distrés
+++
deseos y necesidades de la diabetes (DAWN2), el
Distrés por diabetes
(400,406). En el segundo estudio de Actitudes,
ab
22 al 42%, con una incidencia de 9 meses del 54%
Complicaciones
tipo 1, la prevalencia del distrés por diabetes es del
colesterol
60% (404,405). Entre las personas con diabetes
presión arterial
persistente, con tasas de prevalencia superiores al
A1C
en personas con diabetes tipo 2 es común y
Aumentó
distrés por diabetes (404). El distrés por diabetes
microvascular
directamente asociadas con los informes de
Aumentó
potencial o real de la enfermedad están
macrovascular
alimentación y la actividad física) y la progresión
Aumentó
la glucosa, la ingesta de alimentos, los patrones de
Aumentó
titulación de la medicación, así como el control de
Aumentó
autogestión de la diabetes (dosis, frecuencia y
Tabla 5.7—Preocupaciones psicosociales y su asociación con los resultados relacionados con la diabetes en adultos con diabetes tipo 1
Disminuido
demandas conductuales constantes de la
et
es
As
so
c
individuo al tener que manejar una condición
crónica exigente como la diabetes (403). Las
ia
t
preocupaciones específicas de la experiencia de un
+++
relacionadas con cargas emocionales y
+++
Comorbilidad
psicosocial
Tablas 5.7y5.8).El distrés por diabetes se refiere a
reacciones psicológicas negativas significativas
preocupaciones
resultados glucémicos y de otro tipo (401, 402).
Deterioro cognitivo
ansiedad y tiene relaciones únicas con los
+++
La angustia por diabetes es muy común (361, 399,
400). La angustia es distinta de la depresión y la
+++
Disminuido
calidad de vida
tratamiento adicionales si está indicado.B
de calidad metodológica regular o un estudio de buena calidad metodológica); +, evidencia limitada (evidencia de un estudio de calidad metodológica regular); ?, no hay datos disponibles.
experiencia en diabetes, para una evaluación y
?
conductual calificado, idealmente uno con
+++
considerar la derivación a un profesional de salud
?
Aumentó
abordar la angustia por la diabetes y puede
mortalidad
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
para cada persona o población. Si se identifica
angustia por diabetes, se debe reconocer y
abordar (412). Si está indicado, se debe derivar a la
persona para recibir atención de seguimiento
(370). Esto puede incluir DSMES específicos para
abordar áreas del autocuidado de la diabetes que
in
causan angustia y afectan el manejo clínico y/o la
intervención conductual por parte de un
profesional de la salud conductual calificado,
it
idealmente uno con experiencia en diabetes, o de
otro profesional de la salud capacitado (413).
oc
Varias estrategias de intervención educativa y
conductual han demostrado beneficios para la
angustia por diabetes y, en menor grado, para los
resultados glucémicos. Estas intervenciones
incluyen enfoques de cambio de conducta
+++
+++
?
+++
nD
i
+++
Deterioro cognitivo (576–583)
bipolar) (568–575)
(esquizofrenia, trastorno
alimentación nocturna) (564–567)
(trastorno por atracón, síndrome de
Enfermedad mental grave
+ /–
?
?
educativa, psicológica y de salud como DSMES,
As
es
+++ , evidencia fuerte (hallazgos consistentes en múltiples estudios de buena calidad metodológica o un estudio de excelente calidad metodológica); ++, evidencia moderada (hallazgos consistentes en múltiples estudios
de calidad metodológica regular o un estudio de buena calidad metodológica); +, evidencia limitada (evidencia de un estudio de calidad metodológica regular); +/–, evidencia no concluyente; ?, no hay datos disponibles.
+++
seleccionar una herramienta que sea apropiada
ab
et
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
?
+++
+++
+++
+++
+
+++
+
?
?
+++
++
?
+ /–
+++
A1C
+++
Ansiedad (358,408,553,560–563)
síntomas (552–559)
Conductas alimentarias desordenadas
+
++
presión arterial
ica
+
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+
+++
mortalidad
calidad
de la vida
preocupaciones
comportamientos
Complicaciones
Complicaciones
cuidados personales
Aumentó
microvascular
Aumentó
macrovascular
Aumentó
dislipidemia
Aumentó
Aumentó
+++
Depresión y depresivo
Angustia por diabetes (545–551)
©
Am
er
Tabla 5.8—Preocupaciones psicosociales y su asociación con los resultados relacionados con la diabetes en adultos con diabetes tipo 2
Disminuido
Comorbilidad
psicosocial
Disminuido
Aumentó
En las diferentes etapas de la vida, es importante
terapia cognitivo conductual (TCC), terapias
basadas en la atención plena, entrevistas
motivacionales y otras (390,391,414,415). Las
intervenciones realizadas por teléfono,
aplicaciones para teléfonos inteligentes, visitas por
video y/o modalidades de autoayuda pueden ser
efectivas para reducir la angustia por diabetes
(397,416–418). Se ha demostrado que DSMES
reduce la angustia por diabetes (5,419) y también
puede beneficiar la A1C cuando se combina con el
apoyo de pares (420). Puede ser útil brindar
asesoramiento sobre la angustia emocional
esperada relacionada con la diabetes en el
momento del diagnóstico y cuando cambia el
estado de la enfermedad, el tratamiento o el
contexto de vida (413). Dos RCT multicéntricos con
adultos con diabetes tipo 1, angustia por diabetes
elevada y A1C elevada demostraron mejoras
clínicamente significativas en la angustia por
diabetes y A1C a través de una combinación de
enfoques de intervención grupales que incluían un
programa educativo de autogestión de la diabetes
y una intervención psicológica que incluía
habilidades centradas en las emociones (417). En
adultos con diabetes tipo 2 en el sistema de
Asuntos de Veteranos, un RCT demostró que la
integración de una única sesión de atención plena
en DSMES, seguida de una sesión de refuerzo y 24
semanas de práctica en el hogar basada en una
aplicación móvil, redujo significativamente la
angustia por diabetes en comparación con un
grupo de control solo DSMES (421). Un RCT de TCC
demostró beneficios positivos para la angustia por
diabetes, A1C y síntomas depresivos durante hasta
1 año entre adultos con diabetes tipo 2 y síntomas
elevados de angustia o depresión (422). Un RCT
entre personas con diabetes tipo 1 y tipo 2
encontró que la autocompasión consciente
S109
S110 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
El entrenamiento aumentó la autocompasión,
Se ha estimado que la prevalencia de por vida del
en adultos jóvenes con diabetes tipo 1 durante un
redujo la depresión y la angustia por diabetes y
trastorno de ansiedad generalizada es del 19,5 % en
período de 8 semanas (438). Por lo tanto, se necesita
mejoró la A1C (423). Un ensayo clínico aleatorizado
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 (426). Una
una intervención conductual especializada con un
de una intervención cognitiva conductual y de
preocupación común específica de la diabetes es el
complemento positivo de tecnología para la diabetes
resolución de problemas sociales centrada en la
miedo relacionado con la hipoglucemia (427-429), que
por parte de un profesional calificado para tratar la
resiliencia en comparación con la educación sobre
puede explicar la evitación de conductas asociadas con
ansiedad relacionada con la hipoglucemia.
diabetes en adolescentes con diabetes tipo 1
la reducción de la glucosa, como aumentar las dosis de
mostró que la angustia por diabetes y los síntomas
insulina o la frecuencia de los controles. Los factores
depresivos se redujeron significativamente hasta 3
relacionados con un mayor miedo a la hipoglucemia
años después de la intervención, aunque ni la A1C
en personas con diabetes y miembros de la familia
ni las conductas de autogestión mejoraron con el
incluyen antecedentes de hipoglucemia nocturna,
tiempo (394). Un metanálisis de ensayos clínicos
presencia de otras preocupaciones psicológicas y
aleatorizados encontró que en la diabetes tipo 1, el
problemas de sueño (430). Consulte la Sección 6,
uso de sistemas automatizados de administración
“Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, para obtener
de insulina contribuyó a la disminución de la
más información sobre la conciencia deteriorada de la
angustia por diabetes en comparación con la
hipoglucemia y el miedo relacionado con la
atención habitual (es decir, bombas aumentadas
hipoglucemia. Otras fuentes comunes de ansiedad
con sensores, múltiples inyecciones diarias de
relacionada con la diabetes incluyen no alcanzar los
insulina, monitoreo continuo de glucosa y
objetivos glucémicos (425), inyecciones o infusiones de
suspensión predictiva de niveles bajos de glucosa)
insulina (431) y la aparición de complicaciones (1). Las
(424). Estos estudios recientes respaldan que se
personas con diabetes que muestran conductas
necesita una combinación de enfoques de
excesivas de autogestión de la diabetes mucho más
intervención educativa, conductual y psicológica
allá de lo prescrito o necesario para alcanzar los
para abordar la angustia, la depresión y la A1C.
objetivos glucémicos pueden estar experimentando
Existen pocos datos de resultados sobre el
síntomas de trastorno obsesivo-compulsivo (432). La
relacionada con las inyecciones y está asociada con el
la carga del control de la diabetes puede variar con el
miedo a la hipoglucemia (433).
te
tiempo, la angustia por diabetes puede fluctuar y
las personas con diabetes y con mayor
n
frecuencia en aquellas con antecedentes de
depresión. Utilizar medidas de detección de la
depresión validadas y adecuadas para la edad,
teniendo en cuenta que será necesaria una
evaluación adicional en el caso de personas
con resultados positivos.B
5.52Volver a realizar la evaluación para detectar
depresión en el momento del diagnóstico de
complicaciones o cuando haya cambios significativos
en el estado médico.B
5.53Remita a profesionales de salud
conductual calificados u otros profesionales de
atención médica capacitados con experiencia
en el uso de enfoques de tratamiento basados
en evidencia para la depresión junto con
atención colaborativa con el equipo de
tratamiento de la diabetes.A
La atención psicológica y conductual puede ser útil
para abordar los síntomas de ansiedad en personas
ie
progresión de la diabetes.
5.51Realizar al menos una vez al año pruebas
de detección de síntomas depresivos en todas
ció
por diabetes integrado en la atención de rutina. Como
diferentes etapas de la vida y en diferentes niveles de
Recomendaciones
ia
o
ansiedad general es un predictor de la ansiedad
sA
tratamiento sistemático a largo plazo de la angustia
puede requerir distintos enfoques de tratamiento en
Depresión
Los antecedentes de depresión, la depresión
con diabetes. Entre los adultos con diabetes tipo 2 y
actual y el uso de antidepresivos son factores de
síntomas depresivos elevados, un ensayo clínico
riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2,
aleatorizado de atención colaborativa demostró
especialmente si el individuo tiene otros factores
beneficios en los síntomas de ansiedad durante hasta
de riesgo, como obesidad y antecedentes
1 año (434). Un ensayo clínico aleatorizado de TCC para
familiares de diabetes tipo 2 (439,440). Los
adultos con diabetes tipo 2 mostró una reducción en la
síntomas depresivos elevados y los trastornos
ansiedad por la salud, y la TCC representó el 77% de la
depresivos son comunes entre las personas con
reducción en la ansiedad por la salud a las 16 semanas
diabetes (357,429) (Tablas 5.7y5.8),Afecta
de seguimiento; este ensayo también encontró una
aproximadamente a una de cada cuatro personas
disminución de los síntomas depresivos y la angustia
con diabetes tipo 1 o tipo 2 (360) y entre los padres
por la diabetes (435). Además, un ensayo clínico
de jóvenes con diabetes (441). La detección
aleatorizado mostró que cambiar de isCGM sin alertas
sistemática de síntomas depresivos está indicada
a rtCGM con funcionalidad de alerta en adultos con
para personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 y
diabetes tipo 1 disminuyó la ansiedad relacionada con
diabetes mellitus gestacional.
la hipoglucemia a los 24 meses de seguimiento, al
Independientemente del tipo de diabetes, las
tiempo que reducía la A1C (436). De manera similar,
mujeres tienen tasas significativamente más altas
una revisión sistemática y un metanálisis encontraron
de depresión que los hombres (442). Para las
que las personas con diabetes tipo 1 que usaban
personas con diabetes tipo 2, la experiencia del
tecnologías para la diabetes, específicamente rtCGM,
estigma relacionado con la diabetes se asocia con
Los síntomas de ansiedad son comunes en
bombas aumentadas con sensores y administración
un aumento de los síntomas depresivos (410).
personas con diabetes (425) (verTablas 5.7y
automática de insulina, informaron una disminución
5.8),y parece haber tasas más altas de
del miedo a la hipoglucemia independientemente de la
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
reducción de la frecuencia de la hipoglucemia (437).
validadas y apropiadas para la edad (1) puede
dismórfico corporal, trastorno obsesivo
Otro ensayo clínico aleatorio de una intervención
ayudar a identificar si se justifica la derivación
compulsivo, fobias específicas y trastorno de
basada en la TCC informó una reducción del miedo a la
(370). Estudios multicéntricos han demostrado la
estrés postraumático en personas con diabetes
hipoglucemia del 8,5 % en comparación con los
viabilidad de implementar protocolos de detección
que en aquellas sin diabetes. El Sistema de
participantes de control, un mayor tiempo en rango y
de síntomas depresivos en clínicas de diabetes y
Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales
mejores conductas de autogestión.
han publicado guías prácticas para
Ansiedad
nD
Recomendaciones
5.49Examine a las personas con diabetes para detectar
síntomas de ansiedad. Los profesionales de la salud
pueden hablar sobre las preocupaciones relacionadas
con la diabetes y deberían considerar la posibilidad de
ric
derivar al paciente a un profesional de la salud
conductual calificado para una evaluación y un
tratamiento adicionales si los síntomas de ansiedad
indican una interferencia con las conductas de
autocontrol de la diabetes o la calidad de vida.B
Am
5,50Examinar a las personas con diabetes
en riesgo de sufrir hipoglucemia o con
miedo a sufrirla, especialmente si han
experimentado episodios de hipoglucemia
©
graves y/o frecuentes.B
El seguimiento sistemático con medidas
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
la persona mejoran tanto la depresión como los
resultados glucémicos (443). El profesional de la
salud conductual que brinda tratamiento para la
depresión debe incorporarse o colaborar con el
equipo de tratamiento de la diabetes (443). Los
síntomas depresivos también pueden ser una
manifestación de una calidad de vida reducida
secundaria a la carga de la diabetes (ver tambiénEL
ANGUSTIÓN POR DIABETES, arriba) (411). Cuando se
identifican síntomas depresivos, es importante
investigar los orígenes y los factores que los
5.55Considere reevaluar el plan de
tratamiento de las personas con diabetes que
presentan síntomas de conducta alimentaria
desordenada, un trastorno alimentario o
patrones de alimentación alterados,
consultando con un profesional calificado. Las
calificaciones clave incluyen familiaridad con la
fisiología de la enfermedad de la diabetes,
tratamientos para la diabetes y conductas
alimentarias desordenadas, y factores de
riesgo psicológicos y relacionados con el peso
para conductas alimentarias desordenadas.B
exacerban, tanto los específicos de la diabetes
trastornos alimentarios; sin embargo, se necesitan
más ECA con un seguimiento a más largo plazo
(466–468).
Dadas las complejidades del tratamiento de los
trastornos de la conducta alimentaria y los patrones de
alimentación alterados en personas con diabetes, se
recomienda que los equipos de atención
interprofesional incluyan o colaboren con un
profesional de la salud capacitado para identificar y
tratar los comportamientos alimentarios y con
experiencia en trastornos de la conducta alimentaria y
diabetes (469). Las cualificaciones clave para estos
profesionales incluyen familiaridad con la fisiología de
la diabetes, los factores de riesgo psicológicos y
La prevalencia estimada de conductas alimentarias
relacionados con el peso para los trastornos de la
vida (408,444).
desordenadas y trastornos alimentarios
conducta alimentaria y los tratamientos para la
diagnosticables en personas con diabetes varía (457–
diabetes y los trastornos de la conducta alimentaria. Se
consistente de mejoras en los síntomas depresivos
459) (verTablas 5.7y5.8).Se ha descubierto que las
necesitan métodos más rigurosos para identificar los
y beneficios variables para la A1C cuando la
personas con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo
mecanismos de acción subyacentes que impulsan el
depresión se trata simultáneamente con la
de sufrir trastornos alimentarios que las personas sin
cambio en los comportamientos alimentarios y de
diabetes (445), ya sea a través de tratamiento
diabetes (460). La prevalencia de omisión intencional
tratamiento, así como la angustia mental asociada
farmacológico, terapia de grupo, psicoterapia,
de insulina para perder peso es del 10% y es más
(470). Los equipos de atención médica pueden
intervención de los padres, enfoques basados en
común entre las mujeres que entre los hombres con
considerar la idoneidad del uso de la tecnología entre
la atención plena o atención colaborativa
diabetes tipo 1 (460). En las personas con diabetes tipo
las personas con diabetes y trastornos de la conducta
(6,390,446–449). Las intervenciones psicológicas
2, los atracones (ingesta excesiva de alimentos con una
alimentaria, aunque se necesita más investigación
que abordan los síntomas depresivos han
sensación acompañante de pérdida de control) son los
sobre los riesgos y beneficios (471). Se debe tener
demostrado eficacia cuando se brindan a través de
más comunes. En las personas con diabetes tipo 2
cuidado al etiquetar a las personas con diabetes como
tecnologías digitales (447,450). Un metanálisis
tratadas con insulina, también se informa con
personas con un trastorno psiquiátrico diagnosticable,
encontró que la TCC brindada por Internet y
frecuencia de omisión intencional (461). Las personas
es decir, un trastorno alimentario, cuando se descubre
teléfono y las intervenciones autoguiadas
con diabetes y trastornos alimentarios diagnosticables
que los patrones de alimentación alterados o alterados
mejoraron los síntomas depresivos (451). Para las
tienen altas tasas de trastornos psiquiátricos
están asociados con la enfermedad y su tratamiento.
personas con diabetes, un ECA que comparó la
comórbidos (462). Las personas con diabetes tipo 1 y
En otras palabras, los patrones de ingesta alimentaria
TCC por Internet más telefónica con la atención
trastornos alimentarios a menudo tienen altas tasas de
desadaptativa que parecen tener un origen psicológico
habitual encontró mejoras moderadas a grandes
angustia por diabetes y miedo a la hipoglucemia (463).
pueden estar impulsados por alteraciones fisiológicas
Di
ab
ts
A
como los que se deben a otras circunstancias de la
Los ensayos han demostrado evidencia
en los síntomas depresivos a los 12 meses (452).
an
Las intervenciones en el estilo de vida (es decir,
cambiar la nutrición y/o la actividad física) también
Los profesionales de la atención de la diabetes
en las señales de hambre y saciedad, perturbaciones
metabólicas y/o angustia secundaria debido a la
incapacidad del individuo para controlar su hambre y
deben controlar las conductas alimentarias
depresivos y la A1C (295) por sí solas y cuando se
desordenadas utilizando medidas validadas; se
combinan con la TCC (453–455). Por último, una
recomiendan medidas específicas de la diabetes para
revisión sistemática y un metanálisis determinaron
evaluar la presencia de omisión intencional de insulina
específicamente los AR GLP-1 y posiblemente los
que el uso de AR GLP-1 produjo una mejora
y se encontró en un metanálisis que estaban más
AR GIP y GLP-1 duales, puede tener relevancia
significativa de los síntomas depresivos en adultos
fuertemente asociadas con A1C (464). Al evaluar los
para el tratamiento de la alimentación alterada o
con diabetes tipo 2 (456). Es importante señalar
síntomas de una alimentación desordenada o alterada
desordenada (ver Sección 8, “Obesidad y control
que también se debe controlar el plan de
(cuando el individuo exhibe conductas alimentarias
del peso para la prevención y el tratamiento de la
tratamiento médico en respuesta a la reducción de
que parecen desadaptativas pero no son voluntarias,
diabetes tipo 2”). Estas terapias actúan en los
los síntomas depresivos.
como los atracones causados por la pérdida de
circuitos del apetito y la recompensa para modular
señales de saciedad), la etiología y la motivación de la
la ingesta de alimentos, reduciendo el hambre
conducta deben ser evaluadas por un profesional
incontrolable y la sobrealimentación (472). Una
calificado en trastornos alimentarios (465). Los
revisión sistemática encontró evidencia temprana
©
A
ric
demuestran beneficios para los síntomas
Conducta alimentaria desordenada
Recomendaciones
5.54Detectar trastornos o alteraciones de la
alimentación mediante medidas de
detección validadas. Además, se
recomienda revisar el plan de tratamiento
médico para identificar posibles efectos
relacionados con el tratamiento en el
hambre o la ingesta calórica.B
saciedad (465).
El uso de terapias con incretinas,
hallazgos de intervención inconsistentes apuntan a la
de que los AR GLP-1 son efectivos para reducir las
necesidad de tratamiento de los trastornos
conductas de atracones, pero se necesitan
alimentarios y la conducta alimentaria desordenada en
ensayos clínicos (473).
el contexto de la afección y su tratamiento. Los
esfuerzos de intervención recientes se han centrado en
prevenir las conductas alimentarias desordenadas
S111
n
los enfoques de atención integrada centrados en
te
Implementación (374,375). Se ha demostrado que
c ia
diabetesjournals.org/cuidado
Enfermedad mental grave
Recomendaciones
entre las personas con diabetes tipo 1 y en apoyar a
5.56Proporcionar un mayor nivel de apoyo a
los padres de jóvenes con diabetes tipo 1 que están en
las personas con diabetes y enfermedades
riesgo de sufrir diabetes tipo 1.
mentales graves a través de una mejora
S112 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
Monitoreo y asistencia en conductas
de autogestión de la diabetes.B
5.57Monitorizar los cambios en el peso corporal, la
glucemia y los lípidos en adolescentes y adultos
con diabetes a quienes se les prescriben
medicamentos antipsicóticos de segunda
generación; ajustar el plan de tratamiento en
consecuencia, si es necesario.do
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Una revisión y un metanálisis de
El trastorno por déficit de atención con
intervenciones no farmacológicas para
hiperactividad, que implica déficits en las
personas con diabetes tipo 2 y enfermedades
funciones ejecutivas, se ha relacionado con un
mentales graves mostraron reducciones
riesgo dos veces mayor de diabetes tipo 2 (486).
significativas en los síntomas psiquiátricos, el
Entre los jóvenes y adultos jóvenes con diabetes
colesterol total y el colesterol LDL. Estas
tipo 1, un menor funcionamiento ejecutivo se ha
intervenciones no farmacológicas no redujeron
relacionado con más dificultades para el
la A1C, los triglicéridos ni el IMC (478). La
autocontrol de la diabetes y una mayor A1C (487).
investigación cualitativa sugiere que las
Por el contrario, una mayor autorregulación se ha
intervenciones educativas y conductuales
relacionado con un mejor funcionamiento
Los estudios de personas con enfermedades
brindan beneficios a través del apoyo grupal, la
emocional y específico de la diabetes (488). Por lo
mentales graves, en particular esquizofrenia y
rendición de cuentas y la asistencia para
tanto, se recomienda monitorear la capacidad y las
otros trastornos del pensamiento, muestran tasas
aplicar el conocimiento sobre la diabetes (479).
habilidades cognitivas entre las personas con
significativamente mayores de diabetes tipo 2
(474) (verTablas 5.7y5.8).Las personas con
esquizofrenia y otros trastornos del pensamiento a
diabetes o en riesgo de padecerla, en particular en
Capacidad cognitiva y deterioro
autocontrolarse y emitir juicios sobre sus
Recomendaciones
quienes se les prescriben medicamentos
5.58La capacidad cognitiva debe ser
antipsicóticos deben ser monitoreadas para
monitoreada durante toda la vida de todas
detectar prediabetes y diabetes tipo 2 debido a la
las personas con diabetes, particularmente
comorbilidad conocida. Los cambios en el peso
en aquellas que tienen discapacidades
síntomas, estado físico y los ajustes necesarios en
sus conductas de autocontrol, todos los cuales
están mediados por la función ejecutiva (484).
n
corporal, la glucemia y los lípidos deben
lo que respecta a su capacidad para
cognitivas documentadas, aquellas que
monitorearse cada 12 a 16 semanas, a menos que
experimentan hipoglucemia severa, niños
ic
ió
esté clínicamente indicado que se los controle
muy pequeños y adultos mayores.B
antes (475). El pensamiento y el juicio
5.59Si la capacidad cognitiva cambia o
desordenados pueden dificultar la participación en
parece no ser óptima para la toma de
conductas que reducen los factores de riesgo de la
decisiones y/o la autogestión conductual,
diabetes tipo 2, como la alimentación restringida
se debe considerar la derivación para una
para el control del peso. Además, las personas con
oc
evaluación formal.mi
enfermedades mentales graves y diabetes con
frecuencia experimentan un malestar psicológico
Al igual que con otros trastornos que afectan la
capacidad mental (p. ej., trastornos psiquiátricos
importantes), la cuestión clave es si la persona
puede colaborar con el equipo de atención para
lograr resultados metabólicos óptimos y prevenir
complicaciones, tanto a corto como a largo plazo
(476). Cuando la capacidad cognitiva está alterada,
disminuye o está ausente, se debe incorporar un
profesional de atención lego al equipo de atención
para que actúe como supervisor diario y enlace
La capacidad cognitiva se define generalmente
con el equipo de atención (1). La capacidad
generalizada de problemas de salud conductual en
como la atención, la memoria, la lógica y el
cognitiva también contribuye a la capacidad de
el funcionamiento diario (476). Las enfermedades
razonamiento, y el procesamiento auditivo y
beneficiarse de DSMES y puede indicar la
mentales graves a menudo se asocian con la
visual, todos los cuales están involucrados en el
necesidad de enfoques de enseñanza alternativos,
incapacidad de evaluar y aplicar la información
comportamiento de autocontrol de la diabetes
así como de monitoreo remoto. Los jóvenes
para emitir juicios sobre las opciones de
(480) (ver Tablas 5.7y5.8).La diabetes de larga
necesitarán un monitoreo de segunda parte (p. ej.,
tratamiento. Para una persona con un diagnóstico
duración (tipo 1 o tipo 2) se ha asociado con el
padres y cuidadores adultos) hasta que sean
establecido de una enfermedad mental que afecta
deterioro cognitivo (481,482). En personas con
capaces, desde el punto de vista del desarrollo, de
el juicio, las actividades de la vida diaria y la
diabetes tipo 1, los siguientes factores se han
evaluar la información necesaria para tomar
capacidad de colaborar con los profesionales de la
relacionado con el deterioro cognitivo: factores
decisiones de autogestión e informar los cambios
atención, incluido un cuidador no médico, en la
específicos de la diabetes (p. ej., menor edad en el
de comportamiento resultantes.
toma de decisiones sobre el tratamiento es
momento del diagnóstico, mayor duración de la
beneficioso. Este cuidador puede ayudar a mejorar
enfermedad, más tiempo en extremos glucémicos,
de forma independiente con el deterioro cognitivo,
la capacidad de la persona para seguir el plan de
CAD recurrente, A1C más alta y presencia de
así como con los síntomas más inmediatos de
tratamiento acordado a través de funciones de
complicaciones microvasculares), otros factores
confusión mental (489). La diabetes tipo 1 de
supervisión y cuidado (477).
médicos (p. ej., dislipidemia, flora intestinal y peor
aparición temprana se asocia con posibles déficits
Se recomienda el manejo coordinado de la
calidad del sueño) y factores sociodemográficos (p.
a largo plazo en las capacidades intelectuales,
prediabetes o diabetes y enfermedades mentales
ej., sexo femenino y menor nivel educativo) (483).
especialmente en el contexto de episodios
graves para lograr los objetivos del tratamiento de
El diagnóstico de demencia es más frecuente entre
repetidos de hipoglucemia grave (490), y se
la diabetes. El equipo de atención de la diabetes,
las personas con diabetes, tanto tipo 1 como tipo 2
correlaciona con valores más altos de A1C y
en colaboración con otros profesionales de la
(484). El funcionamiento ejecutivo es un aspecto
glucosa en el sensor (491) (consulte la Sección 14,
atención, debe trabajar para brindar un nivel
de la capacidad cognitiva que tiene particular
“Niños y adolescentes”, para obtener información
mejorado de atención y apoyo para el autocontrol
relevancia para el manejo de la diabetes. Se ha
sobre la diabetes de aparición temprana y las
de las personas con diabetes y enfermedades
demostrado que los descensos en la capacidad
capacidades cognitivas y los efectos de la
mentales graves en función de la capacidad y las
cognitiva afectan la función ejecutiva y la velocidad
hipoglucemia grave en el rendimiento cognitivo y
necesidades individuales. Dicha atención puede
de procesamiento de la información; no son
académico de los niños). Por lo tanto, por una gran
incluir el monitoreo remoto, la facilitación de
consistentes entre las personas, y falta evidencia
cantidad de razones, la capacidad cognitiva debe
asistentes de atención médica y la capacitación
con respecto a un curso conocido de deterioro
evaluarse durante la atención de rutina para
sobre diabetes para los miembros de la familia, el
(485).
determinar la capacidad de la persona para
©
A
er
i
y
be
tA
moderado, lo que sugiere una intrusión
personal de apoyo comunitario y otros cuidadores.
Los episodios de hipoglucemia grave se asocian
mantener y ajustar las conductas de autogestión,
Facilitando conductas positivas de salud y bienestar
diabetesjournals.org/cuidado
como la dosificación de medicamentos, los
La calidad del sueño (501,502) y los problemas de
Gravedad de la apnea del sueño y peso corporal
enfoques de remediación de las excursiones
sueño también son comunes en los padres de
en comparación con placebo después de 52
glucémicas, etc., y para determinar si se debe
jóvenes con diabetes, especialmente poco después
semanas (518). Se necesitan más ECA con
incluir a un cuidador en el monitoreo y la toma de
del diagnóstico (503,504). El sueño interrumpido y
personas con diabetes para determinar la eficacia
decisiones con respecto a las conductas de
los trastornos del sueño, incluida la apnea
de los AR GLP-1 y los AR GIP y GLP-1 duales como
manejo. Si se cuestiona la capacidad cognitiva
obstructiva del sueño (AOS) (505), el insomnio y las
posibles tratamientos para la AOS.
para llevar a cabo conductas de automanejo, se
alteraciones del sueño (506), son comunes entre
recomienda una prueba de capacidad cognitiva
las personas con diabetes. En la diabetes tipo 1, las
menor participación en el autocontrol de la
apropiada para la edad (1). La capacidad cognitiva
estimaciones de sueño deficiente varían del 30% al
diabetes y pueden interferir en la consecución y el
debe evaluarse en el contexto de la edad de la
50% (507), y las estimaciones de AOS moderada a
mantenimiento de los niveles de glucosa dentro
persona, como en niños muy pequeños que no se
grave son >50% (505). En la diabetes tipo 2, se
del rango objetivo entre las personas con diabetes
espera que controlen su enfermedad de forma
estima que el 24-86% de las personas tienen AOS
tipo 1 y tipo 2 (502,505). El riesgo de hipoglucemia
independiente y en adultos mayores que pueden
(508), el 39% tiene insomnio y el 8-45% tiene
plantea desafíos específicos para el sueño en las
requerir un monitoreo activo de las conductas del
síndrome de piernas inquietas (es decir, una
personas con diabetes tipo 1 y puede requerir una
plan de tratamiento.
necesidad incontrolable de mover las piernas)
evaluación detallada y enfoques de tratamiento
(509). Además, las personas con diabetes tipo 2 y
(519). Las personas con diabetes tipo 1 y sus
be
t
Di
de
El deterioro cognitivo es más grave en
Los trastornos del sueño se asocian con una
adultos mayores con diabetes tipo 2 (492).
síndrome de piernas inquietas tienen más
Estudios epidemiológicos longitudinales han
probabilidades de experimentar complicaciones
control de la diabetes que interfieren con el sueño
documentado que la hiperglucemia crónica, la
microvasculares y macrovasculares (510), así como
y experimentan preocupaciones por dormir mal
variabilidad aguda de la glucosa, la edad
depresión (511). Además, las personas con
(520). Se han descrito aspectos tanto útiles como
avanzada, la menor educación, la retinopatía y
diabetes que trabajan por turnos aumentan el
desafiantes del uso de la tecnología para la
la nefropatía están asociadas con la disfunción
riesgo de sufrir trastornos del ritmo circadiano,
diabetes en relación con el sueño (520), y los
cognitiva relacionada con la diabetes (493,494).
que se asocian con niveles más altos de A1C (512),
mayores beneficios percibidos están relacionados
Es importante destacar que el riesgo de
neuropatía (513) y disminución del bienestar
con los sistemas automatizados de administración
deterioro cognitivo se puede reducir mediante
psicológico (513). Los profesionales de la salud
de insulina (521-523). Por estas razones, la
la mejora de la A1C (495). Además, los
deben considerar una evaluación integral de los
detección y el tratamiento de los trastornos del
tratamientos para reducir la glucosa pueden
estilos de vida diarios de las personas con diabetes
sueño deben considerarse parte de la atención
disminuir el riesgo de deterioro cognitivo. Una
para disminuir los factores de riesgo, como la poca
estandarizada para las personas con diabetes tipo
duración del sueño, el trabajo por turnos y los días
1 y tipo 2.
mostraron que el tratamiento con inhibidores
de SGLT2 y AR GLP-1 tuvo un menor riesgo de
deterioro cognitivo, mientras que las
sulfonilureas tuvieron el mayor riesgo de
na
ica
Am
er
revisión sistemática y un metanálisis en red
familiares también describen las necesidades de
libres, dada su asociación con la hiperglucemia, la
En cuanto a la población general, existen
hipertensión, la dislipidemia y el aumento de peso
estrategias basadas en evidencia para mejorar el
(514).
sueño de las personas con diabetes. La TCC
La alta prevalencia de AOS en personas con
muestra beneficios para el sueño en personas con
diabetes plantea implicaciones clínicas significativas
diabetes (390), incluida la TCC para el insomnio,
para el manejo de la diabetes. La fragmentación del
que demuestra mejoras en los resultados del
farmacológico para el deterioro cognitivo en
sueño y la hipoxemia activan el sistema nervioso
sueño y posibles pequeñas mejoras en la A1C
adultos mayores con diabetes tipo 2 (497).
simpático, lo que contribuye a la hiperglucemia, la
(524), la glucosa en ayunas (524) y los síntomas
resistencia a la insulina, el aumento de los ácidos
depresivos (525). También hay evidencia de que la
grasos libres circulantes, el deterioro de la
prolongación del sueño y los tratamientos
microcirculación, el estrés oxidativo y el estrés
farmacológicos para el sueño pueden mejorar los
psicológico (515). Una revisión sistemática y un
resultados del sueño y posiblemente la resistencia
metanálisis de 11 ECA con un total de 964 participantes
a la insulina (519, 524). Por último, la educación del
encontraron que la presión positiva continua en las
sueño, o la higiene del sueño, mejora la calidad del
vías respiratorias (CPAP) redujo significativamente la
sueño, reduce la A1C y disminuye la resistencia a
A1C en un 0,24 % (IC del 95 %).
la insulina en adultos con diabetes tipo 2 (526). Por
- 0,43 a -0,06%,P =0,001) (516). De manera similar,
lo tanto, se alienta a los profesionales del cuidado
un estudio aleatorizado de prueba de concepto
de la diabetes a que aconsejen a las personas con
con 30 adultos con AOS y obesidad comparó la
diabetes que utilicen rutinas y prácticas que
terapia con CPAP, la pérdida de peso mediada por
promuevan el sueño, como establecer una hora
GLP-1 AR y ambas en combinación durante 24
regular para acostarse y levantarse, crear un área
semanas (517). Los hallazgos mostraron que la
oscura y tranquila para dormir con control de
CPAP sola y en combinación redujo la gravedad de
temperatura y humedad, establecer una rutina
la apnea-hipopnea más que la pérdida de peso
previa al sueño, poner los dispositivos electrónicos
Las asociaciones entre los problemas de sueño y la
mediada por GLP-1 AR sola. La terapia con CPAP
(excepto los dispositivos de control de la diabetes)
diabetes son complejas: los trastornos del sueño
también mejoró la inflamación vascular y redujo el
en modo silencioso/apagado, hacer ejercicio
son un factor de riesgo para desarrollar diabetes
volumen de placa inestable, lo que sugiere
durante el día, evitar las siestas diurnas, limitar la
tipo 2 (498,499) y posiblemente diabetes mellitus
posibles beneficios para la ECV temprana. Dos ECA
cafeína y la nicotina por la noche, evitar los
gestacional (500). Las personas con diabetes a lo
de fase 3, doble ciego con 469 adultos con AOS y
alimentos picantes por la noche y evitar el alcohol
largo de la vida a menudo experimentan
obesidad mostraron que un doble GIP y GLP-1 AR
antes de acostarse (527). Para las personas con
alteraciones del sueño y disminución del sueño.
redujo significativamente
diabetes que tienen un sueño significativo,
deterioro cognitivo (496). Además, el ejercicio
Salud del sueño
ia
c
Recomendaciones
ió
n
puede ser una posible vía de tratamiento no
5.60Considere la posibilidad de realizar pruebas de
detección de la salud del sueño en personas con diabetes,
incluidos los síntomas de trastornos del sueño, las
oc
interrupciones del sueño debido a los síntomas de la
diabetes o las necesidades de control y las preocupaciones
sobre el sueño. Derive al paciente a especialistas en
©
As
medicina del sueño o a profesionales de la salud conductual
calificados según corresponda.B
5.61Aconseje a las personas con diabetes que
practiquen rutinas y hábitos que favorezcan el
sueño.A
S113
S114 Facilitación de conductas positivas de salud y bienestar
colaboración con el equipo de atención de la diabetes (
Figura 5.2).
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S127
S128
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
6. Objetivos glucémicos e
hipoglucemia: estándares de atención
en diabetes, 2025
Comité de Práctica Profesional de la
es
Asociación Estadounidense de Diabetes*
et
Di
ab
de
Los “Estándares de atención para la diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones actuales de la ADA para la práctica clínica y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y las pautas generales del
na
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité de expertos interprofesionales, son responsables de actualizar
los Estándares de atención anualmente o con mayor frecuencia según corresponda. Para obtener una
ica
descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema
de calificación de la evidencia para las recomendaciones de la ADA para la práctica clínica y una lista
completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte Introducción y metodología. Los
er
lectores que deseen hacer comentarios sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
Am
professional.diabetes.org/SOC.
EVALUACIÓN DEL ESTADO GLUCÉMICO
El estado glucémico se evalúa mediante la medición de A1C, el monitoreo de glucosa en sangre (BGM)
mediante dispositivos capilares (punción en el dedo) y el monitoreo continuo de glucosa (CGM)
n
utilizando el tiempo en rango (TIR) o la glucosa media CGM. Los ensayos clínicos de intervenciones que
reducen la A1C han demostrado los beneficios de una mejor glucemia. El monitoreo de glucosa a través
ció
de CGM o BGM (discutido en detalle en la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”) es útil para el
autocontrol de la diabetes, puede proporcionar información matizada sobre las respuestas de la glucosa
a las comidas, la actividad física y los cambios de medicación, y puede ser particularmente útil en
oc
ia
personas que toman insulina. El CGM cumple un papel cada vez más importante en la optimización de la
eficacia y seguridad del tratamiento en muchas personas con diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 u otras
formas de diabetes (p. ej., diabetes relacionada con la fibrosis quística). Las personas con una variedad
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
disminución de la hipoglucemia y mayor autoeficacia (Sección 7, “Tecnología de la diabetes”) (1).
Comité de Práctica Profesional de la Asociación
As
de planes de tratamiento con insulina pueden beneficiarse del CGM con niveles de glucosa mejorados,
Evaluación glucémica
Recomendaciones
©
6. OBJETIVOS GLUCÉMICOS E HIPOGLUCEMIA
Atención de la diabetes 2025;48(Supl. 1):S128–S145 | https://doi.org/10.2337/dc25-S006
6.1Evaluar el estado glucémico mediante A1CAy/o métricas de monitoreo continuo de glucosa
(MCG), como tiempo dentro del rango, tiempo por encima del rango y tiempo por debajo del rango.
BLa fructosamina o el CGM se pueden utilizar para el control de la glucemia cuando se requiere una
alternativa a la A1C.B
6.2Evaluar el estado glucémico al menos dos veces al año y con mayor frecuencia (por ejemplo, cada
3 meses) en personas que no cumplen los objetivos glucémicos o que han sufrido cambios recientes
en el tratamiento, tienen hipoglucemia o hiperglucemia frecuentes o graves, o tienen cambios en el
estado de salud, o durante períodos de rápido crecimiento y desarrollo en la juventud.mi
Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/10.2337/
dc25-SINT.
La información sobre la dualidad de intereses de cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc25-SDIS.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 6. Objetivos
glucémicos e hipoglucemia: Estándares de atención en
diabetes—2025. Diabetes Care 2025;48(Supl. 1): S128–
S145
© 2024 de la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
se cite la obra correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y no se altere la obra. Hay más
información disponible en https://
www.diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
diabetesjournals.org/cuidado
Evaluación glucémica por A1C
En caso de deficiencia de insulina o tratamiento
La albúmina puede ser una alternativa útil para
La prueba de A1C es la herramienta principal para
con terapia intensiva con insulina, el estado
controlar el estado glucémico (7).
evaluar el estado glucémico tanto en la práctica clínica
glucémico se evalúa mejor mediante la
como en los ensayos clínicos, y está fuertemente
combinación de los resultados de la BGM o CGM y
vinculada a las complicaciones de la diabetes (2-4). La
la A1C. Los resultados discordantes entre la A1C y
A1C refleja la glucemia promedio durante
la BGM o CGM pueden ocurrir debido a una alta
Correlación entre la A1C y el monitoreo
de glucosa en sangre y el monitoreo
continuo de glucosa
aproximadamente 2 a 3 meses. El rendimiento de las
variabilidad glucémica, una medición inexacta de
Tabla 6.1proporciona equivalentes
pruebas de laboratorio para A1C es generalmente
la BGM o CGM o una A1C inexacta debido a los
aproximados de A1C y niveles de glucosa
excelente para los ensayos certificados por el
factores mencionados anteriormente.
promedio basados en datos del estudio
internacional A1C-Derived Average Glucose
Glucohemoglobina (NGSP) (ngsp.org). Por lo tanto, la
clasificación de la diabetes”, existe controversia con
(ADAG). El estudio ADAG evaluó la correlación
prueba de A1C debe realizarse de manera rutinaria en
respecto a la importancia clínica de las diferencias en
entre A1C y BGM y CGM frecuentes en 507
todas las personas con diabetes en la evaluación inicial
la A1C según la raza y la etnia autodeclaradas (8-11).
adultos (83% blancos no hispanos) con tipo 1,
y como parte de la atención continua. La medición
Existe una comprensión emergente de los
tipo 2 y sin diabetes (18,19). La Asociación
aproximadamente cada 3 meses determina si se han
determinantes genéticos que pueden modificar la
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la
alcanzado y mantenido los objetivos glucémicos. Los
asociación entre la A1C y los niveles de glucosa (12).
Asociación Estadounidense de Química Clínica
adultos con diabetes tipo 1 o tipo 2 que han alcanzado
Sin embargo, la raza y la etnia no son buenos
han determinado que la correlación (r =0,92)
y mantienen los niveles de glucosa dentro de su rango
indicadores de estas diferencias genéticas que
objetivo pueden necesitar solo una prueba de A1C u
probablemente estén presentes en una pequeña
otras evaluaciones de glucosa dos veces al año. Las
minoría de individuos de todos los grupos raciales. Por
resultado de A1C como del resultado de
personas con niveles de glucosa menos estables,
lo tanto, la raza y la etnia no deben considerarse para
glucosa promedio estimada (eAG) cuando un
aquellas con planes de cuidados intensivos o aquellas
determinar cómo se utiliza la A1C clínicamente para el
médico solicita la prueba de A1C. Los médicos
que no cumplen con sus objetivos de tratamiento
control de la glucemia. Las limitaciones de las pruebas
deben tener en cuenta que los valores
pueden requerir pruebas más frecuentes,
de laboratorio y la variabilidad intrapersonal en la
promedio de glucosa plasmática enTabla 6.1se
generalmente cada 3 meses, con evaluaciones
glucosa y la A1C subrayan la importancia de utilizar
basan en -2.700 lecturas por medición de A1C
adicionales según sea necesario. Las pruebas de A1C
múltiples enfoques para el control de la glucemia y
en el ensayo ADAG.
en el lugar de atención pueden ofrecer oportunidades
una evaluación adicional de los resultados
oportunas para realizar ajustes al tratamiento durante
discordantes en todos los grupos raciales o étnicos.
La prueba de A1C es una medida indirecta de la
ci
t
en el ensayo ADAG es lo suficientemente fuerte
como para justificar la notificación tanto del
so
sA
te
las citas con profesionales de la salud.
io
Como se analiza en la Sección 2, “Diagnóstico y
Programa Nacional de Normalización de la
Advertencias en la interpretación deTabla 6.1
Cabe señalar que estos datos proceden de un
único estudio publicado en 2008. La glucosa media
en el estudio ADAG se calculó a partir de una
hemoglobina o los glóbulos rojos pueden afectar
La fructosamina y la albúmina glucosilada son
durante un período de 3 meses. Este sistema más
la A1C. Por ejemplo, las condiciones que afectan el
medidas alternativas de la glucemia que están
antiguo requería calibración varias veces al día
recambio de glóbulos rojos (anemia hemolítica y
aprobadas para uso clínico para monitorear el
mediante un dispositivo de automonitoreo.
otras anemias, deficiencia de glucosa-6-fosfato
estado glucémico en personas con diabetes. La
deshidrogenasa, transfusión sanguínea reciente,
fructosamina refleja las proteínas séricas
uso de medicamentos que estimulan la
glucosiladas totales (principalmente albúmina).
eritropoyesis, enfermedad renal terminal y
Los análisis de albúmina glucosilada reflejan la
embarazo) pueden interferir con la precisión de la
proporción de albúmina total que está glucosilada.
A1C (%)
A1C (5). Algunas variantes de hemoglobina
Debido a la tasa de recambio de las proteínas
5
97 (76–120)
5.4 (4.2–6.7)
pueden interferir con algunos análisis de A1C; sin
séricas, la fructosamina y la albúmina glucosilada
6
126 (100–152)
7.0 (5.5–8.5)
7
154 (123–185)
8,6 (6,8–10,3)
183 (147–217)
10.2 (8.1–12.1)
ric
nD
i
b
combinación de mediciones de un sistema CGM
glucemia promedio. Los factores que afectan la
Análisis de proteína glucosilada sérica
como alternativa a la A1C
anterior y glucosa capilar, de forma intermitente,
Tabla 6.1—Niveles equivalentes de A1C y
glucosa promedio estimada (eAG)
mg/dl*
mmol/L
reflejan la glucemia durante las últimas 2 a 4
EE. UU. son precisos en individuos que son
semanas, un período de tiempo más corto que el
heterocigotos para las variantes más comunes (6).
de la A1C. La fructosamina y la albúmina
8
La A1C no se puede medir en individuos con
glucosilada están altamente correlacionadas en
9
212 (170–249)
11,8 (9,4–13,9)
enfermedad de células falciformes (HbSS) u otras
personas con diabetes, y el rendimiento de los
variantes de hemoglobina homocigotas (p. ej.,
análisis modernos suele ser excelente. La
10
240 (193–282)
13,4 (10,7–15,7)
HbEE), ya que estos individuos carecen de HbA (7).
fructosamina y la albúmina glucosilada se han
11
269 (217–314)
14,9 (12,0–17,5)
12
298 (240–347) 16,5 (13,3–19,3)
A
embargo, la mayoría de los análisis en uso en los
vinculado a complicaciones a largo plazo en
interpretación de la A1C, se deben utilizar
estudios de cohorte epidemiológicos (13-17). Sin
enfoques alternativos para controlar el estado
embargo, ha habido pocos ensayos clínicos, y la
glucémico, incluido el autocontrol de la glucosa en
base de evidencia que respalda el uso de estos
sangre, el CGM y/o el uso de ensayos de proteína
biomarcadores para monitorear el estado
en eAG, ya sea en mg/dl o mmol/l. *Estas
sérica glucosilada (que se analizan a continuación).
glucémico es mucho más débil que la de la A1C. En
estimaciones se basan en datos de ADAG de -2700
La A1C no proporciona una medida de la
personas con diabetes que tienen afecciones en
mediciones de glucosa durante 3 meses por
variabilidad glucémica o la hipoglucemia. Para las
las que la interpretación de la A1C puede ser
personas propensas a la variabilidad glucémica,
problemática o cuando la A1C no se puede medir
especialmente las personas con diabetes tipo 1 o
(por ejemplo, variantes de hemoglobina
diabetes tipo 2 con
homocigota), fructosamina o glucosa
©
En personas con afecciones que interfieren con la
Los datos entre paréntesis son el IC del 95 %. En
professional.diabetes.org/eAG hay disponible una
calculadora para convertir los resultados de A1C
medición de A1C en 507 adultos con diabetes tipo
1, tipo 2 o sin diabetes. La correlación entre A1C y
glucosa promedio fue de 0,92 (18,19). Adaptado de
Nathan et al. (18).
S129
S130 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Medidor de glucosa. No está claro hasta qué punto
rango (<70 y <54 mg/dL [<3,9 y <3,0 mmol/
se pueden generalizar estas estimaciones a las
L]) y tiempo por encima del rango (>180
mediciones de glucosa media obtenidas con los
mg/dL [>10,0 mmol/L]) son parámetros
sistemas modernos de CGM. La comparabilidad de
útiles para los ajustes de la dosis de insulina
la A1C y la glucosa media de los sistemas de CGM
y la reevaluación del plan de tratamiento.
dependerá de la cantidad de días de uso del CGM,
El consenso internacional sobre CGM proporciona
el momento de la medición de la A1C en relación
orientación sobre las métricas de CGM (Tabla 6.2)y su
con el período de uso del CGM, la calibración y la
o la calidad de vida.A
interpretación clínica (31). Para que estas métricas sean
precisión del sistema de CGM, el tiempo de retraso
6.3bUn tiempo objetivo en el rango de >70% en
procesables, se pueden utilizar informes estandarizados
personas que usan CGM es apropiado para
con resúmenes visuales, como el perfil de glucosa
muchos adultos no embarazadas.B
ambulatoria. (Figura 6.1),Se recomiendan (31) y pueden
6.3cUn porcentaje de tiempo objetivo
<70 mg/dL (<Se recomienda un
porcentaje de tiempo objetivo de <54
mg/dl (<3,0 mmol/l) de <1% en
personas que usan CGM para
prevenir la hipoglucemia.
Desintensificar o modificar la terapia
si no se cumplen estos objetivos.B
entre la glucosa intersticial y la glucosa venosa, y
cualquier factor que afecte la A1C o el recambio de
glóbulos rojos (consulte la Sección 2, “Diagnóstico
y clasificación de la diabetes”).
ayudar a las personas con diabetes y a los profesionales de
la salud a interpretar los datos para orientar las decisiones
de tratamiento (26,29). La monitorización continua de la
de la glucosa en sangre
Para muchas personas con diabetes, el control de la
glucosa (MCG) y la monitorización continua de la glucosa
(MCG) pueden ser útiles para orientar la terapia nutricional
médica y la actividad física, detectar y prevenir la
Recomendaciones
6.3aUn objetivo de A1C de <7% (<53 mmol/
mol) es apropiado para muchos adultos no
embarazadas sin hipoglucemia grave o
hipoglucemia frecuente que afecte la salud
io
Evaluación glucémica mediante el control
OBJETIVOS GLUCÉMICOS
hipoglucemia y ayudar a la gestión de la medicación. Las
uso de dispositivos de punción digital (o MCG) además
métricas de la MCG, incluido el TIR (con tiempo por debajo
de las pruebas regulares de A1C, es fundamental para
del rango y tiempo por encima del rango), pueden
alcanzar los objetivos de glucemia. Los principales
proporcionar información útil para informar un plan de
ensayos clínicos de personas tratadas con insulina han
gestión de la diabetes personalizado. El acceso remoto a los
incluido la MCG como parte de intervenciones
datos de glucosa está aumentando y puede ayudar a
multifactoriales para demostrar el beneficio del control
mejorar la gestión de la diabetes (32-34).
6.4Según el criterio del profesional de la
salud y la preferencia de la persona con
As
ci
t
glucosa, ya sea mediante BGM por capilaridad (esEl
intensivo de la glucemia en las complicaciones de la
Los sistemas de CGM han evolucionado
diabetes (20). Por lo tanto, la MCG es un componente
rápidamente tanto en precisión como en
toman insulina. En los últimos años, la MCG se ha
asequibilidad. Por ello, muchas personas con
convertido en un método estándar para el control de la
diabetes tienen estos datos disponibles para
glucosa en la mayoría de las personas con diabetes
ayudar con el autocontrol y la evaluación del
be
t
e
integral de una terapia eficaz para las personas que
diabetes, lograr niveles de A1C
inferiores al objetivo del 7 % (53 mmol/
mol) puede ser aceptable e incluso
beneficioso si se puede lograr de
manera segura sin hipoglucemia
frecuente o grave u otros efectos
adversos del tratamiento.B
6.5Es posible que unos objetivos glucémicos
menos estrictos sean apropiados para
personas con una expectativa de vida limitada
o donde los daños del tratamiento son
estado glucémico por parte de sus profesionales
permiten a las personas con diabetes evaluar las
de la salud. Los informes generados a partir de
respuestas individuales a la terapia y evaluar si se
CGM permitirán al profesional de la salud y a la
causan hipoglucemia (insulina, sulfonilureas o
están alcanzando los objetivos de glucemia de manera
persona con diabetes ver el TIR y un indicador de
meglitinidas) o cambiar a una clase de
segura. Las necesidades y los objetivos específicos de
control de glucosa calculado y evaluar la
medicamentos con menor riesgo de
las personas con diabetes deben determinar la
hipoglucemia, la hiperglucemia y la variabilidad
hipoglucemia, para las personas que tienen un
frecuencia y el momento de la MCG. Consulte la
glucémica. Como se discutió en un informe de
alto riesgo de hipoglucemia, dentro de los
Sección 7, “Tecnología de la diabetes”, para obtener
consenso de 2019, un informe con el formato que
objetivos glucémicos individualizados.B
una discusión más completa sobre el uso de la MCG y
se muestra enFigura 6.1Se pueden generar (31).
6.7Desintensificar la medicación para la diabetes
la MCG.
Los datos publicados de dos estudios
en aquellas personas para quienes los daños o las
retrospectivos sugieren una fuerte correlación
cargas del tratamiento pueden ser mayores que
Evaluación glucémica mediante
entre TIR y A1C, con un objetivo de 70% de TIR
los beneficios, dentro de los objetivos glucémicos
monitorización continua de glucosa
alineado con un A1C de -7% (53 mmol/mol) (24,27).
individualizados.B
El CGM es particularmente útil en personas con
Tenga en cuenta que los objetivos de la terapia
6.8Reevaluar los objetivos glucémicos según los
diabetes que tienen riesgo de hipoglucemia y se
junto a cada métrica en Figura 6.1 (p. ej., bajo,
criterios individualizados que se muestran en
usa comúnmente en personas con diabetes tipo 1
<4%; muy bajo, <1%) sirven como valores para
Figura 6.2.mi
(20). El uso de CGM en la diabetes tipo 2 (así como
orientar los cambios en la terapia. Para los adultos
6.9Establecer un objetivo glucémico durante las
en varias otras formas de diabetes) está
mayores que utilizan CGM, el porcentaje de
consultas para mejorar los resultados.A
aumentando, especialmente en personas que
tiempo recomendado en el rango objetivo de 70–
toman insulina. El TIR es una métrica útil del
180 mg/dL es del 50% (o 12 h por día) y el tiempo
Para todas las poblaciones, es fundamental que
estado glucémico. Una evaluación de CGM de 10 a
recomendado en hipoglucemia de menos de 70
los objetivos glucémicos se integren en una
14 días del TIR, con un desgaste de CGM del 70% o
mg/dL no debe ser más del 1%, o 15 min por día,
estrategia individualizada y centrada en la persona
más, y otras métricas de CGM se pueden utilizar
para minimizar el riesgo de hipoglucemia (35–38).
(39). Los objetivos glucémicos para muchos
para evaluar el estado glucémico y son útiles en el
En esta población, se permite una hiperglucemia
adultos no embarazadas se muestran enTabla 6.3,
manejo clínico (21-25). El TIR, y especialmente la
más permisiva (hasta el 50% del tiempo en 24 h).
yFigura 6.2Resume cómo los objetivos de A1C
©
A
er
ic
Di
tipo 1. Ambos enfoques para el control de la glucosa
mayores que los beneficios.B
6.6Desintensificar los medicamentos que
glucosa media de CGM, se correlacionan con A1C
deben individualizarse según la salud, la función y
(26-30). Tiempo por debajo de
otros factores modificadores de cada individuo.
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
diabetesjournals.org/cuidado
Tabla 6.2: Métricas del CGM para la atención clínica en personas no embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2
Interpretación
Métrico
Objetivos
Métricas para el uso válido del CGM
Tiempo de uso
Número de días que se usa el dispositivo CGM Porcentaje
Uso por 14 días para la gestión de patrones
Porcentaje de tiempo activo
de tiempo que el dispositivo CGM está activo
70 % del tiempo activo de 14 días
Media de los valores de glucosa Valor
Indicador de gestión de glucosa (GMI)
calculado que se aproxima a la A1C
*
*
(no siempre equivalente)
Coeficiente de variación de glucosa (CV)
TAR >250 mg/dl (>13,9 mmol/l) TAR 181–
250 mg/dl (10,1–13,9 mmol/l) TIR 70–180
mg/dl (3,9–10,0 mmol/l) TBR 54–69 mg/dl
(3,0–3,8 mmol/l)
TBR <54 mg/dl (<3,0 mmol/l)
Be
ca
Glucemia media
s
Métricas glucémicas
Propagación de los valores de glucosa
# 36%†
Porcentaje de tiempo en hiperglucemia de nivel 2
<5% (mayoría de adultos); <10% (adultos mayores)
Porcentaje de tiempo en hiperglucemia de nivel 1
<25% (mayoría de adultos); <50% (adultos mayores)‡
Porcentaje de tiempo en rango
> 70% (mayoría de adultos); > 50% (adultos mayores)
Porcentaje de tiempo en hipoglucemia de nivel 1
< 4% (mayoría de adultos); < 1% (adultos mayores)§
Porcentaje de tiempo en hipoglucemia de nivel 2
<1%
de
CGM, monitorización continua de glucosa; TAR, tiempo por encima del rango; TBR, tiempo por debajo del rango; TIR, tiempo dentro del rango. *Los objetivos para estos valores no
están estandarizados.†Algunos estudios sugieren que los objetivos de coeficiente de variación más bajos (<33%) proporcionan protección adicional contra la hipoglucemia para quienes
reciben insulina o sulfonilureas.‡Los objetivos son para la hiperglucemia de nivel 1 y nivel 2 combinada.§Los objetivos son para hipoglucemia de nivel 1 y nivel 2 combinados. Adaptado
menos estrictos son apropiados para personas
con deterioro cognitivo y funcional
significativo. Para obtener más detalles sobre
La deficiencia (absoluta o relativa)
provocará disfunción metabólica
intracelular y un mayor riesgo de
complicaciones microvasculares.
Los beneficios a largo plazo de la reducción temprana de la
El estudio Diabetes Control and
microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2
ica
factores. Por ejemplo, los objetivos de A1C
na
de Battelino et al. (31).
los objetivos de glucemia en adultos mayores,
glucemia en la diabetes tipo 2.
Por lo tanto, se ha demostrado que una
mejor glucemia reduce las complicaciones
Complications Trial (DCCT) (41), un ensayo
cuando se instaura al inicio de la enfermedad
los objetivos de glucemia en niños, consulte la
controlado aleatorizado prospectivo de manejo
(2,48). Los estudios DCCT (41) y UKPDS (49)
intensivo (A1C media -7% [-53 mmol/mol])
demostraron una relación curvilínea entre el
versus estándar (A1C media -9% [-75 mmol/
nivel de A1C alcanzado y las complicaciones
mol]) de la glucemia en personas con diabetes
microvasculares. Estos resultados sugieren
tipo 1, demostró definitivamente que un mejor
que, a nivel de población, se evitará la mayor
estado glucémico se asocia con reducciones
cantidad de complicaciones al llevar a los
Sección 14, “Niños y adolescentes”. Para los
objetivos de glucemia durante el embarazo,
consulte la Sección 15, “Manejo de la diabetes
en el embarazo”.
Los profesionales de la salud deben participar
en la toma de decisiones compartida con la
Am
er
consulte la Sección 13, “Adultos mayores”. Para
del 50 al 76% en las tasas de desarrollo y
progresión de complicaciones microvasculares
los cuidadores) y deben considerar la posibilidad
(retinopatía, neuropatía y enfermedad renal
de ajustar los objetivos para simplificar el plan de
diabética). El seguimiento de las cohortes del
tratamiento si este cambio es necesario para
DCCT en el estudio Epidemiology of Diabetes
mejorar la seguridad y la conducta de toma de
Interventions and Complications (EDIC) (42,43)
medicamentos. Se ha demostrado que establecer
demostró la persistencia de estos beneficios
ció
n
persona (así como con los miembros de la familia y
objetivos específicos de glucemia (y otros) durante
cia
las consultas mejora los resultados glucémicos de
las personas con diabetes (40).
As
o
Reducción de glucosa y complicaciones
microvasculares
La hiperglucemia define la diabetes, y alcanzar
los objetivos glucémicos es fundamental para
el control de la diabetes. El nivel de
©
hiperglucemia crónica es el factor de riesgo
microvasculares durante dos décadas a pesar
del hecho de que la separación glucémica
entre los grupos de tratamiento disminuyó y
desapareció durante el seguimiento.
El estudio de Kumamoto (44) y el Estudio
Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS)
(45,46) examinaron los efectos del "control glucémico
intensivo" entre personas con diabetes tipo 2 de corta
duración, aunque la reducción glucémica en estos
individuos con diabetes de niveles de A1C muy
altos a moderados. Estos análisis también
sugieren que una mayor reducción de la A1C
del 7% al 6% (53 mmol/mol a 42 mmol/mol) se
asocia con una mayor reducción del riesgo de
complicaciones microvasculares, aunque las
reducciones del riesgo absoluto se vuelven
mucho menores. La implicación de estos
hallazgos es que no hay necesidad de
desintensificar la terapia para un individuo con
una A1C entre el 6% y el 7% en el contexto de
un bajo riesgo de hipoglucemia con una larga
expectativa de vida. Existen nuevos agentes
farmacológicos que no causan hipoglucemia,
lo que permite mantener el estado glucémico
sin riesgo de hipoglucemia (consulte la Sección
9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”). Además, el uso
estudios no fue intensiva según los estándares
de CGM no era tan común cuando se
las complicaciones microvasculares (es decir,
actuales (la A1C media fue del 7,1 % frente al 9,4 % en
realizaron estos ensayos y no se disponía de
retinopatía diabética, nefropatía y neuropatía).
Kumamoto y del 7,0 % frente al 9,5 % en Kumamoto).
sistemas de administración automática de
Esto se entiende mejor por el hecho de que las
7,9% en UKPDS). Estos ensayos encontraron tasas más
insulina; se ha demostrado que estos mejoran
células nerviosas, retinianas y renales no
bajas de complicaciones microvasculares en los grupos
los niveles de glucosa sin aumentar la
requieren insulina para la entrada de glucosa
de intervención, y el seguimiento a largo plazo de las
hipoglucemia.
intracelular. En consecuencia, la exposición de
cohortes de UKPDS mostró efectos duraderos en la
estas células a niveles elevados de glucosa
mayoría de las complicaciones microvasculares (47).
ambiental incluso en presencia de insulina
Estos estudios destacan
concomitante mejor establecido asociado con
Entre las personas con diabetes tipo 2, tres
ensayos de referencia (Acción para el Control
S131
S132 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
Informe AGP: Monitoreo continuo de glucosa
Tiempo en rangosObjetivos para la diabetes tipo 1 y tipo 2
Fecha de nacimiento del paciente de prueba:1 de enero de 1970
14 días: 8 de agosto al 21 de agosto de 2021
20%
Muy alto
44%
250
Alto
Tiempo CGM activo: 100%
Objetivo: <25%
es
Objetivo <5%
Métricas de glucosa
24%
175 mg/dl
et
Glucosa media
180
Objetivo: <154 mg/dl
Cada aumento del 5% es clínicamente beneficioso
Indicador de gestión de glucosa (GMIObjetivo: <7%
70
54
Bajo
5%
Muy bajo
5%Cada 1% de tiempo dentro del rango = ~15 minutos
10%
Di
ab
46%Objetivo: >70%
Meta
mg/dl
Variabilidad de la glucosa
Objetivo: <4%
Objetivo: <1%
45,5%
Definido como coeficiente de variación porcentual
Objetivo: -36%
de
Perfil ambulatorio de glucosa (AGP-
7,5%
er
ica
na
AGP es un resumen de los valores de glucosa del período del informe, con la mediana (50%) y otros percentiles mostrados como si ocurrieran en un solo día.
350
mg/dl
250
180
Meta
75%
50%
25%
Am
Rango
95%
70
54
0
12 a. m.
6 am
9 am
oc
ia
ció
n
3 a. m.
5%
12pm
3pm
6pm
21h00
12 a. m.
Perfiles diarios de glucosa
Cada perfil diario representa un período de medianoche a medianoche.
Lunes
Domingo
mg/dl
9
Martes
10
Miércoles
11
Jueves
12
Sábado
Viernes
13
14
180
70
©
As
mg/dl
8
12pm
15
12pm
16
12pm
17
12pm
18
12pm
19
12pm
20
12pm
21
180
70
Figura 6.1—Puntos clave incluidos en un informe estándar de perfil ambulatorio de glucosa (AGP). Adaptado de Holt et al. (20).
Riesgo cardiovascular en la diabetes [ACCORD],
Se llevaron a cabo los ensayos ADVANCE y
Se encontró una reducción modesta en la nefropatía
Acción en diabetes y enfermedad vascular:
VADT para evaluar los efectos de la casi
con un manejo intensivo de la glucemia; ACCORD se
evaluación controlada con Preterax y
normalización de la glucemia en sangre
suspendió después de una mediana de 3,5 años
Diamicron MR [ADVANCE] y Veteranos
sobre los resultados cardiovasculares.
debido a una mayor mortalidad en el grupo control.
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
As
oc
ia
ció
n
diabetesjournals.org/cuidado
o
Figura 6.2—Metas de A1C individualizadas para adultos no embarazadas. Seleccione la meta de glucemia en función de la salud y la función individuales, como se describe en la parte
superior de la figura. Considere modificarla a una meta más o menos estricta según los factores enumerados en la tabla. Los adultos mayores se clasifican como saludables (pocas
enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo y funcional intacto), como personas con salud compleja/intermedia (múltiples enfermedades crónicas coexistentes, dos o más
impedimentos instrumentales para las actividades de la vida diaria o deterioro cognitivo leve a moderado) o como personas con salud muy compleja/mala (cuidados a largo plazo o
enfermedades crónicas en etapa terminal, deterioro cognitivo moderado a severo o dos o más impedimentos para las actividades de la vida diaria). Seleccione metas de glucemia que
eviten la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomáticas en todas las personas. Considere los recursos y los sistemas de apoyo de las personas para alcanzar de manera segura las metas
ab
de glucemia. Incorpore las preferencias y las metas de las personas con diabetes a través de la toma de decisiones compartida.
objetivos de A1C casi normales en personas con
redujo la prevalencia de ECV aterosclerótica a
diabetes tipo 2 de larga duración que usan
aproximadamente el doble en comparación con la
medicamentos con alto riesgo de hipoglucemia.
de las personas sin diabetes (55).
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2
Reducción de glucosa y
diabetes tipo 1 y los estudios UKPDS,
(SGLT2), y el control intensivo de la glucemia se logró
Resultados de las enfermedades cardiovasculares
ACCORD, ADVANCE y VADT en diabetes tipo
predominantemente mediante un mayor uso de
La enfermedad cardiovascular (ECV) es una causa
2 intentaron abordar si el manejo intensivo
insulina. Los hallazgos de estos estudios, incluido el
más común de muerte que las complicaciones
de la glucemia reducía los eventos de ECV
preocupante aumento de la mortalidad en el brazo de
microvasculares en las poblaciones con diabetes.
(41,50,51,53). ACCORD, ADVANCE y VADT se
tratamiento intensivo de ACCORD, sugieren que se
El manejo moderno y multifacético de la diabetes,
llevaron a cabo en participantes
necesita precaución en el tratamiento de la diabetes
con un enfoque en el tratamiento de la
relativamente mayores con una duración
para
hipertensión y el uso de estatinas, ha
más larga de diabetes (duración media de 8
brazo de intervención (50–54). Es importante destacar
que estos estudios de referencia se llevaron a cabo
Di
antes de la aprobación de los agonistas del receptor
er
ic
an
del péptido similar al glucagón 1 (AR GLP-1) y los
a 11 años) y ECV o múltiples factores de
Tabla 6.3—Resumen de los objetivos glucémicos para muchos adultos no embarazadas con
Am
El estudio DCCT en individuos con
diabetes
riesgo cardiovascular. Los detalles de estos
estudios se analizan en profundidad en la
declaración de posición conjunta de la ADA
<7,0 % (<53 mmol/mol)*†
Glucemia capilar plasmática preprandial
80–130 mg/dl* (4,4–7,2 mmol/l)
prevención de eventos cardiovasculares:
Glucemia capilar plasmática máxima posprandial‡
<180 mg/dl* (<10,0 mmol/l)
implicaciones de los ensayos ACCORD,
©
A1C
* Es posible que unos objetivos glucémicos más o menos estrictos sean apropiados para determinadas personas.†El
CGM se puede utilizar para evaluar el estado glucémico como se indica en las Recomendaciones 6.3b y 6.3c yFigura 6.1.
Los objetivos deben individualizarse en función de la duración de la diabetes, la edad y la esperanza de vida, las
“Control intensivo de la glucemia y la
ADVANCE y VA Diabetes” (56).
En ninguno de estos estudios se demostró una
reducción significativa de los eventos cardiovasculares
condiciones comórbidas, la enfermedad cardiovascular conocida o las complicaciones microvasculares avanzadas, la
compuestos al final de la intervención, y el ACCORD se
conciencia reducida de la hipoglucemia y las consideraciones individuales (porFigura 6.2). ‡La glucemia posprandial
suspendió prematuramente a los 3,5 años debido a un
puede requerir una atención especial si no se alcanzan los objetivos de A1C a pesar de alcanzar los objetivos de
aumento de la mortalidad total, en particular las
glucemia preprandial. Las mediciones de glucemia posprandial deben realizarse 1 o 2 horas después del comienzo de la
comida, que generalmente es el momento en que se alcanzan los niveles máximos en las personas con diabetes.
muertes súbitas por ECV. Existen serias
preocupaciones con el plan de tratamiento glucémico
intensivo utilizado en
S133
S134 Objetivos glucémicos e hipoglucemia
Cuidado de la diabetesVolumen 48, Suplemento 1, enero de 2025
El ACCORD incluyó la rápida intensificación de las
En el estudio de seguimiento ACCORDION, el
Terapia. Con base en estas consideraciones,
terapias, el uso temprano de grandes dosis de insulina,
aumento excesivo de la mortalidad total que se
se ofrecen las dos estrategias siguientes
un aumento de peso sustancial y una hipoglucemia
observó durante 3,5 años de tratamiento
(66):
frecuente. Estos resultados negativos generales no
intensivo se redujo al volver al tratamiento
fueron inesperados, ya que posteriormente se ha
convencional y, por lo tanto, no hubo
demostrado que la glucosa en sangre es un factor de
diferencias en la mortalidad total después de
terapias para reducir la glucosa y no está
riesgo de ECV relativamente débil de forma aislada en
un total de 9 años de seguimiento (63). En
tomando un inhibidor de SGLT2 o un AR GLP-1,
comparación con otros factores de riesgo de ECV,
conjunto, los resultados de estos estudios
considere cambiar a uno de estos agentes con
como la hipertensión o la hipercolesterolemia. En
confirman que el tratamiento intensivo a largo
consecuencia, incluso si se pudiera obtener de forma
plazo de la glucemia reduce los eventos de
segura una amplia separación en A1C, el beneficio de
ECV, en particular los infartos de miocardio.
de referencia en individuos con diabetes tipo 2 deben
individuales de UKPDS, ACCORD, ADVANCE y VADT
considerarse con la importante salvedad de que los AR
demostró una reducción significativa de los infartos de
GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 aún no se utilizaban
miocardio y los eventos de ECV importantes, pero
en la práctica clínica. Estos agentes con beneficios
ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular, la
cardiovasculares y renales comprobados parecen ser
insuficiencia cardíaca o la mortalidad entre el manejo
seguros y beneficiosos en este grupo de individuos
glucémico intensivo y menos intensivo (57).
con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y
ha surgido un patrón claro de beneficio en la ECV
(58–60). En el seguimiento posterior al DCCT de la
cohorte EDIC, los participantes previamente
asignados al azar al grupo de tratamiento
intensivo tuvieron una reducción significativa del
57% en el riesgo de infarto de miocardio no fatal,
accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular
azar al grupo estándar (58). Se ha demostrado que
esta cohorte con diabetes tipo 1 persiste durante
varias décadas (59) y se asocia con una reducción
modesta en la mortalidad por todas las causas
ia
(61).
El seguimiento post-ensayo del UKPDS, con 20
años de seguimiento total, ha mostrado
reducciones en los infartos de miocardio y la
er
mortalidad total tanto en el grupo de individuos
con sobrepeso tratados con metformina como en
el grupo tratado previamente de forma intensiva
Am
con sulfonilureas o insulina (47). Un seguimiento
general más corto del VADT (10 años) ha mostrado
una reducción significativa en el resultado
primario de eventos mayores de ECV, siendo los
Establecer y modificar los objetivos
glucémicos
Los objetivos y el manejo de la glucemia deben ser
individualizados y no deben ser uniformes para
todos. Para prevenir las complicaciones
es fundamental superar la inercia terapéutica y
cardiovascular no fueron diseñados para evaluar la
tratar de acuerdo con objetivos individualizados
A1C más alta frente a la más baja; por lo tanto, más
(56,67).
allá del análisis post hoc de estos ensayos, no tenemos
Al establecer un objetivo de glucemia, se deben
evidencia de que sea la reducción de la glucosa per se
tener en cuenta numerosos factores. La ADA
por parte de estos agentes lo que confiere los
propone objetivos generales que son apropiados
beneficios para la ECV y los riñones (64). Los efectos
para muchas personas, pero enfatiza la
pleotrópicos beneficiosos adicionales de estos agentes
importancia de la individualización en función de
pueden incluir pérdida de peso, efectos
las características clave de cada persona. Los
hemodinámicos, reducción de la presión arterial y
cambios antiinflamatorios.
Como se analiza más adelante, la hipoglucemia
nD
el beneficio del manejo intensivo de la glucemia en
objetivo de A1C individualizado.
microvasculares y macrovasculares de la diabetes,
ia
en comparación con los previamente asignados al
independientemente del nivel de A1C inicial o del
examinaron estos agentes para la seguridad
sA
seguimiento epidemiológico a más largo plazo y
la metformina) para obtener un beneficio cardiovascular,
renales. Los ensayos clínicos aleatorizados que
be
En estos estudios se ha realizado un
con ECV con el objetivo de A1C (independientemente de
sc
ia
embargo, un metaanálisis de datos de participantes
beneficio cardiovascular comprobado.
2. Introducir inhibidores de SGLT2 o AR GLP-1 en personas
tio
Como se mencionó anteriormente, estos estudios
ECV tardaría mucho tiempo en acumularse. Sin
1. Si ya está recibiendo terapia dual o múltiples
grave es un potente marcador de alto riesgo
absoluto de eventos cardiovasculares y mortalidad
(65). Por lo tanto, los profesionales de la salud
deben estar atentos para prevenir la hipoglucemia
y no deben intentar agresivamente alcanzar
niveles de A1C casi normales en personas en las
que no se pueden alcanzar dichos objetivos de
manera segura y razonable. Como se analiza en la
Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia”, se recomienda la
adición de inhibidores de SGLT2 específicos o AR
GLP-1 que hayan demostrado un beneficio para la
ECV en personas con ECV establecida, enfermedad
objetivos de glucemia se deben individualizar en el
contexto de una toma de decisiones compartida
para abordar las necesidades y preferencias
individuales y considerar las características que
influyen en los riesgos y beneficios de la terapia;
este enfoque puede optimizar el compromiso y la
autoeficacia.
Los factores a tener en cuenta para
individualizar los objetivos se describen enFigura
6.2.Esta cifra no está diseñada para aplicarse de
manera rígida en el cuidado de un individuo
determinado, sino para usarse como un marco
amplio para guiar la toma de decisiones clínicas
(39) e involucrar a las personas con diabetes tipo 1
y tipo 2 en la toma de decisiones compartida. Se
pueden recomendar objetivos más agresivos si se
pueden lograr de manera segura y con una carga
aceptable de terapia y si la expectativa de vida es
renal crónica e insuficiencia cardíaca. Como se
suficiente para cosechar los beneficios de los
resultados más comunes (60). Por el contrario, un
describe con más detalle en la Sección 9,
objetivos estrictos. Se pueden recomendar
seguimiento más corto del estudio ADVANCE en el
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento de
objetivos menos estrictos (p. ej., A1C hasta 8% [64
Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax
la glucemia” y la Sección 10, “Enfermedad
mmol/mol]) si la expectativa de vida del individuo
and Diamicron MR Controlled Evaluation Post Trial
cardiovascular y manejo del riesgo”, los beneficios
es tal que los beneficios de un objetivo intensivo
Observational Study (ADVANCE-ON) no demostró
cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2 o AR
pueden no realizarse o si los riesgos y las cargas
ningún efecto significativo en los eventos de ECV
GLP-1 no dependen de la reducción de la A1C; por
superan los beneficios potenciales. La
(62). Incluso en el seguimiento epidemiológico de
lo tanto, se puede considerar el inicio en personas
hipoglucemia grave o frecuente es una indicación
ACCORD en el Action to Control Cardiovascular
con diabetes tipo 2 y ECV independientemente de
absoluta para la modificación de los planes de
Risk in Diabetes
la A1C actual, el objetivo de A1C o la metformina.
tratamiento, incluido el establecimiento de
©
infartos de miocardio y la insuficiencia cardíaca los
objetivos glucémicos más altos.
Objetivos glucémicos e hipoglucemia
diabetesjournals.org/cuidado
Se debe sopesar el efecto de los nuevos
medicamentos sobre la reducción de la glucemia y
objetivo que podría ser adecuado para una persona en
los beneficios específicos de la enfermedad que
las primeras etapas de su diabetes puede cambiar con
pueden ser independientes de la reducción de la
el tiempo. Las personas recién diagnosticadas y/o
glucemia (Sección 9, “Enfoques farmacológicos
aquellas sin comorbilidades que limiten la expectativa
para el tratamiento de la glucemia”). Múltiples
de vida pueden beneficiarse de objetivos glucémicos
ensayos han demostrado que la desintensificación
intensivos que han demostrado prevenir las
del tratamiento de la diabetes se puede lograr con
complicaciones microvasculares. Tanto el DCCT/EDIC
éxito y de manera segura (68-70). Es importante
como el UKPDS sugirieron que existe una memoria
asociarse con las personas con diabetes durante el
metabólica, o un efecto de legado, en el que un
proceso de desintensificación para comprender
período finito de reducción intensiva de la glucosa
sus objetivos de tratamiento de la diabetes y
produjo beneficios que se extendieron durante
acordar un control glucémico, niveles de glucosa y
décadas después de que ese período terminó. Sin
objetivos de atención adecuados (71).
comorbilidades, lo que reduce la expectativa de vida y,
por lo tanto, disminuye la posibilidad de obtener
beneficios del tratamiento intensivo. Además, con una
mayor duración de la enfermedad, la diabetes puede
volverse más difícil de controlar, con mayores riesgos y
cargas de la terapia. Por lo tanto, los objetivos
individualizados, y deben destensificar (reducir la
diabetes cuando sus riesgos excedan sus
beneficios. La hipoglucemia es el principal riesgo
an
para las personas tratadas con insulina,
sulfonilureas o meglitinidas, y es adecuado
destensificar estos medicamentos cuando existe
un alto riesgo de hipoglucemia.
ri
glucemia (verEVALUACIÓN DEL RIESGO DE HIPOGLUCEMIA,
Se debe considerar cambiar una medicación con alto
riesgo de hipoglucemia a una terapia con menor
Ae
riesgo de hipoglucemia (ver Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento glucémico”) si es
necesario para lograr objetivos glucémicos
©
individualizados o cuando las personas tienen
indicaciones basadas en evidencia para medicamentos
alternativos (por ejemplo, uso de inhibidores de SGLT2
en el contexto de insuficiencia cardíaca o enfermedad
renal diabética y uso de AR GLP-1 en el contexto de
ECV u obesidad). Los médicos también deben
considerar las cargas de medicación distintas de la
hipoglucemia, incluida la tolerabilidad, las dificultades
de administración, el impacto en la educación o el
empleo y el costo financiero. Estos factores
hipoglucemia, con educación continua para
aquellos que experimentan eventos
2 o 3 deben motivar la reevaluación del plan de
tratamiento, incluida la desintensificación o el
cambio de los medicamentos para la diabetes si
disminución de la cognición, el médico, la
y evaluar los eventos hipoglucémicos
persona con diabetes y el cuidador deben
según esté indicado.do
aumentar la vigilancia de la hipoglucemia.B
6.11Examinar a las personas con riesgo de sufrir
hipoglucemia para detectar alteraciones de la
percepción de la hipoglucemia al menos una vez al año
te
s
6.12Examinar a las personas con alto riesgo de
hipoglucemia o con hipoglucemia grave y/o
frecuente por temor a la hipoglucemia al
menos una vez al año y cuando sea
clínicamente apropiado.miRemita a un
Di
dosis o suspender) los medicamentos para la
prevención y el tratamiento de la
cognitiva; si se detecta deterioro o
b
los medicamentos para la diabetes en personas
recibir educación estructurada para la
personas en riesgo de sufrir hipoglucemia
conocimiento de la hipoglucemia.A
evaluando el equilibrio de riesgos y beneficios de
A o en riesgo de hipoglucemiadoDeben
6.19Evaluar periódicamente la función
intervención basada en evidencia para mejorar el
En consecuencia, los médicos deben seguir
6.17Todas las personas que toman insulina.
cada encuentro clínico de todas las
profesional de la salud capacitado para obtener una
equilibrar los riesgos y los beneficios.
necesitan ser reconstituidas.B
corresponde.mi
y cuando sea clínicamente apropiado.miConsulte a un
glucémicos deben reevaluarse con el tiempo para
preparaciones de glucagón que no
cia
características. Con el tiempo, pueden surgir
administr