PROSES ASUHAN GIZI
TERSTANDAR
Kode IDNT
……………
No.RM
……………
Nama pasien
……………
Umur
……………
Jenis kelamin
……………
Suku/etnik
……………
Tanggal MRS
……………
Diagnosis medis
…
ASESMEN GIZI
CH-2 Riwayat Pasien
(CH-2.1) Riwayat Medis/Keluarga
(CH-2.1.1) Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
(CH-2.2) Perawatan/Terapi/Pengobatan
(CH-3.1) Riwayat Sosial
- Agama :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Tingkat Stress sehari – hari :
- Kondisi Sosial Ekonomi :
- Situasi Tempat Tinggal :
- Kondisi Geografik Tempat Tinggal :
- Olahraga
:
- Lain-lain :
Kesimpulan :
FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)
FH-2.1 Riwayat diet
Kebiasaan makan saat sehat/di rumah
Kebutuhan energi:
Data Personal
:
:
:
:
:
:
:
Hasil Wawancara Kebiasaan Makan Saat Sehat/ Sebelum Sakit
Energi
Protein
Lemak
(FH.1.1.1)
(FH.1.5.3)
(FH.1.5.1)
Asupan oral
Kebutuhan
% Kecukupan asupan
*Kebutuhan makronutrient berdasarkan hitungan kebutuhan dengan rumus
Karbohidrat
(FH. 1.5.5)
Hasil Recall 24 Jam
Energi
(FH.1.1.1)
Protein
(FH.1.5.3)
Lemak
(FH.1.5.1)
Karbohidrat
(FH. 1.5.5)
Asupan oral
Kebutuhan
% Kecukupan asupan
*Kebutuhan makronutrient berdasarkan hitungan kebutuhan dengan rumus
FH-2 Cara Pemberian Makanan dan Zat Gizi/ Food and Nutrient Administration
FH-3 Obat-obatan
and Penggunaan
Complementary/Alternative Medicine Use
Terapi
Alternatif
atau
Komplementer/
Medication
and
FH-4 Pengetahuan/ Kepercayaan/Sikap (Knowledge, Beliefs/Attitude)
FH-5 Perilaku (Behaviour)
FH-6 Faktor-faktor yang mempengaruhi Akses terhadap makanan dan/atau Suplai makanan & zat gizi (Factors
Affecting Access to Food and/or Food & Nutrition Related Supplies)
FH-7 Aktifitas Fisik dan Fungsi (Physical Actifity and Function)
FH-8 Nutrition Related Patient/Client Centered Measures
Kesimpulan:
AD. Antropometri
AD-1.1 Komposisi Tubuh/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB =
kg
Lain-lain:
TB =
kg
LILA =
cm
Tinggi Lutut =
cm
Pola Pertumbuhan =
Frame Size =
AD-1.1.5 IMT
Kesimpulan :
BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur
Kode
Data
Hasil
Nilai Rujukan
IDNT
Biokima
Lain-lain:
Kesimpulan:
Keterangan
PD. Pemeriksaan fisik klinis
PD-1.1 Pemeriksaan fisik
PD-1.1.21 Kesadaran :
Edema :
Ikterik :
Penurunan massa otot :
Gangguan gastrointestinal :
Gangguan mengunyah/menelan :
Lain-lain :
Tekanan Darah :
mmHg
Nadi :
x/ menit
RR :
x/ menit
0
Suhu :
C
Kesimpulan :
DIAGNOSIS GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi
Prinsip dan Syarat diet:
Preskripsi Diet (NP.1.1) :
 Energi :
 Protein :
 Lemak :
 Karbohidrat :
 Lain – lain :
Pemberian Makanan dan/atau zat gizi (ND) :
Implementasi:
Jenis Diet :
Bentuk makanan :
Rute pemberian makanan :
Frekuensi pemberian :
Edukasi Gizi (E) :
Konseling Gizi (C):
Koordinasi dan Kolaburasi(RC) :
RENCANA MONITORING EVALUASI
Parameter
Waktu
Metode
Target pencapaian