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FUSPRU-30995; No. of Pages 11
ARTICLE IN PRESS
FussSprungg xxx (2020) xxx—xxx
Online verfügbar unter www.sciencedirect.com
ScienceDirect
Review zum Themenschwerpunkt
Komplikationen chirurgischer Eingriffe an den
Kleinzehen
Complications following lesser toe surgery
Madeleine Willegger a,∗, Reinhard Schuh b, Hans-Jörg Trnka c
a
Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie - Klinische Abteilung für Orthopädie, Medizinische
Universität Wien, Wien
b
Abteilung für Kinderorthopädie und Fußchirurgie, Orthopädisches Spital Speising, Wien
c
Fußzentrum Wien, Privatkinik Confraternität, Wien
Eingegangen am 5. Juni 2020; akzeptiert am 7. Juni 2020
SCHLÜSSELWÖRTER
Zusammenfassung
Kleinzehen;
Komplikationen;
Hammerzehe;
Krallenzehe;
PIP Arthrodese;
DIP Arthrodese;
MTP Instabilität;
Revision
Hintergrund: Kleinzeheneingriffe gehören zu den häufigsten durchgeführten
Operationen des Fußes. Eine Vielzahl an Pathologien hervorgerufen durch ein
Ungleichgewicht der extrinsischen und intrinsischen Muskulatur trifft auf eine noch
größere Zahl an chirurgischen Techniken. Die Patientenzufriedenheit und die klinischen Ergebnisse sind großteils sehr gut, treten jedoch Komplikationen auf,
bedeuten diese oft schwerwiegende Folgen mit schmerzhaften Verläufen für die
Patienten.
Methoden: Abhängig von der Korrigierbarkeit der Deformität (flexibel vs. rigide)
werden entweder knöcherne Korrekturen im Sinne von Osteotomien (z.B. Weil),
Arthrodesen (PIP, DIP), Arthroplastiken (Trochlearesektions-Arthroplastik), oder
Weichteileingriffe (z.B. Sehentransfers, Sehnenverlängerungen, Rekonstruktionen
der plantaren Platte) durchgeführt.
Ergebnisse: Komplikationen können generell in 4 Kategorien unterteilt werden:
Wundkomplikationen, Fehlstellungen, neurologische Komplikationen und Implantat
assoziierte Komplikationen. Oberflächliche Wundinfektionen sind häufig und können
mit konservativen Maßnahmen und einer oralen Antibiose beherrscht werden. Hingegen zählen minderperfundierte Zehen, fixierte Dorsalextensionsfehstellungen, oder
tiefe Infektionen zu den schwerwiegenden Komplikationen.
Schlussfolgerung: Komplikationen nach Kleinzehenkorrekturen sind genauso divers
wie die zugrunde liegenden Pathologien. Als ultima ratio ist vor allem bei schweren Infektionen, Durchblutungsstörungen, oder rezidivierenden Fehlstellungen eine
Amputation der Zehe als letzte Therapieoption keine Seltenheit.
∗ Korrespondierender Autor. Dr. Madeleine Willegger, FEBOT, Universitätsklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie — Klinische
Abteilung für Orthopädie, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20 1090 Wien, Telefon: 0043 1 40400 40830.
E-Mail: madeleine.willegger@meduniwien.ac.at (M. Willegger).
https://doi.org/10.1016/j.fuspru.2020.06.002
Please cite this article in press as: Willegger M, et al. Komplikationen chirurgischer Eingriffe an den Kleinzehen.
FussSprungg (2020), https://doi.org/10.1016/j.fuspru.2020.06.002
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M. Willegger et al.
KEYWORDS
Abstract
Lesser toe surgery;
Complications;
Hammer toe;
claw toe;
PIP arthrodesis;
DIP arthrodesis;
MTP joint instability;
Revision
Background: Lesser toe surgeries are among the most commonly performed surgical
procedures in foot and ankle surgery. A large number of pathologies caused by an
imbalance of the extrinsic and intrinsic muscles encounter an even greater number
of surgical techniques. For the most part, patient satisfaction and clinical results
are very good, but if complications occur, these often result in pain and can cause
serious disability for the patient.
Methods: Depending on the correctability of the deformity (flexible vs. rigid),
either bony corrections including osteotomies (e.g. Weil), arthrodesis (PIP, DIP),
and arthroplasty (trochlear resection arthroplasty), or soft tissue procedures (e.g.
tendon transfers, tendon lengthening, reconstructions of the plantar plate) are used.
Results: Complications can generally be divided into 4 categories: wound
complications, malalignment, neurological complications and implant-related
complications. Superficial wound infections are common and can be managed with
conservative measures and oral antibiotics. In contrast, hypoperfused toes, fixed
dorsiflexion contracture, or deep infections are serious complications.
Conclusion: Complications following lesser toe surgeries are as diverse as the underlying pathologies. Amputation of the toe as a last resort is not uncommon, especially
in cases of severe infection, circulatory disorders or recurrent malalignment.
Einleitung
Chirurgische Eingriffe der Kleinzehen sowie an
den metatarsophalangealen (MTP) Gelenken zählen zu den häufigsten Operationen der Fuß und
Sprunggelenksregion. Die genaue Inzidenz der symptomatischen Kleinzehendeformitäten ist nicht
bekannt, allerdings haben Daten aus Australien
und Schweden gezeigt, dass chirurgische Kleinzeheneingriffe zwischen 28% und 46% der gesamten
Vorfußoperationen für sich beanspruchen[1,2].
Bezogen auf eine US amerikanische Population
belaufen sich Schätzungen der Gesamtkosten der
Hammerzehenkorrekturen jährlich auf 1 Milliarde US Dollar[3]. Ursächlich für die Fehlstellung
ist meist ein Ungleichgewicht der extrinsischen
und intrinsischen Fußmuskulatur, jedoch Trauma,
Rheumatoide Arthritis oder neuromuskuläre Erkrankungen können ebenso verantwortlich für eine
Zehendeformität sein[4]. Ein Zusammenhang mit
dem Tragen von Schuhen wurde bewiesen[5,6],
was besonders in unserer westlichen Gesellschaft
eine große Rolle spielt, da das modische SchuhDesign nicht der anatomischen Form des Fußes
entspricht[7]. Die Assoziation von Kleinzehendeformitäten mit höherem Alter[8] lässt in Anbetracht
der steigenden Lebenserwartung einen weiteren
Anstieg der Operationszahlen erwarten.
Die klinischen Ergebnisse sowie die subjektive
Patientenzufriedenheit nach Kleinzeheneingriffen
ist Großteils sehr gut, jedoch nicht außer Acht
zu lassen, sind bis zu 10% an Revisionsoperationen welche alleine bei Hammerzehenkorrekturen
beobachtet werden[9]. Mit der wachsenden Anzahl
an durchgeführten Kleinzehenkorrekturen, sollten Fußchirurgen mit möglichen Komplikationen
und Strategien zur Bewältigung der einzelnen
Probleme vertraut sein. Weiters ist die Kommunikation von realistischen postoperativen Ergebnissen
essentiell um die Erwartungen des Patienten
nicht zu enttäuschen. Jedoch besteht, wie so
oft in der orthopädischen Literatur, ein Mangel
an qualitativ hochwertigen Studien zu klinischen
Ergebnissen. Klare und Evidenz-basierte Richtlinien fehlen, weshalb die Behandlungsstrategien
stark variieren. Hinzu kommt eine mangelnde
standardisierte Nomenklatur mit Vermischung der
Pathologien (Hammerzehe, Krallenzehe, Mallet
Zehe, usw.) und konsekutiver Durchführung unangemessener chirurgischer Eingriffe. Es gibt keine
universelle Unterscheidung zwischen dem Begriff
Hammerzehe und Klauenzehe, was es wiederum
schwierig macht, Ergebnisse und Komplikationen
nach genauen Diagnosen zu kategorisieren[10]. Die
Einteilung in eine flexible oder rigide Deformität
ist jedoch bei jeglicher Fehlstellung der Kleinzehen
anwendbar. Mögliche Komplikationen der Kleinzeheneingriffe können generell in die folgenden 4
Kategorien unterteilt werden: Wundkomplikationen, Fehlstellungen, neurologische Komplikationen
und Implantat assoziierte Komplikationen[11]. Dieser Übersichtsartikel kombiniert die Erfahrungen
der Autoren mit der besten verfügbaren Evidenz der
Literatur, welche ein Spektrum möglicher Komplikationen von Operationen der Kleinzehen und MTP
Gelenke abdecken.
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Komplikationen chirurgischer Eingriffe an den Kleinzehen
Abbildung 1. Rote, geschwollene Zehe
Eine geschwollene, dicke und gerötete Zehe wird häufig
nach Kleinzeheneingriffen beobachtet. Eine oberflächliche Infektion sollte mit einer oralen Antibiose sowie
mit konservativen abschwellenden Maßnahmen behandelt werden.
Wundkomplikationen
Infektion
Eine Infektion kann jeden operativen Eingriff
erschweren und es ist fast überraschend, dass
die Infektionsraten nach Kleinzeheneingriffen nicht
höher sind, aufgrund mehrerer potentieller Risikofaktoren. Patientenspezifische Faktoren inkludieren einen schlecht eingestellten Diabetes mellitus,
der Zigarettenkonsum, oder auch eine mangelnde
Compliance[11]. Die Zehenposition mit Bodenkontakt begünstigt eine Verschmutzung der OP Wunde,
was wiederum mit einer mangelnden Compliance
der Patienten Hand in Hand gehen kann. Darüber
hinaus enthalten die kleinen Zehen keine Muskeln und sind anfällig für Traumen, sowie eine
Hypoperfusion bei Kälte. Ein schlechter lymphatischer und venöser Abfluss durch eine iatrogene
Verletzung der Gefäße führt zu einer Schwellungsneigung im Vorfußbereich. Generell gilt eine
prolongierte Schwellung der operierten Zehe als
häufige Folgeerscheinung bzw. Komplikation nach
Kleinzeheneingriffen[12]. Die dicken und geröteten Zehen werden meist als kosmetisch unattraktiv
vom Patienten empfunden. (Abb. 1) Eine tatsächliche Komplikation im Sinne einer Infektion muss
jedoch ausgeschlossen respektive behandelt werden. Durch eine bakterielle Grund-Kolonisierung
des Fußes, sowie eine erhöhte Schweißproduktion,
mazeriert die Haut am Fuß sehr leicht und Wundheilungsstörungen sind die Folge. Die aufgeweichte
Haut bietet einen guten Nährboden für Keime
und begünstigt eine Infektion. Durch die Verwendung von K-Drähten zur Stabilisierung der Zehen
nach Korrekturoperationen, welche durch die Haut
3
austreten, besteht ein potenzielles Eintrittsportal
für Keime[13]. Wie die meisten Vorfußverfahren
wird die Kleinzehenchirurgie meistens als ambulanter Eingriff durchgeführt. Patienten und / oder
Familienangehörige müssen darüber aufgeklärt
werden, dass eine Beobachtung von Symptomen
oder Anzeichen einer Infektion selbstständig und
eigenverantwortlich durchzuführen ist. Bei Auftreten von zunehmenden Schmerzen, oder Pochen
der Wunde, einer vermehrten Wundsekretion, oder
Fieber und Schüttelfrost ist umgehend der behandelnde Operateur zu kontaktieren[11]. Kramer
et. al fanden eine Rate von 11% einer verordneten oralen antibiotischen Therapie während
des Follow-up nach Hammerzehenkorrektur[14].
Dies lässt eine generell hohe Zahl an oberflächlichen und minimalen Wundkomplikationen mit
kleinen Wundheilungsstörungen vermuten. Als chirurgisches Grundprinzip gilt: bei Verdacht auf eine
Abszess-Formation darf die Indikation zur chirurgischen Revision und Wundspülung großzügig gestellt
werden. Bei Wunddehiszenzen sollte eine bakterielle Superinfektion, durch Verordnung oraler
Antibiotika und die Durchführung regelmäßiger
Verbandswechsel, vermieden werden. Bakterizide
silberhaltige Verbände können in der Wundbehandlung hilfreich sein. Die meisten Bedenken
hinsichtlich einer Wundinfektion können jedoch
durch strikte Elevation des Beins zur Verbesserung
des venösen Abflusses und durch orale Antibiotika
gelöst werden.
Eine tatsächliche Infektion durch den K-Draht
konnte lediglich in 0.3% der Fälle bestätigt
werden[14]. Bei einer Implantat-assoziierten
Osteomyelitis sollte das Metall umgehend entfernt
werden und ein chirurgisches Debridement zusammen mit einer intravenösen gezielten Antibiotika
Therapie begonnen werden. Knochenhohlräume
können mit Antibiotika haltigem Zement oder
Calcium-Phosphat Pellets aufgefüllt werden[15].
Bei einem unbeherrschbaren Infekt gilt leider wie
so oft in der Vorfußchirurgie die Amputation des
betroffenen Segments als ultima ratio. (Abb. 2)
Ischämie und Zehengangrän
Die Zehengangrän ist eine seltene jedoch folgenschwere Komplikation welche vor allem nach
exzessiven Kleinzehenkorrekturen, speziell bei
Rauchern, älteren Patienten mit einer Arteriosklerose, oder lange bestehender Deformität mit
kontrakten Weichteilverhältnissen, auftreten kann.
Diese schwerwiegende Komplikation muss ebenso
mit jenen Patienten besprochen und schriftlich
in der Operationseinwilligung dokumentiert werden, welche eine große Korrektur im MTP oder PIP
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M. Willegger et al.
Abbildung 2. Wunddehiszenz nach Zehenamputation
Zustand eines Fußes nach tiefem Infekt eines Kleinzeheneingriffs sowie konsekutiver Amputation der 2. und 3.
Zehe. Die Wundränder sind weiterhin mazeriert und die
Haut angrenzend an die 4. Zehe beginnt zu demarkieren.
Gelenk erhalten. In einer großen Serie von fast 2700
Hammerzehenkorrekturen konnten Kramer et al.
eine Amputationsrate von 0.4% finden[14].
Patienten mit bestehenden vaskulitischen
Erkrankungen und einem Raynaud-Phänomen müssen präoperativ sorgfältig untersucht werden. Das
Vorhandensein oder Fehlen von peripheren Pulsen
sollte dokumentiert werden und, falls nicht oder
nur schwach vorhanden, muss eine weiterführende
angiologische oder gefäßchirurgische Abklärung
eingeleitet werden, bevor eine elektive Operation
durchgeführt wird. Die arterielle Versorgung der
Zehen muss bei der chirurgischen Schnittführung
berücksichtigt werden. Weiters sollte auf eine
gewebeschonende Handhabung des Weichgewebes
geachtet werden, um das Risiko einer Verletzung
der Gefäße zu minimieren. Einschnitte an den
lateralen Seiten der Zehen, im Bereich des neurovaskulären Bündels, sollten wenn möglich immer
vermieden werden. Eine dorsale Inzision allein ist
sicher, erhöht aber in Kombination mit anderen
Inzisionen das Risiko einer Ischämie. Eine weitere
Ursache für Zehenischämie ist die Schädigung
der Arteriae digitales plantares communes in den
angrenzenden Web-Spaces. Dies kann beispielsweise während der gleichzeitigen Operation eines
Neuroms im zweiten und dritten Web-Space oder
bei Durchführung mehrerer kleinerer Mittelfußosteotomien passieren. Bei einem dislozierten MTP
Gelenk kann eine Reposition der Zehe zu einer
Dehnung der Gefäße und Nerven infolge der akuten
Verlängerung führen, was insbesondere bei alten
Patienten beachtet werden sollte[13]. Wird bei der
Korrektur einer flexiblen Hammerzehe ein Flexor
pro Extensor Sehnentransfer mit einem Split der
FDL Sehne durchgeführt, so ist darauf zu achten,
dass beim Transfer der Sehne von plantar nach
dorsal streng seitlich am Knochen der proximalen
Phalanx präpariert wird. Eine Verletzung oder
Quetschung der Gefäße kann zu einer Minderperfusion der Zehe führen[16,17]. Eine Alternative
bietet der Flexor pro Extensor Sehnen Transfer der
FDL Sehne mittels Tenodeseschraube. (Abb. 3)
Wird unter Blutsperre operiert, so ist eine Überprüfung der Rekapillarisierung nach Eröffnen des
Tourniquets obligatorisch. Es kommt nicht selten
vor, dass eine Zehe direkt postoperativ kalt und
weiß erscheint. Meistens ist dies durch einen Vaso
Spasmus bedingt, welcher durch die intraoperative Manipulation verursacht wird. Der Chirurg
sollte die Zehe beobachten. Bleibt die Zehe nach
mehreren Minuten noch immer weiß und leblos,
muss überprüft werden ob der angelegte Verband die Gefäßversorgung komprimiert. Ist die
Zehe durch einen K-Draht stabilisiert, könnten
die Spannungsverhältnisse des Gewebes nach der
Zehenkorrektur ausschlaggebend sein für die Minderdurchblutung. Ist die Zehe über 30 Minuten
postoperativ weiß und nicht durchblutet, wird empfohlen den K-Draht zu entfernen, gegebenenfalls
den Flexorensehnentransfer zu lösen, und einen
locker adaptierten Verband anzulegen. Im Zweifelsfall ist ein Korrekturverlust gegenüber dem
Zehenverlust vorzuziehen. Im schlimmsten Fall
kann es zu einer definitiven Ischämie mit einer
demarkierten lividen Zehe mit folgender Gangrän
kommen, welche nur mehr mit einer Amputation
beantwortet werden kann. Das erneute Gespräch
mit dem/der Patienten/in oder Angehörigen sollte
gesucht werden und mit der definitiven Amputation
kann bis zur Entwicklung einer trockenen Gangrän
gewartet werden[11]. (Abb. 4)
Fehlstellungen
Floating Toe oder schwebende Zehe
In der mittleren Standphase des Gangzyklus
werden die Kleinzehen aktiv durch die Zehenflexoren und passiv durch den Windlass-Mechanismus
der Plantaraponeurose plantar flektiert[18]. Die
Weichteilspannungsverhältnisse im MTP Gelenk
sind essentiell für die Balance der Kleinzehen
in Richtung Extension und Flexion. Bei der so
genannten Floating Toe hat die Kleinzehe im
Stand keinen Bodenkontakt. (Abb. 5) Die Floating Toe gilt als häufigste Komplikation oder
Restdeformität nach einer Weil Osteotomie und
wurde in Verlaufsstudien durchschnittlich mit 36%
bis zu 68% beschrieben[19,20]. Am häufigsten
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Komplikationen chirurgischer Eingriffe an den Kleinzehen
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Abbildung 3. modifizierter Flexor pro Extensor Transfer mit Tenodese-Schrauben Fixierung
Schematische Darstellung eines Flexor pro Extensor Sehnentransfers zur Korrektur eines subluxierten MTP Gelenks.
1) Nach einem streng dorsalen Zugang zum MTP Gelenk wird ein Bohrloch an der Basis der proximalen Phalanx von
dorsal nach plantar kreiert. 2) Die Flexor digitorum longus Sehne wird von ihrer Insertion plantar abgesetzt und mit
einem Fiberloop armiert. 3) Die Sehne wird von plantar nach dorsal gezogen und das MTP Gelenk wird reponiert. 4)
Sind die Spannungsverhältnisse des Sehnentransfers adäquat eingestellt, so wird eine Tenodese-Schraube zur Fixierung
der FDL-Sehne implantiert. 5) Der Stumpf der verbleibenden Sehne kann mit der Streckerhaube oder der Extensor
digitorum longus Sehne vernäht werden.
Abbildung 4. Nekrotische Zehe
Plantare Ansicht einer trockenen Gangrän der 3. Zehe.
tritt die Floating Toe jedoch nach Kombination einer Weil Osteotomie zusammen mit einer
PIP Arthrodese auf[21]. Allerdings auch nach
Trochlearesektions-Arthroplastik wurden Raten von
23% beschrieben[22].
Dieser Zustand kann biomechanisch einerseits
durch die Änderung des Rotationszentrums des
MTP-Gelenks nach Weil Osteotomie, und andererseits durch den Spannungsverlust der plantaren
Platte und der Plantarfaszien Insertionen aufgrund von Verkürzungen erklärt werden[23,24].
Die meisten Floating Toes bleiben asymptomatisch und es bedarf keiner weiteren chirurgischen
Therapie. Um jedoch eine bleibende oder fortschreitende Dorsalextensionsfehlstellung der Zehe
zu verhindern/vermeiden, können mehrere chirurgische Ansätze angedacht werden. Einerseits kann
Abbildung 5. Floating Toe
Klassisches Bild einer Floating toe der 2. Zehe nach Weil
Osteotomie.
initial die Extensoren Sehne verlängert werden, die
Weil Osteotomie sollte so parallel wie möglich zur
Bodenebene durchgeführt werden, ein Flexor-proExtensor Sehnentransfer bringt eine zusätzliche
Plantarflexionskraft auf die Zehe, und das MTP
Gelenk kann temporär mit einem K-Draht in 5◦
Plantarflexionsstellung fixiert und ruhig gestellt
werden[23,25,26]. Knöcherne Fehlstellungen bei
stattgehabter plantarisierender Weil Osteotomie
können durch eine dorsale closing wedge Osteotomie des proximalen Metatarsale korrigiert werden.
Instabilitäten des MTP Gelenks aufgrund einer
Ruptur der plantaren Platte können durch eine
Rekonstruktion adressiert werden[27].
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M. Willegger et al.
Extensionskontraktur
Die Extensionskontraktur im MTP Gelenk ist
vermutlich die häufigste Komplikation der
Kleinzehenchirurgie welche am meisten Beschwerden verursacht. Coughlin et al. beschreiben
13%
nach
Hammerzehenkorrektur
mittels
Trochlearesektions-Arthroplastik mit einer sehr
hohen Unzufriedenheitsrate der betroffenen
Patienten[22]. Sie kann durch eine postoperative knöcherne Fehlstellung auftreten, durch ein
unzureichendes Weichteil Prozedere mit einer
resultierenden Dysbalance der Sehnenzüge, oder
einer prolongierten postoperativen Immobilisierung hervorgerufen werden[11]. Die initiale
konservative Therapie dieser Komplikation sollte
durch Physiotherapie mit Dehnung der dorsalen
Strukturen sowie der Achillessehne erfolgen.
Weitere Maßnahmen beinhalten eine Schuhmodifikation und Einlagenversorgung. Eine dorsal
extendierende closing wedge Osteotomie der Basis
des Metatarsale[28] und / oder ein Flexor-proExtensor Sehnentransfer können Abhilfe schaffen.
Ist die Kontraktur durch eine starke Vernarbung
des dorsalen Zugangs bedingt, so kann additiv
eine Z-Plastik der Haut die Weichteilsituation
verbessern[29].
Flexionsfehlstellung
Eine Flexionskontraktur des DIP Gelenks wurde
als typische Komplikation nach PIP Arthrodese
zur Hammerzehenkorrektur beschreiben. In einer
Serie von Lehman et al. wurden 40% der operierten Zehen mit dieser postoperativen Fehlstellung
vorgefunden[30].
Gastrocnemius Rezession bei Equinus Kontraktur,
eine Hallux valgus Korrektur zur Stabilisierung
des ersten Strahls, und eine Weil Osteotomie
für überlange Mittelfußknochen. Die Rekonstruktion der plantaren Platte, ein Flexor-pro-Extensor
Sehnentransfer sowie eine temporäre K-Draht Stabilisierung sind auch hier etablierte Verfahren um
die Zehe in die anatomische Position zu bringen. Ein
Vergleich der K-Draht Fixierung gegen eine redressierende Verbandanlage nach Krallenzehenkorrektur mit Korrektur eines subluxierten MTP Gelenks,
zeigte geringere Re-Subluxationsraten nach einem
10 Jahres Verlauf[33]. Bei Patienten mit vorheriger missglückten plantaren Platten-Rekonstruktion
oder Sehnentransfer, kann eine Resektionsarthroplastik des betroffenen Mittelfußköpfchens mit
oder ohne Sehnen-Allograft Transplantat helfen die
Schmerzen zu lindern. Die postoperative Ausrichtung der Zehe ist jedoch nach diesen Verfahren
nicht vorhersehbar[34].
Transfer Metatarsalgie
Dieser Zustand kann aufgrund einer unausgeglichenen Belastung des Vorfußes nach knöchernen
Neuausrichtungen wie der Weil Osteotomie (z.B. zu
viel verkürzt, zu dorsal extendiert, zu viel plantarisiert), oder der Metatarsalköpfchen Resektion
auftreten[19]. Patienten mit anderen prädisponierenden Faktoren einer mechanischen Überlastung
wie Fettleibigkeit, Equinus Kontraktur, Planovalgus Deformität, oder Instabilität des ersten Strahls
sind anfälliger für diese Komplikation. Wiederum
besteht die initiale Therapie aus einer Einlagenversorgung sowie einer Physiotherapie.
Deformität (varus-valgus / Rotation)
Subluxation oder Luxation des MTP Gelenks
Nach Korrektur einer Zehendeformität kann es zu
einer dorsalen Subluxation oder Luxation des MTP
Gelenks kommen. Entweder die Zehenkorrektur ist
ohne anatomische Reparatur/Rekonstruktion der
plantaren Platte und der Seitenbänder erfolgt, oder
die Reparatur ist aufgrund einer lang bestehenden Deformität und einem insuffizienten Gewebe
mangelhaft[31,32]. Das subluxierte MTP Gelenk
muss nicht zwingend symptomatisch werden im
Sinne einer Metatarsalgie durch Überlastung des
Metatarsalköpfchens. Die anfängliche Therapie des
symptomatischen luxierten MTP Gelenks umfasst
die Verwendung von Maß angefertigten Einlagen
mit einem Relief unter dem betroffenen Mittelfußköpfchen. Therapieresistente Beschwerden sollten
einer genauen Ursachenanalyse unterzogen werden. Zu den chirurgischen Therapien zählen: eine
Eine Deformität der coronaren Ebene, die mit
einer Dysbalance des MTP Gelenks einhergeht, kann
aufgrund mehrerer Faktoren auftreten. Beispielseise kann eine Subluxation der proximalen Phalanx
Folge einer Synovitis oder schrägen Gelenksfläche im MTP Gelenk sein. Das Kennzeichen einer
Crossover Zehe ist die Assoziation mit der plantaren Platte und den Seitenbändern, welche für
die Stabilität in der transversal Ebene sorgen.
Wandert die Zehe nach medial oder lateral können Druckstellen im Schuh und Clavusbildungen
an den angrenzenden Zehen die Folge sein[35].
Während die Kraftvektoren der extrinsischen und
intrinsischen Muskeln in Zusammenhang mit den
sagittalen Zehendeformitäten bereits gut verstanden sind, ist das Verständnis des Gleichgewichts der
coronaren Ebene noch in den Entwicklungsstadien.
Eine Kontraktur der Extensorensehnen kann die
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Komplikationen chirurgischer Eingriffe an den Kleinzehen
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Abbildung 6. Achsfehlstellung 4.Zehe
a) Varusfehlstellung im PIP Gelenk nach fehlgeschlagener PIP Arthrodese. b) korrespondierendes dorso-plantares Röntgenbild der Deformität.
Deformität noch zusätzlich aggravieren. Fehlstellungen auf Höhe des MTP Gelenks können mit
plantaren Platten Rekonstruktionen (+ Weil Osteotomie) und Weichteil Techniken (Release der
verkürzten Kapsel-Bandstrukturen) in Kombination
mit Sehnentransfers zur dynamischen Korrektur
angewandt werden. Diese aufwendigen Rekonstruktionen sind für den anspruchsvollen Patienten
vorbehalten. Eine temporäre K-Draht Fixierung für
6 Wochen ist obligatorisch. Als typische Technik
ist hier der Extensor digitorum brevis Transfer
von distal nach proximal unterhalb des Ligamentum intermetatarsale transversum an der konvexen
Seite der Deformität zu erwähnen[16,36,37].
Medio-laterale Abweichungen der Zehen sind
einerseits klinisch gut beurteilbar, andererseits
kann das belastete dorso-plantare Röntgen zusätzliche Informationen über die genaue Lokalisation
des Problems liefern. Das postoperative coronare
Zehenalignment wurde in einer Serie von fixierten Hammerzehen als gut in 79%, akzeptabel in
13%, und schlecht in 8% eingestuft[22]. Varus oder
valgus der Kleinzehe nach DIP Arthrodese wurde
ebenfalls als häufige postoperative Fehlstellung
beschrieben[38]. (Abb. 6) Eine fixierte Fehlstellung
auf Höhe des PIP oder DIP Gelenks sollte mit einer
Arthrodese beantwortet werden[16].
Rotationsfehlstellungen treten ebenfalls häufig
auf und können natürlich auch in Kombination mit
einer anderen Achsabweichung vorkommen. Die
Rotation der Zehe ist klinisch an der Ausrichtung
des Nagels gut beurteilbar. Eine realistische Aufklärung der betroffenen Patienten ist essentiell,
da eine perfekt aussehende Zehe eventuell auch
nach erneuter chirurgischer Korrektur nicht immer
erreicht wird. Für Patienten mit einem geringeren funktionellen Anspruch und fehlgeschlagenen
Rekonstruktionsversuchen bleibt die Amputation
auf Höhe der Deformität eine letzte Alternative.
Steife Zehe
Bei der Korrektur von flexiblen Kleinzehendeformitäten beispielsweise unter Anwendung von
Sehnentransfers, ist die steife Zehe leider eine häufige postoperative Komplikation. Nach einem Flexor
pro Extensor Transfer verlieren Patienten die Fähigkeit ihr DIP Gelenk aktiv zu beugen. Die passive
Beweglichkeit bleibt theoretisch erhalten, jedoch
die aktive Greif-Funktion der Zehe bleibt aus und
im Laufe der Zeit können sich steife PIP Gelenke
entwickeln[17]. Das steife PIP Gelenk wurde in bis
zu 60% der operierten Fälle beobachtet und als störend empfunden, und ist einer der Hauptgründe
für die Unzufriedenheit mit diesem Verfahren[39].
Die postoperative Mobilisierung scheint hier der
Schlüssel zur Verringerung der Steifheit zu sein,
wobei das Entfernen der K-Drähte am frühesten
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M. Willegger et al.
nach 2 Wochen empfohlen wird. Daher ist es
immer ratsam, mit den Patienten die individuellen Vor- und Nachteile zu besprechen. Bei einem
vormals instabilen MTP Gelenk ist eine längere Stabilisierung des Sehnentransfers für ca. 6 Wochen
anzuraten, jedoch mit dem potentiellen Nachteil
der Entwicklung einer steifen Zehe mit minimaler
Funktion[16,40].
Neurologische Komplikationen
Nervenverletzungen
Die Nervi digitales plantares proprii (vom N. plantaris medialis und lateralis kommend) sind für die
plantare sensible Innervation der Zehen zuständig.
Die Nervi cutanei digiti kommen von den Hautversorgenden Ästen des N. peroneus superficialis
und N. peroneus profundus (1. Web Space) und
sind im dorsalen Aspekt bzw. interdigital für die
sensible Versorgung verantwortlich[41]. Verletzungen der sensiblen Nerven können im besten Fall
zu einer Gefühllosigkeit der Zehe im Versorgungsgebiet führen. Häufig jedoch kommt es zu einer
Neurom Bildung oder ungerichteten Aussprossung
der Nervenenden und elektrisierende Schmerzen im
Bereich der gesamten Zehe oder OP Narbe sind die
Folge.
Post operatives Neurom
Die dorsalen sensiblen Nerven sind so klein, dass
eine Verletzung im Zehenbereich schnell passieren
kann. Im plantaren Aspekt sind die Nerven plantar des Ligamentum intermetatarsale transversum
zu finden und sind besonders beim Extensor digitorum brevis Transfer oder bei Rekonstruktionen
der plantaren Platte in Gefahr. Transiente Symptome einer postoperativen Neuritis im Sinne einer
Reizung des Nervens sind meist selbstlimitierend.
Eine Schmerzlinderung kann durch Physiotherapie, Gabapentin Gabe, sowie die Verordnung von
Maßeinlagen eintreten. Kortison Injektionen sind
hilfreich, können jedoch nach mehrfacher Anwendung zu einer Gewebeatrophie führen. Ebenfalls
kann eine Infiltration (z.B. Ultraschall gezielt) als
diagnostisches Mittel Anwendung finden[42]. Ein
so genanntes traumatisches postoperatives Neurom
mit starken Beschwerden sollte primär mit konservativen Maßnahmen behandelt werden und erst
nach Scheitern der Therapie mit einer chirurgischen
Sanierung durch eine Neuromresektion beantwortet
werden. Der proximale Nervenstumpf sollte nach
Resektion in einen Muskelbauch eingenäht werden
um eine erneute Aussprossung der Nervenenden zu
verhindern[43].
CRPS Typ 1
Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS)
Typ 1 kann zu starken Schmerzen und Einschränkungen für den Patienten führen und benötigt
eine intensive Therapie. Laut Literatur entwickeln
4% der Patienten nach Fußchirurgischen Eingriffen
ein CRPS. Dementsprechend ist diese Komplikation
nicht zu unterschätzen[44]. Als wichtigste Differentialdiagnose eines neuropathischen Schmerzes muss
das CRPS vor einer Revisions-Operation stets ausgeschlossen werden. Indikativ wäre beispielsweise ein
nicht Ansprechen auf eine US-gezielte Infiltration
eines suspizierten Neuroms. Betroffene Patienten
sollten mit einem multimodalen Ansatz behandelt
werden, einschließlich Physiotherapie, psychiatrischer Bewertung, Gabapentin, Nahrungsergänzung
und möglicherweise einer Überweisung an einen
Schmerzspezialisten[45].
Implantat assoziierte Komplikationen
Pseudarthrose
Eine Pseudarthrose kann durch mehrere Behandlungsmodalitäten für Kleinzehendeformitäten
auftreten einschließlich DIP Arthrodesen, PIP
Arthrodesen, proximale Phalangen Osteotomien und verschiedenen Metatarsalosteotomien.
Generell führen straffe Pseudarthrosen auf
Höhe des PIP Gelenks zu zufriedenstellenden
Ergebnissen[46]. In Nachuntersuchungen der
Trochlea-Resektionsarthroplastik mit K-Draht Fixierung bei fixierten Hammerzehen fanden Coughlin
et al. straffe Pseudarthrosen in 19% der Fälle[22].
Auch am DIP Gelenk wird eine ausbleibende
knöcherne Heilung ohne Flexionsfehlstellung
gut vom Patienten toleriert[12]. Pseudarthrosen
nach Metatarsalosteotomien sind selten, wenn
sie jedoch auftreten ist meist eine chirurgische
Revision notwendig[47]. Präventive Maßnahmen
inkludieren die orale Substitution von Vitamin D
bei Patienten mit einem Vitamin D Mangel und eine
Rauch-Karenz mindestens 1 Monat präoperativ.
Intraoperativ sollte eine thermale Nekrose des
Knochens durch Spülen während der Verwendung
einer oszillierenden Säge vermieden werden.
Knorpelige Gelenksflächen müssen sorgfältig
reseziert werden. Bei Pseudarthrosenrevisionen
können autologe Knochenanlagerung sowie eine
stabile Osteosynthese zur endgültigen Fusion
beitragen[11].
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Komplikationen chirurgischer Eingriffe an den Kleinzehen
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Bruch des K-Drahtes
Der Bruch des transfixierenden K-Drahtes ist eine
gefürchtete Komplikation da sie zum vorzeitigen Versagen der Operation führen kann. Ein
Korrekturverlust der Zehe ist bei Bruch des Drahtes vor Heilung der Weichteile ziemlich sicher.
Typischerweise bricht der Draht auf Höhe des
MTP Gelenks proximal des Eintrittspunktes in das
Metatarsale. Sofern ein Teil des Drahtes sich im
MTP Gelenk befinden sollte, ist eine Revision mit
Entfernung des Drahtes und gegebenenfalls Setzen eines neuen transfixierenden Drahtes indiziert.
Der K-Draht kann bei der Entfernung durch ein
kleines kortikales Fenster vorgeschoben werden
und durch das MTP Gelenk herausgezogen werden. Eine Nachuntersuchung von 1002 Zehen mit
K-Draht Transfixierung zeigte eine Bruchrate von
3.2%. Patienten mit Rheumatoider Arthritis zeigten eine höhere Versagensrate. Es wird empfohlen
mindestens einen Draht von 1.6 mm Dicke (0.062inch) zu verwenden[48]. Als generelle Regel sollte
niemals versucht werden eine Deformität mit Hilfe
des K-Drahtes zu korrigieren. Die Fehlstellung wird
vorhersehbar wieder zurückkehren nach Entfernung
des Drahtes, oder es kommt zum vorzeitigen Versagen des Implantats. Eine frühzeitige Entfernung
des Drahtes kann natürlich den Bruch verhindern,
die Heilung der Weichteile und des Knochens dauert
jedoch mindestens 4-6 Wochen[49].
Sonstige Implantat assoziierte
Komplikationen
Die Dauer der K-Draht Transfixation ist anzupassen an die Gesamtzeit welche notwendig ist
um eine ausreichende Weichteilvernarbung zu
erreichen, oder eine knöcherne, beziehungsweise
straffe Verbindung der Knochen zu erzielen. Es
wurde berichtet, dass eine spätere Entfernung (6
Wochen und mehr) des Kirschner Drahts vermehrt
mit Komplikationen verbunden ist, einschließlich
Drahtbruch, Lockerung, Biegung, beeinträchtigte
Zehenperfusion oder Infektion des Stifttrakts in
bis zu 18% der Fälle. Bei einer früheren (nach
3 Wochen) Drahtentfernung wurde jedoch eine
höhere Rate an Fehlstellungsrezidiven gesehen[49].
Weiters ist auch eine gewisse Verletzungsgefahr mit
dem Zehenperforierenden K-Draht assoziiert[50].
Deshalb wurden von der Industrie mehrere Implantate zur Korrektur von Kleinzehendeformitäten für
PIP und DIP Arthrodesen entwickelt. Die interne
Fixierung der Zehe ist attraktiver für Patienten, die Kosteneffizienz dieser Implantate konnte
jedoch noch nicht bewiesen werden, und auch
diese Implantate sind nicht frei von Implantat
Abbildung 7. Implantat assoziierte Komplikation
Luxation eines intramedullären Implantats bei PIP Arthrodese (Smart Toe, Stryker) zur Hammerzehenkorrektur mit
folgender valgischen Fehlstellung der 2. Zehe.
assoziierten Komplikationen wie beispielsweise
einer Luxation mit konsekutivem Korrekturverlust.
(Abb. 7) Ellington et al. fanden eine 55.3% Komplikationsrate unter Verwendung eines intramedullären Metall-Implantats (78% Pseudarthrosen, 19%
Materialversagen oder Fraktur)[51]. Resorbierbare
Pins und Schrauben haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt mit geringen Implantat-assoziierten
Komplikationen[52,53]. Plantare Schraubenperforationen nach Weil Osteotomie zählen ebenfalls zu schmerzhaften Komplikationen, welche
eine erneute Operation zur Metallentfernung
indizieren[54].
Zusammenfassung
Operative Korrekturen von Deformitäten der Kleinzehen machen einen Großteil der Fußchirurgischen
Eingriffe aus. Obwohl eine sehr hohe Patientenzufriedenheit nach Kleinzeheneingriffen besteht,
sind Komplikationen wie oberflächliche Wundinfektionen, erneute Fehlstellungen, oder steife
bzw. funktionslose Zehen häufig. Schwerwiegende
Komplikationen sind vergleichsweise selten, allerdings folgenschwer mit der Konsequenz der
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Zehenamputation als letzte therapeutische Option.
Eine prä-operative Evaluierung von patientenspezifischen Risikofaktoren sollte erhoben werden.
Ebenso ist eine realistische Aufklärung der Patienten über zu erwartende kosmetische und funktionelle Ergebnisse essentiell um die Erwartungen des
Patienten nicht zu enttäuschen.
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