Sommario
I
6.
PARTE PRIMA
Come individuare una scoliosi
antalgica addizionata..
Trattamento chinesiterapeutico
delle scoliosi
7.
(P. Souch ard)
Le conquiste della Rieducazione Posturale
Globale [RPG1 nelle scoliosi
5
L'origine della scoliosi .
10
Le scoliosi essenziali o idiopatiche .
2.
11
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali.
13
Implicazione dei muscoli spinali
nella scoliosi .
15
D i fficoltà a scomporre le forze
dei muscoli spinali .
17
Responsabilità della componente
di schiacciamento articolare nelle
patologie vertebrali .
9.
21
33
Cingoli e controcurve .
60
L'impertinente facilità di insediamento
della prima curva scoliotica .. .
60
Responsabilità del bacino nella scoliosi.
.
63
Dismetria degli arti inferiori . .
65
Meccanismi dell'equilibrio..
69
Importanza della propriocezione
ai fini dell' e quilibrio .
71
Il controllo visivo .
71
Il sistema vestibolare .
71
Il sistema propriocettivo .
71
Il sistema motorio extrapiramidale .
72
Lo schema corporeo .
72
• •••••• • • • • • • • • • ••••• 0 . 0 • • • • • • • • • •• ••••
73
1 0. Principi per recuperare la lunghezza
e l'elasticità muscolare..
75
Le correzioni morfologiche .
77
Le componenti della ret razione muscolare
77
78
35
Le leggi fisiche dell'allungamento:
il fluage .
Dimostrazione .
36
Il mantenimento dei risultati . .
78
Conclusioni .
37
Il paradosso dei coef ficienti di elasticità
78
38
La cont razione isometrica nelle posizioni
progressivamente p i ù eccentriche .
79
41
L'inibizione dei muscoli durante lo stiramento e il riflesso miotattico inverso .
80
La componente di schiacciamento
nella scoliosi .
Meccanismi di adattamento e di difesa..
La globalità ..
5.
53
57
Implicazioni terapeutiche .. .
Componente di schiacciamento articolare
dei muscoli della statica.
4.
10
Le tre chiavi . .. .
Il trasverso spinale
(o trasversario spinoso) ..
3.
8.
Generalità.......
51
Ruolo del cingolo pelvico e del cingolo
scapolare nella scoliosi .
Sezione prima
1.
Scoliosi antalgica addizionata..
80
Scoliosi antalgica .
47
La formulazione d i un modello .
81
L'atteggiamento scoliotico .....
49
Le tappe della correzione . .
83
VIII
Sommario
Sezione seconda
La valutazione delle scoliosi
20. rintegrazione dei risultati ...
. ...
.
. ... .
..
.
Le n
i tegraz io n id n
i am ic he
......... ...
Le n
i tegraz ion istat che
i ..
1 1 . Fattori di aggravamento della scoliosi.
87
1 2. La valutazione radiologica .
93
Conclus io ne .... .... .. .
.. . .
..
..
.. .
.. 1 5 7
..
.. 160
.
.
... 160
.. . ...
.... .. 161
. ... ..... ..
.
95
General tià .
Le modal tià d ir p
i resa .
95
M isuraz io ne della laterofless o
i ne
96
M si uraz o
i ne della ro taz io ne .
L' n
i d ic e d iMe h
ta
...
. ....
......
..
. ....
....
..
.
. .... .......
.
..
.
.. . .
..
100
.. . ....... 1 0 1
PARTE SECONDA
Trattamento ortopedico delle scoliosi
(M. Oll ier)
M si uraz ione delle lordos ie delle c fi os i... 1 02
Il test d iR si ser ..
......... 1 0 3
L'età ossea .
.
Valutaz io ne rad io log ic a della s pinta
evolut v
i a puberale
. .......................... 1 0 3
.
1 3. revoluzione dell'altezza cranio-ischiatica
. ..
.
..
..
107
Cresc tia dell'al et zza cran io- si ch a
i tic a. . .. 109
.
1 4. L a valutazione estetica e funzionale .. ..
.
.. ....
. ..
111
Il b lianc io estet ic o .
.... 1 1 3
Il b lianc io funz io nale.
. ... 1 1 5
1 5. Il rischio scoliotico durante l a spinta
evolutiva puberale .
.
.
1 6. I quattro livelli del bacino...
23. rocchio del testimone: un attento bilancio ..
.. ..
..
.. .. 1 1 7
Contr b
i uto alla r ic erca dell'or gi n
ie
meccan ic a della scol io s i
. .. .. .... .. ..... 123
.
. . . ...
1 75
Fotograf ei . ..
24. L e ortesi
..
.. 1 7 7
.. .. . ... ...
..
.. .. .... .... .. .. .... ...... ... 181
..
Or te s ielast ic a d iSa n
i t-É t ei nne ... ..
Corsetto Olympe ...
..
.
.
.
.....
..
.. 183
. ... ......... . 185
.
Corsetto M liwaukee . .... ..... .
.. .... .. ...
Trattamento orto ped ic o l o
i nese .. .
..
Gesso Abbo t -EDF ....
.. . ........ .. . ... 121
1 7. Chinesiterapia e corsetti. . ... .
... ...
22. Evoluzione delle ortesi.
.
.
....
190
.
.. . . . . . . . . .
.... ..
193
.. 1 94
EDF: Elogaz io ne, Derotaz io ne e Fless o
i ne 194
La stret ta sorvegl ianza come in d ci az io ne
part ic olare . .................................................................... 198
.
..
Corsetto l io nese pol v
i alve d iS a
t gnara ... ... 199
Corsetto att v
i o a 3 valve
.....
...
... ..
..
.
........ ..... 206
25. Il riadattamento funzionale nella vita quotidiana 209
Cure assegnate: d fi f ic oltà e com pl ci anze 2 1 1
Progra nuna della r ei ducaz o
i ne orto ped ci a 212
Sezione terza
Educaz io ne f si ic a scolas tic a e s port
Il trattamento
. . 213
...
.. .
26. Controlli terapeutici . ..
1 8. "Famiglie" di posture ..
Scelta delle posture in base alla patolog ia 1 3 5
Scelta della postura.
. 145
.
La perfez ione
..
P a
i n if ci az ione della quo tid a
i n tià .. . . . . . 214
...
..
. ..
. ..
.
.. . . .. .
.
. ..
..
. . 146
Le posture preferenz ial i per li trattamento
della scol io s i.
. ....... .. .... . ............. 146
. .. ... 21 7
.
Valutaz o
i ne ch n
i es itera pic a ed ortes ci a
V si tia med ci a
.. ..
.. . ..
.. ..
.. 149
Il trat tamen to nelle pos u
t re in decub tio .. 1 5 1
.... . ....
...
21 7
218
..
27. Rimozione definitiva del corsetto . . .. .
.. .... .. . . .. 2 1 9
As petto morfolog ic o. . . ....
. .
Man ifes a
t z io n ialg ic he
1 9. Il trattamento con le posture
della Rieducazione Posturale Globale
Esame rad io graf ic o
Bibliografia
.
.. .... . . . . ... . 221
.
.
.....
.. .
..
..
. .
.. .
...
.
. ..
...
. ..
.
222
. . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
223
. .
. ..
.
I l trattamen to nelle posture n
i car ic o .. . 1 5 4
.. .
Indice analitico ... .
. .
. . . ... . .... ...... .... ..
. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . ..
.. .
.
...
.. .. . .
229
Trattamento
chinesiterapeutico
delle scoliosi
PHILIPPE SOUCHARD
Sezione prima
Le conquiste della
Rieducazione Posturale Globale [RPGl
nelle scoliosi
Generalità
I
La scoliosi è una deformazione morfologica
tridimensionale della colonna vertebrale
•
Nella scoliosi tridimensionale conclamata,
le vertebre sono inclinate sul p iano fronta-
Fig. 1 · 1 . Scoliosi t ridimensionale conclamata.
le, ruotano sul p iano assiale (spinose verso
la concavità) e sono posteroflesse sul piano
sagittale (scomparsa della cifosi dorsale)
(Fig. 1-1) .
8
Parte prima
Fig. '-2. Scoliosi apparentemente bidimensionale.
•
•
•
Alcune scoliosi apparentemente bidimen­
sionali conservano la cifosi dorsale fisiologi­
ca e addirittura coesistono con un'ipercifosi.
Sembra siano caratterizzate solamente dalla
lateroflessione e dalla rotazione delle spino­
se verso la concavità (Fig. 1-2). Vedremo in
seguito che questa definizione merita di es­
sere approfondita.
Le scoliosi sono definite in base alla loro
convessità. Una scoliosi dorsale destra (to­
racica destra) e lombare sinistra presenta a
livello dorsale una convessità verso destra
e a livello lombare una convessità verso si­
nistra.
Le vertebre maggiormente inclinate di ogni
curva sono definite vertebre limitanti. La
vertebra situata al centro della curva, deno­
minata vertebra apicale, è quella che pre­
senta lo spostamento laterale maggiore, ed
è al suo livello che si può notare la rotazio­
ne più importante (Fig. 1-3) .
L e scoliosi sono classificate i n diversi mo­
di , sia nella letteratura francese sia nella lette­
ratura anglosassone (i cinque tipi di curva di
King).
Queste differenze sono puramente accade­
miche, dato il carattere individuale di ogni for­
ma scoliotica.
Dal confronto delle due fonti è possibile de­
finire le scoliosi in base al numero e alla sede
delle curve.
Generalità
9
Fig. 1 ·3. Vertebre l i m itanti e vertebra apicale.
Si possono notare le seguenti forme:
cervico-toraci che ;
toraci che doppie (Moe) ;
toraco-lombari;
toraciche e toraco-lombari.
Scoliosi ad una curva:
cervico-toracica;
toraci ca;
toraco-lombare;
lombare.
Scoliosi a più curve: la curva di minor ri­
ducibilità e di maggiore importanza, sia in la­
teroflessione che in rotazione , è denominata
maggiore. Per King si tratta della curva primi­
tiva.
La forma toracica destra-lombare sinistra è
la più frequente. Stagnara ha definito doppie­
maggiori le scoliosi in cui le curve sono pres­
soché uguali (una differenza d'angolo inferiore
al 10%) e di uguale rigidità1.
1 N
on è esagerato def n
i ire tr p
i le alcune scol io si toraco -I
un curva cervicale o cervico-toracica.
10
Parte prima
•
•
•
•
Le scoliosi malformative.
Queste sono di origine congenita. Una ver­
tebra cuneiforme , un'artro desi vertebrale,
etc . , costringono nuovamente il rachide ad
adattarsi.
Le scoliosi neurologiche e distrofiche.
Le scoliosi antalgiche.
Queste sono spesso correttamente definite
false scoli osi.
Sono dovute all'attività dei meccanismi au­
tomatici di difesa, il cui ruolo è quello di
mascherare il dolore. Nella scoliosi antalgi­
ca il dolore è spesso d' origine lombare o sa­
cro-iliaca.
Gli atteggiamenti scoliotici; vedi Capitolo 5 .
L E SCOLIOSI ESSENZIALI O IDIOPATICHE
Fig. 1 -4. Emicurva lombare.
Si definisce emicurva l'assenza d'inclinazio­
ne di una delle due vertebre limitanti (Fig. 1-4).
La letteratura classifica le scoliosi in: a) in­
fantili (fino a tre anni ) 1 , b) giovanili (dai 3 an­
ni sino alla pubertà) , c) dell'adolescente (dopo
la pubertà) e d) dell'adulto .
rorigine della scoliosi
Le cause della scoliosi sono estremamente
varie. Tuttavia, si possono i dentificare cinque
cause principali.
•
Le scoliosi di adattamento.
Una rotazione del bacino, un torcicollo , un
arto inferiore più corto dell'altro, etc . , ob­
bligano la colonna vertebrale ad attuare un
compenso.
Quando la causa di una scoliosi non è im­
mediata, è importante chiedersi se tale scoliosi
sia una malattia o se sia frutto di una sintoma­
tologia. Tale argomento , è oggetto di numerose
pubblicazioni, a volte in contrasto fra di loro.
Un punto in comune sembra comunque ac­
quisito: la causa ereditaria multifattoriale (le
forme familiari raggiungono il 43% ) .
I disturbi della propriocezione sono ipotizza­
ti da Yamada, quelli dell'equilibrio da Sahl­
srand. Alcuni individuano un'associazione con
la sindrome di Marfan. Thillard e Dubousset
propongono l'ipotesi di un danno alla ghiandola
pineale. Ponseti ipotizza un'anomalia del colla­
gene dei dischi e dei corpi vertebrali. Infine,
Ponseti, Nordwall, Waldenstrom e Dimeglio so­
stengono che intervengano fattori ormonali, che
giustificherebbero la predominanza della scolio­
si idiopatica nella donna adolescente (rapporto
di 10 a 1 per Filho, di 7 a 1 per Wynne Davis).
Per coloro che si dedicano alla complessità
muscolare ed articolare del rachide , non è in­
dispensabile cercare altrove le cause della sco­
liosi idiopatica: piuttosto, è un corretto alli­
neamento vertebrale ad apparire miracoloso.
Anche un p alo rigido necessita di un buon
equilibrio dei suoi tiranti per mantenere la sua
1 Per R. Fauchet le scol o
is i n
i fant il idevono essere d si t n
i te da quelle del lattante, che s iman fi estano nel pr i­
mo anno d iv tia e che stanno p a
in p a
i no scomparendo.
Generalità
verticalità. La nostra colonna vertebrale, inol­
tre, è articolata. I muscoli e le articolazioni de­
vono darle, ogni volta, sia la stabilità, sia la
possibilità di muoversi. Il p aradosso è ancora
più evidente p er i muscoli della statica che de­
vono assicurare la dinamica grazie alla loro
contrazione, e l a stabilità grazie alla loro atti­
vità tonica e alla loro resistenza fibro-elastica.
Il nostro centro di gravità è situato molto in
alto , la disposizione dei visceri è asimmetrica,
siamo lateralizzati e in oscillazione permanen­
te, anche p er la sola attività respiratoria. Gra­
zie ad una p iattaforma stabilometrica 1, è suffi­
ciente osservare il punto di caduta della linea
di gravità e le oscillazioni rilevate dai sensori
per convincersi che è impossibile trovare una
colonna vertebrale perfetta2 (Fig. 1 - 5 ) .
Se l'equilibrio è assicurato dal ricadere del­
la linea di gravità in mezzo alla base d'appog­
gio, esso è semplicemente l a risultante di una
somma di disequilibri. Da ciò consegue un ul­
teriore paradosso. Così come l'equilibrista si
sostiene sul filo grazie ad un bilanciere, il di­
sassamento delle masse corporee , di valore
uguale e di senso c ontrario su tutti i piani del­
lo spazio, contribuisce alla stabilizzazione ge­
nerale della linea di gravità nel centro della ba-
11
se d'appoggio , sia che si tratti dei piedi in sta­
zione eretta sia del bacino in p osizione seduta.
Meno le masse corporee sono proiettate,
più gli aggiustamenti posturali sono necessari.
La perfezione morfologica non si concilia
con il comfort.
" La fisiologia del raddrizzamento del rachi­
de contiene nelle sue basi i fattori di deviazio­
ne sagittale, frontale e orizzontale del rachide"
(Sohier, Heureux ) .
Una scoliosi idiopatica d o p o c h e s i è fissa­
ta, indipendentemente dalla sua causa, deve
essere trattata come tale (vedi Capitolo 4 ) .
Le tre chiavi
Grazie all'applicazione di numerosi concetti
biomeccanici originali , la Rieducazione Postu­
rale Globale (RPG) ha acquisito un'esperienza
non trascurabile nella comprensione e nel tratta­
mento della scoliosi. La prima parte di quest'o­
pera si propone dunque di dimostrare l'esisten­
za costante di tre regole-chiave nella formazione
Fig. 1 -5. Il cerchio evidenzia il punto di caduta della linea di gravità.
1 Comun ci az ione p ersonale di Jean Marie Sib lile, podologo.
2 U
no stud o
i real izzato da Marc Oll ei r nel Centre des Massues (L io ne), basato su 100 cas i, ha mostrato una
proporzione importante d iappogg io predom n
i ante a destra, n
id p
i endentemente dal sesso ,
d i curva scoliot ic a. Nell'em si fero nord ipodologi hanno fatto la medes m
i a constataz o
i ne, qualunque s a
i li t ­i
po morfolog ci o.
12
Parte prima
e nella fissazione di questa patologia. Questi so­
no i risultati di alcune osservazioni basilari.
Prima osservazione
Nonostante le torsioni tridimensionali e
qualunque sia la forma, l 'importanza ed il nu­
mero delle curve, la scoliosi continua a garan­
tire la posizione eretta, e rispetta automatica­
mente l ' equilibrio generale del corp o l .
Seconda osservazione
I muscoli spinali presentano sempre un for­
te stato di retrazione.
Terza osservazione
La scoliosi non deriva da una lesione 2 , ad
eccezione della scoliosi antalgica. Tutte le ver­
tebre sono libere nei loro movimenti, le une in
rapporto alle altre, e ciò su tutti i piani dello
spazio. Si tratta dunque di una deformazione
morfologica a carattere macroscopico.
Quarta osservazione
Le scoliosi idiopatiche nel bambino e nel­
l ' adolescente sono indolori.
1
Considerando attentamente nel loro insieme
quattro osservazioni - vale a dire una torsione
serpentaria, disposta su p iù livelli, macrosco­
p iea, tridimensionale, indolore , che rispetta
automaticamente la stazione eretta e l'equili­
brio , che coesiste con un'apparente retrazione
dei muscoli spinali - si giunge obbligatoria­
mente alle conclusioni seguenti.
Prima chiave
Il rachide scoliotico non può essere disso­
ciato dai fenomeni fisiopatologici della mu­
scolatura statica, che, da sola, può garantire il
mantenimento del suo equilibrio durante la
torsione.
Seconda chiave
Qualunque sia la causa della scoliosi, la sua
comparsa e il suo instaurarsi si associano ad
una retrazione asimmetrica dei muscoli spinali.
Terza chiave
La scoliosi è una patologia di adattamento,
subordinata alle regole dei meccanismi auto­
matici di adattamento o di difesa.
Tranne, ben inteso, per alcune forme graviss m
i e, soprattutto neurolog ic he.
Una les ione art icolare s idefin is ce nel modo seguente: m icrorestrizione dolorosa della mob lii à
t con mod ­i
f icazione dell'asse art ci olare f is io log ci o.
2
Ruolo biomeccanico
dei muscoli spinali
I
Implicazione dei muscoli spinali
nella scoliosi
•
Qualunque sia la causa della scoliosi, il
suo carattere comp ensatorio è sempre dovuto
ad una retrazione asimmetrica dei muscoli
spinali.
•
Questa affermazione richiede un sintetico
richiamo dei principi basilari della RPG.
•
La nostra muscolatura è costituita da mu­
scoli dinamici (fasici) e da muscoli statici
(tonici) .
•
L'impilaggio statico e il coordinamento mo­
torio rendono necessaria la presenza di mu­
scoli pluri-articolari che si scavalcano gli
uni con gli altri, da cui la nozione di catena
muscolare. L'organizzazione muscolare del
rachide ne offre il miglior esempio.
•
La stazione eretta in opposizione al passag­
gio della linea di gravità1 è garantita dalla
resistenza fibra-elastica e dal tono dei mu­
scoli della statica. Questo ruolo è principal­
mente destinato alla catena statica maestra
posteriore (Fig. 2-1).
•
La funzione statica di sospensione (princi­
palmente del cingolo scapolare , del torace e
dei visceri) dipende dalla catena maestra
statica anteriore (Fig. 2-2 ) .
•
Alcune catene secondarie sono annesse agli
arti (Fig. 2-3).
•
•
•
•
•
•
Infine, l 'equilibrio laterale e in rotazione
dell'apparato osteo-articolare dipende dal­
la buona tensione reciproca dei muscoli
della statica.
I muscoli fasici hanno un'azione limitata
sulla funzione statica.
Nella scoliosi, le funzioni maggiormente
c ompromesse a livello vertebrale sono
quelle di raddrizzamento e di equilibrio
delle tensioni reciproche.
La fisiopatologia dei muscoli della statica
consiste nell'ipertonia, nella rigidità e nel­
l ' accorciamento (paralisi flaccide ovviamen­
te escluse).
Ogni deformazione macroscopica è dunque
legata alla retrazione dei muscoli tonici
(S ouchard, 1 9 8 1 ) .
Dal momento che gli effetti della retrazione
muscolare sono paragonabili a quelli di una
c ontrazione muscolare permanente, e sa­
p endo che nella scoliosi lombare e dorsale
le apofisi spinose delle vertebre ruotano
verso la concavità, è possibile proporre due
esercizi che permettono di capire, il mecca­
nismo fondamentale della scoliosi.
S coliosi denominata bidimensionale dorsa­
le destra: effettuare una minima flessione
anteriore del tronco, accompagnata da una
inclinazione laterale a sinistra e da una ro­
tazione del busto verso destra.
Scoliosi tridimensionale dorsale destra: ef­
fettuare un'estensione dorsale con una late-
1 Nelle scuole class iche lo stud io degli effett idella contraz io ne muscolare è sempre priv lieg ia to , pertanto l'e ­
same delle funz o
i n ista tiche de imuscol i o
t n ci i è altrettanto essenz ia le, perché dal lora tono e dalla loro re­
sistenza fibra-elast ic a dipende la nostra morfologia, che s a
i b uona o ca t v
i a.
16
Parte prima
�I
/
/
\
,
;' {
,
.
Fig. 2- 1 . Catena maestra posteriore.
I
I
I
,
.
l
(j
Fig. 2·2. Catena maestra anteriore.
Catena antero-interna della spalla
Catena superiore della spalla
Catena laterale dell'anca
Catena anteriore del braccio
Catena i nspiratoria
Catena antero-interna dell'anca
Fig. 2-3. Catene m u scolari secondarie.
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
roflessione a sinistra e una rotazione del
tronco verso destra. È già possibile notare
l'importanza della messa in gioco dei mu­
scoli spinali, in un esercizio come nell'altro,
e sottolineare come il primo provochi un
inizio di estensione dorsale tendente ad
annullare la cifosi. Si avrà l' occasione di ri­
prendere questo concetto.
Accertato che nella scoliosi lombare o dorsa­
le le apofisi spinose ruotano verso la conca­
vità, in caso di scoliosi cervicale le spinose
ruotano, generalmente, verso la convessità,
da C2 fino a C7 (questo è dovuto all'azione
muscolare e all'orientamento delle apofisi
articolari) .
Il rachide cervicale superiore (occipite Cl e
Cl-C2) può presentare un'ultima controcur­
va di adattamento , che mira a salvaguardare
l'orizzontalità' dello sguardo (in quanto la
testa si riequilibra grazie ai muscoli sterno­
cleidomastoideo e splenio della testa).
•
•
DIFFICOLTÀ A SCOMPORRE LE FORZE
DEI MUSCOLI SPINALI
Una forza può essere sempre scomposta in
altre due forze (dette componenti) , di cui essa
rappresenta la somma (detta risultante) . Le
due forze componenti e la forza risultante sono
situate sullo stesso piano . Questa scomposi­
zione è indispensabile ogni volta che il corpo
non si può direttamente spostare nel senso
della forza.
•
La relativa incompressibilità del disco in­
tervertebrale obbliga, necessariamente, a
scomporre la forza che i muscoli spinali
esercitano sulle vertebre.
•
17
La s comp osizione in due forze si fa grazie
alla regola del p arallelogramma: è sempre
possibile fare la scomposizione in modo
da avere un angolo retto tra le due compo­
nenti. In questo caso le due c omponenti
sono denominate componen ti rettangolari
della forza.
È denominata componente longitudinale la
forza scomposta diretta dall'inserzione del
muscolo all'asse articolare. La componente
di rotazione è perpendicolare alla compo­
nente longitudinale così come all'asse arti­
colare stesso. (Fig. 2 -4 A)
Si chiama braccio di leva di una forza ri­
sp etto ad un punto, la distanza più breve
tra questo punto e la direzione della forza;
si misura con la perpendicolare tracciata
da questo punto sulla direzione della for­
za. Il momento di una forza è il prodotto
dell 'intensità di una forza per il braccio
di l eva.
La componente di rotazione sposta il seg­
mento nella sua direzione. È la p arte utile
della forza iniziale. Il suo momento è ugua­
le al momento della forza iniziale rispetto
all 'asse articolare.
La comp onente longitudinale , quando è
diretta verso l ' asse articolare , comprime
le superfici artic olari. È detta positiva. Es­
sa decomprime le articolazioni quando è
di senso opposto. In questo caso si dice
negativa (Woestyn, 197 7 ) .
La risultante delle due forze concorrenti
situate sul medesimo piano è anch'essa ot­
tenuta grazie alla costruzione del paralle­
logramma delle forze (Fig. 2-4 B) .
È necessario notare attentamente che, a li-
Risultante
A�
�
__________
____
__
______________
BL-
�
______________________
____ ____
Fig. 2-4. (Al Componenti rettangolari della forza. (Bl Parallelogramma delle forze.
18
Parte prima
vello vertebrale, le forze che in teoria han­
no come asse articolare il nucleo , sono con­
dizionate dalla disposizione delle faccette
articolari, e questo rende più aleatoria la lo­
ro scomposizione. È in questo modo che
l
t
Fig. 2-5. Scom posizione delle forze dei muscoli spinali
prendendo i l nucleo come asse articolare.
l'orientamento delle faccette articolari fre­
na la rotazione a livello lombare, mentre la
facilita a livello cervicale e dorsale.
Ogni movimento di torsione comprime le
apofisi articolari da un lato, mentre de­
comprime ( " divergenza") quelle del lato
opposto. L'articolazione in compressione
permanente diviene un freno ed una guida
al movimento.
Il lavoro del biomeccanico si complica
ancora di p iù quando prende in considera­
zione le curve antero-posteriori del rachi­
de, che modificano, evidentemente, l ' o­
rientamento dei muscoli spinali sul piano
sagittale.
Le forze di ogni muscolo del rachide dovran­
no essere scomposte a livello di ciascuna
vertebra, in funzione delle curve antero­
posteriori giudicate ideali.
Dapprima, ci si limiterà a considerare che i
muscoli più assiali sono prevalentemente
posteroflessori , quelli più laterali princi­
palmente lateroflessori e quelli p iù oriz­
zontali, rotatori (Fig. 2 - 5 ) .
• I muscoli prevalentemente posteroflessori
costituiscono la massa comune (l'insieme
del trasverso spinale, del lunghissimo del
torace, dell 'ileocostale) insieme alle fibre
più interne, lo spinale del dorso (spinalis),
gli interspinali e i fasci lunghi del trasverso
spinale: multifido e semispinale (Figg. 2 6/2-10) . La Ìoro retrazione crea un'iperlor­
dosi a livello lombare e un dorso piatto a li­
vello dorsale (Souchard, 1987) (Fig. 2 - 1 1 ) .
•
I muscoli princip almente lateroflessori
sono gli intertrasversari , i l lunghissimo
del torace , l ' i leocostale (o sacro-lombare) ,
ricordandosi però che a livello dorsale le
sue inserzioni sono esclusivamente costa­
l i , le fibre più esterne della massa c omune
ed il quadrato dei lombi (Figg. 2 - 1 2 /
2 - 1 5 ) . Dalle loro tensioni reciproche dipen­
de il buon assetto del rachide sul piano
frontale.
•
L'equilibrio in rotazione (piano assiale) è
assicurato dalla tensione reciproca delle
porzioni del rotatore breve e del rotatore
lungo del trasverso spinale , che sono più
orizzontali (Fig. 2-16).
Diversi studi elettromiografici (Sohier) con-
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
Fig. 2-6. La massa comune, owero l ' insieme del tra­
sverso spinale del lunghissimo del torace, del ileocostale.
Fig. 2-7. Lo spi nale del dorso.
Fig. 2-8. Gli interspinali a livello lombare.
19
20
Parte prima
Fig. 2.9. I l trasverso spinale nel suo insieme.
Fig. 2 . 1 0. A sini stra il multifido del trasverso spinale a li­
vello dorsale. A destra il semispinale del trasverso spi na­
le a livello dorsale.
A
B
Fig. 2 - 1 1 . CAl Iperlordosi lombare. CBl Dorso
piatto.
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
Fig. 2 - 1 2. Gli intertrasversari a livello lombare.
Fig. 2- 1 3. Il lunghissimo del torace.
fermano che i muscoli pluri-articolari - lun­
ghissimo del torace, spinale del dorso, semi­
spinale del trasverso spinale - sono particolar­
mente attivi per mantenere l'equilibrio in sta­
zione eretta a riposo. Gli interventi dell'ileoco­
stale (dorsale e lombare) e dei multifidi sono
più sporadici. I rotatori brevi e i rotatori lunghi
sono in attività permanente.
Le registrazioni effettuate sulla rotazione
dinamica rilevano la contrazione del lunghis­
simo del torace e dell'ileocostale del lato omo­
laterale , e dei rotatori controlaterali.
In inclinazione laterale dinamica interven­
gono il lunghissimo del torace, l 'ileocostale ed
il multifido del lato omolaterale.
In tutte le registrazioni, il multifido risul­
ta p articolarmente attivo nel controllo eccen­
trico.
IL TRASVERSO SPINALE (O TRASVERSARIO SPINOSO)
1 Bulletin d e RPG n. l , mars 1983.
21
Muscolo arcaico per eccellenza, poiché ci è
stato tramandato dai rettili, merita alcuni ap­
profondimenti per il ruolo essenziale che svol­
ge nell'insorgenza della scoli osi.
Contrariamente a quanto affermato da alcu­
ni Autori, ogni vertebra dorsale riceve l'inser­
zione di due trasversi spinali completi da ogni
lato. Durante le dissezioni da me effettuate nel
1 9 8 2 all 'Università di Montreal (servizio della
professoressa Thérèse Simard) , ho potuto in
effetti verificare che, se si disseziona una ver­
tebra dorsale togliendo i fasci del trasverso spi­
nale che non si inseriscono su di essa, su ogni
emivertebra ci sono ben due trasversi spinali
completi , uno " ascendente" e uno " discenden­
te " (Figg. 2-1 7/2 - 1 9 ) . 1
22
Parte prima
In direzione craniale, il trasverso spinale
adotta una disposizione p iramidale a punta
superiore. A livello della apofisi spinosa di
ogni vertebra si inseriscono due rotatori brevi,
due rotatori lunghi, due multifidi e due semi­
spinali (Fig. 2-20).
Essendo questo muscolo essenzialmente ro­
tatore, gli orientamenti dei suoi diversi fasci
coprono, con le loro fisiologie secondarie, tutto
lo spettro delle fisiologie intermedie tra gli spi­
nali lateroflessori - lunghissimo del torace e
sacro-lombare - e lo spinale del dorso postero­
flessore. I rotatori brevi, soprattutto a livello
dorsale dove sono più orizzontali, sono essen­
zialmente rotatori. I rotatori lunghi, oltre ad
essere rotatori, sono anche in parte lateroflesso-
Fig. 2 · 1 4. Il sacro-lombare (o ileocostalel.
Fig. 2· 1 6. A sinistra il rotato re breve del trasverso spi­
nale a livello dorsale. A destra i l rotatore lu ngo del tra­
Fig. 2 - 1 5 . I l quadrato dei lombi.
sverso spinale a livello dorsale.
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
23
ri e posteroflessori. I multifidi sono un po' me­
no rotatori, più lateroflessori e divengono in
modo più efficace posteroflessori. I semispinali
sono più posteroflessori che lateroflessori o ro­
tatori. È necessario notare che anche le fibre
più verticali del trasverso spinale (semispinale)
conservano una certa azione rotatoria, in quan­
to terminano più vicino all'estremità della apo­
fisi spinosa rispetto ai muscoli rotatori; queste
fibre aumentano il loro braccio di leva di fronte
all'asse articolare del disco intervertebrale.
L'attività tonica dei muscoli spinali si eser­
cita a partire dal punto fisso offerto dal bacino:
una retrazione del trasverso spinale di un lato
inclina la vertebra da questo lato (soprattutto
il m ultifido) e ruota l 'apofisi spinosa verso la
concavità (soprattutto i rotatori breve e lungo)
(Figg. 2-21 e 2 - 2 2 ) . Il trasverso spinale è dun­
que responsabile della p articolare disposizio-
Fig. 2 · 1 7 . Il trasverso spinale integro così come
appare a livello dorsale.
Fig. 2 · 1 8. I l trasverso spinale individuato a livel­
Fig. 2- 1 9. Su ogni vertebra dorsale si inseriscono da ogni
lo di D6.
lato due trasversi spinali completi.
24
Parte prima
ne delle apofisi spinose a livello lombare e
dorsale nella patologia scoliotica.
Fig. 2-20. Disposizione piramidale a punta superiore del
trasverso spinale
l
t
Alla tensione "vittoriosa" del trasverso spi­
nale del lato della concavità si opp one allora la
tensione "vinta" del suo omologo controlatera­
le, obbligato ad una retrazione di difesa per
mantenere l'equilibrio e per evitare perdita di
funzionalità, o anche, dolore a livello delle
apofisi articolari, compresse del lato della con­
cavità (Fig. 2 - 2 3 ) . Tuttavia, i nostri muscoli
non sono rigorosamente antagonisti, ma anta­
gonisti e complementari. L'azione simultanea
dei trasversi spinali dei due lati assicura la po­
steroflessione diretta (Fig. 2-24) . L'aumento ge­
nerale della tensione tra "vincitori" e " vinti"
provoca, dunque, un pizzicamento posteriore
dello spazio intervertebrale , cioè un'estensio­
ne. È lo stesso per tutti i muscoli spinali.
A partire da un certo grado di retrazione dei
muscoli spinali, si trova così costituita una
scoliosi tridimensionale conclamata, con scom­
parsa della cifosi dorsale.
•
Questo nuovo chiarimento ci obbliga a ri­
tornare sulla nozione di scoliosi bidimen­
sionale. Anche quando rispetta la cifosi
dorsale, la scoliosi presuppone la retrazio-
l
1
Fig. 2-2 1 . Il trasverso spinale inclina la vertebra dal lato della sua retrazione.
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
25
Fig. 2·22. La rotazione del trasverso spinale ruota la spinosa verso la concavità.
Fig. 2·23. Tensione "vittoriosa"e "vinta".
ne costante dei m uscoli spinali. Le vertebre
dorsali si devono dunque mettere in poste­
roflessione. Tutto ciò sembra, perlomeno,
p aradossale quando la scoliosi è associata a
una cifosi dorsale.
J. Dubousset, H. Connes , R. Perdriolle, Ph.
Maury, J. Boitard e J. Tortorici hanno già chia­
ramente identificato questo fenomeno di po-
steroflessione nella scoliosi idiopatica, che
hanno denominato comunque tridimensionale,
e si sono interrogati sul suo primum movens
(Diméglio, 1996). A questo punto , attraverso
l'analisi dei meccanismi muscolari, autentico
" anello mancante " , mi sia permesso apportare
la mia pietra all'edificio.
Innanzitutto , a partire da un certo grado di
lateroflessione e di rotazione vertebrale, la fun-
26
Parte prima
della torsione (Fig. 2 - 2 5 ) . La fisiologia di po­
steroflessione pura dello spinale del dorso si
trova anch'essa variata. In caso di retrazione
dei trasversi spinali vincitori, una laterofles­
sione-rotazione si associa all'estensione. La
F1
Fig. 2-24. L' azione del trasverso s p inale dei due lati as­
sicura la posterofl essione diretta.
zione di posteroflessione pura degli spinali si
modifica, in quanto non può che essere effet­
tuata dalla contrazione (o dalla retrazione) si­
multanea e di uguale intensità degli spinali si­
tuati da entrambe le parti delle apofisi spinose.
Si tratta, a questo punto, di uno pseudo para­
dosso costante in fisiologia muscolare: per un
muscolo collocato obliquamente su tutti i piani
dello spazio, ad una contrazione isolata corri­
sponde uno spostamento complesso delle ossa
sulle quali si inserisce. Per ottenere uno sposta­
mento semplice su un solo piano, come nel ca­
so dell'estensione, è dunque necessario che i
muscoli erettori di entrambi i lati si contragga­
no o si retraggano con la stessa forza, in modo
da annullare reciprocamente le loro funzioni di
lateroflessione e di rotazione (Fig. 2-24).
Queste condizioni sono rimesse in causa
quando cambiano le tensioni reciproche e si
crea una importante situazione di muscolo
vincitore-muscolo vinto. La componente di
posteroflessione permane, ma perde man ma­
no la sua efficacia in proporzione all' aumento
1
Vedi scritti precedenti.
spirale infernale è iniziata.
Se l ' apofisi articolare " convergente " , com­
pressa del lato della concavità, diventa l'asse
di movimento al posto del nucleo, non causa
alcun effetto maggiore sulla rotazione, e i brevi
ed i lunghi rotatori non si collocano mai da­
vanti all'apofisi articolare.
Al contrario , il fatto che il braccio di leva
inserzione muscolare-apofisi articolare sia più
corto della distanza apofisi articolare-nucleo
(rapporto di 1 a 2 a livello lombare, di 1 a 5 a
livello dorsale) , comporta che lo spostamento
del corpo vertebrale sia più importante di
quello dell'apofisi spinosa (già sottolineato da
diversi Autori quali Stagnara e Sohier) .
Non resta che scoprire perché nelle scoliosi
con cifosi, fin dall 'inizio della situazione mu­
scolo vincitore-muscolo vinto, l 'aumento ge­
nerale della tensione non si può esprimere con
un 'importante posteroflessione come nei casi
di scoliosi tridimensionale conclamata.
È cosa fatta se si vuole ammettere l 'esistenza
di un'altra relazione antagonista complementa­
re tra gli spinali dorsali e il sistema di sospen­
sione muscolo-fibroso tonico anteriore, costitui­
to principalmente dagli scaleni, dagli intere0stali, dagli elementi mediastinici che frenano la
discesa del centro frenico e dai pilastri del dia­
framma (Fig. 2-2). Dal momento che l'evoluzio­
ne patologica dei muscoli della statica evolve
sempre nel senso dell'irrigidimento e dell'ac­
corciamento, l 'ipercifosi dorsale non si può
spiegare con un rilasciamento eccessivo dei
muscoli spinali, ma soltanto con una retrazione
più forte del sistema m uscolo-fibroso anteriore.
Ad una retrazione più accentuata degli spi­
nali corrisponde un dorso piatto,
Il sistema anteriore vinto eleva allora le co­
ste , fisiologia che possiede in comune con i
suoi vincitori. Un maggiore accorciamento an­
teriore provoca una proiezione in avanti della
testa e un'ipercifosi1 (Fig. 2-26).
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
27
Fig. 2-25. Pizzica mento posteriore asim metrico spostato verso la concavità.
Nella scoliosi con cifosi i sospensori ante­
riori sono più retratti rispetto agli spinali eret­
tori e si oppongono alla formazione di un dor­
so piatto. La retrazione degli sp inali non si
può, dunque, che esprimere sul p iano sagittale
con il relativo pizzicamento posteriore asim­
metrico, spostato verso la concavità che ac­
compagna obbligatoriamente la lateroflessione
rotazione (Fig. 2-23 e 2 - 2 5 ) .
La scoliosi idiopatica è dunque sempre tri­
dimensionale.
Questo spiega perché, in ogni caso (compre­
so quello delle scoliosi cifotiche), la gibbosità
si aggrava alla flessione anteriore del tronco.
Aprendo gli spazi vertebrali posteriori , essa
tira i muscoli spinali irrigiditi. Il disequilibrio
di tensione vincitori-vinti si manifesta allora
in tutto il suo antagonismo rotatorio. I muscoli
p iù rigidi recuperano in rotazione la lunghez­
za che hanno p erso con la flessione anteriore.
La scoliosi si automantiene nella flessi one
anteriore.
Ciò permette di comprendere ugualmente
perché alcune scoliosi cifotiche presentano
dei bruschi aggravamenti in ipercifosi. In caso
di forte torsione, gli spinali non possono più
opporre una posteroflessione pura, efficace di
fronte ad una retrazione sempre più offensiva
del sistema muscolo-fibroso anteriore. Un al­
tro ciclo infernale si instaura: se la cifosi si ag-
grava, la torsione aumenta e il mantenimento
in estensione perde la sua efficacia rendendo
possibile l'ipercifosi.
•
È conveniente ricordare ora che il lunghis­
simo del torace e il sacro-lombare sono la­
teroflessori e rotatori dell'ap ofisi spinosa
dalla parte opposta alla loro contrazione.
Questa rotazione è dovuta alla trazione po­
steriore che esercitano il lunghissimo del
torace sulle apofisi trasverse e il sacro-lom­
bare sulle coste. Essi hanno la stessa azione
rotatoria del trasverso spinale situato dal­
l'altra parte.
La loro azione congiunta permette le rota­
zioni senza alcuna lateroflessione. Trasver­
so spinale da una parte, lunghissimo del to­
race e sacro-lombare dall'altra, annullano
reciprocamente le loro velleità antagoniste
in lateroflessione.
Quando il sacro-lombare, il lunghissimo del
dorso ed il trasverso spinale si contraggono
dalla stessa parte, provocano una laterofles­
sione pura, in quanto il trasverso spinale ha
una componente rotatoria inversa a quella del
sacro-lombare e del lunghissimo del dorso.
Nella scoliosi un'altra relazione antagoni­
sta complementare si stabilisce dunque, tra
i muscoli lateroflessori dei lati concavo e
convesso e il trasverso spinale.
Quando sono vittoriosi dal lato concavo i
28
Parte prima
AL-
____
__
____
__
____
__
____
�
B L-
�
________
______________________________ __
__
__
__
Fig. 2·26. (Al Il sistema m u scolo-fibroso. (Bl Spinali vincitori e sistema m u scolo-fibroso vincitore.
l
t
Fig. 2-27. Somma degli effetti lateroflessori del lunghis­
simo del torace e del m u ltifido dello stesso lato.
lateroflessori non possono motare l'apofisi
spinosa dalla p arte opposta (cioè, verso la
convessità) essendo questa mantenuta ver­
so la concavità a causa della retrazione of­
fensiva del trasverso spinale. Le deviazioni
nella fisiologia comune in lateroflessione
di questi protagonisti non potranno che es­
sere più forti (somma degli effetti laterofles­
sori) (Fig. 2 - 2 7 ) .
Inoltre, d i fronte a d una lateroflessione vit­
toriosa del lunghissimo del torace e del sa­
cro-lombare dal lato della concavità, i loro
omologhi vinti dal lato convesso aumentano
le loro tensioni difensive. Essi rispondono
con una forte trazione posteriore a livello
delle apofisi trasverse e delle coste, aggra­
vando la rotazione delle apofisi spinose
dalla parte opposta, cioè verso la concavità.
Essi recup erano in rotazione quello che
hanno perso in lateroflessione (Fig. 2 - 2 8 ) .
I lateroflessori d e l lato della convessità am­
plificano dunque, con l'aumento difensivo
delle loro tensioni, la rotazione iniziata dal tra-
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
sverso spinale del lato concavo (somma degli
effetti rotatori j 1 .
gonisti hanno sempre la possibilità di
esprimere in una fisiologia comune, o altro­
ve , l'aumento delle loro tensioni recipro­
che. Ecco p erché le sensazioni sgradevoli
di stiramento non app aiono, se non quando
noi trazioniamo globalmente tali muscoli
nel senso contrario a tutte le loro funzioni.
In situazione fisiologica e in caso di tensio­
ni conflittuali, per evitare questo disagio,
La scoliosi mette dunque in gioco, da una
parte all'altra, la totalità degli spinali.
Tra concavità e convessità, rotazione e late­
roflessione, trasverso spinale e spinali p iù la­
terali, il sistema è quindi chiuso attorno al
meccanismo primario del trasverso spinale. I
pizzicamenti posteriori completano la chiusu­
ra a catenaccio , poiché di fronte all'aumento
delle loro tensioni reciproche l'ultimo modo
che hanno gli spinali per esprimere le loro re­
trazioni, è attraverso i l loro più grande deno­
minatore comune: sono tutti estensori (somma
degli effetti posteroflessori ) .
G l i esercizi di rinforzo muscolare degli spi.
nali non faranno che aumentare la tensione
generale, mettere in rilievo le differenze di
tensione e l ' estensione asimmetricamente spo­
stata verso la concavità.
La scoliosi si a utoalimenta con le attività
contrattili.
•
Il principio dell'antagonismo complemen­
tare si applica a tutte le deformazioni mor­
fologiche organizzate. Tutti i muscoli anta-
Fig. 2-28. Somma degli effetti rotatori del trasverso spi­
29
l'a uto protezione a utomatica impone la ri­
cerca della complementarità. Ogni dismor­
•
fismo , dal momento che non dà luogo ad
alcuna tensione spiacevole, implica una
torsione che causa, ipso-facto, la fissazione.
Per capire come la vertebra apicale sia
quella che presenta il più grande sposta­
mento laterale e la rotazione più importan­
te? bisogna immaginare che, da quando si è
creata un'inclinazione laterale, la curva si
sposta nel suo insieme come un arco in cui
la corda, che costituisce il passaggio della
linea di gravità, sarà l ' asse (Fig. 2 - 2 9 ) . Il
meccanismo ricorda quello degli arti infe­
riori : quando il piede non è in appoggio , la
rotazione avviene secondo l ' asse diafisario
Fig. 2-29. Rappresentazione della " corda dell' arco " .
nale e del lunghissimo del torace del lato opposto.
1 Dimnet ha descritto un " effetto del tenditore" . In caso di forte lateroflessione egli afferma ugualmente che
i muscoli rotatori del lato della convessità amplificano l 'effetto rotatorio . Studi elettromiografici di Zetten­
berg confermano l'attività dei muscoli spinali situati nella convessità per le scoliosi di più di 30°.
3D
Parte prima
Fig. 2·30. Lo "sguardo della vertebra" .
Fig. 2·3 1 . Retrazione dei m u scoli postero-inferiori .
del femore e della tibia. Quando il p iede è
in appoggio, la rotazione avviene attorno
ad un asse meccanico che congiunge il
centro della testa del femore al centro del
piede. La rotazione interna allora si accom­
p agna all'adduzione , quella esterna all'ab­
duzione 1 .
Fig. 2-32. Il paradosso delle coste.
1 È così che si spiega il ginocchio varo o valgo e che infine è possibile mettere d'accordo gli Autori sulla fisio­
logia degli ileo-psoas e degli adduttori pubici. Quando l'asse è diafisario essi sono rotatori esterni del femore,
quando è meccanico essi diventano antepulsori adduttori, cioè rotatori interni. (Vedi scritti precedenti) .
Ruolo biomeccanico dei muscoli spinali
•
È notevole constatare che malgrado alcune
torsioni, a volte drammatiche , che possono
anche associarsi a un'ipercifosi, il meccani­
smo muscolare della scoliosi contin ua a ga­
rantire la funzione antigravitaria, poiché ri­
produce a livello vertebrale l'azione che lo
31
sternocleidomastoideo impone alla testa: lo
sguardo si alza (Fig, 2-30),
A causa della componente d'estensione,
che, nonostante sia alterata, si associa sem­
pre alla torsione, la colonna scoliotica non
crolla, ma si comprime con l'avvitamento,
Rotazione esterna (verticalizzazione) del piccolo braccio del­
la costa causata dall'azione del lunghissimo del torace e del
sacro-lombare.
Il lunghissimo del torace e il sacro-lombare agi­
scono sul piccolo braccio delle coste come il tiran­
te di una tapparella veneziana.
La rotazione esterna (o verticalizzazione) del piccolo braccio della costa
fa innalzare il grande braccio.
Fig. 2-33. Meccanica delle coste sotto l ' effetto della contrazione del lunghissimo del torace e del sacro-lombare .
32
Parte prima
Fig. 2-34. La gibbosità.
•
•
A livello lombare, la rettificazione della
lordosi che spesso accompagna le scoliosi a
questo livello , si spiega principalmente con
la verticalizzazione del bacino dovuta alla
retrazione dei muscoli ischiocrurali e dei
pelvitrocanterici (Fig.2-3 1 ) . (Vedi anche La
scoliosi antalgica, Capitolo 5 ) .
Un'altra curiosità della scoliosi che non
può che trovare la sua spiegazione se non
nella fisiologia muscolare , è la disposizione
orizzontale delle coste del lato della conca­
vità (Fig. 2 - 3 2 ) . Considerando l 'inclinazio­
ne delle vertebre vicine alla vertebra limi­
tante superiore, questa posizione in effetti
sembrerebbe paradossale, soprattutto per
ciò che riguarda le prime sei coste che non
sono collegate al diaframma.
Innanzitutto la prima e la seconda costa be­
neficiano di un rinforzo alla loro sospensio­
ne grazie ai muscoli scaleni.
È necessario , in seguito, ricordarsi che l ' ar­
ticolazione costo-vertebrale consente solo
movimenti di rotazione. L'angolo esistente
tra il piccolo braccio della costa (costo-ver­
tebrale) ed il grande braccio (sterno-costale)
•
trasforma questa rotazione in elevazione o
abbassamento del grande braccio. La rota­
zione esterna (o verticalizzazione) del pic­
colo braccio solleva il grande braccio. È
questo meccanismo a spiegare che il lun­
ghissimo del torace e l'ileo-costale (o sacro­
lombare) sono muscoli inspiratori (Fig. 2-33),
e che lavorano in sinergia di posteroflessio­
ne dorsale-inspirazione con gli spinali uni­
camente vertebrali (Souchard, 1 9 8 2 ) . La re­
trazione particolarmente importante di que­
sti due muscoli nella concavità dorsale è
dunque responsabile di questo manteni­
mento in elevazione inspiratoria delle coste
dal lato della concavità.
Infine , la gibbosità dal lato della convessità
si spiega, evidentemente, con la rotazione
vertebrale trasmessa all'arco costale attraver­
so l'articolazione costo-vertebrale (Fig. 2-34).
Questa correlazione è tanto più diretta quan­
to più il sistema fibroso è serrato. In caso di
lassità legamentosa, la gibbosità dorsale è a
volte meno importante rispetto alla rotazio­
ne vertebrale e la gibbosità toracica anteriore,
diametralmente opposta, è inesistente.
Componente
di schiacciamento articolare
dei muscoli della statica
I
Responsabilità della componente
di schiacciamento articolare
nelle patologie vertebrali
Dal momento che la gravità è una forza ver­
ticale diretta verso il basso , l 'uomo , per eriger­
si comodamente, dovrebbe disporre di una for­
za (muscolare) di senso e di valore opposto,
che lo trazioni direttamente verso l'alto.
Purtroppo non si dispone di questo sistema
e, inoltre, i muscoli antigravitari sono presso­
ché verticali ed esercitano la loro azione a par­
tire dai punti fissi inferiori (i piedi in stazione
eretta, il bacino in posizione seduta) ; è suffi­
ciente osservare la disposizione dei solei, degli
ischio-crurali, dei p elvi-trocanterici, degli spi­
nali (Fig. 3 - 1 ) .
P e r trasformare la loro azione verticale di­
retta verso il basso in forza antigravitaria di­
retta verso l'alto , i muscoli devono avvalersi
di leve. La leva con fulcro intermedio è una
delle più utilizzate in fisiologia. Il punto
d ' applicazione del p e s o , a livello dell'appog­
gio articolare o distante da questo, determina
l ' inserzione dei muscoli della statica. Se G
cade a livello del punto d'appoggio , i musco­
l i della statica possono essere di numero
uguale e di forza equivalente a livello anterio­
"
re (FIDi) o posteriore (Fm 2 ) ; questo sistema
d'equilibrio può essere definito di tensioni re­
ciproche (Fig. 3 - 2 ) .
I I triangolo 6. rappresenta il disco intervertebrale.
Fm : azione del muscolo
-+
! � !
Fm 1
Fig. 3 · 1 . I muscoli antigravitari.
Fm2
Fig. 3·2. Sistema di leva G al livello del punto di appoggio.
Parte prima
36
•
•
•
Se G cade lontano dal punto d'appoggio, la
forza (fu ) deve aumentare per salvaguar­
dare l'equilibrio del sistema; i muscoli to­
nici antigravitari s aranno più numerosi e
più forti in questo distretto. In fisiologia, s i
p u ò definire quest o , come forza di erezione
(Fig. 3 - 3 ) .
L'arto inferiore fornisce un eccellente esem­
pio di questo tipo d 'organizzazione. Per ca­
dere nel centro della base d'appoggio del
piede, G passa nettamente davanti all'arti­
colazione tibio-astragalica; ciò rende neces­
saria la presenza del tricipite surale a livel-
d'appoggio, rappresentato dal disco interverte­
brale, contrastano il peso del torace (Fig. 3 - 5 ) .
Raffiguriamo l ' o s s o c o n una leva, cercando
di conservare le proporzioni (Fig. 3-6 A).
L' osso (o l a leva) è dunque sottomesso a:
Ft: azione dovuta al peso del torace
Fa : azione del disco sull'osso
fu: azione del muscolo
lo pogtgriorg (Fig. 3-4).
Questa indispensabile organizzazione, pro­
voca inevitabilmente la compressione del
punto d'appoggio e può essere denominata
componente di schiacciamento.
DIMOSTRAZIONE
L'esempio proposto corrisponde al sistema
a fulcro intermedio della regione dorsale. Gli
spinali, disposti dalla parte opposta del punto
Azione
degli spinali
verso il basso
p,,, d"
f
';:;
!
�� �
-+
Fm
Fig. 3·5. Sistema di leva inter-appoggio nella regione
Fig. 3·3. G lontano dal punto di appoggio.
dorsale.
!
Fm
Azione
Peso
del torace
-+
�___+_ del disco
sull'osso
Azione
degli spinali
A L-
�
�G
____
__ __ __ ____
�
__ __ __ __ __ __
B L-
__
__
__
__________
_
__
__
__ __________
Fig . 3·4. La forza esercitata anteriormente dalla g ravità G CA) e dal peso del torace CB) ha bisogno di essere riequili­
brata dalla forza esercitata posteriormente dai muscoli tricipite surale CA) e spinali CB).
Componente di schiaccia mento articolare dei muscoli della stati ca
Per l'equilibrio noi abbiamo:
37
Riprendendo la nostra raffigurazione (Fig.
3 -6 B) abbiamo:
Ft + Fd + fu = O
A: punto d'applicazione del peso del torace
B: punto di contatto osso/disco interverte­
[1]
brale
C: punto d'applicazione dell'azione del
e in valore assoluto:
[2]
Da [ 1 ] si deduce che:
l'azione del disco sull'osso è direttamente
diretta verso l'alto. Reciprocamente, l'azione
dell'osso sul disco è diretta verso il basso; in
altre parole, l'osso appoggia sul disco e lo
schiaccia.
Da [2] si deduce che:
l'intensità dell'azione dell'osso sul disco è
la somma del peso del torace e dell'azione del
muscolo.
muscolo spinale.
In realtà, è il peso del torace che è prepon­
derante.
Se si assume che la somma dei momenti
delle forze sia nulla in B, noi vedremo il valo­
re della forza dell'azione del muscolo imposto
dal peso del torace:
a Ft - b fu = O
oppure
- aFm = "b Ft
Da cui l'azione sul disco:
a
F d = Ft + Fm = Ft (1 + b)
�
-+-
-+
......
- a+b Fd = -- Ft
b
�
AL-
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
Fd
.....
a
h
Grazie a quest'ultima formula è possibile
osservare che, nell'esempio da noi scelto, ci si
trova in una situazione di "leve sfavorevoli " ,
ovvero i l punto d'applicazione del muscolo è
vicino al punto d'appoggio, mentre il peso da
contrastare è lontano da tale punto.
In altri termini, a è nettamente superiore a
b , e questo è ancora più penalizzante per lo
schiacciamento poiché
a+b
>1
b
-----
CONCLUSIONI
Ft
.....
+ Senso positvo
di rotazione
B�
�
__ ____
__
__
__
______ __ __
__
__
__ __ __
__
Fig. 3·6. Modello di leva sfavorevole.
È dunque chiaro che, per un sistema in
equilibrio, la pressione sul disco aumenta
con l 'aumentare del peso o della forza musco­
lare.
Questo significa che più un muscolo è iper­
tonico, rigido ed accorciato, più aumenta la
38
Parte prima
componente di schiacciamento articolare.
Inoltre, più il peso è lontano dal punto d'ap­
poggio, maggiore deve essere la forza muscola­
re antigravitaria.
È in questo modo che gli spostamenti anor­
mali delle masse, come l'ipercifosi dorsale, ri­
chiedono una maggiore attività dei muscoli
spinali, aumentando ipso-facto la componente
di schiacciamento articolare.
Non vi è che un passo tra la rigidità musco­
lare o la deformazione morfologica e la patolo­
gia articolare.
Se queste prime conclusioni giustificano tut­
ti i consigli e i trattamenti medici che mirano ad
evitare l'eccesso ponderale, bisogna peraltro
considerare che l'aumento del tono di un mu­
scolo antigravitario può non essere causato
esclusivamente dal peso o dallo spostamento
anormale delle masse. Anche in caso di aggres­
sione, i muscoli della statica interessati diven­
tano ipertonici e si accorciano.
Concludendo, i muscoli erettori posteriori
devono contrastare, non solo il peso, ma anche
i loro antagonisti complementari. Gli spinali
dorsali sono opposti agli addominali che ab­
bassano il torace e al sistema muscolo-fibroso
anteriore (Fig. 2-2). Per l'esempio scelto, alla
forza Ft (azione del peso del torace) bisogna
aggiungere una forza F�i che rappresenta la
forza dei muscoli anteriori (Fig. 3 - 7 ) .
Ogni aumento d'ipertonia di un muscolo
della statica (muscolo vincitore) presuppone
dunque un aumento della tensione di difesa
del suo antagonista complementare (muscolo
vinto) , al fine di mantenere l'equilibrio del si-
stema (vedi capitolo precedente). La tensione
generale si amplifica e comprime il punto
d'appoggio (Fig. 3-8).
Fig. 3·7. Somma delle forze di gravità CG) e del musco­
Fig. 3-8. Compressione dell· articolazione.
lo antagonista CF�1l.
La componente di schiacciamento
nella scoliosi
•
•
•
•
•
In caso di scoliosi, alla retrazione dei mu­
scoli spinali di un lato corrisponde la retra­
zione di difesa degli spinali dell'altro lato;
ciò aumenta globalmente la componente di
schiacciamento.
Lo spostamento laterale della vertebra apica­
le, lontano dal passaggio della linea di gra­
vità, obbliga i muscoli della convessità ad un
aumento della mobilitazione di difesa in
questo punto. La somma degli effetti rotatori
si manifesta quindi, di preferenza, a livello
delle vertebre più spostate lateralmente.
La retrazione d'attacco dei muscoli della
concavità crea una torsione in lateroflessio­
ne-rotazione e una posteroflessione asimme­
trica che si trasmette particolarmente a livel­
lo delle vertebre limitanti. La componente di
schiacciamento, spostata nella concavità, si
esprime allora unilateralmente a livello del­
le apofisi articolari concave. La somma degli
effetti lateroflessori si manifesta quindi pre­
feribilmente a livello delle vertebre limitanti.
L'inclinazione laterale della vertebra e la
sua posteroflessione spingono il nucleo
verso il lato aperto e in avanti (Fig. 3-9).
Alla tensione vittoriosa d'attacco degli spi-
Componente di schiaccia mento articolare dei muscoli della statica
•
•
Fig. 3·9. La componente di schiaccia mento .
39
nali da un lato, e alla tensione vinta di dife­
sa dall'altro lato, si aggiunge quindi un
nuovo elemento meccanico: il nucleo, rap­
presentato come una "biglia", è spostato e
fissa il meccanismo. Mac Ewen considera
che si tratti di un elemento fondamentale
nella fissazione della scoliosi.
Durante il periodo di crescita, la tensione vit­
toriosa d'attacco del lato della concavità au­
menta la componente di schiacciamento di
questo lato e interviene la legge di Delpech.
Una vertebra cuneiforme può dunque esse­
re la conseguenza, e non la causa, di una
patologia scoliotica.
Meccanismi di adattamento
e di difesa
I
La colonna vertebrale, con i suoi 24 seg­
menti articolati su tutti i piani dello spazio, è
un incomparabile strumento di compenso.
Tutte le torsioni che la colonna è capace di
adottare dinamicamente possono fissarsi in ca­
so di retrazione muscolare. Il rachide, al di là
dei problemi che gli sono propri, è dunque il
luogo di concentrazione per eccellenza di tutte
le aggressioni o disequilibri, qualunque sia la
loro provenienza. Tuttavia, il rachide deve es­
sere in grado di adattarsi nella sua totalità per
salvaguardare l'equilibrio e, se possibile, senza
soffrire di queste torsioni di compenso. Tale
programmazione automatica risponde ad alcu­
ne regole estremamente precise, la cui cono­
scenza è alla base di ogni azione terapeutica1 .
Prima regola: salvaguardare le funzioni es­
senziali2.
Seconda regola : sopprimere i dolori e il
senso di disagi, o se ciò non è in contraddi­
zione con la prima regola.
Terza regola: rispettare la legge del minor
sforzo e proteggersi, cioè non diventare au­
to-aggressivi, se ciò non è in contraddizione
con la prima e la seconda regola 3 .
La nostra funzione statica è basata su tali
regole in ordine gerarchico, dal momento che
non esiste la perfezione morfologica.
Queste regole, per quanto indispensabili
per il nostro comfort quotidiano, presentano
tuttavia degli inconvenienti: possono contene­
re alcune contraddizioni all'interno della loro
programmazione.
I nostri meccanismi di difesa e di adatta­
mento hanno la capacità di mobilitarsi di
fronte ad aggressioni infraliminari (soprat­
tutto ripetitive) : le tre regole sono rispettate.
In questo caso l'aggressione non perverrà
mai alla coscienza. Il prezzo da pagare è
evidente poiché, se si fissano, queste difese
possono creare patologie la cui causa è sco­
nosciuta. La terza regola non è più in accor­
do con la seconda. Le attività professionali
sono spesso alla base di questo tipo di pro­
blema, a causa della ripetitività dei gesti o
delle posizioni.
L'aggressione è sufficientemente forte da
pervenire alla coscienza ma i meccanismi
di difesa, affinandosi, riescono a nascon­
derla a livello inconscio. Le tre regole sono
in accordo. Anche in questo caso il beneficio
è chiaro quanto l'inconveniente. La causa
non è stata trattata malgrado un apparente
ritorno alla normalità. Alla fine ci sarà una
discordanza tra la seconda e la terza regola.
Peraltro, nel corso di un colloquio anamne­
stico, il paziente non sarà di alcun aiuto.
N on può mettere in correlazione un vec-
1 Bulletin de RPG n. 63, novembre 1998, Le protocole de l 'entonnoir.
In questo caso, la funzione essenziale è il mantenimento dell'equilibrio, realizzato quando l'immagine del
mondo esterno è stabilizzata sulla retina. In stazione eretta, la visione panoramica deve tenere conto di
un' immagine orizzontale.
3 Potrebbe essere interessante constatare come queste regole possono essere messe in rapporto alle leggi del­
la robotica di Azimov.
2
44
Parte prima
chio problema che crede risolto e la patolo­
gia apparsa in seguito.
Malgrado la loro efficacia, i meccanismi di
difesa e di adattamento non riescono più a
mascherare l'aggressione. Il conscio è aller­
tato in permanenza, un visita medica si rende
necessaria. La seconda regola e, per i casi
più severi, la prima, non sono più rispettate.
La terza dimensione. In virtù della regola
numero tre dell'auto protezione, ogni si­
tuazione conflittuale provoca la ricerca
automatica delle sinergie, avendo come
conseguenza la proiezione in una terza di­
mensione: la nascita di una patologia risul­
tante (vedi Capitolo 2 ) .
Ciò solleverà un problema nei confronti
della seconda regola, e addirittura della
prima (Fig. 4-1).
Il paradosso degli effetti permanenti e delle
cause scomparse. In questo caso la mobilita­
zione delle difese ha permesso una remissio­
ne fino alla guarigione della sintomatologia
d'origine, ma l'importanza e la durata di
queste difese hanno fissato i compensi. AI-
la fine, questi provocheranno un'altra pato­
logia. C'è conflitto tra la seconda e la terza
regola (Fig. 4-2).
I meccanismi di difesa possono trovarsi in
contraddizione nei confronti della stessa
prima regola. Un sommozzatore con un
guasto all'erogatore di ossigeno a venti metri
di profondità sa molto bene che nori deve
respirare per non inalare dell'acqua, ma lo
farà lo stesso. In questo caso, a causa della
necessità fisiologica dell'ossigenazione del
sangue, le difese automatiche si oppongono
alla volontà.
In una situazione meno drammatica, alcuni
dolori osteo-articolari di forte intensità,
alcune deformazioni possono impedire la
posizione eretta.
La "paranoia automatica". La predomi­
nanza che esercita la seconda regola sulla
terza comporta che i nostri meccanismi di
compenso, e in particolare quelli di dife­
sa 1 , siano sempre eccessivi. Questo fatto li
può mettere in contraddizione con la terza
regola.
Antagonismi
�
�Iç..
Risultante sinergica
...�
• (fisiologia complementare) ---.� Fissazione ---.� Sintomatologia
_
_
..-
Fig. 4- 1 . La te rza d imensione.
Causa:
alterazione morfologica
o lesione dolorosa
Meccanismi di difesa
e di adattamento:
compensi
Causa scomparsa
Meccanismi di difesa
e di adattamento
fissati
x·
Fig. 4-2. Il paradosso degli effetti permanenti e delle cause scomparse.
1
In caso di dolore la limitazione imposta ai movimenti è dapprima cosciente.
Sintomatologia
,
Sintomatologia
46
Parte prima
conseguenza alla causa dei problemi. Que­
sto tipo di approccio può essere produttivo
solo se utilizzato immediatamente dop o
un'aggressione specifica, cioè prima della
mobilitazione e della fissazione dei com­
pensi.
Alcuni propongono il trattamento causale:
non vi è qualcosa di miracoloso nel fatto di
voler rifare il mondo dalla sua origine? Pur­
troppo questo tipo di approccio pone quesi­
ti insoluti. Ci sono una o più cause? Si è cer­
ti della loro responsabilità? Talvolta il collo­
quio anamnestico, l'esame e la competenza,
permettano di fare maggiore chiarezza. Ma
le finalità della terapia causale risultano ir­
raggiungibili in caso di aggressione infrali­
minare, appena i meccanismi di difesa si fis­
sano o, a maggior ragione, quando ci si trova
di fronte al paradosso degli effetti perma-
nenti e delle cause scomparse. Quotidiana­
mente si è messi a confronto con questo pro­
blema: un basculamento del bacino ha crea­
to una scoliosi lombare, ma, una volta che si
è fissata, la correzione del bacino non avrà
alcun effetto duraturo sulla curva scoliotica,
in quanto questa cercherà immediatamente
un compenso superiore che a sua volta cau­
sa o aggrava una c ontrocurva dorsale.
È necessario migliorare costantemente la
qualità dei nostri metodi e la competenza
personale, p er risalire sempre più rapida­
mente alle cause, ricordando, però, che
niente potrà mai sostituire il paziente lavoro
di progressione spazio-temporale che, dalla
correzione progressiva della scoliosi " qui e
adesso", risalga dall'abolizione dei com­
pensi, correggendone le fissazioni, fino al
meccanismo causale.
Meccanismi di adattamento e di difesa
In caso di L5 cuneiforme, con un'inclina­
zione del suo piatto superiore di 1 5 ° , sarà
normale prevedere una scoliosi lombare di
30°. In realtà questa sarà più importante e,
spesso , all'origine di una controcurva dor­
sale. Questo giustifica l 'azione terapeutica
anche quando la causa è di carattere irre­
versibile.
L'autoguarigione. I meccanismi di difesa
sono sufficientemente efficaci per permet­
terla, e, una volta ottenuta si arrestano. Non
ci sono conseguenze. Le tre regole sono in
accordo.
È gioco-forza, quindi, constatare che, nella
maggior parte dei casi, le nostre difese spostano
i problemi senza risolverli, e in particolar modo
a livello muscolo-scheletrico, che è quello che
ci interessa, sono causa di numerosi inconve­
nienti che possono superare quelli dell'aggres­
sione d'origine.
Compressa tra i cingoli pelvico e scapolare,
45
che non possono permettersi grandi adatta­
menti senza perdere la loro funzionalità (vedi
Capitolo 7 ) , la colonna vertebrale con la sua
facoltà di flessione compensatoria, simile a
quella di un serpente, ne sarà la vittima predi­
letta, quando non ne sarà addirittura la causa.
L'organismo possiede, indubbiamente, fa­
coltà di auto guarigione che spesso dovranno
essere attivate per mezzo di un trattamento
adatto. Se noi accettiamo che l 'instaurarsi di
alcuni compensi posturali possa essere all'ori­
gine di un quadro clinico che non ha più niente
a che vedere con la causa, e che talvolta questa
stessa causa iniziale possa essere scomp arsa,
emerge l'interrogativo sulle nostre possibili
modalità operative.
Diverse scuole a confronto.
A questo punto è opportuno eliminare i
trattamenti sintomatici e analitici che non
possono in alcun caso sciogliere l a matassa
dei meccanismi di difesa, né risalire dalla
Tabellil 4.1 Meccanismi di compenso e di difesa
Ruolo positivo
In presenza di aggressioni generiche
In presenza di aggressioni infraliminari
In presenza di aggressioni che sono
Inconvenienti
Indispensabili
Vigilanza permanente
Efficaci
che provoca una tendenza
Economici
all'ipertonicità cronica
Gestiscono i problemi del momento
Compensi. deformazioni e rigidità
Evitano che pervengano
di ogni tipo senza poterne
a livello cosciente.
determinare l' origine
Nascondono di n uovo a livello inconscio
La causa è anestetizzata senza
essere trattata. Anche in questo caso
già pervenute alla coscienza
i compensi possono fissarsi.
anche se la causa scompare
In presenza di aggressioni importanti
Fanno quello che possono per diminuire
Deformazioni molto importanti
o acute
il dolore
che mancano d·efficacia.
Invalidità
In presenza di antagonismi conAittuali
In presenza di cause irreversibili
Ricercano la sinergia
Fissazione di una patologia
(fisiologia complementare)
conseguente
Si adattano al meglio
Compensi eccessivi in rapporto
alla causa
Relazioni con il conscio
Esercitano una funzione tranquillizzante.
lasciando credere che tutto procede bene
Fanno accettare per vero ciò
che non lo è più
Si oppongono quindi
ad un ritorno alla normalità.
Scaliasi antalgica
I
re. Si tratta, dunque, ancora una volta, di un
macro-meccanismo di adattamento che merita
il nome di scoliosi, anche se spesso preferiamo
denominarla " falsa scoliosi" (Fig. 5 - 1 ) .
raHeggiamento scoliotico
La scoli osi antalgica si definisce nel modo
seguente: inclinazione laterale della colonna
vertebrale, senza rotazione delle spinose nella
concavità, causata da una sintomatologia dolo­
rosa.
L'atteggiamento scoliotico si definisce cosÌ:
inclinazione laterale delle vertebre, senza rota­
zione delle spinose verso la concavità, senza
una causa dolorosa apparente. Ciò conferma
ugualmente che è la rotazione vertebrale delle
spinose verso la c oncavità a caratterizzare la
vera scoliosi. Tradizionalmente l 'atteggiamen-
Occorre rilevare immediatamente che, se
un dolore lombare o sacro-iliaco è spesso la
causa di questo meccanismo , l 'organizzazione
dei compensi rispetta l 'equilibrio ed è indolo-
A
B
Fig. 5- 1 . Side shift o baionetta antalgica. CAl As p etto morfologico dell' atteggiamento antalgico. CBl I mmagine radio­
grafica dello stesso atteggiamento.
50
Parte prima
F i g . 5·2. Atteggiamento scoliotico da causa sconosciu­
Fig. 5-3. Scoliosi antalgica da quattro mesi in una giova­
ta i n una ragazzina di 1 0 anni che non presenta alcun sin­
tomo doloroso. La seduta di R PG ha rivelato un dolore a
ne ragazza di 1 6 anni che presenta episodi di lombalgia da
3 a n n i . Nessun progresso dopo diversi tratta menti , tra i
livello del muscolo piramidale, nascosto efficacemente da
quali una ospedalizzazione con trazione continua e gesso.
questa posizione antalgica. La risoluzione della causa ha
La famiglia ha rifiutato la proposta di un intervento chirurgi­
potuto porre rimedio al problema.
co. Le sedute di RPG hanno rivelato una sofferenza gastro­
esofagea (rottura delle inserzioni esofago-diaframmatiche)
sopraggiunta dopo uno sforzo e in seguito scomparsa. La
paziente non si è ricordata di questo breve incidente fino a
quando le sedute non l ' h anno fatto riaffiorare.
to scoliotico è definito riducibile in decubito,
anche se l 'esperienza mi ha dimostrato che
non è sempre così.
Nella RPG, quando procediamo alla corre­
zione di questo tipo di p atologia, la messa in
tensione globale rende latente quasi sempre un
sintomo doloroso, mascherato efficacemente
dall'inclinazione laterale del rachide (Fig, 5-2),
È quindi logico associare l'atteggiamento sco­
liotico alla scoliosi antalgica,
Originate da cause note o scomparse, que­
ste scoliosi all'inizio presentano una curva e si
evidenziano maggiormente attraverso uno spo­
stamento laterale in emicurva p iuttosto che
con un'inclinazione uguale delle vertebre li­
mitanti; ciò giustifica l'impiego frequente del­
l'espressione anglosassone side shift (segno
della baionetta) .
L'assenza di rotazione induce a pensare ad
una facile correzione, ed è così nella maggior
p arte dei casi, a condizione evidentemente di
ritrovare e correggere la lesione d'origine 1 ,
Tuttavia, tali scoli osi antalgiche p ossono avere
evoluzioni drammatiche, fissarsi (Fig. 5-3) e
organizzarsi con controcurve come una vera
scoliosi.
Tali forme di scoliosi, sebbene generalmen­
te più benigne, devono dunque essere corrette
fin dal loro esordio,
1 Tranne quando si tratta del paradosso degli effetti permanenti e delle cause scomparse,
Scoliosi antalgica addizionata
I
Anche se la scoli osi antalgica non va confu­
sa con una vera scoliosi, è possibile che le due
forme si sovrappongano particolarmente nel­
l'età adulta.
Ogni individuo scoliotico è potenzialmente
predisposto a dolori vertebrali, poiché una
deformazione morfologica predispone in modo
particolare alle lesioni articolari. Secondo
Ponseti, la media di aggravamento di una sco­
liosi nell'età adulta è di un grado all'anno, da
10 a 1 , 50 per Bjerkreim e Hassan , altri ancora
concordano con una media di 0,50 dalla fine
della crescita fino a 50 annil. Alcuni episodi,
come la gravidanza, che provoca una modifi­
cazione della ripartizione delle masse e dei
pesi, possono accelerarne l'evoluzione. Sarà
così anche in presenza di una sintomatologia
dolorosa che richiede la messa in gioco dei
meccanismi di difesa.
Il corp o , alla ricerca istintiva del suo
c omfort (legge del minor sforz o ) , è nell 'im­
possibilità di c ompensare un messaggio noci­
cettivo con l a c orrezione di una scoliosi già
instaurata. Semplificando , immagInIamO un
p aziente con una scoliosi doppia-maggiore,
dorsale destra e lombare sinistra, che , per
tentare di alleviare un dolore lombare apparso
recentemente , debba operare un'inclinazione
del tronco a destra: realizzerà tale inclinazio­
ne aggravando la sua scoliosi lombare sini­
stra e non correggendo la sua curva dorsale
destra 2 .
Ogni adulto scoliotico deve s ottoporsi a
controlli p eriodic i . Se ciò non è p os sibil e ,
deve essere informato che , in caso di trau­
matismo, dolore , gravidanza , etc , un c ontrol­
lo e all'occorrenza una radiografia sono indi­
s pensabili.
COME INDIVIDUARE UNA SCOLIOSI ANTALGICA
ADDIZIONATA
•
•
Con il colloquio anamnestico.
La comparsa di un dolore può avere un'in­
fluenza nefasta sulla scoliosi.
Con l'esame morfologico.
Le scoliosi lombari dell'adulto si aggravano
spesso in cifosi lombare (Biot, Stagnara,
Perennou) soprattutto oltre i 500 (Ollier) .
Questa inversione di curva è spesso una
prerogativa del lombalgico , che presenti o
Questa valutazione è alta, poiché significa che la scoliosi di 30° di un giovane di 18 anni alla fine della cre­
scita, può oltrepassare i 45° verso l'età di 50 anni.
2 Per certi specialisti (podologi, ortodonzisti) questo è un problema, in quanto vanno verificate le conseguen­
ze morfologiche globali conseguenti alle correzioni analitiche. Ogni sollecitazione o correzione a carattere
periferico darà sempre dei problemi di adattamento del corpo. La collaborazione con un fisioterapista RPGista
è dunque necessaria e benefica per lo stesso rieducatore, visto che questi specialisti correggono problemi che
talvolta sono al di fuori della loro competenza (ortodonzistil, o impongono correzioni per la durata di otto ore
al giorno (podologi), cosa che è impossibile in rieducazione.
1
54
Parte prima
Fig. 6· 1 . Scoliosi antalgica
addizionata CAl su una sco­
liosi
lombare
p reesistente
CBl i n una paziente d i 40 a n n i .
Scoliosi antalgica addizionata
•
meno una scoliosi 1 . Questa scoliosi può
quindi essere di carattere antalgico. La con­
dizione scoliotica rende i l segno della baio­
netta (side shift) meno caratteristico che nei
non scoliotici.
Con l'osservazione delle radiografie.
La scoliosi antalgica addizionata si evidenzia
con uno spostamento laterale più impor­
tante rispetto alla rotazione (Fig. 6-1 ) .
Se esistono radiografie precedenti , i l con­
fronto è agevole. In caso contrario , l 'impor-
•
55
tanza del side shift orienta la diagnosi. È
necessario approfondire l'anamnesi inter­
rogando il paziente circa un peggioramento
improvviso del suo aspetto morfologico dopo
il traumatismo, la gravidanza o l ' episodio
doloroso di cui si lamenta.
Con il trattamento.
S e , nel corso della seduta, la correzione
della scoliosi evidenzia una sintomatologia
dolorosa, ciò costituisce la prova evidente
che esiste una correlazione.
Tabella 6. 1 Espressione biomeccanica, nelle 3 dimensioni, dei differenti tipi di scoliosi
Lateroflessione
Scoliosi detta
bidimensionale
Lateroflessione
Zona dorsale
Zona lombare
Numero
delle curve
Rotazione
Cifosi dorsale globale
Spesso in lordosi
Una o più curve
delle spinose
con relativa
Spesso
Una o più curve.
Rotazione
verso la concavità
posteroflessione
in torsione
Si tratta. in realtà,
di una scoli osi
tridimensionale
Scoliosi
tridimensionale
Atteggiamento
scoliotico
(senza una causa
dolorosa apparente)
Lateroflessione
Rotazione
Lordosi dorsale
delle spinose
in rettificazione
Spesso
verso la concavità
(insufficienza di lordosil
toraco-Iombari
Lateroflessione
Nessuna rotazione
che si associa
delle spinose
di più ad uno
verso la concavità
Indifferente
Indifferente
Una sola curva
o emicurva
(prima della
organizzazione)
spostamento
laterale
Scoliosi antalgica
(causa dolorosa
evidente)
Lateroflessione
Nessuna rotazione
Indifferente
Una sola curva
che si associa
delle spinose
Spesso
o emicurva
maggiormente
verso la concavità
in rettificazione
Indifferente
(prima della
organizzazione)
ad uno spostamento
laterale
Scoliosi antalgica
addizionata
Indifferente
Indifferente
Lateroflessione
Rotazione
che si associa
delle spinose
Spesso
maggiormente ad uno
verso la concavità
in rettificazione
Una o più curve
spostamento laterale
esagerato rispetto
alla rotazione
1 È normale che la lordosi lombare risalga fino a D 1 1 grazie alla trazione anteriore che esercitano il piccolo
psoas ed i pilastri del diaframma sulle due ultime vertebre dorsali. La zona D l l D 1 2 L1 L2 è particolarmen­
te interessata da questi ultimi. Quando vi è una 1m-dosi eccessiva, questa zona può essere denominata "lor­
dosi diaframmatica" (vedi l'opera Le Diaphragme).
56
•
Parte prima
Con i risultati.
Se al termine di una seduta, il risultato è
spettacolare (soprattutto con un buon rialli­
neamento sul piano frontale ) , questo indica
che si è potuto risolvere uno spostamento
laterale antalgico sovrapposto , e non cor­
reggere una vecchia scoliosi fissata, per la
quale non si otterrebbero miglioramenti
con tanta facilità.
È estremamente importante poter indivi­
duare con certezza una scoliosi antalgica addi­
zionata, poiché tenderà a fissarsi , aggravando
così la scoliosi d'origine.
Dato che l 'atteggiamento scoliotico risul-
terà difficilmente separabile dalla scoliosi
antalgica, è molto importante trattare entrambi
gli argomenti, dopo quello dei meccanismi di
difesa. La tabella 6 . 1 aiuta a comprendere le
differenti forme di scoliosi.
A seconda dei paesi e delle scuole, le sco­
liosi possono essere denominate e classificate
in modi differenti. Conviene rispettare queste
differenze, ma è necessario tradurle immedia­
tamente in termini di lateroflessione, rotazio­
ne, p ostero o anteroflessione, poiché è la varia­
bilità di questi elementi a determinare l'impor­
tanza relativa delle correzioni in derotazione,
delateroflessione, delordosi, che devono esse­
re apportate.
Ruolo del cingolo pelvico
e del cingolo scapolare nella scoliosi
I
Se il mantenimento dell'equilibrio e il
riallineamento della testa, che p ermettono
alla visione p anoramica di registrare un'im­
magine stabile ed orizzontale del mondo
estern o , sono la causa principale dell'instau­
rarsi di controcurve scoliotiche , qualunque
sia la sede , l ' imp ortanza e il numero, i cingo­
li esercitano un ruolo di puleggia di rinvio
non sottovalutabile (Perdriolle , 1 9 7 9 ) .
Dobbiamo riprendere l a nozione gerarchica
delle funzioni importanti, quindi delle egemo­
nie, per capirlo. Non siamo fatti per camminare
di lato come i gamberi, e non possiamo conve­
nientemente liberare i gesti a livello degli arti
superiori se il cingolo scapolare è esagerata­
mente di profilo. Il bacino e il cingolo scapolare
sono dunque inadatti, per non perdere la loro
funzionalità, a forti compensi in rotazione e, in
modo minore per il cingolo scapolare, in late­
roflessione. Le importanti deformazioni in
rotazione che possono richiedere la messa in
gioco dei meccanismi di difesa e di adattamento
non possono che prodursi a livello della co­
lonna vertebrale 1 .
Per questo motivo , in presenza di gravissi­
me scoli osi, non s i vede mai una drammatica
rotazione del bacino o del cingolo scapolare.
Il fenomeno è ancora più evidente a livello di
quest'ultim o , p oiché è molto più mobile, e
quindi adattabile, rispetto al bacin0 2 . Non si
può pretendere che il mantenimento del suo
asse in rotazione sia esclusivamente indi­
s p ensabile al buon p o sizionamento della
testa, p oiché quest' ultima possiede, con i
suoi muscoli, con il rachide cervicale e le ar­
ticolazioni oc cip ite Cl e C I -C2 , dei mezzi
certamente limitati ma incontestabili per
mantenere l' orizzontalità e l ' orientamento
s agittale dello sguardo.
Una verifica sperimentale lo conferma. In
un soggetto san o , il semplice fatto di simulare
una scoliosi dorsale, come già precedente­
mente realizzato, provoca una rotazione consi­
derevole del cingolo scapolare. La simulazione
di una scoliosi lombare si associa ad una gran­
de rotazione del bacino. In entrambi i casi , i
cingoli perderebbero la loro funzionalità se
dovessero fissarsi in questa pos izione. Nel­
l 'imitazione dinamica della scoliosi dorsale, si
nota, peraltro, una grande deviazione obliqua
dello sterno, che non si constata così chiara­
mente nella scoliosi.
Cingolo scapolare e sterno da un lato , cin­
golo pelvico dall'altro, sono quindi delle pu­
legge di rinvio che lasciano alla sola colonna
vertebrale l'incarico di assicurare i compensi,
1 Questo a causa dei meccanismi di compenso che includono il bacino, colonna vertebrale e cingolo scapo­
lare poiché gli arti presentano ugualmente una forte capacità di adattamento in rotazione.
2 È indiscutibile che nelle scoli osi dorsali con molto gibbo si noti una forte propulsione anteriore della sca­
pola del lata della convessità. Ma questa non rimette in causa in modo fondamentale l'orientamento frontale
del cingolo scapolare.
60
Parte prima
soprattutto in rotazione1. Il rispetto dei loro
orientamenti, che possono essere classificati
come egemonie secondarie, si va ad aggiungere
all'egemonia fondamentale del rispetto dell'e­
quilibrio e dell'asse dello sguardo .
CINGOLI E CONTROCURVE
Si è già visto nel Capitolo 2 come i muscoli
spinali e più particolarmente il trasverso spina­
le, possono, grazie alla loro "fisiologia serpen­
taria" , creare curve e controcurve scoliotiche.
Dobbiamo ora confrontare queste proprietà con
la necessità di un orientamento conveniente
del bacino e del cingolo scapolare.
•
Simulando una scoliosi dorsale destra ed
accettandone tutte le conseguenze, la spalla
destra sale grazie all'inclinazione laterale
del rachide e arretra per l'effetto della rota­
zione delle apofisi spinose verso la conca­
vità; ciò significa che il cingolo scapolare si
è inclinato a sinistra ed è ruotato verso de­
stra. La testa si inclina a sinistra. Il bacino
ruota verso destra.
•
Se si considera che la scoliosi dorsale de­
stra è fissata e che la si mantiene in questa
p osizione, il riallineamento della testa e la
discesa della spalla destra creano una con­
vessità lombare sinistra. La derotazione del
cingolo scapolare verso sinistra e la derota­
zione del bacino a sinistra fanno ruotare le
apofisi spinose lombari verso destra, cioè
verso la concavità. Una controcurva lomba­
re si è costituita.
•
Simulando una scoliosi lombare sinistra
accettandone tutte le conseguenze, la spalla
sinistra sale ed arretra, questo significa che
il cingolo scapolare si è inclinato a destra
ed è ruotato verso sinistra, la testa si inclina
a destra ed il bacino ruota verso sinistra.
Considerando questi compensi inaccettabili
e tentando di correggerli senza modificare
la scoliosi lombare che si è fissata, il rialli-
neamento della testa e la discesa del cingolo
scapolare a sinistra creano una convessità
dorsale verso destra, mentre la derotazione
del cingolo scapolare e del bacino verso de­
stra fanno ruotare le apofisi spinose dorsali
verso la concavità. Si è costituita una con­
trocurva dorsale che salvaguarda le funzioni
egemoniche secondarie.
È evidente che non è p o s sibile prop orre
s imulazioni così semplici p er tutte le forme
scoliotiche; queste hanno, tuttavia, il merito
di dimostrare che l ' osservazione non può
mentire e che la formazione di una scoliosi ri­
sponde a regole precise che coinvolgono an­
che i cingoli.
L'IMPERTINENTE FACILITÀ DI INSEDIAMENTO
DELLA PRIMA CURVA SCOLIOTICA
Ogni nostra fisiologia, statica o dinamica, è
retta dall 'assoluta coerenza presente tra ossa,
muscoli, articolazioni , legamenti , sistema ner­
voso.
Questo insieme armonioso ha degli obiettivi
primordiali che noi abbiamo definito egemo­
nie. Dopo aver esaminato in maniera appro­
fondita il funzionamento del sistema statico
che assicura l'equilibrio in stazione eretta, può
essere interessante entrare nel mondo della
dinamica, per vedere quali sono a livello della
colonna vertebrale, i movimenti coordinati,
funzionalmente naturali e facilitati, in rappor­
to a quelli più limitati , o addirittura impossibi­
li. Ciò può offrire un'interessante conferma a
quello che è stato scritto precedentemente e
aprire nuovi orizzonti.
Per un soggetto sano, ogni flessione anteriore
del rachide è facilitata a livello dorsale dalla
cifosi fisiologicà. Ogni posteroflessione è faci­
litata a livello lombare dalla lordosi fisiologica
e dalla capacità specifica di questa zona di cur-
1 Perché i serpenti, la cui muscolatura è molto simile a quella dei nostri paravertebrali ed intercostali, non
generano mai una scoliosi?
- Non essendo eretti non hanno muscoli della statica
- Cambiano continuamente il punto fisso
- Non hanno né arti, né cingoli
Ruolo del cingolo pelvico e del cingolo scapolare nella scoliosi
varsi indietro. Dato che la scoliosi è una pato­
logia di torsione, e saminiamo ora le nostre
attitudini funzionali in questo ambito, al fine
di comprendere meglio con quale facilità
(dunque frequenza) questa patologia si possa
instaurare ed essere accettata.
Per raccogliere da terra un oggetto alla no­
stra sinistra, facciamo, a livello vertebrale, una
flessione anteriore, una lateroflessione e una
rotazione del tronco a sinistra. Ciò significa
che, in questo caso, le apofisi spinose ruotano
verso la convessità.
Per mettere quest' oggetto su una mensola
situata al di sopra della nostra testa e a sinistra,
eseguiamo una posteroflessione accompagnata
da un'inclinazione a sinistra e da una rotazio­
ne del tronco a destra. In questo caso le apofisi
spinose ruotano verso la concavità. Per una
persona senza particolari problemi, sebbene
l'estensione sia fisiologicamente più limitata
rispetto alla flessione, questi due movimenti
sono estremamente agevoli e rientrano nel­
l'ambito delle attività quotidiane.
Questo significa che non sembra particolar­
mente difficile creare una prima curva scolio­
tica tridimensionale, sia dorsale, sia lombare.
Il primo movimento di flessione anteriore
con rotazione delle apofisi spinose verso la
convessità non potrà, fortunatamente, salvo
casi eccezionali, fissarsi così come può farlo la
scoliosi: tale movimento è gravitario , facendo
così perdere l'egemonia statica, ed è fatto da
muscoli dinamici (gli obliqui addominali) che
&1
non presentano i problemi di retrazione dei
muscoli spinali.
Se riprendiamo il primo esercizio, che consi­
ste nel raccogliere un oggetto da terra alla nostra
sinistra e cerchiamo, questa volta, di spostarlo
a destra senza perdere né la flessione anteriore,
né l'inclinazione a sinistra, il movimento a li­
vello del rachide dorsale è impossibile perché,
da una parte esso induce un raddrizzamento 1 ,
e dall'altra la rotazione delle apofisi spinose
verso la concavità in questa p osizione di iper­
cifosi non può essere fatta senza abbandonare
la lateroflessione a sinistra.
Nella flessione anteriore dorsale , le apofisi
spinose non possono ruotare verso la conca­
vità se non avviene prima una delaterofles­
sione.
Se ripetiamo l'esercizio di estensione dor­
sale simulando una scoliosi dorsale destra, e
tentiamo in seguito di inclinare il busto verso
destra senza perdere né l'estensione dorsale,
né la rotazione delle apofisi spinose verso la
concavità, il movimento è ugualmente impos­
sibile, perché da una p arte esso induce una
flessione anteriore e dall'altra, nell'estensione,
la derotazione deve precedere la delaterofles­
sione2.
Nel trattamento chinesiterapico della sco­
liosi, le detorsioni devono dunque essere fatte
in un ordine preciso, a seconda che si tratti di
una tridimensionale conclamata o coesistente
con una cifosi dorsale.
1 Questo conferma la relativa estensione dorsale in torsione nelle scoliosi chiamate, a torto, bidimensionali.
2 Queste due esperienze confermano, per inciso, le leggi di Fryett.
Responsabilità del bacino
nella scoliosi
I
Dismetria degli arti inferiori
Sia nell'ambito dei trattamenti ortesici, sia
nella RPG, la responsabilità del bacino nella
scoliosi è sempre più chiamata in causa. Ogni
generalizzazione, comunque, deve essere evi­
tata, in quanto la causa meccanica di una sco­
liosi, come già esposto, può trovarsi in un punto
qualsiasi dell'apparato muscolo-scheletrico o
anche del sistema viscerale.
Quali sono le interdip endenze tra la sco­
liosi e i l bacino inteso come una vertebra di
base?
La sua posizione scorretta è la causa o la
conseguenza di una curva scoliotica lombare?
•
iliaco anteriore) e posteriormente (osso ilia­
co posteriore) .
Ogni basculamento anteriore di un osso
iliaco di un lato in rapporto all'altro abbas­
sa il cotile, così come una verticalizzazione
lo alza (Fig. 8-2).
La rotazione del bacino.
Raramente è pura. Si tratta ancora un volta
di un meccanismo di torsione che general­
mente abbassa il cotile del lato propulso. La
rotazione si può trasmettere alla colonna
Le risposte a queste domande condizione­
ranno evidentemente l'approccio terapeutico.
Una premessa è necessaria:
la sola misurazione radiografica della linea
dei cotili non consente di diagnosticare una
vera gamba corta, e questo per cinque ragioni
principali.
•
La falsa gamba corta.
Un valgismo di calcagno o di ginocchio,
maggiore da un lato rispetto all'altro , pro­
voca la diminuzione della distanza dal suo­
lo al cotile da questo lato , e quindi abbassa
quest'ultimo (Fig. 8-1).
Basarsi sulla sola osservazione dell'inclina­
zione della linea dei cotili per prescrivere un
rialzo sotto al piede del lato abbassato a cau­
sa di una falsa gamba corta, non può che ag­
gravare la deformazione dell'arto inferiore.
•
La torsione del bacino anteriormente (osso
Fig. 8· 1 . Inclinazione (logica) del bacino dovuta a un ac­
corciamento di un arto inferiore per valgo del ginocchio.
66
Parte prima
•
•
lombare ed essere all'origine di una scolio­
si (Fig. 8-3).
L'ossificazione anormale del bacino.
Diagnosticabile con l'osservazione e con
l'esame radiologico grazie all'osservazione
delle branche pubiche e dei forami ottura­
tori , può influenzare allo stesso modo il li­
vello dei cotili.
La scoliosi lombare.
Può essere la causa, e non la conseguenza,
del basculamento del bacino.
È dunque assolutamente indispensabile
accertarsi se ci si trova di fronte ad un bascula­
mento provocato da una vera gamba corta, che
necessita evidentemente l'uso permanente di
un rialzo, o ad un altro fenomeno nel quale
l'uso di questo rialzo sarà non solo inutile, ma
eventualmente dannoso.
A
Fig. 8·2. CA) Bacino antiverso e CB) bacino retroverso.
Fig. 8 - 3 . Giovane ragazza d i 1 1 a n n i . Rotazione d e l bacino C p i ù evidente alla valutazione pi uttosto che radiografica­
mente) che ha avuto come prima conseguenza una rotazione lombare. dopod iché una lateroflessione.
Responsabilità del bacino nella scoliosi
La scansioscintigrafia può già apportare un
elemento di responso nella misurazione della
lunghezza delle ossa dell 'arto inferiore. In as­
senza di questa misurazione, o in caso di re­
sponso negativo , il problema resta insoluto. È
compito dunque dell'ortopedico e del fisiote­
rapista sviluppare mezzi diagnostici che per­
mettano loro di agire a ragion veduta. Ciò è
possibile grazie a test differenti .
1 . L'OSSERVAZIONE MORFOLOGICA
L'osservazione del paziente in stazione
eretta permette subito di notare se vi è coe­
renza tra l'inclinazione del bacino e un arto
inferiore apparentemente più deformato .
•
Se il bacino si inclina dal lato dell'arto
inferiore più deformato , sembra logico
pensare che questa deformazione, che
riduce l'altezza, sia all' origine dell'ab­
bassamento del bacino di questo lato
(Fig. 8-l) .
•
S e i l bacino s i inclina dal lato meno
deformato (Fig. 8-4 ) , questa logica non è
più rispettata. Potrebbe trattarsi di una
vera gamba corta, con l'arto opposto che
tenta di compensare questo vero accor­
ciamento con una deformazione.
•
•
la causa della sua inclinazione sia legata
ad un problema degli arti inferiori.
Se il suo basculamento necessita lo stes­
so numero di rialzi che servono in sta­
zione eretta per arrivare al riequilibrio ,
g l i arti inferiori n o n sono chiamati in
causa.
Se durante il riposizionamento del ba­
cino in posizione orizzontale, si nota la
necessità di utilizzare un numero infe­
riore di rialzi rispetto a quello utilizzato
in stazione eretta, si deduce che la re­
sponsabilità degli arti inferiori non è
che p arziale. Il semplice confronto in
centimetri tra i due spessori individua
immediatamente la responsabilità rela­
tiva tra una causa proveniente della
parte alta del corpo o dal bacino stesso,
ed una causa proveniente dagli arti in­
feriori.
5. L'OSSERVAZIONE RADIOGRAFICA
Una rotazione del bacino, o una sua ossifi­
cazione anormale, possono creare una sco­
liosi lombare.
2. IL RIEQUILIBRIO DEL BACINO
Con il paziente in stazione eretta, operare
un tentativo di riequilibrio del bacino in
rotazione e lateralmente, grazie all'uso di
alcuni rialzi posizionati sotto l'arto inferio­
re del lato del cotile abbassato.
3. IL RIEQUILIBRIO DELLA SCOLIOSI
Se l'inclinazione del bacino è all 'origine
della scoliosi, il suo riequilibrio deve cor­
reggere l'insieme delle curve scoliotiche,
qualunque sia il loro numero , la loro im­
portanza e la loro sede. In caso contrario, il
bacino non è la causa, oppure la scoliosi si
è fissata e ciò rende inefficace la correzione
del solo bacino.
4. L'OSSERVAZIONE IN POSIZIONE SEDUTA
Questo test p ermette di eliminare l'influen­
za degli arti inferiori sul basculamento del
bacino.
•
Se, confrontato con l'osservazione in sta­
zione eretta, il bacino appare perfetta­
mente orizzontale, è logico pensare che
67
Fig. 8-4. Inclinazione non logica del baci no.
68
Parte prima
La diagnosi si stabilisce grazie all'osserva­
zione dei quattro livelli del bacino (vedi
Capitolo 16).
6. L'EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO
Un risultato favorevole tanto a livello del
bacino, quanto a livello degli arti inferiori e
della colonna scoliotica, indica evidente­
mente che l'ipotesi di un rialzo sarebbe da
scartare definitivamente.
7. ULTIMA VERIFICA RADIOLOGICA
In caso contrario, o se sussiste un minimo
dubbio, è sempre possibile effettuare due
radiografie di controllo che includano i co-
tili e l ' insieme della colonna vertebrale in
stazione eretta, con e senza rialzo.
8 . SCELTA DEL RIALZO
Se l ' utilizzo di un rialzo si dimostra defini­
tivamente necessario, questo non deve avere
mai spessore eccessivo e deve essere posi­
zionato sotto l'intera pianta del piede e non
solo s otto al tallone, poiché ciò favorirebbe
immediatamente l 'accorciamento specifico
del tricipite surale di questo lato.
L'uso del rialzo è giustificato solamente
quando lo spessore necessario alla corre­
zione è di almeno 1 cm.
Meccanismi dell'equilibrio
I
Importanza della propriocezione
ai fini dell'equilibrio
mantenuti in attività contrattile permanen­
te attraverso le fibre y.
Il fuso neuromuscolare contiene due tipi di
fibre intrafusali: le fibre con nuclei a sacco
e le fibre con nuclei a catena.
L'equilibrio è c ontrollato dal sistema moto­
rio extrapiramidale a partire dalle informazio­
ni derivate essenzialmente dalla visione , dal
sistema vestibolare e del sistema propriocetti­
vo (muscoli e articolazioni) .
LE FIBRE A SACCO
Sono sensibili a 3 grammi di stiramento e in
particolare in presenza di stiramenti bru­
schi.
La loro stimolazione provoca la contrazione
del muscolo (riflesso di stiramento, o rifles­
so miotattico diretto).
Questo tipo di risposta è dunque particolar­
mente utilizzato nei metodi di rieducazione
propriocettiva di facilitazione.
I L CONTROLLO VISIVO
È particolarmente importante al momento
dell 'apprendimento. Il suo ruolo diminuisce
con lo sviluppo dell'automatismo.
IL SISTEMA VESTIBOLARE
LE FIBRE A CATENA
Trasforma i mess aggi generati dalla gra­
vità e dai movimenti della testa in s egnale
biologico, che, a sua volta, è interpretato per
dedurre la posizione del capo e provocare i
riflessi posturali destinati a ripristinare l ' e ­
quilibrio .
S ono presenti in numero maggiore nei mu­
scoli estensori. È acquisito che sono eccita­
te dagli stiramenti prolungati. La loro soglia
sarebbe di 15 grammi.
Sarebbero all'origine di un riflesso miotatti­
co diretto per i muscoli flessori, e inverso
per ciò che concerne gli estensori.
I L SISTEMA PROPRIOCETIlVO
Il rieducatore opera al livello di questo si­
stema e attraverso di esso. Alcuni elementi
sono ancora oggetto di discussione. Altri sono
acquisiti e delineano il contorno dei due tipi
di azioni terapeutiche.
I receUori
•
I fusi neurom uscolari
S ono sensibili allo stiramento e vengono
•
L'organo tendineo del Golgi
(o corpuscoli del Golgi)
È s ituato a livello della giuntura muscolo­
tendinea, e, dunque, è s ensibile alla ten­
sione. La sua soglia di eccitabilità è classi­
camente stabilita tra 1 00 e 200 grammi, ma
J. Copurbier, M. Masson e M. Dehen so­
stengono che l' apparato del Golgi sia sensi­
bile sin dall'inizio della tensione. Ha un ef­
fetto inibitore sui motoneuroni del muscolo
stirato e facilitatore su quelli dei suoi anta-
12
Parte prima
gonisti complementari (riflesso di inibizio­
ne o miotattico inverso ) .
rie origini. Solo le afferenze di origine pro­
priocettiva sono quelle che ci interessano. I
messaggi provenienti dai fusi neuromusco­
lari e dai recettori tendine i sono sostituiti a
livello della colonna di Clarke dal tratto cu­
neocerebellare e raggiungono il peduncolo
cerebellare superiore. Il tratto spinocerebel­
lare ventrale trasmette i messaggi dei recet­
tori tendine i sostituiti a livello del corno
dorsale. Tale tratto attraversa il peduncolo
cerebellare superiore e termina a livello del
verme.
È utilizzato n e i metodi d i rieducazione pro­
priocettiva di inibizione.
•
I recettori articolari
I CORPUSCOLI DI RUFFINI
Sono i più numerosi e sono situati nella
capsula, e in p articolare nella p arte ante­
riore e posteriore delle articolazioni . Sono
sensibili agli spostamenti e alla velocità
dei movimenti che vanno dalla flessione
alla massima estensione passiva.
LE TERMINAZIONI ARTICOLARI DEL GOLGI
Sono situate nei legamenti articolari e sono
meno sensibili alle variazioni di velocità.
Segnalano principalmente gli spostamenti
in abduzione-adduzione e in rotazione.
GLI ORGANI DI VATER PACINI MODIFICATI
Più rari e di adattamento molto rapido, so­
no degli indicatori d'accelerazione attivabi­
li da tutti i movimenti improvvisi e rapidi.
I L SISTEMA MOTORIO EXTRAPIRAMIDALE
Si raggruppa oggi sotto questa espressione
il gruppo di nuclei che ne hanno costituito la
base storica: i corpi striati, il pallido, il nucleo
subtalamic o , il nucleo rosso e la sostanza ni­
gra. Vi si aggiungono i centri d'integrazione: il
cervelletto, i nuclei talamici, la formazione re­
ticolare, i nuclei vestibolari ed alcune zone
corticali (Kahle, 1 9 8 1 ) .
Considerato come i l coordinatore dei movi­
menti elaborati, il cervelletto è a volte definito
come " organo comparatore" , poiché valuta in
ogni istante la differenza tra ciò che è realizza­
to e ciò che deve esserlo. Testimoniano ciò le
numerose e svariate informazioni sensoriali
che gli giungono, e le sue strette interconnes­
sioni con la corteccia.
Il sistema motori o extrapiramidale control­
la tutti i movimenti automatici che accompa­
gnano i movimenti volontari, di riequilibrio e
di mantenimento dell'equilibrio.
•
Le afferenze
Sono numerose e, come si suoI dire, di va-
•
Le efferenze
Il fascio centrale della calotta costituisce la
via efferente del sistema.
Le efferenze vestibolospinali e reticolospi­
nali controllano da una p arte l'attività dei
muscoli spinali e della nuca, dall'altra dei
muscoli antigravitari e degli arti inferiori.
Le regolazioni provenienti dal livello spi­
nale segmentario comunicano grazie ad un
reticolo di interneuroni midollari. L'ultima
trasmissione al muscolo striato è attuata dai
motoneuroni.
Lo SCHEMA CORPOREO
Le informazioni propriocettive, vestibolari
e visive, sono dunque integrate a livello del si­
stema motori o extrapiramidale e costituiscono
quello che si è stabilito di chiamare schema
corporeo.
Sul piano statico , quando l 'immagine è sta­
bilizzata a livello della retina e l 'equilibrio è
assicurato, lo schema corporeo "giudica" la
posizione statica di buon rendimento. Tuttavia
questo equilibrio può essere la risultante di di­
sequilibri eguali e di senso contrario , originati
dai meccanismi di difesa e di adattamento:
ipercifosi dorsale associata ad iperlordosi lom­
bare, scoliosi dorsale destra e lombare sinistra,
etc. Una posizione perfettamente patologica è
quindi vissuta come normale. La conseguenza
più spiacevole di questa " p sicopatia corporea"
è che, quindi, si oppone alla correzione. Ogni
tentativo di miglioramento della morfologia (o
della gestualità) è considerato come disturban­
te per lo schema corporeo , in rapporto a ciò
Meccanismi dell'equilibrio
che è stato abituato a sentire. Il fisioterapista
deve dunque procedere facendo riapprendere
la normalità e facendola accettare.
responsabili. Le modalità della normalizza­
zione articolare non saranno esposte in
quest'opera, p oiché la scoliosi è una defor­
mazione macroscopica non derivante da le­
sione.
I MPLICAZIONI TERAPEUTICHE
Se queste considerazioni sullo schema
corporeo non hanno nulla di originale , è ne­
cessario giungere alla conclusione del ragio­
namento per accertarsi di averne afferrato
ogni conseguenza.
•
Lavoro attivo
•
•
•
Correggere le cause
È impossibile far accettare una correzione
ai meccanismi automatici di difesa e di
compenso , che hanno il ruolo di sopprime­
re ogni messaggio a carattere nocicettivo,
finché dolori, fastidi o rigidità non saranno
soppressi. Non ci può essere progresso sen­
za causalità.
1
Prova-errore
L'impiego della p arola " p ostura" applica­
ta alle diverse p os izioni del trattamento
di RPG è una semplificazione che potreb­
be far credere, a torto, ad una certa immo­
bilità.
La definizione più adatta è : " micro-aggiu­
stamenti in stiramento globale". L'appren­
dimento è in effetti indissociabile dalla
comparazione ripetitiva tra il buon esito e
l'errore. Non ci può essere correzione e la
sua accettazione senza avere come riferi­
mento la deformazione posturale prece­
dentemente fissata. Durante una seduta di
trattamento, quanto p iù spesso il paziente
avrà l'occasione di confrontare la vecchia
postura errata con l a correzione imposta
dal terapista, tanto più affinerà il suo ap­
prendimento e lo integrerà.
l'accettazione e la conservazione automati­
ca dei risultati.
In caso di dolore, la gratificazione non può
che derivare dalla sua soppressione. Dal
momento in cui esso si presenta, il fisiote­
rapista RPGista deve dunque procedere alle
correzioni articolari necessarie.
Nella RPG, non s i effettua alcuna progres­
sione in presenza del dolore l .
L'analgesia è ottenuta grazie alla normaliz­
zazione articolare e alla contrazione isome­
trica in posizione ec centrica dei muscoli
Individualità
La molteplicità delle cause e il carattere in­
dividuale dei compensi esigono da parte
del terapista un adattamento particolare ad
ogni caso. Nessuna scoliosi è perfettamente
identica ad un'altra.
Nella RPG ci sono delle regole , ma non
delle ricette. Il talento e l a sensibilità del­
l'interprete devono aggiungersi all ' appli­
cazione rigorosa del solfeggio e delle regole
armoniche.
sun lavoro passivo p u ò garantire, con il suo
solo u tilizzo, la modificazione dello sche­
ma corporeo. Tuttavia, ad eccezione di forti
•
Globalità
La risalita spazio-temporale dalla sintomato­
logia alla causa delle deformazioni necessita
la messa in tensione in modo progressivo e
globale dei gruppi muscolari implicati.
La partecipazione attiva del paziente alla
propria correzione è ovviamente indispen­
sabile all' inizio dell'apprendimento. Nes­
o bruschi disequilibri che reclamano la
messa in gioco della corteccia, l'equilibrio
posturale è retto dal sistema automatico. La
partecipazione volontaria del paziente alla
propria correzione non è dunque che uno
strumento correttore, punto di passaggio
obbligato che permette di ottenere, alla fine,
73
•
Raffronto con la finalità
Se la correzione morfologica non rispetta
l'equilibrio, non può essere accettata. Se
Bulletin de RPG n° 35 Sept. 9 1 , n° 36 Déc. 9 1 , RPG Lésions Articulaires.
74
Parte prima
nelle posture in decubito il terapista può
imporre una migliore correzione manuale,
nei problemi di alterazione morfologica
conviene inoltre, privilegiare il lavoro in
carico (posture sedute, posture in piedi)
che p ermette di confrontare le correzioni
con il necessario rispetto dell' equilibrio.
(Vedi Capitolo 18 e 19)
•
Le integrazioni
Nonostante la RPG, durante la sua applica­
zione, assolva punto per punto le condizio­
ni necessarie per un'accettazione definitiva
dei risultati, in alcuni casi può essere neces­
sario praticare al termine della seduta un la­
voro d'integrazione supplementare. Ciò sarà
esposto nella terza p arte (Vedi Capitolo 20).
, te
Principi per recuperare la lunghezza
e l'elasticità muscolare
I
Le correzioni morfologiche
LE COMPONENTI DELLA RETRAZIONE MUSCOLARE
Per assolvere alle loro funzioni (antigravita­
ria, di sospensione e di tensioni reciproche ) , i
muscoli della statica sono fortemente tonici e
rinforzati da un'importante proporzione di tes­
suto connettivo (muscoli pennati, semipennati,
tendini) .
Il ruolo dei recettori neuromuscolari e l'orga-
nizzazione dell'attività tonica è già stato esposto.
Abbiamo visto che ogni messaggio a carattere
nocicettivo, ogni modificazione della morfo­
logia, provocano l'accorciamento dei muscoli
tonici. Conviene ora aggiungervi la responsabi­
lità delle attività muscolari concentriche.
I muscoli della statica non possono che
perdere lunghezza poiché sono impegnati tra
il tono che li riguarda in permanenza e le atti­
vità isotoniche c oncentriche , o isometriche
ripetitive in accorciamento (Tab. 1 0 . 1 ) .
Tabella 1 0. 1 Effetti dell'attività muscolare
Inconvenienti
Ruoli positivi
I muscoli della stati ca
contro il peso
Muscoli della statica che esercitano
semplicemente il loro tono (funzione
statica) in rapporto agli stessi statici
quando si contraggono (funzione
dinamica)
Muscoli statici che tirano
in un senso contro muscoli stati ci
che tirano in senso opposto.
Muscoli statici contro
muscoli dinamici.
Azione indispensabile ed efficace
Compressione delle articolazioni
Permettono a seconda dei casi
Attività costante che provoca
di " tenere" e di " m uovere " .
accorciamento e rigidità.
Questa pluralità di possibilità
evita di avere muscoli specifici
per ogni funzione.
il corpo in equilibrio.
I più rigidi tirano verso di loro,
i! corpo si deforma,
i n posizione corretta.
i movimenti sono frenati.
Possedendo ognuno
A parità di valore gli statici prendono
Permettono di mantenere
i! proprio ruolo specifico:
efficacia, economia d'energia.
sempre il soprawento sui dinamici.
"Tenere" prevale su " muovere " .
La respirazione s i blocca.
Muscoli dinamici che si contraggono
per fare i movimenti.
I muscoli della dinamica messi
a confronto con la necessità
di mantenere la stazione eretta.
Permettono i gesti, specialmente
Si possono rilasciare a causa
quelli di grande ampiezza.
della sedentarietà.
Effetto poco significativo poiché possiedono poco tono.
78
Parte prima
La loro elasticità diminuisce, mentre aumen­
ta la loro resistenza allo stiramento1 .
È stato accertato che p erdono d e i sarcomeri
in serie e aumentano la loro proporzione di
tessuto connettiv0 2 . Il non proliferare dei sar­
cameri dipende dall'attività muscolare, sia che
si tratti di eccentrica oppure no, tuttavia la
conservazione o la creazione dei sarcomeri in
serie dipende dall'allungamento del muscol03.
È dunque indispensabile sapere come mante­
nere o recuperare l 'elasticità e la lunghezza ot­
timale dei nostri muscoli della statica, tanto a
livello del tessuto connettivo quanto a livello
delle miofibrille.
LE LEGGI FISICHE DELL'ALLUNGAMENTO: IL FLUAGE
L'elasticità è la capacità che possiede un
corpo elastico nel riprendere la sua lunghezza
d'origine dopo un allungamento.
Il fluage caratterizza la lunghezza ottenuta
dopo uno stiramento.
È evidente che i fusi neuromuscolari e le
miofibrille p ossiedono alcune proprie specifi­
cità biologiche, fisiologiche e neurologiche.
Tuttavia le regole del fluage p ossono p erfetta­
mente applicarsi al tessuto connettivo le cui
caratteristiche meccaniche sono quelle dei
materiali visco-elastici. Fatte queste debite ri­
serve, è conveniente dunque esaminare quali
siano le condizioni di allungamento dei mate­
riali elastici affinché possano conservare il
massimo della lunghezza ottenuta dopo una
trazione.
La formula semplificata del fluage si scrive
così:
1.
Più si prolunga il tempo di stiramento, più
importante è lo lunghezza ottenu ta.
Per essere efficace, è necessario praticare
delle pasture di stiramento prolungate nel
tempo e non degli stiramenti bruschi.
2 . Più si a umenta il tempo di stiramento, più
si può dimin uire lo forza di trazione.
Una trazione di 100 grammi esercitata per lO
secondi avrà lo stesso effetto di una trazione
di 1 chilo esercitata per un 1 secondo. Ciò va­
le soprattutto nella rieducazione indirizzata
spesso a pazienti fragili, anziani o che pre­
sentano un quadro doloroso. S i può così
rispettare il primum non nocere di Ippocrate.
La lentezza degli stiramenti associata a
trazioni moderate permette tutte le decom­
pressioni e le detorsioni articolari, consen­
tendo di conseguenza di stirare con precau­
zione i muscoli, i quali possiedono delle
fisiologie complesse, nel senso contrario ad
ogni loro funzione.
Infine soltanto le trazioni dolci e prolunga­
te permettono una messa in tensione che
diventa progressivamente globale, in modo
da risalire dalla conseguenza alla causa dei
problemi, agendo sulle catene muscolari.
IL MANTENIMENTO DEI RISULTATI
Sui materiali inerti, la lunghezza ottenuta
dopo il fluage è definitiva. A questo punto viene
meno, ovviamente, il paragone con il muscolo ,
che ha la possibilità di riprendere la sua posi­
zione accorciata se la causa non è stata risolta,
e quindi i meccanismi di difesa entrano di
nuovo in gioco etc.
IL PARADOSSO DEL COEFFICIENTE DI ELASTICITÀ
Lun ghezza
ottenuta
dopo
stiramento
Forza di trazione
-------
X
Coefficiente di elasticità
Tempo
di
stiramento
Da questa formula si possono dedurre mol­
teplici insegnamenti fondamentali:
1
Marey-Alder e t Cols-Tardieu e t Cols.
Tabary et Cols-Williarns et Goldspink.
3 Williarns, Goldspink, Catanes , Lucey.
2
Divide la forza di trazione, cioè più un corpo
è elastico (coefficiente maggiore), meno otterrà
lunghezza. Più è rigido (coefficiente minore) ,
più la sua capacità di allungamento è grande, al­
la condizione, evidentemente, di applicare gli
stiramenti adeguati. Immaginiamo un soleo per-
Principi per recuperare la lunghezza e l'elasticità muscolare
79
�,;lIt'"-- Miofibrille
Perimisio ......
--l
�
-
Giunture
muscolo-tendinee
i./oif-i.- Tendin e
Taglio trasversale
Fig. 1 0- 1 . Il tessuto con nettivo.
fettamente elastico: dopo una trazione, piede in
talo fino alla sua flessione dorsale fisiologica, il
soleo non avrà guadagnato in lunghezza. Per lo
stesso soleo, irrigidito dopo una immobilizza·
zione da gesso , l'aspettativa di allungamento
ottenuto dopo la trazione è rilevante. Si può
dire, sfruttando un'espressione del mondo del­
lo sport, che ha un forte margine di progresso.
Le implicazioni pratiche di questo paradosso
sono interessanti, p erché significa che ogni ri­
scaldamento muscolare (massaggio , infrarossi,
etc . ) prima dello stiramento, migliorandone ar­
tificialmente e provvisoriamente l'elasticità,
ne aumenta il coefficiente. Il muscolo darà
l 'impressione di allungarsi con più facilità,
tuttavia dopo lo stiramento, la lunghezza otte­
nuta sarà minore.
È dunque "a freddo" che bisogna effettuare
gli allungamenti.
in parallelo, l'insieme del tessuto connettivo è
capace di trasmettere al tendine d'inserzione
la forza tonica dei fusi neuromuscolari o con­
trattile delle miofibrille.
È per il verso di questa stessa organizzazio­
ne strutturale che si è stabilito che la trazione
passiva imposta ad un muscolo, gli viene tra-
>-_-+ Allungamento
del conn ettivo
LA CONTRAZIONE ISOMETRICA NELLE POSIZIONI
PROGRESSIVAMENTE Pi Ù ECCENTRICHE
Il tessuto connettivo è onnipresente all'in­
terno del muscolo. L'endomisio e l'epimisio
costituiscono la struttura interna. Il perimisio,
o guaina connettivale, è considerato come il
più resistente (Fig. 10-1 ) . Grazie alla sua orga­
nizzazione, non solamente in serie, ma anche
Fig. 1 0-2. L: a l l u ngamento del connettivo.
80
Parte prima
smessa come un insieme attraverso il tessuto
connettivo (Winegrad e Robinson, 1 9 7 8 ) .
Quando s i impone uno stiramento a l tendine
d'inserzione, in primo luogo le strutture più ri­
gide si oppongono all'allungamento. Di conse­
guenza il fluage le interesserà prima delle altre.
Tuttavia è possibile fare meglio di un semplice
stiramento passivo . Se dopo aver stirato passi­
vamente un muscolo oltre il suo punto di rigi­
dità, gli si richiede una contrazione isometrica
in questa p osizione, ogni miofibrilla allunga
allora il tessuto c onnettivo ad essa ass ociato,
fino alle sue fibre p iù profonde (Fig. 10-2). La
contrazione isometrica è mantenuta per 3 se­
condi. Così è possibile unire i vantaggi dello
stiramento a livello dei sarcomeri e della con­
trazione sul tessuto connettivo. La sensazione
di stiramento profondo percepita dal paziente è
del resto molto diversa da quella che può av­
vertire durante trazioni semplicemente passi­
ve. Ciò permette, inoltre, di diminuire conside­
revolmènte la tensione perché, per essere effi­
cace, la forza esercitata da un semplice stira­
mento p assivo deve oltrepassare la forza di re­
trazione del muscolo. Se questa è di 30 chili , si
immagini la forza di trazione che sarebbe ne­
cessario esercitare quando si tratta di stirare
tutta una catena muscolare.
Il recupero progressivo dell'ampiezza arti­
colare fisiologica permette la messa in gioco
dell'insieme delle unità motorie e, conseguen­
temente, la sollecitazione della totalità del tes­
suto connettivo.
L' INIBIZIONE DEI MUSCOLI DURANTE LO STIRAMENTO E
IL RIFLESSO MIOTAniCO INVERSO
Si è visto che, nelle fasi di stiramento p as­
sivo costante, le fibre a catena dei fusi neuro­
muscolari presenti nei muscoli estensori sono
inibitrici.
In presenza di contrazioni sotto trazione, è
l ' organo tendine o del Golgi che inibisce il mu­
scolo stirato e facilita la contrazione del suo
antagonista complementare. La RPG utilizza
questo doppio sistema: fusale durante gli stira­
menti passivi e tendineo al momento delle
contrazioni isometriche nella posizione p iù
eccentrica, qualità che lo rende un metodo
propriocettivo di inibizione.
È indispensabile sottolineare, ancora una
volta, il carattere moderato degli stiramenti
(tra 1 5 e 200 grammi) capaci di provocare l'ini­
bizione del muscolo stirato ed eventualmen­
te, il riflesso miotattico inverso. Numerose co­
municazioni hanno giustamente messo in
guardia contro il pericolo di strappi muscolari
causati da contrazioni isometriche di forte in­
tensità al momento degli stiramenti (Clarkson
e Newnman, 1 9 9 5 ) .
Oltre a l procedere progressivo e alla delica­
tezza manuale del fisioterapista, una sicurezza
supplementare interviene grazie alla parteci­
pazione attiva del paziente. Gli viene richiesta
una contrazione muscolare di debole intensità
il cui obiettivo non è cercare di vincere la resi­
stenza manuale del fisioterapista, bensì di sen­
tire lo stiramento profondo dei suoi muscoli. Il
paziente può modulare l 'intensità in ogni
istante in funzione della sua sensibilità, del
suo dolore o della sua fatica.
Il tono varia in funzione delle circostanze e
delle diverse sollecitazioni fisiche o p sichiche.
Si sa che il tono si abbassa sensibilmente in
presenza di stiramenti costanti e questo è un
argomento supplementare per prolungare gli
allungamenti nel tempo in funzione della ca­
pacità del p aziente.
LA GLOBALITÀ
Il concetto di globalità è indispensabile, co­
me abbiamo già visto , p er risalire dalla conse­
guenza alla causa delle disfunzioni. Dobbiamo
ora esaminare la globalità come condizione es­
senziale per le correzioni morfologiche .
Il fatto che i nostri muscoli tonici siano
spesso pluri-articolari e organizzati sotto for­
ma di catene muscolari, necessarie sia alla
coordinazione statica sia a quella motoria,
comp orta che ogni tentativo di allungamento
si paghi con un compenso in un punto qual­
siasi della catena.
La scoli osi è, senza dubbio, una delle patolo­
gie che permette di capire immediatamente la
necessaria globalità degli stiramenti. Se si pren­
de ad esempio una scoliosi dorsale destra e lom­
bare sinistra, la correzione manuale della curva
dorsale aggrava immediatamente quella lomba-
Principi per recuperare la lunghezza e l'elasticità muscolare
re e viceversa. La correzione simultanea delle
due curve crea una molteplicità di compensi:
elevazione e rotazione del bacino, rotazione in­
terna di un femore, elevazione e propulsione
delle spalle, inclinazione della testa, etc . ; è ne­
cessario dunque correggere tutto nel medesimo
tempo e non accontentarsi della sola correzione
della colonna vertebrale, per evitare di vederla
riprendere le sue curve originarie quando i cin­
goli e gli arti riprenderanno la loro posizione
d'origine (Capitolo 7).
Le correzioni a livello della colonna verte­
brale sono estremamente complesse e devono
essere fatte in trazione assiale e decompres­
sione articolare costanti, per contrastare la
componente di schiacciamento e p er sp erare
di ricentrare il nucleo polposo. Tutti i musco­
li con p iù fisiologie recuperano sempre in una
componente ciò che si prende loro in un'altra,
come nel caso degli spinali. È necessario dun­
globale" si colloca agli antipodi del nostro
cammino. Bisogna partire dal particolare per
arrivare al generale.
Il nostro compito si limita in particolare a
normalizzare morfologicamente l'apparato mu­
scolo-scheletrico.
LA FORMULAZIONE DI UN MODELLO
Grazie agli elementi ora conosciuti e ai primi
orientamenti terapeutici che abbiamo potuto
esporre, è possibile schematizzare i problemi
che si presentano in rieducazione nei casi di
alterazione morfologica, e dedurne le tappe di
correzione (Fig. 10-3 A).
A
B
C
=
=
=
que stirarli nella totalità delle loro componenti.
La detorsione deve seguire l'ordine imposto
dalla fisiologia articolare a seconda che si tratti
di una cifosi o di una lordosi dorsale, di una
iperlordosi o di una rettificazione lombare. (Ca­
pitolo 7 ) . Ciò è particolarmente importante a li­
vello dorsale, in presenza di scoliosi rigide.
I muscoli spinali sono inspiratori e impon­
gono, a livello dorsale, una posteroflessione
pura, o relativa in torsione, associata ad un
blocco inspiratorio delle coste. Ciò significa
che il loro stiramento non sarà efficace se non
al termine di espirazioni via via più profonde1 .
Molti di coloro che vogliono, o pretendono,
essere "globali" , alla fine in realtà non lo sono.
È necessario riaffermarlo: la globalità presup­
pone la simultaneità delle correzioni.
La globalità esclude anche la miscellanea
dei modi di fare.
Associare un massaggio , qualche stiramen­
to a un p o ' di rinforzo muscolare per "essere
81
p =
v
=
osso di riferimento
osso deviato a causa della retrazione
del muscolo "vincitore" V
osso deviato dal muscolo " trasmettito­
re" T antagonista-complementare del
muscolo "vincitore" V
muscolo " profittatore" antagonista-com­
plementare di T che approfitta dell'av­
vicinamento dell'osso A e dell'osso B
per accorciarsi
muscolo della dinamica "vinto " a cau­
sa della retrazione del muscolo V
Questa rappresentazione non deve far di­
menticare un certo numero di elementi.
•
Un muscolo vincitore V può deviare l'osso
A e l'osso B.
•
Un muscolo non è realmente vinto a meno
che non sia un muscolo della dinamica (gli
addominali possono, per esempio, rilasciar­
si a causa della retrazione della massa comu­
ne o a causa della sedentarietà) . Se si tratta
di un muscolo della statica, il suo comporta­
mento vinto sarà quello del muscolo tra­
smettitore T. Recupererà la lunghezza che gli
è stata presa a livello della sua inserzione
1 L'importanza che la RPG dà alla rieducazione dell'espirazione ha spesso disturbato, in quanto siamo classica­
mente abituati a privilegiare lo sviluppo dell'inspirazione. Orbene, qualunque sia la sua fisiologia, un muscolo
rigido è un muscolo debole. Dal momento in cui gli accessori inspiratori tonici sono accorciati a causa della ri­
petizione di attività concentriche, l'ampiezza della loro contrazione diminuisce, e la loro capacità di rilascia­
mento si limita. Gli scambi respiratori automaticamente ne soffrono. Vedi Le Diaphragme (Souchard, 1982) e
La Respiration (Souchard, 1 987).
82
Parte prima
A
B
c
�+
D
�+
E
Fig. 1 0-3. Lo schema della correzione in globalità.
Principi per recuperare la lunghezza e l'elasticità muscolare
•
sull'osso B deviando l'osso C, oppure in una
fisiologia che possiede in comune con il suo
vincitore. Abbiamo visto che è in questo mo­
do che si trasmettono i compensi o che si
crea una scoliosi tridimensionale con pizzi­
camento asimmetrico posteriore.
Le retrazioni tentano sempre di salvaguar­
dare l'egemonia statica. Si esprimono se­
guendo le regole del minor disturbo, che
sono quelle dei meccanismi di difesa e di
compenso. Ad una debole retrazione, corri­
spondono un aumento della comp onente di
schiacciamento ed una deviazione in rota­
zione, meno penalizzanti funzionalmente
di quelle che si producono in antero o po­
steroflessione, in adduzione o in abduzio­
ne. Se sono rese inevitabili da un maggior
accorciamento , le retrazioni si effettuano a
livello dell'osso dove la deviazione mette
meno in causa l' egemonia dell' equilibrio
statico ed il comfort. È per questo motivo
che una retrazione degli ileo-psoas e degli
adduttori della coscia crea, se è possibile,
un'iperlordosi lombare ed un'inclinazione
anteriore del bacino, p iuttosto che una fles­
sione della coscia.
83
2° TEMPO
Correzione dell'osso C, che ha obbligatoria­
mente compensato al momento della correzione
dell'osso B. Ciò permette di stirare , a sua volta,
il muscolo profittatore P (Fig. 1 0-3 C) . Ogni
carenza nel carattere globale delle correzioni
obbligherà l'osso B a riprendere la sua posizio­
ne d'origine quando l'osso C recupererà la pro­
pria. La comparsa di altri compensi può obbli­
gare a correggere in seguito un osso D, E, F, etc.
Dato che le catene muscolari maestre hanno
un ruolo inspiratorio , l'allungamento può es­
sere ottenuto soltanto al termine di espirazioni
via via più profonde.
Il carattere individuale delle deformazioni
e dei compensi obbliga il terapista ad un adat­
tamento costante.
3° TEMPO
Contrazione isometrica del muscolo vinci­
tore V nella sua posizione di allungamento ,
seguita da una contrazione in posizione ugual­
mente eccentrica del muscolo profittatore P, e
così di seguito (Fig. 10-3 D) .
4° TEMPO
1° TEMPO
Se il muscolo vinto è un muscolo della di­
namica (e soprattutto se questo è ipotonico J , la
tenuta della correzione dell'osso B avviene
grazie alla sua contrazione (Fig. 1 0-3 E).
Stiramento passivo del muscolo vincitore V
grazie alla correzione manuale dell'osso B (ciò
presuppone evidentemente di mantenere nello
stesso tempo l 'osso A). Questo stiramento si fa
principalmente in trazione assiale, poiché i no­
stri muscoli sono più longitudinali che trasver­
sali, e in decompressione articolare, a causa del­
la componente di schiacciamento (Fig. 1 0-3 B).
È quindi possibile effettuare una rieduca­
zione logica, che considera tutti gli elementi
che sono all'origine della patologia, così come
esposto nei primi capitoli; tale rieducazione
può essere un' alternativa per le più complesse
patologie morfologiche ed articolari, delle qua­
li la scoliosi è la massima espressione.
L E TAPPE DELLA CORREZIONE
Sezione seconda
La valutazione delle seoliosi
uu
Fattori di aggravamento
della scoliosi
I
Al di fuori di alcune scoliosi del lattante e
infantili che possono risolversi sp ontanea­
mente (Fauchetl , ogni scoliosi presenta un ri­
schio evolutivo1. È indispensabile saperlo va­
lutare al meglio per adattare il trattamento.
Orbene, la stima del rischio scoliotico non
può essere ad appannaggio del solo ortopedico.
Il fisioterapista ha il dovere di saperlo valu­
tare. Se è nella condizione di essere l'unico ad
intervenire su una scoliosi non trattata con or­
tesi, non può giudicare il valore del proprio
trattamento se non confrontandolo con il fatto­
re di evoluzione.
Nel momento peggiore del periodo di ag­
gravamento, stabilizzare l'angolo può essere
considerato positivo. Al contrario , una man­
canza di miglioramento, al di fuori di questo
periodo, rivela verosimilmente un trattamento
chinesiterapico insufficiente.
Prima di arrischiare un'opinione personale
sull'argomento, conviene esaminare la lettera­
tura al fine di sgomberare convergenze e diver­
genze tra gli Autori.
•
Per Lonstein, che ha rivolto particolarmen­
te la propria attenzione alle scoliosi inferio­
ri ai 30°, il rischio evolutivo dipende so­
prattutto dal grado delle curve e dalla loro
sede, dal valore del Risser e dalla pubertà.
Per lui, con Risser p ari a O, il rischio di ag­
gravamento di una scoliosi inferiore ai 20°
è del 2 2 % .
Per una scoliosi superiore ai 20° raggiunge
1
il 6 8 % . Più il Risser aumenta, più il rischio
diminuisce, soprattutto per le scoliosi infe­
riori ai 20°.
Lonstein ha proposto un'equazione:
( ango l o di Cobb -3) x il valore del Risser
Coeffici ente
di rischio =
età
•
Per Bunnel, le scoliosi sono più evolutive
nel ragazzo .
La sede è importante: il rischio è p i ù gran­
de per le scoliosi toraciche, toraco-lombari,
doppie-maggiori , e inferiore per le lombari.
L'angolo di Cobb è essenziale.
Al di sotto di 20°
70% degli scoliotici si aggra­
vano di più di 5 °
44% d i p i ù d i 10°
Tra 20° e 30°
5 2 % si aggravano di più di 5°
30% di più di 10°
Tra 30° e 40°
67% si aggravano di più di 5°
48% di più di 10°
Tra 40° e 50°
78% si aggravano di più di 5 °
62% d i p i ù d i 10°
Bunnel sottolinea, inoltre, l 'importanza
della pubertà, poiché il 5 3 % delle scoliosi dia­
gnosticate prima di questo periodo si aggrave­
ranno di oltre 10°, mentre solamente 1 ' 1 1 % di
quelle riconosciute dopo la pubertà progredi­
ranno di oltre 1 0°. Tuttavia, ritiene che sia l'età
a rivestire la maggiore importanza.
Per Y. Cotrel, alcune scoliosi giovanili possono comunque risolversi spontaneamente.
90
Parte prima
Tabella 1 1 . 1 Bunnel - " rischio di aggravamento
Età
•
•
•
•
•
•
Aggravamento superiore a 5°
Aggravamento superiore a 1 0°
1 0 anni
88%
76%
1 0· 1 2 anni
88%
76%
1 2- 1 5 anni
56%
33%
Più di 15 anni
29%
1 2%
Furster stima che 1 ' 8 8 % delle scoliosi indi­
viduate prima della pubertà e superiori ai
1 0 ° evolvano sfavorevolmente nel periodo
puberale.
Clarisse e Stagnara valutano al 6 0 % il ri­
schio evolutivo delle curve inferiori ai 30°,
riconosciute prima della pubertà.
Le doppie-maggiori sono più evolutive: 76% .
Le lombari l o sono meno: 2 9 % .
Min Metha p ensa che la scoliosi sia più
evolutiva nelle ragazze, in caso di curva
dorsale destra o doppia-maggiore, di curve
corte e soprattutto quando la rotazione si
aggrava (vedi indice di Metha, Capitolo
1 2) .
L a lassità legamentosa è importante p er
Matson , Maderspeck-Grib, Schultz, Na­
chenson, che l'hanno studiata nelle donne
adolescenti, e per Veliskakis. Su 1 00 pa­
zienti con grande lassità, 20 presentano una
scoliosi idiopatica (Verbois ) .
Per G. Duval-Beaupère le scoliosi toraci che
e doppie-maggiori sono maggiormente
evolutive. Il rischio aumenta con l ' impor­
tanza della gibbosità. Tuttavia, p er la don­
na adoles cente è il periodo puberale il più
pericoloso, poiché l ' aggravamento, in que­
sto p eriodo, può ess ere moltiplicato per
un coefficiente oscillante tra 2 e 8 .
Perdri olle sottolinea l' importanza della
rotazione p er le scoli osi al di sotto del
Risser 1 .
Al di l à della varietà di opinioni, è necessa­
rio notare che la maggior parte degli Autori è
concorde nel riconoscere il rischio al momen­
to della spinta evolutiva puberale, o punto P di
Duval-Beaupère1.
La mia esperienza personale, inoltre, mi ha
portato a stabilire una classificazione del ri­
schio evolutivo in ordine decrescente di gra­
vità.
1. L'ETÀ DEL PAZIENTE
Più il paziente è giovane (prepubereL più il
rischio evolutivo è importante.
2.
L'IMPORTANZA DELL' ANCOLO
Angolo di Cobb o di Fergurson.
3.
LA SPINTA EVOLUTIVA PUBERALE (o PUNTO P)
È in questo periodo che si possono creare
degli aggravamenti drammatici e folgoranti.
La rapidità della crescita che diminuisce
con l' età ha, in effetti , in questo periodo
un picco di recrudescenza (vedi Capitoli
12 e 13).
L a causa d i questi aggravamenti è ancora da
attribuirsi a una ragione muscolare, poiché
la cartilagine di accrescimento è i l motore. I
tessuti muscolo-fibrosi sono obbligati dalla
trazione ad allungarsi. Se i "tiranti" musco-
1 Questo elenco, che si riferisce ai lavori più importanti, non ha la pretesa di essere esaustivo. Per saperne di
più sullo stato attuale degli studi sulla scoliosi, raccomando caldamente la lettura dell'opera: La scoliose
idiopathiq u e , elaborata da Diméglio A., Merisson C.e Simon L . , Editions Masson 1 996.
Fattori di aggravamento della scoliosi
91
essere completati con quello della riducibi­
lità della scoliosi in sospensione.
6.
LA ROTAZIONE
Si sa che nella scoliosi vera non c ' è late­
roflessione senza rotazione. La rotazione,
che evidenzia una retrazione del trasverso
spinale fino nelle sue fibre rotatorie (rota­
tore breve e lungo) , meno toniche rispetto
alle fibre p iù verticali (multifido e semi­
spinale) , indica che l ' ac corciamento gene­
rale del muscolo è ancora p iù marcato e
che la torsione vertebrale prende il so­
pravvento sulla p osteroflessione. La rota­
zione esprime c omunque la s omma degli
effetti rotatori tra i muscoli della c onca­
vità e della c onvessità. (vedere i l mecca­
nismo primario del trasverso spinale, Ca­
p itolo 2 ) .
7.
Si può dire che una scoliosi è "gravitotro­
pa" così come un fiore è eliotrop o . Dato per
acquisito che una scoliosi deve rispettare
la stazione eretta, in presenza di un dise­
quilibrio , evidenziato dal filo a piomb o te­
so a partire dall'ap ofisi spinosa di C 7 ri­
spetto al centro del sacro e dei talloni, la
scoliosi tenderà ad aggravarsi per ripristi­
nare un equilibrio (aggravamento della
curva primaria o creazione di una contro­
curva).
Fig. 1 1 · 1 . La crescita nella scoliosi.
lari sono equilibrati nelle loro tensioni reci­
proche, la crescita può essere armoniosa. In
caso contrario , i muscoli più rigidi frenano
la crescita e tirano verso il loro punto di ori­
gine (Fig. 1 1 - 1 ) .
4.
I L RISSER
Il più grande rischio evolutivo è fino al Ris­
ser 1. Diminuisce dopo il Risser 2 .
5.
L A LASSITÀ LEGAMENTOSA
In alcuni p azienti , la rigidità muscolare
responsabile di disequilibri di tensioni e di
deviazioni coesiste con la lassità legamen­
tosa. In questo caso, il tessuto fibroso pe­
riarticolare non può frenare efficacemente
l'azione muscolare La scoliosi è più evolu­
tiva. È quindi necessario notare qual è l ' im­
portanza del re curvato del gomito e delle
dita negli adolescenti che presentano defor­
mazioni morfologiche. Questi test possono
LE SCOLIOSI SQUILIBRATE
8.
LE CAUSE DEI DISEQUILIBRI COLLOCATf
AD UN LIVELLO INFERIORE
Anche se la causa meccanica di una scolio­
si può collocarsi in un punto qualsiasi del
corp o , i muscoli spinali prendono il loro
punto fisso a livello del bacino. Abbiamo
visto , quindi, che una scoliosi è sempre
ascendente. Più il bacino è squilibrato , più
l ' angolo della 5a vertebra lombare è evi­
dente, e più questo disequilibrio della base
causerà deviazioni a livello superiore.
9. I PROBLEMI AGGIUNTf
Accettato che il corpo è sempre automatica­
mente alla ricerca del comfort e del minor
sforzo , è evidente che l ' aggiunta di un nuo­
vo problema ad una scoliosi già esistente
non può che aggravarla. (vedi La scoliosi
antalgica addizionata Capitolo 6 ) .
-
La valutazione radiologica
I
Generalità
Una colonna vertebrale non si riassume in
una radiografia.
Un corpo non si riassume in una colonna
vertebrale.
Un essere umano non si riassume in un
corpo.
siano effettuate il più delle volte da professio­
nisti differenti, è auspicabile che, siano perlo­
meno realizzate negli stessi periodi.
L E MODALITÀ DI RIPRESA
•
•
•
Ciò significa che la radiografia, pur essendo
uno strumento incomparabile di diagnosi e di
controllo della scoliosi, da sola non è sufficiente.
Una scoliosi deve essere valutata sulla base
di tre criteri:
•
radiologico
•
funzionale
•
estetico
A mio giudizio, ognuno di questi riveste la
•
•
•
•
•
medesima importanza1 .
Considerando quanto una scoliosi possa es­
sere mal vissuta dal punto di vista psicologico
da un adolescente che si può già considerare
condannato alla leggendaria gobba di Quasi­
modo , una buona situazione funzionale ed
estetica assume un maggior valore.
Sebbene queste valutazioni (comprendenti
un controllo radiografico, un esame morfologi­
co e funzionale ed un controllo fotografico)
•
Le radiografie devono essere effettuate:
paziente in piedi;
sguardo orizzontale;
alla fine di una espirazione fisiologica;
piedi a V fisiologica con apertura in avanti
di 30°;
talloni a contatto 2 ;
possibilmente sempre nelle stesse ore della
giornata;
con l ' obiettivo rigorosamente in asse nel
piano antero-posteriore (A/p)3, per ottenere
l'immagine frontale;
di profilo, le condizioni generali sono le
stesse, ma la posizione verticale dell'omero
si sovrappone alla colonna vertebrale, quin­
di è necessaria una flessione del braccio.
Questa deve essere moderata per non in­
fluenzare la colonna vertebrale e di livello
costante in previsione dei controlli futuri.
È dunque consigliabile far congiungere le
mani, piegare i gomiti e portare l'estremità
delle dita fino alla punta del naso;
disponendo, all'inizio del ciclo terapeutico,
di radiografie recenti, dal momento che la
1 A suo tempo, Pierre Stagnara insisteva già affinché la valutazione di una scoli osi non si limitasse al solo
esame radiografico.
Molti Autori contemporanei affermano la stessa cosa.
2 In caso di ginocchio valgo, sono le ginocchia che devono essere a contatto l'una dell'altra.
3 In America del Nord le modalità di ripresa sono preferibilmente postero-anteriori (P/Al.
96
•
•
•
Parte prima
scoliosi può essere rapidamente evolutiva;
preferibilmente come controllo alla fine di
un ciclo di sedute;
una volta all'anno, durante la crescita e al
di fuori dei periodi di trattamento;
occasionalmente, come controllo, di fronte
ad un'evenienza p articolare, ad un sospetto
di aggravamento, nel momento della spinta
evolutiva puberale.
L'angolo di Ferguson non offre una miglio­
re affidabilità ma può fornire un' interessan­
te conferma.
Per ottenere l'angolo di Cobb , si devono
tracciare le tangenti al piatto inferiore della
vertebra più inclinata in basso (vertebra li­
mitante inferiore) e al piatto superiore della
vertebra più inclinata in alto (vertebra limi­
tante superiore).
All' incrocio delle perpendicolari tracciate
da queste due linee si può leggere l'angolo
di Cobb (Fig. 1 2- 1 ) .
M ISURAZIONE DELLA LATEROFLESSIONE
1. L'angolo di Cobb
Nonostante l'angolo di Cobb e test di Risser
siano da sempre criticati oppure relativiz­
zati, sono comunque necessari ed inevitabi­
li. In funzione delle condizioni di ripresa,
dell'ora della giornata (paziente più rila­
sciato al mattino e più teso alla sera) e del­
l 'interpretazione dei radiologi, i censori più
severi hanno notato delle variazioni del­
l'angolo di Cobb fino a 8 gradi.
Lo stesso Cobb attribuisce all'angolo, che
porta il suo nome, una relatività di 5 gradi.
Fig. 1 2- 1 . L' angolo di Cobb.
2.
L'angolo d i Ferguson
Si ottiene all' incrocio delle linee che passa­
no per il centro geometrico delle vertebre
limitanti e della vertebra apicale (Fig. 1 2 - 2 ) .
È sempre leggermente inferiore all' angolo
di Cobb in un rapporto di -1 , 3 5 .
3.
L'angolo d i inclinazione specifica
Essendo l'angolo di Cobb ricavato da una
somma di inclinazioni, può rivelarsi insuf-
Fig. 1 2·2. L' angolo di Ferguson.
La valutazione radiologica
97
Alcuni specialisti sono abituati a misurare
la distanza tra il p assaggio della linea che
va dall'occipite al sacro e la vertebra apica­
le, ma ciò non permette di valutare l'altezza
tra le vertebre limitanti.
Mi sembra quindi importante stabilire il
rapp orto esistente tra la lunghezza e la frec­
cia della curva.
A questo scopo è sufficiente tracciare, nella
concavità, la linea che congiunge l'angolo
superiore del corpo della vertebra limitante
inferiore all 'angolo inferiore del corpo del­
la vertebra limitante superiore, in seguito,
da questa linea tracciare la perpendicolare
che si congiunge con il centro del bordo la­
terale della vertebra apicale (Fig. 1 2-4). La
divisione della lunghezza della freccia per
l'altezza (� ) dà il rapporto di freccia.
H
Se le due vertebre limitanti hanno la stes­
sa inclinazione , i l rapporto di freccia è in
relazione con l ' angolo di Cobb (Fig. 1 2 -6),
ma ciò accade raramente e sarà necessario
ancora una volta, per essere sicuri, misura­
re l'angolo di inclinazione specifica.
Fig. 1 2·3. L'angolo di incli nazione specifica.
ficient.e p er un professionista, sia fisiotera­
pista che medico ortopedico.
Osservando la figura 1 2-1 , è evidente che la
vertebra limitante superiore è più inclinata
della vertebra limitante inferiore .
Mi sembra quindi utile misurare l ' inclina­
zione specifica di ogni vertebra limitante in
rapporto al piano orizzontale (Fig. 1 2-3).
Ciò è essenziale in caso di emicurva.
Diagnosi, prognosi e trattamento possono
esserne condizionati.
4. Il rapporto di freccia
In letteratura molti Autori insistono sul ca­
rattere evolutivo delle scoliosi a curva corta.
In questo caso la vertebra apicale può segna­
re uno spostamento laterale importante in
rapporto al numero delle vertebre incluse
nella curva.
Fig. 1 2·4. I l rapporto di freccia.
98
Parte prima
Questo rapporto possiede quindi un suo
proprio interesse.
A mio giudizio questa misurazione presen­
ta tre vantaggi :
•
è p iù facile da realizzare rispetto all'an­
golo di Cobb , riducendo così gli errori di
tracciato;
•
prende in considerazione la lunghezza
delle curve. L'interpretazione della va­
riazione d'altezza presenta, in se stessa,
un interesse evidente 1 (Fig. 1 2- 5 ) ;
•
i l rapp orto d à u n valore estremamente
preciso, rendendo agevoli i confronti.
Tabella 1 2 . 1 Alcuni esempi di relazione tra il rapporto d i
freccia e l'angolo di Cobb quando gli angoli di inclina­
zione specifica delle vertebre limitanti sono uguali
Angolo
di Cobb
Rapporto
di freccia
1 O'
0,022
2O'
0,044
3O'
0,066
4O'
0,088
50'
0,1 1 1
6O'
0, 1 34
lO'
0, 1 58
80°
0, 1 82
Infine, questo rapporto è, senza dubbio,
quello che esprime maggiormente l'evolu­
zione della scoliosi, in quanto prende in
considerazione il fattore schiacciamento o
allungamento.
o
Fig_ 1 2- 5 * .
A
C u rva di 6 0 ° , rapporto di 0, 1 34
B
C u rva di 70°, rapporto di 0 , 1 58 , di altezza
uguale ad A
C
Cu rva di angolo e di rapporto identico a B ,
di altezza inferiore
D
Cu rva di angolo e di rapporto identico ad A,
di altezza inferiore
1 A condizione, evidentemente, di compararla con le variazioni dell'altezza cranio-ischiatica.
La valutazione radiologica
a = Angolo di Cobb
i. = Rapporto di freccia
H
2F
a = 4 arc lg ( )
H
A L-
__
__
________ ____
____
____
__
__
__
____ ______ __
__
__
__
__
__
__
__
c
a = Angolo di Cobb
F = AB
.!:!. = CB
2
A
F
= lg (ACB)
H/2
A ��------� o
1
a )
F
=Ig ( H
2
4
B L-__________________________�
Fig. 1 2-6 * . Relazione tra il rapporto di freccia e l ' angolo di Cobb.
* Giovanni Onida ha verificato la fondatezza del rapporto di freccia e lo ha espresso matematicamente.
99
1 DD Parte prima
Per p assare dal rapporto di freccia all'ango­
lo di Cobb , allorché le vertebre limitanti
presentano la stessa inclinazione, bisogna
moltiplicare per il coefficiente 4 5 8 , 3 7 , Per
fare l'inverso è sufficiente dividere per lo
stesso coefficiente, Si tratta di una formula
semplificata (lineare) accostata in concor­
danza alle formule di tangente per le sco­
liosi al di sotto dei 50°,
M ISURAZIONE DELLA ROTAZIONE
Moe ha proposto un valore a partire dai pe­
duncoli, Cobb una valutazione (ripresa da Co­
trel) basata sulla spinosa, che presenta l'enorme
vantaggio di un valore per punti che p ermette di
giudicare l'importanza della rotazione con la
semplice lettura del dossier medico (Fig, 1 2-7),
Queste misurazioni sono oggi poco utilizzate,
Fig. 1 2· 7 . Valori della rotazione CMoel,
D
B
'
,
:" i !.
"
,
: 1 1,
"
,
:l i :
·
0 1020
:
30
40
50
50
70
A
c
Fig. 1 2·8. La torsiometria di R. Perdriolle.
Operazioni sulla vertebra considerata.
CAl
Tracciare i punti mediani dei due bordi laterali della vertebra. Tracciare l ' asse maggiore del peduncolo convesso.
CB e Cl Posizionare il regolo in modo che i due reperi laterali della vertebra s i sovrappongano ai segni di riferi mento. I
bordi s u periori o inferiori della vertebra devono essere paralleli al segno orizzontale del regolo. All' estremità del­
la linea obliqua c h e passa per l ' intersezione dell'asse maggiore del peduncolo e della retta che uni sce i punti me­
diani dei bordi laterali della vertebra, si legge l ' angolo di rotazione. Il torsiometro della figura 7 0 può essere ri­
p rodotto su carta carbone ed incorporato s u un goniometro in u n righello rettangolare, permettendo così ad
ognuno di disporre d i questo strumento di misura .
La valutazione radiologica 1 0 1
L'INDICE DI M ETHA
Per coloro che, come me, considerano che
la rotazione, soprattutto a livello dorsale, sia
un fattore potenziale di aggravamento della
scoliosi, l'indice di Min Metha è prezioso. Es­
so permette di quantificare l'evoluzione della
rotazione vertebrale.
•
Su una radiografia frontale, tracciare la per­
pendicolare al bordo inferiore della verte­
bra apicale, passando per il centro del cor­
po vertebrale.
•
Sulle due coste adiacenti, tracciare le rette
che congiungono il centro del collo al centro
dell'apofisi costale. L'intersezione di queste
linee con la perpendicolare dà un angolo più
chiuso dal lato della convessità (Fig. 1 2-10 A).
La differenza di questi due angoli dà l'indi­
ce di Metha.
Le fasi:
•
Fig. 1 2·9. M i s u razione della rotazione.
La torsiometria di Perdriolle è un eccellen­
te sistema di valutazione, ma l'esperienza mi
ha provato che è poco impiegata nella libera
professione (Fig. 1 2-8).
Sapendo che la vertebra apicale è quella
che presenta la rotazione p iù importante, ogni
aggravamento o progresso può essere valutato
al suo livello. lo propongo quindi , di identifi­
care la vertebra che presenta la rotazione più
importante e misurare lungo il piano orizzon­
tale la distanza dalla sua spinosa ai bordi late­
rali del corpo vertebrale (Fig. 1 2-9). Quando la
traccia della spinosa esce da uno dei bordi la­
terali, la distanza dev'essere presa unicamente
in rapporto all'altro bordo. Questa misurazio­
ne presenta il vantaggio di essere realizzata
immediatamente con la massima facilità1 .
La fase 1 corrisponde ad un'apofisi costale
dal lato convesso distante dal bordo del
p iatto superiore della vertebra apicale (Fig.
1 2 - 1 0 B) .
La fase 2 è raggiunta quando l'apofisi co-
•
convessità
B
c
concavità
�D�
��
Fig. 1 2- 1 0. L' i ndice d i M etha.
1 Completamente sufficiente per me, questa misurazione, per essere perfettamente rigorosa, dovrebbe com­
parare la lunghezza rispettiva delle linee tracciate perpendicolarmente dai bordi laterali della vertebra fino
alla spinosa. Questa precauzione mi sembrerebbe superflua per la vertebra apicale, poiché è quella che pre­
senta la minore modificazione in inclinazione laterale.
102 Parte prima
stale sconfina a livello del bordo (Fig. 1 21 0 C) .
Per Metha, la scoliosi non è evolutiva
nell'80% dei casi se l ' indice è inferiore a 2 0 .
N o n lo è neanche nel 2 0 % d e i casi in c u i l'in­
dice è superiore a 2 0 , ma diminuisce al mo­
mento di una radiografia di controllo effettua­
ta tre mesi dopo (anche se l'angolo di Cobb è in
aumento).
La scoliosi è evolutiva nell'80% dei casi in
cui l'indice è superiore a 20, e nel 20% dei ca­
si in cui, tre mesi dop o , l'indice resta invariato
o aumenta.
Il carattere evolutivo è certo quando si regi­
stra il passaggio dalla fase 1 alla fase 2 .
M ISURAZIONE DELLE LORDOSI E DELLE CIFOSI
Possono essere effettuate seguendo la tecni­
ca dell'angolo di Cobb (Fig. 1 2 - 1 1 ) .
L'angolo d i Cobb è essenziale per i l fisiote­
rapista RPGista, sia che si tratti di deformazio­
ni morfologiche, che di lesioni articolari o
traumatiche. Il piatto vertebrale deve essere
orizzontale in C4, D8 e L 3 .
Questa misurazione permette d i giudicare i
progressi ottenuti, non soltanto su una curva
cifotica o lordotica, ma anche su una vertebra
presa individualmente (Fig. 1 2 - 1 2 ) .
Fig. 1 2· 1 1 . M i s u razione delle curve lordotiche e cifoti­
che seguendo la tecnica dell'angolo di Cobb.
Fig. 1 2· 1 2 . Angolo specifi­
A
B
20 luglio 1 990
co d ' inclinazione di profilo.
Prima CA) e dopo CB) il trat­
tamento.
La valutazione radiologica 1 03
B isogna ricordare che, in caso di scoliosi
detta bidimensionale, un miglioramento in de­
lateroflessione e in derotazione, per essere giu­
dicato realmente positivo, non deve essere ac­
compagnato da alcuna creazione di lordo si
dorsale. Se si tratta di una scoliosi tridimen­
sionale caratterizzata, il miglioramento si deve
manifestare con delle diminuzioni, non solo
della lateroflessione e della rotazione, ma an­
che della rettificazione dorsale.
I L TEST DI RISSER
Misura l'indice di crescita ossea. Ad un de­
bole indice corrisponde una grande previsione
di crescita ed un rischio d'aggravamento mag­
giore. Questo test è quindi particolarmente im­
portante per apprezzare l'evoluzione dell 'età
ossea (Fig. 1 2 - 1 3 ) .
I l valore v a d a O a 5 .
O. Assenza del nucleo d i ossificazione
1 . Inizio dell'ossificazione
2. Barra incompleta
3. B arra completa
4. Inizio di saldatura della barra
5 . Saldatura completa: maturazione ossea, fi­
ne della crescita.
retà ossea
VALUTAZIONE RADIOLOGICA DELLA SPINTA
EVOLUTIVA PUBERALE
Il tasso di crescita decresce fortemente dal­
la nascita fino ai 2 o 3 anni (punto A della Fig.
1 2 - 1 4 ) , per raggiungere più lentamente un mi­
nimo (punto B) verso l'età di 1 1 anni nella
femmina e 13 anni nel maschio. Si produce al­
lora una forte accelerazione (spinta evolutiva
puberale) seguita da un nuovo rallentamento
fino all'età di circa 1 8-20 anni.
Questa spinta evolutiva segna l'inizio della
pubertà. Questo significa che, anche nelle
femmine dove la comparsa della pubertà è
evidente, la spinta evolutiva comincia prima
del menarca.
Sono state stabilite alcune medie, ma si
scontrano di fronte al carattere individuale
della maturità. È dunque indispensabile datare
con certezza l'inizio di questa spinta evolutiva
negli scoliotici, al fine di prendere le misure
precauzionali necessarie per questo periodo.
Malgrado il test di Risser rivesta un interesse
eccezionale nella valutazione dell' età ossea, è
cm/an no
A
Fig. 1 2· 1 3. I l test di Risser.
B
Fig. 1 2- 1 4. La spinta evolutiva puberale.
età
1 04 Parte prima
A
B
Fig. 1 2· 1 5. CA) Emilie. Il sesamoide non è visibile.
Nessuna saldatura delle cartilagini di crescita delle falangi
distali.
1 1 anni e 4 mesi d ' età anagrafica. 1 0 anni di età ossea.
La spinta evolutiva è prevista t ra circa 1 anno.
CB) Fabian. I l sesamoide incomincia ad essere visibile. Le
cartilagini di crescita delle falangi distali non sono saldate.
1 3 anni e 6 mesi di età anagrafica ed ossea.
I n izio della spi nta evolutiva.
CC) Edouard.
Il sesamoide è molto visibile.
Le cartilagini sono saldate.
Il radio è prossimo alla saldatura.
1 7 anni e 9 mesi di età anagrafica. La spi nta evolutiva è
c
passata da ci rca 3 a n n i .
La valutazione radiologica 1 05
insufficiente per determinare con precisione
l'inizio della spinta evolutiva.
•
44% delle ragazze hanno il menarca a Risser O
•
3 3 % a Risser 1
•
1 5 % a Risser 2
•
6% a Risser 3
•
2 % a Risser 4
base dell'atlante di Greulich e Pyle, che è il più
utilizzato 1 .
La radiografia della mano sinistra offre una
datazione p iù precisa. È da interpretarsi sulla
c ompare all'incirca a 1 3 anni nella femmi­
na e a 1 5 anni nel maschio (Fig. 1 2 - 1 5 ) 3 .
•
•
I punti d i repere principali sono i seguenti.
Il sesamoide del pollice appare all'incirca a
1 1 anni nella femmina e a 1 3 anni nel ma­
schio.
La saldatura delle cartilagini di coniuga­
zione delle falangi distali e del gomito 2
1 Green e Anderson, Bjork e Helm hanno sviluppato lavori basati su questo atlante, come anche Birkner ("Ra­
diologia dello scheletro" , UTET 1 998).
Sempé ha proposto un metodo conseguito dall'interpretazione di 2 2 indicatori di maturità della mano e del
polso.
2 Per R. Fauchet la chiusura delle cartilagini del gomito non è un elemento di valutazione affidabile.
3 Documentazione fornita da G. Lejeune, presidente dell'Associazione Francese degli RPGisti. Bulletin de
RPG n° 43, Sept. 1993.
r evoluzione dell' altezza
cranio-ischiatica
I
Nonostante la valutazione dell'altezza cra­
nio-ischiatica sia spesso misconosciuta, è, in
aggiunta a quella radiologica, estremamente
preziosa. Dovrebbe essere fatta sistematica­
mente, tant'è facile da effettuare; è affidabile e
permette di togliere alcuni dubbi di interpreta­
zione radiologica, limitando l'esposizione ai
raggi X.
FEMMINE
•
•
•
MASCHI
•
L'aumento d'altezza decresce esponenzial­
mente fino a tre anni, diminuisce più lenta­
mente fino a Il anni nella femmina e a 1 3 anni
nel maschio, e manifesta una forte ripresa nel
periodo della pubertà.
A seconda dell'età, tuttavia, l'altezza non
evolve in modo uguale a livello degli arti infe­
riori o del tronco. Il rischio di aggravamento ,
chiaramente , è maggiore durante le sue forti
spinte di crescita.
CRESCITA DELL'ALTEZZA CRANIO-ISCHIATICA
Le medie: a lO anni 1'80% dell'altezza cra­
nio-ischiatica è raggiunta
FEMMINE
•
•
a lO anni: l'altezza cranio-ischiatica resi­
dua è di 1 5 cm.
a Il anni: l'altezza cranio-ischiatica resi­
dua è di 12 cm.
MASCHI
•
•
a lO anni: l ' altezza cranio-ischiatica resi­
dua è di 20 cm.
a 13 anni: l'altezza cranio-ischiatica resi­
dua è di 13 cm.
La spinta massima è a 1 3 anni (Sauvegrain).
La statura può aumentare di 4 , 5 cm per an­
no e può raggiungere 1 cm al mese.
L'altezza cranio-ischiatica può raggiungere
in media 0,6 cm al mese. Il p lateau è rag­
giunto a 1 5 anni.
•
•
•
La spinta massima è a 1 5 anni.
La statura aumenta di 5 cm all' anno. Può
raggiungere 1 cm al mese.
L'altezza cranio-ischiatica raggiunge in me­
dia 0,6 cm al mese.
Il plateau si raggiunge a 1 8 anni.
Un aumen to di statura di 1 cm al mese è il
segnale del raggiungimento della p ubertà per i
due sessi.
Peraltro, il segno anticipatore più prezioso
è la comparazione tra l ' evoluzione dell'altezza
cranio-ischiatica e la statura.
Tra i 5 e i lO anni, gli arti crescono più del
tronco con la proporzione di 2/3 per gli arti ed
1/3 per il tronco.
Attorno agli 1 1 anni nella femmina e ai 1 3
anni nel maschio, i rapporti s i invertono: 2/3
per il tronco e 1/3 per gli arti.
La valutazione di D. Duval-Beaupère è più
lungimirante, p oiché afferma che, nelle fem­
mine, durante il periodo puberale è solo il ra­
chide a crescere.
È dunque l 'inversione dei rapporti di cre­
scita arti-tronco che segna l'inizio della pu­
bertà.
1 1 O Parte prima
Tuttavia, è conveniente essere ugualmente
vigili quando ad un aumento della statura non
corrisponde un aumento dell'altezza cranio­
ischiatica. Potrebbe trattarsi di un aggrava­
mento della scoliosi in compressione a causa
di una torsione.
Per B onnel e Dimeglio la spinta evolutiva
puberale corrisponde all 'accostamento di 3
micro-spinte: quella della crescita degli arti in­
feriori, che diminuisce all'inizio della pubertà
ed è di p iccola ampiezza, quella della crescita
del tronco, molto evidente, e, infine, la cresci­
ta del perimetro toracico, che raddoppia nel
momento della pubertà.
A. Dimeglio opera una netta distinzione tra
un versante ascendente, che è il periodo di mag­
giore preoccupazione, ed un versante discen­
dente, dove nulla è ancora determinato, soprat­
tutto a causa della restante crescita del torace
dopo il Risser 1 (vedi Fig. 1 5 - 1 , Capitolo 1 5 ) .
La valutazione estetica
e funzionale
I
IL BILANCIO ESTETICO
Una buona evoluzione estetica è particolar­
mente importante per il paziente e per la sua
famiglia. Tuttavia, bisogna imparare a relati­
vizzarla poiché alcuni rilievi fotografici sono
particolarmente lusinghieri, mentre radiografi­
camente si riscontra una modesta correzione
della scoliosi. È sempre più facile rimodellare
la superficie rispetto alla profondità. Rimane
pur sempre un bilancio essenziale, che neces­
sita, per essere analizzato e presentato al pa-
ziente, di un protocollo identico a quello della
radiografia.
Le fotografie devono essere effettuate di
fronte, di schiena e di profilo:
•
in stazione eretta confortevole;
•
talloni chiusi, piedi posizionati a V fisio­
logica, aperta in avanti di 30°. In caso di
ginocchio valgo : ginocchia in contatto tra
loro ;
•
sguardo orizzontale;
•
alla fine di una normale espirazione.
Fig. 1 4· 1 .
A
segue
1 1 4 Parte prima
Lo schermo grigliato posto di fronte al pa­
ziente , anziché dietro, rivela in modo chiaro i
dislivelli. Può essere disegnato anche sul com­
puter (Fig. 14-1 A, B, C) (Documenti Sophisa [ S .
Paulo] e Cambier [Bruxelles] ) . L'obiettivo deve
essere posizionato alla medesima distanza, al­
la medesima altezza e con asse sagittale.
Un complemento particolarmente interes­
sante può essere fornito dalla tecnica della fo­
tografia stereoscopica striata, poiché rivela le
curve dal livello della gibbosità (Fig. 14-2).
Rivestono uguale interesse la stereofotome­
tria di Raster, la proiezione luminosa ISIS (In­
tegrated shope investigation) , entrambe elabo­
rate al computer, e la termografia.
Fig. 1 4- 1 . Posizionamento dello schema grigliato ante­
riormente (Al e posteriormente (Bl rispetto al paziente.
Riproduzione d e l lo schema grigliato a computer (Cl .
Fig. 1 4-3. La " ruota di bicicletta " .
Fig.
Fig. 1 4·2. Scoliosi dorsale destra.
1 4-4. Compressione posteriore o appiattimento
della curva.
La valutazione estetica e funzionale 1 1 5
Le date dei controlli fotografici e radiografici
devono possibilmente concordare. Non presen­
tando gli inconvenienti dei raggi X , i controlli
fotografici possono essere ripetuti p iù volte e, in
p articolare, al termine di ogni ciclo di sedute
fisioterapiche.
IL BILANCIO FUNZIONALE
Per poter giudicare la riducibilità della sco­
liosi, si è soliti effettuare un test d'inclinazione
laterale opposta alle convessità scoliotiche
(bending-test) ed un test di sospensione.
L'inconveniente maggiore di questo test è
che rivela soprattutto la lassità legamentosa
anziché lo stato reale delle re trazioni dei mu­
scoli spinali, in quanto gli stessi sono in grado
di recuperare sempre altrove, o recuperare in
una diversa fisiologia ciò che si prende loro in
un'altra. L'unico test logico consiste dunque in
una detorsione simultanea dell'insieme delle
curve su tutti i piani dello spazio.
Dato che l ' interesse principale in rieduca­
zione non è soltanto l ' importanza delle retra­
zioni muscolari , ma anche la loro sede, in
RPG si effettua il test detto della "ruota di bi­
cicletta" .
Un rachide non affetto da patologie presen­
ta una curva armoniosa convessa, con raggio
costante (Fig. 14-3). Una retrazione localizzata
dei muscoli spinali crea un pizzicamento seg­
mentario degli spazi intervertebrali (Fig. 1 4-4)
e , in caso di scoli osi, un aggravamento della
gibbosità.
Tale flessione anteriore consente di fatto
una prima valutazione della rigidità dei mu­
scoli posteriori inferiori (pelvitrocanterici,
ischiocrurali, tricipite) .
Il rischio scoliotico durante la spinta
evolutiva puberale
I
È necessaria un'analisi comparata tra il col­
loquio anamnestico, i bilanci e le misurazioni
effettuate sistematicamente , per determinare
l'inizio della spinta evolutiva puberale e valu­
tare il rischio evolutivo (Figg. 15-1 e 1 5 - 2 ) .
•
•
Esame radiologico
STANDARD
L'angolo di Cobb e/o il rapporto di freccia
La misurazione della rotazione
Il test di Risser
L'angolo delle lordosi o delle cifosi
Colloquio anamnestico
COMPLEMENTARE
Precedenti del paziente e dei suoi genitori
Data e circostanze di comparsa della scoliosi
Problemi sopraggiunti
Data del menarca etc.
L'angolo di inclinazione specifica
Le cartilagini d'accrescimento della mano e
del gomito
L'indice di Metha
Fem m i n e
o
-r-
Comparsa del
sesamoide del pollice.
Statura + 1 cm
al mese.
Altezza cranio
ischiatica + 0,6 cm
al mese
Saldatura delle
cartilagi n i di accrescimento
del gomito
�
Saldatura delle
falangi distali
Saldatura del
grande trocantere
3
Secondo A. Diméglio
4
Età ossea
-'' ..��......����..
@''''''�''• \�
\'
�
''���''__
'7
..
.
....������..�
�
Altezza cranio ischiatica + 7 cm
Altezza cranio ischiatica + 4,5 cm
Fig. 1 5- 1 . La spinta evolutiva puberale nella fem mina: un versante ascendente. un versante discendente ( D i mégliol.
1 20 Parte prima
M aschi
Saldatura delle
cartilagini di accrescimento
del gomito
Comparsa del
sesamoide del pollice.
Statura + 1 cm
al mese.
Altezza cranio
ischiatica + 0,6 cm
al mese
Saldatura delle
falangi distali
Saldatura del
�r 3
��
�isser 4
Seco ndo A. Diméglio
� Risser 5
P1
Età ossea
�
i
n=
...
..
. 1ii3 an ni
1 1111i
8 anIni
1i 5IIaI":'n"'
U ;jilil.iIII.1IlI1111\1
======================�1S
Altezza cranio ischiatica + 8 cm
Altezza cran io ischiatica + 5 cm
m\
Fig. 1 5·2. La spinta evolutiva puberale nel maschio: u n versante ascendente, u n versante d i scendente CDiméglio).
•
Esame clinico
COMPLEMENTARE
Le caratteristiche sessuali secondarie (orga­
ni genitali, peluria pubica, seni) valutabili
seguendo la classificazione di Tanner P l ,
STANDARD
Osservazione della totalità della morfologia
Le curve frontali e sagittali
La gibbosità dorsale e la rotazione lombare
Il disequilibrio
La lassità legamento sa
La statura, l ' altezza cranio-ischiatica
Il basculamento del bacino e il disequili­
brio degli arti inferiori
Il test della ruota di bicicletta, il tentativo
di correzione tridimensionale delle curve.
P 2 , P 3 , P4, P 5 .
L a spirometria.
•
Controllo fotografico
Di fronte
Di schiena
Di profilo
I quattro livelli del bacino
I
Contributo alla ricerca dell'origine
meccanica della scoliosi
considerare comunque che, a livello radiogra­
fic o , le cose non sono mai così nitide come nei
disegni qui raffigurati.
Evidenziare il livello dei due cotili è , senza
dubbio, una misurazione interessante , ma, co­
me precedentemente sottolineato , insufficien­
te per diagnosticare una dismetria agli arti in­
feriori, e a maggior ragione per stabilire l'origi­
ne meccanica della scoli osi.
Situazione n° 1
A questo proposito è necessario effettuare
l 'esame dei quattro livelli del bacin01 e con­
frontarlo con le valutazioni e i test già segnala­
ti nel Capitolo 8, Bacino e scoliosi.
I quattro livelli del bacino devono essere ri­
levati da una radiografia effettuata rigorosa­
mente con asse antero-posteriore.
•
Il livello n° 1 : si tratta della misurazione
standard del livello dei cotili.
•
Il livello n° 2 : deve essere misurato all'api­
ce delle ali iliache.
•
Il livello n° 3 : è quello del piatto sacrale.
•
Il livello n° 4 : da misurare come per l'ango­
lo di Cobb a livello del piatto inferiore del­
la 5g vertebra lombare (Fig. 1 6 - 1 ) .
I n assenza d i anomalie , le linee d e i quattro
livelli sono pressoché orizzontali e parallele.
In caso di anomalie, la linea più inclinata ri­
spetto alle altre è evidentemente quella a cui
indirizzare la maggiore attenzione. Bisogna
1 Bulletin de RPG nO 60, Déc. 1997, Spécial Scoliose.
Quando la linea dei cotili (livello 1 ) è più
inclinata rispetto a quella delle ali iliache (li­
vello 2 ) e ancor di più rispetto a quella del piat­
to sacrale (livello 3 ) , e la linea della 5" vertebra
lombare (livello 4) è parallela alla linea del
sacro , si può dedurre che le ossa iliache ed il
sacro tentino di compensare un comportamen­
to di vera o falsa gamba corta. Il problema deri­
va dalla parte inferiore del corpo (Fig. 16-2).
Situazione n° 2
Si tratta di una rotazione del bacino sul pia-
Fig. 1 6· 1 . I quattro livelli del bacino.
1 24 Parte prima
Fig. 1 6·2. Situazione n° 1 .
Fig. 1 6·3. Situazione n° 2 .
Fig. 1 6·4. Situazione n° 3 .
F i g . 1 6·5. Situazione n° 4 .
no orizzontale quando: la linea dei cotili (livel­
lo 1) è pressoché orizzontale, il bacino presenta
"un'ala iliaca aperta" da un lato ed "un'ala ilia­
ca di profilo" dall'altro lato, e la dimensione e la
posizione dei forami otturatori non è simmetri­
ca (forarne aperto dal lato dell'ala di profilo, fo­
rarne chiuso dal lato dell'ala aperta) (Fig. 16-3).
poco inclinata, mentre quella del piatto sacra­
le (livello 3) lo è nettamente (Fig. 16-4).
Situazione n° 3
Si tratta di una malformazione del bacino
quando : la linea dei cotili (livello 1) è orizzon­
tale, il bacino si presenta con " ala iliaca aper­
ta" da un lato e con " ala iliaca di profilo " dal­
l'altro , e i forami otturatori sono della stessa
dimensione e simmetrici. In questo caso , la li­
nea delle ali iliache (livello 2 ) è generalmente
Situazione n° 4
Quando la linea della 5g vertebra lombare
(livello 4) è più inclinata di quella del piatto
sacrale, (livello 3) e quest'ultima lo è più della
linea delle ali iliache (livello 2) e della linea
dei cotili (livello 1 ) , si può pensare che il sacro
ed il bacino siano in adattamento per un pro­
blema derivante dalla 5g vertebra lombare o
dall'alto (Fig. 16-5).
Situazione n ° 5
Quando la linea della 5a vertebra lombare
(livello 4) è inclinata e parallela all'inclinazio-
I quattro livelli del bacino 1 25
ne del piatto sacrale (li vello 3) e la linea delle
ali iliache (livello 2 ) , o la linea dei cotili (livel­
lo 1) sono orizzontali o nettamente meno incli­
nate, il problema deriva dalla p arte superiore
del corpo.
Fig. 1 6·6. Situazione n° 5 .
Come ogni tentativo di classificazione, l'in­
terpretazione dei quattro livelli del bacino si
scontra con il carattere individuale di ogni pa­
tologia. In caso di difficoltà di analisi, bisogna
allora attribuire maggior importanza alla linea
più inclinata. Se si tratta della 5§ vertebra lom­
bare, la priorità è per questa vertebra o per il
segmento superiore. Se si tratta del livello dei
cotili: la priorità è per gli arti inferiori.
Chinesiterapia e corsetti
I
Ho già avuto l ' occasione di scrivere, quanto
desidererei (e non sono il solo) che gli approc­
ci terapeutici siano sempre adeguati alla gra­
vità dei casi, e quanto la scoliosi esiga la mi­
gliore collaborazione tra le diverse figure pro­
fessionali.
Quest'opera comune con Marc Ollier ne è
la dimostrazione.
Spesso medici e tecnici ortopedici lamen­
tano un c oinvolgimento tardivo, invece i fi­
sioterapisti deplorano la prescrizione precoce
di un c orsetto costrittivo. Un'autocritica s i
rende necessaria. Se la fis ioterapi a avesse
dimostrato da sempre l ' efficacia co stante ed
indiscutibile del suo approccio terap eutico
nei confronti della scoliosi, medici e ortope­
dici non avrebbero avuto la necessità di pre­
scrivere precocemente e sistematicamente il
trattamento ortes ico. In assenza di globalità,
i risultati sono s empre stati modesti . Tutta­
via, i tempi sono cambiati e la professione
del fisioterapista dimostra oggi la sua matu­
rità attraverso seri studi di base e formazioni
continue molto seguite.
Esisteranno sempre differenze di giudizio ,
perfettamente giustificate, se non sono di natu­
ra bassamente corporativa, in quanto dimo­
strano la fiducia che ogni professionista ripone
nella propria tecnica.
Tuttavia , sarebb e opp ortuno che ciascuno
conoscesse le cap acità dell'altro e che s i in­
staurasse un dialogo duraturo , p er i l bene
dei nostri p azi enti . P o s s a quest'opera c ontri­
buirvi ! !
Si vedrà dalle prime pagine del lavoro di
Marc Ollier, che il dottor Pierre Stagnara ha
fissato degli angoli limite per i trattamenti chi­
nesiterapici ed ortesici, anche se le decisioni
sono sempre state prese collegialmente tra lui
e la sua équipe. Queste decisioni prendevano
in considerazione un insieme di fattori che
imponevano frequenti cambiamenti di orien­
tamento. L'evoluzione della scoliosi era la
preoccupazione fondamentale, e l'adattabilità
terapeutica la parola chiave.
lo sarei tentato di fissare un po' al di là dei
fatidici 30° il limite a partire dal quale ci si de­
ve avvalere di un trattamento ortesico, ma tut­
to quello che è stato scritto precedentemente
evidenzia l 'arbitrarietà di stabilire un grado
esatto. Una curva pre-puberale di 30° non ha
nulla a che vedere con una scoliosi che pre­
senta lo stesso angolo a 18 anni. La decisione
deve derivare , dunque, dalla considerazione
di tutti gli elementi precedentemente esposti.
Se ciò è di pertinenza del medico, il compito
del fisioterapista è di dimostrargli incessante­
mente il valore di una rieducazione ben fatta,
il che non è possibile senza risultati tangibili
accuratamente rubricati.
L'intervento chinesiterapico conserva la
sua importanza anche in caso di scoliosi con
ortesi, in quanto agli enormi vantaggi di un
corsetto ben confezionato si associano incon­
venienti che devono essere eliminati dal fisio­
terapista RPGista.
•
Un corsetto può imporre una correzione
ventidue ore su ventiquattro, ciò che nessun
altro trattamento può realizzare, con la con­
seguenza di un irrigidimento, che può essere
contrastato dal fisioterapista. Interessando
la sola colonna vertebrale , il corsetto è parti-
1 30 Parte prima
colarmente efficace a questo livello, con
l'inconveniente, a causa della globalità, " di
esportare la scoliosi " , cioè creare dei com­
pensi, principalmente a livello del cingolo
scapolare, del bacino e degli arti inferiori.
Anche a questo la rieducazione può porre
rimedio.
•
•
La contenzione ortesica è più passiva che
attiva. La RPG è essenzialmente attiva.
Nella sua esposizione, Marc Ollier spiega
che alcuni corsetti possono favorire l'in­
staurarsi di una lordosi dorsale . È un ulte­
riore problema da affrontare, e la RPG ne
ha i mezzi.
Sezione terza
Il trattamento
" Famiglie" di posture
---I
Scelta delle posture in base
alla patologia
Nell'ambito di una postura è possibile allun­
gare più di una catena muscolare, dato che non
sono innumerevoli, permettendo così di corregge­
re tutte le combinazioni delle possibili retrazioni.
Le differenti posture sono raggruppate in
famiglie (Tab . 1 8 - 1 ) che permettono di allunga­
re le catene muscolari (anche se, a seconda
della postura, sono possibili alcune insistenze
specifiche ) , e soprattutto permettono di pro­
porre una scelta tra le posizioni in decubito o
in carico (Tab. 1 8-2).
Avvertenza
Il trattamento della scoliosi in RPG scaturisce logicamente da tutti i principi che sono stati pre­
cedentemente giustificati, ed in particolare dal protocollo esposto nel Capitolo 1 0 .
Tuttavia, c o n il rischio d i deludere , questa parte pratica non p u ò rendere l'idea della delica­
tezza, della progressività e d ancor meno dell'adattabilità di cui necessitano le correzioni appor­
tate ad ogni scoliosi.
Non ci sono che le regole, che sono immutabili. Sono quelle che sono identificabili in queste
poche pagine. Per il resto , soltanto il corso di RPG, le dimostrazioni sulla scoliosi e le ripetizioni
pratiche tra i partecipanti, possono permettere ai fisioterapisti, ai quali è rivolta quest'opera, di
saperne di più.
1 36 Parte prima
Tabella 1 8. 1 Famiglie di posture e catene muscolari allungate
Famiglie di posture
Apertura di anca, braccia chiuse
Catene allungate
Catena inspiratoria
Catena maestra anteriore (fra cui la catena antero-interna dell'anca)
Catena s uperiore della spalla
Catena anteriore delle braccia
Catena laterale del!' anca
Apertura di anca, braccia aperte
Catena inspiratoria
Catena maestra anteriore (fra cui la catena antero-interna del!' anca)
Catena antero-interna della spalla
Catena anteriore delle braccia
Catena laterale dell'anca
Chiusura di anca, braccia chiuse
Catena inspiratoria
Catena maestra posteriore
Catena superiore della spalla
Catena anteriore delle braccia
Catena laterale dell'anca
Chiusura di anca, braccia aperte
Catena inspiratoria
Catena maestra posteriore
Catena antero-interna della spalla
Catena anteriore delle braccia
Catena laterale dell' anca
Tabella 1 8.2 Famiglie di posture e posture
Famiglie di posture
Apertura di anca, braccia chiuse
Posture
Postura " rana al suolo" braccia chiuse
Postura in piedi contro il muro
Postura in piedi al centro
Apertura di anca, braccia aperte
Chiusura di anca, braccia chiuse
Postura " rana al suolo" braccia aperte
Postura " rana in aria" braccia chiuse
Postura seduta
Postura in piedi piegata in avanti
Chiusura di anca, braccia aperte
Postura " rana in aria" braccia aperte
" Famiglie" di posture 1 37
A Famiglia di posture
In apertura di anca, braccia chiuse
-
(con evoluzione verso l'estensione delle anche e l' adduzione delle braccia)
r------
LA
"
RANA AL SUOLO, BRACCIA CHIUSE
"
-------,
Permette al fisioterapista
di insistere p articolarmente
a livello di:
•
nuca
torace e respirazione
• colonna vertebrale
• spalle
• gomiti
• mani
• bacino
• anche
• ginocchia
• p iedi
•
1 38 Parte prima
B
Fam iglia di posture
In apertura di anca, braccia chiuse
UJ.LJl�nuu::;
-
verso l'eslensione delle anche e l'addu:z;ione delle braccia)
,------
LA POSTURA " I N PIEDI CONTRO I L MURO " -------,
Il terapista può
correggere soprattutto:
torace e respirazione
colonna vertebrale
• spalle
• anche
• ginocchia
• piedi
•
•
" Famiglie " di posture 1 39
c
Famiglia di posture
In apertura di anca, braccia chiuse
-
(con evoluzione verso l'estensione delle anche e l'adduzione delle braccia)
r------
LA paSTURA " IN PIEDI AL CENTRO " --------,
Permette di essere più
precisi a livello di:
•
colonna vertebrale
anche
• ginocchia
• piedi
• equilibrio
• schema corporeo
•
140
Parte prima
D Famiglia di posture
In apertura di anca, braccia aperte
-
(con evoluzione verso l'estensione delle anche e l'abduzione delle braccia)
,-----
LA POSTURA " RANA AL SUOLO, BRACCIA APERTE " --------,
È particolarmente efficace
a livello di:
nuca
torace e respirazione
• colonna vertebrale
• spalle
• gomiti
• mani
• bacino
• anche
• ginocchia
• piedi
•
•
" Famiglie" di posture 1 41
E Famiglia di posture
In chiusura di anca, braccia chiuse
-
(con evoluzione verso la flessione delle anche e l'adduzione delle braccia)
r------
LA POSTURA " RANA I N ARIA, BRACCIA CH IUSE " -------,
Corregge particolarmente:
•
nuca
torace e respirazione
• colonna vertebrale
• spalle
• gomiti
• mani
• bacino
• anche
• ginocchia
• piedi
•
1 42 Parte prima
F - Famiglia di posture
In chiusura di anca, braccia chiuse
(con evoluzione verso la flessione delle anche e l'adduzione delle braccia)
,------
LA POSTURA " SEDUTA ll --------,
Permette delle insistenze
a livello di:
•
colonna vertebrale
anche
• ginocchia
• schema corporeo
•
" Famiglie" di posture 143
G Famiglia di posture
In chiusura di anca, braccia chiuse
-
(con evoluzione verso la ' flessione delle anche e l'adduzione delle braccia)
,-----
LA POSTURA " IN PIEDI, PI EGATA IN AVANTI " --------,
Il terapista può essere
correttivo a livello di:
•
rachide dorsale
regione lombare
• bacino
• anche
• ginocchia
• piedi
•
1 44 Parte prima
H
Famiglia di posture
In chiusura di anca, braccia aperte
-
(con evoluzione verso la flessione delle anche e l'abduzione delle braccia)
,------
LA POSTURA " RANA I N ARIA BRACCIA APERTE
l
!!
-------,
Consente una maggiore
precisione ai seguenti livelli:
•
nuca
torace e respirazione
• colonna vertebrale
• spalle
• gomiti
• mani
• bacino
• anche
• ginocchia
• piedi
•
" Famiglie " di posture 1 45
SCELTA DELLA POSTURA
Un'attenta valutazione preliminare deter­
mina la scelta della postura da utilizzare, sud­
divisa secondo quanto segue.
1. Una valutazione globale della statica
2. Un colloquio anamnestico
3. Un'approfondita valutazione delle retrazio­
ni: quindi, per ciò che riguarda la scoli osi,
un'analisi del tipo di scoliosi, dell'impor­
tanza e della sede delle sue curve, del suo
equilibrio etc. Ciò consente una prima foca­
lizzazione delle intenzioni terapeutiche e
una prima scelta della postura.
Una scoliosi toracica necessita soprattutto
dell'utilizzo di posture in chiusura d'ango­
lo coxo-femorale , a maggior ragione se è as­
sociata ad un'importante rettificazione dor­
sale, per poter meglio allungare gli spinali.
L'approccio terapeutico in caso di scoliosi
lombare deve essere con posture in apertu­
ra d'angolo coxo-femorale per correggere la
retrazione degli ileo-psoas e degli adduttori
della coscia, e in chiusura d'angolo coxo-fe­
morale per allungare la massa comune.
4. Nella RPG è definito riequilibrio l ' insieme
di manovre di correzione della scoli osi nel-
le diverse posizioni delle famiglie di postu­
re, per poter identificare:
•
la riducibilità delle curve,
•
la situazione in cui la correzione è più
difficile,
•
la maggiore o minore importanza dei
compensi,
•
se si delinea l 'ipotesi di correlazioni
muscolari che conducono ad una parti­
colare causa meccanica.
La causalità impone la preferenza per la po­
stura nella quale il riequilibrio è più difficile.
5. Il test della "ruota di bicicletta" (Capitolo 14).
6. Un 'osservazione particolareggiata delle ra­
diografie.
7 . Tutte queste informazioni sono riportate,
sotto forma di simboli, all' interno di una ta­
bella che rappresenta le quattro famiglie di
pasture. La somma dei simboli determina
la preferenza (Tab. 18-3).
La regola " qui e adess o " , in ogni caso, pre­
vale sulle altre considerazioni, vale a dire che
in caso di dolore , le posture scelte saranno
quelle più adatte a sopprimerlo. Ne va dell'in­
teresse immediato del paziente e forse anche
dell'evoluzione della sua scoliosi (vedi I mec-
Tabella 1 8.3 Quadro d i valutazione del paziente
Famiglie
di posture
Apertura di angolo
coxo-femorale,
braccia chiuse
Apertura di angolo
coxo-femorale,
braccia aperte
Chiusura di angolo
coxo-femorale,
braccia chiuse
Chiusura di angolo
coxo-femorale,
braccia aperte
Aspetto
morfologico
globale
Colloquio col paziente
Anamnesi
Situazione
attuale
Esame
delle retrazioni
Morfologico
Radiologico
Riequilibrio
Macroscopico Microscopico
(lesioni)
(morfologicol
Risultati:
posture
necessarie
14& Parte prima
canismi di adattamento e di difesa, Capitolo 4 ,
e La scoliosi antalgica addizionata , Capitolo 6).
Questa valutazione è ripetuta prima di ogni
seduta. In relazione all 'evoluzione del tratta­
mento , una postura assolutamente indispensa­
bile in un certo periodo può cedere il passo ad
un'altra. Considerando la complessità della
scoliosi, si è spesso obbligati ad associare, nella
stessa seduta, una postura in apertura d'angolo
coxo-femorale (braccia chiuse o aperte) ed una
postura in chiusura d'angolo coxo-femorale
(braccia chiuse o aperte).
LA PERFEZIONE
È irraggiungibile p er definizione , ma per
tentare di avvicinarla è necessario conoscerne
i criteri.
È solo in rapporto ad essa che possono es­
sere giudicate le deformazioni, ed è tale ricer­
ca di p erfezione che guida, in ogni istante ,
l 'azione di modellamento da p arte del fisiote­
rapista.
In apertura d'angolo coxo-femorale , il rachi­
de, visto di profilo, deve mantenere l'allinea­
mento dell'occipite, della regione medio-dorsale
e del sacro , rispettando le curve cifo-lordotiche
fisiologiche (Fig. 1 8 - 1 ) . Visto da dietro, non si
deve constatare alcuna deviazione laterale o in
rotazione.
In chiusura di angolo coxo-femorale questi
parametri devono essere conservati (Fig. 1 8 - 2 ) .
Gli arti devono essere i n posizione perfetta
rispettando dei criteri angolari in flesso-esten­
sione e di allineamento in laterale ed in rota­
zione che è inutile esporre in quest'opera che
tratta esclusivamente la scoliosi1 .
Fig. 1 8- 1 . La posizione eretta perfetta.
L E POSTURE PREFERENZIALI PER IL TRATTAMENTO
DELLA SCOLIOSI
Nessuna postura può essere, a priori, esclu­
sa per il trattamento di qualsiasi patologia,
tant'è vero che ogni deformazione riveste un
carattere p ersonale unico. Tuttavia, alcune
preferenze emergono con una certa frequenza
quando si tratta di correggere il rachide.
1 Vedi scritti precedenti.
Fig. 1 8-2. La posizione seduta perfetta.
" Famiglie" di posture 1 47
Fig. 1 8·3. Postura seduta: evol uzione trad izionale.
Fig. 1 8 -4. Postura sed uta: rifinitura pelvitroncanterica
Nel trattamento della scoliosi, le posture in
decubito permettono un miglior modellamento
manuale da parte del fisioterapista, le posture
in carico permettono una maggiore p artecipa­
zione da parte del paziente ed un confronto
delle correzioni morfologiche con l 'equilibrio
assiale e ponderale. È quindi auspicabile, ma
non sempre possibile , associare una postura in
decubito ed una in carico nel corso di una se­
duta che consente di effettuare due posture.
Tutto dipende dalla valutazione che viene ef­
fettuata prima di ogni trattamento .
Per ciò che concerne le deformazioni
morfologiche del rachide, alcune posture sono
impiegate con maggior frequenza, altre sono
praticamente inevitabili.
In apertura di angolo coxo-femorale:
La p ostura in decubito, braccia chiuse (più
raramente braccia aperte) e la postura in piedi
al centro.
In chiusura di angolo coxo-femorale:
La p ostura in decubito braccia chiuse (più
raramente braccia aperte), e soprattutto la po­
stura seduta nella sua evoluzione tradizionale
(Fig. 1 8-3) o nell'evoluzione con la rifinitura
destinata ai pelvitrocanterici (Fig. 1 8-4) .
L a p ostura i n p iedi i n flessione anteriore è
occasionale.
Il trattamento con le posture
della Rieducazione Posturale Globale
I
IL TRATTAMENTO NELLE POSTURE IN DECUBITO
Le posizioni in decubito permettono di uti­
lizzare un rialzo di derotazione della gibbosità
dorsale ed un poggiatesta, fissato all'estremità
del lettino della RPG, destinato, dopo la tra­
zione manuale del dorso e della nuca, a man­
tenere un allungamento permanente di questo
distretto.
Dopo aver reso flessibile il torace manual­
mente, con l 'intento di effettuare una correzio­
ne, si prosegue con la detorsione, seguita dal-
Fig. 1 9- 1 . Trazione con detorsione toracica.
l a messa in tensione della colonna vertebrale
attraverso una trazione dorsale (Fig. 1 9- 1 ) .
Questa prosegue fino alla testa, mantenuta dal
p aziente con l ' occipite sul p oggiatesta. La
detorsione dorsale si esegue seguendo una
progress ione adattata ad una scoliosi tridi­
mensional e , conclamata o non. La detorsione
e la messa in tensione inferiore è realizzata
grazie ad una trazione manuale in detorsione
lombare ed in trazione assiale del sacro, ri­
spettando, anche in questo cas o , l'ordine di
derotazione e di delateroflessione imposto
1 52 Parte prima
Fig. 1 9-2. Detorsione lombare.
Fig. 1 9-3. I n s istenza sul torace per correggere le c u rve .
Il trattamento con le posture della Rieducazione Posturale Globale 1 53
dalla presenza di una ip erlordosi o di un'in­
versione lombare (Fig. 1 9 - 2 ) . La derotazione
lombare provoca un c ompenso in rotazione
del bacino, rendendo necessaria, spesso, la
presenza di rialzi sotto la spina iliaca p ostero­
superiore in propulsione.
Tutti i compensi che compaiono a livello
del collo, dei cingoli e degli arti, sono accettati e
graditi all'inizio della seduta poiché dimostra­
no che la scoliosi è stata corretta (o perlomeno
ha avuto un inizio di c orrezione) . E ffettuate le
detorsioni, la trazione assiale è mantenuta
continuamente ed è ripresa, ogni volta che è
necessario , grazie alla trazione occipitale o
sacrale . Le correzioni delle curve sono mante­
nute dall'azione manuale del terapista e dalla
contrazione dei muscoli addominali del pa­
ziente (Fig. 1 9- 3 ) . Il grande obliquo del lato
della convessità è utilizzato per mantenere la
correzione dorsale . Il piccolo obliquo del lato
della c onvessità lombare è utilizzato per man­
tenere la correzione in questo distretto. Do­
vendo ricreare la cifosi a livello dorsale , oltre
agli appoggi manuali sulla parte superiore del
torace si chiede al p aziente di espirare "gon-
fiando la pancia " , al fine di mantenere la cor­
rezione imposta alla rettificazione dorsale
(Fig. 1 9-4) .
Solo a questo punto possono intervenire le
correzioni periferiche: allungamento progres­
sivo degli arti inferiori (in apertura o in chiu­
sura d'angolo coxo-femorale), avvicinamento o
apertura delle braccia, correzione delle spalle,
allineamento della testa e del collo. La corre­
zione in detorsione della scoliosi è costante.
Le insistenze manuali o attive sono rivolte par­
ticolarmente verso i distretti più difficili da
correggere.
Ogni volta che una rigidità muscolare im­
pedisce la progressione, è necessario effettuare
una contrazione isometrica nella posizione
più eccentrica del muscolo o gruppo muscola­
re colpevole, al termine di un'espirazione più
profonda possibile.
Il raggiungimento progressivo della globa­
lità rivela gli annessi e connessi della scolios i ,
conferma o meno le cause ipotizzate nella va­
lutazione e ne permette eventualmente una
correzione.
Fig. 1 9·4. Ins istenza d u rante l ' espirazione per ricreare la cifosi dorsale.
1 54 Parte prima
IL TRATIAMENTO NELLE paSTURE IN CARICO
Conserva gli stessi principi : correggere la
torsione vertebrale tipica della scoliosi, mette­
re in tensione, correggere i compensi, espirare.
Il prezzo della correzione scoliotica è che ogni
compenso è accettabile all'inizio e, teorica­
mente, nessuno alla fine.
Pastura seduta
La correzione della convessità lombare o
dell'inclinazione laterale del bacino necessita
frequentemente di rialzi sotto l ' ischio , dalla
p arte della convessità. Il peso del corpo deve
essere ripartito in modo p erfettamente uguale
a livello di ciascun ischio. Il fisioterapista cor­
regge ogni curva su tutti i piani necessari,
mantenendo una trazione assiale manual e ,
dapprima solo lombare , poi lombare e dorsale ,
fino ad arrivare a d offrire un appoggio all'occi­
pite. Sacro , regione medio-dorsale e occipite
sono allineati (Fig. 1 9- 5 ) . Le correzioni sono
mantenute attraverso un'azione manuale e gra­
zie agli addominali del paziente.
La progressione può incominciare. Gli arti
inferiori, messi all ' inizio in posizione " di ra­
na" per rilasc iare la tensione dei muscoli
p ostero-inferiori, sono progressivamente al­
lungati. Il tronco viene lentamente inclinato in
avanti.
Se la diagnosi durante la valutazione ha
oggettivato una responsabilità p articolare dei
muscoli pelvitrocanterici nella scoliosi lomba­
re, le ginocchia vengono chiuse progressiva­
mente in flessione dell'articolazione coxo-fe­
morale. Le spalle sono corrette. Approfittando
delle pause offerte al paziente, i rialzi posti
sotto l 'ischio vengono progressivamente ridotti
di spessore.
Pastura in piedi al centro
Riveste un'importanza primordiale, non so­
lo perché è la più fisiologica e mette a confron­
to le correzioni con l 'equilibrio, ma anche per­
ché include i piedi (in posizione d'appoggio)
nelle correzioni.
1
Fig. 1 9 ·5. Postura seduta.
Non è possibile descrivere nel dettaglio le
raffinate correzioni del piede, effettuate durante
la postura, che si rendono necessarie a causa
dell'estrema limitazione dei movimenti d'adat­
tamento in rotazione e in scivolamento laterale
dell'articolazione sottoastragalica.
Tuttavia, è necessario comprendere che
ogni correzione nella parte superiore del corpo
sarà destinata a fallire poiché , causando perlo­
meno lo spostamento del peso in direzione an­
tero-posteriore , o da un piede all'altro, creerà
un compenso , anche minimo, in varismo di
calcagno o in p iede cavo. Il corpo ritrova le sue
deformità di origine nel momento in cui il pie­
de riprende i suoi appoggi abituali. Nell' esecu­
zione di questa postura è quindi necessaria la
correzione quasi millimetrica e costante del pie­
de, se è deformato, e non deve essere accettata
nessuna forma di compenso , anche minimo, a
questo livello, per tutta la durata dell'eserci­
zio. La progressione di questa postura ha le
stesse regole di quella seduta (Fig. 1 9-6]1.
Fotografie realizzate alla scuola superiore di fisioterapia del Parnasse, Bruxelles.
Il trattamento con le posture della Rieducazione Posturale Globale 155
risalita spazio-temporale ben effettuata a parti­
re dalla conseguenza (retrazione di difesa dei
muscoli della convessità) fino alla causa: l'ag­
gressione dei muscoli della concavità.
Manualità
Fig. 1 9·6. Pastura in piedi al centro.
L'infinita varietà dei problemi morfologici
può obbligare l'utilizzo di altre pasture nel
trattamento della scoliosi. È così anche per la
pastura in piedi in flessione anteriore , in parti­
colare quando la scoliosi è legata a problemi di
retrazione della catena posteriore a livello in­
feriore. Il modo di procedere è sempre identico
( " G Famiglia di pasture", Capitolo 1 8 ) .
-
Discussione
Per giudicare l'efficacia delle posture, si in­
terroga il paziente sulla sede e sull 'evoluzione
delle sue sensazioni di stiramento.
A livello vertebrale, tali sensazioni si mani­
festano prima nei muscoli della convessità
scoliotica (soprattutto nelle pasture in chiusu­
ra d'angolo coxo-femorale). Ciò conferma la
somma degli effetti rotatori ed evidenzia una
Nella maggior parte dei casi, il paziente
partecipa al meglio delle sue possibilità, tutta­
via questa buona volontà, per indispensabile
che sia, è illusoria. Dal momento che il nostro
operato è di tipo correttivo, questo si oppone
ai meccanismi automatici di compenso o di di­
fesa e al vissuto dello schema corporeo.
È necessario, quindi, addomesticare un cor­
po che si ribella alla nostra azione (Capitolo 9 ) .
Come esigere senza aggredire ed ottenere
dai muscoli, che si difendono, il permesso per
continuare? Come decomprimere e correggere
la torsione vertebrale , senza perdere la tensio­
ne globale? Come ottenere normalizzazione e
rilasciamento - obiettivi finali del nostro trat­
tamento - senza l'intermediario di questo
strumento magico che è la mano?
Bisogna quindi lavorare senza sosta affin­
ché questa mano divenga il prolungamento
p erfetto della nostra volontà, sia capace di sen­
tire ancor prima di fare, sia in grado di model­
lare senza fastidio, di correggere senza dolore .
Se l'osservazione, la conoscenza della bio­
meccanica e dei principi d'applicazione del
metodo sono indispensabili per il fisioterapista
RPGista, la manualità non lo è di meno.
Le retrazioni sovra- o soUo-diaframmatiche
Per rispondere all'aumento del carico, i
muscoli della statica sono via via più fibrosi a
livello inferiore (ischia-crurali , soleo) o raffor­
zati da forti aponeurosi (corto flessore pIanta­
re) . Nella parte superiore del corp o , dove il
tessuto connettivale è meno onnipresente , le
funzioni antigravitarie dipendono p iù speci­
ficamente dall'attività fusale (nuca, cingolo
scapolare).
La zona sovra-diaframmatica è quindi più
sensibile alle variazioni di carattere emotivo.
L'aumento dell'attività tonica del trapezio su­
periore in presenza di un'aggressione di origi­
ne psichica ne è il miglior esempio.
1 56 Parte prima
La parte superiore del corpo necessita quindi
di un approccio manuale ancora più qualitati­
vo, una maggiore partecipazione del paziente
alle proprie correzioni, e di frequenti contra­
zioni isometriche nelle posizioni progressiva­
mente più eccentriche dei muscoli retratti.
Volontà ed automatismo
Paradossalmente, non sono i pazienti p iù
volenterosi o ipercontrollati i più facili da cor­
reggere. Il sistema nervoso automatico non
può accettare, anche se a suo discapito, modi­
fiche imposte con la forza, sia che provengano
dal curante, sia che provengano dalla volontà
del paziente.
Il principio " sentire e non forzare" riguarda
tanto il paziente quanto il suo fisioterapista.
Frequentemente si è obbligati a frenare gli ardo-
ri auto-correttivi di alcune persone, suggerendo
loro di chiudere gli occhi e di riappropriarsi
delle proprie sensazioni.
Durata e ritmo delle sedute
Una seduta di RPG dura mediamente un'o­
ra e comporta l'utilizzo di due p osture. Il ritmo
è, generalmente, settimanale.
Reazioni
Oltre ai leggeri indolenzimenti correlati ad
ogni esercizio fisico in allungamento, si può
notare qualche reazione di tip o tonico-para­
simpatico: freddo, farne, sonno.
La RPG non presenta quindi particolari
controindicazioni, né limiti, all'infuori di
quelli della fisioterapia stessa.
rintegrazione dei risultati
I
Nonostante la RPG risponda alle esigenze
dell'integrazione automatica, alcuni ostacoli
possono ancora impedire il mantenimento de­
finitivo dei risultati.
•
Un alterato schema corporeo generale
cazione morfologica sarà importante alla fi­
ne della seduta, meno lo schema corporeo ,
abituato a d altre sensazioni, sarà i n grado
di accettarla.
•
È necessario ripeterlo: nessun progresso
Alcuni pazienti hanno , più di altri, la diffi­
coltà a collocarsi dal punto di vista corpo­
reo nello spazio e nel tempo .
•
Le persone molto tese, ipercontrollate
•
Le deformazioni di vecchia data
può essere accettato, senza la remissione di
un dolore.
Ciò può creare problemi nella scoliosi an­
talgica o antalgica addizionata, come in tut­
ti i casi di rieducazione dolorosa.
Prendiamo per esempio un paziente con una
periartrite scapolo-omerale che limita la sua
abduzione attiva a 45°. Dopo la seduta di
RPG arriva a 90°, ma oltre è sempre presente
il dolore. Sarà quindi logico pensare che que­
sto paziente mostri un'abduzione di 89° all'i­
nizio della successiva seduta terapeutica. In
realtà, la sua ampiezza articolare sarà minore
poiché, dapprima coscientemente poi incon­
sciamente, avrà limitato il suo movimento
decisamente al di sotto del limite doloroso,
permettendo nuovamente l'irrigidimento dei
muscoli adduttori del braccio (Capitolo 4).
Nonostante una seduta di RPG comprenda
due pasture di mezz'ora l ' una, quest'ora di
lavoro deve, spesso , opporsi a deformazio­
ni esistenti da più anni e che sono state in­
tegrate da parecchio tempo a livello dello
schema corporeo.
•
Le posture in decubito
Tutte le pasture impiegate in RPG sono atti­
ve e richiedono la partecipazione costante
del paziente, tuttavia solo nelle pasture in
carico (seduta o in piedi) è possibile il con­
fronto tra le correzioni e l'equilibrio.
Nelle patologie morfologiche l'impiego di ta­
li pasture deve essere privilegiato. Tuttavia
in caso di dolore, potrebbe essere necessario
praticare due pasture in decubito nella stes­
sa seduta, nonostante il paziente presenti
evidenti malformazioni morfologiche . In
questo caso l'integrazione sarà minore.
•
I risultati spettacolari
S i tratta di un paradosso difficile da am­
mettere per il fisioterapista. Più la modifi-
La persistenza di un dolore
•
Le zone "non finalizzate "
L'appoggio dei piedi al suolo e l'orizzontalità
dello sguardo sono fondamentali per l'equi­
librio statico. La mobilità della testa, del pie­
de, della mano sono essenziali in dinamica.
Questi sono gli agenti preferenziali delle no­
stre grandi egemonie. Le loro funzioni non
possono essere rimpiazzate. In virtù della
loro specializzazione sono giustamente deno­
minati: organi particolarmente sviluppati di
ricezione (la testa) o di sensibilità (la mano, il
1 60 Parte prima
piede). Altre zone del corpo non agiscono
che come mezzi e non hanno questi vantaggi.
Questo vale anche per la colonna vertebrale,
della quale si è sufficientemente sottolineato
il ruolo di compenso. A livello del rachide,
la zona dorsale, allontanata da tutto, è anco­
ra meno "finalizzata". L'incapacità funziona­
le di una vertebra può essere compensata
attraverso le altre undici. Quindi, di questa
regione abbiamo una coscienza molto globale.
Per questo motivo, negli adolescenti iper­
cifotici si constata frequentemente un'inca­
pacità totale alla posteroflessione volontaria.
Sembra che per loro questa zona non esista.
Il rachide dorsale incontra quindi le maggio­
ri difficoltà ad integrare i risultati ottenuti,
tanto a livello statico che dinamico.
Il terapista, una volta constatato che il suo
paziente presenta un certo numero di questi
inconvenienti, deve allora proporre, al termine
della seduta, alcune integrazioni statiche o di­
namiche, o addirittura entrambe .
L E INTEGRAZIONI DINAMICHE
Sebbene più utili in caso di lesioni articola­
ri, le integrazioni dinamiche possono essere
altrettanto necessarie nelle deformazioni
morfologiche, in quanto sono la causa di limi­
tazioni dinamiche.
Il loro obiettivo è il seguente:
ottenere il movimento locale puro , con sensi­
bilità, in un gesto globale finalizzato e di gran­
de velocità.
•
Ottenere il movimento locale puro significa
che il paziente, al termine della seduta, è in
grado di utilizzare perfettamente e attiva­
mente le ampiezze articolari liberate dal
suo fisioterapista nella detorsione inversa
alla patologia iniziale, senza i compensi per
lui precedentemente necessari.
•
Con sensibilità vuoI dire che, dopo l 'elimi­
nazione degli aiuti esterocettivi offerti all'i-
dell'integrazione (specchio, contatto
manuale, etc . ) , il paziente può sentire i l
movimento corretto semplicemente attra­
verso i suoi mezzi propriocettivi.
Offrire un obiettivo finalizzato ha come
scopo quello di inserire questo gesto in un
movimento fisiologico abituale (piegarsi,
raddrizzarsi , girarsi in una direzione, rac­
cogliere un oggetto, camminare).
Il conseguimento della velocità è l'indizio ,
a volte, della scomparsa del timore e d i u n
buon apprendimento 1 .
lllZlO
•
•
Tali ripetizioni richiedono pochi istanti al
termine della seduta.
In relazione alla ricettività del paziente, è
possibile assegnargli alcuni esercizi da realiz­
zare al domicilio.
LE INTEGRAZIONI STATICHE
Si enunciano secondo quanto segue.
Ottenere la posizione p iù vicina possibile
al risultato sperato , senza sforzo e con una sen­
sazione di equilibrio confortevole.
A me pare che questa definizione non ne­
cessiti di alcun commento.
Al termine della seduta terapeutica, il fisio­
terapista deve dunque effettuare un'osserva­
zione della morfologia del suo paziente, in sta­
zione eretta e in posizione seduta, verificando
così se il trattamento ha raggiunto gli obiettivi
stabiliti. In caso contrario , è necessario attuare
alcune integrazioni in stazione eretta o in po­
sizione seduta, a volte nelle due posizioni, a
seconda che le deformazioni si evidenzino
maggiormente in un caso o nell'altro, e relati­
vamente alla posizione mantenuta p iù a lungo
dal paziente durante le sue attività.
Con la mano appoggiata sotto l'occipite del
paziente , si procede con bilanciamenti passivi
delle masse , nel senso della correzione, ese­
guiti lentamente e si stimolano i trasferimenti
di carico (antero-posteriori, laterali , obliqui, a
seconda dei casi) a livello dei piedi in stazione
1 La rieducazione propriocettiva di facilitazione non è la ragion d'essere della RPG. È quindi evidente, che
gli specialisti di questo metodo di trattamento possono apportarvi la loro tecnicità (progressività, rappresen­
tazione mentale del movimento , etc. )
L: integrazione dei risultati 1 61
Fig. 20· 1 . Risu ltato conseguito da una fisioterapista RPG ista brasiliana con un paziente di 22 anni dopo 22 sedute.
eretta e a livello ischiatico in posizione seduta.
In seguito, si procede ad un riequilibrio ge­
nerale , con la linea di gravità che cade nel cen­
tro della base d'appoggio.
Inizialmente , il paziente ha gli occhi aperti
con una visione panoramica in modo da ricen­
trare i muscoli oculomotori e la postura. Gli s i
domanda i n seguito d i chiuderli p e r favorire la
propriocezione.
Fatto questo si valuta il risultato ottenuto e si
interroga il paziente sul comfort della posizione.
Queste manovre possono essere ripetute tre
volte.
Se il risultato non è ancora all 'altezza delle
nostre aspettative, è conveniente mettere in di­
scussione la seduta effettuata (posture mal
adattate, difetto di globalità, di causalità) in
modo da poter rimediare in occasione della se­
duta terapeutica successiva.
CONCLUSIONE
Se la RPG, non ha altra pretesa che essere
un metodo puramente fisioterapeutico, si sarà
compreso che, per raggiungere i suoi obiettivi
sul p iano morfologico, deve essere applicata in
modo estremamente sottile. Non si può riparti­
re la globalità né pensare di riparare un com­
puter con un cacciavite ed un martello.
Solo la complessità terapeutica può rispon­
dere alla complessità p atologica.
Così come la contrazione muscolare, la
RPG risponde alla legge del tutto o niente. A
fronte di una mediocre applicazione non pos­
sono che corrispondere risultati deludenti.
Metodo evidentemente p erfettibile, non è
meno vero che i suoi principi basilari costitui­
scono un insieme coerente inalterabile. Questi
devono essere applicati e difesi nella loro ori­
ginalità e integralità (Fig. 20- 1 ) .
Sin dall 'inizio , tutto dipende, quindi, dalla
qualità del suo insegnamento, nel quale io mi
mostro sempre come garante severo , e dalla co­
scienza professionale del fisioterapista che
l'applicherà.
Trattamento ortopedico
delle scoliosi
MARe OLLIER
Introduzione
I
Chinesiterapista al Centre des Massues
Alexandre Bonjean1 dal 1 960 al 1 996, ho avu­
to il privilegio di lavorare all'interno di un'é­
quipe p luridisciplinare, in cui l'evidente coe­
sione faceva affidamento sul carisma di Pierre
Stagnara.
Questo spirito d'équipe, grazie al quale cia­
scuno trovava il proprio posto nell'insieme,
aveva privilegiato l'arricchimento reciproco,
favorito lo sbocciare, l'immaginazione, la crea­
tività, il dinamismo.
Per quel che mi riguarda, ho sempre ricevu­
to consigli avveduti, incoraggiamenti e soste­
gni, con competenza e discrezione, autorità e
tolleranza. Sono stato disapprovato nei miei ec­
cessi, nei miei errori, nelle mie insufficienze.
È così che ho consacrato gran parte della
mia attività alla rieducazione delle p atologie
vertebrali , particolarmente a quelle dei bambini
e degli adolescenti ospedalizzati per il tratta­
mento ortop edico o chirurgico di una scoliosi
(con il termine " ortopedico " si intende un trat­
tamento conservativo , non chirurgico) .
Il trattamento ortopedico consiste nel rea­
lizzare "su misura" ortesi gessate e corsetti; la
rieducazione si associa necessariamente a que­
sto processo terapeutico di cui è parte inte­
grante.
È in questo senso che noi siamo stati indot­
ti (con delega2) a confezionare corsetti gessati e
calchi ; in quanto Pierre Stagnara riteneva indi-
spensabile che il fisioterapista conoscesse bene
le caratteristiche delle ortesi per comprendere
le loro azioni e praticare una rieducazione ade­
guata, che si è naturalmente evoluta.
Se le correzioni segmentarie o i movimenti
asimmetrici sono necessari in alcuni precisi
momenti del trattamento ortopedic o , questi or­
mai sono " globalizzati" .
I n questo campo Philippe Souchard m i h a
insegnato tutto; abbiamo discusso numerose
svolte e abbiamo unito con soddisfazione i
principi dell'ortopedia e i concetti della RPG.
Sono molto contento di aver partecipato con
lui a questo lavoro.
Al di là della rieducazione, mi ha influen­
zato molto lo spirito di globalità nel campo
della ricerca e della valutazione , così come
nella revisione e nell'elaborazione dei gessi e
dei corsetti.
Ringraziamenti
Tutti coloro ai quali io devo di tutto e di più
dal 1 960, si riconosceranno tra le righe.
Rendo omaggio ai bambini e agli adolescen­
ti di ieri, alcuni dei quali, oggi quarantenni o
addirittura cinquantenni, a modo loro mi han­
no insegnato tanto.
Dato che il lavoro in équipe è indivisibile,
le pagine seguenti sono redatte con lo prima
persona plurale.
1 Fondato dalle Mutualités Agricoles sotto la presidenza di Alexandre Bonjean.
2 Un'ortesi gessata è confezionata dal medico.
Evoluzione delle ortesi
I
Dal 1 960, con l'apertura del Centre des
�assues Alexandre B onjean, le indicazioni di
Pierre Stagnara, nell'ambito del trattamento
della scoliosi, sono definite come di seguito
elencate:
•
Scoliosi inferiori a 30° 1 : controlli rigorosi e
frequenti, abitualmente associati alla riedu­
cazione a livello scolastico, all'educazione
fisica e sportiva.
•
Scoliosi tra i 30° e i 5 0°; trattamento ortope­
dico lionese.
Tale protocollo comprende da -2 a -3 gessI d'i
Abbott consecutivi (ulteriormente modifi­
cati da Y. Cotrel sotto il nome di EDF, elon­
gazione-derotazione-flessione) indossati per
5 mesi circa, sostituiti in seguito , dal cor­
setto ortopedico lionese polivalve, indossato
fino alla maturità ossea.
•
Scoliosi superiori a 5 0 ° : riduzione preo­
p eratoria i cui mezzi e la cui durata sono
determinati dall'importanza delle defor­
mazioni; per eseguire successivamente
un'artrodesi.
Alcuni anni .dopo, nel 1 968, Salanova intro­
dusse in Francia il corsetto di Milwuakee, idea­
to da B lount e Schmidt.
Le indicazioni erano come quelle per il trat­
tamento ortopedico lionese, con una differenza:
l'età. Il Milwaukee è preferito nell' età pre-pu­
berale; l'assenza della costrizione antero-poste­
riore è motivo di scelta per i bambini il cui
torace non sopporta pressioni, anche minime.
A p artire da questo periodo, il trattamento
con gessi e corsetti p olivalve è riservato per
l'età post-puberale. Le indicazioni si affinano,
in quanto non è solo l'angolo della scoliosi,
ma anche l' età del soggetto ad essere presa in
considerazione.
Un particolare vantaggio derivò dalla messa
a punto, da parte di C. R. Michel e G. Allegre,
dell'ortesi attiva a 3 valve p er le forme lombari
e toraco-lombari.
Pare �he questo corsetto , in effetti , fosse più
appropriato nelle forme basse rispetto all' orte­
si lionese p olivalve. Da allora, le indicazioni
sono chiaramente mirate in funzione dell'età
del soggetto , dell'angolo e della forma della
scoliosi.
Con il passare del temp o , e a causa di una
preoccupazione generale, si sviluppa la dia­
gnosi precoce; essa diventa più precisa ed è così
(che scoliosi con angolo modesto, di cui si teme
il rischio di aggravamento , sono individuate e
accuratamente controllate.
Si sa che il periodo peri-puberale è partico­
larmente soggetto a questi rischi proprio per la
velocità di crescita: rischio di improvvisi au­
menti di angolo. Al contrario, l'aggravamento di
una scoliosi con un angolo modesto è incerto.
Malgrado numerosi parametri clinici radio­
logici , l'assenza di test che diano previsioni
sicure, lascia sempre dubbiosi. Il rischio rima­
ne, quindi , nell'incertezza, i trattamenti sono
1 Misura dell'angolo di Cobb: si tratta .di tracciare sulla radiografia una retta tangente al piatto superiore del­
la vertebra limitante superiore e una retta tangente al piatto inferiore della vertebra limitante inferiore, cioè
le vertebre più inclinate rispetto all'orizzontale.
1 72 Parte seconda
iniziati precocemente, ritenendo illogico aspet­
tare un ulteriore aggravamento.
Riportando un'espressione di C. Salanova
" si tratta di mettere un'ortesi ad alcuni sospet­
ti per arrestare i colpevoli".
Le individuazioni e i trattamenti precoci evi­
denziano che la scoliosi si esprime particolar­
mente con la riduzione delle curve fisiologiche,
addirittura con lordosi toraciche e inversioni di
curve (Fig. 2 2 - 1 ) .
Queste famiglie d i " scoliosi sagittali " sono ,
nell 'insieme molto omogenee, tuttavia non as­
somigliano in nulla a quelle delle scoliosi più
evolute. Si può dire in questo caso che non si
tratti più delle stesse deformazioni.
Le varie ortesi utilizzate fino ad allora non
erano conformi a questa nuova situazione e
sembrò necessario ricorrere ad un corsetto leg­
gero , poco costrittivo, di facile adattamento ,
che si ispirasse a ipotesi eziologiche e patoge­
netiche, così come ai danni biomeccanici della
scoli osi idiopatica.
Per le forme della parte inferiore della co-
lonna, si disponeva già, dell'ortesi elastica di
Saint Etienne, messa a punto da CH. Picault e
G. Diana.
Per le altre forme, si condusse al Centre des
Massues Alexandre Bonjean una ricerca appli­
cata con R. Fauchet, C. Dumas Combe e in se­
guito con P. Lecante, che si concretizzò nel 1 987
con il corsetto Olympe (O. ortesi, LY. lionese, M.
Massues, P. pressione E. elastico) .
La denominazione Stretch Brace risp onde
infatti, ai principi di quest'ortesi.
Come scrisse Robert Fauchet: "noi pensia­
mo di poter così apportare un c ontributo alla
correzione delle deformazioni tridimensionali
delle scoliosi del bambino e dell 'adolescente
ancora riducibili prima della maturità ossea".
CONCLUSIONI
La sola rieducazione si indirizza alle sco­
liosi " stabili" con angolo modesto.
La sorveglianza clinica e radiologica deve
tuttavia essere attenta (Fig. 2 2 - 2 ) .
B
F i g . 22- 1 . Individuazione precoce d e l l e scoliosi.
Evoluzione delle ortesi 1 73
Fig. 22·2. Evoluzione in 3 anni di una scoliosi trattata con la sola rieducazione. A nostro awiso, nessuna tecnica rie­
ducativa classica è in grado di bloccare da sola una scoliosi con un potenziale evolutivo elevato.
Dobbiamo ammettere i nostri limiti ed una
soglia di inefficacia chinesiterapica, il disin­
teresse dell 'adolescente , l 'insufficienza del
terapeuta, l' eccessiva fiducia delle possibilità
rieducative da parte del prescrivente, la pre­
cocità delle lesioni struttural i , un processo di
crescita particolarmente complicato ; gli esem­
pi sono , in effetti , innumerevoli.
I c orsetti elastici rappres entano un' alter­
nativa s e du c ente, ragionevole ed appro­
pri ata da prescrivere in caso di s c o l i o s i con
angolo m o d esto , che evidenziano un'evolu­
zione.
Si tratta di una specie di protezione ravvi­
cinata.
Jean Claude Bernard riassume bene la situa­
zione: "ci rimane la preoccupazione di lasciar
vivere sotto osservazione un rachide in pieno
svilup p o " .
Altri ritengono c h e solo i l trattamento con
corsetti rigidi, anzi con gessi, iniziati precoce­
mente , permette spesso di bloccare il processo
evolutivo.
Se i trattamenti sono rimandati, il bambino e
l'adolescente rischiano il trattamento chirurgico.
rocchio del testimone:
un attento bilancio
I
In funzione della loro importanza, i bilanci
clinici e radiologici sono oggetto, dopo più di
40 anni, di numerose ed importanti pubblica­
zioni.
•
•
•
•
Ecco p erché il richiamo seguente è delibe­
ratamente conciso .
VALUTAZIONI CHE PRECEDONO QUELLA RADIOGRAFICA
•
•
Misurazioni con il filo a piombo e con il go­
niometro dell'asse occipitale, frecce fronta­
li (Fig. 2 3 - 1 ) e sagittali (Fig. 2 3 - 2 ) , gibbosità
(Fig. 2 3-3) ed altre salienze.
Esame del cingolo scapolare e del cingolo
pelvico, del triangolo della taglia (l'asim­
metria della plica della taglia denuncia
spesso una scoliosi lombare).
Tutte le altre deformità (toraci che anteriori,
arti inferiori, arti superiori) sono ovviamente
annotate.
•
Misurazioni delle SIAS1.
•
Analisi del cammino; ricerca di una devia­
zione dell'asse occipitale.
•
Riflessi osteo-tendinei , cutanei plantari e
cutanei addominali.
1
Test dell'elasticità cutanea, dell'iperlassità
articolare.
Misurazioni dell'angolo popliteo .
Dolori localizzati e diffusi.
Caratteristiche sessuali secondarie (classifi­
cazione di Tanner)
A- Sviluppo della p elosità ascellare
p - Sviluppo della p elosità pubica
S - Sviluppo del seno
T - Sviluppo del volume dei testicoli.
Altezza cranio-ischiatica, statura
Peso
Spirometria, spirografia
FOTOGRAFIE
•
•
•
In stazione eretta di fronte , di schiena, di
profil o , a figura intera.
In stazione eretta di fronte , piegato in avan­
ti (gibbosità) .
Piani ravvicinati, negativi atipici su ri­
chiesta.
RADIOGRAFIA IN STAZIONE ERETTA DI FRONTE
Permette di classificare i differenti tipi di
Per ciò che concerne la lunghezza degli arti inferiori, comunemente misurata con i l centimetro dalla spina
iliaca antera-superiore al malleolo interno, solo i veri accorciamenti sono compensati. Il solo rialzo sotto al
tallone (che porta in equino il piede) disturba la ripartizione dell'appoggio tra i due piedi e favorisce l'ac­
corciamento del tricipite surale che possiede una fisiopatologia straordinariamente retrattile.
Per questo motivo si preferisce compensare la totalità del piede o diminuire la suola della calzatura opposta.
Si possono applicare entrambi i principi quando l'accorciamento è superiore a 20 mm. Tuttavia, nella mag­
gior parte dei casi, si tratta di false dismetrie, collegate a retrazioni. Equilibrare questa falsa dismetria aiuta
il soggetto ad attuare il suo modo di organizzarsi ed in effetti si compensa.
In questo caso , l'approccio è rieducativo.
1 78 Parte seconda
Fig. 23- 1 . Filo a piombo teso da C7 al solco inter­
gluteo, che permette d'apprezzare l 'eventuale devia­
zione dell'asse occipitale e le frecce della scoliosi.
Si misurano le freccia toracica e lombare, annotando
la distanza della sporgenza della spinosa più distan­
te dalla linea mediana, evidenziata dal filo a piombo.
Scoliosi doppia-maggiore, toracica destra lombare
sinistra, in cui le frecce rispettive sono di 30 mm e
di 25 mm; le gibbosità di 40 mm e di 20 mm.
Fig. 23-2. Misurazione millimetrata.
curve 1 , di misurare gli angoli secondo Cobb
(Fig. 2 3 -4 ) , di calcolare la rotazione vertebrale
secondo Cotrel (Fig. 1 2-6) o Perdriolle, di valu­
tare il comportamento del bacino , quello degli
angoli ileo-lombari , di annotare l ' o ssificazione
delle creste iliache secondo Risser (Fig. 1 2 - 1 2 ) ,
d i calcolare l'indice d i Metha2 p e r l e scoliosi
infantili.
1
Le quattro principali forme anatomo-radiologiche delle scoliosi secondo Ponseti: (VL= vertebra limitante;
VS= vertebra apicale)
VL T6 T l 2 VS T9
Toracica
VL T l l L3 VS L 1
Lombare
V L T 6 L2 VS T l O
Toraco-lombare
VL T6 T l 1 V S T 8
Doppia-maggiore
V L T l 1 L 4 V S L2
2 L'indice di Min Metha è la differenza degli angoli formati dalle rette passanti per il centro delle teste e dei
colli delle coste (convesso-concavo) dell'apice della curva e dalla perpendicolare del piatto inferiore della
vertebra apicale. La diagnosi è favorevole quando l'angolo è inferiore a 20° (Fig. 1 2-9) .
L'occhio del testimone: un attento bilancio 1 7 9
•
•
{
a
Fig. 23-3. Si valutano le gibbosità misurando la dif­
Fig. 23-4. Misurazione degli angoli d i Cobb.
ferenza di altezza tra la concavità e la convessità in
alcuni punti simmetrici, in relazione alla linea del­
le spinose.
RADIOGRAFIA DI FRONTE IN SOSPENSIONE
PARZIALE O TOTALE
Permette di valutare la riducibilità spontanea.
Queste radiografie sono esaminate da dietro
(la destra della lastra sarà la destra dell'osser­
vatore) in modo da sovrapporre l'esame radio­
logico all'esame clinico.
RADIOGRAFIA IN STAZIONE ERETTA DI PROFILO
Permette di visualizzare il comportamento
sagittale nel suo insieme, misurare le curve,
l'inclinazione sacrale, determinare l'ossificazio­
ne vertebrale (immagine dei contorni) , scoprire
una malformazione della cerniera lombosacra­
le, una spondilolisi.
Possono essere richieste radiografie con
dimensioni 30/90 cm, quando l ' altezza
dell' adolescente lo rende necessario .
RADIOGRAFIA DELLA MANO E DEL POLSO SINISTRO
Permette di determinare l'età ossea secondo
l'Atlas di Greulich e Pyle.
Si riscontra frequentemente una discordanza
tra l' età anagrafica e l ' età ossea: " Sono grandi
questi p iccoli ! ! ! " .
Questi elementi confermano le leggi enun­
ciate da G. Duval Beaupère.
Una scheda tecnica visualizza, con schemi
e curve dai differenti colori, le principali mi­
surazioni cliniche e radiologiche iniziali, la lo­
ro evoluzione nel periodo di trattamento , così
come i diversi tipi di ortesi utilizzate.
Le ortesi
I
Le sequenze ortopediche elencate a titolo
di esempio sono quelle p iù utilizzate e meglio
conosciute.
Altri approcci terapeutici possono dimo­
strarsi efficaci: vi prestiamo attenzione, li te­
stiamo e a volte ne adottiamo alcuni (le nostre
varie ortesi lo testimoniano).
In ogni caso, i protocolli proposti dai loro
ideatori meritano di essere scrupolosamente
rispettati; numerosi metodi sono stati disap­
provati a causa dell'inosservanza di questo
principio elementare.
incidenti di percorso. Come ha scritto Pierre
Stagnara: " l'ampiezza di ciò che è da conosce­
re e da scoprire si allarga progressivamente in
proporzione ai progressi" .
Drtesi elastica di Saint- Étienne
L'ortesi è una permanente lezione di
umiltà: nessuna cura dà garanzie. Non si può
determinare a priori e senza riserve una linea
di condotta categorica e stereotipata.
La panacea non esiste.
La qualità di un risultato dipende da numero­
si fattori, il primo dei quali è la pertinenza del­
l'indicazione del medico, che deve prescrive il
trattamento appropriato con cognizione di causa.
Il miglioramento del grado angolare è solo
uno dei criteri che denotano l'efficacia del trat­
tamento ortopedico, dal quale non si può ovvia­
mente dissociare un miglioramento della morfo­
logia statica, lo sviluppo delle grandi funzioni e,
come lo ricorda giustamente Georges Mollon, " il
naturale sbocciare" . Vi è inoltre la stabilità a lun­
go termine, ben oltre la rimozione del corsetto.
Il tempo sarà giudice nel valutare l'efficacia
del trattamento.
Ci sforziamo di migliorare gli "arnesi" che
conosciamo bene, di alleggerire le costrizioni
ortopediche, anche se compiangiamo ancora e
sempre alcuni insuccessi ed altri inevitabili
A
Fig. 24· 1 . Corsetto elastico di Saint- É tienne.
1 84 Parte seconda
Fig. 24- 1 . Corsetto elastico di Saint- É tienne.
L'ortesi elastica di Saint-Étienne è indicata
per le scoliosi lombari e toraco-Iombari con
angolo modesto, poco evolutive, per le quali la
sola rieducazione si rivela insufficiente.
Ideata da eh. Picault e G. Diana, riprende i
principi del corsetto attivo 3 valve di c .R. Mi­
chel e G. Allegre; sostituendo dapprima il
plexidur, poi il polietilene, con tessuti e cin­
ghie elastiche fissate sopra ad un'asta anterio­
re ed un'asta posteriore in p olipropilene.
In caso di scoliosi lombare sinistra, il tessu­
to elastico ileo-lombare realizza una traslazio­
ne del tronco sul bacino, coniugato all'azione
di un tessuto elastico superiore toracico destro
e all'azione di una larga cinghia pelvica infe­
riore destra.
Alcune semplici misurazioni con il centi­
metro permettono di confezionare molto velo-
cemente l'ortesi, per esempio, in occasione di
una visita medica.
In effetti, un tempo di 2 ore circa è suffi­
ciente p er realizzare, consegnare e adattare
l'ortesi. Il bambino, terminata la visita medica,
può così ritornare al domicilio con il suo cor­
setto e con il protocollo terapeutico.
S i consiglia di indossare l 'ortesi sulla p elle
per fini propriocettivi , ma il più delle volte i
bambini interpongono una maglietta di prote­
zione. Il tessuto ileo-lombare sinistro è tenuto
da due cinghie munite di occhielli, sui quali
sono tracciati dei reperi con il pennarello, al fi­
ne di poter indossare nuovamente il corsetto
nella stessa posizione.
Altri reperi sono segnati affinché il fisiote­
rapista, informato delle modalità del tratta­
mento, possa progressivamente stringere questo
tessuto e migliorare così le condizioni di cor­
rezione del corsetto. L'ortesi passa inosservata
Le artesi 1 85
sotto gli abiti e permette una vita normale. Im­
mediatamente efficace nei confronti del grado
angolare, è ben sopportato ma non può contra­
stare una forte spinta evolutiva.
L'assenza di una base pelvica simmetrica
compromette spesso l'equilibrio frontale e sa­
gittale. I tessuti hanno la tendenza ad incre­
sparsi , la cinghia pelvica destra scivola e risale
frequentemente lungo il fianco, obbligando il
bambino a riposizionarla. (Fig. 24-1 C) .
L'ortesi è generalmente indossata a tempo
p ieno nel c orso del primo trimestre per favo­
rirne l'adattamento.
setto lionese polivalve di Pierre Stagnara per il
posizionamento degli appoggi, e al corsetto te­
lato di Saint-Etienne per i materiali (tessuto
elastico e cinghie).
L'insegnamento di Philipp e Souchard ha in
buona parte contribuito all'originalità di alcu­
ni adattamenti.
Le indicazioni riguardano le scoliosi con an­
golo modesto (da 1 5 ° a 30° circa) , relativamente
flessibili, in periodo peri-puberale, di forma to­
racica, doppia-maggiore, toraco-lombare.
Raramente Olympe è indicato prima degli
8-9 anni, a causa della lunghezza del tronco
del bambino che disturba il posizionamento
degli appoggi in tessuto elestico.
Corsetto OIympe
STRETCH BRACE
Il corsetto Olympe (Fig. 24-2) ispira al cor-
Fig. 24·2. Corsetto Olympe.
Obiettivi terapeutici
•
Contrastare precocemente il processo evo­
lutivo confermato di una scoliosi con ango-
1 86 Parte seconda
rigido) a causa di un'evoluzione di scoliosi
lombare in una doppia-maggiore.
L'Olympe è indicato anche per alcune
deformazioni del rachide di origine neurologi­
ca o neuromuscolare; il materiale usato (mor­
bido e poco aggressivo) preserva lo sviluppo
della capacità respiratoria.
Fig . 24·2. Corsetto Olympe.
•
•
•
•
•
•
lo modesto. Evitare nel caso specifico l 'uso
di gessi e di corsetti rigidi.
Mirare ad una completa correzione (obietti­
vo 0°); normalizzare la crescita del rachide.
Ripristinare al meglio il profilo fisiologico
(un dorso piatto, un'inversione vertebrale,
spesso preesistenti ) . (Figg. 2 2 - 1 )
Ridurre la spinta angolare d i una scoliosi
che si presume ad alto rischio evolutivo e
applicare, in caso di aggravamento, un trat­
tamento più severo possibile . In seguito
possono comparire altre indicazioni ed al­
tri obiettivi.
Completare un trattamento ortopedico lio­
nese alla soglia della maturità ossea, sosti­
tuendo il corsetto polivalve in plexidur con
l'Olympe.
Sostituire un corsetto Milwaukee, in parti­
colare , quando l 'adolescente rifiuta l'ap­
poggiatesta.
Sostituire un corsetto a 3 punti (elastico o
CASO PARTICOLARE. Alcuni bambini indossano un
Milwaukee "notturno" e un Olympe "diurno".
Si prenda come esempio una scoliosi dop­
pia-maggiore, toracica destra e lombare sini­
stra (Fig. 24-3 ) .
•
La valva pelvica ( 1 ) in polietilene (materiale
termosensibile) ha un appoggio simmetrico
sulle creste iliache e mantiene il bacino in
posizione fisiologica. Questo guscio model­
lato in un solo pezzo risale anteriormente a
destra ( 2 ) , sotto forma di una semplice con­
trospinta, di fronte all'arcata costale de­
pressa. La chiusura frontale metallica della
valva pelvica è regolabile ( 3 ) .
•
Il tessuto elastico lombare s inistro abbrac­
cia ampiamente la convess ità e risale an­
teriormente a sinistra sotto forma di ap­
p oggio attivo a livello dell ' arcata c ostale
sp orgente (4) .
L'unione di una controspinta passiva destra
e di un appoggio attivo sinistro mira a re­
staurare una simmetria toraci ca.
L' appoggio lombare s inistro è serrato pro­
gressivamente per mezzo di due o tre cin­
ghie .
Il tessuto elastico toracico destro (5) è
orientato e serrato con la stessa intenzione
di quello lombare, a parte un dettaglio,
quello di localizzare precisamente i punti
di inserimento delle cinghie, in modo che
la risultante delle forze applicate a livello
toracico conservi un orientamento di 3/4
posteriore (non posteriore a causa del dorso
piatto , non laterale a causa del rischio di
verticalizzazione delle coste).
•
Il contro appoggio ascellare sinistro (6) in
polietilene, è localizzato a livello della 4° e
5° costa, tra la massa del pettorale ed il pro­
filo del grande dorsale .
È fissato sopra a d un supp orto metallico
regolabile.
Le ortesi 187
A
c
Fig. 24·3. Struttura e funzione del corsetto Olym pe.
•
•
Il sostegno ascellare destro è spesso neces­
sario per preservare l'equilibrio orizzontale
delle spalle, in particolare quando il tessu­
to a livello toracico è posto molto in basso a
causa della forma della scoliosi (non figura
in questo disegno).
Questo sostegno preserva peraltro l'equili­
brio generale del corsetto.
Le aste, posteriore ed anteriore, regolabili in
altezza, sono in duralluminio p lastificato.
L'asta posteriore è sagomata con la forma di
un profilo fisiologico.
L'asta anteriore presenta una controspinta
sternale ( 7 ) , posizionata ed orientata al fine
di favorire una cifosi toracica, impedendo
l ' inspirazione eccessiva che è causa di una
retrazione in lordosi.
La prova durante la quale il bambino o l'a­
dolescente indossa questo guscio permette al
tecnico ortopedico di segnare l'altezza delle
barre, le dimensioni e i punti di applicazione
dei tessuti elastici, altri appoggi e sostegni
(Fig. 24-4).
Fig. 24·4.
Il calco individuale completo del tronco
con bende gessate, permette di confezionare
delle ortesi più aderenti di quelle confezionate
precedentemente con prese pelviche prefab­
bricate, anche se queste erano personalizzate
attraverso modifiche.
Durante la realizzazione di questo calco in
stazione eretta, si bada soprattutto al piano sa­
gittale.
Dopo il calco, si realizza un positivo sul qua­
le è modellato il guscio pelvico in polietilene.
A
segue
1 88 Parte seconda
B
Fig. 24·4. Annotazioni del tecnico ortopedico sul guscio.
L'ortesi è abitualmente consegnata il giorno
successivo.
Una o due giornate in più sembrano necessa­
rie per serrare progressivamente i tessuti, trac­
ciare i reperi con le stesse modalità e finalità
descritte per il corsetto di Saint Etienne, verifi­
care l'innocuità dell'ortesi, il comportamento
della cute; iniziare il bambino alla rieducazione.
L' opzione ambulatoriale, day-hospital od
ospedalizzazione, è decisa dai medici e dai ge­
nitori in base alla praticità della s ituazione,
come la vicinanza o lontananza dal domicilio.
Fig. 24-5.
Come sempre in ortopedia, esame clinico e
radiografie in corsetto (di fronte e spesso di
profilo) oggettivano la qualità immediata del­
l'ortesi (Fig. 24-5).
Generalmente, l 'Olympe è confezionato
senza trattamento gessato. La maggior parte
dei bambini e degli adolescenti interpongono
una T-shirt di protezione, caratteristica comu­
ne a tutti coloro che indossano un corsetto.
Le qualità di morbidezza, elasticità, adattabi­
lità e propriocettività di questa ortesi "animata"
A
segue
Le ortesi 189
C
Fig. 24·5. Risultati ottenuti indossando l ' ortesi. Conviene relativizzare i risultati angolari di una toraco-Iombare m i nore. È
o pportuno verificare attentamente la stabilità a l u ngo termine p er p oter garantire una certa efficacia tera p eutica.
1 90 Parte seconda
Corsetto Milwaukee
Il corsetto Milwaukee (Fig. 24-7) è indicato
per i bambini in età pre-puberale che presenta­
no una scoliosi toracica, toraco-lombare o una
doppia-maggiore compresa tra 20° e 4 5 ° circa1 .
Si prende come esempio una scoliosi dop­
pia-maggiore: toracica destra e lombare sinistra.
•
La valva pelvica in polietilene ha un ap­
poggio simmetrico sulle creste iliache e
mantiene il bacino in posizione fisiologica.
Questo guscio modellato in un solo p ezzo
risale anteriormente e avvolge in modo
simmetrico le arcate costali.
È chiuso posteriormente con l'aiuto di una
o due cinghie.
Generalmente le valve pelviche simmetri­
che sono p iuttosto avvolgenti per preserva­
re l' equilibrio generale dell' ortesi .
Anteriormente s i prolungano alla regione so­
vrapubica. I tagli a livello delle pieghe di
flessione e del bordo postero inferiore per­
mettono al bambino di sedersi normalmente.
Lateralmente sono al di sopra dei trocanteri.
Fig. 24·6. Il corsetto Olympe permette una grande liber­
tà di movimento.
esercitano una tensione dinamica permanente,
con tonicità simile a quella di un muscolo che
esercita una trazione continua a livello delle
sue inserzioni, anche quando è a riposo.
Questa azione continuamente orientata favo­
risce una correzione attiva delle sinuosità, gib­
bosità e di altre salienze e depressioni; e accom­
pagna spontaneamente ogni tipo di movimento.
L'azione isolata di ogni cinghia di chiusura
consente una correzione puntuale e selettiva.
E lasticità e leggerezza ( circa 1 Kg) c on­
s entono una grande libertà di movimento
(Fig. 24-6) e salvaguardano le principali fun­
zioni. Esercitando un'azione discreta, permet­
te una vita senza particolari costrizioni ed un
ritmo scolastico normale.
L'Olympe deve essere sostituito dopo 1 0- 1 6
mesi a causa del s u o deterioramento e della
crescita del paziente.
L'Olympe non è in grado di contrastare una
forte spinta evolutiva ed è inefficace per le sco­
l iosi rigide.
•
3 barre metalliche (due posteriori e paralle­
le, ed una anteriore) uniscono la valva p el­
vica all'occipito-mentoniera.
Qualunque sia l ' ortesi, le barre metalliche
sono radiotrasparenti al fine di consentire
l'interpretazione radiologica attraverso il
corsetto.
•
L'occipito-mentoniera (o poggiatesta) è com­
posta da due appoggi sottoccipitali, inclina­
ti di 30° circa in rapporto all'orizzontale e
da una mentoniera ioidea ( Throat Piece).
Gli appoggi sottoccipitali e la mentoniera
sono uniti lateralmente da due sottili bar­
rette metalliche, regolabili in senso antera­
posteriore.
L'insieme è chiuso posteriormente da una
vite conica. Gli appoggi sottoccipitali si tra-
1 Si raggiunge una notevole efficacia nelle scoliosi infantili trattate prima dell'età di
6 anni.
Le artesi 1 9 1
Fig. 24· 7 . Corsetto di M i lwaukee: il pressore d ' appoggio toracico destro non è sufficientemente lateralizzato CndA).
B
Fig. 24·8. Lastra i n iziale. CA) Controllo rad iologico in corso di tratta mento, alcuni trimestri più tardi CB). Risultato inco­
raggiante ma " la partita non è vinta " . L' efficacia del trattamento Cla stabilità in particolare) è valutata a lungo termine; ben
dopo la rimozione com pleta dell'ortes i .
1 92 Parte seconda
B
A
C
Fig. 24·9. CA-Bl Esercizio di .. sguscia mento " della te­
sta, realizzato facilmente in posizione seduta normale. CC ,
Ol R PG adattata al tratta mento ortopedico che i l lustra
l ' interdipendenza dei muscol i , anatomicamente organizza­
ti sotto forma di catene e realizzati attraverso sistemi di
fasci. Lo stesso esercizio d i .. sguscia mento " diventa mol­
to più laborioso, soprattutto quando si fa partecipare il
gluteo, gli isch iocrurali e gli adduttori della coscia; cosa
succederà quando i tricipiti surali saranno sollecitati?
D
Le orlesi 1 93
vano rialzati rispetto alla mentoniera, al fine
di allargare il campo visivo, ed in particola­
re per permettere al bambino una leggera
flessione della testa.
Un margine di comfort e sicurezza è s icura­
mente necessario.
Eventuali adattamenti a causa di necessità par­
ticolari:
•
•
•
Pressore d'appoggio toracico destro, fissato
posteriormnte a 3/4 (postero-laterale J , leg­
germente al di sotto dell'apice della curva.
(Un pressore " alto" può nuocere ad una con­
trocurva o ad una curva toracica superiore si­
nistra, a causa dell'effetto di leva delle coste).
Questo pressore è fissato per mezzo di una
cinghia regolabile che si aggancia sulla bar­
ra posteriore sinistra e su quella anteriore.
Pressore lombare sinistro applicato p oste­
riormente su tutta la superficie della spor­
genza paraspinale. La cinghia regolabile
sulla quale è fissato, si aggancia sulla barra
posteriore destra e sulla barra anteriore.
Una cinghia regolabile in cuoio, denominata
sostegno di equilibrio, può essere adattata
come ascellare destro (nella concavità di una
controcurva o di una curva toraci ca superio­
re sinistra) quando esiste un disequilibrio
delle spalle. Questa cinghia è fissata sulla
barra anteriore e su quella posteriore destra.
Il modellamento attraverso bende gessate,
con il soggetto in stazione eretta, a volte in leg­
gera sosp ensione, è eseguito solo per la valva
pelvica. Le lunghezze delle barre e le dimen­
sioni dei pressori sono misurate con il centi­
metro. L'occipito-mentoniera è prefabbricata
(in più misure) .
Il Milwaukee abitualmente è applicato su­
bito, senza alcuna preparazione.
Agisce come un richiamo all' ordine , una
guida per la crescita. J"a indirizza con il passa­
re dei mesi (Fig. 24-8) attraverso le 3 barre che
sono regolarmente allungate, quando durante
l'esgcuzione di un esercizio attivo, la distanza
"testa/occipito-mentoniera" è superiore alle
due dita.
I presso�i e gli eventuali sostegni sono posi­
zionati nuovamente in modo proporzionale.
Non si tratta sicuramente di utilizzare il
Milwaukee come un gesso di elongazione con­
tinua tipo " distraction cast" .
L'originalità degli appoggi del corsetto
Milwaukee si manifesta attraverso la loro azio­
ne moderata; impongono l 'impulso dinamico
al bambino in senso assiale, frontale e sagitta­
le. L'occipito-mentoniera permette sempre una
certa mobilità della testa; i pressori sollecitano
un'autocorrezione provocata dal loro semplice
sfregamento sulle salienze.
La morfologia mascellare e la dentizione ven­
gono mantenute sotto stretto controllo; tale con­
trollo ortodontico deve essere fatto regolarmen­
te. A causa delle caratteristiche di quest'ortesi, il
piano sagittale è particolarmente sorvegliato.
Si prevede che il bambino ritorni a casa con
precise istruzioni (Fig. 24-9) in attesa dell'ine­
vitabile prosieguo terapeutico che avviene dap­
prima con cadenza trimestrale e poi semestrale.
L'occipito-mentoniera causa spesso un
blocco psicologico sia ai bambini , sia agli stes­
si genitori.
Il ricorso ad artifici quali i capelli lunghi, i
foulards, i vestiti ampi sono sfruttati al meglio,
ma quasi inevitabilmente, durante il periodo
dell'adolescenza, sopraggiunge il rifiuto del­
l'ortesi. Il compromesso che può essere consi­
derato è l'uso notturno di un Milwaukee e l 'uso
diurno di un altro tipo di ortesi. Infatti, duran­
te il riposo notturno, il Milwaukee conserva
un'azione particolarmente importante, ma nor­
malmente questi piccoli compromessi non sono
graditi ai bambini che preferiscono nuove e
precise sequenze terapeutiche.
Oltre al protocollo standard, il corsetto
Milwaukee è utilizzato in bambini, con gravi
forme di scoli osi, ancora troppo giovani p er es­
sere operati: nello specifico si tratta di un
Milwaukee d'attesa prima di un'artrodesi.
TraHamento ortopedico lionese
Codificato e modificato da Pierre Stagnara
dal 1 9 5 0 , tale trattamento è affidabile, poiché
permette un netto miglioramento.
Il protocollo è preciso, comprende una fase
gessata (abitualmente due gessi Abbott-EDF)
di una durata totale di 4/5 mesi e di una fase in
1 94 Parte seconda
corsetto p olivalve, generalmente mantenuto fi­
no alla maturità ossea.
La rieducazione è praticata durante tutto il
periodo del trattamento ortesico e d anche
oltre, conformemente alla filosofia di un
trattamento ortopedico.
L'ospedalizzazione è necessaria ma discon­
tinua.
Le indicazione riguardano scoliosi toraci­
che, toraco-lombari e doppie-maggiori da 30° a
4 5 ° circa, nel periodo post puberale.
Il trattamento ortopedico lionese è inoltre
indicato per le forme più complesse e per quel­
le refrattarie ad altri tentativi ortesici.
Prima del busto gessato, il protocollo orto­
pedico prevede alcune sedute di rieducazione
necessarie a preparare fisicamente e mental­
mente l 'adolescente a una prova disagevole se
non addirittura dolorosa (Fig. 24-10).
Una videocassetta è presentata all' adole­
scente, e spesso ai suoi genitori, al fine di pla­
care un'apprensione più che legittima.
dipendenti, che stringono le creste iliache in
modo da delineare i fianchi, e alla tensione di
un collare telato di tipo Sayre (occipito-mento­
niera). Un dinamometro è spesso posto tra l'asta
e la cinghia della trazione cefalica.
Questa trazione, difficile da determinare e
penosa da sopportare, è dolce, progressiva, sot­
tolineata da parole rassicuranti, incoraggianti,
spesso interrotta per un piccolo istante per sen­
tire il parere dell'adolescente, la cui sofferenza
passeggera e l'ansietà non sono sempre espresse.
Una trazione eccessiva induce violente rea­
zioni con contrazioni di autodifesa, aggrava la
componente in lordosi, intralcia la correzione
ed in particolare quella delle rotazioni.
Il consenso dell'adolescente è indispensabile.
La derotazione (D) costo vertebrale (Fig. 241 0 A , C) è realizzata attraverso la tensione di
Fig. 24· 1 0.
Gesso Abbott-EDF 1
Si prenda come esempio una scoliosi tora­
cica destra e lombare sinistra (Fig. 24-10).
L'adolescente è rivestito con uno o due tu­
bolari di Jersey ben bagnati. Appoggia su di
una cinghia di tela tesa longitudinalmente, e
su due cinghie trasversali che sostengono ri­
spettivamente la testa e la regione sacro-cocci­
gea. Le cosce sono leggermente flesse, i piedi
sono sorretti da un largo sostegno " sospeso".
Alcuni feltri vengono messi a salvaguardia dei
principali punti di appoggio.
A
EDF: ELONGAZIONE, DEROTAZIONE E FLESSIONE
L'elongazione (E) (Fig. 24-10 A, El è realizza­
ta grazie alla tensione di due cinghie di tela in.
1 Verificare la validità della vaccinazione antitetanica.
..
L..:B
=-_
- ________________---1
segue
Le ortesi 1 95
(situata sulla parte posteriore del torace) è
orizzontale verso sinistra e verticale (Fig. 24lO A, C, D) divergente verso destra, contro la
convessità. Si evita così una pressione laterale
destra delle coste che tenderebbero ad avere
un orientamento verticale.
c
La tensione di una larga benda telata lom­
bare (Fig. 24-10 A , E), applicata postero-Iate­
ralmente sulla convessità sinistra, spinge l 'a­
pice della curva verso la linea mediana e, de­
rotandola, equilibra l ' angolo ileo-lombare,
mantenendo l a lordosi fisiologica.
La flessione (F) (o traslazione) (Fig. 2 4 - 1 0
A , E) a livello d e l controappoggio ascellare si­
nistro è realizzata attraverso la tensione di una
benda telata, diretta obliquamente verso de­
stra. Ha il ruolo di controtrazione all 'azione
della benda di derotazione costo-vertebrale de­
stra, e permette di ottenere una traslazione del­
la p arte superiore della curva toracica destra
che ruota intorno al bordo supero posteriore
della benda della gibbosità.
E
Fig. 24- 1 0. Fasi dell 'appl icazione di un gesso Abbott­
EDF
una benda di tela applicata sui 2 / 3 inferiori
della gibbosità toracica destra. La sua spinta è
orientata di 3/4 posteriormente (angolo poste­
riore della gibbosità) al fine di ottenere con­
temporaneamente una riduzione angolare ed
un effetto di derotazione.
La trazione di questa benda di derotazione
In pratica, si mette tensione su questa benda
ascellare, per evitare che la sua obliquità pro­
vochi un disequilibrio del cingolo scapolare. Si
preferisce completare l'azione con un modella­
mento manuale (durante la fabbricazione e poi
durante l ' asciugatura del gesso) a livello della
terza/quarta costa, tra i rilievi della massa pet­
torale ed il profilo del grande dorsale.
Tale benda ascellare sinistra permette una
correzione angolare indiscutibile, ma soltanto
sul piano frontale , che non rappresenta il vero
piano dello sviluppo della curva.
Le forze applicate (componente ascendente
per le derotazioni , e trazione longitudinale per
l 'elongazione) favoriscono un'azione lordosan­
te totale, contrastata dal solo peso dell'adole­
scente. È per questo motivo che l ' adolescente è
sempre adagiato sulle bende di tela, in condi­
zioni di massima inerzia, e non è mai sollevato
dal letto ortopedico.
Per aumentare la trazione (confermata dal
dinamometro) in condizioni frontali e sagittali
soddisfacenti, abbiamo messo in pratica l 'inse­
gnamento di Philippe Souchard e ci siamo inol­
tre ispirati a lavori e importanti dimostrazioni
1 96 Parte seconda
del professor S. Bechetti di Genova: si tratta di
sfruttare il mantenimento "testa-bacino" come
punti fissi e, con la partecipazione dell'adole­
scente, di abbassare placidamente con il palmo
della mano la regione sternale in espiro.
Una curva, anche se flessibile, non è corret­
ta se non in funzione della riducibilità delle
altre curve e controcurve.
Prima del trattamento, il disequilibrio del
rachide è , nella maggior parte dei casi , mi­
rabilmente ben organizzato. Il trattamento
ortopedico ne tiene c onto e corregge le
curve nei limiti di una riorganizzazione
armoniosa delle deformazioni residue nel
loro insieme.
In mancanza di ciò, l'adolescente è squili­
brato e non sopporta il busto.
È per questo motivo che la ricerca di mi­
glioramenti angolari è ragionata e a volte
limitata. .
L'importanza che Pierre Stagnara ha sempre
riconosciuto al Bending Test preoperatorio
è precisamente di evitare, durante una ridu­
zione importante di una curva fissata con
un'artrodesi, un disequilibrio permanente
del rachide dovuto ad una controcurva non
riducibile.
La sequenza delle manovre sul tavolo ortope­
dico di riduzione è descritta a titolo d'esempio.
Infatti, le differenti sequenze sono interdipen­
denti e l'operatore procede a volte senza un
sequenza prestabilita, ma rispetta l'osservazio­
ne e l'intuizione.
Le bende gessate circolari sono srotolate se­
guendo la direzione della derotazione. Larghe
stecche gessate di rinforzo modellano i rilievi
corporei e migliorano l' omogeneità del busto,
aumentandone la solidità e la resistenza.
L'insieme (Fig. 24-1 1 ) è compattato con
l ' aiuto di qualche ultima benda circolare. Si
lisciano bene ad ogni passaggio i differenti
strati delle bende circolari e si appongono le
stecche . Si mantiene manualmente l'appoggio
ascellare fino alla prima asciugatura.
Quando "bussando" sul gesso si sente il
suono del legno , si tolgono i cursori e le bende
telate (nel senso delle differenti correzioni)
(Fig. 24- 1 2 ) .
Il busto gessato viene lasciato asciugare sul
letto di riduzione per una ventina di minuti,
poi sommariamente rifinito per facilitare im­
mediatamente le possibilità di movimento.
L'adolescente completa l 'asciugatura nella
sua camera con l'aiuto di un ventilatore ad aria
calda. In ogni caso, il gesso rimane scoperto
per favorire l'evaporazione.
Oltre alle rifiniture di comfort, si delineano
in un secondo tempo le finestre d'espansione a
Fig. 24- 1 1 . Applicazione delle bende
gessate del gesso Abbott-EDF.
Le ortesi 1 97
Abbiamo verificato che la modalità di
asciugatura del gesso influenza il manteni­
mento a distanza dei risultati angolari ottenuti
sul letto di riduzione.
Tre protocolli sono stati messi a punto. Que­
sta ricerca è stata tratta da un lavoro di G. Loc­
queneux; qui di seguito i principali elementi.
Gruppo 1 (10 casi)
L'adolescente è tolto dal letto di riduzione,
senza asciugatura, dopo circa 10 minuti dalla
realizzazione del gesso.
Ritorna nella sua camera a piedi e fa asciuga­
re l'ortesi in posizione seduta per una dozzina di
ore sotto un ventilatore ad aria calda.
Gruppo 2 (9 casi)
Il gesso è asciugato sul letto di riduzione
(disteso) per circa un'ora.
L'adolescente ritorna in camera con le stes­
se modalità attuate nel primo gruppo.
Fig. 24· 1 2. Estrazione nel senso della derotazione, del­
la benda di tela toracica destra.
livello delle concavità e di altre zone appiatti­
te (Fig. 24-1 3) .
•
Larghe finestre posteriori in corrisponden­
za delle concavità, seguendo l' obliquità
delle coste.
•
Una larga finestra, anteriore, toraco-addo­
minale, in cui il ritaglio si ferma a livello
ombelicale per sostenere l ' addome infe­
riore. Mantenimento delle arcate costali e
apposizione di feltri di contenimento selet­
tivo in corrispondenza dell'arcata costale
sinistra (diagonalmente opposta alla gibbo­
sità toracica destra).
Durante il trattamento, la pressione degli
appoggi è rivista per adattarla alla modifica­
zione morfologica, essenzialmente aumen­
tando lo spessore dei feltri nella gibbosità
anteriore, posteriore, e nell'appoggio ascel­
lare sinistro.
Le finestre anteriori e posteriori facilitano
l'inserimento dei feltri di contenimento. Infine,
le pieghe di flessione sono liberate in modo ta­
le da permettere una posizione seduta normale .
Fig. 24- 1 3. Gesso Abbott-EDF.
1 98 Parte seconda
Tabf!lIa 24.1 Risultati> dei 3 protocolli per l'asciugatura del gesso
•
Radiografia iniziale
in stazione eretta
(gradi)
Radiografia sul letto di riduzione, sdraiato
gesso non asciugato trazione e cursori sganciati
(gradi)
Radiografia in gesso
in stazione eretta
(gradil
Gruppo 1
33, 1 5
1 3, 1 5
22,5
Gruppo 2
33,44
1 3,66
1 7 ,05
Gruppo 3
3 1 , 75
1 1 ,96
1 2,00
Valori medi
Gruppo 3 (14 casi)
Il gesso è asciugato sul letto di riduzione
per circa un'ora.
L'adolescente ritorna in camera trasportato
da una barella.
Il gesso è asciugato in p osizione sdraiata
per tutta la giornata. L'adolescente rimane a
letto il secondo giorno ed eventualmente ter­
mina l 'asciugatura. Il mattino del terzo giorno
è progressivamente verticalizzato mediante un
tavolo da statica.
Tre ore dopo è libero di muoversi .
•
S i è chiaramente constatato che u n gesso
perfettamente asciugato conservava meglio
l'efficacia delle sue correzioni.
sa in considerazione. Il gesso può essere modi­
ficato in ogni istante.
•
Le cure cutanee quotidiane sono realizzate
con l'aiuto di garze imbevute di alcol dena­
turato a 60°, passate sulla cute situata al di
sotto del gesso. Queste cure sono facilitate
dalle finestre di espansione.
Il gesso Abbott-EDF consente una correzio­
ne angolare immediata (Figg. 24-14 e 24- 1 5 ) ,
u n notevole modellamento del torace e facilita
la tolleranza del corsetto lionese in poli etilene
consegnato successivamente. Ben sopportato
dal punto di vista p sichico e fisico , esso con­
sente una vita quasi normale. A conferma di
ciò è possibile un minimo di pratica sportiva.
Tuttavia, l'autonomia e la libertà d'azione
dell'adolescente ingessato dipendono in gran
parte dalla forza del suo carattere e della qualità
del suo ambito familiare. Il gesso deve essere rin­
novato dopo 45/60 giorni, per motivi di usura.
LA STRETTA SORVEGLIANZA COME INDICAZIONE
PARTICOLARE
Una sorveglianza drastica è indispensabile,
soprattutto durante il periodo "gessato " . Ogni
richiesta della famiglia è immediatamente pre-
Fig. 24- 1 4. I m magine i n iziale d i una scoliosi doppia­
maggiore (toracica destra e lombare s i n i stra) particolar­
mente evolutiva e per la quale è stato i n t rapreso un t rat­
tamento lionese.
Le ortesi 1 99
sce l'efficacia angolare e modellante del­
l ' ortesi gessata, sistemando delle finestre
d'espansione supplementari e togliendo
dei feltri di contenimento,
Fig. 24· 1 5. Correzione i m med iata ottenuta in gesso Ab­
bott-EDF. Alcuni reperi i n piombo sono eccezionalmente
fissati sulle bende d i tela per verificare l ' efficacia della lo­
ro localizzazione (abitualmente determinata secondo le
nostre sole osservazioni cliniche)
•
I l piombo inferiore sinistro corrisponde al bordo superio­
re della tela lombare . Non abbiamo giudicato necessario
•
La complicazione più temuta è la dilatazio­
ne gastro-duodenale , la cui evoluzione può
essere drammatica.
L'osservanza di un'igiene alimentare (in par­
ticolare, frazionare nell'arco della giornata
l'assunzione di cibo) evita tale complicanza.
Dal momento in cui appaiono i segni pre­
monitori (malessere, dilatazione addomi­
nale con borbogismi e vomito) , la sommini­
strazione di farmaci e l ' assunzione della
posizione con ginocchia al p etto (che dimi­
nuisce la pressione sull'addome e favorisce
l ' ap ertura della plica mesenterica) permette
di evitare una dilatazione conclamata, che
necessita di un'evacuazione gastrica otte­
nuta con l'aspiratore.
È quindi obbligatorio non togliere mai il
gesso o il corsetto quando l'addome è teso,
ma è necessario svuotare prima lo stomac o ,
al fine d i evitare i collassi. I n ogni cas o , in
presenza di ogni minimo dubbio, conviene
allertare immediatamente il medico pre­
scrittore,
identificare i l bordo inferiore poiché rasenta l 'ala iliaca.
A destra, i due reperi corrispondenti a l bordo superiore
ed inferiore della tela toracica.
•
I l piombo superiore s i n i stro corrisponde al bordo infe­
riore della benda ascellare. Il risultato è soddisfacente.
È vero che il test radiologico in sospensione visualizza
una buona riducibilità.
Ci si può tuttavia dispiacere di un leggero disequilibri o del­
l ' asse occipitale a destra.
È il miglior modo di prevenire irritazioni,
•
escoriazioni , escare, In caso di escoriazioni,
si libera la zona interessata, praticando una
piccola apertura attraverso il gesso,
L'escara è insidiosa in quanto i tessuti
p erdono parzialmente o totalmente la loro
sens ibilità a causa della pressione eserci­
tata,
La capacità vitale respiratoria è attentamente
controllata, Se ce n'è bisogn o , si diminui-
Corsetto IiOlteSe polivalve di Stagnara
Il corsetto polivalve lionese di Stagnara
(Fig. 24-16) sostituisce gli apparecchi gessati.
In p o lietilene e duralluminio, interamen­
te regolabile, utilizza delle forze di raddriz­
zamento trasversale e di derotazione . Le val­
ve sono s fasate le une in rapporto alle altre
per favorire gli effetti della correzione. Tutta­
via, tali valve d 'app oggio sono ripartite il
meglio p ossibile al fine di evitare le compli­
canze cutanee e le deformazioni toraciche se­
condarie .
S i tratta p i ù c h e mai di un'ortesi d i alta pre­
cisione.
Permette di coniugare un contenimento im-
200 Parte seconda
posto passivamente ad una correzione attiva,
sollecitata in rieducazione.
La ricetta medica è redatta in funzione dei
dati clinici e radiologici conseguiti dai corsetti
gessati.
Il corsetto è confezionato partendo da un
calco gessato completo del tronco , realizzato
in stazione eretta; dal quale si ottiene un posi­
tivo sul quale sono plasmati i componenti del
corsetto.
Sorvegliamo ogni p articolare e soprattutto i
seguenti:
•
equilibrio generale dell 'asse occipitale,
•
qualità della presa di bacino,
•
orientamento degli appoggi e dei controap­
poggi,
•
p arallelismo tra il cingolo scapolare e cin­
golo pelvico,
•
conservare al meglio le curve sagittali.
Alcune équipes utilizzano la CFAO (conce­
pimento e fabbricazione assistita dal computer).
Grazie alla collaborazione di Pierre Lecan­
te, il Centre des Massues ha la possibilità di
sperimentare questa alternativa.
Si tratta in questo caso, di prendere l ' im­
pronta con il laser.
L'unità CFAO analizza le misure e guida la
macchina a comando numerico, che realizza il
positivo.
Si prende come esempio una scoliosi dop­
pia-maggiore, toracica destra e lombare sini­
stra, (sono le più frequenti).
•
La valva pelvica simmetrica consta di due
valve laterali , regolabili, che chiudono le
creste iliache (presa di bacino ) .
Una cerniera posteriore facilita l ' ap ertura
A
segue
Le orlesi 201
D
Fig. 24· 1 6. Corsetto lionese polivalve di Stagnara .
•
•
della valva la cui chiusura metallica ante­
riore è regolabile.
Un'asta anteriore ed una posteriore permet­
tono di fissare le differenti valve di appoggio.
L'asta anteriore è sagomata in modo da non
impedire l 'espansione toracica.
Il controappoggio sternale è preferibile a
quello sul manubrio (in questo modo si facili­
ta l'espiro e si salvaguarda il piano sagittalel.
L' asta posteriore è sagomata come un profi­
lo fisiologico sagittale.
La valva lombare sinistra (Fig. 24-16 B, Dl
appoggia posteriormente e risale lungo la
parete laterale sinistra del torace per frenare
la tendenza di un orientamento orizzontale
delle coste concave, che intralcia l'azione
di derotazione. (È l ' espansione posteriore
della gabbia toracica dalla parte della con­
cavità che innesca l'azione di derotazione
vertebrale l
•
•
•
La valva toracica destra (Fig. 24-16 B e Cl agi­
sce come la benda di derotazione applicata
al letto di riduzione Abbott-EDF.
Il suo taglio è obliquo; agisce sulle coste cor­
rispondenti alle vertebre della curva toracica.
La gibbosità è sostenuta da sotto, il che
contribuisce a diminuire l 'orientamento
verticale delle coste dal lato convesso.
Il controappoggio ascellare sinistro (Fig. 2416 B, Dl è orientato antero-lateralmente, a li­
vello alla terza, quarta e quinta costa. Può es­
sere prolungato nella parte laterale del torace
sinistro se le coste dall'alto della concavità
tendono ad avere un orientamento orizzonta­
le. In alcuni casi, tale prolungamento si con­
giunge con quello della valva lombare.
Il sostegno ascellare destro (Fig. 24-16 B, Cl
non esercita alcuna pressione laterale ma
semplicemente preserva l 'equilibrio oriz­
zontale delle spalle.
202 Parte seconda
•
Una valva anteriore mantiene l'addome e le
arcate costali.
Il suo tagli o , leggermente asimmetric o ,
privilegia l ' appoggio a livello dell' arcata
sinistra, diagonalmente opp osta alla gib­
b osità p o steriore.
La chiusura dell'insieme è progressiva.
La grande esigenza del trattamento ortope­
dico lionese (prove gessate , adattamenti
minuziosi di un'ortesi complessa ai molti
appoggi e controappoggi) implica una mag­
giore attenzione ed una grande disponibi­
lità. Sono necessarie ripetute ospedalizza­
zioni seppur brevi. (Figg. 24-1 7/24-19)
È grazie a questi sacrifici che questo tratta­
mento correttivo ha la possibilità di offrire
un risultato qualitativo , una stabilità clinica
e radiologica (Figg. 24-20/24-2 2 ) .
L e misurazioni radiologiche c o n e senza
corsetto, i dati clinici, altezza, peso e capa­
cità vitale respiratoria consentono di verifi­
care l'immediata efficacia di questa prima
fase.
Fig. 24· 1 7 . Situazione iniziale.
Fig. 24- 1 8. Con il gesso Abbott-EDF.
Fig. 24- 1 9. 5 m e s i più tard i , i n corsetto lionese.
Le orlesi 203
Fig. 24·20. Lastra in corsetto lionese. I contorni dei dif­
ferenti appoggi (appena visibili sulla radiografia) sono sot­
tolineati per facilitare la lettura di una " cartografia " ideale.
Fig. 24·2 1 . Avendo preso conoscenza del corsetto lio­
nese (Fig. 24-24) e per meglio apprendere l ' i mpatto degli
appoggi, abbiamo riesaminato la radiografia (presa prima
di aver indossato il corsetto) e abbiamo riprodotto su que­
sta lastra i contorni del corsetto.
Fig. 24-22.
Successione d i 5 ricalchi radiografici (semplificati per una
migliore comprensione) che svelano l ' azione degli appog­
g i e le loro conseguenze im mediate al momento della loro
installazione.
Contemporaneamente non s i può fare a meno d i stabilire
un parallelo inatteso e piacevole tra l ' ortopedia e la RPG.
I n effetti, non è forse importante progredire di punto fisso
AL-
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in punto fisso per evitare di perdere altrove quello d i cui
siamo padroni adesso?
204 Parte seconda
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Le ortesi 205
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206 Parte seconda
È compito dell'ulteriore proseguimento te­
rapeutico confermare l'efficacia a lungo ter­
mine.
La breve monografia di Daniel Boussard
" Critèrès cliniques en corset lyonnais" interes­
sa 40 adolescenti per un periodo di 20 mesi.
Constata che un adolescente ben circondato,
praticante rieducazione e sport, presenta mi­
gliori risultati d'insieme rispetto ad un coeta­
neo, inattivo e abbandonato a se stesso.
Abbott-EDF ma nella maggior p arte dei casi è
indossato subito , senza alcuna preparazione.
In p olietilene e duralluminio, interamente
regolabile , mira ad ottenere delle reazioni di
raddrizzamento a partire da un movimento di
traslazione del tronco sul bacino.
Le forze applicate sono orientate su un pia­
no frontale e su un piano perpendicolare all'as­
se del rachide; con un equilibrio degli angoli
ileo-lombari.
La fabbricazione del calco è identica a quel­
la precedentemente descritta.
Corsetto attivo a 3 valve
Il corsetto attivo a 3 valve (Fig. 24-23) è in­
dicato p er curve lombari e toraco-lombari da
30° a 4 5 ° circa. È a volte preceduto da un gesso
Prendendo come esempio una scoliosi tora­
co-lombare sinistra:
•
Valva principale ileo-toraco-Iombare sini­
stra, costituita da un solo pezzo , in cui
l'appoggio posteriore si prolunga come te-
B
Fig. 24·23. Correzione di un disequil ibrio scapolare di causa esclus ivamente posturale con i l corsetto attivo a 3 valve.
Le ortesi 207
Fig. 24·24. Efficacia i m media­
B
•
•
gola orizzontale che poggia sull'ala iliaca e
risale lateralmente come un muro verticale.
Questa stessa valva mantiene simmetrica­
mente le arcate costali.
È spostata orizzontalmente per ottenere un
effetto di traslazione. L'appoggio sull'ala
iliaca stabilizza l'ortesi e favorisce l 'apertu­
ra dell'angolo ileo-lombare.
Controappoggio inferiore pelvico destro lo­
calizzato intorno alla fossa iliaca esterna,
appena al di sopra del gran trocantere.
Controapp oggio sup eriore toracico de­
stro di equilibri o . Il suo bordo superiore
s i s itua leggermente s otto l ' apice della
controcurva toracica. Il suo taglio obliquo
rispetta l ' orientamento delle coste c orri­
sp ondenti.
Queste tre valve sono fissate su di un'asta
anteriore ed un'asta posteriore in durallumi­
nio. Come sempre in ortopedia, un controllo
radiologico in corsetto permette di apprezzare
la sua immediata efficacia. (Fig. 24-24)
ta in corsetto attivo a 3 valve.
La controcurva toracica destra può evolvere
in modo indipendente.
In questo caso gli Autori applicano una
quarta valva (superiore sinistra) , con l 'intento
di offrire un contro appoggio. Noi non ne ab­
biamo l'esperienza ma p er gli Autori, l ' aggiun­
ta di questa valva permette di allargare l ' indi­
cazione dell' ortesi alle scoliosi toraciche e
doppie-maggiori.
Per il fatto di avere una seduta pelvica
asimmetrica, il tecnico ortopedico (nel corso
del collaudo e poi della consegna) vigila atten­
tamente sull' eventuale disequilibrio dell' asse
occipitale , antiversione pelvica eccessiva e
iperlordosi toraco-lombare.
Questa ortesi, alleggerita e discreta, è ben
tollerata fisicamente e psicologicamente. Si è
riconosciuto che le curve basse reagiscono me­
glio al trattamento rispetto alle curve alte; l'ef­
ficacia dell'ortesi a 3 valve è notevole sulla ro­
tazione lombare e sul grado angolare.
Il riadattamento funzionale
nella vita quotidiana
I
CURE ASSEGNATE: DIFFICOLTÀ E COMPLICANZE
Nel corso degli ultimi giorni di ospedaliz­
zazione (a regime di degenza o in day-hospital)
le consegne e le raccomandazioni sono ripetu­
te al bambino e all'adolescente che indossano
il corsetto.
Sono chiarite ai genitori e trascritte come
promemoria.
Medico e fisioterapista indirizzano una let­
tera ai loro rispettivi colleghi.
•
Praticare quotidianamente le cure cutanee.
Ciò implica metodo, attenzione e abilità, a
maggior ragione quando si tratta di farle
sotto al gesso (vedi Gesso Abbott-EDF, Ca­
pitolo 24). L'infermiere attua una dimostra­
zione pratica in presenza dei genitori.
•
Approfittare della p ossibilità di rimozione
del corsetto per fare docce frequenti.
•
All'occorrenza pulire l 'interno del corsetto
con dell'alcol
•
Cambiare spesso la canottiera. Si racco­
manda una T-shirt in cotone (evitare il sin­
tetico) , piuttosto attillata, ben tirata sotto al
corsetto in modo da evitare le p ieghe in gra­
do di lacerare la cute. Portarla al rovescio
per evitare il contatto con le cuciture.
Le valve del corsetto sono spesso traforate
per favorire la traspirazione.
•
Evitare farinacei e bevande gassate.
•
Frazionare i pasti.
•
Contattare il centro prescrivente in caso di
anomalie.
Con il passare del tempo e la crescita (au­
mento di peso, aumento d'altezza) , possono
•
comparire parestesie agli arti superiori o in­
feriori; le prime legate ad un appoggio
ascellare divenuto eccessivo, le seconde ad
una valva pelvica ormai troppo stretta che
spesso comprime i rami cutanei femorali
anteriori.
Rispettare i tempi di utilizzo del corsetto,
che sono variabili in funzione di un insieme
di dati che solo il medico prescrivente è in
grado di valutare. Spesso all'inizio del tratta­
mento il corsetto è prescritto a tempo pieno,
il che significa indossarlo 22 ore su 24 circa.
Il medico, ragionevolmente, non pone parti­
colari divieti; ciò permette all'adolescente di
sopportare meglio il trattamento; per alcune
ore può riacquistare, psicologicamente e fisica­
mente , condizioni di vita pressoché normali.
Questa pausa quotidiana, seppur breve,
permette di migliorare il trofismo della pelle e
di espletare la necessaria igiene corporea.
L'esposizione all' aria e al sole presenta
enormi vantaggi , tuttavia bisogna evitare le in­
solazioni che possono pregiudicare la possibi­
lità di indossare nuovamente il corsetto. In
questo modo, l ' adolescente acquista dimesti­
chezza nell'uso del corsetto . È sufficiente una
semplice moneta, per toglierlo e rimetterlo .
Ogni corsetto, indossato a lungo, rischia di
provocare deformazioni secondarie progressive,
come quelle costal i , toraciche o l 'instaurarsi di
controcurve.
L'interesse del controllo periodico terapeu­
tico permette di riadattare il corsetto in rap­
porto alla crescita e alla modificazione delle
curve. È così che, durante il trattamento , l'or-
2 1 2 Parte seconda
tesi è ristretta o allargata, modificata, rinnova­
ta o sostituita con un altro tipo di corsetto.
Il bambino e l'adolescente devono sempre
sentirsi a loro agio nell'ortesi, conservare un
buon appetito , un buon riposo notturno, e
mantenere alto il morale. Il nostro compito è di
controllare anche questi aspetti.
Le difficoltà psicologiche sono prese in
considerazione; una valutazione, addirittura
un supporto psicologico, possono essere ne­
cessari.
La scoliosi è motivo di inquietudine, spesso
amplificata dall'ambiente esterno a causa di
pregiudizi socio-professionali. Lo choc iniziale,
provato al momento della "decisione" terapeu­
tica, non impedisce all'adolescente di accettare
in un secondo momento le cure proposte, e di
organizzarsi con coraggio per raggiungere gli
obiettivi fissati.
Come scrisse Isabelle Ginet Navarro1 " l'ap­
proccio psicologico conduce a riconoscere che
l'attitudine dello scoliotico è un'attitudine di
fronte alla vita; il trattamento dell'una passa
necessariamente attraverso il cambiamento
dell'altra" .
PROGRAMMAZIONE DELLA RIEDUCAZIONE
ORTOPEDICA
"La prima medicina che si dà al proprio
malato, è se stesso"
(Balint)
Quando la sola terapia è la rieducazione, il
bambino e l'adolescente sono affidati ai fisio­
terapisti scelti dalla famiglia.
Ciò significa che, in questo caso , l'esperien­
za dell'ortopedico si limita alla sola valutazio­
ne dei risultati conseguiti.
Al contrario , quando si rende necessario il
corsetto, è conveniente affidarsi al trattamento
ortopedico. In questo caso, la rieducazione
non è l'elemento dominante, ma è una terapia
complementare, specificatamente adattata al
tipo di ortesi prescritta.
1
Psicologo clinico.
Le indicazioni terapeutiche sono persona­
lizzate; generalmente il medico prescrive una
seduta di rieducazione settimanale con il fisio­
terapista e consiglia la pratica di qualche eser­
cizio al domicilio. Questo programma è rispet­
tato durante tutta la durata del trattamento, il
che significa una prosecuzione anche dopo la
rimozione progressiva e definitiva dell'ortesi.
Questa tappa finale è in effetti importante ;
l'adolescente è spesso destabilizzato a causa
della severità di un'ortesi indossata a lungo.
Dopo il trattamento ortopedico, le imperfe­
zioni della morfologia statica, in p articolare
sul piano sagittale, giustificano spesso laborio­
si riassestamenti.
Il fisioterapista è un interlocutore che, con
la famiglia, sdrammatizza il futuro, demistifica
la reputazione invalidante della scoliosi, tran­
quillizza in occasione di inconvenienti e di
problemi della crescita.
Inoltre, controlla con regolarità l ' ortesi, si
accerta della sua sicurezza, dell'efficacia delle
valve e dello stato dei materiali.
Può all'occorrenza, avendo cognizione di
causa, allertare il centro ortopedico di riferimen­
to . Per questo motivo la rieducazione a lungo
termine è auspicabile; una rieducazione assidua
e qualitativa, con ritmo settimanale, è una parte
integrante del riadattamento funzionale, così co­
me una vita sana, gli studi, lo sport e gli svaghi.
La rieducazione è guidata dall'ortesi; armo­
nizza le modificazioni strutturali e morfologiche
dovute alla crescita e alla correzione progressiva
del corsetto; stimola, sviluppa un buono stato
generale; contiene l'aumento del valore angolare
della curva dopo la rimozione del corsetto " sta­
bilizzando " il risultato a lunga scadenza.
La rieducazione attenua gli inconvenienti
di una situazione contenitiva, incoraggia alcu­
ne risposte dinamiche, sfrutta i miglioramenti
angolari e di modellamento. L'attività sportiva
contribuisce ad un sorprendente modellamen­
to toracico, sia in gesso che in corsetto, oltre
che ad affinare le reazioni di equilibrio .
Il riadattamento funzionale nella vita quotidiana 2 1 3
L' esercizio asimmetrico è spesso inevitabi­
le per contrastare alcune eccessive rigidità lo­
calizzate; è efficace a livello segmentario, e
merita di essere rapidamente integrato in un
aggiustamento globale . Gli esercizi di stira­
mento e di " sgusciamento", uniti agli appoggi
dell ' ortesi e ad una crescita canalizzata, mi­
gliorano le qualità correttrici del corsetto con
l'aggiunta dei feltri a livello ascellare e dei
gibbi, o attraverso il restringimento progressi­
vo delle valve regolabili.
In pratica, si tratta di modellare gibbosità
ed altre salienze (senza schiacciarle) ; ridurre le
depressioni ed altri infossamenti; " sgusciare"
simmetricamente e asimmetricamente; salva­
guardare l 'ampiezza toracica, sviluppare la
funzione respiratoria; rinforzare l 'apparato
muscolare.
Trattiamo in effetti una serie di mancanze
piuttosto che una deformazione etichettata. Due
adolescenti della stessa età, che presentano sco­
liosi identiche, svelano spesso un'organizzazio­
ne interattiva distinta e richiedono, per questo
semplice motivo, un approccio differente.
Rieducazione con o senza corsetto
La domanda non si pone evidentemente per
il periodo in gesso, tuttavia numerosi colleghi
rieducano a priori senza corsetto. Se non esiste
una regola assoluta in questo campo , l'espe­
rienza ci insegna ad avere grande prudenza.
Per esempio, una scoliosi p articolarmente
riducibile che ricade ipso-facto senza corsetto
ad avere i valori angolari iniziali richiede un
sostegno perlomeno importante.
Senza voler essere paradossali, siamo , in ef­
fetti, molto più vigili, inquieti, nonché scettici,
sia sull'evoluzione delle scoliosi elastiche, sia
di quelle rigide.
Peraltro, il tempo di rimozione, per quanto
minimo, necessita un controllo accurato, per
non avere rimpianti a causa di rimozioni pre­
mature.
Rieducare in corsetto un rachide mantenu­
to a 1 0° residui per un breve periodo sembre­
rebbe più funzionale e coerente che rieducarlo
senza corsetto a 3 5 ° .
Accettando alcune concessioni, la RPG è
tranquillamente realizzabile in corsetto. È an­
che un modo p er " prendere confidenza" con
l ' ortesi e porre una maggiore attenzione ai
comportamenti periferici.
Infine, la rieducazione in corsetto favorisce
incontestabilmente l'adattamento all 'ortesi. La
rieducazione senza corsetto incomincia abba­
stanza presto , in p articolare quando si delinea
la stabilità del rachide.
EDUCAZIONE FISICA SCOLASTICA E SPORT
La diagnosi di scoliosi provoca troppo
spesso un esonero dall'educazione fisica svol­
ta nelle scuole.
J.c. Bernard stempera il divieto proponendo
limitazioni più attenuate ; il medico precisa il
grado di non idoneità in modo da permettere
agli insegnanti di educazione fisica di stilare
un programma personalizzato, che risponda
alle esigenze di alcuni allievi .
La non idoneità è tradotta in termine di in­
capacità funzionale, ad esempio i tipi di movi­
menti controindicati.
Per le scoliosi idiopatiche che iniziano nel
periodo prepuberale, non c ' è motivo di con­
troindicare lo sport scolare. Al contrario, se gli
esami successivi confermano un aggravamento,
malgrado una rieducazione ben seguita, l'edu­
cazione fisica scolastica è provvisoriamente
interrotta in attesa del trattamento ortopedico.
Per le scoliosi idiopatiche già in trattamen­
to ortesico nel p eriodo della crescita puberale
l 'atteggiamento è dettato dal tipo di ortesi.
Si c onsiglia di praticare gli sp ort c on l'uso
del corsetto, eccetto le attività di corpo l ibero
e gli esercizi con attrezzi, per evitare un'ec­
cessiva sollecitazione dell' ortesi. La rimozio­
ne definitiva del c orsetto avviene in modo
graduale e , sin dal primo p eriodo, le attività
sportive sono consentite senza l 'uso del cor­
setto. La ginnastica a terra e quella con attrez­
zi sono c ontroindicate a causa del rischio di
rachialgie .
Il c ertificato p ersonale è c onsegnato ai ge­
nitori. È loro chiesto di spiegare all'inse­
gnante di e ducazione fisica con quale spirito
è stato stilato.
214 Parte seconda
Riflessioni raccolte nel corso dei colloqui (cir­
ca 1 500 l'anno) con i bambini e gli adolescen­
ti che presentano una vera scoliosi
La pratica di uno sport extra-scolare dipen­
de in gran parte dal temperamento del bambi­
no e dalla qualità del suo ambito familiare.
Lo sport in corsetto è una performance fine
a se stessa, è vero , ma assolutamente realizza­
bile quando viene adattato.
Negli sport di gruppo, l'ortesi rappresenta un
certo rischio per gli altri partecipanti ! ! ! Per co­
lui che lo indossa, il corsetto favorisce un eccel­
lente modellamento toracico grazie ad una ven­
tilazione polmonare singolarmente stimolata.
Lo sport infine è un mezzo di incontro, par­
tecipazione e socializzazione.
Si escludono gli allenamenti intensivi, la
competizione, le attività brutali, ma lo sport di
grupp o o individuale praticato all'aria aperta,
quando possibile, qualche ora alla settimana,
non pregiudica il trattamento , anzi.
L'adolescente attivo sembra prevalere sul
sedentario, a tal punto che si è tentati di rico­
noscere ai movimenti liberi alcune virtù tera­
peutiche.
N on si può pretendere di raddrizzare una
scoliosi praticando il nuoto !
Di contro e per quel che ne sappiamo, lo
sport asimmetrico non ha mai provocato o ag­
gravato una scoliosi. Il tennis , in questo conte­
sto, è spesso penalizzato, mentre non provoca
altro che una semplice asimmetria della su­
p erficie.
A meno di essere perfettamente ambidestri,
ogni sport ha la sua parte di asimmetria, così
come tutte le attività della vita quotidiana.
PIANIFICAZIONE DELLA QUOTIDIANITÀ
L'ergoterapista passa in rassegna le attività
quotidiane del bambino e dell'adolescente che
portano il corsetto; eventualmente ricerca con
una simulazione una situazione di scomodità
e di handicap generata dall' ortesi e si sforza di
risolvere al meglio le difficoltà. Insegna un at­
teggiamento ergonomico per preservare il ra­
chide attraverso l'apprendimento dei gesti
semplici, che minimizzano gli impedimenti
che nascono da uno sforzo , da un sollevamen­
to , dall'atto di portare qualcosa.
Un colloquio con i genitori e con gli inse­
gnanti p ermette a volte di alleggerire il peso,
spesso proibitivo, della cartella.
La posizione seduta è oggetto di studio ap­
profondito ; provoca frequentemente una cifosi
toraco-Iombare, peggiorata dall'inadeguatezza
degli arredi in generale , ed in particolare di
quelli scolastici. L'esistenza di una pigmenta­
zione toraco-lombare denuncia questa situa­
zione; le apofisi spinose in contatto con lo
schienale della sedia o con l'appoggio dell'or­
tesi, provocano a questo livello un ispessimen­
to brunastro caratteristico.
L'ergoterapista stabilisce le misure persona­
lizzate di un banco pieghevole, che prendono
in considerazione in particolare l ' altezza della
sedia, l ' inclinazione eventuale della sua sedu­
ta, l'altezza del tavolo. In pratica questo banco
è meno utilizzato nei centri urbani piuttosto
che in quelli rurali, come anche è meno utiliz­
zato alle superiori piuttosto che alle elementari.
Spesso, è rapidamente abbandonato. I pretesti
sono molteplici: inutilizzabile a causa dell'in­
gombro, della scomodità, del frequente cambio
delle aule ; si discute anche la fondatezza di
queste discriminazioni. Nel migliore dei casi,
il ragazzo accetta di utilizzare solo a casa il
banco pieghievole, ma questo è il massimo che
si può ottenere.
Tale maggioranza di contestatori induce a
riflettere, anche se non si tratta di fare un pro­
cesso ad un approccio ergonomico così inte­
ressante; ma in realtà non siamo "fabbricati"
per funzionare continuamente, simultanea­
mente, asimmetricamente ed efficacemente in
queste famose 3 dimensioni.
Gli esempi sono quotidiani; "l'asimmetria"
è parte integrante della vita. Diventa invalidan­
te quando è irrigidita, disarmonica, dolorosa.
La rieducazione dovrebbe , in una certo sen­
so, mettere in guardia il bambino e l'adole­
scente da erronee posizioni fissate, irrigidite.
Perfezionare la forma per migliorare la fun­
zione è come dire che una macchina con i pneu­
matici correttamente gonfiati offre delle migliori
performances piuttosto che una stessa macchi­
na con un treno di gomme mal equilibrate. La
vettura ben conservata ha la "tenuta di strada"
così come normalmente il bambino e l'adole­
scente rieducati hanno "la tenuta del dorso".
Controlli terapeutici
I
Lo svolgimento del trattamento è regolar­
mente controllato dal medico prescrivente nel
corso dei controlli semestrali, che includono
gli esami clinico, radiologico, ortesico.
Questa sorveglianza è continuata fino alla
rimozione del corsetto ed ancora per molto
tempo dop o .
Oltre a questo iter, all ' occorrenza è sempre
possibile un controllo intermedio.
Lo svolgimento di questa visita di controllo
può essere così schematizzato:
1 . esame radiografico con o senza ortesi,
2. valutazione chinesiterapica ed ortesica,
3. intervento, su richiesta, del tecnico ortope­
dico,
4 . visita medica.
ESAME RADIOGRAFICO
Senza ortesi , è la miglior cosa tuttavia è
prescritto in modo limitato a causa delle ec­
cessive irradiazioni.
L'esame è sempre realizzato con la medesi­
ma sequenza e le radiografie in stazione eretta,
di fronte e spesso di profilo , evidenziano i ri­
sultati ottenuti.
Una radiografia della mano sinistra permet­
te di determinare l'età ossea grazie all'immagi­
ne dell 'Atlas di Greulich e Pyle.
VALUTAZIONE CHINESITERAPICA ED ORTESICA
Si porta l'esempio di una valutazione ese­
guita nel corso di un colloquio , in presenza
della mamma, con una adolescente che pre-
senta una scoliosi doppia-maggiore (toracica
destra e lombare sinistra) in trattamento orto­
pedico con il metodo lionese da 1 anno.
•
Corsetto lionese polivalve indossato per
20/24 ore per 1 anno, ben accettato psicolo­
gicamente, sopportato fisicamente molto
bene.
•
Rieducazione in corsetto con un fisiotera­
pista, 1 volta alla settimana. Ripetizioni al
domicilio , 10 minuti, 3 volte alla settimana.
•
Educazione fisica scolastica parziale senza
corsetto (atletica, nuoto) . Scelta personale
di correre e andare in bicicletta con corsetto.
•
Non utilizza il banco pieghevole in classe
(poco pratico, cambiamenti frequenti delle
aule) . Adattamento personalizzato a casa
(innalzamento del tavolo).
•
In 6 mesi la statura è aumentata di 1 5 mm e
l 'altezza cranio-sacrale di 10 mm.
•
Spirometria stabile.
•
Aumento di peso di 1 Kg.
•
Nessun dolore vertebrale, tuttavia dopo la
consegna del corsetto, lamenta un dolore al
ginocchio destro quando corre. Vista di
fronte , si rileva la presenza di un recurvato
bilaterale delle ginocchia ed un leggero val­
gismo dei p iedi.
Nessun altro dolore manifestato.
•
Regolarmente mestruata da 2 anni.
•
Corsetto. Buon equilibrio frontale e sagit­
tale.
•
Rivedere avvitamenti in generale , in parti­
colare il passo della vite del cingolo pelvico.
•
Rinnovare la cerniera superiore della valva
toracica destra (si è guastata ed è stata ripa­
rata dal p adre).
218 Parte seconda
•
•
•
•
Liberare la piega di flessione che disturba
la posizione seduta.
Sollevare a livello della SIAS destra a causa
della compressione dei rami cutanei-femo­
rali anteriori che provoca alcuni formicolii
alla coscia.
Schiuma di protezione in corrispondenza
delle spinose di LI , L 2 , L 3 , leggermente ir­
ritate.
Restringere di 1 tacca l ' ascellare sinistro (in
accordo con l'interessata) p er la correzione
complementare
Tali rettifiche sono realizzate immediata­
mente, durante la visita di controllo .
VISITA MEDICA
Nel corso dell'esame clinico (vedi Capitolo
2 3 ) , il medico prescrivente valuta maggior-
mente l ' evoluzione delle differenti misurazio­
ni , piuttosto che il loro valore assoluto .
Misura le immagini radiografiche e la rota­
zione vertebrale, esamina il comportamento
delle coste e quello delle controcurve.
Al termine di questi bilanci, stila il protocol­
lo terapeutico e decide il tempo di rimozione
dell'ortesi. A volte è necessario rifare l'ortesi o
sostituirla con un altro tipo di corsetto.
In entrambi i casi, il calco è realizzato imme­
diatamente in previsione di una consegna rapida.
Questa sorveglianza medico-tecnica, rassi­
curante per il bambino e per la sua famiglia,
permette di valutare meglio l 'efficacia a breve,
medio e lungo termine, di prendere in consi­
derazione gli inevitabili incidenti di percorso,
di affinare la nostra pratica quotidiana, e di
considerare i risultati con una maggiore obiet­
tività. I controlli perio dici permettono di con­
siderare più serenamente il futuro.
Rimozione definitiva del corsetto
I
La rimozione definitiva, che viene sempre
fatta in modo progressivo, è decisa dal medico
prescrivente quando l 'adolescente raggiunge
la maturità ossea (curve stabilizzate, evoluzio­
ne neutralizzata) , cioè quando i fattori recidi­
vanti sono improbabili.
Nel dubbio il medico rimanda.
Generalmente la progressione è di 3 ore in
p iù al giorno ogni 1 5 giorni; conseguentemen­
te la rimozione diurna è definitiva dopo circa 2
mesi. L'ortesi è portata di notte sino alla fine
del terzo mese. Questa progressione ci sembra
molto importante, tanto sul piano ortopedico
che psicologico .
L'adolescente è contemporaneamente felice
ed inquieto. Svezzato da un' ortesi che ha por­
tato per molti mesi, è messo a confronto con
una nuova situazione di vita. Curva vertebrale
con mobilità ridotta, difetti posturali, perce­
zione spaziale perturbata.
Oltre al protocollo aritmetico di rimozione,
la progressione è personalizzata, interpretata
con logica e buon senso a seconda delle circo­
stanze.
La ripartizione delle ore di rimozione si
adatta al meglio, in p articolare durante l ' orario
scolastico .
Con il tempo i controlli terapeutici si dirada­
no: una volta all'anno, ogni tre anni, poi ogni
cinque anni. Come scrisse Pierre Stagnara: " è
notevole constatare l a fedeltà dei nostri clienti" .
Questi controlli a lungo termine sono ricchi
di insegnamento; raccogliamo osservazioni
fruttuose, dagli adolescenti con il gesso o cor­
setto, in via di rimozione così come dai giovani
adulti che hanno terminato il loro trattamento
da parecchi anni: duecento dossier sono passa­
ti al vaglio.
ASPETIO MORFOLOGICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Miglioramento globale malgrado un leggero
aumento di peso.
Migliore tenuta addominale; nell'insieme
le sp orgenze sono p iù visibili.
Scomparsa dei gibbi posteriori ed anteriori;
dorso piatto più marcato; estensione verso
l'alto della lordosi toraco-lombare; antiver­
sione delle ossa iliache più pronunciata.
Simmetria dei triangoli della taglia.
Spalle meno in anteropulsione, meno in
rotazione interna, ma più elevate con chiu­
sura degli angoli della clavicola.
Capo parzialmente in asse.
Tendenza dei femori alla rotazione interna
e al recurvato delle ginocchia.
Persistenza del valgismo dei piedi
Impronte calcaneari più marcate; angoli
tibio-astragalici più aperti; centro di gravità
maggiormente posteriore.
NE: Nei periodi successivi alla rimozione del corsetto noi constatiamo un leggero miglioramento della capa­
cità vitale e una leggera perdita di altezza, rapidamente stabilizzata.
222 Parte seconda
MANIFESTAZIONI ALGICHE
Dai duecento dossier studiati, emerge che
una persona su due si lamenta di dolori che in­
sorgono durante il trattamento o nei periodi
successivi, p iù o meno a lungo termine.
I dolori, escludendo i dolori transitori e
quelli precedenti al trattamento o di origine
traumatica, s ono localizzati nelle regioni lom­
bare, cervico-scapolare, e spesso a livello delle
anche, e riguardano essenzialmente gli adole­
scenti durante il periodo di rimozione del
corsetto o p o c o dopo la rimozione definitiva.
L'irrigidimento del rachide, in particolare a li­
vello toracico, a causa del trattamento ortope­
dico , giustifica probabilmente questi dolori
che si è tentati di denominare " di cerniera".
Al contrario , per gli adolescenti che in­
dossano un gesso o un c orsetto, è interessante
notare che le zone dolorose sono molto più
periferiche dato che interessano le articolazioni
tibio-tarsiche e soprattutto, le ginocchia. La
frequenza dei dolori aUe ginocchia (immagine
radiologi ca normale nel 9 9 % dei casi) è ancora
più interessante, se notiamo che un lavoro rea­
lizzato ben prima del nostro , da Gerard Diana a
St. Etienne, stabilisce una stretta relazione tra
scoliosi lombare, rotazione interna del femore
e dolore peri-rotuleo.
Sembra esistere una TGV, cioè una Trasmis­
sione Ginocchio Vertebrale singolarmente tor­
mentata.
Ricerchiamo una spiegazione. La nostra
ipotesi è la seguente: l 'osservazione di un gran­
de numero di soggetti mette spesso in eviden­
za, in stazione eretta, un valgismo del calcagno.
I piedi hanno delle qualità di adattamento
assolutamente notevoli. È perché, senza dub­
bio, il soggetto si sposta abitualmente posando
i suoi piedi ben a terra, con la preoccupazione
dell' estetica e del comfort.
A causa di ciò, la rimessa in asse del calca­
gno disturba il tricipite surale che deve recupe­
rare altrove l 'allungamento effettuato a questo
livello.
Se si concorda con il principio che un mu­
scolo rimesso in asse a livello di una delle sue
inserzioni attui un compenso e imbrogli a li­
vello delle sue altre inserzioni, si comprende
come il tricipite surale possa essere disorga­
nizzato a livello tibiale, peroneale e femorale.
Il tricipite surale disturba l ' inserzione tibiale
degli ischia-crurali, che a loro volta cercano di
recuperare a livello della loro inserzione
ischiatica.
Se l'adolescente indossa un gesso o un cor­
setto , si può ammettere che il cingolo pelvico
rappresenti un certo ostacolo a questo processo
di spostamento di tensioni e di disturbi ossei.
Le disorganizzazioni si concentrano a livel­
lo delle inserzioni superiori del tricipite (in­
fluenza ascendente) e a livello delle inserzioni
inferiori degli ischi, adduttori, psoas e tensori
di fascia lata (influenza discendente).
La congiunzione di queste due influenze si
esprime a livello di un ginocchio vulnerabile
che diviene un vero " incrocio del dispiacere " .
Indice analitico
A
Adattamento, 49
Adduttori, inserzioni inferiori degli, 2 2 2
Adolescenti ipercifotici, 1 6 0
Ali iliache, 1 2 3
linea delle, 1 24-125
Allungamento, 78-79, 8 3
leggi fisiche dell' , 78
- muscolare mediante le posture, 1 3 5
Altezza cranio-ischiatica, 9 8 , 120
crescita della, 109
valutazione della, 109
Ampiezza articolare, 159
- fisiologica, 80
Analisi del cammino, 1 7 7
Angolo:
di Cobb, 89-90, 96, 96(f) , 97-98 , 98(t), 99(f),
1 0 2 , 1 1 9 , 1 2 3 , 1 7 8 , 1 7 9(f)
di Ferguson, 90, 9 6 , 96(f)
di inclinazione specifica, 9 7 , 9 7 (f) , 98 (t)
ileo-lombare, 1 7 8 , 1 9 5 , 207
Antagonismo complementare, principio dello, 2 9
Antiversione pelvica eccessiva, 2 0 7
Apofisi spinose, 60
Aponeurosi, 1 5 5
Apparato:
di Golgi, soglia di eccitabilità dell', 71
muscolo-scheletrico, 8 1
Appoggi:
del corsetto, 186-187
sottoccipitali, 190
Arcate costali, 190, 207
Arti inferiori:
dismetria degli, 65
responsabilità nella scoliosi degli, 6 7
Articolazione:
- costo-vertebrale , 3 2
- coxo-femorale, 1 54
- occipite C l , 5 9
- - C l -C2 , 5 9
- sottoastragalica, 1 5 4
Artodesi, 1 0 6 , 1 9 3
Asciugatura:
- del busto gessato, 196
- del gesso Abbott-EDF, protocolli per la, 198
Asimmetria, 2 1 4
Aspiratore per evacuazione gastrica, 199
Asse:
- dello sguardo, 60
- diafisario del femore, 30
- - della tibia, 30
Atteggiamento scoliotico, 1 0 , 49-5 0 , 5 5 (t) , 56
Attività:
- fusale, 1 5 5
- muscolare, effetti della, 7 7
Autoguarigione, 4 5
Automatismo, 7 1 , 1 5 6
Autonomia dell'adolescente ingessato, 1 9 8
Avvitamenti, 2 1 7
Azione lordosante, 1 95
B
Bacino, 59-60
basculamento del, 66, 1 2 0
correzione dell'inclinazione laterale del, 1 5 4
derotazione del, 60
inclinazione del, 65 (f) , 6 7
- n o n logica d e l , 6 7 (f)
livelli del, 68, 1 2 1 - 1 2 5 , 1 2 3 (f)
ossificazione anormale del, 66
responsabilità nella scoliosi del, 65
riequilibrio del, 6 7
rotazione d e l , 65 ,66(f) , 6 7
torsione d e l , 65
verticalizzazione del, 32
- antiverso, 66(f)
- e scoliosi, 65
- retroverso, 66(f)
Baionetta antalgica, vedi anche Side shift, 49 (f) ,
50, 5 5-56
Banco pieghevole, 2 1 4 , 2 1 7
B arre metalliche, 190
230 Indice analitico
Basculamento del bacino, 55
Base:
- d'appoggio, 1 5 1
- pelvica, 1 8 5
Benda:
- ascellare, 195
- della gibbosità, 195
- di derotazione costo-vertebrale, 195
- gessata, 1 8 7-193
- - circolare, 195
- telata lombare, 195
Bending test, 1 1 5 , 195
Bilanciamenti passivi delle masse, 150
Bilancio:
- estetico , 1 1 3
- funzionale, 1 1 5
B locco psicologico, 1 9 3
Borbogismi, 1 9 9
Branche pubiche, 66
Busto gessato, 194
C
Calco, 1 5 7 , 1 8 7 , 1 8 7 (f) , 1 8 8(f)
- gessato, 200
Campo visivo, 1 9 3
Capacità respiratoria:
sviluppo della, 186
- vitale, 199
Carico, 155
Cartilagine di accrescimento, 90, 1 1 9
Catena:
- anteriore del braccio, 1 6(f)
- antero-interna dell'anca, 1 6(f)
- - della spalla, 16(f)
- inspiratoria, 1 5(f)
- laterale dell'anca, 1 5 (f)
- muscolare, 80
- - allungata, 1 3 6 (t)
- - maestra, 8 3
- - maestra anteriore, 1 5 (f)
- - maestra posteriore, 1 6 (f)
- - secondaria, 1 6 (f)
- superiore della spalla, 16(f)
Cerniera, 200
- lombosacrale, 179
Cervelletto, 72
CFAO , 200
Cifosi:
misurazione della, 102
- fisiologica, 50
- lombare, 53
- toraco-Iombare, 2 1 4
Cinghia:
- della trazione cefalica, 194
- di chiusura, 190
- pelvica, 184
Cingolo, 5 9-60, 80
derotazione del, 60
- pelvico, 4 5 , 5 9 , 2 2 2
- scapolare, 4 5 , 59-60, 1 5 5 , 195
Cobb, angolo di, 89-90 , 96, 95(f), 9 7-98 , 98(t),
99(f), 1 0 2 , 1 1 9 , 1 2 3
Coefficiente:
- di elasticità, 78
- di rischio, 89
Collare telato di tipo Sayre, 194
Colloquio anamnestico , 5 3
Colonna:
- di Clarke, 7 2
- vertebrale, 4 3 , 4 5 , 59, 80, 1 5 0 , 1 7 3
messa i n tensione della, 1 5 1
Comfort, 1 6 1
ricerca del, 9 1
Compensi, 4 3 , 4 5 , 80, 8 3 , 1 3 0
abolizione dei, 4 5
mobilitazione dei, 4 5
Connettivo, 8 0
allungamento del, 79(f)
Contrazione
- isometrica, 79-80, 8 3 , 1 5 3 , 1 5 5
- muscolare, effetti della, 1 5
- d i autodifesa, 194
Controappoggio ascellare, 195
Contro curva toracica destra, 207
Contro curve scoliotiche, 5 9-50
Controlli terapeutici, 2 1 5- 2 1 8 , 2 2 1
Controllo:
- radiologico con corsetto, 2 0 7
- visivo, 71
Contro-rotazione, 195
Controspinta sternale, 187
Convessità lombare, correzione della, 1 54
Coordinazione:
- motoria, 80
- statica, 80
Corno dorsale, 72
Corpi striati, 72
Corpuscoli:
- di Golgi, 71
- di Ruffini, 72
Correzione:
tappe della, 8 3
- del piede, 1 54
- di p osture errate nella RPG, 7 3
- i n globalità, 82 (f)
- morfologica, 7 7
Corsetto, vedi anche ortesi:
angoli tibio-astragalici dopo rimozione del,
221
antiversione delle ossa iliache dopo rimozio­
ne del, 2 2 1
Indice analitico 231
appoggi del , 186-187
capo dopo rimozione del, 221
centro di gravità dopo rimozione del, 2 2 1
clavicola dopo rimozione del, 2 2 1
femore dopo rimozione del, 2 2 1
gibbi, dopo rimozione del, 2 2 1
ginocchia, dopo rimozione del, 2 2 1
impronte calcaneari, dopo rimozione del,
221
lordo si toraco-lombare, dopo rimozione del,
221
spalle , dopo rimozione del, 2 2 1
tenuta addominale, dopo rimozione del, 2 2 1
triangoli della taglia, dopo rimozione del,
221
valgismo d e i piedi, dopo rimozione d e l , 2 2 1
Corsetto a 3 punti, 1 8 6
Corsetto attivo a 3 valve, 1 8 4 , 206-207, 206(f), 207(f)
ala iliaca del, 207
asta anteriore del, 207
- posteriore del, 2 0 7
controappoggio inferiore pelvico destro del,
207
- superiore toracico destro di equilibrio del,
207
fabbricazione del calco del, 206
indicazioni per l'uso del, 206
quarta valva del, 207
valva principale ileo-lombare sinistra del,
206
Corsetto elastico, 1 73
Corsetto lionese polivalve di Stagnara, 1 7 1 , 1 8 5 ,
194, 1 98-206 , 200(f)-2 0 1 (f) , 2 1 7
adattamento del, 202
asta anteriore del, 201
- posteriore del, 2 0 1
azione degli appoggi del, 2 0 3 (f)
controappoggio:
- ascellare sinistro del, 2 0 1
- sternale d e l , 2 0 1
impatto degli appoggi del, 2 0 3 (f)
manubrio del, 2 0 1
prove gessate c o l , 202
sostegno ascellare destro del, 201
valva:
- anteriore del, 202
- di appoggio del, 201
- lombare sinistra del, 201
verifica dell'efficacia del, 202
Corsetto Milwaukee , 1 6 7 , 1 86 , 1 90-1 9 3 , 1 9 1 ( f) ,
1 9 2 (f)
lunghezza delle barre del, 1 9 3
cinghià regolabile d e l , 193
esercizio di sgusciamento della testa col,
1 9 2 (f)
occipito-mentoniera del, 1 9 3
pressore:
- d ' appoggio toracico del, 1 93
- lombare del, 1 9 3
sostegno d i equilibrio d e l , 1 9 3
valva pelvica d e l , 1 9 3
Corsetto Olympe, 1 7 2 , 1 85-190, 1 8 5 ( f) , 1 86(f)
aste del, 1 8 7
cinghia pelvica del, 1 8 5
cinghie del, 1 8 6 , 1 9 0
confezionamento del, 1 88
controappoggi del, 186
funzione del, 1 8 7 (f)
guscio pelvico in polietilene del, 1 8 7
obiettivi terapeutici del, 1 8 5 - 1 86
prese pelviche del, 1 8 7
rimozione definitiva del, 2 1 3 , 2 19-2 2 2
sostegno ascellare destro del , 1 8 7
struttura del, 1 8 7 (f)
- e libertà di movimento, 1 90 (f)
Corteccia cerebrale, 72
Coste, 8 1
disposizione delle, 3 2
elevazione inspiratoria delle, 3 2
meccanica delle, 3 1
Cotili, 6 5-67
inclinazione della linea dei, 65
livello dei, 1 2 3
Creste iliache, 1 9 0 , 1 9 4
Cure assegnate:
complicanze delle, 2 1 1
difficoltà delle, 2 1 1
- cutanee, 1 9 8 , 2 1 1
Curva:
appiattimento della, 1 1 4
- d i King, 8
- maggiore, 9
- scoliotica, 60-61
D
Decompressione articolare, 80-81
Deflessione, 1 9 5
Deformazioni:
- morfologiche, 91
- - del rachide, 1 4 7
- secondarie progressive, 2 1 1
Dentizione, controllo della, 1 9 3
Derotazione costo-vertebrale, 194
Detorsione, 61, 81
- lombare, 1 5 2 (f)
Deviazione dell' asse occipitale, 1 78 ( f)
Diaframma, 5 5
Difetti posturali, 2 2 1
Difficoltà psicologiche, 2 1 2
Dilatazione:
- addominale, 199
232 Indice analitico
- gastro-duodenale, 199
Dinamica, 1 5 9
Dinamometro, 1 94-195
Disequilibrio:
- del rachide, trattamento ortopedico del, 196
- dell'asse occipitale, 207
Dismetria degli arti inferiori, 65
Divergenza, 18
Dolore, 159, 1 77
- lombare, 4 9
- sacro-iliaco, 49
- vertebrale, 5 3
Dorso piatto, 2 0(f)
Duralluminio, 199, 206
E
Educazione fisica
esonero dalla, 2 1 3
- scolastica, 2 1 3
- - parziale senza corsetto, 2 1 7
Efferenze:
- reticolospinali , 72
- vestibolospinali, 72
Effetti rotatori, somma degli, 1 5 5
Elasticità, 78
miglioramento della, 79
Elongazione, 194
Emicurva, 9 , 9 7
- lombare, 1 0 (f)
Endomisio, 79
Epimisio, 79
Equazione di Lonstein, 89
Equilibrio , 7 1 - 7 2 , 160
mantenimento del l ' , 72
reazione di, 212
- frontale, 185, 2 1 7
- posturale, 7 3
- sagittale, 1 8 5 , 2 1 7
- statico, 1 5 9
Esame:
- clinico, 2 1 7-218
- del cingolo :
- -pelvico, 1 7 7
- -scapolare, 1 7 7
- del triangolo della taglia, 1 77
- morfologico, 5 3
- ortesico, 2 1 7
- radiografico:
- - con ortesi, 2 1 7
- - senza Gl'tesi, 2 1 7
Escara, 1 9 9
Escoriazioni, 199
Esercizi:
- asimmetrici, 2 1 3
- di sgusciamento, 2 1 3
- - della testa, 192 (f)
- di stiramento , 2 1 3
Espirazione, 8 3
rieducazione della, 81
Estensione, componente di, 3 1
Età:
scelta del corsetto in base alla, 1 71
- anagrafica, 1 79
- del paziente, 90
- ossea, 1 0 3 , 1 79
valutazione della, 105
Evaporazione per l'asciugatura del gesso , 196
Evacuazione gastrica, aspiratore per, 199
F
Faccette articolari, 1 8
Falsa:
- dismetria, 1 7 7
- gamba corta, 6 5 , 1 2 3
- scoliosi, 4 9
Fame, 1 5 6
Famiglie di p osture, 1 3 3 - 1 4 7 , 1 3 6(t)
Fascio centrale della calotta, 72
Fattore:
- di allungamento , 98
- di evoluzione, 8 9
- d i schiacciamento, 9 8
Feltri, 2 1 3
Fergurson, angolo di, 9 0 , 9 6 , 96(f)
Fibre:
- a catena, 7 1 , 8 0
- sacco, 7 1
- g, 7 1
Filo a piombo, misurazioni c o n i l , 1 7 7 , 1 78 (f)
Fisioterapista, ruolo del, 2 1 2
Fissazione:
- dei compensi, 46
- dei meccanismi di difesa, 46
Flessione, 195
- compensatoria, 45
Fluage, 78-79
Forami otturatori, 66, 123
Formazione reticolare, 72
Forza, 1 7
braccio d i leva della, 1 7
componente di rotazione della, 1 7
componente longitudinale della, 1 7
componenti della, 1 7
- rettangolari della, 1 7
momento della, 1 7
regola del parallelogramma della, 1 7
Forze, risultante delle, 1 7
- dei muscoli anteriori, 3 8
- d i derotazione, 199
- di erezione, 36
Indice analitico 233
- di gravità, 3 5 - 3 6 , 3 8
- d i raddrizzamento trasversale, 199
- di retrazione muscolare, 80
- di trazione , 78
- muscolare spinale, 1 7
Fossa iliaca esterna, 207
Fotografie, 1 1 3 , 1 7 7
Freccia:
rapporto di, 9 7 , 9 7(f), 98(t), 99(f)
- frontale , 1 7 7
- lombare, 1 7 8 (f)
- sagittale, 1 7 7
- toracica, 1 78 (f)
Freddo, 1 5 6
Funzione:
- antigravitaria, 3 1 , 7 7 , 1 5 5
- d i sospensione, 7 7
Fusi neuromuscolari, 7 1 , 78-80
G
Gamba corta:
falsa, 1 2 3
vera, 1 2 3
Gessi, 1 73
Gesso Abbott-EDF, 1 7 1 , 194-199, 1 9 7(f) , 206
applicazione del, 1 9 5
applicazione delle bende gessate d e l , 1 9 6 ( f)
appoggi , 1 9 7
- ascellari, 1 9 6
cinghie del, 1 9 4
complicazioni del , 1 9 9
correzione immediata ottenuta, 199(f)
efficacia angolare del, 199
feltri di contenimento selettivo, 197, 199
finestre d'espansione del, 196, 198-199
modalità di asciugatura del, 197
pieghe di flessione del, 197
reperi in piombo del, 199 (f)
rifiniture di comfort del, 196
sostegno sospeso del, 194
stecche gessate di rinforzo del, 196
Gibbi, 2 1 3
Gibbosità, 3 2 , 3 2 (f) , 1 7 7 , 1 79 (f)
- toracica destra, 1 9 5
Giuntura muscolo-tendinea, 7 1
Globalità, 80-8 1 , 82 (f) , 1 3 0
Globus pallidus, 7 2
Golgi:
corpuscoli di, n
organo tendine o di, 7 1 , 8 0
terminazioni articolari d e l , 72
Goniometro, misurazioni con il, 1 77
Grado:
- angolare, 1 8 5 , 2 0 7
- d i n o n idoneità all'attività sportiva, 2 1 3
Gran trocantere, 207
Gravidanza e scoliosi, 53
Gravità, 3 5
centro d i , 1 1
linea di, 1 1 (f)
Igiene alimentare, 199
Inclinazione:
- laterale del bacino, correzione della, 1 54
- specifica, angolo di, 9 7 , 97(f)
Incrocio del " dispiacere" , 2 2 2
Indice:
- di crescita ossea, 103
- di Metha, 90, 101, 101 (f) , 119, 1 78
Inspirazione, sviluppo della, 81
Integrazione:
- automatica, 1 5 9
- dinamica, 1 6 0
- statica, 160
Inversione di curva, 5 3
1percifosi, 2 7
1perlassità articolare, 1 77
Iperlordosi:
- 10mbare, 2 0 (f)
- toraco-lombare, 2 0 7
Irritazioni , 1 9 9
Ischio, rialzi sotto l ' , 1 5 4
ISIS , proiezione luminosa, 1 1 4
L
Laser, prendere l'impronta col, 200
Lassità legamentosa, 90-9 1 , 1 1 5 , 120
Lateroflessione, misurazione della, 96
Lavoro in caric o , 73
Legge del minor sforzo , 5 3
Lesioni articolari, 5 3
Letto:
- di riduzione, 1 96-1 9 7 , 201
risultati angolari ottenuti sul, 1 9 7
- ortopedico, 1 9 5
Leva, 3 5
braccio d i , 1 7
- delle coste , effetto di, 1 9 3
Limite doloroso, 1 5 9
Linea:
- dei cotili, inclinazione della, 65
- delle ali iliache, 1 2 4 - 1 2 5
- delle spinose, 1 7 9(f)
- di gravità, 3 8
- mediana, 1 78 (f)
Lionese, trattamento ortopedico, 186
Livelli del bacino, 68
Livello dei cotili, vedi anche linea dei cotili, 1 2 3 ,
125
234 Indice analitico
Lonstein, equazione di, 89
Lordosi:
misurazione della, 1 0 2
rettificazine della, 3 2
- diaframmatica, 5 5
- fisiologica, 6 0 , 1 9 5
M
Maglietta di protezione, 184
Manifestazioni algiche, 2 2 2
- a livello d i :
- - anca, 2 2 2
- - articolazioni tibio-tarsiche, 2 2 2
- - ginocchio, 2 2 2
- - regione cervico-scapolare, 2 2 2
- - regione lombare 2 2 2
Manualità, 1 5 5
Massa comune, 1 8 , 1 9 ( f) , 8 1
Maturità ossea, 1 7 2 , 1 8 6 , 1 9 4 , 2 2 1
Meccanismi automatici:
- di adattamento, vedi Meccanismi automatici di
compenso
- di compenso, 44-4 5 , 5 3 , 59, 72-73 , 1 5 5
- d i difesa, vedi Meccanismi automatici d i compenso
fissazione dei, 46
Meccanismo primario del trasverso spinale, 29
Menarca, 1 0 3 , 1 1 9
Metha, indice d i , 9 0 , 1 0 1
Metodi d i inibizione propriocettiva, 7 2 , 80
Metodo lionese, 2 1 7
Milwaukee, corsetto di, 1 6 7 , 190-1 9 3 , 1 9 1 (f) ,
1 9 2 (f)
Minor sforzo, ricerca del, 9 1
Miofibrille , 78-79
Misurazione:
- della lunghezza delle ossa degli arti inferiori, 67
- della rotazione, 1 0 1 (f)
- - di Cobb, 100(f)
- - di Moe, 100(f)
- dell'angolo popliteo, 1 7 7
Mobilità:
- del piede, 1 5 9
- della mano, 1 5 9
- della testa, 1 5 9
-della curva vertebrale, riduzione della, 2 2 1
Modellamento toracico, 2 1 2
Moe, misurazione della rotazione di, 1 00(f)
Momento di una forza, 1 7
Morfologia mascellare, controllo della, 1 9 3
Motoneuroni d e l muscolo striato, 71-72
Movimenti :
- automatici, 7 2
- di riequilibrio, 7 2
- di traslazione del tronco sul bacino, 2 06
- volontari, 72
Muscoli:
- addominali, 8 1 , 1 5 3-154
- adduttori del braccio, irrigidimento dei, 159
- antagonisti, 2 9 , 3 8
- antigravitari, 3 5 , 72
- della convessità, 38
- della statica, 3 8 , 77-78, 1 5 5
fisiopatologia dei, 1 5
- dinamici, vedi anche muscoli fasici, 681
- erettori posteriori, 38
- estensori, 7 1 , 80
- fasici, 1 5 , 6 1
- inspiratori, 3 2
- interspinali a livello lombare, 19(f)
- intertrasversari a livello lombare, 2 1 (f)
- ischiocrurali, 1 1 5 , 1 5 5
- lateroflessori, 1 8 , 2 8
- multifidi, 20(f), 2 3
- obliqui addominali, 6 1
- oculomotori, 161
- pelvitrocanterici, 1 1 5 , 1 5 4
- pennati, 7 7
- p luri-articolari, 1 5 , 2 1 , 8 0
- posteroflessori, 1 8
- rotatori:
brevi, 2 2 , 2 2 (f)
- - lunghi, 2 2 , 2 2 (f)
- scaleni, 3 2
- semipennati, 20(f), 2 3 , 7 7
- spinali, 3 2 , 6 0 , 7 2 , 81
- - dorsali, 3 8
- - e scoliosi, 2 9
- - posteroflessione dei, 26
- - retrazione dei, 12, 38, 1 1 5
- - scomposizione delle forze dei, 1 8
- - vincitori, 28(f)
- statici, vedi anche muscoli tonici
- tonici, 1 5 , 80
funzioni statiche dei, 15
retrazione dei, 15
Muscolo:
- trasversario spinoso, vedi Trasverso spinale
- corto flessore pIantare, 1 5 5
- grande :
- - dorsale, 1 8 6 , 1 9 5
- - obliquo, 1 5 3
- ileo-costale, 2 2 ( f) , 3 2
- lunghissimo d e l torace, 2 1 , 2 1 ( f) , 3 2
effetti lateroflessori del, 28(f)
effetti rotatori del, 29
lateroflessione vittoriosa del, 28
- multifido, 91
effetti lateroflessori del, 28(f)
- pettorale, 1 8 6 , 195
- 0-
Indice analitico 235
- piccolo:
- - obliquo, 1 5 3
- - psoas , 5 5
- profittatore, 8 1 , 8 3
- quadrato dei lombi, 2 2 (f)
- rotatore:
- - breve, 9 1
- - lungo, 9 1
- sacro-lombare, vedi anche muscolo ileo-costale
lateroflessione vittoriosa del, 28
- semispinale del trasverso spinale, 20, 91
- soleo, 1 5 5
- spinale del dorso, 1 9 (f) , 2 1
- trapezio superiore, 1 5 5
- trasmettitore, 8 1
- trasverso spinale, 2 1 , 2 3 , 2 3 (f) , 24 (f), 29, 60
effetti rotatori del, 2 9
fibre rotatorie del, 9 1
- tricipite, 3 6 , 1 1 5
- vincitore, 3 8 , 8 1
contrazione isometrica del, 8 3
- vinto, 3 8 , 8 1 , 8 3
N
Nuca, 1 5 5
Nucleo:
- di ossificazione, 103
- polposo, 81
- rosso, 72
- subtalamico, 72
- talamico , 72
- vestibolare, 7 2
D
Occipite, 160
Occipito-mentoniera, articolazione, 1 90
Olympe, corsetto, 1 7 2 , 185-190, 1 8 5 (f), 1 86(f),
186(f) , 1 8 7 (f) , 1 8 8 (f) , 1 8 9(f)
Organi:
- di ricezione, 1 5 9
- d i sensibilità, 1 5 9
Organo tendineo d i Golgi, 7 1
Orizzontalità dello sguardo, 1 5 9
Ortesi, 181-207
evoluzione delle, 1 69-1 73
- a 3 valve, 1 7 1
- elastica d i Saint-É tienne, 1 7 2 , 1 8 8
- gessate, 1 6 7
- lionese p olivalve, 1 6 7
Ospedalizzazione, 1 9 4
O s s a degli arti inferiori, misurazione della lun­
ghezza delle, 6 7
Osservazione d e l paziente:
- morfologica, 6 7 , 1 6 0
- radiografica, 6 7
Ossificazione:
- anormale del bacino, 66-67
- delle creste iliache secondo Risser, 1 7 8
- vertebrale, 1 7 9
Osso sacro, 1 2 3
p
Parallelogramma, regola del, 1 7
Paranoia automatica, 4 4
Parestesie agli arti, 2 1 1
Patologie vertebrali, rieducazione delle, 1 6 7
Peduncolo cerebellare superiore, 7 2
Percezione spaziale perturbata, 2 2 1
Perdriolle, torsimetria di, 100
Periartrite scapolo-omerale, 159
Perimisio, 79
Pianificazione della quotidianità, 2 1 4
Piatto:
- sacrale, 1 2 3 - 1 2 5
- vertebrale , 1 0 2
Piede cavo, 1 5 4
Pigmentazione toraco-lombare, 2 14
Plexidur, 184, 186
Poggiatesta del corsetto Milwaukee, 1 90
Polietilene, 184, 1 86 , 190, 1 99 , 206
Polipropilene, 184
Posizione:
- a rana, 154
- di stiramento, 78
- eretta p erfetta, 146(f)
- in apertura d'angolo coxo-femorale, 1 4 7
- in carico, 1 3 5 , 1 4 7 , 1 5 9
- in chiusura d'angolo coxo-femorale, 1 5 5
- in chiusura di angolo coxo-femorale, 1 4 7
- in decubito, 1 3 5
- in piedi, 1 5 9
- - a l centro, 1 3 9 , 1 54 , 1 5 5 (f)
- - contro il muro, 1 3 8
- - in flessione anteriore, 1 4 7 , 1 5 5
- - piegata in avanti, 143
- rana al suolo:
- - braccia aperte, 140
- - braccia chiuse, 1 3 7
- rana i n aria:
- - braccia aperte, 144
- - braccia chiuse, 141
- seduta, 142, 154, 1 54 (f) , 1 5 9 , 2 1 4
- - evoluzione tradizionale, 1 4 7(f)
- - rifinitura p elvitrocanterica, 1 4 7
Posture:
scelta delle, 1 3 5 , 145
- in decubito, 147, 159
- in piedi, 7 3
- nella RPG, 7 3
236 Indice analitico
- per allungare le catene muscolari, 1 3 5
- preferenziali p e r il trattamento della scoliosi,
146
- sedute, 73
Pratica sportiva, 198
Presa di bacino, 200
Problemi morfologici, 1 5 5
Processo evolutivo, 1 7 3
Profilo fisiologico , 186
Programma personalizzato di educazione fisica,
213
Proiezione luminosa ISIS, 1 1 4
Propriocezione, 7 1 , 161
Protocollo:
- di rimozione del corsetto, 2 2 1
- terapeutico, 1 84
Psoas, inserzioni inferiori degli, 2 2 2
Pubertà, 1 0 3 , 1 0 9
- e scoliosi, 8 9
Pulizia d e l corsetto, 2 1 1
Punto P d i Duval-Beaupère, vedi Spinta evolutiva
puberale
Q
Quadro di valutazione del paziente, 145 (t)
R
Rachide, vedi anche Colonna vertebrale, 4 3 , 1 7 3
deformazioni di origine neurologica del, 1 86
- di origine neuromuscolare del, 186
- morfologiche del, 147
disequilibrio del, 196
fisiologia del raddrizzamento del, 11
normalizzazione della crescita del, 186
stabilità del, 213
- cervicale, 5 9
- - superiore, 1 7
- scoliotico, 1 2
Radiografia:
modalità di ripresa di una, 95
- della mano e del polso sinistro, 179
- di fronte in sospensione parziale o totale, 179
- in stazione eretta:
- - di profilo, 1 79
- - di fronte, 1 7 7-178
- in corsetto, 1 8 8
Raggi X, 109
Rapporto di freccia, 9 7 , 9 7(f) , 98(t) , 99(f), 1 1 9
Raster, stereofotometria d i , 1 1 4
Reazione:
- di tipo tonico parasimpatico, 1 5 6
Recettori, 71
- articolari, 72
- neuromuscolari, 7 7
- tendinei, 7 2
Relazione tra rapporto d i freccia e angolo d i Cobb,
99(f), 100
Reperi, 1 8 4
Resistenza a l l o stiramento, 78
Retrazione:
- dei muscoli spinali, 38
- della catena posteriore, 1 5 5
- muscolare:
componenti della, 77
effetti della, 1 5
- sotto-diaframmatiche, 1 5 5
- sovra-diaframmatiche, 1 5 5
Riadattamento:
- del corsetto, 2 1 1- 2 1 2
- funzionale nella vita quotidiana, 209-214
Rialzi, 66-67
scelta dei, 68
- sotto l 'ischio, 1 5 4
Rieducazione, 8 3 , 194, 2 0 6
- c o n corsetto, 2 1 3 , 2 1 7
- ortopedica, 2 1 2-214
- propriocettiva di facilitazione, 71
- senza corsetto, 2 1 3
Riequilibrio, 146
Riflessi:
- cutanei:
- - addominali, 1 7 7
- - plantari, 1 7 7
- osteo-tendinei, 1 7 7
- posturali, 7 1
Riflesso :
- di inibizione, vedi Riflesso miotattico inverso
- di stiramento , 7 1
- miotattico:
- - diretto, 71
- - inverso, 7 2 , 80
Rigidità muscolare, 91
Rimozione del corsetto, 2 1 1
Riscaldamento muscolare, 7 8
Rischio :
- di aggravamento di una scoliosi, 90 (t)
- evolutivo, 1 1 9
- scoliotico, stima del, 8 9
Risser, 89, 9 1
test di, 96, 1 0 3 , 1 0 3 (f)
Risultati ottenuti indossando l 'ortesi, 189(f)
Rotazione,
movimenti di, 91
- del bacino, 5 9
- delle coste, 3 1
- lombare, 207
- vertebrale , 49, 101
RPG :
applicazione della, 74
azione manuale nella, 1 5 4
Indice analitico 237
correzione di posture errate nella, 7 3
doppio sistema della, 8 0
durata delle sedute, 1 5 6
lettino d a , 1 5 1
posture della, 7 3 , 1 5 9
principi basilari della, 1 5
ritmo delle sedute d i , 1 5 6
- e patologia articolare, 7 3
- in corsetto, 2 1 3
Ruffini , corpuscoli di, 72
Ruolo di compenso , 160
Ruota di bicicletta, test della, 1 1 4 (f) , 1 1 5
s
Saint-É tienne, ortesi elastica di, 1 7 2 , 1 8 3 - 1 8 5 ,
183m-184m, 188
Sarcomeri, 7 8 , 80
Scansioscintigrafia, 6 7
Scheda tecnica delle valutazioni iniziali, 1 79
Schema corporeo, 72-73 , 1 5 5 , 1 5 9
Schermo grigliato, 1 1 3 (f) , 1 1 4
Schiacciamento articolare, componente d i , 3 5- 3 9 ,
81, 83
Scoliosi:
aggravamento della, 29, 53
cause:
- ereditarie multifattoriali della, 10
- meccaniche della, 65
- scomparse della, 44, 46
classificazione delle, 10
controllo fotografico della, 9 5
convessità della, 8
correzione:
- della torsione vertebrale nella, 1 5 4
- manuale della, 8 0
esame morfologico della, 9 5
fissazione della, 3 9
forme della, 9
forme anatomo-radiologiche della, 1 7 8
generalità sulla, 7 - 1 2
individuazione precoce della, 1 72 (f)
interdipendenze tra bacino e, 6 5
muscoli spinali, implicazioni nella, 1 5
origine della, 1 0
p osture preferenziali per i l trattamento
della, 146
responsabilità:
- degli arti inferiori nella, 6 7
- del bacino nella, 6 5
rischio d i aggravamento d i una, 9 0 (t)
spinta angolare di una, 1 86
tipi di, 5 5
trattamento:
- chinesiterapico della, 61
- chirurgico della, 1 6 7
- conservativo della, 167
- ortopedico della, vedi anche Trattamento
conservativo, 1 6 7
valutazione:
- estetica della, 9 5
- funzionale della, 9 5
- radiologica della, 9 5
- ad alto rischio evolutivo , 186
- ad una curva, 9
- antalgica addizionata, 5 3-56, 5 4(f) , 5 5 (t), 1 5 9
individuazione della, 5 3
- antalgica, 1 0 , 49-50, 5 3 , 5 5-56, 5 5 (t), 1 5 9
- a più curve, 9
- bidimensionale, 2 4 , 5 5 (t), 1 0 3
- - apparente, 8(f)
- - dorsale destra, 1 5
- come patologia morfologica e d articolare, 8 3
- c o n angolo modesto , 1 8 5 - 1 86
- con cifosi, 26-27
- del lattante , 1 0 , 89
- dell'adolescente, 1 0
- dell'adulto, 1 0
- d i adattamento, 1 0 , 1 2
- distrofiche, 1 0
- doppie-maggiori, 9 , 207
- - toracica destra e lombare sinistra, 1 9 8 (f) , 200,
217
- dorsale, 5 9 , 1 14(f)
- e gravidanza, 5 3
- e muscoli spinali, 2 9
- e pubertà, 89
- essenziale, vedi Scoliosi idiopatica
- falsa, 4 9
- giovanili, 1 0
- gravitotropa, 91
- idiopatica, 10-12, 172
cause della, 10
fenomeno :
- di posteroflessione nella, 2 5
- tridimensionale nella, vedi Fenomeno di
posteroflessione
e pubertà, 2 1 3
- infantile, 1 0 , 8 9
- lombare, 1 7 , 54 (f) , 5 9-60, 66
- - con angolo modesto , 184
- malformativa, 1 0
- neurologica, 1 0
- rigida, 8 1
- sagittale, 1 7 2
- squilibrata, 9 1
- toracica, 2 0 7
- - destra e lombare sinistra, 1 9 4
- toraco-Iombari c o n angolo modesto , 1 8 4
- tridimensionale, 5 5 (t)
- - conclama, 7, 24, 1 5 1
- - non conclamata, 1 5 1
- tripla, 9
238 Indice analitico
- vera, 5 3
Sedute di RPG:
durata delle, 1 5 6
ritmo delle, 1 5 6
Sensazione d i stiramento , 1 5 5
Sguardo :
asse dello, 60
orizzontalità dello , 5 9
Sgusciamento della testa, esercizio d i , 1 9 2 (f)
SIAS, misurazioni delle, 1 7 7
Side shift, vedi anche Baionetta antalgica, 49(f),
50, 55-56
Sintomatologia dolorosa, 5 3
Sistema automatico, 7 3
- motorio extrapiramidale, 71-72
- muscolo-fibroso, 2 8 ( f) , 3 8
- nervoso automatico, 1 5 6
- propriocettivo, 7 1
- vestibolare, 7 1
S oglia di eccitabilità dell'apparato d i Golgi, 71
S olco intergluteo , 1 78(f)
Sonno, 1 5 6
Sorveglianza clinica, 1 7 2
- del paziente, 1 9 8
- radiologica, 1 7 2
S ostanza nigra, 7 2
S ostegni del corsetto, 1 8 7
Spazi intervertebrali, 1 1 5
Spinose, rotazione vertebrale delle, 4 9
Spinta evolutiva puberale, 1 0 3 , 1 0 3 ( f) , 104(f), 1 1 0 ,
1 1 9 , 1 1 9(f), 1 8 5 , 190
valutazione radiologica della, 103
Spirografia, 1 7 7
Spirometria, 1 2 0 , 1 7 7 , 2 1 7
Spondilolisi, 1 79
Sport, 2 1 3 , 206
- asimmetrico , 214
- con corsetto, 2 1 3-214
- di gruppo, 2 1 4
- extra-scolare, 2 1 4
Stagnara, corsetto lionese p olivalve d i , 1 8 5 , 199
Statura, 109
Stazione eretta, 159
Stereofotometria di Raster, 114
Sterno, 5 9
Stiramenti, 78, 8 0
Stomaco, 1 9 9
Stretch brace, vedi Corsetto Olympe
Studi elettromiografici, 2 1
Supporto psicologico, 2 1 2
T
Tasso di crescita, 1 0 3
Tavolo ortopedico, 196
Tempo:
- di rimozione del corsetto, 2 1 3
- d i utilizzo del corsetto, 2 1 1
- d i stiramento, 7 8
Tendini, 7 7
Tensione:
- dinamica permanente, 1 9 0
- globale, 1 5 5
- vinta, 2 4 , 2 5 (f)
- vittoriosa, 24, 2 5 (f) , 3 8
Tensioni reciproche, 3 5 , 7 7
Tensori, inserzioni inferiori dei, 2 2 2
Termografia, 1 1 4
Tessuti muscolo-fibrosi, 9 0
Tessuto:
- connettivale, vedi Tessuto connettivo,
- connettivo, 77-79, 79(f), 1 5 5
- elastico, 186-187
- - ileo-lombare, 1 84
- fibroso periarticolare, 91
Test:
- dell'elasticità cutanea, 1 7 7
- della ruota di bicicletta, 1 1 5 , 1 2 0 , 1 4 5
- d i Risser, 96, 1 0 3 , 1 0 3 (f) , 1 1 9
- d i sospensione, 1 1 5
Testa, 5 9-60
Torsiometro, 100
- di Perdriolle, 100-101
Torsione:
movimento di, 1 8
- vertebrale scoliotica, correzione della, 154-1 5 5
Trasferimenti d i carico, 160
Traslazione, vedi anche Flessione, 1 9 5
effetto d i , 2 0 7
- d e l tronco s u l bacino, movimento d i , 2 0 6
Trasverso spinale, vedi anche Trasverso spinoso,
20(f), 2 1
Trattamento causale, 4 6
- chinesiterapico, 1 2 9
- nelle p osture i n carico, 1 5 4
- nelle posture in decubito, 1 5 1
- ortesico, 1 2 9
- ortopedico lionese d i Stagnara, 1 7 1 , 1 8 6 , 1 9 3 194
fase gessata n e l , 194
Tratto:
- cuneocerebellare, 72
- spinocerebellare dorsale, 7 2
Trazione, 78
- assiale, 80, 1 5 3-154
- con detorsione toracica, 1 5 1
- occipitale, 1 5 3
- sacrale, 1 5 3
Tricipite
inserzioni superiori del, 2 2 2
- surale, 2 2 2
Indice analitico 239
T-shirt di protezione, vedi anche maglietta
di protezione, 184, 1 8 8 , 2 1 1
Tubolari d i Jersey, 1 94
u
Unità motorie, 80
v
Valgismo:
- del calcagno, 6 5 , 2 2 2
- del ginocchio, 6 5 , 65 (f)
Valutazione:
- chinesiterapica, 2 1 7
- ortesica, 2 1 7
Valve :
- pelviche, 1 90-200
- regolabili, 2 1 3
Varismo d i calcagno, 154
Vater Pacini, organi modificati di, 72
Vera:
- gamba corta, 66-6 7 , 1 2 3
- scoliosi, 5 3
Verme, 7 2
Vertebra:
incapacità funzionale di una, 1 6 0
- apicale, 8 , 9 (f) , 2 9 , 3 8 , 1 0 1 , 101 (f), 1 7 8
- limitante, 8 , 9 (f) , 3 8 - 3 9 , 5 0 , 9 8 (t) , 1 0 0
- - inferiore, 9 6
- - superiore, 9 6
Verticalizzazione del bacino, 3 2
Volontà, 1 5 6
Vomito, 199
z
Zona sovra-diaframmatica, 1 5 5