INFORME PSICOLÓGICO
1. Datos Generales
Nombre del evaluado
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Fecha de evaluación
:
:
:
:
:
:
A.M.T.V
21
Masculino
30-12-2003
Secundaria completa
25/05/25​
31/05/25​
07/06/25​
14/06/25​
Evaluadores
:
Cordova Heredia, Jhonatan
Taipe Quispe, Evelin
Vicente Mendoza, Jeremy
2. Motivo de consulta​
El paciente asiste de manera voluntaria ya que alega sentirse abrumado por la dificultad
de satisfacer las expectativas de sus familiares, particularmente las de su madre. a sus
seres. Siente temor en defraudar a sus seres queridos, lo que genera en él sentimientos
persistentes de frustración, tristeza y tensión emocional.
3. Técnicas e instrumentos utilizados
●​ Anamnesis y entrevista psicológica: Para conocer la historia personal, familiar
y social.
●​ Observación directa: Se llevó a cabo durante la entrevista.
●​ Inventario clínico multiaxial de Millon: Test psicométrico psicológico que
evalúa la personalidad y los trastornos mentales del paciente.
●​ Test de MoCA: Test breve que sirve para detectar deterioro cognitivo leve.
Evalúa funciones como memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas,
visuoespacialidad y orientación temporal.
●​ Test de Alcoholismo: Test psicométrico que evalúa la dependencia al alcohol,
frecuencia del consumo, impacto y sentimientos de culpa sobre el consumo de la
sustancia.
4. Antecedentes relevantes
●​ Historia personal: El evaluado nació a los 9 meses por parto natural y se
alimentó con leche materna durante los primeros 6 meses, comenzó a hablar y a
caminar aproximadamente al primer año. En su infancia no presentó
complicaciones médicas significativas, salvo un accidente que no fue de
gravedad y enfermedades como la varicela. Su educación inició a los 3 años de
edad, su adaptación fue adecuada gracias al apoyo de su mamá, le gustaba asistir
a clases porque disfrutaba la experiencia. Estableció vínculos sociales positivos
con sus compañeros, mantuvo un comportamiento adecuado en clase. Nunca
repitió de grado, aunque presentó dificultades en el curso de matemáticas, tuvo
que cambiar de escuela ya que tenía problemas económicos. Culminó el nivel
primario a los 10 años y el nivel secundario a los 15 años. Actualmente no tiene
estudios superiores, lo que genera conflictos con su madre ya que tiene
expectativas altas en él. Describe a su padre como una persona tranquila, tiene
47 años y consume alcohol ocasionalmente. Su madre tiene 45 años, señala que
es una persona con convicciones claras, capaz de mantener la calma y tomar
decisiones firmes y presenta algunos problemas de salud como la artritis y
artrosis, ambos trabajan de comerciantes. Ha vivido principalmente con sus
padres y sus cinco hermanos con quienes mantiene una relación afectiva estable,
aunque reconoce la presencia de discusiones. Fue formado en un entorno con
buenos valores, solo recibía castigos cuando mostraba actitudes rebeldes, al
principio se enojaba, pero considera que al ir creciendo entendía el motivo de las
correcciones.
●​ Historia clínica y psicológica: El evaluado presenta alteraciones en su estado
de ánimo y episodios de estrés acompañado por sentimientos de tristeza, culpa y
frustración, esto debido a no poder cumplir las expectativas familiares, como el
de su madre que es el estudiar alguna carrera universitaria. Aunque ha
imaginado cómo sería si deja este mundo, nunca ha mostrado intenciones
suicidas. No presenta antecedentes de tratamientos psicológicos.
●​ Contexto familiar y social: El evaluado reside actualmente en un departamento
alquilado con su familia, en condiciones de vivienda adecuado. Tiene acceso a
todos los servicios básicos. Su ambiente familiar es positivo, con conflictos
casuales como discusiones entre sus padres pero que considera que no afecta su
bienestar emocional. Desde los 9 años ha trabajado con sus padres de
comerciante, en la actualidad trabaja en el mismo rubro. Valora su trabajo, pero
aún no logra una estabilidad económica para independizarse del núcleo familiar.
Tiene amistades cercanas con quienes mantiene una relación de confianza, se
siente bien con ellos porque es un entorno donde puede desenvolverse y ser el
mismo, se siente cómodo, agasajado. Desde los 19 años comenzó su carrera
como artista musical en el género urbano, aunque no cuenta con el respaldo de
sus familiares lo que para él representa una tensión interna, sigue haciendo lo
que más le apasiona.
5. Resultados de la evaluación psicológica​
Presentar los hallazgos obtenidos a partir de las técnicas aplicadas. Organizar por áreas:
●​ Área cognitiva: En lo cognitivo, el Test MoCA mostró que tiene buena
atención, lenguaje y orientación, así como capacidad para la abstracción y el
pensamiento lógico. Sin embargo, se observaron algunas dificultades en el área
ejecutiva, especialmente en tareas que requieren planificación y organización,
como el dibujo del reloj, y también en la memoria diferida, ya que le cuesta
recordar información después de un tiempo.​
●​ Área emocional: Se observan fluctuaciones en el estado de ánimo con presencia
de culpa y frustración, los cuales se asocian por la presión de las expectativas
familiares. Presenta conductas antisociales, lo que se refleja en desconfianza y
resentimiento ante experiencias pasadas. Muestra tensión afectiva y
ambivalencia en vínculos cercanos, es capaz de afrontar situaciones conflictivas
y denota malestar emocional por situaciones no resueltas.
●​ Área conductual: El evaluado muestra cierta tendencia al consumo de
sustancias, aunque no cumple con el estándar de dependencia. Se evidencian
conductas impulsivas y respuestas reactivas ante el estrés y sentimientos de
culpa.
●​ Área social: El evaluado denota una actitud ambivalente frente a las relaciones
interpersonales, con necesidad de conexión, pero con cierto temor ante la
cercanía emocional, lo cual refleja una disposición a protegerse afectivamente.
Muestra rasgos paranoides, lo que sugiere desconfianza en relaciones cercanas,
lo que dificulta que genere relaciones interpersonales significativas, mostrando
cierta tendencia a tomar distancia para protegerse afectivamente.
●​ Área familiar: El evaluado presenta conflictos internos relacionados con la
figura de autoridad y control externo. También se muestran tensiones con
normas impuestas en el entorno familiar.
●​ Otros aspectos relevantes: Duerme entre 6 y 7 horas diarias, sueño de calidad
aceptable.
Test de MoCA
Puntuaciones Cuantitativas:
ÁREAS
PUNTAJE
Área visuoespacial/ejecutiva
3
Identificación
3
Atención
6
Lenguaje
3
Abstracción
2
Recuerdo Diferido
0
Orientación
6
Puntaje total
23
Resultados Cualitativos:
●​ Área visuoespacial/ejecutiva: El evaluado es capaz de seguir el orden
alternando entre las letras y los números. En cuanto al cubo, existe la
tridimensionalidad correcta pero con una leve distorsión de la forma. En cuanto
al reloj muestra una forma con poca distorsión, las flechas no señalan la hora
indicada y no todos los números se encuentran presentes lo cual muestra que el
paciente tiene algunas dificultades en el área ejecutiva, dándonos un puntaje de
3.
●​ Identificación: El evaluado es capaz de nombrar correctamente a los animales
indicados en el orden correcto, lo cual muestra una alta capacidad de
identificación visual y denominación de estìmulos familiares. Aquí el puntaje
fue de 3.
●​ Atención: No presenta dificultades en la repetición de números ni tampoco al
nombrarlos inversamente. En cuanto a la sustracción de números, el paciente fue
capaz de resolver las restas sin mayor complicación, lo cual muestra una buena
capacidad para seguir secuencias de forma correcta, arrojando un puntaje de 6.
●​ Lenguaje: El evaluado fue capaz de repetir las oraciones propuestas, lo que
demuestra que comprende bien lo que dice y lo puede expresar de forma clara.
Además, logró decir 12 palabras que comienzan con la misma letra en un
minuto, lo cual denota una buena agilidad mental y fluidez verbal. El puntaje
que obtuvimos fue de 3.
●​ Abstracción: El evaluado fue capaz de reconocer las similitudes existentes entre
las palabras presentadas de forma coherente, demostrando que piensa de forma
lógica. Esto indica que tiene una buena habilidad para el reconocimiento de
conceptos generales, reflejando un pensamiento flexible y un nivel de
pensamiento abstracto adecuado. En esta área, se obtuvo un puntaje de 2.
●​ Recuerdo Diferido: El evaluado mostró dificultades para recordar las palabras
mencionadas previamente. En lugar de evocar correctamente, mencionó otras
palabras que no corresponden y solo pudo evocar una palabra de las cinco de
forma correcta. Esto muestra que presenta problemas en la recuperación de
información, por lo consiguiente, obtuvo un puntaje de 0.
●​ Orientación: El evaluado pudo mostrarse plenamente orientado en tiempo y
espacio, ya que identificó de forma correcta la fecha, el día, el mes, el año. así
como también el lugar y la ciudad en la que se encontraba. Este buen desempeño
indica un adecuado nivel de conciencia del entorno, por lo que obtuvimos una
puntuación de 6.
Inventario Clínico Multiaxial de Millon
Puntuaciones Cuantitativas:
Resultados Cualitativos:
El evaluado obtuvo un puntaje de 48 en antisocial, lo que lo ubica en un rango bajo,
también obtuvo un puntaje en 65 en paranoide, 60 en dependencia al alcohol, 62 en
dependencia de sustancias y 69 en desorden delusional, lo que lo ubica en el indicador
sugestivo.
En el evaluado predominan la personalidad antisocial con un puntaje de 68 y paranoide
de 65.. En la parte paranoide de su personalidad muestra cierta desconfianza hacia
algunas personas, en su parte antisocial muestra rasgos de autonomìa y cierto
resentimiento por lo que considera cosas injustas del pasado.
El evaluado tiene un puntaje de 60 en la dependencia al alcohol, lo cual no indica
necesariamente que sea un problema grave, pero sí muestra cierta tendencia al consumo
de alcohol en momentos que considera tensos, cuando tiene estrés o cuando se siente
mal emocionalmente.
El evaluado obtuvo un puntaje de 62 en la dependencia a las sustancias, lo que
demuestra que no es necesariamente un consumo problemático, pero sí que existe cierta
disposición al consumo de sustancias para aliviar las tensiones y escapar de situaciones
conflictivas.
El evaluado obtuvo un puntaje de 69 en desorden delusional, lo que indica que existen
ciertos rasgos de desconfianza y algunas tendencias a interpretar ciertas situaciones
como negativas. Esto puede llevar a un estilo defensivo, lo que dificulta la
comunicación y genera conflictos interpersonales.
Test de Alcoholismo
Puntuaciones Cuantitativas:
ITEM
RESPUESTA
PUNTAJE
1
de 2 a 3 veces al mes
3
2
1o2
0
3
Nunca
0
4
Mensualmente
2
5
Nunca
0
6
Nunca
0
7
Menos de una vez al mes
1
8
Nunca
0
9
Si, en el último año
4
10
Si, en el último año
4
14
​
​
Resultados Cualitativos:
El evaluado obtuvo un puntaje total de 14 puntos, lo que indica un patrón de consumo
perjudicial o de riesgo. Este nivel de puntuación sugiere que, si bien no se evidencia una
dependencia alcohólica establecida, sí existen manifestaciones asociadas a un uso
problemático de alcohol, tales como dificultades para controlar la cantidad ingerida,
consecuencias negativas en el ámbito social o funcional, y sentimientos de culpa
ocasionales.
●​ Consumo de alcohol: El evaluado bebe de 2 a 3 veces al mes. Esto indica que
existe un patrón ocasional de consumo que, aunque no es frecuente, puede tener
repercusiones físicas o sociales. El paciente no consume a diario, pero el tipo de
consumo es riesgoso.
●​ Síntomas de dependencia: El evaluado muestra pérdida parcial del control y
dificultad para interrumpir el consumo cuando inicia. Esto indica que existe una
posible dependencia en desarrollo o un patrón desadaptativo que debe ser
atendido.
●​ Problemas relacionados con el consumo: El evaluado manifiesta sentimientos
de culpa de manera ocasional y señala que otras personas han expresado
preocupación por su forma de beber. Estos elementos reflejan que el consumo de
alcohol ha comenzado a generar repercusiones significativas en su ámbito social
y funcional. Si bien la frecuencia del consumo no es elevada, los episodios en
los que ocurre están asociados a consecuencias negativas concretas, lo que
evidencia un patrón de consumo que, aunque intermitente, resulta problemático
y potencialmente disruptivo en su vida cotidiana.
6. Diagnóstico (según DSM-5 / CIE-10)​
​
Eje I: Trastornos clínicos
Trastorno de adaptación crónico con estado de ánimo depresivo (F43.21)
El paciente presenta los siguientes síntomas y criterios según el DSM-5:
●​ Síntomas emocionales en respuesta a estresores identificables.
●​ Malestar significativo que excede lo esperado ante la situación
●​ Deterioro en el funcionamiento social y ocupacional
●​ Síntomas presentes por más de seis meses debido a la naturaleza prolongada del
estresor
●​ No cumple criterios para otro trastorno mental
●​ Aparición de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estresor
identificable, dentro de los 3 meses siguientes al inicio del estresor.
Eje II: Trastornos de la personalidad y desarrollo intelectual
No se identifican criterios suficientes para un trastorno de la personalidad específico. El
paciente muestra rasgos de impulsividad y dificultad para manejar conflictos, pero no se
observan patrones persistentes, inflexibles y generalizados que justifiquen un
diagnóstico en este eje.
No hay datos de discapacidad intelectual. El paciente completó la secundaria, presenta
habilidades cognitivas preservadas en la mayoría de áreas evaluadas (MoCA), salvo
dificultades en memoria diferida y algunas funciones ejecutivas menores, pero no
suficientes para un diagnóstico de deterioro cognitivo.
Eje III: Enfermedades médicas generales
No se identifican enfermedades médicas generales graves que condicionen el cuadro
psicológico actual.
El paciente refiere haber tenido buena salud en la infancia y adolescencia, salvo
episodios de fiebre, gripe y varicela, así como un accidente leve a los 8 años sin
secuelas. Actualmente no presenta enfermedades crónicas, trastornos neurológicos ni
condiciones médicas relevantes. El consumo de sustancias es ocasional y no se reportan
complicaciones médicas asociadas.
Eje IV: Factores psicosociales y ambientales
Se identifican varios factores estresantes y contextuales relevantes:
●​ Conflicto familiar por expectativas académicas y profesionales (presión materna
para que estudie una carrera técnica o profesional, falta de apoyo a su vocación
musical).
●​ Inestabilidad residencial (múltiples mudanzas por motivos económicos y
familiares durante la infancia y adolescencia).
●​ Dificultades económicas (deseo de independencia no logrado, necesidad de
regresar al hogar familiar).
●​ Consumo de sustancias (uso regular de tabaco, consumo ocasional de alcohol y
marihuana).
●​ Red social limitada (círculo de amistades reducido, tendencia al aislamiento en
momentos de malestar emocional).
7. Conclusiones​
A.M.T.V. es un joven que se desarrolló en un entorno familiar afectuoso pero exigente,
donde las expectativas de la madre han pesado mucho en su desarrollo personal. Desde
pequeño ha sentido la responsabilidad de ayudar en casa y de cumplir con lo que se
espera de él. El evaluado presenta un conflicto significativo entre sus aspiraciones
personales, particularmente su vocación musical, y las expectativas familiares, lo cual
ha generado un estado de malestar emocional persistente. Esta disonancia se manifiesta
en sentimientos recurrentes de insuficiencia, frustración y tristeza, acompañados de
tendencias al aislamiento. Aunque tiene recursos personales y sociales para afrontar las
dificultades, la falta de apoyo para sus sueños y la presión por cumplir con lo que otros
quieren han hecho que su ánimo decaiga y que pierda interés en actividades que antes le
hacían bien. A pesar de todo, mantiene la esperanza de poder dedicarse a la música y
busca maneras de sentirse mejor consigo mismo.
8. Plan de intervención psicológica​
Presentar una propuesta de trabajo estructurada:
●​ Objetivo general: Mejorar el estado de ánimo y la autoestima de A.M.T.V.,
ayudándolo a manejar la presión familiar y a encontrar un equilibrio entre sus
deseos personales y las expectativas externas.
●​ Objetivos específicos:​
1. Identificar y cuestionar las creencias negativas que tiene sobre sí mismo y su
futuro, especialmente aquellas relacionadas con el fracaso y la culpa.​
2. Desarrollar habilidades de comunicación asertiva para que pueda expresar sus
necesidades y deseos a su familia, especialmente a su madre, sin miedo al
rechazo o la crítica.​
3. Fomentar la participación en actividades que le resulten gratificantes, como la
música y el deporte, para que recupere el interés y el placer en su día a día.
●​ Técnicas y estrategias terapéuticas: (psicoeducación, reestructuración
cognitiva, terapia familiar, etc.)
●​ Psicoeducación sobre la depresión y el manejo emocional: Es fundamental que
A.M.T.V. comprenda qué es la distimia, cómo se manifiesta en él y cómo sus
emociones y pensamientos influyen en su estado. Se le explicará que sus
sentimientos de frustración y culpa son parte de un patrón que puede
modificarse. Se le enseñarán técnicas sencillas de regulación emocional, como
ejercicios de respiración o mindfulness básicos, para manejar la ansiedad y la
tristeza intensa en el momento.
●​ Reestructuración cognitiva para trabajar pensamientos negativos: Se abordarán
los patrones de pensamiento distorsionados que alimentan su frustración y culpa,
como la creencia de que debe satisfacer todas las expectativas de su madre o que
su vocación musical es una "carga". Mediante un proceso guiado, se le ayudará a
identificar estos pensamientos automáticos, cuestionar su validez y
reemplazarlos por otros más realistas y funcionales. Por ejemplo, se trabajará en
diferenciar entre lo que él quiere y lo que otros desean, y en validar su propio
camino.
●​ Entrenamiento en habilidades de comunicación asertiva y resolución de
problemas: A.M.T.V. ha mostrado una tendencia a la impulsividad en el manejo
de conflictos o a la evitación. Se le enseñarán estrategias para expresar sus
opiniones, necesidades y sentimientos de manera clara, respetuosa y firme, sin
recurrir a la agresividad o al aislamiento. Esto incluirá técnicas para escuchar
activamente, dar y recibir retroalimentación, y negociar. Se practicarán
situaciones conflictivas específicas que vive con su familia para que pueda
aplicar estas habilidades en su vida diaria.
●​ Activación conductual para retomar actividades placenteras: Dada su tendencia
al sedentarismo y la pérdida de interés en actividades que antes disfrutaba (como
el fútbol y la música), se diseñará un plan gradual para reintroducir estas y otras
actividades gratificantes en su rutina. El objetivo es romper el ciclo de
inactividad que alimenta la depresión, demostrándole que la acción y la
participación en actividades significativas pueden mejorar su estado de ánimo y
su energía, incluso cuando no tiene ganas. Esto será particularmente importante
para su pasión musical.
●​ Terapia familiar (sesiones puntuales): Se considera altamente beneficioso invitar
a la familia, especialmente a la madre, a participar en algunas sesiones
específicas. El objetivo no es buscar culpables, sino mejorar la dinámica
familiar, fomentar la empatía y la comprensión mutua. Se trabajará en la
comunicación de expectativas, el reconocimiento de las necesidades individuales
de A.M.T.V. y la promoción de un ambiente de apoyo para sus aspiraciones, lo
que puede aliviar la presión que siente.
●​ Abordaje del consumo de sustancias desde una perspectiva preventiva: Se
explorará la función que el tabaco, el alcohol y la marihuana tienen en su vida
(por ejemplo, como forma de desestresarse o socializar). Se le ofrecerá
psicoeducación sobre los riesgos asociados y se le ayudarán a identificar
estrategias de afrontamiento alternativas y más saludables para manejar el estrés
y el malestar emocional. No se plantea un tratamiento intensivo de adicciones,
sino una intervención preventiva para evitar que el consumo se convierta en un
problema mayor.
9. Recomendaciones​
Sugerencias específicas para el evaluado, familia, institución educativa o red de apoyo,
según corresponda.
Se recomienda que A.M.T.V. asista regularmente a psicoterapia, donde pueda trabajar
sus emociones y aprender nuevas formas de afrontar los conflictos familiares. Es
importante que la familia, especialmente la madre, participe en algunas sesiones para
mejorar la comunicación y flexibilizar las expectativas sobre su futuro. Se sugiere
también que reduzca el consumo de tabaco, alcohol y marihuana, buscando alternativas
más saludables para manejar el estrés. Sería beneficioso que retome actividades que le
resulten satisfactorias, como el deporte y la música, y que amplíe su red de apoyo
social, acercándose a personas que compartan sus intereses y valores. Finalmente, si en
algún momento aparecen pensamientos de autolesión o desesperanza profunda, debe
buscar ayuda profesional de inmediato.