ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
В связи с развитием авиационной промышленности и увеличением спроса
на воздушный транспорт, количество авиационных происшествий и инцидентов
начало резко возрастать. Это приводит не только к гибели множества пассажиров
на борту, но также огромный государственный материальный ущерб,
разрушению частной собственности, уничтожению местной экологии и гибели
людей на земле. Кроме того, с развитием современных воздушных судов растёт
тяжесть этих последствий. Но как найти причину этих происшествий? Как их
решить и предотвратить их в будущем?
В настоящий момент существует ряд специальных комиссий по
расследованию различных видов авиационных происшествий и инцидентов,
которые имеют множество методик по раскрытию определенного случая.
Главная задача – провести авиационное расследование для выявления причин и
ошибок, найти решение по их устранению [1].
Расследование авиационных происшествий и инцидентов предусматривает
повышение безопасности в авиации и устранение ошибок в будущем. Но как
именно проводят расследование?
Расследование несчастных случаев – это и искусство, и наука.
Лабораторные испытания материалов, виды отказов, анализ проб и т. д. — это
научные процессы, которые позволяют получить полезные данные. Но какие
элементы поддаются тестированию? Возможно протестировать все, но даже
принесение целого самолета в лабораторию может мало показать, что именно
случилось с самолетом. Например, ошибкой мог быть человеческий фактор и т.д.
Ни для кого не секрет, что система безопасности имеет в себе утверждение
в том, что в самом производстве, в которых устанавливаются определенные цели,
создаются потенциальные ситуации для частых ошибок. Конечно, по мере того,
как росла авиация и строилось больше самолетов, выполнялось больше полетов,
и все больше людей начинало раздвигать границы технологий. Соответственно,
становилось больше аварийных и катастрофических случаев, пока в конце
концов лидеры отрасли не пришли к выводу, что необходима какая-то форма
надзора, способная предотвращать подобные происшествия. Авиация
действительно полностью раскрывает свой потенциал в качестве основного вида
путешествий, поскольку бесконечные аварии были бы неприемлемы для
путешествующей публики. Поэтому первостепенной задачей являлось
предотвращение подобных авиационных происшествий, а основным средством
стало расследование авиационных происшествий и инцидентов.
Расследование несчастных случаев имеет давнюю традицию в трех
основных транспортных секторах: воздушном, морском и железнодорожном.
Дорожно-транспортные происшествия обычно рассматриваются как отдельные
события и расследуются полицией. Многие страны уже имеют отдельный
следственный орган в одной или нескольких областях транспорта. Также другие
технологические несчастные случаи, например, на фабриках или
электростанциях, должны расследоваться в соответствии с обязательными
требованиями. Кроме того, стихийные бедствия, такие как землетрясения,
наводнения, лесные пожары и т. д. часто расследуются, но обычно отдельно [2].
Следственные органы или отдельные расследования могут быть
инициированы или проводиться различными учреждениями или организациями
– парламентом, правительствами, министерствами, инспекционными органами,
международными организациями, частными предприятиями и т. д. [2]
Для проведения современного расследования нужен компетентный,
квалифицированный и опытный персонал, имеющий общую основу с другими
экспертами и участниками процесса расследования. При таком раскладе
возникает потребность в обучении квалифицированных специалистов,
получение академического обучения, которое помогло бы экспертам,
исследователям, менеджерам и заинтересованным сторонам в сотрудничестве во
время крупных расследований в будущем. Однако, многим следователям может
не хватать необходимых умений использовать научные методы в своей работе.
Несмотря на это, до сих пор систематическое и организованное обучение и
повышение квалификации в основном были ответственностью крупных
организаций внутри секторов. Кроме того, некоторые обслуживающие
учреждения со специальной подготовкой и компетентностью часто в сегменте
постиндустриального общества предлагают обучающие курсы и семинары на
коммерческой основе.
Отсутствие адекватной следственной компетенции и потребность в
постоянной компетентности развития в целом среди исследователей были
подчеркнуты в некоторых недавних отчетах с целью оценки работы
следственных комиссий.
Вследствие узкого профиля обучения специалистов в области
расследования многие исследования используют только очень традиционный
метод: понимание и знание, основанное на опыте эксплуатации. Это широко
используется в отраслевых подходах при расследовании авиационных
происшествий [2], что очень негативно сказывается на развитии уровня
безопасности, так как неполное расследование может привести к ещё большему
заблуждению и повысить уровень риска, который может привести не только к
инциденту, но и к катастрофе.
Основываясь на ошибках прошлого и множеству проведённых
расследований, на сегодняшний день мы имеем ряд законодательных актов,
понятий о различных происшествиях и инцидентов, а также базовые структуры
по обеспечению безопасности.
Исследователи выполняли очень полезные задачи по повышению
безопасности воздушного движения, анализируя авиационные происшествия в
прошлом. Чтобы помочь предотвратить несчастные случаи в будущем,
следователи, используя статистику, стремятся объективно понять многие
факторы, связанные с безопасностью полетов, обнаруженные в ходе предыдущих
расследований. Например, непрерывный рост воздушных перевозок приводит к
высоким требованиям и конкуренции между авиакомпаниями во всем мире, что,
в свою очередь, может существенно повлиять на безопасность воздушного
движения.
Объектом
исследования
является
совокупность
теоретических,
методологических и методических вопросов расследования авиационных
происшествий и инцидентов в сфере гражданской авиации.
Исходя из цели, в данном исследовании поставлены следующие задачи:
- подчеркнуть важность и необходимость расследования в сфере авиации;
- дать характеристику и выяснить основные проблемы действующего
законодательства, регулирующего авиационное расследование;
- провести анализ зарубежных правовых норм и инновационных методов
расследования;
- сравнить статистику происшествий в сфере гражданской авиации до и
после применения разработанных методов расследования;
- исследовать отдельные базовые способы совершенствования
расследований авиационных происшествий и инцидентов;
Методологической и теоретической основой исследования послужили:
- метод правового и статистического анализа;
- сопоставительный метод.
Данное исследование проходило в три этапа:
- ключевая взаимосвязь теории и практики современных методов
расследования в настоящем времени;
- выяснение характеристик и основных проблем действующего
законодательства, регулирующего авиационное расследование;
- анализ и сравнение зарубежных правовых норм и инновационных
методов расследования.
В основе также рассматриваются программы развития в дополнении
обеспечения безопасности в авиационной сфере отдельных государств.
Практическая ценность заключается в разработке универсального,
систематизированного личного заключения и отдельных процедур на основе
имеющихся методик и разработок для дальнейших рекомендаций.
Таким образом, данное исследование охватывает лишь одну из
многочисленных аспектов теоретических и практических направлений,
посвященных повышению безопасности полетов — совершенствование методов
расследования авиационных происшествий и инцидентов.
ГЛАВА 1
Общие положения расследований авиационных происшествий и
инцидентов
1.1 Актуальность авиационных расследований
Со времен начала человечества транспорт играл важную роль в развитии
мобильности из точки в другую, и в связи с этим росла потребность в более
быстром перемещении из одного пункта назначения в другой. После изобретения
колеса в мире постепенно создавались различные средства передвижения —
кареты, повозки, паровозы, пароходы, поезда и т. д. Освоив наземный транспорт,
многие ученые и изобретатели в начале ХХ века поставили перед собой новую
задачу — создать летательный аппарат, способный парить не только в воздухе,
но и преодолевать на большие расстояния над землёй...
В начале ХХ века ряд учёных и инженеров столкнулись с довольно
серьезными проблемами в становлении авиации ещё на начальных этапах
построения летательных аппаратов тяжелее воздуха.
В последние годы количество авиационных происшествий снизилось, но
растущая популярность частных самолетов и полетов на вертолетах может
вскоре обратить эту тенденцию вспять.
Авиационное происшествие определяется Приложением 13 [3] Конвенции
о международной гражданской авиации как происшествие, связанное с
эксплуатацией воздушного судна, которое происходит с момента, когда какоелибо лицо садится на борт воздушного судна с намерением совершить полет, до
момента высадки всех таких лиц, и в при котором человек получил смертельную
или серьёзную травму, воздушное судно получило значительные повреждения
или структурное разрушение, или (c) воздушное судно пропало или стало
полностью недоступным. В Приложении 13 авиационное происшествие
определяется как происшествие, отличное от авиационного происшествия,
связанное с эксплуатацией воздушного судна, которое влияет или может
повлиять на безопасность эксплуатации.
Потеря корпуса происходит, если воздушное судно повреждено и не
подлежит ремонту, утеряно или становится полностью недоступным [4].
Первая авиационная катастрофа со смертельным исходом произошла 10
мая 1785 года, когда воздушный шар разбился в городе Талламор, графство
Оффали, Ирландия. Город серьезно пострадал в результате пожара, в результате
которого сгорело более 130 домов. Первым случаем с участием самолета с
двигателем стала крушение самолета Wright Model A в Форт-Майере, штат
Вирджиния, США, 17 сентября 1908 года, в результате которого был ранен пилот
Орвилл Райт, соавтор Уилбура Райта, а пассажир Томас Селфридж, лейтенант
Корпуса связи, погиб.
Одним из ярких примеров можно привести событие, случившееся в
понедельник 13 мая 1912 года, когда моноплан Flanders F3 вылетел из Бруклендса
в графстве Суррей, Англия. Пилотом был пионер авиации Эдвард Виктор
Бошамп Фишер, а его пассажиром — американский миллионер Виктор Мейсон.
Фишер имел на тот момент сертификат летчика, 77-й по счету, учился летать в
Бруклендсе и был там инструктором по полетам. Он также работал с А. В. Роу
(основателем Avro) и Говардом Фландерсом, на моноплане которого он летал в
то время. Двое мужчин сделали два или три круга над аэродромом на высоте
около 100 футов, 60-сильный двигатель Green работал хорошо, пока на левом
повороте самолет не упал на землю, убив летчика и его пассажира, прежде чем
успел загореться при столкновении с землёй.
Что заставило самолет упасть с неба и разбиться, озадачило людей. Они
летели в хороший день, на разумной высоте и как раз над аэродромом. Пилот,
хотя и молодой в свои 24 года, был способным летчиком, который получил свой
сертификат летчика от Королевского аэроклуба ещё год назад. Не было никаких
оснований полагать, что он был каким-либо образом недееспособен или имел
место структурный отказ какой-либо части самолета. Столкнувшись с загадкой,
Королевский аэроклуб решил провести официальное расследование, которое
стало первым расследованием авиационного происшествия в истории. Так
появился официальный гражданский орган - комитет по расследованию
общественной безопасности и аварий Королевского аэроклуба.
Несмотря на грубую природу самолетов того времени и примитивное
состояние авиационных технологий, присущий британцам профессионализм
требовал отчета высочайших стандартов. Формат отчета, уровень детализации и
широта расследования немедленно стали эталоном для всех других будущих
отчетов об авиационных катастрофах не только в Великобритании, но и во всем
мире. Кроме того, целью отчета было создание методологии, которая позволила
бы производителям, работникам по
техническому обслуживанию,
вспомогательному персоналу и самим пилотам учиться на прошлых ошибках и
делать будущее безопаснее.
Королевский аэроклуб учредил специальный комитет, который проводил
расследования в течение нескольких дней. Они заслушали показания двух
очевидцев, оба из которых были летчиками, имеющие сертификаты. Комитет
также консультировался с производителем самолета и двигателя, чтобы
проверить наличие дефектов в конструкции или материалах, и искал другие
недостатки в самом самолете. Они также обращались к врачу, который
осматривал тела, пытаясь найти любые доказательства медицинского
отклонения, которое могло бы способствовать аварии.
Наконец, комитет вынес вердикт, что авария произошла по вине самого
летчика, «который не смог в достаточной степени оценить опасные условия, в
которых он совершал поворот, когда самолет летел хвостом вниз, и, кроме того,
не летел должным образом».
В отчете говорилось: «Произошло боковое скольжение, и г-н Фишер
потерял контроль над самолетом. Кажется, вероятным, что потеря им контроля
была вызвана тем, что его бросило вперед на подъемное шасси, тем самым
непреднамеренно переместив его вперед, что имело бы эффект еще большего
поворота самолета вниз. Это объяснило бы его выброс в воздухе.
По мнению комитета, возможно, что, если бы летчик был надлежащим
образом пристегнут в своем кресле, он мог бы сохранить контроль над
самолетом».
После обширного расследования комитет подготовил подробный отчет,
содержащий пронумерованный список фактов, которые комитет установил в
ходе своего расследования:
1) Авария произошла, когда самолет делал левый поворот на высоте около
100 футов от земли. (Доказательства относительно высоты, по мнению
комитета, не являются окончательными.);
2) Самолет повернулся на угол около 90° в горизонтальной плоскости;
3) Затем было внутренне скольжение;
4) Что он ударился о землю носом вперед, хвост был практически
вертикальным;
5) Из-за воздействия, произведенного на двигатель и другие части, скорость в
момент удара о землю была весьма значительной;
6) Возникший пожар возник после падения и был результатом, а не причиной
аварии;
7) Нет оснований полагать, что причиной аварии стало разрушение
конструкции какой-либо части самолета;
8) С самого начала полета самолет летел хвостом вниз;
9) Двигатель фактически работал, когда самолет ударился о землю;
10) Сам Фишер никоим образом не был недееспособен, насколько это
касалось нормального управления самолетом из-за травмы левого плеча,
которую он получил 18 апреля 1912 года;
11) Пассажир не был причиной аварии;
Что г-н Фишер был выброшен, упал или выпрыгнул из самолета, когда последний
находился на значительной высоте от земли, его тело было найдено примерно в
60 футах перед местом удара самолета. Пассажир остался в самолете: его
положение было таким, что его не могли легко выбросить;
12) Г-ну Фишеру был выдан сертификат летчика № 77 2 мая 1911 года
Королевским аэроклубом.
Хотя отчет о расследовании был кратким, он изложил основную структуру,
которая до сих пор хорошо известна, как фактический раздел, раздел анализа,
раздел выводов и раздел рекомендаций. Три года спустя Королевский летный
корпус создал Отделение расследования происшествий (AIB) и назначил пионера
авиации капитана Дж. Б. Кокберна «Инспектором происшествий»,
подчиняющегося
непосредственно
генеральному
директору
военной
аэронавтики в Военном министерстве. AIB, позже переименованное в Отделение
расследования происшествий в воздухе (AAIB), с тех пор проводило все
расследования воздушных судов, связанных с британскими рейсами.
Нет ничего удивительного в том, что на раннем этапе коммерческая
авиация проявляла деятельность без общих нормативов регулирования, без
которых возникал ряд существенных недостатков: ограниченный контроль,
несовершенство технического оборудования и методов пилотирования,
отсутствие инфраструктуры, производственные потребности, множество
факторов опасности, недостаточный набор ресурсов и средств для обеспечения и
удовлетворения потребностей и т.д.
Из-за объема и переменной целостности глобальных данных о
безопасности полетов анализ данных о безопасности полетов обычно включает
установление систематизации для набора данных. Поэтому при любой
интерпретации этих анализов необходимо учитывать используемую таксономию.
Сравнение аналогичных анализов, основанных на разных таксономиях, иногда
может быть обманчивым. Например, статистика, предоставленная Boeing,
включает аварии только с коммерческими самолетами Western Built,
максимальная взлетная масса которых превышает 60 000 фунтов (27,2 тонны).
Таким образом, такая статистика включает большинство крупных коммерческих
самолетов, но не обязательно дает представление о показателях безопасности
более широкой авиационной системы. Все это означает, что при просмотре
статистики важно знать используемые систематизации.
Авиаперелеты для отдыха и туризма вызывают растущий интерес у многих
людей. Поскольку будущие пилоты участвуют в обеспечении безопасности
полётов по маршруту, важно знать общие причины авиационных происшествий.
В случае авиационного происшествия следует связаться с юристом по
авиационным происшествиям, чтобы он мог объяснить права и обязанности всех
вовлеченных сторон.
Рассмотрим список из 10 распространенных причин авиационных
происшествий [27]:
- Потеря управления во время полета - потеря управления самолетом
происходит при возникновении механической ошибки, из-за которой пилот не
может управлять самолетом;
- Управляемый полет на землю - в этом случае пилот контролирует
ситуацию, но приземляется так, что самолет внезапно касается земли, деревьев и
т. д.;
- Неполадки электростанции или генератора - когда возникает проблема с
правым цилиндром двигателя самолета, эта неисправность приводит к тому, что
самолет перестает работать в полете;
- Полёт на малой высоте - если функции самолета проверяются, когда
самолет находится слишком низко к земле, может произойти авария; Неизвестные причины - бывают случаи, когда причина несчастного случая
неизвестна, поэтому для целей отчетности причина указывается как таковая;
- Пилот пропустил точку захода на посадку - если пилот попытается
снизить самолет, но не достигнет точки приземления, это может привести к
катастрофе;
- Истощение топлива;
- Авиационная катастрофа может произойти, когда у самолета закончится
топливо и он перестанет работать должным образом;
- Неисправность индикатора – если счетчики и индикаторы не работают
должным образом, пилот не может правильно управлять самолетом;
- Сближение с другими самолетами - если самолеты оказываются в одной
и той же зоне воздушного пространства, отсутствие связи может привести к их
столкновению друг с другом;
- Погода - суровые погодные условия играют важную роль в
авиакатастрофах;
Инструменты и методы расследования происшествий продолжают
развиваться. В прошлом самописцы полетных данных могли регистрировать
только пять аспектов характеристик самолета [4]. Однако, в данный момент
некоторые современные цифровые устройства могут записывать более 1000.
Благодаря новому программному обеспечению следователи также смогут лучше
использовать эти данные при документировании последних моментов полета
самолета. Мало того, что расследование происшествий стало более изощренным,
авиаперелеты стали безопаснее. Благодаря этим успехам нераскрытые – или
частично нераскрытые – дела стали реже.
Мировая статистика показывает, что до 80 процентов всех авиационных
происшествий могут быть связаны с человеческим фактором. Причины
распределяются следующим образом [5]:
- ошибки экипажа - 50 %;
- неспровоцированные ошибки экипажа - 29 %;
- ошибки экипажа, вызванные сложными метеоусловиями - 16 %;
- ошибки экипажа, вызванные отказами техники - 5 %;
- отказы авиатехники - 22 %;
- погодные условия - 12 %;
- терроризм - 9 %;
- ошибки наземного персонала (диспетчеров, авиатехников и др.) - 7 %;
- другие причины - 1 %;
Даже в наилучших учебных ситуациях, когда летные экипажи проходят
всестороннюю подготовку на тренажерах, люди склонны возвращаться к
прежнему привычному поведению. Тренировки помогают, но людям требуется
время для развития мышечной памяти, что может привести к катастрофическим
непредвиденным
последствиям,
особенно
при
пилотировании
высокоманевренного самолета.
База данных, в которой есть записи о каждом несчастном случае,
подлежащем регистрации с 2008 года, показывает более 13 тысяч несчастных
случаев, по крайней мере, с одной проблемой, касающейся персонала. Все эти
несчастные случаи включают более 20 тысяч находок, связанных с персоналом,
в среднем 1,54 на один несчастный случай.
С другой стороны, важно отметить, что при возникновении ошибки пилота
всегда действуют другие факторы, как например разные этапы полёта. По
статистике по проценту происшествий на разных этапах полёта мы имеем:
- руление - 3,3 %
- разбег - 17,6 %
- взлёт - 11,1 %
- набор высоты - 6,5 %
- крейсерский полёт - 5,2 %
- снижение - 3,3 %
- ожидание и заход на посадку - 11,8 %
- посадка - 16,3 %
- пробег - 24,8 %
Из этого делаем вывод, что к наиболее опасным моментам относятся взлет
и посадка, а также периоды времени до и после этих событий.
Какой бы ни была статистика авиационных происшествий, одно остается
очевидным – расследование авиационного происшествия дело трудоемкое и
сложное.
1.2 Факторы и субъекты, влияющие на расследование авиационных
происшествий
В настоящее время термин «расследование» является очень широко
пропагандируемым подходом и, следовательно, становится общим понятием.
«Исследование» включает в себя множество типов подходов на разных
системных уровнях и имеет огромное значение в расследовании. Начиная с
транспортных происшествий и мест преступлений, термин «расследование»
варьируется от геноцида, стихийных бедствий, дискриминации, здравоохранения
до борьбы с преступностью, экономического мошенничества и этических
вопросов в инженерии и управлении. В таких изменяющихся условиях
эксплуатации и широкомасштабных применениях при расследовании
авиационных происшествий необходимо оценивать свою особую роль, цели и
условия эксплуатации. Человек, выполняющий свою специальную роль в
определенной сфере деятельности, должен разъяснять и сообщать о своих
конкретных целях, функциях и результатах деятельности в такой степени, чтобы
поддерживать свой авторитет, возможности и качество в глазах профессионалов,
политиков, а также общественности.
Помимо проблем, связанных со специалистами по ведению расследования,
в авиации всегда имеет место какому-нибудь отказу или ошибки эксплуатации
воздушного судна, несмотря на продуманные схемы и средств защиты от любого
фактора опасности. По существу, никакая деятельность человека или созданная
им система не может гарантировать отсутствие фактора рисков, опасностей и
различных ошибок. Поэтому человеческий фактор относят к экологическим,
организационным и профессиональным факторам, а также характеристикам,
которые влияют на поведение в работе таким образом, что это может повлиять
на безопасность в авиации.
Человеческая ошибка определяется как действие человека с
непредвиденными последствиями. Люди совершают ошибки по большому
количеству причин, таких как:
- недостаточное обучение для выполнения определённых задач;
- отсутствие базовой способности выполнять задачу в случае, когда она
выходит за рамки человеческих возможностей;
- неправильная интерпретация важной информации для выполнения
задачи;
- столкновение с определенным событием, меняющее характер задачи в
происходящее время выполнения, с которым прежде никогда не сталкивались;
- влияния многих факторов, таких как стресс, рассеянность, усталость,
болезни, зрительные иллюзии, пространственная дезориентация, старость,
незрелость, культурные убеждения и т.д.;
- провалы в памяти, в том числе забывание шага в рабочем процессе или
меры безопасности;
- нарушение суждения, невнимательность, рассеянность и т.д.;
- пренебрежение элементарными правилами безопасности;
- отсутствие опыта;
Кроме присутствия человеческого фактора, следует отметить, что человек
взаимодействует с разными видами сфер в своей деятельности. Этот пример
хорошо показывает модель SHELL, которая представляет различные компоненты
человеческого фактора.
Модель SHELL (рис.1) использует системную перспективу, которая
предполагает, что сам человек редко, если вообще когда-либо, является
единственной причиной несчастного случая. С точки зрения систем
рассматривается множество контекстуальных и связанных с задачами факторов,
которые взаимодействуют с человеком-оператором в рамках авиационной
системы, чтобы повлиять на производительность оператора.
Рисунок 1 - Модель SHELL
Данная аббревиатура SHELL расшифровывается следующим образом [6]:
- S – Software - правила, процедуры, письменные документы и т. д.,
являющиеся частью стандартных операционных процедур;
- H - Hardware - комплекс управления воздушным движением, элементы
управления и поверхности, конфигурация, дисплеи и функциональные системы;
- E - Environment - ситуация, в которой должна функционировать система
L-H-S, социальный и экономический климат, а также природная среда;
- L - Liveware - люди - диспетчер с летными экипажами, другими
диспетчерами, наземными службами, инженерами и обслуживающим
персоналом, административным и управленческими людьми - внутри системы;
В результате модель SHELL учитывает, как активные, так и скрытые
отказы в авиационной системе. Каждый компонент модели SHELL представляет
собой структурный элемент исследований человеческого фактора в авиации.
Liveware (человек на рабочем месте) находится в центре модели. Человек
обычно считается наиболее важным, а также наиболее гибким компонентом в
системе. Тем не менее, люди подвержены значительным различиям в
производительности и страдают от многих ограничений, большинство из
которых в настоящее время предсказуемы в общих чертах. Края этого блока
зазубренные, поэтому другие компоненты системы должны быть тщательно
согласованы с ними, чтобы избежать напряжения в системе и возможного выхода
из строя.
Liveware-Hardware (Машины и оборудование). Этот интерфейс чаще всего
рассматривается, когда речь идет о человеко-машинных системах: конструкция
сидений соответствует характеристикам сидения человеческого тела, дисплеи
соответствуют сенсорным характеристикам и характеристикам обработки
информации пользователя; элементов управления с правильным перемещением,
кодированием и расположением. Пользователь может не знать о дефиците L-H,
даже если это в конечном итоге приводит к катастрофе, потому что великое
достоинство человеческой приспособляемости может маскировать последствия
такого дефицита. Однако дефицит продолжает существовать и может
представлять потенциальную опасность. Эргономика имеет дело в основном,
хотя и не исключительно, с проблемами, возникающими из-за этого интерфейса.
Liveware-Software (процедуры, обучение). Это включает в себя интерфейс
между людьми и нефизическими аспектами системы, такими как процедуры,
макет руководств и контрольных списков, символы и компьютерные программы.
Проблемы могут быть менее ощутимыми, чем связанные с интерфейсом L-H, и,
следовательно, их труднее обнаружить и устранить (неверная интерпретация
контрольных списков или символов).
Liveware-Environment (рабочая среда, в которой функционирует система
L-H-S). Интерфейс «человек-окружающая среда» был одним из первых,
признанных в авиации. Первоначально принятые меры были направлены на
адаптацию человека к окружающей среде (например, с помощью шлемов, летных
комбинезонов, кислородных масок и гидрокостюмов). Позже были предприняты
попытки изменить окружающую среду в соответствии с потребностями человека
(применив герметизацию, кондиционирование воздуха и звукоизоляцию).
Liveware-Liveware (другие лица). Это интерфейс между людьми. Обучение
летных экипажей и проверка квалификации традиционно проводились на
индивидуальной основе. Если бы каждый отдельный член экипажа был опытным,
то предполагалось, что команда, состоящая из этих людей, также будет опытной
и эффективной. Однако это не всегда так, и на протяжении многих лет внимание
все чаще обращалось на срыв командной работы. Летные экипажи
функционируют как группы, и групповые взаимодействия играют роль в
определении поведения и производительности. В этом интерфейсе речь идет о
лидерстве, сотрудничестве экипажа, командной работе и личном
взаимодействии.
Согласно модели SHELL, несоответствие между живым оборудованием и
другими четырьмя компонентами может привести к человеческим ошибкам,
поэтому эти взаимодействия необходимо оценивать и учитывать во всех секторах
авиационной системы. Это особенно касается оценки факторов, способствующих
расследованию авиационных происшествий, а также факторов эскалации и
средств контроля эскалации во время выявления опасностей и переноса рисков.
Организационные проблемы также могут иметь вес в расследовании
авиационного происшествия, так как они имеют системные вопросы, которые
учитывают влияние организационной культуры, политики и процедур на
эффективность контроля факторов риска для безопасности полетов. Организации
должны выявлять опасности в системных проблемах и снижать связанные с ними
риски для управления безопасностью.
Несмотря на это, проблемы проявляются в ходе расследования в самой
системе организации и весьма создают затруднение в нахождении причинноследственной связи. Нарушение защиты в организационной системе
безопасности представляет собой замедленное последствие решений,
принимаемых на самых высших уровнях системы, которые не проявляются до
тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован
конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных
обстоятельствах ошибки человека, организации или активные отказы на
эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий,
способствующих нарушению присущих системе средств защиты обеспечения
безопасности полетов.
Большинство скрытых условий зарождаются лицами, которые были
ответственными за принятие важных решений. В основном они присутствуют в
системе ещё до своего раскрытия, но для их проявления достаточно
задействовать пусковой механизм, который прорывает систему защиты.
В концепции, выдвигаемой моделью Ризона (рис. 2), все происшествия
включают сочетание активных и скрытых условий. Эту модель также называют
«Модель швейцарского сыра»: защита организации от неудач моделируется как
ряд барьеров, представленных в виде кусочков сыра, а отверстия в ломтиках сыра
- отдельные слабые места в отдельных частях системы, которые постоянно
различаются по размеру и положению во всех ломтиках. Система в целом дает
сбои, когда дыры во всех срезах на мгновение выравниваются, открывая
«траекторию возможности аварии», так что опасность проходит через дыры во
всех защитах, что приводит к аварии.
Рисунок 2 – Модель Ризона
Предполагается, что большинство несчастных случаев можно отнести к
одному или нескольким из четырех уровней отказа:
- организационные воздействия;
- небезопасный надзор;
- предпосылки для небезопасных действий;
- небезопасные действия сами по себе;
Также важно исследовать потенциальную роль авиакомпании (также
известной как перевозчик) в содействии авиационному происшествию.
Потенциальные формы небрежности со стороны авиакомпании, которые могут
привести к авиационным происшествиям, включают в себе:
- нестандартную практику найма, которая приводит к найму
неквалифицированных пилотов;
- отсутствие проверки пилотов на проблемы со здоровьем и проблемы со
злоупотреблением веществами, сильнодействующие на психику и здравое
мышление;
- отсутствие обучения сотрудников (включая персонал, как пилотов,
бортпроводников, техников по техническому обслуживанию и т. д.);
- плохое техническое обслуживание самолетов;
- несоблюдение предупреждений безопасности, а также и отзывов
производителей самолетов;
- подталкивание пилотов к работе за пределами ограничений времени
полета;
- халатность перевозчика трудно доказать после авиационного
происшествия;
Менеджмент организации управляет элементами, из которых состоят
основные факторы. Это должно включать все уровни надзор от самых
высокопоставленных должностных лиц руководства до руководителей
непосредственно вовлеченных лиц. Он также включает в себя все факторы,
рассмотренные выше, поскольку руководство на всех уровнях обнародует
политику и стандарты поведения, которые создают корпоративную культуру. Эта
культура может быть терпима к отклонениям от существующих правил, когда
сталкивается с неблагоприятная или повышающая риск ситуация.
С другой стороны, культура может быть открыта для коммуникации этих
факторов, хотя возможен срыв нерешительностью или вмешательством среднего
руководства. При обнаружении следователь должен определить, связан ли риск
с проблемой культуры прямо или косвенно с последовательностью событий
приведшие к аварии. Если это так, то это должно быть проверено на причинноследственную связь. Если нет, то процедуры, сообщающие об обнаруженных
недостатках, которые имеют потенциал аварии, должны быть рассмотрены для
отчета. Вопросы управления также следует рассматривать вне основной
организации. Во многих случаях промышленность или государственные
надзорные организации, которые выдают, контролируют и/или контролируют
эксплуатационные сертификаты, имеют собственное влияние на пути, могут
повлиять на образование скрытого состояния или даже привести к авариям. Это
может быть понятно и аналогично тому, когда человек сталкивается с дилеммой,
созданной тем, что его собственное руководство настаивает на более
рискованные действия. Руководство всей организации может быть под влиянием
восторженной или незаинтересованной надзорной организации в ущерб
обычным предостережениям, предусмотренным в правилах.
Стоит еще учитывать факт, что воздушное судно — это очень дорогое
оборудование, и авиакомпаниям приходится продолжать выплачивать большие
суммы по аренде или кредиту независимо от условий ведения бизнеса. Срок
службы больших коммерческих самолетов может достигать 25-30 лет.
Авиакомпании также нуждаются в большом количестве рабочей силы для
выполнения своих сложных операций, что делает расходы на заработную плату
еще одним компонентом относительно фиксированных расходов, которые
приходится нести из месяца в месяц. Волатильность цен на нефть — еще одна
проблема, с которой приходится сталкиваться авиакомпаниям. Добавьте к этому
расходы на обеспечение безопасности, и становится очевидным, что лишь
немногие авиакомпании могут преодолеть серьезное препятствие своей высокой
стоимости.
Независимо от того, является ли самолет частным самолетом,
авиалайнером, принадлежащим крупной компании, или даже государственным
самолетом, существуют бесчисленные требования к проверкам и техническому
обслуживанию, которые необходимо выполнить до и после полета.
Эти проверки и проверки технического обслуживания предназначены для
обеспечения надлежащего внимания ко всем проблемным зонам, чтобы
предотвратить возникновение более серьезных проблем и предотвратить
крушение самолета.
Несоблюдение надлежащего технического обслуживания может быть
актом небрежности, который может поставить под угрозу все стороны на борту
самолета.
В зависимости от ситуации и владельца самолета ответственными за
техническое обслуживание могут быть пилот, механик, третье лицо или
компания в целом. Эти стороны могут быть привлечены к ответственности, если
авиационное происшествие произойдет в результате ненадлежащего
технического обслуживания.
Длинные очереди из-за процедур безопасности при регистрации, тесные
кресла, неудобное расписание, плохое обслуживание — список жалоб
авиапассажиров можно продолжать долго. Представление о том, что
авиаперелеты — это тяжелое испытание, затрудняет для авиакомпаний взимание
более высоких цен, необходимых для возврата к прибыльности. В последнее
время социальные сети спровоцировали ряд событий, которые можно назвать
только катастрофами, и, несомненно, нанесли ущерб отрасли.
Авиакомпании предоставляют жизненно важные услуги, но такие факторы,
как продолжающееся существование убыточных перевозчиков, раздутая
структура затрат, уязвимость перед внешними событиями и репутация
некачественного сервиса, в совокупности создают огромные препятствия для
прибыльности. В то время как горстке бюджетных авиакомпаний удалось
добиться стабильной прибыли, в целом, прибыльных авиакомпаний очень мало.
Авиационная отрасль особенно уязвима перед внешними событиями,
такими как терроризм, политическая нестабильность и стихийные бедствия,
которые могут резко повлиять на их деятельность и пассажиропоток. Например,
в апреле 2010 года авиакомпании, по совокупным оценкам, понесли убытки в
размере более 2 миллиардов долларов в результате закрытия европейского
воздушного пространства из-за массивных облаков пепла после извержения
вулкана в Исландии. В 2001 году авиационная отрасль США понесла убытки в
размере около 7,7 миллиардов долларов, несмотря на масштабную федеральную
помощь, в основном из-за падения пассажиропотока после терактов 11 сентября.
Поскольку факторы возникновения становятся все более удаленными от
непосредственного времени и места аварии, возрастает субъективность
расследования, а также возможности для разногласий между теми, кто
заинтересован в изучении. Однако, это не является основанием для
опровержения спорных организационных и системных вопросов.
Также следует иметь в виду, что к аварии могут быть причастны несколько
организаций, каждая из которых имеет свой уровень ответственности и участие
в данном расследовании. Организационные факторы, относящиеся к каждой из
этих организаций, следует рассматривать отдельно.
К сожалению, в большинстве культур существует сильная тенденция
искать виновных лиц после несчастного случая, что вызывает соответствующее
нежелание сотрудничать участников происшествия, не взирая ту роль, которую
могут играть такие институты, как компании или государственные организации.
Организационный следователь должен сопротивляться такому давлению, но все
же думать, как можно провести эффективное организационное расследование,
которая соответствует национальной культуре.
Многие организаций работают с целями, которые время от времени
противоречат друг другу, например, своевременная работа и экономия топлива.
Способ, которым организация распознает конфликт и уравновешивает цели друг
с другом, может иметь важное значение для проявления истины.
Погода является одной из самых непредсказуемых сил и часто одной из
крупнейших причин авиационных происшествий. С уверенностью можно
заявить, что если воздушное судно должным образом подготовлено с
необходимым оборудованием и служба авиадиспетчеров считает его
безопасным, то проблем быть не должно.
Однако в некоторых случаях погодные условия могут привести к
серьезному авиационному происшествию, если полет не будет должным образом
заземлен или в воздушном судне отсутствует важное оборудование для
обнаружения любых проблем с ненастной погодой.
Помимо того, что плохие погодные условия доставляют много проблем в
сфере авиации, они также негативно влияют на расследование авиационных
происшествий и инцидентов. Например, действующий климат усложняет сбор
улик на месте происшествия.
В авиационном расследовании вещественными доказательствами может
быть что угодно, от массивных предметов до микроскопических предметов,
обнаруженных на месте происшествия или в связанных местах.
Принимая во внимание все источники информации, имеющиеся в ходе
расследований
(например,
признания, показания,
видеонаблюдение),
вещественные доказательства играют решающую и особо ценную роль. Когда
они распознаются и должным образом обрабатываются, они открывают
наилучшие возможности для получения объективной и надежной информации о
расследуемом происшествии.
Обнаружение и идентификация вещественных доказательств на месте
происшествия, а также выявление потенциально отсутствующих доказательств,
очень сложно и гораздо требовательнее, чем может показаться. Составление
исчерпывающего перечня шагов по распознаванию доказательств на месте
происшествия невозможно, так как каждый случай не может абсолютно
идентичным. Наиболее релевантные и важные доказательства могут быть
неочевидны или не видны непосредственно наблюдателю невооруженным
глазом, и если их вовремя не зафиксировать, то в определенных погодных
условиях можно их и не найти.
Кроме того, погодные условия также являются ключевым фактором в
выживании пострадавших после совершенного происшествия. Бывали случаи,
когда происходили авиационные катастрофы, а место аварии не могли найти
очень долгое время из-за туманной местности. В критической ситуации, когда
пострадавший ранен, время на его обнаружение становится жизненно важным. В
свою очередь утрата пострадавших данного происшествия влечёт за собой не
только потери их жизней, но также потери необходимой информации для
восстановления хронологии события и установления причинно-следственной
связи. Поэтому сбор необходимой информации является задачей этапа
распознавания и восстановления наиболее эффективным и действенным
способом, когда это происходит на месте происшествия, где потенциальные
улики существуют в том контексте, в котором они были произведены и не были
утрачены со временем.
Отрадно, что с начала 21 века произошло заметное улучшение зафиксирована и текущая тенденция в развитии безопасности воздушного
транспорта является положительной.
Однако, на основе оценки прошлой деятельности ведущих следственных
органов практического опыта проведения крупных специальных расследований
авиационных происшествий и изменений в операционной среде анализ выявил
несколько внутренних и внешних проблем в будущем проведении крупных
расследований.
В последние десятилетия наблюдается все более четкое разграничение
между поиском причин и превентивными мерами после происшествия или
простого инцидента. В других видах расследования как на индивидуальном, так
и на коллективном уровне (например, в отношении экономических такие
вопросы, как мошенничество, коррупция и внутренние незаконные сделки; или
вопросы, касающиеся терроризма, геноцида и т. д.) границы довольно часто
очень расплывчаты, с высоким приоритетом вопрос индивидуальной или
коллективной вины.
Сегодня расследование авиационных происшествий сталкивается с рядом
более глобальных проблем широкого масштаба – из-за отсутствия интеграции на
различных институциональных уровнях (глобальный, региональный,
национальный, местный) и секторов, к различным интересам заинтересованных
сторон, а также к организационным и методологические недостатки.
1.3 Процесс расследования в РК
В соответствии с пунктом 3 статьи 93 Закона Республики Казахстан от 15
июля 2010 года «Об использовании воздушного пространства Республики
Казахстан и деятельности авиации» утверждены Правила расследования
авиационных
происшествий
и
происшествий
в
гражданской
и
экспериментальной авиации.
Эксплуатант воздушного судна, потерпевшего авиационное
происшествие, не позднее 24 часов направляет уведомление через систему
обязательного представления данных об авиационных событиях в Комитет и
полномочный орган по расследованию, а также в уполномоченную
организацию в сфере гражданской авиации [7].
Уведомление содержит информацию:
1) о виде авиационного происшествия;
2) классификацию авиационного происшествия (в соответствии с
таксономией ИКАО ADREP);
3) об изготовителе, модели, назначении, национальных и
регистрационных знаков и серийном номере воздушного судна;
4) о максимальной взлётной массе воздушного судна;
5) о метеоусловии в момент авиационного происшествия;
6) о наименовании владельца, эксплуатанта и/или арендатора
воздушного судна;
7) фамилию командира воздушного судна и членов экипажа;
8) о квалификации командира воздушного судна и гражданство членов
экипажа и пассажиров;
9) о дате и времени (местное время или всемирно скоординированное
(далее – UTC) авиационного происшествия;
10) о последнем пункте отправления и намеченном пункте посадки
воздушного судна;
11) положение воздушного судна относительно какого-либо легко
определяемого географического пункта, с указанием широты и долготы;
12) количество членов экипажа и пассажиров на борту – погибло и
получило серьезные телесные повреждения;
13) количество членов экипажа и пассажиров, получивших серьёзные
телесные повреждения на земле;
14) описание авиационного происшествия и степени повреждения
воздушного судна, насколько это известно;
15) о физических характеристиках района авиационного происшествия, а
также информация о трудностях с доступом к нему или особых требованиях,
касающихся прибытия на место происшествия;
16) наличие и описание опасных грузов на борту воздушного судна [7].
Такого типа уведомление является полным основанием для формирования
Комиссии.
Сам процесс расследования является логическим методом анализа
фактической информации для определения основных причин. Рекомендации по
безопасности, основанные на результатах расследования, используются для
предотвращения повторного возникновения инцидента путем осуществления
корректирующих действий.
Хотя точный объем любого конкретного расследования зависит от
характера расследуемого происшествия, каждое расследование проходит через
один и тот же общий процесс расследования можно обобщить следующим
образом:
- первоначальное уведомление и решение о проведении расследования;
- собираются фактические данные, включая фотографии и планы;
- проводится анализ собранной информации и установление вероятной
причины;
- дается заключение и определяются основные причины (первопричины);
- формулируются рекомендации в области безопасности выполняемых
операций, исходя из сделанных выводов и выявленных первопричин;
Расследование, проводимое на месте авиационного происшествия,
относится к категории работ в особых условиях, приравниваемых к работам по
ликвидации последствий стихийных бедствий [8].
Все расследования авиационных происшествий должны проводиться
третьей стороной. При этом информация, необходимая для расследования,
зависит от типа событий и событий, при которых оно имело место. Для поиска
данных разработаны обязательные отчетные формы по различным мероприятиям
уголовного преследования. Вносимая в эти формы информация соответствует
критериям качества и полноты. Эти формы позволяют выявить причины, а также
провести корректирующие мероприятия.
Исследования и испытания, связанные с расследованием авиационного
происшествия, проводимые научно-исследовательскими, конструкторскими,
ремонтными и промышленными организациями, финансируются этими
организациями с последующим возмещением затрат эксплуатантом.
Сбор фактических данных и информации включает в себя следующее:
- установить обстоятельства, которые привели к происшествию;
- изучение отчетов соответствующего события. Если основные отчёты не
содержат достаточной информации для расследования, то для этого
запрашиваются более детальные отчёты от вовлеченных людей;
- опрос свидетелей;
- посещение место события для подтверждения информации,
предоставленной в отчётах;
- опрос свидетелей;
- изучение имеющихся фотографий;
Помимо установления места аварии и отчётности необходимо изучить
воздушное судно, а именно:
- установление любой неисправности, нарушение эксплуатации ВС, сбой в
системе оборудования, возникший в инциденте;
- несоответствующее техническое обслуживание;
- непредписанное оборудование для выполняемой определенной операции;
- небезопасное оборудование для выполнения авиационных работ;
- конструктивные проблемы данного типа ВС;
Проверке поддаются также стандарты и руководство лётной эксплуатации:
- имеются ли стандарты или утверждённые процедуры для данного типа
ВС;
- имеет ли авиационный персонал к опубликованным стандартам и
описанию процедур;
- были ли изменения в процедурах;
- имеются ли недостатки информационного обмена, ссылаясь на данные
процедуры и стандарты;
- испытывал ли персонал сложность или имел недостаток времени в их
исполнении;
Далее идёт проверка самого летного состава и авиационного персонала,
вовлечённых в данное событие:
- опыт работы;
- обучение;
- повышение квалификации;
- прохождение медицинского контроля, проблемы со здоровьем;
Метеоусловия являются также ключевым фактором воздействия на
авиационное происшествие, особенно при исследовании факторов ОВД [9]. Если
в расследовании возникает в этом необходимость, то для получения информации
о метеоусловиях и деятельности соответствующих служб используются
всевозможные источники, такие как:
- местные метеостанции;
- отчёт метеорологических служб;
- время ведения передачи наблюдаемых метеоусловий;
- прогнозирование;
Сбор информации обычно осуществляется сразу или в течение двух-трёх
дней после авиационного происшествия, так как позже при опросе свидетелей и
участников сообщаемая информация со временем может искажаться, а факты
заменяться логическим заключением, на что сильно оказывает влияние
определенная постановка вопроса. Как показывает практика расследования
авиационных
происшествий,
первичные
показания
свидетелей обычно являются наиболее достоверными.
Собранную фактическую информацию следует проанализировать, чтобы
выяснить причины, по которым данный случай привел к авиационному
происшествию. Следует отметить, что лишь небольшое количество случаев
приводит к авиационным событиям. Поэтому важно, чтобы в ходе анализа была
установлена логическая последовательность событий, приведших к
авиационному происшествию. Это позволит выявлять операционные ошибки
(нарушения) при каждой операции. После выявления операционных ошибок
(нарушений) можно выявить их первопричины.
Анализ проводится инспектором ВР или следственной комиссией. В целях
проведения анализа инспектор (комиссия) БП производит следующие действия:
- описывает каждое действие, соответствующее одной операции;
- устанавливаются все операционные ошибки (нарушения) в отношении
установленных на предприятии инструкций при выполнении операций;
- устанавливает возможные опасности при эксплуатации (опасности для
персонала и оборудования);
- устанавливает временные связи между событиями;
- разрабатывает логическую последовательность событий, возникших в
результате инцидента, дополнив фактическими данными;
- определяет, какие именно ошибки больше всего способствовали к
возникновению инцидента;
При выявлении полного достоверного анализа Комиссия указывает на:
- нарушения и недостатки в действиях персонала (членов экипажа,
метеослужб, служб ОВД, аэродромных служб и других участников
происшествия);
- недостатки руководствующих документов, выявленных в процессе
расследования;
Итоговым документом Комиссии по расследованию авиационного
происшествия является отчёт, по результатам которого выясняют основные
причины данного события и принимаются меры по их устранению. Сам отчёт
подписывается председателем и членами Комиссии.
В настоящем разделе описывается формат подготовки отчета по
расследованию авиационных событий, который позволит представить основную
информацию в структурированной, лаконичной форме, упростит процесс
внесения информации в базу данных по безопасности полетов и использовать ее
в дальнейшем как источник информации для предупреждения повторных
событий.
Итоговый отчёт включает в себя следующие разделы:
- данные об авиационном событии;
- краткое описание события;
- фактическая информация;
- анализ;
- выводы и причины;
- рекомендации;
- дополнения и приложения;
В основном содержании отчёт может содержать подробные детали
расследования, подтверждающие достоверность окончательного вывода, такие
как:
- осциллограммы записи бортовых регистраторов;
- результаты исследования авиатехники;
- выписка из записи магнитофонов (бортовых, наземных);
- протоколы опроса и объяснительные записки;
- технический акт на ввод ВС в строй;
- сведения об убытках и т.д.;
В свою очередь уполномоченный орган по расследованию в пятидневный
срок направляет данный утверждённый отчёт с приложениями:
- эксплуатанту (владельцу) данного ВС, на основе которого проводилось
расследование;
- уполномоченному органу в сфере гражданской авиации;
- разработчику-изготовителю данного ВС, если инцидент был связан с
техническим отказом;
- в транспортную прокуратуру;
- правоохранительному органу
- Министерству обороны Республики Казахстан (при расследовании
авиационного происшествия совместной Комиссией);
- МИД РК (по запросу, в случае расследования авиационного
происшествия с иностранным воздушным судном на территории Республики
Казахстан);
- МАК;
- ИКАО (если авиационное происшествие произошло с воздушным
судном максимальной массой более 5700 кг.);
Однако, если же член Комиссии не согласен с содержанием итогового
отчёта, он представляет особое мнение в письменном виде. В особом мнении
подчёркиваются конкретные мотивы несогласия и их обоснование, а также
предлагаемые более точные формулировки и корректировки в определенном
вопросе. Как правило, особое мнение рассматривается Комиссией с
обязательным оформлением протокола, в котором учитывается мнение каждого
члена Комиссии. Если в результате рассмотрения особое мнение не было учтено
в итоговом отчёте, член Комиссии, представивший его, подписывает отчёт с
пометкой “с особым мнением” [10].
Комиссия разрабатывает рекомендации с целью предотвращения
подобных инцидентов и происшествий. Абсолютно любые рекомендации, как
правило, должны основываться на результатах полученных анализов и
последовательных заключениях. Рекомендации по обеспечению безопасности
могут быть изложены либо словами, либо с использованием специальных
терминов, которые тесно связаны с установленными факторами опасности или
разными рода ошибок, выявленных в ходе расследования.
Рекомендации направляются ответственному лицу, которое в
установленный срок реализует рекомендованные корректирующие меры или
предлагает альтернативные меры. В случае разногласий вопрос передается
руководству для рассмотрения и принятия соответствующего решения.
Ответственные лица представляют отчеты инспектору по безопасности
полетов о внедрении корректирующих мер.
После внедрения корректирующих мер инспектор по безопасности полетов
(члены комиссии) проводят проверку внедрения и оценку эффективности. В
случае недостаточности принятых мер проводят их оценку для того, чтобы
предлагаемые меры не стали новой причиной появления очередных факторов
опасности, обеспечивают разработку и внедрение дополнительных мер.
Стоит отметить, что в ходе расследования члены Комиссии, а также
инспектор по безопасности полётов, могут выяснить дополнительные факторы
опасности, которые могут непосредственно быть связаны с данным авиационным
происшествием. Тем не менее, данные факторы опасности необходимо
фиксировать, выполнить соответствующий анализ, оценку рисков и создать
защитные средства для предотвращения подобных рисков. Подобная
информация также вносится в отчет и базу данных.
1.4 Статистика авиационных происшествий в РК и нерешенные
аспекты
В период с 2011 по 2023 годы в гражданской авиации Республики
Казахстан произошло 63 авиационных происшествий (АП), из них 24 с
человеческими жертвами (в среднем 2 АП в год), 39 без человеческих жертв (в
среднем 3 АП в год) [11].
Рисунок 3 – Распределение по назначению эксплуатации ГВС
Доля авиационных происшествий по видам деятельности (Рис. 3):
1. Эксплуатанты коммерческой авиации составили 22% (14 АП) от общего
количества АП;
2. Эксплуатанты, выполняющие авиационные работы, включая авиационные
учебные центры – 76% (48 АП) от общего количества АП;
3. Эксплуатанты авиации общего назначения – 2% (1 АП) от общего
количества АП.
По информации, представленной Управлением по расследованию
авиационных происшествий и инцидентов ДРТП МТ РК, ГЦ ПВД РГП
«Казаэронавигация» (Рис. 4), материалы и анализы по безопасности полетов
эксплуатантов и организаций ГА РК в 2023 году на территории и на воздушном
пространстве РК с ВС ГА РК произошло 3 АП - 2 с человеческими жертвами и 1
без человеческих жертв и 63 ИИ [11].
Рисунок 4 – Статистика по инцидентам и происшествиям за 2011-2023 годы
Далее показана статистика по авиационным происшествиям в
зависимости от максимальной сертифицированной взлетной массы воздушных
судов и видов выполнения работ (Рис. 5,6,7).
Рисунок 5 – АП по максимальной сертифицированной взлетной массе ЛА
Рисунок 6 – АП по максимальной сертифицированной взлетной массе ЛА в
коммерческой авиации
Рисунок 7 - АП по максимальной сертифицированной взлетной массе ЛА в
авиационных работах
Таким образом, большее количество АП происходило с эксплуатантами,
выполняющими авиационные работы, включая лётние учебные центры. В этой
связи таким субъектам ГА РК необходимо проявлять повышенное внимание к
выявлению факторов и защите риска на приемлемом уровне, упреждающие меры
в рамках реализации системы управления безопасности полётов (СУБП) и
анализа ее эффективности, а также при обеспечении надзора и контроля со
стороны принятия уполномоченной организацией в сфере государственного
управления [11].
В 2023 году Операционным центром ААК было получено и
зарегистрировано в базе данных Access Database 707 сообщений об авиационных
событиях. Сообщения были получены от РГП «Казаэронавигация» согласно
формальному оповещению посредством СМС-оповещения, входящих
радиограмм по АФТН-каналу Операционного центра, электронных сообщений
от организаций гражданской авиации и сообщений от департаментов ААК. Для
сравнения в 2022 году было зарегистрировано и внесено в базу данных ААК 717
сообщений об авиационных событиях [11].
Операционный центр регистрирует сообщения об авиационных событиях,
применяет их стандарт в соответствии с таксономией ИКАО ADREP (Рис. 8) и
направляет информацию о событии Директору альтернативного департамента
ААК или профильному эксперту для анализа и определения категории риска [11].
Рисунок 8 - таксономия ИКАО ADREP
В соответствии с Планом по безопасности полетов на 2024-2027 годы были
выбраны 5 категорий событий повышения риска (Таблица 1) в сфере
гражданской авиации Республики Казахстан как наиболее приоритетных из-за
высокого уровня смертности и риска развития людей, связанных с такими
авиационными отраслями. Они были выявлены на основе анализа систем
обязательных донесений и результатов расследования авиационных
происшествий и инцидентов [11].
К этим категориям относятся:
1) Потеря управления в полете (LOC-I);
2) Столкновение с землей в контролируемом полёте (CFIT);
3) Столкновение в воздухе (MAC);
4) Выезд за пределы ВПП (RE);
5) Несанкционированное занятие ВПП (RI).
№
1
2
3
4
5
ICAO ADREP
LOC-I
CFIT
MAC
RE
RI
2022
2
1
36
1
11
2023
0
0
38
0
11
Таблица 1 – Категории событий повышения риска
Вышеуказанные категории событий повышенного риска будут
анализироваться на ежегодной основе в качестве оценки состояния и
дальнейшего повышения уровня безопасности полетов. Данная статистика
приведена в качестве точки отсчета для последующего анализа [11].
Для дальнейшего анализа выбраны следующие категории:
- SEC – Преступные действия, действия в области авиационной
безопасности, которые приводят к несчастным случаям или инцидентам.
- BIRD – События, связанные с происшествиями и/или опасным
сближением с птицами.
- SCP-NP – Отказ или неисправность системы, или системы воздушного
судна, кроме силовой установки.
Отрицательный динамику показывает количество сообщений, связанных
со случаями использования лазеров в отношении ВС. Всего по сложности было
получено 70 сообщений, что более чем в три раза больше по сравнению с 2022
годом.
В 2023 году казахстанские ВС прошли 30 инспекций SAFA (Оценка
безопасности иностранных воздушных судов – оценка безопасности
иностранных воздушных судов), проверенных EASA. Подтверждено 8
казахстанских авиакомпаний, по итогам было выявлено:
- 2 замечания категории 3;
- 7 замечаний категории 2;
- 3 замечательных категории 1.
По полученным замечаниям были даны ответы с приложением
доказательной информации по их устранению и предупреждению повторения в
будущем.
В сфере безопасности полетов и авиационной безопасности Авиационной
администрацией в 2020 году проведено [12]:
- 65 инспекционных проверок;
- 9 сертификаций авиакомпаний;
- 17 аудитов в сфере аэронавигации;
- 31 сертификаций аэродромов;
- 19 инспекционных проверок аэродромов;
По имеющимся результатам была приостановлена деятельность 8-и
авиакомпаний, не соблюдающих требования по безопасности полетов, в том
числе «Бек Эйр», 3 авиакомпаний, занимавшихся незаконной перевозкой
сомнительных грузов, что вызвало негативную реакцию со стороны Совета
Безопасности ООН, и др. [13]
Важно отметить, что одним из самых низких показателей по итогам аудита
ИКАО в 2009 и 2016 годах является направление расследования авиационных
происшествий и инцидентов. На данный вопрос не раз акцентировалось
внимание и отмечалась необходимость усиления соответствующего
подразделения, ответственного за расследования. В настоящее время в целях
успешного прохождения предстоящего аудита ИКАО прорабатывается вопрос
повышения эффективности работы данного направления - рассматриваются
различные варианты, в том числе функции управления по расследованию
авиационных происшествий и инцидентов [14].
В 2023 году в связи с принятием Закона Республики Казахстан «О внесении
изменения и дополнения в некоторые законодательные акты по вопросам
транспорта и недропользования» (от 29 декабря 2022 года) в целях его
реализации были внесены новые, а также были внесены изменения и добавлены
в действующие нормативные правовые акты (далее - НПА) в сфере сельского
хозяйства авиация.
Всего ААК совместно с Комитетом гражданской авиации было
разработано и принято 43 подзаконных НПА, которые различаются такими в
Бразилии как:
- утверждение новых правил по противобледенительной защите
воздушный корабль на земле;
- внедрение понятия «управление опасностями, создаваемыми птицами и
иными животными», а также утверждение соответствующих правил в новых
редакции, регулирующих порядок управления опасностями, создаются птицами
и другими животными, включая использование летального метода;
- введение платных услуг ААК, расчетов и порядка взимания. операции в
сфере гражданской авиации;
- внедрение технических требований к БАС, требований к программе
обучение, требования к инструктору, экзаменатору и пилоту БАС, требования к
получение сертифицированной категории, требования к удаленной
идентификации, к соображению по риску, основные требования авиационной
безопасности, разрешений на работу БАС в воздухе (эквивалент EASA LUC);
- пересмотрены требования к классификации БАС, принятые по летной
эксплуатация, контроль по контролю технического обслуживания БАС;
- в приведенных условиях, при которых пассажир может быть включен в
«черный список» авиакомпании;
- введена классификация несертифицируемые; аэродромы на
сертифицируемые и
- обновленная Программа по безопасности полетов в гражданской авиации;
- обновлена Программа авиационной безопасности в гражданской авиации;
- требования к внедрению СУБП для авиационных учебных заведений.
центры гражданской авиации, деятельность, связанная с выполнением полетов
ВС в обеспечение оказания услуг;
- и другие направления направлены на дальнейшее внедрение в
законодательство Республики Казахстан по стандартам и рекомендуемой
практике ИКАО, совершенствование механизма деятельности в сельском
хозяйстве авиация.
Также на 2023 год в рамках реализации Плана подготовки проектов НПА.
Министерство транспорта РК (далее – МТ РК) на 2023 год разработано ААК и
внесено в МТ РК 4 проекта подзаконных НПА, которые были одобрены и
приняты.
Указанные проекты были объединены МТ РК в один проект приказа «О
внесении изменений и дополнений в некоторые приказы Министра транспорта и
коммуникаций Республики Казахстан и Министерства по инвестициям и
развитию Республики Казахстан», который был принят 17 января 2024 года.
ГЛАВА 2
Совершенствование методов расследования авиационных происшествий и
инцидентов путём повышения эффективности специалистов и систем
обратной связи
2.1. О некоторых вопросах по подготовке специалистов к
выполнению профессиональных задач
Органы расследования играют жизненно важную и отличительную роль в
обеспечении безопасности полетов благодаря своей независимости и
полномочиям. Они проводят всесторонние международные расследования,
используя все соответствующие доказательства для обеспечения тщательного
анализа и понимания.
Каждая следственная группа включает представителей, консультантов и
экспертов из всех заинтересованных государств, и организаций. Этот совместный
подход помогает определить основные причины авиационных происшествий и
серьезных инцидентов, позволяя авиационному сообществу извлекать уроки из
прошлых неудач и «почти промахов», чтобы предотвратить будущие
происшествия [15].
Процесс расследования авиационных происшествий изложен в стандартах
и рекомендуемых практиках в международном соглашении под названием
Приложение 13 к Конвенции о международной гражданской авиации [16]. В этом
документе описывается процесс сбора и анализа информации и составления
выводов, включая определение причин крушения и разработку рекомендаций по
безопасности.
Правительство страны, где произошла авария, берет на себя руководство
расследованием. Также участвуют следователи из стран, где зарегистрирован
самолет, где находится штаб-квартира авиакомпании, где базируется
конструктор самолета и где был собран самолет. Страны, где были
спроектированы и собраны двигатели или другие основные компоненты
самолета, и страны, граждане которых погибли или получили серьезные травмы
в результате крушения, также могут принять участие в расследовании.
Следователи могут обращаться за техническими консультациями не только
к представителям стран-участниц, но и к компаниям, изготовившим самолет и
его двигатели.
В начале расследования ответственный следователь, обычно из совета по
безопасности полетов ведущей страны, который координирует действия с
местными службами быстрого реагирования, чтобы определить, какие опасности
могут присутствовать на месте крушения, и обеспечивает безопасный доступ
следователей к обломкам. Опасный мусор может включать опасные грузы,
легковоспламеняющиеся или токсичные материалы и газы, острые или тяжелые
предметы и оборудование под давлением. Человеческие останки или кровь
пострадавших также могут представлять опасность заболеваний, поэтому
следователи должны защищать себя от вирусов, бактерий или паразитов.
Следователи на месте происшествия фотографируют и снимают на видео
обломки и собирают как можно больше вещественных доказательств. Они также
проводят опросы очевидцев и составляют схемы, показывающие поле обломков
и любые признаки того, как самолет упал на землю, такие как угол удара,
распределение обломков и другие детали.
Если части самолета можно спасти, их можно переместить в безопасное
место, например, в ангар, для повторной сборки обломков. Это может помочь в
определении отсутствующих или поврежденных компонентов и получении более
полного представления о том, что произошло.
Следователи также собирают все документы, касающиеся самолета, его
экипажа и его недавних полетов, для судебно-медицинского анализа.
Первоочередной задачей является обнаружение важных доказательств в
так называемых «черных ящиках» самолета. Их бывает два вида. Регистраторы
полетных данных отслеживают параметры полета, такие как высота,
направление, показания приборов, настройки мощности и входные данные
управления полетом. Регистраторы речевых сообщений в кабине пилотов хранят
все сообщения с самолетом, в том числе от авиадиспетчеров, и записывают
любые разговоры между пассажирами кабины и другие слышимые звуки в
кабине в течение двух часов, предшествовавших крушению. Вся эта информация
позволяет аналитикам реконструировать и даже создавать видео-симуляции
последних моментов полета самолета.
Если какое-либо из этих устройств повреждено, власти могут попросить
производителя самолета проверить спасенные данные. Эфиопские следователи
обратились за иностранной помощью для анализа данных из черных ящиков.
Первоначально они обратились в Федеральное бюро расследования авиационных
происшествий Германии, но это агентство заявило, что у него также нет
технических знаний. Вместо этого ими занимается французское Бюро
расследований и анализа безопасности гражданской авиации, одно из самых
опытных агентств по расследованию авиакатастроф в мире.
На ранних стадиях расследования над разными аспектами одновременно
работает множество людей. Как ведущий следователь по предварительному
расследованию катастрофы вертолета Ми-17 в Адукроме, Гана, в январе 2007
года, я должен был координировать обеспечение безопасности места крушения и
проводить полевые опросы свидетелей, одновременно составляя карту обломков
и извлекая «черный ящик» для дальнейшего анализа.
Другие команды рассматривают технические аспекты, которые могли
каким-либо образом способствовать катастрофе. Они рассматривают действия и
инструкции управления воздушным движением, погоду, проблемы с
человеческими качествами, такие как опыт и обучение экипажа, записи о
техническом обслуживании, реагирование на чрезвычайные ситуации,
оборудование для обеспечения безопасности, характеристики самолета и
подсистемы.
Они могут разобрать двигатели или другие компоненты разбившегося
самолета и использовать летные симуляторы, чтобы попытаться понять, с чем
имели дело пилоты. Аналитики даже изучают металлы, из которых сделаны
компоненты, чтобы понять, как они должны работать, чтобы позже сравнить эту
информацию с тем, что на самом деле произошло во время катастрофы.
Команда также опрашивает всех выживших, спасателей и экспертов по
предмету. Судебно-медицинские эксперты и медицинские эксперты проведут
анализ останков жертв, чтобы идентифицировать их для членов семьи и изучить
полученные ими травмы, а также проверить их на наличие наркотиков, алкоголя
или даже угарного газа в их телах, которые могли повлиять на их суждение или
работоспособность.
В некоторых случаях, особенно в случае громких катастроф, следователи
проводят публичные слушания, на которых они собирают больше доказательств
и обнародуют часть того, что они обнаружили. Это помогает убедить
общественность в том, что процесс является открытым и прозрачным и не
скрывает ответственности ни одной из виновных сторон.
После тщательного анализа всех данных, разработки, проверки и оценки
различных гипотез о том, что могло произойти, следственная группа должна
определить причины и способствующие факторы. Цель состоит в том, чтобы
выявить все — действия, которые кто-то совершил (или не совершил), свойства
материалов, порывы ветра и т. д. — что сыграло какую-либо роль в катастрофе.
Отчет должен включать как непосредственные причины — например,
активные сбои пилотов или обслуживающего персонала, — так и глубинные
причины, например, недостаточную подготовку или давление, чтобы
поторопиться с выполнением задачи.
В течение 30 дней после катастрофы следственная группа должна
опубликовать предварительный отчет в Международной организации
гражданской авиации, глобальном агентстве, связанном с ООН, которое
контролирует коммерческие авиаперевозки. Обычно ожидается, что
окончательный отчет последует до истечения года. В случаях, когда
окончательный отчет не может быть выпущен в эти сроки, группа должна
опубликовать промежуточный отчет в каждую годовщину события, подробно
описав прогресс на данный момент.
В любой момент расследования следователи могут рекомендовать любые
превентивные действия, которые они определили, как необходимые для
повышения безопасности полетов.
Окончательный отчет, включающий все рекомендации по безопасности,
публикуется страной, проводившей расследование, и направлен на повышение
безопасности полетов, а не на определения вины.
Зная весь процесс расследования от начала сообщения до окончательного
отчета, мы часто сталкиваемся с такой проблемой, как человеческий фактор.
Если мы имеем цель как можно больше узнать деталей из расследований,
то человеческий фактор должен рассматриваться с некоторой структурой и
строгостью. Существуют инструменты и подходы, которые помогут, но в
конечном итоге следственная группа должна обладать некоторой компетенцией
в области человеческой ошибки, так как следователи в большинстве
сталкиваются с рядом проблем, направленные на личные суждения и амбиции
или же давлением со стороны властей как департамента, так и авиакомпании. В
идеале следственные группы должны включать экспертизу человеческого
фактора с самого начала, а не на полпути расследования после устранения
инженерных или технических причин.
Чтобы улучшить качество рассмотрения человеческого фактора в
расследованиях, обучение следователей должно включать следующее:
- Типы человеческих ошибок;
- Понимание возможностей и ограничений людей;
- Факторы, которые влияют на человеческое восприятие (факторы,
влияющие на производительность);
- Базовое понимание ключевых тем человеческого фактора;
- Понимание концепции «человеческой ошибки» и её ограничений;
- Развитие навыков следственного интервьюирования;
- Рамки «Честной и справедливой культуры»;
- Когнитивные предубеждения и принятие поспешных решений.
Обзор результатов крупных расследований даст хорошую основу для
вопросов, которые следует рассмотреть. Однако ход расследования во многом
зависит от мышления следователей. Главное понятие того, что люди являются
частью широкой системы, является ключевым. Если в ходе расследования
выявляются человеческие ошибки, следует признать, что все человеческие
ошибки происходят из-за того, что системы для их предотвращения в какой-то
мере вышли из строя.
Расследования должны смотреть шире, чем непосредственные
«действующие лица» события, и должны учитывать, повлияли ли на поведение
или решения на «острых концах» недостатки управления, руководства или
организации.
Если люди не видят то, что им нужно увидеть, не могут достать то, что им
нужно, или не имеют всей необходимой информации «под рукой», то это может
привести к человеческим ошибкам. Точно так же нарушения часто считаются
преднамеренными и злонамеренными, тогда как на самом деле они часто
являются следствием плохо написанных процедур, недостаточной подготовки,
плохого надзора и т. д.
Целью рассмотрения человеческих факторов в расследованиях является
выявление этих более широких факторов, которые могут предрасполагать к
проблемам с производительностью человека. Например, если процедура не была
соблюдена, расследование должно выяснить, почему. Выявление недостатка в
системе, который привел к этой ситуации, и оценка того, может ли тот же
недостаток повлиять на другие процедуры, приведет к более широкому обучению
[17].
Чтобы понять действия и решения, расследования должны определить,
какие факторы сформировали или повлияли на проблемы с производительностью
человека (т. е. соответствующие факторы, влияющие на производительность).
Ключ к эффективному расследованию — понимание того, что имело смысл для
вовлеченных людей в то время — и почему.
Следовательно, следует, что рекомендации должны быть связаны с
основными или косвенными причинами, а не фокусироваться на управлении
поведением или решениями отдельных людей. Такие проблемы, как отсутствие
компетентности или неадекватные процедуры, не являются первопричинами —
расследование должно продолжать поиск дополнительной информации.
Например, если будет установлено, что ключевым фактором было «отсутствие
компетентности», расследование должно быть направлено на то, чтобы понять,
почему это произошло — какие организационные процессы дали сбой, чтобы
создать эту ситуацию? Возможно, были сбои в процессах отбора, оценке
потребностей в обучении или в предоставлении обучения.
Деятельность и процессы расследования могут привлекать значительное
внимание, отчасти из-за освещения в СМИ, но также из-за влияния, которое
оказывает на отдельных лиц и сообщества.
Чтобы создать и поддерживать общественное доверие, уполномоченный
орган в сфере гражданской авиации несет ответственность за обеспечение того,
чтобы расследования проводились профессионально, этично и в соответствии с
согласованными стандартами. В рамках сферы авиационной деятельности
следует ввести программы профессионализации расследований для поддержки
этого качественного подхода к расследованиям.
Успех расследования зависит от доброй воли и сотрудничества жертв,
свидетелей и сообщества. Следователи должны знать, что:
- дисциплина – залог наилучшей эффективного расследования;
- следователь не должен идти на поводу своих эмоций и личных отношений
не только на месте авиационного происшествия, но и в допросе с потерпевшими;
- расследования должны проводиться честно, со здравым смыслом и
здравым суждением;
- жесткие, дискриминационные или несоразмерные действия могут
привести к потере сотрудничества и любых будущих разбирательств;
- эффективные следователи поддерживают баланс, который учитывает
интересы всех вовлеченных сторон;
- понимание реагирования на преступления помогает следователям
выстраивать эти отношения;
- профессиональный подход к расследованиям приносит пользу жертве,
общественности и властям.
Следователи должны обладать навыками в следующих областях:
- планирование, необходимое для проведения расследования, и процесс
расследования;
- принятие решений и то, как его можно улучшить, применяя следственный
настрой;
- следственная и доказательная оценка (которая может помочь следователю
определить ценность материала, собранного в ходе расследования) [18];
- логическое мышление;
- вызов экспертов на месте происшествия;
- уход за жертвами и свидетелями.
Если обычные следственные действия не смогли собрать достаточно
материала, следователи должны изучить альтернативные методы. Творческое
мышление может потребоваться для определения наиболее подходящего типа
действия, необходимого для продвижения расследования, но это не означает, что
высокие правовые стандарты и честность, ожидаемые от следователей, должны
быть скомпрометированы [18].
Следователи должны быть открыты для идей и опыта других. Коллеги и
руководители являются легкодоступным источником следственной информации,
и следователи должны консультироваться с ними, пытаясь определить наиболее
подходящие действия для принятия в каждом конкретном случае [18].
В большинстве подразделений имеются различные специализированные
следственные подразделения, такие как разведывательные или тайные
полицейские группы, которые являются ценным источником информации о
конкретных типах методов расследования [18].
Действия, предпринимаемые в ходе расследования, должны быть
соразмерны расследуемому преступлению и учитывать местные культурные и
социальные особенности.
Каждое расследование предоставляет отдельному следователю и
полицейской службе уникальную возможность распознать и понять влияние
преступности на сообщество. Эти знания можно использовать для установления
местных приоритетов.
Проведение этических расследований помогает гарантировать, что
отдельные лица и сообщества будут уверены в эффективности полицейской
службы и в справедливости используемых ею процессов и методов.
Получение поддержки и доверия сообществ также помогает развивать
источники разведывательной информации на будущее и снижать страх
наказания.
Следователи должны помнить, что правонарушители также являются
членами сообществ и могут влиять на мнение других. Тем не менее, даже
правонарушители могут сами стать жертвами и свидетелями. Если они считают,
что с ними обращались этично во время расследования, они с меньшей
вероятностью сформируют и сообщат другим негативное мнение о следователях
авиационной сферы и с большей вероятностью будут сотрудничать со
следствием в будущем [18].
На национальном уровне интегрированная структура управления
правонарушителями позволяет партнерским агентствам работать вместе, чтобы
обеспечить скоординированное управление правонарушителями.
Обучение, действия по повышению осведомленности и культура
безопасности имеют решающее значение для эффективной реализации любой
системы отчетности о происшествиях и инцидентах, связанных с безопасностью.
Недостаточное понимание цели и полезности отчетности о происшествиях и
инцидентах, связанных с безопасностью, может привести к тому, что серьезные
уязвимости останутся нераскрытыми для заинтересованных операторов, органов
власти и субъектов. Участие персонала, заинтересованных сторон и
общественности, а также интеграция культуры отчетности в повседневную
деятельность имеют важное значение для коллективного успеха и защиты
экосистемы [19].
Обучение менеджеров и руководителей целям и ценности отчетности о
происшествиях и инцидентах, связанных с безопасностью, как инструмента
непрерывного управления рисками и эффективности Системы управления
безопасностью имеет основополагающее значение для поддержания здоровой
экосистемы авиационной безопасности [19].
При проведении учений следует проверить и отработать процесс
отчетности о происшествиях и инцидентах, связанных с безопасностью. Это дает
возможность выявить проблемы с процессом в несрочном вопросе, а также
повысить осведомленность о ролях и обязанностях [19].
Учитывая, что может существовать несколько различных законодательных
требований, связанных с отчетами о происшествиях и инцидентах, связанных с
безопасностью, государства могли бы рассмотреть возможность предоставления
сводного документа о передовой практике, в котором излагаются основные
требования и процедуры, чтобы заинтересованные стороны четко понимали, что
ожидается.
2.2. Система подачи добровольных сообщений, как рекомендация
обратной связи
Важность информации, которая может быть использована для определения
факторов, влияющих на возникновение несчастных случаев и инцидентов, нельзя
недооценивать. Менеджеры по безопасности, менеджеры по операциям и сами
рабочие должны иметь точную информацию, чтобы иметь возможность
принимать решения, которые могут быть приняты для повышения безопасности.
Исторически сложилось так, что информация, которая была доступна
лицам в сфере безопасности, состоит из количества несчастных случаев, места их
возникновения и того, являются ли эти несчастные случаи результатом удара
предмета по человеку или различным частям тела, которые были травмированы.
Такая информация была полезна при разработке ряда различных программ
вмешательства, которые привели к повышению осведомленности и сокращению
инцидентов.
Системы отчетности должны облегчать процессы подачи отчетов, анализа
данных и получения соответствующей информации по безопасности. Слишком
сложная система может препятствовать отчетности или приводить к неточным
отчетам; поэтому система должна быть разработана для содействия позитивной
культуре отчетности с учетом простоты использования. Система должна
собирать всю соответствующую информацию о происшествии, включая то, что
произошло, где, когда и кому предназначен отчет [19].
Государства обязаны определить процессы для сообщения информации,
касающейся инцидентов, связанных с безопасностью авиации, соответствующим
национальным органам любым субъектом, ответственным за реализацию
национальной программы безопасности гражданской авиации [19].
Также они должны дополнять свою национальную программу контроля
качества безопасности гражданской авиации, создавая конфиденциальную
систему отчетности для анализа информации по безопасности, предоставленной
источниками, такими как пассажиры, экипаж и наземный персонал, в
соответствии с требованиями Приложения 17 «Сбор информации из внешних
источников» [19].
Могут быть установлены различные методы отчетности в зависимости от
сроков уведомления и практики в соответствующем государстве. Вариантами
могут быть выделенный номер телефона, номер факса или адрес электронной
почты, письменный отчет или интерактивная платформа, такая как веб-сайт или
приложение. Отчетность может требоваться в определенном формате с
обязательными полями. Преимуществами такой формы будут облегчение
быстрого реагирования и согласованность данных. При необходимости
классификация конфиденциальности должна быть включена в форму. Аспект
конфиденциальности также может влиять на решение о том, как может быть
представлена определенная информация.
На общественном уровне интегрированная структура управления
безопасности полётов позволяет партнерским агентствам работать вместе, чтобы
ввести скоординированные действия и положения.
Отчетность о происшествиях, относящихся к безопасности, от отдельных
лиц, субъектов и организаций в гражданской авиационной системе необходима
для сбора информации, которая быть может проанализирована должностным
лицом или менеджером по безопасности в качестве предвестников
происшествий, связанных с безопасностью, или подготовительных актов
незаконного вмешательства, что приводит к:
- Выявлению угроз и уязвимостей в системе авиационной безопасности;
- Информированию субъекта об обновлении оценки рисков и ее
изменениях;
- Информированию об оценке рисков, связанной с местоположением и
страной, и ее изменениях;
- Мониторингу тенденций и закономерностей в области авиационной
безопасности;
- Анализу коренных причин и причинных/способствующих факторов
происшествий или инцидентов, связанных с безопасностью;
- Укреплению обмена соответствующей информацией между органами
власти и заинтересованными сторонами отрасли для
улучшения соответствующих оценок рисков; и
- Укреплению культуры безопасности среди всех заинтересованных сторон
в авиации.
Система добровольного сообщения предназначена для сбора и обработки
добровольной информации о случаях угрозы безопасности полетов и
авиационной
безопасности,
нарушения
нормативных
требований,
существующих недостатков в работе служб организации и поддержки полета,
которые могут негативно повлиять на уровень безопасности полета [20].
Отчетность должна осуществляться структурированным и согласованным
образом с процессами, разработанными и/или требуемыми соответствующим
органом и четко определенными в Национальных программах безопасности
гражданской авиации. Это обеспечит практическую и своевременную отчетность
соответствующим органам, принимая во внимание защиту конфиденциальной
информации по безопасности авиации [21].
Чтобы поощрять открытую и прозрачную отчетность о происшествиях,
связанных с безопасностью, от всех субъектов, важно, чтобы соответствующие
органы воздерживались от выдачи заключений и принятия других регулирующих
мер до завершения официальных надзорных мероприятий (т. е. расследования и
анализа).
Глобальная гармонизация процессов отчетности по безопасности авиации
может улучшить согласованность для заинтересованных сторон отрасли при
представлении отчетов различным национальным органам. Гармонизация также
может создать возможности для субрегионального, регионального и
международного анализа инцидентов безопасности на основе взаимосвязанных
таксономий [21].
События и действия, которые кажутся ненормальными, необычными,
странными и т. д., должны сообщаться внутри компании или напрямую властям
по соответствующим каналам любым лицом. Это пример сообщения свидетелем
сотрудникам аэропорта или полиции о багаже, оставленном без сопровождения
в общественной зоне. Это также может быть случай открытой двери доступа,
когда она должна быть надежно закрыта. Если это наблюдение, впечатление,
чувство или действие не сообщается, то оно теряется, даже если оно могло бы
быть хорошим индикатором или предшественником для аналитиков
безопасности [21].
Основой системы добровольных сообщений является информация о
событиях или обстоятельствах, которые создают или способствуют
возникновению угрозы безопасности полетов и авиационной безопасности, а
также предложения, направленные на их устранение. Например, процесс
сообщения о происшествиях, связанных с безопасностью, должен учитывать
следующие элементы [21]:
- Сообщения о происшествиях, связанных с безопасностью, могут
поступать от персонала, экипажа, наземного персонала, общественности и/или
пассажиров, независимо от того, полностью ли они обучены определять
предшественников безопасности или нюансы;
- Инструкции и инструменты для сообщения о происшествиях, связанных
с безопасностью, должны быть простыми и доступными для всех;
- Сообщение о происшествиях, связанных с безопасностью, в рамках
организации может быть внутренним обязательным процессом для всех
сотрудников (реализуемым посредством внутреннего контроля качества, систем
управления безопасностью и т. д.). В этом случае сообщение о происшествиях,
связанных с безопасностью, выполняется персоналом назначенному
должностному лицу или менеджеру по безопасности в соответствии с
внутренними процедурами;
- Сообщения о происшествиях, связанных с безопасностью, также могут
напрямую сообщаться властям через выделенные интерфейсы;
- Все зарегистрированные случаи нарушения безопасности должны быть
проанализированы соответствующим должностным лицом или менеджером по
безопасности, чтобы определить, достигают ли они уровня инцидента
безопасности, и обеспечить принятие корректирующих мер, если/когда это
необходимо;
- Журнал отчетов о случаях нарушения безопасности должен вестись
вместе с предпринятыми мерами.
Поскольку время может иметь существенное значение, обо всех случаях
нарушения безопасности следует сообщать как можно скорее, и в идеале в тот же
день, когда произошло событие, имея в виду, что лицам, сообщающим о
происшествии, может потребоваться время, чтобы обдумать то, что они заметили
[21].
Система добровольных сообщений предусматривает тщательный анализ
каждого сообщения, включая определение его надежности (если возможно), с
последующей разработкой профилактических мер, направленных на повышение
уровня безопасности полетов, авиационной безопасности и совершенствование
профилактической работы по предотвращению авиационных происшествий [22].
В системе добровольной отчетности лицо, сообщающее об инциденте, без
каких-либо юридических или административных требований к этому,
представляет добровольный отчет об инциденте. Для содействия процессу
добровольной отчетности регулирующие органы должны предлагать стимулы
для отчетности. Например, меры принудительного характера могут быть
отменены за сообщенные непреднамеренные нарушения. Ряд государств
утверждают, что они включили этот стимул в число принципов своих систем
добровольной отчетности; однако мнения о его успешной реализации
значительно расходятся.
Общее правило в системах добровольной отчетности заключается в том,
что сообщенная информация не должна использоваться против сообщающего
лица, т. е. такие системы должны быть не карательными, допускающими ошибки
и справедливыми, чтобы поощрять дальнейшее сообщение информации,
связанной с безопасностью.
При создании системы добровольного оповещения в рамках общей
структуры системы управления безопасностью полетов (СУБП) организации
необходимо учитывать следующие основные принципы:
- Доверие - сообщающие должны быть уверены, что информация не будет
использована против них; в противном случае они будут неохотно сообщать о
своих ошибках. Положительная культура безопасности в организации
обеспечивает основу успешной системы оповещения о происшествиях;
- Защита - сообщившее лицо должно быть защищено от юридических,
административных или дисциплинарных санкций, за исключением случаев
грубой халатности, преступной деятельности или умысла;
- Инклюзивная база оповещения - системный подход к управлению
безопасностью полетов требует, чтобы добровольное оповещение было нацелено
на все аспекты эксплуатации воздушного судна, такие как эксплуатация
самолета, безопасность салона, техническое обслуживание воздушного судна,
аэронавигационное обслуживание, эксплуатация аэродрома и т. д. Кроме того,
сбор информации об одном и том же происшествии с разных точек зрения
обеспечивает полный анализ и понимание событий и, следовательно, опасностей
и их последствий;
- Конфиденциальность - защищающие системы в идеале должны
основываться на конфиденциальном оповещении. Лицо, сообщающее об
инциденте, должно быть уверено, что его личность и другая информация, которая
может быть использована для идентификации других вовлеченных физических
или юридических лиц, не будут раскрыты. В некоторых штатах законодательство
о доступе к информации все больше затрудняет обеспечение
конфиденциальности. Это может ограничить отчетность о происшествиях,
связанных с безопасностью, до минимума, необходимого для обязательной
отчетности. Добровольность не обязательно означает конфиденциальность;
- Независимость - в идеале система добровольной отчетности будет
управляться организацией, которая отделена от государственных регулирующих
органов. Эта организация будет собирать и анализировать отчеты о безопасности
и передавать результаты обратно регулирующим органам и авиационному
сообществу;
- Простота отчетности - подача отчета должна быть максимально простой
для отчета. Формы отчетности должны быть легкодоступны для любого, кто
хочет подать отчет. Они должны быть простыми для составления, предоставлять
достаточно места для повествования и максимально использовать формат
«отметить галочкой». Формы должны поощрять предложения по улучшению
безопасности, например, как предотвратить повторное возникновение опасности
или справиться с ней. Подтверждение - Для поощрения дальнейшей подачи
отчетов организация должна четко донести до своего персонала, что
добровольные отчеты являются ценным активом безопасности, и признать
усилия, предпринятые лицами, сообщающими об этом. По возможности,
обратная связь о действиях, предпринятых в ответ на отчет, должна
предоставляться непосредственно лицу, сообщающему об этом, а также в форме
коллективной обратной связи для сообщества, сообщающего об этом;
- Продвижение - обезличенная информация, полученная из системы
добровольного сообщения, должна быть своевременно предоставлена
авиационному сообществу. Для достижения максимального охвата следует
использовать различные методы распространения информации, например,
ежемесячные информационные бюллетени, периодические сводки, бюллетени по
безопасности, опубликованные в Интернете и т. д. Такая рекламная деятельность
может помочь мотивировать людей к дальнейшему улучшению отчетности о
происшествиях, связанных с безопасностью полетов - невыполнение этого
снизит эффективность и ценность системы.
2.3. Программа действий по обеспечению безопасности полетов (ASAP)
Попытка игнорировать или скрывать проблемы безопасности
противоречит концепции обмена и не способствует повышению безопасности
полетов [23]. И во многих случаях это может привести к негативному результату.
Примерами этого являются несообщение о повреждении арендованного
самолета, что перенесет этот риск на следующего арендатора, или близкое
столкновение между пилотируемым самолетом и дроном вблизи аэропорта. В
случае близкого столкновения экипаж может не захотеть сообщать о событии изза страха проверки текущей высоты или присутствия в этой области. Однако
несообщение другими лицами о таких событиях позволяет дронам и другим
операторам в этой области совершать будущие полеты в опасной близости друг
от друга. Опасная ситуация может сохраняться до тех пор, пока не произойдет
столкновение в воздухе.
Хотя детали различаются в зависимости от программы, в целом они
позволяют сообщать о событии, не опасаясь, что информация будет использована
против вас. Отчет, соответствующий применимым критериям, также
обеспечивает определенную защиту от санкций со стороны правоохранительных
органов. Взамен Федеральное управление гражданской авиации США (FAA)
получает информацию о безопасности, которой люди в противном случае
неохотно делились бы. Эта информация помогает выявлять проблемы
безопасности, информирует о том, где необходимо сосредоточить ресурсы, и
указывает, требуется ли конкретное взаимодействие с авиационным
сообществом.
Возможно, наиболее известным механизмом добровольной отчетности для
авиации общего назначения является Система отчетности о безопасности
полетов (ASRS). Созданная в 1975 году, она также является самой
продолжительной из всех программ. ASRS часто в разговорной речи называют
«отчетами NASA», поскольку NASA получает и обрабатывает данные до того,
как какая-либо информация будет отправлена в FAA. Отчет может быть подан
любым человеком, чтобы выразить проблему безопасности, даже если она
связана с нарушением нормативных требований. NASA рассмотрит информацию
и предоставит подтверждение получения. Персональная идентификационная
информация не будет передана за пределы NASA, включая FAA, если только
отчет не касается преступной деятельности или несчастного случая. Кроме того,
если событие стало известно FAA каким-либо другим способом и FAA
предпримет правовые меры принудительного характера, то FAA не будет
налагать никаких гражданских штрафов или приостановки сертификации, если
будут соблюдены определенные критерии.
Система ASRS была разработана как общенациональная и общеотраслевая
система распространения информации. Данные, собранные из более чем 300 000
отчетов, которые были представлены в ASRS, оказались полезными для
предоставления рекомендаций на национальном уровне по улучшению методов
эксплуатации и, в конечном итоге, безопасности. Однако трудовые коллективы и
руководство в сотрудничестве с FAA отметили, что, хотя информация от ASRS
была полезной и информативной, более своевременный метод передачи
информации в руки корпоративных лиц, принимающих решения, мог бы еще
больше повысить эффективность программы.
На данный момент, Комитет по рассмотрению событий (ERC) управляет
программой ASAP оператора воздушного судна. Группа включает представителя
и, по возможности, заместителя от каждой стороны ASAP. ERC состоит из
представителя руководства, представителя группы сотрудников и, если
применимо, инспектора FAA. Присутствие FAA на заседании ERC необязательно
в зависимости от характера рассматриваемого отчета. [24] Обязанности ERC
включают:
- Просмотр и анализ отчетов по безопасности, представленных в рамках
программы ASAP;
- Определение того, соответствуют ли такие отчеты каким-либо критериям
исключения;
- Выявление фактических или потенциальных проблем безопасности на
основе информации, содержащейся в отчетах;
- Расследование сообщенных событий. ERC может проводить интервью по
мере необходимости;
- Предложение решений проблем безопасности, выявленных в отчетах.
- Определение и сообщение эффективных корректирующих действий и
рекомендаций;
- Проведение ежегодного обзора базы данных ASAP для определения
эффективности корректирующих действий в предотвращении или сокращении
повторения событий, связанных с безопасностью.
В целом, сообщаемая ошибка должна быть честной ошибкой. FAA
описывает то, что оно называет «большой пятеркой» проблем, которые не
принимаются в программу ASAP:
- Преступная деятельность;
- Злоупотребление психоактивными веществами;
- Контролируемые вещества;
- Алкоголь;
- Намеренная фальсификация.
Кроме того, отчет не должен включать безрассудное поведение или
намеренное нарушение. (Однако, согласно 14 CFR Часть 91, пилот может
отклониться от любого правила в той степени, которая необходима для
реагирования на чрезвычайную ситуацию.) В случае, если сотрудник не
выполняет какие-либо корректирующие действия, рекомендованные ERC, отчет
исключается из программы ASAP [24].
Таким образом, считалось, что предоставление информации ASRS
корпоративным учебным центрам, менеджерам по безопасности полетов и
другим лицам, отвечающим за операции, сократит сроки внедрения и окажет
немедленное влияние на безопасность.
Во всем, что делают участники NAS, безопасность должна быть на первом
месте. Использование программ добровольной отчетности, таких как ASRS, не
является исключением. Сотрудники должны сообщать информацию в первую
очередь в интересах безопасности, и мы должны подходить к любым отчетам с
таким настроем. Хотя добровольные программы предоставляют защиту,
сотрудники не должны рассматривать их как карточки «выйти из тюрьмы».
Скорее, они являются еще одним инструментом в общем наборе инструментов
безопасности, который создает чистую выгоду для всех.
FAA считает, что использование этих инструментов оказывает
положительное влияние на безопасность. Хронология программ добровольной
отчетности, законодательства и других инициатив (рис.12) показывает
количество смертельных случаев и смертей, и мы видим общее снижение обоих
за последние несколько десятилетий. Хотя существует множество факторов,
которые влияют на уровень аварийности, и корреляция не равна причинноследственной связи, определенно кажется, что добровольные программы и
связанные с ними инициативы вносят положительный вклад в безопасность
полетов.
Информация, которую предоставляют в отчете ASRS, может быть
использована для выявления тенденций в области безопасности, которые могут
стать катализатором для действий, таких как сообщения FAA Safety Team
(FAASTeam).
Эта информация также используется отраслевыми/правительственными
кооперативными партнерствами, такими как General Aviation Joint Safety
Committee (GAJSC). Эта группа рассматривает разнообразную информацию для
разработки улучшений безопасности. Эти улучшения безопасности заставляют
FAA и группы по защите интересов авиации действовать для решения
выявленных проблем безопасности. Образовательная деятельность FAASTeam и
улучшения безопасности GAJSC являются примерами того, как информация из
добровольной отчетности может быть использована для принятия решений на
основе данных, чтобы наилучшим образом сосредоточить ресурсы и внести
улучшения в NAS.
Программа действий по обеспечению безопасности полетов (ASAP)
используется пилотами, механиками, бортпроводниками, наземным персоналом
и другими лицами, работающими на коммерческих операторов. Программа
добровольного раскрытия информации (VDRP) используется руководством
многих авиаперевозчиков и ремонтных станций. И ASAP, и VDRP, наряду с
другими добровольными программами, имеют одни и те же основные принципы
— выявлять проблемы безопасности и принимать меры для предотвращения
будущих проблем. И, как параллель с GAJSC, Группа по безопасности полетов
коммерческой авиации (CAST) работает над устранением рисков в секторе
коммерческой авиации.
Рисунок 12 – Программа добровольных сообщений для улучшения безопасности (1975-2025 годы)
Количество добровольно представленных отчетов в ASRS, ASAP и VDRP
росло в течение последних нескольких лет, включая эпоху Программы
соответствия (за исключением пика пандемии COVID-19). FAA считает, что это
показывает, что авиационная отрасль и сообщество продолжают видеть ценность
в обмене информацией через программы добровольной отчетности.
Возьмём один из примеров использования ASAP. Обсуждения с American
Airlines и United Airlines выявили, что существует большая удовлетворенность
этими программами. Они, по-видимому, работают хорошо и широко приняты в
областях безопасности полетов.
Личные отчеты представителей отрасли показывают, что они получили
более 6000 отчетов с момента запуска программы в 2000 году. Они получают
около 50 отчетов в неделю и подсчитывают, что каждый день совершается
примерно 31 ошибка. В 2002 году отчеты (рис. 10) были классифицированы по
пяти основным группам.
Руководство авиакомпании считает, что эти отчеты являются недооценкой
или занижением фактического числа событий. Фактически, они оценивают, что
таких событий происходит примерно в два раза больше, чем сообщается. Тем не
менее, программа, похоже, была встречена с большим одобрением и в целом
считается успешной.
Рисунок 10 – Отчёты ASAP в 2002 году
Фактически, программа имела достаточный успех, чтобы быть принятой
более тридцатью другими перевозчиками по всей стране. Большинство этих
программ включают перевозчиков и их пилотов (см. Таблицу 2). Однако было
сформировано несколько программ, которые связаны с судами технического
обслуживания и диспетчерами. Это представляет собой значительное изменение
в подходе и предполагает, что культура добровольного сообщения о проблемах
безопасности начала распространяться за пределы рядов пилотов.
Лидеры отрасли приветствовали программу ASAP как критически важный
компонент усилий по сокращению расходов в авиационной отрасли. По словам
Мака Армстронга из ATA «ASAP – это правильная политика - полный доступ к
информации о том, что происходит на рабочем месте – политика невозмещения».
Важность такого типа политики рассматривается лидерами отрасли как очень
важная для будущего авиационной отрасли. Чтобы продолжать снижать расходы
и повышать производительность авиационной отрасли, «обмен информацией по
безопасности должен продолжаться», и «авиационная отрасль должна иметь
«безопасность» как приоритет – это данность».
В целом, этот тип отчетности, как полагают, обеспечивает гораздо более
точное представление о безопасности в работе авиакомпаний. Соответственно,
программы, такие как ASAP, повысят эффективность всех других программ,
включая управление ресурсами экипажа.
В настоящее время процедуры отчетности состоят из подачи письменного
отчета в NASA. Требуемые формы отчетности можно загрузить с веб-сайта, а
также существуют отдельные формы для пилотов, механиков, бортпроводников
и авиадиспетчеров.
ASRS получает отчеты от пилотов, авиадиспетчеров, инспекторов
авиаперевозчиков, бортпроводников, механиков и множества других лиц.
Прием отчетов ASRS был надежным с первых дней программы, в среднем
примерно 400 отчетов в месяц. Как уже говорилось ранее, система в среднем
обрабатывает более 727 отчетов в неделю и более 3152 отчетов в месяц.
Фактически, согласно веб-сайту ASRS, на сегодняшний день было отправлено
более 300 000 отчетов (Источник: веб-сайт ASRS).
Каждый отчет по безопасности полетов имеет отрывную часть, которая
содержит информацию, идентифицирующую лицо, отправляющее отчет. Эта
отрывная часть удаляется NASA, проставляется с отметкой времени и
возвращается лицу, составившему отчет, в качестве квитанции. Это
предоставляет сообщающему доказательство того, что он или она подали отчет о
конкретном инциденте или происшествии.
Раздел идентификационной полосы формы отчета ASRS предоставляет
персоналу программы NASA средства, с помощью которых можно связаться с
репортером, в случае, если потребуется дополнительная информация для более
полного понимания содержания отчета. За исключением случаев отчетов,
описывающих несчастные случаи или преступную деятельность, копия
идентификационной полосы формы ASRS не создается и не сохраняется для
файлов ASRS. Незамедлительный возврат отчета программы ASRS, процесса
деидентификации и идентификационной полосы обеспечивает анонимность
репортера.
Система ASRS открыта для многих различных типов ремесел и групп
сотрудников. Разным группам доступны немного отличающиеся процедуры
отчетности. В настоящее время существует несколько различных типов отчетов
(рис. 11), которые могут быть представлены в зависимости от типа
профессиональной группы. Например,
- Пилоты, диспетчеры и персонал аэропорта;
- Авиадиспетчеры;
- Механики;
- Бортпроводники.
Различные формы отчетности публикуются и доступны для каждой
группы. Эти различия в формах отражают тот факт, что разные группы
сотрудников имеют разные обязанности и ответственность.
Рисунок 11 – Типы различных отчётов в ASAP
Информация в базе данных предоставляется авиационному сообществу
несколькими способами. Различные источники информации описаны ниже на
основе информации, взятой с веб-сайта ASRS. Обратите внимание, что отчеты об
усталости экипажа выделены. Составляются отчеты летного экипажа о
различных эксплуатационных близких к промахам ситуациях, и в отчете
приводятся факторы, способствующие событию. Затем сотрудники ASRS
собирают отчеты, которые имеют схожие причинные факторы, и публикуют их в
отчете базы данных. Для показательного примера отчета летного экипажа можем
разглядеть ниже на рисунке 12:
Рисунок 12 – Пример рапорта в ASAP
Обычно отчеты ASAP подаются в электронном виде через веб-портал
оператора. Однако, если электронные средства недоступны, сотрудники могут
подать первоначальный отчет через горячую телефонную линию ASAP своей
компании. После телефонного отчета должен быть отправлен электронный отчет.
В предыдущих версиях политики ASAP отчеты должны были подаваться в
соответствии со строгими требованиями к срокам. Однако, согласно последнему
консультативному циркуляру (AC 120-66C), Комитет по рассмотрению событий
(ERC) владельца сертификата имеет больше полномочий в отношении
своевременности. В руководстве FAA также говорится: «Соображения
своевременности не применяются к отчетам из единственного источника», то
есть к событиям, о которых сообщает только сотрудник, отправляющий ASAP.
Обычные причины отчетов ASAP включают непреднамеренные
нарушения скорости полета или высоты, непредставление альтернативного
аэропорта, ошибки технического обслуживания, взлеты с превышением
максимального веса, проблемы, вызванные пропущенными радиовызовами и т.д.
2.4. Другие примеры систем подачи добровольных сообщений в
различных авиакомпаниях
Lufthansa Airlines использует три различные процедуры отчетности для
размещения своего персонала. Вкратце, FLySIS (информационная система
безопасности полетов) — это процедура отчетности, используемая капитанами и
первыми пилотами для сообщения всей информации, относящейся к
безопасности полетов. Процедура отчетности FLIRES основана на программном
обеспечении, разработанном Lufthansa, и может использоваться всеми лицами,
работающими с самолетами или около них (например, пилотами,
бортпроводниками, механиками и другими наземными членами). Именно с
помощью системы FLIRES собирается вся информация, относящаяся к
авиакомпании, такая как часы работы и другие связанные темы. Наконец,
COSMIC — это процедура отчетности, используемая только бортпроводниками
и сметчиками для сообщения информации, относящейся к обслуживанию.
Представители Lufthansa признали, что три системы отчетности были бы более
полезными, если бы они были объединены в одну систему. Однако эти лица
указали, что из-за политического климата не удалось предпринять необходимые
шаги для интеграции процедур отчетности.
Система FLySIS использует программное обеспечение BASIS (British
Airways Safety Information System), созданное British Airways. В этой базе данных
хранятся и анализируются отчеты, касающиеся безопасности, а информация,
найденная в этой системе, собирается из конфиденциальных отчетов по
безопасности. Принцип, лежащий в основе конфиденциальных отчетов по
безопасности в FLySIS, заключается в том, чтобы «поделиться своим опытом».
Таким образом, это форум, на котором люди могут сообщать об инцидентах, из
которых другие могут извлечь уроки, и который не является карательным по
своей сути.
Хотя FLySIS является интересной системой отчетности, следует отметить,
что существуют определенные промахи, которые являются обязательными
пунктами отчетности (например, опасные грузы/угроза взрыва бомбы), и эти
пункты должны быть сообщены в течение 24 часов в LBA (немецкий эквивалент
FAA). Если обязательный отчет оправдан, он не может быть конфиденциальным.
Для всех других инцидентов нет ограничений по времени отчетности, поэтому
отчеты могут быть сделаны в любой интервал времени в FLySIS.
Использование конфиденциальных отчетов по безопасности в системе
отчетности FLySIS гарантирует лицу, представляющему отчет, абсолютную
конфиденциальность, независимо от информации, содержащейся в отчете. В
дополнение к гарантии конфиденциальности, также есть гарантия, что
информация, найденная в таких отчетах, никогда не будет использоваться в целях
наказания. Таким образом, в отличие от карты United Airlines «Выйти из тюрьмы
бесплатно» за отправку отчета о безопасности, в отделе безопасности полетов
авиакомпании Lufthansa такой карты не существует.
Исключительное событие во время полета, которое представляет собой
чрезвычайную ситуацию или обязательный пункт отчетности, должно быть
сообщено соответствующему руководству флота. Это управление флотом,
которое сохраняет за собой право выносить выговоры, проводить
корректирующее обучение или применять какие-либо иные виды наказания.
Опять же, если в Департамент безопасности полетов подается отчет на бумаге и
карандаше или в электронном виде FLySIS, личность не будет раскрыта и
наказание не будет применено.
Конфиденциальность поддерживается путем деидентификации отчета
после его выпуска. Затем отчет закрывается в безопасном офисе, доступ к
которому имеют только сотрудники службы безопасности полетов. Из-за
конфиденциального характера отчета нет цикла обратной связи для оповещения
отправителей отчетов о том, что делается в результате информации, которую он
или она предоставили.
После отправки отчетов и деидентификации информация из этих
конфиденциальных отчетов вводится в программу BASIS для интеграции и
анализа. Если возникнут дополнительные вопросы, представитель по
безопасности полетов свяжется с лицом, отправившим отчет, для разъяснений.
Если информация в отчете покажется особенно актуальной и/или полезной для
других пилотов и предоставит соответствующий пример обучения, с лицом,
составившим отчет, свяжутся и спросят, можно ли опубликовать пример
собранной информации.
Если лицо согласится, отчет будет опубликован (с задержкой в 6 месяцев
для дальнейшей защиты личности) в ежеквартальном журнале, выпускаемом
службой безопасности полетов. Эта информация также может быть
опубликована на семинарах по безопасности или примеры могут быть
представлены на совещаниях по безопасности.
В некоторых авиакомпаниях употребление наркотиков и алкоголя
представляет собой умышленную халатность, и, таким образом, сообщения о
таком употреблении могут быть использованы в карательных целях, даже если
они сообщаются конфиденциально.
Не так обстоит дело с системой конфиденциальных сообщений,
используемой Lufthansa. Например, если отделу безопасности станет известно,
что пилот или второй пилот находится под воздействием веществ во время
управления самолетом, то этот человек будет направлен к специалистам по
борьбе с наркоманией и группе поддержки сверстников. Чтобы сохранить
конфиденциальность этого человека, ему или ей по-прежнему предоставляется
расписание полетов, и он/она вводится в систему, как будто работает, хотя на
самом деле он/она ищет помощь в решении проблемы, а не управляет самолетом.
На вопрос, почему система конфиденциальных сообщений, используемая
с FLySIS, работает так хорошо, представители службы безопасности полетов
указали, что ее успех обусловлен гарантией конфиденциальности и тем фактом,
что собранная информация не используется в карательных целях.
Они также указали, что для того, чтобы такая система была успешной,
должна быть приверженность безопасности сверху вниз, посредством которой
устанавливается защитная культура и внедряется удобный для пользователя
процесс сообщения.
Стандарт для процедур отчетности о близких к происшествию
происшествиях был установлен British Airways, лидером отрасли в создании базы
данных BASIS (British Airways Safety Information System), которая используется
более чем 100 авиакомпаниями и признана отраслевым стандартом IATA. В
частности, система BASIS используется для агрегации и анализа инцидентов и
аварий. BASIS обрабатывает отчеты о безопасности полетов в дополнение к
информации с бортовых самописцев, отчетов о человеческом факторе, наземного
обслуживания, инженерных происшествий и недостатков качества. Таким
образом, эта программа предназначена для обработки тысяч отчетов об
инцидентах в целях определения тенденций и определения того, какие
инциденты являются значительными или могут стать значительными. Эта
система поощряет использование открытой среды отчетности и использование
«отчетов без штрафных санкций». Хотя эта система не поощряет использование
конфиденциальных отчетов, она указывает, что использование сообщаемой
информации в целях наказания может подорвать систему и отбить у сотрудников
охоту сообщать о них из-за страха наказания.
Целью BASIS является предоставление более полной информации об
операционных рисках. Например, отдел безопасности полетов призывает
пользователей системы BASIS мыслить в терминах пирамиды Генриха. (рис. 13).
Рисунок 13 – Пирамида Гейнриха
Предполагая, что базовая первичная структура взаимосвязи между
поведением на рабочем месте и несчастными случаями, травмами и
смертельными исходами побудила к усилиям по поиску информации, которая
приведет к продуктивным и профилактическим усилиям. Критики текущих
систем отчетности о несчастных случаях утверждают, что простой подсчет
количества травм дает лишь ограниченную информацию постфактум и, кроме
того, дает только подсказки относительно того, что происходит на рабочем месте,
что может привести к несчастным случаям и травмам. Более проактивный подход
заключался бы в получении «восходящей» информации о типах рабочей
деятельности и небезопасных действиях, которые в конечном итоге могут
привести к возникновению несчастных случаев и травм на рабочем месте.
Рисунок 14 – Пирамида происшествий
Логическим продолжением необходимости получения восходящей
информации является то, чтобы люди на местах добровольно сообщали
информацию лицам, принимающим решения, которые могут собирать,
анализировать и принимать корректирующие меры на основе этой информации.
В идеале, любой тип информации, который может привести к корректирующим
действиям, касающимся безопасности, небезопасных действий или условий,
будет полезен (рис. 14). На практике отчеты об инцидентах или действиях «почти
миссии» будут чрезвычайно полезны для лиц, принимающих решения о том, где
предпринять корректирующие действия.
По сути, эта пирамида указывает, что на каждую 1 крупную аварию
приходится 3-5 менее значительных аварий, 7-10 инцидентов и нескольких сотен
незарегистрированных происшествий. Таким образом, существует вероятность,
что незарегистрированные происшествия сегодня могут объединиться, чтобы
стать авариями и инцидентами завтра.
Тот же аналог пирамиды для оценки и ранжирования риска ИКАО
рекомендует использовать матрицу 5 х 5 (рис. 15) [25]:
Рисунок 15 - Один из вариантов матрицы риска ИКАО.
В зависимости от присвоенного индекса устанавливаются три уровня
приоритизации риска: 5А, 5В, 5С, 4В, 4А, 3А – риск неприемлем, 2А, 2В, 3В, 4С,
3С, 2С, 5D, 4D, 3D, 5E, 4E – приемлем при условии разработки мероприятий; 1А,
1В, 1С, 2D, 1D, 3E, 2E, 1E – риск приемлем, мероприятий не требуется [25].
Выявление опасностей связано с анализом отклонений в деятельности
авиакомпании. Отсюда попытки применить матрицу для оценки, в том числе
количественной, риска, связанного с конкретным событием, на основе
статистики событий в авиакомпании [25, 26, 27, 28].
Цель BASIS - анализировать данные и выявлять тенденции. Кроме того,
BASIS регистрирует и показывает ход расследования каждого инцидента.
С использованием BASIS, столь распространенным среди авиакомпаний,
был создан обмен информацией о безопасности полетов авиакомпаний.
Обменивается только подмножество данных, и перед этим он
деидентифицируется. Систему можно использовать только тогда, когда
авиакомпания вводит данные, поэтому для участия в обмене авиакомпания
должна делиться своими отчетами, а не просто потреблять информацию от
других авиакомпаний, не предлагая обмена. Этот свободный поток информации
позволяет авиакомпаниям учиться друг у друга в открытой среде, которая
поощряет общение.
Flywise — ежемесячный сборник отчетов British Airways о безопасности
полетов. Этот сборник опубликован службой безопасности British Airways и
включает в себя инциденты, связанные с безопасностью, которые имеют оценку
риска «Средний» или выше. Иногда также включаются отчеты, которые
получают оценку риска «Низкий» или «Минимальный». Этот сборник
опубликован с целью документирования прогресса, достигнутого в
расследовании отчетов, выпущенных каждый месяц и внесенных в базу данных
BASIS. В эту публикацию включена разбивка количества отчетов, полученных за
календарный месяц, и как эти инциденты оценивались с точки зрения оценки
риска (например, минимальный, низкий, средний, высокий, серьезный). Помимо
распространения информации, полученной сотрудниками British Airways, в
конце сборника есть раздел, в котором сообщается «Происшествия/инциденты
других операторов». Наконец, также включен лист комментариев для получения
отзывов об этой публикации и о том, как ее можно улучшить.
British Airways переходит от использования конфиденциальных отчетов к
более открытой системе отчетности, особенно с летным экипажем. Одной из
причин этого являются преобладающие правительственные постановления,
которые определяют обязательные элементы отчетности. Поскольку эти типы
элементов и отчеты, которые они генерируют, не являются конфиденциальными
и поскольку культура
British Airways поддерживает систему отчетности без штрафов, отдел
безопасности поощряет исключительное использование открытой политики, в
соответствии с которой имена лиц, подающих отчеты, защищены, но не являются
конфиденциальными.
Хотя система отчетности без штрафов является идеальной, она не
исключает применения наказания, когда халатность является безрассудной и/или
преднамеренной. Персонал службы безопасности British Airways полагает, что их
летный экипаж прибудет на работу отдохнувшим, внимательным и трезвым, и
что если будет допущена ошибка, то это может быть настоящая ошибка, а не
безрассудство. Если информация подтверждает, что почти происшествие
произошло из-за халатности, наказание последует, а если это была ошибка,
штраф не будет наложен. Если почти происшествие произошло в результате
халатности экипажа, и человек сам сообщил об этом, этот факт будет принят во
внимание при определении того, какие дисциплинарные меры следует
предпринять.
Когда отчет подается, лицу, составившему отчет, отправляется
благодарственное письмо, чтобы он или она знали, что информация была
успешно получена. Однако нет последующих действий или обратной связи
относительно того, что было или делается с информацией, если только не будут
приняты дисциплинарные меры. Если человек хочет получить дополнительную
информацию о результатах сообщения о конкретном инциденте, он или она
должны обратиться в отдел безопасности полетов.
British Airways установила стандарт с использованием своей системы
BASIS. Фактически, при анализе тенденций с помощью этого уникального
программного обеспечения было обнаружено, что в 1991 году было обработано
менее 2000 отчетов в год. В 1994 году было обработано 4000 отчетов, из которых
123 (или 3%) были классифицированы как «Высокий» риск. В 2001 году было
обработано 9300 отчетов, из которых только 19 были классифицированы как
«Высокий» риск (или 2%). Таким образом, кажется, что с помощью системы
BASIS обрабатывается больше информации и принимаются меры для снижения
вероятности возникновения катастрофического происшествия.
История показала, что год за годом авиации приходилось сталкиваться с
изменяющимися угрозами. Это означает, что законодатели, аэропорты,
авиакомпании, пассажиры и персонал должны адаптировать свои процессы;
изменение авиаперевозок, правил и, в свою очередь, качества обслуживания
клиентов. Это самая большая проблема авиаперевозок, поддержание
высочайшего уровня безопасности при минимально возможном влиянии на
эффективность и по-прежнему предоставление наилучшего опыта и качества как
пассажирам, так и авиакомпаниям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отрадно, что с начала 21 века произошло заметное улучшение зафиксирована и текущая тенденция в развитии безопасности воздушного
транспорта, которая является положительной, хотя на основе оценки прошлой
деятельности ведущих следственных органов практического опыта проведения
крупных специальных расследований авиационных происшествий и изменений в
операционной среде анализ выявил несколько внутренних и внешних проблем в
будущем.
В последние десятилетия наблюдается все более четкое разграничение
между поиском причин и превентивными мерами после происшествия или
простого инцидента.
Несмотря на сегодняшнюю тенденцию к увеличению стабильности и
безопасности в авиации, многие действующие системы нуждаются в доработке.
Однако, в настоящее время мы имеем ряд современных методов и практик по
усовершенствованию расследования, которые уменьшают не только число
авиационных происшествий и инцидентов в будущем, но также упрощают работу
экспертов и следователей на разных фазах. Поэтому наиболее эффективное
повышение безопасности может быть достигнуто, когда выбранная методология
позволяет исследователю выявить «коренные причины» или «основные
причины», а не только очевидные причины.
Так к чему же нужна система добровольных сообщений? Дело в том, что
важные отчеты немедленно передаются специальным группам по безопасности
для расследования, и все отчеты помогают в нашем обширном анализе состояния
отрасли. Таким образом, даже если отправленная информация не имеет
обратного прямого ответа, когда отправляете отчет своему оператору или
напрямую, эта информация используется для разработки надзора и
планирования.
Отчеты напрямую ведут к положительным изменениям, которые
предотвращают инциденты и авиационные происшествия.
Однако, как эта система влияет на авиационную отрасль? Кому именно
нужны добровольные сообщения, чтобы повлиять на дальнейшее развитие
авиакомпании и авиационной безопасности в целом? На первый взгляд, ответ
может быть очевидным – руководителям, чтобы совершенствовать компоненты
авиационной системы. Это правильный ответ, но далеко не полный. Дело в том,
что добровольные сообщения в не меньшей степени нужны самим специалистам
и сотрудникам самого предприятия – исполнителям. Выявляя опасные факторы
в процессе производственной деятельности, специалист не только обеспечивает
руководителей информацией, необходимой для управления безопасностью, но и
защищает себя от необоснованного обвинения в случае допущения ошибки, а тем
более, когда ретивый руководитель трактует ее как нарушение. Выявление
опасных факторов, которые в определенных условиях трансформировались в
причину и обусловили ошибку, позволяет, с одной стороны, вскрыть
объективную причину случившегося, а с другой – показать неэффективную
работу в подразделении по своевременному определению опасных факторов.
В самом расследовании авиационных происшествий и инцидентов данный
вид сообщений позволяет увидеть недостатки в устоявшейся системе
безопасности, что упрощает задачу следователей идти в нужном направлении в
ходе расследования, если риск катастрофы или элементарной аварии был
неизбежен. Стоит понимать, что отсутствие добровольных донесений со стороны
сотрудников авиакомпаний даёт меньшую вероятность в нахождении истинной
причины авиационного происшествия или инцидента. В основном, это касается
первого этапа – первоначальный сбор и анализ данных.
Разумеется, что в Республике Казахстан уже имеется система
добровольных сообщений в авиационной администрации. Однако, не все
рапорты могут быть предусмотрены как важные или срочные, а сама система
редко используется по назначению. Поэтому я считаю, что необходимо более
тщательно разработать данную систему, чтобы предотвратить подобные
происшествия и инциденты в будущем, если же они неизбежны – использовать
как один из рабочих инструментов для сбора информации и анализа не только
для авиационных следователей, но и для обычных сотрудников.
И хотя доносящие, представившие конфиденциальный отчет, могут
затруднить эффективность расследования, и всё же предпочтительнее иметь этот
отчет, чем не иметь никакую информацию вообще.
Кроме того, касательно обеспечения безопасности полётов и дальнейшего
совершенствования методов расследования, мы можем заметить в данном
исследовании, что по мере внедрения общедоступной прозрачной
информативной базы в западном контингенте, замечено понижение тенденции к
числу авиационных аварий и катастроф за последние десятилетия. Это нам даёт
понять, что, имея в общем доступе открытую базу данных, для нашей системы
необходимо развить специальную программу, с помощью которой частные
мелкие и крупные авиакомпании могут посылать важные рапорты, что
существенно снизит риск и угрозы авиаперелётов, предотвратит не только
потерю всего бюджета авиакомпании, но и потери человеческих жизней. В
качестве такой базы может быть использована матрица рисков по безопасности
полётов в данном вопросе, разделяя по отдельным регионам на определённых
типах воздушного судна и обновляя её систематически. Это также даёт
следующее преимущество в расследовании и дополняет Приложение 17 [29]:
- анализ влияющих факторов;
- определение вероятности происшествий;
- оценка последствий;
- разработка рекомендаций по предотвращению повтора подобных
инцидентов и происшествий.
В зависимости от масштаба и сложности организации, требования,
предъявляемые к системе, могут включать определенный набор возможностей по
эффективному управлению данными о безопасности полетов. В общем виде
система должна [30]:
- иметь удобный для пользователя интерфейс для ввода и запроса данных;
- обладать способностью преобразовывать большой массив данных о
безопасности полетов в значимую информацию, обеспечивающую процесс
принятия решений;
- способствовать уменьшению нагрузки на руководителей и сотрудников,
занимающихся вопросами обеспечения безопасности полетов;
- функционировать при достаточно небольших затратах.
Функциональные характеристики и особенности разных систем
управления базами данных различны, поэтому необходимо изучить каждую из
них, прежде чем выбрать наиболее подходящую систему. Базовые
функциональные характеристики должны позволить пользователю выполнять, в
частности, такие операции [30]:
- регистрировать связанные с безопасностью полетов события по
различным категориям;
- увязывать события с относящимися к ним документами (например,
отчеты и фотографии);
- отслеживать тенденции;
- составлять анализы, схемы и отчеты;
- проверять архивные данные;
- обмениваться данными о безопасности полетов с другими организациями;
- следить за ходом расследования событий;
- следить за реализацией корректирующих действий.
Что не маловажное, именно открытые базы данных дают возможность
более эффективному обмену информации и соответствующего опыта в каждой
отдельной области. Одним из ярких примеров является международная база
данных Aviation Safety Network (ASN), которая используется с 1996 года и
требуема по сей день.
Относительно вопроса к авиационным следователем, я считаю, что
необходимы меры по улучшению качества исполнения своих служебных
обязанностей. Программа может включать в себе следующие цели, повышающие
трудовую компетентность:
- Обеспечение независимости авиационных расследований;
- Соблюдение международных стандартов, в особенности регламентов
Приложения 13 ИКАО;
- Профессиональный тренинг и сертификация;
- Предотвращение халатности и предвзятости;
- Соблюдение этических норм;
- Исключение негативных личных проявлений;
- Доверенность и прозрачность.
Как уже было описано ранее в данной работе, успех проведения
авиационного расследования напрямую зависит от руководителя, поставленного
в качестве следователя уполномоченным органом в сфере гражданской авиации.
Именно он испытывает огромное давление и ответственность, потому как
его неверное утверждение в окончательном отчёте вполне может и не решить
проблему, которая привела к аварии или катастрофе, не говоря уже о том, что
приходится сталкиваться с конфликтом интересов, когда ход и результат
расследования может повлиять на репутацию, например, местной власти или
авиакомпании, а сохранение некоторой конфиденциальной информации
становится крайней сложной задачей из-за общественного давления. Вдобавок ко
всему сказанному, ключевую роль также играет время, которое вовсе не
безграничное, в то время как на стадии сбора информации требуется
усидчивость, терпимость, сочувствие, но также твёрдость ума к пострадавшим,
которые не сразу могут дать все детали случившегося в виду пережитого стресса
и шокового потрясения. Исходя из этого, мы можем сделать вывод, что
программа по улучшению качества расследования нуждается в компетентных
специалистах, чьи личностные интересы совпадают с целью повышения
безопасности в будущем.
В заключении, я бы хотел отметить, что на сегодняшний день мы имеем
законодательную базу и ряд программ, позволяющих повышать качество
обслуживания авиаперевозок и полётов. Несмотря на всеобщую
осведомлённость в отдельных сферах, данные изложенные рекомендации
позволят укрепить взаимодействие отдельных структур к расследованию
авиационных происшествий и инцидентов и улучшить качество работы
следователя методом повышения профессиональной компетентности для
повышения уровня безопасности полётов в целом. В конечном счете, независимо
от законодательной, организационной процессуальные и процессуальные
механизмы достижения автономии и независимость от политических,
промышленных и других правительственных учреждения, общественность
должна быть уверена в добросовестности авиационных следователей и
технической компетентности расследования, где открытая база данных и
продвинутая система добровольных сообщений указывают не только на явные
причины и следствия, но и на ошибки и нарушения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Закон Республики Казахстан от 15 июля 2010 года № 339-IV «Об
использовании воздушного пространства Республики Казахстан и
деятельности авиации».
2. Disaster & Social Crisis Research Network Electronic Newsletter https://www.ilankelman.org/dcscrn/newsletter31.pdf
3. Приложение 13 к проблеме международной гражданской авиации:
Расследование авиационных происшествий и инцидентов, Издание
десятое.
4. МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО
ПРИВЛЕЧЕНИЮ
СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРИ
РАССЛЕДОВАНИИ
АВИАЦИОННЫХ
ПРОИСШЕСТВИЙ С ВОЗДУШНЫМИ СУДАМИ ГРАЖДАНСКОЙ
АВИАЦИИ.- https://www.elibrary.ru/item.asp?id=54046822
5. Буш Н.Д., Ермекбаев М.М. К вопросу об авиационных проищениях по
неизвестным причинам // Международная научно-практическая
конференция молодых ученых на тему «Искусственный интеллект –
перспективы применения», посвященная «125-летию К.И. Сатпаева»,
«Дню космонавтики», «Дню науки». . - 2024. - №141. - С. 603-607.
6. https://spletnik.ru/120226-samolet-samyy-bezopasnyy-vid-transporta-225104
7. Об утверждении Плана по безопасности полётов на 2024-2027 годы https://caa.gov.kz/storage/app/media/%D0%9F%D0%BB%D0%B0%D0%BD
%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%B1%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%B
F%D0%B0%D1%81%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%20%
D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B2%20%D0
%BD%D0%B0%2020242027%20%D0%B3%D0%BE%D0%B4%D1%8B.pdf
8. Приказ Министра по инвестициям и развитию Республики Казахстан от 27
июля 2017 года № 505 - Об утверждении Правил представления данных и
расследований авиационных происшествий и происшествий в гражданской
и экспериментальной авиации
9. Об использовании воздушного пространства Республики Казахстан и
деятельности авиации - ИПС "Әділет"
10.Проект Постановления Правительства Российской Федерации "Об
утверждении Правил расследования авиационных происшествий и
инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской
Федерации" (подготовлен Минтрансом России 07.05.2020)
11.Об утверждении Анализа безопасности полётов воздушных судов
гражданской авиации Республики Казахстан за 2023 год https://caa.gov.kz/storage/app/media/analiz-sostoianiia-bezopasnosti-poletovza-2023-god-2.pdf
12.Буш Н.Д., Ермекбаев М.М., Ергалиев Д.С. «К вопросу об авиационных
авариях: состояние и путь их снижения» // Сборник материалов V
международной научно-теоретической конференции. - г. Астана:
Национальный университет квалификации имени Первого Президента
Республики Казахстан – Елбасы, 2023. - С. 553-558.
13.Деятельность восьми авиакомпаний приостановлена в Казахстане в 2020
году
https://time.kz/news/politics/2021/04/26/deyatelnost-vosmiaviakompanij-priostanovlena-v-kazahstane-v-2020-godu
14.Казахстан повысит эффективность расследования авиационных
происшествий - https://www.inform.kz/ru/kazahstan-povysit-effektivnostrassledovaniya-aviacionnyh-proisshestviy_a3785186
15.Proactive Mechanists Against Occurrences in Civil Aviation https://ieeexplore.ieee.org/document/9746496
16.Проект Постановления Правительства Российской Федерации "Об
утверждении Порядка проведения расследований, классификации и учета
авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными
судами в Российской Федерации и признании утратившими силу
некоторых актов Правительства Российской Федерации" (подготовлен
Минтрансом России 06.06.2022 г.)
17.Investigator
Training
for
Aviation
Professionals
https://www.iaa.ie/training/safety-management/investigator-training-foraviation-professionals
18.Practice
advice
on
core
investigative
doctrine
http://www.belui.ru/Doc/Mejdunar/Angl/18/Practical%20Advice%20on%20Co
re%20Investigative%20Doctrine%202005.pdf#2
19.Представление уведомлений о происшествиях и инцидентах в области
авиационной
безопасности
https://www.icao.int/Security/SFP/Documents/Reporting%20of%20Aviation%
20Security%20Occurrences%20and%20Incidents.RU.pdf
20.Агентство Гражданской Авиации при министерстве траснпорта
Республики Узбекистан - https://www.uzcaa.uz/ru/menu/dobrovolnyesoobschenija#:~:text=%D0%A1%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%
BC%D0%B0%20%D0%B4%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%B2
%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%
D1%81%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8
%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%B0%D
0%B7%D0%BD%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B0%20%D0%
B4%D0%BB%D1%8F,%D0%BD%D0%B5%D0%B3%D0%B0%D1%82%D0
%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%20%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D0%
BB%D0%B8%D1%8F%D1%82%D1%8C%20%D0%BD%D0%B0%20%D1
%83%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D1%8C%20%D0%B
1%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%81%D0%BD%D0%
BE%D1%81%D1%82%D0%B8
21.НАРУШЕНИЕ
ПРАВИЛ
БЕЗОПАСНОСТИ
ЭКСПЛУАТАЦИИ
ВОЗДУШНЫХ СУДОВ - https://elibrary.ru/item.asp?id=50190134
22.Кириченко О.В., Кириченко Л.П. Воздушное право: Учебно-методическое
пособие.
«Юстицинформ»,
2019
г.
http://ivo.garant.ru/#/document/77506932
23.ПРОТИВОРЕЧИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПРИ
ДОБРОВОЛЬНЫХ
СООБЩЕНИЯХ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ВООРУЖЕННЫХ
СИЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ОПАСНЫХ
ФАКТОРОВ - https://elibrary.ru/item.asp?id=49866868
24.Aviation
Safety
Action
Programs
(ASAP)
https://skybrary.aero/articles/aviation-safety-action-program-asap
25.В.Д. Шаров, В.В. Воробьев «Ограничения по использованию матрицы
ИКАО при повышении риска для безопасности полетов» // НАУЧНЫЙ
ВЕСТНИК МГТУ ГА. - Москва: 2016 год. №225. С. 180-186. https://core.ac.uk/download/pdf/268227817.pdf
26.Махутов Н.А., Резников Д.О., Петров В.П. Использование матриц риска
при оценке риска и определении приоритетности защитных мероприятий.
Вопросы безопасности и чрезвычайные ситуации. 2012. № 1. С. 82–92.
27.Шаров В.Д. Некоторые проблемы понимания терминов, связанных с
управлением безопасностью полетов // Проблемы безопасности полетов.
2013. № 9. С. 12–21.
28.ISO/IEC 31010 Risk Management-2011. Methods of risk assessment. M.:
Standartinform, 2012.
29.ИКАО, Приложение 17 «Сбор информации из внешних источников»
30.Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) - https://zsm.favt.ru/public/materials/files/1_9859_3.pdf