Science made smarter Путівник з отоакустичної емісії Зміст Що таке OAE? ......................................................................................................................................4 Що таке отоакустична емісія (OAE)? ................................................................................................4 Типи ОАЕ .......................................................................................................................................................5 DPOAE..............................................................................................................................................................6 TEOAE..............................................................................................................................................................7 Скринінгові та діагностичні ОАЕ......................................................................................8 Скринінг.........................................................................................................................................................8 Діагностика..................................................................................................................................................9 Обладнання для тестування ОАЕ..................................................................................10 Обладнання...............................................................................................................................................10 Калібрування...............................................................................................................................................10 Калібрування стимулу у вусі (автоматичний контроль підсилення)........................................11 Системні спотворення .............................................................................................................................11 Щоденна перевірка справності системи або зонду...............................................................12 Тестування справності зонду.................................................................................................................12 Результати тесту ........................................................................................................................................13 Перевірка у реальному вусі ..................................................................................................................13 Тестові умови...................................................................................................................................14 Обстеження та інструктаж перед тестом..............................................................15 Тестування пацієнтів з тимпаностомами (вентиляційними трубками).......................15 Інструктаж пацієнта...............................................................................................................................15 Вибір протоколу та установок тесту..........................................................................16 TEOAE або DPOAE? ................................................................................................................................16 Скринінговий або діагностичний протокол тесту?................................................................17 Чи потрібно повторювати тести ОАЕ?..........................................................................................17 Що означають утановки протоколу та коли їх потрібно змінювати?...........................18 Відображення результатів тесту – просте, розширене або графік Фурьє?...........................18 Графіки перевірки стимулу та зонду...................................................................................................18 Крива реакції TE..........................................................................................................................................19 Загальна інформація про тест...............................................................................................................20 Тестові частоти або точки.......................................................................................................................20 Вікно запису (TEOAE).................................................................................................................................20 Лінійні та нелінійні клацання..................................................................................................................21 Рівень стимулу.............................................................................................................................................21 TEOAE..............................................................................................................................................................21 Співвідношення f2/f1 (DPOAE)...............................................................................................................22 Допуски стимулів.................................................................................................................................................22 Фільтрація (TEOAE) .............................................................................................................................................22 Рівень відкидання шуму.....................................................................................................................................23 Вимірювання при атмосферному тиску або піковому тиску на барабанній перетинці (ОАЕ під тиском)..............................................................................................................................................................23 Критерії виявлення ОАЕ/зупинки...................................................................................................................25 Перед та під час тестування ОАЕ.............................................................................................28 Вибір вушної вкладки.....................................................................................................................................28 Розміщення зонду............................................................................................................................................28 Перевірка герметичності зонду/графік ................................................................................................29 Графік стимулу...................................................................................................................................................29 Допуски/стабільність стимулу....................................................................................................................30 Прийнятний рівень шуму (відкидання шуму).....................................................................................30 Аналіз та інтерпретація результатів...................................................................................32 Аналіз результатів скринінгу ОАЕ............................................................................................................32 Пройшов.................................................................................................................................................................32 Не пройшов............................................................................................................................................................33 Неповний ...............................................................................................................................................................33 Аналіз в діагностичних дослідженнях....................................................................................................34 Графік стимулу (TEOAE)......................................................................................................................................34 Графік перевірки зонду......................................................................................................................................34 Нижній рівень шуму............................................................................................................................................35 Мінімальний рівень ОАЕ....................................................................................................................................35 Нормативні дані....................................................................................................................................................36 Відтворюваність реакції (кривої)....................................................................................................................36 Стабільність стимулу (TEOAE)...........................................................................................................................37 Надійності (DPOAE) ............................................................................................................................................38 Загальне значення OAE (TEOAE) ....................................................................................................................39 Середнє A і B .........................................................................................................................................................39 Різниця A-B ............................................................................................................................................................39 Класифікація ОАЕ: Наявні та нормальні, наявні та патологічні, відсутні?.........................................39 Повідомлення результатів...........................................................................................................................40 Література для ознайомлення..................................................................................................43 Вебсайти................................................................................................................................................................43 Книги......................................................................................................................................................................43 Статті.......................................................................................................................................................................43 Що таке OAE? Це керівництво є коротким вступом до тестування ОАЕ в тому, що стосується вибору відповідного протоколу тестування та аналізу результатів тесту. Вушна раковина Що таке отоакустичні емісії (OAE)? Отоакустичні емісії (OAE) - це звуки, що генеруються рухами зовнішніх волоскових клітин у нормально функціонуючій завитці у відповідь на зовнішні стимули. Півкільні канали Коваделко Молоточок Вестибулярний, лицьовий та слуховий нерви Стремінце Барабанна Слуховий перетинка хід Завитка Євстахієва труба Малюнок 1 Анатомія вуха, а також метод подачі звуку та вимірювання ОАЕ за допомогою зонду 4 Коли звук ззовні поступає до вуха, стереоцилії (волоски) зовнішніх волоскових клітин стимулюються та змінюють форму з метою підсилення та поширення конкретних звуків по базилярній мембрані. A) Вестибулярні сходи Канал завитки Барабанні сходи Кортієва мембрана Внутрішні волоскові клітини В) Стереоцилія Зовнішні волоскові клітини Базилярна мембрана Волокна слухового нерву Малюнок 2 (A): відділи завитки у розрізі. Середній відділ (B) містить кортієву мембрану та внутрішні й зовнішні волоскові клітини, з'єднані зі слуховим нервом. Малюнок 3 Завитка в розгорнутому вигляді (як довга трубка), на якій вказана крива руху базилярної мембрани у відповідь на тональний стимул. Ці звуки, або емісії, можна викликати та виміряти за допомогою зонду, що містить динаміки (гучномовці) та мікрофон. Зонд для вимірювання вводиться в зовнішній слуховий хід. Таким чином можна отримати інформацію про цілісність та функцію зовнішніх волоскових клітин завитки. Точна реєстрація цих звуків дуже малої амплітуди можлива за умов здорового стану зовнішнього та середнього вуха. Інтенсивність отоакустичних емісій у нормально функціонуючих вухах становить від -10 дБ РЗТ до +30 дБ РЗТ. OAE не застосовуються для перевірки порогів слуху та не можуть визначити тип і ступінь порушення слуху - для цього застосовується тональна аудіометрія або реєстрація слухових стаціонарних потенціалів (ASSR) . Однак ОАЕ - це дуже важливий інструмент як для скринінгу слуху новонароджених, так і в діагностичній аудіології, який застосовується для диференційної діагностики різних проблем слуху. Типи ОАЕ Отоакустичні емісії поділяються на два типи: спонтанні та викликані. Спонтанні отоакустичні емісії (SOAE) виникають у вусі природно, без зовнішньої стимуляції, в той час як викликані ОАЕ вимірюються після подачі стимулу до вуха. Для викликання ОАЕ застосовується короткочасний стимул, такий як клацання або короткий тон (TEOAE), тональний стимул (SFOAE) або пара тональних стимулів (DPOAE). Найчастіше для скринінгу та аудіологічної діагностики застосовуються два типи ОАЕ: отоакустична емісія продукту спотворення (DPOAE) та транзитивна (затримана) отоакустична емісія (TEOAE). 5 DPOAE Отоакустична емісія продукту спотворення викликається при одночасній подачі двох чистих тонів або первинних стимулів, що називаються f1 та f2. Оскільки природа завитка нелінійна, під час подачі стимулу в різних місцях завитки відбувається спотворення сигналу. Під час тестування DPOAE до вуха подаються різні пари стимулів, і одночасно вимірюється відповідний продукт спотворення на частотах, математично виражених як 2f1-f2. f1 f2 f1 2f1-f2 f2 Малюнок 5. Графік реакції, отриманий за допомогою модуля DPOAE приладу Titan. На графіку вказані дві тестові частоти, f1 та f2, з відповідними рівнями стимулів у дБ РЗТ, шум та продукт спотворення на 2f1-f2. DPOAE зазвичай реєструються в області 1 – 6 кГц, однак, в залежності від можливостей обладнання, їх можна зареєструвати й на дуже високих частотах (10 – 12 кГц). DPOAEs Level (dB) Low спотворення свідчить про стан завитки та її нормальну діяльність в зоні f2. High Frequency (Hz) Малюнок 4. Зображення бігучих звукових хвиль, пов'язаних з первинними стимулами f1 та f2. Зафарбована трикутна область - це зона, де генеруються продукти спотворення (близько до місцезнаходження f2). Хоча продукти спотворення генеруються у цій зоні, вони також з'являютьcя в інших місцях на базилярній мембрані. 6 Головну тестову частоту зазвичай називають f2. Наприклад, якщо бажають протестувати ОАЕ на частоті 2000 Гц, то f2 = 2000 Гц, а f1 = 1640 Гц (для визначення f1 застосовується постійна пропорція). За допомогою математичного рівняння 2f1-f2 можна підрахувати, що найбільший відповідний продукт спотворення з'явиться на частоті 1280 Гц (2 x 1640 – 2000), якщо завитка нормально функціонує. Зона завитки, що генерує продукт(и) спотворення, міститься поблизу місця максимальної амплітуди стимулу f2. Тому, незважаючи на те, що фактична частота продукту спотворення значно нижче за f2, рівень продукту Малюнок 6. Графік DPOAE, виміряного на частотах 1 - 8 кГц у вусі з нормальними тональними порогами. Клацання DPOAE Транзитивна викликана отоакустична емісія найчастіше викликається за допомогою періодичних широкосмугових клацань. Вона реєструється в короткі інтервали між подачею стимулів, коли активуються широка область базилярної мембрани. Реєстрація TEOAE відбувається під час подачі послідовності двохфазних клацань. Оскільки клацання є дуже коротким, цей метод подачі стимулів полегшує відокремлення реакції від гучніших за рівнем стимулів. Оскільки реакція здорового вуха містить такі ж частоти, як і сам стимул, при вимірюванні застосовуються різні техніки, які забезпечують реєстрацію реакції, а не «залишкової» енергії від стимулу. Це контрастує з вимірюванням DPOAE, де реакція міститься на іншій частоті, ніж стимули, і тому її легко відрізнити. Обладнання для вимірювання TEOAE зазвичай використовує комбінацію вікон часу, фільтрування та послідовності стимулів, що подаються на різному рівні та з різною полярністю. Таким чином забезпечується реєстрація саме реакції завитки. Через малі амплітуди реакції TEOAE, необхідно застосовувати багато повторних стимулів, а завдяки процесові усереднення можна побачити реакцію понад рівнем шуму. дБ Час Отоакустична емісія (та шум) Малюнок 7. Метод подачі стимулу та реєстрації TEOAE. Латентність реакцій TEOAE зазвичай реєструється в діапазоні 2 – 23 мс. Коротші латентності відображають високочастотну зону завитки, а довші низькочастотну зону. Це відповідає анатомії та фізіології завитки, у якій високочастотні звуки поширюються по базилярній мембрані на коротку дистанцію, а низькочастотні - аж до самого кінця завитки, і тому для їх реєстрації зондом потрібно більше часу. Малюнок 8. Крива реакції TEOAE, відображена в області часу. Зазвичай TEOAE вимірюються в діапазоні 1 – 4 кГц. Часто реакції TEOAE усереднюються в двох пулах (так звані буфер А та буфер В), що дозволяє отримати кореляції різних областей часу та частот з метою кращого представлення функції завитки. Малюнок 9. Реакція TEOAE в області частот, відображена у вигляді ½-октавних смуг, сконцентрованих навколо головних аудіометричних частот. 7 Скринінгові та діагностичні ОАЕ Застосування ОАЕ в скринінгу сильно відрізняється від діагностичного. Тому дуже важливо вибрати відповідний протокол, тобто, установки тесту, в залежності від віку пацієнта та мети, з якою використовуватимуться результати тесту. Скринінг Мета скринінгу - відокремити осіб з розладами слуху, що впливатимуть на майбутні комунікаційні навички, від тих, у кого немає слухових розладів, які можуть шкодити комунікації. Хоча за допомогою ОАЕ неможливо протестувати слухові шляхи цілком, цей тест відіграє важливу роль у скринінгу слуху новонароджених, оскільки він дуже чутливий та сильно залежить від функції зовнішніх слухових клітин, не потребує поведінкових реакцій, надає інформацію щодо кожного вуха, а також відносно швидкий та дешевий. Результати скринінгу відображаються як ПРОЙШОВ/НЕ ПРОЙШОВ, а протокол тесту зазвичай вимагає для ПРОЙШОВ результату, щоб ОАЕ були зареєстровані на 3 смугах або частотах з 4 (у мовленнєвому частотному діапазоні). Якщо новонароджений успішно проходить скринінг слуху, це свідчить про дуже низьку ймовірність слухового розладу, що потребував би слухопротезування (використання слухового апарата або кохлеарного імплантату). 8 НЕ ПРОЙШОВ результат вказує лише на те, що не вдалося досягти Малюнок 10. ПРОЙШОВ/НЕ ПРОЙШОВ результати слухового скринінгу новонароджених. відповідності критеріям виявлення, встановленим у протоколі тесту. Причиною цього можуть бути погані умови тестування (занадто шумно), порушення слуху (кондуктивне або сенсоневральне) або неякісні техніки тестування. Немовлятам з результатом НЕ ПРОЙШОВ скринінгового тесту необхідно виконати повторний скринінг, а вже за його результатами направляти на детальне діагностичне . аудіологічне обстеження з метою виключення незворотного порушення слуху. Діагностика В діагностичній аудіології зазвичай застосовуються набори різних тестів, що дозволяють отримати повну картину стану слуху пацієнта. І хоча тональна аудіометрія (найчастіший діагностичний інструмент) надає інформацію щодо типу та ступеня порушення слуху пацієнта, вона нечутлива до багатьох важливих аспектів слуху та слухових можливостей, зокрема коли пацієнт знаходиться в складному акустичному середовищі. Інші тести, такі як мовленнєва аудіометрія, отоакустичні емісії та імпедансометрія, можуть доповнити картину слухових можливостей пацієнта та допомогти фахівцеві вибрати найбільш відповідну опцію реабілітації. Діагностичний тест ОАЕ дозволє отримати безцінну інформацію, необхідну для діагностики: - пацієнтів, у яких дуже важко отримати потрібні поведінкові реакції (напр., малих дітей, пацієнтів з деменцією); - випадків неорганічного порушення слуху (злоякісні); - порушення слуху, викликаного шумом; - слухової нейропатії (ANSD); - інших кохлеарних та ретрокохлеар них розладів (визначення місця порушення); - впливу ототоксичних медикаментів. В діагностичному застосуванні результати тесту ОАЕ не аналізуються як ПРОЙШОВ/НЕ ПРОЙШОВ, а протоколи, що застосовуються для скринінгу новонароджених, загалом не підходять для тестування дітей старшого віку та дорослих. DPOAE Діапазон нормативних даних Поріг шуму Малюнок 11 Діагностичний тест DPOAE з відображенням на графіку амплітуд OAE та шуму поруч з нормативними даними. 9 Обладнання для реєстрації ОАЕ Обладнання для реєстрації OAE має різноманітну форму та розміри. Є пристрої, що працюють тільки в ручному режимі, керуються тільки через ПК або можуть працювати в обох режимах. Малюнок 12. Різноманітні пристрої для реєстрації OAE, що можуть застосовуватися автономно або через ПК. Обладнання До складу обладнання для реєстрації OAE завжди входить зонд, що містить мікрофон та гучномовці. Гучномовці зонду генерують акустичні стимули, що подаються до слухового проходу, а мініатюрний мікрофон реєструє отоакустичну емісію, що надходить із завитки до слухового ходу у відповідь на стимул. Програмне забезпечення або прошивка обладнання застосовує техніки усереднення, алгоритми та фільтрацію для виділення з маленьких реакцій волоскових клітин клінічно значущої інформації, яка відображається на екрані пристрою або моніторі ПК. Зонд підлягає найбільшому зношенню, порівняно з іншими компонентами системи ОАЕ, оскільки він часто падає та регулярно контактує з вухами, заповненими сіркою та іншими речовинами. Тому перед тестуванням пацієнтів дуже важливо перевірити зонд на належний робочий стан. 10 Обладнання Обладнання для реєстрації OAE слід регулярно калібрувати, зазвичай раз на 12 місяців. Це потрібно, щоб забезпечити подачу на барабанну перетинку точно вивірених рівнів стимулу, та щоб зареєстровані ОАЕ коректно відображали тиск сигналу в слуховому ході. Лікарі рідко самі виконують калібрування обладнання ОАЕ, однак вони повинні бути здатними виявити можливу помилку калібрування. Лікарі повинні перевіряти обладнання на предмет: 1. Неякісного підключення зонду до обладнання 2. Проблем, викликаних потраплянням вушної сірки або інших засмічень до гучномовців або мікрофонних портів наконечника зонду. Для виявлення цих проблем слід виконувати щоденну перевірку в реальному вусі або тестування справності зонду. Калібрування стимулу у вусі (автоматичний контроль підсилення) Майже все обладнання для реєстрації OAE виконує якісь тип калібрування або регулювання рівня стимулу у вусі перед початком реєстрації ОАЕ. Рівень стимулу, що подається до слухового ходу та вимірюється мікрофоном зонду, застосовується для регулювання рівня подачі стимулу за допомогою коефіцієнтів корекції, щоб пристосуватися до різних об'ємів слухового ходу. При меншому слуховому ході (в немовлят) вихідний рівень стимулу на кінці зонду повинен бути меншим, порівняно з дорослими, а при цьому на барабанній перетинці відчуватиметься стимул однакового рівня. Системні спотворення Інколи невірне функціонування обладнання може спричинити спотворення, що виглядає як біологічна реакція та призводить до неправильної інтерпретації результатів. Зазвичай системне спотворення виникає через поламку гучномовця зонду або якогось іншого компоненту. На щастя, можна виміряти рівень системного спотворення для кожної окремої системи ОАЕ, виконавши тест ОАЕ у спеціальній тестовій порожнині або імітаторі вуха. Результати тесту в порожнині показують пороговий рівень шуму приладу. Як і всі вимірювання OAE, цей тест слід виконувати в тихому приміщенні. Тест у порожнині допомагає виявити потенційно помилкові сигнали, які можна сприйняти як ОАЕ. В ідеалі, таких несправжніх ОАЕ над пороговим рівнем шуму не буває. У випадку виявлення сигналів ОАЕ при тестуванні в порожнині, перевірте зонд на предмет забруднень та зверніться до сервісного техніка. 11 Щоденна перевірка справності системи або зонду Рекомендується щоденно перед тестуванням пацієнтів виконувати перевірку справності обладнання ОАЕ. Багато клінік та програм скринінгу мають свої власні протоколи виконання такої перевірки, що включають перевірку в реальному вусі та в тестовій порожнині, які повинні виконуватися на початку кожного робочого дня. Виконуючи щоденну перевірку в реальному вусі або тестування справності зонду, ви можете бути певні у достовірності отриманих за день результатів. Оскільки зонд та його наконечник часто контактують з вушною сіркою та іншими речовинами в слуховому ході, наконечник часто повністю або частково забивається. Рекомендується регулярно чистити наконечник зонду, щоб зменшити ймовірність проникнення вушної сірки та інших засмічень глибше до наконечника та головної частини зонду. Тестування справності зонду Тестування справності зонду перевіряє, чи не генерує зонд чи інше обладнання артефактних реакцій (системних спотворень). Перед виконанням тесту перевірте наконечник зонду на предмет наявності вушної сірки та інших засмічень. Процедура тесту: 1. Вставте зонд до тестової порожнини або імітатора вуха. Щоб отримати правильні результати, використовуйте порожнину відповідного розміру. В залежності від типу порожнини, може бути потрібним вдягти на наконечник вушну вкладку. 2. Виберіть протокол тесту ОАЕ. Оскільки системні спотворення залежать від вихідного рівня стимулу, виберіть протокол, де рівні стимулу відповідають клінічній практиці. 3. Почніть тест і дайте йому завершитися автоматично. Не зупиняйте тест вручну. Малюнок 13. Зонд, вставлений у тестову порожнину для виконання тестування справності зонду. 12 A) Результати тесту: Якщо зонд функціонує нормально, жодна з частотних смуг або точок не буде відмічена галочкою, тобто, над пороговим рівнем шуму не будуть виявлені артефакти/OAE. Перевірка у реальному вусі Для виконання цього тесту вставте зонд у власне вухо та виконайте тест за загальноприйнятим протоколом. Якщо результати OAE не відповідають очікуваним результатам тестувальника, це може означати, що: 1. Зонд неправильно підключений до пристрою. 2. Вушна вкладка неправильно вдягнута на зонд. 3. Наконечник зонду забитий вушною сіркою чи іншими засміченнями та вимагає чищення. 4. У приміщенні занадто шумно для тестування. B) 5. Зонд неправильно вставлений у слуховий хід. 6. Потрібно перевірити калібрування зонду. Малюнок 14. Результати при нормальному (A) та неправильному (B) функціонуванні зонду. Якщо під час тесту з'являється повідомлення про помилку, або одна чи декілька смуг або точок OAE відмічена галочкою (тобто, ОАЕ виявлені), це означає, що зонд функціонує неправильно. Це може означати, що: 1. Наконечник зонду забитий вушною сіркою чи іншими засміченнями та вимагає чищення. 2. Зонд неправильно вставлений до порожнини чи імітатора вуха. 3. Потрібно перевірити калібрування зонду. Перевірте та почистіть наконечник зонду і повторіть тест. Якщо й цього разу результати будуть неуспішними, не можна використовувати цей зонд для тестування пацієнтів. Зверніться до місцевого сервісного техніка. 13 Тестові умови Тестування завжди слід проводити в тихому приміщенні, захищеному від шуму (який створює інше обладнання, пацієнти та ін.). Тестування в шумному приміщенні може подовжувати час реєстрації та призводити до невірних результатів таких, що неможливо інтерпретувати. 14 Обстеження та інструктаж перед тестом Оскільки на реєстрацію ОАЕ впливає стан зовнішнього та середнього вуха, рекомендується перед тестуванням ОАЕ виконати наступні тести. Отоскопія виконується для обстеження слухового ходу на предмет наявності вушної сірки або інших засмічень, а також анатомічних патологій. Також обстежте барабанну перетинку на предмет можливої перфорації. Зовнішнє вухо – місце, де починається та закінчується реєстрація ОАЕ, тому дуже важливо знати про патологічні та непатологічні стани, що можуть впливати на тестування. Імпедансометричні дослідження – тимпанометрія, широкосмугова тимпанометрія та акустичні рефлекси – надають інформацію про стан середнього вуха. Розлади середнього вуха, в т.ч. незначний негативний тиск у середньому вусі, можуть сильно зменшити OAE або унеможливити реєстрацію. Тестування пацієнтів з тимпаностомами (вентиляційними трубками) Протипоказань щодо тестування OAE в пацієнтів з тимпаностомами немає. Вимірювання OAE в пацієнтів з відкритими або неоклюдованими тимпаностомами зазвичай мають зменшену амплітуду, особливо на низьких частотах. Нормальні амплітуди OAE у вухах з тимпаностомами свідчать, що тимпаностома відкрита (не оклюдована) та ефективно виводить ефузію з середнього вуха, особливої дисфункції середнього вуха немає, а дисфункція зовнішніх волоскових клітин відсутня. Головна проблема при вимірюванні ОАЕ в пацієнтів з тимпаностомами стосується алгоритмів перевірки зонду/розміщення зонду, які не дозволяють обладнанню розпочати тест, якщо виявляють надмірно великий об’єм слухового ходу. Деяке обладнання дозволяє користувачам обійти ці алгоритми перевірки та перейти одразу до тестування. Інструктаж пацієнта Пацієнт повинен зручно сидіти та нічого не жувати й не смоктати під час тесту. Приклад інструктажу може бути наступним: «Зараз я вставлю зонд тобі у вушко. Зонд заграє гучний звук та запише реакцію твого вуха. Тобі потрібно сидіти тихо під час тесту, який триватиме приблизно 1 хвилину». 15 Вибір протоколу та установок тесту Пристрої для вимірювання отоакустичних емісій зазвичай містять декілька завантажених за замовчуванням тестових протоколів для скринінгу та/або діагностики. Однак вибирати чи створювати найбільш відповідний протокол для кожного пацієнта повинен лікар. На жаль, не існує якогось протоколу, що підходив би для всіх, і інколи доводиться вносити зміни до стандартного протоколу для конкретного пацієнта. Тому важливо, щоб лікар розумів принципи установок кожного конкретного параметра та як зміна кожного параметра може впливати на результати тесту. TEOAE або DPOAE? Існують певні причини для вибору однієї чи іншої методики реєстрації ОАЕ. Деякі вибирають методику TEOAE для швидкого слухового скринінгу дітей, інші вважають DPOAE більш відповідними для обстеження дорослих пацієнтів. Так чи інакше, обидві методики оцінюють функцію зовнішніх волоскових клітин та надають важливу інформацію щодо стану завитки. 16 Обидві методики (TE і DP) добре підходять для вимірювання OAE в діапазоні 1,5 – 4 кГц. І обидві трохи гірше оцінюють на частоті 500 Гц через складнощі у відокремленні сигналу від шуму під час усереднення. TEOAE ефективніші за DPOAE на частоті 1000 Гц завдяки методові реєстрації. Розглянемо приклад нижче: якщо ми виконуємо вимірювання на 1000 Гц за методом TEOAE, ½-октавна смуга навколо центральної частоти (1000 Гц) займає 840 – 1189 Гц. В той час як при вимірюванні DPOAE, якщо f2 становить 1000 Гц, то f1 дорівнює 818 Гц, а отже, частота, що вимірюється та аналізується, становить 635 Гц (2f1-f2). На цій частоті, через типовий частотний спектр шуму від пацієнта і середовища, значно важче зареєструвати задовільний сигнал DPOAE над рівнем шуму. 840 - 1189 Hz f1 = 818 Hz f2 = 1000 Hz 2f1-f2 = 635 Hz Малюнок 15. Графік частот, що вимірюються за методами TEOAE та DPOAE І навпаки, дуже важко виміряти TEOAE на частоті понад 4 кГц. Причина короткий час переміщення високочастотних сигналів, оскільки вони обробляються базальним кінцем завитки поблизу овального вікна. Зазвичай на частоті приблизно 5 кГц реакція TEOAE повертається до зонду вже через 2.5 мс. А оскільки розміри реакцій TEOAE у 1000 разів менше, ніж стимул клацання, надзвичайно складно помітити настільки маленький сигнал близько до великого імпульсу стимулу. Чи потрібно повторювати тести ОАЕ? Багато аудіологічних тестів повторюють з метою отримання більш достовірних результатів. Лікарі можуть навіть не помічати, що вони роблять це при виконанні аудіометрії. Наприклад, поширена техніка подачі стимулу в тесті Хьюсона-Вестлейка кроками на 10 дБ вниз - на 5 дБ вгору з метою отримання аудіометричних порогів вимагає, щоб лікар приймав результати пацієнта тільки після двох підтверджень на одному й тому самому рівні. Також при виконанні тесту КСВП стандартною практикою є відтворення кривої на певних інтенсивностях близько до порогової з метою достовірною інтерпретації та виявлення порогів. Повторення тесту OAE є гарною практикою та переконує лікаря в коректності та достовірності відображеної на екрані реакції. Хоча повторення тесту вимагає додаткового часу, воно надає впевненості при аналізі вимірювань. Для демонстрації повторюваності реакції ОАЕ може застосовуватися функція накладення, за її наявності. Скринінговий або діагностичний протокол тесту? Вибір протоколу сильно залежить від мети тесту та інформації, яку лікар хоче отримати під час вимірювання. Протоколи скринінгу, що надають результат у форматі ПРОЙШОВ / НЕ ПРОЙШОВ, дуже ефективні при обстеженні немовлят в умовах програми скринінгу слуху новонароджених, однак не підходять для тестування дорослого пацієнта в рамках моніторингу вживання ототоксичних ліків. Лікар повинен вибирати найбільш відповідний протокол тесту для кожного пацієнта. Малюнок 16. Функція накладення результатів може застосовуватися для демонстрації повторюваності реакцій DPOAE, зареєстрованих під час одного прийому. Також її використовують для порівняння результатів сьогоднішньої сесії з попередніми - з метою моніторингу ознак погіршення. 17 Що означають установки протоколу та коли їх потрібно змінювати? Відображення результатів тесту – просте, розширене або графік Фурьє? Якщо результати можуть відображатися в різних форматах, виберіть формат, що найбільш підходить для конкретного обстеження. Деякі програмні продукти дозволяють користувачам вибирати базовий чи розширений вид результатів тесту. Базове відображення зазвичай застосовують в програмах скринінгу для уникнення надмірної інтерпретації ПРОЙШОВ / НЕ ПРОЙШОВ результатів. Кольорові стовпчики вказують на наявність чи відсутність реакції, але не показують абсолютні рівні амплітуди ОАЕ або рівні шуму. Розширений графік показує абсолютні амплітуди ОАЕ та шуму в кожній точці DP або смузі TE, надаючи користувачеві більше інформації для інтерпретації. Деяке діагностичне обладнання також може відображувати результати у вигляді FFT. Такой графік дозволяє добре розглянути тонку структуру реакції. Графіки перевірки стимулу та зонду Якщо це можливо, слід відображати графіки перевірки стимулу та зонду. Вони застосовуються для того, щоб гарантувати правильне розміщення зонду перед початком тестування ОАЕ, та для вживання заходів при отриманні неочікуваних результатів через погане розміщення зонду чи затухаючі коливання стимулу (у випадку TEOAE). Базовий вид Розширений вид Малюнок 18. Графіки перевірки стимулу та зонду застосовуються для забезпечення герметичного розміщення зонду перед та протягом тесту. Вид FFT (швидке перетворення Фурьє) 18 Малюнок 17. Графіки базового, розширеного та FFT виду результатів TEOAE. Крива реакції TE Графік відображає реакцію TEOAE в області часу (як функцію амплітуди (мПа) у часі (мс)). Реакція вказується у вигляді двох накладених усереднених кривих з буферів A та B. Відсоток відтворюваності кривих підраховується на основі кореляції між цими двома накладеними кривими. Зазвичай лікарі аналізують TEOAE в області частот, однак візуалізація кривих реакції може допомогти виявити артефактні реакції. Артефакт - це реакція, що містить тільки затухаючі коливання стимулу, які з'являються в перші одну-дві мілісекунди справжньої реакції, або тональний навколишній шум (свист та ін.), що інколи потрапляє до обох буферів. Це може призвести до виникнення результату в одній з 1/2-октавних смуг, який виглядатиме як дійсний сигнал ОАЕ. A) B) Малюнок 19. Дві криві реакції TEOAE, що вказують усереднені криві (A та B). Верхній графік отримано у вусі з великою реакцією TEOAE. Нижній графік - у вусі з відсутньою реакцією TEOAE. Малюнок 20. Приклад затухаючих коливань стимулу та їх впливу. Артефакт візуалізується на графіку реакції TEOAE поруч з відповідним графіком ТЕ. 19 Загальна інформація про тест Більшість програмних продуктів відображають певну числову інформацію про тест, наприклад, тестові частоти, С/Ш, рівень шуму та ін.. Ця інформація потрібна для аналізу результатів. Вікно запису (TEOAE) Розмір вікна запису визначає межі часу, в яких аналізуються ОАЕ, зареєстровані на кожне клацання. В більшості обладнання заданий мінімальний час початку від 2 до 4 мс. Це зроблено, щоб аналіз ОАЕ не виконувався під час подачі клацання або одразу після нього, коли може виникнути артефакт. Коротке вікно часу (прибл. 8 - 12 мс) дозволяє швидшу подачу стимулів, а отже, швидше отримання даних ОАЕ. Переваги короткого вікна запису: - швидше зниження шуму в усередненій реакції Малюнок 21. Сумарна таблиця даних DP, що містить інформацію про тестові частоти та відповідні рівні DP, рівні шуму, співвідношення сигнал/шум, процент достовірності та відповідність критеріям виявлення в кожній протестованій частоті. Тестові частоти або точки Виберіть або створіть відповідний протокол тесту, що включає зону завитки, яку ви хочете протестувати. TEOAE зазвичай тестують у 1/2-октавних смугах навколо головних аудіометричних частот – 1000,1500, 2000, 3000 та 4000 Гц. Лікарі можуть також забажати протестувати інші частотні смуги поза цим діапазоном або переглянути результати у вигляді графіка FFT (швидкого перетворення Фурьє) для отримання детальнішої інформації. DPOAE зазвичай тестують на аудіометричних частотах 1 – 10 кГц. Тестова частота визначається як f2 або другий первинний тон. При моніторингу ототоксичності або діагностиці тінітусу також можуть тестуватися інші частоти всередині октави. 20 - коротший час реєстрації, потрібний для досягнення необхідного співвідношення сигнал/шум - більше співвідношення сигнал/шум за такий же час, як при застосуванні більшого вікна запису. Використання коротшого вікна запису зменшує низькочастотну складову реакції та не повинно застосовуватися для реєстрації TEOAE на частотах нижче 1000 Гц. Довше вікно запису (прибл. 20 мс) застосовується при тестуванні функції волоскових клітин завитки в найширшому діапазоні. Подача стимулу відбувається повільніше, тобто, для отримання такої ж кількості коливань, як при короткому вікні запису, потрібно більше часу. При тестуванні ТЕОАЕ в діапазоні нижче 1000 Гц завжди використовуйте довге вікно запису. Можливі наступні співвідношення інтенсивності L1 та L2: Малюнок 22. Крива реакції TEOAE у довгому вікні запису (з 4 по 23 мс). Сіра зона - це період блокування, який не аналізується через потенційну наявність затухаючих коливань стимулу (артефакту). Лінійні та нелінійні клацання Скринінгові та діагностичні тести TEOAE зазвичай виконуються з застосуванням нелінійних клацань. Лінійні клацання слід застосовувати з обережністю, оскільки вони з більшою ймовірністю генерують артефактні реакції. Рівень стимулу при застосуванні лінійного клацання зазвичай не повинен перевищувати 70 – 75 дБ РЗТ; звичайний рівень нелінійних клацань складає 80 – 84 дБ РЗТ. Рівень стимулу TEOAE Рівень нелінійних клацань для тестування TEOAE зазвичай встановлюється у межах 80 – 84 дБ РЗТ. Рівень стимулу лінійних клацань не повинен перевищувати 70-75 дБ РЗТ. DPOAE Для тестування DPOAE визначають два рівні стимулу, L1 та L2. L1 це рівень стимулу першого первинного тону (f1), а L2 - рівень стимулу другого первинного тону (f2). Вибір відповідного рівня для кожного первинного тону має критичне значення для реєстрації дійсних реакцій DPOAE. L1 < L2 – таке співвідношення надає реакції DPOAE не дуже високої якості й рідко застосовується в клінічній практиці. L1 = L2 - при такому співвідношенні можна зареєструвати стабільно надійні реакції DPOAE. Воно застосовувалося в численних ранніх дослідженнях та клінічній практиці до середини 90-х років. Рівень L2, що дорівнює або трохи нижчий за L1, можна застосовувати при використанні стимулів високого рівня (прибл. 75 дБ РЗТ). L1 > L2 – таке співвідношення інтенсивностей стимулів дозволяє зареєструвати стабільно надійні реакції DPOAE та має дві великі переваги над співвідношенням L1 = L2. По-перше, амплітуда DPOAE, зареєстрованих таким чином, зазвичай більша на 3 дБ, і по-друге, збільшується чутливість DPOAE до різноманітних кохлеарних дисфункцій. Аномальні реакції DPOAE частіше реєструються при застосуванні низького рівня стимулів, наприклад, 55 дБ РЗТ, порівняно з 75 дБ РЗТ. Типові протоколи використовують співвідношення 65/55 дБ РЗТ. 21 Співвідношення f2/f1 (DPOAE) Співвідношення f2/f1 задає співвідношення між двома тестовими частотами. Воно критично важливе для викликання реакції DPOAE. Якщо ці два тони розміщенні один від одного занадто далеко або, навпаки, дуже близько, зареєструвати DPOAE не вдасться. Згідно з доказами, найбільш клінічно ефективним співвідношенням f2/f1 для тестування пацієнтів будь-якого віку є 1.20 - 1.23. Найбільші DPOAE вдається отримати при співвідноенні f1/f2 = 1.22. Допуски стимулів Для отримання достовірних ОАЕ дуже важлива точна подача стимулу до вуха. Значення допуску стимулу (дБ) задає дозволену різницю рівня подачі стимулу як у позитивному, так і в негативному напрямку. При перевищенні цього допуску на екрані з'явиться попередження, або тест зупиниться. Наприклад, якщо рівень стимулу TEOAE був заданий 80 дБ РЗТ з допуском 3 дБ, то попередження з'явиться (або тест зупиниться) у випадку, якщо рівень стимулу впаде до 77 дБ РЗТ або підстрибне до 83 дБ РЗТ. Зміни рівня стимулу під час тестування зазвичай відбуваються через рухи зонду в слуховому проході. Щоб мінімізувати ці рухи, потрібно забезпечити перед тестуванням герметичне розміщення зонду у вусі та проінструктувати пацієнта не рухатися підчас тесту. Фільтрація (TEOAE) Застосування фільтру високих частот допомагає реєструвати дані в шумних умовах, видаляючи низькочастотні шуми. Фільтрацію слід застосовувати дуже обережно, оскільки вона видаляє не тільки шуми, але й реакції ОАЕ. Приклад: фільтр високих частот на 1200 Гц зменшить не тільки шум нижче цієї частоти, але й реакції OAE. Це може призвести до зменшення амплітуди OAE на частотах нижче 1200 Гц (напр., у смузі 1000 Гц). Фільтр 450 Гц Фільтр 1200 Гц Малюнок 23. Зауважте різницю рівнів амплітуди TE та шуму при застосуванні різних фільтрів у частотних смугах 1 та 1.5 кГц. 22 Рівень відкидання шуму Рівень шуму - навколишнього та фізіологічного (від пацієнта) - має величезний вплив на реєстрацію OAE, тому оцінка рівня шуму в тестовому приміщенні перед та під час тестування дуже важлива, особливо в неідеальних тестових умовах, таких як відділення новонароджених у пологовому будинку. Вимірювання при атмосферному тиску або піковому тиску на барабанній перетинці (ОАЕ під тиском) Опубліковані дослідження свідчать, що негативний тиск у середньому вусі впливає на ОАЕ, зменшуючи їх амплітуду і таким чином ускладнюючи оцінку функції зовнішніх волоскових клітин завитки. Більшість програм відображають інформацію про рівні навколишнього шуму, який записується мікрофоном, і дозволяють продовжувати тестування тільки за умов задовільного рівня навколишнього шуму. Вимірювання OAE при атмосферному тиску або O даПа означає, що стан середнього вуха не береться до уваги під час тестування. Для тестів TEOAE типові установки відкидання шуму становлять 55 дБ РЗТ. Для тестів DPOAE типові установки відкидання шуму становлять 30 дБ РЗТ. Якщо рівень шуму перевищує встановлений рівень відкидання, записані коливання відкидаються та не враховуютсья в усередненні. Правильні установки відкидання шуму забезпечують результати, не забруднені надмірним шумом. Навпаки, вимірювання при піковому тиску на барабанній перетинці компенсує будь-який позитивний чи негативний тиск в середньому вусі, вирівнюючи тиск по обидва боки барабанної перетинки й таким чином покращуючи виявлення ОАЕ. Ці принципи застосовувалися багато років для вимірювання акустичних рефлексів. Для виконання тесту OAE під тиском спочатку виконують тимпанометрію, щоб отримати значення тимпанометричного пікового тиску (напр., –167 даПа). Малюнок 24. Перед виконанням тесту ОАЕ під тиском слід виконати тимпанометрію та отримати пікове значення тиску. 23 Потім виконується вимірювання ОАЕ, під час якого зонд підтримує той самий тиск у слуховому ході. Оскільки для тесту ОАЕ, на відміну від швидкого тимпанометричного тесту, помпа повинна підтримувати стабільний тиск протягом довшого часу, важливо перед початком тесту забезпечити герметичне розміщення зонду. Таким чином тиск залишиться точним і стабільним під час усього тесту та забезпечить оптимальні результати. Мета тестування ОАЕ під тиском отримати дані щодо стану зовнішніх волоскових клітин навіть за наявності розладу середнього вуха, що викликає негативний тиск. На малюнку 26 вказані OAE, виміряні за пікового тиску (негативний тиск в середньому вусі пацієнта складав –167 даПа) та за атмосферного тиску (після вилікування розладу в середньому вусі) в тому самому вусі: різниця дуже незначна. Малюнок 25. DPOAE, зареєстровані на 500-4000 Гц за допомогою приладу Interacoustics Titan при атмосферному (0 даПа) та піковому тиску (-167 даПа). Малюнок 26. На графіку зображені DPOAE, зареєстровані при піковому тиску за наявності негативного тиску в середньому вусі (-167 даПа) та при атмосферному тиску (0 даПа) після того, як функція середнього вуха пацієнта повернулася до норми. 24 Критерії виявлення ОАЕ/зупинки Наявність чи відсутність реакції OAE визначається комбінацією математичних алгоритмів, технік усереднення та критеріїв виявлення/зупинки. Прогресивні техніки усереднення, такі як Байесове зважування, значно покращують час тестування, порівняно з традиційними техніками усереднення. В процесі тесту, перш ніж смуга чи точка ОАЕ буде відмічена як виявлена, оцінюються різноманітні критерії зупинки, такі як співвідношення С/Ш, мінімальний рівень OAE, мінімальна кількість коливань. С/Ш Співвідношення сигнал/шум (С/Ш) це різниця в дБ між рівнем ОАЕ та рівнем фонового шуму. Ця інформація міститься у відповідних інструкціях із застосування виробів. Залишковий шум Залишковий шум - це шум, що залишається у записі після усереднення (реєстрації даних). Деяке обладнання дозволяє застосовувати значення залишкового шуму в якості критерію зупинки (замість абсолютного часу тестування). Таким чином можна зекономити час у випадках відсутності ОАЕ. Наприклад, кожний конкретний пристрій для тестування OAE має встановлений апаратний поріг шуму, нижче якого рівень усередненого шуму ніколи не впаде. Щоб виміряти цей рівень, вставте зонд у тестову порожнину та запустіть протокол тривалістю декілька хвилин. С/Ш є мірою достовірності, за якою оцінюється рівень ОАЕ. Якщо С/Ш високе, вплив шуму на зареєстровані результати низький, а отже, більше ймовірності, що відображена реакція ОАЕ справжня. С/Ш розраховується для двох перемінних - реакції (сигналу) ОАЕ, що генерується завиткою, та шуму (випадкової перемінної, незалежної від стану завитки). Сигнал (реакція ОАЕ) повинен бути стабільним під час усереднення, в той час як рівень шуму повинен знижуватися при збільшенні часу тестування. Більшість літератури рекомендує, крім інших критеріїв для визначення достовірності реакції ОАЕ, застосовувати С/Ш мінімум 6 дБ. Виробники також надають рекомендації для конкретних видів обладнання на основі досліджень їх чутливості. Малюнок 27. Порогові рівні шуму при тестуванні DPOAE та TEOAE за допомогою пристрою OtoRead. 25 Якщо ми знаємо, що поріг шуму пристрою складає -20 дБ РЗТ, то, якщо ми достатньо довго виконували усереднення і досягли цього порогового рівня, а реакція ОАЕ так і не була виявлена, продовжувати тест немає сенсу. Іншими словами - вимірювання на конкретній частоті було достатньо тихим, і якби ОАЕ була наявна, вона була б виявлена за таких умов. Час тестування Щоб пристрій мав достатньо часу на виділення реакції ОАЕ з-поміж навколишнього шуму, потрібно вибрати відповідний час тестування. Для тесту TEOAE можна встановити як абсолютний час тестування (наприклад 1 – 6 хвилин), так і максимальну кількість записів (наприклад 2000 записів). Зазвичай тест продовжується, поки не закінчиться встановлений максимальний час, або не будуть виявлені всі смуги TEOAE, в залежності від того, що відбудеться раніше (звичайно, якщо ви не встановили залишковий шум як критерій зупинки). Для тесту DPOAE можна встановити максимальний час тестування (наприклад 1 – 6 хвилин), і тоді тестування кожної частоти DP відбуватиметься циклами, по колу, поки всі частоти DP не будуть виявлені, або поки не скінчиться заданий час. Або можна встановити час так, щоб кожна частота DP тестувалася протягом максимального вказаного часу (наприклад 4 секунди) або до її виявлення (в залежності від того, що відбудеться раніше). Мінімальна кількість записів (TEOAE) Ця установка задає мінімальну кількість коливань, які повинні бути зареєстровані для відповідності критерієві виявлення. Зазвичай рекомендується реєструвати мінімум 80 записів, щоб отримати достатньо якісних даних, які можна аналізувати. 26 Мінімальне загальне значення OAE Загальне значення OAE - це загальний рівень енергії корельованих кривих реакцій A та B. Воно розраховується з загальної реакції FFT, а не на основі вибраної 1/2-октавної смуги. Іншими словами, це число вказує амплітуду загальної отриманої реакції ОАЕ. Деякі протоколи скринінгу слуху новонароджених вказують мінімальне загальне значення ОАЕ 0 дБ як один з критеріїв зупинки. Мінімальний рівень ОАЕ Амплітуда OAE в здорових вухах зазвичай складає від -10 дБ РЗТ до +30 дБ РЗТ. Тому встановити мінімальний рівень ОАЕ потрібно, щоб артефактні реакції низького рівня не сприймалися системою як справжні реакції ОАЕ. Не слід встановлювати мінімальний рівень ОАЕ нижче за системний рівень спотворення. Лінія мінімального рівня OAE Малюнок 28. Мінімальний прийнятний рівень ОАЕ вказаний на графіку пунктирною лінією. Рівень допуску DP Рівень допуску DP встановлюється для визначення, наскільки стабільним у часі повинен бути рівень ОАЕ, щоб відповідати критеріям виявлення справжньої реакції.Значення допуску DP ±2 дБ збільшить час тестування на кожній частоті, однак надасть більше впевненості в тому, що отримана реакція ОАЕ справжня. Достовірність DP Достовірність DP - ще один критерій, який можна використовувати в поєднанні з установками С/Ш та допусками DP для забезпечення впевненості в тому, що реакція DPОАЕ справжня. Традиційно DPOAE вважаються наявними, якщо різниця між OAE та рівнем шуму значна, напр., С/Ш складає 6 дБ. Однак потрібно бути уважними з двох причин: По-перше, рівень шуму це усереднений рівень. В той час як рівень OAE відносно стабільний, рівень шуму коливається. І якщо коливання навколо виміряної частоти великі, С/Ш 6 дБ не означає, що OAE буде міститися поза спектром шуму. OAE може фактично бути випадковим піком шуму. По-друге, часто застосований критерій С/Ш 6 дБ походить з процедури скринінгу новонароджених. Тестові протоколи у цій сфері вимагають дуже високої чутливості (прибл. 99,9%). Оскільки для успішного результату потрібна не одна частота, а більше (зазвичай 3 з 4), С/Ш 6 дБ на 3 частотах з 4 надає впевненість, що результат ПРОЙШОВ відображає вимірювання справжніх ОАЕ. Якщо кількість частот, потрібних для успішного результату, зменшена (напр., 2 з 4), для тестування на цих частотах потрібне більше С/Ш для забезпечення загальної чутливості тесту 99,9%. Іншими словами, якщо кожна частота тестується індивідуально (як це потрібно для діагностичних обстежень), простого С/Ш 6 дБ може бути недостатньо для того, щоб кожна точка DP відображала справжню реакцію ОАЕ завитки. Тому, застосовуючи установку чутливості 99,9%, лікар може бути впевненим, що можливість переплутати ОАЕ з компонентом шуму дуже низька (менше 0,1%). Використання установки чутливості замість (або додатково до) співвідношення сигнал/шум, дає більше впевненості у результатах ОАЕ. Час вимірювання при цьому зазвичай не збільшується. У деяких випадках, потрібно більше часу для вимірювання. Цей час дозволяє лікареві отримати результати, у яких він буде впевнений. Кількість смуг/точок для успішного результату Протоколи скринінгу зазвичай застосовують критерій успішного результату - 2 або 3 з 4 смуг чи точок. Обовязкові тестові смуги/точки Можна вибрати у протоколах скринінгу обов'язкову смугу або точку для включення у тест. Наприклад, якщо як критерій успішного результату встановлені 2 смуги з 4, лікар може вибрати 1000 Гц як обов'язкову смугу. Тоді, якщо під час тесту були виявлені ОАЕ на 2000 та 4000 Гц, тестування продовжиться, поки не буде виявлена ОАЕ на 1000 Гц, або поки час тесту не закінчиться. 27 Перед та під час тестування ОАЕ TEOAE або DPOAE? Вибір вушної вкладки Вушна вкладка приєднується до наконечника зонду та утримує зонд у вусі. Вибрана вушна вкладка повинна бути достатньо велика, щоб заповнювати слуховий хід, однак достатньо маленька, щоб увійти глибоко. Існують вкладки різних розмірів - для немовлят, дітей та дорослих. Вміння вибирати щоразу вкладку потрібного розміру приходить з практикою. Розміщення зонду Для отримання точних вимірювань ОАЕ необхідне правильне розміщення зонду. Неправильне розміщення може призвести до надмірного шуму в записі або невідповідного рівня подачі стимулу. Щоб правильно розмістити зонд, спочатку потрібно випрямити слуховий хід. Для дорослих - відтягніть вушну раковину вгору та вбік (назовні від голови). Для немовлят та малих дітей - відтягніть вушну раковину внизу та назовні. Глибоке розміщення зонду допоможе зменшити вплив навколишнього шуму на реєстрацію ОАЕ. Під час тестування не торкайтеся зонду та його кабелю, оскільки це призводить до збільшення рівня шуму. Лікар повинен періодично перевіряти стабільність розміщення зонду під час тесту. Малюнок 29. Вушні вкладки різних розмірів. 28 Перевірка герметичності зонду/графік Графік перевірки зонду або індикатор розміщення зонду надає візуальну інформацію щодо правильності розміщення зонду у вусі. Зазвичай для оцінки розміщення застосовуються широкосмугові клацання як стимул, а відповідний графік перевірки допомагає виявити випадки, коли зонд розміщений негерметично або заблокований (перекритий). Якщо графік перевірки зонду вказує відносно пласку криву в широкій частотній зоні, це означає, що зонд розміщений правильно. Якщо в низькочастотній зоні графіка перевірки зонду міститься шум, це означає, що зонд випадає з вуха або вставлений негерметично. Деякі системи вказують процент кореляції правильності розміщення зонду від початку до кінця тесту. Це дозволяє контролювати положення зонду під час цього тесту. Потрібно стежити за графіком перевірки зонду на предмет руху зонду в слуховому ході під час тесту. Графік стимулу Перед вимірюванням TEOAE потрібно перевірити морфологію (форму) стимулу, щоб впевнитися у надходження до вуха стимулу належного рівня майже без затухаючих коливань. Якщо стимул на графіку виглядає не так, як потрібно, вийміть зонд з вуха та вставте його знову, забезпечуючи герметичне розміщення. Графік стимулу потрібно моніторити на предмет ознак рухів зонду в слуховому проході під час тесту. A) B) C) Малюнок 31. A) якісний стимул B) стимул з затухаючими коливаннями C) неякісний стимул, що вказує на неправильне розміщення зонду. A) B) C) Малюнок 30. Графіки перевірки зонду: правильне (A), негерметичне (B) та заблоковане (C) 29 Допуски/стабільність стимулу Інтенсивність стимулу моніториться під час тесту, і більшість пристроїв надають ті чи інші візуальні попередження, якщо стимул виходить за межі допуску. Головна причина, з якої стимули можуть виходити за межі рівня допуску - рухи зонду у вусі або його випадіння з вуха під час тесту. В таких випадках рекомендується зупинити тест, вийняти та знову вставити зонд, забезпечивши його краще розміщення, та запустити новий тест. Stimulus Малюнок 32. Графік реакції DP з відображенням меж допуску стимулу під час тесту. Прийнятний рівень шуму (відкидання шуму) Перед та під час тесту слід спостерігати за рівенем шуму. В більшості випадків рівень шуму під час тесту змінюється з наступних причин: 1. Підвищення рівня фонового навколишнього шуму – погляньте, що могло змінитися в тестовому приміщенні. Перейдіть до тихішого приміщення, якщо це потрібно, або зачекайте, поки короткотривалі шуми припиняться. 2. Шум походить від пацієнта - скажіть пацієнтові ще раз, що він повинен під час тесту сидіти тихо й нерухомо (не смоктати,не жувати, не кашляти, не зітхати та ін.). 3. Погане розміщення зонду - перевір те, що зонд надійно та герметично міститься в слуховому проході. Можливо, тест доведеться призупинити або зупинити, усунути проблему, що викликала зростання рівня шуму, а потім продовжити тестування. Малюнок 33. Графік прийнятного рівня шуму. Він відображає рівень відкидання шуму та рівні шуму під час тестування. 30 31 Аналіз та інтерпретація результатів Аналіз результатів тесту OAE сильно залежить від того, з якою метою був виконаний тест: для скринінгу чи для діагностики. Аналіз результатів скринінгу ОАЕ В скринінгових тестах результати зазвичай відображаються як ПРОЙШОВ чи НЕ ПРОЙШОВ. Деякі прилади також можуть маркувати деякі результати як НЕПОВНІ. ПРОЙШОВ Протоколи скринінгу зазвичай вимагають для результату ПРОЙШОВ, що були виявлені 2 або 3 смуги чи точки ОАЕ з 4. Якщо результат тесту відмічений як ПРОЙШОВ, це означає, що були виявлені 2 або 3 тестові смуги (залежно від протоколу) з 4. Такі результати скринінгу слуху новонароджених означають дуже низьку ймовірність слухового розладу, який може впливати на комунікаційні навички. Загалом цей результат виключає помірне, важке або глибоке порушення слуху, однак він не може виявити такі розлади як слухова нейропатія (ANSD). Малюнок 34. Успішний результат тесту TEOAE; критерієм успішності є виявлення 3 смуг з 4. 32 НЕ ПРОЙШОВ НЕ ПРОЙШОВ результат скринінгового тесту означає, що не вдалося досягти відповідности критеріям виявлення. Причини цього можуть бути наступні: - Приміщення занадто шумне для тестування - Пацієнт поводився під час тесту дуже шумно (смоктав, плакав, рухався) - Пацієнт має порушення слуху (кондуктивне або сенсоневральне) НЕПОВНИЙ Деякі пристрої відмічають результати як НЕПОВНІ, якщо тест був зупинений оператором вручну під час тестування. Неповні результати означають тільки те, що тест з якихось причин був зупинений (напр., дитина прокинулася під час тесту, технічні проблеми та ін.). При неповних результатах неможливо зробити висновок про проходження тесту (ПРОЙШОВ/НЕ ПРОЙШОВ). Тому тест потрібно повторити. - В пацієнта є рідина в слуховому ході або середньому вусі - Несправність обладнання - Недосвідчений оператор На жаль, точну причину дізнатися неможливо, і тому ми не можемо якось тлумачити чи робити екстраполяції з результату НЕ ПРОЙШОВ. При скринінгу слуху новонароджених, з результатами тесту НЕ ПРОЙШОВ ОАЕ направляють на повторний скринінг за допомогою тесту ОАЕ або автоматизованого тесту КСВП (ABRIS), а потім, якщо результати знову НЕ ПРОЙШОВ направляються на розширене діагностичне аудіологічне дослідження з метою виключення незворотного порушення слуху. Малюнок 36. Неповні результати тесту. Тест був зупинений раніше, ніж алгоритми виявлення могли б встановити ПРОЙШОВ/ НЕ ПРОЙШОВ результат. Малюнок 35. Неуспішний результат тесту TEOAE; критерієм успішності є виявлення 3 смуг з 4. 33 Аналіз в діагностичних обстеження При вимірюванні ОАЕ в рамках розширеного діагностичного обстеження, результати повинні аналізуватися детальніше, ніж просто ПРОЙШОВ/НЕ ПРОЙШОВ. Протоколи діагностичних тестів зазвичай тестують понад 4-5 частот, а при інтерпретації слід враховувати багато різних факторів. Графік стимулу (TEOAE) Якщо під час тесту розміщення зонду було правильним, графік стимулу відображатиме клацання так, як на малюнку нижче. Якщо кінцевий графік стимулу демонструє іншу морфологію клацання, інтерпретувати результати слід з обережністю. Рекомендується повторити тест TEOAE при кращому розміщенні зонду, щоб виключити будь-який вплив стимулу на результати тесту. Малюнок 37. Графік стимулу надає інформацію щодо розміщення зонду та подачі стимулу під час тесту. 34 Графік перевірки зонду Графік перевірки зонду та будь-які значення кореляції надають інформацію щодо правильного розміщення зонду у вусі під час цілого тесту. Високий процент кореляції означає, що зонд майже не рухався у вусі протягом тесту. Низький процент кореляції означає, що зонд під час тесту досить сильно рухався, і результати слід розглядати з обережністю. У цих випадках рекомендується повторити тест. Малюнок 38. Графік перевірки зонду відображає кореляцію в кінці тесту, вказуючи, наскільки добре був розміщений зонд у вусі під час тестування. Поріг шуму При аналізі результатів ОАЕ слід мати на увазі, що шум, наявний у запису, може суттєво вплинути на виявлення наявності чи відсутності реакцій ОАЕ. Наприклад, якщо ви вкажете, що ОАЕ в пацієнта відсутні, лишень через високий поріг шуму - це призведе до постановки неправильного діагнозу. Тому першим кроком в аналізі повинна бути перевірка порогу шуму - він повинен бути достатньо низьким. Якщо поріг шуму високий, може бути потрібним протестувати пацієнта повторно, щоб отримати якісніші результати. При тестуванні ОАЕ слід прагнути до отримання дуже низьких порогів шуму - не вище рівня системного шуму. В таких умовах ОАЕ, за їх наявності, неодмінно будуть виявлені. Мінімальний рівень ОАЕ Зазвичай OAE мають абсолютну амплітуду -10 дБ РЗТ або більше. OAE, що знаходяться нижче цього рівня, повинні розглядатися з обережністю, оскільки вони можуть виявитися системним спотворенням (артефактом). Різні прилади мають різний рівень системних спотворень, а отже, в кожного прилада буде власний мінімальний рівень ОАЕ. Див. технічні умови виробника або самостійно виконайте перевірку системних спотворень, коли ви придбали новий прилад. С/Ш 6 дБ, однак ОАЕ нижче мінімального рівня Малюнок 40. OAE, що знаходяться нижче мінімального рівня ОАЕ, повинні розглядатися з обережністю, навіть при відповідності критеріям С/Ш. A) B) Малюнок 39. Низький поріг шуму забезпечує правильну інтерпретацію результатів. Тут наведені два приклади результатів одного й того самого вуха, на одному ОАЕ були виявлені завдяки низькому порогові шуму, на іншому - ОАЕ не виявлені через погане співвідношення С/Ш. 35 Нормативні дані Нормативні дані характеризують звичайні (нормальні) показники для якоїсь групи людей. Отже, нормативні дані ОАЕ можуть допомогти визначити, чи відповідають ОАЕ конкретного пацієнта нормі для цієї вікової групи, а також класифікувати отримані результати ОАЕ як наявні нормальні, наявні патологічні або відсутні. Оскільки різні системи ОАЕ мають різний поріг шуму, а інколи й по-різному розраховують рівень реакції ОАЕ, важливо використовувати нормативні дані, отримані за допомогою цього ж пристрою, що застосовуються для тестування. Тестова популяція, в якої були отримані нормативні дані, також повинна відповідати популяції, до якої належить пацієнт. Наприклад, неправильно використовувати нормативні немовлят при аналізі ОАЕ дорослого пацієнта. DPOAE Нормативні дані Поріг шуму Малюнок 41. Вимірювання DPOAE, виконане за допомогою приладу Titan. Графік відображає виміряні DPOAE, рівень шуму та діапазон нормативних даних. 36 Відтворюваність реакції (кривої) Відтворюваність реакції (кривої) визначається у відсотках та стосується взаємної кореляції між кривими реакції A та B. Чим ближче значення до 100%, тим більша кореляція (подібність) кривих A та В, а отже, більша відтворюваність реакцій ОАЕ в кожному буфері (A та B). Показники відтворюваності почали застосовувати, оскільки в ті часи, коли вимірювання ТЕОАЕ тільки починали виконувати, рішення про наявність чи відсутність ОАЕ приймалося на основі візуальної оцінки кривих ОАЕ. Кореляція кривих виявилася дуже корисним числовим критерієм, що допомагає в процесі ідентифікації кривих ОАЕ. Після того, як обладнання для реєстрації ОАЕ було оснащене достатньо потужними процесорами, кореляційний метод ідентифікацій ОАЕ був замінений методом частотного аналізу, який зазвичай накопичує спектральну потужність в 1/2-октавних смугах. Цей метод надає клінічно значущу частотно-залежну інформацію про TEOAE та часто дозволяє отримати задовільні TEOAE в декількох частотних смугах, незважаючи на занадто великий рівень шуму в інших частотних смугах. Стабільність стимулу (TEOAE) Стабільність стимулу (позначена у відсотках) відображає зміни рівня стимулу в період від початку вимірювання та в кожній окремій точці часу протягом вимірювання. Малюнок 42. В сучасному обладнанні для реєстрації TEOAE відображає реакції в 1/2-октавних смугах поруч зі значеннями С/Ш, завдяки чому лікарям легше аналізувати реакції. В сучасних протоколах застосовуються критерії зупинки, основані на співвідношенні сигнал/шум у вибраних частотних смугах. На відміну від цього, відтворюваність кривих може розумітися як співвідношення сигнал/шум по всіх частотних смугах, включно з будь-якими частотами поза досліджуваними смугами. Ця фундаментальна різниця часто є важливою в неонатальному скринінгу за методом TEOAE. Як правило, шум, наявний у приміщеннях, де відбувається неонатальний скринінг, здебільшого складається з низьких частот (нижче 1 кГц). Цей шум складається з випромінювання електрообладнання в приміщенні, розмов у коридорі, рухів кабелю зонду, шуму кондиціонерів та ін. Оскільки шум негативно впливає на відтворюваність кривої на всіх зареєстрованих частотах, це часто призводить до поганої відтворюваності, спричиненої низькими частотами, які фактично знаходяться значно нижче частот, на яких досліджуються ОАЕ. В такій ситуації набагато краще застосовувати критерії зупинки, що базуються на співвідношенні С/Ш в частотних смугах. Якщо стабільність стимулу складає 90% або більше, це означає, що рівень стимулу під час тесту змінювався менше ніж на 1 дБ. Якщо стабільність стимулу складає 79%, це означає, що рівень стимулу змінювався приблизно на 2 дБ, а стабільність 59% - приблизно на 3 дБ. Низькі значення стабільності стимулу ймовірно означають, що під час тестування зонд рухався у вусі. В таких випадках ще раз проінструктуйте пацієнта поводитися спокійно під час тесту, знову вставте зонд у вухо, забезпечивши його правильне розміщення, та виконайте тест ще раз. 37 Вірогідность (DPOAE) Відсоток вірогідності надається для кожної тестової частоти та вказує на ймовірність того факту, що відображена на екрані реакція була дійсно згенерована завиткою. Тільки реакції, що відновідають відсотку вірогідності, задану в протоколі, будуть відмічені програмою як виявлені, навіть у випадках, якщо С/Ш перевищує мінімальне задане значення. Малюнок 43. Приклад реакції, де С/Ш відповідає заданому критерієві (> 6 дБ), але значення проценту вірогідності нижче за 99,9%. Цю точку DP не слід сприймати як справжню реакцію ОАЕ завитки. У цьому випадку програма вказує на недостовірність тестової точки відсутністю галочки над нею. 38 Загальне значення OAE (TEOAE) Загальне значення OAE - це загальний рівень енергії корельованих кривих реакцій A та B. Отримують його на основі загальної реакції FFT, а не тільки з аналізованих 1/2-октавних частотних смуг. Іншими словами, це значення амплітуди загальної отриманої реакції ОАЕ. Середнє A і B Середнє значення A і B - це рівень звукового тиску усереднених кривих A та B. Різниця A-B Різниця A-B - це середньоквадратичне значення різниці між кривими A та B, що надає інформацію про залишковий шум у записі. Якщо розраховане високе процентне значення відтворюваності кривих, очікується, що значення різниці A-B буде маленьким. Класифікація ОАЕ: Наявні та нормальні, наявні та патологічні, відсутні? OAE поділяються на три категорії. Ця класифікація виконується при аналізі, шляхом порівняння з нормативними даними. 1. Наявні та нормальні 2. Наявні та патологічні 3. Не наявні, тобто, відсутні Якщо записана ОАЕ відповідає критерієві С/Ш та іншим критеріям виявлення, а її рівень міститься в діапазоні норми, це означає, що ОАЕ у цій конкретній частотній смузі або точці є наявною та нормальною. Якщо записана ОАЕ відповідає критерієві С/Ш та іншим критеріям виявлення, однак міститься за межами нормального діапазону, вона вважається наявною, але патологічною. Якщо записана ОАЕ не відповідає критерієві С/Ш та іншим критеріям виявлення, вона вважається не наявною (відсутньою). 5-95% DPOAE наявні та містяться нормальний діапазон в нормальному діапазоні (жін.) DPOAE наявні, але патологічні DPOAE відсутні Поріг шуму Малюнок 44. Результати DPOAE, що містять наявну нормальну, наявну патологічну та відсутню ОАЕ в пацієнта з високочастотним порушенням слуху. 39 Повідомлення результатів Терміни ПРОЙШОВ/НЕ ПРОЙШОВ підходять для повідомлення результатів скринінгового тесту ОАЕ. Якщо виконувалися діагностичні тести ОАЕ, результати повідомляються подібним чином, як результати аудіометрії. 40 Приклад 1 В пацієнта наявні нормальні DPOAE на частотах між 1 та 8 кГц, що відповідає нормальним порогам чутності на аудіограмі. Приклад 2 Через вік дитини виконувалася скринінгова аудіометрія на 10 дБ нПС. Результати вказали на нормальний слух на частотах між 500 Гц та 4 кГц при тестуванні через повітря та через кістку, білатерально. Результати тимпанометрій вказали на нормальний тиск в середньому вусі та статичну податливість в обох вухах. Результати TEOAE відповідають аудіограмі та результатам тимпанометрії. Рекомендується повторне тестуванні через 6 місяців для визначення порогів чутності в усьому аудіометричному діапазоні. 41 Приклад 3 В пацієнта наявні нормальні DPOAE на частотах між 1 та 8 кГц, нормальна тимпанограма та акустичні рефлекси. Ці результати не відповідають результатам аудіограми, на якій помітне пласке помірне сенсоневральне порушення слуху. Така комбінація результатів свідчить про неорганічне порушення слуху. 42 Література для ознайомлення Наступні книги, статті та сайти - лише невелика частина джерел цікавої інформації щодо отоакустичної емісії. При пошуку в Google або PubMed ви можете знайти набагато більше. Вебсайти: Портал, присвячений отоакустичним емісіям www.otoemissions.org Журнал "Аудіологія онлайн" www.audiologyonline.com Академія Interacoustics www.interacoustics.com/academy Книги: Dhar, Sumitrajit., & Hall, J. W. (2012). Otoacoustic emissions. Principles, procedures and protocols. San Diego: Plural Publishing. Robinette, M. S., & Glattke, T. J. (Eds.) (2007). Otoacoustic Emissions. Clinical applications (3rd ed.). New York: Thieme. Hall, J. W. (2000). Handbook of otoacoustic emissions. San Diego: Singular Publishing Group. Kemp, D. T. (2003). The OAE Story. An illustrated history of OAE reseach and applications thorugh the first 25 years. Herts, UK: Otodynamics Ltd. Статті: Arrue Ramos, J., Kristensen, S.G.B., & Beck, D,L. (2013). An overview of OAEs and normative data for DPOAEs. Hearing Review, 20(11), 30-33. Beck, D. L., Speidel, D., Arrue Ramos, J., Schmuck, C. (2016). Otoacoustic emissions and pressurized OAEs. Hearing Review, 23(7), 30. McCreery, R. (2013). Otoacoustic emissions: Beyond ‘Pass’ and ‘Refer’. The Hearing Journal, 66(9), 14-15. Kemp. D. T. (2002). Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use. British Medical Bulletin, 63, 223-241. Glattke, T. J., & Kujawa, S. G. (1991). Otoacoustic Emissions. American Journal of Audiology, 1(1), 29-40. 43 +380 (44) 501 03 51 aurora@aurora.ua audiometers.aurora.ua Iнтеракустикс A/Т Aудіометер Aллé 1 5500 Miддельфарт Данія +45 6371 3555 info@interacoustics.com interacoustics.com interacoustics.com/academy 06-07-65 Брошура: Путівник з отоакустичної емісії. Copyright@Центр слухової реабілітації АВРОРА®. ТОВ, 2021. Всі права збережені. Ексклюзивний дистриб’ютор та Уповноважений представник в Україні: ТОВ «Центр слухової реабілітації «АВРОРА» 03040, м. Київ, вул. Деміївська, буд. 43
0
advertisement
Download
advertisement
Add this document to collection(s)
You can add this document to your study collection(s)
Sign in Available only to authorized usersAdd this document to saved
You can add this document to your saved list
Sign in Available only to authorized users