Contenido
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 2
2. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................... 3
2.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL HÍGADO .............................................................................. 3
2.2. FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA ..................................................................... 4
2.3. ETIOLOGÍAS COMUNES DE LA CIRROSIS ............................................................................ 6
3. INDICADORES BIOQUÍMICOS EN LA CIRROSIS HEPÁTICA ......................................................... 7
3.1. ENZIMAS HEPÁTICAS .......................................................................................................... 7
3.1.1. AMINOTRANSFERASAS (ALT Y AST) ............................................................................. 7
3.1.2. FOSFATASA ALCALINA (FA) Y GGT ............................................................................... 9
3.2. BILIRRUBINA ..................................................................................................................... 11
3.2.1. BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA ....................................................................... 12
3.2.2. ELEVACIÓN DE BILIRRUBINA EN CIRROSIS HEPÁTICA ............................................... 12
3.2.3. CAUSAS DE LA ELEVACIÓN DE BILIRRUBINA EN CIRROSIS ........................................ 13
3.3. FUNCIÓN SINTÉTICA HEPÁTICA ........................................................................................ 13
3.3.1. ALBÚMINA ................................................................................................................. 13
3.3.2. TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) E INR ...................................................................... 14
3.4. OTROS INDICADORES ....................................................................................................... 15
3.4.1. AMONÍACO ................................................................................................................ 16
3.4.2. SODIO Y CREATININA................................................................................................. 16
1. INTRODUCCIÓN
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado caracterizada por una fibrosis
difusa y la formación de nódulos regenerativos, lo que resulta en una pérdida progresiva
de la función hepática. A medida que avanza la fibrosis, el hígado pierde su capacidad
para realizar funciones vitales como la síntesis de proteínas plasmáticas, la
metabolización de toxinas, y la regulación de los equilibrios metabólicos y hormonales.
Este proceso patológico tiene múltiples causas, entre las cuales se encuentran las
infecciones virales crónicas, el consumo excesivo de alcohol, las enfermedades
metabólicas, las trastornos autoinmunes y otros factores genéticos o ambientales. La
cirrosis hepática es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, y su
diagnóstico temprano y manejo adecuado son fundamentales para reducir la carga de esta
enfermedad.
El diagnóstico de la cirrosis hepática es un reto clínico, ya que los signos y síntomas en
las etapas iniciales pueden ser leves o incluso inexistentes. Sin embargo, a medida que la
enfermedad progresa, las alteraciones en la estructura del hígado y la función hepática se
hacen más evidentes. En este contexto, los indicadores bioquímicos desempeñan un papel
esencial. Estos biomarcadores permiten identificar no solo la presencia de daño hepático,
sino también evaluar la extensión de la fibrosis, la función sintética del hígado, y las
complicaciones asociadas, tales como la hipertensión portal y la encefalopatía hepática.
La utilidad de los marcadores bioquímicos se extiende más allá del diagnóstico inicial de
la cirrosis. Son herramientas clave para monitorear la progresión de la enfermedad, para
evaluar la respuesta al tratamiento y para la estratificación del riesgo de complicaciones
como el cáncer hepático (carcinoma hepatocelular). Entre los principales indicadores
bioquímicos empleados se encuentran las transaminasas (ALT y AST), la fosfatasa
alcalina (FA), la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), los niveles de bilirrubina y las
proteínas plasmáticas, como la albúmina y los factores de coagulación.
El perfil bioquímico de la cirrosis hepática es complejo, ya que involucra varios
parámetros que reflejan distintos aspectos de la patología hepática. Por ejemplo, la
elevación de las transaminasas indica un daño celular directo, mientras que las
alteraciones en los niveles de albúmina y la prolongación del tiempo de protrombina
reflejan una disminución en la capacidad de síntesis del hígado. Adicionalmente, la
medición de índices no invasivos como el APRI (AST to Platelet Ratio Index) y el FIB4 (Fibrosis-4 Score) ha permitido desarrollar enfoques menos invasivos para la
evaluación de la fibrosis hepática, evitando la necesidad de biopsias hepáticas en muchos
casos.
La cirrosis hepática es una de las enfermedades más relevantes en términos de salud
pública debido a su capacidad de transformar un hígado funcional en un órgano incapaz
de desempeñar las funciones esenciales para la vida. Sin un diagnóstico adecuado y
temprano, esta condición puede avanzar rápidamente hacia una insuficiencia hepática
terminal, que puede llevar a la trasplantación hepática o incluso la muerte. Por lo tanto,
la correcta interpretación de los marcadores bioquímicos en la cirrosis hepática no solo
es vital para la evaluación del daño hepático, sino también para guiar las decisiones
terapéuticas y las intervenciones clínicas oportunas.
Este informe tiene como objetivo proporcionar un análisis exhaustivo de los indicadores
bioquímicos que son utilizados en la práctica clínica para el diagnóstico, monitoreo y
pronóstico de la cirrosis hepática. A través de este análisis, se busca comprender cómo la
evaluación bioquímica de la función hepática puede contribuir de manera crucial a la
atención y tratamiento de pacientes con cirrosis. Además, se discutirá el marco teórico
que sustenta el uso de estos indicadores y se proporcionarán las últimas actualizaciones
sobre los avances en los métodos de diagnóstico, tanto invasivos como no invasivos,
empleados en la práctica clínica.
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL HÍGADO
El hígado es un órgano complejo y multifuncional que ocupa una posición central en el
metabolismo y la homeostasis del cuerpo humano. Es el órgano más grande del cuerpo,
con un peso promedio de alrededor de 1.5 kg en los adultos, y se localiza en la parte
superior derecha del abdomen, debajo del diafragma. Está dividido en dos lóbulos
principales, derecho e izquierdo, y se conecta con una extensa red de vasos sanguíneos
que incluyen la vena porta, la arteria hepática y las venas hepáticas. La estructura del
hígado permite que cumpla diversas funciones esenciales que incluyen:
1. Metabolismo de nutrientes: El hígado es un órgano clave en el metabolismo de
carbohidratos, grasas y proteínas. Tras la ingestión de alimentos, los nutrientes
absorbidos desde el tracto gastrointestinal son transportados a través de la vena
porta hepática para ser procesados en el hígado. Por ejemplo, el hígado regula
los niveles de glucosa en sangre mediante la conversión de glucosa en glucógeno
(glucogénesis) para su almacenamiento y la liberación de glucosa en sangre
cuando es necesario (gluconeogénesis). También metaboliza las grasas y las
proteínas para producir energía y sintetiza ácidos grasos esenciales.
2. Síntesis de proteínas plasmáticas: Una de las funciones más críticas del hígado
es la síntesis de proteínas plasmáticas, como la albúmina, los factores de
coagulación, las lipoproteínas y otras proteínas esenciales para el sistema
inmunológico. La albúmina, por ejemplo, tiene un papel fundamental en el
mantenimiento de la presión oncótica en la sangre y el transporte de diversas
moléculas, como hormonas, fármacos y ácidos grasos. Los factores de
coagulación son esenciales para la coagulación sanguínea, y su producción
disminuye en enfermedades hepáticas graves como la cirrosis.
3. Detoxificación y eliminación de toxinas: El hígado también actúa como un filtro
para detoxificar y eliminar sustancias tóxicas del cuerpo. A través de un proceso
de biotransformación, el hígado convierte sustancias lipofílicas (como fármacos
y toxinas) en compuestos hidrosolubles que pueden ser excretados por los riñones
o a través de la bilis. Esta función de detoxificación es vital para mantener la
homeostasis y evitar daños en otros órganos del cuerpo.
4. Producción de bilis: El hígado produce bilis, un líquido digestivo que facilita la
digestión de grasas en el intestino delgado. La bilis, compuesta por sales biliares,
bilirrubina y colesterol, se almacena en la vesícula biliar y se libera en el intestino
cuando se ingieren grasas. La bilirrubina, un subproducto de la descomposición
de los glóbulos rojos, es procesada en el hígado y secretada en la bilis para ser
eliminada del cuerpo.
5. Regulación de la respuesta inmune: El hígado también desempeña un papel
importante en la función inmunológica, ya que contiene una gran cantidad de
células de Kupffer, que son macrófagos especializados en la fagocitosis de
patógenos y partículas extrañas. Además, el hígado modula la respuesta
inflamatoria mediante la producción de citocinas y otras moléculas que coordinan
la inmunidad innata y adaptativa.
2.2. FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
La cirrosis hepática es el resultado de un daño hepático crónico y progresivo que lleva
a la sustitución del tejido hepático normal por fibrosis y la formación de nódulos
regenerativos. Este proceso patológico afecta la estructura y función del hígado y es la
consecuencia de diversas enfermedades hepáticas, como la hepatitis crónica, el consumo
excesivo de alcohol, la enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) y
enfermedades metabólicas. La fisiopatología de la cirrosis hepática involucra una serie
de eventos complejos que se desarrollan a lo largo de años de daño continuo al hígado.
1. Daño hepático inicial: El proceso de cirrosis generalmente comienza con una
lesión hepática repetida que activa una respuesta inflamatoria. La inflamación
crónica da lugar a la activación de células estrelladas hepáticas (HSC), que son
células en reposo que se encuentran en los espacios perisinusoidales del hígado.
Bajo condiciones normales, estas células ayudan a regular el flujo sanguíneo
hepático y la homeostasis celular, pero tras la lesión hepática, se transforman en
miofibroblastos activos que secretan colágeno y otras proteínas de la matriz
extracelular, promoviendo la fibrosis.
2. Formación de fibrosis: La fibrosis es la acumulación excesiva de tejido
conectivo que reemplaza el tejido hepático normal. Este proceso puede ser
irreversible y resulta en una alteración en la arquitectura del hígado, lo que
interfiere con su función. Las células estrelladas hepáticas son responsables de la
síntesis y depósito de colágeno tipo I, lo que lleva a un engrosamiento de las
paredes de los sinusoides hepáticos y a la formación de septos fibrosos que dividen
el parénquima hepático en pequeños nódulos regenerativos.
3. Hipertensión portal: La fibrosis hepática afecta la circulación sanguínea dentro
del hígado, lo que aumenta la presión portal. La hipertensión portal es una de
las complicaciones más graves de la cirrosis y puede llevar a la aparición de
varices esofágicas, ascitis, y splenomegalia (agrandamiento del bazo). A medida
que la fibrosis progresa, la resistencia al flujo sanguíneo aumenta, lo que obliga a
la sangre a buscar vías alternativas para salir del hígado, como las venas
esofágicas, que pueden dilatarse y romperse, resultando en sangrados graves.
4. Disminución de la función hepática: Con el avance de la cirrosis, las funciones
metabólicas y sintéticas del hígado comienzan a deteriorarse. Los niveles de
albúmina en sangre disminuyen, lo que provoca edemas y ascitis. Además, la
síntesis de los factores de coagulación disminuye, lo que aumenta el riesgo de
hemorragias. La detoxificación también se ve comprometida, lo que conduce a la
acumulación de toxinas en el cuerpo, incluyendo amoníaco, lo que puede dar
lugar a encefalopatía hepática.
5. Mecanismos moleculares involucrados: La activación de las células estrelladas
hepáticas se desencadena por una serie de señales moleculares. El factor de
crecimiento transformante beta (TGF-β) es uno de los mediadores clave en este
proceso, promoviendo la transdiferenciación de las HSC hacia miofibroblastos y
la producción de colágeno. Otros factores como las citocinas proinflamatorias
(por ejemplo, TNF-α, IL-1β) también juegan un papel crucial en la perpetuación
del daño hepático y la fibrosis. Estas moléculas no solo estimulan la fibrosis, sino
que también aumentan la inflamación crónica, lo que perpetúa el ciclo de daño
hepático y cicatrización.
6. Complicaciones de la cirrosis: A medida que la enfermedad progresa, las
complicaciones de la cirrosis se vuelven más evidentes. Las hemorragias
varicosas son una de las complicaciones más temidas, debido a la ruptura de
varices esofágicas causadas por la hipertensión portal. La ascitis y la
encefalopatía hepática también son comunes en etapas avanzadas, reflejando el
deterioro funcional del hígado. Además, los pacientes con cirrosis tienen un
mayor riesgo de desarrollar cáncer hepático, particularmente en aquellos con
hepatitis crónica B o C o cirrosis alcohólica.
2.3. ETIOLOGÍAS COMUNES DE LA CIRROSIS
La cirrosis hepática es una condición compleja que puede ser provocada por diversas
enfermedades y factores, los cuales llevan a un daño progresivo e irreversible en el
hígado. La etiología de la cirrosis es multifactorial, lo que significa que pueden interactuar
diferentes factores biológicos, genéticos, ambientales y conductuales. A continuación, se
detallan algunas de las principales causas que contribuyen al desarrollo de la cirrosis
hepática:
1. Hepatitis viral crónica: Las infecciones virales crónicas son una de las causas
más comunes de cirrosis hepática en todo el mundo. Las infecciones por los virus
hepatitis B (VHB) y hepatitis C (VHC) son particularmente responsables de una
alta carga de morbilidad hepática. La hepatitis B es un virus ADN que se transmite
por contacto con sangre o fluidos corporales, y puede evolucionar hacia una
infección crónica que favorece la inflamación hepática persistente, la fibrosis y,
eventualmente, la cirrosis. Por otro lado, la hepatitis C, que es un virus ARN
transmitido principalmente por contacto sanguíneo, también puede inducir una
hepatitis crónica que lleva a un daño hepático progresivo en un porcentaje
significativo de los pacientes.
La hepatitis crónica activa, provocada por estos virus, es responsable de la
activación de las células estrelladas hepáticas, que inicia el proceso de fibrosis en
el hígado. Además, en las fases más avanzadas, la progresión de la enfermedad
aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC), una
complicación frecuente en pacientes con cirrosis viral.
2. Consumo excesivo de alcohol: El alcoholismo crónico es otra causa importante
de cirrosis hepática. El consumo excesivo y sostenido de alcohol puede provocar
hepatitis alcohólica, que se caracteriza por la inflamación e infiltración de células
inflamatorias en el hígado, lo que inicia un proceso de fibrosis. A medida que la
fibrosis progresa, las estructuras hepáticas se alteran, lo que interfiere con el
funcionamiento del hígado y da lugar a la cirrosis alcohólica.
Los mecanismos de daño hepático inducidos por el alcohol incluyen el estrés
oxidativo, la inflamación crónica y la alteración de la función mitocondrial. Las
células de Kupffer, que son macrófagos residentes en el hígado, juegan un papel
crucial en la inflamación inducida por el alcohol, liberando citocinas inflamatorias
que perpetúan el daño hepático y promueven la fibrosis. En este contexto, el
consumo excesivo de alcohol también está relacionado con un mayor riesgo de
desarrollar carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis alcohólica.
3. Enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD): La enfermedad hepática
grasa no alcohólica (NAFLD) es una condición asociada principalmente con el
síndrome metabólico, que incluye la obesidad, la diabetes tipo 2, la hipertensión
y la dislipidemia. En NAFLD, se observa la acumulación de grasas (triglicéridos)
en el hígado, lo que puede progresar a una inflamación hepática llamada
esteatohepatitis no alcohólica (NASH). La NASH es una forma más avanzada de
NAFLD que puede evolucionar hacia fibrosis hepática, cirrosis y, en casos graves,
carcinoma hepatocelular.
En los últimos años, la prevalencia de la NAFLD ha aumentado
considerablemente, lo que está directamente relacionado con el aumento de las
tasas de obesidad y diabetes tipo 2 en todo el mundo. La inflamación que ocurre
en la NASH está mediada por la liberación de moléculas inflamatorias como el
TNF-α (factor de necrosis tumoral alfa), que induce el daño hepático y la fibrosis.
Además, los cambios metabólicos asociados con la resistencia a la insulina y el
estrés oxidativo juegan un papel fundamental en la progresión de la enfermedad.
4. Enfermedades autoinmunes: Las enfermedades hepáticas autoinmunes incluyen
condiciones como la hepatitis autoinmune, en la que el sistema inmunológico
ataca las células del hígado, provocando inflamación crónica y, con el tiempo,
fibrosis y cirrosis. Esta enfermedad suele tener un curso progresivo, y los factores
genéticos juegan un papel importante en su desarrollo. En los pacientes con
hepatitis autoinmune, la presencia de autoanticuerpos específicos, como los
anticuerpos antinucleares (ANA) o los anticuerpos anti-musculatura lisa (SMA),
puede ser útil en el diagnóstico.
Otro trastorno autoinmune relacionado con la cirrosis es la cirrosis biliar primaria,
una enfermedad en la que el sistema inmunológico destruye los conductos biliares
intrahepáticos, lo que lleva a una acumulación de bilis en el hígado (colestasis), y
con el tiempo, a la fibrosis y cirrosis. En la cirrosis biliar primaria, la inflamación
crónica de los conductos biliares y la fibrosis resultante afectan la capacidad del
hígado para secretar bilis adecuadamente, lo que desencadena un daño hepático
progresivo.
5. Trastornos genéticos: Existen varias enfermedades genéticas que pueden
provocar cirrosis hepática, como la hemocromatosis, una condición en la que el
cuerpo absorbe y acumula cantidades excesivas de hierro, que se deposita en los
órganos, incluyendo el hígado. El exceso de hierro provoca daño celular,
inflamación y fibrosis hepática. Otra enfermedad genética es la enfermedad de
Wilson, un trastorno del metabolismo del cobre en el que el cobre se acumula en
el hígado, el cerebro y otros órganos, lo que lleva a la cirrosis hepática y daño
cerebral.
6. Otros factores y enfermedades asociadas: Además de las causas mencionadas,
existen otros factores y condiciones que pueden contribuir al desarrollo de la
cirrosis hepática, como el uso de medicamentos hepatotóxicos, infecciones
parasitarias crónicas (como la esquistosomiasis), insuficiencia cardíaca
congestiva, y trastornos del sistema biliar, entre otros.
3. INDICADORES BIOQUÍMICOS EN LA CIRROSIS
HEPÁTICA
3.1. ENZIMAS HEPÁTICAS
3.1.1. AMINOTRANSFERASAS (ALT Y AST)
Las aminotransferasas son enzimas cruciales para la transferencia de grupos amino en el
metabolismo de los aminoácidos, y su medición en sangre es de gran valor en la
evaluación del daño hepático. Las dos aminotransferasas más comúnmente evaluadas son
la alanina aminotransferasa (ALT) y la aspartato aminotransferasa (AST). Ambas
enzimas se encuentran predominantemente en el hígado, pero tienen distribuciones
diferentes en el organismo. Su aumento en los niveles plasmáticos puede ser indicativo
de daño hepatocelular, lo que las convierte en importantes indicadores bioquímicos de la
cirrosis hepática.
3.1.1.1. ALANINA AMINOTRANSFERASA (ALT)
La alanina aminotransferasa (ALT), también conocida como transaminasa GPT, es una
enzima que se encuentra predominantemente en el hígado. En condiciones normales, las
concentraciones de ALT en sangre son bajas, ya que esta enzima se localiza en el interior
de las células hepáticas, donde participa en la conversión de alanina a piruvato, un paso
clave en el metabolismo de los aminoácidos.
Cuando el hígado sufre daño, como en la cirrosis hepática, las células hepáticas
(hepatocitos) se destruyen, liberando ALT en el torrente sanguíneo. Por lo tanto, una
elevación en los niveles de ALT es un marcador temprano y específico de daño
hepatocelular, especialmente en las fases iniciales de las enfermedades hepáticas. Sin
embargo, en la cirrosis avanzada, los niveles de ALT pueden disminuir a medida que la
función hepática disminuye debido a la pérdida de células hepáticas activas.
La especificidad de la ALT para el hígado la convierte en un marcador útil para detectar
hepatopatías. A pesar de que otras condiciones pueden causar una ligera elevación en los
niveles de ALT (por ejemplo, insuficiencia renal o enfermedad muscular), este aumento
suele ser mucho más pronunciado en enfermedades hepáticas. En el contexto de la
cirrosis, la ALT es particularmente útil para monitorizar la progresión de la enfermedad,
especialmente en las etapas iniciales, donde el daño celular puede ser reversible si se
tratan las causas subyacentes.
Los niveles elevados de ALT se observan típicamente en condiciones como:





Hepatitis viral (B y C)
Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD)
Cirrosis hepática
Hepatitis alcohólica
Daño por medicamentos hepatotóxicos
3.1.1.2. ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (AST)
La aspartato aminotransferasa (AST), también conocida como transaminasa GOT, es otra
enzima clave en el metabolismo de los aminoácidos, pero, a diferencia de la ALT, no es
exclusiva del hígado. La AST se encuentra en una variedad de tejidos, incluidos el hígado,
el corazón, los músculos esqueléticos, los riñones y el cerebro. Como resultado, los
niveles elevados de AST no siempre son específicos de daño hepático y pueden reflejar
alteraciones en otros órganos, como el corazón y los músculos.
En el hígado, la AST se localiza tanto en el citosol como en las mitocondrias de los
hepatocitos. Cuando las células hepáticas se destruyen, como ocurre en la cirrosis, la AST
se libera al torrente sanguíneo. A pesar de no ser tan específica como la ALT, la AST
sigue siendo un marcador importante para la evaluación de la función hepática,
especialmente cuando se evalúan en conjunto con la ALT. En la cirrosis, los niveles de
AST suelen ser elevados, y su interpretación clínica se hace más significativa cuando se
compara con la ALT.
En enfermedades hepáticas, los niveles elevados de AST pueden reflejar:





Hepatitis viral
Cirrosis hepática (en etapas más avanzadas)
Hepatitis alcohólica
Hepatopatías asociadas a fármacos
Enfermedad hepática crónica
3.1.1.3. RELACIÓN AST/ALT
La relación AST/ALT es un índice clínico que se calcula dividiendo el valor de AST entre
el valor de ALT. Esta relación proporciona información adicional sobre la naturaleza y la
causa del daño hepático. En condiciones de daño hepático, tanto la ALT como la AST
suelen estar elevadas, pero la relación entre ambas enzimas puede ayudar a diferenciar
entre diversas causas de enfermedad hepática.

Relación AST/ALT > 2: Una relación AST/ALT superior a 2 es muy sugestiva de
hepatopatía alcohólica. En la cirrosis alcohólica, debido al daño celular y a la
destrucción de los hepatocitos, los niveles de AST aumentan de manera
desproporcionada en comparación con los niveles de ALT. Este patrón refleja una
mayor liberación de AST en relación con ALT, ya que el daño mitocondrial
inducido por el alcohol es más significativo para la liberación de AST que para la
ALT.
La relación AST/ALT > 2 en la cirrosis alcohólica se debe a que la AST se localiza tanto
en el citoplasma como en las mitocondrias, y el consumo crónico de alcohol causa un
daño más pronunciado a las mitocondrias hepáticas. A diferencia de la ALT, que es más
específica para el hígado, la AST está más involucrada en el daño mitocondrial, lo que
hace que su elevación sea más evidente en hepatopatías alcohólicas.

Relación AST/ALT < 1: En la mayoría de los casos de cirrosis no alcohólica,
especialmente en aquellos relacionados con enfermedades como la enfermedad
hepática grasa no alcohólica (NAFLD) o la hepatitis viral, la relación AST/ALT
es menor que 1. En estas condiciones, la ALT suele estar más elevada que la AST,
lo que refleja un daño hepatocelular predominantemente no mitocondrial.
3.1.2. FOSFATASA ALCALINA (FA) Y GGT


FA: Elevada en colestasis y obstrucción biliar.
GGT (gamma-glutamil transpeptidasa): Aumenta en enfermedades hepáticas y
consumo de alcohol .
La fosfatasa alcalina (FA) y la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) son dos
enzimas que tienen una utilidad clínica significativa en el diagnóstico y monitoreo de
enfermedades hepáticas, especialmente en aquellas condiciones que involucran
colestasis o alteraciones en el flujo biliar. Ambas enzimas se encuentran en varios
tejidos del cuerpo, pero sus niveles en sangre aumentan especialmente cuando hay
trastornos hepáticos. A continuación, se expone un análisis detallado de estas dos
enzimas y su importancia clínica en la cirrosis hepática.
3.1.2.1. FOSFATASA ALCALINA (FA)
La fosfatasa alcalina (FA) es una enzima que se encuentra en varios tejidos, como los
huesos, el hígado, los riñones y los intestinos. En el hígado, la FA se localiza
principalmente en las células del conducto biliar, por lo que su elevación en sangre
generalmente indica alteraciones en la colestasis (disminución o detención del flujo
biliar) o en la obstrucción de los conductos biliares. Aunque la FA se encuentra en
varios órganos, la elevación de esta enzima en el contexto de enfermedad hepática
suele sugerir una disfunción relacionada con el sistema biliar.
En el contexto de la cirrosis hepática, los niveles de FA pueden estar elevados debido
a la presencia de colestasis intrahepática o obstrucción biliar, que son complicaciones
comunes de la cirrosis avanzada. Esto puede ocurrir cuando el hígado ya no es capaz
de procesar la bilis adecuadamente debido a la fibrosis y la destrucción de las células
hepáticas, lo que resulta en la acumulación de bilis dentro de los conductos hepáticos.
El daño a los canaliculi biliares o a los conductos biliares interlobulillares en la
cirrosis puede causar la liberación de fosfatasa alcalina en la circulación, lo que se
refleja en niveles elevados de esta enzima en sangre.
En la práctica clínica, se considera que un aumento de FA en sangre, especialmente
cuando se acompaña de elevación de otras enzimas hepáticas (como ALT y AST),
sugiere la presencia de una hepatopatía obstructiva o una cirrosis biliar.
Las principales causas de elevación de FA incluyen:




Colestasis intrahepática: En cirrosis hepática, la obstrucción de los pequeños
conductos biliares dentro del hígado puede causar la retención de bilis, lo que
aumenta los niveles de FA.
Obstrucción biliar extrahepática: La presencia de cálculos biliares, tumores o
estenosis de los conductos biliares puede causar la elevación de FA.
Cirrosis biliar primaria y secundaria: Trastornos en los conductos biliares que
afectan el flujo de bilis hacia el intestino, como la cirrosis biliar primaria, pueden
inducir un aumento en la FA.
Enfermedades hepáticas grasas no alcohólicas: En etapas avanzadas de la
enfermedad, la acumulación de grasa en el hígado puede contribuir a la
obstrucción del flujo biliar.
Es importante destacar que la FA no es específica del hígado, ya que también se
encuentra en huesos y otros órganos. Por lo tanto, cuando se encuentra elevada, es
crucial evaluar otros factores clínicos y realizar pruebas complementarias, como
ultrasonido hepático o colangiografía, para determinar la causa exacta del aumento.
3.1.2.2. GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) es una enzima involucrada en el
metabolismo de los glutationes, un tipo de antioxidante que ayuda a desintoxicar el
cuerpo y proteger las células. Se encuentra en alto nivel en el hígado, los riñones, el
páncreas, y otros órganos, y juega un papel crucial en el transporte de aminoácidos y
en la conversión de glutamato a glutamina. La GGT tiene una distribución amplia en
el organismo, pero, en el contexto de enfermedades hepáticas, su elevación se utiliza
como un indicador de daño hepático, especialmente cuando se acompaña de aumento
en los niveles de otras enzimas hepáticas.
El aumento de GGT en sangre es particularmente significativo en enfermedades
hepáticas y en el consumo excesivo de alcohol. La elevación de GGT es común en
trastornos hepáticos relacionados con el alcohol, como la hepatitis alcohólica y la
cirrosis alcohólica, ya que el consumo crónico de alcohol daña las células hepáticas y
activa diversas vías metabólicas que liberan GGT al torrente sanguíneo. De hecho, la
GGT es un marcador sensible del consumo de alcohol, lo que la convierte en una
herramienta útil en la identificación de pacientes con antecedentes de consumo
excesivo de alcohol o para monitorizar a aquellos con sospecha de abuso de alcohol.
En la cirrosis hepática, la elevación de GGT puede ser indicativa de un daño hepático
crónico, ya sea debido al consumo de alcohol o a otros factores como la enfermedad
hepática grasa no alcohólica (NAFLD) o la hepatitis crónica viral. Es importante
recordar que la GGT es más sensible que la ALT o AST para detectar enfermedad
hepática relacionada con el alcohol.
Las causas de la elevación de GGT incluyen:





Consumo excesivo de alcohol: La elevación de GGT es particularmente
significativa en pacientes con hepatopatía alcohólica.
Colestasis hepática: Como la fosfatasa alcalina, la GGT también aumenta en
situaciones de colestasis, donde el flujo biliar está comprometido.
Enfermedad hepática no alcohólica (NAFLD): La GGT puede estar elevada en
condiciones como la esteatosis hepática o la cirrosis hepática no alcohólica.
Enfermedades hepáticas metabólicas: Trastornos como la hemocromatosis y la
enfermedad de Wilson pueden causar aumentos en los niveles de GGT.
Uso de fármacos hepatotóxicos: El consumo de ciertos medicamentos, como los
anticonvulsivos o antifúngicos, puede inducir un aumento de GGT.
3.2. BILIRRUBINA
La bilirrubina es un producto de desecho de la hemoglobina, derivado de la degradación
de los glóbulos rojos envejecidos. Su metabolismo y excreción son procesos esenciales
para el funcionamiento normal del hígado, y su evaluación clínica es fundamental para
detectar disfunciones hepáticas. La bilirrubina total, junto con sus fracciones, la
bilirrubina indirecta (no conjugada) y la bilirrubina directa (conjugada), se utiliza como
marcador de la capacidad del hígado para excretar bilis y procesar los productos de
desecho derivados de la hemoglobina.
Una elevación de los niveles de bilirrubina en sangre generalmente indica disfunción
hepática o una alteración en el proceso de excreción biliar, y es un signo temprano de
alteraciones metabólicas en el hígado. En el contexto de la cirrosis hepática, la bilirrubina
tiene una importancia diagnóstica considerable, ya que su incremento suele estar asociado
a una deterioración progresiva de la función hepática y a la incapacidad del hígado para
realizar su función de excreción de bilirrubina de manera adecuada.
3.2.1. BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA
La bilirrubina total es la suma de las fracciones conjugada y no conjugada. Este valor
total es esencial para evaluar el grado general de ictericia o coloración amarillenta de la
piel y los ojos, que es el signo más visible de un aumento de la bilirrubina en sangre. La
bilirrubina fraccionada permite dividir la medición total en dos componentes principales:
la bilirrubina no conjugada (indirecta) y la bilirrubina conjugada (directa), que
proporcionan información sobre el tipo y la causa subyacente del aumento de bilirrubina.


Bilirrubina no conjugada (indirecta): Esta fracción es el producto inicial de la
degradación de la hemoglobina. La bilirrubina no conjugada se transporta en la
sangre unida a la albúmina hasta el hígado, donde se convierte en bilirrubina
conjugada a través de un proceso que involucra la enzima glucuroniltransferasa.
Bilirrubina conjugada (directa): Después de su conversión en el hígado, la
bilirrubina se excreta en forma de bilirrubina conjugada, que es hidrosoluble y
puede ser eliminada a través de la bilis hacia el intestino, donde juega un papel
importante en la digestión de las grasas. La bilirrubina conjugada es la forma que
se mide en los análisis de sangre como "bilirrubina directa".
3.2.2. ELEVACIÓN DE BILIRRUBINA EN CIRROSIS HEPÁTICA
En el contexto de la cirrosis hepática, los niveles de bilirrubina, tanto total como
fraccionada, suelen estar elevados debido a la incapacidad del hígado para metabolizar y
excretar la bilirrubina de manera efectiva. La cirrosis implica fibrosis hepática avanzada
y la destrucción de los hepatocitos funcionales, lo que afecta la capacidad del hígado para
realizar varias de sus funciones, incluida la conjugación y excreción de bilirrubina.
El aumento de bilirrubina en la sangre puede observarse de las siguientes maneras:



Elevación de la bilirrubina total: En la cirrosis hepática avanzada, los niveles
de bilirrubina total pueden aumentar significativamente, a menudo reflejando una
combinación de bilirrubina conjugada y no conjugada en sangre. Cuando la
capacidad del hígado para realizar la conjugación de la bilirrubina está
comprometida, la bilirrubina no conjugada se acumula en la sangre,
contribuyendo al aumento de los niveles totales.
Elevación de la bilirrubina conjugada (directa): En etapas avanzadas de la
cirrosis, la obstrucción biliar debido a la fibrosis y los daños en los conductos
biliares intrahepáticos pueden resultar en la acumulación de bilirrubina
conjugada en la sangre. La bilirrubina conjugada no puede ser excretada de
manera eficiente hacia la bilis debido a la alteración del flujo biliar, lo que provoca
su liberación al torrente sanguíneo.
Elevación de la bilirrubina no conjugada (indirecta): En las etapas iniciales de
la cirrosis o en la presencia de daño hepático más leve, la bilirrubina no
conjugada puede aumentar debido a una disminución de la capacidad del hígado
para convertir la bilirrubina no conjugada en su forma conjugada. Sin embargo,
este aumento suele ser más común en enfermedades hepáticas como la hepatitis
crónica o la hepatopatía alcohólica, donde el hígado aún puede realizar
parcialmente la conjugación de bilirrubina.
3.2.3. CAUSAS DE LA ELEVACIÓN DE BILIRRUBINA EN CIRROSIS
La cirrosis hepática puede causar un aumento de la bilirrubina por diversos mecanismos
patológicos, entre los que destacan:



Obstrucción del flujo biliar intrahepático: En la cirrosis avanzada, los
hepatocitos dañados y la fibrosis pueden comprimir los conductos biliares, lo que
dificulta el paso de la bilirrubina conjugada hacia los conductos biliares y la
vesícula biliar. Esto causa una colestasis intrahepática, un proceso en el que la
bilirrubina conjugada se acumula en el hígado y finalmente se libera en la
circulación sistémica, elevando los niveles de bilirrubina directa.
Disminución de la capacidad de conjugación de la bilirrubina: En fases más
tempranas de la cirrosis, los hepatocitos pueden seguir funcionando parcialmente,
pero con una capacidad reducida para conjugar la bilirrubina. Esto se traduce en
un aumento de la bilirrubina no conjugada en sangre, lo que contribuye a la
ictericia. La incapacidad de los hepatocitos para procesar la bilirrubina de manera
eficiente es una característica distintiva de la cirrosis.
Hipoperfusión hepática: La cirrosis también puede alterar el flujo sanguíneo
hacia el hígado, lo que reduce la perfusión de los hepatocitos y su capacidad para
filtrar y metabolizar la bilirrubina. Esto agrava aún más la acumulación de
bilirrubina en la circulación.
3.3. FUNCIÓN SINTÉTICA HEPÁTICA
El hígado desempeña funciones fundamentales para el mantenimiento de la homeostasis
del organismo. Entre sus tareas principales se encuentra la síntesis de proteínas
plasmáticas esenciales, muchas de las cuales tienen un rol vital en procesos fisiológicos
como el transporte de sustancias, la regulación del volumen plasmático, la coagulación
sanguínea y la respuesta inflamatoria.
Una de las características más significativas en la evolución de la cirrosis hepática es la
progresiva disminución de la capacidad del hígado para sintetizar estas proteínas. Este
deterioro se conoce como disfunción sintética hepática y puede cuantificarse mediante
indicadores bioquímicos como la albúmina sérica y el tiempo de protrombina (TP) junto
con el índice internacional normalizado (INR).
Estos parámetros son ampliamente utilizados tanto en la evaluación diagnóstica como en
el seguimiento clínico del paciente cirrótico, dado que reflejan con gran sensibilidad la
pérdida de función hepatocelular.
3.3.1. ALBÚMINA
La albúmina es la principal proteína plasmática sintetizada por el hígado. Representa
aproximadamente el 60% del total de proteínas plasmáticas y cumple múltiples funciones,
entre las cuales destacan:



Mantenimiento de la presión oncótica: La albúmina contribuye
significativamente a la presión osmótica del plasma, ayudando a mantener el
equilibrio de líquidos entre los compartimentos intravascular e intersticial.
Transporte de sustancias: Actúa como una proteína transportadora para diversas
moléculas, incluyendo hormonas, fármacos, ácidos grasos libres, bilirrubina no
conjugada, calcio y cobre.
Actividad antioxidante: Tiene un papel importante en la neutralización de
especies reactivas de oxígeno (ROS).
En condiciones normales, el hígado produce entre 12 y 25 gramos de albúmina al día, y
su vida media en plasma es de alrededor de 20 días. En el contexto de la cirrosis hepática,
el tejido hepático funcional se reemplaza por tejido fibroso y nódulos regenerativos, lo
cual reduce de forma significativa la capacidad de síntesis proteica del hígado. Este
proceso conlleva a una disminución progresiva de los niveles de albúmina sérica, lo que
se denomina hipoalbuminemia.
Hipoalbuminemia en la Cirrosis Hepática
La hipoalbuminemia es uno de los signos bioquímicos más consistentes en la cirrosis
avanzada. Se asocia con varios síntomas clínicos, como:




Edema periférico
Ascitis (acumulación de líquido en la cavidad peritoneal)
Fatiga crónica
Disminución del volumen circulante efectivo
El descenso de los niveles de albúmina también se correlaciona con la gravedad de la
enfermedad hepática. De hecho, forma parte del índice de Child-Pugh, una escala
pronóstica ampliamente utilizada para clasificar la severidad de la cirrosis. En este
sistema, valores de albúmina inferiores a 2.8 g/dL corresponden a una clase C, lo que
indica enfermedad hepática descompensada y peor pronóstico.
Es importante tener en cuenta que otros factores también pueden influir en los niveles de
albúmina, como infecciones agudas, inflamación sistémica, desnutrición proteica,
síndrome nefrótico o pérdidas gastrointestinales, por lo que su interpretación debe
realizarse de manera integrada con el resto del cuadro clínico y los demás biomarcadores
hepáticos.
3.3.2. TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) E INR
El tiempo de protrombina (TP) y su derivado estandarizado, el índice internacional
normalizado (INR), son pruebas funcionales que evalúan la capacidad del hígado para
sintetizar factores de coagulación dependientes de vitamina K. Entre estos factores se
incluyen los factores II (protrombina), VII, IX y X, todos sintetizados exclusivamente
por los hepatocitos.
Dado que estos factores tienen una vida media corta (el factor VII, por ejemplo, tiene una
vida media de aproximadamente 6 horas), cualquier alteración en su síntesis se reflejará
rápidamente en un alargamiento del TP y un aumento del INR. Esta característica
convierte al TP y al INR en indicadores sensibles y precoces de disfunción hepatocelular.
Prolongación del TP y Elevación del INR en Cirrosis Hepática
En la cirrosis hepática, la progresiva pérdida de masa funcional del hígado afecta
directamente la producción de estos factores de coagulación. Como resultado, se produce
una prolongación del tiempo de protrombina, lo que indica un riesgo incrementado
de hemorragias espontáneas o inducidas por procedimientos invasivos.
El INR fue introducido para estandarizar los resultados del TP entre laboratorios, ya que
la sensibilidad del reactivo (tromboplastina) puede variar. Un INR >1.5 es sugestivo de
una alteración significativa de la función hepática. En muchos casos, valores
superiores a 2 o 2.5 indican insuficiencia hepática aguda o crónica descompensada.
Al igual que la albúmina, el TP y el INR también forman parte del índice de Child-Pugh,
y son utilizados en el MELD score (Model for End-Stage Liver Disease), otro sistema
de puntuación utilizado para priorizar a los pacientes con enfermedad hepática para el
trasplante hepático.
Factores que Afectan la Interpretación del TP/INR
Si bien el TP y el INR son herramientas valiosas en el seguimiento del paciente cirrótico,
existen factores que pueden alterar su interpretación, como:



Deficiencia de vitamina K: en pacientes con colestasis o malabsorción intestinal
puede haber una reducción en la absorción de esta vitamina liposoluble, lo que
agrava el déficit de factores de coagulación.
Uso de anticoagulantes orales: como la warfarina, puede aumentar
artificialmente el INR.
Consumo excesivo de alcohol: puede interferir en la síntesis hepática de
proteínas.
3.4. OTROS INDICADORES
Además de los parámetros convencionales utilizados para evaluar el daño hepatocelular,
la colestasis y la función sintética hepática, existen otros indicadores bioquímicos que
proporcionan información valiosa sobre la progresión y las complicaciones sistémicas
asociadas a la cirrosis hepática. Entre los más relevantes se encuentran el amoníaco
plasmático, el sodio sérico y la creatinina, los cuales permiten identificar situaciones
clínicas graves como la encefalopatía hepática o el síndrome hepatorrenal, condiciones
que aumentan de forma significativa la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
3.4.1. AMONÍACO
El amoníaco (NH₃) es un subproducto del metabolismo de las proteínas, generado
principalmente a partir de la degradación de aminoácidos y la acción de bacterias
intestinales sobre compuestos nitrogenados. En condiciones normales, el hígado
convierte el amoníaco en urea mediante el ciclo de la urea (ciclo de Krebs-Henseleit), un
proceso que ocurre en los hepatocitos periportales. La urea, al ser un compuesto menos
tóxico y soluble, se elimina posteriormente por vía renal.
En la cirrosis hepática avanzada, la capacidad del hígado para detoxificar el amoníaco se
ve significativamente reducida debido a:
1. Pérdida de masa hepatocelular funcional.
2. Desviación del flujo sanguíneo portal a través de colaterales portosistémicas
(shunts), lo que permite que el amoníaco eluda la detoxificación hepática y entre
directamente en la circulación sistémica.
Esta acumulación de amoníaco en sangre tiene consecuencias clínicas importantes,
principalmente su asociación con la encefalopatía hepática (EH), una complicación
neurológica reversible pero potencialmente letal, que se manifiesta con síntomas que van
desde alteraciones del sueño y confusión leve, hasta coma profundo.
Valor diagnóstico del amoníaco
Aunque la medición del amoníaco sérico puede respaldar el diagnóstico de encefalopatía
hepática, su interpretación debe hacerse con cautela, ya que:


Los niveles no siempre se correlacionan con la gravedad clínica de la
encefalopatía.
Su concentración puede verse afectada por factores preanalíticos, como el retraso
en el procesamiento de la muestra, el uso de torniquete prolongado o la agitación
del tubo.
No obstante, niveles persistentemente elevados (>75 µmol/L), en presencia de síntomas
neurológicos y sin otras causas aparentes, respaldan firmemente el diagnóstico clínico de
encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis.
3.4.2. SODIO Y CREATININA
La homeostasis hidroelectrolítica y renal se ve profundamente alterada en los pacientes
con cirrosis avanzada, especialmente cuando esta se encuentra en estado descompensado.
Entre los parámetros bioquímicos que reflejan estas alteraciones destacan el sodio sérico
y la creatinina plasmática.
3.4.2.1. SODIO SÉRICO
La hiponatremia (sodio sérico <135 mEq/L) es una complicación frecuente en pacientes
cirróticos con ascitis severa o con síndrome hepatorrenal. Este desequilibrio no se debe
necesariamente a una pérdida real de sodio, sino a una dilución del sodio plasmático
secundaria a:



Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona.
Secreción aumentada de vasopresina (hormona antidiurética).
Retención de agua libre en los túbulos renales.
Esta retención de agua provoca una dilución del sodio y contribuye a la hiponatremia
dilucional, la cual se asocia con:



Mayor riesgo de encefalopatía hepática.
Reducción de la calidad de vida.
Mayor mortalidad hospitalaria.
La hiponatremia también se considera un criterio pronóstico en varios modelos, como el
MELD-Na score, una modificación del MELD que incluye el sodio como factor
pronóstico adicional en pacientes en espera de trasplante hepático.
3.4.2.2. CREATININA SÉRICA
La creatinina es un producto de degradación del metabolismo muscular que se elimina
casi exclusivamente por filtración glomerular. En pacientes con cirrosis hepática
avanzada, un aumento de la creatinina plasmática puede ser el primer indicio de una grave
complicación: el síndrome hepatorrenal (SHR).
El SHR es una forma de insuficiencia renal funcional, progresiva y potencialmente
reversible, que ocurre en el contexto de una vasodilatación esplácnica severa con
hipoperfusión renal. Se caracteriza por:



Ausencia de daño renal estructural.
Marcada retención de sodio y agua.
Escasa respuesta a la expansión de volumen.
La elevación de creatinina también tiene un valor pronóstico muy significativo, pues
incluso aumentos leves en los niveles plasmáticos se asocian con un mayor riesgo de
mortalidad. Por esta razón, la creatinina también forma parte del MELD score, siendo uno
de los predictores más importantes de mal pronóstico hepático.
4. CONCLUSIONES
La cirrosis hepática representa una de las principales causas de morbimortalidad a nivel
mundial y constituye el estadio final de múltiples enfermedades hepáticas crónicas. Su
diagnóstico oportuno, vigilancia clínica constante y estratificación pronóstica dependen
en gran medida de la evaluación bioquímica, dado que los indicadores séricos permiten
no solo confirmar la presencia de disfunción hepática, sino también monitorizar su
evolución y detectar de manera precoz las complicaciones que comprometen la vida del
paciente.
Entre los marcadores bioquímicos más relevantes, las aminotransferasas (ALT y AST)
permiten identificar daño hepatocelular, siendo ALT más específica del hígado y la
relación AST/ALT útil para sospechar etiología alcohólica. La fosfatasa alcalina (FA) y
la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) son esenciales para identificar procesos
colestásicos u obstrucciones biliares. Por otro lado, la bilirrubina total y fraccionada
refleja de forma directa la capacidad excretora del hepatocito, siendo sus niveles elevados
un indicador de cirrosis avanzada o descompensada.
En cuanto a la función sintética hepática, los niveles de albúmina y los valores de tiempo
de protrombina (TP) e INR constituyen predictores críticos del pronóstico y son
esenciales en la clasificación funcional del paciente (como en el score de Child-Pugh). Su
alteración sugiere un compromiso severo de la capacidad hepatocelular, con implicancias
terapéuticas inmediatas y pronósticos relevantes.
Asimismo, otros indicadores como el amoníaco, el sodio sérico y la creatinina plasmática
adquieren gran relevancia al señalar complicaciones severas de la enfermedad hepática,
como la encefalopatía hepática, la hiponatremia dilucional y el síndrome hepatorrenal,
todas ellas con impacto significativo en la supervivencia del paciente. La integración de
estos marcadores en escalas pronósticas como el MELD y el MELD-Na ha demostrado
gran utilidad para determinar la prioridad en el trasplante hepático y anticipar la evolución
clínica.
En suma, el estudio de los indicadores bioquímicos no solo permite un abordaje
diagnóstico preciso, sino que también es una herramienta imprescindible para la
vigilancia continua, el ajuste terapéutico y la toma de decisiones clínicas en pacientes con
cirrosis hepática. La combinación de estos parámetros con el juicio clínico integral y el
uso de guías actualizadas mejora significativamente la calidad de atención, el pronóstico
y la calidad de vida de los pacientes afectados por esta patología crónica e irreversible.
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiología médica. 14.ª ed. Barcelona: Elsevier
España; 2021.
2. Sherlock S, Dooley J. Enfermedades del hígado y de las vías biliares. 12.ª ed.
Barcelona: Editorial Marbán; 2020.
3. Arroyo V, Moreau R, Jalan R. Acute-on-chronic liver failure: A new syndrome
that will re-classify cirrhosis. J Hepatol. 2015;62(1 Suppl):S131-43.
doi:10.1016/j.jhep.2014.11.045
4. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice
guidelines on the management of decompensated cirrhosis. J Hepatol.
2018;69(2):406–460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024
5. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj JS, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver
disease: 2014 practice guideline by AASLD and EASL. Hepatology.
2014;60(2):715-735. doi:10.1002/hep.27210
6. Salerno F, Gerbes A, Ginès P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and
treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut. 2007;56(9):1310-1318.
doi:10.1136/gut.2006.107789
7. Ginès P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med.
2009;361(13):1279–1290. doi:10.1056/NEJMra0809139
8. Kamath PS, Kim WR; for the Advanced Liver Disease Study Group. The model
for end-stage liver disease (MELD). Hepatology. 2007;45(3):797-805.
doi:10.1002/hep.21563
9. MedlinePlus. Cirrosis hepática. U.S. National Library of Medicine [Internet].
2024 [citado 2025 mayo 8]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/cirrhosis.html
10. MedlinePlus. Encefalopatía hepática. U.S. National Library of Medicine
[Internet]. 2024 [citado 2025 mayo 8]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000302.htm
11. AASLD - American Association for the Study of Liver Diseases. Practice
Guidelines [Internet]. 2024 [citado 2025 mayo 8]. Disponible en:
https://www.aasld.org/publications/practice-guidelines
12. EASL - European Association for the Study of the Liver. Clinical Practice
Guidelines [Internet]. 2024 [citado 2025 mayo 8]. Disponible en:
https://easl.eu/publication-category/clinical-practice-guidelines/
13. Rosenthal P, Pappas S, Esquivel CO. Liver Function Tests. In: Kliegman RM, et
al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p.
1917–1920.
14. Tapper EB, Lok AS. Use of liver imaging and biopsy in clinical practice. N Engl
J Med. 2017;377(8):756–768. doi:10.1056/NEJMra1504519
15. Fernández J, Gustot T. Management of bacterial infections in cirrhosis. J
Hepatol. 2012;56(Suppl 1):S1–12. doi:10.1016/S0168-8278(12)60002-6