臨床⼯作
入⾨指南
2022
序⾔
忙錄的一年，結束大學生活、申請完未來兩年受訓的醫院、通過
OSCE 與醫師國考；也許去當了兵、也許找了個短期兼職想熟悉些臨
床工作、也許趁著空檔好好休息或是完成了什麼夢想、也許被疫情打
亂了計畫，最後你落腳到一個新的地方，有了新的職稱－PGY1。
第一天上班的心情，真的是徬徨恐懼不足以形容。好多的主訴不
知道評估是否完整、給藥不知道劑量與途徑、輸液不確定該補多少、
就連院宣都不知道怎樣講比較好，焦頭爛額之際新的問題依然不間斷
地從電話另一頭湧入，好不容易坐到椅子上，不禁覺得病房的夜晚為
何那麼漫長呢。在 PGY 時期陸續唸了點書與資料關於常見主訴如何評
估與處置並作了些筆記，經整理後想想也可以分享給學弟妹們，就當
作是夜晚中微微的一盞小燈吧。
本書目標希望使新手醫師們在面對各式各樣的問題時至少不會是
腦中一片空白，而能夠完成基本評估與處置；但應切記每個病人都是
獨一無二的，且臨床判斷往往需要經驗的累積而不是單從書本就能得
到所有答案，因此有任何疑問請一定要聯絡後線醫師尋求協助。本書
內容也難免有錯誤或疏漏之處，有任何問題皆歡迎利用下方連結表單
留言告知，未來版本將會持續更新。
最後，誠摯地感謝所有在臨床工作中幫助與指導過我的學長姐、
資深醫師與各職類人員。也感謝翻開這本書的你，願此棉薄之力能有
所助益，祝工作與學習順利 !
MH C
2021
問題回饋與最新版本下載
https://bit.ly/38C0Y00 (區分大小寫)
⽬錄
頭部問題
01 意識改變 1
02 躁動、攻擊性 11
03 癲癇 15
04 頭痛 21
05 頭暈、昏厥 28
胸部問題
06 胸痛 33
07 喘、呼吸困難 47
腹部問題
08 腹痛 64
09 消化道出⾎ 76
⽔與尿
10 輸液 80
11 尿量減少 84
12 尿量增加 91
13 ⾎尿 95
⽪膚、軟組織與四肢
14 ⽪疹與過敏反應 99
15 傷⼝ 110
16 肢體疼痛 113
⽣命徵象變化
17 發燒 120
18 ⾼⾎壓 127
19 低⾎壓、休克 132
20 ⼼搏過速 141
21 ⼼搏過緩 151
症狀治療
22 ⽌痛 156
23 上呼吸道症狀 162
24 消化道症狀 166
25 鎮靜安眠藥 175
26
27
輸⾎與併發症 177
死亡宣告、聯絡交班 183
檢驗異常
28 ⾎糖 185
29 貧⾎ 191
30 凝⾎功能異常 194
31 酸鹼 199
32 鈉 207
33
34
35
36
鉀 213
鈣 220
磷 225
鎂 227
附錄
A1 ⼼電圖 229
A2 胸部Ｘ光 233
A3 腹部Ｘ光 237
A4 縮寫表 241
© 2022 MH C.
Email: 60028A@gmail.com
本著作內容除另有註明外，採⽤ CC BY-NC-ND
(姓名標⽰ - 非商業性 - 禁⽌改作) 4.0 授權。造訪
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0
以檢視授權條款。
意識改變
1
01 意識改變
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 生命徵象是否穩定 ? (若合併發燒、心率異常、嚴重高血壓、
低血壓、喘、SpO2 ↓ 需積極處理，詳見相關章節)
(2) 是否合併其他症狀：局部神經學徵候、癲癇、頭痛、感染症 ?
(3) 意識狀態：GCS ? 平常意識狀態如何 ? 最後一次接近平常狀態
是何時 ? 是否曾有過類似情形 ?
(4) 入院原因 ? 近期是否有手術(尤其顱內手術) ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即量一次 vital sign + 血糖(fingerstick)。
(2) 視需要給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整，
p.49)；COPD 患者目標 SpO2 88~92%即可(FiO2 愈低愈好)。
(3) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
不論如何應儘快到 bedside 評估病⼈。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：癲癇、腦損傷或手術、精神疾病、酗酒/藥物濫用、
糖尿病、器官衰竭(心/肺/肝/腎)、腎上腺/甲狀腺疾病。
(3) 近期生命徵象：是否有發燒、喘；血壓及心率、血糖值。
(4) 檢驗：CBC/DC、Na+、Ca2+、Mg2+是否有異常 ?
(5) 近期開始使用 or 停用之藥物 ? 是否使用有鎮靜作用的藥物 ?
2. 想原因：AEIOU 腦⼼肺肝腎
說明
A
E
alcohol
酒精過量、戒斷、震顫性膽妄(delirium tremens)
anemia
貧血
electrolyte Na+ ↓↑、Ca2+ ↓↑、Mg2+ ↓↑、P ↓↑
endocrine 甲狀腺 ↓ (↑)、腎上腺 ↓ (↑)
insulin
I
infection
血糖 ↓↑、DKA/HHS
顱內感染(腦膜炎/腦炎/腦膿瘍)、其他感染 ± 敗血症
⽼年⼈(尤其無法表達者)感染症常以意識改變為主要表現
2
頭部問題
說明
鎮靜/止痛劑、抗組織胺、精神藥物、自律神經藥物
O
overdose
藥物導致意識改變在常規劑量下也可能發⽣(尤其是⽼年⼈)；
各種藥物均為可能成因(不限於中樞神經藥物)
U
uremia
尿毒性腦病變(uremic encephalopathy)
創傷
頭部外傷(腦損傷/顱內出血)、手術 ± 併發症
腦⾎管
梗塞/栓塞、出血、動脈剝離、靜脈栓塞、血管炎
顱內壓↑
腫瘤、水腦症、顱內出血、引流管路異常 → 腦脫疝
癲癇
發作後意識混亂(postictal confusion)
癲癇重積症(status epilepticus)；留意非痙攣型癲癇
腦
退化疾病 Alzheimer dis.、Parkinson dis.、其他失智症
高血壓腦病變(hypertensive encephalopathy)、維生素
系統疾病 B1 或 B12 缺乏、譫妄(delirium)、自體免疫/血管炎、
副腫瘤症候群(paraneoplastic syndrome，較少見)
⼼ 心衰竭、低血壓/休克、高血壓腦病變
肺 呼吸衰竭，PaO2 ↓、PaCO2 ↑
肝 肝腦病變(hepatic encephalopathy)，ammonia ↑
腎 尿毒症(uremic encephalopathy)、電解質失衡、酸鹼失衡
環境
過冷/過熱、頻繁換病房、缺乏時間線索 → 負性譫妄症狀
精神疾病 思覺失調(schizophrenia)、鬱症(depression)
3. 特別留意(可能快速致死)：
(1) 藥物中毒、顱內出血/感染、腦壓↑、敗血症、器官衰竭、休克。
(2) 酒精戒斷患者需留意震顫性膽妄(delirium tremens, p.7)。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ? 意識程度 清醒(awake and alert) →
嗜睡(lethargy) → 昏迷(stupor) → 無反應(coma)。可概略反應疾病
嚴重度(昏迷不醒通常有嚴重病況，僅是較嗜睡則問題可大可小)
2. 量一次血糖(fingerstick)：< 70 mg/dL 給 D50W 40 mL PO (有意識
可配合者，也可吃糖果) or IVP (無法口服者；症狀較輕微可稀釋
為½濃度 IVD 10 min)。血糖過高詳見 p.185 (評估)、p.188 (治療)。
3. 叫喚無反應務必確認病人還活著(!)：確認呼吸與脈搏，若喪失則
立即開始 ACLS 流程。
意識改變
3
4. 生命徵象：
(1) 體溫：若發燒需懷疑有感染(酒精戒斷、顱內血管炎亦為鑑別
診斷但較少見)；發燒本身即可能導致譫妄與意識改變。
(2) 呼吸：速率/型態、氣管位置、呼吸音、SpO2 ?
(a) SpO2 難以維持≥ 90%、呼吸衰竭應立即開始 ambu-bagging。
(b) 確認呼吸道暢通，檢查並移除任何口中異物、假牙。
意識不清、呼吸有鼾音 → 壓額抬下巴 or 下顎推擠法打開呼
吸道，考慮放置口咽呼吸道(尚有意識者放鼻咽呼吸道)。
(c) 意識改變合併喘需懷疑有缺氧或二氧化碳滯留：
Ÿ 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整, p.49)
COPD 患者目標 SpO2 88~92%即可(FiO2 愈低愈好)。
Ÿ 插管(p.61)：GCS ≤ 8、呼吸衰竭、SpO2 難以維持 ≥ 90%。
(d) 呼吸抑制(< 12/min)：腦幹病灶/壓迫、鎮靜劑/鴉片過量。
(3) 循環：肢端冰冷/蒼白、微血管充填 > 2 秒 ± 胸悶/胸痛、寡尿
(< 0.5 mL/kg/hr)可能有組織灌流不足、休克(Ch.19, p.132)。
(4) 脈搏：心搏過速可能有敗血症、低血糖、貧血、甲狀腺亢進、
震顫性譫妄/戒斷症；但也可能為躁動、焦慮所導致。
(5) 血壓：
(a) 意識改變合併低血壓(SBP < 90 mmHg)：懷疑休克(p.132)、
腎上腺功能低下、酒精/藥物中毒、嚴重低血鈣。
(b) 高血壓：留意高血壓腦病變(血壓通常 > 180/120 mmHg)。
註 可能合併高血壓之危險急症：中風、顱內壓↑、心血管
疾病(主動脈剝離/心肌梗塞)、子癲前症。
5. Glasgow Coma Scale (GCS)：
睜眼(Eye opening)
語言(Verbal)
動作(Motor)
6
--
5
-會自主睜眼
-可定向人/時/地
可定位疼痛刺激
內容混亂、答非所問
躲避疼痛刺激
2
經叫喊後才睜眼
疼痛刺激才睜眼
僅有單詞
僅有聲音
去皮質反應*
去大腦反應*
1
無反應
無反應
無反應
4
3
可依指令動作
* 受疼痛刺激時去皮質(decorticate)表現為上肢屈曲/下肢伸展；去大腦(decrebrate)
反應則為上肢/下肢均伸展
4
頭部問題
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定
(1) 顱內壓上升 Cushing triad：血壓↑、心率↓、呼吸↓/不規則
(2) 中風初期常合併有高血壓
Ÿ 是否有發燒：懷疑感染、酒精戒斷/震顫性譫妄、自體免疫
疾病(較少見)；發燒本身亦可能會導致譫妄症
完整顱神經檢查(CN I~XII)、感覺功能(痛覺/觸覺/本體覺)、
神經
運動功能、肌張力、深腱反射/Babinski sign、小腦協調功能
生命
徵象
Ÿ 意識狀態：清醒、嗜睡、昏迷、無反應 ?
Ÿ 情緒狀態(焦躁/激動/憂鬱/漠然)；是否有幻覺或錯覺 ?
Ÿ 想法：內容(± 妄想)、形式(瑣碎/鬆散/意念飛躍/固著) ?
認知
Ÿ JOMAC：➊ 判斷(撿到錢怎麼辦)、➋ 定向(人/時/地)、記憶
功能
(➌ 你的生日/住址；➍ 敘述三樣東西請患者複述 → 測完計算
後再問一次)、➎ 抽象思考(飲水思源是指什麼)、➏ 計算(100
– 7 重複減三次)
Ÿ 確認口咽無異物、呼吸道暢通
Ÿ 頰黏膜/舌頭咬傷：可能發生過癲癇
Ÿ 頸部僵硬(頸部創傷者勿測)：懷疑腦膜炎、蛛網膜下出血
Ÿ 懷疑有顱骨骨折：耳後瘀斑(Battle sign)、眼周瘀斑(raccoon
eyes)、鼓室積血、腦脊液耳漏/鼻漏、顱骨凹陷或嚴重壓痛
Ÿ 瞳孔大小、光反射與對稱性：
(1) 正常環境下約 2~4 mm，遇光線照射時收縮，兩邊對稱
(2) 光反射消失 or 兩邊不對稱：CN II or CN III or 中腦損傷
瞳孔擴張：安非他命/古柯鹼、嚴重缺氧、抗膽鹼藥物
頭頸
瞳孔中等但沒有光反射：中腦損傷
瞳孔收縮：嗎啡、橋腦損傷、有機磷中毒、Horner synd.
(3) Argyll Robertson pupils：光反射消失但看近物瞳孔收縮
可能成因 神經梅毒、糖尿病神經病變、多發性硬化症、
Wernicke encephalopathy
Ÿ 顱內壓↑：頭痛、嘔吐、意識↓、視乳突水腫(± 視力改變)、
CN III,VI 缺損、Cushing triad (血壓↑/心率↓/呼吸↓ or 不規則)
Ÿ 結膜瘀點(N. meningitidis 感染/血管栓塞)、鞏膜黃疸(肝病)
Ÿ 甲狀腺：觸診若有腫大(goiter)需留意甲狀腺功能異常
Ÿ 頸動脈聽診：若有雜音可能為頸動脈狹窄
意識改變
項目
5
說明
Ÿ 是否使用輔助肌肉(呼吸窘迫)、桶狀胸(肺氣腫)
Ÿ 呼吸音：肺囉音(肺炎/肺水腫/肺栓塞)、哮鳴音(wheezing,
較常見於氣喘/COPD，但心衰竭/肺炎/肺栓塞也可能會有)
Ÿ 異常呼吸型態：
型態
胸部
CNH = central neurogenic hyperventilation
圖⽰
相關病因
Cheyne-Stokes resp.
大腦損傷、心衰竭
中樞性過度換氣(CNH)
中腦-上段橋腦損傷
Kussmaul respiration
尿毒症、酸中毒
⻑吸呼吸(apneustic)
中下段橋腦損傷
Biot respiration
延腦損傷、鴉片類
不規則呼吸(ataxic)
延腦損傷
Ÿ 肝病徵候：蜘蛛痣(spider angioma)、男性女乳症
Ÿ 聽診是否有心雜音(瓣膜疾病)、S3 (心衰竭)
Ÿ 感染徵候：腰脅痛(腎盂腎炎)、反彈痛/腹肌痙攣(腹膜炎)、
腹部壓痛(疼痛位置視感染部位而異, p.65)
腹部
Ÿ 肝病徵候：肝臟腫大、脾腫大、腹水(e.g. shifting dullness)、
臍周靜脈曲張(i.e. caput medusa)、腹壁靜脈擴張
Ÿ 呼吸時是否使用腹部輔助肌肉、胸-腹反向運動(呼吸衰竭)
Ÿ 觸診膀胱是否嚴重尿滯留(於老年人可能會導致意識改變)
Ÿ 周邊組織水腫：懷疑心衰竭、肝衰竭、腎衰竭體液滯積
Ÿ 顫抖：懷疑甲狀腺亢進、Parkinsonism、震顫性譫妄
四肢 Ÿ 肝病徵候：紅掌(palmar erythema)、白指甲(leukonychia)、
撲翼性震顫(asterixis)、杵狀指(clubbing，亦可見於肺疾病)
Ÿ 末稍循環：是否蒼白/冰冷/發紺；測微血管充填時間
皮膚
Ÿ 發紺(cyanosis)：懷疑缺氧、組織灌流不足
Ÿ 瘀點(petechiae)：N. meningitidis、感染性心內膜炎、脂肪栓塞
2. 詳細病史：
(1) 突然發生 or 逐漸變差 ? 最後一次意識接近平常狀態是何時 ?
系統性疾病、代謝問題較可能導致漸進性意識改變；突發性
意識改變需留意急症病症(e.g. 癲癇、顱內血管梗塞或破裂等)。
(2) 是否合併其他症狀：局部神經學徵候(e.g. 顱神經異常/無力/
感覺異常)、頭痛、嘔吐、感染症；近期是否有跌倒/頭部創傷 ?
6
頭部問題
(3) 近期是否接受手術 ? (麻醉、止痛藥物、體液/電解質失衡)
(4) 過去病史：
(a) 慢性病：癲癇、失智症、精神疾病、糖尿病、心血管疾病、
肝/腎疾病、慢性肺病、癌症、感染症、免疫功能低下(如果
懷疑有伺機性感染/HIV 腦病變/顱內淋巴瘤)。
(b) 過去頭部創傷、中風、中樞神經感染、腦瘤、顱內手術 ?
(c) 藥物：最近停用 or 新用藥物 ? 鎮靜性藥物(包括鎮靜副作用) ?
鴉片類、精神藥物、抗癲癇藥(依從性如何)、抗凝血劑 ?
(d) 酗酒、毒品或藥物濫用 ? 最後一次飲酒/用藥是何時 ?
留意藥效長短與時序性(戒斷症通常何時出現、持續多久)。
V. 檢驗/檢查：
1. 基本檢驗：血液學(紫) + 急生化(綠) + 凝血(藍)各一管。
檢體
檢驗項目
血液學 CBC/DC、PT/aPTT
電解質
微生物 血液培養 × 2 套
Na+、K+、Ca2+、Mg2+、P
腎功能 BUN、creatinine
血液 肝功能 ALT、bilirubin、albumin、ammonia*
內分泌 TSH、free T4、T3、cortisol
視病況 Ÿ NT-proBNP、troponin；vit. B1、B9、B12
需要 Ÿ 自體免疫或血管炎：ESR、ANA、RF、C3、C4
痰液 視病況需要：細菌/結核菌培養、Gram stain、acid-fast stain
尿液 視病況需要：尿液常規、尿液培養、毒藥物篩檢
* 肝腦病變診斷重點在於病史及臨床表現，ammonia 檢驗值僅作參考及追蹤療效
2. 心電圖：評估心律不整、心肌梗塞(可能導致腦缺氧及意識改變)。
心房纖維顫動(atrial fibrillation)可能為中風的潛在成因 or 併發症。
3. 動脈血氣分析：評估血液酸鹼及肺部氧合、換氣功能。
(對於合併喘、呼吸抑制或呼吸衰竭可能需要插管者尤其重要)
4. 胸部 X 光(portable)：排除肺感染、氣胸、肺水腫、吸入性肺炎。
5. 進一步檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師討論與協助。
(1) 頭部 CT ± 血管造影(CTA)：評估顱內病灶、出血。
MRI 診斷中風或脊髓損傷敏感性較高(但通常不需要急做)。
(2) 腰椎穿刺：評估腦膜炎、腦炎、蛛網膜下出血。
意識改變
7
VI. 後續治療：
1. 藥物過量：停藥，待藥效消退；BZD 及鴉片類藥物有解毒劑。
(1) BZD：flumazenil (Anexate) 0.2 mg IVP (over 30″)，每分鐘可重複
給 0.1~0.2 mg IVP (max. 總量 1 mg)，flumazenil 藥效僅約 1 hr，
若失效可依前述劑量再次給藥(max. 3 mg/hr)；併 TCA 中毒禁用。
(2) 鴉片類藥物：naloxone 0.05~0.2 mg (鴉片中毒/沒有呼吸患者
0.2~2 mg) IVP，每 3~5′可重複給直到呼吸 ≥ 12/min (總量達
5~10 mg 仍無效需考慮其他成因)；藥效 30~60′，可重複給藥。
註 使用解毒劑可能會導致戒斷症狀(flumazenil 亦可能導致癲癇)，
藥物依賴患者應慎用；目標為相對改善、維持呼吸而非完全清醒。
2. 酒精戒斷：通常在戒酒後 6~48 hr 發生，導致焦慮、顫抖、頭痛、
心搏過速、盜汗、噁心/嘔吐 ± 癲癇發作。
(1) 酒精幻覺症(alcoholic hallucinosis)：典型為視幻覺，於戒酒後
12~48 小時出現。
(2) 震顫性譫妄(delirium tremens)：躁動不安、定向力喪失、幻覺、
HR ↑、BP ↑、發燒、盜汗；戒酒後 2~4 天發生，持續 5~7 天。
(3) 治療：避免使用 β-blockers (會掩蓋戒斷症狀)。
種類
劑量與說明
Ÿ 起始鎮靜劑量：lorazepam (Ativan) 2~4 mg IVP q15~20min
or diazepam (Valium) 5~10 mg IVP q5~10min，重複給直到
BZD
適度鎮靜(i.e. 較嗜睡但可輕易被喚醒)
Ÿ 常規劑量：diazepam 10 mg or lorazepam 2 mg PO Q8H ×
24 hr，隨後逐漸減量
Ÿ Thiamine (vit. B1) 100 mg IVD (over 30′) BID
Ÿ vit. B complex、葉酸(vit. B9)依常規劑量補充
支持
Ÿ 考慮禁食；D5S 輸液維持體液平衡(務必先給 thiamin 後
治療
再給糖水以避免發生 Wernicke encephalopathy)
Ÿ 矯正 K+ (p.213)、PO43– (p.225)、Mg2+ (p.227)
3. 中風：務必做 CT 排除顱內出血，聯絡後線醫師討論與協助。
(1) 血栓溶解劑：tPA 0.9 mg/kg (max. 90 mg)，其中 10% IVP (over 1′)
剩餘 90% IVD (over 1 hr)。
適應症(需全部符合) 中風發生 < 4.5 hr (發病時間未知則採計患者最後已知
處於平常狀態之時間)、有神經功能缺損、年齡 ≥ 18 歲、排除顱內出血、
無禁忌症。
8
頭部問題
絕對禁忌症 3 個月內頭部創傷/中風/顱內或脊椎手術、蛛網膜下腔出血、
任何顱內出血病史、顱內腫瘤/動靜脈畸形/血管瘤、進行性內出血、SBP
≥ 185 mmHg 或 DBP ≥ 110 mmHg、血小板 < 100,000/μL、使用抗凝血劑
且 INR > 1.7 或 PT > 15″或 aPTT > 40″、48 hr 內使用 direct thrombin 或
Xa inhibitor 且凝血功能檢驗異常、24 hr 內使用治療劑量之 LMWH、血糖
< 50 mg/dL、感染性心內膜炎。
相對禁忌症 症狀輕微或快速改善者、懷孕、21 天內消化道或泌尿道出血、
14 天內重大手術或嚴重創傷、3 個月內曾有心肌梗塞、發病時癲癇發作且
有發作後神經學缺損者、7 天內於無法加壓止血處動脈穿刺。
[發病 3~4.5 hr 額外相對禁忌症：年齡 > 80 歲、嚴重中風(NIHSS > 25)、
病史有缺血性中風 + 糖尿病、使用口服抗凝血劑者(不論 INR)]
(2) 血管內取栓術(endovascular thrombectomy)：作為 tPA 的輔助
(使用 tPA 療效不佳者) or 替代治療(使用 tPA 有禁忌症者)。
適應症(需全部符合) 發病 < 6 hr、年齡 ≥ 18 歲、排除顱內出血、沒中風前
mRS ≤ 1、NIHSS ≥ 6、ICA/MCA/ACA 近端阻塞、ASPECTS ≥ 6。
[發病 6~24 hr 若 NIHSS 高但梗塞範圍小亦可考慮取栓]
(3) 血壓：使用血栓溶解劑者維持 < 180/105 mmHg × 24 hr；其餘
病患目標 < 220/120 mmHg 即可。
藥物
labetalol
(Trandate)
劑量與說明 [參考泡法]
10~20 mg IVP (over 2′)，q10~15 min 未達目標再給
20~80 mg IVP or 0.5~2 mg/min IVD (max. total 300 mg)
[200 mg in NS total 200 mL run 30 mL/hr，q15min ± 5 mL/hr]
禁⽤：中重度氣喘/慢性肺病、⼼衰竭失代償、HR < 60 bpm、
≥ 2°房室傳導阻滯
5 mg/hr IVD [20 mg in NS total 40 mL run 10 mL/hr]
nicardipine
q5~15 min 調整 ± 2 mg/hr (max. 15 mg/hr)
(Perdipine)
禁⽤：嚴重主動脈瓣狹窄、⼼衰竭失代償
打 tPA 後 q15min 追蹤血壓 × 2 hr → q30min 追蹤 × 6 hr → Q1H
追蹤 × 16 hr，總共密切觀察 24 hr
(4) Aspirin：160~320 mg PO QD。
若患者接受 tPA 治療應等待打藥後 > 24 hr 再開始給 aspirin。
(5) 補充輸液(e.g. normal saline)維持體液平衡。
註 避免使用低張輸液(例如 D5W)以免加劇腦水腫。
(6) 發燒：使用物理降溫、acetaminophen 積極退燒。
意識改變
9
(7) 顱內壓上升：大面積腦梗塞 1~5 天後可能出現明顯腦水腫，
嚴重會導致腦脫疝(herniation)。
(a) 症狀：頭痛、嘔吐、意識改變、顱神經癱瘓、Cushing triad
(高血壓/心搏過緩/呼吸↓ or 不規則)、視乳突水腫。
(b) 處置：
Ÿ 床頭搖高 30°；嗆咳風險較高(e.g. 吞嚥功能受影響者)、
心臟功能較差者亦建議將床頭搖高。
Ÿ 20% mannitol：1 g/kg IVD (over 30 min) STAT → 0.5g/kg
IVD (over 30 min) Q6H~Q8H。
Ÿ Furosemide (Lasix) 0.5~1 mg/kg IVP 與 mannitol 有協同作
用但可能會導致脫水與低血鉀(病況穩定者才考慮使用)。
Ÿ 維持正常體溫，以物理降溫、acetaminophen 積極退燒。
若病況不穩、症狀持續或逐漸惡化應聯絡後線醫師並會診
神經外科，考慮做開顱減壓、放置侵入性顱內壓監測器。
4. 顱內出血、頭部外傷、腫瘤、水腦症、嚴重顱內壓上升/腦脫疝：
初步維持生命徵候 + 氣道/呼吸/循環穩定 → 做 CT 評估 → 立即
聯絡後線醫師並會診神經外科醫師。
5. 肝腦病變(hepatic encephalopathy)：
Grade
臨床表現
I
行為/情緒異常、口齒不清、睡眠障礙、輕微意識混亂
II
嗜睡、明顯意識混亂
III
昏睡(但可喚醒)、嚴重混亂/胡言亂語
IV
昏迷不醒、無反應
撲翼性震顫
(asterixis)
(1) 營養：總熱量 35~40 kcal/kg/day，蛋白質 0.8~1.2 g/kg/day
(若症狀惡化考慮改用植物蛋白或 BCAA)；少量多餐。
(2) Lactulose (666 mg/mL) 30~45 mL TID，目標每日有 2~3 次軟便
(亦可使用灌腸：120~180 mL in NS 1:2 稀釋 PR Q4~6H)。
(3) 輸液維持體液平衡、避免脫水；矯正電解質(e.g. 低血鉀)。
(4) Grade III, IV、GCS ≤ 8 分需留意是否影響呼吸 ± 考慮插管。
(5) 處理潛在成因：藥物(安眠藥/鴉片/酒精)、蛋白質攝取過多、
消化道出血、感染、電解質失衡、便秘、代謝性鹼血症、脫水
(腹瀉/嘔吐/出血/利尿劑/大量腹水引流)、肝門靜脈-體循環
分流(自發性 or 治療性)、肝靜脈栓塞、門靜脈栓塞。
10
頭部問題
6. 腎衰竭：尿毒性腦病變(uremic encephalopathy)為緊急血液透析之
絕對適應症，聯絡後線醫師。
(1) 症狀：噁心、焦躁不安、嗜睡、注意力不集中、認知功能減退
→ 定向力喪失、意識混亂、情緒/行為異常 → 昏迷/無反應。
(2) 理學檢查：可能有眼球震顫(nystagmus)、視乳突水腫、肌陣攣
(clonus)、反射過強(hyperreflexia)、撲翼性震顫(asterixis)。
(3) 患者通常 BUN >100 mg/dL、eGFR < 15 mL/min/1.73 m2 或是
已經開始透析治療。
7. 脂肪栓塞：
(1) 危險因子：骨折、骨科手術、骨髓內針/骨內輸液。
其他成因(較少見)：軟組織創傷、心肺復甦、燒傷、抽脂/脂肪
移植、脂肪炎、骨髓採集/骨髓移植、體外心肺循環。
(2) 臨床表現：喘/低血氧、神經學異常(意識改變/癲癇/局部神經
學徵候)、皮膚及結膜出血點。
(3) 支持性治療為主：輸液、維持血壓、給 O2 ± 插管(p.61)。
8. 其他：詳見相關章節。
疾病
評估/處置
疾病
評估/處置
譫妄
心衰竭
Ch.2, p.11
Ch.7, p.47
癲癇
呼吸衰竭
Ch.3, p.15
高血壓
感染、敗血症
Ch.18, p.127
Ch.17, p.120
血糖異常
顱內感染
Ch.28, p.185
電解質異常 Ch.32~36, p. 207~227
休克
Ch.19, p.132
躁動、攻擊性
11
02 躁動、攻擊性
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 目前狀況：是否定向混亂、胡言亂語、吵鬧、自傷或傷人 ?
(2) 患者是否被特定原因或事情激怒 ?
(3) 生命徵象是否穩定(尚可配合測量者) ?
(4) 入院原因 ? 近期是否有手術 ? 是否曾有過類似情形 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 可配合測量者立即追蹤一次 vital sign + 血糖(fingerstick)。
(2) 聯絡保全人員(視情況需要)。
不論如何應儘快到 bedside 評估病⼈；切記醫師的職責不是要壓制病⼈，⽽是
評估是否有疾病因素導致此脫序⾏為，並給予適當處置。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院診斷、目前急性問題。
(2) 相關病史：酗酒/藥物濫用、失智症、譫妄、精神疾病 ?
(3) TPR：發燒、血壓及心率變化、喘、近期血糖值 ?
(4) 近期開始使用 or 停用之藥物 ? 是否使用精神科藥物、鎮靜劑 ?
2. 想原因：
(1) 精神疾病、酒精/藥物中毒或戒斷症。
(2) 任何原因導致意識改變都可能以躁動、譫妄來表現。
→ 待患者狀況穩定後需進一步評估可能成因(Ch.1)；躁動、
譫妄甚至可能是嚴重病症(e.g. 敗血症/休克)的主要表現。
3. 特別留意：
(1) 意識改變可能有危險成因(Ch.1, p.1)。
(2) 拉扯管路、自傷或傷人行為。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：
(1) 躁動甚至有攻擊性之患者通常看起來無立即生命危險。
(2) 必要時應與患者保持安全距離，留意其是否有呼吸困難、疼痛、
妄想/幻覺或其他不適。
12
頭部問題
2. 確認血糖(fingerstick)：
(1) 血糖 < 70 mg/dL 給 D50W 40 mL PO (可配合者) or IVP (無法口
服者；症狀較輕微可稀釋為一半濃度 IVD 10 min)。
(2) 血糖過高：詳見 p.185 (評估)、p.188 (治療)。
3. 確認生命徵象：
(1) 體溫：發燒需留意感染症；發燒本身亦可能會導致譫妄。
註 酒精戒斷亦可能會低度發燒。
(2) 呼吸：速率/型態、氣管位置、呼吸音、SpO2 ?
(a) SpO2 難以維持≥ 90%、呼吸衰竭應立即開始 ambu-bagging。
(b) 若患者意識變差：確認呼吸道暢通，檢查並移除任何口中
異物及假牙。
(c) 意識改變合併喘需懷疑缺氧或 CO2 滯留：
Ÿ 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整, p.49)
COPD 患者目標 SpO2 88~92%即可，FiO2 愈低愈好。
Ÿ 插管(p.61)：GCS ≤ 8、呼吸衰竭、SpO2 難以維持 ≥ 90%。
(d) 合併呼吸抑制：留意是否鎮靜劑 or 鴉片類藥物過量。
(3) 循環：肢端冰冷/蒼白、微血管充填 > 2 秒 ± 胸悶/胸痛、寡尿
(< 0.5 mL/kg/hr)可能為組織灌流不足、休克(Ch.19, p.132)。
(4) 脈搏：心搏過速可能是躁動、焦慮導致；但也需考慮敗血症、
低血糖、甲狀腺亢進、酒精戒斷/震顫性譫妄、嚴重貧血等。
(5) 血壓：
(a) 低血壓(SBP < 90 mmHg)：評估是否休克(p.132)；其他成因
包括腎上腺功能低下、酒精/藥物中毒、嚴重低血鈣等。
(b) 嚴重高血壓：留意高血壓腦病變(通常 > 180/120 mmHg)。
註 易合併高血壓之危險急症：中風、顱內壓↑、心血管疾病
(主動脈剝離/心肌梗塞)、子癲前症等。
IV. 理學檢查、病史、檢查/檢驗：
待患者狀況較穩定後務必進一步評估潛在成因。
詳見 Ch.1 “意識改變”(p.1)。
躁動、攻擊性
13
V. 治療：
1. 譫妄(delirium)：
(1) 臨床表現非常多樣，可能出現意識改變、專注力下降、定向
混亂、幻覺、焦慮、躁動、胡言亂語、日夜顛倒、沉默、憂鬱；
譫妄可能是嚴重病症的主要表現(尤其是年長者)。
(2) 評估並處理潛在成因(Ch.1, p.1)。
註 常見成因包括：脫水、電解質異常、感染、低血糖、肝/腎
/呼吸衰竭、酒精或鎮靜藥物戒斷、鎮靜劑、藥物過量(老年人
使用一般成人劑量即可能發生藥物過量)、環境/作息變化。
(3) 抗精神病藥：
(a) Haloperidol (Haldol) 0.5~1 mg IM or PO，若無效每 30 分鐘可
再重複給(max. 5 mg/day)；可能導致低血壓、鎮靜、QT ↑。
QTc > 460 msec 慎用(± 心電圖監測)；QTc ≥ 500 msec or
增加 ≥ 60 msec 禁用。
(b) 其他抗精神病藥：錐體外症狀(EPS)風險較 haloperidol 低、
其餘副作用與 haloperidol 類似。
常用藥物：quetiapine (Seroquel) 25 mg PO、olanzapine (Zyprexa)
5 mg PO or IM、risperidone (Risperdal) 2 mg PO。
註 發生錐體外症狀(靜坐不能/肌張力異常/Parkinsonism)
可給予 diphenhydramine 30~50 mg IVor IM STAT + Q6HPRN。
(4) BZD：可能使譫妄、意識混亂更加惡化。除非患者是 BZD 或
酒精戒斷 or 對於抗精神病藥有禁忌症否則不建議使用。
Lorazepam (Ativan) 0.5~1 mg PO or IM or IV，若無效每 30 分鐘
可重複給(max. total 2 mg)；可能導致低血壓、呼吸抑制、鎮靜。
(5) 若有疼痛問題需給予足夠之疼痛控制(Ch.22, p.156)。
鴉片類藥物可能會使譫妄症狀加劇(尤其 meperidine)，給藥後
需追蹤治療效果；若沒有明確疼痛者應避免盲目給予。
(6) 非藥物治療：
(a) 增加定向感(時鐘/定時提示時間/病床靠窗)、親友探訪、
夜眠時間減少打擾、使用視覺/聽覺輔具、增加肢體活動。
(b) 精簡用藥，儘量避免使用有鎮靜作用之藥物。
(c) 肢體約束：必要時才使用，時間應儘量縮短。(務必先知會
家屬並強調肢體約束是暫時性、是為了保護病人避免自傷)
14
頭部問題
2. 酒精戒斷：通常在戒酒後 6~48 hr 發生，導致焦慮、顫抖、頭痛、
心搏過速、盜汗、噁心/嘔吐 ± 癲癇發作。
(1) 酒精幻覺症(alcoholic hallucinosis)：典型為視幻覺，於戒酒後
12~48 小時發生。
(2) 震顫性譫妄(delirium tremens)：躁動不安、定向混亂、幻覺、
HR ↑、BP ↑、發燒、盜汗；戒酒後 2~4 天發生，持續 5~7 天。
(3) 治療：避免使用 β-blockers (會掩蓋戒斷症狀)。
種類
劑量與說明
Ÿ 起始鎮靜劑量：lorazepam (Ativan) 2~4 mg IVP q15~20min
or diazepam (Valium) 5~10 mg IVP q5~10min，重複給直到
BZD
適度鎮靜(i.e. 較嗜睡但可輕易被喚醒)
Ÿ 常規劑量：diazepam 10 mg or lorazepam 2 mg PO Q8H ×
24 hr，隨後緩慢減量
Ÿ Thiamine (vit. B1) 100 mg IVD (over 30 min) BID
Ÿ vit. B complex、葉酸(vit. B9)依常規劑量補充
支持
Ÿ 考慮禁食；D5S 輸液維持體液平衡(務必先給 thiamine 後
治療
再給糖水以避免發生 Wernicke encephalopathy)
Ÿ 矯正 K+ (p.213)、PO43– (p.225)、Mg2+ (p.227)
癲癇
15
03 癲癇
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 持續時間 ? 是否已緩解 ? 目前意識狀態 ?
(2) 發作形態：局部 or 全身性 ? 發作時是否意識喪失 ?
(3) 有沒有因此跌倒或受傷 ?
是否有明顯傷口、撞擊頭部或骨折(肢體變形或嚴重疼痛) ?
(4) 生命徵象是否穩定 ? (若合併發燒、心率異常、低血壓、休克、
喘、SpO2 ↓ 需積極處理，詳見相關章節)
(5) 入院原因 ? 是否曾接受顱內手術 ? 之前有沒有癲癇發作過 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即量一次 vital sign + 血糖(fingerstick)。
(2) 若癲癇已結束儘量使患者側躺(避免呼吸道壓迫及嗆咳)。
(3) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整, p.49)。
(4) 接三合一監測器、備硬式抽吸管(Yankauer suction)、移除假牙。
注意 不要塞任何東西到患者嘴巴內，可能導致窒息。
(5) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
(6) 若癲癇仍未停止：從急救車備 oral airway 及 nasal airway +
2 支 diazepam (Valium)或 midazolam (Dormicum) + 2 支 D50W。
癲癇發作通常在數分鐘內會⾃動緩解，若持續 > 3~5 分鐘考慮藥物治療；儘快
到 bedside 評估病⼈。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 過去病史：癲癇症、腦部病灶或手術、憂鬱/思覺失調、酗酒、
糖尿病、器官衰竭(心/肺/肝/腎)、甲狀腺疾病、HIV。
(3) TPR：發燒、血壓及心率變化、喘、近期血糖值。
(4) 檢驗：Na+、Ca2+、Mg2+是否有異常。
(5) 藥物：
(a) 是否使用會降低癲癇閾值之藥物。
常⾒藥物詳⾒下⾴表格
(b) 癲癇是否為藥物戒斷所導致。
(c) 癲癇症患者：留意抗癲癇藥物劑量與服藥依從性。
16
頭部問題
2. 想原因：AEIOU 腦⼼肺肝腎(亦可能原因不明)
說明
A
E
alcohol
endocrine 甲狀腺 ↓↑、紫質症
insulin
I
酒精中毒、戒斷、震顫性膽妄(delirium tremens)
electrolyte Na+ ↓↑、Ca2+ ↓(↑)、Mg2+ ↓(↑)、P ↓↑
infection
血糖 ↓↑、HHS
顱內感染(腦膜炎/腦炎/膿瘍)
非中樞神經感染 ± 敗血症 or 顱內侵犯
AIDS (弓漿蟲/淋巴瘤/HIV 腦病變/伺機性感染)
Ÿ ⿇醉⽌痛：meperidine、tramadol、fentanyl、propofol
Ÿ 抗⽣素：penicillin、cephalosporin (尤其 4th GEN)、
O
U
overdose
carbapenem (尤其 imipenem)、fluoroquinolones、
metronidazole、amphotericin、isoniazid
Ÿ 精神科：TCA、SSRI、SNRI、MAOI、bupropion、
鋰鹽、抗精神病藥(尤其 clozapine)
Ÿ 氣管擴張劑：theophylline、aminophylline
Ÿ 興奮劑：amphetamine、methylphenidate、cocaine
Ÿ ⼼律不整藥：lidocaine、mexiletine
Ÿ 免疫抑制劑：cyclosporin、tacrolimus、azathioprine、
mycophenolate mofetil
Ÿ 抗癌藥物：又多又雜，遇到再查
underdose 抗癲癇藥物、BZD、barbiturate
uremia
尿毒性腦病變(uremic encephalopathy)
創傷
頭部外傷(腦損傷/顱內出血)、手術 ± 併發症
腦⾎管
梗塞/栓塞、出血、動脈剝離、靜脈栓塞、血管炎
顱內壓↑
腫瘤、水腦症、出血、引流管路異常、腦脫疝
腦
Ÿ 原發性癲癇症(epilepsy)
其他
Ÿ 高血壓腦病變(hypertensive encephalopathy)
Ÿ vit. B1 (thiamine)缺乏、vit. B12 (cobalamin)缺乏
Ÿ 自體免疫腦炎(罕見)
⼼ 心衰竭、低血壓/休克、高血壓腦病變
肺 呼吸衰竭、PaO2 ↓、PaCO2 ↑
肝 肝衰竭、肝腦病變(hepatic encephalopathy)
腎 腎衰竭、尿毒症(uremia)、電解質失衡、酸鹼失衡
癲癇
17
3. 鑑別：冷顫、昏厥(syncope)、暫時性腦缺血(TIA)、精神疾病、
動作障礙疾病。
4. 特別留意(可能快速致死)：
(1) 併發症：嗆咳/窒息、缺氧。
(2) 危險成因：嚴重感染、器官衰竭、進行性中樞損傷(中風擴大/
出血/腦水腫惡化…等等)、癲癇重積症(status epilepticus)。
III. 初步評估與處置：
1. 癲癇是否已停止 ? 目前意識狀態 ?
(1) 多數癲癇在 2~3 分鐘內會自行緩解。
(a) 發作 3 分鐘內：首要目標為確認患者安全，暢通呼吸道、
穩定生命徵象、鑑別成因(詳下頁“檢驗/檢查”)。
(b) 發作 > 3~5 分鐘仍未緩解：考慮給 BZD。
註 癲癇發作 ≥ 5 分鐘 or 連續兩次發作且中間意識未恢復，
即診斷為癲癇重積症(status epilepticus)，需積極治療。
(2) 發作結束後患者可能會意識不清、混亂、遲鈍(i.e. postictal state)
± 肢體無力(Todd paralysis)，此狀態可持續數分鐘~數小時。
(3) 留意是否有非痙攣型癲癇發作，例如：非自主運動(automatism)、
臉部或肢體局部抽動、眼睛偏一邊、意識時好時壞交替出現。
2. 確認呼吸與脈搏，生命徵象是否穩定 ?
3. 驗血糖：< 70 mg/dL 給 D50W 40 mL IV slow push 並將常規輸液
換成含糖輸液；vit. B1 缺乏高風險患者(e.g. 酗酒/嚴重營養不良)
先給 thiamine100 mg IVP (slow push)再給 D50W 以避免 Wernicke
encephalopathy 惡化。 註 部分醫院可能沒有單方 thiamine 針劑，
亦可使用和 vit. B2、B6 等複方之 vit. B complex。
4. 暢通呼吸道：
(1) 移除假牙及任何口中異物，使用抽吸管清除分泌物。
(2) 若患者昏迷考慮放置 oral airway；尚有意識或 oral airway 放置
困難者考慮放 nasal airway。
(3) 癲癇結束後患者仍然意識不清：儘量使其側躺呈復甦姿勢，
下巴抬高(打開呼吸道)。
18
頭部問題
5. 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整，p.49)。
6. 若癲癇持續 > 3~5 分鐘：給予 BZD 類藥物。 注意 BZD 會導致
呼吸抑制與低血壓 → 密切監測、確保呼吸道暢通、備 ambu bag。
(1) 一線給 lorazepam IVP (但護理站通常沒有常備藥 → 可以先從
急救車拿 diazepam IVP)。若無 IV 管路可先給 midazolam IM or
diazepam PR；lorazepam 亦可 IM 給藥但吸收較不穩定。
藥物
劑量
備註
抗癲癇作用起始約 2 分鐘；
lorazepam 0.1 mg/kg max.10 mg
(Ativan)
or 4 mg IVP (2 mg/min) 可持續 4~12 小時
0.2 mg/kg max.10 mg
diazepam IVP (5 mg/min)
(Valium) 0.4 mg/kg max. 20 mg
PR
脂溶性高：
Ÿ onset 最快(快速過 BBB)
Ÿ duration 較短(~20 分鐘，
∵ 藥物重分佈至脂肪)
midazolam 0.2 mg/kg max.10 mg
(Dormicum) IM (alt. IN, Buc.)
duration 較短，優點在於可
IM (通常用於 IV 打不上時)
PR, rectal; IN, intranasal; Buc, buccal
(2) 給藥後觀察 3~5 分鐘，未緩解再給一次 lorazepam IVP (同上)。
(3) 等待藥物作用的空檔趕快鑑別成因，安排檢驗、檢查。
IV. 檢驗/檢查：
1. 檢驗：血液(紫) + 急生化(綠) + 凝血(藍) ± 藥物(紅)各一管。
檢體
血液
檢驗項目
血液學
CBC/DC、PT/aPTT 微生物 ± 血液培養 × 2 套
電解質
Na+、K+、Ca2+、Mg2+、P
腎功能
BUN、creatinine
肝功能
ALT、bilirubin、albumin、ammonia
內分泌
TSH、free T4、T3、cortisol
藥物濃度 視病況需要：carbamazepine、phenytoin、valproate
尿液 視病況需要：尿液常規、尿液培養、毒藥物篩檢
2. 心電圖：排除心律不整或心肌梗塞導致之腦缺氧。
3. 動脈血氣分析：評估血液酸鹼及氧合、換氣功能；癲癇發作可能
會導致代謝性酸血症。
4. 胸部 X 光(portable)：視病況需要，評估異物嗆咳、肺炎、肺水腫。
癲癇
19
5. 理學檢查：
(1) 生命徵象：再確認一次，留意是否有發燒、低血壓。
(2) 呼吸：胸廓是否對稱 ? 呼吸速率、型態、呼吸音是否正常 ?
(3) 神經學：GCS + 完整神經學檢查(意識不清者可測反射功能)，
是否有局部缺損或兩邊不對稱 ? 頸部僵硬/腦膜炎徵候 ?
(4) 傷害評估：皮膚傷口、骨折(按壓頭頸-胸-背-四肢骨骼確認是
否有變形或明顯疼痛處)；是否有手術縫線開裂或管路滑脫 ?
6. 詳細病史：
(1) 目擊者：發作前異常動作/行為、發作型態、開始及持續時間 ?
(2) 患者本人(若可配合詢問)：有無前兆症、發作過程是否清醒 ?
註 若有前兆症、局部動作或非意識性動作 → 可能為局部型
癲癇，成因可能與顱內局部病灶有關(視病況安排影像檢查)。
(3) 過去病史：
(a) 是否曾經癲癇發作過(次數、頻率、何時發生的) ?
(b) 過去頭部創傷、中風、中樞神經感染、腦瘤、顱內手術 ?
(c) 藥物：抗癲癇藥/服藥依從性、最近停用或新用藥 ?
(d) 酗酒、毒品、鎮靜藥物濫用 ? 家族癲癇病史 ?
7. 進一步檢查：聯絡後線醫師、神經內科醫師討論。
(1) 腦部 CT、MRI：評估顱內出血、腦部病灶。
(2) 腰椎穿刺：若懷疑顱內感染(e.g. 腦膜炎徵候、發燒、WBC ↑)。
(3) 腦波圖(EEG)：於癲癇發作後並不一定要急做，除非患者意識
喪失過久(e.g. > 1 hr ，評估是否進展為非痙攣性癲癇重積症)。
V. 後續評估與治療：
1. 若癲癇已停止：處理潛在病因，維持密切監測。
(1) 檢驗 creatine kinase (CK)：> 1000 U/L 可能有橫紋肌溶解症，
> 5000 U/L 需積極輸液(e.g. 起始 NS 1~2 L/hr)以避免急性腎
衰竭；追蹤 CK、creatinine、I/O，目標尿量 200~300 mL/hr。
(2) Q1H 評估意識 + 基本神經學檢查直到恢復至平常狀態。
(3) 常規抗癲癇藥：預防復發。
(a) 適應症：癲癇發作 ≥ 2 次 or 癲癇重積症 or EEG 有相關異常
or 顱內病灶/次發性癲癇無法快速矯正者 or Todd paralysis。
(換言之，第一次發作且➊ 找不到任何原因 or ➋ 原因已知但
非顱內病灶且可快速矯正者才考慮先不用抗癲癇藥)
20
頭部問題
(b) 藥物：
藥物
valproate
(Depakine)
P450 ↓
*參考泡法：in NS total 50 mL run 60 min
劑量
嚴重副作用
20~40 mg/kg max. 3.0 g 肝臟毒性、NH3↑ (肝病
IVD (over 10 min)
or 先天代謝疾病禁用)、
→ 400 mg Q8H*
胰臟炎、血小板低下
20~40 mg/kg max. 4.5 g 嚴重副作用及藥物交互
levetiracetam
IVD (over 15 min)
(Keppra)
作用較少
→ 1000 mg Q12H*
心律不整(心搏過緩或
20 mg/kg max. 1.5 g
phenytoin IVD (25~50 mg/min) 2°以上 AV block 禁用)、
→ 100 mg Q8H*
低血壓、肢端發紺、SJS
(Dilantin)
P450 ↑
給藥時監測心律、血壓(若血壓掉需調低流速)
勿與 BZD 或 glucose 共用管路(∵ 會沉澱)
(c) 一線可以考慮給 levetiracetam (嚴重副作用/交互作用較少)
or valproate (各類癲癇均適用，留意肝毒性及凝血功能)。
(d) 原本有用癲癇藥：濃度不夠者補原藥；足夠者加別種藥。
2. 若癲癇持續 ≥ 10 分鐘(i.e. 給過兩次 BZD 還是沒效)：
(1) 聯絡後線醫師、神經科醫師，治療可矯正之潛在病因。
(2) 給抗癲癇藥：valproate or levetiracetam or phenytoin (劑量同上)。
(3) 難治型癲癇重積症(refractory status epilepticus, RSE)：
癲癇發作經 BZD + 1 種抗癲癇藥治療後仍未緩解。
(a) 準備插管、EEG 監測、病危通知、轉加護病房。
(b) 後線藥物(發作持續 ≥ 30 分鐘)：[括號內為參考泡法]
給藥時留意呼吸抑制(± 插管)、低血壓(± 輸液/升壓劑)。
Ÿ Propofol 1~2 mg/kg IVP (over 5 min)，q5min 給直到緩解
(max.10 mg/kg) → 2 (↑max.10) mg/kg/hr IVD [600 mg/60 ml 直接滴]
高劑量使用應 < 48 小時以避免 propofol infusion synd.。
Ÿ Midazolam (Dormicum) 0.2 mg/kg IVP (2 mg/min)，q5min 給
直到緩解(max. 2 mg/kg) → 0.1 (↑max. 2) mg/kg/hr IVD [30 mg in
NS total 30 mL]。使用數日後 T1/2 可能會延長， 停用後快速
失效故需留意戒斷症及癲癇復發；可能發生快速耐藥性。
Ÿ Phenobarbital (Luminal) 5~15 mg/kg IVD (50 mg/min) → 1 (↑
max. 5) mg/kg/hr IVD [600 mg in NS total 60 mL]。半衰期較長
(停藥後持續有鎮靜作用可能會影響評估)；P450 ↑。
頭痛
21
04 頭痛
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 頭痛型態(患者主訴) ? 嚴重程度(1~10 分) ?
(2) 生命徵象是否穩定 ? 是否有意識改變或嘔吐 ?
合併發燒需懷疑有感染症；高血壓可能為疼痛導致，但應留意
是否有高血壓危症(p.128)或顱內壓升高。
(3) 入院原因 ? 近期是否有手術(尤其頸部血管或顱內手術) ?
(4) 相關病史：原發性頭痛(偏頭痛/張力性頭痛) ? 過去類似症狀 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次 vital sign；評估 GCS 及肌力。
(2) 合併意識改變、生命徵象不穩者：
(a) 接上三合一監測器。
(b) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)
COPD 患者目標 SpO2 88~92%即可，FiO2 愈低愈好。
(c) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
若為突然發⽣、嚴重疼痛、合併嘔吐/意識改變/發燒應儘快到 bedside 做完整
評估；反之輕微頭痛、症狀與⻑期原發性頭痛類似者通常可以先處理更緊急的
事情(若症狀有變化或疼痛加劇仍應儘快做完整評估)。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：原發性頭痛症(偏頭痛/張力性頭痛/叢集性頭痛)、
頸椎骨關節炎、顳顎關節疾病、已知顱內病灶、閉隅性青光眼
(24 hr 內是否曾使用散瞳劑)、顳動脈血管炎、免疫功能低下。
(3) 頭部創傷、頸部血管或顱內手術史。
(4) 藥物：頭痛副作用(雌激素/CCB/PDE5 inhibitor/nitrate/止痛藥
濫用)、戒斷性頭痛(咖啡因/各類止痛藥)、出血風險 ↑ (抗血小
板藥物/抗凝血劑)。
(5) 生命徵象：是否有發燒、近期心率及血壓變化、體液平衡。
(6) 近期檢驗：CBC/DC、離子是否有異常。
22
頭部問題
2. 想原因：
分類
可能病因
慢性 Ÿ 原發性頭痛症：偏頭痛、張力性頭痛、叢集性頭痛
頭痛 Ÿ 藥物副作用/戒斷症、顳顎關節疾病、頸椎骨關節炎
感染
Ÿ 顱內感染†：腦膜炎、腦炎、顱內膿瘍、引流管感染
Ÿ 鼻竇炎、類流感症狀、傷口/軟組織感染
血管†
動靜脈畸型、動脈瘤破裂、顱內出血
急性
創傷 腦震盪(concussion)、腦挫傷(contusion)、顱內血腫†
頭痛
ICP↑ 腦水腫、水腦、腫瘤、局部積液(出血/膿瘍)、脫疝†
高血壓、顳動脈血管炎、帶狀皰疹、閉隅性青光眼、
其他
低腦壓性頭痛；O2↓、CO2↑、睡眠呼吸中止、低血糖
† 危險急症，可能快速致死
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
慢性頭痛患者通常僅有輕中度不適並且對症狀很熟悉；反之顱內
壓上升、腦膜炎、顱內出血患者通常有明顯病容，可能合併意識
改變、局部神經功能缺損或癲癇發作。
2. 確認生命徵象：
(1) 發燒：一般發燒即可能會合併非特異性頭痛；留意是否有顱內
感染(腦膜炎徵候/意識改變/神經功能缺損)、軟組織感染。
(2) 高血壓：可能為疼痛導致，但是嚴重高血壓(> 180/120 mmHg)
亦可能會造成頭痛；留意是否有高血壓危症(p.128)。
(3) 顱內壓上升 Cushing triad：血壓↑、心率↓、呼吸↓/不規則。
3. 特別留意：
(1) 顱內壓上升：頭痛、嘔吐、意識改變、視乳突水腫(± 視力模糊
/複視)、Cushing triad、顱神經功能缺損。
(2) 腦脫疝：顱內壓上升徵候 + 下述表現。
(a) 單側 CN III 缺損(瞳孔擴張/眼球向外下偏移) or CN VI 缺損
(眼球向內偏移)。
(b) 瞳孔失去光反射。
(c) 運動：偏癱/無力 → 去皮質/去大腦反應 → 完全癱瘓。
(d) 呼吸：Cheyne-Stokes resp. → 過度換氣 → 不規則呼吸。
頭痛
23
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
生命
徵象
說明
Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定
Cushing triad (顱內壓↑)：高血壓、心搏過緩、呼吸↓/不規則
Ÿ 是否有發燒：懷疑感染症
Ÿ 顱神經檢查(CN I~XII)、感覺功能(痛覺/觸覺/本體感覺)、
運動功能、肌張力、深腱反射/Babinski sign、小腦協調
Ÿ 評估意識狀態、GCS (p.3)、JOMAC (p.4)
Ÿ 腦膜炎徵候：腦膜炎 or 蛛網膜下出血時可能陽性(敏感性低)
神經
(1) Kernig sign：使患者髖關節及膝關節彎曲呈 90° → 隨後
將膝關節打直會導致頸-腰疼痛(故患者會出力抵抗)
(2) Brudzinski sign：使患者頸部屈曲時其下肢會反射性彎曲
Ÿ 確認口咽無異物、呼吸道暢通
Ÿ 瞳孔：不對稱、瞳孔擴張、失去光反射可能為腦脫疝徵候
Ÿ 顱內壓↑：頭痛、嘔吐、意識↓、視乳突水腫(± 視力模糊)、
顱神經功能缺損、Cushing triad
頭頸
Ÿ 眼睛：
(1) 結膜出血點：懷疑 N. meningitidis 腦膜炎、血管栓塞
(2) 結膜/角膜充血：閉隅性青光眼、高眼壓
(3) 視乳突水腫、視網膜出血：懷疑顱內壓↑
Ÿ 顳動脈疼痛、擴大 ± 視力下降：顳動脈血管炎
Ÿ 額竇、上頷竇位置壓痛或敲痛：懷疑有鼻竇炎
Ÿ 頭部是否有血腫/外傷；手術傷口是否紅腫、有膿樣分泌物
注意 輕微頭部外傷即可能導致硬膜下出血(尤其老年人)
骨骼
Ÿ 懷疑有顱骨骨折：耳後瘀斑(Battle sign)、眼周瘀斑(raccoon
肌肉
eyes)、鼓室積血、腦脊液耳漏/鼻漏；顱骨凹陷或嚴重壓痛
Ÿ 顳顎關節病變：關節疼痛、磨擦音、張口受限
皮膚
Ÿ 瘀點：N. meningitidis 腦膜炎、脂肪栓塞、感染性心內膜炎
Ÿ 頭頸部帶狀皰疹：水皰及疼痛位置沿神經皮節分佈
24
頭部問題
2. 詳細病史：
(1) 過去是否有過類似症狀(當時如何處理) ?
(2) 頭頸部創傷/手術/侵入性治療 ?
(a) 即使只有輕微頭部創傷也可能導致顱內出血(尤其老年人)。
(b) 近期做過腰椎穿刺/脊髓麻醉可能會導致低腦壓性頭痛。
(c) 留意術後傷口、引流管是否有感染(局部紅腫/膿樣分泌物)。
(3) 本次發作：➊ 開始時間、當時在做什麼、突然劇痛 or 逐漸加劇；
➋ 疼痛位置、型態、程度(1~10 分)；➌ 是否與姿勢有關(躺下時
加劇可能是顱內壓 ↑、直立時加劇可能是顱內壓 ↓)；➍ 是否有
前兆症或其他合併症狀 ?
(4) 典型表現：
疾病
張力性
頭痛
偏頭痛
叢集性
頭痛
典型表現
Ÿ 雙側緊繃性輕-中度頭痛，不會因日常活動而加劇，
常合併有頭頸部肌肉-筋膜疼痛
Ÿ 誘發因子：壓力、睡眠不足、酒精、脫水、疲倦
Ÿ 單側中-重度搏動性頭痛 ± 嘔吐、怕光/怕吵，持續
4~72 hr，活動時加劇；可能會有前兆症(完全可逆
之視覺喪失、閃光、感覺/運動功能異常、失語症)
Ÿ 誘發因子：壓力、食物(起司/巧克力/味精)、疲倦、
睡眠不足、酒精、月經、運動
單側頭痛合併自律神經症狀(流鼻水/流淚/眼瞼下垂
/縮瞳/結膜充血/臉部潮紅/發汗)、焦躁不安，持續
15 分鐘~3 小時；一天內可能會發作好幾次
發燒、頭痛、頸部僵硬、意識改變、畏光 ± 皮膚瘀點
(N. meningitidis 感染)、局部神經功能缺損、癲癇
腦膜炎
註 老年人及免疫功能低下者可能以非典型症狀為主
(e.g. 疲倦、意識改變但無明顯發燒)
腦炎
發燒、頭痛、意識改變 ± 癲癇、局部神經功能缺損
蛛網膜下 Ÿ 猝發性劇烈頭痛 ± 腦膜炎徵候、意識↓、癲癇發作
出血
Ÿ 常見為創傷或動脈瘤破裂導致
頭痛(躺下/咳嗽/彎腰時加劇)、意識↓、嘔吐、顱神經
顱內壓↑ 功能缺損、視乳突水腫(視力模糊)、自發性眼周瘀血、
Cushing triad (血壓↑/心率↓/呼吸↓ or 不規則)
低腦壓性 坐起或站立 15~30 分鐘後頭痛加劇，躺下數分鐘內
頭痛
緩解；可能有腰椎穿刺、腦脊液引流或滲漏病史
頭痛
25
疾病
典型表現
顳顎疼痛(可能擴散到下顎、頸部、顳部、耳朵周圍)
顳顎關節
疾病
張口/閉口及咀嚼困難、關節摩擦音/喀啦聲
鼻竇炎 持續性頭痛或臉部鈍痛、鼻塞、膿樣鼻水、鼻涕倒流
發燒、疲倦、體重↓；頭痛、顳動脈壓痛/脈搏減弱
顳動脈炎
± 肩頸酸痛、視力↓、嚼肌運動性疼痛
II. 檢驗/檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師討論與協助。
1. 檢驗：CBC/DC (感染)、PT/aPTT (出血)、CRP/ESR (血管炎)。
2. 電腦斷層：評估顱內出血、膿瘍、腫瘤、腦脫疝。
3. 腰椎穿刺：評估腦膜炎、蛛網膜下出血(高度懷疑但 CT 正常者)。
註 腰椎穿刺前需經影像學評估確認沒有導致顱內壓上升之潛在
成因、沒有腦脫疝，且患者沒有顱內壓上升或腦脫疝之臨床表現
頭痛危險徵候(SNOOP)：Systemic (系統性症狀/免疫功能↓/癌症)、Neurologic
(局部神經功能缺損)、Onset (猝發性劇烈頭痛)、Old (≥ 50 歲新發生之頭痛)、
Pattern (隨姿勢或運動變化/慢性頭痛形態或嚴重度有變化)
III. 後續治療：懷疑有顱內病灶導致之次發性頭痛應聯絡後線醫師。
1. 顱內壓上升：
(1) 床頭搖高 30°；若有使用頸圈需確認未壓迫到頸靜脈。
(2) 20% mannitol：1 g/kg IVD (over 30 min) STAT → 0.5g/kg IVD
(over 30 min) Q6H~Q8H。
(3) Furosemide (Lasix) 0.5~1 mg/kg IVP 與 mannitol 同時給有協同
作用但可能會導致脫水與低血鉀(病況穩定者才考慮使用)。
(4) 維持正常體溫，以物理降溫、acetaminophen 積極退燒。
(5) 抗癲癇藥：癲癇發作 or 高風險者(e.g.皮質腫瘤、蛛網膜下出血)
levetiracetam (Keppra) 20 mg/kg (max. 4500 mg) IVD (over 15 min)
STAT → 1000 mg IVD (over 15 min) Q12H。
(6) 後續治療：聯絡後線醫師，安排腦部電腦斷層並會診神經外科。
(a) 若患者症狀無改善 or 持續惡化需考慮做開顱減壓、放置侵
入性顱內壓監測器等。
(b) 使患者過度換氣(若有插管)，目標 PaCO2 26~30 mmHg。
(c) 使用 propofol 或其他短效藥物使患者鎮靜。
(d) 控制血壓：目標維持腦部灌流壓(CPP) > 60 mmHg，可使用
升壓劑；CPP > 120 mm Hg or ICP > 20 mm Hg 需降血壓。
26
頭部問題
2. 腦炎：考慮經驗性給 acyclovir 10 mg/kg IVD Q8H (for HSV/VZV)，
CMV 感染用 ganciclovir 或 foscarnet；其餘以支持性治療為主。
3. 腦膜炎：
(1) 確認患者沒有顱內壓上升或腦脫疝之臨床表現，影像學確認
沒有導致顱內壓上升之潛在成因、沒有腦脫疝 → 做腰椎穿刺。
(2) 抗生素：經驗性使用，不必等腰椎穿刺結果。
對象
抗生素
一般人
ceftriaxone + vancomycin
> 50 歲 or 酗酒
ceftriaxone + vancomycin + ampicillin
免疫功能低下
ceftazidime + vancomycin + ampicillin
腦脊液引流 or 手術 or 創傷 ceftazidime + vancomycin
(3) 細菌性腦膜炎：+ dexamethasone 10 mg IVP Q6H × 4 天(確認
非 S. pneumoniae 則停用)，於第 1 劑抗生素之前 or 同時給藥。
4. 腦膿瘍：
(1) 會診神經外科醫師，考慮做抽吸或手術引流。
(2) 抗生素：
感染來源
口腔、耳、鼻竇
不明原因、血行性
手術後
抗生素
ceftriaxone + metronidazole
ceftriaxone + metronidazole + vancomycin
ceftazidime + vancomycin
(3) 預防性抗癲癇藥：levetiracetam (Keppra)：20 mg/kg (max. 4500 mg)
IVD (over 15 min) → 1000 mg IVD (over 15 min) Q12H。
5. 張力性頭痛：
(1) NSAIDs (alt. acetaminophen) ± caffeine。
(2) 止吐劑(視病況需要)：metoclopramide (Primperan) 10 mg IM or
prochlorperazine (Novamin) 5 mg IM。
6. 偏頭痛：
(1) 部分患者用一般止痛藥即有效果(e.g. NSAIDs、acetaminophen)。
(2) 5-HT agonist (儘早使用效果較佳)：sumatriptan (Imigran) 50~100
mg or rizatriptan (Rizatan) 5~10 mg PO，2 hr 後可再給一次。
避免使⽤ 偏癱型偏頭痛、腦幹型偏頭痛(前兆症有顱神經症狀/
共濟失調/意識改變)、缺血性中風、冠狀動脈疾病、未受控制
之高血壓、懷孕、24 hr 內使用過麥角鹼或別種 triptan 藥物、
2 週內用過 MAOI (併用 SSRI、SNRI 也可能有風險但極低)。
頭痛
27
(3) 麥角鹼：ergotamine 1 mg + caffeine 100 mg PO，症狀出現初期
給 2 錠，未改善者每 30 分鐘可再給一錠(max. 6 錠/日, 10 錠/週)
避免使⽤ 冠狀動脈疾病、控制不良之高血壓、懷孕、周邊動脈
狹窄、肝/腎疾病、24 hr 內使用過別種麥角鹼或 triptan 藥物。
(4) 止吐劑(dopamine antagonist)：metoclopramide (Primperan) 10 mg
or prochlorperazine (Novamin) 10 mg IM。
7. 叢集性頭痛：
(1) O2 (一線治療)：non-rebreathing mask 12~15 L/min × 15 分鐘。
(2) Sumatriptan (Imigran) 50~100 mg PO，2 hr 後可再給一次。
注意事項詳見前頁。
8. 低腦壓性頭痛：臥床休息、增加水份攝取、咖啡因 200~300 mg
BID~TID (使用錠劑或含咖啡因飲料皆可)。
9. 顳動脈血管炎：聯絡後線醫師並會診風濕免疫科。
(1) Prednisone 1 mg/kg (max. 60 mg)或等效劑量類固醇 PO QD。
(2) 導致視力缺損：methylprednisolone 500~1000 mg IV QD × 3 天。
10. 帶狀皰疹：
(1) 抗病毒藥：起疹後 ≤ 72 hr 開始用(> 72 hr 效果較差) × 7 天。
藥物
劑量
備註
acyclovir (Zovirax)
800 mg PO Q4H
(每日 5 次)
健保有給付但是服藥
頻繁且顆數多
famciclovir (Famvir) 500 mg PO TID
valaciclovir (Valtrex) 1000 mg PO TID
通常需自費*
完整療程共約 3500 元
* 健保給付對象：侵犯三叉神經 V1 可能危及眼角膜者、引起眼角膜炎或角膜
潰瘍、侵犯 S2 將影響排泄功能、免疫機能不全/癌症/器官移植病患、急性視
網膜壞死、發病 3 日內且部位在頭頸部/生殖器周圍(使用 5 日)
(2) 急性期止痛：acetaminophen、NSAIDs ± 鴉片類藥物。
(3) 皰疹後神經痛：gabapentin 300 mg PO QD (max. 1800 mg/day) or
pregabalin 75 mg PO BID (max. 300 mg/day)，視反應調整劑量。
11. 顱內出血、頭部外傷、腦水腫、水腦症、腫瘤、腦部構造受擠壓
/中線偏移、腦脫疝：緊急會診神經外科醫師。
註 頭部外傷、顱內出血止痛建議使用 acetaminophen 或短效鴉片
(e.g. morphine)，避免使用 aspirin 或 NSAID (∵影響血小板凝集)；
避免使用任何有鎮靜作用的藥物。
12. 閉隅性青光眼(眼睛脹痛/充血/視力模糊)：緊急會診眼科醫師。
28
頭部問題
05 頭暈、昏厥
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 頭暈型態(患者主訴) ? 是否有意識喪失 or 只是覺得暈 ?
(2) 生命徵象是否穩定 ? 目前意識狀態 ?
(3) 是否疑似癲癇發作 ?
暫時性意識改變務必留意是否為癲癇，尤其有舌頭或頰黏膜
咬傷、失禁、意識恢復後持續嗜睡/混亂/反應遲鈍/噁心/頭痛
等症狀(i.e. post-ictal state)；詳見 Ch.3 (p.15)。
(4) 有沒有因此跌倒或受傷 ? 是否有明顯傷口、撞擊頭部或骨折 ?
(5) 入院原因 ? 相關病史(糖尿病/心臟疾病/心律不整/中風) ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次 vital sign + 血糖(fingerstick)。
(2) 若患者意識不清、生命徵象不穩：
(a) 移除假牙或口中異物；接上三合一監測器。
(b) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)。
(c) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 是否曾經有眩暈(vertigo)或昏厥(syncope)；曾接受過哪些治療 ?
(3) 相關病史：糖尿病/低血糖、癲癇、心臟疾病(瓣膜疾病/冠狀
動脈疾病/心衰竭/心律不整)、中風或其他顱內病灶。
(4) 藥物：α-blocker、nitrate、ACEI/ARB、CCB、hydralazine、
β-blocker、digoxin、利尿劑、三環抗鬱劑、抗精神病藥、BZD、
抗心律不整藥、降血糖藥、耳毒性藥物。
(5) 生命徵象：是否有發燒、呼吸與 SpO2、近期心率及血壓變化。
2. 想原因：
分類
可能病因
良性姿態性陣發性眩暈(BPPV)、Meniere’s disease、
周邊
前庭神經炎(可能發生於上呼吸道病毒感染後)
眩暈症
中樞 後循環中風；偏頭痛、腫瘤、腦震盪、癲癇
頭暈
29
分類
可能病因
迷走反射 咳嗽、吞嚥、排便、排尿；頸動脈竇過度敏感
姿態性
低血壓
體液容積不足、利尿劑、血管擴張/抑制心率藥物、
自律神經病變(Parkinson/糖尿病/酒精/慢性腎病)
Ÿ 心律不整(通常是短暫性故較難診斷)、節律器故障
昏
Ÿ 結構性：瓣膜狹窄、心房黏液瘤、心包填塞、肥厚
厥 心臟血管 型心肌病變/心室出口阻塞、心肌梗塞、肺栓塞、
因素
肺動脈高壓、主動脈剝離、動脈瘤破裂
Ÿ 鎖骨下竊血(鎖骨下動脈近端狹窄致椎動脈逆流)
椎-基底動脈循環不良(vertebrobasilar insufficiency)、
中風、顱內出血、腦血管剝離、偏頭痛
其他成因：癲癇、低血糖、貧血、離子異常、缺氧、焦慮/過度換氣
神經性
3. 特別留意：
(1) 併發症：嗆咳/窒息、缺氧。
(2) 危險成因：心律不整、心血管疾病、顱內出血、中風、癲癇。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
(1) 迷走反射性昏厥患者醒來後通常相對穩定，反之若合併生命
徵象不穩或意識未完全恢復則可能有嚴重病症。
(2) 眩暈症患者常有嚴重不適但通常可正確對答且生命徵象穩定。
2. 確認生命徵象：
(1) 發燒：懷疑感染 ± 敗血症、中樞神經感染。
(2) 心率：心搏過速/過緩、心律不整皆為昏厥潛在成因。
(3) 評估呼吸速率/型態、確認呼吸道暢通(若患者意識不清)。
(4) 血壓：
(a) 低血壓：可能為頭暈、昏厥的成因，留意是否有心律不整、
體液缺乏、出血、休克徵候(p.132)；平躺測量血壓正常者
需確認是否有姿態性低血壓。
(b) 主動脈剝離、動脈瘤破裂、中風、顱內出血可能會合併高
血壓。(上述各疾病發作症狀皆可能為突發性意識改變)
3. 血糖 < 70 mg/dL：給 D50W 40 mL PO or IV (無法口服者，p.190)。
嚴重高血糖(> 350 mg/dL)：詳見 p.185 (評估)、p.188 (治療)。
4. 接上 ECG 監測；若有心律不整需立即處置(Ch.20-21, p.141,151)。
30
頭部問題
5. 鑑別眩暈(vertigo) vs.昏厥(syncope)：
種類
症狀
成因
眩暈
天旋地轉、失去平衡、噁心/嘔吐； 顱內病灶、內耳病變
患者意識正常
前庭神經(核)病變
昏厥
眼前發黑、喪失意識 or 有快要喪失
意識的感覺(presyncope)
暫時性腦部灌流不足
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓；是否有發燒 ?
生命
Ÿ 姿態性低血壓(平躺轉為站立後 2~5 分鐘 SBP ↓ > 20 mmHg
徵象
or DBP ↓ > 10 mmHg)、POTS (站立心率↑ > 30 bpm)
Ÿ 顱神經檢查(CN I~XII)、感覺功能(痛覺/觸覺/本體感覺)、
運動功能、肌張力、深腱反射、小腦協調功能
註 椎-基底動脈中風除了眩暈之外亦常見顱神經功能缺損
Ÿ 評估意識狀態、GCS (p.3)
Ÿ 舌頭/頰黏膜咬傷(懷疑癲癇發作)、結膜蒼白(懷疑貧血)
Ÿ 是否有局部腫痛、壓痛或傷口：可能有跌倒受傷
Ÿ 頸部僵硬、腦膜炎徵候(Kernig & Brudzinski sign, p.23)：
頭頸
懷疑腦膜炎或蛛網膜下出血
Ÿ 鎖骨上/鎖骨下雜音、雙側上肢血壓差異 > 20 mmHg (鎖骨
下動脈狹窄)；頸部血管雜音(頸動脈狹窄)
神經
Ÿ 視診：胸廓運動是否兩側對稱、是否有裝節律器(皮下突起)
Ÿ 肺囉音(rales)：懷疑嗆咳，或是肺炎、肺積水導致缺氧
胸部 Ÿ 收縮性心雜音：瓣膜狹窄、肥厚-阻塞型心肌病變
Ÿ 心衰竭：頸靜脈鼓脹、心尖向外側偏移、S3
Ÿ 心室肥厚：心搏明顯(ventricular heave)、S4
POTS, postural orthostatic tachycardia syndrome
2. 詳細病史：
(1) 過去是否有過類似症狀(當時如何處理) ?
(2) 心律不整、心血管疾病、中風、癲癇、眩暈症、糖尿病 ?
(3) 本次發作：➊ 發生時間、當時在做什麼、突發(心臟/顱內急症)
➋
➌
or 漸進性(迷走反射)； 是否完全喪失意識； 其他症狀 ?
頭暈
31
(4) 發作之前：➊ 運動誘發 ± 心悸/胸悶 (心臟因素)、➋ 情緒壓力/
疼痛/疲倦/排尿/解便/咳嗽/嘔吐誘發 ± 盜汗(迷走反射昏厥)、
➌ 轉頭/頸部壓迫(頸動脈竇過敏感)、➍ 上肢運動(鎖骨下竊血) 、
➎ 由平躺站起(姿態性低血壓)、➏ 突然移動或變換姿勢(眩暈症)。
V. 檢驗/檢查：
1. 基本檢驗：血液學(紫) + 急生化(綠) + 凝血(藍)各一管。
種類
檢驗項目
血液學 CBC/DC (感染及貧血) ± PT/aPTT (若懷疑出血)
血液
生化
Ÿ 腎功能/離子：creatinine、Na+、K+、Ca2+、Mg2+
Ÿ 肝功能：ALT、bilirubin、albumin、ammonia
Ÿ 心臟：NT-proBNP、troponin
微生物 視病況需要：血液培養 × 2 套(若懷疑感染)
內分泌 視病況需要：TSH、free T4、T3、cortisol
2. 心電圖(ECG)：評估心律不整、心肌缺氧。
3. 進一步檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師討論。
(1) 超音波：評估心臟瓣膜、心室收縮功能、心包膜積液。
(2) 電腦斷層：評估顱內出血、其他顱內病灶。
(3) 腰椎穿刺：評估顱內感染、蛛網膜下出血(高度懷疑但 CT 無法
確診者)，務必確認沒有顱內壓↑ (影像/臨床表現)才可執行。
VI. 後續治療：導致眩暈、昏厥的原因往往無法在短時間內診斷出來，
值班處置目標為維持患者穩定 + 評估並處理危險成因。
1. 心臟因素：
(1) 接上三合一 or ECG 監測器。
(2) 初步處置：
疾病
主動脈剝離
心肌梗塞
處置
Ch.6, p.40
Ch.6, p.42
疾病
處置
肺栓塞
Ch.7, p.57
心律不整 Ch.20, p.141; Ch.21, p.151
(3) 嚴重瓣膜狹窄致血行動力不穩、主動脈剝離、主動脈瘤破裂：
聯絡後線醫師，緊急會診心臟外科。
(4) 懷疑有暫時性心律不整、節律器異常、瓣膜疾病、阻塞型心室
肥厚：密切觀察，視病況需要會診心臟科醫師。
32
頭部問題
2. 神經性：中風(p.7)、癲癇(p.17)、偏頭痛(p.26)；若 CT 有顱內出血
或顱內病灶導致結構偏移應緊急會診神經外科醫師。
3. 迷走神經反射：使患者平躺、下肢抬高，通常很快會自行恢復。
若持續有心搏過緩詳見 Ch.21 (p.151)。
4. 姿態性低血壓：
(1) 增加水分攝取及常規輸液(p.80)。
(2) 想要離開床時先坐起來，靜待 5 分鐘後沒有不舒服再站立；
一定要有他人陪同。
(3) 調整藥物：通常可以等到隔天再由當科醫師評估。
5. 眩暈症(vertigo)：
(1) 藥物治療：[抗組織胺 or BZD] ± 止吐劑。
藥理分類
抗組織胺
BZD
止吐劑*
藥物
劑量
diphenhydramine (Vena)
dimenhydrinate (Dramamine)
meclizine (Bonine)
diphenidol (Cephadol)
betahistine (Betaserc)
alprazolam (Xanax)
lorazepam (Ativan)
30~50 mg PO, IV, IM
50 mg PO, IV, IM
25 mg PO
25 mg PO
24 mg PO
0.5 mg PO
1 mg PO, IV, IM
metoclopramide (Primperan)† 10 mg PO, IV, IM
prochlorperazine (Novamin)† 5~10 mg PO, IV, IM
domperidone (Motilium)
10 mg PO
* 合併噁心/嘔吐時可併用(緩解眩暈感效果較弱)；留意可能導致 QT prolong
† 可能導致錐體外症狀(e.g. 靜坐不能/肌張力異常/Parkinsonism) → 治療可使用
diphenhydramine 30~50 mg IV or IM STAT + Q6HPRN
(2) 中樞性眩暈(眼震方向會改變/單純垂直眼震/合併局部神經學
缺損或小腦協調功能障礙)：需懷疑有中風或顱內病灶，聯絡
後線醫師並考慮做 CT 評估。
胸痛
33
06 胸痛
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 胸痛型態(患者主訴) ? 嚴重程度(1~10 分) ?
(2) 生命徵象是否穩定 ?
(a) 胸痛合併低血壓/休克、喘、異常心率、嚴重高血壓可能有
危險急症，需要積極處理；聯絡後線醫師。
(b) 若合併呼吸困難需留意心、肺疾病導致之胸痛。
(3) 入院原因 ? 近期是否有手術(尤其心臟/胸腔手術) ?
註 手術本身即為發生心肌梗塞之危險因子，接受非心臟手術
之患者 MI 發生率約 5% (~65%無症狀) [Ann Intern Med. 2011;154(8):523]
(4) 相關病史：心絞痛 ? 胃食道逆流 ? 消化道潰瘍 ? 過去類似症狀 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次 vital sign，生命徵象不穩者接上三合一監測器。
(2) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)。
(3) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
(4) 備 nitroglycerin (NTG)舌下錠。
注意 ➊ NTG 可緩解症狀但不會減少死亡率；➋ “使用之後症狀
改善”用於鑑別是否為冠心症並不可靠；➌ 右心衰竭禁用 NTG
(∴ 快速做完初步評估再給藥)。
(5) 開單：急做心電圖、胸部 X 光(portable)。
由胸痛型態可初步鑑別可能成因。但患者主訴通常不太明確且各疾病之臨床表
現變異極⼤，故仍應儘快到 bedside 做完整評估。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 過去病史：➊ 三高、冠狀動脈疾病、其他心臟疾病(瓣膜疾病/
心衰竭/心肌病變)、主動脈瘤；➋ 消化道潰瘍/胃食道逆流；➌
靜脈栓塞危險因子(長期臥床/創傷或手術/凝血異常/補充雌
激素/癌症…等等)；➍ 胸部創傷或手術、胸內引流管。
(3) 近期生命徵象：是否有發燒、心率變化、血壓變化、喘。
(4) 近期胸部 X 光、心電圖、心肌酵素檢驗。
34
胸部問題
2. 想原因：
†為胸痛急症，可能快速致死
系統
可能病因
心臟
冠狀動脈疾病†、心包填塞†、心包膜炎
手
術
後
肺臟 氣胸/張力性氣胸†、肋膜炎、肺挫傷、(肺炎)
消化道 消化道破裂†、潰瘍、胃食道逆流、食道痙攣、肝膽疾病 疼
痛
軟組織 肋軟骨炎、骨折、筋膜炎、肌痙攣、傷口、帶狀皰疹
心血管
大血管 主動脈剝離†、主動脈瘤破裂†、肺動脈栓塞†
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
概略判斷嚴重程度：若患者相對輕鬆、可完整交談則較可能是非
危急病症(e.g. 骨骼肌肉疼痛、胃食道逆流)；反之坐立難安、臉色
凝重或蒼白、冒冷汗者需考慮有嚴重病因。
2. 確認生命徵象：
(1) 血壓：
(a) 高血壓：可能為疼痛導致；嚴重高血壓(> 180/120 mmHg)
需考慮藥物治療避免加劇心肌耗氧 or 主動脈剝離(詳後述)。
(b) 低血壓(SBP < 90 mmHg)：可能有心因性休克(心肌梗塞/
肺栓塞/心律不整/張力性氣胸/主動脈剝離併發心包填塞)。
註 低血壓 + 休克徵候(意識改變、肢端冰冷/蒼白/發紺、
微血管充填 > 3 秒) → 若沒有肺水腫、沒有喘可適量補水
(e.g. NS 300 mL full run)；考慮給升壓劑、強心劑(p.136)。
(2) 脈搏：
(a) 心搏過速：可能為疼痛導致(竇性心搏過速)；若為心律不整
應給予適當治療(Ch.20-21, p.141,151)。
(b) 心搏過緩：可能是 SA or AV node 缺氧(較常見於 RCA 梗塞)
或藥物作用(e.g. β-blocker, CCB)；< 40 bpm 或合併低血壓
應給予適當治療(p.153)。
(3) 呼吸：確認呼吸道暢通，評估呼吸速率/型態、呼吸音、SpO2 ?
(a) 胸痛 + 喘：留意心-肺相關成因(尤其肺水腫/氣胸/肺栓塞)。
給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調，p.49)
若快速惡化可能需要插管(p.61)，聯絡後線醫師。
(b) 疼痛而不敢深吸氣：留意骨骼肌肉 or 肋膜相關(e.g. 氣胸)。
胸痛
35
3. 急做心電圖：(Ch.20-21, Ch.A1)
(1) 心肌梗塞(myocardial infarction)：
(a) Hyperacute T wave、ST seg.↑/↓、T wave 倒置、新的 LBBB
出現在 ≥ 2 個相鄰之導極上。
(b) Q wave、poor R wave progression (PRWP)：過去可能曾經
心肌梗塞過 → 冠狀動脈疾病高風險族群。
註 有 Q wave 亦可能為近期心肌梗塞(6~12 hr 後即會出現)
(c) 即使 ECG 正常仍無法排除心肌梗塞(∵ 可能是 NSTEMI)。
(d) 追蹤：Q3~6H or 症狀持續 or 症狀有變化時。
高度懷疑但 ECG 無法診斷：每 15~30 分鐘追蹤一次 × 1hr。
(2) 其他：
(a) 心包膜炎(pericarditis)：廣泛下凹型 STE ± PR↓ (以 TP seg.
為基線)；V6 STE/T > 25%。aVR ± V1 有 STD、PR ↑。
(b) 心包膜填塞(cardiac tamponade)：心搏過速、QRS 振幅低；
可能會有交替波(electrical alternans, QRS 高-低交替出現)。
(c) 肺栓塞(pulmonary embolism)：心搏過速(最常見)、RBBB、
V1-4 T 波倒置、心軸右偏、右心房擴大(P 波高)、SI QIII TIII；
心房撲動(atrial flutter)、心房顫動(atrial fibrillation)。
4. 急做胸部 X 光：(Ch.A2, p.233)
最理想是照直立 PA view，但患者通常難以配合 → 改成 portable
的話可照平躺 or 半坐臥 AP view ± 側躺(lateral decubitus)。
(1) AP or PA view：評估肺炎、氣胸、肺水腫(心肌梗塞併心衰竭)、
縱膈腔(主動脈剝離/心包填塞/縱膈積氣)、骨骼。
(2) Lateral decubitus：評估肋膜積液(患側在下)、氣胸(患側在上)。
5. 懷疑冠狀動脈疾病可先給 nitroglycerin (NTG)：0.4~0.6 mg SL，
每 5 分鐘給一次 × 最多 3 次。
禁忌症
低血壓：SBP < 90 mmHg or 比平常低 ≥ 30%。
嚴重心搏過緩(< 50 bpm)或心搏過速(> 100 bpm)。
➌ 近期曾使用 PDE5 inhibitor (sildenafil 24 hr, tadalafil 48 hr)。
➍ 懷疑右心梗塞：ECG 下壁梗塞、JVP ↑ 但呼吸音/肺野乾淨。
➎ 病史有肥厚型心肌病變 or 嚴重主動脈瓣狹窄。
➊
➋
36
胸部問題
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定；是否有發燒 ?
Ÿ 主動脈剝離可能導致四肢兩側 SBP 差異大(> 20 mmHg)、
生命 脈壓寬(∵ 主動脈瓣逆流, SBP – DBP > 100 mmHg)
徵象 Ÿ 奇脈(pulsus paradoxus)：吸氣時 SBP 下降 > 10 mmHg*
→ 可能有心包積液、限制性心包膜炎 其他成因 右心梗塞、
限制性心肌病變、張力性氣胸、氣喘、COPD、肺栓塞
Ÿ 頸靜脈鼓脹：心衰竭†、體液過負荷、心包填塞、肺栓塞、
頸部
限制性心包膜炎、張力性氣胸
Ÿ 頸動脈雜音(carotid bruit)：懷疑頸動脈狹窄(心血管風險↑)
Ÿ 氣管是否在中線：若偏移可能有張力性氣胸
Ÿ 疼痛沿皮節分佈 ± 水皰(帶狀皰疹)、壓痛點(軟組織疼痛)
Ÿ 呼吸運動：胸廓是否對稱(運動減弱側可能有氣胸)、是否有
使用輔助肌肉(呼吸窘迫)
Ÿ 心音異常：
(1) 新的心雜音：主動脈剝離導致動脈瓣逆流(舒張期雜音)、
心肌梗塞導致二尖瓣逆流(收縮期雜音)
胸部 (2) 新出現的 S3 (心衰竭/心收縮力↓) †、S4 (心室順應性差) †
(3) 心音鈍而模糊：心包膜積液、心包填塞
Ÿ 呼吸音異常：兩側是否對稱(減弱側可能有氣胸)、肺囉音
(肺炎/肺栓塞/心衰竭導致肺水腫†)
Ÿ 摩擦音(friction rub)：心包膜炎(左胸骨緣於前傾時較明顯)、
心包填塞、肋膜炎、肺栓塞
Ÿ 捻髮音(crepitus)：皮下氣腫、縱膈氣腫(氣胸/食道破裂)
Ÿ 壓痛：右上腹(膽囊疾病)、上腹部(胰臟炎/消化性潰瘍)
腹部 Ÿ 血管雜音(bruit)：腎動脈 or 骼動脈雜音(血管狹窄)、主動脈
雜音(腹主動脈瘤)
四肢
Ÿ 周邊脈搏微弱、血管雜音：周邊動脈狹窄(心血管風險↑)
Ÿ 末稍循環：是否蒼白/冰冷，測微血管充填時間
* 測量方法(參考就好，實務上難以執行)：起初和平常量血壓一樣，把壓脈帶充氣
至比 SBP 預估值高 20 mmHg → 緩慢放鬆壓脈帶，直到吐氣時出現心音(P1)，吸氣
時心音消失 → 繼續放鬆壓脈帶，直到吸氣時也會穩定出現心音(P2)；P1 – P2 > 10
mmHg 為 pulsus paradoxus
† 若急性出現可能為心肌梗塞導致
胸痛
37
2. 詳細病史：
(1) 心血管危險因子：糖尿病、高血壓、高血脂、抽菸、家族史。
(2) 過去是否有過類似症狀(如何處理) ? 創傷/手術/侵入性治療 ?
(3) 本次發作：➊ 開始時間、當時在做什麼、突然劇痛 or 逐漸加劇；
➋ 疼痛位置、型態、程度(1~10 分)；➌ 是否與姿勢/進食/活動
有關、輻射痛、其他症狀 ?
疾病
典型表現
Ÿ 胸骨下重壓/緊縮感 ± 輻射到下巴、左手臂、背部
急性
冠心症
Ÿ 冒冷汗、噁心/嘔吐、昏厥、喘
註 非典型症狀(e.g. 上腹痛、喘、嘔吐為主)較常見
於女性、老年人、糖尿病、下壁梗塞患者
Ÿ 可能曾經有過類似症狀；心血管危險因子(+)
Ÿ 尖銳性/肋膜性 or 壓迫性疼痛，坐姿前傾時較緩解
± 輻射到斜方肌脊(trapezius ridge)、肩膀或頸部
Ÿ ± 發燒、心悸；若有系統性成因可能有相關症狀
心包膜炎 Ÿ 相關病因：近期感染症(尤其病毒)、自體免疫疾病、
手術後/心肌梗塞後、尿毒症、腫瘤、縱膈放療
註 經常為病因不明；慢性成因可能不會痛(結核病
/腫瘤/放療/尿毒症)
Ÿ 突然發生之尖銳性/肋膜性疼痛 ± 喘
氣胸
Ÿ 好發：高瘦年輕人、肺疾病、胸部創傷/侵入性治療
臨床表現可能不明顯 or 以非特異性症狀為主
肺栓塞 Ÿ 喘、SpO2↓、肋膜性疼痛、咳嗽/咳血
Ÿ ± 深層靜脈栓塞、發紺、低燒、低血壓/昏厥
食道破裂 胸骨後/上腹部劇烈疼痛 ± 吐血，常見於嚴重嘔吐後
Ÿ 胸骨後燒灼性疼痛、口咽部有酸液 or 胃內容物逆流
的感覺；於用餐後、平躺時加劇
胃食道 Ÿ ± 吞嚥不適、喉部異物感、咳嗽、聲音沙啞
逆流
Ÿ 通常有過類似症狀或消化性潰瘍病史
Ÿ 好發：肥胖、懷孕、油膩或大量飲食、抽菸、壓力、
咖啡因、酒精、橫膈裂孔疝氣(hiatal hernia)
Ÿ 突然發生之劇烈胸痛，可能延伸到背部、腹部
主動脈 Ÿ 周邊脈搏微弱、不對稱；高血壓 or 低血壓/昏厥
剝離
Ÿ 好發：高血壓病史、中老年男性、抽菸、用力閉氣、
結締組織疾病、先天異常、動脈炎、胸腹部創傷
38
胸部問題
V. 檢驗/檢查：
1. 基本檢驗：血液學(紫) + 急生化(綠) + 凝血(藍)各一管。
評估
檢驗項目
Ÿ CBC/DC：評估感染症；留意血小板數量、Hb
Ÿ PT/aPTT (後續可能需要手術 or 使用抗凝血劑)
血液學
Ÿ D-dimer：診斷肺栓塞敏感性高、特異性低
→ 濃度低可排除肺栓塞(< 50 歲低於 500 ng/mL；≥ 50
歲低於 10 × 年齡)；濃度高較無診斷價值(不用常規抽)
Ÿ BUN、creatinine、Na+、K+、Ca2+、Mg2+
血液生化
(腎功能差 or 心電圖有相關異常)
Ÿ ALT、Alk-P、bilirubin (肝/膽系統)；lipase (胰臟炎)
微生物
視病況需要：血液培養 × 2 套、痰液培養(若懷疑感染)
2. 心肌酵素：cardiac troponin (cTn)敏感性及特異性優於 CK-MB。
(1) 心肌損傷：cTn > 99th percentile upper reference limit (URL)。
(2) 追蹤：Q3~6H or 心電圖、臨床表現有變化時。
(3) 心肌酵素 + 心電圖綜合評估：
診斷
冠狀動脈
心電圖(a)
心肌酵素(b)
不穩定心絞痛 NSTEMI
部分阻塞
ST-T change
STE (–)
↔
↑
STEMI
完全阻塞
hyperacute T wave,
STE (+), new LBBB
↑
(a) 心電圖有 STEMI 典型表現(包括 STEMI equivalents, Ch.A1)
即應視為 STEMI 處理，勿為了檢驗心肌酵素而延誤治療。
(b) 懷疑 non-STE ACS (2018 TSOC/TSEM/TSCI guideline)：
[J Formos Med Assoc. 2018;117(9):766-790]
0 hr
↔
hs-cTn
↑
< 5×
> 5×*
3 hr
↑
↑
↔
Δ < 50%
Δ > 50%
Δ < 20%
Δ > 20%
--
⼼肌梗塞
rule out (低風險)
密切觀察，續追蹤 hs-cTn
rule in (高風險)
續觀察，鑑別其他成因(5)
rule in (高風險)
rule in (高風險)
* hs-cTn > 99th percentile URL 的 5 倍，合併典型症狀或缺血性心電圖變化
↔, < 99th percentile URL; ↑, > 99th percentile URL
胸痛
39
(4) 變化：梗塞發生後 2~3 小時 cTn 開始明顯上升，18~36 小時
達高峰；持續約 1 週。
(5) 鑑別診斷(其他導致 cTn 上升的原因)：
分類
相關成因
Ÿ 冠狀動脈缺血：心搏過速/緩、冠狀動脈痙攣(變異型
心肌
缺氧(+)
心絞痛)、主動脈剝離、冠狀動脈栓塞、肺動脈栓塞、
侵入性治療(PCI or 心臟手術)、嚴重高血壓、血管炎
(e.g. SLE, Kawasaki disease)、心室肥厚
Ÿ 系統性缺氧：低血壓/休克、低血氧、心/胸手術
Ÿ 重症患者：末期腎病/腎衰竭、敗血症、呼吸衰竭、
心衰竭、中風/蛛網膜下出血、燒傷(> 25% BSA)
Ÿ 浸潤性疾病：類澱粉沉積、血鐵質沉積(hemochroma-
tosis)、類肉瘤症(sarcoidosis)、硬皮症(scleroderma)
心肌
缺氧(–) Ÿ 心肌損傷：心肌炎、心包膜炎、心肌挫傷、心衰竭、
手術、電擊、心臟毒性藥物(e.g. anthracycline, 5-FU,
Herceptin)、肥厚型心肌病變、壓力性/章魚壺心肌症
(stress/takotsubo cardiomyopathy)
(6) CK-MB：診斷心肌梗塞之敏感性、特異性均劣於 troponin。
變化較快(4~8 小時明顯上升，20 小時達高峰；持續約 3 天)
→ 可用於輔助評估(e.g. 數日內再發作)。
3. 抽動脈血(ABG)：評估血液酸鹼及氧合、換氣功能。
(SpO2 ↓、喘、意識變差、懷疑肺栓塞、氣胸或肺炎者尤其需要)
4. 進一步檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師討論與協助。
(1) 超音波：
位置
評估項目
心臟
心包積液/心包填塞、心室壁運動異常(新出現者可能
為心肌梗塞導致)；心室收縮功能
胸部
氣胸(敏感性 > 胸部 X 光)、肋膜積液
腹部
膽囊結石/膽囊炎、膽管炎、胰臟炎
Ÿ 主動脈剝離：經胸壁超音波(近端)、經食道超音波
大血管
(近端 + 遠端，氣管後方看不到)；評估主動脈瓣
Ÿ 肺栓塞：敏感性低，超音波不適用於診斷 or 排除
周邊血管 動脈硬化斑塊、靜脈栓塞
40
胸部問題
(2) 懷疑食道破裂：食道造影(使用水溶性顯影劑)、內視鏡(較小的
裂孔可能會遺漏掉)、電腦斷層(可能會有縱膈積氣但無法定位
破裂處)。
(3) 電腦斷層：
(a) CT 血管造影：評估肺栓塞、主動脈剝離。
Simplified Wells score for PE：➊ 過去曾確診 DVT 或肺栓塞、➋ 現有癌症、
臥床 ≥ 3 天 or 4 週內曾經手術、➍ 其他診斷之可能性小於肺栓塞、
有 DVT 臨床表現、➏ 心率 > 100 bpm、➐ 咳血
→ 上述出現 ≥ 2 項：肺栓塞可能性高(39%)，應安排 CT 血管造影
→ 上述出現 ≤ 1 項：肺栓塞可能性較低(13%)，下一步看 D-dimer
(< 500 ng/mL 排除肺栓塞，> 500 ng/mL 則考慮做 CT 血管造影)
➌
➎
(b) 其他：心包膜積液/心包填塞、氣胸、骨折、消化道破裂、
腫瘤、軟組織損傷(不一定要做 CT，有其他診斷工具)。
VI. 後續治療：下述 1~7 應聯絡後線醫師。
1. 主動脈剝離：
(1) Morphine 2~4 mg IM or IVP，q10min 仍嚴重疼痛可重複給。
可能導致低血壓、呼吸抑制，給藥前應留意。
(2) 安排檢查：CT 血管造影 ± 經食道超音波。
(3) 降血壓 + 降心率：目標心率 < 60 bpm、SBP 100~120 mmHg
(四肢血壓不同時採計最高值)。
(a) 優先使用 β-blocker；有呼吸道禁忌症可改用 non-DHP CCB。
藥物
劑量與說明 [參考泡法]
esmolol
500 mcg/kg IVP (over 1 min) → 25~50 mcg/kg/min
IVD，每 5 分鐘視反應調整 ± 25 mcg/kg/min
(max. 300 mcg/kg/min) [100 mg/10 mL 直接滴]
Ÿ 短效藥物(T1/2 = 9 分鐘)可快速調整劑量
Ÿ 為 β1-selective (氣管副作用相對較小但還是有)
20 mg IVP (over 2 min) → 每 10 分鐘可再給 20~80
labetalol
(Trandate) mg IVP or 0.5~2 mg/min IVD (max. total 300 mg)
[200 mg in NS total 200 mL]
0.25 mg/kg IVP (over 2 min) → 5 mg/hr IVD
diltiazem
(Herbesser) 每 15 分鐘視反應調整 2 mg/hr (max.15 mg/hr)
[50 mg in NS total 100 mL]
verapamil 5~10 mg IVP (over 2 min)，10 分鐘後可再給一次
(Isoptin)
胸痛
41
(b) 血壓未達目標再加上血管擴張劑：
注意 需以 β-blocker 或 CCB 控制心率後才可考慮加上血管
擴張劑(避免反射性心搏過速)；血管擴張劑不得單獨使用
藥物
劑量 [參考泡法]
nicardipine 5 mg/hr，每 5~15 分鐘視反應調整 1~2 mg/hr
(Perdipine) (max.15 mg/hr) [20 mg in NS total 40 mL]
0.5 mcg/kg/min，每 5 分鐘視反應調整 0.2 mcg/
kg/min (max. 10 mcg/kg/min 使用最多 10 分鐘 →
之後 max. 2 mcg/kg/min) [50 mg in D5W total 250 mL]
nitroprusside Ÿ 需密集監測血壓(e.g.自動血壓計 q5min 測量，
(Nipride)
理想應使用動脈導管連續監測)
Ÿ 使用 > 72 hr、> 4 mcg/kg/min、肝/腎功能差
應留意氰化物中毒(監測 cyanide、pH、SvO2)
(4) 放置尿管：監測尿量。
(5) 緊急會診心臟外科：type A 主動脈剝離需要緊急手術。
(a) 備血：全血 4U + pRBC 6U、FFP 6U、PLT-PH 2U。
(b) 術前常規：BUN、creatinine、glucose、Na+、K+、CBC/DC、
PT/aPTT。
2. 氣胸：
(1) 張力性氣胸：突發性胸痛、單側呼吸音減弱/胸廓運動減少、
扣診過度反響、呼吸窘迫、低血壓、心搏過速 ± 氣管偏移。
(a) 病況危急患者可依據臨床表現、理學檢查 ± 超音波評估後
即應考慮穿刺減壓 or 放置 pigtail，不要為了等待照胸部 X
光而延誤治療。
(b) 穿刺減壓：
備物：16G 留置針、消毒物品、手套。
① 定位穿刺位置：鎖骨中線第 2 肋間(第 3 肋骨上緣入針)
or 腋前線第 4 肋間(第 5 肋骨上緣入針)。
註 鎖骨往下第一支摸得到的肋骨為第 2 肋骨(約與胸骨
角等高)；男性乳頭高度約為第 4 肋間。
② 消毒預穿刺位置 → 戴手套，備 16G 留置針。
③ 16G 留置針垂直皮膚進針 → 有氣體洩出時將軟針推到
底後退硬針。
④ 用膠帶固定留置軟針，並開始準備放胸管或 pigtail。
42
胸部問題
(2) 一般氣胸：給 O2 (mask ≥ 6L 視反應上調，目標 SpO2 ≥ 96%)
處置
對象
病況穩定(符合下述各項)：呼吸 < 24/min、心率 60~
120 bpm、血壓正常、SpO2 > 90%、可講完整句子
續觀察 AND 初次發生且沒有其他 pigtail 適應症(e.g. 積液引流)
AND 小型氣胸*
→ 聯絡後線醫師討論，6 hr 後追蹤胸部 X 光
病況不穩定(下述任一項)：呼吸 > 24/min、心率 < 60 or
考慮放 > 120 bpm、低血壓、SpO2 < 90%、講不完整句話
pigtail OR 非第一次氣胸發作 or 有其他放 pigtail 的適應症
or 胸管 OR 大型氣胸*
OR 續觀察患者 6 hr 後追蹤 CXR 發現氣胸擴大
* 小型氣胸：直立照胸部 X 光肺尖氣胸厚度(a) < 2 cm、
肺門高度氣胸厚度(b) < 3 cm；超過前述則為大型氣胸
a
(3) 若為次發性氣胸應一併處理潛在病因。
b
3. 急性冠心症：緊急聯絡心臟內科醫師。
(1) 緊急處置：MONA
處置
劑量 [參考泡法]
2~4 mg IM or IVP，q10min 可重複給(留意血壓/呼吸)
Ÿ 減緩疼痛、焦慮、急性肺水腫，不會掩蓋嚴重胸痛
morphine
Ÿ 可能會延後 P2Y12 inhibitor 抗血小板作用、對於心肌
梗塞預後可能有不良影響 → 嚴重疼痛者才使用
給 O2
若 SpO2 < 94% 給 nasal cannula 3L (視反應上調)
0.4~0.6 mg SL，每 5 分鐘給一次 × 最多 3 次
Ÿ 目的為緩解症狀，對預後沒有幫助
Ÿ 仍未改善者考慮使用 IV infusion：起始 5 mcg/min，
NTG
(Millisrol)
每 5~10 分鐘 ± 5 mcg/min (max. 200 mcg/min)
[ 25 mg in D5W 玻璃瓶 total 250 mL run 3 mL/hr，調整 ± 3 mL/hr
→ 達 20 mcg/min 後若需上調可改泡 2 倍濃度]
禁忌症 低血壓(SBP < 100 mmHg or 比平常低 30%)、心率 < 50
或 > 100 bpm、48 hr 內曾使用 PDE5 inhibitor、肥厚型心肌病變、
嚴重主動脈瓣狹窄、顱內壓 ↑；懷疑右心梗塞原則避免使用
aspirin 160~320 mg 速效錠 PO 嚼碎 → 80 mg PO QD
若為右心梗塞：沒有肺水腫(呼吸音乾淨)可給 300 mL NS full run
NTG, nitroglycerin
胸痛
43
(2) 無禁忌症者加上 β-blocker (24 hr 內開始給)：
藥物
劑量與說明
metoprolol 25~50 mg PO Q12H (速效錠)
(Betaloc) or QD (長效錠) max. 200 mg/day
atenolol 50 mg PO Q12H max.200 mg/day
目標心率
50~60/min
禁忌症：PR > 0.24 sec、心率 < 60 bpm、2°及 3°房室傳導阻滯、中-重度氣喘
/慢性肺病、右心梗塞、心衰竭症狀/徵候(失代償)、心輸出不足徵候；休克
危險因子(> 70 歲、心率 > 110 bpm、SBP < 120 mmHg)
因氣管痙攣禁用 β-blocker 者可考慮改用 non-DHP CCB：
(其餘禁忌症與 β-blocker 類似，有相關病史者同樣禁用)
藥物
劑量
diltiazem (Herbesser) 120~180 mg/day max. 480 mg/day
verapamil (Isoptin) 120~240 mg/day max. 480 mg/day
(3) 確認為心肌梗塞患者加上 P2Y12 inhibitor (與 aspirin 併用)：
藥物
劑量
備註
術前需停用
5
天
ticagrelor 180 mg PO
(Brilinta) → 90 mg BID 併用之 aspirin 需 < 100 mg
20 mg PO → 術前需停用 7 天
prasugrel 3.75 mg QD
PCI 前禁用(出血↑)、中風病史禁用、
(Efient)
(台灣劑量) ≥ 75 歲 or < 60 kg 慎用
Ÿ Ticagrelor 及 prasugrel 優於 clopidogrel：抑制血小板作用較快、
效價較強 → 冠狀動脈疾病/中風 ↓、出血風險 ↑ (相較於 clopi.)
Ÿ Ticagrelor 在 PCI 前 or 後給均可、prasugrel 在 PCI 後才能給
(2020 ESC guideline 不建議在心導管前常規給 P2Y12 inhibitor)
> 75 歲不給 loading，術前需停用 5 天
300 mg PO
clopidogrel
(PCI 前給)
(減少冠狀動脈疾病/中風風險劣於前
(Plavix)
→ 75 mg QD 述兩種藥物，但優於單用 aspirin)
以及抗凝血劑(× 48 hr or 用至 PCI 結束)：
藥物
劑量
60
U/kg
(
4000
U)
IVP
unfractionated
max.
heparin (UFH) → 12 U/kg/hr (max.1000 U/hr)，維持 aPTT 1.5~2×
若患者本來有在用 warfarin：停用後待 INR < 2 再開始給 UFH
禁忌症 進行性出血、嚴重出血傾向、血小板 < 50,000/μL、嚴重創傷、近期
手術/侵入性處置、顱內出血病史、藥物過敏、HIT 病史；用藥期間禁打 IM
[參考泡法] 20 KU in NS total 500 mL run 15 mL/hr，Q6H 驗 aPTT 調整(p.197)
44
胸部問題
(4) 消化道出血病史 or 高風險者加上預防性口服 PPIs。
(5) 心導管 or 血栓溶解劑：緊急聯絡心臟內科醫師。
(a) STEMI：
處置
對象
Primary
PCI
90 min 內儘快做⼼導管：STE + ➊ 發作 12 hr 內
or ➋ 發作 12~24 hr 且持續有缺血症狀或徵候
or ➌ 嚴重急性心衰竭、心因性休克(不論時間)
30 min 內打藥：STE + 無法在 120 min 內將患者
轉送到可做 PCI 的醫院 + ➊ 症狀發作 12 hr 內
or ➋ 發作 12~24 hr 持續有缺血症狀/徵候、血循
⾎栓溶解劑 動力不穩、大範圍缺血風險者
(fibrinolysis)
絕對禁忌症 任何顱內出血病史、顱內腫瘤/血管瘤/血管
畸形、3 個月內有缺血性中風或頭部創傷、3 個月內顱內
或脊椎手術、進行性內出血、已知之出血傾向、懷疑有
主動脈剝離、難以控制之嚴重高血壓；使用 streptokinase
者 6 個月內曾用過相同藥物
(b) NSTE-ACS：(包括不穩定心絞痛、NSTEMI)
處置
Emergent/
Immediate
PCI
Early
對象
2 hr 內做⼼導管：血循動力不穩、急性心衰竭、
反覆/難治性心絞痛、持續心室心搏過速(VT)
or 致命性心率不整、變化性 ST-T change (尤其
出現 ST ↑)、有結構性併發症(e.g. 二尖瓣逆流)
24 hr 內做⼼導管：troponin (+)、ST 段有變化、
GRACE score > 140
72 hr 內做⼼導管：無上述各項，但有糖尿病、
Invasive
strategy
EF < 40%、GFR < 60、TIMI risk score ≥ 3、
Late
GRACE score 109~140、心肌梗塞後心絞痛、
6 個月內做過 PCI、曾開過 CABG
Conservative
strategy
TIMI risk score ≤ 2、GRACE score ≤ 108、
無前述危險因子 → 藥物治療 + 心臟壓力測試
4. 肺動脈栓塞：
(1) 給 O2：nasal cannula 3L (視反應上調維持 SpO2 ≥ 90 %, p.49)。
嚴重缺氧、血循動力衰竭、呼吸衰竭者可能需要插管(p.61)。
(2) 低血壓：NS 500~1000 mL full run ± 升壓劑(e.g. norepinephrine,
p.136)，肺栓塞患者給水需謹慎以避免加重右心負荷。
胸痛
45
(3) 抗凝血劑：
藥物
劑量
優先適用
-enoxaparin 1 mg/kg SC Q12H
(Clexane) 腎功能差需調整劑量；肥胖/嚴重水腫會影響作用
heparin*
80 U/kg (max. 10 KU) IVP 腎衰竭、可能需要侵入性
→ 18 U/kg/hr (max. 2 KU/hr) 治療(e.g. 生命徵象不穩/
維持 aPTT 1.5~2.3×
大範圍栓塞 ∵ 有拮抗劑)
禁忌症：進行性出血、嚴重出血傾向、血小板 < 50,000/μL、嚴重創傷、近期
手術/侵入性處置、顱內出血病史、對藥過敏、HIT 病史；用藥期間禁打 IM
* [參考泡法] 20 KU in NS total 500 mL，Q6H 驗 aPTT 調整劑量(p.197)
(4) 其他：
治療
適用對象
下腔靜脈濾網(IVC filter) 對於抗凝血劑有禁忌症者
血栓溶解劑(fibrinolysis) 合併血循動力不穩者
心導管取栓/溶栓術
手術取栓術
合併血循動力不穩、使用血栓溶解劑
有禁忌症、血栓溶解劑治療失敗
5. 心包膜炎：
Colchicine 0.5 mg PO Q12H + aspirin 650~1000 mg PO Q8H or
ibuprofen 600~800 mg PO Q8H or indomethacin 25~50 mg PO Q8H
(1) 心肌梗塞後心包膜炎：建議使用 aspirin ± colchicine，不要用
NSAIDs 或類固醇。
(2) 消化道出血高風險患者加上預防性口服 PPIs。
(3) 類固醇(prednisone 0.5 mg/kg/day) + colchicine：
僅用於 NSAIDs 有禁忌症 or 特定適應症患者(e.g. 系統性發炎
疾病/懷孕/尿毒症/標準治療效果不佳者)。
6. 心包膜積液：
病況
處置
病況穩定
穿刺引流適應症：懷疑細菌/結核菌或惡性腫瘤相關、
大量積液(厚度 > 2 cm)、慢性(> 3 個月)或復發性積液
心包填塞*
Ÿ 謹慎輸液(e.g. NS 500~1000 mL full run)維持血壓
Ÿ 經皮穿刺引流 or 手術(出血性/化膿性/積液快速累積)
* 胸痛、昏厥、喘、低血壓；心搏過速、JVP↑但肺音乾淨、心音減弱、周邊水腫、
奇脈(pulsus paradoxus)；ECG 振幅 ↓ (肢導極 < 0.5 mV) ± 交替脈(electrical alternans)
CXR 心臟輪廓變大；心臟超音波診斷敏感性最高
46
胸部問題
7. 消化道破裂：
(1) 禁食、止痛(morphine 4 mg IM)、輸液(e.g. NS 80~100 mL/hr，
視患者體液狀態/血壓/心腎功能作調整)。
(2) 廣效抗生素：meropenem or Tazocin。
(3) 緊急會診外科醫師。
8. 胃食道逆流：
(1) 床頭搖高，餐後儘量間隔 2~3 小時再躺平。
(2) 避免酒精、油膩食物、咖啡因、巧克力。
(3) 制酸劑：選用含 Al + Mg 複方(減少便秘或腹瀉) × 1~2 錠。
(4) 經常/反覆發作、症狀較嚴重者考慮先自費口服 PPI (p.72)。
9. 帶狀皰疹：
(1) 抗病毒藥：起疹後 ≤ 72 hr 開始用(> 72 hr 效果較差) × 7 天。
藥物
劑量
備註
acyclovir (Zovirax)
800 mg PO Q4H
(每日 5 次)
健保有給付但服藥頻繁
且顆數多
famciclovir (Famvir)
valaciclovir (Valtrex)
500 mg PO TID 可能需自費*
1000 mg PO TID 完整療程共約 3500 元
* 健保可給付對象：侵犯三叉神經 V1 可能危及眼角膜者、引起眼角膜炎或角
膜潰瘍、侵犯 S2 將影響排泄功能、免疫機能不全/癌症/器官移植病患、急性
視網膜壞死、發病 3 日內且部位在頭頸部/生殖器周圍(使用 5 日)
(2) 急性期止痛：acetaminophen、NSAIDs ± 鴉片類藥物。
(3) 皰疹後神經痛：gabapentin 300 mg PO QD (max. 1800 mg/day) or
pregabalin 75 mg PO BID (max. 300 mg/day)，視反應調整劑量。
10. 肺炎：抗生素(p.58) ± 退燒/止痛藥(p.156)。
11. 肋膜炎：處理潛在成因、消炎/止痛藥(p.156)。
12. 骨骼肌肉或傷口疼痛：消炎/止痛藥(p.156)。
喘、呼吸困難
47
07 喘、呼吸困難
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 呼吸型態/速率 ? 何時開始 ? 突然發生或逐漸惡化 ?
(2) 生命徵象是否穩定 ? 有無發紺 ?
(低血壓、心率異常、喘、SpO2 ↓ 需積極處理，詳見相關章節)
(3) 入院原因 ? 近期手術/侵入性處置(尤其頸部或胸腔) ?
(4) 相關病史：慢性肺疾病、氣喘、心血管疾病、心衰竭 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即量一次 vital sign，生命徵象不穩者接上三合一監測器。
(2) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)。
(3) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
不論如何應儘快到 bedside 評估病⼈。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 過去病史：➊ 心血管疾病、➋ 氣喘或 COPD、➌ 靜脈栓塞(長期
臥床/創傷/手術/凝血異常/補充雌激素/癌症…等等)、➍ 慢性
腎病/腎衰竭、➎ 肝硬化/腹水、➏ 胸部創傷或手術/引流管。
(3) TPR：發燒 ? 近期心率、血壓、呼吸速率、SpO2 變化趨勢 ?
尿量、I/O 平衡(是否有體液滯積) ?
(4) O2 供給：裝置、流速 ? 調整趨勢 ?
(5) 過敏史 ? 近期是否有新使用的藥物 or 顯影劑檢查 ?
†危險急症，可能快速致死(任何原因導致的缺氧亦可能致死)
2. 想原因：
系統
可能病因
心血管 鬱血性心衰竭、肺栓塞†、心包填塞†、心肌梗塞†併心衰竭
肺臟
其他
肺塌陷(常見於術後 24 hr 內)、COPD、氣喘†、氣胸†、肋膜
積液、肺炎、嗆咳/吸入性肺炎
呼吸道阻塞†：過敏(咽喉水腫)、舌頭後倒(意識不清)、異物
嗆咳、腫瘤/血腫壓迫
腎衰竭†、代謝性酸中毒†、敗血症†；焦慮、腹水/腹脹
48
胸部問題
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
明顯躁動、很喘(講話中斷)、意識改變、發紺需考慮有嚴重病因。
2. 確認生命徵象：
(1) 呼吸：速率、型態、呼吸音、SpO2 ?
(a) SpO2 難以維持≥ 90%、呼吸衰竭應立即開始 ambu-bagging。
(b) 確認呼吸道暢通，檢查並移除任何口中異物、假牙。
Ÿ 若患者意識不清：壓額抬下巴 or 下顎推擠法打開呼吸道。
Ÿ 留意是否有喘鳴音(stridor)、鼾音：懷疑上呼吸道阻塞。
(c) 是否使用輔助肌肉 ? 胸-腹部反向運動(即將呼吸衰竭) ?
(d) 呼吸速率：
呼吸速率
可能成因
缺氧、敗血症、疼痛、焦慮
> 20/min
代謝性酸中毒(呼吸深而快, Kussmaul breathing)
呼吸中樞抑制：橋腦-延腦病灶(中風/腫瘤)、藥物
過量(常見為鎮靜劑 or 嗎啡類止痛劑)
< 12/min 鴉⽚類過量 naloxone 0.05~0.2 mg (鴉片中毒/沒有
呼吸患者 0.2~2 mg) IVP，q3~5min 可重複給直到
呼吸 ≥ 12/min (10 mg 還沒效需評估診斷正確性)
(2) 體溫：發燒需意留可能有感染(但肺栓塞也可能會低燒)。
(3) 脈搏：感染、缺氧可能導致竇性心搏過速，留意 ECG 監測器
是否出現心律不整(Ch.20-21, p.141,151)。
(4) 血壓：
(a) 低血壓可能為過敏性休克、敗血性休克、心衰竭、嚴重肺
栓塞、心包填塞、張力性氣胸。
注意 喘合併低血壓/休克屬於危險急症，需積極處理潛在
病因及血壓問題(Ch.19, p.132)；聯絡後線醫師。
(b) 奇脈(pulsus paradoxus)：吸氣時 SBP 下降 > 10 mmHg。
可能成因：張力性氣胸、氣喘/COPD 急性惡化、肺栓塞、
心包積液、限制性心包膜炎、右心梗塞。
測量⽅法(參考就好，通常難以執行)：起初和平常量血壓一樣，把脈
壓帶充氣至比 SBP 預估值高 20 mmHg → 緩慢放鬆脈壓帶，直到吐
氣時出現心音(P1)，吸氣時心音消失 → 繼續放鬆脈壓帶，直到吸氣
時也會穩定出現心音(P2)；P1 – P2 > 10 mmHg 即為 pulsus paradoxus
喘、呼吸困難
49
3. 給 O2：目標 SpO2 ≥ 90 % (COPD 目標~88% ∵患者長期 CO2 滯留
故需依賴 O2 ↓ 作為呼吸驅動力，若 SaO2 太高可能抑制呼吸)。
症狀未改善、SpO2 拉不起來：由 nasal cannula → simple mask、
Venturi mask → NRM 依序上調，用至 NRM 15 L/min 仍未改善需
考慮插管(向病患/家屬解釋及討論、簽同意書、聯絡後線醫師)。
裝置
O2 流量
nasal cannula
simple mask
Venturi mask*
non-rebreathing mask
HFNC†
1~6 L/min
5~10 L/min
2~15 L/min
10~15 L/min
≤ 60 L/min
FiO2
20 + 4 × 流量(L/min)%
20 + 3 × 流量(L/min)%
24~60%，FiO2 維持穩定
60~95%
21~100%，FiO2 維持穩定
* Total flow = O2 flow + ambient air flow, > 40 L/min
† HFNC (high-flow nasal cannula)：可加溫加濕增加舒適度，並減少低氧性呼吸衰竭
患者插管率。需符合適應症(使用≥ 10 L/min 氧氣至少 15 分鐘後 P/F ≤ 300 mmHg，
RR > 25/min、呼吸困難或窘迫，且 PaCO2 ≤ 45 mmHg)。
4. 動脈血：SpO2↓、呼吸型態/速率明顯異常、意識改變就要抽。
留意是否有代謝性酸鹼異常、PaO2↓ 或是 PaCO2↑ ?
(1) 缺氧(hypoxia, PaO2 ↓)：氧合功能衰竭。
評估
A-a
gradient
應用
A-a gradient = PAO2 – PaO2；PaO2 可直接由 ABG 測得，
PAO2 = [O2 × (760 – 47)] – PaCO2/0.8
Ÿ 正常值：大氣環境下 ≈ 2.5 + 0.21 × 年齡
FiO2 每增加 10% 則 A-a gradient 上升 5~7 mmHg，
但 FiO2 變異較大時(e.g. 鼻導管、一般面罩)會失準
Ÿ 若 A-a gradient 正常：下一步看 PaCO2
PaCO2 ↑ 換氣不足(詳見下頁“hypercapnia”)
PaCO2 正常 吸入 O2 不足：O2 供應設備/管路問題
若 A-a gradient ↑：看 100% O2 是否可矯正低血氧
V/Q mismatch：呼吸道(氣喘/COPD)、
可矯正
肺泡(肺炎/肺水腫)、血管(肺栓塞)
不可矯正
P/F ratio
R → L shunt：肺塌陷、肺泡積液(肺炎/
肺水腫)、心臟或肺血管構造異常
P/F ratio = PaO2/FiO2 (正常 > 300 mmHg)
< 200 mmHg 意謂氧合功能嚴重不足
50
胸部問題
(2) 二氧化碳滯留(hypercapnia, PaCO2 ↑)：換氣功能衰竭。
種類
相關成因
驅動力↓ 代謝性鹼血症、腦幹中風/腫瘤、中樞感染、鎮靜劑、
RR ↓ 鴉片類止痛劑、甲狀腺功能低下
神經肌肉疾病、胸廓異常(肥胖/脊柱側彎/胸廓畸形)、
通氣量↓ 肋膜積液/纖維化、氣胸、氣喘/COPD、肺纖維化；
肺炎/肺水腫(初期導致 CO2 ↓ → 呼吸肌衰竭後 CO2↑)
5. 心電圖(若合併心搏過速/過緩、胸悶、胸痛、血壓過高或過低、
懷疑肺栓塞或出現急性心衰竭)，判讀詳見 Ch.20-21, Ch.A1。
6. 胸部 X 光：(Ch.A2, p.233)
(1) 理想是照直立 PA view，但患者通常無法配合 → 改照 portable
平躺 or 半坐臥 AP view ± 側躺(lateral decubitus)。
(a) AP or PA view：評估肺炎、氣胸、肺水腫、肺塌陷、縱膈腔
(心包填塞/心臟肥大)、肺氣腫、肋膜積液。
(b) Lateral decubitus：肋膜積液(患側在下)、氣胸(患側在上)。
(2) 懷疑上呼吸道阻塞：照頸部 AP + lateral view。
7. 初步處置：
(1) 若懷疑嚴重過敏反應(蕁麻疹、血管水腫 ± 呼吸困難、血壓↓)
→ epinephrine 0.5 mg IM，反應不佳每 5~15 分鐘可重複給
+ 氣管擴張劑(詳下述)、低血壓者給輸液(500 mL NS full run)。
(2) 若有哮鳴音(wheezing)：
給氣管擴張劑：選用一種 β-agonist + ipratropium。
藥物
劑量
β-agonist (副作⽤：⼿抖、⼼搏過速、⼼悸)
albuterol (Ventolin) 5 mg in NS total 3 mL INHL
terbutaline (Bricanyl) 5 mg in NS total 3 mL INHL
Muscarinic antagonist (副作⽤：便秘、尿滯留、眼壓↑)
ipratropium (Atrovent) 0.5 mg in NS total 3 mL INHL
註 急性發作時患者通常無法配合用力深吸氣，故建議使用霧
化吸入液(nebulizer)而不要使用定量噴劑(MDI)。
(3) SpO2 拉不上來(< 88~90%)、患者即將呼吸衰竭：打開呼吸道
→ 袋瓣罩接 O2 導管(流速開 flush rate)開始 ambu-bagging (給氣
速率 ≥ 10 下/min)並準備插管(p.61)，聯絡後線醫師。
喘、呼吸困難
51
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
生命 Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定
徵象 Ÿ 是否有發燒(肺炎/敗血症/肺栓塞) ?
意識
缺氧初期患者可能會顯得焦躁、坐立難安；嚴重缺氧或 CO2
滯留則會導致意識變差
Ÿ 確認口咽無異物、呼吸道暢通；是否有蕁麻疹/血管水腫
頭頸
Ÿ 氣管是否在中線(若偏移需留意張力性氣胸)
Ÿ 頸靜脈鼓脹：心衰竭、體液過負荷、心包膜填塞、張力性
氣胸、肺栓塞、限制性心包膜炎、肺心症(右心衰竭)
Ÿ 胸廓/呼吸運動：兩側運動是否對稱(減弱側可能有氣胸)、
是否使用輔助肌肉、吐氣期延長(氣喘/COPD)、桶狀胸
Ÿ 心音異常：
(1) 心雜音：可能有瓣膜性心臟病(心衰竭潛在成因)
(2) S3 (心衰竭)、S4 (心室運動差，懷疑心室肥大/心肌梗塞)
(3) 心音鈍而模糊：心包膜積液、心包填塞
胸部
Ÿ 呼吸音：兩側是否對稱(減弱側可能有氣胸/積液)、肺囉音
(肺炎/肺栓塞/肺水腫)、哮鳴音(wheezing, 較常見於氣喘
/COPD，但心衰竭/肺炎/肺栓塞也可能會有)
Ÿ 摩擦音(friction rub)：心包膜炎/肋膜炎、心包填塞、肺栓塞
Ÿ 捻髮音(crepitus)：皮下氣腫、縱膈氣腫(氣胸/食道破裂)
Ÿ 若有放置胸管或 pigtail：是否持續有氣體排出(懷疑氣胸)
腹部
Ÿ 呼吸時是否使用腹部輔助肌肉；扣診、觸診是否有肝腫大
Ÿ 腹脹：聽診腸音，扣診是否有 shifting dullness (腹水)
Ÿ 組織水腫(心衰竭/體液過負荷)、蕁麻疹/血管水腫(過敏)
四肢 Ÿ 末稍循環：是否蒼白/冰冷/發紺，測微血管充填時間
Ÿ 靜脈栓塞症狀：下肢紅腫熱痛(較常見於小腿)、靜脈曲張
2. 詳細病史：
(1) 心血管危險因子：糖尿病、高血壓、高血脂、抽菸、家族史。
(2) 慢性肺病/氣喘、慢性腎病、肝硬化/腹水、糖尿病酮酸血症 ?
(3) 過去是否有過類似症狀、何時較嚴重、如何處理(是否曾因此
住院或插管) ? 近期創傷/手術/侵入性治療 ? 最近有沒有嗆到 ?
(4) 過敏史 ? 近期是否有使用新的藥物或顯影劑檢查 ?
52
胸部問題
(5) 本次發作：➊ 開始時間、突然發生 or 逐漸加劇；➋ 嚴重度是否
與姿勢或活動有關；➌ 其他症狀(e.g. 胸痛、發燒、腹水/腹脹、
下肢腫、靜脈栓塞、蕁麻疹/血管水腫)；➍ 近期體液平衡 ?
疾病
典型表現
Ÿ 端坐呼吸(躺下較喘)、疲倦、運動耐受差、周邊組織
水腫、腹脹(肝腫大/腹水)；可能曾有過類似症狀
Ÿ 成因與加重因子：(可能有相關病史)
心衰竭
高血壓、心肌梗塞、心包膜疾病、先天性心臟病、
瓣膜疾病、心肌病變、水分/鹽分過量、心律不整、
藥物(e.g. non-DHP CCB, β-blocker, NSAIDs)、貧血、
肺栓塞、腎衰竭、感染/發燒、飲食/藥物依從性差
Ÿ 突然發生之尖銳性/肋膜性疼痛 ± 喘；若合併心搏
氣胸
過速、低血壓、氣管偏移可能有張力性氣胸
Ÿ 好發：高瘦年輕人、肺疾病、胸部外傷/侵入性處置
術後
肺塌陷
肺炎
Ÿ 喘、SpO2 ↓ ± 發燒，通常發生於術後 24 hr 內
Ÿ 好發：全身麻醉、年紀大、手術時間長、術後疼痛
(不敢深吸氣)、抽菸、本身有肺疾病、臥床時間久
感染性 or 刺激性(胃液) → 發燒、咳嗽帶痰、喘、胸痛
Ÿ 胸悶、喘、低血壓、昏厥、周邊水腫、頸靜脈鼓脹
心包填塞
但肺音乾淨；心搏過速、心音減弱
Ÿ 留意近期是否有創傷/手術、侵入性處置、心包積液
Ÿ 喘、肋膜性疼痛、咳嗽/咳血
(臨床表現可能不明顯 or 以非特異性症狀為主)
肺栓塞
Ÿ ± 深層靜脈栓塞、發紺、低燒、低血壓/昏厥
危險因⼦ 長期臥床、創傷或手術、鬱血性心衰竭、
肥胖、靜脈創傷/手術/導管、腎病症候群、懷孕、
雌激素製劑、凝血異常、癌症、IBD、過去病史
Ÿ 喘、咳嗽 ± 咳血、喘鳴(stridor)、哮鳴(wheezing)、
上呼吸道 鼾音、咽喉疼痛或有異物感
阻塞
Ÿ 成因：扁桃腺炎、會厭炎、腫瘤、頭頸/胸部手術、
近期拔管、異物嗆入、過敏(咽喉水腫)、聲帶麻痺
Ÿ 哮鳴音(wheezing)、咳嗽、喘 ± 曾有過類似症狀
氣喘
Ÿ 誘發因子：過敏原(塵蟎/花粉/動物毛屑)、呼吸道
刺激(煙霧/化學藥劑)、呼吸道感染、藥物(NSAID/
β-blocker/morphine)、情緒壓力、冷空氣、運動
喘、呼吸困難
疾病
53
典型表現
Ÿ 咳嗽、喘、多痰 ± 發紺；急性惡化因子與氣喘類似
COPD
Ÿ 成因：抽菸、反覆呼吸道感染、α1-antitrypsin defic.
Ÿ 喘 ± 胸痛/肋膜痛、潛在病因之臨床表現
Ÿ 成因：心衰竭、限制性心包膜炎、肝硬化、腎病症
肋膜積液
候群、腎衰竭、腹膜透析；肺栓塞、肺惡性腫瘤、
肺炎、胰臟炎/膽囊炎/腹內膿瘍、食道破裂、類風
濕關節炎、SLE、尿毒症、放療；出血(創傷/肺栓塞
/惡性腫瘤/主動脈破裂)；乳糜胸(創傷/惡性腫瘤)
V. 檢驗/檢查：
1. 基本檢驗：血液學(紫) + 急生化(綠) + 凝血(藍)各一管。
評估
檢驗項目
血液學
Ÿ CBC/DC：評估感染症、貧血
Ÿ PT/aPTT：出血、凝血問題；後續可能需要侵入性處置
Ÿ D-dimer：診斷肺栓塞敏感性高、特異性低(~25%)
→ 濃度低可排除肺栓塞(< 50 歲低於 500 ng/mL；≥ 50
歲低於 10 × 年齡)；濃度高較無診斷價值(不用常規抽)
微生物
血液培養 × 2 套 ± 痰液細菌/結核菌培養、acid-fast stain
Gram stain；Mycoplasma IgM、咽喉拭子病毒抗原/PCR
Ÿ NT-proBNP：< 300 pg/mL 排除心衰竭；< 50 歲 > 450
血液
生化
pg/mL or 50~75 歲 > 900 pg/mL or > 75 歲 > 1800 pg/mL
可能有心衰竭； DDx 腎衰竭、心房纖維顫動、肺高壓、
COPD、敗血症、肺栓塞(右心衰竭)亦會導致 BNP ↑
Ÿ 腎功能/電解質：BUN、creatinine、Na+、K+
Ÿ 肝臟功能：ALT、bilirubin、albumin、PT/aPTT
(若有腹水、肝腫大；心衰竭患者可評估鬱血性肝病變)
Ÿ Troponin (若合併胸悶/胸痛，p.38)
2. 進一步檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師討論與協助。
(1) 超音波：
位置
評估項目
心臟 心包積液/心包填塞、瓣膜疾病、心室運動與收縮功能
胸部 氣胸(敏感性 > 胸部 X 光)、肋膜積液、肺實質化(肺水腫)
腹部 肝腫大、肝硬化、腹水 周邊血管 動脈硬化、靜脈栓塞
54
胸部問題
(2) 電腦斷層：
(a) CT 血管造影：評估肺栓塞。
Simplified Wells score for PE：➊ 過去曾確診 DVT 或肺栓塞、➋ 現有癌症、
➌ 臥床 ≥ 3 天
or 4 週內曾經手術、➍ 其他診斷之可能性小於肺栓塞、
➎ 有 DVT 臨床表現、➏ 心率 > 100 bpm、➐ 咳血
→ 上述出現 ≥ 2 項：肺栓塞可能性高(39%)，應安排 CT 血管造影
→ 上述出現 ≤ 1 項：肺栓塞可能性較低(13%)，下一步看 D-dimer
(< 500 ng/mL 排除肺栓塞，> 500 ng/mL 則考慮做 CT 血管造影)
(b) 其他：評估胸內病灶、心包膜積液、氣胸、上呼吸道阻塞、
肋膜積液、腹水(不一定要做 CT，有其他診斷工具)。
VI. 後續治療：
1. 急性失代償性心衰竭：
(1) 基本處置：
處置
劑量與說明
20 mg IVP QD~Q12H (max. 200 mg/dose, 600 mg/day)
注輸應 ≤ 4 mg/min，避免併用其他耳毒性藥物
Ÿ 給藥 2~3 hr 後評估反應 → 若利尿作用差再給一次
2 倍劑量(後續改用增加後的新劑量 QD~Q12H)
Ÿ 心衰竭、腎功能差者可能需要較高劑量；慢性腎病
furosemide 患者有效劑量(mg) ≈ 30 × creatinine (mg/dL)
(Lasix)
Ÿ 長期在吃利尿劑：可把常規 PO 劑量直接改成 IV
(2 倍效價)作為起始劑量(e.g. 假設長期吃 20 mg PO
BID 則心衰竭失代償起始可給 20 mg IV BID)
± spironolactone (Aldactone) 25 mg PO QD：增加利尿
作用、減少 K+流失(furosemide 會導致低血鉀)
給 O2
起始 nasal cannula 3L 視反應上調(p.49) ± BiPAP 或
插管(p.61)；目標維持 SpO2 ≥ 90%
姿勢擺位 床頭搖高呈坐姿 ± 下肢垂置床緣外
飲食限制 限鹽 Na+ < 2g (食鹽 < 5g)/day、限水 1200 mL/day
註 morphine 無實證助益，不建議常規使用
(2) 調整常規血壓藥：
(a) ACEI、ARB：低血壓、腎功能變差者需停用。
(b) CCB：non-DHP CCB 需停用；DHP CCB 低血壓需停用。
(c) β-blocker：低血壓、肺水腫(i.e. 嚴重失代償)患者需停用。
喘、呼吸困難
55
(3) 後線藥物：
藥物
劑量與說明 [參考泡法]
對象 嚴重肺水腫、利尿劑效果不佳
起始 5~10 mcg/min IVD，每 10 分鐘評估若症狀未
改善可上調 5~10 mcg/min (max. 200 mcg/min)
NTG
(Millisrol)
[ 25 mg in D5W 玻璃瓶 total 250 mL run 3 mL/hr，調整 3 mL/hr
→ 達 20 mcg/min 後若需上調可改泡 2 倍濃度]
Ÿ 禁忌症：心率 < 50 or > 100 bpm、SBP < 100 mmHg
or 比平常低 30%、48 hr 內曾用過 PDE5 inh.、右心
梗塞、嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病變
Ÿ 24 hr 後會有耐藥性(可能需上調劑量)；易致頭痛
對象 心衰竭合併嚴重症狀或組織灌流不足
dobutamine
起始
1~2 mcg/kg/min，每 10 分鐘評估未改善可上調
(Dobutrex)*
1~2 (max. 20) mcg/kg/min [250 mg in D5W total 250 mL]
* Dobutamine 有血管擴張作用，若 SBP < 90 mmHg 應僅慎使用；可能需改用
或併用其他血管收縮劑(e.g. dopamine, p.136)
2. 心包膜積液、心包填塞：
病況
處置
穿刺引流適應症：懷疑細菌/結核菌或惡性腫瘤相關、
病況穩定
大量積液(厚度 > 2 cm)、慢性( > 3 個月)或復發性積液
心包填塞
謹慎輸液(NS 500~1000 mL full run)，緊急會診心臟科
→ 經皮穿刺引流 or 手術(出血性/化膿性/積液快速累積)
3. 氣喘發作：氣管擴張劑 + 類固醇；評估並處理誘發因子。
藥物
劑量
給 O2 nasal cannula 3L 視反應上調(p.49)；目標 SpO2 ≥ 90%
albuterol (Ventolin) or terbutaline (Bricanyl) 5 mg in NS total 3 mL
+ ipratropium (Atrovent) 0.5 mg in NS total 3 mL INHL
氣管
每 20 分鐘可以重複給一次(最多共 3 次) → 視需求 Q1~4H
擴張劑
使用 → 穩定後 Q6~8H 使用 註 經上述擴張劑治療 1 hr 後
效果不佳可考慮給 MgSO4 2 g IVD 20 min (腎功能差禁用)
類固醇 methylprednisolone (SoluMedrol) 40 mg IVP Q8H~Q12H
經上述治療後症狀無改善、PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)、PaCO2
漸增、血液 pH 漸酸、呼吸衰竭、意識改變、血循動力不穩應考慮
插管(p.61, 聯絡後線醫師) 注意 患者病況未明顯改善但是 wheezing
消失、PaCO2 變正常或升高可能是即將呼吸衰竭
56
胸部問題
4. COPD 急性惡化：
氣管擴張劑 + 類固醇 ± 抗生素；評估並處理誘發因子。
藥物
劑量與說明
給 O2
nasal cannula 3L 視反應上調(p.49) ± BiPAP (p.60)
目標 SpO2 88~92% (太高可能抑制呼吸)，FiO2 儘量調低
albuterol (Ventolin) or terbutaline (Bricanyl) 5 mg in NS total 3 mL
氣管
+ ipratropium (Atrovent) 0.5 mg in NS total 3 mL INHL
擴張劑
視需要 Q1~4H 使用 → 穩定後 Q6~8H 使用
類固醇 methylprednisolone (SoluMedrol) 40 mg IVP QD~Q12H
Ÿ 符合下述 ≥ 2 項建議使用：喘比平常嚴重、痰比平常多、
抗生素
痰比平常膿濁
Ÿ 藥物：2nd or 3rd GEN cephalosporin、amoxicillin-clavulanate
(Augmentin)、levofloxacin (Cravit, 可治療 Pseudomonas*感染)
經上述治療後症狀無改善、PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)、PaCO2
漸增、血液 pH 漸酸、呼吸衰竭、意識改變、血循動力不穩應考慮
插管(p.61, 聯絡後線醫師)
* P. aeruginosa 感染危險因子：12 個月內痰液培養 PsA (+)、FEV1 < 30%預測值、
支氣管擴張症、過去 3 個月內曾使用廣效抗生素、長期使用系統性類固醇患者
5. 氣胸：
(1) 張力性氣胸：突發性胸痛、單側呼吸音減弱/胸廓運動減少、
扣診過度反響、呼吸窘迫、低血壓、心搏過速 ± 氣管偏移。
(a) 病況危急患者依據臨床表現、理學檢查 ± 超音波評估後即
應考慮穿刺減壓 or 放置 pigtail，不要為了等待照胸部 X 光
而延誤治療。
(b) 穿刺減壓：
備物：16G 留置針、消毒物品、手套。
① 定位穿刺位置：鎖骨中線第 2 肋間(第 3 肋骨上緣入針)
or 腋前線第 4 肋間(第 5 肋骨上緣入針)。
註 鎖骨往下第一支摸得到的肋骨為第 2 肋骨，第 2 肋
骨約與胸骨角等高；男性乳頭高度約為第 4 肋間。
② 消毒預穿刺位置 → 戴手套，備 16G 留置針。
③ 16G 留置針垂直皮膚進針 → 有氣體洩出時將軟針推到
底後退硬針。
④ 用膠帶固定留置軟針，並開始準備放胸管或 pigtail。
喘、呼吸困難
57
(2) 一般氣胸：給 O2 (mask > 6L 視反應上調，目標 SpO2 ≥ 96%)
處置
對象
病況穩定(符合下述各項)：呼吸 < 24/min、心率 60~
120 bpm、血壓正常、SpO2 > 90%、可講完整句子
續觀察 AND 初次發生且沒有其他 pigtail 適應症(e.g. 積液引流)
AND 小型氣胸*
→ 聯絡後線醫師討論，6 hr 後追蹤胸部 X 光
病況不穩定(下述任一項)：呼吸 > 24/min、心率 < 60 or
考慮放 > 120 bpm、低血壓、SpO2 < 90%、講不完整句話
pigtail OR 非第一次氣胸發作 or 有其他放 pigtail 的適應症
or 胸管 OR 大型氣胸*
OR 續觀察患者 6 hr 後追蹤 CXR 發現氣胸擴大
* 小型氣胸：直立照胸部 X 光肺尖氣胸厚度(a) < 2 cm、
肺門高度氣胸厚度(b) < 3 cm；超過前述則為大型氣胸
a
b
6. 肺塌陷：
(1) 給 O2：nasal cannula 3L 視反應上調(p.49)，
目標 SpO2 ≥ 90 %。
(2) 適當止痛：避免患者因疼痛不敢深吸氣、活動或咳嗽。
(3) 鼓勵下床活動、咳嗽、加強抽痰/拍痰。
7. 肺栓塞：
(1) 給 O2：nasal cannula 3L 視反應上調(p.49)，目標 SpO2 ≥ 90 %
嚴重缺氧、血循動力不穩、呼吸衰竭者可能需要插管(p.61)。
(2) 低血壓：NS 500~1000 mL full run ± 升壓劑(e.g. norepinephrine,
p.132)，肺栓塞患者給水需謹慎避免加重右心負荷。
(3) 抗凝血劑：
藥物
劑量
優先適用
1
mg/kg
SC
Q12H
-enoxaparin
(Clexane) 腎功能差需調整劑量；肥胖/嚴重水腫會影響作用
heparin*
80 U/kg (max. 10 KU) IVP 腎衰竭、可能需要侵入性
→ 18 U/kg/hr (max. 2 KU/hr) 治療(e.g. 生命徵象不穩/
維持 aPTT 1.5~2.3×
大範圍栓塞 ∵ 有拮抗劑)
禁忌症：進行性出血、嚴重出血傾向、血小板 < 50,000/μL、嚴重創傷、近期
手術/侵入性處置、顱內出血病史、藥物過敏、HIT 病史；用藥期間禁打 IM
* [參考泡法] 20 KU in NS total 500 mL，Q6H 驗 aPTT 調整劑量(p.197)
58
胸部問題
(4) 其他：
治療
適應症
下腔靜脈濾網(IVC filter) 對於抗凝血劑有禁忌症者
血栓溶解劑(fibrinolysis) 合併血循動力不穩者
心導管取栓/溶栓術
手術取栓術
合併血循動力不穩、使用血栓溶解劑
有禁忌症、血栓溶解劑治療失敗
8. 肺炎：定時拍痰 + 經驗性抗生素 ± 症狀治療(退燒/止咳化痰)。
種類
經驗性抗生素 ref. 台灣肺炎診治指引(2018)
社區
感染
⾮住院期間發⽣ or ⼊院後 < 48 hr 發⽣之肺炎
β-lactam/BLI：Augmentin or Unasyn
nd
GEN cepha：cefuroxime (Zinacef)
OR 2
rd
OR 3 GEN cepha：cefotaxime (Claforan) or ceftriaxone (Rocephin)
± macrolide：clarithro- (Klaricid) or azithromycin (Zithromax)
[alt.單用 moxifloxacin (Avelox) or levofloxacin (Cravit)]
MRSA* + vancomycin or teicoplanin (Targocid) or linezolid (Zyvox)
PsA*
Tazocin or Brosym or ceftazidime (Fortum) or meropenem (Mepem) or
cefepime ± ciprofloxacin (Ciproxin) or levofloxacin (Cravit)
院內
感染
⼊院後 ≥ 48 hr 發⽣之肺炎、健康照護機構相關肺炎
Ÿ 血行動力穩定且抗藥菌風險 ↓：Tazocin or Brosym or cefepime
or ceftazidime (Fortum) or meropenem (Mepem) or ciprofloxacin
(Ciproxin) or levofloxacin (Cravit)
Ÿ 血行動力不穩或抗藥菌風險 ↑：Tazocin or Brosym or cefepime
or ceftazidime (Fortum) or meropenem (Mepem)
+ ciprofloxacin (Ciproxin) or levofloxacin (Cravit) or gentamicin
or amikacin (Amikin)
MRSA* + vancomycin or teicoplanin (Targocid) or linezolid (Zyvox)
吸入性 Augmentin or Unasyn or moxifloxacin (Avelox) or ertapenem (Invanz)
肺炎 or Tazocin or Brosym or [2nd~4th GEN cepha + metronidazole]
HIV (+) 懷疑 PJP (乾咳、CD4 < 200/μL、間質浸潤)：+ TMP-SMX
MRSA, methicillin-resistant S. aureus; PsA, Pseudomonas aeruginosa
*抗藥菌危險因子：近期住院、住長照機構、鼻胃管灌食、免疫力低下、長期臥床、
使用胃酸抑制劑、慢性肺疾病、3 個月內曾使用抗生素、過去曾經感染抗藥菌或已
知有抗藥菌殖生(colonization)者
- MRSA：病況嚴重(意識不清/需使用升壓劑或呼吸器)、近期類流感症狀、壞死或
開洞性肺炎、膿胸、慢性疾病(糖尿病/肝硬化/慢性腎病等)、近期與皮膚 MRSA
感染者密切接觸
- PsA：支氣管擴張症、囊性纖維化、肝硬化、酗酒、長期使用類固醇患者
喘、呼吸困難
59
9. 肋膜積液：
(1) 處理潛在成因。
(2) Pigtail 或穿刺引流(聯絡後線醫師)：
(a) 適應症：側躺 X 光積液厚度 > 1 cm、採檢體、緩解症狀、
懷疑感染性積液(合併肺炎/發燒/肋膜痛/包裏性積液)。
(b) 禁忌症：積液少(側躺 X 光積液厚度 < 1 cm)、預穿刺部位
有皮膚感染、PT or aPTT > 2×、血小板 < 50,000/μL。
(c) 每次引流量需小於 1 L 以避免發生復張性肺水腫。
(d) 胸水檢驗：cell count、differential count、LDH、glucose、
total protein、Gram stain、細菌培養、pH、細胞學。
其他(視病況需要) ADA/acid-fast stain/結核菌培養、amylase
(食道破裂/胰臟炎)、TG (乳糜胸)、cholesterol (慢性積液/
輔助鑑別 transudate, exudate)、NT-proBNP、creatinine (尿胸)。
(3) 懷疑心衰竭導致肋膜積液可先嘗試利尿劑(p.54)；若兩側積液
不對稱、懷疑感染性積液、利尿劑療效不佳則應做穿刺引流。
10. 肝硬化腹水：若壓迫呼吸應考慮做穿刺引流；調整利尿劑(p.75)。
11. 焦慮/過度換氣：腹式呼吸(雙手掌分別置於胸部及腹部，呼吸時
使腹部手的起伏 > 胸部) or 吸氣 4 秒-閉氣 6 秒-吐氣 8 秒 × 5~10
個循環；上述行為治療無效考慮給 lorazepam 0.5~1 mg PO or IM。
12. 異物阻塞：若看得到口內異物可嘗試移除(看不到不要盲目攪弄)
(1) 輕度阻塞(可對答、正常呼吸及咳嗽)：鼓勵咳嗽，直到症狀
改善、異物吐出或惡化至嚴重阻塞。
(2) 嚴重阻塞(無法對話、呼吸困難)：聯絡後線 ± 耳鼻喉科醫師。
意識
處置
1. 拍背 × 5 下：站於患者側面，一隻手扶住患者胸口使其
上半身略微前傾 → 另一隻手以掌根用力拍擊患者背部
肩胛骨中點，重複拍擊 5 次
2. 哈姆立克法 × 5 下：站立於患者後方，雙手環抱患者上
清楚
腹部使其上半身略微前傾 → 一隻手握拳置於患者肚臍
上方、肋骨下方，另一隻手維持環抱姿勢，兩手用力往
內上方擠壓，重複 5 次
上述 1→ 2→1…交替進行，直到症狀改善 or 患者意識喪失
喪失 立即開始 ACLS 流程 ± 緊急氣切
60
胸部問題
13. 嚴重過敏反應：
治療
劑量與說明
給 O2
simple mask 8~10 L (視反應上調)；目標 SpO2 ≥ 90%
epinephrine 0.5 mg IM，反應不佳每 5~15 分鐘可重複給；一般用
(Bosmin,
3 劑內症狀會改善，若 IM 藥物效果不佳、持續低血壓
Adrenalin)
→ 0.1 (↑ max. 0.5) mcg/kg/min IVD [1 mg in NS ttl. 100 mL]
氣管
albuterol (Ventolin) or terbutaline (Bricanyl)
擴張劑
5 mg in NS total 3 mL INHL
NS 500 mL full run，可重複給直到血壓改善 or 出現肺
輸液
(if BP↓)
水腫傾向(呼吸速率↑/泡沫痰/rales/wheezing，p.134)
類固醇
methylprednisolone (SoluMedrol) 60 mg IVP Q8H~Q12H
呼吸道阻塞持續惡化需儘早插管(聯絡後線醫師)
VII. 呼吸衰竭：
1. 使用袋瓣罩(BVM)做 ambu-bagging：接 O2 導管(流速開 flush rate)
打開呼吸道、確保面罩與患者臉部密合，給氣速率 ≥ 10 下/min。
註 即使沒插管，只要確保呼吸道暢通則正確使用 ambu-bagging
同樣可以改善患者的換氣及氧合。
2. 非侵入性正壓呼吸器(noninvasive positive-pressure ventilation, NPPV)：
(1) 適用對象：符合下述各項。
Ÿ 實證有幫助：急性心因性肺水腫 or COPD 惡化併 CO2 滯留。
Ÿ 呼吸急促(e.g. > 25 下/min)、使用輔助肌肉、胸腹反向運動、
呼吸性酸中毒、急性 PaCO2 > 50 mm Hg、P/F ratio < 200。
(2) 禁忌症：呼吸或心跳停止、病況不穩(嚴重呼吸窘迫/血行動力
不穩/合併其他器官衰竭)、嚴重上消化道出血、近期呼吸道/
上消化道手術、呼吸道阻塞/分泌物多、顏面手術/創傷、無法
保護呼吸道(e.g.意識不清)、面罩不合適、無法配合者。
(3) 種類：
PAP, positive airway pressure
種類
說明
continuous
PAP (CPAP)
呼吸器持續給予固定
的正壓
bilevel
PAP (BiPAP)
呼吸器於吸氣及吐氣
時分別給予不同正壓
應用
睡眠呼吸中止症
心衰竭導致急性肺水腫
換氣不足、CO2 滯留
有禁忌症 or 使用後病況惡化 or 1~2 hr 後未改善 → 準備插管
喘、呼吸困難
61
3. 氣管內插管：
(1) 適應症：
① 低血氧：O2 上調至 NRM 15 L (FiO2 ~95%)動脈血 PaO2 仍然
< 55~60 mmHg (SaO2 < 88~90%)；P/F ratio < 200 mmHg。
② 二氧化碳滯留(換氣衰竭)：PaCO2 比平常升高 > 10 mmHg or
急性上升至 > 55 mmHg or 呼吸性酸中毒 pH < 7.2。
③ 呼吸道阻塞風險↑：意識不清(GCS ≤ 8 分)、上呼吸道阻塞
快速惡化(e.g. 感染/發炎/出血/嚴重過敏反應)。
④ 呼吸速率 > 30/min、蒼白/發紺、急性意識改變、使用輔助
肌肉呼吸、胸-腹部反向運動。
⑤ 你覺得病人好像該插管了(不要只依賴檢驗數據做判斷)。
(2) 禁忌症：頸椎創傷、嚴重顏面部/咽喉創傷、技術困難。
預期使用喉頭鏡有可能導致嚴重創傷 or 技術困難者一律聯絡
後線醫師、麻醉科醫師。
(3) 取得同意書：
(a) 末期病人應確認是否要執行心肺復甦術與氣管內插管。
(b) 實務上常遇到患者平常由看護或外傭照顧，家屬只有定期
來探視而已。只要評估患者病情可能會惡化到需要插管的
地步(即使當下還不需要)就應儘快聯絡家屬到院病情解釋
並填妥同意書，以免真的需要插管時找不到人。
(4) 步驟：(若患者無意識、無反射可跳過步驟③)
① 準備(preparation)：
Ÿ 備物：抽痰管、ambu bag；氣管內管(成人一般用 7.5 號，
視身材 ± 0.5 號)、通條、喉頭鏡(成人用 3 or 4 號葉片)、
10 mL 空針筒；防護裝備(面罩/口罩/髮帽/隔離衣/手套)。
Ÿ 監測：接上三合一監測器(心電圖/SpO2/血壓)。
Ÿ 請護理師推急救車過來、協助抽痰；確認 IV 管路通暢。
② 給氧(pre-oxygenation)：
Ÿ 打開呼吸道、扣緊面罩 → BVM 接 O2 導管流速全開(flush
rate)做 ambu-bagging (正常換氣量 ≥ 10 下/min)直到 SpO2
≥ 95 % × 3~4 分鐘。 註 有自主呼吸可配合之患者可考慮
使用 non-rebreathing mask。
Ÿ 安全缺氧時間：慢性疾病、肥胖者 2~3 分鐘 ↔ 健康成人
約 8 分鐘(過程中 SpO2 掉到 < 90%應停止插管並重新給氧)
62
胸部問題
③ 給藥(pre-medication)：皆是 IVP，作用起始約 30~60 秒。
藥物
劑量
血壓
備註
鎮靜劑 (* ketamine、etomidate 通常急救⾞無常備藥故病房少⽤)
midazolam
有抗癲癇作用
0.2 mg/kg
↓
(Dormicum)
有氣管擴張、抗癲癇作用
propofol
2 mg/kg
↓
ketamine*
1 mg/kg
↑
etomidate*
0.3 mg/kg
=
止痛(+)；血壓↑、顱內壓↑慎用
會抑制腎上腺，敗血症慎用
± 肌肉鬆弛劑 (務必在鎮靜劑之後才給)
succinylcholine
(Relaxin/
Quelicin)
禁用：惡性高熱病史/家族史、去神經
支配疾病(MS, ALS, GBS…等)、中風
或脊髓損傷 > 72 hr、燒燙傷 > 72 hr、
1.5 mg/kg
高血鉀(心電圖有變化)、橫紋肌溶解、
肌萎縮症、長期不動、壓傷 > 72 hr、
肉毒桿菌/破傷風感染
rocuronium
(Esmeron)
1 mg/kg
適用於對 succinylcholine 有禁忌症者
缺點為藥效較久(~45 min)
肌⾁鬆弛劑會導致呼吸⿇痺。插管時應儘量避免「管⼦插不上去-患者沒有
呼吸」之情形，故預期困難插管、後線醫師不在現場、病況可能快速惡化者
可考慮先給鎮靜劑就好，聯絡後線醫師討論
④ 擺位(position)：頭部下方墊布巾，使頸椎前傾、頭部後仰。
⑤ 插管(placement)：
穿戴防護裝備(不論病況多危急，一定要穿好個人防護裝備後
才開始插管)
→ 將通條穿入氣管導管內(軟式通條末端突出至氣管導管外；
硬式通條應稍微內縮距導管尖端 1~2 cm)，調整好外型。
→ 右手拇指及食指扳開患者嘴巴，左手拿喉頭鏡由右側嘴角
置入口中並將舌頭撥向左側，喉頭鏡尖端伸至會厭窩(彎式)
or 蓋住會厭(直式葉片)；過程中可請助手下壓環狀軟骨使食
道閉合並使聲門後移增加可見度。
喘、呼吸困難
63
→ 將喉頭鏡往前上方提起(注意不得以患者牙齒為支點施力)，
看到聲門後視線維持不動，向助手拿氣管導管由右嘴角置
入口中，小心內推穿過聲門。
→ 右手固定氣管內管(固定 21~23 cm)，左手將喉頭鏡退出。
→ 以空針筒將氣囊充氣，聽診兩側上/下肺野 + 上腹部確認位
置正確；測量 EtCO2 (CO2 濃度隨呼吸有週期性變化，最大
值約 40 ± 5 mmHg；若誤入食道則幾乎沒有 CO2)。
⑥ 插管後處置：
Ÿ 確認插管位置(portable 胸部 X 光看氣管內管尖端應在 carina
上方 3~5 cm，深度至少過鎖骨)；聯絡呼吸治療師接呼吸器。
Ÿ 鎮靜 ± 止痛藥物(皆為 IVD)：
* 肥胖者使用括號內劑量
藥物
劑量 [參考泡法]
備註
propofol
藥效快(< 1′)、短效(3~10′)
0.3~3 mg/kg/hr 交互作用少、代謝受肝腎功能
[600 mg/60 ml 直接滴] 影響小，降腦壓/抗癲癇作用；
會導致心率↓、血壓↓、PRIS
midazolam
(Dormicum)
0.02~0.1 mg/kg/hr 藥效快(2~5′)，短效(30′)
重症患者/肝腎功能不佳會使
(2~8 mg/hr)*
[30 mg in NS ttl. 30 ml] 半衰期延長，由 CYP3A4 代謝
lorazepam
(Ativan)
藥效慢(15′)，中長效(6~8 hr)
0.01~0.1 mg/kg/hr 溶劑(丙二醇)於長期 高劑量
or
(0.5~10 mg/hr)*
使用下可能導致酸中毒；重度
[40 mg in NS ttl. 40 ml]
肝腎功能不佳者半衰期延長
fentanyl
0.7~10 mcg/kg/hr 藥效快(< 1~2′)，短效(30~60′)
(50~700 mcg/hr)* 較不會低血壓；高劑量會導致
[1.5 mg/30 ml 直接滴] 胸廓僵硬，由 CYP3A4 代謝
morphine
藥效快(5~10′)，中效(4~5 hr)
低血壓作用較明顯，肝腎功能
[20 mg in NS ttl. 20 ml]
不佳者半衰期延長
2~30 mg/hr
Ÿ 長時間使用會使藥物作用延長
Ÿ 目標：RASS 0 (清醒且平靜) ~ –2 (可被短暫喚醒 < 10 秒，
患者與聲音來源有眼神接觸)
PRIS, propofol infusion syndrome (使用> 48 hr、> 4 mg/kg/hr 發生風險較高，
→ 代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、血鉀↑、血脂↑、肝腫大、腎衰竭，可能致死)
RASS, Richmond agitation-sedation scale
64
腹部問題
08 腹痛
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 腹痛型態(患者主訴) ? 嚴重程度(1~10 分) ?
(2) 生命徵象是否穩定 ?
若合併發燒、低血壓、心搏過速、喘需留意可能有嚴重成因。
(3) 患者目前是否有使用止痛藥、NSAIDs、類固醇 ?
此類藥物可能會減輕/影響疼痛感受；NSAIDs 為消化道出血
潛在成因。
(4) 入院原因 ? 是否曾接受手術 ?
留意手術與症狀發生之時間關聯性：手術後數日內常見傷口
疼痛、麻痺性腸阻塞，嚴重併發症包括出血、腹內感染、吻合
端滲漏、消化道穿孔等等；術後數週開始可能發生腹內沾黏、
消化道狹窄，導致腹痛與嘔吐。
(5) 患者有沒有放置鼻胃管、引流管；引流量及性質有無變化 ?
(6) 其他症狀：噁心/嘔吐、腹瀉、泌尿道症狀、冒冷汗 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次 vital sign + 血糖(fingerstick)。
(2) 合併生命徵象不穩：接上三合一監測器。
(a) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)
(b) 低血壓：確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
若為突然發⽣、第⼀次發作、劇烈疼痛、合併⽣命徵象異常應儘快到 bedside
做完整評估；反之已經評估過之復發性輕度疼痛通常可以先處理更緊急的事情。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 過去病史：➊ 消化道潰瘍或胃食道逆流、➋ 心血管疾病、➌ 慢性
肝病/腹水、➍ 膽結石/泌尿道結石、➎ 腹部手術、➏ 胰臟炎、
➐ 酗酒、➑ 腹部創傷或侵入性處置(e.g. 組織切片/腹水引流)。
(3) 生命徵象：是否有發燒、心率變化、血壓變化、喘。
(4) 藥物：止痛藥、類固醇；NSAIDs、抗血小板藥物/抗凝血劑
(出血風險↑)、抗生素(致腹瀉)、促腸胃蠕動藥物(致腸絞痛)。
腹痛
65
2. 想原因：
位置
可能病因
胃食道逆流、胰臟炎*、消化性潰瘍；心肌梗塞、心包膜炎；
主動脈瘤*、主動脈剝離*；肺炎、肋膜炎、膿胸；橫膈膿瘍
上腹痛
膽囊炎、膽絞痛、膽管炎；
大腸(脾曲)阻塞、腸炎；
右 大腸(肝曲)阻塞、腸炎； 左
脾腫大、脾梗塞/破裂、
上 肝腫大、肝炎、肝周炎、 上
膿瘍；腎盂炎、腎絞痛
肝膿瘍；腎盂炎、腎絞痛
腸道感染、阻塞、腸炎*；膀胱脹尿、泌尿道感染；腎絞痛；
腰大肌膿瘍；經痛、卵巢扭轉、囊腫破裂、輸卵管外孕、
下腹痛 輸卵管炎、子宮內膜炎
右 闌尾炎*；膿瘍；腸阻塞、 左 膿瘍；腸阻塞、憩室炎、
下 憩室炎、腸炎、腸缺血* 下 腸炎、腸缺血*
廣泛
腹痛
上述有星號者(*)、腹膜炎、自發性細菌性腹膜炎(肝病腹水
患者)、糖尿病酮酸血症、鐮型血球危症(sickle cell crisis)、
紫質症(porphyria)、腎上腺機能不全、腸繫膜血栓/腸缺血
3. 特別留意(可能快速致死)：消化道破裂、敗血症、主動脈瘤破裂、
主動脈剝離、腸梗塞/缺血/壞死、子宮外孕破裂、心肌梗塞。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
(1) 輕微腹痛、患者相對輕鬆、可正常對談則較可能是非危急病症；
反之痛到冒冷汗、焦躁不安甚至意識變差需考慮有嚴重病因。
(2) 常規止痛藥或類固醇可能會使患者相對較不痛、不發燒。
註 嚴重疼痛並不會被藥物作用完全掩蓋，急性腹痛患者使用
止痛藥物並不影響診斷正確性 [Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005660]
(3) 嚴重腹痛不敢亂動可能是腹膜炎(一動就會痛)；腎絞痛、膽絞
痛患者則可能會坐立不安(找不到一個相對舒服的姿勢)。
2. 確認生命徵象：
(1) 發燒：懷疑發炎、腹內感染(但感染不一定會發燒，尤其是老
年人或常規使用消炎藥、類固醇之患者)。
(2) 脈搏：心搏過速需考慮有敗血症、血液容積↓ (包括急性出血)；
但也可能是躁動或焦慮所導致。
66
腹部問題
(3) 呼吸：喘可能為肺炎或酸血症(e.g. 腸缺血、敗血性休克)。
確認呼吸道暢通，視需要給 O2 (nasal cannula 3L 視反應調整)
+ 監測 SpO2 (目標 ≥ 92%)，詳見 p.49。
(4) 循環：肢端冰冷/蒼白、微血管充填 > 2 秒 ± 胸悶/胸痛、寡尿
(< 0.5 mL/kg/hr)可能為組織灌流不足、休克(Ch.19, p.132)。
(5) 血壓：
(a) 腹痛合併低血壓(SBP < 90 mmHg)可能有休克(p.132)，相關
成因包括嚴重感染、腹內出血、體液容積不足…等等。
→ 輸液維持灌流(500 mL NS full run, p.134)並聯絡後線醫師。
(b) 留意姿態性低血壓(由平躺轉為站立後 2~5 分鐘 SBP ↓ > 20
mmHg or DBP ↓ > 10 mmHg)、POTS (站立心率↑ > 30 bpm)。
→ 可能為血管內容積不足，考慮增加常規輸液。
3. 止痛(p.156)；嚴重疼痛可給 tramadol 50 mg or morphine 4 mg IM。
(1) 鴉片類藥物會增加 Oddi 氏括約肌收縮，若懷疑是膽絞痛或膽
結石阻塞考慮改用 ketorolac 30 mg IM (若使用 NSAIDs 副作用
風險高 or 止痛效果不佳則還是可以給 morphine)。
(2) 嚴重疼痛並不會被藥物作用完全掩蓋，不影響診斷正確性。
4. 快速評估：
(1) 腹脹：
(a) 扣診有鼓音可能是消化道阻塞(功能性 or 機械性)；鈍音則
可能是腹水堆積(檢查 shifting dullness 或做超音波確認)。
(b) 若有放置鼻胃管引流應確認管路暢通：使用灌食空針反抽
鼻胃管、打入 10~20 mL 溫開水看是否有阻力。
註 沙蘭氏鼻胃管(Salem sump tube)：由通氣管(藍)注入 20
mL 空氣(此管勿打水或反抽)；引流管(透明)同前述反抽 +
打水確認是否暢通。
(2) 手術引流管：正常應為澄清紅黃色(體液被滲血染紅的感覺)；
若呈現膿樣(感染)、暗紅/鮮血樣(出血)，或是引流量突然大增
應聯絡後線醫師協助評估。
(3) 腹膜炎徵候：反彈痛(rebound tenderness)、腹壁肌僵硬(muscle
guarding)，較嚴重者搖動、觸診、扣診時也會誘發腹膜痛。
註 評估反彈痛於嚴重腹膜炎患者會非常不舒服故不一定要做；
反之非腹膜炎患者也常表示“有一點痛”，特異性略低。
腹痛
67
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
TPR 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定；是否有發燒 ?
Ÿ 鞏膜黃疸：肝炎、膽結石阻塞、膽管炎
頭頸 Ÿ 蜘蛛痣：慢性肝病 ± 腹水(可能自發性細菌性腹膜炎)
Ÿ 頸靜脈塌陷：體液容積不足
Ÿ 扣診鈍音、肺囉音(rales)：肋膜積液、肺浸潤/肺炎
胸部
Ÿ 新出現的 S3 或 S4、二尖瓣逆流雜音：可能為心肌梗塞導致
Ÿ 摩擦音(friction rub)：心包膜炎(左胸骨緣於前傾時較明顯)、
心包填塞、肋膜炎、肺栓塞
擺位：使患者平躺，下肢稍微彎曲使腹部肌肉放鬆
請患者指出最痛的地方，該處等一下觸診/扣診時最後才做
Ÿ 腹部是否鼓脹：消化道阻塞、腹水(腰脅部凸出)
Ÿ 姿勢：躁動不安(膽絞痛/腎絞痛)、不敢移動(腹膜炎)、
視
前傾使身體彎曲(胰臟炎)
Ÿ 腹腔出血/壞死性胰臟炎：Gray-Turner sign (腰脅-腹股
溝瘀斑)、Cullen sign (臍周瘀斑)
Ÿ 低活動性腸音(< 5/min)：麻痺性腸阻塞、腹膜炎、圈閉
聽
性腸阻塞(closed loop obstruction)
Ÿ 高活動性腸音(> 30/min)：腸絞痛；若出現高頻/急躁之
腸音亦可能有腸阻塞
腹部
Ÿ 評估肝臟大小；鼓音(脹氣)、shifting dullness (腹水)
扣 Ÿ 扣診是否會導致疼痛(懷疑腹膜炎，恥骨上疼痛可能為
泌尿道感染)；腰脅部是否有 knocking tenderness
檢查時觀察患者臉部，是否出現不適之表情
Ÿ 壓痛：位置(局部 vs 廣泛)，是否有轉移痛 ?
Ÿ 肌肉僵硬：可能為自主性 or 非自主性(腹壁肌肉痙攣)，
自主性肌肉收縮敏感性及特異性較低；非自主性痙攣則
觸 通常意謂有嚴重腹內感染或腹膜炎
Ÿ 是否有腫塊(腫瘤或膿瘍)、搏動感(主動脈瘤)
Ÿ 評估反彈痛(若患者於扣診、輕觸診時就有明顯腹膜炎
徵候則不一定要做)
Ÿ 疝氣(懷疑腸阻塞務必檢查，包括腹股溝、疤痕、肚臍處)
68
腹部問題
項目
說明
Ÿ Murphy sign (膽囊炎)：以手按壓患者右上腹肋骨下緣並請
患者吸氣，過程中若因腹痛而不敢再吸氣為檢查陽性
Ÿ Rovsing sign (闌尾炎)：按壓左下腹導致右下腹疼痛
Ÿ Obturator sign (闌尾炎)：患者平躺，下肢屈曲使髖及膝關節
皆呈 90° → 將小腿外扳(髖部內旋)若導致腹痛為檢查陽性
特殊 Ÿ Psoas sign (闌尾炎/腰大肌膿瘍)：使患者左側躺，下肢伸直
徵候 → 將患者下肢後伸，若會導致腹痛為檢查陽性
肛門 壓痛(前列腺炎/盲腸後闌尾炎)、腫塊(膿瘍/腫瘤)
四肢
皮膚
Ÿ 周邊脈搏微弱、血管雜音：周邊動脈狹窄(血管栓塞風險↑)
Ÿ 末稍循環：是否蒼白/冰冷(懷疑休克)，測微血管充填時間
Ÿ 肝病徵候：黃疸、蜘蛛痣、胸-腹部靜脈曲張
Ÿ 傷口感染：紅/腫/痛、膿樣分泌物
2. 詳細病史：
(1) 相關病史：消化道潰瘍、胃食道逆流、慢性肝病、腹內感染、
動脈硬化疾病、主動脈疾病、發炎性腸疾病(IBD)、鐮型血球
貧血、胃炎、泌尿道結石、膽結石、心房纖維顫動/血栓。
(2) 過去是否有過類似症狀(當時如何處理) ?
(3) 腹部創傷、手術、侵入性治療、腹內感染病史(何時) ?
(4) 最近一次進食時間 ?
(5) 本次發作：➊ 開始時間、當時在做什麼、突然劇痛 or 逐漸加劇；
➋ 疼痛位置(有無隨時間改變)、性質(鈍痛/刺痛/絞痛/燒灼感)、
程度(1~10 分，是否因此被痛醒)；➌ 持續性或陣發性；➍ 是否
與姿勢/進食有關；➎ 轉移痛、其他症狀 ；➏ 嘔吐物/糞便外觀，
疼痛是否與嘔吐/解便有關；➐ 近日有沒有放屁或排便 ?
病灶
肝臟、膽囊
轉移痛 右上腹、右肩胛、右肩頸
病灶
小腸
闌尾
轉移痛
臍周
右下腹
胃、胰臟
上腹、背部
大腸
臍下
脾臟
左腰、左肩
腎、泌尿道
腰脅、陰部
腹痛
69
(6) 典型症狀：
疾病
胃食道
逆流
消化性
潰瘍
胰臟炎
膽結石
膽囊炎
膽管炎
闌尾炎
憩室炎
典型表現
Ÿ 胸骨後燒灼性疼痛，胃內容物逆流或酸液感，用餐
之後、平躺時加劇 ± 吞嚥不適、消化不良、喉部異
物感、咳嗽、聲音沙啞、糞便潛血(+)
Ÿ 通常有過類似症狀 ± 消化性潰瘍病史
Ÿ 危險因子：肥胖、懷孕、油膩/大量飲食、咖啡因、
酒精、抽菸、壓力；橫膈裂孔疝氣(hiatal hernia)
Ÿ 上腹部持續性疼痛(可能輻射至背部)，餐後較緩解
(十二指腸潰瘍) or 加劇(胃潰瘍) ± 出血、破裂(劇烈
疼痛/腹膜炎徵候/廣泛性腹痛，可能導致休克)
Ÿ 危險因子：酒精、抽菸、NSAID、aspirin、類固醇、
壓力性(重症/大手術)、胃惡性腫瘤
Ÿ 持續性上腹痛(餐後加劇/身體前傾時減緩，可能會
輻射至背部)、嘔吐、腸音↓ ± 黃疸(總膽管阻塞)
Ÿ 危險因子：膽結石、酒精、Ca ↑、高血脂(TG > 1000
mg/dL)、創傷、胰臟/胰管侵入性檢查或手術、血液
灌流 ↓、藥物、感染、自體免疫、解剖結構異常
Ÿ 膽絞痛：陣發性右上腹 or 上腹絞痛或悶痛、噁心/
嘔吐，急性發生後持續 0.5~4 hr (可能輻射至右肩)
Ÿ 膽管阻塞：上述症狀 ± 黃疸
Ÿ 好發：女性、肥胖、> 40 歲、使用 TPN、高血脂、
經產婦、快速減重、藥物(雌激素/fibrate/octreotide)
Ÿ 發燒、上腹痛(可能輻射至右肩或背部)、噁心/嘔吐
Ÿ 大多數為膽結石阻塞導致，患者可能曾有過膽絞痛
Ÿ 無結石性膽囊炎(常見為重症患者)：大手術、TPN、
敗血症、創傷、燒燙傷、免疫↓、鴉片類、感染
Ÿ 右上腹痛、黃疸、發燒(= Charcot triad)、噁心/嘔吐
Ÿ 大多數為膽結石阻塞導致(可能有過膽絞痛)；其餘
成因包括腫瘤、狹窄、寄生蟲感染等等
Ÿ 臍周疼痛，數小時後轉移至右下腹 ± 腹膜炎徵候
Ÿ 較常見於年輕人，多數患者無明確危險因子
Ÿ 下腹痛(亞洲地區常見於右側)、發燒、噁心/嘔吐、
便秘或腹瀉(± 血絲/黏液)；可能有憩室炎病史
Ÿ 危險因子：飲食纖維↓、紅肉↑、肥胖、便秘、酒精、
活動↓、NSAID、年紀大
70
腹部問題
疾病
典型表現
Ÿ 腹痛、腹脹、嘔吐(無膽汁為十二指腸以上阻塞，
有膽汁為十二指腸以下；糞屎樣為迴腸以下阻塞)
Ÿ 功能性腸阻塞：老人、嚴重疾病/器官衰竭、手術、
腸阻塞
腹內發炎、腸缺血、藥物(嗎啡/CCB/抗膽鹼藥物)、
糖尿病、低血鉀、甲狀腺功能低下、脊髓損傷
Ÿ 結構性腸阻塞：腹內沾黏、腫瘤、疝氣、腸扭轉、
腸套疊、狹窄、異物/糞石填塞
Ÿ 梗塞/栓塞：急性劇烈腹痛(但初期理學檢查可能無
明顯異常) ± 進展出現消化道出血、腹膜炎、腸音↓
Ÿ 非梗塞性：腹脹、腹痛(尤其餐後)、嘔吐、出血，
常見於系統性灌流不足(e.g. 休克、心臟疾病)
腸缺血
Ÿ 成因：動脈粥狀硬化、血栓(心房纖維顫動/瓣膜性
心臟病/心內膜炎/主動脈內粥狀硬化斑塊)、休克、
藥物(升壓劑/安非他命/古柯鹼)、靜脈栓塞(凝血↑/
門脈高壓/腹內發炎/癌症/懷孕/創傷或手術)
Ÿ 逐漸加劇之右上腹悶痛(連側面也會痛；可能輻射至
肝炎
右肩胛或背部) ± 發燒、嘔吐、黃疸
Ÿ ± 相關曝露：肝炎病毒、酒精、毒藥物、EBV、VZV
腹內發炎或近期手術，出現逐漸加劇之持續腹痛 ±
腹內膿瘍
發燒、嘔吐，破裂可能導致腹膜炎；抗生素療效差
腎盂腎炎 泌尿道感染症狀 + 漸發性、持續性腰脅/腹部疼痛
Ÿ 腰脅部/腹部/腹股溝絞痛 ± 嘔吐、血尿、解尿不適
可能併發泌尿道感染、急性腎損傷(雙側完全阻塞)
腎結石
Ÿ 危險因子：家族病史(+)；蛋白質/草酸/Na/蔗糖/
果糖↑、飲食水分/Ca/K ↓、肥胖、痛風、糖尿病
Ÿ 腹部悶痛(可能延伸到背部)，觸診有搏動感、下肢
主動脈瘤 脈搏弱；新發生 or 突然加劇之疼痛可能為破裂出血
Ÿ 破裂風險↑：直徑大、女性、抽菸、高血壓
Ÿ 子宮外孕：第一孕期陰道出血、下腹痛，有懷孕但
未確認在子宮內 or > 4 週月經沒來應考慮此診斷；
若嚴重疼痛 ± 失血徵候(頭暈/低血壓)可能有破裂
婦產科
急症
Ÿ 卵巢扭轉：急性下腹疼痛、子宮附件腫塊 ± 嘔吐
Ÿ 卵巢囊腫破裂：突發性單側下腹痛，常在性行為或
運動之後發生
腹痛
71
V. 檢驗/檢查：
1. 基本檢驗：血液(紫) + 急生化(綠) + 凝血(藍) ± 乳酸(灰)各一管。
評估
血液學
檢驗項目
Ÿ CBC/DC：評估感染症、發炎
Ÿ PT/aPTT：後續可能需要手術、評估出血風險
Ÿ 電解質：BUN、creatinine、Na+、K+、Ca2+、Mg2+
生化
Ÿ Lactate (若懷疑有休克；肝功能差亦會使 lactate 上升)
Ÿ Troponin (上腹痛需排除心肌梗塞)
Ÿ Procalcitonin (若不易鑑別是否有細菌感染)
上腹病灶 AST/ALT、Alk-P、bilirubin (肝膽系統)；lipase (胰臟炎)
Ÿ 尿液常規、尿液培養：評估泌尿道感染，血尿可能為
尿液
腎結石導致；盲腸後闌尾炎可能導致輕微膿尿(pyuria)
Ÿ 驗孕(任何有懷孕可能者皆建議驗)
微生物
血液培養 × 2 套(若懷疑有感染) ± 痰液培養/Gram stain
Ÿ 糞便常規、糞便培養、寄生蟲檢驗：評估消化道感染
糞便
(尤其是腹瀉合併有黏液或血絲者)
Ÿ C. difficile 毒素檢驗、PCR (腹瀉 + 近期使用抗生素者)
2. 心電圖：若懷疑有心肌梗塞(尤其上腹疼痛者)。
註 女性、老年人、糖尿病患心肌梗塞較可能以非典型症狀表現。
3. 腹部 X 光：(Ch.A3, p.237)
(1) 評估腸氣分佈、泌尿系統可照 KUB。
(2) 懷疑消化道破裂照 KUB + standing abdomen + standing CXR；
患者無法配合可改照 portable KUB + 左側躺(lateral decubitus)。
4. 進一步檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師討論與協助。
(1) 超音波：評估肝臟、脾臟、胰臟炎、膽結石/膽囊炎、腎結石、
闌尾炎、婦科病灶、腹腔積液(出血/腹水)、腹腔氣體、膿瘍、
腹主動脈/下腔靜脈、肋膜積液。
(2) 電腦斷層：急性腹痛最重要診斷工具之一，可評估前述病灶 +
消化道破裂(腹內積氣)、腫瘤、阻塞 ± 血管造影、組織灌流。
VI. 後續治療：
1. 腹主動脈瘤破裂：聯絡心臟血管外科醫師。
(1) 禁食、積極輸液、維持血壓穩定(p.134,136)。
(2) 備血(全血 4U + pRBC 6U、FFP 6U、PLT-PH 2U)，緊急手術。
72
腹部問題
2. 消化道破裂：禁食、輸液、維持血壓穩定(p.134,136)；給抗生素
(Tazocin or carbapenems)，聯絡外科緊急手術。
3. 胃食道逆流、消化性潰瘍：
(1) 床頭搖高；飲食輕淡適量，避免油膩、咖啡因、巧克力、酒精。
(2) 中和胃酸：選用含 Al + Mg 複方(減少便秘或腹瀉) × 1~2 錠
PO STAT + QID。
(3) 黏膜保護：sucralfate 1000 mg PO QID → BID (維持劑量)。
(4) 抑制胃酸分泌：症狀嚴重、消化道出血者考慮使用。
分類
藥物
cimetidine (Tagamet)
ranitidine (Zantac)
H2blocker
nizatidine (Axid)
famotidine (Pepcid)
omeprazole (Losec)
lansoprazole (Takepron)
esomeprazole (Nexium)
PPI*
pantoprazole (Pantoloc)
dexlansoprazole (Dexilant)
rabeprazole (Pariet)
劑量
300 mg PO BID
150 mg PO BID
150 mg PO BID
20 mg PO BID
20~40 mg PO or IVD QD
30 mg PO QD
20~40 mg PO or IVD QD
40 mg PO or IVD QD
30 mg PO QD
20 mg PO QD
*無胃鏡報告診斷相關適應症者需自費(口服藥每日約 15~25 元)
4. 膽絞痛：止痛(e.g. NSAIDs、tramadol)；後續考慮做膽囊切除術
(不用急開)、膽管結石考慮做 ERCP。
5. 急性膽囊炎：
(1) 止痛、禁食、輸液維持體液平衡；嚴重嘔吐者放鼻胃管減壓。
(2) 抗生素：flomoxef or (3rd GEN cephalosporin + metronidazole) or
(fluoroquinolone + metronidazole) or Tazocin。
(3) 手術：72 hr 內做膽囊切除；不適合手術者先放 PTGBD 引流。
發病 > 10 天、無法緊急手術者 → 放置引流管待 6 週後再手術
(除非病況急性惡化)。
6. 膽管炎：
(1) 止痛、禁食、輸液維持體液平衡；嚴重嘔吐者放鼻胃管減壓。
(2) 抗生素：同急性膽囊炎。
(3) 懷疑膽管阻塞、嚴重感染 → ERCP or PTCD/PTGBD 引流。
(若無法放置引流管或引流失敗需考慮手術治療)
腹痛
73
7. 闌尾炎：
(1) 止痛、禁食、輸液維持體液平衡。
(2) 會診外科，安排緊急手術。
(3) 抗生素：flomoxef or (ceftriaxone + metronidazole) or (fluoroquinolone + metronidazole)；病況較嚴重給 carbapenems or Tazocin
8. 胰臟炎：
(1) 止痛(e.g. morphine)、初期先禁食。
(2) 前 24 hr 積極輸液：3 mL/kg/hr，留意離子平衡並記錄尿量。
(3) 急做 ERCP (24 hr 內)：合併膽結石 + [膽管炎 or 敗血症 or total
bilirubin ≥ 5 mg/dL]。單純膽結石性胰臟炎不用急做 ERCP。
(4) 三酸甘油酯 > 1000 mg/dL：+ insulin 0.05~0.1 U/kg/hr，一半
輸液改成含 5% dextrose 輸液。Q4H 追蹤血糖(維持在 150~200
mg/dL)、Q12H 追蹤三酸甘油酯(< 500 mg/dL 則停用 insulin)。
(5) 抗生素：不用常規給，除非懷疑有感染性胰臟壞死(e.g. 病情未
改善或惡化、持續發燒、影像有氣體聚積、procalcitonin ↑)；
meropenem or [(ciprofloxacin or levofloxacin) + metronidazole]。
(6) 評估嚴重度：
(a) BISAP score (每項各 1 分)：BUN > 25 mg/dL、GCS < 15、
SIRS (+)、年齡 > 60 歲、影像學有肋膜積液。
死亡率：0~2 分 < 2%；3~5 分 > 15%。
SIRS 符合下述 ≥ 2 項：➊ WBC < 4,000/μL 或 > 12,000/μL
或 > 10% band form、➋ 呼吸 > 20/min 或 PaCO2 < 32 mmHg
➌ 體溫 < 36℃或 > 38℃、➍ 心率 > 90/min。
(b) Ranson’s criteria：
⼊院時
⼊院 48 hr
Hct
年齡 > 55 歲
下降 ≥ 10%
WBC > 16,000/μL
BUN
上升 ≥ 5 mg/dL
< 8 mg/dL
血糖 > 200 mg/dL
Ca2+
LDH > 350 U/L
PaO2
< 60 mmHg
AST > 250 U/L
Base deficit > 4 mEq/L
> 6,000 mL
體液滯積
-每項各 1 分，相加即為總分
死亡率：0~2 分 0~3%；3~5 分 11~15%；6~11 分 ≥ 40%
74
腹部問題
9. 憩室炎：
(1) 止痛、禁食、輸液維持體液平衡；腸阻塞者放鼻胃管減壓。
(2) 抗生素：flomoxef or (ceftriaxone + metronidazole) or Tazocin。
(3) 若形成膿瘍 > 4 cm 需經皮穿刺 or 手術引流。
(4) 手術：經保守治療病情惡化、膿瘍無法引流、消化道破裂/
完全阻塞者；若發生消化道破裂 ± 敗血症、休克需緊急手術。
10. 腸阻塞：
(1) 禁食、輸液維持體液平衡(大量液體可能會滯積在腸腔內導致
血液容積不足)。
(2) 放置鼻胃管減壓。
(3) 手術適應症(通常需要影像學診斷)：會診外科醫師。
(a) 併發症(緊急手術)：腸缺血、壞死、消化道破裂。
出現上述併發症應加上抗生素治療(carbapenem or Tazocin)。
(b) 需手術矯正之病因(儘早手術)：圈閉性腸阻塞(closed-loop
obstruction)、腸扭轉、腸套疊、疝氣嵌頓、膽結石腸阻塞、
腫瘤、異物阻塞。
(4) 大腸鏡：可做腸扭轉復位、腫瘤切片。
11. 腸缺血、腸梗塞：
(1) 止痛、禁食、輸液、維持血壓穩定(p.134, 136)；儘量避免使用
升壓劑(∵ 血管收縮加劇缺血；必要時考慮低劑量 dopamine)。
(2) 抗生素：flomoxef or (ceftriaxone + metronidazole)；病況較嚴重
使用 carbapenems or Tazocin。
(3) 抗凝血劑：血管栓塞患者使用 heparin 60 U/kg (max. 4 KU) IVP
→ 12 U/kg/hr (max.1 KU/hr) IVD，維持 aPTT 1.5~2× (p.197)。
(4) 手術：腸梗塞、腸道破裂、非梗塞性腸缺血但有腹膜炎徵候。
慢性腸缺血考慮做血管重建、血管成型術 ± 放置支架。
12. 腎結石：
(1) 止痛；輸液或增加水分攝取。
(2) Tamsulosin 0.4 mg PO QD ± rowapraxin 10 mg PO TID (解痙攣)。
(3) 手術：輸尿管結石 > 1 cm (URS-SM)、腎結石 > 2 cm (PCNL)、
泌尿道感染併敗血症(緊急手術)、結石導致急性腎損傷、藥物
治療後疼痛/感染未改善。
註 結石 < 0.5 cm 可待其自然排出；輸尿管結石 0.5~1 cm 或
腎結石 0.5~2 cm 可先做震波碎石(ESWL)。
腹痛
75
13. 腎盂腎炎：
(1) 止痛、輸液維持體液平衡。
(2) 抗生素：ceftriaxone or levofloxacin or ciprofloxacin；抗藥菌使用
ertapenem or meropenem。
14. 腹內膿瘍：
(1) 止痛、輸液維持體液平衡 ± 禁食。
(2) 抗生素：flomoxef or (ceftriaxone + metronidazole) or (fluoroquinolone + metronidazole) or Tazocin。
(3) 手術或經皮穿刺引流(膿瘍破裂、出現腹膜炎徵候需緊急手術)。
15. 腹水：
(1) 穿刺引流：採檢體 or 緩解腹脹。
備物：16G 留置針、消毒裝備、針筒、無菌巾/洞巾、連接管。
① 定位：使患者平躺，床頭搖高 30° → 於左/右下腹使用超音
波找到腹水最深的位置(or 腹直肌鞘以外，髂骨前上棘往內
上方約 2~4 cm 處)；避開傷口或手術疤痕附近。
註 使用超音波時留意軟組織厚度(需要進針的深度)及腹水
深度(最大安全深度)；混濁、包囊性腹水不建議做床邊引流
② 消毒穿刺部位；備無菌單 → 東西丟進去、戴手套、鋪洞巾，
16G 留置針接上空針筒。
③ 稍微側向牽引皮膚 → 垂直皮膚進針，同時反抽針筒，針筒
內出現腹水代表針頭已進入腹膜腔內。
④ 將軟針推到底後退硬針；使用空杯或紗布做架橋並用紙膠
帶固定留置軟針，接上連接管及引流袋。
(若僅需採檢則抽取約 50 mL 腹水後即可退針包紮傷口)
⑤ 引流量應 < 4 L，每引流 1 L 及結束後 1 hr 確認生命徵象。
(2) 利尿劑：肝硬化患者使用 spironolactone : furosemide = 2.5：1。
(e.g. spironolactone 50 mg BID + furosemide 40 mg PO QD)。
(3) 自發性細菌性腹膜炎：腹痛、發燒 ± 肝腦病變；約 ¼ 無症狀。
(a) 腹水 PMN ≥ 250 cells/mm3。
(若採檢時有出血則每 250 RBC/mm3 扣除一個 PMN)
(b) 抗生素：ceftriaxone or Augmentin or Tazocin or carbapenems。
16. 子宮外孕、卵巢囊腫破裂：禁食、輸液，緊急會診婦產科醫師。
76
腹部問題
09 消化道出⾎
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 出血來源(吐 or 瀉) ? 外觀 ? 估計出血量 ?
(a) 吐血(hematemesis)：上消化道出血。
(b) 咖啡渣樣嘔吐(coffee-ground vomitus)：上消化道出血，血液
接觸過胃酸而被氧化、凝集。
(c) 黑便(melena)：通常為升結腸以上出血。
(d) 血便(hematochezia)：下消化道出血 or 大量上消化道出血。
註 上-下消化道以 Treitz ligament 為分界。
(2) 生命徵象是否穩定 ?
合併低血壓(包括姿態性低血壓)或心搏過速可能出血量較大、
血液容積不足，需積極處理。
(3) 是否使用 NSAIDs、抗凝血劑/抗血小板藥物、血栓溶解劑 ?
(4) 入院原因 ? 近期是否有手術 ?
(a) 肝疾病、食道靜脈曲張、消化性潰瘍、凝血功能異常皆為
消化道出血重要危險因子。
(b) 重大手術或嚴重病症可能會導致壓力性潰瘍；消化道術後
吻合端癒合不良、血管破裂亦為消化道出血潛在成因。
(5) 其他症狀：頭暈或意識改變、腹痛、腹瀉、噁心/嘔吐 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次 vital sign。
(2) 大量/持續出血或生命徵象不穩：
(a) 接上三合一監測器。
(b) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)。
(c) 低血壓：確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
(d) 上消化道出血：備鼻胃管及引流袋。
(3) 開單：CBC、PT/aPTT、BUN、creatinine ± albumin、bilirubin、
AST/ALT (評估肝功能)；明顯大量出血、生命徵象不穩者備血
pRBC 4 U。 註 BUN/Cre > 36 可能為上消化道出血(血液被消
化道吸收 ± 腎前性 AKI 使 BUN ↑)；尿毒症會使血小板功能↓。
若是⼤量出⾎、持續出⾎或合併⽣命徵象不穩應儘快到 bedside 做完整評估。
消化道出⾎
77
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 過去病史：➊ 潰瘍/胃食道逆流、➋ 肝硬化、➌ 消化道腫瘤、
➍ 憩室/發炎性腸疾病、➎ 痔瘡/肛門廔管、➏ 酗酒、➐ 手術。
(3) 近期心率、血壓變化；近期血紅素、血小板、PT/aPTT ?
(4) 藥物：NSAIDs (± 類固醇)、抗凝血劑、抗血小板藥物 ?
註 嚴重出血導致休克應考慮停用抗凝血劑、抗血小板藥物。
2. 想原因：留意消化道出血可能導致低血容性休克。
來源
可能病因
Ÿ 常見病因：消化性潰瘍、糜爛性胃炎/食道炎*、胃/食道
凝
上消 靜脈曲張(肝硬化併發症)
血
化道 Ÿ 其他：血管因素(e.g. 主動脈-消化道廔管/血管擴張)、 功
食道撕裂傷(Mallory-Weiss tear)、腫瘤、橫膈裂孔疝氣 能
下消 憩室出血、息肉/腫瘤、腸炎(發炎性/感染/缺血/放療)、 異
常
化道 直腸靜脈曲張、血管擴張、梅克爾憩室、痔瘡/肛門廔管
* 危險因子：藥物(NSAIDs/aspirin/抗凝血劑/鐵劑/化療)、古柯鹼、消化道缺血、
酒精、放射線治療
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
若僅是少量出血患者通常和平常狀態差不多；大量出血者可能會
有躁動、意識改變、皮膚蒼白、四肢冰冷、盜汗。
2. 確認生命徵象：
(1) 低血壓(SBP < 90 mmHg)：低血容性休克(p.132)。 失⾎ 30%
註 留意姿態性低血壓：平躺轉為站立 2~5 分鐘後 SBP ↓ > 20
mmHg or DBP ↓ > 10 mmHg。
失⾎ 10%
(2) 心率：出現心搏過速可能為低血容導致的代償。
失⾎ 20%
(3) 呼吸：
(a) 確認呼吸道暢通。如果持續大量出血、意識改變、休克、
SpO2 ↓ 應考慮插管(p.61)，聯絡後線醫師。
(b) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整，p.49)
(4) 循環：肢端冰冷/蒼白、微血管充填 > 2 秒 ± 胸悶/胸痛、寡尿
(< 0.5 mL/kg/hr)可能有休克、組織灌流不足。
78
腹部問題
3. 評估患者是否休克：低血壓 + 組織灌流不足。
(1) 生命徵象：SBP < 90 mmHg；代償作用可能使血壓看起來還好
→ 留意是否有心搏過速、脈壓窄(< 25% SBP)。
(2) 組織灌流 ↓ (下述任一項)：肢端冰冷/蒼白/發紺、微血管充填
> 2 秒；躁動/意識改變 or 胸悶/胸痛 or 尿量↓ (< 0.5 mL/kg/hr)。
4. 若出現低血壓、休克徵候：
(1) 緊急輸液：先給 500 mL NS or LR full run (約 15 分鐘會滴完)，
可重複給直到血壓/組織灌流改善 or 出現肺水腫傾向(e.g. 呼吸
速率↑、出現肺囉音)；通常至少 1~2 L。
(a) 同時需緊急備血，血品送達後就儘快開始輸血。
(b) 體液滯積風險較高(心/腎衰竭)患者：還是要給輸液，保守
一點可每次給 250~300 mL full run (給水前評估體液狀態)。
(2) 接上三合一監測器，視需要給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (p.49)。
(3) 輸血：
CAD, coronary artery disease
血品
適應症與預期效果
Hb < 7 g/dL* (CAD < 8 g/dL)；2U pRBC 可使 Hb ↑ 1 g/dL
pRBC
(目標使 Hb 大於前述即可，不要超過 10 g/dL)
Plt < 1 萬 OR < 2 萬高出血風險 OR < 5 萬正在出血或侵入
Plt †
性治療前；1U Plt-PH (= 12U Plt-PC)使 Plt ↑ 3~6 萬/μL
凝血因子↓ (PT or aPTT > 1.5×)合併進行性出血 OR 侵入性
FFP
治療前 INR > 2；每 10~20 kg 體重給 1U
*出血初期 Hb 可能正常，若有心搏過速、低血壓、休克、貧血症狀仍應輸血
† 可能導致血小板功能↓：尿毒症、糖尿病、敗血症、骨髓增生疾病，此類患者
輸注血小板閾值應較一般人寬鬆，若發生嚴重急性出血便應考慮輸注血小板
(a) 先輸 pRBC 2U，視病況(預估出血量、是否持續出血)追加。
(b) 若 1 hr 內輸血量 ≥ 8U pRBC 需開始加輸血漿及血小板，
pRBC：FFP：Plt-PC 維持 1:1:1 給予。
(c) 危急時不知患者血型可先輸 O 型血(暫不需考慮 RhD 血型
∵台灣 RhD ! 僅占約 4‰且 anti-D Ab 並非先天俱有)。
(4) 放尿管監測尿量，輸液目標維持尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr。
5. 出血量多應放置鼻胃管：灌洗反抽確認是否有鮮血或咖啡渣樣胃
內容物 → 接引流袋；若預計做胃鏡則應儘量反覆灌洗至乾淨。
註 上消化道出血若在十二指腸則鼻胃管反抽可能是乾淨的。
6. 急做胃鏡：吞入尖銳物 or 嚴重進行性出血(e.g.需要插管)併低血壓。
消化道出⾎
79
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
頭頸 口/鼻黏膜出血(出血傾向)、結膜蒼白(貧血)、發紺(灌流↓)
Ÿ 壓痛：消化性潰瘍、胃炎、憩室炎、腸缺血、腸炎
腹部 Ÿ 腹水、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大：可能有肝硬化
Ÿ 腹膜炎徵候(反彈痛/腹壁肌痙攣)：消化道破裂、腹腔出血
肛門 指診是否有痔瘡、腫瘤；評估殘留之血便或黑便
四肢 末稍循環：是否蒼白/冰冷(懷疑灌流↓)，測微血管充填時間
皮膚 是否有肝病徵候(黃疸、蜘蛛痣、胸-腹部靜脈曲張、肝掌)
2. 詳細病史：
(1) 是否有過類似情形(如何處理) ? 創傷/手術、侵入性治療 ?
(2) 消化性潰瘍、胃炎/食道炎、胃食道逆流、消化道腫瘤、慢性
肝病/腎病、發炎性腸疾病、大腸憩室、酗酒、凝血功能↓。
(3) 最近是否使用 NSAIDs、類固醇、抗凝血劑、抗血小板藥物 ?
(4) 本次出血：➊ 開始時間、當時在做什麼；➋ 症狀(吐血/咖啡渣
樣嘔吐/血便/黑便)、出血量；➌ 其他症狀(腹痛/頭暈/嘔吐) ?
V. 後續治療：
1. 大量持續出血、生命徵象不穩(e.g. 低血壓/休克)：聯絡後線醫師
緊急安排做胃鏡、大腸鏡或血管栓塞；CT 血管造影及 RBC scan
可以評估出血位置但無法做治療。
2. 非危急性上消化道出血：禁食 ± 鼻胃管引流、24 hr 內做胃鏡。
(生命徵象有變化 or 食道靜脈曲張者 12 hr 內做胃鏡)
(1) 消化性潰瘍、糜爛性胃炎或食道炎：
+ PPI：omeprazole (Losec) or esomeprazole (Nexium) or pantoprazole
(Pantoloc) loading 80 mg → 40 mg IVD (over 30 min) Q12H。
(2) 食道靜脈曲張出血：
+ octreotide (Sandostatin) 50 μg IVP → 50 μg/hr IVD [0.6 mg in NS
ttl. 120 mL run 10 mL/hr] OR terlipressin 2 mg IVD (over 30′) Q4H
+ 預防性抗生素：ceftriaxone or ciprofloxacin。
註 在做胃鏡之前通常難以確認出血原因，可先經驗性給予 PPI，
靜脈曲張高風險者(e.g. 肝硬化患者)加上 octreotide or terlipressin。
3. 下消化道出血：24 hr 內做大腸鏡(嚴重者 12 hr 內，聯絡後線醫師)。
80
⽔與尿
10 輸液
正常情況下水分占成年男性體重~60% (女性 50%)，其中⅔分佈在
細胞內，⅓分佈在細胞外；細胞外液中組織間液占¾、血漿占¼。許多
疾病狀態(微血管通透性 ↑、微血管壓 ↑、血液滲透壓 ↓)會導致水分由血
管內流失到組織間隙，造成組織水腫及血液灌流不足。
I. 體液評估：
1. 理學檢查：(輕度脫水 or 少量體液滯積可能無明顯徵候)
項目
皮膚
黏膜
意識狀態
正常
溫暖、略有水分
微血管充填 < 2 秒
濕潤、滑溜感
舌下有唾液滯積
與平常狀態相同
乾燥、唾液黏稠
疲倦、意識改變
(嗜睡或躁動)
脫水
體液
滯積
冰冷、乾燥、彈性↓
± 微血管充填 > 2 秒
Ÿ 周邊組織壓陷性水腫(pitting edema)；長期臥床患者可能在
腰背/四肢後側較明顯而非一般評估的脛前、足背等位置
Ÿ 腹水、肺水腫、肋膜積液、頸靜脈鼓脹、第三心音(+)
2. 生命徵象：
(1) 脫水：可能導致心搏過速、低血壓(包括姿態性)，甚至休克。
(2) 體液滯積：可能導致喘(肺水腫)、高血壓 or 低血壓(if 心衰竭)。
3. 尿量：正常 > 0.5 mL/kg/hr，低於此量為寡尿(可能為急性腎衰竭)。
4. 追蹤患者總體液變化量較理想為記錄“每日體重”。
輸出⼊量記錄(I/O)：由於量測不精確、漏計、使用稱重評估固體食物含水量、
未計算隱性流失(~700 mL/day)等因素，經常有嚴重誤差(甚至可達數公升)
→ 個別項目可用於評估尿量、引流量、進食量等變化，但是加總淨值不宜
用於追蹤總體液變化
護理師報 I/O positive 需評估患者體液狀態、確認生命徵象、是否
突然大量增減；若前述皆正常且沒有寡尿則通常可以續觀察。
II. 輸液：
1. 正常體液狀態下每日基本需求：
假設患者完全禁食、禁水，且腎功能、血液 Na+、K+均正常。
(1) 電解質：Na+ 75~175 mEq/day、K+ 20~60 mEq/day。
(2) 醣類(通常給 dextrose)：100~150 g/day 以減少蛋白質分解代謝
並避免發生飢餓性酮酸血症。
輸液
81
(3) 水分：
(a) 至少需補充~1400 mL/day，內生性代謝產生~ 300 mL/day
(每日散失量：尿量 > 500 mL、糞便約 200 mL；隱性流失
呼吸道 300~400 mL、皮膚 400~500 mL)。
(b) 需再加上腹瀉量、引流量及尿量超過 500 mL 的部分才是總
水分需求量。其他水分散失因素包括：發燒(> 37℃每度約
增加 10%)、肺部換氣↑、大面積傷口。
沒有腹瀉、引流管或其他⽔分散失因素之健康成年⼈每⽇⽔分總需求量
需補充 ≈ 30 mL/kg，肥胖患者應使⽤理想體重(IBW)計算。
(4) 常用輸液：
輸液
glucose
Na
K
Ca
HCO3–
Osmol.
(g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mOsm/L)
-77
---154
--3% NaCl
-513
--D5W (5% dextrose)
50
---D5-½NS
50
77
--D5-NS
50
154
--Lactated Ringer’s
-130
4
3
周邊靜脈可耐受滲透壓上限約為 600 mOsm/L
½NS (0.45% NaCl)
NS (0.9% NaCl)
------28
154
308
1026
278
432
586
274
實例 一位健康成人因病況完全 NPO，經計算其每日維持輸液
需水分 2,000 mL、Na+ 154 mEq、K+ 40 mEq、dextrose 100 g
→ 使用 D5-½NS 每包(500 mL)加 KCl 10 mEq，run 80 mL/hr。
(5) 需減少輸液量：
(a) 心衰竭：限水 25 mL/kg/day，限鹽 Na+ 2 g (~87 mEq)/day。
(b) 腎衰竭：水分 = 前日尿量 + 500~800 mL/day (無尿者如果
無其他體液流失則每日總量就是約 500 mL)，限鹽 Na+ 2 g
(~87 mEq)/day，原則上避免使用含 K+輸液。
(c) 老年衰弱者：水分 < 25~30 mL/kg/day。
(6) 應視患者進食 or 鼻胃管灌食量調整輸液：
(a) 食量與平時相當可以完全不用給輸液；食量剩原本的一半
可給 D5-half saline 1000 mL/day (40 mL/hr)，老年衰弱者可
能只需要額外補充約 500 mL/day (20 mL/hr)。
(b) K+可經飲食攝取，不一定要常規補充(除非 NPO 數日以上)。
82
⽔與尿
2. 脫水：
(1) 成因：
種類
消化道流失
可能病因
嘔吐、腹瀉、鼻胃管引流、廔管
腎臟流失
利尿劑、滲透性利尿、腎上腺功能低下、尿崩症、
急性腎損傷/泌尿道阻塞緩解期、失鹽性腎病變
隱性流失
Ÿ 皮膚：大面積傷口/燒燙傷*、大量流汗
Ÿ 呼吸道：使用呼吸器(供氣未加濕)、過度通氣
血液容積外滲 敗血症、胰臟炎、腸阻塞、術後、嚴重燒燙傷
出血
手術、創傷、消化道出血
其他
水分攝取 ↓ (行動受限、意識不清者較可能發生)
* 燒燙傷患者急性期輸液：最初 24 hr 輸液(mL) = 2~4 × 體重(kg) × 傷燒面積
(%BSA)；使用 LR 前 8 小時給一半 → 隨後 16 小時補充另外一半
(2) 檢驗：(為輔助工具，評估體液狀態重點在於臨床表現)
(a) 體液缺乏時腎臟正常會減少 Na+-水排泄(UNa < 15 mEq/L、
FENa < 1%)；若 Na+排泄大於前述則可能為腎臟流失。
註 合併代謝性鹼血症可能使 Na+排泄增加，此時看 UNa 較
不準 → 改看 UCl，若 < 20 mEq/L 可能有體液缺乏。
(b) 可能會有 UOsm ↑、血液 HCO3– ↑、血液濃縮(Hct, albumin ↑)。
(3) 治療：
(a) 輸液選擇：NS (0.9% NaCl)較能夠留在細胞外液；½NS 或
D5W 會分佈進入細胞內故提升血液容積效果較差，同時需
考慮患者血液[Na+]高低(血鈉評估詳見 Ch.32, p.207)。
(b) 輸液速率：
Ÿ 嚴重脫水症狀、生命徵象不穩、低血容性休克：快速輸液
NS 500 mL full run，重複給直到病況穩定(總輸液量通常
> 1~2 L)；若患者有心衰竭、腎衰竭較保守可改成每次給
250~300 mL full run 並密集評估體液狀態 (p.134)。
Ÿ 輕-中度脫水且生命徵象穩定者增加常規輸液量即可。
(e.g. 上調 20~40mL/hr，使每日輸液增加 500~1000 mL)
(4) 密集評估患者體液狀態；待症狀緩解、生命徵象穩定後記得視
病況需要給予維持性輸液(詳前述)。
輸液
83
3. 體液滯積：
(1) 成因：大量輸液或輸血、腎衰竭、血管內有效容積 ↓ (心衰竭/
肝硬化/腎病症候群)。
(2) 檢驗/檢查：(為輔助工具，評估體液狀態重點為臨床表現)
(a) UNa < 15 mEq/L 可能為腎臟排 Na+功能下降導致體液滯留。
(b) 胸部 X 光：可能會有肺水腫、肋膜積液(通常為雙側)。
(3) 治療：利尿劑、透析、呼吸/循環支持…等等，詳見相關章節。
心衰竭/肺水腫(p.54)、肝硬化腹水(p.75)、腎衰竭(p.88)。
84
⽔與尿
11 尿量減少
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 過去 24 hr 及一班內(8 hr)尿量各是多少 ? 如何測量 ?
(a) 寡尿(oliguria, < 0.5 mL/kg/hr)需懷疑有急性腎損傷。
(b) 使用尿管記錄之尿量通常大致準確；反之患者自解、估算
之尿量可能會有嚴重誤差。
(2) 生命徵象是否穩定 ?
(3) 入院原因 ? 近期是否有手術(尤其腎臟或泌尿系統手術) ?
骨盆腔或後腹腔手術亦可能會導致輸尿管損傷。
(4) 其他症狀：腹脹、下腹痛、發燒、解尿不適 ? 休克(意識改變/
胸悶/四肢冰冷) ? 高血鉀症狀(無力/感覺異常/腹痛/嘔吐) ?
2. 緊急醫囑：
(1) 追蹤一次 vital sign。
(2) 掃 bladder scanner 確認餘尿量。
(3) 若餘尿 > 300 mL：有 Foley 者請護理師備單沖用物；沒有者
備導尿包及導尿管。
注意 患者近期做過下泌尿道手術應與後線醫師 or 泌尿科醫師
討論過後才可以放置、移除或更換導尿管。
尿量 < 0.5 mL/kg/hr 可能有尿路阻塞 or 急性腎衰竭需積極評估與治療勿續觀。
反之若未達寡尿程度且患者⽣命徵象穩定、沒有其他不適則通常可以先處理更
緊急的事情；切記還是要評估⼀下患者體液狀態及輸液/⽔分攝取是否⾜夠。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：前列腺肥大、解尿困難、泌尿道手術 ?
(3) 藥物：腎毒性藥物(詳後述)、顯影劑(近期做過電腦斷層或血管
造影) ? 是否使用利尿劑、為何使用 ?
(4) 近期生命徵象(是否有血壓異常或心搏過速)、I/O 及尿量變化、
體重變化 ?
(5) 檢驗：留意 BUN、creatinine、Na+、K+、CBC/DC、尿液檢驗。
尿量減少
85
2. 想原因：(多重因素可能同時存在)
分類
可能病因
Ÿ 血管有效容積不足：脫水、出血、血管外體液滯積、血液
滲透壓↓ (肝硬化/腎病症候群)、心衰竭、敗血性休克
腎前性
Ÿ 腎臟局部灌流改變：NSAIDs、ACEI/ARB、肝腎症候群、
顯影劑、Ca ↑、calcineurin inh. (cyclosporine, tacrolimus)
Ÿ 大血管阻塞：腎動脈狹窄、血管栓塞、動脈剝離、腹部
腔室症候群、血管炎
急性腎⼩管壞死(acute tubular necrosis, ATN)
Ÿ 灌流不足、敗血症、顯影劑腎病變
Ÿ 毒藥物：aminoglycoside, vancomycin, cisplatin, foscarnet,
hydroxethyl starch (HES), IVIG, pentamidine, amphotericin,
tenofovir; hemoglobin, myoglobin, Ig light chains, amyloid;
結晶(uric acid, acyclovir, methotrexate, indinavir, NaPO4)
急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis, AIN)
Ÿ 過敏性：β-lactam、磺胺類、NSAID、PPI、quinolones、
腎因性
rifampin、phenytoin、allopurinol
Ÿ 感染：腎盂腎炎、病毒(e.g. CMV)、結核菌、Legionella、
Streptococcus、勾端螺旋體
Ÿ 浸潤性疾病：類肉瘤病、白血病、淋巴瘤
Ÿ 自體免疫：Sjögren’s、TINU syndrome、IgG4、SLE
⼩⾎管疾病
膽固醇(粥狀硬化斑塊)栓塞、polyarteritis nodosa、栓塞性
小血管病變(HUS, TTP, DIC, SRC, 子癲前症, 高血壓危症)
腎絲球腎炎(glomerulonephritis, GN)
Ÿ 下泌尿道：良性前列腺肥大、腫瘤、結石、血塊、抗膽鹼
腎後性
藥物、神經性膀胱功能失調、尿道狹窄、導尿管阻塞
Ÿ 輸尿管(通常雙側阻塞才會導致寡尿)：腫瘤、結石、血塊、
淋巴腺腫、狹窄、腎乳突壞死剝落、後腹腔纖維化
TINU, tubulointerstitial nephritis and uveitis synd.; SLE, systemic lupus erythematosus;
HUS, hemolytic uremic syndrome; TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura;
DIC, disseminate intravascular coagulation; SRC, scleroderma renal crisis
3. 特別留意：
(1) 危險成因：休克(低血容性 or 心因性 or 敗血性)。
(2) 急性腎衰竭導致高血鉀、酸中毒、體液滯留/肺水腫、尿毒症。
(3) 寡尿意謂有急性腎損傷，但急性腎損傷患者不一定會寡尿。
86
⽔與尿
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
漲尿可能會導致腹部不適、躁動；若病況快速惡化、意識改變需
懷疑有嚴重成因或腎衰竭。反之需留意即使有嚴重尿滯留或急性
腎衰竭患者看起來仍可能與平常無異。
2. 確認生命徵象 ：
(1) 心搏過速、姿態性低血壓、低血壓：懷疑血管內容積不足。
(a) 成因：低血容、心輸出量↓、敗血症(詳見 Ch.19, p.132)。
(b) 評估是否有組織灌流不足：
Ÿ 末稍循環：肢端冰冷/蒼白/發紺、微血管充填 > 2 秒。
(敗血性休克早期由於血管擴張可能使皮膚維持溫暖)
Ÿ 躁動/意識改變 or 胸悶/胸痛 or 尿量減少(< 0.5 mL/kg/hr)。
姿態性低⾎壓 由平躺轉為站立 2~5 分鐘後 SBP 下降 > 20 mmHg
or DBP 下降 > 10 mmHg。
(2) 發燒：留意可能有泌尿道感染、敗血症。
(3) 呼吸：
(a) 確認呼吸道暢通，評估呼吸速率、氣管位置；兩側呼吸音
及胸廓起伏是否正常 ?
(b) 測量 SpO2，視需要給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L
視反應調整，p.49)。
3. 看尿液顏色：尿色較深可能有脫水(初步判斷，不一定準確)。
4. 若合併低血壓、休克徵候：
積極輸液(e.g. NS or LR 500 mL full run)維持灌流，詳見 p.134。
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
檢查
生命 Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定；是否有發燒
徵象 Ÿ 是否有心搏過速或姿態性低血壓
意識
Ÿ 意識變差、混亂或昏迷：腦部灌流不足
Ÿ + 局部神經學缺損：留意膽固醇栓塞 or 其他血管栓塞疾病
Ÿ 口腔黏膜乾燥 or 黏稠、頸靜脈塌陷：懷疑脫水
頭頸 Ÿ 頸靜脈鼓脹：可能為心衰竭、心包填塞
Ÿ 鞏膜黃疸：可能為肝衰竭 ± 肝腎症候群
尿量減少
項目
胸部
87
檢查
Ÿ 濕囉音(rales)、肋膜積液(呼吸音減弱)：體液滯積
Ÿ 出現 S3、心尖外移：心衰竭
Ÿ 腹水、肝脾腫大：可能為肝衰竭，留意肝腎症候群
腹部 Ÿ 膀胱鼓脹(正常應該觸診不太到)：尿路阻塞
Ÿ 腰脅部敲痛、膀胱壓痛：懷疑泌尿道感染
Ÿ 皮膚乾皺、彈性↓、腋窩乾燥：脫水
Ÿ 水腫：心衰竭、肝硬化、腎衰竭/腎病症候群
四肢 Ÿ 肢端冰冷/蒼白/發紺、微血管充填 > 2 秒：灌流不足
皮膚 Ÿ 網狀青斑(livedo reticularis)：膽固醇栓塞 or 其他血栓疾病
Ÿ 合併皮膚疹：懷疑藥物過敏(可能導致間質性腎炎)
Ÿ 肝病徵候：黃疸、蜘蛛痣、肝掌、胸-腹部皮膚靜脈擴張
2. 詳細病史：
(1) 是否有過類似情形(當時如何處理) ?
(2) 低血容相關成因：輸液或水分攝取量不足、出血、血管外體液
滯積(e.g. 腹膜炎/胰臟炎/腸阻塞)、敗血症。
(3) 相關疾病：
(a) 心衰竭、肝硬化/肝衰竭、腎病症候群、腎動脈狹窄、心血
管危險因子(三高)、腎動脈狹窄、自體免疫疾病/血管炎。
(b) 已知之腎臟疾病、腎絲球腎炎、慢性腎病。
(c) 前列腺肥大、泌尿道結石/腫瘤/出血、神經性膀胱失調。
(d) 溶血、橫紋肌溶解/肌肉創傷/肌炎(導致色素性腎損傷)。
V. 檢驗/檢查：
1. 基本：血液 BUN、creatinine、Na+、K+ + 尿液常規、UCre、UNa。
(1) 急性腎損傷(AKI)：血液 creatinine 在 48 hr 內上升 ≥ 0.3 mg/dL
or 7 天內上升至平常 ≥ 1.5 倍 or 尿量 < 0.5 mL/kg/hr 達 6 hr。
(2) 腎前性 AKI vs 急性腎小管壞死(ATN)：
病症
FENa
FEUrea BUN/creatinine
腎前性 AKI
< 1%
< 35%
> 20
急性腎小管壞死 > 2%
> 50%
< 20
單位：Na 為 mEq/L，BUN 及 creatinine 為 mg/dL。
FENa = (UNa/PNa)/(UCre/PCre)，有使用利尿劑者改看 FEUrea 較準確
FEUN = (UUrea/PBUN)/(UCre/PCre)。
88
⽔與尿
(3) 尿液檢驗：
疾病
腎絲球腎炎(GN)
尿檢異常
Ÿ 血尿、蛋白尿(腎病症候群常見 ≥ 3+)
Ÿ dysmorphic RBC (> 20~30%)、RBC cast
急性間質腎炎(AIN) 無菌性膿尿、WBC cast ± RBC、eosinophil
急性腎小管壞死
(ATN)
pigmented granular “muddy brown” cast、
tubular epithelial cell、epithelial cast ± RBC
GN, glomerulonephritis; AIN, acute interstitial nephritis; ATN, acute tubular necrosis
2. 靜脈血氣分析：評估是否有酸中毒(VBG 與 ABG pH 相差~0.04)。
3. 其他檢驗：視病況需要。
評估
檢驗項目
生化
AST/ALT/bilirubin (肝功能)、albumin (肝功能或腎病症
候群)、NT-proBNP (心衰竭)
血液
CBC/DC (感染或貧血)、PT/aPTT (出血)
微生物
血液或尿液培養(若懷疑有感染)
4. 檢查：心電圖(留意高血鉀徵候, p.217)、超音波(評估腎臟、腎盂
水腫及膀胱餘尿量，視病況需要排檢)。
VI. 後續治療：
1. 所有病患：
(1) 調整藥物：
(a) 停用腎毒性藥物：NSAIDs、ACEI/ARBs、trimethoprim、
aminoglycosides、tetracycline、amphotericin；部分化療藥或
抗 HBV 藥物…等。 註 acyclovir、methotrexate 會結晶沉積
導致尿路阻塞故也儘量停用。
(b) 停用高併發症風險藥物：保鉀利尿劑(高血鉀)、metformin
(乳酸中毒)；使用 statin、fibrate 患者留意橫紋肌溶解症狀。
(c) 腎代謝藥物需調整劑量、避免使用含 Mg 或 Al 藥物。
註 creatinine 濃度需要在穩定狀態下才可用於估算 eGFR
∴ AKI 時使用 creatinine 估算的 eGFR 並不準確。
Ÿ 若 creatinine 快速上升(or 只有 1 筆資料) → 假設 eGFR < 15。
Ÿ 若 creatinine 保持穩定 → 可使用 creatinine 估算 eGFR。
Ÿ 若 creatinine 逐漸下降 → 假設 eGFR 略高於估算值。
尿量減少
89
(2) 記錄每日體重、水分攝入及排出量(I/O)。
(3) 評估是否有急性腎衰竭併發症；治療高血鉀(p.218)、代謝性
酸中毒(p.203)、體液滯積(詳後述)。
(4) 緊急血液透析適應症：AEIOU
適應症
說明
Acidosis
急性代謝性酸中毒 pH < 7.1
Electrolyte
K+ > 6.5 mEq/L，或是 > 6.0 mEq/L 合併進行性 K+
吸收(e.g. 消化道出血)、組織壞死(e.g. 腫瘤溶解症
候群/橫紋肌溶解症)或 K+快速上升
藥物過量：甲醇、乙二醇、metformin、鋰、鉈、
Intoxication valproate、salicylates、barbiturates、theophylline、
(carbamazepine、acetaminophen、digoxin、dabigatran)
Overload 體液滯積/肺水腫經藥物治療效果差
Uremia
尿毒症，例如心包膜炎、意識改變/癲癇、凝血↓
AKI 患者(沒有適應症時)提早開始血液透析對預後並無幫助。
2. 腎前性：
(1) 體液不足：增加常規輸液量(e.g. ↑ 20~40 mL/hr) OR 嚴重脫水者
可給予 NS 250~500 mL over 15~30 min (每次輸液後評估體液
狀態、生命徵象、是否有組織水腫或肺水腫；若仍然處於脫水
狀態可再重複給輸液，總量通常 ≥ 1~2 L)。
(a) 腎功能恢復前避免使用含 K+輸液(e.g. lactated Ringer)。
(b) 無尿、心衰竭患者輸液需謹慎(e.g. 每次給 250~300 mL)。
(c) 若患者已經沒有脫水徵候且血壓、心率穩定但仍然寡尿
→ 需評估是否有其他原因導致腎衰竭，勿貿然繼續給水。
(2) 嚴重體液滯積(e.g. 肺水腫)：furosemide (Lasix) 20~40 mg IVP
QD~Q8H (max. 200 mg/dose, 600 mg/day)；長期使用利尿劑者可
以把常規 PO 劑量直接改成 IV (2 倍效價)作為起始劑量。
註 心衰竭初步處置詳見 p.54。
Ÿ 注輸應 ≤ 4 mg/min，避免併用其他耳毒性藥物。
Ÿ 給藥 2~3 hr 後評估反應 → 若利尿作用差再給一次 2 倍劑量。
(後續改用增加後的新劑量 QD~Q8H 給藥)
Ÿ 心衰竭、腎功能差者通常需要較高劑量才有明顯效果。
Lasix 效果不佳考慮加上 thiazide (e.g. HCTZ, trichlormethiazide)
90
⽔與尿
3. 尿路阻塞：
注意 若患者近期做過泌尿道手術務必與後線醫師 or 泌尿科醫師
討論過後才可放置、移除或更換導尿管。
(1) 沒有尿管：
(a) 前列腺肥大、有尿意但解尿困難：tamsulosin (Harnalidge) 0.2
mg PO QD or silodosin (Urief) 8 mg PO QD or doxazosin (Doxaben)
速效錠 2 mg PO QD。留意可能導致姿態性低血壓；肝/腎
衰竭慎用(詳見藥品仿單)。
(b) 非阻塞性尿滯留(逼尿肌無力)：bethanechol (Urecholine) 25 mg
PO TID。禁忌症：甲狀腺機能亢進、胃潰瘍、癲癇、帕金
森氏症、氣喘、明顯心搏過緩或低血壓、冠狀動脈疾病、
腸胃道或泌尿道有機械性阻塞者。
(c) 餘尿量 > 300~400 mL、明顯漲尿不適：考慮放置尿管。
(2) 本來就有尿管：單沖確認尿管暢通。
備物：無菌碗、無菌生理食鹽水、消毒裝備、大空針筒(滅菌
灌食空針 or Toomey 空針)。
① 無菌碗內倒入大瓶無菌生理食鹽水、備消毒用物、戴手套。
② 將尿管與尿袋接頭分離，以棉棒消毒尿管入口處。
(操作過程應確保尿管入口、針筒前端及生理食鹽水為無菌)
③ 以空針筒抽 20 mL 無菌生理食鹽水 → 沖洗尿管 → 等量反抽
(注入 x mL 就回抽 x mL) → 排除廢液，重抽乾淨生理食鹽水。
④ 重複沖洗-反抽直到尿管暢通(反抽無阻力、尿液自動流出)；
若有血塊應重複操作直到洗液變淡紅清澈為止。
(3) 血塊阻塞患者經處理後可以考慮放置 3-way Foley + NS 膀胱
連續灌洗避免血塊再次形成。
(4) 若已排除下泌尿道阻塞：考慮做超音波評估是否有腎盂水腫
(懷疑輸尿管阻塞)。通常要雙側阻塞才會導致寡尿、AKI。
4. 懷疑腎因性 AKI、肝腎症候群、腎移植術後：聯絡後線醫師討論，
考慮會診相關專科。
尿量增加
91
12 尿量增加
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 過去 24 hr 及一班內(8 hr)尿量各是多少 ? 如何測量 ?
(a) 確認是多尿(polyuria, > 3L /day)還是頻尿(frequency)。
(b) 使用尿管記錄之尿量通常大致準確；反之患者自解、估算
之尿量可能會有嚴重誤差。
(2) 意識狀態 ? 生命徵象是否穩定 ? 是否有高血糖 ?
(a) 心搏過速、低血壓、意識改變可能有脫水(血液容積 ↓)。
(b) 嚴重高血糖可能導致滲透性利尿。
(3) 入院原因 ? 近期是否有手術(尤其腎臟或泌尿道手術) ?
2. 若合併意識改變、生命徵象不穩：
(1) 追蹤一次 vital sign + 血糖(fingerstick)。
(2) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
若合併意識改變、⽣命徵象不穩應儘快到 bedside 評估病⼈；反之若⽣命徵象
穩定、沒有其他不適者通常不需要緊急處置，切記還是要評估⼀下患者的體液
狀態及輸液/⽔分攝取量是否適當。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：糖尿病(最常見)、原發性多飲症、尿崩症。
註 尿崩症相關成因詳見下頁表格。
(3) 可能導致多尿：急性腎損傷緩解期、大量 NaCl 輸液、尿素↑
(e.g. 高蛋白飲食/燒燙傷/使用類固醇/消化道出血)。
(4) 藥物：mannitol、利尿劑、鋰鹽、amphotericin B、ofloxacin、
foscarnet、didanosine、cidofovir、demeclocycline、ifosfamide。
(5) 近期生命徵象、I/O 及尿量變化、體重變化 ?
心搏過速、低血壓需留意可能有脫水。
(6) 檢驗：留意 BUN、creatinine、Na+、K+、Ca2+、尿液檢驗。
92
⽔與尿
2. 想原因：
分類
可能病因
Ÿ Mannitol (通常用於降顱內壓)
Ÿ 尿糖↑：血糖控制不佳、DKA/HHS、SGLT2 inhibitor
滲透性 Ÿ 尿素↑：急性腎損傷緩解期、代謝 ↑ (e.g. 燒燙傷/類固醇)、
利尿
高蛋白飲食、嚴重消化道出血
Ÿ Na ↑：大量 NaCl 輸液、雙側泌尿道阻塞緩解期、失鹽性
腎病變(較少見)
原發性多飲症(1° polydipsia)：精神性、下視丘疾病、phenothiazine 藥物(chlorpromazine, prochlorperazine, thioridazine)
尿崩症(diabetes insipidus)：ADH 分泌 or 作用↓
Ÿ 中樞性：下視丘或腦垂腺後葉疾病(先天/創傷/手術/浸潤
疾病)、缺血(休克/Sheehan synd.)、腫瘤、厭食症、藥物
水利尿
(酒精/phenytoin)；可能病因不明
Ÿ 腎源性：先天性、藥物(鋰鹽, amphotericin, demeclocycline,
foscarnet, cidofovir, ifosfamide)、Ca ↑、嚴重 K ↓、蛋白質
營養不良、腎小管壞死/泌尿道阻塞緩解期、鐮型紅血球
疾病、多囊腎、Sjögren synd.、類澱粉沉積症、懷孕
鑑別 頻尿(urinary frequency)：解尿次數增加但總尿量正常；成因
包括泌尿道感染、良性前列腺肥大、間質性膀胱炎、膀胱過動症、
泌尿道腫瘤、結石；中風、自律神經/周邊神經病變…等等。
3. 特別留意：大量水分流失可能會導致低血容、低血壓甚至休克；
滲透性利尿、尿崩症可能有危險成因(詳見上方表格)。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
單純多尿、頻尿患者通常無明顯不適；反之若有明顯病容、合併
其他症狀或生命徵象改變則需留意是否有嚴重成因、感染或脫水。
2. 確認有多尿(> 3 L/day)，或者只是頻尿而已。
3. 確認生命徵象 ：
(1) 心搏過速、姿態性低血壓、低血壓：懷疑血管有效容積不足。
低血容最早出現生命徵象變化為心搏過速(此時血壓仍正常)。
姿態性低⾎壓 由平躺轉為站立 2~5 分鐘後 SBP 下降 > 20 mmHg
or DBP 下降 > 10 mmHg。(POTS：站立後心率加快 > 30 bpm)
尿量增加
93
(2) 發燒：可能有泌尿道感染、敗血症。
(3) 呼吸：確認呼吸道暢通，評估呼吸速率、氣管位置；兩側呼吸
音及胸廓起伏是否正常 ? 視需要給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (p.49)。
4. 若合併低血壓、休克徵候：
積極輸液(e.g. NS or LR 500 mL full run)維持灌流，詳見 p.134。
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
TPR
檢查
Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定；是否有發燒(感染)
Ÿ 是否有心搏過速或姿態性低血壓
Ÿ 意識變差、混亂：灌流不足(低血容) or 腦部疾病(中樞尿崩)
Ÿ 周邊視野缺損：懷疑腦下垂體腫瘤
神經
Ÿ 局部神經學缺損：可能有腦部疾病(中樞尿崩)；排尿異常
+ 陰部感覺異常、肛門括約肌張力下降需留意脊髓損傷
註 意識及活動正常、可自由飲水者不太會發生脫水 → 脫水
患者需留意是否有腦部疾病影響其意識、活動或口渴反應
頭頸 口腔黏膜乾燥/黏稠、頸靜脈塌陷：可能有脫水
胸部
Ÿ 濕囉音(rales)、肋膜積液使呼吸音↓：體液滯積、心衰竭
Ÿ Kussmaul breathing (呼吸深而快)：懷疑酸中毒(e.g. DKA)
Ÿ 膀胱鼓脹(正常應該觸診不太到)：懷疑尿路阻塞
腹部 Ÿ 腰脅部敲痛、膀胱壓痛：懷疑泌尿道感染
Ÿ 腹痛可能是 DKA 的非特異性症狀
Ÿ 皮膚乾皺、彈性↓、腋窩乾燥：可能有脫水
四肢
Ÿ 冰冷/蒼白/發紺、微血管充填 > 2 秒：灌流不足、休克
皮膚
Ÿ 皮膚搔癢可能是尿毒症的非特異性症狀
2. 詳細病史：
(1) 症狀何時開始 ? 是否有過類似情形(當時如何處理) ?
(2) 合併症狀：
(a) 口渴：懷疑滲透壓↑、尿崩症、原發性多飲症。
(b) 發燒、解尿不適/灼熱感、腰脅敲痛：泌尿道感染(頻尿)。
(c) 尿流弱/難解、急尿、夜尿、尿不乾淨：前列腺肥大(頻尿)。
(3) 相關疾病：糖尿病、下視丘/腦垂體/顱內病灶、已知之腎臟
疾病或尿崩症、泌尿疾病(包括前列腺肥大)、排尿功能異常 ?
94
⽔與尿
V. 檢驗/檢查：
1. 多尿(> 3L/day)：
(1) 血液：BUN、creatinine、Na+、K+、Ca2+、glucose。
(Ca ↑、嚴重 K ↓、嚴重 glucose ↑或 BUN ↑皆可能導致多尿)
(2) 尿液常規、UOsm：
(a) UOsm > 300 mOsm/kg：懷疑滲透性利尿。
(b) UOsm < 250 mOsm/kg：懷疑水利尿 → 接下來看血液 Na+。
血液[Na+] ↑ 懷疑尿崩症、[Na+] ↓ 懷疑原發性多飲症。
2. 頻尿、失禁：CBC/DC、尿液常規、尿液培養(評估泌尿道感染)。
VI. 後續治療：
1. 記錄每日體重、水分攝入及排出量(I/O)。
2. 停用或調整利尿劑。
3. 評估並處理潛在成因。
若有高血糖、局部神經學缺損、電解質異常需積極處理(詳見相關
章節)；多飲症/尿崩症通常可留待隔天由當科醫師進一步評估。
4. 多尿：補充輸液。
(1) 若合併低血壓、組織灌流不足(肢端冰冷/蒼白/發紺 or 微血管
充填 > 2 秒、躁動/意識改變 or 胸悶/胸痛)：
積極輸液(e.g. NS or LR 500 mL full run)維持血壓，詳見 p.134。
(a) 若患者體液滯積風險較高(心衰竭/腎衰竭)：還是要給輸液，
保守一點可改成每次給 250~300 mL full run。
(b) 穩定血壓後記得要調整常規輸液(p.80)。
(2) 無明顯不適、生命徵象穩定：增加常規輸液(p.80)。
每日輸液量 + 水分攝取量至少應達到流失量。
(3) 若患者合併有高血鈉則輸液可選擇 0.45 % saline (half saline)或
5% dextrose (D5W)，Na+下降速率需 ≤ 10 mEq/L/day (p.211)。
5. 頻尿：
(1) 若合併其他感染症狀(發燒/解尿不適/下腹痛/腰脅痛)：可能
有泌尿道感染 → 加上經驗性抗生素治療(p.124)。
(2) 懷疑攝護腺肥大：掃 bladder scanner 確認餘尿量，餘尿 > 300
mL 需考慮調整藥物或放置尿管(p.90)。
⾎尿
95
13 ⾎尿
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 尿液外觀 ? 症狀持續時間 ?
血尿通常是尿液被滲血染紅的感覺並可能夾雜有血塊；如果
呈現暗紅或鮮血樣則可能有較快速、大量之出血。
(2) 是否有放尿管 ? 過去一班內(8hr)尿量多少 ?
膀胱內血塊可能導致泌尿道阻塞。
(3) 生命徵象是否穩定 ?
合併發燒可能有感染症；大量出血可能導致低血容、心搏過速、
低血壓甚至休克。
(4) 入院原因 ? 近期是否有手術 (尤其腎臟及泌尿系統) ?
(5) 其他症狀：發燒/解尿不適/腰脅痛(泌尿道感染) ? 絞痛(結石) ?
2. 緊急醫囑：
(1) 追蹤一次 vital sign。
(2) 掃 bladder scanner 確認餘尿量。
若餘尿 > 300 mL：有 Foley 者請護理師備單沖用物；沒有者
準備導尿包及 3-way Foley。
(3) 若合併意識改變、生命徵象不穩：確認 IV 管路通暢，沒有的
話馬上 on。
若合併意識改變、⽣命徵象不穩、明顯⼤量出⾎或尿路阻塞應儘快到 bedside
評估病⼈；反之若⽣命徵象穩定、沒有其他不適者通常不需要緊急處置。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：尿路結石、泌尿道腫瘤或感染、近期泌尿道手術或
侵入性檢查。
(3) 是否使用抗血小板藥物或抗凝血劑 ?
(4) 近期生命徵象、I/O 及尿量變化 ?
(5) 檢驗：留意 CBC/DC (包括 Hb 及血小板數量)、PT/aPTT；
creatinine、Na+、K+及尿液常規檢驗 ± 培養報告。
96
⽔與尿
2. 想原因：
分類
創傷
可能病因
Ÿ 泌尿道手術、侵入性檢查/治療、腹部或骨盆創傷*
Ÿ 導尿管放置或移除過程損傷(通常是少量短暫血尿)
感染 膀胱炎、前列腺炎、腎盂腎炎
凝血 Ÿ 出血傾向：凝血疾病、DIC、肝衰竭、血小板低下
異常 Ÿ 使用抗凝血劑、抗血小板藥物、血栓溶解劑
腎臟
腎絲球腎炎、良性家族性血尿、腎梗塞/腎靜脈栓塞、多囊性
腎病變、血管瘤破裂
其他 泌尿道腫瘤、結石；cyclophosphamide (出血性膀胱炎)
* 有腹部或骨盆創傷病史合併血尿者需留意膀胱破裂、尿道撕裂傷等嚴重併發症，
應會診泌尿科協助評估與處置，勿貿然放置尿管
3. 特別留意：
血塊導致尿路阻塞；大量出血導致貧血、低血容/休克(不常見)。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：單純血尿通常無明顯症狀(但患者可能很擔心)，若有
明顯病容通常與潛在病因或併發症相關(e.g. 泌尿道感染、腎絞痛；
血塊導致尿路阻塞可能會有腹部不適、躁動)。
2. 確認生命徵象 ：
(1) 心搏過速、姿態性低血壓、低血壓：懷疑血液容積不足。
(2) 發燒：可能有泌尿道感染、敗血症。
(3) 確認呼吸道暢通，評估呼吸速率、氣管位置；兩側呼吸音及
胸廓起伏是否正常 ?
3. 若生命徵象不穩：
(1) 合併低血壓、休克徵候：積極輸液維持灌流(e.g. NS or LR 500
mL full run)，詳見 p.134。
(2) SpO2↓：視需要給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (p.49)。
(3) 急性大量出血：確認是否有使用抗凝血劑、抗血小板藥物；
依前述處置維持生命徵象穩定並聯絡後線醫師、泌尿科醫師。
4. 懷疑泌尿道阻塞、餘尿量 > 300 mL：放置 3-way 導尿管 + 單沖，
直到洗液變為淡紅清澈沒有血塊為止(p.90)。
注意 患者近期接受過下泌尿道手術或懷疑有尿道創傷應與後線
醫師 or 泌尿科醫師討論過後才可以放置、移除或更換導尿管。
⾎尿
97
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
TPR
檢查
Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定；是否有發燒(感染)
Ÿ 是否有心搏過速或姿態性低血壓
意識 意識變差、躁動/混亂：可能有灌流不足、缺氧或敗血症
頭頸 結膜蒼白：貧血
胸部 呼吸急促：可能有缺氧、敗血症
Ÿ 膀胱鼓脹(正常應該觸診不太到)：尿路阻塞
腹部 Ÿ 腰脅部敲痛、膀胱壓痛：懷疑泌尿道感染
(若是劇烈的絞痛感可能為尿路結石)
皮膚 冰冷/蒼白/發紺、微血管充填 > 2 秒：灌流不足
其他出血徵候：口腔/鼻黏膜、結膜、消化道、傷口、皮膚瘀斑
2. 詳細病史：
(1) 症狀何時開始 ? 是否有過類似情形(當時如何處理) ?
(2) 合併症狀：疼痛、發燒/畏寒、解尿不適 ?
(3) 相關疾病：出血傾向、腎結石、泌尿道腫瘤、腎絲球疾病；
近期泌尿道手術或侵入性檢查。
(4) 相關危險因子：
(a) 結石：脫水、高血鈣、高尿鈣、草酸↑、尿酸↑、泌尿道感染
(尤其 urease ⨁：Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas)
(b) 泌尿道腫瘤：抽菸、含砷地下水(西南部沿海)、慢性泌尿道
發炎(膀胱結石/結核菌/慢性感染/長期放尿管/血吸蟲)、
芳香環胺類(染料/塑膠工業)、骨盆放療、cyclophosphamide。
V. 檢查/檢驗：
1. 血液：血液學(紫) + 急生化(綠) + 凝血(藍)各一管
(1) CBC/DC (評估感染/Hb/血小板)、PT/aPTT (凝血功能)。
(2) BUN、creatinine、Na+、K+：評估腎功能及離子平衡。
2. 尿液：尿液常規、尿液培養。
註 尿液常規 blood (+)但 RBC (–)：可能有溶血 or 橫紋肌溶解。
3. 超音波：視病況需要，可評估尿路結石/阻塞、腎盂水腫。
98
⽔與尿
VI. 後續治療：
1. 評估並處理潛在成因。
僅有少量血尿無其他不適通常可留待隔天由當科醫師評估；懷疑
泌尿道感染應加上經驗性抗生素治療(p.124)。
2. 血塊導致尿路阻塞：放置導尿管 + 單沖，直到洗液變淡紅清澈無
血塊為止(p.90) → 放置 3-way Foley + NS 連續膀胱灌洗。
注意 患者近期接受過下泌尿道手術或懷疑有尿道創傷應與後線
醫師 or 泌尿科醫師討論過後才可以放置、移除或更換導尿管。
3. 視患者體液狀態調整常規輸液(p.80)。
4. 合併低血壓、組織灌流不足(肢端冰冷/蒼白/發紺 or 微血管充填 >
2 秒、躁動/意識改變 or 胸悶/胸痛)
→ 快速輸液(e.g. NS or LR 500 mL full run)維持血壓，詳見 p.134。
註 若患者體液滯積風險較高(心衰竭/腎衰竭)：還是要給輸液，
保守一點可改成每次給 250~300 mL full run。
5. 貧血：Hb < 7~8 g/dL 可能需要輸血(Ch.26, p.177)。急性出血時 Hb
可能無法反應出血嚴重度 → 若預估出血量大、生命徵象不穩即使
Hb 未明顯降低仍應考慮輸血。
6. PT/aPTT ↑：矯正凝血功能異常(Ch.30, p.194)，考慮停用抗凝血劑
或抗血小板藥物(聯絡後線醫師討論)。
7. 血尿為使用 tranexamic acid (Transamin)之相對禁忌症(∵可能增加泌
尿道內血塊形成)，除非急性大量出血否則不建議常規使用。
⽪疹與過敏反應
99
14 ⽪疹與過敏反應
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 皮疹出現多久(近期才出現 or 存在一段時間了) ?
(2) 有沒有蕁麻疹(類似被蚊子叮咬後局部鼓起來、會癢的疹塊) ?
蕁麻疹通常為過敏導致，留意後續可能會出現血管血腫(angioedema)甚至進展為嚴重過敏反應(anaphylaxis)。
(3) 其他症狀：臉部/嘴脣腫、哮鳴音(wheezing)、喘、呼吸困難 ?
(4) 生命徵象是否穩定 ?
留意是否有低血壓、心搏過速、發燒、喘、SpO2↓。
(5) 入院原因 ? 近期是否有手術 ?
(6) 近期(尤其 24 hr 內)是否使用新的藥物、施打顯影劑或輸血 ?
(7) 過敏史、過去是否曾有過類似症狀 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即量一次 vital sign + SpO2。
(2) 若合併呼吸困難、生命徵象不穩：
(a) 接上三合一監測器。
(b) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)。
(c) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
頭頸部出現蕁⿇疹、⾎管⽔腫，或是有系統性症狀(全⾝蕁⿇疹/wheezing/喘
/⾎壓下降)應儘快到 bedside 評估病⼈；反之僅有局部⽪膚症狀且病況穩定者
通常可以先處理更緊急的事情。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 過去病史：
(a) 皮膚疾病、皮膚/軟組織感染、疥瘡。
(b) 血小板低下或凝血功能異常。
(c) 過敏史；異位性皮膚炎、過敏性鼻炎/結膜炎、氣喘。
(3) TPR：體溫 ? 近期血壓、心率、呼吸速率、SpO2 變化趨勢 ?
(4) 近期新使用 or 停用的藥物、輸血、顯影劑檢查 ?
(過敏反應可能在停藥後才出現，故近期用過的藥物皆需留意)
100 ⽪膚、軟組織與四肢
2. 常見病灶：
型態
外觀特性/可能病因
皮膚有許多突起之風疹塊(wheals, 類似被蚊子叮
咬後的腫塊)、搔癢 ± 發紅、血管水腫
蕁麻疹
(urticaria)
斑丘疹
(maculopapular
rashes)
也稱為麻疹樣皮疹(morbilliform rashes)，皮膚出現
許多不規則的小紅疹，彼此可能相融合為大片紅
斑或是稍有突起呈丘疹樣
病灶突起、邊界清楚，內含組織液(vesicle)或膿液
(pustules)；> 10 mm 者稱為大皰(bullae)
水皰、大皰
(vesicles, bullae)
紫瘢
(purpura)
病灶呈紅色或紫色，可能為平坦斑塊或稍有突起；
下壓不會使病灶顏色消退
剝落性皮疹
(exfoliation)
病灶處表皮極易脫落、Nikolsky sign ⨁ (稍微推擦
皮膚便會使其表層剝落)
為藥物過敏反應，使用特定藥物時會在固定位置
上出現局部皮膚或黏膜病灶(可能會有水皰、潰瘍)
固定型藥物疹
(fixed drug
eruption)
Images from DermNetNZ.org under the CC BY-NC-ND 3.0 NZ license
⽪疹與過敏反應
101
3. 想原因：
(1) 過敏：藥物(住院期間常見)、顯影劑、輸血、衛材、食物。
(2) 藥理性副作用：鴉片類、箭毒鹼、ACEIs、NSAIDs、抗生素。
(3) 刺激性皮膚炎、物理性蕁麻疹(冷/熱/受壓/震動/搔抓)。
(4) 紫瘢、瘀斑：凝血功能異常、血管炎、N. meningitidis。
(5) 感染：[Images from DermNetNZ.org under the CC BY-NC-ND 3.0 NZ license]
(a) 疥瘡：非常癢的丘疹、小水皰，常見於皮膚柔軟、皺褶處
(指縫/手腕/肘窩/腋窩/乳房下緣/下腹/陰部/臀部)。
(b) 單純皰疹：典型病程約 1 週，最初為刺痛或搔癢的水皰 →
破裂形成潰瘍 → 結痂，好發於口唇或生殖器附近。
(c) 帶狀皰疹：前驅症狀可能會有皮膚感覺異常、疼痛，隨後
出現沿皮節分佈之水皰並伴隨嚴重神經痛。
(d) 真菌感染：較常感染皮膚皺褶、潮濕悶熱處。
① 皮癬菌：典型為環狀病灶(邊緣處紅斑較明顯) ± 脫屑。
② 念珠菌：紅色斑塊 + 周圍許多衛星分佈之丘疹、水皰。
①
②
102 ⽪膚、軟組織與四肢
(6) Stevens-Johnson synd. (SJS)/toxic epidermal necrolysis (TEN)：
嚴重藥物不良反應，於用藥後數日~2 個月間出現。可能會有
瀰漫性紅/紫色斑塊、靶樣病灶、水皰、Nikolsky sign ⨁、黏膜
潰瘍、發燒、類感冒症狀。
相關藥物：磺胺類藥物, allopurinol, carbamazepine, lamotrigine, phenytoin,
valproate, barbiturate, nevirapine, NSAIDs, β-lactam, macrolides, quinolones,
tetracycline
(7) 結節性紅斑(erythema nodosum)：皮下脂肪炎導致發紅、疼痛
性結節或斑塊，較常見於小腿前側(其次為大腿或上臂)；屬於
遲發性過敏反應。
相關病況：Streptococcus, Mycobacterium, Yersinia, Salmonella, Campylo-
bacter, 非典型細菌感染；Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, 感染性
單核球增多症, HBV；口服避孕藥, 磺胺類藥物, penicillin, 鹵素化合物；
發炎性腸疾病, 癌症, 類肉瘤病, 懷孕, Whipple dis, Behçet dis, Sweet synd
約半數病因不明
4. 特別留意：嚴重過敏反應(導致呼吸道阻塞/休克)、SJS/TEN、
軟組織感染、staphylococcal scalded skin syndrome、凝血異常/
血小板低下紫瘢、帶狀皰疹眼病變。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
單純皮膚病灶除了局部症狀之外通常無明顯不適；若合併呼吸道
阻塞、過敏性休克則患者可能會顯得躁動不安、喘或意識改變。
2. 確認生命徵象：
(1) 呼吸：速率、型態、呼吸音、SpO2 ?
嚴重過敏症狀：喘鳴音(stridor)、聲音沙啞、喉部緊縮感、喘、
持續咳嗽、哮鳴音(wheezing)。
(2) 發燒：懷疑感染、藥物熱、輸血反應。
(留意 SJS/TEN 也可能會發燒)
(3) 心搏過速、低血壓：可能有過敏性休克，需積極處置。
⽪疹與過敏反應 103
3. 過敏性休克：
治療
劑量與說明
0.5 mg IM，反應差每 5~15 分鐘可重複給
epinephrin 通常 3 劑內症狀會改善，若對 IM 藥物反應不佳或是有
(Bosmin,
Adrenalin) 低血壓 → 0.05~0.1 mcg/kg/min max. 0.5 mcg/kg/min IVD
[ 1 mg in D5W total 100 mL run 12 mL/hr 調整 ± 3 mL/hr ]
500 mL NS or LR full run，重複給直到血壓及組織灌流
改善 or 出現肺水腫傾向(呼吸速率↑、泡沫痰、wheezing
輸液
或 rales)；總量通常至少 1~2 L。 註 體液滯積風險較高
患者(心/腎衰竭)還是要給輸液，較謹慎可改成每次給
250~300 mL 並留意總量；給水前評估是否有肺水腫
類固醇 methylprednisolone (SoluMedrol) 60 mg IVP Q8H~12H
氣管 albuterol (Ventolin) or terbutaline (Bricanyl)
擴張劑
5 mg in NS total 3 mL INHL
for
喘 給 O2 simple mask 6 L 視反應上調；目標 SpO2 ≥ 90% (p.49)
± 插管 若呼吸道阻塞持續惡化需儘早插管(聯絡後線醫師)
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
呼吸道阻塞、缺氧初期患者可能會顯得焦躁、坐立難安
意識
嚴重缺氧、CO2 滯留或休克會導致意識變差
頭頸
Ÿ 臉部、嘴唇、舌頭是否有血管水腫
Ÿ 是否有聲音沙啞、喉部緊縮感、吞嚥困難
Ÿ 胸廓/呼吸運動：兩側運動是否對稱、是否使用輔助肌肉
胸部 Ÿ 呼吸音：是否有哮鳴音(wheezing)、喘鳴音(stridor)
Ÿ 新出現的心雜音：合併皮膚紫瘢需留意感染性心內膜炎
Ÿ 病灶位置、局部性 vs 廣泛性、大小、顏色 ?
(留意容易遺漏部位：背部、臀部、陰部)
Ÿ 一般皮膚疹受壓時會泛白(blanching)，急性病灶若下壓不會
皮膚
泛白需懷疑是瘀點(petechiae)或瘀斑(ecchymoses)
Ÿ 皮膚嚴重疼痛、暗沉、呈灰紫色可能是皮膚壞死的徵兆；
若有廣泛水皰/紅斑、表皮剝落、黏膜糜爛需留意 SJS/TEN
Ÿ Nikolsky sign ⨁ (稍微推擦皮膚便會使其表層剝落)：可能是
SJS/TEN、天皰瘡、staphylococcal scalded skin synd. (SSS)
104 ⽪膚、軟組織與四肢
項目
說明
病灶型態
Ÿ Macule：平坦皮膚病灶(和正常皮膚僅顏色不同，觸診質地
無差異)，直徑 < 1 cm
Patch：同上述，直徑 > 1 cm
Ÿ Papule：突起、質地和正常皮膚不同之病灶，直徑 < 1 cm
Plaque：同上述，直徑 > 1 cm
Ÿ Nodule：延伸至皮膚較深層的小腫塊，大小 0.5~1 cm
Mass：同上述，大小 > 1 cm
Ÿ Vesicle：突起內有組織液的小水皰，直徑 < 1 cm
Bulla：同上述，直徑 > 1 cm
皮膚
Pustule：內含膿液的水皰(膿皰)
病灶
Ÿ Wheal：邊緣不規則的平坦突起，例如蚊子叮、蕁麻疹病灶
次發性變化
Ÿ Scale：角質層增厚呈乾燥、脫屑樣
Ÿ Lichenification：皮膚嚴重增厚，表面乾燥、皮紋明顯
Ÿ Crust：滲出的組織液、血液乾燥後形成
Ÿ Fissure：線狀表皮破損
Ÿ Erosion：深度達表皮層(epidermis)的傷口
Ulcer：深度達真皮層(dermis)的傷口
Ÿ Scar：傷口癒合後形成的結締組織
Ÿ Atrophy：皮膚退化、變薄
2. 詳細病史：
(1) 過去是否有過類似症狀、當時如何處理 ?
(2) 過敏史(包括藥物) ?
患者可能會將藥物副作用誤以為過敏，應詳問其症狀作鑑別。
(3) 是否有異位性皮膚炎、氣喘、過敏性鼻炎/結膜炎 ?
是否曾發生過敏性休克 or 因嚴重過敏而需要插管 ?
(4) 相關疾病：慢性皮膚疾病、皮膚/軟組織感染、疥瘡 ?
紫瘢、瘀斑：需留意是否有血小板低下、凝血功能異常。
(5) 近期是否有使用新的藥物、輸血或顯影劑檢查 ?
註 Protein C deficiency 患者使用 warfarin 可能導致皮膚壞死
→ 停用 warfarin、補充 vit. K 及 protein C (e.g. FFP)，詳見 p.196
(6) 本次病灶：➊ 出現時間；➋ 大小/位置；➌ 是否會癢 or 蕁麻疹；
➍ 其他症狀(e.g. 臉腫/呼吸困難/異常呼吸音/聲音沙啞)。
⽪疹與過敏反應 105
V. 後續治療：
局部病灶通常先做初步處置即可 ± 會診皮膚科。
1. 過敏反應：蕁麻疹、藥物疹。
(1) 避免過敏原：停用致過敏之藥物、醫材，移除環境過敏原。
相關藥物若對患者非常重要應聯絡後線醫師討論是否有替代
藥物、評估停藥利弊。
(2) 抗組織胺：
GEN
藥物/劑量
Ÿ Diphenhydramine (Vena) 30 mg PO or IM or IV slow push
Ÿ Hydroxyzine (Vistaril)：25 mg PO or IM
1st 有針劑但鎮靜、抗膽鹼副作用較強 → 用於急性症狀緩解，
不適合常規使用；年長或病況較虛弱者考慮劑量減半
Ÿ Cetirizine (Zyrtec) 10 mg or levocetirizine (Xyzal) 5 mg PO HS
nd Ÿ Loratadine (Claritin) 10 mg or desloratadine (Clarinex) 5 mg PO HS
2 Ÿ Fexofenadine (Allegra) 60 mg PO BID 180 mg PO HS
or
鎮靜及抗膽鹼副作用小，較適合常規使用
(3) 止癢：冰敷、doxepin (Ichderm)乳膏、calamin 或 Sinbaby lotion。
(4) 嚴重過敏反應或休克應立即給予適當處置(詳前述, p.103)。
註 抗組織胺可緩解皮膚搔癢但是對低血壓及氣管痙攣無幫助。
2. 輸注 vancomycin 導致 red man syndrome (RMS)：
(1) 停藥，給 diphenhydramine (Vena) 30 mg IM ± 輸液維持血壓 →
症狀緩解後抗生素改 ½ 速率輸注；有全身性過敏症狀則停用。
(2) 曾發生 RMS 者下次用藥前可預防性給 diphenhydramine。
3. 傷口：
(1) 常用抗菌藥膏：fucidic acid、neomycin、gentamicin、Spercin
(neomycin + bacitracin + polymyxin B)。
(2) 燒傷、水皰或表皮剝落後大面積皮膚缺損可使用 silver sulfadiazine 治療(磺胺類過敏或 G6PD 缺乏症患者禁用)。
(3) 水皰：應儘量維持其表皮完整勿刻意弄破，若需要引流建議
使用無菌技術穿刺抽吸並保留原來的表皮層作為保護。
(若表皮層已剝落可比照燒傷傷口治療)
(4) 傷口較嚴重 or 出現感染症狀/徵候(e.g.蜂窩性組織炎)應加上
系統性抗生素治療(p.119)。
106 ⽪膚、軟組織與四肢
4. 紫瘢、瘀斑：視病況需要檢驗 PT/aPTT、CBC (留意 Hb 與血小板
數量)；血小板低下、凝血功能異常應給予適當處置(p.177, 194)。
註 因碰撞、壓迫、打針導致的普通瘀青可以使用 heparinoid 或
hirudoid 藥膏促進緩解。
5. 皮膚炎：接觸性皮膚炎、濕疹、尿布疹/對磨疹…等等。
(1) 類固醇藥膏：BID~TID 薄塗於患部。
軟膏(ointment)：適合平滑無毛髮、乾燥、增厚/角質化部位。
乳膏(cream)：適合皮膚皺褶處、潮濕、浸潤之病灶。
(a) 效價：
C, cream; O, ointment
藥物
濃度%
High potency
I
II
III
Medium
IV
V
VI
Hydrocortisone (base)
1~2.5
1~2.5
0.01
Fluocinolone acetonide
O
C
0.025
Hydrocortisone butyrate
O,C
0.1
Mometasone furoate
O,C
0.1
O
0.025
O
0.05
Triamcinolone acetonide
O,C
0.1
0.5
O,C
Betamethasone valerate
0.1
O
C
0.005
O
Fluticasone propionate
C
0.05
O
C
Amcinonide
0.1
Betamethasone diprop. 0.05
O
C
C
0.05
Desoximetasone
O,C
0.25
O,C
0.1
Diflucortolone valerate
0.3
O
0.025
C
Clobetasol propionate
0.05 O,C
0.05
O,C
Fluocinonide
C
0.1
Low
VII
O,C
Hydrocortisone acetate
O,C
C
C
相同成分-濃度之藥物效價通常軟膏 > 乳膏 > 洗劑(lotion)
⽪疹與過敏反應 107
(b) 應用：一般住院病患較常使用 group IV-VII 藥物，臉部、
陰部等皮膚較敏感處建議先使用 group V 以上藥物；group
I-III 應會診皮膚科評估勿自行開立。
病灶
藥物
VI-VII
輕度皮膚炎、一般對磨疹
嚴重皮膚炎/對磨疹、缺脂性皮膚炎、異位性皮膚炎、
IV-V
脂漏性皮膚炎、錢幣濕疹、疥瘡(用過殺疥蟲藥物後)
圓禿、難治型異位性皮膚炎、圓盤型狼瘡、扁平苔癬、
I-III
角質增生性濕疹、慢性苔癬、乾癬
(2) 止癢：冰敷、doxepin (Ichderm)乳膏、calamin 或 Sinbaby lotion。
(3) 保護劑：適用於潮濕、浸潤、摩擦導致之對磨疹或尿布疹。
藥物
應用
zinc oxide
保持乾燥、抑制分泌、保護皮膚減少摩擦損傷
ZnO + calamine (緩解刺激及搔癢)
calamin
lotion
Sinbaby
ZnO + diphenhydramine (止癢)、dibucaine (止痛)、
benzalkonium (殺菌消毒)、矽油(保護作用)、樟腦
(有刺激性故不適合用於傷口處)
(4) 複方藥膏：
商品名
成分
類固醇
Mycomb
triamcinolone acetonide
Sinquart
betamethasone valerate
Dr. Pi
Rinderon-VA
betamethasone diprop.
betamethasone valerate
betamethasone valerate
Sinbeta
抗生素
抗黴菌劑
neomycin,
nystatin
gramicidin
gentamicin
tolnaftate
indochlorhydroxyquin
gentamycin clotrimazole
fradiomycin
-gentamicin
--
局部皮膚炎若合併有搔抓傷口 or 懷疑皮癬菌/念珠菌感染者可
考慮使用。
注意 感染徵候明確 or 單純黴菌感染患者應避免使用複方藥膏
(∵ 類固醇可能會影響感染症的治療並導致額外副作用)
108 ⽪膚、軟組織與四肢
6. 結節性紅斑：
(1) 評估並處理潛在成因。
(2) 症狀輕微者不需要治療；嚴重紅腫、疼痛可加上 NSAIDs。
7. 感染：
(1) 黴菌感染(皮癬菌/足癬/念珠菌)：clotrimazole、ketoconazole、
isoconazole、sulconazole、sertaconazole、tolnaftate、butenafine、
terbinafine 擇一使用，BID 薄塗於患部。
(2) 單純皰疹：
(a) 抗病毒藥物：
治療
病程
唇皰疹
皰疹性齦口炎、咽炎症狀出現 ≤ 72 hr 開始治療：
初次 acyclovir (Zovirax) 400 mg PO TID × 7~10 天
感染 or famciclovir (Famvir) 250 mg PO TID × 7~10 天
or valaciclovir (Valtrex) 1000 mg PO BID × 7~10 天
Ÿ 輕-中度症狀：可待其自行緩解，不需抗病毒藥物
Ÿ 嚴重症狀(e.g. 嚴重疼痛、病灶範圍大)：
復發
病灶
acyclovir 400 mg PO TID × 5 天
or famciclovir 750 mg PO BID × 1 天
or valaciclovir 2000 mg PO BID × 1 天
or acyclovir 5%乳膏：每日 5 次薄塗於病灶處 × 4 天
⽣殖器皰疹
初次 病灶出現 ≤ 72 hr 開始治療：
感染 用藥選擇、劑量與治療天數同唇皰疹(初次感染)
acyclovir 400 mg PO TID × 5 天
復發
famciclovir 125 mg PO BID × 5 天
病灶 or
or valaciclovir 500 mg PO BID × 3 天
Acyclovir 健保有給付但服藥較麻煩(頻次及用藥顆數多)；乳膏及口服藥需
擇一使用不可重複開立(乳膏於唇皰疹療效較差、生殖器皰疹療效極差)
Famciclovir 及 valaciclovir 通常需要自費，健保給付對象為侵犯三叉神經
V1 可能危及眼角膜、引起眼角膜炎或角膜潰瘍、侵犯 S2 影響排泄功能、
免疫機能不全/癌症/器官移植病患、急性視網膜壞死者
(b) 止痛(視病況需要)：acetaminophen、NSAIDs、tramadol。
(c) 若水皰破掉出現皮膚傷口 → 加上抗菌藥膏(詳前述)。
(d) 免疫功能低下患者考慮使用 IV acyclovir，聯絡後線醫師。
⽪疹與過敏反應 109
(3) 帶狀皰疹：
(a) 抗病毒藥：起疹 ≤ 72 hr 開始用(> 72 hr 效果較差) × 7 天。
藥物
劑量
acyclovir (Zovirax)
800 mg PO Q4H
(每日 5 次)
famciclovir (Famvir) 500 mg PO TID
valaciclovir (Valtrex) 1000 mg PO TID
備註
健保有給付但服藥
頻繁且顆數多
通常需自費
共約 3500 元*
* 健保給付對象：侵犯三叉神經 V1 可能危及眼角膜、引起眼角膜炎或角膜
潰瘍、侵犯 S2 將影響排泄功能、免疫機能不全/癌症/器官移植病患、急性
視網膜壞死、發病三日內且部位在頭頸部/生殖器周圍(使用五日)
(b) 急性期止痛：acetaminophen、NSAIDs ± 鴉片類藥物。
(c) 若水皰破掉出現皮膚傷口 → 加上抗菌藥膏(詳前述)。
(d) 特別留意：
Ÿ 免疫功能低下患者考慮使用 IV acyclovir (聯絡後線醫師)。
Ÿ 若侵犯三叉神經 V1 且鼻尖出現水皰(Hutchinson sign ⨁)
應會診眼科醫師評估是否有眼部侵犯。
Ÿ 若耳部有水皰應會診耳鼻喉科並留意可能出現 RamsayHunt syndrome (顏面神經麻痺、外耳/上顎/舌部病灶)。
(4) 疥瘡：可先做接觸隔離，會診皮膚科確診後再用藥治療。
藥物
劑量與說明
permethrin
全身塗滿待 12 hr 後洗掉 × 1 次
ivermectin
(Stromectol)
200 mcg/kg PO 一次
隔 1~2 週後再給一次
crotamiton (Ulex)
副作用少
為首選用藥
(兩者擇一)
全身塗滿待 24 hr 後直接塗第二次，再待 48 hr
後洗掉；殺疥蟲效果差但可止癢(當輔助藥物)
benzyl benzoate 全身塗滿待 24 hr 後洗掉 × 3 次；皮膚刺激強
lindane (γ-BHC) 全身塗滿待 12 hr 後洗掉 × 1 次；有神經毒性
110
⽪膚、軟組織與四肢
15 傷⼝
I. 電話中：
1. 傷口位置、大小、存在多久 ?
目前主要問題(疼痛/紅腫/滲液/出血/發燒) ? 何時發生 ?
2. 入院原因 ? 近期是否曾接受手術或侵入性處置(何時) ?
3. 生命徵象是否穩定 ? 留意是否有低血壓、心搏過速或發燒。
4. 在病房新發生的傷口應確認受傷原因(e.g. 跌倒、自傷行為)。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 傷口記錄、目前治療。
(2) 患者病況：是否有糖尿病、營養不良、免疫功能低下、周邊
血管疾病(血液循環不良)、慢性感染、末期疾病。
(3) 藥物：類固醇(影響癒合)、抗凝血劑(出血風險↑)；若目前已有
使用抗生素但傷口感染持續惡化應考慮調整用藥。
(4) 近期生命徵象變化、CBC/DC (包括 Hb 及 Plt)、培養報告。
2. 想原因：
傷口變化
可能成因
發紅
發炎反應、感染(蜂窩性組織炎/膿瘍/深層組織感染)
腫脹
發炎反應、感染、血清腫、血腫
Ÿ 傷口組織液、膿液
Ÿ 竇道(sinus tract)：深層組織膿瘍與皮膚相連的通道
滲液
Ÿ 瘻管(fistula)：空腔器官(腸/膀胱)與皮膚相連的通道
Ÿ 血清腫(seroma)：漿液性滲液聚積於軟組織內，通常發
滲血
生於手術或創傷後
Ÿ 出血：微血管(滲血) or 周邊血管破裂(有明確出血點)
Ÿ 血腫(hematoma)：出血聚積於軟組織內，導致局部組織
腫脹、瘀青 ± 疼痛；滲液顏色可能為暗紅接近咖啡色
註 合併心搏過速、低血壓可能有體腔或組織內大量出血
± 腔室症候群，不可單由傷口出血量來判斷嚴重程度
Ÿ Dehiscence：因縫線鬆脫、傷口受牽扯等因素導致手術
傷口開裂
傷口兩側邊緣未吻合
Ÿ Evisceration：傷口開裂合併體內臟器外露
傷⼝
111
III. 評估：
1. 整體狀況：若有明顯病容、嚴重疼痛、生命徵象不穩需懷疑感染
或出血等嚴重病因；傷口開裂導致體內臟器外露為外科急症。
2. 確認生命徵象：
(1) 發燒：懷疑感染。 註 發炎反應也可能導致發燒(通常發生在
術後 24 hr 內；此段時間少見嚴重傷口感染)。
(2) 留意是否有低血壓、心搏過速：可能有失血性 or 敗血性休克。
3. 理學檢查：
(1) 生命徵象：留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定；是否有發燒 ?
(2) 傷口：去除所有覆蓋之敷料及紗布做完整評估。
(a) 位置、大小、種類：擦傷(abrasion)、切割傷(incision)、穿刺
(puncture)、撕裂傷(laceration)、鈍挫傷(contusion)。
(b) 傷口深度：最深層可見組織為何(僅傷及皮膚層 vs 皮下脂肪
/肌肉/肌腱/神經/血管/骨骼或內臟)。
(c) 是否有滲血、滲液；滲液型態(清澈/血色/膿樣/糞尿樣) ?
(3) 周圍組織：是否有發紅、腫脹、發熱或形成膿瘍。
膿瘍 上述感染徵候 + 壓痛、皮膚緊繃、下方有膿液流動感。
(4) 骨骼穩定度(留意傷口附近及任何疼痛處)：外觀是否有變型 ?
觸診骨骼結構是否有移位或嚴重壓痛 ? 是否可承重 ?
(5) 若傷口在四肢應確認其遠端感覺及運動功能是否正常；評估
遠端血液灌流(脈搏/膚色/體溫/微血管充填時間)。
4. 詳細病史：
(1) 傷口存在多久了 ? 何時開始出現變化(疼痛/紅腫/滲液/出血) ?
病程進展(慢性問題 or 快速惡化) ?
(2) 若是在病房新發生的傷口應詢問受傷原因。
(3) 過去是否曾經有傷口癒合不良或感染、當時如何處理 ?
(4) 相關病史：糖尿病、營養不良、免疫功能低下、慢性感染症、
周邊血管疾病、末期疾病。
(5) 藥物：是否使用類固醇、免疫抑制劑或抗血小板/抗凝血劑 ?
5. 檢驗/檢查(視病況需要)：
(1) 血液學：CBC/DC (評估感染/Hb/Plt)、PT/aPTT (凝血功能)。
(2) 微生物：血液培養 × 2 套、傷口/膿液培養。
(3) 超音波：評估軟組織、血流。
112
⽪膚、軟組織與四肢
IV. 處置：
1. 傷口周圍紅腫：正常傷口僅邊緣會有輕微發炎反應，若周圍出現
明顯紅腫應懷疑有感染、血腫或積液。
(1) 感染：局部發紅、腫脹、發熱、疼痛 ± 發燒。
(a) 加上系統性抗生素(p.119)，視病況、培養、治療效果調整
用藥；需留意是否發生壞死性筋膜炎(p.114)。
(b) 常用抗菌藥膏(用於傷口外圍皮膚完整處)：fucidic acid、
neomycin、gentamicin、Spercin。
(c) 嚴重感染：拆除部分縫線改用 wet-dressing，聯絡後線醫師。
(2) 血腫或血清腫：局部腫脹、疼痛 ± 滲液、瘀斑。
範圍小且無症狀可待其自行吸收；明顯腫脹(> 5 cm)或導致嚴
重不適者考慮做抽吸或切開引流(聯絡後線醫師)。
2. 滲液：
(1) 清澈滲液且沒有局部感染徵候：維持目前換藥，滲液量較多
可增加換藥頻次、紗布加厚。
(2) 膿樣滲液：可能有感染、膿瘍或竇道，加上抗生素治療(詳見
p.119)；膿瘍可能需要抽吸或切開引流(聯絡後線醫師)。
(3) 腹部傷口滲液類似糞便或尿液：可能有腸道/膀胱-皮膚瘻管，
通常無立即危險可待隔天再會診外科醫師。(反之若術後引流
管有膽汁、糞尿樣可能為吻合端滲漏，應立即聯絡後線醫師)
註 出現感染徵候應加上抗生素並聯絡後線醫師協助評估。
3. 傷口開裂：聯絡後線醫師，緊急會診外科。
4. 深層組織或臟器外露：初步處置以無菌技術做 wet-dressing (無菌
紗布 + NS)覆蓋曝露的深層組織 → 聯絡後線醫師，緊急會診外科。
5. 傷口出血：
(1) 傷口表面或邊緣出血、滲血：使用無菌紗布加壓 5~10 分鐘，
視止血成效可延長加壓時間。
註 經加壓後滲血無改善者：可使用無菌紗布浸泡 epinephrine
(1 mg/mL 注射液稀釋 100×，1 支泡 1 碗)再次嘗試加壓止血。
(2) 止血困難、大量進行性出血：聯絡後線醫師，緊急會診外科。
6. 水皰：應儘量維持其表皮完整勿刻意弄破，若需要引流建議使用
無菌穿刺抽吸並保留原來的表皮層作為保護；若表皮層已剝落可
比照燒傷傷口治療(p.105)。
肢體疼痛
113
16 肢體疼痛
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 疼痛位置 ? 何時開始 ? 突然或逐漸發生 ?
(2) 生命徵象是否穩定 ? 其他症狀(皮膚外觀/無力/感覺異常) ?
(3) 入院原因 ? 近期是否曾接受手術/侵入性處置 ?
註 經動脈侵入性處置為動脈血栓、剝離、阻塞之危險因子；
下肢/骨盆/腹內手術或靜脈導管可能併發深層靜脈栓塞。
(4) 近期是否曾有肢體創傷/骨折 ? 是否有打石膏或纏彈繃 ?
2. 若患者意識改變、生命徵象不穩：
(1) 立即量一次 vital sign + SpO2 + 血糖(fingerstick)。
(2) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
(3) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調, p.49)
肢體無脈搏、蒼⽩/發紺、嚴重疼痛、合併發燒、⽣命徵象不穩或是近期曾有
創傷/⾻折/打⽯膏者應儘快到 bedside 評估病⼈。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 過去病史：➊ 糖尿病；➋ 心血管疾病、間歇性跛行、心房纖維
顫動、瓣膜疾病；➌ 慢性關節炎、風濕免疫疾病、痛風、人工
關節；➍ 靜脈栓塞病史 or 危險因子(長期臥床/心衰竭/創傷或
手術/下肢或骨盆骨折/凝血異常/懷孕/雌激素/腎病症候群/
癌症/IBD/紅血球增多症/肥胖…等等)；➎ 風濕免疫疾病。
(3) TPR：是否有發燒 ? 生命徵象是否穩定 ?
2. 想原因： † 可能導致失能/嚴重併發症(e.g. DVT → 肺栓塞；動脈阻塞 → 缺血壞死)
系統
可能病因
骨骼
關節
椎間盤突出、關節炎(感染性†/痛風/自體免疫/退化性)、
骨髓炎†、滑囊炎、Baker cyst 破裂、創傷†、骨腫瘤(較少見)
血管
軟組織
動脈 急性血栓†、周邊動脈疾病† (粥狀硬化)、Buerger dis.
靜脈 深層靜脈栓塞†、表淺性血栓靜脈炎(thrombophlebitis)
肌炎/肌腱炎、感染(蜂窩性組織炎/壞死性筋膜炎†)、反射
性交感失養症(reflex sympathetic dystrophy)、腔室症候群†
114
⽪膚、軟組織與四肢
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
患者通常坐或躺在床上不敢移動疼痛部位；若非常不舒服、強烈
疼痛需懷疑有嚴重病因(e.g. 感染症、血管栓塞、腔室症候群等等)
2. 確認生命徵象：
(1) 發燒：懷疑感染 or 發炎(e.g. 深靜脈栓塞、感染性關節炎、軟組
織感染)；風濕性關節炎、肺栓塞也可能會發燒。
(2) 脈搏：疼痛或發燒可能會導致竇性心搏過速。
註 心房纖維顫動為血栓之危險因子。
(3) 呼吸：確認呼吸道暢通，評估呼吸速率、型態、呼吸音、SpO2 ?
(4) 血壓：疼痛、焦慮可能會導致血壓上升。
低血壓：需留意敗血性休克、肺栓塞、冠狀動脈/大動脈疾病；
初步評估與處置詳見 Ch.19 (p.132)。
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
TPR 生命徵象及 SpO2 是否穩定；是否發燒(感染/深靜脈栓塞)
Ÿ 呼吸運動是否平順/對稱、是否使用輔助肌肉
(肢體疼痛合併喘需留意可能有深靜脈栓塞-肺栓塞)
胸部 Ÿ 心音：心律是否規則、是否有人工辦膜音
Ÿ 肺栓塞可能會有摩擦音(friction rub)、囉音(rales)、哮鳴音
(wheezing)，但皆為非特異性徵候
Ÿ 觸診周邊脈搏：肱-橈動脈(上肢)、股-膕-足背動脈(下肢)
可使用攜帶式都卜勒超音波(e.g. LifeDop)協助評估
Ÿ 末稍循環：蒼白/冰冷/發紺/壞疽、測微血管充填時間
Ÿ 肌力與感覺是否有異常；做 SLRT 評估椎間盤突出
Ÿ 關節：是否紅腫、壓痛、運動範圍受限；本身有慢性關節疾
四肢
病者(e.g. RA)是否有某處關節特別嚴重或疼痛急性惡化
註 老年人或免疫功能低下患者症狀可能較不明顯；髖關節
由於結構較深故受感染或發炎時外觀可能無明顯異常
Ÿ 靜脈栓塞：肢體紅腫(單側)、發熱、壓痛 ± 靜脈曲張
Ÿ 壞死性筋膜炎：肢體腫脹、發熱、壓痛(程度 ≫ 外觀嚴重度)
± 皮下摩擦音(crepitus)，通常會發燒；病程進展快並有可能
出現水皰/血皰、皮膚壞死呈紅紫色 or 藍灰色
肢體疼痛
項目
115
說明
Ÿ 是否有傷口、局部紅腫、化膿、皮下摩擦音(crepitus)
皮膚 Ÿ 斑駁、暗沉、壞疽：可能有局部組織壞死
Ÿ 慢性退化(長期缺氧)：導致毛髮脫失、皮膚萎縮變薄/光亮
2. 詳細病史：
(1) 過去是否有過類似症狀、當時如何處理 ? 這次是否較嚴重 ?
(2) 相關病史：
(a) 周邊動脈疾病史(間歇性跛行) or 危險因子(糖尿病/高血壓/
高血脂/抽菸/家族史) ?
(b) 深層靜脈栓塞病史 or 危險因子(長期臥床/鬱血性心衰竭/
下肢或骨盆創傷/手術/凝血異常/懷孕/雌激素/癌症/腎病
症候群/發炎性腸疾病/紅血球增多症…等等)。
(c) 心房纖維顫動、栓塞性疾病、人工瓣膜、主動脈疾病 ?
(d) 糖尿病、使用類固醇或免疫抑制劑 ? 風濕免疫疾病 ?
(3) 近期肢體創傷、手術、侵入性治療 ? 是否有置換人工關節 ?
(4) 本次症狀：➊ 開始時間、當時在做什麼、突然劇痛 or 逐漸加劇；
➋ 疼痛位置、性質(鈍痛/刺痛/神經痛)、程度(1~10 分)、是否
有晨僵現象；➌ 持續性或陣發性；➍ 加劇與緩解因素(e.g.姿勢
影響/活動時疼痛/行走一段距離後加劇)；➎ 其他症狀。
疾病
典型表現
Ÿ 跛行(claudication)：行走一段距離後發生下肢疼痛
(最常見為小腿) ± 周邊脈搏減弱、勃起功能障礙
Ÿ 危急性肢體缺血(critical limb ischemia)：休息時亦發
周邊動脈 生肢體疼痛(抬高時加劇)、皮膚潰瘍(通常位於受壓
疾病
力處且傷口乾燥) ± 壞疽，發生 > 2 週
Ÿ 急性肢體缺血(acute limb ischemia)：急性動脈阻塞
(栓塞比梗塞常見)，導致突發性肢體疼痛、冰冷、
蒼白/發紺、感覺異常、無脈搏、無力，為臨床急症
深層靜脈 Ÿ 單側小腿疼痛/壓痛、發紅、發熱、腫脹、靜脈鼓脹
栓塞
Ÿ Homan sign (+)：腳掌背屈導致小腿疼痛(敏感性低)
表淺血栓 沿表淺靜脈走向出現靜脈曲張、硬結(血栓處)、疼痛、
靜脈炎 發紅 ± 低度發燒，亦可能併發局部感染或肺栓塞
Buerger 與抽菸高度相關，為中-小型血管炎導致血管阻塞 →
disease 出現類似動脈阻塞 or 表淺性血栓靜脈炎症狀(詳前述)
116
⽪膚、軟組織與四肢
疾病
蜂窩性
組織炎
典型表現
皮膚及皮下組織受感染導致局部泛紅、腫脹、發熱、
疼痛 ± 化膿、發燒
感染達筋膜及肌肉層，導致紅、腫、熱、發燒 ± 皮下
壞死性 摩擦音(crepitus)、血行動力不穩、水皰/血皰、皮膚
筋膜炎 壞死，疼痛程度 > 外觀嚴重度(晚期可能進展為感覺
缺失)；病程可能快速惡化
肢體疼痛(程度 > 外觀嚴重度，尤其是被動移動時)、
腫脹/緊繃、感覺異常或缺失、無力、蒼白、脈搏↓
腔室
相關成因 骨折、鈍傷、穿刺傷、燒燙傷、血管損傷、
症候群
石膏或繃帶壓迫、缺血-再灌流損傷、嚴重組織水腫、
感染、深層組織出血(使用抗凝血劑者風險↑)
Ÿ 急性關節腫痛、發熱、泛紅、關節運動範圍受限 ±
發燒，可能為血行性 or 鄰近組織感染延伸侵犯
感染性 Ÿ 80%僅侵犯單一關節
關節炎 Ÿ 淋病性關節炎：常見於性生活較活躍之年輕成人，
可能為 1~2 處化膿性關節炎 or 瀰漫性感染(游走性
多關節炎 + 腱鞘炎 + 皮膚病灶，典型為水皰/膿皰)
急性關節疼痛、紅腫、發熱，症狀可能和感染性關節
痛風性
炎非常類似；好發於腳趾關節(其他包括踝、膝、肘、
關節炎
腕、指關節等)，通常有過去病史
骨髓炎 感染部位疼痛、鄰近組織紅腫 ± 發燒、傷口竇道
創傷或感染導致滑囊處紅腫、壓痛；主動運動時肌肉
滑囊炎 收縮壓迫滑囊會導致明顯疼痛，但被動運動時症狀
較不明顯，關節運動範圍不受影響
膕窩滑囊腔積液、腫大，可能為無症狀腫塊 or 導致靜
Baker’s
脈壓迫(類似靜脈栓塞症狀)、破裂(小腿疼痛/腫脹)，
cyst
少數可能導致動脈 or 神經壓迫
椎間盤 腰部或下背痠痛、下肢無力/麻木/感覺異常/神經痛
突出
± 解便/解尿功能異常；咳嗽或彎腰可能使症狀加劇
較常見於上肢，包括慢性疼痛(燒灼/針刺/撕裂感)、
感覺異常、運動受限、自律神經失調(皮膚溫度/顏色
反射交感
/發汗異常)、毛髮生長↑/關節攣縮/皮膚萎縮
失養症
誘發因⼦ 骨折、鈍傷/扭傷、手術、中風 or 原因不明；
致病機轉尚不明確，通常在急性傷害 4~6 週後發生
肢體疼痛
117
V. 檢驗/檢查：視初步評估結果與可能病因排檢。
1. 基本檢驗：
評估
檢驗項目
Ÿ CBC/DC：評估感染症、血小板數量、Hb
Ÿ PT/aPTT：評估凝血功能、後續可能需使用抗凝血劑
血液學
微生物
註 使用 heparin 患者發生血栓、血小板↓、皮膚壞死需
留意是否有 heparin-induced thrombocytopenia
Ÿ D-dimer：診斷靜脈栓塞敏感性高、特異性低(~25%)
→ 濃度低可排除栓塞(< 50 歲低於 500 ng/mL；≥ 50 歲
低於 10 × 年齡)；濃度高較無診斷價值，不用常規抽
血液培養 × 2 套 ± 傷口/關節液 Gram stain 及細菌培養
Ÿ CRP (懷疑感染症/發炎)
血液生化
Ÿ CK-total (懷疑肌炎/肌壞死/橫紋肌溶解症)
Ÿ Uric acid：長期高尿酸會導致痛風性關節炎，但急性發
作時尿酸值不一定會高
2. 進一步檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師。
(1) 關節液抽吸：送關節液分析、Gram stain、細菌培養。
(2) 四肢 X 光：評估骨骼、關節損傷；急性(< 2 週)感染性關節炎
或骨髓炎在 X 光上通常無明顯異常。
(3) 超音波(+ Doppler)：評估動脈阻塞、靜脈栓塞、軟組織。
Simplified Wells score for DVT
進行性癌症(6 個月內 or 治療中 or 緩和醫療)、➋ 近期下肢輕癱/癱瘓或
固定、➌ 臥床 ≥ 3 天 or 12 週內有手術、➍ 沿深層靜脈走向有局部壓痛、
➎ 下肢腫脹、➏ 小腿圍與無症狀側相差 ≥ 3 cm (脛骨粗隆下 10 cm 處)、
➐ 僅患側腿有凹陷型水腫(pitting edema)、➑ 側枝循環表淺靜脈(不是靜脈
曲張)、➒ 曾發生過 DVT
上述每項 + 1 分，若有其他診斷可能性與 DVT 一樣高則 – 2 分
Ÿ 0 分者可能性低(5%)，1~2 分可能性中等(17%)，≥ 3 分可能性高(53%)
Ÿ 低-中度可能性患者先驗 D-dimer，≥ 500 ng/mL 做完整超音波檢查；
高度可能患者直接做超音波檢查
➊
上肢 DVT
靜脈內導管/導線、➋ 局部疼痛、➌ 單側水腫，前述每項 + 1 分，若有
其他診斷則 – 1 分；≥ 2 分 OR ≤ 1 分但 D-dimer 異常者應做超音波檢查
➊
118
⽪膚、軟組織與四肢
VI. 後續治療：
1. 周邊動脈疾病(peripheral artery disease, PAD)：
(1) 急性肢體缺血(acute limb ischemia)：急性動脈阻塞導致突發性
肢體疼痛、冰冷、蒼白/發紺、感覺異常、無脈搏、無力。
(a) 聯絡後線醫師、緊急會診心臟血管科醫師。
(b) 抗凝血劑：heparin 60~80 U/kg (max. 10 KU) IVP
→ 12~18 U/kg/hr (max. 2 KU/hr)，維持 aPTT 1.5~2.3×。
禁忌症 進行性出血、嚴重出血傾向、血小板 < 50,000/μL、近期手術
/侵入性處置、嚴重創傷、顱內出血病史、過敏、HIT 病史；用藥期間
禁打 IM [參考泡法] 20 KU in NS total 500 mL，Q6H 驗 aPTT 調整(p.197)
Doppler 運動 感覺 微血管
動脈 靜脈 喪失 缺失 充填
○
○
無
無
正常
組織
損傷
抗凝血
存活
○
×
○
部分 部分
變慢
危急
○
×
×
完全 完全
無
不可逆
治療
revasc.
urgent
emergent
截肢
(2) 慢性阻塞無上述危急徵候者可以先給止痛(e.g. tramadol)、放低
肢體增加灌流；長期治療方向包括：生活習慣調整、aspirin ±
clopidogrel、cilostazol、血管成形術、放置支架…等等。
2. 深層靜脈栓塞(deep vein thrombosis, DVT)：聯絡後線醫師。
(1) 疼痛性股青腫(phlegmasia cerulea dolens)：大量近端靜脈栓塞
導致嚴重疼痛、水腫、發紺、腔室症候群 → 為臨床急症，需做
取栓或使用血栓溶解劑，聯絡後線醫師並會診相關專科。
(2) 上肢 DVT、下肢近端 DVT (膕靜脈或以上)、遠端 DVT 合併
有症狀 or 追蹤發現血栓延伸往/達近端靜脈 → 使用抗凝血劑。
heparin 80 U/kg (max. 10 KU) IVP
→ 18 U/kg/hr (max. 2 KU/hr)，維持 aPTT 1.5~2.3×。
(3) 靜脈導管造成上肢 DVT 不需要常規移除導管(除非症狀持續
惡化/治療無改善、導管已沒有功能/位置錯誤或發生感染)。
3. 表淺性血栓靜脈炎(thrombophlebitis)：
(1) 基本處置：抬高肢體、溫敷、NSAIDs、彈性襪。
(2) 血栓 ≥ 5 cm、與深層靜脈距離 ≤ 5 cm、已知有靜脈栓塞危險
因子 → 考慮使用抗凝血劑(藥物/劑量同 DVT)，聯絡後線醫師。
4. 腔室症候群 ： 聯絡後線醫師，緊急會診整形外科、手術減壓。
肢體疼痛
119
5. 感染性關節炎：vancomycin + ceftriaxone。
(1) 免疫功能低下、年長、注射藥癮者：將 ceftriaxone 改成效譜有
涵蓋 Pseudomonas 之抗生素(e.g. ceftazidime)；視 Gram stain 及
細菌培養結果調整抗生素。
(2) ± 關節抽吸或引流(聯絡後線醫師協助執行)。
(3) 受感染處若為人工關節應會診骨科評估是否需要手術治療。
6. 軟組織感染：標記紅腫範圍、拍照以利追蹤病況。
(1) 蜂窩性組織炎：oxacillin or cefazolin (alt. clindamycin)，較嚴重
感染者使用 vancomycin + Tazocin (± clindamycin 抑制毒素)。
(a) 糖尿病患：感染革蘭氏陰性菌及厭氧菌風險較高，經驗性
可使用 Augmentin 治療。
Ÿ 嚴重感染、抗藥菌風險較高(長期住院/住長照機構/頻繁
使用抗生素/曾感染抗藥菌)患者需考慮使用 carbapenems
(for MDR-GNB)、vancomycin (for MRSA)。
Ÿ 傷口潮濕或曾接觸汙染水源者需涵蓋 Pseudomonas (e.g.
Tazocin、imipenem、doripenem)。
(b) 若有蓄膿應做抽吸或切開引流。
(2) 壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)：vancomycin + [Tazocin or
carbapenem] + clindamycin (抑制細菌毒素)；聯絡後線醫師並
緊急會診整形外科做清創。
7. 骨髓炎：vancomycin + [ceftriaxone or ceftazidime or cefepime]。
8. 痛風：症狀發生 24 hr 內開始治療，下述 ➊➋➌ 類藥物任選一種；
較嚴重者可併用 colchicine + [NSAID or 類固醇]。
NSAID
藥物
劑量
備註
ibuprofen 800 mg PO TID Ÿ 消化道潰瘍或出血、使用抗凝
➊
血劑、GFR ≤ 30、心血管疾病
diclofenac 50 mg PO BID
naproxen 500 mg PO BID /心衰竭者避免使用
indomethacin 50 mg PO TID Ÿ 各藥物效果差不多
➋ prednisolone
0.5 mg/kg/day
需排除關節感染才可以使用
➌ colchicine
1.0 mg STAT + 1hr 後 常見嘔吐、腹瀉，可能導致骨髓
0.5 mg → 0.5 mg BID 抑制、肌病變、神經病變
需依據腎功能調整劑量，經肝代謝留意藥物交互作用
降尿酸藥物：原本有吃的繼續吃，原本沒吃的不急著加。
120 ⽣命徵象變化
17 發燒
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 目前體溫多少(如何量測) ?
發燒：中心體溫(耳溫/肛溫) ≥ 38℃ (額溫/口溫低約 0.5℃，
腋溫低 0.8℃)。
(2) 生命徵象是否穩定 ? 近期體溫變化(是否曾經發燒過) ?
發燒合併低血壓可能有敗血性休克。
(3) 入院原因 ? 近期是否曾接受手術 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次完整 vital sign。
(2) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應上調，p.49)。
若患者有 COPD 則目標 SpO2 88~92%即可。
(3) 合併意識改變、生命徵象不穩：
(a) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
(b) 接上三合一監測器。
新出現發燒、合併⽣命徵象不穩應儘快到 bedside 評估病⼈；反之發燒原因已
評估過、⽣命徵象穩定、沒有其他不適者通常可以先處理更緊急的事情。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：已知感染症、惡性腫瘤、風濕免疫疾病、甲狀腺↑、
腎上腺↓、免疫功能低下(化療/血液癌症/HIV/免疫抑制劑) ?
(3) 藥物：
(a) 近期新使用的藥物 ? 是否有過敏症狀 ?
(b) 可能影響發燒型態：acetaminophen、NSAIDs、類固醇、
抗生素(近期是否有調整) ?
(4) 生命徵象：近期體溫變化；是否有心搏過速、低血壓、喘。
尿量是否減少(懷疑休克導致急性腎損傷)、近期體液平衡。
(5) 是否有管路 or 植入物、何時放置 ?
(6) 近期 CBC/DC、尿液檢驗、CXR、各類微生物培養報告。
發燒
121
2. 想原因：感染占絕大多數。
分類
可能病因
Ÿ 常見：呼吸道、消化道、泌尿道、傷口/軟組織、管路
感染 Ÿ 其他：腹內感染、生殖系統感染、腦膜炎/腦炎/顱內膿瘍、
骨髓炎、感染性心內膜炎、病毒、脊髓膿瘍、結核菌
風濕 系統性紅斑性狼瘡(SLE)、類風濕關節炎、血清陰性關節炎、
免疫 痛風發作、血管炎、adult-onset Still’s disease、Behçet disease
腫瘤 淋巴瘤、腎細胞癌、肝細胞癌、胰臟癌、大腸癌、惡性肉瘤
其他
藥物熱、肺栓塞、血腫、甲狀腺↑、腎上腺↓、輸血、類肉瘤病
(sarcoidosis)、震顫性譫妄、術後發炎反應、(術後肺塌陷)*
SLE, systemic lupus erythematosus
* 過去認為肺塌陷是術後 1~2 天發燒的原因之一，但目前實證並不支持此理論
3. 特別留意(可能致死)：嚴重感染/敗血性休克、腦膜炎、肺栓塞、
嚴重過敏、甲狀腺風暴(thyroid storm)、會厭炎導致呼吸道阻塞。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
發燒本身可能會導致輕-中度不適；若患者出現躁動不安、意識
改變、嚴重疼痛或喘等症狀應懷疑有嚴重感染、敗血症或休克。
2. 確認生命徵象：
(1) 心率：發燒可能導致竇性心搏過速(10~15 bpm/1℃)。
(a) 心搏過速合併低血壓：留意可能有休克。
(b) 相對性心搏過緩(relative bradycardia)：發燒時心率上升不
明顯，可能原因包括鉤端螺旋體、立克次體、Legionella、
登革熱、黃熱病、傷寒熱(typhoid fever)、瘧疾；藥物熱、
使用 β‐blocker、淋巴瘤…等等。
(2) 低血壓(SBP < 90 mmHg)：懷疑敗血性休克。
註 休克徵候：組織灌流↓ [意識改變 or 胸悶/胸痛 or 尿量減少
(< 0.5 mL/kg/hr)]；肢端冰冷/蒼白/發紺、微血管充填 > 2 秒。
敗血性休克早期由於血管擴張可能使皮膚維持溫暖。
(3) 呼吸速率↑：可能有肺部感染、敗血症、肺塌陷、肺栓塞。
3. 若懷疑休克：500 mL NS or LR full run (約 15 分鐘會滴完)，重複
給直到血壓/組織灌流改善 or 輸液效果差 or 出現肺水腫傾向(e.g.
呼吸速率↑、rales)] ± 升壓劑，詳見 Ch.19 (p.132)。
122 ⽣命徵象變化
IV. 病史與理學檢查：
1. 理學檢查：
項目
說明
Ÿ 留意呼吸、脈搏、血壓是否穩定
生命
Ÿ 姿態性低血壓(平躺轉為站立後 2~5 分鐘 SBP ↓ > 20 mmHg
徵象
or DBP ↓ > 10 mmHg)、POTS (站立心率↑ > 30 bpm)
意識 譫妄、躁動或嗜睡：需留意敗血症/休克、缺氧、顱內感染
Ÿ 頸部僵硬、Kernig & Brudzinski sign (p.23)：懷疑腦膜炎
Ÿ 額竇、上頷竇敲痛或壓痛(鼻竇炎)；腮腺壓痛(腮腺炎)
Ÿ 皮膚瘀點：留意感染性心內膜炎、DIC、N. meningitidis
頭頸 Ÿ 眼底：視乳突水腫(顱內壓↑)、Roth spot (感染性心內膜炎)
Ÿ 口咽：留意根尖膿瘍、扁桃腺/咽部紅腫或膿瘍
Ÿ 耳膜充血、中耳積液：懷疑中耳炎
Ÿ 觸診頭頸部淋巴結是否有腫大
Ÿ 視診：胸廓運動是否兩側對稱、呼吸是否使用輔助肌肉
胸部 Ÿ 肺囉音(rales)、鼾音(rhonchi)、哮鳴音(wheezing)：懷疑肺炎
Ÿ 新出現的心雜音：懷疑感染性心內膜炎
Ÿ 是否有局部壓痛、腹膜炎徵候(p.67)、腹股溝淋巴結腫大
腹部 Ÿ 泌尿道感染：腰脅部敲痛、膀胱壓痛；是否有放置尿管
＊嗜中性球低下患者避免做肛門指診(∵患者感染風險↑)
Ÿ 關節、軟組織是否有紅、腫、發熱、壓痛 ± 膿樣分泌物
四肢
Ÿ 灌流：微血管充填 > 2 秒、肢端冰冷/蒼白/發紺需懷疑有
休克(敗血性休克早期由於血管擴張可能使皮膚維持溫暖)
Ÿ 感染性心內膜炎：Osler node、Janeway lesion、皮膚瘀點
Ÿ 打開紗布確認所有傷口及管路：周圍是否有紅腫、脹痛、
皮膚
壓痛、膿樣分泌物
Ÿ Stevens-Johnson：target lesion、水皰/表皮剝落、黏膜破損
2. 詳細病史：
(1) 本次住院原因 ? 近期是否有手術、全身麻醉或輸血 ?
(2) 相關病史：風濕免疫疾病、癌症、甲狀腺/腎上腺功能異常；
糖尿病、免疫功能↓ (e.g. 器官移植後/免疫抑制劑/化療/HIV)。
(3) 其他症狀：➊ 咳嗽、痰、喘、上呼吸道症狀；➋ 嘔吐、腹瀉；
➌ 解尿不適、頻尿、腰脅痛；➍ 軟組織腫、疼痛、膿樣分泌物；
➎ 腹部疼痛；➏ 骨骼關節疼痛；➐ 頭痛、頸部僵硬、意識改變。
發燒 123
V. 檢驗/檢查：
1. 基本檢驗：血液(紫) + 急生化(綠) ± 生化(黃)、乳酸(灰)各一管
檢體
檢驗項目
血液學
CBC/DC
Ÿ 腎功能、離子：BUN、creatinine、Na+、K+
血液
生化
Ÿ 肝膽系統：AST/ALT、bilirubin、Alk-P
Ÿ 內分泌：TSH、free T4、T3、cortisol
Ÿ 其他：CRP (發炎)、lactate (懷疑敗血性休克)
風濕免疫 視病況需要：ANA、RF、C3、C4
微生物 血液培養 × 2 套
痰液 細菌培養、Gram stain；結核菌培養、acid-fast stain
尿液 尿液常規、尿液培養
糞便
Ÿ 糞便常規、糞便培養(若腹瀉合併有黏液及血絲)
Ÿ C. difficile 毒素檢驗/PCR (腹瀉 + 近期使用抗生素者)
傷口 膿液培養
2. 胸部 X 光：評估肺浸潤、肺部感染。
3. 抽動脈血(ABG)：評估血液酸鹼及肺部氧合/換氣功能。
(SpO2 ↓、喘、意識變差、懷疑肺炎或休克者尤其需要)
4. 進一步檢查：視初步評估結果安排，聯絡後線醫師討論與協助。
(1) 腹部超音波：評估腹內臟器、腎結石、闌尾炎、婦科病灶、
腹腔積液(出血/腹水)、腹腔氣體、膿瘍。
(2) 電腦斷層(CT)：評估顱內膿瘍(不明原因發燒治療效果不佳 +
局部神經學缺損或意識改變)、軟組織、縱膈腔或腹內病灶。
(3) 腰椎穿刺：評估腦膜炎、顱內感染。
註 影像學確認沒有導致顱內壓上升之潛在成因、沒有腦脫疝，
且患者沒有顱內壓上升或腦脫疝之臨床表現才可做腰椎穿刺。
VI. 後續治療：
1. 退燒藥：> 38.5℃考慮 PRN 使用。
(1) Acetaminophen 500 mg PO Q6H PRN (max. 4 g/day)。
慢性肝病 max. 2 g/day；急性肝炎、肝衰竭禁用。
(2) Ibuprofen 400 mg PO Q6H PRN or diclofenac 25 mg PO, PR Q6H
PRN。留意消化道出血、腎損傷、抑制血小板等副作用。
124 ⽣命徵象變化
2. 懷疑管路感染：移除並重置相關管路(e.g. 導尿管、靜脈導管)。
3. 抗生素：使用 2~3 天仍持續發燒需考慮調整藥物，反之若當天剛
用則不一定要換；敗血性休克建議使用廣效抗生素並涵蓋抗藥菌。
病況
經驗性抗生素
Ÿ 社區感染(非住院期間或入院後 < 48 hr 發生)：
[Augmentin or 2nd GEN or 3rd GEN cepha.] ± macrolides
alt.單用 moxifloxacin or levofloxacin
肺炎
Ÿ 院內感染(入院後 ≥ 48 hr 發生)：Tazocin or Brosym or
cefepime or ceftazidime or meropenem or levofloxacin
Ÿ 吸入性：Augmentin or moxifloxacin or Tazocin or Brosym
nd th
or ertapenem or [2 -4 GEN cepha. + metronidazole]
泌尿道 2nd or 3rd GEN cepha. or ciprofloxacin or levofloxacin
感染
(alt. nitrofurantoin or TMP-SMX)
rd
腹內感染 [3 GEN cepha. + metronidazole] or flomoxef or Tazocin or
carbapenems
軟組織 oxacillin or cefazolin or Augmentin (alt. clindamycin)
Ÿ 一般人：ceftriaxone + vancomycin
Ÿ > 50 歲 or 酗酒：ceftriaxone + vancomycin + ampicillin
腦膜炎
Ÿ 免疫功能低下：ceftazidime + vancomycin + ampicillin
Ÿ 腦脊液引流 or 手術 or 創傷：ceftazidime + vancomycin
Ÿ 口腔、耳、鼻竇感染：ceftriaxone + metronidazole
顱內膿瘍 Ÿ 不明原因、血行性感染：同上述 + vancomycin
Ÿ 手術後：ceftazidime + vancomycin
[Tazocin or ertapenem or meropenem] + vancomycin
敗血症
± 休克*
Ÿ 免疫力低落、嗜中性球低下、已知有 Candida 殖生者
加 micafungin；懷疑 Aspergillus 感染加 voriconazole
Ÿ 若病原已知則根據培養及藥敏試驗結果選用抗生素
Tazocin or ceftazidime or cefepime or anti-PsA carbapenem
嗜中性球↓
併發燒†
Ÿ + vancomycin：若有低血壓、靜脈管路感染、肺炎、
軟組織感染、黏膜炎、血液培養革蘭氏陽性菌(+)
Ÿ + micafungin：若抗生素治療下發燒持續 ≥ 5 天(本來
就有預防性使用者 + voriconazole)
* 評估 qSOFA ≥ 2 (下述 ≥ 2 項：SBP ≤ 100 mmHg, 呼吸速率 ≥ 22/min, GCS ≤ 14)
→ 評估敗血症(SOFA ≥ 2 分) → 評估敗血性休克(給予足夠輸液後需要升壓劑才能
維持 MAP ≥ 65 mmHg 且 lactate > 2 mmol/L)
† ANC < 500/μL，或者 ANC < 1,000/μL 且預期會降至 < 500/μL
發燒 125
抗藥菌
抗生素
Pseudomonas
aeruginosa
Tazocin or Brosym or ceftazidime or cefepime
or carbapenems (ertapenem 除外)
MRSA
MDR-GNB
+ vancomycin or teicoplanin or linezolid
CR-GNB
ertapenem or meropenem or imipenem or doripenem
tigecycline or colistin or polymyxin B or plazomicin
or fosfomycin (尤其適合泌尿道感染)
危險因子：頻繁住院、住長照機構、免疫力低下、長期臥床、3 個
月內曾使用過抗生素、過去曾經感染抗藥菌或已知有抗藥菌殖生者
(colonization)、長期管路置放
Ÿ PsA：結構性肺疾病、泌尿道阻塞、院內感染、侵入性治療
Ÿ MRSA：流感併發細菌性肺炎、壞死/開洞性肺炎、膿胸、慢性病
(糖尿病/肝硬化/慢性腎病)、靜脈藥物濫用、近期與皮膚 MRSA
感染者密切接觸、植入物感染
PsA, Pseudomonas aeruginosa; MRSA, methicillin-resistant S. aureus
MDR, multidrug-resistant; CR, carbapenems-resistant
4. 敗血性休克：
(1) 輸液：500 mL NS or LR full run，可重複給直到血壓/組織灌流
改善 or 出現肺水腫傾向(呼吸速率↑、泡沫痰、wheezing 或 rales)
總量至少~30 mL/kg，3 hr 內給完。
(a) LR 可能優於 NS (尤其當輸液量較大時)。
(b) 體液滯積風險較高者(心衰竭/腎衰竭)：還是要給足夠輸液，
較謹慎可改成每次給 250~300 mL full run；給水前應評估
是否有肺水腫、體液滯積症狀或徵候。
(2) 升壓劑：經輸液後血壓持續偏低(e.g. MAP < 65 mmHg)應考慮
使用。一線給 norepinephrine (p.136)目標 MAP 65~70 mmHg。
(3) 矯正酸血症：動脈血 pH < 7.1，或是 pH < 7.2 合併急性腎衰竭
才需要補 NaHCO3 (p.203)。
(4) 抗生素治療(詳前述)、放尿管監測尿量。
(5) Q6H 追蹤電解質、肝/腎功能、CBC/DC、lactate。
目標 MAP 65~70 mmHg、尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr、lactate ↓
過去會使用 early goal-directed therapy (EGDT)目標 6 hr 內以輸液、升壓劑使
MAP ≥ 65 mmHg、CVP 8~12 mmHg、尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr；輸血、強心劑
使 ScvO2 ≥ 70%。目前實證顯示 EGDT 會增加花費但卻無助於降低死亡率。
126 ⽣命徵象變化
VII. 其他注意事項：
1. 合併腹痛或腹膜炎徵候、腹部引流液變髒(懷疑吻合端滲漏)：
評估是否有腹內急症，緊急會診外科(詳見 Ch.8, p.64)。
2. 術後發燒常見 5W：wind (POD1-3 肺炎/肺塌陷[舊理論有爭議])、
water (POD3-5 泌尿道感染)、wound (POD5-7 傷口感染/組織膿瘍)、
walk (POD5+ 靜脈栓塞/肺栓塞)、wonder drugs (藥物/輸血)。
注意 移植術後發燒需懷疑有器官排斥，聯絡後線醫師。
3. AIDS 感染性併發症：
感染併發症
CD4 count
任何
influenza, HAV, HBV, HPV, VZV, S. pneumoniae, TB
Kaposi sarcoma (HHV-8), oral hairy leukoplakia (EBV),
< 500/μL
淋巴瘤, Candida, HSV, 反復細菌感染, TB, 神經梅毒
Pneumocystis jiroveci pneumonia, Toxoplasma, Bartonella,
Cryptococcus, Coccidiosis
Mycobacterium avium complex, CNS lymphoma, CMV,
< 50~100 PML (JC virus), 侵犯性 Aspergillus 感染,
/μL
bacillary angiomatosis (瀰漫性 Bartonella 感染)
< 200/μL
TB, tuberculosis; PML, progressive multifocal leukoencephalopathy
4. 罕見但嚴重之藥物併發症：聯絡後線醫師。
疾病
CK, creatine kinase
說明
Ÿ 相關藥物：吸入性麻醉劑、去極化肌肉鬆弛劑(e.g.
惡性高熱
succinylcholine)
(malignant Ÿ 臨床表現：EtCO ↑、肌肉僵硬、心率↑、呼吸↑、
2
hyperthermia)
盜汗、體溫↑、心律不整；CK ↑、K ↑
抗精神病藥
惡性症候群
(neuroleptic
malignant
syndrome)
Ÿ 相關藥物：抗精神病藥物、止吐藥(e.g. metoclopra-
mide, prochlorperazine)
Ÿ 臨床表現：發燒、肌肉僵硬、意識改變、自律神經
症狀(心率↑/血壓↑↓/呼吸↑/盜汗/心律不整)；CK ↑
WBC ↑、肝臟酵素↑、Alk-P ↑；K ↑、Ca ↓、Mg ↓
Ÿ 相關藥物(尤其併用時)：L-tryptophan、MAOI (包括
linezolid)、SSRI、SNRI、TCA、dextromethorphan、
血清素症候群 tramadol、meperidine、fentanyl、鋰鹽、buspirone、
(serotonin
sumatriptan、興奮劑(安非他命/古柯鹼/MDMA)
syndrome)
Ÿ 臨床表現：發燒、意識改變、自律神經症狀、肌腱
反射↑、肌陣攣、肌肉僵直
⾼⾎壓 127
18 ⾼⾎壓
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 目前血壓多少 ? 其他生命徵象是否穩定 ?
(a) 喘：可能有急性肺水腫；身體不適亦可能為高血壓成因。
(b) 主動脈剝離可能會使雙上肢血壓差異 > 20 mmHg (此徵候
敏感性及特異性均低)。
(c) 留意是否出現 Cushing triad (顱內壓上升)：血壓↑、心率↓、
呼吸↓/不規則。
(2) 平常血壓大概多少 ? 是否有常規血壓藥及上次給藥時間 ?
(3) 是否有胸痛、背痛、喘、頭痛、肩頸僵硬、嘔吐、癲癇發作 ?
需排除高血壓之危險成因或併發症：心肌梗塞、主動脈剝離、
急性肺水腫、蜘網膜下出血、顱內壓↑、高血壓腦病變…等等。
(4) 是否有疼痛、躁動 ?
(5) 入院原因 ? 近期是否有手術 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 追蹤一次完整 vital sign (血壓雙上肢都要量) + SpO2。
(2) 若 SBP > 180 mmHg or DBP > 120 mmHg 合併其他不適(可能
為高血壓危症) → 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
⾎壓 > 180/120 mmHg 應積極評估與治療勿續觀，尤其若合併其他不適應儘快
到 bedside 評估病⼈。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 是否有慢性高血壓 ? 目前血壓藥(包括 PRN)/近期是否有調整 ?
留意是否有長期用藥於本次住院期間被停用(漏開 or 病況考量)。
(3) 近期生命徵象：心率、血壓 ? 變化趨勢 ? 是否會喘 ?
2. 想原因：
(1) 慢性原發性高血壓 ± 控制不佳、情緒壓力或疼痛。
(2) 次發性高血壓(少見)：腎疾病、腎血管疾病、高醛固酮血症、
Cushing’s、嗜鉻細胞瘤、Ca ↑、黏液水腫、主動脈窄縮、紅血
球增多症、藥物(口服避孕藥/類固醇/NSAID/紅血球生成素)。
128 ⽣命徵象變化
(3) 特別留意：
(a) 危險成因：子癲前症、主動脈剝離、顱內出血、顱內壓↑、
戒斷症(酒精/興奮劑/鴉片類)、心肌梗塞。
(b) 嚴重併發症：高血壓危症、高血壓腦病變、急性心衰竭。
(c) Catecholamine crisis：興奮劑(古柯鹼/安非他命)、norepinephrine、epinephrine、ephedrine、嗜鉻細胞瘤、突然停用
降血壓藥、MAOIs 併用含 tyramine 食物(各類發酵/醃漬品)。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
多數高血壓患者無明顯症狀(∴ 臨床表現無法反應嚴重度)，若有
其他不適、意識改變需留意是否有危險成因或出現急性併發症。
2. 確認生命徵象 ：
(1) 血壓：
(a) 確認雙側上肢血壓，差異 > 20 mmHg 可能為主動脈剝離 or
主動脈窄縮(特異性低，亦可能為周邊血管狹窄導致)。
(b) 留意壓脈帶尺寸是否合適(產品上通常會印參考線)；尺寸
過小會高估血壓，反之尺寸過大可能會低估血壓。
(2) 脈搏：
(a) 心搏過速：交感活化(各種急性生理壓力皆為可能成因)；
是否有 catecholamine crisis 之危險因子 ? (少見但需留意)
(b) 心搏過緩：留意是否有顱內壓上升或使用抑制心率藥物
(e.g. digoxin, β-blockers, CCBs)。
(3) 呼吸：確認呼吸道暢通，評估呼吸速率、氣管位置；兩側呼吸
音及胸廓起伏是否正常 ? 視需要給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal
cannula 3L 視反應調整，p.49)。
3. 評估是否有高血壓危症(hypertensive emergency)：高血壓合併急性
器官損傷(通常 SBP > 180 mmHg、DBP > 120 mmHg)。
(1) 神經：腦病變、出血/缺血性中風、視網膜出血、視乳突水腫
(嘔吐、頭痛、意識改變、癲癇、局部神經功能缺損、視力↓)。
(2) 心血管：冠狀動脈疾病、主動脈剝離、心衰竭/急性肺水腫。
(3) 腎臟：蛋白尿、血尿、急性腎損傷。
(4) 其他：子癲前症、微血管病變溶血性貧血(MAHA)。
⾼⾎壓 129
IV. 檢查/檢驗：
1. 理學檢查：
項目
檢查
TPR
留意生命徵象是否穩定，測量雙上肢血壓
Ÿ 顱神經檢查(CN I~XII)、感覺功能(痛覺/觸覺/本體覺)、
運動功能、肌張力、深腱反射、小腦協調功能
Ÿ 評估意識狀態、GCS (p.3)；是否躁動或意識混亂
神經
呼吸
囉音(rales)、肋膜積液：留意可能有急性心衰竭/肺水腫
心血管 S3 或頸靜脈鼓脹(心衰竭)、心雜音、頸部/腹部血管雜音
四肢 評估灌流：是否冰冷/蒼白/發紺、微血管充填正常 < 2 秒
2. 詳細病史：
(1) 是否有過類似情形(當時如何處理) ?
(2) 慢性高血壓病史、長期用藥(包括降血壓藥) ?
留意是否有長期用藥於本次住院期間被停用(漏開 or 病況考量)
(3) 其他症狀(懷疑高血壓危症)：➊ 意識改變、癲癇、局部神經學
缺損、噁心/嘔吐、頭痛、視力模糊；➋ 胸悶/胸痛、喘、突發
性中-重度背痛/腹痛；➌ 血尿、尿量減少、水腫；➍ 是否懷孕。
3. 若有高血壓危症應視病況安排進一步檢驗/檢查(詳見相關章節)。
V. 後續治療：
1. 高血壓危症(hypertensive emergency)：
(1) 目標：
(a) 主動脈剝離、子癲症/嚴重子癲前症、嗜鉻細胞瘤：
1 hr 內降至 SBP < 140 mmHg (主動脈剝離 < 120 mmHg)。
(b) 缺血性中風：一般 < 220/120 mmHg；使用血栓溶解劑者
< 185/110 mmHg。
(c) 顱內出血：目標 SBP 140~160 mmHg。
(d) 其他：1 hr 內降 25%，隨後 2~6 hr 內降至 160/110 mmHg
→ 1~2 天內降至正常範圍。
(2) 監測：
(a) 接上三合一監測器。
(b) 監測尿量、creatinine、意識狀態：出現急性腎損傷或意識
改變可能是血壓下降太快導致組織灌流不足。
130 ⽣命徵象變化
(3) IV 降血壓藥：(AoD, ACS, HF, stroke 初步處置詳見相關章節)
藥物*
esmolol
○ AoD, ACS
× HF
labetalol
(Trandate)
○ AoD, ACS,
劑量 [參考泡法]
500 mcg/kg IVP (over 1 min)
→ 25~50 mcg/kg/min IVD
q10min ± 25 (max. 300) mcg/kg/min
onset
duration
2-10′
10–30′
5–10′
2–4 hr
[100 mg/10 mL 直接滴]
20 mg IVP (over 2 min)
→ 20~80 mg IVP q10min or 0.5~2
mg/min IVD (max. total 300 mg)
[200 mg in NS total 200 mL]
stroke, eclamp Ÿ 禁忌症：嚴重心搏過緩、病竇症候群、≥ 2°房室
× HF
阻滯、心衰竭失代償、中重度氣喘/慢性肺病
Ÿ Catecholamine crisis 不可以直接給 β-blocker †
nicardipine
(Perdipine)
○ stroke, AKI,
eclamp, pheo
× HF
NTG
(Millisrol)
○ HF, ACS
5 mg/hr IVD, q10~15 min ± 1 mg/hr
1.5–
5–15′
≥ 4 hr
(max.15 mg/hr) [20 mg in NS ttl. 40 mL]
比 nitroprusside 安全且效果類似，但是 onset 較慢
且作用時間較長(無法快速調整劑量)
5 mcg/min IVD
2–5′ 5–10′
q5min ± 5 (max. 200) mcg/min
[25 mg in D5W total 250 mL]
Ÿ 禁忌症：心搏過速/緩、右心梗塞、48 hr 內用過
PDE5 inh.、嚴重主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病變
Ÿ 降血壓作用較弱，易有快速耐藥性；易致頭痛
0.25~0.5 mcg/kg/min IVD
q5min ± 0.2 (max. 10→2) mcg/kg/min 0.5–1′ 1–10′
[50 mg in D5W total 250 mL]
nitroprusside
Ÿ 二線藥物，會導致氰化物中毒(意識改變/乳酸↑)
(Nipride)
Ÿ 高劑量(10 mcg/ kg/min)最多用 10 分鐘 → 隨後
○ HF, (pheo)
劑量上限為 2 mcg/kg/min，儘量使用 < 2~3 天
× ACS, ICP↑
並監測血液 pH 值、ScvO2
Ÿ 降血壓作用強故給藥時應密集監測(理想應使用
動脈導管連續監測)
hydralazine 10~20 mg IVP (over 2 min) q30min
1–
(Apresoline) (ttl. 30 mg 仍無效應改用其他藥物) 10-20′ ≥ 4 hr
○ eclamp
二線藥物，降血壓效果個體間差異大
× ACS
* ○ 考慮優先使用，× 避免使用；子癲前症(pre-eclampsia)應緊急會診婦產科
† 僅阻斷 β 受體會使 α 受體被大量 catecholamine 活化 → 高血壓加劇
⾼⾎壓
131
2. 高血壓急症(hypertensive urgency)：
SBP > 180 or DBP > 120 mmHg 但沒有急性器官損傷症狀/徵候。
(1) 目標：數小時~數日內使血壓逐漸降至正常範圍。
無症狀患者快速大幅度降血壓可能弊大於利(中風、心肌缺氧
風險↑)；數小時內下降幅度避免超過 25%。
(2) 使用口服藥物：
藥物
劑量
onset
peak
duration
labetalol (Trandate)
200 mg Q8H 0.5–2 hr 2–4 hr 8–12 hr
captopril (Capoten)
25 mg Q8H 15–60′ 1–1.5 hr 6–12 hr
hydralazine (Apresoline)
10 mg Q6H 20–30′ 1–2 hr 2–6 hr
nifedipine (Adalat)速效錠導致腦部及心肌缺血風險較高，原則上
避免使用；僅緩釋錠(ER, Adalat OROS)有被核可用於降血壓
(3) 若有常規血壓藥：➊ 是否都有按時服藥 ? 是否因為疏忽 or 病況
因素(e.g.入院時低血壓)而被停用 ? ➋ 若長期藥物皆正常服用
則考慮增加原本藥物頻次/劑量 or 加上其他藥(留意禁忌症)。
普通⼈：⼀線使⽤ ACEI/ARB, DHP CCB, diuretics ( βb ⾮⼀線⽤藥)
孕婦：labetalol, nifedipine ER, hydralazine, methyldopa
共病症
優先使用
ACEI/ARB,
βb, AA,
心衰竭
diuretics
心肌梗塞後 ACEI/ARB, βb, AA
心絞痛
βb, CCB
蛋白尿
ACEI/ARB
糖尿病
ACEI/ARB
Afib, AFL
中風後
βb, non-DHP CCB
ACEI ± thiazide
甲狀腺亢進 βb
偏頭痛
βb, CCB
前列腺肥大 αb
Raynaud’s
DHP CCB
共病症
禁用
血管水腫
ACEI
氣管痙攣
non-selective βb
肝病
methyldopa
懷孕
ACEI/ARB, DRI
≥ 2° AV block βb, non-DHP CCB
共病症
原則避免使用
憂鬱症
βb, α2 agonist
痛風
loop, thiazide
K+ ↑
ACEI/ARB, DRI, AA
Na+ ↓
腎血管疾病
thiazide
ACEI/ARB, DRI
ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker;
βb, β-blocker; AA, aldosterone antagonist; CCB, calcium channel blocker; DHP, dihydropyridine; αb, α-blocker; DRI, direct renin inhibitor
132 ⽣命徵象變化
19 低⾎壓、休克
休克：
① 定義：血液灌流不足(i.e. O2 供應不足)導致組織缺氧。
② 常見徵候：低血壓(SBP < 90 mmHg or 下降 > 40 mmHg)、心搏過速、
意識改變、尿量少(< 0.5 mL/kg/hr)、代謝性酸中毒/lactate ↑。
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 目前血壓多少 ? 其他生命徵象是否穩定 ?
(a) 確認雙上肢血壓均偏低：部分患者兩側血壓相差可達 10
mmHg 以上，可能為正常變異 or 血管疾病導致。
(b) 休克病人透過生理代償可能讓血壓看起來還可以
→ 數字漂亮但事實上組織灌流不足，需考慮其他指標：
Ÿ Shock index = HR (bpm)/SBP (mmHg)，> 0.9 為異常。
Ÿ 脈壓：(SBP–DBP)/SBP < 25%為異常。
(c) 需參考平常血壓：若患者血壓本來就偏低且無心搏過速、
沒有任何症狀那 SBP 90 mmHg 左右可能是接近平常狀態
(SBP < 85 mmHg 不論如何都要很小心)；反之平常高血壓
沒在控制的病人 100/70 mmHg 可能已經快要休克了。
(d) 心率：心搏過速(低血壓導致的代償/心律不整導致低血壓)
or 心搏過緩(心律不整/心輸出量不足) ?
(e) 體溫過高 or 過低可能有敗血症(反之敗血症不一定會發燒)。
(2) 是否意識改變、胸痛、喘、皮膚冰冷、尿量減少 ?
(3) 入院原因 ? 近期是否有手術 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 追蹤一次 vital sign (雙上肢都要量)、測 SpO2。
(2) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
(3) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整，p.49)。
(4) 接上三合一監測器。
患者 SBP < 85 mmHg or 合併其他⽣命徵象異常(喘/⼼率異常) or 出現休克徵候
不論如何應儘快到 bedside 評估病⼈。
低⾎壓、休克 133
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 是否有感染正在使用抗生素 ? 近期有無調整 ?
(3) 近期生命徵象：是否有心率異常、發燒 ? 血壓 ? 變化趨勢 ?
(4) 檢驗：留意 CBC/DC (評估感染或貧血)、creatinine/Na+/K+。
2. 想原因：
種類
相關病因與評估
心因性
(cardiogenic)
心律不整、心肌梗塞、嚴重心衰竭、張力性氣胸、
瓣膜疾病、主動脈剝離、肺栓塞、心包膜填塞
敗血性
(septic)
是否有發燒 or 感染症狀 ? (感染原：呼吸道/消化道/
泌尿道、腹內感染、軟組織感染、顱內感染…等等)
近 24 hr 內是否使用任何新的藥物 or 打顯影劑 ?
過敏性
有相關曝露史 ± 呼吸困難、出現喘鳴音(wheezing)、
(anaphylactic)
血管水腫、全身蕁麻疹需懷疑為過敏性休克
Ÿ 近期出血 ? 消化道出血症狀(血便/黑便/咖啡渣樣
胃液)、出血傾向(抗凝劑/抗血小板藥/凝血疾病
/DIC/肝衰竭/尿毒症)；創傷/手術/侵入性治療 ?
低血容性
Ÿ 嚴重脫水：嚴重嘔吐、腹瀉、尿崩症、利尿劑過量、
(hypovolemic)
皮膚流失(大面積傷口)；灌食或輸液量不足(無法
自行飲食、完全依賴他人照顧者較可能發生)
Ÿ 血管外體液積滯：胰臟炎、腸阻塞、腹膜炎、腹水
神經性
(neurogenic)
T6 以上脊髓損傷導致自律神經失調 → 副交感神經
過度活化 → 周邊血管擴張(皮膚溫暖) ± 心搏過緩
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
註 患者血壓略低但病況穩定、意識清楚且沒有其他不適 → 確認
過沒有組織灌流不足(沒有休克徵候)可以先觀察 ± 增加一些輸液
(e.g. NS 500 mL run 2 hr)；SBP < 85 mmHg 不論如何都要很小心。
2. 確認生命徵象：首先確認有呼吸、脈搏(若喪失則立即開始 ACLS)。
(1) 體溫：發燒 or 體溫過低可能有敗血性休克。
(2) 脈搏：低血壓可能會有代償性(竇性)心搏過速；心律不整可能
導致低血壓(心輸出↓)，留意 ECG 監測器是否出現異常心律。
134 ⽣命徵象變化
(3) 呼吸：
(a) 確認呼吸道暢通，檢查並移除任何口中異物、假牙。
(GCS ≤ 8、無法保護呼吸道應考慮插管，聯絡後線醫師)
(b) 評估呼吸速率、氣管位置、兩側呼吸音/胸廓起伏是否正常 ?
(c) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整，p.49)
SpO2 難以維持 ≥ 88% (PaO2 ≥ 55 mmHg)、呼吸微弱/衰竭
應立即開始 ambu-bagging 並準備插管(p.61, 聯絡後線醫師)。
(4) 血壓：
(a) 留意平常血壓值(本來就偏高/偏低) ? 變化趨勢(是否愈來
愈低) ? 近期藥物調整(新加藥/停藥之後血壓變化) ?
(b) 患者沒有任何不舒服應考慮測量站立血壓：由平躺站立後
2~5 分鐘 SBP 下降 > 20 mmHg or DBP 下降 > 10 mmHg or
心率↑ > 30 bpm 意謂血管內容積不足，考慮增加一些輸液。
3. 評估患者是否休克：低血壓 + 組織灌流不足。
(1) 生命徵象：SBP < 90 mmHg；初期代償可能使血壓看起來還好，
留意是否有心搏過速、shock index > 0.9、脈壓窄(< 25% SBP)。
(2) 組織灌流不足(下述任一項)：腦、心、腎對灌流不足最敏感。
(a) 躁動/意識改變 or 胸悶/胸痛 or 尿量減少(< 0.5 mL/kg/hr)。
(b) 末稍循環：肢端冰冷/蒼白/發紺、微血管充填 > 2 秒。
註 敗血性休克早期由於血管擴張可能使皮膚維持溫暖。
4. 輸液：
(1) 心因性：
(a) 呼吸音乾淨：250~500 mL NS full run。(給水需謹慎，過多
輸液可能導致心臟負荷增加、肺水腫及血循動力惡化)。
(b) 肺水腫、喘、體液過負荷：處理潛在成因 ± 強心/升壓劑，
不宜給輸液。低血壓時不可貿然給利尿劑 or 血管擴張劑。
(2) 其餘成因：先給 500 mL NS or LR full run (約 15 分鐘會滴完)，
重複給直到血壓/組織灌流改善 or 輸液效果不佳 or 出現肺水腫
傾向(e.g. 呼吸速率↑、呼吸音不乾淨)。
註 總輸液量通常 > 1~2 L (敗血性休克~30 mL/kg)。
(3) 若患者體液滯積風險較高(心衰竭/腎衰竭)：還是要給輸液，
保守一點可以改成每次給 250~300 mL full run。
5. 過敏性休克：+ epinephrine 0.5 mg IM，反應差 q5min 可重複給。
6. 放尿管監測尿量，輸液目標維持尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr。
低⾎壓、休克 135
IV. 檢查/檢驗：
1. 理學檢查：
項目
檢查
意識
意識變差、混亂或昏迷：腦部灌流不足
頭頸
頸靜脈鼓脹：心衰竭、心包填塞、肺栓塞、張力性氣胸
頸靜脈塌陷：血液容積不足
呼吸
哮鳴(stridor, 過敏或感染導致上呼吸道狹窄)、濕囉音(rales,
肺水腫/肺炎)、喘鳴音(wheezing, 肺水腫/小氣道狹窄)
心血管 S3、心尖外移：心衰竭
腹部
Ÿ 肝腫大、肝-頸靜脈逆流(hepatojugular reflux)：心衰竭
Ÿ 留意腹膜炎徵候(腹內出血/腹內感染)、腹水(體液滯積)
Ÿ 留意軟組織感染、水腫(心衰竭/體液過負荷)
四肢
皮膚
Ÿ 乾冷/蒼白/發紺、微血管充填 > 2 秒：灌流不足
(敗血性休克早期由於血管擴張可能使皮膚維持溫暖)
Ÿ 紅疹、蕁麻疹(urticaria)：過敏反應
肛門
留意黑便、血便；若懷疑消化道出血應考慮做肛門指診
2. 基本檢驗：血液學(紫) + 急生化(綠) + 乳酸(灰) ± 凝血(藍)各一管。
評估
檢驗項目
Ÿ CBC/DC：評估感染症、貧血(急性出血 Hb 可能正常)；
Hct ↑ 可能有脫水
血液學
Ÿ PT/aPTT (若懷疑有出血；敗血症、肝病患者 PT/aPTT
亦可能會延長)
Ÿ D-dimer：診斷肺栓塞敏感性高、特異性低 → 血中濃度低
可排除肺栓塞，濃度升高較無診斷價值(不用常規抽)
Ÿ Lactate：> 2 mmol/L 可能有組織缺氧，Q6H 追蹤
Ÿ 腎功能/電解質：BUN、creatinine、Na+、K+
血液
生化
評估是否有潛在電解質失衡；當作參考基礎(∵ 治療過程
會給大量輸液)，Q6~8H 追蹤
Ÿ Ca2+：嚴重低血鈣可能影響升壓劑作用
Ÿ 肝臟：AST、ALT (評估灌流不足是否導致肝損傷；嚴重
肝炎/肝衰竭本身亦可能為休克成因)
Ÿ Troponin、NP-proBNP (若懷疑心因性休克)
微生物 血液培養 × 2 套 ± 痰液培養/Gram stain (若懷疑有感染)
尿液
尿液常規、尿液培養(若懷疑感染)
136 ⽣命徵象變化
3. 動脈血(ABG)：評估血液酸鹼及肺部氧合/換氣功能。
休克患者常見代謝性酸中毒(乳酸↑)、base excess < –2。
4. 其他檢查(視病況需要)：
(1) CXR：評估氣胸/縱膈變寬/肺水腫(心因性)、肺炎(敗血性)。
(2) 心電圖：低血壓會有代償之竇性心搏過速，若出現心搏過緩
或非竇性節律則可能為心律不整導致之低血壓(p.141,151)。
(3) 超音波：
位置
心臟
大血管
評估項目
心包積液/心包填塞、瓣膜疾病、心室收縮功能
Ÿ 主動脈瘤、主動脈剝離
Ÿ 下腔靜脈 < 1.5 cm、吸氣末期塌陷：血液容積不足
胸部
氣胸、肋膜積液、肺實質化(肺水腫)
腹部
肝腫大、肝硬化、腹水、腹腔積液/積血、腹內病灶
周邊血管 深層靜脈栓塞(肺栓塞危險因子)
V. 後續治療：
1. 強心/升壓劑：休克患者若不適合輸液 or 經輸液後血壓持續偏低
(e.g. MAP < 65 mmHg)應考慮加上強心/升壓劑。
藥物
劑量與說明 [括號內為參考泡法]
起始 0.1~0.15 mcg/kg/min (max. 1 mcg/kg/min)
norepinephrine [ 16 mg in D5W total 250 mL run 6 mL/hr 調整 ± 2 mL/hr；若從
周邊給藥則濃度減半(8 mg in D5W total 250 mL)]
(Levophed)
敗血性、低血容性休克首選升壓劑
起始 3~5 mcg/kg/min (max. 20 mcg/kg/min)
[ 800 mg in NS total 500 mL run 6 mL/hr 調整 ± 2 mL/hr ]
Ÿ 效果劣於 norepinephrine 且副作用較多，通常僅在
特殊情況下作為替代藥物(e.g. 心搏過緩、心收縮↓)
dopamine
(Inotropin)
Ÿ 作用因劑量而異：
mcg/kg/min
主要作用
1~2
dopamine receptor：消化道及腎血管
擴張(灌流增加但可能導致血壓↓)
5~10
> 10
β1 receptor：心收縮力↑ (心輸出量↑)
α receptor：血管收縮
低⾎壓、休克 137
藥物
劑量與說明 [括號內為參考泡法]
vasopressin
(Pitressin)
0.03~0.04 units/min
[ 40 units in NS total 400 mL run 18~24 mL/hr ]
通常作為 NE 的輔助藥物，不建議單獨使用
起始 0.02~0.1 mcg/kg/min (max. 0.5 mcg/kg/min)
epinephrine
(Bosmin,
Adrenalin)
[ 1 mg in D5W total 100 mL run 12 mL/hr 調整 ± 3 mL/hr ]
Ÿ 過敏性休克首選升壓劑，其餘通常作為 NE 的替代
藥物 or 輔助藥物(e.g. 需併用 2 種升壓劑時)
Ÿ 心率↑ (可能致心律不整/心肌缺氧)、初期 lactate ↑
起始 1~2 mcg/kg/min (max. 20 mcg/kg/min)
[ 250 mg in D5W total 250 mL run 6 mL/hr 調整 ± 2 mL/hr ]
dobutamine
(Dobutrex)
Ÿ 心收縮力↑、心率↑；血管擴張(可能使血壓↓)
Ÿ 通常用於心衰竭導致嚴重症狀、心輸出量差病患；
若嚴重低血壓(e.g. SBP < 80 mmHg)應謹慎使用，
可能需改用 or 併用其他升壓劑(e.g. dopamine)
(1) 使用升壓劑前應給予足夠輸液(總量通常 > 1~2 L，詳前述)。
∵ 血液容積不足時升壓劑效果較差；若僅透過藥物促進血管
收縮來維持血壓則最終仍會導致組織灌流不足。
(2) 理想應由 CVC 給藥；緊急/必要時可以從周邊 IV line 先給。
(3) 目標維持 MAP ≥ 65 mmHg、SBP ≥ 90 mmHg；每 5~10 分鐘
評估，若藥物效果不佳則逐步上調劑量。
2. 矯正酸血症(p.203)：NaHCO3 (Jusomin/Rolikan)。
(1) 動脈血 pH < 7.1，或是 pH < 7.2 合併急性腎損傷才需要補。
(2) HCO3–劑量(mEq) = [base excess × 體重(kg) × 0.4] × ½~¼。
1 mEq ≈ 84 mg NaHCO3，使用 1.4 g/vial 注射液約需 BE/2~4
(支) IVP or IVD，給藥速率 ≤ 10 mEq/min (每支至少約 2 分鐘)。
3. 處理潛在成因：
(1) 心因性休克：血壓↓、JVP ↑。
疾病
典型表現
處置
Ÿ 胸骨下重壓/緊縮感/胸痛 ± 輻射到下巴/手臂、
冒冷汗、噁心/嘔吐、暈厥、喘
心肌
梗塞
Ÿ 新出現的 S4、二尖瓣逆流雜音；心衰竭(肺水腫
/S3/低血壓/肢體冰冷)、休克
Ÿ ECG：ST seg. ↑/↓、T 波倒置、新出現 LBBB
Ÿ Troponin ↑
Ch.6
p.42
138 ⽣命徵象變化
疾病
典型表現
處置
Ÿ 疲倦、無力、運動耐受差、意識改變；水腫、喘
(躺下較嚴重)、尿量↓ ± 相關危險/加重因子
Ch.7
心衰竭 Ÿ JVP ↑、S3、肺囉音、腹水、四肢水腫/冰冷
p.54
Ÿ CXR 心臟肥大/肺水腫、NT-proBNP ↑、心臟超
音波 EF↓/心室肥大/心室運動差
Ÿ 心因性休克、喘、胸悶；沒有肺水腫(肺音乾淨)
Ÿ Beck triad (心音減弱/JVP ↑/低血壓)、奇脈(pul心包
Ch.7
sus paradoxus, 吸氣時 SBP ↓ ≥ 10 mmHg)
p.55
填塞
Ÿ ECG：振幅↓、electrical alternans ± 心包膜炎徵候
Ÿ 超音波：心包積液 ± 右心腔室塌陷、IVC 鼓脹
Ÿ 突然發生尖銳/肋膜性疼痛 ± 喘；合併低血壓、
心搏過速、氣管偏移需懷疑有張力性氣胸
張力性
Ch.7
Ÿ 單側呼吸音↓、胸廓運動↓、扣診反響↑、JVP ↑
p.56
氣胸
Ÿ 胸部 X 光、超音波可協助診斷；高度懷疑張力
性氣胸應立即穿刺減壓(勿因等待檢查而延誤)
Ÿ 突發性喘、肋膜性疼痛、咳嗽/咳血 ± 深層靜脈
栓塞症狀、發紺、低燒、低血壓/昏厥
(臨床表現可能不明顯 or 以非特異性症狀為主)
Ÿ 肺囉音、摩擦音、P2 大聲、三尖瓣逆流雜音
Ch.7
肺栓塞 ± JVP ↑、右心 S3、低血壓
p.57
Ÿ ECG (Se, Sp 均低)：竇性心搏過速 ± 心軸右偏、
P 波高、RBBB、SIQIIITIII、V1-4 T 波倒置
Ÿ D-dimer：偏低可排除肺栓塞；偏高特異性低
Ÿ CT 血管造影為主要診斷工具
Ÿ 突發性劇烈胸痛 ± 延伸到背部或腹部、昏厥
主動脈 Ÿ 脈搏微弱/不對稱、高/低血壓、主動脈瓣逆流 Ch.6
剝離 Ÿ CXR 縱膈變寬、經食道超音波可評估主動脈/ p.40
瓣膜/心包膜；CT 血管造影為重要診斷工具
心律 Ÿ 心悸、胸悶、低血壓/昏厥/休克
Ch.
不整 Ÿ ECG 監測器可初步評估；急做 12 導程心電圖 20-21
Ÿ 頭痛、頭頸部/上肢水腫、臉部潮紅、結膜充血、側枝
靜脈鼓脹，常見為腫瘤阻塞
SVC
阻塞 Ÿ if 腦水腫(頭痛/頭暈)、意識改變、咽喉水腫、低血壓、
休克 → 聯絡後線醫師，準備急做血栓溶解 or 放支架
低⾎壓、休克 139
(2) 敗血性休克：下述治療 + 評估並處理潛在感染原。
治療
說明
500 mL NS or LR full run，可重複給直到血壓/組織灌流
改善 or 出現肺水腫傾向(呼吸速率↑、泡沫痰、wheezing
或 rales)；總量通常至少~30 mL/kg，3 hr 內給完
輸液 Ÿ LR 可能優於 NS (尤其當輸液量較大時)
Ÿ 體液滯積風險較高者(e.g. 心/腎衰竭)：還是要給足夠
輸液，較謹慎可改成每次 250~300 mL full run 並減少
總水量；每次給水前評估是否有肺水腫症狀/徵候
經足夠輸液後(e.g. 1000 mL)血壓持續偏低(e.g. MAP <
升壓劑 65 mmHg)應考慮使用，首選為 norepinephrine (詳前述
p.136) → 目標平均動脈壓 65~70 mmHg
矯正 動脈血 pH < 7.2 合併急性腎損傷 or pH < 7.1 才需要補
酸血症 NaHCO3 (p.203)
[Tazocin or anti-PsA carbapenem] + vancomycin
抗生素 免疫功能低下、嗜中性球低下患者加上 micafungin
若病原已知則根據培養及藥敏試驗結果選用抗生素
目標 MAP 65~70 mmHg、尿量 ≥ 0.5/kg/hr、lactate ↓*
Q6H 追蹤電解質、肝/腎功能、CBC/DC、lactate
* 過去會使用 early goal-directed therapy (EGDT)：目標 6 hr 內以輸液、升壓劑
使 MAP ≥ 65 mmHg、CVP 8~12 mmHg、尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr；輸血、強心劑
使 ScvO2 ≥ 70%。目前實證顯示 EGDT 會增加花費卻無助於降低死亡率。
(3) 過敏性休克：
治療
劑量與說明
0.5 mg IM，反應差每 5~15 分鐘可重複給
epinephrine 通常 3 劑內症狀會改善，若對 IM 藥物反應不佳或
(Bosmin,
Adrenalin) 低血壓 → 0.05~0.1 mcg/kg/min max. 0.5 mcg/kg/min
[ 1 mg in D5W total 100 mL run 12 mL/hr 調整 ± 3 mL/hr ]
輸液
500 mL NS or LR full run
(注意事項同前述，總量通常至少 1~2 L)
類固醇 methylprednisolone (SoluMedrol) 60 mg IVP Q8H~12H
氣管 albuterol (Ventolin) or terbutaline (Bricanyl)
for 擴張劑 5 mg in NS total 3 mL INHL
喘 給 O2 simple mask 8 L (視反應上調)；目標 SpO2 ≥ 90%
若氣道阻塞快速惡化需儘早插管(p.61)，聯絡後線醫師
140 ⽣命徵象變化
(4) 低血容性休克：
治療
輸液
for
出
血
輸血
CAD, coronary artery disease
劑量與說明
500 mL NS or LR full run (注意事項同前述)
→ 穩定血壓後記得要給維持性輸液(p.80)
⾎品
適應症與預期效果
pRBC
Hb < 7 g/dL (CAD < 8 g/dL)；2U pRBC 可使
Hb ↑ 1 g/dL (目標使 Hb 大於上述即可)
Plt
Plt < 1 萬 or < 2 萬高出血風險 or < 5 萬且有
進行性出血或侵入性治療前；1U Plt-PH (=
12 U Plt-PC)可使 Plt ↑ 30,000~60,000/μL
FFP
PT or aPTT > 1.5× 合併進行性出血 or 侵入性
治療前 INR > 2；10~20 kg 體重給 1U
Ÿ 急性出血時 Hb 可能不會明顯下降；患者若出現
低血壓、休克、貧血症狀(胸痛/頭暈)仍應輸血
Ÿ 若 1hr 內輸血量 ≥ 8U pRBC 需開始加輸血漿及血
小板，pRBC：FFP：Plt-PC 維持 1:1:1 給予
Ÿ 危急時不知患者血型可先輸 O 型血*
止血劑 Tranexamic acid (Transamin) 1g IVD (over 10 min)†
*危急時暫不考慮 RhD 血型(∵台灣 RhD ! 僅約 4‰且 anti-D Ab 並非先天俱有)
†目前實證 Transamin 對於上消化道出血預後並無幫助
PH, plateletpheresis (分離術血小板，捐血過程中僅採集血小板)
PC, platelet concentrate (血小板濃厚液，由一般捐血者之全血蒐集所得)
VI. 藥物性低血壓：鴉片類、鎮靜劑、nitroglycerin、β-blocker、CCB、
ACEIs、ARBs、其他降血壓藥物…等等。
1. 病況穩定，僅血壓略低無灌流不足：增加一些輸液(e.g. 500 mL NS
or LR run 4 hr)，待藥效消退。
2. 嚴重藥物中毒(e.g. 休克、心搏過緩、意識改變…等等)：維持呼吸
道暢通/給 O2，積極輸液(詳前述 p.134)；立即聯絡後線醫師。
3. 鴉片類藥物：naloxone 0.05~0.2 mg (鴉片中毒/沒有呼吸患者 0.2
~1 mg) IVP，q3~5min 可重複給直到呼吸 ≥ 12/min (總量達 5~10
mg 還沒效果應評估診斷正確性)；藥效 30~60′，可重複給藥。
4. BZD 中毒：flumazenil (Anexate) 0.2 mg IVP (over 30″)，每分鐘可重
複給 0.1~0.2 mg IVP (max.總量 1 mg)；flumazenil 藥效僅約 1 hr，
若失效可依前述劑量再次給藥(max. 3 mg/hr)。併 TCA 中毒者禁用。
⼼搏過速
141
20 ⼼搏過速
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 目前心率多少 ? 規則 or 不規則 ?
(2) 何時開始 ? 突然 or 漸進發生 ? 是否曾有過類似情形 ?
(3) 生命徵象是否穩定 ?
(a) 心搏過速可能導致低血壓，反之低血壓也可能會導致代償
性心搏過速；兩者皆需積極處理。
(b) 呼吸↑：缺氧、心衰竭、肺栓塞皆為心搏過速潛在成因。
(c) 發燒會導致心率↑，需留意是否有敗血性休克。
(4) 入院原因 ? 目前急性問題 ? 近期是否有手術 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次 vital sign、SpO2 + 血糖(fingerstick)。
(2) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整，p.49)；
若患者有 COPD 則目標 SpO2 88~92%即可。
(3) 生命徵象不穩、合併胸悶/胸痛、喘或明顯不適：
(a) 接上三合一監測器。
(b) 確認 IV 管路通暢，沒有的話馬上 on。
(4) 開單：急做 ECG。
⼼搏過速若合併⽣命徵象不穩或任何不適應儘快到 bedside 評估病⼈。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：➊ 三高、冠狀動脈疾病、心衰竭、瓣膜疾病、心肌
病變、心肌炎、心包膜炎；➋ 靜脈栓塞(長期臥床/創傷/手術/
凝血異常/雌激素/癌症…等)；➌ 糖尿病/甲狀腺↑；➍ 心率不整
病史；➎ 是否有裝置永久性心臟節律器或去顫器。
(3) 生命徵象：發燒、近期心率變化、血壓變化、呼吸速率。
(4) 是否有 digoxin、CCB、β-blocker、theophylline、抗心率不整藥。
(a) 藥物本身會影響心率 or 致心率不整。
(b) 突然停用可能導致反彈性心搏過速或心律不整。
(5) 近期心電圖、心肌酵素、電解質。
142 ⽣命徵象變化
2. 想原因：
種類
QRS
可能病因
竇性心搏過速(sinus tachycardia, ST)，通常 < 150 bpm
Ÿ 心房撲動(atrial flutter, AFL)
規 Ÿ 房室交界心搏過速(junctional tachycardia, JT)
則 Ÿ 陣發性室上性心搏過速(PSVT)：
心房心搏過速(atrial tachycardia, AT)、房室結迴旋性心搏
過速(AVNRT)、房室迴旋性心搏過速(AVRT)
窄
Ÿ 心房纖維顫動(atrial fibrillation, Afib)
不
Ÿ 多源性心房心搏過速(multifocal atrial tachycardia, MAT)
規
則 Ÿ 心房撲動合併變異型傳導(AFL with variable conduction)
Ÿ 竇性心搏過速併早發性心房收縮(PACs)
Ÿ 竇性心搏過速併早發性心室收縮(PVCs)
QRS 寬 Ÿ 心室心搏過速(ventricular tachycardia, VT)
Ÿ 心室纖維顫動(ventricular fibrillation, VF)
PSVT, paroxysmal supraventricular tachycardia; AVRT, atrioventricular reentrant tachycardia; AVNRT, atrioventricular nodal reentrant tachycardia; PAC, premature atrial
contraction; PVC, premature ventricular contraction
3. 特別留意：
(1) 心搏過速可能導致低血壓/休克、心衰竭、心肌缺氧或惡化為
無脈搏(致命性)心律不整。
(2) 可能有嚴重成因(e.g. 心肌梗塞、肺栓塞、缺氧、休克、藥物
過量、顱內出血)。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
意識清楚、無明顯不適者通常血壓及組織灌流正常；反之若意識
改變、膚色蒼白、有明顯病容則可能有嚴重病因 ± 休克。
2. 確認生命徵象：
(1) 發燒會導致心搏過速(但仍需排除其他成因)；留意敗血性休克。
(2) 確認是否有低血壓(SBP < 90 mmHg)。
(a) 可能是低血壓導致代償之竇性心搏過速。
(b) 若心律異常需懷疑是心搏過速導致低血壓/心因性休克。
(3) 脈搏：目前心率 ? 是否規則 ?
(4) 呼吸：喘、呼吸音不乾淨需懷疑肺水腫(i.e. 病況不穩)；缺氧亦
為心搏過速潛在成因之一。
⼼搏過速 143
3. 急做心電圖、判讀監測器心律：
規則
(1) 竇性心搏過速(sinus tachycardia, ST)：每一個 P 波型態相同，
在 lead II, aVF 上為正波；心率 > 100 bpm。
(2) 心房撲動(atrial flutter, AFL)：心房電氣活動呈鋸齒或波浪狀，
沒有 P 波；間隔數個心房波才有一個傳導到心室。
註 心室心率在 150 bpm 左右、QRS 窄、規則之心搏過速務必
做 12 導程心電圖排除 AFL (不是每個導極都有明顯鋸齒波)。
(3) 房室交界心搏過速(junctional tachycardia)：P 波方向和竇性節
律相反；P 波非常靠近 QRS or 和 QRS 重疊 or 在 QRS 之後。
(4) 陣發性室上性心搏過速(PSVT)：
(a) 房室結迴旋性心搏過速(AVNRT)：心臟節律源自房室結內
的迴旋電流，P 波倒置、與 QRS 重疊或是出現在 QRS 後。
(b) 房室迴旋性心搏過速(AVRT)：心臟節律源自心房-心室間
的迴旋電流，P 波倒置與前一個 QRS 重疊 or 出現在 QRS
後面一點點(AVRT 與 AVNRT 在心電圖上通常不易區別)。
(c) 心房心搏過速(atrial tachycardia, AT)：有規律 P 波，但型態
和竇性節律不同。
註 SVT 合併變異性傳導(SVT with
aberrancy)：迴圈電流由額外路徑進入
心室故 QRS 較寬，其波型與心室心搏
過速(VT)可能難以區別 → 不確定的話一律先當作 VT 治療。
144 ⽣命徵象變化
不規則
(5) 心房纖維顫動(atrial fibrillation, Afib)：心房電氣活動紊亂沒有
P 波；QRS 不規則出現(但心率較快時可能會有點像 PSVT)。
(6) 多源性心房心搏過速(multifocal atrial tachycardia, MAT)：
同一個導極上有多種不同形態的 P 波不規則出現。
(7) 竇性心搏過速合併 PACs 或 PVCs：
(a) 早發性心房收縮(PACs)：於正常節律之前提早出現 P’波，
其形態或 PR interval 與竇性節律可能略有不同。
(b) 早發性心室收縮(PVCs)：於正常節律之前提早出現寬而形
態怪異的 QRS complex。
危險性 PVCs ➊ 連續出現(2 個稱為 couplet，≥ 3 個為 VT)；
➋ 與竇性心律交替出現(1:1 為 bigeminy，2:1 為 trigeminy)；
➌ R on T；➍多源性 PVCs (多種型態)；➎ > 5 次/min。可能
是致命性心律不整的前兆，需積極評估並處理潛在成因。
PACs
➊
T
PVCs
➌
➍
⼼室性⼼律不整(QRS 寬 > 0.12 sec)
(8) 心室心搏過速(ventricular tachycardia, VT)：QRS 寬而規則。
(9) Torsade de Pointes (TdP)：QRS 的極相、振幅持續高低變化。
(10) 心室纖維顫動(ventricular fibrillation, VF)：QRS 紊亂不規則。
⼼搏過速 145
4. 是否有低血壓(SBP < 90 mmHg)、意識改變、休克徵候(肢端冰冷
/蒼白/發紺/微血管充填 > 2 秒)、胸悶/胸痛、急性心衰竭 ?
非竇性心律合併上述任一徵候應立即整流電擊，聯絡後線醫師。
(1) 接上心電圖監測並確認心律、給 O2 (nasal cannula 3L，視反應
上調)、備急救車及插管裝備。
(2) 鎮靜：midazolam (Dormicum) 0.02 mg/kg (max. 2.5 mg) or propofol
0.5 mg/kg IVP，2~5 分鐘後未達適度鎮靜可再給一次。
(3) 同步整流電擊：
QRS
窄
寬
規則
不規則
50~100 J
100 J
雙相 120~200 J；單相 200 J
不同步去顫電擊(雙相 200J；單相 360 J)
cf. 若是竇性心搏過速合併生命徵象不穩需懷疑有休克導致代償
性心率增加，應積極評估並處理潛在病因(Ch.19, p.132)。
IV. 檢驗/檢查：
1. 檢驗：
評估
項目
血液學 CBC/DC：評估感染症、貧血
血液
生化
感染
評估
Ÿ 腎功能與離子：BUN、creatinine、Na+、K+、Ca2+、Mg2+
Ÿ 心臟：troponin、NT-proBNP
Ÿ 內分泌：TSH、free T4、T3、cortisol
視病況需要：血液培養 × 2 套、痰液培養 + Gram stain、
尿液常規、尿液培養
2. 抽動脈血：若懷疑有肺疾病、缺氧；評估血液酸鹼。
3. 其他檢查(視病況需要)：胸部 X 光(肺炎/肺水腫)、心臟超音波。
4. 理學檢查：
(1) 生命徵象：再確認一次，留意是否有發燒。
(2) 頭頸：是否貧血(眼瞼蒼白)、甲狀腺腫大/突眼(甲狀腺亢進) ?
(3) 胸部：
(a) 胸廓起伏是否對稱 ? 呼吸速率 ? 呼吸音是否乾淨 ?
(b) S3 (心衰竭)、心雜音(瓣膜疾病)、摩擦音(心包膜炎) ?
(4) 四肢：腫痛(感染 or 靜脈栓塞) ? 顫抖/反射過強(甲狀腺亢進) ?
(5) 確認患者意識狀態、是否有局部神經功能缺損。
146 ⽣命徵象變化
5. 詳細病史：
(1) 過去是否有過類似情形、當時如何處理 ?
(2) 高血壓、心血管疾病、肺疾病、甲狀腺疾病、菸/酒/咖啡因。
(3) 本次發作：➊ 開始時間、當時在做什麼、突然 or 逐漸發生；
➋ 其他不適(e.g. 疼痛、焦慮、發燒、喘、胸痛、頭暈) ?
(4) 相關成因/危險因子：
種類
說明
交感↑
焦慮、疼痛、感染、運動、發燒、術後、低血糖、
脫水；嗜鉻細胞瘤
心臟
高血壓、心肌缺血、心衰竭、瓣膜疾病、心包膜炎、
心肌炎、心肌病變、手術或侵入性治療、QT ↑ (TdP)
肺
缺氧、慢性肺病、肺炎、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸
中止症(MAT 常見與肺疾病相關)
離子/代謝 甲狀腺 ↑、K ↑↓、Mg ↑↓、Ca (↑)↓、酸血症/鹼血症
神經
蜘網膜下出血、顱內出血、缺血性中風
atropine、β-agonist、caffeine、theophylline、digoxin、
epinephrine、NE、dopamine、dobutamine、興奮劑
(e.g. 古柯鹼/安非他命)、酒精、菸、抗心律不整藥
可能無明顯成因；AVNRT 常見於健康年輕人(女性較多)
毒藥物
MAT, multifocal atrial tachycardia; NE, norepinephrine
AVNRT, atrioventricular nodal re-entrant tachycardia
V. 後續治療：
Ÿ 竇性心搏過速：處理潛在成因，勿貿然使用藥物降心率。
相關成因 交感↑ (詳上表)、血壓↓、貧血、脫水、藥物(詳上表)；
心衰竭、心肌缺氧、主動脈瓣/二尖瓣逆流、心肌炎、心包膜炎；
肺栓塞、氣胸、肺炎、肺水腫、氣喘、缺氧；甲狀腺↑、低血糖。
Ÿ 非竇性心搏過速：
① 血行動力不穩(e.g. 低血壓/意識改變/胸痛/心衰竭/休克徵候)
→ 需立即給予電擊整流(p.145)，聯絡後線醫師。
② 留意 β-blocker 與 non-DHP CCB 禁忌症：
➊ PR > 0.24 sec、低血壓、心搏過緩、病竇症候群、2°及 3°房室
傳導阻滯、心衰竭失代償、WPW synd.；➋ β-blocker 禁用於中重度氣喘或慢性肺病；➌ 避免併用多種不同 β-blocker 與 CCB。
⼼搏過速 147
1. 早發性心房收縮(PACs)：
(1) 評估並處理潛在成因、避免誘發因子(詳前頁表格)。
(2) 無症狀者不用進一步治療。
PACs 本身並無嚴重危害，但有潛在病因未處理者若頻繁出現
PACs 可能是誘發 or 進展為其他心率不整的前兆(常見為 Afib)。
(3) 有症狀者：考慮使用 β-blocker (e.g. metoprolol 25 mg PO BID)。
2. 早發性心室收縮(PVCs)：
(1) 評估並處理潛在成因(包括心臟疾病)、避免誘發因子(詳前頁)。
(2) 無症狀 + 不頻繁(< 2~3%) + 無心臟疾病：可續觀察。
(3) 有症狀 or 頻繁發生(> 10~15%)：考慮 metoprolol 25 mg PO BID
or diltiazem 60 mg PO TID or verapamil 80 mg PO TID。
註 心衰竭或心肌病變患者應考慮做心導管電燒並避免使用
non-DHP CCBs；藥物治療效果不佳者亦考慮做電燒治療。
3. 多源性心房心搏過速(MAT)：
(1) 評估並處理潛在成因(詳見前頁表格，常見為肺部疾病、心臟
疾病)；矯正 K+、Mg2+。
(2) 藥物：持續心搏過速導致心肌缺氧、心衰竭、組織灌流不足
應考慮使用 β-blocker 或 verapamil 控制心率。
藥物
劑量
verapamil 5~10 mg IVP (over 2′)，15~30 分鐘後可再給一次 10
(Isoptin) mg IVP → 維持劑量 40 mg PO Q8H
metoprolol 2.5~5 mg IVP (over 2′)，間隔 10 分鐘可重複給
(Betaloc) (max. total 15 mg) → 維持劑量 25 mg PO Q12H
4. 心房纖維顫動(Afib)、心房撲動(AFL)：
(1) 評估並處理潛在成因、避免誘發因子(詳見前頁表格)。
AFL 及 Afib 患者由於心房血液滯積故血栓及中風風險高。
(2) 控制心率(rate control)：
目標：有症狀者 < 80 bpm；無症狀且 EF > 40%者 < 110 bpm。
藥物
劑量
diltiazem 0.25 mg/kg IVP (over 2′)，15′後可再給 0.35 mg/kg
(Herbesser)† IVP → (5~15 mg/hr IVD) → 維持劑量 30 mg PO Q6H
verapamil 5~10 mg IVP (over 2′)，15~30′後可再給一次 10 mg
(Isoptin)† IVP → 維持劑量 40 mg PO Q8H
148 ⽣命徵象變化
藥物
劑量
metoprolol 2.5~5 mg IVP (over 2′)，每 5~10 分鐘可重複給
(Betaloc)† (max. total 15 mg) → 維持劑量 25 mg PO Q12H
propranolol 1 mg IVP (over 1′)，每 2~5 分鐘可重複給(max. 3 次)
(Inderal)† → 維持劑量 20 mg PO Q8H
amiodarone 150 mg IVD (over 1 hr) → 10~50 mg/hr × 24
(Cordarone) hr [150 mg in D5W total 100 mL → 900 in D5W 500 mL] 二線
0.25~0.5 mg IVD (over 20′) Q6H (max. 1.5 mg/ 藥物
digoxin†*
24 hr) → 維持劑量 0.125~0.375 mg PO QD
† β-blocker、CCB、digoxin 禁用於 accessary pathway 患者(e.g. Δ wave, QRS 寬)
* 心衰竭、BP ↓考慮使用，依腎功能調整劑量；多種藥物會影響 digoxin 濃度
註 心率很快難以鑑別 AfRVR 或 PSVT 時可嘗試給 adenosine
(療效不佳但可以使心率暫時下降以診斷是否為 Afib、AFL)。
(3) 抗凝血劑(聯絡後線醫師討論)：NOAC or warfarin (alt. aspirin ±
clopidogrel)，需緊急電擊整流者考慮使用 heparin。
適應症 風濕性二尖瓣狹窄 or 有置換人工瓣膜 or 瓣膜修補術後
or CHA2DS2-VASc ≥ 2 分 [CHF (1 分), HTN (1), Age ≥ 75 (2), DM (1),
Stroke/TIA (2), Vascular disease (1), Age 65-74 (1), Sex category female (1);
0 分不需使⽤抗凝⾎劑，1 分視臨床判斷決定，≥ 2 分原則建議使⽤]
(4) 後續治療：
(a) 控制心率(rate control) vs 恢復竇性心律(rhythm control)：
Ÿ 急性 Afib 可先控制心率 + 觀察 24 hr ( ½~⅔會自動恢復)。
Ÿ 慢性 Afib 恢復竇性心律對於中風及死亡風險無助益。
Ÿ 難以降心率、控制心率仍有症狀、心搏過速心肌病變者
應考慮 rhythm control (使用 class IC, III 抗心率不整藥物)。
(b) 考慮心律整流(cardioversion)：第一次 Afib、有症狀、導致
心搏過速心肌病變、心率難以控制者。
對象
處置
Afib < 48 hr 可逕行心律整流(電擊 or 藥物)
AND 中風風險低 ± 恢復竇性心律後使用抗凝血劑 × 4 週
口服抗凝血劑 ≥ 3 週 or 經食道超音波確認
Afib > 48 hr*
左心房無血栓再做心律整流(電擊 or 藥物)
OR 中風風險高†
+ 恢復竇性心律後使用抗凝血劑 × 4 週
* 發生時間不確定者視同 > 48 hr；† CHA2DS2-VASc ≥ 1 分
⼼搏過速 149
5. 陣發性室上性心搏過速(PSVT)：
(1) 迷走神經刺激(vagal maneuver)：
(a) Valsalva maneuver：請患者平躺或半坐臥，正常吸氣後用力
閉氣 10~15 秒鐘，之後恢復正常呼吸。
(b) Modified Valsalva maneuver：請患者半坐臥做上述 Valsalva
maneuver × 15 秒 → 使患者平躺，醫護人員將患者下肢抬高
至 45° × 15 秒，之後恢復半坐臥休息。
(c) 頸動脈竇按摩(carotid sinus massage)：
聽診確認頸動脈無雜音 → 使患者平躺，頸部伸展，頭轉向
對側 → 兩指加壓頸動脈竇 × 10 秒。若無效則等待 2 分鐘
後於對側頸動脈竇再做一次(禁止同時按壓雙側頸動脈竇)。
Ÿ 頸動脈竇位置：下頷骨角下方，甲狀軟骨上緣高度-胸鎖
乳突肌前緣脈搏處。
Ÿ 禁忌症：頸動脈血管雜音(+)、3 個內中風/短暫腦缺血。
無法執⾏ vagal maneuver or ⾄少嘗試 1~2 次 Valsalva maneuver + 1~2
次 modified Valsalva maneuver 後未緩解者接下來考慮使⽤ adenosine
(2) Adenosine：使患者平躺，由周邊 line 給 6 mg 快速推注→ 隨後
立即沖注 10 mL NS；間隔 1~2′後未緩解可再給 1~2 次 12 mg。
註 CVC 給藥減為 1~3 mg，曾接受心臟移植者原則避免使用。
(a) 副作用：臉部潮紅、呼吸困難、心悸、胸痛、頭暈、暫時
性心搏停止；給藥時應備電擊器與急救車。
(b) 禁忌症：心搏過緩、病竇症候群、2°及 3°房室傳導阻滯、
有 accessary pathway (e.g. delta wave)、氣喘或慢性肺疾病。
有禁忌症 or 使⽤ adenosine 未緩解者接下來考慮使⽤ β-blocker 或 CCB
(3) β-blocker 或 CCB：亦禁用於有 accessary pathway 患者。
藥物
劑量
diltiazem 0.25 mg/kg IVP (over 2′)，15~30′後可再給一次
verapamil 5~10 mg IVP (over 2′)，15~30′後可再給一次
metoprolol 5 mg IVP (over 2′)，每 5~10′可重複給(max. 15 mg)
propranolol 1 mg IVP (over 1′)，每 2~5′可重複給(max. 3 次)
使⽤ CCB 或 β-blocker 仍未緩解者接下來考慮電擊整流或使⽤後線抗⼼
律不整藥物，聯絡後線醫師
＊ Atrial tachycardia 治療同上述但效果較不一定。
150 ⽣命徵象變化
6. 房室交界心搏過速(junctional tachycardia, JT)：
(1) 評估並處理潛在成因、避免誘發因子(例如心肌缺氧/離子平衡
/digoxin，詳見 p.146 表格)。
(2) 有症狀者考慮使用 β-blockers 或 CCB。
藥物
劑量
diltiazem 0.25 mg/kg IVP (over 2′)，15~30′後可再給一次
verapamil 5~10 mg IVP (over 2′)，15~30′後可再給一次
metoprolol 5 mg IVP (over 2′)，每 5~10′可重複給(max. 15 mg)
propranolol 1 mg IVP (over 1′)，每 2~5′可重複給(max. 3 次)
7. 心室心搏過速(ventricular tachycardia, VT)：
(1) 非持續性：連續 ≥ 3 個 VPCs、心率 > 100 bpm、持續 < 30 秒。
(a) 無症狀：積極評估並處理潛在病因。
(b) 有症狀：metoprolol 25~50 mg PO BID or carvedilol 12.5~25
mg PO QD，β-blocker 有禁忌症或治療效果不佳可考慮用
CCB (diltiazem 60 mg PO TID or verapamil 80 mg PO TID) →
後線使用抗心律不整藥(e.g. amiodarone 200 mg PO BID)。
(2) 持續性心室心搏過速(≥ 30 秒)：聯絡後線醫師。
(a) 病況不穩定(低血壓/意識改變/休克徵候/胸痛/心衰竭)：
同步整流電擊(雙相 100 J、單相 200 J)。
(b) 病況穩定：先使用藥物整流，若藥物治療效果不佳 or 變得
不穩定則給予整流電擊。
藥物
劑量
150 mg IV (over 10′) → 1 mg/min × 6 hr → 0.5 mg/
amiodarone min × 18 hr；未緩解或復發者間隔 10~15 分鐘
可再給 150 mg IV (max. 2.2 g/24hr)，
lidocaine
1 mg/kg IV (25 mg/min)，q10min 未緩解可再給
0.5 mg/kg (max. 3 mg/kg)；復發 1~4 mg/min IVD
(3) Torsade de pointes：聯絡後線醫師。
(a) 評估並處理潛在成因、矯正離子、停用導致 QT prolong 的
藥物；持續監測心電圖直到離子及 QTc 恢復正常。
(b) MgSO4 2 g IVD [in D5W 100 mL drip 15′]，病況不穩或無脈搏者
IVP；若效果不佳可重複給 max. 4~6 g。
(c) 病況不穩：上述治療 + 同步整流 or 非同步去顫電擊(p.145)。
⼼搏過緩
151
21 ⼼搏過緩
I. 電話中：
1. 基本資訊：
(1) 目前心率多少 ? 生命徵象是否穩定 ?
心搏過緩合併低血壓意謂心輸出量不足，需緊急處理(詳後述)。
(2) 何時開始 ? 是否曾有過類似情形 ?
若患者長期穩定有心搏過緩應留意目前心率是否比平常更慢。
(3) 入院原因 ? 目前急性問題 ?
2. 緊急醫囑：
(1) 立即追蹤一次 vital sign、SpO2。
(2) 給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (nasal cannula 3L 視反應調整，p.49)；
若患者有 COPD 則目標 SpO2 88~92%即可。
(3) 生命徵象不穩或明顯不適：接上三合一監測器、確認 IV 管路
通暢(沒有的話馬上 on)。
(4) 開單：急做 ECG。
合併⽣命徵象不穩、任何不適或⼼率 < 50 bpm 應儘快到 bedside 評估病⼈。
II. 看病人之前：
1. 查病歷：
(1) 入院原因、目前急性問題。
(2) 相關病史：➊ 三高、冠狀動脈疾病、心衰竭、昏厥、瓣膜疾病、
心肌病變、心肌炎；➋ 心率不整、病竇症候群；➌ 甲狀腺↓；
➍ 是否裝置永久性節律器/去顫器；➎ 心臟手術或侵入性治療。
(3) 生命徵象：近期心率變化、血壓變化、呼吸速率。
(4) 是否有 digoxin、CCB、β-blocker、抗心率不整藥物。
(其他可能導致心搏過緩的藥物：BZD、鴉片類、propofol、
barbiturate、抗精神病藥、α2 agonist…等等)
(5) 近期心電圖、心肌酵素、電解質。
2. 想原因：
種類
可能病因
生理性(運動員/睡眠)、老化；藥物、心肌梗塞(尤其是
竇性
RCA)、迷走神經性昏厥、顱內壓↑、頸-胸椎創傷、中風、
心搏過緩
甲狀腺↓、失溫、缺氧、敗血症、低血糖
152 ⽣命徵象變化
種類
可能病因
Ÿ 生理性(導致 1°or 2°-I block)：心肺功能良好之運動員、
睡眠、迷走神經性昏厥
房室
Ÿ 原發性心內傳導組織纖維化/鈣化(較常見於老年人)
傳導阻滯 Ÿ 心臟疾病：心肌缺血、心肌病變、心肌炎、心內膜炎、
心臟手術/侵入性治療、先天性心臟病、浸潤性疾病
Ÿ 甲狀腺↓、K ↑↓、Ca ↑↓、Mg ↑、藥物、結締組織疾病
Ÿ 心房纖維顫動併慢速心室反應(Af-SVR)、節律器故障
其他
Ÿ 病竇症候群(sick sinus synd.)：潛在病因同上述，可能
會出現竇性心搏過緩、陣發性心搏過緩-心房心搏過速
(tachy-brady synd.)；患者心率無法隨運動而增加
3. 特別留意：心搏過緩可能導致低血壓、心肌缺血或惡化為致命性
心律不整；可能有嚴重病因(e.g. 心肌梗塞、高度房室傳導阻滯、
顱內壓升高、藥物過量)。
III. 初步評估與處置：
1. 整體狀況：良好 ? 有病容 ? 瀕死 ?
意識清楚、無明顯不適者通常血壓及組織灌流正常；反之若意識
改變、膚色蒼白、有明顯病容則可能有嚴重病症 ± 休克。
2. 確認生命徵象：
(1) 脈搏：目前心率 ? 是否規則 ?
(2) 是否有低血壓(SBP < 90 mmHg) ? 心搏過緩合併低血壓意謂心
輸出量不足，應立即給予適當處置(詳後述, p.153)。
(3) 低體溫：可能有甲狀腺功能低下；失溫為心搏過緩潛在成因。
3. 急做心電圖、判讀監測器心律：
(1) 竇性心搏過緩(sinus bradycardia)：每一個 P 波型態相同，在
lead II, aVF 上為正波，PR interval < 200 ms；心率 < 60 bpm。
(2) 房室傳導阻滯(atrioventricular block, AV block)：
(a) 1° AV block：PR interval 延長(> 200 ms)且形態固定，每個
P 波後面均有 QRS complex。
⼼搏過緩 153
(b) 2° AV block, type I：每次心律 PR interval 逐漸延長，直到
出現一次傳導阻滯(P 波後沒有 QRS complex)，隨後又恢復
房室傳導 → 前述規律循環發生。
(c) 2° AV block, type II：突然出現傳導阻滯(P 波後面沒有 QRS
complex)，PR interval 不會逐漸延長。
註 高度傳導阻滯(high-degree AV block)：連續 ≥ 2 個 P 波
未傳導到心室(P:QRS ≥ 3:1)。
(d) 3° AV block：房室傳導完全阻斷，P 波和 QRS complex 有
各自的節律，兩者無關聯(下圖 ● 為 P 波)。
(3) 心房纖維顫動併慢速心室反應(Af-SVR)：心房電氣活動紊亂
沒有 P 波；心率 < 60 bpm，QRS 不規則出現。
4. 是否有低血壓(SBP < 90 mmHg)、意識改變、休克徵候(肢端冰冷
/蒼白/發紺/微血管充填 > 2 秒)、胸悶/胸痛、急性心衰竭 ?
→ 心搏過緩合併上述任一徵候應立即治療，聯絡後線醫師。
(1) 接上心電圖監測並確認心律、給 O2 (nasal cannula 3L，視反應
上調)、備急救車及插管裝備。
(2) 給 atropine：1 mg IVP，每 3~5 分鐘可重複給(max. 3 mg)。
(3) 若 atropine 效果不好，考慮後線治療：
經皮心臟節律器(transcutaneous pacing, TCP)
or dopamine 5~20 mcg/kg/min IVD
[ 參考泡法 800 mg in NS total 500 mL run 10 mL/hr 調整 ± 2 mL/hr ]
or
epinephrine 2~10 mcg/min IVD
[ 參考泡法 1 mg in D5W total 100 mL run 12 mL/hr 調整 ± 3 mL/hr ]
緊急時可先從周邊靜脈給藥。
154 ⽣命徵象變化
IV. 檢驗/檢查：
1. 檢驗：
(1) 腎功能與離子：BUN、creatinine、Na+、K+、Ca2+、Mg2+。
(2) 心臟：troponin、NT-proBNP。
(3) 內分泌：TSH、free T4、T3、cortisol。
(4) 動脈 or 靜脈血氧：評估血液酸鹼，若懷疑缺氧應抽動脈血。
2. 心臟超音波(視病況需要)：評估心室運動功能、結構性心臟病。
3. 理學檢查：
(1) 生命徵象：再確認一次；目前心率多少、是否有低血壓 ?
(a) 低體溫、心搏過緩：可能有甲狀腺功能低下。
(b) Cushing triad (顱內壓↑)：血壓↑、心率↓、呼吸↓/不規則。
(2) 頭頸：
(a) 頸動脈雜音(動脈粥狀硬化，心肌梗塞危險因子)。
(b) 視乳突水腫、CN III 或 VI 功能缺損(顱內壓↑)。
(c) 皮膚/毛髮粗糙、外側眉毛稀疏(甲狀腺功能低下)。
(3) 胸部：S3 (心衰竭)、S4 (心室順應性↓)、心雜音(瓣膜疾病) ?
呼吸音是否乾淨(評估肺水腫/急性心衰竭) ?
註 急性出現 S3/S4、二尖瓣逆流、心衰竭可能為心肌梗塞導致。
(4) 腹部：是否有血管雜音(動脈硬化狹窄) ?
(5) 四肢：評估脈搏與灌流、是否有黏液水腫(甲狀腺低下) ?
(6) 評估患者意識狀態、是否有局部神經功能缺損(腦部灌流不足) ?
肌腱反射放鬆期延長(甲狀腺低下) ?
4. 詳細病史：
(1) 過去是否有過類似情形、當時如何處理 ?
(2) 心血管疾病、甲狀腺疾病、昏厥；心臟手術/侵入性治療 ?
(3) 本次發作：➊ 開始時間、副交感活化(e.g. 情緒壓力/用力閉氣/
頸動脈竇壓迫)；➋ 其他不適(e.g. 頭痛/頭暈/嘔吐/胸悶/喘) ?
(4) 相關成因、危險因子：
種類
副交感↑
心臟
說明
迷走神經性昏厥、頸-胸椎脊髓損傷
心肌梗塞、心肌病變、心肌炎、心內膜炎、先天性
心臟病、瓣膜疾病、心臟手術或侵入性治療、結締
組織疾病、浸潤性疾病(類肉瘤病/類澱粉沉積症)
⼼搏過緩 155
種類
說明
離子/代謝 甲狀腺 ↓、K ↑↓、Mg ↑、Ca ↑↓、酸血症、低血糖
神經
顱內壓↑、蛛網膜下出血、顱內出血、缺血性中風
毒藥物
digoxin、CCB、β-blocker、抗心率不整藥、BZD、
嗎啡、propofol、barbiturate、抗精神病藥、α2 agonist
其他
失溫、缺氧、敗血症；節律器故障
可能為生理性(心肺功能良好之運動員/睡眠) or 老化現象
V. 後續治療：
1. 評估並處理潛在病因、避免誘發因子；停用可能抑制心率的藥物
(待心率恢復至 > 60 bpm 後再考慮減量續用)。
註 突然停用 β-blocker 可能會導致反彈性高血壓，應密切追蹤並
調整血壓藥物(p.131)。
2. 無症狀、血壓正常患者原則上不需要治療(尤其當心率 > 50 bpm)；
有症狀或不穩定者應給予 atropine 或其他二線治療(詳前述 p.153)，
聯絡後線醫師。
3. 房室傳導阻滯：病況不穩定、2° type II 及 3°患者應裝置經皮心臟
節律器(TCP)，聯絡後線醫師、會診心臟科醫師。
156 症狀治療
22 ⽌痛
I. 基本評估：
1. 病患背景：年齡、住院原因、手術(術式/何時)；目前是否有常規
止痛藥、前次給藥是什麼時候。
註 高齡患者考慮先減量給藥(少於成人常規劑量)，不夠再加。
2. 生命徵象：
(1) 疼痛本身可能會導致心率↑、血壓↑ (∵ 交感神經活化)；腹部及
胸廓疼痛可能會導致呼吸淺快(但通常不至於到很喘)。
(2) 嚴重疼痛、生命徵象不穩、SpO2 ↓、意識改變、發燒：可能有
危險成因，需進一步評估(詳見相關章節)。
3. 相關病史：➊ 藥物過敏或嚴重副作用、➋ 嚴重肝功能異常(避免用
acetaminophen)；➌ 腎功能異常、腸胃潰瘍/出血(避免用 NSAID)。
4. 症狀評估：位置、程度、特性(內臟/體壁/神經痛)、發作時情況
(誘發因素/突發 or 漸進)、持續時間、加劇/緩解因子、合併症狀。
(1) 本來就存在的疼痛，已經評估過且症狀、嚴重度無明顯變化，
有常規止痛藥：調整常規藥物劑量/頻率 or 改用較強效藥物
± STAT 止痛藥(若已接近下次給藥可將該次用藥提前)。
(2) 新發生的疼痛 or 原本穩定的疼痛症狀加劇：依疼痛位置、臨床
表現評估是否有新的問題(詳見相關章節)。
II. 治療：
1. 若患者嚴重疼痛且沒有立即生命危險，應先止痛再做後續評估。
(患者較能夠回答問題、配合檢查；嚴重疼痛不會被藥物作用完全
掩蓋 → 不影響診斷正確性)
2. 藥物選擇：(1) → (2) → (3)依疼痛程度選用，口服優先於針劑。
(1) Acetaminophen：無消炎作用，除肝毒性外嚴重副作用較少。
(2) NSAIDs：止痛 + 消炎 + 退燒，有腸胃/腎臟/心血管副作用。
弱鴉片類：效價類似 NSAIDs，上述副作用少但會頭暈嘔吐。
註 較嚴重疼痛、需快速止痛可使用針劑(NSAIDs 或弱鴉片類)；
老年衰弱、消化道及腎臟併發症風險較高者考慮先用弱鴉片類
(alt. COX2-selective NSAIDs，消化道/腎損傷風險較低但還是有)。
(3) 強鴉片類：止痛效果強、沒有 ceiling effect；缺點會抑制呼吸
及腸胃蠕動(便秘)、導致皮膚搔癢，成癮性較強。
⽌痛 157
3. 藥物：
Acetaminophen
① 作用：止痛、退燒，沒有消炎作用；對於非特異性頭痛也有效
② 過量(7~10 g/d)會導致急性肝衰竭 → 用 N-acetylcysteine 解毒
③ 慢性肝病患者若未飲酒仍然可以用(限制 < 2 g/d)，此類病患通常
也是消化道出血、腎損傷高危險群，改用 NSAIDs 反而可能導致
更多併發症；急性肝炎/肝衰竭患者避免使用 acetaminophen
藥物
劑量
備註
500 mg PO, PR Q4-6H 除肝毒性外相對安全
acetaminophen
(肝病、酗酒者上限 2 g/d)
max. 4 g/d
NSAIDs
① 作用：止痛、退燒、抗發炎；各藥物於常規劑量下止痛效果相近
中長效(> 6 hr)
短效(< 6 hr)
有針劑(可快速止痛)
piroxicam, meloxicam, ibuprofen
ketorolac, piroxicam,
naproxen, nabumetone, diclofenac
diclofenac, ketoprofen,
etoricoxib, celecoxib
ketoprofen
ibuprofen, parecoxib
indomethacin
② 副作用：表列為相對高風險藥物，需留意所有 NSAIDs 均可能會
導致下述副作用
Ÿ 消化道潰瘍/出血：ketorolac、piroxicam
Ÿ 腎損傷：ketorolac、indomethacin、piroxicam、meloxicam
Ÿ 心血管(e.g. 心肌梗塞/中風)：COX-2、etodolac
Ÿ 血小板抑制：aspirin (不可逆) > 非選擇性 NSAID (長效 > 短效)
Ÿ 類過敏反應：抑制 prostaglandin 導致 leukotriene ↑，誘發氣管
收縮、鼻黏膜充血；氣喘、慢性鼻炎患者風險較高
Ÿ 鈉-水滯留：可能導致心衰竭惡化、組織水腫、高血壓
③ 禁用：急性消化道潰瘍/出血、CKD ≥ stage 4、CABG 後 14 天內
(老年人發生嚴重副作用風險較高，應儘量避免 or 減量使用)
藥物
劑量(mg)
325-650 PO
aspirin Q4-6H
max. 4000/d
備註
Ÿ 目前主要用於預防血栓(較低劑量 100-300
mg PO QD)，術前需停藥 10 天
Ÿ 避免用於兒童(可能導致 Reye syndrome)
Ÿ 不可用於痛風(抑制尿酸排出)
158 症狀治療
藥物
劑量(mg)
備註
Non-selective NSAIDs 加底線為常⽤⼝服藥；四種針劑皆可⽤於急性⽌痛
ibuprofen
naproxen
sulindac
400 PO, IV Q4-6H 腸胃及腎臟毒性較低
相對安全，可用於退燒
max. 3200/d
中長效藥物，tumor fever 效果好
500 PO Q8-12H
100-200 PO Q12H 中效藥物，腎臟毒性較低
可能導致腎結石、肝功能異常
max. 400/d
mefenamic acid 250 PO Q6H
治療經痛效果好，婦科常用
50 PO Q4-6H
常見於酸痛貼布(需醫師處方)
有
25-50 PO Q8-12H 腸胃及腎臟毒性高
貼
indomethacin
可能導致頭痛、眩暈
布
max. 200/d
、
50 PO Q6-8H,
有 IM 劑型(不可 IV)
ketoprofen
藥
IM Q12H max. 300/d
膏
有
IM
劑型(不可
IV)及栓劑；
25 PO, PR Q6-8H
有肝毒性(不常見，diclofenac 劑
diclofenac 75 IM QD
型
為 NSAIDs 中風險較高者)
max. 100/d
有 IM、IV 劑型
10 PO Q6H
30 IV, IM Q6H
腸胃及腎臟毒性高(≥ 65 歲、腎臟
ketorolac
使用應 ≤ 5 天
功能差、< 50kg 者劑量減半)
10-20 PO, IM QD 長效藥物，有 IM 劑型(不可 IV)；
piroxicam
腸胃及腎臟毒性高
max. 20/d
主要作為局部用藥，噴劑可治療
1-2 (= 2-4 puffs)
benzydamine
口腔及喉嚨疼痛
Q4-6H PRN
flurbiprofen
NSAIDs (preferential COX-2 inhibitor)* 對 COX-2 親和⼒⾼，但還是會抑制 COX-1
nabumetone
meloxicam
etodolac
500-1000 PO QD 長效藥物
腸胃、腎臟及心血管毒性中等
7.5-15 PO QD
200-400 PO Q6-8H 腸胃及腎臟毒性較低
心血管副作用風險較高
max. 1000/d
NSAIDs (selective COX-2 inhibitor)* 專⼀性抑制 COX-2
celecoxib
100-200 PO Q12H max. 400/d
etoricoxib 60-90 PO QD max. 120/d
parecoxib
腸胃道副作用較低
但還是有腎毒性；
40 → 20 IM, IV Q12-24H max. 80/d 心血管風險較高
* 給付規定：≥ 60 歲、風濕疾病需長期使用 NSAIDs、合併有急性嚴重創傷/中風
/心血管事件、併用 steroid 或抗凝血劑、有消化道潰瘍/出血/胃穿孔病史、肝硬化
⽌痛 159
Opioid 依據肝腎功能調整劑量；多數藥物 onset 0.5-1 hr，duration 4-6 hr
藥物
劑量(mg)
備註
弱鴉⽚類 有 ceiling effect (達最⼤有效劑量後再增加劑量也不會有更強⽌痛效果)
50-100 PO, IM, SC, 較少便秘、呼吸抑制，成癮性低，
但仍有頭暈、嘔吐、鎮靜副作用；
IV Q4-6H
(效價為嗎啡 1/10)
癲癇↑、serotonin ↑ (禁併用 MAOI)
max. 400/d
37.5 tramadol + 325 acetaminophen 1-2# Q4-6H max.8#/d
ultracet
兩種藥物併用有加乘作用，可減少單一藥物用量
10 mg IM, SC, IV μ 拮抗 + κ 致效劑
會呼吸抑制(但有 celling effect)，
nalbuphine Q4-6H
常見頭暈、嘔吐、鎮靜；成癮性低
(效價與嗎啡相同 ) max. 160/d, 20/dose
上述為 70 kg 成人劑量，體型較瘦小者建議先減半給
15-60 PO, IM, IV 鎮咳效果強(10-30 PO Q6H)，肝臟
codeine
代謝為嗎啡(止痛效果因人而異)；
Q4-6H
(效價為嗎啡 1/10)
副作用、成癮性類似嗎啡
max. 300/d
tramadol
強鴉⽚類 ⽌痛及副作⽤均無 ceiling effect (給愈多效果愈強)，表列為參考起始劑量
morphine
3-6 IV, IM, SC
10-20 PO Q4-6H
副作用：呼吸抑制、噁心/嘔吐、
鎮靜、便秘、尿滯留、皮膚搔癢
① 急性疼痛(骨折、腎絞痛、心肌梗塞等等)：可先給 4 mg IM or IV
② 慢性疼痛：未曾使用過嗎啡者可由前述起始劑量開始給，已穩定
使用者參照其常規劑量
Ÿ 突發痛：給予每日總劑量⅙的短效藥物(若效果不佳且沒有明顯
副作用間隔 1 hr 可再給一次)；每日發生 > 3 次應調整基礎劑量
Ÿ 劑量調整：➊ 前日藥物總劑量(基礎 + 突發痛劑量) ÷ 定時給藥
頻次 = 新的基礎劑量 or ➋ 將原本基礎劑量增加 30~50%
Ÿ 控制穩定後換成中長效劑型(緩釋錠/貼片)以增加用藥便利性
③ 其他類似藥物、等效劑量換算：
藥物
morphine
oxycodone
hydromorphone
fentanyl
1 mg
⅔ mg
¼ mg
-IV, IM
PO × ⅓
-PO × ⅕
3⅓ mcg
貼⽚ morphine PO 60 mg/day = fentanyl 貼片 25 mcg/hr
PO
Ÿ Fentanyl 藥效較短(1 hr)，用於慢性止痛需持續滴注或使用長效
貼片；第一次使用貼片最初 12~24 hr 仍需服用原止痛藥
Ÿ Hydromorphone 及 fentanyl 較不易誘發組織胺釋放：皮膚搔癢↓
Ÿ Hydromorphone 及 fentanyl 較少活性代謝物：較適合腎病患者
160 症狀治療
藥物
劑量(mg)
備註
Ÿ 呼吸及平滑肌抑制作用較小
Ÿ 為短效藥物且成癮性強，原則避免
使用超過 3 天
50-100 IM, SC Ÿ 代謝產物易導致譫妄、痙攣、癲癇
meperidine
(= pethidine) Q4H
(尤其腎功能較差者)，腎衰竭禁用
(效價為嗎啡 1/10)
Ÿ 有抗膽鹼作用 → 散瞳、心搏過速
Ÿ 禁併用 MAOIs
可用於緩解嚴重顫抖(麻醉後/輸血反應)：25 IV, IM
Ÿ μ 部分致效 + κ 拮抗劑 → 止痛之外
0.3-0.6 IV, IM 也可用於治療鴉片成癮
buprenorphine Q6-8H
Ÿ 用於嗎啡依賴患者可能導致戒斷症
(效價為嗎啡 100 倍) 0.2-0.4 SL
Ÿ 呼吸抑制作用有 ceiling effect 但是
Q6-8H
難以被 naloxone 拮抗
注意事項：
① 耐藥性(tolerance)：需要使用更高劑量才能達到原本的藥效
Ÿ 用於癌末止痛需要加藥通常是因為疾病進展而不是耐藥性
Ÿ 縮瞳、便秘不易出現耐藥性；不同藥物間交互耐受性難以預測
(∴ 各藥物在等效劑量下止痛效果及副作用嚴重度仍有差異)
② 生理依賴性(dependence)：長期使用嗎啡類藥物者突然減少劑量
會導致戒斷症狀(焦慮、顫抖、嘔吐、腹瀉、流淚/淚鼻水、盜汗)
Ÿ 非必要勿使用 naloxone；長期使用純致效劑者避免使用混合型
致效-拮抗劑(e.g. nalbuphine, buprenorphine)
Ÿ 長期使用者若需停藥應緩慢減量(每 2 週減少 10~25%)
③ 成癮性(addiction)：心理上對藥物存在難以抑制的渴求(即使沒有
身體不適，或是藥物造成的傷害明顯大於益處)；疼痛患者使用
嗎啡類藥物導致成癮比率極低
④ 高風險族群：
Ÿ 潛在呼吸系統疾病：可能導致呼吸抑制、誘發組織胺釋放/氣管
痙攣、軀幹肌肉僵硬(尤其是 fentanyl，胸廓僵硬可能影響呼吸)
Ÿ 膽管阻塞：可能會導致 sphincter of Oddi 收縮、膽道痙攣(但是
膽絞痛、膽石性胰臟炎患者嚴重疼痛還是可以給嗎啡類藥物)
Ÿ 泌尿道阻塞：可能導致輸尿管及括約肌痙攣
Ÿ 血液容積↓ or 心血管功能差：可能導致低血壓
Ÿ 頭部創傷：呼吸抑制 → PCO2↑ → 顱內血管擴張 → 顱內壓↑
Ÿ 產婦：可能會抑制子宮收縮，使產程延長
⽌痛
161
4. 神經痛：
(1) 成因：常見為糖尿病周邊神經病變、皰疹後神經痛、周邊神經
損傷/壓迫、三叉神經痛、脊髓損傷或中風後、多發性硬化症、
幻肢痛…等等。
(2) 臨床表現：針刺、電擊、灼熱、麻痺或搔癢感；可能合併感覺
異常、觸摸痛(allodynia)。
(3) 藥物治療：
藥物
劑量(mg)
gabapentin 300 PO QD-TID
(Neurontin) max. 1800/d
pregabalin 75 PO BID
(Lyrica)
max. 300/d
備註
Ÿ 可能導致頭暈、鎮靜、呼吸↓
Ÿ 起始先給最低劑量再逐步上調
直到有效劑量 or 出現副作用
Ÿ 需依據腎功能調整劑量
duloxetine
30-60 PO QD
(Cymbalta)
Ÿ 可能導致腸胃不適、高血壓、
venlafaxine
37.5-75 PO QD
(Efexor)
Ÿ 禁併用 MAOIs；肝腎功能差或
口乾、睡眠障礙、頭暈、鎮靜
閉隅性青光眼患者慎用
5. 解痙攣劑：輔助藥物，用於緩解肌痙攣導致之疼痛。
(1) 中樞神經(上位神經元)病變導致的肌痙攣：
藥物
劑量(mg)
baclofen 5-10 TID max. 80/d
tizanidine 2-4 TID max. 36/d
tolperisone 50-150 TID
備註
可能導致腸胃不適、低血壓、
口乾、鎮靜、無力
(tolperisone 鎮靜副作用較低)
(2) 周邊骨骼肌肉損傷(e.g.發炎/扭傷)導致的肌痙攣：
藥物
chlorzoxazone
mephenoxalone
cyclobenzaprine
carisoprodol
劑量(mg)
200-400 TID
200-400 TID
5-10 TID
250 TID-QID
備註
Ÿ 有抗膽鹼及中樞鎮靜副作用
Ÿ 避免使用超過 2~3 週
Ÿ 對於上位神經元病變導致的
肌肉痙攣無效
(3) 平滑肌痙攣(e.g. 膽/腎絞痛、腸躁症；感染性腸炎避免使用)：
(a) Pipoxolan (Rowapraxin)：10 mg PO TID，常用於輸尿管痙攣。
(b) Hyoscine (Buscopan)：10 mg PO TID，常用於消化道痙攣。
消化道/泌尿道機械性阻塞、青光眼患者禁用。
6. 下泌尿道止痛(e.g. 感染/尿管)：phenazopyridine 100 mg PO TID。
162 症狀治療
23 上呼吸道症狀
I. 鼻炎：鼻塞、流鼻水。
1. 病因：
(1) 過敏(通常會合併鼻子癢/打噴嚏)、感染、乾冷空氣。
(2) 藥物：部分血壓藥、口服避孕劑、PDE5 inhibitor、NSAIDs、
部分 BZD 或精神科藥物；鼻塞藥物(解充血劑)濫用。
(3) 系統性疾病(較少見)：甲狀腺功能低下、類肉瘤病、肉芽腫性
多發性血管炎(GPA, Wegner’s granulomatosis)、囊性纖維化。
(4) 其他：懷孕、萎縮性鼻炎。
DDx 腦脊液鼻漏、鼻內異物/鼻息肉、鼻內腫瘤、叢集性頭痛。
2. 評估：
(1) 症狀：鼻水性質/顏色 ? 症狀持續時間 ? 是否有明確誘發因素
(e.g. 接觸過敏原/冷空氣) ? 合併症狀(臉部脹痛/發燒/打噴嚏
/其他上呼吸道症狀) ? 目前用藥與治療效果 ?
(2) 輕敲前額、上頷臉頰是否有疼痛感(可能有鼻竇炎)。
3. 治療：
(1) 抗組織胺：緩解過敏症狀、噴嚏、鼻水。
藥物/劑量
GEN
Ÿ diphenhydramine 30 mg PO TID~QID
Ÿ cyproheptadine or chlorpheniramine or carbinoxamine
1st
2nd
4 mg PO TID~QID
鎮靜作用強，睡前服用兼有助眠效果(但虛弱/年長者可能
會導致意識改變)；抗膽鹼作用可能導致尿滯留
Ÿ cetirizine 10 mg or levocetirizine 5 mg PO HS
Ÿ loratadine 10 mg or desloratadine 5mg PO HS
Ÿ fexofenadine 60 mg PO BID or 180 mg PO HS
Ÿ azelastine (鼻噴劑) 1 puff/nostril BID
鎮靜及抗膽鹼副作用小，較適合常規長期使用
(2) 解充血劑：緩解鼻塞，勿使用超過 5 天。 [PSE = pseudoephedrine]
Clarinase, Finska-LP, Minlife-P (loratadine 5 mg + PSE 120 mg) 1# BID。
Actifed, Peace (triprolidine 2.5 mg + PSE 60 mg) 1# TID~QID。
Cabidrin (carbinoxamine 2.5 mg + PSE 60 mg) 1# TID~QID。
Kasulo (chlorpheniramine 4 mg + naphazoline 0.5 mg) 1 puff QID。
Sindecon, Swinin (oxymetazoline), Otrivin (xylometazoline) 1 puff BID。
上呼吸道症狀 163
←
←
←
normal 1
pharyngitis 2
←
←
II. 喉嚨痛：
1. 病因：病毒感染(上呼吸道感染)、鏈球菌咽頰炎、會厭炎、膿瘍；
刺激性(e.g. 氣管插管/異物吞入/乾冷空氣)。
2. 評估：
(1) 症狀：疼痛位置與程度(是否影響進食) ? 症狀持續時間 ? 是否
有明確誘發因素(e.g. 插管/異物) ? 合併症狀(發燒/呼吸困難/
困嚥困難) ? 目前用藥與治療效果 ?
(2) 檢查：
(a) 視診喉部：扁桃腺是否有膿樣分泌物(鏈球菌咽頰炎)、扁桃
腺周圍/軟顎/後咽壁是否有局部腫脹(懷疑有膿瘍)。
(b) 觸疹頸部與下頷淋巴結是否有腫大(感染症)、是否有下頷/
頸部紅腫、發熱(蜂窩性組織炎)。
(c) 頸部 X 光(AP + lateral)：留意脊柱前軟組織(正常 C2,3 ≈ 7
mm；C6,7 ≈ 21 mm)，是否有氣道阻塞、會厭腫脹、異物。
pharyngeal abscess 3 epiglottitis 4
(3) 危險徵候：嚴重疼痛、吞嚥困難/流口水、大量分泌物、呼吸
困難、喘鳴音(stridor)、聲音悶塞/沙啞、頸部或下頷腫大。
→ 懷疑嚴重感染，應會診耳鼻喉科；呼吸道阻塞可能需要插管。
3. 治療：
(1) 病毒性上呼吸道感染：acetaminophen or ibuprofen、症狀治療。
(2) 鏈球菌咽頰炎：止痛/退燒 + amoxicillin or cephalexin。
(3) 嚴重感染、膿瘍：抗生素治療、會診耳鼻喉科 ± 手術引流。
(a) 軟組織感染、膿瘍：Augmentin or Tazocin ± vancomycin。
(b) 會厭炎：ceftriaxone + vancomycin。
(4) 消腫：bromelain-cysteine 1# TID、serratiopeptidase 1# TID。
(5) 局部止痛：benzydamine 3 mg/mL (Difflam) 2-4 puff Q4H PRN。
Images adapted from Radiopaedia.org under the CC BY-NC-SA 3.0 license, cases courtesy of
1Bruno Di Muzio, 2RMH Core Conditions, 3Seamus O'Flaherty, 4Maxime St-Amant.
164 症狀治療
III. 咳嗽、痰：
1. 病因：
(1) 急性(< 3 週)：呼吸道感染、嗆咳、過敏、刺激性物質。
(2) 亞急性(3~8 週)：急性感染後氣道發炎。
(呼吸道感染後咳嗽通常是最晚緩解的症狀)
(3) 慢性(> 8 週)：慢性肺疾病、氣喘、胃食道逆流、鼻涕倒流、
支氣管擴張、肺間質疾病、氣管腫瘤、心衰竭/肺水腫、ACEI。
2. 評估：
(1) 病史：近期呼吸道感染、抽菸、慢性肺疾病、氣喘、過敏、
胃食道逆流、鼻涕倒流、其他肺部或心臟疾病 ?
(2) 症狀：頻率/嚴重度 ? 是否有痰(質地/顏色) ? 症狀持續時間 ?
是否有明確誘發因素(e.g. 急性感染/嗆咳/接觸過敏原/刺激) ?
合併症狀(發燒/呼吸困難/胸口灼熱感/wheezing) ? 目前用藥
與治療效果 ?
(3) 檢查：
(a) 視疹後咽壁是否有鼻涕倒流/黏膜紅腫(呈鵝卵石樣)；觸疹
是否有頸部淋巴結腫大；評估呼吸型態、呼吸音。
(b) 視病況需要：CXR、CBC/DC (懷疑肺內病灶/感染/肺水腫)。
3. 治療：
(1) 袪痰劑：痰液多導致頻繁咳嗽應給予袪痰劑而非單純止咳。
(a) 排痰劑(expectorants)：增加水分及痰液量，促進排出。
Guaifenesin (Unitussin, Guaphen) 10 mL (200 mg) PO Q4H PRN。
(b) 化痰劑(mucolytics)：使痰液分解變得較不黏稠。
Ÿ N-Acetylcysteine (Actein, Fluimucil) 顆粒粉劑 200 mg PO TID；
發泡錠 600 mg PO QD。
Ÿ Mesna (Siruta, Mesa)：200~400 mg INHL BID~TID。
(c) 黏液調節劑(mucoregulator)：抑制痰液過度分泌與黏稠性。
Carbocysteine 250 mg PO TID。
(d) 促清除劑(mucokinetics)：促進纖毛運動增加痰液排除。
Ÿ Bromhexine (Bisolvon) 8~16 mg INHL or PO TID。
Ÿ Ambroxol 30 mg PO BID~TID。
註 應事先向病患說明用藥初期痰液變稀可能會使咳嗽變得更
加頻繁，但其實有助於痰液排除與疾病治療。
上呼吸道症狀 165
(2) 止咳劑：呼吸道感染 or 多痰患者除非症狀嚴重否則儘量減少
使用(避免影響痰液排除)。
(a) 非鴉片類中樞性鎮咳劑：
Ÿ Dextromethorphan (Medicon) 30 mg TID；(Regrow) 60 mg QD。
Ÿ Dimemorfan (Astomin, Eufan) 10 mg TID。
Ÿ Eprazinone 30 mg TID。
(b) 鴉片類中樞性鎮咳劑：
止咳作用較強但需留意鴉片類藥物副作用，有潛在成癮性。
Ÿ Codeine 10~30 mg Q6~8H PO or IM。
Ÿ 複方糖漿：含嗎啡類 ± ephedrine、抗組織胺、袪痰劑。
常見商品：Brown mixture、LinCough、Cofsolin、Dinco、Consrine
(成分與使用劑量詳見藥品仿單)。
(c) 周邊性鎮咳劑：benzonatate 100 mg TID (抑制咳嗽刺激)。
(d) 中藥咳嗽糖漿：含桔梗、甘草，適合輕症患者症狀治療。
常見商品：Colin (含抗組織胺)、Cough mixture。
166 症狀治療
24 消化道症狀
I. 噁心、嘔吐：
1. 基本評估：
(1) 病患背景：年齡、住院原因、手術(術式/何時)、全身麻醉 ?
註 腹部手術後數日內常見功能性腸阻塞；較久以前(> 數週)
之手術可能會併發腹內沾黏與機械性腸阻塞。手術後 24 hr 內
可能會有麻醉劑、止痛藥物導致之嘔吐。
(2) 症狀：
(a) 持續多久了、發作時情況(誘發因素/突發 or 漸進)、加重與
緩解因子(是否與進食/姿勢有關) ? 近期是否有放屁/排便 ?
(b) 特性：是否有嘔吐 ? 嘔吐頻次 ? 嘔吐物的量/外觀 ?
是否帶有墨綠色膽汁、鮮血或咖啡渣樣嘔吐物 ?
(c) 合併症狀：眩暈、意識改變、腹痛、腹脹、腹瀉、發燒。
(3) 是否放置鼻胃管 ? 引流液量/外觀 ? 沖注-反抽確認管路通暢。
(4) 確認生命徵象 + 血糖(fingerstick)：
(a) 導致脫水可能使心率↑、血壓↓，發燒需懷疑感染性病因。
(b) 併發吸入性肺炎可能導致呼吸喘、SpO2 ↓。
2. 可能成因：最常見為眩暈或消化道問題導致。
分類
可能病因
消化道
感染性腸胃炎(病毒性/細菌毒素)、機械性腸阻塞(腫瘤/
疝氣/沾黏/腸扭結/腸套疊/糞石填塞/異物吞入)、腸炎、
闌尾炎、腸梗塞/缺血、肝膽或胰臟疾病；鼻胃管阻塞
內耳疾病
良性姿態性陣發性眩暈(BPPV)、Meniere’s disease、前庭
神經炎(上呼吸道病毒感染後可能發生)
中樞神經 感染、中風(尤其後循環)、顱內出血、偏頭痛、顱內壓↑
藥物
嗎啡、化療藥、全身性麻醉劑、digoxin、NSAIDs、theophylline、erythromycin、levodopa、雌激素、抗癲癇藥
Ÿ 代謝異常：酸血症、Na ↑↓、Ca ↑、DKA/HHS
其他
Ÿ 嚴重病況：敗血症、休克、心肌梗塞、尿毒症
Ÿ 精神疾患、暴食/厭食症；腹內感染、泌尿道感染
嚴重併發症：吸入性肺炎、食道出血(Mallory-Weiss syndrome)或
破裂(Boerhaave syndrome)。
消化道症狀 167
3. 理學檢查：
項目
說明
TPR
呼吸、脈搏、血壓是否穩定，是否有發燒
留意 Cushing triad (顱內壓↑)：血壓↑、心率↓、呼吸↓/不規則
Ÿ 確認口咽無異物、呼吸道暢通
Ÿ 鞏膜黃疸(慢性肝病/急性肝炎，可能導致嘔吐)
頭頸 Ÿ 頸部僵硬：腦膜炎、蛛網膜下出血(頸椎創傷/骨折者勿測)
Ÿ 顱內壓↑：頭痛、嘔吐、意識↓、視乳突水腫(± 視力模糊)、
CN III/VI 功能缺損、Cushing triad
Ÿ 意識狀態：若有嗜睡、昏迷、躁動/意識混亂需考慮可能有
顱內病灶、尿毒症、嚴重離子或代謝異常、低血壓/休克
神經 Ÿ 有局部神經學症狀、眩暈、意識變化者務必做神經學檢查
(顱神經檢查、肢體感覺及運動功能、肌張力、深腱反射、
小腦協調功能)
視
Ÿ 腹部是否鼓脹：腸阻塞、腹水(腰脅部凸出)
Ÿ 姿勢：不敢移動(腹膜炎)、前傾使身體彎曲(胰臟炎)
Ÿ 低活動性腸音(< 5/min)：麻痺性腸阻塞、腹膜炎、圈閉
聽
性腸阻塞(closed loop obstruction)
Ÿ 高活動性腸音(> 30/min)：可能為腸絞痛；若出現高頻/
急躁之腸音亦可能有腸阻塞
扣
腹部
Ÿ 是否有明顯鼓音(消化道積氣/擴張)
Ÿ 扣診是否會導致明顯疼痛(懷疑腹膜炎)
檢查時觀察患者臉部，是否出現不適之表情
Ÿ 壓痛：位置(局部 or 廣泛)，是否有轉移痛
為非特異症狀，腸阻塞、感染、腹膜炎皆為可能成因
Ÿ 肌肉僵硬：可能為自主性 or 非自主性(腹壁肌肉痙攣)，
自主性肌肉收縮敏感性及特異性較低；非自主性痙攣則
觸
通常意謂有嚴重腹內感染或腹膜炎
Ÿ 是否有腫塊(腫瘤或膿瘍)、搏動感(主動脈瘤)
Ÿ 評估反彈痛(若患者於扣診、輕觸診時就有明顯腹膜炎
徵候則不一定要做)、腰脅敲痛(懷疑腎盂腎炎)
Ÿ 疝氣(懷疑腸阻塞時務必檢查)：腹股溝、疤痕、肚臍處
Ÿ 周邊脈搏微弱、血管雜音：周邊動脈狹窄(血管栓塞風險↑)
四肢 Ÿ 皮膚張力、膚色、溫度、黏膜外觀
Ÿ 測微血管充填時間：評估是否有脫水、周邊灌流不足
168 症狀治療
4. 檢驗/檢查：視初步評估及可能成因安排。
(1) 影像：
(a) KUB：看腸氣分佈，初步評估腸阻塞、尿路結石。
(b) 腹部超音波、電腦斷層：評估腹內病灶、機械性腸阻塞。
(2) ECG (若懷疑有心肌梗塞或心律不整患者)。
(3) 檢驗：
分類
檢驗項目
Ÿ BUN、creatinine、Na+、K+、Ca2+：評估潛在尿毒症
生化
or 離子異常(可能為嘔吐成因或併發症)
Ÿ ALT、bilirubin、γ-GT、lipase：評估肝膽或胰臟疾病
Ÿ Troponin-I：若懷疑有心肌梗塞者
血液學 CBC/DC (評估感染症/Hb/血小板)、PT/aPTT (出血)
Ÿ 糞便：常規檢驗、rotavirus Ag (懷疑感染性腸胃炎)
其他
Ÿ 血液培養 × 2 套(若懷疑感染)
Ÿ VBG 或 ABG (若懷疑有酸血症)
5. 治療：
(1) 病況不穩：
(a) 嚴重嘔吐：放置鼻胃管減壓，留意是否有鮮血或咖啡渣樣
嘔吐物，詳見“消化道出血” (Ch.9, p.76)。
注意 若患者近期接受過口咽部或任何上消化道手術，應與
後線或外科醫師討論過後才可以放置、移除或重置鼻胃管
(b) 意識改變：清除口中可見之異物，使患者側躺避免嗆入嘔
吐物；若 GCS ≤ 8 分、無咳嗽/嘔吐反射者應考慮插管。
評估是否有嚴重成因，詳見“意識改變” (Ch.1, p.1)。
(c) 輸液 ± 升壓劑維持血壓(p.132)、喘給 O2 ± 插管(p.49, 61)。
(d) 確認血糖：噁心、嘔吐可能是低血糖或 DKA/HHS 之非特
異性症狀，詳見“血糖” (Ch.28, p.185)。
(2) 症狀輕微、生命徵象穩定、意識狀態正常者可先給予症狀治療
及支持性治療。
(a) 矯正電解質、血糖異常；處理潛在成因。
(b) 禁食(消化道阻塞) or 清流質飲食(感染性腸胃炎)；懷疑消化
道阻塞者放置鼻胃管引流減壓。
(c) 視病況需要調整輸液(e.g. 有脫水徵候/禁食者，詳見 p.80)。
消化道症狀 169
(3) 藥物：
藥物
劑量(mg)
備註
消泡劑 為介⾯活性劑可減少上消化道內氣泡，緩解胃脹；對下消化道無效
simethicone
dimethicone
40 PO TID
副作用少但治療效果較弱
輕微胃脹可先嘗試用此藥治療
5HT4 促效劑 促進整體消化道蠕動，治療功能性消化不良(⻝欲↓, 胃排空↓, 便秘)
mosapride
(Mopride)
5 PO TID
嚴重系統性副作用較少
(早期藥物 cisapride 會導致 QT ↑)
D2 拮抗劑 抑制嘔吐中樞、促進胃排空，對下消化道作⽤較少
metoclopramide 10 PO, IM
(Primperan, Reglan) TID
domperidone
(Motilium)
10 PO
BID-TID
Ÿ metoclopramide 可能導致鎮靜、
躁動、EPS；domperidone 中樞
神經副作用少但可能導致 QT ↑
Ÿ 禁忌症：機械性腸阻塞、消化道
破裂、消化道出血*
中樞性⽌吐劑 抑制嘔吐中樞，不影響消化道蠕動
prochlorperazine 5-10
(Novamin)
IM, PO TID
chlorpromazine 25-50
(Wintermin)
IM, PO TID
Ÿ 可能導致鎮靜、抗膽鹼、EPS、
低血壓等副作用
Ÿ Chlorpromazine 亦可用於治療
持續性打嗝
5HT3 拮抗劑 抑制迷⾛神經相關之嘔吐反射，適⽤於化療、放療、術後嘔吐
ondansetron
granisetron
palonosetron
用於各適應症有不同劑量及給法，詳見仿單
Ÿ 嚴重副作用較少，需留意可能導致 QT ↑
Ÿ 健保給付規定嚴格†，對眩暈導致之嘔吐無效
① 胃部飽脹、消化不良導致的嘔吐：可使用 D2 拮抗劑。
(若是機械性阻塞應放置鼻胃管減壓，禁用促腸胃蠕動藥物)
② 頭暈、眩暈感導致的嘔吐：使用中樞性止吐劑。
③ 5HT4 促效劑通常用於功能性消化不良導致的食欲不振，急性
止吐效果差；5HT3 拮抗劑給付規定限用於化療及放療患者。
* 除非是用於上消化道出血做內視鏡前促進胃內容物排除
† 血液幹細胞移植患者接受高劑量化學治療、惡性腫瘤或風濕免疫疾病患者
接受化療使用中-高致吐性藥品、腹部放射線治療
II. 打嗝(> 48 hr 考慮藥物治療)：chlorpromazine 25-50 mg PO or baclofen
5 mg PO or metoclopramide 10 mg PO or gabapentin 300 mg PO。
(chlorpromazine 有適應症，其餘為 off-label；留意禁忌症與副作用)
170 症狀治療
III. 腹瀉：
1. 基本評估：
(1) 病患背景：年齡、住院原因、手術(術式/何時) ?
(2) 症狀持續多久了、腹瀉頻次 ? 糞便的量/外觀 ?
(3) 糞便是否帶有黏液、血絲 ? 是否合併腹痛、發燒 ?
(a) 感染性腸炎典型症狀包括發燒、腹瀉 ± 糞便帶黏液或血絲。
(b) 腹瀉常合併有陣發性腸絞痛；若為持續性嚴重腹痛需留意
可能為腸缺血、腸套疊、憩室炎、發炎性腸疾病。
(c) 糞便帶血：可能為腸缺血、腸套疊、感染性/發炎性腸炎。
註 消化道術後糞便內正常會有少量血塊；若持續有大量
血塊、鮮血需懷疑有吻合喘滲漏或出血，聯絡後線醫師。
(4) 生命徵象：脫水會使心率↑、血壓↓，發燒可能為發炎或感染。
發燒時心率未增加留意可能為 Salmonella 感染(傷寒熱，少見)。
(5) 是否使用鼻胃管灌食 ? (灌食量或滲透壓太高可能導致腹瀉)
(6) 近期是否使用抗生素 ? (藥物副作用 or 導致 C. difficile 腸炎)
(7) 相關病史：乳醣不耐症、乳糜瀉、消化不良、短腸症候群、
發炎性腸疾病；是否有免疫功能低下 ?
2. 可能成因：
分類
相關病因
Ÿ 非侵襲性腸炎：病毒性腸炎、一般細菌感染
感染
Ÿ 侵襲性腸炎：Salmonella、Shigella、腸毒性 E. coli、Cam-
pylobacter、Yersinia、Entamoeba (糞便帶有黏液或血絲)
Ÿ 其他：寄生蟲感染(少見)、細菌毒素(S. aureus, B. cereus)
Crohn’s disease、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎
腸動脈栓塞/梗塞、腸扭結、腸套疊
Ÿ 藥物：瀉劑、軟便劑、digoxin、colchicine、xanthine 類、
醫源性 抗生素、鉀錠、鐵劑、NSAIDs、促膽鹼藥物、quinidine
Ÿ 手術：胃/小腸切除術、迷走神經阻斷術、膽囊切除術
吸收↓ 乳糜瀉、乳醣不耐症、短腸症候群
Ÿ 腸躁症，腸道阻塞(只有液體能夠排出被誤以為是腹瀉)
Ÿ 浸潤性疾病：淋巴瘤、類澱粉沉積症
其他 Ÿ 代謝：先天性酵素缺乏症、胰臟功能低下、甲狀腺亢進、
甲狀腺髓質癌、胃泌素瘤、類癌症候群、大腸絨毛腺瘤、
VIPoma、糖尿病腹瀉、腎上腺功能低下(Addison disease)
發炎
缺血
消化道症狀
171
3. 理學檢查：
項目
說明
TPR 呼吸、脈搏、血壓是否穩定，是否有發燒
頭頸 是否有淋巴結腫大(淋巴瘤/HIV 淋巴病變/Whipple disease)
Ÿ 手術疤痕(曾做過胃、小腸或膽囊切除)
Ÿ 高活動性腸音(> 30/min)：腸絞痛、腹瀉時常見
腸缺血可能會有低活動性腸音(< 5/min)
Ÿ 是否有明顯鼓音(消化道積氣/擴張)
腹部 Ÿ 反彈痛、腹壁肌肉痙攣：可能有腹膜炎、消化道破裂
Ÿ 腫塊或壓痛：缺血性腸炎(腹痛嚴重程度 ≫ 理學檢查結果)、
發炎性腸疾病、憩室炎、腫瘤、膿瘍、糞石填塞
Ÿ 其他：Salmonella 感染可能導致肝脾腫大；胃泌素瘤常導致
腹瀉併消化性潰瘍(上腹疼痛)
Ÿ 糞便有黏液、血絲：可能有腸炎或侵襲性感染；出血亦可能
肛門
為痔瘡、腫瘤導致
Ÿ 肛裂(Crohn disease)、硬塊(腫瘤或糞便填塞)
Ÿ 皮膚張力、膚色、溫度、黏膜外觀；測微血管充填時間：
評估是否有脫水或周邊灌流不足
皮膚 Ÿ 特殊皮膚徵候：rose spots (Salmonella)、dermatitis herpeti四肢 formis (乳糜瀉)、pyoderma gangrenosum (Crohn dis.)、色素
沉積(Whipple dis./Addison dis./乳糜瀉)
Ÿ 發炎性腸疾病、Whipple disease 可能合併有關節炎
4. 檢驗/檢查：視初步評估及可能成因安排。
(1) 檢驗：
分類
檢驗項目
生化
BUN、creatinine、Na+、K+：嚴重腹瀉評估電解質平衡
血液學
Ÿ CBC/DC：評估感染症/Hb/血小板數量
Ÿ PT/aPTT (大量解血便者)
Ÿ 糞便：常規檢驗、糞便培養、寄生蟲檢驗、norovirus
其他
Ag、rotavirus Ag (若懷疑感染性腸胃炎)
Ÿ 血液培養 × 2 套(若懷疑有感染)
Ÿ C. difficile 毒素檢驗/PCR (腹瀉 + 近期使用抗生素者)
(2) 影像學：KUB、腹部超音波、電腦斷層(若懷疑有腹內病灶)。
腹瀉患者初步評估通常不需要影像檢查。
172 症狀治療
5. 治療：
(1) 確認生命徵象穩定：
(a) 呼吸喘給 O2 (p.49) ± 插管(p.61)；出現低血壓、心搏過速應
積極輸液治療 ± 升壓劑(p.134,136)。
(b) 發燒：留意是否有感染 ± 休克，詳見“發燒”(Ch.17, p.120)。
(2) 腹瀉較嚴重患者應視流失量上調常規輸液(p.80)；維持電解質
平衡(Na+ p.207, K+ p.213)。
(3) 清流質飲食(避免乳製品)；鼻胃管灌食者降低灌食速率，儘量
避免濃縮配方。停用瀉劑、軟便劑或含有 Mg 之制酸劑。
(4) 糞便帶黏液/血絲、發燒、免疫功能低下、症狀嚴重、懷疑合
併其他腹內感染者：考慮加上抗生素治療(e.g. ciprofloxacin or
ceftriaxone or azithromycin)。
(5) 症狀治療：感染性(尤其侵襲性)腸胃炎儘量避免使用止瀉劑。
藥物
racecadotril
(Hidrasec)
dioctahedral
smectite (Smecta)
劑量(mg)
60 PO TID
備註
嚴重副作用較少
減少水分、電解質分泌
嚴重副作用較少
3 g PO TID
(起始劑量可加倍) 有吸附及黏膜保護效果
4 (起始) → 2 PO 可能導致絞痛、頭暈、
Q4H PRN max.16/d 嘔吐；感染性腸炎*禁用
有鉍中毒風險
bismuth subsalicylate 詳見藥品仿單
bismuth subcarbonate
潛在副作用較多†
loperamide
(Imodium)
* 發燒、糞便有黏液/血絲或懷疑有 C. difficile 感染者
† 焦慮、憂鬱、意識混亂、頭痛、言語不清、肌痙攣/無力、耳鳴/聽力↓；可能
導致舌頭/糞便變深色
(6) Clostridium difficile 感染(CDI)：
(a) 可以的話停用高風險抗生素(fluoroquinolone、clindamycin、
廣效 penicillin、2nd~4th GEN cephalosporin、carbapenems)。
(b) Metronidazole 500 mg PO TID or vancomycin 125 mg PO QID
or fidaxomicin* 200 mg PO BID × 10 天。
註 Metronidazole 治療效果較差，僅限用於輕症患者。
(e.g. 腹瀉 ≤ 5 次/天、WBC < 15,000/μL、SCr < 1.5×)
* 健保給付規定 fidaxomicin 限用於 metronidazole 及 vancomycin 治療無效
或復發，且細菌培養或 toxin assay 報告證實為困難梭狀桿菌相關腹瀉者
消化道症狀 173
IV. 便秘：
1. 基本評估：
(1) 病患背景：年齡、住院原因、手術(術式/何時) ?
註 腹部手術後數日內常見功能性腸阻塞應等待其自行恢復，
較久以前腹部手術可能併發腸沾黏 → 兩者皆不適合使用瀉劑。
(2) 患者平常解便習慣(頻率/解便量) ? 上次排便是何時 ?
是否曾使用過瀉劑及軟便劑(包括常規及 PRN 用藥) ?
(3) 肛門指診是否有糞便填塞 ? (直腸糞便填塞應使用甘油灌腸 ±
指診清除，口服瀉劑效果較差)
(4) 生命徵象是否穩定 ? 是否有嘔吐、腹痛/發燒 ?
生命徵象不穩 or 有上述症狀者皆不適合使用瀉劑。
2. 可能成因：各式疾病、壓力、長期臥床、老年退化皆可能會影響
消化道蠕動而導致便秘(不限於下述成因)。
(1) 相關藥物：抗膽鹼藥物、抗膽鹼副作用(抗憂鬱劑/抗組織胺/
精神病藥物)、含鐵/鉍/鋇/鋁/鈣製劑、鴉片類、CCB、長期
瀉劑濫用、利尿劑、pseudoephedrine。
(2) 相關疾病：甲狀腺功能低下、糖尿病/自律神經疾病、多發性
硬化症、脊髓損傷、Parkinsonism、腸躁症、低血鉀、泛腦垂
體功能不全、厭食症、系統性硬皮症。
3. 瀉劑、灌腸禁忌症：懷疑消化道阻塞、消化道破裂、嚴重發炎性
腸疾病、消化道感染、近期消化道手術、對使用之藥物過敏。
4. 治療：原則先使用口服藥，效果不佳 or KUB 明顯有直腸內糞便
滯積者再考慮灌腸。
藥物
劑量
備註
sterculia-frangula
Ÿ (配水服用)增加糞便體積
1-2 pk QD-BID
(Normacol)
促進排便；2~3 天才有效
psyllium (Konsyl, Fybogel) 1 pk QD-BID
Ÿ 可能影響其他藥物吸收
castor oil
sennosides
bisacodyl (Ducolax)
15-60 mL QD
10-25 mg HS
5-10 mg HS
口服 2~6 小時出現效果
口服 8~12 小時出現效果
(通常於睡前服用)
MgO
500 mg TID
lactulose
(666 mg/mL)
15-30 mL BID
max. 60 mL/d
腎衰竭禁用(∵ Mg 排除↓)
口服約 1~ 2 天出現效果，
半乳醣血症患者禁用
複⽅：Conslife (sennosides 10 mg + bisacodyl 2 mg + DSS 20 mg), 2 tab PO HS
174 症狀治療
塞劑、灌腸劑：
下消化道術後禁用，避免用於急性噁心/嘔吐、腹絞痛患者。
藥物
劑量
備註
glycerin ball
1-2 ball PR Ÿ 使用後~30 分鐘出現效果，可緩解
bisacodyl (Ducolax) 5-10 mg PR 急性便秘、直腸內糞便堆積
Ÿ sodium phosphate 避免用於腎衰竭
sodium phosphate
1 bottle PR
患者(∵ 磷排除↓)
(Fleet, EVAC)
V. 其他：
1. 口腔製劑：
(1) 口內膏 triamcinolone 0.1%、dexamethasone 0.1%：適用於口腔
內發炎、潰瘍傷口，BID-TID 薄塗於患部。
(2) 漱口水 chlorhexidine 0.2% (Parmason)：口腔內殺菌、消毒，常用
於口腔念珠菌感染或是牙科治療及口腔手術後，BID~QID +
PRN 取 10~20 mL 漱口 30 秒；避免用於口腔潰瘍傷口。
(3) 止痛噴劑 benzydamine 3 mg/mL (Difflam)：用於口腔及喉嚨局部
止痛(e.g. 扁桃腺炎/放射線黏膜炎)，2-4 puffs Q4H PRN；需自
費約 350 元。
(4) 口腔念珠菌感染：nystatin (Mycostatin) 50 萬單位 QID or Q6H，
加水 25~30 mL 溶解後漱口數分鐘再吐掉或吞下。
2. 痔瘡藥膏、塞劑：
(1) 複方成分通常包括麻醉止痛劑、收斂/保護劑、消炎止痛劑、
類固醇、血管收縮劑、殺菌劑…等等。
(2) 常用商品：Xylmol、Alcos-Anal、Benazon、Proctosedyl、Hemodin、Faktu、
Neo-hemothol、Borraginol…等等。
鎮靜安眠藥 175
25 鎮靜安眠藥
I. 基本評估：
1. 病患背景：年齡、住院原因、手術(術式/何時)、神經或精神疾病 ?
目前是否有常規安眠藥、前次給藥是什麼時候 ?
2. 是否因身體不適影響睡眠 ? (應處理潛在成因而非給安眠藥)
3. 生命徵象是否穩定 ? (會要求使用安眠藥之患者通常都相對穩定；
但仍需留意鎮靜藥物可能導致低血壓、呼吸抑制)
4. 注意事項：➊ 過去藥物過敏或嚴重副作用、➋ 肝腎功能異常(影響
藥物代謝)；➌ 是否有酗酒(可能對 BZD 藥物產生耐受性；酒精若
與 BZD 併用會加重鎮靜作用)、➍ 是否使用其他鎮靜性藥物(抗憂
鬱劑/抗精神病藥/抗組織胺/嗎啡，可能加重鎮靜及呼吸抑制)。
5. 禁忌症：肝衰竭、呼吸功能差、睡眠呼吸中止症、重症肌無力、
意識變化、顱內疾病；重鬱症(應使用有鎮靜效果之抗憂鬱劑)；
躁動患者使用鎮靜劑可能使症狀惡化(詳見“躁動、攻擊性”，p.11)。
6. 懷孕：禁用 BZD (class D~X)，其餘藥物多為 class C 亦儘量避免；
僅抗組織胺類為 class B。
II. 治療：
*加註星號者有失眠適應症
藥物
劑量
Tmax (hr) T1/2 (hr)
BZDs 鎮靜、安眠、抗焦慮、抗癲癇、⾻骼肌鬆弛作⽤，會影響睡眠週期(深度睡眠↓)
Ÿ 短效藥物適⽤於⼊睡困難；中⻑效藥物可⽤於⼊睡困難及半夜易醒、早醒
Ÿ 短效藥物易有耐藥性、反彈性失眠/焦慮；⻑效藥物易導致隔⽇嗜睡(年⻑/衰弱者慎⽤)
短
效
中
效
⻑
效
triazolam (Halcion)*
midazolam (Dormicum)
brotizolam (Lendormin)*
alprazolam (Xanax)
bromazepam (Lexotan)
lorazepam (Ativan)
estazolam (Eurodin)*
flunitrazepam (Rohypnol)*
fludiazepam (Erispan)*
diazepam (Valium)
clonazepam (Rivotril)
flurazepam (Dalmadorm)*
0.125~0.25 mg PO
7.5~15 mg PO
0.125~0.25 mg PO
0.25~0.5 mg PO
1.5~3 mg PO
0.5~2 mg PO
1~2 mg PO
0.5~1 mg PO
0.25 mg PO
2 mg PO
0.5 mg PO
15~30 mg PO
1~2
0.5~1
~1
1~2
0.5~4
1~4
0.5~1
~1
~1
1~2
1~4
1~2
2~6
1.5~2.5
3.5~8
11~15
8~30
10~20
10~24
18~26
20~30
20~80
20~60
40~100
176 症狀治療
藥物
Tmax (hr) T1/2 (hr)
劑量
類 BZD 藥物(Z-drug) 耐藥性及反彈性失眠較少、不影響睡眠週期；少數可能出現夢遊
zaleplon (Sonimax)*
5~10 mg PO
zolpidem (Ambien, Stilnox)* 5~10 mg PO
中效
zopiclone (Imovane)*
7.5 mg PO
<1
短效
1~3
0.5~2
1~2
1.5~3.5
3.5~6.5
Melatonin agonist 相對安全，尤其適合⽣理時鐘延遲導致之晚睡(住院患者較少⽤)
ramelteon (Calmday)* 需⾃費
4~8 mg PO
--
--
1. 住院病患新開立安眠藥：
(1) 留意禁忌症(詳前述)，原則使用中-短效藥物以避免隔日白天
過度鎮靜(尤其年長、衰弱者儘量使用短效藥物並將劑量減半)。
(2) 若患者近期曾使用過安眠藥且無明顯副作用或過度鎮靜可以
考慮給予相同藥物。
(3) 短期失眠問題勿使用超過 2 週。
2. 長期使用 BZD 患者入院時若病況穩定、意識清楚、沒有中樞神經
相關病灶勿貿然停藥(∵ 可能發生戒斷症狀或反彈性焦慮、失眠)。
3. 有憂鬱、躁鬱、譫妄或思覺失調症患者應使用有鎮靜作用之抗鬱
劑或抗精神病藥，避免單獨使用 BZD 類藥物。
其他助眠藥物：
藥物
劑量
備註
trazodone
(Mesyrel)
50~100 適用於合併有鬱症之患者，留意姿態性
mg PO 低血壓、QT ↑、閉隅性青光眼
quetiapine
(Seroquel)
olanzapine
(Zyprexa)
25~50
mg PO 適用於合併譫妄或思覺失調患者，留意
5~10 抗膽鹼作用、EPS、姿態性低血壓、QT ↑
mg PO
diphenhydramine
(Vena)
利用其鎮靜副作用達到安眠效果，但是
20~50 抗膽鹼副作用強故不建議常規用於助眠
mg PO
懷孕分級 class B，孕婦可用
輸⾎與併發症 177
26 輸⾎與併發症
I. 血品與應用：
血品
適應症
預期效果
2U pRBC 可使 Hb ↑ 1 g/dL、Hct ↑ 3%
Hb < 7 g/dL①
pRBC
(CAD < 8 g/dL)
(目標 Hb 大於上述即可，不要 ≥ 10 g/dL)
Plt < 1 萬/μL②
1U Plt-PH (= 12 U Plt-PC)可使 Plt ↑ 3 萬
or < 2 萬高出血風險
~ 6 萬/μL，增加少於預期可能是因為有
Plt
or < 5 萬進行性出血
抗體 → 改輸 ABO-或 HLA-相合血小板
或侵入性治療前
Ÿ 凝血因子缺乏(PT、aPTT > 1.5×)③併進行性出血 10~20 kg
FFP
體重給 1U
Ÿ 侵入性治療前 INR > 2
含有 fibrinogen、vWF、Factor VIII、Factor XIII， 每 10 kg
常見適應症為補充 fibrinogen (若 < 100 mg/dL)
體重給 2U
① 急性出血初期 Hb 可能正常 → 若患者有心搏過速、低血壓、休克、
貧血症狀仍應輸血，勿完全依賴檢驗數值作判斷
② 導致血小板功能↓：尿毒症、糖尿病、敗血症、骨髓增生疾病；此類
患者輸注 Plt 閾值應較一般人寬鬆，急性嚴重出血便應考慮輸注 Plt
③ 例如 DIC、HUS/TTP、肝病、抗凝血劑過量、血液稀釋(大量輸液)
Cryo.
CAD, coronary artery disease (including peri-cardiac surgery)
Plt-PH, plateletpheresis (分離術血小板，捐血過程中僅採集血小板)
Plt-PC, platelet concentrate (血小板濃厚液，由一般捐血者之全血蒐集所得)
1. 若遇到大量輸血(e.g. 1 hr 內 ≥ 8U pRBC，詳見下頁)需開始加輸
血漿及血小板，pRBC：FFP：Plt-PC 維持 1:1:1 給予。
2. pRBC 需要輸注相同血型，血小板及血漿製品不需要。
危急時若不知患者血型可先輸 O 型血液。
II. 血品特殊處理：
1. 減除白血球(leukocyte-reduced, RL-)：俗稱“減白”。
(1) 利用白血球濾器在儲存前或輸血時將白血球濾除。
(2) 優點：非溶血性發熱輸血反應↓、CMV 感染風險↓、HLA 異體
抗體形成↓。 註 儲存前減白血品細胞激素含量較少，故其輸血
不良反應風險低於床邊減白(i.e. 輸血時加裝白血球濾器)。
(3) 現今趨勢鼓勵全面使用減白血品，但各醫院政策仍有差異。
優先考慮使用對象例如：需長期輸血、免疫功能不全、曾經有
發熱發冷反應 ≥ 2 次需再次輸血者。
178 輸⾎與併發症
2. 輻射處理(irradiation)：俗稱“照光”。
(1) 去除具免疫活性之淋巴球以避免移植物抗宿主疾病(GvHD)。
(2) 適應症：嚴重免疫功能不全、曾接受骨髓或周邊血液幹細胞
移植、近親輸血、接受 HLA 相合血品輸血者。
3. 洗滌紅血球(washed RBCs)：
(1) 將血漿(及所含蛋白質)幾乎完全去除並以生理食鹽水替代。
(2) 適應症： IgA 缺乏症、對血漿蛋白產生嚴重過敏反應者。
III. 併發症：
1. 大量輸血：會導致 Ca ↓、K ↑、代謝性鹼血症、Plt ↓、凝血因子 ↓。
→ Q1H 追蹤 VBG、Ca、K、CBC、PT/aPTT、fibrinogen。
定義 24 hr 內輸血 ≥ 20 U pRBC or 1 hr 內輸血 ≥ 8 U pRBC or 3~4
hr 內輸血 ≥ 全身血量 50% (約為 10 U pRBC)。
2. 急性輸血反應：
基本處置：➊ 停止輸血並保留血品、➋ 改掛 normal saline 維持 IV
管路暢通、➌ 核對血品及患者身分、➍ 評估患者生命徵象及症狀
(是否有發燒/呼吸困難/胸悶/胸痛/腰背痛/蕁麻疹或血管水腫)。
(1) 非溶血性發熱輸血反應(febrile nonhemolytic transf. react., FNHTR)：
(a) 成因：血品內白血球產生的細胞激素誘使受血者發燒。
(b) 臨床表現：開始輸血後 6 hr 內出現發燒、寒顫，沒有其他
不適；體溫變化通常在 1~2℃ (> 2℃需留意溶血、感染)。
(c) 處置：acetaminophen 500 mg PO。
Ÿ 嚴重寒顫：meperidine 25 mg IV slow push (腎衰竭禁用)。
Ÿ 若患者只有發燒沒有過敏症狀不需要給抗組織胺。
Ÿ 排除急性溶血、輸血感染(詳後述)之後可繼續輸血。
(d) 預防：使用儲存前減白血品。輸血前預先給 acetaminophen
及抗組織胺並不會減少 FNHTR。[Transfusion. 2019;59(12):3609]
(2) 過敏：受血者對血品成份(常見為血漿蛋白)產生過敏反應。
(a) 臨床表現：蕁麻疹 ± 血管水腫、氣管痙攣/喘、低血壓。
(b) 治療：
Ÿ 單純蕁麻疹：diphenhydramine (Vena) 30 mg IV slow push。
觀察待症狀改善、無其他不適可繼續輸血。
Ÿ 若發生嚴重過敏反應(血管水腫/氣管痙攣/喘/低血壓)：
立即停止輸血，緊急處置詳見 p.139。
輸⾎與併發症 179
(3) 急性溶血(acute hemolytic transfusion reaction, AHTR)：
(a) 成因：受血者體內本來就存在對抗注輸紅血球之抗體
→ 紅血球輸入患者體內後快速被破壞而發生溶血(輸血中
~24 hr 內發生)；通常為血型不合導致，可能致死。
(b) 臨床表現：發燒、寒顫、嘔吐、腰背痛、血栓/出血(DIC)、
胸痛(血管痙攣)、盜汗、躁動、血壓↓ ± 深色尿、腎衰竭。
(c) 臨床評估高度懷疑急性溶血或病況嚴重者應立即開始治療
(詳後述)勿因為等待檢驗結果而延遲；聯絡後線醫師。
例如 確認輸錯血、腰脅痛、低血壓、寡尿、急性出現 DIC
徵候(意識改變/急性腎損傷/肢端血管栓塞/紫瘢或瘀斑/
入針孔出血難止/血尿/黏膜或消化道出血)。
(d) 檢驗：需由輸血處以外的肢體採血。
項目
檢驗
聯絡血庫告知懷疑溶血，送回剩餘血品及患者檢體做
血庫 ABO & Rh typing ± antibody screening、crossmatch、
indirect Coombs test、direct Coombs test
Ÿ CBC/DC、BUN、creatinine、Na+、K+
Ÿ 評估溶血：LDH ↑、unconjugated (indirect) bilirubin ↑、
血液
haptoglobin ↓；bilirubin 於急性期可能不會上升
Ÿ 異常出血或血栓、懷疑 DIC：PT、aPTT、fibrinogen、
D-dimer
尿液 常規檢驗：淡紅或茶褐色、blood (+)但 RBC (–/few)
(e) 處置：更換所有 IV 管路，NS 100~200 mL/hr (目標尿量 ≥
100~200 mL/hr)。
Ÿ 體液過負荷風險較高者可加上利尿劑(e.g. furosemide)。
Ÿ 持續低血壓：積極輸液 ± 升壓劑(Ch.19, p.132)。
Ÿ DIC、腎衰竭併發症：聯絡後線醫師，會診相關專科。
(4) 循環過負荷(transfusion-associated circulatory overload, TACO)：
(a) 成因：體液過負荷導致肺水腫，較常見於輸血量多、潛在
有心衰竭或肝/腎疾病患者。
(b) 臨床表現：開始輸血~12 hr 內出現呼吸喘(尤其躺下時)、
高血壓、頸靜脈鼓脹、NT-proBNP ↑、rales ± wheeze。
(c) 評估與處置：類似心因性肺水腫，詳見 p.54。
180 輸⾎與併發症
(5) 急性肺損傷(transfusion related acute lung injury, TRALI)：
(a) 病因：血品含有 anti-HLA、anti-neutrophil 抗體使受血者肺
血管內嗜中性球活化並釋放大量細胞激素、活性氧化物、
氧化酶、蛋白酶導致急性肺損傷。
(b) 臨床表現：開始輸血~6 hr 內出現低血氧、呼吸衰竭、肺部
浸潤、粉紅泡沫痰 ± 發燒、低血壓；沒有體液過荷徵候。
診斷準則：➊ 急性發作(開始輸血~6 hr 內)、➋ 低血氧*、➌ 胸部 X 光
有雙側肺浸潤、 ➍ 沒有循環過負荷或左心房高壓、 ➎ 輸血前沒有
ALI/ARDS、➏ 輸血時沒有 ALI/ARDS 危險因子†
符合上述 ➊~➎ 項但是有 ALI/ARDS 危險因⼦則診斷為 possible TRALI
* P/F ratio ≤ 300 or 大氣環境下 SpO2 < 90% or 臨床上有低血氧徵候。
† 嗆咳/吸入、毒物吸入、肺炎、肺挫傷、溺水、休克、嚴重敗血症、
多重創傷、燒燙傷、急性胰臟炎、體外心肺循環、藥物過量。
(c) 評估：CXR、SpO2、ABG，TRALI 為臨床診斷但仍需排除
其他會造成喘的原因(詳見 Ch.7, p.47)。
(d) 處置：呼吸支持(給 O2 ± 插管)、維持血壓(輸液 ± 升壓劑)；
聯絡後線醫師。
(6) 細菌感染、敗血症(罕見)：
(a) 成因：血品含有病原體(捐血者本身受感染 or 採血過程汙染)，
並於輸血過程中進入受血者體內；多種 Gram (+)、Gram (–)
皆為可能病原。 註 血小板感染風險較高(∵ 不可冷藏)。
(b) 臨床表現：發燒 > 39℃ (或體溫上升 > 2℃)、寒顫、心搏
過速(通常 > 120 bpm 或上升 > 40 bpm)、SBP 上升或下降
(> 30 mmHg)；症狀通常在輸血結束後 6 hr 內出現。
註 上述臨床表現敏感性、特異性均低，與其他輸血併發症
(e.g. 急性溶血)非常類似，需進一步評估與檢驗作鑑別。
(c) 檢驗：急性溶血各項(p.179) + 患者血液培養 × 2 套、血品
Gram stain 及微生物培養；需由輸血處以外的肢體採血。
(d) 處置：
Ÿ 聯絡血庫告知懷疑輸血感染。
Ÿ 視需要給予輸液 ± 升壓劑，詳見“休克” (Ch.19, p.132)。
Ÿ 抗生素：vancomycin + [Tazocin or meropenem]。
病況嚴重或高度懷疑有輸血感染者(e.g. 發燒合併休克)
應立即開始抗生素治療，勿因為等待檢驗結果而延遲。
輸⾎與併發症
181
3. 遲發性溶血(delayed hemolytic transfusion reaction, DHTR)：
(1) 成因：原發性或記憶性體液免疫被活化，產生對抗注輸紅血球
之抗體 → 外來紅血球被破壞；於輸血 > 1 日後發生，通常為
1~2 週左右，最長可間隔達 1 個月。
(2) 臨床表現：通常無症狀；少數會有低燒、黃疸，甚至類似急性
溶血症狀。
(3) 評估：
評估
檢驗項目
血庫 antibody screening、direct + indirect Coombs test
Ÿ CBC、creatinine*、K*
血液
Ÿ LDH ↑、unconjugated (indirect) bilirubin ↑、haptoglobin ↓
尿液 尿液常規檢驗*
* 急性腎損傷、血紅素尿於延遲性溶血較少見
(4) 處置：
(a) 追蹤 Hb、腎功能，直到確認溶血反應結束(Hb 維持穩定)；
無症狀患者不需要治療。
(b) 若出現類似急性溶血症狀則比照急性溶血處理(p.179)。
4. 移植物抗宿主疾病(graft-versus-host disease, GvHD)：
(1) 成因：血品中 T 淋巴球進入受血者體內後仍保有免疫活性並
增生、活化，造成受血者組織/器官破壞。 危險因⼦ ➊ 免疫功
能不全(先天性免疫缺乏症/血液癌症/免疫抑制藥物/造血幹
細胞移植/胎兒或早產兒)、➋ HLA 部分相合(近親輸血)。
(2) 臨床表現：輸血後 4~30 天內出現皮疹、發燒、肝臟轉胺酶↑、
全血球低下、嘔吐/腹痛/腹瀉；病況通常會逐漸惡化，此症
死亡率高達 80~90%。
(3) 評估：CBC/DC、PT/aPTT、AST/ALT、albumin、bilirubin、
creatinine、血液抹片；淋巴球 HLA typing、皮膚/肝臟切片。
(4) 治療：會診血液專科醫師。
(5) 預防：高風險族群輸血需使用經放射線處理(“照光”)之血品。
5. 病毒感染：捐血常規檢驗包括 HIV、HTLV、HBV、HCV、梅毒；
(捐血者若處於空窗期則可能篩檢不到而經由輸血傳染給受血者)
註 CMV 非常規檢驗項目，免疫功能低下患者可使用 CMV 血清
陰性 or 儲存前減白血品以減少感染風險。
182 輸⾎與併發症
6. 輸血後紫瘢症(post-transfusion purpura, PTP)：罕見併發症。
(1) 成因：有兩種可能。
(a) 患者記憶性免疫被活化並產生對抗血小板抗體，導致血小
板被破壞；通常於輸血後 5~10 日發生(女性 ≫ 男性)。
(b) 血品內含有抗血小板抗體，於輸血後導致血小板被破壞；
通常於輸血後數小時內發生。
(2) 臨床表現：嚴重血小板低下(≤ 20,000/μL) → 皮膚紫瘢、瘀斑、
黏膜出血、消化道出血，通常會持續數日~數週。
(3) 評估(會診相關專科)：CBC/DC、PT/aPTT、fibrinogen、ALT，
血液抹片、抗血小板抗體…等等。
(4) 處置(會診相關專科)：IVIG、類固醇，未來輸血使用抗原陰性
及洗滌血品。
死亡宣告 183
27 其他
I. 死亡宣告：
1. 準備：
(1) 拿一張名片大小的空白紙條，寫上患者姓名、死亡日期/時間。
(務必要寫下來以避免忘記或講錯 !)
(2) 簡閱病歷，了解患者死因並確認是否可能非自然死亡(e.g. 車禍、
意外或自殺入院)。
2. 評估：
(1) 核對手圈及床頭名卡確認身分。
(2) 理學檢查：確認患者死亡。
(a) 聽診胸部沒有呼吸音及心音、視診沒有呼吸運動。
(b) 觸診頸動脈無脈搏 ± 筆燈照射瞳孔沒有光反射。
(3) ECG 監測呈現 asystole。
3. 死亡宣告：向在場家屬說明 “○○○先⽣(⼥⼠)於⺠國○年○⽉○⽇上
(下)午○時○分病逝於○○醫院”；若家屬不在病房應緊急聯絡其到場。
(1) 應包含對象(死者姓名)、時間(年/月/日/時/分)、死因(病死)、
地點(○○醫院)。
(2) 避免使用隱晦字句，例如“離開”、“永別”…等等。
4. 開立證明書：
(1) 死亡證明書：病患於醫院內因疾病或老化自然死亡者。
(a) 填寫因果關係鏈：
Ÿ 直接引起死亡之疾病或傷害(甲)。
Ÿ 先行原因(引起前述死因之疾病或傷害)：
乙(甲之原因)、丙(乙之原因)、丁(丙之原因)。
實例 甲、敗血性休克 ← 乙、吸入性肺炎 ← 丙、急性腦梗塞
(b) 填寫其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死
亡之疾病或傷害無直接關係者)：例如糖尿病、高血壓等。
(c) 對於死因有任何疑問應聯絡後線醫師或原主治醫師確認。
(d) 肇始病因懷疑非自然死亡(意外死/自殺/他殺/不詳)均需
報請司法相驗不可直接開立死亡證明。
(2) 診斷證明書：病患要留一口氣病危離院(在家死亡後申請行政
相驗) or 懷疑非自然死亡者(向派出所申請司法相驗)。
184 聯絡與交班
II. 聯絡與交班：確認對方身分 → 自我介紹 → 主旨 → 內容。
(1) 確認對方身分：“您好，請問是○醫師嗎”。
(2) 自我介紹：
平日病房：“我是○○科跟○○醫師(VS)的 PGY ”。
值班：“我是○○病房(值班線別) 值班 PGY ”。
(3) 主旨：說明聯絡對方的主因。
“我這邊有⼀個 65 歲男性懷疑 NSTEMI/嚴重腹痛我初步評估找不太到
確切原因/可能需要 on endo”…等等。
註 電話聯絡應避免像會議中報 case 那樣從病患慢性病、主訴、
病史一路交代下來。先說明主要問題對方較能夠從你接下來的
內容中擷取重要資訊。
(4) 詳細內容：病患基本資料、本次入院原因、目前治療及反應；
新發生的急性問題、評估結果、需要對方幫忙的地方。
“○○床病患為 65 歲男性 underlying 有 HTN、DM，這次因咳嗽、喘及
發燒⼊院診斷 pneumonia，Augmentin 治療第 5 天⺫前沒燒、不喘、
vital sign stable；但今天傍晚約六點開始有胸悶感、沒有 radiation、
沒有其他症狀、ECG 沒有 ST-T change 但是 troponin-I 16,000，⺫前
懷疑可能是 NSTEMI 要⿇煩學⻑(姐)協助評估，謝謝”。
⾎糖 185
28 ⾎糖
檢驗值*
低血糖
正常
糖尿病前期†
糖尿病†
空腹
< 70
mg/dL
70-100 mg/dL
100-125 mg/dL
≥ 126 mg/dL
70-140 mg/dL
140-199 mg/dL
≥ 200 mg/dL
餐後 2 hr
* 使用較新型 fingerstick 血糖機測量誤差值為 ± 15% (< 100 mg/dL 為 ± 15 mg/dL)，
> 600 mg/dL 會顯示為“Hi”無法量測準確值
† 感染、發炎等急性壓力會導致血糖升高，此時量測值不宜作為診斷糖尿病之依據
I. 高血糖：
1. 成因：糖尿病控制不良、壓力(手術/感染/嚴重病症)、藥物(例如
類固醇/thiazide/β-blocker/phenytoin/nicotinic acid/鴉片/protease
inh./抗精神病藥/交感神經促效劑/calcineurin inh.)、全靜脈營養
(TPN)、胰臟損傷(胰臟炎/創傷/手術/囊性纖維化)、懷孕。
2. 評估：
(1) 臨床表現：無症狀 or 口渴、多尿、脫水(心搏過速 ± 低血壓)。
(2) 較嚴重可能併發 DKA、HHS：
病況
diabetic ketoacidosis (DKA)
hyperosmolar
hyperglycemic state (HHS)
血糖
通常 > 250 mg/dL*
(常見為 350~500 mg/dL)
通常 > 600 mg/dL
較常見於 Type 1 DM
臨床 口渴/多尿/脫水、意識改變、
表現 噁心/嘔吐、腹痛、腸阻塞、
Kussmaul resp.、呼吸酮酸味
較常見於 Type 2 DM
口渴/多尿/脫水
意識改變、癲癇
glucose ↑、BUN ↑、creatinine ↑、K ↓↑ †
診斷 代謝性酸血症、AG ↑、Na ↓‡、 血液 effective Osm > 320、
血液/尿液 ketone (+)
Na ↓↑ (受血糖及脫水影響)
6I：insulin defic.、infection、inflammation (胰臟/膽囊炎)、
誘發
iatrogenic (e.g. 類固醇/SGLT2)、ischemia (梗塞/栓塞)、
因素
intoxication (酒精/藥物)；脫水、腎衰竭亦可能導致 HHS
* 使用 SGLT2 inhibitor 患者即使胰島素嚴重缺乏發生酮酸血症，其血糖值還是
可能接近正常範圍
† K+血液濃度不一定，但總體 K+通常是缺乏的，留意使用 insulin 治療時可能
發生低血鉀(∵ insulin 會促使 K+進到細胞內)
‡ 高血糖導致 Na+↓是“真的”低血鈉，但通常降血糖後 Na+便會逐漸上升
186 檢驗異常
(3) 病史：糖尿病個人史及家族史、常規血糖藥物、近期血糖值；
其他慢性疾病、目前用藥。
(4) 心搏過速、低血壓可能有脫水；呼吸深而快(Kussmaul breathing)可能有酸血症。留意是否有前述 DKA/HHS 症狀。
(5) 檢驗：
(a) 血糖稍微偏高且病況穩定、沒有不適症狀：降血糖治療、
續觀察即可。
(b) 血糖 > 350 mg/dL or 懷疑 DKA/HHS：血液 glucose、ketone
body、VBG、BUN、creatinine、Na、K、Cl ± CBC/DC、
ECG (排除感染/心肌梗塞等常見誘發因素)。
註 HHS 診斷是看 effective osmolality (= 2 [Na+] + [glu]/18)，
與直接測量血液 osmolality 會有些微差異。
3. 住院病人血糖控制：
(1) 驗四段血糖：6~7AM (空腹)、10~11AM (早餐飯後/午餐前)、
3~4PM (午餐飯後)、9~10PM (晚餐飯後/睡前)。
註 NPO 則改成 Q6H 驗血糖。
(2) 目標：空腹血糖 < 140 mg/dL，隨機血糖 < 180 mg/dL。
(3) 患者住院期間原則上使用胰島素控制血糖(∵多種口服降血糖
藥用於急性病患有禁忌症 or 缺乏安全性研究)。
除非患者長期使用口服藥血糖控制良好，且住院期間飲食無
明顯改變，經確認沒有禁忌症之後可考慮續用原藥(一旦血糖
控制不佳 or 出現禁忌症就改用胰島素控制血糖)。
(4) 胰島素：通常為皮下給藥(SC)。
藥物
Onset
Peak
Duration
速效 lispro, aspart, glulisine 3~15′ 45~75′
2~4 hr
短效 regular insulin (RI)
30′
2~4 hr
5~8 hr
NPH
2 hr 4~12 hr 8~18 hr
中效
NPL
2 hr
6 hr
15 hr
detemir
2 hr 3~9 hr
6~24 hr
長效
glargine
2 hr no peak 20~> 24 hr
degludec
2 hr no peak
> 40 hr
給法：長期使用胰島素患者可參考其原劑量開立，未曾使用過
胰島素者參考下頁方法計算劑量(basal + bolus + correction)。
⾎糖 187
(a) 基礎胰島素(basal insulin)：0.2~0.3 U/kg/每日，使用中效
胰島素 Q12H 或長效胰島素 HS 給藥。
(b) 餐前胰島素(bolus insulin)：0.05~0.1 U/kg/每餐，使用短效
胰島素於三餐飯前 30 分鐘給藥。
(c) 矯正胰島素(correction insulin)：PRN 處理額外的高血糖，
餐前目標 150 mg/dL，睡前目標 250 mg/dL 即可。
① 計算每日胰島素總量(total daily dose, TDD)：
TDD = 每日用到的基礎胰島素 + 餐前胰島素總量。
② 使用速效胰島素：每 U 可降 1800/TDD (mg/dL)血糖。
使用短效胰島素：每 U 可降 1500/TDD (mg/dL)血糖。
(醫囑通常以血糖每 50 mg/dL、RI 每 1~2U 為間隔開立)
③ 若每天固定時間都需要用到矯正胰島素，則應上調前次
胰島素劑量。(e.g. 每天 7AM 血糖都偏高應上調睡前基礎
胰島素；每天 9PM 都偏高應上調晚餐前胰島素)。
實例 一位 60 kg 糖尿病患平常使用口服藥控制血糖，入院後
因故停用，飲食正常。其胰島素起始劑量可使用 basal insulin
60 × 0.2 = 12 U (HS)；bolus insulin 60 × 0.1 = 6 U (TID)。
Order：insulin glargine 12 U SC HS + RI 6 U SC TID AC 30 min。
假設該患者使用此劑量血糖控制良好，則 TDD 為 12 + 6 × 3
= 30 U → correction dose 估計血糖增加 50 mg/dL 需要 RI 1 U。
Order：RI SC PRN (2U if glu. ≥ 200 mg/dL, 3U if ≥ 250 mg/dL,
4U if ≥ 300 mg/dL 與常規胰島素一起給，睡前減 2 U)。
(5) 調整(視病況需要)：基礎胰島素每 2~3 日調整 10~20%；餐前
胰島素每 1~2 日調整 1~2 U/dose。
(a) 6~7 AM (空腹)血糖偏高 → 調整睡前基礎胰島素劑量。
(b) 三餐後血糖偏高 → 調整前次餐前胰島素劑量。
(11AM 偏高應調整早餐前胰島素劑量、4PM 偏高應調整
午餐前劑量，睡前偏高應調整晚餐前劑量)
(c) 先調空腹血糖(基礎胰島素)再調三餐血糖(餐前胰島素)。
(6) 飲食量差或 NPO 患者：停用所有非胰島素類降血糖藥。基礎
胰島素照前述原劑量(or 減量 25%)給藥，餐前胰島素全部停用；
矯正胰島素劑量及給法同前述。 註 若使用含糖輸液則每 5 g
糖分加入 regular insulin 1 U。(e.g. RI 5 U in D5W 500 mL)
188 檢驗異常
(7) 值班遇到患者高血糖可利用類似 correction insulin 的方法處理：
(a) 目標：三餐飯前 150 mg/dL，睡前 250 mg/dL。
(b) 若患者常規使用胰島素且血糖控制良好可利用 1500/TDD
計算每單位 regular insulin 可降多少血糖。但實務上常遇到
患者血糖控制不佳、只有 PRN 胰島素或是混合使用胰島素
與口服血糖藥 → 需由其他資訊估算胰島素需求量。
Ÿ 第一型糖尿病、糖尿病史短、身材瘦小：胰島素抗性小，
估計 regular insulin 1 U 可降 50 mg/dL。
Ÿ 第二型糖尿病、糖尿病史久、肥胖：胰島素抗性較強，
估計 regular insulin 2 U 可降 50 mg/dL (此類患者較常見)。
實例 一位 80 kg 長期糖尿病患下午三點半測得血糖為 335
mg/dL，無其他不適 → correction dose 估計 2 U 降 50 mg/dL
(目標 150 mg/dL)。Order：regular insulin 6 U SC STAT。
(c) 血糖 > 300~350 mg/dL 需留意是否有 DKA/HHS
→ 評估臨床表現 ± 相關檢驗(詳前述)。
(8) Sliding scale：驗四段血糖，視血糖值決定每次給的 RI 劑量。
血糖
AC
RI
HS
< 150
0U
--
150-199 200-249 250-299 300-349
2U
4U
6U
8U
-0U
2U
4U
≥ 350
10 U
6U
不建議常規使用：➊ 不符合生理性胰島素分泌模式(沒有基礎胰島素)；➋ 驗得
血糖過高實際上是前次胰島素不足，若使用 sliding scale 永遠不會調整到前次
劑量(e.g. 睡前測得血糖過高是因為晚餐胰島素不足，使用 sliding scale 則只會
增加睡前劑量而不會調整到晚餐劑量) → 最終血糖控制得亂七八糟。
4. DKA 與 HHS 處置：
(1) 評估並處理潛在成因(常見為 6Is，詳見 p.185)。
(2) Q2~4H 追蹤 Na+、K+、Cl–、VBG、BUN、creatinine、glucose。
(3) 輸液：視患者體型、體液狀態及心臟/腎臟功能作調整。
嚴重脫水給 NS 1,000mL/hr；輕度脫水給 250~500 mL/hr (視矯
正後 Na+濃度選用 0.45% NaCl 或 NS)，Q1~2H 評估體液狀態
調整輸液量 → 血糖降至 200 mg/dL (DKA) or 300 mg/dL (HHS)
後改用含糖輸液(e.g. 5% dextrose-0.45% NaCl)並調降輸液量。
註 心衰竭、末期腎病患者若無明顯脫水徵候應謹慎給予輸液
(e.g. < 80 mL/hr) + Q1H 評估體液狀態；若開始出現體液滯積
徵候應減少輸液，聯絡後線醫師協助評估。
⾎糖 189
(4) 胰島素：(若血液 K+ < 3.3 mEq/L 先不要給胰島素)
(a) RI 0.1 U/kg IVP → 0.1 U/kg/hr IVD [100 U in NS total 100 mL]；
Q1~2H 驗血糖並調整劑量維持血糖下降 ~50 mg/dL/hr。
參考劑量 glu ≥ 150 給 1 U/hr，每增加 50 mg/dL 上調 1 U/hr。
(b) DKA：血糖降至 200 mg/dL 後改成 0.02~0.05 U/kg/hr IVD
並改用含糖輸液(e.g. 5% dextrose-0.45% NaCl)使血糖維持
在 150~200 mg/dL 直到 DKA 緩解(i.e. anion gap 正常)。
HHS：血糖降至 300 mg/dL 後改成 0.02~0.05 U/kg/hr IVD
並改用含糖輸液(e.g. 5% dextrose-0.45% NaCl)使血糖維持
在 250~300 mg/dL 直到 HHS 緩解(i.e. 患者意識恢復、血液
滲透壓 < 315 mOsm/kg)。
(c) DKA/HHS 緩解、患者可正常飲食後改用 basal-bolus insulin
SC (注射後過 2~4 hr 再停用 insulin pump)。
e.g. 4 PM 給 insulin glargine 12U (basal insulin) → 6 PM 停用
insulin pump，給 RI 6U (bolus insulin)並且吃晚餐。
(5) 鉀離子：
(a) K+ > 5.0 mEq/L：不需要補充 K+，Q2~4H 追蹤 K+。
(b) K+介於 3.3~5.0 mEq/L：每 1L 輸液加入 K+ 20~30 mEq，
維持 K+在 4~5 mEq/L。
(c) K+ < 3.3 mEq/L：先不要給胰島素，補充 K+ 20~30 mEq/hr
(詳見 p.216)直到 K+ > 3.3 mEq/L。
註 腎衰竭、寡尿(< 0.5 mL/kg/hr)患者應謹慎補充 K+。
(6) 矯正酸血症(DKA 患者)：pH ≥ 6.9 不需要 NaHCO3；pH < 6.9
給 NaHCO3 100 mEq (8400 mg) in H2O 400 mL IVD (run 2 hr)，
可重複給直到 pH > 7.0；Q2~4H 追蹤 K+。
II. 低血糖：
1. 成因：
(1) 胰島素過量、降血糖藥(尤其 sulfonylurea 和 glinide 類)、接受
降血糖治療者飲食減少或運動增加。
(2) 酒精、藥物(pentamidin/quinine/fluoroquinolone/indomethacin)。
(3) 腎上腺素/升糖素缺乏、敗血症、心/肝/腎衰竭、營養不良。
(4) 胰島素瘤、非胰島素瘤胰原性低血糖症候群(NIPHS)。
190 檢驗異常
2. 評估：
(1) 臨床表現：
(a) 自律神經反應：盜汗、無力、麻木/感覺異常、心搏過速、
心悸、顫抖、緊張、飢餓感。
註 若患者有使用 β-blocker 可能使上述症狀變得不明顯。
(b) 中樞神經：躁動、意識混亂、昏迷；行為異常、癲癇發作、
頭痛、局部神經學症狀、視覺模糊/複視。
Whipple’s triad：➊ 典型低血糖症狀；➋ 出現症狀時測得低血糖
(< 70 mg/dL)；➌ 血糖回升後前述症狀消失。
(2) 是否曾接受過胃切除或胃繞道手術 ?
此類病患進食後醣類大量、快速被吸收可能導致胰島素過度
分泌 → 於飯後 1~2 小時發生低血糖。
(3) 驗血糖(fingerstick)；非糖尿病患考慮加驗 insulin、C-peptide、
β-hydroxybutyrate 作初步評估。
3. 治療：
(1) 意識清楚且可安全吞嚥：立即喝含糖飲料、糖水、吃糖果。
(2) 意識改變或無法口服：50% dextrose (D50W) 40 mL IVP。
(症狀輕微者可稀釋為一半濃度 IVD 10 min 減少血管刺激性)
(3) 無法 PO 及 IV：glucagon 1 mg IM or SC (常見嘔吐副作用)，
同時應積極建立可給予葡萄糖之途徑(e.g. IV line、鼻胃管)。
15 分鐘後追蹤血糖，上述治療可重複給予直到血糖 > 80 mg/dL；
調整輸液或飲食增加醣類補充 → 1 hr 後追蹤 → Q2~4H 追蹤血糖
貧⾎
191
29 貧⾎
I. 成因：
分類
血液
流失
溶血
生成
不足
急性
慢性
紅血球
異常
可能病因
消化道出血、創傷/手術/侵入性治療後、主動脈瘤
破裂、子宮外孕破裂、後腹腔血腫
消化道出血(潰瘍/惡性腫瘤)、婦科疾病
G6PD 缺乏、鐮刀型紅血球、地中海型貧血、遺傳性
球型紅血球、PNH、肝硬化棘狀紅血球貧血症
紅血球外 自體免疫、藥物*、MAHA†、植入物(瓣膜/TIPS)、
因素
瘧疾、低張輸液、Wilson dis.、脾腫大、輸血反應
MCV ↑
MCV =
MCV ↓
vit. B9/B12 ↓；肝臟疾病、酗酒、甲狀腺功能低下、
藥物(zidovudine, 5-FU, hydroxuuria, Ara-C)、先天性
骨髓造血功能低下
慢性疾病/發炎
鐵芽球性貧血‡
地中海型貧血、缺鐵性貧血
PNH, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria; MCV, mean corpuscular volume (nl. 80-100)
* cephalosporin, 磺胺類, rifampin, ribavirin, methyldopa, procainamide, quinidine, TCAs,
thiazides, phenothiazines, NSAIDs, sulfonylurea, methotrexate, 5-FU, rasburicase
† MAHA (microangiopathic hemolytic anemia)：相關成因包括 HUS/TTP、DIC、嚴重高
血壓、惡性腫瘤、子癲前症、機械心臟瓣膜、血管內外來植入物…等等
‡ 先天性、酒精、鉛/鋅↑、銅 ↓、B6 ↓、isoniazid、chloramphenicol、linezolid、造血↓
II. 評估：
1. 臨床表現：
(1) 常見症狀：疲倦、喘、心搏過速、心悸、缺血症狀惡化(胸痛/
間歇性跛行)、頭暈、意識改變、皮膚或結膜蒼白、脈壓↑。
(2) 若為急性出血可能合併組織灌流不足：肢端冰冷/蒼白、微血
管充填 > 2 秒、心搏過速、低血壓、休克。
(3) 其他相關症狀：黃疸(溶血)、脾腫大(地中海型貧血/慢性溶血
/惡性腫瘤)、紫瘢(出血疾病)、神經症狀(B12 ↓)、匙狀指(Fe ↓)、
舌炎(Fe/B9/B12 ↓)。
2. 病史：慢性疾病、出血、目前用藥、酒精、飲食(內容及食量)；
慢性貧血或家族性貧血。
192 檢驗異常
3. 確認生命徵象：
(1) 是否有低血壓(SBP < 90 mmHg)、姿態性低血壓、心搏過速。
貧血可能導致心搏過速；心搏過速亦為急性出血之早期徵候
(隨出血量增加可能出現低血壓甚至休克)。
註 姿態性低血壓：由平躺轉為站立 2~5 分鐘後 SBP ↓ > 20
mmHg or DBP ↓ > 10 mmHg。POTS：站立心率↑ > 30 bpm。
(2) 留意呼吸型態及速率、確認呼吸道暢通；視需要給 O2 維持
SpO2 ≥ 92% (p.49)。
(3) 循環：肢端冰冷/蒼白、微血管充填 > 2 秒 ± 胸悶/胸痛、尿量
減少(< 0.5 mL/kg/hr)可能有組織灌流不足、休克。
4. 檢驗：
(1) CBC、reticulocyte count；計算 reticulocyte index (RI)。
RI = reticulocyte count × (患者 Hct/正常 Hct)/maturation factor。
Maturation factor Hct 45% = 1、35% = 1.5、25% = 2、20% = 2.5
(a) RI > 2%意謂紅血球生成足夠 → 評估失血或溶血。
(b) RI < 2%意謂紅血球生成不足 → 看 MCV 作進一步鑑別。
注意 急性出血時 Hb 數值無法反應出血嚴重度(甚至可能正常)。
(2) 急性出血者：+ PT/aPTT。
(3) 其他：視病況需要排檢。
(a) 溶血：LDH、total bilirubin、indirect bilirubin、haptoglobin、
Coombs test。
(b) Iron、TIBC、ferritin、B9、B12、肝功能、BUN、creatinine、
甲狀腺功能、Hb 電泳…等等。
III. 處置：
1. 急性出血、生命徵象不穩：
(1) 緊急輸液：先給 500 mL NS or LR full run (約 15 分鐘會滴完)，
可重複給直到血壓/組織灌流改善 or 出現肺水腫傾向(e.g. 呼吸
速率↑、呼吸音不乾淨)；通常至少 1~2 L。
(a) 同時需緊急備血(詳下頁) ，血品送達後儘快開始輸血 。
(b) 若患者體液滯積風險較高(心衰竭/腎衰竭)：還是要給輸液，
保守一點可改成每次給 250~300 mL full run。
(2) 接上三合一監測器，視需要給 O2 維持 SpO2 ≥ 92% (p.49)。
貧⾎ 193
(3) 評估出血位置：消化道(鼻胃管引流/肛門指診)、引流管顏色、
生殖/泌尿道；手術或穿刺採檢傷口是否有腫脹或瘀斑 ± 超音
波評估體腔內出血、CT 血管造影、血管攝影檢查。
(4) 輸血：
血品
適應症與預期效果
Hb < 7 g/dL* (CAD < 8 g/dL)；2U pRBC 可使 Hb ↑ 1 g/dL
pRBC
(目標使 Hb 大於上述即可，不要 ≥ 10 g/dL)
Plt < 1 萬 or < 2 萬有出血風險 or < 5 萬且正在出血
Plt †
1U Plt-PH (= 12 U Plt-PC)可使 Plt ↑ 30,000~60,000/μL
凝血因子↓ (PT or aPTT > 1.5×)合併進行性出血 or 侵入性
FFP
治療前 INR > 2；每 10~20 kg 體重給 1U
CAD, coronary artery disease (including peri-cardiac surgery)
Plt-PH, plateletpheresis (分離術血小板，捐血過程中僅採集血小板)
Plt-PC, platelet concentrate (血小板濃厚液，由一般捐血者之全血蒐集所得)
*出血初期 Hb 可能正常；若有心搏過速、低血壓、休克、貧血症狀仍應輸血
† 可能導致血小板功能低下：尿毒症、糖尿病、敗血症、骨髓增生疾病，此類
患者輸注 Plt 閾值應較一般人寬鬆(若發生嚴重急性出血便應考慮輸注 Plt)
(a) 先輸 pRBC 2U 視病況追加(e.g. 預估出血量、是否持續出血)
(b) 若 1 hr 內輸血量 ≥ 8U pRBC 需開始加輸血漿及血小板，
pRBC：FFP：Plt-PC 維持 1:1:1 給予。
(c) 危急時不知患者血型可先輸 O 型血，暫不考慮 RhD 血型
(∵台灣 RhD ! 僅約 4‰且 anti-D Ab 並非先天俱有)。
(5) 停用抗凝血劑、抗血小板藥物。
(6) 放尿管監測尿量，輸液目標維持尿量 ≥ 0.5 mL/kg/hr。
2. 慢性貧血、病況穩定、意外發現 Hb 偏低：
(1) 輸血適應症同前述，留意 ① Hb 是否明顯低於平常值(下降 >
1~2 g/dL)；② 是否有生命徵象變化或急性出血症狀/徵候。
① Hb 明顯低於平常值：應積極評估是否有急性出血(消化道、
手術/穿刺採檢傷口、生殖/泌尿道、引流管顏色…等等)，
視病況需要送驗 reticulocyte count、MCV 作鑑別。
② 急性出血時 Hb 可能無法反應失血嚴重度，若有貧血症狀、
生命徵象不穩、進行性大量出血即應考慮輸血。
(2) 若 Hb > 7 且患者病況及生命徵象穩定，沒有急性出血或灌流
不足徵候、沒有貧血症狀 → 續觀察即可。
194 檢驗異常
30 凝⾎功能異常
I. 成因：
PT aPTT Plt
↑
=
=
↑
↑
↑
↑
↑
可能病因
vit. K 缺乏*、warfarin、先天 FVII 缺乏、肝臟疾病†、
DOAC (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
heparin、anti-phospholipid Ab、血友病、vWD
=
DOAC (dabigatran)
先天 fibrinogen/FII/FV 缺乏、嚴重 vit. K 缺乏*
=
大量抗凝血劑
↓ 肝臟疾病†、瀰漫性血管內凝血(DIC)
=
Ÿ 生成↓：骨髓增生不良症候群、骨髓纖維化、肉芽腫
=
=
浸潤(結核菌/類肉瘤病)、白血病、惡性腫瘤、藥物
(thiazide/化療/chloramphenicol/磺胺類)、溶小體儲
積症、嚴重 vit. B9 或 B12 缺乏、敗血症
↓ Ÿ 破壞↑：ITP、病毒(HIV/HCV/HSV/其他)、SLE、
APS、白血病/淋巴瘤、輸血反應、藥物(quinidine/
heparin/磺胺類/vancomycin/抗血小板藥物)；DIC、
子癲前症、HUS/TTP、體外心肺循環、血管炎
Ÿ 分佈改變：脾腫大(血球滯積)、大量輸液(稀釋)
Ÿ Low-molecular-weight heparin (LMWH, 可能 aPTT ↑)
Ÿ 血小板功能低下：先天性‡、尿毒症、藥物(抗血小板
=
=
=
/ NSAIDs/β-lactam)、類澱粉蛋白、多發性骨髓瘤、
Waldenström 巨球蛋白血症、白血病、體外心肺循環
Ÿ 血管疾病：先天性§、自體免疫性血管炎、血管脆弱
(老年性紫瘢, Cushing syndrome, 壞血病)
vWD, von Willebrand dis.; DOAC, direct oral anticoagulants; DIC, disseminated intravascular coagulation; ITP, idiopathic/immune thrombocytopenia purpura; APS, antiphospholipid synd.; HUS, hemolytic uremic synd.; TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura
* 營養不良、吸收減少(抗生素影響腸道菌叢/消化不良)、肝臟疾病、warfarin
† 肝臟疾病會影響所有凝血因子的合成，FVII 半衰期最短對肝功能變化最敏感(PT ↑)
‡ von Willebrand dis., Bernard-Soulier synd., Glanzmann thrombasthenia
§ Osler-Weber-Rendu dis., Ehlers-Danlos synd., Marfan synd., 先天性成骨不全
凝⾎功能異常 195
II. 評估：
1. 臨床表現：
(1) 創傷、侵入性處置或手術傷口難以止血。
(2) 血小板缺乏、血管疾病較常見皮膚及黏膜出血、紫瘢/瘀斑。
(3) 凝血因子缺乏：典型表現為關節、深層組織、器官出血，若有
瘀血通常範圍較大。
2. 病史：慢性疾病、目前用藥、家族或個人易出血病史。
3. 皮膚及黏膜是否有出血、紫瘢或瘀斑；觸診是否有淋巴結腫大或
肝脾腫大。
4. 是否有急性出血：
(1) 生命徵象：是否有心搏過速、低血壓(包括姿態性)。
(2) 潛在出血位置：消化道(鼻胃管引流/肛門指診)、皮膚/黏膜、
生殖/泌尿道、引流管顏色；手術或穿刺採檢傷口是否有腫脹
或瘀斑 ± 超音波評估體腔內出血、CT 血管造影、血管攝影。
5. 檢驗：
(1) 初步檢驗：CBC/DC、PT/aPTT。
(2) DIC：+ fibrinogen ↓、FDP ↑、D-dimer ↑。 相關病況 創傷、休克、
敗血症、惡性腫瘤(尤其 APL)、產科併發症、嚴重血管內溶血。
(3) 溶血：LDH ↑、indirect bilirubin ↑、haptoglobin ↓、Coombs test。
(4) 其他：視病況需要(通常可留待當科醫師評估)。
(a) 血液抹片(評估造血功能不全 vs 血小板破壞↑；排除血小板
凝集導致假性血小板低下)、骨髓切片。
(b) Mixing PT/aPTT：鑑別凝血因子缺乏(混合後 PT/aPTT 正常)
vs 有凝血因子抑制物(混合後 PT/aPTT 依然延長)。
(c) Factor assay、factor inhibitor assay。
III. 處置：
1. 凝血因子異常：
(1) 補充凝血因子：
血品
FFP
Cryo.
適應症
劑量
Ÿ 凝血因子↓ (PT、aPTT > 1.5×)併進行性出血
10~20 kg
體重給 1U
Ÿ 侵入性檢查/治療前 INR > 2
含 fibrinogen、vWF、factor VIII、factor XIII， 每 10 kg
常見適應症為補充 fibrinogen (< 100 mg/dL) 體重給 2U
196 檢驗異常
(2) 維生素 K 缺乏：vitamin K1 10 mg PO or SC or IM or IV (over 20′)；
24~48 hr 後若持續有凝血功能不全可重複給。
(a) 除非患者嚴重水腫(不適合 SC) or 凝血功能不全致嚴重出血
否則應儘量避免 IM、IV (∵罕見可能發生嚴重過敏反應)。
(b) 維生素 K 缺乏高風險：嚴重營養不良、囊性纖維化、胰臟
外分泌疾病、原發性硬化性膽管炎(PSC)、原發性膽汁性肝
硬化(PBC)、腸道疾病(乳糜瀉/發炎性腸疾病/腸道切除)、
肝臟疾病、藥物(warfarin/廣效抗生素)。
(3) 抗凝血劑導致出血：
(a) 輕微出血：局部加壓止血 ± 停用抗凝血劑(需評估患者停藥
與出血風險作取捨，聯絡後線醫師討論)。
[例如：流鼻⾎、輕度軟組織/消化道出⾎且⽣命徵象穩定]
(b) 嚴重出血：輸血、停用抗凝血劑 ± 逆轉抗凝血劑作用。
[例如：出⾎導致⽣命徵象不穩、顱內出⾎、重要器官或封閉空間出⾎
(e.g.腔室症候群)、常規局部⽌⾎無效 or 需要⼿術/⾎管栓塞/內視鏡]
藥物
heparin
T1/2
檢驗
60-90′
protamine 1 mg /100U heparin
aPTT ↑ (max. 50 mg) IVD over 10 min
治療
連續注輸 heparin 者以 2 hr 注射量計算
bivalirudin
2-7 hr anti-Xa* protamine†可逆轉 60~75%
25′
aPTT ↑ 透析治療
argatroban
45′
warfarin
36 hr
LMWH
aPTT ↑ ? 透析治療
vit. K 10 mg IV (over 20′)
+ FFP 2~4 U Q6~8H or 4F-PCC
PT ↑
± TXA‡
aPTT ↑* idarucizumab 5 g IVP
12 hr
rivaroxaban 5-9 hr
± TXA‡
PT ↑* andexanet alfa
apixaban 8-15 hr
anti-Xa* or 4F-PCC
edoxaban 6-11 hr
⾎栓溶解劑
20′
fbgn↓ cryo. 10 U ± FFP 2U + TXA‡
dabigatran
*非常規檢驗追蹤項目
† 劑量：enoxaparin 給藥 ≤ 8 hr 內 1 mg protamine/1 mg (100 U) enoxaparin，
8~12 hr 減半給，≥ 12 hr 通常不需要 protamine；dalteparin 給藥 3~5 個半
衰期內 1 mg protamine/100 U dalteparin (max. 50 mg) IVD over 10 min
‡ TXA：tranexamic acid 10~15 mg/kg IV (over 10~20 min)
凝⾎功能異常 197
參考 Heparin infusion protocol
Heparin 20,000 U in NS total 500 mL (40 U/mL)，Q6H 追蹤 aPTT
aPTT
調整
< 45″ (< 1.2×)
45~55″ (1.2~1.5×)
55~85″ (1.5~2.3×)
bolus 4000 U, + 6 mL/hr
+ 3 mL/hr
不需調整
85~110″ (2.3~3.0×) – 3 mL/hr
> 110″ (> 3.0×)
hold 60 min, – 6 mL/hr
各醫院檢驗標準及調整方式略有差異，本表僅供參考
開立抗凝血劑之前務必聯絡後線醫師確認
2. 血小板異常：
(1) 評估並處理潛在成因。
(2) 補充血小板：
(a) 適應症：Plt < 1 萬/μL or < 2 萬高出血風險 or < 5 萬且有進
行性出血或侵入性治療前。
註 HIT 及 TTP 患者除了血小板低下之外栓塞風險也較高，
除非急性嚴重出血 or 侵入性治療前否則不建議輸血小板。
(b) 預期效果：1U Plt-PH (= 12 U Plt-PC)可使 Plt ↑ 3~ 6 萬/μL。
增加少於預期可能有抗體→改輸 ABO-或 HLA-相合血小板。
Plt-PH, plateletpheresis (分離術⾎⼩板，捐⾎過程中僅採集⾎⼩板)
Plt-PC, platelet concentrate (⾎⼩板濃厚液，由⼀般全⾎蒐集所得)
(3) 栓塞性微血管病變(thrombotic microangiopathy)：
(a) Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)：
血小板低下 + MAHA ± 腎衰竭、意識改變、發燒。
(b) Hemolytic-uremic syndrome (HUS)：
血小板低下 + MAHA + 腎衰竭。
(c) 診斷：血小板低下(通常 < 20,000/μL) + MAHA。
相關檢驗：schistocyte (+)、Coombs test (–)、PT/aPTT 及
fibrinogen 正常；LDH ↑、indirect bilirubin ↑、haptoglobin ↓、
creatinine ↑ (尤其 HUS)。
(d) 治療：TTP 需緊急血漿置換 ± 類固醇(聯絡後線醫師，會診
血液科、腎臟科)；HUS 以支持性治療為主。
除非嚴重急性出血 or 預做侵入性治療否則不建議輸血小板。
198 檢驗異常
(4) 尿毒症出血(uremic bleeding)：
(a) 儘快血液透析 or 腹膜透析。
(b) Desmopressin 0.3 mcg/kg SC or IVD (in NS 50 mL run 30 min)
× 1~2 次。效果約 6~8 hr，使用 > 2 劑後效果變差。
(c) Cryoprecipitate 10 U Q12~24H。
(5) Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)：
(a) Type I：藥物作用導致血小板低下，通常於用藥後 1~4 日
內發生，Plt 最低 > 100,000/μL → 續用 heparin，觀察即可。
(b) Type II：免疫反應導致血小板低下，通常於用藥後 4~10 日
發生(100 日內曾用過 heparin 者可能在 24 hr 內發生)，Plt
最低 < 100,000/μL or ↓ > 50%，可能導致栓塞或出血。
Ÿ 診斷：血小板 < 100,000/μL 或下降 > 50% or 發生動脈或
靜脈栓塞 or 皮膚壞死，且 heparin-PF4 Ab (+)。
Ÿ 治療：停用 heparin 並更換管路，改用其他抗凝血劑。
(c) 除非嚴重急性出血 or 預做侵入性治療否則不建議輸血小板 。
3. 瀰漫性血管內凝血(DIC)：
(1) 臨床表現：合併發生血管栓塞及出血症狀、MAHA，可能導致
多重器官衰竭。
(2) 危險因子：嚴重創傷、休克、敗血症、惡性腫瘤、嚴重血管內
溶血、產科併發症。
(3) PT ↑、aPTT ↑、fibrinogen ↓ (急性期可能正常)、D-dimer ↑、
FDP ↑、血小板↓；schistocyte (+)、LDH ↑、haptoglobin ↓。
(4) 治療：聯絡後線醫師。
(a) 處理潛在成因、支持性治療。
(b) 輸注 cryoprecipitate (目標 fibrinogen > 100 mg/dL)；矯正
PT/aPTT 及血小板低下(適應症同前述)。
酸鹼 199
31 酸鹼
① 酸鹼失衡：
pH
呼吸性
酸中毒(pH < 7.35)
PaCO2 ↑、[HCO3–] ↑
鹼中毒(pH > 7.45)
PaCO2 ↓、[HCO3–] ↓
代謝性
[HCO3–] ↓、PaCO2 ↓
[HCO3–] ↑、PaCO2 ↑
② 代償：若實際值大於 or 小於計算值則意謂患者合併有其他酸鹼失衡
酸中毒(pH < 7.35)
鹼中毒(pH > 7.45)
pH
–
急性
Δ[HCO
]
=
0.1
×
ΔPaCO
↑
Δ[HCO
呼
3
2
3–] = 0.2 × ΔPaCO2 ↓
吸 慢性 Δ[HCO3–] = 0.35 × ΔPaCO2 ↑ Δ[HCO3–] = 0.4 × ΔPaCO2 ↓
ΔPaCO2 = 1.2 × Δ[HCO3–] ↓ ΔPaCO2 = 0.7 × Δ[HCO3–] ↑
代謝性
Winters’ formula (代謝酸)：PaCO2 = 1.5 × [HCO3–] + 8 ± 2
Ÿ 代謝性酸鹼異常需由肺代償，呼吸性酸鹼異常需由腎臟代償；腎臟
代償效率較低故代償程度呼吸性 < 代謝性酸鹼異常，且急性代償
< 慢性代償。
Ÿ pH 正常，但是…
↑ PaCO2 + ↑ HCO3–：呼吸酸 + 代謝鹼。
↓ PaCO2 + ↓ HCO3–：呼吸鹼 + 代謝酸。
正常 PaCO2、HCO3– 但是↑ AG：高陰離子間隙代謝酸 + 代謝鹼。
正常 PaCO2、HCO3–、AG：非陰離子間隙代謝酸 + 代謝鹼 OR 正常。
③ 嚴重酸/鹼失衡併發症：
系統
嚴重酸血症(pH < 7.2)
嚴重鹼血症(pH > 7.6)
心收縮力↓、動脈血管擴張
心血管 平均動脈壓↓、心輸出量↓
心律不整風險↑
動脈血管收縮
冠狀動脈血流↓
心律不整風險↑
呼吸
換氣過度、呼吸肌肉肌力↓
換氣不足
代謝
K ↑ (呼吸性 > 代謝性)、胰島素抗性 K, Ca, Mg, PO4 ↓
意識改變
意識改變、癲癇、痙攣
神經
I. 代謝性酸中毒(metabolic acidosis)：
⾸先計算陰離⼦間隙(anion gap)
anion gap (AG) = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–])
corrected AG = AG + 2.5 × [4 – Alb (mg/dL)]，正常值 8~12 mEq/L
200 檢驗異常
1. 陰離子間隙↑：MUDPILES
(有“●”記號意謂滲透壓間隙會上升)
成因/說明
M Methanol (甲醇)：被代謝為甲酸；無氧呼吸導致乳酸累積
●
U Uremia (尿毒症)：腎衰竭導致多種有機陰離子累積
D
Diabetic/alcoholic/starvation ketoacidosis (酮酸血症)：醣類無法
代謝(酗酒/糖尿病) or 消耗殆盡(飢餓) → 代謝脂肪形成酮酸 ●
Pyroglutamate (焦穀氨酸)：遺傳性缺陷 or 使用 acetaminophen
抑制 γ-glutamyl cycle → 中間產物(pyroglutamate)累積
P (高風險族群：營養不良、女性、腎衰竭患者)
Propylene glycol (丙二醇)：IV 藥物常見溶劑，被代謝為乳酸 ●
Paraldehyde (三聚乙醛)
I
●
Iron toxicity、Inborn metabolic error (較少見)
L-Lactate (乳酸)：
●
Ÿ Type A (缺氧性)：組織缺血、休克、一氧化碳/氰化物中毒
Ÿ Type B (非缺氧性)：生成增加[惡性腫瘤/酒精/vit. B1 ↓/藥物
L
(e.g. metformin, NRTI, salicylate, propofol, isoniazid, linezolid)]
or 清除減少(肝功能↓)
D-Lactate (右旋乳酸，常規驗不到)
●
短腸症(e.g.消化道切除術後)患者大量攝食醣類 → 未消化完的
醣類進入大腸 → 微生物將其代謝為右旋乳酸；患者可能會有意
識改變、運動失調等症狀
E Ethylene glycol (乙二醇)：代謝為乙醇酸、草酸
●
S Salicylate (水楊酸)：合併代謝酸 + 呼吸鹼(過度換氣)、耳鳴
(1) 計算 delta ratio：確認是否合併其他代謝性酸鹼異常。
delta ratio = Δ AG/Δ HCO3– = (AG – 12)/(24 – HCO3–)
Δ ratio 1~2：單純↑AG 代謝性酸中毒。
Δ ratio < 1：↑AG 代謝性酸中毒 + 非 AG 代謝性酸中毒。
Δ ratio > 2：↑AG 代謝性酸中毒 + 代謝性鹼中毒。
(2) 檢驗：ketone body、lactate、BUN、creatinine、osmolar gap
± salicylate (若有使用 aspirin 或懷疑水楊酸類過量)。
Osmolar gap = POsm 實測值 – POsm 計算值，正常 < 10 mOsm/kg
POsm 計算值 = 2 [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2.8
± [EtOH]/4.6 (若血中有乙醇但想評估乙醇以外的有機物)
酸鹼 201
(a) OG > 10 mOsm/kg：懷疑有機溶劑中毒。
(特異性低，乳酸血症或酮酸血症也可能會使 OG 上升)
註 有機溶劑中毒於住院病患較少見，使用高劑量 IV 藥物
需留意是否含 propylene glycol 為溶劑(e.g. BZDs, etomidate,
phenytoin, nitroglycerin, hydralazine, esmolol, TMP-SMX)。
(b) 採檢時有機毒性物質可能已經被代謝掉 → OG ↓、AG ↑。
2. 陰離子間隙正常：HARD-UP
成因/說明
Hyperchloremia (高氯血症)：含有 Cl–輸液(e.g. NaCl、CaCl2)
H
Hyperalimentation (靜脈營養)：通常會使用 Cl–平衡胺基酸電荷
A
R
Acetazolamide：抑制近曲小管 HCO3–吸收
Aldosterone ↓：原發腎上腺功能不全(Addison dis.)、保鉀利尿劑
Renal tubular acidosis：腎臟排除 H+ ↓、再吸收 HCO3–↓ (詳後述)
Renal failure (早期)：腎臟 NH4+生成不足
Diarrhea：消化道 HCO3–流失(其他包括廔管/腸造口…等等)
D
Drug：toluene*、鋰鹽、amphotericin、cholestyramine、sevelamer
Dilutional：大量不含 HCO3–靜脈輸液導致血液稀釋
U
P
Ureteroenterostomy (輸尿管-腸吻合術)：尿液中的 Cl–於腸道與
HCO3–交換，導致 Cl–吸收↑、HCO3–流失；NH4+吸收↑
Pancreato-enterostomy (胰腸吻合術)、pancreatic fistula (胰廔管)
Posthypocapnia：呼吸性鹼血症被矯正後腎臟代償作用尚存在
*甲苯中毒初期會導致 AG ↑酸中毒，被代謝排除之後則為正常 AG 酸中毒
(1) 計算尿液 anion gap (= [UNa] + [UK] – [UCl])。
(a) Urine AG 為負：代酸為腎外因素 → 腎臟排除 NH4+增加。
可能為消化道流失 HCO3–、RTA type II、大量輸液、毒藥物。
(b) Urine AG 為正：腎臟排除 NH4+異常，可能為早期腎衰竭、
RTA type I 或 type IV。
(c) 多尿、UNa < 20 mEq/L、UpH > 6.5、高 AG 代謝性酸中毒時
計算 urine AG 並不準確 → 改看 urine OG (= UOsm 實測值 –
[2 (UNa + UK) + Uglc/18 + UBUN/2.8])，< 40 mmol/L 意謂腎
排除 NH4+功能異常。
(2) 其他檢驗：BUN、creatinine、K+。
202 檢驗異常
代謝性酸血症
Ketone ⊕
糖尿病/酒精性/
飢餓性酮酸血症
(or 水楊酸中毒)
AG↑
AG正常
Ketone, Lactate
Urine AG
Lactate ⊕
乳酸中毒
Ketone ⊖
Urine AG ⊕
Urine AG ⊖
K
病史
腎功能↓
晚期
毒藥物 ⊕
早期
腎衰竭
Osmolal gap
> 10 mOsm/kg
Methanol
Ethanol
Ethylene glycol
Propylene glycol
Paraldehyde
< 10 mOsm/kg
Salicylates
Pyroglutamate
(5-oxoproline)
K↑
UpH < 5.3
K↓
RTA
typ. IV
FEHCO3
< 3%
> 15%
UpH > 5.3 UpH var.
RTA
typ. I
消化道
腹瀉
廔管
其他
毒藥物
呼吸鹼恢復期
輸液稀釋
RTA
typ. II
註 腎小管酸血症(renal tubular acidosis, RTA)：
病因：
PNH, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
type
相關病因
II
近曲小管 HCO3–再吸收 ↓：
Ÿ 1°(Fanconi synd.)：HCO3–、磷、葡萄糖、胺基酸再吸收↓
Ÿ 後天性：重金屬(Pb, Cd, Hg, Cu)、paraprotein (多發性骨
髓瘤/類澱粉沉積症)、vit. D ↓、PNH、腎移植
Ÿ 藥物：acetazolamide、aminoglycosides、ifosfamide、cisplatin、topiramate、tenofovir
I
遠曲小管 H+分泌 ↓：原發性、自體免疫疾病、高尿鈣、
藥物(amphotericin/鋰鹽/ifosfamide)
if K↑：鐮型血球疾病、尿路阻塞、腎移植
III
混合型(type I + II)
酸鹼 203
type
相關病因
醛固酮分泌不足 or 作用減少：
Ÿ 腎素↓：糖尿病腎病變、NSAIDs、慢性間質性腎炎、HIV
感染、Gordon synd.、calcineurin inhibitor
IV
Ÿ 腎素正常、醛固酮↓：腎上腺功能不全、ACEIs、ARBs、
heparin、ketoconazole、先天性
Ÿ 作用↓：藥物(保鉀利尿劑、TMP-SMX、pentamidine、cal-
cineurin inhibitor)、腎小管-間質疾病(鐮型紅血球/SLE/
糖尿病/類澱粉沉積症)
檢驗異常：
Type
酸⾎症 UAG
HCO3–
UpH
FEHCO3†
K
合併症
II proximal
中度
±
distal
重度
+
12-20 < 5.3* > 15% ↓ 骨質軟化症
腎結石
< 10 > 5.3 < 3% ↓‡
IV hypoaldo
輕度
+
> 17
I
< 5.3
< 3%
↑
高血鉀
* 給予 HCO3–後 UpH 會上升至 > 5.3；† 給予 HCO3–後再採檢
‡ 部分 type I RTA 會合併高血鉀(詳前述)
3. 治療：
(1) 處理潛在成因(DKA、休克/缺氧、腎衰竭…等，詳見相關章節)
(2) NaHCO3 (Jusomin/Rolikan)：
pH < 7.1，或是 pH < 7.2 合併急性腎損傷才需要補。
(a) HCO3–劑量(mEq) = [base excess × 體重(kg) × 0.4] × ½~¼。
1 mEq ≈ 84 mg NaHCO3，使用 1.4 g/vial 注射液約需 BE/2
~4 (支)；一半 IVP (每支 > 2 min)，另一半 IVD。
[ 參考泡法：40 mEq in D5W total 250 mL run 40-60 mL/hr]
(b) 副作用：Na ↑、體液滯積、游離 Ca ↓、K ↓、PaCO2 ↑。
(∴需要確保患者肺部換氣功能充足)
II. 呼吸性酸中毒：
1. 成因：
(1) CO2 生成↑：發燒、甲狀腺亢進、敗血症、類固醇。
(2) 肺換氣不足：
(a) 中樞抑制：鎮靜劑(鴉片類/BZD)、中樞神經病灶、中樞性
睡眠呼吸中止、甲狀腺↓、肥胖性換氣不足症候群。
(b) 上呼吸道阻塞：異物、喉頭痙攣、阻塞性睡眠呼吸中止症。
204 檢驗異常
(c) 神經肌肉疾病：Guillain-Barré、重症肌無力、嚴重 K ↓ or P ↓、
肌肉鬆弛劑、肌萎縮症、高位脊髓損傷、小兒麻痺/灰質脊
髓炎、肌萎縮性脊髓側索硬化症(ALS)、多發性硬化症(MS)。
(d) 胸廓異常：氣胸/血胸、肋膜積液、連枷胸、僵直性脊椎炎、
脊柱側彎、大量腹水。
(e) 下呼吸道阻塞(COPD/氣喘)；肺水腫、嚴重間質性肺病。
[O2 ↓ → 呼吸速率↑ (呼吸鹼) → 呼吸肌衰竭 → 換氣↓ (呼吸酸)]
2. 臨床表現：心搏過緩、意識改變、視乳突水腫。
(通常 PaCO2 > 70 mmHg 才會有明顯症狀)
3. 治療：處理潛在病因 ± 增加肺換氣(插管/非侵入性正壓呼吸器)。
註 插管適應症：PaCO2 急性上升至 > 55 mmHg or 比平常升高 >
10 mmHg or 呼吸性酸中毒 pH < 7.2 (詳見 p.60, p.61)。
III. 代謝性鹼中毒(metabolic alkalosis)：
1. 成因：
分類
saline/Cl–
responsive
成因/說明
流失體液 or H+ (± Cl–)
：消化道(嘔吐/鼻胃管引流/絨
毛腺瘤/先天性 Cl–腹瀉)、脫水、腎臟(曾使用利尿劑
/呼吸性酸血症)、皮膚(囊性纖維化)、penicillin
高血壓：礦物皮質素分泌↑ or 功能↑
Ÿ 醛固酮↑：原發性(Conn synd./GRA) or 腎素↑ (腎血管
疾病/腎素分泌性腫瘤/惡性高血壓)
saline/Cl– Ÿ 非醛固酮皮質素↑：Cushing synd.、外源性、甘草
unresponsive Ÿ 受體(ENaC)活性增加：Liddle synd.
血壓正常 or 偏低：
Ÿ 現使用 loop/thiazide 利尿、Bartter/Gitelman synd.
Ÿ 嚴重低血鉀(< 2 mEq/L)、低血鎂
外源性鹼：milk-alkali syndrome*、NaHCO3、大量輸血
(尤其合併腎功能不良者較易發生鹼血症)
GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism
*患者攝取大量 Ca2+ (e.g. 鈣片/制酸劑)與鹼而導致高血鈣、鹼血症與急性腎損傷
2. 評估：血液 K、Ca、Mg；UCl、UK。評估患者血壓、體液狀態。
註 代謝性鹼血症使用 UNa 評估體液狀態較不準確(∵ HCO3–分泌
增加會促進 Na+分泌 → 患者即使體液不足 Na+還是排泄很多)
酸鹼 205
代謝性鹼血症
Bartter’s synd.
Gitelman’s synd.
目前使用利尿劑
尿液 Cl< 20 mEq/L
Cl/saline
responsive
> 20 mEq/L
Cl/saline
unresponsive
尿液 K+
體液不足/脫水
消化道流失
嘔吐
鼻胃管引流
絨毛腺瘤
先天性 Cl- 腹瀉
腎臟/皮膚流失
過去使用利尿劑
囊性纖維化
呼吸性酸中毒後
正常/偏低
血壓
體液狀態
> 30 mEq/L
< 30 mEq/L
偏高
瀉劑濫用
嚴重 K+ 缺乏
Aldosterone
偏高
偏低
Renin
Cortisol
偏高
腎素腫瘤
腎動脈狹窄
惡性高血壓
偏低
PA
GRA
偏高
Cushing’s
正常
Liddle’s
甘草
AME
PA, primary aldosteronism
GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism
AME, apparent mineralocorticoid excess
3. 治療：
(1) 處理潛在成因、矯正低血鉀。
(2) Saline/Cl– responsive：給予含 Cl–靜脈輸液(e.g. normal saline)、
停用利尿劑(loop diuretics or thiazide)。
註 若患者體液滯積不適合大量輸液(e.g. 心衰竭/肝硬化/腎病
症候群)：合併低血鉀可補充 KCl (p.216) ± 保鉀利尿劑；若需
要脫水可加上 acetazolamide 250~500 mg PO QD。
(3) 腎衰竭：考慮做血液透析(尤其 pH > 7.6)。
(4) 醛固酮分泌 or 作用過度：治療潛在疾病 ± 保鉀利尿劑。
(5) 鼻胃管無法移除者可考慮加上 H2-blocker or PPI (減少 H+流失，
劑量詳見 p.72)。
206 檢驗異常
IV. 呼吸性鹼中毒(respiratory alkalosis)：
1. 成因：肺部換氣↑導致 CO2 ↓。
(1) 缺氧：肺炎、肺水腫、氣喘、肺栓塞、肺間質疾病、貧血。
(2) 中樞刺激：疼痛、焦慮/精神性、創傷、中樞神經病灶/感染。
(3) 藥物：水楊酸中毒(早期)、β-agonist、progesterone、nicotine、
methylxanthine。
(4) 其他：懷孕、敗血症、肝衰竭、甲狀腺亢進、發燒。
註 假性呼吸性鹼中毒：肺換氣正常但血液灌流減少(e.g. CPR、
嚴重休克) → PaCO2 ↓ 但事實上組織 CO2↑。
2. 臨床表現：感覺異常(口周/手腳)、頭暈、肌痙攣。
3. 治療：處理潛在成因。
鈉 207
32 鈉
I. 低血鈉(hyponatremia)：[Na+] < 135 mEq/L。
1. 成因：
(1) 等滲透性低血鈉(POsm 280~295 mOsm/kg)：假性低血鈉。
高血脂(hyperlipidemia)、高血蛋白(hyperproteinemia)導致[Na+]
檢驗數值下降 → 實際上沒有低血鈉。
(2) 高滲透性低血鈉(POsm > 295 mOsm/kg)：
血液中滲透性分子(e.g. 葡萄糖, mannitol, 有機醇, 乙醇)促使水
分進入血管內，Na+被稀釋 → 處理潛在病因血鈉會自行回升。
註 血糖每上升 100 mg/dL 約使[Na+]下降 2 mEq/L。
(3) 低滲透性低血鈉(POsm < 280 mOsm/kg)：最常見。
分類
相關病因
體液容積 ↑ 鬱血性心衰竭、肝硬化、腎病症候群、腎衰竭
SIADH
Ÿ 惡性腫瘤：肺癌(尤其小細胞癌)、腦瘤、消化道/
泌尿道癌症、淋巴瘤、白血病、胸腺瘤、間皮癌
Ÿ 肺疾病：肺炎、氣喘、慢性肺病、肺結核、麴菌
感染、氣胸、使用呼吸器
Ÿ 顱內病灶：創傷、出血、中風、癲癇、顱內感染、
水腦症、Guillain-Barré synd.
體液容積 = Ÿ 藥物：抗精神病藥、抗憂鬱劑、抗癲癇藥、化療、
NSAID、鴉片、amiodarone、vasopressin、nicotine
Ÿ 其他：疼痛、噁心、手術後
Ÿ 內分泌：腎上腺素缺乏、甲狀腺功能低下
Ÿ 嚴重攝取失衡(鈉↓ or 水↑超過腎臟調節能力)：
大量飲水(> 15 L/d)、極度低鹽飲食
Ÿ 長期營養不良、懷孕
Ÿ 腎臟流失 Na+：利尿劑(尤其 thiazide)、醛固酮↓、
體液容積 ↓
失鹽性腎病變、腦性鹽分流失症、滲透性利尿、
酮尿、重碳酸尿(type 2 RTA/代謝性鹼血症)
Ÿ 腎外流失 Na+：嘔吐、腹瀉、燒燙傷、出血、血管
外體液滯積(e.g. 胰臟炎)
SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion
RTA, renal tubular acidosis
208 檢驗異常
2. 評估：
(1) 臨床表現：無症狀 or 意識改變、頭暈、無力、嘔吐、癲癇。
慢性、漸進發生之低血鈉通常症狀較輕微(即使[Na+]極低)；
急性發生之低血鈉可能在短時間內導致意識昏迷、癲癇。
(2) 體液狀態：體液滯積 vs 正常 vs 脫水。
(a) 體液滯積：組織水腫、腹水、肺水腫、肋膜積液。
(b) 脫水：心搏過速、姿態性低血壓、皮膚乾燥/彈性↓、黏膜
乾燥、頸靜脈塌陷。
(3) 評估嚴重度：
(a) 症狀：出現癲癇、反應遲頓(obtundation)、昏迷(coma)或是
呼吸抑制為嚴重低血鈉。
(b) 檢驗值：< 120 mEq/L 為嚴重低血鈉，發生低血鈉併發症
及矯正過快併發症之風險較高。
(4) 病史：
(a) 急性 vs 慢性(> 48 hr)；過去是否曾有過類似情形 ?
註 實務上通常難以確定低血鈉持續多久了(e.g. 沒有近期
檢驗記錄 or 前次檢驗相隔多日)，若患者無嚴重低血鈉症狀
應視為慢性低血鈉做治療。
(b) 相關成因：嘔吐/腹瀉、鹽及水分攝取量、糖尿病、癌症、
心衰竭、肝硬化、腎病症候群/腎衰竭、腎上腺功能不全、
甲狀腺功能不全、肺疾病、神經疾病；近期是否有手術 ?
(c) 藥物：thiazide、mannitol、抗精神病/抗憂鬱劑/抗癲癇藥、
化療、NSAID、鴉片、amiodarone、vasopressin。
(d) Na+上升過快發生神經併發症危險因子：酗酒、營養不良、
肝硬化、缺氧、K ↓。慢性低血鈉、Na+極低者風險亦較高。
(5) 檢驗：
(a) BUN、creatinine、UNa 或 FENa [= (UNa/PNa)/(UCre/PCre)]。
(b) UOsm：< 100 mOsm/kg 可能為水分攝取過度 or 鹽分不足。
(c) 其他(視病況需要)：
Ÿ Blood osmolality [高血糖、脂血症、漿細胞增生性疾病、
近期使用 mannitol 或 IVIG (保存劑含 glycine 或醣類)、
膽道阻塞(膽固醇↑)、近期接受攝護腺或子宮鏡手術者]。
Ÿ ALT, bilirubin, albumin (肝硬化)、NT-proBNP (心衰竭)。
Ÿ Cortisol (腎上腺)、TSH, free T4, T3 (甲狀腺)。
鈉 209
低滲透壓低血鈉
體液容積↓
等體液容積
體液容積↑
UNa > 20
FENa > 1%
UNa < 10
FENa < 1%
UOsm > 100
UOsm < 100 UNa > 20
FENa > 1%
UNa < 10
FENa < 1%
腎臟流失
利尿劑
醛固酮↓
失鹽性腎病變
腦性鹽分流失
腎外流失
嘔吐
腹瀉
燒燙傷
胰臟炎
SIADH
腎上腺素↓
甲狀腺↓
攝取失衡
水分↑
鹽分↓
腎衰竭
腎病症候群
肝硬化
心衰竭
3. 治療：
(1) 處理潛在成因；慢性問題通常可留待隔日由當科醫師評估。
(2) 矯正速度：
(a) 任何嚴重症狀 or 急性低血鈉有症狀：前 2~3 小時使[Na+]
上升 1~2 mEq/L/hr 直到症狀緩解，考慮使用 3% NaCl。
(b) 無症狀 or 慢性低血鈉輕微症狀：[Na+]上升 ≤ 0.5 mEq/L/hr。
(c) 每日[Na+]上升不宜超過 6 mEq/L (慢性) or 8 mEq/L (急性)，
以避免發生橋腦中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,
CPM)/滲透性去髓鞘症候群(osmotic demyelination synd., ODS)。
滲透性去髓鞘症候群(ODS)
① 症狀：吞嚥/構音困難、癱瘓、認知退化、行為異常、locked-in synd.、
意識改變、癲癇，通常不可逆且會延遲(2~6 日)出現
② 慢性低血鈉 < 120 mEq/L、快速矯正低血鈉、有 ODS 危險因子者(e.g.
酗酒/營養不良/肝硬化/缺氧/低血鉀)應密集 Q2~4H 監測 Na+
③ 若[Na+]上升超過 8 mEq/L/day，可給予 D5W (6 mL/kg LBW run 2 hr，
可重複給) ± desmopressin 2 mcg IV or SC Q6H 使[Na+]下降 1 mEq/L/hr
直到淨上升值 < 8 mEq/L/24 hr or < 16 mEq/L/48 hr
(3) 輸液：通常使用 NS (0.9% NaCl)即可，有嚴重症狀需快速矯正
低血鈉者(e.g. 癲癇發作)才考慮使用 3% NaCl。
1 L 輸液理論上可使 Na+上升 ([Na+]輸液 – [Na+]⾎液)/(TBW + 1)
TBW, total body water (男性 = 體重 × 0.6；女性 = 體重 × 0.5)
實例 一位 60 kg 男性血鈉 114 mEq/L，則使用 0.9% NaCl 每公
升理論上使血鈉上升(154 – 114)/(60 × 0.6 + 1) = 1.08 (mEq/L)
實務上此公式經常不準(∵ 未考慮腎臟鈉-水排除量及體液容積
增加後 ADH ↓)，較保守輸液給予計算量的 50~60%即可。
210 檢驗異常
(4) 體液容積不足低血鈉：0.9% NaCl 緩慢補充(使用常規輸液量
即可，最多勿超過前述計算值 50~60%)；Q6~8H 監測血鈉。
(此類患者體液容積增加後 ADH 便隨之減少 → 腎臟開始排除
H2O，會使[Na+]快速上升)
實例 一位 60 kg 男性血鈉 114 mEq/L，使用 0.9% NaCl 每公升
理論上使血鈉上升 1.08 mEq/L；每日上升勿超過 6 mEq/L 故
總輸液量應 < (6 ÷ 1.08) × 50% = 2.78 (L/day)。
(5) 體液滯積低血鈉：限制水分攝取(e.g. 1200 mL/day) + 利尿劑
(e.g. furosemide、spironolactone，避免使用 thiazide)；處理潛在
成因。
(6) SIADH：
(a) 處理潛在成因。
(b) 一線治療：限制水分攝取(e.g. < 1000 mL/day)。
(c) 嚴重症狀 or 限水效果不佳才考慮使用 3% NaCl、飲食加鹽
± furosemide。(輸液濃度需 > 尿液濃度而非血液濃度，故
使用 NS 通常效果不佳)
II. 高血鈉(hypernatremia)：[Na+] > 145 mEq/L。
1. 成因：
(1) 水分攝取不足：意識不清、行動不便、下視丘(口渴中樞)病變。
(2) 水分流失過度：
(a) 腎臟流失：滲透性利尿(高血糖/尿素/mannitol)、尿崩症。
尿崩症(diabetes insipidus)
Ÿ 中樞性：下視丘或腦垂體後葉疾病(先天性/創傷/手術/浸潤疾病)、
缺血(休克/Sheehan synd.)、厭食、腫瘤、酒精、phenytoin or 病因不明
Ÿ 腎源性：先天性、藥物(鋰鹽, amphotericin, demeclocycline, foscarnet,
cidofovir, ifosfamide)、Ca ↑、嚴重 K ↓、腎小管壞死/泌尿道阻塞緩
解期、蛋白質營養不良、鐮刀型紅血球、多囊腎、Sjögren synd.、
類澱粉沉積症、懷孕
(b) 腎外流失：嘔吐、鼻胃管引流、腹瀉、大量流汗、傷口、
燒燙傷、發燒、呼吸器(未加濕)。
(3) Na+過量：醫源性(輸液/NaHCO3)、Cushing synd.、醛固酮↑。
(4) 癲癇發作、激烈運動可能導致暫時性高血鈉。
(∵ 胞內滲透壓上升使水分進入細胞內)
鈉
211
2. 評估：
(1) 臨床表現：意識改變、無力、局部神經功能缺損、癲癇。
註 尿崩症患者通常會合併有易渴、多尿，較少見嚴重高血鈉
(除非合併口渴中樞異常 or 水分攝取受限)。
(2) 病史：
(a) 急性 vs 慢性(> 48 hr)；過去是否有過類似情形 ?
(b) 相關成因：嘔吐/腹瀉、近期水分攝取量、引流量、尿量、
大面積傷口；糖尿病、mannitol；尿崩症、Cushing synd.。
近期是否曾補充大量輸液或 NaHCO3。
(3) 體液狀態：體液滯積 vs 正常 vs 脫水。
(a) 體液滯積：組織水腫、腹水、肺水腫。
(b) 脫水：心搏過速、姿態性低血壓、皮膚乾燥/彈性↓、黏膜
乾燥、頸靜脈塌陷。
(4) 檢驗：BUN、creatinine、UNa、UOsm。
高血鈉
UOsm > 700-800
UOsm < 700-800
UNa < 25
UNa > 100
UOsm < 300
UOsm 300-600
腎外水分流失
消化道流失
皮膚流失
傷口/呼吸器
Na過量
NaCl輸液
NaHCO3
醛固酮↑
Cushing
完全型尿崩症
部分型尿崩症
滲透性利尿
利尿劑
or
胞內水分↑
癲癇、運動
3. 治療：
(1) 處理潛在成因；慢性問題通常可留待隔天由當科醫師評估。
(2) 矯正速度：
(a) 急性高血鈉：[Na+]下降 2 mEq/L/hr，目標 145 mEq/L。
有嚴重症狀(昏迷/癲癇/呼吸抑制)：考慮緊急血液透析。
(b) 慢性高血鈉：[Na+]下降 ≤ 10 mEq/L/day。
[Na+]下降過快可能會導致腦水腫；積極矯正高血鈉或嚴重
高血鈉治療初期應 Q2~4H 監測 Na+。
212 檢驗異常
(3) 若嚴重脫水出現休克徵候、生命徵象不穩應併用 NS (和 D5W
兩條 line 同時給)，積極輸液維持血液容積與組織灌流(p.134)。
(4) 補充 H2O：0.45% NaCl or D5W。
(a) 1 L 輸液理論上使 Na+下降([Na+]⾎液 – [Na+]輸液)/(TBW + 1)
TBW, total body water (男性 = 體重 × 0.6；女性 = 體重 × 0.5)
實例 一位 60 kg 男性血鈉 160 mEq/L，則使用 D5W 每公升
理論上使血鈉下降(160 – 0)/(60 × 0.6 + 1) = 4.32 (mEq/L)。
(b) 患者 H2O 缺乏量 = [([Na+]⾎液 – 140)/140] × TBW。
實例 一位 60 kg 男性血鈉 160 mEq/L，則其 H2O 缺乏量為
[(160 – 140)/140] × (60 × 0.6) = 5.14 (L)。
→ 假設治療目標希望在 72 hr 使血鈉降至 140 mEq/L (6.67
mEq/L/day)則輸液需額外給 D5W (5140 ÷ 72) ≈ 70 (mL/hr)。
(c) 上述公式與實際情況可能會有極大誤差(∵ 未考慮腎臟鈉水排除及體液容積改變後之生理調節) → 較保守可以先給
計算量的 50~60%，積極矯正高血鈉或嚴重高血鈉治療初
期應密集 Q2~4H 監測 Na+。
(5) 確認常規輸液量、水分攝取量是否適當(p.80)。
(6) Na+過量導致之高血鈉：
(a) 停用含 Na+輸液或藥物。
(b) 利尿劑(e.g. furosemide)排鈉 + D5W 補充 H2O。
(c) 出現嚴重症狀(昏迷/癲癇/呼吸抑制)、急性腎衰竭：考慮
緊急血液透析。
鉀 213
33 鉀
I. 低血鉀(hypokalemia)：[K+] < 3.5 mEq/L。
1. 成因：
(1) 攝取↓ (合併 K+流失 or 長期嚴重營養不良才會導致低血鉀)。
(2) K+進入胞內：鹼血症、胰島素、兒荼酚胺類(catecholamines)、
β2-agonist、失溫、甲狀腺毒症週期性麻痺(thyrotoxic periodic
paralysis)、急性造血(大球性貧血經 vit. B9 or B12 治療/嗜中性球
低下經 GM-CSF 治療/AML 危症)；毒藥物(chloroquine/theophylline/抗精神病藥/Ba/Cs)。 註 含有大量白血球之檢體(e.g.
AML)未冷藏且放置過久可能會導致假性低血鉀。
(3) 消化道流失：
(a) 腹瀉、瀉劑、腸廔管、絨毛腺瘤、輸尿管乙狀結腸吻合術。
(b) 嘔吐、鼻胃管引流液 K+含量少，但會導致次發性醛固酮 ↑
以及代謝性鹼血症 → 腎臟 K+流失。
(4) 腎臟流失：
血壓
相關病因
Ÿ 醛固酮↑：原發性(Conn synd./GRA) or 次發性(腎臟血管
偏高
疾病/腎素分泌性腫瘤)
Ÿ 非醛固酮礦物性皮質素↑：Cushing synd.、外源性、甘草
Ÿ 受體(ENaC)活性增加：Liddle synd.
Ÿ + 酸血症：DKA、RTA (type I, II)、Fanconi synd.
正常
or
Ÿ + 鹼血症：利尿劑(thiazide/loop diuretics)、Bartter synd.、
Gitelman synd.
偏低 Ÿ 藥物：acetaminophen、penicillin、gentamicin、amphotericin、foscarnet、cisplatin、ifosfamide
Ÿ 其他：Mg ↓、滲透性利尿
GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism
DKA, diabetic ketoacidosis; RTA, renal tubular acidosis
2. 評估：
(1) 臨床表現：
(a) 無力、痙攣、肌腱反射↓、腸阻塞、感覺異常、橫紋肌溶解。
(b) 腎臟：氨生成↑ (肝硬化者可能加劇肝腦病變)、尿液濃縮↓、
Na+與 HCO3–再吸收↑、低鉀性腎病變(慢性)、多尿/尿崩症。
214 檢驗異常
(2) 考慮做心電圖(尤其嚴重低血鉀患者)：
(a) P 波↑、PR 延長；ST↓、T 波↓/倒置、出現 U 波、QT 延長。
T U
U
T
(b) APCs、VPCs、竇性心搏過緩、房室傳導阻滯、房室交界
心搏過速、心房心搏過速、VT、VF、torsades de pointes。
(3) 嚴重低血鉀：需積極治療，接上心電圖監測。
➀ K+ < 2.5 mEq/L
➁ 四肢癱瘓/痙攣、橫紋肌溶解、呼吸衰竭
or
➂ 心電圖有危險性 VPCs*、心搏過緩、心搏過速、房室傳導
or
阻滯、VT、VF。本身有心臟疾病或使用 digoxin 者應特別留意
(低血鉀導致心率不整風險↑↑)。
*例如：➊ 連續出現(2 個稱為 couplet，≥ 3 個為 VT)；➋ 與竇性心律交替
PACs為 trigeminy)；➌ R on T；➍ PVCs
出現(1:1 為 bigeminy，2:1
多源性 VPC (多種
型態)；➎ 頻繁出現(> 5 次/min)
➊
T
➌
➍
(4) 病史：
(a) 相關病況：嚴重營養不良、嘔吐/腹瀉、滲透性利尿、甲狀
腺亢進、DKA、低血鎂、次發性高血壓(早發性 or 難控制)。
(b) 是否有導致 K+進入胞內之因素 ? (詳前述)
(c) 症候群：Bartter synd.、Gitelman synd.、RTA (type I, II)、
Fanconi synd.；Cushing synd.、Conn synd.、Liddle synd.。
留意是否有其他相關病徵(e.g. 庫欣氏症外觀、Ca2+與骨骼
代謝異常、多尿、血壓異常…等)；曾確診者可由病史得知。
(d) 藥物：類固醇、甘草、利尿劑、chloroquine、theophylline、
β2-agonist、acetaminophen、penicillin、gentamicin、amphotericin、foscarnet、cisplatin、ifosfamide、鋇劑、抗精神病藥。
(5) 檢驗：
(a) 血液：BUN、creatinine (評估腎功能)、VBG；Ca2+、Mg2+
(低血鉀可能合併有低血鈣或低血鎂)。
(b) 尿液：UK、UCr ± TTKG [= (UK/UOsm)/(PK/POsm)]。
(c) 其他：UCl、UCa；aldosterone、renin、cortisol。
(詳見下頁流程圖，後續評估可留待當科醫師完成)
鉀 215
是
先治療再說
病況危急
低血鉀
假性低血鉀？
否
相關處置
是
否
病史
基本評估
嚴重攝取不足
是
含大量白血球檢體
(e.g. AML)放置室溫下
未立即檢驗且患者沒有
任何低血鉀症狀或徵候
K+跨細胞移動？
否
否
U K:Cr
< 13 mEq/g
腎外流失
過去腎臟流失
> 13 mEq/g
腎臟流失
酸鹼狀態
TTKG
代謝性酸血症
消化道流失 K+
正常
大量流汗
不一定
Mg2+ 缺乏
非 HCO3– 陰離子
(e.g. penicillin)
代謝性酸血症
RTA (type I, II)
DKA
amphotericin
acetazolamide
> 0.2
Loop
Bartter’s
< 0.15
Thiazide
Gitelman’s
>4
K+分泌↑
代謝性鹼血症
過去使用利尿劑
過去曾有嘔吐或
鼻胃管引流
大量流汗
重做檢驗
是
相關處置
胰島素↑
β2 agonists
FHPP
甲狀腺亢進
鋇/硒中毒
theophylline
chloroquine
<2
腎小管流率↑
滲透性利尿
血壓
體液狀態
偏低或正常
偏高
酸鹼狀態
Aldosterone
代謝性鹼血症
偏高
偏低
UCl (mEq/L)
Renin
Cortisol
> 20
< 10
U Ca:Cr
嘔吐
腹瀉
偏高
腎素腫瘤
腎動脈狹窄
惡性高血壓
偏低
PA
GRA
偏高
Cushing’s
正常
Liddle’s
甘草
AME
RTA, renal tubular acidosis; DKA, diabetic ketoacidosis; PA, primary aldosteronism
GRA, glucocorticoid-remediable aldosteronism; AME, apparent mineralocorticoid excess
216 檢驗異常
3. 治療：
(1) 處理潛在成因；慢性問題通常可留待隔日由當科醫師評估。
註 K+進入細胞內導致之低血鉀：若患者有嚴重低血鉀徵候
(詳前述) or 成因非快速可逆仍應補充 K+；但需要留意可能會
發生反彈性高血鉀故應密集追蹤 K+ (e.g. Q4~6H)。
(2) 補充 K+：
血鉀下降 1 mEq/L ≈ 總量缺乏 200 mEq (僅供參考，經常不準)。
(a) 口服補充：potassium gluconate/-citrate/-bicarbonate。
(b) 靜脈補充：(勿使用含糖輸液稀釋 ∵ 胰島素分泌↑會使 K+↓)
周邊靜脈：濃度 ≤ 40 mEq/L，補充速率 ≤ 10 mEq/hr。
CVC：濃度 ≤ 40 mEq/100 mL，補充速率 ≤ 20 mEq/hr。
注意 KCl 禁止 IVP，可能造成致命性心律不整。
(3) 輕-中度低血鉀：K+ 2.5~3.4 mEq/L 沒有嚴重低血鉀症狀/徵候。
原則使用口服補充 K+ (總量 20~40 mEq/day 分成 2~4 次給)，
若患者無法口服可經由周邊靜脈補充，8~12 hr 後追蹤 K+。
(4) 嚴重低血鉀：K+ < 2.5 mEq/L 或有嚴重低血鉀症狀/徵候。
(a) 靜脈注射 ± 口服積極補充(e.g. 20 mEq/Q4H)，Q4~6H 追蹤。
(b) K+ < 2.0 mEq/L or 嚴重低血鉀症狀/心律不整：建議經 CVC
快速補充(max. 20 mEq/hr)，Q2~4H 追蹤 K+。
(c) 接上心電圖監測器並密集追蹤 K+ → 直到 K+回升、低血鉀
症狀緩解且沒有危險性心律不整後再調降補充速率。
(5) 其他：
(a) 腎臟流失 K+患者可加上保鉀利尿劑(e.g. spironolactone)。
(b) 腎衰竭患者發生高血鉀風險較高，矯正低血鉀時應減少 K+
補充速率並密集追蹤(e.g. Q4~6H)。
(c) 若有低血鎂、低血鈣應一併矯正。
II. 高血鉀(hyperkalemia)：[K+] > 5.0 mEq/L。
1. 成因：
(1) K+流出胞外：酸血症、胰島素↓ (糖尿病)、細胞破裂(腫瘤溶解
症候群/橫紋肌溶解/溶血/腸缺血/血腫吸收/燒燙傷/體溫↑)、
滲透壓↑、大量輸血、高血鉀週期性麻痺症、藥物(e.g. succinylcholine, arginine, aminocaproic acid, digoxin, β-blocker)。
鉀 217
(2) 排除減少：
(a) 任何原因導致之急性 or 慢性腎衰竭(最常見)。
(b) 醛固酮功能↓：
機轉
相關病因
Ÿ 腎素↓：糖尿病腎病變、NSAID、慢性間質性腎炎、
HIV 感染、Gordon synd.、calcineurin inhibitor
分泌
不足 Ÿ 腎素正常、醛固酮↓：腎上腺功能不全、ACEIs、
ARBs、heparin、ketoconazole
Ÿ 藥物：保鉀利尿劑、TMP-SMX、pentamidine、
作用↓
calcineurin inhibitor (e.g. cyclosporine, tacrolimus)
Ÿ 腎小管-腎間質疾病：鐮型紅血球、SLE、糖尿病、
類澱粉沉積症、尿路阻塞、急性腎小管壞死
(c) 其他：動脈有效血液容積、腎小管流率 ↓ (e.g. 脫水/心衰竭
/肝硬化)；輸尿管-空腸吻合術(尿液 K+被空腸吸收)。
(3) 輸入增加：醫源性(含鉀藥物或輸液過量)、攝取↑ (通常需合併
排除不足或 K+跨細胞移動才會導致高血鉀)。
(4) 假性高血鉀：採血時反覆握拳/止血帶綁太久、檢體含極大量
白血球或血小板(e.g. 白血病)、檢體溶血。
2. 評估：
(1) 臨床表現：肌肉無力、肌腱反射↓、感覺異常。
(2) 急做心電圖：(敏感性低，患者可能一開始就直接猝死)
(a) T 波↑、QT 短；P 波↓、PR 長、QRS 寬、ST ↑↓；sine wave。
(b) RBBB、LBBB、房室傳導阻滯、竇性心搏過緩、心室自主
性節律、VT、VF、心搏驟停。
(3) 評估嚴重度：
(a) 危急性高血鉀：➀ K+ ≥ 6.0 mEq/L or ➁ 明顯肌肉無力/癱瘓
➂ 心電圖有變化
➃ 腎功能不全患者 K+ > 5.5 mEq/L 且
or
or
高血鉀成因持續存在(e.g. 細胞/組織破壞、腫瘤溶解症候群、
消化道出血吸收、酸血症) → 需積極治療，接上心電圖監測。
(b) 中度高血鉀：K+ 5.5~6.0 mEq/L 無前述危急症狀/徵候。
(c) 輕度高血鉀：K+ < 5.5 mEq/L 無任何症狀或心電圖變化。
218 檢驗異常
(4) 病史：
(a) 相關病況：慢性腎病、腎衰竭；腎上腺功能不全、肝硬化、
鬱血性心衰竭；輸尿管-空腸吻合術後、鐮型紅血球、狼瘡
性腎炎、糖尿病、類澱粉沉積症、尿路阻塞、Gordon synd.
(b) 是否有吃較多含鉀食物 ?
一般人 K+ 攝取增加很少會導致高血鉀；但在 K+ 排除不良
(最常見為腎衰竭)患者則為常見誘發因素。
(c) 是否有導致 K+流出胞外之因素 ? (詳前述)
(d) 藥物：含鉀輸液/口服補充 K+、保鉀利尿劑、TMP-SMX、
pentamidine、calcineurin inhibitor、ACEI/ARB、NSAID；
heparin、ketoconazole。
(5) 檢驗：
(a) BUN、creatinine (透析治療者不用驗)；VBG、Ca2+、Mg2+。
(b) UK:Cr：< 13 mEq/g 意謂腎臟可能排 K+不足。
(c) 其他(視病況需要) ： ALT/bilirubin/albumin、NT-proBNP；
UNa < 25 mEq/L 懷疑為遠端腎小管 Na+ ↓ (e.g.心衰竭/血液
容積不足)而影響 K+排出。
3. 治療：
(1) 減少飲食 K+攝取、矯正潛在成因(e.g. 酸血症、藥物，詳前述)。
(2) 危急性高血鉀：
(a) 緊急治療(穩定細胞膜電位、快速降低 K+)：
藥物
劑量
起始
Ca gluconate 1g IVP (over 2′)
< 3′*
CaCl †
0.5~1g IVP (over 2′)
regular
8 U in D50W 80 mL
15~30′
insulin
IVD 10 min
50 mEq in D5W total
NaHCO3 ‡
15~30′
100 mL IVD 30 min
10~20 mg INHL
albuterol §
30~90′
or 0.5 mg IV
持續
↓K
0~1 hr
×
0.5~1.2
mEq/L
0.7
5~6 hr
mEq/L
0.5~1.4
2~6 hr
mEq/L
4~6 hr
* 給藥 5 分鐘後心電圖無改善可再重複給；留意 Ca2+會增加 digoxin 毒性
† 單位重量含 Ca2+為 Ca gluconate 三倍，刺激性強(外滲會導致組織壞死)
‡ 降鉀效果較差，不宜單獨使用；有酸血症再考慮給
§ 部分醫院沒有 albuterol 單方噴霧劑或注射劑，另一種 SABA–terbutaline
沒有治療高血鉀之適應症及建議劑量；留意 β2-agonist 有致心律不整風險
鉀 219
(b) 移除 K+：
藥物/治療
劑量
起始
鉀離子 SPS* 15 g Q8H
or 30 g in water 100
4~24 hr
結合劑 CPS* 10 g Q8H
mL enema
furosemide
30 min
40 mg IVP Q12H †
一次透析總共可移除 70~100 mEq
血液透析
最初 1~2 hr [K+]下降最快(~1 mEq/L/hr)
危急性高血鉀為緊急血液透析之適應症，聯絡後線醫師討論
SPS, sodium polystyrene sulfonate; CPS, calcium polystyrene sulfonate
* 罕見可能導致腸壞死，不建議常規使用(非 ESRD 患者優先使用利尿劑)
➀ 高風險者慎用(手術後/功能性或機械性腸阻塞/使用鴉片類藥物/潛在
有腸疾病或 C. difficile 腸炎者)
➁ 若需使用應符合下述各條件：中重度高血鉀 and 患者腎功能不佳無法
立即接受透析治療 and 其他降鉀方法(e.g. 利尿劑)不適用或效果差
† 體液滯積患者可單獨使用 furosemide；體液缺乏或正常者應增加輸液量
(視尿量調整)以維持體液平衡
(c) 監測：
Ÿ 接上心電圖監測。
Ÿ 開始治療後 2 小時追蹤 K+，隨後 Q4~6H 追蹤直到危急
性高血鉀緩解。追蹤 K+若仍偏高可再重複給予緊急治療
(e.g. insulin + D50W) ± 血液透析。
Ÿ 使用 insulin 治療者 Q1~2H 測血糖 × 6 hr。
(3) 中度高血鉀：上述移除 K+治療 ± insulin 降鉀。
Q6~12H 追蹤 K+。
(4) 輕度高血鉀：減少飲食攝取、矯正潛在成因。
(定期洗腎患者每次血透析前可容許至~5.5 mEq/L)
220 檢驗異常
34 鈣
I. 低血鈣(hypocalcemia)：[Ca+] < 8.4 mg/dL (free [Ca+] < 4.6 mg/dL)
corrected [Ca+] = measured [Ca+] + 0.8 × (4 – albumin)
1. 成因：
(1) PTH ↑：
種類
相關病因
Ÿ 營養不良、日照不足；脂質吸收不良、消化道疾病
(小腸/肝膽系統/胰臟)、胃手術後、腎病變
vit. D 缺乏
Ÿ 藥物：癲癇藥、theophylline、rifampin、isoniazid、
or 阻抗
ketoconazole、5-FU、leucovorin
Ÿ 基因變異：1α-hydroxylase or VDR gene mutation
Ÿ 假性副甲狀腺低下(pseudohypoparathyroidism, PHP)*
PTH 阻抗 Ÿ PTH 錯義性突變
Ÿ 嚴重低血鎂(< 1 mg/dL)
慢性腎病 導致 1,25-(OH)2 vit. D ↓、磷 ↑
成骨作用↑ 成骨性骨轉移、Paget’s dis.、副甲狀腺切除
鈣沉積↑
急性血磷 ↑ (AKI/橫紋肌溶解/腫瘤溶解)、鹼血症、
急性胰臟炎、檸檬酸(輸血)、雙磷酸鹽、foscarnet
其他
敗血症、嚴重病症、loop diuretics、aminoglycoside
*目標器官對 PTH 產生抗性；type I 為 GNAS1 突變導致，type Ia 合併骨骼發育
異常、身材矯小與智力缺損(Albright's hereditary osteodystrophy)，type Ib 無前
述外觀異常，type II 缺失位置異於 type I 但其基因變異目前尚不明確
cf. pseudo-PHP：患者有 PHP type Ia 外觀表現但 Ca2+、PTH 皆正常
(2) PTH ↓：
種類
相關病因
遺傳疾病 副甲狀腺發育異常、PTH 分泌異常、CaSR 活化突變
Ÿ 手術後：副甲狀腺切除術/hungry bone synd.、甲狀
腺切除術未做副甲狀腺保留、根除性頸部廓清術
副甲狀腺 Ÿ 自體免疫：活化性 CaSR 抗體、自體免疫多腺體症
破壞
候群(autoimmune polyglandular syndrome)
Ÿ 浸潤疾病：肉芽腫病、鐵質、腫瘤轉移、Wilson dis.
Ÿ 放射線破壞、HIV
其他
低血鎂、嚴重急性高血鎂
鈣 221
2. 評估：
(1) 臨床表現：口周/肢端感覺異常、痙攣；較嚴重可能導致喉頭
痙攣(stridor)、視乳突水腫、腹部絞痛、意識改變、情緒異常、
癲癇；低血壓、心搏過緩/心衰竭。
(a) Trousseau sign：將脈壓帶充氣至大於收縮壓，3~5 分鐘後
會誘發腕肌痙攣。
(b) Chvostek sign：輕敲耳朵前方顏面神經會誘發臉部肌痙攣
(~10%正常人也會有此現象)。
(2) 心電圖變化：QT 延長、心室性心律不整、心搏過緩。
(3) 嚴重低血鈣：➀ 急性 corrected Ca2+ ≤ 7.5 mg/dL or ➁ 嚴重症狀
➂ 心電圖有 QT prolong → 應使用靜脈注射快速補充 Ca2+。
or
(4) 病史：
(a) 相關病況：甲狀腺/副甲狀腺/頸部手術、頸部放射治療、
自體免疫疾病、浸潤性疾病、大量輸血(檸檬酸↑)、急性胰
臟炎、鹼血症、家族性低血鈣、骨骼發育異常、惡性腫瘤、
vit. D 缺乏(營養不良/吸收不良/腎病變)、敗血性休克。
(b) 是否有急性高血磷(急性腎衰竭/橫紋肌溶解/腫瘤溶解)或
低血鎂(p.227)及其相關成因。
(c) 癲癇藥、theophylline、ketoconazole、rifampin、isoniazid、
5-FU、leucovorin、雙磷酸鹽、foscarnet、loop diuretics。
(5) 檢驗：BUN、creatinine、albumin、PTH、P、25(OH)D、Mg2+。
其他：lipase (胰臟炎)、Alk-P (成骨性骨轉移/骨軟化症)。
3. 治療：
(1) 處理潛在成因；慢性問題通常可留待隔日由當科醫師評估。
(2) 矯正 P、Mg2+：
(a) 低血鎂需一併治療，否則低血鈣會難以矯正。
(b) 急性嚴重低血鈣若合併高血磷(> 6.5 mg/dL)應先降血磷再
補充 Ca2+以避免沉積 ， 考慮急做血液透析(聯絡後線醫師)。
(3) 急性 Ca2+ (corrected) ≤ 7.5 mg/dL or 嚴重症狀 or QT prolong：
Ca gluconate 1~2 g in D5W 50 mL run 10~20 min；病況危急可
以不稀釋直接 IVP over 2′ (CaCl 刺激性較強，外滲可能會導致
組織壞死) → Ca2+ 1 mg/mL (in D5Wor NS) run 40 mL/hr，Q6H
追蹤調整。Ca2+ 93 mg (4.6 mEq) ≈ 1 g Ca gluconate ≈ ⅓ g CaCl。
注意 使用 digoxin 患者快速補充 Ca2+時應監測心電圖。
222 檢驗異常
(4) 慢性低血鈣 or 輕度低血鈣(> 7.5 mg/dL)，且患者無症狀 or 僅有
輕微症狀(i.e.口周/肢端麻木)、沒有 QT prolong：
(a) 口服補充：500 mg Ca2+ TID~QID。[Ca2+含量(重量百分比)
Ca carbonate ~40%、Ca acetate ~25%、Ca citrate ~20%]。
註 若患者無法口服可使用前述 1 mg/mL Ca2+輸液補充。
(b) 若為 vit. D 缺乏導致之低血鈣應補充 vit. D (通常可待隔天
由當科醫師評估)。
II. 高血鈣(hypercalcemia)：[Ca+] > 10.3 mg/dL (free [Ca+] > 5.2 mg/dL)
corrected [Ca+] = measured [Ca+] + 0.8 × (4 – albumin)
1. 成因：
(1) PTH ↑或正常：
種類
相關病因
Ÿ 原發性：腺瘤(85%)、副甲狀腺增生(15%) ± 多發性
副甲狀腺 內分泌腫瘤(MEN synd.)、惡性腫瘤(< 1%)、鋰鹽
亢進
Ÿ 3°副甲狀腺亢進：(腎衰竭患者)長期次發性副甲狀
腺亢進導致副甲狀腺結節性增生並過度分泌 PTH
遺傳疾病
家族性低尿鈣高血鈣症(FHH)、家族性副甲狀腺亢進
(FIHP)、新生兒嚴重原發性副甲狀腺亢進(NSHPT)
FHH, familial hypocalciuric hypercalcemia; FIHP, familial isolated hyperparathyroidism; NSHPT, neonatal severe primary hyperparathyroidism
(2) PTH ↓：
種類
相關病因
Ÿ 腫瘤分泌副甲狀腺相關蛋白(PTHrP)促使 Ca2+ ↑
惡性腫瘤 Ÿ 蝕骨性骨轉移、細胞激素促進蝕骨作用
25(OH)D ↓ 惡性腫瘤分泌 1α-hydroxylase
1,25(OH)2D ↑ 肉芽腫*巨噬細胞分泌 1α-hydroxylase
vit. D
25(OH)D ↑
過量
外源性 Vit. D
1,25(OH)2D ↑
骨質代謝 ↑ 甲狀腺亢進、長期臥床、Paget disease、vit. A
Ÿ 藥物：thiazide、estrogen、SERM (e.g. tamoxifen)、
其他
theophylline、foscarnet、靜脈營養
Ÿ 生長激素、milk-alkali synd.、腎上腺功能不全
* 結核菌感染、類肉瘤病、組織球增生症、肉芽腫性多發性血管炎(GPA)
鈣 223
2. 評估：
(1) 臨床表現：(Ca2+ > 12 mg/dL 或急性高血鈣較常見明顯症狀)
(a) 神經：無力、疲倦、躁動、精神/行為異常、意識改變。
(b) 腎臟：多尿/尿崩症、腎結石、軟組織鈣化；較嚴重(Ca2+ >
13 mg/dL)可能會導致腎衰竭、腎實質鈣化。
(c) 消化道：噁心、嘔吐、腹痛、便秘、胰臟炎、消化性潰瘍。
(d) 骨質疏鬆、骨折、纖維囊性骨炎(osteitis fibrosa cystica)。
(2) 心血管：QT 縮短、心室性心律不整；高血壓、digoxin 毒性↑。
(3) 嚴重高血鈣：➀ Ca2+ (corrected) > 14 mg/dL or ➁ 嚴重症狀(e.g.
神經症狀/腎衰竭/心律不整/潰瘍/胰臟炎/嚴重消化道症狀)。
(4) 病史：
(a) 相關病況：副甲狀腺亢進、惡性腫瘤 ± 骨轉移、腎衰竭、
先天性/家族性高血鈣或副甲狀腺亢進、結核病/肉芽腫、
甲狀腺亢進、腎上腺功能不全、長期臥床、生長激素↑。
(b) 藥物：vit. A、vit. D、鋰鹽、thiazide、estrogen、SERM、
theophylline、foscarnet、靜脈營養、生長激素、含鈣製劑、
嚼檳榔(含石灰)。
多數成因為惡性腫瘤或副甲狀腺亢進(~90%)；急性、有症狀
者較可能為惡性腫瘤，慢性、無症狀較可能為副甲狀腺亢進。
(5) 初步檢驗：BUN、creatinine、albumin、PTH、P。
Ÿ PTH ↑ or 正常：24-hr UCa、FECa。
Ÿ PTH ↓：PTHrP、Alk-P、25(OH)D (需自費約 600 元)。
3. 治療：
(1) 處理潛在成因；慢性問題通常可留待隔日由當科醫師評估。
(2) 嚴重高血鈣(corrected Ca2+ > 14 mg/dL or 有嚴重症狀)：
藥物
劑量
normal saline 4~6 L/day*
± furosemide 20~40 mg IVP Q12H
calcitonin 4 U/kg IM, SC Q12H
zoledronate 4 mg IVD †
or pamidronate 60~90 mg IVD †
起始 藥效
備註
hr 治療時 腎臟排 Ca2+ ↑
hr
hr
治療時 體液滯積才給
2-3 d > 2 d 效果變差
1-2 d 不一定
適用惡性腫瘤
骨轉移患者
* 目標尿量 100~150 mL/hr
† 單次給藥 zoledronic acid in NS 100 mL run 15 min、pamidronate in NS 250 mL
run 4 hr；腎功能不良者慎用、可能導致下頷骨壞死(給藥前建議先會診牙科)
224 檢驗異常
藥物
劑量
20~40 mg/day
PO
-血液透析
prednisone
起始
藥效
適用對象
day
day
(?) 肉芽腫、淋巴瘤、
vit. D 補充過量
min 治療時 其他方法無效 or 禁忌
記錄 I/O，Q8~12H 追蹤 Ca2+。
(3) Ca2+ < 14 mg/dL 且患者無症狀 or 僅有輕微症狀(e.g.便秘)：
(a) 避免導致高血鈣藥物。
(b) 增加輸液 or 水分攝取(3~4 L/day)、避免長時間臥床、限鈣
飲食(e.g. < 600 mg/day)；隔天早上追蹤 Ca2+。
磷 225
35 磷
I. 低血磷(hypophosphatemia)：[PO43–] < 2.8 mg/dL。
1. 成因：
(1) 吸收↓：營養不良、消化道吸收不良、口服磷結合劑/制酸劑、
酗酒、vit. D 缺乏或阻抗。
(2) 腎臟排除↑：副甲狀腺亢進、vit. D 缺乏或阻抗、滲透性利尿、
近曲小管疾病(e.g. Fanconi synd./性聯遺傳型低血磷佝僂症)、
藥物(acetazolamide, tenofovir, IV 鐵劑, 化療藥物)、透析治療。
(3) 跨細胞移動：鹼血症、insulin、副甲狀腺切除(i.e. hungry bone
syndrome)。
2. 評估：
(1) 臨床表現：(通常[PO43–] < 1 mg/dL 才會出現嚴重症狀)
(a) 肌肉：無力、腸阻塞、橫紋肌溶解、呼吸衰竭、心衰竭。
(b) 神經：感覺異常、構音障礙、意識改變、癲癇。
(c) 血液：溶血、血小板功能↓。
(2) 檢驗：BUN、creatinine、Ca2+ ± 25(OH)D。
FEPO4 = (UPO4/PPO4)/(UCr/PCr) ， > 5%意謂可能有腎臟流失。
3. 治療：
(1) 處理潛在成因；慢性問題通常可留待隔日由當科醫師評估。
(2) 補充 PO43–：(原則上 PO43– < 2.0 mg/dL 才需要補充)
(a) 口服：使用 sodium phosphate or potassium phosphate 補充
PO43– 40~80 mmol/day，均分 3~4 次給藥；Q12H 追蹤。
飲食補充可添加酵母粉(每 100 g 含磷約 1500 mg)。
(b) 靜脈：0.1~0.25 mmol/kg in 0.45% NaCl 250 mL IVD 6 hr。
Q6~8H 追蹤 Ca2+、PO43–，≥ 1.5 mg/dL 即改用口服補充；
若發生低血壓需懷疑低血鈣 → 暫停輸注並檢驗鈣、磷濃度。
註 1 mmol PO43– = 31 mg PO43–
(3) 嚴重症狀或 PO43– < 1.0 mg/dL：靜脈補充 PO43–。
(4) 有症狀、PO43– 1.0~2.0 mg/dL：口服補充 PO43–。
(5) 無症狀、PO43– 1.0~2.0 mg/dL：治療潛在病因 ± 口服補充 。
226 檢驗異常
II. 高血磷(hyperphosphatemia)：[PO43–] > 4.5 mg/dL。
1. 成因：
(1) 吸收↑ (通常合併腎臟排除不良才會導致高血磷)：慢性腎病患
者飲食未節制、含磷灌腸液、活性 vit. D 製劑。
(2) 腎臟排除↓：腎衰竭(最常見成因)、副甲狀腺功能低下、假性
副甲狀腺功能低下。
(3) 跨細胞移動：橫紋肌溶解症、腫瘤溶解症候群、大量溶血、
酸血症、insulin ↓。
2. 評估：
(1) 臨床表現：
(a) 低血鈣相關症狀、組織鈣化/皮膚搔癢。
(b) 鈣過敏症(calciphylaxis)：小血管鈣化、血栓(組織缺血)。
(c) 腎衰竭患者長期高血磷-低血鈣會導致腎性骨病變(renal
osteodystrophy)。
(2) 檢驗：BUN、creatinine、Ca2+。
(合併有低血鈣應先降磷再補鈣以避免鈣-磷沉積)
3. 治療：
(1) 處理潛在成因。
輕度高血磷(< 5.5 mg/dL)通常無明顯症狀可續觀察。
(2) 急性高血磷：積極輸液 ± acetazolamide (500 mg PO Q6H)。
合併有嚴重低血鈣 or 腎功能不良患者需考慮緊急血液透析，
聯絡後線醫師及腎臟科醫師。
(3) 慢性高血磷(腎衰竭患者)：低磷飲食、磷結合劑。
鎂 227
36 鎂
I. 低血鎂(hypomagnesemia)：[Mg2+] < 1.8 mg/dL。
1. 成因：
(1) 吸收↓：營養不良、消化道吸收不良、酗酒、長期使用 PPI/
腹瀉/廔管/鼻胃管引流、急性胰臟炎。
(2) 腎臟排除↑：滲透性利尿、體液↑、高血鈣、腎小管壞死/尿路
阻塞緩解期、loop diuretic、thiazide、Bartter/Gitelman synd.。
(3) 藥物：aminoglycosides、amphotericin-B、cisplatin、calcineurin
inhibitors、pentamidine、anti-EGFR Ab。
2. 評估：
(1) 臨床表現：
(a) 神經：意識改變、精神異常；顫抖、眼球震顫、共濟失調、
肌束顫搐(fasciculation)、強直性肌痙攣、癲癇。
(b) 心電圖：PR 延長、QT 延長、QRS 寬；心律不整(尤其使用
digoxin 患者風險更高)。
(c) 可能會合併低血鈣、低血鉀與其相關表現。
(2) 檢驗：BUN、creatinine、Ca2+、K+。
FEMg = [UMg/(PMg × 0.7) ]/(UCr/PCr)， > 2%可能有腎臟流失。
3. 治療：
(1) 處理潛在成因；慢性問題通常可留待隔日由當科醫師評估。
(2) 嚴重症狀、心律不整者：1~2 g MgSO4 IVD over 15′ → 4~8 g
MgSO4 in NS 500 mL IVD 24 hr × 3~5 天；目標 Mg2+ > 1 mg/dL。
Q12H 追蹤 Mg2+並密切留意高血鎂徵候(臉部潮紅/深腱反射↓
/低血壓/房室傳導阻滯)。
註 1 g MgSO4 ≈ Mg2+ 96 mg = 8 mEq = 4 mmol。
(3) 無症狀 or 僅有輕微症狀：MgO 250 mg PO BID~QID，最常見
副作用為腹瀉；每日追蹤直到 Mg2+穩定維持在正常範圍內。
(若患者無法口服可使用 MgSO4 2~4 g in NS 500 mL IVD 24 hr)
註 250 mg MgO ≈ Mg2+ 150 mg = 12.5 mEq = 6.25 mmol。
(4) 腎功能不良患者高血鎂風險↑，但嚴重低血鎂(≤ 1 mg/dL)仍需
補充 Mg2+：將前述劑量減半且更密集追蹤(e.g. Q6~8H)，留意
高血鎂徵候；洗腎患者儘量少補(以治療潛在病因為主)。
228 檢驗異常
II. 高血鎂(hypermagnesemia)：[Mg2+] > 2.5 mg/dL。
1. 成因：
(1) 醫源性：含鎂制酸劑/軟便劑、子癲前症治療(尤其是腎功能不
良者高血鎂風險↑)。
(2) 其他(通常為輕度高血鎂)：末期腎病、theophylline、原發性副
甲狀腺亢進、糖尿病酮酸血症、腫瘤溶解症候群、鋰鹽。
2. 評估：
(1) 臨床表現：(通常[Mg2+] > 4 mg/dL 才會出現嚴重症狀)
(a) 神經：深肌腱反射↓ (早期徵候)、無力、疲倦、呼吸衰竭。
(b) 心血管：低血壓、心搏過緩；心電圖 PR 延長、QT 延長、
QRS 寬、傳導阻滯，嚴重可能導致心搏停止。
(c) 其他：噁心/嘔吐、頭痛、臉部潮紅；可能會合併低血鈣
與其相關表現。
(2) 檢驗：BUN、creatinine、Ca2+、K+。
3. 治療：
(1) 處理潛在成因，停用任何含鎂製劑或可能導致高血鎂的藥物。
(2) 嚴重症狀、生命徵象不穩、心律不整：接上心電圖監測。
(a) Ca gluconate 1 g IVD (over 10 min)可暫時拮抗高血鎂作用。
(b) 支持性治療：± 呼吸器、經皮體外心臟節律器。
(c) 積極輸液 + furosemide 促進 Mg2+排出。
註 病況危急或腎衰竭患者應考慮緊急血液透析，聯絡後線醫
師及腎臟科醫師。
(3) 無症狀、輕度高血鎂：停用含鎂製劑、矯正相關病因，待腎臟
(or 下一次透析治療)將體內 Mg2+排除即可。
⼼電圖 229
A1 ⼼電圖
I. 心肌梗塞：hyperacute T wave、ST ↑/↓、T wave 倒置、新的 LBBB
1. Hyperacute T wave：T 波高(> ¾ QRS)而寬大、兩邊對稱 ± ST ↑/↓
DDx 高血鉀(tall T wave 較窄而尖)、BER (T wave 兩邊不對稱)
Hyperacute T
Hyper K
BER
2. ST elevation (STE)：
(1) 型態變化大，可能為上凹(concave)、上凸(convex)或直線型。
(2) 定義：
導極
非 V2 -V3
偏移量 ≥ 0.1 mV
女性
V2 -V3
男性(≥ 40 歲) 男性(< 40 歲)
≥ 0.15 mV
≥ 0.2 mV
≥ 0.25 mV
(3) 反向導極有 reciprocal ST ↓：側壁 ↔ 下壁、後壁 ↔ 前壁。
(4) 梗塞位置：
區域
異常導極
梗塞血管
中膈
V1, V2 ± aVR
prox. LAD
前壁
V3, V4
LAD
心尖
V5, V6
I, aVL
dist. LAD or LCx or RCA
下壁*
II, III, aVF
RCA (85%)* or LCx (15%)
右心室
V1, V2 , V4R
prox. RCA
側壁
LCx
後壁
V1-V3 ST↓
RCA or LCx
aVR 出現 STE 可能為 LM、prox. LAD 梗塞或大範圍心肌缺氧
* 下壁梗塞應加做右心 ECG (V4R 敏感性最高)；若 STE 在 lead III > II 且 lead
I or aVL 有 reciprocal ST ↓ 則較可能為 RCA 梗塞
I
II
III
aVL
aVF
230 附錄
DDx
V1
‫ڡ‬BER
‫ڢ‬pericarditis
V6
V1
‫ڣ‬LBBB
‫ڥ‬Brugada synd.
① BER (較常見於年輕人)：廣泛性下凹型 STE，於 V2-V5 較明顯
(肢導極通常 < 1 mm) ± J point notch，沒有 reciprocal ST depress.；
T 波可能偏高但兩側不對稱，V6 STE/T < 25%。
② 心包膜炎：廣泛性下凹型 STE ± PR↓ (以 TP segment 為基線)，
V6 STE/T > 25%。
③ LBBB：➊ QRS ≥ 120 ms (110~119 ms = incomplete)；➋ 側導極
(V5-V6, I, aVL)為單相 R wave (頂部可能有小凹)，除了 aVL 外
皆沒有 Q wave；➌ V1 有明顯 S wave (rS or QS cplx.)；➍ ST seg.
及 T wave 偏移方向與 QRS 相反。
註 Modified Sgarbossa criteria (用於診斷長期 LBBB 患者之 MI)：
符合下述任一項(Se. 80%, Sp. 99%)：
V1
™ 1 mm
V6
正常LBBB
a
b
™ 1 mm
HI™
Ÿ 任何導極有 STE 與 QRS 同向且 ≥ 1 mm。
Ÿ V1-V3 任何導極有 STD 與 QRS 同向且 ≥ 1 mm。
Ÿ 任何導極有 STE 與 QRS 反向且 ≥ 25% S wave。
④ 左心室肥大、心室節律器也會導致 ST segment 及 T wave 偏移，
方向與 QRS 相反(類似 LBBB 導致的 ST-T 偏移)。
⑤ Brugada pattern：V1-V3 至少 2 個導極有 rSR’+ 拱型 STE 偏移
≥ 2 mm + T wave 倒置。
⑥ 各類心肌病變：肥厚型心肌病變、心室瘤、心肌挫傷。
3. ST depression (STD)：
(1) 可能為上斜(upsloping)、下斜(downsloping)或水平型。
(2) 心肌缺氧：下斜 or 水平型 STD 偏移基線 ≥ 0.5 mm。
註 上斜型 STD 與心肌缺氧關聯性較低，除非是 de Winter sign
(胸前導極上斜 STD 偏移 > 1 mm + hyperacute T → LAD 梗塞，
視同 STEMI)
upsloping
downsloping
horizontal
de Winter’s sign
⼼電圖 231
DDx
① STE 的 reciprocal change：STE 在反向導極可能出現 reciprocal
STD (側壁 ↔ 下壁、後壁 ↔ 前壁)，需特別留意以免將 STEMI
誤診為 non-STEMI。
I
aVL
III
aVF
lateral STE
with inferior reciprocal STD
註 後壁 STEMI 會在 V1-V3 出現 STD ± 明顯 R wave 及正立 T
wave (相當於 STE、Q wave、倒置 T wave 的鏡像變化)。
V1
V2
V3
V7
posterior STE
with anterior reciprocal STD
② 毛地黃(digoxin)：下彎型 STD + 低/倒置/雙相型 T wave + QT
int.變短；前述變化於治療劑量下便會出現(≠ 毛地黃中毒)。
③ 低血鉀：廣泛性下斜型 STD + T wave 低/倒置、明顯 U wave +
QT int.延長。
④ 室上性心搏過速(SVT)：會導致廣泛性 STD (V4-V6 最明顯)。
⑤ RBBB、LBBB、心室肥大、心室節律器。
U
‫ڢ‬digoxin
‫ڣ‬hypokalemia
‫ڤ‬SVT
‫ڥ‬RBBB
4. T 波倒置(T wave inversion)：
(1) 正常 T 波除了 aVR 及 V1 之外皆為正波。
兒童~年輕成人右胸導極 T wave 可能為負波(為正常變異)。
(2) Wellens’ sign：V2-V3 有雙相型 T 波(先正後負，type A) or 深而
對稱之 T 波倒置(type B) → 意謂 LAD 嚴重狹窄(視同 STEMI)。
type A
type B
(3) T 波倒置可能為急性變化(e.g.急性心肌梗塞) or 長期存在(e.g.
曾經心肌梗塞過)；常伴隨 ST seg.↑/↓ 一起出現。
DDx R-/LBBB、心室肥大、心室節律器、K ↓、digoxin、肺栓塞；
顱內出血或顱內壓↑可能會導致廣泛性 T 波倒置(cerebral T wave)
232 附錄
5. 過去曾經心肌梗塞：
(1) Pathologic Q wave：心肌梗塞後 6~12 小時出現並長期存在。
定義：≥ 30 ms or 振幅 > 2 mm or > R wave 高度 25%。
DDx LBBB、COPD/氣胸、肥厚性/浸潤性心肌病變。
(2) Poor R wave progression (PRWP)：
定義：R wave 由 V1 → V6 無遞增趨勢；V3 R wave ≤ 3 mm。
DDx LBBB、WPW、COPD/氣胸、心室肥大、心肌病變。
normal
PRWP
II. 心包膜炎(pericarditis)：
1. 廣泛性下凹型 STE、PR 下移(以 TP seg.為基線)；沒有 T 波倒置。
2. V6 STE/T > 25% (cf. 若 STE/T < 25%則可能為 BER)。
3. aVR ± V1 有 STD、PR 上移。
4. 常見竇性心搏過速。
aVR
aVL
aVF
I
II
III
V1
V2
V3
V4
V5
V6
III. 心包膜填塞(cardiac tamponade)：可能為心包膜炎 or 主動脈剝離導致
→ 心搏過速、QRS 低(肢導極 < 0.5 mV)、交替波(electrical alternans,
QRS 高-低交替出現)。
IV. 肺動脈栓塞(pulmonary embolism)：
1. 往往沒有特異性 ECG 異常，最常見為竇性心搏過速。
2. 可能導致心房撲動(atrial flutter)、心房顫動(atrial fibrillation)。
3. 右心 strain pattern (敏感性低)：新發生 RBBB、V1-V4 T 波倒置、
心軸右偏、右心擴大(lead II P 波高度 > 2.5 mm)、SI QIII TIII。
rsR’
V1
qRS
V6
RBBB
I
TWI
tall P
III
SI QIIITIII
胸部 X 光 233
A2 胸部 X 光
I. 肺炎(pneumonia)：肺內局部實質化病灶(體液缺乏時可能較不明顯)。
→
→
→
→
Lobar pneumonia1
Segmental pneumonia2
Influeza A pneumonia3
II. 氣胸(pneumothorax)：
1. 可看到肋膜線(pleural line，往外無肺紋) ± 皮下氣腫(subcutaneous
emphysema)、縱膈積氣(pneumomediastinum)。
→
→
→
→
→
→
→
←
Pleural line4
Pleural line (decubitus)5
Subcutaneous emphysema6
2. 平躺會使氣體平均分佈於肺野上方故較難看到肋膜線，其他徵候
包括(敏感性低)：
>
→
➤
<
＊
8
➤
⇨
10
→
➤
7
➤
9
11
單側肺野偏暗(＊)、橫膈膜或縱膈邊界變清晰(→)、橫膈下移
Deep sulcus sign (➤, CP angle 被氣體分開而變深)
Double diaphragm sign (>, 氣體聚積使前側 CP angle 及橫膈穹隆各自可見)
Pericardial fat tag sign (⇨, 氣體聚積在心臟與心周脂肪之間並將其襯托出來)
3. 出現縱膈或氣管偏移需懷疑有張力性氣胸(tension pneumothorax)。
234 附錄
III. 肺水腫(pulmonary edema)：通常為雙側 ± 心臟肥大(> ½ 胸廓寬度)
上肺靜脈擴張(stag’s antler sign)、肺間質積液/Kerley’s lines、肺泡
積液(通常肺門附近較嚴重) ± 肋膜積液(CP angle 變鈍)。
➤
B
➤
A
➤
➤
➤
C
➤
➤
Stag’s antler sign 12
Kerley lines13
Alveolar edema14
←
→
IV. 縱膈腔：
1. 主動脈剝離(aortic dissection)：可能無明顯異常 or 縱膈腔變寬
(aortic knob > 8 cm)、主動脈鈣化斑內移(距血管邊界 > 1cm)、
aortic knob/AP window 輪廓消失、食道/氣管向右偏移。
上縱膈變寬、氣管偏移、AP window 輪廓消失 15,16
鈣化斑內移 17
2. 心包膜積液(pericardial effusion)：心臟輪廓變大呈球狀/水瓶樣
(water bottle sign)；側照可見積液夾在 epicardial 和 pericardial fat
之間(亮-暗-亮, oreo cookie sign)。
→
Globular cardiomegaly (water bottle sign) 18,19
←
Oreo cookie sign 20
胸部 X 光 235
3. 縱膈腔積氣(pneumomediastinum)：可能為食道破裂 or 氣胸導致，
相關徵候包括：
>
⇨
→←
⇨
⇨
⇨
>
≫
→←
➤
➤
⇒
21
22
23
皮下氣腫(>)、縱膈腔內有帶狀暗影(⇨)、心包膜積氣(≫)
Double bronchial wall sign (→, 氣體襯托使氣管壁內外側均可見)
Continuous diaphragm sign (➤, 縱膈積氣將心臟下緣推開使橫膈輪廓完整可見)
Naclerio’s V sign (⇒, V 字邊緣分別為左縱膈側緣及左橫膈內緣)
←
←
←
V. 肺塌陷：可能無明顯異常。
縱膈/氣管/肺門移位、橫膈上抬；肺實質化/浸潤增加(有時需加照
lateral view 較能夠與其他病因鑑別) ± 周圍或對側肺葉過度充氣。
25
24
26
27
Subsegmental (linear) atelectasis 24、RML atelectasis (浸潤增加，右心邊緣不清楚) 25
＊
LUL atelectasis (左心邊緣不清楚，左側橫膈上移) 26
LLL collapse (塌陷肺葉於心臟後方；左側橫膈不清楚、LUL 過度充氣、氣管偏移) 27
VI. 肺氣腫：可能無明顯異常 or 橫膈變平、肋骨間距寬、肺野暗 ± 肺部
併發症(e.g. 肺炎/肺塌陷/氣胸)。
28
29
30
236 附錄
←
←
←
VII. 肋膜積液：
1. 側躺 X-ray (患側在下)：敏感性最高，~ 50 mL 積液即可見。
2. 直立 PA view (~ 250 mL 可見)：肋膈角變鈍、積液量較多時可見
氣-液交界 ± 肺下積液(橫膈最高點外移/胃氣泡上方變厚)。
3. 平躺 AP view：敏感性低，大量積液看起來可能正常 ± 患側偏白。
Blunt CP angle 31,32 Subpulmonic effusion 33,34
Supine AP view 35
←
VIII. 肺栓塞：
1. 胸部 X 光診斷肺栓塞敏感性、特異性均低，主要目的為鑑別其他
導致胸痛、喘的病因。
2. 非特異徵候：肋膜積液、肺塌陷。
3. 特異徵候(敏感性↓)：Hampton hump (外側肺野局部圓凸樣肺浸潤)、
Westermark sign (局部肺血管紋減少)、Fleischner sign (肺動脈管徑
明顯擴大)、knuckle sign (擴大的肺動脈突然終止)。
←
←
←
Hampton hump 36,37
Westermark sign38
Fleischner sign39
Images adapted from Radiopaedia.org under the CC BY-NC-SA 3.0 license, cases courtesy of 1,30
Jeremy Jones, 2 Alborz Jahangiri, 3 Gustavo Aguiar, 4,11 Craig Hacking, 5 Paul Simkin, 6,7,8,21,38 Henry
Knipe, 9,23 Andrew Dixon, 10 Ashvin Paramanathan, 12 Charlie Chia-Tsong Hsu, 13,25,32 Frank Gaillard,
14,34 Ian Bickle, 15 Brendon Friesen, 16 Chris O'Donnell, 17,22 Derek Smith, 18 Michael Lousick, 19
Matthew Jarvis, 20 Joachim Feger, 24 Andrew Murphy, 26,31 Hani Salam, 27 Pawel Piotrowicz, 28 Farzaneh
Shobeirian, 29 Muhammad Bilal Fayyaz, 33 Nafisa Shakir Batta, 35 Paul Heyworth, 36 Jens Christian
Fischer, 37 David Pryde, 39 Sachintha Hapugoda.
腹部 X 光 237
A3 腹部 X 光
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I. 消化道破裂：腸道外空氣(+)。
手術之後腹腔內也會有殘留之氣體，正常存在約 3~7 天。
1. 橫膈下方積氣：通常要直立照才可見。
(1) Subdiaphragm free air：最常見於右橫膈下方(∵ 位置最高且有
肝臟襯托)。1 mL 氣體就看得到，理想應先站立約 10 分鐘使
氣體分佈至橫膈下方再做檢查。
(2) Dolphin sign：橫膈肌肉束被大量氣體襯托出來。
(3) Cupola sign：氣體聚積於橫膈頂(肌腱部)呈圓頂樣。
(4) Continuous diaphragm sign：大量積氣使橫膈完整可見。
3
4
Subdiaphragmatic air 1
Dolphin sign 2
Cupola 3 & cont. diaphragm 4 sign
2. 腹部徵候(於平躺時可見，敏感性低)：
(1) 腸壁 double-wall (Rigler) sign：氣體襯托使腸壁內側及外側面
均可見。
(2) 腹壁/韌帶：
Football sign：大量氣體將腹壁輪廓襯托出來，呈橄欖球樣。
Umbilical ligament/urachus sign：腹壁韌帶被氣體襯托出來
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Rigler sign 5
Football sign 6
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Umbilical ligament sign 7
238 附錄
(3) 肝臟(於平躺時可見，敏感性低)：
Falciform ligament sign：鐮狀韌帶被兩側氣體襯托出來。
Lucent liver sign：平躺時氣體聚積在肝臟前方使其局部較透黑。
Hepatic edge sign：肝臟邊緣被氣體襯托出來。
Morison pouch (doge cap) sign：氣體聚積在 Morison pouch 內。
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➤
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➤
➤
➤
Falciform ligament sign 7
Lucent liver & edge sign 8 Doge cap sign 9
II. 腸阻塞：
1. 典型可見腸道擴張(小腸 > 3 cm、大腸 > 6 cm、盲腸 > 9 cm)；
若為機械性阻塞則阻塞處遠端之腸道無空氣。
2. 腸內積液於直立 X 光可能會形成許多氣-液交界(stepladder sign)。
3. 小腸皺褶會橫跨整個腸壁，看起來可能會類似硬幣相堆疊(stack
of coins sign)；反之大腸皺褶不會橫跨整個腸壁。
Small bowel obstruction 平躺(左圖) & 直立(右圖) 10
12
III. 腸壁：
1. Thumb printing 12：大腸皺褶增厚，
意謂可能有腸壁發炎、水腫。
2. 腸壁積氣(pneumatosis intestinalis) 13：
可能有腸缺血、腸壞死。
Large bowel obstruction 11
13
腹部 X 光 239
IV. 結石：X 光診斷腎結石敏感性約 50%，膽結石僅約 10~20%。
←
←
←
Urolithiasis 14
Staghorn renal stone 15
Gallstone 16
V. 膽道積氣、門靜脈積氣：
1. 膽道積氣(pneumobilia)：氣體靠近肝門較多，成因包括膽道侵入
性治療、膽道感染、Oddi 括約肌功能缺失、膽道-小腸吻合等等。
2. 門靜脈積氣(portal venous gas)：氣體於末端分枝較多，成因包括
腸缺血(最常見)、腸炎、腸道阻塞/擴張、腹內感染等等。
←
←
Pneumobilia 17
Portal venous gas 18
VI. 腸扭轉：盲腸扭轉、乙狀結腸扭轉通常會脹大呈迴圈樣(coffee bean
sign)；小腸扭轉不容易在 X 光上診斷。
Cecal volvulus 19
Sigmoid volvulus 20
240 附錄
←
VII. 側臥照(lateral decubitus) 21：使患者左側躺，若腹腔內有氣體會聚積
在較高的右側(利用肝臟當襯托比較容易看)。
Images adapted from Radiopaedia.org under the CC BY-NC-SA 3.0 license, cases courtesy of 1 Jane
McEniery, 2 Fateme Hosseinabadi, 3 Portia D'Anverrs, 4,11,16 Ian Bickle, 5 Yair Glick, 6 Yusra Sheikh, 7
Michael Sargent, 8 Nafisa Shakir Batta, 9 Muna Mohammad Aljallaf, 10 Ahmed Abdrabou, 12 Jayanth
Keshavamurthy, 13,17 RMH Core Conditions, 14,20 Henry Knipe, 15 Pir Abdul Ahad Aziz, 18 Jeremy Jones,
19 Vikas Shah, 21 Prashant Mudga.
縮寫表 241
A4 縮寫表
″
′
AC
ACA
ACEI
ACLS
ADA
ADH
AG
AKI
ALI
Alk-P
ALS
ALT
alt.
AML
ANA
APL
aPTT
ARB
ARDS
ATN
AV node
BBB
BER
BPPV
BSA
BUN
BVM
second(s)
minute(s)
ante cibum (before meals)
anterior cerebral artery
angiotensin converting
enzyme inhibitors
advanced cardiovascular
life support
adenosine deaminase
antidiuretic hormone
anion gap
acute kidney injury
acute lung injury
alkaline phosphatase
amyotrophic lateral
sclerosis
alanine transaminase
alternative
(drug or treatment)
acute myeloid leukemia
antinuclear antibody
acute promyelocytic
leukemia
activated partial
thromboplastin time
angiotensin receptor
blocker
acute respiratory distress
syndrome
acute tubular necrosis
atrioventricular node
blood-brain barrier
benign early
repolarization
benign paroxysmal
positional vertigo
body surface area
blood urea nitrogen
bag valve mask
BZD
C3, C4
CABG
benzodiazepine
complement C3, C4
coronary artery bypass
graft
CaSR
calcium sensing receptor
CBC/DC complete blood cell and
differential count
CCB
calcium channel blocker
CDI
Clostridioides difficile
infection
COPD
chronic obstructive
pulmonary disease
CPP
cerebral perfusion
pressure
CRP
C reactive protein
CTA
computed tomography
CTA
CT angiography
CVC
central venous catheter
CXR
chest X ray
D50W
50% dextrose
D5S
5% dextrose, 0.9% NaCl
D5W
50% dextrose
DBP
diastolic blood pressure
DIC
disseminated intravascular
coagulation
dis.
disease
DKA
diabetic ketoacidosis
DVT
deep vein thrombosis
ECG
electrocardiography
EEG
electroencephalography
eGFR
estimated glomerular
filtration rate
EPS
extrapyramidal symptoms
ERCP
endoscopic retrograde
cholangiopancreatography
ESR
erythrocyte sedimentation
rate
ESWL
extracorporeal shock
wave lithotripsy
242 縮寫表
GBS
GCS
GPA
GvHD
Hb
HCTZ
HHS
HS
hs-cTn
HTLV
HUS
I/O
IBD
IBW
ICA
ICP
INR
IVD
IVP
LBBB
LBW
LR
MAOI
max.
MCA
MDI
MI
MRI
mRS
MS
msec
Guillain-Barré syndrome
Glasgow coma scale
granulomatosis with
polyangiitis
graft-versus-host disease
hemoglobin
hydrochlorothiazide
hyperglycemic
hyperosmolar state
hora somni
(before bedtime)
high-sensitivity cardiac
troponin
human T lymphotropic
virus
hemolytic uremic
syndrome
fluid input and output
inflammatory bowel
disease
ideal body weight
internal carotid artery
intracranial pressure
international normalized
ratio
intravenous drip
intravenous push (bolus)
left bundle branch block
lean body weight
lactated Ringer's solution
monoamine oxidase
inhibitors
maximum
(dose or frequency)
middle cerebral artery
metered-dose inhaler
myocardial infarction
magnetic resonance
imaging
modified Ranson score
multiple sclerosis
milliseconds
NIHSS
National Institute of
Health stroke scale
NIPHS
non-insulinoma
pancreatogenous
hypoglycemia syndrome
nl.
normal (value)
NOAC
Non-vitamin K antagonist
oral anticoagulant
NPH
neutral protamine
Hagedorn (insulin)
NPL
neutral protamine Lispro
(insulin)
NRTI
nucleoside analog
reverse-transcriptase
inhibitors
NS
normal saline
NSTEMI non ST-elevation
myocardial infarction
NTG
nitroglycerin
P450
cytochrome P450
PAO2
alveolar partial pressure
of oxygen
PaO2
arterial partial pressure of
oxygen
PBC
primary biliary cirrhosis
PCI
percutaneous coronary
intervention
PCNL
percutaneous
nephrolithotomy
PCR
polymerase chain reaction
PE
pulmonary embolism
PJP
Pneumocystis jiroveci
pneumonia
Plt
platelet
POTS
postural orthostatic
tachycardia syndrome
PPI
proton pump inhibitor
PSC
primary sclerosing
cholangitis
PT
prothrombin time
縮寫表 243
PTCD
PTGBD
PTH
PTHrP
QTc
RBBB
RCA
resp.
RF
SA node
SBP
SERM
SJS
SLE
SLRT
SNRI
SSRI
STD
STE
STEMI
SvO2
synd.
T1/2
TPR
T3
T4
TCA
TG
TIA
TIPS
percutaneous transhepatic
cholangiography and
drainage
percutaneous transhepatic
gallbladder drainage
parathyroid hormone
parathyroid hormonerelated protein
corrected QT interval
right bundle branch block
right coronary artery
respiration
rheumatoid factor
sinoatrial node
systolic blood pressure
selective estrogenreceptor modulators
Steven-Johnson syndrome
systemic lupus
erythematosus
straight leg raising test
serotonin-norepinephrine
reuptake inhibitors
selective serotonin
reuptake inhibitors
ST segment depression
ST segment elevation
ST-elevation myocardial
infarction
mixed venous oxygen
saturation
syndrome
half-life (of a drug)
body temperature, pulse
and respiratory rate
triiodothyronine
thyroxine
tricyclic antidepressants
triglyceride
transient ischemic attack
transjugular intrahepatic
portosystemic shunt
tPA
tissue plasminogen
activator
TPN
total parenteral nutrition
TSH
thyroid stimulating
hormone
ttl.
total
TTP
thrombotic thrombocytopenic purpura
UFH
unfractionated heparin
URS-SM ureterorenoscopic stone
manipulation
VF
ventricular fibrillation
vit.
vitamin
VT
ventricular tachycardia
244 參考資料
參考資料
1. Sabatine MS. Pocket Medicine: the Massachusetts General Hospital
Handbook of Internal Medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.
2. Adams GA, Forrester JA, Rosenberg GM, Bresnick SD. On Call
Surgery. Saint Louis: Elsevier; 2019.
3. Marshall SA, Ruedy J. On Call Principles and Protocols. Philadelphia:
Elsevier; 2017.
4. UpToDate.com, UpToDate, Waltham, MA.
5. 感謝資深醫師關於醫病溝通與臨床工作細節的指導。