Anatomía Quirúrgica de la Pared Abdominal: Guía Clínica

guía clínica SoHAH anatomía quirúrgica para especialistas en pared abdominal atlas fotográfico de disección guía clínica SoHAH anatomía quirúrgica para especialistas en pared abdominal atlas fotográfico de disección editor Alfredo Moreno Egea Clínica Hernia, Hospital Universitario La Vega, Murcia (España) Profesor Titular Universitario. Departamento de Anatomía Humana. UCAM, Murcia (España) revisión David Dávila Dorta coeditores David Dávila Dorta Fernando Carbonell Tatay Juan Manuel Bellón Caneiro Angel Zorraquino González ISBN 978-84-09-27554-0 1ª edición 1 de febrero de 2021 Edita Sociedad Hispanoamericana de Hernia www.sohah.org Avenida de la Plata, 2 046013 Valencia (España) Diseño y maquetación lamosquita Todos los derechos reservados. La autoría de las imágenes y su utilización en cada capítulo pertenencen al autor del mismo. El atlas fotográfico es propiedad de A. Moreno-Egea. dedicatorias a mi mujer Isabel, y mis dos hijos (Alfredo y Carlos), por las horas que me he perdido de vuestra compañía, a cambio os prometo que siempre estaré con vosotros… a los padres de la especialidad de pared abdominal: León Herzsage (Argentina), David Bendavid (Canadá) y Fernando Carbonell (España) Los errores en el quirófano se cometen cuando las manos van por delante de un cerebro falto de conocimientos anatómicos. Cuando manos y cerebro van acompasados por un saber anatómico detallado, la operación fluye sin complicaciones inesperadas. A. Moreno-Egea, 2020 Índice Prólogo del autor 13 Alfredo Moreno Egea Prólogo 15 Fernando Carbonell Tatay 1. Pared abdominal antero lateral A. Moreno-Egea 1.1. Pared muscular anterolateral 1.1.1. 1.1.2. Músculos anteriores del abdomen 1.1.1.1. Músculo recto anterior 1.1.1.2. Músculo piramidal Músculos laterales 1.1.2.1. Músculos oblicuo externo 1.1.2.2. Músculo oblicuo interno 1.1.2.3. Músculo transverso 1.2. Pared aponeurótica anterolateral 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. Aponeurosis anterior Aponeurosis posterior Línea alba y región umbilical 1.2.3.1. Línea alba 1.2.3.2. Región umbilical 1.3. Vascularización de la pared anterolateral 1.3.1. Arteria mamaria interna 1.3.2. Vena mamaria interna 1.3.3. Arteria epigástrica inferior 1.3.4. Vena epigástrica inferior 1.3.5. Lesiones de la arteria epigástrica inferior 19 21 21 21 23 24 24 26 27 37 37 40 42 42 44 55 56 57 57 59 60 1.4. Neuroanatomía de la pared anterolateral 67 1.5. Anatomía funcional y diastasis de rectos 73 S. Cuccomarino 1.6. Hernias de pared anterolateral 81 E. Palmisano y D. Juárez 1.6.1. 1.6.2. 1.6.3. 1.6.4. Hernia umbilical Hernias epigástrica Hernia de Spiegel Zonas de debilidad: la línea semilunar (Midtieri) 81 83 84 85 1.7. Consejos anatomoquirúrgicos 97 1.7.1. 1.7.2. 1.7.3. 97 Rives versus Chevrel JL Porrero REPA versus IPOM S. Cuccomarino SAC versus TAR C. Alberto Cano 98 100 2. Región inguinal 109 2.1. Estructuras músculo-aponeuróticas de interés quirúrgico 111 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.1.6. 2.1.7. 111 112 112 114 116 118 121 121 121 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. A. Moreno-Egea Peritoneo Fascia preperitoneal Fascia transversalis De los músculos oblicuo interno y transverso Del músculo oblicuo externo Conducto inguinal Fascia superficial 2.1.7.1. Fascia de Camper 2.1.7.2. Fascia de Scarpa Vascularización inguinal 129 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. 2.2.5. 2.2.6. 129 130 132 132 133 134 Arteria obturatriz Corona mortis Arteria circunfleja iliaca profunda Arteria gonadal Venas inguinales Linfáticos inguinales Neuroanatomía inguinal 143 2.3.1. 2.3.2. 2.3.3. 143 145 146 Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Nervio genitofemoral Anatomía inguinal aplicada 155 2.4.1. 2.4.2. 2.4.3. 2.4.4. 2.4.5. 2.4.6. 2.4.7. 2.4.8. 155 157 158 158 159 162 162 163 Terminología anatómica inguinal Cubiertas de la hernia inguinal Teoría anatómica para movilizar el cordón Anatomía etiológica de la hernia inguinal Anatomía aplicada del conducto inguinal Teoría del orificio miopectíneo (Fruchaud) Teoría de la fosa piriforme (Madden) Teoría de la elipse quirúrgica (Skandalakis) Consejos anatomoquirúrgicos 2.5.1. 2.5.2. 2.5.3. Lichtenstein vs Rutkow-Robbins H. A. Cisneros Vía anterior vs posterior D. Dávila Dorta TEP versus TAP J. Merello Godino 177 177 180 192 3. Región femoral 197 3.1. Pared muscular del muslo 199 F. Úbeda, E. Salmerón… 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. Grupo muscular anterior Grupo muscular lateral Grupo muscular medial 3.2. Aponeurosis femoral 199 202 203 213 A. Moreno-Egea 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 3.2.6. Aponeurosis femoral Anillo femoral superior Canal femoral Orificio femoral de salida Fosa oval Triángulo femoral 3.3. Vascularización femoral 213 216 216 218 218 219 227 E. Salmerón, F. Úbeda… 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.4 Arteria femoral Vena femoral Circulación linfática femoral Neuroanatomía femoral 227 230 231 237 F. Úbeda, E. Salmerón… 3.4.1. 3.4.2. 3.4.3. 3.4.4. Nervio femoral Nervio safeno interno Nervio obturador Nervio femorocutáneo lateral 3.5. Anatomía femoral aplicada 237 239 240 241 249 A. Moreno-Egea 3.5.1. 3.5.2. 3.5.3. Clasificación de la hernia femoral Cubiertas de una hernia femoral Anatomía etiológica de la hernia femoral 249 250 251 3.6. Consejos anatomoquirurgicos 259 4. 261 Pared abdominal posterior A. Moreno-Egea 4.1. Pared muscular posterior 4.1.1. 4.1.2. 263 Músculo psoasiliaco Músculo cuadrado lumbar 263 266 4.2. Aponeurosis de pared posterior 275 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. Fascia lumboilíaca Fascia toracolumbar Fascia interureteral (Albanesse) 276 279 282 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. Espacios retroperitoneales 301 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. Retropúbico (Retzius) Retroinguinal (Bogros) Lumboiliaco (Moreno-Egea) 302 303 305 Vascularización de pared posterior 317 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. 4.4.4. 318 320 322 324 Vasos intercostales Vasos lumbares Vasos iliolumbares Lesiones de las arterias lumbares e iliolumbar Neuroanatomía de pared posterior 331 4.5.1. 4.5.2. 4.5.3. 4.5.4. 4.5.5. 4.5.6. 4.5.7. Plexo lumbar Nervio subcostal Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Nervio genitofemoral Nervio femorocutáneo Nervio obturador 331 332 333 335 337 339 342 Anatomía del uréter y sus lesiones 371 I. Bacrceló y A. Campillo 4.6.1. 4.6.2. 4.6.3. 4.6.4. 4.6.5. 4.6.6. 4.6.7. 4.7. 4.8. Embriología Anatomía microscópica Anatomía topográfica Vascularización del uréter Inervación del uréter Relaciones Variantes anatómicas 371 371 372 373 374 375 375 Áreas débiles de la pared posterior 387 4.7.1. 4.7.2. 4.7.3. 4.7.4. 387 388 390 392 Triángulo de Petit Cuadrilátero de Grynfeltt Espacio oval de Moreno-Egea Anatomía de la hernia lumbar Consejos anatomo-quirúrgicos 4.8.1. 4.8.2. 4.8.3. 4.8.4. Stoppa vs doble malla MA García Ureña TEP vs eTEP – Rives (laparoscópico) L. Gabriel G. Anterior vs posterior (laparoscopia) JC Mayagoitia TN clásica vs TN Fascial A. Moreno-Egea 401 401 403 406 409 5. Techo o diafragma A. Moreno-Egea 5.1. Músculo diafragma 5.1.1. 5.1.2. 5.1.3. 5.1.4. 5.1.5. Porciones musculares Centro frénico Aperturas del diafragma Relaciones Ligamento suspensorio duodenal 5.2. Anatomía funcional 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. Anatomía histórica Anatomía patológica Anatomía funcional 5.3. Vasos diafragmáticos 5.3.1. 5.3.2. 5.3.3. 415 417 417 420 420 422 423 435 435 436 436 439 Arterias del diafragma Venas del diafragma Linfáticos del diafragma 439 441 441 5.4. Neuroanatomía del diafragma 447 5.4.1. 5.4.2. 5.4.3. 5.4.4. Nervio frénico Nervios intercostales inferiores Nervio esplácnico mayor Control neural del diafragma 5.5. Hernias del diafragma 5.5.1. 5.5.2. 5.5.3. Hernia de Morgagni - Larrey Hernia de Bochdalek Hernias por el hiato esofágico 447 448 449 449 453 453 454 455 5.6. Consejos anatomoquirúrgicos 469 6. Suelo pélvico 473 6.1. Músculos de la pelvis 475 A. Moreno-Egea 6.2. Músculos del periné 489 V. Soria y M. Prats 6.3. Aponeurosis pélvica 501 A. Moreno-Egea 6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4. 6.3.5. 6.3.6. 6.3.7. 6.3.8. Peritoneo pélvico Aponeurosis perineal profunda Aponeurosis media Aponeurosis superficial (Colles) Espacios del periné Fascias subperitoneales Variaciones en la mujer Cubiertas pelviperineales 501 501 504 505 506 507 508 508 6.4. Vascularización de la pelvis 521 A. Moreno-Egea 6.4.1. 6.4.2. 6.4.3. 6.5. Arterias del periné Venas del periné Linfáticos del periné 521 524 525 Neuroanatomía de la pelvis 531 A. Moreno-Egea 6.5.1. 6.5.2. 6.5.3. 6.5.4. 6.6. Plexo pudendo Plexo sacro Nervio ciático mayor Nervio pudendo interno 532 533 535 536 Anatomía funcional del suelo pélvico 541 A. Moreno-Egea 6.6.1. 6.6.2. 6.6.3. 6.6.4. 6.7. Anatomía aplicada al perineocele Anatomía del síndrome de descenso perineal Alteraciones anatómicas del suelo pélvico Relaciones entre las alteraciones anatómicas Hernias del suelo pélvico 541 542 542 543 545 A. Zorraquino 6.7.1. 6.7.2. 6.7.3. 6.8. Hernia obturatriz Hernia isquiática Hernia perineal 545 548 550 Consejos anatomoquirúrgicos 557 A. Zorraquino 7. Anatomistas cirujanos 559 7.1. Notas sobre el desarrollo de la anatomía 561 7.2. Historias que un especialista debe conocer 565 7.2.1. Béclard, Pierre Agustín 7.2.2. Bogros, Annet Jean 7.2.3. Bonniot, Albert 7.2.4. Bourgery, Jean Marc 7.2.5. Camper, Petrus 7.2.6. Casseri, Julius 7.2.7. Cloquet, Jules Germain 7.2.8. Colles, Abraham 7.2.9. Cooper, Astley Paston 7.2.10. Cruveilhier, Jean 7.2.11. Gay, John 7.2.12. Gimbernat y Arbós, Antonio 7.2.13. Goyrand, Jean Gaspard Blaise 7.2.14. Grynfeltt, Joseph Casimir 7.2.15. Henle, Friedrich Gustav Jakob 7.2.16. Hesselbach, Franz Kaspar 565 566 567 568 570 571 574 576 577 580 581 582 584 585 586 587 A. Moreno Latorre y C. Moreno Latorre 7.2.17. Hey, William 7.2.18. Hunter, John 7.2.19. Hyrtl, Joseph 7.2.20. Laugier, Stanislas 7.2.21. Littré, Alexis 7.2.22. Marcille, Maurice 7.2.23. Molliére, Danielle 7.2.24. Morton, Thomas 7.2.25. Petit, Jean Louis 7.2.26. Pott, Percivall 7.2.27. Poupart, Francois 7.2.28. Retzius, Anders Adolph 7.2.29. Richter, Augusto Amadeo 7.2.30. Scarpa, Antonio 7.2.31. Spiegel, Andrian van der 7.2.32. Thomson, Alexander 7.2.33. Toldt, Carl 7.2.34. Treitz, Václav 7.2.35. Velpeau, Alfred Armand Louis Marie 7.3. Láminas históricas 588 590 591 593 594 595 596 598 599 601 603 603 605 606 607 608 610 611 613 615 Alfredo Moreno Egea Prólogo del autor La anatomía es de todo… menos simple. Los textos clásicos de anatomía estaban basados en una minuciosa descripción de cada estructura. No tenían limitaciones de tiempo ni de espacio. Si un autor precisaba de toda su vida o de realizar cientos de disecciones de cadáver para exponer sus observaciones, simplemente lo hacía. Muchas vidas fueron dadas al servicio de estos conocimientos. Pero la sociedad y la ciencia fueron cambiando. La búsqueda de la sencillez, de lo general, se fue imponiendo sobre el detalle y la precisión, en una economía que limitaba, además, el espacio, la calidad y el gasto. La ciencia se fue reduciendo a manuales pequeños, con dibujos solo esenciales y muchas veces deformados para expresar aquello que se buscaba en una pequeña frase o una flecha. Las universidades perdieron la esencialidad de los conocimientos anatómicos por unos textos elaborados por profesores únicamente clínicos o por comisiones, esquemas generales, clases tipo “PowerPoint” y resúmenes, donde se fue olvidando la enseñanza directa sobre el cadáver por unas clases masificadas (o vacías) sobre una mesa digital, en el mejor de los casos. Pero la sociedad ha vuelto a girar. La corriente actual busca la calidad, la perfección, los resultados con morbilidad cero, en una palabra: una superespecialización. La ciencia se acota ahora para ganar en resultados, de forma que ya no se pretende saber de todo sino de una parte en concreto, pero que de esta parte se sepa “todo”, lo más exacto posible. Esta nueva visión del trabajo se configura en Unidades Especializadas, y ellas necesitan ahora completar unos conocimientos que se habían perdido en el tiempo. En el caso de la Pared Abdominal, los cirujanos especializados deben conocer una anatomía mas completa y precisa de este campo, para diseñar y mejorar sus técnicas, para ofrecer a sus pacientes los mejores abordajes y resultados (clínicos, estéticos y funcionales). Todo esto no es posible sin volver a recuperar “el detalle anatómico” perdido. Actualmente, muchos cirujanos y residentes desconocen la mayoría de las estructuras anatómicas implicadas en una determinada operación, y más aún, ni saben quiénes las describieron ni el esfuerzo que dedicaron en su vida. Y por supuesto, ahora la sociedad y la cirugía piden a la anatomía, exactitud y precisión, pero la anatomía no es una ciencia acabada. Es una ciencia y un arte que debemos seguir completando según lo permita el desarrollo tecnológico y lo exijan las nuevas técnicas quirúrgicas… ¡ aun esta viva ! Intentar presentar algo nuevo en anatomía es tarea imposible. No ha sido esa mi pretensión. Aunque la anatomía humana no sea considerada como una ciencia cambiante, si lo es la cirugía, la tecnología 13 y la sociedad. Hoy día nos enfrentamos a una nueva realidad quirúrgica, tecnológica y social, diferente de la que vivimos hace unas décadas. En los últimos años hemos presenciado la aparición de técnicas nuevas (trasplantes, laparoscopia, robótica) y otras se han ido modificando, incluso perdiéndose por otro tipo de tratamientos (farmacológicos, endoscópicos, genéticos). Estos cambios precisan una explicación anatómica que les de sustento, y en su caso, corregir errores o ausencias del pasado. Por ello, este manual no pretende nada nuevo, pero el desarrollo de las actuales Unidades de Pared Abdominal no disponen de un cuerpo de conocimiento completo en un mismo texto. Por ello, este pequeño libro solo busca ofrecer al especialista la oportunidad de tener en sus manos unos conocimientos anatómicos adecuados de la pared abdominal, uniendo lo clásico y lo actual, necesarios para operar con unos cimientos sólidos, y en un mismo libro, aportando partes olvidadas como la pared superior del abdomen o techo de la pared abdominal, y la inferior o suelo pélvico. El capítulo dedicado a los anatomistas – cirujanos es para mi una gran satisfacción incluirlo en este pequeño manual. Tanto han dado ellos por nosotros que no podemos, ni debemos, otra cosa que no sea recordar su legado y trasmitirlo a nuestros cirujanos más jóvenes para que no se pierda de nuevo en el olvido del tiempo. Hay tanto esfuerzo y por que no decirlo, tanto sufrimiento en esas páginas originales que espero despierte en algunos un poco de interés por las historias personales de cada cirujano que nos ha precedido. El atlas fotográfico fue el inicio de todo. El germen que ha llevado a esta obra. Los libros de anatomía han quedado reducidos a un texto acompañado por dibujos simples, en ocasiones magnificados para ver un detalle y dibujados por pintores que ya no son ni médicos ni anatomistas, y que en la mayoría de las ocasiones nunca han pisado una sala de disección. No he pretendido otra cosa que mostrar la realidad anatómica que parte del cadáver, con una mano en un disector y con la otra sujetando un móvil para fotografiar la preparación. Solo… en la sala de disección, pero lleno de estructuras que mostrar con su detalle real y directo. Deberán perdonarme por no disponer de más medios (un ayudante, un fotógrafo cuanto menos). En lo posible, he intentado que sea también un recuerdo a ciertos anatomistas, persiguiendo sus litografías para captar esa lámina en unas fotos de cadáver, sin artificios ni intermediarios. Espero que mi sacrificio de tantas horas os sea de estímulo, al menos… Pero es que, la anatomía es de todo… menos fácil, el cirujano no puede operar creyendo que las estructuras que diseca, secciona, sutura, extirpa, desplaza… no van a tener una repercusión en la vida de los pacientes. Hay que respetar los tejidos para respetar a las personas, y eso solo se puede conseguir con una base anatómica adecuada. Solo espero que esta obra sea de interés para algunos cirujanos escogidos. Y terminemos con las palabras de Hyrtl: “el compromiso del tamaño de este tratado no está destinado a enriquecer la ciencia. Su objetivo es familiarizar al lector con el tema y prepararlo para una investigación más intensa en la abundante literatura anatómica (de la pared abdominal). Murcia (España), 2020 Prof. Dr. Alfredo Moreno-Egea 14 Amistades que son ciertas nadie las puede tumbar Miguel de Cervantes Fernando Carbonell Tatay Prólogo Una profunda amistad, la mutua admiración profesional que nos gobierna y une estrechamente, ha hecho que el Prof. Alfredo Moreno Egea, me encargue participar en esta su mejor y gran obra, hasta hoy, La Anatomía Quirúrgica para especialistas en Pared Abdominal. Atlas fotográfico de Disección, prologándola. Sé que la inquietud científica e investigadora que le acompaña siempre, asegura en el mañana nuevas aportaciones a esta Cirugía tan especial, que estudia y ejerce con pasión, y estoy seguro que no será la última. Sin que esta condición al admirarle nuble mis palabras, con la mayor objetividad y asepsia, quiero que el lector, el cirujano estudioso de la “carrocería del abdomen”, de la musculatura que protege las vísceras, que es la puerta de entrada a incidir para el tratamiento quirúrgico de múltiples patologías en ella o en la cavidad abdominal que conforma, encuentre en este concienzudo y estructurado compendio, todo lo que debe saber para navegar por esta pared desde el conocimiento que asegurará la mejor técnica operatoria. El libro tiene detrás toda la experiencia y mucho trabajo minuciosamente recogido por regiones anatómicas, disecadas y fotografiadas personalmente por el Prof. Moreno-Egea, un cirujano anatomista como pocos. La Anatomía humana, ya lo demostró Andrés Vesalio en el s. XVI, De humani corporis fabrica, es la ciencia básica estructural, la base en que se apoyan todas las disciplinas médicas. La trayectoria profesional del autor, es un ejemplo a seguir, su constancia en superarse permanentemente en su condición elegida de cirujano de la Pared Abdominal, le han convertido en referencia para todos nosotros. Son más de doscientos artículos, de magistral contenido dedicados a esta patología herniaria, publicados en revistas nacionales e internacionales de gran impacto que le convierten en el cirujano español con mas citaciones y publicaciones en este tema. Impulsor entusiasta, fundador, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia, SoHaH, que empuja sorteando obstáculos sin desánimo y con gran voluntad de servicio para esta libre y universitaria Sociedad, a la que, tan honrados, pertenecemos. Dirige con sabiduría la excelente Rev Hispanoam Hernia, órgano de expresión de la SoHaH y de la FELH (Federación Latinoamericana de Hernia, que se brinda de forma gratuita a todos los cirujanos, haciéndola cada año más imprescindible para la Cirugía de la Pared Abdominal. Autor de varios libros, entre los que quiero destacar Eventraciones. Otras Hernias de Pared y Cavidad Abdominal (2012), que hicimos, juntos, como tantas cosas. Un curriculum pleno, doctor cum laude, académico, profesor de Anatomía, una referencia para todo aquél que quiera conocer a un cirujano excepcional y a un gran humanista que 15 puede codearse sin ninguna duda, con los cirujanos-anatomistas, que nos precedieron: Ambrosio Paré, Fabricio de Aquapendente, Falopio, Stromayer, Juan Calvo, Daza Chacón, Andrés Laguna, Camper, Hesselbach, Antonio Scarpa, Poupart, Henle, Fruchaud, Albanese, entre otros; pero con el cirujano que quiero relacionarle es con Antonio de Gimbernat y Arbós (1734-1816), el anterior gran cirujano-anatomista español, que para aprender su profesión dedicaba horas y horas al estudio de la anatomía topográfica en la disección de cadáveres, conocimiento práctico en su Nuevo método de operar en la hernia crural, (Ibarra 1793) que maravilló al famoso cirujano inglés de la época, John Hunter y hasta a Sir Astley Paston Cooper, que según algunos autores, aunque acuñó el nombre de ligamento de Gimbernat (ligamentum lacunare) como epónimo, se apropió con su nombre de otro, conocido hoy como ligamento de Cooper, que antes había descrito Gimbernat en su libro. Hasta donde yo conozco, no hay otro cirujano desde Gimbernat que haya dedicado tanto tiempo y estudio a la disección y, las palabras de aquél: “Mi autor favorito es el cadáver. El cuerpo humano es el libro natural del que no me apartaré un punto; y siempre lo preferiré a cualquier otro, aún el más esclarecido, y de éstos seguiré al que menos se aleje de este libro”, son aplicables hoy, al Prof. Moreno Egea y esta magnífica obra. Es el único cirujano-anatomista español, desde entonces, esto es un mérito extraordinario. Compartiendo criterios, no me resisto a mostrar estas palabras que se leen en los escritos de Gimbernat y que le hermanan más si cabe: “Es la Anatomía, por tanto, la fina aguja de marear que nunca debe perder de vista el cirujano; con ello cumple exactamente, y con buen suceso, los cargos y obligaciones de su facultad, que son de tanta consecuencia que la mayor falta de ellos acarreará gravísimos daños”. Y sigue “Si el cirujano anatómico (valórese la trascendencia de este adjetivo faltando aún bastantes lustros para que se publique el primer texto de Anatomía quirúrgica) cuando se entrega y embebe en la práctica, reflexiona y combina la estructura y disposición particular de las partes sobre las que debe operar con el método que ha de seguir, corregirá fácilmente los defectos de la cirugía activa; y de este modo perfeccionará el arte de curar …”. En sus disecciones descubre, como Gimbernat, y describe cuando estudia la pared posterior en numerosos cadáveres, un nuevo espacio para tratar las hernias lumbares, el “espacio oval”; y de igual forma, describe el “espacio retrolumboiliaco de Moreno-Egea” clasificado en dos triángulos (el superior o retrolumbar y el inferior o retroiliaco), como la continuación lateral de los espacios retroperitoneales de Retzius y Bogros. Tiene esta nueva descripción anatómica, una gran aplicación práctica en la cirugía endoscópica de esa región, para operar minimizando la disección, una completa y segura triple neurectomía, en el tratamiento de la inguinodinia; una aplicación inmediata, novedosa y práctica en la Cirugía de la hernia Inguinocrural. ¡Yes Sir, you are right, como le dijo John Hunter a Gimbernat tras mostrarle éste sus observaciones en la clase práctica del más famoso cirujano inglés de la época! Sencilla y de rápida visión en su índice, la estructura de este libro es la más adecuada para la consulta de cualquier cirujano interesado. Para encontrar lo que nos interese, la divide en seis grandes apartados, que desmenuza en una completa descripción desde sus músculos, fascias, ligamentos, vasos, nervios y linfáticos: 1. Pared abdominal anterolateral. 2. Región inguinal. 3. Región femoral. 4.Pared abdominal posterior. 5.Techo o diafragma. 6. Suelo pélvico. Cada una de las partes, acompañada de nítidas fotografías en las que se señala, identificándose claramente, el nombre de cada estructura. El autor, que nunca deja a un lado su faceta humanística, nos deleita con un último capítulo, el 7, Anatomistas cirujanos, donde describe la biografía de los más relevantes que han tenido trascendencia en las descripciones de la anatomía de la pared abdominal. En él conoceremos sus retratos, sus aportaciones y sus láminas históricas. 16 Es el único libro en español, que recoge de esta manera tan práctica, didáctica y novedosa, la anatomía de la pared abdominal y su aplicación práctica en las técnicas quirúrgicas de hoy. En esta sociedad actual que vivimos, donde la vorágine nos sobrepasa muchas veces, donde lo que es pronto hoy tiene que ser más rápido mañana, y cuando del ayer de los que nos precedieron en el estudio anatómico casi nadie se acuerda, muchos han llegado a la técnica quirúrgica, a operar, sin pasar por un estudio, una práctica, de la manera que nos ha mostrado, como un ejemplo a seguir con este libro, el Prof. Moreno Egea. Ante lo cual, quizá, haya que parar y mirar hacia atrás. Hablando del pasado y del futuro, de la modernidad, del progreso, cabe preguntarnos: ¿Un libro de disección anatómica en cadáver de la pared abdominal en 2020, a modo de los clásicos, cuando vivimos ya la realidad virtual en 3D con imágenes tan perfectas como las reales, con simuladores muy avanzados, con un robot para intervenir a los pacientes sin trasmitir movimientos inadecuados con los instrumentos quirúrgicos?... En algunas Facultades de Medicina en los Estados Unidos, están comenzando a enseñar anatomía, sin cadáveres, con programas informáticos capaces de generar imágenes tridimensionales, en esta realidad virtual que además puede combinarlas con las de pacientes reales en sus ecografías, ultrasonidos y tomografías axiales computerizadas (TAC), dando una visión desde cualquier ángulo de las estructuras anatómicas y sus relaciones. El Prof. Darren Hoffman, de la Facultad de Medicina Carver (Universidad de Iowa ), sugiere que empleando su software interactivo y tridimensional de anatomía en sus cursos “Ayuda a adquirir la visión tridimensional del cuerpo, de modo que cuando uno observa el tobillo de un paciente, sabe qué hay bajo la superficie y cómo está engranado todo.” Aunque Hoffman también afirma: “La enseñanza de la anatomía sin disección no está exenta de inconvenientes. En un cuerpo virtual puede resultar difícil tener una percepción en profundidad y los alumnos dejan de observar las variaciones anatómicas naturales de los individuos. También existe el riesgo de que pierdan el impacto emocional, incluso filosófico, que entraña la manipulación de un cadáver, considerado por muchos como el primer paciente de todo médico. Se podría decir que la experiencia infunde una mezcla de asombro y respeto. Uno reconoce lo maravilloso y complejo que es el cuerpo humano y comienza a ser consciente de que en todos y cada uno de los habitantes de este mundo es así, comenzando por uno mismo”. Este largo interrogante que se plantea, esta lógica consideración, de la que es plenamente conocedor y consciente el autor, no modifica el sentido, la novedad ni la oportunidad de esta obra. El Prof. Moreno-Egea, pertenece a una clase de cirujanos, estoy con él, que están permanentemente al día y son además pioneros en las más avanzadas técnicas de laparoscopia y endoscopia en su especialidad, nada tan simple como leer sus artículos, libros y escuchar sus ponencias en los Congresos y reuniones de la especialidad. Es el cirujano de pared con más experiencia en el mundo en cirugía endoscópica para la triple neurectomía, ahí está el “espacio de Moreno Egea” y sus espectaculares resultados con este método, su método, en el tratamiento final de la inguinodinia poshernioplastia. Moreno-Egea, inquieto y nada conformista, siguiendo aquel pensamientos de Séneca “Jamás se descubriría nada , si nos consideráramos satisfechos con las cosas descubiertas”, investiga y va más allá de las descripciones clásicas, vuelve a disecar todos los nervios de la región posterior, y en numerosas ocasiones, corrigiendo al tratado de Testut respecto a la posición del nervio genitofemoral y también al describir el espacio retrolumboiliaco, conformado en dos triángulos separados para 17 facilitar la identificación neural (similar al triángulo de Calot en la cirugía biliar). De esta manera llega a proponer una nueva forma de hacer esta personal triple neurectomía como «fascial», disminuyendo la morbilidad y la complejidad en su ejecución, como hemos apuntado. Todo el capítulo sobre la Pared Posterior del abdomen, es original y novedoso. No lo he podido encontrar bien desarrollado en ninguno de los atlas anatómicos que he consultado ni tampoco en descripciones virtuales. No se podría, en mi opinión, haber llegado a estas valiosas conclusiones para nuestra práctica quirúrgica, sin una visión real del cuerpo humano como la presentada por el Prof. Moreno-Egea. A Juan Belmonte, le atribuyen esta frase, cuando le preguntaron: ¿Maestro, que es …lo clásico? “Lo que no se puede mejorar”, contestó el torero. Aplíquese a este magnífico trabajo. Estamos ante un tratado de Anatomía Quirúrgica de la Pared Abdominal muy avanzado, muy moderno, actual, con proyección de futuro, a la vez que clásico, un libro imprescindible para el cirujano dedicado a esta patología. La Sociedad Hispanoamericana de Hernia, que presido, se honra una vez más, al presentarlo y tenerlo entre sus aportaciones mas destacadas, siguiendo sus objetivos de estudio permanente, impulso y difusión de la Cirugía de la Pared Abdominal. Gracias Prof. Alfredo Moreno-Egea, por su impecable trabajo y su pasión por la SoHaH y la Cirugía. Pro chirurgia et Scientia. Hacemos nuestras, Alfredo Moreno-Egea y yo, las palabras de Gimbernat: “Sin tener un perfecto conocimiento de esta parte, es imposible operar con seguridad y acierto”. Fernando Carbonell Tatay Cirujano Pared Abdominal Valencia 9 de mayo 2020, año de la Pandemia mundial por coronavirus Covid 19 18 1. Pared abdominal anterolateral 19 20 Abre algunos cadáveres: disiparás de inmediato la oscuridad que la observación por sí sola no pudo disipar Xavier Bichat (1771-1802) Alfredo Moreno-Egea 1.1. Pared muscular anterolateral 1.1.1. Músculos anteriores del abdomen 1.1.1.1. Músculo recto anterior del abdomen Sinónimos históricos: esternopubiano de Chauss. Inserciones A. Inserción pubiana o inferior La inserción inferior se origina en el cuerpo del pubis, entre la espina y el ángulo, en la vertiente anterior del borde superior y cara anterior del hueso, mediante un tendón aplanado y cuadrilátero de 2.53 cm de ancho. Puede estar dividido en dos lengüetas, una externa y otra interna, siendo la externa algo más ancha. Las fibras más internas se entrecruzan con las del lado opuesto. La dirección de las fibras internas es vertical y la de las externas algo oblicuas hacia fuera, formando en su conjunto un fascículo aplanado que se ensancha de forma gradual mientras asciende. B. Inserción costal o superior Al llegar al tórax, se divide en tres lengüetas terminales: 1. Lengüeta externa, la más ancha y alta, termina en el borde inferior del cartílago de la 5.ª costilla. 2. Lengüeta media, alcanza el borde inferior del cartílago de la 6.ª costilla. 3. Lengüeta interna, la más baja, que termina en el borde inferior del cartílago de la 7.ª costilla, en el ligamento costoxifoideo e incluso, en algunos casos, en el apéndice xifoides. Cuerpo muscular El músculo recto anterior del abdomen presenta 3-4 intersecciones aponeuróticas, una a nivel umbilical, dos supraumbilicales y una infraumbilical. En la raza blanca, Loth ha comprobado dos intersecciones en el 3 % de las personas, tres en el 38 %, cuatro en el 57 % y hasta cinco en el 10 %. 21 Las intersecciones pueden ocupar toda la anchura del músculo o una parte, ser rectilíneas o en zigzag, y tener una dirección transversal o más o menos oblicua. Por encima del pubis se acumula grasa por detrás del músculo recto anterior del abdomen, en un espacio pequeño debido a que la fascia transversalis de Cooper pierde su contacto con el tendón de inserción en el labio anterior para terminar en el posterior, formando el llamado espacio suprapúbico o fosa retromuscular de Charpy. Vascularización La vaina fibrosa del músculo recto anterior del abdomen está completamente cerrada, no comunica con las regiones vecinas sino por pequeños orificios para el paso de vasos y nervios: 1) por arriba, para la rama abdominal de la arteria mamaria interna, que alcanza la cara posterior del músculo recto anterior del abdomen. 2) por abajo y a los lados, los dos orificios para la a. epigástrica y su ramo suprapubiano. 3) por delante, numerosos orificios por los que llegan a los tegumentos los ramos nerviosos perforantes internos y externos. El músculo recto anterior del abdomen lo irriga la arteria epigástrica inferior y la arteria mamaria interna, que se anastomosan por inosculación en el interior del músculo formando la vía vascular paramedia de Goinard y Curtillet. La arteria epigástrica da ramas internas y externas. Las ramas internas más inferiores tienen una dirección transversal y las ramas superiores oblicua. Terminan en los tegumentos después de haber alcanzado la línea alba. Las ramas externas siguen el trayecto de los 4 últimos nervios intercostales, y la rama abdominal el trayecto del nervio iliohipogástrico Unas discurren por el espesor del músculo recto anterior del abdomen y otras por el espacio submuscular. La arteria mamaria interna, por su rama abdominal, da también una serie de colaterales internas y externas que se extienden verticalmente en la dirección de las fibras. Además de las anastomosis por inosculación, existen numerosas anastomosis reticulares. El músculo recto anterior del abdomen está inervado por los nervios intercostales del VII al XI, que derivan de las ramas ventrales de los nervios espinales correspondientes. Variedades 22 - en número: puede presentarse una duplicidad del músculo recto anterior del abdomen. - en extensión: puede alcanzar en el tórax desde la cuarta costilla (2 %) hasta la octava (10 %), incluso llegar a la 3.ª (Macalister, 1875) o 2.ª (Kopsch, 1919). - en el número de intersecciones tendinosas: habitualmente hay 3 pero pueden verse 4 o 5 (Sato, 1968). - en sus inserciones: a) puede llegar a la clavícula (Kopsch y Rauber); b) puede insertarse en la línea alba mediante fibras musculares profundas (Macalister). - puede existir un músculo recto anterior del abdomen lateral (Kelch, 1813) procedente de la parte media e inferior de la 10.ª costilla, entre los oblicuos, y en un 9 % (Sato, 1968) se inserta en la cresta iliaca. 1.1.1.2. Músculo Piramidal Sinónimos históricos: puboabdominal de Chauss. El músculo piramidal del abdomen es un músculo pequeño, aplanado y situado a cada lado de la línea media, en la parte anterior e inferior del abdomen, inmediatamente por delante del músculo recto anterior del abdomen. Tiene forma triangular, de base inferior y vértice superior. Inserciones A. Inserción inferior: delante del pubis, entre la sínfisis y la espina, mediante fibras tendinosas cortas de entre 2-3 cm de anchura y 3-5 mm de espesor. Desde el cuerpo del pubis se dirige hacia arriba y adentro, estrechándose paulatinamente y terminando en la línea alba, en el punto medio entre el pubis y el ombligo. B. Inserción superior: mediante una serie de lengüetas tendinosas que arrancan de su borde interno, en toda la extensión de su 1/3 superior y se fijan en la cara lateral de la línea alba. Su vascularización e inervación es la misma de la parte inferior del músculo recto anterior del abdomen. Variedades - en anchura: alcanza entre 6.2 y 7.1 cm de ancho. - en longitud: varía entre 1.5 y 12 cm. (Anson). - puede estar ausente en el 10-18 % de los casos (Anson, 1938). - pueden existir hasta 3 o 4 piramidales supernumerarios (Winslow, 1732). - en su punto de inserción: a) siendo más inferior de lo habitual o b) llegando a alcanzar las proximidades del ombligo. - puede tener una intersección aponeurótica. - su inervación, clásicamente procede del nervio subcostal y puede variar hasta en 9 modelos entre T12 y L2 (Tokita, 2006). Relaciones de los músculos anteriores El músculo recto anterior del abdomen se encuentra encerrado en una vaina fibrosa muy resistente, formada por las aponeurosis de inserción de los tres músculos anchos del abdomen. Por medio de esta vaina se relaciona por en su cara anterior con el músculo piramidal y la piel, y en su cara posterior con la fascia transversalis de Cooper, tejido celular subperitoneal, peritoneo y las vísceras abdominales. Dentro de su vaina y en esta cara posterior, se anastomosan la arteria epigástrica y la mamaria interna. Su borde externo se corresponde con el ángulo de unión de las dos láminas de su vaina fibrosa, y su borde interno con el rafe de la línea alba. 23 El músculo piramidal está contenido dentro de la vaina del músculo recto anterior del abdomen. Su cara posterior descansa sobre este músculo, separado por una delgada lámina fibrosa o conjuntiva. Su cara anterior esta separada de la piel y del tejido celular subcutáneo por la hoja anterior de la vaina del músculo recto anterior del abdomen. La parte más inferior la cruza oblicuamente el pilar interno de inserción del músculo oblicuo externo, y por fuera el cordón espermático. 1.1.2. Músculos laterales del abdomen 1.1.2.1. Músculo oblicuo externo Sinónimos históricos: oblicuo descendente de Vesalio; oblicuo externo de Winslow; abdominal oblicuo externo de Albino; gran oblicuo abdominal de Bichat; costo abdominal de Chauss, y oblicuo superior de Lacaba. Llamado así por la dirección oblicua de sus fibras. Es un músculo ancho, irregularmente cuadrilátero, situado en la parte anterolateral del abdomen. Es el más superficial de los 3 músculos anchos. Se extiende en altura desde la 6.ª costilla hasta el pubis, y en anchura desde el músculo dorsal ancho hasta la línea alba. Origen Se origina en la cara externa y borde inferior de las 6.ª-8.ª últimas costillas, mediante digitaciones, en parte carnosa y en parte tendinosa, cuya anchura va aumentando desde la 6.ª costilla hasta la 8.ª, para disminuir gradualmente de la 8.ª a la 12.ª costilla. Estas digitaciones forman en conjunto una línea dentada que se dirige oblicuamente de arriba abajo y de delante atrás. Se entrecruzan regularmente, las seis superiores con las digitaciones análogas del serrato mayor, y las tres inferiores con las digitaciones del músculo dorsal ancho. Desde la línea de inserción costal se expande en forma de abanico, hacia abajo, adelante y adentro. Los fascículos superiores o anteriores son casi horizontales, los inferiores verticales, y los medios oblicuos. Estos últimos, desde la 8.ª y 9.ª costilla, contienen las fibras más largas del músculo. Inserciones A. En la cresta iliaca. Los fascículos más inferiores, continuación de las fibras carnosas en las dos últimas costillas, se insertan en el labio externo de la cresta iliaca y en la espina iliaca anterosuperior. B. En el borde anterior del hueso coxal. Los fascículos que siguen corresponden al borde anterior del hueso coxal y al estar ocupado por las estructuras anatómicas que pasan de la pelvis al muslo, solo se inserta en la zona que queda libre en el borde superior de la cresta pectínea formando una especie de puente o arco crural (pliegue de la ingle). Estos haces a nivel de la espina iliaca anterosuperior se dirigen en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, cruzan primero la fascia iliaca a la que se adhiere, después discurre como un puente por encima de la arteria, vena y linfáticos femorales, y después los fascículos se reflejan hacia atrás y arriba con forma de abanico, para fijarse en la parte interna de la cresta pectínea, en una extensión de 2-2.2 cm. Esta parte refleja, con dirección horizontal o algo ascendente y de forma triangular cuyo borde externo forma el ligamento de Gimbernat o porción pectínea de la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo externo. C. En el pubis. Los haces aponeuróticos alcanzan la parte del pubis comprendida entre la espina y la sínfisis, adoptando una disposición especial en tres fascículos, dos superficiales y uno profundo, para el paso del cordón espermático. 24 C.1. Fascículos superficiales c.1.1. Fascículo o pilar externo: de 4-6 mm de ancho, oblicuamente dirigido de arriba abajo y de atrás a delante, para insertarse en la espina del pubis, y algunas de ellas continúan su trayecto descendente abriéndose en un pequeño abanico extendido sobre el tendón de origen del músculo aductor largo. Estas últimas fibras se pueden seguir hasta la sínfisis donde se entrecruzan con las del lado opuesto. c.1.2. Fascículo o pilar interno: algo más ancho y de dirección oblicua hacia abajo y adentro hacia la sínfisis del pubis para terminar entrecruzándose con el fascículo homologo procedente del lado opuesto. c.1.3. Fibras arciformes o de Nicaise: fibras de dirección transversal que entrelazan los dos pilares superficiales en su parte superior, que refuerzan el anillo inguinal superficial y la parte inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. C.2. Fascículo profundo o pilar posterior o ligamento de Colles. Se sitúa por detrás del pilar interno, que lo cubre por entero, y se dirige oblicuamente abajo y adentro hacia la línea media, a la que cruza para ir a terminar en el lado opuesto a su origen, en el labio anterior del borde superior del pubis y en la parte interna de la cresta pectínea. Los dos ligamentos de Colles se entrecruzan en la línea media, por delante de los músculos rectos anteriores del abdomen para ir a fijarse, el del lado derecho en el pubis izquierdo, y el del lado izquierdo en el pubis derecho. D. En la línea alba. Todos los fascículos de la aponeurosis del músculo oblicuo externo que se hallan situados por encima de los que se insertan en el pubis, pasan por delante del músculo recto anterior del abdomen y alcanzan la línea media entrecruzándose con los del lado opuesto, contribuyendo a formar la línea alba. Esta inserción en la cara anterior de la vaina del músculo recto anterior del abdomen deja, entre esta vaina y la propia aponeurosis del músculo oblicuo externo, un espacio decolable que Albanese denomina “zona de Jalaguier-Bertola”, y que tiene un gran valor como recurso quirúrgico. Variedades - en la extensión superior: en un mayor número de costillas de origen, dando lugar hasta 12 modelos diferentes. - en su origen costal: ausencia parcial del origen costal. - puede existir un músculo oblicuo externo adicional profundo (Macalister, 1875). - pueden existir dos fascículos de una misma costilla. - la digitación de la 9.ª costilla puede dar origen a un fascículo de fibras carnosas que, pasando por encima de las costillas se dirige a la cara profunda de la piel de esta región (Flesch). - puede variar en el nivel de entrecruzamiento con el serrato mayor (Murata, 1971). Las fibras musculares de los fascículos de la 7.ª, 8.ª y 9.ª costilla pueden pasar directamente a las digitaciones correspondientes del músculo serrato mayor. 25 1.1.2.2. Músculo oblicuo interno Sinónimos históricos: oblicuo ascendente de Vesalio; oblicuo interno de Winslow; pequeño oblicuo abdominal de Bichat; oblicuo interno de Albino; ileoabdominal de Chauss y oblicuo inferior de Lacaba. El Músculo oblicuo interno o menor se sitúa inmediatamente por debajo del músculo oblicuo externo. Como el anterior, es un músculo aplanado y muy ancho, pero dirigido en sentido contrario desde la región lumboiliaca a las últimas costillas, a la línea alba y al pubis. Origen 1. Del tercio o mitad externa del arco crural, por fibras carnosas y tendinosas cortas. 2. De la espina iliaca anterosuperior y en el intersticio de la cresta iliaca, en sus 2/3 o ¾ anteriores. 3. En la aponeurosis posterior del músculo oblicuo interno, por un fascículo variable que se fusiona con la aponeurosis del músculo dorsal ancho y une el músculo a la apófisis espinosa de la primera vertebra sacra y última lumbar. Este fascículo ofrece una inserción espinosa por largas fibras tendinosas, de dirección oblicua, que se fusionan con la aponeurosis lumbar. Inserciones Desde esta línea de inserción inferior, muy extensa, los fascículos se expanden en abanico, constituyendo la línea de inserción terminal del músculo desde la 12.ª costilla al apéndice xifoides y desde aquí al pubis. A. Fascículos posteriores. Provienen de la aponeurosis lumbar y de la parte media de la cresta iliaca, dirigiéndose hacia el tórax con un trayecto oblicuo hacia arriba y adelante y terminan en el borde inferior y vértice de los 3-5 últimos cartílagos costales, continuándose con los músculos intercostales internos. B. Fascículos anteriores. Se dirigen oblicuamente hacia abajo y adentro para fusionarse con los fascículos correspondientes del músculo transverso del abdomen, alcanzando el borde superior del pubis, la espina púbica y la cresta pectínea. Algunas de estas fibras refuerzan el músculo cremáster. C. Fascículos medios. Todos los fascículos comprendidos entre los fascículos costales y los pubianos van a terminar en el borde externo de la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo interno. Esta aponeurosis continúa la dirección de los fascículos carnosos y se dirige hacia el borde externo del músculo recto anterior del abdomen, donde en los 3/4 superiores se divide en dos hojas, una anterior que pasa por delante del músculo recto anterior del abdomen y se fusiona con la del músculo oblicuo externo para terminar en la línea alba, y la otra, posterior, pasa por detrás del músculo recto anterior del abdomen y se fusiona con la del músculo transverso del abdomen terminando en la línea alba. Esta aponeurosis en su 1/4 inferior del músculo recto anterior del abdomen no se desdobla y pasa íntegramente por delante de este músculo hasta la línea alba. Según Anson, la porción muscular del oblicuo interno cubre el conducto inguinal, a) en sentido vertical un 75 %, en 2/3 de la región inguinal, un 23 % solo en la mitad superior y un 2 % llega únicamente hasta el límite más alto del conducto. b) en sentido transversal: un 75 % cubre los 3/4 del área inguinal, 7 % cubre el 85 %, y un 18 % menos del 75 %. 26 Variedades - en el número de costillas de origen, formando 6 modelos diferentes (Macalister, 1875). - pueden existir inserciones aponeuróticas en la porción superior de este músculo, frente a la 10.ª,11.ª, 12.ª costillas. - en sus digitaciones: puede presentar una o dos, de más o de menos (34 %). - puede insertarse únicamente en la undécima costilla (1 %). - puede subir a la décima (66.5 %), a la novena (31 %), o a la octava (1.5 %). - pueden estar ausentes los fascículos insertados en el arco crural. - puede estar más desarrollado y ser atravesado por el cordón espermático. - pueden existir fascículos supernumerarios entre el músculo oblicuo externo o mayor y el músculo oblicuo interno, tales como: 1) el recto lateral de Kelch, que parte de una de las tres últimas costillas y se inserta en el centro de la cresta iliaca, y 2) el fascículo de Gruber, que iba del cartílago de la undécima costilla a la vaina del músculo recto anterior del abdomen (1873). 1.1.2.3. Músculo transverso abdominal Sinónimos históricos: transverso del abdomen de Winslow (Bichat y Boyer) o lumboabdominal de Chauss. Se denomina músculo transverso por la dirección de sus fascículos y está situado debajo del músculo oblicuo interno. Es carnoso en su parte media y tendinoso en sus dos extremidades representando una ancha lámina cuadrilátera que se extiende desde la columna vertebral a la línea alba en forma de semicírculo de concavidad interna o visceral abdominal. Origen A. Sector toracoabdominal (retrorrectal). En parte de la cara interna de la porción cartilaginosa de las 6 últimas costillas, mediante digitaciones que se entrecruzan con las correspondientes del diafragma y termina en la aponeurosis anterior y línea alba, desde el xifoides al ombligo. El tercio superior está reforzado por el ligamento lumbocostal de Henle, con dos fascículos entre la 12.ª costilla y las apófisis transversas de las dos primeras vértebras lumbares (ligamento transverso-costal de Charpy). Su borde superior corresponde al límite inferior de la pleura y esta fijo al músculo triangular del esternón y al diafragma por el entrecruzamiento de sus fascículos (cierre costal). B. Sector lumboabdominal (retrorrectal). Desde la columna lumbar y apófisis transversas mediante una aponeurosis posterior de inserción hasta la anterior, entre ombligo y línea arqueada. A nivel de la masa común se fusiona con la aponeurosis lumbosacra (línea de Aman-Jean). Es perforado por el 12.º nervio intercostal (subcostal) y el nervio iliohipogástrico, que a nivel del cuadrilátero de Grynfelt se sitúan por debajo del músculo oblicuo interno, dando ramas perforantes superficiales. C. Sector ilioabdominal (prerrectal). Desde el labio interno de los 3/4 anteriores de la cresta iliaca, mediante fibras tendinosas extremadamente cortas hasta la línea media infraumbilical. Forma unidad muscular con el músculo oblicuo interno (cierre inguinal), y su disección quirúrgica es difícil sin romperlos. 27 D. Sector inguinopubiano (prerrectal). Desde el tercio externo del arco crural y fascia iliaca, mediante fibras carnosas que se yuxtaponen a las del músculo oblicuo interno, para fijarse en el pubis. Forma en el 7 % la hoz o falx inguinalis y en el 3 % el tendón conjunto de Morton. La inserción costal se dirige oblicuamente de delante atrás y de arriba abajo, la inserción iliaca es igualmente oblicua pero en sentido inverso (de delante atrás y de abajo arriba), y la línea de inserción aponeurótica tiene una curva de convexidad posterior. Por ello, el cuerpo carnoso del músculo transverso del abdomen tiene la forma de un triángulo de base anterior y punta roma posterior. Con frecuencia se pueden ver hiatos o zonas de debilidad entre los diferentes sectores o dentro de un mismo sector. Estos hiatos pueden relacionarse con la aparición de hernias. Inserciones De las tres zonas de origen, los fascículos se dirigen de atrás a delante hacia el borde externo del músculo recto anterior del abdomen, y terminan poco antes de llegar a su borde, en una ancha aponeurosis que se fija en la línea alba. El borde externo de esta aponeurosis está representado por la línea semilunar de Spiegel, límite de separación entre el cuerpo muscular y su aponeurosis. Para alcanzar la línea alba, la aponeurosis pasa por detrás del músculo recto anterior del abdomen en sus 3/4 superiores y por delante, en el cuarto inferior. Por tanto, esta aponeurosis se divide en dos porciones diferentes por sus dimensiones y situación: a) porción superior retromuscular (retrorrectal) y b) porción inferior premuscular (prerrectal). Ambas porciones terminan a 10-12 cm. del pubis, en el repliegue semilunar o arco de Douglas, de curva transversal y cóncava hacia abajo. La porción más inferior de la aponeurosis se corresponde con haces musculares que parten del arco crural y van a insertarse en el pubis, desde la sínfisis hasta la cresta pectínea. Estos haces se fusionan con los correspondientes de la aponeurosis del músculo oblicuo interno formando una lámina única que cruza oblicuamente la cara anterior del músculo piramidal y del músculo recto anterior del abdomen. Variedades 28 - en el número de su origen costal: de 6 (80 %), de 4 (11 %), y de 5 (8 %) (Knott, 1883). - puede faltar la inserción en la 7.ª costilla. - puede existir una digitación supernumeraria en la 6.ª costilla. - puede existir un completo, o parcial, desprendimiento del músculo en la cresta iliaca, o una ausencia de fascículos debajo de la cresta iliaca (Urquhart). - los fascículos inferiores pueden tener un mayor desarrollo formando la pared posterior del conducto inguinal y están atravesados por el cordón espermático. - puede estar ausente (Macalister, 1875). - puede estar totalmente fusionado con el músculo oblicuo interno (Macalister). - puede presentar una intersección tendinosa en su grosor muscular. - músculo pubotransverso de Luschka: músculo accesorio que se origina en el pubis pectíneo y se inserta en la fascia del músculo transverso del abdomen. Relaciones de los músculos laterales El músculo oblicuo externo esta curvado sobre sí mismo a modo de un cana ancho, amoldándose exactamente a la pared anterolateral tóracoabdominal. Su cara superficial se cubre por piel, tejido celular subcutáneo y la aponeurosis superficial. Su cara profunda cubre a su vez, de dentro a fuera, el músculo recto anterior del abdomen y el piramidal, el músculo oblicuo interno, las siete u ocho últimas costillas con sus cartílagos y a los músculos intercostales correspondientes. El borde anterior del músculo dorsal ancho está separado del borde posterior del músculo oblicuo externo o mayor por el espacio triangular de Petit. El músculo oblicuo interno o menor esta cubierto por delante por el músculo oblicuo externo y por detrás por el músculo dorsal ancho, que cubre a su vez al músculo transverso del abdomen con el que forma el fondo del triángulo de Petit. Su cara profunda oculta el triángulo de Grynfelt. El músculo transverso del abdomen se cubre con la fascia transversalis de Cooper y el peritoneo. 29 Láminas 23 28 2 28 1 3 24 4 11 28 28 28 3 29 29 RA 30 31 10 15 10 12 32 25 29 29 31 3 30 29 8 33 33 13 27 P 26 13 30 3 14 30 34 15 14 Cara lateral de la La 9 32 29 27 21 26 19 Pir.ab 16 17 18 20 22 entre sínfisis y espina Lámina 1: Figuras (A y B) para valorar la pared anterolateral del abdomen en su primer plano, mostrando el músculo recto del abdomen, el piramidal del abdomen y el oblicuo externo (según indicaciones de Cloquet, Plancha 76). 1 = Extremo inferior del músculo pectoral mayor; 2, 3, 4 = Digitaciones del m. serrato mayor; 5, 6, 7 = Digitaciones del músculo oblicuo externo; 8 = Cara externa del músculo oblicuo externo; 9 = Fibras de inserción en la espina iliaca anterosuperior; 10 = Borde anterior aponeurótico del músculo oblicuo externo; 11 = Extremidad superior del músculo oblicuo externo confundida con la del músculo pectoral mayor; 12 = Aponeurosis anterior del cuerpo muscular del recto del abdomen; 13 = Borde interno de la aponeurosis anterior del músculo oblicuo externo en la línea alba; 14 = Aponeurosis del músculo oblicuo externo insertada en la espina iliaca anterosuperior; 15 = Borde inferior formando la línea arcuata; 16 = Formación del anillo inguinal superficial para el paso del cordón espermático y el músculo cremáster. 17 = Pilar interno; 18 = Pilar externo; 19 = Fibras arciformes; 20 = Expansión triangular de aponeurosis formando el ligamento de Gimbernat; 21 = Abertura para el paso de los elementos musculares, vasculares y nervios femorales; 22 = Fascia espermática externa cubriendo el músculo cremáster; 23 = Apéndice xifoides; 24 = Extremo superior de la línea alba; 25 = Ombligo; 26 = Pubis; 27 = Extremo inferior de la línea alba; 28 = Digitaciones del músculo recto del abdomen; 29 = Intersecciones aponeuróticas del músculo recto del abdomen; 30 = músculo oblicuo interno; 31 = Fibras del músculo oblicuo interno y origen de su aponeurosis; 32 = Hoja aponeurótica del músculo oblicuo interno o menor que pasa por delante del músculo recto del abdomen; 33 = Unión de las aponeurosis en la línea alba; 34 = Fibras del músculo oblicuo interno insertándose en el ligamento inguinal. En el margen inferior de la figura (B) se muestra un detalle de los músculos piramidales del abdomen para ver su origen, dirección e inserción. 30 5 6 7 11 I 23 11 24 I 10 II Ci III 12 III IV II 9 13 14 21 15 IV 25 9 10 8 12 27 13 14 15 P 18 17 Lámina 2: Constitución del músculo oblicuo externo derecho por sectores (Cloquet, Plancha 76). A: Ci = cresta iliaca; P = pubis. B: I = costoabdominal o supraumbilical, bandas de 5.ª-7.ª costillas; II = costoabdominal o infraumbilical, bandas de 8.ª y 9.ª costilla; III = costoinguinal, banda de la 10.ª costilla; IV = costoiliaco, bandas de la 11.ª y 12.ª costilla. 31 1 2 3 8 12ªc i 8 4 IH II III II 6 7 IV Aponeurosis anterior P 6 7 Lámina 3: Constitución del músculo oblicuo interno izquierdo (Cloquet, Plancha 77). A: 12.ª = duodécima costilla; 4 = cara interna del m. OI; 6 = Inserción en la cresta iliaca; 7 = Fibras de inserción sobre el ligamento inguinal; IH = nervio iliohipogástrico; II = nervio ilioinguinal. B: 1 = Parte inferior del músculo pectoral mayor; 2 = Esternón; 3 = Cara externa del músculo oblicuo interno; 5 = Fibras de inserción posterior del músculo oblicuo interno; 6 = Inserción en la cresta iliaca; 7 = Fibras de inserción sobre el ligamento inguinal; 8 = Inicio de la aponeurosis anterior del músculo oblicuo interno. Se indican los sectores musculares del músculo oblicuo interno: I = Iliocostal, de cresta iliaca y 5.ª vértebra lumbar a 10.ª-12.ª costilla; II = Ilioabdominal, de cresta iliaca a línea alba (altura de 9.ª-10.ª costilla); III = Inguinoabdominal, desde fascia iliaca y cintilla iliopectínea hasta la línea media por debajo del arco de Douglas; IV = Inguinopubiano, desde fascia iliaca hasta el pubis (P). 32 Aponeurosis anterior RA OE RA I Serrato I II II ci III III Espacio de Grynfelt IV LI IV ci tc Petit p LI OE Lámina 4: Lámina que muestra las relaciones del músculo oblicuo interno derecho. Se aprecian las fibras inferiores más transversas, paralelas al ligamento inguinal (LI) y con su inserción en el pubis (p) (flecha). A) visión anterior: RA= músculo recto anterior; Ci = cresta iliaca; OE = músculo oblicuo externo; tc = tendón conjunto; Pubis = pubis; I, II, III, IV = sectores musculares. B) visión lateral: músculo serrato; espacio de Grynfelt; espacio de Petit; RA= músculo recto anterior; Ci = cresta iliaca; LI = ligamento inguinal; OE = músculo oblicuo externo; I, II, III, IV = sectores musculares del músculo oblicuo interno. 33 D 12ªc I vl II I 1 II 1 OI Línea Spiegel 2 III 4 3 5 IV p 4 III 5 IV Lámina 5: Constitución del músculo transverso abdominal derecho (Cloquet, Plancha 79). A: 1 = Parte muscular del músculo transverso; 4 = Inserción de fibras en la cresta iliaca; 5 = Borde inferior de fibras musculares; vl = vena lumbar; D = diafragma; 12.ªc = duodécima costilla; X = apéndice xifoides; OI = músculo oblicuo interno; P = pubis. B: 1 = Parte muscular del músculo transverso; 2 = Aponeurosis posterior; 3 = Aponeurosis anterior y línea semilunar de Spiegel; 4 = Inserción de fibras en la cresta iliaca; 5 = Borde inferior de fibras musculares. Se muestran los sectores. I = Toracoabdominal, de las 6 últimas costillas a línea media (xifoides - ombligo); II = Lumboabdominal, desde las apófisis transversas de las vértebras lumbares a la línea media [ombligo – arco de Douglas; III = Ilioabdominal, entre la cresta iliaca y la línea media infraumbilical; IV = Inguinopubiano, entre fascia iliaca y pubis (P). 34 D 12ªc TA OI e c TA IH TA II acie ci OI tc Lámina 6: Esta lámina se incluye en memoria del cirujano argentino León Herszage (1931-2016), por su defensa de que esa arquitectura de tres capas en diferente plano era la más perfecta para la pared abdominal, y el plano del músculo transverso del abdomen (TA), esencial por sus especiales “barreras”. A = cierre costodiafragmático del músculo transverso del abdomen. B = cierre esternocostal del músculo transverso del abdomen. C = cierre iliacopubiano de la pared por el plano muscular del músculo transverso del abdomen. Diafragma (D); Músculo transverso del abdomen (TA); músculo oblicuo interno (OI); 12.ªc = duodécima costilla; Ci = Cresta iliaca; IH = nervio iliohipogástrico; II = nervio ilioinguinal; tc = tendón conjunto; acie = arteria circunfleja iliaca externa; 35 36 Es con el bisturí y no por medio de los libros que uno se convierte en anatomista... Dos cosas son necesarias para ser un gran cirujano, genio y experiencia. Uno traza su ruta, el otro rectifica; los dos se prestan ayuda mutua para formarlo. Sin experiencia, el genio sería ineficazmente fértil; sin genio, la experiencia no ofrecería nada más que un beneficio estéril. Pierre-Joseph Desault (1744-1795) Alfredo Moreno-Egea 1.2. Pared aponeurótica anterolateral Los músculos que forman la pared anterolateral del abdomen tienen dos clases de aponeurosis: Aponeurosis de envoltura y de inserción. Cada uno de los tres músculo anchos presenta en su cara superficial y profunda, una lámina fibrosa, conjuntiva, que lo envuelve y lo aísla del resto. Estas aponeurosis de envoltura son delgadas, de difícil disección y poco importantes, no útiles para ser usadas en cirugía (como descarga), excepto la que reviste la cara profunda del músculo transverso del abdomen. Por el contrario, las aponeurosis de inserción son membranas fuertes y resistentes que continúan el cuerpo muscular hasta sus inserciones y de este modo forman parte de la unidad muscular; estas son las que se consideran de interés quirúrgico y las que pueden ser usadas como descarga. 1.2.1. Aponeurosis anterior Los 3 músculos anchos de la pared abdominal disponen de aponeurosis de inserción anterior propia. Al individualizarlos vemos que la porción muscular del transverso del abdomen es la que más se extiende hasta alcanzar el borde externo del músculo recto anterior del abdomen. La porción muscular de los dos oblicuos queda más lateral, el músculo oblicuo interno primero y el oblicuo externo, más lateral, sin existir una superposición entre los bordes musculares de los tres. De esta manera, la línea o área de Spiegel depende, sobre todo, de la transición muscular del músculo transverso del abdomen. Cada aponeurosis anterior se suelda con la hoja posterior del músculo que le cubre, siendo practicamente imposible separarlas. En una disección, no podemos aislar para su uso quirúrgico una aponeurosis anterior única (del músculo transverso del abdomen o del músculo oblicuo interno), excepto la del primer plano, la aponeurosis anterior del músculo oblicuo externo que sí puede separarse en una disección cuidadosa al ser la más distal y por tanto, se le puede realizar a este nivel su descarga observando el efecto parietal sobre la tensión global. La disposición respecto del músculo recto anterior del abdomen es diferente en la zona superior y media respecto de la inferior, formando dos porciones de diferente tamaño y situación: 1) porción retromuscular, en los 2/3 superiores, y 2) porción premuscular o inferior, donde todas las aponeurosis anteriores se disponen superficiales al aúsculo recto anterior del abdomen. El nivel de transición entre ambas porciones forma el llamado arco de Douglas, elemento de interés en el abordaje laparoscópico 37 extraperitoneal. La cavidad abdominal queda cerrada a nivel anterior por una única aponeurosis constituida por los tres músculos anchos. Debemos recordar desde un punto de vista quirúrgico: 1) Que la superposición de los 3 músculos anchos no se produce a un mismo nivel. El músculo transverso del abdomen es el más anterior y alcanza el borde más cercano al músculo recto anterior del abdomen, mientras que el músculo oblicuo externo o mayor es el más retrasado. Asi, una incisión anterior sobre esta aponeurosis cerca del borde posterior de la zona de Spiegel, causa una retracción del músculo oblicuo externo o mayor sin afectar al resto del bloque parietal. 2) La aponeurosis anterior del músculo transverso del abdomen ejerce su acción de forma diferente en la parte superior y media, respecto de la inferior, donde discurre totalmente suprarrectal. El cirujano que planea una Separación de Componentes Posterior debe recordar que a partir del arco de Douglas es necesario seccionar toda la extensión del músculo transverso del abdomen para abordar el espacio preperitoneal y completar la disección hasta alcanzar el diafragma, lo que altera la estabilidad anterior del edificio abdominal. Arco de Douglas o línea arcuata Aunque los textos clásicos definen la línea arcuata como una estructura bien definida, de transición, cubriendo el músculo recto anterior del abdomen en su 1/3 inferior todas sus vainas aponeuróticas ventrales, todavía existe cierta controversia respecto a esta estructura. Inferior a ese nivel, el músculo recto anterior del abdomen está encerrado por detrás solo por la fascia transversalis de Cooper y un tejido conectivo extraperitoneal (Standring, 2005). Muchos autores sugieren que, en la mayoría de pacientes las fibras cruzan gradualmente desde la vaina posterior al músculo recto anterior del abdomen al ir descendiendo hacia la cresta púbica y a una distancia de 1.8 ± 1.7 cm, respecto de la espina iliaca anterosuperior (Cunningham, 2004). Rizk en 1991, demuestra que existe una lenta y gradual desaparición del plano posterior sobre la fascia transversalis de Cooper, y observa en ocasiones un solo haz de fibras aponeuróticas del músculo transverso del abdomen, concluyendo que la línea arcuata no existe, que es solo un artificio de la sala de disección. Para McVay (1940), su localización es variable, con un punto craneal más alejado, a 13 cm, y uno más caudal a 4 cm sobre el pubis (una media de 8 cm). Loukas en 2008, analiza 100 cadáveres y encuentra la línea arcuata a 2.1 ± 2.3 cm por encima del nivel de las espina iliaca anterosuperior. Aunque en un 70 % de los casos se encuentra entre la sínfisis del púbis y el ombligo, en un 33.9 % puede estar entre xifoides y pubis. Finalmente, considera tres tipos distintos de morfología de líneas arcuatas: - Tipo I (65 %): las fibras de la vaina posterior del músculo recto anterior del abdomen desaparecen gradualmente sobre la fascia transversalis de Cooper, creando una demarcación incompleta de la ubicación real del arco de Douglas. Tiene simetria en un 40 %. - Tipo II (25 %): terminación brusca y aguda de las fibras de la vaina posterior sobre la fascia transversalis de Cooper creando un borde claro con la línea arcuata. Tiene simetria en un 20 %. - Tipo III (10 %): las fibras de la vaina posterior crean una doble línea arcuata, presentando simetria en solo un 4 %. Mwachaka en 2010, en un estudio sobre 80 cadáveres, publica la localización de la línea en relación al pubis, ombligo y borde del músculo recto anterior del abdomen, localizándola un poco por encima de la mitad de la distancia pubis – ombligo. En los hombres era casi constante (93 %), pero en las mujeres solo se llega a localizar en un 63 %. La última intersección tendinosa del músculo recto anterior del abdomen puede usarse como guía para localizar el arco de Douglas durante la creación de un colgajo 38 muscular recto-transverso del abdomen (TRAM). Aunque la línea arqueada suele definirse como una estructura simple y única, algunos estudios informan de la presencia de arcadas dobles. Este hecho ocurre cuando la línea superior la genera la lámina profunda del músculo oblicuo interno cuando cruza a la pared anterior de la vaina del recto en un punto más alto que el músculo transverso del abdomen (Rath, 1997). En algunos casos, el conocimiento preoperatorio de la ubicación de la línea arcuata ayuda al cirujano de pared abdominal a planear incisiones, a decidir una reparación fascial primaria o añadir una malla, a optimizar el sitio donante de una extracción de colgajo musculocutáneo del músculo recto anterior del abdomen, incluso a clasificar y corregir adecuadamente una hernia de Spiegel. Estructura de las aponeurosis (Askar, 1984) A. Hoja anterior Formada por 3 estratos superpuestos, de diferente dirección y con aspecto de una lámina entretejida: A.1. Estrato superficial, donde las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo externo contralateral se dirigen hacia abajo y afuera. Las fibras aponeuróticas del músculo oblicuo externo, cerca de la línea media, se dividen en dos grupos, uno profundo que, tras cruzar la línea media se continúan con la hoja anterior del músculo oblicuo interno opuesto; y otro superficial que, después de atravesar la línea media terminan sumergidas en las fibras carnosas del músculo recto anterior del abdomen contralateral formando una banda curvada a nivel de la fosa iliaca. A.2. Estrato medio, donde las fibras homolaterales van hacia abajo y medialmente, cruzando en ángulo recto a las de la capa anterior. A.3. Estrato profundo, donde las fibras van hacia arriba y hacia la línea media después de originarse en la lámina anterior del músculo oblicuo interno homolateral, paralelas a las del estrato superficial. B. Hoja posterior Por encima del ombligo existe una disposición trilaminar también entretejida, formada por la lámina posterior de la bifurcación del músculo oblicuo interno y las 2 capas del músculo transverso del abdomen. Esta estructura trilaminar y entrecruzada le confiere una gran resistencia a las vainas de los músculos rectos anteriores del abdomen y un gran poder de sostén para las suturas. A nivel de los 7-8 cm distales, todas las aponeurosis pasan por delante, y su capa posterior la forma solo la fascia transversalis y la aponeurosis umbilicoprevesical, donde las suturas no tienen un buen sostén aponeurótico. El músculo transverso del abdomen esta tapizado a nivel posterior por la fascia transversalis, separable del peritoneo creando 4 espacios virtuales (Neidhardt, 1976): dos centrales, uno superior o supraumbilical de forma ovoide, de 15 cm de ancho por 17 cm de altura, extendido entre ambos bordes externos de las vainas rectales, desde 3 cm por encima del ombligo hasta el xifoides; y otro inferior desde 3 cm por debajo del ombligo hasta por detrás del pubis y entre ambas espinas iliacas. 39 Variantes - Modelo Tipo II: la aponeurosis del músculo oblicuo interno no se divide y se suelda completamente a la del músculo oblicuo externo formando la vaina anterior, mientras la posterior solo la forma el músculo transverso del abdomen (27.5 %) (Monkhouse, 1986). El tipo I es el modelo clásico (60 %). - Tipo III: la aponeurosis del músculo transverso del abdomen puede dividirse en dos capas, una superficial fundida con la del músculo oblicuo externo - músculo oblicuo interno para formar la vaina anterior, mientras la vaina posterior solo la forma la mitad del músculo transverso del abdomen (12.5 %). Para Anson (1940), este tipo III puede ser el más frecuente (77 %). - La posición de la línea arqueada puede llegar a nivel umbilical (McVay, 1940). - La distancia del borde medial del arco de Douglas al pubis puede variar una media de 6.3 cm (límites: 3-12.6 cm); y al ombligo, con una media de 4.8 cm (límites: 1.6-9.5 cm) (Monkhouse, 1986). 1.2.2. Aponeurosis posterior La disección del músculo transverso del abdomen hacia la región posterior, tras separarlo del músculo oblicuo interno, deja al descubierto la presencia de una verdadera aponeurosis de inserción como un ancho tendón nacarado y de gran resistencia, en el canal vertebral lumbar que proporciona un hermético cierre vertebral. Esta aponeurosis no se refuerza con ninguna procedente del músculo oblicuo externo ni del oblicuo interno, como tampoco recibe fibras densas de la cubierta del músculo cuadrado lumbar. En la parte superior se diseca además un engrosamiento fibroso que parte hacia el vértice de la 12.ª costilla y representa el llamado ligamento lumbocostal de Henle. Esta estructura parece formar parte del arco del músculo cuadrado lumbar y asegura otro mecanismo de cierre a nivel lumbocostal. Una disección descuidada en este punto puede causar perforaciones pleurales. Durante la cirugía, esta disección solo advierte una delgada capa de recubrimiento anterior que se prolonga sobre los músculos cuadrado lumbar-psoasiliaco y sobre la musculatura espinal a nivel posterior, pero ninguna de estas capas tiene utilidad como estructura independiente para utilizarla en una cirugía reparadora. A nivel posterior, la reunión de varias aponeurosis en un espacio estrecho y reducido, motiva diversos modelos según se considere la naturaleza de cada aponeurosis: de inserción o de envoltura. La escuela francesa considera la aponeurosis del músculo transverso del abdomen como de inserción y trilaminar (Testut y Sappey). La escuela alemana e inglesa considera que la aponeurosis posterior de inserción sólo es la media del músculo transverso del abdomen, y el resto son aponeurosis independientes de envoltura (la anterior del músculo cuadrado lumbar y la posterior del dorsal ancho). Desde una perspectiva anatómica y funcional, el modelo de 3 hojas explica la relevancia del músculo transverso del abdomen de forma integral en la pared abdominal y se comprende la presencia de algunos síntomas que difícilmente podrían explicarse de forma aislada, como el dolor lumbar o el estreñimiento. Pero desde una visión quirúrgica, el cirujano debe recordar que estos modelos son interpretaciones diferentes de la disposición de las aponeurosis y que la única hoja que puede manipularse es la media. Lo importante para reparar una pared abdominal en la región posterior es recordar que la mayor resistencia depende de la integridad del músculo transverso del abdomen; el resto de músculos no cierran el espacio posterior, no son vertebrales y no pueden deformarse o tensarse al tener solo aponeurosis de cubierta; no son útiles para suturar. 40 Por tanto, la aponeurosis posterior debemos considerarla formada por 3 hojas: (a) Una hoja anterior que es la aponeurosis del músculo cuadrado lumbar. (b) Una hoja media, continuación de los fascículos posteriores y termina en el vértice de las apófisis transversas desde la 12.ª costilla a la cresta iliaca, y separa el músculo cuadrado lumbar de los músculos de la masa común. (c) Una hoja posterior que se fija en los vértice de las apófisis transversas de las vértebras lumbares, desde el borde externo de los músculos espinales, y se fusiona con la aponeurosis del músculo dorsal ancho, contribuyendo a formar la aponeurosis lumbar. Al contrario que los músculos oblicuo externo y oblicuo interno, el músculo transverso del abdomen es totalmente aponeurótico. Esta aponeurosis se extiende en altura desde el borde inferior de la 12.ª costilla hasta la cresta iliaca y el ligamento iliolumbar, interiormente. Si la 12.ª costilla es corta, entonces es algo más extensa en altura. En anchura presenta una línea festoneada, de concavidad externa, que marca la unión de los haces musculares del transverso del abdomen con sus fibras tendinosas a unos 3-4 cm por fuera del borde externo de la masa común, y de unos 10-11 cm de longitud hasta las cumbres de las apófisis costiformes. La aponeurosis del músculo transverso del abdomen no se detiene en las apófisis costiformes sino que alcanza también los espacios intertransversos. Cada uno de estos espacios presenta dos músculos intertransversos de los lomos, uno anterior y otro posterior, algo más reducido. La cara posterior de estos músculos está en contacto con el músculo dorsal ancho y el músculo transverso espinoso. Si levantamos estos músculos vemos debajo una hoja fibrosa formada por fibras cruzadas que separa ambas apófisis. Estas fibras tienen dos orígenes: (1) un pequeño número son ligeramente ascendentes de exterior a interior y de inferior a superior procedentes de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen; y (2) otras fibras, con dirección opuesta y oblicua que proceden del ligamento lumbocostal de Henle. Los músculos intertransversales se sitúan posteriores respecto de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen, en el plano de los músculos espinales. A diferencia de las descripciones clásicas, las fibras que componen la aponeurosis del músculo transverso del abdomen no son nunca horizontales. Las inferiores, inmediatamente sobre la cresta iliaca, se confunden con el borde superior del ligamento iliolumbar, dirigidas hacia la cuarta y quinta apófisis costiforme, con una dirección levemente oblicua. En la medida en que se eleva el tendón del músculo transverso del abdomen sus fibras son más resistentes, y las de la parte superior son oblicuas interiormente. Esta oblicuidad es necesaria para que las fibras puedan alcanzar la columna vertebral. Grynfelt señala, discutiendo sobre la patogenia de la hernia lumbar, la posible insuficiencia de fibras del músculo transverso del abdomen en su borde inferior y lateral. Para Henri Barbé (Tesis, 1896), esta insuficiencia es compensada, en la mayoría de casos, por la presencia de otro sistema de fibras con dirección casi perpendicular al deficiente. Por tanto, lo que se describe bajo el nombre de hoja media de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen, no es en realidad más que un ensamblaje de fibras tendinosas de diferentes orígenes que se van sumando: 1) fibras perpendiculares que proceden de la aponeurosis lumbar para reforzar la cara posterior, de dirección oblicua hacia las dos primeras apófisis costiformes. 2) fibras horizontales, no oblicuas y en ligero descenso exterior. 3) fibras casi verticales que descienden hacia la cresta iliaca y el ligamento iliolumbar, formando parte del ligamento lumbocostoiliaco. 41 4) haces tendinosos de inserción del músculo cuadrado lumbar, iliocostales e iliolumbares a las apófisis costiformes, vistos por transparencia sobre la aponeurosis. 5) fibras de inserción de los haces musculares del sacrolumbar a las apófisis costiformes. En conclusión, cada elemento muscular de la pared abdominal se dispone en un plano con diferente orientación, para que sus fuerzas aumenten la estabilidad global de la estructura total resultante. Los dos músculos oblicuos son casi opuestos y se complementan, pero el músculo transverso del abdomen es fundamental para garantizar el cierre del abdomen y su efecto, único, no puede ser compensado por el resto de los componentes. Por tanto, cualquier reparación de la pared abdominal debe mantener la integridad de este músculo, ya que es el único que tiene aponeurosis de inserción anterior y posterior, lo que asegura la adecuada contención visceral, y unas fijaciones periféricas que cierran la cavidad abdominal a nivel superior (costal y esternal) e inferior (iliaco, inguinal y púbico). La anatomía sugiere que la continuidad del músculo transverso del abdomen debe ser una prioridad quirúrgica. 1.2.3. Línea alba y región umbilical 1.2.3.1. Línea alba Se denomina línea alba o blanca, a la lámina tendinosa que ocupa en la línea media el espacio comprendido entre los dos músculos rectos anteriores del abdomen. Por arriba es continuación del apéndice xifoides del esternón y por abajo se inserta en el borde superior de la sínfisis del pubis. La línea alba esta sometida a las mismas variaciones que el resto de la Pared abdominal anterolateral en las diferentes situaciones en que se ve implicada una persona, como en un embarazo, tumores, etc. Después del parto existe entre los músculo rectos anteriores del abdomen un espacio o depresión que forma la llamada diástasis de los rectos. En los días siguientes se produce una involución progresiva de toda la pared abdominal, incluida la línea alba, y a los 10-15 días del posparto, los dos músculos rectos anteriores del abdomen suelen aproximarse y la línea alba adquiere de nuevo su aspecto original. A. Dimensiones La línea alba suele tener una altura media de 35 cm, un grosor de 2-3 mm y una anchura variable según el nivel donde se la considere. De arriba abajo, se ensancha progresivamente hasta el ombligo y, uno o dos dedos por debajo, se estrecha de forma casi lineal hasta la sínfisis pubiana. B. División La línea alba se compone de dos porciones de aspecto diferente: B.1. Porción superior, que comprende los 2/3 de su longitud, membranosa y acintada, con una anchura en esta porción de 6-7 mm por arriba, 10-12 mm en su parte media y 20-22 mm a nivel del ombligo. B.2. Porción inferior, de 12-14 cm de longitud, con una anchura que se va reduciendo hasta 2-3 mm, para terminar en punta en el pubis, ensanchándose de repente, a modo de triangulo, cuya base se inserta en su parte superior y posterior. C. Inserciones La línea alba tiene dos inserciones: superior e inferior. C.1. 42 Inserción superior. Por unos fascículos verticales, o ligamento xifoideo, que se insertan en la punta y en la cara inferior del apéndice xifoides, en un plano posterior al del músculo recto anterior del abdomen que lo hace en la parrilla costal. Por detrás de este nivel hay tejido celuloadiposo que descansa sobre las inserciones xifoideas del músculo transverso del abdomen. C.2. Inserción inferior. A nivel del pubis, la línea alba se inserta por fascículos verticales que se disponen en dos planos en relación al músculo recto anterior del abdomen: C.2.1. por delante, un pequeño fascículo fibroso de forma triangular, se inserta ocultado por el ligamento suspensorio del pene (o del clítoris) en el que se fija. C.2.2. por detrás, los fascículos tendinosos forman una lámina triangular fuerte y resistente, a la que Breschet llama ligamento suprapúbico o pie posterior de la línea alba. Esta inserción posterior envía una prolongación a modo de banda al ligamento de Colles y a la cara posterior de la rama horizontal del pubis, hasta el orificio interno del conducto subpúbico. En su parte más inferior este ligamento a veces presenta en la línea media una pequeña fosita por la que penetran uno o varios ramos de los vasos epigástricos inferiores con su correspondiente tejido adiposo. D. Constitución anatómica Anatómicamente, la línea alba abdominal es un rafe tendinoso formado por el entrecruzamiento de las diferentes hojas aponeuróticas constituidas por las aponeurosis de inserción de los 3 músculos anchos de la pared abdominal, cuya distribución es diferente según su nivel. D.1. Parte superior. Formada por 4 planos de fibras tendinosas, dos anteriores del músculo oblicuo externo y por la hoja anterior del músculo oblicuo interno, y dos posteriores formados por la hoja posterior del tendón del músculo oblicuo interno y por el tendón del músculo transverso del abdomen reunidos. En la línea alba se produce un doble entrecruzamiento: en el plano vertical, de las fibras del músculo oblicuo externo y las del músculo oblicuo interno, dirigidas originariamente en sentido inverso, se entrecruzan en sentido vertical, como el encañizado de una silla (Gregoire); y en sentido horizontal las fibras de la hoja anterior de la vaina del músculo recto anterior del abdomen de un lado pasan a la hoja posterior de la vaina del lado opuesto, exceptuando las fibras del músculo oblicuo externo o mayor que quedan en el mismo plano superficial, y las del músculo transverso del abdomen que permanecen en el mismo plano profundo. La vaina de los músculo recto anterior del abdomen se halla de este modo encerrada en una “X” aponeurótica cuyo entrecruzamiento constituye estructuralmente la línea alba. D.2. Parte inferior. Donde todos los planos tendinosos están situados por delante de los músculo recto anterior del abdomen y solo se efectúa un entrecruzamiento simple en sentido vertical. Los estudios de Askar demuestran que la mayoría de personas, en el sector superior tienen 3 decusaciones, mientras que entre ombligo y pubis, solo hay una. Luego, existe una mayor resistencia en la parte superior y una mayor debilidad inferior. Las hernias o la Diástasis de músculos rectos deberían ser más frecuentes en personas con una sola decusación. E. Relaciones - Por delante, con la piel y el tejido celular subcutáneo - Por detrás, con la hoja parietal del peritoneo, de la que se halla separada, por debajo del ombligo y en la línea media, por el uraco. 43 En su porción superior, el entrecruzamiento de los fascículos fibrosos da lugar a la formación de algunos orificios u ojales elípticos o romboidales, visibles en la capa peritoneal, ocupados por acúmulos grasos que pueden originar las hernias epigástricas. Orificios atravesados por arteriolas, venas o ramos perforantes anteriores de los 5 últimos nervios intercostales. La anatomía de estas incipientes hernias explica dos síntomas típicos: 1) el dolor irradiado por la compresión del ramo nervioso intercostal, y 2) la sensación de vómito por la anastomosis de estos ramos con el nervio frénico a nivel de las inserciones costales del diafragma (Gussenbaüer). 1.2.3.2. Región umbilical El ombligo es el orificio que atraviesan durante la vida intrauterina las dos arterias umbilicales y la vena del mismo nombre, constituyendo las tres la conexión vascular de la madre con su feto. Después del nacimiento, estos vasos se obliteran, cesa la circulación fetoplacentaria, se desprende el cordón, y el anillo umbilical se transforma en una simple cicatriz hundida en una pequeña depresión. A. Situación El ombligo ocupa la parte media de la línea alba, pero no se corresponde exactamente con el punto medio del eje longitudinal del cuerpo. Esta situación varía según la edad y el individuo. En el adulto, el predominio del segmento subumbilical es más marcado y el ombligo queda a unos 2 cm por encima del plano transversal del punto medio del cuerpo, con cierta variabilidad: una persona de 1.8 m eleva a 4 cm la diferencia entre los dos segmentos. B. Conformación exterior Por su cara anterior tiene el aspecto de una depresión en cúpula, circunscrita por una especie de rodete cutáneo o umbilical. Del fondo de la cúpula sale una pequeña eminencia irregular o mamelón. Esta eminencia está separada del rodete por un surco circunferencial, el surco umbilical, y presenta en su vértice la cicatriz umbilical. 44 B.1. Rodete umbilical Está formado por la piel, forrada de tejido celular subcutáneo. Por fuera se continúa, sin línea de demarcación, con los tegumentos adyacentes. Por dentro se hunde bruscamente y aparece más o menos cortada a pico, o perpendicularmente para constituir las paredes de la cúpula. Su forma es muy variable y cambia según la edad y el sexo: circular, elíptico, semicircular, en forma de coma o de C mayúscula. También su altura varía según la obesidad de la persona. B.2. Surco umbilical El surco umbilical mide unos 10-15 mm de circunferencia, y es circular o elíptico. No siempre es completo, especialmente en los rodetes en coma y en este caso solo ocupa las 3/4 partes, o tal vez la mitad, de la circunferencia. En los puntos en que el surco falta, el rodete se continúa directamente con el mamelón. B.3. Mamelón El mamelón umbilical, que circunscribe el surco, es poco elevado y de forma muy irregular. Está situado en el fondo de la depresión umbilical y para verlo se debe separar previamente el rodete que lo cubre. B.4. Cicatriz umbilical La cicatriz umbilical está encima del mamelón. Es dura, de color blanquecino y de una longitud de 8-10 mm. Su forma es muy variable, la más frecuente como estrella de 3-5 radios (Catteau), otras son semicirculares o lineales. C. Constitución anatómica El ombligo comprende tres planos: el primero, superficial, constituido por la piel y el tejido celular subcutáneo; el segundo, medio o aponeurótico; y el tercero profundo o retroaponeurótico constituido por el tejido celular subperitoneal y el peritoneo. C.1. Plano superficial La piel es fina y delgada, móvil en el rodete, adherida al contorno del anillo. El tejido celular subcutáneo es variable según la obesidad de la persona, constituido por la grasa que forma el rodete umbilical. Este tejido graso desaparece en el mismo anillo y es recorrido por vasos y ramos nerviosos sin importancia. Los linfáticos cutáneos van a los grupos superointerno y superoexterno de los ganglios inguinales superficiales (Cuneo). En los flemones del ombligo participa la inflamación de estos linfáticos. C.2. Capa aponeurótica o anillo umbilical El anillo u orificio umbilical está tallado en la línea alba, cuyas fibras se entrecruzan en ángulos rectos. Este orificio, cuadrilátero en su origen, presenta ángulos que redondea un tejido conjuntivo fibroso que estrecha ligeramente el orificio y le da el aspecto de la boca de un horno (Blandin). El anillo umbilical en sus 2/3 inferiores es tejido escleroso que resulta de la adherencia de la piel a la terminación obliterada y retraída de los vasos umbilicales y del uraco. Cuatro elementos convergen en el ombligo: 1) el uraco, que se inserta en el vértice de la vejiga y sigue la línea media para llegar al ombligo. 2) dos cordones correspondientes a las arterias umbilicales obliteradas. 3) la vena umbilical, incluida en el ligamento redondo hepático, que se dirige arriba y atrás, a la fosa de Rex en la cara inferior del hígado. En el adulto están reducidas a filamentos fibrosos que pueden formar al reunirse una pequeña depresión, o fosita intervascular. En cambio, en su tercio superior, el tejido celular subperitoneal se encuentra casi en contacto con el subcutáneo, y es el verdadero punto débil por donde se forman la mayoría de hernias y fístulas umbilicales. C.3. Fascia transversal o fascia umbilical Los planos retroaponeuróticos están constituidos por el tejido celular subperitoneal y el peritoneo. En el tejido celular subperitoneal donde terminan los conductos, se encuentra una condensación de la fascia transversalis que forma la fascia umbilical de Richet. Existe solo en un 60 % de las personas. Está situada detrás del extremo de la vena umbilical, fijándola a la línea alba. Esta fascia está formada por fibras transversales a modo de puente, que van a fijarse lateralmente en la parte interna de la vaina de los músculo recto anterior del abdomen. Su borde superior asciende 4-5 cm por encima del ombligo y se adhiere a la línea alba. Su borde inferior forma un repliegue que levanta el peritoneo y desciende hasta la parte media del anillo umbilical, y algunas veces lo rebasa por debajo. En este punto, el peritoneo puede deprimirse en fositas. En la línea media, entre la fascia umbilical y la línea alba, existe una especie de conducto fibroso o canal umbilical que contiene la vena umbilical y suele estar abierto en su borde inferior. La fascia umbilical cuando existe, procede de la vaina de los músculos rectos anteriores del abdomen y refuerza la pared abdominal en su punto más débil, el anillo umbilical, ayudando a controlar la presión intraabdominal. Esta estructura se ha comparado con el conducto inguinal y podría participar en la patogenia de las hernias umbilicales. Las hernias umbilicales del adulto se clasifican en directas, si se distiende la cicatriz umbilical (no participa el canal) o indirectas, si el contenido entra en el canal umbilical de Richet. Las indirectas pueden 45 tener 2 variedades, según el canal esté abierto por arriba (indirecta propiamente dicha), o por abajo (hernia umbilical properitoneal). En esta segunda variedad, una parte del intestino se sitúa por delante del peritoneo y existe un segundo saco peritoneal que corresponde al canal umbilical distendido por el contenido intestinal. D. Vascularización La vascularización umbilical depende de dos circuitos: D.1. un circulo arterial superficial formado por anastomosis que proceden de la lámina anterior de la vaina de los músculos rectos anteriores del abdomen. D.2. un circulo profundo a lo largo del anillo fibroso que depende de 2 ramas ascendentes de la arteria epigástrica inferior. Ambos círculos están conectados, por lo que el ombligo no es una zona propensa a la necrosis. El drenaje venoso sigue un modelo similar al arterial, en doble circulo: el superficial drena la porción subcutánea, y el profundo comunica con la vena del ligamento redondo del hígado. E. Drenaje linfático Los linfáticos profundos suelen seguir un trayecto descendente hacia los ganglios de la arteria epigástrica inferior y a los de la arteria iliaca externa. En ocasiones, en el tejido subperitoneal por debajo del ombligo, existe un ganglio infraumbilical o de Gerota, punto de origen de supuraciones conocidas como flemón de Heurtaux. Estos linfáticos profundos están en relación con la vejiga por medio de los linfáticos del uraco, y con los del hígado por medio de los linfáticos de la vena umbilical. Estas anastomosis explican los posibles implantes umbilicales del cáncer de vejiga, hígado, colorrectal, páncreas (nódulo de la hermana María José), etc. F. Nervios de la región umbilical La región umbilical se corresponde con el territorio de distribución de los 11.º y 12.º nervios intercostales. En esta área pueden referirse dolores cuyo origen visceral sea tan diverso como el páncreas, los intestinos o la vejiga. 46 Láminas e Aponeurosis posterior Aponeurosis anterior OI RA TA Línea Spiegel OE EIAS Pedículos vasculonerviosas Aponeurosis posterior Aponeurosis anterior Línea alba (Lalb) LI Lalb P Lámina 7: Esta lámina presenta la aponeurosis anterior y posterior del abdomen. A: Línea semilunar de Spiegel = visión anterior donde se ve la línea de inserción anterior o de Spiegel y la línea alba (Lalb). Se identifica la formación de la vaina del músculo recto anterior del abdomen; (e) = esternón; (OE) = músculo oblicuo externo; (OI) = músculo oblicuo interno; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (LI) = ligamento inguinal; (p) = pubis. B: disección que muestra del lado izquierdo, la aponeurosis anterior y del derecho, la posterior tras sección a nivel de la línea alba. (Lalb) = línea alba; (RA) = músculo recto anterior del abdomen. 47 RA Lalb Aponeurosis posterior RA Aponeurosis posterior Espacio preperitoneal lateral aD Rama perforante aD aei Espacio preperitoneal inferior aei p Lámina 8: Disección de la aponeurosis posterior del abdomen. A: punto de acceso al espacio lateral retroperitoneal, menor grosor de tejido graso. (RA) = músculo recto del abdomen; (aD) = arco de Douglas (Tipo II, bien definido) y distribución de grasa subperitoneal en cada lado; (aei) = arteria epigástrica inferior. B: punto de acceso al espacio inferior retroperitoneal, mayor contenido celuloadiposo. (e) = esternón; (Lalb) = línea alba; (RA) = músculo recto del abdomen; (aD) = arco de Douglas; (aei) = arteria epigástrica inferior; (p) = pubis. 48 RA Aponeurosis posterior RA aD Lalb aD vei RA vei vei aD Aponeurosis anterior AIS FT fe ce P II Lámina 9: Estudio de la formación del arco de Douglas en la vaina posterior. A: disección del arco de Douglas bilateral Tipo II. (aD) = arco de Douglas; (Lalb) = línea alba; (vei) = vena epigástrica inferior; (RA) = músculo recto del abdomen. B: detalle de la relación con la arteria epigástrica inferior y de su rama umbilical (flecha). (RA) = músculo recto anterior del abdomen; (aD) = arco de Douglas; (vei) = vena epigástrica inferior; (FT) = fascia transversalis; (AIS) = anillo inguinal superficial; (fe) = fascia espermática (se muestra envolviendo el cordón a nivel de la salida del anillo inguinal externo) ; (ce) = cordón espermático; (II) = nervio ilioinguinal; (p) = pubis. 49 Aponeurosis posterior Lalb aei OI IH aD aD aei II RA RA FT RA Lámina 10: Estudio de la vaina posterior de los músculos rectos abdominales: nivel inferior. A: arco de Douglas, como cisura de cambio brusco (Tipo II). (aD) = arco de Douglas; (OI) = músculo olicuo interno; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (RA) = músculo recto del abdomen; (aci) = arteria circunfleja iliaca. B: se muestra un ejemplo de arco difuso con transición de forma progresiva de sus fibras (Tipo I). (aD) = arco de Douglas; (Lalb) = línea alba; (aci) = arteria circunfleja iliaca; (RA) = músculo recto del abdomen; (FT) = fascia transversalis; 50 Xifoides Xifoides Línea alba Peritoneo Pared posterior Ombligo Ombligo Peritoneo Ca ra ilia ca Lig. umbilico prevesical Pubis Pubis Lámina 11: Preparación de la pared abdominal por su cara interna (abdominal), para ver la distribución de la grasa retroperitoneal bajo transparencia del peritoneo. A: xifoides; líneas alba; ombligo; ligamento umbilicoprevesical; pubis; B: al retirar esta capa y liberar todo el componente graso. Morfología “triangular” inferior, “rectangular” media y “trapezoidal” superior. Xifoides; peritoneo ; ombligo; pubis; cara iliaca. 51 Xifoides FT Anillo umbilical Peritoneo Vaina del RA Vértice: ombligo Lig. umbilical medio Fascia umbilical de Richer Uraco Lig. umbilical lateral a. umbilical a. epigástrica Fascia umbilico prevesical Fosa supravesical FT FT Base: cara anterior de vejiga Lámina 12: Detalle de la pared posterior tras retirar el peritoneo y el componente graso subperitoneal, dejando ver la fascia umbilicoprevesical con sus ligamentos (umbilical medio y laterales) y las fosas supravesicales, A: fascia umbilical. B: la Fascia transversalis de Cooper que tapiza toda la pared interna o envoltura endovisceral. Se referencia la fascia de Richet, como unas fibras transversales reforzadas que se insertan a ambos lados en la vaina del músculo recto del abdomen y cubre la vena umbilical obliterada en el interior del ligamento redondo hepático 52 Aponeurosis posterior X Aponeurosis anterior Espacio preperitoneal superior Aponeurosis posterior Lalb Espacio preperitoneal Aponeurosis superior posterior esternón Rives Bezama RA prep Lalb :D X pleura Lámina 13: Se muestra la zona de transición toracoabdominal. A: Espacio retroxifoideo –preperitoneal superior-. Triángulo graso de Barbier. (X) = xifoides; (RA) = músculo recto anterior del abdomen; (Lalb) = línea alba. B y C: acceso a los espacios retromuscular (Rives) y preperitoneal (Bezama). 53 54 … los que escriben en otro idioma, son poco inclinados a su Pátria, y descubren la poca afición que tienen de ilustrarla, huyendo de la pureza, y propiedad de su lengua, que en ninguna manera es inferior a otra, y los que esto contradicen, son desagradecidos, pues dan a otra lengua extraña, lo que pueden dar a la suya propia. Martín Martinez, 1728 (1684-1734) Alfredo Moreno-Egea 1.3. Vascularización de la pared anterolateral La perfusión vascular de la pared abdominal procede de 3 orígenes: 1) el sistema epigástricomamario, superiores e inferiores, y de la superficial. 2) el de los vasos intercostales, y 3) el de la arteria circunfleja y las arterias lumbares. Entre ellas se forman las vías vasculares transversales de Goinard y Curtillet. En estos territorios se anastomosan ampliamente entre sí por lo que el peligro de isquemia y necrosis de la pared es casi nulo, incluso después de grandes incisiones (Lampe, 1952). 1. Colaterales externas de la a. epigástrica y de la arteria mamaria interna, que se anastomosan frecuentemente con las arteria intercostales. 2. Las 4 últimas arteria intercostales: La 9.ª y la 10.ª son de calibre reducido y la 11.ª y 12.ª tienen mayor calibre. Estas últimas, al llegar a la altura del borde superior del músculo oblicuo interno se dividen en dos ramas: una profunda, situada entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen, y otra superficial, situada entre los músculos oblicuo externo y oblicuo interno. Cada rama superficial es paralela a la dirección del arco femoral y se sitúa por encima del nervio intercostal correspondiente. Se describen en el bloque de la pared posterior. 3. De las arterias lumbares 1.ª y 4.ª, y las ramas ascendentes de la arteria circunfleja iliaca profunda. En su inserción en el hueso iliaco, el músculo oblicuo externo recibe por su cara profunda a dos ramos perforantes de la arteria circunfleja iliaca profunda. Esta da un ramo particular situado a 2.5 cm por dentro y por encima de la espina iliaca anterosuperior. Se describen en el bloque del retroperitoneo. De forma práctica (clínica) podemos diferenciar 3 grandes zonas según la vascularización: - Zona I. Consta de la parte superior y central del abdomen, con límites superior en el xifoides, medial en los márgenes costales, lateral por la línea semilunar e inferior por el borde inferior del ombligo. El suministro de sangre para esta zona procede de las arteria epigástricas superior e inferior (vaso dominante), que convergen en un punto entre xifoides y ombligo. Este eje da perforantes mediales, que cruzan la línea media, y laterales localizadas a su lado específico de la pared abdominal. 55 - Zona II. Representa la pared abdominal inferior, limitada por arriba, por el borde inferior del ombligo y abarca toda la pared inferior hasta la línea medio axilar sobre las espina iliaca anterosuperior. Su vascularización depende de la arcada epigástrica, arteria epigástrica inferior superficial, arteria pudenda externa superficial y arterias iliacas circunflejas superficiales. La circunfleja iliaca profunda también tiene algunas perforantes para esta zona. - Zona III. Abarca la pared abdominal lateral, limitada por arriba, por el margen costal, medialmente por la línea semilunar y lateralmente por la línea medio axilar. Su vascularización depende de la arteria musculofrénica (2.ª rama de la arteria torácica interna), arterias lumbares y arterias intercostales bajas procedentes de la iliaca circunfleja profunda. 1.3.1. Arteria mamaria interna (o torácica interna) Nace de la cara anteroinferior de la primera porción de la arteria subclavia, junto al borde interno del músculo escaleno anterior e inmediatamente por debajo del origen del tronco arteria tirocervical, estando cubierta por el tronco venoso braquiocefálico. Desciende por detrás del extremo interno de la clavícula, sobre la pleura y detrás de la vena innominada de la extremidad esternal de la clavícula y del cartílago de la primera costilla. El nervio frénico pasa por delante de ella. Continúa por el borde esternal, a unos 10-15 mm por delante del músculo esternocostal y está cubierta por los cartílagos de las 6 primeras costillas (cara posterior de los músculo intercostales internos), por delante del músculo triangular del esternón y de la pleura, y ya en el 6.º espacio intercostal se divide en 3 ramas terminales (Gabella, 1995). Va acompañada de ganglios linfáticos y de las dos venas satélites que se unen por encima y a su lado interno para formar un tronco único que desemboca en la vena innominada. Ramas colaterales: 1) anteriores, que perforan el músculo intercostal interno y alcanzan el músculo pectoral mayor, piel y mama. 2) posteriores, para el timo, el pericardio y el nervio frénico. Se denomina arteria diafragmática superior y desciende con el nervio hasta el músculo diafragma. 3) internos, para la cara posterior del esternón. 4) externos, que forman las dos arteria intercostales anteriores, atraviesan el músculo intercostal interno y en el espacio intermuscular se anastomosan con las ramas correspondientes de la arteria intercostal posterior. Ramas terminales: a) Rama toracofrénica. Irriga a los músculo intercostales anteriores de los 6 últimos espacios intercostales. Al cruzar los 7.º, 8.º y 9.º espacios deja un ramo que se divide en dos, uno superior que sigue el borde inferior de la costilla suprayacente y se anastomosa con la terminación de la arteria intercostal aórtica; y otro inferior que sigue el borde superior de la costilla subyacente para unirse con la terminación de la arteria inferior del espacio correspondiente. b) Rama diafragmática. Puede ser una colateral de la anterior. Desciende por detrás de los cartílagos de la 6.ª y 7.ª costilla, siguiendo el fondo de saco pleural costomediastínico, alcanza las inserciones anteriores del músculo diafragma y se distribuye por el mismo. c) Rama abdominal. Es la más interna, desciende verticalmente, sale del tórax por el hiato de Larrey (entre los fascículos xifoideos del músculo diafragma), espacio graso que comunica el 56 tejido celular del tórax con el subperitoneal. Aquí se sitúa inicialmente por detrás del músculo recto anterior del abdomen, para luego penetrar en su vaina y descender hasta el ombligo donde se anastomosa con las ramas de la arteria epigástrica. En este trayecto irriga el músculo recto anterior del abdomen superior, los músculos oblicuos mediales y piel regional. Variaciones - puede originarse de la segunda porción de la arteria subclavia, del tronco arterial tirocervical, de la aorta, del tronco braquiocefálico o de la arteria axilar, probablemente por una obliteración durante su desarrollo y la formación de la anastomosis. - puede originarse de la tercera parte de la arteria subclavia en un 0.8 % (Vorster, 1998). - puede ir acompañada de alguna arteria accesoria, uni- o bilateral. - puede situarse a una distancia variable del borde esternal (Delorme). - puede tener un trayecto cóncavo o curvado hacia fuera (12 %), o hacia dentro (9 %), o incluso en forma de S itálica con doble curva (Sandmann). - puede dar una rama costal externa que baja por el lado interno de la pared torácica, junto a la línea axilar media. - puede dar una rama xifoidea para suplir al esternón (61 %) (Lachman, 1999). 1.3.2. Vena mamaria interna Son dos venas para cada arteria del mismo nombre y se extienden desde su origen en la parte superior de la pared abdominal hasta el tercer espacio intercostal, donde confluyen en un tronco. El tronco derecho desemboca en el ángulo que forman los dos troncos venosos braquiocefálicos, y el de la izquierda en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Reciben en su trayecto venas esternales, venas intercostales anteriores y venas mediastínicas, y sirven de unión entre la circulación venosa del abdomen y la del tórax. 1.3.3. Arteria epigastrica inferior Fue descrita por Lambert Beckers, en Paris (1813). Nace de la cara interna de la arteria iliaca externa por encima del ligamento inguinal, femoral, Poupart, con un calibre similar al de la arteria radial; asciende a lo largo del borde interno del anillo inguinal profundo, perfora la fascia transversalis y llega al borde externo de la vaina del músculo recto anterior del abdomen (a 45 mm por encima del arco crural) y la penetra cerca de la línea semilunar dividiéndose en dos ramas principales, además de otras ramas musculares y cutáneas. Trayecto inguinoabdominal: 1. Porción horizontal Trayecto paralelo a la arcada, de 10-15 mm. Discurre en el tejido celular subperitoneal del espacio de Bogros, entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo por detrás. Al realizar este trayecto separa dos fositas inguinales, la interna (fosita inguinal interna, sitio de las hernias directas) y la externa (fosita inguinal externa, lugar de las hernias oblicuas externas). Para evitar su lesión en el cuello de una hernia es necesario, primero intentar saber el tipo de hernia, y después realizar su liberación en dirección superior (es más seguro en caso de duda). Al inicio de esta porción suele originar 3 colaterales: la arteria funicular, la arteria suprapúbica y la arteria anastomótica de la obturatriz 57 1.1. Arteria funicular (espermática externa o cremastérica) Muy delgada, penetra en el conducto inguinal atravesando su pared posterior y se incorpora al cordón siguiéndolo hasta el testículo; en la mujer, junto al ligamento redondo hasta los labios mayores. 1.2. Arteria suprapúbica Se dirige transversalmente hacia adentro, un poco por encima de la arcada crural, hasta anastomosarse, encima del pubis, con la procedente del lado opuesto. 1.3. Arteria anastomótica de la obturatriz Descenso vertical o con una ligera concavidad externa cruzando el ligamento de Cooper, hasta alcanzar la arteria obturatriz o una rama procedente de la misma formando la “corona mortis”. Su trayecto tiene dos opciones, a) desciende verticalizada hasta situarse en el lado externo de la vena femoral, o b) se dirige oblicuamente cruzando la cara superior de la vena femoral, describiendo por dentro de ella una curva de concavidad superoexterna. En el primer caso, está lejos del ligamento de Gimbernat, pero en el segundo se coloca sobre la cara superior de esteLigamento, por dentro del anillo femoral y puede lesionarse al liberar el cuello del saco herniario en dirección craneal. Su lesión puede ser difícil de reparar. 2. Porción oblicua Trayecto ascendente de 5-6 cm, recorriendo una línea desde 2 cm por dentro de la parte media de la arcada hasta el ombligo. Esta “línea de dirección de la epigástrica” es importante recordarla para evitar su lesión al colocar un trocar en el abordaje laparoscópico. A nivel umbilical da varias ramas musculares y se anastomosa con la arteria epigástrica superior, rama de la arteria mamaria interna, y con las arteria intercostales inferiores. También se anastomosa con la arteria iliaca circunfleja, arteria lumbar y arteria epigástrica superficial. Entre las dos porciones se forma un asa de concavidad superoexterna, donde se relaciona con el cordón espermático y la arteria deferencial (los abraza, en sentido inverso). El curso clásico de la arteria se describe como un tronco único que se divide en dos, uno medial y otro lateral, siendo dominante cualquiera de ellos. Al llegar a nivel supraumbilical se divide para anastomosarse con ramas de la superior y las arteria intercostales inferiores. El 70 % de las perforantes se localizan a 4 cm por arriba, 7 cm por abajo y 5 cm lateral al ombligo (Chawla, 2015). Referencias a) Distancia entre sínfisis púbica - anillo inguinal profundo o interno (borde lateral músculo recto anterior del abdomen) sobre cadáver = 4.5-6.1 cm (Epstein, 2004) sobre TAC = 4.7-5.3 cm (Sriprasad, 2006) b) Distancia entre ombligo – Anillo inguinal profundo o interno: 4.6-5.4 cm (Rahn, 2010) La instrumentación percutánea de la pared abdominal anterior precisa la localización de este vaso para evitar en lo posible su lesión. A nivel del plano medio entre xifoides y ombligo, solo se demuestra un vaso dominante en el 5 % de los casos, situado en el 1/3 medio del músculo recto anterior del abdomen, dentro del músculo, mientras que a nivel umbilical se localiza un vaso bien definido en el 79 % y a nivel de la espina iliaca anterosuperior en el 96 %, dentro de la vaina posterior del músculo recto anterior del abdomen y en su 1/3 externo (no intramuscular). Estos datos sugieren que un bloqueo anestésico o los trócares para laparoscopia son más seguros en un plano superior al umbilical (Bowness, 2019). 58 Moon en 1988, clasifica la arteria en 3 patrones, según sea su bifurcación bajo el ombligo y sobre el arco de Douglas: Tipo 1, único vaso (43 %); Tipo 2, en dos ramas (48 %), y Tipo 3, en tres ramas (9 %). Rozen en 2010, añade dos tipos más: Tipo 0, ausencia de arteria epigástrica inferior (<1 %), y Tipo 4 con cuatro ramas (<1 %). Variedades El patrón normal descrito en los textos se reconoce en el 8 % de los casos. Las variedades del trayecto son la norma (92 %), y ya fueron advertidas por Hesselbach sobre 64 casos: origen en la arteria iliaca externa (55 %), de la arteria femoral (5 %), de un tronco común con la arteria circunfleja y la arteria obturatriz (36 %), y de la arteria femoral en un tronco único (1.5 %). Velpeau describe un caso originado directamente de la arteria circunfleja, y otro en el que es doble en el mismo lado; una procedia de la arteria iliaca interna y otra de la arteria iliaca externa. Posibles variaciones: - puede nacer más alto, entre 2-6 cm respecto del ligamento inguinal. - puede nacer más abajo y ascender, pasando a través del ligamento inguinal. - puede originarse en un tronco común con la arteria obturatriz (15 %) (Kawai), y venir de la arteria iliaca externa o, incluso de la arteria femoral (Al-Talalwah). - puede existir una arteria obturatriz accesoria (1.3 %). - puede dar un rama obturatriz (2-44 %) (Bergman). - puede dar una arteria obturatriz aberrante entre un 1-22 % (Missankov). - pueden faltar las ramas funicular y suprapúbica. - puede existir una arteria obturatriz anómala que proceda de la arteria epigástrica inferior o de la arteria iliaca externa (30 %). - puede originarse de la arteria femoral en un 8 % (Jakubowicz) 1.3.4. Vena epigástrica inferior Existen dos venas satélites que acompañan a la arteria, aunque cerca de su desembocadura suele ser única. Discurren por el espacio de Bogros hasta alcanzar la vena iliaca externa Las dos venas suelen estar unidas por frecuentes anastomosis transversales u oblicuas, conformando un plexo. Cerca de su terminación reciben las venas suprapúbicas y las venas espermáticas posteriores. Anastomosis 1. Vena mamaria interna (vena subclavia y vena cava superior) 2. Venas subcutáneas del abdomen y subperitoneales 3. Vena obturatriz por el ramo subpúbico 4. Vena funicular o espermática 59 1.3.5. Lesiones de la arteria epigástrica inferior Uno de los fenómenos más llamativos de las arteria epigástricas, tanto de la superior como de la inferior, es que responden a la contracción muscular con un deslizamiento con sus revestimientos fasciales, lo que amortigua las lesiones, hemorragias y formación de hematomas en la vaina del recto. Si se practica una incisión en un punto excesivamente lateral, se producirá hemorragia en varias arterias perforantes (recordar que el vaso discurre más lateral que medial), y también una parálisis muscular debida al corte de los nervios musculocutáneos. Para evitar lesiones vasculares en laparoscopia, debemos recordar que las incisiones hay que hacerlas al menos a 8 cm de la línea media y a 5 cm, como mínimo, por arriba del pubis (Hurd, 1994). Si se produjese una lesión vascular, se debe ampliar la incisión y reparar directamente el vaso lesionado. El vaso puede ocluirse mediante electrocauterización, ligadura o grapa vascular para evitar la formación de un hematoma grande o una hemorragia postoperatoria grave. También puede producirse una lesión por movimientos del tronco realizados por el paciente, consciente o inconsciente, lo que podría traccionar al vaso lesionado con la consiguiente ruptura y sangrado. La lesión de este vaso supone una hemorragia grave, e incluso de consecuencias fatales por su calibre y notable presión por su origen en el tronco de la arteria iliaca común También pueden formarse pseudoaneurismas y hematomas retroperitoneales. La lesión inicial puede no ser reconocida por el efecto temporal del colapso del vaso por el neumoperitoneo, manifestándose como un hematoma, necesidad de transfusión, necrosis muscular del músculo recto anterior del abdomen, formación de abscesos o la necesidad de una reoperación. Se debe sospechar cuando en el postoperatorio inmediato de una hernia operada por laparoscopia aparecen signos de inestabilidad hemodinámica asociados a una masa palpable hipogástrica. Cuando el paciente tensa el músculo recto anterior del abdomen, puede palparse la masa dolorosa: signo de Fothergill. Actualmente, el control ecográfico o tomográfico evitará una reintervención innecesaria. Si los síntomas persisten o el paciente entra en hipotensión y estado de shock, el procedimiento idóneo consiste en incisión y evacuación. Las primeras lesiones descritas las recoge Gunz (Obs. Anatomico-Chirurg. de Herniis, Paris), con dos casos; Bertrandi (Traite des Operations), Richter (Traite des Hernies) y Le Blanc (Précis dÓperations). Cooper también describe un caso de una persona fallecida tras una operación de hernia y en la autopsia se revela la lesión de la arteria epigástrica. Lawrence describe dos casos, uno en una operación de hernia femoral y otro por una hernia escrotal, ambos resueltos. La variabilidad, en su origen y modelo de distribución, hace que el riesgo de hemorragia interna sea muy alta, sobre todo en operaciones cercanas a la rama superior del pubis, fracturas, traumatismos, cirugía de hernia inguinal y femoral, cistectomías radicales, accesos anteriores al acetábulo como el ilioinguinal o el intrapélvico, operaciones de incontinencia urinaria de esfuerzo (colposuspensión en anillo retropúbico o transobturador) y otras maniobras quirúrgicas que involucren la región retropúbica. Cualquiera que sea la disposición de los vasos, la lesión causa una hemorragia difícil de controlar por la retracción de los cabos hacia la cavidad pélvica, dificultando su pinzamiento. El mayor riesgo se sitúa en la zona comprendida entre 4.5-6 cm en relación con la sínfisis. En la actualidad las lesiones más frecuentes suelen estar asociadas con: - 60 El abordaje laparoscópico y la colocación de los trócares (riesgo: 2 %). La localización vascular por visión directa tiene un fallo del 20 %, por transiluminación del 40 % y en obesos, del 75 %. Para minimizar el riesgo de sangrado en las hernias ventrales debemos recordar la “línea de dirección” de la arteria epigástrica en la pared anterior. Andrade en 2012, en un estudio sobre 48 cadáveres, mide la distancia del vaso a la línea media y concluye que el riesgo de lesión es muy bajo si se colocan por fuera de la línea media a más de 5 cm de distancia, bilateralmente, denominándola como “zona segura”. Pero las variaciones, algunas veces, pueden situarse a tan solo 2 cm de la línea media o tan lejos como 8 cm, aconsejan, en cirugía laparoscópica, utilizar una ecografía previa a la inserción de los trócares, especialmente en obesos y con cicatrices previas. - En caso de urgencias por hernia femoral, si se precisa una quelotomía, se puede realizar por vía anterior sobre el ligamento inguinal, o medial sobre el ligamento de Gimbernat. Hay que recordar que el riesgo de lesión vascular (corona mortis) es del 30 % y cuya hemostasia puede ser difícil desde una vía anterior o laparoscópica. - En caso de un abordaje preperitoneal abierto (Nyhus, Rives, Berliner, Dávila, Wantz), las suturas de fijación de la malla al ligamento de Cooper o al tracto iliopubiano de Thomson pueden lesionar los vasos de la “corona mortis” siendo muy sencillo realizar la hemostasia en estas técnicas por la visión directa y controlada. En caso de laparoscopia, hay que reconocer las variantes vasculares para evitar la lesión durante la disección del cordón (tracciones y contra-tracciones), y al poner las “tackers”. La mejor alternativa es utilizar cianoacrilato. 61 Láminas X Pl ME C P 12ªc CE Pl CE P ME vmi ami C C m. triangular del esternón Lámina 14: Arteria y vena mamaria interna. A: visión de ambos vasos sobre pared costal posterior bajo la pleura. B: disección de los vasos al abrir la pleura. Se marca el origen de la mamaria interna sobre la cara anterior de la arteria subclavia derecha para descender por detrás de la clavícula y lateral al esternón hasta alcanzar el xifoides. (P) = Peritoneo parietal (revista la cara posterior de la pared torácica y protege los vasos). Pl = pleura; (ME) = manubrio esternal; (CE) cuerpo del esternón; (X) = xifoides; (C) = clavícula; (ami y vmi) = arteria y vena mamaria interna. 62 CE CE Pl costilla X mTE X mTE RA costilla RA D D Lámina 15: Trayecto torácico de los vasos mamarios internos y su distribución en ramas sobre la pared abdominal superior y diafragma. A: visión de ambos vasos sobre pared costal posterior bajo la pleura y bajo la última costilla hasta situarse bajo la cara posterior del músculo recto abdominal. B: detalle de los vasos mamarios internos entre el músculo recto abdominal y su vaina, relación con el diafragma superior. (CE) cuerpo del esternón; (Pl) = pleura; (RA) = músculo recto abdominal; (X) = xifoides; (D) = diafragma; (mTE) = músculo triangular del esternón. 63 rp Aponeurosis posterior RA aD aei rp RA aei Espacio preperitoneal inferior la rp TA RA Lámina 16: Trayecto de los vasos epigástricos inferiores. A: se identifica su trayecto ascendente e interno, con relación al arco de Douglas y área umbilical (flechas). (RA) = músculo recto abdominal; (aei) = arteria epigástrica inferior; (rp) = ramos perforantes musculares; (aD) = arco de Douglas. B: detalle de las ramas perforantes, de los vasos epigástricos inferiores al músculo recto anterior del abdomen, con mayor oblicuidad hasta alcanzar la región umbilical. (TA) = músculo transverso del abdomen; (RA) = músculo recto anterior; (aei) = arteria epigástrica inferior; (rp) = ramas perforantes al músculo RA. 64 RA aei Pedículos vasculonerviosos rG Aponeurosis Lalb a y vei aei Lámina 17: Estudio de la arteria epigásrtrica inferior. A: disección del vaso en su trayecto ascendente sobre el músculo recto anterior. Se aprecia bien su dirección y ramas, y cranealmente se señala (chincheta amarilla) su relación con el nervio subcostal en su descenso, tras perforar la vaina posterior del músculo recto anterior. (RA) = músculo recto anterior del abdomen; (Lalb) = línea alba; (a y vei) = arteria y vena epigástrica inferior. B: muestra su origen en visión posrterior, paralela a la salida de la arteria circunfleja iliaca Se aprecia la rama genital del nervio genitofemoral en su entrada al anillo inguinal profundo. (RA) = músculo recto anterior del abdomen; (aei) = arteria epigástrica inferior; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral. C: muestra su origen en visión anterior, en relación a la vena y septo crural. (aei) = arteria epigástrica inferior. 65 66 Ningún tratamiento quirúrgico de los nervios periféricos puede llevarse a cabo de manera inteligente sin tener en cuenta sus conexiones anatómicas y fisiológicas con el sistema nervioso central. B. Stookey, 1922 Alfredo Moreno-Egea 1.4. Neuroanatomía de la pared anterolateral Los nervios intercostales (T7-T11), nervio subcostal (T12) y el nervio primero lumbar (L1), contribuyen a la inervación de la pared abdominal anterior y acompañan a los respectivos vasos en un mismo plano neurovascular o plano del músculo transverso del abdomen, entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen. Se precisa disecar una ligera capa fascial entre ambos músculos para exponerlos, la cual los mantiene sujetos al plano del músculo transverso del abdomen y se extiende medialmente hasta la línea semilunar. Entrada al plano del transverso Los nervios segmentarios de T6 a T9 emergen del margen costal para entrar en el plano, entre la línea media y la línea axilar anterior. T6 entra justo lateral a la línea alba, mientras T7-8-9 lo hacen desde el margen costal, incrementando su localización más lateral, respectivamente. La rama de T9 sale medial (85%) o lateral en relación con la línea axilar anterior. Dentro del plano Los nervios tienen una intensa distribución y numerosas bifurcaciones y uniones con trayecto común entre ellos, de forma que cada nervio puede contribuir, al menos a dos niveles de segmentación. Por ejemplo, a nivel de la línea axilar anterior podemos encontrar ramas del nervio T9 al L1. El nervio T11 y T12 se comunican mediante pequeñas ramas que discurren con el inmediato superior e inferior. Todos los nervios contribuyen de esta forma a inervar los músculo oblicuos y el músculo recto anterior del abdomen. La mayoría de los nervios dan pequeñas ramas laterales para la rama ascendente de la arteria circunfleja profunda (Rozen, 2008). La formación del plexo de los nervio intercostales dentro del plano del músculo transverso del abdomen fue descrita por Davies en 1931. Estudios anatómicos han verificado que cualquier nervio identificado en el plano anteromedial, siempre esta representado por, al menos, dos nervios segmentarios. Después, Yap en 2002 llamo a estas grandes comunicaciones troncales como el “plexo intercostal”. A pesar de todo, algunos autores no han podido demostrar comunicación entre todos los nervio segmentarios (Monkhouse, 1986). Rozen en 2008, encuentra una comunicación completa entre todos los nervios intercostales y el nervio subcostal en el plano plexal, sobre todo a nivel lateral a la arteria circunfleja. Estos estudios indican que, cuando un cirujano ve un solo nervio durante una operación (o un anestesista al intentar pinchar), este –nerviopuede surgir de cualquier origen segmentario, por lo tanto, una sección totalmente selectiva para tratar una neuralgia no tiene mucha validez anatómica. 67 Dentro de la vaina rectal Al llegar al borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, los nervios se angulan 90º y atraviesan el músculo desde la pared posterior hasta la aponeurosis anterior acompañados de una arteria y una vena, rodeados por grasa y tejido conectivo, formando un paquete neurovascular que atraviesa el músculo recto anterior del abdomen a cada nivel, con un total de 6 orificios de salida distribuidos en ambos músculo recto anterior del abdomen. Una vez alcanzada la vaina anterior del músculo recto anterior del abdomen, los nervios realizan otro ángulo recto para continuar a lo largo de la Pared abdominal, inervando la piel y el tejido celular subcutáneo de la pared anterior del abdomen, y se distribuyen por varios orígenes de segmentación. Por debajo del ombligo, suelen haber de 4 a 6 nervios con trayectos comunes que discurren ”fusionados” desde los originarios, y se desplazan bajo la superficie posterior del músculo recto anterior del abdomen formando un segundo plexo nervioso que se localiza en relación con la rama lateral de la arteria epigástrica inferior o plexo de la vaina rectal y que abarca desde el nervio T6 al L1, similar al plexo del músculo transverso abdominal, descrito por Yap en 2002. De esta forma, al localizar este vaso, vemos los nervios por encima y por debajo de él. Los nervios en la cara posterior próximos de los vasos, dan ramas musculares siguiendo el patrón de las arterias, y ramas cutáneas que viajan con las ramas arteriales cutáneas. Como es habitual, no todos encuentran este segundo plexo, como Duchateau (1988) o Mori (2007). Plexo con riesgo de lesión en las operaciones de reconstrucción con colgajo arterial de la arteria epigástrica. El nervio procedente de L1, el nervio ilioinguinal entra en el plano a nivel de la espina iliaca anterosuperior, dando una rama inferomedial que inerva al músculo recto anterior del abdomen. El nervio iliohipogástrico atraviesa el músculo oblicuo interno, para situarse entre ambos oblicuos y alcanzar el músculo recto anterior del abdomen. Por tanto, una rama de L1 siempre inerva el músculo recto anterior del abdomen y la piel adyacente de la pared abdominal, hecho demostrado por Davies en 1931. Autores como Mori (2007) o Tansatit (2006) niegan esta contribución. Relación de inervación - Las ramas del nervio T7 al T9 abastecen la pared abdominal superior, bajo el proceso xifoides hasta el borde superior del ombligo. El del nervio T8 inerva el segundo segmento y el nervio T9, el tercer segmento. - T10 inerva el área alrededor del ombligo (100 %), punto de referencia para valorar los dermatomas (Kung, 1998). - De nervio T10 a T12 inervan la pared abdominal inferior, respetando la metamería intercostal - Lateralmente, las ramas del nervio T7-12 proporcionan inervación sensorial. - La rama abdominal del nervio iliohipogástrico, unida con el nervio T12, inerva la parte inferior del músculo recto anterior del abdomen y el músculo piramidal del abdomen. - En la inervación del músculo recto anterior del abdomen participan desde el nervio T6 al L1. La inervación del músculo recto anterior del abdomen puede venir de las ramas de origen segmentario del nervio T6-L1 (Davies, 1931). Pero este modelo puede ser variable, al no participar el nervio L1 (Moon, 1988), o de no hacerlo el nervio T6 (Roberts, 1983), o de no participar ninguno de estos dos extremos (Monkhouse, 1986). En la medida en que existe una intensa comunicación entre segmentos adyacentes, se acepta que participan también los nervios T6 y L1, lo que tiene importancia clínica para el cirujano y el anestesista. 68 Los músculos laterales están inervados por: a) los 4 nervios intercostales inferiores; b) por las 2 ramas abdominales de los nervios iliohipogástrico y del nervio ilioinguinal, y c) el músculo transverso del abdomen también por ramas del plexo lumbar que penetran por su cara superficial. Láminas RA OE TA acie Plexo del recto anterior Sc RA Plexo del transverso aei IH aei OI Lámina 18: Disección de la pared anterolateral mostrando los nervios del plano del músculo transverso y de la vaina del músculo recto abdominal. A y B: se muestra su relación con la arteria circunfleja iliaca externa (flecha) y con la arteria epigástrica inferior (flecha). Un círculo marca el posible lugar o punto lesivo. (RA) = músculo recto del abdomen; (TA) = músculo transverso del abdomen; (OI) = músculo oblicuo interno; (OE) = músculo oblicuo externo; (acie) = arteria circunfleja iliaca externa; (aei) = arteria epigástrica inferior; (IH) = nervio iliohipogástrico; (Sc) = nervio subcostal. 69 TA II IH Sc OI TA II 12ªc aei Sc IH OI Lámina 19: Disección del plano plexal del músculo transverso del abdomen en relación a la arteria circunfleja iliaca. A y B: estudio por transiluminación del trayecto neural intermuscular entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. (OI) = músculo oblicuo interno; (TA) = músculo transverso abdominal; (aei) = arteria epigástrica inferior; (II) = nervio ilioinguinal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (Sc) = nervio subcostal; (12.ªc) = duodécima costilla. 70 TA aei Lámina media tc II IH OI Sc Lámina media TA II OI Lámina 20: Disección del plano plexal del músculo transverso del abdomen. A y B: detalle de las fusiones interneurales y de los trayectos neurales de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. (TA) = músculo transverso del abdomen; (aei) = arteria epigástrica inferior; (tc) = tendón conjunto; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (OI) = músculo oblicuo interno; (Sc) = nervio subcostal 71 Sc CL IH OI II OI IH OE II II TA II FC I EIAS OI IH TA EIPS Lámina 21: Disección intraparietal para mostrar el trayecto neural intermuscular entre el músculo transverso abdominal y el oblicuo interno. Los círculos advierten los puntos lesivos, y las flechas amarillas los ramos intercomunicantes. A: (CL) = músculo cuadrado lumbar; (Sc) = nervio subcostal; (TA) = músculo transverso del abdomen; (OI) = músculo oblicuo interno; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (FC) = nervio femorocutáneo; (I) = músculo iliaco. B: (OE) = músculo oblicuo externo; (OI) = músculo oblicuo interno; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (TA) = músculo transverso del abdomen; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior. 72 Salvatore Cuccomarino 1.5. Anatomia funcional de la pared abdominal y diástasis de rectos La función de la pared abdominal no puede ser comprendida aislando las acciones de cada músculo o aponeurosis, más bien, deben ser considerados de forma global como una compleja entidad. Este concepto de “sistema funcional unitario”, ya fue considerado por Andres de Laguna, en 1535: … la pared abdominal del cuerpo está formada por ocho músculos por medio de los cuales atrae, retiene, prepara, expulsa y cumple muchas otras funciones. Anatomia integral de la pared abdominal: el tronco como unidad funcional La visión anatómica “clásica” de la pared abdominal, enraizada en los cirujanos que no se ocupan específicamente de esta cirugía, es la de una capa musculofascial cubierta superficialmente por los tegumentos y profundamente por el peritoneo y tejido adiposo preperitoneal. Consta de cinco músculos pares y simétricos con sus respectivas aponeurosis: el músculo recto anterior del abdomen, el músculo oblicuo externo, el músculo oblicuo interno, el músculo transverso del abdomen y el músculo piramidal del abdomen Estos músculos, desde un punto de vista funcional, se consideran respiratorios accesorios y motores del tronco. Sin embargo, en los últimos 20 años, muchos estudios realizados principalmente en el entorno fisiopatológico, han demostrado que esta visión anatómica de la pared abdominal no coincide con la realidad funcional; que la pared anterolateral del abdomen debe considerarse parte de un grupo funcional más complejo, en el que también participan los músculos del piso pélvico, los de la columna vertebral y el músculo diafragma. Conjunto capaz de regular, además de los movimientos del tronco y de la respiración, a la presión intraabdominal (PIA) con todos los procesos fisiológicos relacionados (tránsito intestinal, embarazo, parto...), postura y continencia tanto urinaria y fecal. Entre los músculos de la pared anterolateral del abdomen, el músculo transverso del abdomen desempeña el papel más importante en este sistema, y esto puede tener profundas implicaciones quirúrgicas, especialmente en relación con las nuevas técnicas de separación de componentes del plano posterior. Los cirujanos de la pared abdominal han empezado a darse cuenta de esta nueva forma de entender la pared abdominal solo en tiempos relativamente recientes, y una patología olvidada hace mucho tiempo ha contribuido a esto: la diástasis de los músculo rectos abdominales. Sin embargo, antes de hablar sobre la diástasis de rectos y sus manifestaciones clínicas, por qué debe ser tratada por el cirujano de pared y qué técnicas quirúrgicas modernas son adecuadas para su tratamiento, es necesario redefinir anatómicamente este nuevo “sistema” anatomofuncional citado. 73 1.5.1. El músculo recto del abdomen Es un músculo par y simétrico, con inserción por medio de un tendón en la cresta púbica y entrelazado con el contralateral a nivel de la sínfisis púbica. Cada músculo recto anterior del abdomen se extiende en posición paramediana vertical, desde abajo hacia arriba; se inserta en los cartílagos costales desde la quinta hasta la séptima costilla ipsilateral y en el proceso xifoides del esternón. Ubicado en una posición superficial, justo debajo de la piel y del tejido subcutáneo, está cubierto por una vaina formada por una lámina anterior y otra posterior. El músculo recto anterior del abdomen es el único de tipo “poligástrico” del cuerpo, compuesto por 5 vientres, tres supraumbilicales y dos subumbilicales, cada uno de ellos con su propia inervación, lo que le permite contraerse independientemente de los otros. Por lo tanto, el músculo recto anterior del abdomen es capaz tanto de contracciones sincrónicas, en las cuales todos sus vientres lo hacen simultáneamente, como diacrónicas o peristálticas. La inserción en los cartílagos costales se efectúa por una continuación de la hoja anterior de su vaina, superficial a las costillas y a los músculo intercostales externos, continuándose con la fascia pectoral y algunas fibras inferiores y profundas del músculo pectoral mayor. El origen de este músculo se produce a partir de una red compleja que surge de dos tendones distintos, en contigüidad con los tendones del músculo aductor largo y músculo pectíneo, por lo que algunos autores proponen la existencia de una continuidad entre ellos, con la posibilidad de que haya también una transmisión de fuerzas entre ellos. Funciones del músculo recto abdominal El músculo recto anterior del abdomen es el principal flexor de la columna lumbar y torácica, en sinergia con los músculo oblicuos y el músculo psoas, por su contracción unilateral que contribuye a la flexión lateral. Para fines clínicos, debemos recordar que los músculos rectos anteriores del abdomen, como los flexores del tronco, tienen, generalmente, una menor capacidad para generar fuerza y una menor resistencia que los extensores lumbares debido en gran parte a la mayor masa de estos y a la disposición verticalizada de sus fibras. Contribuyen a retroinclinar la pelvis y son activos en la regulación de la presión intraabdominal. Además, estabilizan la columna lumbar, el tórax y la sínfisis púbica. Isométricamente, “fijan” el tronco, permitiendo que los otros músculos con inserción en la caja torácica y en la columna vertebral produzcan la fuerza de una manera más eficiente. Otra acción importante es la reducción de la hiperextensión y de la lordosis. La vaina de los músculos rectos Desde los cartílagos costales hasta el arco de Douglas, la hoja anterior de la vaina de cada músculo recto está formada por una continuación de la aponeurosis del músculo oblicuo externo o mayor, mientras que la posterior es una continuación de la aponeurosis de los músculos oblicuos internos y el músculo transverso del abdomen. Debajo de la arco de Douglas la hoja posterior desaparece, mientras que la aponeurosis de los músculos oblicuos externos, oblicuo interno y transverso abdominal se unen para formar la hoja anterior de la vaina. Posteriormente, este mismo complejo fascial envuelve el músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas, y por arriba, la superficie inferior del músculo diafragma. Las hojas anterior y posterior convergen medialmente en la línea alba, fusionándose con las mismas estructuras en el lado opuesto. La línea alba tiene una estructura tridimensional muy compleja. Se compone de fibras de colágeno que provienen de la vaina y que se organizan en tres grupos (Hubertus, 2001): 1) oblicuo I, fibras dirigidas desde arriba y derecha hacia abajo y a la izquierda; 2) oblicuo II, desde arriba e izquierda hacia abajo y derecha, y 3) fibras con dirección transversal. Estas fibras están organizadas en una estructura tridimensional que se compone de tres capas en dirección ventrodorsal: 74 I. Lamina fibrae oblicuae, de 4 a 6 capas con fibras oblicuas tipo I y II II. Lamina fibrae transversae, de 4 a 6 hojas con fibras transversales III. Lamina fibrae irregularularium, más sutil (1 o 2 capas), inconstante, con fibras de orientación irregular. Además, la línea alba está estructuralmente dividida en su dirección craneocaudal, en 14 microáreas de diferente espesor, que se unen para formar 4 macroáreas: supraumbilical, umbilical, infraumbilical hasta arco de Douglas, e infraarqueada. Estas 4 zonas difieren en espesor y anchura: el ancho aumenta desde xifoides al ombligo y disminuye desde el ombligo hasta el pubis, mientras que el espesor es mínimo desde el xifoides al ombligo, a continuación, aumenta y se mantiene más o menos constante desde ombligo a pubis. Esta característica se refleja en pacientes con diástasis de músculos rectos, que generalmente es más ancha en el nivel supraumbilical, y en la aparición de hernias en la línea media, que se encuentran con mayor frecuencia en la zona xifoumbilical. 1.5.2. El músculo oblicuo externo A cada lado, el músculo oblicuo externo se origina desde la superficie frontal de las costillas 5.ª a la 8.ª, a través de ocho interdigitaciones con el músculo serrato anterior, para insertarse en una gran Aponeurosis que termina en la línea alba. El músculo está compuesto de fibras que discurren oblicuas en dirección de superolateral a inferomedial. Por abajo, su aponeurosis contribuye a la constitución del ligamento inguinal, femoral, Poupart. Está inervado por los nervios del T7 al T11, con la contribución inconstante de los nervios T5, T6 y / o T12. Actúa como un rotador principal de la columna vertebral, mientras de manera unilateral puede contribuir a la flexión lateral, Isométricamente, este músculo “fija” el torso y la cavidad torácica, permitiendo que la otra musculatura que se origina en la caja torácica y la columna vertebral produzca fuerza de manera más eficiente. Los músculos oblicuos externos actúan sinérgicamente con otros músculos. Como ya se mencionó, son los rotadores principales del tronco, pero no pueden producir rotación sin la contracción del músculo oblicuo interno contralateral. Sin esta contracción sinérgica, el oblicuo externor no produciría una flexión lateral o estiraría lateralmente el músculo recto anterior y la línea alba. El músculo oblicuo externo actúa también sinérgicamente con el flexor principal del tronco, el músculo recto anterior del abdomen. Además, actúan - sinérgicamente- con el músculo cuadrado lumbar para la flexión lateral de la columna vertebral. Durante una espiración forzada, aumenta la presión inraabdominal junto con la contracción de los músculos rectos anteriores del abdomen, oblicuo interno y transverso del abdomen, comprimiendo simultáneamente la porción inferior del tórax, disminuyendo a su vez, el volumen de la cavidad torácica. El oblicuo externo es uno de los componentes del “subsistema oblicuo anterior” (SOA), conjunto musculofascial responsable de los movimientos del tronco. Este subsistema juega un papel importante en la estabilización de la columna torácica y lumbar, la articulación sacroiliaca, la sínfisis púbica y la cadera. En particular, este SOA consta del músculo recto anterior, la hoja anterior de la fascia de este músculo, el oblicuo externo, los músculos aductores anteriores (aductor largo, gracilis y aductor corto), el músculo pectoral mayor y el músculo serrato anterior. El SOA desempeña un papel activo en todos los movimientos de empuje, rotación, y flexión multisegmentaria de la columna, así como en la extensión de la cadera. Entre los diferentes signos de disfunción de SOA, uno es típicamente característico de la diástasis de rectos: la hiperlordosis. 1.5.3. El músculo oblicuo interno El músculo oblicuo interno o menor se origina en la superficie interna de las costillas 6.ª-12.ª interdigitando con el músculo diafragma, las capas profundas de la fascia toracolumbar, la cresta iliaca y 75 el ligamento inguinal, y se inserta en la cresta púbica, en la porción medial de la línea pectínea, en la línea alba por medio de su aponeurosis y en el borde medial de las costillas 10.ª-12.ª. Su aponeurosis, en la porción supraumbilical, se divide en dos láminas, la anterior, que se fusiona con la del músculo oblicuo externo, pasando sobre el músculo recto anterior y ayudando a formar la hoja anterior de la vaina de los rectos anteriores y la porción ventral de la línea alba; mientras que la posterior se fusiona con la aponeurosis del músculo transverso del abdomen, que pasa detrás del músculo recto anterior del abdomen y forma la hoja posterior de su vaina y la porción más dorsal de la línea alba. Al nivel del arco de Douglas, las dos láminas de la aponeurosis del oblicuo interno se unen y transponen por delante del recto anterior. Está inervado por los nervios espinales T7-12 y L1. Su acción es rotar lateralmente la columna vertebral, en sinergia con el músculo oblicuo externo contralateral. Promueve la inclinación posterior de la pelvis, flexiona lateralmente el tronco y coparticipa en la espiración forzada y en la compresión y soporte de las vísceras abdominales. Fundamental para la estabilización del tronco son sus relaciones con la fascia toracolumbar, como se expondrá más adelante. 1.5.4. El músculo transverso del abdomen El músculo transverso del abdomen se extiende entre las dos estructuras medianas del tronco: la línea alba por delante y, a través de la fascia toracolumbar, la columna vertebral por detrás. Contribuye con su propia aponeurosis a la constitución de la línea alba, con una disposición que varía, por arriba del ombligo pasando por detrás del músculo recto anterior correspondiente, mientras que por abajo del ombligo, a nivel del arco de Douglas, discurre también por delante del músculo recto anterior. De esta forma, la vaina en su parte subumbilical, desde del arco de Douglas hacia abajo, carece de hoja posterior. Está inervado por los nervios espinales T7-12 y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (raíz de L1). Se encuentra entre el músculo oblicuo interno y el tejido areolar preperitoneal, cubierto por detrás por la fascia transversalis, delgada y relativamente poco resistente, que asume un papel de gran importancia en la anatomía de las hernias de la pared abdominal. Posterolateralmente, el músculo transverso, como la fascia toracodorsal, se inserta en la superficie interna de los últimos 6 cartílagos costales, en la cresta iliaca y en el tercio lateral del ligamento inguinal. 1.5.5. La fascia lumbodorsal (toracolumbar) Es una fascia profunda formada por fibras longitudinales y transversales que conectan las aponeurosis de los músculo oblicuo interno y transverso del abdomen, los ángulos costales y la cresta iliaca lateralmente, con la columna vertebral y, medialmente el sacro, cubriendo de esta manera a los músculos paravertebrales. Se compone de tres capas, anterior, media y posterior. Las capas anterior y media se insertan en las apófisis transversas de la columna vertebral, mientras que la capa posterior se inserta en las puntas de las apófisis espinosas, continuando indirectamente con los ligamentos interespinosos. Por delante de su capa anterior, adyacente a los cuerpos vertebrales, se localizan los músculos psoas y las hojas media y anterior de la fascia, que se unen a sus márgenes medial y lateral, formando una especie de vaina dentro de la cual se aloja el músculo cuadrado lumbar. El músculo transverso del abdomen se inserta en el margen de fusión lateral de las láminas anterior y posterior. La capa posterior de la fascia lumbodorsal constituye, junto con la media, una segunda vaina, dentro de la cual se aloja el músculo sacroespinal, las hojas media y posterior también se fusionan lateralmente, y el músculo oblicuo interno se inserta en este margen de fusión (Gray, 1918). Las implicaciones de una diástasis de músculos rectos sobre la columna lumbar, mediadas por la fascia dorsolumbar, se explicarán más adelante. 76 1.5.6. Definición, epidemiología y manifestaciones clínicas de la diástasis de rectos La diástasis de músculos rectos es una alteración estructural de la línea alba que determina una separación “anómala” entre los músculos rectos anteriores de, al menos, 2.5 cm, con una protrusión del contenido abdominal sobre una línea alba más sutil y ancha de lo normal, cubierta por el tejido celular subcutáneo y la piel. La distancia interrectal (DIR) es, por lo tanto, crucial en la formulación del diagnóstico de diástasis de músculos rectos. La DIR se puede evaluar con pruebas instrumentales, en particular con ultrasonidos (cuya sensibilidad está directamente relacionada con la experiencia del radiólogo o cirujano, en el diagnóstico de las enfermedades de la pared abdominal); con una TAC o una RM (estas no son operador-dependientes y tienen una alta sensibilidad diagnóstica). En la práctica clínica, la exploracíon es normalmente suficiente, sin necesidad de ayudas adicionales para formular el diagnóstico y la indicación quirúrgica. La diástasis de músculos rectos es una condición íntimamente relacionada en mujeres con el embarazo y el parto, y en hombres, con obesidad y/o adelgazamientos. Aproximadamente un tercio de las mujeres tiene al año del parto, una diástasis de músculos rectos que no mejorará y que será clínicamente evidente (Coldron, 2008). En casi un 95 % de estas pacientes, la diástasis de músculos rectos se asociará con una hernia ventral en la línea alba, casi siempre una umbilical, y menos frecuente la supraumbilical y epigástrica, siendo sintomática en más del 95 % de los casos. Los síntomas principales son: inestabilidad lumbopélvica (Benjamin, 2014) que se manifiesta principalmente por la aparición de dolor lumbar resistente a los habituales tratamientos médicos y fisioterapéuticos; trastornos uroginecológicos en el 52 % de los casos (Spitznagle), de los cuales el más prevalente es la incontinencia urinaria de esfuerzo (38 % de los casos); el meteorismo, que la empeora durante todo el día (referido como que se levantan con “el abdomen plano”, mientras que al atardecer parecen estar “al quinto mes de embarazo”...); trastornos digestivos, disminución del tránsito, aparición de reflujo gastroesofágico (en ausencia de otras causas), dolor abdominal y aumento de la sensibilidad de la pared abdominal a los traumas. Como ya se dijo, la diástasis de músculos rectos es esencialmente una insuficiencia de la línea alba. Es opinión común que la línea alba es muy resistente, pero esta tesis está actualmente negada por varias consideraciones (Naraynsingh, 2012): 1. La línea alba normal tiene un ancho variable, de hasta 7 cm cerca del xifoides, siendo más ancha y delgada en mujeres y obesos. 2. Es una de las áreas de la pared abdominal donde con mayor frecuencia se forman las hernias ventrales (hernias umbilicales y epigástricas). 3. Es una observación común que las eventraciones son más frecuentes si la pared abdominal se sutura sin incluir los bordes de los músculo recto anterior, y menos frecuente si la sutura los incluye invaginando la línea alba. 4. En la laparoscopia, las hernias en los orificios de los trócares son más frecuentes para los ubicados en la línea alba. 5. Las eventraciones en incisiones paramedianas o transversales son más raras. De estos hallazgos nace la hipótesis del “Sick linea alba complex” (SLAC), es decir, una línea alba intrínsecamente “defectuosa” y, por lo tanto frecuentemente afectada por patologías como hernias, 77 eventraciones y diástasis. Las bases moleculares de estas alteraciones probablemente residen en una síntesis proporcionalmente alterada de colágeno tipo I y tipo III (Blotta, 2018). La fisiopatología de la alteración de la línea alba se desarrolla esquemáticamente de la siguiente manera. Las dos vainas de los músculos rectos anteriores se unen en la línea media del abdomen formando la línea alba; posteriormente, los músculo oblicuo interno y, sobre todo el transverso se insertan en la fascia dorsolumbar; las hojas media y posterior de esta fascia se insertan en las vértebras lumbares. En presencia de una diástasis de músculos rectos, la eficiencia contráctil de los músculos antes mencionados disminuye, y esto se transmite a la fascia lumbodorsal. La activación de los músculos abdominales, y especialmente del transverso del abdomen, juega un papel fundamental en la estabilidad de la columna vertebral: a través de la fascia dorsolumbar, actúan como antagonistas de los músculos paravertebrales, en particular del erector espinal. En ausencia de dicha activación, prevalece la acción de los músculos paravertebrales; el músculo erector espinal se acorta provocando un aumento de la lordosis lumbar y de la carga en los discos intervertebrales lumbares, origen del dolor lumbar que sufren los pacientes con una diástasis de músculos rectos. La plicatura de los músculos rectos provoca una mejora en el dolor lumbar crónico intratable, publicada por Oneal (2011). Posteriormente, Temel (2016) demostró que la plicatura es decir, la “supresión” de la línea alba con la reconstrucción de una “nueva” línea media abdominal reduce significativamente los ángulos de cifosis torácica, lordosis lumbar y lumbosacral en pacientes con diástasis de músculos rectos asociada con dolor lumbar crónico. Además, la “disfunción” de la línea alba causa una reducción en la presión inraabdominal cuyo promedio es hasta 6.5 mm Hg; en pacientes con diástasis de músculos rectos disminuye a menos de 5 mm Hg y la reconstrucción de la línea media normaliza la presión inraabdominal. Finalmente, en presencia de dicha alteración de la línea alba, disminuye la capacidad de contracción eficaz de los músculos laterales de la pared abdominal. La contracción ineficaz del músculo transverso del abdomen, debido a su doble inserción anterior (en la línea alba) y posterior (en la fascia dorsolumbar), provoca una reducción de la presión inraabdominal y un desequilibrio entre la contracción de los músculos abdominales y los paravertebrales en favor de estos últimos: con el tiempo, la consecuencia es un acortamiento del músculo erector espinal, con un aumento de la presión sobre los discos intervertebrales y la aparición de dolor lumbar. Esta es la razón por la cual al músculo transverso del abdomen del abdomen se le reconoce un papel principal en el mantenimiento de la homeostasis postural (Willard, 2012). Sin embargo, la simple reconstrucción de los vectores presivos musculares de la pared abdominal no es suficiente para asegurar la tensión de la fascia dorsolumbar y el aumento de la presión inraabdominal. Nuestra experiencia intraoperatoria muestra que, si se suministran a los músculos rectos abdominales pequeñas descargas eléctricas para determinar el perímetro de la diástasis, es común que ellos se contraigan muy poco, y en algunos casos no se contraigan del todo; es como si hubiesen “olvidado” cómo contraerse. De hecho, en pacientes con diástasis, especialmente de larga evolución, es frecuente la hipotrofia muscular que causa una reducción en las fibras propioceptivas, lo que a su vez motiva una reducción en la respuesta motora de estos músculos. La conclusión es que la recuperación postoperatoria completa solo se puede lograr asociando un tratamiento de fisioterapia adecuado, orientado a la reconstrucción de los circuitos propioceptivos y motores. Mecanismos muy similares contribuyen a determinar la incontinencia urinaria de esfuerzo. Si la presión inraabdominal es normal y el complejo musculofascial de la pared anterolateral del abdomen es competente, los vectores de presión de este último se orientan hacia la porción perineal posterior y el sacro. Cuando la presión inraabdominal y el tono del complejo musculofascial se reduce, los vectores presivos se orientan hacia la región perineal anterior y como consecuencia aparece la hipotonía 78 del suelo pélvico, favorecedora de la aparición de prolapsos de los órganos pélvicos y la incontinencia urinaria. En última instancia, el paradigma que proponemos es que el suelo pélvico, el abdomen y los músculos paravertebrales forman un único complejo muscular que controla la homeostasis postural y la continencia urinaria y fecal, tanto que existe una correlación significativa entre la incontinencia urinaria y el dolor lumbar crónico (Bush, 2013). La debilidad de los músculos de la pared abdominal provoca una reducción en la actividad de los músculos del suelo pélvico, lo que puede provocar incontinencia urinaria. La contracción de los músculos de la pared abdominal, y en particular del músculo transverso del abdomen se asocia con un aumento en la presión uretral que contribuye al mecanismo de la continencia urinaria (Sapsford, 2001). En conclusión, la diástasis de músculos rectos es una verdadera patología de la pared abdominal cuyas manifestaciones son extremadamente interesantes desde un punto de vista anatómico y fisiopatológico, porque demuestran las muy estrictas sinergias que existen entre los diversos componentes estructurales del tronco (abdominopélvico, dorsolumbar y perineal); y su tratamiento, lejos de ser puramente estético, es capaz de restaurar los vectores de contracción correctos y lograr el equilibrio entre los músculos agonistas y antagonistas del tronco. Los síntomas presentados por los pacientes son reales, y en realidad se curan con la reparación de la diástasis. En un estudio reciente en 131 pacientes operados de diástasis de músculos rectos por nosotros, a través de la reparación endoscópica preaponeurótica (REPA), con un seguimiento entre 6 y 25 meses, hemos demostrado que la intensidad de los síntomas preoperatorios (incontinencia urinaria, meteorismo, estreñimiento, defecto postural y prolapso abdominal), disminuye de forma estadísticamente significativa, respecto de los valores preoperatorios (p <0.001). La diástasis de músculos rectos ha sido durante mucho tiempo una “enfermedad olvidada”; pero hoy, gracias también a la mayor sensibilidad de los pacientes, a la difusión de información, especialmente a través de las redes sociales y a la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas “blandas” (la principal es actualmente la denominada REPA), la diástasis de músculos rectos se ha convertido en una condición de gran interés para los cirujanos generales, que se acercan cada vez más, con gran entusiasmo y respeto máximo a las técnicas mínimamente invasivas para su reparación. Representa un modelo de estudio excelente para la fisiopatología de la Pared abdominal, y una oportunidad para reflexionar sobre la importancia de la rehabilitación motora postoperatoria en todos los pacientes sometidos a cirugía por enfermedades de la pared abdominal. 79 80 Ezequiel Palmisano y Derlin Juárez Múas 1.6. Hernias de la pared abdominal anterolateral 1.6.1. Hernia umbilical La hernia umbilical supone entre un 4-13 % de todas las hernias de la pared abdominal, y es frecuente entre la 5.ª y 6.ª década de la vida. Suele presentarse en la vida adulta de forma “adquirida”, aunque es consecuencia de un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical que ya existe desde los primeros días del nacimiento. Apuntes históricos Es conocida desde la antigüedad Celso (siglo I d. C.). Cheselden (1740), describe por primera vez el tratamiento de una hernia umbilical estrangulada, y Mayo (1901) publica la primera técnica de reparación basada en cuatro pasos: 1) resección del saco herniario; 2) cierre del peritoneo; 3) aproximación de los bordes del músculo recto anterior del abdomen hacia la línea media; y 4) cierre del defecto herniario mediante imbricación de la aponeurosis en forma de chaleco sobre pantalón con puntos de colchonero. Anatomía etiológica El ombligo representa una pérdida de sustancia en el conjunto de la estructura fibrilar de la línea media, y se cierra después del nacimiento formando una cicatriz por la trombosis de los vasos umbilicales. Al nacer, las dimensiones del anillo umbilical determinan la posibilidad de existencia de una hernia congénita que persistirá a lo largo del crecimiento. Los estudios de Walker demostraron que los anillos inferiores a 1.5 cm terminan cerrándose antes de los 4 años; sin embargo, en los de mayor tamaño, las hernias persistían después de alcanzada esta edad. Pero, solo el 10 % de los adultos con hernia umbilical la tenían ya en la infancia, por lo que en la mayor parte de casos supone un defecto adquirido. La mayor presión intraabdominal en los obesos (con más tejido adiposo), en el cirrótico con ascitis (por sus alteraciones metabólicas), y durante el embarazo (por pérdida de elasticidad del tejido conjuntivo de causa hormonal), debilitan la cicatriz umbilical y actúan como factores etiopatogénicos de las hernias de la línea media. 81 Anatomía patológica Es un hecho reconocido, que los cirujanos plásticos tratan la diástasis de músculos rectos cuando realizan una abdominoplastia, sin hacer especial referencia a las posibles hernias ventrales asociadas, y que los cirujanos generales reparan las hernias de la línea media, sin prestar atención a la coexistencia con una diástasis de músculos rectos. Askar demostró que el sistema musculoaponeurótico de la pared abdominal presenta un patrón similar a un músculo digástrico. Las laminas anteriores y posteriores de las vainas de los músculos rectos abdominales están formadas por fibras tendinosas procedentes de las aponeurosis de los demás músculos adyacentes. Dichas fibras quedan conectadas entre sí mediante un tejido areolar laxo que permite su desplazamiento y, consecuentemente, los cambios de su morfología y dimensiones durante los movimientos del tronco y la respiración. En la línea media se entrecruzan en diversos estratos, originando la línea alba. Estas fibras pueden verse sometidas a lo largo de la vida a importantes tracciones que les hacen perder su elasticidad. La infiltración grasa penetra en los espacios interfibrilares y facilita la aparición de hernias. La diástasis de músculos rectos es frecuente en la mujer y está relacionada con la gestación, la obesidad y la edad, y en muchos casos se acompaña de cierta laxitud cutánea. Más raramente, y sin piel laxa, aparece en varones mayores de 30 años que han tenido fluctuaciones importantes de su peso o realizan esfuerzos físicos repetidos. Hasta un tercio de los pacientes con diástasis tiene una hernia umbilical o epigástrica, hallazgo a tener en cuenta al plantear un tratamiento quirúrgico supuestamente definitivo de cualquier hernia de la línea media con diástasis de músculos rectos asociada. Clasificación Por su origen se clasifican en congénitas y adquiridas. Por su localización, en umbilicales cuando protruyen por el anillo umbilical y paraumbilicales cuando lo hacen en la periferia cercana de este, y epigástricas si protruyen sobre la línea alba supraumbilical. Por su localización: a) en directas, al atravesar un anillo debilitado que por la distensión progresiva de la cicatriz; b) indirectas, debidas a una predisposición congénita, y c) directas complicadas, o hernias de línea alba por un anillo próximo al ombligo. Las congénitas aparecen desde el nacimiento, en el 30-40 % de los neonatos y con mayor prevalencia en los niños de bajo peso al nacer: en prematuros, 84 %. Pueden tender a un cierre espontáneo en los primeros 2-4 años de vida, pero si es este es deficiente se manifestarán muchos años después, como hernia adquirida del adulto. Según Jackson y Mawera, solo el 10 % de estas hernias del adulto recuerdan haberla tenido desde la niñez. A los 2 años de edad, la frecuencia de hernia umbilical es del 15- 30 %; y a los 3 años, disminuye al 10 %. Por esta razón se aconseja no operar la hernia umbilicalantes de los 4 años de edad, ya que puede haber un cierre espontáneo o, al menos, una disminución en el diámetro de su anillo. Causas anatómicas de hernia umbilical Los bordes del orificio umbilical se forman en la 3.ª semana de la vida fetal, y el cordón umbilical queda como tal en la 5.ª semana. Al nacer, la obliteración del conducto determina su cicatrización y contracción, entre el 3.º y 6.º día posparto, y cuando no ocurre, determina una hernia umbilical congénita del recién nacido. Variaciones anatomoembriológicas de este proceso dan origen a una debilidad local y a la posibilidad de una hernia en el adulto por posibles deficiencias del entrecruzamiento de fibras (Askar, 1978). Estas variaciones del entrecruzamiento, más la aparición de factores 82 condicionantes (obesidad, embarazos, diálisis peritoneal por insuficiencia renal o cirrosis) condicionan un cierre deficiente de la cicatriz umbilical que se manifestará, o no, como una hernia umbilical. Otro factor anatómico es la disposición de la fascia umbilical de Richter y sus variaciones (Chevrel, 1996). Las deficiencias de colágena (cualquiera que sea su tipo), es un factor condicionante y determinante (entre otros factores) en la velocidad de crecimiento del anillo herniario. También, un paciente con hernia umbilical y deficiencia de colágena puede presentar otra hernia en la pared abdominal en el 42 % de los casos, y en ocasiones, múltiples hernias en el 5 % (Mittelstaedt, 1988). Bryant (1969), describió en pacientes multíparas con hernia umbilical y colelitiasis, la distensión con adelgazamiento de las estructuras de la pared abdominal, condicionando su aparicióin. En el 75 % de los pacientes con hernia umbilical, el diámetro del anillo herniario es menor de 3 cm siendo normalmente el horizontal ligeramente mayor que el vertical, lo que le confiere al defecto una forma ovalada, explicable por las fuerzas de tracción que ejercen los músculos laterales del abdomen. 1.6.2. Hernia epigástrica La hernia epigástrica es la protrusión de grasa y, en ocasiones, de un saco peritoneal a través de la decusación de las fibras de la vaina del músculo recto anterior del abdomen en la línea alba, entre el ombligo y el apéndice xifoides. Apuntes históricos Fue descrita por primera vez por Arnaldo de Vilanova (1285). En 1742, LeDran dio la primera explicación bien definida de esta entidad, pero fue en 1812, cuando Leveille introdujo por primera vez el termino de hernia epigástrica. Habitualmente, ha sido una patología menospreciada en la literatura médica. Aspectos anatómicos Moschowitz propuso la teoría de la “laguna vascular” como causa de la hernia epigástrica. Supone que cuando los pequeños vasos que discurren entre la fascia transversalis de Cooper y el peritoneo perforan la línea alba, ejercen una tracción hacia arriba creando un espacio entre ambos planos. Teoría sustentada ante la observación intraoperatoria de vasos perforantes junto a la hernia. Askar en 1977, propone la teoría de la decusación. En un 30 % de los casos, la decusación de las fibras aponeuróticas de las vainas de los músculos rectos abdominales a nivel anterior y posterior son únicas. En un 10 % la línea de decusacion anterior es única y la posterior triple; y en el 60 % tanto la anterior como la posterior es triple. La hernia epigástrica debe producirse con mayor frecuencia en pacientes con líneas de decusacion únicas, lo que supone un factor congénito predisponente a la formación de las hernias en la línea alba Los pacientes con este tipo de decusación, unido a otros factores desencadenantes como la tos, esfuerzo, etc. presentan una contracción vigorosa de los músculos rectos abdominales, provocando una fuerza que puede desgarrar a este tipo de línea alba débil; esto explicaría que la mayoría de hernia epigástrica presenten un orificio ovalado. A pesar de estos datos, Korenkov y Troidl, no pudieron confirmar los entrecruzamientos en el cadáver y clasificaron la línea alba en tres tipos según el espesor de sus fibras: tipo débil, intermedio y compacto, considerando el tipo débil como el único que predispone a la hernia epigástrica. Posteriormente, Rath demostró que la línea alba va cambiando de dimensión y amplitud con arreglo a la edad, sexo y situación respecto del ombligo. Actualmente, todavía persisten muchos interrogantes sobre la verdadera etiología de estas hernias. 83 1.6.3. Hernia de Spiegel Los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen son difÍciles de distinguir como capas naturales, sobre todo distalmente al plano umbilical. Mersheimer llama la atención sobre la disposición de las fibras, del oblicuo interno y del transverso del abdomen, que se entrecruzan en ángulos en la región supraumbilical, dificultando la formación de hernias. Sin embargo, por debajo del ombligo, las fibras de los dos músculos van casi paralelas entre sí, facilitando su separación y el riesgo de herniación. El orificio herniario suele localizarse en el tercio inferior de la línea semilunar, en estrecha proximidad con la línea arqueada o arco de Douglas, de posición muy variable. El arco de Douglas es una línea horizontal que se encuentra entre la sínfisis del pubis y el ombligo, donde termina la vaina posterior del músculo recto anterior del abdomen. La parte medial de la aponeurosis de Spiegel es más débil en los últimos centímetros por encima del arco de Douglas, favoreciendo la aparición de las hernias en este nivel. El 90 % de estas hernias se ubican en el llamado “cinturón de la hernia de Spiegel”, franja transversal entre 0 y 6 cm por encima de la línea interespinosa, donde la aponeurosis de Spiegel es más ancha. Las hernias ventrolaterales se sitúan generalmente debajo del músculo oblicuo externo o mayor, entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal, por lo que se denominan hernias intersticiales o interparietales. Al extenderse lateralmente el saco adquiere forma de hongo. Cuando la hernia se localiza bajo el músculo oblicuo externo puede ser difícil su exploración y diagnóstico, y se les denomina como hernia encubierta, intersticial, intraparietal, intermuscular, intramuscular o intramural. En la variedad superficial la hernia se posiciona subcutánea, después de atravesar la aponeurosis del oblicuo externo. Menos frecuente es la variedad profunda, en la que el saco solo atraviesa las fibras del transverso del abdomen, permaneciendo subyacente al músculo oblicuo interno. El contenido es variable: epiplón, intestino delgado, sigma y en ocasiones ciego, apéndice, ovario, etc. La formación de adherencias entre el saco y su contenido puede originar complicaciones como incarceración y estrangulación. El orificio herniario suele ser pequeño, inferior a los 2 cm en el 75 % de los casos, ovalado, de bordes rígidos y bien delimitados, lo que favorece la posibilidad de incarceración o estrangulación herniaria. Se han descrito defectos en la línea semilunar de hasta 10 cm de diámetro. La hernia ventrolateral presenta las siguientes capas: peritoneo, fascia transversalis, aponeurosis del músculo oblicuo externo y piel. Los límites que conforman dicha zona débil: - Medial: margen lateral de la lámina anterior de la vaina del músculo recto anterior del abdomen - Lateral: las fibras musculares del oblicuo interno - Superior (techo): la parte lateral del arco de Douglas - Inferior y medial: los vasos epigástricos inferiores Es difícil de distinguir los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen como capas naturales por debajo del plano umbilical. El oblicuo interno puede presentarse ventral a la fascia de Spiegel como músculo o aponeurosis. Cuando se presenta como aponeurosis sus fibras pueden ser resistentes y evitan zonas débiles, pero si son fibras musculares, la fascia de Spiegel no es reforzada. Por debajo del ombligo ambos músculos tienen bandas musculares que se disponen de forma casi paralela, y cuando coinciden las fibras se pueden separar más fácilmente, creando un riesgo de herniación. 84 Por encima del plano umbilical la aponeurosis del músculo transverso se divide en dos capas que se continúan con las vainas del músculo recto anterior. Esta división ocurre dentro de la fascia de Spiegel, la cual presenta dos capas. La capa medial es más delgada en los últimos cm cerca del arco de Douglas, lo que explica la mayor frecuencia de las hernias en esta zona. Por debajo del arco de Douglas solo existe de nuevo una única capa en la fascia de Spiegel. El músculo oblicuo externo suele tener una estructura estable aponeurótica, ventral a la fascia de Spiegel, lo que explica que muchas hernias se localicen entre las capas musculares sin llegar al celular subcutáneo. La hernia usualmente penetra en los músculos transverso del abdomen y músculo oblicuo interno, y la capa entre los dos músculos oblicuos suele perderse. 1.6.4. Zonas de debilidad: la línea semilunar de Spiegel Vicente Carlos Mitidieri y Alejandro Mitidieri Los músculos anchos del abdomen (músculo oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen) constan de una porción carnosa que se extiende desde sus inserciones posteriores hasta la región anterior, en la que se transforman en aponeuróticos. El punto en que se realiza la transición musculoaponeurótica es variable para cada uno de estos músculos. Se manifiesta mediante una diferencia en la coloración y en la consistencia, generando visualmente como una línea semilunar (de Spiegel). La porción central aponeurótica de los músculos anchos se continúa con la contralateral entrecruzándose en la línea media para formar la línea alba. El contenido abdominal puede protruir a través de diferentes zonas de debilidad, particularmente en la unión de las regiones carnosas, que son extensibles y elásticas, con las aponeuróticas o cicatriciales, que son inextensibles. Todo condicionado al aumento de la presión inraabdominal, pero es condición necesaria una debilidad en los tejidos en esas regiones. Es sabido que las transiciones musculoaponeuróticas son las zonas preferidas para la aparición de hernias, ya que las fibras musculares y las aponeuróticas tienen distinta resistencia y elasticidad (Rath, 1985). Las hernias lumbares y, como máxima expresión, las inguinales, son un buen ejemplo de ello. Si bien las líneas de transición musculoaponeuróticas de cada uno de los músculos anchos se encuentran superpuestas, no son exactamente coincidentes, de modo que no existe una “línea” que atraviese todos los planos musculares, sino más bien una “zona” de Spiegel, que incluye las líneas correspondientes a los tres músculos anchos. Los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen tienen un comportamiento más uniforme, constituyendo por sectores un tendón conjunto, desde el punto de vista anatómico y funcional. En ocasiones, existen puntos de debilidad en esta “zona”, lo que predispone a la protrusión del contenido abdominal a través de ella, es decir, a la aparición de hernias precisamente llamadas “de Spiegel”. La cara posterior del músculo transverso del abdomen la tapiza la fascia transversalis. Esta, a su vez, se encuentra separada del peritoneo por la grasa preperitoneal, más abundante en los dos tercios inferiores del abdomen. Entre el transverso del abdomen y el peritoneo se encuentra un plano disecable que permite establecer un espacio utilizable para colocar la prótesis. La línea de transición musculoaponeurótica del oblicuo interno es lateral respecto a los músculos más profundos. Su aponeurosis es independiente de las fibras del músculo oblicuo interno o menor, y delimita un plano fácilmente despegable. 85 La línea semilunar fue descrita por cirujano y anatomista belga Adrian van der Spiegel (1578-1625). Esta línea marca la transición entre el músculo transverso y su aponeurosis, describiendo una convexidad lateral entre el arco costal y la espina del pubis. La primera descripción de esta hernia se atribuye a Josef T. Klinkosch en 1764. Sin embargo, los cirujanos anglosajones describen a la línea semilunar en relación al borde lateral de la vaina del músculo recto anterior del abdomen. A partir de estas controversias, Spangen define en 1976 el concepto de “aponeurosis de Spiegel” como la porción de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen extendida entre la línea semilunar y el borde lateral de la vaina del músculo recto anterior del abdomen. Se ha definido la hernia de Spiegel como la protrusión del contenido abdominal, sea éste un órgano, un saco peritoneal vacío o grasa preperitoneal, a través de un defecto congénito o adquirido en la línea semilunar. También se la ha llamado hernia ventral lateral, ventral intersticial, de la línea semilunar o de la unión tendinosa. Aquellas que lo hacen a consecuencia de cicatrices operatorias o traumatismos directos no deberían considerarse como tales hernias “primarias”. La incidencia es del 0,1-2 % de las hernias de la pared abdominal, con una mayor frecuencia en mujeres, 1.7:1. Se han descrito en todas las edades, incluso congénitas asociadas con criptorquidia (Moles, 1985, Silberstein, 1996 y Che-Min, 2006. Usualmente el término “hernia de Spiegel” se refiere a las ubicadas por encima de los vasos epigástricos inferiores, y “bajas” a las ubicadas caudalmente a éstos, mediales al conducto inguinal. Habitualmente, las hernias de Spiegel están ubicadas entre los distintos planos musculares del abdomen o hernia interparietal, intersticial, inter o intramuscular, o intramural. Esto se debe a que a nivel del músculo oblicuo externo la transición musculoaponeurótica es lateral respecto al músculo oblicuo interno y al transverso del abdomen. Además, como se dijo, su aponeurosis es fácilmente despegable de la del músculo oblicuo interno. Por lo tanto, existe una zona en la que los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen todavía presentan fibras musculares, mientras que el músculo oblicuo externo ya presenta una estructura aponeurótica. Es entre estas fibras musculares donde se desarrolla el orificio herniario. Moles (2005) en una extensa revisión bibliográfica, encontró que, solamente el 0.8 % de los casos, la hernia atravesaba la aponeurosis del músculo oblicuo externo, afirmando que la ubicación entre el oblicuo interno y transverso del abdomen es aún menos frecuente. La localización intramural, la inespecificidad de los síntomas, su pequeño tamaño y los hallazgos radiológicos también inespecíficos hacen difícil el diagnóstico clínico (Ribeiro, 2005). La aponeurosis de Spiegel tiene una forma semilunar. Su mayor diámetro transversal (30-37 mm), se encuentra por encima de la espina iliaca anterosuperior. Esta zona de máxima amplitud tiene una longitud de 30-57 mm por encima de la espina iliaca anterosuperior (Mitidieri, 2010). Y es la región donde se produce el 85-90 % de estas hernias. Spangen (1995), describió un “cinturón de la hernia de Spiegel” ubicado entre la línea que une ambas espina iliaca anterosuperior, y una paralela, a 6 cm por encima. Caudalmente, la aponeurosis de Spiegel se incurva en sentido medial hacia el pubis, alcanzando un ancho máximo de 12 mm. Allí se producen las hernias de Spiegel “bajas”. Se las observa con alguna frecuencia como hallazgo durante la reparación laparoscópica de las hernias inguinofemorales, particularmente con la técnica transabdominal. Hacia arriba, la unión musculoaponeurótica del músculo transverso del abdomen va acercándose a la línea media a medida que se avanza en sentido cefálico, hasta ubicarse por detrás de la vaina del músculo recto anterior del abdomen a la altura del ombligo. Spangen se refiere a la baja frecuencia de la hernia de Spiegel por encima del ombligo. Lo atribuye a que en esta región la línea semilunar queda por detrás del músculo recto anterior del abdomen, por lo que allí, en rigor, no existe aponeurosis de 86 Spiegel. Se han descrito muy pocos casos de hernias intravaginales (dentro de la vaina del músculo recto anterior del abdomen), que se ubican por detrás de este músculo. Por encima del ombligo las fibras de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno se cruzan en dirección casi perpendicular mientras las del oblicuo interno tienen una dirección verticalizada, de atrás hacia delante y de abajo hacia arriba, las del músculo transverso del abdomen son horizontales, reforzando de esa manera la pared abdominal (Moles, 2005, Mitidieri, 2010). Sin embargo, por debajo del ombligo y por encima de la espina iliaca anterosuperior las fibras del músculo oblicuo interno y transverso del abdomen son paralelas. De existir una debilidad estructural en ambos músculos, por mala calidad del colágeno o por infiltración grasa entre las fibras musculares (Moles, 2005), daría lugar a zonas de debilidad por las cuales, inicialmente, se infiltraría la grasa preperitoneal y ulteriormente un saco herniario. El orificio herniario es habitualmente pequeño y de bordes bien definidos, lo que pudiera facilitar el atascamiento herniario. Sin embargo, si bien alrededor del 20 % de estas hernias son irreductibles, las complicaciones como la obstrucción intestinal son infrecuentes (Ribeiro, 2005). El contenido abdominal se comporta dentro de la cavidad como una estructura semilíquida en el interior de una esfera, y como tal cumple con las leyes de la física, que postulan que la presión ejercida en cada punto de la esfera es la misma. Por lo tanto, las zonas de debilidad dan origen a la protrusión de las hernias (Rath, 1995). Dado que la zona de debilidad se extiende en una longitud de 6 cm por encima del plano de las espina iliaca anterosuperior, el refuerzo protésico de la pared abdominal debería ocupar todo ese espacio, y más, ubicándose en el plano entre el músculo transverso del abdomen y el peritoneo, disección que, si bien es tediosa en los cadáveres formolizados, es sencilla “in vivo”. Más allá de la pequeñez del orificio herniario, potencialmente podrían aparecer otras zonas de debilidad o infiltración adiposa que predispondrían a la aparición de nuevas hernias. 87 Láminas H.sX RA H.ep Lalb RA Aponeurosis anterior Lalb DR Línea Spiegel RA O OE OE S-C aD H.um PT EIAS ZM LI P Lámina 22: Preparación que busca representar la topografía de las hernias de pared abdominal anterolateral. A: hernias de línea media. (H.sX) = hernia subxifoidea; (H.ep) = hernia epigástrica; (H.um) = hernia umbilical y (DR) = diástasis de rectos; (Lalb) = línea alba; (RA) = músculo recto anterior. B: (Lalb) = línea alba; (RA) = músculo recto anterior; (OE) = músculo oblicuo externo; (o) = ombligo; (aD) = arco de Douglas; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (LI) = ligamento inguinal; (P) pubis; (S-C) = hernia de Spiegel-Casseri derecha; (ZM) = Zona de acumulación de Molliére; (PT) = Punto de Thévenot y Gabourd [punto de entrada de la rama perforante de la epigástrica]. 88 Ia 12 I 13 11 9 10 4’ 3 II 1 8 6 7 III 2 5 III Lámina 23: Lámina que muestra un caso de hernias múltiples. (I) = hernia umbilical; (Ia) = hernia epigástrica; (II) = Hernia de Spiegel izquierda intramuscular; (III) = Hernia inguinal bilateral. Siguiendo a Galet, plancha 121: (1) = músculo recto anterior; (2) = músculo piramidal del abdomen; (3) = músculo oblicuo externo; (4) = aponeurosis anterior; (5) = línea alba; (6) = ligamento inguinal; (7) = anillo inguinal superficial; (8) = Pilares del anillo; (9) = músculo oblicuo interno tras rechazar la parte aponeurótica del músculo oblicuo externo sobre la línea de Spiegel; (10) = Grasa preperitoneal herniada; (11) = anillo umbilical; (12) = aponeurosis anterior abierta, dejando ver el músculo recto abdominal; (13) = vaina posterior. 89 Aponeurosis anterior OI OI OI Línea Spiegel RA RA IH RA Línea Spiegel LI IH Ce OE ce OI LI Línea Spiegel LI OI IH OE OE ce Lámina 24: Disección de una hernia de Spiegel-Casseri izquierda. Hernia intermuscular de contenido graso preperitoneal (lipoma cubierto por músculo oblicuo externo) (flecha: anillo de músculo oblicuo interno). A: preparación de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. (RA) = músculo recto del abdomen; (OI) = músculo oblicuo interno; (OE) = músculo oblicuo externo; (LI) = ligamento inguinal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (Ce) = cordón espermático. B: tras rechazar la aponeurosis del músculo oblicuo externo vemos el lipoma graso sobre un anillo de unos 3 cm en el área de Spiegel. C: detalle del defecto y relaciones anatómicas. 90 Lámina 25: A: esta preparación, extirpación de la piel y el tejido celular subcutáneo para observar el músculo oblicuo externo con su porción carnosa y aponeurótica. B: se ha seccionado el músculo oblicuo externo por la línea axilar media y reclinado medialmente. Se aprecia la transición musculoaponeurótica. En segundo plano, el músculo oblicuo interno y su transición más cercana a la línea media. Las fibras musculares a la altura de la espina iliaca anterosuperior son horizontales (Mitidieri). 91 1 2 3 Lámina 26: A: se han seccionado los músculos oblicuos en la línea axilar media y se les ha reclinado. En el plano profundo, el músculo transverso abdominal. Se observa el paralelismo de sus fibras con las del oblicuo interno. Si bien es separable en su porción carnosa, no lo es a nivel aponeurótico. Las estructuras vasculares transcurren entre ambos. Al llegar a la vaina del músculo recto, atraviesan la hoja profunda de la aponeurosis del músculo oblicuo interno e ingresan en la vaina. B: se muestra la porción de la aponeurosis del músculo transverso que se extiende entre la transición musculoaponeurótica y la vaina del músculo recto anterior. (Mitidieri). 92 Lámina 27: A: se marca la transición musculoaponeurótica del músculo oblicuo externo, lateral a los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. B: Se señalan las fibras del músculo oblicuo interno en su dirección horizontal a la altura de la espina iliaca anterosuperior (Mitidieri). 93 Lámina 28: A: se observa la debilidad de la aponeurosis del músculo transverso abdominal y el paralelismo de sus fibras con las del músculo oblicuo interno. B: se reclina el músculo oblicuo interno y se aprecia el músculo transverso abdominal. Aunque ambos son despegables en su porción carnosa, sus aponeurosis están firmemente adheridas. Se ven los vasos transcurriendo entre ambos (Mitidieri). 94 Lámina 29: A: existe un plano despegable entre el músculo transverso abdominal y el peritoneo, más evidente en la porción inferior del abdomen. B: se muestran los vasos y nervios atravesando la hoja posterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno para ingresar a la vaina de los músculos rectos. Las estructuras vasculares y nerviosas no son coincidentes con las intersecciones del músculo recto anterior del abdomen. (Mitidieri). 95 96 1.7. Consejos anatomoquirúrgicos 1.7.1. REPA versus IPOM Salvatore Cuccomarino La técnica IPOM realiza la plicatura de la línea alba desde el interior de la cavidad abdominal, por lo que: 1) solo puede aproximar y tensar la vaina completa del músculo transverso del abdomen y la mitad posterior de la aponeurosis del oblicuo interno, difícilmente puede sumar la aponeurosis del oblicuo externo. 2) solo puede realizar una verdadera plicatura fascial en los 2/3 superiores, ya que en el 1/3 inferior no existen fascias bajo el arco de Douglas. 3) no realiza una separación de planos por lo que no puede conseguir desplazamiento alguno. 4) la colocación de los puertos traumatiza todo el espesor de la pared abdominal debilitándola y favoreciendo la posibilidad de nuevas hernias incisionales de trócares. La técnica REPA, a diferencia del IPOM, realiza la plicatura exactamente igual que de forma clásica en el abordaje abierto de una cirugía plástica, por lo que: 1) puede asegurar todas las vainas de la línea alba, con sus entrecruzamientos transversales y verticales (el 80 % de las veces la aguja coge 4-5 capas (de 6 totales). 2) puede realizar la plicatura completa, con igual número de aponeurosis implicadas en la sutura (no le afecta la disposición infraumbilical superficial) y alcanzando el borde muscular al que incorporamos en la sutura medial. 3) realiza una disección completa del espacio superficial, por lo que permite un desplazamiento interparietal añadido a la reparación, sin lesiones de los componentes musculares o fasciales. 4) la colocación de los trócares no daña la pared abdominal al no perforar los planos musculoaponeuróticos, solo la piel. 97 Veredicto anatómico - IPOM: Inadecuada - REPA: Adecuada 1.7.2. Rives versus Chevrel José Luis Porrero Caro La técnica de Rives, cirujano francés, y sus indicaciones son la reparación de eventraciones de línea media situadas desde el xifoides hasta el lugar anatómico en el cual la hoja aponeurótica posterior de la vaina del músculo recto anterior del abdomen desaparece, quedando su parte posterior del músculo recto anterior del abdomen recubierto por fascia transversalis y peritoneo (arco de Douglas), referencia situada a nivel cutáneo a unos 2-3 cm por debajo del ombligo; para la European Hernia Society (EHS) serían las eventraciones M1-M4. Actualmente se denomina como Técnica de Rives-Stoppa, en la reparación de eventraciones de línea media, pero en realidad son dos técnicas descritas por dos grandes cirujanos de pared abdominal que comparten los mismos conceptos anatómicos y fisiopatológicos, pero con indicaciones, distintas y específicas de ellas. La técnica de Rives se aplica a eventraciones supra- y periumbilicales, como he expuesto anteriormente, y la técnica de Stoppa es para eventraciones de línea media suprapúbicas (M5) y en ocasiones con hernias inguinales asociadas. Técnica de Rives. Fundamentos: 1) Colocación de una gran malla sintética reticular en posición retromuscular que sobrepase lo más ampliamente posible el defecto ventral, tanto a nivel craneocaudal como lateral. El límite de la disección lateral lo marcan los pedículos vasculonerviosos que emergen en el borde lateral de ambos músculos rectos anteriores del abdomen. El tipo de malla recomendada por Rives era una malla de alta densidad para soportar los aumentos de la presión intraabdominal, la incorporación en los últimos años de nuevas mallas como las autoadhesivas, facilitan la realización del procedimiento, pero tienen el inconveniente de ser mallas de peso medio donde el riesgo de recidiva podría ser mayor, por lo que su utilización estará condicionada por su tasa de recidivas. 2) El abordaje retromuscular de los músculos rectos anteriores del abdomen comienza con la apertura de la hoja anterior de los mismos, lo más próximo que la eventración nos permita a la línea media, en los casos en los cuales se entra en cavidad abdominal y se realiza una adhesiolisis, dicha apertura debería realizarse en el borde posteromedial del peritoneo-hoja posterior-, lo que nos permitirá preservar la mayor cantidad de hoja aponeurótica anterior con el fin de facilitar el cierre aponeurótico anterior y garantizar la aproximación de los músculo recto anterior del abdomen a la línea media. 3) El Dr. Rives concedía gran importancia a la adecuada fijación de la malla. Recomendaba colocar puntos transmurales que la anclaban quedando los nudos enterrados en el plano del celular subcutáneo; fijación que evitaba el desplazamiento de la malla en el posoperatorio inmediato y la posibilidad de recidiva. Estos puntos transmurales podían causar dolor y riesgo de lesionar los vasos epigástricos. En el momento actual las mallas autoadhesivas facilitan este paso tecnicoanatómico eliminando la fijación con puntos transmurales. 98 4) En la actualidad, para conseguir una adecuada funcionalidad de la pared abdominal es importante aproximar los músculos rectos anteriores a la línea media. La técnica de Rives y la de Stoppa representan el estándar oro de las técnicas de reparación de las eventraciones de línea media y son, a partir de ellas, donde pilotan el resto de las técnicas eventroplásticas. Las técnicas de separación de componentes vienen a suplir aquellos casos en que estas técnicas no son capaces de resolver. Supuestos Clínicos Pregunta: Si al realizar una técnica de Rives me encuentro con la dificultad total o parcial para cerrar la hoja aponeurótica anterior. ¿Qué puedo hacer? Repuesta: Recurrir a una separación anterior de componentes, o colocar una malla supraaponeurótica a dicho nivel. Pregunta: Si al realizar una técnica de Rives me encuentro que no puedo realizar un cierre del peritoneo-hoja posterior ¿Qué hago? Respuesta: Realizar una separación posterior de componentes (Transversus Abdominis Release) (TAR). Técnica de Chevrel Fundamentos de la técnica: 1) Se incinden las holas aponeuróticas anteriores de las vainas de ambos músculos rectos a unos 2-4 cm de la línea alba, dependiendo de la necesidad de crear unos flaps más o menos anchos para el cierre del defecto, estos son llevados hacia la línea media permitiendo el cierre de grandes defectos transversales mediante un cierre a nivel de toda la línea media. 2) Anatómicamente, existen 3-5 intersecciones tendinosas transversales uréter oblicuas sobre la fascia anterior del músculo recto anterior del abdomen. Esta disposición explica que la disección entre dicha fascia y el músculo pueda ser dificultosa en la parte anterior, entre el músculo y la fascia anterior, con la posibilidad de aparición de hematomas o de abscesos que se extienden sobre todo por la fascia posterior del músculo. Este problema anatómico hace que el paso técnico de despegar el flap de vaina anterior para voltearlo sin roturas, sea complejo y pueda concluir con un colgajo inadecuado. 3) Si la reparación es superior, la vaina anterior de los rectos también está formada por fibras que proceden de la aponeurosis del músculo pectoral mayor. El flap rompe esta relación y altera la simetría de fuerzas creadas en ambos músculos rectos por la tracción desigual de los músculos pectorales. 4) Colocación de una gran malla supraaponeurótica que recubre toda la línea media, apoyada sobre los vientres musculares de ambos músculos rectos anterior del abdomen, fijándola al borde lateral seccionado de la hoja aponeurótica anterior de ambos músculos con una sutura continua de material irreabsorbible, como describió Chevrel, o bien sobrepasando dicho borde seccionado y fijándola a la aponeurosis del músculo oblicuo externo, en una modificación posterior. Evidencias no comprobadas Como concepto, las técnicas de separación anterior de componentes permiten avanzar la hoja aponeurótica anterior a la línea media y por tanto los músculos rectos anteriores del abdomen, y las técnicas de separación posterior de componentes permiten el avance del peritoneo-hoja posterior. Existe la creencia no demostrada por la evidencia científica que las técnicas de reparación de eventraciones de línea media con colocación de mallas retromusculares ofrecen mejores resultados a los pacientes que 99 las técnicas supraaponeuróticas, pero esto no está avalado por estudios prospectivos randomizados. La técnica de Chevrel es el prototipo de técnica con colocación de malla en posición supraaponeurótica, que permite el cierre de defectos transversales amplios de línea media, que no se consiguen con la técnica de Rives Veredicto anatómico Rives: Anatómicamente adecuada. Se realiza sin lesiones de estructuras siempre que se realice de forma adecuada respetando el borde interno del músculo recto anterior del abdomen, donde perforan los pedículos vasculonerviosos. Chevrel: Anatómicamente inadecuada, ya que la separación de la vaina anterior lesiona las inserciones musculoaponeuróticas y parte de la aponeurosis del músculo pectoral. 1.7.3. Incisiones posteriores de descarga (IPD) versus reparación intraabdominal laparoscópica (LIRA) Manuel Martin Gómez Antecedentes Desde que LeBlanc en 1993 publicara la técnica de eventroplastia laparoscópica cubriendo el defecto herniario con una malla compuesta que permitía el contacto de la cara visceral con las asas intestinales, lo que se conoce como técnica IPOM (intraperitoneal onlay mesh), muchos cirujanos de todo el mundo comenzaron, rápidamente, a realizarla de forma habitual, manteniendo los principios de la técnica y adaptando pequeñas modificaciones relacionadas, sobre todo, con la fijación de la malla (puntos transfasciales, tackers, colas biológicas, etc.), pero manteniendo el concepto de cubrir el defecto con una malla compuesta, con una cara adherente en contacto con la pared abdominal, y otra en contacto visceral sin que se realizara ninguna actuación sobre el defecto durante los siguientes quince años. 100 Esta técnica - IPOM simple -, presentaba una serie de efectos negativos que pronto se publicaron: 1) la aparición de seromas, que en la gran mayoría desaparecen espontáneamente entre 1-3 meses; 2) la pseudohernia que aparece en defectos mayores de 5 cm de diámetro, como un abombamiento en el sitio de la hernia, cuyo tamaño está en relación con el defecto herniario previo, causando incomodidad, estética y clínica; y 3) la aparición de numerosas recidivas ocasionadas por el deslizamiento parcial de la malla en el interior de la cavidad herniaria. Y, a partir de 2008, aparecen los trabajos comparativos entre el cierre del defecto (IPOM plus) frente al no cierre (IPOM simple), demostrando las claras ventajas del cierre en lo relativo a la desaparición del efecto pseudohernia, la menor tasa de seromas y de recidivas. Desde un punto de vista técnico, el cierre del defecto es relativamente simple, puede realizarse con puntos transfasciales percutáneos o mediante sutura intracorpórea con anudado intra- o extracorpóreo. El problema se plantea ante los defectos mayores (entre 5 y 10 cm) siendo el cierre directo, inseguro o prácticamente imposible. Basándonos en una amplia experiencia en cirugía abierta, con la técnica de Quenu y de SanMartin, para la reconstrucción de la línea media sin tensión, realizando una incisión longitudinal en ambas hojas anteriores de las vainas de los músculos rectos para desdoblarlas en sentido medial y así, realizar su sutura con el borde medial de la vaina contralateral, a mediados de 2012 comenzamos a intervenir pacientes con eventraciones de línea media en los que el defecto tuviese un diámetro entre 5-10cm, realizando en este grupo de pacientes los siguientes tiempos quirúrgicos. Técnica quirúrgica incisiones posteriores de descarga Paciente en decúbito supino, anestesia general, realización de neumoperitoneo mediante aguja de Verres en hipocondrio izdo, test de Brouhat previo a la introducción del primer trócar de trabajo (10 mm) para la óptica y, en principio, dos trócares de 5 mm situados en arco con la óptica en el centro. La adhesiolisis es obligada en la mayor parte de los casos y, una vez expuesto el defecto, realizamos incisiones longitudinales en las hojas posteriores de ambos músculos rectos. Dependiendo del diámetro del defecto las incisiones se realizan entre 2 y 4 cm del borde medial, sobrepasando en unos 2-3 cm los extremos craneal y caudal del defecto. Para ello es necesario medir el defecto introduciendo en cavidad una pequeña cinta métrica, o marcando los bordes con agujas intramusculares, efectuando entonces la medición extracorpórea, tanto en sentido longitudinal como transversal. Esto nos permite, por una parte, realizar la incisión de la vaina de los músculos rectos anterior del abdomen en el sitio adecuado para que, al desdoblarlas, puedan suturarse en la línea media sin tensión, y por otra parte, adecuar la malla a cada caso ya que, esta debe sobrepasar el borde lateral de la vaina seccionada. La solapa aponeurótica se separa del músculos y se desdobla hacia la línea media para poder suturarla con la del lado contralateral. Inicialmente realizábamos esta sutura con puntos sueltos percutáneos, con la aguja de Reverdín, en los que se incluía la aponeurosis de la solapa de un lado, el saco y la aponeurosis de la solapa contralateral, y al anudarlos la línea media queda reconstruida sin ninguna tensión. Más tarde comenzamos a realizar la sutura intracorpórea con anudado extracorpóreo mediante bajanudos, lo que hace que este tiempo sea más rápido que el anudado intracorpóreo. Una vez realizada la sutura, colocamos una malla de tipo composite referenciada con dos puntos situados en la parte media de los bordes superior e inferior de la misma. Con la aguja de Reverdín, o cualquier otro pasahilos, a partir de dos puntos de punción, siempre en línea media craneal y caudal a los bordes de la sutura realizada, extraemos los puntos de referencia y los tensamos para que la malla quede adosada, centrada y fijada con tackers contra la Pared abdominal. Desarrollo histórico Uno de los primeros vídeos de la técnica fue publicado en la web de la SOHAH en el año 2013, sección de vídeos de técnica quirúrgica. El mismo vídeo fue publicado en el canal de YouTube con fecha de 6/2/2014. Aunque inicialmente la denominábamos como operación de Quenu invertido, esta técnica ha sido presentada bajo el nombre de Incisiones Posteriores de Descarga (IPD) en distintos Congresos: en el año 2015 en el Congreso SOHAH de Chile; en el 2017 en el Congreso Argentino de cirugía de hernias; en el 2018 en el Congreso Brasileño de cirugía de pared abdominal, y en el Congreso SOHAH de Madrid; y en el 2019 en las Jornadas Internacionales de cirugía de la pared abdominal de Valencia. Frente a la polémica suscitada en el foro International Hernia Colaboration en relación a ambas técnicas (IPD versus LIRA), podemos llegar a las siguientes conclusiones: 101 1. La IPD se viene realizando desde noviembre de 2012 y fue dada a conocer mediante la Web de la SOHAH en la sección de vídeos de técnicas quirúrgicas, en 2013, publicada en YouTube y en distintos congresos internacionales, avalando sus resultados. Por el contrario, la primera publicación existente sobre la técnica LIRA a la que hemos tenido acceso es del año 2018. 2. En la IPD, al igual que en la LIRA, se realizan incisiones de descargas en las hojas posteriores de ambos músculos rectos anteriores del abdomen como primer paso para desdoblarlas y reconstruir la línea media sin tensión. 3. La sutura incluye solapa aponeurótica, pared del saco (este último detalle no figura descrito en la LIRA) y, nuevamente solapa aponeurótica para que, al anudar, la cavidad del saco quede completamente fruncida o colapsada. 4. El que la sutura se realice de forma percutánea o intracorpórea, así como que el anudado sea extra- o intracorpóreo, son aspectos menores que no influyen en los principios que deben diferenciar una técnica (IPD) de la otra (LIRA), cuya base es crear una solapa con la vaina posterior de los músculos rectos para que, una vez desdobladas poder reconstruir la línea media sin tensión en defectos entre 5 y 10 cm de diámetro. 5. A la vista de la evolución comentada y de los aspectos técnicos publicados, la LIRA es el mismo procedimiento anatomoquirúrgico y técnico que la IPD pero, evidentemente, publicada 5 años después: 2013 versus 2018. Veredicto anatómico - técnico: IPD vs LIRA: desde una visión anatomotécnica, es exactamente la misma operación, un procedimiento especular del publicado por Chevrel (1979), pero en vez de trabajar sobre un nivel premuscular, se actúa sobre un plano intraabdominal salvo con un abordaje miniinvasivo. 1.7.4. Consejos anatómicos y técnicos respecto del Separación de componentes anterior / TAR e incisiones de descargas musculares Carlos Alberto Cano El principio fundamental para reparar un defecto de la pared abdominal anterior es el profundo y exhaustivo conocimiento anatómico y fisiológico de los músculos de la pared anterolateral, sus vainas y aponeurosis, y sobre todo, su vascularización e inervación. Un concepto a tener siempre en cuenta cuando se realizan incisiones de descargas musculares, es dejar dos planos musculares por debajo de la incisión, respetando siempre el músculo transverso del abdomen. Los avances miniinvasivos de las técnicas quirúrgicas ponen al cirujano en la disyuntiva de su uso, situación que le puede inducir a realizar procedimientos inadecuados. Actualmente, son indudables los beneficios que las técnicas videoscópicas aportan: menos dolor, mejor recuperación, menor respuesta inflamatoria sistémica y, sobre todo, una corta hospitalización o, incluso, la cirugía ambulatoria. Pero antes de realizar estos procedimientos videoscópicos, que requieren una prolongada curva de aprendizaje, el cirujano debe conocer y saber efectuar las técnicas convencionales o habituales por vía convencional (abierta) aprendiendo las técnicas de las incisiones de descargas, y el cómo, dónde y porqué realizarlas, para el caso que nos ocupa, en la separación anatómica de componentes anterior (SAC) o posterior (TAR). 102 La pared abdominal se comporta biofísicamente como un verdadero “cilindro muscular” donde los músculos rectos anteriores del abdomen y los músculos laterales, planos o anchos del abdomen actúan conjuntamente. En ese sentido, los músculos de la pared abdominal lateral se constituyen, anatomofuncionalmente, en un músculos digástrico unido por un rafe medio fibroaponeurótico actuando dichos músculos laterales como compresores, favorecidos por sus inserciones óseas superolaterales e inferolaterales. De esta manera, a la función de columna de sostén medial de los músculos rectos, se suma y sincroniza la acción comprensiva ejercida en el abdomen por los músculos laterales –oblicuo externo, interno y transverso-, sobre todo en sus haces más profundos. Finalmente, esta unidad muscular abdominal auxilia de forma sincrónica a la función ventilatoria y respiratoria. Es importante recordar que el músculo oblicuo externo presenta inserciones en la cara externa y borde inferior de las últimas ocho costillas, siendo el 9.º haz de inserción el más carnoso y el que debemos seccionar para asegurar una buena relajación del más externo de los músculos anchos del abdomen. También es fundamental conocer cómo está constituida la vaina de estos músculos rectos. Está descrito, y lo podemos corroborar en vivo, que la hoja anterior de la vaina de los músculos rectos anteriores del abdomen se forma por la unión de la hoja aponeurótica del músculo oblicuo externo con la hoja prerrectal del músculo oblicuo interno. Pero esta fusión no se hace a nivel del borde externo de la vaina sino en el tercio interno del músculo recto anterior del abdomen. Por ello existe una zona decolable entre la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la hoja prerrectal del oblicuo interno. Es el dato de reparo anatómico ni observado ni interpretado por la mayoría de los cirujanos y de gran importancia cuando vamos a realizar una remodelación musculo aponeurótica (Fig. 1). Este espacio, denominado “Zona de Jalaguier-Bertola”, es donde se realiza la incisión de descarga que termina por liberar al músculo recto anterior del abdomen de la “tiranía de los oblicuos” (Albanese) (Fig. 2). Las incisiones de descargas musculares constituyen una excelente táctica, como lo es el neumoperitoneo progresivo preoperatorio y la toxina botulínica, para realizar en determinadas técnicas quirúrgicas. Los objetivos principales que se busca en su realización son: 1. Disminuir la tensión en el cierre de la pared abdominal 2. Aumentar el volumen de la cavidad abdominal 3. Facilitar la reconstrucción de la línea alba. 4. Permitir la reubicación de los músculos en una situación anatomofuncional. 5. Mejorar y mantener la funcionalidad de la dinámica muscular de la pared. En el año 1946, el cirujano argentino Alfonso Albanese, realizó por primera vez las incisiones de descargas musculares sobre el músculo oblicuo externo y el interno, a las que denominó “Incisiones Musculares a distancia”. Muchos años después, el cirujano plástico peruano-norteamericano Ramírez Palomino, diseñó y presentó su técnica de “Separación Anatómica de Componentes” (Separación de componentes anterior) utilizando las incisiones de descarga ya descritas por Albanese. Estos dos procedimientos actúan principalmente a nivel del músculo oblicuo externo y el interno, respetando la absoluta integridad del músculo transverso del abdomen. En el año 2012, Yuri Novinsky publicó una técnica para reparar defectos de la pared abdominal entre 10 y 15 cm, seccionando, en este caso, el músculo transverso del abdomen y disecando el espacio preperitoneal hasta la fascia toracolumbar. Es la conocida “Separación Posterior de Componentes” (TAR). 103 Consejos anatómicos: Separación de componentes anterior vs Descargas de Albanese vs TAR La separación anatómica de componentes (Separación de componentes anterior) consiste en seccionar la aponeurosis del músculo oblicuo externo a nivel del borde externo de la vaina de los músculos rectos anteriores del abdomen, separarlo del músculo oblicuo interno para facilitar la aproximación-avance a la línea media. a) Solo puede seccionar la aponeurosis del músculo oblicuo externo hasta el mismo reborde costal. b) En defectos crónicos, la hipotrofia o atrofia de los músculos rectos anteriores del abdomen dificulta la ubicación del reparo anatómico para comenzar las descargas. c) En enfermos con ostomía, la técnica es más difícil, o no se puede realizar por dificultades tecnicoanatómicas. d) La liberación del borde externo solo secciona la hoja del músculo oblicuo externo, ya que el músculo oblicuo interno, a través de su hoja prerrectal, se une en el tercio medio del músculo recto anterior para formar la hoja anterior de la vaina. La “descarga de Albanese” permite cerrar defectos de más de 20 cm a) La incisión de descarga del músculo oblicuo externo o mayor se realiza a nivel de la línea axilar anterior. b) La sección debe ser solo aponeurótica y puede extenderse sobre la parrilla costal, a dos traveses de dedo por encima del reborde costal. c) La incisión desciende caudalmente hasta las proximidades de la espina iliaca anterosuperior. d) Si el defecto es de gran tamaño la incisión debe incluir la porción muscular del oblicuo externo; de esta forma el músculo es rebatido avanzándole medialmente para remodelar el orifico eventrógeno. e) La existencia de una ostomía o la ausencia o hipotrofia de los músculos rectos anteriores del abdomen no constituye una limitación para el procedimiento. f) 104 Junto con la descarga en la hoja prerrectal del músculo oblicuo interno (“zona de Jalaguier- Bertola”) ya permite liberar y medializar los músculos rectos anteriores del abdomen. g) Es la técnica que siempre deja dos planos musculares por debajo de la descarga una vez completada la remodelación con las suturas. h) En el cierre de defectos catastróficos, como la secuela de un abdomen abierto y contenido, estas descargas son factibles de realizar. i) A fin de evitar la morbilidad ocasionada por el despegamiento dermoepidérmico, la sección puede hacerse de forma miniinvasiva (Albanese por vía endoscópica) La técnica TAR a) Permite el cierre sin tensión de la hoja posterior de la vaina de los.músculos rectos. b) Defectos hasta de 15 cm pueden cerrarse sin tensión, según el autor. c) No permite cerrar la línea media anterior al no liberar los músculos rectos de los músculos oblicuos: “tiranía de los músculos oblicuos” d) No deja ningún plano muscular por debajo de las descargas. e) Secciona completamente al músculo transverso del abdomen que tiene la función fundamental compresora del abdomen y ser el músculo agonista espiratorio por excelencia. Veredicto anatómico - técnico: - SAC: Adecuada - Albanese: Ideal, recomendada. - TAR: Inadecuada, no recomendada Una visión del lugar donde se insertan las descargas en la Separación de componentes anterior y en la técnica de Albanese queda reflejada en esta majestuosa escultura de Aurelio Teno, escultor y poeta español, ubicado en la catedral de Córdoba (España) y “El Ángel Caído” (Fig. 3). 105 1.7.5. Otros consejos anatomoquirúrgicos 106 - La mayoría de abdominoplastias o dermolipectomías seccionan las arterias perforantes epigástricas inferiores (profundas) y algunas de las superiores, dejando el colgajo dependiente del sistema intercostal y lumbar. - La disección cerca del pliegue inguinal con incisión transversa baja (trócares o extracción de piezas o abdominoplastia tras cesáreas), debe ser cautelosa para evitar la lesión del nervio femorocutáneo. Las incisiones sobre el pubis dividen las ramas del nervio ilioinguinal. - Para McVay (1984), el músculo más importante de la pared abdominal es el transverso del abdomen, y para Rizk (1990) lo es el recto anterior del abdomen. - El músculo transverso del abdomen es el único de la Pared abdominal que es completamente aponeurótico, anterior y posterior. - La integridad de la aponeurosis media del músculo transverso del abdomen asegura un cierre completo del hiato costoilio-vertebral. - El transverso del abdomen y el dorsal ancho son los únicos que son aponeuróticos y vertebrales (los músculos oblicuo externo y oblicuo interno no son tendinosos y son puramente iliacos). - Las aponeurosis del músculo cuadrado lumbar y de los músculos oblícuos son de cubierta, no útiles para manipular por el cirujano. - La integridad del músculo transverso del abdomen garantiza la contención del abdomen y su sección debe seguirse de su reinserción para disminuir la repercusión global sobre le resto de la estructura. - Cuando las superficies fasciales son grandes y no están protegidas por músculos, son vulnerables a la descompensación. Por ello, es importante compensar la discontinuidad de los músculos abdominales y restablecer la función apropiada de cada plano anatómico. - La técnica ideal para reparar una hernia consiste en la reconstrucción de los componentes estructurales de la pared abdominal, utilizando los elementos de la pared miofascial en continuidad con sus pedículos vasculares y nerviosos. Cuando la continuidad solo se puede conseguir mediante una malla (sin tensión de sutura), aunque no se restaura por completo la configuración anatomofuncional original, se permite una normalización de la dinámica parietal. - La implantación de una prótesis crea una superficie pasiva que, de acuerdo con las leyes de la estática, tiende a desplazarse, pero este efecto se ve compensado por la distribución uniforme de la presión ejercida sobre toda el área, regulada por tales leyes. - Una correcta reconstrucción parietal restaura una presión intraabdominal adecuada, y resuelve no solo las complicaciones miofasciales sino también las respiratorias, vasculares y viscerales, frecuentes en hernias abdominales grandes. Si bien la reconstrucción de los componentes estructurales de la pared abdominal siempre debe favorecerse, es la recuperación de la continuidad parietal, lo que garantiza la recuperación funcional y sinérgica del sistema miofascial, a través de la adaptación y la compensación. - En una toracentesis, cerca de la línea axilar media, debemos recordar el riego de lesión de una rama costal externa de la arteria mamaria interna. - La arteria mamaria interna se usa para injertos coronarios y revascularización del miocardio en anastomosis de las arterias coronarias. Su conocimiento anatómico facilita su movilización en el acto quirúrgico. Se aconseja una angiografía rutinaria antes de plantear cirugías de revascularización. - Las comunicaciones entre los nervios segmentarios, dentro del plano del músculo transverso del abdomen son muy frecuentes. Todos se comunican con los nervios adyacentes. Desde el nervio T9 al nervio L1, todos contribuyen al plexo nervioso del plano del músculo transverso del abdomen, lo que es importante para los bloqueos anestésicos. Esta técnica anestésica fue descrita por Rafi (2001), como un complemento de analgesia regional en las cirugías de la pared abdominal. Puede realizarse con la guía anatómica del espacio de Petit (McDonnell, 2007) o ecoguiada (Hebbard, 2007). - El nivel umbilical puede usarse con toda confianza como nivel del dermatoma T10, para exploraciones clínicas, a pesar de la ubicación variable de los principales troncos nerviosos. - La reconstrucción de la pared abdominal utilizando colgajos de piel-musculo (DIEP), como en la reconstrucción de la mama, pueden lesionar los nervios del segundo plexo o de la vaina rectal y causar una gran debilidad de la pared abdominal, incluso una pseudohernia. - El trayecto de los nervios cutáneos atravesando un anillo fibroso en el interior del músculo recto anterior del abdomen angulado 90º, localizado cerca de la unión de los 2/3 profundos con 1/3 superficial, explica el posible atrapamiento nervioso, causando una isquemia y originando el cuadro de dolor continuo o síndrome cutáneo-abdominal. 107 108 2. Región inguinal 109 110 “Todo se ha dicho antes, pero como nadie escucha, tenemos que regresar y comenzar de nuevo”. Andre Gide (1869-1951) Alfredo Moreno-Egea 2.1. Región inguinal: estructuras musculoaponeuróticas de interés quirúrgico 2.1.1. Peritoneo Es la mayor membrana serosa del organismo y presenta una superficie similar a la de la piel con importantes funciones: absorción de fluidos, almacén de grasa, localización y resistencia contra las infecciones, y disminución de las fricciones entre los órganos. La inervación de esta serosa es doble, de un lado visceral por los nervios simpáticos (los cuales reciben el dolor inducido por isquemia y/o tensión) y de otro, parietal por los nervios somáticos. En la zona infraumbilical podemos apreciar cinco engrosamientos verticalizados, uno medio y único, y dos laterales y pares: el ligamento umbilical medio que representa el uraco obliterado, los ligamentos umbilicales mediales representan las arterias umbilicales obliteradas, y los ligamentos umbilicales laterales se corresponden con los vasos epigástricos inferiores. Entre dichas estructuras y desde la línea media hacia ambos lados se sitúan la fosa supravesical (por donde salen las hernias suprapúbicas), la fosa inguinal medial (por donde salen las hernias directas) y la fosa inguinal externa (por donde salen las hernias indirectas). Su grosor y resistencia es muy variable. Es más gruesa y resistente en la parte inferior que en la región umbilical. Cloquet ya nos advirtió sobre la delgadez y transparencia en las personas obesas (cuidado con el abordaje laparoscópico en estos pacientes). Fositas inguinales 1. Uraco. Cordón fibroso resultante de la obliteración de la alantoides, que se extiende verticalmente a lo largo de la línea media, desde el ombligo al vértice de la vejiga. 2. Arteria umbilical. Cordón fibroso resultante de la obliteración de la arteria umbilical, que parte también del ombligo para separarse del uraco y descender a cada lado de la vejiga. 3. Arteria epigástrica. Vaso que nace de la arteria iliaca externa al atravesar el aponeurosis femoral, y sigue una dirección oblicua, hacia arriba y adentro, para alcanzar la cara posterior del músculo recto anterior del abdomen. 111 Cada uno de estos tres cordones levanta el peritoneo y forma tres repliegues. Entre estos repliegues se forman las depresiones o fositas inguinales de Tillaux: a) Fosita inguinal interna. Situada entre el uraco y el cordón de la arteria umbilical, entre el ángulo del pubis y la espina. Por ella aparecen las hernias supravesicales (Scarpa) independientes del cordón espermático, causadas por la debilidad parietal y su tratamiento se basa en reconstruir la pared posterior. La extirpación del saco es solo un tiempo de la cirugía pero no es lo esencial. Para evitar las recidivas debemos corregir todo el piso posterior. b) Fosita inguinal media. Descrita por Velpeau. Situada entre la arteria umbilical y la arteria epigástrica. No es constante porque depende de la separación de la arteria umbilica con el cordón umbilical (Richet). En ella se forman las hernias oblicuas internas, hernias por debilidad también, sin relación con el cordón espermático y con el saco no cubierto por músculo cremáster. Fueron descritas como hernias internas por Hesselbach o ventroinguinal por Cooper, que ocurren cuando el tendón conjunto (músculo oblicuo interno - músculo transverso) es débil, en una malformación, o no existe, o se rompe por violencia la pared. c) Fosita inguinal externa. Situada por fuera del repliegue de la arteria epigástrica inferior. Esta se corresponde exactamente con el anillo inguinal profundo del conducto inguinal y también está en relación con el conducto deferente y la arteria espermática. Por ella aparecen las hernias oblicuas externas, debidas a la persistencia del conducto peritoneovaginal y por esfuerzos. Su tratamiento se basa en extirpar este conducto sacular congénito. El conocimiento de estos repliegues y fositas es fundamental para orientarse en la cirugía por abordaje laparoscópico, técnica TAPP sobre todo. Por cada una de estas tres fositas se forman hernias diferentes, la interna, media y la externa, según el contenido abdominal o solo el saco protruya o salga por la fosita del mismo nombre. 2.1.2. Fascia Preperitoneal Cubriendo el peritoneo se sitúa una pequeña capa de grasa preperitoneal que envuelve a los ligamentos umbilicales medianos y a la vejiga, en forma de mesenterio y, superficialmente, aparece después la fascia preperitoneal (umbilicoprevesical en la zona media) y la lámina posterior de la fascia transversalis, bien diferenciadas medialmente, pero de difícil separación en su porción lateral. Entre ambas se sitúa el verdadero espacio preperitoneal de Bogros que se continúa con el espacio de Retzius. La fascia preperitoneal envuelve la salida de los vasos espermáticos y forma la fascia espermática interna según el concepto moderno propuesto por Arregui (1993) y a diferencia de las teorías clásicas que apuntaban a la fascia transversalis como el origen de la fascia espermática interna (Griffith, 1984). De esta forma, la fascia preperitoneal rodea los elementos del cordón espermático en el espacio preperitoneal a modo de un manguito ya estructurado o “anillo inguinal interno secundario” (Fowler, 1975). La vascularización de la fascia preperitoneal depende de los vasos iliacos externos, al igual que la de los vasos espermáticos. 2.1.3. Fascia Transversalis Es la fascia que recubre la superficie posterior del músculo transverso del abdomen o bien, la capa de tejido conectivo que cubre toda la musculatura profunda del abdomen. Cooper demostró su estructura bilaminar, hecho confirmado posteriormente por Read (1999). Denominada también indistintamente como fascia o como aponeurosis abdominal interna de Teale, quien diferencia una porción anterior (la fascia transversalis de Cooper) y otra posterior que se corresponde con la fascia iliaca y 112 fascia pélvica. La parte más inferior de esta aponeurosis interna forma un túnel femoral (la fascia transversalis tapiza el techo y la posterior el suelo) para el paso de los vasos femorales al muslo. Para Darrach (1844), la fascia transversalis es la parte del sistema fascial, entre el peritoneo y el músculo transverso del abdomen, situada en la región iliaca e hipogástrica y formada por una capa simple de fibras no elásticas en paralelo. Actualmente se acepta que esta fascia esta formada por dos capas fibrocelulares, entre las que discurren los vasos epigastricos inferiores, los iliacos y los obturatrices, de quien depende su vascularización. Cubierta en profundidad por la fascia preperitoneal y las separa el verdadero espacio preperitoneal. Tiene la misma extensión que el músculo transverso del abdomen, pero es delgada y celulograsa en su parte supraumbilica, y gruesa por debajo, con todas las características de una aponeurosis a nivel inguinal. Cranealmente alcanza el músculo diafragma, por los lados el borde posterior del músculo transverso, a nivel medial se funde con la opuesta, y a nivel caudal termina en el ángulo que forman la pared abdominal y la fosa iliaca. La porción lateral al músculo recto anterior del abdomen e inferior al arco de Douglas o línea arcuata o arqueada es la más gruesa y estas fibras se insertan en la cresta pectínea y en el ligamento inguinal, femoral o de Poupart formando el pilar del arco de Douglas o línea arqueada. A nivel inguinal, de fuera a dentro, se fija en: labio interno de la cresta iliaca, parte interna de la espina iliaca anterosuperior, en la fascia iliaca, penetra en el anillo inguinal profundo o interno formando una envoltura al cordón espermático, a los vasos femorales, cara superior del ligamento lacunar de Gimbernat y ligamento pectíneo de Cooper, y cara posterior del músculo recto anterior del abdomen sobre el pubis. Estructuras dependientes de la Fascia transversalis de Cooper - Ligamento interfoveolar de Hesselbach o lateral Es un engrosamiento fibroso vertical de la fascia transversalis medial al anillo inguinal profundo o interno, y entre este y la arteria epigástrica inferior. Representa el peritoneo elevado por los vasos epigástricos inferiores. Tiene forma triangular, de base inferior en el ligamento inguinal, femoral, Poupart; vértice craneal cerca del ángulo externo del arco de Douglas o línea arcuata o arqueada, por lo que también se le conoce como pilar externo del arco de Douglas. Entre los ligamento de Henle y de Hesselbach se encuentra la fosita inguinal media. Triángulo de Hesselbach Se define como el espacio comprendido entre: 1. Límite lateral: los vasos epigástricos inferiores 2. Límite medial: el borde lateral de la porción inferior del músculo recto anterior del abdomen 3. Límite inferior: el tracto o cintilla iliopúbica de Thomson (en su versión actual). Este triángulo es el área donde se sitúan las hernias inguinales directas. De las estructuras que lo forman, tan sólo el borde medial es susceptible de utilización para la reparación de una hernia. - Ligamento de Henle, falx inguinalis o expansión medial Se describe como la expansión lateral del tendón del músculo recto anterior del abdomen que se fija sobre la cresta del pubis. Para otros autores es la expansión inferomedial de las fibras más bajas de la aponeurosis del músculo oblicuo interno, confundiéndose con la parte medial del tendón conjunto (Sen, 2010). Tiene la forma de un pequeño triangulo de base in113 ferior: su borde interno corresponde al lado externo del músculo recto anterior del abdomen; su borde externo es cóncavo, y su base es el ligamento pectíneo de Cooper, su cara anterior está cubierta por el tendón conjunto y la posterior por tejido adiposo subperitoneal. El peritoneo a este nivel esta levantado por la arteria umbilical obliterada. La zona medial delimitada también por el uraco es la fóvea supravesical. Es visible en un 30-50 % de los casos. - Cinta o arco iliopectíneo Hyrtl da el nombre de ligamento ileopectíneo al borde de la fascia iliaca que atravesando a través de las dos lagunas se inserta en el tubérculo del pubis (1884). Linhart lo define como el borde cortante de la parte de la fascia iliaca que se encuentra entre la inserción externa del ligamento inguinal y la eminencia ileopectínea (Hartman, 1883). Actualmente se define como la parte de la fascia iliaca, libre y extendida desde el ligamento inguinal a la espina iliaca posterosuperior firmemente adherida al hueso. Su parte interna esta en relación con la anillo femoral o crural y su parte externa con el nervio femoral y músculo psoas. Representa un sitio de unión de importantes estructuras: inserción de fibras aponeurosis del músculo oblicuo externo, origen de una parte del músculo oblicuo interno y del músculo transverso del abdomen, y de la inserción lateral del tracto o cintilla iliopúbica de Thomson. - Tracto iliopúbico de Thomson Es una banda aponeurótica de fibras transversales que se extienden desde la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis, pasando sobre la vaina femoral y después sobre el ligamento pectíneo de Cooper. Representa un engrosamiento o refuerzo de la fascia transversalis en su margen inferior. La inserción del tracto o cintilla iliopúbica de Thomson en el ligamento de Cooper oblitera el punto débil de la laguna vascular en el plano de la fascia transversalis de Cooper, mientras en un plano superficial lo hace el ligamento lacunar de Gimbernat. Desde el borde interno del pubis, pasa por encima de los vasos femorales, cruza la fascia iliaca y llega una parte a la espina iliaca anterosuperior y otra parte a la cresta iliaca. Presenta el mismo trayecto que el ligamento inguina pero en un plano posterior, solo uniéndose a la aponeurosis femoral. Existe en el 98 % de los casos. Teoh, en 1998, demuestra que su fijación lateral no es en la espina iliaca anterosuperior ni en la cresta iliaca, sino en la propia fascia iliaca, confirmando su origen en la propia fascia transversalis, y su estructura es diferente del ligamento inguinal más rico en elastina que en colágena. Historicamente, Cloquet fue el primero en representarlo en una lámina, en su primera tesis (1819, letra L). Thomson, 17 años después, lo describe de forma detallada como cintilla iliopúbica, y fue difundido por Testut en Francia (1899) y por Nyhus en EEUU, ya como tracto (1960). En 1954, Mikkelsen volvió a utilizar la misma descripción anatómica que Cloquet en un acceso preperitoneal para la hernia femoral (Madden, 1989). 2.1.4. Estructuras derivadas del músculo transverso y oblicuo interno - Arco aponeurótico del músculo transverso Es el borde libre del músculo transverso del abdomen. En la región inguinal el músculo oblicuo interno todavía es muscular, el transverso del abdomen es aponeurótico cerca del músculo recto anterior del abdomen, y en las proximidades del anillo inguinal profundo es más muscular. Las variaciones de inserción son muy frecuentes: solo el 14 % alcanza la parte baja del conducto, el 67 % cubre la parte alta; el 71 % no alcanza medialmente la arteria epigástrica inferior, y solo un 7 % cubre este vaso protegiendo todo el espacio de Hesselbach. 114 - Tendón conjunto Descrito por Morton en 1841. Las fibras caudales aponeuróticas del músculo transverso del abdomen se fusionan con las del oblicuo interno formando un tendón conjunto que se inserta en el pubis, desde la sínfisis hasta la cresta pectínea. El tendón conjunto está parcialmente situado frente al músculo piramidal del abdomen y la porción inferior del músculo recto anterior del abdomen, insertándose en la línea alba y en la cresta del pubis. Las fibras más inferiores se reflejan, algunas en espiral, para insertarse detrás del ligamento lacunar de Gimbernat, dentro de la parte interna de la línea iliopectinea del pubis. De esta forma, estas fibras cierran una considerable porción del espacio entre los vasos epigástricos inferiores y el músculo recto anterior formando una parte principal de la pared posterior del conducto inguinal (y contienen las hernias internas o directas). Esta entidad anatómica rara vez existe para Hollinshead en un 5 % de los casos (1958); para Condon en un 3% (1995), y para McVay directamente no existe (y es consecuencia de la disección anatómica del cadáver) (1974). La extensión de su inserción es muy variable (Anson, 1960): un 9 % no alcanza el músculo recto anterior dejando todo el conducto sin apoyo (solo la fascia transversalis); un 31 % alanza un punto medio entre la espina del pubis y la arteria epigástrica inferior; un 39 % si alcanza este vaso, y un 7 % puede insertarse pasados los vasos, lateralmente, ofreciendo un mayor refuerzo lateral. Gray y Skandalakis (1985), han propuesto modificar este concepto por el de “área conjunta” para expresar la región en donde confluyen: el ligamento de Henle, la aponeurosis del transverso del abdomen, las fibras del oblicuo interno, la reflexión del ligamento inguinal y el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen. Esta área puede identificarla fácilmente el cirujano no especializado que sabe que, ocasionalmente, es tendinosa; dicho de otro modo, se trata del área en la que se localizaría el tendón conjunto, si existiese. Algunas de las fibras más caudales del músculo transverso se continúan con la capa fibrosa que rodea a los elementos del cordón espermático y forman el músculo cremáster (estructura ausente al disecar el cordón espermático en su trayecto preperitoneal). - Músculo cremáster Se acepta generalmente que deriva del músculo oblicuo interno. Pero no todos comparten esta opinión. Algunos autores aceptan su origen también en el músculo transverso del abdomen. Para Darrach (1844), se origina de la porción de fascia lumbar situada entre la fascia transversalis y la línea de entrecruzamiento del tendón del músculo oblicuo externo. Cada fibra muscular tiene diferente longitud, unas se entrelazan con las fibras de la fascia lumbar y en su curso se adhieren a la superficie interna del tendón del oblicuo externo (desde donde podemos separarlas fácilmente en disección), y otras están unidas al cordón espermático. En su aceptación general, las fibras del músculo oblicuo interno cambian su dirección para originar el músculo cremáster, las que eran horizontales se curvan y se hacen verticales, pasan el anillo inguinal profundo y descienden en forma de asas o arcos sobre el cordón espermático hasta el escroto. Los arcos son más extensos inferiormente, y los posteriores son menos diferenciados que los anteriores, formando ángulos agudos más que curvados. En el anillo inguinal superficial están más unidos formando 2 fasciculos triangulares: 1) el fascículo externo, más fuerte, y 2) el fascículo interno menos desarrollado, adherido al pubis. Estos dos fascículos pueden actuar como un músculo digástrico en la elevación y reducción de una hernia (Cloquet, 1817). La anatomía clásica lo considera como un músculo estriado principalmente (Testut, 1923; Braus, 1956). Estudios más recientes muestran que está formado por una parte lateral que procede del ligamento inguinal en continuidad con el músculo oblicuo interno o transverso del abdomen, 115 y otra parte medial, variable y, ocasionalmente ausente, que procede del pubis y del borde inferior del transverso del abdomen (Davies, 1972). En cuanto a su espesor, se considera constituido por 3 partes: una externa de fibras estriadas, una media de fibras colágenas y de vasos sanguíneos, y otra interna hecha de fibras lisas (Yamada, 1961). Su inervación se lleva a cabo por la rama genital del nervio genitofemoral y su descarga eléctrica espontánea se debe a la presencia de múltiples placas terminales motoras e inervación densa (Kayalioglu, 2008). 2.1.5. Estructuras derivadas del músculo oblicuo externo - Ligamento Inguinal, de Poupart, ligamento o arco femoral. Se le llama al borde inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo que forma un cordón fibroso que se extiende oblicuamente desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis, donde se continúa sin límite de separación con el pilar externo del anillo inguinal superficial. Su zona central es libre. Mide unos 10-12 cm en el hombre y entre 11-13 cm en la mujer. Podemos considerar 3 porciones bien definidas: 1. Porción externa (55 mm) desde la espina iliaca anterosuperior cubre el músculo psoas adherido a la fascia iliaca. Contiene el nervio femoral, el femorocutáneo y dos ramas del plexo lumbar. De su fascia parte un cordón hacia la eminencia iliopectínea que forma la cintilla iliopectínea. 2. Porción medial (35-55 mm) completamente libre sobre los vasos femorales y la rama femoral del nervio genitofemoral. 3. Porción interna (20 mm) desde el aponeurosis femoral a la espina del pubis, sobre el músculo pectíneo, sin adherirse a él. Esta porción refleja se corresponde con el ligamento lacunar de Gimbernat o porción gimbernática del ligamento inguinal. El ligamento inguinal esta formado en sus 2 primeras porciones por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo externo, y en su tercera porción, por esta y por el pliegue que se refleja hacia atrás y arriba. - Ligamento lacunar de Gimbernat Se define como la parte más interna del ligamento inguinal que se refleja en dirección posterior y craneal sobre el músculo pectíneo, insertándose en la cresta pectínea. Es parte de la misma aponeurosis del oblicuo externo que de vertical pasa a ser horizontal para insertarse en la cresta pectínea, como si fuera el fascículo pectíneo del oblicuo externo. Configuración. Tiene forma triangular, con un vértice en la espina del pubis; una cara superior o abdominal reforzada por la fascia transversalis y fibras del ligamento de Cooper; una cara inferior o crural sobre el músculo pectíneo; un borde anterior continuación del anillo femoral o crural; un borde posterior desde la espina del pubis a 15-18 mm hasta la cresta pectínea y su aponeurosis; y un borde externo como base, libre, y de forma semilunar que constituye el lado interno del aponeurosis femoral, en relación con el ganglio de Cloquet. Composición. En su compleja formación participan muchas estructuras (de abajo arriba): 1) la hoja profunda de la fascia subcutánea del muslo. 2) la hoja profunda de la fascia subcutánea del abdomen. 3) el dartos. 4) la hoja superficial de la fascia lumbar. 5) las inserciones pubianas de las fibras en aspa que forman el borde superior del anillo inguinal superficial. 6) la porción posterior del pilar externo. 7) las fibras que dan origen al músculo cremáster pubiano (o del ligamento redondo en la mujer y del gubernáculum testis en el feto). 8) las inserciones de la 116 porción del pilar interno del lado contralateral, que constituyen el ligamento de Colles. 9) fibras de la fascia intermuscular entre los músculos oblicuo externo -músculo oblicuo interno. 10) fibras de la fascia intermuscular del oblicuo interno y transverso absominal. 11) el tendón de la parte inferior del músculo oblicuo interno. 12) el tendón de la parte inferior del transverso del abdomen. 13) la porción aponeurótica del músculo recto anterior del abdomen. 14) la inserción pubiana de la faja iliopubiana. 15) el origen del abanico fibroso interno que forma el embudo de los vasos femorales. 16) la fascia transversalis, y 17) la extremidad del ligamento suprapubiano. Para mantener la polémica anatómica, Doyle en 1971, ha propuesto no llamar a esta estructura “lacunar”, pues no es un ligamento independiente, sino simplemente de una parte de la aponeurosis del músculo oblicuo externo que se inserta en la fascia del músculo pectíneo formando un ángulo respecto de la cresta pectínea. - Ligamento pectineo de Cooper A pesar del tiempo, la anatomía de este ligamento es una incognita. Podemos definirlo como un cordón fibroso, grueso y denso, que cubre la cresta pectínea entre la espina del pubis y la eminencia iliopectínea; o como el periostio de la rama superior del pubis reforzado por fascia transversalis, la aponeurosis del transverso del abdomen y el tracto o cintilla iliopúbica de Thomson (para Nyhus y Bombeck, 1986); o como una extensión tendinosa del ligamento lacunar de Gimbernat tapizado internamente por la fascia transversalis (para Hollinshead, 1958). Neidhardt en 1987, lo define formado por 3 capas: 1) una capa profunda que es continuidad del periostio de la rama superior del pubis. 2) una capa media muscular formada por el músculo pectíneo y 3) una capa aponeurótica superficial constituida por la unión de fibras verticales de la aponeurosis del músculo pectíneo y de fibras horizontales que discurren a lo largo de la línea arqueada de la pelvis. Para Madden (1989), es la línea conjunta de inserción para la cintilla iliopúbica de Thomson superiormente y la porción fascial del ligamento lacunar de Gimbernat inferiormente, así como el origen del músculo pectíneo y su fascia. Se dice que esta conectado con la fascia iliopectínea, extensión craneal de la capa profunda de la fascia lumbar (Becker, 2010); o que representa el ligamento pectíneo de Cooper a nivel medial conectado con el ligamento inguinal a través del ligamento lacunar de Gimbernat, y al origen tendinoso del músculo recto anterior del abdomen y de la cintilla iliopúbica de Thomson, y se eleva desde el músculo obturador interno (Steinke, 2019). - Su cara ventral, se relaciona con la fascia del músculo psoasiliaco y del obturador interno, extensión superficial de la fascia transversalis y pasa a formar parte de la vaina femoral (según describió Cooper originalmente). - Su cara dorsal o perióstica ha sido descrita por Leval (2003), se fusiona con las fibras del músculo obturador interno, con ramas del nervio y vasos del músculo obturador. Esta adhesión a los músculos obturadores y músculo pectíneo explica que el dolor de una sutura a este ligamento sea referido a la ingle a través del nervio obturador o del nervio femoral (Hazewinkel, 2009). Pero además, la relación posterior con el hueso isquiático y sus nervios hace que el dolor también pueda ser referido al compartimento isquiático según la ley de Hilton (Hébert-Blouin, 2014). Hoy día se acepta que es una estructura compleja, de transición entre 3 compartimentos y formada por las siguientes estructuras: periostio, fibras de la aponeurosis del músculo pectíneo, fibras de inserción del ligamento de Gimbernat, el ligamento de Colles, aponeurosis del músculo transverso del abdomen, del tendón del músculo recto anterior del abdomen y del músculo oblicuo interno, incluso fibras del músculo pectíneo. Con fines prácticos debe ser 117 entendido como un ligamento que participa tanto de la lámina anterior como de la posterior de la pared del abdomen. - Ligamento reflejo de Colles Fue descrito por Colles como ligamento triangular. La mayoría de autores considera que procede de la aponeurosis del oblicuo externo del lado contralateral, que pasan la línea media por detrás del pilar interno y llegan al borde inferior del anillo inguinal superficial formando su pilar posterior. También se describe como un ligamento triangular formado por la expansión del ligamento de Gimbernat al unirse a la línea alba. Esta formación se inserta: 1) en toda la cresta infraespinosa del pubis, 2) en la espina del pubis, y 3) en la mitad interna de la cresta suprapubiana. Según esta disposición, se observa al levantar el pilar interno contralateral, como una hoja fibrosa triangular limitada inferiormente por las inserciones citadas, y hacia dentro por la línea media, que llena el ángulo formado por el borde externo del músculo recto anterior del abdomen y la parte interna de la cresta del pubis. Forma parte del ligamento de Gimbernat y sirve para reforzar la parte de la pared posterior del conducto inguinal situada enfrente del anillo inguinal superficial. El borde superior de este ligamento impide que una hernia directa descanse sobre el pubis, y al tensarse por contracción del músculo oblicuo externo marca una línea por donde puede estrangularse este tipo de hernia. Su frecuencia de presentación es variable, entre un 3 % (Tubbs, 2009) y un 83 % (Algieri, 2015), y solo alcanza el lado contralateral en forma de digitaciones en un 8 % de los casos. Por tanto, el ligamento de Colles debe considerarse como un desdoblamiento de las fibras de inserción medial del ligamento inguinal y ligamento de Gimbernat del mismo lado, que se proyectan hacia arriba pasando por detrás del anillo inguinal superficial para insertarse en la línea alba. 2.1.6. Conducto inguinal: formación dependiente de los tres músculos - Anillo inguinal externo Se sitúa sobre el pubis, a 25 mm de la línea media y representa la separación de los fascículos de inserción del músculo oblicuo externo o pilar interno y externo, unidos en su parte superior por las fibras arciformes de Nicaise. Suele medir entre 25-28 mm en vertical y 10-12 mm de ancho. Su tamaño es importante en el cierre del conducto: un 11 % está a menos del 50 % de la longitud del conducto, un 52 % queda en las cercanías de los vasos, y un 37 % incluso queda lateral a los vasos. Las variaciones en la estructura del anillo inguinal superficial también son frecuentes: un 27 % no tiene fibras intercrurales que pasen de un pilar a otro, luego no hay refuerzo superior. En ocasiones podemos encontrar por encima de él 1-2 orificios o anillos accesorios por los que pueden pasar vasos, nervios o grasa y configurar hernias que reciben el nombre de hernias por rasgadura (de interés en la patología del atleta). El anillo inguinal superficial varia de tamaño según el músculo este relajado o contraído. La exploración y las maniobras de taxis deben realizarse con el paciente en decúbito supino y pared abdominal en flexión y abducción (anillo y músculo relajado). 118 a) Límites: 1. Lateral: el pilar interno (que se inserta en la sínfisis púbica) y el pilar externo (se inserta en el cuerpo y espina del pubis). 2. Craneal: las fibras arciformes o intercolumnares, fibras superficiales que se dirigen hacia dentro y arriba reduciendo el espacio, y que van de un pilar a otro. 3. Caudal: el pilar posterior o ligamento de Colles, que procede de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del lado opuesto. b) Contenido: el cordón espermático en el hombre o el ligamento redondo en la mujer. - Conducto inguinal Es el espacio virtual situado en la porción lateroventral de la pared abdominal, de unos 4-5 cm de longitud y de dirección oblicua, caudal y medial. a) Límites - Pared anterior: es la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo externo. - Pared posterior: 1. zona externa: pequeña pero resistente formada por la fascia transversalis y el ligamento de Hesselbach. 2. zona media: delgada y formada solo por la fascia transversalis. Zona de las hernias directas. 3. zona interna: muy resistente y formada por toda la anchura del tendón conjunto, y también participa el ligamento de Colles. - Pared superior: borde libre del músculo transverso del abdomen y del músculo oblicuo interno. En su parte externa por los bordes carnosos y en la interna por sus aponeurosis - Pared inferior: concavidad del ligamento inguinal y el ligamento de Gimbernat. b) Contenido - Hombre. El cordón espermático dentro del conducto inguinal está formado por: el conducto deferente; 3 arterias, la arteria espermática interna o testicular (rama de la aorta), la externa o cremastérica (rama de la vesical superior) y la arteria deferencial; el plexo venoso pampiniforme, los nervios ilioinguinal, la rama genital del nervio genitofemoral y las fibras simpáticas del plexo hipogástrico. Esta envuelto por tres capas fasciales: la espermática externa (fascia innominada o intercrural derivada del músculo oblicuo externo), la interna (fascia infundibular derivada de la fascia transversalis) y la media o cremastérica (fibras del músculo oblicuo interno). - Mujer. El ligamento redondo, el nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral, los vasos cremastéricos y las cubiertas descritas anteriormente. El anillo inguinal superficial es más pequeño y se suele ocupar por 119 un acúmulo de tejido adiposo llamado pelotón graso de Imlach (1885), y a su lado inferior aparece la rama genital del nervio genitofemoral. - - Embriologia. Hasta el 6.º-7.º mes no existe conducto como tal, los dos anillos están enfrentados. Al crecer la pared transversalmente se crea el conducto y se separan los anillos, el testículo (o ligamento redondo) baja por el retroperitoneo abdominal y arrastra el peritoneo formando el conducto vaginal (o de Nuck). A partir del 9.º mes se oblitera y se reabsorbe quedando un cordón fibroso o ligamento vaginal. El fallo de este proceso explica el desarrollo de las hernias congénitas, algunos hidroceles y quistes del cordón espermático. Orificio inguinal Se situa a 15-18 mm por encima del ligamento inguinal, a 50 mm por fuera y por encima de la espina del pubis y a 70 mm de la línea alba. Tiene un tamaño de 10-15 mm de alto y es más una hendidura que un gran anillo. Su borde interno esta bien definido, cóncavo hacia fuera y arriba, reforzado por el ligamento de Hesselbach, y tapizado por la fascia transversalis y el peritoneo. Aunque esta descripción anatómica es la más precisa, no todos la comparten, y muchos han propuesto variaciones. Fruchaud considera el “canal” como un espacio de 3 paredes, donde la anterior y posterior se insertan juntas sin formar un verdadero suelo. Condon lo considera como una hendidura entre dos músculos y lo que no considera es un techo propio, la pared anterior y posterior se insertan por separado y el cordón espermático descansa sobre el ligamento de Cooper. Como vemos, este espacio no tiene siempre paredes propias y presenta muchas variaciones en su constitución y forma. - Fascia espermática Habitualmente, desde el anillo inguinal superficial se desprende una delgada fascia a cuyo través puede verse el músculo cremáster (fascia de Cooper). Algunos autores la denominan intercolumnar considerando que procede de estas fibras superiores que completan el anillo inguinal superficial. Su origen más aceptado es de la fascia superficial y de la aponeurosis del músculo oblicuo externo (Gallaudet). La fascia desciende hasta el testículo y lo rodea completamente confundiéndose con el dartos. En su descenso rodea el cordón espermático y los vasos. En las hernias escrotales, esta fascia es más gruesa y firme. La fascia espermática interna es la más profunda y se corresponde con la continuación de la fascia transversalis. Entre ambas, se describe una fascia cremastérica que discurre junto con el músculo cremáster, es la capa media y se corresponde con la continuación del músculo oblicuo interno. La continuidad de la fascia interna con la fascia transversalis hace extremadamente difícil definir los límites del anillo inguinal profundo, y en una cirugía, esta fascia precisa seccionarse a todo lo largo del cordón espermático para identificar correctamente el saco herniado (Brun, 1950). Condon las denomina como mesenterio del cordón espermático, y cree que se forman mediante la fijación laxa del cordón espermático a la pared posterior del conducto inguinal (1978). - Cordon espermático A pocos cm del anillo inguinal profundo, los vasos espermáticos se unen con el conducto deferente, en una especie de embudo de ángulo más o menos agudo, envueltos parcial o totalmente por tejido graso, formando el cordón espermático. El conducto deferente dentro del conducto se sitúa posteromedial a los vasos y linfáticos del cordón espermático. Los vasos tienen tres direcciones diferentes: 1) primero corren hacia abajo, hacia adelante y un poco ha- 120 cia afuera, desde la región lumbar sobre el músculo psoasiliaco hasta el conducto inguinal. 2) en el conducto siguen hacia abajo, hacia adelante y hacia adentro, y 3) en ultimo lugar, directamente hacia abajo desde el anillo inguinal superficial hasta el testículo. Al dejar el conducto inguinal, los vasos están dentro de su vaina y cubiertos por las fibras del músculo cremáster, y también por la expansión desde el anillo que forma la fascia superficial. El cordón espermático penetra en la cavidad pelviana, después de atravesar el conducto inguinal, pierde sus envolturas y desciende sobre el arco del pubis hasta la pared posterior de la vejiga, donde forma una dilatación fusiforme o ampolla del conducto deferente (Henle, 1855). Después, ambos conductos convergen para alcanzar la parte superior y posterior de la próstata, uniéndose junto con las vesículas seminales. 2.1.7. Fascia superficial Ha sido menospreciada siempre por el cirujano general. Existe, según Darrach (1844) todo un sistema fascial, y se denomina fascia superficial, no a una parte de este sistema, sino a todo el tejido celular subcutáneo situado entre el abdomen y la parte superior del muslo. Al levantar la piel aparece en la disección inguinal una capa de tejido celuloadiposo formada por, al menos, dos diferentes fascias entre las que se sitúan los vasos cutáneos y los linfáticos. En personas obesas la diferenciación puede ser difícil y solo se advierte la capa inferior. En los casos de hernias, estas fascias aparecen engrosadas y mejor definidas. 2.1.7.1. Fascia de Camper Porción de grasa subcutánea en relación a la pared abdominal inferior, limitada en su borde inferior o profundo por una fascia o condensación bien marcada y de variable densidad. Es continuidad de la grasa subcutánea pero a nivel del escroto es más definida, fibrosa y retráctil, y se denomina dartos. Se continúa inferolateralmente hasta el interior del muslo, la región glútea y el periné, y superiormente sobre la pared abdominal anterior y la región torácica. Esta formada por bandas de tejido celular de dirección transversa, paralelas al ligamento inguinal. Se extiende sobre el ligamento inguinal y la cresta iliaca pero sin adherirse a dichas estructuras, y es continua con la capa correspondiente que cubre toda la pared abdominal. 2.1.7.2. Fascia de Scarpa Membrana profunda formada por la condensación de la fascia de Camper. Suele ser bien definida sobre la aponeurosis de músculo oblicuo externo de la que debe diferenciarse. A nivel superior se continua con la fascia adiposa de la región pectoral, formando el límite anterior del espacio retromamario. Interiormente, se inserta en la fascia lumbar del muslo, bajo el pliegue inguinal, insertándose superolateralmente en la cresta del pubis, pero no en la sínfisis (Brantigan, 1963). Se adhiere por dentro al ligamento inguinal (ligamento suspensorio del pliegue) y al anillo inguinal superficial (cubierta fibrosa del anillo de Thomson). Estas fijaciones impiden que colecciones inguinales pasen a la pierna. Ambas capas de la fascia superficial están separadas por una pequeña capa grasa. Este plano debe ser reparado en las operaciones para dar refuerzo a la pared abdominal y disminuir la tensión sobre la piel, lo que facilita una cicatriz resistente sin anomalías. Entre este plano y el de Camper se localizan los vasos circunflejos iliacos, la arteria pudenda externa superficial, la arteria epigástrica inferior, y todo el componente linfático y ganglios de la ingle. 121 Láminas g f e f e a d h h c l d d 5 q k fe k n p m o Hernia b n q c i fe m b Hernia Lámina 30: Preparación de las estructuras anatómicas iniciales a la disección de una hernia inguinal (Morton). a: Espina iliaca anterosuperior. b: Pubis. c: Ligamento inguinal, femoral, Poupart. d: Aponeurosis del músculo oblicuo externo o mayor. e: fibras musculares del músculo oblicuo externo o mayor. f: Aponeurosis convertida en vaina anterior. g: Línea alba h: línea semilunar. i: pilar inferior o externo. K: pilar superior o interno. l: fibras intercolumnares o pilar arciforme de Nicaise. m: Cordón espermático. n: pilar posterior o reflejo. o: vena femoral. p: Anillo femoral o crural. q: Anillo inguinal superficial. La flecha muestra el origen de la fascia espermática externa (de la propia fascia superficial profunda sobre el anillo inguinal superficial). 122 f d c 1 aie k i 2 II o n b m g d a IH aii tc f II c mc nF rG m p o Lámina 31: Figura que representa las estructuras anatómicas del condcuto inguinal, en su plano medio según disección de Morton. A: Antes de abrir la aponeurosis del músculo oblicuo externo. b = Pubis; d = aponeurosis del músculo oblicuo externo; f = aponeurosis convertida en vaina anterior; l = fibras intercolumnares o pilar arciforme de Nicaise; k = pilar superior o interno; m = cordón espermático; n = pilar posterior o reflejo; o = vena femoral; (aie) = arteria iliaca externa; (II) = nervio ilioinguinal. B: Tras levantar la aponeurosis del oblicuo externo. Visualización del anillo inguinal superficial y profundo con el paso del cordón espermático cubierto por el músculo cremáster, dependiente del músculo oblicuo interno. a: espina iliaca anterosuperior; b: arteria femoral; c: ligamento inguinal; d: aponeurosis del músculo oblicuo externo; e: fibras musculares del músculo oblicuo interno; f: aponeurosis convertida en vaina anterior; g: línea alba; h: línea semilunar. i: pilar inferior o externo; k: pilar superior o interno; l: fibras intercolumnares o pilar arciforme; m: cordón espermático; n: pilar posterior o reflejo; o: vena femoral; p: arteria femoral; q: anillo inguinal superficial; (IH) = nervio iliohipogástrico; (tc) = tendón conjunto; (aii) = arteria iliaca interna; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (nF) = nervio femoral. 123 d g IH a r f f q r OI p II c LG p i n b q r r d e Hernia directa Colles k c e FT LG k i II LC o m rG rG n m 11 b o Lámina 32: Disección completa del conducto inguinal mostrando sus ligamentos y nervios en relación con la presencia de una hernia inguinal (Morton). A: a: Espina iliaca anterosuperior. b: pubis; c = ligamento inguinal; d = aponeurosis del músculo oblicuo externo; e = fibras musculares del músculo oblicuo interno; f = aponeurosis convertida en vaina anterior. i = pilar inferior o externo; k = pilar superior o interno. m = cordón espermático; n = pilar posterior o reflejo; o = vena femoral; P= anillo inguinal profundo; q = fascia transversalis, donde forma la pared posterior del conducto inguinal; r = tendón conjunto formado por fibras del músculo oblicuo interno y del músculo transverso del abdomen, siendo inseparables cerca ya del anillo inguinal superficial. (FT) = fascia transversalis; (LG) = ligamento de Gimbernat; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (II) = nervio ilioinguinal; (OI) = músculo oblicuo interno; B: g = línea alba; d = aponeurosis del músculo oblicuo externo; f = aponeurosis convertida en vaina anterior; r = tendón conjunto formado por fibras del músculo oblicuo interno y del músculo transverso del abdomen; e = fibras musculares del músculo oblicuo interno; c = ligamento inguinal; P = anillo inguinal profundo; k = pilar superior o interno; q = fascia transversalis, donde forma la pared posterior del conducto inguinal; m = cordón espermático; o = vena femoral; i = pilar inferior o externo; n = pilar posterior o reflejo; b: pubis; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (II) = nervio ilioinguinal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral. 124 c e rG d e aie LG c n b m o tc e b n LC FT LG c m Lámina 33: Lámina de disección mostrando el plano profundo del conducto inguinal según Morton. Detalle de la formación del ligamento de Gimbernat y del ligamento de Cooper. A: b = pubis; c = ligamento inguinal; d = aponeurosis del músculo oblicuo externo; e = fibras musculares del oblicuo interno; m = cordón espermático; n = pilar posterior o reflejo; o = vena femoral. (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (aie) = arteria iliaca externa; (LG) = ligamento de Gimbernat. B: b = pubis; e = fibras musculares del oblicuo interno; n = pilar posterior o reflejo; c = ligamento inguinal; m = cordón espermático. (tc) = tendón conjunto; (FT) = fascia transversalis; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper. 125 Peritoneo Saco peritoneal Peritoneo vg Pa re dl at er al Peritoneo cd AIP Par FT ed vg lat cd era l FT Aponeurosis posterior Pared posterior Lámina 34: Estudio de las envolturas o cubiertas peritoneal y preperitoneal de los vasos gonadales y del conducto deferente (embudo interno). A: peritoneo rechazado a cavidad abdominal para entrar en el espacio preperitoneal y ver el cono de entrada al anillo inguinal profundo. (FT) = fascia transversalis; (AIP) = anillo inguinal profundo; (vg) = vasos gonadales; (cd) = conducto deferente. B: se identifican los vasos gonadales y el conducto deferente en ángulo agudo envueltos por el peritoneo. Delante se indica con una flecha un pequeño saco peritoneal persistente sin contenido. (FT) = fascia transversalis; (vg) = vasos gonadales; (cd) = conducto deferente. 126 h b TIP k acii p LC c e g Henle h k LH d LG LC c ao o f g e d Lámina 35: Lámina que muestra la disección de la pared posterior inguinal derecha siguiendo la Tabla VI de Hesselbach. Triángulo inguinal superficial original de 1814 (grande), y el actual o de Quain de 1828 (pequeño), según se considere como borde inferior la rama púbica o la línea iliopúbica. A: musculatura abdominal inferior. (b) = superficie posterior del músculo recto; (h) = arteria epigástrica inferior; (k) = plano triangular inguinal; (p) = pubis; (c) = rama horizontal del pubis; (LC) ligamento de Cooper; (TIP) = tracto iliopúbico; (g) = vasos espermáticos; (e) = vena femoral; (d) = arteria femoral; (acii) = arteria circunfleja iliaca interna. B: musculatura abdominal inferior. (c) = rama horizontal del pubis; (d) = arteria femoral; (e) = vena femoral; (f) = conducto deferente; (g) = vasos espermáticos. (h) = arteria epigástrica inferior; (ao) = arteria obturatriz; (o) = nervio obturador; (LC) = ligamento de Cooper; (LG) = ligamento de Gimbernat; (c) = rama horizontal del pubis; (k) = plano triangular inguinal, cuyos límites son, por su borde medial y superior, el borde lateral de la porción inferior del músculo recto abdominal (b); por la parte lateral y superior, los vasos epigástricos inferiores (h), y por la parte inferior la porción medial o interna del ligamento inguinal (LI), forma su base pero no se aprecia en esta vista posterior. 127 C O RA h K G E P vci I R B b L F 4 Q LC V H D N M C a O G K E f L R LC P B F L gR Q V T N Ob Retzius M Lámina 36: Disección de la pared inguinofemoral posterior del lado derecho siguiendo la lámina I de Cloquet (Fig. 3). Detalle del espacio directo e indirecto en relación a los vasos epigástricos inferiores (círculos). CMOR tipo 1: entre la arteria obturatriz y la arteria iliaca externa (flechas). A: (RA) = músculo orecto abdominal; (B) = superficie posterior de pubis; (C) = fascia transversalis; (D) = fascia iliaca que se continua con la fascia transversalis; (E) = fascia transversalis que se comunica con el tendón del músculo recto anterior del abdomen y con el ligamento inguinal; (F) = anillo inguinal; (G) = fibras del margen interno del orificio inguinal; (H) = vasos espermáticos; I: vasos del cordón espermático; (L) = línea iliopúbica o superficie posterior del ligamento inguinal (Thomson); (M) = arteria iliaca externa; (N) = vena iliaca externa; (O) = vasos epigástricos inferiores; (P) = ramas de la arteria epigástrica inferior al músculo recto anterior del abdomen; (Q) = anillo femoral tapado por grasa; (R) = ligamento de Gimbernat; (V) = curso de la arteria obturatriz; (LC) = ligamento de Cooper; (vci) = vena circunfleja iliaca. La letra (L) muestra el tracto iliopúbico. Está formado por 2 capas; por la expansión aponeurótica del músculo transverso en la parte anterior, y por la fascia transversalis en la posterior. En su parte interna se fija al ligamento de Cooper y se continúa hacia la pelvis, como fascia endoabdominal de Cooper. B: (B) = superficie posterior de pubis; (C) = fascia transversalis; (E) = fascia transversalis que se comunica con el tendón del músculo recto anterior del abdomen y con el ligamento inguinal; (F) = anillo inguinal; (G) = fibras del margen interno del orificio inguinal; (K) = espacio triangular; (L) = línea iliopúbica o superficie posterior del ligamento inguinal (Thomson); (M) = arteria iliaca externa; (N) = vena iliaca externa; (O) = vasos epigástricos inferiores; (P) = ramas de la arteria epigástrica inferior al músculo recto anterior del abdomen; (Q) = anillo femoral tapado por grasa; (R) = ligamento de Gimbernat; (T) = arteria obturatriz; (V) = curso de la arteria obturatriz; (LC) = ligamento de Cooper; (Ob) = nervio obturador; (f) = fascia transversalis (cubriendo vasos y linfáticos) ; (gR) = ganglio de Rosenmüller. 128 … hemos indicado con esmero las anomalías importantes que tan a menudo arredran al cirujano, las que indispensablemente se deben saber para explicar muchísimos fenómenos morbosos, o para conducirse bien en la práctica de ciertas operaciones. Lorenzo Boscasa Igual, 1837 (1786-1856) Alfredo Moreno-Egea 2.2. Arterias y venas inguinales 2.2.1. Arteria obturatriz Sinónimos históricos: arteria obturatoria de Sömmerring, o subpubiofemoral de Chauss. La arteria obturatriz es una rama extrapélvica de la arteria iliaca interna o hipogástrica (70.3 %). Según el estudio de Lanz y Wachsmuth (1959), el segundo origen más común es del sistema arterial de la arteria iliaca externa, de la arteria epigástrica inferior, en cuyo caso recibe el nombre de arteria accesoria obturatriz, en el 28.7 %. Se introduce en la pelvis en compañía de la vena (por abajo) y del nervio (por encima), desciende por el anillo obturador y alcanza la zona anteromedial del muslo. Se distribuye sobre la articulación de la cadera y los músculos de la pelvis. La fascia obturatriz la separa del músculo obturador interno y por el lado interno está cubierta por el peritoneo y, entre ambos, el uréter (íntima y peligrosa relación quirúrgica). a. Ramas colaterales: 1. Ramo muscular ascendente (la rama para el músculo psoasiliaco es llamada arteria iliaca de Cruveilhier). 2. Ramo muscular descendente. 3. Ramo púbico o retropúbico. 4. Ramo anastomótico. b. Ramas terminales: - Rama anterior, desciende a lo largo de la rama isquiopubiana. Proporciona ramas a los músculos vecinos: pectíneo, obturador externo, recto interno (grácil o gracilis) y músculos aductores. Se anastomosa con la arteria circunfleja iliaca externa o superior y emite una rama genital para las cubiertas del testículo (labios mayores en la mujer). 129 - Rama posterior, vasculariza al músculo obturador externo, músculos aductores, recto interno gracilis y cuadrado femoral. Además proporciona la arteria para el ligamento redondo del útero. Variantes en el origen desde la iliaca externa (Dubreuil-Chambardel,1925) 1. Tipo 1 (1.8 %): se origina directamente desde la arteria iliaca externa. 2. Tipo 2 (25.3 %): surge a través de un tronco común con la arteria epigástrica inferior: (a) el tronco tiene unos pocos milímetros de longitud (24.8 %) y (b) el tronco tiene 4–5 cm de longitud (0.5 %). 3. Tipo 3 (0.7 %): procede de la arteria epigástrica inferior. 4. Tipo 4 (0.9 %): de la arteria femoral o crural por debajo del ligamento inguinal. 5. Tipo 5 (0.9 %): (a) de la femoral en el triángulo femoral; (b) de la arteria femoral profunda; y (c) de la arteria femoral circunfleja medial Variaciones según su origen respecto del sistema arterial iliaco interno - Grupo 1 (19 %): nivel con o por debajo de la arteria pudenda interna. - Grupo 2 (60 %): nivelado con la arteria pudenda interna y arteria glútea inferior. - Grupo 3 (21 %): al nivel o por encima de la arteria glútea superior. Variaciones en número y simetría La mayoría de las veces representa un vaso único (96.6 %), pero puede con menor frecuencia existir como doble, entre un 0.7 % de Sanudo (2011) hasta el 6.5 % de Braithwaite (1952). También se ha publicado existencia de un caso de triple arteria obturatriz. (0.4 %), tanto del sistema de la iliaca interna o hipogástrica y la iliaca externa. (Nasu, 2009). La frecuencia media de doble arteria en la literatura es del 1-2 %. La existencia de una simetría bilateral, con igual origen en el lado derecho e izquierdo, es muy variable, habiéndose publicado entre el 9 % y el 57 %. Parece ser algo mayor cuando procede de la arteria iliaca interna (45 %), frente a un 23.7 % si procede de la arteria epigástrica inferior. 2.2.2. Corona mortis Según Bendavid, fue mencionada por primera vez por Hesselbach. Se define corona mortis como una anastomosis, arterial o venosa, siendo esta segunda la forma más frecuente, uni o bilateral, entre los vasos obturatrices y el sistema de vasos iliacos externos. Tiene una incidencia promedio en la población general de un 30 % arterial (límites: 8-61 %), y la forma venosa de un 54 % (límites: 20-82 %) (Iaccarino). La distancia a la sínfisis púbica si el origen es a partir de los vasos epigástricos inferiores de 35-55 mm, y si es de los vasos iliacos externos el intervalo es de 50-67 mm. 130 Rusu en 2010, clasifica la disposición de la corona mortis en 3 patrones (CMOR): I. CMOR arterial 1.1. origen de la arteria iliaca externa 1.2. de la arteria epigástrica inferior 1.3. anastomosis de la arteria obturatriz con la epigástrica inferior 1.4. rama púbica de la arteria obturatriz, en ausencia de cualquier anastomosis con la arteria epigástrica inferior II. CMOR venoso 2.1. Vena obturatriz drenando a la vena iliaca externa o superior. 2.2. Vena obturatriz drenando a la vena epigástrica inferior. 2.3. anastomosis venosa de la vena obturatriz con la vena epigástrica inferior. III. CMOR combinado: arterial y venoso Debemos diferenciar dos situaciones como subtipos diferentes: 1. Arteria obturatriz aberrante, término aplicado cuando la arteria obturatriz no existe como vaso procedente de la arteria iliaca interna, y es reemplazado por uno procedente de la arteria iliaca externa o la arteria epigástrica. 2. Arteria obturatriz accesoria, comprende el caso en que, además de la arteria obturatriz originada de la arteria iliaca interna, existe una rama que hace el trayecto de la corona mortis y que acompaña a la arteria obturatriz a su entrada en el anillo obturador. Existen por tanto, en esta situación, dos vasos arteriales. Sanudo en 2011, clasifica la arteria obturatriz según su origen, en: - Tipo a: tronco anterior de la arteria iliaca interna (52.6 %) (incluye a la arteria umbilical, glútea inferior y pudenda interna) - Tipo b: arteria epigástrica inferior (29 %). - Tipo c: tronco posterior de la arteria iliaca interna (8.4 %) (incluye la arteria glútea superior). - Tipo d: sobre la división de la arteria iliaca interna (8 %). - Tipo e: arteria epigástrica inferior (1.7 %). - Tipo f: arteria femoral o crural (excepcional). 131 Relación con el aponeurosis femoral según Sakthivelavan en 2013: - Lateral al anillo (78.2 %). - Medial al anillo sobre el ligamento lacunar de Gimbernat (21.7 %). Posibles lesiones de la corona mortis: a. Por causa accidental: accidentes tráfico (de moto con mayor frecuencia) y caídas accidentales de ancianos. b. Causa iatrogénica: 1) en cirugía durante las hernioplastias; 2) en traumatología, por corrección de displasia acetabular o fracturas de rama iliopúbica superior; 3) en urología durante la prostatectomía radical; 4) en ginecología, por una operación de incontinencia urinaria. 2.2.3. Arteria circunfleja iliaca profunda Sinónimos históricos: arteria abdominal de Sömmerring. Nace de la superficie lateral de la arteria iliaca externa, al mismo nivel que la arteria epigástrica. Tiene un grosor de 2.2-2.5 mm, se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera, siguiendo el borde posterior del ligamento inguinal hasta la espina iliaca anterosuperior, y transcurre contenida en una vaina fibrosa entre la fascia transversalis y la fascia iliaca, en el ángulo con la pared anterior del abdomen. En su trayecto emite ramos musculares para la pared abdominal, el más grueso es la arteria epigástrica externa (Stieda), que nace 4-6 cm por debajo de la espina iliaca anterosuperior y desde aquí asciende al ombligo entre el músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno. Una vez que alcanza la espina iliaca anterosuperior se divide en dos ramas: - Rama ascendente o abdominal: asciende por el intersticio celular que separa el músculo transverso del abdomen del músculo oblicuo interno y se distribuye por los músculos y tegumentos de la pared lateral del abdomen. Se anastomosa con las ramas anteriores de las arterias lumbares. - Rama transversal o iliaca: rodea de delante atrás el labio anterior de la cresta iliaca y emite sucesivamente dos ramos, uno externo para los tres músculos anchos, y un ramo interno que desciende de forma irregular sobre el músculo iliaco, anastomosándose con la arteria iliolumbar. Variantes - puede nacer de un tronco común con la arteria epigástrica inferior - puede nacer más arriba o abajo o ser doble. 2.2.4. Arterias gonadales 132 Las arteria gonadal son dos vasos largos y delgados que se originan de la cara anterolateral de la aorta abdominal, un poco por debajo del origen de las arterias renales, al nivel de la segunda vértebra lumbar. La arteria gonadal derecha corre delante de la vena cava inferior y profunda a la parte horizontal del duodeno. La arteria gonadal izquierda discurre detrás de la vena mesentérica inferior y cruza el nervio genitofemoral y el uréter en su camino hacia el anillo inguinal profundo (la relación de este vaso con los renales es de interes en cirugía). En 1956, Notkovitch describió tres patrones de arteria testicular: - Tipo I, la arteria después de nacer de la aorta desciende directamente sin ningún contacto con la vena renal. - Tipo II, el origen está a un nivel más alto que la vena renal y entonces la cruza en su descenso. - Tipo III, la arteria después de su origen en un nivel inferior se arquea alrededor de la vena renal para descender. Naito y Skoog, en 1997, sugieren que la compresión de la vena renal izquierda por el bucle de una arteria testicular tipo III, puede precipitar la congestión de la vena testicular y causar un varicocele. Esta compresión de la vena renal, entre la aorta y la arteria mesentérica superior se conoce como síndrome del cascanueces, y es causa también de hematuria (Bandopadhyay, 2009). Las variaciones anatómicas más frecuentes ocurren en el nivel de su origen, el número y el curso inusual de esta arteria. Los autores encuentran que la derecha surge de la aorta en el 76.3 %, mientras que la izquierda lo hace en un 78.9 % de los casos. Las variaciones anatómicas se identifican en un 4.7-14.7 % de los cadáveres (Salve y Ratanprabha, 2011). 2.2.4.1. Según su origen. Se ha encontrado una arteria testicular superior derecha originada en la aorta, 1.5 mm por encima del nivel de origen de la arteria renal en el 2.6 % de los casos. Shinohara (1990), ha publicado un caso donde la arteria testicular se originó 1 cm por encima del origen de la arteria diafragmática inferior. En la serie de Notkovich (1956), se aprecia un origen en la aorta, cefálico a la vena renal en el 9.8 % de los casos. Otros como Li (2012) o Pai (2008), la han encontrado también por encima de las arteria renales y arqueada sobre la vena renal ipsilateral. En el 2.6 % de los casos, la arteria testicular derecha se origina de la arteria renal accesoria y da una rama a la arteria suprarrenal derecha. También se ha descrito el origen de las arterias frénicas y suprarrenales de una arteria testicular de alto origen (Brohi, 2001). Otros orígenes pueden ser de las arterias suprarrenales (3 %), arterias renales (3-16 %), de las arterias lumbares, arteria iliaca común, o la iliaca interna, o la epigástrica inferior (Deepthinath, 2006; Sylvia, 2009). Hay algunas publicaciones con una arteria testicular derecha originada de la arteria iliaca común derecha, a nivel L5-S1 (Mamatha, 2011), o de la iliaca interna proximal (Richard y Bruce, 2012). Las arterias testiculares pueden surgir de un tallo común; pueden ser dobles (10-17 %), triples o cuádruples a lo largo o en una parte de su curso (Loukas y Stewart, 2004). 2.2.4.2. Variaciones en su trayecto La arteria gonadal derecha discurren por detrás de la vena cava inferior en un 10 % (Sulak, 2005; Wadhwa y Soni, 2010). Se ha descrito una especie de arqueamiento del vaso sobre la vena renal, en el 1-22 % de los casos (Gupta, 2011; Kamina 1974). Como caso raro, se ha descrito una arteria testicular izquierda que se originó justo detrás de la parte superior de la vena renal izquierda y luego pasó entre sus dos divisiones y salió del hilio (Satheesha, 2007). Se ha documentado la existencia de dos arterias testiculares izquierdas, donde la superior pasa a través de las dos divisiones de la vena renal izquierda. 2.2.5. Venas inguinales Vena obturatriz La arteria obturatriz se sitúa en la región obturatriz y en el muslo por delante del hueso coxal. Como la arteria obturatriz, los linfáticos obturadores y el nervio obturador, forma parte del paquete vascu- 133 lonervioso obturador. Nace por dos ramas y pasa a través del orificio isquiopubiano. La rama inferior y la rama superior al principio están separadas y después se unen cuando alcanzan la vena iliaca interna. Vena circunfleja iliaca Sigue el trayecto de su arteria homónima. En su origen es doble pero termina siendo única en un punto variable de la vena ilaca interna. Puede desembocar en la vena epigástrica inferior o en la vena femoral. Vena gonadal Zumstein (1895), demuestra que el testículo derecho puede drenar directamente en la vena renal derecha. En un caso de duplicación de la vena cava inferior se encontró un ovario izquierdo drenando hacia una vena cava inferior izquierda. Ambas venas testiculares pueden drenar en el riñón izquierdo. La vena gonadal puede estar representada por varios vasos o puede formar un plexo. Pueden dividirse en dos bloques o partes, de forma que permiten el paso de las arterias gonadales a su través, entre los vasos hendidos. Poynter (1922) ha encontrado una vena espermática que consiste en una serie de intercomunicantes, algunas de las cuales se abren en la vena iliaca interna. La vena gonadal puede recibir un ramo de las venas duodenales o de la vena suprarrenal. También, puede que la vena testicular forme una anastomosis con la vena esplénica. 2.2.6. Linfáticos inguinales 2.2.6.1. Ganglios inguinales superficiales Clasicamente se consideran entre 18-20 ganglios situados entre la piel y la fascia cribiforme, distribuidos según un plano transversal que se sitúa en el cayado de la vena safena interna (2 superiores y 2 inferiores). Estos ganglios reciben ramas aferentes del miembro inferior, los linfáticos de los tegumentos de la región glútea, ano, periné y región subumbilical del abdomen. Actualmente se han clasificado 5 zonas de adenopatías, con una media de 8 adenopatías (límites: 4-25). 1. Zona 1 superolateral, a lo largo de la vena cava inferior, bajo el ligamento inguinal. 2. Zona 2 superomedial, a lo largo de la vena epigástrica superior y la vena pudenda externa. 3. Zona 3 inferomedial, ausente en el 29 % y representado por un solo ganglio en un 37 %. 4. Zona 4 inferolateral, lateral a la vena safena interna, unión con la vena accesoria. 5. Zona 5 zona central, ausente en un 84 % y única en un 15 %. 2.2.6.2. Ganglios inguinales profundos A nivel profundo o subaponeurótico existen 2-3 adenopatías bajo la fascia lata, parte interna del anillo femoral, a lo largo de la vena femoral. El mayor y más constante es el llamado ganglio de Cloquet que se relaciona con el peritoneo a través del septum crural, y se sitúa en el anillo femoral, lateral a la vena femoral y medial al ligamento lacunar de Gimbernat. 134 Láminas Bogros aei LI vei vei LG FT P LI CM vie LG TIP rG O LC vci LC Retzius veie O rF PI aie vie aei CM P vie aie PI vil aii Fascia iliaca Lámina 37: A: ausencia de anastomosis entre arteria iliaca externa y arteria epigástrica inferior (no hay “corona mortis”). Origen de los vasos circunflejos (flecha) y su relación con la rama genital y femoral. (aei) = arteria epigástrica inferior; (vei) = vena epigástrica inferior; (LI) = ligamento inguinal; (FT) = fascia transversalis; (TIP) = tracto iliopubiano; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (vci) = vena circunfleja iliaca; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (PI) = músculo psoasiliaco; (aie) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa; (O) = nervio obturador. B: corona mortis tipo CMOR combinado. Se muestra la relación respecto al anillo femoral y ligamento de Gimbernat (flecha). (LI) = ligamento inguinal; (vei) = vena epigástrica inferior; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (P) = pubis; (O) = nervio obturador; (vie) = vena iliaca externa; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (CM) = corona mortis. C: detalle de los vasos obturadores. (vcie) = vena circunfleja iliaca externa; (aei) = arteria epigástrica inferior; (CM) = corona mortis; (aie) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa; (vii) = vena iliaca interna; (aii) = arteria iliaca interna; (PI) = músculo psoasiliaco; (P) = pubis. 135 Bogros FT LI vei aei acie LC vcie PI aie vie O vei vcie LG aao LC ve vao O ao d vie aie Lámina 38: Tipos de vascularización. A: Circulo venoso retroinguinal de Bogros y Bendavid. Izquierda Corona mortis 0. (FT) = fascia transversalis; (vei) = vena epigástrica inferior; (aei) = arteria epigástrica inferior; (acie) = arteria circunfleja iliaca externa; (vcie) = vena circunfleja iliaca externa; (LC) = ligamento de Cooper; (PI) = músculo psoasiliaco; (aie) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa; (O) = nervio obturador. B: Corona mortis mixta venosa y arterial. Se muestran los vasos accesorios del obturador cruzando el ligamento de Cooper (relación con el anillo femoral). (vei) = vena epigástrica inferior; (vcie) = vena circunfleja iliaca externa; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (aao) = arteria accesoria obturatriz; (vao) = vena accesoria obturatriz; (d) = conducto deferente; (ve) vasos espermáticos; (aie) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa; (O) = nervio obturador; (ao) = arteria obturatriz. 136 FT aei vcie Cd aao vao vg PI O aie vie P ao AO VO O Lámina 39: Visión de la región inguinal posterior. A: muestra una corona mortis tipo doble, entre la arteria epigástrica posterior y la arteria obturatriz, y 2 ramas vasculares al pubis. (FT) = fascia transversalis; (vcie) = vena circunfleja iliaca externa; (Cd) = conducto deferente; (O) = nervio obturador; (vie) = vena iliaca externa; (vg) vasos gonadales. B: se aprecia bien un detalle del anillo obturador y del trayecto de sus elementos. (P) = pubis; (ao) = arteria obturatriz; (vo) = vena obturatriz; (AO) = anillo obturador. 137 vei LC CM LG O ao Fascia umbilicoprevesical vie vo aie avs U Lámina 40: Lámina para mostrar la arteria obturatriz Tipo A (Sanudo, 2011). A: origen de la arteria iliaca externa, de su tronco anterior, tras la arteria vesical superior. (LC) = ligamento de Cooper; (LG) = ligamento de Gimbernat; (aie) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa; (avs) = arteria vesical superior; (U) = uréter. B: detalle de la relación con la vena y nervio, y de una accesoria formando la corona mortis. (CM) = corona mortis; (O) = nervio obturador; (ao) = arteria obturatriz; (vo) = vena obturatriz. C: se realiza una preparación aislada de un ganglio linfático inguinal seccionado longitudinalmente. Obsérvese su cápsula fibrosa perforada por linfáticos aferentes, así como los senos subcapsulares y su aporte vascular. 138 aei aei ao aie ao aie aie aei ao Lámina 41: Estudio de la arteria obturatriz tipo B (Sanudo, 2011). A: Disección del origen desde el sistema de la arteria iliaca externa mediante un tronco común corto (< 4 cm: Tipo 2.A de Dubreuil-Chambardel) para la arteria epigástrica inferior y la arteria obturatriz. Si es > 4-5 cm se transforma en un Tipo 2.B (flecha cerrada, 2 cm). A: (aei) = arteria epigástrica inferior; (ao) = arteria obturatriz; (aie) = arteria iliaca externa. B: (aei) = arteria epigástrica inferior; (ao) = arteria obturatriz; (aie) = arteria iliaca externa. C: detalle, al seccionar la arteria epigástrica inferior, del tronco de su origen común. (aei) = arteria epigástrica inferior; (ao) = arteria obturatriz; (aie) = arteria iliaca externa. 139 OI RA TA eias aee vcie ail I FCL vie F TA vcie aie FCL vie vil F vil Lámina 42: Lámina que muestra el circulo venoso retroiliaco dependiente de la arteria circunfleja iliaca. A: arteria circunfleja iliaca. Trayecto y ramas. Se separa de la cresta iliaca para mostrar sus ramas; arteria epigástrica externa (flechas) y terminal próxima a la espina iliaca anterosuperior donde se anastomosa con la arteria iliolumbar. (RA) = músculo recto anterior; (vcie) = vena circunfleja iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa; (TA) = músculo transverso del abdomen; (OI) = músculo oblicuo interno; (eias) = espina iliaca anterosuperior; (aee) = arteria epigástrica externa; (ail) = arteria iliolumbar; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (I) = músculo iliaco; (F) = nervio femoral. B: arteria circunfleja iliaca y su relación con el nervio femorocutáneo lateral (flecha). (TA) = músculo transverso abdominal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (vil) = vena iliolumbar; (F) = nervio femoral; (vcie) = vena circunfleja iliaca externa; (aie) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa. 140 vr aorta ag vg U rG ag ag Lámina 43: Estudio de la arteria gonadal izquierda. A: disección desde su origen en la aorta y descenso directo para encontrarse con las venas (Tipo I; Notkovth, 1956) y cruzando el uréter. (vr) = vena renal izquierda; (ag) = arteria gonadal; (U) = uréter. B: se muestra su trayecto retroperitoneal y pélvico, cruzando el nervio genitofemoral. (ag) = arteria gonadal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral. C: preparación vía anterior para localizar la arteria en el cordón espermático, envuelta por la fascia cremastérica dependiente de la fascia transversalis (pinza y flecha). (ag) = arteria gonadal. 141 La importancia de la anatomía es tal, que bien puede juzgarse de los conocimientos de un médico, por el tiempo que haya empleado en la sala de disección Florencio de Castro y Latorre (1848-1928) Manual de Disección, 1877 Alfredo Moreno-Egea 2.3. Neuroanatomía de la región inguinal La anatomía descriptiva neural de la ingle incluye los nervios que inervan la parte inferior del abdomen y la raíz del muslo, y comprenden al nervio iliohipogástrico, nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral (Lichtenstein, 1988). Estos nervios fueron denominados por Ruge en 1893, como nervio del borde o del pliegue, denominación aceptada por Bardeen en 1901. Actualmente, la mayoría de autores considera que los nervios del borde son muy variables en cuanto a su origen, trayecto y distribución. Uno o varios de estos nervios pueden verse implicados en la cirugía de reparación de una hernia, como también en procedimientos ginecológicos o urológicos. 2.3.1. Nervio iliohipogástrico El nervio iliohipogástrico tiene un componente motor al inervar los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno (colabora manteniendo el tono muscular), y otro componente sensorial sobre la piel de la región hipogástrica, cara lateral superior del muslo y región glútea. Trayecto intermuscular Tras perforar el músculo transverso del abdomen, se sitúa entre este y el oblicuo interno, para dividirse en 3 ramas de forma variable en su trayecto intermuscular. Rama iliaca (o perforante) Se desprende del nervio iliohipogástrico cuando se sitúa entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno. Atraviesa de delante atrás el músculo oblicuo interno, luego el músculo oblicuo externo y aparece sobre la cresta iliaca, entre las inserciones del músculo oblicuo externo y el músculo glúteo mayor para ir a perderse en la piel de la nalga. Se divide en dos ramas cutáneas: una que da inervación a la piel sobre el tendón de la fascia lata en la cara lateral de la parte superior del muslo, y otra que da sensibilidad sobre el músculo glúteo medio a nivel del trocánter mayor. Se denomina también ramo cutáneo lateral o “cluneo” e inerva la piel de la región glútea posterolateral. 143 Rama abdominal (o hipogástrico) El resto del nervio iliohipogástrico, su ramo cutáneo anterior nace del intersticio que separa el músculo transverso del abdomen del músculo oblicuo interno, 1-2.5 cm por encima de la espina iliaca anterosuperior y luego se insinúa entre los dos músculos oblicuos. Marcha paralela a la rama anterior del nervio T12, con el cual se reúne y discurre. Continúa su trayecto paralelo al ligamento inguinal, como una rama única en el 83 % de los casos (2-3 ramas, en un 17 %). Sobre el margen externo del anillo inguinal superficial, a unos 2.5 cm, perfora la aponeurosis del oblicuo externo haciéndose subcutáneo e inervando el tegumento suprapúbico. Termina en dos filetes, uno cutáneo que se dirige de atrás adelante y se distribuye por la piel del borde externo del músculo recto anterior del abdomen; y otro musculocutáneo que penetra en el espesor del recto anterior del abdomen, dejándole algunos ramos musculares y luego lo perfora de atrás adelante en la proximidad de su borde interno para terminar en la piel cercana a la línea media. Relaciones topográficas - A) Distancia con la espina iliaca anterosuperior: Izquierdo 1.5-8 cm; derecho 2.3-3.6 cm Medial 2.8 ± 1.3 cm (límites: 1.1-5.5 cm). Inferior 1.4 ± 1.2 cm (límites: 0.6-5.1 cm). B) Distancia con el anillo inguinal profundo o interno: craneal a 2.4 cm (límites: 1.5-4.4 cm). C) Distancia a la línea alba: 4.0 ± 1.3 cm (límites: 2.0-12.6 cm). D) Distancia al anillo inguinal superficial: 3.8 cm (límites: 2.5-5.5 cm). En un 89 % perfora la aponeurosis del músculo oblicuo externo como una rama, en un 17 % como 2-3 ramas (Wijsmuller, 2007). Rama genital (o pubiano de Cruveilhier) Continua la dirección del tronco y se dirige de forma oblicua de arriba abajo y de fuera a dentro. Como el anterior, atraviesa el músculo oblicuo interno, discurre entre los músculos oblicuo externo y oblicuo interno y después desciende y se introduce en el conducto inguinal recorriendo toda su extensión, a unos 2 cm del ligamento inguinal. Al salir de este conducto da dos filetes: uno pubiano (o transversal), que se dirige transversalmente hacia la piel del pubis, y otro genital (o vertical), que desciende –verticalizado- y se pierde, por muchas ramificaciones muy sutiles, en la piel del escroto en el hombre y en la de los labios mayores en la mujer. Variaciones 144 - puede estar ausente en el 20 % de las personas, aunque esta ausencia causa un mínimo déficit sensorial por la superposición de los nervios genitofemoral y ilioinguinal. - puede comunicarse con otros nervios mediante pequeñas ramas accesorias sobre la superficie del músculo transverso del abdomen: 1) con el femorocutáneo (5 %); 2) con el nervio ilioinguinal (55 %). - puede faltar la rama hipogástrica y solo se localiza el nervio ilioinguinal al salir del anillo inguinal superficial. - puede encontrarse un tronco común entre el nervio iliohipogástrico y el nervio subcostal (30 %). En estos, la división la podemos encontrar en tres sitios: posterior a los riñones, entre los oblicuo interno y transverso del abdomen, y entre el oblicuo interno y el oblicuo externo. Estos troncos comunes pueden ubicarse detrás del ligamento arqueado lateral. - puede que la sínfisis púbica este inervada, de forma variable, por ramas de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y el pudendo. 2.3.2. Nervio ilioinguinal El nervio ilioinguinal es fundamentalmente sensorial y con mucho, es el que más frecuentemente se lesiona en la región inguinal (abordaje anterior). Tras su recorrido preperitoneal perfora el músculo transverso del abdomen para disponerse en su trayecto intermuscular. Trayecto intermuscular Entre los músculos oblicuos interno y oblicuo externo se oculta por la fascia del músculo oblicuo externo hasta alcanzar el anillo inguinal profundo. Sobre el músculo oblicuo interno se sitúa a 1cm (limites: 0-4 cm) del ligamento inguinal, pero esta distancia puede ser menor a 1 cm (66 %). Puede penetrar el conducto inguinal posterolateral al anillo inguinal profundo de un 57 %, o hacerlo en el mismo anillo, en un 43 %. Inmediatamente, hasta en un 43 % se incorpora a la rama genital del nervio genitofemoral. En ocasiones, puede perforar la fascia del músculo oblicuo externo antes de alcanzar el cordón espermático, siendo entonces extraaponeurótico (28 %). Se divide en dos ramas: - Rama abdominal Se suele unir con la correspondiente rama abdominal del nervio iliohipogástrico y se distribuye como él. Sale del conducto inguinal por su anillo inguinal superficial o por una hendidura de uno de sus pilares y termina en muchos filetes motores para la pared abdominal, excepto rara vez para músculo recto anterior del abdomen y nervios cutáneos, a los tegumentos que los cubren en una posición superior al cordón espermático. A veces, en lugar de dar un ramo para unirse a la rama del nervio iliohipogástrico, se une en su totalidad, siguiendo entonces como uno solo su trayecto y terminación. - Rama genital Atraviesa el conducto inguinal y sale por debajo del anillo inguinal superficial o externo, junto al cordón espermático, e inerva la piel de la parte superointerna del muslo, la raíz del pene y la superficie anterior del escroto en el hombre, o el monte de Venus y labios mayores en la mujer. Y termina como la correspondiente rama del nervio iliohipogástrico. Relaciones topográficas A) Distancia a la espina iliaca anterosuperior: Lado derecho a 4.85 cm (límites: 3-6.4 cm). Lado izquierdo a 3.37 cm (límites: 2-5 cm). B Distancia al punto de McBurney: Lado derecho a 2.99 cm (límites: 0.2-6.1 cm) Lado izquierdo a 3.74 cm (límites: 1.8-7.5 cm) 145 C) En una línea que une la espina iliaca anterosuperior con el ombligo: Lado derecho a 2.0 mm (límites: 0.49-3.44 mm) Lado izquierdo a 1.9 mm (límites: 0.61-4.01 mm) Variaciones de descripción clásica - puede estar ausente en un 2.5-7 %. - puede tener ramas distales acompañantes al nervio iliohipogástrico. - puede atravesar el conducto inguinal, posterior al cordón espermático (40 %) o dentro de él. - puede variar en su zona de distribución cutánea (superpuestas del nervio ilioinguinal y del nervio genitofemoral). Grupo de curso variable (Emeksiz, 2013) Posibles variaciones de un curso normal (60 %): 1) Angulación aguda inferolateral del nervio ilioinguinal en estrecho contacto y paralelo al anillo inguinal superficial (15 %). 2) Dirección similar del nervio ilioinguinal pero en un plano superficial al músculo oblicuo externo tras haberlo perforado proximal al anillo (13 %). 3) Ambos nervios unidos, nervio iliohipogástrico e ilioinguinal en uno solo, sobre el cordón espermático (22 %). 4) Nervio ilioinguinal ausente (6 %). 5) Nervio ilioinguinal accesorio (3 %). 6) rama aberrante del nervio ilioinguinal que desciende para unirse a la rama genital del nervio genitofemoral (2 %). 2.3.3. Nervio genitofemoral El nervio genitofemoral es sobre todo sensitivo y motor para el músculo cremáster. En la región inguinal se distribuye únicamente la rama genital; la rama femoral pertenece al compartimento femoral o cara anterior del muslo. - Rama genital Entra en el anillo inguinal profundo o interno del conducto inguinal perforando la fascia transversalis, cruzando perpendicularmente la arteria epigástrica inferior. Ofrece algunos ramitos musculares para el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno. Recorre el conducto inguinal en toda su extensión y emerge por el anillo inguinal superficial para terminar en la piel del escroto en el hombre, y en los labios mayores en la mujer. Dentro del cordón espermático suele situarse en el sector dorsal en un 44 %, y medial o lateral en un 28 % de casos. 146 - Rama femoral Sale de la pelvis por el ángulo externo de la línea crural entrando en el triángulo de Scarpa, a una distancia medial a la espina iliaca anterosuperior de 3-10 cm. Se sitúa delante de la anillo femoral, inmediatamente debajo de la aponeurosis cribiforme. Desciende 2-3 cm más abajo del ligamento inguinal, luego perfora dicha fascia y termina en el tejido celular subcutáneo distribuyéndose en filetes a nivel de la parte anterosuperior del muslo. Uno de estos filetes se une y discurre junto a una división del nervio femoral. En ocasiones puede dar una división glútea que se dirige transversalmente de dentro afuera. Suele dar entre 2 y 3 ramas cutáneas para inervar la piel ventral del muslo. En un 25 % de las veces, se pueden observar comunicaciones con el nervio femorocutáneo lateral. En un 43.8 %, la rama genital del nervio genitofemoral presenta un componente cutáneo para inervar la piel de la cara anterior del muslo, y se desprende antes de penetrar en el conducto inguinal para unirse a la rama femoral del genitofemoral. Variaciones clásicas - puede estar ausente (12 %). - en el patrón de inervación. - en la bilateralidad: solo el 40 % de los casos presenta simetría bilateral. Modelos dentro del conducto inguinal (Rab, 2001) I) Tipo A (43.7 %). El ramo cutáneo del nervio ilioinguinal se incorpora a la rama genital del nervio genitofemoral, entre los músculos oblicuo interno-oblicuo externo, lateral al anillo inguinal profundo, y discurre a través del anillo, y se dispone dorsalmente sobre el cordón espermático para inervar al músculo cremáster. Toda la inervación cutánea depende de la rama genital del nervio genitofemoral. II) Tipo B (28.1 %). El componente cutáneo del nervio ilioinguinal cursa entre los oblicuo interno músculo oblicuo externo y entra en el conducto inguinal en posición craneal, y corre sobre la cara ventral del cordón espermático. La rama genital del nervio genitofemoral entra por el anillo inguinal profundo y discurre también ventralmente sobre el cordón espermático. En este tipo no hay componente cutáneo de la rama genital del nervio genitofemoral. II) Tipo C (20.3 %). El componente cutáneo del nervio ilioinguinal y de la rama genital del nervio genitofemoral entran en el conducto inguinal igual que en el Tipo B. La rama genital del nervio genitofemoral incorpora fibras motoras para el músculo cremáster y también las cutáneas. El nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral discurren ventralmente sobre el cordón espermático, mientras solo el componente cutáneo de la rama genital del discurre dorsal (representa el modelo supuestamente clásico o normal descrito en los libros de anatomía). IV) Tipo D (7.8 %). El modelo de entrada en el conducto del nervio ilioinguinal y la rama genital son iguales al Tipo C, pero a diferencia de este, el componente cutáneo del nervio ilioinguinal contribuye a inervar el pubis y la región ventromedial del muslo. 147 Actualización histórica Estudios del nervio iliohipogástrico - ilioinguinal La primera publicación sobre variaciones anatómicas neurales inguinales fue realizada por Morikawa en 1971, encontrando que solo un 37 % de los nervios del pliegue siguen un curso considerado como típico. Moosman y Oelrich, en 1977, en un estudio sobre 424 disecciones inguinales mostraron la existencia de un trayecto variable en el 35 % de los casos. En 1981, Papadopoulos y Katritsis, analizan la distancia de los nervios al punto medio del ligamento inguinal, en 348 cadáveres, resultando de 2.7 cm para el nervio iliohipogástrico y de 0.64 cm para el nervio ilioinguinal, con una variabilidad global del 12.6 %. Salama en 1983, publica un estudio sobre 25 cadáveres y encuentra que solo un 48 % presenta una anatomía considerada como estándar. En 1999, Akita revisa el curso de estos nervios en el conducto inguinal y su distribución cutánea en detalle. En 2001, Rab sobre 32 cadáveres, analiza en profundidad las variaciones y concluye con la descripción de 4 tipos posibles (A-D). En 2002, Al-dabbagh, en un estudio clínico sobre 110 pacientes, concluye que el curso clásico de los nervios iliohipogástrico-II referido en los libros de anatomía solo aparece en el 41.8 % de los casos. En el mismo año, Avsar diseca 24 cadáveres valorando la relación de los nervios con la espina iliaca anterosuperior encontrando una mayor variabilidad sobre el lado derecho de los nervios: nervio iliohipogástrico derecho 1.5-8 cm, 2.3-3.6 izquierdo; ilioinguinal derecho 3-6.4 cm y 2-5 cm izquierdo. Ndiaye en 2010, sobre 100 cadáveres, encuentra el nervio ilioinguinal a 1 ± 0.8 cm del ligamento inguinal y 3.3 ± 2 cm de la espina iliaca anterosuperior, en un 13 % como un tronco común con el nervio iliohipogástrico, y en un 47 % como tronco simple. Además, el nervio ilioinguinal estaba ausente en un 7 % de las muestras examinadas, era anterofunicular en el 78.7 % de los casos y perforaba la fascia del músculo oblicuo externo o mayor para ser superficial en el 28.7 % de los casos. En 2011, Klaassen analiza el trayecto de los nervios iliohipogástrico-ilioinguinal en 100 cadáveres, desde su origen en el plexo lumbar hasta su término en la pared abdominal, recogiendo las siguientes mediciones de su trayecto inguinal: 1) Nervio iliohipogástrico: entra en la pared abdominal a 2.8 ± 1.3 cm medial y a 1.4 ± 1.2 cm inferior a la espina iliaca anterosuperior, y termina a 4 ± 1.3 cm lateral a la línea media. 2) Nervio ilioinguinal: entra en la pared abdominal a 2.8 ±1.1 cm medial y 4 ± 1.2 cm inferior a la espina iliaca anterosuperior y termina a 3 ± 0.5 cm lateral a la línea media. Este autor llama la atención sobre la gran variabilidad encontrada en el origen de las ramas que conforman los nervios inguinales (desde el nervio T11 al nervio L3), claramente diferente de lo considerado como clásico en los textos de anatomía (nervios T12-L1 o solo el nervio L1), lo que muestra el problema del solapamiento sensorial, indicando que no podemos restringir el campo sensorial de estos nervios a un simple dermatomo clásico. En 2013, Van Schoor, sobre 54 cadáveres, publica la relación de los nervios respecto de la espina iliaca anterosuperior y calcula el punto adecuado para realizar de forma eficaz un bloqueo neural: I) distancia del nervio iliohipogástrico a la espina iliaca anterosuperior: 3.8 ± 1.3 mm. II) distancia del nervio ilioinguinal a la espina iliaca anterosuperior: 2.2 ± 1.2 mm. III) Formula para calcular el sitio de punción: Distancia espina iliaca anterosuperior---nervio ilioinguinal + ½ entre nervio iliohipogástrico---nervio ilioinguinal, en mm = 0.6 x peso + 1.8 148 También en 2013, Emeksiz, en un estudio clínico sobre 116 paciente operados de hernia inguinal, define un grupo de curso variable para los nervios iliohipogástrico e ilioinguiinal, que asciende al 60 % de los casos analizados. En suma, la trascendencia de estos estudios para la realización de una anestesia o de una cirugía segura son inestimables, y no deben ser desconocidos ni menospreciados. Estudios del nervio genitofemoral En 2001, Rab documenta en un estudio de 64 disecciones, un 42 % de nervio genitofemoral con un tronco ya dividido al salir del músculo psoasiliaco (Tipo II) cuando habitualmente lo hace caudalmente a unos 7 cm de su origen (Tipo I, 58 %). En 2002, Liu advierte de la posibilidad de que las fibras motoras del nervio ilioinguinal se unan a la rama genital del nervio genitofemoral para inervar el músculo cremáster. En 2007, Wijsmüller, sobre 18 preparaciones de cadáver, publica que la entrada de la rama genital del nervio genitofemoral en el conducto inguinal se produce laterocaudal a través del anillo inguinal profundo en el 94 % de las veces, y perforando la fascia transversalis a unos pocos milímetros del anillo inguinal profundo en el 6 % restante. En 2015, Reinpold, sobre 58 preparaciones, concluye que todas las ramas del nervio genitofemoral entran en la pared abdominal mediales al nervio iliohipogástrico y al nervio ilioinguinal, con la rama femoral a 5.2 cm (límites:1.8-9.1 cm) medial a la espina iliaca anterosuperior. Esta amplia variabilidad podría indicar errores en la interpretación de las ramas del nervio genitofemoral. En 2016, Tubbs considera que el nervio genitofemoral se presenta como único en un 80 % de los casos (Tipo I), y como dos ramas separadas en el 20 % restante (Tipo II). En 2019, Iwanaga realiza un estudio sobre 14 cadáveres y concluye que las variaciones de distribución final del nervio genitofemoral son tan frecuentes que aconseja considerarlas primero como ramas medial y lateral, hasta que se concluya la disección sobre el conducto inguinal (ya que algunas de las consideradas como femorales eran finalmente en realidad, genitales y viceversa). Estos trabajos evidencian la dificultad para identificar un único nervio como causa de dolor inguinal, y aconsejarían como formas de tratamiento un bloqueo paravertebral amplio (del nervio T12 al L3) o una triple neurectomía, para aumentar la eficacia del procedimiento. Como ejemplo, en un paciente con dolor escrotal, si se plantea como opción una neurectomía selectiva de la rama genital del nervio genitofemoral por vía retroperitoneal, el cirujano debe asumir que la rama que localiza como medial es la causa, la rama genital, pero esta presunción puede ser incorrecta al no incluir una disección completa del nervio incluyendo el trayecto intraparietal sobre el conducto inguinal. Lo que puede llevar a seccionar la rama femoral del genitofemoral y el paciente seguir con su dolor persistente y precisar una nueva reintervención para localizar la verdadera causante, la rama genital (caso clínico publicado por Song en 2010). Más aún, la rama genital o la rama femoral pueden estar ausentes y ser compensada por el solapamiento del nervio adyacente, lo que supone otra causa de error terapéutico. 149 Láminas IH TA IH II TA OI OI ci II TA II FCL EIAS LI EIAS Lámina 44: Lámina que muestra el trayecto neural intermuscular. Relaciones con la cresta iliaca y el plano del músculo transverso del abdomen. A: (TA) = músculo transverso del abdomen; (IH) = nervio iliohipogástrico; (OI) = músculo oblicuo interno; (eias) = espina iliaca anterosuperior; (II) = nervio ilioinguinal; (ci) = cresta iliaca; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (LI) = ligamento inguinal. B: (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (OI) = músculo oblicuo interno; (TA) = músculo transverso del abdomen; (eias) = espina iliaca anterosuperior. 150 OI ci 11 TA 11 I OI 11 eias ci vil I 11 Lámina 45: Trayecto intermuscular del nervio ilioinguinal en relación con la cresta iliaca y los músculos oblicuo interno y transverso abdominal. A: (OI) = músculo oblicuo interno; (TA) = músculo transverso abdominal; (ci) = cresta iliaca; (II) = nervio ilioinguinal; (I) = músculo iliaco. B: (OI) = músculo oblicuo interno; (eias) = espina iliaca anterosuperior; (ci) = cresta iliaca; (II) = nervio ilioinguinal; (I) = músculo iliaco; (vil) = vena iliolumbar. 151 eias IH Aponeurosis OE OI Ce LI II Aponeurosis OE rG IH Ce II LI OI tc rG IH II eias LI P FT Lámina 46: Lámina para valorar el trayecto neural inguinal de los 3 nervios. A: Disposición típica y relaciones con el cordón espermático, anillo inguinal profundo y anillo inguinal superficial. (AponeurosisOE) = aponeurosis del músculo oblicuo externo; (OI) = músculo oblicuo interno; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (Ce) = cordón espermático; (LI) = ligamento inguinal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral. B: relación en el conducto inguinal y con el cordón espermático. (AponeurosisOE) = aponeurosis del músculo oblicuo externo; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (Ce) = cordón espermático; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (eias) = espina iliaca anterosuperior. C: relación muscular, con la fascia transversalis, anillo inguinal superficial y vaina. (OI) = músculo oblicuo interno; (IH) = nervio iliohipogástrico; (LI) = ligamento inguinal; (FT) = fascia transversalis; (eias) = espina iliaca antero superior; (tc) = tendón conjunto; (P) = pubis. 152 OE Hernia directa RA 1H p tc 11 LG aie OI ce Colles LC eias rG LI OI 1H aie tc LG 11 eias LI rG LC Colles ce Lámina 47: Esta lámina detalla la disposición de los nervios inguinales respecto a la espina iliaca anterosuperior y al anillo inguinal profundo. A: (OE) = músculo oblicuo externo; (RA) = músculo recto del abdomen; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (OI) = músculo oblicuo interno; (eias) = espina iliaca antero superior; (tc) = tendón conjunto; (P) = pubis; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (aie) = arteria iliaca externa; (LI) = ligamento inguinal. B: (OI) = músculo oblicuo interno; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (eias) = espina iliaca antero superior; (aie) = arteria iliaca externa; (Ce) = cordón espermático; (tc) = tendón conjunto; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper. 153 OI OE 1H eias 1I 1H aii 1I Hernia directa Hernia directa rG LI Cd vc rG rF Ce aF FT LC RA LG Colles Laguna vascular P fe Lámina 48: Lámina que muestra la disposición de los nervios inguinales en un cadáver con una hernia medial, interna o directa. A: (rG) = rama genital del nervio genitofemoral en relación al saco de una hernia directa y de los vasos cremastéricos en la fascia espermática (lanceta). (Cd) = conducto deferente; (vc) = venas cremastéricas; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (fe) = fascia espermática. B: disposición de los nervios inguinales respecto a la espina iliaca anterosuperior y al anillo inguinal profundo (círculos). Relación del nervio iliohipogástrico con la vaina del músculo recto abdominal y distancia respecto al pubis (flecha). (eias) = espina iliaca anterosuiperior; (OI) = músculo oblicuo interno; (OE) = músculo oblicuo externo; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (tc) = tendón conjunto; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (LI) = ligamento inguinal; (Ce) = cordón espermático; (FT) = fascia transversalis; (RA) = músculo recto anterior del abdomen; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (aF) = arteria femoral; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (P) = pubis; (vF) = vena femoral; (aii) = anillo inguinal interno. 154 … sin la Anatomía, todo es oscuridad, y confusión. Martín Martinez, 1728 (1684-1734) Alfredo Moreno-Egea 2.4. Anatomía aplicada de la hernia inguinal 2.4.1. Terminología anatómica de la hernia inguinal 1. Según su origen - Indirecta, oblicua, externa o lateral. Es aquella que pasa al conducto inguinal a través del anillo inguinal profundo (interno, según Eccles). Es indirecta porque no protruye a través de la pared abdominal. Es oblicua porque su curso sigue a lo largo de la línea del conducto inguinal. Es externa o lateral porque pasa al conducto por fuera de la arteria epigástrica inferior. - Directa, interna o medial (Heister, 1724). Es la variedad de hernia que alcanza el conducto inguinal a través del triángulo de Hesselbach. Es directa porque atraviesa la pared posterior debilitando su resistencia habitual (Cooper). Y es interna o medial porque protruye por el borde interno de la arteria epigástrica inferior (Hesselbach). Este tipo de hernia, propiamente dicha, se ubica en la parte inferior de la línea semilunar, y por tanto, puede englobarse entre las hernias ventrales, por lo que también es llamada hernia ventroinguinal (Monro, 1771). Según la formación de su saco en el piso posterior pueden definirse como difusas o funiculares, siendo frecuentes a nivel lateral al pubis. - Oblicua interna o vesicopubiana. Aquella que escapa por la fosita delimitada entre el cordón de la arteria umbilical y el uraco, y sin relación (aún más lejos que la anterior) con el cordón espermático. Se localizan por encima del anillo inguinal superficial, cerca del borde externo del músculo recto anterior del abdomen. - Hernias por desgarradura o periinguinales. Anatomicamente, son aquellas que aparecen a cualquier nivel alrededor del conducto inguinal, acompañadas de divertículos congénitos existentes en el espesor de la pared. Cooper y Scarpa las consideraban como hernias accidentales (actualmente, traumáticas). - Hernias parainguinales. Aquellas que se originan en el espesor de trayectos inguinales accesorios independientes del conducto peritoneovaginal. Tienen un origen congénito y fueron descritas por Tuffier y Chipault. 155 - Hernia congénita. Aquellas que se producen en el conducto peritoneovaginal que ha persistido en su totalidad o en parte. Camper ya advirtió de la posible persistencia del conducto sin obliterar, simple en un 31.5 % (más frecuente en el lado izquierdo) y doble en un 45 % de los casos. En función del resto de conducto permeable pueden formar los siguientes tipos de hernias: peritoneovaginal (no está obliterado y comunica el peritoneo con la vaginal del testículo); instersticial (la obliteración llega hasta el anillo inguinal superficial y solo persiste la porción del conducto); properitoneal (si no queda más que la fosita que cubre el pliegue retroinguinal). 2. Según su trayecto - Hernia incompleta: Se describe como aquella que alcanza el conducto inguinal pero no lo abandona por el anillo inguinal superficial (“bubonocele”). Toda hernia inguinal es inicialmente incompleta, excepto las congénitas. Son mucho más peligrosas puesto que son ignoradas por el propio paciente y su médico. Boyer las llamaba hernias intraparietales y Cooper hernias “pequeñas”. Las incompletas son más frecuentes entre las indirectas, rara vez son directas. - Hernia completa: Representa aquella hernia que abandona el conducto sobrepasando el anillo inguinal superficial, entra en el escroto (hombre) o en los labios (mujer). Si la hernia ocupa el escroto de forma completa debe denominarse como inguinoescrotal. El saco es ahora cubierto por la fascia espermática, el dartos y los tegumentos del escroto. 3. Interparietal (Dance, 1835). El saco puede situarse a 3 diferentes niveles: a) Properitoneal (Krönlein, 1876). Entre el músculo transverso del abdomen y su fascia (preperitoneal de Anson). El saco se sitúa entre el peritoneo y la fascia transversalis antes de entrar en el condcuto inguinal. Esta hernia puede estar formada por dos sacos (bilobulada). En ocasiones se desplaza inferiormente hacia la vejiga (variedad vesical) o hacia el anillo obturador (variedad obturadora). Con frecuencia su reducción puede ser en falso al espacio preperitoneal, siendo una taxis fallida y peligrosa en caso de incarceración. Es la típica que se advierte por laparoscopia transabdominal pero desde un punto de vista anatómico y clínico no es una hernia real. b) Intersticial o intermuscular (Goyrand, 1836). Entre las fibras de los músculos oblicuo interno y el oblicuo externo. Es la más frecuente cuando el saco está entre ambos músculos del conducto, por un defecto embriológico en el descenso del testículo. Se suele asociar a cierto grado de atrofia muscular. Se manifiesta por un bulto sobre la parte media del ligamento inguinal. c) Superficial o preinguinal (descrita por Le Fort y llamada asi por Küster, 1889). Entre la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la piel. Esta variedad sale por el anillo inguinal superficial y alcanza el escroto alojándose en el tejido subcutáneo. d) Watson (1924), añade una cuarta variedad cuando el saco queda entre las fibras del músculo oblicuo interno. 4. Según el contenido: Cualquier víscera puede intriducirse el saco herniario. Se definen varios tipos especiales de hernias inguinales según el contenido: 156 - Hernia de Littre, cuando es el divertículo de Meckel. - Hernia de Richter, cuando lo que se hernia, incarcera o estrangula es un sector de circunferencia en la pared del intestino, por la superficie antimesentérica. Suele ser una hernia pequeña a través de un orificio estrecho. - Hernia por deslizamiento (Moschcovitz, 1915), cuando el contenido es parte de ciego, vejiga, sigma o colon. - Hernia inguinal del estómago (Meinhard Schmidt, 1885), cuando aparece el estómago en una hernia escrotal. - Hernia inguinal del riñon (Deipser), cuando es un riñón flotante el que ha descendido al saco herniario. 2.4.2. Cubiertas de la hernia inguinal A. Cubiertas de una hernia inguinal indirecta completa: 1. Piel 2. Fascia superficial: en el escroto llamada dartos. 3. Fascia espermática externa o intercolumnar: procede del paso por el conducto inguinal a partir del músculo oblicuo interno. Todavía el origen es controvertido. 4. Músculo cremáster: adquirido propiamente en el conducto inguinal, y dependiente del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen. 5. Fascia espermática interna o infundibular: originada de una prolongación de la fascia del músculo transverso del abdomen, y para algunos también de la fascia transversalis. 6. Tejido extraperitoneal y peritoneo o saco peritoneal: capa obtenida por protrusión entrando al conducto inguinal. B. Cubiertas de una hernia inguinal directa completa: 1. Piel. 2. Fascia superficial 3. Fascia intercolumnar. 4. Tendón conjunto: fibras musculares del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen. 5. fascia transversalis. 6. Tejido extraperitoneal y peritoneo. C. Cubiertas del cordón espermático (Anson, 1940) Las capas del cordón espermático reflejan las propias capas de la pared abdominal, y se forman mediante un mecanismo de reduplicación, asumiento que cada plano es de constitución triple, dos fascias y un plano muscular. 157 c.1. Del músculo oblicuo externo - fascia espermática externa. Origen: sobre el anillo inguinal superficial. Carácter: enteramente fascial, formada por la fusión de las fascias anterior y posterior, sin fibras musculares. c.2. Del músculo oblicuo interno – músculo cremáster. Origen: a nivel del anillo intermedio, sobre el conducto inguinal y con un tamaño mayor del doble del anillo inguinal profundo. Carácter: de predominio fascial, aunque contiene fibras musculares no completas. c.3. Del músculo transverso del abdomen - fascia espermática interna. Origen: sobre el anillo inguinal profundo. Carácter: fusión de las fascias anterior (delgada) y posterior (gruesa) del músculo transverso del abdomen a nivel del arco muscular superior a la fascia iliaca. 2.4.3. Teoría anatómica para la movilización del cordón espermático Clasicamente, Lichtenstein describe la movilización del cordón espermático en un plano avascular entre la inserción del músculo recto anterior del abdomen en el hueso púbico y el cordón espermático (Amid, 2004). Redman, en 1996, descubre que la fascia cremastérica consiste en dos capas, una superficial y otra profunda adyacente a la fascia espermática interna, y entre estas dos capas se localizan el músculo cremáster, los vasos espermáticos y la rama genital del genitofemoral. El borde lateral de esta fascia se une al ligamento inguinal y debe ser abierto a este nivel para entrar en el piso posterior del conducto inguinal, por detrás del cordón espermático y sobre la fascia transversalis, sin lesionar ninguna estructura del cordón espermático. Por tanto, el verdadero plano anatómico para la movilización del cordón espermático se encuentra entre la fascia superficial y la fascia transversalis (Tan Yi-Hong, 2012). El cordón espermático puede separarse y movilizarse completamente de la fascia transversalis al seccionar la fascia cremastérica superficial, entre el cordón espermático y la hoz o falx inguinalis, y no desde el tubérculo púbico como aconseja Lichtenstein (teoría clásica). Este método implica tres pasos básicos: 1) aproximación al plano entre el cordón espermático y el tendón conjunto, 2) separación y tracción del cordón espermático fuera del ligamento inguinal y 3) división de la fascia espermática superficial. Al terminar el proceso, el piso posterior del conducto debe quedar sin residuos de músculo cremáster o fascia espermática, y el nervio ilioinguinal, la rama genital del nervio genitofemoral, el músculo cremáster y los vasos quedan incluidos en el cordón espermático traccionado. En los pacientes con hernia indirecta, la fascia transversalis es plana y libre del cordón espermático, lo que facilita este proceso. En las hernias directas el cordón espermático esta adherido a la fascia transversalis y puede ser más dificil. A nivel neural, la rama genital del nervio genitofemoral suele estar dentro de la fascia y rara vez se lesiona con este método, pero el nervio ilioinguinal va por fuera, sobre el anillo inguinal profundo, y la sección de la fascia cremastérica debe hacerse con cuidado tras su identificación. 2.4.4. Anatomía etiológica de la hernia inguinal Los factores anatómicos implicados en la etiología de una hernia son: 1. Alteraciones en el descenso del testículo a nivel de las estructuras implicadas, peritoneo, fascia transversalis (fascia infundibuliforme) y músculo cremáster. Implica la existencia de un posible saco herniario. 2. Debilidad del anillo inguinal profundo, por la presión ejercida por la bolsa de peritoneo. 3. Localización del anillo inguinal profundo o interno, lo que determina su incapacidad para resistir la presión inraabdominal causado por tos, estreñimiento, obesidad, embarazo, etc. 158 4. Desarrollo de la fascia transversalis y de la fascia iliaca, no permiten el paso de la hernia a través del anillo inguinal profundo. 5. Punto de debilidad en la parte interna del anillo inguinal profundo, por una anomalía del músculo oblicuo interno o del tendón conjunto. La deficiencia o ausencia del tendón conjunto puede ser un hecho de predisposición anatómica, sobre todo en las hernias directas. La deficiencia del músculo oblicuo interno o del músculo transverso del abdomen, en su origen cerca del ligamento inguinal pueden ser predisponentes sobre todo en las hernias oblicuas (Ferguson, 1899). 6. La existencia de un proceso vaginal no bien obliterado o de un saco preformado. Hecho demostrado en las hernias indirectas (Ansan, 1967). 7. Formación de un lipoma en el conducto inguinal. La presencia de un lipoma fijo a una parte de peritoneo, del que tracciona, es visible en hernias preperitoneales. El lipoma favorece la hernia al alterar el anillo inguinal profundo. 2.4.5. Anatomía aplicada del conducto inguinal Dos preguntas debemos responder: 1. ¿Cuáles son los tejidos deficientes dentro del espacio débil cuando se desarrolla una hernia inguinal? a) Hernias indirectas Tienen un origen congénito. Las causas de hernia inguinal indirecta en el adulto son: - La presencia de un divertículo vaginal de Hertwig permeable (las vísceras abdominales que entran en este divertículo permeable van estirando y debilitando el anillo inguinal profundo: “teoría sacular de Russel”). Es la causa más frecuente de hernia, y puede asociarse a un testículo no descendido o de un hidrocele. - Un anillo inguinal profundo insuficiente (lo que determina un mecanismo de cierre deficiente del mismo). Puede ser consecuencia de: • una alteración del metabolismo de la colágena, • una denervación del músculo oblicuo interno por una incisión adyacente. b) Hernias directas El defecto directo es causado por una fascia transversalis debilitada a nivel del triángulo de Hesselbach, lo que puede ser consecuencia de: - una escasez de fibras en la propia fascia transversalis. - una deficiencia en la integridad de las fibras, por un trastorno metabólico de la colágena. 159 - una ausencia de fijación de la fascia transversalis sobre el ligamento de Cooper, dejando vulnerable una parte del triángulo de Hesselbach. En la actualidad se considera que la integridad de la fascia transversalis es fundamental para impedir la herniación. La lesión de esta capa posibilita la hernia inguinal. Si el defecto ocurre en el triángulo de Hesselbach se tratará de una hernia directa, y si lo hace a través del anillo inguinal profundo y con un proceso vaginal persistente, una hernia indirecta. 2. ¿Cuáles son los mecanismos que funcionan para preservar la integridad estructural del conducto inguinal y prevenir la hernia inguinal? 160 - Mecanismos de protección internos Son dependientes de la disposición anatómica de la fascia transversalis. Dicha capa está firmemente adherida al músculo transverso del abdomen de forma que, funcionalmente, deben entenderse como una sola entidad. La fascia transversalis a nivel del anillo inguinal profundo forma un engrosamiento en forma de “U” que se denomina “cabestrillo”, formado por dos pilares, uno medial fijo a la porción aponeurotica del músculo transverso del abdomen y otro lateral, fijo a su porción muscular. La curva de la U se sitúa justo por debajo del arco del músculo transverso del abdomen de forma que el cordón espermático discurre libremente por el conducto inguinal, y la porción más larga del vientre de dicho arco queda lateral al anillo inguinal profundo. La contracción del arco muscular ocurre, por tanto, lateral al anillo inguinal profundo (la porción medial no es elástica) y produce una tensión del pilar lateral del cabestrillo causando un desplazamiento craneolateral del anillo inguinal profundo bajo el arco muscular del músculo transverso del abdomen, al tiempo que dicho arco se desplaza, aproximándose a la cintilla iliopectínea, tensando y reforzando el piso posterior del condcuto inguinal. El movimiento entre estas estructuras puede ser comparado al de una cortina y es llamado “efecto persiana de Keith”. El efecto persiana se activa durante la contracción muscular y presenta un doble mecanismo pasivo de protección contra la herniación: 1. Mecanismo de cierre La contracción muscular determina el arrastre craneolateral del cabestrillo, atrapando el cordón espermático y cerrando el anillo inguinal profundo o interno. Esta función es posible por la íntima unión entre la fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen. Dada la forma en uréter del cabestrillo, el mecanismo de cierre también se describe como un mecanismo de semiesfinter. 2. Mecanismo valvular En situaciones de aumento de la presión inraabdominal el trayecto oblicuo del condcuto inguinal protege contra la herniación. En estas situaciones el cabestrillo de fascia transversalis es presionado contra el músculo transverso del abdomen contraído, el cual si es competente, cubre el techo del cabestrillo produciendo un refuerzo estable. Las presiones abdominales causan un aumento del tono muscular que mejora la eficacia del mecanismo de protección. La lateralización del cabestrillo y el aumento de la oblicuidad del conducto inguinal crean una válvula eficaz durante los incrementos de la presión inraabdominal. Esta protección es llamada mecanismo de presión valvular. - Mecanismos de protección referidos al arco muscular Dependiente de la disposición y orientación de las fibras de los músculos transverso del abdomen y músculo oblicuo interno podemos diferenciar un mecanismo de protección externo,uno medial y otro lateral. 1. Mecanismo obturador externo El músculo transverso del abdomen tiene su origen en la porción más lateral del ligamento inguinal mientras que el oblicuo interno lo hace de la espina iliaca anterosuperior, a nivel del anillo inguinal profundo. A nivel de su inserción en la vaina del músculo recto anterior del abdomen, la dirección de las fibras de ambos músculos son iguales, pero lateralmente, las fibras transverso del abdomen tienen una dirección craneolateral y las del músculo oblicuo interno laterocaudal. Durante la actividad muscular, la parte lateral del arco actúa como un mecanismo obturador externo debido a dicha disposición muscular. Durante la contracción muscular el músculo cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo, o sea, un efecto denominado “acción de retroceso del músculo cremáster”. Así, el cordón espermático es elevado por el cabestrillo de la fascia transversalis en dirección craneolateral, sin prolapsar a través del anillo inguinal profundo. 2. Mecanismo obturador parcial La parte medial del arco muscular del músculo transverso del abdomen también funciona como una obturación parcial. El arco no puede ser desplazado, activa o pasivamente, hacia abajo (al ligamento inguinal) sin tensión, por que la aponeurosis entre el arco y la vaina del músculo recto anterior del abdomen es relativamente inmóvil. Durante una contracción, la parte medial del arco es tensada lateralmente hacia el ligamento inguinal disminuyendo el espacio entre el arco y ligamento inguinal y, simultáneamente, tensando la fascia transversalis en el triángulo de Hesselbach. Si la fascia transversalis está debilitada, su tensión en la zona medial es insuficiente, y el débil mecanismo obturador no podría prevenir la herniación. Todos los mecanismos de protección o cierre cooperan para prevenir la formación de una hernia inguinal, aunque parece ser más importante el mecanismo interno, siendo decisiva una fascia transversalis íntegra. Advertencia: cualquier operación que repare la lamina posterior suturándola a un plano superficial (como el ligamento inguinal) elimina ambos mecanismos de seguridad. Estas teorías implican que, probablemente, la mayoría de pacientes con una hernia, en realidad pueden tener varias hernias derivadas de las diversas depresiones del peritoneo en el embudo fascial inguinal. La hernia detectable representaría tan solo una rama de un árbol con otras posibles depresiones ocultas. Si aplicamos este concepto a la cirugía, debemos suponer que el tratamiento correcto de una hernia debe eliminar todas las depresiones profundas y reconstruir el “piso” inguinal cubriendo todo el orificio fascial desde la vaina del músculo recto anterior del abdomen a la fascia iliaca, y desde el ligamento pectíneo de Cooper hasta el arco musculoaponeurótico. Esta condición solo puede cumplirse mediante el uso de una prótesis grande y por vía preperitoneal. Por todo ello, la técnica videoscópica con malla gigante es, fisiopatológicamente, la intervención más eficaz de las conocidas, ya que realiza una corrección de la hernia desde su plano de formación, y de la pared anatómica, sin alterar los mecanismos regionales de seguridad. 161 2.4.6. Teoría del orificio miopectineo (Fruchaud, 1956) Fruchaud considera que todo el conducto inguinal esta formado por 3 paredes, donde la anterior (ligamento inguinal – ligamento de Gimbernat) y la posterior (fascia transversalis) se fijan juntas en el ligamento pectíneo. La pared posterior la define como la unión de la fascia transversalis (lámina débil) y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen (capa fuerte) que alcanza el pubis, músculo pectíneo y fascia iliaca. El espacio de debilidad esta formado por dos niveles dividido por el ligamento inguinal, uno superior para el paso del cordón espermático o del ligamento redondo, y otro inferior para el paso de los vasos femorales, profundamente cerrado por la fascia transversalis. Este orificio cuadrangular tiene como márgenes: 1. Margen superior: el tendón conjunto. 2. Márgen inferior: el ligamento pectíneo (eminencia iliopúbica y superficie pectínea del pubis y tubérculo púbico). 3. Margen medial: borde lateral del músculo recto anterior del abdomen y músculo piramidal del abdomen 4. Margen lateral: músculo psoasiliaco y arco iliopectineo (pared lateral de la vaina femoral) Esta visión global del área débil ha servido de justificación a muchos autores para defender el abordaje posterior, tanto por vía abierta como por laparoscopia. 2.4.7. Teoria de la fosa piriforme (Madden, 1989) Para Madden, los problemas de una mala técnica derivan de la falta de conocimientos anatómicos aplicables en cirugía, y proceden siempre de una disección anatómica incompleta, sea en la operación o en el cadáver. Para evitar errores, Madden propone utilizar solo dos términos básicos en la reparación, el segmento superior de la fascia de la Pared abdominal posterior y el segmento inferior (conducto iliopúbico), identificando como fascia posterior la suma de las fascias del músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis (no solo la fascia transversalis es el piso posterior). Asi, el cierre de toda hernia se realiza suturando ambos segmentos del piso posterior. El ligamento inguinal no forma el limite inferior. La estructura decisiva para entender esta teoría es la fosa piriforme, limitada por: - Superior: la línea iliopectinea o ligamento de Cooper (segmento inferior de la pared posterior). - Inferior: el borde torneado del ligamento inguinal. - Medial: la porción tendinosa en forma de remo del ligamento lacunar de Gimbernat. - Lateral: la pared medial de la vaina femoral - Piso o suelo, formado por la porción fascial del ligamento lacunar de Gimbernat. La maniobra de exposición completa de la fosa piriforme permite: 1) valorar que su limite inferior es el ligamento de Gimbernat y el superior el ligamento de Cooper (el ligamento de Cooper y el ligamento de Gimbernat tienen similar línea de inserción pero planos anatómicos diferentes, si no la disecamos totalmente, solo vemos el borde torneado del ligamento inguinal creyendo que es su limite inferior). 2) detectar hernias femorales de forma precoz y 3) confirmar el concepto de Gimbernat de duplica162 ción del arco femoral (por el que, el ligamento inguinal tiene un borde externo fijo a la fascia lumbar, y otro interno fijo a la línea iliopectinea o borde semilunar lateral de la porción fascial del ligamento de Gimbernat). Esta visión anatómica es utilizada para defender aún la reparación clásica, y un ejemplo de ello es el abordaje de la disrupción inguinal (inguinodinia, pubalgia o hernia del deportista). 2.4.8. Teoría de la elipse quirúrgica (Skandalakis) La región inguinal presenta una morfología elíptica en la que confluyen estructuras diversas que delimitan el espacio débil por donde surgen las hernias. Los límites de ésta elipse son: 1. Pared posterior: el suelo de la elipse lo forman la fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen. La integridad de ésta capa es fundamental para prevenir la herniación. 2. Pared superior: la forman el arco muscular del músculo oblicuo interno y del músculo transverso del abdomen. 3. Pared inferior: la forman el tracto o cintilla iliopúbica de Thomson, el ligamento de Cooper y la vaina femoral. 4. Vértice medial (sínfisis del pubis): lo forma el ligamento de Gimbernat y el área de conjunción. 5. Vértice lateral: lo forman el arco muscular del músculo transverso del abdomen, la fascia transversalis, el tracto o cintilla iliopúbica de Thomson, la vaina femoral y el ligamento inguinal. El anillo inguinal profundo queda situado en el centro de dicha elipse cuyo límite superior es el arco muscular del músculo transverso del abdomen y el límite inferior el tracto o cintilla iliopúbica de Thomson. A cada lado del anillo inguinal profundo se pueden separar dos zonas o áreas: una lateral donde se sitúan los nervios, y otra medial ocupada principalmente por vasos. - Lateral al Anillo inguinal profundo El nervio más lateral es el femorocutáneo lateral, que abandona la fosa iliaca 1 cm medial a la espina iliaca anterosuperior, siendo lateral y profundo al tracto o cintilla iliopúbica de Thomson. El nervio genitofemoral se relaciona con arteria iliaca externa, la rama genital del nervio genitofemoral se sitúa por encima y lo cruza medialmente para llegar al anillo inguinal profundo, y la rama femoral de dicho nervio se localiza lateral y paralela a la anillo femoral o crural. Cerca de este se localiza el nervio femoral, entre el músculo psoas y el músculo iliaco. - Medial al anillo inguinal profundo Los vasos que se localizan en esta área son: el circulo venoso, los vasos, los vasos iliacos, los vasos retropúbicos y la arteria aberrante del obturador. Tres áreas debemos recordar en este espacio, muy bien definidos bajo visión laparoscópica preperitoneal: - Triángulo de las desgracias (Spaw 1991) Esta formado por el anillo inguinal profundo como vértice, los vasos gonadales como borde lateral y el conducto deferente como cara medial. Dentro del triángulo se sitúan: los vasos 163 iliacos externos, la circunfleja iliaca interna (profunda), la rama genital del genitofemoral y el nervio femoral. - Triángulo del dolor Tiene como borde inferolateral el tracto o cintilla iliopúbica de Thomson y, superomedial a los vasos gonadales. Contiene las siguientes estructuras: el nervio femoral, la rama femoral del nervio genitofemoral y los nervios femorocutáneo lateral y nervio femorocutáneo lateral y anterior. Los vasos circunflejos iliacos internos cruzan el triángulo de forma paralela y profunda al tracto o cintilla iliopúbica de Thomson. - Circulo de la muerte El circulo arterial de la muerte esta formado por la arteria iliaca común, las arterias iliaca externa e interna, la arteria obturatriz, la arteria aberrante del obturador y la arteria epigástrica inferior. Área trapezoidal del desastre (Seid 1994) Representa el espacio delimitado superiormente por el tracto o cintilla iliopúbica de Thomson, medialmente por el conducto deferente, y lateralmente por la espina iliaca anterosuperior. En él se sitúan los nervios femoral, la rama femoral del nervio genitofemoral y el nervio femorocutáneo lateral. La ausencia de disección en esta área evita las lesiones nerviosas. Los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y la rama genital del genitofemoral no se lesionan usualmente por disección sino por la colocación de grapas a una presión excesiva, por que se sitúan profundamente en el músculo a unos 5-6 mm, y las grapas sólo penetran 4 mm. Por tanto, si no se comprimen los tejidos al suturar o fijar, no se deben afectar. 164 Láminas k f c a b l rG ae f i IH f II k g c a h b aie nF o m l Lámina 49: Disección de una pequeña hernia inguinal directa izquierda ocupando parte del conducto inguinal abriéndose al anillo inguinal profundo, por dentro de los vasos epigástricos inferiores, siguiendo a Cooper (Placa III). A: (a) = fascia transversalis; (b) = músculo cremáster; (c) = saco de la hernia; (f) = tendón del músculo oblicuo externo reflejado para ver el conducto inguinal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (ae) = arteria espermática; (l) = arteria iliaca externa. B: (a) = fascia transversalis; (b) = músculo cremáster; (c) = saco de la hernia; (f) = tendón del músculo oblicuo externo reflejado para ver el conducto inguinal; (g) = anillo inguinal profundo; (h) = ligamento inguinal; (i) = músculo oblicuo interno; (k) = músculo recto abdominal; (m) = vena femoral; (o) = cordón espermático; (IH) = nervio hipohástrico; (II) = nervio inguinal; (nF) = nervio femoral; (aie) = anillo inguinal superficial 165 tc IH P FT LI OI Li II c fe Lámina 50: Cubiertas del cordón espermático en una hernia por lipoma, reducido a su espacio a través del anillo inguinal profundo (Li). A: muestra la fascia espermática y las dos porciones de músculo cremáster, externa e interna (flechas). (IH) = nervio iliohipogástrico; (tc) = tendón conjunto; (P) = pubis; (OI) = músculo oblicuo interno; (LI) = ligamento inguinal; (FT) = fascia transversalis; (II) = nervio ilioinguinal; (fe) = fascia espermática; (c) = cordón espermático; B: (tc) = tendón conjunto; (LI) = ligamento inguinal; (Li) = anillo inguinal profundo; (fe) = fascia espermática; (d) = conducto deferente; (ve) = vena espermática; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (aF) = arteria femoral; (nF) = nervio femoral; (P) = pubis. Las flechas indican el plano anatómico interfascial de movilización del cordón espermático, en la izquierda sobre el pubis (según Lichtenstein), y en la derecha, bajo el músculo oblicuo interno, entre la fascia transversalis y el tendón conjunto. 166 tc Li LI c d rG ve P aF fe nF 167 OE Colon derecho II ciego peritoneo LI IH OI-TA Vaina RA tc LH FEE RA aii LI FT Ce apéndice LC rG y vasos AIS P mc Lámina 51: A: Disección de una hernia de Amyand: apéndice (inflamado o no) dentro del saco de una hernia inguinal. (músculo oblicuo interno o menor-TA) = músculos oblicuo interno y transverso del abdomen; (RA) = músculo recto abdominal; (LI) = ligamento inguinal; (Ce) = cordón espermático; (aii) = anillo inguinal profundo. B: Disección de una hernia indirecta derecha del resto de elementos del cordón espermático a nivel del anillo inguinal siuperficial. (OE) = músculo oblicuo externo; (tc) = tendón conjunto; (II) = nervio ilioinguinal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (RA) = músculo recto abdominal; (mc) = músculo cremáster; (P) = pubis; (FT) = fascia transversalis; (LC) = ligamento de Cooper; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (AIS) = anillo inguinal superficial; (FEE) = fascia espermática externa; (LH) = ligamento de Hesselbach. 168 Peritoneo Grasa prep. R Grasa prep. Fascia iliaca FT AIS LI a om p Li cremaster Saco peritoneal Saco Lámina 52: Estudio de una hernia indirecta preperitoneal tipo “grasienta” (Blandin). A: disección completa lumboilioinguinal para mostrar cómo el contenido de un saco herniario procede del espacio graso subperitoneal. Cuando la grasa es abundante en el espacio iliaco crea un peso y tirantez, atrayendo el peritoneo que cubre la apertura del anillo inguinal profundo y forma un saco, inicialmente de contenido graso, llamadas por los clásicos, hernia “grasienta”. (R) = riñón derecho; (FT) = fascia transversalis; (AIS) = anillo inguinal superficial; (LI) = ligamento inguinal; B: preparación del componente graso ilioinguinal para apreciar el origen de una hernia lipomatosa. 169 RA d IH LI d RA c d a II a Cd ve g P g fe fe 2 c FT b LI b e 2 1 e Dartos pene f OI RA FT aei d 3 fe aei LI 4 LI aD RA d FT mc tc rG LC Cd FT ve aei cd LG ve 170 Lámina 53: Lámina que muestra una hernia oblicua externa completa. Descripción siguiendo a Cooper (Placa II). A: Las figuras superiores muestran el saco completo, el origen de la fascia y del músculo cremáster y tras abrir la fascia espermática. (RA) = músculo recto abdominal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (LI) = ligamento inguinal; (a) = anillo inguinal superficial abierto; (b) = contracción del cuello de la hernia en el anillo inguinal profundo, causado por el tendón de la fascia transversalis; (c) = muestra la forma del tumor herniado dilatando el conducto inguinal; (d) = músculo oblicuo interno y músculo transverso abdominal; (e) = hernia en el escroto cubierta por el músculo cremáster; (f) = testículo bajo el saco herniario; (g) = arteria femoral; (fe) = fascia espermática. Capas de la hernia: (1) = fascia superficial y dartos; (2) = Ffascia espermática externa. B: del contenido y saco. (RA) = músculo recto abdominal; (b) = contracción del cuello de la hernia en el anillo inguinal profundo, causado por el tendón de la fascia transversalis; (c) = muestra la forma del tumor herniado dilatando el conducto inguinal; d) = músculo oblicuo interno y músculo transverso abdominal; (e) = hernia en el escroto cubierta por el músculo cremáster; (g) = arteria femoral; (fe) = fascia espermática; (Cd) = conducto deferente; (ve) = vena espermática; (LI) = ligamento inguinal; (FT) = fascia transversalis; C: Las figuras pequeñas de la derecha muestran detalles de la formación de la fascia a partir del plano profundo de la pared posterior. De la fascia transversalis tapizando la arteria epigástrica inferior y del tendón conjunto en su inserción en el pubis, músculo recto abdominal posterior y ligamento de Gimbernat (flecha). (RA) = músculo recto abdominal; (OI) = músculo oblicuo interno; (LI) = ligamento inguinal; d) = músculo oblicuo interno y músculo transverso abdominal; (FT) = fascia transversalis; (fe) = fascia espermática; (aci) = arteria circunfleja iliaca. D: (2) = fFascia espermática externa; (3) = fascia espermática interna; (4) = saco peritoneal; (d) = músculo oblicuo interno y músculo transverso abdominal; (LI) = ligamento inguinal; (LC) = ligamento de Cooper; (Cd) = conducto deferente; (ve) = vena espermática; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (mc) = músculo cremáster. E: (RA) = músculo recto anterior; (aei) = arteria epigástrica inferior; (aD) = arco de Douglas; (FT) = fascia transversalis; (tc) = ; tendón conjunto; (LG) = ligamento de Gimbernat; (cd) = conducto deferente; (ve) = vasos espermáticos. 171 TA TA OE Li p d a OE GF om fe fi m a LI Li po OI fi OI fe Lámina 54: Estudio del músculo cremáster según las indicaciones de Cloquet. A: fascículos en asa que descienden englobando el resto del saco peritoneal, lateral al lipoma (asa externa de guiones en rojo). (OI) = músculo oblicuo interno; (d) = conducto deferente; (LI) = ligamento inguinal; (OE) = músculo oblicuo externo; (fe) = fascia espermática; (fi) = fascia iliaca B: Muestra el origen del músculo cremáster a partir del músculo transverso por un mecanismo de tracción y elongación de sus fibras, acompañando la formación del saco herniario inguinal externo, indirecto o larteral. (GF) = nervio genitofemoral; (TA) = músculo transverso abdominal; (OE) = músculo oblicuo externo. C: detalle del origen de los fascículos y de su inervación por una rama del nervio genitofemoral. (d) conducto deferente; (fi) = fascia iliaca; (fe) = fascia espermática; (OI) = músculo oblicuo interno; (TA) = músculo transverso abdominal; (OE) = músculo oblicuo externo. 172 II OI rG LI fe OE rG d ve LC OI nf vf o íne ct Pe LC fe LI af d ve OE vF aF Lámina 55: Estudio de la fascia espermática. A: fascia y elementos (cordón espermático, vasos espermáticos y rama genital del nervio genitofemoral). (II) = nervio ilioinguinal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (OI) = músculo olbicuo interno; (LI) = ligamento inguinal; (OE) = músculo oblicuo externo; (fe) fascia espermática; (d) conducto deferente; (ve) = vena espermática; (LC) = ligamento de Cooper; (vF) = vena femoral; (aF) = arteria femoral; (nF) = nervio femoral; B: Muestra el origen del músculo oblicuo interno a nivel del arco (flecha roja en círculo). (LC) = ligamento de Cooper; (fe) fascia espermática; (OI) = músculo oblicuo interno; (LI) = ligamento inguinal; (d) = conducto deferente; (ve) = vena espermática; (vF) = vena femoral; (aF) = arteria fermoral; (OE) = músculo oblicuo externo. 173 Pared posterior Uraco Asa intestinal AII Pliegue peritoneal Lámina 56: Estudio de una hernia inguinal de Richter. A: muestra un asa de intestino delgado con borde antimesentérico dentro de un pliegue peritoneal sobre el anillo inguinal profundo derecho. B: se enseña el defecto inguinal en el anillo inguinal profundo a nivel del peritoneo (flecha roja de dirección). C: detalle de las lesiones en la pared antimesentérica del asa intestinal tras liberarla del pellizcamiendo ejercido por la rigidez del anillo inguinal profundo. 174 Fascia umbilico prevesical Peritoneo AII au Uraco Fosa inguinal interna Borde anti mesentérico Fosa inguinal media Fosa inguinal externa Zona lesionada (isquemia) Asa intestinal Lámina 57: Siguiendo el estudio de una hernia de Richter, se detalla el defecto de origen y su proceso de formación intraabdominal. A: muestra las fositas peritoneales de la pared posterior. Se advierte la fosa lateral, anormalmente dilatada y deformada en oblicuo. (au) = arteria umbilical. B: se pasa una pinza para referenciar el trayecto del asa intestinal hacia el anillo inguinal profundo y se ven las lesiones causadas en el asa pellizcada. (AII) = arteria iliaca interna. 175 OE OE OI la IH Vaina RA tc FEE AIP tc LI Ce LI AIS P FT ce P c IH o ne ito r pe FT d II rG LI LI Ce rG LI Lámina 58: Esta lámina, superior, se incluye para honrar la memoria de Robert Bendavid (1940-2019) y muestra que todo material que se utiliza en la reparación de una hernia, sea malla (tapón o plana), sutura o grapas, acompaña a nuestro paciente de por vida. La disección superior muestra una reparación tipo Bassini bilateral. (RA) = músculo recto abdominal; (tc) = tendón conjunto; (LI) = ligamento inguinal; (FT) = fascia transversalis; (AIS) = anillo inguinal superficial; (AIP) = anillo inguinal profundo; (IH) = nervio iliohipogástrico; (Ce) = cordón espermático; (FEE) = fascia espermática externa; (tc) = tendón conjunto; (p) = pubis. Láminas inferiores. A: un tapón migrado a cavidad abdominal cuya punta esta en contacto con intestino. (FT) = fascia transversalis; (LI) = ligamento inguinal; (tapón) = flechas. B: una malla atrapando los nervios con la sutura. (IH) = nervio iliohipogástrico; (d) = conducto deferente; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (LI) = ligamento inguinal. C: una grapa sobre el nervio ilioinguinal y una malla fibrosada sobre el 2 nervios. (II) = nervio ilioinguinal; (Ce) = cordón espermático; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (LI) = ligamento inguinal; (grapas) = flecha. D: (II) nervio ilioinguinal; (Ce) = cordón espermático; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (LI) = ligamento inguinal. 176 Hector Armando Cisneros 2.5. Consejos anatomoquirúrgicos 2.5.1. Lichtenstein vs Rutkow-Robbins vs Hibridación La hernia inguinal es la segunda patología quirúrgica más operada a nivel global y sin embargo ha sido una de las más ignoradas y menospreciadas, prestando poca atención a su manejo integral. Los principales objetivos al realizar una reparación de hernia inguinal son evitar la recurrencia y la inguinodinia como secuelas principales y disminuir la morbilidad general. Para cumplir con los objetivos de una hernioplastia inguinal correctamente ejecutada es imprescindible un conocimiento anatomofisiológico completo y exhaustivo de la región inguinal. Las dos técnicas, por abordaje anterior abierto, más aceptadas y utilizadas a nivel internacional son la técnica de Lichtenstein, sinónimo del concepto “libre de tensión”, considerada hasta el momento como el estándar-oro a pesar del advenimiento de las técnicas endoscópicas, y la técnica de malla-tapón conocida también como técnica de Rutkow-Robbins (cono y parche). Ambas técnicas tienen una gran aceptación por su sencillez y reproducibilidad, así como baja tasa de recurrencias y mínimas complicaciones. Se le agrega además, el valor de ser factibles de realizar con anestesia local, manejarse ambulatoriamente y con muy bajo costo. El hecho de que sean técnicas sencillas y reproducibles en un periodo corto de tiempo, no exime al cirujano de conocer en profundidad los aspectos anatómicos y fisiológicos de la región inguinal. Estas técnicas son además aplicables para cualquier tipo de hernia de la región inguinal. La llegada de los procedimientos videoendoscópicos para reparar las hernias inguinales han puesto en entredicho la efectividad e idoneidad de los procedimientos realizados por vía anterior con abordaje abierto. Sin embargo, también es cierto que no todos los cirujanos disponen en su entorno del equipo necesario y en muchas ocasiones carecen del entrenamiento y capacitación necesarios para obtener buenos resultados equiparables a los de la cirugía abierta por vía anterior, tanto en tiempo quirúrgico como en morbilidad y recurrencia, sin soslayar el costo y la curva de aprendizaje, a todas luces más larga. Aunque en su descargo no debemos ignorar los claros beneficios que estas ofrecen, como menor dolor, más rápida recuperación y menos inguinodinia, entre otros, cuando son ejecutados correctamente y se ha alcanzado la curva de aprendizaje y la experiencia necesaria. Ante este panorama y mientras se logra dominar las técnicas laparascópicas, es imprescindible contar con el soporte de las hernioplastias libres de tensión por abordaje abierto que han demostrado ser eficientes y seguras como son la técnica de Lichtenstein y la de Rutkow-Robbins, aprendiendo su ejecución precisa, correcta y ortodoxa. 177 Anatomía quirúrgica práctica de la región inguinal La anatomía de la zona donde aparecen la totalidad de las hernias de la región inguinofemoral se conoce como orificio miopectíneo de Fruchaud, que está limitado por el área conjunta en su parte superior, la rama superior del pubis en la parte inferior, el músculo recto anterior del abdomen medialmente y el músculo psoasiliaco lateralmente. La pared posterior de este orificio está constituida por la fascia transversalis. Este espacio está dividido en dos regiones por el ligamento inguinal, la región inguinoabdominal y la región inguinofemoral. Ambas regiones están separadas por el pliegue inguinal. Las principales referencias anatómicas de esta región son fácilmente identificables, lateralmente la espina iliaca anterosuperior, borde superior y espina o tubérculo del pubis medialmente. Lateral y por debajo del tubérculo púbico se localiza el anillo inguinal superficial por donde podemos explorar el cordón espermático o el ligamento redondo uterino y detectar la existencia de hernias. El anillo inguinal profundo, topográficamente se puede localizar de 2-3 cm. por encima del pliegue inguinal y a la mitad del trayecto entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. Los planos superficiales están constituidos por la piel que en esta región es muy elástica, el tejido celular subcutáneo y las fascias de Camper, Scarpa y la fascia innominada. Las plastias libres de tensión persiguen los siguientes objetivos: reducir el dolor posoperatorio, el tiempo de recuperación, el índice de recurrencias y adicionalmente reforzar los tejidos con material protésico. Las técnicas libres de tensión con mayor expansión global son las de Lichtenstein y Rutkow-Robins, por su sencillez, reproducibilidad, eficacia y bajos índices de recurrencia y complicaciones posoperatorias. En 1984, Lichtenstein acuña el término hernioplastia libre de tensión colocando un refuerzo protésico entre el piso inguinal y la aponeurosis del músculo oblicuo externo, fijándolo con una sutura continua al ligamento inguinal extendiéndolo más allá del triángulo de Hesselbach para proveer un adecuado recubrimiento de malla sobre las estructuras de la ingle, y además reconstruyendo el anillo inguinal profundo con material protésico y su mecanismo de cortina o diafragma. El procedimiento es terapéutico y profiláctico, pues protege por completo las zonas susceptibles de herniación en la ingle de futuros efectos adversos metabólicos y mecánicos. En 1990 aparece otra técnica siguiendo el mismo principio sin tensión, la de Rutkow-Robbins, consistente en la colocación de un dispositivo cónico de polipropileno en el espacio retroperitoneal de Bogros a través del anillo inguinal profundo, fijándolo con puntos cardinales al borde del defecto herniario y colocando un parche de polipropileno pequeño solamente sobrepuesto en la pared posterior del conducto inguinal, sin sutura excepto un punto para cerrar la muesca que abraza al cordón espermático o al ligamento redondo. Siete años después, en 1998 aparece la fusión o hibridación de la técnica de Lichtenstein con la de Rutkow, denominada técnica híbrida libre de tensión de Cisneros, en la cual se utiliza el cono de Rutkow y el parche de Lichtenstein, fijando ambos, en la forma original de cada una de esas técnicas. Obteniendo los mismos buenos resultados. Consejos anatomoquirúrgicos: Lichtenstein vs Rutkow-Robbins vs Hibridación. La técnica de Lichtenstein para la reparación de hernias inguinales es aplicable a cualquier tipo de ellas, indirectas, directas y mixtas y también a las hernias femorales. a. Puede realizarse mediante incisión anterior oblicua o transversa sobre la región inguinal. 178 b. Disecciona los planos superficiales hasta encontrar la aponeurosis del músculo oblicuo externo, la cual se abre siguiendo la oblicuidad del conducto inguinal, en dirección caudal hasta la espina del pubis seccionando incluso el anillo inguinal superficial y cefálicamente, hasta 2-3 cm por arriba del anillo inguinal profundo. Debe tenerse precaución en esta maniobra de no seccionar el nervio ilioinguinal el cual frecuentemente se encuentra debajo de esta aponeurosis sobre el cordón espermático. c. Con una gasa húmeda se hace la talla de los dos colgajos de aponeurosis del músculo oblicuo externo, uno medial hacia el área conjunta donde descubriremos los ramos del nervio iliohipogástrico y una zona nacarada hacia la parte cefálica, la cual nos marca el límite superior de disección. El otro colgajo lateral hasta descubrir en su totalidad el ligamento inguinal desde la espina del pubis hasta por encima del anillo inguinal profundo. d. Se levanta el cordón espermático, o el ligamento redondo uterino, de su lecho en la pared posterior de la ingle constituida por la fascia transversalis, incluyendo el llamado cordón “menor” constituido por los vasos espermáticos externos en el varón, y los vasos gonadales en la mujer, así como la rama genital del nervio genitofemoral. No secciona total ni parcialmente el músculo cremáster, y solo para ver bien la pared posterior secciona algunas fibras de músculo cremáster adheridas a la cara posterior del cordón espermático. e. Se diseca el, o los sacos herniarios existentes hasta su base en el espacio retroperitoneal. Se invaginan los sacos indirectos hacia el espacio de Bogros. En las hernias directas se aplana la fascia transversalis con sutura absorbible. f. Al colocar el parche de polipropileno en la pared posterior, se coloca el primer punto de la sutura continua sobre el arco del músculo transverso del abdomen en su unión con el músculo recto anterior del abdomen, y luego sobre el tubérculo púbico sin incluir el periostio, y continuamos la sutura hasta el anillo inguinal profundo. Se extiende el parche hacia el área conjunta y se fija con dos puntos separados evitando atrapar los ramos del nervio iliohipogástrico. g. Las colas se cruzan, tomando los bordes laterales de ambas, con un punto de sutura y fijándolo al ligamento inguinal junto al término de la sutura continua. Debemos tener precaución de no dejar el nuevo anillo inguinal superficial creado muy ceñido al cordón espermático para evitar la orquitis. Los remanentes de las colas se introducen bajo la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Para la técnica de tapón-malla (mesh plug) o técnica de Rutkow-Robbins, los pasos son exactamente los mismo, desde el paso a hasta el d. Las diferencias con la técnica de Lichtenstein son: a. Se disecan los sacos herniarios indirectos y se invaginan en el espacio de Bogros, mientras que los sacos directos en lugar de aplanarlos con sutura, se les hace una incisión circular en su base hasta que emerge la grasa preperitoneal y entonces el saco se invagina y se coloca la prótesis cónica, la cual se fija con puntos separados a los bordes del defecto en la pared posterior. b. Se coloca un parche sobre la pared posterior, pero las dimensiones de este son menores que el parche de Lichtenstein, el cual lleva una muesca circular para permitir el paso del cordón espermático, o del ligamento redondo uterino, y solamente se le pone un punto de sutura para cerrar la muesca circular y que abrace al cordón espermático, o al ligamento redondo. Tener en cuenta que no lleva ninguna otra sutura o puntos de fijación, por ello es importante asegurarnos que el parche no se mueva, ni se enrolle ni se arrugue a recolocar el cordón espermático y cerrar la aponeurosis del músculo oblicuo externo. 179 Hibridación La hibridación o fusión de ambas técnicas utiliza los principios fundamentales de ambas, como son colocar el cono, tanto en las hernias directas como en las indirectas, y sobre la pared posterior el parche, tal y como se describe en la técnica de Lichtenstein. Esta combinación permite al colocar el cono, evitar el deslizamiento de los sacos herniarios por debajo de la prótesis de Lichtenstein, protegiendo así, totalmente, la pared posterior del conducto inguinal. Es decir, brinda una doble barrera y un doble mecanismo preventivo de recurrencias, sin perder el principio fundamental de ser libre de tensión. Las tres técnicas son aplicables a cualquier tipo de hernia de la región inguinofemoral con tasas de recurrencia, morbilidad y dolor crónico, muy bajas pero similares. Veredicto anatomicoquirúrgico: - Lichtenstein: Adecuada, recomendable para hernias de cualquier tamaño y tipo. - Rutkow-Robbins: inadecuada, no recomendable para hernias de gran tamaño. - Técnica Híbrida (Cisneros): Adecuada. Muy recomendable. … Líbranos, Señor, de mal. Y si lo hemos de sufrir, envía luz al cerebro del cirujano, dulzura a su corazón y destreza a su mano. Victoriano Juaristi Sagarzazu (1888-1949) (…Al amigo Manuel Cort Basilio, por su acertada elección) Hondarribia – Valencia, 1996 2.5.2. ¿Vía anterior o vía posterior? David Dávila Dorta La decisión de reparar las hernias inguinofemorales por una vía anterior o posterior justificaría un análisis extenso de pros y contras, desde el punto de vista historiográfico, anatomofisiológico, biofísico, tecnicoquirúrgico, clinicoevolutivo y de resultados a corto y largo plazo. En este capítulo solo se expondrán, de forma resumida, aquellos aspectos biofísicos y tecnicoanatómicos inguinales relevantes que nos permitirán conocer, aclarar, orientar y comparar sobre qué vía –anterior o posterior-, con qué abordajes y con qué técnicas –abiertas o videoasistidas- se pueden y convienen operar las hernias inguinofemorales. Cirugía en la que se ha entendido y popularizado el concepto de “vía” como expresión del trayecto tecnicoanatómico específico y secuencial, mediante pasos diferenciados en cada opción técnica, desde la incisión para el abordaje hasta finalizada la reparación de la pared. 1. Vía anterior: es la más conocida y empleada en el mundo, cuyos abordajes son siempre abiertos por antonomasia, y las reparaciones, sin o con malla. Por esta vía anterior se pueden realizar 2 modelos de reparaciones con cualquiera de sus respectivas opciones técnicas, como se expondrá más adelante. 180 2. Vía posterior: actualmente es bastante conocida pero empleada con menos frecuencia que la vía anterior. También se beneficia de 2 modelos de reparaciones notablemente diferenciados por el lugar y la forma del procedimiento del abordaje, por la forma y amplitud de la disección anatómica y por el tipo y forma de reparar el defecto. A su vez, cada uno de estos modelos agrupa 2 tipos de abordajes, también muy diferentes que solo coinciden en el sitio anatómico para la reparación: el espacio preperitoneal retroinguinal. Entonces, ¿Vía anterior o vía posterior?. Esa es la pregunta. La respuesta, al menos como consejo de este autor, no debe ser excluyente sino reflexiva, objetiva, multifactorial y “ad hoc”. El cirujano que opera hernias debe conocer, entre otros aspectos, las características, propias y diferenciales, anatomofisiológicas y biofísicas de ambas vías realice abordajes abiertos o videoasistidos; con el propósito de autoexigencia en su formación, experiencia, pericia integral en pared abdominal y, especialmente en cirugía general y digestivo, ¡incluidas las urgencias!. Formación integral que le permitirá elegir (con mejor criterio científico-pragmático), qué vía, qué abordaje y qué opción técnica puede ser más adecuada, efectiva y de menor riesgo ante cualquier tipo de hernia inguinofemoral, por complicada o compleja que sea. Sin duda, es una decisión multifactorial de la que, ética y profesionalmente deben apartarse personalismos, intereses “oscuros”, indicaciones arbitrarias, pionerismos, vanguardismos, técnicas impuestas, protocolos o guías “obligadas”, etc. Es decir, establecer una “praxis” basada en decisiones de su propia experiencia y/o ayudado por la experiencia de profesionales expertos con especial dedicación a la pared abdominal, “ajenos” a conflictos de intereses -directos o indirectos-. En definitiva, no se trata de enfrentar ambas vías ni a sus respectivas técnicas pues, actualmente la mayor parte de las aquí citadas mantienen una absoluta o relativa vigencia, como se comprueba en artículos, monografías o en Guías de Hernia. Por consiguiente, se trata de elegir de forma reflexiva y fundamentada, la técnica más idónea para “ese” paciente y “sus circunstancias”, con una clara, objetiva y “desinteresada” decisión cientificotécnica. Connotaciones biofísicas de la pared inguinal La génesis y evolución de las hernias está relacionada, fundamentalmente, con factores anatomofisiológicos, genéticos y metabólicos, pero influida por circunstancias, aparentemente “imperceptibles”, pocas veces mencionadas, e infrecuentemente explicadas en nuestros medios, del por qué y cómo influyen los efectos biofísicos y biomecánicos de la presión intraabdominal (normal: ± 0 mm Hg) en determinadas situaciones: a) fisiológicas, -tos, estornudo, risa, embarazo, músicos con instrumentos de viento, etc.-. b) patológicas, -prostatismo, dolicocolon, estreñimiento crónico, epoc, íleos, etc.-, y c) mixtas, por alteraciones de la distensibilidad de la pared abdominal -vejez, adelgazamiento, hipo-desnutrición, puerperio, laparotomías, Marfán, Ehlers-Danlos, etc.-. Situaciones que se traducen en efectos biofísicos sobre el cuerpo humano, especialmente sobre el sector abdominopélvico y, en el caso que nos ocupa, sobre la pared inguinal, sin o con hernia, y después de su reparación. La pared inguinal, como el abdomen y todo el cuerpo, está sometida permanentemente a la fuerza de la gravedad y a la fuerza de la presión atmosférica. Para entender los efectos biofísicos de la primera –fuerza de la gravedad– sobre nuestro organismo, es suficiente con la clásica concepción física de la atracción gravitatoria (Newton, 1687): la fuerza de atracción es directamente porporcional al producto de las masas e inversamente al cuadrado de la distancia que las separa. Ley, como se sabe, muy alejada de la moderna física relativista, que explica el efecto gravitatorio por la distorsión geométrica que produce cualquier masa curvando el espacio-tiempo (Einstein, 1915). La génesis de la interacción gravitatoria newtoniana es muy distinta de la einsteniana, pero el efecto producido y percibido es el mismo en nuestro planeta: es una fuerza que tira continuamente de nuestro cuerpo hacia abajo, hacia el centro de la Tierra, con una aceleración de 9.8 m/s2 = 1 g. Atracción proporcionalmente menor cuanto más nos alejamos de la superficie terrestre, hasta –si fuere el caso- alcanzar la ingravidez en la exosfera (≈ 600-10.000 km) donde no pesamos… ¡flotamos!. Por ella percibimos nuestro propio peso, -cuanto mayor es nuestro índice de masa corporal más lo notamos-, como también percibimos el discreto aumento del peso transmitido por sólidos y líquidos gastrointestinales, heces acumuladas en colon y recto, ascitis en el cirrótico… o simplemente, p. ej. cuando observamos la horizontalización de los niveles hidroaéreos gastrointestinales en una rx simple… La otra fuerza es la ejercida por la presión atmosférica, generada por el espesor de aire que envuelve la Tierra -la atmósfera-; también atraída por la fuerza de la gravedad. Tiene la mayor densidad y ejerce la mayor presión a nivel del mar: 760 mm Hg/cm2 = 1 Atmósfera/cm2 = 1,013 milibares/cm2 = 1.03 kg/ 181 cm2. Como ejemplo, actúa sobre nuestro cráneo (de ± 250 cm2) soportando –sin percibirlo- una columna de aire que, por cada cm2 de base y ± 150 - 160 km de altura, nos ejerce un peso de unos 250 kg. Y sobre nuestro cuerpo (de ± 170 cm//70 kg//1.81 m2), unos ¡1,800 kg ! y sin embargo, no lo percibimos… ¡una suerte!. Es una presión por cm2, de distribución multiaxial y omnidireccional cuyos vectores presivos empujan, perpendicularmente, sobre cada uno de los infinitos puntos del cuerpo, quedando mutuamente anulados (± 0 mmHg). Con la altura disminuye la presión, la densidad y la concentración de O2, generando la conocida desaturación subclínica, o clínica -mal de altura-, además del taponamiento de oídos, distensión del abdomen por aumento del volumen de los gases intestinales (ley de Boyle), etc. Y sumergidos en el mar, a la presión atmosférica –constante sobre la superificie- se le suma la presión hidrostática ejercida por el agua (> 400 veces más densa y pesada que el aire), aumentando cada 10 metros de profundidad: a 10 m el cuerpo soporta 2 atmósferas, (1 atm + 1 hidrost.), a 20 m, 3 atm (1 atm + 2 hidrost.), etc… y sincrónica y secuencialmente, a mayor profundidad, más presión y menos volumen del aire corporal, y viceversa (ley de Boyle). Fuerzas (gravedad + atmosférica) ejercidas de igual forma en el cuerpo humano como en todo ser vivo, siendo más objetivable en los vertebrados superiores, y menos “detectable” en los invertebrados. En la cavidad peritoneal la presión intraabdominal resultante es de ± 0 mm Hg, producida por las vísceras y por los líquidos y gases acumulados en el tubo digestivo, con la coadyuvancia, por un lado, de las presiones generadas por el aparato cardiocirculatorio, siguiendo las leyes de Laplace, Hagen-Poiseuille, Bernouille y Starling, entre otras. Y por otro lado, por los cambios de las presiones generadas por la mecánica ventilatoria pulmonar: la presión negativa intrapleural aumenta durante el descenso inspiratorio del diafragma –aumentando la presión intraabdominal–, y viceversa. En la inspiración forzada durante un Valsalva aumenta la presión intratorácica -desplazada hacia la glotis cerrada-, por el descenso del diafragma, incrementando la presión inraabdominal a 40-60 mm Hg y ascenso del suelo pélvico. Un sobreesfuerzo simultáneo aumentará la presión hasta los 80-100 mm Hg, proyectando entonces un fuerte vector presivo con dirección caudal sobre las vísceras, pared inguinal y suelo pélvico, al que le hará descender. Por el contrario, la apnea espiratoria relaja y asciende el diafragma generando un efecto de “succión” que producirá un ascenso de las vísceras pélvicas, junto a una reducción de la presión inraabdominal. Es, tal vez, la cooperación biomecánica tóracoabdominal más importante. El abdomen, con su doble armazón de paredes rígidas (costillas, pelvis y columna vertebral) y de paredes elásticas (musculoaponeuróticas y fasciales) conforma una unidad funcional abdomino-lumbo-pelvi-perineal que posibilita la flexibilidad y la resistencia imprescindible para tolerar la presión en la amplia y delimitada cavidad o “espacio manométrico abdominopélvico”, en cuyo contenido heterogéneo predomina el agua. La presión inraabdominal oscila normalmente entre 0 y 5 mm Hg debido a las contracciones y estiramientos musculoaponeuróticos y fasciales, al llenado y vaciado de líquidos o gases en las vísceras huecas, y a los cambios presivos del flujo sanguíneo intraabdominal en arterias, venas, linfáticos y tejido intersticial. En condiciones normales, hay aumentos puntuales de la presión inraabdominal sin repercusiones clínicas: durante la micción (hasta 10 mm Hg), defecación (20-40 mm Hg), estornudo o tos (40-80 mm Hg) y de forma brusca, en el obeso o durante el embarazo, hasta los 100 mm Hg. Cuando la presión inraabdominal alcanza y se perpetúa sobre los 15 mm Hg, se instaura la hipertensión intraabdominal por la disminución notable que produce ese aumento presivo sobre la elasticidad muscular de la pared abdominal. Y superados los 20 mm Hg, la pared abdominopélvica es ya inexpandible = síndrome compartimental abdominal, cuyas repercusiones graves son bien conocidas. La presión sobre la pared inguinal es la misma que en cualquier otro punto de la pared del abdomen, según el principio hidrostático de Pascal. Todo aumento presivo incide especialmente en la pared anterolateral e inferior del abdomen y sobre el suelo pélvico, distendiéndola, incluso debilitándola, en parte favorecida por la ausencia de la vaina aponeurótica posterior de los músculos rectos anteriores 182 del abdomen en los 2/3 distales, desde el arco de Douglas al pubis. En el abdomen, -parecido a un cilindro o, más aproximado, a un elipsoide de superficies polares truncadas por el diafragma y el suelo pélvico-, el contenido es mayoritariamente “agua”. Y cualquier cambio de presión en un punto de dicho “fluido” se transmite y reparte con la misma magnitud a cualquier otro punto de la cavidad y a la pared que lo contiene. Las variaciones de la presión intraabdominal ocurren de forma casi imperceptible (retención de gases, líquidos o heces, faja-corsé, objeto compresivo sobre la pared, etc.) y se ajustan, biofísicamente, a un sistema elástico tridimensional, cuyo comportamiento se adapta al citado principio de Pascal y a la ley de Laplace: T = Pubis * r / 2 * e (N / m2). La tensión de la pared (T) es directamente proporcional a la presión interior de la cavidad (P) multiplicada por el radio de dicha cavidad (r), e inversamente proporcional al doble del espesor de la pared “gruesa” (2*e) (cuando esta es “gruesa”). La tensión, por tanto, es la fuerza que separa –diastasa, distiende, dislacera o rompe- las fibras elásticas musculoaponeuróticas y fasciales, sobre todo en la pared inguinal anterior, en respuesta a la presión intraabdominal ejercida sobre el arco de la pared inguinal posterior. Los vectores presivos se distribuyen uniformemente sobre la pared inguinal normal, sin disrupciones, junto con efecto “persiana” del músculo oblicuo interno y transverso (Keith), y en sincronía con el efecto“cabestrillo” del ligamento de Hesselbach en el anillo inguinal profundo, por la contracción y tensión del músculo transverso del abdomen y de la fascia transversalis (Lytle), respectivamente, y las zonas potencialmente herniógenas de la ingle mantienen su integridad anatomofisiológica. Pero cualquier disfunción en esos mecanismos, por traumatismos o quirúrgicos, provoca un debilitamiento, protrusión o hernia exteriorizada, una “deformación” en el arco de pared posterior que imprime un incremento de la longitud y magnitud del “radio-vector” correspondiente a ese defecto disruptivo cóncavo, o sobre cualquier otro que hubiere, sin variaciones de las magnitudes del radio y de la presión en el resto de vectores actuantes sobre esa misma superficie de arco de pared, anatómicamente normal. Ese mayor empuje selectivo de la presión inraabdominal sobre el defecto parietal se transmite, simultáneamente, como fuerza de tensión diastasante sobre los planos anatómicos que conforman dicho defecto, produciéndole una disminución del grosor de sus capas por un aumento de la distensión de ellos, lo suficientemente importante para alterar la biomecánica favoreciendo la percepción y manifestación clínica de la hernia que, finalmente, le servirá al cirujano para reflexionar y decidir qué vía de acceso (anterior o posterior), qué modelo técnico (abierto o videoasistido) y con qué opción técnica le convendría reparar “este” tipo hernia en “ese” paciente, como se indica a continuación. Connotaciones tecnicoanatómicas de la vía anterior y de la vía posterior Tras este resumen descriptivo de los principales efectos biofísicos en el abdomen y en la pared inguinal, se compendiarán algunas de las características y particularidades tecnicoanatómicas más relevantes en las reparaciones herniarias más paradigmáticas, por vía anterior y posterior, que puedan influir en la decisión de la indicación, con sus ventajas, desventajas y riesgos, expresando, al mismo tiempo, algunos consejos o sugerencias fundamentadas en la experiencia del autor. 2.5.2.1. Vía anterior A.- Técnicas por vía anterior abierta. Reparaciones anatómicas La anatomía de la vía anterior abierta es la más conocida, mejor comprendida y más divulgada desde hace casi siglo y medio hasta la actualidad, desde que Lucas Championnière (1881) y Eduardo Bassini (1884) la publicaron. El abordaje, la disección y los pasos técnicos en este grupo de reparaciones son bastante similares en las técnicas sin malla (A) o con malla (B), y serán expuestos con mayor detalle en otros capítulos. Al abordar la ingle, la aponeurosis del músculo oblicuo externo, “techo” del conducto inguinal, presenta con frecuencia debilitamientos, adelgazamientos, diástasis de fibras, incluso zonas carentes de las 183 mismas, favorecidas –entre otros factores- por las tensiones diastasantes soportadas por el efecto de la presión intraabdominal. Tras su incisión y apertura habitual paralela al ligamento inguinal, durante la disección del cordón espermático y del, o de los sacos herniarios, se puede lesionar con cierta frecuencia el nervio ilioinguinal y/o la rama genital del nervio genitofemoral. Disección que alcanza y expone el “suelo” del conducto inguinal, la fascia transversalis junto a ciertas expansiones aponeuróticas del músculo transverso (Desarda dixit), que amortiguan la presión intraabdominal, excepto cuando está debilitada en la hernia directa, en la indirecta voluminosa y, ocasionalmente por una hernia mixta, en pantalón horizontal. Durante su apertura se percibe la protrusión presiva de la grasa preperitoneal que envuelve, casi siempre, a los vasos epigástricos inferiores, expuestos a lesión. El saco herniario indirecto, externo o lateral, sin o con epiplón, intestino, etc. protruye sin resistencia –peritoneo sin fascia transversalis- a través del anillo inguinal profundo y del anillo inguinal superficial, siendo habitualmente invaginado o extirpado. Por el contrario, en la hernia directa o medial, la fascia transversalis está debilitada y es empujada por la presión intraabdominal sobre el peritoneo, fascia preperitoneal y la grasa del espacio de Bogros. Es un defecto parietal, como ya se indicó, sometido a un mayor vector presivo, similar al de las hernias indirectas (Laplace). En la reparación de la hernia indirecta –a lo Championnièr-Bassini- se sutura el tendón conjunto y la solapa medial de la fascia transversalis, a la solapa lateral y ligamento inguinal, para crear un único “neosuelo”, más resistente a las presiones y tensiones. La prolongación longitudinal de esta sutura rehace y ajusta el calibre del “nuevo” anillo inguinal profundo al cordón espermático, para (intentar) que los aumentos presivos, fisiológicos o patológicos, no lo redilate, desgarre o rompa, y recidive la hernia. Durante estas maniobras puede lesionarse el nervio iliohipogástrico. En la hernia directa, la protrusión es invaginada por simple fruncimiento, o incindida la fascia transversalis, en corona y suturada en toda su extensión, acabando también en el anillo inguinal profundo, como en la hernia indirecta. Este“neosuelo” inguinal es el único plano amortiguador de la presión intraabdominal. El “neotecho” del conducto inguinal queda restituido por la sutura de ambos bordes libres aponeuróticos del músculo oblicuo externo sobre el cordón espermático, rehabilitando el “nuevo” anillo inguinal superficial. Plano, por otra parte, poco o nada fiable como contrafuerte “antirrecidiva” pues, siempre queda sometido a tensiones tangenciales –distensivas- transmitidas por la presión intraabdominal, y cuya resistencia dependerá de la robustez o debilidad de la estructura fibrilar aponeurótica y, como siempre, de la habilidad táctica y pulcritud técnica del cirujano. En la actualidad se utilizan otras técnicas herniorráficas demostradamente efectivas aunque, paradójicamente, por algunos motivos se les tienden a “olvidar”: La técnica de Shouldice o “canadiense”, popularizada internacionalmente por su discípulo Bendavid, es una Championnièr-Bassini, técnicamente mejor diseñada y explotada mediante un cierre de la ingle en 5 planos con suturas continuas; 4 subyacentes al cordón espermático para conseguir un robusto y nada elástico “neosuelo” inguinal, que contrarresta bastante bien la presión intraabdominal, y un 5.º plano –aponeurosis del músculo oblicuo externo, “neotecho” del conducto inguinal, que recibe las tensiones tangenciales más amortiguadas. Pese a ser una técnica con tensión, esta resulta uniformemente repartida entre los planos suturados, lo que reduce la probabilidad de recidiva. Sin embargo, el riesgo neurolesivo es similar al de las otras técnicas, y directamente relacionado con el conocimiento, habilidad técnica y experiencia del cirujano. Otras técnicas anatómicas empleadas, solo ocasionalmente, son la de McVay, conocida y recordada por el nivel de dolor agudo posoperatorio, pese a la incisión de relajación en la vaina anterior del músculo recto anterior del abdomen, y por la tensión generada en la sutura del tendón conjunto al ligamento de Cooper. Y las técnicas de Marcy, Kirschner, Zimmerman, Madden etc. cuyas variantes de cierre no suponen ni imprimen diferencias biomecánicas y clínicas apreciables frente a las de Championnièr-Bassini o la de Shouldice. Por último, cabe destacar la técnica de Desarda, difundida desde la India a Occidente y Centro- y Sudamérica, con un diseño interesante pero en absoluto pionero ni 184 novedoso, ya que es “exacta” a la técnica diseñada, empleada y difundida por Pérez Fontana desde los años 30-40, popularizada en España por Broggi y en Sudamérica por Barroso. Los pasos técnicos son similares a las previas, pero sin abrir la fascia transversalis (no la sutura). Sin embargo, la reparación es muy diferente, pues consiste en descender el borde superior (craneal o medial) de la aponeurosis del músculo oblicuo externo y suturándolo al ligamento inguinal o bien al tracto iliopúbico de Thomson. Luego, realiza una incisión, sobre la misma aponeurosis descendida, paralela, a 1.5 cm de la sutura previa, desde el pubis hasta sobrepasar el anillo inguinal profundo, creando así una bandeleta aponeurótica rectangular fija por sus extremos, cuyo margen superior lo sutura a la masa carnosa del músculo olbicuo interno, (riesgo lesivo del nervio iliohipogástrico), y el borde libre (craneal) de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, lo desciende -cubriendo esta segunda sutura por delante del músculo oblicuo interno y lo sutura al borde libre –externo o caudal- de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, dejando subyacente el cordón espermático. Recoge buenos resultados, aunque para el autor de este capítulo, la reparación con la doble plastia aponeurótica podría fortalecer algo más el “suelo” inguinal si suturase la fascia transversalis, como hace Pérez Fontana, Broggi, Barroso, etc. y no confíando la resistencia solo a la plastia, que transmite además una tensión, quizá ¿suavizada?, al “techo” del conducto inguinal. Tal vez, por eso, Desarda la desaconseja en las hernias inguinales con orificio muy amplios. B.- Técnicas por vía anterior abierta. Reparaciones con malla Las primeras fueron realizadas por Aquaviva (1944), Lubín (1951) y Zagdoun (1959). El abordaje, disección y tratamiento de los sacos es similar al referido en las anteriores técnicas, y solo diferenciadas por la implantación de una malla. El modelo paradigmático es, sin duda, la técnica de Zagdoun, posteriormente “imitada” con un modelo de perfil de malla similar que “populariza” Lichtenstein (1984 -1986): incinde toda la fascia transversalis y la sutura para fortalecer el debilitado plano profundo frente a la presión intraabdominal. Sobre ese plano coloca la clásica malla de perfil ovoide con doble cola. El extremo distal lo fija al pubis, sobrepasándolo unos cm para evitar las recidivas suprapúbicas, en las hernias directas, por un fallo del cierre de la fascia transversalis en las hernias directas, o de la sutura para el ajuste del “neoorificio” del anillo inguinal profundo al cordón espermático. Y en las indirectas, por un fallo en el ajuste y fijación de las colas al cordón espermático en el anillo inguinal profundo, emergiendo la recidiva directamente por este, o indirectamente por la zona suprapúbica, cuando el saco herniario logra deslizarse entre la fascia transversalis y la malla, a modo de una hernia intersticial; dato observado por el autor de este artículo tras reoperar algunos centenares de hernias recidivadas de vías anteriores, por vía posterior preperitoneal abierta. El borde medial de la malla es suturado a la vaina del músculo recto abdominal y a la aponeurosis del músculo oblicuo interno, (riesgo para el nervio iliohipogástrico); y el borde lateral, al ligamento inguinal. No es rara la lesión del nervio ilioinguinal y/o de la rama genital del nervio genitofemoral durante la disección del cordón espermático (riesgo potencial en todas las reparaciones por cualquier vía y técnica al disecar hernias indirectas), o durante la fijación de las colas. Luego, reconstruye el “techo” del conducto inguinal, como en las anteriores técnicas, suturando los bordes aponeuróticos del músculo oblicuo externo. Es la técnica más prevalente, de fácil aprendizaje y con buenos resultados. La técnica de Rutkow-Robbins (“tapón-malla”), en las hernias indirectas, aloja un tapón cónico por el anillo inguinal profundo hasta el espacio preperitoneal, fijándolo con algunos puntos (riesgo del nervio ilioinguinal y de la rama genital del nervio genitofemoral). En las directas, el tapón es introducido por la fascia transversalis, fijándolo con una corona de puntos a la misma. Y la reparación finaliza colocando una malla, con perfil y colas, similar a la de Zagdoun-Lichtenstein sobre la fascia transversalis, pero más pequeña y sin fijación, salvo en las colas para ajustarlas al cordón espermático y al anillo inguinal profundo. Una variante parecida es la técnica de Trabucco, ajustando con la sutura el anillo inguinal profundo en las hernias indirectas, y con la sutura de la protrusión a nivel de la fascia transversalis, en las directas. La malla no la fija, y añade un tapón prediseñado. El modelo de Rutkow-Robbins ha sido 185 mejorado por Cisneros (técnica “Híbrida”) realizando las lógicas, prudentes y aconsejables fijaciones del tapón y de la malla para soportar mejor el empuje de la presión intraabdominal y de las fuerzas tangenciales producidas sobre el arco anterior de la pared inguinal, a la vez que reduce o evita los conocidos y temidos desplazamientos y migraciones graves a vísceras o vasos; complicaciones que suelen pasar casi “desapercibidas” en conferencias, artículos, monografías, Guías de Hernia, etc. Por último, entre otras opciones, la técnica PHS de Gilbert (Gilbert II), con un diseño de doble malla plana unidas por un cilindro del mismo material. La malla de perfil circular queda alojada en el espacio preperitoneal tras una disección digital roma y a ciegas, (riesgo de la rama genital del nervio genitofemoral y de los vasos epigástricos inferiores); el cilindro protésico queda ubicado en el conducto inguinal, y la malla de perfil elipsoidal, en el plano inguinal anterior fijada al ligamento inguinal y a la aponeurosis del músculo oblicuo interno (riesgo de lesión de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal), añadiendo una muesca para rodear y ajustar al cordón espermático, con una única fijación en las hernias indirectas o directas. Es un diseño protésico lógico y rápido de implantar, ofreciendo una cierta mayor resistencia a la presión intraabdominal, con menos tensión en la pared anterior y con menos probabilidad de recidiva. C.- Técnicas por vía anterior transinguino-preperitoneal (TIPP) Abordaje descrito por el anatomista Bogros (1823) para tratar ciertos aneurismas, siendo el primero en abrir el “techo y suelo” del conducto inguinal para conocer y describir esa, hasta entonces, desconocida visión anatómica del espacio preperitoneal retroinguinal, que más tarde sería reconocido como espacio de Bogros. Annandale (1873) fue el pionero en utilizar este acceso y 3 años después trató una triple hernia ipsilateral: directa, oblicua y femoral. Posteriormente lo popularizó Condon y Nyhus, sin malla, y Rives y Berliner, con malla, siguiendo los abordajes y las disecciones descritas en las técnicas previas. Abren ampliamente la fascia transversalis, acceden al espacio preperitoneal exponiendo el ligamento de Cooper y el área de Fruchaud (riesgo lesivo a los vasos epigástricos inferiores). Fijan la malla a dicho ligamento, a la fascia transversalis, confeccionándole una muesca lateral para alojar el cordón espermático (riesgo para la rama genital del nervio genitofemoral) y finalizan extendiéndola por debajo de la musculatura plana, a la que fijan con puntos transmusculares en U (riesgo de lesión del nervio iliohipogástrico). La malla queda alojada sobre la pared inguinal posterior y favorecida por la presión intraabdominal, generando menos tensión tangencial en la pared inguinal anterior. En España se emplea con poca frecuencia pero es enseñada por la Dra. Martín García-Almenta y el Dr. Peña Gamarra en el Curso anual de Cirugía de Hernia en el Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Se trata, sin duda, de una excelente solución para aquellos cirujanos que desconocen o no dominan los abordajes posteriores (abiertos o videoasistidos) cuando tienen que operar hernias recidivadas o complejas. Otra técnica es la mixta, Onstep (Lourenço, 2005): aborda por vía anterior, incinde la aponeurosis del músculo oblicuo externo, divulsiona algo a ciegas los músculos oblicuo externo, interno y transverso (riesgo de lesión el nervio iliohipogástrico), y diseca, casi a ciegas el cordón espermático (riesgo para del nervio ilioinguinal y de la rama genital del nervio genitofemoral). Trata el saco herniario, amplía la disección preperitoneal con una compresa, a ciegas, (riesgo lesivo de los vasos epigástricos inferiores) y, finalmente, coloca una malla con anillo de memoria, cuya parte ancha adosa, por palpación y a ciegas, a la pared inguinal posterior, mientras la parte estrecha de la malla la asciende en “chimenea” hasta la pared anterior donde le confecciona las colas para ajuste al cordón espermático, alojándolas debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Obtienen buenos resultados. En estas 2 técnicas la malla se posiciona total o parcialmente en el espacio preperitoneal retroinguinal, quedando favorecido (más, o menos, respectivamente), su adosamiento a la pared posterior (principio de Pascal). 2.5.2.2.- Vía Posterior Las ventajas biofísicas y biomecánicas de las técnicas que utilizan la vía posterior (abiertas y videoasistidas) sobre las que abordan la ingle por vía anterior son evidentes: a) la malla queda posicionada en el espacio preperitoneal retroinguinal. b) cubre holgadamente el área de Fruchaud. c) la presión intraabdominal favorece físicamente su adosamiento. d) desde su posición retroinguinal, anula el in186 crementado radio de la protrusión del saco herniario en las hernias inguinales y femorales. e) reduce notablemente las fuerzas tangenciales, distensivas o diastasantes sobre el arco de pared inguinal posterior (con la fascia transversalis protegida y reforzada por la malla) y sobre la pared anterior (principios de Pascal y Laplace), facilitando una biomecánica más fisiológica. f) al no abrir ni reconstruir el conducto inguinal, la reparación es más segura y efectiva. Factores favorables (tecnicoanatómicos, biofísicos y biomecánicos) cuyos efectos son más limitados, o inexistentes, por vía anterior. El problema del empleo de la vía posterior no estriba en la técnica sino en su desconocimiento. Sigue siendo patente el desinterés mantenido desde hace décadas por el conocimiento y la ensañanza de la anatomía inguinal posterior y de las técnicas quirúrgicas para los abordaje abiertos y videoasistidos. Por ello, se echa en falta la necesidad de un “giro copernicano” anatómico-visual-perceptivo -de 180º-, para modificar los “encronizados” conocimientos y hábitos adquiridos durante décadas en las técnicas por vía anterior, de visión más próxima, directa, fácil de apreder y de dominar en un corto periodo de aprendizaje que puede ser similar al de algunas técnicas por vía posterior abierta, pero evidentemente, bastante más complejo y prolongado en cualquiera de las técnicas videoasistidas como se viene observando en las 3 décadas de existencia. A.- Técnicas por vía posterior preperitoneal abiertas: sin o con malla a. A través de la pared abdominoinguinal: La técnica de Stoppa, utiliza un abordaje extenso umbilicopúbico seguido de una amplia disección extraperitoneal desde la zona infraumbilical, por ambos lados, hasta el espacio de Retzius y los de Bogros, alcanzando el amplio espacio preperitoneal bilateral donde se tratan los sacos herniarios, mayoritariamente de hernias bilaterales complejas y/o recidivadas, sin o con eventración asociada (suprapúbica o hipogástrica-M4-M5-). Para la reparación de los defectos se precisa una gran malla de perfil trapezoidal, fijada a los ligamentos de Cooper, extendida sobre los espacios retroinguinales, -parietalizando o alojando ambos cordones espermáticos en 2 escotaduras verticales- y desplegándola por ambos flancos parietocólicos hasta la zona subumbilical, donde se le fija con un punto, y se finaliza con la sutura aponeurótica de la línea alba. La segunda técnica es la de Wantz, prácticamente es un “hemiStoppa”, pero a través de una incisión transversa en la hoja aponeurótica anterior del músculo recto abdominal, prolongada ampliamente a la musculatura plana, desde donde se accede al espacio preperitoneal unilateral, en el que coloca y fija la malla al ligamento de Cooper, se parietaliza el cordón espermático y se desliza la malla, ascendiéndola proximalmente por debajo de la musculatura plana fijándola a ella con puntos transmusculares (riesgo de lesión del nervio iliohipogástrico). Ambas técnicas representan el máximo exponente de agresividad tisular en la cirugía abierta de las hernias, pero también de resolutividad y efectividad con buenos resultados. Su empleo se ha limitado mucho desde la aparición de las otras técnicas por vía posterior abierta, bastante menos agresivas y de la cirugía videasistida, con la consabida notable agresividad disectiva. La indicación actual de ambas técnicas (Stoppa, Wantz) se limita a ciertas hernias multirrecidivadas de vía anterior o posterior, sin o con eventración hipogástrica (M4, M5), o con destrucción de la arquitectura inguinal por reintervenciones reiteradas (inguinales y/o laparotómicas infraumbilicales). El resto de las hernias son resueltas por vía anterior o mediante las técnicas siguientes. b. A través de la pared inguinal: Acceso iniciado por Cheatle (1921) y Henry (1936), y reconocido posteriormente como técnica de Cheatle-Henry. Modelo que otros utilizaron de forma intermitente y aislada hasta que Nyhus (1959) lo estudia, rediseña y populariza internacionalmente. Aborda con una incisión horizontal aponeurótico-transmuscular extensa (riesgo de lesión del nervio iliohipogástrico), accede al espacio preperitoneal retroinguinal donde diseca el cordón espermático retroinguinal, (segmento de 3-6 cm ya conformado como tal cordón antes de introducirse por el anillo inguinal profundo, aún sin músculo cremáster: dato anatómico evidente pero todavía discutido por unos y desconocido por otros), cuyas fibras cremastéricas 187 se incorporan desde el músculo oblicuo interno, muy próximas al nervio ilioinguinal ya dentro del conducto. Trata el, o los sacos, y repara la pared posterior inguinal suturando el arco del músculo transverso y la fascia transversalis al tracto iliopubiano de Thomson en las hernias inguinales (oblicuas y directas); o desde citado tracto –o cintilla- al ligamento de Cooper, en las hernias femorales. Nyhus, pese a su maestría quirúrgica, accedió algo tarde a “digerir” el efecto restaurador que suponían las mallas en la pared inguinal posterior, utilizándolas solamente en las hernias recidivadas y complejas. Fija la malla al ligamento de Cooper, y por arriba, la extiende retromuscularmente y la fija a la pared posterior de la musculartura ancha en casi toda su amplitud, con puntos transmusculares en U, previa escotadura lateral para el cordón espermático, y finaliza con el cierre musculoaponeurótico de la musculatura ancha incindida para el abordaje preperitoneal. Tras verificar una evidente mejoría de sus resultados cuando utilizaba la malla en hernias complejas (recidiva en las hernias simples, 5.8 % y del 1 %, en las complejas y recidivadas), decidió “casi” el abandono de su “mallafobia” en los años 80 al comprobar la efectividad del refuerzo que supone la malla sobre la debilitada pared inguinal posterior. Su aportación a la biofísica retroinguinal desde 1959 fundamentó el empleo de la vía preperitoneal posterior abierta en bastantes cirujanos: Rives (1967), Stoppa (1969), Rignault (1979), von Damme (1985), Dávila (1986) Wantz, (1989), etc. Sin embargo, pese a los buenos resultados obtenidos por ellos, las incisiones y las disecciones de estos abordajes eran más o menos amplias y moderadamente agresivas, motivo que justificó a otro grupo de cirujanos -incluido este autor- a finales de los años 80, a un cambio de modelo técnico con menor agresividad invasiva y disectiva, basado en los principios biofísicos explicados y aplicados por el propio Nyhus, pero proyectando, modificando y realizando diseños técnicos originales, más simples, menos lesivos, más conservadores y con similares o mejores resultados, si cabe. Unos cirujanos, como Kugel (1995), Ugahary (1998), y Soler–mini open preperitoneal prothesis MOPP(2016) p. ej. abordan la ingle por incisiones transversas cortas de 5 cm o menos, por encima del anillo inguinal profundo. Incinden la aponeurosis y el músculo oblicuo externo y, tras divulsionarlo la casi a ciegas (riesgo lesivo del nervio iliohipogástrico), abordan por detrás de la fascia transversalis, previa separación de los vasos epigástricos inferiores con maniobras también casi a ciegas (riesgo de hemorragia y hematoma) el espacio preperitoneal retroinguinal. Con disección roma (con el dedo o con una gasa o compresa) disecan la grasa sobre los vasos iliacos externos y el espacio retroinguinal, donde colocan una malla con anillo autoexpandible semirrígido, desplegándola también con el dedo a ciegas sobre el área de Fruchaud, y fijándola con un punto a la pared abdominal (Kugel). Ugahary y Soler realizan una técnica parecida, con similares maniobras de disección, casi a ciegas, ayudadas por valvas metálicas estrechas y largas y, tras tratar el saco herniario, colocan una malla de tipo y manera similar a la anterior (riesgo lesivo de la rama genital del nervio genitofemoral), publicando buenos resultados. Otros cirujanos (Dávila, 1989) y Akkersdijk -TREPP-, 2006) abordan la ingle por una incisión suprainguinal transversa de ± 5 cm, sin divulsión ni sección de la musculatura ancha; abordaje imperativo –y musculoagresivo- en las técnicas previamente citadas. Para ello, el primer autor –diseñador de esta novedosa técnica de abordaje transaponeurótico rectal “atraumático”- realiza una incisión transversa en los 2/3 externos de la hoja anterior de la aponeurosis del músculo recto del abdomen -sin extenderla a la musculatura ancha-, luego incinde longitudinalmente la fascia transversalis, siguiendo el borde externo del músculo recto del abdomen –pararrectal-: áreas anatómicas por las que, ni se lesionan músculos ni discurren los nervios inguinales. De esta forma se crea un “hiato” que permite el fácil y directo abordaje al espacio preperitoneal retroinguinal, con una disección de la pared posterior bastante limitada respecto a otras técnicas preperitoneales abiertas, pero adecuada, suficiente y con visión directa (no a ciegas) para exponer el área de Fruchaud y el cordón espermático -aún sin el músculo cremáster ni el nervio ilioinguinal- (riesgo “potencial” de lesión de la rama genital del nervio genitofemoral), pero sin riesgo de lesión a los “alejados” nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, rama femoral del genitofemoral, femorocutáneo lateral ni obturador. Con visión directa se trata 188 cualquier saco directo, indirecto o femoral, simple o complejo, -sin o con recidiva de vía anterior con malla o tapón-, voluminoso, fibroso, deslizado, incarcerado o estrangulado, permitiendo casi siempre en estos casos la resección instestinal ¡sin laparotomía!. Se coloca una malla estandar no preformada o, más práctica y rápida, una malla autoadhesiva (polipropileno + poliláctico) cubriendo sobradamente el área de Fruchaud; siempre bajo visión directa, sin la inevitable, extensa y potencialmente peligrosa disección “maxiagresiva” que precisan cualquiera de las técnicas videoasistidas (Dávila, 2014,16, 18, 19). Finalmente, se le fija casi siempre con un punto al ligamento de Cooper y, proximalmente a los bordes de la incisión aponeurótica del recto, realizada para el abordaje, dejando el cordón retroinguinal, casi siempre, parietalizado. El segundo autor (Akkersdijk) “redescubre” 17 años después este particular y personal modelo técnico para abordar el espacio preperitoneal. Realiza una incisión –vertical- en la aponeurosis del músculo recto del abdomen exponiendo una mayor superficie de vientre muscular. Incinde la fascia transversalis y accede al espacio preperitoneal retroinguinal. Diseca el cordón espermático (riesgo lesivo de la rama genital del nervio genitofemoral), trata el saco herniario y coloca una malla preformada de perfil semirrígido y autoexpandible, por palpación, a ciegas (riesgo de hematoma) y sin fijación. Ambos autores obtienen buenos resultados y subrayan la ya demostrada improbabilidad de neurolesiones inguinales con ese peculiar, diferenciado y simple modelo de abordaje, solo a través de la aponeurosis del músculo recto abdominal en ambas técnicas, en las que no se abre ni se reconstruye el conducto inguinal, y generan una limitada agresividad disectiva respecto a los modelos técnicos anteriores, y obviamente, lejos de la imperativa maxidisección en las técnicas videoasistidas. B. Técnicas por vía posterior preperitoneal videoasistidas con malla a. IPOM: abordaje laparoscópico transabdominal con malla intraperitoneal Con la intención de minimizar la agresividad de las técnicas abiertas clásicas para tratar las hernias inguinales, otro grupo de cirujanos en los años 80 comienzan a repararlas mediante un abordaje mínimamente invasivo laparoscópico transabdominal (Ger, 1982) ligando el saco, suturando el defecto, fijando el saco al peritoneo, etc. Los fracasos, incluso muy graves, se perpetúan hasta que cubren el defecto intraperitoneal, con una malla-parche, IPOM (ToySmoot, 1991). Mejoran algo los resultados, pero las recidivas y las complicaciones (dolor, hemorragia, lesiones viscerales, etc.) eran inasumibles y se abandona el modelo, salvo excepciones y con ciertas mejoras técnicas (Fitzgibbons, 1994, entre otros). b. TAPP: abordaje laparoscópico transabdomino-preperitoneal Los inicios también fueron bastante complicados (Bogojavlensky,1989) hasta que la técnica y los instrumentos fueron perfeccionados (Arregui,1992). La ventaja de este abordaje se fundamentó en los principios de Nyhus, Rives y Stoppa. Tras abordar la cavidad peritoneal de forma “mínimamente invasiva”, se practica una amplia incisión del peritoneo retroinguinal y, a su través, ya en el espacio preperitoneal, se realiza una disección, muy amplia y agresiva, desde la espina iliaca anterosuperior hasta más allá del pubis y uraco, y desde el arco de Douglas hasta sobrepasar caudalmente el área obturatriz, para poder disecar y bajar el saco visceral. Disección precisa y delicada para identificar las estructuras anatómicas en esa amplia área, especialmente los vasos iliacos externos, nervios, músculo psoasiliaco, vasos espermáticos o gonadales (mujer) y conducto deferente (o ligamento redondo uterino), antes de estructurarse como cordón espermático previo a la entrada en el anillo inguinal profundo. Liberan la grasa “esqueletizando” buena parte de casi todas esas estructruras anatómicas para poder identificar el, o los sacos herniarios y, una vez reducidos, introducen una malla grande, hasta de 17 x 12 cm, estándar o preformada, y desplegada totalmente en ese extenso espacio retroinguinal disecado, rebasando ampliamente el área de Fruchaud; maniobras no excentas de 189 potenciales complicaciones vasculares y neurológicas, serias o muy graves, directamente relacionadas con el nivel de experiencia y habilidad técnica. Posicionada la malla de esa forma, la presión intraabdominal sobre el saco visceral facilitará su adosamiento sobre la superficie retroinguinal. En la hernia bilateral, la disección duplica la extensión y agresividad disectiva, incluyendo ampliamente al espacio de Retzius. Obtienen buenos resultados. c. TEP: abordaje endoscópico extraperitoneal-preperitoneal Conocido el abordaje TAPP, otros piensan y experimentan con acertado criterio, reparar la hernia evitando penetrar en la cavidad peritoneal, y lo consiguen mediante el abordaje endoscópico extraperitoneal TEP (Duluq, 1991, McKernan,1992). Disecan desde la zona subumbilical retroaponeurótica extraperitoneal hasta el espacio preperitoneal retroinguinal en el que, con ciertas variaciones, realizan la disección de la grasa y del saco visceral para e identificar las estructuras anatómicas y tratar el, o los sacos herniarios para, finalmente, extender la malla como en la TAPP, sin las potenciales complicaciones intraperitoneales, pero similares en cuanto a las potenciales complicaciones preperitoneales citadas en la TAPP, en recidivas (más frecuentes cuando no se fija la malla, tal vez por una extensión inadecuada y/o por la sistemática y variable retracción de la malla) y el dolor inguinal crónico. Obtienen buenos resultados. Desde la década de los años 90, ambas técnicas, TAPP y TEP, y otras variantes (SILS, e-TEP, Monopuerto, Robótica, etc.), ganan lentamente adeptos, siendo la tasas de empleo en la hernia inguinal extremadamente variables (5–80 %) dependiendo de países, hospitales, grupos o de cirujanos que aún mantienen posturas inflexibles en defensa de una u otra técnica. Es un tipo de cirugía cuyo abordaje es siempre mínimamente invasivo pero la disección no solo es, objetivamente, bastante más agresiva que todas las técnicas anteriormente citadas, (con excepción de la de Stoppa y la de Wantz) sino, además peligrosa como se constata en la bibliografía, aunque la información es “atenuada” por la evidencia y“difuminada” en las Guías de Hernia. Lo cierto es que precisa una larga curva de aprendizaje hasta alcanzar un hábil y competente dominio para obtener los buenos resultados de los poco numerosos cirujanos expertos en pared abdominal. Resultados y complicaciones parece que pueden mejoran a los obtenidos con las técnicas por vía anterior pero todavía no parecen distanciarse de los obtenidos con determinadas técnicas por vía posterior abierta. En definitiva, tras este análisis de la vía anterior frente a la vía posterior, el autor concluye: 1. El cirujano de pared debe conocer y manejar la vía anterior y la vía posterior para lograr el obligado y autoexigido dominio técnico-anatómico integral de la ingle. 2. Hasta hoy, y en opinión del autor, ninguna opción técnica hernioplástica cumple el concepto de técnica oro -“gold standar”-. No es éticamente aconsejable ofertar una técnica con ese calificativo cuando la evidencia y la experiencia demuestra que todas las técnicas tienen una morbilidad nada despreciable como sigue demostrando la bibliografía, incluso la así titulada con el epónimo “Lichtenstein”. Sí se les podrían calificar las que cumplan objetivamente criterios de: mayor prevalencia, popularidad, más prácticas o efectivas, más baratas, más fáciles de aprender, con menos complicaciones posoperatorias a corto o largo plazo, etc. pero sin ese“atractivo, alegre, discutido y discutible” eufemismo metafórico “oro”, mientras el binomio eficiencia y morbimortalidad no baje del 1%. Hasta un simple seroma puede complicar la evolución de un paciente¡¡. 190 3. La vía anterior y la posterior, con sus respectivas opciones técnicas, no son excluyentes entre sí, sino complementarias. Lo más rentable es conocer y reconocer las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas y, al mismo tiempo, seleccionar la, o las que ofrezcan el mejor beneficio-riesgo con un estricto y prioritario criterio anatomotécnico-científico, antes que por criterios de gestión y sociolaborales. 4. La elección de una vía anterior o posterior no debe ser arbitraria sino fundamentada en la experiencia y habilidad técnica del cirujano y las características de hospital: tipo de centro hospitalario, disponibilidad y gestión de medios sanitarios, tipos de estancias previsibles, etc. sin olvidar las características somáticas, clínicas y sociales del paciente. 5. La tendencia actual (por la evidencia y la experiencia), parece inclinarse más por las técnicas por vía posterior debido al comportamiento biofísico, biomecánico y clínico. Pero la vía anterior seguirá siendo, por ahora, la más prevalente por razones “ergonómico-técnicas” más que por los resultados. 6. El cirujano que esté seguro y satisfecho de sus objetivos y sinceros- resultados con su técnica habitual, sea por vía anterior o por vía posterior: ¡que no cambie! Pero sí debe mantener la inquietud por investigar posibles modificaciones a su técncia que puedieran mejorar aún más sus resultados, o comprobar si algún nuevo modelo técnico, bajo un análisis crítico y objetivo (sin seguir “a ciegas” las Guías de Hernia ni el patrón-oro), le justificaría iniciar un cambio de modelo o de técnica, como así ha sucedido a lo largo de la historia evolutiva del tratamiento de la hernia inguinofermoral. Veredicto anatomotécnico Vía anterior: Recomendables Sin malla Shouldice Con malla Zagdoun (Lichtenstein), Cisneros-Híbrida, PHS, Trabucco Poco recomendables Sin malla Pérez-Fontana (Desarda) Con malla Rutkow-Robbins Vía transinguino-preperitoneal: Recomendables Con malla Rives, Onstep Vía posterior abierta Recomendables Sin malla Ninguna Con malla Dávila, Kugel Poco recomendables Sin malla Nyhus Con malla Ugahary (Soler) Recomendables en situaciones especiales: Con malla Stoppa, Wantz 191 Vía posterior abierta Recomendable (resultado clínico de expertos): 1ª) TEP, 2ª) TAPP Poco recomendable (resultado clínico de la evidencia): 1ª) TAPP, 2ª) TEP Poco recomendable (tecnicoanatómicamente“peligrosas”) 1ª) TAPP, 2ª) TEP No recomendable: IPOM 2.5.3. TEP versus TAPP Jesús Merello Godino Voy a intentar analizar desde un punto de vista anatómico en la cirugía de la hernia inguinocrural, las diferencias entre el abordaje TAPP (transperitoneal) y TEP (extrapreperitoneal). Inicialmente, la mayoría de los grupos quirúrgicos que realizaban hernioplastias laparoscópicas utilizaron las técnicas de tapón-parche y el IPOM, que se han dejado de realizar por sus malos resultados, y pasaron a realizar el TAPP y en una segunda fase comenzaron a realizar TEP. De hecho, en el European Biomed II se estudiaban hernioplastias tipo Lichtenstein comparándolas con abordajes laparoscópicos sin diferenciar entre estos dos procedimientos. En estos estudios iniciales, la mayoría de las complicaciones observadas en el procedimiento laparoscópico procedían del TAPP. Ya en ese estudio se observaron las ventajas del TEP frente al TAPP. Desde el inicio de la década de los 90 hasta hoy, las evidencias han cambiado y vamos a evaluar los aspectos más relevantes en el abordaje de estos procedimientos quirúrgicos. 1. La primera diferencia a tener en cuenta es que el TAPP es un procedimiento laparoscópico, es decir aborda la cavidad peritoneal para luego salir al espacio preperitoneal, para lo que es necesario abrir el peritoneo, realizar el procedimiento quirúrgico y luego cerrarlo. El TEP es un procedimiento endoscópico pues, accedemos de entrada al espacio preperitoneal, sin entrar en la cavidad peritoneal. Este es un concepto importante pues con el TEP accedemos directamente al lugar donde se produce la hernia inguinocrural. Al eludir la cavidad peritoneal, no trabajamos en contacto con las asas intestinales evitando cualquier lesión visceral o de cualquier órgano intraperitoneal. Además, al no abrir el peritoneo evitamos cualquier complicación relacionada con el cierre del mismo y que, en ocasiones, es difícil de realizar. 2. El espacio de triangulación es más cómodo en el TAPP al trabajar desde la cavidad peritoneal, siendo más pequeño en el TEP pero, una vez conocido este abordaje, la diferencia se minimiza y las desventajas del cierre de la brecha del peritoneo y el evitar contactos con las asas intestinales hacen que el TEP sea, solo por este motivo anatómico, un abordaje mejor que el TAPP. 3. La opinión de que, al hacer un abordaje laparoscópico, podemos valorar fácilmente el lado contralateral por si hubiera una hernia, no se debe aceptar como argumento para elegir una opción, pues lo correcto es tener un diagnóstico preoperatorio exacto de ambos lados, y no confundir la presencia de debilidad en una zona inguinal con una hernia. El cirujano solo debe operar la hernia que se aprecia en una exploración adecuada. Si además se trata de una hernia bilateral la incisión del peritoneo será de casi 30 cm que, sin duda, resulta una brecha propensa a complicaciones. 192 4. Una vez que estamos en el espacio preperitoneal para reparar una hernia, vamos a analizar las ventajas y desventajas de la exposición de este espacio, sin hablar de técnica quirúrgica. La visualización del espacio preperitoneal cuando accedemos al mismo por un abordaje laparoscópico se ve mermada por el colgajo superior del peritoneo que cuelga suspendido de la pared, impidiéndonos ver la parte superior de este espacio donde están los vasos epigástricos inferiores, y la disección de esta zona y del espacio de Bogros es más incómoda, e igualmente en la línea media donde la abundancia de grasa nos impide una disección exhaustiva de esta zona que es fundamental en las grandes hernias mediales. El colgajo inferior en la zona medial, no complica la cirugía, aunque bajar al menos 2 cm por debajo del ligamento de Cooper, sí que es difícil en muchas ocasiones, y es un punto muy importante en la estandarización de la técnica quirúrgica para abrir convenientemente el espacio de Retzius. Lateralmente, exponer ampliamente la fascia iliaca se dificulta por la presión del gas en el peritoneo lateral, y el trocar de ese lado no puede acceder lateralmente hacia abajo o en sentido cefálico. La visión de los grandes vasos y los elementos del cordón espermático es similar en el TEP. En los enfermos obesos o con sobrepeso, la grasa preperitoneal está adherida al peritoneo, por lo que su apertura al realizar un TAPP conlleva la incisión de la grasa y quedan colgajos de la misma adheridos en la línea media. Siempre se realiza una exposición más amplia del espacio preperitoneal cuando se realiza un TEP frente a un TAPP. Este detalle es importante, pues a mejor exposición del espacio, más fácil será la colocación de la malla. Por el contrario, se puede argüir que, al realizar un TEP, al producir involuntariamente una rotura del peritoneo, el paso del CO2 a la cavidad peritoneal reduce el espacio de trabajo. Esto es cierto, si bien ese problema se soluciona fácilmente con la colaboración del anestesista o con la utilización de una aguja de Verres para extraer el aire del peritoneo, aunque esta molestia es, en la mayoría de los casos, inexistente. Una vez reducidas las hernias de la región inguinocrural, habiendo realizado una amplia exposición del espacio preperitoneal para identificar las estructuras de la zona, solo queda colocar la malla. En los primeros casos, al realizar el TEP, el correcto despliegue de la malla puede ser complicado por culpa de la menor triangulación. En los vídeos y en las conferencias en que hemos presentado la estandarización de la técnica TEP en 10 pasos, insistimos en que hay que colocar la malla enrollada adecuadamente para desplegarla; colocar uno de los extremos en la línea media y el otro en el espacio de Bogros, y nunca desplegarla antes de haberla colocado de esta manera. Este inconveniente se minimiza si comparamos la necesidad del cierre de la brecha peritoneal en un TAPP pues, en ocasiones es difícil por que se rasga el peritoneo y obliga a utilizar suturas barbadas, aumentando mucho el coste de la intervención. Otro punto a tener en cuenta es el tema de la fijación de la malla. En el TEP nunca la fijamos mientras que en el TAPP la mayoría de los grupos la fijan, quizás porque utilizan mallas más pequeñas, o por miedo a que se movilice al cerrar la brecha peritoneal. Los últimos estudios confirman que el índice de complicaciones observadas al comparar TEP versus TAPP son menores en la primera. Los cirujanos que tienen una amplia experiencia en TAPP, comprendo que sigan realizando esta técnica. Pero los grupos que quieren iniciar el abordaje mínimamente invasivo para el tratamiento de la hernia inguinocrural, sin dudad deben empezar y realizar de forma estandarizada el abordaje TEP. En mi opinión, avalada por una amplia experiencia en la reparación herniaría endoscópica desde 1993, es la técnica de elección. Todos los miembros de nuestro Servicio la realizan de forma rutinaria y debe ser el abordaje de elección para la reparación de la hernia inguinocrural, tal y como recomiendan en la actualidad todas las publicaciones y estudios al respecto. 193 Veredicto anatómico-quirúrgico: - TEP: anatomicamente adecuada. - TAPP: inadecuada desde un punto de vista anatómico, no clínico ni experimental. 2.5.4. Otros consejos anatomoquirúrgicos - Las paredes del conducto inguinal son variables y siempre es necesaria una correcta y completa disección anatómica para valorar las alteraciones estructurales antes de cualquier reparación. - Las grandes variaciones de inserción del arco del músculo transverso del abdomen son decisivas en la reparación de las hernias. - Es importante recordar que lateral a los ligamentos umbilicales existe poca grasa y es difícil diferenciar la fascia preperitoneal, de la lámina posterior de la fascia transversalis, lo que puede inducir a errores en la disección laparoscópica y roturas inadvertidas del peritoneo. - La entrada en un espacio erróneo por laparoscopia puede favorecer la lesión vesical si se inicia la disección medialmente al ligamento umbilical. - Durante la disección de un saco indirecto es preciso seccionar primero las fibras existentes de la fascia preperitoneal (o espermática interna) para poder esqueletizar los vasos y localizar el saco herniario. - El abordaje TAPP exige conocer perfectamente las capas músculo-aponeuróticas existentes entre el peritoneo y el músculo transverso del abdomen. Para alcanzar el plano posterior de este músculo (no el condudcto, que no puede valorarse), se desvirtúa el tejido conectivo de toda la parte inferior abdominal. Por ello, desde un punto de vista anatómico, esta opción técnica es inadecuada. El abordaje TEP evita este problema, entrando directamente en el espacio de Bogros, sin lesionar la fascia preperitoneal o capa posterior de la fascia transversalis, ni a todo su andamiaje conectivo (anatómicamente adecuada). - Una angioTAC o una Ecografía selectiva pueden ser útiles en el examen prequirúrgico de la cirugía de las hernias debido a su capacidad para definir la anatomía de la arteria epigástrica inferior y sus ramas. - Las vías de drenado linfático descritas de forma clásica, presentan una alta variabilidad. Todos los vasos linfáticos suelen estar interconectados, existiendo diversos factores que pueden alterar la dirección del flujo linfático, como las cicatrices o la oclusión de los vasos por metástasis. Respecto a la pared abdominal, los ganglios infraumbilicales superficiales pueden drenar en ocasiones hacia la axila, y los supraumbilicales pueden hacerlo hacia la ingle, incluso pueden cruzar la línea media hacia ganglios contralaterales. - 194 La rama ascendente de la arteria circunfleja sube hasta el borde inferior del tórax, primero entre los músculos transverso del abdomen y el oblicuo interno, y después entre el oblicuo interno y el externo, acompañada de 2 venas, formando una cinta vascular extensa. Debemos tener cuidado con las incisiones (de Roux) para la reparación de las hernias lumbares, porque pueden originar hemorragias molestas a causa del grosor de los planos musculares. - Las lesiones de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal son muy frecuentes en las incisiones de la pared abdominal inferior, por atrapamiento con suturas, injertos, disección ganglionar inguinal, cateterismo femoral, orquiectomía, colocación de trócares por laparoscopia, y en el extremo inferior de una cicatriz por apendicetomía. No debemos entrar en un área en los 3 cm superomediales a la espina iliaca anterosuperior, y en 4 cm por arriba del ligamento inguinal (¡ cuidado al abrir la apneurosis del músculo oblicuo externo en las hernioplastias !). - La rama genital del nervio genitofemoral se puede lesionar al abrir el ligamento de Gimbernat, y a la rama femoral, sobre el ángulo externo del anillo femoral. Su trayecto es casi impredecible, por lo que es altamente vulnerable. Estudios multivariantes han demostrado que la falta de identificación de los nervios durante una reparación de hernia, se correlaciona significativamente con la presencia de dolor crónico. El riesgo para desarrollar dolor inguinal crónico aumenta con el número de nervios no identificados (Alfieri, 2006). - No hay lugar para la neurectomía profiláctica o electiva durante una hernioplastia, ya que probablemente va a ser la causa de un deterioro sensorial permanente de gravedad variable. - Todos los mecanismos de protección cooperan para prevenir la formación de una hernia, aunque el más importante depende de la pared posterior, sea cual sea su formación y tipo (fascia transversalis + fascia del músculo transverso del abdomen). - Las anomalías vasculares pueden alcanzar el 30 % de los casos. Para prevenir hematomas hay que recordar la disposición de la corona mortis. - No existe una anatomía única, por tanto, una técnica sin suturas puede ser más segura, y debe precisar una prótesis grande. - La entrada de los nervios genitofemoral y femorocutáneo lateral en la fascia transversalis, con respecto al tracto iliopúbico de Thomson, es variable. Por ello, la disección y las suturas deben siempre ser realizadas bajo visión directa en cualquier técnica. - La reparación anatómica de Madden tiene interés considerarla en el tratamiento de las hernias del deportista. - El abordaje laparoscópico es adecuado en hernias funiculares, properitoneales, intersticiales o intramusculares pequeñas. En el resto de variedades es inadecuado desde una base anatómica, al no poder valorar las estructuras del conducto inguinal. - El abordaje anterior abierto es adecuado en las escrotales, superficiales externas, completas, difusas, intermusculares y hernias por deslizamiento. Solo es inadecuado para valorar las properitoneales. Como ocurre en el tratamiento del dolor inguinal, el abordaje anatómicamente aconsejable es el anterior para poder valorar e interpretar las lesiones y modificaciones de las estructuras del conducto inguinal. Rara vez se indica un abordaje laparoscópico en el dolor de un deportista (pubalgia o inguinodinia). - Tanto la colocación de una malla anterior a lo Lichtenstein como posterior (laparoscopia), anula todos los mecanismos fisiológicos del conducto inguinal al inducir una fibrosis cicatricial que impide la función individual de cada entidad anatómica. 195 - 196 El abordaje laparoscópico ha publicado tasas de hernias bilaterales no advertidas, en el 5-15 %. Estas observaciones, a realidad aumentada, se corresponden con depresiones en las fosas inguinales o hernias properitoneales, no perceptibles en la exploración clínica. Por ello, en ningún caso se puede valorar el compromiso del conducto inguinal, ni se pueden considerar como verdaderas hernias desde una visión clínica ni anatómica. Creemos que no se debe utilizar este hecho como un fundamento para indicar una técnica laparoscópica, hecho que sí se afirma en las Guias de la EHS. 3. Región femoral 197 198 Fernando Úbeda García, Emilio Salmerón Martínez, Pascual Martínez Ortiz y María Salmerón Jiménez 3.1. Pared muscular del muslo 3.1.1. Grupo muscular anterior Testut y Latarjet incluyen en la región anteroexterna del muslo, a los músculos tensor de la fascia lata, sartorio y el cuádriceps crural (formado por cuatro músculos: recto anterior femoral, vasto interno, vasto intermedio o crural y vasto externo); en la región anterointerna los músculos rectos anteriores, pectíneos y aductores, y en la posterior o lumboiliaca del abdomen incluye el músculo psoas iliaco. 3.1.1.A. Músculo recto femoral o anterior Se encuentra situado superficialmente. Se inserta en la espina iliaca anteroinferior y en el borde del rodete acetabular. Forma una de las 4 cabezas del músculo cuádriceps. Es un músculo peniforme en sus orígenes, es decir, formado por fascículos que se dirigen en ángulo hacia el tendón central, en eje longitudinal del músculo, otorgando mayor fuerza muscular. Su origen proximal está constituido por dos porciones, un tendón directo y otro tendón reflejo o indirecto: el primero se inserta en la espina iliaca anteroinferior, mientras que el segundo lo hace en el surco supraacetabular y en el sector lateral de la cápsula de la articulación coxofemoral. A escasos milímetros de su origen proximal, ambos tendones adquieren íntimo contacto; pero posteriormente ocupan sitios diferentes en el muslo. El tendón directo adquiere una posición ventral y ligeramente medial, con un trayecto corto y una unión miotendinosa muy proximal en el muslo, y sus fibras tendinosas se distribuyen hacia la superficie anterior del músculo recto femoral, uniéndose con su fascia muscular proximal. A este nivel, en condiciones normales puede resultar difícil diferenciar anatómicamente la fascia muscular anterior de la unión miotendinosa, ya que el tendón se muestra con un ligero engrosamiento focal en continuidad con la fascia. Por su parte, el tendón indirecto presenta una morfología ovoidea horizontal y se extiende por el centro del vientre muscular, para luego adelgazarse y alcanzar el tercio inferior del muslo, adquiriendo una forma lineal con eje mayor sagital. Se encuentra cubierto en su porción inicial por el músculo tensor de la fascia lata y por el músculo sartorio. El músculo, acintado y fusiforme, recorre toda la longitud del fémur, para insertarse distal199 mente en el borde superior de la rótula, en un plano superficial respecto al músculo vasto intermedio o crural, que se dispone en profundidad a este. Es el único de los cuatro músculos del cuádriceps que atraviesa dos articulaciones; además de conformar el grupo de los músculos flexores primarios de la cadera, también extiende la articulación de la rodilla. 3.1.1.B. Músculo vasto lateral o externo Ocupa toda la cara externa del muslo y es el componente muscular más voluminoso del cuádriceps (superior al vasto medial). Se encuentra en parte cubierto, ocultado, por el tensor de la fascia lata y se extiende desde el trocánter mayor y la cresta externa de la línea áspera, en dirección anterocaudal, hasta alcanzar el borde superoexterno de la rótula. Contribuye a formar el tendón del cuádriceps. Su origen proximal es amplio: - Por una lámina tendinosa, en el borde anterior e inferior del trocánter mayor. - En la rama lateral de trifurcación de la línea áspera. - En los dos tercios superiores del labio lateral de la línea áspera. - En la parte superior y anterolateral de la diáfisis femoral y en el tabique intermuscular lateral Rodea al fémur por su lado lateral, las fibras forman una gran masa muscular, unida a una fuerte aponeurosis que acompaña al músculo en unos 3/4 de su extensión. De hecho, de la profunda superficie de la aponeurosis nacen muchas de las fibras del mismo músculo. En su porción distal la aponeurosis se contrae y las fibras terminan insertándose en un tendón que va a parar al borde lateral de la rótula, fusionándose con los tendones del resto del cuádriceps, contribuyendo también con una expansión de la cápsula que cubre la articulación de la rodilla. 3.1.1.C. Músculo vasto medial o interno Situado medialmente con relación al fémur. Se inicia en el labio medial de la línea áspera femoral y sus fascículos musculares se dirigen oblicuamente en laterocaudal. Tiene dos componentes basados en el origen-inserción y en la orientación de las fibras musculares: - vasto medial largo - oblicuo vasto medial, cuyas fibras se originan en el tubérculo del aductor y en el tabique intermuscular, para insertarse en el 1/3 proximal de la porción medial de la rótula, actuando como estabilizador patelar medial. Su extenso origen comienza en el extremo medial e inferior de la línea intertrocantérea (situada anterior en el fémur), girando alrededor del zona medial de la línea espiral, y el labio medial de la línea áspera (ya situada posteriormente en el fémur). Continúa hasta los dos tercios superiores de la línea supracondílea medial, tabique intermuscular medial y del tendón del músculo aductor mayor. Las fibras superiores (a menudo denominadas vasto medial largo) pasan casi todas directamente hacia abajo, mientras que las fibras inferiores (a menudo denominadas vasto medial oblicuo) pasan hacia delante, casi horizontalmente. Las fibras musculares se dirigen en dirección anterior para unirse con uno de los otros músculos del cuádriceps, el recto femoral o anterior, insertándose también en el borde medial de la rótula y en el 200 cóndilo medial de la tibia, fusionándose además con la fascia profunda. Las fibras que se unen con los otros músculos del cuádriceps rodean la rótula y se adhieren a la tuberosidad tibial en la parte frontal de la tibia (hueso de la espinilla) justo debajo de la rótula a través del tendón rotuliano. 3.1.1.D. Músculo vasto intermedio o crural Es el más profundo de los 4 vientres musculares del cuádriceps. Proviene de la superficie frontolateral del cuerpo del fémur en sus dos tercios superiores y está situado bajo el músculo recto femoral y de la parte lateral del septo intermuscular, así como directamente sobre la cara anterior del fémur en el cual tiene su origen, llegando en sentido proximal casi hasta la línea intertrocantérica. Sus fibras se dirigen paralelamente en sentido vertical hacia el tendón común. Sus fibras musculares terminan insertándose en la aponeurosis superficial, la cual forma parte de la zona profunda del tendón del cuádriceps. El vasto interno y el vasto intermedio o crural, parecen formar una unidad inseparable, pero al retirar el recto femoral, se observa un intervalo angosto y ascendente, desde el borde medial de la rótula, entre los dos músculos, hasta el nivel de la parte inferior de la línea intertrocantérica. A nivel distal existen fibras cruzadas, “retinácula patelar”, de ambos vastos por delante de la rótula, que se insertan directamente en la tibia. 3.1.1.E. Músculo sartorio Es el más largo del organismo, además de aplanado y fusiforme. Se sitúa anteriormente al músculo cuádriceps femoral. Su extensión abarca toda la porción anterior del muslo, desde la espina iliaca anterosuperior hasta el extremo superior de la tibia. Sus orígenes proximales se establecen mediante fibras tendinosas cortas, situadas inmediatamente mediales al tensor de la fascia lata, en la cara lateral de la espina iliaca anterosuperior, anteriormente a la inserción del tensor de la fascia lata y en la parte vecina de la escotadura subyacente. Desde este origen y en dirección inferomedial se dirige y cruza oblicuamente a los músculos psoas iliaco y cuádriceps femoral, hasta llegar a la cara medial del muslo, describiendo un trayecto espiroideo. Luego desciende verticalizado, y rodeando el cóndilo medial, se estrecha y se vuelve tendinoso. El tendón terminal del sartorio se inclina y posiciona enseguida anteroinferiormente, llegando a la altura del cóndilo medial de la tibia, donde se extiende formando una ancha aponeurosis. La inserción de este tendón ocupa la cara medial de la tibia a lo largo de la cresta de este hueso, por debajo de la inserción del ligamento rotuliano. El tendón terminal está situado delante de los tendones de los músculos grácil y semitendinoso (que provienen de otras regiones del muslo), con los cuales constituye la denominada “pata de ganso” superficial. Una bolsa sinovial separa el tendón del sartorio de los tendones de los otros dos músculos, -grácil y semitendinoso-. Variaciones anatómicas Puede tener un origen duplicado,“sartorius bíceps”, (Garbelotti, 1999), describiendo que este músculo puede recibir en cualquier punto de su trayecto un fascículo “accesorio” que se origina en la eminencia iliopectínea o del ligamento inguinal. Los fascículos se suelen encontrar bien diferenciados, uno de ellos dispuesto lateralmente y el otro, medialmente. A partir del punto de unión de ambos fascículos, el músculo que continúa, único, suele describir la dirección habitual, alcanzando medialmente la tuberosidad de la tibia y la parte alta de la cara medial de este hueso para formar la “pata de ganso”, junto a los tendones de los músculos grácil y semitendinoso. 201 El origen de esta miodisplasia puede producirse durante el desarrollo embriológico. Lo que se presenta como una rara variedad en el hombre es una disposición, normalmente encontrada en vertebrados inferiores. Lo que algunos consideran como fascículo accesorio, otros creen que sería un vestigio atrofiado de un fascículo pélvico, habitualmente encontrado en mamíferos superiores como el caballo o el hipopótamo, siguiendo de esta forma la ley de Lamarck donde “el uso desarrolla y perfecciona, y el desuso atrofia progresivamente”. Esta variación anatómica puede expresar la persistencia de un estado de involución del músculo sartorio en la adaptación de éste para sus funciones en el hombre. El conocimiento de este tipo de variación puede considerarse importante para los cirujanos durante sus procedimientos a nivel de la región inguinofemoral. Aplicación anatomoquirúrgica El sartorio es un punto de referencia clave en cirugía ortopédica que nos permite saber fácilmente donde se encuentran las estructuras de riesgo que debemos de evitar en los abordajes de cadera por vía anterolateral. Los abordajes laterales al sartorio son “zona segura” y los abordajes mediales a este, no lo son. Por otra parte, el muslo es la localización más frecuente de los sarcomas en la extremidad inferior (Navarro Sánchez, 2014). La exéresis de este tipo de tumores exige amplios márgenes y los grandes defectos secundarios no suelen cerrarse de manera directa pues generarían tensión. Estos defectos resultantes suelen ser profundos y con frecuencia exponen a los vasos femorales situados medialmente al sartorio. Será descrito en el tema correspondiente a la pared abdominal posterior. Aplicación anatomoquirúrgica a. La distribución de este potente músculo, con el canal de comunicación que define, abarcando desde el tórax hasta la cadera y el muslo, nos permite entender la extensión que alcanzan los abscesos del psoas a nivel retroperitoneal, cuya detección clínica, a veces inicial, aparece a nivel anteromedial del muslo. b. Las tendinopatías crónicas de inserción del músculo psoasiliaco, especialmente a nivel de su unión miotendinosa, suelen asociarse a distensión de su “bursa” sinovial que se extiende entre la unión musculotendinosa del músculo psoas, el borde acetabular, proximalmente puede llegar hasta la fosa iliaca y, distalmente hasta el trocánter menor. Esta bursa es una de las más grandes del cuerpo y su función es reducir el rozamiento y fricción de los tendones y partes blandas periarticulares. En el 15 % de individuos normales la bursa se comunica con la articulación de la cadera, entre los ligamentos iliofemoral y pubofemoral, pero en pacientes con alteraciones en la articulación de la cadera, esta comunicación entre estructuras aumenta hasta un 30-40 %. Y en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, puede producirse un pinzamiento entre el cótilo protésico y el tendón del músculo psoas, que motiva el dolor. 3.1.2. Grupo muscular lateral El músculo que vamos a describir, realmente pertenece a la región posterior del muslo o región glútea, aunque parte de sus fibras las podemos ver en el muslo a nivel anterolateral, sobre todo en sus tercios medio y distal. Por dicho motivo lo describimos en este apartado, aunque de forma “incorrecta”. Se trata de músculo tensor de la fascia lata que, junto con el músculo glúteo mayor, forma el grupo muscular superficial de la región glútea. 202 Músculo tensor de la fascia lata Se trata de un músculo alargado y aplanado, con cuerpo muscular proximal y tendinoso distal. Está situado en la parte lateral y superficial de la cadera y muslo y se extiende desde el hueso coxal hasta la rodilla. Su origen proximal procede del extremo anterior del labio externo de la cresta iliaca, y parte lateral de la espina iliaca anterosuperior, anteriormente a la inserción del músculo glúteo medio y, posteriormente a la del músculo glúteo mayor Se efectúa por medio de una lámina tendinosa, unida posteriormente a la aponeurosis que recubre la parte anterosuperior del músculo glúteo medio. Esta lámina tendinosa de escasa extensión se continúa por medio de un cuerpo muscular, aplanado transversalmente y en dirección posteroinferior. El origen del músculo tensor de la fascia lata se halla fuertemente adherido a la espina iliaca anterosuperior, con una longitud de 1.5 cm y una profundidad de 1 cm. Al llegar a la altura del cuarto o del tercio superior del muslo, los fascículos musculares se continúan por medio de una ancha lámina tendinosa íntimamente unida a la fascia del muslo, denominada “fascia lata”, que la recubre, descendiendo por la cara lateral del muslo hasta su inserción distal, en la rodilla. Podemos distinguir tres tipos de fibras de inserción: a. la mayoría de las fibras siguen la dirección del tendón y se insertan en el cóndilo lateral de la tibia, especialmente en el tubérculo de Gerdy y en la cresta que lo prolonga a lo largo del borde lateral de la tuberosidad de la tibia. b. algunas fibras posteriores se dirigen inferomedialmente, reforzando el tabique intermuscular lateral del muslo, y se insertan en la rama de bifurcación lateral de la línea áspera. c. las fibras anteriores se inclinan en dirección anteroinferior y terminan en parte, en el borde lateral de la rótula, mientras que otras fibras pasan por delante de este hueso y del ligamento rotuliano, hasta que se funden y pierden en la fascia lata, justo en la zona yuxtarrotuliana medial. Tracto iliotibial (cintilla o banda) de Maissiat Es una lámina fascial que parte de la cresta iliaca. Se encuentra íntimamente unido a esta lámina tendinosa, confundiéndose con ella en los tercios medio e inferior. Está constituido superiormente por la gruesa porción anterior de la fascia glútea, se confunde inferiormente con la lámina tendinosa del tensor de las fascia lata y recibe, a lo largo de su borde posterior, las fibras superficiales del tendón del músculo glúteo mayor. Esta unidad funcional es conocida como el “deltoides de la cadera”. 3.1.3. Grupo muscular medial Se encuentra integrado por cinco músculos: el grácil (gracilis o recto interno), el pectíneo y los tres músculos aductores del muslo. Los músculos aductores del muslo y el pectíneo realizan la aducción y la rotación lateral del muslo. El pectíneo, aductor corto y aductor mayor también son flexores del muslo. Incluimos en esta región anatómica el músculo obturador externo porque, aunque no pertenece a este grupo, se encuentra situado en la profundidad de la región inguinal medial. 3.1.3.A. Músculo pectíneo Se encuentra situado en un plano muy superficial. Podría incluirse dentro del grupo de los aductores, ya que realiza una función similar y se encuentra íntimamente unido a ellos, en especial al aductor 203 mayor. Tiene forma aplanada, rectangular y se encuentra situado delante del aductor corto, y medial al músculo psoasiliaco. La superficie anterior del músculo forma la parte interna del triángulo de Scarpa. Se origina mediante dos planos de fibras musculares, uno superficial y otro profundo. a. El plano superficial nace por medio de fibras musculares desde el psoas, del ligamento de Cooper y de la fascia que lo cubre. b. El plano profundo se origina en el labio anterior del anillo obturador. Estas dos líneas de inserción se unen medialmente en la cara lateral del tubérculo del pubis, donde el músculo se origina mediante cortas fibras tendinosas. El cuerpo muscular es aplanado y se dirige hacia abajo y posterolateralmente; cubre el fascículo superior del aductor corto y se inserta, por medio de una estrecha lámina tendinosa, en la rama media de la trifurcación proximal de la línea áspera, denominada línea pectínea. Su inserción en el fémur es distal a la inserción del músculo psoasiliaco en el trocánter menor. Ambos músculos convergen en su inserción y esto les permite realizar la misma función, aunque la fuerza de contracción del pectíneo es mucho más débil que la del psoasiliaco, debido a su menor masa muscular. Al converger ambos músculos, forman una depresión triangular, la fosa iliopectínea, que contiene y aloja a los vasos femorales tras su inmediata salida de la pelvis. Durante su trayecto descendente experimenta un ligero movimiento de torsión, de tal manera que su cara anterior superiormente se convierte en anterolateral inferiormente, mientras que su cara posterior se vuelve posteromedial. Variaciones anatómicas - puede estar constituido por dos haces, uno interno y otro externo, situados en un plano horizontal. 3.1.3.B. Músculos aductores Se designan con este nombre tres músculos aplanados y anchos, situados entre la rama isquiopubiana y el fémur. Tienen forma triangular, cuyo vértice se sitúa en el pubis, y su base en la línea áspera del fémur (zona posterior de la diáfisis de este hueso, que no puede verse desde una situación ventral). 3.1.3.B.1. Músculo aductor largo Es el más superficial de los aductores. Tiene forma aplanada y triangular, situado inmediatamente distal al músculo pectíneo, en el mismo plano que este, y en plano anterior a los músculos aductor corto y aductor mayor. Se origina a nivel proximal en el ángulo del pubis y en la cara inferior del tubérculo del pubis mediante un tendón estrecho, grueso y aplanado. La superficie de origen es medial a la del músculo pectíneo y superior a la del músculo aductor corto. El tendón rebasa medialmente el límite interno del pubis, y se confunde anteriormente a la sínfisis, con los elementos tendinosos de los músculos vecinos (músculos recto abdominal, piramidal del abdomen, oblicuo externo, etc.) para así formar la masa tendinosa prepúbica o presinfisaria. El músculo se dirige inferolateralmente y un poco posterior. Se vuelve progresivamente más ancho y se adelgaza a medida que se aleja de su origen. Cubre el fascículo inferior del músculo aductor corto y toda la porción lateral del aductor largo que desborda inferiormente a este último músculo. Se inserta distalmente en la parte media de la línea áspera, a lo largo del labio medial de esta línea, mediante una lámina tendinosa estrechamente unida a la aponeurosis de origen del músculo vasto interno del cuádriceps por delante, y a las láminas de inserción de los otros aductores por detrás. 204 3.1.3.B.2. Músculo aductor corto (o menor) Se encuentra situado en un plano intermedio, entre el aductor largo, más superficial, y el aductor mayor, más profundo o dorsal. Es plano, grueso, triangular y mucho menos ancho que el músculo aductor mayor, al cual precede en situación. Se origina anterosuperior al aductor mayor en el cuerpo del pubis y en la parte contigua de la rama isquiopubiana. La superficie de origen es alargada y se intercala entre el origen del músculo obturador externo situado lateralmente, y la superficie del músculo grácil situado medialmente. Se inserta en el fémur mediante dos fascículos, uno superior y otro inferior. a. El fascículo superior se inserta por medio de fibras cortas aponeuróticas en el fémur, a lo largo y lateralmente al labio lateral de la rama de trifurcación media de la línea áspera. Inserción que determina frecuentemente la formación de una cresta, distinta de la línea pectínea. b. El fascículo inferior se inserta en la parte superior del intersticio de la línea áspera por medio de una estrecha lámina tendinosa, más o menos confundida en su zona posterior con la del músculo aductor mayor, y anteriormente con las de los músculos pectíneo y aductor grande. 3.1.3.B.3. Músculo aductor mayor (grande o magno) Se encuentra situado en el plano más profundo de la musculatura aductora. Es ancho, grueso y triangular. Su vértice truncado se inserta en la rama isquiopubiana, y su base corresponde a toda la altura de la línea áspera del fémur. Posee 3 orígenes diferentes: en los dos tercios posteriores de la rama isquiopubiana, inferior a la inserción del músculo obturador externo; de la cara lateral de la tuberosidad isquiática, inferiormente a la inserción del músculo cuadrado femoral, y del vértice de dicha tuberosidad. Los orígenes superiores se conforman por medio de cortas fibras aponeuróticas, con excepción de los fascículos situados posteriormente, originados mediante un tendón que continúa a lo largo del borde posterior del músculo. Los fascículos musculares se dirigen inferolateralmente formando una gruesa masa muscular que se divide en dos porciones, una lateral y otra medial. a. La porción medial o fascículo inferior constituye el borde medial del músculo y termina insertándose por medio de un largo tendón en el tubérculo del aductor, del epicóndilo interno femoral. b. La porción lateral se inserta mediante una lámina tendinosa que se encuentra interrumpida a distintos niveles por dos o tres orificios en forma de arco, por donde discurren en una dirección ventrodorsal los vasos perforantes procedentes de la arteria y vena femoral profunda. Esta lámina tendinosa subyace bajo otras láminas de inserción de los otros aductores, dorsales a ella. Podemos dividirla en dos fascículos que se pueden disecar fácilmente: b.1 fascículo superior, que procede del tercio medio de la rama isquiopubiana y termina insertándose sobre el labio lateral de la trifurcación de la línea áspera; b.2 fascículo medio, que se fija inferiormente a lo largo de toda la línea áspera. Distalmente, las porciones medial y lateral se separan creando el “hiato aductor”, orificio de forma triangular por el que discurren los vasos femorales superficiales en tránsito hacia la región poplítea. En ese momento dichos vasos modificarán su nombre y pasarán a denominarse arteria y vena poplítea. 205 3.1.3.B.4. Músculo grácil, “gracilis” o recto interno Es una cinta muscular larga y estrecha que se extiende superficialmente por el borde medial de la masa común de los músculos aductores. Está situado en la parte más medial del muslo. Es aplanado y delgado. Su extensión abarca todo el muslo, desde el pubis hasta el cóndilo medial de la tibia. Por lo tanto nos encontramos ante un músculo biarticular. Se origina superiormente, por medio de una lámina tendinosa, en el cuerpo del pubis a lo largo de la sínfisis púbica y en la rama inferior del pubis. La línea de inserción de este músculo bordea medialmente las superficies de inserción de los músculos aductor corto y largo. Tras su origen, podemos ver un cuerpo muscular delgado, ancho y aplanado de lateral a medial. Desciende verticalizado y profundo a la fascia lata. Su cara profunda se encuentra en contacto con el borde medial de la musculatura aductora. Gradualmente el músculo se adelgaza y redondea, continuándose con un tendón largo que va apareciendo en su cara posterior. Este tendón, tras rodear el cóndilo femoral interno en una disposición posterior, adquiere gradualmente un trayecto anterior hasta llegar a insertarse en la cara medial de la tibia. Formará parte de la “pata de ganso” superficial, resultado de la coalescencia de los tendones de los músculos semitendinoso, recto interno o grácil (“gracilis”) y sartorio. En su inserción en la región anteromedial proximal de la tibia, aproximadamente a 5-7 cm distal a la interlínea media articular de la rodilla, cubre la inserción tibial del ligamento colateral medial. El músculo“gracilis” se superpone superiormente a la inserción del tendón del músculo semitendinoso. La “bursa anserina” se encuentra habitualmente entre los tendones de la “pata de ganso” y la superficie ósea anteromedial de la tibia proximal, en un 66 % de casos. Aplicación anatomoquirúrgica En la zona de la sínfisis del pubis aparecen dolores locales que pueden deberse a entesopatías del músculo recto anterior del abdomen y de los músculos aductores, típicas de las pubalgias del futbolista y también pueden ser secuelas de partos o de traumatismos de la pelvis. La “pubalgia” o “pubialgia”, tal y como se describe dentro de la patología deportiva, comprende diferentes entidades, y muchas de ellas pueden coincidir haciendo difícil el diagnóstico correcto. a. Osteítis púbica u osteopatía dinámica del pubis: condición crónica y dolorosa que se produce en deportistas, sobre todo en futbolistas y corredores de fondo, en la región de la sínfisis del pubis, ramas púbicas y estructuras vecinas, que produce dolor local, o irradiado, hacia la zona anteromedial, e incluso puede irradiarse hacia la región aductora, musculatura abdominal inferior o región escrotal. b. Tendinopatía del aductor: cuadro que puede ser causa o consecuencia de dolor, es decir, que en muchos cuadros de pubalgias lo encontramos irritado y dolorido, sin tener que ser él la única causa, por lo que observar este planteamiento para que “los árboles no impidan ver el bosque”. Es común verlo como un cuadro florido de desgarro muscular en pacientes que practican deportes de contacto, el músculo trabaja de modo excéntrico y las lesiones suelen ocurrir en la unión miotendinosa, en el mismo tendón o en su inserción ósea, apareciendo un dolor inguinal o en región medial de muslo. c. El músculo “gracilis” es utilizado frecuentemente como colgajo microvascular, a expensas de su pedículo neurovascular proximal. Se utiliza en la cobertura de defectos cutáneos distales. Existen variantes técnicas a expensas de vasos perforantes que permiten obtener colgajos miocutáneos o miofasciocutáneos. 206 d. Utilización del tendón del músculo grácil como injerto tendinoso autólogo. Este tendón, junto con el semitendinoso, se utiliza con frecuencia como plastia tendinosa en la cirugía de reconstrucción de los ligamentos cruzados de la rodilla. Se suele extraer desde su inserción distal en la “pata de ganso” superficial, tras apartar la fascia de inserción del sartorio. Es interesante conocer su anatomía y ser conscientes que durante su trayecto, como le sucede al tendón semitendinoso, el tendón se va desprendiendo de numerosas conexiones aponeuróticas que es necesario desgarrar de forma quirúrgica mediante el uso de tenotomos y tijeras. Solo de esta forma será posible extraer dichos tendones de forma percutánea. También se debe de evitar lesionar ramos nerviosos procedentes del nervio safeno. 3.1.3.C. Músculo obturador externo Formalmente se estudia dentro de los músculos de la cintura pelviana como músculo lateral de la cadera, junto con los músculos glúteo menor y medio. Ruvière, por ejemplo, incluye su descripción en el plano profundo de la musculatura de la región glútea. Sin embargo hay autores que lo agrupan dentro del compartimiento anteromedial, como hacemos nosotros, ya que el vientre muscular y parte de su tendón se encuentran en dicha región. Es un músculo aplanado y triangular extendido desde la cara externa del anillo obturador (contorno del agujero isquiopubiano) hasta el trocánter mayor del fémur. Nace por medio de fibras musculares en la lámina cuadrilátera, rama descendente del pubis, ramas ascendente y descendente del isquion, y en la cintilla subpubiana. Las fibras convergen hacia atrás y afuera, configurando un cuerpo muscular cada vez más estrecho. Pasa por el canal subcotiloideo o surco infraacetabular, contornea la cara inferior de la articulación coxofemoral y la cruza oblicuamente por su cara posterior. Se dispone ventral respecto al músculo cuadrado femoral, elemento estudiado íntegramente en la región glútea, junto con otros rotadores externos de la cadera. Finalmente, se inserta mediante un fuerte tendón en el fondo de la cavidad o fosilla digital del trocánter mayor. 207 Láminas LI mTFL mPI mPec LI mTFL ms nf mAdl ms af vf mPec mA1 Fascia Lata Fascia Lata Lámina 59. Disección sobre muslo derecho para valorar la pared muscular del triangulo de Scarpa. A: vemos las paredes musculares y su suelo. (LI) = ligamento inguinal; (TFL) = músculo tensor de la fascia lata; (PI) = músculo psoasiliaco; (Pec) = músculo pectíneo; (S) = músculo sartorio; (Adl) = músculo aductor largo; B: imagen ampliada para ver de cerca su contenido. (LI) = ligamento inguinal; (TFL) = músculo tensor de la fascia lata, no extirpado en su totalidad; (PI) = músculo psoasiliaco; (Pec) = músculo pectíneo; (S) = músculo sartorio; (Adl) = músculo aductor largo. Contenido del triángulo: (nF) = nervio femoral; (vF) = vena femoral; (aF) = arteria femoral, con sus divisiones respectivas. 208 mGr mAdL mPec mS mRF mVI mS aCFL mTFL mGr mPec LI mAL mPI Lámina 60. Preparación del muslo derecho desde una perspectiva lateral. A: se ha elevado proximalmente el músculo sartorio (S). El separador reclina inferiormente el músculo tensor de las fascia lata (TFL), y superiormente el músculo recto femoral (o anterior del muslo) (RF). Observamos ramas arteriales de la arteria circunfleja femoral lateral (aCFL). Otros músculos visibles son: pectíneo (Pec), aductor largo (AdL), grácil (Gr), fibras musculares proximales del músculo vasto crural o intermedio (VI). B: Vemos el ligamento inguinal (LI), músculo psoasiliaco (PI), músculo pectíneo (Pec) dividido en un mismo plano, y también podemos ver el músculo aductor mayor (Adm) y el músculo grácil (Gr) situado medialmente a este. (Ir a la foto y cambiar el nombre Adl por Adm) 209 mVI AH VA mS S Tendón Cuadricipital mVI aFs mAdl Lámina 61. Lamina para mostrar la musculatura en una visión medial del muslo. A: trayecto de los vasos femorales desde el triángulo de Scarpa hasta el Anillo de Hunter (AH), pasando por el canal vasto-aductor (VA). Hemos elevado el músculo sartorio (S) parcialmente y el músculo vasto interno (VI) desde la inserción distal del tendón rotuliano. S= músculo sartorio. B: vemos el anillo de Hunter (AH) con una imagen ampliada de la arteria femoral superficial (aFs) justo antes de transformarse en arteria poplítea. También apreciamos al músculo vasto interno (VI) y las fibras del músculo aductor largo insertándose en el tubérculo del aductor (flecha). 210 aF vF mOb.ex nOb mPec mAd.l mAd.c mAd.l mGr Lámina 62. Disección de la región muscular del muslo derecho. A: recorrido del tendón, de fibra blanca (flecha), y músculo aductor largo (Ad.l), tras originarse en el pubis (P). Observamos la proximidad lateral del músculo pectíneo (Pec), y la medial del músculo grácil (Gr). B: división y elevación del músculo aductor largo. Subyacente a este podemos observar el ramo anterior del nervio obturador (flecha discontinua). Distinguimos el surco obturador del pubis (flecha ancha), el músculo obturador externo y el músculo aductor corto. Vemos también el origen y la proximidad de los vasos femorales ligados. 211 ori o Sa rt mPI mTFL VasosF.su * vcfl mPec mTFL mV.ex mDd.l mRF m.RF Sarto rio mGr Lámina 63. Preparación muscular de la región femoral anterior. A: al seccionar y elevar el músculo sartorio derecho, observamos el músculo recto femoral y el tensor de la fascia lata. El separador de ramas amplía el intervalo entre dichos músculos. En profundidad observamos el músculo vasto externo. También apreciamos el músculo pectíneo, el psoasiliaco, el músculo aductor largo y el músculo grácil. B: abordaje anterior izquierdo de la cadera. En este caso no ha sido necesario liberar el músculo sartorio tal como se describe en la vía anatómica de Hueter. Cabeza femoral (*). Los vasos femorales superficiales se referencian con pinzas. El separador reclina inferiormente el músculo tensor de la fascia lata, y superiormente el músculo recto femoral. Interesa ver los vasos circunflejos femorales laterales, en un trayecto medio-lateral, dirigiéndose a los músculos vasto externo y tensor de la fascia lata. 212 Aquellos que han disecado o inspeccionado muchos cuerpos al menos han aprendido a dudar; mientras que otros que son ignorantes de la anatomía y no se toman la molestia de asistir a ella no tienen ninguna duda en absoluto. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) Alfredo Moreno-Egea 3.2. Aponeurosis femoral 3.2.1. Aponeurosis femoral Constituye una vasta vaina fibrosa que contiene los músculos del muslo sin comprimirlos, y cuya resistencia es proporcional a la fuerza de estos músculos y a su tendencia al cambio de posición. Su cara superficial se separa de la piel por la fascia superficial, formada por la reunión de todas las prolongaciones fibrosas nacidas de la cara profunda de la dermis, donde se encuentran los vasos, nervios y linfáticos subcutáneos de la ingle. Muchas ramas terminales nerviosas perforan esta fascia. La aponeurosis femoral se halla cribada de agujeros a nivel de los vasos femorales desde el ligamento inguinal hasta la fusión con la superficie externa de la vena safena. Estos orificios están destinados a los vasos linfáticos que pasan de superficiales a profundos y forman la porción cribada o fascia cribiforme. De estos orificios, el mayor es el de unión de la vena safena interna con la vena femoral común, que parece existir solo en su mitad inferior, con un engrosamiento de disposición semilunar. Su cara profunda presenta multitud de prolongaciones que penetran en el intervalo de los músculos y forman sus vainas particulares. De todas estas prolongaciones, las más notables son dos, en forma de tabiques aponeuróticos laterales, tabiques intermusculares, extendidos desde esta aponeurosis a la línea áspera del fémur. Fascia cribiforme Se da este nombre a la porción de la lámina profunda de la fascia superficial de la ingle situada sobre la apertura de la vena femoral interna en la fascia lata. Es atravesada en numerosos puntos por arterias, venas y linfáticos. Esta fascia se adhiere fuertemente a los márgenes de la apertura safena, y esta cubierta externamente por vasos cutáneos y glándulas mientras en su cara interna se relaciona con la propia vaina de los vasos. Tabiques intermusculares de la aponeurosis femoral Tabique intermuscular interno. Se extiende desde la línea oblicua anterior, que va del trocánter menor al mayor hasta el cóndilo interno del fémur y sirve de vaina para el vasto interno. Su cara anterior se une al vasto interno, y la posterior a las aponeurosis de los músculos aductores. Su borde interno se 213 fija en la línea áspera y el externo se fija al tendón del tercer aductor. Esta perforada por el paso de los vasos musculares. 1. Tabique intermuscular externo. Sirve de vaina para el vasto externo. Se extiende desde el trocánter mayor al cóndilo externo, y hacia atrás, hasta la porción corta del músculo bíceps femoral. Esta perforada por arriba para el paso de los vasos circunflejos y hacia abajo para el paso de los vasos articulares. 2. Tabique intermuscular externo. Sirve de vaina para el vasto externo. Se extiende desde el trocánter mayor al cóndilo externo, y hacia atrás, hasta la porción corta del músculo bíceps femoral. Esta perforada por arriba para el paso de los vasos circunflejos y hacia abajo para el paso de los vasos articulares. Vainas de la aponeurosis femoral I. Vaina femoral Es la prolongación funicular de la fascia abdominal interna que reviste los vasos femorales en su tránsito desde el abdomen al muslo. La parte anterior de esta vaina está formada por la prolongación de la fascia transversalis, mientras la pared posterior está formada por la prolongación de la fascia iliaca. La unión de estas constituye una bolsa completa. La pared anterior la forma la porción cribosa y después, la hoja posterior del sartorio. La parte interna está formada por la hoja del pectíneo y hacia abajo por la de los aductores. La pared externa la forma la vaina del músculo psoasiliaco, por donde el nervio safeno interno, rama del nervio femoral, atraviesa la vaina para unirse a los vasos. Porciones. La parte alta es más ancha, menos definida y más espesa, donde entran los vasos perforantes, pero en su descenso se va estrechando para ceñirse a los vasos, dando la apariencia de un túnel más denso y firme. Siguiendo a Darrach, tiene una forma de embudo dividido en 2 septos y 3 canales, para el paso de arteria, vena y nervio; y dos partes. - - 214 Parte inferior o caudal: · Lado interno – porción pectínea: parte de fascia iliaca que cubre el músculo pectíneo. · Lado externo – porción iliaca: parte de fascia iliaca que cubre el músculo psoasiliaco. Parte superior o craneal: · Capas: formada por 5 capas, la primera cubre solo al nervio, que pasa bajo la vena y arteria; la segunda cubre nervio y arteria y pasa bajo la vena; y el resto cubre los tres elementos. Así se forman 2 septos que separan el contenido. · Conexiones de la parte superior: 1. Con la fascia pectínea (porción pectínea de la fascia iliaca) en el lado interno de la vena y se extiende desde el margen semilunar de esta fascia al pubis. 2. Con el pubis, formando una especie de proceso o ligamento que protege de la formación de una hernia femoral. 3. Con el ligamento inguinal. 4. Con el ligamento lacunar de Gimbernat. 5. Con la parte mas inferior de la fascia transversalis. Gracias a estas conexiones, la parte superior del embudo fascial mantiene una posición vertical y previene el colapso de los vasos ante los movimientos de la pared abdominal y la pierna. Espacios. A nivel interno la vaina está dividida en tres espacios: 1) espacio iliaco, ocupado por la arteria femoral. 2) espacio medio, ocupado por la vena femoral y 3) el espacio púbico, ocupado por los conductillos linfáticos, algún ganglio y algo de grasa (es el conocido como canal femoral). Es en el compartimento púbico de esta vaina por donde descienden las hernias femorales. En los espacios de los vasos, estos están conectados a la propia vaina por fibras, a veces incluso junto con grasa que se condensa formando una barrera imperfecta llamada por Cloquet septum crural, que dificulta la posibilidad de hernias en estos espacios laterales. En realidad, se describen 2 septos en dirección anteroposterior, desde la pared anterior de la vaina a la posterior, separando los 3 compartimentos. Desde el lado interno, el peritoneo es grueso del lado del pubis y más débil del lado iliaco del ligamento umbilical. Por tanto, el saco de una hernia femoral procede de la invaginación del peritoneo del lado iliaco del ligamento umbilical, pero en caso de anomalía de la arteria umbilical puede aparecer del lado púbico. La arteria epigástrica inferior asciende por el lado iliaco del canal o anillo femoral y se eleva desde un plano inferior, relacionándose más con el anillo femoral, dato a tener presente. La arteria obturatriz tiene un curso más lejano habitualmente, pero si procede de la arteria epigástrica inferior o de la arteria femoral (no de la arteria iliaca), puede relacionarse también con el saco de una hernia femoral. II. Vaina posterior. Común para los músculos bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso. III. Vaina anterior. Se subdivide en función del número de los músculos. El sartorio tiene una vaina propia de forma triangular. El recto femoral está separado de los músculos vasto externo e interno por otra. El tensor de la fascia lata esta contenido por la más fuerte de todas, constituida por fibras verticales que se prolongan entre el recto femoral y el vasto externo. IV. Vaina interna. Suministra hojas al músculo grácil, al pectíneo y otras 3 hojas para los respectivos músculos aductores. Nace de un arco fibroso del borde anterior del pubis, arco que oculta el anillo anterior del canal subpubiano y protege a los nervios y vasos de igual nombre, y se dirige a la cápsula fibrosa de la articulación. Circunferencia superior de la aponeurosis femoral La aponeurosis femoral nace por delante del ligamento inguinal, del que depende su tirantez, hacia fuera de una única hoja gruesa, y hacia dentro, a nivel de los vasos toma origen de dos hojas, de una superficial delgada y llena de agujeros, y de otra profunda continuidad de la aponeurosis lumboiliaca, que cubre al músculo pectíneo. - Por dentro, nace del cuerpo del pubis y de la rama ascendente del isquion. - Por fuera y arriba, nace de la cresta iliaca, mediante un arco entre la espina iliaca posterosuperior. 215 Circunferencia inferior de la aponeurosis femoral La aponeurosis femoral termina cerca de la rodilla, continuándose con los planos fibrosos de la articulación. - Por delante, se prolonga con la parte anterior de la rótula, separadas por una bolsa sinovial subcutánea. - Por dentro, se continúa con la vaina del sartorio y su tendón. - Posterior, se continúa con la aponeurosis tibial. - Por fuera, se confunde con la fascia lata. 3.2.2. Anillo femoral de entrada o abertura superior del canal Descrito por Hey en 1810. Es la abertura proximal al canal femoral y se sitúa a nivel del tracto iliopúbico de Thomson. Tiene un diámetro de 1-3 cm y está formado por un anillo elástico revestido por un anillo rígido. a. El anillo elástico es un círculo de fibras elásticas cuyos límites son: - Anterior y medial - el tracto iliopúbico. - Posterior el músculo pectíneo y su fascia - Lateral - la vaina femoral. b. El anillo rígido externo es un círculo de fibras cuyos límites son: - Medial - el ligamento de Gimbernat - Anterior - el ligamento inguinal - Posterior - la rama superior del pubis - Lateral - la vaina femoral. El lado compresible siempre es el borde lateral, la vaina femoral. Tiene forma triangular y presenta tres bordes y tres ángulos. Bordes: 1) anterosuperior, el más largo y lo forma el ligamento inguinal; 2) el posterointerno es más corto y lo forma la parte superior y profunda del pubis unida a la hoja profunda de la fascia lata; y 3) el posteroexterno, de longitud intermedia, formado por la expansión del tendón del músculo psoas acompañado por dicho músculo. De los 3 ángulos, el interno lo forma el ligamento de Gimbernat; el externo, la aponeurosis cóncava entre ligamento inguinal y el músculo psoas, y el posterior, que corresponde a la línea iliopectínea (Cloquet, 1817). 3.2.3. Canal femoral 216 El canal femoral se extiende entre la apertura abdominal y la que da paso a la vena safena interna. Es un espacio en forma de cono, de dirección vertical, de unos 1.5-2 cm de longitud y cuyo vértice se sitúa superficialmente en la fosa oval. Presenta un orificio de entrada o anillo femoral profundo y otro de salida o anillo femoral superficial. Tiene un diámetro anteroposterior de 10-14 mm, el transverso de 12-16 mm y sus paredes, límites y contenidos son: a. Paredes Anterior: desde el ligamento inguinal a la parte superior de la apertura safena y está formado por la capa superficial de la fascia lata la cual asciende en frente de los vasos femorales, y en su lado interno se continua con el ligamento de Gimbernat. Interna: formada por la capa profunda de la fascia lata; presenta pequeñas aperturas para el paso de linfáticos. Externa: formada por la expansión aponeurótica del músculo psoas. b. Límites Anterior: ligamento inguinal, fascia iliaca (parte falciforme o superior de la aponeurosis femoral) y tracto iliopúbico. Posterior: ligamento de Cooper (porción púbica de la aponeurosis femoral) Medial: tracto iliopúbico y la porción vertical del ligamento de Gimbernat. Lateral (iliaca): expansión aponeurótica del músculo psoas, cintilla iliopectínea y la vaina femoral c. Contenido - Tejido conectivo areolar - Arteria femoral, que ocupa la parte más externa, directamente sobre la cinta iliopectínea que la separa del nervio femoral y del músculo psoasiliaco. - Rama femoral del nervio genitofemoral, por encima de la arteria - Vena femoral, por dentro de la arteria y separada del ligamento de Gimbernat por algunos linfáticos. - Ganglio linfático de Cloquet o de Rosenmüller, a medias entre el borde cortante del ligamento de Gimbernat. Su inflamación representa un diagnóstico diferencial con la hernia femoral. Septo crural Los vasos femorales no llenan por completo la laguna vascular, quedando entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat un espacio libre cerrado solo por fascia transversalis y peritoneo. Las porción de fascia transversalis que cubre el espacio entre la vena femoral, el ligamento de Gimbernat, el ligamento inguinal y la cresta del pubis, o sea, la cubierta algo cóncava del embudo (Linhart) forma el septo crural de Teale (1846), nombre que Cloquet (1817) había atribuido solamente a la hojuela de fascia transversalis entre la vena y el ligamento de Gimbernat. Por tanto, el orificio superior del conducto femoral está de forma natural cerrado por una capa o membrana celular densa, la cual es suficiente para resistir, en condiciones normales, la formación de una hernia femoral. Esta membrana se fija al margen tendinoso del anillo femoral y forma parte de la capa más interna de la fascia transversalis. Su parte superior es algo cóncava y suele esta ocupada por tejido linfático y algún ganglio. La parte inferior es convexa y se proyecta sobre el canal. Según Hyrtl, la persona que no tiene una hernia crural, no tiene conducto femoral practicable, y cuando se forma por la hernia, sus paredes serán: por detrás, la fascia pectínea, en lateral, la fascia vascular y faltara la pared anterior por hallarse escotado el proceso falciforme hasta el cuerno superior que va 217 al ligamento inguinal, y la hernia queda cubierta por la fascia cribosa (de la fascia superficial), la vaina vascular junto con el septo de Teale y el peritoneo. 3.2.4. Orificio femoral de salida o apertura inferior La parte final del canal o conducto femoral está formada por la apertura en la fascia lata que da paso a la vena safena interna, siendo de forma oval y poco definido. En realidad, sólo se produce un orificio verdadero cuando existe una hernia femoral que protruye por fuera del conducto femoral (o crural). Los límites del orificio de salida son: - Anterior - el cuerno superior de la fascia transversalis o ligamento de Hey - Posterior - la fascia pectínea - Lateral - la vaina femoral - Medial - el tracto iliopúbico. La arteria y vena iliaca común pasan a la pierna ocupando la pared posteroexterna, y se mantienen en esa situación por una vaina aponeurótica. 3.2.5. Fosa oval o apertura safena (foramen safeno) Es el orificio que se forma en la fascia lata, a nivel superior y medial del muslo, para la entrada de las venas safena interna y femoral común, algo inferior a la porción media del ligamento inguinal. - Cuerno superior y superficial: lo constituye la porción de fascia lata que se refleja desde el tubérculo del pubis, en una curva llamada margen falciforme o ligamento de Hey. Este borde está adherido a la porción anterior de la vaina femoral. Asciende enfrente de los vasos femorales, alcanza el ligamento inguinal y termina en la porción púbica de la fascia lata frente al ligamento de Gimbernat formado su parte lateral. Es de gran interés porque forma parte del cuello de la hernia femoral completa y debe seccionarse para su liberación (Allan Burns en 1806, lo llamo proceso falciforme, y William Hey en 1810, ligamento femoral, y recomendó su sección en toda hernia estrangulada). - Cuerno o margen inferior: formado por la capa profunda de la fascia lata que cubre los músculos pectíneo, aductor mayor y grácil (cuerno inferior), y pasa por detrás de los vasos femorales cerrando la vaina, y se continúa como fascia iliopectinea. Este límite inferolateral se llama también ligamento de Allan Burns, cuya parte inferior pasa por debajo del cayado de la vena safena interna, de forma semilunar con abertura superomedial. La rama externa de este ligamento de Allan Burns se sitúa delante del borde interno de la vena femoral. - Esta fosa tiene como suelo el músculo pectíneo cubierto por su fascia, y como techo la fascia cribiforme, fina capa de tejido conectivo derivada de la fascia superficial de la fascia lata que presenta numerosas perforaciones vasculares y linfáticas. Su tamaño y forma son variables: longitud media 4.6 cm (límites: 1.6-8.5), anchura media 2.9 cm (límites: 1.7-3.5). En el 83 % de los casos, la arteria femoral también está expuesta en la fosa. Cualquier hernia por el conducto femoral debe pasar a través del anillo femoral del conducto y fosa oval, para alcanzar una posición subcutánea. 218 3.2.6. Triangulo femoral El triángulo femoral o trígono es el espacio situado en el tercio proximal del muslo justo distal al ligamento inguinal. La base representa la unión del abdomen con la pierna, el vértice coincide con la parte medial de la parte media del muslo. Sus bordes son. I. Borde lateral: formado por el margen medial del sartorio. El músculo muestra un trayecto inferomedial, desde la espina iliaca anterosuperior del ilion hasta la parte medial del epicóndilo del fémur, insertándose como tendón aponeurótico en la tuberosidad tibial. II. Borde medial: constituido por el margen lateral del músculo aductor mayor. Desde un corto y resistente tendón del cuerpo del pubis, se dirige hasta el labio medial de la línea áspera del fémur mediante una expansión tendinosa. En su parte más inferior también participa el músculo sartorio, cerca del vértice. III. Cara anterior: formada por la parte iliaca de la fascia lata. IV. Cara posterior (suelo): medialmente formado por los músculos aductor mayor y pectíneo; y lateralmente, por los músculos iliaco y psoas. V. Contenido: La arteria circunfleja femoral medial pasa a través del suelo del trígono, entre los bordes del psoas y del pectíneo. La arteria y vena femoral lo abandonan al lado del músculo aductor, cercano al fémur. Los vasos femorales y el nervio safeno interno pasan a través del vértice para entrar en el canal de los músculos aductores (fosa poplítea). En la base del triángulo vemos a la arteria femoral y la vena femoral, linfáticos femorales profundos, los nervios femoral y lumboinguinal, y el nervio femorocutáneo lateral. En el triángulo, la arteria femoral está envuelta por la vaina femoral excepto en la fosa oval, donde solo está cubierta por la fascia lata. El nervio femoral aparece bajo el ligamento inguinal, entre el músculo psoas y el iliaco, lateral a la arteria pero separada de ella por la vaina femoral. A pocos milímetros se divide en el triángulo, en ramas. El nervio lumboinguinal (rama femoral del nervio genitofemoral) desciende lateral a la arteria femoral y se distribuye en la parte iliaca de la fascia lata, supliendo toda la piel de este triángulo. En su formación desde la parte abdominal, la hernia femoral va adquiriendo sus capas o cubiertas, hasta salir a nivel del muslo. Primero debe franquear los límites rígidos del anillo, donde los ligamentos inguinal y de Gimbernat son determinantes. Presiona el espacio medial a la vena femoral en el conducto. Las cubiertas externas de esta hernia dependen de las fascias del músculo transverso y del psoasiliaco, y la fascia superficial del retroperitoneo. Por tanto, podemos considerar la hernia formada por: 1. Fascia superficial bilaminar del muslo. Formada por la fascia de Camper, constituida por grasa y pequeños vasos que, al formarse la hernia, esta capa se adelgaza y la grasa desaparece, y por la fascia de Scarpa, capa más gruesa y con cantidad considerable de grasa y vasos. La hernia suele aparecer en la parte alta de la fosa oval, debilitando la fascia de Scarpa. 2. Vaina femoral. La parte anterior la forman la fascia del músculo transverso y del oblicuo interno, y la posterior procede de la fascia lata (fascia iliopsoas). 3. Fascia interna derivada de las fascias retroperitoneales. La fosa femoral inicia la expansión de este tejido a través del anillo, como una cubierta preperitoneal. 4. Peritoneo. Proceso diverticular de peritoneo sobre el anillo. 219 Láminas Colgajo fasciocutáneo ns Pp S.i mV.ex Fascia lata LI mAL vF aF mPI nF mRF mV.ex m.Sar Lámina 64. Disección para valorar el sistema fascial superficial de Darrach. A: disección subfascial. En esta preparación identificamos 2 perforantes (Pp), un nervio sensitivo (nS), el músculo vasto externo (mV.ex) y el septo intermuscular (S.i). B: contenido del triángulo de Scarpa derecho. Emergiendo bajo el ligamento inguinal (LI) observamos la vF, aF y n.F. También apreciamos los músculos del grupo anterior: fibras musculares del músculo psoasiliaco (m.PI), músculo recto femoral (m.RF), músculo sartorio (m.sar), músculo vasto externo (m.V.ex) y fibras musculares del aductor largo (m.Ad.l) cubierto por su fascia. 220 c a i u vcip Fascia lata p 3 acfm k 1 r h b d u 2 3 Fascia cribiforme 2 g f 1 r 6 6 Fascia lata i Sartorio r Aductor mayor Fascia cribiforme 4 7 5 Lámina 65. Esta figura representa el triángulo femoral o de Scarpa (Morton). A: antes de retirar la fascia cribiforme y parte de la fascia lata (Fl). (a) = espina iliaca anterosuperior; (b) = pubis; (c) = ligamento inguinal; (d) = ligamento de Gimbernat; (f) = músculo sartorio; (g) = músculo aductor largo; (h) = músculo pectíneo; (i) = músculo iliaco; (p) = anillo inguinal superficial; (1) = arteria femoral común; (2) = vena femoral común; (3) = conducto femoral; (vcfp) = vena circunfleja femoral profunda; (acfm) = arteria circunfleja femoral medial; (u) = septo membranoso que separa la vena femoral de la arteria femoral; (k) = fascia lata cubriendo el músculo psoas (según Morton); (r) = tronco del nervio femoral dividido; (6) = vena safena interna; B: tras retirar la fascia profunda. (i) = músculo iliaco; (r) = tronco del nervio femoral dividido; (s) = nervio cutáneo externo; (u) = septo membranoso que separa la vena femoral de la arteria femoral; (1) = arteria femoral común; (2) = vena femoral común; (3) = conducto femoral; (4) = vena femoral superficial; (5) = arteria femoral superficial; (6) = vena safena interna; (7) = arteria circunfleja femoral externa. 221 Vaina femoral 1 2 LI 3 Septum crural LG rF Pectíneo aF vF ppFL g rG LI cip Cordón vs Aductor g FCL PI aF vF g g vF af Sartorio Aductor vs g Lámina 66. Disección del espacio femoral, anillo y canal (círculo). (REVISAR A Y B) A y B: Pared lateral derecha: vaina femoral. Pared posterior, músculo pectíneo y fascia. Pared medial, (LG) = ligamento de Gimbernat. Pared anterior (LI) = ligamento inguinal; (Fl) = fascia lata y (TIP) = tracto iliopúbico; (rF) = rama femoral; (aF) = arteria femoral; (vF) = vena femoral; (nF) = nervio femoral; (P) = músculo psoas; (vs) = vena safena interna; (g) = ganglios linfáticos; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (cip) = rama circunfleja iliaca profunda; Tabique o septo crural entre los compartimentos: (1) = iliaco; (2) = medio y (3) = púbico (flechas). g: ganglios linfáticos femorales. Se muestran en A las dos porciones de la fascia lata: (1) = porción púbica entre el músculo aductor largo y el músculo pectíneo, y firmemente fijada a la parte inferointerna del ligamento inguinal (ppFL); y (2) = porción iliaca entre el músculo sartorio y los vasos femorales (piFL). C: detalle del septo crural izquierdo cerrando el anillo femoral según Cloquet (flecha). (LI) = ligamento inguinal; (PI) = músculo psoasiliaco; (aF) = arteria femoral; (vF) = vena femoral; (nF) = nervio femoral; (g) ganglios linfáticos; (vcip) = vena circunfleja iliaca profunda; (1) = compartimento iliaco; (2) = compartimento medio. 222 OE ce mPI a.il.ex v.il.ex Ce Lámina 67. Disección completa del sistema fascial de Darrach derecho a nivel inguinofemoral. A: incisión a nivel de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, en dirección hacia el anillo inguinal superficial (flecha). (OE) = músculo oblicuo externo. B: se identifican las 3 “ventanas” y el paso del cordón espermático. C: se referencia y moviliza el músculo psoasiliaco tras seccionar la cintilla iliopectínea. (a y v.il.ex) = arteria y vena iliaca externa (flecha discontinua); (PI) = músculo psoasiliaco; (Ce) = cordón espermático. 223 FT TIP gC aci rF PI rG aie TIP vie aei aci LG LC CIP rG rF PI ail.ex vil.ex Lámina 68. Disección de la pared posterior femoral, en visión preperitoneal. A: antes de disecar los ganglios, el tejido linfático y retirar el septum crural. (FT) = fascia transversalis; (TIP) = tracto iliopúbico; (gC) = ganglio de Cloquet; (aci) = arteria circunfleja iliaca; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (PI) = músculo psoasiliaco; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (ail.ex) = arteria iliaca externa; (vil.ex) = vena iliaca externa. B: (aei) = arteria epigástrica inferior; (PI) = músculo psoasiliaco; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (aci) = arteria circunfleja iliaca; Límite anterior, (LI) = ligamento inguinal y (TIP) = tracto iliopúbico. Posterior, (LC) = ligamento de Cooper. Medial, (LG) = ligamento de Gimbernat. Lateral, vaina femoral. Contenido: vas.F (parte más externa), rama genital del nervio genitofemoral por encima de la arteria y vena femoral, linfáticos y ganglio de Cloquet (o de Rosenmüller). 224 FT aei FT vei aci vcii TIP FT Fascia iliaca rG LG aOb nOb vOb LC Fascia pélvica prevesical PI ail.ex vil.ex vejiga LI LG LC CM P Lámina 69. A: Disección del conducto femoral en visión preperitoneal para ver la relación vascular medial con el ligamento de Gimbernat, y lateral con la vena iliaca externa y sus ramas. La flecha indica el punto de unión de la fascia transversalis (tapizando el músculo transverso del abdomen) con la fascia iliaca (cubriendo el músculo psoasiliaco). La flecha muestra el peligro de seccionar el ligamento de Gimbernat por su relación con un vaso aberrante de la corona mortis. (FT) = fascia transversalis; (aei) = arteria epigástrica inferior; (vei) = vena epigástrica inferior; (TIP) = tracto iliopúbico; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (nOb) = nervio obturador; (aOb) = arteria obturatriz; (vOb) = vena obturatriz; (vcii) = vena circunfleja iliaca interna; (aci) = arteria circunfleja iliaca; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (PI) = músculo psoasiliaco; (ail.ex) = arteria iliaca externa; (vil.ex) = vena iliaca externa. B: Detalle del arteria femoralprofunda con la formación lacunar del ligamento de Gimbernat como arco rígido para posible constricción de una hernia. La flecha indica la dirección de una hernia entrando tras el septo crural ocupado por ganglios linfáticos. (LI) = ligamento inguinal; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (CM) = corona mortis. 225 226 Emilio Salmerón Martínez, Fernando Úbeda García, Pascual Martínez Ortiz y María Salmerón Jiménez 3.3. Vascularización femoral 3.3.1. Arteria femoral Es la prolongación de la arteria iliaca externa en la extremidad inferior. Se encuentra situada en la parte anteromedial del muslo y se extiende desde el ligamento inguinal hasta el hiato del músculo aductor. Inferiormente a este anillo, la arteria cambia de nombre, convirtiéndose en arteria poplítea. Su dirección es oblicua, inferomedial, dirigiéndose hacia el borde posterior del cóndilo medial del fémur. La arteria femoral recorre el canal femoral en toda su extensión. Está en relación con elementos musculares y la vaina de los vasos femorales, que le rodean. En el interior del canal femoral, la arteria es acompañada por la vena femoral, que inferiormente se sitúa lateral a la arteria, mientras que en su trayecto ascendente se sitúa primero posterior y luego medial a ella; por lo tanto, la cruza en forma helicoidal. También se relaciona con la rama femoral de nervio genitofemoral, que habitualmente se encuentra íntimamente superpuesto a la arteria, y con ramos nerviosos del nervio femoral. Es interesante conocer la conexión vascular existente entre los vasos epigástricos inferiores y los obturadores, procedentes de la arteria iliaca interna. Esta conexión se encuentra situada a nivel intrapélvico, dorsal a las ramas iliopubianas, y es conocida con el sobrenombre de “corona mortis”. Ramas colaterales La arteria femoral proporciona 5 ramas colaterales proximales: la arteria epigástrica superficial, la circunfleja iliaca superficial, la pudenda externa superficial, la pudenda externa profunda, y la femoral profunda. Y además proporciona 1 rama colateral distal, la arteria descendente de la rodilla o anastomótica magna. 3.3.1.A. Arteria epigástrica superficial Nace de la cara anterior de la arteria femoral, un poco inferior al ligamento inguinal, atraviesa enseguida la fascia cribiforme y se hace superficial. A continuación se dirige superomedialmente, y se ramifica en el tejido subcutáneo de la pared abdominal hasta el ombligo. Se anastomosa con las arterias epigástricas superiores y la arteria circunfleja iliaca superficial. 227 3.3.1.B. Arteria circunfleja iliaca superficial Nace a la misma altura que la anterior, a menudo de un mismo tronco. Atraviesa la fascia cribiformis, se dirige superolateralmente hacia la espina iliaca anterosuperior, y se distribuye en los tegumentos de la pared abdominal, lateral al territorio de la arteria epigástrica superficial. 3.3.1.C. Arteria pudenda externa superficial Se origina de la cara medial de la arteria femoral, cerca de las precedentes. Atraviesa también la fascia cribiformis, se dirige medialmente y se distribuye en los tegumentos de la región púbica del escroto en el hombre y de los labios mayores en la mujer. 3.3.1.D. Arteria pudenda externa profunda Emerge un poco inferior a la arteria pudenda externa superficial. Inicialmente es subfascial y cruza en sentido transversal la cara anterior de la vena femoral, pasando inferiormente al arco de la vena safena interna, discurre sobre el músculo pectíneo, llega cerca del borde lateral del músculo aductor largo, perfora la fascia lata y se distribuye por el escroto o los labios mayores. 3.3.1.E. Arteria femoral profunda Ya nos encontramos ante un tronco arterial muy voluminoso. De forma esquemática podemos decir que la arteria femoral común se divide en 2 grandes arterias: la arteria femoral superficial y la arteria profunda. Rouvière, y la mayoría de los autores sólo nos hablan de una arteria femoral, pero algunos utilizan el concepto de arteria femoral superficial y el de arteria femoral común antes de dividirse. Nosotros utilizaremos el concepto clásico de arteria femoral profunda como rama que es de la arteria femoral. Nace de la cara lateral de la arteria femoral, aproximadamente a 3.5 cm del ligamento inguinal. Cuando la distancia del origen de la arteria al ligamento inguinal es menor de 2.5 cm, se considera que dicha arteria tiene un origen alto. Con menos frecuencia se origina en la cara posterior o posterolateral. Desciende posterior a la arteria femoral, y anterior al músculo psasiliaco y al intersticio que separa el músculo pectíneo del psoasiliaco superiormente, y del músculo vasto medial, inferiormente. Al llegar al borde superior del músculo aductor largo, discurre posterior a él y desciende verticalmente entre el músculo aductor largo por delante, y los músculos aductores corto y mayor, situados sucesivamente posteriores a ella. Un poco superior al hiato del aductor atraviesa el músculo aductor mayor constituyendo la tercera y última arteria perforante. Sus divisiones son: 3.3.1.E.1. Arteria del músculo cuádriceps Nace muy cerca del origen de la arteria femoral profunda, ya sea directamente o por medio de un tronco común con la arteria circunfleja femoral lateral. A veces procede de la arteria femoral. Poco después de su origen, se divide en varias ramas distribuidas en las cuatro cabezas del músculo cuádriceps femoral y en el músculo sartorio. 228 3.3.1.E.2. Arteria circunfleja femoral lateral Nace a la altura de la anteriormente descrita. Se dirige en dirección externa o lateral. Pasa profunda al músculo recto femoral y proporciona ramas al mismo, a la cápsula de la articulación de la cadera, al ligamento iliofemoral y a los músculos tensor de la fascia lata y vasto lateral del cuádriceps. A continuación, rodea en el espesor de este músculo, el extremo superior del fémur y se anastomosa posteriormente, en el hueso, con la arteria circunfleja femoral medial. Se divide en 2 ramas principales: una rama ascendente y otra descendente. Suele discurrir en sentido caudal por el borde medial del músculo vasto lateral o, más raramente, por encima del músculo vasto intermedio hasta alcanzar la rodilla. Esta arteria habitualmente se acompaña de dos venas concomitantes y del nervio motor del músculo vasto lateral. En un 30 % de casos esta arteria se divide en una rama lateral y otra medial, a medio camino entre la espina iliaca anterosuperior y el borde superolateral de la rótula. La rama medial se prolonga bajo el músculo recto femoral irrigándolo mediante múltiples vasos, e irrigando la piel de la cara anteromedial del muslo. La rama lateral discurre por el septum, entre el músculo vasto lateral y el músculo recto femoral originando arteriolas perforantes tanto musculocutáneas como septocutáneas para irrigar la piel de la cara anterolateral del muslo. 3.3.1.E.3. Arteria circunfleja femoral medial También nace a nivel muy proximal. Se dirige posteromedialmente. Ruvière describe su paso entre el cuello del fémur y el borde superior del músculo pectíneo, a lo largo del borde inferior del músculo obturador externo, hasta la cara profunda del músculo cuadrado femoral, donde se divide en dos ramas terminales, una ascendente y otra descendente. Otros autores, como Netter, indican que se hace profunda entre los músculos psoasiliaco y pectíneo, tal como habitualmente lo vemos en las disecciones. Mariano del Sol especifica minuciosamente su trayecto, redactando que la arteria rodea medialmente al fémur, pasando en primer lugar entre los músculos pectíneo y psoasiliaco, y luego entre el músculo obturador externo y el aductor corto para, finalmente, pasar entre el músculo cuadrado femoral y el margen superior del músculo aductor mayor. Durante su trayecto proporciona ramas al fémur y a los músculos adyacentes, y una rama acetabular inconstante, que puede suplir a la rama correspondiente de la arteria obturatriz, o anastomosarse con ella. De las dos ramas terminales, la rama ascendente sube por la cara posterior de la articulación y se distribuye en la cápsula articular y en los músculos que la cubren; se anastomosa con la arteria circunfleja femoral lateral. Esta rama proporciona vascularización a la cabeza femoral, al penetrar múltiples arteriolas por la porción superior del cuello del fémur. La rama descendente se dirige inferiormente, pasa profunda al músculo cuadrado femoral y termina en la región posterior del muslo. Se anastomosa con la arteria obturatriz, circunfleja femoral lateral, glútea inferior, y primera arteria perforante. 3.3.1.E.4. Arterias perforantes Atraviesan los músculos aductores, situados posteriormente a la arteria femoral profunda, para alcanzar la región posterior del muslo. 229 Suelen distinguirse 3 ramas, que discurren entre los distintos fascículos de los músculos aductores. Atraviesan los orificios osteoaponeuróticos situados a lo largo de la inserción del músculo aductor mayor en la línea áspera y alcanzan la región posterior del muslo, emiten ramos musculares, además de ramos ascendentes y descendentes; luego se origina una anastomosis entre los ramos supra- e infrayacentes de las arterias perforantes, de tal forma que, cuando realizamos una disección en prono del muslo posterior, nos da la impresión de que un gran vaso discurre en profundidad a la musculatura isquiosural, junto al nervio ciático mayor. - El ramo superior o ascendente de la primera perforante se anastomosa con la arteria isquiática, rama colateral de la arteria iliaca interna. - El ramo inferior o descendente de la tercera perforante se anastomosa con el ramo profundo de la arteria anastomótica magna. En realidad, la tercera perforante es el segmento terminal de la arteria femoral profunda, que atraviesa al músculo aductor mayor por su fascículo medio. 3.3.1.E.5. Arteria descendente de la rodilla o anastomótica magna Nace de la arteria femoral a la altura del hiato aductor. Variaciones anatómicas - puede existir una trifurcación de la arteria femoral común, a un mismo nivel, en las arteria femoral superficial, femoral profunda y circunfleja femoral lateral (excepcional) - en su origen medial de la arteria femoral profunda, discurriendo por delante de la vena femoral (excepcional) - puede existir un tronco común de las arterias femoral profunda y circunfleja femoral medial, originado en la cara medial de la arteria femoral común. - variaciones del origen de la arteria circunfleja femoral medial. Orts Llorca refiere un 73 % de casos de origen típico en la arteria femoral profunda, mientras que Testut y Latarjet cifran este porcentaje en un 63 %. En el resto de casos, dicha arteria se origina directamente de la arteria femoral común. - variaciones del origen de la arteria cincunfleja femoral lateral. Praskash en 2010 reporta un 19 % de casos en que emergía directamente de la arteria femoral común. Siddhart refiere que cuando no existe dicha arteria, esta es reemplazada por una segunda arteria circunfleja femoral medial. Nayak en 2008, ha llegado a describir una rama arterial de origen directo en la arteria iliaca externa. 3.3.2. Vena femoral Es tributaria de la vena iliaca externa. Es una vena profunda o infrafascial. Es continuación de la vena poplítea y se extiende hasta la laguna vascular, aplicándose en espiral alrededor de la arteria femoral, de modo que la vena, que está situada lateralmente a la arteria en el hiato aductor, se encuentra posterior a la arteria en la parte media del muslo, y ocupa su lado medial en la laguna vascular. Recibe por una parte a la vena safena interna. Las otras colaterales de la vena femoral coinciden con las colaterales de la arteria femoral, excepto las venas epigástrica superficial, circunfleja iliaca superficial y pudendas externas, que drenan en la vena safena interna, un poco antes de su desembocadura en la vena femoral 230 3.3.2.A. Vena femoral profunda Sigue el lado anteromedial de su arteria. Desemboca en la vena femoral, un poco inferiormente al origen de la arteria femoral profunda, pero antes de su terminación recibe numerosas ramas colaterales, como las venas del músculo cuádriceps femoral y las venas circunflejas femorales laterales; éstas, para alcanzar el tronco venoso, suelen cruzar la cara anterior de la arteria femoral profunda y ocupar el ángulo de bifurcación formado por las arteria femoral y la arteria femoral profunda. 3.3.2.B. Vena safena interna, mayor o magna Se trata de una vena suprafascial o superficial. Su recorrido es muy largo, ya que proviene del arco venoso dorsal del pie. Asciende verticalmente por la cara medial de la pierna frente al borde medial de la tibia, y después rodea posteriormente la cara lateral del cóndilo medial del fémur. Al llegar al muslo, la vena safena interna sigue un trayecto oblicuo en sentido proximal anterolateral, paralelo al del músculo sartorio; a continuación atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la vena femoral, aproximadamente a 4 cm inferior al ligamento inguinal. El arco de la vena safena interna solo existe cuando se sitúa un nódulo linfático entre este vaso y la vena femoral. Esta vena es acompañada, a lo largo del muslo, por el ramo cutáneo anteromedial y por el ramo accesorio del nervio safeno y, en la pierna, por el nervio safeno. Ramas colaterales principales en el muslo: - venas pudendas externas, epigástrica superficial, circunfleja iliaca superficial - venas posteriores del muslo, habitualmente drenan en la vena safena a través de un vaso colector común denominado vena safena accesoria, que desemboca en la vena safena interna, a una distancia variable de su terminación. 3.3.3. Circulación linfática femoral 3.3.3.A. Nódulos linfáticos inguinales Se dividen en superficiales y profundos. Los nódulos linfáticos inguinales superficiales son subcutáneos y su número varía de 4-20, situados en el área del triángulo femoral. En general se observan de 8-12. Según Rouvière y Delmas, si trazamos dos líneas, una vertical y otra horizontal, de modo que se crucen a la altura de la desembocadura de la vena safena interna, los nódulos linfáticos inguinales superficiales quedan divididos en cuatro grupos: superomedial, superolateral, inferomedial e inferolateral. Quenú distingue además un grupo presafeno que comprende algunos nódulos linfáticos poco frecuentes, situados anteriormente a la vena safena interna y, por tanto, intermedios entre los dos grupos inferiores. Los nódulos linfáticos de los dos grupos superiores suelen presentar un eje mayor transversal o paralelo al ligamento inguinal; los nódulos linfáticos de los dos grupos inferiores son redondeados u ovoides y estos últimos suelen presentar un eje mayor orientado verticalmente. Los nódulos linfáticos inguinales profundos son 2-3, situados profundamente a la fascia, a lo largo del borde medial de la vena femoral, y son inconstantes. El nódulo linfático más inferior está situado inferiormente a la desembocadura de la vena safena interna. El nódulo linfático más superior, o nódulo 231 linfático intermedio de Cloquet, ocupa la porción más medial de la laguna vascular. Este nódulo es el lagunar medial del grupo de nódulos linfáticos iliacos externos, cuyo extremo anterior suele sobresalir en el infundíbulo del canal femoral. 3.3.3.B. Vasos linfáticos Rouvière y Delmas nos explican que, de los nódulos linfáticos poplíteos parten troncos linfáticos que siguen el curso de los vasos femorales, en particular de la vena femoral, y terminan en los nódulos linfáticos inguinales profundos y en los nódulos linfáticos iliacos externos. Los vasos linfáticos profundos femorales que terminan en estos últimos nódulos pasan bajo el ligamento inguinal, unos mediales a la vena femoral y otros anteriores a los vasos femorales. Los vasos linfáticos satélites de los vasos obturadores desembocan en los nódulos linfáticos iliacos externos. Los vasos linfáticos profundos, que son satélites de las arterias glútea superior y glútea inferior, se dirigen a los nódulos linfáticos iliacos internos. 3.3.3.C. Otros vasos aferentes de los nódulos linfáticos inguinales Los nódulos linfáticos inguinales reciben todos los vasos linfáticos del miembro inferior y de la región glútea. En estos nódulos linfáticos desembocan también: - los vasos linfáticos superficiales de la porción subumbilical de la pared abdominal. - los vasos linfáticos superficiales de los genitales masculinos y femeninos. - los vasos linfáticos del ano. 3.3.3.D. Vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos inguinales De los nódulos linfáticos inguinales superficiales parten vasos linfáticos que atraviesan la fascia. Unos terminan en los nódulos linfáticos inguinales profundos; otros ascienden medial y anteriormente a los vasos femorales, y otros pasan lateralmente a la arteria femoral, entre el ligamento inguinal y la fascia del músculo psoasiliaco, atraviesan el tejido fibroso que une el ligamento inguinal a la fascia del psoasiliaco, y se dirigen directamente a los nódulos linfáticos iliacos externos. De los nódulos linfáticos inguinales profundos nacen vasos eferentes que desembocan en los nódulos linfáticos iliacos externos. Aplicaciones anatomoquirúrgicas Gray describe con especial atención el sistema anastomótico dorsal de las arterias perforantes: entre la arteria iliaca interna y el segmento terminal de la arteria femoral superficial (anastomosis que se da entre la rama ascendente de la primera perforante con la arteria isquiática y la anastomosis que se da entre el ramo descendente de la tercera perforante y la rama profunda de la arteria anastomótica magna) se establece un sistema anastomótico vertical que puede suplir la circulación arterial del miembro inferior cuando el sistema femoral se ocluye, por el desarrollo en su interior de placas ateromatosas. 232 Láminas ves ve vsi EIAS LI vcis FT Fascia Lata FCL OI-TA IH ves FI vcip Ce FT vF aF nF rG Pubis gf vcis PI vsi Fascia Lata Lámina 70. Disección vascular superficial inguinal izquierda. A: detalle superior derecho para orientación general y muslo izquierdo proyección oblicua externa. (ves) = vena epigástrica superficial; (vcis) = vena circunfleja iliaca superficial; (vsi) = vena safena interna; (vc) = vena circunfleja. B: con la pinza se está elevando el ligamento inguinal para dejar expuestos los músculos oblicuo interno y transverso abdominal. Podemos ver la vena epigástrica superficial, con un trayecto perpendicular a ella la vena circunfleja iliaca superficial, y también distinguimos el nervio femorocutáneo lateral en su relación con el ligamento inguinal, la espina iliaca anterosuperior y el músculo sartorio. A nivel del orificio femoral se aprecia que esta cerrado por tejido linfático con un ganglio femoral. (FT) = fascia transversalis; (ves) = vena epigástrica superficial; (vcis) = vena circunfleja iliaca superficial; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (LI) = ligamento inguinal; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (mS) = músculo sartorio; (IH) = nervio iliohipogástrico; (OI-TA) = músculos oblicuo interno y transverso del abdomen; (Ce) = cordón espermático; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (gF) = ganglio femoral; (FI) = fascia iliaca; (vcip) = vena circunfleja iliaca posterior; (nF) = nervio femoral; (aF) = arteria femoral; (vF) = vena femoral; (PI) = músculo psoasiliaco; (vsi) = vena safena interna. 233 mPI mPI LI mS vF LI mS nf af mPec vf vsi mAd.1 mV.in vsi Lámina 71. A: Preparación del muslo derecho para ver el hiato safeno de la región inguinal desde una perspectiva anterior. Vemos como la vena safena interna desemboca en la vena femoral. (PI) = músculo psoasiliaco; (LI) = ligamento inguinal; (mS) = músculo sartorio; (vF) = vena femoral; (mPec) = músculo pectíneo; (vsi) = vena safena interna; (mAd.l) = músculoo aductor largo; (mV.in) = músculo vasto interno. B: en la misma disección desde una perspectiva lateral para ver la safena interna desde otro ángulo (flecha), sin llegar a formar un cayado. Vena pudenda externa (flecha inferior). (LI) = ligamento inguinal; (PI) = músculo psoasiliaco; (mS) = músculo sartorio; (nF) = nervio femoral; (aF) = arteria femoral; (vF) = vena femoral; (vsi) = vena safena interna. 234 ves vcis ves vsi vcis Fascia Lata vsi Lámina 72. Preparación de la región inguinal izquierda desde una perspectiva anterior para mostrar detalles de la vascularización suprafascial. A: (ves) = vena epigástrica superficial y (vcis) = vena circunfleja iliaca superficial drenando en la (vsi) = vena safena interna; (PI) = músculo psoasiliaco; (LI) = ligamento inguinal; (mS) = músculo sartorio; (vF) = vena femoral; (mPec) = músculo pectíneo; (mAd.l) = músculo aductor largo; (mV.in) = músculo vasto interno. B: ampliación de la imagen para mostrar detalles. (ves) = vena epigástrica superficial y (vcis) = vena circunfleja iliaca superficial drenando en la (vsi) = vena safena interna. 235 vF LI af mPI vF nF r.n.mS EIAS mS mTFL mPI LI acfm mPee m.Ad.l Lámina 73. Estudio del cadáver sobre el muslo derecho desde una perspectiva lateral. A: podemos apreciar la arteria y vena femoral con su colector principal, la vena safena magna. De forma exclusiva identificamos vasos pudendos cruzando al músculo pectíneo (flechas). (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (LI) = ligamento inguinal; (mTFL) = músculo tensor de la fascia lata; (mS) = músculo sartorio; (mPI) = músculo psoasiliaco; (nF) = nervio femoral; (aF) = arteria femoral; (vF) = vena femoral; (r.n.mS) = rama para el músculo sartorio; (vsi) = vena safena interna; (vas.pud) = vasos pudendos. B: disección derecha del triángulo de Scarpa desde una perspectiva medial. Se han ligado y elevado la arteria y vena femoral para poder acceder a la arteria circunfleja femoral medial (flecha) penetrando entre los músculos pectíneo y psoasiliaco. (mPI) = músculo psoasiliaco; (LI) = ligamento inguinal; (mPec) = músculo pectíneo; (mAd.l) = músculo aductor largo; (acfm) = arteria circunfleja femoral medial. 236 Fernando Úbeda García, Emilio Salmerón Martínez, Pascual Martínez Ortiz y María Salmerón Jiménez 3.4. Neuroanatomía femoral 3.4.1. Nervio femoral Clásicamente el nervio femoral se describe originándose desde el plexo lumbar (L2, L3 y L4). Es un ramo terminal del plexo lumbar sensitivo-motor, pero es principalmente motor. Forma, según Netter, la división posterior (postaxial) del plexo lumbar. En su recorrido, emite multitud de ramos sensitivos pequeños, que perforan la fascia lata antes de recoger la sensibilidad del muslo anterior; un ramo sensitivo grueso o nervio safeno; un ramo destinado al músculo sartorio; un ramo destinado al músculo pectíneo; y cuatro ramos destinados a cada una de las porciones del músculo cuádriceps femoral, los cuales nacen de forma aislada o bien, a partir de troncos comunes (Testut y Latarjet,1972; Rouvière, 2005). Distal al ligamento inguinal, emite ramos para cada uno de los cuatro músculos que componen el cuádriceps. Según la forma que adopta el nervio al ramificarse y la porción muscular inervada, se pueden establecer distintos tipos de divisiones. El nervio femoral, de manera similar a los bronquios y bronquiolos en el sistema respiratorio, se divide varias veces antes de penetrar en un músculo. Se pueden encontrar hasta ramos cuaternarios, lo que corresponde a 3 divisiones sucesivas a partir un ramo principal. El recorrido de un ramo nervioso finaliza al ingresar en la porción muscular, lugar conocido como punto motor (Olave, 2009). Un mismo ramo puede originar varios puntos motores en más de una porción del cuádriceps. Los ramos nerviosos suelen originarse a unos 60-80 mm de la espina iliaca anterosuperior, con un diámetro medio de 2-3 mm, y una longitud de recorrido entre 10 y 20 cm. Tung en 2012, describe una división clásica en 3 ramos. La división más medial origina el nervio safeno, la intermedia origina el ramo para el vasto medial y el interno a través de un tronco común, y la más lateral origina los ramos para el vasto lateral y el músculo recto femoral, también a través de un tronco común. Alveal Mellado en 2019, describe 4 tipos de divisiones: - Tipo I: un ramo medial del nervio femoral inerva exclusivamente al músculo vasto medial, y la inervación de los músculos vastos intermedio, lateral y recto femoral proviene de ramos originados a partir de un tronco común lateral, (13 %). 237 - Tipo IIa: la inervación de los músculos vastos medial e interno proviene de ramos originados a partir de un tronco común medial del nervio femoral. Un ramo intermedio del nervio femoral inerva al vasto lateral, y un ramo lateral inerva al músculo recto femoral, (13 %). - Tipo IIb: un ramo medial del nervio femoral inerva al vasto medial. La inervación de los vastos interno y lateral proviene de ramos originados a partir de un tronco común intermedio. Finalmente, un ramo lateral inerva al músculo recto femoral. Este patrón es el de presentación más frecuente, (40 %). - Tipo IIc: un ramo medial del nervio femoral inerva al músculo vasto medial. Un ramo intermedio inerva tanto al vasto medial como al vasto interno. Y por último, un tronco común lateral origina ramos para la inervación de los músculos vasto interno, vasto lateral y recto femoral, (6.6 %). - Tipo III: el nervio femoral se divide a un mismo nivel en cuatro ramos, de medial a lateral, para los músculos vasto medio, interno, lateral y recto femoral, (20 %). -Tipo IV: el nervio femoral da origen a cinco ramos, con dos ramos dirigidos hacia el músculo recto femoral y los tres restantes para cada una de las otras cabezas del cuádriceps, (6.6 %). No debemos olvidar que todos estos ramos nerviosos, una vez han penetrado en el músculo, continúan su recorrido a través de las fibras musculares, llegando finalmente a la porción anterior de la articulación de la rodilla, proporcionando inervación sensitiva a dicho nivel (Burckett-St Laurant, 2016; Orduña Vals, 2017). Esto refuerza la idea del complejo entramado vasculonervioso que existe en el interior de la musculatura anterior del muslo. Los ramos cutáneos del nervio femoral se comunican entre sí por sus ramificaciones terminales; con el nervio femorocutáneo lateral, que se une a los ramos cutáneos anteriores del nervio femoral; y con el nervio obturador. Variaciones anatómicas Puede existir un nervio femoral accesorio. Único caso publicado en la literatura. A nivel intrapélvico discurre de forma paralela y lateral al nervio femoral, y medial al nervio femorcutáneo. El caso descrito pasaba bajo el ligamento inguinal a una distancia de 65 mm medial a la espina iliaca anterosuperior, para alcanzar un sector distal a dicho ligamento, donde se distribuyó en la piel. Aplicación anatomoquirúrgica La comprensión detallada de la distribución del nervio femoral en el cuádriceps permite al cirujano disminuir los riesgos asociados a diferentes intervenciones quirúrgicas en la zona anterior del muslo. Además, es relevante en las intervenciones que utilizan injertos nerviosos para recuperar la función, en pacientes con daño neurológico. El bloqueo del nervio femoral (o crural) es una técnica relativamente sencilla. Se aborda en el triángulo femoral, inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. El paciente se coloca en decúbito supino con la extremidad inferior en una abducción moderada de 10º a 20º, la rodilla ligeramente flexionada y el pie en reposo. En general se puede realizar con la extremidad inferior en cualquier posición, siempre que se pueda palpar la arteria femoral y localizar el ligamento inguinal. El punto de punción se sitúa 1 cm por debajo del ligamento inguinal y 1 cm externo a la arteria femoral. 238 3.4.2. Nervio safeno interno Es la rama más voluminosa y larga del nervio femoral. Es solo sensitivo del miembro inferior y el de recorrido más largo del organismo. El nombre del este nervio es tomado de la vena a la que se solidariza desde el muslo hasta la pierna, la vena safena interna (mayor o magna). Provee sensibilidad a la superficie anteromedial de la pierna y se anastomosa con los ramos cutáneos del nervio obturador y del nervio femoral. Según Rouvière y Delmas (2005), el nervio safeno se halla situado al principio, lateralmente a los vasos femorales (especialmente la arteria femoral superficial) y está adosado al nervio del músculo vasto medial. Se separa de éste a una altura variable, en general hacia la porción inferior del triángulo femoral, penetrando en la vaina de los vasos femorales. Después el nervio desciende a lo largo de la arteria femoral hasta las proximidades del extremo inferior del conducto aductor. Durante este trayecto se sitúa, sucesivamente, anteromedial a la arteria, para continuar medial a ella. Luego atraviesa la pared fibrosa del conducto aductor, solo o junto con la rama superficial de la arteria descendente de la rodilla, cerca del extremo inferior del conducto, para después descender a lo largo del borde posterior del músculo sartorio hasta la altura de la interlínea articular de la rodilla, donde perfora la fascia y se divide en dos ramos terminales, uno rotuliano y otro tibial. Frecuentemente, la división del nervio safeno se efectúa cuando aún es subfascial. Podemos distinguir unos ramos colaterales y otros ramos terminales: 3.4.2.a. Ramos colaterales En este largo trayecto, el nervio safeno origina algunos ramos colaterales: a) un ramo femorocutáneo para los tegumentos de la cara medial del muslo y de la rodilla, b) un ramo cutaneotibial, destinado a la piel de la región medial de la pantorrilla, y c) un ramo articular para la porción medial de la articulación de la rodilla. 3.4.2.b. Ramos terminales El ramo infrarrotuliano se dirige anterocaudalmente, y se expande dando origen a numerosas ramificaciones divergentes sobre la cara anterior de la rodilla. Cuando la división del nervio safeno ocurre proximal y profunda a la fascia, el ramo infrarrotuliano se hace superficial y atraviesa el músculo sartorio, constituyendo el ramo cutáneo anteroinferior. El nervio safeno interno acompaña a la vena safena interna en la pierna proporcionando multitud de ramos cutáneos hasta la porción anteromedial del tobillo, maléolo medial y borde medial del mediopié. No alcanza a inervar el primer metatarsiano ni el primer dedo. Aplicación anatomoquirúrgica Algunos procedimientos quirúrgicos como la disección o la venotomía de la safena interna, o en cirugía ortopédica, que incluyan incisiones o disección en la parte medial de la pierna o del tobillo, pueden provocar daño al nervio, dando lugar a una pérdida de la sensibilidad en estas áreas. También, puede experimentar un síndrome de atrapamiento nervioso al practicar ejercicios que involucren el músculo cuádriceps o al permanecer de pie por un tiempo prolongado generando una sensación de quemazón o ardor. No obstante, la compresión o neuralgia de este nervio no es una patología frecuente. En procedimientos anestésicos, su boqueo está indicado en asociación al bloqueo del nervo ciático, en cualquiera de sus variantes, con el objeto de obtener una anestesia completa de la pierna y el pie. El bloqueo del nervio safeno en el pliegue inguinal aprovecha la relación entre él y el nervio del 239 vasto interno. El paciente debe encontrarse en decúbito supino, muslo y pierna estirada en rotación externa y abducción leve de 10º. Se identifica el pliegue inguinal y se efectúa la palpación y marcado del latido de la arteria femoral. Una vez que se obtiene la contracción de la parte medial del muslo, correspondiente al vasto interno, podemos considerar que nos encontramos en un punto correcto para poder realizar el bloqueo nervioso. 3.4.3. Nervio obturador Siguiendo a los autores clásicos como Testut, Rouviere-Delmas y Latarjet-Ruiz Liard, se origina por la unión de los ramos anteriores de los nervios L2, L3 y L4. Es un ramo terminal del plexo lumbar sensitivo-motor, pero de predominio motor. Según Netter, configura la división anterior (preaxial) del plexo lumbar. Se considera un nervio mixto por ser sensitivo, motor y articular. Según Rouvière, desciende en dirección posteromedial al músculo psoasiliaco, cruza la articulación sacroiliaca y pasa a la cavidad pélvica, donde continúa acompañando al músculo psoasiliaco. Luego sigue un trayecto inferomedial, paralelo a la abertura superior de la pelvis y aplicado a la fascia del músculo obturador interno y proximal a los vasos obturadores. Penetra en el conducto obturador acompañado por la arteria y venas obturadoras, situadas mediales a él. En el conducto subpúbico, nervio y vasos guardan la siguiente disposición: el nervio se sitúa en la posición más elevada, por debajo de este la arteria, ocupando la vena el lugar más inferior. La distancia media, desde la rama horizontal del pubis en sentido caudal, a la emergencia del obturador suele ser de 20 mm. En el conducto, el nervio se divide en dos ramos terminales, uno anterior y otro posterior. De forma resumida, podemos decir que el nervio obturador inerva a los músculos: mitad del pectíneo, obturador externo, recto interno (“gracilis”) y aductores. Luego se sitúa superficial, recogiendo la sensibilidad de una pequeña porción de la cara interna del muslo. 3.4.3.a. Ramos articulares Generalmente son dos. Nacen ligeramente superiores al conducto obturador, donde es fácil reconocerlos a lo largo del borde inferior del nervio, al cual se adosan; se separan luego para continuar hacia la parte anteromedial de la articulación de la rodilla. 3.4.3.b. Para el músculo obturador externo Nace del tronco del nervio obturador en el conducto obturador, se dirige lateralmente y se divide en dos ramos que abordan el músculo obturador externo respectivamente por su borde superior y por su cara anterior. 3.4.3.c. Ramo nervioso anterior Desciende aplicado primero al músculo obturador externo y después al músculo aductor corto, y se halla cubierto por los músculo pectíneo y aductor largo. Algunas veces proporciona un ramo al músculo pectíneo, el cual puede nacer del ramo posterior. Después, el ramo anterior se divide en tres ramos destinados a los músculos aductor largo, aductor corto y grácil, respectivamente. 3.4.3.d. Ramo cutáneo del obturador anterior Es bastante voluminoso y perfora el músculo aductor largo o bien le rodea por su borde medial, atraviesa la fascia y desciende hasta la articulación de la rodilla, donde se comunica con el nervio safeno, o su nervio accesorio, proporcionando ramos cutáneos y un filete articular a la porción medial de la articulación de la rodilla. Este ramo cutáneo puede también nacer del nervio del músculo grácil. 240 3.4.3.e. Ramo nervioso posterior Desciende al principio entre los músculos pectíneo y el obturador externo (al igual que el ramo anterior), y proporciona en esta porción de su trayecto un ramo al músculo obturador externo y un filete a la articulación de la cadera. Con bastante frecuencia, el ramo posterior atraviesa la porción superior del músculo obturador externo y penetra luego entre los músculos aductor mayor y aductor corto. Y finalmente, se divide en numerosos ramitos terminales destinados a la porción lateral del músculo aductor mayor, es decir, a los dos fascículos de este músculo, superior y medio. Variaciones anatómicas Presenta grandes variaciones anatómicas, tanto en la formación, división y distribución, lo cual se traduce en implicaciones clínicas. En el 75 % de los casos el nervio obturador se divide en dos ramas terminales a su paso por el canal obturador; sin embargo, en el 10 % ocurre antes de que el nervio alcance el canal, y en el 15 % sucede después, cuando ya el nervio ha penetrado en el muslo. Ocasionalmente las ramas anteriores y posteriores descienden por el muslo detrás del aductor corto y, a veces, la rama cutánea del obturador está ausente. Nervio obturador accesorio Este nervio existe aproximadamente en el 10-20 % de las personas. Se trata de un pequeño cordón nervioso que nace de las raíces L3.ª y L4.ª. Desciende a lo largo y superiormente al nervio obturador hasta las proximidades de la entrada al conducto obturador, donde este nervio obturador accesorio se separa del nervio obturador para pasar superiormente al pubis y medialmente a la eminencia iliopúbica. Termina de modo muy variable, bien comunicándose con un ramo del nervio femoral o del nervio obturador por medio de numerosos ramos que se distribuyen en el músculo pectíneo y en la cápsula de la articulación de la cadera; a veces también proporciona un ramito a los tegumentos de la porción superior y anteromedial del muslo, y otro al músculo aductor corto. Según Bonniot, el origen y la forma de terminación del nervio obturador accesorio demuestra que debe considerarse como un ramo “errático” del nervio femoral, del nervio obturador, o de ambos. Estas variaciones hacen que según los distintos autores el territorio sensitivo inervado por el nervio obturador sea diferente. Aplicaciones anatomoquirúrgicas El bloqueo selectivo del nervio obturador es una técnica, a priori, con pocas indicaciones; sin embargo, puede ser conveniente en ciertos procedimientos realizados en la extremidad inferior. Es de especial relevancia en intervenciones mediales próximas a la rodilla. 3.4.4. Nervio femorocutáneo lateral Como ramo terminal del plexo lumbar, fue ampliamente analizado en el tema correspondiente a la pared posterior. Procede habitualmente del 2.º nervio lumbar y, a veces, del asa comunicante que une el segundo con el tercero. En el retroperitoneo se dirige inferolateralmente, atraviesa el músculo cuadrado lumbar y el psoas, y emerge a lo largo de su borde lateral desde donde sigue descendiendo oblicuamente en sentido lateral, anterior e inferior hacia la espina iliaca anterosuperior. El nervio femorocutáneo lateral emerge de la cavidad abdominal y pasa por debajo del ligamento inguinal, y medial al músculo sartorio, a la altura de la escotadura que separa las dos espinas iliacas anteriores. Distal al ligamento inguinal, podemos verlo (con dificultad) a 1 cm aproximadamente de la espina iliaca anterosuperior. Se encuentra incluido en un desdoblamiento de la fascia iliaca (de ahí 241 la dificultad de su localización). Penetra después en el espesor de la fascia lata y cruza la cara anterior del músculo sartorio. Generalmente, después atraviesa la fascia y se vuelve superficial, para acabar dividiéndose en dos ramos terminales, uno glúteo y otro femoral. Ambos ramos nerviosos se pueden encontrar en un desdoblamiento de la fascia lata hasta una distancia variable del ligamento inguinal. El ramo glúteo se dirige inferior y posterior hacia el trocánter mayor, perdiéndose en los tegumentos de la nalga y en la cara posterior del muslo. El ramo femoral se subdivide en varios ramos que descienden hacia la rodilla y se distribuyen en los tegumentos de la región anterolateral del muslo. Variaciones anatómicas - puede originarse desde las raíces L1 y L2 o solo de la L2 (Olave) - puede estar ausente. En estas ocasiones suele estar sustituido por un ramo cutáneo anterolateral, procedente del nervio femoral (Rouvière) Aplicación anatomoquirúrgica La compresión o lesión proximal de dicho nervio puede producir un cuadro clínico denominado meralgia parestésica, traducida en dolor punzante, hormigueo, o sensación de quemazón en la cara anterolateral del muslo. La lesión se encuentra favorecida por su largo recorrido y sus particulares características anatómicas. Se trata de una mononeuritis que puede afectar a lo largo de todo su trayecto, desde su origen en las raíces L2-L3, atravesando el retroperitoneo en el borde lateral del músculo psoasiliaco (justo por encima de la cresta iliaca), cuando discurre por la escotadura que forman las las espinas iliacas anterosuperiores e inferiores, o justo, cuando pasa al muslo por bajo del ligamento inguinal. 242 Láminas aFg Nervio Safeno vFs vsi Lámina 74: Disección del muslo izquierdo desde una perspectiva medial. Obsérvese el recorrido del nervio safeno en el muslo, y en su trayecto por el conducto de Hunter. Así mismo, podemos observar la vena safena inrterna, discurriendo en un plano subcutáneo hasta llegar al cayado de la safena, donde se hará colectora de la vena femoral superficial (flecha). Arteria femoral superficial. (aFs) = arteria femoral superficial; (vFs) = vena femoral superficial; (vsi) = vena safena interna. 243 LI PI Pec PI mTFL rmnF mS nF LI mAd.c. Pe Lámina 75: Estudio anatómico femoral derecho. A: separamos el músculo sartorio y la piel con un separador de ramas para ver la pared profunda del canal femoral, el músculo psoasiliaco -tras retirar su fascia iliaca- y el músculo pectíneo en un mismo plano (porción púbica e iliaca, respectivamente). Podemos ver claramente el nervio femoral sobre la arteria y sus ramas. (mS) = músculo sartorio; (mTFL) = músculo tensor de la fascia lata; (PI) = músculo psoasiliaco; (LI) = ligamento inguinal; (Pec) = músculo pectíneo; (Ad.c) = músculo aductor corto o menor. B: detalle para ver emerger desde la laguna muscular un ramillete de nervios que se corresponden con los ramos motores del nervio femoral. (PI) = músculo psoasiliaco; (LI) = ligamento inguinal; (rmnF) = ramos motores del nervio femoral; (nF) = nervio femoral. 244 LI LI mTFL mTFL nF nF mPec mPe rnmS mS rmOb.ex mS mAd.c mVi rmOb.ex mA mV.in Lámina 76: Vista de la región inguinal derecha desde una perspectiva anterior. Han sido ligadas la arteria y la vena femoral para identificar varios nervios. A: un ramo nervioso motor del nervio femoral (flecha) destinado a inervar al músculo sartorio. En verde se muestra el área de sensibilidad del nervio femoral sobre parte medial de muslo. (LI) = ligamento inguinal; (mTFL) = músculo tensor de la fascia lata; (nF) = nervio femoral; (mPec) = músculo pectíneo; (mS) = músculo sartorio; (rnmS) = ramo nervioso para el músculo sartorio; (mAd.c) = múasculo aductor corto o menor; (mV.in) = músculo vasto interno. B: se secciona y eleva la porción distal del músculo pectíneo con objeto de contemplar el ramo anterior del nervio obturador (sobre marca azul) que, tras abandonar el agujero obturador, se dirige hacia la masa muscular aductora. (LI) = ligamento inguinal; (mTFL) = músculo tensor de la fascia lata; (nF) = nervio femoral; (mPec) = músculo pectíneo; (mS) = músculo sartorio; (mOb.ex) = músculo obturador externo; (rnmOb.ex) = ramo anrterior para el músculo obturador externo. 245 EIAS EIAS FCL FCL Tensor de la fascia lata nF Sartorio Sartorio Recto anterior Tensor de la fascia lata Lámina 77: Disección del muslo izquierdo desde una perspectiva anterolateral para analizar el paso del nervio femorocutaneo lateral, profundo a la parte lateral del ligamento inguinal para inervar la piel lateral del muslo. Tiene un diámetro de 1-1.5 mm a 0.5-1 cm de la espina iliaca anterosuperior. Su lesión causa la meralgia parestésica. A: se aprecia el nervio femorocutáneo emergiendo en el muslo bajo el ligamento inguinal, próximo a la espina ilíaca anterosuperior. (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (nFCL) = nervio femorocutáneo lateral; (nF) = nervio femoral. B: detalle de la preparación regional directamente sobre el nervio. Las flechas discontinuas muestran el área de distribución cutánea del nervio femorocutáneo lateral (rectángulo en rojo) sobre parte lateral del muslo. (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (nFCL) = nervio femorocutáneo lateral. 246 Pubis mPec nOb Pubis mOb mOb.ex mAd.c mAd.c mAd.l ms mAd.l Lámina 78: Disección para valorar el nervio obturador en el muslo derecho. A: se ha seccionado el músculo pectíneo y los vasos femorales. Importantes vasos sanguíneos, procedentes de la arteria y vena femoral profunda, irrigan los músculos aductores y grácil (flechas). La salida del nervio obturador respecto del pubis es de 2 cm (flecha roja). El nervio obturador (flecha discontinua) se aprecia en su descenso entre los músculos aductor largo que se encuentra dividido y elevado, y el aductor corto. (mPI) = músculo psoasiliaco; (mPec) = músculo pectíneo; (mOb) = músculo obturador externo; (P) = pubis; (mAd.c) = músculo aductor corto; (mAd.l) = músculo aductor largo; (mS) = músculo sartorio; (nOb) = nervio obturador; (r.aFp) = ramas de la arteria femoral profunda; (r.vFp) = ramas de la vena femoral profunda. B: imagen ampliada del nervio obturador (flechas discontinuas), una vez que ha emergido bajo el surco obturador (flecha ancha). Pueden verse filetes nerviosos inervando fibras musculares de los músculo aductor corto, aductor largo y obturador externo. (nOb) = nervio obturador; (mS) = músculo sartorio; (mOb.ex) = músculo obturador externo; (mAd.c) = músculo aductor corto; (mAd.l) = músculo aductor largo. C: imagen ampliada del nervio obturador. (mAd.l) = músculo aductor largo. 247 mPec r.a.nOb Tensor d e la fasc ia lata m.Ad.l Vasto Lateral Lámina 79: Disección derecha para mostrar el ramo anterior del nervio obturador (flechas discontinuas), una vez que ha emergido bajo el surco obturador (flecha ancha). Para ello ha sido necesario elevar el músculo aductor largo y el músculo pectíneo. Bajo las flechas discontinuas se encuentran los músculos obturador externo y aductor corto. (mPec) = músculo pectóneo; (mAd.l) = músculo aductor largo; (r.a.nOb) = ramo anterior del nervio obturador. 248 Entre los defectos de nuestro cuerpo nada hay que requiera de una investigación precisa más que las hernias. Petrus Camper (1722-1789) Alfredo Moreno-Egea 3.5. Anatomía aplicada de la hernia femoral El conducto femoral puede encontrarse cerrado por las fibras reflejadas del ligamento iliopúbico, que rodean la vena iliaca externa antes de fijarse al ligamento de Cooper. El saco herniario se introduce por el anillo femoral, por fuera de la porción curva del ligamento iliopúbico, pasando frente al ligamento de Cooper, posterior en relación al saco y por debajo del ligamento inguinal. Llega a la fosa oval, que es la solución de continuidad de la fascia lata destinada al paso de la vena safena interna. La fosa oval está cubierta por la aponeurosis cribiforme, prolongación de la fascia innominada de la pared abdominal. Por tanto, cuando se desarrolla una hernia femoral se separa la vaina femoral de la porción vertical del ligamento lacunar de Gimbernat dando como punto de constricción e incarceración al canal de salida. Para poder completar la liberación del saco es preciso, por tanto, seccionar el ligamento de Gimbernat y la porción interna del tracto iliopúbico de Thomson. En ocasiones la arteria aberrante del obturador puede pasar medial al saco herniario y hace peligrosa esta maniobra. 3.5.1. Clasificación de la hernia femoral A. En función del trayecto y situación de la hernia se pueden definir las siguientes variedades: - Hernia femoral típica: aquella que protruye medial a la vena femoral. - Hernia femoral prevascular de Teale (1846): cuando el saco se sitúa por encima de la vena femoral. Se asocia con defectos congénitos de cadera (Narath, 1899). - Hernia femoral retrovascular de Serafini (1917): cuando el saco se sitúa por debajo de la vena femoral, dentro de su vaina. Es muy raro y en ocasiones solo un hallazgo de autopsias. - Hernia femoral externa de Hesselbach (1829): aquella que se sitúa superolateral a la arteria femoral, entrando en el muslo bajo el ligamento inguinal de Poupart y lateral a la arteria epigástrica profunda. Se suele asociar con otra hernia inguinal homolateral. Puede entrar lateral a la arteria iliaca externa y se extiende sobre el triángulo de Scarpa. - Hernia femoral interna de Laugier (1833): es aquella que protruye entre las fibras del ligamento de Gimbernat. Suele ser pequeña y más interna que la ordinaria. 249 - Hernia femoral pectínea de Cloquet (1817): es la que entra al canal perforando la aponeurosis del pectíneo y se aloja entre ésta y su músculo. Simula una hernia obturadora y es consecuencia de una anomalía en la inserción de la fascia pectínea. - Hernia femoral multidiverticular de Hesselbach (1816): la que atraviesa distintos orificios de la fascia cribiformis, con un saco de varias prolongaciones, siendo la más simple la de Cooper, con disposición en alforja (una parte bajo la fascia cribiformis y otra bajo la piel). B. En función del grado de penetración del saco en el canal femoral (Berliner): - Estadio 1 o precursor, aquellas que son hernias internas y asintomáticas, situadas dentro del canal femoral, sin proyección a la apertura inferior. No detectables por exploración física, sobre todo en personas obesas. Ya fueron clasificadas por Cooper como hernias incompletas. - Estadio 2 o hernia externa que protruyen fuera del canal y son detectables clínicamente. Son las llamadas completas de Cooper, donde el saco se extiende sobre los vasos femorales, en un eje mayor transversal, paralelo al ligamento inguinal. La posición del tumor es consecuencia de la fijación de la fascia superficial y la vaina de los grandes vasos, fijas al margen inferior de la apertura safena de la fascia lata, la cual evita un mayor descenso del muslo quedando alojado por la mayor laxitud de la celda superior. De tal manera que, en ocasiones, el fondo del tumor puede ascender a contactar con el proceso falciforme e incluso con el ligamento inguinal (ver lámina del autor). La arteria epigástrica inferior queda con frecuencia en contacto con el ángulo superoexterno del cuello del saco. En estas hernias completas, el borde semilunar del proceso falciforme de la fascia lata se convierte en un arco tendinoso que llega a comprimir el cuello del saco, gracias a su conexión con la porción púbica. Si aceptamos dicha clasificación el diagnóstico de una hernia de tipo 1 sólo se puede realizar abriendo la pared posterior y exponiendo el ligamento de Cooper y el anillo femoral. C. Epónimos sobre hernia inguinofemoral - Hernia de Amyand: hallazgo del apéndice, con inflamación o no, dentro del saco de una hernia inguinal. Cuadro clínico descrito en 1735 y cuyo autor realizó la primera apendicectomía. - Hernia de Garengeot: se llama a la localización del apéndice cecal, no complicado o inflamado, dentro de una hernia femoral. Cuadro de autopsia (no clínico) descrito en 1731. - Operación de Gay: consistía en cortar a lo largo del lado interno del tumor herniario y dividir el ligamento de Gimbernat sin abrir el saco. 3.5.2. Cubiertas de una hernia femoral 1. Piel. 2. Fascia superficial. 3. Fascia cribiforme (cubierta que depende del paso de la hernia a través del canal). 4. Fascia transversalis o vaina femoral (obtenida de la pared del canal propiamente dicho). 5. Septum crural. 250 6. Tejido extraperitoneal y saco peritoneal (adquirido al formarse la hernia). Trayecto del saco. Inicialmente, el saco sigue una dirección vertical, sobre el lado interno de la vena femoral, y su cuello es externo a la espina del pubis. El punto de salida habitual es entre la vena femoral y el ligamento de Gimbernat (Velpeau), pero puede hacerlo sobre los vasos femorales e incluso externo a ellos. El saco puede estar formado por varios lóculos emergiendo del anillo: a través del ligamento de Gimbernat, sobre el músculo pectíneo, a través de la fascia cribiforme, o lateral a ella. Puntos anatómicos de constricción del saco son: a) unión del margen falciforme de la fosa oval con el borde libre del ligamento inguinal de Poupart, b) el margen de la fosa oval, c) borde interno del ligamento lacunar de Gimbernat, d) engrosamiento del peritoneo en el cuello del saco. Relación de los vasos con el saco: La arteria epigástrica queda por fuera y arriba, pero la rama púbica de un lado pasa para anastomosarse con la contraria y queda en relación superior con el cuello de la hernia femoral, sobre la parte superior del ligamento de Gimbernat. Si una hernia femoral se estrangula, la arteria puede lesionarse por la sección del bisturí hasta en un 10 % de los casos (origen anormal o variantes). 3.5.3. Anatomía etiológica de la hernia femoral Las causas anatómicas que predisponen a la formación de una hernia femoral son: 1. Existencia de un saco preformado. 2. Prominencia peritoneal sobre el anillo por falta de contenido graso. 3. Ausencia del ganglio linfático de Cloquet o Rosenmüller. 4. Existencia de una gran apertura para la safena interna (fosa oval de gran tamaño). 5. Vena femoral de gran calibre y compresible. 251 Láminas a D 1 e 3 c 4 e f b y C 2 3 d i h q g 2 o l u 3 u u u m p 3 u Lámina 80: Lámina que representa la anatomía de la aponeurosis femoral en caso de hernia. A: preparación de la apertura safena en la fascia lata (según III de Morton). (a) = espina iliaca; (b) = pubis; (c) = porción iliaca de fascia lata; (d) = porción púbica de la fascia lata; (e) = aponeurosis del músculo oblicuo exrterno; (f) = ligamento inguinal o de Poupart; (g) = margen inferior de la apertura safena en la fascia lata; (h) = cuerno inferior; (i) = cuerno superior o proceso falciforme (en hernias incarceradas debe seccionarse para acceder al saco); (l) = vena safena interna; (m) = vena safena anterior; (o) = vena epigástrica superficial (seccionada); (p) = vena safena medial; (q) = vena femoral; (u) = linfáticos superficiales de la ingle; (y) = anillo inguinal superficial; (z) = fascia superficial seccionada; (1) = fibras musculares del músculo oblicuo externo; (2) = fibras intercolumnares; (3) = ligamento de Gimbernat. B: detalle de los ligamentos de Hey y de Allan-Burns, siguiendo la litografía de Darrach. (2) = borde semilunar de la porción pectínea de fascia lata; (3) = ramas de la vena safena en su unión con la femoral; (4) = superficie fascial cribiforme de la vaina femoral; (5) = fibras convergentes de la vaina o borde creciente de la fascia lata (fijación horizontal) para diferenciarlo de su borde o porción pectínea; (B) = fascia superficial rechazada de la fascia lata y aponeurosis del músculo oblicuo externo; (C) = porción vaginal de la fascia lata o lamina externa de la fascia vascular (de arteria, vena y nervio); (D) = tendón del músculo oblicuo externo; (e) = porción púbica de la fascia lata cubriendo músculos pectíneo y aductor largo. 252 D D A E Saco herniario LI c Psoas LI d Saco herniario LG Sartorio B f Fascia pectíneo e Fosa oval B C a b FL Pectíneo e Fascia cribiforme Aductor F F Lámina 81: Hernia femoral estadio 2 de Berliner o completa. A: hernia sobre la fosa oval (defecto de la fascia lata para el paso de la vena safena interna, cubierta por la fascia cribiforme) (flecha). (E) = línea alba; (LI) = ligamento inguinal; (LG) = ligamento de Gimbernat; (a) = margen falciforme de la apertura safena; (b) = cuerno inferior; (c) = cuerno superior que termina fijándose a la porción púbica de fascia lata; (e) = vena safena desembocando en la vena femoral; (F) = fascia lata del muslo; (B) = espina del pubis; (C) = sínfisis del pubis. B: anillo de constricción sobre el borde interno del ligmento de Gimbernat (flecha). Lámina según Hesselbach (letras en blanco). (A) = espina iliaca anterosuperior; (B) = espina del pubis; (C) = sínfisis del pubis; (D) = aponeurosis del músculo oblicuo externo; (E) = línea alba; (F) = fascia lata del muslo; (a) = margen falciforme de la apertura safena; (b) = cuerno inferior; (c) = cuerno superior que termina fijándose a la porción púbica de fascia lata; (d) = pared posterior del canal femoral, formada por la porción púbica de fascia lata sobre músculo pectíneo y lateral a la vaina vascular; (e) = vena safena desembocando en la vena femoral; (f) = vena femoral; (g) = pilar interno del ligamento inguinal de Poupart. 253 Línea alba b f f g c h g g h a d Fascia cribiforme Fascia pectíneo e f h g IH II c rG FL Pectíneo Fosa oval g d Sartorio e Lámina 82: Lámina que muestra 4 hernias, 2 inguinales y 2 femorales, en una misma mujer, siguiendo la placa xvii de Cooper. Ejemplo de herniosis en esta presentación clínica. A: hernia indirecta inguinal y femoral con epiplón (flecha). (a) = sínfisis del pubis; (b) = espina iliaca; (c) = ligamento inguinal o arco crural; (d) = borde semilunar de la fascia lata; (e) = vena safena interna; (f) = anillo inguinal superficial; (g) = saco de la hernia; (h) = fascia del saco. B: Hernia femoral por lipoma en la fosa oval y venas safena y femoral (flecha). (a) = sínfisis del pubis; (b) = espina iliaca; (c) = ligamento inguinal o arco crural; (d) = borde semilunar de la fascia lata; (e) = vena safena interna; (f) = anillo inguinal superficial; (g) = saco de la hernia; (h) = fascia del saco; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (FL) = fascia lata. 254 c d aF a vF c m. pectíneo k o i d b f 1 n c k f h e k g aF o vF pectíneo i Lámina 83: Lámina que representa una hernia vesical, femoral derecha estrangulada (VI de Morton). A: (a) = espina iliaca antero superior; (b) = espina del pubis; (c) = ligamento inguinal, crural o de Poupart; (d) = porción iliaca de la fascia lata; (e) = porción púbica de fascia lata; (f) = ligamenrto de Gimbernat; (g) = fascia lata cubriendo músculo recto anterior del muslo; (h) = cubriendo al músculo sartorio; (i) = cubriendo al músculo aductor largo; (k) = vena safena interna; (l) = vena epigástrica superficial; (n) = arteria pudenda externa o superficial; (o) = ganglios linfáticos; (1) = fascia propia de la hernia femoral que contiene el saco; (aF) = arteria femoral; (vF) = vena femoral. B: muestra el contenido vesical seccionado saliendo orina (flecha). (c) = ligamento inguinal, crural o de Poupart; (d) = porción iliaca de la fascia lata; (i) = cubriendo al músculo aductor largo; (k) = vena safena interna; (o) = ganglios linfáticos; C: detalle del anillo femoral o crural tras reducir el tumor vesical. (c) = ligamento inguinal, crural o de Poupart; (f) = ligamenrto de Gimbernat; (aF) = arteria femoral; (vF) = vena femoral. 255 FT P Vejiga Ligamento umbílicoprevesical Ligamento umbilical lateral FT Peritoneo aoo Pubis P Re tz iu s Pelvis Anillo femoral interno Canal femoral Vejiga perforada Lámina 84: Estudio de una hernia femoral tipo vesical cuyo contenido del saco es la vejiga de la orina. A: estudio peritoneal. Se advierte la depresión femoral del triángulo vesical, y la pared posterior con su fascia transversalis y el arco de Douglas asimétrico. B: al retirar el peritoneo se identifica una perforación vesical a nivel del cuerno derecho. (P) = pubis; (FT) = fascia transversalis. C: detalle de la perforación causada por herniación vesical sobre el anillo femoral (pinza); (P) = pubis; (FT) = fascia transversalis; (aao) = arteria aberrante obturatriz. 256 Arco de Douglas aei Triángulo Hesselbach RA LI FT d LG LC P Retzius Canal femoral Vejiga aao LG ve LC aao Fibras del m.Ob.i Agujero obturador O Fascia del mOb.i aOb Lipoma reducido Lámina 85: Continuación de la disección y estudio de la hernia femoral tipo vesical. A: detalle del anillo femoral interno y canal femoral, ya retirados peritoneo y contenido vesical. (RA) = músculo recto abdominal; (FT) = fascia transversalis; (aei) = arteria epigástrica inferior; (LI) = ligamento inguinal; (LC) = ligamento de Cooper; (LG) = ligamento de Gimbernat; (d) = conducto deferente; (ve) = vena espermática; (P) = pubis; (aao) = arteria aberrante obturatriz. B: se identifica asociada una hernia obturatriz derecha cuyo lipoma se ha rechazado hacia lateral externo (flecha roja). Se ve el anillo obturador agrandado con los vasos rechazados y comprimidos sobre la pared pélvica. (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (Ob.i) = músculo obturador interno; (fmOb.i) = fascia del músculo obturdor interno; (O) = nervio obturador (cruzando la pelvis hacia el orificio obturador, sobre el músculo); (aao) = arteria aberrante obturatriz. 257 258 Alfredo Moreno-Egea 3.6. Consejos anatomoquirúrgicos La hernioplastia femoral con un trozo de malla de polipropileno en forma de tapón (tipo Lichtenstein) supone actualmente cerca del 70 % de todas las intervenciones realizadas por hernia femoral. Cuando la cirugía es programada y el diagnóstico es fiable, constituye una excelente opción quirúrgica. a. Si el defecto es pequeño se puede usar un tapón cilíndrico (tipo Lichtenstein) adaptado a dicho defecto. Nunca muy denso o comprimido, mejor emplear el material estrictamente necesario para su formación, no usar muchas capas. b. Si el defecto es grande (mayor de 2 cm) se puede utilizar una malla con forma de flecha (“tipo Gilbert o Trabucco”) porque se adapta mejor al defecto y se coloca más fácil. Con este tipo de tapón se evita la necesidad de dejar un gran cilindro de malla que podría condicionar morbilidad (seromas, rechazos o lesiones de la vena femoral, fístulas o migraciones). c. En los raros casos de defectos mayores de 3 cm, para evitar dejar grandes tapones es preferible usar la prótesis T2 de Trabucco o una técnica en paraguas de Bendavid. d. En defectos de cualquier tamaño y condición herniaria (electiva o urgencia), la vía posterior preperitoneal abierta con una técnica de disección de la pared posterior, limitada, fácil, rápida, con control visual anatómico directo (no a ciegas) y una malla reticular plana estándar (tipo Dávila), se resuelve la hernia femoral y/o la obturatriz, además de comprobar la posible coexistencia de un saco directo o indirecto, se resuelve con similar simplicidad. - Dado el gran contenido linfático de la región femoral es fundamental realizar una correcta hemostasia y asegurar el cierre por planos de las fascias de Scarpa y Camper, para evitar los seromas y hematomas. - En las situaciones programadas donde el diagnóstico es de hernia inguinal puede ser preferible usar una vía laparoscópica (TEP), para facilitar un mayor campo de trabajo y visualizar todos los defectos regionales y bilaterales (espacio preperitoneal), evitando la morbilidad e incomodidad de la cirugía abierta. Si se confirma la presencia de una hernia femoral se puede reparar con una malla moderadamente grande para el defecto cubriendo toda el área de Fruchaud, sin fijación, usando tan solo un cianoacrilato como pegamento. 259 - De forma sistemática, en el abordaje laparoscópico de una hernia femoral se debe aconsejar visualizar el anillo femoral contralateral para evitar dejar una hernia no diagnosticada. Este gesto no suele precisar disección añadida. Pero, nunca debe aconsejarse reparar una supuesta hernia contralateral si ese no era nuestro diagnóstico inicial, solo por el hecho de ver algo de grasa en la zona. Lo esencial es plantear la cirugía con un correcto diagnóstico prequirúrgico. Veredicto anatomotécnico - Abierto: adecuado y aconsejable siempre que se conozca bien la anatomía regional - Laparoscopia: inadecuado desde una opción anatómica. Desde un punto de vista técnico, aceptable y eficaz. Otros consejos anatomoquirúrgicos 260 - Como la aponeurosis femoral nace del tirante y rígido arco inguinal, en caso de estrangulación, hay dos opciones para su resolución: 1) propuesta por Scarpa, hacer mini-incisiones como picaduras de bisturí, sobre la aponeurosis femoral a nivel del arco; o 2) según Gimbernat, utilizar el borde interno del ligamento lacunar para prolongar su amplitud. - Los bordes de la hernia son rígidos y resistentes a nivel superointerno. La fijación puede ser realizada con suturas de forma adecuada. Sobre el borde superoexterno es más adecuada una fijación atraumática con pegamento para no deformar o romper la vaina femoral. - Si el cuello es pequeño, en una hernia fácilmente reducible, el abordaje laparoscópico es adecuado. En una hernia grande que ha perdido su capacidad para reducirse, el abordaje anatómico más aconsejable sería el anterior abierto para no lesionar estructuras vasculares del triángulo y la fosa oval. - El uso de un tapón (cilíndrico y denso) no es adecuado por la intima relación externa con la vena femoral, cuya pared puede estar debilitada. - Los pegamentos pueden ser una excelente alternativa a las suturas dada la rigidez de los bordes del anillo femoral. 4. Pared abdominal posterior 261 262 La verdad se halla vestida con su sencillez y claridad naturales. Esta me parece debe ser la divisa de todas las obras que han de servir para la instrucción general de los que se dedican al despreciado arte de curar. Juan de Dios López, 1818 (1711-1773) Alfredo Moreno-Egea 4.1. Músculos de la pared abdominal posterior 4.1.1. Músculo psoasilíaco Sinónimos históricos: lumbar interno de Winslow; prelumbo-trocantiniano de Chauss o gran psoas de los lomos de Sabatier. Psoas mayor El músculo psoasiliaco ocupa desde la región lumbar al trocánter menor, en el canal formado por los cuerpos vertebrales como pared interna y las apófisis transversas como pared posterior. Podemos diferenciar dos tipos de fascículos, unos anteriores los de la pared interna, y otros posteriores los de las apófisis costiformes. 1. Fascículos anteriores 1.1 Fascículos superficiales, los que se insertan en la cara anterolateral de los discos intervertebrales mediante una serie de arcos fibrosos de concavidad medial. - Arcos fibrosos del psoas. Forman una línea festoneada, cuya parte superior corresponde al tercer pilar del diafragma y la inferior se detiene en el disco que separa la 4.ª de la 5.ª vértebra lumbar. - Anillos osteofibrosos del psoas. Los arcos junto con el cuerpo vertebral dibujan 4 anillos elípticos por los que pasan las arterias lumbares y los ramos comunicantes entre el simpático y el plexo lumbar. 1.2 Fascículos profundos anteriores, los que se insertan en la cara lateral de los discos intervertebrales y en las partes próximas de los cuerpos vertebrales supra- e infraadyacentes, sin llegar al fondo del canal para que en cada cuerpo puedan pasar los vasos lumbares. 263 2. Fascículos posteriores o costiformes Se insertan en la cara anterior y el borde inferior de la 12.ª costilla y apófisis costiformes de las 4 primeras vértebras lumbares, cubriendo toda la extensión de la apófisis y descienden oblicuamente de arriba abajo y hacia fuera para unirse con los fascículos anteriores. El correspondiente a la 5.ª lumbar suele faltar o ser muy pequeño. Así constituido, el músculo psoasiliaco forma un cuerpo que presenta un máximo de espesor a nivel de la sínfisis sacroiliaca, atraviesa la región lumbar y luego la pelvis saliendo a través de un canal situado en el borde anterior del hueso coxal, entre la espina iliaca anteroinferior y la eminencia iliopectínea, para pasar al muslo e insertarse en la cara posterior del trocánter menor mediante un largo y grueso tendón, separados por una bolsa serosa. Porción iliaca o psoasiliaco Tiene forma de abanico y ocupa la fosa iliaca interna. Se origina de: 1. los 2/3 tercios superiores de la fosa iliaca 2. del labio interno de la cresta iliaca y el ligamento iliolumbar 3. de la base del sacro y mitad posterior de la línea innominada 4. de las dos espinas iliacas anteriores y de su escotadura 5. de la cara anterior de la cápsula articular de la cadera Desde esta amplia superficie de inserción, los fascículos convergen hacia el canal existente en el borde anterior del hueso coxal: los fascículos internos en un trayecto vertical; los medios y los externos, en trayecto oblicuo hacia abajo y adentro. Casi todos terminan en el lado externo del tendón del músculo psoas y juntos van al trocánter menor. Sin embargo, algunos de los fascículos externos e inferiores se dirigen directos al fémur, formando un pequeño musculo distinto llamado músculo iliaco menor de Quain o iliocápsulo-trocantéreo de Cruveilhier. Relaciones a. Porción lumbar - Cara anterior: se relaciona por delante con el diafragma, el riñón y los vasos renales, el uréter, los vasos espermáticos y uteroováricos, y el colon. - Cara posterior: descansa sobre las apófisis transversas de las vértebras lumbares, los músculos intertransversos y el músculo cuadrado lumbar, del que los separa la hoja anterior de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. El músculo psoasiliaco es atravesado por el plexo lumbar: el nervio iliohipogástrico y el ilioinguinal salen por detrás de su borde externo, entre la primera y segunda apófisis costiforme; el nervio femorocutáneo, entre los fascículos anteriores de la superficie convexa; el nervio genitofemoral lo atraviesa por la cuarta vértebra lumbar; el nervio obturador por el borde interno antes de entrar en la pelvis menor; y el nervio femoral llega a la cara posterior y se aloja en el surco que separa ambas porciones. 264 b. Porción iliaca - Cara anterior: contacta en el lado derecho con el ciego y el apéndice, y en el izquierdo con el colón. - Cara posterior: ocupa la fosa iliaca ósea, separada por una capa de tejido celular que corresponde por dentro a la sínfisis sacroiliaca y el ligamento iliolumbar (espacio celuloso subiliaco de Brault (1895). De esta forma, el músculo iliaco esta rodeado por dos espacios celulosos, pre- y retromuscular. - Borde interno: contacta con la arteria iliaca común, luego con los vasos iliacos externos y el grupo de los ganglios iliacos externos. Es cruzado por el uréter y los vasos espermáticos en el hombre, y los uteroováricos en la mujer. - Borde externo: sigue el contorno de la cresta iliaca, contiguo a las inserciones del músculo transverso del abdomen. Por su borde profundo discurren las ramas iliacas de la arteria iliolumbar y de la arteria circunfleja iliaca. c. Porción femoral Sale de la pelvis bajo el ligamento inguinal, llenando el espacio comprendido entre la cinta iliopectinea (que la separa de los vasos femorales) y el surco anterior del hueso coxal. El nervio femoral va en la vaina del músculo y se ramifica por debajo del ligamento inguinal. En el muslo, junto con el músculo pectíneo, forma el suelo del triángulo de Scarpa, y entre ambos dejan un canal para el paso de los vasos femorales. Variedades - puede variar en su volumen y extensión de las inserciones de origen. - las dos porciones del músclo pueden estar separadas en su punto de inserción a nivel del trocánter menor. - pueden existir por delante, fascículos supernumerarios que constituyen un músculo psoas accesorio. - puede encontrarse un fascículo anterior originado en el músculo recto superior de la pelvis. - pueden diferenciarse 3 modelos de tendones: simple (28.3 %), doble (64.2 %) o triple banda (7.5 %) (Phillippon, 2014). - se han descrito 10 modelos del músculo iliaco basados en los criterios de: agenesia parcial, presencia de fascículos aberrantes, relación con el músculo psoas y su relación con el nervio femoral (Aleksandrova, 2013): (a) agenesia parcial; (b) separación completa del músculo iliaco, del músculo psoas mayor; (c) fusión completa de músculo iliaco y del músculo psoas con el músculo psoas mayor; (d) fascículos aberrantes de origen superior; (e) presencia de un músculo iliaco minor (iliocapsular); (f) división del músculo iliaco en capas profundas y superficiales; (g) presencia de dos grandes fascículos aberrantes; (h) presencia de un solo gran fascículo aberrante; (i) presencia de un músculo iliaco accesorio que se une al músclo accesorio del psoas mayor; y (j) presencia de un pequeño fascículo muscular que es perforado por el nervio fermoral. 265 4.1.2. Músculo cuadrado lumbar Sinónimos históricos: lumbar externo de Winslow o ileocostal de Chauss. Estructura El músculo cuadrado lumbar es aplanado y cuadrilátero, situado a cada lado de la columna lumbar, entre la 12.ª costilla y la cresta iliaca, y cubierto entre las hojas media y anterior de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen que lo separan de la fascia transversalis y del peritoneo. Presenta tres tipos de fascículos y dos porciones. I. Fascículos 1. Fascículos iliocostales, casi verticales, que se extienden desde la cresta iliaca e ilion a la 12.ª costilla. 2. Fascículos iliolumbares, transversos o ligeramente oblicuos ascendentes, que van desde el ilion o ligamento iliolumbar a las apófisis transversas lumbares. 3. Fascículos costotransversos, oblicuos descendentes y se extienden desde la 12.ª costilla a las mismas apófisis transversas. II. Porciones Porción mayor: de inserción inferior en el ligamento iliolumbar, y por fuera en 2-3 cm del labio interno de la cresta iliaca. Desde aquí, sus fibras se dirigen hacia arriba y se insertan en el borde inferior de la 12.ª costilla (las externas) y en el vértice de las apófisis transversas de las 4 primeras vértebras lumbares (las internas). Porción menor: delante del primer plano carnoso se encuentra un segundo plano más pequeño, desde el borde inferior de la 12.ª costilla hasta la apófisis transversa de las 2-3 últimas vértebras lumbares. Relaciones a. Caras a.1 Cara anterior, cubierta por la hoja anterior de la aponeurosis del músculo transverso (fascia de Zuckerkandl), que se fija a nivel superior en el ligamento arqueado lateral o cimbrado, desde el vértice de la apófisis transversa de la 1.ª vértebra lumbar hasta la 12.ª costilla. Interiormente en las expansiones intertransversas del tendón del músculo transverso abdominal y del ligamento lumbocostal y, a nivel interno, la fascia lumbar que cubre el borde externo del músculo psoas. a.2 Cara posterior, cubierta por la hoja media de la aponeurosis del músculo transverso reforzada por el ligamento lumbocostal de Henle y las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Su mitad inferior o abdominal se relaciona con el riñón y el colon; la superior con el diafragma y fondo de saco posterior de la pleura, unido al arco por el ligamento de Rossi. 266 b. Bordes b.1 Borde externo, libre, de 10-11 cm y ocupa el ángulo de separación entre las dos hojas fibrosas que lo envuelven. Sobre él pasan las dos ramas superiores del plexo lumbar: el nervio iliohipogástrico y el ilioinguinal. b.2 Borde interno, vertical y en relación con los músculos intertransversos lumbares, cubierto parcialmente por el músculo psoas en su paso a las apófisis costiformes. La fascia lumbar que cubre el músculo psoas se suelda a la hoja anterior. b.3 Borde superior, oblicuo de 6-8 cm, sigue la 12.ª costilla y el nervio subcostal, con lengüetas tendinosas planas entrecruzadas con el diafragma, del músculo transverso del abdomen y el ligamento lumbocostal. b.4 Borde inferior, horizontal de 6-8 cm, se fija al ligamento lumbocostal y parte posterior del borde interno de la cresta iliaca en forma de lengüetas similares a las costales superiores. Variedades - puede variar en el desarrollo de las porciones que forman el músculo. - en el aislamiento más o menos completo de las dos porciones carnosas. - en la inserción de algunos fascículos carnosos en la 11.ª costilla o en el cuerpo de las vértebras dorsales 10.ª y 11.ª (Macalister, 1875). - a veces aparece un fascículo inconstante llamado costoidal de Weber. 267 Láminas Arco del psoas fa II mI fa II mP.m FCL tendón FCL tendón Lámina 86: Figura que representa la estructura del músculo psoas y su disposición en el espacio lumboiliaco. A: se aprecian sus fascículos anteriores y su forma carnosa central. (mP) = músculo psoas; (fa) = fascículos anteriores; (mI) = músculo iliaco; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (II) nervio ilioinguinal. B: detalle del tendón del músculo psoas menor, a tener presente por su tamaño y coloración. (mP.m) = músculo psoas menor; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (II) nervio ilioinguinal; (fa) = fascículos anteriores. 268 IH fp div fp IH cp div cp fa CL div fa FCL div II GF GF II FC P Lámina 87: Preparación del músculo psoas. A: disección para mostrar sus fascículos y relación con el plexo lumbar. (cp) = compartimento plexal de Bonniot; (div) = discos intervertebrales; (fa) fascículos anteriores; (fp) = fascículos posteriores o costiformes; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral; (IH) = nervio iliohipogástrico; (p) porción mayor del músculo psoas; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (II) = nervio ilioinguinal. B: al abrir el músculo psoas se muestra (cp) = compartimento plexal de Bonniot; (fa) = fascículos anteriores; (fp) = fascículos posteriores o costiformes; (IH) = nervio iliohipogástrico; (div) = discos intervertebrales; (GF) = nervio genitofemoral. 269 P lil aie CL ci fI lil tp Ci tp I FCL CL Im rF rG Lámina 88: Preparación del espacio retroiliaco para valorar la porción iliaca y la formación del músculo psoas para alcanzar su canal de salida. A: (P) = músculo psoas; (p) = porción mayor; (I) = porción iliaca; (tp) = tendón de músculo psoas; (CL) = cuadrado lumbar; (I) = músculo iliaco; (Ci) = cresta iliaca; (lil) = ligamento iliolumbar. B. (I) = músculo iliaco; (fI) = fascículos iliacos; (Im) = músculo iliaco menor; (Ci) = cresta iliaca; (lil) = ligamento iliolumbar; (tp) = tendón de músculo psoas; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital delnervio genitofemoral. 270 Arco del psoas fa fa fp fp Lámina 89: Estudio del músculo psoas. Se extrae de su posición entre el canal vertebral lumbar y la fosa lumbar. A: visión de sus dos tipos de fascículos y sus dos caras. (fa) = fascículos anteriores; (fp) = fascículos posteriores. B: detalle del espacio que forman sus dos grupos diferentes de fascículos, espacio por donde se difunden los nervios del plexo lumbar. (fa) = fascículos anteriores; (fp) = fascículos posteriores. 271 Arco del CL Diafragma Fascículos verticales o iliocostales Arco del CL FTL o Borde interno tern e ex Bord Diafragma Cuerpo Fascículos oblicuos o iliolumbares TA Psoas Lig. iliolumbar Iliaco Lig. iliolumbar Cresta iliaca Lámina 90: Estudio del músculo cuadrado lumbar. Se diseca de su posición con cuidado de no lesionar los nervios y fascias que lo rodean, pues está envuelto por hojas de la fascia toracolumbar procedente del músculo transversoabdominal. A: estructura muscular y relaciones in situ, caras e inserciones. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (FTL) = fascia toracolumbar; (TA) = músculo transverso abdominal. B: una vez fuera de su ubicación se muestran sus fibras más posteriores o iliolumbares. Se advierte su densidad en la zona de inserción en la cresta iliaca sobre el ligamento iliolumbar. (CL) = músculo cuadrado lumbar. 272 CL a IH pm IH CL CL TA II CL TA CLa II EIAS Ci I Lámina 91: Disección del espacio retrolumbar para mostrar el músculo cuadrado lumbar y sus relaciones. A: visión clásica mostrando bien sus bordes y estructura (flecha: borde externo); (pm) = porción mayor, después de eliminar el músculo psoas para poder apreciar de forma completa su situación anatómica; (12.ª) = duodécima costilla; (IH) = nervio iliohipogástrico; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (CL.a) = músculo cuadrado lumbar accesorio; (pm) = psoas menor; (TA) = músculo transverso del abdomen; (II) = nervio ilioinguinal; (Ci) = cresta iliaca. B: disección que muestra una variante rara con un músculo accesorio del cuadrado lumbar craneal al verdadero cuadrado lumbar. (CLa) = músculo cuadrado lumbar accesorio; (TA) = músculo transverso del abdomen; (IH) = nervio iliohipogástrico; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (CL.a) = músculo cuadrado lumbar accesorio; (II) = nervio ilioinguinal; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (I) = músculo iliaco. 273 274 Muchos misterios clínicos yacen ocultos tras el peritoneo. En este territorio interior de mesénquima desordenado, con sus plexos vasculares y nerviosos, sus extraños restos embrionarios y sus límites fasciales indefinidos, el clínico se encuentra, con frecuencia, abandonado a la sola guía de su instinto y sus básicos principios diagnósticos Meyers MA, 1957 Alfredo Moreno-Egea 4.2. Aponeurosis de la pared abdominal posterior El termino fascia es usado por anatomistas y cirujanos con significados diversos, y suele designar a muchas partes que difieren esencialmente en su formación y uso. Este hecho nos ha conducido a un descredito en esta estructura, pero que, en casos de hernias, se compacta y engruesa por el mecanismo de presión de la enfermedad, y entonces adquiere un propósito quirúrgico. Se entiende por fascia a la capa de tejido conectivo que envuelve y conecta, de forma continua, todas las estructuras somáticas, viscerales y meninges del cuerpo, dotándolas de soporte y otorgándole una forma permanente. La fascia organiza, separa y asegura la protección y autonomía de cada músculo y víscera, pero también reúne cada elemento corporal en unidades funcionales estableciendo relaciones espaciales entre ellos y formando una especie de red ininterrumpida de comunicación corporal (Stecco, 2014). Anatómicamente está formada por dos capas, una superficial y otra profunda, con fibras brillantes, no elásticas, dispuestas en paralelo, unidas por tejido celular y sin conexión con el músculo. La superficial es más ligera y la profunda más densa y conecta músculos, tendones y los órganos internos del cuerpo. Ambas capas están integradas mediante túneles y puentes constituyendo un enlace entre estructuras musculares implicadas en el movimiento y en la transmisión de la tensión de proximal a distal. En conclusión, el término fascia puede ser diferente según a que parte de la anatomía nos referimos, pero todas ellas tienen una misma estructura identificable y forman parte de un sistema global, y bajo cualquier forma, son las asistentes de los músculos, los protegen y facilitan o incrementan su poder (Darrach, 1844). Fascia Definición: Es una membrana que separa y rodea los haces musculares Estructura: Tejido conectivo muy resistente en una red tridimensional de fibras paralelas. Conecta y envuelve todas las estructuras del cuerpo Función: Da soporte, protección y forma al organismo. Gran capacidad de deslizamiento y desplazamiento (componente celuloadiposo). Origen: las fascias son de dependencia vascular 275 Aponeurosis Definición: es una membrana donde comienza a insertarse un músculo. Estructura: Variedad de tendón aplanado de inserción de un músculo. Fibras de tejido conectivo blancas y brillantes, con menos inervación e irrigación. Función: Función: Sirven para unir músculos planos a otras partes del cuerpo. Se encuentran principalmente en las regiones abdominal y lumbar. Origen: las aponeurosis son de dependencia muscular 4.2.1. Fascia lumboiliaca La fascia lumboiliaca o aponeurosis lumboiliaca de Cruvelhier (1851), se forma por la fusión de la aponeurosis de los músculos psoas e iliaco. Representa la porción posterior de la aponeurosis abdominal interna de Teale, ocupa transversalmente toda la anchura de la fosa iliaca interna, y verticalmente se extiende desde la inserción superior del músculo psoas hasta su inserción trocantérea. No siempre presenta la misma consistencia. A nivel craneal es delgada y formada por una simple capa celulosa, para ir engrosándose gradualmente al descender a la pelvis, hasta llegar a adquirir su verdadero carácter de apon. sobre el músculo iliaco. Inserciones - - - Límite medial 1. Aparece fija a todas las vértebras lumbares formando unos arcos para el paso de los vasos lumbares, nervios que comunican con los plexos y ganglios. Cada arco se corresponde con los canales del cuerpo de las vértebras, y los intervalos, con los discos intervertebrales. 2. En la base del sacro se forma el arco de mayor tamaño, que se extiende desde la última vértebra lumbar al estrecho superior y es por donde pasan el nervio obturador y el nervio lumbosacro. 3. A nivel del estrecho superior de la pelvis envía a los vasos iliacos extrnos una delgada hoja que los mantiene al borde interno del músculo psoas Límite lateral a) a nivel lateral superior o lumbar, se continúa con la hoja anterior de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen (como una porción de la fascia propia de Velpau). b) a nivel lateral inferior o iliaco, se fija en todo el contorno del labio interno de la cresta iliaca, en su periostio, y en el ligamento iliolumbar. A ese nivel contiene en su espesor a la arteria circunfleja iliaca. Límite superior Termina sobre el arco fibroso del músculo psoas, al cual van a insertarse los fascículos correspondientes del diafragma. 276 - Límite inferior a. a nivel del ligamento inguinal se une a la fascia transversalis para formar un ángulo agudo que cierra la cavidad. b. a nivel interno, en la eminencia ileopectínea. c. a nivel del ligamento inguinal, se fija íntimamente y se dirige hacia dentro por detrás de los vasos femorales para formar la mitad posterior y externa del conducto femoral. Finalmente, continúa cubriendo la porción extrapélvica del músculo psoas hasta el trocánter menor, uniéndose a la aponeurosis femoral del músculo sartorio y del músculo pectíneo. La fascia lumboiliaca forma una cavidad osteofibrosa completamente cerrada en su porción abdominal, y solo se abre a nivel del muslo por debajo de la mitad externa del ligamento inguinal: compartimento osteofibroso de Velpeau o conducto iliaco. Constitución anatómica A. Fibras. La fascia lumboiliaca está esencialmente constituida por dos capas de fibras: 1. fibras de dirección transversal, que parten de la circunferencia de la cresta iliaca y van al estrecho superior de la pelvis. 2. fibras de dirección vertical que proceden del tendón del músculo psoas . B. Tejido celular. Ambos planos de fibras están delimitados por dos capas grasas que son el lazo de unión entre ellas, y les ofrece el poder de elasticidad y contractilidad, propiedades que no tienen por si mismas: I. la capa supraaponeurotica o subperitoneal, delgada por arriba y más gruesa por abajo. II. la capa subaponeurotica, mucho más gruesa y que se extiende por debajo de la fascia lumboiliaca y sobre el músculo. De acuerdo con el predominio de cada uno de estos elementos se modifica el carácter de la fascia, siendo más elástica y contráctil cuando las fibras son pocas, o haciéndola inflexible cuando abundan. Este hecho explica al cirujano (y anatomista) la diferencia entre sus dos partes: hace que la parte lumbar sea transparente y permita que el nervio ilioinguinal se separe algo del plano muscular y lo veamos primero, mientras la parte iliaca es gruesa y mantiene los nervios y vasos ocultos a la disección. Al disecarla desde su parte alta vemos que es delgada y poco resistente, formada por unas pocas fibras dispuestas en paralelo y sin apenas tejido celular. En dirección caudal vamos apreciando que se engruesa por varias capas de fibras en diversas direcciones, y a nivel interno se duplica para alojar en su espesor a los nervios del plexo lumbar (hecho que asegura la sujeción del nervio femorocutáneo sobre el músculo iliaco y del nervio genitofemoral sobre la cara anterior del músculo psoas). La hoja profunda se inserta alrededor del estrecho superior de la pelvis, y la superficial, rodea los vasos lumboilacos, para bajar a la pelvis y continuarse con la fascia pélvica (Jarjavay, 1846). 277 Compartimento iliofascial El compartimiento de la fascia lumboiliaca está delimitado de la siguiente manera: - Techo o pared superficial: la fascia lumboiliaca - Suelo o pared profunda: las fibras los músculos psoas e iliaco. - Cara lateral: el hueso y músculo iliaco. - Cara medial: el músculo psoas y la fascia iliopectinea - Craneal: la fascia transversalis y el ligamento inguinal - Caudal: los músculos del piso pélvico. Cada nervio abandona el compartimiento plexal del psoas (Bonniot, 1922) de forma diferente, en relación al músculo, pero siempre cubiertos por la fascia lumboiliaca, fina y transparente en su mitad superior y gruesa en su mitad inferior: 1. El nervio femorocutáneo lateral abandona el compartimento de Bonniot por la cara lateral del 1/3 superior, recorre la pelvis por debajo de la fascia y por encima del músculo iliaco, y sale de la pelvis por debajo del ligamento inguinal, en su 1/3 externo. 2. El nervio genitofemoral sale intramuscular sobre la cara anterior del músculo, se divide en dos ramas, la rama femoral que sale de la pelvis por debajo del ligamento inguinal en su tercio medio, y la rama genital que sale por el anillo inguinal profundo y transita junto al cordón espermático por el conducto inguinal. 3. El nervio femoral sale del plexo por la cara lateral del tercio medio, recorre la pelvis por el surco formado entre el músculo psoas y el músculo iliaco, y sale de la pelvis por debajo de los vasos femorales. 4. El nervio obturador sale por la cara medial del tercio inferior, pasa por delante de la articulación sacroiliaca acompañado por la arteria obturatriz hasta entrar al canal subpubiano, donde abandona la pelvis entre los músculos aductores y el músculo pectíneo. Fajas iliacas (Velpeau, 1825) A. Faja iliopubiana Al retirar el peritoneo, la capa celular y la fascia propia de la fosa iliaca, vemos hacia fuera y hacia delante, una cinta fibrosa que nace del tercio anterior de la cresta iliaca, formada por 3 tipos de fibras: 278 1. fibras que se curvan en arco, siguiendo su dirección hacia dentro. 2. fibras que proceden de la espina iliaca anterosuperior y que, aproximándose poco a poco al primero, se entrelaza con él, hacia la mitad del espacio que separa la espina iliaca anterosuperior de los vasos femorales. 3. fibras entre las dos fajas precedentes, que por detrás de la espina iliaca anterosuperior se dirigen adentro y adelante, para pasar por debajo del último haz indicado y llegar a la pared anterior del conducto femoral. Después de haberse estrechado esta faja en el punto en que se entrecruzan sus fibras, se bifurca en: a) una rama superior, que sigue la dirección del ligamento inguinal, se fija cerca de la sínfisis en la cresta subpubiana y se ensancha formando parte del ligamento de Gimbernat; y b) una rama inferior, que desciende por detrás de los vasos iliacos, entre ellos y la fascia iliaca que cubre el músculo psoas, para fijarse en el estrecho superior o eminencia iliopectínea. La reunión de estas fibras constituye la faja iliopubiana, la cual se encuentra extendida en forma de hoz por el lado de la cresta coxal y dividida para formar la abertura iliaca del conducto femoral por su parte interna, de modo que su borde superior es cóncavo hacia arriba y el inferior cóncavo hacia abajo. B. Faja iliopelviana S on un grupo de fibras que cruzan la rama inferior de la faja iliopubiana en su terminación, aplicadas al contorno del estrecho superior, desde la articulación sacroiliaca hasta la parte anterior de la cresta subpubiana. C. Faja del psoas menor Son las fibras que cruzan la faja iliopelviana, un poco más hacia fuera, por una expansión divergente del tendón del músculo psoas menor, con fibras por encima hasta el ligamento inguinal y otras por debajo que van a la eminencia iliopectínea. D. Faja pelvicrural Las fibras pelvicrurales cruzan también la faja iliopelviana, desde un origen en su borde iliaco, se dirigen hacia fuera y delante para buscar el cuerpo del pubis y van a perderse, como las anteriores, en la pared posterior del embudo crural. E. Faja pubocrural Se corresponde con una serie de fibras que se originan de la cresta subpubiana, entre las fajas iliopelviana e iliopubiana, cerca de su extremo interno, y se dirigen en forma de cintas hacia fuera y abajo, por delante o detrás de los vasos femorales, terminando en el embudo crural. Algunas de estas fibras del plano posterior, se dirigen de atrás adelante, se entrelazan con las del músculo psoas menor formando un tabique entre los vasos iliacos, mezclándose con las del plano anterior. 4.2.2. Fascia toracolumbar Es la densa membrana de tejido conectivo que envuelve la musculatura profunda de la parte posterior del tronco. Se extiende desde la zona lumbosacra, donde es muy prominente, hasta la zona torácica donde se hace mas fina y acaba uniéndose con la fascia nucal. Este tejido conectivo sirve de retináculo muscular a los músculos erectores lumbares a los que sirve de abrazadera, y su contracción crea un mecanismo amplificador hidráulico que estabiliza la columna lumbar. Diferentes estudios inmunohistoquímicos han demostrado que la fascia toracolumbar está inervada por terminaciones nociceptivas, y tiene un papel esencial en la génesis del dolor lumbar (Hammer, 2012). 279 Hojas o láminas de la fascia toracolumbar La fascia toracolumbar está constituida por tres láminas (anterior, media y posterior), siendo la anterior más delgada y membranosa, la media y posterior más fibrosas. Entre la lámina anterior y la media se sitúa el músculo cuadrado lumbar, y entre la capa media y posterior los músculos multífidos y los músculos erectores vertebrales. Hoja o lámina anterior Es la más fina y delgada. Cubre la superficie anterior del músculo transverso del abdomen hasta alcanzar la fascia iliaca, cubrir músculo cuadrado lumbar y el músculo psoas, e insertarse en la cara anterior de las apófisis transversas lumbares. Sus fibras tienen una dirección oblicua y se continúa en dirección craneal, aumentando su grosor para formar parte del arco lumbocostal lateral que sirve como inserción al diafragma. De esta forma, participa en el llamado “subsistema intrínseco lumbo-pélvico”, relacionado con la presión intraabdominal. Su capacidad para transmitir tensión es mucho menor que la que tienen las otras dos láminas restantes (Vleeming, 2007). Hoja o lámina media Desde el borde lateral del músculo transverso abdominal cubre la cara posterior de este y lo separa del músculo sacroespinal, por detrás del cuadrado lumbar y del psoas hasta insertarse en la punta medial de las apófisis transversas lumbares. Sus fibras tienen una dirección inferior y lateral, mayoritariamente transversas, pero con una pequeña oblicuidad de 10-25º respecto de la horizontal, por lo que puede generar una pequeña tensión longitudinal. El músculo que más contribuye a la tensión de la fascia toracolumbar por su extensa inserción es el músculo transverso del abdomen, y también participa por sus inserciones el músculo oblicuo inerno por debajo del nivel de L3, y el músculo oblicuo externo por encima de este nivel. Aunque el músculo transverso del abdomen provoca tensión principalmente sobre la lámina media, también influye sobre la posterior a través del rafe lateral donde se unen las diferentes láminas. Las inserciones del músculo oblicuo interno-transverso en la lámina media permiten una tracción de las apófisis transversas estabilizando el raquis lumbar en el plano frontal y transversal. Esta lámina media esta diseñada para trasmitir un amplio rango de cargas y tensiones de forma directa, mientras la posterior lo hace de forma menos directa desde varios músculos. Hoja o lámina posterior Representa la continuación de la aponeurosis del músculo dorsal ancho con la del músculo glúteo mayor, a partir de L4 hacia el sacro, hasta insertarse en las apófisis espinosas de las vértebras lumbares y dorsales, en los ligamentos supraespinosos e interespinosos, en la espina iliaca anterosuperior y en el hueso iliaco contralateral, por detrás de los músculos erectores y multífidos. Es la más ancha y fuerte de las tres, y la única que se continúa en la región torácica. Es bilaminar (superficial y profunda), fusionándose las dos capas de forma progresiva por debajo de T12. En la región torácica se reduce su espesor, la capa superficial termina sobre el borde superior del músculo romboides menor, y la profunda alcanza los músculos esplenios del cuello. 280 Por tanto, la lámina profunda forma un compartimento continuo sobre toda la columna vertebral. Sus fibras tienen una oblicuidad heterogénea, más pronunciada en los segmentos inferiores lumbares que en los superiores, y mayor en la capa superficial que en la profunda. Esta oblicuidad hace que las tensiones transversales producidas sobre ella (principalmente por el músculo transverso del abdomen y oblicuo interno-oblicuo externo) se puedan convertir en longitudinales e incremente la rigidez de la columna contra la flexión. Esta diseñada para ser un importante estabilizador y transmisor de fuerzas entre la cintura escapular, la columna lumbar, la cintura pélvica y los miembros inferiores. Anatomía funcional aplicada La fascia toracolumbar tiene una función primordial sobre la estabilidad raquídea, en el control segmentario de los tres planos de movimiento, la propiocepción, la generación de tensión y mejora de la eficiencia de la contracción muscular paravertebral, transferencia de fuerza y protección de la articulación sacroilicaca. Cualquier alteración de este tejido puede conducir a una falta de fuerza, movimiento o degeneración, que tendrá su repercusión en la estabilidad lumbopélvica. La fascia toracolumbar se considera una estructura esencial para poder realizar la actividad diaria normal. La tensión sobre la fascia toracolumbar y la presión intraabdominal precisan de una interacción mútua para crear una estabilidad espinal eficaz. Los músculos dorsal ancho, glúteo mayor, erectores lumbares, multífidos, transverso abdominal y oblicuo interno-oblicuo externo, incrementan de manera directa la tensión sobre la fascia toracolumbar creando un cinturón natural que incrementa la rigidez del complejo lumbopélvico y por lo tanto su capacidad de estabilidad. La acción de la musculatura abdominal lumbar es indudable que contribuye al aumento de la presión intraabdominal y a la tensión de la fascia toracolumbar. Todos los romboides que se insertan en esta fascia (fascia toracolumbar) generan sobre ella una tensión que es necesaria para cumplir de forma efectiva su función de soporte biomecánico. Si comparamos esta estructura a la de una tienda de campaña, los músculos transverso abdominal-oblicuo interno serían los soportes laterales, la columna el mástil central y la fascia toracolumbar el propio tejido de la tienda. Para poder soportar esta tienda es preciso que los agarres laterales estén bajo cierta tensión y den estabilidad a toda la estructura. Cualquier alteración de esta fascia repercute en la estabilidad lumbopélvica y puede causar dolor lumbar crónico. Algunos autores han propuesto un modelo llamado de biotensegridad para intentar justificar estos aspectos mecánicos y funcionales de la fascia toracolumbar, en similitud con el modelo arquitectónico de Fuller. Durante los años 80 este modelo se ha fundamentado a nivel molecular y celular. El modelo considera a la fascia toracolumbar como un “Core”, un centro de control que integra un conjunto de estructuras activas (músculos de la región torácica, lumbar, abdominal y de la cadera) y otras pasivas (vértebras, discos, ligamentos, etc.), cuya acción conjunta permite un adecuado control de la estabilidad del tronco, tanto de forma estática como dinámica, así como una adecuada y óptima transmisión de fuerzas entre los miembros superiores e inferiores, de forma combinada o secuencial. Es decir, la fascia toracolumbar sería el nexo de unión y de relación con el resto de estructuras, y cualquier alteración tensional sobre ella repercutiría de forma automática sobre el conjunto del sistema, justificando la presencia de alteraciones en zonas corporales alejadas del área de lesión (Duncan, 2008). La fascia toracolumbar, al tener gran cantidad de elementos sensoriales (axones nocireceptores, axones simpáticos, mecanorreceptores, etc.), es la responsable del control propioceptivo de todo tipo de transmisión de fuerzas. Aunque para Neumann, es el músculo transverso del abdomen cuando se contrae, el que genera la mayor tensión sobre la fascia toracolumbar, aumenta la presión intraabdominal y da estabilidad a la columna lumbar. Así pues, el denominado “Core” es un concepto anatómico y funcional que englobaría aquellas estructuras musculares, osteoligamentosas y de control neural relacionadas con la región dorsolumbar, pelvis y cadera, cuya participación conjunta permite un adecuado y óptimo control de la estabilidad y de la función movilizadora en tareas o movimientos de miembros superiores y/o inferiores, en tareas o acciones simples o de tipo combinado o secuencial (Gatton, 2010). Myers (2010) considera que los síntomas más habituales de un problema ligado a la fascia toracolumbar pueden ser: (1) tensión y sensación de anquilosamiento en la región dorsal inferior, (2) opresión, espasticidad y aumento del tono muscular, (3) aumento de la lordosis lumbar, (4) no poder realizar de forma correcta una respiración diafragmática, (5) falta de movilidad de la columna, (6) alteración en la marcha, y (7) algún tipo de dolor de cabeza (Willard, 2012). 281 4.2.3. Fascia interureteral de Albanese Vicente Carlos Mitidieri y A. Mitidieri En la Argentina, Albanese describió la fascia interureteral en su tesis de Profesorado en 1944; sin embargo, pocas referencias se pueden encontrar en la bibliografía. Los autores americanos no hacen referencia a ella; algunos autores europeos describen estructuras que podrían asimilarse a esta fascia (Munvean, 1999). La fascia interureteral es una hoja de tejido conectivo en la pared abdominal posterior asociada con el riñón, los vasos genitales, los uréteres y el plexo hipogástrico superior. En el estrecho superior de la pelvis acompaña a los uréteres y a los nervios hipogástricos hacia la pelvis menor. Se puede reconocer una porción abdominal, una por delante del promontorio y una pelviana: - Porción abdominal, engloba los uréteres en su porción lumbar, pasando por detrás de la fascia de Toldt e involucrando los plexos preaórticos. Forma un tabique frontal que permite, durante el decolamiento del colon derecho e izquierdo, proteger las estructuras retroperitoneales. Actualmente adquiere gran importancia en el decolamiento laparoscópico del colon izquierdo y del ángulo esplénico en la disección de medial a lateral. La preservación de esta fascia asegura que los uréteres, los vasos genitales y las estructuras nerviosas se encuentren fuera del plano operatorio. - Porción por delante del promontorio, engloba al plexo hipogástrico superior. Desciende unos cm por debajo del promontorio hasta la 1.ª o raramente la 2.ª vértebra sacra, donde finaliza enfrente a la fascia presacra, en ocasiones con un arco extendido entre ambos nervios hipogástricos. El plexo hipogástrico superior (nervio presacro de Latarjet, nervio interiliaco) es un plexo simpático que se forma por la unión de ambas cadenas simpáticas laterovertebrales por delante del promontorio. Corre paralelamente a la arteria rectal superior, de la que lo separa precisamente la fascia interureteral. Se bifurca distalmente dando lugar a los nervios hipogástricos derecho e izquierdo, que se unen a los nervios pélvicos, de filiación parasimpática. La preservación de la fascia interureteral permite evitar la lesión del plexo hipogástrico superior, que provoca falta de eyaculación. - Porción pelviana, presenta una porción medial, por delante del sacro, que se adosa firmemente a la fascia presacra hasta el rafe anococcígeo. Lateralmente presenta una curvatura en media caña; desciende en sentido caudal revistiendo a los uréteres y, en el hombre, al conducto deferente. Se continúa en la pelvis con la fascia endopelviana (Czerniuk), adquiriendo una dirección dorsoventral. Forma así dos tabiques parasagitales a ambos lados de las vísceras pelvianas. También recubre dejando por fuera a los nervios hipogástricos que se encuentran mediales al uréter. Al llegar a la profundidad de la pelvis, los nervios hipogástricos se unen con los pélvicos (erectores) originados en el plexo sacro. De la confluencia entre los nervios pélvicos e hipogástricos se origina el plexo hipogástrico inferior derecho e izquierdo. La fascia endopelviana, continuación de la fascia interureteral, reviste medialmente a este plexo. De este modo, estos tabiques parasagitales dependientes de la fascia endopelviana dividen a la cavidad pelviana en dos espacios diferentes: 282 - Uno por fuera de ellos, el espacio lateral de la pelvis, ubicado entre ella y la pared osteomuscular. Aloja a los vasos y nervios pelvianos. - El otro espacio, ubicado medialmente entre el tabique ubicado a la derecha y a la izquierda de la línea media, es el espacio visceral de la pelvis, que contiene al recto y los órganos génitourinarios. Dado que las ramas vasculares y nerviosas deben acceder desde el espacio lateral hasta las vísceras, la fascia endopelviana emite evaginaciones que los rodean y acompañan a su destino visceral, determinándose de este modo los tabique frontales que dividen a este espacio visceral en las distintas celdas que corresponden a cada órgano. Los tabiques frontales así formados son: la fascia presacra, los ligamentos laterales del recto, la fascia rectoprostática en el varón, o la rectovaginal en la mujer. La fascia presacra es una gruesa fascia que se extiende en sentido frontal desde la vértebra S2 hasta la unión rectoanal. Entre ella y la fascia recti que recubre al recto, se delimita un espacio avascular ocupado por tejido celuloadiposo. Este espacio, fácilmente disecable, es aprovechado para la liberación de la cara posterior del recto de manera exangüe (plano “sagrado”). Se continúa lateralmente con la fascia endopelviana, también llamada “sacrorrecto-genitopubiana”. La fascia rectoprostática es una gruesa membrana ubicada entre la próstata y el recto. Tiene la forma de una V dispuesta en sentido sagital, cuyo vértice se ubica en el piso perineal en la región del núcleo fibroso del periné. Las ramas de la “V” cubren las vesículas seminales; la anterior lo hace por delante y las separa de la próstata; la rama posterior se adosa a la fascia recti. Por lo tanto, el espacio retroprostático se encuentra dividido en dos por la presencia de estas fascias: uno de ellos ubicado entre las vesículas seminales y la glándula prostática, y otro por detrás de ambas que es el que verdaderamente la separa del recto. Esta fascia adhiere en forma laxa al recto (espacio de Proust y Gosset de los autores clásicos), y en forma más firme con la próstata y a las vesículas seminales. En la mujer se encuentra la fascia rectovaginal, análoga a la rectoprostática. En su porción intraperitoneal, el recto se pone en contacto con el fondo de saco posterior de la vagina y con la cara posterior del cuello uterino. A medida que descienden ambos órganos se van alejando entre sí, de tal manera que a nivel del orificio anal y vaginal la separación es mayor que en el extremo superior de la vagina. Se delimita así un espacio triangular de base inferior, el vaginorrectal. Su base se encuentra en la piel entre de la horquilla vulvar y el orificio anal; su vértice, ubicado a unos 25 a 35 mm. del orificio anal, se encuentra en el punto en que el recto y la vagina se ponen en íntimo contacto. El área de este triángulo está ocupada por el centro perineal (“núcleo fibroso del periné”), formado por el entrecruzamiento de las fibras del esfínter estriado del ano, las fibras del músculo elevador del ano que rodean a la vagina, los músculos transversos del periné y los elevadores. Es la única parte imperforada del periné femenino; por lo tanto, tiene una importante función en el mantenimiento del piso pelviano, y sirve como punto fijo tanto para la contención como la expulsión del feto en el parto, permitiendo su dilatación y su recuperación posterior. La tracción ejercida sobre el núcleo fibroso del periné para permitir la salida de la cabeza fetal por el orificio vaginal, puede desencadenar el desgarro del mismo, a veces extremadamente grave si alcanza al ano produciendo la comunicación de éste con la vagina. La distensión de todas estas fibras musculares puede predisponer a la presencia de prolapsos genitales; en este caso, puede prolapsarse el recto a través de la pared posterior de la vagina. El tabique rectovaginal refuerza ese espacio. Sin embargo, en el prolapso las fibras del tabique son dislaceradas, aunque se delimita un espacio fácilmente despegable. El conocimiento de este plano permite al cirujano disecarlo, separar la pared vaginal de la rectal, e intentar reconstruir el núcleo fibroso del periné y el tabique rectovaginal con las fibras del músculo elevador del ano construyendo un tabique muscular vaginorrectal. Se puede concluir por lo tanto que la fascia interureteral presenta una continuidad con la fascia presacra y la fascia endopelviana. Recubre a las estructuras retroperitoneales, tanto vasculares como ambos uréteres y los plexos simpáticos y parasimpáticos, separándolos del tubo digestivo y de sus mesos. Su preservación en la cirugía colorrectal o prostática permite respetar estas estructuras y minimizar el riesgo de lesión iatrogénica de los mismos. 283 Muntean en 1999, hace referencia a la fascia urogenital o tela urogenital de Tandler (1923), como una hoja de tejido conectivo en la pared posterior asociada con el riñón, los vasos genitales, los uréteres y el plexo hipogástrico superior. En el estrecho superior de la pelvis acompaña a los uréteres y el plexo hipogástrico hacia la pelvis. Desciende varios centímetros por debajo del promontorio hasta la 1.ª o raramente la 2.ª vértebra sacra, donde finaliza en frente a la fascia presacra, en ocasiones con un arco extendido entre ambos nervios hipogástricos. En su descenso hacia la pared pelviana aloja a los nervios hipogástricos en su camino hacia el plexo hipogástrico inferior. Existe discusión respecto a si la fascia urogenital y la presacra son distintas con una firme adherencia por delante de la 2.ª sacra, o si es una sola fascia. Czerniuk, Halban y Tandler refieren que la tela urogenital se continúa en la pelvis con la fascia endopelvica. De acuerdo al autor, podemos afirmar que existe una fascia que se extiende de uréter a uréter englobando los vasos genitales y el plexo hipogástrico superior. Al pasar el promontorio se constituye un tabique frontal entre la fascia rectal y el sacro, formado por una fascia que engloba a los uréteres lateralmente, y los plexos simpáticos medialmente. Se fija hacia atrás en su porción más caudal con el sacro mediante una lámina horizontal (fascia rectosacra). Lateralmente pierde progresivamente jerarquía, pero se continúa como dos tabiques sagitales que dejan por fuera al plexo hipogástrico inferior. Ventralmente se incurva hacia la línea media y pierde individualidad anatómica. En su continuidad, se pueden encontrar por fuera los ramos del plexo hipogástrico abordando el diafragma urogenital. Si la disección se produce por delante de la fascia presacra, estas estructuras son respetadas. Si debemos llamarla fascia interureteral a toda esta estructura fascial, o tela urogenital a la porción lumbar y fascia presacra a la pelviana, es motivo de discusión. Lo indiscutible es su existencia y su ubicación ventral, y luego medial a las estructuras vasculonerviosas presacras (Mitidieri, 2010). 284 Láminas: A. Del estudio de la fascia toracolumbar: 92-100 Lámina anterior TA ci IH II CL p Lámina 92: Preparación bajo transiluminación desde la cavidad abdominal para mostrar la lamina anterior de la fascia toracolumbar, tras retirar el peritoneo, la grasa subperitoneal y la fascia preperitoneal. (TA) = músculo transverso del abdomen; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar. 285 D iton Per TA eo Hoja anterior sobre CL Hoja anterior FTL P P Fascia iliaca D TA IH Hoja anterior FTL Fascia propia del CL P Lámina 93: Estudio de la hoja anterior de la fascia toracolumbar sobre el músculo cuadrado lumbar. A: se inicia la disección separando la hoja anterior del componente de fascia iliaca inferior. (D) = diafragma; (P) = músculo psoas; (CL) = músculo cuadrado lumbar. B: se completa la liberación de la hoja anterior hasta alcanzar su fijación sobre el borde lateral del músculo psoas con su hoja propia fascial (flechas). (P) = músculo psoas; (FTL) = fascia toracolumbar; (TA) = músculo transverso del abdomen. C: volteamos toda la hoja sobre el músculo psoas para ver bien como el nervio iliohipogástrico está envuelto por dicha hoja fascial y la propia muscular del músculo cuadrado lumbar. (D) = diafragma; (TA) = músculo transverso del abdomen; (IH) = nervio iliohipogástrico; (FTL) = fascia toracolumbar; (CL) = músculo cuadrado lumbar. 286 Hoja anterior sobre psoas Hoja anterior sobre CL TA GF Hoja anterior FTL P P GF Lámina 94: Estudio de la hoja anterior de la fascia toracolumbar sobre el músculo psoas. A: disección de la hoja anterior de la aponeurosis del músculo psoas. Por detrás queda la hoja anterior de la fascia toracolumbar. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral. B: una vez separada completamente, se advierte su línea de unión sobre el borde lateral del músculo psoas (flechas). Podemos apreciar también la distribución de grasa subfascial en este compartimento. (TA) = músculo transverso abdominal; (FTL) = fascia toracolumbar; (GF) = nervio genitofemoral. 287 IH II II Hoja media Hoja anterior TA OI TA Ci Hoja media Hoja posterior TA OI Ci Lámina 95: Estudio de la fascia toracolumbar sobre la hoja media. A: separación del músculo transverso del abdomen de su relación con el músculo oblicuo interno o menor, y se abate sobre la fosa lumbar. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (TA) = músculo transverso abdominal; (OI) = músculo oblicuo interno. B: dejamos ver la hoja media de la fascia toracolumbar cubriendo los músculos paraespinales. (II) = nervio ilioinguinal; (Ci) = cresta iliaca. C: mostramos la hoja posterior al voltear la media. Ver detalle del espacio de Grynfeltt parcialmente abierto y el borde del músculo oblicuo interno (flecha). (OI) = músculo oblicuo interno; (TA) = músculo transverso; (Ci) = cresta iliaca. 288 TA Hoja anterior ci Hoja media IH Lamina media (rafe lateral) CL II P Lámina 96: Disección de la hoja media de la fascia toracolumbar y su rafe lateral. La lamina anterior se abre y se separa el músculo transverso abdominal del músculo cuadrado lumbar para apreciar su constitución y valorar su espesor y resistencia. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (P) = músculo psoas. 289 Hoja media Hoja posterior Hoja media CL lm TA CL TA+OI Lámina 97: Preparación de la hoja media o rafe lateral: unión de las aponeurosis del músculo transverso del abdomen y del músculo oblicuo interno (músculos hipoaxiales) con la vaina paraespinal (epiaxial), desde la cresta iliaca a la 12.ª costilla, creando una densa vaina de tejido conectivo que disipa la tensión generada por la fascia toracolumbar. Se valora su grosor y resistencia. A: bajo visión normal, (TA + Músculo oblicuo interno) = músculos transverso abdominal y oblicuo interno. B: por transiluminación, (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (lm) = lámina media (de la fascia toracolumbar). 290 IH Hoja media II rafe Hoja anterior Hoja anterior CL TA Hoja media TA CL la Hoja media I Lámina 98: Estudio de la hoja media de la fascia toracolumbar mediante transiluminación externa de la cavidad abdominal retroperitoneal. A: se diseca la unión entre el músculo transverso abdominal y el músculo cuadrado lumbar, separando ambos músculos para advertir las hojas anterior y media por separado. Para detallar su resistencia y grosor se ha seccionado la porción carnosa del músculo transverso dejando solo su aponeurosis posterior de inserción, bajo el músculo cuadrado lumbar. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (TA) = músculo transverso abdominal. B: muestra la zona de aponeurosis sin protección muscular, en toda el área lumboiliaca, en relación a la fascia toracolumbar o aponeurosis de inserción del músculo transverso. (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar. 291 OE Petit ci OI Grynfelt DA Lámina posterior Lámina 99: Disección dorsal para ver la lamina posterior de la fascia toracolumbar. Se muestran las áreas débiles desde esta visión directa. (OE) = músculo oblicuo externo; (OI) = músculo oblicuo interno; (DA) = músculo dorsal ancho. 292 1 2 3 Trapecio 5 6 4 8 4 4 7 Dorsal ancho Dorsal ancho FTL 9 10 11 12 Lamina posterior Lámina 100: Preparación en decúbito dorsal para ver la hoja posterior de la fascia toracolmbar a nivel de la espalda o rombo lumbar, siguiendo la placa 90 de Cloquet. Situamos el cadáver en decúbito prono y separamos la piel y el tejido graso subcutáneo para dejar ver toda la fascia toracolumbar, y bajo ella los relieves del músculo dorsal ancho. En la línea media resaltan las apófisis espinosas de la columna vertebral dorsolumbar. A: (1) = Occipital; (2) = Inserción del músculo trapecio; (3) = Fibras musculares del trapecio; (4) = Inserciones a las espinosas de la vértebras cervicales y dorsales; (5) = Aponeurosis triangular del trapecio en la región cervicodorsal; (6) = Fijación de la aponeurosis en la espina del omóplato izquierdo; (7) = músculo dorsal ancho, gran dorsal o latissimus dorsi; (8) = Fibras superiores que bajo el músculo trapecio alcanzan las apófisis espinosas de las vértebras dorsales; (9) = Inserción en la cresta iliaca; (10) = Aponeurosis del músculo dorsal ancho para su inserción en la cresta iliaca, sacro y apófisis espinosas de las vértebras lumbares; (11) = Región sacra; (12) = Fosa iliaca externa; (1) = Porción de músculo oblicuo externo como lado del triángulo de Petit; (14) = Porción de músculo oblicuo interno (suelo); (15) = Borde lateral del músculo dorsal ancho; 16. B: Del estudio de la fascia lumboiliaca: 98-104. 293 B. Del estudio de la fascia lumboiliaca: 101-107 on e o FLI Pe rit FT FLI GF eo ton ri Pe GF FT Lámina 101: Disección del espacio lumboiliaco izquierdo de una persona obesa. A: al separar el peritoneo vemos los espacios retrolumbar y retroiliaco bajo su fascia y por transparencia, un compartimento abombado por abundante tejido graso. La pinza lateral tracciona del peritoneo a nivel de la línea de coalescencia de Told. Las flechas marcan los límites fasciales. (FLI) = fascia lumnoiliaca; (GF) = nervio genitofemoral; (FT) = fascia transversalis. B: se muestra la hoja fascial anterior ya separada del gran tejido adiposo. (GF) = nervio genitofemoral; (FT) = fascia transversalis. 294 P vg FLI GF vg U U P GF Lámina 102: Preparación de la fascia iliaca derecha seccionando desde su borde medial unido con la fascia del músculo psoas para ver como cubre el nervio genitofemoral (en contra de la descripción clásica de Testut). A: se muestra su espesor y firmeza y en su parte medial e inferior como se engruesa para cubrir el nervio. (FLI) = fascia lumboiliaca; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (vg) = vena gonadal; (U) = uréter. B: se retira lateral para mostrar el compartimento graso supramuscular iliaco. Flecha roja: vía de diseminación y contención de colecciones. (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (vg) = vena gonadal; (U) = uréter. 295 GF GF FI FT Lámina 103: Estudio de la fascia iliaca para verificar sus engrosamientos y puntos de mayor resistencia. A: deslizamos el dedo por debajo de la fascia para tensarla sobre el borde medial apreciando su rigidez y firmeza, marcando el compartimento iliaco. (GF) = nervio genitofemoral. B: en la zona inferior o caudal apreciamos el borde inguinal engrosado y reforzado con una doble hoja en semicírculo de concavidad craneal. La flecha roja muestra como la fascia transversalis desciende y se fija al borde de la fascia iliaca, cerrando el espacio entre ambas hojas (paredes del conducto femoral). (FI) = fascia iliaca; (FT) = fascia transversalis. 296 FT FLI FI GF FCL cas FLI GF P aI P II ve Lámina 104: Estudio de la parte caudal de la fascia iliaca en relación con los nervios. A: las flechas muestran su borde medial que se continua con la fascia pélvica e inferior y lateral con la fascia transversalis. El nervio genitofemoral y el nervio femorocutaneo lateral se muestran en su trayecto cubiertos por la fascia iliaca (localizarles por transparencia). (FLI) = fascia lumboiliaca; (FT) = fascia transversalis; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (P) = músculo psoas; (II) = nervio ilioinguinal; (cas) = capa adiposa subaponeurótica. B: detalla el desdoblamiento para englobar el nervio genitofemoral, su espesor inferior a través de una pinza bajo la fascia iliaca y sobre la muscular del músculo iliaco, compartimento de Velpeau. (FI) = fascia iliaca; (FLI) = fascia lumboiliaca; (GF) = nervio genitofemoral; (P) = músculo psoas; (aI) = arteria iliaca; (ve) = vena espermática. 297 li gR FT rF rG rG FLI aie cas rF aie GF rF cas P FC cas GF FC Lámina 105: Estudio fascial respecto de los nervios regionales. A: al levantar la primera hoja fina de la fascia iliaca, de lateral a medial, abandonándola sobre su prolongación pélvica vascular, encontramos el nervio genitofemoral dando sus dos ramas, que descienden en dirección caudal. (FT) = fascia transversalis ; (FLI) = fascia lumboiliaca; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (P) = músculo psoas; (FC) =nervio femorocutáneo lateral ; (cas) = capa adiposa subaponeurótica. B: para mostrar que siempre están envueltos, tanto craneal como caudalmente, se pasa un estilete por debajo de la hoja inferior de la fascia iliaca y vemos su relación con el nervio genitofemoral. (gR) = ganglio de Rosenmüller; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (aie) = arteria iliaca externa; (cas) = capa adiposa subaponeurótica ; (FC) = nervio femorocutáneo lateral. 298 vl VC CI vl P P I Sacro lil Inserción medial Inserción lateral LI eip aI F Lámina 106: Preparación para mostrar en detalle las fijaciones periféricas de la fascia iliaca. A: Inserción medial. Las flechas muestran los arcos mediales y el inferior, del hueso sacro, para el paso de los vasos lumbares. (vl) = vasos lumbares; (vc) = vena cava; (P) = músculo psoas. B: Inserción lateral. Las flechas indican su fijación sobre la aponeurosis anterior del músculo transverso y la fascia transversalis. (P) = músculo psoas; (I) = músculo iliaco; (lil) = ligamento iliolumbar; (CI)= inserción sobre la cresta iliaca; C: Inserción inferior. Flechas sobre el ligamento inguinal. Se muestra la eminencia iliopectínea. Podemos ver como la fascia iliaca forma parte del piso inferior y lateral del anillo femoral profundo y como la fascia transversalis baja formando el piso superior de dicha apertura. (LI) = ligamento inguinal; (eip) = eminencia iliopectínea; (vI) = vena iliaca; (aI) = arteria iliaca; (P) = músculo psoas; (F) = nervio femoral. 299 vei lH LC LG LI vOb 5 4 rG 1 F Fajas iliacas aI I vg 3 2 F aI P Embudo fascial crural P Lámina 107: Disección de las fajas iliacas de Velpeau y formación fascial del embudo femoral (flechas). A: (LI) = ligamento inguinal; (vei) = vena epigástrica inferior; (LC) = ligamento de Cooper; (aI) = arteria iliaca; (P) = músculo psoas; (F) = nervio femoral; (1) = Iliopubiana; (2) = Iliopelviana; (3) = del músculo psoas menor; (4) = Pelvifemoral; (5) = Pubofemoral. B: (vei) = vena epigástrica inferior; (IH) = nervio iliohipogástrico; (LI) = ligamento inguinal; (LG) = ligamento de Gimbernat; (LC) = ligamento de Cooper; (vOb) = vena obturatriz; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (vg) = vena gonadal; (aI) = arteria iliaca; (F) = nervio femoral; (I) = músculo iliaco; (P) = músculo psoas. 300 La anatomía es la que, en último resorte, juzga los métodos operatorios, se adelanta a la experiencia e indica por qué caminos y de qué modo son atacables nuestros órganos. Manuel Hurtado de Mendoza, 1830 (1783-1849) Alfredo Moreno Egea 4.3. Anatomía quirúrgica del espacio retroperitoneal El espacio retroperitoneal permite el acceso directo a la región retropúbica o prevesical, retroinguinal y retrolumboiliaca. Este abordaje quirúrgico presenta ventajas sobre la vía anterior abierta, como evitar disecciones innecesarias y minimizar la destrucción parietal. Por el contrario, puede tener un riesgo de lesiones vasculares o neurales inadvertidas. Para poder incorporar el abordaje preperitoneal a nuestro arsenal quirúrgico con seguridad y eficacia, la anatomía topográfica de este compartimento debe dominarse como experto anatomista y cirujano. Se considera el espacio retroperitoneal como todo aquel espacio potencial que rodea la cavidad peritoneal, siendo limitado por el peritoneo parietal internamente y la fascia transversalis externamente. Está menos desarrollado en las partes anterior y lateral del abdomen, mientras que es de tamaño considerable en la pelvis y especialmente en el abdomen posterior. Se extiende desde el diafragma superior a la pelvis inferior. A lo largo de la pared abdominal posterior, lo forma la fascia del diafragma (superior), del músculo psoasiliaco y cuadrado lumbar (posterior) y la fascia transversalis (lateral). De una forma general podemos simplificar diciendo que, todo este espacio esta delimitado por fascias: externamente la fascia transversalis o muscular que tapiza la pared el músculo transverso del abdomen, por arriba la fascia subdiafragmática, en la parte medial se continúa con la fascia del músculo psoas o fascia lumbar y la fascia toracolumbar del músculo cuadrado lumbar, y por abajo aparece la fascia del músculo iliaco o fascia iliaca, y la pélvica. Nobel en 1980, publica la existencia de 4 capas extraperitoneales de fascia situadas en paralelo sobre el músculo iliaco, y establece que entre estas capas de fascia se deben forman 3 espacios potenciales. A su vez, Hinman (1993) divide el tejido conjuntivo retroperitoneal en tres capas: 1) un estrato externo que forma la fascia transversalis y tapiza la pared abdominal posterior; 2) estrato intermedio que forma la fascia renal de Gerota y envuelve los riñones, suprarrenales, uréter, vasos y nervios; y 3) un estrato interno con el peritoneo y la fascia de fusión en la confluencia de un órgano intraperitoneal (páncreas, duodeno o colon) y que cubre las vísceras gastrointestinales y su vascularización. Límites de la región retroperitoneal - Superior: 12.ª costilla. - Inferior: sacro, cresta iliaca, ramas superiores del pubis y diafragma pélvico. 301 - Lateral: borde lateral del músculo cuadrado lumbar (línea entre músculo espinal y musculatura ancha (transverso-oblicuo interno y externo). El autor, lo considera algo más amplio lateralmente para poder incluir todo el trayecto neural y vascular, conforme a la sugerencia de Pack y Tabah (1954). - Medial: vértebras lumbares y sacras con la aorta abdominal y vena cava inferior. - Anterior: las vísceras relacionadas con el peritoneo parietal (hígado, duodeno, colon y páncreas). El autor, desde un punto de vista quirúrgico, considera 3 espacios diferentes aplicables al especialista de pared abdominal (cirujano General especializado), la fosa iliaca, la fosa lumbar y la fosa pélvica. Zonas anatomoradiológicas Fueron propuestas por Nunn (1998), orientadas a la descripción y toma de decisiones en el tratamiento de una lesión retroperitoneal. Estas zonas, sus límites y contenido son resumidos en la siguiente tabla: Zona I Centromedial II Lateral III Pélvica Limites Superior Inferior Lateral Diafragma, aorta Promontorio sacro Psoas Diafragma Cresta iliaca Psoas Medial: Psoas Ant: Retzius Post: Sacro Pelvis ósea Contenido Aorta abdominal, vena cava inferior, vasos iliacos, páncreas y duodeno Riñón, uréteres, colon (ángulos), plexo lumbar y nervios Pared pélvica, vasos iliacos, sigma y órganos urogenitales Zonas anatomoquirúrgicas (para el especialista de pared abdominal) 4.3.1. Espacio retropúbico de Retzius Sinónimos: espacio retropúbico; espacio prevesical; cueva de Retzius (1858). I. Definición Es el espacio extraperitoneal ubicado anteriormente a la vejiga urinaria y posteriormente a la sínfisis púbica, separado de la pared abdominal anterior por la fascia transversalis, y que se extiende hasta el nivel del ombligo. Está lleno de tejido celular laxo, situado anterior a la fascia umbilicoprevesical. Se encuentra limitado por dos paredes: una anterior y otra posterior: II. Limites - Limites de la pared anterior: Superior: Pared abdominal anterior por medio de la fascia transversalis Inferior: a nivel de la pelvis · sínfisis púbica · pubis 302 · parte anterior del músculo obturador interno y su fascia · suelo de la pelvis - Limite de la pared posterior: Fascia umbilicoprevesical III. Contenido En el espacio de Retzius podemos encontrar - arteriolas retrosinfisiarias - vasos y nervios obturadores La función del espacio retropúbico de Retzius es facilitar los movimientos de distensión de la vejiga urinaria. La aponeurosis umbilicoprevesical desciende del ombligo sobre la vejiga, de forma oblicua y hacia atrás, abandonando la pared abdominal anterior, y formando entre esta pared un espacio vacío llamado prevesical o cavidad de Retzius. Este espacio está limitado por delante por la pared anterior, por detrás por la aponeurosis umbilicoprevesical, y se extiende por arriba hasta el ombligo y por abajo hasta la vejiga, englobando el uréter y las arterias umbilicales. La aponeurosis celuloadiposa abraza la vejiga, la cubre y se adhiere continuándose con el tejido celular de los pedículos vasculares inferiores. Este espacio ofrece al corte horizontal una forma de artesa que comprende la vejiga en su concavidad. La pared externa corresponde a la región obturadora retropúbica y al músculo elevador; y la pared interna la constituye la vejiga. El fondo, estrecho en las paredes laterales y elevado por los ligamentos pubovesicales de la línea media, está formado por la aponeurosis pélvica que se levanta del elevador para confundirse con el tejido conjuntivo denso que rodea la próstata y el cuello de la vejiga con los vasos que llegan a él. El espacio prevesical es también continuo con la vaina del músculo recto anterior del abdomen, el espacio presacro y la vaina femoral (Auh, 1986). Un plano vascular importante se aplica junto a la cara posterior de la sínfisis por la fascia transversalis, constituido por ramos de la arteria obturatriz, de la anastomosis de la arteria obturatriz con la arteria epigástrica inferior y por la arteria retrosinfisaria, rama de la arteria pudenda interna. A estos ramos arteriales corresponde el importante plexo venoso de Santorini. Existe otro plano vascular aplicado a la cara anterior de la vejiga constituido por la expansión de las arterias prevesicales, ramas de la arteria pudenda interna, acompañadas de gruesas venas satélites que ascienden después de perforar el diafragma urogenital. Desde el punto de vista quirúrgico, el espacio es accesible por la división de los dos planos vasculares, uno anterior pegado a la sínfisis púbica y otro posterior adherido a la cara anterior de la vejiga. Si ponemos al paciente en posición de Trendelenburg se abre el espacio de Retzius y se separan los planos vasculares facilitando el acceso. 4.3.2. Espacio retroinguinal de Bogros Sinónimos: espacio retroinguinal; espacio de Bogros; interparietoperitoneal de Stoppa; paraurinario posteroinferior de Hureau. El término fue utilizado por primera vez por Rouviére, en 1912. Antecedente histórico. En 1823, Jean-Annet Bogros (1786-1823), anatomista y cirujano francés defendió su tesis en 1823, sobre la anatomía quirúrgica de la región iliaca como vía para el abordaje de 303 los aneurismas de la arteria iliaca externa o de la arteria epigástrica inferior. En su trabajo relató: “el peritoneo se extiende desde la porción iliaca de la pared abdominal anterior hasta la fosa iliaca, dejando por delante un espacio de 13.5 a 15.5 mm de ancho, donde termina la arteria iliaca externa. En la periferia los límites son poco precisos ya que se continua con otras regiones adyacentes: Hacia la línea media, se encuentra el espacio retropúbico que se continua hacia arriba como espacio interparietoperitoneal anterior. Hacia atrás y hacia fuera se relaciona con el espacio lumbar retroperitoneal o espacio pararrenal, accediendo también así a la vena cava inferior y la aorta. I. Definición Es el espacio preperitoneal comprendido entre peritoneo y la lámina posterior de la fascia transversalis, en profundidad al ligamento inguinal. Tiene forma triangular y se delimita por el repliegue del peritoneo alejándose del músculo iliaco a lo largo de todo el ligamento inguinal por detrás, y la fascia transversalis (superior) y fascia iliaca (inferior) por delante. Estudios de imagen han demostrado que forma parte de un canal mayor o espacio interparietoperitoneal, que se comunica con: - el espacio retropúbico, medialmente - con los espacios pélvicos, inferiormente - con el espacio parietoperitoneal anterior de la pared abdominal - con el espacio pararrenal posterior, superior y posteriormente Este concepto de continuidad (Couinaud, 1963), explica la posible difusión de colecciones del páncreas o hematomas hasta alcanzar el escroto, gracias a la prolongación de la fascia espermática. En algunas circunstancias puede ser ocupado por colecciones, como pus, orina, linfa, fluido pancreático y hematomas. II. Limites - Anterior: la fascia transversalis - Posterior: el peritoneo y la fascia iliaca lateralmente (solo de describen limites anterior y posterior, ya que superior e inferomedial es continuo con otros espacios). - En este espacio se pueden describir dos compartimentos menores: - Compartimento medial: contiene la arteria y vena femoral. - Compartimento lateral: permite el paso del músculo psoasiliaco (flexor principal de la cadera), permitiendo su inserción al fémur, en relación al nervio femoral III. Contenido El espacio de Bogros contiene una capa celuloadiposa que tiene continuidad anterior con el tejido subperitoneal de la pared abdominal, inferior con la grasa pararrenal y medial con la prevesical. La grasa y tejido conectivo, grueso o fino, en bandas fibrosas, y a veces se pueden formar lipomas semejantes a los que ocurren en el cordón espermático. Las arterias encontradas son las 3 ramas de la arteria epigástrica inferior, la arteria cremastérica, la arteria anastomótica de la arteria obturatriz y la arteria subpubica; y la arteria circunfleja iliaca. 304 La circulación venosa profunda conforma el llamado “circulo venoso de Bendavid”, formado por: la vena epigástrica inferior, vena iliopúbica y rectusial, vena retropúbica (rama de la obturatriz) y vena comunicante rectusio-epigástrica. Aunque son paralelas a las arterias, suelen formar un verdadero plexo bastante frágil. En la parte inferior del espacio se pueden localizar algunas adenopatías, la más frecuente sobre la arteria iliaca externa cerca del origen de la arteria epigástrica inferior (límites: 1-3). Bendavid aconseja explorar, sin miedo, este espacio siempre que sea necesario, seccionando la fascia transversalis desde el anillo hasta la cresta del pubis, 1-1.5 cm sobre el ligamento. Tanto para este autor, como para Skandalakis, este espacio es el hogar de las prótesis, dado que se pueden extender libremente sobre todo el canal interparietoperitoneal sin barreras, ya qué las estructuras están habitualmente “parietalizadas” y no cruzan el espacio. 4.3.3. Espacio retrolumboiliaco de Moreno-Egea Sinónimos: espacio neural lumbar; retroiliaco. I. Definición Tras nuestro estudio centrado en minimizar la disección necesaria para realizar una completa y segura triple neurectomía, definimos el espacio anatomoquirúrgico retrolumboiliaco de Moreno-Egea como la porción de la pared abdominal “posterolateral” que corresponde en longitud a los músculos psoas e iliaco. Representa la continuación lateral de los espacios retroperitoneales de Retzius y Bogros, y podemos de igual forma considerarlo como retrolumboiliaco. Está constituido por dos triángulos con una base común que se corresponde con el ligamento iliolumbar y la cresta iliaca. El triángulo superior es denominado retrolumbar y tiene su vértice superior a nivel del arco del psoas; y el inferior o retroiliaco tiene su vértice inferior a nivel del anillo inguinal profundo. Esta diferenciación tiene gran interés anatomoquirúrgico y como objetivo, facilitar su conocimiento, recordar su contenido y simplificar su disección. II. Limites y planos de acceso a. Límites Es aquel espacio retroperitoneal situado en profundidad a la fascia preperitoneal de la cresta iliaca, en la zona de transición del músculo iliaco. como límite inferior, y de los músculos transverso del abdomen y cuadrado lumbar como límites superiores. Se corresponde de forma clínica, con la zona más alta de las fosas iliacas y presenta un aspecto triangular algo truncado, cuya estructura-guía es el ligamento iliolumbar (origen: el proceso transversal de L5; inserción: margen ventral de la cresta iliaca). Por tanto, representa la continuación lateral de los espacios retropúbico de Retzius y retroinguinal de Bogros, pero a un nivel más lateral y elevado de la pared abdominal posterior. II.1. Límite superior: arco medial del músculo psoas y arco lateral del músculo cuadrado lumbar (ligamento cimbrado), nivel de la 12.ª costilla, limitando con el espacio subdiafragmático. II.2. Límite inferior: 1/3 medio del músculo psoasiliaco, lindando con el nivel del espacio retroinguinal de Bogros. II.3. Borde medial: borde medial del músculo psoasiliaco, nivel de entrada al triángulo de Marcille, representado de forma clínica por su cara anterior y borde lateral. 305 II.4. Borde lateral: superior al ligamento iliolumbar, la zona de transición musculoaponeurótica del músculo transverso, e inferior el músculo iliaco y tendón del psoasiliaco, en un plano desde la espina iliaca anterosuperior hasta el anillo inguinal profundo. En este espacio retrolumboiliaco diferenciamos dos triángulos a su vez: 1. Triángulo superior o retrolumbar: Delimitado en su base por el ligamento lumboiliaco, vértice en el arco del músculo cuadrado lumbar, lado medial por el borde lateral del músculo psoas, y lado lateral por la línea que une la espina iliaca posterosuperior con el vértice. Su plano posterior esta formado por el músculo cuadrado lumbar y parte del músculo transverso. Su contenido neural viene representado por los nervios iliohipogástrico (1) e ilioinguinal (2); y vascular por los vasos lumbares y ramas de la arteria iliolumbar y arteria circunfleja terminal. 2. Triángulo inferior o retroiliaco: Delimitado igualmente en su base por el ligamento iliolumbar; el vértice en el anillo inguinal profundo; lado medial por el borde medial del músculo psoas (este lado se desplaza respecto al triángulo superior por necesidad quirúrgica); y lado lateral por la línea que une la espina iliaca posterosuperior con el anillo inguinal profundo (contorno de la cresta iliaca, delimitado por el trayecto de los vasos circunflejos). Su plano posterior esta formado por el músculo psoasiliaco. Su contenido neural esta representado a su vez por los nervios femorocutáneo lateral (3) y genitofemoral (4); y vascular por los vasos circunflejos y los vasos iliolumbares, completando el círculo vascular retroiliaco con las ramas de la arteria iliaca común. b. Planos de acceso I.1. Peritoneo. El primer plano es el peritoneo, bien definido y continuo. Para la entrada a la pared se elige la línea de coalescencia embrionaria o retrocólica 2 o 3 de Toldt, según sea el caso derecho o izquierdo, desde un nivel inferior a la 12.ª costilla hasta la espina iliaca posterosuperior. I.2. Fascia preperitoneal. Tras un espacio graso poco definido se encuentra una delgada fascia de color violáceo, casi transparente y deslustrada en algunas zonas, bien formada en la región retroinguinal (donde envuelve los vasos gonadales y el conducto deferente formando la fascia espermática interna hasta el anillo inguinal profundo). Este primer espacio no tiene estructuras salvo una red de finos vasos nutricios. I.3. Fascia transversalis. Es el plano fascial más profundo al peritoneo, bien constituida, más gruesa que la precedente y separadas por una mayor capa de tejido adiposo y de soporte conectivo. Este plano areolar es el que continua nuestro campo de trabajo iliolumbar inferiormente con los espacios de Bogros y Retzius, si se abre de forma adecuada. Su confusión dificulta la técnica laparoscópica. I.4. Fascias musculares. La capa fascial más profunda varía según el músculo al que se tapiza. La fascia del músculo transverso (aponeurosis anterior) es muy fina, y la fascia del músculo psoasiliaco depende de su porción. La superior es fina, pero va engrosándose al descender para ser gruesa y bien definida a nivel de la fosa iliaca interna. Sobre la parte inferior del espacio (mitad inferior o iliaca), donde mantiene a los nervios femorocutáneo lateral y genitofemoral bien adheridos a sus respectivos músculos. III. Contenido 306 El contenido de este espacio es nervioso (4 nervios del plexo lumbar) y vascular (3 arterias). Los nervios son los correspondientes al plexo lumbar, que recorren este espacio con sus propias relaciones anatómicas. III. 1 y 2: nervio iliohipogástrico (1) e ilioinguinal (2). Los dos nervios cruzan este espacio en su mitad superior o proximal (triángulo retrolumbar), sobre el músculo cuadrado lumbar y la aponeurosis del músculo transverso abdominal, de forma oblicua en dirección a la espina iliaca anterosuperior, tapizados por la aponeurosis anterior del músculo transverso abdominal. Se suelen visualizar bien bajo la fascia en su trayecto ascendente hacia la espina iliaca anterosuperior. El nervio iliohipogástrico es más vertical y corto, totalmente muscular, y no alcanza la espina iliaca anterosuperior. No suele tener relación con el cuerpo muscular del músculo cuadrado lumbar sino con su tendón de inserción superior y su borde lateral. Se acompaña de los vasos lumbares en su segmento bajo la aponeurosis del músculo transverso abdominal. En ocasiones es difícil de localizar por visión directa y precisa el tacto de una pinza para ver su tensión. El nervio ilioinguinal se sitúa unos 3 cm inferior, es más largo y sí cruza totalmente el cuerpo muscular del músculo cuadrado lumbar en dirección a la espina iliaca anterosuperior para perforar el músculo transverso abdominal y hacerse intermuscular, a 1-2 cm de la espina iliaca posterosuperior. Se relaciona con la rama de la 4.ª lumbar y sobre su terminación con la rama de la arteria circunfleja. III. 3. El nervio femorocutáneo lateral recorre el espacio retroiliaco, desde el borde lateral del músculo psoas, levemente superior o inferior (1 cm) al ligamento iliolumbar, y sobre el músculo iliaco; después, de forma oblicua y ascendente alcanza la mitad de la cresta iliaca. Puede tener un origen algo más alto y aparecer sobre el músculo cuadrado lumbar más bajo y medial respecto al músculo psoas. Se suele dividir cerca de su salida bajo el ligamento inguinal. Permanece cubierto en todo su recorrido por la delgada fascia iliaca que lo deja ver por transparencia, hecho que permite evitar su disección y no entrar en la gruesa capa grasa que contiene las anastomosis vasculares superficiales entre las ramas de la arteria iliolumbar y la arteria circunfleja iliaca, evitando así complicaciones por sangrado de este plexo vascular retroiliaco. III. 4. El nervio genitofemoral aparece en el límite medial del espacio, sobre la cara superior del músculo psoas, y siempre fijo a este por una doble vaina fascial dependiente de la gruesa fascia iliaca. De esta forma, puede disecarse el nervio sin romperse la hoja inferior. Debe identificarse y diferenciarse bien, sobre todo del tendón del músculo psoas. La variabilidad de separación de sus dos ramas obliga a disecar parte de su trayecto para poder asegurar su origen. Su rama genital puede formar parte ya del triángulo de Marcille, como lo hace siempre el nervio obturador. El contenido vascular viene representado por los vasos lumbares, vasos iliolumbares y los vasos circunflejos iliacos, que forman el círculo vascular retroiliaco y el correspondiente plexo vascular sobre la fosa iliaca. IV.1. Arterias lumbares: Suelen ser 4-5 y son homologas a las arerias intercostales. Se originan de la cara lateral de la aorta, excepto la última que procede de la arteria sacra media. Se encuentran saliendo de detrás del músculo psoas por su borde lateral. Irrigan los músculos psoasiliaco, cuadrado lumbar y transverso del abdomen. De interés es la 4.ª arteria lumbar que se relaciona con el nervio ilioinguinal. IV.2. Arteria iliolumbar: Es rama posterior de la arteria iliaca interna o de la bifurcación, y aparece en nuestro espacio por el borde lateral del músculo psoasiliaco para ramificarse, bien cubierta por la fascia iliaca dentro del tejido adiposo de este músculo, lo que la hace potencialmente peligrosa durante una disección a ciegas de esta grasa. Posterior al músculo psoasiliaco, se divide en dos ramas, de forma que podemos encontrar una rama ascendente o lumbar que 307 se ramifica en el músculo psoasiliaco y en el cuadrado lumbar (en relación con el triángulo superior y los nervios 1 y 2); y otra rama transversa que aparece sobre el músculo iliaco, de forma ascendente hasta la cresta iliaca, ramificándose sobre él. Se relaciona de forma directa con el nervio 3 o femorocutáneo lateral. IV.3. Arteria circunfleja iliaca: Nace de la arteria iliaca externa al mismo nivel de la arteria epigástrica inferior, y bordea por detrás al ligamento inguinal y sigue en dirección a la espina iliaca anterosuperior, contenida por la fascia iliaca bajo el músculo transverso, donde se ramifica. En su inicio se relaciona con la rama genital del nervio genitofemoral, rodeándola por encima para curvarse en el anillo inguinal profundo, algo lateral y debajo del nervio femorocutáneo lateral, y tras la espina iliaca posterosuperior, con el nervio ilioinguinal también por debajo. La rama ascendente o abdominal va a los músculos laterales del abdomen. En el triángulo inferior o retroiliaco nos interesa la rama transversal o iliaca que, tras rodear el labio anterior de la cresta iliaca desciende de forma irregular sobre el músculo iliaco y se anastomosa con una rama de la arteria iliolumbar, formando el circulo vascular retroiliaco. Este es el más peligroso en nuestra disección en busca del nervio 2 (ilioinguinal) sobre el contorno de la cresta iliaca, y del 3 (femorocutáneo lateral) sobre la grasa muscular. En este espacio, el contenido linfático no tiene mucho interés quirúrgico, solo mencionar la posibilidad de encontrar 1 o 2 ganglios en la mitad superior del músculo iliaco, entre su capa celuloadiposa (ganglios subiliacos de Brault en el territorio de la arteria circunfleja iliaca). Pueden encontrarse inflamados y ser causa de “psoitis”. En nuestro estudio nunca los hemos encontrado. Espacio Retropúbico Retroinguinal Retrolumboilíaco Autor Retzius, Anders-Adolph Bogros, Annet-Jean Moreno-Egea, A. Profundo a Pubis Ligamento Inguinal Cresta ilíaca y m.transverso Limite anterior Fascia transversalis Fascia transversalis Fasc. toracolumbar anterior Fascia lumboiliaca Limite posterior Fascia umbilicoprevesical Fascia preperitoneal Fascia preperitoneal Limite inferior Sínfisis del pubis Fascia iliaca (lateral) Fascia psoasiliaco Arteriolas retrosinfisiarias Circulo venoso retroinguinal Circulo vascular retroiliaco Vasos y nervios obturadores de Bendavid Retrolumbar: IlHip. y IlIng. Fascia obturador interno Contenido Retroilíaco: FCL y GF FCL: nervio femorocutáneo lateral GF: nervio genitofemoral 308 Láminas Pared anterior del abdomen Pared anterior Pubis Ramas del pubis Retzius Vejiga Vejiga Peritoneo Aponeurosis pélvica Peritoneo Lámina 108: Estudio de la aponeurosis umbilicoprevesical y del espacio retroperitoneal medio. Retiramos el peritoneo de la pared posterior. Vemos la fascia transversalis y el espacio de Retzius. A: se muestra el ligamento umbilicoprevesical abatido sobre pelvis y cúpula vesical, englobando las arterias umbilicales y el uraco. B: se muestran los límites del espacio de Retzius (flechas sin punta), entre el pubis y la vejiga, y entre elevadores con la fascia pélvica de fondo. 309 Diafragma vsr Peritoneo vr Fascia renal anterior Peritoneo Fascia renal anterior v g FLI FT Peritoneo Peritoneo Diafragma Peritoneo vsr vr v g U FLI Lámina 109: Estudio del espacio retroperitoneal renal. A: se abre y retira el peritoneo para mostrar todo el espacio retroperitoneal a nivel renal, con la fascia prerrenal de Gerota conteniendo el riñón. B: separamos la celda renal al completo para mostrar la fascia renal posterior de Zuckerkandl (fascia retrorrenal), y al aislar la celda dejamos ya visible la fascia lumboiliaca. Al elevar el peritoneo de la pared anterior vemos la fascia transversalis llegar hasta el límite de la fascia lumboiliaca. (vsr) = vena suprarrenal; (vr) = vena renal; (r) = riñón; (vg) = vasos gonadales; (U) = uréter; (FLI) = fascia lumboiliaca; (FT) = fascia transversalis. C: se retira toda la grasa del compartimento renal mostrando el uréter y los vasos gonadales, y dejando libre el espacio retrolumbar. (vsr) = vena suprarrenal; (vr) = vena renal; (r) = riñón; (vg) = vasos gonadales; (U) = uréter; (FLI) = fascia lumboiliaca. 310 4 A 3 2 1 P I 4 P Lámina 110: Lámina de disección que muestra el espacio retroperitoneal lumboiliaco. A: planos de abordaje, (1) = Peritoneo; (2) = Fascia preperitoneal; (3) = fascia transversalis; (4) = fascia lumboiliaca; (TA) = músculo transverso abdominal (P) = músculo psoas. B: se muestra con flechas los trayectos de los nervios bajo la Fascia lumboiliaca por transparencia, según el diferente espesor. (I) = músculo iliaco; (P) = músculo psoas; (4) fascia lumboiliaca. 311 Bogros FI FI Marcille F FCL I FI GF Marcille GF P FCL FI II CL P Lámina 111: Disección para mostrar la “teoría fascial” del espacio retrolumboiliaco. A: identificación del nervio femorocutáneo lateral bajo la fascia iliaca, sobre el compartimiento iliaco. (FI) = fascia iliaca; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral; (P) = músculo psoas. B: identificación del nervio genitofemoral bajo la fascia iliaca, sobre la cara anterior del músculo psoas. Se aprecia como la fascia iliaca se continúa medialmente con la porción vascular de la fascia pélvica. (FI) = fascia iliaca; (F) = nervio femoral; (I) = músculo iliaco; (GF) = nervio genitofemoral; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (P) = músculo psoas: 312 Subdiafragmático Arco del CL TA IH IH II CL II GF CL lil C i II I lil lle rci Ma P eips GF Retzius FCL Bogros I Marcille P FCL GF AII Lámina 112: Preparación del espacio retrolumboiliaco. Esquema de la Teoría de los triángulos retrolumbar (superior) y retroiliaco (inferior). Se diseca para mostrar sus límites y relaciones. A: muestra su relación con los otros espacios adyacentes. (TA) = músculo transverso abdominal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (P) = músculo psoas; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (II) = nervio ilioinguinal; (lil) = ligamento iliolumbar; (I) = músculo iliaco; (Ci) = cresta iliaca; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo larteral. B: muestra su contenido neurovascular. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (GF) = nervio genitofemoral; (lil) = ligamento iliolumbar; (P) = músculo psoas; (FCL) = nervio femorocutáneo larteral; (eips) = espina iliaca posterosuperior; (I) = músculo iliaco; (AII) = arteria iliaca interna 313 TA CL I P CL P IH TA II FCL GF I Lámina 113: Espacio retrolumboiliaco: Identificación de nervios según triángulos. A: preparación del triángulo superior, para ver nervios y contenido. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (TA) = músculo transverso abdominal; (P) = músculo psoas; (I) = músculo iliaco. B: disección del triángulo inferior o iliaco, para ver los nervios y contenido. (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (TA) músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (P) = músculo psoas; (I) = músculo iliaco. 314 FCL vci vil rF TA TA FI I vl rG FCL vl II P IH CL CL IH GF P II Lámina 114: Disección del espacio retrolumboiliaco. A: se aprecia el contenido. (vci) = vena circunfleja iliaca; (vl) = vasos lumbares 4.º y 5.º; (II) = nervio ilioinguinal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (TA) = músculo transverso del abdomen; (P) = músculo psoas; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (vil) = vena iliolumbar; c.il ex, anastomosados en la fosa iliaca. El nervio ilioinguinal aparece como muy largo sobre el músculo iliaco, y ausencia del nervio femorocutáneo lateral. B: vemos la fascia lumboiliaca cubriendo todos los nervios del plexo. El nervio genitofemoral se identifica con una división alta cerca de su emergencia sobre la cara anterior del músculo psoas (flechas: ramas). (TA) = músculo transverso del abdmen; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (I) = músculo iliaco; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (P) = músculo psoas. 315 4.ª vl II vil IH GF EIPS P FCL CL II TA EIAS rG P Lil rF Lámina 115: Teoría de los triángulos del espacio retrolumboilíaco. A: identificación de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal en el triángulo retrolumbar. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (TA) = músculo transverso abdominal; (Lil) = ligamento iliolumbar. B: se muestran los nervios femorocutáneo lateral y el genitofemoral en el triángulo retroiliaco. Como detalle se muestra una variante con 2 nervios femorocutáneos independientes desde su origen intramuscular, laterales al músculo psoas. (4.ªvl) = cuarta vena lumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior; (vil) = vena iliolumbar; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior. 316 Lo que sugiere la anatomía lo puede probar la patología Hureau, 1991 Alfredo Moreno-Egea 4.4. Vascularización de la pared posterolateral La vascularización de la pared abdominal posterior depende de las anastomosis entre las arterias intercostales, las arterias lumbares y la arteria circunfleja iliaca. El músculo psoas esta vascularizado por: 1. Ramas de las arterias lumbares: son 4 pares y riegan la parte superior del músculo psoasiliaco (sus ramas escalonadas, unas debajo de las otras, siguen a los nervios) y la parte inferior de la pared abdominal posterior. 2. Rama anterior de la arteria iliolumbar: se distribuye casi por completo en el músculo psoasiliaco, dando ramos importantes a las dos porciones (región media). 3. Arteria circunfleja iliaca: por su lado inferior da ramas iliacas que se anastomosan con los ramos de la arteria iliolumbar. 4. Arteria iliaca externa: abandona arteriolas variables y sin importancia. Sin embargo, se encuentra con frecuencia (40 %) un vaso de cierto volumen que llega al músculo psoasiliaco, en el cual se divide. 5. Arteria obturatriz: emite a veces un ramo bastante voluminoso, que penetra en el músculo psoasiliaco después de haber cruzado la cara profunda de la arteria iliaca externa, es la llamada rama iliaca de Cruveilhier. 6. Ramos de la arteria femoral común o de la femoral profunda, o de la femoral superficial en la región crural. El músculo cuadrado lumbar esta vascularizado por ramas procedentes de las arterias lumbares. La inserción costal es irrigada por la 12.ª intercostal, y la inserción iliaca por la rama posterior de la arteria iliolumbar. El drenaje venoso a través del músculo psoasiliaco alcanza el plexo venoso intraespinal, por fuera la vena cava inferior y, a través de la vena lumbar ascendente, alcanza la vena ácigos. 317 4.4.1. Arterias intercostales Son 12 pares de vasos arteriales que discurren en los espacios intercostales, estando la primera de ellas en relación con el primer espacio intercostal y la duodécima, por debajo de la 12.ª costilla, acompañada del correspondiente nervio subcostal. Las 2-3 primeras arterias proceden de la arteria intercostal superior, rama de la arteria subclavia, y el resto, en especial las 6-7 últimas, son las que tienen interés para el cirujano de pared abdominal, y proceden de la aorta torácica. Características Las arterias intercostales nacen de la cara posterior de la aorta. Las superiores tienen una dirección oblicua superolateral, las restantes son horizontales, y las más inferiores son de nuevo oblicuas inferolarterales. Poirier situa la 6.ª intercostal en el borde inferior de la vértebra D6; la 7.ª en medio de D7; la 8.ª en medio de D8; la 9.ª en medio de D9 cerca de su borde inferior; la 10.ª entre D9-D10; y la 11.ª a 1 cm por encima de la arteria renal. Estos vasos se alojan profundamente en los canales transversales de los cuerpos vertebrales, por detrás del gran simpático y la pleura. Habitualmente, el grosor de los vasos es simétrico. No es cierto como algunos autores afirman, que las derechas sean dominantes. La variación más evidente es en su longitud, dada la situación de la aorta, por lo que las derechas son más largas, sobre todo las superiores. A partir de la 7.ª suelen ser iguales al medializarse la aorta. El cordón nervioso simpático esta situado por delante de ellas. Las izquierdas pasan por detrás de la venas ácigos menor, y las derechas deben cruzar por delante del raquis y por detrás del esófago, del conducto torácico y de la vena ácigos mayor. La inferiores son cruzadas por los nervios esplácnicos. Distribución Salen de la aorta para llegar hasta los agujeros de conjunción, dando algunos ramos vertebrales, y después se dividen en dos ramas: 1. Rama posterior o dorsoespinal Se dirige hacia atrás y se divide en dos ramas a. rama espinal, que penetra el agujero de conjunción correspondiente y llega al conducto raquídeo, para terminar en los cuerpos vertebrales, en la médula espinal y sus cubiertas. b. rama dorsal, que se dirige al espacio intertransverso correspondiente y se divide a su vez en otras dos ramas b.1 rama externa o muscular, que pasa por fuera del ligamento transversocostal superior y llega al canal vertebral, para introducirse en el hueco entre el músculo dorsal ancho y el músculo sacrolumbar, a los que irriga. b.2 rama interna o musculocutánea, que pasa por dentro del ligamento transversocostal, alcanza el canal vertebral inervando los ligamentos amarillos, el músculo dorsal ancho y el transverso espinoso, alcanza el vértice de la apófisis espinosa, perfora el músculo trapecio y termina en la piel, uniéndose a los del lado contralateral. 2. Rama anterior o intercostal propia 318 Cruza el espacio posterior entre la fascia endotorácica y la membrana intercostal externa posterior, que la separa de las fibras del músculo intercostal externo, alcanza la costilla por su ángulo posterior y entra en el espacio correspondiente para situarse en el surco costal, en el borde inferior de la costilla superior, bajo la vena y por encima del nervio, y entre ellos el músculo intercostal mediano y la fascia endotorácica. Cuando alcanza la parte anterior se aleja del cartílago y es más vulnerable, para terminar anastomosándose con las ramas intercostales de la arteria mamaria interna. En este trayecto intercostal da ramos para las costillas, músculos intercostales, pleura y piel de la pared abdominal superior. A su paso por el músculo intercostal interno da una rama supracostal, que se sitúa en el borde superior de la costilla inferior y se distribuye por el periostio de la costilla y sus músculos, pudiendo llegar hasta la parte anterior y terminar de igual forma uniéndose a las ramas de la arteria mamaria interna (segundo circuito intercostal). Ademas, las arterias intercostales dan dos ramas perforantes, una posterior que se origina pronto para perforar cerca del vértice de la apófisis transversa y del músculo sacrolumbar, hasta llegar a la piel; y otro ramo lateral que se origina en la parte media, a nivel de la línea axilar que atraviesa el músculo intercostal externo y llega al tórax. Las arterias intercostales inferiores irrigan los fascículos costales del diafragma, que se unen con la arteria diafragmática superior e inferior. Variedades - puede variar el número de arterias intercostales, entre 9 y 12. - puede existir una arteria adicional para el 2.º espacio, que habitualmente es abastecido por la arteria superior debido a la persistencia de la raíz de la 10.ª arteria intersegmentaria somática y a la desaparición de la anastomosis precostal entre las raíces ventrales de la 9.ª y la 10.ª. - la 3.ª arteria intercostal puede dar una rama craneal, entre los cuellos de las costillas y las apófisis transversas de las primeras vertebras dorsales. Esta rama irriga los espacios intercostales superiores, y termina convirtióndose en la arteria cervical profunda, siendo consecuencia de la persistencia de las anastomosis postcostales en la parte superior del tórax. - pueden tener un trayecto por la parte media del espacio intercostal. - pueden desplazarse al espacio inferior. - pueden originarse de un tronco común, al menos de 2 o 3 intercostales, formado por la fusión de las raíces de dos arterias intersegmentarias somáticas. - las dos ramas pueden originarse de forma aislada. Venas intercostales Las venas intercostales acompañan a las arterias y a los nervios intercostales y son las que se localizan más superiores dentro de los surcos intercostales. Existen 11 venas intercostales posteriores y una vena subcostal a cada lado. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores (tributarias de las venas torácicas internas). Cuando se aproximan a la columna vertebral, las venas intercostales posteriores reciben una rama posterior, la cual acompaña al ramo posterior del nervio espinal de este nivel y a una vena intervertebral, formando el plexo venoso vertebral. La mayoría de las venas intercostales posteriores terminan en el sistema de la vena ácigos que transporta sangre venosa hasta la vena cava superior. 319 4.4.2. Arterias lumbares Son las homologas de las arterias intercostales aórticas (Young, 1905). Son 4 pares y nacen directamente de la cara posteriolateral de la aorta, mientras que la 5.ª arteria lumbar puede surgir de la arteria sacra media, rama terminal de la aorta (84 %), y rara vez lo hacen en forma de troncos comunes (16 %). La posición de cada par es lineal, con una diferencia menor de 2.5 mm entre sus orígenes. Se dirigen horizontalmente a los espacios que dejan las apófisis transversas (5 espacios) o apéndices costiformes de las vértebras lumbares, y terminan dividiéndose en dos ramas terminales cada una. La 1.ª arteria lumbar es la que se encuentra entre la apófisis transversa de la 1.ª vértebra lumbar y la apófisis de la 2.ª, entre el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior; la segunda arteria lumbar pasa por debajo de la arteria renal, la tercera discurre entre la arteria gonadal y la arteria mesentérica inferior, y la cuarta, pasa justo debajo de la arteria mesentérica inferior (Anson 1966). Las dos superiores pasan por detrás del pilar del diafragma. La quinta arteria lumbar se dispone entre la apófisis transversa de la 5.ª vértebra lumbar y el sacro. La incidencia de un quinto par de arterias lumbares varía entre un 52-100 % de los casos (Ratcliffe, 1982; Caglar, 2004). El quinto par de arteria tiene un origen variable, pueden surgir de la aorta (2 cm por encima de la bifurcación), de la arteria iliolumbar, de la cuarta arteria lumbar o de la arteria iliaca común (Caglar, 2004). Distribución Van en trayecto horizontal por el canal de los cuerpos vertebrales, donde dan alguna rama muscular, después pasan por debajo del arco del músculo psoas, y al llegar delante del agujero de conjunción se dividen en dos ramas: a. Rama posterior o dorsoespinal Penetra en el canal vertebral correspondiente, el ramo espinal se distribuye por los fascículos musculares de la masa muscular sacrolumbar, y el ramo dorsal irriga la piel que los cubre. b. Rama anterior o abdominal Se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, situada debajo del músculo cuadrado lumbar, excepto la quinta arteria lumbar que se dispone por delante de este músculo. Da varios ramos al músculo psoas y al cuadrado lumbar, para penetrar la pared abdominal entre los músculos transverso abdominal y oblicuo interno hacia delante, y terminar en los músculos y piel de la pared abdominal posterolateral, anastomosándose: 1. por arriba, con las arterias intercostales posteriores inferiores. 2. por delante, con ramas de las arterias epigástrica superior e inferior, y con la arteria mamaria interna. 3. por abajo, con la arteria circunfleja iliaca y la arteria iliolumbar. 4. las ramas finas para el tejido adiposo extraperitoneal, con las ramas de la arteria diafragmática, la arteria iliolumbar y otras ramas de la arteria hepática, la arteria renal y las arerias cólicas, formando el plexo subperitoneal de Turner. Esta rama es la que tiene especial interés para el cirujano especialista en la pared abdominal. 320 Variantes - en su origen: pueden originarse desde un tronco común de la aorta (Dwight), mediante un tronco común para cada par, en un 25 %, o puede existir un 4.º par que se origina de un tronco común de la aorta, mientras el resto lo hace dce forma separada, en un 75 % (Arslan, 2011). - en sus dimensiones: las arterias lumbares derechas son más largas que las izquierdas debido a la ubicación hacia la izquierda de la aorta con respecto a la línea media. El diámetro es de aproximadamente 2 mm (Anson, 1966), pero aumenta de L1 a L4, con diámetros promedio entre 2.2 y 3.2 mm, respectivamente (Arslan, 2011). El tamaño del 5.º par es muy variable para Ratcliffe (1980), es menor y se refuerza por ramas de arterias lumbares, de la arteria iliolumbar, y para Caglar (2004) es el más grande. - en su número: entre 2 y 4 (Hollinshead), y más frecuentemente 3 pares (86 %). - la primera arteria lumbar puede ser origen de la arteria frénica inferior y de la arteria suprarrenal, incluso de la arteria gonadal puede originarse de la arteria lumbar (Bergman, 1988). - Beveridge diferencia dos modelos: a) modelo de arteria sacra media única con 4 pares de arterias infrarrenales independientes (67 %), y b) modelo de tronco común trifurcado de las dos arterias del 4.º par y la arteria sacra media (33 %). Venas lumbares Son 4 pares de venas (entre 3 y 5), que nacen por una parte, de recoger la sangre de las tributarias del conducto raquídeo de la médula espinal, de sus cubiertas y de las partes blandas que están situadas detrás de las vértebras lumbares, y por otra parte, de las paredes laterales del abdomen, para desembocar en la vena cava inferior infrarrenal, niveles L1-L5, presentando dos raíces constantes: 1. Raíz posterior o espinal, que forma parte del sistema venoso raquídeo. 2. Raíz anterior o abdominal, que toma origen en los músculos psoasiliaco y cuadrado lumbar, siendo laterales los músculos transverso del abdomen y olbicuo interno. A nivel del agujero de conjunción correspondiente, estas raíces se reúnen y el tronco formado se aplica al arterial para seguir el canal que presenta el cuerpo de cada vértebra terminando en ángulo recto en la vena cava inferior. Las venas lumbares izquierdas cubiertas por la aorta son un poco más largas que las derechas, como ya se indicó. A pesar de sus múltiples variaciones, todas emergen por los arcos del músculo psoasiliaco para acompañar a su arteria homologa y desembocan en la cara posterior de la vena cava inferior. Todas se anastomosan ampliamente originando a cada lado de la columna vertebral un tronco vertical llamado vena lumbar ascendente que se anastomosa por abajo con la vena iliolumbar, y por arriba inician la venas ácigos hasta la vena cava superior, formando una de las vías supletorias de la vena cava inferior. Variantes - pueden variar en su número, de forma que el modelo de 4 pares se presenta solo en el 50 % de los casos (Beveridge). - puede faltar el origen pareado del lado izquierdo o derecho (Baniel). 321 - puede existir un única larga vena lumbar común que recibe las tributarias de múltiples niveles espinales y de ambos lados drenando a la vena cava inferior. - puede existir un drenaje preferencial en el lado izquierdo de la cava inferior (77 %) - puede verse un drenaje de localizaciones atípicas como en la vena renal izquierda - Davis y col. (1958) descubrieron que la 5.ª vena lumbar a menudo está ausente y que el resto de las otras varian su curso para completar el drenaje: 1) por separado en la vena cava inferior; 2) por separado en canales venosos distintos de la vena cava inferior pero en la zona lumbar y regiones renales; 3) como canales que terminan en el disco intervertebral o tejidos conectivos prevertebrales, o 4) de dos a cuatro venas se combinan para entrar en la vena cava inferior como un solo tronco. 4.4.3. Arteria iliolumbar (o pequeña iliaca) Sinónimos históricos: iliolumbar de Sömmerring (1795); iliacomuscular de Chauss. Descrita con precisión por Haller. Habitualmente nace de la a.il.in en su parte posterior (70 %) o del tronco posterior en su borde externo (30 %), como una rama intrapélvica. Rusu en 2010, considera los siguientes niveles de origen: a. de la arteria iliaca común (8.7 %). b. de la bifurcación de la arteria iliaca común (2.5 %) (trifurcación de la arteria iliaca común). c. de la arteria iliaca interna (52.5 %). d. de la bifurcación de la arteria iliaca interna (3.7 %) (trifurcación de la arteria iliaca interna). e. del tronco posterior de la arteria iliaca interna (32.5 %). Después de su origen tiene un trayecto retrógrado, hacia arriba y atrás, pasando entre el nervio obturador y el tronco lumbosacro, o por entre los dos constituyentes del tronco lumbosacro (Kosinski), por detrás del músculo psoas, donde se divide en dos ramas: a. Rama ascendente o lumbar Se eleva por delante de las vértebras lumbares, alcanza los músculos psoasiliaco y cuadrado lumbar hasta el músculo transverso, para anastomosarse con la última arteria lumbar. Se distribuye como el ramo dorsal de una arteria lumbar o intercostal. Emite normalmente un ramo espinal que penetra en el conducto vertebral a través del último agujero de conjunción. b. Rama transversal o iliaca Conserva el calibre del tronco y se dirige horizontalmente hacia fuera, pasa por detrás del músculo psoasiliaco y se divide en dos ramas: - rama superficial que discurre por entre la fascia iliaca y el músculo psoasiliaco, donde se distribuye anastomosándose con las respectivas divisiones de la arteria circunfleja iliaca. 322 - rama profunda que discurre entre el músculo psoasiliaco y la fosa iliaca interna, y termina en este músculo, en el periostio y en el hueso. En un 48 % de los casos, puede existir una rama descendente lumbar que procede de la arteria iliaca interna independientemente, y que se dirige directa al músculo psoasiliaco, pudiendo ser erróneamente diagnosticada de arteria iliolumbar. Referencias según Kiray (2010) - media de grosor en su origen 3.7 ± 0.7 mm. - distancia entre su origen y su bifurcación en ramas: 13.2 ± 5.5 mm. - distancia entre su origen y la 5.ª vértebra lumbar: 43.2 ± 12.6 mm. - distancia entre su origen y el punto de bifurcación de la arteria iliaca común: 28.7 ± 12.6 mm. Variedades - puede nacer de la arteria iliaca común (3.7-11.2 %), de la arteria iliaca externa, de la arteria glútea o de la arteria sacra lateral. - sus dos ramas pueden originarse aisladamente. - puede ser muy delgada y suplirse por las arterias lumbares. - puede ser doble (Power, 1850). - puede estar ausente (Dubreuil). Vena iliolumbar Se corresponde con su arteria homologa. Puede terminar en la vena hipogástrica o en la vena iliaca común. Presentan las siguientes anastomosis: 1. Venas lumbares (dos últimos agujeros de conjunción) 2. Venas musculares del músculo psoasiliaco . 3. Vena lumbar ascendente 4. Vena sacra lateral 5. Vena circunfleja iliaca. Vena sacra media También se considera como una vena de la pared abdominal posterolateral. Paralela a su arteria, pertenece al sistema raquídeo, y se extiende desde la cara superior del cóccix y cara anterior del sacro al ángulo de reunión de las dos venas iliacas comunes, en ocasiones con preferencia en la del lado izquierdo. 323 4.4.4. Lesiones de las arterias lumbares e iliolumbar Las variaciones y modelos de distribución de las ramas de las arterias lumbares y de la arteria iliaca común son importantes para el cirujano. Sobre todo, se han comunicado lesiones en operaciones endovasculares de reparación de aneurismas de aorta abdominal y en técnicas de embolización. Se ha sugerido que en las intervenciones vasculares se solicite previamente un estudio de imagen para clarificar el modelo vascular lumbar que ayude como guía para la prevención del sangrado. En el abordaje laparoscópico del dolor crónico tras hernioplastia pueden lesionarse al pasar inadvertidas en la disección del nervio bajo la fascia lumboiliaca. Hay que tener siempre una buena visión para reconocerlas en el borde lateral externo del músculo psoas, en la búsqueda del nervio cerca de la cresta iliaca, o en la profundidad de la fosa iliaca donde están ocultas por la espesa capa grasa mientras se ramifica y anastomosa de forma profusa. Además, puede existir riesgo de lesión en los traumatismos pélvicos, operaciones regionales y al crear colgajos locales para reparar eventraciones. En traumatología es de interés para las operaciones lumbosacras, espacios discales L4-L5 (descompresión herniaria lateral), unión sacroiliaca o espina lumbar. El modelo de las lumbares y origen de la arteria iliolumbar puede variar más del 30 % de los casos. En ocasiones puede tener un curso anterior asociado con un tronco lumbosacro o con la arteria obturatriz, lo que la convierte en una situación crítica durante cirugías de pared anterolaterales. 324 Láminas 3.ªvl 3.ªvl 4.ªvl 4vl 4.ªvl ail aic ail aii aie Lámina 116: A: disección de la 4.ª arteria lumbar en su origen y tras pasar por debajo del músculo psoas, sobre el músculo cuadrado lumbar. (3.ª y 4.ª vl) = tercera y cuarta vena lumbar; (aic) = arteria iliaca común; (aie) = arteria iliaca externa; (aii) = arteria iliaca interna; (ail) = arteria iliolumbar. B: se muestra la relación con los nervios del espacio o triángulo superior retrolumbar. (3.ª y 4.ª vl) = tercera y cuarta vena lumbar; (ail) = arteria iliolumbar. 325 CL CL 4.ªvl TA TA II 4.ªvl lil FI 5.ªvl Ci Ci I vil vil vci I II FCL P vci FCL P Lámina 117: Lámina que muestra los vasos lumbares. A: (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (4.ª y 5.ª vl) = cuarta y quinta vena lumbar; (Ci) = cresta iliaca; (vci) = vena circunfleja iliaca; (vil) = vasos iliolumbares; (P) = músculo psoas; (I) = músculo iliaco; (II) = nervio ilioinguinal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral. B: (4.ªvl) = cuarta vena lumbar; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (TA) = músculo transverso; (II) = nervio ilioinguinal; (lil) = ligamento iliolumbar; (FI) = fascia iliaca; (Ci) = cresta iliaca; (I) = músculo iliaco; (vil) vasos iliolumbares; (vci) = vena circunfleja iliaca; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (P) = músculo psoas. 326 Ci vci I vil 5.ªvl II P lil ail FCL F Lámina 118: Disección para valorar la vascularización de la pared posterior. A: rama descendente de la arteria circunfleja iliaca anastomosada a la arteria iliolumbar. Relación sobre la cresta iliaca y los nervios. (Ci) = cresta iliaca; (vci) = vasos circunflejos iliacos; (I) = músculo psoas; (vil) = vasos iliolumbares; (5.º vl) = quinto vasos lumbares; (II) nervio ilioinguinal. B: (lil) = ligamento iliolumbar; (ail) = arterial iliolumbar, rama iliaca sobre el músculo iliaco cruzando hacia la espina iliaca anterosuperior; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (F) = nervio femoral. 327 aic ail vil aii aie P CL II ail FCL I Lámina 119: Disección para ver los vasos iliolumbares en la fosa iliaca. A: detalle del origen de la arteria y vena iliolumbar (Tipo A; Rusu, 2010, origen en la arteria iliaca común). (aic) = arteria iliaca común; (ail) = arteria iliolumbar; (aii) = arteria iliaca interna; (aie) = arteria iliaca externa; (P) = músculo psoas. B: relación de los vasos iliolumbares con el nervio femorocutáneo lateral y el nervio ilioinguinal (pinza). La disección nos permitió demostrar su origen Tipo C, en la arteria iliaca interna (flechas). (CL) = músculo cuadrado lumbar; (II) = nervio ilioinguinal; (ail) = arteria iliolumbar; (FCL) = nervio femorocutaneo lateral; (I) = músculo iliaco. 328 II vil CL GF vil ail FCL acip vii aii ail acip vcip aie Lámina 120: Lámina que muestra los vasos del espacio iliaco. A: detalle del origen de los vasos iliolumbares. B: detalle de los vasos iliolumbares transversos hacia la espina iliaca. (ail) = arteria iliolumbar; (aii) = arteria iliaca interna; (vii) = vena iliaca interna. C: circulo venoso retroiliaco completo. (II) = nervio ilioinguinal= (CL) = músculo cuadrado lumbar; (vil) = vena iliolumbar; (GF) = nervio genitofemoral; (ail) = arteria iliolumbar; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (acip) = arteria circunfleja iliaca profunda. 329 8 7 4 7 5 1 5 5 vil 6 vil 4 6 1 2 3 5 3 5 9 10 Lámina 121: Estudio del circulo vascular retroiliaco (arteria iliaca externa, y la arteria circunfleja iliaca, arteria iliolumbar interna y arteria iliolumbar) (Izquierda Tipo C y derecha Tipo A). Se muestra la relación con el nervio femorocutáneo lateral por encima de la arteria iliolumbar sobre el músculo iliaco, y por debajo de la arteria circunfleja iliaca en la cresta iliaca (flechas). A: (1) = arteria iliaca común; (2) = arteria iliaca interna; (3) = arteria iliaca externa; (4) = arteria iliolumbar; (5) = arteria circunfleja iliaca externa; (6) = ramas internas para el músculo iliaco; (7) = ramas para los músculos del abdomen; (8) = anastomosis con la arteria iliolumbar; (9) = rama comunicante de la arteria epigástrica inferior a la arteria obturatriz; (10) = arteria espermática; (vil) = vena iliolumbar. B: (1) = arteria iliaca común; (2) = arteria iliaca interna; (3) = arteria iliaca externa; (4) = arteria iliolumbar; (5) = arteria circunfleja iliaca externa; (6) = ramas internas para el músculo iliaco; (7) = ramas para los músculos del abdomen; (8) = anastomosis con la arteria iliolumbar; (10) = arteria espermática. 330 La disección de los nervios es una tarea difícil por muchas razones. En consecuencia, creo que, con respecto a los nervios muy pequeños, varios anatomistas simplemente siguen lo que consideran el curso más probable y razonable, el de adoptar lo que otros han dicho sin haber visto los nervios con sus propios ojos. Muchos de ellos han hecho declaraciones insatisfactorias sobre ellos. Aelius Galenus (129-210 AD), 160 AD Alfredo Moreno-Egea 4.5. Neuroanatomía de la pared abdominal posterior Prácticamente todos los nervios del plexo lumbar participan en la inervación de la pared abdominal posterior. El músculo psoasiliaco recibe inervación de: 1) ramas colaterales directas cortas del plexo lumbar, en número variable de 3 a 7 e inervan los dos planos de la porción mayor; 2) una larga rama, el nervio inferior del músculo psoas, que se desprende del nervio femoral en la región lumbar y penetra en el músculo a nivel del ligamento inguinal; 3) los nervios de la porción iliaca, en número de 3-4, proceden del borde externo del nervio femoral y penetran por su cara superficial. El músculo cuadrado lumbar está inervado por el 12.º nervio intercostal y por delgados ramos de las ramas anteriores de los tres o cuatro primeros pares lumbares. 4.5.1. Plexo lumbar Sinónimos históricos: Vesalio, 1543; lumboabdominal de Bichat y Schmidt 1794; crural de Meckel, 1817. El plexo lumbar está formado por los ramos anteriores de los tres primeros nervios lumbares L1L2-L3, la mayor parte de los ramos anteriores de L4 y también frecuentemente por el nervio subcostal (T12). Las raíces del plexo lumbar se abren al compartimento pléxico del músculo psoas (Bonniot, 1922), espacio celuloadiposo formado por la disposición del músculo en dos planos diferentes, uno anterior que se inserta en los discos de los cuerpos vertebrales y otro posterior formados por los fascículos costiformes. Los límites de este espacio son: el músculo psoas y su fascia como techo, los cuerpos vertebrales medialmente y las apófisis transversas, ligamentos, músculos intertransversos y el músculo cuadrado lumbar como suelo. Entre estos dos planos musculares a lo largo de la columna lumbar, se crea este espacio celuloso por el que pasan los troncos del plexolumbar a manera de sándwich, y los vasos lumbares. Los ramos terminales que emergen de este espacio atravesando el músculo son: anterior, el nervio genitofemoral; interno, el nervio obturador, y laterales, el nervio iliohipogástrico, ilioinguinal, femorocutáneo y el femoral. Los más vulnerables en la cirugía abdominal inferior son los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, rama genital del genitofemoral y nervio femorocutáneo lateral. Constitución clásica del plexo Las diferentes variedades del plexo lumbar son innombrables. Por ello, es necesario definir una forma “clásica” que responda a la presentación más habitual. 331 - Ier nervio lumbar: es el más pequeño del plexo (2.5 mm). A su salida del agujero de conjunción recibe una anastomosis de T12 llamada tronco dorsolumbar y también se une al IIº lumbar por otra rama anastomótica, y concluye en dos ramos terminales, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. - IIº nervio lumbar: más voluminoso (3 mm), recibe su rama comunicante de L1 y L3, y termina en dos ramos terminales, el nervio femorocutáneo lateral y el nervio genitofemoral . - IIIer nervio lumbar: de un grosor de 4 mm. de diámetro, se comunica con L2 y L4, y termina bifurcado formando el nervio obturador y el nervio femoral. - IVº nervio lumbar: se trifurca, la parte inferior más gruesa se comunica con L5 para formar el tronco lumbosacro, y los dos superiores van para el nervio obturador y el nervio femoral. Variaciones - en su origen, según Bardeen: proximal, ordinario y distal. El límite distal es menos definido que el proximal. Las variaciones extremas pueden asociarse a anormalidades de la columna vertebral. - según Sherrington: a) prefijados o extendidos hacia arriba con participación de la T12, de donde nacen a veces el nervio iliohipogástrico e ilioinguinal; b) postfijados o plexos extendidos hacia abajo con participación de la rama anterior de L5. - puede existir un plexo extendido en ambos sentidos, arriba y abajo, con participación tanto de T12 como de L5. - por el número de raíces: hay plexos de 4, 5 o 6 raíces. - por el tamaño de las raíces: habitualmente es creciente, pero puede haber un desplazamiento de la importancia de la raíz hacia arriba de forma creciente. - por la relación con el músculo psoas: el 96 % de las veces el plexo esta contenido dentro del músculo, pero el 3.2 % puede ser completamente posterior al músculo (Kirchmar, 2008). Como podemos entender, las implicaciones quirúrgicas de esta variedad en una laparoscopia son enormes. - la inervación muscular puede cambiar independientemente del número de raíces que formen el plexo lumbar (diversas conexiones). - puede estar superpuesto al plexo sacro, sin líneas definidas de distribución. Las variaciones son causa de confusión diagnóstica, de errores en la interpretación de los hallazgos clínicos y de una electromiografía atípica. 4.5.2. Nervio subcostal (Diemerbroeck, 1672) Hay 12 pares de nervios espinales torácicos originados en la médula espinal. Los primeros 11 nervios torácicos (T1-11) se encuentran entre las costillas y se llaman nervios intercostales, mientras que el 12.º (T12) se encuentra debajo de la última costilla y se llama nervio subcostal. La rama ventral de T12 emite una rama comunicante a la primera lumbar llamada nervio dorsolumbar. Poco después, desprende una rama colateral, que inerva los músculos intercostales y la pleura parietal, y luego continúa acompañando los vasos subcostales a lo largo del borde inferior de la 12.ª costilla. La vena y la arteria se ocultan dentro del surco, dejando al nervio vulnerable a traumatismos o cirugías, al situarse como 332 elemento inferior. Se dispone anterior o inferior al ligamento lumbocostal de Henle, y luego inferior al ligamento arqueado lateral, superior al músculo cuadrado lumbar antes de perforar la aponeurosis del músculo trasverso abdominal, y continua su curso entre este y el músculo oblicuo interno. Luego se distribuye de igual forma que los nervios intercostales inferiores, inervando la parte más inferior de los músculos laterales y del músculo recto abdominal, lo que justifica su papel en la respiración. Distalmente, se une con el nervio iliohipogástrico y envía una rama a los músculos piramidales del abdomen, lo que le permite participar también en la tensión de la línea alba. Es el nervio predominante de la inervación de la pared abdominal anterolateral, el más largo y el que presenta una mayor área de distribución y mayor número de ramas (una media de 8; por 2 del nervio T11 y 4 del nervio iliohipogástrico). El 75 % de las veces se sitúa a 5 cm inferior de la 12.ª costilla (Alonso, 2017), o tan solo a 2 cm. (Van der Graff, 2011). El ligamento lumbocostal de Henle puede usarse como una estructura guía para localizar el nervio durante una operación (Saker, 2016). Variaciones - puede no participar en la formación del plexo lumbar, no uniéndose al nervio iliohipogástrico. - puede no llegar a inervar el músculo piramidal del abdomen (entonces se inerva por L1 o L2) - pueden existir variaciones en el grosor de la rama cutánea lateral. - puede perforar el ligamento lumbocostal de Henle, en vez de ir inferior a él (Vetter, 2017). 4.5.3. Nervio iliohipogástrico (Schmidt, 1794) Sinónimos históricos: nervio inguinocutáneo (Burdin, 1803); musculocutáneo inferior (Cloquet, 1816); abdominal mayor (Cruveilhier, 1836). El nervio iliohipogástrico es un nervio mixto que proporciona inervación motora y sensorial a numerosas estructuras del abdomen inferior. Tiene un grosor medio de 2.2 mm, con límites de 1.3-3.1 mm. El componente motor contribuye a la inervación de los músculos transverso abdominal y oblicuo interno, que funcionan para mantener el tono muscular, aumentar la presión intraabdominal y en particular el músculo oblicuo interno en la flexión lateral. El componente sensorial alcanza la piel de la región hipogástrica, cara lateral superior del muslo y región glútea. Nace de la raíz ventral de L1, y después de abandonar el foramen intervertebral L1-L2, la raíz de L1 se bifurca en el nervio iliohipogástrico e ilioinguinal. Para Rab (2001), tanto el iliohipogástrico como el ilioinguinal nacen de la raíz de L2 con parte de T12. En ocasiones nace de un tronco común separándose después de salir del músculo psoas. Según Reinpold (2015), lo hace de forma común en un 18 %. En la experiencia del autor, el iliohipogástrico va unido casi en un 30 % (Tipo I). 333 N Tipo I Tipo II Ausente Ndiaye, 2010 100 14 86 7 Klaassen, 2011 200 20 80 0 Reinpold, 2015 60 18 82 6.6-10 Geh, 2015 43 53 47 0 Moore, 2016 62 64 36 0 Tubbs, 2019 200 25 75 2.5 Moreno-Egea, 2019 100 22 78 (cadáver + cirugía) 31 61 39 39.6±27 0 74.7±26.7 Trayecto retroperitoneal Descripción clásica: Aparece lateralmente al músculo psoas, a unos 8.2 ± 0.8 cm (límite: 5.1-9.2), de distancia respecto de la espina iliaca posterosuperior, y se extiende en diagonal cruzando la superficie ventral del músculo cuadrado lumbar, posterior al polo inferior del riñón, cubierto por su aponeurosis (hoja anterior del músculo transverso del abdomen), al cual da un ramo, en dirección a la cresta iliaca. Perfora la cara anterior de la aponeurosis, a 3-4 cm por fuera del borde externo del músculo cuadrado lumbar, y se sitúa paralelo a la cresta iliaca. En este espacio se relaciona por delante con la capa adiposa renal y la fascia de Gerota, el tejido celular subperitoneal y el peritoneo. Perfora el músculo transverso abdominal a unos 3.6 ± 1.2 cm (límite: 1-5.3) craneal y 2.2 ± 1 cm (límite: 0.4-4.3) lateral, respecto de la espina iliaca posterosuperior. En nuestras disecciones: el nervio iliohipogástrico entra en el espacio retroperitoneal a nivel superior, bajo el arco del músculo cuadrado lumbar y del diafragma, y se dispone primero en oblicuo en un trayecto de apenas 5-6 cm, no sobre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar sino por su borde externo (lateral al cuerpo muscular), luego se dispone más transversal unos 3-5 cm hasta perforar el músculo transverso del abdomen, lejos de la espina iliaca posterosuperior, sin relación con la cresta iliaca. Por tanto, tiene un trayecto infrafascial corto y uno intramuscular más largo hasta alcanzar un plano craneal a la espina iliaca posterosuperior. Suele estar dividido en dos ramas, una externa y otra interna, antes de penetrar el musculo. Trayecto intermuscular Tras perforar el músculo transverso abdominal, se sitúa entre este y el músculo oblicuo interno. La división es variable en su trayecto intermuscular, en una rama iliaca, abdominal y una tercera genital o pubiana (estas 3 ramas pertenecen a la región inguinal). En nuestra experiencia, este segmento es largo y suele dar entre 5-8 ramas musculares de pequeño calibre y 1-2 comunicantes con el nervio ilioinguinal, que se ven bien al separar el nervio de las fibras musculares del músculo transverso abdominal. 334 Variaciones - puede faltar en un 20 % (esta ausencia causa un mínimo déficit sensorial por la superposición del nervio genitofemoral y del iliohipogástrico) (Anloague, 2009). - puede variar en su origen: Tipo I (7 %) cuando surge solo de T12. TII (14 %) surge conjuntamente de T12-L1. Tipo III (10 %) origen en L1. Tipo IV (6 %) origen en T11-T12. - puede comunicarse con otros nervios mediante pequeñas ramas accesorias sobre la superficie del músculo transverso del abdomen: 1) con el nervio femorocutáneo (5 %); 2) con el nervio ilioinguinal (55 %). - puede que el subcostal contribuya directamente al nervio iliohipogástrico. 4.5.4. Nervio ilioinguinal (Schmidt, 1794) Sinónimos históricos: nervio inguinal (Burdin, 1803); ilioescrotal (Chaussier, 1807); rama musculocutánea superior (Cloquet, 1816); inguinal externo o inguinoescrotal (Cruveilhier, 1836). El nervio ilioinguinal nace también del primero lumbar, pero a menudo recibe contribuciones de T12, L2 y/o L3. Su diámetro es inversamente proporcional al del nervio iliohipogástrico, con un grosor medio de 2 mm con límites entre 1-2.8 mm. En un porcentaje variable (20 %) forma un tronco común con el nervio iliohipogástrico, pero se separa después de salir del foramen intervertebral. Puede presentar ramas comunicantes con el nervio sacro y el nervio femorocutáneo. Trayecto retroperitoneal Presenta un recorrido inferior y paralelo al del nervio iliohipogástrico. Atraviesa el borde proximal y lateral del músculo psoas, apareciendo sobre el músculo cuadrado lumbar aproximadamente a 7.7 ± 1 (límites: 4.4-8.6 cm) (Reinpold, 2015) o a 11.5 ± 0.9 cm. (Moreno-Egea, 2017), en relación a la espina iliaca posterosuperior. Cruza el músculo cuadrado lumbar de forma algo más oblicua, sobre su cuerpo más carnoso, formando un ángulo con el borde lateral del músculo psoas, de 44.4 ± 9º. Suele perforar el músculo transverso abdominal con más frecuencia craneal a la espina iliaca posterosuperior, unos 2.4 ± 1.7 (límite: 0-5.5 cm), y puede desplazarse lateral o medial un 1 cm. En un 87 % de las veces a 3 cm craneal y en el 13 % a 0.6 cm caudal a las dos espinas. Habitualmente puede también llegar a cruzar la parte superior del músculo iliaco. En su trayecto entre el músculo transverso y el oblicuo interno puede comunicarse con la rama hipogástrica del nervio iliohipogástrico mediante pequeñas fibras accesorias, y en este plano da fibras motoras. En nuestras preparaciones, el nervio ilioinguinal si cruza toda la cara anterior del músculo cuadrado lumbar y tiene luego un trayecto infrafascial mucho mayor que el nervio iliohipogástrico, no tan paralelo como siempre se menciona, sino algo más oblicuo hasta perforar el músculo transverso, muy cerca de la espina iliaca posterosuperior, tan cerca que a veces no hay fascículo muscular que lo separe de esta estructura. Luego, a diferencia del nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal tiene un trayecto infrafascial largo y visible y otro intramuscular muy corto, apenas da 1-2 ramas musculares y su división en dos ramas suele ser ya después de su salida del espacio retroperitoneal. 335 Revisión de la literatura: puntos de referencia del IH e II (Moreno-Egea, Surg. Endosc. 2020) N Abordaje Avsar, 2002 24 Inguinal Klaassen, 2011 200 Retrop. Van Shoor, 2013 103 Inguinal Reinpold, 2015 60 Retrop. II-EI IH-EI 3-6.4 derecho 1.5-8 derecho 2-5 izquierdo 2.3-3.6 izquierdo 2.8±1.1 medial (1.1-5.2) 2.8±1.3 medial (1.1-5.5) 4±1.2 inferior (1.2-4.8) 1.4±1.2 inferior (0.6-5.1) 2.2±1.2 3.8±1.3 2.4±1.7 craneal (0-5.5) 3.6±1.2 craneal (1-5.3) 1.2±1.2 lateral (0-5) 2.2±1 lateral (0.4-4.3) 0.9± 0.4 medial (0-1.6) Moreno-Egea, 2019 131 Retrop. 1.2±0.8 (0.6-1.4) 3.9±1.5 (2.2-4.8) Variaciones - puede estar ausente en un 2.5-7 % - en su origen: de L1 en un 65 %, de T12-L1 en un 14 %, de L1-L2 en un 11 %, o de L2-L3 en un 10 % - puede formar un tronco único común nervio iliohipogástrico - ilioinguinal sobre el músculo cuadrado hasta en un 90 %. El tronco común se convierte en intermuscular atrapado en un cabestrillo u horquilla con las fibras del músculo transverso, que se abre en dos tendones aponeuróticos de inserción de variable grosor. A este nivel de transición se relaciona con las ramas vasculares de los vasos iliolumbares y la cresta iliaca. - Puede tener comunicación con el nervio sacro 17 %, con el nervio iliohipogástrico 55 % o con el nervio femorocutáneo lateral 27 %. Diferencias entre los nervios IH y el II, en la disección anatómica IH II Borde lateral Cara anterior Tamaño Corto Muy largo Fascia Gruesa Fina (poco sujeto) Transparencia No visible Visible claramente Relación con el CL Trayecto infra-fascial Trayecto intramuscular Tamaño Largo Ramas musculares 5-8 Comunicantes 1-2 0 Relación EIPS No Si (entre 1-5 mm) Relación vascular 336 Corto Rama lumbar (trans- Iliolumbar versa) Circunfleja 4.5.5. Nervio genitofemoral (Paterson, 1887) Sinónimos históricos: nervio superpubiano (Burdin, 1803); suprapubiano (Chaussier, 1809); o pudendo externo (Meckel, 1817). El nervio genitofemoral es mayormente sensitivo y se origina de los ramos anteriores de los nervios L1 y L2, o solo de L2. Una vez formado, atraviesa el músculo psoas de forma oblicua y craneal para salir por su cara anterior a nivel de la tercera vértebra lumbar, cerca de sus inserciones vertebrales. Trayecto retroperitoneal Aparece como un tronco único entre un 58 % (Rab, 2001) y un 80 % (Tubbs, 2016). Fuera del espesor del psoas, discurre sobre su cara anterior envuelto en un desdoblamiento de la fascia iliaca. Se sitúa por delante de la arteria iliaca común y arteria iliaca externa (a los que da una rama vasomotora), después de haber cruzado la cara posterior del uréter, termina por encima del ligamento inguinal, en dos ramas, a una altura variable. Esta división puede ocurrir más cerca de su origen desde el plexo, en cuyo caso las dos ramas viajan separadas sobre el músculo mediante trayectos diferentes más o menos paralelos. A diferencia de la descripción clásica, el autor ha demostrado que en todo su trayecto discurre bajo la fascia iliaca, envuelto entre tejido fascial y no por fuera de ella (Testut). Referencias topográficas La distancia entre su aparición muscular y la prominencia del sacro varia entre 4-12 cm (media: 8.4 cm). La distancia del trayecto hasta su bifurcación en 2 ramas es de 7 ± 3.5 cm. En un 42 % (Rab, 2001), el n.GF aparece ya separado en dos ramas directamente sobre el músculo psoas, mientras en nuestra experiencia anatómica (cadáver) es del 20 %, y clínica (serie personal) en un 10 % (Tipo 2), y no encontramos bifurcación en dos ramas en el espacio retroperitoneal en un 14 % (Tipo 1). Para las ramas, la distancia media entre su origen muscular y el promontorio del sacro es de 8.5 cm (límites:1.5-13 cm.) para la rama femoral del nervio genitofemoral; y de 9.3 cm (límites: 4-13 cm.) para la rama genital del citado nervio. N Tipo I Tipo II Ausente Rab, 2001 64 58 42 0 Sim, 2004 30 92 8 0 Anloague, 2009 34 74 26 0 Geh, 2015 43 80 20 0 Tubbs, 2016 200 80 20 0 Moore, 2016 62 50 50 0 100 80 20 31 80 20 Moreno-Egea, 2019 90.7±35.7 0 26±13 337 - Rama genital Se encuentra cerca de la arteria iliaca externa, cruzando la parte inferior del vaso. Entra en el anillo inguinal profundo del conducto inguinal perforando la fascia transversalis, cruzando perpendicularmente la arteria epigástrica inferior, en un área de entre 0-1.8 cm. (Reinpold, 2015). Da filetes musculares para el músculo transverso abdominal y para el oblicuo interno. Recorre el conducto inguinal en toda su extensión y emerge por el anillo inguinal superficial para terminar en la piel del escroto en el hombre, y en los labios mayores en la mujer. - Rama femoral Suele ser más voluminosa y se dirige hacia el anillo femoral, lateral a la arteria iliaca externa. Cruza perpendicularmente la arteria circunfleja iliaca interna o profunda y sale de la pelvis por el ángulo externo de la línea crural entrando en el triángulo de Scarpa. El punto de salida respecto de la espina iliaca anterosuperior suele estar entre 1.8-9.1 cm medialmente (media: 5.2 cm.), en el 16 % puede pasar craneal a 0.9 cm., y en el 84 % caudal, a 0.8 cm. En el muslo, se sitúa delante de la arteria femoral, inmediatamente debajo de la aponeurosis cribiforme, desciende 2-3 cm más abajo del ligamento inguinal, perfora dicha fascia y termina en el tejido celular subcutáneo distribuyéndose en filetes a nivel de la parte anterior y superior del muslo. Uno de estos filetes se une con una división del nervio femoral. En ocasiones puede dar una ramita glútea que se dirige transversalmente de dentro afuera. Referencias IH-II IH-II Origen Lateral al psoas Intramuscular Trayecto Oblicuo y superoexterno Vertical y paralelo IH: Borde externo del Cua.Lum. Cara ventral y bordes laterales del II: Superficie ventral del Cua.L. psoasiliaco Lámina anterior Fascia Iliaca de la fascia toracolumbar Aponeurosis lumboiliaca IH: Cabestrillo muscular del TA Triángulo neuromuscular II: Área circular peri-EsIlPoSup. Diferenciar del tendón Colón, riñón Uréter, arteria iliaca externa Fascia (de cubierta) Punto-guía (cirugía) Relaciones Variaciones 338 - puede estar ausente (12 %) - las dos ramas pueden surgir independientemente del propio plexo (42 %). - En su formación: L1-2 (68 %); T12-L1 (3.3 %), L1-2-3 (5 %), L2 (6.6 %) o L2-3 (3.3 %). - en el origen en la columna: (I) superior al proceso transversal L2 (10 %); (II) entre el proceso transversal L2 y la espina iliaca anterosuperior (70 %) ,o (III) inferior a la cresta iliaca (20 %). - puede existir la ausencia de una rama. En estos casos, las fibras que contribuyen a la rama del nervio genitofemoral se unirán a otro nervio: las fibras que forman la rama genital pueden estar asociadas con el nervio ilioinguinal, y las del nervio femoral con las ramas cutáneas del nervio femoral. - en el punto de penetración del músculo psoas.: (a) 2/3 como un único tronco que penetra el psoas a 4-12 cm de la prominencia sacra. Después de recorrer un promedio de 7 cm (± 3.5 cm), se divide en sus dos ramas; (b) 1/3 las ramas penetran por separado y descienden como fibras nerviosas separadas. En estos casos, la distancia entre el lugar de penetración y la prominencia sacra va de 1.5 a 13 cm para la rama femoral de genitofemoral, y de 4 a 13 cm para la rama genital del genitofemoral. - en su trayectoria: (1) nervio genitofemoral como un tronco único y división temprana (50-80 %); (2) como un solo tronco y así continúa hasta cerca del ligamento inguinal (30 %), y (3) las ramas emergen por separado (20 %) (laminas 81-84). Geh Moreno-Egea Anatómica Anatomoclínica IH-II Espacio preperitoneal Espacio retrolumbar GF Espacio preperitoneal Espacio retroiliaco Variantes A 47% (dos paralelos) 2 (A) Doble 70% IH-II B 26% (división distal) 1 (B+C) Único 30% C 28% (uno) 1 50% (división distal) GF 2 30% (uno sin división) 1 (1+2) Único 80% 3 20% (dos) 2 (3) Doble 20% 4.5.6. Nervio femorocutáneo lateral (Diemerbroeck, 1672) Sinónimos históricos: nervio cutáneo externo (Martín, 1781; Bell, 1803); femorocutáneo externo (Mayer, 1794; Bock, 1827); inguinocutáneo (Chaussier, 1809). El nervio femorocutáneo lateral es exclusivamente sensitivo y procede de los ramos anteriores de L2 y L3, pero sus variaciones son muy frecuentes: solo de L2, de L1-2, de L2-3, o del lado externo del nervio femoral. Puede atravesar oblicuamente la parte más posterior del músculo psoas y aparecer en su borde lateral sobre el músculo iliaco al que recorre oblicuamente. El punto por donde emerge es variable: unas veces aparece detrás del borde cutáneo, y otras de su cara anteroexterna convexa. Con mayor frecuencia aparece cerca de la inserción entre el psoas y el iliaco. Trayecto retroperitoneal Cruza el músculo iliaco en dirección oblicua, cubierto por la fascia iliaca, en dirección a la cresta iliaca, siempre sobre el plano muscular del músculo iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior. Sale de la pelvis por la escotadura innominada comprendida entre las dos espinas ilíacas anteriores, bajo el ligamento inguinal donde se aplasta y se ensancha notablemente, constituido aquí por 3-6 fascículos (media: 4.5) y por un perineuro más espeso dispuesto de forma concéntrica (área media de la sección transversal: 1.9 ± 0.4 mm2). Aquí es donde puede descubrírsele mediante incisión vertical inmediatamente por dentro de la espina iliaca anterosuperior y sobre la fascia femoral. 339 Referencias topográficas a la espina iliaca anterosuperior - Mattera, 2008: Horizontal a 1.08 cm (límites: 0-4.5 cm). 85.9 % ≤ 2 cm. - Vertical a 1.7 cm (límites: 0-4.7 cm). - El 35.9 % está en contacto con la espina iliaca anterosuperior. Nunca pasa lateral a la espina. - Ray, 2010: zona de peligro anatómico, entre 3 cm medial y 1.5 cm caudal al ligamento iliaco. Punto más frecuente de localización a 1.25 cm. - Majkrzak, 2010: distancia al ligamento iliaco de 1 ± 0.1 cm. Describe como zona de daño anatómico la comprendida entre 3 cm medial a la espina iliaca anterosuperior y 1.5 cm bajo el borde superior del ligamento iliaco. - Reinpold, 2015: 95 % medial, pero un 5 % está lateral entre 0.5-0.6 cm. Hasta un 90 % es caudal a 1.4 cm, pero puede estar craneal a 1 cm (10 %). Revisión de la literatura Sürücü, 1997 1.52 ± 0.84 Hospodar, 1999 1.1 ± 1.5 (0.3-4.6) Grothaus, 2005 3.5 (0-7.3) Mischkowski, 2006 1.4 ± 0.6 Bjurlin, 2007 2.6 ± 1.9 (0.3-6.5) Doklamyai, 2008 1.6 (0.1-4.5) Mattera, 2008 1.08 (0-4.5) Bodner, 2009 2.8 Majkrzak, 2010 1.4 ± 0.4 (1.5) Ray, 2010 1.8 ± 0.4 Reinpold, 2015 2.2 ± 0.9 Tomaszewski, 2016 1.9 (1.6–2.1) Moreno-Egea, 2019 0.98 ± 1.6 Media ± DS 1.88 ± 0.79 Trayecto externo Penetra en el espesor de la fascia lata y se hace subcutáneo, 2-3 cm más abajo, lateral al músculo sartorio, avanzando subcutáneo en dirección lateral y distal. Se divide entonces en dos ramos terminales - 340 Rama posterior o glútea Dirigida posterolateralmente, cruza perpendicularmente el músculo tensor de la fascia lata, describiendo un arco de concavidad superior, la perfora en un punto más alto que la rama anterior y se distribuye en numerosos filetes, los superiores o ascendentes por la piel de la región glútea, los inferiores o descendentes por la piel de la parte posterior y superior del muslo, inervando la piel lateral desde el trocánter mayor hasta una distancia media del muslo. - Rama anterior o femoral Continúa el trayecto vertical del nervio en descenso hasta la rodilla, cubriendo de ramificaciones la piel de la cara anterolateral del muslo. Cuando se hace subcutánea se divide en dos ramas muy pequeñas: una externa que se distribuye por la piel de la mitad superior de la región posterolateral del muslo, y otra interna que desciende hasta la rodilla. Puede tener un tercer ramo delgado que alcanza la parte media y anterior del muslo y termina uniéndose con una rama del nervio femoral. Se conecta con ramas cutáneas del nervio femoral anterior, y la infrapatelar del plexo safeno para formar el plexo peripatelar. Variaciones - en su formación: normalmente de las ramas L2-L3, pero puede hacerlo de L1-L2 en el tipo alto (36.6 %), de L3-L4 en su forma baja, solo de L2 (1.6 %). Casi el 50 % tiene variaciones de origen. - puede originarse del nervio femoral, como un femorocutáneo anteroexterno o nervio de Valentín (1.6 %). Aunque puede llegar a alcanzar un 20 % (Hovelacque, 1927). - puede originarse como rama del nervio genitofemoral, en un 30 % (Keegan, 1962). - puede estar ausente en un 9 %, en un lado o en los dos, y entonces se suple por una contribución del nervio femorocutáneo anterior (Carai, 2009). - en su punto de salida de la pelvis (Aszmann, 1997): · Tipo A, posterior a la espina iliaca anterosuperior y a través de la cresta iliaca (4 %). · Tipo B, anterior a la espina iliaca anterosuperior y superficial al músculo sartorio, pero dentro del ligamento inguinal (27 %). · Tipo C, medial a la espina iliaca anterosuperior y encerrado completamente dentro del origen tendinoso del músculo sartorio (23 %). · Tipo D, medial al músculo sartorio y profundo al ligamento inguinal, mientras corre entre el tendón del sartorio y la gruesa fascia del músculo psoasiliaco (26 %). · Tipo E, el más medial, profundo al ligamento inguinal e incrustado dentro de una lámina de tejido conectivo suelto, y contribuye a la rama femoral del nervio genitofemoral (20 %). - puede ramificarse dentro de la pelvis, en ramas adicionales antes de ir bajo el ligamento inguinal (27.6 %) (Grothaus, 2005). - según su paso por la espina iliaca anterosuperior: (a) Tipo músculo sartorio donde una rama dominante viaja a lo largo del borde medial del sartorio con una rama posterior muy delgada; (b) Tipo Posterior definido por una rama posterior tan gruesa como la anterior, que sale lateralmente y viaja a través del borde medial del músculo tensor de la fascia lata, que se encuentra distal a la espina iliaca anterosuperior; (c) Tipo Fan que muestra muchas ramas de espesor similar que se extienden a través del muslo anterolateral, viajando a través del borde lateral del sartorio y del tensor de la fascia lata. - se han llegado a documentar hasta 18 trifurcaciones y cuadruplicaciones. 341 Reinpold, 2015 Moreno-Egea, 2018 Cadáveres=30 Cadáveres=50 Único 18 % Tipo 1: 33 % Localización 100 % cara anterior CL IH: borde externo CL y ventral del TA Dificultad solapamiento con FCL Nunca. Disecar el IH y el subcostal FCL Nunca sobre CL Cara ventral sobre inserción del CL 12 % sobre m. I Origen: lateral m. PI y sobre lig. iliolumbar caudal a la EIPS Salida: área circular ½ entre ambas EI (2cm.) Único 100 % Tipo 1 80%; Tipo 2 20 % Localización cara anterior Cara anterior y laterales, definir su origen 2 Ramas 100 % y subdivididas No ramas retrop. 14 % (división inguinal) IH-II II: cara ventral CL GF IH = n.iliohipogástrico; II = n. Ilioinguinal; CL = m. cuadradolumbar; FCL = n. femorocutáneo lateral; I = m.iliaco; EIPS = espina iliaca post.sup. GF = n. genitofemoral; TA = m. transverso abdominal; PI = m. psoasiliaco. EI = espinas iliacas 4.5.7. Nervio obturador Es el nervio de menor volumen de las 3 ramas terminales del plexo lumbar, y se origina de los pares lumbares L2-L3 y L4. Trayecto intramuscular: en el espesor del músculo psoas, la raíz superior se une a la media por debajo de la apófisis transversa de la 3.ª vértebra lumbar, desciende oblicuamente como un tronco por delante de las raíces del nervio femoral, entre los dos fascículos del músculo. La raíz inferior tiene por dentro la raíz superior del tronco lumbosacro, y la vena lumbar ascendente por dentro, quedando totalmente formado a nivel de la apófisis transversa de la 5.ª vértebra lumbar. En la fosa iliolumbar: al salir por su borde interno se sitúa en la fosa iliolumbar, el tronco lumbosacro por dentro y algo posterior pasando bajo el ángulo de bifurcación de los vasos iliacos comunes. En la pelvis menor: cruza la articulación sacroiliaca por encima del estrecho superior, sigue la cara interna de la pelvis un poco por debajo de la línea innominada, sobre el músculo obturador interno, debajo de los vasos iliacos externos y se coloca por debajo de la arteria obturatriz. En este trayecto se relaciona con los vasos iliacos, el uréter, rara vez con un apéndice pélvico en el lado derecho, o el colon sigmoide en el izquierdo, y el conducto deferente en el hombre, trompa y ovario en la mujer. A este nivel es muy vulnerable para lesiones directas en cirugía o indirecta por compresión de una masa pélvica. En el conducto subpubiano: pasa el anillo subpubiano o anillo obturador (o agujero obturador) siendo el elemento más craneal; luego la arteria y caudal la vena, situándose a una distancia de la sínfisis del pubis de 2.7 cm lateral x 1.7 cm inferior (Jo, 2016). En el conducto obturador da una rama colateral para el músculo obturador exrterno, que puede ser doble; una lo penetra por su borde superior y otra lo hace por su cara anterior. A este nivel puede ser comprimido por una hernia obturatriz. 342 Distribución Al salir del anillo obturador, o en el mismo conducto, puede dividirse en dos ramas terminales, una superficial y otra profunda. a. Rama terminal superficial o anterior, que sigue el trayecto y se coloca bajo el músculo pectíneo y delante del músculo obturador externo, y se divide en 4 ramas. · Rama del músculo recto interno, grácil o gracilis, que se origina entre el músculo pectíneo y el músculo aductor corto; después, entre el aductor largo y el aductor mayor, para dirigirse abajo y adentro, y alcanza el músculo gracilis para dividirse en numerosos ramitos. Uno de ellos sube hasta la inserción pubiana de este músculo, mientras el resto caen verticalmente hacia abajo. · Rama del músculo aductor mayor, con iguales relaciones que el anterior. Sus ramos penetran el músculo por su borde superior, uno más largo se aplica a su cara profunda, lo atraviesa cerca del anillo del tercer aductor para unirse con el nervio safeno interno o con el nervio musculocutáneo mayor; y otro puede pasar por el ángulo de separación de las arteria femoral superficial y profunda para unirse al nervio safeno interno, un poco por debajo de su origen. · Rama del músculo aductor corto, cruza el borde superior del músculo para recorrer su cara anterior y penetrarlo. · Rama del músculo aductor mayor, es mas gruesa y profunda, entre el músculo aductor corto y el aductor largo, pero se distribuye solo en el aductor mayor. b. Rama profunda o posterior, puede salir por el orificio o atravesar los fascículos superiores del músculo oblicuo externo. Prosigue entre el músculo aductor corto y el aductor largo, y en la cara anterior de este último se divide en ramitos musculares para el aductor mayor, mas otros ramos articulares que, por debajo del músculo pectíneo, llegan a la parte interna de la articulación de la cadera y otros perforan el músculo aductor mayor, alcanzan el hueco poplíteo y terminan en la cara posterior de la articulación de la rodilla Nervio obturador accesorio de Schmidt Fue descrito por este autor en 1744 y tiene una frecuencia del 8 % (Pecina, 1997), o del 30 % (Henry, 1973) de la población general. Para Bonniot no tiene una verdadera entidad anatómica, y se corresponden con ramos erráticos que proceden, o del nervio femoral o del nervio obturador. Nace de L3 y L4, sigue el trayecto del nervio obturador adherido a él, y se separa en el pubis para pasar por encima de la rama horizontal, luego desciende dentro de la fascia del músculo psoas bajo el ligamento inguinal, y termina en el músculo pectíneo dando algunos ramitos articulares. Provee la inervación al músculo pectíneo, a la cadera, al músculo obturador y al músculo aductor largo. Puede unirse con una rama del nervio femoral o del nervio obturador . 343 Variantes - en su origen: puede tener raíces adicionales desde L1 a L5; una forma alta con origen desde L1-L4 o más rara desde L1-L3, o una forma baja de origen entre L2-L5 (Standring, 2016). - en su trayecto: puede dividirse en 2 ramas dentro del mismo agujero, o variar las ramas para el músculo obturador externo, y de situarse medial a lateral al músculo. (Tubbs, 2015). También la rama articular de la cadera puede tener un origen posterior en vez de anterior (Suderland, 1978). - en su distribución: puede dar una rama para el músculo pectíneo o al músculo obturador interno, y puede estar ausente la rama cutánea anterior y suplirse por el nervio femoral. Nervio Inervación cutánea Subcostal Abdomen inferior Flanco Iliohipogástrico Ilioinguinal Genitofemoral Femorocutáneo 344 Inervación motora Síndrome clínico Recto abdominal Alt. Sensorial Oblicuo externo Pseudohernia Abdomen inferior Pubis, Oblicuo interno Alt. Sensorial Glúteo superior Transverso Pseudohernia Escroto y labios mayores Oblicuo interno Alt. Sensorial Muslo superomedial Transverso Pérdida reflejo cremáster Escroto y labios mayores Muslo anteromedial Muslo lateral Cremáster Ninguno Alt. Sensorial Pérdida reflejo cremáster Meralgia parestésica Láminas L1 L1 IH L2 L2 IH II L3 L3 FCI GF P II L4 L4 CL F L5 GF L5 FCL F Lámina 122: Disección que muestra la constitución del plexo lumbar. A: Patrón de nervio iliohipogástrico-ilioinguinal Tipo I, de una raíz (Zaluska, 1975). Nervio genitofemoral Tipo C, de L3 y nervio femorocutáneo lateral de L3. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (P) = músculo psoas. B: Patrón de nervio iliohipogástrico-ilioinguinal Tipo G, de dos raíces. Se muestran los ramos confluyentes entre las raíces. Nervio genitofemoral de L2-3, y nervio femorocutáneo lateral de L3. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (CL) = músculo cuadrado lumbar. 345 L1 L1 IH L2 II L3 II L2 GF IH FCL L3 II L4 IH F L4 GF GF L5 FCL Ob L5 F Ob FCI GF Lámina 123: Estudio de formación del Pleura. Vemos que las variaciones de origen de sus raíces son más frecuentes de lo considerado como patrón clásico. A: nervio ilioinguinal originado de L1-2; nervio genitofemoral Tipo B, de L2 (Urbanowicz, 1975). (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (Ob) = nervio obturador; (P) = músculo psoas B: nervio ilioinguinal de L1-2; nervio genitofemoral Tipo C, procedente de L3. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (Ob) = nervio obturador. 346 eips TA 12.ªc 3 2 1 II I Ci IH FCL CL P GF Lámina 124: Lámina de disección personal para mostrar las referencias anatómicas neurales en el espacio preperitoneal lumboiliaco, tanto a nivel de entrada como de salida. Círculos: puntos de entrada y salida. Flechas: trayectos neurales del Pleura. La neurectomía debe realizarse sobre el punto de salida. (12.ªc) = duodécima costilla; (TA) = músculo transverso abdominal; (eips) = espina iliaca posterosuperior; (IH) = nervio iliohipogástrico ; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (Ci) = cresta iliaca; (I) = músculo iliaco; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (1) = nervio subcostal; (2) = rama externa del nervio iliohipogástrico; (3) = rama interna del nervio iliohipogástrico. 347 12.ªSc IH II 12.ªSc Lámina 125: Estudio del nervio Subcostal (12.º). A: trayecto retroperitoneal desde su origen intercostal (chinchetas blancas, borde libre costal de la flotante y 12.º). (12.º Sc) = duodécimo nervio o subcostal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. B: trayecto intramuscular retroperitoneal (flotante y referencias en la espina iliaca anterosuperior y en la espina iliaca posterosuperior). C: trayecto intermuscular anterior en curva (en amarillo referencia a su punto de entrada en la vaina del músculo recto anterior del abdomen). D: trayecto intrarrectal descendente hacia la arteria epigástrica inferior. 348 12.ªSc L1 IH II OI TA 12.ªSc 12.ªSc Sc IH TA II Lámina 126: Preparación del nervio subcostal en relación al plexo lumbar. A: disección de las raíces neurales de los nervios lumbares. Se aprecia el origen del nervio subcostal entre T11 y T12. (12.ºSc) = duodécimo nervio o subcostal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. B: se abre el músculo transverso del abdomen y se retira para ver el trayecto del nervio sobre el músculo oblicuo interno. Se aprecian sus ramificaciones en relación con los vasos (plexo). (TA) =músculo transverso del abdomen; (OI) = músculo oblicuo interno; (12.ºSc) = duodécimo nervio o subcostal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. 349 P II IH CL TA Arco del CL P IH II CL Lámina 127: Estudio del nervio nervio iliohipogástrico. A: origen no lateral al músculo psoas sino bajo el arco del músculo cuadrado lumbar y del diafragma. Apreciar la relación inversa en el grosor respecto al nervio ilioinguinal. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. B: Curso clásico sobre el músculo cuadrado lumbar. Salida perforando aponeurosis anterior, entre el espesor de músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno. (P) = músculo psoas; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (TA) = músculo transverso del abdomen; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. 350 TA TA TA D I D CL CL TA TA D CL C PI Lámina 128: Estudio de los nervios iliohipogástrico y nervio ilioinguinal. A: trayecto intrafascial. Detalle de la relación de origen del nervio iliohipogástrico con la porción costal del Diafragma (arco cimbrado) y del nervio ilioinguinal con el músculo cuadrado lumbar. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (D) = diafragma. B: trayecto intramuscular hasta la espina iliaca anterosuperior. (TA) = músculo transverso abdominal; (I) = músculo iliaco; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (D) = diafragma. C: detalle de las ramas musculares y rama posterior. Las flechas indican el nivel anatómico aconsejado para la neurectomía. (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (PI) = músculo psoasiliaco; (D) = diafragma. Consejo: seccionar el nervio iliohipogástrico intramuscular respetando la rama posterior y primeras musculares para evitar la pseudohernia. 351 TA I Lil D IH II CL FCL PI TA I IH D II Lil CL PI Lámina 129: A: Disección de los puntos de referencia en el espacio retrolumbar de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. El nervio iliohipogástrico como limite más inferior del músculo transverso abdominal. (I) = músculo iliaco; (PI) = músculo psoasiliaco; (TA) = músculo transverso del abdomen; (D) = diafragma; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (Lil) = ligamento iliolumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral. B: Se muestra el “cabestrillo muscular” que marca el inicio del trayecto intramuscular del nervio iliohipogástrico. (I) = músculo iliaco; (PI) = músculo psoasiliaco; (TA) = músculo transverso del abdomen; (D) = diafragma; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (Lil) = ligamento iliolumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. 352 L1 CL IH L2 II IH II CL EIAS EIPS EIPS II IH I II EIAS IH CL Lámina 130: Estudio de una variante anatómica de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. A: nervio ilioinguinal muy largo, de similar grosor respecto al nervio iliohipogástrico; bajo la espina iliaca posterosuperior se muestra su origen desde L2 (nervio iliohipogástrico de L1) cruzando sobre el músculo iliaco, y saliendo cerca de la espina iliaca anterosuperior (no de la posterior). (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. B: detalle de su trayecto en relación con el nervio iliohipogástrico, en un modelo clásico sobre el músculo cuadrado lumbar. (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar. C: detalles de su trayecto sobre el músculo iliaco, bajo la espina iliaca posterosuperior, y su relación con el nervio femorocutáneo a nivel caudal. (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (I) = músculo iliaco. 353 IH CL TA II II CL EIPS II P II’ IH II I P GF Lil EIAS TA FCL I II II’ EIPS FI rF rG FCL rF Lámina 131: Estudio de dos variantes anatómicas del nervio ilioinguinal. A: variante de nervio ilioinguinal tipo largo, alcanzando el músculo iliaco, pasa la espina iliaca anterosuperior y llega al tercio medio de la cresta iliaca anterior, caudal a la espina iliaca anterosuperior. (TA) = músculo transverso abdominal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (EIAS) = espina iliaca anterosiuperior; (EOPS) = espina iliaca posterosuperior; (FI) = fascia iliaca; (I) = músculo iliaco; (II) = nervio ilioinguinal; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral. B: variante de nervio ilioinguinal doble, desde su origen lateral al músculo psoas aparece en dos troncos independientes, envueltos en su fascia y de trayecto ligeramente más largo de lo clásico. Uno sobrepasa la espina iliaca posterosuperior sobre el músculo iliaco (los dos nervio ilioinguinal y nervio iliohipogástrico, los tres nervios tienen un grosor similar, sin diferencias). (TA) = músculo transverso abdominal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (EIAS) = espina iliaca anterosiuperior; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior; (FI) = fascia iliaca; (I) = músculo iliaco; (II) = nervio ilioinguinal; (Lil) = ligamento iliolumbar; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (P) = músculo psoas. 354 I Li l I GF FCL vcie FCa FI GF Aponeurosis del OE OI II ce rG aie OI FCL Ap FI AIP ve FI rF I on m eur . O os E i cd AIP s II ce aie GF cd rG ve Lámina 132: Estudio del nervio genitofemoral. A: origen sobre el borde medial del músculo psoas. Se visualizan dos nervios sobre el borde lateral, el nervio femorocutáneo lateral y otro nervio femorocutáneo accesorio. (FI) = fascia iliaca; (Lil) = ligamento iliolumbar; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (FCa) = nervio femorocutáneo accesorio; (GF) = nervio genitofemoral; (Lil) = ligamento iliolumbar; (vcie) = vasos circunflejos iliacos externos. B: bifurcación en dos ramas en su tercio inferior. (OE) = músculo oblicuo externo; (OI) = músculo oblicuo interno; (II) = nervio ilioinguinal; (ce) = cordón espermático; (AIP) = anillo inguinal profundo; (cd) = conducto deferente; (aie) = arteria iliaca externa; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (FI) = fascia iliaca; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (ve) = vasos espermáticos; (GF) = nervio genitofemoral; (I) = músculo iliaco. C: trayecto inguinal de la rama genital del nervio genitofemoral, posterior al conducto espermático en su trayecto al escroto. (I) = músculo iliaco; (FI) = fascia iliaca; (GF) = nervio genitofemoral; (ce) = cordón espermático; (aie) = arteria iliaca externa; (OE) = músculo oblicuo externo; (OI) = músculo oblicuo interno; (AIP) = anillo inguinal profundo; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (cd) = conducto deferente; (ve) = vasos espermáticos. Consejo anatómico: alcanzar el borde medial del músculo psoas para no pasar inadvertido un doble nervio genitofemoral. Valorar su grosor y seguir la rama medial para ver su relación con el anillo inguinal profundo. 355 vic aic P GF I CL GF II vie Lil I P aie Sacro vii vil FCL vsi tP ve rF FCL rG U aii aie rF Fascia iliaca Fascia iliaca FCL rG Lámina 133: Nervio genitofemoral Tipo 1, un solo tronco emerge sobre el músculo psoas. A: se muestran las relaciones del nervio genitofemoral y sus ramas (círculo) con respecto al tendón del músculo psoas (flecha discontinua roja), del uréter, vasos espermáticos y arteria iliaca externa. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (II) = nervio ilioinguinal; (Lil) = ligamento iliolumbar; (vic) = vena iiaca común; (aic) = arteria iliaca común; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (I) = músculo iliaco; (vie) = vena iliaca externa; (aie) = arteria iliaca externa; (U) = uréter; (vii) = vena iliaca interna; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (tP) = tendón del músculo psoas; (ve) = vasos espermáticos; (vsi) = vena safena interna; (aii) = arteria iliaca interna; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; B: preparación para ver como el nervio genitofemoral elevado por una pinza y el nervio femorocutáneo lateral están en la fosa iliaca, englobados por un desdoblamiento de la fascia iliaca (flechas). En este caso, se muestra la relación de sus ramas (circulo) con los vasos iliolumbares (flecha discontinua roja). (GF) = nervio genitofemoral; (P) = músculo psoas; (I) = músculo iliaco; (vil) = vasos iliolumbares; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (aie) = arteria iliaca externa; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (FI) = fascia iliaca. 356 P GF CL Lil II Fascia iliaca I FCL P P GF GF Fascia iliaca I FCL Fascia iliaca FCL aie Fascia iliaca rG rF Fascia iliaca aii Lámina 134: Figuras que muestran un nervio GF Tipo 2. A: por transparencia, siempre bajo la fascia lumboiliaca se aprecia el nervio genitofemoral, con un origen tan medial como cercano a la línea de inserción del músculo psoas con la columna. (P) = músculo psoas; (GF) = genitofemoral; (Lil) = ligamento iliolumbar; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (II) = nervio ilioinguinal; (I) = músculo iliaco; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral. B: tras retirar la primera capa fascial hacia medial (flechas), se muestran 2 nervios desde su origen muscular como independientes. (P) = músculo psoas; (GF) = genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (aie) = arteria iliaca externa. C: se muestran ambas ramas independientes sobre la fascia iliaca posterior y se hace un pequeño hojal para mostrar el nervio femorocutáneo lateral, también encapsulado por la fascia. (P) = músculo psoas; (GF) = genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral. 357 GF Lil P P rF rG rF FCL I rG F tP Lámina 135: Nervio genitofemoral Tipo 2. A: se muestra el origen de ambas ramas del nervio genitofemoral emergiendo de forma separadas a través del músculo psoas (flechas). (P) = músculo psoas; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (tP) = tendón del músculo psoas; (F) = nervio femoral. B: esta preparación se ha hecho tras separar los fascículos más superficiales del músculo psoas (flechas) hasta alcanzar dentro de su cuerpo muscular el origen troncal del genitofemoral, cerca de su raíz de origen (circulo). (GF) = genitofemoral; (P) = músculo psoas; (Lil) = ligamento iliolumbar; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral. 358 IH GF GF GF II GF P P rF FCL rG rG Fascia iliaca rF Fascia iliaca Fascia iliaca Lámina 136: Nervio genitofemoral Tipo 2 con simetría bilateral. A: se muestran la existencia de 2 ramas independientes, bilateral sobre la cara anterior del músculo psoas, bajo la fascia iliaca. Se diseca la rama femoral del nervio genitofemoral para ver su doble envoltura y el refuerzo iliaco. (GF) = genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (P) = músculo psoas. B: se retira parcialmente la lámina anterior de la fascia iliaca para ver el trayecto de las dos ramas, visualizando la hoja posterior sobre la rama femoral del nervio genitofemoral (pinza). (IH) = iliohipogástrico; (II) = ilioinguinal; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral. 359 FT FT LI rG FI FT AIP rG rG rF FT FP FCL FI FT FI I FI P aie GF P FP rG GF Lámina 137: Variante de nervio genitofemoral con ausencia de la rama femoral del nervio genitofemoral. La preparación muestra muy bien el sistema fascial de comunicación entre la fascia transversalis que baja de tapizar la pared posterior, la iliaca y la pélvica, englobando los vasos hipogástricos y el contenido pélvico. A: disección de posible nervio genitofemoral desde su origen (pinza) lumbar hasta la pelvis, sin bifurcación alguna. (FT) = fascia transversalis; (FI) = fascia iliaca; (I) = músculo iliaco; (rF) = rama femoral; (rG) = rama genital; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (P) = músculo psoas; (FP) = fascia pélvica. B: trayecto pélvico e inguinal observando como alcanza el anillo inguinal profundo, lo que demuestra la ausencia de la rama femoral del nervio genitofemoral La disección completa muestra que el posible Nervio genitofemoral es en realidad un único genital, con ausencia de la rama femoral del nervio genitofemoral que era dependiente del nervio femorocutáneo lateral. (LI) = ligamento inguinal; (AIP) = anillo inguinal profundo; (FT) = fascia transversalis; (FI) = fascia iliaca; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (aie) = arteria iliaca externa; (FP) = fascia pélvica. 360 GF Lil GF GF I P F rF FCL vcii rF rF rG? rF? rG? LI rF rF Lámina 138: Variante de nervio genitofemoral con ausencia de la rama genital. A: nervio genitofemoral único para dos ramas, medial y lateral dudosas. (GF) = nervio genitofemoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral. B: la disección retroinguinal muestra 2 ramas femorales penetrando bajo el ligamento inguinal que alcanzan el muslo con una total ausencia de rama que penetre al anillo inguinal profundo (circulo vacío). La preparación completa mostró que la rama genital era dependiente del nervio ilioinguinal. (GF) nervio genitofemoral; (Lil) = ligamento iliolumbar; (P) = músculo psoas; (I) = músculo iliaco; (F) = nervio femoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (vcii) = vasos circunflejos iliacos internos; (LI) = ligamento inguinal. 361 D D IH P II IH TA II TA rF FCL GF rG rF F FCL GF F rG rF Lámina 139: Variante de nervio GF Tipo 2 con ramas completamente separadas y emergiendo del músculo psoas, muy distantes a nivel medial. A: disección inicial con el nervio genitofemoral aparentemente clásico pero se advierte un nervio sobre borde medial con trayecto al ligamento inguinal. (D) = diafragma; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (TA) = músculo transverso abdominal. B: disección final tras abrir el músculo psoas e identificar ambos nervios como uno solo intramuscular de origen en L2. (D) = diafragma; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral. 362 D L2 IH D L3 IH II II P GF TA F FCL GF Ob TA aO FCL F rG rF rG rF Lámina 140: Variante de nervio genitofemoral Tipo 2 con ramas completamente separadas y emergiendo del músculo psoas, una como principal y otra lateral, como rama femoral independiente accesoria, pero con origen común dentro del espacio de Bonniot. A: visión inicial del plexo donde se aprecia un nervio iliohipogástrico con sus ramas musculares y un nervio ilioinguinal clásico. B: se advierten varios nervios no inicialmente identificados sobre el espacio retroiliaco. C: nervio genitofemoral bien definido, pero se aprecian 2 posibles nervios femorocutáneos laterales (flechas sobre chincheta blanca = espina iliaca anterosuperior). (D) = diafragma; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (TA) = músculo transverso del abdomen; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (F) = nervio femoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama genital del nervio genitofemoral. D: tras retirar el músculo psoas y marcar las vértebras lumbares se identifica un nervio genitofemoral doble, desde la raíz L3 (chinchetas amarillas). (L2,L3) = vértebras lumbares; (D) = diafragma; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (TA) = músculo transverso del abdomen; (Ob) = nervio obturador; (aO) = arteria obturatriz; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama genital del nervio genitofemoral. 363 CL FCL P Lil CL II EIPS P GF I Lil EIPS FCLm vcip I FC GF F aF vil F rF rG rG EIAS EIAS Lámina 141: Estudio del nervio femorocutáneo. A: tipo clásico. Vemos como emerge de la cara lateral del músculo psoas (línea) en las cercanías del ligamento iliolumbar (circulo) y cómo sale del espacio retroiliaco en relación a la espina iliaca anterosuperior (circulo). (CL) = músculo cuadrado lumbar; (Lil) = ligamento iliolumbar; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (P) = músculo psoas; (I) = músculo iliaco; (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama genital del nervio genitofemoral; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior. B: tipo largo. Este caso muestra un nervio femorocutáneo lateral, de origen lateral muy alto, a nivel lumbar (círculo y líneas) que debe descender para alcanzar primero el ligamento iliolumbar después cruzar el músculo iliaco hasta su salida. Este caso muestra finalmente un nervio femorocutáneo lateral medial y otro nervio accesorio desde el nervio femoral. (P) = músculo psoas; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (II) = nervio ilioinguinal; (GF) = nervio genitofemoral; (Lil) = ligamento iliolumbar; (I) = músculo iliaco; (FCLm) = nervio femorocutáneo lateral medial; (vcip) = vasos circunflejos iliacos posteriores; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior; (aF) = arteria femoral; (nF) = nervio femoral; (vil) = vasos iliolumbares; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior. 364 CL EIPS Lil * II P GF CL FCL EIPS F vcip Lil GF GF I I GF GF F F FCL EIAS rG EIAS rFCL Lámina 142: Disección completa del nervio femorocutáneo lateral. A: detalle de su origen en relación al músculo psoas y al ligamento iliolumbar (flecha sin punta). (II) = nervio ilioinguinal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (P) = músculo psoas; (Lil) = ligamento iliolumbar; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (nF) = nervio femoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior. B: detalle de su trayecto en el compartimento iliaco. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (Lil) = ligamento iliolumbar; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (vcip) = vasos circunflejos iliacos posteriores; C: bajo el ligamento inguinal pasa al muslo medial y a la espina iliaca anterosuperior. La flecha muestra la distancia a la espina iliaca (flecha sin punta). (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (EIAS) = espina iliaca anterosuperior; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (CL) = músculo cuadrado de los lomos. 365 CL L2 IH II L3 IH GF GF II P IH GF CL FCL FCL Lil P EIPS EIPS II GF FC’ FC F EIAS O GF EIAS Lámina 143: Variante de nervio femorocutáneo lateral doble dentro del músculo psoas (intramuscular). A: se identifican bien el nervio iliohipogástrico, el nervio ilioinguinal y un nervio genitofemoral delgado y muy medial. En el espacio iliaco se ven 2 nervios semejantes al nervio femorocutáneo lateral. (CL) = cuadrado lumbar; (IH) = iliohipogástrico; (II) = ilioinguinal; (P) = músculo psoas; (Lil) = ligamento iliolumbar; (GF) = nervio genitofemoral; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior. B: preparamos el plexo lumbar tras separar el músculo psoas. Se identifica el nervio genitofemoral de L2-3 y 2 nervios femorocutáneos laterales unidos y originados desde L3. (L2-L3) = vértebras lumbares; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (EIPS) = espina iliaca posterosuperior. 366 IH II II P CL P GF FCL GF GF GF GF TA FCL FC Lámina 144: Variante de nervio femorocutáneo lateral con origen sobre cara lateromedial del músculo psoas, cerca de un nervio genitofemoral Tipo 2, y dejando la fosa iliaca sin nervios. A: se identifican bien el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal, pero se ven 3 nervios emergiendo del músculo psoas, dos mediales al tendón y otro algo lateral. (IH) = iliohipogástrico; (II) = ilioinguinal; (P) = músculo psoas; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (GF) = nervio genitofemoral. B: disecamos para ver el origen de los 3 nervios intramusculares en el espacio del músculo psoas. (II) = ilioinguinal; (P) = músculo psoas; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral. C: detalle del punto de salida del nervio lateral entre dos hojas de la fascia iliaca, bajo el ligamento redondo y lejos de la espina iliaca (muy medial). (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (GF) = nervio genitofemoral. 367 rS ObI vie mA rP Ad aii aF P vF mP AO Lámina 145: Estudio del nervio obturador. Disección personal que muestra el trayecto completo del nervio obturador. A: se muestra su trayecto a nivel pélvico, bajo la bifurcación de los vasos iliacos y sobre el músculo obturador interno. (ObI) = músculo obturador interno; (aii) = arteria iliaca interna; (vie) = vena iliaca interna. B: en el conducto - anillo obturador, sobre el músculo pectíneo. (AO) = anillo obturador; (mP) = músculo psoas; (P) = pubis; (vF) = vena femoral; (aF) = arteria femoral. C: en el muslo, la rama profunda del nervio obturador entre los músculos aductores. (rP) = rama profunda del nervio obturador; (Ad) = músculo aductor. 368 Vb P H vsr R vr R cava GF F aorta IH B IH II II TA II GF GF FCL rF F FCL rG V Ob rF rG Lámina 146: Estudio de bilateralidad del plexo lumbar. Se realiza una preparación completa del plexo lumbar de forma bilateral, manteniendo sus vísceras, para mostrar sus relaciones de una forma global topográfica. Derecha: nervio iliohipogástrico grueso clásico; nervio ilioinguinal doble y gruesos; nervios femorocutáneo lateral y genitofemoral, clásicos. Izquierda: nervio iliohipogástrico, nervio femorocutáneo lateral y nervio genitofemoral clásicos, pero con un nervio ilioinguinal muy delgado y único. (Vb) = vesícula biliar; (H) = hígado; (E) = estómago; (P) = páncreas; (R) = riñón; (B) = bazo; (vsr) = vena suprarrenal; (vr) = vena renal; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal; (GF) = nervio genitofemoral; (F) = nervio femoral; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (FCL) = nervio femorocutáneo lateral; (TA) = músculo transverso abdominal; (Ob) = nervio obturador. Advertencia: las variaciones aparecen también en una misma persona. 369 370 Isabel Barceló Bayonas y Álvaro Campillo Soto 4.6. El uréter Los uréteres son conductos musculares tubulares emparejados con una luz estrecha (3-4 mm) que transporta la orina desde los riñones hasta la vejiga. La comprensión de las relaciones anatómicas de los uréteres es fundamental para la práctica de diferentes disciplinas médicas y quirúrgicas. El uréter sirve como punto de referencia crítico y está íntimamente involucrado con otros vasos y órganos, lo que hace que la lesión ureteral accidental sea una consecuencia temida de la cirugía. De ahí, la importancia del conocimiento de su anatomía y del suministro vascular del uréter que resulta esencial durante su manipulación. 4.6.1. Embriología El mesodermo da lugar al riñón, el uréter, la vejiga y la uretra. El metanefros es la unidad excretora principal a partir de la semana 8.ª de gestación, y finalmente se convierte en el riñón maduro. Embriológicamente, el uréter se origina en la yema ureteral, que es una protuberancia del conducto mesonéfrico, una parte del desarrollo del sistema genitourinario. El desarrollo metanéfrico depende del crecimiento interno de la yema ureteral, que surge del conducto mesonéfrico posteromedial distal. La ausencia de la yema ureteral conduce a agenesia renal, mientras que el crecimiento incompleto o la atresia ureteral resultan en riñón displásico multiquístico. La yema ureteral se bifurca con el crecimiento interno en el blastema metanéfrico, lo que conduce a la división de los cálices. La bifurcación prematura puede conducir a una duplicación incompleta del uréter o una pelvis bífida (Park, 2007). 4.6.2. Anatomía microscópica El uréter tiene aproximadamente 3-4 mm de diámetro. Al igual que la pelvis renal, la vejiga y la uretra proximal, el uréter está revestido por epitelio de células de transición, que consisten en una capa basal corta, una o más capas de células columnares y, más apicalmente, células paraguas. Las células paraguas están especializadas para sobrevivir al baño en orina hipertónica y para estirarse con la distensión de su luz. Profunda a la capa epitelial se encuentra la lámina propia, una matriz elástica de tejido conectivo. La capa muscular, más externa, responsable de los movimientos peristálticos alternos bilaterales del uréter (2–3 cm/s). Se compone principalmente de fibras musculares longitudinales, circulares 371 y espiroideas. En una sección transversal, los haces forman 3 capas. En la parte superior hay dos estratos de muscular lisa: longitudinal interno y circular externo. En el tercio inferior se incluye una tercera capa muscular intermedia, cuyas fibras son circulares y se disponen formando potentes anillos a modo de esfínter (capa muscular de Waldeyer). Finalmente, la porción externa del uréter es la adventicia, una capa fibrosa de tejido conectivo que alberga el suministro vascular conocido como mesouréter (Mescher, 2010). La nomenclatura del uréter se basa en su relación anatómica con las estructuras circundantes. El uréter abdominal es el segmento que se extiende desde la pelvis renal hasta los vasos iliacos. El uréter pélvico se extiende desde los vasos iliacos hasta la vejiga entrando al trígono. Existe un método alternativo de nomenclatura ureteral: segmento superior, medio e inferior: el uréter superior se extiende desde la pelvis renal hasta el borde superior del sacro; el medio continúa desde los bordes superior a inferior del sacro, y el uréter inferior o distal continúa desde el borde inferior del sacro hasta la vejiga. 4.6.3. Anatomía topográfica y descriptiva El uréter presenta 3 áreas clínicamente significativas o estrechamientos fisiológicos: la unión ureteropélvica (UPU), el cruce sobre los vasos iliacos y la unión ureterovesical (UUV). Estos estrechamientos pueden provocar que las litiasis ureterales queden atrapadas y obstruyan en estos niveles específicos con mayor probabilidad. Esto también pueden limitar la instrumentación retrógrada realizada con fines diagnósticos o terapéuticos. En este capítulo dividiremos el estudio del uréter en abdominal, pélvico e intramural. 4.6.3.a. Uréter abdominal El U uréter mide aproximadamente 25-30 cm de largo en adultos y recorre el retroperitoneo en una curva en “S” desde la pelvis renal hasta el estrecho superior de la pelvis. Podemos dividirlo en un segmento lumbar y otro sacroiliaco. El extremo proximal del uréter se encuentra unido a la pelvis renal y el extremo distal a la vejiga. El U comienza posterior al nivel de la arteria y vena renal. La UPU generalmente coincide con la 2.ª vértebra lumbar en el lado izquierdo, y ligeramente más bajo en el lado derecho. Continúa anterior al músculo psoas, cruzando debajo de la vena gonadal al nivel del polo inferior del riñón. El curso de los uréteres es medial a la articulaciónn sacroiliaca y luego se curva lateralmente hacia la pelvis. El colon y su mesenterio se encuentran anteriores a los uréteres. Específicamente, el ciego, el apéndice y el colon ascendente se encuentran sobre el uréter derecho, y el colon descendente y sigmoide sobre el uréter izquierdo. 4.6.3.b. Uréter pélvico El segmento pélvico del uréter mide 15 cm de largo y representa, aproximadamente, la mitad de su longitud total. A nivel de su comienzo en la entrada pélvica, cruza los vasos ilíacos comunes cerca de su bifurcación (en el lado izquierdo comúnmente anterior a la arteria iliaca común y en el lado derecho habitualmente anterior a la arteria iliaca externa). Aquí, los uréteres están a 5 cm uno del otro antes de separarse lateralmente. Dentro de la pelvis, se puede dividir en dos porciones: 372 - una parte descendente que corre caudalmente cubierta por peritoneo, y se acompaña dorsalmente de la arteria iliaca interna y sus ramas viscerales, así como de los plexos venosos. Proyectada en la pared lateral de la pelvis, la parte descendente del uréter cruza la arteria, la vena y el nervio obturador. - Otra parte del segmento pélvico que se balancea caudalmente en una curva convexa y corre ventralmente; los conductos deferentes recorren esta parte justo antes de ingresar a la vejiga, pasada la ampolla del conducto deferente y las vesículas seminales. Dependiendo de su tamaño, las vesículas seminales o la ampolla del conducto deferrente pueden superponerse al uréter. A este nivel, el uréter corre hacia la vejiga acompañado de vasos vesicales inferiores y el plexo hipogástrico inferior. En la mujer, la parte descendente del segmento pélvico se extiende por detrás del ovario. Después, pasa la arteria rectal media en el ligamento lateral del recto (paraproctium), se balancea en una curva convexa y cruza los vasos uterinos en una dirección sagital cercana, es decir, 1.5–2 cm (ocasionalmente incluso 1–4 cm) lejos del margen del cuello del útero. En este nivel, alcanza la base del ligamento ancho (paracolpium) descrito por Kocks como el ligamento cardinal y por Mackenrodt como el ligamento transverso colli. El plexo del nervio hipogástrico inferior (pélvico) se coloca un poco más bajo que el uréter, con los vasos rectales medios perforando casi en su centro. Finalmente, ya terminal corre hacia adelante, acompañado por el haz neurovascular de la vejiga. Justo antes de ingresar a la vejiga, pasa el fórnix vaginal anterior. Como regla general, el uréter izquierdo tiene una relación más estrecha con la pared anterior de la vagina que la derecha. Este es el sitio donde las lesiones ureterales ocurren con mayor frecuencia durante los procedimientos ginecológicos por la proximidad del uréter a los vasos uterinos. En caso de cirugía vaginal, existe un alto riesgo de lesión, especialmente del uréter izquierdo. El uréter pélvico en el hombre, presenta un segmento parietal y un segmento yuxtavesical. El uréter pélvico en la mujer se divide en tres segmentos: retroligamentoso, infraligamentoso y preligamentoso. Los vasos ováricos viajan en el ligamento suspensorio del ovario (ligamento infundibulopélvico) y cruzan el uréter en sentido anterolateral a los vasos iliacos. Luego, se extienden hacia las espinas isquiáticas antes de avanzar medialmente para penetrar la base de la vejiga. La superficie anteromedial del uréter está cubierta por peritoneo, y el conducto deferente corre hacia delante. Viaja con el pedículo neurovascular vesical inferior hacia la vejiga. En las mujeres, el uréter corre posterior al ovario y luego profundo al ligamento ancho y a través del ligamento cardinal. La arteria uterina cruza anteriormente en el pliegue rectouterino del peritoneo (Tanagho 2008; Moore, 2011). 4.6.3.c. Uréter intramural Describe el trayecto del uréter dentro de la pared vesical. La longitud de esta parte intramural del uréter en adultos es de 1.2 a 2.5 cm (en neonatos de 0.5 a 0.8 cm). El segmento intramural pasa oblicuamente a través de la pared de la vejiga. Cerca de la vejiga, el uréter terminal está envuelto por la capa muscular de Waldeyer. Se fusiona con haces del músculo detrusor en la pared de la vejiga y consiste en haces musculares más gruesos dispuestos longitudinalmente para finalizar, intravesicalmente, en el trígono. 4.6.4. Vascularización El suministro vascular y el drenaje venoso del uréter es numeroso, múltiple y segmentario. Una característica importante es que los vasos arteriales viajan longitudinalmente en la adventicia periureteral. 4.6.4.a. Arterias En el uréter abdominal, el suministro arterial se encuentra en la cara medial del uréter, mientras que en la pelvis, se localiza lateral. El uréter superior es suministrado por la arteria renal y por ramas de la arteria gonadal (testicular/ovárica). El del uréter medio deriva de las arterias iliacas, ramas de la aorta abdominal y las arterias gonadales. 373 Finalmente, el uréter distal es suministrado por ramas de la arteria iliaca común y la arteria iliaca interna. La porción curva del segmento pélvico del uréter se suministra desde las ramas de la arteria iliaca interna . Pertenecen a él las arterias vesicales superiores que surgen de la arteria umbilical. La parte terminal de esta se borra para formar el ligamento umbilical medio. Además, la arteria vesical inferior, que surge de la arteria pudenda interna o de la arteria glútea interna (a veces directamente desde la arteria iliaca interna), se dedica principalmente al suministro de la pared inferior del uréter retrovesical. Ocasionalmente, el segmento terminal también se suministra a través de la arteria rectal media. En el hombre, otra rama nutritiva es la arteria del conducto deferente o arteria deferencial, que puede surgir directamente de la arteriailiaca interna o de la arteria umbilical. Cuando corre junto con el conducto deferente a las vesículas seminales, extiende ramas a la pared del uréter. Las arterias nutritivas generalmente se acercan a la pared ureteral en una única dirección. Por encima del borde pélvico, el cirujano debe estar atento en el lado medial y debajo del borde pélvico en el lado lateral del uréter. La ligadura de la arteria renal no causa necrosis del uréter o la pelvis renal debido a las múltiples ramas de nutrientes a nivel de la UPU. El suministro arterial se extenderá a lo largo del uréter creando longitudinalmente un plexo de vasos anastomosados. Esto es de importancia clínica porque permite la movilización segura del uréter durante la cirugía cuando es precisa la exposición adecuada de las estructuras circundantes. 4.6.4.b. Venas y linfáticos del uréter El drenaje venoso y linfático del uréter refleja el del suministro arterial. El drenaje linfático es hacia los ganglios iliacos internos, externos y comunes. El drenaje linfático del uréter izquierdo es principalmente a los ganglios linfáticos paraaórticos izquierdos, mientras que el drenaje del uréter derecho drena principalmente a los ganglios linfáticos paracavos e interaortocavos derechos. El conocimiento de este suministro vascular es crucial en la cirugía ureteral, porque un uréter desvascularizado está sujeto a complicaciones como estenosis y fuga urinaria. El drenaje linfático del uréter superior une los linfáticos renales a los ganglios lumbares. El uréter medio drena hacia los ganglios iliacos comunes e internos. Los vasos linfáticos del uréter pélvico drenan a los ganglios iliacos y vesicales internos. 4.6.5. Inervación Los nervios simpáticos que irrigan el uréter se originan en el plexo aórtico y su continuación, el plexo hipogástrico superior, el nervio hipogástrico emparejado y el plexo hipogástrico inferior (pélvico) posterior. Los nervios acompañan las ramas nutritivas de las arterias vecinas y forman plexos circunarteriales o se liberan en el tejido conectivo. Los plexos intramurales consisten en fibras visceromotoras y visceralsensoriales no mielinizadas. La existencia de células ganglionares está en disputa. Algunos autores afirman haber detectado células ganglionares en la capa muscular del uréter y la pelvis renal, pero otros niegan la existencia de células nerviosas en esta capa del uréter. El plexo hipogástrico superior es una red fenestrada de fibras aferentes preganglionares y viscerales simpáticas, ubicadas debajo del nivel del peritoneo, justo por debajo de la bifurcación de la aorta. Los nervios hipogástricos salen bilateralmente en sus polos inferiores. Puede aparecer como una o tres cadenas nerviosas, y se encuentra a 1–2 cm de la cara medial de la parte descendente del uréter pélvico. Da origen al plexo hipogástrico inferior (pélvico), un complejo de fibras simpáticas y parasimpáticas entrelazadas. 374 Los nervios esplácnicos pélvicos parasimpáticos que generalmente surgen de las raices sacras S2.ª, S3.ª y S4.ª atraviesan el plexo hipogástrico inferior antes de su división en sus plexos específicos para las vísceras pélvicas. En la mujer, las ramas del plexo uterovaginal se colocan un poco más abajo que la arteria uterina y el uréter. Las ramas del plexo vesical corren por debajo del uréter terminal y se extienden hasta el trígono de la vejiga. En un procedimiento antirreflujo existe un alto riesgo de lesión de las estructuras nerviosas si la disección se realiza dorsalmente al trígono y dorsocaudamente a la unión vesicoureteral. La disección cuidadosa cerca del uréter terminal (dentro de la capa de mesouréter) evita la lesión intraoperatoria de los nervios autónomos pélvicos. En el hombre, el plexo hipogástrico (pélvico) inferior se encuentra a 1.5–2 cm dorsomedial a la unión vesicoureteral. Desde su porción ventrocraneal, el plexo libera las ramas hacia la vejiga, el uréter terminal, la vesícula seminal y el conducto deferente. Los nervios esplácnicos pélvicos, que representan el flujo de salida parasimpático sacro, atraviesan en primer lugar la porción dorsocaudal del plexo hipogástrico inferior. Desde esta porción, las ramas se extienden hasta el recto y la próstata hasta el cuerpo cavernoso del pene. Nota: Para minimizar el riesgo de vejiga y disfunción sexual, no debe haber preparación dorsomedial a la unión vesicoureteral, sin preparación subtrigonal y sin costuras subtrigonales. Se debe prestar atención para detener el sangrado en la región del uréter terminal. El uréter tiene un marcapasos intrínseco que gobierna el peristaltismo, pero también tiene entradas autónomas. La irritación de la mucosa y la distensión luminal estimulan los nociceptores cuyas fibras aferentes, dolorosas, viajan con nervios simpáticos y confieren el dolor referido de tipo visceral que resulta en manifestaciones de cólico ureteral. Se puede sentir dolor o hiperestesia desde la región de las costillas ipsolaterales hasta el escroto o los labios. Refiriéndose en los dermatomas T12-L2 (Anderson, 2007). 4.6.6. Relaciones anatómicas La estrecha asociación de las vísceras abdominopélvicas pone al uréter en riesgo de procesos inflamatorios, infecciosos o malignos intestinales y ginecológicos. Esto puede manifestarse como hematuria, piuria, fístula u obstrucción. El efecto masivo del estreñimiento, el útero grávido o los quistes ováricos pueden obstruir el uréter. La aorta y los vasos iliacos pueden ejercer efectos nocivos sobre el U por efecto de masa o reacción fibrótica de la vasculopatía (arteriosclerosis) misma o por complicaciones del tratamiento quirúrgico de la enfermedad aortoiliaca. La asociación de los vasos ováricos a nivel del borde pélvico y la arteria uterina en el pliegue rectouterino hace que el uréter esté sujeto a lesiones durante la ooforectomía o la histerectomía (cerca del ligamento infundíbulo-pélvico) ya que son profundos a la vasculatura crucial de estos procesos (Brooks, 2007). 4.6.7. Variantes anatómicas Duplicación ureteral La duplicación ureteral es una de las anomalías congénitas más comunes del uréter. Las series de autopsias han estimado la incidencia en 0.8 %-0.9 %. La duplicación ureteral varía desde la duplicación en “Y” hasta la duplicación completa. La duplicación en “Y” probablemente representa divergencia de la yema ureteral antes de encontrar el blastema 375 metanéfrico durante el desarrollo, mientras que la duplicación completa refleja 2 yemas ureterales en el desarrollo. Clínicamente, la incidencia de la variante en “Y” es inferior al 0.9 %, ya que esta duplicación a menudo no tiene consecuencias. La duplicación ureteral unilateral es 6 veces más común que la duplicación bilateral y no tiene una preponderancia sexual clara o preferencia de lateralidad. Sin embargo, es evidente un papel hereditario en la duplicación ureteral. Una de las relaciones anatómicas más importantes de la duplicación ureteral está dictada por la ley de Weigert-Meyer, que establece que el orificio del uréter del polo inferior ocupa una posición más craneolateral en la vejiga y el orificio del pielón superior se localiza inferomedial a nivel vesical. En general, el uréter del polo superior drena menos parénquima renal. El uréter del polo inferior es más susceptible a la dilatación por reflujo vesicoureteral que los uréteres individuales o los uréteres del polo superior. Los uréteres del polo superior a menudo están sujetos a anomalías de terminación, como ureterocele u orificio ectópico, así como procesos obstructivos a nivel renal. Obstrucción de la unión ureteropélvica (UPU) La obstrucción de la UPU es la anormalidad congénita más común del uréter. La lateralidad de la anomalía favorece el lado izquierdo y es más común en los hombres. Entre las etiologías se incluyen: segmento hipoplásico de uréter, arteria polar que cruce la pelvis y una inserción alta del uréter en la pelvis renal. Una angulación o torcedura casi siempre está presente. El estándar de atención para la obstrucción sintomática de la UPU es la pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes. Ureterocele Un ureterocele es una dilatación quística del uréter terminal. Es el resultado de una canalización incompleta entre el seno urogenital y la yema ureteral. La dilatación quística se forma entre las capas musculares superficiales y profundas del trígono. Los ureteroceles pueden ser ortotópicos, pero con mayor frecuencia son ectópicos y se encuentran en el cuello de la vejiga o la uretra. Estos generalmente están asociados al pielón superior en la duplicidad ureteral. Orificio ureteral ectópico Es causado por la separación retardada o fallida de la yema ureteral de los conductos mesonéfricos. La uretra posterior, la vesícula seminal y el conducto deferente son lugares comunes para los orificios ureterales ectópicos en los hombres, lo que hace que la infección del tracto urinario y la epididimitis sean características de presentación comunes. Los orificios ureterales ectópicos en las mujeres tienden a estar en la uretra, la vagina o el perineo, lo que hace que la incontinencia sea un síntoma de presentación común debido a la comunicación directa entre el sistema urinario y la vagina, provocando una fuga continua de orina. Megauréter Es una manifestación grave de un grupo heterogéneo de patologías. Es el término utilizado para describir los uréteres anormalmente ampliados y habitualmente congénitos. Se presume que representa un sobrecrecimiento lateral en el desarrollo de la yema ureteral. Un megauréter puede estar obstruido o no, con reflujo o sin reflujo. La obstrucción funcional ureterovesical sin estenosis, pero con un segmento aperistáltico es la descripción clásica del megauréter obstruido. Megaureter también puede estar asociado con el síndrome de la “ciruela-pasa” y otros síndromes congénitos. 376 Atresia ureteral El uréter puede estar ausente o puede terminar ciego hacia el costado. El resultado es un riñón displásico ausente o multiquístico, que puede implicar. La observación es el mejor tratamiento. La hipertensión es rara, pero el reflujo vesicoureteral contralateral es común, por lo que la cistouretrografía miccional es una recomendación válida para estos pacientes. Divertículos ureterales Los divertículos ureterales son extremadamente raros. Pueden ser el resultado de un uréter bífido, ciego y generalmente no tienen consecuencias. O puede ser un verdadero divertículo sacular congénito que ocurre en cualquier parte a lo largo del uréter. Estos pueden ser bastante grandes y almacenar un gran volumen de orina. También pueden ocurrir divertículos ureterales adquiridos, particularmente en el contexto de obstrucción distal crónica (Schlussel, 2007). Uréter retrocavo Es una malformación congénita, que se caracteriza por un trayecto en espiroideo del uréter alrededor de la vena cava inferior. Esta anormalidad es un fenómeno embriológico vascular más que ureteral, con la persistencia de la vena subcardinal que se convierte en vena cava inferior en lugar de la vena supracardinal. Por esta razón, el término vena cava preureteral inferior ha sido descrito en algunos textos. El uréter proximal a menudo se dilata en este contexto. La anormalidad ureteral retrocaval es rara (1/1500 en series de autopsias) y es más común en hombres y en el lado derecho. La presentación con obstrucción suele ser incidental o en la 4.ª o 5.ª décadas de la vida. Una anormalidad similar en el desarrollo vascular puede conducir al U retroiliaco (Kogan, 2008). 377 Láminas Páncreas Fas de cia Ge rot a Bazo l Lí de nea To ld t Peritoneo oneo Perit Lámina 147: Estudio fascial renal. A: fascia retroperitoneal prerrenal izquierda (flecha). B: fascia que envuelve los vasos gonadales (flecha: pinza abierta). 378 Lí de nea To ld s os vas adale gon Sigma t ea on a ci erit s Fa rep p U vg vg U U vg Lámina 148: Estudio de la fascia gonadoureteral en el espacio lumboiliaco. La disección muestra desde su origen renal, que los vasos gonadales van envueltos y unidos al uréter por una fascia común y separados, craneal por el peritoneo y, caudal por la fascia vascular retroperitoneal (de los grandes vasos: cava y aorta). A: detalle de la fascia gonadoureteral derecha, hasta borde pélvico. (vg) = vasos conadales; (U) = uréter. B: se pasa una pinza bajo la fascia para mostrarla en detalle. (vg) = vasos conadales; (U) = uréter. C: se muestra su borde libre inferior o pélvico; (vg) = vasos conadales; (U) = uréter. 379 vc aic aic Fosa iliaca vg GF U U GF rG Fascia iliaca vg aie aie au rF vie au rG rF FT FT Retzius FT Lámina 149: Figuras para identificar las relaciones del uréter en su trayecto. A: detalle de la relación del uréter, primero con los vasos gonadales y con el nervio genitofemoral antes de bifurcarse, y después con la arteria iliaca externa para entrar en el espacio de Marcille, en la pelvis, y pasar craneal a la arteria umbilical. (ve) = vasos espermáticos; (aie) = arteria iliaca común; (vg) = vasos gonadales; (GF) = nervio genitofemoral; (U) = uréter; (aie) = arteria iliaca externa; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (vie) = vena iliaca externa; (FT) = fascia transversalis; (au) = arteria uterina. B: se referencian las ramas del nervio genitofemoral para ver su relación con los vasos gonadales, el uréter y la arteria iliaca externa. (aic) = arteria iliaca común; (aie) = arteria iliaca externa; (GF) = nervio genitofemoral; (U) = uréter; (rF) = rama femoral del nervio genitofemoral; (vg) = vasos gonadales; (rG) = rama genital del nervio genitofemoral; (FT) = fascia transversalis; (au) = arteria uterina. 380 aic Fascia interureteral aie P vg U P GF GF tP Fascia preperitoneal U ve fi Lámina 150: Disección para mostrar las relaciones del uréter en el retroperitoneo, con el músculo psoas, arteria iliaca externa y el nervio genitofemoral (según Tiedemann). A: (U) = uréter; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (aie) = arteria iliaca externa; (ve) = vasos espermáticos. B: (U) = uréter; (P) = músculo psoas; (GF) = nervio genitofemoral; (aie) = arteria iliaca externa; (vg) vasos gonadales; (P) = músculo psoas; (tP) = tendón del músculo psoas. 1. Músculo Pubis. 2. Músculo cuadrado lumbar. 3. Músculo transverso del abdomen. 4. Músculo iliaco 5. Riñones. 6. Uréteres. 7. Vejiga. 8. Uraco. 9. Aorta abdominal. 10. Arteria iliaca común. 11. Arteria iliaca interna o hipogástrica o hipogástrica. 12. Arteria iliaca externa o superior. 381 vrd vci aorta U Riñón Riñón vg vg U U vci aie aic FCL P aie Vejiga vie fi Lámina 151: Preparación del uréter y de los vasos gonadales derechos. A: trayecto lumbar. (vrd) = vena renal derecha; (vci) = vena cava inferior; (U) = uréter; (vg) = vena gonadal; (aic) = arteria iliaca común; (aii) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa. B: trayecto pélvico. Ver relaciones con los vasos gonadales y los vasos iliacos externos. (vg) = vasos gonadales; (U) = uréter; (aie) = arteria iliaca externa; (FCL) = nervio femorocutáneo. 382 Estómago Duodeno U Páncreas Riñón vc Bazo Hígado vri P U vg aic Suprarrenal Fosa lumbar Fosa iliaca vri Riñón vg Riñón aorta aic aie U CL TA P I FCL aie Vejiga Lámina 152: Disección del uréter y vasos gonadales izquierdos. A: visión sobre fosa lumbar e iliaca. (ve) = vasos espermátcos ; (U) = uréter; (vri) = vena renal izquierda; (vci) = vena cava inferior; (aie) = arteria iliaca externa; (P) = músculo psoas; (vg) = vasos gonadales; (aic) = arteria iliaca común; (aie) = arteria iliaca externa; B: relaciones musculares y vasculonerviosas. (vri) = vena renal izquierda; (U) = uréter; (vg) = vasos gonadales; (P) = músculo psoas; (aic) = arteria iliaca común; (aie) = arteria iliaca externa; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (TA) = músculo transverso del abdomen; (I) = músculo iliaco; (FCL) = nervio femorocutáneo. 383 vg vr U vg U vg aie U vie Lámina 153: Figuras para enseñar el trayecto diferente del uréter y sus relaciones. A: (vr) = vena renal; (vg) = vasos gonadales; (U) = uréter. B: (vg) = vasos gonadales; (U) = uréter. C: (aie) = arteria iliaca externa; (vie) = vena iliaca externa; (U) = uréter. 384 5 9 5 vci 1 P 2 f 2 3 10 1 10 6 11 11 4 12 12 7 8 Lámina 154: Estudio completo de relación topográfica de los uréteres a nivel bilateral. Uréter y relaciones con las estructuras de la fascia iliaca: vasos espermáticos, músculo psoas y su tendón (tP), nervio genitofemoral (flecha), arteria iliaca y sus ramas. Ambos uréteres están relacionados y separados de la fascia iliaca por la fascia interureteral (Albanese, 1944). (1) = músculo psoas ; (2) = cuadrado lumbar ; (3) = transverso abdominal ; (5) = riñón; (6) = uréter; (7) = fascia vesical; (8) = peritoneo; (9) = aorta; (10) = arteria iliaca común; (11) = arteria iliaca interna o hipogástrica; (12) = arteria iliaca externa; (P) = peritoneo; (vci) = vena cava inferior; (GF) = nervio genitofemoral; 385 386 El cirujano debe conocer tan exactamente la anatomía topográfica, que, cuando introduce su instrumento a través de las partes para llegar a una evitando las demás, lo dirige con tanta seguridad, como si el cuerpo fuera transparente, y como si siguiese con la vista su trayecto. Beclard (1785-1825) Alfredo Moreno-Egea 4.7. Áreas débiles de la pared posterior: hernia lumbar 4.7.1. Triángulo de Jean-Louis Petit Pequeña región de la pared abdominal posterior, verdadero punto débil, a nivel del cual se pueden formar hernias. Esta región tiene la forma de un triángulo, con base inferior sobre la cresta iliaca, y lados limitados por el borde externo del músculo dorsal ancho por detrás, y por el borde interno del músculo oblicuo externo. El suelo lo forma la fascia toracolumbar, contigua a la aponeurosis del músculo oblicuo interno y transverso abdominal. El área de este triángulo esta ocupada parcialmente por el músculo oblicuo interno cubierto de su aponeurosis, bajo la cual se encuentra el músculo transverso. Más superficialmente, desde los bordes musculares (dorsal ancho –oblicuo externo) la aponeurosis lumbar refuerza este espacio con cierto número de fibras transversales, sobre todo a nivel superior. Este triángulo no es constante, pero si existe en el 78 % (Krausse), 77 % (Lesshafl, 1870) o 72 % (Barbé, 1896). En un 66 % es tan pequeño que el tamaño del triángulo no alcanza 1 cm (Charpy, 1900), tanto para la base como para los lados, pero puede llegar a alcanzar hasta 6 cm de base (Luschka, 1863). Podemos diferenciar dos situaciones: a. Pequeño tamaño: Cuando los bordes del músculo dorsal ancho y del oblicuo externo son muy cercanos se produce un relativo cierre del espacio. El borde lateral del dorsal ancho es muy variable, y puede ser sensiblemente vertical. El lado y el ancho del triángulo pueden verse reducidos si el cruce de los dos músculos se hace en un punto más cercano a la cresta iliaca; en muchos casos, los dos bordes superpuestos quedan levemente paralelos en su recorrido y no dejan espacio aparente. b. Gran tamaño: En ocasiones el triángulo puede ser anormalmente grande si las inserciones del dorsal ancho en la cresta iliaca están ausentes. En este caso, el último haz de este músculo (un pequeño número de fibras tendinosas) se inserta sin curvar, bajando hacia el rafe lateral. Entonces, el triángulo forma parte del ángulo lateral del “rombo” lumbar, ocupando el hoyuelo lumbar lateral, y es limitado en su retraso por el propio rafe. Su base puede tener 4-5 cm y 387 su altura alcanzar 6 cm. Su área es ocupada por los últimos haces musculares del músculo oblicuo interno, apreciándose entonces fácilmente las fibras de los planos superficiales y profundos de la aponeurosis lumbar, que se pierden a este nivel. Bajo el borde posterior del músculo oblicuo externo se puede ver emerger sobre la cresta iliaca el ramo dorsal del nervio iliohipogástrico, acompañado por una rama de la 4.ª arteria lumbar. Factores de predisposición a la herniación en este espacio son: a. las alteraciones en el origen del músculo oblicuo externo. b. la posición más medial del músculo dorsal ancho originando una mayor base del triángulo (frecuente en mujeres con caderas anchas). c. un adelgazamiento del músculo oblicuo interno, o el que no sea completamente tendinoso. d. la presencia de la fisura de Hartmann en el vértice del triángulo. A diferencia del espacio superior, el inferior no está penetrado por nervios ni vasos sanguíneos que debiliten su suelo, lo que facilita una disección laparoscópica poco traumática. 4.7.2. Triángulo lumbo-costo-abdominal de Grynfeltt Sinónimos: espacio de Grynfeltt-Lesshaft, rombo de Lesshaft (1870), tetrágono lumbar de Krause (1886), o espacio tendinoso lumbar de Baracz (1902). Al levantar el músculo dorsal ancho y la aponeurosis lumbar conservando la masa común, vemos la 12.ª costilla con la inserción de los haces del músculo oblicuo externo y del oblicuo interno. Sobre este ángulo agudo se ve el borde inferior del músculo serrato posteroinferior. El borde posterior del oblicuo interno es oblicuo en dirección inferointerno, mientras que el borde externo de la masa común es vertical. En esta zona se forma un espacio triangular vacío, delimitado: internamente por la masa común, y por fuera, por el oblicuo interno, que fue descrito en 1866 por Grynfeltt como triángulo lumbocostoabdominal. Según Goodman (1916) existe en el 93 % de las personas, por lo que no es constante. En la tesis de Barbé también se demuestra en un 93 % de los cadáveres analizados. Cuando la 12.ª costilla es larga y el músculo serrato tiene una disposición normal, vemos que el borde inferior del músculo trunca el ángulo superointerno del triángulo, y forma un 4.° lado. Esta es la disposición típica, pero no constante. Este espacio varía casi en cada persona tanto en forma, como en sus límites, dimensiones y longitud. Posibles variaciones: a. En cierto número de casos, el haz del músculo serrato menor se inserta sobre parte de la 12.ª costilla, más o menos confundido con la inserción del músculo oblicuo interno, entonces, el espacio de Grynfeltt es triangular y su base se corresponde, no con la costilla sino con el borde inferior del serrato. b. Si el borde libre del oblicuo interno es poco acentuado y casi paralelo al serrato inferior, el espacio se convierte en una simple hendidura delimitada por las aponeurosis soldadas de los músculos adyacentes. c. Puede estar reducido a una simple hendidura si la 12.ª costilla rebosa sólo débilmente el borde externo de la masa común. 388 d. Puede agrandarse cuando la 12.ª costilla es corta (entre 4-5 cm.) y es tapada por la parte superior de la masa común. En este caso, el músculo oblicuo interno se inserta en la punta de dicha costilla corta, mucho más alejada del borde externo de la masa común. El espacio es aumentado transversalmente, descansa en la 11.ª costilla y el músculo serrato, y la masa común lo limita interiormente, mientras que el oblicuo interno lo limita por la parte inferior. e. También es reducido cuando existe una fusión del músculo oblicuo interno con los haces más externos del músculo intercostal del 11.º espacio, ocupando la región superior del espacio. O bien, si el haz del oblicuo externo destinado a la 12.ª costilla, que faltaba en el caso anterior, existe y se incluye en la punta de la 12.ª costilla corta, bajo la masa común, atravesando en diagonal el tetrágono. f. El interior del espacio puede estar limitado por el borde externo del músculo cuadrado lumbar. Si está bien desarrollado (o existe una masa común muy ancha), cruza el borde externo del espacio alcanzando su zona media, ocupando necesariamente la parte interior de dicho espacio, y este pasa a ser un rombo casi geométrico. El espacio superior es más grande y constante que el espacio de Petit, y probablemente representa el sitio más común de localización de las hernias espontáneas. En este espacio se pueden encontrar a su vez, 3 puntos débiles: 1. Inmediatamente por debajo de la costilla, donde la fascia transversalis no está cubierta por el músculo oblicuo externo. 2. En la zona de penetración fascial del 12.º pedículo neurovascular intercostal dorsal. 3. Entre el borde inferior de la costilla y el ligamento de Henle. La predisposición a la herniación en este espacio es muy variable y depende de: a) el tamaño y la forma del triángulo; b) la longitud y la angulación de la costilla; c) el tamaño y forma de los músculos cuadrado lumbar y serrato posterior; d) la inserción del músculo dorsal ancho sobre la 11.ª-12.ª costilla; e) la unión de las fibras posteriores del músculo dorsal ancho con el oblicuo externo; f) la variable inserción de las fibras del oblicuo externo sobre la 12.ª costilla; y g) si el oblicuo interno es muscular o aponeurótico en su inserción sobre la 12.ª costilla (una persona alta y delgada con las últimas costillas anguladas tendrá un menor espacio lumbar superior que un hombre bajo y obeso con costillas horizontalizadas). Modelos según Loukas (2008) en función de la superficie: I. Tipo I área < 5cm2 (50 %) II. Tipo II área entre 5-15 cm2 (22 %) III. Tipo III con una gran exposición de la aponeurosis del músculo transverso y un área > 15cm2 VI. Tipo 0 cuando no existe espacio pues la aponeurosis es cubierta por el músculo oblicuo interno y el músculo sacroespinal (18 %). La simetría de los mismos es variable, de forma que el tipo I es del 30 %, el tipo II del 11 % y el tipo III del 1 %, con una tendencia a ser mayores en el lado derecho respecto del izquierdo. 389 ¿Cuáles son los planos que constituyen este espacio de la pared abdominal posterior por un abordaje anterior? Estudio de disección. Superficialmente vemos una fina capa celular reforzada por el plano profundo de la aponeurosis lumbar, fusionada con las aponeurosis del músculo oblicuo externo y oblicuo interno y del músculo serrato inferior. A este nivel existe un pequeño orificio vasculonervioso. Si disecamos con precaución y quitamos esta capa inicial, dejamos desnudo el fondo del espacio de Grynfeltt. Lo que se descubre en primer lugar es un plano de fibras aponeuróticas dirigidas como haces del músculo oblicuo interno, fibras que son la porción más externa del ligamento lumbocostal de Henle. Estas fibras son constantes, pero variables según cada individuo (en el caso de encontrar una 12.ª costilla corta, esta porción del ligamento lumbocostal es muy resistente, escondiendo completamente a la vista las fibras del músculo transverso). Al retirar la masa común, encontramos ahora las fibras inferiores y externas del ligamento lumbocostal de Henle unidas a la cara posterior de las fibras del músculo transverso; las vemos bajar justamente a las apófisis costiformes lumbares donde se fijan. Algunas pueden alcanzar los espacios intertransversales y se entremezclan con las pocas fibras del transverso que penetran aquí, y se pierden sobre el borde superior de la apófisis que limita por debajo el espacio. El ligamento lumbocostal suple de alguna manera a las fibras del músculo transverso, en un cierto equilibrio entre los elementos de la pared: el ligamento es tanto más fuerte cuanto las fibras del transverso sean más débiles. En todos los casos, el tendón del músculo transverso nunca forma un plano continuo a su nivel. Al nivel del triángulo existen rasgones o hendiduras entre las fibras del músculo transverso. Las bandas tendinosas de inserción del músculo cuadrado lumbar a la última costilla y a las primeras apófisis costiformes, se ven a menudo con las fibras superiores del transverso, como con las inserciones costales del ligamento lumbocostal. Señalamos todavía a este nivel la existencia, entre las fibras del ligamento lumbocostal, de cierto número de fallos que, añadidos a los que presenta la hoja del músculo transverso, permiten percibir directamente el músculo cuadrado lumbar. Aperturas irregulares en músculos o aponeurosis Además de los triángulos descritos, se ha demostrado que hay otros puntos en la región lumbar a través de los cuales puede aparecer una hernia. Pequeños botones u ojales en la aponeurosis, consecuencia de traumas o por alteraciones en el desarrollo embrionario de la pared posterior que pueden desencadenar una zona débil que da paso a hernias grasas inicialmente (Morestin, 1901). Las zonas de apertura para las ramas cutáneas de los nervios lumbares posteriores, 2.º y 3.º par sobre todo, en similitud con la teoría propuesta por Cooper para la formación de las hernias ventrales (Braun, 1879). Cualquier defecto que debilite la resistencia de la pared posterior puede convertirse en un factor causal de hernia (músculo, aponeurosis, costillas, vertebras o cresta iliaca). Grange, en su tesis analiza estos sitios diversos y localiza descripciones sobre el músculo dorsal ancho, a través de los músculos transverso, oblicuo interno y oblicuo externo, una abertura por necrosis de una porción de la cresta iliaca, o de su escotadura o, a través de cicatrices posteriores (Lyon, 1896). 4.7.3. Espacio oval de Moreno-Egea Los límites de los espacios triangulares de la región lumbar, el superior de Grynfeltt y el inferior de Petit, son reconocibles en la disección anterior de la pared abdominal posterior, pero desde una visión preperitoneal podemos describir un espacio más global de mayor interés quirúrgico, de morfología oval y cuyos límites son: - 390 Limite medial: el borde lateral o externo del transverso abdominal, con su línea irregular de inserción aponeurótica, más muscular a nivel central y totalmente fascial a los lados. - Limite lateral: borde medial del músculo cuadrado lumbar, describiendo un arco de concavidad externa, más muscular en los extremos. - Limite superior: el borde inferior de la 12.ª costilla, variable de tamaño y longitud. - Limite inferior: por el borde posterior de la cresta iliaca, donde confluyen los músculos cuadrado lumbar y psoasiliaco, para recubrirlo. Al realizar una disección desde la cavidad abdominal, y al retirar el peritoneo, capa grasa y preperitoneo, vemos que este espacio queda cubierto por la fusión de las láminas anterior y media de la fascia toracolumbar y apenas se reconocen en él algunas fibras musculares centrales del músculo oblicuo interno en disposición casi transversal. El tamaño medio del óvalo que se aprecia es de 9.3 ± 0.8 x 2.6 ± 0.6 cm, con un área media de 18.99 cm2, y límites:13.5 - 26.7 (área = πxr1xr2). Este nuevo espacio englobaría en los extremos, los dos triángulos conocidos, el de Petit y el de Grynfeltt, y al menos otras dos zonas centrales débiles, en ocasiones separadas por fibras musculares del músculo oblicuo interno. En algunas preparaciones todo el espacio oval puede ser aponeurótico, sin ningún refuerzo muscular, pero lo más constante es encontrar un total de entre 4-5 zonas débiles en este espacio parietal posterior sin refuerzo muscular. Desde el s. XIX, se han descrito 2 espacios débiles bien definidos como zonas de origen de las hernias lumbares: uno inferior o triángulo de Petit, y otro superior o cuadrilátero de Grynfeltt. La hernia lumbar puede ser llamada también hernia dorsal de Watson (1924), y se define como aquella que aparece entre la 12.ª costilla por arriba, la cresta iliaca por debajo, anteriormente por una línea vertical que se desplaza desde la 12.ª costilla a la cresta iliaca, y el posterior, por la columna y los músculos espinales. Vemos que, si analizamos esta definición, nuestro diseño propuesto del espacio anatomoquirúrgico lumbar es más acertado para acercarnos al problema de las hernias lumbares. Cuando la grasa o una víscera atraviesa este espacio se desarrolla una hernia lumbar inferior o superior, respectivamente, sobre todo en sus estadios iniciales de formación. El problema reside en que, aceptar que solo existen dos zonas como origen de las hernias lumbares, puesto que no parece ser un hecho muy conveniente desde un punto de vista anatómico. Además, conocemos que en la literatura, se han descrito casos de hernias que no se han podido clasificar dentro de los espacios concretos de Petit o de Grynfeltt: orificios en el propio músculo dorsal ancho (Braun), sobre la fascia toracolumbar, en los sitios de salida de vasos y nervios lumbares posteriores, defectos cerca del espacio inferior pero no dentro de él sino sobre pequeñas aperturas que aparecen en los músculos o aponeurosis de la región (Lieber, 1887), etc. Después de muchos años de controversia, se ha considerado una tercera variedad de hernia lumbar conocida como hernia difusa. Se usa este término en aquellos casos en los que el contenido visceral no se limita a los dos pequeños espacios anatómicos descritos y no puede ser clasificada estrictamente como superior o inferior. Esta variedad se confunde actualmente con los conceptos de hernia incisional o traumática. El problema que se plantea ahora es que el término introducido como hernia difusa no tiene connotación anatómica, no puede asociarse a ninguna zona concreta de la región iliolumbar, si solo aceptamos las descripciones anatómicas clásicas. Al realizar múltiples disecciones de la pared abdominal posterior constatamos muchas veces entre 3-5 áreas débiles lumbares, y por ello, finalmente planteamos la descripción de un nuevo modelo de hernia lumbar al englobar todas ellas dentro de una misma área de morfología “ovalada”; lo que creemos da una base anatómica a los problemas clínicos planteamos y puede resolver la controversia generada. El espacio oval lumbar queda definido siempre desde el plano preperitoneal, sobre la lamina anterior de 391 la fascia toracolumbar en un abordaje posterior, no anterior o supramuscular, como se habían definido los triángulos de Petit y Grynfeltt. Es decir, se describe el nuevo espacio sobre el lugar donde se originan las hernias y desde donde debe acometerse, por tanto, su reparación quirúrgica. Se encuentra delimitado por dos bordes laterales musculares, el músculo transverso abdominal, que forma el lado medial, y el músculo cuadrado lumbar que constituye el lateral. Los extremos del óvalo son márgenes óseos y vienen representados por la 12.ª costilla el superior y por la cresta iliaca el inferior. Este espacio a su vez queda cubierto por la lámina media de la fascia lumbar que apenas presenta unas pocas fibras musculares que lo cubren, y todo él debe considerarse como susceptible de rotura y herniación. Grynfeltt Petit Moreno-Egea 1866 1774 2017 Descripción Anterior Anterior Concepto Anatómico Anatómico Anatomoquirúrgico Área Cuadrilátero Triángulo Oval Tamaño Mediano Pequeño Grande (costoiliaco) Frecuencia Casi constante Poco frecuente Siempre Hernias Frecuentes Infrecuentes Frecuentes Primarias Primarias Primarias y secundarias Espontáneas Espontáneas Traumáticas Nervios Nervios T12 y L1 No nervios Nervios T12-IH-II Vasos Avascular Vascular Vasos lumbares e iliolumbares Techo Músculo dorsal ancho Fascia superficial Unión de las capas de la f.to- F.toracolumb, m. oblicuo Lámina anterior f. toraclumb., raclumb. para formar la apon. interno y parcialmente el apon. del oblicuo interno y del Tipo Suelo Reparación Posterior Preperitoneal Músculo dorsal ancho parcialmente del músculo transverso trnasverso transverso abdominal Local (limitada) Local (limitada) Global (completa) Abierta Abierta Abierta o laparoscopia Intermuscular Intermuscular Preperitoneal 4.7.4. Anatomía de la hernia lumbar ¿Cómo se deberían clasificar las hernias lumbares? ¿Es adecuado llamarlas L4 como propone la Sociedad Europea de la Hernia - EHS? Blandin (1798-1849), en su tratado de anatomía topográfica (1826), considera que la pared abdominal esta constituida por una pared anterolateral, una posterior subdividida en la región lumbar y en la iliaca, una superior o diafragmática y una inferior subdividida en región pubiana y perineal. La clasificación de la EHS considera que la pared abdominal solo tiene defectos mediales y laterales, y que no existe la región posterior como independiente. Como propone esta sociedad, si utilizamos la inicial “M” (medial o anterior) para definir las hernias anteriores (xifo-umbilico-pubianas) y “L” para las laterales (subcostales, paramedianas e iliacas), ¿dónde se contemplan las posteriores? 392 ¡Si Petit o Blandin levantaran la cabeza…! La pared abdominal posterior es analizada por Tillaux (1834-1904), Poirier (1853-1907), Sappey (1810-1896), o en la tesis doctoral de Henry Barbé (1896). Estos autores describen la anatomía de las aponeurosis posteriores o lumbares como totalmente diferentes de las anterolaterales. Es interesante mencionar la consideración de Picqué (1877-1927), en su tratado de anatomía quirúrgica (1907), donde afirma que la pared abdominal posterior tiene a nivel superficial una única región, la lumbar, pero que a nivel profundo esta formada por dos regiones, la lumbar y la iliaca, detalle de interés quirúrgico al plantear el abordaje de esta región. La escuela Argentina de Barroetaveña y Herszage (1988), mucho más intuitiva e intentando ofrecer la mayor precisión posible, las clasifica como un grupo aparte (posterolaterales: costolumboiliacas). Siguiendo con la nomenclatura europea, los defectos posteriores se incluyen dentro del apartado de los laterales, cuando pensamos que deberían ser clasificados de forma totalmente independientes, sobre todo después de ver que su estructura anatómica (muscular y aponeurótica) es totalmente diferente. Con esta idea y de forma sencilla e intuitiva, podemos sugerir clasificarlas con la inicial “P”, que englobaría todas las hernias lumbares (o costolumboiliacas). Por tanto, las hernias lumbares nunca deberían ser denominadas como L4, pues no se sitúan en la pared abdominal lateral sino, objetivamente, en la pared abdominal posterior. De acuerdo a su anatomía y a su estrategia de tratamiento, es totalmente diferente de la que se contempla en la pared abdominal anterolateral (reparación dinámica). Por tanto, la clasificación de la EHS debemos considerarla confusa por, anatómicamente, incorrecta. ¿Tiene la pared abdominal posterior una especial configuración que pueda favorecer la formación de hernias lumbares? La formación de una hernia lumbar precisa de la reunión de varias condiciones anatómicas, de ahí la rareza de esta entidad. 1. Falta de superposición del músculo dorsal ancho y el músculo oblicuo externo. El borde posterior del oblicuo externo debe estar cubierto por las fibras de dirección opuesta del músculo dorsal ancho, concretamente por su fascículo iliaco. Sin embargo, en muchos casos, la superposición de estos dos músculos se hace solo a una altura variable por encima de la cresta iliaca, lo que deja un espacio triangular más o menos extenso, ocupado por apenas algunas fibras del músculo oblicuo interno. 2. Inserción anómala del los músculos oblicuo interno, serrato y tendón del psoasiliaco sobre las costillas. La fascia posterior del músculo oblicuo interno no ocupa toda la altura de la región lumbar, deja un espacio triangular cuyo borde superior es la última costilla y cuyo suelo lo ocupa la fascia posterior del transverso abdominal. Cruveilher ha demostrado que, si la inserción del oblicuo interno a la 12.ª costilla es deficiente, el área del triángulo lumbocosto-abdominal aumenta. Cuando el borde inferior del músculo serrato menor se extiende por delante hasta la inserción del oblicuo intenro, el espacio de Grynfeltt es menor y triangular. Cuando la 12.ª costilla es corta y queda escondida por delante de los músculos espinales, el serrato menor y el oblicuo interno tienen que remontar para llegar a insertarse a la 11.ª costilla, aumentando la debilidad en toda la altura de un espacio intercostal completo. 393 3. Falta de superposición de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La aponeurosis de inserción del transverso no se refuerza con la prolongación muscular del oblicuo interno, cuyas fibras no alcanza a cubrir esta zona. A pesar de la diferente dirección de las fibras musculares entre los músculos transverso y oblicuo interno, a nivel lumbar no se refuerzan mutuamente. Cuando los músculos oblicuo interno y serrato se acercan, disminuye el espacio y apenas dejan una hendidura o incluso desaparece, según Barbé (1896). 4. Orificios aponeuróticos neurovasculares La aponeurosis lumbar está atravesada por los ramos lumbares de los vasos iliolumbares. En esta zona, el tejido celular subperitoneal esta en comunicación directa con el celular perimuscular. Estos orificios ofrecen una disposición específica, similar a la formada para el paso del cordón espermático por los pilares del anillo inguinal superficial. Si el punto de salida de un vaso está en el área del triángulo lumbocosto-abdominal, se dan todas las condiciones favorables para que se origine una hernia lumbar. Esta posibilidad fue sugerida por Lieber (1887), y negada por MacReady (1893). Morestin (1901) señalo 2 hernias grasas a través de orificios aponeuróticos vasculonerviosos. 5. Defectos musculares congénitos o adquiridos Autores como Braun (1879) han sugerido la existencia de hernia a través de las fibras musculares del músculo dorsal ancho, hecho que podría ser debido a defectos congénitos, malformaciones o traumatismos. ¿Es aconsejable indicar la cirugía en toda hernia lumbar, o puede definirse un grupo de pacientes donde la operación puede ser considerada innecesaria? En la literatura, todas las revisiones publicadas utilizan los datos originales del trabajo de Watson de 1948, sobre una revisión de 186 casos: tasa de incarceración del 25 % y de estrangulación del 8-18 %. Sin embargo, no disponemos de datos más actuales o series recientes dada la rareza de esta hernia. En mi experiencia de más de 25 años he podido tratar 65 casos de forma electiva y nunca he visto un caso de incarceración en una hernia lumbar. Una detallada revisión de la literatura nos muestra que desde el año 2000-2016, sólo se han descrito 8 casos de complicación, 6 de incarceración (75 %) y 2 de estrangulación (25 %). Estos casos han sido descritos predominantemente en mujeres, mayores de 60 años, en el lado izquierdo, sobre el triángulo inferior de Petit y con antecedentes de cirugía. Rara vez han sido en varones, jóvenes o en el espacio de Grynfeltt. Durante mi experiencia laboral si he asistido a casos de incarceración (de ciego y colon) en hernias lumbares en la puerta de urgencias. Luego, mi consejo es programar toda hernia lumbar para operar de forma electiva siempre que las condiciones del paciente no contraindiquen la cirugía, si se tiene la suficiente formación y experiencia. Si no, debemos aconsejar derivar el paciente a un especialista titulado en pared abdominal. ¿Qué abordaje podemos utilizar? La cirugía por vía anterior es de difícil interpretación. Especialmente el plano entre el oblicuo interno y el transverso es complejo de desarrollar incluso, en ocasiones, no es posible advertir solución de continuidad entre ambos músculos. Los nervios lumbares y vasos son reconocidos en este plano de disección, pero carecemos de una visión completa de la región y es arriesgado asegurar cual es cada uno. El ilioinguinal puede ser reconocido cerca de la espina iliaca anterosuperior. El plano entre el oblicuo interno y el externo es más fácil de disecar y separar, pues no contiene elementos neurovasculares y su progresión es sencilla y sin lesiones. La cresta iliaca siempre debe considerarse como 394 el límite de la disección. A partir de este punto precisamos desinsertar fascículos musculares para poder aumentar el solapamiento de la malla. El abordaje laparoscópico nos permite entrar directamente en el plano retroperitoneal con gran seguridad. Este plano es sencillo de completar hasta el diafragma por arriba y la pelvis por abajo, sin sangrado alguno, consiguiendo un solapamiento imposible de garantizar con el abordaje anterior. Se visualiza entonces una delgada fascia que continúa sobre el plano muscular profundo, cubriendo el músculo transverso, cuadrado lumbar y psoasiliaco, que mantiene a los nervios iliohipogátrico e ilioinguinal adheridos sobre la cara interna. Estos nervios alcanzan el espacio oval por su mitad inferior y a veces localizamos el nervio ilioinguinal cruzándolo hacia la espina iliaca anterosuperior. Desde un punto de vista anatómico, el abordaje anterior en el tratamiento de una hernia lumbar supone una agresión tisular añadida y una disección traumática necesaria para alcanzar un plano profundo que facilite un adecuado solapamiento, lo que conlleva seccionar al menos 2 de las láminas de la fascia toracolumbar, la posterior y la media. En las hernias incisionales gigantes y en las pseudohernias este abordaje puede ser la única opción posible, pero en las hernias habituales confinadas al Espacio Oval, el abordaje laparoscópico facilita el acceso y evita dicho trauma añadido. Siguiendo nuestro nuevo concepto anatomopatológico (Espacio Oval Lumbar de Moreno-Egea) podemos inferir que la reparación de cualquier hernia lumbar, independientemente de su tamaño y localización exacta de la solución de continuidad tisular, precisaría cubrir todo el espacio oval para garantizar su seguridad. Dicho de un modo más quirúrgico, lo más adecuado debe ser intentar una reconstrucción amplia preperitoneal de la pared abdomnal posterior, más que hacer una técnica de reparación local basada en la colocación de un simple tapón obliterando un único defecto. La posibilidad de recidiva debemos admitir que será menor. Desde esta visión anatómica, el empleo de grandes mallas planas en el plano preperitoneal debería considerarse como la mejor opción quirúrgica. Para enfrentarse a un problema quirúrgico de la pared abdominal posterior lo único que no podemos olvidar nunca es que, el adecuado conocimiento anatómico regional y la experiencia del cirujano con el abordaje, deben ser los pilares esenciales sobre los que se sustente el éxito de la cirugía de las hernias lumbares. El autor propone considerar el “espacio lumbar ovalado” que engloba todas las áreas débiles de la región lumbar como modelo teórico y clínico para explicar el origen de las hernias y proponer un tratamiento más racional. Según dicha modelo, el plano retroperitoneal debe de ser recomendado como el mejor acceso para reconstruir la región lumbar. En los casos en que sea posible por la situación del paciente (estable y sin riesgo anestésico elevado) y tamaño del defecto (pequeño o moderado), el abordaje laparoscópico debe ser considerado de primera elección para reparar la hernia lumbar. 395 Láminas OE OE Ci 12 ªc OI OI DA DA OE OE OI OI DA Lámina 155: Estudio de la pared abdominal posterior desde un plano de disección directa o vía de Plisson. A: se muestran los planos del área lumbar bajo visión directa. (OE) = músculo oblicuo externo; (Ci) = cresta iliaca; (OI) = músculo oblicuo interno; (DA) = músculo dorsal ancho. B: estudio lumbar anterior bajo transiluminación. (OE) = músculo oblicuo externo; (OI) = músculo oblicuo interno; (DA) = músculo dorsal ancho. 396 OE Ci 12 ªc OI DA Hernia de Petit OE ªc Ci 12 OI DA Hernia de Grynfeltt Lámina 156: Estudio anatomoquirúrgico de la región lumbar para mostrar la posibilidad y localización de las hernias lumbares según su zona de debilidad. A: sobre la zona inferior apreciamos una hernia de Petit (traumática, sin peritoneo, con contenido directo intestinal). (12.ªc) = duodécima costilla; (OE) = músculo oblicuo externo; (Ci) = cresta iliaca; (OI) = músculo oblicuo interno; (DA) = músculo dorsal ancho. B: área superior lumbar donde representamos una hernia de Grynfeltt. (12.ªc) = duodécima costilla; (OE) = músculo oblicuo externo; (Ci) = cresta iliaca; (OI) = músculo oblicuo interno; (DA) = músculo dorsal ancho. 397 TA Ci CL TA Ci 12.ªc HI II CL Lámina 157: Preparación para mostrar el espacio débil lumbar desde un plano de abordaje preperitoneal, similar a una vía laparoscópica. A: se representa el espacio oval de Moreno-Egea, con sus limites (Área: π x 5 x 1.8 = 28.27 cm2). (Ci) = cresta iliaca; (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar. B: vemos otro paciente con su espacio diferente y múltiples zonas débiles según la disposición muscular entre el y el músculo transverso abdominal y el músculo cuadrado lumbar. Se aprecian los nervios causando más debilidad en su entrada al plano. (12.ªc) = duodécima costilla; (Ci) = cresta iliaca; (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (II) = nervio ilioinguinal. 398 12.ªc TA CL Anillo lumbar Ci Lámina 158: Modelo de hernia lumbar desde el plano preperitoneal. Visión del espacio oval débil sobre el área lumbar total. (12.ªc) = duodécima costilla; (Ci) = cresta iliaca; (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar. 399 400 4.8 Consejos anatomoquirúrgicos 4.8.1. Stoppa vs Doble Malla MA García Ureña A. Técnica de Stoppa Se considera como una operación descrita para abordar las recurrencias de la hernia inguinal y las hernias incisionales infraumbilicales que afectan a la región suprapúbica (M4-M5 de la clasificación de la Sociedad Europea de la Hernia). Su principio se basa en la realización de un refuerzo completo de la pared a nivel del espacio preperitoneal. De hecho, le denominaron “refuerzo prostético gigante del saco visceral” (1989). Anatómicamente, se trata de crear una “nueva” fascia transversalis que cubra todas las posibilidades de defectos inguinales, desde la línea media hasta la región umbilical. Este espacio tiene la enorme ventaja de contar con la distribución de la grasa preperitoneal que es abundante en línea media, espacio de Retzius y espacios de Bogros. De hecho, esta distribución de la grasa la describió nuestro grupo como en forma de tridente (Robin-Lersundi, 2018) (Fig. 1). Los espacios anatómicos que se cubren son: 1. Espacio prevesical y espacio línea media de Retzius (Fig. 2). 2. Espacio retroinguinal u orificio miopectíneo (Fig. 3) 3. Espacio de Bogros, lateral al anillo inguinal profundo (Fig. 4). 401 Hay varios aspectos relevantes anatómicos relacionados con esta técnica. 1. La disección anatómica bajo la línea arqueada, innominda o arcuata ha de hacerse levantando la grasa que rodea los vasos epigástricos inferiores. Al levantar esta grasa nos encontraremos con 3 o 4 ramas de diverso tamaño que vienen de los vasos epigástricos inferiores y que debemos seccionar, haciendo hemostasia para evitar sangrados que nos obliguen a ligarlos. Con disección roma o cortante se pueden dislacerar las fibras del tejido conectivo, considerado por algunos anatómicos, como la capa posterior de la fascia transversalis. Hay una gran variabilidad individual respecto a la firmeza de este componente de la fascia transversalis. 2. Este espacio anatómico es grande, para lo cual, se aconseja emplear mallas de gran tamaño. De hecho, Stoppa describió utilizar un tamaño de 24 cm x 16 cm. 3. Este espacio no es bidimensional o plano, como sucede en eventraciones de línea media, sino que se trata de un espacio tridimensional. De hecho, Stoppa diseñaba la configuración del área de la superficie de la malla en forma de “punta de flecha”, de tal forma que al colocar la malla sobre el espacio retroinguinal hacia el Bogros y plegarla casi 180 grados para ascenderla hacia el ombligo, la malla se extendía sin hacer incómodas arrugas, cubriendo ampliamente el orificio miopectíneo de Fruchaud. 4. Stoppa utilizaba una malla multifilamento de poliéster que tenía una textura en su superficie textil que no se deslizaba fácilmente entre los tejidos y, por tanto, no la fijaba en absoluto. Sin embargo, la mayor parte de las mallas que empleamos actualmente tienen una superficie plástica –polipropileno- que resbala fácilmente, y por ello aconsejamos su fijación al ligamento de Cooper, estructura anatómica que no produce ningún dolor. Hay que tener en cuenta la distancia entre los dos ligamentos de Cooper para no crear mucha tensión en la malla entre estos puntos de fijación 5. El gran inconveniente anatómico que presenta la disección craneal y distal es la presencia de la línea arcuata y el borde lateral de la fascia posterior del músculo recto del abdomen, donde acuden los paquetes neurovasculares que le inervan. En casos de defectos laterales (p. ej. una hernia de Spiegel o una eventración L3), la extensión correcta de la malla ha de hacerse cortando lateralmente la fascia posterior del músculo recto del abdomen, como si se tratara de un TAR, para poder extender la malla correctamente con un margen de seguridad más allá del defecto herniario de 5 cm. B. Técnica de la doble malla Esta operación busca simplificar la reparación de las hernias que pueden realizarse con la técnica de Stoppa. La posibilidad de utilizar menos margen de disección del defecto, y por tanto menos disección, es la principal ventaja de una doble malla, cuyo objetivo es el refuerzo preaponeurótico a nuestra disección, y la colocación de la malla retromuscular preperitoneal, frente a la colocación de la malla preaponeurótica, que presenta los siguientes inconvenientes anatómicos: 1. Obliga a una disección del tejido celular subcutáneo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo o de la fascia anterior del músculo recto del abdomen. Necesitamos poner drenajes en este espacio disecado y puede facilitar la formación de seromas. También puede producir necrosis cutánea al sacrificar vasos perforantes. 402 2. Esta malla preaponeurótica añadida necesita una fijación adecuada utilizando suturas, grapas o pegamento. Fijación más complicada cuando se trata de defectos laterales, porque fuera del borde musculoaponeurótico del oblicuo externo, no hay aponeurosis; sólo una débil fascia muscular cubre las fibras musculares del oblicuo externo. La fijación puede producir dolor crónico si, eventualmente, se atrapa alguna rama nerviosa. Veredicto anatómico: - Stoppa: anatómicamente adecuada - Doble Malla: indiferente, desde una perspectiva anatómica 4.8.2. TEP vs e-TEP – Rives (laparoscópico) Luis Gabriel González A. La técnica TEP Proporciona un abordaje confinado al hipogastrio, limitando hacer la disección del espacio retromuscular en defectos más cefálicos al sitio del abordaje: 1. La técnica TEP solo permite realizar el abordaje de defectos herniarios de línea media, o laterales, que estén ubicados a niveles infraumbilicales bajos o suprapúbicos. 2. Por lo confinado del espacio, solo permite el manejo de defectos de pequeño tamaño y que no tengan contenido encarcelado en el saco herniario. 3. La técnica TEP pura no permite realizar el cruce de la línea media para manejar defectos ubicados en la vecindad del sitio de abordaje o defectos supraumbilicales. 4. La colocación de los puertos de trabajo está limitada a la ubicación de un puerto medial que hay que reubicar para cada lado del defecto cuando este es alto, y puertos de trabajo laterales, de difícil localización por lo reducido del espacio que se crea. B. La técnica e-TEP Permite hacer una generosa y fácil disección en dirección craneocaudal y viceversa: 1. La técnica e-TEP permite la crear un amplio espacio facilitando el cruce de la línea media por una zona no manipulada, mejorando la maniobrabilidad y el manejo de hernias ventrales supra- e infraumbilicales. 2. La técnica e-TEP permite el manejo de hernias ventrales grandes, o que tengan contenido dentro del saco herniario, y facilita el manejo en pacientes obesos y amplía los campos de trabajo cuando la distancia entre el ombligo y el pubis es corta. 3. El abordaje e-TEP permite realizar una disección completa del espacio retromuscular con la opción de extenderse lateralmente y realizar la sección del músculo transverso (TAR) y la separación posterior de componentes, si fuera necesario. 4. Por la amplitud del espacio de trabajo ofrecido, la colocación de los trócares la podemos realizar de manera más liberal, ajustándola a la ubicación y al tamaño del defecto a reparar, mejorando así la ergonomía para la disección y en el cierre de los defectos herniarios. Comentario a la técnica Desde hace 2 décadas se considera que el abordaje ideal para el reparo de los defectos de la línea media es la técnica de Rives, dado que este procedimiento restituye la línea media y ubica la malla en una posición ideal (retromuscular), con el beneficio adicional de no ponerla dentro de la cavidad peritoneal, reduciendo de esta forma el riesgo de adherencias y fistulas intestinales, sin dejar de 403 lado el beneficio económico al poder usar mallas planas no compuestas (recubiertas) y no tener que recurrir al uso de fijación mecánica. Teniendo en cuenta estos principios se logró demostrar que la técnica de Rives ofrecía claros beneficios sobre los reparos con mallas “puenteadas” ya que se logra la restitución de la línea media, devolviéndole la funcionalidad a la pared abdominal, y con disminución de la probabilidad de una recidiva herniaria. Además, ofrece una mejoría del aspecto cosmético y disminuyen las complicaciones como los seromas, el desplazamiento de las mallas, recidivas precoces y el abultamiento por debilidad parietal, siendo aplicables estos principios tanto para técnica de Rives abierta como para la laparoscópica (Bittner, 2014; Forte, 2011; Andrés Gómez, 2019). En 2017 Belyansky y cols. utilizando el principio de la visión extendida (Daes, 2012), desarrollan un nuevo abordaje miniinvasivo para el reparo retromuscular de los defectos herniarios de la pared abdominal poniendo sobre el tapete e-TEP-Rives y e-TEP-TAR, procedimientos prometedores que van en consonancia con las ventajas anteriormente descritas. El abordaje TEP estándar permite hacer una disección del espacio preperitoneal limitada al bajo vientre, generando un espacio de maniobrabilidad reducido que dificulta la cirugía en pacientes obesos, de talla baja o que tengan una distancia xifopubica muy corta, al igual que en pacientes con grandes defectos herniarios o con contenido dentro del saco. El limitado espacio creado con esta técnica no permite mayor variación en la ubicación de los puertos de trabajo, dificultando la maniobrabilidad, máxime cuando debemos realizar pasos complejos como el cruce de la línea media, por lo que TEP no resulta fácil de adoptar como una opción para el reparo de la mayoría de los defectos ventrales. El abordaje e-TEP por el contrario, permite variar y adecuar la localización de los puertos de trabajo de una manera generosa facilitando el procedimiento. La creación del espacio la podemos lograr ubicando los puertos de trabajo dependiendo de la ubicación del defecto así: - Para defectos infraumbilicales se utiliza un abordaje alto sobre el músculo recto del abdomen izquierdo, se crea el espacio retromuscular y se instala un trocar para la óptica inicial seguido por la inserción de un puerto de trabajo de 5 mm, medial a la línea semilunar ipsilateral, que permite realizar el cruce de la línea media en el epi-mesogastrio en una zona que no haya sido manipulada, ganando el espacio preperitoneal y trabajando siempre por delante del ligamento falciforme. La sección de la hoja posterior del estuche de los músculos rectos abdominales en la línea media debe hacerse lo más medial posible para poder realizar la disección retrorrectal del lado contralateral bajo visión directa con un trocar de 12 mm, y cambiamos a este sitio la ubicación de la óptica, quedando en este momento con una ubicación adecuada para manejar el área del defecto. De ser necesario se pueden insertar 1 o 2 puertos adicionales de 5 mm dependiendo de la dificultad de la disección (Belyansky, 2017; González, 2019). - Para defectos de línea media supraumbilical el abordaje se hace sobre el músculo recto abdominal derecho infraumbilical, por dentro de la línea semilunar. Idealmente se crea el espacio con balón disector hacia el hipogastrio y, una vez ganada esta área de trabajo, ubicamos un trocar de 12 mm bajo y ligeramente cargado sobre el mismo lado del abordaje donde reubicaremos la óptica, y un puerto de 5 mm bajo contralateral. Desde esta ubicación tenemos acceso a ambos espacios retrorrectales pudiendo insertar puertos adicionales de trabajo bajo visión, según se hagan necesarios. Siempre antes de insertar un trocar nos guiamos con la aguja de la infiltración anestésica y cuidamos el no lesionar los paquetes neurovasculares de la pared. En la fase de la disección retromuscular hay que tener siempre el control visual de los vasos epigástricos inferiores y ser muy cuidadosos en su manejo, ya que son vasos con alto flujo cuya lesión producirá un sangrado importante con el consecuente encharcamiento y perdida en la visión del campo operatorio, con las dificultades que ello conlleva (Radú, 2019). Una vez se ha creado el espacio 404 retromuscular evaluamos el área del defecto y empezamos con el cierre de la hoja posterior, de preferencia con sutura barbada. Una recomendación es aspirar el CO2 de la cavidad antes de ajustar la última puntada en esta línea de sutura para mantener colapsada la cavidad peritoneal, no perder espacio de trabajo y disminuir el dolor en hombro u omalgia posoperatoria. Cuando la sutura de la hoja posterior no es fácil y se evidencia dificultad en la aproximación de los bordes de la misma, podemos decidir la sección de la inserción medial del músculo transverso (TAR), 1 cm medial a los paquetes vasculonerviosos, realizando la Separación Posterior de Componentes, lateralmente hasta donde sea necesario, para evitar la tensión en el cierre (González, 2019). La sección del músculo transverso abdominal la podemos iniciar, como en la técnica abierta, en el tercio cefálico donde es más evidente el vientre muscular, o bien realizar la maniobra desde abajo hacia arriba siendo necesario ubicar la línea arqueada de Douglas e ir en dirección ascendente, teniendo la precaución de medializar esta sección en el área subxifoidea. A continuación, bajar la presión del neumoperitoneo a 6-8 mm Hg, para suturar la pared anterior restituyendo de esta manera la línea alba. Es importante tener en cuenta que el área cubierta por la malla debe abarcar toda el área de disección. Dejando una malla plana de tamaño adecuado, bien desplegada, resulta innecesario el uso de fijación invasiva. De igual manera una técnica quirúrgica pulcra nos permite dejar este espacio sin sistema de drenaje. Hay un concepto anatómico y físico que debe tenerse en cuenta, y es la relación de la brecha entre los músculos rectos (amplitud del defecto, mal llamado GAP) con el resto de la cavidad. Muchos autores y guías proponen el manejo de un defecto dependiendo de la amplitud del mismo, sin considerar las características del paciente ni el volumen de la cavidad. No es equivalente un defecto de 7 cm para un paciente de 112 kg y 1.90 m de estatura que para una paciente de 48 kg y 1.50 m, siendo claramente más difícil el manejo de este último. Por ello es conveniente una TAC para evaluar las características de la cavidad abdominal y de sus paredes. Recomendaciones - Todo paciente para cirugía de e-TEP, Rives/TAR debe ir acompañado de una TAC abdominal reciente. - Es fundamental el conocimiento estricto de la anatomía para evitar dañar la línea semilunar o comprometer la musculatura del diafragma, para evitar iatrogenia indeseable durante el reparo de la pared abdominal. - Identificar el trayecto y extremar el cuidado con los vasos epigástricos inferiores. - Medir la longitud del instrumental que tenemos disponible para adecuar la ubicación de los puertos de trabajo, pues en los pacientes con gran estatura podemos vernos cortos en el momento de realizar la disección y, sobre todo, de la sutura del defecto. - Malla medida y ajustada al área disecada. - Antes de instalar los puertos de trabajo laterales conviene orientarse mediante la aguja de la jeringa con la que se infiltra el sitio de inserción de los trocares, ya que un trocar puesto por fuera de la línea semilunar puede ir directamente a la cavidad peritoneal pudiendo generar lesiones inadvertidas. En esta maniobra de inserción de los puertos laterales es clave visualizar y proteger los pedículos neurovasculares laterales para evitar hematomas o lesiones nerviosas indeseables. - Hemostasia exhaustiva. 405 Veredicto anatómico-técnico - TEP: Inadecuada. Con anatomía compleja y difícil de adaptar al paciente. - e-TEP: Adecuada para casi todo tipo de anatomía, paciente y defecto. 4.8.3. Anterior vs posterior (laparoscopia) Juan Carlos Mayagoitia González Sin duda, la mayor controversia entre el abordaje endoscópico y la cirugía abierta se circunscribe a la cirugía herniaria donde no se ha logrado establecer adecuadamente los límites, ventajas y desventajas de cada abordaje. Abordaje abierto anterior El abordaje abierto anterior para la reparación de hernias incisionales o eventraciones de la pared abdominal, cuenta con la ventaja de poder realizar incisiones amplias que expongan la totalidad de las estructuras anatómicas que necesitamos identificar y disecar (saco herniario, músculos, aponeurosis, espacios supraaponeuróticos, intermusculares, retromusculares, preperitoneal e intraperitoneal y vísceras abdominales). Una vez disecadas las estructuras mencionadas, se tiene una visión integral y completa de todas ellas, lo que nos da una idea de correlación con los hallazgos preoperatorios de la tomografía, nos confirma que la técnica propuesta para la reparación del defecto herniario es la adecuada, nos puede modificar o hacer desistir de nuestra propuesta técnica inicial e inducir a una solución diferente. El tener los tejidos expuestos nos facilita mediante el tacto, palpar sus características (consistencia, debilidad o fortaleza del tejido, cuerpos extraños integrados como suturas, grapas, mallas, etc.) y sentir la tensión o resistencia de las diferentes estructuras para valorar si el cierre del defecto es factible, o si se necesita alguna técnica que implique incisiones relajantes o de descarga como una separación anatómica de componentes anterior o posterior. La confección de la malla en los abordajes abiertos en comparación con los abordajes posteriores endoscópicos, es sumamente sencilla y muy exacta, así como su colocación, que siempre tendrá por debajo alguna estructura que la sostenga, siendo raro que quede descentrada, excedida en tamaño o pequeña. La fijación de la malla, si así lo decidimos, es más confiable y segura al tomar con facilidad estructuras aponeuróticas con suturas y no solo tejidos cicatriciales o musculares, con dispositivos de grapado pequeños y cortos, como se hace por vía endoscópica. Antes de hacer el cierre del defecto, el remanente del saco herniario puede resecarse si no se necesita para cubrir zonas donde queden expuestas las asas intestinales, o para cubrir segmentos de malla evitando el contacto con vísceras. El cierre del defecto o reconstrucción de la línea media siempre será valorado con más seguridad al sostener el hilo de sutura con la mano y verificar la tensión que se necesita imprimir para mantener unidos los bordes del defecto, sintiendo la resistencia de los tejidos traccionados (sensación táctil que se pierde en los procedimientos endoscópicos y robóticos). La principal ventaja del abordaje abierto anterior es la posibilidad de manejar el exceso y/o deformidades de piel y de tejido celular subcutáneo, realizando una simple escisión o remodelación cutánea hasta una abdominoplastia formal complementaria, haciendo una reparación integral de la pared abdominal (anatómica, funcional y cosmética). Como desventajas de este tipo de abordaje tenemos en primer lugar la necesidad de realizar colgajos dermograsos en forma amplia y en algunas ocasiones bastante extensos que la hacen proclive a dos 406 problemas: exposición amplia del tejido celular subcutáneo durante largos períodos del tiempo quirúrgico con la posibilidad de desecación y aumentar la carga bacteriana que en ocasiones provocará una infección del sitio quirúrgico. La segunda posibilidad es la de no preservar suficientes vasos perforantes durante la disección para asegurar la viabilidad vascular de los colgajos, sin posibilidad de la isquemia y necrosis subsecuente de los mismos. Una última desventaja es que aumenta el tiempo de exposición y manipulación de la malla en comparación con los abordajes posteriores endoscópicos, lo que incrementa la posibilidad de contaminación y colonización bacteriana del material protésico. Abordaje posterior endoscópico Los abordajes posteriores en cualquiera de sus variedades, ya sean laparoscópicos o endoscópicos extraperitoneales, cuentan con las siguientes ventajas: Se realizan a través de pequeñas incisiones, lo que les confiere el término de cirugía de mínimo acceso o mínimamente invasiva, evitando la disección de grandes colgajos dermograsos. Permiten una exploración de la cavidad abdominal para valorar la existencia de adherencias de asas intestinales a la pared o entre ellas, con la posibilidad de realizar, de forma rutinaria, una adhesiolisis y valorar el estado vascular de las vísceras en caso de hernias incarceradas o estranguladas. En los abordajes intraperitoneales se puede realizar la exploración completa de la cavidad abdominal y el trayecto de incisiones previas, para encontrar orificios herniarios no diagnosticados en el preoperatorio. La magnificación de las imágenes es valiosa en especial en las técnicas extraperitoneales haciendo que se identifiquen adecuadamente los paquetes neurovasculares al final de la disección de la parte lateral en las vainas de los músculos rectos del abdomen, lo que evita su sección y denervación muscular subsecuente. De igual forma la localización exacta de la inserción del músculo transverso en la misma región para iniciar con la técnica de separación posterior de componentes para liberar el transverso (TAR) y entrar al plano preperitoneal adecuado sin comprometer la irrigación o inervación muscular. La asistencia endoscópica ha logrado que se puedan realizar diferentes técnicas de separación de componentes, tanto las anteriores con sección en la línea semilunar de la aponeurosis del oblicuo externo a través de abordajes intermusculares (disección entre el oblicuo interno y el oblicuo externo, y corte hacia arriba del oblicuo externo) o de abordaje supraaponeurótico (disección del espacio de tejido celular subcutáneo y corte hacia abajo del oblicuo externo), así como de la sección de la vaina posterior del músculos rectos para completar la segunda incisión de descarga, con un abordaje transabdominal. Las separaciones de componentes posteriores (TAR) pueden ser realizadas fácilmente por los abordajes transabdominales, una vez efectuada la sección de la hoja aponeurótica posterior del músculo recto abdominal. Con lo anterior, el tamaño del defecto herniario ya no es una limitante como antes del advenimiento de estos procedimientos de separación de componentes en que solamente se operaban por este abordaje defectos de un máximo de 10 cm de diámetro transverso. Ahora se pueden cerrar defectos mayores. La manipulación y exposición al medio ambiente del material protésico es mínima, con lo que se disminuye la posibilidad de contaminación o colonización del mismo. Dentro de las desventajas del abordaje posterior endoscópico tenemos, que solo obtenemos una visión parcial o limitada dependiendo del campo del lente, que, si bien es mayor en los procedimientos totalmente intraperitoneales, se va reduciendo a medida que lo hacemos extraperitoneal (TEP o eTEP) con lo que se pierde la visión generalizada que se requiere para planear de forma adecuada la reparación en caso de no ajustarse a nuestro plan preoperatorio original. 407 El principal inconveniente radica en la carencia de la sensación táctil que se requiere para identificar tejidos, duros, cicatriciales o debilitados con exactitud (aunque con la experiencia se adquiere en su lugar una sensación háptica), así como la pérdida de la sensación de tensión, tanto al aproximar los tejidos, como al momento de aproximar los bordes del defecto o la línea media ya que además la fuerza ejercida dependerá del tipo de instrumental que estemos usando en ese momento. La confección del tamaño de la malla es el punto crítico en las reparaciones endoscópicas ya que siempre, independientemente del método utilizado, se excede el tamaño necesario de la malla (al hacer medidas por la parte exterior del abdomen o al hacerlas con más insuflación de la recomendada, etc.). La colocación de la malla en la cavidad intraperitoneal es otro de los factores en contra por las complicaciones inherentes de estas mallas a largo plazo, lo que ha tratado de solucionarse con los abordajes extraperitoneales. El posicionamiento de la malla, cuando esta es intraperitoneal, es difícil al tener que colocarla en la parte superior de la cavidad abdominal, haciendo que con frecuencia la malla quede descentrada y/o con demasiados pliegues, con riesgo de que las asas queden en contacto con la superficie de material no antiadherente. Esto también se ha corregido con algunos de los abordajes extraperitoneales. La fijación de la malla siempre será insegura al realizarla con cualquiera de los dispositivos de grapado actuales que solo logran penetrar en forma mínima las estructuras musculares y no las aponeuróticas para obtener seguridad en la fijación, lo que puede subsanarse con aplicación de suturas que son de difícil colocación a menos que se realice con asistencia robótica, el procedimiento de plastia. Finalmente, una de las principales desventajas de los abordajes posteriores endoscópicos radica en la dificultad de la escisión total de los sacos herniarios grandes con la alta frecuencia de seromas consecuentes y de la imposibilidad de manejar la piel sobrante o remanente de los grandes defectos herniarios haciendo que el aspecto cosmético del abdomen no pueda solucionarse en el mismo acto quirúrgico, en contra de los lineamientos de una reparación integral de la pared abdominal. En resumen: El abordaje endoscópico permite incisiones de acceso mínimo, aunque una disección o invasión similar al abordaje abierto. El abordaje abierto permite una disección completa y una visión integral de las estructuras anatómicas, aunque realiza mayor disección dermograsa y expone más tiempo al medio ambiente estos colgajos. La valoración de las características de los tejidos y estructuras anatómicas se realiza en forma más precisa por abordaje abierto, así como la confección, posicionamiento y fijación del material protésico. La exposición y manipulación de la malla es menor por los medios endoscópicos. La fijación de la malla más efectiva es a través del abordaje abierto. La resección del exceso de saco herniario y de la piel en hernias grandes solo es posible con el abordaje abierto. Veredicto anatomo-técnico 408 - Anterior: adecuado y aconsejable - Posterior: inadecuado Solo hay una forma correcta de desarrollar una técnica quirúrgica…desde la anatomía A. Moreno-egea (2020) 4.8.4. De la Triple Neurectomía Clásica a la Triple Neurectomía Fascial de Moreno-Egea Alfredo Moreno-Egea La primera descripción de una triple neurectomia (TN) fue realizada por Krähenbühl en 1997. Desde entonces, apenas encontramos 10 referencias publicadas, y con una experiencia progresiva y superior a 10 casos apenas existen dos escuelas: la americana de la clínica Lichtenstein, actualmente defendida por Chen, y la española de la clínica hernia dirigida por el autor (Moreno-Egea). Inicialmente, todas las operaciones se han realizado siguiendo los conocimientos anatómicos clásicos, casi todos basados en la descripción topográfica de Testut. Pero, en los últimos 6 años, la dedicación casi exclusiva del autor al estudio del plexo lumbar, sus variantes, fascias y vascularización, completados en más de 100 disecciones y 30 operaciones por abordaje laparoscópico, le han llevado a redefinir la anatomía quirúrgica del espacio retrolumboiliaco. Fruto de toda esta experiencia, nace una nueva forma de comprender la operación de TN, que llamaremos “fascial”, y cuyo objetivo es conseguir facilitar la intervención, difundirla con total seguridad, reducir su invasividad y conseguir una morbilidad “cero” para el paciente aquejado de dolor inguinal crónico de tipo neural. Técnica de Triple Neurectomía Fascial A. Sobre el triángulo retrolumbar 1. Inicio de la disección en el espacio retrolumboiliaco. 2. Disección desde el ligamento lumbocostal al ligamento iliolumbar (orientación desde craneal y lateral a caudal y medial). 3. Identificación del nervio ilioinguinal: al ser el de trayecto más largo, y sobre una fascia lumbar delgada, aparece el primero sobre el campo quirúrgico de forma oblicua, cruzando el músculo cuadrado lumbar y después sobre el músculo transverso del abdomen. 4. Verificar su recorrido hasta alcanzar la zona de la espina iliaca posterosuperior (1-1.5 cm). No disecar su último trayecto para no lesionar los vasos circunflejos iliacos. 5. Después, buscar el nervio iliohipogástrico a 3 cm de distancia, sobre el músculo transverso, cerca del borde lateral, o lomo, del músculo cuadradolumbar (no sobre su cara anterior). 6. Variante minidisectiva: si el mapeo de Álvarez fue positivo solo para el nerio ilioinguinal, no intentar disecar el nervio iliohipogástrico. 7. Maniobra de “cata”. El nervio iliohipogástrico no se ve directamente al estar bajo la hoja anterior de la fascia toracolumbar, precisa pasar una pinza sobre la zona lateral del borde del músculo cuadrado lumbar. Al presionar el nervio iliohipogástrico se tensa el músculo transverso y se dibuja una cuerda bajo la fascia, que señala su identificación. B. Sobre el triángulo retroiliaco a. Mirar con detalle por transparencia la fosa iliaca, de forma oblicua buscando el nervio femorocutáneo lateral. 409 b. Se identifica por transparencia bajo la fascia iliaca que es bastante gruesa y firme, alcanzando la zona media entre ambas espinas de la cresta iliaca. c. No tocarlo ni disecarlo, sobre todo en la zona medial. El nervio femorocutáneo lateral no suele estar lesionado si el antecedente es de una cirugía por vía anterior. Solo si el mapeo ofrece dudas de dolor sobre el muslo debe actuarse sobre él. d. Al no abrir la fascia iliaca se evita la posibilidad de lesionar el plexo y circulo vascular retroiliaco, que se oculta bajo la gruesa capa grasa de la fosa iliaca. e. Pasar directamente, sin disecar el espacio iliaco, al borde medial del músculo psoas. No confundir con la posición del paciente, el decúbito lateral forzado altera su posición, y disecar sobre el borde lateral donde encontraremos el nervio femoral y el tendón de dicho músculo, a veces difíciles de diferenciar. f. Situarse sobre la cara anteromedial del psoas y deslizarse hacia caudal hasta ver el nervio genitofemoral e identificar su bifurcación. g. No acercarse más al anillo inguinal profundo, ni ascender hasta el origen craneal del músculo. No es necesario. No disecar sobre el espacio de Marcille, más medial sobre la pelvis para evitar lesiones vasculares. h. Si el mapeo fue positivo para la rama genital, evitar seguir la rama femoral, sobre la fosa iliaca y no abrir su fascia. Se evitan las lesiones de los vasos circunflejos iliacos y ramas de la arteria iliolumbar. Errores en la operación de Triple Neurectomía Fascial I. Iniciar la disección sobre el espacio retroiliaco: posibilidad de lesión vascular (hemorragia / hematoma). II. Buscar el nervio iliohipogástrico sobre el músculo cuadrado lumbar. No se encuentra aquí. No dar por sentado que solo existe un nervio ilioinguinal Tipo I. Valorar su grosor. III. No palpar la fascia anterior sobre el músculo transverso cerca del cuadrado lumbar, a 3 cm del nervio ilioinguinal. IV. Si el mapeo fue positivo para el nervio iliohipogástrico, no localizarlo supone: fracaso terapéutico (no cede el dolor en el posoperatorio inmediato). V. Abrir la fascia iliaca sobre el nervio femorocutáneo lateral: disección innecesaria en la Triple Neurectomía tras abordaje anterior. VI. Buscar el nervio genitofemoral sobre el borde lateral del músculo psoas: posibilidad de confusión con el nervio femoral (lesión nerviosa) o el tendón (lesión muscular), con incapacidad funcional en el posoperatorio precoz. VII. No llegar a ver el borde medial del músculo psoas en relación con la arteria iliaca externa: podemos dejar pasar un doble nervio separado desde su origen. La rama genital a veces es única y aparece desplazada a medial, sino se valora podemos dejar el dolor genital sin tratar. VIII.No valorar la bifurcación del nervio genitofemoral: podemos seccionar la rama que no buscamos (fracaso de la operación al omitir la rama genital). 410 IX. Seccionar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico cerca de su origen (en el borde lateral del psoas): riesgo de atrofia muscular lateral y pseudohernia. La sección debe ser limpia, tras separar de los vasos que los acompañan, y cerca de su perforación parietal sobre el músculo transverso. X. Si es posible, disecar un pequeño trayecto intermuscular y respetar la rama posterior y algunas motoras, sobre todo del nervio iliohipogástrico. Aseguramos la inervación de la pared posterolateral. Conclusión Con estas indicaciones técnicas basadas en el conocimiento preciso de la anatomía local, definimos la forma “fascial”, y hemos conseguido mejorar la Triple Neurectomía “clásica”: Disminuir el tiempo quirúrgico a la mitad (65 min en la TNC, 35 min en la TNFascial), disminuir a cero la tasa de hematomas, la tasa de lesiones inadvertidas del nervio femorocutáneo lateral, y la tasa de pseudohernias o atrofia muscular lateral. La anatomía es básica para cumplir el objetivo que debemos prometer a nuestros pacientes aquejados de dolor neural crónico neuropático. Aconsejamos una adecuada formación antes de realizar la técnica “a ciegas”, y siempre tener la experiencia de 5 casos tutelados por un experto en Pared Abdominal y conocedor del espacio retrolumboiliaco. Veredicto anatomo-técnico - TNC “clásica”: inadecuada - TNF “fascial”: adecuada y aconsejable. Deben seguirse los principios anatómicos de las diferencias fasciales y la orientación clínica del mapeo para evitar las lesiones innecesarias. 4.8.5. Otros consejos anatomoquirúrgicos - Diagnóstico clínico y radiológico de los abscesos de la pelvis. La diseminación de una infección profunda (ósea o muscular) si se produce en el compartimento fascial lumboiliaco se desplaza de forma caudal a la pelvis y aparece bajo del arco crural a nivel del muslo sobre el trocánter (absceso profundo o infraaponeurótico). Si la infección aparece sobre el espacio celular subperitoneal o interfascial se limita a la pelvis (absceso superficial). - Existen dos variedades de abscesos o flemones, supra y subiliaco. Las colecciones subaponeuróticas de la fosa iliaca, contenidas por la fascia iliaca, se propagan por debajo del arco inguinal hasta el trocánter menor. - La descripción de la fascia lumboiliaca es de especial interés por su implicación en la seguridad quirúrgica durante el tratamiento del dolor crónico mediante abordaje laparoscópico (neurectomía) (ver Teoría fascial en el espacio retrolumboiliaco). - La anatomía del espacio lumboiliaco y del compartimento es básica para la realización de los bloqueos ecoguiados para tratamiento analgésico. La realización de un bloqueo iliofascial crea un bloqueo sensitivo en el territorio inervado por el nervio femoral (100 %), del nervio femorocutáneo lateral (90 %), del nervio genitofemoral (60 %) y del nervio obturador (50-75 %), dependiendo del volumen inyectado. Esta respuesta clínica de difusión indica que el espacio contiene también al nervio genitofemoral, hecho no contemplado anatómicamente por Testut. 411 - 412 Cuando se presenta una hernia, pseudohernia o existe una cicatriz que deforma la zona lumbar, debemos asumir que no sólo existe un problema local que se puede reparar, sino que también puede existir un problema más general que afecta a toda la región lumbopélvica y puede referirse como dolor crónico lumbar, alteración para la marcha, deformidad, alteraciones del suelo pélvico (agravar la incontinencia urinaria o fecal, hernias o prolapsos perineales, etc.). Esta visión fascial global nos aconseja plantear la cirugía siguiendo unas recomendaciones básicas: · Evitar secciones innecesarias sobre la fascia toracolumbar, evitando aislar grupos musculares. · Evitar los planos de reparación donde transcurren los elementos vasculonerviosos de control fascial: no disecar el plano dentre elmúsculo transverso del abndomen y el oblicuo interno. · Intentar reparar de forma lo más extensa posible, como intercalando una nueva fascia de apoyo completa, a ser posible en el plano preperitoneal. · Intentar reconstruir siguiendo un plano sin daño vasculonervioso y alcanzando las zonas de inserción o confluencia: rafe lateral, a ser posible en el plano entre músculo oblicuo interno y oblicuo externo. - Puede ser beneficioso, antes de indicar una cirugía lumbar, iniciar medidas alternativas para mejorar el estado de la fascia toracolumbar: a) técnicas de relajación-liberación por el fisioterapeuta (punción seca, percusión, ultrasonidos, etc.); b) observar si existe inhibición en el músculo glúteo may; c) observar si hay algún problema relacionado con la musculatura implicada; d) analizar los patrones de marcha, carrera o ejecución de ejercicios; y e) analizar la higiene postural. - El conocimiento de los elementos vasculares contenidos en este espacio son fundamentales para prevenir posibles complicaciones quirúrgicas (círculo vascular retroiliaco y plexo). Las venas son especialmente frágiles y variables. - El abordaje laparoscópico de las hernias puede ser complejo si no se conocen los espacios descritos en el preperitoneo (Ansari, 2017). - Al insuflar gas durante una laparoscopia o la colocación del balón de distensión, se produce un colapso de las venas y se dificulta su reconocimiento, lo que puede favorecer las lesiones vasculares inadvertidas. Ante el sangrado en sábana hay que estar preparado y saber hacer una correcta hemostasia. - Para facilitar la comprensión de la anatomía y realizar una Triple Neurectomía con la mayor seguridad posible se describe el “espacio retrolumboiliaco quirúrgico”: contiene 2 triángulos delimitados por el ligamento iliolumbar y en cada uno de ellos se pueden localizar dos nervios para proceder a su sección. - El conocimiento detallado de la anatomía neural del plexo lumbar y sus posibles variantes son básicas para orientar correctamente un diagnóstico de dolor neural. - La formación y experiencia en cirugía son esenciales para evitar lesiones nerviosas en el abordaje laparoscópico y en cualquier otra cirugía abdominal baja o pélvica. - El conocimiento preciso de la disposición anatómica del nervio femorocutáneo lateral es fundamental para evitar su lesión, dada su variabilidad casi constante. - El abordaje laparoscópico de la hernia inguinal aumenta el riesgo de lesión del nervio femorocutáneo lateral (x5). La zona de peligro anatómico debe ser recordada antes de la disección o el grapado. - Para tratar la meralgia parestesica deben tenerse presentes las múltiples variaciones del nervio femorocutáneo lateral. La causa más frecuente de fracaso quirúrgico es el error en su localización o la sección de ramas periféricas cuando ha alcanzado la ingle ya dividido (Siu, 2005). - En el abordaje laparoscópico del dolor inguinal crónico, para realizar una neurectomía, el punto de sección debe hacerse previo a la salida del nervio al espacio intermuscular, cerca de la espina iliaca, para asegurar las ramitas musculares que evitaran la pseudohernia por denervación y atrofia de la pared lateral. - La toracotomía o lumbotomía, sobre el dermatoma de T12, pueden causar una neuralgia intercostal por lesión del nervio subcostal, con atrofia muscular y pseudohernia del flanco. Si lo atrapamos al perforar la aponeurosis de la vaina del músculo rectoanterior, suturar la laparotomía o en tumores de la aponeurosis causa un síndrome de atrapamiento cutáneo anterior. - El bloqueo subcostal del plano del músculo transverso se usa para disminuir las necesidades de analgésicos en la colecistectomía laparoscópica y otras cirugías. - La hernia lumbar puede tener un origen triangular concreto, desde un punto de vista anatómico, pero desde un punto de vista quirúrgico, su reparación, en base a la zona débil lumbar, debe ser oval (espacio retrolumbar costoiliaco). Desde el punto de vista anatomoquirúrgico, el conocimiento del “espacio oval” implica evitar reparaciones pequeñas con mallas tipo tapón en el espacio lumbar. Solo una consideración global de todos los defectos disminuye el riesgo de recurrencia. - Técnica de Doble Reparación Protésica: representa un acceso local al defecto, directo, sin añadir lesiones del resto de componentes de la pared abdominal anterior. Es una opción siempre aconsejable para la pared abdominal posterior en casos de grandes defectos, en pacientes complejos y especialmente en casos de denervación añadida (atrofia muscular). - Técnica TAR: presenta un acceso por la línea media, indirecto, añade gran lesión de la pared medial que no precisa el acceso a una hernia lumbar única. No es aconsejable anatómicamente. - Abordaje por laparoscopia: supone un acceso miniinvasivo, de alto rendimiento en defectos pequeños y moderados, nunca en casos de urgencia ni en pacientes con ASA III o IV. Muy aconsejable en casos seleccionados. 413 414 5. Techo o diafragma 415 416 Una de las razones principales de porque es tan raro ver un cirujano hábil, es que el aprendizaje de este ramo es muy largo, y el que se dedica a él debe estar muy versado en la Ciencia de la Anatomía… necesita conocer las funciones de los órganos, su forma y sus relaciones, el número de los huesos y de sus medios de unión, el origen y terminación de los músculos, nervios, arterias y venas. En fin, ninguno debe intentar la práctica de este difícil arte sin tener un perfecto conocimiento de la anatomía” Abulcasis o Abu al-Quasim (936-1013) De Chirurgia. Lib. I (año 1000) Alfredo Moreno-Egea 5.1. Diafragma Sinónimos históricos: septo transverso de Vesalio, Colombo y Albino. El diafragma es uno de los 3 músculos considerados como endotorácicos: el triangular del esternón, los infracostales y el diafragma. Este último es el único de interés para los especialistas en pared abdominal y está formado por una porción central tendinosa o centro frénico, desde la que irradian fibras musculares en todas direcciones hacia sus inserciones periféricas. Podemos distinguir dos porciones, una posterior o vertical, constituida por los pilares y los arcos, y otra esternocostocondral u horizontal, con dos cúpulas separadas por una depresión central donde descansa el corazón. Esta disposición alta del diafragma nos permite definir la región toracoabdominal de Gregoire, delimitada por dos líneas horizontales, la superior a nivel de los mamelones y la inferior a nivel del reborde costal inferior. En esta región los órganos supramesocólicos del abdomen están cubiertos por la parrilla costal y por tanto, dentro del tórax, separados por el diafragma (las heridas penetrantes en esta región explican la elevada frecuencia de lesiones diafragmáticas). 5.1.1. Porciones musculares 5.1.1.1. Porción esternal Las inserciones xifoideas están constituidas por dos cintas musculares que se fijan en la cara posterior de la base del apéndice xifoides y se dirigen horizontalmente hacia atrás para insertarse en la parte anterior de la hoja media del cetro frénico. Estos dos fascículos están separados por el hiato de Marfan, seno limitado por detrás, por la parte anterior del diafragma, y por delante por las inserciones inferiores del músculo triangular del esternón y del músculo transverso del abdomen. Estas inserciones definen el “espacio xifodiafragmático de Barbier”, que comunica el espacio subpleural y subperitoneal, ocupado por tejido celular graso y atravesado por los vasos mamarios internos. En este espacio se encuentra también la expansión terminal de la arteria mamaria interna, que emite: a) una rama externa o torácica que sigue la cara profunda de la parrilla condrocostal a poca distancia de las inserciones del diafragma; b) una rama diafragmática que camina por su cara superior; c) una rama abdominal o terminal que penetra entre el primer fascículo xifoideo y el primero costal, y llega a la cara posterior del músculo recto del abdomen, en cuya vaina prosigue su trayecto, para ir a anastomosarse alrededor del ombligo con las terminaciones de la arteria epigástrica inferior. Entre estas fibras y las costales se forma un pequeño espacio triangular llamado trígono esternocostal de Larrey. 417 5.1.1.2. Porción costal o torácica Comprende los fascículos costales desde la 7.ª a la 12.ª costilla hasta el centro frénico. Las inserciones de la 7.ª, 8.ª y 9.ª costilla son condrocostales y están constituidas por lengüetas musculares que se insertan en la cara posterior del extremo interno de los cartílagos, son oblicuas hacia abajo y afuera, disponiéndose unas debajo de otras (como peldaños de escalera), para entrecruzarse con los fascículos horizontales del músculo transverso que vienen a fijarse entre los intervalos de estas lengüetas (ver lámina: cierre esternal del músculo transverso). Las inserciones de la 10.ª, 11.ª y 12.ª costilla, en la cara interna del extremo inferior de las costillas, formando unos arcos fibrosos que se extienden del vértice de una costilla al de la subyacente y cabalgan por encima del espacio intercostal. Hay tres arcos fibrosos, uno inconstante entre la 9.ª – 10.ª, y dos constantes, de la 10.ª la 11.ª y de la 11.ª a la 12.ª. La rama terminal de cada nervio intercostal penetra entre los fascículos costales correspondientes y cruza la cara profunda del cartílago costal para penetrar más lejos, entre el músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno. 5.1.1.3. Porción lumbar Formada por fibras musculares en un arco tendinoso que salta del cuerpo de la 1.ª vértebra lumbar al apéndice costiforme, y de este a la punta de la 12.ª costilla. El primer trozo forma el arco del psoas (arco lumbocostal medial) y el segundo, el arco del músculo cuadrado lumbar (arco lumbocostal lateral). A lo largo de esto arcos se forman los pilares laterales. Sus fibras se dirigen cranealmente para alcanzar la parte lateral del borde dorsal del centro frénico. Entre esta porción y la costal se forma el trígono lumbocostal de Bochdaleck, cerrado por la pleura y el pericardio, más frecuente en el lado izquierdo. a. Pilares principales - Pilar derecho: se origina en la cara anterior de la 1.ª-3.ª vértebra lumbar y en los discos comprendidos entre L1-L2, entre L2-L3 y entre L3-L4, mediante fibras tendinosas. Las más internas atraviesan la línea media y se entrecruzan con las del pilar izquierdo, formando un asa alrededor del esófago, y contribuye al lig. suspensorio del duodeno (o ligamento de Treitz). - Pilar izquierdo: se origina de la cara anterior de la 1.ª-2.ª vértebra lumbar y disco intervertebral entre 12.ª-L1.ª, L1.ª-L2.ª y L2.ª-L3.ª (algo más alto que el derecho). Los fascículos de los dos pilares se dirigen hacia arriba y delante, las fibras más internas se entrecruzan primero formando el orificio inextensible de la aorta, y una segunda vez más arriba para limitar un segundo orificio algo hacia la izquierda para el paso del esófago y los dos nervios neumogástricos (o vagos). Este orificio hiatal es ovalado y está constituido por fibras musculares y es contráctil (no así el de la aorta ni la cava inferior). Las fibras medias y externas de los pilares principales alcanzan el borde posterior de las hojas laterales del centro frénico. b. Pilares accesorios - Pilar secundario o arco del psoas Desde las caras laterales del cuerpo de la 2.ª vértebra lumbar y el disco entre la L1.ª-L2.ª, parten unas fibras tendinosas cortas que, por dentro se unen con las fibras del pilar principal, y por fuera con el tendón, formando un arco fibroso de concavidad inferior, de 4-5 cm de altura, ligeramente extensible, que salta sobre la parte superior del músculo psoasiliaco, para fijarse en el vértice de la apófisis transversa de la 1.ª vértebra lumbar. En su concavidad se 418 continúa con la fascia iliaca. Desde la convexidad de este arco, las fibras se dirigen a la parte posterior de las hojas laterales del centro frénico. Este arco puede verse reforzado por: 1) fascículos posteriores que proceden de la columna; y 2) por otros de la 12.ª costilla. - Pilar terciario o arco del músculo cuadrado lumbar. Del vértice de la apófisis transversa de la 1.ª lumbar, y a veces también de la 2.ª, se desprenden fibras tendinosas que se dirigen afuera, formando un arco que pasa por delante del músculo cuadrado lumbar para, llegar al vértice de la 12.ª costilla o al de la 11.ª, cuando la anterior es corta. Este arco se fija inferiormente en la aponeurosis del cuadrado lumbar, y desde aquí se dirigen al centro frénico. En la parte media del arco las fibras son raras, o pueden no existir, formando una especie de cisura muscular triangular cuya base corresponde al ligamento arqueado (hiato costodiafragmático). Cuando existe, el tejido celuloadiposo perirrenal se relaciona directamente con la pleura, y por este defecto muscular las supuraciones de la pleura pueden llegar al abdomen o, inversamente, las del riñón pasar a la pleura. Al igual que los pilares, los arcos izquierdos son más altos que los derechos. En 2004, Barbosa Costa define dos tipos de diafragma, según la estructura de los pilares: Tipo I (84.8 %), donde el pilar derecho presenta dos ramas y el izquierdo solo una rama; y Tipo II (15.1 %), donde ambos pilares tienen dos ramas cada uno. El autor sugiere que el pilar derecho se comporta como un músculo bíceps con inserción tendinosa vertebral. Esta clasificación tiene implicaciones sobre el hiato esofágico y debe tenerse en cuenta en las operaciones por reflujo gastroesofágico. P. Lumbar Origen EC Posición MS Fort, 1872 Vertebral D: 1-4 I: 1-3 Recíproco D delante No Quain, 1828 Crura y Ligamento arcuatos D: 1-3 I: 1-2 Reciproco D delante I Sappey, 1876 Media y Lateral D: 1-3 I: 2 En aspa I delante No Poirier, 1899 Pilares y arcos D: 2-4 I: 2 Siempre No I Calleja, 1901 8 pilares y 7 arcos D: 3-4 I: 2-3 Siempre No I Tandler, 1928 Central, intermedio y lateral D: 2-4 I: 3 Doble No No Rouviére, 1930 Interna y externa D: 2-3 I: 2 Siempre No No Testut, 1934 Pilares principales y laterales D: 1-3 I: 1-2 Siempre I delante D Revisión de la literatura sobre la anatomía descriptiva de los pilares del diafragma (P. Lumbar: constitución de la porción lumbar o posterior del diafragma; D: pilar derecho; I: pilar izquierdo; EC: entrecruzamiento de los pilares; MS: musculo suspensorio) 419 5.1.2. Centro frénico Es la aponeurosis central del diafragma. Lámina tendinosa fuerte y resistente, de aspecto nacarado y resplandeciente (espejo de van Helmont). Presenta la forma de una hoja de trébol sin pedículo posterior que es sustituido por la escotadura vertebral, y tiene tres partes o foliolos (Poirier): 1. Foliolo anterior o medio: es el más desarrollado y algo desviado a la izquierda, algo más extenso en sentido transversal que en el anteroposterior. 2. Foliolos laterales, derecho e izquierdo: ambos algo alargados, de eje mayor oblicuo de atrás adelante y más separados cuanto más posteriores. En la línea de unión de la hoja derecha con la media se encuentra el orificio para la vena cava inferior. Los 3 foliolos son desiguales, el anterior es el más pequeño, seguido del izquierdo y el mayor es el derecho. - Estructura anatómica El diafragma representa un músculo digástrico cuyo verdadero tendón es el centro frénico, compuesto por fascículos en muchas capas formando dos cintas gruesas y resistentes llamadas oblicua y arciforme. a) Cinta oblicua o semicircular superior de Bourgery: ocupa la cara convexa o torácica. Se origina por detrás en la parte más posterior de la hoja derecha, y se dirige oblicuamente hacia delante y adentro, pasando por detrás del orificio de la vena cava inferior para perderse en la hoja media. b) Cinta arciforme o semicircular inferior de Bourgery: nace igual que la anterior, pero es más visible por la cara abdominal. Tiene forma de herradura y se dirige primero de atrás adelante pasando por delante del orificio de la vena cava inferior para luego curvarse hacia dentro y atrás, alcanzando en abanico el extremo posterior de la hoja izquierda. Por sus extremidades, las dos cintas dan nacimiento a fibras musculares, y en los restantes puntos prestan inserción a fascículos tendinosos, continuación de las fibras musculares. Por tanto, todos los fascículos carnosos del diafragma se insertan en las dos cintas, unos directamente y otros por medio de tendones. 5.1.3. Aperturas en el diafragma 5.1.3.1. Orificios principales a) Hiato de la vena cava Atravesado por la vena cava inferior y el nervio frénico derecho, a 2 cm a la derecha del tendón central, a nivel de la 8.ª vertebra torácica y con un diámetro de 25-30 mm. Situado en la unión de la hoja media con la derecha, a 15-20 mm. de la línea media. Tiene forma irregularmente cuadrilátera y se diferencian cuatro bordes, dos anteriores y dos posteriores: el borde anteroexterno está circunscrito por la cinta arciforme que en la cara inferior del diafragma va desde la hoja derecha a la izquierda. El borde posterointerno está formado por la cinta oblicua que, en la cara superior del centro frénico, une la hoja izquierda con la derecha; el borde anterointerno está constituido por las fibras más internas de la cinta oblicua, y el borde posteroexterno que está limitado por un fascículo de dirección casi transversal que representa la base de la hoja derecha. 420 b) Hiato esofágico Atravesado por el esófago con su mesoesófago posterior, los dos nervios vagos y los vasos esofágicos de la arteria gástrica izquierda. Situado 2 cm a la izquierda de la línea media, a la altura de la 12.ª dorsal. Tiene forma elíptica, es muscular y tiene una longitud de unos 30 mm y una anchura de unos 1012 mm. Está limitado por los dos pilares, por arriba por su parte superior, y por abajo por los fascículos anastomóticos que se envían mutuamente. El borde del anillo hiatal esta fuertemente unido al ese segmento del esófago inferior impidiendo, junto con su mesoesófago posterior, el ascenso al tórax o su descenso al abdomen. Rouget ha descrito fibras musculares que se dirigen hacia el esófago y que se entrecruzan con las del lado opuesto formando un “esfínter periesofágico”. La controversia sobre la formación del hiato esofágico se muestra en la tabla. Collis afirma que la disposición estándar no tiene decusación, solo un solapamiento parcial de fibras, pero las variaciones son frecuentes incluyendo la presencia del músculo de Low y el músculo transverso intertendinoso. En nuestra experiencia, el hiato esta formado habitualmente por el pilar derecho (70 %), participando el pilar izquierdo en raras ocasiones y con un fascículo delgado sobre el borde derecho poco funcional. Botros en 1990, publica 5 variantes en la formación del hiato esofágico: 1) en el 62 % está formado por el pilar derecho, el pilar izquierdo contribuye solamente a la formación del borde posterior; 2) en un 10 % está formado por igual por ambos pilares; 3) en otro 10 % solamente lo forma el pilar derecho; 4) en un 2 % solo por el pilar izquierdo; y 5) en un 16 % ambos pilares se localizan posteriormente. Autor año núm. porcentaje Low 1907 25 84 % Collis 1954 50 46 % Botha 1958 115 58 % Listerud 1958 204 50 % Bowden 1967 25 48 % Botros 1990 50 10 % Oliveira 2012 10 60 % Moreno-Egea 2017 10 70 % Revisión de la literatura: predominancia del pilar derecho en la formación del hiato esofágico c) Hiato aórtico Por el que pasan la arteria aorta, el conducto torácico, y a veces la vena ácigos. Se encuentra a nivel de la 12.ª vertebra torácica, algo a la izquierda de la línea media, con forma de elipse de eje mayor oblicuo de arriba abajo, de delante atrás, con un tamaño de unos 35 mm de altura por 15 mm de ancho. La aorta solo se adhiere íntimamente por delante del orificio, pues en el resto de su anillo solo existe un tejido conjuntivo laxo. d) Hiato de Morgagni Por el que pasan los vasos epigástricos superiores, a nivel del espacio paraesternal. 421 5.1.3.2. Orificios accesorios o vasculonerviosos a. Anteriores: hiato de Marfan retroxifoideo y hiato de Larrey, entre la porción esternal y la condrocostal, por donde pasa la rama abdominal de la arteria mamaria interna y algunos vasos linfáticos. b. Laterales: para el paso de los nervios intercostales del 7.º al 11.º. c. Posteriores: entre los pilares y los arcos de la porción lumbar, para elementos nerviosos y vasculares - Hiato medial: entre el pilar principal y el accesorio, para el nervio esplácnico mayor y la vena ácigos. - Hiato lateral: entre el pilar accesorio y el arco del músculo psoasiliaco, para el paso de los nervios (de arriba abajo): esplacnico menor, esplácnico inferior y cadena simpática. - Debajo del arco del músculo psoasiliaco: la vena lumbar, antes de reunirse con la 12.ª vena intercostal y formar la raíz externa de las vena ácigos. - Hiato costolumbar de Henle: para troncos linfáticos y tejido celuloadiposo que comunica la celdas subpleural y retrorrenal. 5.1.4. Relaciones a. Cara convexa: corresponde en su parte media al pericardio y al corazón. El pericardio está en relación con la hoja anterior del centro frénico, del que sobresale ligeramente hacia la izquierda y al que se adhiere de forma íntima. Lateralmente a derecha e izquierda del pericardio, se relaciona con la pleura y por ella, con la base de los pulmones. Los pulmones no se extienden hasta la circunferencia del diafragma dejando una porción que está en relación inmediata con las costillas. Esta porción subpulmonar limita con la pared costal por un surco angular (seno costodiafragmático), por el que se desliza continuamente una lámina de substancia pulmonar delgada que desciende hacia el fondo del seno en el acto de la inspiración, ascendiendo en el acto de la espiración. b. Cara cóncava: cubierta en toda su extensión por el peritoneo excepto a nivel del borde posterior del hígado donde la serosa se refleja por arriba y por abajo para formar el ligamento coronario y un poco a la derecha de la línea media en la inserción del ligamento suspensorio. A través del peritoneo, esta cara inferior se relaciona con la cara convexa del hígado, con el estómago y con la cara externa del bazo, y en su parte posterior e inferior con las cápsulas suprarrenales y el polo superior de los riñones. c. Pilares. Los pilares se relacionan en su cara posterior con la columna vertebral, y la cara anterior con la posterior del estómago, con el páncreas y con la 3.ª porción del duodeno, con los vasos pancreáticos, los vasos renales, y con los dos ganglios semilunares derecho e izquierdo que descansan cada uno sobre el pilar correspondiente. Variedades - 422 se han descrito fascículos musculares que van directamente desde la parte posterior del diafragma al músculo psoasiliaco, al cuadrado lumbar, o continuarse con fascículos del músculo transverso del abdomen. - puede existir algún fascículo carnoso de dirección oblicua que pasa por delante (o por detrás) de la aorta. - los fascículos que proceden de la 12.ª costilla pueden faltar. - es frecuente ver un fascículo supernumerario originado de la 6.ª costilla. - en el centro frénico pueden aparecer fascículos carnosos bien desarrollados. - los pilares pueden variar en sus dimensiones y tamaño. Se han referido 6 modelos de contribución de los pilares para formar el hiato esofágico (Loukas, 2008). · Tipo I (45 %): forma el hiato esofágico a partir de contribuciones musculares que surgen únicamente del pilar derecho. · Tipo II (20 %): el hiato esofágico se forma por contribuciones musculares de los pilares derecho e izquierdo. · Tipo III (15 %): las contribuciones musculares derecha e izquierda surgen del pilar derecho con una banda adicional del pilar izquierdo. · Tipo IV (10 %): las contribuciones musculares derecha e izquierda proceden del pilar derecho, con dos bandas adicionales (anterior y posterior) que surgen del pilar izquierdo. · Tipo V (5 %): las contribuciones proceden solo del pilar izquierdo. · Tipo VI (5 %): las contribuciones derecha e izquierda se originan del pilar izquierdo con dos bandas adicionales, una desde la derecha y otra desde la izquierda. - puede existir un músculo supernumerario que cierre el trígono de Bochdalek: músculo de Theile y Müller. - se ha descrito un fascículo sobreañadido desde la 9.ª y la 7.ª costillas al esternón, que puede considerarse como un fascículo anómalo del músculo transverso (Henif). - se han descrito por debajo del diafragma dos fascículos supernumerarios, uno a la derecha y otro a la izquierda, que van a perderse al centro frénico (Dursy). - se ha encontrado en la cara inferior del diafragma un fascículo que va de la extremidad esternal de la hoja media a la hoja izquierda (Sperino). - se ha descrito el llamado músculo hepatodiafragmático, fascículo supernumerario que parte de la mitad izquierda del centro frénico, cruza el esófago y termina en dos lengüetas distintas en el peritoneo, por delante del pilar derecho y en la cara inferior del hígado a nivel del conducto venoso (Knott). - se ha descrito un fascículo muscular que parte del diafragma, a nivel del borde superior del hiato del esófago y desciende sobre la cara anterior del estómago (Rouget). 5.1.5. Ligamento suspensorio duodenal de Treizt En la literatura médica, el ligamento de Treitz se utiliza para designar el ángulo duodenoyejunal, pero su estructura es desconocida para la mayoría de cirujanos. De hecho, los anatomistas lo describen como el músculo suspensor del duodeno, que surge del tejido conectivo alrededor del tronco celiaco 423 y la arteria mesentérica superior, y se inserta, como músculo liso, comúnmente en la 3.ª y 4.ª porción del duodeno. Las ideas erróneas sobre su configuración y relaciones anatómicas siguen siendo ampliamente ilustradas. Fue descrito por Václav (Wenzel) Treitz en 1853, patólogo checo nativo de la Bohemia y director del instituto de anatomía patológica. Anatomía Topográfica El ángulo duodenoyeyunal está fijado a la pared abdominal posterior por el peritoneo duodenal, y fuera del peritoneo por el músculo suspensor del duodeno. Este músculo está constituido por fibras lisas que se extienden desde ese ángulo duodenoyeyunal (vertiente duodenal) a los pilares del diafragma. Está oculto detrás del páncreas, mide aproximadamente 1.5 cm de altura y de anchura, y su espesor puede alcanzar 1 mm. Se le puede considerar, según Turnesco, como una especie de pequeño músculo digástrico con un cuerpo carnoso superior diafragmático, más o menos desarrollado, y un cuerpo carnoso inferior o intestinal, reunido al precedente por una intersección fibrosa. Las terminaciones intestinales tienen la forma de un abanico triangular de vértice estirado superior. Estas fibras se insertan en el ángulo duodenoyeyunal y descienden, a veces lejos, por el borde superior de la cuarta porción duodenal. El vértice del abanico se dirige al orificio aórtico del diafragma, son fibras tendinosas que se confunden con el tejido celular denso que rodea el origen del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior, y en el que penetran los nervios y los ganglios del plexo solar. El segundo fascículo o superior es accesorio, y se origina en el borde derecho del orificio hiatal esofágico del diafragmático, cruza el lado izquierdo del tronco celiaco, pasa delante del ganglio semilunar izquierdo y llega al fascículo principal, en medio del entrecruzamiento conjuntivo en que viene a insertarse. Así se constituye el músculo de Treitz propiamente dicho. Treitz atribuye a este pequeño músculo un papel de refuerzo pues neutraliza los estirones ejercidos por el ángulo duodenoyeyunal sobre los vasos y nervios de la región. Restablece el equilibrio por tracciones ejercidas en sentido inverso. Pero al lado de estas fibras existen otras que deben ser referidas al sistema general de las fibras musculares lisas que fijan ciertos puntos del tubo digestivo muy precozmente en el curso del desarrollo. Estas fibras, más largas, más profundas, nacen de la cara inferior de la cúpula diafragmática del lado izquierdo y después de haber pasado por detrás de la capsula suprarrenal izquierda llegan al ángulo duodenoyeyunal, o mejor, como indica Hartmann, al borde posterior derecho de la cuarta porción, en la proximidad del ángulo. En este punto algunas fibras del músculo de Treitz se confunden con la musculatura duodenal, mientras que las otras, excediendo al duodeno y al ángulo, van a perderse en el mesenterio (Kim, 2008). ¿De dónde se origina realmente el músculo de Treitz? Muchos anatomistas lo describen como originado del diafragma, como una banda fibrosa que desciende del pilar izquierdo (Testut, Gray, Latarjet) o del derecho (Low 1907, Meyers 1995, Cougard 1984) hasta alcanzar el ángulo duodenoyeyunal. Otros autores creen que no tiene origen superior en el diafragma (Moore, 1994). Lockwood menciona su inserción en el duodeno y por delante de la arteria mesentérica superior (mesenterio). En realidad, es un músculo digástrico con una porción central tendinosa sobre el tronco celiaco: 1) superior de origen en el diafragma y estriado; 2) inferior de origen en la arteria mesentérica superior y liso, que desciende entre el páncreas (posterior) y anterior a la vena renal izquierda, entrando en abanico en la musculatura longitudinal del duodeno. 424 ¿Cuál es su función? Su estructura fibromuscular juega un papel importante en la rotación embriológica del intestino y facilita la progresión normal del contenido alimenticio desde el duodeno extraperitoneal hasta el intestino delgado intraperitoneal, y contribuye a los efectos del síndrome de la arteria mesentérica superior de Wilki (cuando disminuye notablemente el ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior, causando una estenosis del segmento de transición entre la 3.ª y 4.ª porción duodenal). Dependiendo de las peculiaridades de la fijación del duodeno a la pared abdominal posterior, podemos diferenciar 3 variantes: normoduodeno, dolicoduodeno y duodenoptosis. El músculo en cada variante tiene sus peculiaridades. En el normoduodeno y dolicoduodeno, el ligamento de Treitz contiene una cantidad considerable de tejido muscular estriado. En la duodenoptosis consta de un tejido conjuntivo fibroso suelto con fibras lisas (no estriadas) uniformes (Romanov, 1986). Es muy probable que actúe a modo de esfínter y se inerve en contra del duodeno (Repciuc, 1981). Funciones atribuibles al lig. de Treitz: Agente determinante de la posición del duodeno y retención del ligamento en forma de “C”, ayudando al estómago en la formación del quimo con las enzimas del páncreas y de la vesícula biliar. Sujeción del asa de intestino delgado, y realiza esta función mediante el envío de fibras de colágeno al mesenterio, lo que aumenta la fijación del íleon y del yeyuno. (Masoud, 2014) 425 Láminas 15 1 1 16 2 17 18 8 2 9 3 9 10 11 19 6 6 3 14 7 5 13 7 12 4 Lámina 159: Lámina que muestra la disección completa del músculo diafragma, retirado del cadáver y extendido como preparación sobre una mesa de laboratorio. Se muestran sus porciones y orificios. (1) = Porción esternal; (2) = Porción costal; (3) = Porción lumbar; (4) = Pilar derecho; (5) = Pilar izquierdo; (6) = Pilar secundario; (7) = Pilar terciario ; (8) = Ligamento arqueado mediano; (9) = Ligamento arqueado medial; (10) = Ligamento arqueado lateral; (11) = Arco del músculo psoasiliaco; (12) = Arco del músculo cuadrado lumbar; (13) = Ligamento cimbrado; (14) = Trígono lumbocostal; (15) = Trígono esternocostal; (16) = Centro frénico; (17) = Hiato de la vena cava inferior; (18) = Hiato del esófago; (19) = Hiato aórtico. 426 Corazón e Porción costal fibras Foliolo izquierdo CF Hiato esofágico CF a Cint ua oblic a Cint rme o i c r a f Hiato cava Hiato esofágico Lámina 160: Disección de la cara superior, o torácica, del diafragma para mostrar el centro frénico y sus fibras. A: se muestra la porción costal y lumbar izquierda con sus inserciones, la base para el pericardio (corazón) y la disposición de las fibras hasta el centro frénico. (CF) = centro frénico. B: se muestra un detalle de los foliolos medio y lateral izquierdo, y de la banda semicircular. (CF) = centro frénico. 427 Corazón CF Trígono esternocostal Hiato de Marfan Porción esternal Esternón Línea alba RA Lal Vaina posterior Espacio subperitoneal RA TA vmi Espacio subpleural Porción esternal CF Lámina 161: A: Preparación anatómica de la porción xifoidea (lengüetas musculares) mostrando el hiato de Marfán. B: Disección del espacio xifodiafragmático de Barbier, zona de transición entre tórax y abdomen, entre los espacios subpleural y subperitoneal, ocupado por tejido celular graso y atravesado por los vasos mamarios internos para alcanzar el borde posterior del músculo recto abdominal. (Lal) = línea alba; (RA) = músculo recto del abdomen; (TA) = músculo transverso del abdomen; (CF) = centro frénico; (vmi) = vasos mamarios internos. 428 Hiato esofágico Pilar secundario Hiato vena cava inferior Hiato esofágico Hiato aórtico Pilar izquierdo Pilar derecho Pilar derecho Pilar izquierdo Lámina 162: Detalle de la porción lumbar del diafragma para valorar la decusación de los pilares y la formación del hiato aórtico y del hiato esofágico. A: modelo de formación del hiato esofágico Tipo III de Loukas. B: preparación que muestra el músculo accesorio del hiato esofágico (flechas) procedente del borde medial del pilar izquierdo, atravesando oblicuamente el pilar derecho hasta el borde inferior del orificio de la vena cava inferior, sin formar parte directa del hiato esofágico (flecha roja discontinua). 429 HVCI HE HE arco HA ap HA p PI P p 12.ªc P P D S TA PI TA CL CL Lámina 163: Lámina del diafragma por su cara inferior o abdominal. A: se muestran los 6 pilares con sus 5 arcos. (HVCI) = hiato de la vena cava inferior; (HE) = hiato esofágico; (HA) = hiato aórtico; (12.ªc) = duodécima costilla; (TA) = músculo transverso abdominal; (CL) = músculo cuadrado lumbar; (PI) = músculo psoasiliaco; (P) = pilar esofagohiatal; (ap) = arco del psoa ; (p) = pilar principal; (S) = nervio subcostal. B: detalle que aprecia el entrecruzamiento de las fibras entre el diafragma y el músculo transverso del abdomen a nivel del ligamento lumbocostal de Henle. (HE) = hiato esofágico; (HA) = hiato aórtico; (D) = diafragma; (P) = pilar del hiato aórtico; (p) = pilar intermedio; (PI) = músculo psoasiliaco; (TA) = músculo transverso abdominal. 430 D Arco del P Arco del CL TA CL P Arco del CL IH CL II Hoja anterior de la FTL TA Lámina 164: Disección de la cara inferior de la porción vertebral y lumbar del diafragma. A: se muestra el detalle del arco del músculo psoas y el del músculo cuadrado lumbar o ligamento cimbrado derecho. (D) = diafragma; (TA) = músculo transverso del abdomen; (P) = músculo psoas; (CL) = músculo cuadrado lumbar. B: se detallan las interdigitaciones de la porción costal y lumbar respecto al músculo transverso del abdomen. (CL) = músculo cuadrado lumbar; (IH) = nervio iliohipogástrico; (TA) = músculo transverso del abdomen; (FTL) = fascia toracolumbar. 431 Hiato esofágico Hiato esofágico Higado Esófago a. he pá Pilar derecho ti ca Hiato aórtico Pilar derecho Pilar izquierdo Hiato aórtico a. pl es Pilar izquierdo Pilar derecho a ic en Páncreas Pilar izquierdo a. hepática Estomago co on aco r T li ce a. esplénica Lámina 165: Estudio de relación de los hiatos del diafragma. Formación del hiato aórtico y del esofágico a partir de los pilares. 432 Suspensor del duodeno (ligamento de Treitz) Suspensor del duodeno (lig. de Treitz) Pilar derecho Vena renal en a l Pilar derecho rr up ra Vena renal l na re ar pr su v. s v. Tronco celiaco duodeno vdi duodeno aorta yeyuno Lámina 166: Estudio del músculo suspensor del duodeno o ligamento de Treitz. Se muestran dos casos diferentes tras seccionar el peritoneo de la flexura duodenal y exponer el músculo duodenal hasta su origen en el pilar derecho del diafragma. (vdi) = vena diafragmática inferior. 433 Estómago Esófago Hiato esofágico ag Pilar derecho Pilar izquierdo Pilar izquierdo ae ahc Tronco celiaco Aorta duodeno Hiato aórtico Es yeyuno Suspensor del duodeno (ligamento de Treitz) vsr ico cn á pl ams Vena cava Pilar lateral adi R Pilar izquierdo Vena renal vg Lámina 167: Disección del músculo suspensor del duodeno o ligamento de Treitz. Se detallan sus fibras y su carácter digástrico, desde el borde libre de la flexura duodenal al tronco celiaco, y luego a la base del pilar derecho, lateral al hiato aórtico. (ahc) = arteria hepática común; (adi) = arteria diafragmática inferior; (ag) = arteria gástrica izquierda; (ae) = arteria esplénica; (ams) = arteria mesentérica superior; (R) = riñón; (vsr) = vena suprarrenal; (vg) = vena gonadal. 434 Entre todas las ciencias que están subordinadas a la cirugía, la anatomía desafía justamente el primer y más alto rango, no solo es de la mayor importancia, sino de la necesidad más indispensable tanto para el estudio como para la práctica de la cirugía. Abraham Colles (1773-1843) Alfredo Moreno-Egea 5.2. Anatomia funcional del techo del abdomen: Diafragma 5.2.1. Anatomia histórica El diafragma fue reconocido como estructura anatómica que separa o divide en la antigua grecia, pero sin asociarlo a una función concreta. Las primeras descripciones fisiológicas de la respiración se atribuyen a Empédocles (495-435 a.C.), Platón (428–399 a.C.) e Hipócrates (460–356 a.C.), pero ninguno de ellos le atribuyo una función. Aristóteles (384–322 a.C.) fue el primero en asociar la respiración a un órgano, pero creyo que era el corazón el encargado de expandir los pulmones por un mecanismo de calentamiento y que los pulmones forzaban al tórax a dilatarse, visión cardiocéntrica que relegaba el diafragma a una mera estructura de separación. Herophilus (340 a.C.), en Alejandría, fue el primero en advertir que el movimiento del tórax era una consecuencia muscular, y Erasístrato (304 a.C.), realizó los primeros experimentos en animales demostrando que los músculos respiratorios eran las estructuras que generaban el movimiento de la respiración, y concluye que la caja torácica mueve pasivamente a los pulmones. Galeno aporta una descripción de las causas de la respiración y el movimiento del tórax, los planos de músculos intercostales y enumera los músculos respiratorios y su inervación. Describe con detalle la pleura y el peritoneo a ambos lados del diafragma, los orígenes de las costillas, el tendón central y las aperturas para la aorta, esófago y vena cava. Sus experimentos en animales representan una brillante descripción de la acción del diafragma y de los intercostales y abdominales, que coinciden con estudios posteriores hechos en humanos. Galeno demostró claramente lo que el diafragma hacía, pero no cómo lo hacía, hecho que cambio con la llegada de Vesalio, 1200 años después (De Vito, 2001). A pesar de sus disecciones sobre cadáveres, la descripción que aporta Vesalio, no difiere en gran medida de la de Galeno. Mateo Realdo Colombo señalo que podría tener alguna función en la espiración (1559). Caspari Bartholini (1655-1738) publica una monografía exclusiva sobre la estructura anatómica del diafragma; en 1734 Bernardi Siegfried Albini (1697-1770) detalla su estructura, en 1769 Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) describe el primer caso de hernia hiatal, y en 1774 Petit la primera eventración. En España, Manuel de Porras (1716) y Martín Martínez (1728), aportaron sus descripciones basadas en disecciones y asociándole la función de la inspiración. La existencia de variaciones asociadas a 435 problemas médico-quirúrgicos fue señalada por Le Double en 1897, aportando conocimientos de utilidad clínica. Testut en 1887, en su tratado de anatomía, estructura y ordena todo el conocimiento disponible sobre el diafragma, legado que se trasmite hasta nuestros días (Muñoz, 2017). 5.2.2. Anatomía patológica El diafragma es un músculo esquelético estriado. Su actividad es continua y esencial para la vida, por lo que tiene características propias, respecto de otros músculos del cuerpo, sus fibras tienen mayor tolerancia a la fatiga, mayor flujo sanguíneo, mayor capacidad oxidativa y mayor densidad capilar. Esta formado por muchas unidades motoras, cada una de ellas con cientos de fibras de uno de los tres tipos clásicos (I, IIa y IIb): las fibras tipo I se caracterizan por una oxidación lenta de la glucosa y una mayor resistencia a la fatiga; las de tipo IIa tienen una glucólisis oxidativa rápida y son resistentes a la fatiga, y las de tipo IIb tienen una glucólisis rápida y son sensibles a la fatiga. El diafragma normal contiene un 80 % de fibras resistentes a la fatiga (55 % de tipo I, 25 % de tipo IIa), comparado con el 40 % de otros músculos estriados, y mayor contenido mitocondrial (Rochester, 1985). Los músculos con altas proporciones de fibras tipo I están mejor equipados para esfuerzos sostenidos de baja intensidad, mientras que los que predominan las de tipo II son óptimos para desarrollar un trabajo de alta potencia, pero de corta duración. En los músculos respiratorios se combinan estas dos propiedades, permitiendo la resistencia a la fatiga necesaria para movilizar durante toda la vida el volumen corriente, así como la ejecución de actividades de alta demanda como la ventilación durante el ejercicio. La proporción de cada tipo de fibras en un músculo es dinámica, puede cambiar en respuesta a diversos factores como la edad, estado nutricional o entrenamiento físico (Epstein, 1994). 5.2.3. Anatomía funcional El diafragma es un músculo esencialmente inspirador. A efectos mecánicos, debemos considerar al centro frénico fijado al pericardio como inmóvil, y cada fascículo como un arco formado por una extremidad fija en este punto central inmóvil, y otra insertada en un punto variable de la base del tórax. El primer tiempo de la contracción endereza la curvatura de las fibras, transformando el fascículo arciforme en rectilíneo, y agrandando el diámetro vertical del tórax. En un segundo tiempo, los fascículos costales, tomando punto fijo en la región central indicada, actúan sobre las costillas elevándolas hacia fuera y adelante, dando como resultado ahora un aumento del diámetro transversal y anteroposterior del tórax. El diafragma aumenta a la vez los tres principales diámetros del tórax, y como consecuencia estrecha el abdomen y comprime las vísceras abdominales. Los orificios de la vena cava inferior y aórtico no se influyen por las contracciones del diafragma. El orificio frenoesofágico o hiato esofágico, sí que se estrecha durante la inspiración, y “evita la evacuación por las vías superiores del contenido gástrico” (Berard). Función de respiración a. Inspiración El principal músculo inspirador es el diafragma, junto con los intercostales externos y los supracostales. En la contracción podemos diferenciar tres fases: 436 1. Descenso del centro frénico, aumentando el diámetro vertical del tórax. 2. Limitado por la tensión de los elementos del mediastino y, principalmente, por el tono de los músculos abdominales y la masa visceral abdominal, el centro frénico se transforma en punto fijo. 3. Las fibras periféricas del diafragma pasan a ser elevadoras de las costillas inferiores, que por su movimiento en asa aumentan el diámetro transversal del tórax, pero a través del esternón elevan también las costillas superiores, cuyo movimiento, en brazo de palanca, aumenta el diámetro anteroposterior. En síntesis, el diafragma consigue aumentar los tres diámetros torácicos. b. Espiración Fenómeno pasivo debido a la elasticidad torácica, actúa el mecanismo en “barra de torsión” de los cartílagos costales, el tono de los músculos abdominales y precisa la relajación del diafragma. El tono muscular del diafragma y los músculos abdominales evoluciona de manera inversa durante la inspiración y la espiración, dándose una relación antagonismo-sinergismo entre ambos. Consta de tres tiempos: 1. Primer tiempo: Inspiración profunda o de preparación. 2. Segundo tiempo: Puesta en tensión con fuerte contracción de los músculos espiradores principales y accesorios (músculos abdominales), con cierre de la glotis. 3. Tercer tiempo: Expulsión o espiración violenta con apertura de la glotis. En los mecanismos de evacuación (defecación, micción y parto), el 3.er tiempo está reemplazado por la participación de estructuras pelvianas, sin apertura de la glotis. El papel de los músculos de la pared ya fue visto anteriormente. Recordar de nuevo que el músculo transverso del abdomen es el potente antagonista del diafragma, forman un sistema funcional único durante la respiración. Advertencias anatomoquirúrgicas - Una correcta reconstrucción parietal restaura una presión intraabdominal adecuada, y resuelve no solo las complicaciones miofasciales sino también las respiratorias, vasculares y viscerales, frecuentes en hernias grandes. Si bien la reconstrucción de los componentes estructurales de la pared abdominal siempre debe favorecerse, es la recuperación de la continuidad parietal, lo que garantiza la recuperación funcional y sinérgica del sistema miofascial, a través de la adaptación y la compensación. - La implantación de una prótesis crea una superficie pasiva que, de acuerdo con las leyes de la estática, tiende a desplazarse, pero este efecto se ve compensado por la distribución uniforme de la presión ejercida sobre toda el área, regulada por las leyes de la hidrostática: · Principio de Pascal (Blaise Pascal, 1623-1662): de acuerdo con el principio de Hidrostática, en un fluido incompresible equilibrado, la presión se transmite íntegramente en todas las direcciones. · La ley de Stevino (Simon Stevino, 1548-1620): La Ley fundamental de la Hidrostática establece que en un líquido inmóvil la presión hidrostática p en un punto genérico P está dada por la distancia h de este punto desde la superficie libre, y es igual al peso de un cilindro de líquido de sección unitaria o altura h. 437 438 Tan cierta es la importancia de la Anatomía para la Medicina, como la noticia de la hidrografía para la náutica. El Piloto, que no sabe en que grado se haya, ni donde está la Syrte, o la Costa, y el Médico o Cirujano que ignora las partes, sobre que debe discurrir ú obrar, ambos caminan con ceguedad é incierto rumbo, sin saber donde van a parar hasta que el suceso se lo dice. Martín Martínez, 1728 (1684-1734) Alfredo Moreno Egea 5.3. Vascularización del diafragma 5.3.1. Arterias del diafragma La irrigación del diafragma se lleva a cabo por tres pedículos diferentes: - Pedículo superior, derecho e izquierdo: constituido por las arterias diafragmáticas superiores que lo abordan por su cara superior. - Pedículo inferior: es el principal y está constituido por las arteria diafragmáticas inferiores, primeras colaterales de la aorta abdominal. - Pedículo periférico: proceden a cada lado de la rama musculofrénica de la arteria mamaria interna y las 6 últimas intercostales (descritas en el apartado 2.3. y 5.4.1.), e irrigan la porción periférica del diafragma. 5.3.1.1. Arteria diafragmática superior La arteriaq frénica superior se origina de la arteria mamaria como rama terminal, junto con la arteria torácica y la arteria abdominal. Desciende por detrás de los cartílagos de la 6.ª-7.ª costilla, siguiendo el fondo de saco costomediastínico pleural, alcanza las inserciones anteriores del diafragma y se desliza entre la pleura diafragmática siguiendo el fondo de saco costodiafragmático de Gregoire, para distribuirse de forma radial por la superficie convexa. Algunas de sus ramas se anastomosan con las procedentes de la arteria diafragmática inferior. Pueden existir además, ramos diafragmáticos que se originan directamente de la aorta y forman las llamadas arterias diafragmáticas posterosuperiores. Variaciones - puede existir una rama transversa que una ambas arterias mamarias internas de ambos lados, por detrás del apéndice xifoides. - pueden existir vasos accesorios. 439 5.3.1.2. Arteria diafragmática inferior Son dos ramas de la cara anterior de la aorta, originadas por debajo del diafragma y por encima del tronco celiaco (70 %), a la altura del hiato aórtico, que se dirigen, cranealmente, hacia delante y afuera, pasando entre el peritoneo y cara inferior del diafragma, para dividirse en dos ramas: a. Rama interna o posterior, que se dirige hacia delante para anastomosarse con la contralateral, formando delante del esófago un arco cóncavo, e irrigando la zona adyacente al esófago y los pilares. b. Rama externa o anterior, que se dirige hacia delante, a las inserciones escafoideas donde se anastomosa con las ramas de la arteria mamaria interna y las de las arterias intercostales inferiores. c. Ramos musculares, que dibujan un circulo alrededor del orificio de la vena cava inferior, y se anastomosa con ramos de la arteria contralateral. - Las dos primeras ramas cubren con sus múltiples ramificaciones toda la superficie inferior del diafragma, y además envían ramas parietales para el esófago inferior, páncreas, cápsula suprarrenal y, la derecha una rama hepática a la cara posterior que lo alcanza desde el ligamento coronario de Henle. Variaciones - ambas arterias diafragmáticas inferiores pueden originarse de un tronco común, directamente de la aorta, entre un 14-31 % (Kimura, 2007). - pueden originarse del tronco celiaco (Theile) (14 %) o de una de sus ramas principales. - la arteria diafragmática inferior puede originarse de la arteria coronaria estomáquica (o arteria gástrica izquierda), en un 14 % de los casos (Paredes, 2017). - pueden existir arterias accesorias que se originen de la arteria coronaria estomáquica, de la arteria renal, de la arteria mesentérica superior, e incluso de la primera arteria lumbar. - la arteria izquierda puede enviar un ramo al estómago (Giacomini). - la arteria izquierda puede enviar un ramo hepático (Cruveilhier). - Modelos según Loukas, 2005: a) origen independiente desde la aorta; b) origen en un tronco común desde la aorta; c) origen unilateral de la derecha desde la aorta; d) origen unilateral para la izquierda; e) ambas separadas desde el tronco celiaco; f) como un tronco común desde el tronco celiaco; g) origen unilateral en el tronco celiaco desde la derecha; h) origen unilateral desde la izquierda del tronco celiaco; i) desde la a. renal derecha; j) desde la arteria renal izquierda; k) como un tronco común desde la arteria renal derecha; l) origen desde la arteria gástrica izquierda (o coronaria estomáquica), como derecha; m) desde la gástrica izquierda como izquierda; n) un tronco común desde la gástrica izquierda. 5.3.1.3. Arteria mamaria o torácica interna Contribuye a irrigar el diafragma de dos formas: 1. 440 A partir de su rama colateral posterior, que da una específica para el nervio frénico, que también se denomina arteria diafragmática superior, y desciende con el nervio frénico hasta el diafragma. 2. A partir de su rama terminal diafragmática, que desciende por detrás de los cartílagos de la 6.ª y 7.ª costilla, siguiendo el fondo de saco costomediastínico de la pleura, alcanza las inserciones anteriores del diafragma y se distribuye por él. 5.3.2. Venas del diafragma El drenaje venoso depende de las venas frénicas derecha e izquierda, las cuales tienen una situación similar a las arterias. En número de dos en cada lado, convergen desde la periferia al centro del diafragma para terminar generalmente en la vena cava inferior, inmediatamente por debajo de las venas hepáticas. También reciben algunas venas capsulares inferiores y venas esofágicas. Variantes: pueden terminar en la vena ácigos, vena hemiácigos o en las venas suprahepáticas. - Venas diafragmáticas superiores. A nivel superior, pequeñas tributarias de las venas pericardiofrénicas y venas musculofrénicas vacían en la vena torácica o mamaria interna. A nivel posterior existe algún drenaje local hacia la vena ácigos y hemiácigos. Proceden de la unión de las venas intercostales de los 3 o 4 primeros espacios, las cuales crean un tronco ascendente que desemboca en el tronco venoso braquiocefálico del lado correspondiente. Otras veces, el tronco derecho termina en la vena ácigos mayor, y el izquierdo indistintamente en la ácigos menor o en la mayor. - Venas diafragmáticas inferiores. Son dos para cada arteria y desembocan en la vena cava inferior después de recibir las venas capsulares superiores en el momento en que la vena cava inferior pasa su hiato diafragmático correspondiente. A nivel inferior, la vena frénica inferior derecha drena en la vena cava inferior, mientras en la izquierda puede existir una rama posterior que lo hace en la vena suprarrenal izquierda. El sistema venoso no es solo un satélite de las arterias, ya que, aunque drena en la vena mamaria interna (las superiores) o en la vena cava inferior (las inferiores), similar al arterial, la zona más posteromedial del diafragma drena hacia los troncos venosos lumbares ascendentes y estos, a su vez, en la vena cava superior. 5.3.3. Linfáticos del diafragma Los ganglios y conductos linfáticos parietales del tórax comprenden 3 grupos ganglionares: los intercostales, los mamarios internos y los diafragmáticos; y dos colectores, el conducto torácico y la vena linfática. Además de los correspondientes ganglios viscerales torácicos. a. Ganglios intercostales Están situados en la parte posterior del espacio intercostal, a nivel de la cabeza de la costilla. Reciben conductos aferentes que recogen la linfa de la pared torácica y parte de la pleura y acompañan a los vasos intercostales. Emiten troncos eferentes que se reúnen de cada lado de un conducto común, el cual desciende a los lados de la columna vertebral, atraviesa el diafragma por sus inserciones y va a desembocar en la cisterna de Pecquet. Esto se cumple para los eferentes de los 9 últimos espacios intercostales, pues los 3 primeros van a formar los troncos broncomediastínicos tras unirse con los mamarios internos y los troncos eferentes de los ganglios viscerales. 441 b. Ganglios mamarios internos Están situados en el trayecto de la arteria mamaria interna desde su origen hasta el apéndice xifoides, y reciben aferentes que llevan la linfa de la región supraumbilical del abdomen y de la porción anterior del tórax. Los eferentes que proceden de estos, forman un tronco derecho y otro izquierdo que van a desembocar al tronco broncomediastínico correspondiente. c. Ganglios diafragmáticos Están colocados en la base del pericardio y forman grupos definidos: 1) un grupo anterior; 2) dos grupos laterales, el lateral derecho en la desembocadura de la vena cava inferor y el izquierdo cerca del nervio frénico ipsilateral; y 3) un grupo posterior situado detrás de los pilares del diafragma. Los 3 grupos reciben la linfa del diafragma y emiten troncos anteriores que van a los ganglios mamarios internos y troncos posteriores que terminan en los ganglios mediastínicos posteriores. 442 I. Conducto torácico Recoge la linfa de todo el cuerpo, excepto del miembro superior derecho, mitad derecha de cabeza y cuello, y mitad superior derecha del tórax, cuya linfa drena en la “vena linfática”. El conducto torácico se origina a nivel de la 2.ª vértebra lumbar, en forma de dilatación piriforme, de extremidad más ancha caudal, llamada cisterna de Pecquet, de cuyo borde craneal parte el conducto (6-8 mm de grosor). En este punto recibe por cada lado un tronco ascendente que recoge la linfa de los miembros, pelvis, testículo, riñón y colon; un tronco descendente, que la recibe de la parte posterior del diafragma y de los 8 últimos espacios intercostales; y un tronco anterior en el que drena el estómago, hígado, bazo e intestino delgado. Ya formado como conducto, asciende por delante de los cuerpos vertebrales para alcanzar el tórax y atravesar el diafragma por el hiato aórtico, y en la apófisis transversa de la 7.ª vertebra cervical cambia de dirección y se orienta hacia delante para formar el cayado del conducto torácico (diámetro: 2-3 mm), para terminar en el confluente venoso de la vena subclavia y vena yugular izquierda (confluente yugulosubclavio izquierdo). En ese cayado confluyen también el colector o tronco yugular izquierdo (mitad izquierda de la cabeza y cuello), el tronco subclavio izquierdo (miembro superior izquierdo), y el tronco broncomediastínico izquierdo (del pulmón izquierdo, corazón y mitad superior izquierda del tórax). En su trayecto apenas dispone de unas pocas válvulas incompletas, pero en su desembocadura tiene dos válvulas ostiales que impiden el reflujo de linfa y sangre venosa. En el abdomen se relaciona por delante con la aorta abdominal, a los lados por los pilares, y en la derecha también a través del pilar intermedio con el simpático derecho y vena lumbar ascendente. En el tórax se relaciona con las arterias intercostales derechas, cayado de la ácigos menor y por encima de esta con el tronco de las arterias intercostales superiores izquierdas, a la derecha con la vena ácigos mayor, y por delante con el esófago y cayado aórtico. II. Gran vena linfática Se forma por la confluencia de los conductos colectores de la mitad derecha de la cabeza, cuello y miembro superior derecho, que forman un tronco yugular cuyo origen esta en los ganglios mamarios internos de los primeros espacios intercostales derechos y de gran parte de las vísceras torácicas; y de un tronco subclavio que resulta de la confluencia de los troncos eferentes de los ganglios axilares y subclavios. Todos estos troncos convergen en uno común o gran vena linfática, de 10-15 mm de longitud y va a desembocar al confluente venoso de la yugular y de la subclavia del lado derecho. Puede tener variantes y terminar de forma separada algunos aferentes de esta gran vena linfática. Las dos superficies serosas del diafragma, pleura y peritoneo, son activas en la eliminación del líquido y células de las correspondientes cavidades pleural y peritoneal. Existen poros entre las células mesoteliales de un tamaño entre 4-12 mm de diámetro, y se abren directamente en los vasos linfáticos del diafragma. Estos poros fueron descritos por primera vez en 1863 por von Recklinghausen, y hoy día confirmados por microscopía electrónica. 443 Láminas Hiato vena cava inferior X CF Hiato vena cava inferior Esófago Lámina 168: Preparación que muestra la vascularización del diafragma por su cara superior o torácica. A: visión general bajo la pleura. Por transparencia se aprecia cerca del hiato de la vena cava inferior, la arteria diafragmática superior y sus ramas. B: detalles de la ramificación tras retirar la pleura, vemos la arteria diafragmática superior procedente de la arteria mamaria interna. Entre las arterias frénicas y las arterias mamarias se forma un círculo vascular alrededor del centro frénico, del que parten ramas a la periferia que se anastomosan con las procedentes de las arterias intercostales, formando la arcada costofrénica. (X) = xifoides; (CF) = centro frénico. 444 Hiato esofágico Hiato aórtico Hiato cava Hiato aórtico Lámina 169: Disección que muestra la vascularización inferior del diafragma. A: detalle de la arteria diafragmática inferior procedente de la aorta abdominal (otras veces procede directamente del tronco celiaco o de la arteria renal), rodeando el hiato de la vena cava inferior. B: visión vascular desde la cara abdominal (flechas). 445 Diafragma Diafragma Lámina media Hiato esofágico Esófago Pilar Tronco celiaco Pilar adi Plexo su na Ve Ve na ren al Aorta al ren r pra adi a. gástr ica izq. Vena gonadal Diafragma Hiato esofágico Hiato aórtico Pilar Pilar n a ú ri m te co ar ica t pá he adi a. e spl Riñón én ica Páncreas Lámina 170: Preparación de la arteria diafragmática inferior del lado izquierdo. A: se detalla su origen del tronco celiaco, Tipo músculo diafragma de Loukas (del lado izquierdo de la aorta), sin encontrar otra derecha. (adi) = arteria diafragmática inferior. B: se muestra su trayecto ascendente y lateral. (adi) = arteria diafragmática inferior. C: advertimos su entrada en el diafragma, lateral al pilar izquierdo, y su relación de contigüidad con el hiato esofágico. (adi) = arteria diafragmática inferior. 446 El cirujano, si ignora el origen y la naturaleza de la queja constitucional, es llevado a adoptar un plan de tratamiento para la enfermedad quirúrgica, innecesariamente severo o absolutamente peligroso. Abraham Colles (1773-1843) Alfredo Moreno Egea 5.4. Neuroanatomía del diafragma El diafragma está inervado por los nervios frénicos, ramas del plexo cervical profundo, algunas fibras procedentes de los 6 últimos nervios intercostales y por el nervio esplácnico mayor, que suele dar dos ramos delgados que penetran en los pilares y actúan sobre el tono muscular, propiedad que depende de la inervación simpática. 5.4.1. Nervio frénico Nace de la médula espinal, principalmente de la raíz anterior motora de C4, aunque recibe fibras de C3 y C5 (C3-4 pertenecen al plexo cervical; C5 al braquial), y a veces existe la contribución ocasional de C2 o C6. En 1/3 de los casos, la raíz de C5 desciende directamente hacia el interior del tórax, cruzando por delante a la arteria mamaria interna, antes de unirse definitivamente al nervio frénico, recibiendo el nombre de nervio frénico accesorio. El nervio frénico se origina sobre el margen lateral del músculo escaleno anterior, a la altura del borde superior del cartílago tiroideo y tras cruzarlo, alcanza la parte interna de la base del cuello e inicia su recorrido intratorácico. 1. Frénico izquierdo: tras entrar en la cavidad torácica, se sitúa entre las arteria carótida común y la arteria subclavia, cruzando a la arteria mamaria interna a 3-4 cm de su origen, habitualmente por delante. Durante su descenso se sitúa entre el pericardio y la pleura mediastínica, pasa por delante de la región del hilio pulmonar y tras recorrer la superficie pericárdica, se ramifica inervando al hemidiafragma izquierdo, mediante 4 ramas musculares (esternal o anterior, anterolateral, posterolateral y posterior) que únicamente atraviesan la trama muscular, dejando colaterales a los fascículos musculares. Estos troncos nerviosos siguen un curso dentro de la musculatura diafragmática, y en parte también en la superficie inferior. Están cubiertos únicamente por peritoneo. 2. Frénico derecho: con un recorrido intratorácico más corto y vertical, discurre paralelo a la arteria mamaria interna desde su origen y durante 3-4 cm, habitualmente junto a su borde 447 medial, alcanza la región del hilio pulmonar y atraviesa el tendón central del diafragma (centro frénico) ramificándose de igual modo (4 ramas), que atraviesan la trama tendinosa y muscular del lado derecho para acabar inervándolo. La rama más interna se une más adelante en la línea media con su homóloga del lado opuesto. Estas ramas reaparecen en el abdomen, en la cara inferior del diafragma, penetrando las digitaciones xifoideas y costales, así pilares, que parecen recibir sus ramos más numerosos de la rama terminal de los dos nervios frénicos. La estrecha relación anatómica entre la arteria mamaria interna y el nervio frénico, no es casual. Esta arteria aporta un 73 % de la suplencia sanguínea del nervio mediante vasos pleurales, pericárdicos y diafragmáticos. Su primera rama, la arteria pericardiofrénica, sigue al nervio en todo su recorrido intratorácico hasta que alcanza el diafragma, constituyéndose en la principal fuente de irrigación sanguínea del nervio (52 % de la suplencia sanguínea). Además de ser un nervio motor, contiene fibras sensitivas y autónomas. Las fibras simpáticas contribuyen a la acción trófica y al tono muscular del diafragma, mientras, las ramas terminales sensitivas se distribuyen por la porción apical de la pleura mediastínica y costal, la porción superior del pericardio y las serosas del hígado, vesícula biliar y páncreas. Posibles anastomosis del nervio frénico en su trayecto: con el nervio frénico accesorio, con el nervio del músculo subclavio, y con el asa del hipogloso. 1. Frénico accesorio. Se desprende en general de C4, a veces de C5 o C6, rara vez de C3. Siempre es externo con relación al nervio frénico. Su frecuencia varía entre un 25 % (Félix) y un 37 % (Sauerbruch). Excepcionalmente, es posible encontrar la existencia de los tres nervios: frénico principal, accesorio y nervio del músculo subclavio, repartiéndose proporcionalmente la inervación del diafragma. 2. Nervio del subclavio. Es constante, aunque no su posible unión con el nervio frénico. Su trascendencia como vía suplementaria ha sido señalada por Goetze. El origen del nervio del músculo subclavio es variable, del tronco primario superior del plexo braquial (50 %), de la parte anterior de C5 (48 %), del tronco secundario inferior (1 %) y de la C6 (1 %). Del estudio de disección se desprende una conclusión práctica: para descubrir el nervio del músculo subclavio hay que buscarlo por fuera del borde externo del músculo escaleno anterior, sobre la raíz más externa del plexo. A este nivel se origina también el nervio del músculo infraescapular, con el que no debe ser confundido. Así, el nervio del músculo subclavio se puede encontrar en el área de un triángulo formado: por fuera por la rama más externa del plexo braquial, por abajo por el pedículo cervical transverso, y por dentro por el nervio frénico en un plano anterior al plexo. En su disección debemos asegurar una correcta iluminación, una buena hemostasia del campo y evitar levantarlo con un separador. 3. Asa del hipogloso. Su fusión con el nervio frénico es muy rara. 5.4.2. Nervios intercostales inferiores 448 Los seis últimos nervios intercostales dan ramas finas que van a la parte yuxtacostal del diafragma. Estos filetes diafragmáticos son sensitivos para la pleura y el peritoneo, o bien filetes vasomotores. Únicamente el 12.º nervio intercostal (o subcostal) da, de manera constante, un ramo diafragmático muscular. Los vasos diafragmáticos inferiores están rodeados de un plexo nervioso constituido por las terminaciones de los nervio frénico junto a filetes procedentes del plexo solar. Este plexo diafragmático inferior penetra con los vasos en el interior del diafragma. 5.4.3. Nervio esplácnico mayor También llamado gran nervio suprarrenal de Chaussier. Nace de la unión de los ganglios VII.º-VIII.º y IX.º del tronco simpático, en forma de 3 ramas (límites: 2-6). Sappey incluye también el ganglio VI.º, y una raíz del V.º o del X.º. La primera rama aparece a la altura del disco que separa la 7.ª vértebra dorsal de la 8.ª y desciende verticalizada. La segunda nace a la altura del disco de la 9.ª y 10.ª para juntarse con la primera. La tercera parte de la 10.ª articulación costovertebral, desciende oblicuamente hacia abajo, adelante y adentro para reunirse con las anteriores en la 2.ª dorsal. Con frecuencia también recibe una pequeña rama del nervio esplácnico menor. Todas estas raíces suelen encontrarse entre D9 y D10 (para Sappey, el punto de encuentro esta a la altura de D11). En este punto existe un engrosamiento ganglionar llamado ganglio de Lobstein, del que parten algunos filetes para la aorta. Una vez conformado, el nervio se dirige hacia abajo, prevertebral, limitando por dentro con la vena ácigos mayor a la derecha, y la hemiácigos a la izquierda y está cubierto por la pleura parietal. A este nivel torácico inferior da ramas colaterales para el plexo aórtico, la ácigos y el conducto torácico. Perfora el diafragma entre los pilares interno y medio, en un hiato propio, da ramas para los pilares y termina en el ganglio semilunar y la glándula suprarrenal, contribuyendo a formar el plexo celiaco, aortorrenal y mesentérico superior. Este nervio es responsable de la inervación de las vísceras torácicas y abdominales como: aorta, esófago, estómago, hígado y vesícula biliar, bazo, riñones y páncreas. Variantes - puede originarse desde T4 a T10 (Lockhart, 1983), T5-T9 (Gray, 1988), T5-T10 (Gardner, 1971), T6-T9 (Gerard, 1912), T7 a T9 (Latarjet, 1993), secuenciales o independientes como desde T5 y T9 (Hamilton, 1982). - Puede tener un origen no secuencial en un 56 %, y originado de un único ganglio T7 (da Rocha, 2007) - puede darse un trayecto descendente no medial, por fuera de la espina. 5.4.4. Control neural del diafragma La eficiencia de la contracción del diafragma requiere de una correcta aferencia de la información respecto a la carga y posición del músculo. Como el diafragma presenta pocas terminaciones propioceptivas, debemos asumir la existencia de una compensación ante las cargas mediada por estructuras microscópicas intrínsecas, como el aparato neurotendinoso de Golgi del tendón central, a través de una verdadera respuesta por realimentación (feed-back) mediada por vía neural (Bruce, 1979). Otra propuesta es la existencia de una vía refleja frénico-frénica o a través de los nervios intercostales (Jammes, 1986). También se ha descrito una activación de diferente magnitud del hemidiafragma izquierdo, respecto del derecho (Galdiz, 1995). La integración de las señales aferentes desde diferentes grupos musculares es importante para la coordinación de la contracción muscular. La disnea puede aparecer asociada con la magnitud de tensión que detectan los mecanoceptores musculares. Como se han descrito husos musculares anómalos en el diafragma, se ha propuesto que éstos podrían enviar información errónea a los centros de control de la respiración y contribuir a un incremento en la sensación de disnea (Serisier, 1982). 449 Láminas Pleura Aorta Vena cava superior Corazón Pericardio P Vena Cava inferior Pleura D Cava inferior D Lámina 171: Lámina para mostrar el trayecto del nervio frénico derecho en el tórax. A: detalle de la posición bajo la pleura mediastinica, entre pulmón y pericardio, hasta alcanzar la cara superior del diafragma. (P) = pulmón. B: muestra en detalle la bifurcación sobre la superficie torácica del diafragma y su inervación superior en tres ramas, penetrando cerca de la vena cava inferior. (P) = pulmón. 450 Hiato cava inferior Esplácnico mayor Nervio frénico derecho Lámina 172: Preparación del diafragma por su superficie abdominal. A: detalle del paso del nervio frénico derecho por el hiato de la vena cava inferior. B: visión del paso del nervio esplácnico por el hiato medial. 451 Lámina 173: Figura que representa el patrón vascular y nervioso del diafragma inferior, para evitar lesiones quirúrgicas al suturar. A: Hemidiafragma derecho, esquema de la distribución de las ramas del nervio frénico. B: Hemidiafragma izquierdo, esquema de la distribución vascular. Precaución al grapar con suturas metálicas por el riesgo de hemorragia. 452 El estúdio de la anatomia suministra la mas sólida instrucción, y por el adquiere el cirujano su valentia, su sangre fria, y la justa confianza de si mismo, siendo además las mas de las veces el origen de aquellas inspiraciones saludables que hacen intentar nuevas operaciones, y progresar al arte. Manuel Hurtado de Mendoza, 1830 (1783-1849) Alfredo Moreno Egea 5.5. Hernias del diafragma 5.5.1. Hernia retroesternal de Morgagni-Larrey La hernia de Morgagni-Larrey, retroesternal o paraesternal anterior se define como el paso de contenido intestinal a través de un pequeño espacio triangular del diafragma o trígono situado a cada lado de la parte inferior del esternón. Este espacio está delimitado medialmente por fibras musculares del proceso xifoideo y lateralmente por fibras procedentes de los cartílagos costales, y habitualmente solo permite el paso de los vasos epigástricos superiores. Anatomía histórica Este orificio fue descrito por primera vez por Morgagni en 1761, en la carta 54, en la autopsia de un picapedrero que murió por traumatismo craneal. Dominique J. Larrey en 1828, “heroico” cirujano de Napoleón, utiliza este espacio como vía de acceso para tratar el taponamiento pericárdico. Actualmente, se suele citar como hernia de Morgagni a las hernias del lado derecho, como hernia de Larrey a las del lado izquierdo y como hernias de hernia de Morgagni-Larrey, a los casos bilaterales. En 1911, Waelli publica el primer diagnóstico radiológico de una hernia de Morgagni. Anatomía etiología Teorías etiológicas discutidas (McBride, 2008) - Fallo en el desarrollo normal del “septum transversum” - Defecto en la migración de los elementos musculares - Ausencia de elementos costales medios o esternales - Debilidad en las zonas de fusión embriológica - Debilidad en los sitios de penetración vascular 453 Anatomía aplicada La hernia de Morgagni es el resultado de una malformación muscular del diafragma. El agente causal debe actuar durante el periodo fetal, cuando existe un cierre del hiato pleuroperitoneal pero la migración muscular es incompleta, por ello se consideran hernias verdaderas y siempre tienen saco peritoneal, a diferencia de las hernias posterolaterales de Bochdalek que son falsas, no tienen saco y son causadas por un defecto de la parte membranosa del diafragma. Actualmente se acepta que no son sólo defectos congénitos. Las teorías adquiridas están basadas en las observaciones de su alta frecuencia en adultos obesos con presión intraabdominal elevada, factores ambos que sugieren un origen adquirido. McBride las compara con el desarrollo de las hernias inguinales y postula que si aparecen en niños son de origen congénito (central), pero si lo hacen en adultos deben ser consideradas como adquiridas (paraesternal). La prevalencia se aproxima a 1/3000 nacimientos vivos pero existe mucha variabilidad en base a los métodos utilizados para el cálculo: sobre autopsias se estiman entre 1/2000 y en revisiones de tomografías en un 6 %. Representan el 3 % de todas las hernias del diafragma. La hernia de Morgagni es más rara que la hernia de Bochdalek, más frecuente en el lado derecho (90 %) y bilaterales en un 4-8 %. Su diámetro transversal suele ser mayor que el anteroposterior, siempre presentan saco peritoneal y su contenido es muy variable: epiplón (92 %), colón (58 %), estomago (25 %), intestino delgado (11 %), hígado (4 %), etc. La anatomía de esta hernia ha sido publicada por Stimec (2008), en un caso con la parte libre del epiplón mayor como contenido. Son algo más frecuentes en mujeres (62 %), y en la 5.ª década de la vida. Existen habitualmente factores predisponentes que contribuyen al desarrollo en el 41 % de los casos, situaciones que se asocian a un aumento de la presión intraabdominal: embarazo, obesidad, estreñimiento, bronquitis o tos crónica. El desencadenante es pues un incremento de la presión intraabdominal, lo que se puede manifestar en casos de diálisis peritoneal o pancreatitis. Estos factores adquiridos podrían actuar sobre las regiones de menor resistencia del diafragma (o substrato congénito) como postula Arráez-Aybar. 5.5.2. Hernia de Bochdalek Una hernia de Bochdalek es una protusión de contenido intestinal y ocasionalmente de bazo e hígado, a través de un defecto posterior y lateral en el diafragma. Es un defecto congénito que se origina entre la 8.ª-10.ª semana de la vida fetal y que se produce por una falta de cierre del espacio pleuroperitoneal durante el desarrollo embrionario del diafragma. Generalmente se manifiesta en los neonatos asociado a hipoplasia pulmonar. En los adultos es una entidad poco habitual. Anatomía histórica Este orificio fue descrito por primera vez en 1848, por Víctor Alexander Bochdalek, como un defecto posterolateral en neonatos, aunque en algunas descripciones previas ya se documentaba en el siglo XVII. Actualmente existen unos 200 casos publicados en la literatura en la población adulta. Anatomía etiológica - Causas pulmonares. Se asocia a un desarrollo pulmonar anormal o hipoplasia pulmonar. Existe un menor número de divisiones bronquiales y un descenso en la cantidad y madurez alveolar de los neumocitos, lo que condiciona una menor cantidad de surfactante y de la actividad enzimática antioxidante. Esto determina una disminución del área efectiva de intercambio gaseoso y el desarrollo de hipertensión pulmonar que se mantiene por tres motivos: 1) una menor área vascular; 2) una hipertrofia arterial (mayor sensibilidad de los vasos pulmonares a la vasoconstricción); y 3) una falta de surfactante lo que predispone al barotrauma y a la presencia de atelectasias con hipoxemia alveolar. 454 - Defectos de pared torácica. Se puede asociar una asimetría del tórax, un pecho excavado y escoliosis, defectos que se mantienen en los adultos aunque la hernia sea tratada en niños. - Del sistema nervioso central. Se incluyen los defectos del tubo neural e hidrocefalia. - Cardiovasculares. Defectos del septum ventricular y tetralogía de Fallot. - Digestivas. La malrotación intestinal es la más común. También se asocia al ano imperforado y fístula perineal. Los defectos del bazo son raros, pero puede asociar infarto, hipertensión portal secundaria y vólvulo esplénico. Anatomía aplicada La hernia de Bochdalek puede ser el resultado de dos circunstancias: 1. Un desarrollo incompleto del diafragma antes de que el intestino regrese al abdomen desde el saco vitelino de Yolk, en la 8.ª-10.ª semana. 2. Un regreso temprano del intestino al compartimiento abdominal en el periodo fetal. Si la hernia se origina previa al desarrollo del pulmón se altera su maduración normal. Si aparece posterior al desarrollo del pulmón puede no existir hipoplasia o ser muy leve. El diagnóstico precoz es esencial para revertir esta situación. El contenido en el lado derecho suele ser hígado, riñón y epiplón. En el lado izquierdo estomago, bazo, intestino, páncreas, riñón o epiplón. 5.5.3. Hernias por el hiato esofágico. Hernias hiatales Definición Desde hace décadas, el concepto de “hernia de hiato” debió haber sido suprimido del lenguaje médico, incluso de los diccionarios terminológicos, por cuanto supone un error anatómico-conceptual históricamente perpetuado y extensamente difundido: “¡…el hiato nunca se hernia…!”. Lo que se hernia, ascendiendo a su través hasta el tórax-mediastino, son estructuras anatómicas específicas: solo el esófago subdiafragmático (hernia hiatal del esófago intraabdominal) o acompañado de una parte, o de casi todo el estómago (hernia hiatal esofagogástrica tipo I, II,III o IV). Por tanto, la denominación correcta es “Hernia hiatal o transhiatal”. Es la hernia más frecuente en el diafragma, con una incidencia del 5/1000 hab. en la población general. Su verdadera incidencia es difícil de determinar por dos motivos: 1) por su carácter asintomático; y 2) por la variabilidad de criterios utilizados para su definición según los especialistas: clínicos, radiológicos, endoscópicos, manométricos, etc. Se presenta habitualmente entre la 4.ª y la 6.ª década de la vida y sin diferencias entre sexos, aunque las hernias paraesofágicas son más frecuentes en mujeres. Anatomía etiológica Se han descrito cuatro tipos de HH, según su morfología anatómica, repercusión clínica e indicación quirúrgica. - Tipo I (95 %): hernia hiatal esofagogástrica o por deslizamiento Es el grupo más frecuente entre las hernias hiatales. Como se ha dicho, el deslizamiento puede ser solo del esófago subdiafragmático o intraabdominal, o de este acompañado del fundus 455 y con frecuencia, de parte o casi todo el cuerpo gástrico. La unión esofagogástrica –cardiasasciende al mediastino posterior, por encima del diafragma, asociándose a una laxitud de la membrana frenoesofágica y del meso posterior del esófago. Se estima que en mayores de 70 años existe una hernia hiastal deslizada en más del 50 % de sujetos asintomáticos, y en su gran mayoría son de naturaleza adquirida (solo un 5 % son congénitas). Suelen ser de pequeño tamaño y su sintomatología más frecuente suele estar ligada a la existencia de reflujo gastroesofágico. Se asocian a un aumento de presión intraabdominal, por lo que son frecuentes en obesos y embarazadas y este tipo de hernias no produce síntomas compresivos, no se estrangula ni contiene vísceras distintas al estómago. Tienen saco peritoneal, solo parcial en su parte anterior, y en la posterior, el mesenterio posterior del esófago (“mesoesófago”), continuación de la hoz de la arteria coronaria, y la pared gástrica, cuando esta ha ascendido. El mesoesófago es una estructura de fijación esofágica notablemente importante, siendo para unos “poco conocida, o desconocida”, y para otros “desapercibida u olvidada”. Sin embargo, todo el que opera una hernia hiatal tiene, indefectiblemente, que disecarlo, incindirlo, atravesarlo y referenciarlo para traccionar del esófago distal, permitiendo así la disección correcta y completa de ese tramo de esófago “hiatal”. El mesoesófago ha sido puesto de manifiesto y publicado en repetidas ocasiones por 2 cirujanos valencianos, maestros de la cirugía española e internacional: Carbonell y Narbona (1974), respectivamente. - Tipo II (< 5 %): hernia hiatal paraesofágica o por rotación La unión gastroesofágica se mantiene por debajo del diafragma y es el fundus gástrico el que se hernia parcial o totalmente al tórax, acompañado de un saco peritoneal completo. Son menos frecuentes, y pueden crecer de forma progresiva por el empuje de la presión intraabdominal sobre el contenido gástrico y la pared fúndica herniada hacia el tórax, y a su vez, favorecida por el efecto aspirativo –“suctor”- que supone la presión negativa intratorácica. No se acompañan de reflujo gastroesofágico por que el esófago intraabdominal-cardias se mantiene debajo del diafragma, razón por la que la sintomatología suele ser secundaria a los efectos mecánicos de compresión visceral en el tórax (palpitaciones, disnea, precordialgias, seudoangor, etc.), y ocasionalmente disfagia. Las molestias epigástricas postprandiales son debidas al aumento de volumen del estómago herniado. En ocasiones solo se manifiesta una anemia crónica ferropénica, que puede llegar a ser considerable y requerir transfusión, como consecuencia de las erosiones que se producen en su cuello y en la mucosa gástrica de la parte herniada. La erosión más profunda de la mucosa puede acabar en una úlcera y provocar un cuadro de hemorragia digestiva alta con vaso visible. Posibles complicaciones: - - Úlcera gástrica en la bolsa herniada con hemorragia o perforación. - Volvulación gástrica, cuando el cuerpo o el antro quedan incluidos en el saco y el cardias y el píloro quedan al mismo nivel; cuadro clínico agudo, con dolor abdominal intenso y vómitos, sin distensión abdominal. Si evoluciona hacia la estrangulación y ocasiona isquemia o perforación, se produce una sepsis. Tipo III: hernia hiatal mixta Combina ambas situaciones anteriores, deslizada y paraesofágica. Se produce un agrandamiento progresivo del orificio hiatal, distensión progresiva de la membrana frenoesofágica, desplazamiento del esófago-cardias por encima del diafragma, adelgazamiento del mesoesófago, etc., lo que permitirá que gran parte del fundus gástrico emigre al torax, incluso puede alojarse casi todo el estómago (al menos en un 30-50 %) (gastrotórax), quedando, a menudo, horizontalizado y con frecuencia torsionado –vólvulo gástrico-. La mayoría de las hernias 456 descritas como paraesofágicas son realmente mixtas. Los síntomas asociados son los típicos del reflujo gastroesofágico, disfagia, regurgitaciones posturales, dolor torácico –precordialgiasy, en ocasiones síntomas respiratorios asmatiformes, preasfícticos por reflujo, disfonía, etc. Esta clínica depende del grado de compresión-atrapamiento esofagogástrico en el mediastino posterior potenciado por el RGE y las regurgitaciones, respectivamente. El tamaño del defecto en el diafragma es grande, lo que hace que se precise una malla para conseguir el cierre sin tensión y disminuir el alto índice de recidivas. - Tipo IV: hernia paraesofágica compleja. Se considera la consecuencia evolutiva de los tipos anteriores y se define porque su contenido es el estómago y algún otro órgano, habitualmente colon o bazo. La presencia de intestino en el saco precisa que el mesocolon transverso esté ausente (Miller, 1995). El ascenso del páncreas necesita de la rotura y migración del mesocolon y de su fascia posterior (Pierre, 2002) y solo 8 casos ha sido descritos hasta ahora (Valente, 2013). Lo habitual es que asocie estómago y páncreas. Nosotros presentamos otro en el atlas. El páncreas se mantiene en su posición contra la pared posterior por la fascia de fusión retroduodenopancreatica de Treitz sobre la cabeza, y por la retropancreática de Toldt sobre el cuerpo y la cola, esta última es continuación de la fascia de Treitz detrás del cuerpo del páncreas (Kimura, 2000). Las fascias de fusión son consecuencia de la unión de las dos cubiertas mesoteliales durante el desarrollo embrionario: 1) el mesogastrio dorsal o mesoduodenopáncreas, y 2) el peritoneo parietal posterior, creando una sola capa inseparable, la fascia de Treitz y Toldt (Hayes, 1950). Su clínica no difiere de la expuesta en los tipos anteriores. Anatomía aplicada Ligamento frenoesofágico. En circunstancias normales el esófago está “anclado” a la columna torácica media y distal por el mesoesófago posterior, y al hiato diafragmático por fibras conectivas de la membrana frenoesofágica de Laimer-Bertelli o ligamento frenoesofágico más, la cooperación de los nervios vagos y los vasos gástricos izquierdos (hoz de la coronaria, continuidad del mesoesófago posterior), estructuras anatómicas fundamentales que no permiten, o dificultan el ascenso del esófago infradiafragmático, y el estómago, a través del hiato hacia el mediastino. La membrana frenoesofágica se forma a partir de la fascia transversalis en la superficie inferior del diafragma y, en menor grado, de elementos fusionados de la fascia endotorácica. Esta membrana elástica se inserta (o adhiere) de forma circular en la musculatura esofágica longitudinal, cerca de la unión escamosocolumnar, y se extiende aproximadamente 1cm por encima de la unión esofagogástrica, en cuyo punto se adelgaza y se fusiona con la fascia perivisceral del esófago. La posición de la unión escamosocolumnar está normalmente dentro o ligeramente distal al hiato esofágico. Hiato esofágico y unión esofagogástrica. El orificio hiatal es una abertura elíptica de eje mayor sagital por el que pasan al abdomen el esófago, su mesoesófago y los nervios vagos, fundamentalmente. Lo habitual es que el hiato esofágico esté formado por la decusación del pilar derecho, con participación variable del pilar izquierdo. La relación anatómica del esófago distal, el hiato y el estómago se “altera”, momentáneamente, cuando el peristaltismo iniciado por la deglución discurre en sentido aboral, como un tren de contracciones secuenciales de la muscular propia longitudinal y circular del esófago proximal y medio, hasta alcanzar el segmento de esófago distal, en el que, una capa intermedia amalgamada de fibras musculares lisas, de disposición oblicua y contorno espiroideo, con enlaces entre ellas y entre las capa longitudinal y la circular mediante fibras cortas (short fibers) en “J”, cuyo conjunto imprime un discreto grosor anatómico que recuerda a un esfínter pero sin la consistencia objetiva de ellos (píloro, ano) en ese corto tramo del esófago inferior donde se genera una peculiar e imprescindible función esfinteriana con una sensible respuesta presiva a la “tracción” distal, debido a una anatomofisiología totalmente distinta de los esfínteres clásicos, por “contracción”, como p. ej. ocurre en el esfínter anal o en el pilórico. 457 De forma muy resumida. Al deglutir, se genera una peristalsis propulsiva y secuencial desde la faringe hasta el estómago. En ese tramo distal del esófago, el músculo longitudinal se contrae, acorta el esófago y estira la membrana frenoesofágica. La zona esfinteriana normalmente mantiene un tono presivo alto (esfínter esofágico inferior –EEI-, zona de alta presión, -ZAP-) salvo cuando le llega la onda peristática deglutoria desde la faringe; una “orden” que produce la disminución del tono muscular en la ZAP, relajación que permitirá el paso del contenido esofágico (bolo líquido o sólido) al estómago. Durante dicho tránsito por el EEI, la contracción de la musculatura longitudinal produce un retroceso elástico de la membrana frenoesofágica responsable de tirar proximalmente de la unión escamosocolumnar –y del cardias- a su posición un poco más proximal (“ascenso cardiomucoso fisiológico”), incluso, ocasionalmente, ese ascenso puede ser brusco y rápido (náusea, vómito), subiendo el cardias mucoso bastante más proximal como se demuestra radiológicamente, hasta alcanzar niveles muy próximos a la vena pulmonar inferior. La ampolla frénica es una estructura globular esofágica visible en el estudio radiológico, y que se forma encima inmediatamente por encima del diafragma, continuidad del esófago tubular durante la deglución, y caudal a ella, por el hiato frénico. Así, en la hernia hiatal tipo I puede observarse en ocasiones el típico agrandamiento radiológico de la ampolla frénica normal. Una vez que las fibras musculares emergen del origen tendinoso del pilar derecho, forman dos haces acintados, superpuestos y separados entre sí por tejido conectivo. El haz dorsal forma la extremidad izquierda del pilar derecho (aspecto torácico) y el haz ventral forma la extremidad derecha (aspecto abdominal) del pilar derecho. A medida que se acercan al hiato, las bandas musculares divergen y se entrecruzan en forma de tijera, con el haz ventral pasando hacia arriba y hacia la derecha, y el haz dorsal pasando hacia arriba y hacia la izquierda. Las fibras laterales de cada elemento hiatal se insertan directamente en el tendón central del diafragma, pero las fibras mediales, que forman los márgenes hiatales, se inclinan hacia la línea media y se decusan entre sí en forma de enrejado frente al esófago. Aunque existen variaciones de este patrón, la organización básica de dos haces musculares aplanados que primero divergen como una tijera y luego se fusionan por delante del esófago es el patrón más común. Entre el borde anterior del hiato frenoesofágico y el tendón central del diafragma suele quedar 1 cm de músculo que los separa. Fisiología aplicada La función -misión- de la unión esofagogástrica es permitir el flujo aboral (anterógrado) alimentario y “conceder” un reflujo gastroesofágico fisiológico para la eructación, y hasta de un mínimo contenido gástrico tras determinados tipos de ingesta que favorecen o potencian el descenso de la ZAP. Superados esos límites, el reflujo se establece como patológico (en tiempo y/o intensidad), con una variada expresión clínica, al que pueden sumarse regurgitaciones, náuseas, vómitos, etc. El control fisiológico del EEI se logra mediante un complejo y especializado mecanismo “valvular”, en cuya función participa el esófago, el estómago y el diafragma crural, junto a las diferencias presivas torácicas y abdominales. El elemento clave de ese mecanismo es, sin duda, el EEI con su ZAP, cuya presión es, habitualmente medida en mmHg, pero quizá resulta más comprensible y expresiva si en el estudio manométrico calculamos el “área total de la ZAP en mm2 = Σ mm-altura por cada mm-base (Narbona, 1974-1982). El EEI está situado en ese segmento tubular de músculo liso distal; tiene hasta 3.2 cm de longitud en 3 capas de fibras (longitudinales, oblicuas y circulares) que en el esófago distal adquieren una especial disposición de transición morfológica y funcional, especialmente en la capa media, de fibras oblicuo-espiroideas, entrecortadas y entremezcladas con abundantes fibras en “J” o en “anzuelo” (Stelzner, 1968, Liebermann-Meffert,1979,2000), cuya contracción/relajación neuromediada fundamentalmente por fibras purinérgicas, produce un efecto biofísico como si se tratase de una “malla tubular”, (similar al de una media de mujer), que genera la ZAP (Lerche-Botha, 1958-1962), aproximadamente entre 22 y 7 mmHg, respectivamente. Esfínter que no se parece en nada, anatómica, microscópica ni funcionalmente a los esfínteres de presión o contracción, como el pilórico o el anal, sino que se trata de un 458 esfínter de respuesta inmediata a la “tracción” distal (Narbona, 1967,1974-2000). Cuando se contraen las fibras longitudinales, asciende el cardias (p. ej. en la hernia del esófago intraabdominal o en la gástrica), se acorta la “malla tubular” –perdiendo presión la ZAP -se relaja-; solo entonces se ensancha el esófago inferior, desaparece la roseta mucosa de Magendie, -el radio de sus pliegues mucosos respecto al radio del esófago se reduce en una cuarta potencia, y queda abierta la “roseta mucosa”(ley de Poiseuille), y sobre esa forma de “embudo gastroesofágico” que forma la hernia (esofágica o gastroesofágica) aumenta la tensión parietal cardiofúndica por la mayor presión intragástrica (Ley de Laplace) y, a su vez, por las fuerzas tangenciales distensivas –centrífugas- (Petersen, 1980) que abren aún más el ángulo de His –transformando su ángulo agudo en un ángulo obtuso (desaparece la “válvula de Gubaroff”) que genera la típica morfología en“embudo - prorreflujo” favorable al retroceso del contenido gástrico hacia el esófago: “puerta abierta” al reflujo gastroesofágico. Y, al contrario, los mecanismos sucintamente citados, permiten que, en reposo, cuando las fibras longitudinales no acorten activamente al esófago, el cardias se sitúa a 4-6 cm subdiafragmático (el segmento de esófago intraabdominal queda parcialmente invaginado en el estómago), incrementándose y normalizándose así (por el aumento del tono presivo), la longitud del EEI, expresada de forma objetiva y clara mediante el “área total de la ZAP” solo tras ese tan “simple” descenso del esofagocardias unos 4-6 cm en abdomen debido al estiramiento caudal fisiológico del EEI (“malla tubular”) durante el posprandio, ortostatismo, etc. o, por el obligado e imprescindible “estiramiento quirúrgico” de ese sector distal del esófago-cardias para reponerlo y fijarlo en el abdomen, objetivo fundamental en la cirugía de la hernia hiatal y/o del reflujo gastroesofágico, sea con técnicas valvuloplásticas (Nissen, 1956-) o cardiogastropéxicas con el ligamento redondo (terescardiopexia de Narbona, 1964- ). El margen proximal del EEI se extiende hasta 1-1.5 cm proximales a la unión escamosocolumnar, coincidente, con frecuencia, con el hiato esofágico. El margen distal es más difícil de definir, aunque los estudios anatómicos sugieren que también está compuesto de elementos de la musculatura de fibras oblicuas gástricas: las fibras en cabestrillo del cardias gástrico a curvadura menor (“fibras de Helvetius”). Pero los estudios manométricos, delimitan con mayor precisión el margen distal del EEI a 1-2 cm del cardias mucoso. Incluso, manométricamente, se observa en la ZAP que el hiato esofágico divide a esta en 2 subáreas presivas, una superior (o del tercio proximal), sometida a presiones negativas-torácicas- con descensos inspiratorios en la gráfica, y otra subárea distal al hiato, en los 2/3 caudales de la ZAP, bajo las presiones positivas intraabdominales, con las oscilaciones presivas típicas. La línea de separación –manométrica- de ambas subáreas- marcan el “punto de inversión respiratoria” (o PIR), cuya demarcación radiológica suele corresponder al límite torácico del hiato. El papel del hiato esofágico en este contexto, es el de actuar a modo de “esfínter externo”, aunque su contracción fisiológica o tras el cierre de los pilares, apenas incrementa la presión en la ZAP, como lo demuestra la manometría intraoperatoria tras el simple cierre anterior o posterior de los pilares hiatofrénicos (Collis, 1968, Narbona, 1979). Otras estructuras anatómicas, entre las citadas, que cooperan como mecanismos antirreflujo son: la invaginación esofagogástrica (ángulo de His, válvula de Gubaroff, Roseta de Magendie) y el esófago intraabdominal, segmento con comportamiento físico de “tubo blando”, sometido a la presión intraabdominal que le reduce puntualmente el calibre, incluso colapsándole cuando la presión intraabdominal aumenta considerablemente (Ley de Laplace). La unión esofagogástrica suele estar a unos 2 cm del extremo inferior del esfínter y es la zona en la que el esófago se une al estómago. (Kahrilas, 2006). Los pacientes con reflujo gastroesofágico, suelen tener el tono presivo de reposo en la ZAP, inferior al normal (un área de la ZAP menor, por el acortamiento de la longitud de la “malla tubular”), pero existe cierta superposición de los valores individuales de ambas poblaciones sin o con reflujo. Por ello, puede existir una enfermedad por reflujo gastroesofágico con un tono del EEI normal (especialmente en esófagos no redundantes) cuya cuantificación tiene escaso valor diagnóstico. Cuando el EEI tiene un tono muy bajo (< 5 mmHg) y/o una longitud muy corta (< 2 cm) es muy probable que exista una 459 enfermedad por reflujo gastroesofágico asociada a una hipotonía transitoria o permanente, y con una alta probabilidad de una hernia–parcial o total- del esófago intraabdominal que, con frecuencia suele pasar inadvertida en muchos informes del los tránsitos baritados; siendo leve o evidente en la manometría, y etiquetándose con términos ciertamente ambiguos como “cardias holgado”, “hiato abierto”, etc. en la esofagogastroscopia. La hernia hiatal tipo I por deslizamiento supone una destrucción anatomofisiológica, parcial o total, de esa compleja estructura del esófago inferior y cardiofúndica, lo que agrava el RGE. La probabilidad de que este se asocie directamente con el tamaño de la hernia, o esta interactúe negativamente con la función de barrera del EEI, y sobre los demás mecanismos cooperadores, se explica por la exposición sinóptica anatomofisiopatológica descrita. Disección anatómica sobre cadáver El estudio del cadáver demuestra que el espacio retromesentérico puede seguirse superiormente dentro de un plano posterior a la cola del páncreas y anterior a la fascia de la glándula suprarrenal, sobre el polo renal. Este plano se extiende al diafragma, inmediato posterior al segmento abdominal del esófago y al ligamento frenoesofágico (Lee, 2010). Esta continuidad y las lesiones de los elementos de fijación permiten la formación anatómica de la hernia hiatal. El ligamento frenoesofágico se puede ver en todos los cadáveres, uniendo el espacio entre el margen hiatal y el esófago. El ligamento aparece como una continuación circunferencial de la fascia transversalis, más allá de los márgenes del hiato esofágico muscular, y se “adhiere” a la pared del esófago. Tiene un aspecto blanco brillante y un espesor de entre 1-2 mm, más ancho a nivel lateral del esófago, entre 1.5-2 cm y más estrecho a nivel anterior y posterior, entre 1-1.5 cm. La contribución craneal de la fascia endotorácica es muy difícil de individualizar. Conforme el ligamento frenoesofágico pasa medialmente, se divide en una hoja superior, más gruesa, y una hoja inferior más delgada, antes de insertarse a la pared esofágica. La hoja superior va en oblicuo hacia el esófago y parece fusionarse con él por encima del diafragma. La hoja inferior corre caudalmente y se adhiere a la pared esofágica, solo craneal al ángulo de unión. Entre las hojas, hay un potencial espacio triangular que está limitado por la pared del esófago, espacio paraesofágico. En los cadáveres jóvenes, el ligamento frenoesofágico es evidente y parece pasar más horizontal antes de dividirse, pero en los ancianos la hoja inferior es más atenuada o incluso está ausente, entonces la hoja superior adopta la forma de una falda alrededor del esófago. El estudio histológico del ligamento frenoesofágico ha demostrado que está formado por dos unidades: 1) una gruesa capa de fascia transversalis, y 2) una capa delgada de fascia endotorácica. Cada una de las capas está compuesta por fibras musculares lisas dispersas, fibras elásticas y de colágeno entrelazadas, y fibroblastos maduros. En el extremo diafragmático se ven grupos de fibras musculares esqueléticas crurales. Además, el ligamento frenoesofágico es es rico en vasos sanguíneos, linfáticos y fibras nerviosas. A mayor edad, se invierte la constitución del tejido aumentando el componente graso. La hoja superior es más delgada que la inferior, con menos colágeno, elastina, y capilares sanguíneos. La hoja inferior tiene inserción profunda con la musculatura del esófago, mientras la superior no tiene esta inserción profunda (Kwok, 1999). En la práctica quirúrgica, el ligamento frenoesofágico tiene que ser disecado y dividido para poder exponer y descender, al menos, el esófago distal “herniado”; paso necesario en operaciones como la vagotomía troncular, la gastrectomía total, y aún más en la cirugía antirreflujo mediante fundoplicaturas o gastropexias. Su significado está en relación con la competencia de la unión gastroesofágica previamente referida. 460 Consideraciones anatomoclínicas - Hay dos tipos principales de hernia hiatal: deslizadas (Tipo I) y paraesofágicas (II-IV). Los Tipos III y IV son variaciones de la paraesofágica. - La hernia hiatal Tipo I contribuye a la enfermedad por reflujo gastroesofágico hasta en un 50 % de estos casos. - La hernia hiatal Tipo I grande, además de un reflujo gastroesofágico ocasional más intenso o persistente, puede añadir regurgitación, disfagia, tos nocturna, etc. - La hernia hiatal deslizada contribuye al reflujo gastroesofágico y altera el vaciado del esófago al modificar varios mecanismos anatómicos diferentes ya explicados. - La hernia hiatal deslizada simple no suelen precisar reparación quirúrgica. - La hernia hiatal paraesofágica se puede asociar a complicaciones graves y deben operarse (Kahrilas y Pandolfino, 2006). 461 Láminas Hemitórax izquierdo Esófago Esófago nervio frénico Diafragma Hígado LFE Hiato esofágico nervio vago Pilar Pilar Hernia hiatal Estómago Hiato vena cava Diafragma Lámina 174: Disección de una hernia hiatal Tipo I. Detalle del hiato esofágico y del ligamento frenoesofágico (L.Fr.es) cortado para acceder a la unión (flechas). Se marca la distancia al hiato de la vena cava inferior (flecha doble). A: visión del lado torácico. B: visión desde el abdomen. 462 Hemitórax izquierdo Diafragma Esófago (seccionado) Diafragma Hiato Aorta Estómago herniado Saco peritoneal Unión esofagogástrica Esófago (seccionado) Estómago herniado Hiato cava Saco peritoneal Hígado Lámina 175: Preparación de una hernia hiatal Tipo II. Detalle del saco formado por estómago y esófago. Se muestran sus relaciones con los hiatos aórtico y de la Vena cava inferior. A: visión del lado torácico. B: visión desde el abdomen. 463 Hemitórax izquierdo Hígado Pericardio Diafragma Pulmón Pericardio (Corazón) Hilio pulmonar Esófago Epiplón Vena cava inferior Vasos gástricos izquierdos crura Estómago Brecha diafragmática a ic át a h m ec ag Esófago Br iafr al n d i a rt om Vasos infra Ao bd a diafragmáticos o ac r to nervio vago Páncreas Estomago Lámina 176: Hernia hiatal reducida. Relaciones en una visión desde tórax (izquierda) y desde abdomen (derecha). Detalle del hiato esofágico y sus pilares con mínima decusación. L.Fr.es cortado en su hoja superior endotorácica (flecha). A: visión del lado torácico. B: visión desde el abdomen. 464 Hemitórax izquierdo Hígado Dia fra gm a ha ica ec át Br gm fra ia d Páncreas Pilar derecho Estomago Duodeno Aorta abdominal Esófago Diafragma 2.ª decusación Hiato Esplácnico esofágico Pilar izquierdo Hígado Pilar derecho Porción Lumbar 1.ª decusación Lámina 177: Lámina que muestra una hernia hiatal tipo IV: contenido estómago y páncreas. A: se muestra el cuerpo del páncreas arqueado en punta entre los pilares. La cabeza se mantiene fija por su relación con el duodeno. Se indica la rotura de la fascia de fusión Treitz/Toldt en el cuerpo (flechas). B: detalle del hiato y sus pilares dilatados tras disecar el contenido y reducir el páncreas. 465 Cara abdominal Anillo herniario Hernia derecha Contenido: epiplón Defecto muscular Tumor. Cara pulmonar o torácica Contenido reducido Lámina 178: Estudio de una rara hernia diafragmática derecha. A: visión desde la cara abdominal de un posible defecto circular central. B: sobre la cara torácica vemos un tumor redondeado de 6 x 8 cm, parcialmente elástico. C: se inicia la reducción del contenido, epiplón mayor, dejando ver el anillo herniario. D: reducido todo el contenido se aprecia el defecto muscular central derecho. 466 Centro frénico Cúpula derecha Impronta cardiaca Rotura derecha Hiato vena cava Pericardio Hiato esofágico Porción costal derecha Hiato aórtico Lámina 179: Preparación para mostrar la hernia del diafragma derecho. Por ser del adulto y crónica, se concluye que posiblemente sea consecuencia de un trauma cerrado de impacto frontal donde el aumento brusco de la Presión inraabdominal causó la ruptura (el lateral se asocia de hernias izquierdas con mayor frecuencia). Después, la grasa abdominal, a pesar del efecto protector del hígado, fue capaz de encontrar el defecto y herniarse pero sin alojar víscera alguna. A: se muestra la localización exacta del defecto y relación con el resto de hiatos y pilares. B: detalle de la rotura muscular, tras separar la pleura torácica. 467 Hígado Vesícula biliar Tipo 1 Duodeno Tipo 2 Asa yeyunal Estómago Hígado Vesícula biliar Duodeno Fascia de Treitz Asa yeyunal Tipo 2 Epiplón mayor Lámina 180: Disección del defecto en la fusión de la fascia de Treitz a nivel del ángulo ángulo duodenoyeyunal. A: fosita paraduodenal superior Tipo 1 e inferior de Treitz (flechas). B: hernia paraduodenal Tipo 2 o inferior. La flecha de guiones muestra el ligamento suspensorio de Treitz. 468 Alfredo Moreno Egea 5.6. Consejos anatomoquirúrgicos 5.6.1. ¿Es necesario un tratamiento quirúrgico? Se acepta que el manejo de toda hernia diafragmática debe de ser quirúrgico, pero es importante dejar claro que muchas permanecen sin diagnosticar, otras permanecen pequeñas y asintomáticas durante años, y que su historia natural no es bien conocida. Por tanto, el beneficio real de la cirugía no se conoce todavía. Altinkaya en 2010, publicó 6 casos de hernia de Morgagni sin cirugía y con seguimiento de 3 años sin encontrar complicaciones. A pesar de este hecho, la mayoría de autores coincide en aconsejar la cirugía, algo que parece razonable en los casos sintomáticos pero que puede ser más discutido en las incidentales. En estos casos, posiblemente debamos de ser prudentes y valorar de forma individual las condiciones del paciente, tamaño y contenido del defecto. Un adecuado consentimiento informado siempre es necesario. Loong en 2005, aconseja la cirugía cuando el contenido de la hernia es colón, no si es pequeña o contiene epiplón, a menos que ocasione síntomas recurrentes. Comer (1996) también aconseja la cirugía si el contenido es colón, intestino o estómago para evitar el posible riesgo de obstrucción. En los pacientes ancianos parecen ser más frecuentes las complicaciones por lo que la cirugía electiva podría ser la opción más adecuada. 5.6.2. ¿Qué abordaje ofrece mejores resultados? El abordaje se puede realizar mediante laparotomía, toracotomía, o actualmente por laparoscopia o toracoscopia. La vía abdominal es preferible para reparar otros problemas abdominales asociados, permite valorar el resto del diafragma y reduce fácilmente el contenido de la hernia. La toracotomía tiene como principal ventaja su facilidad para disecar estructuras pleurales y mediastínicas, permite resecar el saco (en hernias crónicas con densas adherencias) y se aconseja también en casos de diagnóstico incierto. La laparoscopia añade las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva. En términos de recurrencia todas las vías obtienen buenos resultados, por ello la elección se convierte en una preferencia personal. Shah (2013) prefiere la laparoscopia para las hernias de Morgagni y la toracoscopia para las hernias de Bochdalek en los niños. En los casos de presentación urgente es aconsejable una laparotomía. Cuando se puede diferir la intervención y controlar el cuadro clínico inicial del paciente, la laparoscopia se convierte en una buena opción. 469 5.6.3. ¿Es necesario resecar el saco peritoneal? No existe consenso en la literatura, unos autores aconsejan dejarlo in situ pues su exéresis parece que se puede asociar a mayor riesgo de lesiones pleurales, de vasos epigástricos superiores y consume tiempo quirúrgico, mientras otros consideran necesaria su exéresis completa para evitar la formación de quistes o favorecer una posible recidiva. No existe evidencia que justifique una u otra actitud, cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. Parece prudente cuando se opta por el abordaje laparoscópico no resecar el saco y cuando se elige un abordaje abierto intentar su extirpación. En este caso, recordar que el centro frénico esta parcialmente fusionado con el pericardio, si separamos ambos planos al tratar el saco, debemos cerrar el anillo herniario para individualizar ambas estructuras anatómicas. 5.6.4.¿Es necesario utilizar una malla? La mayoría de autores acepta el uso de una malla como norma, excepto en niños, independientemente del tamaño del defecto. En 2002, Thoman y col. recomiendan utilizar malla en aquellos defectos mayores de 20-30 cm2 para evitar la tensión sobre el diafragma. La sutura del defecto no puede aconsejarse porque aumenta la tensión sobre el diafragma, solo en defectos muy pequeños pueden suturarse para restablecer la anatomía, preservar los dominios de las cavidades y crear una superficie de contacto adecuada para la malla, siguiendo los consejos de Palanivelu (2009). 5.6.5. ¿Cómo debemos fijar la malla al diafragma? Al igual que en la reparación de otras hernias ventrales, la laparoscopia ha generalizado el uso de grapas helicoidales, “tackers”, para fijar la malla con mayor facilidad y rapidez, pero el diafragma es un músculo especial y sus relaciones con otros órganos deben de ser tenidas en cuenta. Algunos autores prefieren suturas para controlar mejor la profundidad y otros utilizan sólo “tackers”. La posibilidad de un taponamiento cardiaco por este tipo de grapas tras la reparación laparoscópica de una hernia diafragmática es un hecho que ha sido documentada en 6 ocasiones: 3 hernias hiatales, 2 de Morgagni y 1 subcostal. Otras lesiones pericárdicas infravaloradas son la presencia de arritmias, derrame pleural y/o pericárdico. A diferencia de estas, que parecen tener un buen control médico, el taponamiento cardiaco es una grave complicación que alcanza una mortalidad del 33 %. El cirujano debe conocer muy bien las relaciones del diafragma con el pericardio si desea enfrentarse con seguridad a este tipo de cirugía. A este respecto, 4 parámetros debemos recordar: 1. el área de la base del pericardio (10 cm transversal x 7 cm anteroposterior) 2. la relación del corazón con el diafragma (proporción 1:6 ocupando una posición central ligeramente anterior y de vértice izquierdo) 3. el grosor del bloque diafragma-pericardio (diafragma 2.44 + P 0.26 = 2.7 mm) 4. la fusión diafragma-pericardio por entrecruzamiento de sus fibras (no separables en la zona central, difícil a nivel anterior y posterior, y separables a nivel lateral derecho e izquierdo). Con estos datos podemos describir una zona de riesgo de lesión pericárdica. Parece prudente evitar el uso indiscriminado de grapas sobre el diafragma, separarlos más en el borde externo de la malla y no realizar nunca una segunda corona interna que puede afectar al área del centro frénico donde existe un mayor contacto. Si se considera necesaria una mayor fijación de la malla se puede considerar la posibilidad de combinar suturas en la zona de riesgo para evitar una posible lesión pericárdica. 470 5.6.6. Otros consejos anatomoquirúrgicos · Antes de plantear una reparación laparoscópica del diafragma: · Debemos volver a revisar los conceptos anatómicos regionales. · Es aconsejable solicitar siempre una tomografía para valorar el tamaño del corazón, el área de contacto con el diafragma y su espesor. · Debemos utilizar instrumental agresivo de fijación mecánica, con precaución, sabiendo que pueden convertirse en un agente traumático: sólo en los extremos de la malla, siempre con un margen de seguridad > 2 cm del área de contacto y nunca realizar una segunda corona interior cerca del centro frénico. Actualmente, la fijación con cianoacrilato ha demostrado tener igual seguridad si el defecto no es grande y el solapamiento es adecuado. · El uso de suturas en los pilares, al reconstruir una hernia hiatal, son aconsejables, pero deben incluir tanto la parte muscular como la aponeurótica, pues esta es la más resolutiva al incluir la pleura y el ligamento transverso del pilar (no solo sus pilares derecho e izquierdo). · Recordar la distribución de ramas del nervio frénico (y de los vasos) antes de suturar el diafragma, para evitar su lesión. - Las variaciones anatómicas en la formación del hiato esofágico pueden desempeñar un papel en la patogenia de enfermedades específicas que involucran el hiato esofágico, como la hernia hiatal, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el síndrome por compresión del tronco celiaco, por el ligamento arcuato medio de Dunbar. - El cierre de los pilares con suturas puede implicar solo la aproximación de un fascículo, dejando otro espacio débil adyacente o agrandando otros como el hiato aórtico, esternal o costal. - Al reparar un defecto (hernia o herida) del diafragma debemos recordar que es un m. que trabaja como una unidad y al traccionar se deforman sus orificios e inserciones. En el diafragma es mejor reparar con una malla evitando las suturas a tensión. - El sistema de irrigación del diafragma en anastomosis vasculares es básico para minimizar el riesgo de isquemia durante las situaciones de reducción del flujo. Si es inadecuado puede aparecer una fatiga o fracaso, mientras que su restauración revierte el deterioro (Supinsky, 1988). Durante el periodo de contracción hay una disminución del flujo, durante la relajación no se altera (Bellemare, 1983). - Es necesario recordar siempre la posibilidad de variaciones anatómicas arteriales, ya que son de gran relevancia a la hora de realizar diagnósticos radiológicos o quirúrgicos. - Es importante conocer que el tronco celiaco no está exento de variaciones, y entre ellas, la arteria diafragmática inferior puede originarse de él. Este hecho es relevante en las intervenciones del compartimento supramesocólico. - La técnica de pericardiocentesis eco-guiada en caso de derrame pericárdico grave con deterioro hemodinámico, puede causar la lesión de la arteria diafragmática inferior y originar un abdomen agudo por hemoperitoneo (Jareño, 2015). Otras causas de lesión de estos vasos son los politraumas (Delgado, 2001), durante una cirugía torácica o en la toracocentesis. 471 472 - La valoración del nervio frénico se realiza mediante estimulación en el cuello con un electrodo de superficie sobre el diafragma: el tiempo de conducción normal es de 6-10 m/seg. - Dada la división del nervio en 4 ramas, se recomiendan las incisiones radiales y las circunferenciales periféricas, para disminuir la posibilidad de lesión y de parálisis segmentaria del diafragma (Merendino, 1956). - La lesión del nervio frénico puede ocurrir tanto a nivel del cuello como del tórax, por un cáncer de pulmón o un aneurisma de aorta. Causa una parálisis que ocasiona una elevación atónica del hemidiafragma con la subsecuente insuficiencia respiratoria. A pesar de que el diafragma pierde su función motora, el paciente sigue respirando gracias a los músculos accesorios de la respiración: el esternocleidomastoideo, pectorales y semiespinosos. - La lesión del frénico unilateral causa una reducción de la presión inspiratoria máxima del 60 %, de la presión transdiafragmática máxima en un 40 %, y del volumen espiratorio máximo forzado en el primer segundo (FEV1), un 50 %. En la parálisis bilateral se reducen al 30 % (presión inspiratoria máxima), 5 % (presión transdiafragmática) y 25 % (FEV1). - El conocimiento de la anatomía del nervio esplácnico es de interés en la operación de esplacnicectomía, para evitar el dolor de origen pancreático. - Se puede realizar una reconstrucción del diafragma a partir de un colgajo muscular sin usar malla. El músculo dorsal ancho distal puede servir para la reparar un hemidiafragma y asegurar una separación estanca entre pleura y cavidad abdominal evitando la respiración paradójica (Bedini, 2000). 6. Suelo pélvico 473 474 Sin nociones precisas de anatomía, todo es para el operador error o incertidumbre Alphonse François Marie Guérin (1816-1895) Alfredo Moreno Egea 6.1. Músculos de la pelvis La región de la pelvis comprende 9 músculos: 3 glúteos (mayor, menor y mediano), 2 obturadores (interno y externo) y 2 géminos, un piramidal de la pelvis y un cuadrado femoral. Todos ellos se originan en la pelvis: el piramidal y el obturador interno, de la cara interna, y los demás, de la cara externa para terminar en el trocánter mayor del fémur, o en su vecindad. 6.1.1. Músculo glúteo mayor Inserciones Es el más superficial y voluminoso, formado por gruesos fascículos paralelos en forma de rombo que nacen de: 1. la parte más posterior del labio externo de la cresta iliaca 2. la línea curva posterior del hueso coxal y superficie ósea posterior 3. el ligamento sacroiliaco posterior 4. la aponeurosis lumbar 5. la cresta del sacro y cóccix 6. los tubérculos sacros posteriores y externos 7. la cara posterior del ligamento sacrociático mayor 8. la aponeurosis del músculo glúteo medio. Desde estas inserciones, los fascículos se dirigen oblicuamente hacia abajo y afuera para terminar en la línea rugosa que va del trocánter mayor a la parte externa de la línea áspera (cresta para el músculo glúteo mayor). Los fascículos superficiales e inferiores se insertan en la aponeurosis femoral, fusionada al tendón inferior del músculo tensor de la fascia lata. 475 Relaciones a. Cara superficial: contacta con la aponeurosis y la piel, engrosada por una gruesa capa adiposa. b. Cara profunda: cubre parcialmente al músculo glúteo medio, piramidal de la pelvis, los dos géminos, el tendón del músculo obturador interno, el cuadrado femoral, el doble paquete vasculonervioso que sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, el isquion y los músculos que se insertan en él, semitendinoso, semimembranoso y porción larga del bíceps femoral, parte superior del aductor mayor. c. Borde superior: separado del músculo tensor de la fascia lata por una aponeurosis, y debajo por el músculo glúteo medio . d. Borde inferior: marcado por el pliegue glúteo. e. Bolsas serosas. El músculo glúteo mayor y se desliza sobre 3 bolsas serosas: 1) bolsa serosa isquiática, 2) bolsa trocantérea del músculo glúteo mayor (en su cara profunda), y 3) bolsa serosa entre el tendón del músculo glúteo mayor y el músculo vasto externo. Variedades - en su origen, puede incluirse de la lámina posterior de la fascia toracolumbar (Frick, 1991); de la superficie posterior del ligamento sacroiliaco (Gray, 1858), y de la aponeurosis del músculo erector espinal (Macalister, 1871). - en su inserción podemos diferenciar dos modelos: 1) como tendón ascendente (Frick, 1991), y 2) como inserción directa al hueso (Stern, 1972). - puede existir en su borde inferior un fascículo supernumerario que se desprende del cóccix o de la última vértebra sacra y termina en el fémur por debajo del músculo glúteo mayor (fascículo coccifemoral). - puede existir un pequeño fascículo supernumerario desde el isquion al fémur (fascículo isquiofemoral). 6.1.2. Músculo glúteo medio Inserciones 1. Es un músculo ancho y grueso, situado por debajo del músculo glúteo mayor, y se origina de: 2. los 3/4 anteriores del labio externo de la cresta iliaca. 3. de la espina iliaca anterosuperior y escotadura subyacente 4. de la porción de la fosa iliaca externa comprendida entre sus dos líneas curvas 5. de la aponeurosis glútea, en el espacio triangular comprendido entre la cresta iliaca y el músculo glúteo mayor. 6. por un arco fibroso entre el hueso iliaco y el sacro a nivel de la escotadura ciática, limitando el orificio que atraviesan los vasos glúteos superiores. 476 Desde estos puntos de inserción, los fascículos convergen en un ancho tendón hacia la cara externa del trocánter mayor. Relaciones a. Cara superficial: se relaciona con el músculo glúteo mayor por detrás, con el músculo tensor de la fascia lata por delante, y en su parte media con la aponeurosis glútea. b. Cara profunda: cubre al músculo glúteo medio y gran parte de la fosa iliaca externa. c. Borde anterior: descansa sobre el borde anterior del músculo glúteo menor. d. Borde posterior: sigue el borde superior del músculo piramidal de la pelvis, separados por los vasos y los nervios glúteos superiores. e. Bolsa serosa del músculo glúteo menor; separa el tendón terminal de este músculo del trocánter mayor. Variedades puede estar conformado por dos fascículos. puede estar unido íntimamente con el músculo glúteo menor, con el piramidal de la pelvis o con la fascia lata. 6.1.3. Músculo glúteo menor Inserciones Tiene forma de abanico situado por debajo del músculo glúteo medio, y originado de: 1. la parte más anterior de la cresta iliaca. 2. de la porción de fosa iliaca externa situada por delante de la línea curva anterior Desde estos orígenes, las fibras anteriores se dirigen oblicuamente hacia abajo y atrás, las medias, verticalmente hacia abajo y, las posteriores oblicuamente hacia abajo y adelante, para terminar en un tendón en la cara externa del borde anterior y un poco en el borde superior del trocánter mayor. Los fascículos profundos se adhieren a la parte superior de la cápsula femoral. Relaciones a. Cara superficial: cubiertas por el músculo glúteo medio. b. Cara profunda: cubre la fosa iliaca externa, el tendón reflejo del músculo recto femoral y la cápsula fibrosa de la articulación de la cadera. c. Borde anterior: en relación con el borde anterior del músculo glúteo medio. d. Borde posterior: en relación con el borde superior del músculo piramidal de la pelvis. Variedades - puede estar fusionado con el músculo glúteo medio o con el piramidal de la pelvis. - puede enviar un fascículo al músculo tensor de la fascia lata y al músculo vasto externo. - puede existir un pequeño fascículo supernumerario en su borde anterior (músculo glúteo cuarto de Haugton o músculo glúteo menor anterior). 477 6.1.4. Músculo piriforme o piramidal Inserciones Se origina de la cara anterior del sacro, a nivel de la 2.ª, 3.ª y 4.ª vértebra sacra, de la cara anterior del ligamento sacrociático mayor y de la parte superior de la escotadura ciática mayor, desde donde sale de la pelvis para insertarse por un tendón redondeado en la parte media del borde superior del trocánter mayor. Relaciones Porción intrapélvica: cubre el sacro por su cara posterior y está en relación, por su cara anterior con el recto, los vasos hipogástricos y los nervios del plexo sacro. Porción extrapélvica: intermedia entre el músculo glúteo medio y el músculo gémino superior, cubre la cápsula fibrosa de la articulación de la cadera y está cubierta por el músculo glúteo mayor. El músculo piramidal de la pelvis divide la escotadura ciática mayor en dos espacios por donde salen de la pelvis: 1. por encima (parte superior), el nervio y los vasos glúteos superiores. 2. por debajo (parte inferior), los nervios ciático mayor y ciático menor, los vasos isquiáticos, y los vasos y nervio pudendo interno. Variedades - puede estar fusionado con el músculo glúteo medio y el glúteo menor. - puede perder uno o varios fascículos de origen. - puede presentar un fascículo supernumerario que parte del sacro o del cóccix. - modelos de m. accesorio: 1) músculo superior adicional (Natsis, 2014), y 2) músculo digástrico anómalo en asociación con el músculo bíceps femoral (Moore, 1922). - modelos con respecto al nervio ciático mayor, se han descrito 6 (A-F): Tipo A (nervio inferior no dividido, 80-90 %) y Tipo B (nervio dividido, lo atraviesa el peroneo y por debajo el tibial, 17 %) (Beaton y Anson, 1937). 6.1.5. Músculos géminos Inserciones El músculo gémino superior se inserta en la cara externa y borde inferior de la espina ciática, y el gémino inferior se inserta un poco más abajo, en la tuberosidad del isquion. Ambos se dirigen horizontalmente hacia fuera, formando un canal transversal que mira hacia atrás, en cuyo fondo se desliza el tendón del músculo obturador interno para alcanzar el trocánter mayor. Ambos van tan unidos al músculo obturador interno que se suelen considerar como simples fascículos extrapélvicos de este. 478 Relaciones Entre la pelvis y el fémur, descansan sobre la cápsula de la articulación de la cadera. Están cubiertos por el músculo glúteo mayor, del cual los separan el nervio ciático menor y los vasos isquiáticos. Variedades - puede existir solo uno, y el superior estar ausente (8 %) (Duda, 1996). - pueden estar formados por 2 fascículos o ser dobles (Tanyeli, 2006). - puede estar el gémino superior unido al músculo piramidal de la pelvis (Windisch, 2007) o al músculo glúteo menor (Testut, 1928), y el músculo gémino inferior al músculo cuadrado femoral. - pueden estar unidos alrededor del tendón del músculo obturador interno formando un conducto completo. 6.1.6. Músculo obturador interno Inserciones Este músculo cubre la cara endopélvica de la membrana obturatriz, estando parte en la pelvis y parte en la nalga. Se inserta en: 1. la cara interna de la membrana obturatriz 2. la cara interna del cuerpo y rama descendente del pubis 3. la cara interna del cuerpo y rama ascendente del isquion 4. la superficie cuadrilátera que se extiende bajo la línea innominada, entre el anillo obturador y la espina ciática. Desde estas zonas se dirige hacia la escotadura ciática menor, cambia de dirección y llega al lado interno del trocánter mayor, mediante un tendón que nace en la cara profunda del músculo, con cinco o seis lengüetas que labran una ranura especial en la escotadura ciática menor. Relaciones a. Porción pélvica: su cara anterior descansa sobre la membrana obturatriz y el perímetro óseo del anillo obturador, y su cara posterior se confunde por arriba con la aponeurosis pélvica formando la pared externa del hueco isquiorrectal por debajo; la pared interna la forma el músculo elevador del ano. b. A su salida de la pelvis, atraviesa la escotadura ciática menor, formada hacia arriba por la espina ciática y el ligamento sacrociático menor; hacia dentro y abajo por el ligamento sacrociático mayor, y hacia fuera por el isquion. A este nivel, el isquion presenta una bolsa serosa (bolsa del obturador interno) que facilita el deslizamiento del músculo. c. Porción extrapélvica: el tendón se halla entre los dos músculo géminos, cubre la cápsula fibrosa de la articulación de la cadera y está cubierto por la masa del músculo glúteo mayor. 479 Variedades - pueden estar aislados algunos de sus fascículos de origen. - pueden existir fascículos supernumerarios procedentes de: 1) el tendón del músculo psoas menor; 2) la tuberosidad isquiática; 3) la aponeurosis pélvica; 4) del borde inferior de la línea iliopectínea; 5) del ligamento sacrociático; 6) de la 3.ª vértebra sacra, o 7) del pubis. - puede verse una separación de la porción puboisquiática y la porción iliaca. 6.1.7. Músculo obturador externo Inserciones Es aplanado y radial, extendido sobre la superficie exopelviana de la membrana obturatriz y se inserta: 1. en la cinta subpubiana 2. en la cara anterior del cuerpo del pubis 3. en la rama horizontal y en la descendente del pubis 4. en la rama ascendente del isquion, principalmente en su cara anterior, pero también en su cara posterior por algunos fascículos. Desde aquí sus fibras convergen hacia fuera, suben oblicuamente a lo largo de la cara posterior de la articulación de la cadera y van a insertarse por medio de un tendón redondo que imprime un canal en el cuello femoral, en el fondo de la cavidad digital del trocánter mayor. Relaciones a. En sus dos tercios internos: por su cara posterior cubre la membrana obturatriz y la semicircunferencia interna del anillo obturador en la cual se inserta; su cara anterior está cubierta sucesivamente por el músculo psoasiliaco, pectíneo, los músculos aductor mayor, aductor menor y gracilis. Su borde inferior sigue la cara anterior del músculo cuadrado femoral. Su borde superior está en relación con el conducto subpubiano y con su contenido, los vasos y nervio obturador. b. En su tercio externo: hacia atrás contacta con el músculo cuadrado femoral, y hacia delante con el cuello del fémur y la cápsula fibrosa de la articulación de la cadera. Variedades - puede estar reforzado por un fascículo supernumerario procedente del músculo aductor menor (Wood). - se ha visto el aislamiento de un fascículo púbico por el nervio obturador. (Macalister). 6.1.8. Músculo cuadrado femoral Inserciones 480 Este músculo semeja a un cuadrilátero, situado en la parte posterior de la articulación de la cadera y constituido por una serie de fascículos paralelos que se dirigen transversalmente del isquion al fémur. Se origina del borde externo de la tuberosidad isquiática, un poco por delante del músculo semimembranoso, y se inserta en la extremidad superior del fémur, algo por fuera de la cresta intertrocantérea, en línea casi vertical con el borde posterior del trocánter mayor. Relaciones a. Por detrás: con el músculo glúteo mayor, los ciático mayor y ciático menor, y los vasos isquiáticos que lo cruzan verticalmente. b. Por delante: con la cápsula articular, el trocánter menor y el tendón del músculo obturador externo. c. Por arriba: con el músculo gémino inferior. d. Por abajo: con el músculo aductor mayor. Variedades - puede faltar uni- o bilateral (1 %) (Liu, 2011) y entonces los músculos géminos tienen un mayor volumen por compensación (Bellamy, 1874), o sin compensación (Arora, 2012). - puede estar duplicado unilateralmente (Tanyeli, 2006). - puede estar dividido en varios fascículos distintos (Macalister, 1866). - puede estar unido al músculo gémino interno, y también al músculo aductor mayor (Charpy, 1912). Esquema de la acción de los músculos de la pelvis - Músculo glúteo mayor: extensor del fémur (el mayor de todos los extensores) y rotador externo. Es básico en la bipedestación y estática del tronco durante la locomoción. - Músculo glúteo medio: sus fascículos anteriores hacen abducción y rotación interna; los posteriores abducción y rotación externa; los medios, abducción hacia dentro; los anteriores dirigen la rotación hacia dentro; y los posteriores la dirigen hacia fuera. Endereza la pelvis, como el mayor, y si se contrae de un lado solo ejerce una inclinación lateral. - Músculo glúteo menor: igual acción que el glúteo medio: abductor y rotador interno del muslo. - Músculo piramidal de la pelvis: rotador externo, y si el fémur está previamente doblado, abductor. - Músculos géminos, obturadores y cuadrado femoral: todos son rotadores externos del muslo. 481 Láminas Sínfisis del pubis Sínfisis del pubis Rafe ano coccígeo Cóccix Obturador interno Fascia obturatriz cci geo Esfínter anal Elevador del ano oco Ano b Pu l cta ore Obturador Hiatos del EA Pub Vagina Pubococcigeo Ar co te de ndi l E no so A Tubérculo del pubis Espina ciática Iliocoxigeo Arco tendinoso del EA Coxígeo Coxígeo rme Pirifo Pirifo rme Fosa isquiorrectal Sacro Lámina 181: Preparación muscular de una pelvis femenina. Se muestra su estructura muscular tras seccionar la vejiga, el útero y el recto. Quedan bien visibles los hiatos y el plano muscular del suelo de la pelvis. También podemos apreciar la entrada a la fosa isquiorrectal. 482 Obturador interno Ano o os in d n te EA o del c r Elevador del ano Pu bo co xi ge o A Uretra Esfínter anal Ili oc ccígeo Puboco Obturador interno oc ci Elevador íg eo Rafe ano coccígeo Coxígeo Coccix Piri me for Lámina 182: Preparación muscular de una pelvis masculina. Se muestra su estructura muscular tras seccionar la vejiga, y el recto. Se moviliza el músculo elevador del ano desde su arco tendinoso para valorar sus partes, el músculo obturador interno y el orificio isquiático. 483 R EA R FIA PR EA AT EA V Ee R Lámina 183: Estudio sagital de la pelvis. A: preparación que muestra el músculo elevador del ano y la fosa isquioanal. Una pinza tracciona del recto y la otra del músculo elevador del ano. Se observan fibras del puborrectal insertándose en el recto, y caudalmente al músculo elevador se observa la fosa isquioanal. (R) = recto; (EA) = músculo elevador del ano; (FIA) = fosa isquioanal. B: disección para ver el arco tendinoso. A la derecha queda el pubis y a la izquierda el sacro. Detrás del pubis, la vejiga ha sido reclinada hacia adelante con una pinza; por detrás el recto con el mesorrecto reclinados hacia medial. El arco tendinoso se ve como una gruesa banda donde se inserta el músculo elevador del ano. (AT) = arco tendinoso; (EA) = músculo elevador del ano; (V) = vejiga; (P) = pubis; (R) = recto. C: el recto se encuentra traccionado mediante una pinza. Se observa una banda muscular en la pared rectal, fibras del músculo puborrectal. Las fibras musculares cefálicas al mismo corresponden al músculo elevador del ano, y las caudales al músculo esfínter externo (Mitidieri). (R) = recto; (EA) = músculo elevador del ano; (PR) = músculo puborrectal; (Ee) = músculo esfínter anal externo. 484 5 6 Gme 1 4 2 GM 7 8 GM 3 10 9 Lámina 184: La disección muestra el plano glúteo superficial. A: se diseca el músculo glúteo mayor. (GM) = músculo glúteo mayor; (1) = Apófisis espinosa de la 5.ª lumbar; (2) = Cresta media del sacro; (3) = Cóccix. (4) = Aponeurosis superficial; (5) = cresta iliaca; (6) = inserción iliaca del músculo glúteo mayor; (7) = inserción sacra; (8) = Inserción en cóccix; (9) = tendón de inserción hacia el trocánter mayor; (10) = borde muscular inferior de músculo glúteo mayor. B: se muestra el músculo glúteo medio, una vez extirpadas la fascia glútea y la aponeurosis del músculo glúteo medio (Úbeda y Salmerón). (GM) = músculo glúteo mayor; (Gme) = músculo glúteo medio. 485 Gme mP nCM CF CF nCm mP nCM Gme Lámina 185: Disección del plano glúteo medio. A: (Gme) = músculo glúteo medio; (mP) = músculo piramidal de la pelvis; (nCM) = nervio ciático mayor; (nCme) = nervio ciático menor emergiendo por la fosa infrapiriforme; (mCF) = músculo cuadrado femoral. B: (mGme) = músculo glúteo medio; (mP) = músculo piramidal de la pelvis; (mCF) = músculo cuadrado femoral; (nCM) = nervio ciático mayor emergiendo por la fosa infrapiriforme (Tipo A de Beaton y Anson) (Úbeda y Salmerón). 486 nCM mP Gme nCM Gme GM nCM Lámina 186: Preparación del plano profundo. A: (mGme) = músculo glúteo medio; (mGM) = músculo glúteo mayor; (nCM) = nervio ciático mayor. B: (mP) = músculo piramidal de la pelvis; (nCM) = nervio ciático mayor derecho emergiendo por la fosa infrapiriforme; (Gme) = músculo glúteo medio; (nGS) = nervio y vasos glúteos superiores. Se muestran los vasos y Nervio glúteo superior (Úbeda y Salmerón). 487 488 Víctor Soria Aledo y Milagros Carrasco Prats 6.2. Músculos del suelo del periné El suelo perineal también llamado diafragma pélvico constituye el suelo de la pelvis verdadera y comprende el conjunto de estructuras que cierran la cavidad pélvica. Es atravesado en la línea media por el recto, uretra y genitales a nivel de los hiatos rectal y urogenital. Comprende el conjunto de estructuras que cierran la cavidad pélvica y son atravesados por el recto, uretra y genitales. Límites - Delante: pubis - Lateral: ramas isquiopúbicas y el isquion - Detrás: sacro, cóccix y ligsamento sacrociáticos mayor y menor. - Parte superior: músculo elevador del ano y músculo isquiococcígeo, cubiertos por la aponeurosis pélvica superior Forma Tiene una forma exterior diferente según la posición del sujeto. De pie, es una hendidura comprendida por el extremo superior de los muslos, se prolonga hacia atrás por el surco interglúteo, y hacia delante por el aparato genital. En decúbito, con los muslos flexionados sobre el tronco y separados, tiene aspecto romboideo de eje mayor anteroposterior. Si trazamos una línea entre ambas tuberosidades isquiáticas, dividimos el periné en dos triángulos: el triángulo urogenital ventral o anterior y el triángulo anal dorsal o posterior. Constitución del periné - Plano superior o diafragma pélvico superior de Henle: formado por el músculo elevador del ano y el músculo isquiococcígeo. Hoja muscular descendida de la pared lateral de la excavación hasta la línea media, adonde se dirige una hoja homogénea del otro lado. A nivel superior, es atravesado por el recto y en su parte anterior existe un ojal donde se aloja la uretra y el aparato genital. 489 - Plano inferior o urogenital fibroso o ligamento de Carcassonne, que oblitera el ojal. Formado por los músculos genitales, músculos isquiocavernosos, músculos bulbocavernosos, músculo transverso profundo del periné y el esfínter estriado del ano. Entre ambos planos se sitúan los músculos descendidos, el esfínter del ano y de la uretra. Músculos derivados del aparato caudal 6.2.1. Elevador del ano Músculo delgado, plano y simétrico, que se extiende desde la pared anterolateral de la pelvis a la región del ano. Según Roux (1881) tiene dos tipos de fibras, unas en plano superficial (porción externa) y otras en plano profundo (parte interna). Sigue una trayectoria que va desde la espina ciática en su parte dorsal, hasta el pubis en la parte ventral, y que cruza al músculo obturador interno, denominándose arco tendinoso del obturador; es un refuerzo lineal de la fascia de este músculo. La mayor parte del músculo elevador del ano se origina a lo largo del arco tendinoso del obturador. Hoy día, tras el estudio de Kearney en 2004, se acepta como formado por 3 partes: músculo pubococcígeo (pubovisceral), músculo puborrectal (PR) y músculo iliococcígeo. 1. Músculo puborrectal: Tiene gran relevancia por su relación con la continencia anal al contribuir a la angulación fisiológica entre el recto y el conducto anal, ya que se posiciona como una lazada o asa en forma de “U” al recto, a nivel de la unión anorrectal, desde su anclaje en el pubis, limitando junto al músculo pubococcígeo el hiato de los músculos elevadores, la abertura natural del suelo de la pelvis hacia el periné. Se origina en la cara posterior del pubis a ambos lados de la línea media y se inserta en la pared posterior del recto, rodeándolo a modo de lazo. Debe ser considerado como parte del complejo sistema esfinteriano anal pues, sus fibras se entremezclan con las del fascículo profundo del músculo esfínter anal externo. Está lateroexterno al músculo pubovaginal y al pubococcígeo. El músculo puborrectal forma el anillo anorrectal junto con las porciones superficial y profunda del esfínter anal externo, y la parte proximal del esfínter anal interno. Este anillo puede palparse cuando se realiza un tacto rectal. Su borde posterosuperior representa el límite superior del canal anal. Su sección produce incontinencia anal, por lo que es muy importante mantener su integridad en las intervenciones quirúrgicas sobre la zona. Forma, junto al borde superior del esfínter anal externo el llamado “anillo anorrectal de Milligan y Morgan”, cuya sección completa conduce a la incontinencia anal grave y tardíamente a la estenosis grave. Aunque sus fibras profundas están unidas a las del músculo puborrectal en su cara posterolateral, difieren en su composición histológica y en su inervación. Así, el esfínter anal externo está inervado por ramas del nervio pudendo (S2-S4), mientras que el puborrectal, al igual que el resto de musculatura elevadora, recibe ramas directas de S3-S4. La lazada del músculo puborrectal puede identificarse fácilmente durante un tacto rectal. 2. Músculo pubococcígeo Se sitúa por encima y fuera del músculo puborrectal, y también rodea al recto inferior, insertándose sus 2 ramas anteriores en la rama púbica, próstata, vejiga urinaria y recto. Se origina en la cara posterior del pubis lateralmente al puborrectal, recubre las fibras del fascículo puborrectal para cruzar el 490 recto y terminar uniéndose a las fibras del fascículo opuesto, constituyendo el rafe anococcígeo. A lo largo de su trayecto se diferencian 3 grupos de fibras, cada uno con inserción y función diferente. - Músculo pubovaginal, se inserta en la pared vaginal a nivel de la uretra media. - Músculo puboperineal, se inserta en el cuerpo perineal. - Músculo puboanal, se inserta en el esfínter anal externo. Músculo iliococcígeo Se origina de forma simétrica en el arco tendinoso de ambas ramas pubianas y se inserta en el ligamento anococcígeo y borde lateral del cóccix (Corton, 2005). Es más fino (3-4 mm), y forma el soporte lateral del suelo de la pelvis. Relaciones - Cara superointerna: es cóncava, mira arriba y adentro, esta cubierta por la aponeurosis superior del músculo elevador del ano y reforzada por fibras arciformes tendidas desde la espina ciática a la cara posterior del pubis. Esta aponeurosis separa el músculo de los órganos pélvicos (vejiga, recto, vesícula seminal y conducto deferente). Entre esta aponeurosis y el peritoneo existe un espacio lleno de tejido graso, el espacio pelvirrectal superior, por el que circulan las ramas de los vasos hipogástricos, la uretra, el conducto deferente y el nervio obturador. - Cara inferior: dirigida hacia abajo y adentro, forma con la pared lateral de la pelvis un espacio angular lleno de grasa, separado del músculo por una aponeurosis inferior del elevador del ano, es la fosa isquiorrectal (espacio pelvirrectal inferior de Richet, hueco isquiorrectal de Velpeau o isquioanal de Farabeuf). En él circulan los vasos hemorroidales inferiores y el nervio anal. - Borde interno: se corresponde sucesivamente de delante atrás a la próstata separada por su aponeurosis puborrectal, a sus plexos laterales, al rafe anobulbar, al núcleo central del periné, a las caras laterales del recto y al rafe anococcígeo que se fija en la punta del cóccix. - Borde externo: esta en relación con el pubis, pasa por debajo del canal subpubiano, cruza el músculo obturador interno y llega a la espina ciática. - Borde posterior: separado del músculo isquiococcígeo por una simple banda celulosa. Espacios creados por el músculo elevador del ano La fosa isquiorrectal tiene forma triangular, y su límite inferior es la piel del periné. En su parte medial se encuentra el aparato esfinteriano anorrectal; el margen lateral es la pared de la pelvis, y su techo el músculo elevador del ano. Las dos fosas isquiorrectales se comunican en la parte posterior con el espacio subesfinteriano de Courtney, lo que explica que algunos abscesos perianales se extiendan al espacio contralateral en forma de “herradura”. El espacio pelvirrectal superior se encuentra entre el peritoneo pélvico y la aponeurosis pélvica superior, y en su parte medial, por el contenido visceral de la pelvis. En este espacio están los vasos rectales medios. 491 Vasos y nervios - Las arterias del músculo elevador del ano proceden principalmente de la arteria rectal media, después de la arteria pudenda interna, y la arteria glútea inferior (DiDio, 1986). - La inervación se lleva a cabo por fibras procedentes de las raíces S2-S3 y S4, y también en su vertiente inferior, por la rama perineal del nervio pudendo, (Sato, 1980). El músculo pubovisceral y el puborrectal son inervados por ramas del nervio pudendo (76 %), mientras el músculo iliococcígeo lo inerva directamente las raíces de S3-S4 (65 %). Acción 1. Disminuye el diámetro vertical de la cavidad abdominopélvica, contribuyendo a comprimir las vísceras. 2. Sostiene los órganos pélvicos, sobre todo el recto. 3. Actúa directamente sobre la porción terminal del recto. La parte externa, al contraerse, no puede elevar el ano pero (I) aproxima la pared posterior del recto a su pared anterior, (II) aplica las dos paredes laterales una junto a la otra (función constrictora profunda, colaborando con el músculo esfínter anal externo, y (III) concurre a la defecación solo en el tercer tiempo, expulsando el bolo fecal por la compresión de la segunda porción, a su vez favorecida por el gran aumento de la presión intraabdominal con la glotis cerrada, superando los 50-80 mmHg ejercidos sobre el recto, como “tubo blando” que es (Ley de Laplace). La parte interna actúa directamente sobre el ano (elevador propio del ano), lo lleva hacia arriba y adelante, dilatándolo. Variantes - Son frecuentes en el músculo pubovisceral y músculo puborrectal. No se han descrito en el músculo iliococcígeo. - El músculo puborrectal puede insertarse sobre la fascia del músculo obturador interno (40 %) o en el ramo superior del pubis (60 %) (Tansatit, 2013). - Pueden faltar las fijaciones al pubis (Tunn, 2003). - Pueden existir defectos congénitos en el músculo iliococcígeo, causando una debilidad y contribuyendo a la herniación perineal (Hoyte, 2004). 6.2.2. Músculo isquiococcígeo Inserciones Es un músculo tendinoso, aplanado, triangular y situado entre el músculo elevador del ano anterior, y el ligamento sacroespinoso, posterior. Desde la cara profunda y los dos bordes de la espina ciática; la cara profunda del ligamento sacrociático menor; la parte más posterior de la aponeurosis del músculo obturador interno, se dirige ensanchándose en abanico hacia dentro y se fija en el borde del cóccix y su cara anterior; sus fibras posteriores ascienden hasta el cóccix. Relaciones - 492 Cara superior: tapizada por la aponeurosis pélvica, y contiene el plexo sacrococcígeo. El nervio coccígeo lo perfora de atrás adelante para hacerse anterior (Morestin). - Borde anterior: contacta con el músculo elevador del ano. - Borde posterior: corresponde al borde inferior del músculo piramidal de la pelvis, y encima los vasos y nervios que salen de la cavidad pélvica. - Cara inferior: en relación con el ligamento sacrociático menor. Vasos y nervios: recibe sus arterias de la arteria sacra lateral, y su inervación doble, de la rama superior de nervio S4 y de su rama inferior (nervio coccígeo del nervio elevador del ano, ramas del nervio pudendo. Acción: solo tiene un papel de sostén, al contraerse atrae la punta del cóccix. Variantes - Puede estar poco desarrollado o ser solo tendinoso - Puede estar únicamente como ligamento sacroespinoso (Piloni, 1997). 6.2.3. Músculo rectococcígeo Descrito por Lesshaft como porción posterior del músculo elevador del ano, formado por dos fascículos que da la columna sacrococcígea y van a la parte posterior del recto perineal (retractor del ano de Treitz, tensor de la fascia pélvica de Kohlrausch, o ligamento suspensorio de Béraud). Inserciones: Nace de la 2.ª a la 5.ª vértebras coccígeas, del rafe que las continúa y del ligamento sacrociático menor; se dirige abajo y adelante hacia la parte posterior y lateral del recto. Las fibras laterales van próximas a la pared lateral del recto y terminan en la cara superior de la aponeurosis pélvica y en la parte anterior del recto. Acción: movilizan el ano hacia arriba y atrás. Músculos derivados del esfínter cloacal I. Músculos del perineo Anterior 6.2.4. Músculo transverso superficial del periné En ocasiones es difícil de identificar y con la edad avanzada puede sustituirse por tejido fibroso, y en mujeres añosas se atrofia frecuentemente. Inserciones 1. Fascículo principal, desde la cara interna de la tuberosidad isquiática, entre las inserciones del músculo isquiocavernoso y del músculo obturador interno. 2. Fascículo accesorio, desde parte de la aponeurosis del músculo obturador interno o de la aponeurosis media, para dirigirse hacia dentro y delante, y terminar en el rafe prerrectal que se extiende desde la parte anterior del ano hasta la parte inferior del bulbo de la uretra. Este tabique separa los dos músculos. Algunos fascículos pueden confundirse con el músculo bulbocavernoso y el esfínter anal externo. 493 Relaciones - Cara inferior: corresponde a la piel y a la región perineal superficial, sumergidos en grasa densa donde encontramos el n. perineal superficial y la arteria, que han cruzado perpendicularmente, o perforado, el borde posterior del músculo. Esta cara está cubierta por la delgada aponeurosis superficial del periné. - Cara superior: se corresponde con la aponeurosis media que le separa de la arteria, vena y nervio pudendo interno. - Borde posterior: límite de las dos regiones perineales, anterior y posterior. Limita por delante con el orificio superficial de la fosa isquiorrectal. - Borde anterior: forma parte del triangulo isquiobulbar - Vasos y nervios: Se irriga de la arteria perineal profunda y la arteria pudenda interna. Su inervación procede del ramo perineal del nervio pudendo interno (borde posterior). Acción Sobre la defecación. Al contraerse comprimen la pared anterior del recto y participan de la defecación (poco importante). En reposo no actúan por su íntima fijación aponeurótica. Sobre la micción y eyaculación. Su contracción atrae hacia atrás el extremo posterior del rafe perineal y con él las aponeurosis superficial y media, y el bulbo, poniéndolas en tensión. Estas láminas rígidas prestan un punto de apoyo a los músculos que se insertan en ellas (el músculo bulbocavernoso y el músculo isquiocavernoso), y estos pueden obrar sobre la uretra o los cuerpos cavernosos. Al fijar el punto fibromuscular central del periné, puede contribuir al mantenimiento de la continencia fecal y urinaria. 6.2.5. Músculo isquiocavernoso Inserciones Pequeño músculo alargado que se extiende desde la tuberosidad del isquion a la raíz del pene. Tiene 3 tipos de fibras: 1. fibras medias que nacen de la cara interna del isquion por detrás del extremo posterior del cuerpo cavernoso. 2. fibras internas que parten del labio interno de la rama isquiopúbica 3. fibras externas que vienen del borde inferior de la rama isquiopúbica. Los 3 fascículos se funden en un cuerpo muscular aplanado que se extiende por la raíz del cuerpo cavernoso. Las fibras más internas son las más profundas y terminan en la misma raíz del cuerpo cavernoso, las externas más superficiales en una aponeurosis gruesa o tendón terminal que se fusiona con la envoltura fibrosa del cuerpo cavernoso. Algunas fibras laterales pueden insertarse en el lado interno de la porción lateral del ligamento accesorio llegando al dorso del pene, uniéndose con el músculo del lado opuesto (pubocavernoso de Müller). 494 Relaciones - Cara anterior: iguales relaciones que el precedente. - Cara profunda: forma con la rama isquiopúbica un canal en el que se encuentra la raíz del cuerpo cavernoso. - Borde externo: corresponde al origen pélvico de los músculo aductores. - Borde interno: forma el lado externo del triángulo isquiobulbar y llega a contactar con el músculo bulbocavernoso. Vasos y nervios: Las arterias proceden de la arteria pudenda interna, de la arteria perineal profunda y de la arteria dorsal del pene. Su nervio procede del ramo perineal del nervio pudendo interno, se encuentra en el triángulo isquiobulbar y penetra el músculo hacia su parte media. Acción: La contracción del músculo isquiocavernoso dificulta el flujo venoso desde los cuerpos cavernosos del pene y el clítoris, por lo que contribuye a la erección de estas estructuras. Provoca la erección, comprime el origen de los cuerpos cavernosos y expulsa la sangre arterial hacia la porción anterior del pene. 6.2.6. Músculo bulbocavernoso Inserciones Músculo par situado delante del esfínter del ano. Se origina en la lámina fibrosa media del rafe medio anobulbar, de la tuberosidad del isquion y de la aponeurosis media. Se dirigen oblicuamente hacia fuera, delante y arriba, en una curva de concavidad interna. Las fibras del plano superficial (sobre las caras laterales del bulbo) y las anteroposteriores constituyen la porción uretral. Las fibras más anteriores, o porción peneal, son más largas y se disponen en un fascículo aplanado que rodea la porción esponjosa de la uretra, y después el cuerpo cavernoso, y terminan en la envoltura fibrosa del cuerpo cavernoso o sobre la línea media, mediante una expansión fibrosa que pasa encima de la vena dorsal y que le es común con el fascículo muscular del lado opuesto (músculo compresor de la vena dorsal del pene de Houston). Relaciones - Cara inferior o externa: superficial, convexa, corresponde al triángulo isquiobulbar y luego a la aponeurosis perineal superficial. - Cara interna o superior: comprende la mitad del bulbo uretral, la porción esponjosa de la uretra y la porción inicial del cuerpo cavernoso. - Extremo posterior: situado en el esfínter anal que lo cubre en parte. - Extremo anterior: situado en el dorso del pene, delante del ligamento suspensorio, descansando sobre la vena dorsal profunda. Vasos y nervios: los mismos que el anterior Acción: actúan sobre el bulbo y facilitan la expulsión de sangre de las arteriolas del bulbo a la porción esponjosa de la uretra (músculo erector). Se refuerza por el fascículo peneal que comprime como una “cincha” a la vena dorsal, detiene la circulación de retorno y causa un estasis venoso en el cuerpo cavernoso. Participa en el último golpe de émbolo terminal. 495 6.2.7. Músculo transverso profundo del periné Se inserta en la parte anterior del isquion y vecindad de su rama ascendente. De aquí se dirige oblicuamente atrás y adentro, terminando en el rafe medio. Es un músculo transversal, profundo y plano, tendido sobre los isquiones y las ramas isquiopúbicas en el centro del periné. Es un músculo de sostén, eleva la parte fibrosa central del periné y actúa en el esfuerzo de la defecación. Endereza la uretra. 6.2.8. Músculo esfínter estriado de la uretra El esfínter de la uretra la rodea casi por completo en su porción superior, excepto en su parte posterior, que está ocupada por la prolongación inferior del trígono vesical. La parte distal del esfínter externo de la uretra la componen el músculo compresor de la uretra y el músculo uretrovaginal en la mujer. El músculo uretrovaginal envuelve la porción distal de la uretra y la vagina y se inserta en el cuerpo perineal. Los músculos compresores de la uretra se insertan en la zona medial de la rama isquiopubiana, recubren el músculo uretrovaginal y se prolongan sobre la superficie anterior de la uretra. El esfínter de la uretra puede dañarse durante el parto, durante intervenciones quirúrgicas y producir problemas de continencia. En el hombre ocupa el interior del compartimento prostático. Se extiende desde la aponeurosis perineal media hasta el cuello de la vejiga. Corresponde a las porciones membranosa y prostática de la uretra. 1. Porción superior o prostática: aplicada sobre la cara anterior de la próstata, con forma de triángulo de vértice inferior. Forma un semianillo, libre en su cara posterior. 2. Porción membranosa: tiene fibras circulares que se intrincan por delante de la lámina prostática y siguen lateralmente la uretra. Se insertan en el núcleo del periné o en el isquion. Forma un anillo completo que envuelve la capa de fibras musculares lisas de la glándula. 3. Porción bulbouretral: se prolonga hasta el origen de la vaina esponjosa. Relaciones Cara interna: envuelve en semicanal su parte superior, y en anillo completo su parte inferior, la próstata y la uretra y rodea el esfínter liso. Cara externa: corresponde a los diferentes órganos aponeuróticos que lo rodean. En su porción prostática esta separado del plexo de Santorini por la delgada lamina aponeurótica del ligamento transverso de la pelvis. En su porción membranosa se relaciona por delante con el ligamento y su prolongación superior con la aponeurosis o fascia prostatoperitoneal de Denonvilliers, o el núcleo fibroso que lo separa del recto. Vasos y nervios: Recibe sus arterias de las ramas destinadas a la próstata, y se inerva por el nervio pudendo interno. Acción: Es el músculo constrictor de la uretra y participa en la eyaculación al expulsar el semen de la porción prostática a la membranosa, a la esponjosa y finalmente al exterior. 496 Membrana perineal Es la membrana que recubre los músculo elevadores, una red de colágeno, fibras elásticas y musculares que ayudan a soportar las vísceras en la pelvis. Se localiza en la parte extraperitoneal de la pelvis, entre el peritoneo parietal y la fascia parietal de las paredes musculares y suelo pélvico. Rodea la vejiga, uretra, cérvix uterino, vagina, canal anal y recto y se divide en tres niveles o ejes de apoyo descritos por DeLancey: el primero, o nivel I, nace de la articulación sacroiliaca hacia la espina isquiática siguiendo el curso de los vasos iliacos internos: el ligamento cardinal se continúa a lo largo de la arteria uterina y va junto a la fascia parietal del músculo obturador interno y del músculo piramidal de la pelvis. El ligamento uterosacro es otra parte engrosada de la fascia endopélvica a nivel de la parte medial e inferior de los ligamentos cardinales. Mantiene la parte superior de la vagina, el cérvix y la parte inferior del útero, y también se sitúa bajo la vejiga urinaria mediante la fascia pubocervical. Las lesiones a este nivel pueden producir un cistocele y prolapso uterino, o de la cúpula vaginal. El nivel II constituye un eje de apoyo horizontal, sujeta también la vagina a nivel de su porción medial y la uretra, y su defecto puede causar un rectocele, o herniación del recto hacia la vagina. El septo rectovaginal divide un compartimiento anterior y uno posterior como se ha comentado. Este septo es una adherencia de las paredes laterales del fondo de saco peritoneal de Douglas que, en la vida fetal se extiende hacia el cuerpo perineal. Finalmente, el nivel III corresponde a la parte distal de la vagina en su fusión con la uretra, parte medial de los músculo elevadores del ano y cuerpo perineal. Además de estos ejes de apoyo, el cierre ya comentado que proporciona el músculo elevador con sus hemivalvas, ayuda al cierre de la vagina y el recto. La alteración de la integridad en la función de soporte de la musculatura del suelo pélvico y los soportes fasciales condiciona el prolapso de órganos pélvicos. Esta membrana perineal tiene un papel fundamental en el mantenimiento del hiato urogenital. Es el elemento anatómico que estabiliza el cuerpo perineal y mantiene la inserción dorsal del complejo pubovisceral. Su lesión comporta el aumento del hiato urogenital, al no permitir una contracción efectiva del complejo muscular pubovisceral, favoreciendo la aparición de rectoceles. II. Músculos del Periné Posterior 6.2.9. Esfínter externo del ano Envuelve en su totalidad el canal anal formando un cilindro muscular por fuera del esfínter anal interno. Está formado por fibras estriadas y compuesto por dos unidades o valvas de forma elíptica con su eje mayor orientado de delante atrás y extendiéndose algo más abajo que el músculo esfínter anal interno. Inserciones Formado por 10-12 fascículos concéntricos dispuestos alrededor de la parte inferior del recto en 3 capas. Existen diferentes teorías respecto a la distribución de sus fibras, y así, clásicamente se consideró dividido en tres haces o capas (subcutánea, superficial y profunda), aunque otros autores sólo refieren un esfínter con dos fascículos formando su parte profunda una unidad con el músculo puborrectal. La concepción de Shafik es también de tres asas en forma de “U”: una superior de inserción pubiana, unida al puborrectal, una intermedia, de dirección horizontal que rodea al canal anal y se inserta en el coxis, y otra basal dirigida al cuerpo perineal e insertándose en la piel. Para Shafik, las contracciones de los tres bucles se efectúan en sentidos opuestos. Sin embargo, la experiencia clínica 497 no apoya esta concepción, y el músculo esfínter anal externo no parece estar dividido en capas, aunque esté fijado posteriormente al ligamento anococcígeo y en su cara anterior al cuerpo perineal. Relaciones Cara externa: con la capa celuloadiposa que llena la fosa isquiorrectal, y contiene los vasos hemorroidales inferiores. Cara interna: corresponde por arriba al músculo esfínter anal interno, y por abajo a la mucosa del recto y plexo venoso hemorroidal. Entre estos dos desciende un grupo de fibras longitudinales que proceden de la capa muscular longitudinal del colon y del músculo elevador. Rodea al músculo esfínter anal interno en toda su longitud, sobrepasándolo hasta llegar a contactar directamente con la piel del margen anal. A este nivel constituye el fascículo subcutáneo, separado del profundo por fibras de la capa longitudinal. Adopta forma de abanico bajo la piel, que presenta pliegues radiales. El fascículo profundo rodea al conducto anal mucoso y al músculo esfínter anal interno en toda su longitud, y determina la altura real del conducto anal. Tiene un espesor de ,al menos 10 mm, es cilíndrico en prácticamente todo su espesor, si bien a nivel posteroinferior adopta una deformidad ovalada debido a su inserción posterior en el cóccix y el rafe anococcígeo, en cuya formación participa. Se denomina triángulo de Minor a la deformidad posterior del músculo esfínter anal externo en su porción inferior. Es a este nivel donde es frecuente que se localicen las fisuras anales. Vasos y nervios La vascularización depende de la arteria hemorroidal media (rama de la arteria hipogástrica) e inferior (rama de la arteria pudenda interna). La inervación es triple: 1) del nervio anal (3.º y 4.º par sacro), que atraviesa el hueco isquiorrectal para llegar al esfínter (nervio esfinteriano medio de Quénu y Hartmann); 2) del nervio pudendo interno para la parte anterior del esfínter (nervio esfinteriano anterior de Quenú y Hartmann); y 3) del 4.º par sacro, algunos filetes para la parte posterior del músculo. La unión de las raíces S2, S3 y S4 forma el nervio pudendo, que sale de la pelvis por el foramen ciático mayor, y pasa entre el ligamento sacrociático, que queda por delante, y el ligamento sacrotuberoso (por detrás), atravesando después el canal de Alcock, por donde sale a la fosa isquiorrectal, dirigiéndose a la parte alta del canal anal a través de la cara posterolateral de ambas fosas isquiorrectales, y tras dividirse en una rama rectal inferior y en otra perineal, alcanza el músculo esfínter anal externo. La inervación de ambos hemiesfínteres es cruzada con el lado contralateral y lo mismo ocurre a nivel espinal, de tal modo que la lesión de un nervio pudendo no supone la denervación del canal anal. Así, la sección unilateral no altera la función del esfínter, por lo que cada nervio inerva la mitad correspondiente del esfínter y envía ramas al otro lado (Arloing y Chantre). La sensación del canal anal es vehiculizada por los mismos nervio pudendo desde la red de terminales nerviosos organizados ya expuesta. Acción: músculo orbicular y músculo constrictor del ano, su función es cerrar el recto inferior e impedir la salida de heces al exterior. 498 Modelo digástrico de los músculos perineales Actualmente, los músculo perineales se consideran formados por un patrón digástrico que intenta explicar su papel funcional. Este modelo permite la contracción simultánea de los músculo en ambos lados. Los dos músculo transversos superficiales y los 2 profundos se comportan como uno solo gracias a su decusación (contracción simultánea) y el refuerzo central por un rafe tendinoso (rafe anogenital) que se extiende desde el orificio anal hasta la comisura posterior en las mujeres, y al bulbo del pene en los hombres. La contracción simultánea de los músculos de ambos lados se produce de forma armónica. Este piso está sujeto a las frecuentes variaciones de la presión intraabdominal y el modelo proporciona una adaptación de su longitud y amplitud de forma rápida y eficaz. La disposición muscular en un patrón entrecruzado tendinoso con una fijación central parece simular el modelo de la línea alba de la pared abdominal en el periné (Shafik, 2005). 6.2.10. Músculo longitudinal del ano Está ubicado entre el esfínter anal externo y el esfínter anal interno, y deriva de la capa muscular longitudinal del colon, con fibras que se unen a otras estriadas de los músculo del suelo pélvico, aunque son básicamente lisas. Pese a ser claramente visible en el cadáver formolizado es difícil distinguirlo en disecciones anatómicas in vivo cuando se accede al plano interesfinteriano. Distalmente perfora el borde inferior del esfínter anal externo subcutáneo y se inserta en la piel perineal denominándose a este nivel músculo corrugador del ano. Asimismo, proporciona fibras que atraviesan el esfínter anal interno, fundamentalmente a nivel de las válvulas anales, formando el ligamento suspensorio de la mucosa de Parks o músculo de Treitz, que fija el denominado cuerpo cavernoso del recto, es decir, las estructuras vasculoelásticas que ayudan a cerrar el conducto anal y cuya elongación, descenso y congestión supone la patogenia de las hemorroides. Tanto el músculo corrugador del ano como el ligamento suspensorio mucoso carecen de actividad esfintérica pero, al dividir en compartimentos la región, contribuyen a separar los espacios anorrectales, y concretamente, sus extensiones inferolaterales separan el espacio perianal del isquiorrectal y las anterolaterales rodean la uretra formando el músculo rectouretral. Los procesos supurativos que se originan en las criptas de la línea dentada tienen en las fibras del músculo longitudinal del ano la forma de extenderse hasta el margen anal, la fosa isquiorrectal o el espesor de la pared del recto. 6.2.11. Esfínter interno del ano Es el músculo liso más importante, continuación de la musculatura orbicular o circular rectal que se engrosa tras su paso por el hiato de los elevadores, extendiéndose como un manguito muscular circular que rodea a la mucosa del ano. Habitualmente tiene una longitud de unos 2-3 centímetros y un espesor que oscila entre 2 y 5 mm. Se inicia por encima de la línea pectínea, ya que realmente se trata de la prolongación distal y circular de la muscular del recto, tratándose, por tanto, de fibra muscular lisa que se constituye en un “esfínter de presión”. Es por esto que su color es blanquecino, frente al tono más oscuro de las fibras estriadas del esfínter anal externo. A nivel distal, su límite inferior es nítido, y marca el surco interesfinteriano, bien definido debido a que el esfínter anal externo se extiende hasta la piel perineal. En su cara interna se encuentra la muscular submucosa del ano, y existen fibras de la cara profunda del esfínter anal interno que se organizan y constituyen el ligamento suspensorio de Parks frente a la línea pectínea, y que produce la fijación de la parte profunda de la mucosa anal al esfínter anal interno. 499 A lo largo del espacio entre el esfínter anal interno y la mucosa es donde se produce la enfermedad hemorroidal. Plexos venosos sobre una muscularis mucosa en corona sometida a la actividad, sobre todo del esfínter anal externo (también “esfínter de presión”), voluntario, que ejerce la presión sobre dicho plexo venoso para conseguir (como unas almohadillas) el cierre “hermético” del ano. Sin estas almohadillas venosas, por muy potente que sea la contracción esfinteriana, se produce la incontinencia de gases y heces. De ahí la gran importancia de la exéresis correcta –limitada- de los nódulos hemorroidales en la cirugía de las hemorroides para evitar, desde el posoperatorio precoz esta grave complicación y a corto-medio plazo, durante la cicatrización progresiva, la estenosis anal grave o “ano de Whitehead”. Inervación: El esfínter anal interno como músculo liso e involuntario, está inervado por nervios parasimpáticos procedentes de las raíces S2 a S4 y simpáticos (L1 a L3) desde los plexos rectal superior, hipogástrico y nervios erectores y tiene un tono miogénico permanente que hace que el 70 % de la presión anal en estado de reposo se deba a su acción. 500 El método de las ciencias es el vínculo que une al que aprende con el que enseña; es un punto de apoyo común que sostiene la atención del uno y la memoria del otro; dobla la inteligencia del primero y la fecundidad del segundo. Marie François Xavier Bichat, 1801 (1771-1802) Alfredo Moreno Egea 6.3. Aponeurosis de la pelvis y periné 6.3.1. Peritoneo pélvico El peritoneo abdominal cae sobre la pelvis, y las vísceras lo elevan formando unos fondos de saco de diferente profundidad según el espacio y el descenso de esta membrana, diferentes según el sexo. En el hombre, se forma un fondo de saco medio muy profundo, entre la cara anterior del recto y la posterior de la vejiga, el fondo de saco vesicorrectal de Douglas, punto más caudal del peritoneo. Este espacio esta delimitado: craneal y lateral por los repliegues semilunares que se extienden entre vejiga y recto (repliegues de Douglas o ligamentos posteriores de la vejiga); anterior, por la cara posterior de la vejiga y vesículas seminales; y posterior, por el recto. En la línea media y por delante, el peritoneo cubre la vejiga hasta el uraco. A nivel lateral, se refleja sobre las paredes de la pelvis formando dos canales oblicuos que descienden progresivamente hasta llegar al saco de Douglas, y suben hasta su extremo superior para tapizar los vasos iliacos y cerrar el espacio. A este nivel discurre por debajo, la arteria umbilical en dirección anterior, cruzada por el conducto deferente y el uréter yuxtavesical. A nivel posterior, cubre la cara anterior del recto y se vuelve a reflejar sobre las paredes laterales para subir hasta el borde del estrecho superior conformando otros dos canales laterorrectales. En la mujer, la disposición es similar, pero a nivel central se divide por la presencia del útero, formando el fondo de saco vesicouterino y rectouterino o Douglas femenino. El peritoneo recibe su vascularización, en su hoja parietal de las arterias correspondientes a la pared pélvica, y en su hoja visceral de los vasos correspondientes a las vísceras que cubre (dato a recordar en el abordaje laparoscópico). 6.3.2. Aponeurosis perineal profunda Es la más extensa de las aponeurosis y representa la unión de todas las aponeurosis musculares de la pelvis, constituida por 4 hojas principales: 2 derechas y 2 izquierdas, que pertenecen a los músculos elevadores e isquiococcígeos; y 4 hojas accesorias, 2 anteriores que cubren los músculos obturadores internos y 2 posteriores, muy estrechas para los músculos piramidales de la pelvis. Estas 8 hojas se continúan entre sí formando una única hoja que refuerza todo el suelo de la pelvis. Esta aponeurosis se llama también fascia pélvica, aponeurosis rectovesical o perineal superior de Sappey, 501 diafragma pelviano principal o aponeurosis endopelviana, y es la encargada de cerrar el cuadro óseo de la pelvis por abajo y a los lados, alojando en el centro la vejiga y la próstata, y por detrás el recto. Representa la porción pélvica de la aponeurosis abdominal interna de Teale, continuación de la porción anterior de la fascia transversalis, lateral al pubis y al ligamento triangular; y lateralmente de la porción posterior de la fascia iliaca. Se extiende sobre toda la superficie pélvica de los músculos elevadores del ano, cubriendo recto, vejiga y próstata, formando los ligamentos laterales de la vejiga y la cápsula fibrosa de la próstata. En el intervalo entre la espina del isquion y el promontorio del sacro, esta fascia se sitúa lateral a los vasos iliacos internos y envuelve sus ramas en su trayecto fuera de la pelvis. Sobre el sacro se funden las dos porciones de cada lado haciéndose continuas. Tiene forma de embudo, con una porción anterior o hiato pélvico lateral de Schwalbe, orificio situado por detrás del canal subpúbico, y lateralmente presenta diversos engrosamientos, uno anterior que se extiende de la espina ciática a la sínfisis (arco tendinoso de la fascia perineal), otro superior que se inserta en toda la longitud del borde anterior de la escotadura mayor hasta la espina ciática, y otro posterior que es el ligamento sacrociático menor. Inserciones del borde externo 1. En la parte inferior del cuerpo del pubis y de su rama horizontal, a 8 mm de la línea media, a lo largo de los ligamentos pubovesicales. 2. Desde debajo del canal subpubiano, constituyendo un arco de concavidad superior que completa el orificio posterior del conducto subpubiano. 3. En el estrecho superior de la pelvis para insertarse en la línea innominada fusionándose con la porción correspondiente de la fascia iliaca, llegando hasta la sínfisis sacroiliaca. 4. En la espina isquiática, desciende hacia la escotadura ciática mayor donde encuentra el músculo piramidal de la pelvis, se refleja y llega con él a la cara anterior de la 1.ª vértebra sacra. En la parte mas elevada de la escotadura ciática mayor circunscribe con esta una depresión de unos 3 cm formando un nuevo orificio por el que salen los vasos y nervio glúteo superior. 5. En la cara anterior del sacro y del cóccix, por dentro de los agujeros sacros. Podemos encontrar en la disección algunas faltas de continuidad: a. Anterior: en la línea media anterior las cintas fibrosas que se dirigen desde la sínfisis a la próstata, son dependencia de las fibras longitudinales anteriores de la vejiga. b. Posterior: por detrás falta en la línea media; por arriba y atrás forma un segundo arco debajo del cual pasan el nervio lumbosacro y los vasos iliacos internos. Inserciones del borde interno 502 En su parte anterior representa la aponeurosis superior del músculo elevador del ano en dirección a la próstata, desciende por su cara lateral y se fija un poco por fuera, en la hoja superior de la aponeurosis pélvica media. Por ello, desde la sínfisis hasta el músculo transverso del periné, las dos aponeurosis del elevador del ano están separadas por la aponeurosis pélvica media, resultando que la aponeurosis del músculo elevador de ano puede dividirse en dos zonas, una superior por encima de la próstata y otra zona inferior que se fija a la cara lateral de la glándula. Y se extiende desde el cuerpo del pubis hasta el recto y separa la próstata del músculo elevador del ano formando la pared lateral de la celda prostática. Más anterior se fija a lo largo de los ligamentos pubovesicales y se prolonga por una delgada hoja entre estos dos ligamentos, formando el techo del compartimento del plexo de Santorini y es atravesada por los elementos vasculares que van a ella. Por detrás y delante del recto, en la porción entre el músculo transverso del periné y este órgano, la aponeurosis del músculo elevador del ano desciende hasta el rafe anobulbar y se confunde con la opuesta. Contribuye a formar aquí el centro anobulbar (nudo perineal). En el recto se adhiere a la lámina conjuntiva que le rodea y le da inserción a las fibras más superficiales de la capa longitudinal del recto. Finalmente, entre recto y cóccix se extiende de nuevo hasta la línea media y en el borde superior del rafe anococcígeo se confunde con la del lado opuesto. En el cóccix y el sacro se inserta en la cara anterior de la columna sacrococcígea, algo por dentro de las inserciones de estos dos músculos. Cara superior Forma la pared inferior del piso subperitoneal, en correspondencia con las vísceras (ampolla rectal, parte inferior de la vejiga, próstata y parte inicial de la uretra membranosa). El peritoneo al pasar de la vejiga o recto a las paredes laterales no se une a la aponeurosis perineal profunda , sino que deja un espacio pelvirrectal superior por donde se deslizan el uréter, la arteria hipogástrica y sus ramas (vaina hipogástrica). Existen a este nivel 3 engrosamientos lineales, tres cintas que convergen hacia la espina ciática formando una especie de estrella y varias condensaciones con nombre propio: I. Cinta isquiática de Broca (plica de Hoffmann): desde la espina ciática al borde anterior de la escotadura ciática mayor, terminando en su parte superior. II. Cinta espinososacra: desde la espina ciática al borde lateral del sacro por debajo del 4.º agujero sacro (representa la parte superior del ligamento sacrociático menor). III. Arco tendinoso de la fascia pélvica: desde la sínfisis del pubis hasta las espinas ciáticas. Algunas fibras van hacia atrás para perderse en la parte inferior de la aponeurosis umbilicoprevesical. Esta cinta es un engrosamiento de la aponeurosis interna del músculo elevador del ano. Entre los dos arcos tendinosos, la fascia pélvica forma una especie de hamaca que actúa como elemento de sujeción de la vagina. - Fascia o tabique rectovaginal (fascia de Denonvilliers): condensación de fibras que ocupan la cara posterior de la vagina y la anterior del recto. La fascia rectovaginal se une al cuerpo perineal en su parte inferior y al músculo elevador del ano en la parte superior. - Fascia pubocervical: engrosamiento de la fascia en la cara anterior vaginal que la mantiene unida al anillo cervical. - Ligamentos cardinales y uterosacros: estructuras de condensación del tejido conectivo que dan sostén lateral y posterior a cérvix y vagina. - Ligamento pubouretral y ligamento uretral externo. Ambos se insertan en la cara interna del pubis. El pubouretral alcanza la parte media uretral, y el uretral externo se extiende hasta el meato uretral externo. De Lancey, ha dividido la unidad de la fascia endopélvica en tres niveles, de superior a inferior: - Nivel I, suspende el cérvix uterino y la parte superior vaginal a las paredes pélvicas a través de los ligamentos cardinales y uterosacros. 503 - Nivel II, une lateralmente la vagina al arco tendinoso y le da sostén a través de la fascia pubocervical y rectovaginal. - Nivel III, fusiona la vagina a la membrana perineal en su cara anterior y al cuerpo perineal en su cara posterior. Cara inferior Se sitúa sobre los músculos obturadores internos (por delante), músculo elevador del ano (en medio), músculo piramidal de la pelvis y músculo isquiococcígeo (por detrás). A nivel del piramidal de la pelvis cubre los nervios del plexo sacro y los separa de los vasos hipogástricos que se sitúan en su cara superior. La función de la fascia endopélvica es, junto con los ligamentos urterosacros, mantener la vagina adherida a la pared lateral de la pelvis, y el cérvix uterino en una posición alta, logrando así que los dos tercios superiores de la vagina sean horizontales, lo que permite mantener los órganos pélvicos por encima del músculo elevador del ano evitando su prolapso. 6.3.3. Aponeurosis perineal media Se denomina aponeurosis media a la formación fibromuscular que cierra el espacio triangular limitado por las dos ramas isquiopubianas. Es también llamado ligamento perineal de Carcassonne, ligamento triangular de la uretra de Colles, diafragma urogenital, suelo urogenital de Henle o diafragma pelviano accesorio. Esta capa aponeurótica hacia los bordes del estrecho inferior, muscular hacia su parte media, se fija por medio de lengüetas fibrosas en abanicos superpuestos al labio externo del arco del pubis, a la fascia lumbar que cubre el borde perineal del músculo glúteo mayor y a todo el borde externo del coxis. Esta formada en la parte anterior del recto por expansiones de finas fibras en abanico del esfínter del ano, que se entrelazan con las porciones perineales del dartos; en la parte posterior del ano por expansiones tendinosas semejantes al esfínter cutáneo, y a los lados por fibras carnosas del esfínter cutáneo entrelazadas con las extremidades de las fibras longitudinales del recto que, volviéndose hacia fuera para fijarse en el estrecho inferior, completan la tela fibromuscular. Se separa de la aponeurosis perineal superficial por otra capa grasa, por la arteria, vena y nervios isquioperineales; cubre y completa la porción que llena la fosa isquiorrectal y se prolonga hacia delante por las fosas donde discurren las ramas perineales de las arterias, venas. y nervios pudendos internos. Conformación Tiene forma de triángulo y llena el espacio isquiopubiano. El suelo urogenital constituye un fondo formado por los fascículos anteriores de los dos músculos elevadores del ano, rebasa extensamente el intervalo de estos músculos y va a fijarse en las ramas isquiopubianas entre las que esta tendido. A. Plano inferior. Es una lámina fibrosa triangular que se extiende desde cada una de las ramas isquiopubianas al bulbo uretral. Lateralmente se inserta en el labio interno del borde inferior de la rama isquiopubiana, inmediatamente por encima del cuerpo cavernoso. Se dirige adentro y se fija en la cara superior del bulbo. Por detrás no pasa de la línea biisquiática, por delante se extiende hasta el nivel de unión del bulbo y del cuerpo cavernoso, quedando siempre suburetral. Por tanto, no la perfora la uretra pero si las ramas de los vasos pudendos internos que van al bulbo y a los cuerpos cavernosos. 504 B. Plano superior. Formado por la unión de diversas estructuras: 1) por delante el ligamento transverso de la pelvis de Henle, cinta extendida entre las dos ramas isquiopubianas, inmediatamente por detrás del ligamento arqueado; 2) el borde posterior del ligamento transverso, que se prolonga por detrás de los dos pequeños manojos fibrosos aplicados sobre la cara interna de cada rama isquiopubiana; 3) cada uno de estos manojos puede ser sustituido por el músculo isquiouretral, - Vértice: se dirige hacia la sínfisis, se continúa con el ligamento subpubiano. - Base o borde posterior: se extiende desde una a otra tuberosidad isquiática (borde posterior de los 2 músculos transversos superficiales). Establece el límite de las regiones anal y perineal, y se refleja para continuarse con la aponeurosis inferior. - Bordes laterales: se insertan en las ramas ascendentes del isquion y descendentes del pubis, en el labio posterior (la aponeurosis superficial lo hace en el labio anterior). - Cara superior: en relación con el esfínter externo de la uretra, plexo de Santorini y la próstata. - Cara inferior: hacia atrás con los músculos transversos superficiales; a los lados, con las raíces de los cuerpos cavernosos y músculos isquiocavernosos; en la línea media, con el bulbo de la uretra, a cuyas caras laterales la aponeurosis envía expansiones. Estructura anatómica según la concepción clásica de Denonvilliers Es un verdadero diafragma rígido compuesto de 2 capas. La hoja inferior rodea de arriba abajo el borde posterior de los dos m. transversos y se continua con la aponeurosis perineal profunda. La hoja superior se pierde en el tejido celuloso de la fosa isquiorrectal. En su parte media se continúa con una nueva formación aponeurótica que se dirige hacia arriba, entre la vejiga y el recto, para terminar en el fondo de saco vesicorrectal (aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers). Estas dos capas por delante parecen formar una sola membrana (ligamento transverso de la pelvis de Henle). Por detrás se separan y en su intervalo se pueden encontrar fibras musculares (músculo de Guthrie), las arterias y venas pudendas internas (que siguen de abajo arriba las ramas isquiopubianas), las ramas superiores o perineales de los nervios pudendos internos, y las glándulas de Cowper (situadas a los lados y por detrás del bulbo). Esta aponeurosis perineal media es atravesada: en la línea media por debajo de la sínfisis por la vena dorsal del pene y por la porción membranosa de la uretra (algo más abajo); a los lados, cerca de las ramas isquiopubianas por el nervio dorsal del pene, las dos arterias dorsales del pene, las arterias cavernosas y bulbosas y las venas posteriores de los cuerpos cavernosos. 6.3.4. Aponeurosis perineal superficial Se denomina también aponeurosis perineal inferior de Sappey o fascia de Colles (parte profunda de la aponeurosis perineal superficial). Tiene forma triangular y se fija a cada lado en el borde inferior de las dos ramas isquiopubianas, alcanza por delante el nivel de la sínfisis y se continúa por la envoltura fibrosa del pene, y por atrás, hasta el isquion, borde posterior del músculo transverso de periné. Los vasos perineales superficiales discurren en un desdoblamiento de esta hoja. Representa la unión de muchas vainas celulosas que cubren la cara inferior del músculo transverso superficial del periné, de cada lado los dos músculos isquiocavernosos y de los dos músculos bulbocavernosos, reunidos en una misma elevación. Esta fascia de Colles se conecta indirectamente con la fascia inferior del diafragma urogenital (Poirier). 505 Conformación - Bordes laterales: se insertan a derecha e izquierda en el labio anterior de las ramas isquiopubianas. - Vértice: dirigido hacia delante, se continua por delante de la sínfisis con la uretra y los cuerpos cavernosos, y después con la envoltura fibrosa del pene. - Base (borde posterior): se extiende de un isquion a otro y se prolonga hacia atrás cubriendo el perineo posterior. - Cara inferior: corresponde a la piel, una capa muscular de fibras lisas que se adhiere a la dermis y que se continua por delante con el dartos, una capa grasa y las dos hojas de fascia superficialis entre las que viajan los vasos perineales inferiores y su nervio. - Cara superior: se aplica a los músculo transverso superficial, isquiocavernoso y bulbocavernoso, a los que envaina para fijarse en la aponeurosis perineal media. Seis prolongaciones delgadas se desprenden de ella: 2 medias que van a cubrir las dos mitades del músculo bulbocavernoso y formarle una vaina propia, 2 laterales que rodean de fuera adentro los músculo isquiocavernosos para formar su vaina, y 2 posteriores que bajan delante de los músculos transversos formando una vaina completa. Por lo tanto, entre la aponeurosis perineal media y la aponeurosis perineal profunda o inferior se forman 6 espacios secundarios. Estructura anatómica Se observa inmediatamente por encima de la capa grasa de la región anoperineal. Es una porción de la fascia subcutánea que envuelve los dos dartos como una vaina común. Es tan delgada que no puede considerarse en si misma una aponeurosis; es tan solo las delgadas vainas musculares reunidas al disecar. Partiendo del rafe, cruzan en ángulo recto, la dirección de los músculos glúteos a los que envuelve de dentro a fuera, y de delante atrás, para ir a fijarse a las apófisis espinosas lumbares o del sacro, y a toda la extensión de la cara posterior del coxis. Desde esta posición posterior, semejan abanicos de fibras radiales que vienen a entrelazarse unos con otros, y alcanzar la línea anteroposterior del periné. Presenta numerosos orificios para el paso de los vasos cutáneos, por lo que se entrelazan las fibras en haces, antes de separarse unas de otras y volverse a cruzar después, completando los agujeros. Esta capa se adelgaza a medida que se aproxima al ano, donde se entrelazan sus fibras con las inferiores longitudinales del recto. Como no tiene ninguna inserción ósea ni tendinosa en la región anoperineal (a excepción del extremo del coxis) cualquier hematoma o derrame puede extenderse a las nalgas, muslo y escroto sin penetrar en el dartos. 6.3.5. Espacios del periné Entre las diversas hojas descritas podemos considerar una serie de espacios perineales. 506 - Espacio perineal inferior: entre la aponeurosis perineal media y la aponeurosis perineal profunda. - Espacio prostático: limitado por abajo por el suelo urogenital; por arriba por la expansión que la aponeurosis perineal envía entre la vejiga y la próstata; por adelante por una lámina que tapiza la cara posterior del plexo de Santorini; por detrás por la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers; y a los lados por las aponeurosis laterales de la próstata. - Espacio subperitoneal: entre la aponeurosis perineal y el peritoneo, dividido por las aletas de la vaina hipogástrica en muchos segmentos (espacio prevesical, laterorrectal, y retrorrectal). - Fosa isquiorrectal: espacio limitado en su pared posterior por el músculo glúteo mayor; pared interna, el elevador; pared externa, la tuberosidad isquiática cubierta por el músculo obturador interno; su vértice es la unión de estas 3 paredes; y la base, los tejidos subcutáneos. Tiene una grasa densa que es atravesada por los vasos hemorroidales inferiores, y tiene una prolongación anterior por encima del suelo urogenital y limitada, por dentro por el músculo elevador del ano, y por fuera por el músculo obturador interno. 6.3.6. Fascias subperitoneales Aunque no existen bien definidas, cuando abordamos las hernias pélvicas por laparoscopia desde la cavidad abdominal, entre el peritoneo y la aponeurosis perineal, existe un espacio celular laxo que se condensa formando dos estructuras, la vaina visceral y la vaina hipogástrica, que debemos conocer para situarnos correctamente: 6.3.6.1. Vaina visceral 6.3.6.1.1. Segmento visceral. La vejiga esta contenida en un espacio mixto peritoneoaponeurótico. La porción aponeurótica la forma la aponeurosis umbilicoprevesical y accesoriamente la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers. La primera tiene forma triangular con vértice superior en el ombligo, paredes laterales que envuelven la vejiga fijándose en los arcos tendinosos y una base que se encorva en herradura para insertarse en la aponeurosis perineal. Su cara externa limita con el espacio de Retzius. Su superficie anterior se corresponde con el uraco y caras anterolaterales de la vejiga. Los bordes laterales se insertan en el peritoneo a nivel de las arterias umbilicales que la aponeurosis abraza en un desdoblamiento. En su nivel más inferior, cambia de dirección y se continúa con los bordes laterales de la aponeurosis prostatoperitoneal. 6.3.6.1.2. Segmento genital. Las vesículas seminales y la parte terminal del conducto deferente están contenidos en el espesor de la aponeurosis prostatoperitoneal de Denonvilliers, compuesta de 2 hojas, una anterior corta y otra posterior mas larga que se fija superiormente en el peritoneo, y representa una fascia de coalescencia en la parte inferior del fondo de saco rectogenital. Por abajo la hoja peritoneal desciende hasta el borde posterior del suelo urogenital. Lateralmente, la aponeurosis prostatoperitoneal se continúa por delante con la aponeurosis umbilicovesical, y por detrás con la vaina fibrosa del recto. 6.3.6.1.3. Segmento rectal. El recto esta rodeado por una vaina que se fija arriba en el peritoneo y abajo en la aponeurosis endopelviana. La parte anterior es la aponeurosis prostatoperitoneal. Por detrás, la vaina rectal esta unida a la cara anterior del sacro, por dentro de los agujeros sacros anteriores y en los bordes laterales del coxis, por dos láminas sagitales que limitan lateralmente el espacio retrorrectal. Por delante se confunden con las paredes laterales de la vaina rectal. 6.3.6.2. Vaina hipogástrica Es la cubierta fibrosa de los vasos hipogástricos pelvianos, en forma de abanico, con un vértice en el tronco hipogástrico y una base abierta que se fija en las partes laterales de las vísceras pélvicas, fun507 diéndose con la vaina visceral. Esta hoja sujeta las ramas vasculares a las paredes laterales y al suelo de la pelvis. Cada rama, al separarse del tronco, forma una aleta de aponeurosis que se extiende hasta su víscera correspondiente. Estas aletas contactan con el peritoneo por su borde libre segmentando el espacio subperitoneal. 6.3.7. Variaciones en la mujer En la mujer, las apon. presentan la misma disposición que en el hombre, excepto por las variaciones creadas por la interposición del conducto uterovaginovulvar, entre vejiga y recto. Aponeurosis perineal profunda: no tiene variaciones significativas, salvo que sus relaciones con la próstata (hombre) se sustituyen por las que presenta la parte inferior de la vagina Aponeurosis perineal media: en su plano inferior esta dividido en 2 segmentos laterales que reúnen las ramas isquiopubianas a los bulbos; en su plano superior da paso a la uretra y a la vagina, que pasan entre el borde posterior del ligamento transverso y el músculo transverso profundo, que es retrovaginal. Aponeurosis perineal superficial: forma 4 vainas a consecuencia de la división del espacio medio bulbar en dos espacios simétricos separados por la hendidura vulvar. Fascias viscerales y vasculares: la aleta genital de la fascia hipogástrica, que representa a los vasos uterosvaginales, es más grande y fibrosa que la del hombre, y representa un medio de fijación del útero. 6.3.8. Cubiertas pelviperineales 6.3.8.1. Abordaje clásico anterior o ruta perineal - Piel - Subcutáneo. Parte anterior sobre la uretra, delgada y móvil, parte lateral gruesa formada por filamentos y tejido graso abundante por detrás. Contiene los vasos y nervios superficiales, y el ligamento suspensorio del pene (o del clítoris). - Piso superficial • Aponeurosis perineal superficial. • Músculos del plano superficial (4), esfínter anal externo, músculo transverso superficial, músculo isquiocavernoso y músculo bulbocavernoso. Contenido: ramo bulbouretral del nervio pudendo interno . - 508 Piso medio • Aponeurosis perineal media • Músculos del plano medio (2), el músculo transverso profundo y el esfínter externo de la uretra • Aponeurosis perineal media Contenido: nervio dorsal del pene, arteria y vena pudenda interna. - Piso superior o profundo • Músculos de plano profundo (2). el músculo elevador del ano y el músculo isquiocoxígeo • Aponeurosis perineal profunda Contenido: vasos obturadores, ramas de los nervios hipogástricos y plexo nervioso - Fascias subperitoneales vascular y visceral - Peritoneo 6.3.8.2. Abordaje transabdominal o laparoscópico - Cavidad abdominal. Valoramos las vísceras, reducimos el contenido herniario y definimos la situación del defecto. - Peritoneo. Lo abrimos con seguridad y de forma lineal, y entrar en el espacio subperitoneal de Testut o pelvirrectal de Richet. - Espacio subperitoneal. Valoramos las láminas engrosadas, umbilicoprevesical, prostatoperitoneal, retrorrectal y sobre todo controlar siempre la vaina hipogástrica. En este abordaje solo se puede alcanzar el piso profundo situándonos sobre la aponeurosis pelviana. 509 Láminas Fascia umbilicoprevesical vejiga Canal laterovesical Fondo vesicouterino Repliegues semilunares Útero y anejos Fondo vesicorrectal de Douglas Canal laterorrectal Recto Fondo vesicouterino Pared posterior Canal laterovesical Fondo uterorrectal vejiga y o er jos t Ú ne a Ca lat nal er ov e l ina s) ia sc vag illier a F cto v re enon (D sic o cr al Fascia presacra Sa vg Lámina 187: Disección de una pelvis femenina. Preparación pélvica para mostrar la disposición del peritoneo sobre las vísceras formando fondos de saco entre ellas. A: se muestra el espacio vesicouterino y uterorrectal. B: apreciamos la fascia presacra y el suelo pélvico con su fascia pélvica tras sección del rectosigma. (vg) = vasos gonadales. 510 Fasc ia pu boce rvic al Pubis útero Nivel 1 vejiga Nivel 3: Cuerpo perineal Nivel 2 útero a ric a st in gá Va ipo h Nivel 3 Lámina 188: Procedemos a retirar el peritoneo de la pelvis para mostrar el espacio retroperitoneal sobre la fascia pélvica. A: se muestra el espacio posterior con la aponeurosis pélvica. B: se detallan los dos pisos, el posterior y el anterior, más craneal, con su fascia vascular como meso de los elementos vasculonerviosos de la pelvis. 511 vejiga AP útero Recto AM Arco tendinoso vejiga útero Cinta isquiática Cinta espinosacra Cóccix Recto Meso hipogástrico Sacro Lámina 189: Se retiran las vísceras de la pelvis para apreciar el suelo o diafragma pélvico con sus músculos y sus hiatos. (AP) = aponeurosis profunda; (AM) = aponeurosis media. 512 Fascia umbilicoprevesical Espacio retropúbico Canal laterovesical vejiga vejiga Repliegues semilunares l Espacio retrorrectal Peri tone o cta o nd orre s o F sic gla ve Dou de Recto Fascia presacra Canal laterorrectal Lámina 190: Disección de pelvis masculina. Preparación pélvica para mostrar la disposición del peritoneo sobre las vísceras formando fondos de saco entre ellas. A: se muestran las paredes del fondo de saco de Douglas. B: Fascia pélvica al levantar el peritoneo de la porción presacra lateral derecha. 513 vejiga o Lip ma Recto Fascia presacra Pubis Fascia pubocervical a om Lip vejiga Lámina 191: Preparación pélvica tras retirar peritoneo para mostrar el espacio retroperitoneal sobre la fascia pélvica. A: se muestra el espacio posterior con la aponeurosis pélvica apartando el recto a la izquierda. B: se detallan los dos pisos, el posterior y el anterior, más craneal, con su fascia vascular prevesical fija al pubis. 514 aie Fascia rectovaginal (Denonvilliers) Plexo hipogástrico Sacro Pubis OI EA OI T Sacro AM AP Lámina 192: Disección profunda tras retirar los órganos hasta el diafragma pélvico. A: detalle de la fascia presacra conteniendo al plexo hipogástrico y la fascia pélvica vascular lateral derecha para los vasos y nervios de la pelvis. (aie) = arteria iliaca externa. B: visión completa de la fascia pélvica y los músculos del suelo pélvico. (mOI) = músculo obturador interno; (EA) = músculo elevador del ano; (AM) = aponeurosis media; (T) = músculo transverso del periné; (AP) = aponeurosis profunda. 515 1 PV AS 10 5 OI ATFP 6 EA 8 nO 4 3 PV vO OI AS nO 9 aO ATFP 7 6 AC 2 10 EA Lámina 193: Fascia pélvica. Visión anterolateral para mostrar su arco tendinoso. Inserciones pubovesical (anterior) (vejiga seccionada), del canal subpubiano (AS), tendinoso (flechas) y anillo ciático (AC). Relaciones fasciales con los músculos obturador interno (OI) y elevador del ano (EA). A: (1) = Pubis; (5) = Fibras anteriores del elevador del ano a la cara posterior del pubis; (6) = Fibras del elevador desde pubis hasta espina isquiática; (8) = Fibras posteriores insertas en el rafe medio; (10) = Vejiga; (PV) = porción pubovesical; (AS) = anillo o canal subpubiano; (mOI) = músculo obturador interno; (EA) = músculo elevador del ano; (ATFP) = arco tendinoso de la fascia pélvica. B: (2) = sacro; (3) = fibras musculares del músculo obturador interno; (4) = anillo obturador; (5) = Fibras anteriores del elevador del ano a la cara posterior del pubis; (6) = Fibras del elevador desde pubis hasta espina isquiática; (6) = Fibras del elevador desde pubis hasta espina isquiática; (7) = fibras posteriores del elevador del ano a la espina isquiática; (9) = agujero sacro ciático mayor. (10) = vejiga; (PV) = porción pubovesical; (ATFP) = arco tendinoso de la fascia pélvica; (AS) = anillo o canal subpubiano; (OI) = músculo obturador interno; (vO) = vena obturatriz; (nO) = nervio obturador; (aO) = arteria obturatriz; (AC) = anillo ciático; (EA) = músculo elevador del ano. 516 P TRV Va R FRP R Pr Lámina 194: Estudio de la pelvis femenina en un corte sagital. A: Preparación para mostrar el tabique rectovaginal. A la derecho nos orienta el pubis. Por detrás, tomadas con pinzas, la pared posterior de la vagina, el tabique rectovaginal y la pared anterior del recto (R). (P) = pubis; (Va) = vagina; (TRV) = tabique rectovaginal; (R) = recto. B: Corte sagital para mostrar la fascia de Dennonvillers. A la derecha, la próstata (Pr); a la izquierda, el recto (R). Entre ambos: Fascia Rectoprostática de Dennonvilliers (FRP) (Mitidieri). (Pr) = próstata; (R) = recto; (FRP) = fascia rectoprostática de Dennonvilliers. 517 1 1 3 3 2 2 3 3 a c c 4 4 b 5 b c a 4 4 b 5 b Lámina 195: Estudio de la Fascia superficial de Colles (Placa I de Morton). A: (1) = fascia superficial. Cubre los músculos del pene y se fija en las ramas del isquión, pubis y se continua anterior con el dartos del escroto; (2) = punto donde la fascia cubre el músculo transverso y se fija en la superficie anterior del ligamento triangular de la uretra; (3) = fascia lata cubriendo el músculo aductor; (4) = tuberosidad isquiática; (5) = Coccix; (a) = esfínter anal externo; (b) = borde inferior del músculo glúteo mayor; (c) = músculo elevador del ano cubierto por la fosa isquiorrectal de Velpeau. B: (3) = fascia lata cubriendo el músculo aductor; (4) = tuberosidad isquiática; (5) = Coccix; (a) = esfínter anal externo; (b) = borde inferior del músculo glúteo mayor; (c) = músculo elevador del ano cubierto por la fosa isquiorrectal de Velpeau. 518 5 4 c c b a a b 2 b 2 3 1 d 3 3 d d e d f 7 f e g 6 g f e Lámina 196: Estudio del segundo plano del periné. A: Músculos del periné al rechazar la fascia de Colles (Placa II de Morton). (1) = rafe tendinoso central del periné; (2) = fascia lata del muslo; (3) = tuberosidad isquiática; (4) = cuerpo cavernoso del pene; (5) = cuerpo esponjoso de la uretra; (6) = cóccix; (7) = ligamento sacrociático mayor. B. Detalle de los músculos del periné y de la lámina anterior del ligamento triangular derecho (flecha), cubriendo los vasos dorsal del pene y del bulbo. (a) = erector del pene o músculo isquiocavernoso; (b) = músculo acelerador urinario o bulboesponjoso; (c) = rafe origen de las fibras del músculo acelerador; (d) = músculo transverso; (e) = músculo esfínter anal externo; (f) = músculo elevador del ano; (g) = músculo glúteo mayor. 519 d d b 5 c c 2 a 3 6 3 1 3 2 h 4 h f 2 e 4 e f 4 1 g Lámina 197: Estudio del ligamento triangular de la uretra. A: Bulbo de la uretra y ligamento triangular tras retirar los músculos del periné (Placa III de Morton). (1) = cóccix; (2) = tuberosidad del isquion; (3) = fascia lata; (4) = ligamento sacrociático mayor; (a) = bulbo uretral; (b) = uretra esponjosa; (c) = crura del pene; (d) = cuerpo cavernoso; (e) = esfínter anal externo; (f) = músculo elevador del ano; (g) = músculo glúteo mayor; (h) = ligamento triangular de la uretra (siguiendo a Morton, Lámina III). B: Detalle del ligamento triangular de la uretra con sus vasos sobre la lámina posterior (arteria dorsal y del bulbo). (1) = uretra (cánula); (2) = arteria del bulbo izquierda en su trayecto entre la crura del pene y el bulbo; (3) = glándulas de Cowper; (4) = lámina posterior del ligamento triangular; (5) = sínfisis púbica; (6) = ligamento subpúbico de Morton o púbico de Colles. 520 … la Anatomía es muy necesaria para los médicos, que a cada paso deben aplicar estos conocimientos, no tan solo para ejecutar difíciles operaciones quirúrgicas, sino para la resolución de los mil y un problemas que la práctica diariamente ofrece. Juan Creus, 1861-3 (1828-1897) Alfredo Moreno Egea 6.4. Vascularización de la pelvis y periné 6.4.1. Arterias del periné La irrigación de los músculos de la pelvis depende de la arteria iliaca interna o hipogástrica que se divide en: a. ramas intrapélvicas a.1. parietales (2): arteria iliolumbar y arteria sacra lateral a.2. viscerales (6): arteria prostática, arteria umbilical, arteria vesical inferior, arteria rectal media, y arteria uterina y vaginal (en la mujer) b. ramas extrapélvicas (4): arteria obturatriz arteria glútea superior y glútea inferior y arteria pudenda interna. Clasificación anatómica de Adachi (1928): I (51.2 %), u anterior, s posterior y caudal en p e i: II (23.1 %), s e i de un tronco común posterior; III (18.2 %), s e i independientes y p inferior solo; IV (4.1 %), todas posteriores e inferiores a la umbilical; V (0.8 %), la u y la i de un mismo tronco anterior, y la s y p posteroinferior. Existe una subdivisión en grupos Ib y IIb, por una ramificación común del tronco debajo del piso pélvico (u: umbilical; s: glútea superior; i: inferior; p: pudenda). Clasificación alternativa o modificada (excluyendo la umbilical): - Grupo A: la arteria iliaca interna se divide en dos ramas, la arteria glútea superior y un tronco común para las arteria glútea inferior y la arteria pudenda interna. - Grupo B: la arteria iliaca interna se divide en dos ramas, la arteria pudenda interna y un tronco común para las arteria glútea superior y la arteria glútea inferior. - Grupo C: la arteria iliaca interna se divide simultáneamente en tres ramas principales. - Grupo D: la arteria iliaca interna se divide en la a. glútea inferior y un tronco común para la arteria glútea superior y para la arteria pudenda interna. 521 6.4.1.1. Arteria obturatriz Puede nacer de la arteria epigástrica inferior, en cuyo caso recibe el nombre de arteria obturatriz accesoria. Descrita en el apartado 3.2.1. (Vasos de la región inguinal). 6.4.1.2. Arteria glútea superior Arteria corta que discurre hacia atrás entre el tronco lumbosacro y el 1.º nervio sacro pasando por fuera de la pelvis, por encima del borde superior del músculo piramidal de la pelvis , y se divide en dos ramas, superficial y profunda. Dentro de la pelvis emite ramas para el músculo iliaco, músculo piramidal de la pelvis, y el músculo obturador interno, y justo antes de salir da una arteria nutricia para el ilion. Ramas extrapélvicas entre los músculos glúteos: - rama superficial, entra en la superficie profunda del músculo glúteo mayor y se divide en numerosas ramas, unas para el músculo que se anastomosan con la arteria glútea inferior y otras que perforan su origen tendinoso para irrigar los tegumentos de la superficie posterior del hueso sacro, anastomosándose con las ramas posteriores de las arterias sacras laterales. - rama profunda, que pasa por debajo del músculo glúteo medio y se divide en dos. Una superior que continúa el trayecto original, pasando a lo largo del borde superior del músculo glúteo medio hacia la espina iliaca anterosuperior, para anastomosarse con la arteria circunfleja iliaca profunda y la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral. La división inferior cruza oblicuamente el músculo glúteo medio hacia el trocánter mayor, distribuyendo ramas hacia los músculos glúteos y se anastomosa con la arteria circunfleja iliaca externa. Algunas ramas perforan el músculo glúteo menor e irrigan la articulación de la cadera. 6.4.1.3. Arteria glútea inferior Es la mayor de las dos ramas terminales del tronco anterior de la arteria iliaca interna, se distribuye por la nalga y dorso del muslo. Baja sobre los nervios del plexo sacro y el músculo piramidal de la pelvis, por detrás de la arteria pudenda interna, hacia la parte inferior de la escotadura ciática mayor, para salir de la pelvis entre los músculos piramidal de la pelvis y músculo coxígeo. Una vez extrapélvica, desciende entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática, acompañada por los nervios ciático y cutáneo posterior del muslo, y cubierta por el músculo glúteo mayor . Sigue hacia abajo por el dorso del muslo, irrigando la piel y se anastomosa con ramas de las arterias perforantes. Su distribución es la siguiente: ramas dentro de la pelvis al músculo piramidal de la pelvis, músculo coxígeo y músculo elevador del ano, para el tejido adiposo que rodea el recto, y ocasionalmente puede sustituir a la arteria rectal media. vesicales hacia el fondo de la vejiga, vesículas seminales y próstata. ramas fuera de la pelvis: musculares, anastomótica, coxígea, articular, satélite del nervio ciático, y cutánea. 522 6.4.1.4. Arteria pudenda interna Se origina como rama extrapélvica y da: A. ramas colaterales (3): arteria rectal inferior, arteria perineal, arteria del bulbo del pene (o del vestíbulo en la mujer). B. ramas terminales (2): arteria profunda del pene (del clítoris), arteria dorsal del pene (del clítoris). Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, antes de entrar en el suelo cruza el obturador y penetra acompañada por la vena. y el nervio pudendo, para terminar convertida en la arteria dorsal del pene. En el músculo obturador se dirige hacia abajo y adelante, en el conducto de Alcock, en el espesor de su aponeurosis y reforzado en su cara interna por el ligamento sacrociático mayor. Sube a lo largo de la rama isquiopúbica, oblicua hacia arriba y adelante, hasta la cara superior del ligamento transverso, comprendido entre las dos hojas de la aponeurosis perineal media. Va acompañada de la vena, a menudo desdoblada. El nervio pudendo interno la cruza por su cara interna en el conducto de Alcock, camina por encima y por fuera de ella en el suelo urogenital. Termina debajo de la sínfisis, atravesando los ligamentos suspensorios convertida ya en la arteria dorsal del pene. En el periné anterior emite las ramas: perineal superficial, bulbar o transversal profunda, cavernosa, uretral y algunos ramos ascendentes. - Perineal Superficial Nace cuando la arteria pudenda interna penetra el suelo perineal a través del músculo transverso superficial, se desliza por el triángulo isquiobulbar y sus ramas se distribuyen por los músculos que la rodean (el bulbocavernoso, isquiocavernoso y transverso superficial), terminando en el escroto. - Bulbar o transversa profunda Perfora la hoja inferior del suelo dirigida transversalmente hacia dentro, alcanza la ranura isquiobulbar y termina en el bulbo y en la uretra. - Cavernosa Perfora la hoja aponeurótica inmediatamente por debajo de la arteria pudenda interna y termina en el ángulo de unión de los dos cuerpos cavernosos, en pleno tejido eréctil dirigida hacia delante en el eje del cuerpo cavernoso hasta su extremo. En el punto de penetración emite una rama posterior destinada a la porción de origen del cuerpo cavernoso. - Uretral Se desliza por el intervalo que separa las dos raíces cavernosas, penetra en la porción media del cuerpo esponjoso y lo irriga. - Dorsal del pene Es la terminación de la arteria pudenda, se desliza por debajo del pubis a través de la parte lateral del ligamento suspensorio, sigue el borde superior del cuerpo cavernoso correspondiente hasta la corona del glande. Le acompañan dos venas y un nervio, y entre los dos grupos de cada lado discurre la vena dorsal profunda. Hemorroidal inferior Nace de la arteria pudenda interna en la fosa isquiorrectal, horizontal de fuera a adentro, y se distribuye por el esfinter anal externo, grasa isquiorrectal y el recto perineal. 523 Esquema de la vascularización de la pélvis - Músculo glúteo mayor: arteria glútea (sus dos ramas) + arteria circunfleja posterior y primera perforante. - Músculo glúteo medio y glúteo menor: arteria glútea superior profunda y ramos directos de su tronco. - Músculo piramidal de la pelvis: • Porción intrapélvica, por la arteria sacra lateral, arteria glútea y arteria isquiática. • Porción extrapélvica, por la arteria glútea + arteria pudenda interna (rama gémina superior de Salmon). - Músculo gémino superior: por las dos arteria géminas. En ocasiones también por la arteria glútea. - Músculo gémino inferior: por el ramo superior de la arteria circunfleja interna. - Músculo obturador interno: • Porción intrapélvica, por la arteria obturatriz. • Porción extrapélvica, por la arteria gémina inferior. - Músculo obturador externo: por ramos de la arteria obturatriz + arteria circunfleja interna. - Músculo cuadrado femoral: • En superficie, por ramos de la arteria isquiática + rama superior de la arteria circunfleja interna. • En profundidad, por arteriolas de la arteria circunfleja interna. 6.4.2. Venas del periné Vena Dorsal Profunda Las venas son bastante numerosas y se agrupan todas alrededor de la vena dorsal profunda del pene, origen de las vena pudenda interna La vena dorsal nace de las venas del glande, recorre la cara superior del pene por debajo de la fascia, penetra en la fisura entre ligamento arcuatum y ligamento transverso, y entonces se divide en dos ramas, origen de las venas pudendas de cada lado. Las venas pudendas acompañan a la arteria y salen con ella del periné para penetrar en la pelvis terminando en la vena hipogástrica. La vena dorsal profunda recibe algunas colaterales: - Dos pequeñas que acompañan a cada una de las arterias dorsales - Por detrás del glande y delante de la sínfisis recibe la dorsal superficial que se vierte en la red venosa de la pared abdominal. Las ramas procedentes de las venillas de la uretra y de los cuerpos cavernosos 524 Venas Cavernosas Nacen a lo largo de la inserción de las raíces cavernosas y se disponen en doble serie, una externa y otra interna. Son cortas y gruesas, perforan verticalmente la aponeurosis perineal media y desembocan en la vena pudenda interna. Venas Bulbares Son más voluminosas todavía, nacen tortuosas e hinchadas, de la parte posterior del bulbo, cerca de su inserción. Después de un recorrido corto, estas 4-5 venas se coleccionan en un tronco bulbar de trayecto ascendente, perfora el tejido perineal y termina en la vena pudenda interna. Red Venosa Superficial Son satélites de las arterias de igual nombre, dos por cada tronco arterial. Son venillas alargadas situadas superficialmente junto al músculo bulbocavernoso, en la ranura que separa el bulbo del relieve cavernoso. Otras venillas van por debajo del músculo. Las dos redes confluyen por detrás del músculo transverso superficial y alcanzan la vena pudenda interna como un tronco importante. Esta red recoge la sangre de la piel del perineo, del escroto y de los músculos superficiales. Otras ramas La vena pudenda interna recibe también: las venas pre- y retrosinfisarias, venas vesicales anteriores, anastomosis con la vena onturatriz, venas vesicoprostáticas y la vena hemorroidal inferior. 6.4.3. Linfáticos de la pelvis y periné - Ganglios iliacos externos También llamados retrocrurales. Son 3, habitualmente, uno externo por fuera de la arteria (que recoge de los iliacos externos, los circunflejos iliacos que trasportan la linfa del músculo iliaco y de la parte posterior de los músculos anchos); uno medio, por delante de arteria y vena (que recogen la linfa de los músculos anchos del abdomen y forman troncos colectores satélites de la arteria epigástrica inferior); y un tercero interno por dentro de la vena. Reciben ramas aferentes de los ganglios inguinales y de los linfáticos epigástricos. De estos ganglios parten troncos eferentes satélites de la arteria y vena iliaca externa, para terminar en los ganglios lumbares. - Ganglios iliacos internos Se sitúan en el trayecto de la arteria iliaca interna o hipogástrica, formando un grupo anterior que acompaña a la arteria obturatriz. Uno de estos es llamado ganglio obturador de Cruveilhier y se localiza en el orificio interno del canal subpubiano. El resto forman el grupo posterior situado al lado interno de la arteria iliaca interna. Estos ganglios recogen los linfáticos glúteos profundos, los isquiáticos, los obturadores y los viscerales (del recto, útero, vejiga, recto, próstata y vesículas seminales en el hombre o vagina en la mujer). De estos ganglios se emiten troncos eferentes que se vierten en los ganglios lumboaórticos. A estos también van 2-3 ganglios sacros que recogen la linfa de las paredes de la pelvis. • Los linfáticos de la porción membranosa de la uretra y de la región bulbar, después de atravesar la aponeurosis, van a los ganglios iliacos externos y a los de la arteria pudenda interna (Cúneo y Marcille). • Los de la porción esponjosa rodean el pene y van a la cara dorsal, se reúnen con los del glande. 525 - • Los del pene se dividen en 2 grupos. Los superficiales proceden del prepucio y piel y van a los ganglios inguinales superointernos. Los profundos acompañan a la vena dorsal profunda y van a los ganglios inguinales profundos e iliacos externos. • Los de la uretra prostática siguen el trayecto de los de la próstata, se relacionan con los de la base de la vejiga y de la vesícula seminal, y van a los ganglios prevesicales, iliacos y uno del sacro. • Los del recto perineal van a los ganglios internos del pliegue de la ingle y algunos alcanzan los hipogástricos. • Los de los planos superficiales van a los ganglios del pliegue inguinal. Ganglios iliacos primitivos Están situados cerca de la arteria y vena iliaca común o primitiva, entre 5-7 y constituyen tres grupos. 1) grupo externo en el borde interno del músculo psoas a nivel lateral a la arteria 2) grupo medio por detrás de los vasos iliacos. 3) grupo interno por el lado interno de la arteria iliaca. En estos se vierten linfáticos aferentes de los iliacos externos, internos y presacros, así como de las vísceras pélvicas, y de estos los eferentes se dirigen a los lumboaórticos. 526 Láminas aic aic Fascia ilíaca P aie aii aii aie ail au ao nO vei nO Lámina 198: Disección de las ramas de la arteria iliaca interna o hipogástrica. Se marca la arteria iliolumbar sobre cara posterior de la arteria iliaca interna tras dar la arteria umbilical y la arteria obturatriz. A: (aie) = arteria iliaca externa; (aii) = arteria iliaca interna; (vii) = vena iliaca interna; (au) = arteria umbilical; (nO) = nervio obturador. B: (aie) = arteria iliaca externa; (aii) = arteria iliaca interna; (ail) = arteria iliolumbar; (nO) = nervio obturador; (ao) = arteria obturatriz. 527 acii vei nF aei aoa Fascia ilíaca aie nFCL P C aic vie aie f aii nO ao ri ca aii V hi ain po a gá st aic Fascia pélvica ags api FP vgs vii asm APS asm Lámina 199: Parte posterior de la fascia pélvica en relación con las aperturas para la vascularización: arco posterior del sacro (flecha). Se muestran las ramas de la arteria iliaca interna: arteria glútea superior y arteria pudenda interna. A: (aic) = arteria iliaca común; (aie) = arteria iliaca externa; (aii) = arteria iliaca interna; (vie) = vena iliaca externa; (acii) = arteria circunfleja iliaca interna; (aei) = arteria epigástrica inferior; (vei) = vena epigástrica inferior; (aoa) = arteria obturatriz anterior; (P) = pubis; (C) = ligamento de Cooper; (nO) = nervio obturador. B: (aic) = arteria iliaca común; (aie) = arteria iliaca externa; (aii) = arteria iliaca interna; (nFCL) = nervio femorocutáneo lateral; (nF) = nervio femoral; (ags) = arteria glútea superior; (vgs) = vena glútea superior; (ao) = arteria obturatriz; (api) = arteria pudenda interna; (asm) = arteria sacra media; (FP) = fascia pélvica; (APS) = aponeurosis pélvica superficial; (nO) = nervio obturador. 528 E F 18 vei 17 G 16 2 1 D 11 9 12 13 H 3 5 A 10 f 7 I 7’ 7’’ nO ags 8 15 C api 3 B ai Tronco anterior vii Tronco posterior aii Lámina 200: Representa la arteria y vena hipogástrica en su distribución en el hombre (según Tiedemann). A: Se muestra un patrón Tipo 1 de Kosinski (79%), en un tronco anterior o isquiático-pudendo (vesical, hemorroidal, obturatriz y pudenda interna), y otro posterior o glúteo (iliolumbar, sacra lateral, rectal media y glútea). (A) = 5.ª vértebra lumbar; (B) = sacro; (C) = coxis; (D) = sínfisis del pubis; (E) = visión posterior del músculo recto abdominal; (F) = del músculo transverso abdominal. (G) = músculo psoas; (H) = músculo oblicuo interno; (I) = músculo elevador del ano. (1) = arteria iliaca común; (2) = arteria iliaca externa; (3) = arteria iliaca interna o hipogástrica; (4) = arteria sacra media; (5) = arteria iliolumbar, ramo posterior; (6) = arteria sacra lateral; (7) = ramos comunicantes entre la arteria sacra media media y la sacra lateral; (8) = arteria glútea; (9) = arteria umbilical, rama anterior; (10) = arteria vesical seccionada; (11) = arteria obturatriz, último ramo anterior; (12) = ramo comunicante con la arteria epigástrica inferior; (13) = arteria hemorroidal media; (14) = arteria isquiática, ramo inferior; (15) = arteria pudenda; (16) = arteria iliaca externa y sus ramas; (17) = arteria epigástrica inferior; (18) = arteria circunfleja iliaca externa, (vei) = vena epigástrica inferior. B: arteria iliaca interna Tipo III según Adachi modificado, y grupo 1 de Yamaki (1998). La rama anterior contiene la arteria y después da 3 ramas separadas, la arteria sacra, arteria isquiática y arteria pudenda. (aii) = arteria iliaca interna; (vii) = vena iliaca interna; (nO) = nervio obturador; (ags) = arteria glútea suoperior; (ai) = arteria isquiática; (api) = arteria pudenda interna. 529 530 … los progresos de la Anatomía continúan, y las exigencias de la clínica hacia ella crecen, sin que se pueda vislumbrar hasta donde ha de llegar esta demanda, que conviene indudablemente favorecer. Julián Calleja y Sánchez, 1878 (1836-1913) Alfredo Moreno Egea 6.5. Neuroanatomía de la pelvis y periné El plexo sacro es el grupo de nervios espinales distribuidos e interconectados en forma de red, encargados de inervar los miembros inferiores, glúteos y pelvis. Se puede considerar constituido en dos partes: 1. Plexo sacro (L4-L5+S1-S3), formado por los nervios que se dirigen hacia los miembros inferiores y la pelvis, como el tronco lumbosacro (L4, L5) y los nervios sacros, ramas posteriores de S1, S2 y S3. 2. Plexo pudendo (S4), formado por las ramas anteriores de los nervios S2- S3-S4, que inervan el periné, órganos sexuales externos y vísceras de la pelvis. Este plexo está íntimamente relacionado con el plexo hipogástrico. Las comunicaciones con el plexo lumbar hacen que en la práctica, debamos considerar la existencia de un solo plexo lumbosacro. El plexo se divide en 2 ramas colaterales (anteriores y posteriores) y una rama terminal que forma el nervios ciático mayor. Cada rama colateral está dividida a su vez por varios nervios, la anterior por 5 y la posterior por 6. Estos nervios son responsables de la parte sensorial de los músculos (táctil) y otros de la parte motora (movimiento). Además, tienen una función vasomotora al actuar sobre los vasos sanguíneos (función vasodilatadora y vasoconstrictora) y finalmente, otros tienen función de propiocepción (indican la posición del cuerpo). Características El plexo sacro tiene forma triangular, cuya base mide toda la longitud del sacro, y cuyo vértice representa la escotadura ciática mayor por encima de la espina. El grosor de los nervios sacros es más ancho hacia el vértice y se va adelgazando al acercarse a la base. El tronco lumbosacro pasa por delante de la articulación sacroiliaca y de la aleta del sacro, para converger en la escotadura isquiática o ciática mayor, donde se fusiona por su parte anterior con el 1.º nervio sacro (S1), luego continúa su trayecto fusionando el segundo nervio sacro o nervio bigémino de Jehring, y con el 3.º nervio (S2-S3), y relacionándose con la rama anterior del 4.º nervio (S4), correspondiente al plexo pudendo. Luego, estos nervios salen a través de los agujeros sacros anteriores. Allí se distribuyen por delante del músculo piramidal de la pelvis. 531 - Relación del plexo con el músculo piramidal de la pelvis: • S1 pasa por su borde superior de forma oblicua, • S2 pasa por delante y • S3 pasa por su borde inferior, para después fusionarse entre sí. El nervio S4 se queda en la pelvis para inervar la pelvis, órganos genitales y periné, mientras que los nervios S1-S2 y S3 salen por el agujero sacrociático mayor (espacio infrapiramidal), para inervar ambos músculos glúteos y seguir descendiendo hasta formar el nervio ciático mayor. Solo el nervio glúteo superior sale por el espacio suprapiramidal. Relación del plexo con las ramas de la arteria iliaca interna: 1. arteria glútea, se insinúa entre el tronco lumbosacro y nervio S1, y desaparece encima del borde superior del músculo piramidal de la pelvis. 2. arteria sacra lateral, cruza el nervio S1 perpendicularmente y penetra en el primer agujero sacro después de perforar la aponeurosis. 3. arteria sacra lateral inferior, desciende por la cara anterior de los nervios S2-S3 y S4. 4. arteria isquiática, cruza los nervios S2-S3, perfora la aponeurosis y camina detrás del nervio S3, entre esta raíz y el músculo piramidal de la pelvis para desaparecer entre el borde inferior de este músculo y el ligamento sacrociático menor. 5. arteria pudenda interna, pasa por delante de todas las ramas del plexo, cerca del borde anterior de la escotadura ciática mayor, por donde sale bajo el músculo piramidal de la pelvis, por encima de la espina ciática. 6.5.1. Plexo pudendo: rama colateral anterior Forman la parte medial del nervio ciático mayor . Está formado por los siguientes nervios: 6.5.1.1. Nervio obturador interno y gémino superior Proviene del cordón lumbosacro y del primero sacro (L5-S1). Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática para volver a entrar en la pelvis por el orificio menor (de igual modo que lo hace la arteria), sube hac ia el músculo obturador interno y termina en 3 ramos divergentes que se distribuyen en la cara externa del músculo. Proporciona una rama para inervar el músculo gémino superior, originada en el punto en que rodea la espina ciática (Quain). Para disecarlo conviene dividir el pequeño ligamento sacrociático. 6.5.1.2. Nervio rectal o hemorroidal 532 También llamado nervio cutáneo anal. Nace hacia dentro del nervio pudendo en la mayoría de los casos (S3-S4) o directo del plexo sacro. Igual que el anterior, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, rodea la espina ciática, entre los dos ligamentos sacrociáticos, después por delante de la porción del músculo glúteo mayor, comunica con la rama superficial del periné, alcanza los lados del recto y al llegar a la circunferencia superior del esfínter se divide en ramos anteriores que se unen con las divisiones del superficial del periné, otros medios que por los lados del esfínter llegan a la piel del ano, y otros posteriores que alcanzan la parte superior del esfínter. 6.5.1.3. Nervio del elevador del ano Nace de S3-S4, como un ramo delgado y largo, sigue la cara superior del músculo isquiococcígeo, pasa por debajo del ligamento supraespinoso y alcanza la cara interna, parte media del músculo elevador del ano. Otro más delgado, del nervio S4, se dirige a los lados de la próstata en el hombre y vagina en la mujer, volviéndose a la parte anterior del músculo, donde se pierde. 6.5.1.4. Nervios esplácnicos pélvicos Provienen de S4-S5 y convergen en los ganglios intrínsecos del colon descendente y sigmoides, recto y vísceras intrapélvicas, formando parte del plexo hipogástrico. Son muy variables y delgados, y a veces independientes formando nervios hemorroidales, vesicales y vaginales. 6.5.1.5. Nervio pudendo interno Nace de S2-S3 y S4 siendo el más grueso del plexo. Inerva los músculos esqueléticos del periné (función motora) y da sensibilidad al pene o al clítoris (mujer), y a gran parte de la piel que cubre al periné. Es el responsable de controlar los esfínteres uretrales y el músculo esfinteriano anal externo. Dada su relevancia clínica se desarrolla en detalle después. Procede del borde inferior de la cinta que forman los nervios del plexo sacro a nivel de su unión; se oculta entre el ligamento sacrociático hacia dentro de la arteria pudenda interna, y se divide en dos ramas: - rama inferior o perineal, es la verdadera continuación del nervio y se corresponde con el tronco de la arteria pudenda interna excepto con su ramo dorsal del pene. Entre el músculo obturador interno y la aponeurosis pélvica, describe una curva hacia dentro de la tuberosidad del isquion, y atravesando la aponeurosis. Se divide en dos ramos, el superficial del periné y el bulbouretral. - rama superior o dorsal del pene. Se corresponde con la rama profunda de la arteria pudenda. Discurre sobre la cara interna de la tuberosidad del isquion, entre músculo elevador del ano y el músculo obturador interno, alcanza el arco del pubis, lo atraviesa y se coloca al lado del ligamento suspensorio del pene para dividirse en dos, ramo del glande y otro peneal cutáneo. 6.5.2. Plexo sacro: rama colateral posterior De estos nervios se forma la porción lateral del nervio ciático. 6.5.2.1. Nervio cutáneo perforante Nace de los nervios sacros S2-S3, para inervar la piel correspondiente a la parte inferior medial del músculo glúteo mayor. Tiene función sensorial. 6.5.2.2. Nervio del piramidal Es el único que no sale ni por el espacio suprapiramidal, ni por el infrapiramidal. Procede de la raíz del nervio S3 y alcanza la cara anterior del músculo piramidal de la pelvis, inmediatamente después de salir de la pelvis. 533 6.5.2.3. Nervio del músculo cuadrado femoral y músculo gémino inferior Proviene de L4-S1 y tiene función sensitiva. Sale por el espacio infrapiramidal, por delante de los músculos géminos y del músculo obturador externo, y se aplica contra el hueso coxal hacia fuera de la tuberosidad del isquion, camino del músculo gémino interno. Da: 1) rama externa, perióstea y ósea; 2) rama articular o interna que atraviesan la capsula fibrosa; y 3) rama del músculo gémino interno. Inerva la piel que cubre la parte posterior del muslo y de la pierna, y la que cubre el periné. 6.5.2.4. Nervio glúteo superior Proviene del L4-S1. Sale de la pelvis por la parte anterior y superior de la escotadura ciática, delante del músculo piramidal de la pelvis, se sitúa entre los músculos glúteo medio y glúteo menor, debajo y cerca de la rama profunda de la arteria glútea. Entre estos dos músculos, se divide en dos ramos: ramo superior, rodea la línea curva anterior del hueco coxal, bajo el músculo glúteo medio y sobre el glúteo menor, y se distribuye entre estos dos músculos. ramo inferior, se dirige de dentro a fuera, entre ambos glúteos a los que inerva, como abrazando la cara posterior del músculo glúteo menor, y en su borde externo se introduce en la vaina del músculo tensor de la fascia lata. 6.5.2.5. Nervio glúteo inferior o ciático menor Proviene del tronco lumbosacro L5 y ramas S1-2, e inerva al músculo glúteo mayor y su función es netamente motora. Se denomina nervio glúteo de Boyer o pequeño ciático de Bichat. Sale de la pelvis por la parte inferior de la escotadura ciática mayor, bajo el borde inferior del músculo piramidal de la pelvis, al lado del nervio ciático mayor (sobre su cara posterior). Desciende en vertical cruzando entre el isquion por delante y por el músculo glúteo mayor por detrás; pasa entre la cara posterior del músculo y la aponeurosis superficial hasta terminar en el hueco poplíteo. En su trayecto da los siguientes ramos: - Ramos glúteos. Se originan por debajo del músculo piramidal de la pelvis, y se distribuyen en muchos filetes por la cara profunda del músculo glúteo mayor. Unas, como ramas ascendentes y externas que rodean su cara anterior, y otras como ramos descendentes o internos que marchan entre la tuberosidad del isquion y el músculo glúteo. - Ramo perineal. Nace inferior al músculo glúteo y se dirige al pliegue cutáneo que separa el periné del muslo, describiendo una larga curva de concavidad superior, y termina en la piel de la nalga, periné, parte interna y superior del muslo, y escroto en el hombre, y del labio mayor en la mujer. Esta rama se une en el escroto o en los labios mayores con el ramo perineal superficial del nervio pudendo interno. - Ramos femorales. Se originan a diferentes alturas, perforan de delante atrás la aponeurosis superficial y se distribuyen por la piel de la región posterior del muslo. El nervio termina en el hueco poplíteo, perfora su aponeurosis y se hace subcutáneo para dividirse en dos ramos terminales, uno que se distribuye por la piel de la parte posterior y superior de la pierna, y otro que acompaña a la vena safena externa o parva hasta la mitad inferior de la pierna donde se une al nervio safeno, rama del nervio ciático poplíteo interno. 534 6.5.2.6. Nervio cutáneo posterior del muslo Proviene del S1-S3 y es el más medial de todos. Tiene función únicamente sensitiva. Pasa por el borde inferior del músculo glúteo mayor, perforando la fascia glútea y la fascia femoral por la parte posterior. Se divide en tres ramos: 1) Clúneo inferior, que inerva la zona glútea; 2) Pudendo escrotal que inerva el escroto, y 3) Femoral, que pasan por el muslo y llegan hasta la articulación de la rodilla. 6.5.3. Nervio ciático mayor (rama terminal) Proviene del L4-S3 y un cordón procedente de S4. Es el más importante de la zona, y el más grueso y largo del cuerpo. También se le conoce como gran nervio femoropopliteo de Chauss. Sale de la pelvis, emerge en la región glútea tras atravesar la escotadura ciática mayor por debajo del músculo piramidal de la pelvis (disposición clásica, 80 %) y llega hasta la fosa poplítea, donde se subdivide en dos ramas, el nervio ciático poplíteo externo y el interno. Inerva la parte posterior del muslo y los músculos y tegumentos de la pierna y pie. No tiene un interés para nuestro propósito como especialistas de pared abdominal. En 1937, Beaton y Anson, describen 4 tipos de variantes: a. Nervio ciático, inferior al músculo piramidal de la pelvis en su salida a la región glútea (82.4 %) b. Nervio peroneo común, entre las fibras y el nervio tibial por debajo (11.7 %) c. Nervio peroneo común, por encima y el tibial por debajo (3.3 %) d. Nervio ciático a través del músculo como tronco único (0.8 %) En teoría, describen otras dos posibles variantes no publicadas: e. Nervio peroneo común por encima y el nervio tibial lo atraviesa, y f. Nervio ciático por encima como tronco único. En los casos donde se presenta una disposición clásica (tipo A de Beaton y Anson), no existirían riesgos de lesión, ya qué la manipulación del músculo no causa presiones sobre el nervio. En cambio, si este o alguna de sus ramas se asocian al músculo, surgen los riesgos de injuria relacionada con la tensión (Calvo, 2017). La importancia de estas variantes reside en su posible implicación en posibles lesiones iatrógenas por inyecciones intramusculares, fallos en el bloqueo anestésico, lesiones durante cirugías en la región glútea, y en el desarrollo del “síndrome del piriforme” (Peter, 2015). Esquema de la inervación perineal - Músculo glúteo mayor: inervado por el nervio glúteo intern

Anatomía Quirúrgica de la Pared Abdominal: Guía Clínica

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