Inhibición de la síntesis de prostaglandinas
→ efectos adversos renales
Inhibidores no selectivos de COX
Mecanismo
fisiopatológico
NEFROPATÍA ASOCIADA A AINE
Inhibidores
Inhibidores selectivos
selectivos de
de COX-2
COX-2
Otras enfermedades renales
Condiciones predisponentes
COX-2 también se expresa en los riñones
Depleción de volumen (aumentan
el riesgo de daño renal con AINEs)
Manifestaciones clínicas / Tipos de lesión renal:
Insuficiencia renal aguda
↳ Por isquemia secundaria a menor síntesis de prostaglandinas
vasodilatadores
Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad
↳ Con insuficiencia renal
Nefritis intersticial aguda + Enfermedad con cambios mínimos
↳ Reacción de hipersensibilidad que afecta intersticio y glomérulos
↳ Puede generar síndrome nefrótico
Nefropatía membranosa con síndrome nefrótico
↳ Asociación nueva y de patogenia incierta
FLUJOGRAMA CAPITULO 20
ENFERMEDADES TUBULARES E
INTERSTICIALES
Aumento abrupto y severo de la
presión arterial (PAS > 200 mmHg /
PAD > 120 mmHg).
Síntomas neurológicos: cefalea intensa,
visión borrosa, confusión, convulsiones.
HIPERTENSION LEVE A MODERADA
COMPLICADA
(HIPERTENSION MALIGNA)
NO
COMPLICADA
DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR
PROTEINURIA
RIÑONES PEQUEÑOS
(SUPERFICIE GRANULAR)
Insuficiencia renal rápida: oliguria o
anuria, elevación de creatinina.
Anemia hemolítica microangiopática:
palidez, fatiga, ictericia leve.
CARACTERISTICAS CLINICAS
La mayoría de las formas de lesión tubular afectan
también al intersticio. Las estudiaremos en 2 grupos:
1) la lesión tubular isquémica o tóxica, y 2) la
inflamación de los túbulos y del intersticio (nefritis
tubulointersticial).
VASCULOPATÍAS
Nefroesclerosis
Engrosamiento de media e íntima
(por hemodinámica, edad, genética).
esclerosis de las arteriolas y pequeñas arterias
renales, estrechamente asociada con la
hipertensión
RESULTADO
procesos que lesionan
las arterias
Luz vascular estrecha ⟶ isquemia focal ⟶
glomeruloesclerosis, daño tubuloinstersicial y
perdida de masa renal funcional
Hialinización arteriolar
(por extravasación proteínas plasmáticas y
aumento de la matriz basal).
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
LESIÓN/NECROSIS TUBULAR AGUDA
La LTA se caracteriza por insuficiencia renal aguda
y, con frecuencia, por evidencias morfológicas de
lesión tubular, en forma de necrosis de las células
epiteliales tubulares.
Este grupo de nefropatías se caracteriza por lesiones
inflamatorias de los túbulos y el intersticio, de inicio
gradual y que se manifiestan principalmente por
azoemia. La nefritis tubulointersticial puede ser
aguda o crónica
PATOGENIA
La LTA, tanto isquémica como tóxica, se debe principalmente
a dos mecanismos:
1.
Lesión de las células tubulares
2. Alteraciones graves y persistentes del flujo sanguíneo
renal
1. Las células epiteliales de los túbulos proximales son muy
sensibles a la isquemia y toxinas. Factores que aumentan su
vulnerabilidad: alta actividad metabólica, gran demanda de
oxígeno y funciones de reabsorción.
La isquemia produce pérdida de polaridad celular, afectando
el transporte iónico y causando retroalimentación
tubuloglomerular que reduce el filtrado glomerular (FG).
Las células lesionadas liberan citocinas y moléculas de
adhesión que atraen leucocitos, agravando la lesión.
Las células dañadas se desprenden, obstruyen la luz tubular,
aumentan la presión intratubular, y permiten el escape del
filtrado al intersticio, causando edema y más daño tubular.
Los trastornos tubulointersticiales se distinguen
clínicamente de las glomerulopatías por los
siguientes marcadores característicos:
2. Trastornos del flujo sanguíneo
La vasoconstricción intrarrenal disminuye el FG y el suministro
de oxígeno a zonas críticas (médula externa).
Intervienen el sistema renina-angiotensina, la endotelina, y se
reduce la producción de óxido nítrico y prostaciclina.
También puede haber afectación directa de los glomérulos,
disminuyendo la ultrafiltración.
Reparación
La necrosis tubular suele ser parcheada, permitiendo
regeneración gracias a la integridad de la membrana basal.
La recuperación se da si se elimina la causa, mediante la
proliferación y diferenciación de células epiteliales
sobrevivientes, guiadas por factores de crecimiento y citocinas
locales.
La ausencia del síndrome nefrítico o nefrótico.
La presencia de defectos en la función tubular.
Estos últimos pueden ser sutiles e incluyen el
deterioro de la capacidad de concentrar orina,
como se demuestra clínicamente por poliuria o
nicturia, pérdida de sal, disminución de la
capacidad de excretar ácidos
Evolución clínica clásica en tres fases:
Fase de inicio (≈36 h)
Ocurre tras el evento desencadenante (médico, quirúrgico
u obstétrico).
Leve disminución de la diuresis y aumento de BUN.
Se relaciona con una caída transitoria del flujo sanguíneo
renal y del FG.
Las nefropatías afectan a los vasos renales y
vasculopatías sistémicas junto con las
vasculitis comprometen de igual manera
Pacientes con estenosis renal a menudo se
parecen a los de hipertensión esencial.
CARACTERISTICAS CLINICAS
La pielonefritis aguda es una inflamación supurativa
del riñón causada por una infección bacteriana, y a
veces vírica (p. ej., poliomavirus), que puede alcanzar
el riñón por diseminación hematógena o, más
habitualmente, a través de los uréteres, en
asociación con reflujo vesicoureteral.
La pielonefritis es una de las enfermedades renales
más comunes, y se define como inflamación que
afecta a los túbulos, el intersticio y la pelvis renal. Se
presenta en dos formas. La pielonefritis aguda se
suele deber a una infección bacteriana y se asocia a
la infección de vías urinarias. La pielonefritis crónica
es un trastorno más complejo.
La pielonefritis crónica es un trastorno en el que la
inflamación tubulointersticial crónica y la
cicatrización afectan a los cálices y a la pelvis
Estenosis de la arteria renal
Soplo en la auscultación de los riñones
afectados.
Es el estrechamiento (estenosis) de una o
ambas arterias renales, lo que reduce el flujo
sanguíneo al riñón. HACIENDO QUE SE
AUMENTE LA PRESION ARTERIAL
PATOGENIA
MORFOLOGÍA
Hay dos vías por las cuales las bacterias pueden
llegar a los riñones: 1) a través del torrente
sanguíneo (infección hematógena), y 2) desde las
vías urinarias bajas (infección ascendente)
Las características que definen la pielonefritis aguda
son la inflamación supurativa intersticial parcheada,
los agregados intratubulares de neutrófilos, la
tubulitis neutrófila y la lesión tubular. La supuración
se produce como abscesos focales delimitados o
zonas grandes en forma de cuña y pueden estar
afectados uno o ambos riñones
Las principales características de la pielonefritis
crónica son las cicatrices corticomedulares groseras
y definidas, que recubren los cálices dilatados,
cortados o deformados con aplanamiento de las
papilas. Las cicatrices son una o varias, y la mayoría
se encuentra en los polos superior e inferior, lo que
concuerda con la frecuencia del reflujo en esas
localizaciones.
Estenosis → isquemia renal → aumento de renina.
Renina estimula producción de angiotensina II
(vasoconstrictor).
RESULTADO
aumento de la presión
arterial.
Se caracteriza por fiebre, síntomas neurológicos, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e
insuficiencia renal. Se debe a una deficiencia de ADAMTS13, usualmente por autoanticuerpos inhibidores (más común
en mujeres). La mayoría de los casos ocurre en adultos <40 años. En formas hereditarias, los síntomas son episódicos y
aparecen más tarde. El sistema nervioso central se afecta con mayor frecuencia que el riñón. El tratamiento con
plasmaféresis mejora el pronóstico en >80% de los casos.
MORFOLOGÍA
PATOGENIA
Más del 85% de las infecciones de vías urinarias
están producidas por bacilos gramnegativos, que
son habitantes normales del tubo digestivo. El
germen más frecuente con diferencia es Escherichia
coli, seguido por Proteus, Klebsiella y Enterobacter
PIELONEFRITIS CRÓNICA Y NEFROPATÍA POR
REFLUJO
la púrpura trombocitopénica
trombótica (PTT)
Lesión endotelial
Microangiopatias
trombóticas
el SHU y la PTT están causados por diversas
agresiones que derivan en trombos en los
capilares y/o las arteriolas de varios lechos
tisulares, incluidos los del riñón
El SHU puede ser típico (por toxina
Shiga) o atípico (por activación del
complemento).
La lesión endotelial activa plaquetas y causa
trombosis microvascular, lo que favorece la
vasoconstricción y hipoperfusión.
PATOGENIA
Agregación plaquetaria
En la PTT, el episodio desencadenante es la agregación plaquetaria
inducida por multímeros grandes de vWF debido a la deficiencia de
ADAMTS13, que es causada por autoanticuerpos .
Los multímeros grandes de
vWF activan las plaquetas,
formando microtrombos en
los lechos vasculares.
el síndrome hemolítico urémico
(SHU)
hemorragias
oliguria
hematuria
La pielonefritis obstructiva crónica puede ser de
inicio silente o manifestarse con un cuadro clínico de
pielonefritis aguda recurrente, como dolor de
espalda, fiebre, piuria y bacteriuria.
Obstrucción de vías urinarias, congénita o adquirida.
Instrumentación de las vías urinarias,
principalmente un sondaje.
Reflujo vesicoureteral.
Embarazo.
Sexo y edad. Después del primer año de vida
(cuando las anomalías congénitas en los hombres
se hacen evidentes) y hasta los 40 años de edad,
las infecciones son mucho más frecuentes en las
mujeres.
Lesiones renales preexistentes, que causan
cicatrización intrarrenal y obstrucción.
La LTA tóxica se manifiesta por una LTA, más evidente en los
túbulos contorneados proximales. En el estudio histológico, la
lesión tubular puede ser evidente en caso de envenenamiento
con algunos fármacos
2. Fase de mantenimiento
Oliguria persistente (40–400 ml/día).
Sobrecarga de sal y agua, aumento de BUN,
hiperpotasemia, acidosis metabólica y signos de uremia.
Puede superarse con tratamiento adecuado.
PIELONEFRITIS AGUDA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
1.
La nefritis tubulointersticial aguda tiene un inicio
clínico rápido y se caracteriza histológicamente por
edema intersticial, a menudo acompañado por
infiltrado leucocítico en el intersticio y los túbulos y
por una necrosis tubular
PIELONEFRITIS E INFECCIÓN DE LAS VÍAS
URINARIAS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
MORFOLOGÍA
La LTA isquémica se caracteriza por lesión epitelial tubular en
varios puntos a lo largo de la nefrona, con grandes zonas intactas
entre ellas, a menudo acompañada por la rotura de las
membranas basales (tubulorrexis) y oclusión de las luces
tubulares con cilindros
En la nefritis intersticial crónica se produce un
infiltrado predominantemente leucocítico
mononuclear, fibrosis intersticial prominente y
atrofia tubular diseminada.
3. Fase de recuperación
Aumento progresivo de la diuresis (hasta 3 L/día).
Persisten pérdidas excesivas de agua, sodio y potasio por
daño tubular.
Aparece hipopotasemia y mayor susceptibilidad a
infecciones.
Mejora gradual de la función renal, normalización de BUN
y creatinina.
La recuperación completa suele lograrse, aunque el daño
tubular puede tardar meses en resolverse
anemia hemolítica
microangiopática
SHU tipico con diarrea
causado por E.coli con
toxina shiga
se presenta después de un pródromo
gripal o diarrea y se caracteriza por
trombocitopenia
La toxina Shiga activa las células endoteliales, aumentando la expresión
de moléculas de adhesión y endotelina, y reduciendo la producción de
óxido nítrico, lo que causa vasoconstricción y microangiopatía.
SHU atipico sin diarrea
El SHU atípico está asociado con deficiencias hereditarias de las proteínas
reguladoras del complemento, como el factor H, que protege contra la
activación incontrolada del complemento. También puede ser causado por
mutaciones genéticas en otras proteínas reguladoras del complemento
(como el factor I y CD46), o por autoanticuerpos contra estas proteínas. La
manifestación temprana es común en estos casos.
Otros factores que pueden
desencadenar el SHU atípico
incluyen:
Síndrome antifosfolipídico (primario o asociado al LES).
Complicaciones del embarazo o posparto (insuficiencia renal
posparto).
Vasculopatías como la esclerosis sistémica y la hipertensión maligna.
Fármacos como quimioterápicos e inmunodepresores.
Radiación renal.