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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 1: Atención a la mujer sana
INTRODUCCIÓN
Los ginecólogos, al prestar servicio como especialistas y como proveedores de atención primaria, proporcionan pruebas de detección a las pacientes,
recalcan conductas de salud ideales, y coordinan la consulta apropiada para el cuidado más allá del alcance de su ejercicio de la profesión. Diversas
organizaciones proporcionan recomendaciones de atención preventiva que se actualizan con regularidad. Las pautas a las que se tiene acceso con
mayor frecuencia son las del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), y la American Cancer Society.
INTERROGATORIO MÉDICO
Durante una visita integral de atención a la mujer sana, primero se interroga a las pacientes con respecto a alguna enfermedad nueva o en proceso.
Para ayudar a la evaluación, se obtienen antecedentes personales patológicos, sociales, quirúrgicos y familiares completos. Los temas ginecológicos
específicos por lo general cubren anticonceptivos actuales y previos; resultados de pruebas para enfermedad de transmisión sexual (STD, sexually
transmitted disease) previas; pruebas de detección de cáncer cervicouterino u otras pruebas ginecológicas; interrogatorio sexual, que se describe en
el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Vaginitis infecciosa), e interrogatorio menstrual, que se esboza en el capítulo 8 (Hemorragia uterina anormal).
Las preguntas obstétricas registran las circunstancias que rodearon a partos, pérdida de fetos, o complicaciones. También se completa una
investigación sobre violencia por parte de la pareja íntima o depresión (más adelante). La plática también podría evaluar el sistema de apoyo de la
paciente, y cualquier creencia cultural o espiritual que podría afectar su atención médica general. Por último, una revisión de los sistemas, realizada
sea por el médico o por el personal del consultorio, puede añadir claridad a problemas nuevos de la paciente.
EXAMEN FÍSICO
Examen de las mamas
Muchas mujeres acuden con su ginecólogo con quejas específicas relacionadas con las mamas o la pelvis. En consecuencia, éstas suelen ser áreas de
enfoque primordial, cuya evaluación se describe en seguida.
El autoexamen de las mamas (SBE, self breast examination) es un examen realizado por la propia paciente para detectar anomalías. En contraste, el
examen clínico de las mamas (CBE, clinical breast examination) es completado por un profesional de la atención médica, y puede identificar una
pequeña porción de enfermedades malignas de las mamas no detectadas mediante mamografía. Además, el examen clínico de las mamas puede
identificar cáncer en mujeres jóvenes, que por lo general no son candidatas para mamografía (McDonald, 2004). Sin embargo, en general, los estudios
muestran que el autoexamen de las mamas y el examen clínico de las mamas aumentan las tasas de pruebas diagnósticas para enfermedad mamaria
finalmente benigna, y son ineficaces para disminuir las tasas de mortalidad por cáncer de mama (Kösters, 2008; Thomas, 2002). En consecuencia,
varias organizaciones han eliminado ambos exámenes de sus prácticas de pruebas de detección recomendadas (Oeffinger, 2015; Siu, 2016). Sin
embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) anima la autoconsciencia en cuanto a las mamas, que se centra en el aspecto
y la estructura de las mamas, y puede incluir autoexamen de las mamas. También recomienda que las mujeres reciban un examen clínico de las mamas
cada 1 a 3 años entre los 20 y los 39 años de edad. A los 40 años de edad, se recomienda completar el examen clínico de las mamas anualmente. En el
capítulo 13 se listan pautas para mamografías específicas (Enfermedad mamaria, Detección de cáncer de mama).
Durante el examen clínico de las mamas, inicialmente se inspeccionan las mamas con la mujer sentada sobre el borde de la mesa de exploración con
las manos colocadas sobre sus caderas, y con los músculos pectorales flexionados. Esta posición, por sí sola, realza la asimetría. Otras posiciones de
los brazos, como colocarlos por arriba de la cabeza, no añaden información vital. Se inspecciona la piel de las mamas para buscar: eritema, retracción,
descamación –en especial sobre los pezones– y edema, que se denomina cambio en piel de naranja. También se observa si el contorno de las mamas y
las axilas es simétrico.
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Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares; la palpación se facilita con la mujer sentada y
con el brazo sostenido por el examinador (figura 1–1). La axila está rodeada por el músculo pectoral mayor en posición ventral y por el músculo dorsal
ancho en posición dorsal. Se detectan ganglios linfáticos a medida que el examinador desliza la mano desde la parte alta hacia la parte baja en la axila,
Durante el examen clínico de las mamas, inicialmente se inspeccionan las mamas con la mujer sentada sobre el borde de la mesa de exploración con
las manos colocadas sobre sus caderas, y con los músculos pectorales flexionados. Esta posición, por sí sola, realza la asimetría. Otras posiciones de
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los brazos, como colocarlos por arriba de la cabeza, no añaden información vital. Se inspecciona la piel de las mamas para buscar: eritema,
retracción,
descamación –en especial sobre los pezones– y edema, que se denomina cambio en piel de naranja. También se observa si el contorno de las mamas y
las axilas es simétrico.
Después de la inspección, se palpan los ganglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares; la palpación se facilita con la mujer sentada y
con el brazo sostenido por el examinador (figura 1–1). La axila está rodeada por el músculo pectoral mayor en posición ventral y por el músculo dorsal
ancho en posición dorsal. Se detectan ganglios linfáticos a medida que el examinador desliza la mano desde la parte alta hacia la parte baja en la axila,
y comprime momentáneamente los ganglios contra la pared lateral del tórax. En una paciente delgada, puede ser frecuente que se aprecien uno o más
ganglios linfáticos móviles, normales, de menos de 1 cm de diámetro. El primer ganglio linfático en quedar afectado por metástasis de cáncer de mama
(el ganglio linfático centinela) casi siempre está situado justo por detrás de la porción media del vientre del músculo pectoral mayor.
FIGURA 1–1.
Un método de palpación de los ganglios linfáticos axilares. Las puntas de los dedos se extienden hasta el ápice axilar y comprimen el tejido contra la
pared torácica con un movimiento giratorio, como se muestra en la figura 1–2. El examinador apoya el brazo de paciente.
La palpación de la mama se completa con la mujer en posición supina y con una mano sobre su cabeza para estirar el tejido de la mama sobre la pared
del tórax. El examen incluye el tejido mamario rodeado por la clavícula, el borde esternal, el pliegue inframamario y la línea medioaxilar. La palpación
de la mama dentro de esta área pentagonal se realiza de una manera lineal. La técnica comprende el uso de las yemas de los dedos en un movimiento
giratorio con deslizamiento continuo (figura 1–2). En cada punto de palpación se evalúa el tejido en los planos tanto superficial como profundo.
Durante el examen clínico de las mamas no se requieren intentos deliberados por exprimir secreción por el pezón, a menos que la paciente haya
descrito una secreción espontánea.
FIGURA 1–2.
Posición de la paciente y técnica recomendadas. En un recuadro se muestra la trayectoria de la palpación. En el otro se ilustra el uso de las yemas de
los dedos y un movimiento giratorio circular para palpar toda la mama.
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FIGURA 1–2.
Posición de la paciente y técnica recomendadas. En un recuadro se muestra la trayectoria de la palpación. En el otro se ilustra el uso de lasAccess
yemas
de
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los dedos y un movimiento giratorio circular para palpar toda la mama.
Si se notan datos anormales en la mama, se describen su ubicación en la mama derecha o izquierda, la posición con base en la carátula del reloj, la
distancia desde la areola, y el tamaño. En el capítulo 13 (Enfermedad mamaria, Valoración de una tumoración mamaria) se describen tanto la
evaluación como el tratamiento de las enfermedades de la mama y el pezón.
Durante el examen, se informa a la paciente que las nuevas masas en la axila o la mama, el dolor mamario no cíclico, la secreción espontánea por el
pezón, la inversión nueva del pezón, y los cambios en la piel de la mama, como formación de hoyuelos, descamación, ulceración, edema o eritema,
deben dar pie a una evaluación. Esto constituye la autoconciencia en cuanto a las mamas. Las pacientes que desean realizar autoexamen de las mamas
deben recibir información sobre sus beneficios, limitaciones y peligros potenciales, e instrucciones para que completen el autoexamen de las mamas
la semana después de la menstruación.
Examen pélvico
Por lo general, el examen pélvico se realiza con la paciente en posición supina, con las piernas en posición de litotomía dorsal, y con los pies
reposando sobre estribos. Se eleva la cabecera de la cama 30° a fin de relajar los músculos de la pared abdominal para el examen bimanual. Se
asegura a la mujer que en cualquier momento puede solicitar que el examen se suspenda o que se pause. Más aún, cada parte de la evaluación se
anuncia o se describe antes de efectuarla. Las pruebas que se recomiendan para detectar enfermedades de transmisión sexual se comentan antes del
examen, y se montan los dispositivos necesarios para la obtención de muestras (cuadro 1–1).
CUADRO 1–1.
Pautas para pruebas de detección de enfermedad de transmisión sexual para mujeres asintomáticas no embarazadas que tienen actividad
sexual.
Agente
Recomendaciones de pruebas de
infeccioso
detección
Factores de riesgo
Clostridium
Todas las de ≤24 años; las de mayor edad
Parejas nuevas, o múltiples parejas; pareja con enfermedad de transmisión sexual o
trachomatis +
con riesgos
múltiples parejas; uso inconsistente de condón; trabajo sexual; enfermedad de
Neisseria
Cronología: anualmente o si hay factores
transmisión sexual actual o previa
gonorrhoeae
nuevos o persistentes desde el último
resultado negativo
Treponema
Aquéllas con riesgos
Trabajo sexual; encarcelamiento; infección por HIV; prevalencia local alta
pallidum
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HIV
Todas las de 13–64 años de edad: una
Múltiples parejas; uso de drogas inyectadas; trabajo sexual; enfermedad de
veza
transmisión sexual concurrente; varones homosexuales; parejas en riesgo;
reposando sobre estribos. Se eleva la cabecera de la cama 30° a fin de relajar los músculos de la pared abdominal para el examen bimanual. Se
asegura a la mujer que en cualquier momento puede solicitar que el examen se suspenda o que se pause. Más aún, cada parte de la evaluación se
anuncia o se describe antes de efectuarla. Las pruebas que se recomiendan para detectar enfermedades de transmisión sexual se comentan
antes del
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examen, y se montan los dispositivos necesarios para la obtención de muestras (cuadro 1–1).
CUADRO 1–1.
Pautas para pruebas de detección de enfermedad de transmisión sexual para mujeres asintomáticas no embarazadas que tienen actividad
sexual.
Agente
Recomendaciones de pruebas de
infeccioso
detección
Clostridium
Todas las de ≤24 años; las de mayor edad
Parejas nuevas, o múltiples parejas; pareja con enfermedad de transmisión sexual o
trachomatis +
con riesgos
múltiples parejas; uso inconsistente de condón; trabajo sexual; enfermedad de
Neisseria
Cronología: anualmente o si hay factores
transmisión sexual actual o previa
gonorrhoeae
nuevos o persistentes desde el último
Factores de riesgo
resultado negativo
Treponema
Aquéllas con riesgos
Trabajo sexual; encarcelamiento; infección por HIV; prevalencia local alta
Todas las de 13–64 años de edad: una
Múltiples parejas; uso de drogas inyectadas; trabajo sexual; enfermedad de
veza
transmisión sexual concurrente; varones homosexuales; parejas en riesgo;
Aquéllas con riesgos: periódicamente
diagnóstico de tuberculosis inicial
Todas las 18–79 años de edad: una vez
Consumo de drogas inyectadas/por vía intranasal; diálisis; madre infectada;
Aquéllas con riesgos: periódicamente
productos de la sangre antes de 1992; tatuaje no regulado; conducta sexual de alto
pallidum
HIV
HCV
riesgo
HBV
Aquéllas con factores de riesgo
HIV; consumo de drogas inyectadas; familiar o pareja afectados; múltiples parejas;
prevalencia alta en el país de origenb
HSV
Ninguna prueba de detección sistemática
a Los Centers for Disease Control and Prevention (2015) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2017d) recomiendan pruebas de detección una
vez entre los 13 y los 64 años de edad. La U.S. Preventive Services Task Force utiliza un rango de 15 a 65 años de edad.
b Las regiones del mundo con prevalencia alta o intermedia de HBV incluyen gran parte de Europa del este, Asia, África, el Medio Oriente, y las islas del Pacífico.
HBV, virus de la hepatitis B; HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; HSV, virus del herpes simple.
Compilado de las fuentes mencionadas y de los Centers for Disease Control and Prevention, 2015; LeFevre, 2014a,b; Moyer, 2013a,b; U.S. Preventive Services Task
Force, 2016c,d, 2019.
Ganglios linfáticos inguinales e inspección perineal
Los cánceres y las infecciones pélvicos pueden drenar hacia los ganglios linfáticos inguinales, y éstos se palpan durante el examen. Después de esto,
una inspección metódica del perineo se extiende desde el monte de Venus en posición ventral hasta los pliegues labiocrurales en posición lateral, y
hasta el ano. Es notable que las infecciones y las neoplasias que afectan la vulva también pueden afectar la piel perianal. Algunos médicos palpan
además las glándulas de Bartholin y parauretrales para buscar alguna alteración patológica. Sin embargo, los síntomas de la paciente y la asimetría en
estas áreas casi siempre dictarán la necesidad de esta evaluación específica.
Examen con espéculo
Se dispone de espéculos tanto metálicos como de plástico para este examen, cada uno en diversos tamaños para adaptarse a la longitud y laxitud de la
vagina. El espéculo de plástico puede estar equipado con una pequeña luz, mientras que los espéculos metálicos requieren una fuente de iluminación
externa. La preferencia entre estos dos tipos depende de quien realiza el examen.
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Por lo general, la vagina y el cuello uterino se inspeccionan después de la colocación de un espéculo de Graves o de Pederson (figura 1–3). Antes de la
inserción, el espéculo se puede calentar con agua corriente o mediante luces calentadoras integradas en algunas mesas de exploración. Además, la
además las glándulas de Bartholin y parauretrales para buscar alguna alteración patológica. Sin embargo, los síntomas de la paciente y la asimetría en
estas áreas casi siempre dictarán la necesidad de esta evaluación específica.
Examen con espéculo
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Se dispone de espéculos tanto metálicos como de plástico para este examen, cada uno en diversos tamaños para adaptarse a la longitud y laxitud de la
vagina. El espéculo de plástico puede estar equipado con una pequeña luz, mientras que los espéculos metálicos requieren una fuente de iluminación
externa. La preferencia entre estos dos tipos depende de quien realiza el examen.
Por lo general, la vagina y el cuello uterino se inspeccionan después de la colocación de un espéculo de Graves o de Pederson (figura 1–3). Antes de la
inserción, el espéculo se puede calentar con agua corriente o mediante luces calentadoras integradas en algunas mesas de exploración. Además, la
lubricación puede añadir comodidad a la inserción. Los lubricantes en gel no suscitan tasas insatisfactorias en el frotis de Papanicolaou para estudio
citológico ni disminuyen las tasas de detección de Chlamydia trachomatis en comparación con el agua (Griffith, 2005). Si se usa lubricación con gel, se
aplica con moderación una alícuota del tamaño de una moneda de 10 centavos de dólar en la superficie externa de las hojas del espéculo.
FIGURA 1–3.
Espéculos vaginales. A . Espéculo pediátrico de Pederson; es una opción para examinar a niñas, adolescentes o adultas vírgenes. B . Espéculo de
Graves, el cual puede seleccionarse para el examen de mujeres que ya han tenido partos vaginales, con paredes vaginales relajadas o colapsadas. C .
Espéculo de Pederson, es el que se emplea para examinar a mujeres sexualmente activas con tono adecuado de la pared vaginal. (Reproducido con
autorización de US Surgitech, Inc.)
Inmediatamente antes de la inserción, los labios menores se separan con suavidad, y se identifica la uretra. Debido a la sensibilidad uretral, el
espéculo se inserta bastante por debajo del meato. De manera alternativa, antes de la colocación del espéculo puede colocarse un dedo índice en la
vagina, y ejercer presión contra la pared posterior. A continuación se anima a la mujer a que relaje esta pared para que la inserción del espejo le sea
más cómoda; esta práctica puede resultar en especial útil para mujeres en quienes se practica su primer examen, y para aquellas con coito poco
frecuente, dispareunia o ansiedad aumentada.
Con la inserción del espéculo, la vagina por lo regular se contrae, y la paciente puede notar presión o molestia. Una pausa en este punto generalmente
va seguida por relajación del músculo vaginal. A medida que se inserta por completo el pico del espéculo, se coloca en un ángulo de aproximadamente
30° en dirección descendente para llegar al cuello del útero. Con frecuencia, el útero se encuentra en anteversión, y el ectocérvix yace contra la pared
vaginal posterior.
A medida que se abre el espéculo, se puede identificar el ectocérvix. Se inspeccionan las paredes de la vagina y el cuello uterino para buscar masas,
ulceración o secreción poco común. Como se esboza en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de neoplasia
cervical intraepitelial), a menudo se completan pruebas de detección de cáncer cervicouterino. Según sea necesario, pueden recolectarse escobillados
adicionales para pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, cultivo o evaluación al microscopio.
Examen bimanual
Más a menudo, el examen bimanual se lleva a cabo después de la evaluación con espéculo. Algunos médicos prefieren completar primero la porción
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bimanual para identificar mejor la localización del cuello uterino antes de la inserción del espéculo. Uno u otro proceso es apropiado. Durante este
examen pueden evaluarse el tamaño, la movilidad y la hipersensibilidad del útero y los anexos. Para mujeres con histerectomía y anexectomía, el
examen bimanual aún es valioso, y puede usarse para excluir otras enfermedades pélvicas.
ulceración o secreción poco común. Como se esboza en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de neoplasia
cervical intraepitelial), a menudo se completan pruebas de detección de cáncer cervicouterino. Según sea necesario, pueden recolectarse escobillados
adicionales para pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual, cultivo o evaluación al microscopio.
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Examen bimanual
Más a menudo, el examen bimanual se lleva a cabo después de la evaluación con espéculo. Algunos médicos prefieren completar primero la porción
bimanual para identificar mejor la localización del cuello uterino antes de la inserción del espéculo. Uno u otro proceso es apropiado. Durante este
examen pueden evaluarse el tamaño, la movilidad y la hipersensibilidad del útero y los anexos. Para mujeres con histerectomía y anexectomía, el
examen bimanual aún es valioso, y puede usarse para excluir otras enfermedades pélvicas.
Para comenzar, se debe usar guantes e insertar los dedos índice y medio juntos en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Para facilitar la inserción,
puede aplicarse un lubricante a base de agua en los dedos enguantados. Una vez que se llega al cuello uterino, se puede evaluar con rapidez la
orientación del útero al hacer un movimiento de barrido con el dedo índice hacia adentro a lo largo de la superficie anterior del cuello uterino. En las
mujeres con una posición en anteversión se nota que el istmo uterino se desliza hacia arriba, mientras que en aquéllas con una posición en
retroversión, se palpa una vejiga urinaria blanda. Sin embargo, en quienes tienen útero retrovertido, si se hace un movimiento de barrido con un dedo
a lo largo de la cara posterior del cuello uterino, se palpa que el istmo se desliza hacia abajo. En presencia de un útero retrovertido, este mismo dedo
se continúa en dirección posterior hasta el fondo, y después se mueve de un lado a otro para evaluar el tamaño y la hipersensibilidad uterinos.
Para determinar el tamaño de un útero en anteversión, se colocan los dedos por debajo del cuello uterino, y al ejercer presión hacia arriba, el fondo se
inclina hacia la pared abdominal anterior. El médico coloca la mano opuesta contra la pared abdominal para localizar la presión del fondo hacia arriba
(figura 1–4).
FIGURA 1–4.
Examen bimanual. Los dedos debajo del cuello uterino elevan el útero hacia la pared abdominal anterior. Una mano colocada en el abdomen detecta
la presión ascendente desde el fondo uterino. El examen permite evaluar el tamaño, la movilidad y la sensibilidad del útero.
Para evaluar los anexos, el médico inserta dos dedos en la vagina para elevar los anexos desde el fondo de saco posterior o desde la fosa ovárica hacia
la pared abdominal anterior. El anexo queda atrapado entre estos dedos insertados en la vagina y la otra mano del médico, que a la vez ejerce presión
hacia abajo contra la parte inferior del abdomen. En mujeres con útero de tamaño normal, en general es mejor colocar la mano que se encuentra en el
abdomen justo por arriba del ligamento inguinal.
Examen rectovaginal
La decisión de realizar una evaluación rectovaginal varía entre los médicos. Algunos prefieren completar esta evaluación en todas las adultas,
mientras que otros optan por efectuarlo en aquéllas con indicaciones específicas, que pueden incluir dolor pélvico, una masa pélvica identificada,
síntomas rectales o riesgos para cáncer de colon.
Se cambian los guantes entre los exámenes bimanual y rectovaginal a fin de evitar contaminación del recto con patógenos vaginales potenciales. Para
iniciar el examen se coloca un dedo índice en la vagina, y un dedo medio en el recto (figura 1–5). Estos dedos se mueven uno contra el otro a manera de
tijeras para evaluar el tabique rectovaginal por si hubiera tejido cicatrizal o tachonado peritoneal. Se extrae el dedo índice, y el dedo medio completa
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un movimiento de barrido circular de la bóveda rectal a fin de excluir masas. Si está indicada una prueba de sangre oculta en heces diagnóstica
inmediata, puede realizarse con una muestra proveniente de esta porción del examen. Como se menciona más adelante, esta prueba de sangre oculta
en heces única no constituye una prueba de detección adecuada de cáncer colorrectal.
mientras que otros optan por efectuarlo en aquéllas con indicaciones específicas, que pueden incluir dolor pélvico, una masa pélvica identificada,
síntomas rectales o riesgos para cáncer de colon.
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Se cambian los guantes entre los exámenes bimanual y rectovaginal a fin de evitar contaminación del recto con patógenos vaginales potenciales. Para
iniciar el examen se coloca un dedo índice en la vagina, y un dedo medio en el recto (figura 1–5). Estos dedos se mueven uno contra el otro a manera de
tijeras para evaluar el tabique rectovaginal por si hubiera tejido cicatrizal o tachonado peritoneal. Se extrae el dedo índice, y el dedo medio completa
un movimiento de barrido circular de la bóveda rectal a fin de excluir masas. Si está indicada una prueba de sangre oculta en heces diagnóstica
inmediata, puede realizarse con una muestra proveniente de esta porción del examen. Como se menciona más adelante, esta prueba de sangre oculta
en heces única no constituye una prueba de detección adecuada de cáncer colorrectal.
FIGURA 1–5.
Examen rectovaginal.
Intervalo de examen
Se recomienda una visita inicial de salud de la reproducción entre los 13 y los 15 años de edad (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2016b). En esta visita se inicia la plática entre una adolescente y el proveedor de atención médica sobre temas de pubertad, menstruación,
anticoncepción y protección contra enfermedad de transmisión sexual. Aunque no es obligatorio, puede necesitarse un examen de la pelvis si se
describen síntomas ginecológicos.
Para mujeres de más de 21 años de edad, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c) recomienda visitas anuales de mujer sana
para examen, pruebas de detección, asesoramiento e inmunizaciones con base en la edad y los factores de riesgo. En muchos casos, el examen físico
incluye un examen de la pelvis a fin de evaluar síntomas específicos o para completar pruebas de detección de cáncer cervicouterino o enfermedad de
transmisión sexual. Sin embargo, fuera de estas indicaciones, el American College of Physicians, la American Academy of Family Physicians (2017), y la
U.S. Preventive Services Task Force (2017) no recomiendan examen pélvico de detección para mujeres adultas asintomáticas, no embarazadas. Citan
peligros potenciales que incluyen molestias, ansiedad y sobretratamiento (Qaseem, 2014). En contraste, los beneficios potenciales son detección
temprana de cambios dermatológicos o de cáncer vulvar o vaginal. De este modo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (2018b)
recomienda una plática entre la paciente y el médico acerca de los beneficios y riesgos del examen pélvico en la adulta asintomática no embarazada,
que no requiere investigación genital.
Cuidado del paciente transgénero
El término “transgénero” se refiere a individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren de las que se asocian de forma general con su
género asignado en el momento del nacimiento (World Professional Association for Transgender Health, 2012). Asimismo, la identidad de género de
un individuo es independiente de su orientación sexual o expresión de género (cuadro 1–2). A pesar de que existe acuerdo sobre estos conceptos,
ninguna definición de “transgénero” se acepta de manera universal.
CUADRO 1–2.
Terminología de género.
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Transgénero: individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren en grados variables de los que por lo general se atribuyen a su
El término “transgénero” se refiere a individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren de las que se asocian de forma general con su
género asignado en el momento del nacimiento (World Professional Association for Transgender Health, 2012). Asimismo, la identidad de género de
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un individuo es independiente de su orientación sexual o expresión de género (cuadro 1–2). A pesar de que existe acuerdo sobre estos conceptos,
ninguna definición de “transgénero” se acepta de manera universal.
CUADRO 1–2.
Terminología de género.
Transgénero: individuos cuya identidad, expresión y conducta de género difieren en grados variables de los que por lo general se atribuyen a su
sexo en el momento del nacimiento
Cisgénero: individuos cuya identidad de género se alinea con su sexo en el momento del nacimiento
Disforia de género: malestar que se produce por una discrepancia entre el género asignado de una persona en el momento del nacimiento y la
identidad de género de la persona
Identidad de género: la sensación intrínseca de un individuo de ser varón, mujer o un género alternativo (variante de género), que es
independiente del género asignado en el momento del nacimiento
Orientación sexual: la atracción de un individuo hacia miembros del mismo sexo y/o de un sexo diferente (esto es, lesbianas, homosexuales,
bisexuales, heterosexuales o asexuales)
Expresión de género: los modales usados por individuos para presentarse a sí mismos en la sociedad, que pueden o no ser congruentes con su
identidad de género
Variedad de género/inconformidad con el género: expresión de identidad de género que no se apega por completo a las normas de género
masculino o femenino
Mujer a varón (varones trans): individuos a quienes se asignó el género femenino en el momento del nacimiento, que están cambiando a un
cuerpo/rol de género más masculino
Varón a mujer (mujeres trans): individuos a quienes se asignó el género masculino en el momento del nacimiento, que están cambiando a un
cuerpo/rol de género más femenino
Datos tomados de World Professional Association for Transgender Health, 2012.
En 2016 en Estados Unidos, un estimado de 0.6% de los adultos (aproximadamente 1.4 millones) se identificó como transgénero (Flores, 2016), sin
embargo, no se han establecido las tasas de prevalencia mundiales de poblaciones transgénero. En parte, es probable que la expresión conductual de
género que difiere afecte las tasas entre culturas.
A pesar que dentro de la comunidad médica existe una conciencia creciente respecto a los problemas transgénero, los individuos siguen encarando
barreras importantes para el cuidado de la salud tanto médica como mental (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011). Por ejemplo,
los adolescentes transgénero constituyen hasta 40% de los jóvenes sin hogar, y esto puede limitar el acceso al cuidado de la salud (Ray, 2006). Además,
en las escuelas de medicina se enseña poco acerca de la sexualidad en general, y menos aún en cuanto a los aspectos singulares de la salud
transgénero; esta brecha de conocimiento prepara a pocos proveedores para abordar las necesidades específicas de las personas transgénero
(Mayer, 2008).
En 2017, la Endocrine Society actualizó las pautas de práctica clínica para proporcionar un estándar basado en evidencia científica para el cuidado de
personas transgénero (Hemree, 2017). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2011) recomienda con firmeza a los ginecoobstetras
que estén dispuestos a, y sean capaces de, brindar cuidado para estos individuos, o de remitirlos para cuidado sistemático o tratamiento de
afirmación de género. De este modo, es esencial una comprensión de las prácticas actuales y de los riesgos para la salud a largo plazo.
Un primer paso en la eliminación de barreras es la creación de un ambiente clínico acogedor e inclusivo para personas transgénero. En circunstancias
ideales, los formularios de admisión incorporan minorías sexuales en el campo donde se anota el género, y usan términos como “estado de relación”
en lugar de “estado marital”. Los proveedores comienzan la consulta con un diálogo abierto en el que se preguntan un nombre y pronombre
preferidos.
Idealmente, en un interrogatorio sobre la experiencia de género se utilizan preguntas abiertas para verificar la edad en el momento de su transición
inicial, uso previo de suplementos u hormonas, y su duración. Un tema importante es que no todos los pacientes transgénero han sido objeto de
transición quirúrgica, y muchos optan por terapia médica sola. El esclarecimiento de la afirmación de género previa y de las prácticas sexuales permite
la evaluación adecuada de los riesgos médicos y las necesidades reproductivas de un individuo. Lo más pertinente es evitar suposiciones con respecto
a la orientación o las prácticas sexuales de un paciente (Gay and Lesbian Medical Association, 2006).
Antes del examen físico, se evalúa la magnitud de la comodidad individual de cada paciente al ser examinado. Por lo general basta un examen
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orientado al problema, y no está indicado un examen genital a menos que sea necesario por una queja o una prueba de detección sistemática
específica.
Idealmente, en un interrogatorio sobre la experiencia de género se utilizan preguntas abiertas para verificar la edad en el momento de su transición
inicial, uso previo de suplementos u hormonas, y su duración. Un tema importante es que no todos los pacientes transgénero han sido objeto de
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transición quirúrgica, y muchos optan por terapia médica sola. El esclarecimiento de la afirmación de género previa y de las prácticas sexuales
permite
la evaluación adecuada de los riesgos médicos y las necesidades reproductivas de un individuo. Lo más pertinente es evitar suposiciones con respecto
a la orientación o las prácticas sexuales de un paciente (Gay and Lesbian Medical Association, 2006).
Antes del examen físico, se evalúa la magnitud de la comodidad individual de cada paciente al ser examinado. Por lo general basta un examen
orientado al problema, y no está indicado un examen genital a menos que sea necesario por una queja o una prueba de detección sistemática
específica.
Manejo médico de la disforia de género
Disforia de género es el estado o afección comúnmente atribuido a individuos transgénero que buscan atención médica (cuadro 1–2). En la quinta
edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) se define como el malestar experimentado por personas cuya
identidad de género es incongruente con el género que se les asignó en el momento del nacimiento (American Psychiatric Association, 2013). La mejor
opción es que este diagnóstico quede en manos de un proveedor de salud mental calificado. Después del diagnóstico, el inicio de terapia hormonal
para afirmación de género apropiada mejora los resultados de salud y la calidad de vida en estos individuos (Gorin-Lazard, 2012). Aquellos con
disforia de género a menudo tienen problemas psicosociales o psiquiátricos concurrentes. De este modo, se recomienda a quienes reciben
hormonoterapia que reciban psicoterapia continua (Spack, 2013).
En personas transgénero de mujer a varón, los objetivos primarios de la terapia con testosterona son el cese de las menstruaciones y la virilización.
Otros efectos son un incremento de la masa muscular y una declinación de la masa adiposa. La testosterona por lo general se administra por vía
intramuscular (IM) o subcutánea cada 1–2 semanas. Para inducir pubertad en adolescentes, las dosis iniciales de testosterona pueden comenzar en 25
mg semanalmente. Las dosis se aumentan de manera progresiva cada 3–6 meses para alcanzar la dosis de mantenimiento característica del adulto,
que es de 50–100 mg semanalmente (Hembree, 2017). Las cremas y los parches no se prescriben tan ampliamente porque los datos con respecto a su
uso para la inducción de la pubertad son limitados.
La concentración sérica de testosterona se mide cada 2–3 meses a fin de asegurarse de que las cifras están dentro del rango fisiológico normal para
varones (320–1000 ng/dL). Es importante que los efectos adversos más comunes de la testosterona exógena son eritrocitosis y concentraciones de
lípidos más aterogénicas (Bhasin, 2006). En consecuencia, los pacientes son objeto de pruebas de laboratorio periódicas mientras reciben
tratamiento. Los paneles comprenden una biometría hemática completa, pruebas de función hepática y concentraciones de lípido y de hemoglobina
A1c (Spack, 2013).
En individuos transgénero de varón a mujer, a menudo se comienza terapia feminizante para promover el crecimiento de las mamas, redistribuir la
grasa corporal y reducir el crecimiento de vello corporal. Los estrógenos, sean estrógenos equinos conjugados o 17β-estradiol, por lo general se
administran por vía oral, transdérmica o parenteral (ésteres de estrógenos). La inducción de la pubertad con 17β-estradiol puede comenzar con una
dosis diaria de 1 mg por vía oral, que se incrementa de manera progresiva cada 3–6 meses hasta alcanzar las dosis de mantenimiento características
del adulto, de 4–6 mg al día. De modo similar, el estrógeno transdérmico se puede comenzar con un parche que suministra 0.1 mg/día de estradiol y se
cambia 1 o 2 veces por semana, dependiendo de la marca. A continuación, la dosificación se puede aumentar de forma progresiva hasta una dosis
diaria de 0.4 mg/día, que se alcanza al usar múltiples parches que liberan 0.1 mg/día (Deutsch, 2018). Al igual que con cualquier paciente que recibe
terapia de reemplazo de estrógeno crónica, las mujeres transgénero se investigan y asesoran con respecto al riesgo más alto de enfermedad
tromboembólica, disfunción del hígado e hipertensión (Spack, 2013). En el cuadro 1–3 se resumen los efectos de la hormonoterapia, y diferentes
métodos de administración.
CUADRO 1–3.
Manejo médico de la disforia de género.
Medicamentos
Supresión de la pubertad
Mujer a varón
Varón a mujer
Se proporcionan análogos de la GnRH:
Testosterona
Estrógeno
implante (histrelina)
Por vía parenteral (IM o SC)
Oral
Intramuscular (leuprolida)
Oral
Transdérmico
Transdérmica
Parenteral
Antiandrógenos
Espironolactona
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Efectos anticipados
Evita las características sexuales secundarias del
Profundización de la voz
Crecimiento de las mamas
género asignado
Crecimiento de vello
↓ tamaño de los testículos
diaria de 0.4 mg/día, que se alcanza al usar múltiples parches que liberan 0.1 mg/día (Deutsch, 2018). Al igual que con cualquier paciente que recibe
terapia de reemplazo de estrógeno crónica, las mujeres transgénero se investigan y asesoran con respecto al riesgo más alto de enfermedad
tromboembólica, disfunción del hígado e hipertensión (Spack, 2013). En el cuadro 1–3 se resumen los efectos de la hormonoterapia, y diferentes
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métodos de administración.
CUADRO 1–3.
Manejo médico de la disforia de género.
Medicamentos
Supresión de la pubertad
Mujer a varón
Varón a mujer
Se proporcionan análogos de la GnRH:
Testosterona
Estrógeno
implante (histrelina)
Por vía parenteral (IM o SC)
Oral
Intramuscular (leuprolida)
Oral
Transdérmico
Transdérmica
Parenteral
Antiandrógenos
Espironolactona
Efectos anticipados
Evita las características sexuales secundarias del
Profundización de la voz
Crecimiento de las mamas
género asignado
Crecimiento de vello
↓ tamaño de los testículos
facial/corporal
↓ porcentaje de masa muscular en
↑ libido
comparación con la grasa corporal
Amenorrea
Los antiandrógenos pueden reducir
Agrandamiento del clítoris
los efectos de la testosterona
↑ porcentaje de masa muscular
endógena
en comparación con la grasa
corporal
Riesgos anticipados
Puede disminuir la densidad mineral ósea (en
Policitemia
Tromboembolia venosa
teoría se puede revertir con terapia con
Aumento de peso
Cálculos biliares
hormona sexual)
Acné
↑ concentraciones de enzimas
Pérdida de pelo androgénica
hepáticas
Apnea del sueño
Aumento de peso
Hipertrigliceridemia
Incremento nulo del
Pérdida de densidad mineral
riesgo/datos no
ósea
concluyentes
Cáncer de mama
Cáncer de mama
Cáncer cervicouterino
Cáncer de ovario
Cáncer de útero
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonad​otropin-releasing hormone); IM, intramuscular; SC, subcutáneo.
De manera concurrente, en circunstancias ideales la testosterona se disminuye a cifras premenopáusicas (<50 ng/dL). Para este grado de supresión, la
monoterapia con estrógeno es insuficiente. De este modo, la opción es utilizar adjuntos, como el uso de progestinas con actividad antiandrógeno o
agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonad​otropin-releasing hormone). Otro es la espironolactona, que bloquea
directamente la unión a receptor de andrógeno.
Con terapia, la concentración sérica de testosterona y estradiol se mide cada tres meses a fin de asegurar que no exceda el rango fisiológico máximo
para mujeres premenopáusicas. El rango preferido es de 100–200 pg/mL (Spack, 2013). La terapia con estrógeno puede promover el crecimiento de
células lactotropas hipofisarias. Además, en varios informes se describen prolactinomas que ocurren después de terapia con estrógeno en dosis altas
a largo plazo. En consecuencia, se recomiendan pruebas periódicas de la concentración sérica de prolactina (Hembree, 2017).
Manejo quirúrgico de la disforia de género
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La mayoría de los individuos transgénero, mas no todos, considera necesarias las intervenciones quirúrgicas de afirmación de género para completar
su transición. Estos procedimientos se clasifican como los que alteran directamente la fecundidad y los que no lo hacen. Los primeros comprenden
histerectomía y gonadectomía, y en menores, la práctica de éstos por lo general está controlada por las leyes gubernamentales de cada país y estado
Con terapia, la concentración sérica de testosterona y estradiol se mide cada tres meses a fin de asegurar que no exceda el rango fisiológico máximo
para mujeres premenopáusicas. El rango preferido es de 100–200 pg/mL (Spack, 2013). La terapia con estrógeno puede promover el crecimiento de
células lactotropas hipofisarias. Además, en varios informes se describen prolactinomas que ocurren después de terapia con estrógeno en dosis altas
a largo plazo. En consecuencia, se recomiendan pruebas periódicas de la concentración sérica de prolactina (Hembree, 2017).
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Manejo quirúrgico de la disforia de género
La mayoría de los individuos transgénero, mas no todos, considera necesarias las intervenciones quirúrgicas de afirmación de género para completar
su transición. Estos procedimientos se clasifican como los que alteran directamente la fecundidad y los que no lo hacen. Los primeros comprenden
histerectomía y gonadectomía, y en menores, la práctica de éstos por lo general está controlada por las leyes gubernamentales de cada país y estado
(Hembree, 2017). Sin embargo, los procedimientos menos legislados pueden considerarse tanto en menores como en adultos que han vivido en su
nuevo rol de género y han recibido hormonoterapia durante aproximadamente 12 meses. Esas operaciones comprenden mastectomía y
reconstrucción de las mamas, así como otros procedimientos dirigidos a feminizar o masculinizar la cara y el cuerpo. Es recomendable el consenso
entre el paciente, el médico y el profesional de la salud mental.
Los individuos transgénero de mujer a varón por lo general eligen histerectomía total, y las opciones de vías de son tanto vaginal como laparoscópica.
De éstas, la vía vaginal parece tener mejor relación costo-eficacia y se presta a faloplastia (creación de un falo) subsiguiente, si se elige (O’Hanlan,
2007). El ginecólogo también proporciona asesoramiento esencial con respecto a la retención o extirpación de los ovarios. Esta decisión se toma con el
mayor respeto por la autonomía del paciente, y depende de su deseo de extirpación de sus gónadas femeninas y sus planes de fecundidad futura. Las
consideraciones ginecológicas también incluyen enfermedad comórbida, como endometriosis o estado positivo en cuanto a mutación del gen BRCA2,
que puede favorecer la ooforectomía. Como otro punto de asesoramiento, la alteración futura de la terapia con testosterona debido a restricciones
financieras podría plantear riesgos de osteoporosis por falta de hormonas esteroides exógenas. La retención primaria de los ovarios puede mitigar
este riesgo.
Durante la transición de mujer a varón también suele emprenderse mastectomía, porque la terapia con testosterona tiene poco efecto sobre la
regresión de las mamas. En adultos, una plática con respecto a la mastectomía por lo general tiene lugar después de que ha comenzado la terapia con
andrógeno. Otros procedimientos disponibles para varones transgénero han sido menos satisfactorios y no se buscan tan ampliamente. El costo de la
creación quirúrgica de un neopene aún es prohibitivo, y por lo general requiere múltiples etapas. Asimismo, con las técnicas quirúrgicas más nuevas
se han obtenido resultados estéticos mejorados (Monstrey, 2007).
La intervención quirúrgica transgénero de varón a mujer puede comprender escisión del pene y los testículos, y creación de una neovagina. Durante el
posoperatorio persisten riesgos importantes de estenosis vaginal y uretral, y se requiere dilatación vaginal de por vida para mantener la
permeabilidad de la neovagina. Otros procedimientos estéticos comprenden intervención quirúrgica de aumento de las mamas y de feminización
facial. Es mejor que estos procedimientos reconstructivos queden en manos de urólogos, ginecólogos o cirujanos plásticos con experiencia y
capacitación especializada en este campo.
Cuidado de adolescentes
Los cambios físicos no deseados que acompañan a la pubertad potencian los efectos de la disforia de género en adolescentes. El tratamiento médico
de la disforia de género durante la pubertad mejora el funcionamiento psicológico en este grupo (de Vries, 2011). La Endocrine Society sugiere
supresión del desarrollo puberal en adolescentes que satisfacen los criterios para disforia de género (Hembree, 2017).
Con frecuencia, la supresión de la pubertad se logra con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la forma de implante de
histrelina (Supprelin LA) o acetato de leuprolida de depósito (Lupron). La histrelina es un implante subcutáneo único que suministra el agonista de la
GnRH durante 12 meses. El acetato de leuprolida de depósito se administra vía IM en dosis bien definidas que suministran actividad durante 1–3
meses. Con estos fármacos, la supresión de gonadotropina es profunda (capítulo 9, Patología uterina benigna).
La supresión se considera una vez que se alcanza el desarrollo hasta la etapa 2 de Tanner (véase figura 15–3), es decir, antes de que los signos de
pubertad hayan progresado de manera significativa. Los agonistas de la GnRH ofrecen la ventaja de reversibilidad completa. Sin embargo, su efecto
general sobre la densidad ósea no se ha estudiado bien. En consecuencia, la Endocrine Society recomienda que se completen pruebas anuales de la
densidad mineral ósea (Hembree, 2017). También apoyan el inicio de hormonas para afirmación de género en adolescentes hacia los 16 años de edad,
aunque se ha descrito el uso en adolescentes de 14 años (de Vries, 2014).
Consideraciones a largo plazo
El envejecimiento transgénero es un campo inexplorado (Fredriksen-Goldsen, 2014). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a)
recomienda que no se realice interrupción sistemática de la hormonoterapia sistémica en mujeres posmenopáusicas si se usa para el manejo de
síntomas vasomotores persistentes. Sin embargo, no existe ese tipo de recomendaciones para las hormonas para afirmación de género en personas
transgénero que reciben terapia a largo plazo.
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La terapia tanto con testosterona como con estrógeno plantea muchos riesgos médicos en común en poblaciones tanto transgénero como cisgénero,
sin embargo, su uso en personas transgénero se complica por la exposición prolongada hormonas exógenas en dosis altas y los efectos secundarios
Consideraciones a largo plazo
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El envejecimiento transgénero es un campo inexplorado (Fredriksen-Goldsen, 2014). El American College of Obstetricians and Gynecologists
(2018a)
recomienda que no se realice interrupción sistemática de la hormonoterapia sistémica en mujeres posmenopáusicas si se usa para el manejo de
síntomas vasomotores persistentes. Sin embargo, no existe ese tipo de recomendaciones para las hormonas para afirmación de género en personas
transgénero que reciben terapia a largo plazo.
La terapia tanto con testosterona como con estrógeno plantea muchos riesgos médicos en común en poblaciones tanto transgénero como cisgénero,
sin embargo, su uso en personas transgénero se complica por la exposición prolongada hormonas exógenas en dosis altas y los efectos secundarios
negativos potenciales de la gonadectomía temprana. Además de vigilar el peso y la presión arterial, y del examen físico dirigido, en la evaluación
sistemática de la salud se debe buscar factores de riesgo vinculados con el estilo de vida (como tabaquismo) y uso concurrente de medicamentos que
pueden aumentar los riesgos de la hormonoterapia para afirmación de género a largo plazo. Las pruebas de laboratorio antes descritas son estándar
para adultos transgénero.
Para varones transgénero se continúan las pruebas de detección apropiadas para la edad para cáncer de mama, según lo recomienda la American
Cancer Society (Smith, 2018a). El uso de estrógeno a largo plazo no aumenta el riesgo de cáncer de mama en este grupo. Sin embargo, se ha reportado
cáncer de mama en varones transgénero incluso después de mastectomía, y esto pone de relieve la necesidad de pruebas de detección continuas
(Shao, 2011). No se han reportado casos de cáncer endometrial en varones transgénero después de tratamiento con testosterona a largo plazo. A su
vez, si los individuos mantienen su útero y ovarios se les da asesoramiento con respecto al riesgo potencial de hiperplasia endometrial originada por
la aromatización de testosterona a estradiol (Futterweit, 1998; Moore, 2003). De este modo, los varones transgénero que se presentan con sangrado
uterino anormal (AUB, abnormal uterine bleeding) después de amenorrea prolongada pueden beneficiarse a partir de una evaluación similar a la que
se realiza en mujeres cisgénero con sangrado de este tipo. La evaluación para sangrado uterino anormal puede considerarse si el sangrado persiste
pese a 6–12 meses de supresión de las concentraciones de hormona luteinizante y de hormona estimulante del folículo, y una concentración de
testosterona en el rango masculino. Si aún hay tejido del cuello uterino, se realizan pruebas de detección de cáncer cervicouterino como lo
recomienda el American College of Obstetricians and Gynecologists capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Diagnóstico de
neoplasia cervical intraepitelial).
Las mujeres transgénero deben continuar las pruebas de detección sistemáticas para cáncer de próstata y de mama. Se ha reportado cáncer de mama
en mujeres transgénero que reciben terapia con estrógeno a largo plazo. Sin embargo, en ningún estudio a largo plazo se ha determinado el riesgo
real de cáncer de mama en esta población (Ganly, 1995). Si bien no se ha establecido el beneficio general de la mamografía de detección para mujeres
transgénero, son razonables las pruebas de detección de cáncer de mama como en la población general (Hembree, 2017).
El uso prolongado de hormonas para afirmación de género tiene efectos potencialmente negativos sobre la función ovárica y testicular. De este modo,
es esencial una plática con respecto a los planes para procreación futura (Mayer, 2008). En circunstancias ideales, estas pláticas tienen lugar antes del
inicio de la hormonoterapia. Las opciones de preservación de la fecundidad ofrecidas a individuos transgénero reflejan las que son idóneas para sus
homólogos cisgénero (capítulo 21, Tratamiento de la pareja estéril, Tecnología de reproducción asistida). Por el contrario, han ocurrido embarazos no
deseados en varones transgénero que reciben testosterona. De este modo, en pacientes que han mantenido su útero se abordan las necesidades de
anticoncepción (Light, 2014). Las opciones de anticoncepción para varones transgénero no difieren de las que se utilizan para mujeres cisgénero
(capítulo 5, Métodos anticonceptivos y esterilización). La testosterona no es una forma de anticoncepción, y esto se debe recalcar durante la plática
con la paciente.
ATENCIÓN PREVENTIVA
Los ginecólogos tienen la oportunidad de evaluar a las pacientes que atienden en cuanto a las causas principales de morbilidad y mortalidad
femeninas, y de intervenir en consecuencia. En 2016 se actualizaron las recomendaciones de pruebas de detección emitidas por el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2016c). La U.S. Preventive Services Task Force revisa con regularidad sus pautas en cuanto a pruebas de detección, a
las cuales puede tenerse acceso en www.USPreventiveServicesTaskForce.org. Muchos de estos temas se cubren en otros capítulos del libro. Algunos
temas importantes que restan se presentan en las secciones que siguen.
Inmunización
Lo mejor es revisar periódicamente la necesidad de administración de vacunas nuevas o repetidas. En el cuadro 1–4 se resumen los programas
recomendados, las precauciones y las contraindicaciones para estas vacunas en adultos, y desde 2019 se proporciona un enlace de los programas
completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules. En general, cualquier vacuna puede coadministrarse con alguna otra en la misma visita.
CUADRO 1–4.
Resumen de recomendaciones para inmunización de adultos.
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Vacuna y vía
Razón para vacunar
Administración de vacuna
Contraindicaciones y
a,b
Inmunización
Lo mejor es revisar periódicamente la necesidad de administración de vacunas nuevas o repetidas. En el cuadro 1–4 se resumen los programas
recomendados, las precauciones y las contraindicaciones para estas vacunas en adultos, y desde 2019 se proporciona un enlace de los programas
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completos en: http://www.cdc.gov/vaccines/schedules. En general, cualquier vacuna puede coadministrarse con alguna otra en la misma visita.
CUADRO 1–4.
Resumen de recomendaciones para inmunización de adultos.
Vacuna y vía
Gripec
Razón para vacunar
Todos los adultos
Administración de vacuna
Anual
Contraindicaciones y
precaucionesa , b
Precaución
IIV o RIV
Octubre es ideal, o en tanto el virus esté en
Síndrome de Guillain-Barré en el
Se administra
circulación
transcurso de 6 semanas de vacuna
previa
SC
IIV: alergia al huevo
Neumocócica
Todas las personas ≥65 años
Edad ≥65 años sin problemas de salud:
PCV 13
Enfermedad crónica;d
PCV13, después PPSV23 luego de un año
Se administra
asplenia; alteración
o
IM
inmunitaria; fumadores
PPSV23, después PCV13 luego de un año
PPSV23
Regímenes variantes para otras
Se administra
indicacionesd
IM o SC
Hepatitis A
Desea inmunidad
Se administra
Riesgo de contacto o viaje;e
IM
otras indicaciones de saludd
Hepatitis B
Desea inmunidad
Se administra
Riesgos de contacto o viaje;e
IM
otras indicaciones de saludd
Hepatitis A +
Indicaciones para hepatitis A o
B combinada
B
Dos dosis: 0 y 6 meses
Tres dosis: 0, 1 y 6 meses
Tres dosis: 0, 1 y 6 meses
Se administra
IM
Tdap
Todos los adultos
Sin vacuna previa: una dosis de Tdap
Tétanos,
Embarazo
Refuerzo de tétanos, difteria cada 10 años
Tdap: encefalopatía después de
difteria
Heridas en riesgo: dosis de tétanos, difteria
vacuna previa
Se administra
de refuerzo si ≥5 años desde la dosis previa
IM
Embarazo: dosis de Tdap a las 27 a 36
semanas independientemente de la
dosificación previa
Contraindicación
Precaución
Síndrome de Guillain-Barré en el
transcurso de 6 semanas de vacuna
previa
Tdap: estado neurológico inestable
Varicela
Carece de inmunidad
Dos dosis: 0 y 1 mes
Contraindicaciones
Se administra
Embarazada no inmune: se administra la
Embarazo
SC
serie posparto
Alteración inmunitaria
Precaución
Administración reciente de Page 13 / 51
productos de la sangre que
contenían anticuerpos
No se administran antivirales “-
Varicela
Carece de inmunidad
Dos dosis: 0 y 1 mes
Contraindicaciones
Se administra
Embarazada no inmune: se administra la
Embarazo
SC
serie posparto
Alteración inmunitaria
Access Provided by:
Precaución
Administración reciente de
productos de la sangre que
contenían anticuerpos
No se administran antivirales “ciclovir”f 14 días después de la
vacuna
Zóster
RZV: ≥50 años
Dos dosis: 0, 2–6 meses
RZV
o
Una dosis
Se administra
ZVL: ≥60 años
Contraindicaciones de ZVL
Alteración inmunitaria
Embarazo
IM
Precaución
ZVL
No se administran antivirales “-
Se administra
ciclovir”f 14 días después de la
SC
vacuna
MMR
Carece de inmunidad
Una dosis
Contraindicaciones
Se administra
Embarazada no inmune: se administra
Alteración inmunitaria
SC
posparto
Embarazo
Precaución
Trombocitopenia previa
Administración reciente de
productos de la sangre que
contenían anticuerpos
HPV
Desea inmunidad
Se administra
Edades de 9 a 45 años
Tres dosis: 0, 1 y 6 meses
Precaución
Embarazo
IM
a La reacción anafiláctica previa a cualquiera de los componentes de una vacuna constituye una contraindicación para cualquier vacuna.
b La enfermedad moderada a grave es una precaución para la vacunación. La enfermedad leve no es una contraindicación.
c Se dispone de varias vacunas contra la gripe, y se listan en https://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/vaccines.htm.
d Las pautas completas se encuentran en http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf.
e Se encuentra una lista en https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home.
f Comprenden aciclovir, famciclovir y valaciclovir.
IIV, vacuna inactivada contra la gripe (inactivated influenza vaccine); HPV, virus del papiloma humano; IM, intramuscular; MMR, sarampión, parotiditis, rubéola; PCV,
vacuna conjugada antineumocócica (pneumococcal conjugate vaccine); PPSV, vacuna de polisacárido antineumocócica (pneumococcal polysaccharide vaccine); RIV,
vacuna recombinante contra la gripe (recombinant influenza vaccine); RZV, vacuna recombinante contra el virus de la varicela-zóster (recombinant zoster vaccine);
SC, subcutáneo; Tdap, tétanos, difteria, tos ferina activada; ZVL, vacuna viva contra el virus de la varicela-zóster (zoster vaccine live).
Tomado de Dooling, 2018; Food and Drug Administration, 2018; Kim, 2019.
Pruebas de detección de cáncer
Cáncer de colon
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vacuna conjugada antineumocócica (pneumococcal conjugate vaccine); PPSV, vacuna de polisacárido antineumocócica (pneumococcal polysaccharide vaccine); RIV,
vacuna recombinante contra la gripe (recombinant influenza vaccine); RZV, vacuna recombinante contra el virus de la varicela-zóster (recombinant zoster vaccine);
SC, subcutáneo; Tdap, tétanos, difteria, tos ferina activada; ZVL, vacuna viva contra el virus de la varicela-zóster (zoster vaccine live).
Access Provided by:
Tomado de Dooling, 2018; Food and Drug Administration, 2018; Kim, 2019.
Pruebas de detección de cáncer
Cáncer de colon
En Estados Unidos, el cáncer de colon es la tercera causa principal de muerte por cáncer en mujeres, por detrás de los cánceres de pulmón y de mama
(Siegel, 2019). Las tasas de incidencia y mortalidad por este tipo de cáncer han declinado durante las dos últimas décadas, en su mayor parte debido a
la mejora de las herramientas de detección. En ningún estudio se ha comparado directamente cualquiera de las herramientas de detección, en lugar
de ello, la identificación de una estrategia de detección aceptable para una paciente individual puede mejorar el apego general a las indicaciones y las
tasas de compleción de pruebas de detección (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a).
En las pautas se recomiendan pruebas de detección en pacientes con riesgo promedio para cáncer colorrectal desde los 50 hasta los 75 años de edad
con cualquiera de los métodos que se muestran en el cuadro 1–5 (Smith, 2018a). Las mujeres de raza negra en Estados Unidos tienen una incidencia
más alta de cáncer colorrectal, y la U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomienda una plática acerca de las pruebas de detección
iniciales a los 45 años de edad (Rex, 2017). Las disparidades del cuidado de la salud relacionadas con la raza y el cáncer de colon son complejas, y se
carece de estudios sobre los resultados, orientados hacia pacientes, que apoyen de manera decidida la realización de pruebas de detección más
tempranas. Otras pautas de organizaciones, incluso las de la U.S. Preventive Services Task Force (2016a), no han apoyado una edad más temprana
para la práctica de pruebas de detección.
CUADRO 1–5.
Pautas para pruebas de detección para la detección temprana de cáncer y adenomas colorrectales para mujeres con riesgo promedio de 50–
75 años de edad.a
Pruebas con visualización directa
Prueba
Intervalo
Temas clave para decisiones informadas
Colonoscopia
10 años
Se requiere preparación del intestino; se proporciona sedación consciente
Sigmoidoscopia flexible
5 años
Se requiere preparación del intestino; por lo general no se proporciona sedación
Los hallazgos positivos por lo general ameritan colonoscopia
Colonografía con
5 años
tomografía computarizada
Se requiere preparación del intestino, los pólipos de ≥6 mm ameritan colonoscopia; los hallazgos
incidentales fuera del colon son frecuentes y pueden dar por resultado pruebas diagnósticas innecesarias
Pruebas basadas en heces
Prueba
Intervalo
Temas clave para decisiones informadas
Prueba de sangre oculta en
Anualmente
2 a 3 muestras de heces recolectadas en el hogar (una muestra única recolectada durante un examen en el
heces basada en guayaco
Prueba inmunoquímica
consultorio es insuficiente); los resultados positivos ameritan colonoscopia
Anualmente
Espécimen único recolectado en el hogar; los resultados positivos ameritan colonoscopia
3 años
Especificidad más baja/sensibilidad más alta que la prueba inmunoquímica fecal; los resultados positivos
fecal
Prueba inmunoquímica
fecal-DNA
ameritan colonoscopia
a Se selecciona un método.
Adaptado de Rex, 2017; Smith, 2018a; U.S. Preventive Services Task Force, 2016a.
Los métodos de visualización directa permiten detectar cáncer y lesiones precancerosas. De éstos, la colonoscopia visualiza todo el colon,Page
y puede
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obtenerse biopsia de manera simultánea si es necesario. Las pruebas basadas en heces comprenden la prueba de sangre oculta en heces, la prueba
inmunoquímica fecal y pruebas de DNA en heces.
iniciales a los 45 años de edad (Rex, 2017). Las disparidades del cuidado de la salud relacionadas con la raza y el cáncer de colon son complejas, y se
carece de estudios sobre los resultados, orientados hacia pacientes, que apoyen de manera decidida la realización de pruebas de detección más
tempranas. Otras pautas de organizaciones, incluso las de la U.S. Preventive Services Task Force (2016a), no han apoyado una edad más temprana
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para la práctica de pruebas de detección.
CUADRO 1–5.
Pautas para pruebas de detección para la detección temprana de cáncer y adenomas colorrectales para mujeres con riesgo promedio de 50–
75 años de edad.a
Pruebas con visualización directa
Prueba
Intervalo
Temas clave para decisiones informadas
Colonoscopia
10 años
Se requiere preparación del intestino; se proporciona sedación consciente
Sigmoidoscopia flexible
5 años
Se requiere preparación del intestino; por lo general no se proporciona sedación
Los hallazgos positivos por lo general ameritan colonoscopia
Colonografía con
5 años
tomografía computarizada
Se requiere preparación del intestino, los pólipos de ≥6 mm ameritan colonoscopia; los hallazgos
incidentales fuera del colon son frecuentes y pueden dar por resultado pruebas diagnósticas innecesarias
Pruebas basadas en heces
Prueba
Intervalo
Temas clave para decisiones informadas
Prueba de sangre oculta en
Anualmente
2 a 3 muestras de heces recolectadas en el hogar (una muestra única recolectada durante un examen en el
heces basada en guayaco
Prueba inmunoquímica
consultorio es insuficiente); los resultados positivos ameritan colonoscopia
Anualmente
Espécimen único recolectado en el hogar; los resultados positivos ameritan colonoscopia
3 años
Especificidad más baja/sensibilidad más alta que la prueba inmunoquímica fecal; los resultados positivos
fecal
Prueba inmunoquímica
fecal-DNA
ameritan colonoscopia
a Se selecciona un método.
Adaptado de Rex, 2017; Smith, 2018a; U.S. Preventive Services Task Force, 2016a.
Los métodos de visualización directa permiten detectar cáncer y lesiones precancerosas. De éstos, la colonoscopia visualiza todo el colon, y puede
obtenerse biopsia de manera simultánea si es necesario. Las pruebas basadas en heces comprenden la prueba de sangre oculta en heces, la prueba
inmunoquímica fecal y pruebas de DNA en heces.
Dado que la colonoscopia permite tanto pruebas de detección como evaluación diagnóstica simultánea, a menudo es la prueba de detección de
cáncer colorrectal preferida. Para la paciente con riesgo promedio y hallazgos normales, las pruebas se repiten cada 10 años. En Estados Unidos, el
método de visualización directa ofrecido puede depender de la cobertura del plan de seguro de una paciente.
Las pruebas de sangre oculta en heces (gFOBT, fecal occult blood testing) constituyen un método de pruebas de detección anuales adecuado cuando
la paciente recolecta por sí misma 2 o 3 muestras de heces, y las tarjetas se devuelven para análisis. Este método se fundamenta en una reacción de
oxidación química entre la porción de la sangre y el ácido guaiacónico alfa, un componente del papel guayaco. Sin embargo, la prueba de sangre
oculta en heces no es específica para sangre humana, y algunos factores pueden dar resultados positivos falsos. La ingestión de carne roja o de hierro
es un ejemplo. En contraste, la vitamina C puede reaccionar de manera preventiva con los reactivos y llevar a resultados negativos falsos (Park, 2010).
Los alimentos mencionados se deben eliminar de la dieta durante tres días antes de la práctica de las pruebas. Además, las mujeres deben evitar
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) siete días antes de la prueba a fin de limitar los riesgos de
irritación y sangrado gástricos. Estas restricciones son complicadas para algunas pacientes, y llevan a falta de apego a las indicaciones.
De manera alternativa, la prueba inmunoquímica fecal (FIT, fecal immunochemical test) se fundamenta en una reacción inmunitaria contra la
hemoglobina humana. De modo similar a la prueba de sangre oculta en heces, la prueba inmunoquímica fecal se realiza para detecciones anuales en
muestras de heces recolectadas por la paciente, pero no requiere limitaciones de la dieta antes de efectuarla. Las ventajas de la prueba Page 16 / 51
inmunoquímica fecal son su mayor especificidad para sangre humana y, con ello, menos resultados positivos falsos, y su exactitud mejorada para
detectar cáncer colorrectal (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a). Una estrategia de detección que está surgiendo combina la prueba
es un ejemplo. En contraste, la vitamina C puede reaccionar de manera preventiva con los reactivos y llevar a resultados negativos falsos (Park, 2010).
Los alimentos mencionados se deben eliminar de la dieta durante tres días antes de la práctica de las pruebas. Además, las mujeres deben evitar
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) siete días antes de la prueba a fin de limitar los riesgos de
irritación y sangrado gástricos. Estas restricciones son complicadas para algunas pacientes, y llevan a falta de apego a las indicaciones.
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De manera alternativa, la prueba inmunoquímica fecal (FIT, fecal immunochemical test) se fundamenta en una reacción inmunitaria contra la
hemoglobina humana. De modo similar a la prueba de sangre oculta en heces, la prueba inmunoquímica fecal se realiza para detecciones anuales en
muestras de heces recolectadas por la paciente, pero no requiere limitaciones de la dieta antes de efectuarla. Las ventajas de la prueba
inmunoquímica fecal son su mayor especificidad para sangre humana y, con ello, menos resultados positivos falsos, y su exactitud mejorada para
detectar cáncer colorrectal (U.S. Preventive Services Task Force, 2016a). Una estrategia de detección que está surgiendo combina la prueba
inmunoquímica fecal con pruebas para biomarcadores de DNA alterado en células desprendidas hacia las heces (FIT-DNA). Una prueba aprobada por
la Food and Drug Administration (FDA), denominada Cologuard, investiga la sangre para biomarcadores tanto de DNA como de hemoglobina que se
asocian con cáncer colorrectal (Imperiale, 2014). El resultado positivo en cualquiera de estas tres pruebas en heces justifica la evaluación adicional
mediante colonoscopia.
Durante la evaluación de la paciente respecto de quejas relacionadas con la pelvis, como dolor, el ginecólogo solicita con cierta frecuencia pruebas de
sangre oculta en heces con propósitos diagnósticos en una muestra única obtenida durante el examen rectal digital. Como se mencionó, esta muestra
de heces es insuficiente para pruebas de detección de cáncer colorrectal.
Estas pautas son apropiadas para mujeres con riesgo promedio. Los factores de riesgo altos son un antecedente personal de cáncer colorrectal o
pólipos adenomatosos, un familiar de primer grado con cáncer o adenomas de colon, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, radiación
abdominopélvica previa relacionada con cáncer, o síndrome hereditario conocido o sospechado, como cáncer de colon hereditario no polipósico
(síndrome de Lynch) o poliposis adenomatosa familiar (Smith, 2018a).
Cáncer de pulmón
En Estados Unidos, se estima que este cáncer explicó 13% de los cánceres nuevos diagnosticados en 2019 (Siegel, 2019); se trata de la causa principal
de muerte relacionada con cáncer en ambos sexos. La exposición acumulativa a humo de tabaco es un factor de riesgo importante para cáncer de
colon; así, es necesario informar a todos los fumadores de los riesgos que plantea el consumo de tabaco, y animarlos a que abandonen el hábito. Más
adelante se presenta una lista de auxiliares potenciales.
Las pruebas de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada (CT, computed tomography) en dosis bajas se recomiendan para
individuos de 55 a 74 años de edad que tienen un antecedente de consumo prolongado de 30 cajetillas por año o más, que son fumadores activos o
abandonaron el hábito en el transcurso de los 15 años previos, y que carecen de comorbilidades que limitan la vida (Tanoue, 2015). Cabe tener en
mente que las cajetillas por año se calculan al multiplicar el número de cajetillas fumadas al día por el número de años que la persona ha fumado. Por
convención, una cajetilla contiene 20 cigarrillos. Aunque es una prueba diagnóstica frecuente, la radiografía de tórax no se recomienda como
herramienta de detección de cáncer pulmonar.
Cáncer de piel
La incidencia de cánceres de piel (melanoma y no melanomas) ha aumentado en Estados Unidos durante las últimas tres décadas. En 2019, se
esperaba que el melanoma explicara 1% de las muertes por cáncer en mujeres (Siegel, 2019). Los factores de riesgo para cáncer de piel son tez clara,
uso de camas de bronceado en interiores, antecedente de quemaduras solares, antecedente familiar o personal de cáncer de piel, y antecedente
personal de lunares numerosos (>100). La U.S. Preventive Services Task Force (2016) nota que la evidencia es insuficiente para recomendar revisión
del cuerpo entero por el médico o la paciente para buscar cáncer de piel en la población adulta general. A su vez, recomienda a los médicos usar el
sistema “ABCDE” —asimetría, irregularidad del borde, color, diámetro (>6 mm) y evolución con el tiempo— para evaluar lesiones cutáneas que
despiertan preocupación, y hacer la remisión apropiada.
Cambios del estilo de vida
Tabaquismo
El consumo de tabaco es la principal causa prevenible de enfermedad, discapacidad y muerte en Estados Unidos, y se ha enlazado con ciertos
cánceres, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas y accidente cerebrovascular (apoplejía) (Barboza, 2016). Más aún, en
específico para la salud de la mujer, el tabaquismo está enlazado con fecundidad disminuida, complicaciones del embarazo y complicaciones
posoperatorias.
Casi 70% de los adultos que fuman a diario muestra interés en abandonar el hábito, y aproximadamente 50% intentó dejar de fumar durante el año
previo. En las pautas emitidas por la U.S. Preventive Services Task Force se recomienda que los médicos pregunten a todas las pacientes acerca del
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consumo de tabaco, les aconseje abandonar el hábito, y que proporcionen intervenciones conductuales breves (Siu, 2015a).
Las intervenciones conductuales pueden ser eficaces para cualquier cambio del estilo de vida relacionado con la salud. El marco denominado “5 A” es
una estrategia útil para lograr la participación de las pacientes, y en este ejemplo está adaptado para el cese del tabaquismo.
cánceres, enfermedad cardiovascular, enfermedades pulmonares crónicas y accidente cerebrovascular (apoplejía) (Barboza, 2016). Más aún, en
específico para la salud de la mujer, el tabaquismo está enlazado con fecundidad disminuida, complicaciones del embarazo y complicaciones
posoperatorias.
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Casi 70% de los adultos que fuman a diario muestra interés en abandonar el hábito, y aproximadamente 50% intentó dejar de fumar durante el año
previo. En las pautas emitidas por la U.S. Preventive Services Task Force se recomienda que los médicos pregunten a todas las pacientes acerca del
consumo de tabaco, les aconseje abandonar el hábito, y que proporcionen intervenciones conductuales breves (Siu, 2015a).
Las intervenciones conductuales pueden ser eficaces para cualquier cambio del estilo de vida relacionado con la salud. El marco denominado “5 A” es
una estrategia útil para lograr la participación de las pacientes, y en este ejemplo está adaptado para el cese del tabaquismo.
Preguntar (ask): a todas las pacientes acerca del consumo de tabaco
Recomendar (advise): a todos los usuarios que abandonen el hábito
Evaluar (assess): su disposición para dejar de fumar, y decidir si la paciente está en una fase de: 1) precontemplación, 2) contemplación, 3)
preparación, o 4) acción. Su etapa de preparación guía la plática adicional
Ayudar: en sus intentos de abandonar el hábito (desarrollar un plan juntos)
Hacer arreglos: para seguimiento
Se dispone de muchas intervenciones conductuales, entre ellas programas de grupos locales o comunitarios, sesiones breves de asesoramiento
conductual en persona, o incluso intervenciones de asesoramiento por teléfono. Se puede remitir a las pacientes al sitio web de cese del tabaquismo
del National Cancer Institute: www.smokefree.gov, o indicárseles que llamen a la línea telefónica gratuita para el abandono del hábito (en Estados
Unidos): 1-800-QUIT-NOW. Estos apoyos proporcionan información gratuita basada en evidencia científica, asistencia profesional y, en algunos casos,
medicamentos para el cese del tabaquismo gratuitos o con descuento.
Las intervenciones de farmacoterapia aprobadas por la FDA son bupropión ESR, vareniclina y terapia de reemplazo de nicotina. Éstas se pueden usar
en combinación con intervenciones conductuales, y las tasas de terminación pueden mejorar cuando se usan juntas. Si es apropiado, pueden
ofrecerse tratamientos farmacológicos para ayudar al cese del tabaquismo a todas las mujeres interesadas, y se listan en el cuadro 1–6. Los
ginecólogos que son competentes en el uso de estas terapias pueden prescribirlas. También es apropiada la remisión (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2014).
CUADRO 1–6.
Fármacos usados para el cese del tabaquismo.
Fármaco
Nombre
Dosificación inicial
Mantenimiento
Habitrol
Si >10 cigarrillos por día: se
Se usa un parche de 14 mg
Nicoderm CQ
vuelve a aplicar un parche de 21
durante 7–8 semanas
comercial
Duración de
Consideraciones
la terapia
adicionales
Reemplazo de nicotina
Parched
12 semanas
mg a diario en las semanas 1–6
Si >10 cigarrillos por día: parche
de 14 mg para las semanas 1–6
Goma de
Nicorette
Una pieza cada 1–2 horas
Una pieza cada 2–4 horas
mascard
2 mg
durante 1–6 semanas (máximo
durante 7–9 semanas
4 mg (si >25
24 piezas/día)
Pastillab
12 semanas
No se masca como la goma
de mascar regular, sino que
se “masca y retiene”
cigarrillos por
No para aquellos con trabajo
día)
odontológico extenso
Commit
Una pieza cada 1–2 horas para
Una pieza cada 2–4 horas
2 mg
las semanas 1–6 (máximo 20
durante 7–9 semanas
4 mg (si fuma
piezas/día)
12 semanas
No comer 15 minutos antes
<30 minutos
después de
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despertarse)
Inhaladord
Nicotrol
6 (uso promedio) a 16
12–24
Más costoso
día)
Pastillab
odontológico extenso
Commit
Una pieza cada 1–2 horas para
Una pieza cada 2–4 horas
2 mg
las semanas 1–6 (máximo 20
durante 7–9 semanas
4 mg (si fuma
piezas/día)
12 semanas
No comer 15 minutos antes
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<30 minutos
después de
despertarse)
Inhaladord
Nicotrol
6 (uso promedio) a 16
12–24
cartuchos en bocanadas
semanas
Más costoso
cada día durante 12
semanas
Aerosol nasald
Nicotrol
1 dosis = 1 aspersión en
12–24
cada orificio nasal por hora
semanas
Más costoso
(máximo 5 dosis/h y 40/día)
Agonistas de la nicotina
Vareniclinac
Chantix
0.5 mg VO qd durante 3 días,
1 mg VO bid
12 semanas
Se comienza 1 semana antes
después 0.5 mg VO bid durante
de la fecha de dejar de fumar
los 4 días siguientes
Se evita si hay antecedente de
ideación o intento suicida; las
náuseas son habituales
Agentes con acción en el sistema nervioso central
Bupropiónc
Wellbutrin SR
1–2 semanas antes del cese: 150
Zyban
mg VO qd durante 3 días
150 mg VO bid
7–12 semanas;
Se comienza 1 semana antes
puede usarse
de la fecha de dejar de fumar
durante 6
Se evita en pacientes con
meses
trastornos de la alimentación,
convulsiones, insomnio
Nortriptilinaa,d
25 mg VO qd con incremento
75–100 mg VO qd
gradual
12 semanas;
Se comienza al menos 10 días
puede usarse
antes de la fecha de dejar de
durante 6
fumar
meses
Clonidinaa,c
Catapres-TTS
El parche transdérmico de 0.1
Parche transdérmico de
Uso limitado por: boca seca,
mg se cambia semanalmente
0.1–0.2 mg semanalmente
sedación, hipotensión
postural
a El U.S. Department of Health and Human Services los recomienda como fármacos de segunda línea (Fiori, 2008).
b La Food and Drug Administration (FDA) no las ha evaluado para embarazo.
c La FDA lo considera un fármaco categoría C durante el embarazo.
d La FDA lo considera un fármaco categoría D durante el embarazo.
Bid, 2 veces al día; VO, vía oral; qd, al día.
Ejercicio
Se sabe que el ejercicio previene enfermedad de arteria coronaria, diabetes, osteoporosis, obesidad, depresión, insomnio y múltiples tipos de cáncer
(Piercy, 2018). Muchas de estas asociaciones son el resultado de los efectos del ejercicio para ayudar a disminuir la presión arterial, mejorar el control
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de la glucemia, reducir el peso y disminuir la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) (Eckel, 2014).
En 2018, se estimó que 10% de la tasa de mortalidad prematura se asoció con actividad física insuficiente (Piercy, 2018). Las recomendaciones del U.S.
Bid, 2 veces al día; VO, vía oral; qd, al día.
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Ejercicio
Se sabe que el ejercicio previene enfermedad de arteria coronaria, diabetes, osteoporosis, obesidad, depresión, insomnio y múltiples tipos de cáncer
(Piercy, 2018). Muchas de estas asociaciones son el resultado de los efectos del ejercicio para ayudar a disminuir la presión arterial, mejorar el control
de la glucemia, reducir el peso y disminuir la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) (Eckel, 2014).
En 2018, se estimó que 10% de la tasa de mortalidad prematura se asoció con actividad física insuficiente (Piercy, 2018). Las recomendaciones del U.S.
Department of Health and Human Services (2018) comprenden actividad de intensidad moderada durante al menos 150 minutos cada semana o
actividades de intensidad vigorosa durante 75 minutos cada semana. Cuando se da asesoramiento a las pacientes sobre la actividad física, la “prueba
del habla” es útil para determinar la intensidad de la actividad. En general, una mujer que hace ejercicio aeróbico de intensidad moderada puede
hablar, pero no cantar, durante la actividad. Una persona que lleva a cabo actividad de intensidad vigorosa en general no puedo decir más que algunas
palabras sin hacer una pausa para respirar. La evidencia actual también apoya aumentar la actividad física diaria rutinaria, como utilizar las escaleras
en lugar del ascensor (Piercy, 2018).
La investigación apoya el ejercicio de fortalecimiento muscular dos veces por semana, que comprende todos los grupos musculares importantes. La
conducta sedentaria, específicamente en el tiempo que se pasa sentado, también ha despertado interés. En las pautas se empieza a abordar riesgos,
pero en la actualidad no se dispone de recomendaciones.
Obesidad
Riesgos asociados y diagnóstico
En 2016, 40% de las mujeres en Estados Unidos tenía obesidad, y esto refleja un aumento constante durante la década previa (Hales, 2018). Las
consecuencias posibles son diabetes mellitus, enfermedad de hígado graso no alcohólica, hipertensión, hiperlipidemia, cardiopatía, osteoartritis y
apnea obstructiva del sueño. Los problemas ginecológicos relacionados con la obesidad son metilación anormal, riesgos de neoplasia endometrial y
empeoramiento del síndrome de ovario poliquístico. Algunos anticonceptivos hormonales y anticonceptivos de emergencia pueden tener eficacia más
baja en mujeres obesas. Finalmente, durante el embarazo, las mujeres obesas sufren tasas más altas de cesárea, diabetes gestacional, preeclampsia y
hemorragia posparto, entre otros (Hawkins, 2018). Incluso si no cuentan con capacitación como especialistas en el manejo del peso, en circunstancias
ideales los médicos investigan si hay obesidad, proporcionan evaluación y manejo iniciales de la obesidad, y hacen remisiones según es necesario.
La detección se logra con el cálculo del índice de masa corporal (BMI, body mass index). Aunque no es una medida directa del contenido de grasa
corporal, este índice es valioso para evaluar el riesgo de complicaciones relacionadas con el peso. Pueden encontrarse varias calculadoras en línea.
Para adolescentes (y niños), el índice de masa corporal se ajusta para edad y género y se calcula como un percentil, hay disponibles herramientas que
permiten calcularlo en adolescentes en http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/.calculator.aspx. El cuadro 1–7 refleja las definiciones para peso
insuficiente, sobrepeso y obesidad para adolescentes y adultos. La obesidad en adultos se subdivide. La clase 1 corresponde a un índice de masa
corporal de 30–34.9 kg/m2, la clase 2 es 35–39.9 kg/m2, y la clase 3 es ≥40 kg/m2. La obesidad clase 3 a menudo se denomina obesidad extrema.
CUADRO 1–7.
Definiciones de peso anormal para adultos y adolescentes con el uso del índice de masa corporal.
Grupo de edad
Peso insuficiente
Sobrepeso
Obesidad
Adolescente
<5° percentil para la edad
Percentil 85° a 95° para la edad
> Percentil 95° para la edad
Adulto
<18.5
25–29.9
Clase 1: 30–34.9 Clase 2: 35–39.9
Obesidad extrema
Clase 3: ≥40
Ninguna prueba de laboratorio única o en panel, estándar, está indicada para una mujer obesa. La evaluación para comorbilidades se individualiza, y
toma en cuenta sus antecedentes familiares y sociales. La medición de la presión arterial, la investigación de las concentraciones de lípido y glucosa en
ayunas, y las pruebas de función tiroidea pueden considerarse para estos pacientes durante la evaluación inicial.
Para una mujer con un índice de masa corporal alto, el médico evaluará su preparación para el cambio y, así, le proporcionará guía, apoyo o remisión
apropiados. Además, se hacen preguntas con respecto a intentos previos de pérdida de peso, obstáculos sociales que dificultan el cambio de la dieta,
y ejercicio, y se comentan hábitos de alimentación perjudiciales.
Tratamiento
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La pérdida de peso eficaz se logra mejor al ayudar a las pacientes a tomar elecciones más sanas en cuanto a dieta, actividad física y conductuales, que
toma en cuenta sus antecedentes familiares y sociales. La medición de la presión arterial, la investigación de las concentraciones de lípido y glucosa en
ayunas, y las pruebas de función tiroidea pueden considerarse para estos pacientes durante la evaluación inicial.
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Para una mujer con un índice de masa corporal alto, el médico evaluará su preparación para el cambio y, así, le proporcionará guía, apoyo
o remisión
apropiados. Además, se hacen preguntas con respecto a intentos previos de pérdida de peso, obstáculos sociales que dificultan el cambio de la dieta,
y ejercicio, y se comentan hábitos de alimentación perjudiciales.
Tratamiento
La pérdida de peso eficaz se logra mejor al ayudar a las pacientes a tomar elecciones más sanas en cuanto a dieta, actividad física y conductuales, que
llevarán a un balance calórico negativo neto. El objetivo inicial es alcanzar una pérdida de peso de 5%–10% durante los primeros seis meses de
tratamiento (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2013). La reducción calórica es el componente de mayor importancia, mientras
que la actividad física aumentada y sostenida tiene particular importancia en el mantenimiento. En el cuadro 1–8 se ilustran las pautas recomendadas
para dirigir la terapia para mujeres con sobrepeso u obesidad. Pueden encontrarse varios auxiliares para el médico y el paciente en Managing
Overweight or Obesity in Adults, disponible en www.nhlbi.nih.gov/health-topics/managing-overweight-obesity-in-adults.
CUADRO 1–8.
Recomendaciones de tratamiento de acuerdo con el índice de masa corporal.
Índice de masa
Índice de masa
Índice de masa
Índice de masa
Índice de masa
corporal 25–26.9
corporal 27–29.9
corporal 30–34.9
corporal 35–39.9
corporal ≥4 0
Comorbilidades*
Comorbilidades*
+
+
+
Farmacoterapia
−
Comorbilidades*
+
+
+
Intervención
−
−
−
Comorbilidades*
+
Tratamiento
Dieta, actividad,
terapia conductual
quirúrgica
+ representa el uso de tratamiento indicado independientemente de comorbilidades; CC,
* Con comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, apnea obstructiva del sueño, enfermedad cardiaca).
Una de las estrategias más eficaces estimula la autovigilancia con un rastreador de calorías con base en la dieta/actividad. Hay muchas versiones
gratuitas accesibles en línea por medio de aplicaciones para teléfonos inteligentes. Una de ellas, patrocinada por el U.S. Department of Agriculture,
está disponible en www.choosemyplate.gov. Se anima a las mujeres a seguir una dieta baja en calorías que produzca un déficit de 500 calorías/día.
Ésta es una ingestión de 1200–1500 kcal/día (Jensen, 2014; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2013). Los requerimientos de calorías diarios
específicos por género y edad emitidos por el Institute of Medicine (2002) se listan en www.health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/appendix-2/.
Además de dieta y ejercicio, pueden recomendarse opciones farmacológicas o quirúrgicas a pacientes obesas seleccionadas. En el cuadro 1–9 se
esbozan los detalles de los medicamentos para la pérdida de peso. El orlistat (Xenical) es un inhibidor reversible de las lipasas gástrica y pancreática, y
bloquea la digestión y absorción de aproximadamente 30% de la grasa en la dieta (Kushner, 2018). Este fármaco está aprobado para venta sin receta
con una potencia de 50% de la que contiene el fármaco de prescripción (Allī). Debido a su acción, las heces grasosas y la defecación aumentada son
efectos secundarios frecuentes. Rara vez se ha reportado lesión hepática grave, y la información que viene en la etiqueta advierte este riesgo (Food
and Drug Administration, 2010). El orlistat puede reducir la absorción de vitaminas liposolubles, y se recomienda a las pacientes que tomen un
polivitamínico oral a diario (Bray, 2013). El orlistat no reduce la acción de anticonceptivos orales combinados (Hartmann, 1996). Este fármaco no se
recomienda durante el embarazo, pero no parece ser teratógeno (Källén, 2014). El orlistat se absorbe poco y así, en teoría es poco probable que
alcance una concentración importante en la leche materna (Briggs, 2017).
CUADRO 1–9.
Fármacos usados para pérdida de peso.
Pérdida de peso
Fármaco (nombre
comercial)
Dosificación diaria orala
Mecanismo
sustraída de
placebo a 1 año
(%)
Bloqueador de la grasa gastrointestinal
Efectos adversos
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and Drug Administration, 2010). El orlistat puede reducir la absorción de vitaminas liposolubles, y se recomienda a las pacientes que tomen un
polivitamínico oral a diario (Bray, 2013). El orlistat no reduce la acción de anticonceptivos orales combinados (Hartmann, 1996). Este fármaco no se
recomienda durante el embarazo, pero no parece ser teratógeno (Källén, 2014). El orlistat se absorbe poco y así, en teoría es poco probable
que
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alcance una concentración importante en la leche materna (Briggs, 2017).
CUADRO 1–9.
Fármacos usados para pérdida de peso.
Pérdida de peso
Fármaco (nombre
comercial)
Dosificación diaria orala
Mecanismo
sustraída de
placebo a 1 año
Efectos adversos
(%)
Bloqueador de la grasa gastrointestinal
Orlistat (Xenical, Alli)
120 mg 3 veces
Bloquea la digestión y
No disponible
Heces grasas, urgencia
absorción de grasa
(pérdida de peso
fecal o incontinencia
promedio de 6.2
fecal
kg)
Supresor del apetito
Lorcaserina (Belviq)
10 mg 2 veces
Agonista del receptor de
3.2
serotonina
Cefalea, mareo,
aumento de la
frecuencia cardiaca o de
la presión arterial
Fentermina/topiramato
3.75 mg/23 mg una vez durante 2
Similar a anfetaminas, apetito
(Qsymia)
semanas, después 7.5 mg/46 mg una vez
suprimido y aumento de la
disgeusia, insomnio,
durante 12 semanas
saciedad
estreñimiento, boca seca
Naltrexona/bupropión
8 mg/90 mg (1 tableta); se titula en
Antagonista de opioide,
(Contrave)
dirección ascendente una tableta cada
antidepresivo
Liraglutida (Saxenda)
8.4
4.0
Parestesias, mareo,
Cefalea, efectos
secundarios
semana hasta alcanzar 2 tabletas 2 veces
gastrointestinales,
al día
insomnio, boca seca
0.6 mg SC; se titula en dirección
Agonista de GLP-1, ralentiza el
ascendente 0.6 mg SC cada semana hasta
vaciamiento gástrico,
alcanzar 3 mg SC una vez al día
disminuye la ingestión de
5.0
Efectos secundarios
gastrointestinales
alimento
a Excepto por la liraglutida.
GLP-1, agonista del receptor del péptido tipo glucagón (glucagon-like peptide-1 receptor agonist); SC, subcutánea.
Desde 2012, la FDA ha aprobado cuatro medicamentos: lorcaserina, fentermina-topiramato, naltrexona-bupropión y liraglutida. Cada uno suprime el
apetito, y todos están aprobados conjuntamente con una dieta reducida en calorías. Estos medicamentos han satisfecho requisitos estrictos de la FDA
que incluyeron medidas de eficacia predeterminadas (pérdida media de 5% del peso corporal después de un año) y estudios de resultado en cuanto a
enfermedad cardiovascular a largo plazo después de comercialización (Kushner, 2018). La FDA recomienda evaluación de la pérdida de peso después
de 3–4 meses. Esto se basa en observaciones de que quienes no pierden peso en etapas tempranas son menos exitosas a un año. La elección de un
fármaco específico se individualiza, y puede estar impulsada por comorbilidades. Por ejemplo, la liraglutida podría ser más apropiada para mujeres
con diabetes (Khera, 2016). Ninguno de estos fármacos se recomienda durante el embarazo o la lactación.
La lorcaserina es un agonista del receptor de serotonina que se usa para suprimir el apetito. La naltrexona SR-bupropión SR (Contrave) es una
combinación de naltrexona que está aprobada por la FDA para el tratamiento de dependencia del alcohol y bloqueo de opioides, y el bupropión, un
antidepresivo y auxiliar en el cese del tabaquismo.
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La fentermina-topiramato (Qsymia) es un medicamento combinado y se titula en dirección ascendente de manera gradual según sea necesario¸dicho
fármaco tiene fetotoxicidad potencial, y los médicos que lo prescriben deben participar en un programa de Risk Evaluation and Mitigation Strategy
(REMS). Este tipo de programa consta de estrategias de seguridad ordenadas por la FDA para ayudar a manejar riesgos conocidos asociados con una
de 3–4 meses. Esto se basa en observaciones de que quienes no pierden peso en etapas tempranas son menos exitosas a un año. La elección de un
fármaco específico se individualiza, y puede estar impulsada por comorbilidades. Por ejemplo, la liraglutida podría ser más apropiada para mujeres
con diabetes (Khera, 2016). Ninguno de estos fármacos se recomienda durante el embarazo o la lactación.
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La lorcaserina es un agonista del receptor de serotonina que se usa para suprimir el apetito. La naltrexona SR-bupropión SR (Contrave) es una
combinación de naltrexona que está aprobada por la FDA para el tratamiento de dependencia del alcohol y bloqueo de opioides, y el bupropión, un
antidepresivo y auxiliar en el cese del tabaquismo.
La fentermina-topiramato (Qsymia) es un medicamento combinado y se titula en dirección ascendente de manera gradual según sea necesario¸dicho
fármaco tiene fetotoxicidad potencial, y los médicos que lo prescriben deben participar en un programa de Risk Evaluation and Mitigation Strategy
(REMS). Este tipo de programa consta de estrategias de seguridad ordenadas por la FDA para ayudar a manejar riesgos conocidos asociados con una
medicina, que aún permite a los pacientes tener acceso a los beneficios de un fármaco dado.
La liraglutida es un agonista del receptor de péptido tipo glucagón-1 que se suministra mediante inyección subcutánea autoadministrada. En estudios,
la pérdida de peso media promedia 6 a 8% (Davies, 2015; Pi-Sunyer, 2015). La liraglutida tiene un riesgo asociado de pancreatitis. Debido a esto y un
riesgo no claro de carcinoma medular de la tiroides, la FDA exige participación en un programa de REMS. Este fármaco está contraindicado para
mujeres con un antecedente familiar o personal de carcinoma medular de la tiroides o de neoplasia endocrina múltiple (Novo Nordisk, 2017).
La intervención quirúrgica bariátrica es una consideración importante para mujeres con índice de masa corporal ≥40 o ≥35 en presencia de afecciones
comórbidas (Garber, 2018). De los procedimientos laparoscópicos disponibles, tres se realizan con mayor frecuencia y caen dentro de dos categorías:
restrictivos (banda o manga gástricas) o malabsortivos (derivación gástrica). En el procedimiento de bandas gástricas se coloca un anillo de plástico
ajustable alrededor del estómago para limitar la ingestión de alimentos. En la gastrectomía en manga se extirpa 80% del cuerpo del estómago, lo cual
crea un aspecto en manga tubular. Los procedimientos restrictivos producen pérdida de peso modesta, y conllevan tasas bajas de complicaciones
quirúrgicas (Wolfe, 2016).
La derivación gástrica en Y de Roux crea una bolsa de estómago pequeña que se conecta directo al yeyuno para evitar el paso por el duodeno. Esto
reduce la absorción de calorías y nutrimentos, y puede llevar a pérdida de peso considerable en individuos con obesidad mórbida. La derivación
gástrica se ha enlazado con mejoría de factores de riesgo comórbidos y tasas de mortalidad disminuidas. Sin embargo, los problemas a largo plazo
comunes pueden comprender malabsorción de micronutrimentos como hierro, folato, calcio/vitamina D, y vitamina B12 (Abdeen, 2016).
Después de intervención quirúrgica bariátrica se recomienda a las pacientes que retrasen el embarazo durante 12–24 meses (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017a). La pérdida rápida de peso durante este tiempo plantea riesgos teóricos para restricción del crecimiento fetal
intrauterino y privación nutricional. Sin embargo, a medida que se pierde peso, las tasas de fecundidad en general parecen mejorar, y los riesgos de
embarazo aumentan (Merhi, 2009). De este modo, se necesita anticoncepción eficaz. Casi todos los métodos anticonceptivos parecen ser igual de
eficaces en mujeres con índice de masa corporal alto en comparación con testigos de peso normal. Sin embargo, el parche anticonceptivo (OrthoEvra)
es menos eficaz en quienes pesan más de 90 kg (Zieman, 2002). De modo específico para pacientes con tipos de intervención quirúrgica bariátrica
malabsortivos, la eficacia de la anticoncepción oral puede ser más baja debido a absorción inadecuada (Curtis, 2016). Por último, debido a su riesgo
de aumento de peso asociado, el acetato de medroxiprogesterona de depósito (Depo-Provera) puede ser una elección poco popular en mujeres que
tratan de perder peso.
Enfermedad cardiovascular
Es la principal causa de muerte en Estados Unidos. En 2011 a 2014, 36% de las mujeres sufrió enfermedad cardiovascular, y más de 410 000 mujeres
murieron por sus complicaciones (Benjamin, 2018). La estratificación de predisposición a enfermedad cardiovascular puede identificar a pacientes
vulnerables para manejo o remisión (cuadro 1–10). Los objetivos ideales para ejercicio, concentraciones de glucosa y lípidos, presión arterial y cese
del tabaquismo se comentan en otras secciones de este capítulo.
CUADRO 1–10.
Clasificación de enfermedad cardiovascular en mujeres.
≥1 asigna estado de alto riesgo
Cardiopatía coronaria o enfermedad cardiovascular conocida
Arteriopatía periférica
Aneurisma de la aorta abdominal
Enfermedad renal terminal
Diabetes mellitus
≥1 asigna estado en riesgo
Tabaquismo
Presión arterial sistólica ≥120 o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, o hipertensión tratada
Colesterol total ≥200 mg/dL, HDL <50 mg/dL, o dislipidemia tratada
Obesidad
Dieta inadecuada
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Es la principal causa de muerte en Estados Unidos. En 2011 a 2014, 36% de las mujeres sufrió enfermedad cardiovascular, y más de 410 000 mujeres
murieron por sus complicaciones (Benjamin, 2018). La estratificación de predisposición a enfermedad cardiovascular puede identificar a pacientes
vulnerables para manejo o remisión (cuadro 1–10). Los objetivos ideales para ejercicio, concentraciones de glucosa y lípidos, presión arterial
y cese
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del tabaquismo se comentan en otras secciones de este capítulo.
CUADRO 1–10.
Clasificación de enfermedad cardiovascular en mujeres.
≥1 asigna estado de alto riesgo
Cardiopatía coronaria o enfermedad cardiovascular conocida
Arteriopatía periférica
Aneurisma de la aorta abdominal
Enfermedad renal terminal
Diabetes mellitus
≥1 asigna estado en riesgo
Tabaquismo
Presión arterial sistólica ≥120 o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, o hipertensión tratada
Colesterol total ≥200 mg/dL, HDL <50 mg/dL, o dislipidemia tratada
Obesidad
Dieta inadecuada
Inactividad física
Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Síndrome metabólico
Enfermedad vascular del colágeno autoinmunitaria
Hipertensión inducida por el embarazo o diabetes mellitus gestacional previas
HDL, lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein).
Abreviado de Mosca, 2011.
Hipertensión crónica
Casi 45 millones de mujeres estadounidenses son hipertensas, que corresponde a 33% de las mujeres estadounidenses de 2011 a 2014. El riesgo de
hipertensión aumenta con la edad, y es más alto para mujeres de raza negra en comparación con las de otras razas (Benjamin, 2018). La hipertensión
crónica aumenta los riesgos de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (apoplejía), insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal y
vasculopatía periférica. Más aún, la hipertensión crónica y sus terapias potenciales pueden limitar las opciones de anticoncepción para algunas
mujeres. De este modo, lo ideal es que los ginecólogos estén familiarizados con los criterios que se usan para diagnosticar hipertensión. Si bien
muchos pueden elegir remitir a las pacientes para tratamiento de hipertensión, los ginecólogos deben estar conscientes de los objetivos buscados y
de los riesgos a largo plazo asociados con esta enfermedad.
Para pruebas de detección en adultos, la American Heart Association (2017) recomienda evaluación de la presión arterial a partir de los 20 años de
edad, y evaluación repetida cada dos años si el resultado inicial fue normal (cuadro 1–11). Para pacientes con presiones altas, la evaluación es al
menos anual.
CUADRO 1–11.
Categorías de presión arterial en mujeres.
Categoría de presión arterial
Presión arterial sistólica (mm Hg)
Normal
<120
y
<80
Alta
120 a 129
y
<80
Hipertensión etapa 1
130 a 139
o
80 a 89
Hipertensión etapa 2
>140
o
>90
Adaptado de Whelton, 2018, con autorización.
Presión arterial diastólica (mm Hg)
de los riesgos a largo plazo asociados con esta enfermedad.
Para pruebas de detección en adultos, la American Heart Association (2017) recomienda evaluación de la presión arterial a partir de los 20 años de
edad, y evaluación repetida cada dos años si el resultado inicial fue normal (cuadro 1–11). Para pacientes con presiones altas, la evaluación
es al
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menos anual.
CUADRO 1–11.
Categorías de presión arterial en mujeres.
Categoría de presión arterial
Presión arterial sistólica (mm Hg)
Presión arterial diastólica (mm Hg)
Normal
<120
y
<80
Alta
120 a 129
y
<80
Hipertensión etapa 1
130 a 139
o
80 a 89
Hipertensión etapa 2
>140
o
>90
Adaptado de Whelton, 2018, con autorización.
Con pruebas de detección, lo recomendado es medir la presión arterial con la mujer sentada en una silla, mientras reposa sobre una mesa el brazo en
el que se practica la prueba, al nivel del corazón. En circunstancias ideales, la paciente ha podido descansar tranquilamente durante algunos minutos
antes de la medición, y se ha abstenido de consumir tabaco y cafeína inmediatamente antes de la prueba. Se selecciona un manguito de tamaño
apropiado, y el balón del manguito debe rodear al menos 80% del brazo. Se diagnostica hipertensión si las lecturas están altas en al menos dos visitas
separadas al consultorio en un lapso de una o más semanas.
Después de diagnosticar hipertensión crónica, se procede a evaluar factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto modificables como no
modificables. De este modo, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de iniciar la terapia comprenden un
electrocardiograma, examen general de orina, concentración de glucosa en sangre, biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas tiroideas y
medición de la concentración sérica de potasio y creatinina. Por lo general no está indicada una búsqueda más extensa de causas subyacentes
identificables, a menos que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (cuadro 1–12) (Whelton, 2018).
CUADRO 1–12.
Causas identificables de hipertensión.
Frecuentes
Enfermedad del parénquima renal
Enfermedad renovascular
Aldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueño
Fármaco o droga/alcohol
Cafeína
Tabaquismo
Alcohol
Aantiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Descongestionantes/anoréxicos
Medicinas herbales (efedra, ma huang)
Cocaína y anfetaminas
Esteroides suprarrenales
Poco frecuentes
Feocromocitoma
Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Síndrome de Cushing
Coartación de la aorta
Hiperplasia suprarrenal congénita
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Para el tratamiento, se anima a la paciente a efectuar cambios del estilo de vida que reflejen los que se utilizan para enfermedad cardiovascular. Sin
modificables. De este modo, las pruebas de laboratorio sistemáticas que se recomiendan antes de iniciar la terapia comprenden un
electrocardiograma, examen general de orina, concentración de glucosa en sangre, biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas tiroideas y
medición de la concentración sérica de potasio y creatinina. Por lo general no está indicada una búsqueda más extensa de causas subyacentes
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identificables, a menos que el tratamiento inicial no controle la hipertensión (cuadro 1–12) (Whelton, 2018).
CUADRO 1–12.
Causas identificables de hipertensión.
Frecuentes
Enfermedad del parénquima renal
Enfermedad renovascular
Aldosteronismo primario
Apnea obstructiva del sueño
Fármaco o droga/alcohol
Cafeína
Tabaquismo
Alcohol
Aantiinflamatorios no esteroideos
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Descongestionantes/anoréxicos
Medicinas herbales (efedra, ma huang)
Cocaína y anfetaminas
Esteroides suprarrenales
Poco frecuentes
Feocromocitoma
Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Síndrome de Cushing
Coartación de la aorta
Hiperplasia suprarrenal congénita
Para el tratamiento, se anima a la paciente a efectuar cambios del estilo de vida que reflejen los que se utilizan para enfermedad cardiovascular. Sin
embargo, si la presión arterial está significativamente alta o es resistente a la sola modificación del estilo de vida, puede necesitarse tratamiento
farmacológico para disminuir las complicaciones a largo plazo. Las recomendaciones se muestran en el cuadro 1–13, y la presión arterial blanco con
tratamiento es <130/80 mm Hg.
CUADRO 1–13.
Farmacoterapia inicial para adultos con hipertensión.
Estado de
salud
General
Tratamiento
No de raza negra: diurético tipo tiazida, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueador del receptor de angiotensina o
bloqueador de los canales de calcio
Raza negra: diurético tipo tiazida o bloqueador de los canales de calcio
Enfermedad
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina
renal
Accidente cerebrovascular (apoplejía)
Es la quinta causa principal de muerte en Estados Unidos, y en 2014, aproximadamente 425 000 mujeres estadounidenses sufrieron un accidente
cerebrovascular nuevo o recurrente (Benjamin, 2018). Los factores de riesgo específicos para género para accidente cerebrovascular en mujeres son
hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y anticonceptivos orales combinados. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la
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prevención primaria de enfermedad cardiovascular sólo se recomienda en mujeres de 50–59 años de edad que tienen un riesgo de enfermedad
cardiovascular ≥10% (con el uso de la calculadora de riesgo que se describe a continuación) y no tienen riesgo aumentado de hemorragia (Bibbins-
Domingo, 2016). Ningún consenso describe la dosis o frecuencia óptima de ácido acetilsalicílico para la prevención de accidente cerebrovascular. Para
Accidente cerebrovascular (apoplejía)
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Es la quinta causa principal de muerte en Estados Unidos, y en 2014, aproximadamente 425 000 mujeres estadounidenses sufrieron un accidente
cerebrovascular nuevo o recurrente (Benjamin, 2018). Los factores de riesgo específicos para género para accidente cerebrovascular en mujeres son
hipertensión, fibrilación auricular, migrañas con aura y anticonceptivos orales combinados. El uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para la
prevención primaria de enfermedad cardiovascular sólo se recomienda en mujeres de 50–59 años de edad que tienen un riesgo de enfermedad
cardiovascular ≥10% (con el uso de la calculadora de riesgo que se describe a continuación) y no tienen riesgo aumentado de hemorragia (BibbinsDomingo, 2016). Ningún consenso describe la dosis o frecuencia óptima de ácido acetilsalicílico para la prevención de accidente cerebrovascular. Para
mujeres ≥60 años de edad, la conversación equilibra los riesgos de complicaciones hemorrágicas por ácido acetilsalicílico, contra los beneficios de la
prevención de accidente cerebrovascular para una paciente dada.
Dislipidemia
Hipercolesterolemia
Se sabe que el colesterol sérico se relaciona con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, atherosclerotic CVD). Los transportadores de
lipoproteína son lipoproteína de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) lipoproteína de alta densidad (HDL, high-density lipoprotein) y
lipoproteína de muy baja densidad (VLDL, very low-density lipoprotein), y la LDL es la forma aterogénica dominante (Grundy, 2019). Otros factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica son tabaquismo, hipertensión, disglucemia y edad creciente. Ante dichos factores, los modelos
de predicción permiten estimar el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Una herramienta se encuentra disponible por
medio de una aplicación para teléfono inteligente o está accesible en línea en www.tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus.
Con fines preventivos, en circunstancias ideales en adultos de ≥20 años de edad los lípidos se miden (en ayuno o no en ayuno) cada cinco años. Este
perfil comprende medición de las concentraciones de colesterol total, LDL y HDL, y de triglicéridos. Si el perfil de lípidos no en ayuno inicial revela una
concentración de triglicéridos ≥400 mg/dL, se miden los lípidos en ayuno (Grundy, 2019).
La disminución de la concentración de LDL se asocia con tasas reducidas de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. El manejo inicial
generalmente comienza con cambios del estilo de vida y de la dieta. Se añade tratamiento para disminuir lípidos para prevención primaria, dirigidos a:
1) aquellos con concentración de LDL que persiste en ≥190 mg/dL; 2) aquellos de 40–75 años de edad con diabetes y concentración de LDL ≥70 mg/dL,
y 3) los de 40–75 años de edad con un riesgo estimado de un evento cardiovascular a 10 años de al menos 7.5% (Stone, 2014). La herramienta para
estimar el riesgo a la que se hizo referencia puede guiar a los médicos en cuanto a las recomendaciones, y ayudarlos a ofrecer asesoramiento
terapéutico.
Hipertrigliceridemia
Los triglicéridos no son directamente aterógenos. En lugar de eso, representan un importante biomarcador de riesgo de enfermedad cardiovascular
debido a su asociación con proteínas proinflamatorias, proaterógenas, que se encuentran sobre todas las clases de las lipoproteínas plasmáticas.
Debido a que la hipertrigliceridemia se asocia con muchos otros factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares singulares, el beneficio de
disminuir directamente los triglicéridos aún es incierto (Jellinger, 2017). Los triglicéridos muestran capacidad de respuesta en particular a los ajustes
de la dieta, específicamente la restricción de grasa y carbohidratos. La suplementación con omega-3 también puede ayudar a disminuir la
concentración. La terapia con medicación se reserva para quienes tienen concentración de triglicéridos ≥500 mg/dL, y se implementa para disminuir
esas cifras a fin de prevenir pancreatitis.
Diabetes mellitus
La diabetes es común, y aproximadamente 14.9 millones de mujeres adultas en Estados Unidos son diabéticas (Centers for Disease Control and
Prevention, 2017a). Las consecuencias a largo plazo de este trastorno endocrino son graves, e incluyen cardiopatía coronaria, accidente
cerebrovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, neuropatía y retinopatía.
La U.S. Preventive Services Task Force recomienda pruebas de detección en todos los adultos de 40–70 años de edad que tienen sobrepeso u
obesidad (Siu, 2015b). Sin embargo, la American Diabetes Association (2019) recomienda que se consideren pruebas de detección a intervalos de tres
años en personas de ≥45 años de edad o en aquéllas con un índice de masa corporal ≥25 y otro factor de riesgo (cuadro 1–14).
CUADRO 1–14.
Factores de riesgo en adultos para diabetes.
Edad ≥45 años
Índice de masa corporal ≥25
Familiar de primer grado afectado
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cerebrovascular, vasculopatía periférica, nefropatía, neuropatía y retinopatía.
La U.S. Preventive Services Task Force recomienda pruebas de detección en todos los adultos de 40–70 años de edad que tienen sobrepeso u
obesidad (Siu, 2015b). Sin embargo, la American Diabetes Association (2019) recomienda que se consideren pruebas de detección a intervalos
de tres
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años en personas de ≥45 años de edad o en aquéllas con un índice de masa corporal ≥25 y otro factor de riesgo (cuadro 1–14).
CUADRO 1–14.
Factores de riesgo en adultos para diabetes.
Edad ≥45 años
Índice de masa corporal ≥25
Familiar de primer grado afectado
Inactividad física
Grupo étnico: afroamericano, hispano-americano, nativo americano y asiático-americano; personas oriundas de las islas del Pacífico
Valores de prueba dentro del rango de prediabetes previos
Diabetes mellitus gestacional previa
Hipertensión (≥140/90 mm Hg o en tratamiento)
Colesterol de HDL <35 mg/dL y/o concentración de triglicéridos >250 mg/dL
Síndrome de ovario poliquístico
Acantosis nigricans
Enfermedad cardiovascular
HDL, lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein).
La diabetes y la prediabetes pueden diagnosticarse mediante diversas pruebas de laboratorio que se listan en el cuadro 1–15. La medición de la
concentración plasmática de glucosa se realiza en muestras de sangre venosa, y los valores antes mencionados se basan en el uso de esos métodos.
Las pruebas de glucosa en sangre capilar en las que se utiliza un glucómetro sanguíneo es una herramienta de vigilancia eficaz, pero no se recomienda
para uso diagnóstico.
CUADRO 1–15.
Criterios diagnósticos para diabetes mellitus.
HbA1c ≥6.5%
o
Glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/dL. Ayuno significa ingesta calórica nula durante al menos 8 horas
o
Glucosa plasmática a las 2 horas ≥200 mg/dL durante una prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral
o
Síntomas de diabetes más concentración plasmática de glucosa al azar ≥200 mg/dL. Los síntomas clásicos de diabetes son poliuria, polidipsia, y pérdida de
peso inexplicable
Criterios para riesgo aumentado de diabetes (prediabetes)
Glucosa plasmática en ayuno: 100–125 mg/dL
o
Glucosa plasmática a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral de 75 g: 140–199 mg/dL
o
HbA1c: 5.7 a 6.4%
HbA1c, hemoglobina A1c; OGTT, prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral.
Para personas en quienes se diagnostica diabetes, por lo general está indicada remisión a un internista. El control de la concentración de glucosa en
sangre reduce las complicaciones microvasculares, como enfermedad cardiovascular, neuropatía y nefropatía. La optimización del estilo de vida es
esencial para todos los pacientes con diabetes, y se recomienda pérdida de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad con prediabetes o diabetes
mellitus tipo 2. Si la modificación del estilo de vida es insuficiente para el control de la glucosa, se dispone de muchas opciones terapéuticas para los
pacientes en lugar de insulina. A fin de disminuir la morbilidad por diabetes, los objetivos de la terapia para pacientes por lo demás normales son
concentración de hemoglobina A1c por debajo de 6.5%, lecturas de presión arterial <130/80 mm Hg, concentración de LDL <100 mg/dL, concentración
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de triglicéridos <150 mg/dL, control de peso, y cese del tabaquismo (Garber, 2018).
Las pacientes con prediabetes, es decir, glucosa en ayuno alterada o tolerancia alterada a la glucosa, tienen un riesgo alto de presentar diabetes. A fin
Para personas en quienes se diagnostica diabetes, por lo general está indicada remisión a un internista. El control de la concentración de glucosa en
sangre reduce las complicaciones microvasculares, como enfermedad cardiovascular, neuropatía y nefropatía. La optimización del estilo de vida es
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esencial para todos los pacientes con diabetes, y se recomienda pérdida de peso para pacientes con sobrepeso u obesidad con prediabetes
o diabetes
mellitus tipo 2. Si la modificación del estilo de vida es insuficiente para el control de la glucosa, se dispone de muchas opciones terapéuticas para los
pacientes en lugar de insulina. A fin de disminuir la morbilidad por diabetes, los objetivos de la terapia para pacientes por lo demás normales son
concentración de hemoglobina A1c por debajo de 6.5%, lecturas de presión arterial <130/80 mm Hg, concentración de LDL <100 mg/dL, concentración
de triglicéridos <150 mg/dL, control de peso, y cese del tabaquismo (Garber, 2018).
Las pacientes con prediabetes, es decir, glucosa en ayuno alterada o tolerancia alterada a la glucosa, tienen un riesgo alto de presentar diabetes. A fin
de evitar esto o retrasarlo, el manejo incluye mayor actividad física y pérdida de peso, fármacos como metformina, asesoramiento nutricional y
pruebas de detección de diabetes anuales. Puede considerarse el uso de medicamentos, incluso los medicamentos para la pérdida de peso ya
comentados, para quienes satisfacen los criterios.
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico se refiere a una agrupación de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular específicos, cuya fisiopatología subyacente
se cree que se relaciona con resistencia a la insulina (Grundy, 2005; Kahn, 2005). Los componentes son resistencia a la insulina, obesidad visceral,
hipertensión y concentración baja de HDL pero alta de triglicéridos.
Cuando se identificó inicialmente el síndrome metabólico, sirvió como un paradigma útil para atraer la atención con respecto al hecho de que los
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular a menudo se agrupan en pacientes. Con el tiempo, a medida que se ha avanzado en las
evaluaciones de riesgo y las pautas para pruebas de detección, la utilidad clínica del síndrome metabólico ha disminuido. Si se identifica, el manejo de
este síndrome no difiere del manejo de factores de riesgo individuales, y se centra en la modificación del estilo de vida comentada en secciones
anteriores.
Enfermedad tiroidea
El riesgo de enfermedad tiroidea aumenta con la edad, y la disfunción es más común en mujeres. Los paneles de expertos están en desacuerdo con
respecto a las pruebas de detección de enfermedad tiroidea en la población general. Sólo la American Thyroid Association recomienda que los
adultos, en especial las mujeres, sean objeto de pruebas de detección para disfunción de la tiroides mediante medición de una concentración sérica
de hormona estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone), comenzando a los 35 años de edad, y de nuevo cada cinco años. En las
pautas emitidas por otras organizaciones se recomiendan pruebas de detección en mujeres de edad más avanzada o en aquéllas con factores de
riesgo para enfermedad tiroidea (LeFevre, 2015). Las personas que tienen riesgo más alto son los ancianos y quienes recibieron tratamiento con
radiación previa de la cabeza o el cuello, intervención quirúrgica de la tiroides, enfermedad autoinmunitaria, diabetes mellitus tipo 1, un familiar de
primer grado afectado, enfermedad de la hipófisis o uso de litio.
Pruebas de detección en pacientes geriátricas
En la actualidad las mujeres viven más tiempo, y la esperanza de vida actual para mujeres en Estados Unidos es de 81 años (Arias, 2017). A medida que
una mujer deja atrás la menopausia, muchas de sus necesidades de atención médica pueden no ser ginecológicas.
De éstas, el estado funcional es la capacidad de una paciente para desempeñar actividades tanto básicas como complejas para la vida independiente.
Las actividades básicas son el aseo personal y el uso del inodoro, mientras que el pago de servicios y las labores domésticas son actividades
fundamentales más complejas de la vida cotidiana (Katz, 1963; Lawton, 1969). Las declinaciones del estado funcional se enlazan con riesgos más altos
de hospitalización, institucionalización y muerte. La identificación de esta pérdida del estado funcional puede permitir intervención temprana.
La pérdida de la función cognitiva puede presentarse como pérdida de la memoria a corto y largo plazo, dificultad con la resolución de problemas o
inatención a la higiene personal. Si bien no es un experto en el diagnóstico de problemas cognitivos, un ginecólogo puede realizar pruebas de
detección iniciales que restablecen la confianza o dan pie a evaluación más formal por un geriatra o un neurólogo. Durante visitas de persona sana
anuales (AWV, Annual Wellness Visits) de Medicare, la evaluación cognitiva es un componente indispensable.
Para propósitos de pruebas de detección, en circunstancias ideales la elección de la prueba coincide con la magnitud de preocupación. Para pacientes
en quienes se cree que es poco probable que tengan deterioro cognitivo, la prueba de dibujo de la carátula del reloj puede ser reafirmativa. Para esta
prueba, se solicita a la persona que dibuje un reloj con “las manecillas colocadas en las 11:10”. Un dibujo correcto tiene los números del 1 al 12
marcados en la dirección correcta de las manecillas del reloj, con dos agujas (de cualquier longitud) que señalan los números correctos para la hora
solicitada. Cualquier error o rechazo de completar el reloj se considera anormal.
La prueba Mini-Cog (Mini-Cog Test) también puede detectar deterioro cognitivo leve en el entorno de atención primaria (Janssen, 2017). La
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administración esta prueba requiere aproximadamente 3 minutos, y comienza al dar a la paciente al principio de la entrevista tres artículos para que
los recuerde. Más tarde, durante la plática, se le solicita que recuerde esos tres artículos. Ante un resultado que sugiera demencia en la Mini-Cog Test,
está indicada la remisión a un internista, geriatra o neurólogo.
Para propósitos de pruebas de detección, en circunstancias ideales la elección de la prueba coincide con la magnitud de preocupación. Para pacientes
en quienes se cree que es poco probable que tengan deterioro cognitivo, la prueba de dibujo de la carátula del reloj puede ser reafirmativa. Para esta
prueba, se solicita a la persona que dibuje un reloj con “las manecillas colocadas en las 11:10”. Un dibujo correcto tiene los números del 1 al 12
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marcados en la dirección correcta de las manecillas del reloj, con dos agujas (de cualquier longitud) que señalan los números correctos para
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solicitada. Cualquier error o rechazo de completar el reloj se considera anormal.
La prueba Mini-Cog (Mini-Cog Test) también puede detectar deterioro cognitivo leve en el entorno de atención primaria (Janssen, 2017). La
administración esta prueba requiere aproximadamente 3 minutos, y comienza al dar a la paciente al principio de la entrevista tres artículos para que
los recuerde. Más tarde, durante la plática, se le solicita que recuerde esos tres artículos. Ante un resultado que sugiera demencia en la Mini-Cog Test,
está indicada la remisión a un internista, geriatra o neurólogo.
Por último, en quienes el deterioro es una posibilidad, puede usarse la evaluación cognitiva de Montreal (MOCA, Montreal cognitive assessment) para
detección (Nasreddine, 2005). Esta herramienta evalúa diferentes dominios cognitivos, y puede caracterizar un deterioro cognitivo con mayor
precisión que la prueba del reloj o la Mini-Cog.
Salud mental
Depresión
Para mujeres de todas las edades, los trastornos del estado de ánimo son generalizados y explican morbilidad y mortalidad importantes. Éstos se
comentan en detalle en el capítulo 14 (Aspectos psicosociales y sexualidad femenina), y durante visitas de salud sistemáticas se deben hacer pruebas
para detectarlos. Para depresión, el Cuestionario personal de salud-2 (PHQ2, Personal Health Questionnaire-2) es una herramienta de detección
sencilla, de dos preguntas (Kroenke, 2003). Las preguntas son: “Durante las 2 semanas pasadas, ¿se ha sentido usted triste, deprimida o sin
esperanza?” y “¿Ha sentido usted poco interés o placer en hacer cosas?” Un resultado positivo en la prueba de detección debe dar pie a evaluación
para depresión (capítulo 14).
Insomnio
El insomnio es un trastorno frecuente. Se define como problemas para conciliar el sueño o mantenerlo, a pesar de tener la oportunidad y las
circunstancias adecuadas para dormir, asociados con consecuencias diurnas (Sateia, 2017). El insomnio puede ser primario o secundario a otras
enfermedades o estados, como depresión, síndrome de las piernas inquietas, uso de estimulantes, síntomas de la menopausia y apnea del sueño
(Baker, 2018).
El insomnio por lo general se trata primero con terapia cognitiva conductual (CBT, cognitive-behavioral therapy) (Sateia, 2017). La terapia cognitiva se
dirige a cambiar las creencias y actitudes de las pacientes con respecto al sueño. Los componentes comprenden control de la cronología y la duración
del sueño, intentos por mejorar el ambiente en la recámara o técnicas de relajación o de biorretroalimentación. Pueden añadirse medicamentos para
ayudar a dormir y muchos funcionan por medio de receptores de benzodiazepina. En el cuadro 1–16 se listan medicamentos aprobados por la FDA
para insomnio. Aun cuando carecen de una indicación para insomnio por la FDA, los fármacos prescritos con mayor frecuencia son benzodiazepinas,
antidepresivos sedantes, antipsicóticos sedantes y anticonvulsivos (Buysse, 2013). En circunstancias ideales, se usa toma de decisiones compartida
para la farmacoterapia de insomnio porque la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de medicamentos, tanto aprobados por la FDA como para
una indicación no recogida en la ficha técnica, para insomnio crónico.
CUADRO 1–16.
Medicamentos para insomnio aprobados por la U. S. Food and Drug Administration.
Medicamento: marca
Dosis
Benzodiazepinas
Temazepam: Restoril
7.5–30 mg
Estazolam: ProSom
0.5–2 mg
Triazolam: Halcion
0.125–0.25 mg
Flurazepam: Dalmane
15–30 mg
Quazepam: Doral
7.5–15 mg
Agonistas del receptor de benzodiazepina
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para insomnio. Aun cuando carecen de una indicación para insomnio por la FDA, los fármacos prescritos con mayor frecuencia son benzodiazepinas,
antidepresivos sedantes, antipsicóticos sedantes y anticonvulsivos (Buysse, 2013). En circunstancias ideales, se usa toma de decisiones compartida
para la farmacoterapia de insomnio porque la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de medicamentos, tanto aprobados por la FDAAccess
comoProvided
para by:
una indicación no recogida en la ficha técnica, para insomnio crónico.
CUADRO 1–16.
Medicamentos para insomnio aprobados por la U. S. Food and Drug Administration.
Medicamento: marca
Dosis
Benzodiazepinas
Temazepam: Restoril
7.5–30 mg
Estazolam: ProSom
0.5–2 mg
Triazolam: Halcion
0.125–0.25 mg
Flurazepam: Dalmane
15–30 mg
Quazepam: Doral
7.5–15 mg
Agonistas del receptor de benzodiazepina
Eszopiclona: Lunesta
1–3 mg
Zolpidem: Ambien,
5–10 mg
Ambien CRa
6.25–12.5 mg
Intermezzob
1.75 mg
5–20 mg
Zaleplón: Sonata
Agonista del receptor de melatonina
Ramelteon: Rozerem
8 mg
Agonista del receptor de melatonina
Doxepina: Silenor
3–6 mg
Antagonista del receptor de orexina dual
Suvorexant: Belsomra
5–20 mg
a Forma de liberación extendida.
b Indicado para despertamiento a la mitad de la noche.
Asesoramiento preconcepcional
Es valioso dar asesoramiento a las mujeres antes de la concepción, de modo que cada embarazo se planee con el objetivo de alcanzar los mejores
resultados para la madre y el feto. Con esto en mente, inicialmente se abordan los temas que se encuentran en el cuadro 1–17.
CUADRO 1–17.
Temas de asesoramiento preconcepcional.
Tema
Recomendaciones
Peso anormal
Se calcula el índice de masa corporal anualmente.
Índice de masa corporal ≥25 kg/m2: se da asesoramiento sobre la dieta. Se practican pruebas para diabetes mellitus y síndrome
metabólico si está indicado
Índice de masa corporal ≤18.5 kg/m2: se evalúa para trastorno de la alimentación
Ejercicio
Embarazo no complicado, se practica ejercicio antes, durante y después
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Tema
Recomendaciones
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Peso anormal
Se calcula el índice de masa corporal anualmente.
Índice de masa corporal ≥25 kg/m2: se da asesoramiento sobre la dieta. Se practican pruebas para diabetes mellitus y síndrome
metabólico si está indicado
Índice de masa corporal ≤18.5 kg/m2: se evalúa para trastorno de la alimentación
Ejercicio
Embarazo no complicado, se practica ejercicio antes, durante y después
Abuso de
Se comentan los efectos perinatales de opioides, cocaína, metanfetamina, alcohol, tabaquismo. Se ofrecen opciones para el cese
sustancias
Enfermedad
Se optimiza la función. Se comenta la teratogenicidad de la warfarina, el inhibidor de la ACE, y ARB y, de ser posible, se cambian
cardiaca
fármacos antes de la concepción. Se ofrece consejo genético a mujeres que tienen anomalías cardiacas congénitas.
Hipertensión
Hipertensión de larga evolución: se evalúan hipertrofia ventricular, retinopatía y enfermedad renal. Se comenta la teratogenicidad del
inhibidor de la ACE y de ARB, y se cambian agentes antes de la concepción
Asma
Se optimiza la función. Se proporcionan vacunas apropiadas contra la gripe y antineumocócica
Trombofilia
Interrogatorio en cuanto a antecedentes personales y familiares de eventos trombóticos o de resultados inadecuados recurrentes del
embarazo. Si se encuentran, se practican pruebas de detección en quienes contemplan embarazo. Se ofrece consejo genético a quienes
tienen trombofilia conocida. Se comenta la teratogenicidad de la warfarina, y se cambia de fármaco, de ser posible, antes de la
concepción
Enfermedad
Se optimiza la hipertensión. Se comenta la teratogenicidad del inhibidor de la ACE y del ARB, y se cambian fármacos antes de la
renal
concepción
Enfermedad
Enfermedad inflamatoria intestinal: se da asesoramiento sobre subfertilidad y riesgos de resultados adversos del embarazo. Se
gastrointestinal
comentan metotrexato y micofenolato de mofetilo, y se cambia de fármacos, de ser posible, antes de la concepción
Enfermedad
Hepatitis B: se vacuna antes de la concepción a todas las mujeres de alto riesgo (cuadro 1–1). Se da asesoramiento a portadoras
hepática
crónicas sobre la prevención de la transmisión a parejas y al feto
Hepatitis C: pruebas de detección como se indica en el cuadro 1–1. Se da asesoramiento a las mujeres afectadas sobre los riesgos de
transmisión perinatal. Se remite para tratamiento antiviral, se comentan los riesgos del tratamiento durante el embarazo
Trastornos
Anemia por deficiencia de hierro: se ofrece suplementación de hierro
sanguíneos
Enfermedad de células falciformes: se realizan pruebas de detección en todas las mujeres de raza negra. Se practican pruebas en la
pareja según esté indicado
Talasemias: se practican pruebas de detección en todas las mujeres
Enfermedad de von Willebrand: se da asesoramiento con respecto al riesgo de hemorragia posparto
Diabetes
Se optimiza el control de la glucosa, en especial durante el periodo preconcepcional, debido a teratogenicidad conocida. Se evalúa para
retinopatía, nefropatía, hipertensión
Enfermedad de
Se realizan pruebas de detección en quienes tienen síntomas de enfermedad de la tiroides. Se asegura una dieta suficiente en yodo.
la tiroides
Antes de la concepción se trata el hipertiroidismo o el hipotiroidismo
Enfermedad
Artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias: se da asesoramiento sobre el riesgo de exacerbación después del embarazo. Se
del tejido
comenta la teratogenicidad del metotrexato y la leflunomida, y se cambian fármacos antes de la concepción
conjuntivo
Lupus eritematoso sistémico: se optimiza la enfermedad. Se comenta la teratogenicidad del micofenolato de mofetilo y de la
ciclofosfamida, y se cambian fármacos, si es posible, antes de la concepción
Trastorno
Trastorno convulsivo: se optimiza el control con el uso de monoterapia, si es posible
neurológico
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Trastorno
Depresión: se investiga si hay síntomas. Si la paciente está afectada, se le da asesoramiento sobre los riesgos del tratamiento y de
psiquiátrico
enfermedad no tratada, y el riesgo alto de exacerbación periparto
del tejido
comenta la teratogenicidad del metotrexato y la leflunomida, y se cambian fármacos antes de la concepción
conjuntivo
Lupus eritematoso sistémico: se optimiza la enfermedad. Se comenta la teratogenicidad del micofenolato de mofetilo y de la
ciclofosfamida, y se cambian fármacos, si es posible, antes de la concepción
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Trastorno
Trastorno convulsivo: se optimiza el control con el uso de monoterapia, si es posible
neurológico
Trastorno
Depresión: se investiga si hay síntomas. Si la paciente está afectada, se le da asesoramiento sobre los riesgos del tratamiento y de
psiquiátrico
enfermedad no tratada, y el riesgo alto de exacerbación periparto
Enfermedad de
Se comenta la teratogenicidad de la isotretinoína y el etretinato, y se cambian fármacos antes de la concepción
la piel
Cáncer
Actual: se da asesoramiento sobre las opciones de preservación de la fecundidad antes de terapia del cáncer y sobre fecundidad
disminuida después de tratamiento con ciertos fármacos. Se ofrece asesoramiento genético a quienes tienen cánceres enlazados con
mutación. Se evalúa la función cardiaca en quienes reciben fármacos cardiotóxicos. Se comenta la teratogenicidad del modulador
selectivo del receptor de estrógeno y se cambian fármacos antes de la concepción. Se comentan posibles efectos teratógenos de la
quimioterapia si se continúa durante el embarazo
Previo: mamografía de actualización para las que recibieron radioterapia del tórax durante la niñez. Se comentan los riesgos de la
radiación abdominopélvica durante la niñez (capítulo 28)
Enfermedades
Gripe: se vacuna a todas las mujeres antes de la temporada de gripe
infecciosas
Paludismo: se evita el viaje a áreas endémicas; quimioprofilaxis durante la concepción
Rubéola o varicela: se evalúa la inmunidad, se vacuna según sea necesario, y se ofrece medicación anticonceptiva eficaz durante los
siguientes 3 meses.
Tuberculosis: se practican pruebas de detección en mujeres de alto riesgo, y se les da tratamiento
Tétanos: se actualiza la vacunación, según sea necesario
Zika: abstinencia o uso de condones después de posible exposición para varones (3 meses) o mujeres (2 meses)
Enfermedad de
Gonorrea, sífilis, infección por Chlamydia: pruebas de detección según el cuadro 1–1 y tratamiento según esté indicado
transmisión
HIV: para infección, se da tratamiento antes de la concepción a fin de disminuir la transmisión perinatal. Para prevención de pareja
sexual
discordante, se comenta profilaxis preexposición si la carga viral de la pareja masculina no está suprimida o se desconoce (capítulo 3,
Infecciones ginecológicas)
HPV: se practican pruebas de detección según las pautas (capítulo 29, Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior, Pruebas para
HPV). Se vacuna según esté indicado
HSV: se proporcionan pruebas de detección serológicas a mujeres asintomáticas con parejas afectadas. Se da asesoramiento a las
mujeres afectadas sobre los riesgos de transmisión perinatal y profilaxis durante el tercer trimestre y el trabajo de parto
ACE, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme); ARB, bloqueador del receptor de angiotensina (angiotensin-receptor blocker); HIV, virus
de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano; HSV, virus del herpes simple.
Compilado de American College of Obstetricians and Gynecologist, 2017c,e, 2019; Centers for Disease Control and Prevention, 2017b, 2018b; Jack, 2008; Kim, 2018.
VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES
Violencia sexual
Violencia sexual es un término amplio que incluye violación, tacto genital no deseado, intimidación para aceptar tener sexo y vista forzada de
pornografía o participación forzada en pornografía (Basile, 2014). Violación es un término legal, y en Estados Unidos se refiere a la penetración o
intento de penetración de un orificio corporal sin consentimiento y de manera forzada o la amenaza de utilizar la fuerza o de causar incapacidad a la
mujer (Federal Bureau of Investigation, 2013). En algunos estados de Estados Unidos es obligatorio que los médicos reporten violación de un adulto
competente a una agencia encargada de hacer cumplir la ley, y la National District Attorney Association (2016) proporciona una lista. En otros estados,
la participación de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley depende de una solicitud por parte de la paciente. Para ancianas y niñas, es
obligatoria la emisión de informes.
Encuestas grandes basadas en la población indican una prevalencia durante toda la vida para violencia sexual de 19% entre mujeres (Smith, 2017).
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Ciertas poblaciones tienen mayor riesgo e incluyen personas discapacitadas; lesbianas o individuos bisexuales o transgénero; estudiantes
universitarios, y personas de menos de 24 años de edad (Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013).
intento de penetración de un orificio corporal sin consentimiento y de manera forzada o la amenaza de utilizar la fuerza o de causar incapacidad a la
mujer (Federal Bureau of Investigation, 2013). En algunos estados de Estados Unidos es obligatorio que los médicos reporten violación de un adulto
competente a una agencia encargada de hacer cumplir la ley, y la National District Attorney Association (2016) proporciona una lista. En otros estados,
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la participación de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley depende de una solicitud por parte de la paciente. Para ancianas y niñas,
es by:
obligatoria la emisión de informes.
Encuestas grandes basadas en la población indican una prevalencia durante toda la vida para violencia sexual de 19% entre mujeres (Smith, 2017).
Ciertas poblaciones tienen mayor riesgo e incluyen personas discapacitadas; lesbianas o individuos bisexuales o transgénero; estudiantes
universitarios, y personas de menos de 24 años de edad (Basile, 2016; Fedina, 2018; Taylor, 2016; Walters, 2013).
Examen y documentación
La evaluación inicial de una víctima de violencia sexual se concentra en identificar lesiones serias que pueden ser genitales y a menudo no genitales
(Riggs, 2000; Zilkens, 2017a). Una vez que se excluyen lesiones que pongan en peligro la vida, un método sistemático, exhaustivo y compasivo para
obtener un interrogatorio y recolectar evidencia es esencial para el tratamiento apropiado de la víctima y para procesamiento futuro de su agresor
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).
Puede recolectarse evidencia válida desde 3 hasta 7 días después de agresión sexual, y la cronología varía con la jurisdicción. El examen inmediato
aumenta la oportunidad de obtener evidencia física valiosa. Se obtiene consentimiento antes del examen y la recolección de evidencia, y es esencial
para que un tribunal acepte la evidencia. En casi todos los estados de Estados Unidos hay kits estandarizados para recolección, y los kits completados
se almacenan en un sitio bajo llave a fin de asegurar que se mantengan los procedimientos de evidencia legal. La recolección de evidencia no
compromete a una víctima a presentar cargos penales. También se informa a la paciente que puede solicitar que se suspenda el examen si es
demasiado doloroso desde el punto de vista emocional o físico.
La recolección de evidencias sigue los pasos que se esbozan en el cuadro 1–18 (Department of Justice, 2013). En aproximadamente 25% de las víctimas
de violación femeninas se detecta evidencia de lesión anogenital (Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Los tipos de lesión frecuentes son desgarros (tears),
equimosis, abrasiones, enrojecimiento (redness) e hinchazón (swelling) (TEARS) (Slaughter, 1997). Los sitios comunes son el frenillo de los labios
menores, los labios menores internos y el himen. Se usa colposcopia si está disponible, y esta técnica aumenta las tasas de detección de lesiones más
sutiles (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).
CUADRO 1–18.
Elementos importantes del examen y recolección de evidencias después de agresión sexual.
Examen físico
Se examina todo el cuerpo; se registran las lesiones en un diagrama corporal
Se inspeccionan la vulva, la parte interna de los muslos, el ano y las nalgas; se añade inspección colposcópica si está disponible; se registran las lesiones en
un diagrama anogenital
Se inspeccionan la vagina y el cuello uterino; se añade inspección colposcópica si está disponible
Recolección de evidencias
Se recolectan ropas y restos asociados a medida que una paciente se desviste y se cubre con una sábana
Se peina la cabeza; se recorta cualquier pelo enmarañado que contenga secreciones. Se cortan pelos de la cabeza de la paciente para comparacióna
Se peina el vello púbico; se recorta cualquier vello enmarañado que contenga secreciones. Se corta vello púbico de la paciente para comparacióna
Se raspan restos de debajo de las uñas de las manos si la víctima arañó la piel o la ropa del agresor
Se recolectan exudados de la vagina, la boca y el ano si hubo penetración de estos orificios durante la agresión
Se pasa un hisopo humedecido con solución salina por sitios de posible exposición a secreción; se guarda y se etiqueta el hisopo. Los ejemplos habituales
son los labios menores internos, el perineo, las mamas o el cuello
Se obtiene un frotis de cada exudado sobre una laminilla de microscopio individual; se guarda y se etiqueta la laminillaa
Análisis de laboratorio
Se obtienen pruebas de toxicología si el examen sugiere que se drogó a la paciente o la paciente declara que se le drogó
Se recolectará sangre o saliva de la paciente para que sirva como una referencia de DNA
Se obtienen exudados y sangre para práctica de pruebas para enfermedades de transmisión sexual y profilaxis relacionada, como se detalla en el cuadro 1–
19
a En Estados Unidos, las prácticas de recolección varían de acuerdo con la jurisdicción.
Tomado de Department of Justice, 2013.
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Tratamiento
de violación femeninas se detecta evidencia de lesión anogenital (Larsen, 2015; Zilkens, 2017b). Los tipos de lesión frecuentes son desgarros (tears),
equimosis, abrasiones, enrojecimiento (redness) e hinchazón (swelling) (TEARS) (Slaughter, 1997). Los sitios comunes son el frenillo de los labios
menores, los labios menores internos y el himen. Se usa colposcopia si está disponible, y esta técnica aumenta las tasas de detección de lesiones
más
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sutiles (Astrup, 2012; Lenahan, 1998).
CUADRO 1–18.
Elementos importantes del examen y recolección de evidencias después de agresión sexual.
Examen físico
Se examina todo el cuerpo; se registran las lesiones en un diagrama corporal
Se inspeccionan la vulva, la parte interna de los muslos, el ano y las nalgas; se añade inspección colposcópica si está disponible; se registran las lesiones en
un diagrama anogenital
Se inspeccionan la vagina y el cuello uterino; se añade inspección colposcópica si está disponible
Recolección de evidencias
Se recolectan ropas y restos asociados a medida que una paciente se desviste y se cubre con una sábana
Se peina la cabeza; se recorta cualquier pelo enmarañado que contenga secreciones. Se cortan pelos de la cabeza de la paciente para comparacióna
Se peina el vello púbico; se recorta cualquier vello enmarañado que contenga secreciones. Se corta vello púbico de la paciente para comparacióna
Se raspan restos de debajo de las uñas de las manos si la víctima arañó la piel o la ropa del agresor
Se recolectan exudados de la vagina, la boca y el ano si hubo penetración de estos orificios durante la agresión
Se pasa un hisopo humedecido con solución salina por sitios de posible exposición a secreción; se guarda y se etiqueta el hisopo. Los ejemplos habituales
son los labios menores internos, el perineo, las mamas o el cuello
Se obtiene un frotis de cada exudado sobre una laminilla de microscopio individual; se guarda y se etiqueta la laminillaa
Análisis de laboratorio
Se obtienen pruebas de toxicología si el examen sugiere que se drogó a la paciente o la paciente declara que se le drogó
Se recolectará sangre o saliva de la paciente para que sirva como una referencia de DNA
Se obtienen exudados y sangre para práctica de pruebas para enfermedades de transmisión sexual y profilaxis relacionada, como se detalla en el cuadro 1–
19
a En Estados Unidos, las prácticas de recolección varían de acuerdo con la jurisdicción.
Tomado de Department of Justice, 2013.
Tratamiento
Prevención de embarazo
La profilaxis con medicación para prevenir embarazo después de agresión sexual puede proporcionarse a una mujer en riesgo que tenga órganos
reproductivos. Entre las víctimas en edad fértil, el riesgo de embarazo relacionado con violación se aproxima a 5% (Holmes, 1996). La anticoncepción
de emergencia puede administrarse durante hasta 120 horas después de la violación, pero es más eficaz durante las primeras 24 horas (véase el
cuadro 5–10).
Antes de administrar anticoncepción urgente se confirma un resultado negativo en una prueba de embarazo a fin de excluir un embarazo
preexistente. Esto es en especial cierto para el ulipristal (Ella), un antagonista de la progesterona, debido a riesgos de pérdida fetal si se utiliza durante
el primer trimestre. Con las combinaciones de estrógeno/progestina, las náuseas y los vómitos son efectos secundarios potenciales, y puede
prescribirse un antiemético 30 minutos antes de la administración de hormona (véase el cuadro 42–9).
Se informa a las pacientes de la posibilidad de que su siguiente menstruación se retrase después de esta profilaxis. Aun cuando los regímenes
actuales tienen eficacia de 74%–89%, la prueba de embarazo se repite en la visita siguiente a las 4–6 semanas (Task Force on Postovulatory Methods of
Fertility Regulation, 1998; Trussell, 1996; Yuzpe, 1982).
Prevención de enfermedades de transmisión sexual
El riesgo de adquisición de una enfermedad de transmisión sexual después de violación se ha estimado, pero varía con las circunstancias. El riesgo de
tricomoniasis se aproxima a 12%; el de gonorrea, a 4%–12%; el de infección por Chlamydia, a 12%–14%, y el de sífilis, a 5% (Jenny, 1990; Schwarcz,
1990). En el cuadro 1–19 se listan las recomendaciones generales tanto para pruebas de detección como para profilaxis de enfermedades de
transmisión sexual.
CUADRO 1–19.
Profilaxis de embarazo y de enfermedad de transmisión sexual después de agresión sexual.
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Fertility Regulation, 1998; Trussell, 1996; Yuzpe, 1982).
Prevención de enfermedades de transmisión sexual
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El riesgo de adquisición de una enfermedad de transmisión sexual después de violación se ha estimado, pero varía con las circunstancias. El riesgo de
tricomoniasis se aproxima a 12%; el de gonorrea, a 4%–12%; el de infección por Chlamydia, a 12%–14%, y el de sífilis, a 5% (Jenny, 1990; Schwarcz,
1990). En el cuadro 1–19 se listan las recomendaciones generales tanto para pruebas de detección como para profilaxis de enfermedades de
transmisión sexual.
CUADRO 1–19.
Profilaxis de embarazo y de enfermedad de transmisión sexual después de agresión sexual.
Práctica de pruebas
Prueba de embarazo (en orina o suero). Se repite a las 4–6 semanas
Pruebas en suero para antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos contra la superficie, y anticuerpos contra el centro
Práctica de pruebas en suero para HIV y sífilis; se repiten a las 4–6 semanas y a los 3 meses.
Pruebas de amplificación de ácido nucleico para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis a partir de cada sitio penetrado
Pruebas de amplificación de ácido nucleico para Trichomonas vaginalis de la vagina
Evaluación al microscopio de un montaje en fresco con solución salina de secreción vaginal
Si se planea profilaxis posexposición de HIV,a se añaden anticuerpos contra el HCV. Se extrae suero para pruebas de función hepática y concentración sérica
de creatinina,b y se repiten tanto a las 4 como a las 6 semanas
Tratamiento
Levonorgestrel, ulipristal o método de Yuzpe para candidatas: todas las dosificaciones se presentan en el cuadro 5–10
Ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular, dosis únicac
Azitromicina 1 g por vía oral, dosis únicac
Metronidazol 2 g por vía oral, dosis únicac
Vacunación contra la hepatitis B si no fue vacunada previamente (cuadro 1–1)
Vacunación contra HPV si no fue vacunada previamente (cuadro 1–1)
Si la exposición fue ≤72 horas antes, se ofrece la profilaxis posexposición de HIV a candidatas idóneas (véase el texto). El régimen se administra a diario
durante 28 días: fumarato de tenofovir disoproxil/emtricitabina (Truvadad) una vez al día, m á s raltegravir, 400 mg (Isentress) dos veces al día
a En Estados Unidos, las preguntas con respecto a la profilaxis posexposición pueden dirigirse al Clinician Consultation Center en el 1-888-448-4911.
b En presencia de disfunción renal y depuración de creatinina <60 mL/minuto, no se recomienda el fumarato de disoproxil de tenofovir/emtricitabina, y se sugiere
consulta para otros regímenes.
c En el capítulo 3, Infecciones ginecológicas, se presentan alternativas de antibiótico para exposición a N. gonorrhoeae, C. trachomatis y T. vaginalis.
d Precaución en pacientes con hepatitis B crónica.
HCV, virus de la hepatitis C; HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; HPV, virus del papiloma humano.
Compilado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015, 2016, 2018a; Seña, 2015.
De dichas recomendaciones, la profilaxis posexposición (PEP, postexposure prophylaxis) para infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV) se recomienda en casos seleccionados después de agresión sexual; entre ellos se incluyen violación por un agresor que se sabe que está
infectado por HIV o por una persona cuyo estado en cuanto a HIV se desconoce, si la exposición representa un riesgo considerable para la adquisición
(Seña, 2015). En presencia de infección por HIV conocida, el riesgo de adquisición estimado es de 1 por 10 000 exposiciones receptivas entre pene y
vagina, y 138 por 10 000 exposiciones receptivas entre pene y ano (Patel, 2014). La transmisión de HIV asociada con coito oral receptivo es rara.
Para candidatas potenciales de profilaxis posexposición por infección por HIV, se comentan los riesgos y efectos secundarios de los medicamentos y la
necesidad de vigilancia estrecha. Las náuseas son un efecto secundario frecuente. De este modo, se suele extender la prescripción de un antiemético,
como prometazina, para que se use según sea necesario. Es importante que si un resultado inicial en una prueba para HIV en la víctima resulta
positiva, la profilaxis posexposición se suspende y se reemplaza con terapia antirretroviral a largo plazo apropiada.
Debido a la intensidad emocional de la experiencia, una mujer puede no recordar toda la información que se le proporcione y, así, las instrucciones
por escrito son útiles. Las sobrevivientes se remiten a centros locales de atención a crisis por violación, y se les anima a que hagan una visita en el
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transcurso de 1–2 días. Las víctimas de agresión sexual reciben reevaluación médica subsiguiente 1–2 semanas más tarde y se repiten después
de /4–6
semanas si los resultados de la prueba inicial fueron negativos para embarazo, HIV o sífilis (cuadro 1–19). Estas últimas pruebas pueden revelar
enfermedades que pudieron ser indetectables durante la investigación inicial. Se repite una prueba de detección de infección por HIV a los tres meses
Para candidatas potenciales de profilaxis posexposición por infección por HIV, se comentan los riesgos y efectos secundarios de los medicamentos y la
necesidad de vigilancia estrecha. Las náuseas son un efecto secundario frecuente. De este modo, se suele extender la prescripción de un antiemético,
como prometazina, para que se use según sea necesario. Es importante que si un resultado inicial en una prueba para HIV en la víctima resulta
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positiva, la profilaxis posexposición se suspende y se reemplaza con terapia antirretroviral a largo plazo apropiada.
Debido a la intensidad emocional de la experiencia, una mujer puede no recordar toda la información que se le proporcione y, así, las instrucciones
por escrito son útiles. Las sobrevivientes se remiten a centros locales de atención a crisis por violación, y se les anima a que hagan una visita en el
transcurso de 1–2 días. Las víctimas de agresión sexual reciben reevaluación médica subsiguiente 1–2 semanas más tarde y se repiten después de 4–6
semanas si los resultados de la prueba inicial fueron negativos para embarazo, HIV o sífilis (cuadro 1–19). Estas últimas pruebas pueden revelar
enfermedades que pudieron ser indetectables durante la investigación inicial. Se repite una prueba de detección de infección por HIV a los tres meses
(Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Se proporcionan vacunas adicionales contra la hepatitis B y HPV según lo dicte el programa de
vacunación.
Respuesta psicológica a la agresión sexual
Las sobrevivientes de agresión sexual pueden mostrar una gama de reacciones que suelen incluir ansiedad, agitación, llanto o un estado tranquilo, sin
muestras de afección. Burgess y Holmstrom (1974) caracterizaron por vez primera el “síndrome de trauma por violación” y sus dos fases de respuesta.
La primera, llamada fase de desorganización aguda, dura varias semanas y va seguida por una fase de reorganización, que dura de varias semanas a
años. Durante la etapa aguda son comunes el choque y la incredulidad, temor, vergüenza, autoculpa, humillación, enojo, aislamiento, aflicción,
manifestaciones somáticas y pérdida del control. Durante la fase de reorganización pueden continuar los sentimientos de vulnerabilidad,
desesperación, culpa y vergüenza. Datos longitudinales indican que las sobrevivientes de agresión sexual tienen riesgo aumentado durante toda la
vida de trastorno por estrés postraumático (PTSD, posttraumatic stress disorder), trastornos del estado de ánimo, síntomas somáticos y
contemplación de suicidio o intento suicida (Linden, 2011; Smith, 2017). En circunstancias ideales, los proveedores de atención médica consiguen las
aportaciones de trabajadoras sociales o de consejeros ante crisis por violación a fin de evaluar las necesidades emocionales y de seguridad
inmediatas y futuras de la paciente.
Abuso sexual infantil
Las definiciones de abuso sexual infantil reflejan aquellas que se aplican a adultos (Basile, 2014; Federal Bureau of Investigation, 2013). A partir de una
encuesta grande en Estados Unidos, la prevalencia general estimada de violencia sexual juvenil para mujeres es de 8% (Merrick, 2018). De este modo,
los indicadores que deben dar pie a evaluación son: 1) declaraciones de abuso por la menor o la familia; 2) lesión genital o anal sin antecedente
concordante de traumatismo no intencional; 3) identificación de semen o embarazo, o 4) diagnóstico de enfermedad de transmisión sexual más allá
del periodo de incubación de transmisión vertical (natal de madre a hija). En Estados Unidos, los proveedores de atención médica tienen la obligación
de reportar sospecha de maltrato infantil a una agencia apropiada, como los servicios de protección a la niñez, o una agencia encargada de hacer
cumplir la ley (Child Welfare Information Gateway, 2016).
Puede ser difícil determinar si los hallazgos anogenitales en niñas son variantes normales o indicativos de agresión, y se han categorizado de acuerdo
con la probabilidad de abuso sexual asociado. Adams y colaboradores (2018) han compilado una lista exhaustiva de signos normales e
indeterminados, y los que se consideran diagnósticos se listan en el cuadro 1–20. El proveedor de atención médica que complete el examen debe tener
capacitación formal en la evaluación de abuso sexual infantil sospechado. Es importante que las lesiones agudas asociadas con abuso sexual infantil
se curan y resuelven con rapidez. De este modo, el examen se completa tan pronto como se sospecha agresión (Smith, 2018b). Puesto que los signos
pueden ser sutiles, se llevan a cabo un interrogatorio cuidadoso y un examen completo con la ayuda de fotodocumentación, de preferencia con el uso
de un colposcopio.
CUADRO 1–20.
Datos de contacto sexual en sospecha de abuso sexual infantil.
Desgarro genital agudo o equimosis extensaa
Desgarro perianal agudo
Petequias o abrasiones en el himen
Tejido cicatrizal perianal o en el frenillo de los labios menoresa
Hendidura(s) del himen cicatrizada(s) por debajo de los sitios de las 3 a las 9 de la carátula del reloj, que se extienden hacia la base del himen.
Signos de mutilación genital femenina (cuadro 1–21)
Marcas de mordeduras
Frenillo oral desgarrado
Resultados positivos en pruebas para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV, Treponema pallidumb
Embarazo
Identificación de semen en especímenes tomados directamente del cuerpo de una niña
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capacitación formal en la evaluación de abuso sexual infantil sospechado. Es importante que las lesiones agudas asociadas con abuso sexual infantil
se curan y resuelven con rapidez. De este modo, el examen se completa tan pronto como se sospecha agresión (Smith, 2018b). Puesto que los signos
pueden ser sutiles, se llevan a cabo un interrogatorio cuidadoso y un examen completo con la ayuda de fotodocumentación, de preferencia
con el uso
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de un colposcopio.
CUADRO 1–20.
Datos de contacto sexual en sospecha de abuso sexual infantil.
Desgarro genital agudo o equimosis extensaa
Desgarro perianal agudo
Petequias o abrasiones en el himen
Tejido cicatrizal perianal o en el frenillo de los labios menoresa
Hendidura(s) del himen cicatrizada(s) por debajo de los sitios de las 3 a las 9 de la carátula del reloj, que se extienden hacia la base del himen.
Signos de mutilación genital femenina (cuadro 1–21)
Marcas de mordeduras
Frenillo oral desgarrado
Resultados positivos en pruebas para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV, Treponema pallidumb
Embarazo
Identificación de semen en especímenes tomados directamente del cuerpo de una niña
a Si otras enfermedades médicas, como enfermedad de Crohn, coagulopatía, accidente o adhesión de los labios no explican los hallazgos.
b Si se han excluido transmisión perinatal, transmisión a partir de productos de la sangre y contaminación de aguja.
HIV, virus de la inmunodeficiencia humana.
Compilado de Adams, 2007, 2018; Chiesa, 2017.
La prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en niñas víctimas de abuso sexual es baja (Girardet, 2009a). De este modo, la decisión de
obtener especímenes a partir de un niño se individualiza. Las situaciones que por lo general dan pie a la práctica de pruebas en una niña son: 1) signos
o quejas de penetración genital, o de una enfermedad de transmisión sexual; 2) una enfermedad de transmisión sexual ya diagnosticada; 3) agresor
sospechado con un riesgo alto de enfermedad de transmisión sexual; 4) convivencia en la misma casa con otra persona que padece una enfermedad
de transmisión sexual; 5) abuso por un extraño, o 6) comunidad con una tasa alta de enfermedades de transmisión sexual (Centers for Disease Control
and Prevention, 2015).
Las pruebas recomendadas comprenden una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification test) para Neisseria
gonorrhoeae y C. trachomatis a partir de orina o de la vagina. Para infección por Trichomonas vaginalis se prefieren el cultivo y la evaluación con
montaje en fresco de un espécimen de exudado vaginal (Adams, 2018). Las decisiones con respecto a la práctica de pruebas serológicas para
Treponema pallidum, HIV y hepatitis B se individualizan.
Si bien las enfermedades de transmisión sexual que se encuentran más allá del periodo neonatal suscitan la sospecha de abuso sexual, esto tiene
excepciones. Es posible la transmisión perinatal de N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HIV, T. pallidum y T. vaginalis. Fuera de esta circunstancia, estas
infecciones sugieren contacto sexual. En contraste, las infecciones por virus del herpes simple, virus del papiloma humano y molusco contagioso
pueden transmitirse de manera no sexual (Adams, 2018). Casi todas las infecciones por virus de la hepatitis B en niños se producen por exposición
doméstica a personas con infección crónica por el virus.
En general, no se recomienda profilaxis sistemática de enfermedad de transmisión sexual para niñas que han sido víctimas de abuso sexual, debido a
tasas más bajas de infección, y una mayor garantía de seguimiento programado para los resultados de las pruebas. Sin embargo, si la situación clínica
lo dicta, o si se encuentra que los resultados de la prueba son positivos para infección, se proporcionan antibióticos. Las tasas de transmisión de HIV
después de abuso sexual también son muy bajas en niñas (Girardet, 2009b). Sin embargo, las niñas toleran bien la profilaxis posexposición por HIV, y
puede ofrecerse con base en el entorno clínico o en el transcurso de las primeras 72 horas. Los CDC (2015) recomiendan consultar a profesionales que
se especialicen en la atención a niños infectados por HIV.
Abuso de ancianas
Es un acto intencional o falta de acción por un individuo en quien se confíe, que causa o crea un riesgo de perjuicio a un adulto de edad avanzada. El
abuso de ancianas puede incluir negligencia o abuso físico, psicológico, sexual o financiero (Hall, 2016). Cada año, alrededor de 10% de las
ancianas
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sufre maltrato (Acierno, 2010). Los factores de riesgo identificados son estrés del cuidador, deterioro cognitivo de la paciente, necesidad de ayuda con
las actividades de la vida diaria, relaciones familiares conflictivas y apoyo social inadecuado (Hoover, 2014). De modo similar a otras formas de
violencia, las víctimas ancianas pueden sufrir depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático y mala salud autorreportada subsiguientes
puede ofrecerse con base en el entorno clínico o en el transcurso de las primeras 72 horas. Los CDC (2015) recomiendan consultar a profesionales que
se especialicen en la atención a niños infectados por HIV.
Abuso de ancianas
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Es un acto intencional o falta de acción por un individuo en quien se confíe, que causa o crea un riesgo de perjuicio a un adulto de edad avanzada. El
abuso de ancianas puede incluir negligencia o abuso físico, psicológico, sexual o financiero (Hall, 2016). Cada año, alrededor de 10% de las ancianas
sufre maltrato (Acierno, 2010). Los factores de riesgo identificados son estrés del cuidador, deterioro cognitivo de la paciente, necesidad de ayuda con
las actividades de la vida diaria, relaciones familiares conflictivas y apoyo social inadecuado (Hoover, 2014). De modo similar a otras formas de
violencia, las víctimas ancianas pueden sufrir depresión, ansiedad, trastorno por estrés postraumático y mala salud autorreportada subsiguientes
(Acierno, 2017; Wong, 2017).
Los signos que pueden asociarse con abuso son úlceras de decúbito, mala higiene, apego inadecuado a los regímenes de medicación, o signos de
traumatismo, agresión sexual, deshidratación o desnutrición. Los indicios psicológicos son depresión, ansiedad, actitud temerosa, molestias
somáticas vagas y aislamiento social (Lachs, 2015). En casi todos los estados de Estados Unidos los médicos tienen la obligación de reportar sospecha
de abuso de ancianos, y el Department of Justice (2016) publica los requisitos de “reporte obligatorio” de cada estado. La agresión sexual y física
involucrará a las agencias locales encargadas de hacer cumplir la ley. Los reportes de otras formas de abuso por lo general se presentan ante la
agencia de los Adult Protective Services del estado específico (National Adult Protective Services, 2018).
Violencia por parte de la pareja íntima
Violencia por parte de la pareja íntima (IPV, intimate-partner violence) se refiere al daño que uno de los miembros de una pareja íntima inflige al otro
con la intención de causarle dolor o de controlar su conducta. Violencia doméstica, violencia contra las mujeres y violencia basada en género son
sinónimos más antiguos. La violencia basada en el honor (HBV, honor-based violence) es una subcategoría en la cual miembros de la familia varones
actúan contra miembros mujeres para mantener el honor de la familia en la comunidad.
La violencia por parte de la pareja íntima adopta diversas formas e incluye violencia sexual, violencia física, acecho y agresión o coerción psicológica
(Breiding, 2015). La mayoría de las víctimas ha sido agredida más de una vez, y a menudo en el transcurso de años. En Estados Unidos, cerca de una
tercera parte de las mujeres experimentó violencia física por una pareja íntima durante su vida. Una cuarta parte sufrió violencia grave, y 16% ha
descrito violencia con contacto sexual (Smith, 2017). Las tasas de violencia por parte de la pareja íntima son más altas en adolescentes y en personas
que atestiguaron violencia durante su niñez (Jung, 2019; Kann, 2018; Smith, 2017). Las embarazadas también pueden ser víctimas, y el homicidio es la
causa principal de muerte durante el embarazo (Palladino, 2011; Shadigian, 2005).
Diagnóstico
La violencia por parte de la pareja íntima va seguida por muchas complicaciones de salud. Las secuelas a corto plazo son lesiones agudas, embarazo y
adquisición de alguna enfermedad de transmisión sexual (Smith, 2017). Es grave que en 2015, en Estados Unidos, 45% de los homicidios de mujeres
estuvo relacionado con este tipo de violencia (Jack, 2018). Las consecuencias a largo plazo para la salud mental, como PTSD, ansiedad, depresión,
intento de suicidio, y abuso de sustancias, son prominentes (Iverson, 2013). Las molestias somáticas crónicas a menudo se centran en disfunción
gastrointestinal, dolor genitourinario y otro dolor crónico (Campbell, 2002; Centers for Disease Control and Prevention, 2008). Los efectos sobre la
función sexual se comentan en el capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Valoración del funcionamiento sexual.
Las mujeres que han sido víctimas de agresión tienen muchas más probabilidades de buscar ayuda por parte de su proveedor de atención médica. Si
bien algunos médicos pueden sentirse incómodos con respecto a interrogar a las pacientes, los investigadores concuerdan en que lo más importante
que un médico puede hacer por una mujer maltratada es interrogarla acerca de violencia (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012).
Además, se investigan los síntomas o las conductas que pueden asociarse con victimización. Los CDC ponen a disposición muchas herramientas de
evaluación formal (Basile, 2007).
Manejo
Si una paciente revela violencia por parte de la pareja íntima, el médico debe validar y normalizar la perspectiva que tiene la mujer. Se informa a las
pacientes que muchas mujeres tienen experiencias de agresión, que la mayoría teme contar a otra persona lo que le sucede, que los recuerdos de la
experiencia pueden ser dolorosos, y que un temor de agresiones futuras es algo razonable. Después de la revelación por parte de una paciente, el
médico puede expresar preocupación en cuanto a la salud y la seguridad de la mujer, y transmitir su disposición a comentar problemas de relación en
cualquier momento. Más aún, se debe ofrecer información que describe recursos comunitarios. La National Domestic Violence Hotline (1-800-799SAFE (7233)) es un servicio de remisión telefónico no lucrativo con acceso a más de 5 000 refugios en el ámbito nacional.
La violencia es un delito, aunque en pocos estados de Estados Unidos se exige específicamente el reporte obligatorio de violencia por parte de la
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pareja íntima. En consecuencia, cada médico debe conocer las leyes del estado donde ejerce su profesión; en este sentido, Durborow y colaboradores
han compilado una lista (2013). Además, en circunstancias ideales, los proveedores documentan de forma meticulosa los hallazgos físicos de
violencia. Esos datos pueden requerirse si se presentan cargos penales.
experiencia pueden ser dolorosos, y que un temor de agresiones futuras es algo razonable. Después de la revelación por parte de una paciente, el
médico puede expresar preocupación en cuanto a la salud y la seguridad de la mujer, y transmitir su disposición a comentar problemas de relación en
cualquier momento. Más aún, se debe ofrecer información que describe recursos comunitarios. La National Domestic Violence Hotline (1-800-799Access Provided by:
SAFE (7233)) es un servicio de remisión telefónico no lucrativo con acceso a más de 5 000 refugios en el ámbito nacional.
La violencia es un delito, aunque en pocos estados de Estados Unidos se exige específicamente el reporte obligatorio de violencia por parte de la
pareja íntima. En consecuencia, cada médico debe conocer las leyes del estado donde ejerce su profesión; en este sentido, Durborow y colaboradores
han compilado una lista (2013). Además, en circunstancias ideales, los proveedores documentan de forma meticulosa los hallazgos físicos de
violencia. Esos datos pueden requerirse si se presentan cargos penales.
Mutilación genital femenina
Esta práctica se refiere a la modificación vulvar innecesaria desde el punto de vista médico. En Estados Unidos, es un delito federal realizar cualquier
intervención quirúrgica genital innecesaria en una menor de 18 años, o enviarla o intentar enviarla al extranjero de modo que pueda realizarse. La
mutilación genital femenina (FGM, female genital mutilation) se practica en países dentro de África, el Medio Oriente y Asia. Hasta 200 millones de
mujeres en todo el mundo han sido objeto de uno de estos procedimientos, y aproximadamente 513 000 niñas en Estados Unidos estaban en riesgo de
esta práctica en 2012 (Goldberg, 2016; UNICEF, 2016). La sensibilidad cultural es indispensable, porque muchas mujeres pueden ofenderse por la
sugerencia de que han sido agredidas o mutiladas (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). La World Health Organization (2008)
clasifica las mutilaciones genitales en cuatro tipos (cuadro 1–21).
CUADRO 1–21.
Clasificación de mutilación genital femenina, emitida por la Organización Mundial de la Salud.
Tipo Ia
Ib
Tipo IIa
Extirpación del prepucio (capuchón del clítoris)
Extirpación del prepucio y del clítoris
Extirpación de los labios menores
IIb
Extirpación de los labios menores y del clítoris
IIc
Extirpación de los labios mayores y menores, y del clítoris
Tipo IIIa
Extirpación y aposición quirúrgica de los labios menores ± extirpación del clítoris
IIIb
Extirpación y aposición quirúrgica de los labios mayores ± extirpación del clítoris
Tipo IV
Punción, perforación, incisión, raspado, cauterización u otra lesión genital
Las complicaciones a largo plazo de la operación y de la formación de tejido cicatrizal asociada son infertilidad, dolor vulvar crónico, calidad de vida
sexual disminuida, propensión a infección urogenital, dificultad para la expulsión de sangre menstrual y formación de un neuroma, quiste
epidermoide o queloide vulvar (Almroth, 2005; Andersson, 2012; World Health Organization, 2018). Más aún, puede ser imposible practicar pruebas
para detectar cáncer cervicouterino.
En general, las mujeres con síntomas importantes después de procedimientos tipo III son candidatas para defibulación. En este procedimiento se
divide con una incisión el tejido cicatrizal en la línea media para reabrir la vulva (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas,
Defibulación). Después de la intervención quirúrgica, el funcionamiento sexual generalmente mejora (Krause, 2011; Nour, 2006). Asimismo, después
de la defibulación, las embarazadas con mutilación genital femenina tipo III pueden beneficiarse a partir de tasas más bajas tanto de cesárea como de
desgarro perineal de orden superior (Berg, 2018).
En contraste, los resultados de la reconstrucción del clítoris son mixtos, y los datos sobre los resultados son limitados. La intervención quirúrgica
proporciona un clítoris visible en aproximadamente 75% de los casos. Los puntajes de mejora promedio para deseo, dispareunia, placer y frecuencia
del coito varían de 40%–60%. Sin embargo, en 2%–20% de las mujeres se observa empeoramiento de estos últimos cuatro parámetros (Berg, 2018).
Durante la evaluación prequirúrgica para reconstrucción del clítoris puede prestar mejor servicio a las pacientes un equipo que incluya asesoramiento
ginecológico, psicológico y sexual para comentar las opciones de tratamiento (De Schrijver, 2016).
REFERENCIAS
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En contraste, los resultados de la reconstrucción del clítoris son mixtos, y los datos sobre los resultados son limitados. La intervención quirúrgica
proporciona un clítoris visible en aproximadamente 75% de los casos. Los puntajes de mejora promedio para deseo, dispareunia, placer y frecuencia
del coito varían de 40%–60%. Sin embargo, en 2%–20% de las mujeres se observa empeoramiento de estos últimos cuatro parámetros (Berg, 2018).
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Durante la evaluación prequirúrgica para reconstrucción del clítoris puede prestar mejor servicio a las pacientes un equipo que incluya asesoramiento
ginecológico, psicológico y sexual para comentar las opciones de tratamiento (De Schrijver, 2016).
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Zilkens RR, Smith DA, Phillips MA, et al: Genital and anal injuries: a cross-sectional Australian study of 1266 women alleging recent sexual assault.
Forensic Sci Int 275:195, 2017b
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Sci Int 279:112, 2017a
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Zilkens RR, Smith DA, Phillips MA, et al: Genital and anal injuries: a cross-sectional Australian study of 1266 women alleging recent sexual assault.
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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología
INTRODUCCIÓN
Los adelantos técnicos de las décadas recientes permiten obtener imágenes extraordinarias de estructuras de la pelvis y del aparato genital de la
mujer. Como resultado, el uso de la ecografía en la ginecología ahora se equipara al que se le da en obstetricia. Los progresos en la ecografía
tradicional siguen llenando brechas clínicas importantes; por ejemplo, el refinamiento técnico permite obtener hoy imágenes tridimensionales (3-D)
cuya calidad compite incluso con la tomografía computarizada (CT, computed tomography) y de las imágenes por resonancia magnética (MR) en
muchas condiciones. Además, la aplicación de la resonancia magnética incluye ahora a la ecografía enfocada de alta intensidad guiada por resonancia
magnética, que se utiliza para tratar leiomiomas uterinos.
ECOGRAFÍA
Aspectos de física
En la ecografía la imagen que se proyecta en una pantalla es producida por las ondas sonoras devueltas desde una estructura enfocada. Para
empezar, se aplica corriente alterna a un transductor que contiene cristales piezoeléctricos que transforman la energía eléctrica en ondas sonoras de
alta frecuencia. Un gel hidrosoluble que se aplica a la piel actúa como acoplante. Las ondas sonoras atraviesan capas de tejidos, se topan con una
interfaz entre tejidos de densidades diferentes y son devueltas al transductor. Transformadas de nuevo en energía eléctrica, son expuestas en una
pantalla.
El material denso, como los huesos, o de tipo sintético, como el dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device), produce ondas reflejadas de gran
velocidad denominadas también ecos, que se ven blancas en la pantalla y se describen con el nombre de ecógenas. Por lo contrario, el líquido es
anecoico, es decir, genera escasas ondas reflejadas, y en la pantalla su aspecto es negro. Los tejidos de densidad intermedia reflejan de manera
variable las ondas, por lo que crean diversos tonos de gris, y las imágenes se describen como hipoecoicas o hiperecoicas, en relación con los tejidos
vecinos. Las imágenes son generadas con gran rapidez, que va de 50–100 cuadros/segundo, al grado de que la imagen en la pantalla parece moverse
en tiempo real.
El reflejo sonoro es máximo cuando la diferencia entre la impedancia acústica de dos estructuras es grande, y ello explica por qué los quistes se
observan con tanta nitidez en la ecografía. Las paredes de los quistes generan ecos intensos, pero no surge ningún eco del líquido del quiste. Cuanto
mayor sea la cantidad de sonido que atraviesa el quiste, más ecos se recibirán de la zona por detrás del quiste, característica conocida como
transmisión reforzada o realce acústico (figura 2–1). A diferencia de ello, en el caso de una estructura densa, el sonido que pasa por su interior
disminuye, lo cual genera una banda de ecos de menor magnitud a la zaga, que se conoce como sombreado acústico (figura 2–2).
Figura 2–1.
Ecografía transvaginal del ovario de una premenopáusica, que contiene un quiste folicular. El líquido del quiste tiene una imagen negra o anecoica. La
zona blanca o hiperecoica debajo del quiste es un signo sonográfico que ha sido denominado realce acústico posterior o transmisión reforzada.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Figura 2–1.
Ecografía transvaginal del ovario de una premenopáusica, que contiene un quiste folicular. El líquido del quiste tiene una imagen negra oAccess
anecoica.
La
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zona blanca o hiperecoica debajo del quiste es un signo sonográfico que ha sido denominado realce acústico posterior o transmisión reforzada.
Figura 2–2.
Ecografía transvaginal de un leiomioma indicado por marcas electrónicas calibradas; se advierte el sombreado acústico posterior (flechas).
La frecuencia de ondas ecográficas emitidas se expresa en megahertz (MHz), que significa un millón de vibraciones por segundo. La frecuencia guarda
relación inversa con la longitud de onda, de tal forma que los transductores que emiten pulsos de alta frecuencia generan ondas más cortas y con ello
hay una menor resolución espacial o “nitidez” entre las interfaces, pero es menor la penetración. Los transductores curvos generan un campo más
amplio de visión, pero a menudo producen ondas de mayor frecuencia que los de tipo lineal. Las ondas de mayor frecuencia (10–15 MHz) se utilizan
para obtener imágenes de estructuras superficiales, como masas en las mamas o implantes de etonogestrel desprendidos y libres en el brazo. Se
necesitan menores frecuencias para la visualización de estructuras más profundas. Por ejemplo, los transductores transabdominales suelen estar
dentro de límites de 3–5 MHz, en tanto que los transvaginales por lo regular están entre 5–10 MHz.
Técnicas de exploración
El American Institute of Ultrasound in Medicine (2014) ha planteado guías para la exploración ecográfica de la pelvis femenina. Actúan como normas
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de garantía de
calidad utilizadas
para la atención
de la paciente
y brindan
auxilio al personal médico que se ocupa de la ecografía. Las guías describen
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CAPÍTULO
2: la
Técnicas
para estudios
de imagen
en ginecología,
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ofwww.aium.org/resources/guidelines/femalepelvis.pdf.
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equipo
la documentación
y se Reserved.
pueden consultar
Se limpian todas las sondas después de cada exploración y las de tipo vaginal se cubren con una camisa protectora antes de introducirlas. En la
necesitan menores frecuencias para la visualización de estructuras más profundas. Por ejemplo, los transductores transabdominales suelen estar
dentro de límites de 3–5 MHz, en tanto que los transvaginales por lo regular están entre 5–10 MHz.
Técnicas de exploración
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El American Institute of Ultrasound in Medicine (2014) ha planteado guías para la exploración ecográfica de la pelvis femenina. Actúan como normas
de garantía de la calidad para la atención de la paciente y brindan auxilio al personal médico que se ocupa de la ecografía. Las guías describen el
equipo y la documentación y se pueden consultar en www.aium.org/resources/guidelines/femalepelvis.pdf.
Se limpian todas las sondas después de cada exploración y las de tipo vaginal se cubren con una camisa protectora antes de introducirlas. En la
ecografía transvaginal se contará siempre con la presencia de una mujer integrante del personal como acompañante. Las guías describen las fases de
exploración de cada órgano y región anatómica de la pelvis de la mujer. En el caso del útero, se documenta su tamaño, forma y orientación, así como la
descripción del endometrio, el miometrio y el cuello uterino. Los datos de la exploración y su interpretación se registran de manera permanente, se
identifican en forma apropiada y se colocan en la historia clínica. También se guarda una copia en la institución que realiza el estudio.
Imágenes en escala de grises
En la ecografía del aparato genital y la pelvis de la mujer se utilizan diversas técnicas. De ellas, la valoración transabdominal con un transductor curvo
de 3–5 MHz es el primer componente de las exploraciones ginecológicas generales porque ofrece la identificación global de todos los órganos
femeninos y sus relaciones espaciales (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2014). En la mujer no embarazada se prefiere que la vejiga este
llena para la observación adecuada, porque desplaza al útero hacia arriba y detrás de la sínfisis del pubis y desplaza el intestino delgado y lo aleja del
campo de visión. Además, la vejiga actúa como una ventana acústica que mejora la transmisión ultrasonora. En pacientes con grandes lesiones o
masas situadas por arriba de la cúpula vesical, la ecografía transabdominal genera una vista panorámica para una mayor evaluación de
enfermedades. Aun así, la valoración de la cavidad endometrial es deficiente con la vía transabdominal y a menudo se necesita la técnica transvaginal.
La ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography) utiliza transductores de alta frecuencia (5–10 MHz) y constituye el segundo componente de
las exploraciones ginecológicas generales. Por su mayor sensibilidad y resolución espacial de la imagen, la ecografía transvaginal es óptima para la
exploración de la anatomía y los órganos genitales dentro de los confines de la pelvis verdadera. Si existen masas de mayor tamaño, las imágenes
pueden ser incompletas, por lo que se complementan con la ecografía transabdominal.
En el caso de ecografía transvaginal, se coloca la sonda en los fondos de saco de la vagina de modo que el transductor esté cerca de la región de
estudio y así se aminore la atenuación del haz en el interior de los tejidos blandos superficiales. A diferencia del estudio transabdominal, se vacía la
vejiga antes de la exploración transvaginal. La ecografía transvaginal tiene pocas limitaciones. Las dos contraindicaciones absolutas son himen
imperforado y que la paciente se rehúse. Una contraindicación relativa es la mujer con un introito virginal o estenósico, sin embargo, en tales casos la
exploración puede ser cómoda si se brinda orientación apropiada.
Las técnicas transrectal y transperitoneal utilizan las sondas transrectales y los transductores habituales, que se colocan en la región perineal,
respectivamente, para la obtención de imágenes. Las dos técnicas se usan con menor frecuencia y se escogen para indicaciones como la exploración
del piso pélvico.
Imágenes armónicas
Esta modificación reciente de la ecografía mejora la visualización de tejidos y la calidad mediante el uso de diversas frecuencias simultáneas
procedentes del haz ultrasonoro transmitido, en vez de hacerlo en una sola frecuencia. Las sondas y los procedimientos posprocesamiento más
recientes mejoran la resolución de la imagen, particularmente en interfaces superficiales. También disminuyen los artefactos visuales que surgen de
las estructuras superficiales como el tejido adiposo. La técnica armónica histológica se utiliza de manera sistemática en los estudios ecográficos que
se llevan a cabo en la institución donde colaboran los autores.
Tecnología Doppler
Esta técnica ecográfica se realiza por vía transabdominal o transvaginal para valorar la corriente sanguínea por órganos pélvicos y se basa en la
velocidad eritrocítica (RBS, red blood cell) en el interior de los vasos, en particular en las arterias. El Doppler de color capta y define la onda espectral
de flujo a través de algunos vasos, durante imágenes de tiempo real. A menudo se utilizan proporciones para comparar estos componentes
ondulatorios diferentes. La más sencilla es la proporción sistólica/diastólica (proporción S/D), que compara los flujos sistólico máximo y telediastólico
para valorar la impedancia anterógrada al flujo (figura 2–3). De los parámetros ondulatorios espectrales del Doppler arterial, los calculados más a
menudo son los índices de resistencia y de pulsatilidad. Estos índices cuantitativos estiman la impedancia a la velocidad eritrocítica en el interior de la
arteria porque expresan las diferencias entre las velocidades sistólicas y telediastólicas máximas.
Figura
2–3.
CAPÍTULO
2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Índices ondulatorios Doppler sistólicos/diastólicos de velocidad de flujo sanguíneo. S representa el flujo sistólico o velocidad máximos, y D, el flujo o
velocidad telediastólicos. La media, que es la velocidad promedio de tiempo, se calcula con base en ondas digitalizadas por computadora.
de flujo a través de algunos vasos, durante imágenes de tiempo real. A menudo se utilizan proporciones para comparar estos componentes
ondulatorios diferentes. La más sencilla es la proporción sistólica/diastólica (proporción S/D), que compara los flujos sistólico máximo y telediastólico
para valorar la impedancia anterógrada al flujo (figura 2–3). De los parámetros ondulatorios espectrales del Doppler arterial, los calculados más a
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menudo son los índices de resistencia y de pulsatilidad. Estos índices cuantitativos estiman la impedancia a la velocidad eritrocítica en el interior de la
arteria porque expresan las diferencias entre las velocidades sistólicas y telediastólicas máximas.
Figura 2–3.
Índices ondulatorios Doppler sistólicos/diastólicos de velocidad de flujo sanguíneo. S representa el flujo sistólico o velocidad máximos, y D, el flujo o
velocidad telediastólicos. La media, que es la velocidad promedio de tiempo, se calcula con base en ondas digitalizadas por computadora.
(Reproducida con autorización de Dashe, 2018).
Una segunda aplicación sería el mapeo Doppler de color, en que la información de las velocidades Doppler en pulsos y codificada cromáticamente se
sobreañade a la imagen de escala de grises en tiempo real. El color se expresa en escalas, de tal forma que su brillantez es proporcional a la velocidad
de flujo. Además, la técnica Doppler de color también aporta información sobre la dirección del flujo de sangre, y a tal fenómeno se le asigna un color.
Por costumbre, el flujo que se acerca al transductor se muestra en color rojo, y el que se aleja de él, en color azul.
El Doppler de color no se utiliza en todas las exploraciones ginecológicas generales. Una indicación frecuente es la duda acerca de una tumoración en
anexos. Los vasos nuevos que están en formación dentro del cáncer son estructuras anormales que carecen de músculo liso y contienen múltiples
derivaciones arteriovenosas. En consecuencia, se espera que en tales tumoraciones haya flujo de menor impedancia como en las tumoraciones (figura
2–4) (Timmerman, 2016; Weiner, 1992). Otras indicaciones son la evaluación de tumoraciones en ovarios en busca de torsión, una mejor detección de
vasos extrauterinos vinculados con embarazo ectópico y la valoración de la perfusión uterina en mujeres con leiomiomas y trastornos endometriales
(Navve, 2013; Wang, 2016a). Por motivos de seguridad en relación con las intensidades más altas generadas por el Doppler de color y el espectral, es
mejor no utilizar de manera habitual estas técnicas en el primer trimestre del embarazo, salvo que haya alguna indicación clínica importante.
Figura 2–4.
Tumoración ovárica compleja con áreas quísticas irregulares, en que se advierte flujo con impedancia baja (índice de pulsatilidad = 0.83) en una
tabicación.
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Figura 2–4.
Tumoración ovárica compleja con áreas quísticas irregulares, en que se advierte flujo con impedancia baja (índice de pulsatilidad = 0.83) Access
en una
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tabicación.
La técnica Doppler de potencia también expresa en forma gráfica el movimiento eritrocítico. Detecta la energía de las señales Doppler generadas por
los eritrocitos en movimiento, y para ello se utilizan las características de señal/ruido de los vasos, en comparación con los tejidos vecinos. Esta
modalidad no aporta información sobre la dirección del flujo de sangre, por lo que los datos se expresan en un solo color, amarillo o naranja. Sin
embargo, el Doppler de potencia es más sensible a velocidades de flujo bajo, como las que se observan en venas y arterias finas. Este procedimiento se
utiliza con menor frecuencia que el Doppler de color, pero puede recopilar información adicional de anomalías de endometrio y ovario (figura 2–5).
Figura 2–5.
Valoración con Doppler de potencia del saco gestacional en el segmento uterino inferior. Se muestra el flujo circular compatible con el flujo
peritrofoblástico de un embarazo implantado.
Ecografía con solución salina
Denominada también sonohisterografía, la ecografía con solución salina (SIS, saline infusion sonography) define en detalle la anatomía de la cavidad
endometrial porque ese espacio se distiende con solución salina estéril (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). A menudo se
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escoge su empleo
después
de que se
identifica
o se
durante
una ecografía transvaginal general una tumoración en el endometrio,
o que
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utilizadas
para
estudios
desospecha
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capa tiene
un espesor
anormal.
La ecografíaTerms
con solución
también
en algunos
estudios de infecundidad y ayuda a visualizar el eco al
centro del endometrio, si no se pueden obtener buenas imágenes por la posición o alteraciones del útero.
Ecografía con solución salina
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Denominada también sonohisterografía, la ecografía con solución salina (SIS, saline infusion sonography) define en detalle la anatomía de la cavidad
endometrial porque ese espacio se distiende con solución salina estéril (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). A menudo se
escoge su empleo después de que se identifica o se sospecha durante una ecografía transvaginal general una tumoración en el endometrio, o que esta
capa tiene un espesor anormal. La ecografía con solución salina también es útil en algunos estudios de infecundidad y ayuda a visualizar el eco al
centro del endometrio, si no se pueden obtener buenas imágenes por la posición o alteraciones del útero.
La mujer, después de la micción, se somete primero a una valoración integral con ecografía transvaginal. Luego se introduce un especulo vaginal, se
aplica en la vagina y el cuello uterino una solución antiséptica y se introduce un catéter con solución salina estéril en el conducto cervical delante del
orificio interno. Los autores no utilizan de manera sistemática una pinza erina para esta maniobra. Lo ideal es evitar el contacto con el fondo uterino
cuando se introduce el catéter para que la mujer no sienta dolor ni se desencadene una respuesta vasovagal. También se puede desplazar y
desprender endometrio y originar resultados positivos falsos. Una vez en el segmento inferior del útero, se infla el globo del catéter. El espéculo se
retira con cuidado para no desalojar el catéter, se introduce de nuevo la sonda transvaginal y se inyecta solución salina estéril por el catéter a la
velocidad que la paciente lo tolere. Por lo común no se necesitan más de 5 a 40 mL para distender la cavidad endometrial, lo cual depende del estado
hormonal de la paciente y de la patología intracavitaria (figura 2–6). En este lapso se observa con ecografía transvaginal la cavidad. El especialista
examina en el plano longitudinal y obtiene imágenes de un cuerno uterino al otro, y en el plano transverso, del extremo superior del fondo al cuello
uterino. Las irregularidades de la superficie endometrial son definidas con claridad por el contraste anecoico de la solución salina. Al terminar esta
técnica se retira el catéter bajo visualización ecográfica. También se valoran el istmo del útero, el conducto endocervical, la porción superior de la
vagina y los fondos de saco vaginales, y a esta técnica se le conoce como sonovaginografía. En promedio, todo el procedimiento dura de 5–10 minutos.
Figura 2–6.
Ecografía por infusión salina de una cavidad endometrial normal. En el istmo uterino se observa el catéter de balón para infusión (flecha).
Se cuenta con diferentes sistemas de catéter, que incluyen los de tubo rígido y los de tubo flexible, que tienen unidos globos o no los tienen. Los
autores utilizan un conjunto de catéter y globo ecografía con solución salina 7F, que ocluye el orificio cervical interno. Este bloqueo impide el flujo
retrogrado de la solución distensora y también logra un llenado estable y una distensión adecuada. Según la experiencia de los autores, es fácil
colocar el dispositivo y es bien tolerado (figura 2–7). Se han descrito soluciones para distensión como la salina, la de lactato de Ringer, y la de glicina a
1.5%. La primera es barata y permite lograr imágenes óptimas. Como otra posibilidad, se han creado un gel y sustancias espumantes para evitar
problemas de flujo retrogrado. Sin embargo, no se han investigado en forma amplia estos productos alternativos y no se usan en forma generalizada
en la práctica clínica.
Figura 2–7.
A . Sonda ecográfica para infusión salina. B . Técnica de ecografía por infusión salina.
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en la práctica clínica.
Figura 2–7.
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A . Sonda ecográfica para infusión salina. B . Técnica de ecografía por infusión salina.
En la premenopáusica, la ecografía con solución salina se realiza mejor en los primeros 10 días del ciclo menstrual y en forma óptima en los días
cuatro a seis del ciclo, en que el endometrio es más delgado. Se recomienda hacerlo en este momento para no interpretar los coágulos de sangre
menstrual como alteraciones intrauterinas ni pasar por alto alteraciones disimuladas por la proliferación gruesa del endometrio. Además, si se hace
en dicho momento también se evita poner en peligro un posible embarazo. En el caso de la mujer posmenopáusica, el momento en que se realiza tal
técnica no depende de ciclos.
Las complicaciones de la ecografía con solución salina son mínimas y el riesgo de infección es <1% (Bonnamy, 2002). En Estados Unidos, el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2018) recomienda el uso de antibióticos con fin profiláctico en mujeres que han tenido enfermedad
inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) o hidrosalpinge identificada, en cuyo caso la mujer recibe durante cinco días 100 mg de
doxiciclina oral dos veces al día. Si bien no está basado en evidencia científica, los autores también administran de manera sistemática una dosis única
de doxiciclina, 200 mg por vía oral, después de la ecografía con solución salina en mujeres con diabetes, y en pacientes infértiles, debido al riesgo de
daño tubario importante asociado con infección pélvica. El dolor por lo común es mínimo. En la experiencia de los autores, sienten la mayor molestia
las mujeres que tienen las trompas ligadas, tal vez porque el líquido no puede desplazarse por ellas. De forma típica, se llevan al mínimo las molestias
con un antiinflamatorio no esteroideo (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drug), que se administra 30 minutos antes del procedimiento.
Entre las contraindicaciones para practicar ecografía con solución salina están hematometra, embarazo, infección pélvica activa u obstrucción, como
los casos de cuello uterino o vagina atróficos o estenósicos. En posmenopáusicas con estenosis cervicouterina los autores han observado que son
útiles las técnicas siguientes: primero, un comprimido de 200 μg de misoprostol por vía oral la noche anterior y en la propia mañana del
procedimiento. Durante la ecografía con solución salina se proporciona un bloqueo paracervical con lidocaína a 1% sin epinefrina; se coloca un
tenáculo en el cuello uterino para tracción, y se procede a dilatación cervical secuencial guiada con ecografía, con dilatadores para el conducto
lagrimal. A fin de vencer estenosis cervicouterina grave, Pisal y colaboradores (2005) insertaron una aguja espinal calibre 20 directamente en la
cavidad uterina, con guía sonográfica para suministrar la solución salina.
Histerosalpingoecografía con medio de contraste
En épocas pasadas se podía detectar la trompa de Falopio con ecografía solo si estaba distendida con líquido, como en el caso de alguna obstrucción.
En la actualidad, un método exacto para valorar el libre tránsito por las trompas (Lo Monte, 2015) es la inyección de un contraste ecógeno durante la
ecografía de tiempo real, técnica llamada sonosalpingografía, sonohisterosalpingografía o histerosalpingoecografía con medio de contraste (HyCoSy,
hysterosalpingo-contrast sonography).
Este procedimiento se practica en forma semejante a como se hace con la ecografía con solución salina. Para bloquear la salida de solución de la
cavidad uterina se coloca un catéter con globo en el interior del conducto cervicouterino. La ecografía transvaginal permite identificar las trompas de
Falopio en el punto en que desembocan en los cuernos del útero. Se inyecta un medio de contraste ecográfico hiperecoico (Echovist, Albunex o
Infoson) por el catéter para llenar la cavidad y luego las trompas de Falopio (figura 2–8). Otra opción de contraste es inyectar aire junto con la solución
salina estéril. Se escoja el medio que sea, las sondas permeables tienen una imagen hiperecoica visible conforme se llenan del material de contraste.
Las técnicas Doppler de color o de pulsos mejoran la exactitud diagnóstica de la histerosalpingoecografía con medio de contraste porque muestran la
velocidad de flujo en el interior de las sondas (Kupesik, 2007). Los autores utilizan el Sistema de Valoración Tubaria Fem Vue Sono que introduce en
forma simultánea aire y solución salina estéril de un modo controlado. El flujo a presión positiva de la mezcla ecógena genera “centelleos” que son
vigilados de manera visual con ecografía de tiempo real. En el caso de las trompas permeables, el flujo va de la unión uterotubaria, pasa por toda la
trompa y sale por las franjas tubarias. En este punto surgen burbujas alrededor del ovario o llenan el fondo de saco posterior. En la actualidad ningún
estudio en gran escala cuantifica un riesgo de infección pélvica después de histerosalpingoecografía con medio de contraste, y la profilaxis con
antibióticos que realizan los autores en torno al procedimiento es un reflejo del protocolo que siguen para la ecografía con solución salina.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Figura
©20212–8.
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Imagen transvaginal de un ovario con burbujas ecógenas junto a él (flechas), tal como se capta en la ecografía con histerosalpingocontraste (HyCoSy).
velocidad de flujo en el interior de las sondas (Kupesik, 2007). Los autores utilizan el Sistema de Valoración Tubaria Fem Vue Sono que introduce en
forma simultánea aire y solución salina estéril de un modo controlado. El flujo a presión positiva de la mezcla ecógena genera “centelleos” que son
vigilados de manera visual con ecografía de tiempo real. En el caso de las trompas permeables, el flujo va de la unión uterotubaria, pasa por toda la
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trompa y sale por las franjas tubarias. En este punto surgen burbujas alrededor del ovario o llenan el fondo de saco posterior. En la actualidad ningún
estudio en gran escala cuantifica un riesgo de infección pélvica después de histerosalpingoecografía con medio de contraste, y la profilaxis con
antibióticos que realizan los autores en torno al procedimiento es un reflejo del protocolo que siguen para la ecografía con solución salina.
Figura 2–8.
Imagen transvaginal de un ovario con burbujas ecógenas junto a él (flechas), tal como se capta en la ecografía con histerosalpingocontraste (HyCoSy).
El aire en la solución salina que actúa como medio de contraste genera el eco brillante y artefactos anulares. La visualización de los ecos junto al ovario
representa medio de contraste que sale de la trompa, situación congruente con libre tránsito por dicho órgano.
La histerosalpingoecografía con medio de contraste realizada conjuntamente con ecografía con solución salina proporciona una evaluación
ambulatoria que se lleva a cabo en un solo episodio, integral, de la permeabilidad de las trompas, la estructura de los anexos y la anatomía de la
cavidad uterina y el miometrio. Comparable a la histerosalpingografía (HSG, hysterosalpingography) en la detección de enfermedad y la evaluación de
la anatomía de las trompas, la histerosalpingoecografía con medio de contraste se tolera bien y evita exposición a rayos X o reacción alérgica
relacionada con yodo (Lo Monte, 2015; Luciano, 2014).
Sin embargo, la histerosalpingoecografía con medio de contraste tiene limitaciones. En primer lugar, de modo similar a la histerosalpingografía, el
espasmo tubario puede dar lugar a resultados positivos falsos de oclusión con la histerosalpingoecografía con medio de contraste. Además, una
trompa permeable no siempre se correlaciona con función tubaria normal. En segundo lugar, a menudo es imposible visualizar toda la trompa de
Falopio debido a su tortuosidad normal. Por eso, en estudios recientes se ha evaluado la combinación de ecografía 3-D con histerosalpingoecografía
con medio de contraste para obtener una delineación más exacta de la anatomía tubaria (Alcázar, 2016; Exacoustos, 2017; Wang, 2016b).
Ecografía tridimensional
Aspectos técnicos
Es poca la capacidad inherente de lograr algunas imágenes de órganos del aparato reproductor y la pelvis en dos dimensiones. Por vía
transabdominal, la pelvis ósea impide el rastreo desde la pared lateral de esta estructura ósea. Por vía transvaginal, las imágenes obtenidas son
limitadas por la escasa movilidad de la sonda vaginal. Los escáneres ecográficos permiten la obtención de datos tridimensionales y la representación
de ellos en una pantalla bidimensional (2-D). Con técnicas de imágenes tridimensionales es posible visualizar cualquier plano deseado a través de un
órgano pélvico, sea cual sea la orientación del haz ultrasonoro durante el estudio. Por ejemplo, el plano frontal a través del útero se observa de
manera habitual en los estudios tridimensionales, pero rara vez se capta durante la exploración bidimensional. Esta vista del útero es esencial para
evaluar el contorno externo del útero —en particular, el fondo— y la forma de la cavidad endometrial para diagnosticar anomalías congénitas.
En el caso de la ecografía tridimensional se capta y almacena un volumen de datos ecográficos y no una rebanada. Los datos almacenados se
formatean de nuevo y se analizan en diversas formas, y la navegación y estudio a través del volumen obtenido pueden mostrar innumerables planos.
En cualquier momento se puede recuperar, estudiar, reconstruir y reinterpretar el volumen, según se necesite. Además, el nivel de energía con la
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2: Técnicas utilizadas
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imagen
ginecología,
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no es mayor
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la variedad
bidimensional, y las manipulaciones de los volúmenes obtenidosPage
se realizan
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“fuera de línea” para no prolongar el tiempo de exploración ecográfica.
Los tres componentes principales de la ecografía tridimensional son la recopilación del volumen, su procesamiento y su visualización. En primer lugar
órgano pélvico, sea cual sea la orientación del haz ultrasonoro durante el estudio. Por ejemplo, el plano frontal a través del útero se observa de
manera habitual en los estudios tridimensionales, pero rara vez se capta durante la exploración bidimensional. Esta vista del útero es esencial para
evaluar el contorno externo del útero —en particular, el fondo— y la forma de la cavidad endometrial para diagnosticar anomalías congénitas.
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En el caso de la ecografía tridimensional se capta y almacena un volumen de datos ecográficos y no una rebanada. Los datos almacenados se
formatean de nuevo y se analizan en diversas formas, y la navegación y estudio a través del volumen obtenido pueden mostrar innumerables planos.
En cualquier momento se puede recuperar, estudiar, reconstruir y reinterpretar el volumen, según se necesite. Además, el nivel de energía con la
ecografía tridimensional no es mayor que el que se utiliza con la variedad bidimensional, y las manipulaciones de los volúmenes obtenidos se realizan
“fuera de línea” para no prolongar el tiempo de exploración ecográfica.
Los tres componentes principales de la ecografía tridimensional son la recopilación del volumen, su procesamiento y su visualización. En primer lugar
se automatiza el método preferido para la obtención de volúmenes y se utiliza una sonda tridimensional particular que contiene un dispositivo
mecanizado de impulsión. Cuando se activan las sondas, los elementos del transductor de manera automática exploran la región de interés escogida
por el operador, denominada caja volumétrica, en tanto la sonda permanece en su sitio, sin movimiento.
Una vez que se capta el volumen apropiado, el usuario comienza a procesarlo con las modalidades de que dispone el aparato ecográfico. El volumen
captado se puede mostrar en múltiples formas, y de ellas, la más común es la reconstrucción de múltiples planos, en que se muestran de forma
simultánea y gráfica tres planos perpendiculares que son: el sagital (plano longitudinal que divide el cuerpo en secciones derecha e izquierda), el axial
(plano transversal que divide el cuerpo en secciones superior e inferior) y el coronal (el plano frontal que divide el cuerpo en secciones anterior y
posterior). Para lograr la correlación entre los tres planos en el dispositivo multiplanar, se coloca el punto central planar en el lugar de interés en un
plano y se observa la ubicación de los puntos centrales correspondientes en los otros dos planos (figura 2–9, A–C).
Figura 2–9.
Gráfico multiplanar del volumen tridimensional del útero y la cavidad endometrial normal durante la ecografía con goteo con solución salina. Las
proyecciones se realizaron desde un plano de referencia mesosagital con uso de la técnica en Z. Los planos son: A . Transversal, B . Sagital, C . Frontal,
D . Imagen de conjunto.
Abuhamad y colaboradores (2006) describieron una técnica directa posprocesamiento que ayuda en la manipulación de los volúmenes
tridimensionales del útero, llamada técnica Z. La base anatómica de tal procedimiento es que, al alinear los planos mesosagital y mesotransversal del
útero en sentido paralelo al eje horizontal, se podrá mostrar el plano mesofrontal del útero con facilidad y de manera constante. Además, se podrá
procesar el volumen abarcado, en parte o en su totalidad, en la imagen obtenida, que puede mostrarse sola o en correlación con la visualización de
múltiples planos. Una imagen representada es la suma de todas las imágenes de todos los planos frontales (figura 2–9D). Es el método gráfico que ha
recibido mayor difusión en obstetricia, en que muestra la imagen del rostro del neonato en el interior del útero.
La modalidad inversa es una técnica de representación de todo el volumen en que todas las áreas quísticas dentro de dicho volumen se tornan
digitalmente opacas, y todas las áreas sólidas, transparentes. La técnica es útil cuando se intenta observar áreas quísticas que podrían quedar
escondidas dentro de un volumen, como sería el interior de una tumoración ovárica. Por último, el volumen se puede exhibir en rebanadas
tomográficas paralelas, semejantes a las imágenes que se obtienen con las técnicas de tomografía computarizada y resonancia magnética.
CAPÍTULO
2: Técnicas utilizadas
para estudios
de imagen
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La técnica tridimensional
conlleva algunos
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Con
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observan con la técnica bidimensional, como sombras acústicas y la intensificación, la refracción y la reverberación, así como artefactos cinéticos por
el peristaltismo intestinal y las pulsaciones vasculares. Otra deficiencia posible del estudio tridimensional de la pelvis es la orientación espacial dentro
recibido mayor difusión en obstetricia, en que muestra la imagen del rostro del neonato en el interior del útero.
La modalidad inversa es una técnica de representación de todo el volumen en que todas las áreas quísticas dentro de dicho volumen se tornan
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digitalmente opacas, y todas las áreas sólidas, transparentes. La técnica es útil cuando se intenta observar áreas quísticas que podrían quedar
escondidas dentro de un volumen, como sería el interior de una tumoración ovárica. Por último, el volumen se puede exhibir en rebanadas
tomográficas paralelas, semejantes a las imágenes que se obtienen con las técnicas de tomografía computarizada y resonancia magnética.
La técnica tridimensional conlleva algunos inconvenientes. Con la ecografía tridimensional surge el mismo tipo de artefactos acústicos que se
observan con la técnica bidimensional, como sombras acústicas y la intensificación, la refracción y la reverberación, así como artefactos cinéticos por
el peristaltismo intestinal y las pulsaciones vasculares. Otra deficiencia posible del estudio tridimensional de la pelvis es la orientación espacial dentro
de los datos del volumen abarcado. La flexión o la versión uterina o la comparación de la mitad derecha con la izquierda tal vez no sean tan evidentes
cuando se revisan los volúmenes en cuestión. Por tanto, durante la exploración preliminar en tiempo real, el operador debe determinar la orientación
del área de interés y hacer las anotaciones correspondientes.
Otro problema se relaciona con el tamaño reducido de la caja de volumen. Por tal causa, a menudo no se capta en un solo volumen todo el útero. En
algunos casos es necesario obtener dos volúmenes, uno del cuello y otro del cuerpo uterino. En forma similar, es posible no detectar del todo en un
solo volumen de datos obtenidos por vía transvaginal tumoraciones grandes de anexos. El tamaño de la caja de volumen que se logra con una sonda
abdominal es mayor. Por eso, con la ecografía tridimensional a veces se necesita la vía transabdominal para captar una tumoración grande, en vez de
la vía transvaginal.
Uso clínico
La ecografía tridimensional, dada su capacidad de estudiar órganos en diversos planos de exploración, se ha tornado un método muy útil en
ginecología para valorar la cavidad uterina, tumoraciones ováricas complejas, la reserva de fecundidad de ovarios, anomalías uterinas y embarazos
intersticiales. De forma simultánea, brinda información anatómica y dinámica de estructuras del piso pélvico y también de implantes reticulados.
De todo lo anterior, un paso esencial para seleccionar a mujeres para tratamiento es la detección tridimensional del sitio de los leiomiomas en
relación con la cavidad endometrial y estructuras vecinas (capítulo 9, Patología uterina benigna, Leimiomas). Para tal mapeo se utiliza la ecografía 3-D,
en particular la ecografía con solución salina 3-D en vez de las técnicas habituales con solución salina o imágenes por resonancia magnética (Keizer,
2018; Mavrelos, 2011). En personas que reciben agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing hormone) o
después de embolización de arteria uterina (UAE, uterine artery embolization), también se pueden vigilar la disminución del volumen de los
leiomiomas por medio de ecografía 3-D. A pesar de ello, las imágenes por resonancia magnética constituyen la técnica que se utiliza con mayor
frecuencia después de la embolización de arteria uterina.
Se debe definir con técnicas tridimensionales (figura 2–10) las anomalías del endometrio y del miometrio vecino, en particular zonas definidas de
engrosamiento endometrial como pólipos y cáncer (Benacerraf, 2008). En una revisión reciente de la base de datos Cochrane, la ecografía con
solución salina en 3-D ofreció tasas de visualización del grosor de la cavidad uterina y del endometrio comparables a las que se obtienen con
histeroscopia (Nieuwenhuis, 2017). En la actualidad los autores obtienen imágenes tridimensionales para valorar el endometrio anormal durante los
estudios transvaginales y con todos los procedimientos de ecografía con solución salina.
Figura 2–10.
A . Ecografía transvaginal que muestra las dimensiones de un pólipo endometrial por medio de marcas electrónicas calibradas. B . Imagen
tridimensional de un pólipo en el plano coronal (marcas electrónicas calibradas).
Aun cuando todavía está en investigación, la ecografía tridimensional con angiografía Doppler de poder (3D-PDA, 3-D sonography with power Doppler
angiography) puede ayudar a distinguir entre enfermedad endometrial benigna y maligna en mujeres con sangrado posmenopáusico y
engrosamiento del endometrio (Makled, 2013). Las lesiones endometriales en mujeres estériles son otra indicación potencial (Ni, 2019). La ecografía
tridimensional con angiografía Doppler de poder permite evaluar el volumen endometrial, lo cual puede reflejar el volumen verdadero de tejido con
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CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
mayor exactitud que una medición del grosor endometrial 2-D. Hay otra herramienta que también se encuentra en estudio: las imágenes Doppler de
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poder 3-D realzadas mediante medio de contraste por vía intravenosa, para distinguir entre pólipos endometriales benignos y cáncer endometrial
(Lieng, 2008; Song, 2009).
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Aun cuando todavía está en investigación, la ecografía tridimensional con angiografía Doppler de poder (3D-PDA, 3-D sonography with power
Doppler
angiography) puede ayudar a distinguir entre enfermedad endometrial benigna y maligna en mujeres con sangrado posmenopáusico y
engrosamiento del endometrio (Makled, 2013). Las lesiones endometriales en mujeres estériles son otra indicación potencial (Ni, 2019). La ecografía
tridimensional con angiografía Doppler de poder permite evaluar el volumen endometrial, lo cual puede reflejar el volumen verdadero de tejido con
mayor exactitud que una medición del grosor endometrial 2-D. Hay otra herramienta que también se encuentra en estudio: las imágenes Doppler de
poder 3-D realzadas mediante medio de contraste por vía intravenosa, para distinguir entre pólipos endometriales benignos y cáncer endometrial
(Lieng, 2008; Song, 2009).
El sitio en que está colocado un dispositivo intrauterino dentro de la cavidad endometrial se puede corroborar en forma adecuada en casi todos los
casos con ecografía transvaginal 2-D tradicional; es decir, la ecografía 3-D mejora la visualización, en particular en el caso de dispositivos intrauterinos
que contienen levonogestrel (Moschos, 2011). Las imágenes en plano coronal, que no se pueden obtener con la técnica bidimensional, permiten
visualizar ambos brazos y el tallo del dispositivo, así como su relación con la cavidad endometrial (Benacerraf, 2009). Las pacientes en la institución de
los autores que se someten a ecografía con dispositivo intrauterino in situ, sea cual sea la indicación para el estudio, se someten tanto a una
valoración 2-D habitual como a otra de adquisición volumétrica 3-D del útero. La vista frontal de la cavidad endometrial se reconstruye para precisar el
tipo, la ubicación y el cambio de posición del dispositivo intrauterino (figura 2–11). La ecografía transvaginal también es un método aceptable para
confirmar la posición apropiada de la bobina Essure (figura 2–12) (Carretti, 2019; Legendre, 2010).
Figura 2–11.
Dispositivos intrauterinos (IUD). Los planos frontales de la ecografía tridimensional muestran mejor el tipo y la posición del dispositivo de cobre T380A
(ParaGard) (A) y del IUD con levonorgestrel (Mirena) (B) en el interior de la cavidad endometrial.
Figura 2–12.
Dispositivo Essure anticonceptivo. La imagen tridimensional en el plano frontal muestra espiras del microinserto en los dos cuernos del útero, que
corresponden a la colocación correcta de los dispositivos.
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CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Para el examen de masa en los anexos, la mayoría concuerda en que la ecografía 3-D proporciona detalles de la anatomía interna (Alcázar, 2003). Más
aún, la ecografía 3-D con angiografía Doppler de poder muestra la estructura interna y la neovascularización característica de las neoplasias malignas.
Figura 2–12.
Dispositivo Essure anticonceptivo. La imagen tridimensional en el plano frontal muestra espiras del microinserto en los dos cuernos del útero,
que
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corresponden a la colocación correcta de los dispositivos.
Para el examen de masa en los anexos, la mayoría concuerda en que la ecografía 3-D proporciona detalles de la anatomía interna (Alcázar, 2003). Más
aún, la ecografía 3-D con angiografía Doppler de poder muestra la estructura interna y la neovascularización característica de las neoplasias malignas.
Sin embargo, la ecografía tridimensional con angiografía Doppler de poder no mejoró de manera significativa la exactitud diagnóstica en comparación
con la que se obtiene con estudios de imágenes Doppler de escala de grises y de poder 2-D (Jokubkiene, 2007; Ohel, 2010).
En la medicina de la reproducción, los estudios tridimensionales permiten captar volúmenes ováricos y número de folículos con más precisión que las
mediciones calculadas con imágenes bidimensionales. Este método se transformará en la técnica ecográfica preferida para la valoración de los
ovarios en casos de infecundidad (Nylander, 2017; Peres Fagundes, 2017). Además, con la técnica tridimensional también se puede examinar la
vascularidad del endometrio y su volumen para anticipar la receptividad endometrial antes de la estimulación ovárica (Wu, 2003; Zollner, 2012).
En el caso de anomalías uterinas congénitas de los conductos de Müller, la ecografía tridimensional tiene la misma sensibilidad que la histeroscopia y
las imágenes por resonancia magnética. Genera imágenes detalladas de la forma de la cavidad endometrial y el contorno en el fondo en su cara
externa (Bermejo, 2010; Ghi, 2009). Por esa razón, dado que en el mismo plano se visualizan con claridad los cuernos uterinos y el contorno del fondo,
se pueden diferenciar las anomalías de los conductos de Müller (Troiano, 2004). Esto puede ser útil para elaborar los planes preoperatorios.
En lo que se refiere a las indicaciones para cirugía reconstructiva pélvica, la ecografía 3-D permite valorar la anatomía del piso pélvico y el soporte
pélvico. Además, los implantes reticulados de polipropileno tienen las mismas interfaces ecógenas entretejidas en la imagen ecográfica. Por el
contrario, en las radiografías o la resonancia magnética, la imagen es más imprecisa. Como consecuencia, en la actualidad se elige para tal valoración
la ecografía vaginal y perineal 3-D (Dietz, 2012, 2017; Fleischer, 2012). Durante la exploración de los implantes con ecografía 3-D, a veces las imágenes
de las superficies superiores del retículo o su porción retropúbica pueden ser deficientes. En tales casos puede ser útil la resonancia magnética.
Como segunda indicación, la reconstrucción después de procesamiento en un plano frontal mejora las proyecciones de la uretra y del tejido
periuretral, que no son accesibles con la técnica ecográfica 2-D. Se obtienen imágenes 3-D con transductores abdominales por medio de la vía
translabial-transperineal o con sondas transvaginales y empleo de transductores giratorios especializados (Dietz, 2007, 2012; Santoro, 2011).
En mujeres con disfunción del piso pélvico, las imágenes ecográficas de la zona reconstruida obtenidas por técnica 3-D son particularmente útiles
para cuantificar la magnitud de los defectos del músculo elevador del ano (Dietz, 2017; Hedge, 2017). Quizá lo más importante sea que con los estudios
3-D es posible obtener información anatómica y también dinámica de las estructuras del piso pélvico, porque las imágenes se obtienen cuando la
mujer realiza la maniobra de Valsalva o contrae de manera activa los músculos del piso pélvico (Fleischer, 2012).
Ecografía con intensificación por medio de contraste
Esta nueva técnica combina el medio de contraste IV con la ecografía tradicional. En esta combinación, es posible intensificar la densidad (o intensidad
de la señal) de una lesión focal y compararla así con los tejidos circundantes de órganos normales.
Los agentes 2:
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perfluorocarbono
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albúmina,
fosfolípidos
poliméricas. La interfaz gas/líquido contribuye a la ecogenicidad
de las microburbujas. Asimismo, la gran diferencia de impedancia entre las microburbujas y los eritrocitos adyacentes en los vasos sanguíneos genera
una mayor dispersión y reflexión del haz ultrasonoro, lo cual refuerza la señal ultrasonora y con ello la brillantez o ecogenicidad (Hwang, 2010). El
mujer realiza la maniobra de Valsalva o contrae de manera activa los músculos del piso pélvico (Fleischer, 2012).
Ecografía con intensificación por medio de contraste
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Esta nueva técnica combina el medio de contraste IV con la ecografía tradicional. En esta combinación, es posible intensificar la densidad (o intensidad
de la señal) de una lesión focal y compararla así con los tejidos circundantes de órganos normales.
Los agentes de contraste ecográficos que se utilizan por vía intravenosa son pequeñas microburbujas estabilizadas, de 1–10 µg de diámetro, de
perfluorocarbono o gas nitrógeno encapsulado en albúmina, fosfolípidos o cubiertas poliméricas. La interfaz gas/líquido contribuye a la ecogenicidad
de las microburbujas. Asimismo, la gran diferencia de impedancia entre las microburbujas y los eritrocitos adyacentes en los vasos sanguíneos genera
una mayor dispersión y reflexión del haz ultrasonoro, lo cual refuerza la señal ultrasonora y con ello la brillantez o ecogenicidad (Hwang, 2010). El
grado de intensificación de ecos depende de muchos factores, como el diámetro de las microburbujas, la densidad del agente de contraste y la
frecuencia de compenetración del ultrasonido. Cuanto mayores sean el tamaño, la densidad y la compresibilidad del agente, se obtendrán reflejo y
ecogenicidad mayores (Eckersley, 2002).
En el caso del cáncer de ovario, la ecografía con intensificación por contraste puede detectar neovascularización en tumores microscópicos en fase de
desarrollo (Wu, 2015). Además, ante el hecho de que los vasos que genera la neoplasia maligna suelen ser insuficientes, se puede detectar la
extravasación de eritrocitos y el medio de contraste (Fleischer, 2008). En consecuencia, el interrogatorio preoperatorio de los carcinomas cervicales y
del endometrio permite determinar el alcance de la invasión (Song, 2009; Zheng, 2018).
Otras aplicaciones clínicas promisorias de la ecografía con intensificación mediante contraste son la vigilancia tumoral y la angiogénesis terapéutica,
la valoración tanto de la inflamación, como de la isquemia y la lesión de reperfusión, la detección temprana del rechazo de trasplante y la
administración de fármacos específicos (Hwang, 2010; Peng, 2016).
Sonoelastografía
La elastografía es una técnica de obtención de imágenes ecográficas que mide la rigidez del tejido en estados tanto fisiológico como patológico. Con
esta modalidad, una fuente de “estrés” promueve la deformación del tejido para evaluar la rigidez (Stoelinga, 2014). Para estudios de imágenes
ginecológicos, en la sonoelastografía de vibración se emplean ondas de corte de amplitud y frecuencia bajas que se propagan por el órgano de
interés. Simultáneamente, técnicas Doppler en color en tiempo real generan una imagen del movimiento del tejido en respuesta a las vibraciones
externas (Taylor, 2000). Por ejemplo, si una masa no homogénea dura, como un tumor, yace dentro de una región de tejido blando, la amplitud de
vibración está disminuida en el sitio del tumor.
Entre las posibles áreas de investigación por medio de la sonoelastografía están distinguir entre pólipos endometriales y miomas pediculados
submucosos; entre cáncer endometrial y engrosamiento endometrial benigno; entre cáncer cervicouterino y estroma de cuello uterino normal, y entre
leiomiomas y adenomiosis (Stoelinga, 2014, 2018). Además, la rigidez del útero y del cuello durante el embarazo podría ser útil para predecir o tratar
complicaciones antes o después del término (Xie, 2018).
Tratamiento con ultrasonido focalizado
La energía ultrasonora durante la obtención de las imágenes habituales se propaga de manera inocua por los tejidos y es poca la energía que se
absorbe. Esta última se deposita en la forma de calor, pero se disipa por los efectos hipotérmicos de la perfusión y la conducción. No se han registrado
efectos perjudiciales con las intensidades utilizadas para fines diagnósticos (American Institute of Ultrasound in Medicine, 2009).
No obstante, si el haz ultrasonoro porta alta energía y se deposita en un foco muy exacto, esta energía se convierte rápido en calor. Cuando las
temperaturas del sitio establecido como objetivo rebasan los 55°C, hay desnaturalización de las proteínas, las células mueren y deviene necrosis
coagulativa. Por el contrario, los tejidos vecinos se calientan, pero no llegan a temperaturas letales. En el ámbito de la ginecología, esta herramienta
representa una alternativa para la ablación de leiomiomas (capítulo 9, Patología uterina benigna, Cirugía).
Hallazgos ecográficos normales
Órganos del aparato de la reproducción
Durante los años de la reproducción, el útero normal mide 7.5 × 5.0 × 2.5 cm, pero en mujeres prepúberes, posmenopáusicas o hipoestrogenizadas, es
más pequeño. El estroma uterino normal devuelve ecos uniformesy los conductos endometrial y endocervical se indican por franjas ecógenas lineales
que representan las interfaces entre el moco y la mucosa (figura 2–13). El cuello uterino se visualiza mejor por vía transvaginal, con el extremo de la
sonda colocado a 2–3 cm desde él. El conducto endocervical es una continuación de la cavidad endometrial y tiene un aspecto de línea ecógena fina
(figura 2–14). La imagen de la vagina es la de una estructura tubular hipoecoica con un interior ecógeno que describe una curva hacia abajo sobre el
centro fibroso-muscular del perineo a nivel del introito.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Figura 2–13.
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Durante los años de la reproducción, el útero normal mide 7.5 × 5.0 × 2.5 cm, pero en mujeres prepúberes, posmenopáusicas o hipoestrogenizadas, es
más pequeño. El estroma uterino normal devuelve ecos uniformesy los conductos endometrial y endocervical se indican por franjas ecógenas lineales
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que representan las interfaces entre el moco y la mucosa (figura 2–13). El cuello uterino se visualiza mejor por vía transvaginal, con el extremo
de la
sonda colocado a 2–3 cm desde él. El conducto endocervical es una continuación de la cavidad endometrial y tiene un aspecto de línea ecógena fina
(figura 2–14). La imagen de la vagina es la de una estructura tubular hipoecoica con un interior ecógeno que describe una curva hacia abajo sobre el
centro fibroso-muscular del perineo a nivel del introito.
Figura 2–13.
Ecografía transvaginal en el plano sagital de un cuerpo uterino en anteflexión. Las marcas electrónicas calibradas muestran mediciones de la longitud
del útero (+) y la dimensión anteroposterior (×).
Figura 2–14.
Ecografía transvaginal en el plano sagital del cuello uterino. Se identifica un quiste endocervical por detrás del angosto conducto endocervical
ecógeno.
Los ovarios tienen forma elipsoide y están normalmente en la fosa ovárica; su eje longitudinal sigue un trayecto paralelo al de los vasos iliacos
internos (figura 2–15). El volumen ovárico varía de 4–10 cm3, según el estado hormonal (Cohen, 1990). Dicho volumen se calcula con la fórmula para
una elipse: π/6
× (A × B × utilizadas
C). En estapara
fórmula,
A, B yde
C son
los diámetros
del ovario en centímetros, medidos en tres planos. Los folículos ováricos
tienen
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CAPÍTULO
2: Técnicas
estudios
imagen
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la formaMcGraw
de estructuras
esféricas en
el interior
ovario, que
pueden
alcanzar
3 cm como tamaño normal. Las trompas de Falopio
normales no son visibles.
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Los ovarios tienen forma elipsoide y están normalmente en la fosa ovárica; su eje longitudinal sigue un trayecto paralelo al de los vasos iliacos
internos (figura 2–15). El volumen ovárico varía de 4–10 cm3, según el estado hormonal (Cohen, 1990). Dicho volumen se calcula con la fórmula para
una elipse: π/6 × (A × B × C). En esta fórmula, A, B y C son los diámetros del ovario en centímetros, medidos en tres planos. Los folículos ováricos tienen
la forma de estructuras anecoicas esféricas en el interior del ovario, que pueden alcanzar 3 cm como tamaño normal. Las trompas de Falopio
normales no son visibles.
Figura 2–15.
Ecografía transvaginal en el plano sagital de un ovario (marcas electrónicas calibradas) en una premenopáusica. Normalmente el ovario está en la fosa
correspondiente, por delante de la arteria iliaca interna (flecha).
Endometrio
En términos funcionales el endometrio tiene dos capas principales: la capa basal (estrato basal), compuesta del estroma de soporte con innumerables
células, que varía poco con cada fase del ciclo menstrual, y la capa funcional (estrato) que prolifera con cada ciclo y se desprende en forma parcial
durante la menstruación. Estas capas cubren toda la cavidad.
En la imagen ecográfica del endometrio durante cada ciclo menstrual se advierte relación con los cambios básicos de su arquitectura histológica. En la
fase folicular, cuando el endometrio recibe estrógeno de la foliculogénesis ovárica, la capa basal se torna ecógena, por los reflejos espectrales de las
glándulas llenas de moco. A diferencia de ello, la capa funcional es relativamente hipoecoica, por la disposición ordenada de las glándulas que no
tienen secreciones. Las superficies centrales contrarias de estas dos capas endometriales se manifiestan en la forma de una franja fina en la línea
media, con reflejo intenso. En conjunto, las tres líneas ecógenas crean el aspecto trilaminar característico del endometrio proliferativo (figura 2–16).
Figura 2–16.
Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio característico proliferativo trilaminar. Las marcas electrónicas calibradas muestran la
medición exacta de la “doble capa” que está compuesta por líneas alternas hiperecógenas-hipoecógenas e hiperecógenas.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Figura 2–16.
Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio característico proliferativo trilaminar. Las marcas electrónicas calibradas muestran
la
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medición exacta de la “doble capa” que está compuesta por líneas alternas hiperecógenas-hipoecógenas e hiperecógenas.
Para medir el grosor endometrial, se coloca un calibrador en la interfaz ecogénica de la capa basal anterior y el miometrio. El otro se coloca en la
interfaz ecógena similar de la capa basal posterior. De este modo, representa un “doble espesor”. El halo hipoecoico fuera del endometrio y junto a él
no se incluye en la medición, porque en realidad es la capa compacta interna del miometrio. En la imagen sonográfica se mide el endometrio desde el
plano sagital o eje longitudinal del útero, en el plano en que se advierte que el eco endometrial está junto al conducto endocervical, y que se ve distinto
del miometrio. El espesor del endometrio guarda una relación aproximada con el día del ciclo menstrual hasta los días séptimo u octavo.
Con la ovulación y la producción de progesterona por el cuerpo amarillo, en la estructura histológica se advierte agrandamiento de glándulas y
vacuolas secretoras. En la fase secretora, el endometrio alcanza su espesor máximo porque el estroma se torna más vascular y edematoso. En la
imagen sonográfica, tales cambios hacen que el endometrio parezca ecógeno (figura 2–17).
Figura 2–17.
Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio en fase secretora. El endometrio, que está marcado con marcas electrónicas calibradas,
muestra ecogenicidad uniforme.
En la menstruación, el endometrio tiene el aspecto de una fina interfaz ecógena algo irregular que deriva de tejido esfacelado y sangre. Al terminar la
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CAPÍTULO 2: (figura
Técnicas
utilizadas
para las
estudios
de imagen
en ginecología,
menstruación
2–18),
se obtienen
mediciones
endometriales
de menor espesor.
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Figura 2–18.
Figura 2–17.
Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio en fase secretora. El endometrio, que está marcado con marcas electrónicas calibradas,
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muestra ecogenicidad uniforme.
En la menstruación, el endometrio tiene el aspecto de una fina interfaz ecógena algo irregular que deriva de tejido esfacelado y sangre. Al terminar la
menstruación (figura 2–18), se obtienen las mediciones endometriales de menor espesor.
Figura 2–18.
Ecografía transvaginal en el plano sagital de un endometrio en la fase menstrual, marcado por marcas electrónicas calibradas.
Al interrumpirse la estimulación con estrógeno, el endometrio se atrofia y cesa el desprendimiento cíclico de tejido. Después de la menopausia el
endometrio se ve delgado y uniforme (figura 2–19).
Figura 2–19.
Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio atrófico de una posmenopáusica, marcado por marcas electrónicas calibradas.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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endometrio se ve delgado y uniforme (figura 2–19).
Figura 2–19.
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Ecografía transvaginal en el plano sagital del endometrio atrófico de una posmenopáusica, marcado por marcas electrónicas calibradas.
Piso pélvico
La ecografía se utiliza de manera generalizada para valorar la anatomía y la función del piso pélvico (Dietz, 2017). Primero, para el estudio de la
anatomía de la uretra se utilizan varias técnicas bidimensionales como la ecografía transvaginal, transrectal, transperineal e intrauretral. Además, la
morfología anorrectal y el piso pélvico se pueden evaluar con ecografía vaginal al utilizar una sonda endorrectal giratoria o una sonda transvaginal
estándar (capítulo 25, Incontinencia anal, trastornos anorrectales y fístulas rectovaginales). De manera menos frecuente, la ecografía transrectal
permite evaluar la forma del esfínter anal después del nacimiento. Para su realización se necesitan equipo especial y distensión del conducto anal. Tal
técnica tiene escasa utilidad en el puerperio inmediato y aporta sólo información del estado del esfínter anal. Por todo ello, sin la valoración del
músculo elevador del ano, la revisión del compartimento posterior es incompleta.
Para realizar la ecografía perineal se necesita llenar la vejiga con unos 300 mL de solución salina. Con la paciente en posición de decúbito o erecta, se
coloca,un transductor curvo de 3.5–6 MHz en orientación sagital al perineo, con el cual se obtienen imágenes en tiempo real de la sínfisis del pubis,
músculos elevadores del ano, uretra, cuello vesical, vejiga, vagina, ampolla rectal y conducto anal en forma simultánea, y con poca manipulación del
transductor (Dietz, 2017; Schaer, 1995; Vellucci, 2018). Por último, la ecografía 3-D se elige con frecuencia cada vez mayor y se emplea para la
valoración de la anatomía pélvica, del soporte de la pelvis y de implantes reticulados, entre otras indicaciones.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA
La ecografía transvaginal suele preferirse para la valoración inicial del dolor pélvico, hemorragia uterina anormal, tumoraciones pélvicas,
complicaciones del embarazo temprano y prácticas contra infecundidad. En otros capítulos se exponen muchos de estos temas y sus características
radiológicas, en tanto que en las secciones siguientes se exponen algunos puntos importantes restantes.
Líquido intraabdominal
Durante la valoración ecográfica general de la pelvis, en el fondo de saco posterior por lo regular se detecta un volumen de líquido libre, que llega a ser
de 10 mL (Khalife, 1998). Si se advierte que dicho líquido se extiende hasta el fondo del útero, se considera que su volumen es moderado. Una vez
identificado, dicho volumen moderado obliga a valoraciones complementarias de las acanaladuras paracólicas y la bolsa de Morison en el cuadrante
superior derecho para cuantificar el volumen del líquido (figura 2–20). Si dicho líquido llena tales áreas, entonces el volumen mínimo del líquido
intraperitoneal será aproximadamente de 500 mL (Abrams, 1999; Branney, 1995). Los volúmenes grandes de líquido peritoneal libre anecoico
descritos de manera genérica como ascitis sugieren una anomalía del estado volumétrico, o un origen infeccioso o inflamatorio. El líquido libre que
contiene ecos de bajo nivel o restos ecógenos indica hemoperitoneo y un coágulo, como en el caso de rotura de un quiste hemorrágico o embarazo
ectópico.
Figura
2–20. 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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CAPÍTULO
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Hemoperitoneo. A . En la imagen transvaginal se advierte un volumen considerable de líquido libre (flechas) en el fondo de saco posterior, por arriba
del fondo del útero y en el fondo de saco anterior. También se observa un coágulo que flota en la misma zona. B . Imagen transabdominal de la bolsa
superior derecho para cuantificar el volumen del líquido (figura 2–20). Si dicho líquido llena tales áreas, entonces el volumen mínimo del líquido
intraperitoneal será aproximadamente de 500 mL (Abrams, 1999; Branney, 1995). Los volúmenes grandes de líquido peritoneal libre anecoico
descritos de manera genérica como ascitis sugieren una anomalía del estado volumétrico, o un origen infeccioso o inflamatorio. El líquido libre que
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contiene ecos de bajo nivel o restos ecógenos indica hemoperitoneo y un coágulo, como en el caso de rotura de un quiste hemorrágico o embarazo
ectópico.
Figura 2–20.
Hemoperitoneo. A . En la imagen transvaginal se advierte un volumen considerable de líquido libre (flechas) en el fondo de saco posterior, por arriba
del fondo del útero y en el fondo de saco anterior. También se observa un coágulo que flota en la misma zona. B . Imagen transabdominal de la bolsa
de Morrison en el cuadrante superior derecho. Se visualiza líquido libre que corresponde al área anecoica oscura (asterisco) entre el borde hepático
(L) y el riñón (K), lo cual sugiere que el hemoperitoneo tiene gran volumen.
La valoración focalizada con ecografía para traumatismos (FAST, focused assesment with sonography for trauma) es una exploración limitada que se
dirige sólo a auxiliar en el diagnóstico de hemorragia intraperitoneal. Con FAST se obtienen imágenes de cuatro áreas específicas: zonas perihepática
(cuadrante superior derecho), periesplénica (cuadrante superior izquierdo), pelvis y pericardio. Para la identificación de líquido libre intraperitoneal,
FAST es una prueba rápida, no invasiva, que se practica al lado de la cama y plantea ventajas significativas en comparación con el lavado peritoneal
diagnóstico o con la tomografía computarizada. Sin embargo, tiene una tasa importante de resultados negativos falsos (Scalea, 1999). Esto se deriva
en parte de que el examen se lleve a cabo cuando sólo se ha acumulado una pequeña cantidad de líquido libre en porciones que dependen de la
cavidad peritoneal.
Características del cáncer ovárico
La ecografía suele ser el estudio de imagen inicial y muy a menudo el único que se realiza durante la valoración ginecológica y en busca de
tumoraciones pélvicas, porque la gran mayoría se puede clasificar de manera correcta con base en las características de la escala gris y las
características de la ecografía Doppler. Las recomendaciones de la conferencia de consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound, que se
presentan en el cuadro 10–2, resume una forma razonable de tratar el ovario asintomático y otros quistes de anexos con imágenes ecográficas
(Levine, 2010).
La ecografía es el mejor método diagnóstico para conocer en el preoperatorio el potencial neoplásico de una tumoración ovárica (Twickler, 2010).
Para alcanzar tal objetivo, y con la finalidad de estandarizar los hallazgos, se han propuesto sistemas cuantitativos morfológicos (DePriest, 1993;
Sassone, 1991) con base en el número y el espesor de los tabiques, la presencia y el número de papilas y la proporción de tejido sólido dentro de la
masa. Cuando se combinan el tamaño, la morfología y las estructuras de las masas en anexos con datos de análisis de Doppler de color y espectrales
en cuanto a señales de flujo, mejoran la especificidad y el valor pronóstico positivo del diagnóstico ecográfico (Buy, 1996; Fleischer, 1993; Jain, 1994;
Kinkel, 2000). El International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) creó el modelo matemático más exacto hasta la fecha para calcular el riesgo de una
tumoración en anexos, con base en las características ecográficas (Timmerman, 2005, 2016). Los autores utilizan el Ovarian Tumor Index (Índice de
Tumores Ováricos) creado por Twickler y colaboradores (1999), en la institución en que laboran.
Los vasos de neoformación secundarios a la angiogénesis en el interior de una neoplasia intensifican las señales del flujo de Doppler de color. Estos
vasos nuevos son anormales, no tienen capa de músculo de fibra lisa y contienen innumerables derivaciones arteriovenosas. En consecuencia, se
espera flujo de menor impedancia con tales tumoraciones (figura 2–4) (Kurjak, 1992; Weiner, 1992). Además, casi todas las lesiones malignas tienen un
aspecto bien vascularizado y muestran señales de flujo tanto en las regiones periféricas como en las centrales, que incluyen tabicaciones internas y
zonas tumorales sólidas. En contraste, la mayoría de los tumores benignos se muestran poco vascularizados. De los parámetros de Doppler, el
contenido cromático del tumor probablemente refleja la vascularización tumoral mejor que cualquier otro. La impresión global de esta
vascularización refleja el número y el calibre de vasos y su capacidad funcional. El sistema de calificación del grupo IOTA utiliza esta valoración
semicuantitativa subjetiva del flujo para describir las características vasculares de masas ováricas (Ameye, 2009; Timmerman, 2005). Se utiliza una
calificación cromática de 4 puntos para describir el flujo sanguíneo en el tumor sólo en el interior de los tabiques y los segmentos sólidos de la
tumoración (Timmerman, 2000). Sin embargo, ante el traslape de parámetros vasculares entre neoplasias benignas y malignas, es imposible el
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CAPÍTULO
2: Técnicasfirme
utilizadas
para
de imagenespectral
en ginecología,
diagnóstico diferencial
con base
enestudios
la sola valoración
Doppler (Valentin, 1997).
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Enfermedad inflamatoria pélvica
aspecto bien vascularizado y muestran señales de flujo tanto en las regiones periféricas como en las centrales, que incluyen tabicaciones internas y
zonas tumorales sólidas. En contraste, la mayoría de los tumores benignos se muestran poco vascularizados. De los parámetros de Doppler, el
contenido cromático del tumor probablemente refleja la vascularización tumoral mejor que cualquier otro. La impresión global de esta
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vascularización refleja el número y el calibre de vasos y su capacidad funcional. El sistema de calificación del grupo IOTA utiliza esta valoración
semicuantitativa subjetiva del flujo para describir las características vasculares de masas ováricas (Ameye, 2009; Timmerman, 2005). Se utiliza una
calificación cromática de 4 puntos para describir el flujo sanguíneo en el tumor sólo en el interior de los tabiques y los segmentos sólidos de la
tumoración (Timmerman, 2000). Sin embargo, ante el traslape de parámetros vasculares entre neoplasias benignas y malignas, es imposible el
diagnóstico diferencial firme con base en la sola valoración espectral Doppler (Valentin, 1997).
Enfermedad inflamatoria pélvica
En caso de salpingitis aguda suele realizarse la ecografía pélvica para la valoración de dolor agudo; sin embargo, no se cuenta con estudios grandes
que valoren la sensibilidad, especificidad o utilidad global para el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica (Romosan, 2014). Los hallazgos
ecográficos varían con la gravedad de la enfermedad y en los comienzos de la infección los signos anatómicos pueden parecer normales. Al
evolucionar el trastorno, entre los hallazgos tempranos inespecíficos están el líquido libre en la cavidad pélvica, engrosamiento endometrial,
distensión de la cavidad endometrial por líquido o gas, o bordes imprecisos del útero y los ovarios. Se ha demostrado que los ovarios agrandados con
un número mayor de quistes pequeños (“imagen de ovario poliquístico”) pueden tener relación con enfermedad inflamatoria pélvica. Con el
tratamiento, el agrandamiento ovárico muestra resolución (Cacciatore, 1992).
Los signos ecográficos de las trompas de Falopio constituyen los datos definitorios más notables y específicos de enfermedad inflamatoria pélvica
(figura 2–21). Rara vez se perciben las trompas normales, salvo que estén rodeadas de líquido atípico, pero la inflamación de la pared tubaria permite
la visualización con la ecografía. Conforme el interior se ocluye en sentido distal, la trompa se distiende y se llena de pus. De ello resultan diversas
imágenes. La trompa puede transformarse en un órgano ovoide o piriforme, lleno de líquido que puede ser anecoico o ecógeno. La pared tubaria se
engrosa hasta llegar a medir ≥5 mm, y es frecuente detectar tabiques incompletos conforme la trompa se dobla en sentido retrógrado sobre sí misma.
Si la trompa distendida se observa en un corte transversal, se puede identificar el signo de la rueda dentada, por engrosamiento de los pliegues
endosalpíngeos (Timor-Tritsch, 1998). Lo habitual es que las trompas edematosas se extiendan en sentido posterior al interior del fondo de saco en
vez de hacerlo hacia arriba y adelante del útero, como tienden a hacerlo tumores ováricos grandes. Los niveles de restos líquidos suelen visualizarse
en las trompas dilatadas y en contadas ocasiones se identifican niveles hidroaéreos o burbujas ecógenas de gas. En el Doppler de color y de potencia
se advierte mayor flujo por hiperemia de las paredes y en los tabiques incompletos de las trompas inflamadas (Tinkanen, 1993).
Figura 2–21.
Ecografía transvaginal de una trompa de Falopio inflamada y dilatada (flecha), en que se advierte engrosamiento de las paredes tubarias, tabiques
incompletos y líquido intratubario.
Al evolucionar la enfermedad, el ovario también resulta afectado. Cuando el ovario se adhiere a la trompa de Falopio pero aún se visualiza, tal cuadro
recibe el nombre de complejo tuboovárico. Por el contrario, el absceso tuboovárico (TOA, tuboovarian abscess) es consecuencia de la pérdida
completa de la arquitectura del ovario y de la trompa, al grado de que ya no se identifican como estructuras independientes (figura 2–22). Si en el
comienzo no hubo afectación del lado contrario, puede haberla en este punto. Cuando se inflaman y ocluyen las dos trompas, lo habitual es que todo
el
complejo adopte
la forma
en U, porque
llena el fondo
de saco
se extiende de un anexo a otro, se borran los bordes lateral y posterior del
útero
es
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CAPÍTULO
2: Técnicas
utilizadas
para estudios
de imagen
en yginecología,
imposible
distinguir
trompa
y cada ovario
de manera
En mujeres
que
no mejoran con medidas médicas, los datos de ecografía o
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tomografía computarizada sirven para orientar el drenaje percutáneo o transvaginal de absceso tuboovárico.
Al evolucionar la enfermedad, el ovario también resulta afectado. Cuando el ovario se adhiere a la trompa de Falopio pero aún se visualiza, tal cuadro
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recibe el nombre de complejo tuboovárico. Por el contrario, el absceso tuboovárico (TOA, tuboovarian abscess) es consecuencia de la pérdida
completa de la arquitectura del ovario y de la trompa, al grado de que ya no se identifican como estructuras independientes (figura 2–22). Si en el
comienzo no hubo afectación del lado contrario, puede haberla en este punto. Cuando se inflaman y ocluyen las dos trompas, lo habitual es que todo
el complejo adopte la forma en U, porque llena el fondo de saco y se extiende de un anexo a otro, se borran los bordes lateral y posterior del útero y es
imposible distinguir cada trompa y cada ovario de manera individual. En mujeres que no mejoran con medidas médicas, los datos de ecografía o
tomografía computarizada sirven para orientar el drenaje percutáneo o transvaginal de absceso tuboovárico.
Figura 2–22.
Signo de “cuentas en una cuerda”. Se considera que los nódulos murales ecógenos de esta imagen (flechas) dentro del absceso tubárico representan
pliegues endosalpíngeos aplanados y fibróticos de la trompa de Falopio inflamada.
Los hallazgos de enfermedad inflamatoria pélvica crónica incluyen hidrosalpinge. Como se expondrá en el capítulo 10 (Masas anexas benignas,
Alteraciones de las trompas de Falopio), algunos hallazgos ecográficos, como la forma tubular, tabiques incompletos y nódulos murales hiperecoicos,
ayudan a diferenciar entre una hidrosalpinge y otras lesiones quísticas de anexos. Si se detecta flujo cromático en una hidrosalpinge, tiende a ser
menos exuberante que lo observado en enfermedad inflamatoria pélvica aguda. Molander y colaboradores (2002) identificaron un índice mayor de
pulsatilidad en mujeres con hidrosalpinge crónica (1.5 ± 0.04) que con enfermedad inflamatoria pélvica aguda (0.84 ± 0.04).
Un pequeño número de mujeres que han padecido enfermedad inflamatoria pélvica pueden tener un quiste de inclusión peritoneal; se forman
cuando el líquido de un quiste ovárico roto queda atrapado alrededor del ovario, por adhesiones. Se sospecha tal entidad diagnóstica si el ovario está
rodeado de loculaciones líquidas creadas por los tabiques finos.
Infecundidad
Para la evaluación de infecundidad femenina, la ecografía puede ayudar a identificar anormalidades anatómicas de la pelvis, detectar enfermedad
contribuidora, y evaluar cambios fisiológicos cíclicos del útero y los ovarios. Durante el tratamiento, la ecografía ayuda a la vigilancia ovárica para guiar
el tratamiento.
La ecografía demuestra con facilidad muchos defectos del útero que pueden afectar tanto el paso de gametos como la implantación del huevo. La
ecografía transvaginal puede mostrar leiomiomas y pólipos submucosos, pero sus relaciones con la superficie endometrial se observan mejor con
ecografía con solución salina. Como una herramienta de detección para evaluación de la cavidad en este entorno, la ecografía con solución salina
parece ser dos veces más exacta que la histerosalpingografía o la ecografía transvaginal (Seshadri, 2015). Muchos especialistas en infecundidad
incorporan ahora la ecografía con solución salina como una herramienta de detección de primera línea para la evaluación del útero antes de la
transferencia de un embrión en mujeres que son objeto de fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), donación de huevo o IVF-gestación
subrogada. Las adherencias intrauterinas, también llamadas sinequias, se despliegan como líneas hipoecoicas que alteran el endometrio ecógeno.
Durante la ecografía con solución salina éstas se observan de manera más definitiva como bandas ecógenas que se extienden de una superficie del
endometrio a la otra (figura 2–23).
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Figura 2–23.
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ecografía con solución salina. Como una herramienta de detección para evaluación de la cavidad en este entorno, la ecografía con solución salina
parece ser dos veces más exacta que la histerosalpingografía o la ecografía transvaginal (Seshadri, 2015). Muchos especialistas en infecundidad
incorporan ahora la ecografía con solución salina como una herramienta de detección de primera línea para la evaluación del útero antes de la
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transferencia de un embrión en mujeres que son objeto de fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), donación de huevo o IVF-gestación
subrogada. Las adherencias intrauterinas, también llamadas sinequias, se despliegan como líneas hipoecoicas que alteran el endometrio ecógeno.
Durante la ecografía con solución salina éstas se observan de manera más definitiva como bandas ecógenas que se extienden de una superficie del
endometrio a la otra (figura 2–23).
Figura 2–23.
Síndrome de Asherman. Por ecografía transvaginal con infusión de solución salina se demuestran las sinequias intrauterinas ecógenas.
La ecografía transvaginal también puede ayudar a detectar anormalidades uterinas congénitas relacionadas con infecundidad o aborto espontáneo
temprano. La adición de técnicas 3-D lleva el rendimiento de las pruebas ecográficas a un nivel similar al de la histerosalpingografía, laparoscopia e
imágenes de resonancia magnética. Acto seguido, los estudios de imágenes con resonancia magnética se utilizan para caracterizar y evaluar casos
complicados o ambiguos, en especial durante el preoperatorio.
De las anormalidades, por medio de ecografía se puede diagnosticar con exactitud una anomalía de fusión, como útero didelfo. En este entorno, dos
astas uterinas divergentes están separadas por una hendidura profunda en el fondo del útero, y un ángulo amplio separa las dos cavidades
endometriales (figura 2–24). A diferencia de ello, las anomalías del útero bicorne y tabicado se distinguen con menor precisión si se usan las técnicas
de ecografía transvaginal 2-D tradicionales. En circunstancias óptimas, el ángulo entre las dos cavidades endometriales es ≥105° en el caso del útero
bicorne, pero ≤75% en el del útero tabicado. El contorno del fondo muestra una muesca de >1 cm en el útero bicorne, pero en el útero tabicado tal
muesca es <1 cm (Reuter, 1989).
Figura 2–24.
Útero didelfo. La ecografía transvaginal en el plano transverso muestra con detalle los dos cuernos uterinos totalmente separados. Se advierte un
saco gestacional en el útero derecho.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Figura 2–24.
Útero didelfo. La ecografía transvaginal en el plano transverso muestra con detalle los dos cuernos uterinos totalmente separados. Se advierte
un
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saco gestacional en el útero derecho.
Sin embargo, en muchos casos, las diferencias entre útero bicorne o septado (tabicado) son sutiles. En un plano coronal tridimensional se puede
medir la relación entre el fondo del útero y la línea intercornual —la línea que une ambas astas de la cavidad uterina— para ayudar al diagnóstico
(figura 2–25). De forma similar, para distinguir con precisión entre el útero arciforme y el tabicado parcial se usan mediciones cuantitativas de la
profundidad de la indentación del fondo de la cavidad endometrial en el plano coronal. La combinación de los hallazgos de ecografía transvaginal 3-D
con los de ecografía con solución salina permite que la exactitud alcance 90%, para diferenciar las dos anomalías. Si bien la resonancia magnética es el
estudio más utilizado, muchos de los colegas consideran que la ecografía 3-D es el mejor método sin penetración corporal para diferenciar entre
dichas anomalías uterinas (Bermejo, 2010).
FIGURA 2–25.
Imágenes tridimensionales (3-D) de anomalías uterinas müllerianas en el plano coronal, y los diagramas correspondientes del útero. A . Útero bicorne.
Esta imagen renderizada en 3-D demuestra un contorno externo cóncavo del fondo que muestra un hundimiento hasta un punto cercano a la línea
intercornual. Este punto yace no más allá de 5 mm desde la línea intercornual (línea roja), lo cual caracteriza a un útero bicorne. La distancia de 5 mm
que forma parte de la definición, sea por arriba o por abajo de la línea intercornual, se usa para diferenciar un útero bicorne de uno septado. B . Útero
tabicado. Esta imagen describe el ángulo estrecho entre las dos cavidades endometriales, que es característico de un útero tabicado, y muestra un
contorno seroso uterino normal. Este contorno se extiende >5 mm (línea roja) por arriba de la línea intercornual, lo cual es característico de un útero
tabicado. El tabique termina en el istmo uterino y no se extiende hacia el cuello uterino. Así, esta anormalidad se denomina apropiadamente
subtabicada. C . Útero arqueado. La imagen ilustra el contorno uterino normal y el ángulo obtuso de la hendidura endometrial que es característico de
un útero arqueado. La hendidura se extiende <15 mm (línea negra) por debajo de la línea intercornual, lo cual es característico de útero arqueado. En
el diagrama B, la distancia (línea negra) entre la hendidura y la línea intercornual es >15 mm, lo que refleja un útero tabicado. Esta distancia de 15 mm
que forma parte de la definición se utiliza para diferenciar entre un útero arqueado y uno tabicado.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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subtabicada. C . Útero arqueado. La imagen ilustra el contorno uterino normal y el ángulo obtuso de la hendidura endometrial que es característico de
un útero arqueado. La hendidura se extiende <15 mm (línea negra) por debajo de la línea intercornual, lo cual es característico de útero arqueado. En
el diagrama B, la distancia (línea negra) entre la hendidura y la línea intercornual es >15 mm, lo que refleja un útero tabicado. Esta distancia
de 15 mm
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que forma parte de la definición se utiliza para diferenciar entre un útero arqueado y uno tabicado.
El útero unicorne sin un cuerno rudimentario adopta la forma de un útero elíptico exactamente formado y pequeño, que se desvía hacia un lado y que
posee un solo cuerno. El fondo es cóncavo. En imágenes tridimensionales el útero unicorne muestra la clásica configuración en “banana” (figura 2–
26). Sin embargo, en 65% de los casos el útero unicorne se vincula con un cuerno rudimentario, que es difícil identificar con ecografía (véase figura 19–
11) (Jayasinghe, 2005). Un cuerno rudimentario suele diagnosticarse en forma errónea como una tumoración uterina o de anexos. Para la valoración
completa en tales casos suelen ser necesarias las imágenes por resonancia magnética. Como ocurre con casi todas las anomalías uterinas, y en
particular si son unilaterales, hay que corroborar la posición apropiada de los riñones por medio de estudios transabdominales. Esto se debe a la
estrecha relación entre anomalías de los órganos de la reproducción y urinarias. Por último, en mujeres con anomalías complejas relacionadas con
agenesia vaginal o himen imperforado, a menudo se observa hematocolpos que suele asociarse con hematometra o hematosalpinge.
Figura 2–26.
Útero unicorne. El plano frontal de la ecografía tridimensional señala la clásica configuración en forma de “banana”. Se advierte un saco gestacional
dentro de la cavidad endometrial.
La endometriosis pélvica es una causa importante de infecundidad, y la ecografía es el procedimiento de imagen que se usa con mayor frecuencia en
los casos que ésta se sospecha. Es más eficaz para evaluar quistes ováricos endometriósicos, y su capacidad para detectar implantes y adhesiones
pequeños es limitada. Los endometriomas muestran aspectos ecográficos variados; el más frecuente es el de una masa pélvica con pared gruesa y
ecos de bajo nivel difusos en el interior del quiste (véase figura 11–4). Las imágenes de resonancia magnética son más específicas que la ecografía para
identificar endometriomas y, así, están indicadas en aquellos casos en que la anatomía no luce clara en el estudio ecográfico (véase figura 11–5).
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CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
La ecografía
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En primer lugar, es posible vigilar la foliculogénesis en ciclos
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tanto normales como estimulados. La observación de un folículo en desarrollo y la predicción de la ovulación permiten que las pruebas poscoito, la
administración de gonadotropina coriónica humana (hCG), el coito, la inseminación y la recolección del huevo se realicen en el momento óptimo.
La endometriosis pélvica es una causa importante de infecundidad, y la ecografía es el procedimiento de imagen que se usa con mayor frecuencia en
los casos que ésta se sospecha. Es más eficaz para evaluar quistes ováricos endometriósicos, y su capacidad para detectar implantes y adhesiones
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pequeños es limitada. Los endometriomas muestran aspectos ecográficos variados; el más frecuente es el de una masa pélvica con pared gruesa y
ecos de bajo nivel difusos en el interior del quiste (véase figura 11–4). Las imágenes de resonancia magnética son más específicas que la ecografía para
identificar endometriomas y, así, están indicadas en aquellos casos en que la anatomía no luce clara en el estudio ecográfico (véase figura 11–5).
La ecografía tiene un valor incalculable para la vigilancia del tratamiento de infecundidad. En primer lugar, es posible vigilar la foliculogénesis en ciclos
tanto normales como estimulados. La observación de un folículo en desarrollo y la predicción de la ovulación permiten que las pruebas poscoito, la
administración de gonadotropina coriónica humana (hCG), el coito, la inseminación y la recolección del huevo se realicen en el momento óptimo.
Cuando la ovulación ocurre, el folículo dominante por lo general desaparece y se observa líquido en el fondo de saco. En el sitio folicular, el cuerpo
amarillo aparece como una estructura oval irregular que contiene una pequeña cantidad de líquido, genera ecos internos y tiene una pared gruesa. En
general, el flujo sanguíneo en el ovario que está ovulando disminuye de principio a fin del ciclo menstrual. En el momento de la ovulación, las
velocidades del flujo sanguíneo aumentan de modo notable en los vasos que rodean el cuerpo amarillo, debido a neovascularización, y se observan
como ondas de baja impedancia. En mujeres que son objeto de fecundación in vitro, la impedancia baja de los vasos ováricos puede correlacionarse
directamente con las tasas de embarazo (Majeed, 2018).
La ecografía puede usarse para guiar maniobras intervencionistas, como recuperación de ovocito y transferencia de embriones hacia la cavidad
endometrial (véanse figuras 21–10 y 21–12). En ciclos estimulados, la detección ecográfica de demasiados folículos permite interrumpir la inducción
con hCG a fin de prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica (véase figura 21–4). Si esto aparece, se usa ecografía para clasificar por grados la
gravedad de la enfermedad por medio de la medición del tamaño de los ovarios, la detección de ascitis y el análisis de las resistencias al flujo renal.
Ecografía fuera de la pelvis
La ecografía se utiliza en todo el cuerpo. Suele ser el instrumento inicial en la valoración radiológica porque no emite radiación ionizante, su costo es
bajo y se dispone de ella de manera generalizada. En el abdomen, entre las indicaciones comunes para la valoración de órganos sólidos están el dolor
abdominal y de flancos, hematuria, organomegalia y una tumoración palpable. Las anomalías en estudios de sangre, que incluyen mayores niveles de
pruebas de función hepática y de creatinina, también pueden ser indicaciones para la realización de ecografía abdominal. De forma típica, la ecografía
limitada o del cuadrante superior derecho, comprende el hígado, la vesícula, el colédoco, el páncreas y el riñón derecho. La ecografía abdominal
completa añade el bazo, el riñón izquierdo, imágenes de la aorta y la vena cava inferior en la mitad superior del vientre. En circunstancias óptimas se
pide a la mujer que ayune antes de la valoración ecográfica del abdomen, para llevar al mínimo la interferencia de gases intestinales y se permita la
distensión adecuada de la vesícula. La ecografía renal se centra en los riñones, con los sistemas colectores proximales y la vejiga. Fuera del abdomen y
la pelvis, el ginecólogo puede escoger la ecografía para la valoración de estructuras superficiales como la glándula tiroidea y las mamas. En el capítulo
13, Enfermedad mamaria, se exponen completos los estudios de imagen de mamas.
Ecografía por compresión
La ecografía por compresión se combina a menudo con Doppler de color y es el método inicial que se usa para detectar trombosis venosa profunda
(DVT, deep-vein thrombosis) (Hanley, 2018; Needleman, 2018). La valoración ecográfica de las venas de extremidades inferiores se divide en dos
componentes: primero, la exploración de la ingle y el muslo se efectúan con la persona en posición supina. Después, la región poplítea se valora con la
mujer sentada o acostada en decúbito lateral, con abducción del muslo y rotación externa. Algunas instituciones también valoran las venas de las
pantorrillas. El diagnóstico se confirma por la disminución de la visibilidad, falta de compresibilidad, y el típico perfil de ecos, propio de la vena
trombótica (figura 2–27).
Figura 2–27.
Imágenes sagital (A) y transversal (B) de la extremidad inferior. Estudio ecográfico Doppler de color, con trombosis de la vena poplítea. A . Las flechas
rojas que marcan la vena poplítea no tienen flujo, lo cual sugiere la presencia de un coágulo en su interior, que está por arriba de la arteria en que se
advierte flujo normal, tal como lo señala el mapa de color rojo. B . Imagen transversal que indica el gran tamaño de la vena, producida por el trombo
(cursores) y también el flujo normal en la arteria, señalada por el mapa de color rojo.
CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Imágenes sagital (A) y transversal (B) de la extremidad inferior. Estudio ecográfico Doppler de color, con trombosis de la vena poplítea. A . Las flechas
rojas que marcan la vena poplítea no tienen flujo, lo cual sugiere la presencia de un coágulo en su interior, que está por arriba de la arteria en que se
advierte flujo normal, tal como lo señala el mapa de color rojo. B . Imagen transversal que indica el gran tamaño de la vena, producida porAccess
el trombo
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(cursores) y también el flujo normal en la arteria, señalada por el mapa de color rojo.
La exploración de las venas femoral, poplítea y la trifulcación de la pantorrilla en personas sintomáticas tiene una sensibilidad mayor de 90% y una
especificidad mayor de 99%, en el caso específico de trombosis venosa profunda proximal (Davis, 2001). Además, en 220 personas en quienes se
sospechó trombosis venosa profunda, Lensing y colaboradores (1989) compararon la ecografía por compresión con la venografía con medio de
contraste, que es el estándar para la detección de trombosis venosa profunda. Observaron que mostraban compresibilidad completa —sin trombosis
— tanto las venas femoral común como la poplítea en 142 de 143 personas que tenían un venograma normal (especificidad de 99%). Las 66 pacientes
con trombosis proximal venosa tuvieron falta de compresibilidad de las venas femoral o poplítea, o ambas estructuras (sensibilidad de 100%).
Para detectar trombosis de la vena de la pantorrilla, los resultados de la ecografía por compresión son menos fiables. A la larga, las trombosis aisladas
de dicha zona se extienden a las venas proximales incluso en 25% de los casos, en término de 1–2 semanas del cuadro inicial, y por esa razón suelen
detectarse con estudios de compresión ecográfica seriados (Bates, 2004). Se ha corroborado la inocuidad de interrumpir los anticoagulantes en los
pacientes sintomáticos cuyos resultados de la exploración por compresión son normales (Birdwell, 1998; Friera, 2002). Es importante señalar que los
hallazgos normales de la ecografía venosa no necesariamente descartan la presencia de embolia pulmonar (PE, pulmonary embolism), porque la zona
trombótica pudo haber enviado émbolos o porque surgió de venas pélvicas profundas, que no son accesibles a la valoración ecográfica (Goldhaber,
2004).
RADIOGRAFÍA
Las radiografías se utilizan en la práctica ginecológica en una forma semejante a como se usan en otras especialidades médicas. Entre los estudios de
uso frecuente, las series abdominales agudas incluyen una radiografía del tórax con el sujeto en posición vertical para descartar aire libre debajo del
diafragma, otra radiografía del abdomen también con la persona en posición vertical para descartar niveles hidroaéreos dentro de asas intestinales y
otra imagen con la persona en decúbito dorsal para medir la anchura de asas de intestinos. Por lo común se le escoge como una modalidad inicial si
surge la preocupación de obstrucción o perforaciones intestinales. Es importante señalar que las imágenes de personas que en fecha reciente fueron
sometidas a laparotomía o laparoscopia suelen indicar un cúmulo de aire subdiafragmático, lo cual es previsible. Por el contrario, una sola radiografía
del abdomen con el sujeto en decúbito recibe el nombre de radiografía simple de abdomen (KUB, kidneys, ureters, and bladder). Con ella es posible
identificar un sitio extrauterino de un dispositivo intrauterino desplazado o un cálculo del sistema colector.
En mujeres con neoplasias malignas del aparato genital, las radiografías también aportan datos informativos. Los ejemplos incluyen las radiografías
de tórax en busca de metástasis pulmonares durante la estadificación del cáncer y la vigilancia después del tratamiento inicial. Como se expone en las
secciones siguientes, varias técnicas radiográficas especializadas son muy útiles o específicas para ginecología.
Pielografía intravenosa
La urografía excretora, llamada también pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelography), es un estudio radiográfico en que se logran imágenes
seriadas de las vías urinarias. La primera radiografía denominada placa provisional identifica cálculos radioopacos en vías urinarias. Como paso
siguiente se administra medio de contraste intravenoso, y la función concentradora de los túbulos proximales hace que el parénquima renal sea
radiodenso en término de 1–3 minutos. La fase nefrográfica muestra el tamaño, el contorno y el eje de los riñones. En siguiente lugar, la radiografía
obtenida 5 minutos después de la inyección muestra el medio de contraste que es excretado al interior del sistema colector. En esta fase del
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complementa la serie.
La urografía excretora, llamada también pielografía intravenosa (IVP, intravenous pyelography), es un estudio radiográfico en que se logran imágenes
seriadas de las vías urinarias. La primera radiografía denominada placa provisional identifica cálculos radioopacos en vías urinarias. Como paso
Access Provided by:
siguiente se administra medio de contraste intravenoso, y la función concentradora de los túbulos proximales hace que el parénquima renal
sea
radiodenso en término de 1–3 minutos. La fase nefrográfica muestra el tamaño, el contorno y el eje de los riñones. En siguiente lugar, la radiografía
obtenida 5 minutos después de la inyección muestra el medio de contraste que es excretado al interior del sistema colector. En esta fase del
pielograma se valoran los cálices y los uréteres proximales en busca de simetría y rapidez de la excreción. La imagen seriada se obtiene en el momento
en que el sistema colector más distal y la vejiga son opacificados por el material de contraste, y una radiografía final después de la micción
complementa la serie.
Se sabe que hasta 5%–10% de las mujeres muestran una reacción alérgica al yodo durante la pielografía intravenosa, y que en 1%–2% de ellas puede
causar la muerte. Además, el medio de contraste iónico hiperosmolar puede ser nefrotóxico por el daño directo a los túbulos y por la lesión isquémica.
En particular, las mujeres con diabetes, disfunción renal e insuficiencia congestiva cardiaca están expuestas a un gran riesgo de nefrotoxicidad por el
medio de contraste. Otra posibilidad la constituyen los medios de contraste yodados isoosmolares e hipoosmolares no iónicos, que conllevan una
incidencia 5–30 veces menor de ocasionar reacciones alérgicas y son menos nefrotóxicos (Mishell, 1997). Muchos centros clínicos, ante dicha mejoría
en el perfil de seguridad, han dejado de usar el medio de contraste hiperosmolar iónico intravascular.
Antes de la operación se puede escoger pielografía intravenosa, de modo que identifique anomalías de vías urinarias que coexistan con defectos
congénitos del aparato reproductor o confirmen la compresión de la zona inferior de las vías urinarias por una tumoración pélvica adyacente. Sin
embargo, muchas veces la pielografía intravenosa preoperatoria ha sido sustituida por protocolos de urografía tomográfica multifásicos que realizan
tomografía computarizada con cortes múltiples (Beyersdorff, 2008). Por ejemplo, dado que hoy día es un elemento adecuado en la estadificación de
cáncer cervicouterino, muchos médicos sustituyen las técnicas de tomografía computarizada por pielografía intravenosa en la valoración inicial en
busca de dicha neoplasia. Como punto útil, la tomografía computarizada permite el estudio simultáneo del cuello uterino, los parametrios, el útero,
los anexos, los ganglios linfáticos retroperitoneales, el hígado y los uréteres.
En el caso de sospecha de nefrolitiasis, el American College of Radiology recomienda la valoración primaria con tomografía computarizada sin medio
de contraste, porque tiene una mayor sensibilidad para detectar cálculos renales (Moreno, 2015). En la valoración en busca de hematuria, la
combinación de tomografía computarizada sin medio de contraste y con medio de contraste (urografía por tomografía computarizada) es el
procedimiento más apropiado porque tiene una mayor sensibilidad de detectar tumoraciones en riñones y urotelio. La pielografía intravenosa tiene
una mayor resolución espacial planar, pero las recomendaciones actuales indican cambiar de inmediato a la valoración inicial de tomografía
computarizada de una etapa porque a menudo se necesita la tomografía computarizada, independientemente de los resultados de la pielografía
intravenosa, para identificar anomalías (Cowan, 2007, 2012). Por tanto, la pielografía intravenosa aún puede ser útil, sobre todo en zonas de pocos
recursos, pacientes en el posoperatorio y personas en quienes lo ideal es reducir al mínimo la exposición a radiaciones. De manera específica, con la
pielografía intravenosa se genera una dosis promedio eficaz del adulto de 1–10 mSv, en tanto que con la urografía tomográfica la dosis eficaz
promedio es de 10–30 mSv (Moreno, 2015).
Cistouretrografía de micción y uretrografía con presión positiva
Estos métodos radiográficos se utilizan para la valoración de la uretra de la mujer. Para llevar a cabo la cistouretrografía de micción (VCUG, voiding
cystourethography) se coloca una sonda delgada en la vejiga y por ella se instila medio de contraste. Si se intenta identificar un prolapso o
incontinencia, se solicita a la paciente que ejecute la maniobra de Valsalva durante la exploración. En caso de haber divertículos que desemboquen en
la uretra, se llenarán de medio de contraste. Si se sospecha fístula vesicovaginal o uretrovaginal, se observa una trayectoria del medio de contraste
que conecta las dos estructuras involucradas.
A diferencia de lo anterior, las imágenes por resonancia magnética permiten la mejor visualización de anomalías uretrales y es una técnica más
sensible que la cistouretrografía de micción o la uretrografía con presión positiva (PPUG, positive pressure urethrography) para definir divertículos de
estructura compleja (Chou, 2008; Neitlich, 1998). Por la razón anterior, en la actualidad se utiliza más a menudo la cistouretrografía de micción para
valorar lesiones de vías urinarias bajas, como fístulas, y casos de retención prolongada de orina, incontinencia o sospecha de reflujo vesicoureteral.
El uso de la uretrografía con presión positiva ha disminuido, situación que se expone con mayor amplitud en el capítulo 26 (Fístulas genitourinarias y
divertículos uretrales, Diagnóstico), situación que se debe más bien al número cada vez menor de técnicos entrenados para realizar dicha técnica y a la
dificultad para contar con el equipo apropiado y la mayor sensibilidad de las imágenes por resonancia magnética.
Histerosalpingografía
Esta técnica de obtención de imágenes radiográficas se utiliza en forma habitual durante estudios de infecundidad para valorar el conducto
endocervical, la cavidad endometrial y el interior de las trompas de Falopio, mediante la inyección de medio de contraste radioopaco por el conducto
cervicouterino (capítulo 20, Valoración de la pareja estéril, Valoración de las anomalías anatómicas femeninas). En promedio, la histerosalpingografía
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histerosalpingografía para valorar el libre tránsito por las trompas.
dificultad para contar con el equipo apropiado y la mayor sensibilidad de las imágenes por resonancia magnética.
Histerosalpingografía
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Esta técnica de obtención de imágenes radiográficas se utiliza en forma habitual durante estudios de infecundidad para valorar el conducto
endocervical, la cavidad endometrial y el interior de las trompas de Falopio, mediante la inyección de medio de contraste radioopaco por el conducto
cervicouterino (capítulo 20, Valoración de la pareja estéril, Valoración de las anomalías anatómicas femeninas). En promedio, la histerosalpingografía
se realiza en 10 minutos, comprende 90 segundos de tiempo de exposición fluoroscópica y tiene una exposición promedio a la radiación de los ovarios
de 0.01–0.02 Gy. Como se señaló en apartados anteriores, algunos ginecólogos utilizan la ecografía con contraste/histerosalpingografía en vez de
histerosalpingografía para valorar el libre tránsito por las trompas.
La histerosalpingografía se realiza entre los días 5 y 10 del ciclo menstrual. En ese lapso, al no haber expulsión de sangre menstrual, se lleva al mínimo
la infección y también el riesgo de arrastrar un óvulo desde la trompa de Falopio después de la ovulación. El método origina cólico, y la molestia puede
disminuir si se utiliza un antiinflamatorio no esteroideo 30 minutos antes de realizarlo. Para comenzar, se introduce una sonda especial con punta de
globo o una cánula acodada que pase el orificio interno en el segmento inferior de la cavidad endometrial, pues tal sitio es más cómodo para la mujer.
Sin embargo, la sonda se puede colocar en sentido superior al orificio externo, justo delante del conducto endocervical. En algunas pacientes puede
estar indicado un bloqueo paracervical, como aquellas que tienen estenosis cervicouterina. La inyección rápida puede originar espasmo tubario y por
ello la inyección lenta de un volumen que no exceda 3–5 mL del medio del contraste permite una definición clara de toda la cavidad uterina. En
términos generales, se necesitan pocas proyecciones radiográficas: una vista preliminar antes de inyectar el medio de contraste; otra en que se
identifique el llenado de la cavidad uterina y la tercera que demuestre la dispersión del medio de contraste desde las trompas de Falopio a la cavidad
abdominal. Al final de la exploración se utiliza otra toma adicional con la sonda desinflada y en retroceso por el conducto endocervical para así valorar
la zona inferior de la cavidad uterina y el orificio interno.
Una cavidad endometrial normal es generalmente triangular o en ocasiones tiene forma de T en la proyección anteroposterior (AP) (véase figura 20–
6). En la proyección lateral, su contorno es oblongo. El endometrio puede tener un contorno liso. A veces tiene defectos de llenado polipoides que
pueden ser aislados o difusos, difíciles de diferenciar de los pólipos endometriales o de la hiperplasia. La inyección inadvertida de burbujas de aire
ocasiona artefactos. En tales casos, más adelante se practica ecografía con solución salina para la investigación ulterior de la cavidad endometrial.
Entre las contraindicaciones para realizar histerosalpingografía están infección pélvica aguda, hemorragia uterina aguda, embarazo y alergia al yodo.
Las complicaciones con histerosalpingografía son raras, pero pueden ser graves. De ellas, el riesgo global de infección pélvica aguda que tiene la
gravedad suficiente para obligar a hospitalización es <1%, pero puede alcanzar 3% en mujeres que han tenido infección pélvica antes (Stumpf, 1980).
En mujeres con el antecedente de infección del aparato reproductor se realiza histerosalpingografía sin el uso de antibióticos con fin preventivo. Si en
la histerosalpingografía se demuestra dilatación de las trompas de Falopio, se administran 100 mg de doxiciclina orales dos veces al día durante cinco
días, para aminorar la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica después de realizar histerosalpingografía. En mujeres con el antecedente de
infección pélvica se administra doxiciclina antes del método y se continúa su uso si se identifica dilatación de las trompas de Falopio (American College
of Obstetricians and Gynecologists, 2018). También puede haber dolor pélvico, perforación uterina y reacciones vasovagales. Entre los posibles
riesgos causados por el medio de contraste están la reacción alérgica y la penetración de dicho material en el árbol vascular, por la gran presión
durante su inyección.
Salpingografía selectiva
En algunos casos es imposible diferenciar si el bloqueo tubario identificado por histerosalpingografía es causado por oclusión anatómica o espasmo
de las trompas. Como se describe en el capítulo 44 (Canulación del segmento proximal de las trompas de Falopio), la canulación tubaria por
histeroscopia esclarece con mayor detalle y permite tratar muchos casos de oclusión de la zona proximal de la trompa. Como alternativa, la
salpingografía selectiva transcervical y el cateterismo por sondeo tubario (SSTC, selective salpingography and tubal catheterization) bajo orientación
fluoroscópica es otro procedimiento adecuado. De forma similar a la histerosalpingografía, se efectúa durante la fase folicular del ciclo. Se introduce
la sonda por el cuello uterino y se corrobora su avance por la sensación táctil del orificio tubario. Se confirma por fluoroscopia la posición de la sonda,
y se inyecta el medio de contraste hidrosoluble o liposoluble. Una vez superada la obstrucción, el medio de contraste definirá el contorno de las
trompas. En caso de persistir la obstrucción en el segmento proximal de las trompas, se introduce una guía de alambre por la cánula interna de la
sonda, que avanza en sentido de la obstrucción y se manipula con suavidad para superar el bloqueo. Hecho lo anterior se extrae la guía de alambre y
se inyecta medio de contraste por la sonda, para confirmar el libre tránsito de la estructura anatómica. Este instrumento fluoroscópico es eficaz para
diagnosticar y tratar el bloqueo proximal de las trompas, y se expone en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Valoración de las anomalías
anatómicas femeninas) (Capitanio, 1991; Thurmond, 1991).
Densitometría ósea
Los huesos, según la densidad de mineral que tengan, absorben rayos X en grados diferentes. El fenómeno anterior permite identificar la densidad
ósea, y muchas mediciones aportan datos de sitios específicos. A pesar de ello, estos estudios no valoran las tasas de remodelación ósea actuales o
pasadas.
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se necesitan
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para vigilar las velocidades de pérdida ósea en el transcurso del tiempo
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Técnicas
utilizadas
para estudios
de imagen
en ginecología,
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La absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) mide la densidad mineral del hueso integral (hueso
anatómicas femeninas) (Capitanio, 1991; Thurmond, 1991).
Densitometría ósea
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Los huesos, según la densidad de mineral que tengan, absorben rayos X en grados diferentes. El fenómeno anterior permite identificar la densidad
ósea, y muchas mediciones aportan datos de sitios específicos. A pesar de ello, estos estudios no valoran las tasas de remodelación ósea actuales o
pasadas. Por eso se necesitan las mediciones seriadas de la densidad para vigilar las velocidades de pérdida ósea en el transcurso del tiempo (Kaplan,
1995).
La absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA, dual-energy x-ray absorptiometry) mide la densidad mineral del hueso integral (hueso
cortical y trabecular) y es el método preferido para diagnosticar osteoporosis y vigilar el tratamiento (véase figura 22–9). En esta prueba se emplean
dos haces de rayos X de magnitudes de energía que difieren, y mide con exactitud la densidad ósea en la cadera y la columna vertebral. Por lo general,
la columna vertebral se examina entre la primera y la cuarta vértebras lumbares. Las mediciones con absorciometría radiográfica de doble energía son
precisas; la dosis de radiación es baja (<5 mrem), y la aceptabilidad por parte de la paciente es alta porque el procedimiento sólo dura 5–15 minutos
(Jergas, 1993). Una de las desventajas de este procedimiento consiste en que es una técnica 2-D que no permite distinguir entre hueso cortical y
trabecular. Además, los espolones óseos, las calcificaciones aórticas y la artritis pueden aumentar falsamente la densidad ósea reportada.
La tomografía computarizada cuantitativa (QCT, quantitative computed tomography) evalúa el mineral óseo en hueso trabecular con recambio alto. En
ella se utilizan múltiples rayos X para proporcionar una proyección de corte transversal del cuerpo vertebral. La tasa de recambio y regeneración del
hueso trabecular es ocho veces mayor que la de la cortical, por lo que es factible detectar con esta técnica cambios metabólicos tempranos en este tipo
de tejido muy vulnerable. Permite conocer la densidad volumétrica, dato valioso en situaciones en que DEXA puede subestimar la densidad mineral
ósea (Damilakis, 2007). Aunque su precisión es excelente, nunca ha sido validada por los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y no se
utiliza de manera habitual como una modalidad de detección sistemática.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Este método consiste en múltiples exposiciones de haces radiográficos finos que son traducidos a imágenes axiales bidimensionales, denominadas
rebanadas o cortes, del área particular de interés. En toda su longitud se obtienen múltiples cortes de la zona corporal por estudiar. La tomografía
computarizada helicoidal de múltiples canales, llamada también tomografía computarizada espiral, permite la obtención continua de imágenes en
forma espiral y la posibilidad de reformatear las imágenes en múltiples planos. Esta técnica es mucho más rápida y permite la manipulación de
imágenes para su análisis después de obtenerlas. Muchas variables modifican la dosis de radiación, en particular el espesor de la rebanada y el
número de cortes obtenidos. Si se realiza un estudio con fases múltiples de contraste, cada fase o adquisición que se suma multiplica la dosis total de
radiación aplicada a la persona.
El medio de contraste intravenoso permite una valoración más detallada del parénquima de órganos sólidos y vasos. Al agregar el medio de contraste
por vía IV se obtiene una imagen más nítida de las tumoraciones por las diferencias de densidad. La angiografía por tomografía computarizada (CTA,
CT angiography), que es una valoración específica de cortes delgados de vasos, se puede realizar en cualquier parte del cuerpo. Aún se practica la
angiografía tradicional (fluoroscópica), pero la información adecuada que aportan las imágenes transversales de tomografía computarizada y su
relativa facilidad técnica han incrementado su empleo. Como se señaló en apartados anteriores, los medios de contraste yodados isomolares e
hipotónicos intravenosos inducen nefrotoxicididad y deben utilizarse con cautela en personas con riesgo de padecer insuficiencia renal. La
hidratación con soluciones intravenosas antes y después de la exploración ayuda a disminuir la nefrotoxicidad inducida por medios de contraste. Una
opción sería administrar solución salina a 0.9%, a razón de 100 mL/h, lo que se comienza 6–12 horas antes del estudio de imagen y se continúa 4–12
horas después de realizado (American College of Radiology, 2018).
El medio de contraste oral puede realzar el contraste de las imágenes tomografía computarizada si se busca enfermedad del tubo digestivo o si se
necesita distinguir entre los intestinos y las estructuras vecinas. El medio de contraste oral y positivo es el más utilizado y en las imágenes escaneadas
es denso (blanco). Las personas con alergias corroboradas al medio de contraste intravenoso, rara vez son alérgicas a los medios orales. El medio de
contraste intraluminal en el recto o la vejiga también es denso (blanco) y se utiliza a veces para esclarecer algún punto de interés específico, como la
detección de alguna fístula rectovaginal o alguna lesión en la vejiga.
Anatomía normal de la pelvis
El útero se identifica como una estructura homogénea de partes blandas, ovales o triangulares situada por detrás de la vejiga (figura 2–28). Las
paredes del útero se realzan después del medio de contraste IV. Sin embargo, a diferencia de las imágenes por ecografía y resonancia magnética, la
tomografía computarizada genera poca definición del endometrio. Es posible que la imagen del cuello uterino no se realce tanto como el resto del
útero, y lo habitual es que la capa interna de estroma muestre un menor contraste que la capa externa (Yitta, 2011). El conducto endocervical, que se
identifica por medio de resonancia magnética, no muestra una gran definición con tomografía computarizada. De manera típica, es posible distinguir
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por las diferencias de densidad. Sin embargo, la tomografía computarizada
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2: Técnicas
estudios
de imagen
en ginecología,
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afectación
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cáncer cervicouterino
2005). Con el uso de la tomografía computarizada es muy
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restringida la definición de imágenes de la vagina y la vulva. En general, los ovarios son relativamente hipodensos, su aspecto y posición son variables
y por lo común están en sentido lateral al útero.
El útero se identifica como una estructura homogénea de partes blandas, ovales o triangulares situada por detrás de la vejiga (figura 2–28). Las
paredes del útero se realzan después del medio de contraste IV. Sin embargo, a diferencia de las imágenes por ecografía y resonancia magnética, la
tomografía computarizada genera poca definición del endometrio. Es posible que la imagen del cuello uterino no se realce tanto como elAccess
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útero, y lo habitual es que la capa interna de estroma muestre un menor contraste que la capa externa (Yitta, 2011). El conducto endocervical, que se
identifica por medio de resonancia magnética, no muestra una gran definición con tomografía computarizada. De manera típica, es posible distinguir
entre los bordes laterales del cuello uterino y la grasa parametrial por las diferencias de densidad. Sin embargo, la tomografía computarizada no capta
de manera sensible la afectación de parametrios en caso de cáncer cervicouterino (Hricak, 2005). Con el uso de la tomografía computarizada es muy
restringida la definición de imágenes de la vagina y la vulva. En general, los ovarios son relativamente hipodensos, su aspecto y posición son variables
y por lo común están en sentido lateral al útero.
Figura 2–28.
Tomografía computarizada de la pelvis femenina en el plano axial en que se advierte el útero normal (flechas) y quistes en el ovario izquierdo (flechas
curvas).
Imágenes después de cirugía ginecológica
La tomografía computarizada es muy útil para diagnosticar posibles complicaciones de procedimientos ginecológicos. En caso de lesiones ureterales,
es útil la tomografía computarizada con medio de contraste IV, o urografía por tomografía computarizada. Para detectar obstrucción o lesión se
generan imágenes por tomografía computarizada después de que los riñones han excretado el medio de contraste y se han opacificado los sistemas
colectores. El medio de contraste de alta densidad (blanco) que se detiene en forma repentina en el interior del uréter sugiere una obstrucción. En
caso de perturbación del uréter, el medio de contraste puede dispersarse libremente desde el sitio mencionado o puede formar un cúmulo
encapsulado que se llama urinoma (Titton, 2003).
En el caso de lesión de la vejiga, la cistografía por tomografía computarizada puede ser muy reveladora. Para realizar tal procedimiento se llena en
sentido retrógrado la vejiga con 300–400 mg de medio de contraste yodado y diluido, por goteo gravitatorio. Hecho lo anterior, se aplica tomografía
computarizada helicoidal de dicho órgano con reformaciones multiplanares (Chan, 2006). La técnica es sensible y específica para diagnosticar rotura
extraperitoneal e intraperitoneal de la vejiga y también muestra la presencia de fístulas que se conectan con la vejiga (Jankowski, 2006; Yu, 2004).
La tomografía computarizada genera mayor información que la radiografía habitual y los estudios con bario en lo que se refiere al diagnóstico de
complicaciones intestinales, como obstrucción del intestino delgado (Maglinte, 1993). Para identificar una acumulación de líquido abdominopélvico,
como abscesos o hematomas, la tomografía computarizada con medio de contraste intravenoso u oral puede ser más útil que otros estudios de
imagen (véase figura 3–8) (Gjelsteen, 2008).
Neoplasias malignas ginecológicas
En muchos casos, la ecografía es el método inicial preferido para valorar el aparato reproductor y la pelvis de la mujer. Si se necesita más información,
en la actualidad suelen preferirse las imágenes por resonancia magnética, en vez de tomografía computarizada, porque con ella se evita la exposición
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estudios de
imagen en
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la radiación2:yTécnicas
también autilizadas
los medios
de contraste
IV yodados,
se ginecología,
obtiene excelente contraste de partes blandas y muestra las estructuras pélvicas
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ginecológicas en múltiples planos. Sin embargo, en muchos entornos la disponibilidad mayor de tomografía computarizada es otra ventaja en
comparación con las imágenes de resonancia magnética. Además, para evaluar y vigilar enfermedades malignas ginecológicas, la tomografía
computarizada probablemente es la técnica de obtención de imágenes que se utiliza con mayor frecuencia. Si bien su sensibilidad para identificar
como abscesos o hematomas, la tomografía computarizada con medio de contraste intravenoso u oral puede ser más útil que otros estudios de
imagen (véase figura 3–8) (Gjelsteen, 2008).
Neoplasias malignas ginecológicas
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En muchos casos, la ecografía es el método inicial preferido para valorar el aparato reproductor y la pelvis de la mujer. Si se necesita más información,
en la actualidad suelen preferirse las imágenes por resonancia magnética, en vez de tomografía computarizada, porque con ella se evita la exposición
a la radiación y también a los medios de contraste IV yodados, se obtiene excelente contraste de partes blandas y muestra las estructuras pélvicas y
ginecológicas en múltiples planos. Sin embargo, en muchos entornos la disponibilidad mayor de tomografía computarizada es otra ventaja en
comparación con las imágenes de resonancia magnética. Además, para evaluar y vigilar enfermedades malignas ginecológicas, la tomografía
computarizada probablemente es la técnica de obtención de imágenes que se utiliza con mayor frecuencia. Si bien su sensibilidad para identificar
metástasis intraperitoneales es escasa, la tomografía computarizada identifica metástasis voluminosas, como el caso de mujeres con algún cáncer
ovárico avanzado.
IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Con esta tecnología se elaboran las imágenes con base en la señal de radiofrecuencia emitida por núcleos de hidrógeno después de haber sido
“excitados” por pulsos de radiofrecuencia en presencia de potentes campos magnéticos. La señal de radiofrecuencia emitida posee características
denominadas tiempos de relajación, que incluyen el de relajación T1 y el de relajación T2. La intensidad de la señal de un tejido en comparación con la
de otro, es decir, el contraste generado, se manipula mediante el ajuste de parámetros de la adquisición. Los ejemplos son la variación del tiempo que
transcurre entre las aplicaciones de pulsos de radiofrecuencia, situación conocida como tiempo de repetición, y el tiempo que media entre un pulso
de radiofrecuencia y el muestreo de la señal emitida, llamada tiempo de retraso del eco.
Las secuencias con un tiempo breve de repetición y tiempo mínimo de retraso del eco reciben el nombre de ponderadas en T1. Las secuencias con un
tiempo largo de repetición y otro lapso largo de retraso del eco han sido denominadas ponderadas en T2. Como ejemplos, las moléculas de hidrógeno
en un área que contiene agua tienen tiempos de relajación más prolongados que las que están en un tejido sólido. De este modo, en imágenes
ponderadas en T1 la orina en la vejiga urinaria aparecerá oscura o tendrá intensidad de señal baja. En el caso de señales con ponderación en T2, la
misma orina tendrá aspecto brillante o una gran intensidad de señales. Con las imágenes de resonancia magnética, al manipular múltiples parámetros
y planos de imágenes se puede lograr un mucho mejor contraste de partes blandas. La potencia del campo magnético dentro del diámetro del
magneto se mide en teslas (T) (1 tesla = 10 000 gauss). Como punto de referencia, el campo magnético de la Tierra es de cerca de 0.5 gauss. Casi todos
los magnetos clínicos que se utilizan para resonancia magnética tienen 1.5 a 3 T o 15 000–30 000 gauss.
Técnica
La técnica de obtención de imágenes habitual de la pelvis y los órganos reproductores femeninos incluyen secuencias ponderadas en T1 y T2 que se
captan cuando menos en dos planos que son el axial y el sagital. La secuencia ponderada en T2 aporta definición detallada de la arquitectura interna
de órganos, como el útero, la vagina y los ovarios. La secuencia ponderada en T1 define con claridad los límites de órganos y la grasa circundante,
permite la visualización óptima de los ganglios linfáticos y es necesaria para la definición de tejidos y contenido de líquido.
Para facilitar el diagnóstico exacto a menudo se administran antes de la obtención de las imágenes, medios de contraste fuertemente paramagnéticos
a base de gadolinio (GBCA, gadolinium-based contrast agents). Los medios de contraste de este tipo más usados son los extracelulares que se
administran por vía endovenosa. El gadolinio acorta el tiempo de relajación T1 de protones vecinos, lo que intensifica la señal de las imágenes
ponderadas en T1 y mejora la información sobre los vasos de tejidos (Gandhi, 2006). Los efectos secundarios son raros y puede utilizarse el medio de
contraste de resonancia magnética incluso en personas que han tenido reacciones a otros productos de contraste (American College of Radiology,
2018). El medio de contraste se administra en concentraciones y dosis mucho menores que las utilizadas en la tomografía computarizada; son
excretadas por los riñones en término de 24 horas y son sustancias inocuas para personas con deterioro leve de la función renal. Es importante
destacar que en Estados Unidos la FDA recomienda cautela para administrar medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio
por vía IV a personas con nefropatía moderada a terminal debido al riesgo ocasional pero grave de que surja fibrosis sistémica nefrógena (NSF,
nephrogenic systemic fibrosis). Los riesgos y beneficios del uso de medios de contraste del tipo mencionado son planteados por el médico solicitante
y el radiólogo. Se obtiene por escrito el consentimiento informado de la paciente, si es necesario el uso de medios de contraste fuertemente
paramagnéticos a base de gadolinio para personas con disminución grave de la tasa de filtración glomerular. No se ha corroborado la utilidad de la
hemodiálisis inmediatamente después de administrar estos medios de contraste a pacientes de dicha categoría de deterioro renal a fin de evitar
fibrosis sistémica nefrógena.
Además de los medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio intravasculares se puede colocar en forma endoluminal, en la
vagina o el recto, el gel hidrosoluble para ecografía con intención de definir mejor la anatomía. La técnica en cuestión también facilita la detección de
fístulas o tabiques vaginales congénitos (Gupta, 2016).
Otros parámetros
para lautilizadas
obtenciónpara
de imágenes
la saturación
de grasas para detectar la grasa macroscópica e imágenes de fase contraria
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2: Técnicas
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de imagen
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identificar
la grasa
microscópica.
Las imágenes
ponderadas
por difusión
diffusion-weighted
de difusión aparente (ADC, apparent diffusion coefficient) caracterizan el desplazamiento de protones de los tejidos. Los tejidos muy celularizados
restringen el movimiento browniano aleatorio y emiten una señal de imagen ponderada por difusión alta y un valor bajo del coeficiente de difusión
hemodiálisis inmediatamente después de administrar estos medios de contraste a pacientes de dicha categoría de deterioro renal a fin de evitar
fibrosis sistémica nefrógena.
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Además de los medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio intravasculares se puede colocar en forma endoluminal,
en la
vagina o el recto, el gel hidrosoluble para ecografía con intención de definir mejor la anatomía. La técnica en cuestión también facilita la detección de
fístulas o tabiques vaginales congénitos (Gupta, 2016).
Otros parámetros para la obtención de imágenes son la saturación de grasas para detectar la grasa macroscópica e imágenes de fase contraria para
identificar la grasa microscópica. Las imágenes ponderadas por difusión (DWI, diffusion-weighted imaging) con medición cuantitativa del coeficiente
de difusión aparente (ADC, apparent diffusion coefficient) caracterizan el desplazamiento de protones de los tejidos. Los tejidos muy celularizados
restringen el movimiento browniano aleatorio y emiten una señal de imagen ponderada por difusión alta y un valor bajo del coeficiente de difusión
aparente. La información de dicha celularidad permite identificar tumores, abscesos y ganglios linfáticos (Moore, 2014).
Seguridad
Hasta la fecha no se han señalado efectos dañinos ni mutágenos con resonancia magnética en las fuerzas de campo utilizadas en seres humanos, es
decir, 3T o menores. Como aspecto adicional, el American College of Radiology considera que el uso de resonancia magnética en el embarazo no
conlleva riesgos, sin importar el trimestre. Por empleo del principio ALARA (lo más bajo que se pueda lograr razonablemente), las imágenes durante el
embarazo suelen limitarse a 1.5 T. Además, los medios de contraste fuertemente paramagnéticos a base de gadolinio no se utilizan de manera
sistemática en la gestación, ante el riesgo teórico de disociación del ion gadolinio en el líquido amniótico (American College of Radiology, 2017).
Algunos dispositivos, aunque no todos, impiden la realización de resonancia magnética. Por ejemplo, se pueden obtener con seguridad imágenes de
muchos dispositivos implantados propios de las mujeres (cuadro 2–1). Entre las contraindicaciones para penetrar un entorno en que se practique
resonancia magnética están dispositivos implantados que se activen por vía mecánica, eléctrica o magnética, como el marcapasos cardiaco interno,
los neuroestimuladores, los desfibriladores cardiacos, las bombas de goteo electrónicas y los implantes cocleares. Algunos clips intracraneales para
aneurismas y cuerpos extraños metálicos en el globo del ojo constituyen contraindicaciones para la resonancia. Antes que el paciente se incorpore a la
sala en que está el aparato de resonancia, el personal de radiología debe documentar el tipo de implante que tiene el paciente (fabricante, modelo y
tipo) y verificar las tasas de seguridad de resonancia magnética.
Cuadro 2–1.
Seguridad de las imágenes por resonancia magnética con algunos dispositivos implantados
Seguro (S), condicional (C) o inseguro (U)
Dispositivo
1.5 T
3 T
Dispositivos intrauterinos
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S
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Mirena
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—
C
Essure
S
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S
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S
C
S
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S
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Dispositivos para oclusión tubaria
Implantes
CAPÍTULO
2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Implanon/Nexplanon
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Implante de solución salina o silicona en mamas
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los neuroestimuladores, los desfibriladores cardiacos, las bombas de goteo electrónicas y los implantes cocleares. Algunos clips intracraneales para
aneurismas y cuerpos extraños metálicos en el globo del ojo constituyen contraindicaciones para la resonancia. Antes que el paciente se incorpore a la
sala en que está el aparato de resonancia, el personal de radiología debe documentar el tipo de implante que tiene el paciente (fabricante,
modelo y
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tipo) y verificar las tasas de seguridad de resonancia magnética.
Cuadro 2–1.
Seguridad de las imágenes por resonancia magnética con algunos dispositivos implantados
Seguro (S), condicional (C) o inseguro (U)
Dispositivo
1.5 T
3 T
Dispositivos intrauterinos
Paragard
S
C
Mirena
S
S
Skyla
—
C
Essure
S
C
Adiana (silicona)
S
S
Adiana (radioopaco)
S
C
Clips Filshie
S
C
Clips Hulka (Clemens)
S
C
Implanon/Nexplanon
S
S
Implante de solución salina o silicona en mamas
S
S
Expansor hístico con sitio de inyección no magnético
S
—
Expansor hístico con sitio de inyección localizable magnéticamente
U
U
Alambres de localización
U
U
Agujas de biopsia
U
U
Agujas coaxiales
U
U
Marcadores para biopsia de mama (como HydroMark)
S
C
Dispositivos para oclusión tubaria
Implantes
Agujas de biopsia/marcadores
Empleo en ginecología
Si bien la ecografía se utiliza de manera generalizada ante la sospecha de enfermedades del aparato reproductor de la mujer, las imágenes por
resonancia magnética pueden aportar datos si los hallazgos ecográficos son ambiguos. De manera específica, las imágenes multiplanares, el mayor
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contraste de2:
partes
blandas
y un campo
grande
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songinecología,
ventajas evidentes de las imágenes por resonancia magnética. Sobre talPage
base,33las
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Técnicas
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indicaciones
frecuentes
practicar
resonancia
incluyen
deformaciones
de la anatomía del aparato reproductor de la mujer y la pelvis,
tumoraciones grandes de definición difícil por medio de ecografía, casos indeterminados de adenomiosis y trastornos endometriales en mujeres que
son poco elegibles para cirugías. En algunos casos, la resonancia magnética pélvica puede ser útil para personalizar el tratamiento. También pueden
Empleo en ginecología
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Si bien la ecografía se utiliza de manera generalizada ante la sospecha de enfermedades del aparato reproductor de la mujer, las imágenes por
resonancia magnética pueden aportar datos si los hallazgos ecográficos son ambiguos. De manera específica, las imágenes multiplanares, el mayor
contraste de partes blandas y un campo más grande de visión son ventajas evidentes de las imágenes por resonancia magnética. Sobre tal base, las
indicaciones frecuentes para practicar resonancia magnética incluyen deformaciones de la anatomía del aparato reproductor de la mujer y la pelvis,
tumoraciones grandes de definición difícil por medio de ecografía, casos indeterminados de adenomiosis y trastornos endometriales en mujeres que
son poco elegibles para cirugías. En algunos casos, la resonancia magnética pélvica puede ser útil para personalizar el tratamiento. También pueden
elegirse las imágenes por resonancia magnética para la valoración primaria y la vigilancia ulterior de neoplasias malignas de la zona pélvica.
Hallazgos normales
Los órganos pélvicos por lo común muestran una intensidad moderada o baja de señales en la técnica ponderada en T1. Las imágenes ponderadas en
T2 del útero durante la menstruación muestran un endometrio con gran intensidad de señales; el miometrio en su capa interna contigua con
intensidad baja, que es la zona de unión, y una capa exterior del miometrio con intensidad moderada de señales (figura 2–29) (McCarthy, 1986).
Figura 2–29.
Imágenes por resonancia magnética con ponderación en T2 sagital del útero y el cuello normales (C). B, vejiga (bladder); M, miometrio; V, vagina.
Es posible diferenciar el cuello uterino del cuerpo del útero por su estroma fibroso notable, que tiene una intensidad general menor de señales. La
arquitectura interna del cuello se identifica en las señales ponderadas en T2, en la forma de una gran imagen central de enorme intensidad (glándulas
endocervicales y moco), rodeadas de señales de intensidad baja (estroma fibroso), y de intensidad moderada en zonas periféricas (músculo de fibra
lisa mezclado con estroma fibroso) (Lee, 1985). En forma semejante, las imágenes ponderadas en T2 de la vagina presentan en el centro una mucosa y
moco de gran intensidad, rodeadas de la pared muscular de baja intensidad de señales (Hricak, 1988). Los ovarios normalmente se identifican en la
secuencia ponderada en T2 en la forma de estroma con intensidad moderadamente alta que contiene folículos de intensidad muy alta de señales
(Dooms, 1986). Lo habitual es que no se visualizan las trompas de Falopio. El estado hormonal influye en la imagen de resonancia magnética de todas
las estructuras y refleja cambios fisiológicos acompañantes.
Enfermedades benignas
Leiomiomas
La ecografía es la primera técnica de imagen que se utiliza ante la sospecha de leiomiomas. Sin embargo, entre sus inconvenientes posibles están el
campo limitado de visión, resolución de imágenes que disminuye cuando aumenta la cantidad de grasa corporal y deformaciones anatómicas por
miomas grandes o múltiples (Wolfman, 2006). Las tasas de resultados negativos falsos pueden llegar a 20% con la ecografía transvaginal, y los tumores
con medida <2 cm suelen no ser detectados (Gross, 1983). Por esas razones se utilizan las imágenes por resonancia magnética si los hallazgos de
ecografía transvaginal son ambiguos o no confirman el diagnóstico (Ascher, 2003). En el tratamiento conservador de los miomas es posible cuantificar
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CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
con
resonancia
los efectos
de la administración
agonistas
de •GnRH
para
disminuir el volumen tumoral (Lubich, 1991). Además, está
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justificada la práctica de resonancia magnética antes de la embolización de la arteria uterina o tratamientos de miomas focalizados con ecografía, y se
escogen con frecuencia antes de la ablación de miomas por histeroscopia. En esos casos, gracias a las imágenes de ecografía se verifica el sitio del
Leiomiomas
La ecografía es la primera técnica de imagen que se utiliza ante la sospecha de leiomiomas. Sin embargo, entre sus inconvenientes posibles están el
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campo limitado de visión, resolución de imágenes que disminuye cuando aumenta la cantidad de grasa corporal y deformaciones anatómicas
por
miomas grandes o múltiples (Wolfman, 2006). Las tasas de resultados negativos falsos pueden llegar a 20% con la ecografía transvaginal, y los tumores
con medida <2 cm suelen no ser detectados (Gross, 1983). Por esas razones se utilizan las imágenes por resonancia magnética si los hallazgos de
ecografía transvaginal son ambiguos o no confirman el diagnóstico (Ascher, 2003). En el tratamiento conservador de los miomas es posible cuantificar
con resonancia magnética los efectos de la administración de agonistas de GnRH para disminuir el volumen tumoral (Lubich, 1991). Además, está
justificada la práctica de resonancia magnética antes de la embolización de la arteria uterina o tratamientos de miomas focalizados con ecografía, y se
escogen con frecuencia antes de la ablación de miomas por histeroscopia. En esos casos, gracias a las imágenes de ecografía se verifica el sitio del
leiomioma, se identifican características tumorales que anticipan resultados satisfactorios o fracasos y se descartan otras causas de síntomas, como
un cáncer no sospechado o tumoraciones intracavitarias indeterminadas (Cura, 2006; Rajan, 2011).
Como se muestra en la figura 2–30, los leiomiomas generan una imagen variable pero característica en resonancia magnética y es posible
diferenciarlos de la adenomiosis o los adenomiomas con una exactitud de 90% (Mark, 1987; Togashi, 1989). Lo anterior es importante cuando se
considera practicar una miomectomía. Los leiomiomas, incluso los que tienen 0.5 cm, se identifican mejor en imágenes ponderadas en T2 y su aspecto
es el de tumoraciones redondas perfectamente definidas con baja intensidad de señales en relación con el miometrio. Los tumores >3 cm suelen ser
heterogéneos por la diversidad de grados y los tipos de degeneración (Hricak, 1986; Yamashita, 1993). En el caso de las imágenes por resonancia
magnética, las proyecciones multiplanares permiten la localización exacta de tumores en planos subserosos, intramurales o submucosos. Además, es
posible definir los miomas pediculados y el tallo que los une. De los tipos de miomas, los leiomiomas intramurales o subserosos suelen definirse a
menudo por un borde de gran intensidad que representa edema y dilatación de ganglios linfáticos y venas.
FIGURA 2–30.
A . Imagen después de aplicar contraste, con ponderación en T1 sagital, que demuestra un leiomioma de 5.6 cm con contraste, en el fondo uterino. B .
Imagen después de inyectar material de contraste con ponderación T1 sagital de la misma persona, dos meses después de embolización de arteria
uterina, en que desaparece la intensificación en el fibroma y hay una disminución notable del tamaño en ese intervalo (mide en ese momento 2 cm).
Entre las opciones de tratamiento, la ecografía focalizada guiada con resonancia magnética (MRgFUS, magnetic resonance-guided focused
ultrasound), también llamada ecografía focalizada de alta intensidad con resonancia magnética (MR-HIFU, magnetic resonance high-intensity focused
ultrasound), dirige impulsos de ultrasonido de alta energía —sonicaciones— hacia el interior del mioma. Sin orientación por medio de resonancia
magnética, un obstáculo para la aplicación de ecografía focalizada es la imprecisión del punto en que debe aplicarse el haz, pero por fortuna, la
excelente resolución de partes blandas con resonancia magnética permite la orientación hística precisa del haz. Además, con la resonancia magnética
es posible medir la termometría exacta casi de tiempo real, lo cual a su vez permite hacer ajustes de potencia para alcanzar las temperaturas
terapéuticas adecuadas y, aun así, llevar al mínimo el daño térmico. La duración de los pulsos suele ser de unos 15 s, y entre uno y otro se introduce un
intervalo de enfriamiento. La duración promedio de esta técnica es de 3 y media horas (Hindley, 2004). Esto ha mejorado con dispositivos actualizados.
En el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Leimiomas) se describen los resultados, la selección de candidatas y las comparaciones con la
embolización de la arteria uterina.
Anomalías congénitas
Como se expone en el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías del conducto de Müller), las anomalías de los conductos de Müller abarcan muy
diversas malformaciones del desarrollo. En lo pasado, para la valoración completa se necesitaba de laparoscopia, laparotomía, histerosalpingografía
e histeroscopia, técnicas penetrantes que han sido sustituidas en gran medida por las imágenes por resonancia magnética, que tienen una exactitud
de hasta 100% (Carrington, 1990; Fielding, 1996).
Las imágenes por resonancia magnética son muy útiles para diferenciar el útero tabicado y el bicorne, lo que es indispensable porque las
consecuencias clínicas y el tratamiento quirúrgico son diferentes en cada caso. El medio de contraste intravenoso no se necesita siempre, pero si se
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CAPÍTULO
2: Técnicas
utilizadas
para estudios
imagen
en colocar
ginecología,
sospecha
sobre
bases clínicas
un tabique
vaginal, de
puede
ser útil
un gel para ecografía en el interior de la vagina antes de obtener las
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(Gupta, 2016). Los procedimientos que mayores datos generan son las imágenes con ponderación en T2 y los planos frontales. Con su empleo, el
útero tabicado por lo general muestra un contorno convexo en el fondo. El útero bicorne, en forma típica, tiene una escotadura importante en el
fondo >1 cm. Sin embargo, cualquier profundidad de escotadura en un radio de 5 mm desde la línea intercornual definiría al útero bicorne (Behr,
diversas malformaciones del desarrollo. En lo pasado, para la valoración completa se necesitaba de laparoscopia, laparotomía, histerosalpingografía
e histeroscopia, técnicas penetrantes que han sido sustituidas en gran medida por las imágenes por resonancia magnética, que tienen una exactitud
de hasta 100% (Carrington, 1990; Fielding, 1996).
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Las imágenes por resonancia magnética son muy útiles para diferenciar el útero tabicado y el bicorne, lo que es indispensable porque las
consecuencias clínicas y el tratamiento quirúrgico son diferentes en cada caso. El medio de contraste intravenoso no se necesita siempre, pero si se
sospecha sobre bases clínicas un tabique vaginal, puede ser útil colocar un gel para ecografía en el interior de la vagina antes de obtener las imágenes
(Gupta, 2016). Los procedimientos que mayores datos generan son las imágenes con ponderación en T2 y los planos frontales. Con su empleo, el
útero tabicado por lo general muestra un contorno convexo en el fondo. El útero bicorne, en forma típica, tiene una escotadura importante en el
fondo >1 cm. Sin embargo, cualquier profundidad de escotadura en un radio de 5 mm desde la línea intercornual definiría al útero bicorne (Behr,
2012). Las cavidades endometriales del útero bicorne muestran anchura normal y se comunican. A pesar de que constituye un marcador menos
fidedigno, la distancia intercornual en el útero bicorne mide típicamente >4 cm (Carrington, 1990; Fedele, 1989).
En el caso del útero tabicado, los dos cuernos son divididos por un tabique fibroso. El colágeno tiene una intensidad baja de señal en las imágenes con
ponderación en T1 y T2, en tanto que el miometrio intermedio del útero bicorne tiene una señal de alta intensidad en las imágenes con ponderación
en T2. El contorno del fondo en el útero tabicado puede ser convexo, aplanado o un poco cóncavo, pero en esos casos, la escotadura en el fondo se
sitúa a >5 mm por arriba de la línea intercornual (Behr, 2012). También, a diferencia del útero bicorne, no aumenta la distancia intercornual del útero
tabicado, y por esa razón cada cavidad uterina es menor de lo habitual (Carrington, 1990; Forstner, 1994).
Las imágenes por resonancia magnética también ofrecen una evaluación más detallada del útero unicorne, en particular para la valoración en busca
de un cuerno rudimentario (figura 2–31). En las imágenes por resonancia magnética aparece tejido endometrial del cuerno rudimentario y se conserva
la anatomía de la zona. Además, reviste importancia clínica considerable el cuerno rudimentario que contiene endometrio (capítulo 19, Trastornos
anatómicos, Anomalías del conducto de Müller). En la mujer que menstrúa, el cuerno no comunicante que contiene endometrio se manifestará en la
forma de hematometra cuando la cavidad se distienda con sangre. Las imágenes por resonancia magnética también permiten identificar úteros
didelfos, agenesia e hipoplasia uterina.
Figura 2–31.
Útero unicorne. La imagen con ponderación en T2 coronal muestra una protrusión del tejido endometrial desde la cara lateral izquierda del cuerpo
del útero (punta de flecha). Tiene isointensidad con el miometrio, pero no muestra anatomía normal de la zona uterina. De forma específica, se
advierte endometrio (flecha) en el cuerno uterino derecho desarrollado, pero no en el izquierdo rudimentario.
Otras indicaciones en ginecología
Las imágenes por resonancia magnética equivalen a la ecografía o son superiores que ella para diagnosticar adenomiosis, y tienen una sensibilidad de
88%–93% y una especificidad de 66%–99% (Ascher, 1994; Dueholm, 2001; Reinhold, 1996). En comparación con la ecografía, los estudios de imágenes
con resonancia magnética permiten diagnosticar de manera fiable adenomiosis, en particular adenomiomas focales, en el entorno de enfermedad
concomitante, como leiomioma. Además, la reproducibilidad de los estudios de imágenes con resonancia magnética permite vigilar el tratamiento con
exactitud (Reinhold, 1995).
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CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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Con la adenomiosis, la zona de unión de intensidad de señal baja (miometrio interno) en imágenes ponderadas en T2 mide >12 mm (figura 2–32). La
zona normal de unión puede medir hasta 8 mm y se consideran como indeterminadas las cifras de 9 a 12 mm (Novellas, 2011). Las áreas con
Otras indicaciones en ginecología
Las imágenes por resonancia magnética equivalen a la ecografía o son superiores que ella para diagnosticar adenomiosis, y tienen una sensibilidad de
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88%–93% y una especificidad de 66%–99% (Ascher, 1994; Dueholm, 2001; Reinhold, 1996). En comparación con la ecografía, los estudios Access
de imágenes
con resonancia magnética permiten diagnosticar de manera fiable adenomiosis, en particular adenomiomas focales, en el entorno de enfermedad
concomitante, como leiomioma. Además, la reproducibilidad de los estudios de imágenes con resonancia magnética permite vigilar el tratamiento con
exactitud (Reinhold, 1995).
Con la adenomiosis, la zona de unión de intensidad de señal baja (miometrio interno) en imágenes ponderadas en T2 mide >12 mm (figura 2–32). La
zona normal de unión puede medir hasta 8 mm y se consideran como indeterminadas las cifras de 9 a 12 mm (Novellas, 2011). Las áreas con
intensidad baja de señal en la adenomiosis suelen incluir focos ovoides internos y puntiformes de intensificación de la señal en las modalidades
ponderadas en T1 y T2. Los focos son nidos de endometrio ectópico con dilatación de glándulas endometriales, con hemorragia o sin ella (Reinhold,
1995, 1996). La aplicación de medio de contraste no mejora la exactitud diagnóstica en el caso de la adenomiosis (Outwater, 1998).
Figura 2–32.
Imágenes por resonancia magnética con ponderación en T2 sagital del útero con adenomiosis difusa. Ésta tiene la imagen de engrosamiento circular
de la zona de unión.
En el caso de los pólipos y la hiperplasia endometrial, instrumentos diagnósticos de uso frecuente son ecografía transvaginal y ecografía con solución
salina. Las imágenes por resonancia magnética pueden ser útiles si no se confirma el diagnóstico con las dos modalidades anteriores en una persona
que no es elegible para cirugía, para la obtención directa de muestras endometriales. Sin embargo, a veces es difícil distinguir entre miomas
intracavitarios y pólipos endometriales cuando se usan imágenes por resonancia magnética si existe necrosis e inflamación.
Para diagnosticar endometriomas ováricos, los estudios de imágenes por resonancia magnética ofrecen especificidad de 98%, que es similar a la de la
ecografía transvaginal. Estos quistes muestran características de imágenes de productos de la sangre viejos que incluyen pérdida de señal “por
sombreado” en imágenes ponderadas en T2, y una señal hiperintensa en imágenes ponderadas en T1 (Chamie, 2011). No obstante, las las imágenes
por resonancia magnética difieren de la ecografía transvaginal en que permiten la valoración en busca de endometriosis en sitios de difícil acceso
ecográfico o laparoscópico, particularmente en el marco de una enfermedad avanzada. Para el diagnóstico de la endometriosis pélvica infiltrativa
profunda, las imágenes por resonancia magnética tienen una sensibilidad de 90%, especificidad de 91% y exactitud de 91% (Bazot, 2004). Otros signos
de endometriosis son los bordes estrellados de placas fibróticas, muescas y obliteración del espacio pélvico normal. En las imágenes con ponderación
en T1, los focos con señales hiperintensas ayudan al diagnóstico de lesiones multifocales que involucran a la vejiga, el recto y los uréteres.
En el caso de otras masas en anexos, las imágenes por resonancia magnética pueden definir con mayor exactitud la anatomía si con la ecografía no se
confirma el diagnóstico o éste no es concluyente. Las imágenes por resonancia magnética aportan información adicional en cuanto a la composición
de partes blandas y el origen y extensión de alteraciones del aparato reproductor y la pelvis que pudieran no ser ginecológicas. La ecografía y las
imágenes por resonancia magnética son muy sensibles para la detección de neoplasias en anexos, pero esta última es un poco más específica
(Adusumilli, 2006; Jeong, 2000; Yamashita, 1995).
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En el caso del cáncer cervicouterino, los estudios de imagen no constituyen un componente de la estadificación clínica estricta (capítulo 30, Cáncer
cervicouterino, Estudios radiológicos). Sin embargo, las imágenes por resonancia magnética constituyen un complemento excelente para la
En el caso de otras masas en anexos, las imágenes por resonancia magnética pueden definir con mayor exactitud la anatomía si con la ecografía no se
confirma el diagnóstico o éste no es concluyente. Las imágenes por resonancia magnética aportan información adicional en cuanto a la composición
de partes blandas y el origen y extensión de alteraciones del aparato reproductor y la pelvis que pudieran no ser ginecológicas. La ecografía y las
imágenes por resonancia magnética son muy sensibles para la detección de neoplasias en anexos, pero esta última es un poco más específica
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(Adusumilli, 2006; Jeong, 2000; Yamashita, 1995).
Neoplasias malignas en el aparato reproductor de la mujer
En el caso del cáncer cervicouterino, los estudios de imagen no constituyen un componente de la estadificación clínica estricta (capítulo 30, Cáncer
cervicouterino, Estudios radiológicos). Sin embargo, las imágenes por resonancia magnética constituyen un complemento excelente para la
valoración preoperatoria de neoplasias en el aparato reproductor de la mujer. Su contraste más acentuado de partes blandas y su capacidad de
presentar en forma directa múltiples planos permiten la valoración en busca de extensiones locales del tumor y linfadenopatía.
Si bien suelen utilizarse las imágenes por tomografía computarizada para buscar enfermedad de ganglios y metástasis a distancia, las imágenes por
resonancia magnética supera siempre la valoración clínica y la tomografía computarizada del cáncer cervicouterino, en la cuantificación de la
extensión local del tumor (Choi, 2004; Hricak, 1996, 2007). Las recomendaciones actuales para obtener imágenes por resonancia magnética en caso de
cáncer cervicouterino son neoplasias con un diámetro transversal >2 cm con base en la exploración física, tumores endocervicales o
predominantemente infiltrantes, en que es imposible la valoración clínica exacta, y embarazadas o mujeres que tienen en forma concomitantes
lesiones uterinas que dificultan la valoración (Ascher, 2001; Hricak, 2007). Si sobre bases clínicas no hay precisión en cuanto a la magnitud de la
invasión de parametrio y paredes laterales, las imágenes por resonancia magnética pueden ser importantes por su valor predictivo negativo de 96 a
98% en lo referente a invasión parametrial (Hricak, 2007; Subak, 1995).
En el caso del carcinoma endometrial, la cirugía es aún el método de estadificación más exacto. Las imágenes por resonancia magnética permiten
valorar el grado de extensión al miometrio y el cuello uterino, lo que puede modificar el tipo de histerectomía considerado, la magnitud de la disección
de ganglios linfáticos y la decisión de emprender radiación intracavitaria neoadyuvante (Boronow, 1984; Frei, 2000). Las imágenes por resonancia
magnética tienen una exactitud de 92% en la estadificación de cáncer endometrial y de 82% en la cuantificación de la profundidad de invasión del
miometrio (Hricak, 1987). Por eso, suele considerarse la obtención de imágenes por resonancia magnética cuando existe la posibilidad de metástasis a
ganglios linfáticos, como en la forma de un tumor de alta malignidad; estructura histológica papilar o de células claras; invasión cervicouterina, o si se
requiere de valoración multifactorial de afectación de miometrio, cuello uterino y ganglios linfáticos (Ascher, 2001).
Para neoplasias ováricas, las imágenes por resonancia magnética se reservan para evaluación cuando la ecografía transvaginal o la tomografía
computarizada es indeterminada o no diagnóstica, o en aquellos casos en que se desea minimizar la radiación ionizante (Kang, 2018). Sin embargo, en
una declaración de consenso de la Society of Radiologists in Ultrasound, se recomendaron imágenes por resonancia magnética para evaluar quistes
ováricos simples >7 cm. Esto tomó en cuenta las limitaciones de la ecografía para detectar nódulos murales en masas ováricas más grandes (Ekerhovd,
2001; Levine, 2010). Las imágenes por resonancia magnética también ayudan a identificar mejor el origen de tumoraciones de anexos, en útero, ovario
o extraginecológicas. En el caso de las neoplasias que provienen de ovarios, por medio de resonancia magnética se puede esclarecer si son
neoplásicas o funcionales, malignas o benignas. En circunstancias óptimas, las imágenes por resonancia magnética de una tumoración de anexos
incluyen imágenes con contraste con gadolinio para valorar los vasos del tumor e incorporan técnicas con saturación de grasa para diferenciar entre
sangre y grasa (Asher, 2001). Si bien es imposible el diagnóstico de la arquitectura histológica, los hallazgos por imágenes en que predomina la
sospecha de neoplasia maligna incluyen el mayor contraste de componente sólido, tabicaciones gruesas, nódulos o proyecciones papilares.
La sensibilidad de las imágenes por resonancia magnética para detectar alteraciones de los anexos varía de 87%–100%, similar a la de la ecografía y
tomografía computarizada (Siegelman, 1999). Las ventajas de resonancia magnética en comparación con la tomografía computarizada en la
identificación de un cáncer ovárico sospechado son su mejor resolución de contraste y mayor sensibilidad para detectar invasión uterina, metástasis
peritoneales extrapélvicas y ganglionares y extensión del tumor al epiplón, intestinos, huesos y vasos (Low, 1995; Tempany, 2000). Sin embargo, en
comparación con la tomografía computarizada, las imágenes por resonancia magnética tienen menor sensibilidad en el caso de implantes <1 cm (Sala,
2013).
Ginecología urológica
Las valoraciones del piso pélvico que se realizaban por medio de fluoroscopia, en la actualidad se practican más a menudo con imágenes por
resonancia magnética, que permite una valoración detallada de partes blandas de la uretra de la mujer, músculos elevadores del ano y estructuras
pélvicas vecinas (Pannu, 2002). Los medios de contraste colocados en la vagina, el recto, la vejiga o en los tres órganos mejoran la calidad de la imagen.
Además de la anatomía, se obtienen datos funcionales; por ejemplo, se obtienen imágenes por resonancia magnética dinámica al tiempo que la mujer
realiza la maniobra de Valsalva. Con la defecografía por resonancia magnética la mujer realiza la maniobra de Valsalva y defeca el material de contraste
por el recto (gel para ecografía) durante tomas cinematográficas rápidas. Los protocolos varían mucho de un centro a otro y no se dispone siempre de
unidades abiertas para la práctica de resonancia magnética con la mujer en posición vertical. En la institución en que trabajan los autores se prefiere la
defecografía por resonancia magnética con la paciente en decúbito dorsal (Khari, 2015; Kumar, 2014). La defecografía con resonancia magnética
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y disfunción defecatoria. Se puede tener mayor
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información antes de la reconstrucción compleja del piso pélvico o de reparaciones pasadas fallidas (Macura, 2006).
pélvicas vecinas (Pannu, 2002). Los medios de contraste colocados en la vagina, el recto, la vejiga o en los tres órganos mejoran la calidad de la imagen.
Además de la anatomía, se obtienen datos funcionales; por ejemplo, se obtienen imágenes por resonancia magnética dinámica al tiempo que la mujer
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realiza la maniobra de Valsalva. Con la defecografía por resonancia magnética la mujer realiza la maniobra de Valsalva y defeca el materialAccess
de contraste
por el recto (gel para ecografía) durante tomas cinematográficas rápidas. Los protocolos varían mucho de un centro a otro y no se dispone siempre de
unidades abiertas para la práctica de resonancia magnética con la mujer en posición vertical. En la institución en que trabajan los autores se prefiere la
defecografía por resonancia magnética con la paciente en decúbito dorsal (Khari, 2015; Kumar, 2014). La defecografía con resonancia magnética
permite valorar a pacientes con descenso de órganos pélvicos, incontinencia, estreñimiento y disfunción defecatoria. Se puede tener mayor
información antes de la reconstrucción compleja del piso pélvico o de reparaciones pasadas fallidas (Macura, 2006).
MEDICINA NUCLEAR
Los estudios con medicina nuclear se utilizan en forma semejante en la paciente ginecológica a la de otras especialidades médicas. Se ingieren o se
inyectan cantidades pequeñas de material radioactivo para el diagnóstico, y en ocasiones, el tratamiento de varias enfermedades. Los estudios en
tiroides utilizan yodo radioactivo para valorar la función Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología 45 de la glándula o la ablación
hormonal. Los gammagramas de huesos se pueden realizar para identificar metástasis. Algunos estudios de riñones brindan información en cuanto a
su función, la perfusión y posible obstrucción. Los estudios de ventilación/perfusión (V/Q) pueden ayudar a identificar émbolos pulmonares. Persiste
la controversia en cuanto a si los estudios de angiografía por tomografía computarizada de arteria pulmonar o V/Q son los más apropiados en la
búsqueda de émbolos de pulmones. El estudio V/Q no utiliza productos nefrotóxicos y se le prefiere en personas con insuficiencia renal. Sin embargo,
no siempre se cuenta fácilmente con radiofármacos, por lo que se utiliza a menudo angiografía por tomografía computarizada de arteria pulmonar.
La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) usa compuestos radioquímicos de vida breve que sirven como
marcadores para medir procesos metabólicos específicos que sugieran cáncer o infección (Juweid, 2006); lo anterior permite la detección temprana
de anomalías bioquímicas de neoplasias que surgen antes de los cambios estructurales. En el caso de FDG-tomografía por emisión de positrones, se
inyecta por vía intravenosa un análogo radionúclido de glucosa 2-[18F] fluoro-2-desoxi-d-glucosa (FDG, fluoro-2 deoxy-D-glucose) y es captado por
células metabólicamente activas como las tumorales. Con la tomografía por emisión de positrones se obtiene una imagen inadecuada de los detalles
anatómicos, por lo que a menudo los gammagramas se leen lado por lado o se fusionan con tomografía computarizada. La combinación permite la
correlación de datos metabólicos y anatómicos. Como resultado, los escáneres actuales para tomografía por emisión de positrones están integrados a
los escáneres de tomografía computarizada y durante la misma sesión se realizan las dos técnicas.
La PET/CT se ha tornado un instrumento clínico vital, particularmente en el diagnóstico y tratamiento de cánceres. El marcador más utilizado en la
PET/CT es FDG; éste destaca zonas de glucólisis acelerada, situación frecuente en las células neoplásicas (Goh, 2003).
Varios estudios han demostrado especificidad y sensibilidad altas de FDG-PET en cuanto a la estadificación inicial del cáncer cervicouterino. Esto
puede tener mayor valor en mujeres sin manifestaciones de enfermedad metastásica extrapélvica detectables por resonancia magnética o tomografía
computarizada (Gjelsteen, 2008; Park, 2005). La capacidad de FDG-PET para valorar el estado ganglionar en caso de cáncer cervicouterino repercute
tanto en el pronóstico como en el tratamiento (figura 2–33). Antes de planear la radioterapia de ganglios linfáticos se pueden utilizar los datos
anatómicos adicionales obtenidos con PET/CT para orientar en la radioterapia modulada con intensidad (capítulo 28, Principios de radioterapia,
Radioterapia). Esto reduce de manera significativa la dosis de radiación que se aplica a estructuras normales vecinas (Havrilesky, 2003; Wong, 2004).
Figura 2–33.
Tomografía por emisión de positrones (PET) (A) y tomografía computarizada por PET (PET-CT) en imágenes fusionadas (B) en una mujer con
reaparición de cáncer de ovario. Las flechas demarcan la captación anormal del marcador en la pelvis, lo que representó un ganglio linfático de 1 cm.
El material de biopsia del ganglio indicó reaparición del cáncer ovárico. (Reproducida con autorización de la Dra. Dana Mathews.)
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RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
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Figura 2–33.
Tomografía por emisión de positrones (PET) (A) y tomografía computarizada por PET (PET-CT) en imágenes fusionadas (B) en una mujer con
reaparición de cáncer de ovario. Las flechas demarcan la captación anormal del marcador en la pelvis, lo que representó un ganglio linfático
de 1 cm.
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El material de biopsia del ganglio indicó reaparición del cáncer ovárico. (Reproducida con autorización de la Dra. Dana Mathews.)
RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
En ginecología, entre los métodos que son del dominio de los radiólogos intervencionistas están la biopsia o el drenaje orientados por técnicas de
imagen. En algunas personas con cáncer cervicouterino avanzado se necesita la nefrostomía percutánea para conservar la función renal o
descomprimir el sistema colector infectado. La embolización de arteria uterina es una intervención vascular que utiliza la angiografía para definir las
arterias uterinas. Una vez con el catéter en su interior, en cada arteria se inyectan partículas embólicas para ocluir los vasos uterinos. Como se expone
en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no quirúrgico), la embolización de la arteria uterina puede constituir un tratamiento independiente
y definitivo de los leiomiomas. En el comienzo se pensó que la adenomiosis constituía una contraindicación para obtener buenos resultados con la
embolización de la arteria uterina, pero los estudios actuales demuestran que esta última tiene eficacia terapéutica duradera (Kim, 2007). Ante la
frecuencia con que coexisten la adenomiosis y los leiomiomas uterinos, también se han informado resultados terapéuticos satisfactorios y mejoría de
los síntomas en poblaciones con ambas enfermedades después de embolización de la arteria uterina (Froeling, 2012). En contadas ocasiones se
escoge este procedimiento para detener la hemorragia uterina profusa en mujeres que no son elegibles para cirugía.
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CAPÍTULO 2: Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas
FLORA VAGINAL NORMAL
La flora vaginal normal de una mujer asintomática en edad de reproducción consiste en múltiples especies aerobias y anaerobias, tanto facultativas
como obligadas. De dicho conjunto, las anaerobias predominan y rebasan en número a las especies aerobias en una proporción aproximada de 10 a 1
(Bartlett, 1977). Estas bacterias coexisten con el hospedador en una relación simbiótica y pueden ser modificadas por acción del microentorno.
Algunas especies bacterianas que residen normalmente en la flora vaginal tienen acceso a zonas altas del aparato reproductor. Dicha zona de la mujer
no es estéril, y la presencia de las bacterias no denota infección activa (Hemsell, 1989; Spence, 1982). En conjunto, estos hallazgos sí ilustran las
posibilidades de infección después de cirugía del aparato reproductor de la mujer, así como la necesidad de profilaxis contra microbios.
pH vaginal
Lo habitual es que el pH vaginal varíe de 4 a 4.5; esto se debe en parte a la producción de ácido láctico, ácidos grasos y otros ácidos orgánicos de la
especie aeróbica grampositiva Lactobacillus. Otras bacterias aportan también estos últimos ácidos que se obtienen a partir del catabolismo
proteínico, y las bacterias anaerobias hacen su aporte por medio de la fermentación de aminoácidos.
El glucógeno, que está presente en la mucosa de la vagina sana, aporta nutrientes para muchas especies de ecosistemas vaginales, y es metabolizado
hasta la forma de ácido láctico (Boskey, 2001). En circunstancias normales, el contenido de glucógeno dentro de las células epiteliales vaginales
disminuye después de la menopausia, y es bajo durante la niñez. Como resultado, las mujeres posmenopáusicas que no reciben reemplazo de
estrógeno y las niñas de corta edad tienen una prevalencia más baja de especies de Lactobacillus y menos producción de ácido en comparación con la
de mujeres en edad de reproducción. Esto lleva a un aumento del pH de la vagina. Para mujeres posmenopáusicas, la hormonoterapia de reemplazo
restituye la población vaginal de lactobacilos, lo cual protege contra patógenos vaginales (Dahn, 2008).
Flora alterada
El cambio de otros elementos de la ecología vaginal puede alterar la prevalencia de diversas especies, y llevar a infección. En el ciclo menstrual se
observan cambios transitorios de la flora, predominantemente durante los primeros días del ciclo, y se supone que están vinculados con cambios
hormonales (Keane, 1997). El líquido menstrual también actúa como una fuente de nutrientes de varias especies bacterianas, y gracias a él proliferan
de un modo exagerado. No queda claro el papel de este fenómeno en la generación de infecciones de la parte alta del aparato reproductor después de
la menstruación, pero podría haber una relación. Por ejemplo, las mujeres que tienen síntomas de infección gonocócica aguda en la parte alta del
aparato reproductor típicamente están menstruando o acaban de concluir su menstruación. Por último, la administración de antibióticos de amplio
espectro puede originar síntomas atribuibles a inflamación causada por Candida albicans u otras especies de Candida, porque erradican otras
especies que tienden a equilibrar la flora vaginal.
Vaginosis bacteriana
Este síndrome clínico frecuente, complejo y que se entiende poco, refleja flora vaginal en la cual hay representación excesiva de especies anaerobias,
que incluyen especies de Gardnerella, Prevotella, Mobiluncus y Bacteroides; Atopobium vaginae y bacterias asociadas con vaginosis bacteriana (BV,
bacterial vaginosis), provisionalmente llamadas BVAB1, BVAB2 y BVAB3. Estas tres últimas son bacterias recién reconocidas que se encuentran en
mujeres con vaginosis bacteriana (Fredricks, 2005). Ésta también se relaciona con una reducción importante de especies de Lactobacillus normales.
Las técnicas de secuenciación de gen de RNA ribosomal molecular han ayudado mucho a la clasificación de bacterias específicas dentro de los
ecosistemas de la flora vaginal, que también se llaman microbiota vaginal o biomas vaginales. Hay cinco tipos de microbiota vaginal, denominados
tipos de estado de comunidad (CST, community state types). Los tipos de estado de comunidad se definen por su agrupación específica de especies
determinadas, y una mujer puede categorizarse a uno de estos cinco tipos de estado de comunidad con base en la composición de su microbiota
vaginal (Ravel, 2011). Investigadores han comenzado a cuantificar el riesgo de vaginosis bacteriana por estos grupos de tipos de estado de comunidad.
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anaerobios estrictos, y se relaciona con vaginosis bacteriana. Los tipos de estado de comunidad varían con la raza, y el tipo IV también es el más
común en mujeres de raza negra sanas, asintomáticas (Fettweis, 2014).
mujeres con vaginosis bacteriana (Fredricks, 2005). Ésta también se relaciona con una reducción importante de especies de Lactobacillus normales.
Las técnicas de secuenciación de gen de RNA ribosomal molecular han ayudado mucho a la clasificación de bacterias específicas dentro de los
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ecosistemas de la flora vaginal, que también se llaman microbiota vaginal o biomas vaginales. Hay cinco tipos de microbiota vaginal, denominados
tipos de estado de comunidad (CST, community state types). Los tipos de estado de comunidad se definen por su agrupación específica de especies
determinadas, y una mujer puede categorizarse a uno de estos cinco tipos de estado de comunidad con base en la composición de su microbiota
vaginal (Ravel, 2011). Investigadores han comenzado a cuantificar el riesgo de vaginosis bacteriana por estos grupos de tipos de estado de comunidad.
En específico, los tipos de estado de comunidad I, II, III y V son ricos en lactobacilos. En contraste, el grupo IV es una microbiota heterogénea de
anaerobios estrictos, y se relaciona con vaginosis bacteriana. Los tipos de estado de comunidad varían con la raza, y el tipo IV también es el más
común en mujeres de raza negra sanas, asintomáticas (Fettweis, 2014).
Al evaluar los riesgos para vaginosis bacteriana, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) no clasifican a dicha entidad como una
enfermedad de transmisión sexual (STD, sexually transmitted disease). Sin embargo, un mayor riesgo de ella se asocia con múltiples parejas sexuales
o parejas sexuales nuevas, parejas femeninas y sexo oral, mientras que el uso de condón disminuye el riesgo (Fethers, 2008). Más aún, las tasas de
adquisición de enfermedades de transmisión sexual están aumentadas en las mujeres afectadas con vaginosis bacteriana, y se ha propuesto que la
transmisión sexual puede tener cierta importancia en la patogenia de vaginosis bacteriana recurrente (Atashili, 2008; Bradshaw, 2006; Wiesenfeld,
2003). Otros riesgos potenciales son las duchas vaginales, la raza negra, el tabaquismo y el uso de dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine device).
La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de secreción vaginal en mujeres en etapa reproductiva. Entre los síntomas, es característica la
secreción no irritante y fétida, aunque no siempre surge. La vagina por lo regular no muestra eritema, y en la exploración cervicouterina no se detectan
anomalías.
Los criterios diagnósticos clínicos fueron propuestos por primera vez por Amsel y colaboradores (1983) e incluyen: 1) estudio microscópico de una
preparación de secreción vaginal en solución salina; 2) liberación de aminas volátiles producidas por el metabolismo anaerobio, y 3) cuantificación del
pH vaginal. El preparado con solución salina, conocido también como “preparación húmeda” contiene una muestra obtenida con aplicador de la
secreción, mezclada con gotas de solución salina en una laminilla microscópica. Las células clave de la vaginosis son las indicadoras más fiables del
trastorno y fueron descritas por primera vez por Garner y Duker (1955) (figura 3–1). Dichas células del epitelio vaginal contienen muchas bacterias
adheridas, lo cual genera un borde celular mal definido y “granuloso”. Cuando menos 20% de las células epiteliales deben ser del tipo de la vaginosis.
El valor diagnóstico de un resultado positivo de esa prueba para la vaginosis es de 95%.
Figura 3–1.
Microfotografía de una preparación con solución salina en que se identifican las células de la vaginosis. Algunas de estas células pavimentosas están
llenas de bacterias. Las células están cubiertas, al grado de que no se identifican sus bordes ni sus núcleos (flecha). (Reproducida con autorización de
Dr. Lauri Campagna y de Mercedes Pineda, WHNP).
image
La solución de hidróxido de potasio (KOH) a 10% agregada a una muestra de secreciones vaginales recién obtenidas libera aminas volátiles con olor a
pescado, situación que a menudo se denomina de manera coloquial “prueba de la bocanada”. El olor suele manifestarse incluso sin la adición de KOH.
En forma similar, la alcalinidad del líquido seminal y de la sangre son los que originan los señalamientos de fetidez después del coito y con la
menstruación. La detección de células de vaginosis y una prueba de la bocanada positiva constituye un dato patognomónico incluso en personas
asintomáticas.
Un dato característico de la vaginosis bacteriana es que el pH vaginal es <4.5, situación que proviene de la menor producción de ácido por las
bacterias. En forma similar, la infección por Trichomonas vaginalis también se acompaña de proliferación excesiva de anaerobios y la elaboración de
aminas. Por esa razón, la mujer en quien se diagnostica vaginosis bacteriana no debe tener signos microscópicos de tricomonosis.
Utilizada principalmente en estudios de investigación y no en la práctica clínica, la calificación de Nugent es un sistema que se emplea para el
diagnóstico de vaginosis bacteriana. Durante el estudio microscópico de un frotis de secreción vaginal con tinción de Gram, los puntajes se calculan
mediante la valoración de la tinción y la morfología de las bacterias.
Por último, los ensayos de DNA moleculares contra los microorganismos que se encuentran con mayor frecuencia en mujeres con vaginosis
bacteriana tienen exactitud idónea (Coleman, 2018). Empero, estas pruebas evalúan para bacterias que también pueden formar parte de la flora
normal en mujeres asintomáticas. Más aún, en comparación con los métodos tradicionales, las pruebas moleculares no han mostrado todavía
resultados de salud superiores, pero el costo que añaden es considerable.
En mujeres con vaginosis bacteriana se han observado algunos resultados adversos en la salud ginecológica, como vaginitis, endometritis,
endometritis posaborto, enfermedad inflamatoria pélvica no asociada a Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, susceptibilidad a adquirir el
virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) e infecciones pélvicas agudas después de cirugía del aparato reproductor,
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embarazadas que tienen vaginosis bacteriana muestran un
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riesgo mayor de parto prematuro y endometriosis posparto (Hillier, 1995; Watts, 1990).
bacteriana tienen exactitud idónea (Coleman, 2018). Empero, estas pruebas evalúan para bacterias que también pueden formar parte de la flora
normal en mujeres asintomáticas. Más aún, en comparación con los métodos tradicionales, las pruebas moleculares no han mostrado todavía
resultados de salud superiores, pero el costo que añaden es considerable.
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En mujeres con vaginosis bacteriana se han observado algunos resultados adversos en la salud ginecológica, como vaginitis, endometritis,
endometritis posaborto, enfermedad inflamatoria pélvica no asociada a Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, susceptibilidad a adquirir el
virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus) e infecciones pélvicas agudas después de cirugía del aparato reproductor,
en particular histerectomía (Atashili, 2008; Larsson 1989, 1991, 1992; Soper, 1990). Las embarazadas que tienen vaginosis bacteriana muestran un
riesgo mayor de parto prematuro y endometriosis posparto (Hillier, 1995; Watts, 1990).
Se dispone de varios regímenes para mujeres no embarazadas (cuadro 3–1). El más nuevo de ellos es el secnidazol, un 5-nitroimidazol en forma de
gránulos que se toma una vez por vía oral (Schwebke, 2017). Las tasas de cura con los regímenes mostrados en dicho cuadro se encuentran en un
rango de 80%–90% a la semana, pero en término de tres meses, en 30% de las mujeres termina por reaparecer la flora alterada. Muchos de estos casos
guardan relación con contactos heterosexuales (Amsel, 1983; Gardner, 1955; Wilson, 2004). Sin embargo, el tratamiento de los compañeros sexuales
varones no beneficia a las mujeres con este cuadro recurrente y no se recomienda. Asimismo, no se han logrado resultados uniformes con otras
formas de tratamiento como la introducción de lactobacilos, geles vaginales acidificantes y el uso de probióticos (Senok, 2009).
Cuadro 3–1.
Tratamiento de la vaginosis bacteriana con un solo fármaco.
Regímenes recomendados
Metronidazol (Flagyl)
500 mg VO dos veces al día durante 7 días
Gel de metronidazol a 0.75% (Metrogel vaginal)
5 g (1 aplicador completo) por vía intravaginal una vez al día durante 5 días
Crema de clindamicinaa a 2% (Cleocin, Clindesse)
5 g (1 aplicador completo) por vía intravaginal a la hora de acostarse durante 7 días
Regímenes alternativos
Secnidazol (Solosec)
2 g VO 1 vezb
Tinidazol (Tindamax)
2 g VO una vez al día durante 2 días
1 g VO una vez al día durante 5 días
Clindamicina
300 mg VO dos veces al día durante 7 días
Clindamicina, óvulosa (Cleocin)
100 mg por vía intravaginal a la hora de acostarse durante 3 días
a La crema y los óvulos de clindamicina tienen una base oleosa y debilitan los condones y los diafragmas de caucho durante 5 días después de su uso.
b Los gránulos se mezclan con puré de manzana, yogurt o budín; no deben masticarse.
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Schwebke, 2017.
Hay evidencia limitada que apoya formas específicas de prevenir vaginosis bacteriana. Puede considerarse la alteración de las conductas que
constituyen factores de riesgo antes mencionadas. De éstas, algunos datos sugieren que la eliminación o la disminución del uso de duchas vaginales
puede ser benéfico (Brotman, 2008; Klebanoff, 2010).
ÚLCERAS GENITALES INFECCIOSAS
Una úlcera se define como la pérdida completa de la cubierta epidérmica y la invasión de la dermis subyacente. Por el contrario, la erosión describe la
pérdida parcial de la epidermis sin penetración de la dermis. Una y otra situaciones se diferencian por medio de la exploración clínica. En estos casos
las biopsias por lo común no son útiles, pero si se obtiene material y se realizan, las muestras obtenidas del borde de una lesión nueva son las que
más a menudo aportan datos orientadores. Es importante destacar que es indispensable la toma de material de biopsia si se sospecha un carcinoma, y
la figura 4–2 ilustra dicha técnica.
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herpes simplex virus) o sífilis. Rara vez, algunas tendrán chancroide, linfogranuloma venéreo o granuloma inguinal. En esencia todas son de
transmisión sexual y se asocian con riesgo más alto de transmisión de HIV.
Una úlcera se define como la pérdida completa de la cubierta epidérmica y la invasión de la dermis subyacente. Por el contrario, la erosión describe la
pérdida parcial de la epidermis sin penetración de la dermis. Una y otra situaciones se diferencian por medio de la exploración clínica. En estos casos
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las biopsias por lo común no son útiles, pero si se obtiene material y se realizan, las muestras obtenidas del borde de una lesión nueva son
las que
más a menudo aportan datos orientadores. Es importante destacar que es indispensable la toma de material de biopsia si se sospecha un carcinoma, y
la figura 4–2 ilustra dicha técnica.
En Estados Unidos, la mayoría de las mujeres sexualmente activas que presentan úlceras genitales tendrá infección por virus de herpes simple (HSV,
herpes simplex virus) o sífilis. Rara vez, algunas tendrán chancroide, linfogranuloma venéreo o granuloma inguinal. En esencia todas son de
transmisión sexual y se asocian con riesgo más alto de transmisión de HIV.
Como regla general, cuando en una mujer se diagnostica una enfermedad de transmisión sexual se le ofrece diagnóstico para otras enfermedades del
mismo tipo. Esto por lo general comprende pruebas para sífilis, gonorrea e infecciones por HIV, Chlamydia y virus de la hepatitis B. Los contactos
sexuales requieren evaluación, y en ambos casos es necesaria la reevaluación después del tratamiento.
Infección por virus de herpes simple
El herpes genital es la enfermedad ulcerosa en genitales más prevalente y es una infección viral crónica. Tras cruzar la barrera epitelial, el virus penetra
en las terminaciones de nervios sensitivos y es transportado por un mecanismo retrógrado por los axones hasta el ganglio de la raíz dorsal, en donde
permanece en estado latente durante toda la vida. La reactivación espontánea de la partícula por diversos hechos origina el transporte anterógrado
del virus a la superficie, sitio en donde el virus se desprende con formación de alguna lesión o sin ella. Se ha planteado que algunos mecanismos
inmunes controlan la latencia y la reactivación.
Hay dos tipos de virus de herpes simple, HSV-1 y HSV-2. El HSV-1 es la causa predominante de lesiones orales, y a menudo se adquiere durante la niñez.
Además, el HSV-1 ahora es el agente más frecuente de lesiones genitales en mujeres hispanas y de raza blanca (Bernstein, 2013). Este aumento de la
prevalencia de enfermedad genital por HSV-1 quizá se derive de un incremento de las prácticas sexuales bucogenitales. Otra explicación es que la
adquisición de HSV-1 ha declinado durante la niñez como resultado de la mejora en las condiciones de vida e higiene. Sin exposición previa, esto hace
que las personas que carecen de anticuerpos contra HSV-1 sean susceptibles a la adquisición genital de HSV-1 o HSV-2. Este último causa
principalmente lesiones genitales y es la fuente más común de enfermedad genital en mujeres de raza negra (Fanfair, 2013). En Estados Unidos, de
todas las mujeres de 14 a 49 años de edad 16% ha sufrido una infección genital por HSV-2, y casi 50% es seropositivo para HSV-1 (Bradley, 2014).
La mayoría de las mujeres que han quedado infectadas por HSV-1 o HSV-2 carece de un diagnóstico formal debido a infecciones leves o no
reconocidas. Las pacientes infectadas pueden diseminar virus infeccioso mientras permanecen asintomáticas, y casi todos los casos se deben a la
transmisión por contacto sexual por personas que desconocen su infección. En comparación con los varones, las mujeres presentan síntomas más
graves con la infección primaria y recurrente.
Síntomas
Los síntomas en el cuadro inicial dependen más bien de si la mujer durante el episodio actual mostró o no anticuerpos por alguna exposición previa.
Si la persona no tiene anticuerpos, la tasa de afectación en la paciente expuesta se acerca a 70%. El periodo medio de incubación es de alrededor de
una semana. Incluso 90% de las personas sintomáticas con la primera infección mostrará otro episodio en término de un año.
El virus infecta células epidérmicas viables, cuya respuesta es el eritema y la formación de pápulas. Al morir la célula y mostrar lisis su pared, se forman
vesículas (figura 3–2). El recubrimiento se rompe y queda una úlcera dolorosa. En estas lesiones aparecen costras y cicatriz, pero pueden infectarse de
manera secundaria. Las tres fases de las lesiones son: 1) vesícula, con formación de pústula o sin ella, que dura cerca de una semana; 2) úlcera, y 3)
costra. Es de anticipar que el virus se desprenda y se disemine en las primeras dos fases.
Figura 3–2.
Úlceras herpéticas en genitales. A . Vesículas que surgen antes de ulcerarse. B . Las úlceras puntiformes (izquierda) o “cortadas por cuchillo” (derecha)
son comunes. (Reproducida con autorización de Dr. William Griffith).
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Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan de ardor y dolor intenso. En el caso de las úlceras, la persona puede señalar polaquiuria, disuria o
ambas por contacto directo de la orina con las lesiones. En raras ocasiones la hinchazón local es consecuencia de las lesiones vulvares y origina
obstrucción uretral. Las lesiones herpéticas también pueden abarcar la vagina, el cuello del útero, la vejiga, el ano y el recto. Casi siempre se presentan
febrícula, cefalea y mialgias.
La carga viral contribuye sin duda al número, tamaño y distribución de las lesiones. Los mecanismos normales de defensa del hospedador inhiben la
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personas
con inmunodepresión
tienen mayor
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y presentan
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inmunitaria y retraso en la cicatrización.
En el caso de una persona que no fue infectada en etapa anterior, tanto el periodo de formación de una lesión nueva como el lapso que media hasta la
Las lesiones vesiculares iniciales se acompañan de ardor y dolor intenso. En el caso de las úlceras, la persona puede señalar polaquiuria, disuria o
ambas por contacto directo de la orina con las lesiones. En raras ocasiones la hinchazón local es consecuencia de las lesiones vulvares y origina
obstrucción uretral. Las lesiones herpéticas también pueden abarcar la vagina, el cuello del útero, la vejiga, el ano y el recto. Casi siempreAccess
se presentan
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febrícula, cefalea y mialgias.
La carga viral contribuye sin duda al número, tamaño y distribución de las lesiones. Los mecanismos normales de defensa del hospedador inhiben la
proliferación viral, y la cicatrización comienza en término de uno a dos días. El tratamiento temprano con un antiviral disminuye la carga de virus. Las
personas con inmunodepresión tienen mayor susceptibilidad y presentan mala respuesta inmunitaria y retraso en la cicatrización.
En el caso de una persona que no fue infectada en etapa anterior, tanto el periodo de formación de una lesión nueva como el lapso que media hasta la
cicatrización son mayores. El dolor persiste en los primeros 7 a 10 días y para la curación se necesitan 2 a 3 semanas. Si hubo exposición a HSV-2, el
episodio inicial es mucho menos grave y el tiempo hasta la curación es de unas dos semanas.
La recidiva después de la primera infección por HSV-2 es frecuente, y casi 66% de las pacientes muestra un pródromo antes de que comience la lesión.
A menudo se describen las parestesias precursoras como prurito u hormigueo en la zona antes de que se forme la lesión. Sin embargo, pueden
aparecer los síntomas prodrómicos sin que se forme una lesión real. Las manifestaciones clínicas en mujeres con recurrencias son más limitadas y
sólo hay síntomas durante aproximadamente una semana.
Diagnóstico
El estándar previo para diagnosticar herpes genital era el cultivo de células. La especificidad es alta, pero la sensibilidad es baja y declina conforme las
lesiones cicatrizan. La prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT, nucleic acid amplification test) es mucho más sensible que el cultivo y permite
detectar DNA de virus de herpes simple diseminado desde epitelios sin lesiones vesiculares (LeFoff, 2014); además, los resultados por lo general están
disponibles en 1 a 2 días. Es importante que un resultado negativo en el cultivo o la reacción en cadena de polimerasa (PCR, polymerase chain
reaction) no significa ausencia de infección herpética. En contraste, los resultados positivos falsos son raros.
El virus de herpes simple está rodeado por glucoproteínas de la cubierta, y la glucoproteína G es el antígeno de interés. Se dispone de ensayos
serológicos para detectar anticuerpos formados contra las glucoproteínas específicas para tipo de virus de herpes simple, como la glucoproteína G2
(HSV-2) o la glucoproteína G1 (HSV-1). La especificidad del ensayo es ≥96%, y la sensibilidad de las pruebas de anticuerpos contra HSV-2 varía de 80%–
98%. Es importante mencionar que con las pruebas serológicas de detección sólo se solicitan ensayos de anticuerpos para inmunoglobulina G (IgG). Si
bien estas pruebas pueden usarse para confirmar la infección por herpes simple, la seroconversión posterior a la infección inicial tarda unas tres
semanas (Ashley-Morrow, 2003). No se recomiendan pruebas de inmunoglobulina M (IgM). Esto puede llevar a resultados ambiguos porque los
ensayos de IgM no son específicos para tipo, y pueden también resultar positivos durante un brote recurrente. De este modo, en casos clínicos que
resulten evidentes el tratamiento inmediato y las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual adicionales pueden iniciarse después
de realizar únicamente el examen físico.
No se recomienda la detección sistemática de virus de herpes simple por técnicas serológicas en personas asintomáticas. Sin embargo, cabe pensar en
métodos serológicos para detectar virus de herpes simple en personas infectadas por HIV o en mujeres que acuden por primera vez para una
valoración de enfermedades de transmisión sexual, en particular las que tienen múltiples compañeros sexuales o en aquéllas en quienes hay
prevalencia demográfica alta (Fanfair, 2013). También puede aportar mayor información en el tratamiento de parejas que, según se piense, son
discordantes en cuanto a la infección, pero en quienes no se ha confirmado tal dato (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).
Tratamiento
Los CDC proporcionan y actualizan con regularidad pautas para el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual; estas guías se encuentran
en el sitio web de los CDC en www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm. En el cuadro 3–2 se lista la terapia antiviral disponible en la actualidad para virus de
herpes simple. Si bien estos fármacos pueden acelerar la curación y disminuir los síntomas, la terapia no erradica virus latente y tampoco afecta las
tasas futuras de infección recurrente. Puede prescribirse analgesia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos o, si el dolor es de gran intensidad,
con un narcótico leve, como acetaminofén con codeína. Además, los anestésicos tópicos, como lidocaína en ungüento, pueden brindar alivio. Es
importante la higiene local para prevenir alguna infección bacteriana secundaria.
Cuadro 3–2.
Fármacos orales contra la infección de herpes simple en genitales.
Primer episodio clínico
Aciclovir, 400 mg tres veces al día todos los días durante 7–10 días
o
Aciclovir,
mg cinco veces
al día durante 7–10 días
CAPÍTULO
3: 200
Infecciones
ginecológicas,
©2021oMcGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Famciclovir (Famvir) 250 mg tres veces al día durante 7–10 días
o
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herpes simple. Si bien estos fármacos pueden acelerar la curación y disminuir los síntomas, la terapia no erradica virus latente y tampoco afecta las
tasas futuras de infección recurrente. Puede prescribirse analgesia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos o, si el dolor es de gran intensidad,
con un narcótico leve, como acetaminofén con codeína. Además, los anestésicos tópicos, como lidocaína en ungüento, pueden brindar alivio.
Es
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importante la higiene local para prevenir alguna infección bacteriana secundaria.
Cuadro 3–2.
Fármacos orales contra la infección de herpes simple en genitales.
Primer episodio clínico
Aciclovir, 400 mg tres veces al día todos los días durante 7–10 días
o
Aciclovir, 200 mg cinco veces al día durante 7–10 días
o
Famciclovir (Famvir) 250 mg tres veces al día durante 7–10 días
o
Valaciclovir (Valtrex) 1 g dos veces al día durante 7–10 días
Tratamiento episódico contra la enfermedad recurrente
Aciclovir, 400 mg tres veces al día diariamente durante 5 días
o
Aciclovir, 800 mg dos veces al día diariamente durante 5 días
o
Aciclovir, 800 mg tres veces al día diariamente durante 2 días
o
Famciclovir, 125 mg dos veces al día diariamente durante 5 días
o
Famciclovir, 1 g dos veces al día un solo día
o
Famciclovir, 500 mg una vez, para seguir con 250 mg dos veces al día durante dos días
o
Valaciclovir, 500 mg dos veces al día durante tres días
o
Valaciclovir, 1 g una vez al día durante cinco días
Tratamiento inmunodepresor
Aciclovir, 400 mg dos veces al día
o
Famciclovir, 250 mg dos veces al día
o
Valaciclovir, 0.5 o 1 g una vez al día
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015.
Es posible que las mujeres con infección establecida por HSV-2 no necesiten terapia si los síntomas son leves y tolerables. En circunstancias ideales, la
terapia episódica para enfermedad recurrente se inicia al menos en el transcurso de un día del brote de la lesión, o durante el periodo prodrómico.
Las pacientes pueden recibir una prescripción previa, de modo que el medicamento esté disponible para comenzar la terapia con el inicio de los
pródromos.
Si los episodios recurren a intervalos frecuentes, una mujer puede elegir terapia supresora diaria, que disminuye 70%–80% las recurrencias (Centers
for Disease Control and Prevention, 2015). La terapia supresora puede eliminar recurrencias y disminuir la transmisión sexual. La dosificación una vez
al día puede dar por resultado el aumento del apego a las indicaciones y un costo más bajo.
Es indispensable dar información a la paciente; los temas específicos son el reconocimiento de pródromos, los desencadenantes de recurrencia,
métodos para disminuir la transmisión sexual, y consecuencias obstétricas. En todas las mujeres, el contagio de la infección puede tener
repercusiones psicológicas importantes y en varios sitios de internet se obtiene información y apoyo para la paciente. El sitio de los CDC
(http://www.cdc.gov/std/Hpers/STDFact-Herpes.htm)
es un recurso de utilidad.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
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Prevención
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for Disease Control and Prevention, 2015). La terapia supresora puede eliminar recurrencias y disminuir la transmisión sexual. La dosificación una vez
al día puede dar por resultado el aumento del apego a las indicaciones y un costo más bajo.
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Es indispensable dar información a la paciente; los temas específicos son el reconocimiento de pródromos, los desencadenantes de recurrencia,
métodos para disminuir la transmisión sexual, y consecuencias obstétricas. En todas las mujeres, el contagio de la infección puede tener
repercusiones psicológicas importantes y en varios sitios de internet se obtiene información y apoyo para la paciente. El sitio de los CDC
(http://www.cdc.gov/std/Hpers/STDFact-Herpes.htm) es un recurso de utilidad.
Prevención
Las mujeres con herpes genital deben abstenerse de actividad sexual con compañeros no infectados cuando tienen síntomas prodrómicos o lesiones.
El condón de caucho puede disminuir el riesgo de transmisión herpética (Martín, 2009). La terapia supresora con valaciclovir, 0.5 g al día por vía oral,
disminuye la transmisión sexual en casi 50% entre parejas discordantes para HSV-2 (Corey, 2004). Lamentablemente, los ensayos de vacuna preventiva
contra el herpes no han mostrado inmunidad protectora en el tracto genital (Belshe, 2012; Shin, 2013).
Sífilis
Fisiopatología
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, microorganismo fino en forma de espiral con
extremos afilados. Las mujeres expuestas al riesgo máximo son las que pertenecen a grupos socioeconómicos bajos, adolescentes, las que
comenzaron su actividad sexual en edad temprana y aquellas que han tenido numerosos compañeros sexuales. Desde 2001, el número de casos de
sífilis ha aumentado casi cada año en Estados Unidos. En 2017 se reportaron a los CDC (2018a) más de 100 000 casos, que incluyeron todas las etapas.
La evolución natural de la sífilis en pacientes no tratadas puede dividirse en cuatro etapas. De éstas, las sífilis primaria y secundaria representan
infección incidente. En la sífilis primaria la lesión característica es el chancro, en que abundan las espiroquetas. En forma clásica, es una úlcera no
dolorosa aislada que tiene bordes redondeados y elevados y una base no infectada (figura 3–3). Sin embargo, puede mostrar infección secundaria y
ser dolorosa. Los chancros a menudo aparecen en el cuello uterino, la vagina o la vulva, aunque también pueden estar en la boca o alrededor del ano.
El periodo de incubación medio es de tres semanas, pero pueden aparecer lesiones 10 días a tres meses después de la exposición. Sin tratamiento, las
lesiones cicatrizan de manera espontánea en el transcurso de seis semanas.
Figura 3–3.
Chancros sifilíticos vulvares. A las lesiones que yacen directamente una frente a otra al lado opuesto de la línea media vulvar se les suele denominar
lesiones “que se besan”.
image
En el caso de la sífilis secundaria la bacteriemia aparece en término de seis semanas a seis meses después de que surge el chancro. Su signo
característico es una erupción maculopapulosa que abarca todo el cuerpo y que incluye palmas de las manos y plantas de los pies, y mucosas (figura
3–4). Las lesiones mucosas, denominadas parches mucosos, dispersan activamente espiroquetas. En zonas corporales calientes y húmedas, tal
erupción puede producir placas muy infectantes amplias de color rosa o grisáceo, denominadas condilomas planos. Debido a que la sífilis es una
infección sistémica, puede haber otras manifestaciones, como fiebre o malestar general. Con menos frecuencia aparecen disfunción de par craneal,
meningitis, hepatitis, síndrome nefrótico y artritis.
Figura 3–4.
Sífilis secundaria. A . Una paciente con múltiples condilomas planos en los labios genitales. Las pápulas y los nódulos blandos, planos, húmedos, de
color rosado-marrón en el perineo y el área perineal son característicos. (Reproducida con autorización de Dr. George Wendel). B . Paciente con
pápulas queratósicas múltiples en las palmas. En la sífilis secundaria pueden observarse erupciones papuloescamosas diseminadas en las palmas, las
plantas o el tronco. (Reproducida con autorización del Dr. Devin Macias). C . Exantema característico en el torso de esta paciente. (Reproducida con
autorización de Dr. Eddie McCord).
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Sin tratamiento, las manifestaciones de la sífilis secundaria se resuelven, y se diagnostica sífilis latente con el uso de pruebas serológicas. Durante la
sífilis latente temprana, que se diagnostica en el transcurso de un año después de la infección, los signos y síntomas secundarios pueden recurrir. Se
define a la sífilis latente tardía como el periodo que excede de un año después de la infección inicial.
La sífilis terciaria es la fase de sífilis no tratada que puede surgir incluso 20 años después de la latencia. En esa fase se manifiestan las afectaciones en
el aparato cardiovascular, sistema nervioso central y músculo esquelético. Sin embargo, la afectación cardiovascular y la neurosífilis tienen la mitad de
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
frecuencia en mujeres que en varones.
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Diagnóstico
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Sin tratamiento, las manifestaciones de la sífilis secundaria se resuelven, y se diagnostica sífilis latente con el uso de pruebas serológicas. Durante la
sífilis latente temprana, que se diagnostica en el transcurso de un año después de la infección, los signos y síntomas secundarios pueden recurrir. Se
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define a la sífilis latente tardía como el periodo que excede de un año después de la infección inicial.
La sífilis terciaria es la fase de sífilis no tratada que puede surgir incluso 20 años después de la latencia. En esa fase se manifiestan las afectaciones en
el aparato cardiovascular, sistema nervioso central y músculo esquelético. Sin embargo, la afectación cardiovascular y la neurosífilis tienen la mitad de
frecuencia en mujeres que en varones.
Diagnóstico
Un diagnóstico definitivo requiere detección directa de espiroquetas dentro de una muestra de una lesión. No obstante, el diagnóstico casi siempre es
presuntivo con el uso de evaluación clínica más pruebas serológicas. Las pruebas serológicas incluyen pruebas tanto no treponémicas como
específicas para treponema. Las dos pruebas no treponémicas son la Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la reagina plasmática rápida
(RPR, rapid plasma reagin). Ambas pruebas miden anticuerpos IgM e IgG de la paciente formados contra cardiolipina que se libera a partir de las
células hospedadoras dañadas, y posiblemente también a partir de treponemas. Es notable que estos mismos anticuerpos también pueden
producirse en respuesta a la vacunación reciente, enfermedad febril, embarazo o enfermedades o estados crónicos, como abuso del consumo de
drogas por vía intravenosa, lupus eritematoso sistémico, envejecimiento o cáncer. Todos éstos son fuentes potenciales de resultados positivos falsos
(Larsen, 1995). En presencia de infección verdadera, la seroconversión ocurre hacia las tres semanas, pero puede requerir hasta seis semanas
(Peeling, 2004). De este modo, las mujeres con sífilis primaria muy temprana pueden presentar resultados negativos falsos iniciales en la prueba
serológica.
Cuando la prueba no treponémica resulta positiva, los hallazgos se cuantifican y se expresan como títulos. En el algoritmo de detección tradicional, un
resultado positivo en la prueba no treponémica en una mujer que previamente no ha recibido tratamiento para sífilis dará pie a evaluación clínica y
confirmación con una prueba específica para treponema. Éstas son la absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS, fluorescent
treponemal antibody-absorp​tion) o la aglutinación de partícula de Treponema pallidum (TP-PA, Treponema pallidum particle agglutination). Estas
pruebas específicas para especie permanecen positivas de por vida después de que ha ocurrido infección. Si los resultados de pruebas específicas
para Treponema también son positivos, se da tratamiento. En una mujer que previamente ha recibido tratamiento para sífilis, una cuadruplicación
(dos diluciones) del título treponémico sugiere reinfección, y se repite el tratamiento.
En un algoritmo de pruebas de detección “inverso” alternativo, se usa primero una enzima específica para Treponema o inmunoensayo de
quimioluminiscencia (inmunoensayo enzimático [EIA, enzyme immunoassay] o inmunoensayo quimioluminiscente [CIA, chemiluminescence
immunoassay]). Si se encuentran resultados positivos, se realiza una prueba de RPR o de VDRL junto con evaluación clínica para determinar la
cronología de la infección (cuadro 3–3). En este escenario, un resultado positivo en una prueba de detección con inmunoensayo enzimático o
quimioluminiscente refleja infección actual o pasada, porque los anticuerpos específicos para treponema por lo general permanecen positivos de por
vida. Para pacientes con resultados discordantes en las pruebas de detección (EIA/CIA+ y RPR/VDRL–), se realiza aglutinación de partícula de
Treponema pallidum. Si ésta resulta positiva y se carece de documentación de tratamiento previo de sífilis, se administran antibióticos. El manejo de
pacientes con el uso del algoritmo inverso se fundamenta sobre todo en el interrogatorio y los hallazgos físicos con respecto a la enfermedad.
Cuadro 3–3.
Interpretación de pruebas serológicas con el uso de pruebas de detección de sífilis de secuencia inversa.
Prueba
VDRL o
treponémica
RPR
No reactiva
No
1. Ausencia de sífilis
reactivaa
2. Sífilis muy temprana antes de la seroconversión
Reactivab
No reactiva
TP-PA
Interpretaciones posibles
Reactiva
1. Sífilis tratada previa
Reactiva
2. Sífilis sin tratamiento
No
3. Resultado positivo falso en la prueba treponémicac
reactiva
Reactiva
Reactiva
1. Sífilis activa
2. Sífilis tratada de forma reciente con títulos no treponémicos que todavía no se han tornado no
reactivos
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
3. Sífilis tratada con títulos persistentesd
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No reactiva
Reactivaa
1. Resultado positivo falso en la prueba no treponémica
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quimioluminiscente refleja infección actual o pasada, porque los anticuerpos específicos para treponema por lo general permanecen positivos de por
vida. Para pacientes con resultados discordantes en las pruebas de detección (EIA/CIA+ y RPR/VDRL–), se realiza aglutinación de partícula de
Treponema pallidum. Si ésta resulta positiva y se carece de documentación de tratamiento previo de sífilis, se administran antibióticos. ElAccess
manejo
de
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pacientes con el uso del algoritmo inverso se fundamenta sobre todo en el interrogatorio y los hallazgos físicos con respecto a la enfermedad.
Cuadro 3–3.
Interpretación de pruebas serológicas con el uso de pruebas de detección de sífilis de secuencia inversa.
Prueba
VDRL o
treponémica
RPR
No reactiva
No
1. Ausencia de sífilis
reactivaa
2. Sífilis muy temprana antes de la seroconversión
Reactivab
No reactiva
TP-PA
Interpretaciones posibles
Reactiva
1. Sífilis tratada previa
Reactiva
2. Sífilis sin tratamiento
No
3. Resultado positivo falso en la prueba treponémicac
reactiva
Reactiva
Reactiva
1. Sífilis activa
2. Sífilis tratada de forma reciente con títulos no treponémicos que todavía no se han tornado no
reactivos
3. Sífilis tratada con títulos persistentesd
No reactiva
Reactivaa
1. Resultado positivo falso en la prueba no treponémica
a Por lo general no se realiza si la prueba treponémica inicial resulta negativa.
b Mediante dos métodos diferentes si la prueba no treponémica es no reactiva.
c Puede observarse en el embarazo o entre inmigrantes con exposición previa a treponematosis endémicas.
d El tratamiento exitoso por lo general se considera con una declinación de cuatro veces de los títulos (p. ej., desde 1:32 hasta 1:8).
RPR, reagina plasmática rápida (rapid plasma reagin); TP-PA, aglutinación de partículas de Treponema pallidum (Treponema pallidum particle agglutination); VDRL,
Venereal Disease Research Laboratory.
Derivado de los Centers for Disease Control and Prevention, 2011.
Después del tratamiento de pacientes diagnosticadas ya sea con el uso del algoritmo tradicional o el inverso, se realizan pruebas no treponémicas
secuenciales. Durante esta vigilancia, en circunstancias ideales se usa el mismo tipo de prueba —sea RPR o VDRL— para que haya consistencia. Se
espera una declinación de cuatro veces del título hacia los 6–12 meses después de la terapia para sífilis primaria o secundaria. Las pacientes con sífilis
latente o que inicialmente presentan títulos bajos de anticuerpos no treponémicos tienen menos probabilidades de alcanzar una disminución de
cuatro veces. Si bien las pruebas no treponémicas por lo general se vuelven no reactivas después de tratamiento, algunas mujeres pueden tener
resultados de título persistentemente bajos. Estas pacientes se describen como serorrápidas.
Tratamiento
La penicilina es el fármaco de primera línea para tratar la infección y se escoge de preferencia la benzatínica. En el cuadro 3–4 se incluyen las
recomendaciones específicas de los CDC (2015) para el tratamiento. En el transcurso de las primeras 24 horas después del tratamiento de enfermedad
temprana puede aparecer una respuesta febril aguda, autolimitada, llamada reacción de Jarisch-Herxheimer, la cual se relaciona con cefalea y mialgia.
Cuadro 3–4.
Tratamiento de la sífilis.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
Sífilis primaria, secundaria o latente temprana (<1 año)
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Régimen recomendado:
Penicilina benzatínica G, 2.4 millones de unidades IM una vez
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Tratamiento
La penicilina es el fármaco de primera línea para tratar la infección y se escoge de preferencia la benzatínica. En el cuadro 3–4 se incluyen las
recomendaciones específicas de los CDC (2015) para el tratamiento. En el transcurso de las primeras 24 horas después del tratamiento deAccess
enfermedad
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temprana puede aparecer una respuesta febril aguda, autolimitada, llamada reacción de Jarisch-Herxheimer, la cual se relaciona con cefalea y mialgia.
Cuadro 3–4.
Tratamiento de la sífilis.
Sífilis primaria, secundaria o latente temprana (<1 año)
Régimen recomendado:
Penicilina benzatínica G, 2.4 millones de unidades IM una vez
Otros regímenes por vía oral (mujeres no embarazadas alérgicas a la penicilina): doxiciclina, 100 mg VO 2 veces al día durante 2 semanas
Sífilis latente tardía, terciaria y cardiovascular
Régimen recomendado:
Penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades por vía IM cada semana en un total de 3 dosis
Otro régimen por vía oral (mujeres no embarazadas alérgicas a la penicilina): doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 4 semanas
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2015.
Hasta 10% de la población general puede manifestar una reacción alérgica a penicilinas. El riesgo más bajo tiene relación con preparaciones orales,
mientras que el más alto se vincula con las combinadas con procaína y administradas por vía intramuscular (IM). Para pacientes con alergia a la
penicilina que no pueden vigilarse después de la terapia o en quienes se duda que se apegarán a las indicaciones, se recomiendan pruebas cutáneas,
desensibilización y tratamiento con penicilina benzatínica IM (Wendel, 1985). La desensibilización puede realizarse con relativa seguridad, y se esboza
en el sitio web de los CDC: www.cdc.gov/std/tg2015/pen-allergy.htm.
Después del tratamiento inicial, se observa a las mujeres a intervalos de seis meses para evaluación clínica y repetición de pruebas serológicas. Si no
ocurre la declinación esperada de cuatro veces del título, se considera que hay una posible reinfección o fracaso del tratamiento. Para repetir el
tratamiento se recomienda penicilina G benzatínica, 2.4 millones de unidades IM cada semana durante tres semanas.
Chancroide
Tanto el chancroide como el granuloma inguinal y el linfogranuloma venéreo son enfermedades de transmisión sexual raras en Estados Unidos. De
este modo, cualquier evaluación de enfermedad ulcerosa genital inicia con la práctica de pruebas para excluir sífilis e infección por virus de herpes
simple, que son mucho más frecuentes.
El chancroide se produce por Haemophilus ducreyi y el periodo de incubación posterior a la exposición es de 3–10 días, por lo general. A continuación,
una o más pápulas eritematosas se tornan pustulosas y se ulceran. Estas úlceras genitales son dolorosas y típicamente tienen bordes irregulares
blandos y bases friables. Además, muchos pacientes presentan linfadenopatía inguinal hipersensible. Si son grandes y fluctuantes, estos bubones
pueden supurar y formar fístulas.
Antes, el diagnóstico definitivo requería crecimiento de Haemophilus ducreyi en cultivos celulares, pero ahora el estándar aceptado para el
diagnóstico es una prueba de amplificación de ácido nucleico (Romero, 2017). En Estados Unidos, ninguna PCR de H. ducreyi está autorizada por la
Food and Drug Administration (Copeland, 2016). En cambio, es posible hacer un diagnóstico presuntivo a partir de una tinción de Gram del contenido
de una lesión, que muestra pequeños bastones gramnegativos en una cadena. En circunstancias ideales, primero se eliminan restos superficiales.
Los regímenes para tratamiento recomendados por los CDC (2015) son una dosis única de azitromicina, 1 g por vía oral, o de ceftriaxona, 250 mg IM.
Las opciones de segunda línea, con múltiples dosis, son ciprofloxacina o eritromicina base.
Granuloma inguinal
El granuloma inguinal, también conocido como donovanosis, se origina por la bacteria gramnegativa Klebsiella granulomatis. El periodo de
incubación puede durar días a semanas, y la infección se presenta con nódulos inflamatorios indoloros que progresan a úlceras no hipersensibles,
profusamente vascularizadas. Estas úlceras cicatrizan por fibrosis, lo cual puede dar por resultado formación de tejido cicatrizal que semeja
queloides. Los ganglios linfáticos por lo general están indemnes.
Es difícil cultivar este microorganismo, y se carece de pruebas de PCR para K. granulomatis aprobadas por la FDA (Copeland, 2016). En lugar de eso, el
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diagnóstico se
confirma mediante
identificación de cuerpos de Donovan, y aparecen como un “alfiler de seguridad cerrado” durante la evaluación
CAPÍTULO
3: Infecciones
ginecológicas,
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citológica
al microscopio
posterior
a la tinción
de Wright-Giemsa.
El tratamiento recomendado por los CDC (2015) consta de azitromicina, 1 g una vez a la semana durante al menos tres semanas y hasta que las
El granuloma inguinal, también conocido como donovanosis, se origina por la bacteria gramnegativa Klebsiella granulomatis. El periodo de
incubación puede durar días a semanas, y la infección se presenta con nódulos inflamatorios indoloros que progresan a úlceras no hipersensibles,
profusamente vascularizadas. Estas úlceras cicatrizan por fibrosis, lo cual puede dar por resultado formación de tejido cicatrizal que semeja
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queloides. Los ganglios linfáticos por lo general están indemnes.
Es difícil cultivar este microorganismo, y se carece de pruebas de PCR para K. granulomatis aprobadas por la FDA (Copeland, 2016). En lugar de eso, el
diagnóstico se confirma mediante identificación de cuerpos de Donovan, y aparecen como un “alfiler de seguridad cerrado” durante la evaluación
citológica al microscopio posterior a la tinción de Wright-Giemsa.
El tratamiento recomendado por los CDC (2015) consta de azitromicina, 1 g una vez a la semana durante al menos tres semanas y hasta que las
lesiones hayan cicatrizado por completo. Los regímenes alternativos son doxiciclina, ciprofloxacina, trimetoprim-sulfametoxazol o eritromicina base.
La mejoría se hace evidente en el transcurso de los primeros días de tratamiento, pero la resolución puede ser prolongada, y se han reportado
recidivas.
Linfogranuloma venéreo
Esta enfermedad genital ulcerosa se produce por los serotipos L1, L2 y L3 de C. trachomatis. Aunque es poco frecuente en Estados Unidos, las tasas
han aumentado en varones que tienen sexo con individuos del mismo género (Stoner, 2015). La incubación varía de tres días a dos semanas y el
linfogranuloma venéreo (LGV) se divide en tres etapas: 1) pápula indolora pequeña; 2) linfadenopatía regional, y 3) fibrosis anogenitorrectal (Ceovic,
2015). En la etapa primaria, las pápulas iniciales cicatrizan con rapidez y sin formar tejido cicatrizal. Durante la segunda etapa hay agrandamiento
progresivo de los ganglios linfáticos inguinales y femorales. A ambos lados del ligamento inguinal pueden confluir ganglios linfáticos dolorosos, lo
cual crea un “signo del surco”. A continuación los ganglios se pueden romper y derivar a fístulas con drenaje crónico. El malestar general, la fiebre y las
artralgias también pueden ser comórbidos. Durante la tercera etapa, la destrucción de tejido y la formación de tejido cicatrizal son prominentes, y
pueden aparecer secuelas de obstrucción linfática.
El linfogranuloma venéreo puede diagnosticarse por resultados positivos en pruebas para Chlamydia. Específicamente, son idóneos el cultivo o
estudio de inmunofluorescencia o la prueba de amplificación de ácido nucleico de muestras de lesiones genitales, ganglios linfáticos afectados o del
recto. Más aún, un título serológico de Chlamydia >1:64 puede apoyar el diagnóstico. Para el tratamiento, los CDC (2015) recomiendan doxiciclina, 100
mg por vía oral dos veces al día durante 21 días. Un tratamiento alternativo es la eritromicina base.
VAGINITIS INFECCIOSA
La secreción vaginal sintomática refleja más a menudo vaginosis bacteriana, candidosis o tricomonosis. La vaginitis aeróbica es una alteración
recientemente descrita de la microbiota vaginal que conduce a inflamación y secreción. La evaluación de la secreción al microscopio muestra
recuentos incrementados de leucocitos y un número mayor de especies aerobias, pero los recuentos de lactobacilos son menores (Sherrard, 2018).
Esto se describe de forma más amplia en el capítulo 4, (Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino, Trastornos vaginales).
Por lo general, la vaginosis bacteriana desencadena quejas de secreción con olor fétido, sin irritación. Por el contrario, si la secreción anormal se
acompaña de ardor, irritación o prurito vulvar, se diagnostica el cuadro como vaginitis. En 7%–70% de mujeres que señalan secreción vaginal no se
corrobora el diagnóstico definitivo (Anderson, 2004). En aquéllas sin una infección identificable no se planteará un diagnóstico de inflamación ni se
tratarán infecciones. En tales casos, la mujer a veces necesita que se le tranquilice cuando está preocupada por una exposición sexual reciente, y las
pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual pueden ofrecer alivio.
Valoración inicial
Durante los pasos iniciales, el médico obtiene información en cuanto a infecciones vaginales previas y su tratamiento, duración de síntomas, datos
específicos de automedicación con preparados que se obtienen sin receta (OTC) y antecedentes menstruales y sexuales completos. En el capítulo 8
(Hemorragia uterina anormal, Diagnóstico) se incluyen las características principales de los antecedentes menstruales. Los antecedentes sexuales, en
forma típica, incluyen preguntas en cuanto a la edad en que comenzaron las relaciones en la forma de coito, fecha de la actividad sexual más reciente,
número de compañeros recientes, género de tales compañeros, el uso del condón como protección, métodos anticonceptivos, antecedente de
enfermedad de transmisión sexual y tipo de prácticas sexuales (anal, oral o vaginal).
También se efectúa una exploración física minuciosa de la vulva, la vagina y el cuello uterino. Se pueden identificar algunas causas en el consultorio
con el estudio microscópico de la secreción (cuadro 3–5). En primer lugar se revisa una preparación con solución salina, que se describió en apartados
anteriores. Una preparación con hidróxido de potasio (KOH) contiene una muestra de la secreción obtenida por aplicador y mezclada con algunas
gotas de hidróxido de potasio a 10% (KOH); este compuesto permite la turgencia osmótica y la lisis de las membranas de células pavimentosas. Lo
anterior aclara visualmente la imagen microscópica y facilita la identificación de yemas de hongos o hifas que mantienen intactas las paredes
celulares; por último, el análisis del pH vaginal aporta información útil. El pH se estima con tiras colorimétricas con sustancias químicas. Para obtener
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CAPÍTULO
3: Infecciones
ginecológicas,
lecturas adecuadas,
se presiona
una tira de manera directa en la porción superior de la pared vaginal y se deja en ese sitio unos segundos para que
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absorba líquido. Una vez que se extrae la tira, se identifica su color y se coteja con el colorímetro en el dispensador de tiras. Es importante señalar que
la sangre y el semen son alcalinos y a menudo aumentarán en forma artificial el pH. Por desgracia, los métodos baratos de laboratorio como los
También se efectúa una exploración física minuciosa de la vulva, la vagina y el cuello uterino. Se pueden identificar algunas causas en el consultorio
con el estudio microscópico de la secreción (cuadro 3–5). En primer lugar se revisa una preparación con solución salina, que se describió en apartados
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anteriores. Una preparación con hidróxido de potasio (KOH) contiene una muestra de la secreción obtenida por aplicador y mezclada conAccess
algunas
gotas de hidróxido de potasio a 10% (KOH); este compuesto permite la turgencia osmótica y la lisis de las membranas de células pavimentosas. Lo
anterior aclara visualmente la imagen microscópica y facilita la identificación de yemas de hongos o hifas que mantienen intactas las paredes
celulares; por último, el análisis del pH vaginal aporta información útil. El pH se estima con tiras colorimétricas con sustancias químicas. Para obtener
lecturas adecuadas, se presiona una tira de manera directa en la porción superior de la pared vaginal y se deja en ese sitio unos segundos para que
absorba líquido. Una vez que se extrae la tira, se identifica su color y se coteja con el colorímetro en el dispensador de tiras. Es importante señalar que
la sangre y el semen son alcalinos y a menudo aumentarán en forma artificial el pH. Por desgracia, los métodos baratos de laboratorio como los
anteriores no son tan exactos como convendría para un médico (Landers, 2004; Lowe, 2009).
Cuadro 3–5.
Características de algunas infecciones vaginales.
Prueba de
Categoría
Síntoma principal
Secreción
KOH o de la
“bocanada”
pH
vaginal
Hallazgos microscópicos
Normal
Ninguno
Material blanco transparente
−
3.8–4.2
NA
Vaginosis
Olor que se intensifica después del
Material fluido, grisáceo o
+
>4.5
Células de vaginosis en
bacteriana
coito o la menstruación
blanquecino, adherente, en
cúmulos bacterianos
mayor volumen
(preparación en solución
salina)
Candidosis
Prurito, ardor y secreción
Material blanco, grumoso
−
<4.5
Hifas y yemas (preparación
con solución de KOH a 10%)
Tricomonosis
Vaginitis
Secreción espumosa, de olor
Material verde amarillento,
intenso, disuria, prurito, expulsión
espumoso, adherente y en
±
(preparación en solución
de gotas de sangre
mayor cantidad
salina)
Secreción fluida, acuosa, prurito
Secreción purulenta
−
>4.5
>4.5
Tricomonas móviles
Muchos leucocitos
aerobiaa
a Escherichia coli, estreptococos o estafilococos.
KOH, hidróxido de potasio; NA, no aplicable.
En la actualidad está disponible un panel de PCR de laboratorio específico para especies de Candida, T. vaginalis y especies que causan vaginosis
bacteriana (Gaydos, 2017a). Este panel, autorizado por la FDA para su comercialización, muestra mayor sensibilidad que las pruebas clínicas descritas
en párrafos previos (Schwebke, 2018). Sin embargo, además de costo añadido, no está claro cuáles mujeres pueden beneficiarse, porque muchos
casos de vaginitis se pueden diagnosticar únicamente por medios clínicos.
Infección fúngica
C. albicans puede encontrarse en la vagina de pacientes asintomáticas, y es un comensal de la boca, el recto y la vagina. Empero, puede sobrevenir
desequilibrio entre esta levadura y su hospedador, lo que puede llevar a candidosis vulvovaginal. En ocasiones pueden estar involucradas otras
especies de Candida, como C. tropicalis y C. glabrata. La candidosis se observa más a menudo en pacientes con inmunosupresión, diabetes mellitus,
embarazo y uso reciente de antibióticos de amplio espectro (Nyirjesy, 2013). La transmisión sexual es poco común, y es innecesario dar tratamiento a
parejas sexuales.
Con frecuencia, las pacientes con candidosis presentan prurito, ardor, eritema y edema con excoriaciones, vulvares (figura 3–5). Para describir la típica
secreción vaginal se la compara con un material cuajado o como queso cottage. La exploración microscópica de la secreción vaginal con preparados a
base de solución salina y KOH a 10% permiten la identificación de las levaduras. Candida albicans es dimórfico y adopta las dos formas, que son yemas
de
levadura e3:hifas.
En la vagina
puede asumir la forma de un hongo filamentoso (pseudohifas) o levadura germinada con micelio. No se recomienda
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CAPÍTULO
Infecciones
ginecológicas,
realizar
de
manera
sistemática
cultivo
de material
busca de
Candida
. Sin embargo,
su práctica puede indicarse en personas en que el
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tratamiento empírico es ineficaz y en mujeres con evidencia de infección, y aun así, ausencia de levaduras microscópicas.
embarazo y uso reciente de antibióticos de amplio espectro (Nyirjesy, 2013). La transmisión sexual es poco común, y es innecesario dar tratamiento a
parejas sexuales.
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Con frecuencia, las pacientes con candidosis presentan prurito, ardor, eritema y edema con excoriaciones, vulvares (figura 3–5). Para describir
la típica
secreción vaginal se la compara con un material cuajado o como queso cottage. La exploración microscópica de la secreción vaginal con preparados a
base de solución salina y KOH a 10% permiten la identificación de las levaduras. Candida albicans es dimórfico y adopta las dos formas, que son yemas
de levadura e hifas. En la vagina puede asumir la forma de un hongo filamentoso (pseudohifas) o levadura germinada con micelio. No se recomienda
realizar de manera sistemática cultivo de material vaginal en busca de Candida. Sin embargo, su práctica puede indicarse en personas en que el
tratamiento empírico es ineficaz y en mujeres con evidencia de infección, y aun así, ausencia de levaduras microscópicas.
Figura 3–5.
Infección por Candida. A . El eritema y edema leves de la vulva afectada crean en la piel una textura un poco coriácea. (Reproducida con autorización de
Dr. Savita Joglekar). B . Candida albicans en una preparación de hidróxido de potasio. Se observan seudohifas en serpentina. (Tomado de Hansfield,
2001, con autorización).
image
Los CDC (2015) clasifican a la candidosis vulvovaginal en formas “no complicada” y “complicada”. Los casos no complicados son esporádicos o poco
frecuentes, y la gravedad de los síntomas es leve a moderada, tal vez causada por C. albicans, en mujeres que no muestran inmunodepresión. Contra
las dos formas de la infección, en el cuadro 3–6 se incluyen presentaciones terapéuticas eficaces. Desde el punto de vista conceptual, la vagina puede
considerarse un reservorio para el cual el tratamiento disminuye la carga infecciosa, mientras que la vulva es el sitio en el que los síntomas se
presentan más a menudo (Donders, 2017). De este modo, varios de los productos mencionados son paquetes combinados que contienen
tratamientos separados tanto para la vagina como para la vulva. Para infección no complicada, los azoles son en extremo eficaces, y las mujeres
requieren seguimiento específico sólo si la terapia fracasa.
Cuadro 3–6.
Fármacos tópicos para el tratamiento de candidosis.a
Fármaco
Nombre comercial
Formulación
Dosificación
Butoconazol
Gynazole-1b
Crema vaginal a 2%
1 aplicación vía vaginal, una vez
Clotrimazol
–
Crema vaginal a 1%
1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Trivagizole
Crema vaginal a 2%
1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Lotrisonea
Crema vaginal con clotrimazol a 1% con betametasona
Aplicación tópica de la crema 2 veces
a 0.05%
al díac
–
Supositorio vaginal con 100 mg
1 supositorio al día durante 7 días
Monistat 7, Miconazole 7
Crema vaginal a 2%
1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Monistat 3 LESS MESS
Óvulo vaginal con 200 mg
1 óvulo vía vaginal durante 3 días
Óvulo
Supositorio vaginal con 200 mg
1 supositorio vía vaginal durante 3
Monistat 3 Supositorios
Crema vaginal a 4%
días
Monistat 3, Miconazol 3
Óvulo con 1200 mg
1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Clotrimazol +
betametasona
Miconazol
Monistat 1 LESS MESS
Un óvulo vía vaginal, 1 vez
Óvulo
Terconazolb
Tioconazol
Supositorio vaginal con 80 mg
1 supositorio al día durante 3 días
Crema vaginal a 0.4%
1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Crema vaginal a 0.8%
1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Ungüento vaginal a 6.5%
1 aplicación vía vaginal, 1 vez
a Algunos productos ofrecen una combinación de supositorio/crema para uso intravaginal y en el introito.
b Se requiere prescripción.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
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c
El uso máximo recomendado es de 2 semanas.
La aplicación indica el contenido completo de un aplicador.
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considerarse un reservorio para el cual el tratamiento disminuye la carga infecciosa, mientras que la vulva es el sitio en el que los síntomas se
presentan más a menudo (Donders, 2017). De este modo, varios de los productos mencionados son paquetes combinados que contienen
tratamientos separados tanto para la vagina como para la vulva. Para infección no complicada, los azoles son en extremo eficaces, y las mujeres
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requieren seguimiento específico sólo si la terapia fracasa.
Cuadro 3–6.
Fármacos tópicos para el tratamiento de candidosis.a
Fármaco
Nombre comercial
Formulación
Dosificación
Butoconazol
Gynazole-1b
Crema vaginal a 2%
1 aplicación vía vaginal, una vez
Clotrimazol
–
Crema vaginal a 1%
1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Trivagizole
Crema vaginal a 2%
1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Lotrisonea
Crema vaginal con clotrimazol a 1% con betametasona
Aplicación tópica de la crema 2 veces
a 0.05%
al díac
–
Supositorio vaginal con 100 mg
1 supositorio al día durante 7 días
Monistat 7, Miconazole 7
Crema vaginal a 2%
1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Monistat 3 LESS MESS
Óvulo vaginal con 200 mg
1 óvulo vía vaginal durante 3 días
Óvulo
Supositorio vaginal con 200 mg
1 supositorio vía vaginal durante 3
Monistat 3 Supositorios
Crema vaginal a 4%
días
Monistat 3, Miconazol 3
Óvulo con 1200 mg
1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Clotrimazol +
betametasona
Miconazol
Monistat 1 LESS MESS
Un óvulo vía vaginal, 1 vez
Óvulo
Terconazolb
Tioconazol
Supositorio vaginal con 80 mg
1 supositorio al día durante 3 días
Crema vaginal a 0.4%
1 aplicación vía vaginal durante 7 días
Crema vaginal a 0.8%
1 aplicación vía vaginal durante 3 días
Ungüento vaginal a 6.5%
1 aplicación vía vaginal, 1 vez
a Algunos productos ofrecen una combinación de supositorio/crema para uso intravaginal y en el introito.
b Se requiere prescripción.
c El uso máximo recomendado es de 2 semanas.
La aplicación indica el contenido completo de un aplicador.
No obstante, de 10%–20% de las mujeres tiene candidosis complicada. Este término abarca infecciones con recurrencia frecuente o síntomas más
graves, aquéllas por especies no albicans, o aquéllas en pacientes inmunodeprimidas. Pueden obtenerse cultivos para dirigir el cuidado en mujeres
con infección complicada, y puede necesitarse terapia más prolongada para alcanzar curación clínica. Los ejemplos incluyen la terapia intravaginal
local durante 7 a 14 días.
Por definición, la enfermedad recurrente refleja cuatro o más infecciones por Candida durante un año. En el caso de la enfermedad recurrente por C.
albicans, una opción es la aplicación intravaginal local de fluconazol durante 7 a 14 días. Otra alternativa a elegir es la administración oral de dicho
fármaco (Diflucan) en dosis de refuerzo de 100 mg, 150 mg o 200 mg cada 48 horas, hasta un total de tres dosis (días 1, 4 y 7). El régimen supresor de
mantenimiento para evitar recidivas es con fluconazol oral, a razón de 100 a 200 mg a la semana, durante seis meses. Las especies de Candida no
albicans responden de manera menos adecuada a los azólicos tópicos. En los casos de infección recurrente no albicans puede ser exitoso una cápsula
de gelatina con 600 mg de ácido bórico por vía intravaginal al acostarse durante dos semanas. Se pueden adquirir cápsulas prellenadas de venta libre
o se pueden montar cápsulas de gelatina tamaño 0 llenas con ácido bórico en polvo.
Se ha relacionado la terapia con azólicos por vía oral con el aumento sérico de las enzimas hepáticas. Además, se han informado interacciones con
múltiples medicamentos que incluyen ciertos antiácidos, antihipertensivos, anticonvulsivos, antirretrovirales, inmunosupresores y antilipidémicos
(Brüggemann,
En casos
en los cuales la terapia oral prolongada no es factible debido a interacciones potenciales, la terapia intravaginal
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3: 2009).
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2 veces McGraw
por semana
generar
una respuesta
Por último, se han sugerido probióticos como tratamiento o como adjuntos para la terapia tradicional. Sin embargo, la evidencia para apoyar uno u
albicans responden de manera menos adecuada a los azólicos tópicos. En los casos de infección recurrente no albicans puede ser exitoso una cápsula
de gelatina con 600 mg de ácido bórico por vía intravaginal al acostarse durante dos semanas. Se pueden adquirir cápsulas prellenadas de venta libre
o se pueden montar cápsulas de gelatina tamaño 0 llenas con ácido bórico en polvo.
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Se ha relacionado la terapia con azólicos por vía oral con el aumento sérico de las enzimas hepáticas. Además, se han informado interacciones con
múltiples medicamentos que incluyen ciertos antiácidos, antihipertensivos, anticonvulsivos, antirretrovirales, inmunosupresores y antilipidémicos
(Brüggemann, 2009). En casos en los cuales la terapia oral prolongada no es factible debido a interacciones potenciales, la terapia intravaginal local 1 o
2 veces por semana puede generar una respuesta clínica similar.
Por último, se han sugerido probióticos como tratamiento o como adjuntos para la terapia tradicional. Sin embargo, la evidencia para apoyar uno u
otro papel no es robusta (Xie, 2017). Más aún, se carece de acuerdo sobre la especie bacteriana preferida.
Tricomonosis
Esta infección es la enfermedad de transmisión sexual no viral más prevalente en todo el mundo (Newman, 2015), y en una encuesta nacional grande
realizada en Estados Unidos la prevalencia fue de 1.8% en mujeres de 18 a 59 años de edad (Patel, 2018). A diferencia de otras enfermedades de
transmisión sexual, su incidencia al parecer aumenta con la edad (Stemmer, 2018). La mayoría de los varones es asintomática, sin embargo, hasta 70%
de los compañeros de mujeres con tricomonosis vaginal presenta dicho microorganismo en sus vías urinarias (Seña, 2007).
Diagnóstico
El periodo de incubación por T. vaginalis necesita el transcurso de tres días a cuatro semanas, y puede infectar vagina, uretra, endocérvix y vejiga.
Incluso la mitad de las mujeres afectadas por tricomonas no perciben síntomas, y la colonización persiste a veces durante meses a años. Se debe notar
que la tricomonosis se relaciona con un riesgo casi duplicado de adquirir HIV (McClelland, 2007; Laga, 1993). En las personas que señalan molestias, la
secreción vaginal se describe de manera habitual como un material fétido, fluido y de color amarillo verdoso. Además, pueden percibirse disuria,
dispareunia, prurito vulvar, punteado vaginal y dolor en la porción baja del abdomen.
Entre los hallazgos clínicos, la vagina contiene la secreción descrita, y dicho órgano y el cuello uterino muestran hemorragias subepiteliales o “puntos
de color fresa”. Es frecuente que el pH vaginal se encuentre elevado, al igual que el conteo microscópico de leucocitos que se observa en
preparaciones salinas de la secreción. Las tricomonas son protozoos anaerobios ovales un poco más largos que un leucocito, con flagelos en su polo
anterior (figura 3–6). El diagnóstico se confirma con la identificación microscópica de tales parásitos móviles. Sin embargo, con el enfriamiento las
tricomonas son menos móviles, y es necesario identificar el material de las laminillas en término de 10 a 30 minutos (Kingston, 2003; Stoner, 2013). La
inspección de un preparado salino es muy específica, aunque tiene una sensibilidad de apenas 40%–70% (Nathan, 2015; Nye, 2009; Schwebke, 2018).
Figura 3–6.
Tricomonas. A . Microfotografía de un frotis de material vaginal en solución salina, que contiene tricomonas (flechas). También se advierte una escama
y muchos eritrocitos. (Reproducida con autorización de Dr. Lauri Campagna y Rebeca Winn, WHNP). B . Esquema de las características anatómicas de
una tricomona. La movilidad de este parásito depende de sus flagelos.
image
Las pruebas de amplificación de ácido nucleico basadas en el laboratorio para DNA de tricomonas son las más sensibles y específicas (Meites, 2015).
Las muestras idóneas son exudado endocervical, exudado vaginal u orina. Empero, la prueba de amplificación de ácido nucleico añade costo, y los
resultados no están disponibles de inmediato. De manera alternativa, es posible practicar pruebas clínicas en el punto de atención; no obstante,
también añaden costo y no se recomiendan para pacientes asintomáticas. De estas pruebas, la OSOM Trichomonas Rapid Test es un ensayo
inmunocromatográfico que proporciona resultados en 10 minutos; ofrece sensibilidad de 88% y especificidad de 99% (Huppert, 2005, 2007). Con
exactitud similar, en el Solana Trichomonas Assay se utiliza una sonda de hibridación de DNA y da resultados en el transcurso de una hora (Gaydos,
2017b). Si bien estas pruebas moleculares pueden añadir exactitud en comparación con la microscopia, en circunstancias ideales en la selección de la
prueba diagnóstica se toman en cuenta los riesgos y síntomas de la paciente, las capacidades del laboratorio y el costo.
El cultivo y el análisis de sensibilidad a antimicrobianos tiene un papel diagnóstico menor, y se eligen principalmente en casos de infección persistente
o sospecha de fracaso del tratamiento. Para cultivo, el sistema InPouch disponible en el mercado proporciona sensibilidad idónea, especificidad de
100% y disponibilidad de resultados en el transcurso de tres días (Hobbs, 2013). La disponibilidad de medios de Diamond para cultivo es menor, y
requieren siete días, por último, también pueden notarse tricomonas en las laminillas para pruebas de detección por Papanicolaou, cuya sensibilidad
diagnóstica se aproxima a 60% (Wiese, 2000). Si se reportan tricomonas a partir de una prueba de Papanicolaou, se anima a realizar su confirmación
mediante la evaluación microscópica de una preparación con solución salina antes de dar tratamiento (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017b).
Tratamiento
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CAPÍTULO
3: Infecciones ginecológicas,
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Los regímenes orales recomendados por los CDC (2015) son metronidazol, 2 g una vez, o tinidazol (Tindamax), 2 g una vez. Aunque cada modalidad es
eficaz, en mujeres colaboradoras un régimen terapéutico de siete días con 500 mg de metronidazol por vía oral dos veces al día puede ser más eficaz y
100% y disponibilidad de resultados en el transcurso de tres días (Hobbs, 2013). La disponibilidad de medios de Diamond para cultivo es menor, y
requieren siete días, por último, también pueden notarse tricomonas en las laminillas para pruebas de detección por Papanicolaou, cuya sensibilidad
diagnóstica se aproxima a 60% (Wiese, 2000). Si se reportan tricomonas a partir de una prueba de Papanicolaou, se anima a realizar su confirmación
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mediante la evaluación microscópica de una preparación con solución salina antes de dar tratamiento (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2017b).
Tratamiento
Los regímenes orales recomendados por los CDC (2015) son metronidazol, 2 g una vez, o tinidazol (Tindamax), 2 g una vez. Aunque cada modalidad es
eficaz, en mujeres colaboradoras un régimen terapéutico de siete días con 500 mg de metronidazol por vía oral dos veces al día puede ser más eficaz y
tener menos efectos secundarios (Howe, 2017). Sin embargo, la colaboración de la paciente puede ser inadecuada por la larga duración del
tratamiento. Hasta 12% de las pacientes que toman metronidazol por vía oral pueden presentar náuseas o un sabor metálico desagradable. Debido a
que el fármaco produce efectos similares a los del disulfiram, las pacientes deben abstenerse de ingerir bebidas alcohólicas durante 24 horas después
de recibir metronidazol, y 72 horas después de consumir tinidazol.
Las mujeres afectadas que se tornan asintomáticas o que lo son desde un inicio no requieren reevaluación sistemática. Sin embargo, ocurren
recurrencias en aproximadamente 30% de las pacientes. Es importante notar que la prueba de amplificación de ácido nucleico no permite distinguir
entre tricomonas vivas y muertas (tratadas de manera adecuada). Así, en circunstancias ideales, la repetición de la prueba de amplificación de ácido
nucleico se debe retrasar tres semanas después del tratamiento (Williams, 2014). Se anima a las parejas sexuales a buscar tratamiento, y se recuerda a
las pacientes que se abstengan de tener coito hasta que tanto ellas como sus parejas estén curadas. El uso de condón puede brindar protección.
Con poca frecuencia, las pacientes pueden tener cepas muy resistentes al metronidazol, pero estos microorganismos por lo general son sensibles al
tinidazol. Si no se alcanza curación por medio de una dosis única o después, mediante un periodo de siete días subsiguiente de tratamiento con
metronidazol, se considera el uso de tinidazol por vía oral, 2 g al día durante siete días. En Estados Unidos, si el tratamiento fracasa después de apego
a múltiples regímenes de una semana y se excluye reinfección, se considera la obtención de cultivo y pruebas de sensibilidad con la asistencia de los
CDC (404-718-4141). Los casos de alergia a estos dos nitroimidazoles requieren desensibilización por un especialista (Helms, 2008).
CERVICITIS SUPURATIVA
Neisseria gonorrhoeae
N. gonorrhoeae es un cocobacilo gramnegativo que invade células epiteliales cilíndricas y de transición del cuello uterino, mientras que deja indemne
el epitelio escamoso vaginal. Muchas mujeres con N. gonorrhoeae cervicouterina no tienen síntomas, y por tal razón es necesario practicar detección
sistemática y periódica de mujeres expuestas a ese riesgo. Entre los factores de riesgo de ser portadora de gonococo y de mostrar una posible
infección en la zona alta del aparato genital que justifican la práctica de detección sistemática están: ≤24 años; enfermedades de transmisión sexual
previas o actuales, compañeros sexuales nuevos o múltiples, un compañero que tiene otros compañeros de manera simultánea o un compañero con
enfermedad de transmisión sexual, no contar con una protección de barrera en personas que no llevan una relación monógama y el sexoservicio
comercial (U.S. Preventive Services Task Force, 2014). No se recomienda la detección sistemática en mujeres con riesgo bajo.
Diagnóstico
La gonorrea sintomática de la parte baja del aparato reproductor de la mujer puede asumir la forma de vaginitis o cervicitis. Las personas afectadas de
esta última suelen describir la expulsión de material vaginal profuso, inodoro, no irritante y de color blanquecino amarillento. La observación
microscópica de la secreción en preparación de solución salina por lo general muestra ≥20 leucocitos por campo de alto poder. Las pacientes pueden
señalar expulsión de sangre vaginal intermenstrual o después del coito, y el paso suave de un aplicador con algodón en el orificio del cuello uterino
suele originar la salida de sangre endocervical. El gonococo puede infectar también las glándulas de Bartholin y Skene, además de la uretra, y puede
ascender al interior del endometrio y la trompa de Falopio y originar infección en la zona alta del aparato reproductor.
En el caso de la identificación del gonococo se dispone de la prueba de amplificación de ácido nucleico, que ha sustituido a los cultivos en casi todos
los laboratorios. Antes se obtenían muestras aceptables sólo del endocérvix o la uretra. Sin embargo, los equipos para colectar pruebas de
amplificación de ácido nucleico actuales permiten la obtención de material de la vagina, el endocérvix o la orina. En las mujeres después de
histerectomía y sin cuello uterino, se reúne una muestra de la primera micción. En las que tienen cuello uterino, las muestras obtenidas con aplicador
en la vagina tienen la misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas con aplicador en el cuello uterino. Las muestras de orina, a pesar de ser
aceptables, son las menos preferidas en el caso de mujeres con cuello (Centers for Disease Control and Prevention, 2014a). En caso de escoger estas
últimas variantes, se reúne el chorro inicial de orina (no el chorro medio). Cabe hacer notar que estas pruebas de amplificación de ácido nucleico no
están autorizadas por la FDA para la identificación diagnóstica de enfermedad rectal o faríngea, y en los laboratorios se deben establecer
especificaciones para su realización a fin de satisfacer los estándares para la práctica de este tipo de pruebas a partir de muestras extragenitales. Si no
se dispone de pruebas de amplificación de ácido nucleico para estos tipos de especímenes, se debe obtener los cultivos específicos. En mujeres
con
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
síntomas
vaginales
y
que
practican
el
coito
anal,
debe
considerarse
aplicar
pruebas
de
detección
rectales.
En
un
estudio
de
clínicas
urbanas
que
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atienden a pacientes con enfermedades de transmisión sexual se encontró que aproximadamente 20% de las infecciones rectales por Chlamydia y
gonorrea pasaría inadvertido si sólo se obtuvieran muestras del cuello uterino, la vagina o de orina (Llata, 2018).
histerectomía y sin cuello uterino, se reúne una muestra de la primera micción. En las que tienen cuello uterino, las muestras obtenidas con aplicador
en la vagina tienen la misma sensibilidad y especificidad que las obtenidas con aplicador en el cuello uterino. Las muestras de orina, a pesar de ser
aceptables, son las menos preferidas en el caso de mujeres con cuello (Centers for Disease Control and Prevention, 2014a). En caso de escoger estas
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últimas variantes, se reúne el chorro inicial de orina (no el chorro medio). Cabe hacer notar que estas pruebas de amplificación de ácido nucleico
no
están autorizadas por la FDA para la identificación diagnóstica de enfermedad rectal o faríngea, y en los laboratorios se deben establecer
especificaciones para su realización a fin de satisfacer los estándares para la práctica de este tipo de pruebas a partir de muestras extragenitales. Si no
se dispone de pruebas de amplificación de ácido nucleico para estos tipos de especímenes, se debe obtener los cultivos específicos. En mujeres con
síntomas vaginales y que practican el coito anal, debe considerarse aplicar pruebas de detección rectales. En un estudio de clínicas urbanas que
atienden a pacientes con enfermedades de transmisión sexual se encontró que aproximadamente 20% de las infecciones rectales por Chlamydia y
gonorrea pasaría inadvertido si sólo se obtuvieran muestras del cuello uterino, la vagina o de orina (Llata, 2018).
Tratamiento
Las recomendaciones de los CDC para la terapia dual en caso de infección cervicouterina, uretral o rectal sin complicaciones se incluyen en el cuadro
3–7. Es importante destacar que la gran propagación de gonococos resistentes a quinolonas en Estados Unidos obligó a que los CDC eliminaran esta
clase de antibióticos de sus guías para las enfermedades de transmisión sexual, y la eficacia cada vez menor de la cefixima la ha colocado como un
fármaco alternativo (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). El tratamiento de la faringitis gonocócica no complicada es similar al régimen
recomendado en el cuadro 3–7. En general no se necesitan cultivos para probar la curación, salvo que se utilice otro fármaco en vez de la ceftriaxona
para atender infección gonorreica faríngea.
Cuadro 3–7.
Tratamiento con dosis única de la infección gonocócica no complicada, de cuello uterino, uretra o recto.a
Régimen recomendado
Ceftriaxona (Rocephin), 250 mg vía IMb
y además
Azitromicina (Zitromax), 1 g VO 1 vez
Régimen alternativo
Cefixima (Suprax) 400 mg VO 1 vez
y además
Azitromicina, 1 g VO 1 vez
a No necesita corroboración de la cura. Las personas con síntomas persistentes de infección gonocócica o aquéllas en que reaparecen los síntomas poco después
del tratamiento, deben ser revaloradas por medio de cultivo en busca de N. gonorrhoeae. Si se detecta el microorganismo, se envía el cultivo para estudios de
resistencia. En Estados Unidos, si se sospecha que el tratamiento es ineficaz, se notifica a los CDC en término de 24 horas.
b Otras opciones entre las cefalosporinas son: 1) ceftizoxima (Cefizox) 500 mg por vía IM, 2) cefoxitina (Mefoxin) 2 g por vía IM, junto con 1 g de probenecid por vía
oral, o 3) cefotaxima (Claforan) 500 mg por vía IM.
De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.
En casos de alergia a una cefalosporina, una opción posible sería una sola dosis oral de gemifloxacina, a razón de 320 mg, a la que se añaden 2 g de
azitromicina. Otro esquema es de una sola dosis de 240 mg de gentamicina por vía IM a la que se agregan 2 g de azitromicina oral. En caso de alergia a
la azitromicina, por lo común basta la ceftriaxona. Sin embargo, si se recurre a otro régimen a base de cefixima, habrá que sustituir la azitromicina por
100 mg de doxiciclina oral dos veces al día durante siete días (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Se practica abstinencia hasta que se
complete la terapia, y hasta que las mujeres y sus parejas sexuales tratadas tengan resolución de los síntomas. Ahora se recomiendan pruebas para
detectar reinfección tres meses después del tratamiento, o en la siguiente oportunidad en el transcurso de 12 meses después del tratamiento. No se
recomienda el muestreo más temprano para prueba de curación, y se plantea el riesgo de identificar gonococos muertos, tratados.
A fin de prevenir enfermedades de transmisión sexual y controlarlas, los CDC han creado guías para terapia acelerada de la pareja (EPT, expedited
part​ner therapy). Esta terapia consiste en el suministro de una prescripción por personas infectadas con una enfermedad de transmisión sexual a sus
parejas sexuales, sin evaluación clínica de las parejas. En circunstancias ideales, la terapia acelerada de la pareja no reemplaza a las estrategias
tradicionales, como remisión estándar de pacientes, cuando éstas se encuentran disponibles. Si bien es aceptable para tratamiento de contactos
heterosexuales con gonorrea o infección por Chlamydia, los datos no apoyan administrar la terapia acelerada de la pareja para tricomonosis o sífilis.
Si bien está autorizada por los CDC, la terapia acelerada de la pareja es ilegal en algunos estados dentro de Estados Unidos. Más aún, el riesgo de litigio
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ginecológicas,
en caso de resultados
adversos
puede ser alto cuando la situación legal de un centro de atención médica es incierta o está fuera de los estándares
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práctica comunitarios formalmente aceptados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). La condición legal de la terapia acelerada de la
pareja en cada uno de los 50 estados de Estados Unidos puede encontrarse en: www.cdc.gov/std/ept/legal/default.htm.
A fin de prevenir enfermedades de transmisión sexual y controlarlas, los CDC han creado guías para terapia acelerada de la pareja (EPT, expedited
part​ner therapy). Esta terapia consiste en el suministro de una prescripción por personas infectadas con una enfermedad de transmisión sexual a sus
parejas sexuales, sin evaluación clínica de las parejas. En circunstancias ideales, la terapia acelerada de la pareja no reemplaza a las estrategias
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tradicionales, como remisión estándar de pacientes, cuando éstas se encuentran disponibles. Si bien es aceptable para tratamiento de contactos
heterosexuales con gonorrea o infección por Chlamydia, los datos no apoyan administrar la terapia acelerada de la pareja para tricomonosis o sífilis.
Si bien está autorizada por los CDC, la terapia acelerada de la pareja es ilegal en algunos estados dentro de Estados Unidos. Más aún, el riesgo de litigio
en caso de resultados adversos puede ser alto cuando la situación legal de un centro de atención médica es incierta o está fuera de los estándares de
práctica comunitarios formalmente aceptados (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). La condición legal de la terapia acelerada de la
pareja en cada uno de los 50 estados de Estados Unidos puede encontrarse en: www.cdc.gov/std/ept/legal/default.htm.
Chlamydia trachomatis
Este microorganismo constituye una de las especies causantes de enfermedades de transmisión sexual más prevalentes que se identifican en Estados
Unidos. Su máxima prevalencia aparece en personas <25 años de edad, y alcanzó 4.3% según las estimaciones de encuestas nacionales de 2013 a 2017
(Centers for Disease Control and Prevention, 2018a). En vista de que muchas personas con el microorganismo no tienen síntomas, las mujeres con los
mismos riesgos que obligan a la práctica de detección sistemática de gonorrea, incluidas en la sección previa, son elegibles para detección.
Este parásito intracelular obligado depende de células hospedadoras para su supervivencia. Infecta células del epitelio cilíndrico y la infección de
glándulas endocervicales origina una secreción purulenta o endocervical. El tejido endocervical, de estar infectado, por lo común presenta edema e
hiperemia; también puede surgir uretritis y es notable la disuria.
La inspección microscópica de secreciones en una preparación con solución salina por lo general revela ≥20 leucocitos por campo de alto poder.
Asimismo, se encuentran disponibles pruebas de amplificación de ácido nucleico, cultivo y ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA,
enzyme-linked immunosorbent assay) para muestras endocervicales. De éstos, se recomienda la prueba de amplificación de ácido nucleico por su
sensibilidad y especificidad altas, y su viabilidad técnica. También se usan de manera generalizada en combinación, estudios para gonococos y para
clamidios. Como ocurre con los métodos usados en gonorrea, los estuches nuevos para obtención de una prueba de amplificación de ácido nucleico
permiten la reunión específica de material de la vagina, el endocérvix u orina. Las muestras vaginales obtenidas con aplicador tienen la misma
sensibilidad y especificidad que las obtenidas del cuello uterino. En el caso de que exista cuello uterino, el último método preferido es el de muestras
de orina, aunque es aceptable. Sin embargo, en las mujeres después de histerectomía se prefieren las muestras después de la primera orina de la
mañana. Una vez más, estas técnicas moleculares que no incluyen cultivo no han sido aprobadas por la FDA para la identificación diagnóstica de
afectación del recto o la faringe. De nuevo, estas pruebas moleculares no están aprobadas por la FDA para identificación diagnóstica de enfermedad
rectal u orofaríngea, pero en algunos laboratorios se han establecido especificaciones para la práctica de la prueba en muestras extragenitales. Como
se mencionó, se consideran pruebas de detección rectales en mujeres con síntomas vaginales y que practican el coito anal.
En el cuadro 3–8 se describe el tratamiento recomendado para infección por C. trachomatis. La azitromicina tiene la ventaja obvia de apego a las
indicaciones terapéuticas. La azitromicina es un antibiótico macrólido de amplio espectro con actividad contra múltiples bacterias grampositivas y
gramnegativas. La concentración media en el tejido es muchas veces más alta que la que se alcanza en el suero, y persiste varios días (Parnham, 2014).
Cuadro 3–8.
Tratamientos orales de clamidosis
Régimen recomendado
Azitromicina 1 g una vez
o
Doxiciclina 100 mg 2 veces al día, durante 7 días
Regímenes alternativos
Eritromicina base, 500 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Etil succinato de eritromicina, 800 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Levofloxacina (Levaquin), 500 mg 1 vez al día durante 7 días
o
Ofloxacina (Floxin), 300 mg 2 veces al día durante 7 días
De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.
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por Chlamydia
las pruebas
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los tres meses o en la siguiente oportunidad hasta 12 meses
después del tratamiento. Se recomienda abstinencia hasta que la paciente y su(s) pareja(s) reciban tratamiento y sean asintomáticas. Al igual que con
la gonorrea en parejas heterosexuales, la terapia acelerada de la pareja está autorizada por los CDC para pacientes seleccionadas.
se mencionó, se consideran pruebas de detección rectales en mujeres con síntomas vaginales y que practican el coito anal.
En el cuadro 3–8 se describe el tratamiento recomendado para infección por C. trachomatis. La azitromicina tiene la ventaja obvia de apego a las
indicaciones terapéuticas. La azitromicina es un antibiótico macrólido de amplio espectro con actividad contra múltiples bacterias grampositivas
y
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gramnegativas. La concentración media en el tejido es muchas veces más alta que la que se alcanza en el suero, y persiste varios días (Parnham, 2014).
Cuadro 3–8.
Tratamientos orales de clamidosis
Régimen recomendado
Azitromicina 1 g una vez
o
Doxiciclina 100 mg 2 veces al día, durante 7 días
Regímenes alternativos
Eritromicina base, 500 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Etil succinato de eritromicina, 800 mg 4 veces al día durante 7 días
o
Levofloxacina (Levaquin), 500 mg 1 vez al día durante 7 días
o
Ofloxacina (Floxin), 300 mg 2 veces al día durante 7 días
De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.
Después de la terapia de infección por Chlamydia en mujeres, las pruebas se repiten a los tres meses o en la siguiente oportunidad hasta 12 meses
después del tratamiento. Se recomienda abstinencia hasta que la paciente y su(s) pareja(s) reciban tratamiento y sean asintomáticas. Al igual que con
la gonorrea en parejas heterosexuales, la terapia acelerada de la pareja está autorizada por los CDC para pacientes seleccionadas.
Mycoplasma genitalium
Recientemente se ha considerado la importancia de esta bacteria como un riesgo potencial de salud pública por su papel en las enfermedades del
tracto reproductor femenino (Weisenfeld, 2017). La mayoría de las portadoras es asintomática, pero en algunos estudios (mas no en todos) se ha
enlazado con uretritis, cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica (PID, pelvic inflammatory disease) e infecundidad por factor tubario (Lis, 2015). De
este modo, en mujeres con uretritis, cervicitis o enfermedad inflamatoria pélvica, persistente o recurrente, se considera M. genitalium. Ésta tiene un
papel mucho más establecido en la uretritis masculina (Daley, 2014), por tanto, los ginecólogos con mayor frecuencia atienden a la pareja femenina
expuesta de un varón infectado.
En estudios de prevalencia, M. genitalium es común en grupos en riesgo para enfermedades de transmisión sexual (Getman, 2016; Trent, 2018).
Empero, un consenso sobre criterios de pruebas de selección queda obstaculizado por la falta de una prueba de amplificación de ácido nucleico que
esté aprobada por la FDA y se encuentre disponible fuera de un entorno de investigación. En la actualidad, los CDC (2015) comentan que puede
considerarse la práctica de pruebas de amplificación de ácido nucleico para mujeres expuestas a M. genitalium, y el tratamiento de infecciones
identificadas de manera subsecuente. En Europa se encuentran más ampliamente disponibles pruebas de amplificación de ácido nucleico para este
microorganismo. Ahí, las pautas para la práctica de pruebas comprenden mujeres con exposición a enfermedades de transmisión sexual o con
síntomas de infección (Jensen, 2016). En estos casos son apropiadas las muestras de orina obtenidas durante la micción, de la vagina o del endocérvix
(Lillis, 2011).
Sin pruebas diagnósticas específicas, a menudo se da a las mujeres tratamiento empírico para uretritis o cervicitis persistente o para exposición a M.
genitalium. Se recomienda azitromicina, 1 g por vía oral una vez, que es más eficaz que la doxiciclina. Con cierta frecuencia se encuentran cepas
resistentes a antibióticos, y para fracaso del tratamiento puede usarse moxifloxacina, 400 mg por vía oral una vez al día durante 7 a 14 días. Este mismo
régimen de moxifloxacina durante 14 días puede considerarse para mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica que no muestran respuesta después
de 7 a 10 días de regímenes estándar y en quienes se detecta M. genitalium (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Manhart, 2015).
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
Con esta infección del tracto reproductor femenino superior puede haber afección de todos los órganos del tracto reproductor. No obstante, el
órgano de importancia, con o sin formación de absceso, es la trompa de Falopio. Debido a que la infecundidad de factor tubario, el embarazo ectópico
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CAPÍTULO
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ginecológicas,
y el dolor pélvico
crónico son
secuelas conocidas de infección clínica y subclínica, lo ideal es que los médicos tengan un umbral bajo para diagnosticar
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enfermedad inflamatoria pélvica y tratarla. Se desconoce la prevalencia verdadera de dicha patología debido a la dificultad para diagnosticar con
exactitud una infección pélvica. Entre las mujeres de 15 a 44 años de edad, la tasa de prevalencia autoinformada en 2013 fue de 4%, que fue inferior a
régimen de moxifloxacina durante 14 días puede considerarse para mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica que no muestran respuesta después
de 7 a 10 días de regímenes estándar y en quienes se detecta M. genitalium (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Manhart, 2015).
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
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Con esta infección del tracto reproductor femenino superior puede haber afección de todos los órganos del tracto reproductor. No obstante, el
órgano de importancia, con o sin formación de absceso, es la trompa de Falopio. Debido a que la infecundidad de factor tubario, el embarazo ectópico
y el dolor pélvico crónico son secuelas conocidas de infección clínica y subclínica, lo ideal es que los médicos tengan un umbral bajo para diagnosticar
enfermedad inflamatoria pélvica y tratarla. Se desconoce la prevalencia verdadera de dicha patología debido a la dificultad para diagnosticar con
exactitud una infección pélvica. Entre las mujeres de 15 a 44 años de edad, la tasa de prevalencia autoinformada en 2013 fue de 4%, que fue inferior a
la tasa en 1995 (8.6%) (Kreisel, 2017; Leichliter, 2013). El aumento de las pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual es una causa
sugerida de esta declinación (Nelson, 2001; Owusu Edusei, 2010).
La enfermedad inflamatoria pélvica puede clasificarse como aguda, subclínica o crónica. La aguda, que por definición dura <30 días, representa la
mayor parte de los casos. La enfermedad inflamatoria pélvica crónica por lo general se asocia con Mycobacterium tuberculosis o con especies de
Actinomyces, y se describe más adelante.
Microbiología y patogenia
La enfermedad inflamatoria pélvica aguda clásica se relaciona con infección por N. gonorrhoeae, es secundaria a ésta, y puede aislarse también C.
trachomatis. El gonococo incita una respuesta inflamatoria directa en el endocérvix, el endometrio y la trompa de Falopio humanos, y es uno de los
patógenos verdaderos de las células epiteliales de la trompa de Falopio humana. En contraste, C. trachomatis intracelular no causa una respuesta
inflamatoria aguda, y sobreviene poco daño permanente directo por afección tubaria por Chlamydia (Patton, 1983). Sin embargo, la lesión tisular más
tardía puede depender de mecanismos inmunitarios mediados por células (Tiitinen, 2006). En específico, los antígenos de Chlamydia persistentes
pueden desencadenar una reacción de hipersensibilidad retardada, con formación continua de tejido cicatrizal en las trompas y destrucción de estas
últimas (Toth, 2000). Otra especie que suele encontrarse es T. vaginalis. Se ha descrito la presencia de M. genitalium en mujeres con enfermedad
inflamatoria pélvica, pero su patogenia se entiende de forma menos clara (Baczynska, 2007; Short, 2009). En resumen, los riesgos para enfermedad
inflamatoria pélvica reflejan aquéllos para enfermedades de transmisión sexual. Asimismo, la flora en el tracto reproductivo inferior en mujeres con
enfermedad inflamatoria pélvica y en aquéllas con vaginosis bacteriana incluye predominantemente especies anaerobias. La enfermedad inflamatoria
pélvica comparte una relación con la vaginosis bacteriana, pero la causa no está clara (Ness, 2004, 2005).
A pesar de la relación entre enfermedad inflamatoria pélvica e infección por Chlamydia o gonorrea, en muchos casos de enfermedad inflamatoria
pélvica el cultivo resulta negativo para una enfermedad de transmisión sexual (Burnett, 2012; Goller, 2017). En tales casos se cree que la infección del
tracto superior se origina por bacterias que ascienden desde el tracto reproductivo inferior. Esta ascensión aumenta por la pérdida de las barreras
endocervicales que puede acompañar a la menstruación, la vaginosis bacteriana y la infección por gonococos o Chlamydia. Por último, la extensión
directa desde enfermedad inflamatoria gastrointestinal, en particular un absceso apendicular o diverticular roto, por ejemplo, también puede llevar a
salpingitis y enfermedad inflamatoria pélvica.
Diagnóstico
Enfermedad inflamatoria pélvica subclínica
La enfermedad inflamatoria pélvica subclínica es una infección del tracto genital superior sin síntomas. No constituye un diagnóstico clínico, sino más
bien un calificativo último que se impone a mujeres con infecundidad por un factor tubario, que no tienen antecedentes congruentes con enfermedad
inflamatoria pélvica (Weisenfeld, 2005, 2012). Muchas de las mujeres tienen anticuerpos contra C. trachomatis, N. gonorrhoeae o ambas (Sellors, 1988;
Tjiam, 1985). En la laparoscopia o en la laparotomía, las mujeres afectadas pueden tener signos de alguna afectación tubaria previa en la forma de
adherencias o hidrosalpinges, pero en su mayor parte, a simple vista las trompas son normales. Sin embargo, en su interior muestran aplanamiento
de la mucosa de sus pliegues, debilitación extensa del epitelio y degeneración celular del epitelio secretor (Patton, 1989).
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda
Síntomas y hallazgos físicos
La enfermedad inflamatoria pélvica aguda se diagnostica ante la presencia de hipersensibilidad uterina, hipersensibilidad de los anexos o
hipersensibilidad con el movimiento del cuello uterino, en tanto que otras causas se excluyen o son poco probables. Uno o más de los signos
siguientes refuerza la especificidad diagnóstica: 1) temperatura >38.3°C medida en la boca; 2) secreción o friabilidad cervicouterina, mucopurulenta; 3)
leucocitos abundantes en el estudio microscópico de las secreciones cervicales en solución salina; 4) aumento de la velocidad de eritrosedimentacion
(ESR, eritrocyte sedimentation rate) o de la proteína C reactiva (CRC, C-reactive protein), y 5) presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis en el
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cervical
(Centers for
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inflamatoria pélvica se base en hallazgos clínicos.
En la forma aguda, de manera característica surgen los síntomas durante la menstruación o poco después de ella; consisten en dolor en la mitad
La enfermedad inflamatoria pélvica aguda se diagnostica ante la presencia de hipersensibilidad uterina, hipersensibilidad de los anexos o
hipersensibilidad con el movimiento del cuello uterino, en tanto que otras causas se excluyen o son poco probables. Uno o más de los signos
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siguientes refuerza la especificidad diagnóstica: 1) temperatura >38.3°C medida en la boca; 2) secreción o friabilidad cervicouterina, mucopurulenta; 3)
leucocitos abundantes en el estudio microscópico de las secreciones cervicales en solución salina; 4) aumento de la velocidad de eritrosedimentacion
(ESR, eritrocyte sedimentation rate) o de la proteína C reactiva (CRC, C-reactive protein), y 5) presencia de N. gonorrhoeae o C. trachomatis en el
material cervical (Centers for Disease Control and Prevention, 2015). Por todo lo expuesto, lo habitual es que el diagnóstico de enfermedad
inflamatoria pélvica se base en hallazgos clínicos.
En la forma aguda, de manera característica surgen los síntomas durante la menstruación o poco después de ella; consisten en dolor en la mitad
inferior del vientre o en la pelvis, secreción vaginal amarillenta o verdosa, expulsión de menstruo profuso, fiebre, náuseas, vómito, diarrea,
dismenorrea y dispareunia. Algunas mujeres también señalan datos que sugieren infección de vías urinarias UTI, urinary tract infection). Por
desgracia, ningún síntoma aislado se acompaña de un signo físico que sea específico de dicha entidad diagnóstica. Por esa causa, cabe considerar
otros orígenes posibles del dolor pélvico agudo que se incluyen en el cuadro 12–1.
Entre dichos hallazgos es frecuente identificar endocervicitis mucopurulenta, y se le puede diagnosticar a simple vista o con estudios microscópicos.
Durante la exploración ginecológica bimanual las personas afectadas mostrarán dolor en órganos pélvicos. El dolor a la palpación del cuello uterino
(CMT, cervical motion tenderness) es desencadenado de manera habitual por los movimientos rápidos de dicho órgano por los dedos del explorador
en la vagina, y ello refleja peritonitis pélvica, y se puede considerar como un procedimiento de “rebote” vaginal. Si la persona tiene peritonitis pélvica a
consecuencia de bacterias y pus exudado en el extremo fimbriado de la trompa al interior de los órganos reproductores, dicho movimiento peritoneal
rápido originará una respuesta dolorosa intensa. Se puede obtener información semejante si el operador percute el fondo de saco con un dedo. Esta
última maniobra por lo general origina dolor menos intenso, porque hay menor distensión del peritoneo inflamado.
La peritonitis abdominal se identifica por el sondeo profundo y la liberación rápida de la mano colocada en el abdomen, es decir, una prueba que
busca el rebote. Como otra posibilidad, se coloca una mano exploradora con la palma contra la zona abdominal media y se desplaza en forma suave y
rápida de manera oscilatoria; ello permitirá identificar peritonitis abdominal con menor molestia para la paciente.
En mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica y peritonitis hay afectación sólo de la mitad inferior del vientre. Sin embargo, la inflamación de la
cápsula del hígado que a veces acompaña a la enfermedad inflamatoria pélvica puede ocasionar dolor en el cuadrante superior derecho, trastorno
conocido como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Lo clásico es que los síntomas de esta afectación perihepática consistan en dolor penetrante y
pleurítico del cuadrante superior derecho que acompaña al dolor pélvico. El dolor en la mitad superior del abdomen puede irradiarse al abdomen o al
brazo. Es importante destacar que si durante la exploración hay afectación de todos los cuadrantes abdominales, aumenta la sospecha de que se
rompió un absceso tuboovárico (TOA, tuboovarian abscess).
Pruebas
En mujeres en edad reproductiva, las complicaciones del embarazo se identifican por la medición de la gonadotropina coriónica humana β en suero u
orina. Se escoge como prueba inicial una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) para descartar hemoperitoneo e identificar el
incremento del número de leucocitos. En personas con náuseas y vómito importantes o el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, las cifras de enzimas del
hígado pueden ser normales o con incremento mínimo. Si se obtiene en forma apropiada, el examen general de orina no detectará signos de
infección. En forma típica, la preparación salina del material cervical o vaginal indicará “capas” de leucocitos. En mujeres en quienes se sospecha
enfermedad inflamatoria pélvica aguda se realiza el estudio del material endocervical en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis, como se describe
en páginas anteriores. También se completan pruebas de detección para otras enfermedades de transmisión sexual. Si bien una biopsia endometrial
que revela endometritis aguda es un criterio específico, esto se usa principalmente en entornos de investigación. En general, el retraso entre la
recolección y la emisión de informes excluye su utilidad clínica.
Ecografía
En mujeres con intenso dolor espontáneo y provocado del abdomen, quizá sea limitada la apreciación de la zona alta del aparato reproductor durante
el tacto bimanual, y un instrumento de estudio primario es la ecografía. Rara vez se obtienen imágenes de las trompas de Falopio normales. Sin
embargo, en caso de inflamación aguda de dichos órganos se observa hinchazón, oclusión de su diámetro interior en sentido distal, distensión, y se
engruesan sus paredes y los pliegues endosalpíngeos. Entre los signos característicos están: 1) trompa de forma ovoide y distendida llena de líquido
anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento de la trompa de Falopio; 3) tabiques internos incompletos, y 4) aspecto de “rueda dentada” de las trompas
inflamadas cuando se les estudia en corte transversal (Timor-Tritsch, 1998) (figura 3–7). Si se aplica Doppler de color o de potencia se identifica
vascularización importante con flujo sanguíneo de baja impedancia, lo cual refleja hiperemia en el interior de las paredes engrosadas y tabiques de las
trompas (Molander, 2001; Romosan, 2013). También se utiliza ecografía para identificar absceso tuboovárico o descartar otras alteraciones como
origen del dolor. Si la ecografía no lleva a un diagnóstico claro, la tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede ser útil, y en especial
en presencia de dolor en el cuadrante superior izquierdo que sugiere perihepatitis (Kim, 2009). Los datos clásicos de enfermedad inflamatoria pélvica
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aguda
estudios
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imágenes
por tomografía
computarizada
son engrosamiento
la trompa de Falopio y presencia de trabeculación de la grasa
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pélvica (Jung, 2011). Las imágenes de resonancia magnética (MR, magnetic resonance) constituyen una alternativa idónea, aunque se usan con poca
frecuencia.
engruesan sus paredes y los pliegues endosalpíngeos. Entre los signos característicos están: 1) trompa de forma ovoide y distendida llena de líquido
anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento de la trompa de Falopio; 3) tabiques internos incompletos, y 4) aspecto de “rueda dentada” de las trompas
inflamadas cuando se les estudia en corte transversal (Timor-Tritsch, 1998) (figura 3–7). Si se aplica Doppler de color o de potencia se identifica
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vascularización importante con flujo sanguíneo de baja impedancia, lo cual refleja hiperemia en el interior de las paredes engrosadas y tabiques
de las
trompas (Molander, 2001; Romosan, 2013). También se utiliza ecografía para identificar absceso tuboovárico o descartar otras alteraciones como
origen del dolor. Si la ecografía no lleva a un diagnóstico claro, la tomografía computarizada (CT, computed tomography) puede ser útil, y en especial
en presencia de dolor en el cuadrante superior izquierdo que sugiere perihepatitis (Kim, 2009). Los datos clásicos de enfermedad inflamatoria pélvica
aguda en estudios de imágenes por tomografía computarizada son engrosamiento de la trompa de Falopio y presencia de trabeculación de la grasa
pélvica (Jung, 2011). Las imágenes de resonancia magnética (MR, magnetic resonance) constituyen una alternativa idónea, aunque se usan con poca
frecuencia.
FIGURA 3–7.
Piosalpinge. A . Ecografía transvaginal que muestra un piosalpinge en ambos ovarios como parte de un complejo tuboovárico. B . Imagen de
tomografía computarizada que muestra un piosalpinge tortuoso (flecha) adyacente al útero (Ut).
image
Laparoscopia
Históricamente, en los países escandinavos se practica laparoscopia en toda mujer en quien se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica, para
confirmar el diagnóstico. Esta situación se confirma si se detectan hiperemia de la serosa tubaria, edema de la pared de la trompa y exudado
purulento que sale de los extremos franjeados de las trompas, situación denominada piosalpinge, y acumulación de tal material en el fondo de saco.
Hadgu y colaboradores (1986), debido a esta práctica habitual, integraron criterios que en el preoperatorio anticipan enfermedad inflamatoria pélvica
aguda y analizaron su validez por la ausencia o presencia de enfermedad en laparoscopia. Los criterios incluyeron: 1) mujer soltera; 2) tumoración en
anexos; 3) edad <25 años; 4) temperatura >38°C; 5) presencia de N. gonorrhoeae en material cervical; 6) secreción purulenta por vagina, y 7) ESR ≥15
mm/h. El diagnóstico clínico preoperatorio de enfermedad inflamatoria pélvica tuvo una exactitud de 97% si se cumplían los siete criterios. Por tal
razón, ante los riesgos de la laparoscopia es razonable utilizar los hallazgos clínicos solos para diagnosticar enfermedad inflamatoria pélvica. En casos
en que el cuadro inicial no es tan claro, a veces se necesita laparoscopia para descartar otros cuadros, como apendicitis o torsión de anexos.
Absceso tuboovárico
Al haber infección se puede adherir la trompa de Falopio inflamada y supurativa al ovario. En la ecografía, si se identifican la trompa y el ovario se
utiliza el término complejo tuboovárico. En caso de haber inflamación se pierden los planos hísticos, así como la posibilidad de distinguir entre los dos
órganos, y se aplica el término absceso tuboovárico. En general, este trastorno es unilateral y puede abarcar estructuras vecinas, como asas
intestinales, vejiga y anexos contralaterales. Con la evolución del absceso, el debilitamiento estructural ulterior puede hacer que se rompa y surja
peritonitis que puede ser letal. A pesar de que la enfermedad inflamatoria pélvica constituye una causa importante de absceso tuboovárico, éste
también puede surgir después de apendicitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria o cirugía.
En el cuadro clásico, las mujeres con absceso tuboovárico presentan signos de enfermedad inflamatoria pélvica y se palpa una masa en anexos o en el
fondo de saco. En la imagen ecográfica, la masa tiene paredes irregulares gruesas, zonas de ecogenicidad mixta, tabiques y ecos internos nacidos de
residuos (figura 3–7). Si el cuadro clínico no es claro, la tomografía computarizada puede agregar información. Además de las cualidades que acaban
de describirse, la masa a menudo muestra cambios inflamatorios circundantes en la tomografía computarizada. El absceso periapendicular es un
imitador frecuente. Los hallazgos que favorecen la identificación de un absceso tuboovárico son entrada de la vena ovárica derecha a la masa,
posición de la masa posterior al mesovario, trabeculación de la grasa pélvica contralateral y engrosamiento de los ligamentos uterosacros (Hiller,
2016). Las imágenes por resonancia magnética suelen mostrar una masa pélvica compleja con intensidad de señal baja en secuencias ponderadas en
T1 e intensidad de señal heterogéneamente alta en secuencias ponderadas en T2. Las imágenes por resonancia magnética no se utilizan de manera
sistemática para el diagnóstico de absceso tuboovárico, pero pueden ser útiles y muestran mayor exactitud que la tomografía computarizada para
distinguir entre absceso tuboovárico y neoplasias ováricas (Fan, 2018).
Los microorganismos que suelen cultivarse a partir de muestras abdominales son Escherichia coli y especies de Bacteroides, Peptostreptococcus y
Streptococcus (Landers, 1983). De este modo, para el manejo inicial de un absceso tuboovárico no roto se seleccionan antibióticos de amplio espectro
que incluyen cobertura anaeróbica. La mayoría de las mujeres con un absceso tuboovárico mostrará respuesta a antibioticoterapia IV sola, y evita la
necesidad de drenaje. Es de esperarse que los resultados sean mejores con regímenes antimicrobianos en combinación, y los CDC (2015)
recomiendan en casos de absceso tuboovárico que se complica a enfermedad inflamatoria pélvica, incluir los regímenes IV mencionados en el cuadro
3–9. Se continúa la administración parenteral de antimicrobianos hasta que la mujer esté afebril 24 horas, y de preferencia, 48 a 72 horas. En la
transición a la vía oral se combinan 100 mg de doxiciclina con metronidazol en dosis de 500 mg, dos veces al día, o 450 mg de clindamicina cuatro veces
al día, hasta completar un ciclo de 14 días.
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
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Cuadro
3–9.
Tratamiento parenteral recomendado de enfermedad inflamatoria pélvica.
Streptococcus (Landers, 1983). De este modo, para el manejo inicial de un absceso tuboovárico no roto se seleccionan antibióticos de amplio espectro
que incluyen cobertura anaeróbica. La mayoría de las mujeres con un absceso tuboovárico mostrará respuesta a antibioticoterapia IV sola, y evita la
necesidad de drenaje. Es de esperarse que los resultados sean mejores con regímenes antimicrobianos en combinación, y los CDC (2015)
recomiendan en casos de absceso tuboovárico que se complica a enfermedad inflamatoria pélvica, incluir los regímenes IV mencionados Access
en el Provided
cuadroby:
3–9. Se continúa la administración parenteral de antimicrobianos hasta que la mujer esté afebril 24 horas, y de preferencia, 48 a 72 horas. En la
transición a la vía oral se combinan 100 mg de doxiciclina con metronidazol en dosis de 500 mg, dos veces al día, o 450 mg de clindamicina cuatro veces
al día, hasta completar un ciclo de 14 días.
Cuadro 3–9.
Tratamiento parenteral recomendado de enfermedad inflamatoria pélvica.
image
Para mujeres que no han mejorado en término de dos a tres días de tratamiento, están indicadas las modificaciones del régimen antimicrobiano. De
manera alternativa, el drenaje puede proporcionar una muestra para guiar la individualización del tratamiento antibiótico. Más aún, el drenaje más
antibioticoterapia puede considerarse como un tratamiento inicial para abscesos más grandes (≥7 cm) (Dewitt, 2010; Gjelland, 2005; Reed, 1991). La
evacuación puede lograrse con intervención quirúrgica o sin ella. El drenaje con orientación radiológica muestra invasión mínima y con él se ahorran a
la paciente riesgos mayores que conllevan la anestesia general y la cirugía. En términos generales, es posible drenar las acumulaciones pélvicas por las
vías transabdominal, transvaginal, transglútea o transrectal con orientación tomografía computarizada o ecográfica, y analgesia adecuada (figura 3–
8). Según el tamaño del absceso y sus características, se puede extraer el contenido por medio de aspiración con aguja o la colocación de una sonda
fina y drenaje a corto plazo. Las contraindicaciones son: una vía no segura para el absceso, inestabilidad hemodinámica o coagulopatía importante no
corregible (American College of Radiology, 2018). En casos resistentes en que es imposible realizar estas medidas conservadoras está justificada
típicamente la laparoscopia exploradora o la laparotomía. En mujeres con rotura de absceso tuboovárico aguda se necesita cirugía de extrema
urgencia y los objetivos son el drenaje del absceso, la eliminación de tejidos necróticos y lavado de la cavidad peritoneal.
Figura 3–8.
Absceso tuboovárico. A . Tomografía computarizada que demuestra drenaje percutáneo de un absceso tuboovárico. B . El catéter en cola de cerdo se
enrolla para permanecer en su sitio a fin de permitir el drenaje continuo.
image
Como ocurre con los demás abscesos, el drenaje es el elemento decisivo para la mejoría clínica. A pesar de que sería una maniobra tentadora en la
laparotomía, no es necesaria la extracción del tejido con absceso, salvo que afecte el parénquima del ovario, la cual es una situación rara. Abrir en
forma programada los planos peritoneales protectores y otros hísticos para extraer tejidos (en particular el útero) en presencia de una infección
aguda, no mejora los resultados de la paciente en comparación con el drenaje percutáneo. La infección circunscrita a un órgano, como la piosalpinge,
reacciona mucho mejor a los antimicrobianos por su riego sanguíneo y linfático adecuado; esto es cierto incluso si está unida al ovario vecino. Existe
mayor probabilidad, no obstante, de que un absceso en el fondo de saco, entre asas o multiloculado necesite drenaje. Esto se debe a su mayor
tendencia a que los riegos sanguíneo y linfático sean deficientes y una respuesta menos rápida a los antimicrobianos.
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica
Los mejores resultados se logran con el diagnóstico oportuno y rápido, así como las medidas terapéuticas apropiadas. El objetivo primordial del
tratamiento es erradicar bacterias, aliviar síntomas y evitar secuelas. El daño o la oclusión de las trompas que son consecuencia de infección pueden
culminar en infecundidad. Las cifras después de un episodio se acercan a 10%; después de dos episodios a 20%, y de tres o más episodios, a 40%
(Westrom, 1992). Asimismo, el riesgo de embarazo ectópico aumenta 4%, 8% y 14% después de 1, 2 o 3 episodios, respectivamente (Joesoef, 1991).
Otras secuelas son dolor pélvico crónico, infección recurrente y absceso crónico.
No se requiere antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria para todas las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica. Empero, algunos criterios
predicen mejor resultado para ciertas pacientes (cuadro 3–10).
Cuadro 3–10.
Indicaciones sugeridas para el tratamiento parenteral de la enfermedad inflamatoria pélvica.
Embarazo
Fiebre alta
Sospecha de absceso
CAPÍTULO
3: Infecciones ginecológicas,
Diagnóstico incierto
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Peritonitis generalizada
Ineficacia de las medidas ambulatorias
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(Westrom, 1992). Asimismo, el riesgo de embarazo ectópico aumenta 4%, 8% y 14% después de 1, 2 o 3 episodios, respectivamente (Joesoef, 1991).
Otras secuelas son dolor pélvico crónico, infección recurrente y absceso crónico.
No se requiere antibioticoterapia parenteral intrahospitalaria para todas las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica. Empero, algunos
criterios
Access Provided by:
predicen mejor resultado para ciertas pacientes (cuadro 3–10).
Cuadro 3–10.
Indicaciones sugeridas para el tratamiento parenteral de la enfermedad inflamatoria pélvica.
Embarazo
Fiebre alta
Sospecha de absceso
Diagnóstico incierto
Peritonitis generalizada
Ineficacia de las medidas ambulatorias
Incumplimiento del tratamiento farmacológico
Recuento leucocítico >15 000 células/mm3
Náuseas/vómito que impiden la administración de fármacos orales
Otra decisión clínica posible comprende el manejo de un dispositivo intrauterino coexistente. En las primeras tres semanas después de la colocación
del dispositivo, la mujer tiene un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica por dicho cuerpo extraño. Después de esos lapsos se consideran
como causales otros riesgos de enfermedad inflamatoria pélvica. En mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica que utilizan dispositivo
intrauterino, las preocupaciones teóricas incluyen que un dispositivo coexistente podría empeorar la infección o retrasar la resolución. El médico
puede decidirse por la extracción del dispositivo, pero las evidencias refuerzan la posibilidad de dejarlo durante el tratamiento en mujeres
hospitalizadas, con enfermedad inflamatoria pélvica leve o moderada (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Tepper, 2013). De manera
típica, las enfermedades graves justifican la extracción del dispositivo intrauterino. Las mujeres con dispositivo o sin él son tratadas con regímenes de
antibióticos similares; sin embargo, si no mejoran en término de 48 a 72 horas, se extraerá el dispositivo.
Tratamiento por vía oral
En mujeres cuyo cuadro inicial fue leve o moderado, el tratamiento extrahospitalario y el intrahospitalario generan resultados comparables. La
administración de fármacos orales también es adecuada en pacientes con infección por HIV y enfermedad inflamatoria pélvica. Este grupo tiene la
misma especie identificada, en comparación con las que no tienen infección por HIV, y su respuesta al tratamiento es similar.
Si las mujeres presentan una enfermedad más grave que la moderada, necesitarán hospitalización. Para mujeres tratadas en forma ambulatoria, un
estudio mostró que cumplieron con 70% de las dosis prescritas, y menos de 50% de sus días de tratamiento ambulatorio (Dunbar-Jacob, 2004). Por lo
tanto, en caso de tratamiento ambulatorio puede ser conveniente que la primera dosis sea parenteral. Las mujeres tratadas en forma ambulatoria
serán revaloradas después de unas 72 h por contacto telefónico o en persona. Si no reaccionan a los fármacos orales en ese lapso, se comienza el
tratamiento parenteral intrahospitalario o extrahospitalario si se cuenta con atención hogareña de enfermería. Ello supone que el diagnóstico se
confirmó en la revaloración.
En el cuadro 3–11 se incluyen recomendaciones específicas de tratamiento planteadas por los CDC. Se piensa que los anaerobios actúan en forma
importante en la zona alta de las vías genitales, y que deben ser tratados. En consecuencia, se puede agregar metronidazol para mejorar la protección
contra ellos. Si la mujer tiene vaginosis bacteriana o tricomonosis, se necesitará agregar metronidazol, aunque tal vez no se haga durante 14 días.
Cuadro 3–11.
Tratamiento ambulatorio de enfermedad inflamatoria pélvica.
Ceftriaxona (Rocephin), 250 mg por vía IM una veza,b
y además
Doxiciclina, 100 mg VO 2 veces al día durante 14 días
con o sin
Metronidazol (Flagyl) 500 mg VO 2 veces al día durante 14 días
a En vez de la ceftriaxona se puede utilizar una vez cefoxitina (Mefoxin), 2 g por vía IM con 1 mg de probenecid oral.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
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b
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En vez de ceftriaxona se pueden utilizar otras cefalosporinas parenterales de la tercera generación por vía IM en una sola dosis, como ceftizoxima o cefotaxima.
IM, intramuscular.
confirmó en la revaloración.
En el cuadro 3–11 se incluyen recomendaciones específicas de tratamiento planteadas por los CDC. Se piensa que los anaerobios actúan en forma
importante en la zona alta de las vías genitales, y que deben ser tratados. En consecuencia, se puede agregar metronidazol para mejorar la
protección
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contra ellos. Si la mujer tiene vaginosis bacteriana o tricomonosis, se necesitará agregar metronidazol, aunque tal vez no se haga durante 14 días.
Cuadro 3–11.
Tratamiento ambulatorio de enfermedad inflamatoria pélvica.
Ceftriaxona (Rocephin), 250 mg por vía IM una veza,b
y además
Doxiciclina, 100 mg VO 2 veces al día durante 14 días
con o sin
Metronidazol (Flagyl) 500 mg VO 2 veces al día durante 14 días
a En vez de la ceftriaxona se puede utilizar una vez cefoxitina (Mefoxin), 2 g por vía IM con 1 mg de probenecid oral.
b En vez de ceftriaxona se pueden utilizar otras cefalosporinas parenterales de la tercera generación por vía IM en una sola dosis, como ceftizoxima o cefotaxima.
IM, intramuscular.
De Centers for Disease Control and Prevention, 2015.
Tratamiento parenteral
Cualquier mujer que cumpla con los criterios señalados en el cuadro 3–10 será hospitalizada para tratamiento parenteral durante 24 horas, como
mínimo. Después de ese lapso, si es posible, el mismo tratamiento en el hogar será una opción razonable. De manera alternativa, se puede proceder al
egreso de una mujer que muestra respuesta clínica a los antibióticos por vía parenteral iniciales, y se le puede prescribir uno de los regímenes orales
que se presentan en el cuadro 3–11.
En el cuadro 3–9 se incluyen las recomendaciones para la antibioticoterapia parenteral contra enfermedad inflamatoria pélvica. Con tales antibióticos
se obtiene biodisponibilidad casi idéntica por las vías oral y parenteral de la doxiciclina, pero la segunda vía origina daño cáustico a las venas. Muchos
estudios clínicos prospectivos han indicado que cualquiera de las cefalosporinas solas señaladas, sin doxiciclina, lograrán la cura clínica. Por esa
razón, la administración de esta última se reservará hasta que la mujer pueda tomar medicamentos orales. La recomendación consiste en continuar la
administración parenteral 24 horas después de mejoría clínica, que se continúa con 100 mg de doxiciclina oral dos veces al día hasta completar 14
días. Como otra posibilidad, si se utiliza la vía IV del régimen de gentamicina/clindamicina, la transición a un fármaco oral durante 14 días puede incluir
a la clindamicina por vía oral cuatro veces al día o doxiciclina a razón de 100 mg dos veces al día.
Enfermedad inflamatoria pélvica crónica
Se define como enfermedad inflamatoria pélvica que dura más de 30 días, y una causa es Actinomyces israelii. Ésta es una bacteria grampositiva, de
crecimiento lento, anaerobia, que forma parte de la flora genital endógena de mujeres sanas (Persson, 1984). La infección y el absceso pélvicos son
raros, incluso en quienes se identifica que albergan las bacterias.
En presencia de infección, los hallazgos son fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y sangrado o secreción vaginal anormal. Actinomyces es
sensible a penicilinas. Se requiere administración prolongada de antibióticos por vía parenteral durante 4 a 6 semanas, seguida por antibióticos
orales durante 6 a 12 meses.
Algunos han encontrado especies de Actinomyces con mayor frecuencia en la flora vaginal de usuarias de dispositivo intrauterino, y las tasas de
colonización aumentan con la duración del uso de este dispositivo (Curtis, 1981). Actinomyces también se identifica en frotis de Papanicolaou, y
Fiorino (1996) citó una incidencia de 7% en usuarias de dispositivo intrauterino, en comparación con <1% en no usuarias. En ausencia de síntomas, el
hallazgo incidental de Actinomyces en una muestra de Papanicolaou puede manejarse de manera conservadora. Otras opciones idóneas son terapia
con antibióticos orales extendida con el dispositivo intrauterino colocado, retiro del dispositivo, o retiro de éste seguido por terapia con antibióticos
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Las revisiones realizadas por Lippes (1999) y Westhoff (2007) apoyan la retención del
dispositivo intrauterino y observación. Si aparecen signos o síntomas de infección en una mujer que alberga Actinomyces el dispositivo se extrae, y se
instituye terapia antimicrobiana.
Aun
cuando 3:
es Infecciones
rara en Estados
Unidos, la salpingitis y la endometritis pueden originarse por tuberculosis pulmonar. Se cree que Mycobacterium
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CAPÍTULO
ginecológicas,
tuberculosis
se
transmite
por
la
sangre, peroTerms
la ascensión
ser Policy
una ruta
factible.
Es importante que, cuando hay presencia de infección, una
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masa pélvica asociada, ascitis, inflamación del epiplón y punteado o engrosamiento peritoneal pueden imitar la diseminación peritoneal de una
enfermedad maligna. Una vez diagnosticado, el tratamiento se coordina mejor con un infectólogo.
hallazgo incidental de Actinomyces en una muestra de Papanicolaou puede manejarse de manera conservadora. Otras opciones idóneas son terapia
con antibióticos orales extendida con el dispositivo intrauterino colocado, retiro del dispositivo, o retiro de éste seguido por terapia con antibióticos
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Las revisiones realizadas por Lippes (1999) y Westhoff (2007) apoyan la retención del
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dispositivo intrauterino y observación. Si aparecen signos o síntomas de infección en una mujer que alberga Actinomyces el dispositivo se extrae, y se
instituye terapia antimicrobiana.
Aun cuando es rara en Estados Unidos, la salpingitis y la endometritis pueden originarse por tuberculosis pulmonar. Se cree que Mycobacterium
tuberculosis se transmite por la sangre, pero la ascensión puede ser una ruta factible. Es importante que, cuando hay presencia de infección, una
masa pélvica asociada, ascitis, inflamación del epiplón y punteado o engrosamiento peritoneal pueden imitar la diseminación peritoneal de una
enfermedad maligna. Una vez diagnosticado, el tratamiento se coordina mejor con un infectólogo.
VERRUGAS Y PÁPULAS INFECCIOSAS
Verrugas genitales externas
Estas lesiones se originan por infección por virus del papiloma humano (HPV), y 86% de los casos de verrugas genitales se deriva de HPV 6 u 11
(Garland, 2009). A partir de una base de datos grande de una compañía de seguros, la incidencia varió de 0.1 a 0.3% en mujeres en edad fértil (Flagg,
2018). Es lógico que la incidencia de verrugas genitales es más baja en quienes recibieron previamente una vacuna contra el HPV. La prevención de
verrugas genitales es una indicación para la vacuna nonavalente (Gardasil), que protege contra nueve serotipos de HPV, incluso 6 y 11 (cuadro 1–4).
El aspecto de las verrugas en genitales varía desde pápulas planas o lesiones clásicas verrugosas exofíticas, denominadas condilomas acuminados
(figura 3–9) (Beutner, 1998). Las verrugas en genitales externos pueden surgir en algunas partes de la zona inferior del aparato reproductor, la uretra,
el ano o la boca. Por lo común son asintomáticas, pero a veces son pruriginosas o dolorosas según su tamaño y el sitio en que están. En forma típica,
se diagnostican por inspección clínica. No es necesaria la toma de material de biopsia, salvo que se sospeche una neoplasia coexistente, que el
diagnóstico no sea claro o que la paciente esté inmunodeprimida (Park, 2015). De forma similar, no se necesita la serotipificación de HPV para el
diagnóstico sistemático.
Figura 3–9.
Condilomas acuminados. Se identifican verrugas exofíticas en los labios mayores del perineo.
image
Los condilomas acuminados pueden no cambiar o pueden mostrar resolución espontánea, y no hay certeza del efecto del tratamiento en la futura
transmisión de virus. Sin embargo, muchas mujeres prefieren su extirpación y es posible retirar o destruir las lesiones por ablación con bisturí, aguja
electroquirúrgica, crioterapia o ablación con láser. Como otra posibilidad, pueden aplicarse fármacos tópicos para la resolución de las lesiones por
varios mecanismos (cuadro 3–12). Uno de ellos, la crema de imiquimod a 5% (Aldara), es un fármaco inmunomodulador tópico contra verrugas
genitales (Yan, 2006). Asimismo, una crema de imiquimod a 3.75% (Zyclara) es eficaz (Baker, 2011). El imiquimod aumenta la producción local de
citocinas estimulantes de la inmunidad para promover una respuesta contra HPV (Miller, 1999). Otro agente modulador de la inmunidad por vía tópica
es un ungüento de sinecatequinas (Veregen) derivadas de extractos de hoja de té verde (Meltzer, 2009; Tatti, 2008). El podofilox, también llamado
podofilotoxina, es un fármaco antimitótico que altera la actividad viral al inducir necrosis local de tejido. Está disponible en una solución o gel a 0.5%
(Condylox), y la paciente puede aplicarlo por sí misma (Komericki, 2011; Yan, 2006). La resina de podofilina en concentración mayor a 10% a 25% ya no
es un régimen recomendado debido a riesgos de toxicidad sistémica. De los otros fármacos, el ácido tricloroacético y el ácido bicloroacético son
proteolíticos y se aplican de manera seriada en las verrugas. El interferón intralesional, la terapia fotodinámica o el cidofovir por vía tópica son
regímenes alternativos de segunda línea listados por los CDC (2015). Todos los tratamientos tópicos que se mencionan en esta sección pueden dar por
resultado irritación de la piel, lo cual a veces puede requerir recesos en el tratamiento.
Cuadro 3–12.
Tratamiento recomendado de verrugas genitales externas.
Aplicado por la paciente
Imiquimod en crema a 5% (Aldara). Se aplica una capa delgada y se frota hasta que se absorbe, una vez al día a la hora de acostarse, 3 veces a la semana,
durante hasta 16 semanas. Después de 6 a 10 h, se lava el área con jabón y agua.
o
Imiquimod en crema a 3.75% (Zyclara). Se aplica una capa delgada 1 vez al día a la hora de acostarse, durante hasta 8 semanas. Después de 8 h, se lava el
área con jabón y agua.
o
Podofilox en solución o gel a 0.5% (Condylox). La solución se aplica con un hisopo o el gel se aplica con un dedo en verrugas genitales 2 veces al día
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
durante 3 días, seguidos por 4 días sin terapia. Este ciclo se repite hasta 4 veces. El área tratada no debe exceder 10 cm2, y el volumen total de podofilox se
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limita a 0.5 mL/día.
o
es un régimen recomendado debido a riesgos de toxicidad sistémica. De los otros fármacos, el ácido tricloroacético y el ácido bicloroacético son
proteolíticos y se aplican de manera seriada en las verrugas. El interferón intralesional, la terapia fotodinámica o el cidofovir por vía tópica son
regímenes alternativos de segunda línea listados por los CDC (2015). Todos los tratamientos tópicos que se mencionan en esta sección pueden
dar por
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resultado irritación de la piel, lo cual a veces puede requerir recesos en el tratamiento.
Cuadro 3–12.
Tratamiento recomendado de verrugas genitales externas.
Aplicado por la paciente
Imiquimod en crema a 5% (Aldara). Se aplica una capa delgada y se frota hasta que se absorbe, una vez al día a la hora de acostarse, 3 veces a la semana,
durante hasta 16 semanas. Después de 6 a 10 h, se lava el área con jabón y agua.
o
Imiquimod en crema a 3.75% (Zyclara). Se aplica una capa delgada 1 vez al día a la hora de acostarse, durante hasta 8 semanas. Después de 8 h, se lava el
área con jabón y agua.
o
Podofilox en solución o gel a 0.5% (Condylox). La solución se aplica con un hisopo o el gel se aplica con un dedo en verrugas genitales 2 veces al día
durante 3 días, seguidos por 4 días sin terapia. Este ciclo se repite hasta 4 veces. El área tratada no debe exceder 10 cm2, y el volumen total de podofilox se
limita a 0.5 mL/día.
o
Sinecatequinas en ungüento a 15% (Veregen). Se aplica una tira de 0.5 cm en cada verruga con un dedo 3 veces al día, durante hasta 16 semanas. No se
elimina por lavado y se debe evitar el contacto sexual cuando el ungüento está presente.
Administrado por el médico
Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda. Se repiten las aplicaciones cada 1 a 2 semanas.
o
Ácido tricloroacético (TCA) o ácido bicloroacético (BCA) a 80% a 90%. Se aplica una pequeña cantidad sólo en las verrugas y se permite que se seque,
lo cual crea una “congelación” blanca. Esto se repite cada semana, si es necesario. Si se aplica una cantidad excesiva, se espolvorea talco o polvo para
hornear, o se aplica jabón líquido en el área tratada para eliminar el ácido que no ha hecho reacción.
o
Extirpación quirúrgica con tijeras, escisión por rasurado, raspado o aguja electroquirúrgica.
De los tratamientos escogidos, ningún dato sugiere la superioridad de uno respecto del otro. Por tanto, en términos generales, los tratamientos se
escogen con base en las circunstancias clínicas y las preferencias de la paciente y el médico (Werner, 2017). Es importante destacar que ninguna
opción terapéutica, ni siquiera la extirpación quirúrgica, conlleva tasas de 100% de eliminación total. En realidad, las tasas de eliminación varían de
30% a 80%, y sobre tal base, las recurrencias son frecuentes después del tratamiento, en particular en mujeres portadoras de HIV. Se considera la
posibilidad de realizar una biopsia en el caso de lesiones atípicas o recalcitrantes, que pueden albergar una neoplasia intraepitelial concomitante
(Massad, 2011).
Molusco contagioso
Esta infección de la piel se origina por el virus del molusco contagioso, que se transmite por contacto directo entre un ser humano y otro o por fómites
infectados. El contagio por molusco contagioso ocurre en tanto las lesiones no se resuelven, y es característico un periodo de incubación de 2 a 7
semanas. La infección da lugar a múltiples pápulas del color de la piel, de 2 a 5 mm, con umbilicación central (figura 3–10). Éstas se encuentran con
mayor frecuencia en la vulva, los muslos o las nalgas.
Figura 3–10.
Molusco contagioso. Las lesiones en los labios son pápulas del color de la piel abombadas, con umbilicación central.
image
Por lo general, estas pápulas se diagnostican mediante inspección visual sola. Cuando el diagnóstico no es claro, se considera biopsia. En el aspecto
histológico, la lesión en forma de copa clásica tiene capas basales normales, pero los queratinocitos de la superficie adquieren cuerpos de molusco
eosinofílicos que contienen partículas de virus. De manera alternativa, el material de una lesión se puede recolectar con un hisopo, aplicarse en una
laminilla, y enviarlo para tinción diagnóstica. Con esto, los cuerpos de molusco son diagnósticos.
Muchas de las lesiones muestran regresión espontánea en término de 6 a 12 meses. Si la paciente prefiere su extirpación, es posible tratarlas por
medio
de crioterapia,
coagulación
electroquirúrgica con aguja o raspado con la punta de una aguja, en el centro umbilicado. Estos métodos
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han
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CAPÍTULO
3: Infecciones
ginecológicas,
demostrado
resultados
al ser comparados
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cicatrización
Puede considerarse el uso de algunos fármacos por vía tópica
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que se usan para verrugas genitales (Tyring, 2003). No obstante, ningún tratamiento único es superior. De éstos, el imiquimod por vía tópica es
ineficaz y puede causar reacciones graves en el sitio de aplicación (Van der Wouden, 2017).
Por lo general, estas pápulas se diagnostican mediante inspección visual sola. Cuando el diagnóstico no es claro, se considera biopsia. En el aspecto
histológico, la lesión en forma de copa clásica tiene capas basales normales, pero los queratinocitos de la superficie adquieren cuerpos de molusco
eosinofílicos que contienen partículas de virus. De manera alternativa, el material de una lesión se puede recolectar con un hisopo, aplicarse en una
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laminilla, y enviarlo para tinción diagnóstica. Con esto, los cuerpos de molusco son diagnósticos.
Muchas de las lesiones muestran regresión espontánea en término de 6 a 12 meses. Si la paciente prefiere su extirpación, es posible tratarlas por
medio de crioterapia, coagulación electroquirúrgica con aguja o raspado con la punta de una aguja, en el centro umbilicado. Estos métodos no han
demostrado resultados superiores al ser comparados con la cicatrización espontánea. Puede considerarse el uso de algunos fármacos por vía tópica
que se usan para verrugas genitales (Tyring, 2003). No obstante, ningún tratamiento único es superior. De éstos, el imiquimod por vía tópica es
ineficaz y puede causar reacciones graves en el sitio de aplicación (Van der Wouden, 2017).
INFESTACIONES PRURIGINOSAS
Escabiosis
Sarcoptes scabiei infesta la piel y origina una erupción muy pruriginosa. Este parásito tiene forma de cangrejo pequeño y la hembra penetra en la piel
y permanece en ella unos 30 días y agranda sus madrigueras. Deposita cada día varios huevos que comienzan a brotar después de 3 a 4 días. Los
parásitos en un inicio cavan sus propias galerías, y en unos 10 días se transforman en adultos reproductivos. El número de adultos que aparecen en un
paciente promedio es de una docena. La transmisión sexual es la causa más probable de la infección inicial, pero los contactos dentro del mismo
domicilio pueden infectarse. Las viviendas compartidas o atestadas representan otro riesgo.
Las galerías son túneles finos elevados de la piel que miden 5 a 10 mm de largo. La reacción por hipersensibilidad tardía (tipo 4) a los parásitos, sus
huevos y heces, surge y ocasiona pápulas eritematosas, vesículas o nódulos, relacionados con las galerías cutáneas. Sin embargo, puede surgir
infección secundaria y esconder tales trayectos. Los sitios de infestación más frecuentes incluyen las manos, las muñecas, los codos, la ingle y los
tarsos. El síntoma más predominante en tales zonas son el prurito y los cambios dermatológicos.
La prueba definitiva obliga al raspado por la galería con un bisturí y mezclar los fragmentos en aceite de inmersión en una laminilla para estudio
microscópico. Un signo que confirma el diagnóstico es identificar los parásitos, los huevos, fragmentos de estos últimos o bolitas de heces (figura 3–
11). Un fármaco recomendado para el tratamiento es la crema de permetrina a 5% (Elimite). Se aplica una capa delgada desde el cuello hasta abajo y se
presta atención a las zonas pruriginosas en las manos, los pies y genitales. Lo ideal es tratar a todos los miembros de la familia, con excepción de niños
menores de dos años. Unas 8 a 14 horas después de la aplicación, la persona tomará un baño de regadera o de tina para eliminar el fármaco. Se
necesita una sola aplicación. Otra opción sería ivermectina (Stromectol), a razón de una dosis inicial de 200 µg/kg, que se repite dos semanas después.
Es importante lavar la ropa de cama y la ropa personal recién usada para evitar reinfecciones. Otra opción es el uso de loción de lindano a 1%, pero es
menos preferida porque se relaciona con convulsiones. El uso de un antihistamínico puede ayudar a reducir el prurito, y también se puede tratar con
crema a base de hidrocortisona en adultos o con emolientes o sustancias lubricantes en lactantes. Si se infectan estas lesiones puede requerirse el
uso de antibióticos que actúen directo contra la flora de la piel.
Figura 3–11.
Imágenes microscópicas de Sarcoptes scabiei. A . Se observa un ácaro antes de eclosionar. B . Ácaro eclosionado. C . Cubiertas de huevos remanentes
después de la eclosión, y partículas fecales más pequeñas.
image
Pediculosis
Los piojos son pequeños ectoparásitos que miden cerca de 1 mm (figura 3–12). Tres especies infestan a los seres humanos y son el piojo corporal
(Pediculus humanus), la ladilla (Phthirus pubis) y el piojo de la cabeza (Pediculus humanus capitis). Los piojos se fijan a la base del cabello humano
con pequeñas garras cuyo diámetro varía de una especie a otra. Es este diámetro de cada garra lo que determina el sitio de infestación. Por eso las
ladillas se sitúan en el vello púbico y cabello de diámetro similar al que está en las axilas y la cara, incluidas las pestañas y las cejas. Las ladillas púbicas
se transmiten durante el contacto sexual, en tanto que los parásitos de la cabeza y el cuerpo se transmiten cuando se comparten objetos personales
como peines, cepillos y ropas.
Figura 3–12.
Phthirus pubis. A . Se observan ladillas púbicas adheridas al vello. Además, se identifican liendres en la forma de pequeños puntos oscuros adheridos
al vello púbico. (De Morse, 2003, con autorización). B . Microfotografia de Phthirus pubis. Las extremidades en forma de garra están dispuestas en
forma óptima para fijarse al tallo de los cabellos. (De Birnbaum, 2010, con autorización).
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Cada hembra adulta deposita unos cuatro huevos al día, que quedan adheridos a la base de los cabellos. La incubación dura cerca de un mes. Los
huevos adosados, denominados liendres, quedan unidos al cabello lejos de la línea cutánea conforme evoluciona el crecimiento de cada apéndice
como peines, cepillos y ropas.
Figura 3–12.
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Phthirus pubis. A . Se observan ladillas púbicas adheridas al vello. Además, se identifican liendres en la forma de pequeños puntos oscuros adheridos
al vello púbico. (De Morse, 2003, con autorización). B . Microfotografia de Phthirus pubis. Las extremidades en forma de garra están dispuestas en
forma óptima para fijarse al tallo de los cabellos. (De Birnbaum, 2010, con autorización).
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Cada hembra adulta deposita unos cuatro huevos al día, que quedan adheridos a la base de los cabellos. La incubación dura cerca de un mes. Los
huevos adosados, denominados liendres, quedan unidos al cabello lejos de la línea cutánea conforme evoluciona el crecimiento de cada apéndice
capilar. Se necesita una lupa para identificar las ladillas. También es posible examinar microscópicamente mechones sospechosos de vello púbico o
ropas para identificar los parásitos característicos. Los piojos dependen de alimentarse de forma frecuente con sangre humana, y los piojos del pubis
deben desplazarse para encontrar nuevos sitios de fijación. El principal síntoma por la fijación y mordedura de piojos es el prurito.
Algunos pediculicidas sólo matan piojos adultos, mientras que otros también son ovicidas. Basta una sola aplicación para que sea eficaz, pero se
recomienda una segunda dosis en término de siete a 10 días para destruir los nuevos parásitos. Los enjuagues en crema o los champús que se
obtienen sin receta (OTC) contienen permetrina a 1% (Nix) o piretrinas con butóxido de piperonilo (Rid, Pronto, R&C). Deben permanecer 10 minutos
en las zonas afectadas. Otros regímenes planteados por los CDC (2015) son la loción de malation a 0.5% (Ovide) aplicada durante 8 a 12 horas.
Asimismo, 250 µg de ivermectina oral/kg de peso una vez es útil y se puede repetir en término de dos semanas.
En casos escogidos se usa el champú de lindano a 1%, pero también, como se sabe, no se prefiere por sus posibles efectos neurotóxicos. Por último,
existe el problema de tratar la pediculosis de pestañas y cejas; el mejor tratamiento de estas áreas consiste en aplicar petrolato (Vaseline) con un
aplicador de algodón por la noche y eliminarla por la mañana. Se necesita lavar las ropas de cama y las personales infectadas y secarlas en un aparato
con un ciclo de secado por calor.
Aun a pesar del tratamiento, es posible que el prurito continúe, y puede aliviarse con antihistamínicos orales, crema antiinflamatoria tópica, o ambos.
Se evalúa a la paciente después de una semana a fin de documentar la erradicación de piojos. Si las lesiones muestran infección secundaria, puede
necesitarse terapia con antibiótico. Se anima a realizar pruebas de detección para otras enfermedades de transmisión sexual. Otros miembros de la
familia y contactos sexuales requieren evaluación para buscar infestación.
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
La cistitis aguda explica casi todas las infecciones bacterianas de vías urinarias inferiores. Éstas son mucho más frecuentes en mujeres que en varones
debido a su anatomía pélvica. Las bacterias ascienden desde la uretra corta, colonizada, y entran con facilidad a la vejiga y después, quizá, a los
riñones. El coito aumenta la inoculación de la vejiga. Asimismo, dado que la vulva y el recto húmedos y calientes están en estrecha proximidad, esto
contribuye a la contaminación. De hecho, la especie de bacteria que se aísla con mayor frecuencia a partir de cultivos de orina infectada es E. coli.
Otras especies identificadas son Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Staphylococcus saprophyticus (Czaja, 2007; Echols, 1999). Una vez en la
vejiga, las bacterias pueden ascender dentro de los uréteres hacia la pelvis renal y causar infección de las vías urinarias superiores. De forma menos
frecuente, el parénquima renal puede quedar infectado por microorganismos que son transportados por la sangre, en especial durante bacteriemia
estafilocócica.
Cistitis bacteriana aguda
Diagnóstico
En presencia de cistitis bacteriana aguda, las quejas frecuentes en mujeres no embarazadas, inmunocompetentes, por lo demás sanas, son disuria,
polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar, hematuria e incontinencia. Cuando hay uno o más de estos síntomas la probabilidad de infección es de
50%. Esto aumenta a 90% en ausencia de síntomas de vaginitis (Bent, 2002). Si la paciente lo prefiere, la mayoría de los casos puede tratarse con base
únicamente en los síntomas para un episodio aislado de cistitis bacteriana aguda no complicada; sin embargo, se dan instrucciones a las pacientes de
que la fiebre >38°C y la persistencia o recurrencia de hematuria, disuria y polaquiuria, a pesar de tratamiento, ameritan más atención.
En mujeres con infecciones complicadas o recurrentes, o con síntomas persistentes o nuevos durante el tratamiento, el examen físico puede brindar
información (cuadro 3–13). Por ejemplo, la hematuria en una mujer posmenopáusica puede reflejar sangrado cervicouterino, uterino o del colon, que
es más evidente para ellas en el momento de la micción. De modo similar, el ardor al orinar puede indicar vulvitis. Junto con el examen, se obtienen
examen general de orina y urocultivo si existe sospecha de infección complicada.
Cuadro 3–13.
Exclusiones de la cistitis “sin complicaciones”.
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Diabetes
Embarazo
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En mujeres con infecciones complicadas o recurrentes, o con síntomas persistentes o nuevos durante el tratamiento, el examen físico puede brindar
información (cuadro 3–13). Por ejemplo, la hematuria en una mujer posmenopáusica puede reflejar sangrado cervicouterino, uterino o del colon, que
es más evidente para ellas en el momento de la micción. De modo similar, el ardor al orinar puede indicar vulvitis. Junto con el examen, seAccess
obtienen
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examen general de orina y urocultivo si existe sospecha de infección complicada.
Cuadro 3–13.
Exclusiones de la cistitis “sin complicaciones”.
Diabetes
Embarazo
Inmunodepresión
Síntomas que duran >7 días
Hematuria en posmenopáusica
En fecha reciente, infección de vías urinarias o cirugía urológica
Anomalías urológicas corroboradas
Alta reciente de un hospital o un asilo
Temperatura corroborada mayor de 38°C
Dolor abdominal o pélvico, náuseas, vómito
Síntomas de vaginitis (secreción vaginal, irritación de la vulva)
Síntomas persistentes a pesar de que hayan transcurrido >3 días de tratamiento de la infección de vías urinarias
Para que la muestra de cultivo aporte datos útiles, es necesario reunirla de manera correcta. Por lo regular basta una muestra de orina del chorro
medio con “toma limpia”. Se explican a la mujer los pasos de la obtención de la muestra de orina y las maniobras que conlleva, planeadas para evitar
la contaminación por otras bacterias de la vulva, la vagina y el recto. Detectar más de una especie bacteriana en un cultivo de orina denota por lo
regular contaminación durante la obtención de la muestra. En primer lugar, la mujer separa los labios mayores y aplica con una gasa un antiséptico en
la zona periuretral con movimientos de adelante hacia atrás; con los labios separados comienza a orinar, pero descarta el chorro inicial. A
continuación, la paciente colecta una muestra del “chorro medio” en un recipiente estéril. Una vez reunida la muestra de orina, es llevada con la mayor
prontitud al laboratorio y sembrada en cultivo en término de 2 horas de haberla obtenido, salvo que se refrigere.
Cultivo
El cultivo de orina permite la identificación exacta de un patógeno activo y se necesita identificar la susceptibilidad del mismo a diversos antibióticos.
En forma clásica, se define a la bacteriuria significativa como ≥105 bacterias (unidades formadoras de colonias [CFU]) por mililitro de orina. Si la orina
se obtuvo por talla suprapúbica o sondeo, el diagnóstico se confirma con un recuento de colonias ≥102 cfu/mL. Hooton y colaboradores (2013), como
excepción, demostraron que la presencia de E. coli en la orina de mitad de chorro, pronostica con gran frecuencia bacteriuria de la vejiga, incluso con
recuentos muy bajos de 102 cfu/mL.
Aunque las bacterias anaerobias son parte de la flora de la vagina, el colon y la piel, rara vez causan infección de vías urinarias. Por tal razón, los
señalamientos de cultivos no indican la presencia de anaerobios, excepto en casos raros en que se haya instruido al equipo del laboratorio y se solicite
de manera específica identificar especies de este tipo. Se informa la identificación de hongos, pero éstos rara vez son causa de cistitis aguda.
El cultivo es el método de referencia y permite identificar las especies bacterianas en forma preliminar, pero se necesita que transcurran al menos 48 h
para contar con la notificación final del cultivo de orina. A pesar de ello, entre las técnicas rápidas que pueden sustituir al cultivo y confirmar el
diagnóstico de infección de vías urinarias están la microscopia, el método con nitrito y las técnicas con esterasa leucocítica. El tratamiento empírico
inicial se modifica según sea necesario, una vez que se cuente con los resultados del cultivo.
Técnica sustitutiva del cultivo
La tinción de Gram es un método sensible, rápido y sencillo para detectar una concentración ≥105 cfu/mL de alguna especie bacteriana. La
identificación rápida permite la selección apropiada del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, en realidad dicha técnica suele utilizarse
en personas con infección de vías urinarias complicadas o pielonefritis aguda. En vez de ello, el examen microscópico sencillo con centrifugación de
una muestra de orina permite identificar piuria y bacteriuria en el sedimento. Una muestra es examinada en forma expedita porque los leucocitos
muestran deterioro rápido dentro de la orina que no ha sido conservada de manera apropiada. Los estándares para definir piuria son inadecuados,
salvo los recuentos aproximados. Por consiguiente, la prueba rápida para buscar esterasa leucocítica se ha vuelto un sustituto del recuento
microscópico de leucocitos.
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Las pruebas
de esterasa
leucocítica
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encuentra
en los
leucocitos urinarios. Si se usa sola con fines diagnósticos, esta
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prueba tiene sensibilidad baja (Devillé, 2004). De manera específica, si las muestras están contaminadas con bacterias de la vagina o el colon, o con
tricomonas, la prueba puede arrojar un resultado positivo falso para uropatógenos. Por el contrario, la orina muy concentrada o con un resultado
identificación rápida permite la selección apropiada del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, en realidad dicha técnica suele utilizarse
en personas con infección de vías urinarias complicadas o pielonefritis aguda. En vez de ello, el examen microscópico sencillo con centrifugación de
una muestra de orina permite identificar piuria y bacteriuria en el sedimento. Una muestra es examinada en forma expedita porque los leucocitos
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muestran deterioro rápido dentro de la orina que no ha sido conservada de manera apropiada. Los estándares para definir piuria son inadecuados,
salvo los recuentos aproximados. Por consiguiente, la prueba rápida para buscar esterasa leucocítica se ha vuelto un sustituto del recuento
microscópico de leucocitos.
Las pruebas de esterasa leucocítica miden la enzima esterasa que se encuentra en los leucocitos urinarios. Si se usa sola con fines diagnósticos, esta
prueba tiene sensibilidad baja (Devillé, 2004). De manera específica, si las muestras están contaminadas con bacterias de la vagina o el colon, o con
tricomonas, la prueba puede arrojar un resultado positivo falso para uropatógenos. Por el contrario, la orina muy concentrada o con un resultado
importante de proteinuria, cetonuria o glucosuria planteará el riesgo de resultados negativos falsos (Susianti, 2015). La prueba es más beneficiosa por
su alto valor predictivo negativo, que se aproxima a 95% (Sawyer, 1984).
Los nitritos se producen a partir de nitratos metabolizados por bacterias, en especial la familia de uropatógenos gramnegativos. Empero, este
marcador no identifica especies de Pseudomonas o patógenos grampositivos, como estafilococos, estreptococos y enterococos. En circunstancias
ideales las pruebas se practican en muestras de orina de la primera micción matutina, porque se requieren más de 4 horas para que las bacterias
conviertan nitratos en nitritos con cifras que sean detectables. Un resultado positivo en una prueba de nitrito tiene sensibilidad baja, si es la única
prueba realizada. No obstante, su valor predictivo negativo se aproxima a 90 (Deville, 2004; Marques, 2017).
Los resultados negativos de las pruebas de nitrito y de esterasa leucocítica juntas a partir de una muestra de orina obtenida durante la micción,
directamente del chorro de orina no contaminado, ofrecen una sensibilidad de 80% a 90%, y valor predictivo negativo de 96% (Deville, 2004; Marques,
2017; Patel, 2005). Es notable que las sustancias que hacen que la orina se torne roja, como el analgésico de la vejiga urinaria fenazopiridina (Pyridium)
o la ingestión de betabel, puede llevar a resultados positivos falsos en la prueba de nitrito o de esterasa leucocítica. La vitamina C puede causar
lecturas negativas falsas (Lee, 2017).
Tratamiento
En el cuadro 3–14 se presentan las opciones de tratamiento para infecciones de vías urinarias no complicadas. Es notable que, durante las últimas dos
décadas, la frecuencia de infecciones causadas por Streptococcus del grupo B y especies de Klebsiella ha aumentado, mientras que las tasas de
infección por E. coli han disminuido. Asimismo, en muchos sitios, los patrones de sensibilidades en E. coli pueden justificar que se evite prescribir
trimetoprim-sulfametoxazol como tratamiento empírico inicial. Es importante que, para una paciente específica, las advertencias emitidas por la FDA
(2018) con respecto a neuropatía periférica, tendonitis, hipoglucemia y confusión mental relacionadas con fluoroquinolona deben sopesarse contra
los beneficios clínicos del fármaco.
Cuadro 3–14.
Tratamiento de infección de vías urinarias.
Categoría de la
infección
Régimen antimicrobiano
Cistitis no complicada
Regímenes recomendados
Nitrofurantoína en macrocristales/monohidrato (Macrobid), 100 mg dos veces al día, 5–7 días
o
Trimetoprim-sulfametoxazol (doble dosis), 160/800 mg (Bactrim doble dosis, Septra doble dosis) 2 veces al día durante 3
días
o
Trimetoprim (Bactrim, Septra) 100 mg 2 veces al día, durante 3 días
o
Nitrofurantoína, macrocristales (Macrodantina), 100 mg 4 veces al día todos los días por 7 días
o
Fosfomicina trometamina (Monurol), 1 sola dosis de 3 g
Regímenes alternativos
Ciprofloxacina (Cipro), 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
Norfloxacina (Noroxin) 400 mg 2 veces al día, 3 días
o
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Levofloxacina (Levaquin) 250 mg 2 veces al día, 3 días
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o
β-lactámicos específicos en regímenes de 3 a 7 díasa
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infección por E. coli han disminuido. Asimismo, en muchos sitios, los patrones de sensibilidades en E. coli pueden justificar que se evite prescribir
trimetoprim-sulfametoxazol como tratamiento empírico inicial. Es importante que, para una paciente específica, las advertencias emitidas por la FDA
(2018) con respecto a neuropatía periférica, tendonitis, hipoglucemia y confusión mental relacionadas con fluoroquinolona deben sopesarse
contra
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los beneficios clínicos del fármaco.
Cuadro 3–14.
Tratamiento de infección de vías urinarias.
Categoría de la
infección
Régimen antimicrobiano
Cistitis no complicada
Regímenes recomendados
Nitrofurantoína en macrocristales/monohidrato (Macrobid), 100 mg dos veces al día, 5–7 días
o
Trimetoprim-sulfametoxazol (doble dosis), 160/800 mg (Bactrim doble dosis, Septra doble dosis) 2 veces al día durante 3
días
o
Trimetoprim (Bactrim, Septra) 100 mg 2 veces al día, durante 3 días
o
Nitrofurantoína, macrocristales (Macrodantina), 100 mg 4 veces al día todos los días por 7 días
o
Fosfomicina trometamina (Monurol), 1 sola dosis de 3 g
Regímenes alternativos
Ciprofloxacina (Cipro), 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
Norfloxacina (Noroxin) 400 mg 2 veces al día, 3 días
o
Levofloxacina (Levaquin) 250 mg 2 veces al día, 3 días
o
β-lactámicos específicos en regímenes de 3 a 7 díasa
Pielonefritis ambulatoria
Regímenes recomendados
Ciprofloxacina 500 mg 2 veces al día, 3 díasb
o
Ciprofloxacina 1 000 mg diarios por 4 díasb
o
Levofloxacina 750 mg diarios por 5 díasb
o
Trimetoprim-sulfametoxazol DS, 160/800 mg 2 veces al día, 14 díasb
Regímenes alternativos
β-lactámicos específicos en regímenes de 3–7 días, durante 7 a 14 díasa,b
a No se recomienda como tratamiento de primera línea en caso de que las tasas de resistencia local a E. coli superen 20%.
b Entre los fármacos idóneos están amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor, cefpodomina-proxetilo.
c Si se piensa que la prevalencia de la resistencia a la fluoroquinolona excede de 10%, se recomienda una sola dosis intravenosa de un antimicrobiano parenteral de
larga acción, como 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido.
De American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Gupta, 2011, 2017.
Para disuria importante, hasta dos días de administración de un analgésico de la vejiga urinaria, como fenazopiridina (Pyridium), 200 mg por vía oral
hasta tres veces al día, puede proporcionar alivio importante. Sin embargo, los efectos secundarios potenciales son molestias gastrointestinales (GI),
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CAPÍTULO
Infecciones
ginecológicas,
orina y ropa 3:
teñida
de amarillo
o anaranjado, así como hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
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Puede haber recurrencias después del tratamiento. En mujeres saludables, las infecciones de vías urinarias recurrentes se definen como dos o más
episodios de cistitis sintomática en el transcurso de seis meses, o tres infecciones en un lapso de un año. La mayor ingestión de líquido puede
c Si se piensa que la prevalencia de la resistencia a la fluoroquinolona excede de 10%, se recomienda una sola dosis intravenosa de un antimicrobiano parenteral de
larga acción, como 1 g de ceftriaxona o una dosis consolidada de 24 horas de un aminoglucósido.
De American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016; Gupta, 2011, 2017.
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Para disuria importante, hasta dos días de administración de un analgésico de la vejiga urinaria, como fenazopiridina (Pyridium), 200 mg por vía oral
hasta tres veces al día, puede proporcionar alivio importante. Sin embargo, los efectos secundarios potenciales son molestias gastrointestinales (GI),
orina y ropa teñida de amarillo o anaranjado, así como hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).
Puede haber recurrencias después del tratamiento. En mujeres saludables, las infecciones de vías urinarias recurrentes se definen como dos o más
episodios de cistitis sintomática en el transcurso de seis meses, o tres infecciones en un lapso de un año. La mayor ingestión de líquido puede
disminuir las recurrencias (Hooton, 2018). Para reinfección enlazada con el coito, la terapia antimicrobiana posterior a éste en dosis bajas, con un
fármaco apropiado de los que se incluyen en el cuadro 3–14, por lo general es eficaz para prevenir recurrencia de infección de vías urinarias. De otro
modo, la profilaxis antimicrobiana en dosis bajas durante 6 a 12 meses puede ser eficaz, pero se relaciona con más efectos secundarios. Es importante
que no hay evidencia de que cualquier régimen particular sea superior (Albert, 2004). En mujeres posmenopáusicas, los estrógenos vaginales pueden
ser en particular útiles para reducir infecciones de vías urinarias recurrentes (Mody, 2014). Las estrategias profilácticas no antimicrobianas carecen de
evidencia sólida que las apoye, pero pueden considerarse (Beerepoot, 2016; Jepson, 2012). De éstas, las proantocianidinas se consideran el
componente importante en productos que contienen arándano, e inhiben la adherencia de E. coli al uroepitelio (Gupta, 2007). Por último, para
mujeres con infección de vías urinarias recurrente después de la modificación de los factores de riesgo conocidos se considera evaluación
neurológica de las vías urinarias.
Bacteriuria asintomática
El término en cuestión se define como la identificación de un número cuantitativo especificado de bacterias en una muestra de orina reunida de
manera apropiada, proveniente de una persona sin signos ni síntomas atribuibles a una infección de vías urinarias (Rubin, 1992). En una mujer sana
no embarazada, la prevalencia de este trastorno se eleva con la edad. Se vincula con la actividad sexual y es más común en diabéticas. Asimismo, 25% a
50% de las ancianas atendidas en instituciones como asilos tienen bacteriuria, que se identifica más bien en aquellas con enfermedades neurológicas
crónicas y discapacidad funcional.
En Estados Unidos, la Disease Society of America recomienda no someter a detección sistemática ni tratar la bacteriuria asintomática en ninguna
premenopáusica no embarazada (Nicolle, 2019). Tal planteamiento también es válido para las diabéticas y ancianas que viven en la comunidad.
Pielonefritis aguda
Se define como una infección del parénquima renal y del sistema pielocalicial. La pielonefritis aguda por lo general se acompaña de fiebre y dolor de
flanco o espalda, además de síntomas de infección de las vías urinarias inferiores.
Los estudios hechos en jóvenes con vías urinarias normales indican que basta el uso de fármacos orales durante 7 a 14 días, en el caso de mujeres
colaboradoras con infección leve (Gupta, 2011). En un estudio con más de 50 universitarias que tuvieron pielonefritis aguda sin complicaciones, la
resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol fue de 30% (Hooton, 1997). Por consiguiente, en caso de tratamiento ambulatorio se recomienda una
fluoroquinolona oral, salvo que el patógeno sea susceptible a trimetoprim- sulfametoxazol. Las fluoroquinolonas orales tienen excelente
biodisponibilidad, penetración en los tejidos, actividad antibacteriana de amplio espectro y vida media prolongada. En el momento del diagnóstico
inicial, los médicos también pueden administrar una dosis parenteral antes de comenzar terapia oral (cuadro 3–14). Esto es en especial cierto si se
cree que la prevalencia de resistencia a la fluoroquinolona excede 10%. Como otra posibilidad, si un microorganismo causal es grampositivo, entre las
opciones recomendadas están la combinación de amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor o cefpodomina proxetilo (Gupta, 2011).
La hospitalización con hidratación y antibioticoterapia por vía intravenosa está indicada para mujeres que muestran hallazgos clínicos importantes en
el momento de la evaluación inicial, o que no mejoran con terapia ambulatoria. Los factores clínicos que favorecen la admisión son vómitos,
concentración sérica de creatinina alta, fiebre alta, leucocitosis notable u otros signos de sepsis. Los factores de la paciente son edad avanzada,
residencia en un hospicio, anatomía anormal de las vías urinarias y enfermedades comórbidas graves (Kang, 2013; Stalenhoef, 2017). Entre los
regímenes iniciales IV adecuados están la administración de una fluoroquinolona; un aminoglucósido con ampicilina o sin ella; una cefalosporina o
una penicilina, ambas de espectro extendido, con un aminoglucósido o sin él, o un carbapenémico. La selección entre los fármacos mencionados
depende de los datos de la resistencia local de microorganismos y se adapta con base en la susceptibilidad derivada de cultivos.
INFECCIÓN POSOPERATORIA
La aparición de una infección en el posoperatorio origina complicaciones graves, y entre las más importantes está la septicemia. Los riesgos de que
surja tal complicación son variados e incluyen factores tanto de la paciente como relacionados con el procedimiento. De ellos, tal vez el más
importante sea el grado de contaminación de la incisión en el momento de la cirugía. Dado que muchas de las operaciones en mujeres son
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programadas, el ginecólogo cuenta con el tiempo y la posibilidad de disminuir el inóculo microbiano. De ese modo, lo ideal es tratar y erradicar antes
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de la operación vaginosis bacteriana, tricomonosis, cervicitis e infecciones de vías urinarias o respiratorias.
depende de los datos de la resistencia local de microorganismos y se adapta con base en la susceptibilidad derivada de cultivos.
INFECCIÓN POSOPERATORIA
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La aparición de una infección en el posoperatorio origina complicaciones graves, y entre las más importantes está la septicemia. Los riesgos de que
surja tal complicación son variados e incluyen factores tanto de la paciente como relacionados con el procedimiento. De ellos, tal vez el más
importante sea el grado de contaminación de la incisión en el momento de la cirugía. Dado que muchas de las operaciones en mujeres son
programadas, el ginecólogo cuenta con el tiempo y la posibilidad de disminuir el inóculo microbiano. De ese modo, lo ideal es tratar y erradicar antes
de la operación vaginosis bacteriana, tricomonosis, cervicitis e infecciones de vías urinarias o respiratorias.
Clasificación de incisiones
Las heridas quirúrgicas se clasifican por el grado de contaminación bacteriana del sitio quirúrgico en el momento de la intervención (Mangram, 1999).
En términos generales, conforme aumenta el número de bacterias en el sitio por operar (inóculos), también aumenta la tasa de infección
posoperatoria.
Las incisiones limpias son las que se observan más a menudo en métodos realizados por indicaciones no traumáticas, que no tienen inflamación en el
sitio por operar y que no incluyen los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitourinario. No hay transgresiones que afecten la técnica operatoria.
Por consiguiente, dentro de esta categoría se considera a la mayor parte de las operaciones laparoscópicas y de anexos. Sin medidas profilácticas, la
tasa de infección posoperatoria varía de 1% a 5%. La administración de antimicrobianos con fin profiláctico no disminuye las tasas de infección, y no
son necesarios.
Las incisiones o heridas contaminadas limpias son las que se observan en los aparatos respiratorio, gastrointestinal, genital y urinario porque se
penetra en ellos en situaciones controladas sin contaminación bacteriana excesiva. Los criterios definen, todavía más, que no hay transgresiones de
las técnicas operatorias. Las tasas de infección varían de 5% a 15%. Este grupo incluye muchos de los métodos ginecológicos, como histerectomía
total, conización cervical y dilatación y legrado [D&C]. De todos ellos, la histerectomía es el método ginecológico en el que con mayor frecuencia surge
infección en el sitio operado. Los métodos mencionados por lo común son programados, y sólo la histerectomía y la dilatación y el legrado obstétricos
necesitan profilaxis antimicrobiana para disminuir las tasas de infección posoperatoria (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
Las heridas o incisiones contaminadas denotan operaciones con graves transgresiones de la técnica estéril o un derrame importante de material
gastrointestinal, o incisiones en que se tope el cirujano con una inflamación aguda no purulenta. Las tasas de infección se acercan a 10% a 25%. Por
esta razón, se necesita que transcurra un mínimo de 24 horas de administración perioperatoria de antimicrobianos, y escoger el cierre tardío de la
incisión. Dentro de tal categoría se incluyen la laparoscopia o la laparotomía en casos de salpingitis aguda.
Las heridas o incisiones sucias o contaminadas casi siempre son antiguas de origen traumático, o las que comprenden una infección persistente o
vísceras perforadas. En caso de haber un absceso, se les considera como herida sucia. Estos sitios quirúrgicos están infectados clínicamente en el
momento de la operación y las tasas de infección posquirúrgica subsecuente varían de 30% a 100%. Por consiguiente, se necesitan antimicrobianos
con fin terapéutico, y en forma típica se permite que tales heridas cierren por segunda intención.
Clasificación de la infección en el sitio quirúrgico
Los CDC (2019) proporcionan criterios para clasificar infecciones en el sitio quirúrgico (SSI, surgical site infections) posoperatorias (cuadro 3–15). A su
vez, el grupo incisional se subdivide en las clases superficial y profunda (figura 3–13). Las infecciones de órganos/espacios pueden surgir en espacios
u órganos distintos del que se abrió en la incisión original o manipulación durante la técnica operatoria. Entre los sitios específicos están el manguito
vaginal, las vías urinarias y sitios del interior del abdomen. Es importante destacar que, en términos generales, se consideran las infecciones del
manguito vaginal dentro de las categorías de órganos/espacios, en el supuesto que cumplen como mínimo uno de los criterios siguientes: secreción
purulenta procedente del manguito; absceso en tal sitio o identificación de patógenos en el cultivo o tejidos obtenidos del manguito. Dentro de la
categoría de infección/espacio están las infecciones de órganos reproductores, como la de anexos, abscesos o hematoma pélvico infectados.
Cuadro 3–15.
Criterios para definir las infecciones en sitios quirúrgicos (SSI).
Incisiones superficiales
Abarca sólo la piel y tejido subcutáneo de la incisión
Surge y evoluciona en término de 30 días de la técnica operatoria
Posee, como mínimo, una de las características siguientes:
Secreción purulenta de la incisión superficial
Bacterias en el cultivo, obtenidas de manera aséptica, del líquido o tejidos de la incisión superficial
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
El cirujano
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detecta
microorganismos
en cultivos
(o sin ellos) y el paciente tiene, cuando menos, uno de los
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siguientes signos o síntomas de la incisión:
Dolor a la palpación o espontáneo
vaginal, las vías urinarias y sitios del interior del abdomen. Es importante destacar que, en términos generales, se consideran las infecciones del
manguito vaginal dentro de las categorías de órganos/espacios, en el supuesto que cumplen como mínimo uno de los criterios siguientes: secreción
purulenta procedente del manguito; absceso en tal sitio o identificación de patógenos en el cultivo o tejidos obtenidos del manguito. Dentro
de la
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categoría de infección/espacio están las infecciones de órganos reproductores, como la de anexos, abscesos o hematoma pélvico infectados.
Cuadro 3–15.
Criterios para definir las infecciones en sitios quirúrgicos (SSI).
Incisiones superficiales
Abarca sólo la piel y tejido subcutáneo de la incisión
Surge y evoluciona en término de 30 días de la técnica operatoria
Posee, como mínimo, una de las características siguientes:
Secreción purulenta de la incisión superficial
Bacterias en el cultivo, obtenidas de manera aséptica, del líquido o tejidos de la incisión superficial
El cirujano abre de manera deliberada la incisión y detecta microorganismos en cultivos (o sin ellos) y el paciente tiene, cuando menos, uno de los
siguientes signos o síntomas de la incisión:
Dolor a la palpación o espontáneo
Calor o rubor
Hinchazón localizada
Diagnóstico de SSI planteado por un cirujano o médico tratante
Los abscesos en los puntos de sutura no se incluyen en esta categoría
El diagnóstico de “celulitis” por sí mismo no cumple con los criterios de infecciones en sitios quirúrgicos
Incisión profunda
Comprende los tejidos blandos profundos (músculos y aponeurosis) de la incisión
Aparece en término de 30 días del procedimiento quirúrgico
Cuando menos una de las características siguientes:
Drenaje purulento de la incisión profunda del sitio operado (pero no del componente de órganos o espacio)
Incisión profunda que de manera espontánea muestra dehiscencia o el cirujano abre de manera deliberada e identifica microorganismos en cultivo (o sin
cultivo) y el paciente tiene como mínimo uno de los siguientes signos o síntomas:
Temperatura ≥38°C
Dolor espontáneo o a la palpación, localizado
Absceso u otra infección identificada en la operación de repetición, en estudios histopatológicos o radiológicos
Órgano/espacio
Abarca cualquier zona corporal que fue abierta o manipulada durante el método quirúrgico, pero no abarca la incisión cutánea, la aponeurosis ni capas
musculares.
Surge o evoluciona en término de 30 días de la técnica quirúrgica
Incluye cuando menos una de las características siguientes:
Drenaje purulento expulsado de un dren colocado a través de una contraincisión en el órgano/espacio
Bacterias obtenidas por técnicas asépticas, de tejidos o líquidos en el espacio/órgano
Absceso identificado en la nueva operación, estudio histopatológico o radiológico
En esta categoría se incluyen la infección del manguito vaginal con pus, absceso, presencia de microorganismos o en el cultivo de líquidos
De Centers for Disease and Prevention, 2019.
Figura 3–13.
Anatomía y clasificación de las infecciones de sitios quirúrgicos (SSI).
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Diagnóstico
Hallazgos físicos
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La morbilidad febril posoperatoria se define como una temperatura oral ≥38°C en dos o más ocasiones, con 4 o más horas de separación, y 24 o más
horas después de la operación. Un aspecto importante es que la morbilidad febril posoperatoria por lo general no se asocia con otros síntomas o
signos de infección, y no requiere terapia antimicrobiana. Se resuelve sin tratamiento antibiótico en ausencia de otros signos de infección, pero se
Anatomía y clasificación de las infecciones de sitios quirúrgicos (SSI).
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Diagnóstico
Hallazgos físicos
La morbilidad febril posoperatoria se define como una temperatura oral ≥38°C en dos o más ocasiones, con 4 o más horas de separación, y 24 o más
horas después de la operación. Un aspecto importante es que la morbilidad febril posoperatoria por lo general no se asocia con otros síntomas o
signos de infección, y no requiere terapia antimicrobiana. Se resuelve sin tratamiento antibiótico en ausencia de otros signos de infección, pero se
requiere evaluación detallada para excluir fuentes infecciosas.
La evaluación de una paciente con fiebre posoperatoria requiere un interrogatorio exhaustivo y un examen físico cuidadoso para buscar fuentes
quirúrgicas y no quirúrgicas. Esta búsqueda a menudo se complementa con análisis de laboratorio y estudios de imágenes. Las causas no quirúrgicas
de fiebre pueden incluir complicaciones pulmonares, flebitis en el sitio de aplicación IV, e infecciones de vías urinarias; su investigación se presenta en
el capítulo 42 (Consideraciones posoperatorias, Complicaciones endocrinas).
Es normal que el sitio operado duela después de la cirugía (en la incisión, mitad inferior del vientre, órganos genitales, zona dorsal baja o estas dos
últimas juntas). Sin embargo, las personas con infección en el sitio operado indican que el dolor empeora en el sitio de la incisión y aparece
hipersensibilidad cada vez mayor durante la exploración física. En el caso de infección en el sitio quirúrgico superficial, el dolor no es profundo y se
localiza en la incisión. En la infección de órganos de la reproducción se advierte dolor profundo en la mitad inferior del abdomen, la pelvis o ambos
sitios, y los sitios más frecuentes de infección son los parametrios y el manguito vaginal. Son menos frecuentes los abscesos pélvicos o un hematoma
pélvico infectado, y el dolor está presente en el centro del abdomen.
La palpación del abdomen es parte integral del diagnóstico de infección en el sitio quirúrgico. El cirujano esquivará la incisión abdominal, en caso de
haberla, y palpará con lentitud y suavidad y en plano profundo la mitad inferior del vientre sobre el sitio operado, después de la histerectomía, y de
este modo desencadenará en forma normal molestias. El dolor en la palpación no denota un cuadro doloroso quirúrgico abdominal, ni infección. En
el posoperatorio inmediato, dicho dolor a la palpación es predecible y se resuelve con rapidez en pocos días. Las mujeres que terminan por presentar
celulitis pélvica o del manguito pueden tener dolor cada vez más intenso al ejercer compresión suave de la zona baja del abdomen sobre el área
infectada. El dolor a la palpación puede ser bilateral, pero más a menudo es más intenso de un lado. No aparecen signos peritoneales. La celulitis
abarca los parametrios, los anexos o el manguito vaginal y no se acompaña de una masa.
En los casos sin empeoramiento del dolor espontáneo o a la palpación en la mitad inferior del vientre, no se necesitará la exploración bimanual si el
incremento térmico no genera síntomas. Sin embargo, al haber una combinación de fiebre, intensificación de dolor a la palpación o dolor espontáneo
de comienzo nuevo, se necesitará la exploración bimanual suave para identificar con exactitud el sitio de la infección y descartar o diagnosticar una
masa. No se necesita exploración con un espéculo, y los hallazgos con esta inspección son semejantes con infección o sin ella. Tal como ocurre con la
exploración ginecológica habitual, gran parte de la información de la exploración bimanual se obtiene con los dedos en la vagina. La celulitis de partes
blandas no suele alterar la función intestinal, pero el problema puede depender de un absceso del aparato reproductor o un hematoma pélvico
infectado.
Estudios
Las infecciones pélvicas después de la histerectomía son polimicrobianas, y por esa causa es difícil identificar los patógenos precisos. En concreto, las
bacterias identificadas por vía transvaginal del aparato reproductor de mujeres infectadas o clínicamente sin infección, son similares. Por esa razón,
no aporta más información útil el cultivo sistemático de material transvaginal en mujeres con celulitis del manguito vaginal o pélvico. Además, el
cirujano no debe esperar a que lleguen los resultados del cultivo para comenzar la antibioticoterapia empírica con fármacos de amplio espectro. Sin
embargo, si los fármacos iniciales mostraron sólo eficacia parcial o fueron ineficaces, con un cultivo se podrá identificar de manera previsible los
patógenos, porque los tratamientos erradicarán a otras especies. Es necesario modificar el régimen de antibióticos, y los resultados de los cultivos
ayudarán a orientar dicho cambio. A diferencia de ello, se cultiva el líquido de un absceso o un hematoma infectado porque existe menor posibilidad
de que los microorganismos sean contaminantes vaginales. Lo mismo es válido para cualquier material líquido o purulento que aparezca en cualquier
incisión abdominal.
En muchos casos de infección posoperatoria en el sitio quirúrgico, no son indispensables los estudios de imagen. Sin embargo, si se necesita
información anatómica adicional, los métodos más usados son la ecografía transvaginal o tomografía computarizada, y su selección depende de las
circunstancias clínicas y el origen sospechado. Si se aprecia una masa en clínica, la ecografía transvaginal puede identificar un absceso de la porción
posterior del fórnix de la vagina o hematoma infectado de la parte posterior del fórnix. En mujeres con hallazgos menos específicos, la tomografía
computarizada con medio de contraste IV y por vía oral tiene más probabilidades de auxiliar al diagnóstico de una lista más amplia de causas. La
concentración sérica de creatinina se mide antes de la administración IV de medio de contraste, que puede ser nefrotóxico.
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
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Infecciones específicas
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En muchos casos de infección posoperatoria en el sitio quirúrgico, no son indispensables los estudios de imagen. Sin embargo, si se necesita
información anatómica adicional, los métodos más usados son la ecografía transvaginal o tomografía computarizada, y su selección depende de las
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circunstancias clínicas y el origen sospechado. Si se aprecia una masa en clínica, la ecografía transvaginal puede identificar un absceso deAccess
la porción
posterior del fórnix de la vagina o hematoma infectado de la parte posterior del fórnix. En mujeres con hallazgos menos específicos, la tomografía
computarizada con medio de contraste IV y por vía oral tiene más probabilidades de auxiliar al diagnóstico de una lista más amplia de causas. La
concentración sérica de creatinina se mide antes de la administración IV de medio de contraste, que puede ser nefrotóxico.
Infecciones específicas
Celulitis del muñón vaginal
En esencia, todas las mujeres terminan por presentar esta infección en el borde quirúrgico vaginal después de la histerectomía. La respuesta normal a
la cicatrización es la ingurgitación de vasos finos, con lo cual surge eritema y calor. A esto le sigue estasis vascular con fuga por el endotelio, y de ello
resulta edema intersticial, lo cual origina induración. La zona es dolorosa al tacto. La valoración microscópica de una preparación húmeda indica
innumerables leucocitos y en la vagina se detecta secreción purulenta. El proceso en cuestión por lo común cede, no requiere tratamiento ni
notificación como el caso de infección en el sitio quirúrgico.
Pocas mujeres necesitan tratamiento, y por lo común son las que acuden después del alta hospitalaria con dolor en la mitad inferior del abdomen de
comienzo reciente, pero cada vez más intenso y una secreción vaginal amarillenta (figura 3–14). Los hallazgos son similares a los mencionados, pero el
manguito vaginal es más doloroso al tacto de lo que se prevé en este intervalo desde el comienzo del método operatorio. Son apropiados los
antimicrobianos orales con un solo fármaco de amplio espectro (cuadro 3–16). La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico (Augmentin)
proporciona excelente cobertura antibiótica oral de amplio espectro. Los regímenes con dos fármacos son otra opción (Lachiewicz, 2015). Luego, la
paciente será revalorada en cuestión de días para evaluar la eficacia terapéutica; esto puede realizarse por teléfono o con una exploración física si es
necesario.
Cuadro 3–16.
Regímenes antimicrobianos empíricos contra infecciones que surgen después de cirugía ginecológica.
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Figura 3–14.
Infecciones de órganos/espacios. A . Celulitis del manguito vaginal. El borde quirúrgico vaginal muestra edema, hiperemia y dolor al tacto, y se
advierten secreciones purulentas en la vagina. En la exploración bimanual cuidadosa, son normales los parametrios y los anexos. B . Celulitis pélvica
en el parametrio derecho. Es una zona endurecida y dolorosa a la palpación; no hay tumoración. C . Infección de anexos después de histerectomía. Los
parametrios son normales. En la zona de los anexos se percibe dolor a la palpación, sin tumoración.
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Celulitis pélvica
Es una infección frecuente después de histerectomía vaginal o abdominal. Aparece cuando los mecanismos de defensa humorales y celulares del
hospedador, en combinación con la profilaxis con antibióticos en el preoperatorio, no superan la capacidad patógena del inóculo bacteriano y del
proceso inflamatorio en el manguito vaginal. Este proceso se propaga en las regiones parametriales y ocasiona dolor en la mitad superior del vientre,
hipersensibilidad regional y fiebre a finales del segundo o tercer día del posoperatorio. No hay signos peritoneales y la función intestinal y urinaria son
normales, pero la persona puede notar anorexia.
En el caso de celulitis pélvica conviene la hospitalización y el tratamiento con un régimen de antibióticos de amplio espectro por vía IV, que se señala
en el cuadro 3–16, hasta que la paciente se encuentre afebril durante 24 a 48 horas. En este momento se le vuelve a dar de alta. Se ha demostrado que
los regímenes terapéuticos con un solo fármaco tienen la misma eficacia que los regímenes con combinaciones de fármacos. Las infecciones son
polimicrobianas y el régimen escogido también debe tener actividad contra bacterias aerobias y anaerobias, grampositivas y gramnegativas. La
mayoría de las pacientes que requiere hospitalización para terapia con antibiótico por vía IV egresa con una prescripción de antimicrobiano oral
durante 5 a 7 días.
De los fármacos IV u orales potenciales que se muestran en el cuadro 3–16, las cefalosporinas de segunda generación tienen actividad contra cocos
aerobios grampositivos
y algunas
bacterias aerobias y anaerobias gramnegativas. Las cefalosporinas de tercera generación proporcionanPage
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contra grampositivos,
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gramnegativos,
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microorganismos anaerobios. Con las penicilinas, el anillo
β-lactámico provee actividad antibacteriana que se dirige principalmente contra bacterias anaerobias grampositivas. Empero, la manipulación
farmacológica también ha creado penicilinas con espectros antibacterianos añadidos, que son idóneas para tratar infección pélvica. Algunas bacterias
los regímenes terapéuticos con un solo fármaco tienen la misma eficacia que los regímenes con combinaciones de fármacos. Las infecciones son
polimicrobianas y el régimen escogido también debe tener actividad contra bacterias aerobias y anaerobias, grampositivas y gramnegativas. La
mayoría de las pacientes que requiere hospitalización para terapia con antibiótico por vía IV egresa con una prescripción de antimicrobiano oral
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durante 5 a 7 días.
De los fármacos IV u orales potenciales que se muestran en el cuadro 3–16, las cefalosporinas de segunda generación tienen actividad contra cocos
aerobios grampositivos y algunas bacterias aerobias y anaerobias gramnegativas. Las cefalosporinas de tercera generación proporcionan actividad
contra grampositivos, cobertura aún mayor contra gramnegativos, y algunos efectos contra microorganismos anaerobios. Con las penicilinas, el anillo
β-lactámico provee actividad antibacteriana que se dirige principalmente contra bacterias anaerobias grampositivas. Empero, la manipulación
farmacológica también ha creado penicilinas con espectros antibacterianos añadidos, que son idóneas para tratar infección pélvica. Algunas bacterias
producen una enzima (β-lactamasa) que abre el anillo β-lactámico e inactiva el fármaco. Los inhibidores de la β-lactamasa son el ácido clavulánico, el
sulbactam y el tazobactam, y éstos se han combinado con varias penicilinas para aumentar su espectro antibacteriano. Además, el probenecid por vía
oral puede administrarse por separado con penicilinas. Este fármaco disminuye la tasa de excreción de estos antibióticos por los túbulos renales, y se
usa para aumentar la concentración plasmática de penicilina o cefalosporina.
Para patógenos gramnegativos, el aminoglucósido gentamicina se selecciona principalmente debido a su costo bajo y eficacia clínica. Sin embargo,
este fármaco tiene el potencial de nefrotoxicidad, y los factores de riesgo son edad más avanzada, insuficiencia renal, hipotensión, disminución de
volumen, intervalos de dosificación frecuentes, tratamiento más prolongado, coadministración de múltiples antibióticos o enfermedad
multisistémica. Para infección pélvica grave, la gentamicina a menudo se combina con clindamicina para alcanzar una cobertura de patógenos
adecuada. La clindamicina es activa principalmente contra bacterias grampositivas aerobias y casi todas las bacterias anaerobias. Su actividad
añadida contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) ha aumentado su uso en estos
casos. El metronidazol puede usarse en lugar de clindamicina para mujeres con infecciones pélvicas posoperatorias graves, incluido absceso pélvico.
Sólo es activo contra anaerobios obligados, y se debe combinar con fármacos eficaces contra especies de bacterias anaerobias grampositivas y
gramnegativas, como ampicilina y gentamicina.
Infección de anexos
Esta infección es poco frecuente y surge de manera idéntica a la celulitis pélvica. La diferencia es el sitio del dolor en la exploración ginecológica
bimanual. Las zonas del manguito y parametrio por lo común no son dolorosas a la palpación, pero sí lo son los anexos. La infección de este tipo
también puede surgir después de ligadura de trompas, tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico y otras cirugías de anexos. Los regímenes de
antibióticos empíricos son idénticos a los que se siguen en la celulitis pélvica (cuadro 3–16).
Absceso ovárico
El absceso ovárico es una complicación rara pero letal después de la histerectomía vaginal, predominantemente. Es probable que en el caso de dicha
infección la cirugía se realice a finales de la fase proliferativa de un ciclo ovulatorio menstrual y los ovarios estén muy cerca del manguito vaginal.
Como es de esperar, la celulitis en el manguito surge de manera normal, pero cuando aparece la ovulación, bacterias locales penetrarán en el sitio en
que ocurre y en el cuerpo amarillo. Este último suele ser hemorrágico y la sangre en el sitio funcional constituye el medio perfecto para la proliferación
bacteriana.
Las mujeres afectadas tienen una evolución posoperatoria en esencia normal hasta unos 10 días después de la operación y para esa fecha presentan
dolor agudo en la mitad inferior del abdomen y en un lado, que después puede manifestarse en múltiples cuadrantes. Los síntomas reflejan la rotura
del absceso y peritonitis abdominal. Por lo regular aparece septicemia y constituye una verdadera emergencia ginecológica, razón por la cual es
necesaria la laparotomía exploradora inmediata con administración IV de antimicrobianos de amplio espectro en el periodo perioperatorio, la
evacuación del absceso, y si se puede acceder a los anexos, su extirpación. Como mínimo, se desbridan los tejidos necróticos, lo que puede requerir
ooforectomía. Después del alta hospitalaria, lo habitual es continuar con los antibióticos orales por cinco a siete días más, lo que varía con la
evolución clínica.
En forma similar, muy pocas veces las mujeres presentan un absceso tuboovárico idéntico a los que surgen como resultado final de enfermedad
inflamatoria pélvica aguda. El trastorno se puede tratar con medidas médicas como antimicrobianos por vía IV, y por lo regular no se necesita cirugía,
salvo que el absceso se rompa. De acuerdo con el tamaño y la ubicación, puede considerarse drenaje percutáneo. Los antibióticos de amplio espectro
se continúan hasta que una mujer ha permanecido afebril durante 48 a 72 horas. A continuación, los antibióticos IV pueden reemplazarse por
fármacos orales, que se continúan de manera ambulatoria hasta completar un periodo de dos semanas.
Absceso pélvico y hematoma pélvico infectado
El absceso pélvico que no afecta una estructura de los anexos también en contadas ocasiones complica la histerectomía (figura 3–15). Evoluciona a
partir de acumulaciones de sangre, suero o linfa después de la histerectomía, en que se produce un entorno excelente para la proliferación de
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CAPÍTULO
3: Infecciones
bacterias inoculadas
en los ginecológicas,
tejidos adyacentes durante el procedimiento quirúrgico.
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Figura 3–15.
se continúan hasta que una mujer ha permanecido afebril durante 48 a 72 horas. A continuación, los antibióticos IV pueden reemplazarse por
fármacos orales, que se continúan de manera ambulatoria hasta completar un periodo de dos semanas.
Absceso pélvico y hematoma pélvico infectado
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El absceso pélvico que no afecta una estructura de los anexos también en contadas ocasiones complica la histerectomía (figura 3–15). Evoluciona a
partir de acumulaciones de sangre, suero o linfa después de la histerectomía, en que se produce un entorno excelente para la proliferación de
bacterias inoculadas en los tejidos adyacentes durante el procedimiento quirúrgico.
Figura 3–15.
Absceso pélvico o hematoma infectado, en plano extraperitoneal y por arriba de los bordes vaginales.
image
Un hematoma pélvico quirúrgico infectado puede presentarse de modo similar. En este caso, una historia clásica es una concentración posoperatoria
de hemoglobina que es significativamente más baja que la predicha por la pérdida de sangre intraoperatoria medida, y esto refleja sangrado
posquirúrgico. A diferencia de las mujeres que terminan por mostrar celulitis hística después de cirugía y cuyo síntoma inicial de infección es el dolor,
las que tienen un hematoma infectado tendrán febrícula (>37.8°C) como primera manifestación del cuadro. En ellas el dolor es un síntoma tardío.
Como medida preventiva, las mujeres con una disminución inexplicada del nivel de hemoglobina en el posoperatorio, pero sin fiebre, son dadas de
alta con instrucciones de medir en forma seriada su temperatura dos veces al día durante una semana, aproximadamente. Por lo regular,
temperaturas ≥37.8°C justifican la valoración clínica.
Los signos y los síntomas de un absceso pélvico o un hematoma infectado se sitúan en la línea media, y en la zona central típicamente se puede
percibir una tumoración. Los abscesos pélvicos a menudo permanecen confinados al espacio extraperitoneal, y por lo general no sobreviene
peritonitis. Algunas pacientes pueden presentar diarrea debido a la proximidad del recto, que por lo general está adyacente al espacio infectado. La
ecografía transvaginal puede caracterizar con exactitud las dimensiones (figura 3–16). En quienes tienen un cuadro clínico menos claro, la tomografía
computarizada puede ser más eficaz para excluir otras causas de fiebre. Para ambas, por lo regular se necesita readmisión al hospital para administrar
antibióticos de amplio espectro por vía IV (cuadro 3–16). Además, para permitir el drenaje y siempre que sea posible, la abertura del margen
quirúrgico vaginal ayudará al tratamiento. Ambos pueden drenarse con guía transvaginal ecográfica o en el quirófano.
Figura 3–16.
Ecografía transvaginal de un hematoma pélvico infectado después de histerectomía. Esta acumulación de sangre de 11 × 12 cm y un coágulo fueron
drenados por vía vaginal en el quirófano. (Reproducida con autorización de Dr. Elysia Moschos).
image
La combinación de antibióticos por vía IV se administra hasta lograr que la paciente esté afebril 48 a 72 horas. Para ese momento se podrá sustituir por
productos orales, cuyo empleo se continúa en forma ambulatoria hasta completar un ciclo de dos semanas, si no se drena el absceso o el hematoma.
Si se realiza el vaciamiento, por lo común basta continuar con el uso de fármacos orales, durante 5 a 7 días después de usar los productos IV.
Infección de la incisión abdominal
La localización superficial y de fácil acceso característica de la incisión facilita su diagnóstico. Las incisiones abdominales por lo común son las que
generan más molestias después de la cirugía ginecológica, pero el dolor disminuye cada día. El eritema y el calor en la zona son los primeros signos
físicos de la infección, que por lo regular se diagnostica en el cuarto o quinto día del posoperatorio. En la incisión de la pared abdominal puede
aparecer un hematoma o un seroma sin infección.
El drenaje y la documentación de una incisión intacta de la fascia son aspectos básicos del tratamiento de infección, hematoma o seroma de la incisión
en el abdomen. Estos pasos pueden llevarse a cabo al lado de la cama con inyección local de lidocaína, o en el quirófano, lo que dependerá de la
extensión, el riesgo de dehiscencia fascial comórbida, y la tolerancia de la paciente.
Si surge celulitis de tejidos blandos junto a la incisión, se necesitará tratamiento con antimicrobianos. Si la primera operación fue una técnica limpia,
en este caso predominan especies de Staphylococcus. En cambio, después de procedimientos limpios-contaminados o contaminados, entre los
microorganismos aislados suelen estar las bacterias gramnegativas como E. coli, Pseudomonas aeroginosas y especies de Enterobacter y bacterias
grampositivas, en particular las de Staphylococcus y Enterococcus (Kirby, 2009). Por lo regular los anaerobios no son patógenos importantes en
dichas infecciones, pero pueden estar presentes en particular después de histerectomía. Por lo expuesto, estas infecciones son polimicrobianas y los
antibióticos que se incluyen en el cuadro 3–16 son idóneos para el tratamiento.
El cuidado local subsiguiente con apósitos húmedos que se permite que se sequen, estimula la proliferación fibroblástica y el desarrollo de tejido de
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
granulación
saludable.
el apósito
seco antes
retirarloPolicy
facilitará
el retiro
y disminuirá las molestias de la paciente. Las heridas casi
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siempre se irrigan con solución salina normal. Para algunas heridas complicadas, se puede elegir la irrigación temprana con ácido hipocloroso (Vashe
Wound Solution), por sus propiedades antimicrobianas y pH neutro con respecto a la piel. La iodopovidona, la gasa con yodóforo, el peróxido de
en este caso predominan especies de Staphylococcus. En cambio, después de procedimientos limpios-contaminados o contaminados, entre los
microorganismos aislados suelen estar las bacterias gramnegativas como E. coli, Pseudomonas aeroginosas y especies de Enterobacter y bacterias
grampositivas, en particular las de Staphylococcus y Enterococcus (Kirby, 2009). Por lo regular los anaerobios no son patógenos importantes en
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dichas infecciones, pero pueden estar presentes en particular después de histerectomía. Por lo expuesto, estas infecciones son polimicrobianas
y los
antibióticos que se incluyen en el cuadro 3–16 son idóneos para el tratamiento.
El cuidado local subsiguiente con apósitos húmedos que se permite que se sequen, estimula la proliferación fibroblástica y el desarrollo de tejido de
granulación saludable. Humedecer el apósito seco antes de retirarlo facilitará el retiro y disminuirá las molestias de la paciente. Las heridas casi
siempre se irrigan con solución salina normal. Para algunas heridas complicadas, se puede elegir la irrigación temprana con ácido hipocloroso (Vashe
Wound Solution), por sus propiedades antimicrobianas y pH neutro con respecto a la piel. La iodopovidona, la gasa con yodóforo, el peróxido de
hidrógeno y el hipoclorito de sodio (solución Dakin) por lo general se evitan una vez que la infección se ha resuelto, porque son cáusticos para los
tejidos en cicatrización. Algunos recomiendan su uso en etapas tempranas, pero seguidos por irrigación con solución salina normal.
Una vez que se establece tejido de granulación no infectado, la cicatrización puede continuar por segunda intención. Para heridas más grandes, puede
considerarse el cierre quirúrgico secundario. El tratamiento de la herida con presión negativa proporcionada mediante dispositivos de cierre asistidos
con vacío se encuentra disponible para heridas más graves o de mayor tamaño.
Síndrome de choque tóxico
Esta entidad, causada por una exotoxina (toxina 1 de TSS) producida por Staphylococcus aureus, surge unos dos días después de la cirugía o del
comienzo de la menstruación. Las tasas del síndrome de choque tóxico (TSS, toxic shock syndrome) asociado a la menstruación han disminuido
después de cambios en la composición y el uso de tampones femeninos. En cuanto al síndrome de choque tóxico, la vagina o la incisión deben estar
colonizadas por una cepa toxígena de estafilococos, y la paciente no debe tener los anticuerpos específicos que bloquean dicho superantígeno.
Los síntomas clásicos de síndrome de choque tóxico son fiebre, malestar general y diarrea. Si ocurren después de una operación, habrá signos
mínimos de infección de la incisión. La persona tiene hiperemia de conjuntivas y faringe, sin purulencia. La lengua por lo regular está enrojecida y la
piel del tronco muestra eritema, pero no es dolorosa ni pruriginosa. Las temperaturas por lo regular exceden de 38.8°C y puede haber hipotensión
ortostática o choque. El síndrome es consecuencia de citocinas del hospedador liberadas en respuesta a las propiedades superantigénicas de la
toxina. En el cuadro 3–17 se presentan los criterios para confirmar el diagnóstico.
Cuadro 3–17.
Criterios para el diagnóstico de síndrome de choque tóxico.
Criterios principales
Hipotensión
Síncope ortostático
Presión arterial sistólica <90 mm Hg en adultos
Eritrodermia macular difuso
Temperatura ≥38°C
Descamación cutánea tardía, en particular en manos, palmas o plantas de los pies (1 a 2 semanas después del inicio del prurito)
Criterios menores (afectación de órganos y sistemas)
Tubo digestivo: diarrea o vómito
Mucosas: boca, faringe, conjuntivas, eritema de vagina o en dos o más sitios
Músculos: mialgia o nivel de creatinina mayor del doble de lo normal
Riñones: nitrógeno ureico sanguíneo y nivel de creatinina mayor del doble de lo normal o >5 leucocitos/hpf en orina sin infecciones de vías urinarias
coexistentes
Hematológicas: recuento plaquetario <100 000 células por mm3
Hígado: niveles de ALT, AST y/o bilirrubina en niveles mayores a dos veces de lo normal
Sistema nervioso central: alteración de la consciencia sin signos focales de localización
Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; hpf, campo de gran amplificación (high-power field).
La incisión o herida, en caso de haberla, es tratada como se haría con cualquier otra herida o incisión. Se obtiene material de cultivo para confirmar la
presencia de S. aureus. Sin embargo, los resultados de otros cultivos (como sangre, exudado faríngeo y líquido cefalorraquídeo) serán negativos. Para
cumplir con los criterios estrictos es necesario que existan todos los criterios principales y cuando menos tres menores. Si se sospecha desde fecha
temprana
y se
con
el tratamiento, es posible que no se manifieste en su totalidad el síndrome. Si éste se obtiene, los estudios serológicos
de
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CAPÍTULO
3: comienza
Infecciones
ginecológicas,
la fiebreMcGraw
exantemática
las Montañas
Rocosas,
sarampión
y leptospirosis
negativos.
La infección viral y la de estreptococos del grupo A también
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pueden ocasionar un cuadro inicial similar.
Abreviaturas: ALT, alanina aminotransferasa; AST, aspartato aminotransferasa; hpf, campo de gran amplificación (high-power field).
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La incisión o herida, en caso de haberla, es tratada como se haría con cualquier otra herida o incisión. Se obtiene material de cultivo paraAccess
confirmar
la
presencia de S. aureus. Sin embargo, los resultados de otros cultivos (como sangre, exudado faríngeo y líquido cefalorraquídeo) serán negativos. Para
cumplir con los criterios estrictos es necesario que existan todos los criterios principales y cuando menos tres menores. Si se sospecha desde fecha
temprana y se comienza con el tratamiento, es posible que no se manifieste en su totalidad el síndrome. Si éste se obtiene, los estudios serológicos de
la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, sarampión y leptospirosis son negativos. La infección viral y la de estreptococos del grupo A también
pueden ocasionar un cuadro inicial similar.
Mientras llegan los resultados del cultivo para escoger los antibióticos con especificidad contra estafilococos, las medidas empíricas protegerán
contra S. aureus susceptible a la meticilina o resistente a ella. Se administra vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis) cada 8 a 12 horas, sin exceder de 2 g
por dosis. Independientemente de ello, la característica fundamental del tratamiento es el apoyo general completo con grandes volúmenes de
soluciones IV y electrólitos para sustituir las grandes pérdidas masivas y de líquidos por diarreas, fuga capilar y pérdidas imperceptibles. Las pacientes
pueden mostrar edema importante y lo mejor es tratarlas en una unidad de cuidados intensivos. Incluso con tratamiento apropiado, se ha notificado
que la tasa de mortalidad puede llegar a 5%, porque más adelante pueden surgir síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute
respiratory distress syndrome); coagulopatía intravascular diseminada (DIS, diseminated intravascular coagulopaty) o hipotensión que no cede con
tratamiento. Este síndrome también puede surgir después de intervenciones quirúrgicas en el aparato reproductor, como D&C, histerectomía,
suspensión uretral y ligadura de trompas.
Fascitis necrosante
Entre los factores de riesgo de infección en la incisión posoperatoria están: tener >50 años de edad, cardiopatía arterioesclerótica, diabetes mellitus,
obesidad, enfermedades debilitantes, tabaquismo y radioterapia previa, entidades que se acompañan de disminución de la perfusión hística. En el
servicio clínico de los autores, un riesgo importante es la infección vulvar en diabéticas obesas (figura 3–17). Sólo en cerca de 20% de los casos
aparece después de cirugía. Las bacterias identificadas en mujeres con la infección en cuestión son similares a las que se recuperan después de
cualquier infección posoperatoria del aparato reproductor, en particular y en forma prominente E. coli, E. faecalis, especies de Bacteroides y
Peptostreptococcus, S. aureus y estreptococos hemolíticos de grupos A y B.
Figura 3–17.
Fascitis necrosante vulvar en una paciente diabética, obesa. A . Imagen preoperatoria del labio mayor derecho que muestra eritema leve y edema
moderado. Se observa una erosión separada dentro de un área de exfoliación de la piel. B . Después del desbridamiento, es evidente la extensión de la
destrucción de tejido. C . Una imagen de tomografía computarizada diagnóstica de esta paciente muestra gas subcutáneo, que se observa como
múltiples áreas redondas oscuras dentro del labio mayor (flecha).
image
Si bien esta infección en la incisión durante el posoperatorio es superficial y comienza como cualquier otra infección después de cirugía, con dolor y
eritema, su signo característico es la necrosis en aponeurosis subcutáneas y superficiales, que se manifiesta por edema hístico excesivo en zonas
vecinas. Se forman vesículas o ampollas en tejido que ha perdido su circulación y muestra discromía. Puede detectarse crepitación o induración y
edema que rebasa la región de eritema visible. La destrucción de tejido es mucho más evidente que la que se identifica en la exploración superficial y
puede haber mionecrosis. La piel se deslizará sobre el tejido subyacente y en caso de seccionarla, al no tener circulación ni vasos no surgirá sangre,
sino un ligero trasudado gris. Pueden surgir efectos tóxicos sistémicos y fiebre graves. En casos evidentes, no se necesitan estudios de imagen y hay
que preparar a las pacientes para el desbridamiento. En casos menos claros se puede obtener más información con radiografías o CT, si se pueden
practicar rápido, porque definen la presencia de gas en tejidos afectados producido por especies de clostridios como Clostridium perfringens (figura
3–17) (Ballard, 2018).
Si bien se necesita la administración de antibióticos de amplio espectro, el elemento básico del tratamiento es la identificación rápida y la extirpación
quirúrgica inmediata del tejido necrótico a un nivel que se llegue a tejido sangrante viable. Para lograr lo anterior, a menudo es necesaria la
extirpación de grandes volúmenes de tejido. Es una operación que a veces origina desfiguramiento, pero diferirla mientras se espera la actividad
antimicrobiana de los fármacos sólo incrementará el volumen de tejido necrótico. Es conveniente que los ginecólogos soliciten la colaboración de un
cirujano general o de un oncólogo ginecólogo, si se anticipa desbridamiento extenso en la pared abdominal, el triángulo perineal posterior, los
glúteos y la cara interna de los muslos. Las tasas de mortalidad temprana en personas con esta infección se acercaron a 20% en la revisión sistemática
de 1463 pacientes hecha por Goh y colaboradores (2014).
Las incisiones se dejan abiertas y se tratan como se describió en párrafos anteriores. A menudo será necesario el auxilio de un cirujano general o un
cirujano plástico, ante la posibilidad de injertos.
CAPÍTULO
3: Infecciones
ginecológicas,
Staphylococcus
aureus resistente
a meticilina
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Cualquiera de las infecciones polimicrobianas expuestas en esta sección puede complicarse por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Para
proteger contra esta última entidad, entre los antibióticos orales adecuados para uso extrahospitalario en una infección sin complicaciones están
cirujano general o de un oncólogo ginecólogo, si se anticipa desbridamiento extenso en la pared abdominal, el triángulo perineal posterior, los
glúteos y la cara interna de los muslos. Las tasas de mortalidad temprana en personas con esta infección se acercaron a 20% en la revisión sistemática
de 1463 pacientes hecha por Goh y colaboradores (2014).
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Las incisiones se dejan abiertas y se tratan como se describió en párrafos anteriores. A menudo será necesario el auxilio de un cirujano general o un
cirujano plástico, ante la posibilidad de injertos.
Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Cualquiera de las infecciones polimicrobianas expuestas en esta sección puede complicarse por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Para
proteger contra esta última entidad, entre los antibióticos orales adecuados para uso extrahospitalario en una infección sin complicaciones están
trimetoprim-sulfametoxazol DS (160/800 mg) dos veces al día; 300 o 400 mg de clindamicina tres veces al día; 100 mg de doxiciclina o 100 mg de
minociclina dos veces al día o 600 mg de linezolida (Zyvox) dos veces al día. En el caso de infecciones complicadas, la Infectious Disease Society of
America recomienda la protección contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina a base de vancomicina por vía IV, clindamicina por vía IV u oral,
linezolida por vía IV u oral a razón de 600 mg dos veces al día, daptomicina por vía IV (Cubicin), 4 mg/kg una vez al día o telavancina IV (Vibativ) 10 mg/kg
una vez al día (Liu, 2011). Entre los nuevos fármacos aprobados por la FDA contra las infecciones de Staphylococcus aureus resistente a meticilina
complicadas están ceftarolina (Teflaro), dalvabancina (Dalvance); oritavancina (Orbactive) y tedizolida (Sivextro) (Holmes, 2014). Estos fármacos
nuevos son costosos y su empleo se restringe a los infectólogos.
De estos fármacos, la vancomicina sólo es activa contra bacterias grampositivas aerobias. El ginecólogo la usa principalmente para tratar a pacientes
que presentan reacción alérgica grave a otros antibióticos o para infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Los efectos
secundarios más importantes de la vancomicina son su nefrotoxicidad potencial, que aumenta con terapia con aminoglucósido. Empero, el más
notable es el síndrome del “hombre rojo”, que es una respuesta dérmica a la liberación de histamina que crea un exantema pruriginoso eritematoso, y
la posibilidad de hipotensión. La administración intravenosa durante una hora o la administración de un antihistamínico pueden brindar protección.
Prevención
Debido a su mayor exposición a bacterias, la histerectomía suscita el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico descritas en párrafos anteriores. En el
cuadro 3–18 se incluyen otros factores de riesgo.
Cuadro 3–18.
Factores de riesgo para infección posoperatoria del sitio quirúrgico.
Preoperatorios
Tabaquismo
Obesidad
Mala nutrición
Diabetes mellitus
Categoría ≥3 de la ASA
Inmunosupresión
Intervención quirúrgica adyacente previa
Afeitado de la piel en el sitio quirúrgico
Infección reciente de la piel o del tejido blando
Perioperatorios
Procedimiento urgente
Pérdida excesiva de sangre
Profilaxis nula con β-lactámicos
Hipotermia intraoperatoria
Hiperglucemia perioperatoria
Laparotomía para entrada al abdomen
Profilaxis con antibióticos inadecuada
Fracaso para cerrar el espacio muerto de la herida
Clasificación de la herida de categoría más alta
Procedimiento quirúrgico prolongado (>3.5 horas)
Falta de preparación de la piel con clorhexidina-alcohol
Colocación de cuerpo extraño (catéter, dispositivos de drenaje, etc.)
CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
de contaminantes
de la herida
inadecuadas
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Uso extenso de coagulación electroquirúrgica o disección de tejido
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Prevención
Debido a su mayor exposición a bacterias, la histerectomía suscita el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico descritas en párrafos anteriores.
En el
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cuadro 3–18 se incluyen otros factores de riesgo.
Cuadro 3–18.
Factores de riesgo para infección posoperatoria del sitio quirúrgico.
Preoperatorios
Tabaquismo
Obesidad
Mala nutrición
Diabetes mellitus
Categoría ≥3 de la ASA
Inmunosupresión
Intervención quirúrgica adyacente previa
Afeitado de la piel en el sitio quirúrgico
Infección reciente de la piel o del tejido blando
Perioperatorios
Procedimiento urgente
Pérdida excesiva de sangre
Profilaxis nula con β-lactámicos
Hipotermia intraoperatoria
Hiperglucemia perioperatoria
Laparotomía para entrada al abdomen
Profilaxis con antibióticos inadecuada
Fracaso para cerrar el espacio muerto de la herida
Clasificación de la herida de categoría más alta
Procedimiento quirúrgico prolongado (>3.5 horas)
Falta de preparación de la piel con clorhexidina-alcohol
Colocación de cuerpo extraño (catéter, dispositivos de drenaje, etc.)
Irrigación y eliminación de contaminantes de la herida inadecuadas
Uso extenso de coagulación electroquirúrgica o disección de tejido
ASA, American Society of Anesthesiologists.
Tomado de Ban, 2017; Lake, 2013; Mahdi, 2014; Steiner, 2017; Uppal, 2016.
Como medida de prevención, las infecciones obvias de la piel o del tracto reproductivo se eliminan antes de intervención quirúrgica electiva.
Asimismo, la profilaxis con antibióticos inmediatamente antes de la operación disminuye el riesgo de infección en el sitio quirúrgico después de
histerectomía abdominal (Ayeleke, 2017). De manera específica, aparecen infecciones en el sitio quirúrgico en 20% a 30% de las mujeres después de
histerectomía vaginal o abdominal; esta tasa disminuye a 15% a 25% con profilaxis antibiótica preoperatoria. En el cuadro 39–8 se listan antibióticos
idóneos para profilaxis, en tanto que en el capítulo 42 se comentan otras medidas preventivas.
OTRAS INFECCIONES DEL APARATO REPRODUCTOR DE LA MUJER
Absceso vulvar
Estas infecciones evolucionan en forma semejante a como lo hacen otros abscesos superficiales, pero pueden extenderse de manera notable porque
existe en esta zona tejido subcutáneo alveolar laxo. Entre los factores de riesgo están diabetes, obesidad, afeitado de perineo e inmunodepresión. Los
microorganismos identificados más a menudo son Staphylococcus, Streptococcus clase B, especies de Enterococcus, E. coli y P. mirabilis. Es
importante señalar que Thurman (2008) y Kilpatrick (2010), junto con sus respectivos colaboradores, detectaron Staphylococcus aureus resistente a
meticilina en 40% a 60% del material cultivado de abscesos vulvares.
En etapas tempranas, el signo más notable puede ser la celulitis circundante, y no se identifica ningún absceso o uno pequeño. En estos casos, el
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
tratamiento razonable incluirá baños de asiento y antibióticos orales. Los abscesos de mayor tamaño pueden ser tratados por incisión y drenaje,
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taponamiento del absceso, si así conviene, y antibióticos orales para tratar la celulitis circundante. En las infecciones sin complicaciones, entre los
fármacos orales idóneos estarán los de amplio espectro para proteger contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Otras opciones idóneas,
Estas infecciones evolucionan en forma semejante a como lo hacen otros abscesos superficiales, pero pueden extenderse de manera notable porque
existe en esta zona tejido subcutáneo alveolar laxo. Entre los factores de riesgo están diabetes, obesidad, afeitado de perineo e inmunodepresión. Los
microorganismos identificados más a menudo son Staphylococcus, Streptococcus clase B, especies de Enterococcus, E. coli y P. mirabilis. Es
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importante señalar que Thurman (2008) y Kilpatrick (2010), junto con sus respectivos colaboradores, detectaron Staphylococcus aureus resistente
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meticilina en 40% a 60% del material cultivado de abscesos vulvares.
En etapas tempranas, el signo más notable puede ser la celulitis circundante, y no se identifica ningún absceso o uno pequeño. En estos casos, el
tratamiento razonable incluirá baños de asiento y antibióticos orales. Los abscesos de mayor tamaño pueden ser tratados por incisión y drenaje,
taponamiento del absceso, si así conviene, y antibióticos orales para tratar la celulitis circundante. En las infecciones sin complicaciones, entre los
fármacos orales idóneos estarán los de amplio espectro para proteger contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Otras opciones idóneas,
entre varias, son trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina o doxiciclina. Sin embargo, en personas con abscesos grandes, inmunodepresión o
diabetes suele preferirse la hospitalización y la antibioticoterapia IV. Una vez más, en los regímenes IV se acepta la protección contra Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (cuadro 3–16).
Lo habitual es que los abscesos grandes necesiten hospitalización para practicar drenaje bajo anestesia. Esto permite el control del dolor para drenar
la acumulación anormal y para explorar su cavidad y eliminar zonas purulentas tabicadas, como se describe en el capítulo 43, Cirugía de
enfermedades ginecológicas benignas, Incisión y drenaje de absceso en la vulva.
Absceso en el conducto de la glándula de Bartholin
Esta infección se maneja principalmente por medio de drenaje (figura 3–18). El drenaje con colocación de catéter de Word o marsupialización por lo
general puede completarse en un entorno ambulatorio, y se describe en el capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Incisión y
drenaje del conducto de la glándula de Bartholin. No hay una técnica que sea claramente superior, sino que depende de la circunstancia clínica
(Kroese, 2017). Con frecuencia se prefiere agregar antibióticos para tratar la celulitis adyacente. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia de los
abscesos en cuestión son especies de Bacteroides y Peptostreptococcus anaerobios, y entre los aerobios E. coli, S. aureus, especies de Streptococcus
y E. faecalis (Krissi, 2016; Kessous, 2013). También se identifican en ocasiones N. gonorrhoeae y C. trachomatis (Bleker, 1990). Por consiguiente, se
escoge la protección contra varios microorganismos, y un tratamiento idóneo extrahospitalario a base de un solo fármaco oral comprende, entre
otros, trimetoprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulanato o cefalosporinas de la segunda generación. En casi todos los casos, en el cultivo del
material de abscesos se identifican microorganismos aerobios. Según los riesgos para la paciente, se pueden incluir prueba de amplificación de ácido
nucleico para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, y puede incluirse la detección de otras enfermedades de transmisión sexual.
Figura 3–18.
Absceso del conducto de la glándula de Bartholin izquierda y edema asociado del labio menor.
image
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Patogenia
Este virus RNA de doble cadena produce infección crónica y disminución progresiva de linfocitos T específicos conocidos como células CD4. El HIV-1 y
el HIV-2 son los dos tipos de virus. El HIV-1 es el más difundido, mientras que el HIV-2 se encuentra principalmente en África. El virus de la
inmunodeficiencia humana se transmite por inoculación directa con sangre infectada o por migración transendotelial a través de una barrera mucosa.
Después, el virus se dirige a células CD4 al fusionar sus glucoproteínas de la envoltura viral a receptores de superficie de la célula blanco. Hay
transcripción inversa del genoma RNA viral hacia DNA viral, que a continuación se integra en el genoma del hospedador, lo que da pie a replicación y
transcripción adicionales del virus. Durante aproximadamente 10 años sin tratamiento, los ciclos de infección y disminución de células CD4, junto con
activación y apoptosis crónicas de células T, finalmente llevan a infección en etapa tardía (Hazenberg, 2000). El síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (AIDS, acquired immunodeficiency syndrome), también conocido como infección en etapa 3, es la etapa más avanzada de la infección por
HIV, y se diagnostica en quienes cumplen criterios específicos. Éstos son un recuento de CD4 <200 células/μL, y criterios que definen a este síndrome y
que incluyen, entre otros, neumonía por Pneumocystis jirovecii, sarcoma de Kaposi y cáncer cervicouterino invasivo (Selik, 2014).
Pruebas de detección y diagnóstico
Las pruebas de detección para HIV se recomiendan al menos una vez para todas las mujeres de 13 a 64 años de edad. También se ofrecen a mujeres
que buscan evaluación y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, o aquéllas con otros factores de riesgo identificados (Centers for
Disease Control and Prevention, 2015; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). En el cuadro 1–1 se incluyen las guías para pruebas
de detección de enfermedades de transmisión sexual orientadas a mujeres asintomáticas no embarazadas, que tienen actividad sexual.
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
La
infección
por HIV
caracterizarse
aguda
o crónica,
y las
pruebas
diagnósticas
actuales ayudan a distinguir entre ambas (cuadro 3–19). La
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prueba de detección inicial recomendada es un inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo de cuarta generación, aprobado por la FDA,
que detecta anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, y antígeno p24 de HIV-1. Este antígeno se produce antes de la formación de anticuerpos en la infección
Pruebas de detección y diagnóstico
Las pruebas de detección para HIV se recomiendan al menos una vez para todas las mujeres de 13 a 64 años de edad. También se ofrecen a mujeres
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que buscan evaluación y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, o aquéllas con otros factores de riesgo identificados (Centers for
Disease Control and Prevention, 2015; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). En el cuadro 1–1 se incluyen las guías para pruebas
de detección de enfermedades de transmisión sexual orientadas a mujeres asintomáticas no embarazadas, que tienen actividad sexual.
La infección por HIV puede caracterizarse como aguda o crónica, y las pruebas diagnósticas actuales ayudan a distinguir entre ambas (cuadro 3–19). La
prueba de detección inicial recomendada es un inmunoensayo de combinación de antígeno/anticuerpo de cuarta generación, aprobado por la FDA,
que detecta anticuerpos contra HIV-1 y HIV-2, y antígeno p24 de HIV-1. Este antígeno se produce antes de la formación de anticuerpos en la infección
por HIV-1 (Centers for Disease Control and Prevention, 2014b). Si la prueba de detección inicial resulta no reactiva, no están indicadas más pruebas.
Cuadro 3–19.
Resultados de laboratorio para el diagnóstico de infección por HIV.
Inmunoensayo de combinación HIV 1/2
Ensayo de diferenciación de HIV 1/2
NAAT de HIV-1
Interpretación
No reactivo
n/a
n/a
Negativo para HIV
Reactivo
Positivo para HIV-1
n/a
Positivo para HIV-1
Reactivo
Positivo para HIV no tipificable
n/a
Positivo para HIV
Detectado
Positivo para HIV-1
No detectado
agudo
antígeno/anticuerpo
(indiferenciado)
Reactivo
Indeterminado en cuanto a HIV
Negativo para HIV
Reactivo
Negativo para anticuerpos contra HIV
Detectado
Positivo para HIV-1
No detectado
agudo
Negativo para HIV
Reactivo
Negativo o indeterminado para anticuerpos
Inválida o no
anti HIV
realizada
No concluyente
HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; n/a, no aplica; NAAT, prueba de amplificación de ácido nucleico (nucleic acid amplification test).
Tomado de Centers for Disease Control and Prevention, 2014c.
Si resulta reactiva (positiva), las muestras se prueban con un inmunoensayo de anticuerpos aprobado por la FDA que diferencia entre anticuerpos
contra HIV-1 y contra HIV-2 (“ensayo de diferenciación”). En presencia de infección crónica, tanto el inmunoensayo de combinación inicial como el
ensayo de diferenciación de anticuerpos para el tipo de HIV específico son reactivos. En la infección aguda, las muestras pueden ser reactivas
mediante ensayo de combinación de cuarta generación, pero no son reactivas o son indeterminadas en el ensayo de diferenciación. En este caso, se
realiza una prueba de amplificación de ácido nucleico de HIV-1 aprobada por la FDA, que identifica la producción temprana de RNA de HIV antes de la
formación de anticuerpos. Si la prueba de amplificación de ácido nucleico resulta no reactiva (negativa), se considera la posibilidad de un resultado
positivo falso en el inmunoensayo de combinación.
Si no se dispone de un ensayo inicial de combinación de antígeno/anticuerpo de detección basado en laboratorio puede usarse una prueba en el
punto de atención, o “rápida”, aprobada por la FDA, como Alere Determine HIV 1/2 Ag/ Ab Combo (Centers for Disease Control and Prevention, 2017).
No obstante, esta prueba de uso único es menos sensible para infección aguda que las pruebas de detección basadas en el laboratorio.
Prevención
La profilaxis para prevenir infección por HIV puede proporcionarse ya sea antes o después de la exposición. En primer lugar, la exposición ocupacional
o no ocupacional puede justificar profilaxis posexposición (PEP, postexposure prophylaxis). La evaluación inicial determina el momento de la
exposición, el estado de la fuente en cuanto a HIV (cuando es posible), el tipo de líquido(s) infeccioso(s) y el sitio de exposición. Además, en esta
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primera visita
completanginecológicas,
las pruebas de detección de HIV rápidas de la persona expuesta. Si los resultados son positivos, está justificado
el inicio
de
CAPÍTULO
3:se
Infecciones
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terapia McGraw
antirretroviral
(ART,
antiretroviral
por vida,
más que
la profilaxis
corto plazo. El inicio expedito de profilaxis posexposición no
debe retrasarse en una exposición de alto riesgo, y se puede continuar o suspender una vez que se ha completado la evaluación inicial.
No obstante, esta prueba de uso único es menos sensible para infección aguda que las pruebas de detección basadas en el laboratorio.
Prevención
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La profilaxis para prevenir infección por HIV puede proporcionarse ya sea antes o después de la exposición. En primer lugar, la exposición ocupacional
o no ocupacional puede justificar profilaxis posexposición (PEP, postexposure prophylaxis). La evaluación inicial determina el momento de la
exposición, el estado de la fuente en cuanto a HIV (cuando es posible), el tipo de líquido(s) infeccioso(s) y el sitio de exposición. Además, en esta
primera visita se completan las pruebas de detección de HIV rápidas de la persona expuesta. Si los resultados son positivos, está justificado el inicio de
terapia antirretroviral (ART, antiretroviral therapy) de por vida, más que la profilaxis a corto plazo. El inicio expedito de profilaxis posexposición no
debe retrasarse en una exposición de alto riesgo, y se puede continuar o suspender una vez que se ha completado la evaluación inicial.
Si se elige profilaxis posexposición después de un encuentro sexual de alto riesgo, en el transcurso de 72 horas debe iniciarse profilaxis con un
periodo de 28 días de un régimen antirretroviral aprobado (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Las pautas y los regímenes de profilaxis
posexposición se comentan en el capítulo 1.
Después de una exposición ocupacional de alto riesgo desde un individuo positivo para HIV, se ofrece un régimen de 28 días idéntico. Cuando se
desconoce el estado de la fuente en cuanto a HIV, el uso de profilaxis posexposición se decide caso por caso con la consulta de un experto (Kuhar,
2013). Las exposiciones a través de la piel con pérdida de continuidad, de las mucosas o las lesiones por pinchazo con aguja, se consideran
importantes. Los líquidos infecciosos son la sangre, el semen, las secreciones vaginales y los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal,
pericárdico y amniótico.
Las mujeres con factores de riesgo activos para adquisición de HIV necesitan medidas preventivas activas. Los factores de riesgo posibles son: relación
sexual actual con una pareja positiva para HIV (serodiferente), uso infrecuente de condón con una o más parejas que son varones bisexuales o que se
inyectan drogas, y un diagnóstico reciente (en el transcurso de los últimos seis meses) de sífilis o gonorrea. Si se identifican riesgos, se recomienda
iniciar con intervenciones conductuales. El uso consistente de condón se relaciona con una reducción de 80% de la transmisión entre parejas
heterosexuales (Weller, 2002). Además, para una mujer con una pareja sexual serodiferente conocida, el tratamiento de la pareja con terapia
antirretroviral disminuye más de 90% el riesgo de transmisión. El logro de supresión viral en la pareja afectada proporciona prevención eficaz (Cohen,
2016).
La profilaxis preexposición (PrEP, preexposure prophylaxis) farmacológica diaria con antirretrovirales se debe considerar en combinación con
prácticas sexuales más seguras para adultos que tienen mayor riesgo, y es una recomendación grado A para varones y mujeres con ciertos factores de
riesgo. Las mujeres que tienen el riesgo más alto son aquéllas con una o más parejas serodiferentes que viven con HIV, uso inconsistente de condón
con una pareja cuyo estado en cuanto a HIV se desconoce y es de alto riesgo (se inyecta drogas o tiene sexo con hombres y mujeres), y mujeres con un
diagnóstico de sífilis o gonorrea en el transcurso de los últimos seis meses (U.S. Preventive Services Task Force, 2019). El apego a la medicación es
esencial. Se desconoce el grado al cual la profilaxis preexposición contribuye a la prevención entre individuos con una pareja serodiferente que ya
están tomando terapia antirretroviral supresiva. Los CDC ofrecen pautas para la evaluación del riesgo para profilaxis preexposición, estudios de
laboratorio iniciales y pruebas continuas de detección de enfermedades de transmisión sexual y vigilancia para efectos secundarios (Centers for
Disease Control and Prevention, 2018b). Además, el National Clinicians Consultation Center PrEPline se encuentra disponible en 1-855-448-7737.
Tratamiento
Si se diagnóstica infección por HIV, se recomienda la remisión a un infectólogo para iniciar cuanto antes la terapia antirretroviral. Los objetivos
terapéuticos primarios para los fármacos antirretrovirales son la enzima viral de transcriptasa inversa, que convierte el RNA del HIV en DNA dentro de
la célula hospedadora; la enzima integrasa, que ayuda a la incorporación del DNA del HIV en el genoma del hospedador, y la enzima viral de proteasa
que se encarga de crear partículas virales maduras. El régimen inicial para una paciente recién diagnosticada comprende dos inhibidores de la
transcriptasa nucleósido inversa (NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitors) en combinación con un tercer fármaco de las clases inhibidor de la
integrasa (INSTI), inhibidor de proteasa (PI, protease inhibitor) o inhibidor de la transcriptasa no nucleósido inversa (NNRTI, non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitor) (Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents, 2018). Cuando se selecciona terapia antirretroviral inicial, se
consideran comorbilidades médicas, deseos de fecundidad, comodidad y motivación de la paciente. Si se diagnostica infección por HIV en una
paciente que recibe profilaxis preexposición, esta última se suspende hasta que sea posible iniciar un régimen de terapia antirretroviral en dosis
completas (Centers for Disease Control and Prevention, 2018b). Todas las parejas con estado desconocido en cuanto a HIV se remiten para la práctica
de pruebas.
REFERENCIAS
Albert X, Huertas I, Pereiró II, et al: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev
3:CD001209, 2004
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CAPÍTULO
3: Infecciones
ginecológicas,
American College
of Obstetricians
and Gynecologists: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Practice Bulletin No. 91,
March
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2008, Reaffirmed 2016
American College of Obstetricians and Gynecologists: Long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Practice Bulletin No.
de pruebas.
REFERENCIAS
Access Provided by:
Albert X, Huertas I, Pereiró II, et al: Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev
3:CD001209, 2004
American College of Obstetricians and Gynecologists: Treatment of urinary tract infections in nonpregnant women. Practice Bulletin No. 91, March
2008, Reaffirmed 2016
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CAPÍTULO 3: Infecciones ginecológicas,
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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 4: Trastornos benignos de la porción baja del aparato genital femenino
INTRODUCCIÓN
La porción inferior del aparato reproductor de la mujer, que comprende la vulva, la vagina y el cuello uterino, presenta una gran diversidad de
trastornos benignos y neoplásicos. Las características de tales trastornos a menudo se traslapan, y de ese modo, puede ser muy difícil diferenciar las
variantes normales, la enfermedad benigna y las lesiones que pueden ser graves. La infección en la porción baja de dicho aparato es una causa
frecuente que se expuso en el capítulo 3, en tanto que en los capítulos 19 y 29 se describirán anomalías congénitas y las neoplasias en fase
preinvasora, que son poco frecuentes. Las lesiones benignas que se exponen en este capítulo son trastornos comunes, y es esencial conocer en
detalle su identificación y su tratamiento.
LESIONES VULVARES
La piel de la vulva es más permeable que la de los tejidos vecinos por diferencias de estructura, hidratación, oclusión y susceptibilidad a la fricción
(Farage, 2004). Por esa razón, en tal zona pueden surgir alteraciones, aunque es difícil estimar su frecuencia porque las pacientes no informan con la
frecuencia real su situación, pero también porque los médicos no realizan un diagnóstico preciso. Las lesiones pueden surgir debido a exposición a
un alérgeno o a un irritante, infecciones, traumatismos, autoinmunidad o neoplasias. Como resultado, los síntomas pueden ser agudos o crónicos, e
incluyen dolor espontáneo, prurito, dispareunia, hemorragia y secreción, y todas estas afecciones pueden alterar la sensibilidad y el bienestar de la
mujer. Contra muchos trastornos se cuenta con tratamientos eficaces, aunque la vergüenza y el miedo pueden ser obstáculos notables para que
muchas mujeres busquen atención.
Abordaje general
La consulta inicial comprende la afirmación tranquilizadora de que el médico investigará en detalle todos los síntomas que señale la paciente. Las
mujeres tienden a disminuir la importancia de sus molestias, y pueden sentirse incómodas al describir sus síntomas. Relatan historias anteriores de
diagnósticos diversos y tratamientos de innumerables médicos y pueden expresar frustración y duda de que el alivio sea posible. Es mejor no
prometer curación, sino más bien orientar los esfuerzos para controlar los síntomas; para ello se necesitan múltiples visitas, obtención de muestras
hísticas, intentos terapéuticos, e incluso atención por parte de un grupo multidisciplinario. La estrategia de colaboración entre el paciente y el médico
en el tratamiento mejora el cumplimiento de órdenes terapéuticas y la satisfacción por el cuidado recibido. Las pacientes suelen sentir tranquilidad al
enterarse de que sus síntomas y trastornos no son particulares. De este modo, también es útil conocer los sitios de internet que tratan el tema, así
como los grupos de apoyo a nivel nacional.
Diagnóstico
Anamnesis
Programar el tiempo adecuado para llevar a cabo la evaluación inicial es una estrategia inteligente, y los cuestionarios detallados para la paciente son
inestimables. En primer lugar, se aclaran el inicio, la duración y la localización precisa de los síntomas, además de su asociación con quejas
relacionadas con la vagina. El prurito vulvar a menudo se denomina “vaginal”; por ello, lo ideal es esclarecer la localización de los síntomas. La
anamnesis minuciosa busca detectar enfermedades sistémicas, fármacos y alergias identificadas. Los antecedentes obstétricos, sexuales y
psicosociales, además de cualquier hecho desencadenante respecto a la fecha en que comenzaron los síntomas, suelen sugerir su origen. También
hay que investigar en detalle las prácticas higiénicas y sexuales.
Entre los síntomas, el prurito vulvar es frecuente en muchas dermatosis. Es posible que con anterioridad se hubiese hecho el diagnóstico de psoriasis,
eccema o dermatitis en otros sitios del cuerpo. El prurito vulvar aislado puede surgir con el uso de algún nuevo fármaco. Muy a menudo el prurito
vulvar proviene de una irritación por dermatitis por contacto o alérgica. Entre los productos nocivos frecuentes están la orina, el uso de toallas
húmedas o el lavado con jabones fuertemente perfumados y productos de limpieza o lavandería. El lavado excesivo y el uso de paños para lavado
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pueden ocasionar piel seca y traumatismo mecánico. El lavado a menudo se torna más intensivo con el prurito conforme las mujeres suponen que no
tienen higiene. Cualquiera de las prácticas mencionadas ocasionan un ciclo de prurito y rascado cada vez mayor o exacerban los síntomas de otras
dermatosis preexistentes. Por último, las pacientes a menudo utilizan remedios que se obtienen sin receta para aliviar el prurito vulvovaginal o el olor
psicosociales, además de cualquier hecho desencadenante respecto a la fecha en que comenzaron los síntomas, suelen sugerir su origen. También
hay que investigar en detalle las prácticas higiénicas y sexuales.
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Entre los síntomas, el prurito vulvar es frecuente en muchas dermatosis. Es posible que con anterioridad se hubiese hecho el diagnósticoAccess
de psoriasis,
eccema o dermatitis en otros sitios del cuerpo. El prurito vulvar aislado puede surgir con el uso de algún nuevo fármaco. Muy a menudo el prurito
vulvar proviene de una irritación por dermatitis por contacto o alérgica. Entre los productos nocivos frecuentes están la orina, el uso de toallas
húmedas o el lavado con jabones fuertemente perfumados y productos de limpieza o lavandería. El lavado excesivo y el uso de paños para lavado
pueden ocasionar piel seca y traumatismo mecánico. El lavado a menudo se torna más intensivo con el prurito conforme las mujeres suponen que no
tienen higiene. Cualquiera de las prácticas mencionadas ocasionan un ciclo de prurito y rascado cada vez mayor o exacerban los síntomas de otras
dermatosis preexistentes. Por último, las pacientes a menudo utilizan remedios que se obtienen sin receta para aliviar el prurito vulvovaginal o el olor
que perciben; tales productos contienen a menudo múltiples alérgenos por contacto, y es mejor no utilizarlos (cuadro 4–1).
Cuadro 4–1.
Irritantes y alérgenos vulvares comunes.a
Categorías generales
Ejemplos
Aceite de árbol del té
Agentes tópicos:
Anestésicos
Benzocaína, lidocaína, dibucaína
Antibacterianos
Neomicina, bacitracina, polimixina
Antimicóticos
Imidazoles, nistatina
Corticoesteroides
Medicamentos
Antisépticos
Ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, podofilox o podofilina
Lodopovidona, hexaclorofeno
Colorantes
Condones
Que contienen lubricante o espermicida
Cremas, jaleas, espumas anticonceptivas
Nonoxinol-9, lubricantes
Emolientes
Lanolina, aceite de jojoba, glicerina
Jabones corporales
Jabones con perfume, sales para baño, champús, acondicionadores
Líquidos corporales
Semen o saliva
Papel higiénico
Coloreado o perfumado
Productos de caucho
Incluso látex
Productos de lavandería
Detergentes, suavizantes, toallitas suavizantes para la secadora
Productos para la higiene vaginal
Perfumes, desodorantes
Productos para la menstruación
Toallas sanitarias femeninas, tampones
Toallas limpiadoras sanitarias
Toallitas limpiadoras para adulto o bebé
a Las categorías están en orden alfabético.
Compilado a partir de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a; Marren, 1992; Margesson, 2004.
Exploración física
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La exploración de la vulva y la piel vecina se completa con el empleo de iluminación adecuada, posiciones óptimas de la paciente y una lente o lupa de
amplificación. El explorador observará con gran cuidado si se han producido cambios focales o generalizados de la piel, porque cualquier neoplasia
pueden ocasionar piel seca y traumatismo mecánico. El lavado a menudo se torna más intensivo con el prurito conforme las mujeres suponen que no
tienen higiene. Cualquiera de las prácticas mencionadas ocasionan un ciclo de prurito y rascado cada vez mayor o exacerban los síntomas de otras
dermatosis preexistentes. Por último, las pacientes a menudo utilizan remedios que se obtienen sin receta para aliviar el prurito vulvovaginal
o el olor
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que perciben; tales productos contienen a menudo múltiples alérgenos por contacto, y es mejor no utilizarlos (cuadro 4–1).
Cuadro 4–1.
Irritantes y alérgenos vulvares comunes.a
Categorías generales
Ejemplos
Aceite de árbol del té
Agentes tópicos:
Anestésicos
Benzocaína, lidocaína, dibucaína
Antibacterianos
Neomicina, bacitracina, polimixina
Antimicóticos
Imidazoles, nistatina
Corticoesteroides
Medicamentos
Antisépticos
Ácido tricloroacético, 5-fluorouracilo, podofilox o podofilina
Lodopovidona, hexaclorofeno
Colorantes
Condones
Que contienen lubricante o espermicida
Cremas, jaleas, espumas anticonceptivas
Nonoxinol-9, lubricantes
Emolientes
Lanolina, aceite de jojoba, glicerina
Jabones corporales
Jabones con perfume, sales para baño, champús, acondicionadores
Líquidos corporales
Semen o saliva
Papel higiénico
Coloreado o perfumado
Productos de caucho
Incluso látex
Productos de lavandería
Detergentes, suavizantes, toallitas suavizantes para la secadora
Productos para la higiene vaginal
Perfumes, desodorantes
Productos para la menstruación
Toallas sanitarias femeninas, tampones
Toallas limpiadoras sanitarias
Toallitas limpiadoras para adulto o bebé
a Las categorías están en orden alfabético.
Compilado a partir de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a; Marren, 1992; Margesson, 2004.
Exploración física
La exploración de la vulva y la piel vecina se completa con el empleo de iluminación adecuada, posiciones óptimas de la paciente y una lente o lupa de
amplificación. El explorador observará con gran cuidado si se han producido cambios focales o generalizados de la piel, porque cualquier neoplasia
puede desarrollarse dentro de una zona de dermatosis generalizada. Se valoran pigmentaciones irregulares, contextura cutánea, presencia de
nódulos o riego vascular. El tacto con una sonda roma pequeña, como sería un aplicador de algodón, define los límites anatómicos de síntomas
generalizados y sitúa con exactitud el sitio de molestias focales (figura 4–1). Tanto las fotografías como los esquemas en que se señalen las
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manifestaciones y los síntomas vulvares pueden almacenarse en el expediente médico para facilitar la valoración del tratamiento en el transcurso
del
tiempo.
FIGURA 4–1.
Exploración física
La exploración de la vulva y la piel vecina se completa con el empleo de iluminación adecuada, posiciones óptimas de la paciente y una lente o lupa de
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amplificación. El explorador observará con gran cuidado si se han producido cambios focales o generalizados de la piel, porque cualquierAccess
neoplasia
puede desarrollarse dentro de una zona de dermatosis generalizada. Se valoran pigmentaciones irregulares, contextura cutánea, presencia de
nódulos o riego vascular. El tacto con una sonda roma pequeña, como sería un aplicador de algodón, define los límites anatómicos de síntomas
generalizados y sitúa con exactitud el sitio de molestias focales (figura 4–1). Tanto las fotografías como los esquemas en que se señalen las
manifestaciones y los síntomas vulvares pueden almacenarse en el expediente médico para facilitar la valoración del tratamiento en el transcurso del
tiempo.
FIGURA 4–1.
El dolor se puede valorar y esquematizar por el tacto sistemático con un hisopo con punta de algodón en la vulva.
Las molestias vaginales o algunos trastornos vulvares sin origen neto, típicamente obligan a la exploración vaginal inmediata. La inspección general
puede indicar la presencia de inflamación o atrofia generalizada, secreción anormal o lesiones focales en la mucosa, como úlceras. En estos casos se
hace una preparación de las secreciones para valoración microscópica con uso de solución salina (“preparación húmeda”), valoración del pH vaginal,
prueba con hidróxido de potasio (KOH) y cultivo estándar en busca de microorganismos aerobios genitales para detectar la causa posible.
La exploración general de la piel que incluya la mucosa de la boca y las axilas, puede sugerir el origen de algunos trastornos vulvares. La exploración
neurológica focalizada para valorar la sensación y la fuerza de las extremidades pélvicas, así como la sensibilidad perineal y el tono pueden ser útiles
para identificar disestesias vulvares.
Biopsia vulvar
Los cambios cutáneos en la vulva suelen ser inespecíficos, y el diagnóstico exacto puede requerir biopsia. La biopsia se recomienda si la causa de los
síntomas no es obvia; si hay lesiones focales, hiperpigmentadas/hipopigmentadas o exocíticas, o si el tratamiento empírico inicial fracasa. Durante la
biopsia, si las lesiones son ulcerosas y erosivas, se obtienen muestras de sus bordes, mientras que si son induradas, la biopsia se obtiene de su región
más gruesa (Mirowski, 2004). Las afecciones con morfologías múltiples pueden requerir más de una biopsia para el diagnóstico.
Las fases para la toma de biopsia vulvar se muestran en la figura 4–2. En primer lugar, se limpia el sitio en que se obtendrá el tejido, con un
antimicrobiano y se infiltra con una solución de lidocaína a 1% o 2%. La obtención de tejido se realiza con mayor facilidad con una pinza de Keyes en
sacabocado, cuya hoja abierta circular está diseñada para extraer un disco superficial de tejido cuando se presiona suavemente contra la piel y se rota.
Las muestras con pinza de Keyes se obtienen en varios diámetros, en un rango de 2 a 6 mm. La selección de los tamaños se basa en las dimensiones de
la lesión y del objetivo clínico, es decir, si es obtención de muestras o extirpación. El espesor de la piel y las lesiones de la vulva son variables y es mejor
evitar la rotación excesiva o la presión indebida de la pinza de Keyes. Si el tejido se obtuvo de un plano muy profundo dejará una cicatriz deprimida. De
forma ideal, la rotación y la tensión deben cesar cuando se perciba una mínima resistencia, señal de que ha llegado a la dermis. En este momento se
libera la porción circular de tejido en su base, con tijeras finas. En la obtención de muestras de mayor tamaño en sacabocado (4 a 6 mm) a veces se
necesita el cierre con material de sutura absorbible o gelfoam.
Figura 4–2.
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Fases de obtención de tejido vulvar para biopsias. A . El operador coloca un extractor Keyes en sacabocado contra el sitio de obtención de tejido. Ejerce
Las muestras con pinza de Keyes se obtienen en varios diámetros, en un rango de 2 a 6 mm. La selección de los tamaños se basa en las dimensiones de
la lesión y del objetivo clínico, es decir, si es obtención de muestras o extirpación. El espesor de la piel y las lesiones de la vulva son variables y es mejor
evitar la rotación excesiva o la presión indebida de la pinza de Keyes. Si el tejido se obtuvo de un plano muy profundo dejará una cicatriz deprimida. De
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forma ideal, la rotación y la tensión deben cesar cuando se perciba una mínima resistencia, señal de que ha llegado a la dermis. En este momento
se
libera la porción circular de tejido en su base, con tijeras finas. En la obtención de muestras de mayor tamaño en sacabocado (4 a 6 mm) a veces se
necesita el cierre con material de sutura absorbible o gelfoam.
Figura 4–2.
Fases de obtención de tejido vulvar para biopsias. A . El operador coloca un extractor Keyes en sacabocado contra el sitio de obtención de tejido. Ejerce
presión suave descendente conforme gira el aparato. B . Se genera así un segmento cilíndrico que abarca la epidermis y la dermis. C . Se utiliza la punta
de una aguja fina o una pinza fina para elevar el tejido, y con tijeras finas se secciona su base.
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Figura 4–2.
Fases de obtención de tejido vulvar para biopsias. A . El operador coloca un extractor Keyes en sacabocado contra el sitio de obtención de tejido. Ejerce
presión suave descendente conforme gira el aparato. B . Se genera así un segmento cilíndrico que abarca la epidermis y la dermis. C . Se utiliza
la punta
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de una aguja fina o una pinza fina para elevar el tejido, y con tijeras finas se secciona su base.
En el caso de lesiones elevadas o pediculadas se utilizan a veces tijeras finas. En ocasiones se escoge un bisturí con hoja núm. 15, de haber lesiones
focales de mayor tamaño. El tejido es extraído en sentido paralelo a los pliegues naturales de la piel y, si es necesario, el defecto se sutura para
acelerar la curación y llevar al mínimo la aparición de cicatrices.
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Una técnica alternativa para obtener la muestra es la escisión con tijera, modificada. En tal caso, se inicia un punto de sutura en un lado de la lesión y
se avanza por debajo de ella para salir en el lado opuesto. Se tira con suavidad del tejido hacia arriba, y se usan tijeras
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En el caso de lesiones elevadas o pediculadas se utilizan a veces tijeras finas. En ocasiones se escoge un bisturí con hoja núm. 15, de haber lesiones
focales de mayor tamaño. El tejido es extraído en sentido paralelo a los pliegues naturales de la piel y, si es necesario, el defecto se sutura para
acelerar la curación y llevar al mínimo la aparición de cicatrices.
Una técnica alternativa para obtener la muestra es la escisión con tijera, modificada. En tal caso, se inicia un punto de sutura en un lado de la lesión y
se avanza por debajo de ella para salir en el lado opuesto. Se tira con suavidad del tejido hacia arriba, y se usan tijeras
Gradle finas para cortar por debajo del punto de sutura para extirpar una elipse de tejido. Las lesiones más grandes, para las cuales el cierre simple
crearía tensión importante sobre la incisión, se pueden extirpar como en una escisión local amplia (capítulo 43, Cirugía de enfermedades
ginecológicas benignas, Tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar).
Después de la biopsia, la presión directa con cloruro de aluminio por vía tópica, pasta de Monsel o palillo de nitrato de plata puede controlar el
sangrado. Los dos últimos pueden causar alteración permanente del color de la piel y provocar confusión en exámenes subsiguientes. Si es necesario,
los puntos de sutura simples interrumpidos con el uso de material de sutura fino, rápidamente absorbible, proporcionan hemostasia y aproximación
de los bordes. Los analgésicos orales no narcóticos por lo general alivian las molestias después de la biopsia, si las hay.
DERMATOSIS VULVARES
Liquen simple crónico
La International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) proporciona sistemas de clasificación para anomalías vulvares (Lynch, 2007,
2012). De éstas, el liquen simple crónico se origina por un ciclo de escozor-rascado que lleva a traumatismo crónico por frote y rascado (Lynch, 2004).
La respuesta de la piel se manifiesta como engrosamiento con marcas cutáneas de color gris, de aspecto coriáceo, exageradas, llamadas
liquenificación. Los cambios en la piel por lo general son bilaterales y simétricos, y pueden extenderse más allá de los labios mayores. El prurito vulvar
intenso causa malestar funcional y psicológico, y a menudo hay alteración del sueño. Con frecuencia ésta es la etapa terminal de otras enfermedades
dermatológicas, entre ellas liquen escleroso, dermatitis atópica o psoriasis. Esta afección puede depender de otros irritantes, como el uso de ropa
entallada, calor, sudoración o los productos que se listan en el cuadro 4–1 (Virgili, 2003). Por último, trastornos neurológicos o psiquiátricos pueden
dar como resultado el rascado repetitivo, y lo ideal es abordarlos (Guerrero, 2015); por lo general, el interrogatorio detallado lleva al diagnóstico.
El tratamiento comprende suspender el ciclo de escozor-rascado. En primer lugar, se eliminan los estímulos provocadores, en tanto que los
corticoesteroides por vía tópica en ungüento ayudan a reducir la inflamación. Además, lubricantes como petrolato simple o aceite vegetal, y los baños
de asiento en frío, ayudan a restituir la función de barrera de la piel. El uso de antihistamínico por vía oral, el recorte de las uñas de las manos y el uso
nocturno de guantes de algodón pueden ayudar a disminuir el rascado durante el sueño. De acuerdo con el grado de inflamación, se necesitará
tratamiento durante 4 a 12 semanas para aliviar los síntomas. Es clásico que el estudio histológico muestre engrosamiento tanto de la epidermis
(acantosis) como del estrato córneo (hiperqueratosis). Esta enfermedad a menudo vuelve a ocurrir; por ello, la información y la terapia de
mantenimiento con emolientes suaves son importantes. En casos resistentes a tratamiento es razonable tanto interrogar respecto a exposiciones a
irritantes nuevos, como un periodo de tratamiento de prueba con corticoesteroides de potencia más alta. Ante la ausencia de resolución de los
síntomas, está indicada biopsia a fin de excluir otra enfermedad.
Liquen escleroso
El liquen mencionado se presenta clásicamente en posmenopáusicas y prepúberes, aunque surge con menor frecuencia en premenopáusicas y
varones (figura 15–8). En una clínica dermatológica de referencia se identificó liquen escleroso en 1:300 a 1:1000 pacientes, con una tendencia de
afectación a las personas caucásicas (Goldstein, 2005a). Otros autores estiman una incidencia de liquen escleroso de niños en límites de un caso en
900 (Powell, 2001).
Se desconoce aún la causa del liquen escleroso, aunque se han sugerido algunos factores infecciosos, hormonales, genéticos y autoinmunitarios en
su origen. En promedio, 20% a 30% de los pacientes de liquen escleroso tienen otros trastornos inmunitarios como la enfermedad de Graves, diabetes
tipo 1 y 2, el lupus eritematoso sistémico y la aclorhidria con anemia perniciosa o sin ella (Bor, 1969; Kahana, 1985; Poskitt, 1993). Sobre este hecho,
convienen los estudios simultáneos en busca de tales alteraciones, si existen otras manifestaciones que las sugieran.
Diagnóstico
El liquen escleroso puede no ocasionar síntomas, pero a pesar de ello muchas personas se quejan de síntomas anogenitales que empeoran en la
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noche. Se sospecha inflamación de las fibras de nervios terminales locales. El rascado inducido por prurito desencadena un ciclo repetitivoPage
que 7puede
causar excoriaciones y engrosamiento de la piel vulvar. Entre los síntomas tardíos están sensación de ardor y dispareunia por fragilidad de la vulva, y
cambios estructurales.
tipo 1 y 2, el lupus eritematoso sistémico y la aclorhidria con anemia perniciosa o sin ella (Bor, 1969; Kahana, 1985; Poskitt, 1993). Sobre este hecho,
convienen los estudios simultáneos en busca de tales alteraciones, si existen otras manifestaciones que las sugieran.
Diagnóstico
Access Provided by:
El liquen escleroso puede no ocasionar síntomas, pero a pesar de ello muchas personas se quejan de síntomas anogenitales que empeoran en la
noche. Se sospecha inflamación de las fibras de nervios terminales locales. El rascado inducido por prurito desencadena un ciclo repetitivo que puede
causar excoriaciones y engrosamiento de la piel vulvar. Entre los síntomas tardíos están sensación de ardor y dispareunia por fragilidad de la vulva, y
cambios estructurales.
A menudo se detecta afectación perianal. Las típicas pápulas atróficas blanquecinas pueden coalescer en placas de color blanco de porcelana que
deforma la anatomía normal de la vulva. Como consecuencia, hay regresión de labios menores, ocultación del clítoris, obstrucción uretral y estenosis
del introito. En términos generales, la piel parece adelgazada y con grietas. Con el paso del tiempo, la afectación se puede extender hasta el perineo y
el ano hasta asumir una forma de “ochos” o de “reloj de arena” (figura 4–3) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). La
presencia de placas blancas engrosadas, zonas de eritema o nódulos debe obligar a la toma de material de biopsia para descartar lesiones
preinvasoras y malignas. Dicho cuadro clínico característico y los resultados histológicos confirman típicamente el diagnóstico. En casos de vieja
fecha, los resultados histológicos pueden ser inespecíficos y el tratamiento se orientará y basará en la sospecha por parte del médico.
Figura 4–3.
Liquen escleroso de la vulva. A . Se observa la piel vulvar delgada y pálida, deformación de los labios menores, fusión de los labios mayores por debajo
del clítoris, y distribución en reloj de arena alrededor de la vulva y el ano. B . La turgencia y textura de la piel mejoraron después de varias semanas de
aplicación de corticoesteroides por vía tópica en ungüento (Reproducido con autorización de Dr. David D. Rahn).
Tratamiento y vigilancia
No se dispone de tratamientos curativos del liquen escleroso, y por ello los objetivos terapéuticos incluyen sólo el control de los síntomas para evitar
deformidades anatómicas. A pesar de ser clasificado como una dermatosis no neoplásica, las personas con liquen escleroso tienen un mayor riesgo
de presentar cánceres de la vulva. En 5% de las pacientes se observa la transformación cancerosa dentro del liquen escleroso. La atipia celular
histológica antecede al desarrollo del carcinoma espinocelular invasor. Por esa razón, se sugiere la vigilancia cada 6 a 12 meses de la mujer con liquen
escleroso, de forma permanente (Lee, 2015). Hay que obtener material de biopsia de las lesiones con síntomas persistentes, las nuevas o con cambios
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a).
Como se observa en todos los trastornos de la vulva, las recomendaciones de higiene se orientan a llevar al mínimo la irritación cutánea por sustancias
químicas y por elementos mecánicos (cuadro 4–2). El carácter crónico del liquen escleroso y el hecho de no haber cura desencadena emociones muy
diversas. Los grupos de apoyo dedicados a este problema, como el que se puede encontrar en el sitio web www.lichensclerosus.org, brindan apoyo
psicológico necesario.
Cuadro 4–2.
Recomendaciones de cuidados de la vulva.
No usar geles, productos de higiene perfumados, toallitas de limpieza y jabones, porque pueden contener irritantes
Evitar las duchas y enjuagar con abundante agua tibia
Utilizar cremas acuosas para limpiar la vulva
No utilizar telas ásperas para limpiar la vulva
Después del baño, aplicar con moderación un emoliente, como el petrolato común, al epitelio de la vulva húmeda
Secar suavemente la vulva con maniobras compresivas
No usar ropa interior muy ajustada
Escoger ropa íntima de algodón blanco
No lavar la ropa íntima con detergentes de uso comercial. Estas prendas deben lavarse por separado del resto de la ropa
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Como se observa en todos los trastornos de la vulva, las recomendaciones de higiene se orientan a llevar al mínimo la irritación cutánea por sustancias
químicas y por elementos mecánicos (cuadro 4–2). El carácter crónico del liquen escleroso y el hecho de no haber cura desencadena emociones muy
diversas. Los grupos de apoyo dedicados a este problema, como el que se puede encontrar en el sitio web www.lichensclerosus.org, brindan
apoyo
Access Provided by:
psicológico necesario.
Cuadro 4–2.
Recomendaciones de cuidados de la vulva.
No usar geles, productos de higiene perfumados, toallitas de limpieza y jabones, porque pueden contener irritantes
Evitar las duchas y enjuagar con abundante agua tibia
Utilizar cremas acuosas para limpiar la vulva
No utilizar telas ásperas para limpiar la vulva
Después del baño, aplicar con moderación un emoliente, como el petrolato común, al epitelio de la vulva húmeda
Secar suavemente la vulva con maniobras compresivas
No usar ropa interior muy ajustada
Escoger ropa íntima de algodón blanco
No lavar la ropa íntima con detergentes de uso comercial. Estas prendas deben lavarse por separado del resto de la ropa
Considerar el uso de faldas y no usar ropa interior en el hogar y por la noche, para evitar la fricción y facilitar el secado
Corticoesteroides
La terapia de inicio es una preparación de corticoesteroides ultrapotentes por vía tópica, que ofrece propiedades antiinflamatorias, antipruriginosas y
vasoconstrictoras eficaces. Los ejemplos son el propionato de clobetasol a 0.05%, el propionato de halobetasol a 0.05% o el dipropionato de
betametasona a 0.05% en ungüento. Las formulaciones en ungüento se prefieren sobre las cremas debido a sus propiedades protectoras y a que son
menos irritantes (cuadro 4–3). El uso incorrecto de la medicación puede dar pie a efectos secundarios comunes, como estrías y telangiectasias. Si las
preparaciones de corticoesteroides por vía tópica se usan en grandes dosis durante periodos prolongados, los riesgos posibles son supresión
corticosuprarrenal teórica y síndrome de Cushing iatrógeno.
Cuadro 4–3.
Guía de fármacos tópicos.
Potencia de la clase de esteroides
Nombre genérico
Ultrapotentes
Dipropionato de betametasona aumentado al 0.05%
Propionato de clobetasol al 0.05%
Diflorasona al 0.05%
Propionato de halobetasol al 0.05%
Alta
Amcinónido al 0.1%
Dipropionato de betametasona al 0.05%
Desoximetasona al 0.05%, 0.25%
Diacetato de diflorasona al 0.05%
Fluocinónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.2%
Halcinónido al 0.1%
Triamcinolona al 0.5%
Intermedia
Valerato de betametasona al 0.1%
Desónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.025%
Flurandrenólido al 0.025%, 0.05%
Fluticasona (0.005%, 0.05%)
Butirato de hidrocortisona al 0.1%
Valerato de hidrocortisona al 0.2%
Furoato de mometasona al 0.1%
Prednicarbato al 0.1%
Triamcinolona al 0.025%, 0.1%
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betametasona a 0.05% en ungüento. Las formulaciones en ungüento se prefieren sobre las cremas debido a sus propiedades protectoras y a que son
menos irritantes (cuadro 4–3). El uso incorrecto de la medicación puede dar pie a efectos secundarios comunes, como estrías y telangiectasias. Si las
preparaciones de corticoesteroides por vía tópica se usan en grandes dosis durante periodos prolongados, los riesgos posibles son supresión
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corticosuprarrenal teórica y síndrome de Cushing iatrógeno.
Cuadro 4–3.
Guía de fármacos tópicos.
Potencia de la clase de esteroides
Nombre genérico
Ultrapotentes
Dipropionato de betametasona aumentado al 0.05%
Propionato de clobetasol al 0.05%
Diflorasona al 0.05%
Propionato de halobetasol al 0.05%
Alta
Amcinónido al 0.1%
Dipropionato de betametasona al 0.05%
Desoximetasona al 0.05%, 0.25%
Diacetato de diflorasona al 0.05%
Fluocinónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.2%
Halcinónido al 0.1%
Triamcinolona al 0.5%
Intermedia
Valerato de betametasona al 0.1%
Desónido al 0.05%
Acetónido de fluocinolona al 0.025%
Flurandrenólido al 0.025%, 0.05%
Fluticasona (0.005%, 0.05%)
Butirato de hidrocortisona al 0.1%
Valerato de hidrocortisona al 0.2%
Furoato de mometasona al 0.1%
Prednicarbato al 0.1%
Triamcinolona al 0.025%, 0.1%
Baja
Dipropionato de alclometasona al 0.05%
Valerato de betametasona al 0.01%
Acetónido de fluocinolona al 0.01%
Hidrocortisona al 1%, 2.5%
El inicio del tratamiento en el transcurso de dos años después de la manifestación de los síntomas por lo general evita formación importante de tejido
cicatrizal, pero ningún esquema de tratamiento se acepta de manera universal para el uso de corticoesteroides por vía tópica. Las recomendaciones
actuales son tratamiento 1 o 2 veces al día durante hasta tres meses, dependiendo del grosor de las lesiones. Los estudios muestran que la terapia de
mantenimiento de tres veces a la semana, incluso en pacientes asintomáticas, disminuye de manera significativa la aparición de carcinoma de células
epidermoides (Lee, 2015). Durante el tratamiento inicial, algunas pacientes también pueden requerir antihistamínicos por vía oral, en particular por la
noche, para controlar el escozor.
Los corticoesteroides también se pueden inyectar en zonas afectadas, tratamiento que brindan clínicas especializadas que tienen experiencia en tales
técnicas y sus complicaciones potenciales. Un estudio de ocho mujeres en las que se valoró la eficacia de la infiltración intralesional una vez al mes en
un total de tres meses, utilizó el hexacetónido de triamcinolona en dosis de 25 a 30 mg. Las puntuaciones disminuyeron en todas las categorías y
abarcaron síntomas, aspecto macroscópico y resultados histopatológicos (Mazdisnian, 1999).
Otros tratamientos tópicos
El estrógeno en crema no es una terapia primaria para liquen escleroso; sin embargo, está indicado añadirlo para atrofia menopáusica, fusión de
labios y dispareunia. La testosterona en ungüento no ha mostrado eficacia en ensayos, y ya no se recomienda (Bornstein, 1998; Sideri, 1994).
PageLos
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retinoides usados históricamente en el pasado para liquen escleroso, han caído en desuso debido a sus efectos secundarios de irritación epitelial. Los
inhibidores tópicos de calcineurina como el tacrolimús y el pimecrolimús tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Su uso está
indicado en el eccema moderado o intenso, y también se ha valorado contra el liquen escleroso (Goldstein, 2011; Hengge, 2006). Sin embargo, un
un total de tres meses, utilizó el hexacetónido de triamcinolona en dosis de 25 a 30 mg. Las puntuaciones disminuyeron en todas las categorías y
abarcaron síntomas, aspecto macroscópico y resultados histopatológicos (Mazdisnian, 1999).
Otros tratamientos tópicos
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El estrógeno en crema no es una terapia primaria para liquen escleroso; sin embargo, está indicado añadirlo para atrofia menopáusica, fusión de
labios y dispareunia. La testosterona en ungüento no ha mostrado eficacia en ensayos, y ya no se recomienda (Bornstein, 1998; Sideri, 1994). Los
retinoides usados históricamente en el pasado para liquen escleroso, han caído en desuso debido a sus efectos secundarios de irritación epitelial. Los
inhibidores tópicos de calcineurina como el tacrolimús y el pimecrolimús tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Su uso está
indicado en el eccema moderado o intenso, y también se ha valorado contra el liquen escleroso (Goldstein, 2011; Hengge, 2006). Sin embargo, un
estudio doble ciego con asignación al azar concluyó que el propionato de clobetasol por vía tópica era más eficaz para tratar el liquen escleroso que el
tacrolimús tópico (Funaro, 2014). Ante las preocupaciones de la Food and Drug Administration (FDA, 2015) respecto a su vínculo con diversos
cánceres, lo ideal es que los médicos sean muy cautos cuando indiquen tacrolimús por tiempo prolongado.
Por último, en una serie pequeña de 12 posmenopáusicas con liquen escleroso avanzado, se investigó al ácido 5-aminolevulínico como fototerapia
después de un tratamiento previo. Se observaron disminuciones significativas en los síntomas y mejoría a corto plazo incluso hasta los nueve meses
(Hillemanns, 1999). El láser de dióxido de carbono (CO2) fraccionado se ha combinado con corticoesteroides tópicos a largo plazo para liquen
escleroso hipertrófico grave (Lee, 2016). Sin embargo, no está aprobado por la FDA para el tratamiento de liquen escleroso, y se necesitan más
estudios.
Cirugía
La intervención quirúrgica se reserva para tratar secuelas graves y no como tratamiento primario del liquen escleroso. Rouzier y colaboradores (2002)
en el caso de la estenosis del introito, describieron una marcada mejoría de la dispareunia y la calidad de las relaciones sexuales si se realizó la
perineoplastia (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Vestibulectomía). Después de casi todas las correcciones quirúrgicas de
la estenosis del introito se recomienda la dilatación vaginal y el uso de corticoesteroides. En las adherencias del clítoris sintomáticas cabe recurrir a la
disección quirúrgica para liberar el tejido prepucial, del glande. Se puede impedir la reaglutinación con el empleo inicial de pomada ultrapotente de
corticoesteroides tópica, todas las noches. Una vez que el sitio de la cirugía haya cicatrizado, las aplicaciones de clobetasol se reducen a dos por
semana (Goldstein, 2007).
Dermatosis inflamatoria
Dermatitis por contacto
Algunos irritantes o alérgenos primarios originan la inflamación de la piel de la vulva, situación denominada dermatitis por contacto (figura 4–4). Este
trastorno es frecuente y se presenta en cualquier edad. En casos no explicados de prurito e inflamación vulvar se diagnostica dermatitis por contacto
de tipo irritativo incluso en 54% de las pacientes (Fischer, 1996).
Figura 4–4.
Dermatitis por contacto vulvar. A . Reacción a la solución de iodopovidona. Los sitios de contacto muestran eritema y edema simétricos en la vulva, la
parte interna de los muslos y las nalgas. (Reproducida con autorización de Dr. Alicia N. Kiszka). B . La dermatitis crónica crea piel gruesa y coriácea.
En forma clásica, la dermatitis por contacto irritativo inicialmente se manifiesta por ardor inmediato y sensaciones punzantes, después del contacto
con el agente lesivo. A diferencia de ello, las personas con dermatitis por contacto de tipo alérgico presentan un comienzo tardío y una evolución
intermitente de prurito y de forma localizada, eritema, edema y vesículas o ampollas (Margesson, 2004). Los datos de la anamnesis serán útiles para
diferenciar entre las dos entidades y la investigación de posibles agentes lesivos permitirá identificar el factor irritante (cuadro 4–1).
En el caso de la dermatitis por contacto de tipo alérgico, la prueba del parche puede ser útil para identificar el alérgeno causante. Hay quePage
descartar
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otros trastornos relacionados, como candidosis, psoriasis, dermatitis seborreica y carcinoma espinocelular; para ello se utilizarán en forma apropiada
cultivos y biopsia. Los datos histológicos clásicos son espongiosis leve, necrosis de células epidérmicas e infiltrado neutrofílico de la epidermis.
En forma clásica, la dermatitis por contacto irritativo inicialmente se manifiesta por ardor inmediato y sensaciones punzantes, después del contacto
con el agente lesivo. A diferencia de ello, las personas con dermatitis por contacto de tipo alérgico presentan un comienzo tardío y una evolución
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intermitente de prurito y de forma localizada, eritema, edema y vesículas o ampollas (Margesson, 2004). Los datos de la anamnesis serán útiles para
diferenciar entre las dos entidades y la investigación de posibles agentes lesivos permitirá identificar el factor irritante (cuadro 4–1).
En el caso de la dermatitis por contacto de tipo alérgico, la prueba del parche puede ser útil para identificar el alérgeno causante. Hay que descartar
otros trastornos relacionados, como candidosis, psoriasis, dermatitis seborreica y carcinoma espinocelular; para ello se utilizarán en forma apropiada
cultivos y biopsia. Los datos histológicos clásicos son espongiosis leve, necrosis de células epidérmicas e infiltrado neutrofílico de la epidermis.
El tratamiento de las dos entidades comprende eliminación del agente o agentes lesivos, restauración de la barrera protectora natural de la piel,
aplacamiento de la inflamación e interrupción del rascado (cuadro 4–4) (Farage, 2004; Margesson, 2004).
Cuadro 4–4.
Tratamiento de la dermatitis vulvar por contacto.
1. Interrumpir el contacto con productos o prácticas (o ambos) lesivos
2. Corregir la función de barrera de la piel vulvar
a. Baños de asiento dos veces al día con agua simple
b. Aplicación de vaselina simple
3. Tratar cualquier infección primaria
a. Antimicóticos por vía oral
b. Antibióticos por vía oral
4. Aplacar la inflamación
a. Corticoesteroides tópicos dos veces al día durante una a tres semanas
i. Pomada de propionato de clobetasol al 0.05%
ii. Pomada de triamcinolona al 0.1%
b. Corticoesteroides sistémicos contra irritación intensa
5. Formas de interrumpir el ciclo de prurito/rascado
a. Aplicar compresas frías (no usar compresas heladas, porque pueden dañar la piel)
b. Aplicar yogur frío simple, en papel sanitario durante 5–10 min
c. Pensar en inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina (sertralina 50–100 mg) o un antihistamínico (hidroxicina, 25–100 mg)
Intertrigo
La fricción entre superficies cutáneas húmedas origina este cuadro crónico. Se presenta más a menudo en los pliegues genitocrurales y también
puede desarrollarse en las regiones inguinales e interglúteas o debajo de un panículo de la región inferior del vientre. El problema se complica a veces
por las infecciones bacterianas y micóticas superpuestas.
Sin tratamiento, la fase eritematosa inicial puede progresar a la inflamación intensa con erosiones, exudado, grietas, maceración y costras (Mistiaen,
2004). Por lo común, los síntomas incluyen ardor y prurito. En el intertrigo de vieja fecha surgen a veces hiperpigmentación y cambios verrugosos.
El tratamiento incluye el uso de fármacos secantes como polvos antimicóticos y pasta de óxido de zinc, así como la aplicación de corticoesteroides de
potencia pequeña contra la inflamación. Si no mejoran los cambios cutáneos, entonces se pensará en otras entidades como dermatitis seborreica,
psoriasis, dermatitis atópica, pénfigo vegetante, o incluso escabiosis. Si hay una sobreinfección con bacterias o levaduras, se debe proporcionar
terapia dirigida (capítulo 3, Infecciones ginecológicas, Vaginitis infecciosa).
Para impedir recurrencias, se insta a las pacientes obesas a perder peso. Otras recomendaciones incluyen las ropas ligeras hechas de fibras naturales,
mejoría de la ventilación de la piel y secar de manera minuciosa los pliegues cutáneos después del baño (Janniger, 2005).
Dermatitis atópica
Esta entidad se presenta clásicamente durante los primeros cinco años de vida, como una erupción pruriginosa grave. Son evidentes las placas con
descamación y fisuras. La dermatitis atópica sigue una evolución crónica, con recaídas, y los individuos afectados pueden presentar más tarde rinitis
alérgica y asma (Spergel, 2003).
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Las exacerbaciones se controlan con corticoesteroides tópicos e inmunomoduladores como el tacrolimús (Leung, 2004). En el caso de sequedad
cutánea, se logra alivio con el humedecimiento a base de emolientes.
Dermatitis atópica
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Esta entidad se presenta clásicamente durante los primeros cinco años de vida, como una erupción pruriginosa grave. Son evidentes las placas
con
descamación y fisuras. La dermatitis atópica sigue una evolución crónica, con recaídas, y los individuos afectados pueden presentar más tarde rinitis
alérgica y asma (Spergel, 2003).
Las exacerbaciones se controlan con corticoesteroides tópicos e inmunomoduladores como el tacrolimús (Leung, 2004). En el caso de sequedad
cutánea, se logra alivio con el humedecimiento a base de emolientes.
Psoriasis
Se sabe que 1% a 2% de la población estadounidense tiene psoriasis (Gelfand, 2005). El trastorno es un cuadro autoinmunitario mediado por
linfocitos T, en que las citocinas proinflamatorias inducen la proliferación de queratinocitos y células endoteliales. Por lo general, se encuentran
placas de color rojo, gruesas, cubiertas con descamación nacarada sobre las superficies extensoras de las extremidades. En ocasiones, las lesiones
afectan el monte de Venus o los labios genitales. Las placas vulvares están bien definidas, son de color rojo oscuro, y a menudo carecen de la
descamación nacarada característica de la psoriasis (figura 4–5). La psoriasis es exacerbada por estrés nervioso y la menstruación, y presenta
remisiones durante los meses cálidos y el embarazo. Puede desarrollarse prurito que es leve, y el trastorno suele ser identificado sólo por las
manifestaciones clínicas.
Figura 4–5.
Psoriasis. En la vulva se identifican zonas sobresalientes. (Reproducida con autorización de Dr. Saly Thomas).
En su tratamiento se utilizan ampliamente los corticoesteroides tópicos, por su rápida eficacia. Se aplican dichos fármacos de alta potencia a las zonas
afectadas, dos veces al día durante dos a cuatro semanas, para disminuir la frecuencia hasta llegar a las aplicaciones semanales. Las desventajas
posibles del empleo de corticoesteroides por tiempo prolongado están la disminución de la respuesta y la atrofia de la piel; los casos recalcitrantes
deben ser tratados por un dermatólogo. Los análogos de la vitamina D, como el calcipotrieno (Dovonex), tienen eficacia similar a la de los
corticoesteroides potentes y evitan la atrofia de la piel. Sin embargo, éstos suelen asociarse con irritación local (Smith, 2006). Con la fototerapia se
obtiene alivio a corto plazo, pero si se intenta llevar a cabo planes a largo plazo, se necesita la participación de un grupo multidisciplinario (Griffiths,
2000). En el caso de la psoriasis moderada o intensa, se dispone de algunos inmunomoduladores biológicos cuyo uso ha sido aprobado por la FDA en
Estados Unidos, como infliximab, adalimumab, etanercept y ustekinumab (Smith, 2009).
Liquen plano
Trastorno poco frecuente que afecta las superficies cutáneas y mucosas y ataca por igual a los dos géneros, entre los 30 y los 60 años (Mann, 1991). El
liquen plano genital afecta a 1%–2% de la población general de Estados Unidos (Zendels, 2015).
Si bien no se entiende por completo, se cree que en su patogenia subyace la autoinmunidad mediada por células T, dirigida contra queratinocitos
basales (Goldstein, 2005b). El liquen plano puede ser inducido por fármacos, y en ese sentido se han implicado antiinflamatorios no esteroideos, βPage 13 / 38
bloqueadores, metildopa, penicilamina y quinina. El liquen plano vulvar puede presentarse como una de tres variantes: 1) erosivo, 2) papulescamoso,
o 3) hipertrófico. De éstas, el liquen plano erosivo es la forma vulvovaginal más frecuente, y la variante más difícil de tratar.
Diagnóstico
Liquen plano
Trastorno poco frecuente que afecta las superficies cutáneas y mucosas y ataca por igual a los dos géneros, entre los 30 y los 60 años (Mann, 1991). El
liquen plano genital afecta a 1%–2% de la población general de Estados Unidos (Zendels, 2015).
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Si bien no se entiende por completo, se cree que en su patogenia subyace la autoinmunidad mediada por células T, dirigida contra queratinocitos
basales (Goldstein, 2005b). El liquen plano puede ser inducido por fármacos, y en ese sentido se han implicado antiinflamatorios no esteroideos, βbloqueadores, metildopa, penicilamina y quinina. El liquen plano vulvar puede presentarse como una de tres variantes: 1) erosivo, 2) papulescamoso,
o 3) hipertrófico. De éstas, el liquen plano erosivo es la forma vulvovaginal más frecuente, y la variante más difícil de tratar.
Diagnóstico
El cuadro 4–5 incluye a las entidades que simulan el liquen plano. Las pacientes típicamente señalan secreción crónica por la vagina con prurito
vulvovaginal intenso, dolor ardoroso, dispareunia y pérdida hemática después del coito. En la inspección, en forma clásica las pápulas presentan
eritema brillante o polígonos violáceos, aplanados y brillosos, cuya localización más frecuente es en el tronco, la mucosa, el vestíbulo de la boca o las
superficies flexoras de las extremidades (Goldstein, 2005b; Zellis, 1996). También surgen junto con las pápulas, estrías blanquecinas “en entramado”
(estrías de Wickham) y se presentan, asimismo, en el vestíbulo de la boca (figura 4–6). Las erosiones dolorosas y profundas en la porción posterior del
vestíbulo vaginal se pueden extender a los labios vulvares y dar paso a la llamada aglutinación. Con la inserción del espéculo, la piel de la vulva y la
mucosa vaginal pueden sangrar fácilmente, y es posible que haya una secreción vaginal copiosa. Las erosiones vaginales pueden producir
adherencias y sinequias que pueden llevar a obliteración de la vagina.
Cuadro 4–5.
Diagnóstico diferencial del liquen plano.
Clase de liquen plano
Entidad que lo remeda
Liquen plano erosivo
Liquen escleroso
Pénfigo vulgar
Penfigoide de membranas mucosas
Enfermedad de Behçet
Vulvitis de plasmacitos
Eritema multiforme mayor
Síndrome de Stevens-Johnson
Vaginitis inflamatoria descamada
Liquen plano papuloescamoso
Molusco contagioso
Verrugas genitales
Liquen plano hipertrófico
Carcinoma epidermoide
Compilado de Goldstein, 2005b; Kaufman, 1974; Moyal-Barracco, 2004.
Figura 4–6.
Liquen plano de la boca. Las lesiones de la mucosa se manifiestan a menudo en la forma de estrías blanquecinas laxas (de Wickham), aunque a veces
surgen pápulas o placas blancas, erosiones o ampollas. Las lesiones en la boca afectan de forma predominante la mucosa vestibular, la boca, la
lengua y las encías. (Reproducida con autorización de Dr. Edward Ellis).
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Figura 4–6.
Liquen plano de la boca. Las lesiones de la mucosa se manifiestan a menudo en la forma de estrías blanquecinas laxas (de Wickham), aunque a veces
surgen pápulas o placas blancas, erosiones o ampollas. Las lesiones en la boca afectan de forma predominante la mucosa vestibular, la boca,
la
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lengua y las encías. (Reproducida con autorización de Dr. Edward Ellis).
En mujeres en quienes se sospecha el liquen plano se necesita una revisión dermatológica minuciosa en busca de lesiones extragenitales. Se sabe que
cerca de 25% de las mujeres con lesiones de la boca también tienen afectación vulvovaginal y muchos casos de liquen plano vulvovaginal erosivo
muestran afectación de la boca (Cooper, 2006). El diagnóstico se confirma mediante biopsia del borde blanco lineal en la unión entre la piel normal y
enfermedad erosiva.
Tratamiento del liquen vulvar plano
La farmacoterapia sigue siendo la medida de primera línea contra este trastorno. Como aspecto adicional, hay que emprender cuidados de higiene de
la vulva, interrumpir el uso de cualquier fármaco que se vincule con cambios liquenoides y también brindar apoyo psicológico.
El liquen plano erosivo de la vulva se trata en el comienzo con pomadas de corticoesteroides tópicos ultrapotentes. Un tratamiento es a base de
propionato de clobetasol al 0.05% aplicado diariamente incluso por tres meses, para después disminuir poco a poco la dosis. Los casos resistentes a
tratamiento son frecuentes y casi 40% de las pacientes necesitará más de un tratamiento para controlar la progresión de la enfermedad (Bradford,
2013).
Tratamiento del liquen plano vaginal
Aunque se prescriben para tratar hemorroides, los corticoesteroides en supositorios que contienen 25 mg de hidrocortisona pueden ser útiles al
utilizarlos por vía vaginal. En un régimen, se insertan dos veces al día, y después la dosificación se disminuye de manera lenta y progresiva para
mantenimiento de la remisión de los síntomas (Anderson, 2002). En mujeres que responden mal al tratamiento, las farmacias especializadas en
preparación de fórmulas pueden elaborar un supositorio con 100 mg de hidrocortisona. Es importante usar con gran prudencia los corticoesteroides
potentes, porque su absorción a nivel general puede ocasionar supresión corticosuprarrenal (Moyal-Barracco, 2004a). La combinación de un
corticoesteroide local y un dilatador vaginal suele ser útil para recuperar la función sexual en mujeres con sinequias vaginales moderadas.
De ser ineficaces los fármacos tópicos ya sea para liquen plano vulvar o vaginal, es posible modular los síntomas con la administración sistémica de 40
a 60 mg de prednisona todos los días, incluso durante cuatro semanas (Moyal-Barracco, 2004). A pesar de que no se han estudiado en detalle otros
fármacos de acción sistémica, el uso de metotrexato, hidroxicloroquina y micofenolato mofetilo administrados por personal que conozca en detalle su
empleo, es eficaz dentro de un esquema multidisciplinario (Eisen, 1993; Frieling, 2003; Lundqvist, 2002). La lisis de adherencias es una técnica
quirúrgica de último recurso. En términos generales, el liquen plano vulvovaginal es un trastorno recurrente crónico en que es posible la mejoría
sintomática, pero poco probable su control total.
Hidrosadenitis supurada
Es una enfermedad crónica que se manifiesta por lesiones inflamatorias papulosas recurrentes que pueden originar abscesos, fístulas y cicatrices
predominantemente en la piel que tiene glándulas apocrinas (figura 4–7). En orden de frecuencia, las zonas afectadas incluyen las axilas; la piel
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inguinal, perianal y perineal; lesiones inframamarias y piel retroauricular. La inflamación crónica obstruye los folículos cutáneos y los abscesos en el
plano subcutáneo, se engruesa la piel y se deforma. En forma típica, los abscesos forman trayectos fistulosos y las deformidades resultantes y la salida
de pus por mucho tiempo pueden ser devastadoras en los aspectos físicos, emocionales y sexuales. Descrita mediante la clasificación de Hurley, en la
quirúrgica de último recurso. En términos generales, el liquen plano vulvovaginal es un trastorno recurrente crónico en que es posible la mejoría
sintomática, pero poco probable su control total.
Hidrosadenitis supurada
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Es una enfermedad crónica que se manifiesta por lesiones inflamatorias papulosas recurrentes que pueden originar abscesos, fístulas y cicatrices
predominantemente en la piel que tiene glándulas apocrinas (figura 4–7). En orden de frecuencia, las zonas afectadas incluyen las axilas; la piel
inguinal, perianal y perineal; lesiones inframamarias y piel retroauricular. La inflamación crónica obstruye los folículos cutáneos y los abscesos en el
plano subcutáneo, se engruesa la piel y se deforma. En forma típica, los abscesos forman trayectos fistulosos y las deformidades resultantes y la salida
de pus por mucho tiempo pueden ser devastadoras en los aspectos físicos, emocionales y sexuales. Descrita mediante la clasificación de Hurley, en la
etapa I hay lesiones inflamatorias transitorias sin formación de tejido cicatrizal. En la etapa II se observan lesiones únicas o ampliamente espaciadas,
con fístulas y formación de tejido cicatrizal. La etapa III se caracteriza por afección difusa y fístulas múltiples interconectadas entre abscesos (Hurley,
1989).
Figura 4–7.
Hidradenitis supurativa. A . Este caso de enfermedad de Hurley en etapa II muestra varias fístulas separadas que terminan en nódulos elevados de
tejido granular. (Reproducida con autorización de Dr. David Rogers). B . En este caso de enfermedad de Hurley en etapa III, fístulas múltiples
interconectadas drenan líquido purulento y crean desfiguración notoria.
Se desconoce la causa de la hidrosadenitis supurada. Más de 25% de las pacientes señalarán el antecedente familiar del trastorno, y se ha planteado la
hipótesis de un mecanismo autosómico dominante de herencia (Der Werth, 2000). Mortimer y colaboradores (1986), identificaron mayores
concentraciones plasmáticas de andrógenos en mujeres con dicha enfermedad, pero otros autores no han podido repetir tal resultado (Barth, 1996).
En casos incipientes, el tratamiento incluye higiene local, pérdida de peso en personas obesas, antibióticos tópicos o por vía oral, así como compresas
calientes. Para enfermedad episódica leve, según sea necesario, suele ser eficaz un tratamiento inicial que consta de clindamicina en solución al 1%
por vía tópica, aplicada dos veces al día, más lavado con peróxido de benzoilo tres veces a la semana. Los quistes locales pueden tratarse con
inyecciones de acetónido de triamcinolona, más que con incisión y drenaje (Riis, 2016). Usado de forma individual, los antibióticos orales con efectos
antiinflamatorios para uso por tiempo prolongado comprenden: tetraciclina, 500 mg, dos veces al día; eritromicina, 500 mg, dos veces al día;
doxiciclina, 100 mg, dos veces al día. También se ha observado eficacia con un ciclo de 10 semanas con clindamicina oral, a razón de 300 mg dos veces
al día, a la que se le agregan 600 mg de rifampicina dos veces al día (Gener, 2009).
Tal como lo revisaron Rhode y colaboradores (2008), otras modalidades de tratamiento ofrecen eficacia variable. Éstas comprenden acetato de
ciproterona (un antiandrógeno disponible en Europa), corticoesteroides, isotretinoína, ciclosporina e infliximab por vía sistémica. En su revisión
basada en evidencia científica, Alhusayen y Shear (2012) sugieren que los antibióticos o los fármacos que se dirigen al factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) son eficaces para hidrosadenitis. Entre las modalidades no médicas están el láser y la fototerapia. Los casos graves resistentes al tratamiento
obligan a veces a extirpación quirúrgica, que a menudo comprende la ablación extensa de la vulva y zonas vecinas (Rhode, 2008). Hu y Haefner (2018)
publicaron su tratamiento exitoso de enfermedad grave después de vulvectomía con injerto de piel y cierre asistido con vacío. Lamentablemente,
pueden aparecer recurrencias locales posoperatorias.
Úlceras aftosas
En promedio, 25% de las mujeres en el segundo y tercer decenio de la vida presentarán estas lesiones de la mucosa, que ceden por sí solas. Se
identifican clásicamente en la mucosa no queratinizada de la boca, pero las úlceras aftosas también pueden producirse en superficies vulvovaginales.
Las lesiones son dolorosas y pueden reaparecer después de pocos meses. Para diferenciar una úlcera aftosa y el herpes genital pueden necesitarse
pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus), biopsias
dirigidas o ambas. Desde el punto de vista histológico, las úlceras aftosas están compuestas de un infiltrado de mononucleares con un revestimiento
de fibrina. Se desconoce la causa, pero existe la teoría de que la causa puede ser el daño epitelial mediado por mecanismos inmunitarios (Rogers,
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1997). Otros factores desencadenantes descritos incluyen estrés, traumatismo, infecciones, fluctuación hormonal y las deficiencias nutricionales
vitamina B12, ácido fólico, hierro o zinc (Torgenson, 2006). En circunstancias normales, las úlceras son autolimitadas, pero las lesiones persistentes
pueden llevar a formación de tejido cicatrizal doloroso (Rogers, 2003). Si aparecen aftas mutilantes grandes en una adolescente, se sospecha
En promedio, 25% de las mujeres en el segundo y tercer decenio de la vida presentarán estas lesiones de la mucosa, que ceden por sí solas. Se
identifican clásicamente en la mucosa no queratinizada de la boca, pero las úlceras aftosas también pueden producirse en superficies vulvovaginales.
Las lesiones son dolorosas y pueden reaparecer después de pocos meses. Para diferenciar una úlcera aftosa y el herpes genital pueden necesitarse
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pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) de virus de herpes simple (HSV, herpes simplex virus), biopsias
dirigidas o ambas. Desde el punto de vista histológico, las úlceras aftosas están compuestas de un infiltrado de mononucleares con un revestimiento
de fibrina. Se desconoce la causa, pero existe la teoría de que la causa puede ser el daño epitelial mediado por mecanismos inmunitarios (Rogers,
1997). Otros factores desencadenantes descritos incluyen estrés, traumatismo, infecciones, fluctuación hormonal y las deficiencias nutricionales de
vitamina B12, ácido fólico, hierro o zinc (Torgenson, 2006). En circunstancias normales, las úlceras son autolimitadas, pero las lesiones persistentes
pueden llevar a formación de tejido cicatrizal doloroso (Rogers, 2003). Si aparecen aftas mutilantes grandes en una adolescente, se sospecha
ulceración genital aguda no sexual (NAGU, nonsexual acute genital ulceration). Las aftas también pueden ser la primera manifestación cutánea de
enfermedades sistémicas, que se describen a continuación.
No se dispone de una cura, pero los objetivos del tratamiento son higiene básica de la piel de la vulva y manejo del dolor con analgésicos por vía
tópica, como ungüento de lidocaína a 5%. En el momento del inicio de ulceración pueden aplicarse corticoesteroides tópicos de alta potencia. En
casos resistentes a corticoesteroides tópicos, los corticoesteroides orales pueden ayudar a disminuir la inflamación. Por último, la colchicina, la
dapsona y la talidomida pueden ser eficaces en casos recalcitrantes (Steward, 2017).
MANIFESTACIONES DE ENFERMEDAD SISTÉMICA
Algunas enfermedades sistémicas pueden manifestarse en sus comienzos en la mucosa vulvar o vaginal en la forma de lesiones ampollosas, sólidas o
ulceradas. Entre los ejemplos están el lupus eritematoso sistémico, la infección por virus de inmunodeficiencia humana (HIV), el eritema multiforme
(síndrome de Stevens-Johnson), el pénfigo, el penfigoide, la sarcoidosis y la sífilis. Por lo regular bastan la anamnesis y la exploración física
minuciosas para vincular las lesiones en genitales con cuadros preexistentes. Sin embargo, el estudio de biopsia de las lesiones vulvovaginales
permite detectar algún trastorno nuevo e inesperado si la enfermedad no se ha manifestado en otras zonas.
Acantosis nigricans
La entidad en cuestión se caracteriza por placas verrugosas por color pardo o negro, con márgenes poco definidos. Los cambios anteriores se
identifican típicamente en zonas de flexión de la piel, particularmente en el cuello, las axilas y los pliegues genitocrurales (figura 18–6).
La acantosis nigricans suele vincularse con la obesidad, la diabetes mellitus y el síndrome de ovario poliquístico. Por esa razón, si se presentan los
signos o los síntomas de dichas entidades, está indicada la valoración apropiada. Como un factor común en todos estos trastornos, se piensa que la
resistencia a la insulina con hiperinsulinemia compensadora induce el engrosamiento cutáneo propio de la acantosis nigricans. La insulina se une a
los receptores del factor de crecimiento similar a la insulina y origina proliferación de queratinocitos y fibroblastos dérmicos (Hermanns-Le, 2004). En
casos raros la acantosis nigricans es causada por la resistencia a la insulina o trastornos del factor de crecimiento fibroblástico (Saraiya, 2013).
En investigaciones con asignación al azar no se ha valorado el tratamiento de la acantosis nigricans. Sin embargo, la pérdida de peso puede mejorar la
resistencia a la insulina, lo cual permite mejoría en las placas. En casos en que se administra metformina para el control de la glucemia se ha
demostrado mejoría en el caso del trastorno mencionada (Romo, 2008). Los retinoides por vía tópica pueden ser beneficiosos, pero a menudo
producen irritación (Patel, 2018). Por último, los análogos de la vitamina D por vía tópica, como el calcipotrieno, pueden promover la mejoría de la
placa (Bohm, 1998).
Enfermedad de Crohn
Se sabe que hasta una tercera parte de las mujeres con enfermedad de Crohn tienen afectación anogenital, que a veces antecede a los síntomas del
tubo digestivo y al diagnóstico formal de la enfermedad de Crohn. Las lesiones en la vulva suelen ser “metastásicas”, en cuanto a que señalan la típica
inflamación granulomatosa propia de la enfermedad de Crohn, pero no están junto a zonas afectadas del tubo gastrointestinal (Sides, 2013). Sin
embargo, los abscesos y fístulas vulvares y perianales pueden extenderse directamente desde lesiones del tubo digestivo. Los cuatro tipos de
manifestaciones incluyen el edema vulvar (por lo común asimétrico), úlceras, lesiones hipertróficas y abscesos crónicos (Barret, 2014). Las úlceras
lineales “como cortadas por cuchillo” y otras lesiones por lo común afectan los pliegues inguinales, labiocrurales e interlabiales (figura 4–8). Todas
pueden ser asintomáticas, aunque pueden causar ardor o prurito.
Figura 4–8.
Enfermedad de Crohn de la vulva. En este tipo de padecimiento se identifican con frecuencia úlceras de bordes “nítidos” en los pliegues labiocrurales
y el perineo. (Reproducida con autorización de Dr. F. Gary Cunningham).
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Figura 4–8.
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Enfermedad de Crohn de la vulva. En este tipo de padecimiento se identifican con frecuencia úlceras de bordes “nítidos” en los pliegues labiocrurales
y el perineo. (Reproducida con autorización de Dr. F. Gary Cunningham).
La terapia para enfermedad de Crohn gastrointestinal por lo general resulta beneficiosa para las lesiones de Crohn externas. Las lesiones vulvares no
relacionadas con actividad de la enfermedad gastrointestinal a menudo muestran respuesta a periodos de tratamiento prolongados con metronidazol
por vía oral, ya sea solo o junto con corticoesteroides (Andreani, 2010). Los agentes anti-TNF-α (infliximab, adalimumab) muestran resultados
promisorios (Laftah, 2015). Se puede evitar o retrasar la cirugía, por medio de cuidados adecuados de la vulva, nutrición e íntima colaboración con un
gastroenterólogo. La extirpación de fístulas y otras lesiones resistentes al tratamiento como táctica de último recurso o la vulvectomía es una opción.
Sin embargo, en ocasiones se complican por una curación y cicatrización deficientes (Sides, 2013). Sea cual sea el tratamiento, la recidiva es frecuente.
Enfermedad de Behçet
Ésta es una vasculitis sistémica autoinflamatoria rara, que afecta principalmente a personas entre 20 y 39 años, que tienen antepasados asiáticos o del
Cercano Oriente. La enfermedad se caracteriza por lesiones mucocutáneas (oculares, de la boca y genitales) y vasculitis sistémica acompañante. Las
úlceras de la boca y los genitales se asemejan a las aftosas; por lo común curan en término de 7 a 10 días, sin embargo, el dolor acompañante puede
ser debilitante. El tratamiento de las lesiones es similar al que se hace en las úlceras aftosas.
No se conoce a ciencia cierta el origen de la enfermedad de Behçet (aunque se sospechan causas genéticas y autoinmunitarias). La vasculitis
predomina en el proceso patológico y puede abarcar el cerebro, el tubo digestivo, las articulaciones, los pulmones y los grandes vasos. Sobre tal base,
en caso de sospecha de la enfermedad, se recomienda la consulta con un reumatólogo para la práctica de pruebas adicionales y tratamiento.
DISCROMÍAS
Es frecuente observar, especialmente en mujeres de piel oscura, variaciones benignas de la pigmentación de la vulva, el perineo y la zona perianal. Es
común observar en los labios menores y la horquilla áreas difusas de hiperpigmentación. Tales zonas tienden a ser bilaterales y simétricas, e incluso
muestran tono liso y textura normal. Con distensión suave, el color se atenúa de manera uniforme. Sin embargo, también puede observarse con la
variación pigmentada de dermatosis inflamatorias crónicas.
Algunas lesiones benignas de la vulva pueden ser pigmentadas e incluyen melanosis benigna, lentigos, los hemangiomas capilares, los
angioqueratomas y la queratosis seborreica (Heller, 2013). La despigmentación focal despierta preocupación por el surgimiento de algunos cuadros
premalignos o malignos; la biopsia a muy corto plazo evitará retrasos diagnósticos. Como se expone en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto
anogenital inferior, Neoplasia intraepitelial vulvar), las neoplasias intraepiteliales de gradación alta o el cáncer invasor pueden asumir un aspecto
blanquecino (hiperqueratóticas o hiperpigmentadas) y tener inicialmente signos o síntomas o no tenerlos. El tema del melanoma se expone en el
capítulo 31 (Cáncer vulvar, Melanoma).
Nevos
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En la vulva con facilidad pasan inadvertidas lesiones pigmentadas, redondas y circunscritas conocidas como nevos o lentigo. Su presenciaPage
justifica
vigilancia minuciosa, porque más de la mitad de los melanomas provienen de nevos preexistentes (Kaufman, 2005). Los nevos congénitos y los
displásicos son los que tienen el mayor potencial maligno.
premalignos o malignos; la biopsia a muy corto plazo evitará retrasos diagnósticos. Como se expone en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto
anogenital inferior, Neoplasia intraepitelial vulvar), las neoplasias intraepiteliales de gradación alta o el cáncer invasor pueden asumir un aspecto
blanquecino (hiperqueratóticas o hiperpigmentadas) y tener inicialmente signos o síntomas o no tenerlos. El tema del melanoma se expone en el
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capítulo 31 (Cáncer vulvar, Melanoma).
Nevos
En la vulva con facilidad pasan inadvertidas lesiones pigmentadas, redondas y circunscritas conocidas como nevos o lentigo. Su presencia justifica la
vigilancia minuciosa, porque más de la mitad de los melanomas provienen de nevos preexistentes (Kaufman, 2005). Los nevos congénitos y los
displásicos son los que tienen el mayor potencial maligno.
Los nevos comunes se clasifican en tres grupos: de unión, compuestos y dérmicos, según el hecho que las células melanóticas estén situadas en la
unión dermoepidérmica; se extiendan a la dermis, o evolucionen con el tiempo, para estar totalmente dentro de la dermis. El aspecto de los nevos
dérmicos es azuloso o tienen la coloración normal de la piel, según la profundidad en que estén las células névicas; pueden ser elevados, papilares o
pediculados.
Las recomendaciones en cuanto a la biopsia de lesiones vulvares pigmentadas son variables. El American College of Obstetricians and Gynecologists
(2016a) recomienda obtener muestras de biopsia de las lesiones en cuestión. Otros grupos sugieren criterios de obtención de muestras del nevo en
cualquier sitio del cuerpo. Es decir que la asimetría, la pigmentación desigual, los bordes irregulares, diámetro >5 mm y la erosión o grietas justifican la
biopsia (Edwards, 2010). El ardor o el prurito también despiertan preocupación. La atipia histológica obliga a la extirpación total de la lesión y dejar
bordes adecuados. La obtención de material en sitios anatómicamente atípicos o difíciles como las lesiones cercanas al clítoris pueden obligar a la
consulta con médicos que posean conocimientos especializados y experiencia con estas lesiones. Los nevos pequeños y blandos de los cuales no se
obtiene material de biopsia, justifican un señalamiento descriptivo o fotográfico cuidadoso en la historia clínica y vigilancia cuando menos cada año,
hasta que la lesión sea estable. Se insta a la persona a la autoexploración; son importantes los cambios en la lesión o en los síntomas.
Vitiligo
La pérdida de melanocitos epidérmicos ocasiona despigmentación de la piel, trastorno denominado vitiligo (figura 4–9). Ninguna raza o etnia tiene
mayores riesgos de presentar el trastorno, pero éste puede ser más deformante y molesto en personas de piel oscura (Grimes, 2005).
Figura 4–9.
Vitiligo vulvar.
Aunque el origen del vitiligo se desconoce, una de las causas más probables son los factores genéticos (Zhang, 2005). Cerca de 20% de los pacientes
tienen como mínimo, un pariente de primer grado afectado. El vitiligo puede ser mediado por procesos autoinmunitarios que destruyen los
melanocitos. Se han vinculado con él cuadros autoinmunitarios como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la diabetes mellitus, la
artritis reumatoide, la psoriasis y el liquen escleroso vulvar (Boissy, 1997; Vrijman, 2012).
Con mayor frecuencia, la despigmentación es simétrica y generalizada, aunque la distribución puede manifestarse en zonas distales (extremidades,
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oídos) y ser localizada. A veces se le confunde con los cambios epiteliales que surgen en el liquen escleroso, pero el vitiligo conserva la contextura
normal de la piel y su contorno, y por lo demás es asintomático. A la fecha no existe curación de la enfermedad y rara vez hay repigmentación
espontánea. Entre algunos de los tratamientos de la enfermedad están la fototerapia B con luz ultravioleta (UV) de banda angosta, la aplicación del
láser excimérico e inmunomoduladores tópicos (Baciqalupi, 2012). Muchos casos ceden por sí solos y suele bastar la sola explicación del problema.
Aunque el origen del vitiligo se desconoce, una de las causas más probables son los factores genéticos (Zhang, 2005). Cerca de 20% de los pacientes
tienen como mínimo, un pariente de primer grado afectado. El vitiligo puede ser mediado por procesos autoinmunitarios que destruyen los
melanocitos. Se han vinculado con él cuadros autoinmunitarios como la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves, la diabetes mellitus,
la
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artritis reumatoide, la psoriasis y el liquen escleroso vulvar (Boissy, 1997; Vrijman, 2012).
Con mayor frecuencia, la despigmentación es simétrica y generalizada, aunque la distribución puede manifestarse en zonas distales (extremidades,
oídos) y ser localizada. A veces se le confunde con los cambios epiteliales que surgen en el liquen escleroso, pero el vitiligo conserva la contextura
normal de la piel y su contorno, y por lo demás es asintomático. A la fecha no existe curación de la enfermedad y rara vez hay repigmentación
espontánea. Entre algunos de los tratamientos de la enfermedad están la fototerapia B con luz ultravioleta (UV) de banda angosta, la aplicación del
láser excimérico e inmunomoduladores tópicos (Baciqalupi, 2012). Muchos casos ceden por sí solos y suele bastar la sola explicación del problema.
TUMORES VULVARES SÓLIDOS
Muchos de los tumores sólidos de la vulva son benignos y nacen de tejido local. Con menor frecuencia, las lesiones malignas surgen en la vulva y
prácticamente se originan del epitelio paavimentoso. En contadas ocasiones surgen tumores sólidos en la forma de lesiones metastásicas. Sobre tal
base, muchas de las neoformaciones justifican la toma de material de biopsia, si por medios visuales no es posible diagnosticarlos con certeza.
Lesiones epidérmicas y dérmicas
Los acrocordones, conocidos comúnmente como fibromas péndulos, son lesiones fibroepiteliales blandas y benignas. Surgen con frecuencia en el
cuello, la axila y la ingle; son masas polipoides oscuras que por lo común no tienen vello y suelen medir 1 a 6 mm de diámetro, aunque pueden ser
mayores (figura 4–10). Con frecuencia, se les considera erróneamente como condilomas vulvares y el hecho de no haber respuesta terapéutica con
ellos obligará a su extirpación para análisis histológico. También se recomienda su extirpación quirúrgica contra la irritación crónica o por problemas
estéticos. Las lesiones pequeñas se extirpan fácilmente con anestésico local en el consultorio. Los acrocordones han sido vinculados con la diabetes
mellitus; la proliferación de fibroblastos mediada por insulina pudiera explicar tal relación (Demir, 2002).
Figura 4–10.
Acrocordones en la vulva. En forma típica, las lesiones son pequeñas (flecha) y no necesitan intervenciones. El acrocordón de mayor tamaño en esta
misma figura fue extirpado, por los síntomas de origen mecánico que ocasionaba.
La queratosis seborreica puede observarse en mujeres con lesiones concurrentes en el cuello, la cara o el tronco. Esas lesiones por lo general están
bien circunscritas, un poco elevadas, y son céreas o muestran descamación. Es mínima la capacidad de cancerización de las lesiones de crecimiento
lento; por ello se replantea la extirpación sólo en caso de molestias o deformidades.
El queratoacantoma es una proliferación de queratinocitos de crecimiento rápido que nacen en una glándula pilosebácea. Rara vez surgen en la vulva;
las lesiones comienzan en la forma de pápulas redondeadas y de consistencia firme, y evolucionan hasta llegar a un nódulo cupuliforme con un cráter
central. Sin tratamiento, la lesión muestra regresión espontánea en término de 4 a 6 meses y queda sólo una cicatriz levemente deprimida. Persiste la
controversia respecto a su potencial maligno (Ko, 2010; Savage, 2014). Algunos autores consideran que el queratoacantoma es benigno, en tanto que
otros lo clasifican como un carcinoma epidermoide perfectamente diferenciado. A pesar de ello, su semejanza histológica con dicho cáncer
justifica
la
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extirpación quirúrgica en casi todos los casos y se dejará un borde de 4 a 5 mm.
El siringoma es una masa exocrina benigna (de una glándula sudorípara) que surge con menor frecuencia en el párpado inferior, el cuello y la cara. En
lento; por ello se replantea la extirpación sólo en caso de molestias o deformidades.
El queratoacantoma es una proliferación de queratinocitos de crecimiento rápido que nacen en una glándula pilosebácea. Rara vez surgen en la vulva;
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las lesiones comienzan en la forma de pápulas redondeadas y de consistencia firme, y evolucionan hasta llegar a un nódulo cupuliforme con
un cráter
central. Sin tratamiento, la lesión muestra regresión espontánea en término de 4 a 6 meses y queda sólo una cicatriz levemente deprimida. Persiste la
controversia respecto a su potencial maligno (Ko, 2010; Savage, 2014). Algunos autores consideran que el queratoacantoma es benigno, en tanto que
otros lo clasifican como un carcinoma epidermoide perfectamente diferenciado. A pesar de ello, su semejanza histológica con dicho cáncer justifica la
extirpación quirúrgica en casi todos los casos y se dejará un borde de 4 a 5 mm.
El siringoma es una masa exocrina benigna (de una glándula sudorípara) que surge con menor frecuencia en el párpado inferior, el cuello y la cara. En
contadas ocasiones afecta a la vulva en ambos lados, con el surgimiento de múltiples pápulas firmes de 1 a 4 mm. El aspecto clínico del siringoma en la
vulva no es patognomónico. De ese modo, el diagnóstico se confirmará con una biopsia de material obtenido en sacabocado de la vulva y así se
descartará un cáncer. No se necesita tratamiento; sin embargo, en personas con prurito, pueden ser útiles los corticoesteroides tópicos de potencia
intermedia y los antihistamínicos. En casos de prurito resistente al tratamiento cabe plantear la extirpación quirúrgica o la ablación de la lesión.
Masas subcutáneas
El leiomioma de la vulva es una masa rara que al parecer surge de músculo liso dentro del tejido eréctil de dicho órgano, o de transmigración a través
del ligamento redondo. La extirpación quirúrgica para descartar un leiomiosarcoma está justificada, y se ha notificado su recurrencia (Nielsen, 1996).
El fibroma es un tumor benigno que en contadas ocasiones surge del tejido conjuntivo profundo de la vulva, por proliferación de fibroblastos. Las
lesiones se presentan predominantemente en los labios mayores; su diámetro varía de 0.6 a 8 cm. Las lesiones de mayor tamaño a menudo se tornan
pediculadas, con un tallo largo, y pueden ocasionar dolor o dispareunia. La extirpación quirúrgica está indicada en el caso de lesiones sintomáticas o
si no hay certeza en el diagnóstico.
El lipoma es una masa blanda sésil o pediculada, compuesta de adipocitos maduros. En forma similar a lo que ocurre con el fibroma, la observación es
razonable en caso de que la paciente no manifieste molestias, aunque los síntomas pueden inducir a la extirpación quirúrgica. Las lesiones en
cuestión no tienen una cápsula fibrosa de tejido conjuntivo. De ese modo, la disección completa puede requerir una incisión de mayor longitud y
complicarse por pérdida hemática.
El tejido mamario ectópico puede surgir en las líneas lácteas teóricas que se extienden en ambos lados desde la axila hasta la mama, y hasta el monte
de Venus. El tejido mamario fuera de la mama, que pocas veces se sitúa en la vulva, es sensible a cambios hormonales y puede agrandarse en
respuesta al embarazo o a hormonas exógenas (figura 4–11). Es importante mencionar que esta masa típicamente blanda también termina por
mostrar alteraciones mamarias como fibroadenomas, tumor filoide, enfermedad de Paget y adenocarcinoma invasor.
Figura 4–11.
Tejido mamario ectópico. A . Esta masa vulvar crónica creció un poco durante el embarazo y después mostró agrandamiento notable tres días después
de un parto vaginal no complicado, lo que correspondió con la lactación. B . La evaluación histológica después de escisión muestra glándulas
características del tejido mamario (flecha).
TUMORES QUÍSTICOS DE LA VULVA
Quiste y absceso en el conducto de la glándula de Bartholin
El moco generado para lubricar la vulva proviene en parte de las glándulas de Bartholin. La obstrucción del conducto glandular es frecuente y puede
surgir después de infección, traumatismo, cambios en el moco o angostamiento congénito del conducto. Sin embargo, muchas veces no hay certeza
en su causa.
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En algunos casos el contenido del quiste se infecta, con lo cual se forma un absceso. Tal anomalía suele presentarse en poblaciones con perfiles
demográficos similares a los que tienen un alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (Aghajanian, 1994). Sin embargo, del absceso se ha
identificado en cultivo una gran diversidad de microorganismos. El obtenido con mayor frecuencia es Escherichia coli, pero también se han
TUMORES QUÍSTICOS DE LA VULVA
Quiste y absceso en el conducto de la glándula de Bartholin
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El moco generado para lubricar la vulva proviene en parte de las glándulas de Bartholin. La obstrucción del conducto glandular es frecuente y puede
surgir después de infección, traumatismo, cambios en el moco o angostamiento congénito del conducto. Sin embargo, muchas veces no hay certeza
en su causa.
En algunos casos el contenido del quiste se infecta, con lo cual se forma un absceso. Tal anomalía suele presentarse en poblaciones con perfiles
demográficos similares a los que tienen un alto riesgo de infecciones de transmisión sexual (Aghajanian, 1994). Sin embargo, del absceso se ha
identificado en cultivo una gran diversidad de microorganismos. El obtenido con mayor frecuencia es Escherichia coli, pero también se han
identificado otros aerobios y anaerobios grampositivos (Kessous, 2013; Mattila, 1994; Tanaka, 2005). En contadas ocasiones se identifican Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.
Diagnóstico y tratamiento
Muchos de los quistes en la glándula de Bartholin son pequeños y asintomáticos, salvo las molestias de poca intensidad que ocasionan durante el
contacto sexual (figura 4–12). Sin embargo, en el caso de los quistes de mayor tamaño o los infectados, la paciente puede señalar intenso dolor de la
vulva que entorpece la marcha, la posición sedente o el coito (figura 3–18).
Figura 4–12.
Quiste en el conducto de la glándula de Bartholin, que asume la forma de una protuberancia simétrica en la mitad inferior izquierda del vestíbulo.
En la exploración física se advierte, de manera típica, que los quistes son unilaterales, redondeados u ovoides, fluctuantes o tensos. En caso de estar
infectados, presentan eritema vecino y suelen doler al tacto. La masa por lo común está en la zona inferior de los labios mayores o del vestíbulo.
Muchos quistes y abscesos originan asimetría de labios, pero los menores pueden detectarse únicamente por palpación. Los abscesos de la glándula
de Bartholin a punto de descomprimirse de modo espontáneo presentarán una zona de reblandecimiento, en la cual muy probablemente se
producirá la rotura.
Los quistes pequeños y asintomáticos en el conducto de las glándulas no necesitan intervención, salvo la necesidad de descartar neoplasias en
mujeres mayores de 40 años. Si es sintomático, un quiste puede ser tratado por alguna de varias técnicas que incluyen incisión y drenaje (I & D),
marsupialización y ablación de la glándula; se describen e ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Incisión y
drenaje del conducto de la glándula de Bartholin). Los abscesos son tratados con I & D o marsupialización.
Masas cancerosas
Después de la menopausia son poco frecuentes los quistes y abscesos del conducto de las glándulas de Bartholin, y deben despertar preocupación
respecto al posible desarrollo de una neoplasia. Sin embargo, es raro el carcinoma de la glándula mencionada y su incidencia se acerca a 0.1% por
cada 100 000 mujeres (Visco, 1996). Casi todos son carcinomas epidermoides o adenocarcinomas (Heller, 2014). Ante la rareza de tales cánceres, no
está indicada en forma típica la ablación de la glándula. Como otra posibilidad, las mujeres que tienen más de 40 años de edad, por medio del drenaje
del quiste y la biopsia de su pared se pueden descartar de forma adecuada la presencia de un cáncer (Visco, 1996).
Divertículo uretral y glándula de Skene
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Masas cancerosas
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Después de la menopausia son poco frecuentes los quistes y abscesos del conducto de las glándulas de Bartholin, y deben despertar preocupación
respecto al posible desarrollo de una neoplasia. Sin embargo, es raro el carcinoma de la glándula mencionada y su incidencia se acerca a 0.1% por
cada 100 000 mujeres (Visco, 1996). Casi todos son carcinomas epidermoides o adenocarcinomas (Heller, 2014). Ante la rareza de tales cánceres, no
está indicada en forma típica la ablación de la glándula. Como otra posibilidad, las mujeres que tienen más de 40 años de edad, por medio del drenaje
del quiste y la biopsia de su pared se pueden descartar de forma adecuada la presencia de un cáncer (Visco, 1996).
Divertículo uretral y glándula de Skene
La oclusión de los conductos de la glándula de Skene o parauretral puede ocasionar agrandamiento quístico parauretral y posible formación de un
absceso. Sus síntomas y tratamiento se describen en el capítulo 26 (Fístulas genitourinarias y divertículos uretrales, Clasificación).
Quistes epidermoides de inclusión
Estos quistes, conocidos también como quistes de inclusión epidérmica o quistes sebáceos, se presentan por lo general en la vulva y con menor
frecuencia en la vagina. Su estructura histológica es similar y están revestidos de epitelio pavimentoso, pero no hay certeza de que representen
entidades independientes. En forma típica, los quistes epidermoides vulvares se forman de unidades pilosebáceas obturadas (figura 4–13). Sin
embargo, los quistes en cuestión pueden surgir después de la implantación traumática de células epidérmicas en planos hísticos más profundos y
están llenos de queratina.
Figura 4–13.
Se observan múltiples quistes epidermoides de inclusión nudosos y móviles que revisten los labios mayores internos.
El tamaño de los quistes epidermoides de inclusión es variable; en forma típica, son redondeadas u ovoides y del color de la piel, amarillentos o
blancos. En términos generales, suelen estar llenos llenos de un material fétido o viscoso, arenoso o caseoso. Por lo regular, los quistes epidermoides
son asintomáticos y no necesitan mayor valoración. En caso de manifestar síntomas o mostrar infección secundaria, se recomienda la incisión y el
drenaje.
VULVODINIA
En 2015, la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease definió la vulvodinia como “dolor vulvar de al menos tres meses de duración, sin
una causa identificable clara, que puede tener factores asociados potenciales” (Bornstein, 2016). A diferencia de la vulvodinia, el dolor vulvar
persistente es atribuible a una enfermedad específica (cuadro 4–6). El término vestibulitis se eliminó de la terminología de la International Society for
the Study of Vulvovaginal Disease porque los cambios inflamatorios no se documentan de manera consistente.
Cuadro 4–6.
Terminología y clasificación de consenso, emitida en 2015, de dolor vulvar y vulvodinia persistentes.
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Dolor vulvar causado por un trastorno específico
Infeccioso (p. ej., candidosis o herpes recurrente)
En 2015, la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease definió la vulvodinia como “dolor vulvar de al menos tres meses de duración, sin
una causa identificable clara, que puede tener factores asociados potenciales” (Bornstein, 2016). A diferencia de la vulvodinia, el dolor vulvar
persistente es atribuible a una enfermedad específica (cuadro 4–6). El término vestibulitis se eliminó de la terminología de la InternationalAccess
Society
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the Study of Vulvovaginal Disease porque los cambios inflamatorios no se documentan de manera consistente.
Cuadro 4–6.
Terminología y clasificación de consenso, emitida en 2015, de dolor vulvar y vulvodinia persistentes.
Dolor vulvar causado por un trastorno específico
Infeccioso (p. ej., candidosis o herpes recurrente)
Inflamatorio (p. ej., liquen escleroso, liquen plano, trastornos inmunoampollares)
Neoplásico (p. ej., enfermedad de Paget, carcinoma de células epidermoides)
Neurológico (p. ej., neuralgia posherpética, compresión o lesión de nervio, neuroma)
Traumatismo (p. ej., corte genital femenino, obstétrico)
Iatrógeno (p. ej., posoperatorio, quimioterapia, radiación)
Deficiencias hormonales (p. ej., síndrome genitourinario de la menopausia [atrofia vulvovaginal], amenorrea causada por lactancia)
Vulvodinia: dolor vulvar de al menos 3 meses de duración, sin una causa identificable clara, que puede tener factores asociados
potenciales
La descripción se basa en los siguientes:
Localizada (p. ej., vestibulodinia, clitorodinia) o generalizada o mixta (localizada y generalizada)
Provocada (p. ej., por inserción, por contacto) o espontánea o mixta (provocada y espontánea)
Inicio (primaria o secundaria)
Patrón temporal (intermitente, persistente, constante, inmediata, retardada)
De Bornstein, 2016, con autorización.
A partir de estudios limitados, la prevalencia de vulvodinia en la población general es de 3% a 11% (Lavy, 2007; Reed, 2004, 2014). En un estudio se
estimó que anualmente una de cada 50 mujeres presentará vulvodinia (Reed, 2008). Quedan afectadas mujeres de todos los grupos étnicos y de un
amplio rango de edad.
La causa subyacente de la vulvodinia es multifactorial y varía entre los individuos (Stockdale, 2014). Los factores potenciales relacionados con
vulvodinia son otros síndromes dolorosos, influencia genética, factores hormonales, inflamación, disfunción musculoesquelética, mecanismos
neurológicos, elementos psicosociales y defectos estructurales (Bornstein, 2016). Por último, la identificación de estos factores asociados guiará la
planificación individualizada del tratamiento.
Diagnóstico
En forma típica, la valoración y el tratamiento se retrasan años por vergüenza de la paciente, intentos de autotratamiento y desconocimiento de que se
trata de una entidad clínica. Son frecuentes los retrasos del diagnóstico y el tratamiento, a menudo incluso por un equipo multidisciplinario
asistencial (Harlow, 2003, 2014).
Para diagnosticar vulvodinia y sus factores relacionados es esencial un método basado en evidencia científica (Haefner, 2005; Stockdale, 2014). Dado
que la vulvodinia es un diagnóstico de exclusión, un interrogatorio exhaustivo que incluye preguntas sobre aspectos médicos y sexuales, y sobre
antecedentes quirúrgicos, ayuda al diagnóstico (cuadro 4–7) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).
Cuadro 4–7.
Preguntas apropiadas en presencia de vulvodinia.
¿Fecha de inicio del dolor? ¿Hubo un evento precipitante?
¿El inicio del dolor fue gradual o súbito?
¿El dolor es intermitente, constante, inmediato o retardado?
Describir el dolor y su intensidad.
¿Hay factores agravantes? ¿El dolor es provocado o espontáneo?
¿Hay factores que lo alivian? ¿Terapia previa?
¿Hay síntomas relacionados? ¿Urinarios? ¿Gastrointestinales? ¿Dermatológicos?
¿El dolor disminuye la calidad de vida? ¿Limita las actividades? ¿Altera la función sexual?
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asistencial (Harlow, 2003, 2014).
Para diagnosticar vulvodinia y sus factores relacionados es esencial un método basado en evidencia científica (Haefner, 2005; Stockdale, 2014). Dado
que la vulvodinia es un diagnóstico de exclusión, un interrogatorio exhaustivo que incluye preguntas sobre aspectos médicos y sexuales, Access
y sobre
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antecedentes quirúrgicos, ayuda al diagnóstico (cuadro 4–7) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).
Cuadro 4–7.
Preguntas apropiadas en presencia de vulvodinia.
¿Fecha de inicio del dolor? ¿Hubo un evento precipitante?
¿El inicio del dolor fue gradual o súbito?
¿El dolor es intermitente, constante, inmediato o retardado?
Describir el dolor y su intensidad.
¿Hay factores agravantes? ¿El dolor es provocado o espontáneo?
¿Hay factores que lo alivian? ¿Terapia previa?
¿Hay síntomas relacionados? ¿Urinarios? ¿Gastrointestinales? ¿Dermatológicos?
¿El dolor disminuye la calidad de vida? ¿Limita las actividades? ¿Altera la función sexual?
Como se mencionó, la vulvodinia se categoriza como espontánea (no provocada), desencadenada por presión física (provocada), o mixta. El dolor se
categoriza más por su distribución anatómica general o local, su inicio y su patrón temporal. Las sensaciones pueden ser constantes, intermitentes o
episódicas con exacerbaciones que se notan durante el periodo premenstrual (Arnold, 2006). La vulvodinia se describe de manera variable como
ardor, sensación de que la zona está en carne viva, escozor o dolor incisivo en las áreas afectadas (Bergeron, 2001).
En el interrogatorio se busca identificar síndromes de dolor o trastornos psicológicos relacionados con frecuencia. Éstos pueden incluir síndrome de
intestino irritable, cistitis intersticial, síndrome de vejiga dolorosa, fibromialgia y trastornos del estado de ánimo o estrés postraumático. Se busca un
antecedente de enfermedades infecciosas recurrentes, como herpes simple o zóster. Los procedimientos quirúrgicos u obstétricos previos pueden
ayudar a identificar lesión del nervio pudendo. Un interrogatorio sobre aspectos sexuales puede revelar indicios de abuso pasado o actual, patrones
de coito desfavorables, disfunción sexual femenina, desarmonía en la relación y modalidades anticonceptivas, que podrían provocar vulvodinia
(capítulo 14, Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Valoración del funcionamiento sexual). Además, los médicos averiguan acerca de
candidosis recurrente, traumatismo genital previo, incluso lesiones relacionadas con el parto, y prácticas de higiene actuales. De manera específica,
pueden ser útiles las preguntas con respecto a afeitado genital, tipo de tela usada en la ropa interior y uso de los productos que se mencionan en el
cuadro 4–1. Se documentan terapias previas a fin de evitar la repetición innecesaria de tratamiento.
El paso siguiente es descartar otras entidades posibles por medio de la exploración minuciosa. Después de la revisión de la porción externa de la vulva
en busca de lesiones e irritación, se explora el vestíbulo para identificar eritema focal, por lo común poco intenso, en la desembocadura de glándulas
en esa zona. Es importante usar una lupa y puede ser de ayuda la obtención de biopsia en forma dirigida de cambios epiteliales no eritematosos.
Como aspecto destacable, Bowen y colaboradores (2008) indicaron dermatosis clínicamente importante en 61% de mujeres con vulvodinia resistente
al tratamiento, enviadas para su atención a una clínica terciaria de trastornos vulvovaginales.
Se completa un esquema o mapa sistemático del dolor en el vestíbulo, el perineo o la cara interna del muslo y constituye una indicación para valorar
los buenos resultados del tratamiento (figura 4–1). Para detectar alodinia e hiperestesia se utiliza un hisopo con algodón, y en primer término se
desenrollará la porción de este material para formar una mecha. Como paso siguiente, se segmenta la varilla de madera para contar con un punto
filoso y estudiar de nuevo las mismas zonas. Se registran las calificaciones en la escala del dolor, ya sea leve, moderado o grave, y se vigilan en el
transcurso del tiempo.
Por último, una “preparación húmeda” de secreciones vaginales con solución salina, y pruebas de pH vaginal, ayudan a excluir causas hormonales o
infecciosas. La práctica de pruebas según esté indicado en clínica para infección por levadura y por virus del herpes simple tiene una utilidad similar
(capítulo 3, Infecciones ginecológicas, Infección por virus de herpes simple e Infección fúngica).
Tratamiento
Al igual que en otras enfermedades con dolor crónico, el tratamiento de la vulvodinia es un desafío. Es importante que todo el tratamiento de
vulvodinia se individualiza y puede requerir un método multidisciplinario que incluye terapia médica, fisioterapia del suelo pélvico y psicoterapia. Sin
embargo, debido a la falta de ensayos aleatorios bien diseñados, ninguna terapia específica para vulvodinia ha demostrado superioridad. A menudo
se requiere una combinación de varias opciones terapéuticas para aliviar los síntomas (Haefner, 2005; Landry, 2008). Stockdale (2014) y el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) describen más a fondo los métodos. A partir de un estudio de dos años, es estimulante que las
tasas de remisión anual para mujeres con vulvodinia fue de 11% (Reed, 2008). En ausencia de mejoría, la escisión quirúrgica es una opción final.
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Tratamiento conductual y físico
La primera fase para tratar todos los trastornos vulvares incluye los cuidados y la higiene de la vulva, tal como se resumen en el cuadro 4–2. También,
Al igual que en otras enfermedades con dolor crónico, el tratamiento de la vulvodinia es un desafío. Es importante que todo el tratamiento de
vulvodinia se individualiza y puede requerir un método multidisciplinario que incluye terapia médica, fisioterapia del suelo pélvico y psicoterapia. Sin
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embargo, debido a la falta de ensayos aleatorios bien diseñados, ninguna terapia específica para vulvodinia ha demostrado superioridad.Access
A menudo
se requiere una combinación de varias opciones terapéuticas para aliviar los síntomas (Haefner, 2005; Landry, 2008). Stockdale (2014) y el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) describen más a fondo los métodos. A partir de un estudio de dos años, es estimulante que las
tasas de remisión anual para mujeres con vulvodinia fue de 11% (Reed, 2008). En ausencia de mejoría, la escisión quirúrgica es una opción final.
Tratamiento conductual y físico
La primera fase para tratar todos los trastornos vulvares incluye los cuidados y la higiene de la vulva, tal como se resumen en el cuadro 4–2. También,
proveer la información médica precisa permitirá disipar algunos de los temores y dudas del paciente vinculados con dicho trastorno. En Estados
Unidos, la National Vulvodynia Association aporta a la paciente información y apoyo, y se puede obtener acceso en línea a través de la página web
www.nva.org.
En comparación con la población general, no se han encontrado diferencias en la satisfacción marital ni en la angustia psicológica (Bornstein, 1999).
Dicho esto, se ofrece información con respecto a la estimulación erótica previa al coito, las posiciones sexuales, la lubricación y alternativas para el
coito vaginal, si son en potencia útiles. La disfunción sexual femenina y su tratamiento se comentan más a fondo en el capítulo 14 (capítulo 14,
Aspectos psicosociales y sexualidad femenina, Valoración del funcionamiento sexual).
La causa de fondo de la vulvodinia quizá sea dorsalgia, espasmo de músculos del suelo pélvico o vaginismo, y en el capítulo 12 (Dolor pélvico) se
describe e ilustra la exploración de los músculos de dicha estructura. Un fisioterapeuta con experiencia en el tratamiento de tales aspectos difíciles
puede brindar masaje interno y externo, técnicas de liberación mioaponeurótica, acupresión, manipulación articular, estimulación eléctrica,
ultrasonido terapéutico y reentrenamiento de los músculos del suelo pélvico para mejorar los síntomas (Bergeron, 2002).
Se ha sugerido que los oxalatos de la dieta excretados hacia la orina agravan los síntomas, pero la evidencia es limitada y muestra resultados
contradictorios (Baggish, 1997; Harlow, 2008). De modo similar, los suplementos con citrato de calcio para equilibrar los oxalatos en la orina cuentan
con poco apoyo (Solomons, 1991).
Medicamentos
Los fármacos para el tratamiento de la vulvodinia pueden administrarse por vía tópica, oral o intralesional (cuadro 4–8). De los fármacos por vía
tópica, la lidocaína al 2% en jalea para la mucosa, o la lidocaína al 5% en ungüento, aplicada en poca cantidad en el vestíbulo antes del coito, a menudo
es una opción de primera línea. Sin embargo, estudios aleatorizados no muestran una diferencia estadísticamente significativa entre éstas y el
placebo. Se han señalado resultados variables con otros preparados anestésicos tópicos. Sin embargo, hay que tener cautela con la benzocaína, pues
se acompaña de mayores índices de dermatitis por contacto.
Cuadro 4–8.
Tratamiento no quirúrgico de la vulvodinia.
Cuidado vulvar
Véase el cuadro 4–2
Fármacos tópicos
Lidocaína a 2% en jalea o lidocaína a 5% en ungüento, aplicada antes del coito
Gabapentina a 2% a 6% en ungüento o crema, aplicada diario 2 o 3 veces al día
Antidepresivo
Amitriptilina, inicialmente 5 a 25 mg por vía oral a diario, y después se aumenta la dosis diaria 10 a 25 mg cada semana. La dosis
máxima es 150 mg al día
Duloxetina (Cymbalta), 30 mg por vía oral a diario. Se puede aumentar a 60 mg al día
Anticonvulsivo
Gabapentina, 100 mg por vía oral tres veces al día, e incremento gradual según sea necesario durante 6 a 8 semanas. La dosis
máxima es de 1200 mg tres veces al día
Inyección local
Lidocaína a 1%, 1 mL, más betametasona, 1 mL (6 mg/mL) o
Lidocaína, 10 mg, más 40 mg de acetato de metilprednisolona en 10 mL de solución salina normal
Biorretroalimentación
Consejo sexual
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Datos tomados de Boardman, 2008; Murina, 2001; Reed, 2006; Segal, 2003; Stockdale, 2014.
tópica, la lidocaína al 2% en jalea para la mucosa, o la lidocaína al 5% en ungüento, aplicada en poca cantidad en el vestíbulo antes del coito, a menudo
es una opción de primera línea. Sin embargo, estudios aleatorizados no muestran una diferencia estadísticamente significativa entre éstas y el
placebo. Se han señalado resultados variables con otros preparados anestésicos tópicos. Sin embargo, hay que tener cautela con la benzocaína,
pues
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se acompaña de mayores índices de dermatitis por contacto.
Cuadro 4–8.
Tratamiento no quirúrgico de la vulvodinia.
Cuidado vulvar
Véase el cuadro 4–2
Fármacos tópicos
Lidocaína a 2% en jalea o lidocaína a 5% en ungüento, aplicada antes del coito
Gabapentina a 2% a 6% en ungüento o crema, aplicada diario 2 o 3 veces al día
Antidepresivo
Amitriptilina, inicialmente 5 a 25 mg por vía oral a diario, y después se aumenta la dosis diaria 10 a 25 mg cada semana. La dosis
máxima es 150 mg al día
Duloxetina (Cymbalta), 30 mg por vía oral a diario. Se puede aumentar a 60 mg al día
Anticonvulsivo
Gabapentina, 100 mg por vía oral tres veces al día, e incremento gradual según sea necesario durante 6 a 8 semanas. La dosis
máxima es de 1200 mg tres veces al día
Inyección local
Lidocaína a 1%, 1 mL, más betametasona, 1 mL (6 mg/mL) o
Lidocaína, 10 mg, más 40 mg de acetato de metilprednisolona en 10 mL de solución salina normal
Biorretroalimentación
Consejo sexual
Datos tomados de Boardman, 2008; Murina, 2001; Reed, 2006; Segal, 2003; Stockdale, 2014.
Eva y colaboradores (2003) detectaron una expresión más baja de receptores de estrógeno en mujeres con vulvodinia. Sin embargo, la aplicación
tópica o intravaginal de estrógeno ha generado resultados desiguales.
Como han señalado Boardman y colaboradores (2008), la aplicación de crema de gabapentina es tolerada en forma satisfactoria, es eficaz y ahorra a la
paciente los posibles efectos secundarios de dicho fármaco por vía sistémica. En su estudio, se aplicaron tres veces al día 0.5 mL de una crema
compuesta de gabapentina a 2%, 4% o 6% durante ocho semanas a las zonas vulvares afectadas.
De los medicamentos por vía oral, se informa que los antidepresivos y los anticonvulsivos ayudan a pacientes con vulvodinia. Sin embargo, lo ideal es
evitar la polifarmacia, y los médicos prescriben un fármaco a la vez. Además, se requiere anticoncepción para pacientes en edad fértil. Los
antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants) se utilizan ampliamente para vulvodinia, y las tasas de respuesta informadas pueden alcanzar
cerca de 60% en ensayos no aleatorios (Pagano, 1999; Reed, 2006). En la experiencia de los autores, iniciar con amitriptilina en dosis de 5 a 25 mg por
vía oral por la noche, con aumento de 10 a 25 mg cada semana según sea necesario, da buenos resultados en algunas pacientes. Las dosis diarias
finales no exceden 150 mg. Es importante animar al apego a las indicaciones durante el lapso de cerca de cuatro semanas que se requiere para
alcanzar alivio significativo del dolor. De manera alternativa, la duloxetina (Cymbalta), que es un inhibidor de la recaptación de serotoninanorepinefrina, genera menos efectos anticolinérgicos.
Las enfermas que no mejoran con antidepresivos pueden ser tratadas con el anticonvulsivo gabapentina (Harris, 2007). Se comienza el uso de
gabapentina oral en dosis de 100 mg tres veces al día y se aumenta poco a poco durante 6 a 8 semanas hasta una dosis máxima diaria de 1200 mg tres
veces al día. Una vez que se alcanza esta dosis, el dolor se vuelve a evaluar después de 1 a 2 semanas (Haefner, 2005). Casi todo el apoyo para la
gabapentina proviene de series de casos. En un ensayo aleatorio reciente no se encontró mejoría de los puntajes de dolor, pero se encontró mejoría
de los puntajes de funcionamiento sexual (Brown, 2018; Bachmann, 2019).
Los corticoesteroides tópicos por lo común no son útiles para mujeres con vulvodinia. Sin embargo, en casos reportados de ese trastorno localizado,
se han utilizado combinaciones inyectables de corticoesteroides y anestésicos locales (Murina, 2001; Segal, 2003). Como otra posibilidad, según
señalamientos, las inyecciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano han sido útiles contra el vaginismo vinculado con la vulvodinia
(Bertolasi, 2009; Morrissey, 2015).
Cirugía
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Las pacientes de vulvodinia que no mejoran a pesar de las medidas médicas intensivas, son elegibles para cirugía. Entre las opciones están la
eliminación local de un sitio exacto de dolor; la ablación completa del vestíbulo (vestibulectomía) o la extirpación del vestíbulo y el perineo
Los corticoesteroides tópicos por lo común no son útiles para mujeres con vulvodinia. Sin embargo, en casos reportados de ese trastorno localizado,
se han utilizado combinaciones inyectables de corticoesteroides y anestésicos locales (Murina, 2001; Segal, 2003). Como otra posibilidad, según
señalamientos, las inyecciones de toxina botulínica en el músculo elevador del ano han sido útiles contra el vaginismo vinculado con la vulvodinia
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(Bertolasi, 2009; Morrissey, 2015).
Cirugía
Las pacientes de vulvodinia que no mejoran a pesar de las medidas médicas intensivas, son elegibles para cirugía. Entre las opciones están la
eliminación local de un sitio exacto de dolor; la ablación completa del vestíbulo (vestibulectomía) o la extirpación del vestíbulo y el perineo
(perineoplastia) (capítulo 43, Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Vestibulectomía). En una serie de 155 pacientes tratadas, Traas y
colaboradores (2006) señalaron cifras elevadas de buenos resultados con la vestibulectomía en mujeres menores de 30 años. De los tres métodos, la
perineoplastia es el más extenso; su incisión va, desde el punto exactamente detrás de la uretra, hasta el núcleo central del perineo y termina por
arriba del orificio anal. Cabe escoger tal procedimiento si se sospecha que las cicatrices perineales notables contribuyen a la dispareunia. De manera
global, son grandes las cifras de mejoría en personas escogidas apropiadamente después de métodos de ablación vulvar. Sin embargo, se reserva la
cirugía para las mujeres con dolor vestibular de origen antiguo, localizado e intenso, en que fueron ineficaces los intentos de tratamiento conservador
multidisciplinario. Lo recomendable es que sea practicado por ginecólogos con experiencia en la escición quirúrgica de la vulva.
TRAUMATISMO VULVOVAGINAL
Hematoma vulvar
El trastorno en cuestión puede surgir en la vulva relativamente vascularizada después de lesión en “silla de montar”, traumatismos por el coito o
violación o técnicas vulvovaginales. El cúmulo de sangre puede producirse dentro de tejidos subcutáneos o dentro de la bolsa perineal superficial del
triángulo perineal anterior (figura 38–26). En dicha demarcación, puede generar una masa notable el desgarro del bulbo vestibular, los cuerpos
cavernosos del clítoris o ramas de vasos pudendos internos (figura 4–14). Dada la localización anatómica protegida y el cojincillo adiposo de los labios
mayores, son raras en adultas las lesiones traumáticas de la vulva, y son mucho más frecuentes en niñas que no tienen tal capa grasa. Suele ser difícil
diferenciar entre una lesión en silla de montar y el abuso sexual en las menores, porque no se puede discriminar con facilidad los perfiles de daño en
una y otra.
Figura 4–14.
Hematoma vulvar.
Es frecuente que se necesite un anestésico general; la exploración minuciosa de la vulva y la vagina permitirá determinar la estabilidad del hematoma y
la integridad de órganos vecinos como los intestinos, la vejiga, la uretra y el recto. Si no se detectan lesiones asociadas de otros órganos, el origen
venoso de muchos de los hematomas en la vulva los transforma en elegibles par medidas conservadoras, como son las compresas heladas,
analgésicos y expulsión de orina por medio de una sonda de Foley en la vejiga. En términos generales, los hematomas grandes o que están en
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expansión rápida, deben ser sometidos a exploración quirúrgica para ligar los vasos sangrantes. Sin embargo, después de la incisión y la evacuación
del coágulo, a menudo queda una cavidad sin un vaso sangrante identificable. Para evitar que de nuevo se acumule sangre, se cierra dicha cavidad en
capas con material de sutura absorbible o de absorción tardía; para tal fin se usan puntos continuos o separados.
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Es frecuente que se necesite un anestésico general; la exploración minuciosa de la vulva y la vagina permitirá determinar la estabilidad delAccess
hematoma
y
la integridad de órganos vecinos como los intestinos, la vejiga, la uretra y el recto. Si no se detectan lesiones asociadas de otros órganos, el origen
venoso de muchos de los hematomas en la vulva los transforma en elegibles par medidas conservadoras, como son las compresas heladas,
analgésicos y expulsión de orina por medio de una sonda de Foley en la vejiga. En términos generales, los hematomas grandes o que están en
expansión rápida, deben ser sometidos a exploración quirúrgica para ligar los vasos sangrantes. Sin embargo, después de la incisión y la evacuación
del coágulo, a menudo queda una cavidad sin un vaso sangrante identificable. Para evitar que de nuevo se acumule sangre, se cierra dicha cavidad en
capas con material de sutura absorbible o de absorción tardía; para tal fin se usan puntos continuos o separados.
Desgarro vaginal
Los traumatismos penetrantes son los que ocasionan gran parte de las lesiones en la vagina. Las causas comunes incluyen fractura de la pelvis,
objetos inanimados aplicados a presión, coito, y fuerzas hidráulicas como las que presentan las personas que practican esquí acuático. Los cambios
atróficos de la vagina predisponen a dicha lesión.
En el caso de desgarros extensos, por lo común se necesita la exploración bajo anestesia para realizar una valoración minuciosa y descartar daños
intraperitoneales. Es más, si ha habido transgresión y penetración de la cavidad mencionada, se necesita la exploración de ésta por laparotomía o
laparoscopia para descartar daño visceral, y algún hematoma por arriba del elevador del ano o en plano retroperitoneal.
Los objetivos del tratamiento incluyen hemostasia y restauración de la anatomía normal. Las fases básicas en el tratamiento inicial comprenden el
lavado, el desbridamiento y la reparación primaria. En forma típica, se reaproximan los bordes de la mucosa vaginal con puntos separados o
continuos, o con material absorbible o de absorción tardía. En contadas ocasiones las infecciones justifican la curación del desgarro por segunda
intención. Los hematomas que no se expanden pueden ser tratados con medidas conservadoras, en tanto que los que se expanden, obligan a menudo
a evacuación e identificación de los vasos sangrantes. Otra alternativa es la angiografía acoplada con embolización. En el caso del desgarro o
hematoma después de la operación, un tapón vaginal puede contener cualquier hemorragia ininterrumpida.
TRASTORNOS VAGINALES
Cuerpos extraños
El traumatismo o la irritación crónica por un cuerpo extraño en el interior de la vagina es una situación que puede afectar a personas de todas las
edades. Los objetos varían con cada grupo; en la vagina de la niña durante juegos pueden penetrar objetos pequeños (figura 15–11). Una adolescente
tal vez no pueda extraer un tampón vaginal, quizá no perciba su presencia o tenga un fragmento de un condón roto. En adultas, una agresión o abuso
sexuales por lo regular explican muchos de los objetos detectados.
Tres objetos notables incluyen un tampón retenido, una esponja anticonceptiva o un pesario vaginal. En casos de retención de un tampón, toalla
femenina o esponja, la persona típicamente señala secreción fétida por la vagina y prurito acompañante, molestias o expulsión inesperada de sangre.
Puede haber el antecedente de múltiples intentos fallidos de recuperación. En casos de no haber leucocitosis, fiebre o signos de endometritis o
salpingitis, las medidas adecuadas incluyen tan sólo la extracción. No está indicado el lavado para limpiar la vagina, y en realidad puede agravar el
riesgo de una infección ascendente. Se ha descrito el síndrome de choque tóxico con los tampones o toallas femeninas y las esponjas anticonceptivas,
y su tratamiento se señala en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Síndrome de choque tóxico). Los pesarios vaginales se escogen para tratar en
forma conservadora el prolapso de órganos pélvicos o la incontinencia. Las complicaciones que surgen con tales aditamentos y su tratamiento, se
describen en detalle en el capítulo 24 (Prolapso de órganos pélvicos, Tratamiento no quirúrgico).
Vaginitis inflamatoria descamativa
Es probable que la vaginitis inflamatoria descamativa (DIV, desquamative inflammatory vaginitis) sea una forma grave de la vaginitis aeróbica (AV,
aerobic vaginitis) (Sherrard, 2018); esta vaginitis inflamatoria crónica poco común aparece principalmente en mujeres perimenopáusicas, y en
apariencia las mujeres de raza blanca son quienes sufren esta afección más a menudo. Si bien se desconoce la causa de la vaginitis inflamatoria
descamativa, es posible que represente una variante del liquen plano vaginal erosivo (Edwards, 1988). En contraste, la vaginitis aeróbica puede ser
secundaria al crecimiento excesivo de microorganismos aerobios, como E. coli, estreptococos del grupo B y Staphylococcus aureus (Donders, 2002).
La diarrea o el uso de antibióticos son posibles desencadenantes (Bradford, 2010).
La forma de presentación característica incluye secreción vaginal copiosa, ardor en el introito, dispareunia e irritación vaginal, todos ellos resistentes
a las terapias habituales. El examen revela en las paredes de la vagina una secreción difusa, exudativa y purulenta, de color amarillo o verde. Se notan
grados variables de eritema o ulceración vestibular-vaginal. En el estudio microscópico se encuentran muchas células polimorfonucleares y
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parabasales, así como una población de lactobacilos reducida. En el estudio microscópico del material se detectan muchos polimorfonucleares
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células parabasales, pero por lo regular no se identifican patógenos como las tricomonas o formas de levaduras. El pH vaginal aumenta, es decir, se
alcaliniza, y los resultados de métodos para descartar gonorrea y clamidosis son negativos. La leucorrea profusa puede originar el diagnóstico
erróneo de enfermedad inflamatoria pélvica o cervicitis, pero no hay dolor de órganos genitales a la palpación.
secundaria al crecimiento excesivo de microorganismos aerobios, como E. coli, estreptococos del grupo B y Staphylococcus aureus (Donders, 2002).
La diarrea o el uso de antibióticos son posibles desencadenantes (Bradford, 2010).
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La forma de presentación característica incluye secreción vaginal copiosa, ardor en el introito, dispareunia e irritación vaginal, todos ellos resistentes
a las terapias habituales. El examen revela en las paredes de la vagina una secreción difusa, exudativa y purulenta, de color amarillo o verde. Se notan
grados variables de eritema o ulceración vestibular-vaginal. En el estudio microscópico se encuentran muchas células polimorfonucleares y
parabasales, así como una población de lactobacilos reducida. En el estudio microscópico del material se detectan muchos polimorfonucleares y
células parabasales, pero por lo regular no se identifican patógenos como las tricomonas o formas de levaduras. El pH vaginal aumenta, es decir, se
alcaliniza, y los resultados de métodos para descartar gonorrea y clamidosis son negativos. La leucorrea profusa puede originar el diagnóstico
erróneo de enfermedad inflamatoria pélvica o cervicitis, pero no hay dolor de órganos genitales a la palpación.
A pesar de que no se dispone de resultados de investigaciones clínicas con asignación al azar, Sobel (2011) señala resultados favorables con la crema
intravaginal de clindamicina a 2%, o la crema y los óvulos intravaginales de hidrocortisona durante 4 a 6 semanas. No se sabe si la eficacia de la
clindamicina es producto de sus propiedades antibacterianas o antiinflamatorias (Bradford, 2010). Ésta es una enfermedad crónica y los periodos de
tratamiento prolongados, las recaídas y la necesidad de retratamiento son frecuentes.
Irregularidades del aparato reproductor inducidas por dietilestilbestrol
A mitad del decenio de 1900 se administró a estadounidenses, para tratar algunos problemas propios de la gestación, un estrógeno sintético no
esteroide, el dietilestilbestrol (DES). Las hijas expuestas en su vida fetal a dietilestilbestrol mostraron anomalías congénitas en su aparato
reproductor, y cifras mayores de adenocarcinoma vaginal de células claras (Herbst, 1971). Con mayor frecuencia, en tales pacientes se identifica
adenosis vaginal, representada por una o más áreas de epitelio cilíndrico dentro de la mucosa epidermoide de la vagina. De forma típica, la adenosis
vaginal asume la forma de zonas granulosas rojas y entre sus manifestaciones están irritación y secreción vaginales, así como expulsión de sangre
intermenstrual y pérdida hemática después del coito. En el capítulo 19 (Trastornos anatómicos, Anomalías de las trompas de Falopio) se hace un
comentario más amplio de los defectos vinculados con dietilestilbestrol.
Quiste en el conducto de Gartner
Muchos de los quistes vaginales son epidermoides, divertículos uretrales, o propios del conducto de Gartner. Estos últimos son quistes vaginales más
bien raros que se desarrollan a partir de restos del conducto mesonéfrico (Wolff) (capítulo 19, Trastornos anatómicos). En forma típica, no presentan
síntomas, y se les detecta en la pared lateral de la vagina durante la exploración sistemática. En caso de haber síntomas, incluyen dispareunia, dolor
vaginal y dificultad para la colocación de tampones o toallas íntimas. En la exploración se detecta un quiste tenso, palpable o que sobresale desde
detrás de la pared vaginal. En muchos de los casos es razonable un periodo de observación, aunque en caso de quistes sintomáticos puede ser
adecuada la marsupialización o la ablación.
TRASTORNOS CERVICOUTERINOS
Eversión
La unión escamocilíndrica (SCJ, squamocolumnar junction) está situada entre el epitelio cilíndrico del endocérvix y el epitelio epidermoide del
ectocérvix. Tal como se describe e ilustra en el capítulo 29 (Lesiones preinvasivas del tracto anogenital inferior), el tejido endocervical en algunas
mujeres puede desplazarse hacia afuera desde el conducto endocervical en un cuadro denominado eversión que, según se piensa, es mediado por
hormonas. Como consecuencia, la unión escamocilíndrica queda situada en el punto más distal desde el orificio externo del cuello uterino. La
eversión es un signo normal. Sin embargo, la asimetría del epitelio cilíndrico que rodea al orificio del cuello uterino remeda una lesión erosiva, y la
biopsia de dicho tejido facilita el esclarecimiento en tal caso.
Quiste de Naboth
El conducto endocervical está revestido de células cilíndricas secretoras de moco. Durante la metaplasia escamosa, el epitelio pavimentoso puede
cubrir las células glandulares funcionales, y acumularse las secreciones. Al persistir dicho cuadro benigno se pueden formar elevaciones
redondeadas, blanquecinas o amarillentas, claras y lisas, y se identifican durante la exploración sistemática (figura 4–15). También se les detecta en
imágenes de zonas sonolúcidas, anecoicas y perfectamente definidas en el conducto endocervical (figura 2–14).
Figura 4–15.
Quiste de Naboth del cuello uterino (flecha), que asume la forma de una lesión elevada, simétrica, lisa, amarillenta o clara en el ectocérvix.
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imágenes de zonas sonolúcidas, anecoicas y perfectamente definidas en el conducto endocervical (figura 2–14).
Figura 4–15.
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Quiste de Naboth del cuello uterino (flecha), que asume la forma de una lesión elevada, simétrica, lisa, amarillenta o clara en el ectocérvix.
En forma corriente, los quistes de Naboth no justifican tratamiento. No obstante, si crecen lo suficiente al grado de la práctica de la prueba de
Papanicolaou, la exploración cervicouterina, o causan síntomas, se pueden abrir con una pinza para biopsia y drenar. Aún más, si no hay certeza de
que se trate de una masa cervicouterina, se obtendrá material de biopsia para confirmación histológica.
Pólipo endocervical
Una de las neoplasias benignas más frecuentes del cuello uterino es una proyección hiperplásica de tejido endocervical conocida como pólipo
endocervical (figura 8–10); que por lo general se encuentran durante el examen pélvico sistemático, y con regularidad son asintomáticos. Los pólipos
pueden relacionarse con leucorrea o manchado posterior al coito, y en el capítulo 8 se presenta una exposición adicional.
Estenosis cervicouterina
Se trata de un angostamiento del conducto o el orificio cervicales, que pueden ser congénitos o adquiridos. La primera categoría es rara, y
posiblemente se debe a hipoplasia segmentaria de los órganos de Müller (capítulo 19, Trastornos anatómicos, Anomalías del conducto de Müller). A
diferencia de ello, la segunda forma o adquirida suele ser yatrógena, por cicatrices que se desarrollan después de técnicas de extirpación cervical
como la conización con bisturí y la ablación electroquirúgica con asa. Se estima que tal complicación surge después de 3% a 8% de los métodos
mencionados (Brun, 2002). Entre sus causas menos frecuentes están infección, neoplasia, atrofia intensa y cambios posradiación.
El diagnóstico se basa en síntomas y signos físicos, porque no se cuenta con una definición precisa y aceptada de manera unánime. Las
manifestaciones de la estenosis en mujeres que menstrúan incluyen dismenorrea, amenorrea e infecundidad. Por lo general, se considera diagnóstica
la incapacidad para introducir un dilatador en el canal endocervical. Las mujeres posmenopáusicas generalmente son asintomáticas hasta que se
acumula líquido, exudados o sangre en la porción posterior de la infección. Estas acumulaciones se comentan más a fondo en el capítulo 9 (Patología
uterina benigna, Hematometra). Si la obstrucción es completa, a veces es palpable un útero blando y agrandado por el líquido atrapado en el interior
de las cavidades.
La estenosis cervical se alivia mediante la introducción de dilatadores, lo cual puede requerir anestesia, y el tratamiento puede ir seguido por
recurrencias. La administración de misoprostol antes del procedimiento puede ayudar al ablandar el cuello uterino (capítulo 41, Aspectos
fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Instrumentos histeroscópicos). En mujeres posmenopáusicas, el pretratamiento durante varias
semanas con estrógeno en crema vaginal también puede ayudar a la dilatación. Las técnicas quirúrgicas para vencer la estenosis se describen a fondo
en el capítulo 41 (Aspectos fundamentales de la cirugía de mínima invasión, Complicaciones histeroscópicas).
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Williams Ginecología, 4e
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización
INTRODUCCIÓN
Hoy, la variedad de métodos efectivos de regulación de la fecundidad continúa creciendo. La disponibilidad de anticonceptivos es primordial para el
cuidado de las mujeres, ya que aproximadamente la mitad de los embarazos en Estados Unidos no es intencional (Finer, 2016). En relación con ello, en
2014, casi 11% de las mujeres fértiles con actividad sexual en dicho país que no buscaban un embarazo no usaban ningún método anticonceptivo
(Kavanaugh, 2018). Estas estadísticas han conducido a un nuevo análisis de la asesoría anticonceptiva para prevenir embarazos no planificados.
Los métodos anticonceptivos se agrupan según su efectividad. Los métodos de primera elección o primer nivel son los más eficaces y se caracterizan
por su facilidad de uso (figura 5–1). Estos métodos requieren una motivación o intervención mínima por parte del usuario y tienen una tasa de
embarazo de uso característico <1 por 100 mujeres durante el primer año de administración (cuadro 5–1) (Guttmacher Institute, 2018; Trussell, 2018).
Como era de esperar, estos métodos de primer nivel proporcionan la mayor duración de la anticoncepción después de su inicio y requieren la menor
cantidad de visitas de regreso. Los métodos de primer nivel incluyen varios métodos de esterilización masculina y femenina, dispositivos
anticonceptivos intrauterinos e implantes anticonceptivos. Los dos últimos se consideran anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC,
long-acting reversible contraceptives). Si bien se brinda asesoría para todos los métodos anticonceptivos, se puede lograr una reducción de la tasa de
embarazo no deseado al aumentar el uso de métodos de primera elección.
Cuadro 5–1.
Tasas de error durante el primer año del uso de métodos anticonceptivos en mujeres estadounidenses.
M é t o d oa
Uso perfecto
Uso típico
Primer tipo: más eficaces
Dispositivos intrauterinos:
LNG-IUS 52 mg
0.1
0.1
T 380A de cobre
0.6
0.8
Implante de etonogestrel
0.1
0.1
Esterilización femenina
0.5
0.5
Esterilización masculina
0.1
0.15
Comprimido combinado
0.3
7
Anillo vaginal
0.3
7
Parche
0.3
7
DMPA
0.2
4
CAPÍTULO
5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
Comprimido de progestágeno solo
0.3
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7
Segundo tipo: muy eficaces
Tercer tipo: eficaces
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long-acting reversible contraceptives). Si bien se brinda asesoría para todos los métodos anticonceptivos, se puede lograr una reducción de la tasa de
embarazo no deseado al aumentar el uso de métodos de primera elección.
Cuadro 5–1.
Access Provided by:
Tasas de error durante el primer año del uso de métodos anticonceptivos en mujeres estadounidenses.
M é t o d oa
Uso perfecto
Uso típico
Primer tipo: más eficaces
Dispositivos intrauterinos:
LNG-IUS 52 mg
0.1
0.1
T 380A de cobre
0.6
0.8
Implante de etonogestrel
0.1
0.1
Esterilización femenina
0.5
0.5
Esterilización masculina
0.1
0.15
Comprimido combinado
0.3
7
Anillo vaginal
0.3
7
Parche
0.3
7
DMPA
0.2
4
Comprimido de progestágeno solo
0.3
7
Para hombre
2
13
Para mujer
5
21
16
24
18
28
En multíparas
20
27
En nulíparas
9
14
Segundo tipo: muy eficaces
Tercer tipo: eficaces
Preservativo
Diafragma con espermicidas
Cuarto tipo: menos eficaces
Espermicidas
Esponja
a Los métodos están organizados con base en su nivel de eficacia.
DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel
(levonorgestrel releasing intrauterine system).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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Figura 5–1.
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En nulíparas
a Los métodos están organizados con base en su nivel de eficacia.
9
14
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DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate); LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel
(levonorgestrel releasing intrauterine system).
Figura 5–1.
Métodos anticonceptivos ordenados de acuerdo con su efectividad.
Los métodos de segunda elección incluyen anticonceptivos hormonales sistémicos que están disponibles como tabletas orales, inyecciones
intramusculares, parches transdérmicos o anillos transvaginales. En resumen, su tasa de embarazo de uso característico es de 4 a 7 por cada 100
usuarias durante el primer año (cuadro 5–1). Las tasas de uso perfecto reflejan la tasa de embarazo si un método se utiliza sin problemas. Con los
métodos de segunda elección, es probable que la mayor diferencia entre las tasas de uso perfecto y característico se deba a la falta de redosificación
en el intervalo apropiado. Los sistemas de recordatorio automatizados para estos métodos de segunda elección han demostrado una eficacia limitada
(Halpern, 2013).
Los métodos de tercera elección incluyen preservativos para varones y mujeres, métodos de coito interrumpido y conocimiento de la fecundidad,
como las cuentas del ciclo menstrual. La tasa de embarazo de uso típico es de 13 a 24 embarazos por cada 100 usuarias en el primer año (Guttmacher
Institute, 2018). Sin embargo, la eficacia aumenta con la utilización constante y correcta.
Los métodos del cuarto tipo comprenden preparados espermicidas cuya tasa de ineficacia es de 28% por cada 100 usuarias en el primer año
(Guttmacher Institute, 2018).
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MÉDICA
En 2016, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron la actualización de los Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos
(US MEC, United States Medical Eligibility Criteria) para el empleo de anticonceptivos (Curtis, 2016). Estas guías están a la disposición en el sitio de
internet: www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/summary.html y se actualizan con regularidad. En los US MEC, muchos métodos
anticonceptivos se clasifican en 6 grupos, de acuerdo con su semejanza: anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal
contraceptive); comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pill); acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot
medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema uterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel releasing intrauterine system) y
el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine device). Por un estado particular de salud, cada método se clasifica en categorías del
1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad de cada uno para una mujer típica con dicha situación: 1) ninguna restricción para el uso del
método; 2) las ventajas del método superan sus riesgos; 3) los riesgos del método superan sus ventajas, y 4) el método conlleva un riesgo
inaceptablemente
alto para
la salud.
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CAPÍTULO
5: Métodos
anticonceptivos
y esterilización,
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Lactancia
anticonceptivos se clasifican en 6 grupos, de acuerdo con su semejanza: anticonceptivos hormonales combinados (CHC, combination hormonal
contraceptive); comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pill); acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot
medroxyprogesterone acetate), implantes, sistema uterino con liberación de levonorgestrel (LNG-IUS, levonorgestrel releasing intrauterine system) y
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el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper intrauterine device). Por un estado particular de salud, cada método se clasifica en categorías
del
1 al 4. La calificación describe el perfil de seguridad de cada uno para una mujer típica con dicha situación: 1) ninguna restricción para el uso del
método; 2) las ventajas del método superan sus riesgos; 3) los riesgos del método superan sus ventajas, y 4) el método conlleva un riesgo
inaceptablemente alto para la salud.
Lactancia
La lactancia es un factor de salud incorporado en las guías de los US MEC. Cerca del 20% de las mujeres que lactan ovula a los tres meses después del
parto. La ovulación suele anteceder a la menstruación, razón, por la cual estas mujeres se encuentran expuestas al riesgo de embarazarse sin
desearlo. En el caso de mujeres que lactan de manera intermitente, se debe comenzar una técnica anticonceptiva eficaz como si no alimentaran a su
hijo. Además, la anticoncepción es esencial después de las primeras menstruaciones, salvo que se planee otro embarazo.
De los métodos disponibles, el dispositivo intrauterino de cobre no afecta la lactancia porque carece de hormonas. El estado de categoría 2 que se
presenta en el cuadro 5–2 refleja una mayor tasa de expulsión si se coloca durante el puerperio, pero más de 10 min después del parto.
Cuadro 5–2.
Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos para utilizar diversos métodos anticonceptivos durante la lactancia.
M é t o d oa
Categoría
C H Cb
Mujer que lacta
<21 días
4
21–30 días
3
30–42 díasc
2
>42 días
2
Mujer que no lacta
<21 días
4
21–42 díasc
2
>42 días
1
DMPA, POP, implantes
Mujer que lacta
<1 mes
2
≥1 mes
1
Mujer que no lacta
1
LNG-IUS
Mujer que lacta o no lacta
<10 min
2
10 min a ≤4 semanas
2
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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Mujer que no lacta
1
LNG-IUS
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Mujer que lacta o no lacta
<10 min
2
10 min a ≤4 semanas
2
≥4 semanas
1
Fiebre puerperal
4
Cu-IUD
Mujer que lacta o no lacta
<10 min
1
10 min a ≤4 semanas
2
≥4 semanas
1
Fiebre puerperal
4
a El tiempo refleja el lapso a partir del parto.
b El grupo de anticonceptivos hormonales combinados (CHC combination hormonal contraceptive) incluye píldora, anillo vaginal y parche.
c Entre los riesgos asociados que incrementan la calificación de la categoría puerperal están edad ≥35 años, transfusión en el momento del parto; índice de masa
corporal ≥30; hemorragia puerperal, cesárea, tabaquismo y preeclampsia.
Cu-IUD, dispositivo intrauterino de cobre (copper intrauterine device); DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot medroxyprogesterone acetate);
LNG-IUS, sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel (levonorgestrel releasing intrauterine system); POP, comprimido de progestágenos solos (progestin-
only pill).
Resumido de Curtis, 2016.
De forma ideal, iniciar anticonceptivos hormonales durante el puerperio es un proceso compartido de toma de decisiones entre el profesional de la
salud y la nueva madre (Bryant, 2019). En teoría, los progestágenos sistémicos pueden interferir con la producción inicial de leche materna; esto se
refleja en su estado de periparto de categoría 2 de las guías US MEC durante las primeras cuatro semanas después del parto. En las revisiones, los
autores describen la falta de evidencia para respaldar un efecto negativo en la anticoncepción del progestágeno en la lactancia (Gurtcheff, 2011;
Lopez, 2015c; Phillips, 2016; Tepper, 2016b). Sin embargo, debido a que el metabolismo de los progestágenos varía entre los individuos, es posible la
alteración de la lactancia materna a causa de diferencias individuales. Los anticonceptivos hormonales combinados son de categoría 2 o mayor
porque el componente de estradiol puede aumentar el riesgo de tromboembolia venosa (VTE, venous thromboembolism), en especial durante el
puerperio.
Adolescentes
La tasa de natalidad en adolescentes en Estados Unidos alcanzó su mínimo histórico en 2017 (Martin, 2018). A pesar de ello, la tasa de embarazo
adolescente en ese país es la más alta entre las naciones industrializadas, de 22 nacimientos por 1000 mujeres de 15 a 19 años de edad. Los
dispositivos intrauterinos y los implantes son seguros para las adolescentes y, por tanto, son recomendados por organismos nacionales como el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) y la American Academy of Pediatrics (2014). Es importante destacar que, en 2011, 75% de
los embarazos en adolescentes no fue intencional (Finer, 2016), por tanto, lo ideal es brindar asesoría anticonceptiva eficaz antes del comienzo de las
actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita para consentir los servicios
anticonceptivos y, en muchas áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que otorgan técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes
(Guttmacher Institute, 2014). Además, se pueden emprender técnicas anticonceptivas incluso sin exploración ginecológica ni métodos de detección de
cáncer
cervicouterino.
CAPÍTULO
5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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Perimenopausia
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dispositivos intrauterinos y los implantes son seguros para las adolescentes y, por tanto, son recomendados por organismos nacionales como el
American College of Obstetricians and Gynecologists (2018a) y la American Academy of Pediatrics (2014). Es importante destacar que, en 2011, 75% de
los embarazos en adolescentes no fue intencional (Finer, 2016), por tanto, lo ideal es brindar asesoría anticonceptiva eficaz antes del comienzo de las
actividades sexuales. En muchas entidades de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita para consentir los servicios Access Provided by:
anticonceptivos y, en muchas áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que otorgan técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes
(Guttmacher Institute, 2014). Además, se pueden emprender técnicas anticonceptivas incluso sin exploración ginecológica ni métodos de detección de
cáncer cervicouterino.
Perimenopausia
En la perimenopausia, la ovulación se torna irregular y poco a poco la mujer deja de ser fecunda. Sin embargo, sí hay embarazos, y en las mujeres >40
años cerca de la mitad de todos los embarazos no es deseado (Finer, 2011). Es importante señalar que el embarazo en la mujer de mayor edad conlleva
un riesgo más alto de morbilidad y mortalidad gravídicas. Las personas dentro de ese grupo también pueden tener problemas médicos concurrentes
que impidan la práctica de algunos métodos anticonceptivos. Los últimos síntomas perimenopáusicos pueden mejorarse con métodos
anticonceptivos hormonales. Se alienta a las mujeres a continuar el uso de anticonceptivos hasta que hayan alcanzado un año completo de
amenorrea.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE PRIMERA ELECCIÓN
Anticoncepción intrauterina
Hoy día, la anticoncepción intrauterina (IUC, intrauterine contraception) es utilizada por casi 12% de todas las usuarias de anticonceptivos en Estados
Unidos (figura 5–2) (Guttmacher Institute, 2018), lo que representa un aumento de seis veces desde 2002. Aun así, esta tasa sigue siendo mucho menor
que la tasa de anticoncepción intrauterina a nivel mundial, que es de 14% y, de manera específica, en China (40%) y el norte de Europa (11%) (Naciones
Unidas, 2013).
Figura 5–2.
Tasas de métodos anticonceptivos utilizados en el último mes por mujeres en Estados Unidos, 2014. La suma no es 100%, ya que no se incluyeron los
métodos de abstinencia ni los valores de anticoncepción de urgencia. DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot
medroxyprogesterone acetate); IUC, anticoncepción intrauterina (intrauterine contraception); NFP, planificación familiar natural (natural family
planning).
Algunos de los obstáculos para el uso de la anticoncepción intrauterina en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del
personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia les
confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo.
Sistema
intrauterino
liberación yde
levonorgestrel
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CAPÍTULO
5: Métodos con
anticonceptivos
esterilización,
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Estos anticonceptivos se han vuelto más populares en Estados Unidos, y hoy día la Food and Drug Administration (FDA) aprueba cuatro tipos de
sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel (cuadro 5–3). Estos sistemas anticonceptivos son estructuras de polietileno en forma de T con el
Algunos de los obstáculos para el uso de la anticoncepción intrauterina en Estados Unidos son su costo, normas y políticas e imposibilidad del
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personal para ofrecer o aconsejar la utilización de esta técnica. A pesar de que los costos iniciales parecen altos, el lapso amplio de eficacia
les
confiere una rentabilidad competitiva que no tienen las demás formas de evitar el embarazo.
Sistema intrauterino con liberación de levonorgestrel
Estos anticonceptivos se han vuelto más populares en Estados Unidos, y hoy día la Food and Drug Administration (FDA) aprueba cuatro tipos de
sistemas intrauterinos que liberan levonorgestrel (cuadro 5–3). Estos sistemas anticonceptivos son estructuras de polietileno en forma de T con el
tallo encerrado por un cilindro que contiene polidimetilsiloxano y levonorgestrel (figura 5–3). El cilindro tiene una membrana permeable que regula la
liberación diaria continua de hormonas. Aunque de forma similar, cada tipo de dispositivo se puede distinguir por su tamaño, color de cuerda y
presencia o ausencia de una banda plateada en la unión del tallo y los brazos.
Cuadro 5–3.
Propiedades de los dispositivos intrauterinos.
Sustancia
activa
Cantidad de
Ancho ×
sustancia
altura
activa
(mm)
Diámetro del tubo
de inserción (mm)
Duración de uso
aprobada por la FDA
(años)
Color de
la cuerda
Anillo
Marca
de
de
plata
fábrica
Levonorgestrel
52 mg
32 × 32
4.4
5
Bronce
No
Mirena
Levonorgestrel
52 mg
32 × 32
4.8
5
Azul
No
Liletta
Levonorgestrel
19.5 mg
28 × 30
3.8
5
Azul
Sí
Kyleena
Levonorgestrel
13.5 mg
28 × 30
3.8
3
Bronce
Sí
Skyla,
Jaydess
Cobre
380 mm2
32 × 36
—
10
Blanco
No
ParaGard
Figura 5–3.
Dispositivos intrauterinos. A . T de cobre ParaGard 380A; B . Dispositivo que libera levonorgestrel.
Varios mecanismos mediados por el progestágeno pueden explicar la acción anticonceptiva del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. El
progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en la cavidad
uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es
un hecho inconstante (Nilsson, 1984).
En el cuadro5:
5–4
se muestran
las contraindicaciones
señaladas por el fabricante para el uso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel.
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CAPÍTULO
Métodos
anticonceptivos
y esterilización,
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mujer que
tuvo un
embarazo
ectópico
previoTerms
puedeofestar
un riesgo
mayor
de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada
por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del sistema uterino con liberación de levonorgestrel puede ser
problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Aunque no es un límite estricto, muchos estudios han incluido sólo úteros cuyo corresponde
Varios mecanismos mediados por el progestágeno pueden explicar la acción anticonceptiva del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. El
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progestágeno atrofia el endometrio, estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea la penetración del espermatozoide en laAccess
cavidad
uterina, y puede disminuir la motilidad tubaria, lo que impide la unión del óvulo y el espermatozoide. También puede inhibir la ovulación, aunque es
un hecho inconstante (Nilsson, 1984).
En el cuadro 5–4 se muestran las contraindicaciones señaladas por el fabricante para el uso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel. La
mujer que tuvo un embarazo ectópico previo puede estar expuesta a un riesgo mayor de repetir el problema por la menor motilidad tubaria causada
por la acción del progestágeno. En las que tienen leiomiomas uterinos, la colocación del sistema uterino con liberación de levonorgestrel puede ser
problemática si hay deformación de la cavidad del útero. Aunque no es un límite estricto, muchos estudios han incluido sólo úteros cuyo corresponde
a ≤12 semanas.
Cuadro 5–4.
Contraindicaciones del fabricante para el uso de dispositivo intrauterino.
Dispositivos con cobre
Embarazo o sospecha de embarazo
Anomalía del útero con deformación de su cavidad
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o conducta actual que sugiere un mayor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica
Endometritis posparto o posaborto en los últimos 3 meses
Cáncer uterino o cervicoturerino corroborado o presunto
Hemorragia del aparato genital de origen desconocido
Cervicitis mucopurulenta
Enfermedad de Wilson
Alergia a cualquier componente de ParaGard
Dispositivo intrauterino que se colocó antes y que no se extrajo
Dispositivos con liberación de levonorgestrel
Embarazo y sospecha de embarazo
Anomalía del útero con deformación de su cavidad
Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o antecedente de la misma, salvo que haya habido más adelante un embarazo intrauterino
Endometritis posparto o aborto infectado en los últimos 90 días
Neoplasia uterina o cervicouterina confirmada o presunta
Hemorragia uterina de causa desconocida
Cervicitis o vaginitis agudas no tratadas u otras infecciones de la parte baja del aparato genital
Hepatopatía aguda o tumor en el hígado (benigno o maligno)
Mayor susceptibilidad a infección pélvica
Dispositivo intrauterino que se colocó y que no fue extraído
Hipersensibilidad a cualquier componente del dispositivo Mirena
Cáncer mamario confirmado o presunto u otros cánceres sensibles a progestágenos
Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A
Comercializado como ParaGard, este dispositivo se compone de un cilindro fino cubierto por 314 mm2 de alambre delgado de cobre y un brazalete de
33 mm2 del mismo metal en cada brazo, de modo que la suma de tales superficies es de 380 mm2 de cobre. Como se indica en la figura 5–3, de la base
del cilindro fino se extienden dos filamentos. Se ha aprobado el uso de Cu-T 380A para una duración continua de 10 años, aunque se ha demostrado
que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005).
La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias
que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas
acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación.
Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
Infección
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Algunas mejorías han permitido crear dispositivos más seguros y eficaces, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también
conceptos erróneos sobre su empleo.
que evita el embarazo incluso por 20 años si se usa de manera continua (Bahamondes, 2005).
La intensa reacción inflamatoria local inducida en el útero por los dispositivos de cobre facilita la activación lisosómica y otras acciones inflamatorias
que son espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las mismas
acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se torna hostil e inadecuado para la implantación.
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Asesoramiento para los métodos anticonceptivos intrauterinos
Infección
Algunas mejorías han permitido crear dispositivos más seguros y eficaces, aunque subsisten algunos efectos secundarios indeseados y también
conceptos erróneos sobre su empleo.
En primer lugar, el miedo a infecciones causadas por el dispositivo intrauterino impedía su empleo. Las mejorías en el diseño han aplacado tales
dudas de modo apreciable. Además, diversos estudios con diseño adecuado han indicado que la conducta sexual y las enfermedades de transmisión
sexual (STD, sexually transmitted disease) son factores importantes de riesgo.
Con los dispositivos actuales, no es necesario administrar antibióticos con fin profiláctico para la colocación en mujeres con poco riesgo de padecer
enfermedades de transmisión sexual (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c). De las <1 mujeres por cada 100 que padecen
infección dentro de los 20 días ulteriores a la colocación del dispositivo intrauterino, muchas tienen otra infección cervicouterina simultánea no
identificada. Por consiguiente, es importante detectar a todas aquellas que están expuestas a mayor riesgo de tener infecciones de transmisión sexual
en la zona baja del aparato reproductor antes de colocar el dispositivo o en el momento de hacerlo (Centers for Disease Control and Prevention, 2015;
Turok, 2016). Si el resultado de esta prueba de enfermedad de transmisión sexual es positivo y la paciente se encuentra asintomática, el dispositivo
intrauterino puede permanecer y se proporcionan antibióticos específicos. De forma alternativa, se supone que un número reducido de infecciones
pélvicas es causado por la contaminación intrauterina con la flora normal en el momento de la colocación. Por tal razón, es necesario que los
antibióticos elegidos para combatir cualquier infección pélvica sintomática en las primeras semanas después de colocar el dispositivo sean de amplio
espectro para proteger de forma adecuada contra dichos microorganismos.
El empleo de la anticoncepción intrauterina por largo tiempo no se relaciona con el incremento de las tasas de infección pélvica en mujeres que tienen
poco riesgo de padecer infecciones de transmisión sexual. De hecho, estas usuarias de largo plazo tienen una tasa de infección pélvica similar a la de
aquellas que usan anticonceptivos orales combinados. Cualquier infección pélvica que excede de 45 a 60 días debe considerarse de transmisión
sexual y tratarse de manera apropiada, como se describió en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Enfermedad inflamatoria pélvica). A menos que
se haya formado un absceso tuboovárico, las mujeres que desarrollan una infección del sistema urogenital con un dispositivo intrauterino colocado
no necesitan la extracción de éste. Se justifica una reevaluación clínica cercana, que estaría justificada para el tratamiento extrahospitalario de
cualquier paciente con enfermedad inflamatoria pélvica (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).
Han surgido preocupaciones especiales respecto de las mujeres en quienes se identifica Actinomyces en el sistema urogenital inferior, con mayor
frecuencia durante el informe de la prueba de Papanicolaou. Fiorino (1996) observó una incidencia de 7% en las pruebas de Papanicolaou de las
usuarias de dispositivo intrauterino, en comparación con una incidencia de 1% en quienes no lo utilizan. Hoy día, en ausencia de síntomas, la
identificación incidental de Actinomyces en muestras citológicas tiene una importancia incierta. Para una mujer asintomática, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2017) favorece el tratamiento mediante vigilancia. Otras alternativas terapéuticas incluyen antibióticos orales,
extracción del dispositivo intrauterino o antibióticos más extracción del dispositivo. La actinomicosis pélvica sintomática es poco frecuente, pero
tiende a ser inconstante y grave. El tratamiento se describe en el capítulo 3 (Infecciones ginecológicas, Enfermedad inflamatoria pélvica crónica).
Nulíparas jóvenes
Incluidas las adolescentes, estas mujeres pueden usar anticoncepción intrauterina de manera segura (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2018a; Lohr, 2017). El etiquetado revisado ahora no impone restricciones al uso de anticoncepción intrauterina en función del número
de partos. Un bloqueo paracervical con lidocaína a 1% colocado inmediatamente antes de la inserción del dispositivo intrauterino puede reducir de
modo notable las puntuaciones de dolor para nulíparas de 14 a 22 años (Akers, 2017). Sin embargo, para todas las mujeres, la administración de
misoprostol antes de la inserción del dispositivo intrauterino no mejora la eficacia de este procedimeinto y puede aumentar el dolor asociado con la
inserción (Matthews, 2016; Lathrop, 2013).
Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana
La anticoncepción intrauterina es apropiada para mujeres con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency
virus) que cumplen con otros criterios habituales para la inserción del dispositivo intrauterino. Ningún dispositivo de este tipo genera tasas más altas
de complicaciones causadas por sí mismo, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos dispositivos no afectan de manera adversa la
propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (Tepper, 2016a).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
Colocación
del dispositivo
intrauterino
después
de aborto
o parto
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Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un
Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana
La anticoncepción intrauterina es apropiada para mujeres con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency
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virus) que cumplen con otros criterios habituales para la inserción del dispositivo intrauterino. Ningún dispositivo de este tipo genera tasas
más altas
de complicaciones causadas por sí mismo, si se emplea en tal población. Además, al parecer dichos dispositivos no afectan de manera adversa la
propagación del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (Tepper, 2016a).
Colocación del dispositivo intrauterino después de aborto o parto
Un momento óptimo en el que mejor se pueden ofrecer las medidas anticonceptivas es el que sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un
aborto en el primero o el segundo trimestres inducido o espontáneo, es posible colocar de inmediato un dispositivo intrauterino después de la
evacuación uterina. Las técnicas de colocación dependen del tamaño del útero. Después de la evacuación de un producto del primer trimestre, la
longitud de la cavidad uterina rara vez rebasa los 12 cm. En tales casos, se puede aplicar el dispositivo intrauterino con el colocador que se incluye en
el empaque. Si la cavidad uterina es más grande, se puede colocar el dispositivo con pinzas de anillos y orientación ecográfica.
En quienes se coloca el dispositivo intrauterino inmediatamente después de aborto inducido, la tasa de repetición de ese tipo de aborto es sólo de una
tercera parte de las mujeres que no se deciden por la colocación inmediata del dispositivo (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Como puede
esperarse, el riesgo de expulsión del dispositivo intrauterino es un poco mayor si se aplica en seguida del aborto provocado o espontáneo, pero las
ventajas de prevenir embarazos no planeados son mayores y superan tal inconveniente (Bednarek, 2011; Fox 2011; Okusanya, 2014).
También se ha estudiado la inserción de un dispositivo intrauterino inmediatamente después del parto vaginal o por cesárea. Además, para la
puérpera con mayor riesgo de complicaciones futuras del embarazo, la Society for Maternal Fetal Medicine (2019) fomenta la inserción inmediata de
anticonceptivos reversibles de acción prolongada posparto para las pacientes elegibles. La colocación a mano o usando un instrumento tiene una tasa
de expulsión similar (Xu, 1996).
Como ocurre con la colocación después de aborto, las tasas de expulsión a los seis meses son mayores que las observadas en mujeres cuyo
dispositivo intrauterino se colocó después de la involución uterina completa (Lopez, 2015a). En un estudio, la tasa de expulsión en el primer grupo se
acercó a 25% (Chen, 2010). Sin embargo, incluso en estas circunstancias, la aplicación inmediata puede ser beneficiosa porque en algunas
poblaciones incluso 40% de las mujeres no retorna a la consulta posparto (Ogburn, 2005). Por último, según los US MEC, la colocación posparto
pertenece a la categoría 1 o 2, es decir, las ventajas siempre son mayores y superan a los riesgos si no hay infección puerperal (cuadro 5–2).
A pesar de estos hallazgos, muchas mujeres deciden diferir la colocación para semanas después del parto. Colocar el dispositivo a las dos semanas es
muy satisfactorio, y en las Parkland System Family Planning Clinics se programa a las seis semanas del puerperio para asegurar la involución total del
útero.
Cambios menstruales
A menudo, la anticoncepción intrauterina puede acompañarse de cambios en los patrones de la menstruación. A las mujeres que aceptan la
colocación de Cu-T 380A se les informa que pueden intensificarse la dismenorrea y la expulsión de sangre menstrual. De manera objetiva, por lo
regular no cabe esperar ningún cambio de importancia clínica en los niveles de hemoglobina (Tepper, 2013). La administración de antiinflamatorios
no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs) por lo regular disminuye el volumen de sangre (incluso llega a cantidades normales) y
también reduce la dismenorrea (Grimes, 2006). Sin embargo, el sangrado intermenstrual casi nunca mejora con estos medicamentos (Godfrey, 2013).
En el caso del sistema uterino con liberación de levonorgestrel, se orienta a la mujer para que no se alarme por la expulsión irregular de gotas de
sangre incluso seis meses después de la colocación del mismo y, más adelante, el volumen de su menstruo será menor e incluso puede llegar a la
amenorrea. El dispositivo del sistema uterino con liberación de levonorgestrel aminora la expulsión de sangre menstrual y es un tratamiento eficaz en
algunas pacientes con menstruo abundante. Lo anterior suele acompañarse de mejoría de la dismenorrea.
Expulsión o perforación
Cerca de 5% de las mujeres expulsa de manera espontánea su dispositivo en el primer año de uso; lo más probable es que suceda en el primer mes.
Por consiguiente, se orienta a la mujer a que palpe y perciba de manera periódica los filamentos marcadores que sobresalen del orificio cervical. Esto
debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la
colocación del dispositivo intrauterino, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo
menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del dispositivo intrauterino se visualizan los
filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer mes. Lo
anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo.
El útero se puede perforar con una sonda uterina o con un dispositivo intrauterino. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras
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CAPÍTULO
5: Métodos
anticonceptivos
esterilización,
son asintomáticas.
Su frecuencia
dependey de
la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 a 2 casos por 1000 colocaciones (Barnett,
2017).
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En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la
pared uterina.
debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello uterino. Luego de la
colocación del dispositivo intrauterino, se reprograma a la mujer para una nueva consulta en unas semanas, por lo común después de concluir el ciclo
menstrual. En dicha consulta, se atienden todos los efectos secundarios, y para confirmar la colocación del dispositivo intrauterino se visualizan los
filamentos marcadores. Algunos autores recomiendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar embarazos en el primer Access
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anterior quizá sea muy conveniente cuando la mujer ya ha expulsado en otras ocasiones un dispositivo.
El útero se puede perforar con una sonda uterina o con un dispositivo intrauterino. Algunas perforaciones generan manifestaciones clínicas y otras
son asintomáticas. Su frecuencia depende de la habilidad del médico y se calcula que es de cerca de 1 a 2 casos por 1000 colocaciones (Barnett, 2017).
En algunas pacientes, la perforación parcial en el momento de la colocación es seguida de migración del dispositivo completamente a través de la
pared uterina.
Filamentos marcadores
En algunas mujeres, los filamentos marcadores no se palpan ni se visualizan con el espéculo. Mientras se hacen los estudios, la mujer no embarazada
debe recurrir a otras técnicas anticonceptivas. Las posibilidades son que hubo expulsión imperceptible del dispositivo, el dispositivo intrauterino
perforó de manera completa o parcial el útero, la mujer está embarazada y el útero al agrandarse arrastró el dispositivo hacia arriba, o bien, los
filamentos marcadores están ocultos de forma temporal en el interior del conducto endocervical. Salvo que la paciente corrobore la expulsión, se
considerará que el dispositivo está colocado todavía.
En el comienzo, se puede utilizar un cepillo endocervical o un instrumento similar para arrastrar con suavidad el filamento y expulsarlo del conducto
cervical. Si no se logra tal objetivo, se cuenta con dos opciones, por lo menos. Después de descartar que la mujer esté embarazada, se sondea con toda
suavidad la cavidad uterina con un instrumento, como las pinzas de Randall para cálculos o un cilindro fino con un extremo en gancho. Con este
método se identifican los filamentos o el dispositivo. Si no se obtienen buenos resultados, en este punto, o tal vez como primera opción, se obtiene
ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography). Como se describió en el capítulo 2 (Técnicas utilizadas para estudios de imagen en ginecología,
Técnicas de exploración), la ecografía transvaginal tridimensional define mejor la visualización del dispositivo (Moschos, 2011). Si no se detecta el
dispositivo dentro de la cavidad o las paredes uterinas, es posible localizarlo por medio de una radiografía abdominal, con una sonda uterina
colocada o sin ella. Otra opción sería la histeroscopia.
Las decisiones para el tratamiento dependen del sitio donde está el dispositivo y si hay presencia de un embarazo intrauterino. En primer lugar, la
penetración del dispositivo en la pared uterina puede tener grados variables, lo que hace necesario extraerlo. Los dispositivos cuya ubicación es
intrauterina de manera predominante, se extraen de manera habitual por histeroscopia. A diferencia de ello, los que han atravesado casi por
completo la pared uterina se extraen con mayor facilidad por laparoscopia.
Para las mujeres con un dispositivo intrauterino intraabdominal, si éste es de material inerte y está ubicado fuera del útero puede causar daño, pero
no de manera universal. Se han notificado perforaciones intestinales tanto del colon como del intestino delgado, así como la presencia de fístulas
intestinales. En situaciones más frecuentes, una vez identificados por vía laparoscópica, los dispositivos inertes pueden recuperarse con facilidad
mediante laparoscopia. Por el contrario, un dispositivo de cobre extrauterino induce una inflamación intensa con adherencias. Dado que éstas
pueden estar adheridas con mayor fuerza, puede ser necesaria la laparotomía (Balci, 2010). Los dispositivos intrauterinos adheridos al epiplón o al
intestino delgado pueden moverse con estos órganos desde su ubicación radiográfica preoperatoria. En raras ocasiones, es posible la necesidad de
una radiografía transoperatoria o fluoroscopia para localizar dichos dispositivos.
En quienes coexisten el embarazo y el dispositivo intrauterino, es importante la identificación de la gestación en su fase temprana. Más o menos hasta
las 14 semanas de embarazo se identifica la cola o los filamentos dentro del cuello uterino y, en caso de que se detecte, se le sujetan para retirar el
dispositivo intrauterino completo; tal maniobra disminuye la frecuencia de complicaciones ulteriores, como aborto tardío, septicemia y parto
prematuro (Brahmi, 2012). Tatum y colaboradores (1976) señalaron una tasa de aborto de 54% con el dispositivo intrauterino en su sitio, en
comparación con 25% si se le extraía pronto. En otro estudio de dispositivo intrauterino de cobre, los resultados se compararon en los dos grupos de
mujeres con y sin extracción del dispositivo, así como con la población obstétrica general. Casi siempre el grupo de mujeres con un dispositivo
intrauterino colocado tuvo los peores resultados.
Se recomienda extraer el dispositivo intrauterino si se desea continuar el embarazo. Sin embargo, si no se identifica la cola o los filamentos, los
intentos de localizarlos y extraer el dispositivo pueden culminar en pérdida del embarazo. Este riesgo debe sopesarse con el de dejar en su sitio el
dispositivo. Si se intenta la extracción, se utiliza ecografía transvaginal. Cuando los intentos de extracción son seguidos por signos de infección, se
comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero.
Embarazo ectópico
La anticoncepción intrauterina es eficaz para evitar todo tipo de embarazos. Sin embargo, los mecanismos de acción de la anticoncepción intrauterina
son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la anticoncepción intrauterina, es posible que
una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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Procedimientos
deAll
inserción
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La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un dispositivo intrauterino, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera
comienza el tratamiento con antibióticos para seguir con la evacuación inmediata del útero.
Embarazo ectópico
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La anticoncepción intrauterina es eficaz para evitar todo tipo de embarazos. Sin embargo, los mecanismos de acción de la anticoncepción intrauterina
son más eficaces para evitar la implantación dentro del útero. Por consiguiente, en caso de ineficacia de la anticoncepción intrauterina, es posible que
una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002).
Procedimientos de inserción
La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar un dispositivo intrauterino, la mujer reciba un folleto en que se señalen de manera
detallada los efectos secundarios y los riesgos evidentes de su uso. El momento que se elija para la inserción influye en la facilidad de colocación y
repercute también en las tasas de embarazo y de expulsión. Cuando la colocación se lleva a cabo al final del ciclo menstrual normal, momento en que
el cuello está más blando y un poco más dilatado, la introducción puede ser más fácil y así se descarta embarazo temprano. Sin embargo, la inserción
no se lleva a cabo sólo en esa fecha. Para la paciente que tiene la seguridad de no estar embarazada y no desea estarlo, puede intentarse la inserción
en cualquier fecha del ciclo menstrual. La colocación inmediatamente en el puerperio o después del aborto también es factible, como ya se expuso.
Antes de su colocación, se lleva a cabo una exploración ginecológica para identificar la posición y el tamaño del útero. El ginecólogo valora a la
paciente en busca de anomalías porque pueden constituir un elemento que contraindique el uso del dispositivo. Cuando hay evidencia de infección,
como secreción mucopurulenta o vaginitis importante, se administra el tratamiento apropiado para que se resuelva antes de la colocación.
Para combatir el dolor, no se ha decidido cuál es el método de analgesia más eficaz, y las preferencias de la paciente y de su médico son las que
orientan su selección. Es útil aplicar la crema de lidocaína-prilocaína localmente o colocar un bloqueo paracervical antes de la inserción (Samy, 2019).
Como se señaló, las nulíparas jóvenes pueden sufrir menos dolor si se administra un bloqueo paracervical con 1% de lidocaína inmediatamente antes
de la inserción del dispositivo intrauterino (Akers, 2017).
El uso de ketorolaco o naproxeno también tiene algún respaldo basado en evidencia. Pero la mayoría de los otros fármacos antiinflamatorios no
esteroides, el gel de lidocaína tópica o el misoprostol no reducen el dolor de la inserción (Lopez, 2015b; Samy, 2019).
Inmediatamente antes de iniciar el procedimiento de inserción se realiza una exploración bimanual para valorar el tamaño, la forma y la posición del
útero. Después de la colocación del espéculo, la superficie cervical se limpia con una solución antiséptica y se coloca un tenáculo en el labio cervical.
La ecografía del útero permitirá guiar la colocación profunda correcta. Los pasos de inserción específicos para un dispositivo dado se resumen e
ilustran en el documento de información de prescripción que acompaña a cada dispositivo intrauterino. Si durante la inserción la colocación correcta
del dispositivo es incierta, puede verificarse su ubicación mediante inspección ecográfica. Si el dispositivo no se colocó en su totalidad dentro del
útero, se le extraerá y sustituirá por otro nuevo. Es importante no colocar por segunda vez un dispositivo expulsado en forma total o parcial.
Implantes de progestágeno
Se puede evitar la concepción con un dispositivo que contenga progestágeno, implantado en un plano subdérmico y que libere la hormona durante
muchos años. Tales dispositivos están recubiertos de un polímero para evitar la fibrosis a su alrededor. Se han creado varios sistemas, pero sólo uno
se distribuye en Estados Unidos. El primer implante, un sistema que liberaba levonorgestrel de seis barras finas de silástico, fue retirado del mercado
estadounidense. Al parecer, las barras de silicona ocasionaban síntomas mal definidos que se revertían con la extracción. La FDA aprobó un nuevo
sistema de levonorgestrel de dos barras, Jadelle (Sivin, 2002), aunque no se comercializa ni distribuye en Estados Unidos, el cual provee
anticoncepción durante cinco años y en varios países de Asia y África se ha aprobado su uso (Steiner, 2010).
En la actualidad el implante Nexplanon es el único anticonceptivo subdérmico que se comercializa en Estados Unidos. Este implante subdérmico de
una sola barra contiene 68 mg del progestágeno etonogestrel, cubierto por un copolímero de acetato de etilenvinilo. El Nexplanon ha sustituido a otro
implante anterior con etonogestrel, el Implanon.
En el caso del Nexplanon se logra el efecto anticonceptivo gracias al progestágeno liberado en forma continua para suprimir la ovulación, hacer más
espeso el moco cervical e inducir la atrofia del endometrio. El implante con dicha sustancia impedirá la concepción incluso durante tres años.
Transcurrida esa fecha se extrae el dispositivo y se puede colocar otra barra dentro del mismo sitio de incisión. Las contraindicaciones para el uso de
dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o
trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no
diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2018). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no
se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma
impredecible e irregular deben escoger otro método.
El implante anticonceptivo (Nexplanon) se inserta por vía subdérmica. En 2018, Merck lanzó nuevas recomendaciones para la ubicación de la inserción
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
de este implante, el cual debe colocarse sobre el tríceps a 8 a 10 cm del epicóndilo medial del húmero y 3 a 5 cm medial al surco (sulcus) que se
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encuentra entre los músculos bíceps y tríceps (Merck, 2018). Esta ubicación está destinada a evitar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que se
encuentran dentro y alrededor del surco. La colocación subdérmica es esencial, y una inserción más profunda puede provocar lesiones nerviosas y
dicho dispositivo son similares a las citadas con otros métodos que contienen progestágenos. De manera específica, incluyen embarazo, trombosis o
trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos benignos o malignos, hepatopatía activa, expulsión anormal de sangre de genitales, no
diagnosticada, o cáncer de mama (Merck, 2018). Es importante advertir a las mujeres que Nexplanon ocasiona irregularidad de la menstruación que no
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se normaliza con el paso del tiempo. Por consiguiente, las mujeres que no toleran la expulsión de gotas o mayor cantidad de sangre en forma
impredecible e irregular deben escoger otro método.
El implante anticonceptivo (Nexplanon) se inserta por vía subdérmica. En 2018, Merck lanzó nuevas recomendaciones para la ubicación de la inserción
de este implante, el cual debe colocarse sobre el tríceps a 8 a 10 cm del epicóndilo medial del húmero y 3 a 5 cm medial al surco (sulcus) que se
encuentra entre los músculos bíceps y tríceps (Merck, 2018). Esta ubicación está destinada a evitar los grandes vasos sanguíneos y los nervios que se
encuentran dentro y alrededor del surco. La colocación subdérmica es esencial, y una inserción más profunda puede provocar lesiones nerviosas y
migración intravascular (Odom, 2017; Rowlands, 2017). Inmediatamente después de la inserción, el profesional de la salud y el paciente deben
documentar que el dispositivo es palpable debajo de la piel.
Cuando se retira el implante anticonceptivo, esta ubicación superficial permite su extracción en el consultorio. Antes de la extracción, la presión sobre
el extremo proximal del dispositivo debe elevar su punta distal. La incapacidad de apreciar la punta distal puede indicar que la ubicación del
dispositivo es profunda. En este caso, se prefiere que la extracción la lleve a cabo un profesional de la salud con experiencia y conocimiento de la
anatomía de la parte superior del brazo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019b; Laumonerie, 2018). Para casos de rutina,
después de la limpieza quirúrgica del sitio se hace una pequeña incisión lo suficientemente grande como para admitir las puntas hemostáticas. El
implante se sujeta y se retira. Si se desea, es posible colocar una nueva barra al mismo tiempo. Con las recomendaciones más recientes para la
ubicación de la inserción, es posible que la barra de reemplazo deba colocarse en un lugar diferente.
Si no se palpa el dispositivo, se pueden realizar radiografías, tomografía computarizada (CT, computed tomography), ecografía o imágenes por
resonancia magnética (MR, magnetic resonance). Norplant y Jadelle también son radioopacos. Esto es una ventaja que no ofrece Implanon, y para
localizarlo se necesita ecografía con un transductor de 10 a 15 mHz o imágenes por resonancia magnética (Shulman, 2006). En el caso muy poco
frecuente de que no se palpe ni se identifique por medios radiológicos el implante de etonogestrel, habrá que entrar en comunicación con el
fabricante (1-877-888-4231) y hacer arreglos para medir el nivel de dicho progestágeno (Merck, 2018).
Técnicas anticonceptivas permanentes: esterilización
En 2014, la esterilización quirúrgica fue la técnica anticonceptiva notificada más a menudo en mujeres en edad de procreación en Estados Unidos
(Guttmacher Institute, 2018). Es difícil conocer la frecuencia real de su práctica, porque casi todas las esterilizaciones tubarias y las vasectomías de
intervalo se realizan en centros quirúrgicos ambulatorios. Sin embargo, según la National Survey of Family Growth, cada año se llevan a cabo en
Estados Unidos cerca de 643 000 esterilizaciones tubarias (Chan, 2010).
Esterilización tubaria
Esta técnica consiste en ocluir o seccionar las trompas de Falopio para evitar el paso del óvulo y, con ello, la fecundación. Según el National Health
Statistics Report, en Estados Unidos 25% de las mujeres que no desean concebir en ese país utilizan dicho método (Daniels, 2015). Los procedimientos
de esterilización tubaria se realizan junto con aproximadamente 7% de los partos (Moniz, 2017). Los procedimientos con esta temporalidad se
denominan esterilización puerperal. El procedimiento de esterilización tubaria realizado en un momento no relacionado con el embarazo reciente se
denomina esterilización tubaria no puerperal o esterilización por intervalos. Hoy día, la esterilización tubaria no puerperal se lleva a cabo
principalmente mediante laparoscopia.
Métodos para interrupción tubaria
Tres métodos, junto con sus modificaciones, se utilizan para la interrupción tubaria. Comprenden la aplicación de diversos anillos o clips
permanentes en las trompas de Falopio, la electrocoagulación de un segmento de la trompa o la ligadura con material de sutura con ablación (o sin
ella) de un segmento tubario. En una revisión Cochrane, Lawrie y colaboradores (2016) concluyeron que todas las técnicas mencionadas son eficaces y
evitan el embarazo.
La electrocoagulación se utiliza para destruir un segmento de la trompa y tal técnica se practica con corriente unipolar o bipolar. La coagulación
unipolar tiene la tasa más baja de ineficacia a largo plazo, pero posee la tasa más alta de complicaciones graves y, por esta razón, entre las opciones
citadas, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a).
Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el
clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como clip Wolf, o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En el capítulo 44 (Cirugía de
mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure) se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con
asignación al azar de 2746 mujeres, Sokal y colaboradores (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad
y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
largo plazo.
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La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen
Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Salpingectomía parcial
citadas, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a).
Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con: 1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el anillo tubario; 2) el
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clip con resorte Hulka-Clemens, conocido también como clip Wolf, o 3) el clip de titanio recubierto de silicona Filshie. En el capítulo 44 (Cirugía
de
mínima invasión, Esterilización laparoscópica y remoción de Essure) se incluyen las fases de colocación de tales métodos. En un estudio con
asignación al azar de 2746 mujeres, Sokal y colaboradores (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y señalaron tasas similares de seguridad
y tasas de embarazo anuales de 1.7 por 1000 mujeres. Todos estos métodos mecánicos de oclusión tienen una tasa favorable de buenos resultados a
largo plazo.
La ligadura con sutura y la ablación de un segmento de la trompa se usa más a menudo para la esterilización puerperal. Los métodos incluyen
Parkland, Pomeroy y Pomeroy modificado, que se ilustran en el capítulo 43 (Cirugía de enfermedades ginecológicas benignas, Salpingectomía parcial
interválica).
También es variable la vía de acceso en el abdomen para la esterilización. La ligadura tubaria por laparoscopia es el método principal usado en
Estados Unidos para esterilizar a no puérperas. Por lo regular, esto se efectúa en un entorno quirúrgico ambulatorio, con anestesia general y la mujer
es dada de alta horas después. También, algunas eligen la minilaparotomía con una incisión suprapúbica de 3 cm; esta técnica tiene gran aceptación
en países con pocos recursos. Con la laparoscopia o la minilaparotomía, pocas veces hay complicaciones graves. Sin embargo, las complicaciones
menores mostraron una frecuencia del doble en el caso de la minilaparotomía en una revisión de Kulier y colaboradores (2004). Por último, es posible
penetrar en la cavidad peritoneal por medio de una colpotomía en el fondo de saco posterior de la vagina, aunque tal vía de acceso no se usa mucho.
Asesoramiento
Para realizar este método planeado de esterilización, la paciente debe solicitarlo y saber sin la menor duda que es permanente e irreversible. Se
asesora a cada mujer en cuanto a otras opciones anticonceptivas y su eficacia. Muchas mujeres también pueden tener dudas o malentendidos sobre
posibles resultados a largo plazo después de la esterilización femenina. Como con cualquier intervención quirúrgica, se evalúan los riesgos
quirúrgicos y, en ocasiones, el procedimiento puede estar contraindicado.
Salpingectomía para reducir el riesgo
La Society of Gynecologic Oncology recomienda considerar la salpingectomía bilateral oportunista como una medida preventiva contra los cánceres
serosos de ovario y peritoneo entre las mujeres que tienen un riesgo promedio de cáncer ovárico y se someten a otra cirugía pélvica o esterilización al
finalizar la maternidad (Walker, 2015). Se cree que la mayoría de los cánceres serosos pélvicos se origina en la parte distal de la trompa de Falopio
(Erickson, 2013). Y, aunque hoy día es teórico, la salpingectomía bilateral puede reducir las tasas de cáncer ovárico (Falconer, 2015; Lessard-Anderson,
2014). Como se expone en el capítulo 35 (Cáncer ovárico epitelial, Tumores con bajo potencial maligno), tal situación puede tener importancia especial
para la mujer que está expuesta al máximo riesgo de presentar tales neoplasias, y en particular las pacientes que tienen mutaciones de BRCA1 o
BRCA2. Si se escoge la salpingectomía para disminuir riesgos en mujeres con mutaciones de BRCA, la solicitud para estudio histopatológico debe
señalar dicha información genética. Esto hace que el seccionamiento y la evaluación de las muestras tubáricas sean más minuciosos.
En mujeres de bajo riesgo, dado que el riesgo de cáncer ovárico es menor de 2%, es posible que no esté justificada la salpingectomía como técnica
aislada, para disminuir riesgos. Sin embargo, si se planea la esterilización tubaria, se debe aconsejar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios de la
salpingectomía en comparación con la ligadura tubaria. Los datos de estudios epidemiológicos encuentran que la ligadura tubaria ofrece una
disminución aproximada de 30% en las tasas de cáncer ovárico (Rice, 2012; Sieh, 2013). En estudios similares se comprobó que la salpingectomía
puede reducir el riesgo 42% a 78% (Gockley, 2018). Como otra ventaja, la cirugía tubaria posterior puede evitarse después de la salpingectomía total.
Los estudios retrospectivos han informado que la salpingectomía laparoscópica tiene una tasa de pérdida de sangre y complicaciones similar en
comparación con la ligadura tubaria (Kim, 2019; Powell, 2017; Westberg, 2017). Sin embargo, aún no se han realizado estudios prospectivos de tamaño
o duración suficientes para demostrar la verdadera relación riesgo-beneficio para las mujeres. La salpingectomía alarga ligeramente el tiempo
quirúrgico y quizá requiera puertos laparoscópicos adicionales. Por último, con la salpingectomía total para la esterilización, pocos datos describen
los posibles efectos sobre la reserva ovárica por la interrupción del suministro de sangre. En un pequeño estudio que comparó las dos cirugías, no se
encontraron diferencias en la concentración de hormona antimülleriana, que es una medida de la reserva ovárica (Ganer Herman, 2017; Findley 2013).
Por tanto, las mujeres que tienen un riesgo promedio y que solicitan anticoncepción permanente deben recibir asesoría completa sobre los riesgos y
beneficios de la salpingectomía bilateral en comparación con la ligadura tubaria.
Arrepentimiento
De manera invariable, algunas mujeres expresarán su arrepentimiento después de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson y
colaboradores (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró
arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló
arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el
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CAPÍTULO
anticonceptivos
y esterilización,
momento de5:laMétodos
esterilización,
en comparación
con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999).
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Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o
con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados.
Arrepentimiento
De manera invariable, algunas mujeres expresarán su arrepentimiento después de haberse esterilizado. En un estudio CREST, Jamieson yAccess Provided by:
colaboradores (2002) señalaron que a los cinco años, 7% de las mujeres en quienes se había practicado la ligadura de trompas mostró
arrepentimiento; lo anterior no se limita a la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se sometió a la vasectomía también señaló
arrepentimiento. La probabilidad acumulada de arrepentimiento en un lapso de 14 años de esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el
momento de la esterilización, en comparación con sólo 6% para quienes eran mayores de esa edad (Hillis, 1999).
Ninguna mujer debe someterse a esterilización tubaria con la idea de que la fecundidad posterior está garantizada con la reanastomosis quirúrgica o
con técnicas de reproducción asistida, pues son métodos que plantean dificultades técnicas, son caros y no siempre se obtienen buenos resultados.
Las tasas de embarazo varían mucho con la edad, el tramo de trompa restante y la tecnología utilizada. Las tasas de embarazos varían de 50% a 90%
con la reversión quirúrgica (Deffieux, 2011). Es importante destacar que existe el riesgo de que los embarazos posteriores a la reanastomosis de la
esterilización tubaria sean ectópicos.
Ineficacia del método
No siempre son evidentes las causas por las cuales son ineficaces los métodos de esterilización tubaria de intervalo, aunque algunas se han
identificado. En primer lugar, puede haber error quirúrgico y quizás abarca 30% a 50% de los casos. Segundo, la fístula tubaria tal vez complique los
métodos de oclusión. A pesar de que a veces surgen con técnicas de electrocoagulación, es probable que las fístulas por aplicación inadecuada o
deficiente de la corriente eléctrica sean menos frecuentes en la actualidad porque se utiliza siempre un amperímetro. En algunos casos, la ineficacia
del método puede deberse a la reanastomosis espontánea de los segmentos tubarios. En el caso de clips defectuosos, la oclusión puede ser
incompleta. Por último, quizás haya un embarazo en fase luteínica y esto es ejemplo de la situación en la que una mujer estaba ya embarazada cuando
se llevó a cabo la técnica; tal vez se evite tal eventualidad si se programa la cirugía durante la fase folicular del ciclo menstrual, y antes de dicha
intervención debe cuantificarse la gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin).
La mejor tasa de ineficacia general estimada con la esterilización tubaria laparoscópica proviene de los estudios CREST informados por Peterson y
colaboradores (1999). La tasa de ineficacia global informada a través de los estudios CREST fue de 1.3% en 10 685 esterilizaciones tubarias. Como se
muestra en la figura 5–4, estas tasas varían con diferentes técnicas, e incluso con la misma cirugía las tasas de ineficacia varían. Por ejemplo, en el caso
de la electrocoagulación, si el cirujano coagula menos de tres sitios en las trompas, la tasa quinquenal acumulada de embarazo es de unos 12 por 1000
métodos. Sin embargo, si hubo coagulación de tres o más sitios, dicha tasa será sólo de 3 por 1000. El incremento de las tasas de ineficacia acumulada
con el transcurso del tiempo sirve de sustento a la afirmación de que la ineficacia después de un año seguramente no se debe a errores técnicos.
Figura 5–4.
Datos de la Collaborative Review of Sterilization (CREST) en Estados Unidos en que se observa la probabilidad acumulada de embarazo por 1000
procedimientos, por medio de cinco métodos de esterilización tubaria.
Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica,
en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación,
en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo
de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en
una mujer a 5:
quien
se ha realizado
esterilización
tubaria.
CAPÍTULO
Métodos
anticonceptivos
y esterilización,
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Otros efectos
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Con la ineficacia del método, los embarazos que aparecen después de la esterilización tubaria muestran una incidencia alta de implantación ectópica,
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en comparación con la tasa observada en la población general de mujeres. Las tasas son en especial altas después de métodos de electrocoagulación,
en los cuales hasta 65% de los embarazos son ectópicos. Con el fracaso de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), este porcentaje es de sólo
de 10% (Peterson, 1999). Es importante destacar que se tiene que descartar embarazo ectópico cuando aparezca cualquier síntoma de embarazo en
una mujer a quien se ha realizado esterilización tubaria.
Otros efectos
Algunos estudios han valorado el riesgo de menorragia y goteo intermenstrual después de esterilización tubaria y en muchos no se ha señalado
vínculo alguno (DeStefano, 1985; Shy, 1992). Además, Peterson y colaboradores (2000) compararon los resultados a largo plazo de 9514 mujeres a
quienes se practicó esterilización tubaria, con una cohorte de 573 personas cuyo cónyuge había sido sometido a vasectomía. Los riesgos de
menorragia, goteo intermenstrual y dismenorrea fueron similares en cada grupo. Como un dato tal vez inesperado, a quienes se practicó la
esterilización tuvieron una menor duración y volumen más reducido del menstruo y señalaron menos dismenorrea, pero tuvieron una mayor
incidencia de irregularidad de ciclos menstruales.
Se han estudiado otros efectos a largo plazo y no hay consenso en cuanto a que los riesgos de histerectomía ulterior son elevados (Pati, 2000). En el
estudio de vigilancia CREST, Hillis y colaboradores (1997) indicaron que 17% de mujeres a quienes se realizó esterilización tubaria se sometieron
después a histerectomía, en un lapso de 14 años. A pesar de que ellos no compararon tal incidencia con una cohorte testigo, las indicaciones para
histerectomía fueron similares a las de mujeres no esterilizadas en quienes se había practicado histerectomía. Es muy poco probable que surja
salpingitis después de la esterilización (Levgur, 2000).
Costello y colaboradores (2002), en el estudio CREST, valoraron algunas secuelas psicológicas de la esterilización. La ligadura tubaria no cambió el
interés ni el placer sexuales en 80% de las mujeres. En 20% restante de aquellas que indicaron un cambio, 80% describió que era positivo.
Esterilización transcervical
En teoría, la esterilización se puede completar utilizando un acceso transcervical para alcanzar la desembocadura tubaria. Sin embargo, ningún
método que utilice este acceso está aprobado hoy día en Estados Unidos.
Los métodos mecánicos emplean la inserción de un dispositivo en la porción proximal de las trompas de Falopio mediante histeroscopia. Tanto el
sistema con espirales de metal (Essure) como el sistema anticonceptivo permanente Adiana se han eliminado del mercado estadounidense.
El sistema de control de la natalidad permanente con espirales de metal mencionado consiste en un microinserto que consta de una bobina interna de
acero inoxidable que está encerrada en fibras de poliéster. Estas fibras están rodeadas por una espiral externa expansible hecha de nitinol, una
aleación de níquel y titanio utilizada en endoprótesis de arterias coronarias (figura 5–5). La proliferación fibroblástica dentro de las fibras causa
oclusión tubaria. Las tasas de fracaso de los anticonceptivos con espirales de metal varían entre <1 y 5% (Gariepy, 2014; Munro, 2014).
Figura 5–5.
Dispositivo de microinserción utilizado en el sistema de control permanente de la natalidad Essure.
El dolor pélvico crónico después de la esterilización histeroscópica puede generarse en 2% a 6% de las personas con insertos (Chudnoff, 2015;
Kamencic, 2016; Yunker, 2015). El dolor quizá provenga de la perforación tubaria, la migración del dispositivo o el dispositivo en sí (Adelman, 2014).
Para aquellas que así lo desean un método de eliminación se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica y
remoción de Essure). Es importante destacar que la extracción del dispositivo no es curativa en todas las pacientes sintomáticas (Clark, 2017; Maassen,
2019).
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
Al
igual McGraw
que con todas
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técnicas
de esterilización,
que
considerar
como
permanente
la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en
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cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0% a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).
El dolor pélvico crónico después de la esterilización histeroscópica puede generarse en 2% a 6% de las personas con insertos (Chudnoff, 2015;
Kamencic, 2016; Yunker, 2015). El dolor quizá provenga de la perforación tubaria, la migración del dispositivo o el dispositivo en sí (Adelman, 2014).
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Para aquellas que así lo desean un método de eliminación se describe en el capítulo 44 (Cirugía de mínima invasión, Esterilización laparoscópica
y
remoción de Essure). Es importante destacar que la extracción del dispositivo no es curativa en todas las pacientes sintomáticas (Clark, 2017; Maassen,
2019).
Al igual que con todas las técnicas de esterilización, hay que considerar como permanente la colocación de Essure. La tasa de buenos resultados en
cuanto a nuevos embarazos espontáneos después de la reversión tubaria con microcirugía va de 0% a 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).
También es posible colocar sustancias químicas dentro de la cavidad uterina o los orificios tubarios para inducir una respuesta inflamatoria que
ocluya las trompas. Un método que se ha utilizado a escala mundial en >100 000 mujeres es el que utiliza un introductor tipo dispositivo intrauterino
para colocar microglóbulos de quinacrina. Es eficaz, sobre todo si se considera su sencillez. Las tasas de embarazo notificadas por Sokal y
colaboradores (2008) fueron de 1% y 12% al año y a los 10 años, respectivamente. La Organización Mundial de la Salud (2009) no recomienda su uso
por aspectos de probable carcinogénesis. La evidencia es contradictoria, y algunos autores consideran que sigue constituyendo un método
importante en países y poblaciones de escasos recursos (Lippes, 2015).
Histerectomía
En el caso de la mujer con algún trastorno uterino o del aparato reproductor en que pudiera estar indicada, la histerectomía constituye la forma ideal
de esterilización.
Esterilización del varón
En Estados Unidos, aproximadamente medio millón de varones se someten a vasectomía cada año (Ostrowski, 2018). Se trata de una técnica que se
lleva a cabo en el consultorio con analgesia local, y para su realización se necesitan ≤20 minutos. Como se ilustra en la figura 5–6, se hace una pequeña
incisión en el escroto y se interrumpe la continuidad del conducto deferente para bloquear el transporte de espermatozoides procedentes de los
testículos. La vasectomía es muy efectiva y tiene una tasa de ineficacia <1% (Michielsen, 2010). Las causas incluyen los errores en la relación sexual sin
protección demasiado pronto después de la intervención, oclusión incompleta del conducto deferente o recanalización después de una separación
adecuada.
FIGURA 5–6.
Vasectomía. A la izquierda se muestra el sitio de la incisión. A la derecha, se extirpó parte del conducto deferente.
La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la
expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en
promedio o 20 eyaculaciones. Por ello, mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien
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5: Métodos
anticonceptivos
esterilización,
muchos expertos
recomiendan
analizar elysemen
hasta que la cuenta de espermatozoides en dos estudios consecutivos sea cero, Bradshaw
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colaboradores (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen.
Restauración de la fecundidad
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La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que media hasta la
expulsión total de los espermatozoides que quedan en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que es de unos tres meses en
promedio o 20 eyaculaciones. Por ello, mientras no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro método anticonceptivo. Si bien
muchos expertos recomiendan analizar el semen hasta que la cuenta de espermatozoides en dos estudios consecutivos sea cero, Bradshaw y
colaboradores (2001) indicaron que basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoides en el semen.
Restauración de la fecundidad
Después de la vasectomía, el varón puede recuperar su fecundidad por medio de técnicas quirúrgicas de reanastomosis o mediante la obtención de
espermatozoides directamente del testículo. La American Society for Reproductive Medicine (2008) revisó las técnicas de reversión quirúrgica y la
valoración perioperatoria (2008). La técnica de recuperación de espermatozoides, combinada con la de fecundación in vitro, evita dichas
intervenciones quirúrgicas de reversión y se describen en el capítulo 21 (Tratamiento de la pareja estéril, Inseminación intrauterina). Shridharani y
Sandlow (2010) después de revisar tal estudio, concluyeron que la reversión microquirúrgica es rentable, pero se necesitan estudios con grupo testigo
en que se utilicen métodos de recuperación de espermatozoides.
Efectos de largo plazo
Ya se comentó acerca del arrepentimiento respecto de la esterilización. Salvo ésta, muy pocas veces se observan consecuencias de largo plazo
(Amundsen, 2004). Sin embargo, ante el hecho que en los varones a menudo surgen anticuerpos contra los espermatozoides, en un inicio hubo
preocupaciones de que originaran alguna enfermedad sistémica. Los supuestos riesgos fueron analizados por Köhler y colaboradores (2009) e
incluyeron enfermedades cardiovasculares, trastornos por complejos inmunitarios, cambios psicológicos, cánceres en los genitales del varón y
demencia frontotemporal. Los hallazgos de éstos y otros investigadores no indican datos convincentes para atribuir a la vasectomía un mayor riesgo
de enfermedades cardiovasculares o de aterogénesis acelerada (Schwingl, 2000). Además, al parecer, con este método no aumentan las tasas de
cánceres testiculares o prostáticos (Holt, 2008; Köhler, 2009).
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL SEGUNDO TIPO
Los preparados hormonales que incluyen anticonceptivos orales combinados (COC, combination oral contraceptives), comprimidos con
progestágenos solos y anticonceptivos con estrógenos, progestágenos o ambos compuestos, que están disponibles como inyección, parche
transdérmico o anillo intravaginal, todos son métodos considerados como muy eficaces. Cuando su uso es voluntario, son efectivos, pero su eficacia
depende en gran medida de la usuaria. Por consiguiente, se considera que el uso típico consiste en que la mujer cumpla con tomarse una píldora
todos los días, cambiar parches o anillos transdérmicos o acudir al personal de atención de la salud para que reciba una inyección (cuadro 5–1). Dicho
uso en el “mundo real” disminuye de modo notable la eficacia y, en el caso de las estadounidenses, los anticonceptivos de esta índole conllevan una
tasa de embarazo en el primer año de uso, de 4 a 7 por 100 usuarias (Trussell, 2018).
Anticonceptivos hormonales combinados
Los productos de esta categoría contienen un estrógeno y un progestágeno. Como tales, hay varias enfermedades subyacentes que constituyen
contraindicaciones para su empleo (cuadro 5–5). Los anticonceptivos hormonales combinados se distribuyen en Estados Unidos en tres formatos:
anticonceptivos orales combinados, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los métodos transdérmico y transvaginal en
relación con los que se tienen de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo común se considera su uso junto con una forma oral
combinada.
Cuadro 5–5.
Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados.
Embarazo
Hipertensión no controlada
Mujer fumadora >35 años de edad
Diabetes con afectación vascular
Apoplejía o arteriopatía coronaria
Migrañas con déficits neurológicos focales acompañantes
Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos
Antecedente de trastornos tromboflebíticos o trombóticos de venas profundas
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
cardiacas
o valvulopatías
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Hemorragia genital anormal no diagnosticada
Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado
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contraindicaciones para su empleo (cuadro 5–5). Los anticonceptivos hormonales combinados se distribuyen en Estados Unidos en tres formatos:
anticonceptivos orales combinados, parche transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los métodos transdérmico y transvaginal en
relación con los que se tienen de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo común se considera su uso junto con una forma oral
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combinada.
Cuadro 5–5.
Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales combinados.
Embarazo
Hipertensión no controlada
Mujer fumadora >35 años de edad
Diabetes con afectación vascular
Apoplejía o arteriopatía coronaria
Migrañas con déficits neurológicos focales acompañantes
Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos
Antecedente de trastornos tromboflebíticos o trombóticos de venas profundas
Arritmias cardiacas trombógenas o valvulopatías cardiacas trombógenas
Hemorragia genital anormal no diagnosticada
Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado
Ictericia colestásica del embarazo o ictericia con el uso de la píldora
Adenomas o carcinomas hepáticos o hepatopatía activa con anomalía de las funciones hepáticas
Cáncer endometrial u otras neoplasias dependientes de estrógenos diagnosticadas o sospechadas
Farmacología
Los anticonceptivos hormonales combinados poseen múltiples acciones anticonceptivas. La más importante es que inhiben la ovulación al suprimir la
hormona liberadora de gonadotropina por el hipotálamo, lo cual evita la secreción hipofisaria de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-
stimulating hormone) y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone). Los estrógenos suprimen la liberación de FSH y estabilizan al endometrio
para impedir la expulsión de sangre, conocida como metrorragia intermenstrual en tal situación. Los progestágenos inhiben la ovulación al suprimir la
LH, espesan el moco cervical para restringir el paso de espermatozoides y hacen que el endometrio quede en un estado inadecuado para la
implantación del óvulo. De ese modo, los anticonceptivos hormonales combinados generan efectos anticonceptivos de las dos hormonas, y cuando se
toman diario durante 3 de cada 4 semanas, se obtiene una protección prácticamente absoluta contra el embarazo.
Hasta hace poco sólo se contaba con dos estrógenos para utilizar en los anticonceptivos orales en Estados Unidos; eran el etinilestradiol y, con menor
frecuencia, su 3-metil éter, el mestranol (cuadro 5–6). En 2010, la FDA aprobó un tercer estrógeno, el valerato de estradiol. Gran parte de los
progestágenos disponibles se deriva de la 19-nortestosterona. Sin embargo, la drospirenona es un análogo espironolactónico y la dosis de ella en los
anticonceptivos orales combinados que se encuentran en el mercado posee propiedades similares a 25 mg de este diurético (Seeger, 2007). La
drospirenona muestra actividad antiandrogénica y en teoría sus propiedades antimineralocorticoides pueden ocasionar retención de potasio que
culmine en hiperpotasemia. Por todo lo expuesto, es importante no usar la drospirenona en personas con disfunción renal, suprarrenal o hepática.
Además, se recomienda vigilar las concentraciones séricas de potasio en el primer mes en pacientes que durante largo tiempo han recibido también
cualquier fármaco que ocasione retención de potasio (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2012). Algunos estudios han señalado mejoría de los
síntomas en mujeres con trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan Yaz, un anticonceptivo hormonal
combinado que contiene drospirenona (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). En cuanto a este comprimido, en Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus
indicaciones que incluyen el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual y el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan alguna técnica
anticonceptiva por vía oral.
Cuadro 5–6.
Estrógeno y progestágenos que se usan en las grageas anticonceptivas orales aprobadas por la FDA.
Grageas combinadas
Tipo de estrógeno (dosis por gragea)
Progestágeno combinadoa
Etinil estradiol, 10 μg
Acetato de noretindrona
Etinil estradiol, 20 μg
Acetato de noretindrona
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Desogestrel
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síntomas en mujeres con trastorno disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder) que utilizan Yaz, un anticonceptivo hormonal
combinado que contiene drospirenona (Lopez, 2012; Yonkers, 2005). En cuanto a este comprimido, en Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus
indicaciones que incluyen el tratamiento del trastorno disfórico premenstrual y el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan algunaAccess
técnica
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anticonceptiva por vía oral.
Cuadro 5–6.
Estrógeno y progestágenos que se usan en las grageas anticonceptivas orales aprobadas por la FDA.
Grageas combinadas
Tipo de estrógeno (dosis por gragea)
Progestágeno combinadoa
Etinil estradiol, 10 μg
Acetato de noretindrona
Etinil estradiol, 20 μg
Acetato de noretindrona
Desogestrel
Drospirenona
Levonorgestrel
Etinil estradiol, 25 μg
Desogestrel
Norgestimato
Ethinyl estradiol 30–35 μg
Acetato de noretindrona
Desogestrel
Diacetato de etinodiol
Drospirenona
Levonorgestrel
Noretindrona
Norgestimato
Norgestrel
Etinil estradiol, 50 μg
Diacetato de etinodiol
Norgestrel
Valerato de estradiol, 2 mg
Dienogest
Mestranol, 50 μg
Noretindrona
a Los progestágenos se listan en orden alfabético.
En el comienzo, se elegían los progestágenos por su potencia progestacional. Sin embargo, a menudo se les compara, distribuye y receta con base en
sus supuestos efectos estrogénicos, antiestrogénicos y androgénicos. No obstante, las dosis de progestágenos utilizadas en combinaciones
anticonceptivas son tan bajas que ninguno de estos supuestos efectos secundarios en realidad se manifiesta en términos clínicos. De hecho, un efecto
importante de los anticonceptivos hormonales combinados es la producción optimizada de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG,
sex hormone- binding globulin) por el hígado, y su síntesis es estimulada en su mayor parte por el componente estrogénico de los anticonceptivos
hormonales combinados. Los niveles más altos de SHBG disminuyen los de testosterona libre sérica y con ello limitan la acción de 5α-reductasa,
enzima necesaria para transformar la testosterona en su forma activa, dihidrotestosterona. Por la razón anterior, cabe esperar que los progestágenos
ejerzan efectos beneficiosos en los trastornos causados por andrógenos, como el acné (Rosen, 2003; Thorneycroft, 1999).
Anticonceptivos orales combinados
Formulaciones
Los anticonceptivos orales combinados se comercializan en una extraordinaria variedad. Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los
anticonceptivos hormonales combinados varía de 20 a 50 µg de etinilestradiol, y gran cantidad de ellos contiene 35 µg o menos (cuadro 5–6). Es
importante destacar que en 2011, la FDA aprobó la primera píldora que contenía sólo 10 µg de etinilestradiol, llamada Lo Loestrin Fe. En lo que
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CAPÍTULO
5:presentaciones
Métodos anticonceptivos
esterilización,
respecta a las
actuales, laydosis
mínima aceptable depende de la capacidad de evitar la metrorragia intermenstrual inaceptable.
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Con anticonceptivos orales combinados, la dosis de progestágeno puede ser constante durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la
dosis es variable (píldoras bifásicas y trifásicas) (figura 5–7). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo
Anticonceptivos orales combinados
Formulaciones
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Los anticonceptivos orales combinados se comercializan en una extraordinaria variedad. Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los
anticonceptivos hormonales combinados varía de 20 a 50 µg de etinilestradiol, y gran cantidad de ellos contiene 35 µg o menos (cuadro 5–6). Es
importante destacar que en 2011, la FDA aprobó la primera píldora que contenía sólo 10 µg de etinilestradiol, llamada Lo Loestrin Fe. En lo que
respecta a las presentaciones actuales, la dosis mínima aceptable depende de la capacidad de evitar la metrorragia intermenstrual inaceptable.
Con anticonceptivos orales combinados, la dosis de progestágeno puede ser constante durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la
dosis es variable (píldoras bifásicas y trifásicas) (figura 5–7). En algunas de estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo
menstrual. Dichas píldoras multifásicas fueron elaboradas en un intento por disminuir la cantidad de progestágeno total por ciclos sin que se perdiera
la eficacia anticonceptiva o el control de ciclos. Para conseguir esta disminución hay que comenzar con una dosis pequeña de progestágeno y
aumentarla después en el ciclo. En teoría, la dosis total menor lleva al mínimo la intensidad de los cambios metabólicos inducidos por progestágenos y
también los efectos adversos. Entre las desventajas de las presentaciones multifásicas están la confusión creada por píldoras de varios colores (en
algunas marcas hasta cinco colores). A su vez, la tasa de goteo intermenstrual de sangre son mayores en comparación con el que producen las
píldoras monofásicas (Woods, 1992).
FIGURA 5–7.
Diversos anticonceptivos orales combinados (COC, combined oral contraceptive). A . COC de uso extendido. La mujer consume cada una de las tres
tiras seriadas de píldoras. En la tira inferior, están las píldoras placebo (de color durazno). B . COC trifásico 21/7. Se toman durante tres semanas
píldoras activas para seguir con siete píldoras placebo (verdes). En el caso de las píldoras trifásicas, la combinación de estrógeno y progestágeno varía
con el color y en este caso de blanco a azul y a azul oscuro. C . COC monofásico 24/4. Las píldoras monofásicas contienen una dosis constante de
estrógeno y progestágeno en todas las hileras de la tira. En el caso de regímenes con dosis 24/4 el número de píldoras placebo se reduce a cuatro.
En unos cuantos anticonceptivos orales combinados, las píldoras de placebo inerte han sido sustituidas por otras que contienen hierro. El nombre de
ellas incluye el sufijo Fe, agregado. Además, hay una modalidad de ácido fólico, el llamado levomefolato de calcio, que forma parte de las píldoras
activas y las tipo placebo.
Administración
Las mujeres pueden comenzar los anticonceptivos orales combinados con un método de inicio rápido. Con esto, las grageas se inician en cualquier
día del ciclo, comúnmente el día prescrito. Este criterio mejora el cumplimiento a corto plazo (Westhoff, 2002, 2007a). Un horario más tradicional
(iniciar en domingo) requiere comenzar a tomar la gragea el primer domingo siguiente al inicio de la menstruación. Si la menstruación comienza un
domingo, las grageas se inician ese día. Por último, tanto los métodos de comienzo rápido como los de domingo requieren el uso de un método
adicional durante una semana para proteger contra la concepción, a menos que la gragea se inicie el primer día de un ciclo menstrual, en cuyo caso no
es necesario un método anticonceptivo adicional.
Para obtener eficacia máxima y favorecer el uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los colocan en dosificadores que expulsan 21 píldoras
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
secuenciales de un solo color codificado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro color (figura 5–7B). Algunos
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regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (figura
5–7C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la eficacia de los anticonceptivos orales combinados de dosis muy bajas. Es importante
día del ciclo, comúnmente el día prescrito. Este criterio mejora el cumplimiento a corto plazo (Westhoff, 2002, 2007a). Un horario más tradicional
(iniciar en domingo) requiere comenzar a tomar la gragea el primer domingo siguiente al inicio de la menstruación. Si la menstruación comienza un
domingo, las grageas se inician ese día. Por último, tanto los métodos de comienzo rápido como los de domingo requieren el uso de un método
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adicional durante una semana para proteger contra la concepción, a menos que la gragea se inicie el primer día de un ciclo menstrual, enAccess
cuyoProvided
caso no
es necesario un método anticonceptivo adicional.
Para obtener eficacia máxima y favorecer el uso constante, muchos fabricantes de dispositivos los colocan en dosificadores que expulsan 21 píldoras
secuenciales de un solo color codificado que contiene hormonas, para después seguir con siete píldoras inertes de otro color (figura 5–7B). Algunos
regímenes nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormonas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes (figura
5–7C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejorar la eficacia de los anticonceptivos orales combinados de dosis muy bajas. Es importante
señalar que para obtener la eficacia anticonceptiva máxima, cada mujer debe adoptar un esquema eficaz que garantice la autoadministración
consistente todos los días, o noches.
Durante el uso de los anticonceptivos orales combinados, si la mujer deja de recibir una dosis, es poco probable que conciba si utiliza los
anticonceptivos orales combinados monofásicos y de dosis altas. Cuando se identifica la situación, tomar la píldora de ese día más la que faltó
reducirá al mínimo la posibilidad de goteo intermenstrual. Luego la mujer se toma una píldora diaria hasta concluir el resto del paquete.
Si la mujer olvida varias dosis, o si omite una dosis en el caso de los comprimidos con dosis menores, habrá que tomar dos píldoras, pero tendrá que
agregar un método eficaz de barrera para los siete días siguientes. La mujer consume el resto del paquete a razón de un comprimido diario. También
se puede comenzar un nuevo paquete y agregar un método de barrera como una técnica adicional durante una semana. En cualquier escenario en
que la mujer olvide las píldoras, si no surge metrorragia por supresión durante los días en que consume las píldoras placebo, se continuará el uso de
las píldoras, pero la mujer debe solicitar consulta médica para descartar un embarazo. Por fortuna los anticonceptivos orales combinados no son
teratógenos si se toman en forma accidental al comienzo de la gestación (Charlton, 2016).
Sistema transdérmico
En Estados Unidos, se cuenta con un sistema de parche transdérmico. El parche tiene una capa interior con un adhesivo y una matriz hormonal y otra
capa exterior impermeable o resistente al agua. El parche se aplica en los glúteos, en la cara externa del brazo, en la mitad inferior del vientre o
superior del tronco, pero no en las mamas. Expulsa diariamente una dosis de 150 µg de progestágeno que es la norelgestromina y 20 µg de
etinilestradiol. Durante tres semanas, se aplica cada semana un nuevo parche y la siguiente semana no se aplica parche alguno, para permitir que
surja metrorragia por abstinencia.
Las preocupaciones iniciales cuestionaron la eficacia del parche en mujeres obesas. Sin embargo, la evidencia que informa el uso del parche
transdérmico entre las mujeres con un índice de masa corporal (BMI, body mass index) ≥25 es de baja calidad y limitada (Lopez, 2016). Hoy día,
ninguna recomendación sugiere un cambio en la dosis del parche transdérmico para mujeres con un BMI >30 (Curtis, 2016). Otros efectos metabólicos
y fisiológicos del parche son los correspondientes a los observados con los anticonceptivos orales combinados de dosis bajas, con el inconveniente de
que es escasa la experiencia acumulada. El parche es adecuado para mujeres que prefieren una aplicación semanal al consumo diario de píldoras y
que cumplen con los demás criterios para aplicación de anticonceptivos hormonales combinados.
Otra preocupación fue que los anticonceptivos orales combinados difundidos por el parche pudieran causar mayor riesgo de tromboembolia venosa
y otras complicaciones vasculares; lo anterior surgió después de señalamientos de que el uso del parche originaba mayor síntesis hepática de
procoagulantes que los anticonceptivos orales combinados o el uso de un anillo vaginal (Jensen, 2008; White, 2006). A pesar de que las
concentraciones séricas máximas de estrógeno fueron menores con el parche, en comparación con lo observado con los anticonceptivos orales
combinados, la exposición total fue mayor (un efecto neto relativamente más grande del estrógeno) (Kluft, 2008; Van den Heuvel, 2005). En 2008, la
FDA ordenó que la información del fabricante del parche señalara que las usuarias podían estar expuestas a mayor riesgo de presentar
tromboembolia venosa. Comenzaron a aparecer demandas por parte de abogados de quejosas, que inevitablemente aminoraron el uso del método
del parche. A la fecha, no hay pruebas concluyentes de una mayor morbilidad con el parche, en comparación con el uso de otros anticonceptivos
orales combinados (Jick, 2010; Tepper, 2017).
Anillo transvaginal
En Estados Unidos, se cuenta con un anticonceptivo hormonal intravaginal, NuvaRing, el cual es un anillo de polímero flexible con un diámetro externo
de 54 mm y otro interno de 50 mm (figura 5–8). Su material central libera una dosis diaria de 15 µg de etinilestradiol y 120 µg del progestágeno, que es
el etonogestrel. Estas dosis inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, la tasa de ineficacia es de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año
(Mulders, 2001; Roumen, 2001).
Figura 5–8.
Anillo anticonceptivo vaginal con liberación de estrógeno y progestágeno.
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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de 54 mm y otro interno de 50 mm (figura 5–8). Su material central libera una dosis diaria de 15 µg de etinilestradiol y 120 µg del progestágeno, que es
el etonogestrel. Estas dosis inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, la tasa de ineficacia es de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año
(Mulders, 2001; Roumen, 2001).
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Figura 5–8.
Anillo anticonceptivo vaginal con liberación de estrógeno y progestágeno.
Antes de su distribución, en la farmacia se conservarán refrigerados los anillos; una vez en manos de la usuaria, su vida útil es de unos cuatro meses. El
anillo se introduce en los primeros cinco días de haber comenzado la menstruación. Después de tres semanas se extrae, para que durante una
semana no esté colocado y se produzca la metrorragia intermenstrual. Después de ese lapso, se introduce un nuevo anillo. Pocas veces aparece la
metrorragia mencionada. Incluso 20% de las mujeres y 35% de los varones notificaron que podían sentir el anillo durante el coito. En caso de ser algo
molesto, el anillo puede extraerse durante la relación sexual pero hay que colocarlo de nuevo en un lapso de 3 horas.
Técnica anticonceptiva de ciclos extendidos
La aceptación del empleo de anticonceptivos hormonales combinados continuos por más de 28 días es cada vez mayor. Sus beneficios incluyen un
número menor de episodios de hemorragia cíclica, disminución de síntomas menstruales y costos más reducidos. Se cuenta con diversas
presentaciones preenvasadas, pero también se logra evitar embarazos en ciclos extendidos por otros medios. En concreto, los envases de
anticonceptivos orales combinados habituales de 21 o 28 días (si se descartan las píldoras placebo) se utilizan de forma continua; también es posible
usar el parche transdérmico o el anillo vaginal, sin los intervalos de una semana sin hormonas.
Hay varios factores que son característicos de los anticonceptivos hormonales combinados de ciclos extendidos. Algunos de ellos son iguales a los de
diversos métodos con progestágenos continuos, como los implantes o las inyecciones. El cambio principal es que se pierde la normalidad menstrual
(episodios de hemorragia menos frecuentes, de volumen escaso y casi siempre impredecibles). Por ejemplo, las mujeres señalaron amorrea de seis
meses, con una frecuencia de 8% a 63% de las que utilizaron los ciclos extendidos. Muchas personas lo consideran como un beneficio, pero éste no es
absoluto. Muy a menudo, las pacientes tienen menos episodios de expulsión de sangre por mes lo cual permite compensar y corregir la anemia
acompañante en quienes habían tenido menorragia antes de usar los ciclos extendidos.
Sin embargo, estas características también hacen que algunas mujeres rechacen el método porque para ellas “es contranatural” no menstruar
durante varios meses. A algunas les preocupa que la amenorrea sea un signo de embarazo, disminuya la fecundidad futura o puede incrementar el
riesgo de neoplasia endometrial. Más bien, los hallazgos refuerzan la disminución del riesgo de cáncer endometrial vinculado con el uso cíclico de
anticonceptivos hormonales combinados. De este modo, sobre bases biológicas parecería razonable concluir que dicho efecto protector también
sería válido en el caso del uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados. Además, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es
mayor con el uso continuo y aminora la posibilidad de ovulación de escape originada en la tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo.
Interacciones farmacológicas
Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales combinados y otros medicamentos toman dos formas. Primero, los anticonceptivos
hormonales pueden interferir con las actividades de algunos fármacos, como se muestra en el cuadro 5–7. Como ejemplo, las concentraciones de
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5: Métodos anticonceptivos
y esterilización,
lamotrigina anticonvulsiva
se reducen casi
siempre mediante anticonceptivos hormonales combinados.
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Cuadro 5–7.
Fármacos afectados por los anticonceptivos orales combinados.
sería válido en el caso del uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados. Además, la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es
mayor con el uso continuo y aminora la posibilidad de ovulación de escape originada en la tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo.
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Interacciones farmacológicas
Las interacciones entre los anticonceptivos hormonales combinados y otros medicamentos toman dos formas. Primero, los anticonceptivos
hormonales pueden interferir con las actividades de algunos fármacos, como se muestra en el cuadro 5–7. Como ejemplo, las concentraciones de
lamotrigina anticonvulsiva se reducen casi siempre mediante anticonceptivos hormonales combinados.
Cuadro 5–7.
Fármacos afectados por los anticonceptivos orales combinados.
Fármaco con el
Evidencia
Tratamiento
Acetaminofén
Adecuada
Es posible que se necesite aumentar la dosis
Ácido acetilsalicílico
Probable
Es posible que se necesite aumentar la dosis
Meperidina
Sospecha
Es posible que se necesite disminuir la dosis
Morfina
Probable
Es posible que se necesite aumentar la dosis
que interactúan
Analgésicos
Anticoagulantes
Dicumarol, warfarina
Controvertida
Antidepresivos
Imipramina
Sospecha
Reducir la dosis cerca de una tercera parte
Sospecha
Reducir la dosis
Temazepam
Posible
Es posible que se necesite aumentar la dosis
Otras
Sospecha
Identificar si el efecto es mayor
Adecuada
Observar si aumenta el efecto, hacer la disminución correspondiente de dosis
Adecuada
Disminuir 33% la dosis inicial
Ciclopentiazida
Adecuada
Aumentar la dosis
Metoprolol
Sospecha
Es posible que se necesite disminuir la dosis
Tranquilizantes
Diazepam,
alprazolam
benzodiazepinas
Antiinflamatorios
Corticoesteroides
Broncodilatadores
Aminofilina, teofilina
Antihipertensivos
Otros fármacos
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Sospecha
de
No usar
daño hepático
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Antihipertensivos
Ciclopentiazida
Adecuada
Aumentar la dosis
Metoprolol
Sospecha
Es posible que se necesite disminuir la dosis
Sospecha de
No usar
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Otros fármacos
Trolandomicina
daño hepático
Ciclosporina
Posible
Se puede usar una dosis menor
Antirretrovirales
Variable
Consultar instrucciones del fabricante u otros datosa
Lamotrigina
Adecuada
Con un solo fármaco o cuando se administra con medicamentos que no se sabe si alteran los niveles de
lamotrigina, será mejor no usar los anticonceptivos orales combinados
a University of California at San Francisco (UCSF): HIV Insite, 2014.
De Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Wallach, 2000.
En contraste, algunos medicamentos que se muestran en el cuadro 5–8 pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales
combinados. En muchos casos, los genes que codifican las enzimas del sistema de citocromo oxidasa son estimulados o suprimidos. En particular, los
antibióticos que no sean rifampicina no reducen la eficacia clínica de los anticonceptivos orales combinados (Simmons, 2018). Además, la mayoría de
los regímenes antirretrovirales para el tratamiento de la infección por HIV son compatibles con los anticonceptivos hormonales combinados. De las
excepciones, efavirenz puede disminuir la eficacia de dichos anticonceptivos, mientras que estos últimos pueden reducir la efectividad de
fosamprenavir (Curtis, 2016; Nanda, 2017). Para otros fármacos contra el HIV, se pueden investigar posibles interacciones similares en el sitio de
internet HIV InSite de la University of California en San Francisco: http://hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02.
Cuadro 5–8.
Fármacos que pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales combinados.
Medicamento antituberculoso
Rifampicina
Medicamento antimicótico
Griseofulvina
Anticonvulsivos y sedantes
Fenitoína, barbitúricos, primidona, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, rufinamida, felbamato
Medicamento antirretroviral
Efavirenz
Medicina herbaria
Hierba de San Juan
Resumido de Back, 1980; Berry-Bibee, 2016; Curtis, 2016; Gaffield, 2011; Nanda, 2017; Reimers, 2015; Van Dijke, 1984.
Estas interacciones a menudo requieren que la dosis del anticonceptivo o la del otro medicamento se ajuste para garantizar la eficacia.
Alternativamente, quizá sea preferible elegir otro método anticonceptivo.
Uso con trastornos médicos
En el cuadro 5–9 se incluye un resumen de los beneficios que para la salud de la mujer tiene el uso de anticonceptivos hormonales combinados. A
pesar de esto, las interacciones de anticonceptivos hormonales combinados con algunos trastornos médicos crónicos pudieran constituir una
contraindicación relativa o absoluta para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, mismos que se describen en las secciones siguientes.
Cuadro 5–9.
Algunos beneficios de los anticonceptivos orales de estrógeno y progestágeno combinados.
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Mejoría del acné
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Uso con trastornos médicos
En el cuadro 5–9 se incluye un resumen de los beneficios que para la salud de la mujer tiene el uso de anticonceptivos hormonales combinados. A
pesar de esto, las interacciones de anticonceptivos hormonales combinados con algunos trastornos médicos crónicos pudieran constituir
una
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contraindicación relativa o absoluta para el uso de anticonceptivos hormonales combinados, mismos que se describen en las secciones siguientes.
Cuadro 5–9.
Algunos beneficios de los anticonceptivos orales de estrógeno y progestágeno combinados.
Mejoría del acné
Mayor densidad ósea
Profilaxis de la aterogénesis
Menores molestias premenstruales
Inhibición de la evolución del hirsutismo
Menor riesgo de embarazo ectópico
Menor actividad de la artritis reumatoide
Menor pérdida menstrual de sangre y menor anemia
Disminución de la frecuencia de algunas mastopatías benignas
Mejoría en la dismenorrea por endometriosis
Riesgo menor de cáncer endometrial y ovárico
Menores incidencia y gravedad de la salpingitis aguda
Mujeres obesas y con sobrepeso
En general, los anticonceptivos hormonales combinados son muy eficaces en las obesas (Lopez, 2016). Sin embargo, la obesidad puede alterar la
farmacocinética de algunos métodos con anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, los datos en cuanto a las mujeres con sobrepeso
son contradictorios respecto del mayor riesgo de embarazo debido a la disminución de la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados por
la reducción de su biodisponibilidad (Brunner, 2005; Edelman, 2009; Holt, 2005; Westhoff, 2010). Es importante señalar que en algunas mujeres la
obesidad puede tener efecto sinérgico con alguna de las entidades patológicas descritas más adelante y que pueden hacer que los anticonceptivos
hormonales combinados se tornen un método anticonceptivo menos óptimo.
El incremento excesivo de peso es motivo de preocupación con el uso de cualquier anticonceptivo hormonal. Gallo y colaboradores (2014)
concluyeron una vez más en su revisión que las evidencias actuales no bastaban para determinar la influencia de los anticonceptivos hormonales
combinados en el incremento ponderal, aunque no era evidente ningún efecto grande.
Diabetes mellitus
Los anticonceptivos hormonales combinados en dosis altas se asociaron a propiedades antagonistas de la insulina, en particular las mediadas por
progestágenos. Sin embargo, ante la disminución de las dosis de los anticonceptivos hormonales combinados, hoy día se han disipado tales
preocupaciones. En mujeres sanas, grandes estudios prospectivos por largo tiempo han identificado que los anticonceptivos hormonales
combinados no incrementan el riesgo de diabetes (Rimm, 1992). Además, estos fármacos no parecen agravar el riesgo de diabetes evidente en
mujeres que alguna vez tuvieron diabetes gestacional (Kjos, 1998). Por último, se ha aprobado el uso de los anticonceptivos en cuestión para
diabéticas que no fuman, <35 años de edad y que no tienen además alguna vasculopatía (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d).
Enfermedades cardiovasculares
En términos generales, las enfermedades cardiovasculares graves limitan el empleo de anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, en el
caso de trastornos mucho más frecuentes pero menos graves, las presentaciones actuales no agravan los riesgos concomitantes.
En primer lugar, los anticonceptivos hormonales combinados en dosis bajas no incrementan de manera apreciable el riesgo absoluto de hipertensión
de importancia clínica (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber comenzado
el uso de anticonceptivos hormonales combinados para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes
hipertensión crónica, el uso de anticonceptivos hormonales combinados es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo demás está bien
controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Las formas graves de hipertensión, y en particular las que tienen afectación
de órgano terminal, impiden por lo regular el uso de anticonceptivos hormonales combinados.
Las
mujeres 5:
que
han tenido
un infarto delymiocardio
corroborado no deben recibir anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo,
estos
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CAPÍTULO
Métodos
anticonceptivos
esterilización,
anticonceptivos
no
incrementan
el
riesgo
de
novo
de
isquemia
del
miocardio
en
mujeres
que
no
fuman
y
que
tienen
<35
años
de
vida
(Margolis,
2007;
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Mishell, 2000; World Health Organization, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un poderoso factor de riesgo de tener cardiopatía
isquémica y los anticonceptivos hormonales combinados utilizados después de los 35 años de edad actúan de forma sinérgica y agravan dicho riesgo.
de importancia clínica (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber comenzado
el uso de anticonceptivos hormonales combinados para valorar su presión arterial y otros síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes
hipertensión crónica, el uso de anticonceptivos hormonales combinados es permisible si la hipertensión no es complicada y por lo demás está bien
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controlada (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d). Las formas graves de hipertensión, y en particular las que tienen afectación
de órgano terminal, impiden por lo regular el uso de anticonceptivos hormonales combinados.
Las mujeres que han tenido un infarto del miocardio corroborado no deben recibir anticonceptivos hormonales combinados. Sin embargo, estos
anticonceptivos no incrementan el riesgo de novo de isquemia del miocardio en mujeres que no fuman y que tienen <35 años de vida (Margolis, 2007;
Mishell, 2000; World Health Organization, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un poderoso factor de riesgo de tener cardiopatía
isquémica y los anticonceptivos hormonales combinados utilizados después de los 35 años de edad actúan de forma sinérgica y agravan dicho riesgo.
Enfermedades cerebrovasculares
Las mujeres que han tenido una apoplejía de origen isquémico o hemorrágico no deben usar anticonceptivos hormonales combinados; sin embargo,
la incidencia en pacientes jóvenes que no fuman es pequeña y el empleo de anticonceptivos hormonales combinados no eleva el riesgo de uno u otro
tipo de apoplejía o enfermedad en dichas mujeres (World Health Organization, 1996). La enfermedad cerebrovascular aparece más a menudo en
mujeres que fuman, son hipertensas, tienen migrañas con aura visual y que utilizan anticonceptivos hormonales combinados (MacClellan, 2007).
Las migrañas pueden constituir un factor de riesgo para la aparición de enfermedades cerebrovasculares en algunas mujeres jóvenes. Una revisión
sistemática informó que las mujeres que utilizaban anticonceptivos orales combinados y que tenían migrañas tuvieron un incremento de 2 a 4 veces
en el riesgo de apoplejía en comparación con quienes no usaron tales anticonceptivos (Tepper, 2016c). El American College of Obstetricians and
Gynecologists (2019d), ante el hecho de que el riesgo absoluto es bajo, concluyó que cabe considerar la utilización de anticonceptivos hormonales
combinados en las pacientes jóvenes no fumadoras que tienen migraña sin cambios neurológicos focales. En lo que se refiere a muchas de las
mujeres mencionadas, quizá sea más apropiado un método anticonceptivo intrauterino o una píldora con progestágenos solos.
Tromboembolia venosa
Cuando se inició el uso de anticonceptivos hormonales combinados se advirtió que los riesgos de trombosis de venas profundas y de embolia
pulmonar aumentaba de manera significativa en mujeres que utilizaban dichos anticonceptivos (Realini, 1985). Se observó que estos riesgos se
relacionaban con la dosis de estrógeno y se han reducido de manera apreciable con el desarrollo de las presentaciones de dosis pequeñas que
contienen sólo 20 a 35 µg de etinilestradiol (Westhoff, 1998). Es importante destacar que en dos estudios se demostró un posible incremento del
riesgo de tromboembolia venosa con anticonceptivos orales combinados que contiene drosperinona. La FDA ha instado a que se valoren los
beneficios y los riesgos de tromboembolia venosa en usuarias de las píldoras mencionadas (Food and Drug Administration, 2012; Jick, 2011; Parkin,
2011).
Mishell y colaboradores (2000) concluyeron que el riesgo de tromboembolia venosa era tres a cuatro veces mayor en usuarias actuales de
anticonceptivos orales combinados que en las mujeres que no los utilizaban. Sin embargo, el riesgo sin anticoncepción es bajo (cerca de 1 de cada 10
000 mujeres por año) y, por tal situación, la incidencia con los anticonceptivos hormonales combinados es sólo de 3 a 4 por 10 000 mujeres por año. Es
importante señalar que tales riesgos intensificados por los anticonceptivos hormonales combinados al parecer se disipan rápido una vez que se
interrumpe la administración del anticonceptivo y, de igual importancia, estos riesgos de tromboembolia venosa siguen siendo menores que los
estimados durante el embarazo, en que existe una incidencia de 5 a 6 por 10 000 mujeres por año.
Algunos cofactores incrementan la incidencia de tromboembolia venosa en pacientes que utilizan anticonceptivos con estrógeno o las que están
embarazadas o son puérperas. Éstos incluyen una o más de las muchas trombofilias, entre ellas, la deficiencia de vitaminas C o S o mutación del factor
V de Leiden (capítulo 39, Consideraciones preoperatorias, Prevención de tromboembolia) (Mohllajee, 2006). Otros factores que aumentan los riesgos
de tromboembolia venosa son hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo y vida sedentaria (Pomp, 2007, 2008).
Estudios originales indicaron un riesgo dos veces mayor de tromboembolia periquirúrgica en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados
(Robinson, 1991). No se cuenta con datos de las presentaciones de dosis bajas utilizadas de modo habitual y, por tal razón, el American College of
Obstetricians and Gynecologists (2019d) recomienda comparar y equilibrar los riesgos de tromboembolia venosa con los de un embarazo no buscado,
en las 4 a 6 semanas necesarias en el prequirúrgico para que se disipen los efectos trombógenos de los anticonceptivos hormonales combinados.
Para las mujeres que se someten a una cirugía mayor que implica inmovilidad prolongada, los anticonceptivos hormonales combinados deben
suspenderse de manera periquirúrgica.
Lupus eritematoso sistémico
El uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin
complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica basada en evidencias. En el pasado, y con mucha razón, se consideraba que estaba
contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales combinados en pacientes con esta enfermedad y ello se debía al riesgo alto subyacente
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
presentar
trombosis
venosa
y
arterial
junto
con
los
efectos
trombógenos
de
los
antiguos
anticonceptivos
orales
con
dosis
altas
de
esteroides.
La
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seguridad de los actuales anticonceptivos hormonales combinados con dosis bajas en muchas mujeres con lupus eritematoso sistémico ha sido un
hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). Es importante destacar que los anticonceptivos
suspenderse de manera periquirúrgica.
Lupus eritematoso sistémico
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El uso de anticonceptivos hormonales combinados en mujeres con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin
complicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica basada en evidencias. En el pasado, y con mucha razón, se consideraba que estaba
contraindicado el uso de anticonceptivos hormonales combinados en pacientes con esta enfermedad y ello se debía al riesgo alto subyacente de
presentar trombosis venosa y arterial junto con los efectos trombógenos de los antiguos anticonceptivos orales con dosis altas de esteroides. La
seguridad de los actuales anticonceptivos hormonales combinados con dosis bajas en muchas mujeres con lupus eritematoso sistémico ha sido un
hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, 2005; Sánchez-Guerrero, 2005). Es importante destacar que los anticonceptivos
hormonales combinados no son los anticonceptivos adecuados en mujeres con lupus eritematoso sistémico que también tienen resultados positivos
en las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos u otras contraindicaciones identificadas para utilizar tales compuestos. Las mujeres afectadas que
muestran dichos anticuerpos tienen riesgos de coagulación elevados.
Trastornos convulsivos
En Estados Unidos, cerca de un millón de mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma diagnosticada de epilepsia. Como se muestra en los
cuadros 5–7 y 5–8, algunos, no todos, de los anticonvulsivos más usados alteran de modo apreciable el metabolismo y la depuración de algunos de los
anticonceptivos hormonales combinados. Un mecanismo en el caso de muchos antiepilépticos es la inducción potente de enzimas del sistema de
citocromo P450. A su vez, esto intensifica el metabolismo de los esteroides anticonceptivos y, con ello, disminuye la concentración de los mismos en el
suero, incluso 50% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019d; Zupanc, 2006).
Dichas interacciones metabólicas casi nunca aumentan la actividad convulsiva. Una excepción posible es el uso mixto de anticonceptivos hormonales
combinados y lamotrigina, un anticonvulsivo solo. Las concentraciones séricas del anticonvulsivo disminuyen incluso a 50%, situación que quizás
aumente el riesgo de convulsiones (Gaffield, 2011).
En los US MEC se incluyen las guías basadas en evidencias para el empleo de anticonceptivos por epilépticas. El uso de anticonceptivos hormonales
combinados en dichas mujeres ha sido clasificado como categoría 1. Sin embargo, estos anticonceptivos utilizados junto con algunos anticonvulsivos
pueden disminuir la eficacia anticonceptiva o anticonvulsiva. Por todo lo expuesto, a las epilépticas que utilizan anticonvulsivos que intensifican la
actividad del citocromo P450 se les debe recomendar que elijan otros métodos contra el embarazo de ser posible; en caso contrario, habrá que utilizar
un anticonceptivos hormonales combinados que contenga como mínimo 30 µg de etinilestradiol. Para quienes utilizan lamotrigina como fármaco
único, no se recomienda el uso de anticonceptivos hormonales combinados.
A pesar de que no son anticonceptivos hormonales combinados, los preparados que contienen sólo progestágenos también son alterados por el uso
de anticonvulsivos que inducen el sistema de la enzima citocromo P450; el resultado es disminución de las concentraciones séricas de progestágeno y
tasas menores de supresión eficaz de la ovulación, y conllevan un riesgo inaceptable de embarazo no planeado.
Hepatopatía
Los estrógenos y los progestágenos tienen efectos probados en la función hepática. La colestasis y la ictericia colestásica, que surgen más a menudo
en el embarazo, también son inducidas en algunas ocasiones por el uso de anticonceptivos hormonales combinados. Es posible que la susceptibilidad
a dichos problemas provenga de una mutación genética hereditaria en el transporte de bilirrubina, por lo que la colestasis con anticonceptivos
hormonales combinados muestra mayor posibilidad de que surja también en mujeres afectadas durante la gestación. Lo habitual es que con la
interrupción de los anticonceptivos hormonales combinados se resuelvan los síntomas. No hay certeza de que dichos efectos colestásicos de los
anticonceptivos hormonales combinados también agraven los riesgos de colestasis y colecistectomía ulteriores. Es probable que cualquier
incremento del riesgo sea pequeño y habría que considerar también los efectos identificados de aumento de la paridad en las mujeres con
colecistopatías.
En cuanto a las pacientes con hepatitis viral o cirrosis, la Organización Mundial de la Salud ha emitido recomendaciones (Kapp, 2009b). En las que
tienen hepatitis activa es importante no comenzar el uso de anticonceptivos hormonales combinados, pero el empleo de los anticonceptivos se puede
continuar en mujeres que presentan una exacerbación de la hepatopatía en tanto consumen anticonceptivos hormonales combinados. No está
restringido el uso de anticonceptivos que tienen sólo progestágeno en tales mujeres. En el caso de la cirrosis, la enfermedad leve compensada no
limita el uso de anticonceptivos hormonales combinados o de métodos con sólo progestágenos. Sin embargo, en aquéllas con enfermedad grave
descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal.
Enfermedades neoplásicas
Un motivo de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales en la estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que,
en general, estas
hormonas
no causan cáncer
(Hannaford, 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on Epidemiological Studies
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CAPÍTULO
5: Métodos
anticonceptivos
y esterilización,
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OvarianMcGraw
Cancer (2008)
verificó
de los primeros
que indicaban
un efecto
protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and
Steroid Hormone Study, 1987a,b). Sin embargo, la protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el
anticonceptivo (Tworoger, 2007). En seguida se presentan informes contradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios
limita el uso de anticonceptivos hormonales combinados o de métodos con sólo progestágenos. Sin embargo, en aquéllas con enfermedad grave
descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal.
Enfermedades neoplásicas
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Un motivo de preocupación lo constituyen los efectos de los esteroides sexuales en la estimulación de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que,
en general, estas hormonas no causan cáncer (Hannaford, 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on Epidemiological Studies of
Ovarian Cancer (2008) verificó datos de los primeros estudios que indicaban un efecto protector contra cánceres de endometrio y ovario (Cancer and
Steroid Hormone Study, 1987a,b). Sin embargo, la protección mencionada disminuye conforme se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el
anticonceptivo (Tworoger, 2007). En seguida se presentan informes contradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cambios
premalignos y malignos en el hígado, el cuello uterino y la mama.
En primer lugar, antes se vinculaba la hiperplasia nodular focal hepática y los adenomas hepáticos benignos con los anticonceptivos orales
combinados antiguos que contenían dosis altas de estrógeno. Sin embargo, los estudios que valoraron a mujeres que toman anticonceptivos orales
combinados contemporáneos de dosis bajas no señalaron que hubiera ninguna relación (Hannaford, 1997; Heinemann, 1998). En forma similar, las
correlaciones tempranas entre anticonceptivos hormonales combinados y el carcinoma hepatocelular fueron refutadas (Maheshwari, 2007; World
Health Organization, 1989)). En el caso de muchas mujeres con tumores diagnosticados, pueden utilizar anticonceptivos orales combinados las que
tienen hiperplasia nodular focal, pero será mejor no usarlos en las que tienen un adenoma hepático benigno y el carcinoma hepatocelular (Kapp,
2009a).
En segundo lugar, en usuarias de anticonceptivos orales combinados aumentan las cifras de displasia y cáncer cervicouterinos. Estos riesgos
aumentaron con la duración del empleo, pero de acuerdo con la International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer (2007), si se
interrumpe el uso de anticonceptivos orales combinados, a los 10 años los riesgos se tornan similares a los de mujeres que no los utilizaron. Las
explicaciones de tales situaciones son especulativas y quizá dependan de una exposición más frecuente al virus de papiloma humano (HPV, human
papillomavirus) por los métodos de barrera menos usados. Tal vez también se explique por la detección citológica más frecuente a la cual se someten
las usuarias de anticonceptivos orales combinados. Además, éstos pueden incrementar la persistencia de la infección por HPV y la expresión del
oncogén de dicho virus (De Villiers, 2003). Como dato importante, si se trata la displasia cervicouterina, en las usuarias de anticonceptivos hormonales
combinados no aumenta la tasa de recurrencia.
Por último, el cáncer de mama es estimulado por la administración de hormonas esteroides sexuales femeninas, pero no se sabe si los
anticonceptivos hormonales combinados tienen un efecto adverso en la proliferación o el desarrollo del tumor. El Collaborative Group on Hormonal
Factors in Breast Cancer (1996) analizó datos de estudios que incluyeron a >53 000 mujeres con cáncer mamario y 100 000 mujeres no afectadas. El
grupo en cuestión observó un incremento notable de 1.24 veces del riesgo en usuarias actuales de anticonceptivos orales combinados. Este riesgo
disminuyó a 1.16, entre 1 y 4 años después de haber interrumpido la utilización de anticonceptivos orales combinados y de 1.07 para aquéllas entre los
5 y 9 años. En los riesgos no influyeron factores como edad en que se consumió por primera vez el anticonceptivo, duración de uso, antecedente
familiar de cáncer mamario, primera utilización antes del embarazo, ni la dosis o el tipo de hormonas usadas. Esta falta de correlación permitió
cuestionar cualquier importancia causal de los anticonceptivos orales combinados en la oncogénesis mamaria.
Los investigadores del Collaborative Group también observaron que los tumores vinculados con anticonceptivos orales combinados tendieron a ser
menos malignos y que fue posible detectar los cánceres en etapas más tempranas. Sugirieron que el aumento en la frecuencia de diagnóstico de
cáncer tal vez se debió a una vigilancia más intensiva entre las usuarias. En un estudio de casos y testigos (4575 casos y 4682 testigos), no se detectó
relación alguna con el consumo actual o pasado de anticonceptivos orales combinados y el cáncer de mama (Marchbanks, 2002). Por último, no se ha
demostrado que mujeres heterocigotas respecto de las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 tengan una mayor incidencia de cánceres de mama u
ovario con el uso de anticonceptivos orales combinados (Brohet, 2007). En cuanto a la mastopatía benigna, Vessey y Yeates (2007) publicaron que el
consumo de anticonceptivos orales combinados al parecer disminuyó el riesgo relativo.
Anticonceptivos con progestágeno solo
Los anticonceptivos que contienen sólo un progestágeno fueron creados para eliminar los efectos secundarios indeseados de los estrógenos. Los
progestágenos se pueden administrar por varias vías, como tabletas, inyecciones, dispositivos intrauterinos e implantes subdérmicos.
Comprimidos con progestágenos solos
Los comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pills), llamados también minipíldoras, se administran por vía oral todos los días. No
inhiben con toda certeza la ovulación, pero en vez de ello espesan el moco cervicouterino y decidualizan y atrofian el endometrio. Los cambios del
moco no persisten más allá de 24 horas, razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe tomar la píldora a la misma hora todos los días.
Su uso no ha tenido gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el
observado con los anticonceptivos hormonales combinados (cuadro 5–1).
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Los comprimidos a base de un solo progestágeno tienen efectos mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores
de coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, por lo que pueden ser muy convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor riesgo de
presentar otras complicaciones cardiovasculares. Dado que no disminuyen la producción de leche, los comprimidos de progestágenos solos son
Comprimidos con progestágenos solos
Los comprimidos de progestágenos solos (POP, progestin-only pills), llamados también minipíldoras, se administran por vía oral todos los días. No
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inhiben con toda certeza la ovulación, pero en vez de ello espesan el moco cervicouterino y decidualizan y atrofian el endometrio. Los cambios
del
moco no persisten más allá de 24 horas, razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe tomar la píldora a la misma hora todos los días.
Su uso no ha tenido gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el
observado con los anticonceptivos hormonales combinados (cuadro 5–1).
Los comprimidos a base de un solo progestágeno tienen efectos mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidratos y en los factores
de coagulación. No ocasionan ni exacerban la hipertensión, por lo que pueden ser muy convenientes en algunas mujeres expuestas a mayor riesgo de
presentar otras complicaciones cardiovasculares. Dado que no disminuyen la producción de leche, los comprimidos de progestágenos solos son
adecuados para mujeres que lactan. Cuando se usan en combinación con la lactancia, las píldoras que poseen sólo progestágenos generan una
eficacia casi de 100% incluso durante seis meses (Betraber, 1987; Shikary, 1987). Los comprimidos de progestágenos solos no deben ser consumidos
por mujeres con sangrado uterino inexplicable, cáncer de mama, neoplasias hepáticas, embarazo o hepatopatía grave activa (Janssen
Pharmaceuticals, 2017).
El cumplimiento es esencial para el uso de comprimidos de progestágenos solos. Si la mujer consume la píldora con un retraso de incluso 4 horas,
debe utilizar una forma adicional de protección anticonceptiva las 48 horas siguientes, aunque ello podría contribuir a otro inconveniente importante,
que es el riesgo mayor de ineficacia anticonceptiva en comparación con anticonceptivos hormonales combinados. Además, con la ineficacia, aumenta
la proporción de embarazos ectópicos (Sivin, 1991).
Otra desventaja es la hemorragia uterina irregular que se caracteriza a veces por amenorrea, hemorragia intermenstrual o metrorragia prolongada. Al
igual que ocurre con otros métodos anticonceptivos que contienen progestágeno, surgen quistes ováricos funcionales con mayor frecuencia, aunque
por lo común no necesitan intervención alguna (Hidalgo, 2006; Inki, 2002).
Progestágenos inyectables
Formulaciones
Se conocen tres preparados de progesterona inyectable de depósito que se usan a escala mundial. Este método tiene gran aceptación en Estados
Unidos y lo utilizan cerca de 5% de mujeres que seleccionan un anticonceptivo (Daniels, 2015). Los progestágenos inyectables tienen mecanismos de
acción semejantes a los que se administran por vía oral e incluyen mayor viscosidad del moco cervical, generación de endometrio desfavorable para el
implante y supresión impredecible de la ovulación.
Entre los preparados inyectables están el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA, depot medroxyprogesterone acetate). Cada 90 días se
aplica una inyección intramuscular de 150 mg. Un derivado del acetato de medroxiprogesterona de depósito se aplica por vía subcutánea a razón de
una dosis de 104 mg también cada 90 días. La dosis de 104 mg, por su absorción menor con la inyección subcutánea, equivale a la del preparado
intramuscular de 150 mg (Jain, 2004). Con uno u otro métodos, si se aplica la dosis inicial en los primeros cinco días después del comienzo de la
menstruación, no se necesitará ningún método anticonceptivo de refuerzo (Haider, 2007). El enantato de noretindrona es un tercer progestágeno
inyectable de depósito que no se distribuye en Estados Unidos; cada dos meses se inyecta por vía intramuscular una dosis de 200 mg.
Los progestágenos inyectables tienen eficacia anticonceptiva equivalente o mayor que la de anticonceptivos orales combinados. Si se utiliza de
manera perfecta, el acetato de medroxiprogesterona de depósito tiene una tasa de embarazo de 0.2%, pero las tasas de ineficacia con el uso habitual
llegan a 7% a los 12 meses (Trussell, 2018). La progesterona de depósito no suprime la lactancia y existe menor posibilidad de que surja anemia
ferropénica en mujeres que la usan por tiempo prolongado porque es menor el volumen de sangre menstrual con ella. Es importante que no utilicen
los progestágenos inyectables las mujeres embarazadas, las que tienen metrorragia inexplicada, cáncer de mama, enfermedad tromboembólica activa
o el antecedente de la misma, enfermedad cerebrovascular o hepatopatía grave (Pfizer, 2017).
El acetato de medroxiprogesterona de depósito, al igual que ocurre con casi todos los métodos anticonceptivos que tienen sólo progestágeno, no
afecta en grado significativo el metabolismo de lípidos, los niveles de glucosa, los factores hemostáticos, las funciones de hígado y tiroides ni la
presión arterial (Dorflinger, 2002). Además, se ha demostrado que no aumentan el riesgo de tromboembolia, apoplejía o enfermedades
cardiovasculares (Mantha, 2012; World Health Organization, 1998). A pesar de lo anterior, la información del fabricante suele incluir a la trombosis o a
cuadros tromboembólicos como contraindicaciones. Sin embargo, para las personas con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos que
contienen progestágenos dentro de la categoría 2.
Efectos importantes
Las mujeres interesadas en el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito deben conocer sus posibles efectos y reacciones adversas. En
primer lugar, como es un problema típico de los anticonceptivos que son progestágenos solos, el acetato de medroxiprogesterona de depósito por lo
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer y colaboradores (1994) señalaron que 25% de las mujeres
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interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después del uso prolongado, puede surgir amenorrea y hay que informar a la paciente
de que se trata de un efecto benigno.
cuadros tromboembólicos como contraindicaciones. Sin embargo, para las personas con estos trastornos, los US MEC consideran a los métodos que
contienen progestágenos dentro de la categoría 2.
Efectos importantes
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Las mujeres interesadas en el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito deben conocer sus posibles efectos y reacciones adversas. En
primer lugar, como es un problema típico de los anticonceptivos que son progestágenos solos, el acetato de medroxiprogesterona de depósito por lo
común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación irregular. Cromer y colaboradores (1994) señalaron que 25% de las mujeres
interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular. Después del uso prolongado, puede surgir amenorrea y hay que informar a la paciente
de que se trata de un efecto benigno.
La supresión prolongada de la ovulación también puede persistir después de interrumpir el uso de inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de
depósito. En un estudio temprano de Gardner y Mishell (1970), 25% de las mujeres tardaron un año para reanudar su menstruación regular. Por
consiguiente, es posible que acetato de medroxiprogesterona de depósito no sea la mejor elección para mujeres que piensan utilizar anticonceptivos
por lapsos breves antes de intentar la concepción.
Puede haber disminución significativa de la densidad de minerales óseos por los menores niveles de estrógeno, y es una situación más preocupante
en usuarias que consumen estos productos por largo tiempo. Tal pérdida es importante en adolescentes porque la densidad ósea aumenta muy
rápido de los 10 a los 30 años de edad (Sulak, 1999). Además, la menor densidad de minerales óseos puede ser motivo de preocupación para las
perimenopáusicas que pronto iniciarán la menopausia, lapso en que se acelera la pérdida ósea. Los puntos de preocupación anteriores hicieron que
la FDA en 2004 exigiera al fabricante del producto que incluyera una advertencia de que el acetato de medroxiprogesterona de depósito “debe
utilizarse como un método de control de natalidad por largo tiempo (más de dos años) sólo si son inadecuados los otros métodos anticonceptivos”.
Hay algunos factores que compensan esta preocupación. En primer lugar, a pesar de que la pérdida ósea es máxima en los primeros dos años,
después es mucho más lenta. En segundo lugar, gran parte de la pérdida ósea durante el uso del anticonceptivo se restablece en los cinco años
posteriores a su interrupción (Clark, 2006; Harel, 2010). En resumen, el American College of Obtetricians and Gynecologists (2019c) concluyó que las
preocupaciones sobre la pérdida de la densidad ósea, no deben impedir o limitar el uso de dicho método anticonceptivo.
Entre los riesgos potenciales de cáncer, es posible que el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito aumente las tasas de carcinoma
cervicouterino in situ. Sin embargo, los riesgos de dicho cáncer o de neoplasias hepáticas no son mayores con este método (Thomas, 1995). Una
ventaja es que disminuye la tasa de cánceres ováricos y endometriales (Kaunitz, 1996; World Health Organization, 1991). Además, Skegg y
colaboradores (1995) reunieron los resultados de estudios de casos y testigos en Nueva Zelandia y de la Organización Mundial de la Salud que
incluyeron a casi 1 800 mujeres con cáncer mamario. En comparación con 14 000 personas testigos, el uso de acetato de medroxiprogesterona de
depósito como anticonceptivo se acompañó de un riesgo doble de cáncer en los primeros cinco años de empleo; sin embargo, el riesgo global no
aumentó.
Con respecto a otros riesgos, algunas mujeres señalaron dolorimiento de las mamas con el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito.
También se indicó depresión, pero no se ha demostrado una relación causal. Por último, a pesar de que el incremento de peso se atribuyó a menudo a
los progestágenos de depósito, no todos los estudios han demostrado tal hecho (Bahamondes, 2001; Mainwaring, 1995; Moore, 1995;
Taneepanichskul, 1998). Beksinska y colaboradores (2010) señalaron que las adolescentes que utilizaron acetato de medroxiprogesterona de
depósito intramuscular ganaron 2.3 kg de peso durante un intervalo de 4 a 5 años, en comparación con el peso que aumentaron las adolescentes que
usaron anticonceptivos orales combinados. Se ha demostrado que el acetato de medroxiprogesterona de depósito subcutáneo puede originar un
pequeño incremento ponderal en muchas mujeres (Westhoff, 2007b). Es muy probable que las mujeres cuyo peso se incrementa en los primeros seis
meses de usar acetato de medroxiprogesterona de depósito muestren el mismo fenómeno a largo plazo, por lo que Le y colaboradores (2009)
sugieren que es conveniente un asesoramiento oportuno a estas personas.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL TERCER TIPO
Los métodos anticonceptivos de este grupo son considerados como de eficacia moderada. El primero incluye los llamados métodos de barrera
diseñados para evitar que los espermatozoides funcionales lleguen al óvulo y lo fecunden. La otra categoría consiste en conocer las fechas de
fecundidad. Tal vez en mayor grado que con otros métodos anticonceptivos, los métodos de eficacia moderada tienen tasas altas de buenos
resultados cuando los usan parejas verdaderamente comprometidas con su uso.
Métodos de barrera
Estos métodos incluyen diafragmas vaginales y preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el cuadro 5–1, la tasa notificada de
embarazos con la utilización correcta de estos métodos varía de 2% a 16% en el primer año de uso y depende en gran medida del empleo correcto y
constante.
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
Preservativo
varón
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Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se fabrican de diversos tamaños para que se adapten a la anatomía. Con menor frecuencia, se
Métodos de barrera
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Estos métodos incluyen diafragmas vaginales y preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el cuadro 5–1, la tasa notificada
de
embarazos con la utilización correcta de estos métodos varía de 2% a 16% en el primer año de uso y depende en gran medida del empleo correcto y
constante.
Preservativo del varón
Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se fabrican de diversos tamaños para que se adapten a la anatomía. Con menor frecuencia, se
utilizan poliuretano o ciego de oveja.
La eficacia de los preservativos aumenta de manera apreciable si se siguen algunos consejos. Los lubricantes deben ser hidrófilos, porque los
productos a base de aceite destruyen el látex y los diafragmas (Waldron, 1989). Entre los consejos básicos para asegurar la máxima eficacia del
preservativo están: 1) utilizarlo en cada coito; 2) colocarlo antes de que el pene y la vagina entren en contacto; 3) quitarlo en el momento en que aún
está erecto el pene; 4) sostener su base cuando se retira, y 5) utilizarlo con un espermicida.
Una ventaja clara de los preservativos es que, si se utilizan de manera apropiada, brindan considerable protección (no absoluta) contra muchas de las
infecciones de transmisión sexual. También ayudan a evitar los cambios premalignos del cuello uterino, tal vez porque bloquean la transmisión del
virus de papiloma humano (Winer, 2006).
Para personas sensibles al látex, se cuenta con otro tipo de condones. Son los elaborados con intestinos de oveja (preservativos de piel o zalea
natural) que son eficaces, pero que no protegen de infecciones de transmisión sexual. Los preservativos no alergénicos están fabricados de un
elastómero termoplástico sintético, como el poliuretano, que también se utiliza en algunos guantes quirúrgicos. Aquéllos muestran eficacia contra
infecciones de transmisión sexual, pero sus tasas de rotura y deslizamiento son mucho mayores que las de los preservativos de látex (Gallo, 2006). En
un estudio con asignación al azar efectuado en 901 parejas, Steiner y colaboradores (2003) documentaron rotura y deslizamiento con 8.4% de los
preservativos de poliuretano en comparación con sólo 3.2% con los de látex. También se ha señalado que las probabilidades semestrales de
embarazo típico fueron de 9.0% con los preservativos de poliuretano en comparación con 5.4% con los preservativos de látex.
Preservativo de la mujer
Los preservativos para mujeres, fabricados por muchas compañías con diferentes nombres, evitan el embarazo y las infecciones de transmisión
sexual. Una de las marcas que se distribuyen en Estados Unidos es el FC2 Female Condom, una vaina de poliuretano cilíndrica con un anillo del mismo
material, pero flexible, en cada extremo (figura 5–9). El anillo abierto permanece fuera de la vagina y el interno cerrado se ajusta detrás de la sínfisis del
pubis y por debajo del cuello uterino, a semejanza de un diafragma (figura 5–10). Es importante no utilizarlo junto con el preservativo del varón,
porque con ambos puede haber deslizamiento, roturas o desplazamiento. Estudios in vitro han indicado que el preservativo de la mujer es
impermeable al HIV, al citomegalovirus y al virus de la hepatitis B. Como se indica en el cuadro 5–1, la tasa de embarazo es mayor que en el caso del
preservativo del varón.
Figura 5–9.
Preservativo para la mujer. (Reproducida con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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preservativo del varón.
Figura 5–9.
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Preservativo para la mujer. (Reproducida con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).
Figura 5–10.
Colocación y ajuste del preservativo para la mujer. A . Se comprime el anillo interno para introducirlo y se le sitúa de forma similar a como se hace con
un diafragma. B . El anillo interno se desplaza hacia adentro con el dedo índice.
Diafragma combinado con espermicida
El diafragma consiste en una cúpula circular de látex de diversos diámetros apoyado en un resorte metálico circunferencial (figura 5–11). Cuando se
utiliza en combinación con un gel o crema espermicidas, puede ser muy eficaz. El espermicida se aplica en la superficie del cuello de forma central en
la cúpula y a lo largo del borde. Hecho lo anterior, se coloca en la vagina para que queden separados de modo eficaz el cuello uterino, los fondos de
saco vaginales y la pared anterior de la vagina, del resto de la vagina y el pene. Al mismo tiempo, queda adosado contra el cuello uterino por acción del
diafragma, el agente espermicida colocado en el centro. Si el dispositivo está en la posición apropiada, el borde queda en sentido inferior y plano
profundo dentro del fondo de saco posterior. En sentido superior, el borde está muy cercano a la superficie interna de la sínfisis inmediatamente por
debajo de la uretra (figura 5–12). Si el diafragma es muy pequeño, no permanece en su sitio y, si es muy grande, causa muchas molestias cuando se
coloca. Es necesario especificar los factores variables, como tamaño y flexibilidad del resorte, por lo que el diafragma se vende sólo por prescripción.
Debido a que es indispensable colocarlo de manera apropiada, el diafragma quizá no sea la mejor elección para mujeres con prolapso importante de
órganos pélvicos. El útero en posición anómala puede hacer que la colocación del diafragma sea inestable y culmine en su expulsión.
Figura 5–11.
Grupo de tres diafragmas. (Con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).
CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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Debido a que es indispensable colocarlo de manera apropiada, el diafragma quizá no sea la mejor elección para mujeres con prolapso importante de
órganos pélvicos. El útero en posición anómala puede hacer que la colocación del diafragma sea inestable y culmine en su expulsión.
Figura 5–11.
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Grupo de tres diafragmas. (Con autorización de The Cervical Barrier Advancement Society e Ibis Reproductive Health).
Figura 5–12.
El diafragma colocado crea una barrera física entre la vagina y el cuello uterino.
Para usarlo, es importante introducir el diafragma y el agente espermicida mucho antes del coito, pero el lapso no debe exceder de 2 horas y, cuando
se rebasa tal periodo, se aplica espermicida adicional en la zona alta de la vagina para protección máxima. En forma similar, se coloca el espermicida
antes de cada coito. El diafragma no se extrae durante 6 horas, como mínimo, después de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de
choque tóxico después de su empleo, por lo que es importante no dejar colocado el diafragma por más de 24 horas.
El empleo apropiado del diafragma exige enorme motivación. Vessey y colaboradores (1982) señalaron una tasa de embarazo de sólo 1.9 a 2.4 por 100
mujeres por año para usuarias que lo utilizaban de manera correcta. En un estudio pequeño, Bounds y colaboradores (1995) notificaron una tasa
todavía
mayor
de ineficacia,
de 12.3 por 100
mujeres por año. La tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más de 35
años
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CAPÍTULO
5: Métodos
anticonceptivos
y esterilización,
edad que
en las más
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Hill. jóvenes.
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Capuchón cervical
se rebasa tal periodo, se aplica espermicida adicional en la zona alta de la vagina para protección máxima. En forma similar, se coloca el espermicida
antes de cada coito. El diafragma no se extrae durante 6 horas, como mínimo, después de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de
choque tóxico después de su empleo, por lo que es importante no dejar colocado el diafragma por más de 24 horas.
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El empleo apropiado del diafragma exige enorme motivación. Vessey y colaboradores (1982) señalaron una tasa de embarazo de sólo 1.9 a 2.4 por 100
mujeres por año para usuarias que lo utilizaban de manera correcta. En un estudio pequeño, Bounds y colaboradores (1995) notificaron una tasa
todavía mayor de ineficacia, de 12.3 por 100 mujeres por año. La tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más de 35 años de
edad que en las más jóvenes.
Capuchón cervical
Este dispositivo de barrera hecho de silicona, lavable y reutilizable, circunda el cuello uterino e impide el paso de espermatozoides, y se combina con
un espermicida. FemCap, que se distribuye en Estados Unidos, en la actualidad se expende en tamaños de 22, 26 y 30 mm de diámetro, para adaptarse
a tamaños diversos de cuello uterino. Se puede colocar en cualquier momento antes de la relación sexual y debe dejarse en su sitio al menos 8 horas
después de realizada. La dosificación del espermicida y las nuevas dosis son similares a las que se siguen con un diafragma.
Métodos basados en el conocimiento de las fechas de fecundidad
Esta modalidad de anticoncepción consiste en identificar los días fértiles del ciclo menstrual (figura 5–13). Al saber tales fechas, la pareja evita el coito
o utiliza un método de barrera durante ellas. Todavía se desconoce la eficacia comparativa de estos métodos (Peragallo Urrutia, 2018). Sin duda
alguna, es de máxima importancia la enseñanza y la orientación apropiadas y en ello interviene un calendario complejo. Dichos calendarios y también
la orientación detallada están disponibles en FertilityUK for the United Kingdom, en: www.fertilityuk.org.
Figura 5–13.
CycleBeads. Durante su empleo, las cuentas rojas señalan el comienzo de la menstruación y se recorre la pequeña banda negra por cada día del ciclo
menstrual. Una vez que se llega a las cuentas blancas, la mujer deja de tener relaciones sexuales hasta que comienzan de nuevo las cuentas de color
marrón. (Reproducida con autorización de Cycle Technologies).
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL CUARTO TIPO
Espermicidas
Estos anticonceptivos se comercializan en la forma de cremas, geles, óvulos, espuma de aerosol y películas (figura 5–14). En Estados Unidos, se les
utiliza de manera generalizada y se pueden obtener casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres para quienes son
inaceptables los demás métodos. Son en particular útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por ejemplo, durante la primera semana
de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados o mientras lactan.
Figura 5–14.
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Película anticonceptiva vaginal. En primer lugar, la película se dobla a la mitad y luego se dobla sobre la punta del dedo que la introduce. Una vez
introducida cerca del cuello uterino, la película se disuelve y libera espermicida.
Estos anticonceptivos se comercializan en la forma de cremas, geles, óvulos, espuma de aerosol y películas (figura 5–14). En Estados Unidos, se les
utiliza de manera generalizada y se pueden obtener casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres para quienes son
inaceptables los demás métodos. Son en particular útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por ejemplo, durante la primera
semana
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de haber comenzado el uso de anticonceptivos hormonales combinados o mientras lactan.
Figura 5–14.
Película anticonceptiva vaginal. En primer lugar, la película se dobla a la mitad y luego se dobla sobre la punta del dedo que la introduce. Una vez
introducida cerca del cuello uterino, la película se disuelve y libera espermicida.
Los espermicidas oponen una barrera física a la penetración de espermatozoides y también aportan su acción espermicida. El ingrediente activo es el
nonoxinol-9 o el octoxinol-9. Es importante señalar que es necesario colocar los espermicidas en un punto alto de la vagina en contacto con el cuello
uterino poco antes del coito. Su eficacia máxima no dura más de 1 hora. A partir de ese momento, hay que colocarlos de nuevo antes de repetir el
coito. Si la mujer acostumbra las duchas, debe evitarlas al menos durante 6 horas después del coito.
Las tasas altas de embarazo se atribuyen más bien al empleo inconstante y no a una ineficacia del método, sin embargo, los espermicidas tienen una
tasa de ineficacia hasta de 28 embarazos por 100 mujeres por año de uso correcto (cuadro 5–1). Si a pesar de utilizarlos la mujer se embaraza, los
espermicidas no son teratógenos (Briggs, 2017).
Los espermicidas que contienen sobre todo nonoxinol-9 no protegen de enfermedades de transmisión sexual. También se señaló que el empleo a
largo plazo del nonoxinol-9 ejercía mínimos efectos en la flora vaginal (Schreiber, 2006).
Esponja anticonceptiva
En 2005, en Estados Unidos se distribuyó de nuevo una esponja anticonceptiva. Ésta se vende sin receta y consiste en un disco de poliuretano
impregnado de nonoxinol-9 que se puede colocar incluso 24 horas antes del coito (figura 5–15). El disco se humedece y aplica de manera directa
contra el cuello del útero. Mientras está colocado, tiene capacidad anticonceptiva sea cual sea el número de coitos. Debe estar en su sitio 6 horas
después de la relación sexual para que sea eficaz, y para reducir la irritación y los riesgos de infección, debe permanecer no más de 30 horas (Mayer
Laboratories, 2011). Aunque quizá sea más cómoda, la esponja es menos eficaz que el diafragma o el preservativo.
Figura 5–15.
Esponja vaginal. Cuando se coloca en la posición correcta, su cuenco queda exactamente contra la superficie del cuello uterino y la cinta queda hacia
afuera para que sea fácil engancharla con el dedo y extraerla.
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Figura 5–15.
Esponja vaginal. Cuando se coloca en la posición correcta, su cuenco queda exactamente contra la superficie del cuello uterino y la cinta queda
hacia
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afuera para que sea fácil engancharla con el dedo y extraerla.
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
La anticoncepción de urgencia (EC, emergency contraception) es apropiada para las mujeres que se presentan para recibir atención anticonceptiva
después de una relación sexual consensuada pero sin protección o después de una agresión sexual. Si se usa de manera correcta, varios métodos
reducirán de modo sustancial la probabilidad de un embarazo no deseado en estas mujeres. Los métodos disponibles actuales incluyen compuestos
que contienen esteroides sexuales, compuestos antiprogesterona y el dispositivo intrauterino de cobre (cuadro 5–10). Debido a que la duración del
uso es corta, las mujeres con afecciones que normalmente podrían contraindicar formulaciones hormonales pueden recibir estos medicamentos para
la anticoncepción de urgencia.
Cuadro 5–10.
Métodos disponibles para usar como anticonceptivos de urgencia.
Método
Presentación
Píldoras por dosis
Píldora con progestágeno solo
Plan Ba
Levonorgestrel, 0.75 mg
1
Plan B de una faseb
Levonorgestrel, 150 mg
1
Píldora con modulador selectivo del receptor de progesterona
Ellab
Acetato de ulipristal, 30 mg
1
Píldoras con anticonceptivo oral combinadoa,c,d
Ogestrel
Etinilestradiol, 0.05 mg + norgestrel,e 0.5 mg
2
Lo/Ovral
Etinilestradiol, 0.03 mg + norgestrel,e 0.3 mg
4
Trivora (rosa)
Etinilestradiol, 0.03 mg + levonorgestrel, 0.125 mg
4
CAPÍTULO
y esterilización,
Aviane5: Métodos anticonceptivos
Etinilestradiol,
0.02 mg + levonorgestrel, 0.1 mg
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Dispositivo intrauterino de cobre
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reducirán de modo sustancial la probabilidad de un embarazo no deseado en estas mujeres. Los métodos disponibles actuales incluyen compuestos
que contienen esteroides sexuales, compuestos antiprogesterona y el dispositivo intrauterino de cobre (cuadro 5–10). Debido a que la duración del
uso es corta, las mujeres con afecciones que normalmente podrían contraindicar formulaciones hormonales pueden recibir estos medicamentos
para
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la anticoncepción de urgencia.
Cuadro 5–10.
Métodos disponibles para usar como anticonceptivos de urgencia.
Método
Presentación
Píldoras por dosis
Píldora con progestágeno solo
Plan Ba
Levonorgestrel, 0.75 mg
1
Plan B de una faseb
Levonorgestrel, 150 mg
1
Píldora con modulador selectivo del receptor de progesterona
Ellab
Acetato de ulipristal, 30 mg
1
Píldoras con anticonceptivo oral combinadoa,c,d
Ogestrel
Etinilestradiol, 0.05 mg + norgestrel,e 0.5 mg
2
Lo/Ovral
Etinilestradiol, 0.03 mg + norgestrel,e 0.3 mg
4
Trivora (rosa)
Etinilestradiol, 0.03 mg + levonorgestrel, 0.125 mg
4
Aviane
Etinilestradiol, 0.02 mg + levonorgestrel, 0.1 mg
5
Dispositivo intrauterino de cobre
ParaGard T 380A
a El tratamiento comprende dosis con una diferencia de 12 horas entre cada una.
b El tratamiento consiste en una sola dosis por vía oral.
c El empleo de un antiemético antes de tomar el fármaco aminora el riesgo de náuseas, que constituye un efecto secundario frecuente.
d Un listado de otros anticonceptivos orales combinados adecuados y su dosificación se encuentra en https://ec.princeton.edu/questions/dose.html#dose.
e El norgestrel contiene dos isómeros, y sólo uno de ellos es bioactivo, a saber, el levonorgestrel. Por tanto, la cantidad de norgestrel necesario para que sea eficaz
es del doble que la de los regímenes basados en levonorgestrel.
La información en cuanto a la anticoncepción de urgencia está a la disposición del personal de atención de la salud o de los pacientes en diversas
fuentes las 24 horas del día:
American Congress of Obstetricians and Gynecologists: www.acog.org
Emergency Contraception Hotline y sitio de internet: 1-888-NOT-2-LATE (888-668-2528) y www.not-2-late.com
Reproductive Health Technologies Project: rhtp.org/work/contraception/emergency-contraception/
Opciones hormonales
Mecanismos de acción
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
Los
anticonceptivos
tienen diferentes
de acción,
cual depende
del día del ciclo menstrual en que ocurrió el coito y también
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del día en que se administraron las píldoras (Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el retraso de la ovulación (Marions, 2004).
Otros sugeridos incluyen cambios endometriales que impiden la implantación; la interferencia con el transporte o la penetración de espermatozoides
Emergency Contraception Hotline y sitio de internet: 1-888-NOT-2-LATE (888-668-2528) y www.not-2-late.com
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Opciones hormonales
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Mecanismos de acción
Los anticonceptivos hormonales tienen diferentes mecanismos de acción, lo cual depende del día del ciclo menstrual en que ocurrió el coito y también
del día en que se administraron las píldoras (Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el retraso de la ovulación (Marions, 2004).
Otros sugeridos incluyen cambios endometriales que impiden la implantación; la interferencia con el transporte o la penetración de espermatozoides
y la disminución de la función del cuerpo lúteo (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b). A pesar de estos efectos, todos los
métodos utilizados como anticonceptivos después del coito tendrán fracasos. Los embarazos que tienen lugar a pesar de los anticonceptivos
hormonales de urgencia, al parecer no se afectan por dicha profilaxis. Además, la anticoncepción hormonal de urgencia no constituye una forma de
aborto médico. Más bien, este método impide la ovulación o la implantación.
Excepto tal vez por el dispositivo intrauterino de cobre, en general los demás métodos de anticoncepción de urgencia no evitarán el embarazo que sea
consecuencia de coitos ulteriores durante el mismo ciclo. Por consiguiente, el uso de una técnica de barrera es recomendable hasta la siguiente
menstruación. Si la menstruación se retrasa tres semanas de la fecha esperada, la probabilidad de embarazo aumenta y habrá que emprender
pruebas apropiadas para confirmarlo.
Combinaciones de estrógeno con progestágeno
Conocidos también como el método Yuzpe, los regímenes que contienen anticonceptivos orales combinados dentro de esta categoría se incluyen en
el cuadro 5–10 y han sido aprobados por la FDA para utilizar como anticonceptivos de urgencia (Yuzpe, 1974). Se debe tomar las píldoras en un
término de 72 horas luego de la relación sexual, y cuanto antes se tomen tendrán mayor efectividad, aunque se pueden administrar incluso hasta las
120 horas. Después de 12 horas de la dosis inicial, se consume una segunda dosis.
La eficacia se define por el número de embarazos observados después del tratamiento, dividido entre la cantidad estimada que habría ocurrido sin
tratamiento; esta fracción evitada varía mucho de un informe a otro y es de cerca de 75% en el caso de los regímenes con anticonceptivos orales
combinados (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018b).
Las náuseas y el vómito son frecuentes con los regímenes de anticonceptivos orales combinados, por su dosis alta de estrógeno. Un antiemético por
vía oral al menos 1 hora antes de administrar cada dosis puede disminuir los síntomas. En estudios con asignación al azar, resultó eficaz la
administración de 50 mg de meclizina o 10 mg de metoclopramida 1 hora antes de usar la dosis terapéutica (Ragan, 2003; Raymond, 2000). Si la mujer
vomita en un lapso de 2 horas luego de recibir la dosis, se suministra otra de reposición.
Regímenes con progestágenos solos
El método a base de progestágeno solo para situaciones de urgencia se expende en la forma de Plan B y Plan B de una fase. El Plan B consiste en dos
píldoras y cada una contiene 0.75 mg de levonorgestrel. La primera dosis se ingiere en el curso de 72 horas después del coito sin protección, pero
puede usarse incluso hasta luego de 120 horas, y la segunda dosis se toma 12 horas después (cuadro 5–10). Ngai y colaboradores (2005) también
demostraron que es eficaz un intervalo de 24 horas entre una y otra dosis. El Plan B de una fase incluye una sola dosis de 1.5 mg de levonorgestrel por
vía oral de manera óptima en un término de 72 horas o incluso hasta 120 horas después del coito.
Muchos estudios, incluido el multicéntrico realizado por la Organización Mundial de la Salud, indican que los regímenes con progestágenos solos son
más eficaces que los métodos de anticonceptivos hormonales combinados para evitar el embarazo (Von Hertzen, 2002). El American College of
Obstetricians and Gynecologists (2018b) cita una disminución de la tasa de embarazos cercana a 50%, en comparación con el anticonceptivos orales
combinados. Ellertson y colaboradores (2003) indicaron una tasa de 55% de profilaxis del embarazo incluso si se emprendía el Plan B 4 o 5 días
después del coito sin protección. A partir de pequeños estudios, los datos farmacocinéticos más recientes sugieren una menor biodisponibilidad de
una dosis de 1.5 mg en mujeres obesas en comparación con pacientes de peso normal (Natavio, 2019; Praditpan, 2017). Aun así, la tasa de embarazo
en mujeres obesas a las que se les prescribió este tipo de anticoncepción de urgencia fue sólo de 2% en un análisis agrupado (Festin, 2017).
Moduladores selectivos del receptor de progestágeno
En 2010, el acetato de ulipristal (Ella) fue aprobado por la FDA para la anticoncepción después del coito. Se toma como una sola tableta de 30 mg hasta
120 horas después de una relación sexual sin protección (Brache, 2010). Este fármaco, descrito en el capítulo 9 (Patología uterina benigna, Manejo no
quirúrgico), proporciona actividad anticonceptiva al retrasar la ovulación. En comparación con el levonorgestrel en estudios con asignación al azar, el
acetato de ulipristal demostró ser ligeramente más efectivo (Crenin, 2006; Glasier, 2010). Los efectos secundarios incluyen náuseas y retraso de la
menstruación
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CAPÍTULO
5: posterior.
Métodos anticonceptivos y esterilización,
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Dispositivos intrauterinos que contienen cobre
Moduladores selectivos del receptor de progestágeno
En 2010, el acetato de ulipristal (Ella) fue aprobado por la FDA para la anticoncepción después del coito. Se toma como una sola tableta de 30 mg hasta
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120 horas después de una relación sexual sin protección (Brache, 2010). Este fármaco, descrito en el capítulo 9 (Patología uterina benigna,
Manejo no
quirúrgico), proporciona actividad anticonceptiva al retrasar la ovulación. En comparación con el levonorgestrel en estudios con asignación al azar, el
acetato de ulipristal demostró ser ligeramente más efectivo (Crenin, 2006; Glasier, 2010). Los efectos secundarios incluyen náuseas y retraso de la
menstruación posterior.
Dispositivos intrauterinos que contienen cobre
La inserción de un dispositivo intrauterino de cobre es un método anticonceptivo posterior al coito efectivo y puede insertarse hasta cinco días
después de una relación sexual sin protección en las mujeres elegibles a anticoncepción intrauterina. Es el método más eficaz de anticoncepción de
urgencia, y una revisión sistemática de 42 estudios calculó una tasa de embarazo de 0.1% (Cleland, 2012). Una ventaja secundaria es que este método
también ofrece una forma efectiva de anticoncepción durante 10 años.
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CAPÍTULO 5: Métodos anticonceptivos y esterilización,
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