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nutrientes
Revisar
Evaluación de la calidad de la dieta y relación entre la calidad de la dieta y
el riesgo de enfermedades cardiovasculares
Kristina Petersen1,* y Penny M. Kris-Etherton2
1
2
Departamento de Ciencias de la Nutrición, Texas Tech University, Lubbock, TX 79409, EE. UU.
Departamento de Ciencias de la Nutrición, Universidad Estatal de Pensilvania, University Park,
State College, PA 16802, EE. UU.; pmk3@psu.edu
*
Correspondencia: Kristina.Petersen@ttu.edu
Abstracto:Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad en los EE. UU. y en todo el
mundo. Los factores de riesgo dietéticos contribuyen a más de la mitad de todas las muertes por ECV y de discapacidad
relacionada con las ECV. El objetivo de esta revisión narrativa es describir los métodos utilizados para evaluar la calidad de la
dieta y el estado actual de la evidencia sobre la relación entre la calidad de la dieta y el riesgo de ECV. Los hallazgos de la revisión
se discutirán en el contexto de los patrones de ingesta y las recomendaciones dietéticas actuales de la población. Se utilizan
varios métodos para calcular la calidad de la dieta: (1) índices a priori basados en recomendaciones dietéticas; (2) índices a
priori basados en alimentos o patrones dietéticos asociados con el riesgo de enfermedades crónicas; (3) métodos exploratorios
basados en datos. Pruebas sustanciales de estudios de cohortes prospectivos muestran que una dieta de mayor calidad,
independientemente del índice a priori utilizado, se asocia con un riesgo entre 14 y 29 % menor de ECV y entre 0,5 y 2,2 años
más de tiempo de supervivencia libre de ECV. Se dispone de evidencia limitada de ensayos controlados aleatorios, aunque la
evidencia muestra que los patrones dietéticos saludables mejoran los factores de riesgo de ECV y reducen el riesgo de ECV. Las
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orientaciones dietéticas actuales para la salud general y la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares se
centran en seguir un patrón alimentario saludable a lo largo de toda la vida. Una dieta de alta calidad es un componente
Citación:Petersen, KS; Kris-
unificador de todas las recomendaciones dietéticas y debería ser el centro de las políticas alimentarias y de promoción de la
Etherton, PM Evaluación de la
salud nacionales.
calidad de la dieta y relación
entre la calidad de la dieta y
Riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Nutrientes2021,13, 4305. https://doi.org/
10.3390/nu13124305
Palabras clave:calidad de la dieta; patrones dietéticos; enfermedad cardiovascular; Índice de Alimentación Saludable; Índice alternativo de
alimentación saludable; Puntuación de la Dieta Mediterránea; Índice de dieta saludable basada en plantas; Enfoques dietéticos para detener
la puntuación de hipertensión
Editora Académica: Rita Castro
Recibido: 26 de octubre de 2021
Aceptado: 27 de noviembre de 2021
Publicado: 28 de noviembre de 2021
1. Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), principalmente la cardiopatía isquémica (CI) y los accidentes
cerebrovasculares, son las principales causas de morbilidad y mortalidad en los EE. UU. y en todo el mundo.1].
Entre 1990 y 2019, el número de casos de ECV a nivel mundial se duplicó aproximadamente de 257 a 285
Nota del editor:MDPI se mantiene neutral
millones a 523 millones. Las muertes cardiovasculares también han aumentado en los EE. UU., sobre todo de
con respecto a reclamos jurisdiccionales en
2010 a 2018 [2]. De los factores de riesgo de ECV modificables (es decir, metabólicos, ambientales y
mapas publicados y afiliaciones
conductuales) que contribuyen a la carga de ECV, los riesgos dietéticos son el factor de riesgo conductual
institucionales.
número uno. En 2017, se estimó que los factores de riesgo dietéticos contribuyeron al 53% de las muertes por
ECV y al 58% de las discapacidades relacionadas con las ECV.3].
Los factores de riesgo dietéticos se definen por patrones de ingesta que son subóptimos, que incluyen el
consumo excesivo de componentes dietéticos asociados con un mayor riesgo de enfermedad o una ingesta baja
Derechos de autor:© 2021 por los
de componentes dietéticos asociados con un riesgo reducido de enfermedad. La calidad de la dieta es un
autores. Licenciatario MDPI, Basilea,
término utilizado para cuantificar la salubridad general de un patrón dietético en función de sus componentes.
Suiza. Este artículo es un artículo de
La evaluación de la calidad de la dieta se alinea con el conocimiento actual de que la totalidad de la dieta tiene
acceso abierto distribuido bajo los
un mayor efecto sobre los resultados de salud que los componentes individuales de la dieta, incluidos los
términos y condiciones de la licencia
nutrientes, los alimentos y los bioactivos.4,5]. El objetivo de esta revisión narrativa es describir brevemente los
Creative Commons Attribution (CC BY)
métodos comunes utilizados para evaluar la calidad de la dieta y resumir el estado actual de la evidencia sobre
(https:// creativecommons.org/
la relación entre la calidad de la dieta y el riesgo de ECV. describiremos
licenses/by/4.0/).
Nutrición
entes2021,13, 4305. https://doi.org/10.3390/nu13124305
https://www.mdpi.com/journal/nutrients
Nutrientes2021,13, 4305
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los hallazgos de nuestra revisión en el contexto de los patrones actuales de ingesta de la población y las recomendaciones
dietéticas para la salud general y la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
2. Métodos comunes utilizados para definir la calidad de la dieta
La evaluación de la calidad de la dieta proporciona un resumen del patrón general de ingesta de una
población que puede vincularse con el riesgo de enfermedades relacionadas con la dieta, incluida la ECV. Se
utilizan varios métodos para calcular la calidad de la dieta que, en términos generales, pueden clasificarse de la
siguiente manera: (1) índices a priori basados en recomendaciones dietéticas; (2) índices a priori basados en
alimentos o patrones dietéticos asociados con el riesgo de enfermedades crónicas; (3) métodos exploratorios
basados en datos. En las siguientes secciones, se describirán brevemente estos métodos de evaluación de la
calidad de la dieta.
2.1. Índices basados en recomendaciones dietéticas
En algunos países se han elaborado índices de calidad de la dieta basados en el cumplimiento de las
recomendaciones dietéticas nacionales. Por ejemplo, el Índice de Alimentación Saludable (HEI) se desarrolló en
1995 para evaluar el cumplimiento de las Guías Alimentarias para los Estadounidenses.6]. La IES original fue
actualizada en 2005 (HEI-2005) [7]; A esto le siguió el lanzamiento de iteraciones actualizadas en 2010
(HEI-2010) [8] y 2015 (IES-2015) [9] para alinearse con el lanzamiento de ediciones actualizadas de las Guías
Alimentarias para los Estadounidenses. La puntuación máxima alcanzable para la IES es 100 (Tabla1); una
puntuación más alta representa una mayor adherencia a las Guías Alimentarias para los Estadounidenses y una
mayor calidad de la dieta. Los componentes incluidos en el HEI se basan en las recomendaciones de las Guías
Alimentarias para los Estadounidenses; El Instituto Nacional del Cáncer publica los criterios de puntuación, así
como la metodología detallada para el cálculo del IES y el código del software estadístico [10].
Tabla 1.Componentes y criterios de puntuación de índices de calidad de la dieta comúnmente utilizados. [9,11–17]
Índices de calidad de la dieta
Componentes
IES-2015 [9]
AHEI [15]
AHEI-2010 [dieciséis]
0–100 puntos
0–87,5 puntos
0–110 puntos
frutos totales
frutas y nueces
(1 punto;≥mediana)
(5 puntos;
≥0,8 c-eq/1000 kcal)
frutas enteras
(5 puntos;
≥0,4 c-eq/1000 kcal)
Verduras totales
(5 puntos;
≥1,1 c-eq/1000 kcal)
MDS originales [17]
0–8 puntos
frutas enteras
(10 puntos;
≥4 porciones/día)
Verduras
excluyendo patatas
(10 puntos;
≥5 porciones/día)
MDS [11]
Amed [12]
HPDI [13]
0–9 puntos
0–9 puntos
0–90 puntos
frutas y nueces
(1 punto;≥mediana)
frutos totales
Verduras
(10 puntos;
≥5 porciones/día)
(1 punto;
4,1 porciones/día)
frutas enteras
(5 puntos;
≥4 porciones/día)
excluyendo patatas
0–8 puntos
frutos totales
(1 punto;≥mediana)
frutas enteras
(10 puntos;
ESTRELLARSE [14]
> quintil más alto)
Verduras
Verduras
(1 punto;≥mediana
(1 punto;≥mediana
consumo)
consumo)
Verduras
excluyendo patatas
(1 punto;≥mediana
consumo)
Verduras
excluyendo patatas
(5 puntos;
> quintil más alto)
Verduras
excluyendo patatas
y legumbres
(1 punto;
4,6 porciones/día)
Verdes y frijoles
(5 puntos;
≥0,2 c-eq/1000 kcal)
cereales integrales
(10 puntos;
≥1,5 c-eq/1000 kcal)
Ponderado positivamente
Componentes
Cereales integrales
Fibra de cereales
(10 puntos; 15 g/día)
(10 puntos;
hombres≥90 gramos/día,
mujer≥75 gramos/día)
Cereales incluidos
pan y patatas
(1 punto;≥mediana
consumo)
Cereales incluidos
pan y patatas
(1 punto;≥mediana
consumo)
cereales integrales
(1 punto;≥mediana
consumo)
cereales integrales
(5 puntos;
> quintil más alto)
Lácteos
Alimentos con proteínas totales
(5 puntos;
(1 punto;
lácteos bajos en grasa
(10 puntos;
(1 punto;
≥1,3 c-eq/1000 kcal)
≥2,5 c-eq/1000 kcal)
Cereales integrales
2,4 porciones/día)
2,3 porciones/día)
Carne blanca: roja
proporción de carne
(10 puntos; 4)
legumbres
Mariscos y plantas.
Nueces y soja
proteínas
(5 puntos;
proteína
(10 puntos;
≥0,8 c-eq/1000 kcal)
≥1 ración/día)
legumbres
frutos secos y legumbres
(10 puntos;
≥1 ración/día)
(1 punto;≥mediana
(1 punto;≥mediana
consumo)
(1 punto;≥mediana
consumo)
(1 punto;≥mediana
consumo)
(1 punto;≥mediana
consumo)
consumo)
(1 punto;≥mediana
legumbres
Pez
Nueces
Pez
legumbres
(5 puntos;
> quintil más alto)
frutos secos y legumbres
Nueces
1,5 porciones/día)
(5 puntos;
(1 punto;
> quintil más alto)
consumo)
legumbres
Mariscos y plantas.
Nueces y soja
proteínas
(5 puntos;
proteína
(10 puntos;
≥0,8 c-eq/1000 kcal)
≥1 ración/día)
legumbres
frutos secos y legumbres
(10 puntos;
≥1 ración/día)
legumbres
(1 punto;≥mediana
consumo)
(1 punto;≥mediana
(1 punto;≥mediana
consumo)
consumo)
(1 punto;≥mediana
(1 punto;≥mediana
consumo)
consumo)
(1 punto;≥mediana
Pez
Nueces
Pez
consumo)
legumbres
(5 puntos;
> quintil más alto)
frutos secos y legumbres
Nueces
1,5 porciones/día)
(5 puntos;
> quintil más alto)
(1 punto;
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Tabla 1.continuación.
Índices de calidad de la dieta
Componentes
IES-2015 [9]
AHEI [15]
AHEI-2010 [dieciséis]
0–100 puntos
0–87,5 puntos
0–110 puntos
MDS originales [17]
0–8 puntos
MDS [11]
Amed [12]
HPDI [13]
ESTRELLARSE [14]
0–9 puntos
0–9 puntos
0–90 puntos
0–8 puntos
Cadena larga n-3
Grasas: EPA y DHA
Ácidos grasos
(10 puntos;
(PUFA +
MUFA)/SFA≥2.5)
Proporción AGPI:AGS
(10 puntos;≥1)
(10 puntos; 250
mg/día)
AGPI
Relación MUFA: SFA
Relación MUFA: SFA
Relación MUFA: SFA
(1 punto;≥mediana
(1 punto;≥mediana
(1 punto;≥mediana
consumo)
consumo)
consumo)
Aceites vegetales
(5 puntos;
> quintil más alto)
(10 puntos;
≥10% energía)
Alcohol
Alcohol
(7,5 puntos; hombres
(10 puntos; hombres
1,5–2,5 porciones/día,
Etanol
0,5 a 2,0 porciones/día,
(1 punto; moderado
mujer
0,5–1,5 porciones/día)
mujer
0,5–1,5 porciones/día)
indefinido)
Etanol
(1 punto; hombres
10-50 g/día,
mujeres 5-25 g/día)
Etanol
(1 punto; 5-25 g/día)
Uso de multivitaminas
(7,5 puntos;≥5
años)
Té y café
(5 puntos;
> quintil más alto)
Granos refinados
Granos refinados
(10 puntos;≤1,8 onzas.
(5 puntos; <más bajo
eq/1000kcal)
quintil)
Sodio
Sodio
(10 puntos;
(10 puntos; más bajo
≤1,1 g/1000 kcal)
Sodio
(1 punto;
<1041 mg/día)
décimo)
Zumo de frutas
(5 puntos;
< quintil más bajo)
(10 puntos;
SSB
SSB
SSB y zumo de frutas
(10 puntos;
Azúcares añadidos
≤6,5% energía)
(5 puntos; <más bajo
quintil)
Dulces y postres
0 porciones/día)
(1 punto;
0 porciones/día)
(5 puntos; <más bajo
quintil)
Grasa animal
(5 puntos; <más bajo
Negativamente
quintil)
Ponderado
Componentes
Carne
(5 puntos; <más bajo
carne y carne
Rojo y procesado
Grasa saturada
carne
(10 puntos;
(10 puntos;
≤8% energía)
0 porciones/día)
productos
(1 punto; <mediana
consumo)
Productos lácteos
(1 punto;
<ingesta media)
quintil)
Carne y aves de corral
(1 punto;
<ingesta media)
Productos lácteos
(1 punto;
<ingesta media)
Huevos
Rojo y procesado
carne
(1 punto;
<ingesta media)
(5 puntos; <más bajo
quintil)
Rojo y procesado
Otros de origen animal
alimentos
(5 puntos; <más bajo
carne
(1 puntos;
<0,4 porciones/día)
quintil)
Pescados y mariscos
(5 puntos; <más bajo
quintil)
Lácteos
(5 puntos; <más bajo
quintil)
Grasas trans
Grasas trans
(10 puntos;
(10 puntos;
≤0,5% de energía)
≤0,5% de energía)
Papas
(5 puntos;
<quintil más bajo)
AHEI: Índice Alterno de Alimentación Saludable; AHEI-2010: Índice alternativo de alimentación saludable-2010; AMED: Puntuación de la Dieta Mediterránea Alternativa; c-eq: equivalente
en taza; DASH: Enfoques dietéticos para detener la hipertensión; IES-2015: Índice de Alimentación Saludable-2015; HPDI: Índice de dieta saludable basada en plantas; MDS: Puntuación de
la Dieta Mediterránea; oz-eq: onza equivalente.
Desde 2005, cada iteración del HEI ha sido evaluada en cuanto a validez de contenido, validez de
constructo y confiabilidad.18–20]. La evaluación del HEI-2015 demostró que el uso del índice en un menú
ejemplar arrojó puntuaciones altas (87,8 a 100 puntos) [20]. Además, se mostró una variación suficiente
en las puntuaciones entre los individuos cuando se aplicó el HEI-2015 a los datos de NHANES 2011-12
(rango de 32,6 a 81,2 puntos), y el HEI-2015 logró una diferenciación cuando se aplicó a grupos con
diferencias conocidas. en la calidad de la dieta. El HEI-2015 proporciona una medida de la calidad de la
dieta independiente de la ingesta total de energía, lo que respalda la validez de constructo. La
confiabilidad (consistencia interna) también se demostró en esta evaluación [20]. Finalmente, cuando se
aplicó el HEI-2015 a los datos del estudio de cohorte prospectivo NIH-AARP, la calidad más alta de la
dieta (quintil 5) se asoció con un menor riesgo de todas las causas (hombres: HR 0,80, IC 95 % 0,78–0,82;
mujeres: HR 0,77, IC 95 % 0,74–0,80), cáncer (hombres: HR 0,78, IC 95 % 0,74–0,82; mujeres: HR 0,80, IC
95 % 0,75–0,86) y mortalidad por ECV (hombres: HR 0,87, 95 % IC 0,83–0,92; mujeres HR 0,79, IC 95%
0,73–0,85) en comparación con la calidad de la dieta más baja (quintil 1), lo que respalda el uso del
HEI-2015 para predecir resultados de salud y validez de criterio [20].
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2.2. Índices basados en alimentos o patrones dietéticos asociados con el riesgo de enfermedades crónicas
La mayoría de los índices de calidad de la dieta se desarrollan sobre la base de investigaciones epidemiológicas
que muestran una asociación entre la ingesta de alimentos o los patrones dietéticos y el riesgo de enfermedades
crónicas. Se han desarrollado muchos de estos tipos de índices de calidad de la dieta.21]; Aquí describimos los índices
más utilizados (Tabla1).
El Índice alternativo de alimentación saludable (AHEI) se desarrolló para evaluar la ingesta de alimentos y fuentes
de macronutrientes asociados con la reducción del riesgo de enfermedades crónicas basándose en investigaciones
observacionales previas.15]. El AHEI se actualizó en 2010 (AHEI-2010) para incluir factores dietéticos adicionales
implicados en el desarrollo de enfermedades crónicas.dieciséis]. Una mayor calidad de la dieta medida tanto por el AHEI
como por el AHEI-2010 se asocia con un menor riesgo de enfermedades crónicas.15,dieciséis]. En un análisis de datos
del Estudio Observacional de la Iniciativa de Salud de la Mujer, una cohorte de mujeres posmenopáusicas, aquellas con
una puntuación AHEI en el quintil 5 tenían un riesgo 23% menor de ECV (HR 0,77, IC 95% 0,70-0,84) y un 30% menos
menor riesgo de insuficiencia cardíaca (HR 0,70, IC 95 % 0,59–0,82) en comparación con el quintil 1 [22]. En un análisis
prospectivo de profesionales de la salud masculinos de EE. UU., el quintil más alto de AHEI tuvo una reducción del 20 %
(RR 0,80; IC del 95 %: 0,71–0,91) en el riesgo de enfermedades crónicas importantes (ECV, cáncer o muerte), así como
una reducción del 39 %. (RR 0,61; IC del 95 %: 0,49 a 0,75) reducción del riesgo de ECV en comparación con el quintil 1 [
15]. Se observaron reducciones similares del riesgo de enfermedades crónicas importantes (RR 0,89; IC 95 %: 0,82–0,96)
y ECV (RR 0,72; IC 95 %: 0,60–0,86) en profesionales de la salud estadounidenses con puntuaciones AHEI altas.15]. En
otro análisis del Estudio de salud de enfermeras y del Estudio de seguimiento de profesionales de la salud, los
participantes en el quintil más alto de la puntuación AHEI-2010 tenían un riesgo significativamente menor de sufrir
enfermedades crónicas importantes (RR 0,81; IC del 95 %: 0,77 a 0,85), enfermedades cardiovasculares ( RR 0,76; IC del
95 %: 0,71 a 0,81), enfermedad coronaria (RR 0,69; IC del 95 %: 0,62 a 0,76), accidente cerebrovascular (RR 0,80; IC del 95
%: 0,71 a 0,91), diabetes (RR 0,67; IC del 95 %: 0,61 a 0,74) y cáncer (RR 0,94; IC 95% 0,89–0,98) después de 24 años de
seguimiento en comparación con aquellos en el quintil más bajo [dieciséis].
Se han desarrollado varios índices basados en la dieta mediterránea, que es un patrón dietético
tradicional consumido por los países de la región mediterránea asociado con un menor riesgo de
enfermedades crónicas. La puntuación de la dieta mediterránea (MDS) original fue desarrollada por
Trichopoulou et al. e incluía ocho componentes característicos de la dieta mediterránea griega (alta
proporción de grasas monoinsaturadas y grasas saturadas, ingesta moderada de alcohol, ingesta
elevada de legumbres, cereales (incluidos pan y patatas), frutas, verduras y ingesta baja de carne y
productos cárnicos. leche y productos lácteos) [17]. Se agregaron componentes adicionales al MDS
original para crear un MDS de diez puntos [11]. Trichopoulou et al. informaron que un aumento de dos
puntos en la MDS de diez puntos se asoció con una reducción significativa en el riesgo de todas las
causas (HR 0,75, IC 95 % 0,64–0,87), enfermedad coronaria (HR 0,67, IC 95 % 0,47–0,94) y mortalidad por
cáncer (HR 0,76; IC 95 %: 0,59–0,98) en una cohorte griega [11]. La MDS de diez puntos se adaptó
posteriormente para desarrollar la Puntuación de la Dieta Mediterránea Alternativa (AMED), que contiene
nueve componentes: verduras (excluidas las patatas), frutas, frutos secos, cereales integrales,
legumbres, pescado, proporción de grasas monoinsaturadas y saturadas, grasas rojas y carnes
procesadas y alcohol [12]. En el Estudio de salud de enfermeras, el quintil más alto de AMED tenía un
menor riesgo de enfermedad coronaria (RR 0,71, IC 95 % 0,62–0,82), enfermedad coronaria fatal (RR 0,58,
IC 95 % 0,45–0,75) y enfermedad coronaria no fatal (RR 0,78 , IC 95% 0,66–0,93) en comparación con el
quintil más bajo. En un análisis prospectivo se observaron reducciones similares en el riesgo de ECV (HR
0,77, IC 95 % 0,65–0,93), enfermedad coronaria (HR 0,69, IC 95 % 0,53–0,91) y accidente cerebrovascular
(HR 0,67, 0,0,47–0,96) de mujeres con diabetes tipo 2 que participaron en la Iniciativa de Salud de la
Mujer cuando la calidad de la dieta más alta evaluada por la AMED (quintil 5) se comparó con la calidad
de la dieta más baja (quintil 1) [23]. Se han desarrollado otros índices basados en la dieta mediterránea
que se utilizan en la investigación.24]. Por ejemplo, en el estudio PREDIMED se utilizó el Mediterránea
Diet Adherence Screener (MEDAS), un índice de 14 puntos basado en la dieta mediterránea española.25].
Más recientemente, el Índice de Dieta Saludable a Base de Plantas (HPDI) se desarrolló basándose en los vínculos
epidemiológicos entre una mayor ingesta de alimentos saludables de origen vegetal y un menor riesgo de
enfermedades crónicas.13]. El HPDI pondera positivamente los alimentos vegetales saludables y pondera
negativamente los alimentos animales y los alimentos vegetales no saludables. Análisis de la salud de las enfermeras
Nutrientes2021,13, 4305
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El estudio y el estudio de seguimiento de profesionales de la salud han demostrado que por cada 10 unidades de
aumento en el HPDI, el riesgo de enfermedad coronaria (HR 0,88, IC 95 % 0,85-0,91) [26] y diabetes tipo 2 (HR 0,83, IC 95
% 0,8—0,85) [13] esta reducido.
La puntuación de Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH) también se utiliza
comúnmente para definir la calidad de la dieta. La puntuación DASH se basa en la dieta DASH que redujo
significativamente la presión arterial en un estudio aleatorio de alimentación controlada [27]. Los
investigadores utilizan muchas versiones de la puntuación DASH; sin embargo, la puntuación DASH
desarrollada por Fung et al. [14] es el más utilizado [28]. Fung et al. [14] definen la puntuación DASH según ocho
componentes de alimentos y nutrientes: frutas, verduras, cereales integrales, nueces y legumbres, lácteos bajos
en grasa, carnes rojas y procesadas, bebidas endulzadas y sodio. En un análisis de los datos del Estudio de salud
de enfermeras, la mayor adherencia a la puntuación DASH se asoció con un menor riesgo de enfermedad
coronaria total (RR 0,73, IC 95 % 0,64–0,84), enfermedad coronaria fatal (RR 0,66, IC 95 % 0,52– 0,83),
enfermedad coronaria no mortal (RR 0,78; IC 95 %: 0,66–0,91) y accidente cerebrovascular total (RR 0,83; IC 95 %
0,71–0,96) en comparación con la adherencia más baja [14].
2.3. Métodos basados en datos para evaluar la calidad de la dieta
Se utilizan enfoques a posteriori para identificar patrones dietéticos específicos de la población. Estos
enfoques se basan en métodos estadísticos como el análisis factorial, incluido el análisis de componentes
principales y el análisis de factores comunes, o el análisis de conglomerados.5]. El análisis de componentes
principales es un procedimiento de reducción de variables que crea combinaciones lineales (componentes,
factores o patrones) basadas en las matrices de correlación o covarianza de las variables originales. Luego,
estos componentes principales se correlacionan con los resultados de salud para evaluar la relación con los
patrones dietéticos de diferente calidad de la dieta. De manera similar, el análisis factorial identifica
dimensiones subyacentes comunes (factores o patrones) de la ingesta y agrega alimentos o grupos de
alimentos en función de la fuerza de la correlación.5].
El análisis de conglomerados agrega individuos dentro de un conjunto de datos en subgrupos
relativamente homogéneos (conglomerados) según la frecuencia de los alimentos/grupos de alimentos
consumidos, la ingesta absoluta o estandarizada de alimentos/grupos de alimentos o nutrientes, o el
porcentaje de calorías de las fuentes de alimentos/grupos de alimentos o nutrientes [5]. Estos grupos pueden
luego utilizarse para explorar asociaciones entre patrones de ingesta y resultados de salud. A diferencia de los
índices de calidad de la dieta a priori, los enfoques a posteriori se tratan como exploratorios y generadores de
hipótesis, ya que los hallazgos son específicos del conjunto de datos utilizado para los análisis. El objetivo de
esta revisión es la investigación epidemiológica que examina los índices de calidad de la dieta a priori, ya que
esto es de mayor relevancia que los enfoques a posteriori para la prevención y el tratamiento de enfermedades.
3. Evidencia epidemiológica: calidad de la dieta y riesgo de ECV
Consistentemente, la evidencia epidemiológica muestra que una dieta de mayor calidad se asocia
con un menor riesgo de ECV.28,29]. En las secciones siguientes se resumirán los estudios de cohortes
prospectivos que examinan la relación entre la calidad de la dieta y los riesgos relativos y absolutos de
ECV en adultos. Además, se describirán estudios que investigan la asociación entre cambios en la calidad
de la dieta y el riesgo de ECV.
3.1. Calidad de la dieta y riesgo relativo de ECV
Numerosos estudios de cohortes prospectivos han demostrado que una mayor calidad de la dieta,
evaluada mediante diversos índices, se asocia con un menor riesgo relativo de eventos cardiovasculares o
mortalidad.28–30]. En una revisión sistemática y un metanálisis de estudios de cohortes prospectivos de 2020,
la mayor calidad de la dieta (categoría más alta) evaluada por el HEI (13 estudios; riesgo relativo (RR) 0,80, IC del
95 %: 0,77–0,84), el AHEI (21 estudios; RR 0,77, IC 95 % 0,74–0,80) y la puntuación DASH (31 estudios; RR 0,81, IC
95 % 0,78–0,85) se asociaron con una reducción del riesgo relativo de 19 a 23 % en la incidencia o mortalidad de
ECV en comparación con la dieta de menor calidad. categoría [29]. En un análisis conjunto, que incluyó 31
estudios que midieron la calidad de la dieta mediante los índices HEI, AHEI o DASH, la calidad más alta de la
dieta se asoció con una reducción del 20% en el riesgo relativo (RR 0,80, IC 95% 0,78-0,82) de incidentes.
Mortalidad por ECV o ECV.
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Recientemente, Shan et al. realizaron análisis exhaustivos que examinaron la relación entre la
calidad de la dieta, evaluada mediante cuatro índices diferentes, y el riesgo de ECV en mujeres
inicialmente sanas (Estudio de salud de enfermeras I y II) y hombres (Estudio de seguimiento de
profesionales de la salud) seguidos durante hasta 32 años. Los autores informaron que el quintil de
mayor calidad de la dieta para HEI-2015, AMED, HPDI y AHEI tenía un riesgo entre 14 y 21 % menor de
ECV en comparación con el quintil 1.31]. Es de destacar que los puntajes medios de calidad de la dieta
para el quintil 5 (la calidad de la dieta más alta) en estos análisis están muy por debajo del puntaje
máximo posible para HEI-2015 (75–78 puntos de 100), AMED (34–35 puntos de 45 ), HPDI (64 puntos
sobre 90) y AHEI (59-61 puntos sobre 100), aunque las puntuaciones son sustancialmente más altas que
las logradas por el quintil 1 (HEI-2015: 52-55 puntos, AMED: 20 puntos, HPDI: 46–47 puntos, AHEI: 33–35
puntos). Esto indica que puntuaciones más altas en la calidad de la dieta, incluso a valores inferiores a los
ideales, confieren beneficios en materia de ECV. Como apoyo adicional, en este estudio, cada aumento
del percentil 25 en HEI-2015 (HR ajustado multivariado 0,80, IC 95 % 0,77–0,83), AMED (HR 0,90, IC 95 %,
0,87–0,92), HPDI (HR 0,86 , IC 95 % 0,82–0,89) y AHEI (HR 0,81 IC 95 %, 0,78–0,84) se asociaron con una
reducción significativa en el riesgo de ECV. También se realizaron varios análisis de subgrupos y, de
manera consistente, se observó la asociación entre una mayor calidad de la dieta y un menor riesgo de
ECV, aunque, en algunos subgrupos, la magnitud de la asociación difirió. Por lo tanto, este estudio
demuestra que una mayor adherencia a patrones dietéticos saludables, definidos por una dieta de alta
calidad, se asocia con un menor riesgo de ECV, y se observan reducciones de riesgo similares en varios
índices de calidad de la dieta.
3.2. Calidad de la dieta y riesgos absolutos de enfermedades cardiovasculares a lo largo de la vida
Comúnmente, los análisis epidemiológicos de la calidad de la dieta y el riesgo de ECV presentan
estimaciones de riesgo relativo, que son una comparación del porcentaje de personas que desarrollan ECV
cuando se exponen a una dieta de mayor calidad frente al porcentaje de personas que desarrollan ECV cuando
se exponen a una dieta de menor calidad. Alternativamente, las estimaciones del riesgo absoluto comparan el
riesgo de ECV en un grupo versus otro grupo (es decir, dieta de mayor calidad versus menor calidad de la dieta)
y son más aplicables a la práctica clínica y los resultados de los pacientes.
Un estudio de cohorte prospectivo reciente demostró que una dieta de mayor calidad se asocia con
un riesgo absoluto notablemente menor de sufrir ECV. En este análisis que incluyó datos de seis estudios
de cohortes prospectivos, una mayor calidad de la dieta inicial se asoció con menores riesgos absolutos
de ECV incidente a los 30-40 años en jóvenes (20-39 años), mediana edad (40-59 años) y mayores. (60–79
años) adultos [32]. Para los hombres jóvenes (Q1 14,3% vs. Q5 5,9%) y mujeres (Q1 8,8% vs. Q5 3,0), hubo
una diferencia de dos a tres veces en el riesgo de ECV a 40 años con la dieta de mayor calidad vs. calidad
más baja de la dieta medida por el AHEI-2010. En hombres de mediana edad (−8,9 puntos porcentuales)
y las mujeres (−13,4 puntos porcentuales) y los hombres mayores (−5,0 puntos porcentuales) y las
mujeres (−5,8 puntos porcentuales), aquellos en el quintil más alto versus el más bajo para el AHEI-2010
tenían un riesgo sustancialmente menor de sufrir ECV a los 30 a 40 años. Se observaron reducciones
similares del riesgo absoluto para los índices DASH y AMED. En particular, una mayor calidad de la dieta
(quintil más alto) medida por el AHEI-2010 se asoció con 0,5 a 2,2 años adicionales de supervivencia libre
de ECV en comparación con el quintil 1.32]. Estos análisis muestran que una mayor calidad de la dieta se
asocia con reducciones significativas en el riesgo absoluto de ECV, así como con un mayor tiempo de
supervivencia libre de ECV. Esto también se demostró en un análisis previo en el que una mayor calidad
de la dieta medida por el AHEI-2010 se asoció con una mayor esperanza de vida (hasta 5 años,
dependiendo del sexo y la edad) en una cohorte de profesionales de la salud de EE. UU.33].
3.3. Cambios en la calidad de la dieta y riesgo de ECV
La evidencia epidemiológica sólida y consistente muestra que una mayor calidad de la dieta se asocia con un menor riesgo
relativo y absoluto de ECV, así como con un mayor tiempo de supervivencia libre de ECV. Un respaldo adicional de los beneficios
de una dieta de mayor calidad para las enfermedades cardiovasculares proviene de estudios que han evaluado la relación entre
los cambios en la calidad de la dieta a lo largo del tiempo y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. En un análisis
prospectivo de profesionales de la salud estadounidenses, se observó un aumento del 20 percentil en la calidad de la dieta,
durante un período de 12 años, medido por el AHEI (HR 0,85, IC 95 % 0,76-0,96) y AMED.
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7 de 12
(HR 0,93; IC 95 %: 0,88-0,99), se asoció con una reducción significativa del riesgo de muerte por ECV.34].
En otro conjunto de análisis que utilizó la misma cohorte de profesionales de la salud de EE. UU.,
aquellos con la mayor mejora en 4 años en la calidad de la dieta evaluada por AHEI (HR 0,92, IC 95 %
0,87–0,99), AMED (HR 0,93, IC 95 % 0,85 –1,02) y la puntuación DASH (HR 0,93, IC 95% 0,87–0,99) tenían
un riesgo menor de ECV que aquellos cuya calidad de la dieta se mantuvo relativamente estable [35].
Además, un aumento en la calidad de la dieta, evaluada por el AHEI (HR 0,93, IC 95 % 0,88–0,99) y AMED
(HR 0,91, IC 95 % 0,86–0,97), durante los primeros cuatro años de seguimiento se asoció con una menor
Riesgo de ECV durante los próximos 20 años. Por lo tanto, las mejoras en la calidad de la dieta a lo largo
del tiempo se asocian con un menor riesgo de ECV, independientemente del índice de calidad de la dieta
utilizado.
4. Evidencia de ensayos clínicos: calidad de la dieta y riesgo de ECV
Los ensayos controlados aleatorios proporcionan el nivel más alto de evidencia para establecer relaciones
causales entre las exposiciones dietéticas y los resultados de salud. Sin embargo, es intrínsecamente difícil realizar
ensayos controlados aleatorios a largo plazo para examinar el efecto de las exposiciones dietéticas en los resultados de
salud, especialmente criterios de valoración difíciles como las enfermedades cardiovasculares.36]. Se han realizado
pocos ensayos controlados aleatorios para examinar el efecto de una mejor calidad de la dieta sobre la incidencia o la
mortalidad por ECV. Si bien hay muchos ensayos controlados aleatorios que examinan el efecto de las intervenciones
dietéticas sobre los factores de riesgo de ECV, normalmente no se informa el efecto de la intervención dietética sobre la
calidad de la dieta o los cambios en la calidad de la dieta. Por lo tanto, esto limita las inferencias sobre el efecto de las
intervenciones dietéticas sobre la calidad de la dieta y el efecto de mejorar la calidad de la dieta sobre el riesgo de ECV.
El histórico estudio PREDIMED, un ensayo aleatorizado paralelo de tres grupos de prevención primaria, demostró
que una dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra (HR 0,69, IC 95 % 0,53-0,91) o frutos secos (HR 0,72, IC 95 %
0,54-0,95) reducía el riesgo de un resultado compuesto de ECV (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o
muerte por causas cardiovasculares) después de una mediana de 4,8 años de seguimiento en comparación con un
grupo de control que recibió educación para seguir una dieta baja en grasas.25]. En este ensayo, la calidad de la dieta se
midió mediante la puntuación de adherencia a la dieta mediterránea de 14 puntos que mostró que los dos grupos de
dieta mediterránea tenían una mayor calidad de la dieta durante el período de seguimiento. La diferencia en la calidad
de la dieta entre los grupos de dieta mediterránea y el grupo de control durante los años 1 a 6 de seguimiento fue de
1,4 a 1,8 puntos, un aumento relativamente modesto en la calidad de la dieta.25]. Así, PREDIMED demostró que
pequeños cambios en la calidad de la dieta confieren reducciones clínicamente relevantes del riesgo de ECV.
Si bien hay escasez de datos de ensayos clínicos sobre el efecto de mejorar la calidad de la dieta,
evaluada mediante índices a priori, sobre la incidencia de ECV o los factores de riesgo de ECV, evidencia
sustancial muestra que patrones dietéticos saludables como la dieta mediterránea.37], la dieta DASH [27,
38], el patrón dietético de cartera [39], y los patrones dietéticos recomendados por las Guías Alimentarias
para los Estadounidenses [40] mejorar los factores de riesgo de ECV. Con base en la evidencia disponible,
el Comité Asesor de Guías Dietéticas de 2020 concluyó que existe evidencia sólida y consistente de que
los patrones dietéticos asociados con un menor riesgo de ECV se caracterizan por una mayor ingesta de
verduras, frutas, cereales integrales, lácteos bajos en grasa y mariscos y menor consumo de carnes rojas
y procesadas, cereales refinados y alimentos y bebidas endulzados con azúcar [4]. Por lo tanto, las
orientaciones dietéticas actuales para la salud general y la reducción del riesgo de ECV se centran en
lograr un patrón dietético saludable de alta calidad.41–44].
5. Calidad de la dieta a nivel de población actual
La calidad de la dieta es subóptima tanto a nivel mundial como en los EE. UU. [41,45]. A nivel global,
en 2019, el Valor de Exposición Resumen (SEV) para riesgos dietéticos fue 47, lo que indica que el 47% de
la población mundial tiene una dieta de mala calidad.45]. En este análisis, la calidad de la dieta se definió
por una ingesta subóptima de frutas, verduras, cereales integrales, mariscos, nueces y semillas, fibra,
legumbres, ácidos grasos poliinsaturados y leche, junto con el consumo excesivo de sodio, grasas trans,
bebidas azucaradas y carnes procesadas.
Según los datos más recientes de EE. UU. (NHANES 2015-2016), la puntuación media de
HEI-2015 para los estadounidenses≥2 años de edad es 59 de 100 [41]. De particular preocupación
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es la disminución en la calidad de la dieta que se observa durante la niñez. En 2015-2016, los niños de 2 a 4
años obtuvieron una puntuación media de IES-2015 de 61 puntos, con descensos progresivos en la puntuación
entre las edades de 5 a 8 años (puntuación media de IES-2015 de 55 puntos), de 9 a 13 años (52 puntos ), y
14-18 años (51 puntos) [41]. En la edad adulta, la puntuación media HEI-2015 para el grupo de 19 a 30 años fue
56, observándose puntuaciones ligeramente más altas para el grupo de 31 a 59 años (59 puntos) y el grupo de
60+ (63 puntos).
Es preocupante que haya habido pocos cambios en los puntajes HEI-2015 a lo largo del tiempo. En 2005-2006, la
puntuación media de IES-2015 para los estadounidenses≥2 años de edad fue de 56 puntos, y durante la década hasta
2015-2016, la calidad de la dieta aumentó entre 3 y 4 puntos [41]. Por lo tanto, a nivel de población estadounidense, el
cumplimiento de las Guías Alimentarias es deficiente, lo que se refleja en puntuaciones bajas de IES. Esto resalta la
importancia crítica de las políticas poblacionales para aumentar la calidad de la dieta y reducir la carga de
enfermedades crónicas prevenibles relacionadas con la dieta, incluidas las enfermedades cardiovasculares.
6. Recomendaciones dietéticas para la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares
Todos los patrones dietéticos recomendados para la salud general y la prevención y el tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares hacen hincapié en una dieta de alta calidad. Se presta mucha atención a las
diferencias entre las orientaciones dietéticas emitidas por diferentes organizaciones autorizadas, y la
concordancia entre las recomendaciones dietéticas a menudo no es el tema del discurso público, lo que genera
confusión y escepticismo público respecto de las recomendaciones dietéticas. En mesa2, hemos resumido las
recomendaciones dietéticas para la salud general y la prevención y el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares (Pautas dietéticas para estadounidenses 2020-2025, Asociación Estadounidense del Corazón/
Colegio Estadounidense de Cardiología y Asociación Nacional de Lípidos), lo que destaca la considerable
superposición y coherencia entre las pautas [41–44]. En términos generales, las directrices recomiendan
sistemáticamente un alto consumo de verduras, frutas, cereales integrales, legumbres, frutos secos y semillas,
productos lácteos bajos en grasa, carnes y aves magras sin procesar y mariscos, y un menor consumo de
fuentes de grasas saturadas, azúcares añadidos y sodio. Se observan diferencias para las recomendaciones
sobre grasas saturadas según el propósito de las directrices (es decir, salud general <10% kcal, control de
lípidos/lipoproteínas (<7%) o prevención/control de enfermedades cardiovasculares (5-6% kcal); sin embargo,
Constantemente se recomienda limitar el consumo de grasas saturadas y en su lugar consumir fuentes de
grasas insaturadas.41–44]. Por lo tanto, la ingesta de una dieta de alta calidad es un componente unificador de
todas las recomendaciones dietéticas. Para promover la salud general y reducir la carga de enfermedades
crónicas como las enfermedades cardiovasculares, se debe centrar la atención en mejorar la calidad de la dieta
aumentando el consumo de alimentos básicos y saludables y reduciendo el consumo de alimentos ricos en
energía y pobres en nutrientes.
Tabla 2.Recomendaciones dietéticas para la salud general y la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
corazón americano
Asociación
ción/americano
Pautas dietéticas para estadounidenses 2020-2025 [41]
Universidad de
Lípido Nacional
Asociación [43]
Cardiología [42]
Recomendaciones
Cantidad Diaria de Alimentos de Cada Grupo (2000 Kcal)
Saludable
Verduras (taza
eq/día)
Verde oscuro
verduras (taza
Saludable estilo estadounidense
Mediterráneo-
Patrón dietético
Estilo dietético
Patrón
AHA Comer
Saludable
Patrón basado en
Dieta vegetariana
El saludable
Patrón
Comer al estilo estadounidense
21/2
21/2
21/2
21/2
11/2
11/2
11/2
11/2
51/2
51/2
51/2
51/2
eq/semana)
Frijoles, guisantes, lentejas
(taza eq/semana
Verduras con almidón
(taza eq/semana)
Otras verduras
(taza eq/semana)
Administración de
dislipidemia
Patrón
eq/semana)
rojo y naranja
verduras (taza
Nutrición
Recomendaciones para
Sigue una dieta saludable
patrón, incluyendo un
énfasis en un
variedad de alimentos vegetales y fuentes
11/2
11/2
11/2
11/2
5
5
5
5
4
4
4
5
magras de proteínas, por ejemplo,
DASH, USDA (saludable
estilo estadounidense), AHA,
estilo mediterráneo y
vegetariano/vegano
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Tabla 2.continuación.
corazón americano
Asociación
ción/americano
Pautas dietéticas para estadounidenses 2020-2025 [41]
Universidad de
Lípido Nacional
Asociación [43]
Cardiología [42]
Recomendaciones
Cantidad Diaria de Alimentos de Cada Grupo (2000 Kcal)
Saludable
cereales integrales
Saludable estilo estadounidense
Mediterráneo-
Patrón dietético
Estilo dietético
Patrón
AHA Comer
Saludable
Dieta vegetariana
Patrón
Patrón basado en
El saludable
Comer al estilo estadounidense
3
31/2
3
Granos refinados
<3
3
3
3
Lácteos (taza eq/día)
3
2
3
3
Alimentos proteicos
51/2
61/2
31/2
51 /2
Carnes, aves, huevos.
(oz. Eq/semana)
26
26
3 huevos)
26
Mariscos (oz.
8
15
6
8 (preferiblemente aceitoso)
5
5
(oz. Eq/día)
(oz. Eq/día)
eq/semana)
Nueces, semillas, soja.
productos (oz.
eq/semana)
8 productos de soja
7 nueces y semillas
Frijoles, guisantes, lentejas
Aceites (g/día)
27
27
27
Límite de calorías para
otros usos (kcal/día)
240
240
250
12
12
13
otros usos (%
kcal/día)
dislipidemia
5
6
(taza eq/semana)
Límite de calorías para
Administración de
Patrón
≥3
(oz. Eq/día)
Nutrición
Recomendaciones para
45
Grasa saturada
<10
6 (grasas sólidas)
Azúcares añadidos
<10
5
<10 (evitar si los triglicéridos
<2300
1787
<2300
(% kcal/día)
(% kcal/día)
Sodio (mg/día)
Colesterol dietético
(mg/día)
28
Fibra (g/día)
> 500 mg/dl)
<200
Ninguna recomendación (las dietas tienen <300 mg/día)
Esteroles vegetales y
<7
31
5-10 (viscoso)
~2
estanoles (g/día)
7. Conclusiones
Una mayor calidad de la dieta se define por una mayor adherencia a los patrones dietéticos recomendados y/o la
ingesta de patrones dietéticos asociados con un menor riesgo de ECV y otras enfermedades crónicas. Evidencia
sustancial de estudios de cohortes prospectivos demuestra que una mayor calidad de la dieta, independientemente del
índice utilizado, se asocia con un menor riesgo de ECV y un mayor tiempo de supervivencia libre de ECV en la edad
adulta. Se dispone de evidencia limitada de ensayos controlados aleatorios, aunque la evidencia disponible muestra que
los patrones dietéticos saludables mejoran los factores de riesgo de ECV y reducen el riesgo de ECV. Por lo tanto, las
orientaciones dietéticas actuales para la salud general y la prevención y el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares se centran en seguir un patrón dietético saludable a lo largo de toda la vida. Si bien existen diferencias
modestas en las recomendaciones específicas basadas en alimentos y nutrientes emitidas por organizaciones
autorizadas, la alta calidad de la dieta es una característica definitoria de todos los patrones dietéticos recomendados
para la salud general y
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Prevención y tratamiento de las ECV. Existe consenso en que una dieta saludable es abundante en
verduras, frutas, cereales integrales, legumbres, nueces y semillas, lácteos bajos en grasa y alimentos
con proteínas magras, y es baja en grasas saturadas, azúcar agregada y sodio. Por lo tanto, en lugar de
debatir recomendaciones para alimentos, grupos de alimentos o nutrientes específicos, la atención debe
centrarse en la totalidad de la dieta y en áreas de relativo acuerdo sobre alimentos básicos saludables y
desarrollar estrategias que puedan efectivamente orientar a la población hacia una dieta de mayor
calidad. El cambio dietético es un desafío y requiere intervención a nivel gubernamental (político),
comunitario, sociocultural e individual. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que las estrategias
para mejorar la calidad de la dieta a nivel poblacional tendrán beneficios sustanciales para la salud y
serán rentables.46–48]. Una dieta de alta calidad es un componente unificador de todas las
recomendaciones dietéticas y debe ser el foco de los esfuerzos para promover la salud general y
cardiovascular.
Contribuciones de autor:Conceptualización, KSP y PMK-E.; redacción: preparación, revisión y edición del
borrador original, KSP y PMK-E. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del
manuscrito.
Fondos:Esta investigación no recibió financiación externa.
Declaración de la Junta de Revisión Institucional:No aplica.
Declaración de consentimiento informado:No aplica.
Declaración de disponibilidad de datos:No aplica.
Conflictos de interés:Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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