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Desarrollo neurológico
J. Mancini, M. Milh, B. Chabrol
El desarrollo del sistema nervioso central se rige por la acción conjunta de factores genéticos y ambientales.
Dentro de este proceso continuo pueden identificarse diversas etapas. Muy al principio, el tejido nervioso
se diferencia a partir del ectodermo. Luego constituye el tubo neural, que se cierra secundariamente. Más
adelante se segmenta, con un desarrollo considerable del extremo cefálico, que adopta varias curvaturas.
La proliferación de las neuronas a partir de la pared ventricular y su migración son previas a todas las
reacciones que hacen posible la organización cortical y la creación de redes neuronales. Las conexiones
sinápticas, que de entrada sobreabundan, se limitan en número y se vuelven más específicas por efecto de
la experiencia, lo cual destaca la función esencial del ambiente. El resultado de este proceso de desarrollo
son las modificaciones espectaculares que se registran en el examen neurológico. Al margen de cualquier
valoración técnica, el solo hecho de observar la evolución psicomotora de los niños pequeños causa
admiración.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Desarrollo; Sistema nervioso central; Ambiente; Factores genéticos
Plan
■ Introducción
1
■ Desarrollo del sistema nervioso central
1
1
5
Principales etapas del desarrollo
Papel de los factores ambientales
■ Repercusión del desarrollo neurológico en la motricidad:
datos del examen neurológico
En el recién nacido
En el lactante
En el niño
7
7
8
9
Introducción
El desarrollo neurológico es el resultado de una interacción permanente entre la información genética y los factores ambientales.
Los adelantos relativos al conocimiento de los genes del desarrollo
son considerables. Su expresión determina en el sistema nervioso
una estructura básica que es moldeada por el ambiente. Los genes
intervienen en todas las etapas del desarrollo: formación del tubo
neural, proliferación de las neuronas, migración, diferenciación,
interacciones neurona-glía, estabilización sináptica, etc. Tras la
formación de las estructuras del sistema nervioso central (SNC), el
desarrollo neuronal incluye procesos de regresión con una poda de
las conexiones y una eliminación de las células excedentes. La actividad de los circuitos neuronales controla su propia organización.
La modulación de la organización neuronal por el ambiente continúa en la vida adulta, lo cual expresa la plasticidad del sistema
nervioso.
El crecimiento del cerebro durante los primeros 2 años de vida es
espectacular. El proceso de maduración alcanza las características
principales del cerebro adulto en el cuarto año de vida.
EMC - Pediatría
Volume 50 > n◦ 2 > junio 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(15)71152-2
Desarrollo del sistema nervioso
central
Principales etapas del desarrollo
Embriogénesis
Inducción neural (Fig. 1)
En el ser humano, la inducción neural comienza alrededor del
18.◦ día de la gestación, en la etapa de gastrulación, definida por la
formación de las tres hojas embrionarias: ectodermo en la superficie, mesodermo y endodermo que se internalizan. La placa neural,
diferenciada a partir del ectodermo dorsal, se convierte en tubo
neural por la influencia de señales procedentes de una estructura mesodérmica subyacente y transitoria, la notocorda (o centro
organizador). Hasta ahora se han descubierto varias proteínas
secretadas por el mesodermo axial (nogina, folistatina, cordina,
etc.) y se ha podido demostrar que, en realidad, actúan inhibiendo
un factor de inducción epidérmico. El modelo actual de la inducción neural sería entonces el de «estado neural por defecto»: la
competencia neural se obtiene mediante la inhibición del destino
epidérmico primario del ectodermo [1] .
Cierre del tubo neural (o neurulación)
Comienza el 22.◦ día en una zona que corresponde a la parte
media de la región cervical, y progresa hacia delante y hacia atrás.
El tubo neural da origen al cerebro y a la médula espinal. Las
células situadas en los bordes de la placa y, después, los bordes
del surco se separan del tubo y forman las crestas neurales que
originan el sistema nervioso periférico y autónomo, células de
la piamadre y de la aracnoides, melanocitos y algunos elementos del esqueleto craneofacial. Las principales malformaciones por
anomalías de formación del tubo neural son las anencefalias, los
encefaloceles y los mielomeningoceles o espina bífida [2] .
1
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1
5
2
3
A
B
8
7
7
6
5
9
3
C
D
Formación del tubo neural (A-D). A la izquierda, vista externa del embrión (3.a semana) A la derecha, sección media de la futura médula espinal.
Figura 1.
1. Placa neural; 2. ectodermo; 3. notocorda; 4. surco neural; 5. somita; 6. tubo neural; 7. cresta neural; 8. cerebro; 9. médula espinal.
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B
C
Figura 2. División de las vesículas cerebrales primarias y las curvaturas
del encéfalo. 1. Vesícula cerebral media (mesencéfalo); 2. vesícula cerebral anterior (prosencéfalo); 3. vesícula cerebral posterior (rombencéfalo);
4. médula; 5. diencéfalo; 6. telencéfalo; 7. metencéfalo; 8. mielencéfalo.
Canalización de la parte posterior del tubo neural
Sólo el sistema nervioso anterior es producido por este proceso
de neuralización del ectodermo por efecto de la inducción mesodérmica. La formación de la parte más posterior del SNC más allá
del neuroporo posterior, cerrado a la altura de la segunda vértebra sacra, depende de un proceso distinto y más tardío que se
desarrolla entre la cuarta y séptima semanas de gestación, denominado «canalización retrógrada». Las anomalías de formación de
esta parte posterior del tubo neural producen disrafias «ocultas»:
lipomeningoceles, seno dérmico (con o sin quiste dermoide) y
médula fija.
Organización del tubo neural (Fig. 2)
Hacia el final de la cuarta semana, la parte anterior del tubo
neural, muy desarrollada, se dilata y forma tres vesículas primarias:
• prosencéfalo;
• mesencéfalo;
• rombencéfalo.
La división del prosencéfalo origina:
• las dos vesículas del telencéfalo;
• el diencéfalo (de donde surgen las vesículas ópticas, los tálamos
y el hipotálamo).
El rombencéfalo se divide en:
• metencéfalo;
• mielencéfalo.
La organización del tubo neural prosigue por efecto de
una serie de inducciones favorecidas por señales procedentes
del mesodermo y, luego, del propio tubo neural, algunas de
cuyas regiones tienen propiedades «de organización». Se han
2
identificado muchos genes de desarrollo (homólogos de los descubiertos primero en la mosca de la fruta). Los mecanismos del
control génico de la organización espacial del SNC se conservan de forma notable durante la evolución [3] . En la mayoría de
los «dominios» particulares que codifican, los genes de desarrollo poseen factores de transcripción: éstos tienen la capacidad de
fijarse a otros genes y modificarlos.
“ Punto importante
Se han identificado muchos genes de desarrollo (homólogos de los descubiertos primero en la mosca de la fruta).
Los mecanismos del control génico de la organización
espacial del SNC se conservan de forma notable durante
la evolución.
Formación de la placa del piso y de las motoneuronas
La notocorda cumple una función de inducción de la formación
de la parte ventral del tubo neural o placa del piso, y ésta, de la diferenciación de las futuras motoneuronas, que aparecen en posición
ventrolateral a ambos lados del piso. Se han identificado algunas
de las señales implicadas en estas inducciones sucesivas, en particular la proteína Sonic Hedgehog, secretada por la notocorda
y después por las células adyacentes del ectodermo neural [4] . De
manera simultánea, la inducción ventral condiciona la organización del cerebro anterior y de la cara. Así, las holoprosencefalias,
debidas a trastornos de esta inducción, se asocian a menudo a
malformaciones faciales que fenotípica y genéticamente son heterogéneas. En algunas se han identificado mutaciones en el gen
Sonic Hedgehog.
Desarrollo en el eje anteroposterior del rombencéfalo
y de las crestas neurales asociadas
Comienza por la segmentación transitoria del rombencéfalo
(observada ya en el siglo XIX) en ocho segmentos, los rombómeros. En la década de 1980 se demostró una expresión segmentaria
de genes capaces de controlar la diferenciación de los rombómeros. Los mejor estudiados son los genes Hox. Éstos efectúan un
control transcripcional de otros genes: básicamente de otros genes
Hox y de genes que codifican moléculas de adherencia celular
EMC - Pediatría
Desarrollo neurológico E – 4-002-F-80
Zona marginal
Hacia la placa cortical
Zona ventricular
Hacia la zona
intermedia
Pared ventricular
Figura 3.
Proliferación celular en la zona ventricular.
(CAM). Los propios genes de los complejos Hox están sometidos
a diversas regulaciones, como la del ácido retinoico, morfógeno
de importancia reconocida: riesgos teratógenos de la carencia y,
sobre todo, del exceso de vitamina A.
La segmentación del rombencéfalo también participa en la
morfogénesis cefálica [5] . Existe una correspondencia entre los
rombómeros y los arcos branquiales. Cada unidad formada por
ellos está constituida por dos rombómeros consecutivos (del 2.◦ al
8.◦ ), los nervios craneales resultantes y el arco branquial correspondiente. Los genes Hox expresados por cada rombómero se
encuentran en las células de la cresta neural de la que derivan y que
colonizan un arco branquial. Las insuficiencias de desarrollo de
estas unidades segmentarias definen, en la clínica, los síndromes
malformativos del primero al cuarto arco branquial.
Neurogénesis
Para la formación del SNC es necesaria la diferenciación y la
instauración de una gran variedad de tipos celulares. Su disposición es esencial para establecer la red de conexiones que sostienen
las funciones corticales. Se describen tres etapas principales del
desarrollo cortical:
• la proliferación celular en las zonas germinales;
• la migración neuronal;
• la organización neuronal en la corteza, con el desarrollo de las
ramificaciones axonales y dendríticas.
Proliferación celular
Las neuronas se forman durante la fase embrionaria y después
ya no se multiplican. La zona de proliferación principal es la zona
ventricular, cercana a los ventrículos cerebrales, donde la matriz
germinal proporciona:
• las neuronas en su conjunto;
• células macrogliales, astrocitos y oligodendrocitos.
La matriz germinal tiene una intensa actividad proliferativa con
dos picos:
• el primero entre las 8-20 semanas: multiplicación neuronal
máxima;
• el segundo, asociado a la proliferación glial máxima, se sitúa
entre las 20-40 semanas y prosigue después del nacimiento.
El proceso de multiplicación se caracteriza por un fenómeno
de vaivén celular (Fig. 3). Las células sintetizan el ácido desoxirribonucleico (ADN) cuando están fuera de la zona ventricular y
después de aproximan a la superficie ependimaria para dividirse.
Las células hijas regresan a la parte profunda de la zona ventricular para reanudar el ciclo de mitosis. Las células madre producen
primero células hijas idénticas (división simétrica), y después de
algunas mitosis aparecen las células precursoras, que por una parte
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dan origen a una nueva célula madre y, por otra, a un progenitor
destinado a diferenciarse (división asimétrica). Antes de migrar, las
células dejan de proliferar, se vuelven bipolares y se dirigen hacia
la zona intermedia y luego hacia la placa cortical. Estas células posmitóticas son los neuroblastos y los glioblastos. La mayoría de los
neuroblastos no se divide y las células gliales mantienen la posibilidad de multiplicarse. Según un consenso actual, la neurogénesis
cortical se efectúa en dos etapas:
• antes y durante la neurogénesis precoz, las células neuroepiteliales precoces generan las células de la glía radial;
• durante la neurogénesis, las células de la glía radial generan la
gran mayoría de las neuronas de la corteza y del hipocampo [6] .
Las malformaciones relacionadas con trastornos de la proliferación incluyen algunas macrocefalias, las hemimegalencefalias
y algunas microcefalias. Un defecto de proliferación de los progenitores neuronales provoca una microcefalia congénita. Se
han comunicado mutaciones de los genes MICROCEPHALIN,
CDK5RAP2, ASPM, CPAP, STIL y, de forma más reciente, CEP152 y
WDR62 [7, 8] . La hipótesis más probable respecto a la microcefalia
es la de un desequilibrio entre las divisiones simétricas y asimétricas de las células progenitoras, que podría deberse a una patología
del cilio primario. En este sentido, en la mayoría de las ciliopatías hay un trastorno inicial de montaje en el cilio primario, o
bien un trastorno del transporte de las moléculas de señalización
hacia los centrosomas y los cilios. Sin embargo, hoy se cree que
serían sobre todo los problemas de señalización los que afectan a
la proliferación celular [9] .
Además, en algunas microcefalias malformativas parecen estar
implicados trastornos de la reparación del ADN. El síndrome de
Nijmegen (microcefalia, retraso mental, déficit inmunitario y predisposición a los tumores malignos) se relaciona con mutaciones
del gen NSN [10] .
Migración neuronal
Se distinguen dos tipos de migración neuronal: radial, que es el
tipo principal en los mamíferos, y tangencial.
Migración neuronal radial. Así se define al conjunto de los
procesos que desplazan millones de células cerebrales desde su
lugar de origen en las zonas germinales subependimarias hasta su
sitio definitivo en la corteza o los núcleos grises. El período selectivo de la migración neuronal se extiende del tercero al quinto mes
de la gestación, pero comienza a las 8 semanas de amenorrea (SA).
La corteza humana tiene casi todas sus neuronas en la 24.a semana,
y la migración es sobre todo radial. Se relaciona con el contacto
establecido por las células migratorias con las fibras gliales radiales, a lo largo de las cuales se desplazan como por una guía [11]
(Fig. 4). Algunas células gliales ventriculares extienden sus prolongaciones gliales en sentido radial, a través del parénquima en
desarrollo, hasta la zona marginal rodeada por la meninge. Esta
migración radial presenta varias características. Las células que se
han retirado primero del ciclo de proliferación, y que también
han sido las primeras en migrar, ocupan las capas más profundas
de la corteza. Las células más superficiales han sido las últimas
en generarse, de modo que rebasan a las que ya se encuentran en
su lugar y son impulsadas por las olas migratorias precedentes. Es
lo que se denomina la construcción «desde dentro hacia fuera»
(inside out). El momento en que se generan las células neuronales
(o se vuelven posmitóticas) determina la capa cortical que van a
ocupar y, en consecuencia, su forma y sistema de conexión. Los
factores de señalización de este proceso se van dilucidando poco a
poco [6] . La reelina desempeña un papel primordial. Es una glucoproteína secretada por las células de Cajal-Retzius durante la vida
embrionaria. Se une a dos receptores neuronales, VDLR y ApoER2,
que envían señales a las células a través del adaptador Dab1 y así
ejerce una acción fundamental en la corticogénesis. Hace poco se
ha demostrado la interacción con otra molécula de señalización
Notch [12] .
Migración tangencial. Se refiere a las neuronas procedentes de las eminencias ganglionares que migran hasta la corteza
cerebral. En realidad, las neuronas de la neocorteza difieren en
su origen y modo de migración: las neuronas excitadoras (glutamatérgicas) provienen de la zona germinativa del telencéfalo
dorsal y suelen migrar por el eje de la glía radial. Las interneuronas GABAérgicas (GABA: ácido ␥-aminobutírico), procedentes
3
E – 4-002-F-80 Desarrollo neurológico
Zona Superficie externa
marginal
2
Placa
cortical
por la placa comisural. Se desarrolla de delante hacia atrás. Su
desarrollo, que de entrada sobreabunda, presenta después una
regresión axonal considerable: entre el último mes in utero y el
primer mes de vida se elimina el 70% de los axones. La mielinización comienza en la octava semana tras el nacimiento. La agenesia
del cuerpo calloso es una malformación cerebral relativamente
frecuente y de expresión clínica muy variable.
3
Organización cortical
Comprende la organización laminar de la corteza en seis capas,
la formación de los circuitos neuronales, la muerte neuronal programada o apoptosis y la estabilización selectiva de las sinapsis.
4
Zona
intermedia
5
6
Zona
subventricular
Zona
ventricular
1
Pared ventricular
Figura 4. Corte de la pared de un hemisferio cerebral (A) y representación de una neurona en migración (B), en relación con su guía
glial. 1. Célula glial radial; 2. prolongación conductora de la neurona;
3. neurona en migración; 4. núcleo; 5. prolongación radial de célula glial;
6. rastro de citoplasma de la neurona.
de las eminencias ganglionares del telencéfalo ventral, migran
inicialmente de manera tangencial. Estos tipos principales de neuronas de la neocorteza ejercen una modulación recíproca de sus
migraciones [13] .
Las malformaciones corticales por anomalías de migración
son numerosas. Se trata de lisencefalias, paquigirias, heterotopias en bandas y subependimarias y heterotopias localizadas.
También podrían incluirse algunas esquizencefalias. Estas anomalías de migración tienen múltiples causas: tóxicas (alcohol,
cocaína), enfermedades metabólicas, genéticas, etc. Se han descubierto muchos genes implicados en estos procesos complejos.
Se ha señalado antes el papel fundamental de la reelina en la
señalización. En el ser humano, mutaciones en el gen de la reelina y en su receptor VDLR inducen un cuadro neurológico grave
y complejo con paquigiria, de transmisión autosómica recesiva.
Así, en la lisencefalia de tipo 1 pueden estar implicadas mutaciones de varios genes distintos. El primero que se identificó fue el
gen LIS 1 [14] , pero también podrían causarla TUBA1A, DCX, RELN,
ARX, etc. ARX participaría, sobre todo, en la migración tangencial
de las neuronas GABAérgicas [15] . Las mutaciones de otro gen, el
de la filamina A, son responsables de heterotopias nodulares [16] .
De forma más reciente, se ha incriminado el papel de otros genes
precursores de proteínas del centrosoma y de los microtúbulos [17] .
“ Punto importante
La migración neuronal radial corresponde al conjunto de
los procesos que desplazan millones de células cerebrales
desde su lugar de origen en las zonas germinales subependimarias hasta su sitio definitivo en la corteza o los
núcleos grises centrales entre el tercero y el quinto mes de
la gestación.
Diferenciación de las comisuras
El cuerpo calloso representa la comisura interhemisférica principal. Sus primeras fibras aparecen hacia la décima semana, guiadas
4
Organización laminar de la corteza cerebral en seis capas
Las diversas capas se identifican por criterios morfológicos y
se numeran de VI a I desde los ventrículos laterales. La laminación comienza alrededor de la 25.a semana. Está determinada por
la migración radial y tiene un significado fisiológico: cada capa
se caracteriza por neuronas con morfología, conexiones, neurotransmisores y funciones propias.
Giro
El aumento progresivo de la superficie cortical produce un
fenómeno de plegadura con formación de cisuras y circunvoluciones. La cisura de Silvio aparece hacia la 16.a semana, y el surco
de Rolando, hacia la 20.a semana. A partir de la 28.a semana se
observan los surcos secundarios. Los surcos terciarios se organizan
después del nacimiento.
Diferenciación neuronal y formación de los circuitos
neuronales
Las células nerviosas inmaduras emiten prolongaciones, de las
cuales una se convierte en el axón, y las otras, en las dendritas. La
sinaptogénesis se produce por medio de las ramificaciones dendríticas y axonales, que determinan la polaridad celular de las
neuronas. Las conexiones establecidas permiten que millones de
neuronas se comuniquen entre sí. Las primeras sinapsis se desarrollan a partir de la 23.a semana de gestación. Las dendritas
cercanas al cuerpo celular reciben una gran cantidad de aferencias.
La «explosión dendrítica» ocurre alrededor de la 32.a semana, con
la aparición de las espinas dendríticas (sitios de contactos sinápticos). Durante los primeros 3 meses de vida, las ramificaciones
dendríticas se multiplican más o menos por tres. Los mecanismos según los cuales se dirige el crecimiento axonal, a menudo
a larga distancia (dirección del axón), hacia el reconocimiento de
las dianas con las que el axón va a entrar en contacto sináptico,
no están totalmente dilucidados. Se le atribuye un papel principal al cono de crecimiento del axón, cuyos receptores captan los
índices moleculares del medio extracelular, que pueden atraerlo
o repelerlo. Las regiones diana secretan moléculas de direccionamiento. Hay otras moléculas que participan en la inducción de la
sinaptogénesis [18] .
Durante el desarrollo cerebral, tanto la actividad neuronal
espontánea como la actividad inducida por el ambiente son necesarias para dirigir el proceso de desarrollo sináptico. Estos efectos
de la actividad neuronal son modulados en parte por la regulación
concertada de un conjunto de factores de transcripción dependientes de la actividad, factores que coordinan el programa de
expresión génica requerido para la formación y la maduración de
las sinapsis [19] .
La maduración funcional de los circuitos neuronales depende
del control de los neurotransmisores. Éstos aparecen muy temprano en el desarrollo, desempeñan primero una función trófica
y participan en los fenómenos de migración neuronal. Después
cumplen una función esencial en la formación y el funcionamiento de los circuitos neuronales. El glutamato es el principal
neurotransmisor excitador del cerebro en desarrollo. Interviene
en el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). El otro neurotransmisor, el GABA, que es inhibidor en el cerebro adulto, también
es excitador a lo largo del desarrollo [20] . El cerebro inmaduro es
hiperexcitable. En este sentido, los receptores GABA-A son responsables al principio del desarrollo de una respuesta despolarizante,
relacionada con un exceso de cloro intracelular. Además, sobreabundan los receptores del glutamato. Modificaciones temporales
EMC - Pediatría
Desarrollo neurológico E – 4-002-F-80
y locales de los transportadores del glutamato y del GABA permiten controlar la transmisión sináptica y la excitabilidad neuronal
durante el desarrollo.
Muerte neuronal programada o apoptosis
La apoptosis es un proceso esencial de la morfogénesis. Se produce cuando una población neuronal se conecta con su diana, y
su función es ajustar la magnitud de las aferencias a la de su diana.
Según las regiones, el 10-80% de las neuronas muere durante el
desarrollo. La muerte neuronal programada está genéticamente
determinada, pero también regulada por elementos funcionales
como el tamaño de la diana y su actividad. Los factores neurotróficos que intervienen en todas las etapas de la neurogénesis
(proliferación, diferenciación, axonogénesis, etc.) están particularmente implicados en la supervivencia neuronal.
La supresión de una señal de supervivencia celular, como la retirada de un factor de crecimiento (factor de crecimiento nervioso
[NGF], factor neurotrófico derivado del cerebro [BDNF], factor
neurotrófico ciliar [CNTF]), es la causa más frecuente de apoptosis
durante el desarrollo normal.
“ Punto importante
La muerte neuronal programada o apoptosis es un proceso
esencial de la morfogénesis.
Estabilización selectiva de las sinapsis
Depende de las interacciones con el ambiente y de la actividad
de la red. Son eliminadas muchas ramificaciones dendríticas precoces y, por consiguiente, los contactos sinápticos inicialmente
sobreabundantes. Es el proceso que hace unos 30 años Changeux denominó «estabilización selectiva de las sinapsis», con la
hipótesis de que depende de una interacción funcional entre
las neuronas pre y postsinápticas al inicio de una actividad nerviosa [21] . Así, las sinapsis empiezan a establecerse a partir de la
segunda mitad del embarazo, el proceso llega a su grado máximo
en los primeros 2 años de vida y termina en la adolescencia [22] .
Estudios más recientes revelan que la eliminación sináptica conduce a estructuras estables el resto de la vida. Dicha estabilización
está implicada en la constitución de recuerdos y condiciona las
conductas posteriores de un organismo. Existiría un sistema de
etiquetado molecular que permitiría estabilizar cualquier sinapsis
en relación con otras. El rastro neuronal que genera este proceso
de desarrollo permitiría el mantenimiento y, en algunos casos, la
formación de nuevas conexiones entre parejas compatibles [23] . La
plasticidad cerebral persiste en el adulto, aunque disminuye con
la edad.
“ Punto importante
La estabilización selectiva de las sinapsis depende de la
actividad de la red y de las interacciones con el ambiente.
Los períodos críticos o sensibles son aquéllos en los que las
aferencias sensoriales tienen un papel determinante en la
diferenciación funcional de la corteza.
Gliogénesis y proliferación glial
Finalizada la migración neuronal, las células gliales radiales se
transforman en astrocitos. Además, después de la fase de neurogénesis, la zona germinativa produce precursores gliales que
migran hacia las capas corticales. Además de su papel de direccionamiento, los astrocitos estimulan el crecimiento neurítico,
participan en la transferencia de metabolitos de los vasos hacia
las neuronas y cumplen una función en la regulación del potasio
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extracelular, la secreción de sustancias tróficas para las neuronas, la fagocitosis de residuos celulares y la formación de la
barrera hematoencefálica. Por último, en el cerebro adulto algunos astrocitos conservarían una capacidad potencial de génesis
neuronal [24] .
Hoy se le reconoce a la neuroglia una función muy importante:
regula la producción neuronal al intervenir en la proliferación de
las células madre y actuar sobre la diferenciación de los precursores. La microglía no ejerce una mera función de limpieza de las
células muertas por efecto de la apoptosis, sino que desempeñaría
un papel de promotor. También interviene en el control de las
conexiones al participar de forma activa en la formación de las
sinapsis y la poda sináptica [25] .
Mielinización
La mielina aumenta la velocidad de conducción nerviosa y
representa un cuarto del peso del cerebro adulto. Es sintetizada en
el SNC por los oligodendrocitos y en el sistema nervioso periférico
por las células de Schwann. Estas células tienen en común la capacidad de sintetizar una cantidad considerable de membrana que se
enrolla alrededor de los axones y, previa compactación, forma la
vaina de mielina, que es una estructura multilaminar proteolipídica. Las señales axonales son indispensables para todas las etapas
de la mielinización en el sistema nervioso periférico y central. La
mielinización avanza en un orden definido (trabajos de Yakovlev y
Lecours [26] ) desde la parte caudal hacia el extremo rostral. Primero
son mielinizados los nervios periféricos (el nervio ciático desde la
12.a semana in utero), después la médula espinal, el tronco cerebral, el cerebelo, el diencéfalo y la corteza, etc. El tronco cerebral,
el cerebelo y los núcleos grises adquieren la mayor parte de su
mielina relativamente pronto y con rapidez, entre la 30.a semana
in utero y las primeras 8 semanas de vida. En cambio, la mielinización de los hemisferios cerebrales, que se efectúa de atrás hacia
delante, es mucho más lenta y tardía. Básicamente posnatal, continúa hasta los 15 años. Sin embargo, la mielinización tardía de
algunas estructuras no impide su función (por ejemplo, las vías
auditivas, que son funcionales y maduras de forma muy precoz,
se mielinizan entre el primero y el segundo año de vida).
Papel de los factores ambientales
Papel de las estimulaciones del ambiente sobre
el modelado cerebral
Algunos estímulos del ambiente serían indispensables para el
desarrollo cerebral. A lo largo de la ontogénesis, la formación
del tejido nervioso depende de la acción conjunta del programa
genético y de los factores ambientales.
Períodos críticos o sensibles
Son períodos en los cuales las aferencias sensoriales
desempeñan un papel determinante en la diferenciación
funcional de la corteza (trabajos de Hubel y Wiesel con corteza
de gato cachorro [27] ). En el ser humano, los períodos críticos
parecen variar según las funciones y los subsistemas considerados
y tienen, sin duda, una duración más larga que en el animal.
Corresponderían a una etapa de inervación y conectividad
máxima en la que los contactos sinápticos todavía serían lábiles.
La selección de algunas formas de organizaciones neuronales a
expensas de otras, debido a los estímulos del ambiente, determinaría el aprendizaje y la memorización de algunos datos antes
que de otros. Así, por ejemplo, la discriminación de los sonidos
de diversas lenguas extranjeras, que el lactante de muy corta edad
puede efectuar, se pierde hacia el final del primer año de vida a
raíz de la influencia de la lengua materna [28] .
Papel de los factores nutricionales [29]
Efectos deletéreos de las carencias
Malnutrición proteínica y calórica. Desde el punto de vista
anatómico, la malnutrición crónica es particularmente nefasta en
la segunda parte del embarazo y durante los primeros años de la
vida. Produce efectos permanentes sobre la mielinización, el desarrollo dendrítico y sináptico y el metabolismo energético y de
5
E – 4-002-F-80 Desarrollo neurológico
los neurotransmisores. El cerebelo se afecta de manera selectiva
debido a su proliferación celular tardía, sobre todo de las neuronas de la capa granular [30] . Cuanto más precoz es la malnutrición,
más profundos son los trastornos que genera. Asimismo, la desnutrición crónica es más peligrosa que la aguda. La recuperación
es posible, sobre todo, si a una nutrición adecuada se asocia un
programa educativo dirigido a subsanar la falta de estímulos del
ambiente [31] . Según los datos actuales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la malnutrición, sea cual sea la forma que
adopte, es una gran amenaza para la salud humana. El retraso de
crecimiento (un indicador de la desnutrición crónica) entorpece
el desarrollo de 171 millones de niños menores de 5 años. Además, trabajos en la rata demuestran que la malnutrición perinatal
modifica el momento de la producción de BDNF y la proliferación
celular en regiones cerebrales precisas (hipocampo e hipotálamo)
en períodos críticos del desarrollo y origina trastornos a largo
plazo [32] .
Papel de los ácidos grasos esenciales. Precursores de la síntesis de las prostaglandinas y los leucotrienos, componentes
principales de la estructura lipídica de todas las membranas celulares, sobre todo en el cerebro y la retina, los ácidos grasos esenciales
(AGE) condicionan el funcionamiento correcto de las membranas
en las sinapsis. Trabajos experimentales revelan que la reducción
del contenido cerebral de ácidos grasos de cadena larga en el
animal provoca una disminución de la velocidad del desarrollo
celular, un déficit de los aprendizajes y diversos trastornos funcionales. En varios estudios se ha demostrado la utilidad de los AGE
en el ser humano, así como el efecto positivo de los suplementos de AGE para la función cerebral y visual [33] . Sin embargo, en
una revisión reciente de las publicaciones se llegó a conclusiones
matizadas, insistiéndose en el interés de la lactancia materna en
este contexto [34] . Por otra parte, no se ha demostrado el beneficio
de una suplementación con AGE en el niño prematuro [35] .
Papel de los micronutrientes [36] .
• Hierro: los riesgos de una carencia de hierro en el ser humano se
comprenden al saber que está implicado en numerosos sistemas
enzimáticos, sobre todo cerebrales. La falta de hierro perturba
el metabolismo dopaminérgico y la mielinización y repercute
de forma negativa en la estructura y la función del hipocampo.
Cambios genómicos a largo plazo sugieren que la regulación de
la función cerebral se modifica de forma sustancial [37] . Según la
OMS, la carencia de hierro se mantiene ampliamente a escala
mundial y afecta a más de 200 millones de mujeres, lo que justifica la aplicación de programas de suplementación a gran escala.
La suplementación con hierro sería beneficiosa, incluso fuera
del contexto de la anemia [38] .
• Yodo: en los países en desarrollo, el «cretinismo endémico»
debido a un déficit de yodo intrauterino es una situación seria
y actual. En las formas graves, el cuadro clínico asocia, además
de retraso de crecimiento e hipotiroidismo, retraso mental, sordomudez, diplejía espástica y estrabismo. La lesión neurológica
se produce durante el desarrollo intrauterino. En un metaanálisis reciente se ha demostrado el efecto negativo de déficits más
moderados sobre el cociente intelectual (CI) [39] . La carencia de
yodo afecta a 2.000 millones de personas y la prevención en el
feto es factible [40] .
• Zinc: en la mujer embarazada, habitualmente se observa una
caída de la concentración de zinc durante el embarazo. El déficit
de zinc favorece el efecto teratógeno de los medicamentos y del
alcohol (defectos de cierre del tubo neural). Ahora se sabe que
el zinc desempeña un papel considerable en la modulación de
la neurogénesis y de la apoptosis neuronal [41] .
• Magnesio: interviene en múltiples reacciones enzimáticas. Su
administración a la mujer embarazada ejercería un efecto protector sobre el feto. En el ratón, debido a su antagonismo por
el receptor NMDA, el magnesio puede bloquear la entrada de
calcio a la neurona, evitando así los trastornos vinculados a
la cascada excitotóxica. Sin embargo, falta confirmar el efecto
neuroprotector en el ser humano [42] .
• Vitamina B9 (ácido fólico, folatos): la carencia de folatos es la
más frecuente de las carencias vitamínicas en los países desarrollados: afecta al 5-25% de las mujeres. Los folatos, cofactores
implicados en la síntesis del ADN y del ácido ribonucleico (ARN)
que permiten las reacciones de metilación, son necesarios
6
para el buen desarrollo del feto. Los defectos de cierre del tubo
neural son multifactoriales. Entre los factores causales (poligenismo, entorno socioeconómico desfavorable), la carencia de
folatos está claramente demostrada. Desde 1980 se han propuesto medidas preventivas basadas en una suplementación
polivitamínica, que la OMS actualiza con regularidad.
• Vitamina E: es un antioxidante que desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la integridad y la estabilidad de
las membranas. El suplemento de vitamina E sería útil para la
prevención de las hemorragias intraventriculares en el período
perinatal.
• La política de suplementación que recomienda la OMS en estas
carencias puede consultarse con regularidad en la biblioteca en
línea sobre este tema: eLENA (e-Library of Evidence for Nutrition Actions). Además, los casos de adopción internacional
revelan la posibilidad de recuperación en el plano físico y el
cognitivo [43] .
Toxicidad de algunos sustratos [44]
Vitamina A (retinol) [45] . La participación del ácido retinoico,
derivado activo de la vitamina A, en el desarrollo embrionario permite comprender mejor los trastornos resultantes del exceso de
esta vitamina (microcefalia, hidrocefalia, retraso mental, cardiopatía, anomalías de los miembros). Los productos a base de ácido
retinoico están totalmente contraindicados en la mujer en edad
de procrear. Sin embargo, pequeñas dosis de esta vitamina son
necesarias.
Metales pesados. Algunos metales pesados (plomo, mercurio,
arsénico) se usan mucho en la industria. Estos contaminantes se
acumulan y persisten en el ambiente. El plomo y el mercurio se
acumulan en el SNC. Se ha señalado el carácter latente de este tipo
de lesión sobre el SNC en desarrollo [46] .
Alcohol y drogas.
• Síndrome de alcoholismo fetal: asocia un síndrome dismórfico con microcefalia, facies singular, retraso de crecimiento
intrauterino y deficiencia intelectual. Algunas malformaciones
del SNC tienen una frecuencia inusual: anencefalia, mielomeningocele, displasia del cerebelo, agenesia del cuerpo calloso.
En realidad, la expresión del síndrome es muy variable y en
ocasiones se limita a trastornos de aprendizaje. Hace poco,
la Haute Autorité de Santé (HAS) francesa ha publicado recomendaciones destinadas a los médicos para ayudar a detectar
este síndrome. La patogenia no está claramente dilucidada. El
etanol ejercería un efecto teratógeno directo al inhibir la replicación del ARN y los sistemas de transcripción citoplasmática.
Así desorganiza la estructura cerebral, sobre todo las migraciones celulares. En el plano histológico, han podido observarse
nódulos de neuronas heterotópicas en la capa molecular o en
las leptomeninges por exceso de migración. La administración
de dosis moderadas de alcohol a la rata gestante produce déficits en los aprendizajes, la memoria, la coordinación motora, la
conducta social y las respuestas al estrés en los animales de su
camada. Éstos presentan trastornos relativos a la neurotransmisión y la plasticidad sináptica [47] .
• Cocaína: debido a múltiples factores intrincados en las madres
que la consumen durante el embarazo, la toxicidad de la
cocaína sobre el SNC en desarrollo es difícil de establecer en
el ser humano. Sin embargo, a través de modificaciones de
las regulaciones que controlan la oxitocina y la dopamina,
ahora se conocen los efectos nefastos de la cocaína, tanto
por acción directa in utero como por la repercusión sobre los
cuidados maternos [48] . Esta toxicidad está demostrada en el animal. Responde a varios mecanismos: alteración de los canales
del sodio, secreción de epinefrina por las suprarrenales, responsable de hiperglucemia y vasoconstricción con riesgo de
hipoxia, quelación de los iones calcio, disminución de los factores neurotróficos. Entre las anomalías observadas durante el
embarazo y el período perinatal, se observa un índice elevado
de abortos espontáneos, prematuridad y retraso de crecimiento
intrauterino, pero también de lesiones del SNC (microcefalia,
esquizencefalia) y trastornos de la conducta, con alternación
de letargia y de hiperexcitabilidad, trastornos del sueño y de la
alimentación [49] .
EMC - Pediatría
Desarrollo neurológico E – 4-002-F-80
• Medicamentos: entre los psicótropos, los más incriminados son
los antiepilépticos (AE). Con un tratamiento AE clásico durante
el embarazo, el riesgo de malformación se duplica. A la recomendación usual de evitar las politerapias y las altas dosis de
AE se añade la de evitar en lo posible el valproato de sodio, el
fenobarbital y la fenitoína [50] .
espontánea aparece en el embrión desde la 8.a SA y gradualmente se constituye un amplio repertorio motor.
Factores psicológicos y sociales
Varía de forma considerable según el estado del recién nacido:
durante el sueño se observan sobresaltos y pequeños movimientos de las extremidades. En fase de vigilia, dicha actividad consiste
en movimientos de flexión-extensión de los miembros, más bien
de forma alternada y con velocidad e intensidad moderadas. También se observan movimientos de rotación lateral espontánea de
la cabeza. Se señala la posibilidad de un temblor de alta frecuencia
y baja amplitud durante el llanto (tremulación), de menor valor
patológico en los primeros días de vida. Los distintos movimientos del recién nacido pueden agruparse de la forma siguiente:
movimientos de progresión, movimientos simétricos, sobresaltos, movimientos vinculados a actividades reflejas, movimientos
faciales y movimientos atetoides.
Antes del nacimiento
Algunos factores, como el estrés materno, pueden repercutir
sobre el desarrollo. Intervienen modificando los parámetros hormonales, en particular la corticotropina (ACTH). En el animal se
han detectado trastornos en el área cognitiva que variarían según
el sexo: trastornos de aprendizaje predominantes en el macho,
ansiedad en la hembra [51] . De forma más reciente, se ha demostrado que la separación de los ratones de la madre inducía efectos
conductuales transgeneracionales que correlacionaban con una
alteración de la expresión de los genes por modificación del patrón
de metilación, así como a una perturbación de la función serotoninérgica [52] . En el niño, el papel deletéreo del estrés prenatal ha
sido confirmado en estudios recientes [53] .
En los primeros días de la vida
En experimentación animal se ha demostrado que la separación de la cría de su madre desde el nacimiento tiene una profunda
repercusión sobre el desarrollo del animal y, muy a menudo, sobre
el resto de su vida. Asimismo, el desarrollo necesita una relación
privilegiada entre el niño y el adulto a cargo de la crianza. La utilidad de las interacciones precoces ha sido ampliamente señalada
en las publicaciones, y Brazelton ha demostrado claramente la
conducta social del recién nacido [54] .
Otras experiencias con animales revelan el interés de un
«ambiente enriquecido» que permite mejorar las funciones cognitivas, sobre todo en tareas de aprendizaje y memoria. En las
etapas precoces del desarrollo cerebral, el ambiente enriquecido
acelera los signos de maduración que se manifiestan en el sistema
visual. La conducta materna es fundamental como factor mediador en el feto y el recién nacido [55] . El progreso de la maduración
ha podido demostrarse en el recién nacido prematuro que recibe
masajes de forma regular. El enriquecimiento de la estimulación
sensorial se expresa, al igual que en el ratón, por una elevación
de las concentraciones plasmáticas del factor de crecimiento tipo
insulina 1 [56] .
Durante los primeros años
La carencia afectiva sigue siendo un factor negativo, sobre todo
en los primeros años de vida. Era típico observarla en niños alojados en instituciones (el hospitalismo descrito por Spitz) como,
por ejemplo, orfelinatos [57] . La recuperación del desarrollo y de
un nivel de eficiencia normal requiere muchos años cuando los
niños encuentran buenas condiciones afectivas y no parece posible cuando son adoptados después de los 6 meses de vida [58] . El
concepto de resiliencia, difundido en Francia por Cyrulnik [59] ,
permite cierto optimismo respecto al desarrollo ulterior del niño
que ha sufrido traumas precoces. Además, factores como el nivel
de educación de la madre, los ingresos familiares o el trabajo del
padre correlacionan con el CI de los niños. Las explicaciones de un
menor desarrollo intelectual son múltiples: cultura marginal, falta
de disponibilidad materna, insuficiente estimulación del niño,
pobreza de intercambios verbales, falta de proyectos referidos al
niño, etc.
Repercusión del desarrollo
neurológico en la motricidad: datos
del examen neurológico
El desarrollo del SNC se expresa por modificaciones espectaculares desde el punto de vista clínico. El propósito de este artículo
se limita a las modificaciones de la expresión motriz.
La ecografía ha permitido acceder a una gran cantidad de
datos desde el momento de la vida intrauterina. La motricidad
EMC - Pediatría
En el recién nacido
Actividad motriz espontánea
Estudio del repertorio motor
Diversos autores han insistido sobre el valor pronóstico del
repertorio motor espontáneo. La grabación en vídeo del recién
nacido y del lactante permite analizar y cuantificar los movimientos. Una motricidad anormal o, sobre todo, la ausencia de
movimientos armoniosos, son muy a menudo indicio de anomalías neurológicas [60] .
Estudio del tono activo
Es la parte más importante del examen neurológico a esta edad.
En este sentido, del tono activo dependen la motricidad, la postura
y diversas actividades motoras del recién nacido.
Funciones de enderezamiento
Permiten evaluar el tono axial del recién nacido.
Enderezamiento de la cabeza.
• Estudio de los músculos flexores del cuello (maniobra de levantarse a la posición sentada): con el niño en decúbito supino, se
lo coge de las muñecas y se lo levanta ligeramente del plano de
la cama. Lo usual es que la cabeza se mantenga un instante en
el eje del tronco y participe de forma activa en el movimiento,
pero después cae hacia atrás.
• Estudio de los músculos extensores: su contracción se estudia
con el recién nacido en posición sentada. Tras un tiempo de
latencia durante el cual la cabeza permanece bien flexionada,
el niño es capaz de enderezarla y mantenerla un instante en el
eje del tronco.
Enderezamiento de los miembros inferiores. El recién
nacido en posición vertical se apoya de forma activa: extiende
las piernas y la difusión de esta reacción tónica alcanza todo el
cuerpo en sentido ascendente.
Enderezamiento global. Este reflejo es el que le sigue al anterior. La extensión de los miembros inferiores, de la pelvis, del
tronco y del cuello llevan al recién nacido durante algunos instantes a una posición erguida y estable.
Reflejos arcaicos
No se trata de reflejos propiamente dichos, sino de respuestas
motoras que, con una incitación determinada, se reproducen de
forma automática e idéntica: la calidad de la respuesta ayuda a
afirmar la integridad neurológica, por lo menos a nivel cortical.
No se describen aquí (remítase al examen del recién nacido).
Reflejos posturales
Para estudiar el tono postural activo, se analiza el cambio brusco
de la posición del cuerpo en el espacio. La respuesta evoluciona
con el paso del tiempo: desde el nacimiento hasta el séptimo mes
se observan reacciones en flexión. En la maniobra de levantar a
la posición sentada, la flexión de los miembros inferiores se hace
cada más activa hasta el sexto mes. Durante la suspensión ventral,
se observa una relativa rectitud del tronco y flexión de los miembros, con esfuerzos breves para levantar la cabeza. La respuesta es
más clara cuanto mayor es la edad del niño.
7
E – 4-002-F-80 Desarrollo neurológico
Examen neuromotor complementario
Motricidad liberada
La motricidad liberada, según la descripción de Grenier, consiste en la revelación de una expresión motora distinta por fijación
manual de la nuca [61] . Esta fijación impide el desencadenamiento
de actividades motoras reflejas y permite demostrar movimientos que expresan una orden cortical: el recién nacido es capaz de
dirigir la mano hacia el objeto que se le presenta. Esta maniobra
permitía, en una época en que el estudio por imagen cerebral era
poco preciso en relación con la corteza, sospechar la integridad de
ésta.
En el lactante
El examen del lactante permite evaluar los diversos aspectos de
su desarrollo: motricidad, lenguaje, comunicación e interacciones
sociales y capacidades cognitivas. Aquí se verá el examen neuromotor, con un enfoque sobre el desarrollo íntimamente asociado
a la búsqueda de signos neurológicos anormales.
Hay que conocer bien las grandes variaciones individuales del
desarrollo del niño porque pueden dificultar su valoración: sobre
todo, variaciones cronológicas, pero también algunas variantes
normales. El seguimiento de los prematuros nacidos antes de las
37 SA debe basarse en la edad corregida hasta los 2 años. Las lesiones cerebrales pre o perinatales pueden permanecer sin expresión
clínica sobre la motricidad hasta los 4-6 meses de vida, debido a
las numerosas actividades motoras reflejas ya señaladas.
Examen de la motricidad
Los primeros indicios se desprenden del análisis de la actitud y la
motricidad espontánea del lactante. Hasta los 6 meses, el lactante
es examinado primero de espaldas: la posición en reflejo tónico
asimétrico del cuello es frecuente durante los primeros 3 meses y
menos común hasta el sexto mes, momento en que desaparece
(es la posición conocida como de esgrimista, con un miembro
superior en extensión del lado hacia el que gira la cara y el otro
en flexión). La actitud de echar la cabeza hacia atrás debe hacer
buscar una hipertonía patológica de los extensores del cuello.
La gesticulación espontánea es el mejor indicador de la fuerza
muscular. Debe ser frecuente, vigorosa y bilateral. En cambio, el
reposo completo de los miembros sobre el plano de la cama es
indicio de una hipotonía, respecto a la cual hay que investigar si
se asocia o no a un déficit motor. La actitud sostenida en flexión
de uno o ambos miembros con el puño cerrado, después de los
2 meses de vida, debe orientar hacia una hipertonía patológica.
Más adelante se examina al lactante en posición sentada. No
hay que dejar de observar su modo de desplazamiento en el suelo y
luego la marcha: ésta pone de manifiesto un déficit motor mejor de
lo que lo hace el análisis segmentario de los miembros inferiores.
Asimismo, observar qué hace el niño con juguetes que le se le
entregan permite evaluar sus capacidades de motricidad fina.
Etapas principales del desarrollo
En la práctica, se distinguen algunas edades que permiten verificar si las adquisiciones en el aspecto motor se efectúan con
normalidad, teniendo en cuenta que el desarrollo y la maduración
del sistema motor dependen de la combinación de dos modalidades de progresión: por un lado, cefalocaudal o descendente,
y, por otro, proximodistal, regidas por la maduración anatómica
(dirección descendente de la mielinización de las estructuras corticoespinales).
Control postural
El tono axial progresa en sentido cefalocaudal: sostenimiento de
la cabeza a las 4-6 semanas y principio de posición sentada hacia
los 5 meses, primero inclinado hacia delante, con cifosis dorsal
baja y apoyo de los brazos por delante, y después posición sentada
estable con la espalda bien recta hacia los 8 meses. Por último,
principio de la posición de pie y apoyo hacia los 9 meses.
Locomoción
Los primeros desplazamientos del niño se efectúan en un plano
horizontal, primero por inversión, ventral-dorsal hacia los 5 meses
8
y dorsal-ventral hacia los 6 meses. Después la locomoción se construye de forma progresiva hasta la marcha, en relación con el
control postural que avanza de la cabeza hacia los pies. Hacia los
6 meses empieza a arrastrarse con el vientre: al principio, el niño se
impulsa apoyándose con los miembros superiores flexionados sin
ayuda de los miembros inferiores («arrastrarse cuerpo a tierra»). El
niño empieza a gatear alrededor de los 8 meses. Sin embargo, no
todos los niños lo hacen.
Algunos prefieren desplazarse con las nalgas y, en este caso, la
marcha será más tardía. A partir de los 9 meses se adquiere la posición de pie: el niño puede mantenerse de pie con apoyo, después
levantarse buscando un punto de apoyo y, por último, desplazarse con apoyo. Después se suelta por instantes y al fin efectúa
sus primeros pasos hacia la edad de 1 año. Respecto a la marcha,
se admiten normas de 9-18 meses. Primero el lactante camina de
puntillas. La transición de la marcha digitígrada a la marcha plantígrada necesita alrededor de 1 año de práctica de la locomoción.
Sin embargo, la prolongación del carácter inmaduro de la marcha
digitígrada puede revelar un déficit neurológico [62] .
Motricidad fina
Este término se refiere a la motricidad del miembro superior y a
las habilidades de prensión y manipulación de objetos. Depende
de la integridad de otros sistemas y de la sincronía de su desarrollo:
el control postural, la percepción visual a la que está íntimamente
ligada y las capacidades cognitivas. El control inicial de la cabeza y
luego del tronco, con relajación de los miembros superiores, hace
posible los movimientos de acercamiento y de manipulación.
La relajación progresiva permite que las manos se dirijan hacia
delante y se junten en la línea media hacia los 4 meses de vida.
El desarrollo de la prensión progresa luego en sentido proximaldistal. La primera fase de orientación-acercamiento comprende la
identificación visual del objeto, seguida de la extensión del brazo
hacia el objeto (las informaciones son básicamente propioceptivas). Después, la prensión con control visual se efectúa cuando
la mano aparece en el espacio visual ocupado por el objetivo.
Progresa de la parte externa de la mano hacia la parte interna,
es decir, el pulgar. Primero la prensión es cubitopalmar, después
radiopalmar y, por último, radiodigital. La pinza «inferior» se efectúa primero con el pulgar y el meñique, y hacia los 9-12 meses
aparece la pinza «superior» con el pulgar y el índice. La pinza
«fina» se caracteriza por el uso de la yema de estos dedos.
Señalamiento con el índice
Esta capacidad, muy relacionada con el desarrollo del lenguaje,
aparece al final del primer año de vida. El señalamiento puede ser
imperativo o declarativo [63] . El primero corresponde a la solicitud
de un objeto deseado, mientras que el segundo se usa para conseguir la atención del adulto en un contexto de atención conjunta.
En ambos casos, esta acción motora revela una forma precoz de
tener en cuenta el estado mental de otra persona.
Adquisición de la lateralidad
La preferencia manual aparece durante el segundo año de vida.
Antes de esto, la prensión exclusiva de un lado debe hacer sospechar un déficit contralateral. La lateralización se confirma con el
paso del tiempo y se estabiliza a los 4-6 años.
Desarrollo de las aptitudes motoras
El desarrollo motor solía considerarse como el reflejo o, más
bien, un medio de evaluación del proceso de maduración cerebral. Así, Gesell consideraba el desarrollo motor como un proceso
secuencial con un orden inmutable en todos los niños [64] . En
estudios más recientes se propone un enfoque distinto, referido a
procesos de desarrollo múltiples y más complejos que los meros
rendimientos motores. En este sentido, la postura (que constituye
la base de la actividad motora de desplazamiento) y el tono son
el fundamento de la organización y la ejecución de las praxias.
La evolución de la postura es, por tanto, un hecho fundamental
en el desarrollo psicomotor que le permite al niño alcanzar de
forma progresiva la posición sentada y luego la posición de pie,
liberar la motricidad del hombro y de la mano, orientar el cuerpo
e iniciar interacciones con el ambiente. Los procesos posturales ya
no deben considerarse como reflejos, sino como construcciones
EMC - Pediatría
Desarrollo neurológico E – 4-002-F-80
Cuadro 1.
Examen neurológico del niño. Orientación semiológica a partir de los resultados de la exploración física.
Reflejos osteotendinosos
Signo de
Babinski
Clono
Tono
Motricidad
Síndrome piramidal
Vivos, difusos
+
+
Hipertonía de tipo espástico
Hemiparesia o hemiplejía, diplejía,
tetraparesia o tetraplejía
Síndrome extrapiramidal
Variables
No
No
Hipertonía de tipo plástica en
rueda dentada
Movimientos coreoatetósicos
Síndrome cerebeloso
Pendulares, normales o
disminuidos
No
No
Hipotonía frecuente
Ataxia, disimetría
Lesión muscular
A menudo disminuidos
No
No
Hipotonía
Déficit proximal (signo de Gowers),
distal o global
Lesión del asta anterior
Ausentes
No
No
Hipotonía, fasciculaciones
Déficit proximal
Neuropatía desmielinizante
Ausentes
No
No
Hipotonía moderada
Lesión usualmente progresiva
motoras sometidas a las exigencias del ambiente y a su percepción,
lo cual destaca el nexo entre postura y conducta sensoriomotora [65] .
También se ha demostrado que nuevas experiencias sensoriomotoras influyen en los procesos cognitivos implicados en la
resolución de tareas concretas [66] . En el lactante existe una correlación entre el acceso al desplazamiento autónomo y la resolución
de pruebas de búsqueda manual de objetos escondidos; en la
actualidad, se considera que la locomoción activa y autónoma
es una gran organizadora del desarrollo psicológico, en particular respecto a la cognición espacial. En el caso de las pruebas de
búsqueda de un objeto escondido, los lactantes que ya han adquirido un desplazamiento autónomo obtienen mejores resultados
que los que están en un estadio prelocomotor (sin desplazamiento
autónomo). Para explicar estos resultados se han emitido distintas
hipótesis:
• hipótesis de la maduración neurológica: los mejores rendimientos de los lactantes locomotores se relacionarían con una
maduración neurológica más avanzada. En realidad, esta hipótesis no puede considerarse. Lactantes sin una locomoción
autónoma que reciben una ayuda técnica de desplazamiento
(andador) tienen rendimientos espaciales superiores a los
de los bebés prelocomotores que no reciben esta ayuda
técnica;
• hipótesis atencional: la atención desempeñaría un papel clave
en la resolución de las pruebas de búsqueda de objetos escondidos, y la atención visual sería mayor cuando el niño gatea que
cuando se arrastra con el vientre;
• hipótesis del flujo visual: la integración de las informaciones
derivadas del desplazamiento, propioceptivas y vestibulares,
permiten al lactante encontrar un objeto escondido.
Por último, la adquisición de la marcha suele presentarse como
la etapa final de un desarrollo posturomotor cefalocaudal. En realidad, durante la adquisición de la marcha el niño debe aprender
no sólo a controlar las fuerzas de gravedad, sino a usarlas para
optimizar el movimiento que conduce a la marcha, permitiéndole en todo momento una adaptación óptima a los avatares del
ambiente [67] .
En el niño
Después de los 2 años de edad continúa el desarrollo de las
motricidades global y fina. El manejo del espacio es cada vez
mejor. El niño aprende a correr, subir y bajar escaleras. En torno a
los 2 años de edad controla los esfínteres. El desarrollo progresivo
de las habilidades manuales y del grafismo conduce al niño hacia
la escritura. La aptitud para dibujar un círculo se adquiere desde
los 3 años, y para hacer una cruz o un cuadrado, en torno a los
4 años. La capacidad para reproducir un rombo, más complejo,
se adquiere a los 6-7 años. En este sentido, entre los 2-12 años se
desarrollan las praxias que corresponden a la coordinación voluntaria de movimientos orientados hacia un objetivo y que necesitan
aprendizaje.
El examen neurológico se superpone al del adulto. Las anomalías posibles se agrupan en el Cuadro 1.
EMC - Pediatría
“ Punto importante
La evolución de la postura es un hecho fundamental en el
desarrollo psicomotor que le permite al niño alcanzar de
forma progresiva la posición sentada y luego la posición
de pie, liberar la motricidad del hombro y de la mano,
orientar el cuerpo e iniciar interacciones con el ambiente.
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J. Mancini, Professeur honoraire des Universités, praticien hospitalier (jmancini@ap-hm.fr).
M. Milh, Praticien hospitalier.
B. Chabrol, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de neurologie pédiatrique, Centre hospitalier universitaire Timone-Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mancini J, Milh M, Chabrol B. Desarrollo neurológico. EMC - Pediatría 2015;50(2):1-11
[Artículo E – 4-002-F-80].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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