NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 2022
Epidemiología
En cuanto a la epidemiología, con el que
empieza este artículo nos da un dato muy
importante acerca de esta enfermedad, y es
que esta tiene un amplio espectro. Puede ser
una enfermedad muy leve en la cual
tratemos al px en casa con antibióticos y
evolucione satisfactoriamente (leve), o el
px requiera cuidados intensivos (intubación
orotraqueal), o incluso puede fallecer por
neumonía adquirida en la comunidad.
Entonces tenemos que entender que esto
empieza con un espectro corto, pero puede
llegar a un espectro muy muy grave (amplio
espectro de esta enfermedad).
Prevención
En la prevención denotan dos partes
importantes, en primer lugar es ¿Quién esta
en riesgo de tener neumonía? Y ¿Quién esta
en riesgo de tener mayor gravedad y
complicaciones por neumonía?. Aquí
ponen un dato que es común para las dos
(aumenta el riesgo de neumonía y de tener
complicaciones y gravedad por neumonía),
y
estas
son:

El punto segundo importante que nos da
este artículo en cuanto a la epidemiología,
es que es la novena causa de muerte en
general en EE.UU. Si solo tomamos las
causas de muerte por infecciones, resulta
que la neumonía es la número uno (causa
líder de muerte en los EE.UU de causa
infecciosa).

Edad (mayor edad, mayor riesgo de
neumonía y complicaciones)
Comorbilidades:
Enfermedades
respiratorias
previas,
cardiovasculares,
DM,
ERC,
inmunosupresión,
enfermedad
hepática y esplenectomía. Y muy
importante, el tabaquismo y
alcoholismo (predisponen a tener
neumonía
bacteriemica),
adicionalmente el cáncer y la
condición neurológica que están
asociados a mayor gravedad y
mayor riesgo.
La edad como factor principal o
determinante para generar muerte. La tasa
de muerte por 100.000 personas en px con
neumonía va desde 31.7 entre los 65-74
años, y pasa a 377 en los mayores de 85
años (se multiplica la mortalidad
simplemente por la edad).
En esta parte de prevención, este artículo
también nos habla de las vacunas,
empezando para neumococo. Aquí con esto
vamos a aclarar ¿Quién debe recibir la
vacuna para neumococo y cuándo? Esta
vacuna la debe recibir toda persona mayor
o igual a 65 años, sino, entonces toda
persona que tenga enfermedad cardiaca,
enfermedad pulmonar, DM, fístula de
líquido
cefalorraquídeo,
implantes
cocleares,
alcoholismo,
enfermedad
hepática crónica, tabaquismo todo px con
asplenia
funcional
o
anatómica,
hemoglobinopatías, anemia de células
falciformes, asplenia adquirida o congénita,
inmunosupresión,
inmunodeficiencia
congénita o adquirida, VIH, ERC, sx
nefrótico, leucemia, linfoma, enfermedad
de
hodgking,
cáncer,
terapia
inmunosupresora, trasplante de órgano
sólidos, mieloma múltiple. Estas son las
personas que potencialmente se benefician
de la vacunación contra neumococo.
Y ¿Cuándo?, cuando identifiquemos a
los px que tengan las características antes
mencionadas y que no se hay vacunado.
Ahora esta pregunta es un poco mas
compleja ¿Cuál vacuna y cómo?, saliendo
un poco del artículo, existen 2 vacunas para
neumococo:

PPSV (vacuna de polisacáridos)- 23
serotipos
de
neumococo.
Pneumovax

PCV (vacuna de polisacáridos
capsulares conjugada con una
proteína)- los niños tienen baja
respuesta a la vacuna de
polisacáridos y requieren tener esa
unión a la proteína para aumentar su
respuesta, también aumenta la
respuesta de la inmunidad en las
mucosas. Prevnar13, Prevnar7
(menos serotipos, poco usada),
Prevnar20, PVC15 (Vaxneuvance2021).
Las prevnar son de la farmacéutica Pfizer y
la vaxneuvance es desarrollada por Merck.
Lo que se recomienda por el artículo
(2022) y la CDC actualmente es:




PCV20, dosis única, a todo px por
encima de los 65 años o que tenga
factor de riesgo.
Si no tenemos la PCV20, damos la
PCV15, y después de 6-12 meses de
su aplicación, administramos la
PPSV23. Si el px tiene alguna
condición de inmunosupresión, hay
que administrarla 8 semanas
después de la vacuna conjugada de
15 serotipos.
Si adicionalmente las personas solo
recibieron la PPSV23, debe recibir
una dosis de la conjugada 15 o la
prevnar 20, al menos 1 año después.
En países en vias de desarrollo sin
acceso
a
las
prevnar,
la
recomendación es que en menores
de 65 años con condición crónica,
damos la vacuna de polisacáridos
23 y re vacunamos cada 5-10 años
(porque esta vacuna pierde
inmunidad con el tiempo). En
menores de 65 años con
inmunosupresión, se recomienda la
prevnar13 y en 8 semanas la
PPSV23. En px mayores de 65 años,
administramos la PPSV23 y re
vacunamos cada 5-10 años.
¿Y la influenza?, la recomendación
actual es que en todo px mayor de 6 meses
debe ser vacunado contra la influenza, ya
que, definitivamente los que mas
complicaciones tienen son los px con un
sistema
inmune
debilitado,
inmunosuprimidos, ancianos y px con
condiciones crónicas, PERO, incluso en px
jóvenes y sanos se puede llegar a necesitar
hospitalización y se pueden presentar
complicaciones
por
influenza,
y
adicionalmente pueden ser portadores y
generar contagios.
Se debe animar a los px fumadores a que
abandonen el hábito tabáquico, incluso
ofrecerle tto farmacológico si es necesario,
y ofrecerles siempre la vacuna contra el
neumococo a quienes este indicado y la de
la influenza para todo el mundo, y
OBVIAMENTE la vacunación contra el
covid-19.
Diagnóstico
Este debe ser sospechado cuando el px
tenga tos, esputo purulento, dolor
pleurítico, disnea, fiebre y escalofríos,
PERO, en px adultos mayores-ancianos con
enfermedades crónicas, la enfermedad
puede ser difícil de reconocer, porque
pueden tener ausencia de fiebre e incluso
ausencia se síntomas respiratorios, y
manifestarse solo con confusión, debilidad,
letargia, con caídas, pobre ingesta oral,
descompensación
de
enfermedades
crónicas, falla cardiaca. Entonces, es muy
importante estar alerta a los síntomas y
signos, aunque eso no hace el dx de
neumonía.
El artículo nos dice que el dx clínico es
malo, con una sensibilidad de 70% y una
especificidad del 40%. El mensaje aquí es
que todo px con sospecha de neumonía
requiere imagen para poder llegar al dx
definitivo de neumonía (la básica seria una
radiografía de tórax). Para resaltar que los
hallazgos clínicos pueden ser muy pobres,
en este estudio una combinación de signos
y síntomas eran muy malos (cada signo o
síntoma tenía un valor predictivo entre el 17
y el 43%)
¿Y la TAC?, la recomendación del
articulo es que si el px tiene hallazgos en la
HC y en el examen físico y los paraclínicos
que sea muy sugestivo de una neumonía y
que no tenga infiltrados ni opacidades en
las radiografías que sugieran neumonía, en
ese px deberíamos indicar una tomografía
para hacer el dx. Un tip muy importante (no
del articulo), es que básicamente en px
deshidratados cuando llegan sépticos,
pueden incluso no tener la opacidad clara
en la rx de tórax, pero cuando se hidrata al
px ya después puede desarrollar la
opacidad. Entonces, en px deshidratados
podemos tener falsos negativos de la
radiografía y perder el diagnóstico. Otro
grupo poblacional que se puede beneficiar
(en el que la TAC tenga valor dx), que
tienen ya una alteración estructural
importante del pulmón y por ende pueden
tener dificultad para hacer el dx a través de
una radiografía (px con bronquiectasias,
fibrosis pulmonar, un enfisema con bullas).
Pregunta de ronda clásica en medicina
interna
¿Cuál es la probabilidad de que yo logre
el dx etiológico en mi px con neumonía?,
¿Cuál es la probabilidad de yo saber el
germen, el microorganismo que produjo esa
neumonía? Para responder esto nos
remitimos a este estudio citado en el
artículo. Un estudio en EE.UU antes de la
era COVID , buscaba determinar en qué
cantidad de px llegaban al dx etiológico de
la neumonía, lo cual solo demostró que
únicamente en el 38% de los casos se puedo
aislar el germen causal de la enfermedad.
Dentro de los dx de los aislamientos que
lograron, los virus estaban presentes en el
27% de los px, las bacterias en el 14% y los
hongos en el 1%, 3% tenían coinfección
entre virus-bacteria. El germen mas común
identificado fueron: el virus de la influenza
y Streptococcus pneumoniae.