Virusul
hepatitei B
P r e z e n ta r e r e a liz a tă d e :
I o a n a B â r g u Mi r c ea Bec l ea n u
Mara B e l i c i u B o g d a n Bănică
Mihnea Belu Lig ia Besnea
N i c o l e t a Bănescu
A n d re e a B ă r b u l e s c u
Căi de transmitere
Epidemiologie
Aspecte clinice
Diagnostic de laborator
Metode de prevenție
Tratament
P R E Z E N TĂ R II
Virusul h e patitic B
Caracteristici generale
C U P R IN S U L
Cuprinsul prezentării
Caracteristici generale
VHB face parte din familia Hepadnaviridae.
Este un virus cu genom circular ADN parțial dublu spiralat (o spiră lungă, alta
Genomul este alcătuit din mai multe gene (orf sau cadre de citire) parțial
suprapuse, ceea ce face ca mutații într-un punct al genomului să afecteze
simultan proteinele codificate de două sau trei gene.
C A R A C TE R IS TIC I G E N E R A L E
scurtă).
Caracteristici generale
Genele VHB codifică:
Antigenul de suprafață AgHBs;
Antigenul de centru AgHBc care prin clivare produce AgHBe (marker de infectivitate);
Reverstranscriptaza (gena pol), ținta medicamentelor antivirale;
În urma replicării virale rezultă:
particule complete (cu anvelopă, capsidă și acid nucleic) - particulele Dane
particule vide, fără genom, care nu conțin ADN VHB; nu sunt infectante, ci numai
imunogene.
C A R A C TE R IS TIC I G E N E R A L E
Factori transactivatori ai unor gene celulare (gena X, implicată în cancerizare).
MATERNO -FETA L
cu fluide infectioase
Au risc înalt de infectare
Perinatal, nu
Virusul realizează concentrații
provenite de la persoane infectate) -
cei cu parteneri sexuali
transplacentar
ridicate în salivă
prin
multipli, în special cei
PERCUTAN SAU PERMUCOS
Prin contact
injectii,
stomatologice
transfuzii,
sau
manevre
chirurgicale,
tatuaje, piercing, acupunctură etc.
care întrețin relații
sexuale neprotejate.
C Ă I D E
SEXUAL
PRIN CONTACT DIRECT CU O
PERSOANĂ INFECTATĂ
TR A N S M ITE R E
Căi de transmitere
Epidemiologie
VHB are o infectivitate de 50-100 de ori mai mare decât
virusul imunodeficientei umane (HIV).
Aproximativ 2 miliarde de oameni din întreaga lume au fost
infectați cu virusul hepatitic B, peste 350 milioane sunt
Infecția cronică cu VHB este una din primele zece cauze de
mortalitate la nivel global si cauza principală a cirozei
hepatice și a carcinomului hepatic primitiv (CPC).
E P ID E M IO L O G IE
purtători cronici ai VHB.
Aspecte clinice
Incubația este de circa 75 de zile, timp în
Formele icterice sunt mult mai frecvente (30-
care pacientul este contagios.
50% din cazuri) la copiii mari si adulți;
persistența AgHBs peste 6 luni de la debutul
VHB nu este direct citopatogen, majoritatea
nespecifică (astenie, inapetență/anorexie,
leziunilor hepatice sunt determinate de liza
grețuri, disconfort abdominal,
imun mediată a hepatocitelor.
artralgii/mialgii), icter și creșterea nivelului
transaminazelor.
A S P E C TE
Debut discret, cu simptomatologie
C L IN IC E
icterului este indiciu de hepatită B cronică.
Hepatita B cronică - etape clinice
Nivel normal de transaminaze și leziuni hepatocitare
minime, în ciuda unui nivel foarte ridicat de ADN VHB
Replicare virală, răspuns imun susținut, transaminaze
crescute și leziuni hepatocitare necroinflamatorii
normale, seroconversie AgHBe → anti HBe cu
ameliorarea evidentă a histopatologiei hepatice
B
3.
FAZA INACTIVĂ
H E P A TITA
Nivel ADN VHB scăzut/ nedetectabil, transaminaze
C R O N IC Ă
- E TA P E
2.
FAZA ACTIVĂ
C L IN IC E
1.
FAZA DE IMUNOTOLERANȚĂ
La nou născut, după transmitere materno-fetală, cronicizarea
survine în > 90% din cazuri. Evoluția la copii este mult timp
subclinică cu transaminaze normale si activitate inflamatorie
hepatica minimă. Reactivarea se produce tardiv, după 10-30 ani,
de 30-50%, iar la adulți de numai 8-10%.
H E P A TITA
La copiii mari (peste 5 ani), rata de cronicizare este
C R O N IC Ă
B
la subiecți cu o serie de factori de risc.
C o m p l i c a ț i i tardive
Complicații tardive severe ale infecției cronice sunt
ciroza și ca rci n om u l hepatocelular (CHC).
Factori asociați cu progresia către ciroză și carcinom hepatic primitiv
sunt:
expunere la substante hepatotoxice (alcool, medicamente etc.)
vârsta înaintată
coinfecția VHC
Carcinomul hepatocelular C poate apărea în absența cirozei în hepatita
cronică B.
C O M P L IC A ȚII TA R D IV E
sexul masculin
tulpini virale VHB din genotipul C
Diagnostic de laborator
Infecția
cu
virusul
hepatitei
B
poate
fi
acută sau c ro n i c ă .
cronică
cu
VHB:
anticorpi anti-HBc de tip IgG.
AgHBs
+
D E
Infecție
D IA G N O S TIC
anti-HBc de tip IgM, ADN VHB
L A B O R A TO R
Infecție acută cu VHB: AgHBs + anticorpi
Diagnostic de laborator
Infecția cronică VHB poate fi:
Infecție cronică activă (cu replicare virală susținută): ADN VHB prezent și AgHBe prezent;
Infectie cronică persistentă (cu replicare virală redusă, intermitentă): AgHBe negativ (de
• valori ale încărcării virale >104 copii/ml ADN/VHB,
• transaminaze persistent sau intermitent crescute,
• activitatea necroinflamatorie progresivă +/- fibroză la biopsia hepatică.
D E
• persistența AgHBs >6 luni,
D IA G N O S TIC
Confirmarea infecției cronice se realizează prin:
L A B O R A TO R
obicei) și ADN VHB în concentrații mici.
Diagnostic de laborator
HEPATITA B OCULTĂ
HEPATITA B V IND EC A TĂ
Anticorpi anti HBc izolați, fără AgHBs prezent,
dar cu replicarea virală evidențiată prin
Anticorpi anti HBc de tip IgG prezenți și
detecția
virusul.
pot
transmite VHB în special prin transfuzii sau
transplant de organ, iar leziunile hepatice
evoluează
mai
imunosupresie.
ales
în
condiții
de
VAC CI N ARE ÎM POT RI V A VHB
Vaccinare eficientă împotriva VHB: anticorpi
anti HBs serici (titru>10 mUi/ml).
L A B O R A TO R
pacienți
D E
Acești
D IA G N O S TIC
ADN-VHB.
anticorpi anti HBs - singurii care neutralizează
P reven ție
Profilaxie
contine
specifică:
numai
vaccin
antigen
recombinant
HBs
obtinut
ce
prin
biotehnologie. În România, din 1995, a fost
introdusă vaccinarea universală a nou născuților
împotriva hepatitei B. Aceasta se începe în
maternitate și cuprinde o schemă de 4 doze de
vaccin (0-2-4-11 luni).
nespecifică:
triajul
donatorilor
de
sânge, administrarea de gamaglobuline specifice
anti VHB la contacți sau nou născuți, respectarea
măsurilor de precautie universală.
P R E V E N ȚIE
Profilaxie
P reven ție
Precauțiile standard includ:
Utilizarea echipamentului de protecție individuală și schimbarea mănușilor/măștilor
între pacienți
Igiena riguroasă a mâinilor
Reducerea manipulării instrumentelor tăioase (inclusiv a echipamentului de injectare)
Separarea fizică a ariilor și echipamentelor “curate” și contaminate pentru evitarea
cros-contaminării
Siguranța
injecțiilor
–
separarea
și
tăioase/contaminate/dezinfecția și sterilizarea mediului
eliminarea
deșeurilor
P R E V E ȚIE
Evitarea contaminării medicației administrate injectabil
Tratament
Tratamentul cu antivirale în hepatita B cronică urmărește:
încetinirea progresiei fibrozei către ciroză,
prevenirea insuficienței hepatice,
prevenirea apariției CHC.
Se urmărește dispariția markerilor de replicare virală activă: AgHBs, AgHBe și ADN VHB.
nedetectabil la 6 luni de la stoparea tratamentului. Vindecarea este urmarea sintezei
anticorpilor anti HBs, singurii care neutralizează replicarea virală.
TR A TA M E N T
Scopul tratamentului este obținerea unui răspuns virusologic susținut (RVS) - ADN VHB
Tratament
Criteriile de apreciere a succesului terapeutic în hepatita B cronică sunt:
reducerea încărcării virale (optim ADN VHB nedetectabil) - succes virusologic
normalizarea transaminazelor
seroconversia la antiHBe (succes serologic) și pierderea AgHBs cu seroconversie
antiHBs (vindecare) - aceasta arată încetarea replicării virale
ameliorarea histologiei hepatice (scăderea scorului activității necroinflamatorii sau
fibrozei).
inhibitori ai reverstranscriptazei (cei mai utilizați: entecavir și tenofovir) sau cu Interferon
pegylat (PEG-IFN).
TR A TA M E N T
Tratamentul actual se realizează prin monoterapie cu analogi nucleozidici/nucleotidici
Inițierea tratamentului se realizează:
la pacienți cu AgHBe pozitiv dacă: ADN VHB > 2000 IU/mL
(conform criteriilor Europene - EASL) sau dacă ADN VHB >
20,000 IU/mL și ALT > 2 ori ULN (conform criteriilor din SUA AASLD)
la pacienți cu Ag HBe negativ dacă: ADN VHB > 2000 IU/mL și
ALT crescute (EASL si AASLD)
Medicamentele antivirale utilizate în tratamentul hepatitei B:
intervin în etapa de reverstranscriere și nu pot interfera
ADNccc; acesta se poate integra la nivel hepatocitar și
cele noi produc mutații în gena pol, dar pot modifica și
celelalte gene
TR A TA M E N T
constituie un rezervor viral
Noi terapii in infecția V H B
Myrcludex B (Bulevirtide) - peptid sintetic analog preS1,
inhibă legarea de receptorul NTCP
Inhibiția secreției AgHBs (polimeri de acizi nucleici –
ZFN, TALEN
Silențiere funcțională
siRNA (small interfering RNA)
IN F E C ȚIA
Terapii care țintesc ADNccc:
Distrugere prin endonucleaze specifice - CRISPR/cas,
N O I TE R A P II ÎN
mărime și de caracterul amfipatic)
V H B
REP2139: previn atașarea la GAG, activitate dependentă de