实用放射学杂志 2005年 11月第 21卷第 11期 社 1998． 24－33、 101－102． ＪＰｒ ａ ｃ ｔＲａ ｄｉ ｏ ｌ Ｎｏ ｖ2005Ｖｏ ｌ21Ｎｏ ． 11 ［3］ Ｖｅ ｎｅ ｍａＨＷ Ｐｈｏ ａＳＳＫＳＨｕｌ ｓ ｍａ ｎｓＦＪ Ｈ ｅ ｔａ ｌ．Ｐｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ａ ｌｂｏ ｎｅ ： ｃ ｏ ｒ ｏ ｎａ ｌｒ ｅ ｃ ｏ ｎｓ ｔ ｒ ｕｃ ｔ ｉ ｏ ｎｓｆ ｒ ｏ ｍａ ｘ ｉ ａ ｌｓ ｐｉ ｒ ａ ｌＣＴ ｄａ ｔ ａｏ ｂｔ ａ ｉ ｎｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ 0． 5ｍｍｃ ｏ ｌ ｌ ｉ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎｃ ａ ｎｒ ｅ ｐｌ ａ ｃ ｅｄｉ ｒ ｅ ｃ ｔｃ ｏ ｒ ｏ ｎａ ｌｓ ｅ ｑｅ ｎｔ ｉ ａ ｌＣＴｓ ｃ ａ ｎｓ［Ｊ］． Ｒａ ｄｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ 1999 213（2）： 375－382． ［4］ ＨｕＨＦｏ ｘＳＨ．Ｔｈｅｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔｏ ｆｈｅ ｌ ｉ ｃ ａ ｌｐｉ ｔ ｃ ｈａ ｎｄｂｅ ａ ｍｃ ｏ ｌ ｌ ｉ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎｏ ｆｔ ｈｅ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎｃ ｏ ｎｔ ｒ ａ ｓ ｔａ ｎｄｓ ｌ ｉ ｃ ｅｐｒ ｏ ｆ ｉ ｌ ｅｉ ｎｈｅ ｌ ｉ ｃ ａ ｌＣＴｉ ｍａ ｇ ｉ ｎｇ［Ｊ］．Ｍｅ ｄＰｈｙ ｓ ·1153· 1996 23（12）： 1943－1954． ［5］ Ｆｌ ｅ ｉ ｓ ｃ ｈｍａ ｎｎＤＲｕｂｉ ｎＧＤＰａ ｉ ｋＤＳ．Ｓｔ ａ ｉ ｒ－ｓ ｔ ｅ ｐａ ｒ ｔ ｉ ｆ ａ ｃ ｔ ｓｗｉ ｔ ｈｓ ｉ ｎｇ ｌ ｅ ｖ ｅ ｒ ｕｓｍｕｌ ｔ ｉ ｐｌ ｅｄｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｏ ｒ－ｒ ｏ ｗ ｈｅ ｌ ｉ ｃ ａ ｌＣＴ［Ｊ］．Ｒａ ｄｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ 2000216 （1）： 185－196． ［6］ 吴沛宏卢丽霞黄 毅．螺旋 ＣＴ诊断学 ［Ｍ ］．广州 ：广州科技出 版社 2002．5－118． 1 材料与方法 肋骨骨折 Ｘ线平片漏诊原因分析与对策 Ａｎａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓａ ｎｄＣｏ ｕｎｔ ｅ ｒ ｍｅ ａ ｓ ｕｒ ｅｏ ｆＭｉ ｓ ｄｉ ａ ｇ ｎｏ ｓ ｉ ｓＣａ ｕｓ ｅ ｓ ｏ ｆＲｉ ｂＦｒ ａ ｃ ｔ ｕｒ ｅｏ ｎＸ－ｒ ａ ｙＰｌ ａ ｉ ｎＦｉ ｌ ｍ 韩 旭金克斯吉力斯汗田素良董 新疆伊犁哈萨克自治州奎屯医院放射科 中图分类号：Ｒ683． 1；Ｒ814 本组 138例患者中男 112例女 26例年龄 3～86岁平 均 42岁。外伤中交通事故最多见共 101例占 73． 19％；高处 坠落 8例占 5． 80％；击打伤 15例占 10． 87％；刀刺伤 9例占 6． 52％；其他 5例占 3． 62％。94例在外伤后 48ｈ内摄胸部 Ｘ 线平片其余 44例在 48ｈ～7ｄ内摄胸部 Ｘ线平片。 首次 91例后前立位或坐位胸部 Ｘ线平片 21例仰卧前后 飞吕玉恩 位胸部 Ｘ线平片 11例右侧季肋部 Ｘ线平片 8例左侧季肋部 833200 Ｘ线平片 7例床边前后卧位胸部 Ｘ线平片。大部分患者首次 摄片后 24ｈ～90ｄ内复诊加摄斜位 17例切线位 8例透视 文章编号： 1002－1671（2005）11－1153－03 下点片 11例。 肋骨骨折在胸部创伤中最常见Ｘ线平片是检查的首选方 法除发现肋骨骨折外尚可发现锁骨、肩胛骨等部位的骨折 是否合并胸腔积液、气胸、液气胸、肺挫裂伤、支气管阻塞、肺实 变、皮下纵隔积气等异常改变。但有些肋骨骨折外伤时骨折 端无错位或骨折端有嵌入胸部 Ｘ线平片很难发现另有些患 者病情危重甚至是在抢救过程中床边摄片胶片质量较差伪 影较多造成误诊或漏诊延误诊断给病人造成痛苦或危及生 摄片机器为北京生产 Ｆ94－Ｉ型 500ｍＡＸ线机和南京生 产 50ｍＡ床边摄片 Ｘ线机ＣＲ为美国生产 ＡＣＲ－2000ｉ型扫 描仪透视点片机器为 ＰＨＩ ＬＩ ＰＳＴＥＬＥＤＩ ＡＧＮＯＳＴ900型多功能 数字化胃肠机。 2 结果 2． 1 首次胸部 Ｘ线平片未发现异常复诊时发现单根或多根 肋骨骨折情况见表 1。 命有些给法医鉴定带来困难或引起医疗纠纷。我院 2002－01 2． 2 胸腔积液、肺挫裂伤、液气胸等合并症造成肋骨骨折的误 或漏诊现分析报告如下。 2． 3 Ｘ线平片误诊与漏诊率 以来胸部创伤有肋骨骨折的患者 138例 28例 Ｘ线平片误诊 诊或漏诊情况见表 2。 138例患者中首诊 Ｘ线平片 表 1 首诊正常的患者复诊情况 复诊发现肋骨骨折病例数 （例 ） 首诊正常 （例 ） 单根骨折 2根骨折 3根骨折 16 7 3 1 合并症 胸腔积液 肺挫裂伤 液气胸 其 他 病例数 （例 ） 多发骨折 ＋ 3 2 胸腔积液 液气胸 表 2 有合并症的患者复诊情况 所占比例 （％ ） 11 7． 92 4 2． 90 9 6． 52 17 12． 30 未检出肋骨骨折 18例占 13． 04％另有 10例复诊时发现骨折 复诊发现肋骨骨折误诊、漏诊病例数 （例 ） 误诊 漏诊 0 3 2 0 0 3 1 3 例占 8． 70％常为多发性粉碎骨折合并胸腔积液液气胸肺 根数有漏诊占 7． 25％两者共 28例占 20． 29％。 挫裂伤等。 肋骨骨折 279根其中 86根 2处骨折发生于后肋 114根占 3 讨论 2． 4 肋骨骨折的部位、类型、合并症及其比例 多发骨折 ＋ 本组病例共有 40． 86％肋骨弓部 109例占 39． 07％前肋 56根占 20． 07％。 肋骨骨折发生于 4～9肋较多 228根占 81． 72％多发肋骨骨 折以 2～4根多见且骨折易发生于 2～9肋。双侧肋骨骨折 12 （下转第 1 2 0 0页 ） 实用放射学杂志 2005年 11月第 21卷第 11期 ·1200· 脑积水、硬膜下积液等改变。当临床有相应的症状体 征及检验依据ＣＴ基本上可做出诊断并具有较好的 追踪随访价值。维生素 Ｂ1 试验性治疗有良好的反应 补充维生素 Ｂ1 治疗有特效。 ＪＰｒ ａ ｃ ｔＲａ ｄｉ ｏ ｌ Ｎｏ ｖ2005Ｖｏ ｌ21Ｎｏ ． 11 （12）： 841－844． ［3］ 郁建国．婴幼儿脑型脚气病 6例 临 床 分 析 ［Ｊ］．实 用 儿 科 杂 志 1987 2（5）： 307－309． ［4］ Ｄａ ｖ ｉ ｓＲＡＷｏ ｌ ｆＡ．Ｉ ｎｆ ａ ｎｔ ｉ ｌ ｅｂｅ ｒ ｉ ｂｅ ｒ ｉａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄｗｉ ｔ ｈＷｅ ｍｉ ｃ ｋｅ’ｓ ｅ ｎｃ ｅ ｐｈａ ｌ ｏ ｐａ ｔ ｈｙ［Ｊ］．Ｐｅ ｄｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ 1958 21（6）： 409－412． 参考文献： ［1］ 陈文庆彭隆元陈惠肾．婴幼儿脑型脚气病 ［Ｊ］．中华儿科杂志 1979 17（1）： 37－40． ［2］ 王文辉从罗周赵云龙等．双侧脑基底节区对称性低密度病变 ［5］ Ｂｕｔ ｔ ｅ ｒ ｗｏ ｒ ｔ ｈＰＦ．Ｅｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓｏ ｆｔ ｈｉ ａ ｍｉ ｎｅｄｅ ｆ ｉ ｃ ｉ ｅ ｎｃ ｙｏ ｎｂｒ ａ ｉ ｎｍｅ ｔ ａ ｂｏ ｌ ｉ ｓ ｍ： ｉ ｍｐｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎｓｆ ｏ ｒｔ ｈｅｐａ ｔ ｈｏ ｇ ｅ ｎｓ ｉ ｓｏ ｆｔ ｈｅＷｅ ｒ ｎｉ ｃ ｋｓ － Ｋｏ ｒ－ ｓ ａ ｋｏ ｆ ｆ ｓ ｙ ｎｄｒ ｏ ｍｅ［Ｊ］．Ａｌ ｃ ｏ ｈｏ ｌ 198924（4）：271－279． 婴幼儿脚气病的一种重要 ＣＴ征象 ［Ｊ］．中华放射学杂志 1995 29 （上接第 1 1 5 3页 ） 部分受伤者夸大病情给医生错误的诱导从而给投照和诊断 3． 1 肋骨解剖 肋骨在人体解剖学上分为肋头、肋颈、肋体 3 ［1］ 部分Ｘ线解剖学将其分为后肋、前肋 后肋较平由内方斜 向外下前肋不如后肋致密但较宽由外上方斜向内下方。Ｘ 线诊断学常用术语是后肋、前肋、肋骨弓部也有称肋骨背部、 ［2］ 肋骨腋部 肋骨弓部或腋部确切是指肋骨哪一部位教科书 及文献未见定义作者认为两者属同一概念是指腋前线与腋 后线之间的部分较为妥当有利于诊断与描述。 3． 2 Ｘ线平片肋骨骨折误诊、漏诊原因分析 3． 2． 1 投照位置的限制 胸部创伤多发生于交通事故高处 坠落患者往往病情危重、休克、烦躁抢救或手术中摄片病人 不能配合呼吸或抖动外来物品的掩盖等原因不能准确检查 确定摄片部位及体位照片模糊不能显示骨折情况造成漏诊 或误诊。 3． 2． 2 床边摄片的因素 床边摄片的病人病情较重除肋骨 骨折外往往合并其他创伤另一方面床旁拍片机容量小曝 光时间较长病人活动或呼吸等因素的影响照片模糊肋骨骨 折不能显示。 3． 2． 3 投照条件的因素 肋骨骨折是胸部创伤 Ｘ线征象之 ［3 4］ 一严重创伤常合并胸腔积液、液气胸、肺挫裂伤等 常规投 照条件可能使肋骨骨折不能显示而造成漏诊。 3． 2． 4 投照体位的因素 肋骨呈弓状弯曲斜形肋骨弓部弯 曲度大肋骨骨折最常见于胸部前后方向受挤压时在腋中线 ［5］ ［6］ 处折断 一般投照体位 易出现重叠使弓部骨折线很难显 示或分辨不清尤其是对无错位的骨折更难显示造成漏诊。 肋骨骨折可以发生于各肋但以 3～10肋多见尤其是 3～ ［2］ 10肋的腋部及背部 常规后前位由于放大模糊的原因一部 分后肋不完全性骨折会漏诊。 膈下肋骨骨折常规后前位胸部 Ｘ线平片投照体位及条件 由于放大模糊及腹部脏器的重叠骨折很难显示。 3． 2． 5 阅片因素 漏诊的原因还包括观察不仔细欠严谨对 肋骨正常结构和肋骨骨折认识不足。明显的肋骨骨折诊断不 难但要注意是否合并气胸胸腔积液液气胸肺挫裂伤皮下 纵隔积气等相反有气胸、胸腔积液等也要注意是否有肋骨 骨折以及肋骨骨折的根数以免漏诊。 3． 3 如何提高胸部创伤肋骨骨折的诊断准确率 胸部创伤中 肋骨骨折最常见其次常合并胸腔积液、液气胸、肺挫裂伤等 患者往往病情危重不能配合检查有些肋骨骨折当天 Ｘ线平 片很难发现几周后复查确有骨折从而引起医疗纠纷 ［7］ 。我 们在工作实践中不断总结经验追踪随访病人诊断准确率不 断提高具体做法和体会如下。 3． 3． 1 抓好首诊检查 一般患者病人清醒的情况下要详细 询问病史仔细检查病情确定投照部位和体位向患者说明投 照时的要求让患者尽最大可能配合检查摄片后病情许可嘱 患者不要离去观片后如有疑虑摄取其他位置或透视下点片 带来很大困难这时要与外科医生共同检查商量确定投照体 位及最后诊断必要时复诊或做其他检查。 病情较重、昏 迷、烦 躁 或 抢 救、手 术 中 摄 片床 边 摄 片误 诊、漏诊相对较多。首 次 摄 片 要 和 临 床 医 生 共 同 确 定 摄 片 部 位投照体位尽可能达到诊断要求并在临床医生的帮助下完 成切不可擅自搬动病人以免加重病情甚至危及生命必要 时摄取斜位片或透视下点片提高诊断准确率。 3． 3． 2 投照条件的选择 胸腔积液、肺挫裂伤、膈下肋骨要适 3． 3． 3 投照体位 的 选 择 胸部创伤常规摄取站立后前位胸 当增加曝光条件气胸要适当降低曝光条件。 片为减小放大模糊的影响后肋骨折应用前后位前肋骨折应 用后前位肋骨弓部骨折应用肋骨展开法投照 ［8］ 即肋骨弓部 的骨折人体冠状面与胶片成 5°～20°角中心线垂直照射弓 部骨折偏腋前 线 者应 用 后 前 斜 位偏 腋 后 线 者 用 前 后 斜 位。 此法实用性较强经我们的应用与体会对肋骨弓部骨折的发 现很有帮助。李焉等 ［9］ 报告的切线位投照法对骨折无错位者 显示不利易造成误诊。我们认为在诊断困难的情况下可同时 对肋骨弓部摄展开位及切线位并可透视下点片尤其是我们 在 ＰＨＩ ＬＩ ＰＳＴＥＬＥＤＩ ＡＧＮＯＳＴ900型多功能数字化胃肠机下透 视点片提高了肋骨骨折的诊断准确率。 膈下肋骨骨折应用仰卧前后位或对侧抬高斜位片中心线 垂直照射或向头侧倾斜适当角度。 3． 3． 4 集体阅片 放射科每一位医生首先要熟悉肋骨的 Ｘ线 解剖哪一根肋骨哪 一 段 骨 折 应 用 什 么 投 照 体 位 才 能 显 示 最 佳。有人认为 ［1 0］ 诊断肋骨骨折肋骨外上缘皮质线的走行非 常重要正常肋骨上缘锐利清晰走行自然、连续若中断哪怕 仅 1ｍｍ的移位也可肯定为肋骨骨折。而肋骨下缘骨皮质因 有血管神经沟的存在常表现为模糊、不整齐一般不可作为诊 断依据。其次要有严谨的工作作风集体阅片如有疑虑进一 步检查必要时与外科医生一同查体确定投照体位。另有一 点非常重要Ｘ线检查当时未发现肋骨骨折而临床体征明显 肋骨压痛点显著必须嘱患者 2～7ｄ复查由于呼吸、活动的原 因骨折端骨折稀疏或有错位可使骨折显示有些可能继发 胸腔积液、液气胸等。 参考文献： ［1］ 崔志谭严加和．Ｘ线解剖学 ［Ｍ ］．北京：北京医科大学中国协和 医科大学联合出版社 1991． 134－136． （下转第 1 2 1 5页 ） 实用放射学杂志 2005年 11月第 21卷第 11期 ＪＰｒ ａ ｃ ｔＲａ ｄｉ ｏ ｌ Ｎｏ ｖ2005Ｖｏ ｌ21Ｎｏ ． 11 空间效应法 （不用滤线栅使被摄体与暗盒距 2 0～3 0 ｃ ｍ并加大焦点与暗盒的距离 ）来减少散射与滤线栅 引起的伪影 ［6］ 。 3． 4 减少 Ｉ Ｄ打号台的移动和振动能够有效地减少或 避免 Ｉ Ｄ打号台到预览器的电缆以及电源电缆拉断或 折断的机会同时也能效地减少或避免 Ｉ Ｄ打号台内各 控制电路板插接件松动或脱开的机会从而保证它正 常、稳定状态下工作。预览器 （计算机和显示器 ）除了 有良好的环境外它的内部清洁尤为重要特别是每天 2 4ｈ运行的定期清除内部灰尘能够使各电器元件得 到充分地散热有效地保证它们正常运转及延长其使 用寿命。 3． 5 图像处理器与预览器一样除了有良好的环境 ·1215· 最重要正于上面所说到的摄影曝光条件正确选择、正 确摆位、合理使用图像后处理软件等是靠技术和诊断 医生人员来完成的。因此我们必须进行全过程的质 量控制从而获取高水准的 ＣＲ图像提高诊断准确 率同时获得良好的社会效益。 ＣＲ的质量控制一般分 3种级别即常规检验 （不 作辐射剂量测量 ）称为技师级别 （必须在规定的项目 内实施每天、每周、每月的质控检验 ）；详细检测 （辐射 剂量检测非介入式调节 ）称为物理师级别 （每半年 实施 1次评价影像质量、执行验收检测或重建基准值 等 ）；系统调整 （硬件和软件的维护或维修 ）称为维修 工程师级别 （一般由厂家维修工程师实施 1年进行 1 次 ）。只有这 3者有力配合和相互监督与协商对整个 外它的内部清洁也是尤为重要的。由于它是观察和 系统实施全过程的质量控制方能确保系统高效、可 向胶片打印机输出图像的设备除了使用人员根据所 靠、稳定运行。 投照部位和所要诊断疾病正确使用图像处理软件外 保证监视器的照度 （亮度和对比度 ）始终在同一水平 是非常重要的它是照度始终一致才能保证观察和向 胶片打印机输出图像始终一致所以必须对监视器进 行定期质量控制。图像存储系统由于是长期运行所 参考文献： ［1］ 余厚军．Ｘ线数字摄影 （成像 ）技术原理与应用之一－间接数字 化摄影 ［Ｊ］．实用放射学杂志 2002 18（7）： 621－622． ［2］ 张晓斌．计算机 Ｘ线摄影系统 （ＣＲ系统 ）中的伪影及排除 ［Ｊ］．医 疗装备 2003 16（6）： 44－45． 以它的工作环境 （主要是温度、干湿度、清洁度 ）是很 ［3］ Ｃｅ ｓ ａｒＬＪ Ｓｃ ｈｕｅ ｌ ｅ ｒＢＡＺｉ ｎｋＦＥｅ ｔａ ｌ ．Ａｒ ｔ ｉ ｆ ａ ｃ ｔ ｓｆ ｏ ｕｎｄｉ ｎｃ ｏ ｍｐｕｔ ｅ ｄ 不能正常工作甚至损坏。另外定期整理或清理有关 ［4］ 王志康揭丽勇孙建忠等．ＣＲ伪影分析和处理 ［Ｊ］．医疗设备 重要的它们必须工作在良好的环境下否则将会导致 垃圾文件方能保证整个 ＰＡＣＳ系统正确、顺畅工作。 综上所述要获得高质量的 ＣＲ图像对整个参与 成像、显示、存储、打印等各个系统必须进行严格地质 量控制来不得半点虚假。获得高质量的 ＣＲ图像整 个成像设备质量虽然重要但在很大程度上人的因素 （上接第 1 1 9 5页 ） 平滑肌肌瘤病、转移性肺癌、支气管播散性结核等。有空腔的 病灶要与空洞性肺结核、肺脓肿鉴别。病理学方面要与嗜酸细 胞性肺炎、脱屑性间质性肺炎、结节性硬化、囊性纤维化、韦格 纳肉芽肿等鉴别 ［1］ 。 （上接第 1 2 0 0页 ） ［2］ 吴恩惠．医学影像诊断学 ［Ｍ ］．北京：人民卫生出版社2002．557 ｒ ａ ｄｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｐｈｙ［Ｊ］．ＢＪ Ｒ 2001 74（2）： 195－202． 信息200318（9）： 43－44． ［5］ 王 骏．计算机 Ｘ线摄影中的伪影与对策 ［Ｊ］．中华放射学杂志 200337（2）： 178－179． ［6］ 王宗成魏士栋刘 铁等．计算机 Ｘ线摄影成像板与体模间隙 效应 （Ｇｒ ｏ ｅ ｄｅ ｌ法 ）研究 ［Ｊ］．医学影像 2003 8（2）： 48－49． 参考文献： ［1］ 陈泽奇冯丕泰马惠俊等．肺嗜酸性肉芽肿 ［Ｊ］．国外医学临床 放射学分册 1993 16（5）： 272－274． ［2］ 胡华成．161例 肺 嗜 酸 性 肉 芽 肿 ［Ｊ］．国 外 医 学 呼 吸 系 统 分 册 1992 12（4）： 178－180． ［6］ 袁津德．医学影像检查技术 ［Ｍ ］．北京：人民卫生出版社 2002． 62 －65． －561． ［7］ 徐和平．浅谈放射科医疗纠纷的成因与防范 ［Ｊ］．实用放射学杂 （附 160例 Ｘ线分析 ） ［Ｊ］．实用放射学杂志19917（5）：272－ ［8］ 许连江．肋骨弓部骨折的投照方法 ［Ｊ］．实用放射学杂志 1997 ［3］ 时万潮樊维明梁来群等．胸部闭合性撕裂伤 Ｘ线诊断的探讨 275． 志 2002 18（12）： 1116－1117． 13（4）： 235－236． ［4］ 陈留斌毛维轩陈南平等．胸部闭合性肺实质损伤的 Ｘ线诊断 ［9］ 李 ［5］ ［10］ 张万凯．Ｘ线 诊 断 肋 骨 骨 折 的 注 意 点 ［Ｊ］．实 用 放 射 学 杂 志 （附 200例分析 ） ［Ｊ］．临床放射学杂志 1994 13（5）： 272－273． 《 Ｘ线诊断学 》 编写组．Ｘ线诊断学 ［Ｍ ］．济南：山东科学技术出版 社 1984． 421－428． 焉赖鸣晓．切线位投照法对肋骨骨折的诊断价值 ［Ｊ］．实用 放射学杂志 1991 7（5）： 303－304． 2002 18（2）： 100－101．
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