- No category
Эпидемиология и профилактика ВИЧ: Глобальная и российская статистика
advertisement
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВИЧИНФЕКЦИИ 1 ЭПИДСИТУАЦИЯ В МИРЕ Оценочное число людей, живущих с ВИЧ во всем мире, составляет около 40 миллиона человек. По количеству заболевших по-прежнему лидирует Африка, в которой живут более 22,5 млн. ВИЧ-инфицированных. 2 В МИРЕ: Всего зарегистрировано более 78 млн. человек; Всего умерло более 40 млн. человек; Ежегодно регистрируется около 2,1 млн. человек; Ежегодно умирают до 1,3 млн. человек. 3 С вирусом иммунодефицита в России живет уже более 1,1 миллиона человек — это равно населению крупного города, Перми или Омска. И это только официально учтенные. На самом деле ВИЧ-положительных может быть 1,5 миллиона. Ущерб для экономики от распространения вируса оценивается в 225,5 млрд рублей в год. Это прямые расходы государства на лечение, выплату пенсий по инвалидности, а также косвенные потери из-за преждевременной смертности, говорят в Роспотребнадзоре. Однако стратегия правительства по борьбе с ВИЧ не предусматривает кардинального улучшения ситуации и кажется экспертам неэффективной. 4 100 ТЫСЯЧ СЛУЧАЕВ В ГОД Первая волна распространения ВИЧ прокатилась по России во времена «героинового шика» — в конце девяностых. Тогда во всем мире, и в частности в России, выросло употребление инъекционных наркотиков, а тема наркозависимости проникла в массовую культуру. «Большинство заражений происходило через грязный наркошприц», — говорила об этом периоде главный санитарный врач Анна Попова. 5 Кроме того, с 1995 года государство начало массовое тестирование граждан: призывников, всех, кто попадает в тюрьмы, колонии и изоляторы временного содержания. Также на ВИЧ с тех пор обязательно тестируют доноров крови, беременных, хирургов и иностранцев, получающих разрешение на работу или на жительство. Возможно, резкий всплеск заболевания в конце девяностых был связан и с тем, что инфицированных просто начали массово выявлять. 6 В начале нулевых распространение вируса немного притормозило. Возможно, это связано с началом борьбы с наркотиками и с тем, что государству удалось выявить большинство инфицированных в 1990-е годы. Тем не менее уже с 2005 года заболеваемость снова начала расти. Оказалось, что сексуального просвещения не хватает не только подросткам, но и взрослым. 7 «Вторая волна была связана с тем, что ВИЧ вышел за пределы группы наркопотребителей и начал распространяться половым путем (через незащищенные гетеросексуальные контакты). Те люди, кому сегодня 40–50, были молодыми в 1990-е, когда использование презервативов не было в ходу. И до сих пор молодежь более склонна, на мой взгляд, использовать презерватив, чем старшее поколение», 8 В 2017 году число новых случаев передачи вируса достигло рекордных 107 тысяч человек. И к 2019-му снизилось до 97 тысяч. Однако насколько нынешнее снижение будет устойчивым, пока сказать трудно. С 2020 года из-за пандемии ковида сократились и контакты людей, и объемы тестирования, поясняют эксперты. 9 В любом случае, согласно официальной стратегии по борьбе с ВИЧ, ждать резкого падения распространения вируса не стоит. К 2030 году, судя по целевым показателям правительства, диагноз ВИЧ будет поставлен еще 580 тысячам человек. 10 ОБЫКНОВЕННЫЙ КОНТАКТ В России принято думать о ВИЧ, как о болезни маргиналов: наркоманов, заключенных, подростков из неблагополучных семей. Но в последние пять лет ВИЧ перестал быть болезнью наркозависимых. Теперь чаще всего вирус передается через обыкновенный, незащищенный сексуальный контакт. 11 Центр по профилактике и борьбе со СПИДом каждый год публикует данные о способах передачи ВИЧ. Примерно в половине случаев информации о путях передачи вируса нет. Однако из оставшейся половины 65% в 2020 году было связано с гетеросексуальными контактами. И только меньше трети — с употреблением наркотиков. 12 Кроме того, антиретровирусную, то есть подавляющую вирус терапию, в России получают только 55% от всех ВИЧположительных пациентов. Это значит, что остальные 45% потенциально продолжают передавать вирус другим людям. 13 ВИРУС СТАНОВИТСЯ СТАРШЕ Еще один миф: ВИЧ — болезнь молодых. Так было двадцать лет назад. В 2000 году четверть заразившихся составляли подростки 15–20 лет. Теперь все иначе. В 2019 году (это самые свежие опубликованные данные) 40% новых случаев было зафиксировано в группе возрастом от 30 до 40 лет. И столько же — в группе старше 40. 14 ЭПИДЕМИЯ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА 39% новых пациентов с ВИЧ – люди старше 40 Подростки из девяностых повзрослели. Например, в группе 35–39 лет 2,6% россиян ВИЧ-положительны. Условно говоря, если собрать пару бывших групп колледжа по 20 человек каждая, то один из выпускников окажется носителем ВИЧ. Среди мужчин от 40 до 44 лет, по статистике, имеют ВИЧ и вовсе 3,4%. То есть один из 32 мужчин этого возраста иммунодефицитен. И это число будет становиться все больше, потому что вирус как раз и распространяется в этих возрастных группах. 15 Эпидемиологическая ситуация по ВИЧинфекции в Республике Татарстан за 2023г. Республика Татарстан относится к регионам со средним уровнем распространенности ВИЧ-инфекции, что в 2 раза меньше среднероссийского показателя (РТ – 386,1 на 100 тыс. нас., РФ за 2022 год – 794,7). С ВИЧ-инфекцией в республике проживает 0,4% населения (РФ – 0,8%). 16 На 29.12.2023 состоят на учете 15 461 ВИЧ-инфицированный, из них 145 –дети. Заражение ВИЧ-инфекцией жителей республики, как и в предыдущие годы, происходит преимущественно половым путем, который занимает доминирующие позиции в течение последних 11 лет. В текущем году на его долю приходится 84,9% (2022г.–83,9%; РФ 2022г.–76,1%) (абс. числа –2023г.– 739 чел., 2022г.– 752 чел.), 98,1% инфицируются при гетеросексуальных контактах (718 чел.). В структуре путей передачи ВИЧ доля внутривенного пути заражения продолжает снижаться и составляет по республике 14,3% (2022г.–15,3%; РФ 2022г.–22,5%) (абс. числа – 2023г.– 124 чел., 2022г.– 137 чел.). Последние 6 лет возраст 30-50 лет остается наиболее вовлеченным в эпидемический процесс, за истекший период инфицирование в этой группе составило 65,9% (573 чел.) (2022г.– 69,3%, 621 чел.) от вновь выявленных ВИЧ-инфицированных. 17 Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией наблюдается в Агрызском (с 10 до 13 сл.), Елабужском (с 15 до 21 сл.), Кайбицком (с 1 до 3 сл.), Камском-Устье (с 0 до 3 сл.), Лениногорском (с 22 до 38 сл.), Сармановском (с 3 до 7 сл.), Тетюшском (с 1 до 5 сл.), Черемшанском (с 1 до 4 сл.), Ютазинском (с 4 до 7 сл.) районах. В 6 районах республики (Атнинском, Высокогорском, Кукморском, Мензелинском, Муслюмовском, Новошешминском, Сабинском, рост заболеваемости на 1-2 случая (все инфицированы при незащищенных половых контактах). 18 СМЕРТНОСТЬ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ Ежегодно в Республике Татарстан умирает до 500 - 600 ВИЧ-инфицированных, в том числе от прогрессирования ВИЧ-инфекции (терминальной стадии- СПИД). В 42,5 % летальных исходов умирают от сочетанной инфекции - Туберкулез + ВИЧ-инфекция. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных зависит от нескольких факторов: - прием АРВТ; - стадия, на которой была выявлена инфекция; - наличие сопутствующих заболеваний, в том числе вирусного гепатита; - образа жизни. 19 КОЛИЧЕСТВО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В ГАУЗ «ГКБ №7» 2020 2021 2022 2023 Всего Умерло Всего Умерло Всего Умерло Всего Умерло 279 27 282 28 247 12 264 22 20 Возбудитель ВИЧ был обнаружен в 1983 г. одновременно группой профессора Люка Монтанье из лимфатического узла больного СПИДом в Парижском институте Пастера и группой профессора Роберта Галло (национальный институт рака США) из лимфоцита больных СПИДом. В 1986 году Международный комитет по таксономии вирусов присвоил новому вирусу название Human immunodeficiency virus (HIV) – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). С этого времени длительно протекающее инфекционное заболевание человека, вызванное ВИЧ, стали называть ВИЧ-инфекцией, а термин СПИД сохранили для обозначения последней терминальной стадии этого заболевания 21 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ- ЭТО ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ МНОГОЛЕТНИМ ТЕЧЕНИЕМ, КЛИНИЧЕСКИ СВЯЗАННЫМ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ СНИЖЕНИЕМ ИММУНИТЕТА. ВИЧ-1 М ВИЧ-2 N O A,B,C,D,E, F1,F2, G,H,J, K AE, AB, AG 22 ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов, семейству ретровирусов. Подсемейство к которому относится ВИЧ - это вирусы вызывающие медленно текущие инфекции. Характерными особенностями ретровирусов являются уникальное строение генома и наличие обратной транскриптазы. Вирус в большей степени лимфотропен и в меньшей степени нейротропен, легко преодолевает ГЭБ. 23 СТРОЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ нуклеоид (РНК, ферменты: ревертаза, интеграза, протеаза, р18, р24) Матриксный слой (р17) Клетка организма, несущая на мембране CD4 рецепторы и ССR 5, F пептид в мембране клетки 2х слойная липидная оболочка ( gp120, gp41) 24 ОСОБЕННОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Высокая избирательность – поражает только иммунные клетки. Очень склонен к мутациям: - каждый новый вирус отличается от исходного; - вирус ускользает от контроля со стороны иммунной системы организма. Способность к сохранению без размножения: - хранится в клетках иммунологической памяти на протяжении всей жизни организма человека. Длительный латентный период – прежде чем антитела в крови начнут определяться, а вирус идентифицироваться, должно пройди несколько месяцев. При этом человек является носителем и источником ВИЧинфекции - формируется так называемый «период окна». 25 26 РОССИЙСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПО ПОКРОВСКОМУ 1.Стадия инкубации ( от нескольких дней до 3-х месяцев): период от момента заражения до появления клинических проявлений, человек способен заражать других людей, но при этом результат анализа на антитела к ВИЧ-инфекции будет отрицательный. 2.Стадия первичных проявлений А. Бессимптомная. Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. 3.Субклиническая стадия (латентная) от 2-3 -х до 20 и более лет, характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита. 4. Стадия вторичных заболеваний: на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний. Стадия 4А обычно развивается через 6 - 10 лет с момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Стадия 4Б чаще возникает через 7 - 10 лет с момента заражения. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Стадия 4В преимущественно проявляется через 10 - 12 лет с момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. 5. Терминальная стадия проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. 27 Стадия 1. "Стадия инкубации" – период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 2-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ. 28 У 50-70% пациентов через несколько недель или месяцев после заражения наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев период острой фазы. В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Обычно он проявляется лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, стоматитом, пятнистой сыпью, фарингитом, диареей, увеличением селезенки, иногда явлениями энцефалита. Ранние клинические проявления ВИЧ-инфекции, за исключением увеличения лимфатических узлов, проходят, и затем в течение нескольких лет у зараженных лиц нет других клинических признаков ВИЧ-инфекции. Однако в этот период ВИЧ продолжает размножаться и происходит медленное снижение количества СD4 клеток. 29 30 Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции - это патологические состояния, развивающиеся, как правило, на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ. Они могут вызываться как патогенными, так и условно патогенными возбудителями. Оппортунистические инфекции – группа заболеваний, которые вызываются условнопатогенными возбудителями. Для их развития требуется иммунодефицит, поэтому они часто становятся вторичными заболеваниями ВИЧинфекции. В то же время ставить знак равенства между оппортунистическими и вторичными заболеваниями нельзя, так как ряд вторичных заболеваний вызывается патогенными возбудителями, например туберкулез. 31 Сроки развития различных вторичных заболеваний тесно связаны с глубиной иммунитета: большинству из них присуща своя «очередность». Наиболее ранним клиническим маркером прогрессирующего иммунодефицита является кандидоз слизистых. Вслед за этим обычно следуют пневмоцистная пневмония, микобактериозы, ЦМВИ. Затем развиваются рецидивы пневмоцистной пневмонии, саркома Капоши, криптококковый менингит, токсоплазмозный энцефалит. Характерно частое сочетание различных заболеваний, что утяжеляет их течение, затрудняет диагностику и лечение. Многие возбудители становятся резистентными к применяемому лечению. 32 Помимо вторичных заболеваний, у больных ВИЧ-инфекцией часто встречаются и другие заболевания, имеющие сходные пути передачи возбудителя, например, вирусные гепатиты, сифилис, другие ИППП. Эти заболевания называют сопутствующими, поскольку они существуют и распространяются и при отсутствии ВИЧинфекции. 33 1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13 лет. 2. Кандидоз пищевода. 3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких. 4. Рак шейки матки (инвазивный). 5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный). 6. Внелегочный криптококкоз. 7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца. 8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца. 9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения. 10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ. 11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца. 12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный. 13. Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.). 14. Саркома Капоши. 15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет. 16. Лимфома Беркитта. 17. Иммунобластная лимфома. 18. Лимфома мозга первичная. 19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные. 20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет <*>. <*> Российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧинфекцией: - выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции; - диссеминация туберкулезного процесса; - значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс (например, лимфатического узла). 21. Туберкулез внелегочный <*>. 22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы. 23. Пневмоцистная пневмония. 24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев). 25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. 26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные. 27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца. 28. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ. 34 Свойства вируса: - При кипячении, использовании всех дезинфицирующих средств даже в незначительной концентрации гибнет в течении нескольких минут, при нагревании до 56 град. в течение 30 мин. - В жидкой среде при температуре 23-27 градусов вирус сохраняет свою активность 15 дней, а при комнатной температуре до месяца. -ВИЧ в то же время устойчив к УФ лучам и ионизирующему излучению. - В крови, предназначенной для переливания вирус сохраняется годами, замороженной сыворотке - до 10 лет, в замороженной сперме – несколько месяцев. – - Долго сохраняет жизнеспособность в засохшей крови -до 3 недель и более . - В трупе может жить несколько суток. 35 Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ, на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. 36 ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ: ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи. К естественному механизму передачи ВИЧ относятся: контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью; вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧинфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании). 37 38 Следовательно, ВИЧ не передается бытовым путем, а именно: через дверные ручки, поручни в транспорте, перила снаряды через посуду и столовые приборы, через пищевые продукты при пользовании питьевыми фонтанчиками при посещении бани, душа и при купании в бассейне при рукопожатиях, при объятиях через постельное или нательное белье через деньги через пот, слезы через игрушки и предметы домашнего и школьного обихода при обращении с домашними животными 39 Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко). 40 ИНФИЦИРУЮЩИЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЖИДКОСТИ Высокая степень риска: - кровь, плазма, сыворотка семенная жидкость вагинальный секрет грудное молоко 41 К искусственному механизму передачи относятся: артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесении татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием, других контактах с нарушением целостности кожных покровов; артифициальный при инвазивных вмешательствах в медицинской организации . Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов и препаратов, пересадке органов и тканей, использовании донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, медицинские изделия, растворы, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов. 42 Пути передачи ВИЧ-инфекции: половой (при вагинальных, анальных, оральных контактах). В течение года полового общения с ВИЧ-инфицированным партнером вероятность заражения составляет 30—40%; - парентеральный, т.е. через кровь. Заражение происходит при попадании в организм 0,1 мл. инфицированной крови; - вертикальный (от матери к ребенку).Процент заражения детей вертикальным путем без применения специальных мер химиопрофилактики колеблется от 25 до 50 %. 43 ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ПУТЕЙ ПЕРЕДАЧ ВИРУСА (ВОЗ): Переливание инфицированной крови – 90-95-100% Перинатальное заражение (от матери к плоду) – 20-40 -90% Внутривенное введение наркотиков – 0,5-1% (однократно), при многократном введении – 66-88% Гомосексуальные контакты - 0,1-10-20% (однократно), при многократных контактах – 50-85% Гетеросексуальные контакты – 0,1-0,3% (однократно), при многократных контактах – 50-85% Стабильные партнеры: Мужчины - 11% и > Женщины - 20% и > При аварийных ситуациях (прокол кожи инфицированной иглой) – 0,37-0,5-1,0% При оперативных вмешательствах - 0,00076-0,02% При попадании инфицированной крови на слизистые 0,32 и >% 44 РИСК ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ПРИ КОНТАКТЕ С ИНФИЦИРОВАННОЙ КРОВЬЮ Контакт Чрезкожный: глубокие раны или другие случаи контактов с большими объемами крови, которая содержит значительное количество вируса Средний риск 0,33% Со слизистой оболочкой: контакт слизистой оболочки с кровью или контакт неповрежденной кожи с кровью, содержащей значительное количество вируса 0,09 - 0,33% С неповрежденной кожей: контакт слизистой оболочки или неповрежденной кожи с кровью или другими жидкостями, содержащими незначительное количество вируса 0,09% 45 Основными уязвимыми ВИЧ-инфекцией группами населения являются: потребители инъекционных наркотиков, лица, занимающиеся проституцией (ЛКС), лица, практикующие гомосексуальные половые контакты. Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют клиенты лиц, занимающихся проституцией, половые партнеры потребителей инъекционных наркотиков, лица, заключенные под стражу, беспризорные дети, лица, имеющие несколько половых партнеров, работники, деятельность которых связана с передвижением по территории Российской Федерации, а также люди, злоупотребляющие алкоголем и не инъекционными наркотиками. 46 Инфицирование ВИЧ является пожизненным, зараженный ВИЧ человек является потенциальным источником ВИЧ на всех стадиях заболевания, однако разные клинические периоды заболевания имеют разное эпидемиологическое значение: изменяются контагиозность больного и его активность в качестве источника ВИЧ, вероятность возникновения и распространения сопутствующих инфекций. 47 Инкубационный период при ВИЧ-инфекции является периодом от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител). Он обычно составляет не более 3 месяцев, однако при наличии иммунодефицитных состояний у пациента может увеличиваться до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Инкубационный период ВИЧ-инфекции является периодом наибольшей контагиозности зараженного ВИЧ человека, обусловленной первичной диссеминацией и размножением ВИЧ в организме. Особое эпидемиологическое значение для этого периода заболевания имеет ранняя диагностика, основанная на выявлении маркеров ВИЧинфекции: генов, антигенов ВИЧ и несколько позднее - антител к ВИЧ. Инфицированный ВИЧ человек может быть источником ВИЧ-инфекции уже на первой неделе заражения, наивысшая концентрация ВИЧ ("вирусная нагрузка") в крови наблюдается в конце инкубационного периода, перед началом выраженного иммунного ответа организма на внедрение вируса. 48 В острой стадии ВИЧ-инфекции у 30-50% пациентов имеются клинические проявления, поэтому в этом периоде возрастает частота обращаемости инфицированных лиц в медицинские организации с симптомами, которые позволяют заподозрить наличие ВИЧ-инфекции. В субклинической стадии контагиозность пациента ниже, чем в инкубационном периоде, но инфицированный ВИЧ человек полностью активен и является постоянным потенциальным источником инфекции. Стадия вторичных заболеваний развивается при значительном снижении иммунитета и характеризуется возникновением у больных ВИЧ-инфекцией вторичных инфекций вирусной, бактериальной, грибковой природы и угрозы их дальнейшего распространения, не только среди ВИЧинфицированных лиц, но и среди неинфицированной ВИЧ части населения. Отмечается повышенная частота заболеваемости ВИЧ-инфицированных лиц туберкулёзом, вызванным устойчивыми к лечению микобактериями. 49 Антиретровирусная терапия (APT) не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, предотвращает развитие заболевания, способствует регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента, предотвращает его гибель. APT позволяет снизить потенциальную контагиозность ВИЧинфицированных лиц. Обеспечение высокого охвата больных APT позволяет снизить общий уровень передачи ВИЧ среди населения. 50 Эффективная антиретровирусная терапия одновременно является и профилактической мерой Антивирусная терапия Гражданам РФ предоставляется бесплатно Уменьшает вирусную нагрузку Поддерживает иммунитет Снижает риск оппортунистических инфекций Продлевает жизнь и сохраняет ее качество Дает шанс на рождение здорового ребенка ВИЧ-инфекция перестала быть смертельным заболеванием 51 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ БАЗИРУЕТСЯ НА ОБСЛЕДОВАНИИ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ: Немотивированное похудание Слабость, недомогание, повышенная утомляемость при обычной нагрузке, прогрессирующая усталость Немотивированная лихорадка более 1 месяца, самокупируемая Длительная диарея, самокупируемая Увеличение лимфатических узлов. 52 Диагностика Стандартным методом диагностики ВИЧ-инфекции служит выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью ИФА. Этот метод очень надежен, его чувствительность составляет 99,5%. Современные тест системы позволяют определять антитела к ВИЧ обоих типов. Результаты анализа расцениваются как положительные и отрицательные. В случае положительного результата проводится определение антител к отдельным антигенам вируса в реакции иммунного блотинга. Результаты анализа расцениваются как положительные, отрицательные и сомнительные (когда в сыворотке обнаруживаются АТ к одному гликопротеину ВИЧ и/или к каким либо протеинам ВИЧ. • 53 МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ 54 В настоящее время диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании двухкратного обнаружения антител к ВИЧ в реакции ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммуноблотинга. Так как антитела появляются не сразу, а спустя некоторое время, то невозможно сразу после заражения получить точный результат. В 90-95% случаев заражения антитела к ВИЧ появляются в течение 3х месяцев после инфицирования, у 5-9%- в период от 3 до 6 месяцев после заражения, а у 0,5-1%- в более поздние сроки ( до 1 года). Наиболее ранний срок обнаружения антител2 недели от момента заражения. 55 Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливается на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. 56 ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЛИЦАМИ С ИБ-СОМНИТЕЛЬНЫМ РЕЗУЛЬТАТОМ Проводится в течение 6 месяцев врачоминфекционистом КИЗ по месту жительства На каждого больного заводится карта «Лица с неопределенным результатом ИБ» согласно приложения 1 методического письма МЗ РТ «Организация профилактики и борьбы с ВИЧинфекцией, вирусными гепатитами В, С, дельта в ЛПУ» Кратность обследования: 0, 1, 3, 6 месяцев При выявлении белков оболочки вируса (gp 160, 120, 41) пациент подлежит обследованию через 2 недели Отдельным списком Код 128 57 АЛГОРИТМ СНЯТИЯ С УЧЕТА ЛИЦ С ИБ-СОМНИТЕЛЬНЫМ РЕЗУЛЬТАТОМ 1. В случае смерти пациента с обязательным документальным подтверждением (свидетельство о смерти/ докладная о смерти от территориального мед. учреждения). 2.При получении двухкратного отрицательного результата (в соответствующие сроки: 3, 6 месяцев). 3.При отсутствии нарастания белков за период диспансерного наблюдения. 4.При переходе сомнительного результата ИБ в ВИЧ-инфекцию. 5.В случае выбывания за пределы РТ, с обязательным сообщением по месту выбывания. 58 ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНОПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. МЕРОПРИЯТИЯ В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ В отношении выявленного источника ВИЧ-инфекции применяются мероприятия, снижающие вероятность передачи вируса: раннее выявление и установление диагноза ВИЧ-инфекции; специфическая терапия антиретровирусными препаратами по назначению врача (в том числе профилактическая химиотерапия у беременных) снижает вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированного и уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции; направление на обследование и лечение ИППП инфицированного ВИЧ снижает риск передачи половым путем; направление потребителей инъекционных наркотиков на лечение наркотической зависимости снижает активность источника в передаче вируса при использовании наркотиков; проведение психосоциального консультирования, направленного на формирование и поддержание у инфицированных ВИЧ установок ответственного поведения и сознательного избегания риска дальнейшей передачи ВИЧ-инфекции. 59 МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ МЕХАНИЗМОВ, ПУТЕЙ И ФАКТОРОВ ПЕРЕДАЧИ ВКЛЮЧАЮТ: проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария и оборудования в медицинских организациях, а также оборудования и инструментария в организациях, оказывающих парикмахерские и косметологические услуги, осуществляющих пирсинг, татуаж, иные манипуляции, сопровождающиеся риском контакта с кровью или использование одноразовых изделий; обеспечение и контроль за безопасностью практик медицинских манипуляций и использованием барьерных методов защиты; обследование доноров крови и любых других донорских материалов на наличие антител, антигенов, РНК/ДНК ВИЧ при каждой сдаче донорского материала, карантинизация препаратов крови и выбраковка инфицированного донорского материала. Пожизненное отстранение ВИЧинфицированных и позитивных в ИФА при референс-исследовании от сдачи крови, плазмы, органов и тканей; проведение эпидемиологического расследования при ВИЧ-инфекции; 60 консультирование/обучение населения - как восприимчивого контингента, так и источников инфекции безопасному или менее опасному поведению; профилактическую работу с уязвимыми группами населения (в том числе с потребителями инъекционных наркотиков, лицами, занимающимися проституцией, лицами, практикующими гомосексуальные половые контакты) и их половыми партнерами; предотвращение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери должно сочетаться с назначением АРВ препаратов; по желанию инфицированной ВИЧ-женщины оказывается консультативная и медицинская помощь по планированию рождения здорового ребенка и по профилактике нежелательной беременности. 61 МЕРЫ В ОТНОШЕНИИ ВОСПРИИМЧИВОГО КОНТИНГЕНТА: контактными лицами при ВИЧ-инфекции считаются лица, имевшие возможность инфицироваться исходя из известных механизмов, путей и факторов передачи возбудителя инфекции. Установление максимально полного круга лиц, имевших контакты с ВИЧинфицированным, позволяет информировать о методах и способах защиты от заражения ВИЧ в ходе дотестового, послетестового консультирования и обследования на ВИЧинфекцию и осуществить противоэпидемические мероприятия. обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧинфекцией является основной мерой профилактики ВИЧинфекции среди контактных лиц и населения. 62 ПРОВЕДЕНИЕ ПРЕВЕНТИВНОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ ВКЛЮЧАЕТ: постконтактную (экстренную) профилактику заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией, с применением антиретровирусных препаратов, в том числе: новорожденным ВИЧинфицированных матерей, медработникам и другим лицам, пострадавшим при оказании помощи ВИЧ-инфицированным лицам, гражданам, в отношении которых имеются основания полагать наличие контакта, повлекшего риск инфицирования ВИЧ. доконтактную профилактику с помощью антиретровирусных препаратов, которая может применяться (в рамках отдельных программ) у неинфицированных ВИЧ людей, имеющих высокий риск инфицирования ВИЧ в комбинации с другими профилактическими мероприятиями, включающими, в том числе использование презервативов и тестирование на ВИЧ. 63 В ЦЕЛЯХ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕОБХОДИМО ОБЕСПЕЧИТЬ: соблюдение требований к дезинфекции, предстерилизационной очистке, стерилизации медицинских изделий, а также к сбору, обеззараживанию, временному хранению и транспортированию медицинских отходов, образующихся в МО; оснащение медицинским и санитарно-техническим оборудованием, одноразовым инструментарием, расходными материалами, эндоскопическим оборудованием, средствами дезинфекции, стерилизации и индивидуальной защиты. С целью предотвращения перекрестного инфицирования пациентов и медицинских работников необходимо поддержание режима индивидуального применения таких медицинских изделий, как глюкометры, автоматические шприц-ручки, ланцеты, портативные экспресс-анализаторы. 64 Если выделение указанных медицинских изделий для одного пациента невозможно, то необходимо использовать многоразовые медицинские изделия с соблюдением условий безопасной эксплуатации. Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию (обезвреживанию), их повторное использование запрещается; соблюдение медицинским персоналом требований к безопасности парентеральных манипуляций, включая правила катетеризации центральных и периферических вен, ухода за катетером, инъекций, инфузий, забора капиллярной и венозной крови и других. 65 Профилактика инфицирования ВИЧ, ГВ и ГС и при переливании донорской крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей и при искусственном оплодотворении включает мероприятия по обеспечению безопасности при заготовке, хранении, транспортировке и клиническом использовании донорских материалов и осуществляется согласно санитарно-эпидемиологическим требованиям. 66 СПИСОК НДД Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарноэпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (с изменениями и дополнениями) 67 Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)« Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)« Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 11 декабря 2020 г. N 885н "Об утверждении Перечня отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, работники которых проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров" 68 СПИСОК НДД Методические рекомендации МР 3.1.0087-14 "Профилактика заражения Вич- инфекции» Распоряжение Правительства РФ от 19 октября 2021 г. N 2933-р План мероприятий по реализации Государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года 69 УТВЕРЖДАЮ Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А.ХАЛЬФИН 10 ноября 2006 г. N 5922-РХ Методические рекомендации О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧинфекции в РФ О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию Организации профилактики ВИЧ-инфекции среди населения различных групп 70 НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН 1. Приказ МЗ РТ от 01.03.2024г. №506 «Об утверждении квот на проведение обследования на ВИЧ-инфекцию на 2024 год» (53226 в год, 4436 в мес). 2. Приказ МЗ РТ от 28 мая 2020 года №876 «Об изменении в кодировании при проведении скрининга населения на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В и С». 3.Приказ МЗ РТ от 01.03.2024 №07 «Опроведении скрининговых исследований на вирусные гепатиты В.С.Д в РТ» 71 ГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Приказ МЗ РТ от 24.07.2019 №1513 «Об организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Республике Татарстан» (приложение №10) Ежегодно стационарную помощь получают от 3000 до 3500 ВИЧ-инфицированных Около 60% больных ВИЧ-инфекцией, получивших госпитальную помощь имеют стаж заболевания 5 и более лет. - 35- 45% госпитализированных ВИЧ-инфицированных составляют больные в стадии вторичных проявлений. Высокие процентные показатели отмечаются среди ВИЧинфицированных, получивших стационарную помощь в медицинских организациях терапевтического профиля (14,6%), противотуберкулезных диспансерах (14,4%), инфекционных больницах (14,2%), хирургических стационарах (13,5%), наркологических диспансерах (12,7%). 72 СТИГМЕ НЕТ МЕСТА ТАМ, КУДА ЛЮДИ ПРИХОДЯТ ЗА ПОМОЩЬЮ! ВИЧ-инфицированным гражданам оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 4,ст.11 №323-ФЗ, ст.14№38-ФЗ) ВИЧ позитивные люди борются не только с болезнью, но и со множественной дискриминацией. 73 74 ПРОФИЛАКТИКА Первичная – отсутствует (нет вакцины). Для борьбы с ВИЧинфекцией решающее значение имеют мероприятия общего характера — просвещение о путях передачи ВИЧ. — предупреждение половой передачи ВИЧ, включающее такие элементы, как обучение безопасному половому поведению, распространение презервативов; лечение (других) болезней, передающихся половым путем, обучение поведению, направленному на сознательное лечение этих болезней; — предупреждение передачи ВИЧ через кровь методами снабжения безопасными кровепродуктами, обеспечения асептических условий при инвазивных нарушающих кожную целостность, процедурах — предупреждение перинатальной передачи ВИЧ — организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ-инфекцией, их семьям и окружающим. 1. 75 ПРОФИЛАКТИКА Вторичная - скрининг в группах риска, раннее выявление инфицированных, консультирование. Адекватная антиретровирусная терапия. Вакцинация и профилактическая химиотерапия вторичных инфекций. 2. Третичная - химиотерапия вторичных инфекций. 1. 76 Предоставление сведений о диагнозе ВИЧ-инфекции без согласия гражданина или его законного представителя допускается в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: - в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; - при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; - по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; - по запросу военных комиссариатов или военно-медицинской службы; - в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 18 лет для информирования его родителей или законных представителей; - при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. 77 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 января 2018 г. N 1н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медикосанитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи" 78 УКЛАДКА ЭКСТРЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ АВАРИЙНОЙ СИТУАЦИИ Этанол (раствор для наружного применения 70%); Йод (раствор для наружного применения 5%); Салфетка марлевая медицинская стерильная – стерильная (не менее 16 см х 14 см, N 10) – 1уп. Лейкопластырь бактерицидный – (не менее 1,9 см х 7,2 см)- 3.шт Бинт марлевый медицинский 79 ВИДЫ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ 4,2% 4,8% 1,8% 16,9% 72,3% прокол иглой загрязнение кожных покровов порезы загрязнение слизистых укусы 80 АВАРИЙНЫЕ СИТУАЦИИ – ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА Повреждение кожных покровов (порез, укол) Вымыть с мылом под проточной водой ранку 5% раствором йода Обработать 70% спиртом Смазать • Попадание биологической жидкости на слизистые глаз, носа и рта Слизистую оболочку носа и глаз обильно промыть водой (не тереть!!!) Ротовую полость промыть большим количеством воды, прополоскать 70% раствором этилового спирта. 81 АВАРИЙНЫЕ СИТУАЦИИ При попадании биологической жидкости на неповреждённую кожу: Обработать 70% спиртом Промыть водой с мылом Повторно обработать 70% спиртом • При попадании биологической жидкости на одежду: Спецодежда снимается и погружается в дезраствор. Обувь дважды протирается дезраствором (руки при этом в перчатке) Участок тела под одеждой протереть 70% спиртом. 82 При наличии риска заражения ВИЧ-инфекцией незамедлительно начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ. Необходимо незамедлительно после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, которое может являться потенциальным источником заражения и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца крови для стандартного тестирования на ВИЧ в диагностических тестах, одновременно выявляющих антитела к ВИЧ 1,2 и антиген р24. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица, передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации. 83 Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами прием антиретровирусных препаратов, который должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов согласно схемам профилактики (3-мя и более антиретровирусными препаратами в течение 4 недель). При наступлении аварийной ситуации, повлекшей за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией, сотрудники медицинских организаций должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю. Аварийные ситуации должны учитываться в каждой медицинской организации в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций (приложение 14 к Санитарным правилам). 84 ЖУРНАЛ УЧЁТА АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ в_____________________________________________________________________ (наименование отделения, организации) Начат: "..."........20....г Окончен: "..."........20....г Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пострадав шего медицинск ого работника Место работы, должность Возра ст Дата и время аварии Обстоятельства и характер аварии Наличие СИЗ Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) больного, адрес, N истории болезни, дата и результат обследования на ВИЧ, ВГВ, ВГС, стадия ВИЧинфекции, APT Объемы оказываем ой помощи пострадав шим Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководите ля, которого проинформ ировали об аварии 85 УТВЕРЖДАЮ ________________/____________________ (ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ, ИНИЦИАЛЫ РУКОВОДИТЕЛЯ) "____"_____________20___Г. М.П. (ПРИ НАЛИЧИИ) АКТ N_____________________ О МЕДИЦИНСКОЙ АВАРИИ В УЧРЕЖДЕНИИ 1. Дата и время медицинской аварии (число, месяц, год и время медицинской аварии) 2. Учреждение, работником которого является пострадавший (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия, инициалы руководителя) 3. Наименование структурного подразделения, где произошла аварийная ситуация, и в каком структурном подразделении работает пострадавший работник 4. Сведения о пострадавшем работнике: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пол (мужской, женский) дата рождения "____"____________ год ______полных лет 5. Наличие беременности ________________ срок ______ недель или грудного вскармливания ребенка________________________ 6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации стаж работы в организации________________ , в том числе в данной должности__________________________________ 7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии (руководитель структурного подразделения, другие должностные лица) 86 8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и проверки знаний) по охране труда по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошла аварийная ситуация (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария ___________________________________________________________________ (число, месяц, год) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария: с "____"_____________ 20___ г. По "____"____________ 20___ г. (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошла медицинская авария (число, месяц, год, N протокола) 9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария 10. Обстоятельства медицинской аварии, дата регистрации в журнале медицинских аварий 11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению: (колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки): 12. Сведения о применении выданных средств индивидуальной защиты на момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук) 13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией пострадавшего 14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины) 15. Очевидцы аварии 87 16. Характеристика предположительного источника инфекции: результаты обследования на ВИЧ-инфекцию: экспресс-диагностика (дата, результат) ИФА (дата, результат)____________________ИБ (дата, результат)__________________ ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции антиретровирусная терапия__________иммунный статус вирусная нагрузка результаты обследования на ВГВ (дата, результат) результаты обследования на ВГС (дата, результат) данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности нахождения пациента в "серонегативном окне" 17. Результаты обследования пострадавшего, в том числе экспресс-диагностика результаты обследования на ВИЧинфекцию (дата, результат) результаты обследования на ВГВ (дата, результат) результаты обследования на ВГС (дата, результат) 18. Наличие прививок против вирусного гепатита В у пострадавшего (с указанием даты вакцинации, наименования вакцины, номера серии, срока годности): V1_____________________V2_______________ V3_____________________RV_______________ напряженность иммунитета к гепатиту В _______________________________________ 19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных препаратов, наименование препаратов (если АРВТ не проводилась, указать причину)____________________ "____"________________ 20___ г. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность_________ ___________________________________________________________ Подпись_________________ 88 Приказ МЗ РТ от 19.12.2023 №3072 «Об организации лабораторной диагностики и лабораторного сопровождения лечения ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан» 89 ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОДОВ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ B И C, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ИСТОЧНИКОВ 1. Из средств бюджета Республики Татарстан и федерального бюджета: Код 101а - обследованные добровольно по рекомендации врача при обращении в медицинскую организацию; Код 102 - лица с подозрением или подтвержденным диагнозом "наркомания", употребляющие наркотики с вредными последствиями, потребители инъекционных наркотиков (ПИН), лица с подозрением или подтвержденным диагнозом "токсикомания", доставленные правоохранительными органами на медицинское освидетельствование; Код 103 - мужчины, имеющие секс с мужчинами; Код 104 - лица с подозрением или подтвержденным диагнозом заболеваний, передающихся половым путем; Код 105 - лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг, проституцией (КСР); Код 108 - доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов, дежурные доноры при диспансеризации, а также беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для производства биологических препаратов; 90 ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОДОВ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ B И C, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ИСТОЧНИКОВ Код 109 - беременные; Код 110 - мужья, половые партнеры беременных; Код 111 - лица, проходящие военную службу, поступающие в военные учебные заведения, а также на военную службу по призыву и контракту; Код 112 - лица, поступающие в изолятор временного содержания, приемники-распределители; Код 114 - больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИДиндикаторных заболеваний; Код 115 - медицинский персонал, работающий с больными ВИЧ или инфицированным материалом, научные работники учреждений, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека; Код 116а - госпитализированные (лица от 18 до 65 лет) при оказании экстренной, неотложной медицинской помощи и выполнении оперативного вмешательства; 91 ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ КОДОВ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ И ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ B И C, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ИСТОЧНИКОВ Код 116в - при направлении на госпитализацию, с целью выполнения планового оперативного вмешательства у лиц от 18 до 65 лет; Код 117 - лица с подозрением или с подтвержденным диагнозом гепатита B или гепатита C (взрослые и дети); Код 121 - контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования; Код 122 - дети и подростки, обследованные в очагах ВИЧ-инфекции; Код 124 - дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями; Код 125а - медицинские участники аварийной ситуации при исполнении служебных обязанностей, с попаданием крови, биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые; Код 126.2 - опекуны и опекаемые с круглосуточным пребыванием детей (домов ребенка, детских домов, специализированных интернатов, школ-интернатов и др.); Код 131 - реципиенты крови и ее компонентов; Код 133 - биоматериал при экспертизе трупов, умерших от инфекционных, паразитарных и СПИДассоциированных заболеваний, с признаками мужеложства, иностранных граждан и лиц, прибывших из длительных (более 1 месяца) зарубежных командировок, неизвестных граждан, умерших в результате передозировки наркотиков, сепсиса, а также лица, умершие вследствие суицида; Код 200У - граждане Украины и лица без гражданства, вынужденно покинувшие страну по гуманитарным обстоятельствам. Любой код с грифом "А" (анонимное обследование). 92 2. Из средств фонда обязательного медицинского страхования: Код 116б - госпитализированные в стационары в соответствии со стандартами медицинской помощи; Код 116г - обследованные в амбулаторно-поликлиническом учреждении в соответствии со стандартами медицинской помощи. 3. Из средств работодателя: Код 132 - медицинские работники при поступлении на работу и в рамках периодических медицинских осмотров. Код 125б - бытовые аварийные ситуации и аварийные ситуации при исполнении служебных обязанностей; 4. Из личных средств граждан: Код 101б - добровольное обследование граждан при самообращении; Код 200 - обследование иностранных граждан. Код 125б - бытовые аварийные ситуации и аварийные ситуации при исполнении служебных обязанностей; 93 Приказ МЗ от 05.07.2023 №1486 «Об обследовании пациентов при плановой госпитализации в стационары» освидетельствование на Вич-инфекцию (лица в возрасте 18-65 лет) 94 ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ И ОБУЧЕНИЕ ГРАЖДАН ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧИНФЕКЦИИ Гигиеническое воспитание населения включает в себя: предоставление населению подробной информации о ВИЧинфекции, мерах неспецифической профилактики ВИЧ-инфекции, основных симптомах заболевания, важности своевременного выявления заболевших лиц, необходимостью взятия их на диспансерный учет и других мероприятий с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, современных информационных и телекоммуникационных технологий, живых журналов, включая социальные сети, CMCоповещения, проведением индивидуальной работы, направленной на формирование поведения, менее 95 опасного в отношении заражения ВИЧ. Обучение населения должно включать освещение всех подходов безопасного и менее опасного поведения в плане заражения ВИЧ-инфекцией: безопасности сексуального поведения, безопасности парентеральных вмешательств, профессиональной безопасности. МО, независимо от ведомственного подчинения, должны иметь в доступном для больных и посетителей месте наглядную агитацию по предупреждению заражения ВИЧ, предупреждению потребления наркотиков, информацию о деятельности медицинских и общественных организаций, оказывающих помощь инфицированным ВИЧ людям, употребляющим психоактивные вещества, лицам, оказывающим сексуальные услуги за плату, жертвам насилия, и номера телефонов доверия. 96 СТРАТЕГИЯ 90-90-90 Цель «90-90-90» Чтобы остановить всемирную эпидемию ВИЧ к 2020 году, нужно три достижения: 90 % всех людей с ВИЧ должны знать о своем статусе; 90 % ВИЧ-инфицированных должны стабильно получать АРТ; у 90 % людей, получающих АРТ, должна наблюдаться вирусная супрессия (ограничение или полное подавление любой физиологической активности вируса) 97 УСЛОВИЯ КАЧЕСТВЕННОГО ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ РУК ухоженные руки; - отсутствие искусственных ногтей; - коротко постриженные ногти, не покрытые лаком; - отсутствие ювелирных украшений (колец, браслетов, наручных часов); - точное соблюдение техники обработки рук - 98 99 Отпечаток перчатки после оказания медицинской помощи 100 101 102 ЧАСТОТА ИСМП (РОССИЯ) 30 000 случаев ежегодно 1-230 на 1000 операций 1,7 на 1000 родов 2,56 на 1000 новорожденных 92 на 1000 имплантированных устройств 5,5 на 1000 дней катетеризации мочевого пузыря 4 на 1000 дней катетеризации центральной вены 7,1 на 1000 дней ИВЛ 103 ЧАСТОТА ИСМП (ЕВРОПА) 5 000 000 случаев ежегодно 46-93 на 1000 госпитализаций 25 млн дополнительных дней пребывания в стационаре 13-24 млн евро ущерб 2,7% летальность (135 000 летальных исходов) Превалентность в ОРИТ 97-318 на 1000 пациентов 104 Частота госпитальных инфекций -8-12% госпитализированных пациентов (развитые страны) Частота госпитальных инфекций в реанимационных отделениях- 15-40% (развитые страны) Частота госпитальных инфекций в развивающихся странах от 2 до 20 раз выше 105 Примерно 1 из 10 случаев заканчивается смертью По крайней мере, половина случаев инфекций предотвратима Brennan et al. New Engl.J.Med. 1991, Thomas et al. 1999 106 ИНФЕКЦИЯ, СВЯЗАННАЯ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ любое клинически выраженное инфекционное заболевание, развившееся пациента в результате оказания медицинской помощи во время госпитализации, в амбулаторно-поликлинических условиях или на дому, а также у сотрудников организации здравоохранения в силу осуществления профессиональной деятельности 107 ПРИЧИНЫ РОСТА ИСМП * Увеличение контингентов риска – пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины * Безконтрольное употребление антибиотиков • Широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов обработки (эндоскопы) • Применение дезинфицирующих и антисептических средств (зарегистрировано более 1000 наименований) 108 МЕХАНИЗМЫ ПЕРЕДАЧИ ИСМП – Воздушно-капельный – способствуют многоэтажные корпусы больниц с высокой концентрацией больных и персонала – Контактно-бытовой – через руки медперсонала, белье, предметы обихода, мединструментарий и аппаратуру – Пищевой – при нарушении работы пищеблока, нераспознанных носителях среди работников пищеблока – Парентеральная передача – при использовании необеззараженного инструментария, инфицированной крови и ее препаратов, жидких лекарственных форм 109 110 Приказ ГАУЗ «ГКБ №7» от 11.07.2022 №279 «О совершенствовании системы диагностики, лечения и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в ГАУЗ ГКБ №7» С целью профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также во исполнение требований санитарного законодательства (приложение №1) ПРИКАЗЫВАЮ: Утвердить: 1.1. Регламент выявления, учета и регистрации ИСМП (приложение №2); 1.2. Перечень регистрируемых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (приложение №3); 1.3. Стандартные определения случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (приложение №4). 111 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ 1.Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2.Программа эпидемиологической безопасности пациентов ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», Программа микробиологического мониторинга ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» 3. СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» 4.СанПиН 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условий деятельности хозяйствующих объектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг" 112 5.СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» 6.СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» 7.«Национальная концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП)» утверждена Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко от 06.11.2011; 8.Клинические рекомендации «Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК)», утверждены НП «НАСКИ» 2017 г. 113 9.Клинические рекомендации «Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства», утверждены НП «НАСКИ» 2018 г. 10. Клинические рекомендации «Гигиена рук медицинского персонала», утверждены НП «НАСКИ» 2014 г. 11.Клинические рекомендации «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения», утверждены НП «НАСКИ» 2014 г. 12. Клинические рекомендации «Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи», утверждены НП «НАСКИ» 2014 г. 13. Клинические рекомендации «Принципы организации мониторирования устойчивости ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, к антимикробным препаратам в лечебно-профилактических медицинских организациях здравоохранения», утверждены НП «НАСКИ» 2014 г. 14. Приказ ГАУЗ «ГКБ №7» №605 от 18.12.2018 «О применении антибактериальных препаратов в ГАУЗ «ГКБ №7» г. Казани»; 15. СМК. МП. СОП.011-18-02 «Периоперационная антибиотикопрофилактика» 16.Приказ ГАУЗ «ГКБ №7» №208 от 11.05.2022г. «О проведении обязательных микробиологический исследований». 17.Приказ МЗ РФ №1108н от 29.11.2021 «Об утверждении порядка проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации. 114 РЕГЛАМЕНТ ВЫЯВЛЕНИЯ, УЧЕТА И РЕГИСТРАЦИИ ИСМП 1. Зав. отделениями, врачи и медицинские сестры любой специальности, заподозрившие и (или) выявившие ИСМП – ответственны за обеспечение достоверности и своевременности выявления и учета случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее ИСМП), в том числе у пациентов, переведенных из других ЛПУ, в соответствии с «Перечнем регистрируемых нозологических форм внутрибольничных инфекций» (приложение № 3), в соответствии со стандартным определением случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (приложение №4). 2. Зав. отделениями, врачи и медицинские сестры любой специальности заподозрившие и (или) выявившие ИСМП – ответственны за обеспечение и доведение информации об ИСМП до профильного зама, сотрудников эпидемиологического отдела в кратчайшие сроки, но не позднее 12 часов с момента выявления ИСМП, для своевременного проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий, в т.ч. в выходные и праздничные дни. 3. Зав. отделением и старшая медицинская сестра являются ответственными за своевременное и в полном объеме выполнение противоэпидемических мероприятий, предписанные эпидслужбой. 4. Зав. отделениями, врачи и медицинские сестры любой специальности в своей работе руководствуются стандартными определениями случаев при постановке диагноза ИСМП: инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ), в том числе инфекции протезированного сустава, послеоперационного менингита, госпитальных инфекций мочевыводящих путей (ИМВП), инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП), и катетерассоциированной инфекции кровотока (КАИК), сведения об инкубационном периоде при ИСМП (приложение №3). 5. Зав. отделениями, врачи любой специальности – ответственны за обеспечение проведения микробиологического обследования пациентов (согласно приказу ГАУЗ «ГКБ №7» №208 от 11.05.2022 «О проведении обязательных микробиологических исследований») при возникновении или подозрении на ИСМП 6. Зав. отделениями, врачи и медицинские сестры любой специальности особое внимание обращают на пациентов, переведенных из других ЛПУ, и при наличии показаний для проведения их бактериологического обследования в первые 12 часов после поступления в ГАУЗ «ГКБ №7». При выявлении у таких пациентов ИСМП, необходимо оперативно (в течение 12 часов) передают о них информацию в эпидемиологический отдел. 115 7. Медицинские сестры любой специальности – ответственны за обеспечение взятия биологических материалов и их транспортировку в бактериологическую лабораторию в соответствии с СМК.ВП.СОП.066-18-02 «Общие требования к сбору и транспортировке биоматериала в бактериологическую лабораторию». 8. Зав. отделениями, врачи любой специальности назначают антибиотики в соответствии с приложением №1 «Принципы назначения антибактериальной терапии», №2 «Политика антибактериальной терапии» приказа №605 приказ от 18.12.2018 «О применении антибактериальных препаратов в ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани»; 9. Зав. отделениями, врачи любой специальности назначают консультацию клинического фармаколога в обязательном порядке в следующих ситуациях: • возникновение ИСМП; • неэффективность антимикробной терапии (эмпирической, целенаправленной) второй линии; • жизнеугрожающие или проблемные для лечения инфекции (тяжелый сепсис, менингит, инфекционный эндокардит, остеомиелит, анбитиотик-ассоциированная клостридиальная диарея и др.); • выделение у пациентов полирезистентных микроорганизмов, в том числе с маркерами генов резистентности к антибиотикам; и т.д. 116 ПЕРЕЧЕНЬ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 1. Инфекция в области хирургического вмешательства ИОХВ Поверхностная ИОХВ разреза Глубокая ИОХВ разреза Инфекция органа/полости ИОХВ 2. Инфекция протезированного сустава (перипротезная инфекция) 3. Послеоперационный менингит 4. Инфекция мочевыводящих путей 4.1.Клинически выраженная инфекция мочевыводящих путей 4.2.Бессимптомная бактериурия 4.3.Прочие инфекции мочевыводящих путей (инфекции почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры или тканей, окружающих ретроперитонеальное или перинефральное пространство) 5. Инфекция дыхательных путей 5.1. Пневмония 5.2.Трахеобронхиальные инфекции (бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, без признаков пневмонии) 5.3.Прочие инфекции нижних дыхательных путей 117 6. Абсцесс грудной железы (или лактационный мастит) 7. Инфекции половых органов 7.1. Эндометрит 7.2. Инфекции наружных половых органов 7.3. Инфекция влагалища 7.4. Другие инфекции мужских и женских половых органов (придатка яичка, яичка, предстательной железы, яичника, матки или других глубоких тканей таза), исключая эндометрит и инфекцию шейки матки 8. Инфекции новорожденных 8.1.Конъюнктивит 8.2 Омфалит у новорожденного 8.3 Инфекция кожи и мягких тканей у новорожденного 8.4 Клинический сепсис 8.5 Пневмония 9. Постинъекционные осложнения - абсцесс 10. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока (КАИК) 10.1. Местная реакция, связанная с центральным венозным катетером (ЦВК) (без положительного высева из крови) 10.2. Генерализованная инфекция, связанная с центральным венозным катетером (ЦВК) (без положительного высева из крови) 10.3. Лабораторно подтвержденная инфекция кровотока 118 СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ИСМП ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: поверхностная инфекция разреза I) возникает не позднее 30 дней после операции (первым днем считается день операции) и должна соответствовать следующим критериям: имеется связь с хирургическим вмешательством, не является закономерным развитием основного заболевания, включает только кожу и подкожную клетчатку, II) Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков: гнойное отделяемое из раны, выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из поверхностного разреза или подкожной клетчатки культуральным или другим методом, хирург намеренно открывает рану, при этом микробиологическое исследование не проведено. III) И пациент имеет один из следующих признаков: наличие признаков локального воспаления (боль, гиперемия, отек) с гипертермией за исключением тех случаев, когда посев отделяемого раны дает отрицательный результат, хирург или лечащий врач поставил диагноз инфекции области хирургического вмешательства. 119 Примечание: не относятся к поверхностным ИОХВ: абсцесс швов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения нити), Инфекции после эпизиотомии или циркумцизии, Инфекция ожоговой раны, Инфекция, вовлекающая фасциальный и мышечный слои либо полость или орган. 120 121 ГЛУБОКАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1.Должна соответствовать следующим критериям: Имеет связь с хирургическим вмешательством, Не является закономерным развитием основного заболевания, Вовлекает в гнойный процесс мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои), Срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считает день хирургического вмешательства), а при наличии импланта – один год и более. 2. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков: Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа (полости) в месте данного хирургического вмешательства, Спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются признаки инфекции и любым методом выделен микроорганизм. И 3. Пациент имеет один из следующих признаков: Лихорадка (>38оС), локализованная боль, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты, При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или лучевом методе обследования обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области хирургического вмешательства. Примечание: инфекция, вовлекающая как поверхностные, так и глубокие слои, относится к глубокой ИОХВ. 122 123 ИОХВ ОРГАНА (ПОЛОСТИ) Должна соответствовать следующим критериям: Имеет связь с хирургическим вмешательством, Не является закономерным развитием основного заболевания, Срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства), а при наличии импланта – 1 год и более. Вовлекает в гнойный процесс органы (полости), которые были открыты или затронуты во время операции, исключая кожу, подкожную клетчатку и глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечные слои). Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков: Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе (полости), Свищевой ход, связанный с имплантом, Гнойное отделяемой в области установки импланта, Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа (полости) любым методом. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или лучевом методе исследования обнаружение абсцесса или иных признаков инфекции, вовлекающей орган или полость. 124 125 ИНФЕКЦИЯ ПРОТЕЗИРОВАННОГО СУСТАВА (ПЕРИПРОТЕЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ) I) Должна соответствовать следующим критериям: Имеет связь с хирургическим вмешательством, Не является закономерным развитием основного заболевания, В случае срока развития инфекции до одного года инфицирование считается интраоперационным, более одного года – гематогенным, Вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев подкожной клетчатки, редко кожи. II)Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков: Свищевой ход, идущий в полость сустава, Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава, Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом, Количество лейкоцитов > 4200 мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов > 80% в суставном аспирате при цитологическом исследовании. III) При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании (фистулографии) обнаружение признаков инфекции, вовлекающей область протезированного сустава. 126 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ МЕНИНГИТ Подъем температуры в послеоперационном периоде более 38ºС в сочетании по крайней мере с одним или более следующих признаков: - ригидность затылочных мышц - измененное сознание - менингеальные симптомы - наличие инфекции послеоперационной раны - повторное оперативное вмешательство - длительность операции > 4 часов - наружная ликворея > 5дней (из раны, носовых ходов, наружного слухового прохода) - наличие вентрикулярного дренажа > 5 дней И сопровождающееся следующими изменениями в лабораторных показателях ликвора: - Нейтрофилы в ликворе > 50 в мкл, - Положительный результат посева ликвора, - Микроскопия осадка ликвора (выявление микроорганизмов) - При подозрении на вирусный менингит – ПЦР-диагностика ликвора 127 ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ – ЗАБОЛЕВАНИЕ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ПОЯВЛЕНИЕМ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ «СВЕЖИХ» ОЧАГОВО-ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ СПУСТЯ 48 ЧАСОВ И БОЛЕЕ ПОСЛЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С КЛИНИЧЕСКИМИ ДАННЫМИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИМИ ИХ ИНФЕКЦИОННУЮ ПРИРОДУ (НОВАЯ ВОЛНА ЛИХОРАДКИ, ГНОЙНАЯ МОКРОТА ИЛИ ГНОЙНОЕ ОТДЕЛЯЕМОЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА, ЛЕЙКОЦИТОЗ И Т.Д.) ПРИ ИСКЛЮЧЕНИИ ИНФЕКЦИЙ, КОТОРЫЕ НАХОДИЛИСЬ В ИНКУБАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР. 128 Пневмония должна удовлетворять ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев: Критерий 1: У пациента отмечаются хрипы или тупой звук при перкуссии во время физикального исследования грудной клетки и хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств: Вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты Обнаружение микроорганизмов в посеве крови • Выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем транстрахеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии1 129 КРИТЕРИЙ 2: РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОКАЗЫВАЕТ ВНОВЬ ВОЗНИКШУЮ ИЛИ ПРОГРЕССИРУЮЩУЮ ИНФИЛЬТРАЦИЮ, УПЛОТНЕНИЕ, КАВИТАЦИЮ ИЛИ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ И Хотя бы ОДНО из перечисленных обстоятельств: Вновь появившаяся гнойная мокрота или изменение характера мокроты Обнаружение микроорганизмов в посеве крови Выделение возбудителя из клинического материала, полученного путем транстрахеальной аспирации, смывов с бронхов или биопсии •Выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в секретах дыхательных путей •Диагностически значимый титр антител класса IgM или четырехкратное возрастание в парных образцах сыворотки уровня антител класса IgG к возбудителю •Гистопатологические данные, подтверждающие наличие пневмонии. 130 СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ КАТЕТЕРАССОЦИИРОВАННОЙ ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА (КАИК): Местная инфекция, связанная с центральным венозным катетером (ЦВК) (без положительного высева из крови): Количественный посев ЦВК≥103КОЕ/мл или полуколичественный посев ЦВК >15КОЕ, И воспаление в месте постановки катетера или туннеля. 131 Генерализованная инфекция, связанная с ЦВК (без положительного высева из крови): Количественный посев ЦВК≥103КОЕ/мл или полуколичественный посев ЦВК >15КОЕ, И улучшение клинической картины в течение 48 часов после удаления катетера. 132 ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ КРОВОТОКА ДОЛЖНА УДОВЛЕТВОРЯТЬ ХОТЯ БЫ ОДНОМУ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ КРИТЕРИЕВ: Критерий 1: обнаружение в одном или нескольких посевах крови патогенного или условно-патогенного микроорганизма. Микроорганизмы, выделенные из крови, не связаны с инфекцией иной локализации (в тех случаях, когда патогенный или условно-патогенный микроорганизм, выделяемый в посеве крови, является возбудителем сопутствующей внутрибольничной инфекции иной органно-системной локализации, инфекция кровотока классифицируется как вторичная инфекция кровотока. Исключением являются инфекции, связанные с применением устройств внутрисосудистого доступа, которые всегда классифицируются как первичные даже при наличии в области доступа местных признаков инфекции). 133 Критерий 2: у пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов: лихорадка ≥38оС, озноб или гипотензия и хотя бы одно из перечисленных обстоятельств: Обнаружение условно-патогенного микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова в ДВУХ или более анализах крови, взятых в разные сроки (микроорганизмы, представляющие нормальную флору кожи, например, дифтероиды, Bacillusspp., Propionibacteriumspp., Staphylococcus epidermidis и прочиеCoNS или микрококки). Обнаружение микроорганизма из числа обычно наблюдаемых на поверхности кожного покрова хотя бы в одном посеве крови, взятой у пациента с внутривенным катетером и назначение врачом по этому поводу антимикробной терапии, Положительный результат исследования крови на антиген микроорганизма и признаки и симптомы, а также результаты лабораторных исследований не связаны с инфекцией иной локализации. 134 Микробиологически подтвержденная инфекция кровотока, связанная с ЦВК, учитывается при сочетании признаков: Первичная бактериемия или фунгемия у пациентов с сосудистым катетером, Системные клинические проявления инфекции (гипертермией более 38оС, ознобом и/или гипотензией), Отсутствие других иных источников инфекции, Выделение с поверхности катетера количественным методом посева ЦВК ≥103КОЕ/мл или полуколичественным методом посева ЦВК>15 КОЕ того же микроорганизма, что и из крови, При получении пятикратной разницы количества микробных клеток в гемокультурах, взятых однокременно из ЦВК и периферической вены или при дифференциальном времени до положительного результата этих гемокультур (более 2 часов). 135 РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ(KEIGHHLEY M., 1982, KEINBAUMS., 1983): • • «Чистые» операции (риск менее 5%) нетравматические плановые операции без признаков воспаления, которые не затрагивают носоглотку, дыхательные пути, мочеполовую систему, ортопедические первичнозакрытые раны. «Условно-чистые» (риск около 10%) - «чистые» операции с риском инфекционных осложнений, плановые операции на пищеварительном тракте или дыхательных путях, гинекологические, урологические и пульмонологические вмешательства без сопутствующей инфекции, 136 тупые травмы. • « • Загрязненные» (контаминированные) операции (риск около 20%) -- при проникающих ранениях, операционных ранах с признаками негнойного воспаления, при заборе содержимого ЖКТ, при наличии инфицированной мочи и желчи, операции на прямой кишке, а также травматические раны с давностью обработки не более 4 часов. • «Грязные» операции (риск 30-40%) - операции на заведомо инфицированных тканях и органах, наличие сопутствующей (или предшествующей) инфекции, вовлечение ротоглотки, желчевыводящих или дыхательных путей, раны или перфорации ЖКТ, травматические раны с давностью обработки более 4 часов. 137 ТРЕБОВАНИЯ К СИСТЕМЕ ОБРАЩЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ: ТРАВМОБЕЗОПАСНОСТЬ, ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ, ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ, НЕВОЗМОЖНОСТЬ ПОВТОРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОДНОРАЗОВЫХ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, МАКСИМАЛЬНОЕ УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА НА ВЫХОДЕ, ЭКОНОМИЧНОСТЬ, МАКСИМАЛЬНАЯ МЕХАНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ ТРАНСПОРТИРОВАНИЯ ОТХОДОВ ОТ МЕСТ ОБРАЗОВАНИЯ ДО МЕСТ ВРЕМЕННОГО ХРАНЕНИЯ /ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ (ТЕЛЕЖКИ, ЛИФТЫ) 138 Медицинские отходы – это любые отходы, которые образуются в результате работы медицинских учреждений, либо лечебнопрофилактических мероприятий, проводимых населению. 139 СОСТАВ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ Анатомические отходы Острые предметы Перевязочный материал Одноразовые средства ухода за пациентами Лабораторные отходы Лекарственные и дезинфицирующие средства с просроченным сроком годности и фальсификаты. 140 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В Российской Федерации в настоящее время ежегодно образуется до 1 млн. тонн медицинских отходов, что составляет около 2% от общего количества отходов потребления. Контаминированные болезнетворными микроорганизмами и вирусами, отходы медицинских учреждений представляют серьезную опасность в эпидемиологическом и экологическом отношении. 141 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ. В 30% медицинских отходах, вывозимых на городские полигоны содержатся м/о: - Staphylococcus (30,7% случаев), -бактерии группы кишечной палочки (26,7 %), -неферментирующие грамотрицательные бактерии, представленные Ps.aeruginosа (21,3%), грамположительные споровые палочки Bac.cereus, Clostridium perfringens (14,7%). В оставшихся 6,6% проб выделяются другие микроорганизмы, как в монокультурах, так и в ассоциациях с уже упомянутыми. 200 150 100 50 0 Родионова Ю.В., Русаков Н.В. Отходы ЛПУ как возможный источник загрязнения поверхностных сточных вод и их осадков. V Международная конференция «Проблемы обращения с отходами ЛПУ». Сборник материалов под редакцией академика Н.В. Русакова. Москва, 2009 1 бытовые отходы медицинские отходы 142 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ Более чем 25,0% культур микроорганизмов, выделенных из отходов ЛПУ, отличались полирезистентностью к антибиотикам широкого спектра действия и более чем 50,0% из них резистентностью к действию специфических бактериофагов. 30 25 20 % 15 10 5 0 % содержание микроорганизмов в мед. отхлодах Федорова Е.В. Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций. Автореферат на соиск. Научной степени к.м.н., Москва, 2006 перевязочный материал одноразовый инструментарий 143 УДЕЛЬНЫЙ ВЕС РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ ОТХОДОВ ЛПУ (МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ СТАЦИОНАР) 80-82% 10-15% 0,5% 3-4% 0,1-0,3% Класс А Класс Б Класс В Класс Г Класс Д 144 Класс отходов А КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХОДОВ ЛПУ СанПиН 2.1.3684-21 Неопасные отходы, не имеющие контакт с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными (эпидемиологически безопасные отходы, по составу приближенные к ТКО, далее - класс А), в том числе: использованные средства личной гигиены и предметы ухода однократного применения больных неинфекционными заболеваниями; канцелярские принадлежности, упаковка, мебель, инвентарь, потерявшие потребительские свойства; сметы от уборки территории; пищевые отходы центральных пищеблоков, столовых для работников медицинских организаций, а также структурных подразделений организаций, осуществляющих медицинскую и (или) фармацевтическую деятельность, кроме подразделений инфекционного, в том числе фтизиатрического профиля; СанПиН 2.1.7.2790-10 эпидемиологически безопасные отходы, по составу приближенные к ТБО) Отходы, не имеющие контакта с биол. жидкостями пациентов, инфек. больными. Канцелярские принад-ти, упаковка, мебель, инвентарь, потеряв. потреб. св-ва. Смет от уборки территории и т.д. пищ. отходы центр. пищеблоков, а также всех подраздел. организации, осуществ. мед. и/или фарм. деят-сть, кроме инфекц., в т.ч. фтизиатрических. 145 ОТХОДЫ КЛАССА А Н еопасны е отходы - упаковочная бумага, макулатура, упаковка из под лекарственных препаратов, пеленки для просушки эндоскопов; Сбор отходов класса А осуществляется в многоразовые емкости или одноразовые пакеты. Цвет пакетов может быть любой, за исключением желтого и красного. Одноразовые пакеты располагаются на специальных тележках или внутри многоразовых контейнеров. Емкости для сбора отходов и тележки должны быть промаркированы «Отходы. Класс А». 146 ЛПУ Класс КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХОДОВ СанПиН 2.1.3684-21 СанПиН 2.1.7.2790-10 отходы, инфицированные и потенциально инфицированные микроорганизмами 3 - 4 групп патогенности (эпидемиологически опасные отходы, далее - класс Б), в том числе: материалы и инструменты, предметы, загрязненные кровью и (или) другими биологическими жидкостями; патологоанатомические отходы; органические операционные отходы (органы, ткани); пищевые отходы и материалы, контактировавшие с больными инфекционными болезнями, вызванными микроорганизмами 3 - 4 групп патогенности; (эпидемиологически опасные отходо в Б отходы) Инфиц. и потенц-но инфиц. отходы. Мат-лы и инст-ты, предметы загряз. кровью и/или др. биол. жид-ми. Патанатом. отходы. Орг. и операц. отходы (органы, ткани и т.д.). Пищевые отходы из инф. отд. Отходы из м/б, кл.-диаг. лаб-ий, фарм., иммунобиол. производств, ( 3-4 гр.патог.и. биолог. отходы вивариев. Живые вакцины, 147 непригодные к использованию. ОТХОДЫ КЛАССА Б Изделия назначения медицинского из различных материалов – загубники, одноразовые шприцы, перчатки, и т.д.; Текстильны е материалы – перевязочный материал, тканевые салфетки, салфетки, одноразовая спецодежда (халаты, маски, шапочки и др), пеленки, и т.д.; 148 КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХОДОВ ЛПУ Класс отходов В СанПиН 2.1.3684 СанПиН 2.1.7.2790-10 Чрезвычайно опасные - все Чрезвычайно эпидем-ски опасные отходы материалы отходы от деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний 1-2 группы патогенности, а также в области использования генно-инженерномодифицированных организмов в медицинских целях (эпидемиологически опасные отходы, далее - класс В), в том числе: отходы микробиологических, клинико-диагностических лабораторий; отходы, инфицированные и потенциально инфицированные микроорганизмами 1-2 групп патогенности; отходы сырья и продукции от деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий, от производства и хранения биомедицинских клеточных продуктов; биологические отходы вивариев; живые вакцины, непригодные к использованию; Материалы, контак-шие с б-ными инф. б- нями, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санэпидблагополучия населения и требуют проведения мероприятий по санохране территории. Отходы лаб-рий, фарм. и иммунобиол. прв, (1-2 групп пат.) Отходы леч-диагн. подразд. фтизиат. стационаров (диспансеров), загряз. Мокротой пациентов, отходы м/б лабораторий, осуществляющих работы с МБТ. 149 Класс отходов Г КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХОДОВ ЛПУ СанПиН 2.1.7.2790-10 СанПиН 2.1.3684 отходы, по составу близкие к промышленным отходы, не подлежащие последующему использованию (токсикологически опасные отходы 1 - 4 классов опасности, далее - класс Г), в том числе: ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование; лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические, дезинфекционные средства; отходы от эксплуатации оборудования, транспорта, систем освещения, а также другие токсикологически опасные отходы, образующиеся в процессе осуществления медицинской, фармацевтической деятельности, деятельности по производству лекарственных средств и медицинских изделий, при производстве, хранении биомедицинских клеточных продуктов, деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний и генноинженерно-модифицированных организмов в медицинских целях; токсикологически опасные отходы (1-4∗ классов опасности) Лекарственные (в том числе цитостатики), диагностические, дезинфицирующие средства, не подлежащие использованию. Ртутьсодержащие предметы, приборы и оборудование. Отходы сырья и продукции фармацевтических производств. Отходы от эксплуатации оборудования, транспорта, систем освещения и другие. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТХОДОВ ЛПУ Класс отходов Д СанПиН 2.1.3684 СанПиН 2.1.7.2790-10 радиоактивные отходы радиоактивные все виды отходов в любом отходы агрегатном состоянии, в Все виды отходов, в любом которых содержание радионуклидов превышает агрегатном состоянии, в которых допустимые уровни, содержание радионуклидов установленные нормами превышает допустимые уровни, радиационной установленные нормами безопасности (радиоактивные отходы, радиационной безопасности. далее - класс Д). 151 РЕГИСТРАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА В ГАУЗ ГКБ №7 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 11 18 6 13 17 19 15 17 24 25 ВСЕГО ЗА 10 ЛЕТ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ 165 МИКРОТРАВМЫ СРЕДНЕГОДОВОЕ КОЛИЧЕСТВО ТРАВМ = 16,5 152 СТРУКТУРА МИКРОТРАВМАТИЗМА ПО ВИДАМ МИКРОТРАВМ (2014-2023) порез скальпелем 6% брызги крови в глаза 12% царапина 6% укол шовной иглой 44% В/М 19% загрязнения кожи кровью 13% 153 СТРУКТУРА МИКРОТРАВМАТИЗМА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА 154 СТРУКТУРА АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ ПО ОПЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ 155 АНАЛИЗ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ 2023 156 АНАЛИЗ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ 2023 Г. 157 АНАЛИЗ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЙ 2023 158 ГЕМОКОНТАКТНЫЕ ИНФЕКЦИИ Более 50 патогенов могут передаваться с кровью и являться причиной угрожающих жизни заболеваний, включая: Гепатит B (HBV) Гепатит C (HCV) • Малярия • Сифилис ВИЧ (HIV) Укол иглой – стрессовая ситуация для медицинского работника, даже если передачи инфекции не произошло Ссылки: (1) CDC: Center for Disease Control and Preventio; Workbook for Designing, Implementing and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program (2) Centers for Disease Control and Prevention. MMWR vol. 50 (RR-11) June 20, 2001 159 163. Система сбора, хранения, размещения и транспортирования, обеззараживания (обезвреживания) медицинских отходов должна включать следующие этапы: сбор отходов внутри организаций, осуществляющих медицинскую и (или) фармацевтическую деятельность; перемещение отходов из подразделений и хранение отходов на территории организации, образующей отходы; обеззараживание (обезвреживание) отходов; транспортирование отходов с территории организации, образующей отходы; размещение, обезвреживание или утилизация медицинских отходов. 160 165. Сбор, хранение, перемещение отходов на территории организации, обеззараживание (обезвреживание) и вывоз отходов следует выполнять в соответствии с утвержденной Схемой. 166. К работам по обращению с медицинскими отходами не допускается привлечение лиц, не прошедших предварительный инструктаж по безопасному обращению с медицинскими отходами. 167. Работникам организаций, в которых образуются медицинские отходы, не допускается выходить за пределы рабочих помещений участка по обращению с медицинскими отходами классов Б и В в специальной одежде, используемой в рабочих помещениях участка. Личную одежду и специальную одежду необходимо хранить в разных шкафах. Запрещается стирка специальной одежды на дому. 161 Сестрыхозяйки клинических отделений Курьеры Диспетче р ОПД Старший диспетчер по белью Транспорти ровочная бригада Диспетче р ОПД Старший диспетчер по уборке Рабочий по комплектации уборочного инвентаря Дезинфек тора Отходы кл.Б Уборщик служебных помещений 162 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б 163 164 ПРИКАЗ ПО ГАУЗ «ГКБ №7»№ 101/1 ОТ 14.03.2024 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ ОБРАЩЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ» Организация системы сбора, обеззараживания и удаления (по каждому классу); Классификация медицинских отходов, образующихся в ГАУЗ «ГКБ №7»; Качественный и количественный состав образующихся в ГАУЗ «ГКБ №7» отходов; Расчет потребности в расходных материалах (пакеты, контейнеры); Действия персонала при возникновении аварийных ситуаций (разрыв пакета, разлив биологических жидкостей, разлив ртути, при возникновении случаев микротравматизма, связанных с риском профессионального инфицирования и т.п.); Должностные инструкции ответственных специалистов, задействованных в системе в системе обращения с медицинскими отходами ГАУЗ «ГКБ №7»; 165 ПРИЕМ ОТХОДОВ ИЗ ОТДЕЛЕНИЙ ЕЖЕДНЕВНО 7.00-8.00 15.00-16.00 Без выходных и праздничных дней 166 БЕЗОПАСНЫЙ СБОР ОТХОДОВ КЛАССА Б НА МЕСТАХ ИХ ОБРАЗОВАНИЯ 167 БЕЗОПАСНЫЙ СБОР ОТХОДОВ КЛАССА Б НА МЕСТАХ ИХ ОБРАЗОВАНИЯ 168 БЕЗОПАСНЫЙ СБОР ОТХОДОВ КЛАССА Б НА МЕСТАХ ИХ ОБРАЗОВАНИЯ 169 БЕЗОПАСНЫЙ СБОР ОТХОДОВ КЛАССА Б НА МЕСТАХ ИХ ОБРАЗОВАНИЯ 170 ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ПАКЕТОВ С ОТХОДАМИ В ЕМКОСТЯХ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО СБОРА 171 БЕЗОПАСНЫЙ СБОР ОТХОДОВ В ОБЩИЙ БАК ИЗ МЕСТ ИХ ПЕРВИЧНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 172 БЕЗОПАСНЫЙ СБОР ОТХОДОВ В ОБЩИЙ БАК ИЗ МЕСТ ИХ ПЕРВИЧНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 173 РЕГИСТРАЦИЯ СДАЧИ ОТХОДОВ ИЗ ОТДЕЛЕНИЙ НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК 174 РЕГИСТРАЦИЯ СДАЧИ ОТХОДОВ ИЗ ОТДЕЛЕНИЙ НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК 175 РЕГИСТРАЦИЯ СДАЧИ ОТХОДОВ ИЗ ОТДЕЛЕНИЙ НА ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК (ПРИЕМ, ВЫГРУЗКА, ВЗВЕШИВАНИЕ) 176 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б 177 ЗАГРУЗКА КОРЗИН С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ В УСТАНОВКУ 178 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б (СИЗ) 179 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б (ВЫХОД НА РЕЖИМ ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ) 180 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б (ПРОДЕЗИНФИЦИРОВАННЫЕ ОТХОДЫ) 181 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б (ДЕСТРУКТОР) 182 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б (ОТХОДЫ КЛАССА А) 183 ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ УЧАСТОК ПО ОБЕЗВРЕЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ОТХОДОВ КЛАССА Б (ПОМЕЩЕНИЕ ОБРАБОТКИ БАКОВ) 184 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 185
0
advertisement
Download
advertisement
Add this document to collection(s)
You can add this document to your study collection(s)
Sign in Available only to authorized usersAdd this document to saved
You can add this document to your saved list
Sign in Available only to authorized users